Rahmet Güner

Solid OrganTransplantasyonlarında
Viral Enfeksiyonlarda
Epidemiyoloji,Tanı,Klinik
Prof.Dr.RahmetGÜNER
YıldırımBeyazıtÜniversitesi
AtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi
EnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyolojiAnabilimDalı
Aradönem
(31-180gün)
• Donörden alıcıyaorganvekanürünleriylebulaşan
vealıcıdareaktive olanpatojenleriiçerir
• KlasikolarakFIRSATÇIENFEKSİYON’lara ait
dönemdir
• Proflaksinin kullanılmadığıhastalarda CMV
enfeksiyonubudönemdepikyapar
• Benzerşekildekoruyucustratejilerinizlenmediği
hastalardaEBV-ilişkili posttransplant
lenfoproliferatif (PTLD)hastalıklardabu
dönemdesıkgörülenenfeksiyonlardandır
GeçDönemEnfeksiyonlar
(180günsonrası)
• Enfeksiyonriskiniimmunsupresyon ve
maruziyet değiştirecektir
• CMVvePTLDriskiyüksektir
• ÇocukhastagrubundaCMV,EBVveVaricella
riskiyüksektir
• Hemerişkinhemçocukhastalardatoplum
kökenlirespiratuvar vegastrointestinal viral
patojenlerleenfeksiyonriskiyüksektir
CMV
• CMV,herpes virüsailesininüyesi
•
Transplant hastalarındaensıkgörülenfırsatçı
enfeksiyon
SiakallisGetal.Antivir Ther.2009;14(8):1051-64
Ganeetal.Lancet 1997; 350:1729-33
CMV
• Genelpopülasyonun%60-100’üCMVileenfekte
• Takibençoğunluklahematopoietik seridenkökenalan
hücrelerdelatent nonreplikatif formdayaşamayadevam
ediyor
• CMV;
– İmmünolojikeliminasyondankaçabiliyor
– MHCClass Imoleküllerincetanınmasınıengelleyen
proteinlersekrete etmesi
– CD8Thücreeliminasyonundanveviral MHCClass I
homoloğu ekspresyonuyladaNKhücrelizisinden kaçabiliyor
!!
• İmmunkompetan bireylerbağışıklıksistemleriaracılığıile
CMVreplikasyonu vepatolojiketkileriniönleyebilirler
• ÖzellikleinterferongammaüretenCMVspesifikCD4ve
CD8ThücrelerCMVhastalığınıngelişmesiniengeller.
CMV
• Sitopatik etkililitik birvirüstür
• Viral inklüzyon cisimleriilegenişlemişhücreler
CMVenfeksiyonuiçinpatolojikişarettir
• Kazanılmışimmunite,reenfeksiyonu veviral
saçılımıönlemez
• Hücreselimmunite CMVenfeksiyonunu
kontroletmedeenönemlifaktördür
• CMV-spesifik CD4+ ve CD8+ lenfositler primer
enfeksiyonsonrasıimmun korunmaveya
latent hastalığınreaktivasyonunda çokönemli
rolesahiptir
‘Birkereenfekte daimaenfekte’
• Konakenfekte olduğunda,CMVDNApekçokfarklı
hücreserilerindevevücuttakiorgansistemlerinde
bulunur
• BaşlangıçenfeksiyonutakibenCMV,tükrük bezinin
epitel hücrelerinienfekte eder,budapersistan
enfeksiyonveviral saçılımasebepolur
• GÜSenfeksiyonuklinikolarakönemsizvirüriye sebep
olur
• Böbrektedevamedenviral replikasyona rağmen,renal
disfonksiyon böbreknakilhastalarıdışındanadirdir
• BuhastagrubundaCMVglomerülopati veolasıgreft
rejeksiyonu ileilişkilidir
ÜlkemizdeCMV
• CMVantikorugörülmesıklığı15-49yaş
arasında%97.8-99
ÇolakD.AntalyabölgesindeCMVIgGprevalansının araştırılması.Akdeniz
ÜniversitesiTıptaUzmanlıkTezi.ProjeKodu:2002.
Hizel S.etal.SeroprevalanceofCMVinfectionamongchildrenand
females inAnkara,Turkey.1995.PediatrInt 1999
4
CMVRiskFaktörleri
CMVRiskFaktörleri
>
CMVRiskFaktörleri
CMVserolojisi
V+/A–
>
V+/A+veyaV- /A+
>
V- /A-
CMVRiskFaktörleri
Yoğunimmünsüpresif tedavi
Lenfositdeplese ediciajanlar
- antilenfosit globülin-ALG
- antitimosit globülin-ATG
- antiCD3antikor-OKT3
- antiCD-52antikor-alemtuzumab
>
mTOR inhibitörleri(everolimus gibi)
CMVRiskFaktörleri
• Donör vealıcınınileriyaşı: CMViçinrisk
faktörüdür
• Eşlikedenviral enfeksiyonlar:HHV6veHHV7
gibibazıeşlikedenviral enfeksiyonlar
• Genetikpolimorfizm ; TLRpolimorfizmi,MBL
yetmezliğigibigenetikfarklılıklar
Nedenönemli?
Sagedal S,etal.TheImpactofCytomegalovirusInfection
andDiseaseonRejectionEpisodesinRenalAllograftRecipients.Am JTransplant 2002;2:850-6.
Hasanzamani Betal.The effect ofcytomegalovirus infection
onacute rejection inkidney transplanted patients.JRenal Inj Prev.2016;5(2):85-88.
SOTHastalarındaCMVEnfeksiyonu
I-DirekEtkileri
II- İndirek Etkileri
• Asemptomatik (%30-90)
• Engrafmanın gecikmesi
• Ateş(Lökopeni,
• Allograft fonksiyonbozukluğu
trombositopeni,hepatit)
• Süperenfeksiyonlar
• GISbulguları(Özofajit,gastrit, • İmmunsistem baskılanması
enterokolit)
(Lökositsayıvefonksiyonları)
• Pnömoni (İnterstisyel
pnömoni)
• Kİsupresyonu
- Renal tx sonrasıkronikallograft nefropatisi
- KCtx sonrasıhepatik artertrombozu
• Hepatit
- Kardiyaktx sonrasıkoronervaskülopati
• Ensefalit
- AKCtx sonrasıbronşiyolitis obliterans
• Retinit
- Geçgelişendiabetes mellitus ileCMVilişkisi!
• Sinüzit,sistit,nefrit
Doğrudanetki:
CMVenfeksiyonuvehastalığışuşekildetanımlanabilir.
• CMVLatent Enfeksiyonu:Başlangıçimmün yanıtındanhemensonra
viral persistans özelliklemiyeloid serihücrelerdegörülürböylece
virüsimmün sistemdenkaçarakyaşamayadevameder.
• CMVAktifEnfeksiyonu:Semptomluveyasemptomsuzkandaviral
replikasyonun saptanmasıolaraktanımlanır.
• CMVHastalığı: Kliniksemptomvebulgularınvarlığındaklinik
örneklerdeCMVsaptanmasıolaraktanımlanabilir.Hastalıkiki
şekildegörülebilir;
1)Viral sendrom:Kandaviral replikasyon varlığınaeşlikedensemptom
vebulgular,ateş,eklemağrıları,halsizlik,lökopeni,
trombositopenidir.Butablodabirdokuinvazyonu saptanmaz.
2)Dokuinvazif hastalık:Birhedeforganaspesifiksemptomlarveo
organdavirusa aitsitopatik etkininhistolojikolarakbulgularının
varlığıilekesintanıkonur.Budurumlardakandaviral replikasyonun
olupolmamasıtanıyıetkilemez.
Öncekitanımlaragöreenbelirgindeğişiklik
“olasıhastalık” tanımınıngetirilmesivebazı
end organhastalıklarındaQNATeklenmesi
Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):87-91
CMVTANIMLAR
CMV
enfeksiyonu
Semptomvebulgular
olmadanizoleCMV
replikasyonu
CMV
hastalığı
CMV
sendromu
Ateş,halsizlik,
lökopeni,
trombositopeni
Viral
replikasyon
Organhasarınaaitbulgular
Doku (kolit,hepatit,pnomoni,
invaziv CMVnefrit,retinit)
En
az
ikisi
• ≥2gündürolan≥38° C
CMVsendromu
ateş
• Yeni/artmışhalsizlik(toxG2)
veyaYeni/artmışyorgunluk
(toxG3)
SadeceSOThastalarında
tanımlı
• Enaz24saatarailealınmış
2ölçümde
lökopeni/nötropeni
Virüsizolasyonu,hızlı
kültür,antijenemi ve
NATilekandaCMV
‘Kesin’kategorisi
saptanması
bulunmamakta• ≥%5atipik lenfosit
• Trombositopeni
• ALTveAST’de 2katartış(KC
dışınakillerde)
CMVEnfeksiyonundaTanımlar
CMVHastalığı
– Sonorganhastalığı=Uygunkliniksemptomlarve/veya
bulgularınvarlığı+CMV’nin ilgilidokudahistopatolojik olarak
gösterilmesi,virüsizolasyonu,hızlıkültür,immunhistokimya
veyaDNAhibridizasyonu iledokümante edilmesi(Özellikle
organveyadokudaCMVizolasyonuvarken,kandaizole
edilmemesidurumu)
– CMVretinit:Semptomve/veyabulgulartanıdayeterli,
dokudaCMVgösterilmesinegerekyok
– CMVkandavar+semptomve/veyabulgularvar,kesin/olası
CMVhastalığınıntanısıiçinyeterlideğil,sadeceSOT
hastalarındaCMVsendromuistisna!
– CMVSendromudiyebilmekiçindiğerolasınedenlerinekarte
edilmesişart(CMVtedavisineyanıtalınması
değerlendirilmelidir)
SOTALICILARINDA
CMVTANISI
•
Seroloji
•
Ag.emi
•
NADT
•
SpesifikThücretakibi
•
Histoloji
Seroloji:
TXöncesi;
Anti-CMVIgG
– Tx öncesihayatiönemtaşır
Anti-CMVIGMvetotalAnti-CMV
– YanlışMpozitifliğinedeniyleönerilmez
Tx sonrası
– Reaktivasyon vehastalıktakibindeIGMveIGG
başarısız
CMV-pp65Antijenemi testi:
Kanda,immunflorasan mikroskopi yöntemi
Semikantitatif Yöntem
– Kullanımalanları;
• Tanı/Preemptif tedavikararı/Tedavitakibi
– Avantajları:
• Pahalıdeğil/Kolay
– Dezavantajları:
• Standardizedeğil
• Mutlaknötrofil<1000iseçalışılamaz
• Çalışanbağımlı
• Kanalındıktansonra6-8saatteçalışılmalı
KantitatifNükleik Asittestleri
• Tamkan/plazma“Real-time”PCRençokkullanılan
yöntem
• Kullanımalanları:Tanı/Preemptif tedavi
kararı/Tedavitakibi
• Avantajları
– Kolayuygulanabilir
– Hemençalışılmasıgerekmiyor
• Dezavantajları
– Pahalıekipmanveyetkinçalışangerektiriyor.
– Standardizedeğil
PCRStandardizedeğil
– Sonuçlarbirçokparametredenetkileniyor;
• Örneğebağlıdeğişkenler
– TamKan>serum
– AkciğerTXhastası>böbrekTXhastası
– İmmünsüperesyon derecesi
•
•
•
•
•
•
•
Testtekniğinebağlıdeğişkenler
Nükleik asitekstraksiyon teknikleri
Örneksaklamasüresi
Uluslararasıreferansstandartolmaması
Primerlar vehedefler(DNA>pp67mRNA)
Reaksiyon
Amplifikasyon/hesaplamayöntemleri
CMVNADT
Tasarımlarıfarklı
Sonuçları
karşılaştırılamıyor
Kaçkopya/mlanlamlı?
Transplant merkezleri
–
–
–
–
–
Aynıteknik
Aynıörnektipi
Aynıprosedürleçalışmalı
Kendiiçdeğerlendirmeleriniyapmalı
Tanıdatitreartışımutlakviral yükmiktarındandahaönemli
Diğervücutsıvıları
BOS
•Relatif olarakasellüler
•KlinikuyumluolgulardaCMVDNApozitiflikenfeksiyonlehine
•Saptanmaması?
RevelloMG,J.Infect.Dis. 1994
Arribas JR,J.Infect.Dis.1995
Aquöz vevitral sıvı
•Fundoskopik tanılıhastalardapozitiflikhastalığıkonfirme
eder
•Tedavibaşarısındakantitatifteknikkullanılmış.
Eid 2008Transpl Inf.Dis
Harper TWAm JOphtalmol 2009
BAL
• Randomize klinikçalışmalaryok
• Tükrük veSolunumsekresyonları ileviral atılımnadirdeğil
• KlinikbulgularolmaksızınBAL’da pozitifliktanıkoydurmaz
• Küçükçalışmalarkliniklekorele isepnömonit tanısınıöngörüyor
Gerna G,Am JTransplant 2009
•ACtx hastalarındadahaanlamlıbulunmuş
Kerschner H,J.Clin.Microbiol 2010
İdrar/dışkı
•Transhastalarının%50’sindeviral atılımvar
• Pozitiflikanlamlıdeğil
CMV’de İmmüntakip
• CMVnin İmmün kontrolünde
– NKhücreleri,
– Blenfositler
– TLenfositler(CD4CD8)roloynar
• TransplantasyonsonrasıCMV-spesifikThücreyanıtının
takibiCMVHastalığınıpredikte edebilir
• Bukonudayapılançalışmalarhenüzpratikkullanıma
girmemişumutvaad edençalışmalardır.
CMV’de İmmüntakip
1.T hücreden salınan İnterferong kökenli testler
– Quantiferon CMV testi
– Elispot CMV Testi
– Hastalığı predikte eder ancak viremiyi predikte etmez
– Deneme aşamasında
2. İntrasellüler sitokin (INF g) boyama testleri
– Flow- sitometre ile çalışılmakta
– Hastalığı da viremiyi de predikte eder
Histopatoloji
• Dokuinvazif hastalıklarıntanısında
altınstandart
• Gastrointestinal hastalıklardaNADT
negatifliğisık
• Rejeksiyon –aktifenfeksiyon
ayırımındaönemli.
CMVEnfeksiyonundanKorunma
Proflaksi
Preemptif
tedavi
CMVreplikasyonu temelliyaklaşım
Risk
grubundaki
hastalara
belirlibir
süreile
antiviral
EBV
Transplant hastalarındaEBV
• Azgelişmişülkelerdenüfusun%90’danfazlası
5yaşöncesindeEBVseropozitif
• NakilsonrasıenkorkulanEBV’ye bağlı
komplikasyonPTLD
• Bunundışındaenfeksiyöz mononükleoz veya
spesifikorgantutulumları(hepatit,pnömonit,
GİSsemptomları,lökopeni,trombositopeni,
hemolitik anemi,hemofagositozis)
AllenUD.Adv Exp MedBiol 2005;568:25–39.
EBV
Pekinedenalıcı-vericiserolojisini
bilmekistiyoruz?
D+/RTx sonrasıizlemdedikkat!
Primer EBVvePTLDaçısındanriskli
grup
EBVtarama
Seronegatif alıcıadaylarıprimer enfeksiyona
duyarlılıkaçısındannakillistesindeikenve
nakilsonrasındayıllıkolaraktaranmalıdır.
U.D.Allen etal.AmericanJournalof Transplantation
2013;13:107–120
• Buhastagrubundahumoral immün yanıt
azlığı/yokluğunedeniylePTLDveyaprimer EBV
enfeksiyonundaserolojinin tanısaldeğeriyok
• Kanürünüalanhastalardapasifantikorgeçişi
nedeniyleEBVIgG yorumlamaksıkıntılı
• Serolojinin enönemliyerinakilöncesiPTLD
riskdeğerlendirmesi
EBVviral yük
• Tanıvetedaviyanıtındakiyerihalanetdeğil
• Laboratuvarlararasındaciddifarklılıklar
mevcut
• 2011’deWHOEBViçinUluslararasıBiyolojik
StandartveKontrollerEnstitüsütarafından
geliştirilenilkuluslararasıstandardıonayladı
• ErkenEBVreaktivasyonunu göstermedetam
kanveyalenfositEBVviral yükü
plazmadakindendahaduyarlı
HaydenRTetal.JClin Microbiol 2008;46:157–163.
Preiksaitis JKetal AmJTransplant 2009;9:269–279.
• Yüksekviral yükPTLDileilişkili
• YüksekriskligruptaPTLD’yi önlemekiçinkantitatif
viral yüktakibinidestekleyençalışmalarmevcutama
düşükrisklipopülasyondabuyaklaşımı
destekleyecekyeterliveriyok,rutinönerilmiyor
• İzlemsıklığı?Belirsiz
• Bazıçalışmalaryüksekriskdönemindehaftalıkizlem
öneriyor
StevensSJCetal.Leuk Lymphoma 2002;3:831–840.
Weinstock DMetal.BoneMarrowTransplant 2006;37:539–546.
Tsai DEetal.Am JTransplant 2008;8:1016–1024.
PTLD
• Organnaklisonrasıenkötükomplikasyonlardan
biri
• Patogenez oldukçakompleks.EBVönemli.
• Genetikveepigenetik olaylarsonucundaB
hücrelerindekontrolsüzçoğalmaimmortal
• SOTsonrasıilk1yıldagelişenBhücrePTLD’de
>%90EBVgenomusaptanmış.
• Semptomatik veyaasemptomatik olabilir.
• Klinikspektrumoldukçageniş:hafifseyirli
enfeksiyöz mononükleozdan malignitelere..
Preiksaitis JK. Clin Infect Dis 2004;39:1016–1023.
Green M.Am JTransplant 2001;1:103–108.
Nakilsonrasıilk1yıldaprimer
EBVenfeksiyonugeçirenkişiler
PTLDaçısındandahariskli.
Gecikmişveazalmışimmün yanıt
sonucundaçokfazlasayıdaB
hücresienfekte oluyor
PTLDriski
İnce
barsak
%32
Pankreas,
kalp,
akciğer,
karaciğer
Böbrek
%1-2
%3-12
U.D.Allen etal.AmericanJournalof Transplantation
2013;13:107–120
• Bazımerkezleryüksekrisklihastagrubu(D+/R-)için
antiviral proflaksi uygulamakta(Asiklovir,gansiklovir)
• Proflaksi uygulanacakise,CMVhastalığıPTLDiçinrisk
faktörüolduğuiçingansiklovir tercihedilmeli
• Böbreknakilhastalarındayapılmışbirvakakontrol
çalışmasındaantiviral tedavininPTLDriskiniazalttığı
belirtilsedeCollaborative Transplant Study database
verileriantivirallerin posttransplant lenfoma riskini
düşürmediğinigöstermektedir.
• Gansiklovir proflaksisi alanbazıhastalardaEBVviral
yükteprogresif artışgösterilmiştir.
Funch DP,etal.Am JTransplant 2005;5:2894–2900
Opelz G,etal.Lancet Oncol 2007;8:212–218
HumarAetal.Transplantation 2006;81:856–861
• CMV–IVIG ve ganciclovir + CMV–IGIV
kullanımıileilgiliprospektif randomize
kontrollüçalışmalarsonuçsuz
• CollaborativeTransplantGrouptarafından
yapılanbirepidemiyolojikçalışmadaanti
CMV-IVIGkullanımınınböbreknakil
hastalarındailk1yıldanon-Hodgkin lenfoma
riskinidüşürdüğügösterilmiş
HumarAetal.Transplantation 2006;81:856–861.
Green Metal.Am JTransplant 2006;6:1906–1912.
Opelz G,etal.Lancet Oncol 2007;8:212–218
KORUNMA
• EBV’den korumayayönelikaşıçalışmaları
mevcut.
• Faz1/2çalışmadapotansiyelnakiladayıkronik
böbrekhastalığıolançocuklardayapılanbirfaz
1/2çalışmadaEBVrekombinant
gp350/alhydrogel aşısınakarşıgeçiciimmün
yanıtgösterilmiş.
ReesL etal. Transplantation 2009;88:
1025–1029.
BK Virus
BK Virus
• Polyomaviruslerzarfsız,30-45nmçapındaDNA virusleri
• PolyomaviruslerPapovaviridae ailesi
• İnsan,maymun,tavşan,kemiricive kuş
• İnsanda enfeksiyon
– BK virus
– JC virus
– SV40
En sık
BKVirüs
• İlkkez1971yılındaüreteral strüktürüolanbir
renal nakilhastasından
• 1993yılındaakutrejeksiyonu olanbirrenal
nakilhastasındanizoleedilmiş
BK Virus /JCVirus
• Adultpopulasyonda seroprevalans %70-90
• Primer infeksiyonu median 5 yaşta(ASYE,asemptomatik)
• Primer enf sonrasılatent olarakfarklıalanlardakalırlar
• Sonrasındaperiyodikreaktivasyon veasemptomatik virüri
• ÖzellikleJCvirürisi BKvirürisinden dahasıkvedahayüksek
viral yüklekarakterize
Costa C,Cavallo R.World JGastronterol 2012
Polyomavirus nefropatisi (PyVAN)
• PyVAN böbreknaklisonrasıgraft kaybıve
disfonksiyondan sorumlu
• İlkolarak1995yılındatanımlanıyor
• Prevalans %1’den%10’aartış!
• Viral replikasyon içintaramaönemli!
PyVAN Klinik
Tipikolarakposttransplant ilksene
%25oranındadahasonra(1.3-45ay)
Klinikbulgularnon spesifik
Renal disfonksiyon olb
İnterstisyel nefritve/veyaüreterik stenoz
(üreter obs,hidronefroz vebazenüriner
sistemenf)
• İlerleyiciböbrekyetm vakaların%30-60’ında
•
•
•
•
•
BKReplikasyonu vePyVAN Tarama
StratejisiveYönetimi
BCTRANSPLANT 2012
BKVN’nin önlenmesi
• BKviralyük16haftayakadarhaftada2gün,sonrasında2 yıla
kadar aylık
• Açıklanamayanserumkreatininyüksekliğinde biyopsi
• Viralyük pozitif
– ˂1000kopyaise2haftalıkaralarla,uzunsürestabilseaylık takip
– ˃1000kopyave˂5000kopyaisehaftalık takip
Tarama yaklaşımı
• İdrarsitolojisi(decoyhücreleri)veyaidrarBKVDNAveya VP-1
mRNAtakibi (ilk6ayaylık,9,12,18ve 24.ay)
• Pozitiftest4haftasonrakonfirmeedilmelive/veya kantitatif
PCRbakılmalı(olasıtanıiçinaşağıdakilerden biri)
– İdrarDNAyükü˃10⁷ kopya/mL
– İdrarVP-1mRNA˃6.5x10⁵kopya/ngtotal RNA
– PlazmaDNAyükü˃10⁴kopya/mL
Böbrek biyopsisi
• BK-PCR pozitifse → serum kreatinini → yüksekse böbrek
biyopsisi
UpToDate 2013
Tarama yaklaşımı
• Biyopsi
– BKVNtanısı için
– Diğerpatolojilerdenözelliklerejeksiyondan ayırım
• Biopsibulgularınagöre tedavi
– BKVN+interstisyelinflamasyonvarsa→immunsupresyon
azaltılır,IVIGveantiviral tedavi
– BKVNvarsa→immunsupresyonazaltılırveuygunsa antiviral
– BKVN yoksa → immunsupresyonazaltılırve2haftadabir kanda
BKPCRilenegatifoluncayakadar takip
Tarama yaklaşımı
• Serumkreatininibazaldeğerlekarşılaştırıldığındaartmamışsa
immunsupresyonazaltılırvekanBKPCR(-)oluncayakadar2
haftadabir takip
• Serumkreatininiartarsaböbrek biyopsisi
• Serumkreatinininormalseyrederseyakın takip
DiğerViral Etkenler
•
•
•
•
•
HSV
VZV
Adenovirüs
HHV 6,7,8
Parvovirüs B19
•
•
•
•
HPV
BNV
HTLV 1, 2
Solunumyolu virüsleri
AlıcıvevericininHSVserolojisi mutlakabilinmelidir
ToplumdaHSV-1seropozitifliği %90’ların
üzerindedir
ToplumdaHSV-2seropozitifliği %25’lerdedir
CMVprofilaksisi almaktaolanhastaiçinekbirşey
yapmayagerekYOK!
HSV- Klinik
Tutulum yerleri
• Orolabial
• Genital
• Perianal
Lezyonlar
Klasikveziküler
ve/veya
Ülseratif
Herpes keratiti
HSV- Tanı
HSV- Tedavi
HSV
- CMVprofilaksisi alıyoriseeköneriyok
- Tanı:Klinikbulgular+PCR(Tzanck testi?)
- Lokalizeherpes lezyonlarıiçinoral,yaygınlezyonlariçin
parenteral tedavi
- LezyonlartamameniyileşenekadartedaviDEVAM!
VZVseropozitifliği erişkinlerde%90
SOTsonrası4yıldaZonaolasılığı%8-11
CMViçinprofilaksi alanlardaekÖNERİYOK!
VZV
• CMVprofilaksisi almaktaolanhastadaprofilaksi
amacıyla içinekbirşeyyapmayagerek YOK!
• Suçiçeğiyatırılarakparenteral tedaviedilmeli
• Lokalizezonaayaktantedaviedilebilir
• Yaygınzona,herpes zoster oftalmikus,herpes zoster
otikus yatırılarakparenteral tedaviedilmeli
Ameıric8n Joomel of Tr.ansp/8nra6on 2013; 1,3.: 206-211
Wil'ey Pe.iodicels ine.
SpeciaI Article
QCopyr-ig.ht 2013 1Jıe Atı:ıe-r-ican Society of
Tmn!iplarıtarioo and ıke Americtın SocietJ' uf
Tnııısplan.r Sı rgeo.ııs
doi: 10.1111/ajt.12112
Adenovirus in Solid Organ Transplantation
Adenovirüs serotipleri
Adenovirüs
Asemptomatikenfeksiyon
Adenoviralhastalık
Dissemineadenoviralhastalık
Sınırdeğer?
Öneri:
Kanda 104kopya/ml,
Dışkıda106kopya/mL
ADENOVİRÜS- Tedavi
ADENOVİRÜS- Özet
• Tanıkoymakgüç:Antijentesti,PCR
• Tedavi:İmmünsupresifleriazaltmak?
Sidofovir?
HHV-6A
• Hastalıketkenimi?
HHV-6B
• İlk2yaşta6.hastalık(Ekzantem subitum)
HHV-7
• İlk3yaştaekzantem subitum HHV-8
• Kaposi sarkomu
HHV6,7- Klinik
• SOTolgularınının%1’inden İmmünomodülatöretki
azındasemptomatik
enfeksiyonolur
ØViralko-enfeksiyonlar
ArtmışCMVhast.riski
• Ateş,döküntü
•
•
•
•
•
Hepatit
Gastroduodenit
Kolit
Pnömoni
Ensefalit
ØFungalenfeksiyonlar
ØGreft
rejeksiyonu
CI(Kromozoma Entegre)-HHV-6
HHV-6PCRsonuçlarıkromozamalentegrasyondikkate
alınarakdeğerlendirilmeli!
(%1oranındagörülüyor)
HHV-7’dekromozomalentegrasyon YOK!
HHV6,7- Tanı/Tedavi
HHV6,7- Özet
• Semptomatikenfeksiyonnadir
• Tanı:PCR
• İmmünmodülasyonönemli:Viral,fungalenf,rejeksiyon
• TanıdaHHV-6içinkromozomalintegrasyonadikkat!
• Ortaveağırşiddettekihastalığıntedavisinde
immünsüpresiflerinazaltılmalı
• CMVileko-enfeksiyondurumundaektedaviyegerekyok
HHV-8(Kaposisarkom-herpes virüs)
HHV8- Tanı/Tedavi
HHV8- Özet
• Tanıdadokudaimmünhistokimyasalboyamave
PCRönemli
• Tedavideimmünsüpresyonunazaltılması
• Sirolimus(AntitümörözelliğiveHHV8repilikasyonunu
baskılamasınedeniyle)verilmesi
15yaşınakadartoplumun
yarısıgeçiriyor
PARVOVİRÜSB19- Klinik
PARVOVİRÜSB19- Klinik/Tanı
PARVOVİRÜSB 19- Tedavi
PARVOVİRÜSB19- Özet
Ø Eritropoetinedirençliveyaretikülosityanıtıuygun
olmayananemiolgularında
(Ateş,eklemağrısı,hepatit,miyokardit,pnömoni…vbolabilir/
olmayabilir)
Ø Pansitopenide
Ø ParvovirüsIgM,IgGvekandaPCR istenmeli
Ø Tanıgüçlüğüolurisekemikiliğindeninsituhibridasyon
veimmünhistokimyasal inceleme
Ø Tedavi:İmmünsüpresiflerinazaltılması
IVIG
HPV- Öneri
HPV- Özet
• SOTalıcılarıHPVenfeksiyonuvemalignite
gelişimiyönündenriskaltındadır
• Yıllıkolarakservikalveanalpapsmearile
izlenmelidir
DÜNYA
• 1937İlkolgu
• 1956İsrail
meningoensefalit
• salgını
• Romanya,İsrail,Rusya
• 1999Batıyarıküreyeilk
• geçişàNewYork2002
Kanada
• 2008İtalya
• 2010TemmuzYunanistan
TÜRKİYE
2010yılı:47olgu,10ölüm
Ağustos2010:Manisailkolgu
Eylül2010:7olgu,3ölüm
2011yılı:5olgu,0ölüm
2012yılı:2olgu(Edirne,Ankara)
BNV- Tanı
BNV- Özet
- Mayıs-Kasımaylarıarasındaateş,bilinç
değişikliği,altekstremite felci,kaslardarijidite
veyadiğernörolojikbulgularvarise
- KanveBOS’ta IgM,IgG vePCRistenmeli
Türkiye’degörülmüyor!
Solunumyolu virüsleri
Øİnfluenza
ØRSV
ØParainfluenza
ØMetapnömovirüs
ØRinovirüs
ØKoronavirüs
Teşekkürler…