II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları

II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları
b) “Ritm – İleti Bozukluğu” hastası:
Editör: Prof. Dr. Dursun ARAS
1) 71 yaşında erkek hasta cerrahi yoğun bakımda akut batın tanısıyla takip ediliyor
ve operasyon planlanıyor. Hastanın EKG’si bradikardik saptanıyor, kardiyoloji
konsültasyonu isteniyor. Hastanın değerlendirmesinde AV tam blok saptanıyor.
Asemptomatik olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Akut batın, çoğunlukla acil cerrahi operasyon gerektiren klinik bir problemdir. Hastamız her
ne kadar asemptomatik olsa da saptanan AV tam blok, perioperatif morbidite ve mortaliteyi
arttırmaktadır. Bu nedenle hastaya geçici transvenöz veya eksternal pacing eşliğinde cerrahi
işlemin uygulanması akılcı olacaktır. Transvenöz geçici pil uygulaması için en uygun yol
juguler venöz yaklaşımdır.
Bu arada hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar dikkatlice
incelenmeli ve β-bloker, kalsiyum kanal blokeri, dijital ve antiaritmikler gibi AV tam bloğa
neden olabilecek veya mevcut ileti anormalliğini kötüleştirebilecek
ilaçlardan uzak
durulmaldır.
Akut batın için cerrahi işlem tamamlandıktan sonra hastada pacemaker ihtiyacının devam
etmesi durumunda elektif şartlarda hastaya kalıcı pacemaker implantasyonu düşünülmelidir.
B)Genel öneriler;
Perioperatif bradiaritmiler genellikle kısa dönem ilaç tedavisine iyi cevap verirler ve nadiren
geçici pacemaker ihtiyacı gösterirler. Perioperatif olarak AV tam blok ve semptomatik
asistolik atakların saptanması ve bu durumların perioperatif artmış morbidite ve mortaliteyle
ilişkili olması nedeniyle bu durumlarda
acil cerrahi gereken durumlarda geçici, elektif
cerrahilerde kalıcı pacemaker implantasyonu planlanmalıdır.
Sağ veya sol dal bloğu olan hastalarda daha önceden semptomatik blok öyküsü yoksa
nadiren perioperatif olarak komplet bloğa geçiş olur ve bu hastalarda geçici pacing
uygulanmasına gerek yoktur. Sağ veya sol dal bloğu olanlarda β-bloker kullanımına devam
edilmesinde de sakınca yoktur.
Birinci derece AV blok eşlik etsin veya etmesin asemptomatik bifasiküler blok olan hastalarda
perioperatif olarak geçici pil uygulamaya gerek yoktur. Fakat transkutanöz eksternal
pacemaker bu hastalarda perioperatif dönemde hazırda tutulmalıdır.
Sinüzal bradikardi , düşük ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon, birinci ve ikinci dereceden AV
blok gibi diğer bradiaritmik durumlarda profilaktik geçici pacemaker uygulanması önerilmez.
Fakat bu durumların semptomatik olması durumunda öncelikle geçici ilaç uygulanması
(atropin gibi) önerilir. İlaca rağmen bradiaritmiye bağlı hastanın semptomatik olması ve /veya
hemodinamik bozukluk izlenmesi durumunda geçici pil uygulanması düşünülmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Bazen AV blok aortik annulus kalsifikasyonu ve aort stenozuyla birlikte olabilir. Ejeksiyon
üfürümünün olmaması aort stenozu dışlamada iyi sensitiviteye sahiptir. Eğer aortik odakta
üfürüm mevcutsa ekokardiyografi ile operasyon öncesi aort kapak değerlendirilmesi kalp
riskinin
belirlenmesinde
faydalı
olacaktır.
Kalp
enzimlerine
bakılarak
akut
iskemi
dışlanmalıdır. Eğer AV blok hız kısıtlayıcı ilaçlar nedeniyle oluşmuşsa mevcut ilaçlar kesilip
klinik duruma göre atropin, teofillin, beta agonistlerin denenmesi geçici pacemaker kullanım
sıklığını azaltabilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
2) Daha önceden rastlantısal olarak AF saptanmış, ve ekokardiyografisinde
herhangi bir anormallik olmayan, AF’yi tetikleyecek
herhangi bir patolojisi
bulunmayan 36 yaşında kadın hasta, septum deviasyonu nedeniyle operasyona
hazırlanırken, preoperatif EKG’sinde aritmi saptanması üzerine tarafınıza
yönlendirildi. EKG’de AF izlenmesine rağmen, hasta asemptomatik. Hastaya
daha önce elektriki kardiyoversiyon yapıldığını ve propafenon başlandığını
öğrendiniz. Operasyon öncesinde ve uzun dönem tedavide önerileriniz
nelerdir?
Soru : Uz.Dr.Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastanın süresi bilinmeyen AF’si bulunmaktadır,
ancak daha önceki takiplerinde
paroksismal AF tanısı ile izlendiği anlaşılmaktadır. Elektriki kardiyoversiyon denendiği ve
antiaritmik ajan olarak propafenon başlandığı bilinmektedir. Hastanın kadın olması sebebi ile
CHA2DS2-VASc skoru; 1 olup, bu puanı sadece cinsiyet nedeniyle aldığı için, AF’ye bağlı
emboli açısından düşük risklidir. Antikoagülan ihtiyacı bulunmamaktadır.
Hastanın transtorasik ekokardiyografisi tekrarlanmalıdır. Cerrahi öncesinde ek tetkike gerek
yoktur. Hastanın propafenon dozu sorgulanır yeterli dozda kullanılmasına rağmen (450mg
/gün) başarısız olmuşsa ilaç kesilir. Cerrahi öncesi hastaya ek antiartimik başlanmaz. Hız
kısıtlayıcı ajan olarak β-bloker verilebilir. Asemptomatik olan ve kalp hızı normal sınırlarda
olan hastanın operasyon öncesi ek medikasyona ihtiyacı yoktur. Kalp açısından düşük risk
ile cerrahiye verilebilir.
Operasyon sonrası hasta ile fikir alışverişi yapılarak, AF tedavisi için ritm kontrolü veya hız
kontrolüne karar verilir. Hastanın genç yaşta olması, yapısal kalp hastalığı bulunmaması, sol
atriyum genişliği olmaması, aritmik substratın AF atakları ile gelişmesinin önlenmesi
amacıyla, ritm kontrolü önerilir. Ritm kontrolünde tercih edilecek yöntem elektriki
kardiyoversiyondur. Elektirki kardiyoversiyon öncesi antikoagulan ajana başlanır. Hasta
sadece periprosedurel (kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta ve işlem sonrası 4 hafta)
antikoagüle edilir. Antikoagülasyon yeni oral antikoagülan ajanlar veya varfarin ile
sağlanabilir. İşlem öncesi antikoagülan verilen hastaya TEE yapmaya gerek yoktur.
Kardiyoversiyon sonrasında propafenon dışında bir antiaritmik ajana başlanır. Mevcut hasta
için dronaderon seçilebilir. AF tekrarlaması halinde flekainid denenebilir. Amiodarone
toksisitesi nedeniyle ön planda tercih edilmez. Hastanın AF ataklarının asemptomatik olması
sebebiyle
bu
hastada
AF
ablasyonu-pulmoner
ven
izolasyonu
endikasyonu
bulunmamaktadır.
Hastanın AF atakları sırasında semptomatik olması durumunda, cerrahi öncesinde başarısız
olan propafenonun kesilmesi, hastanın cerrahiye hız kısıtlayıcı ajanlar altında verilmesi
uygun olacaktır. Cerrahi sonrasındaki AF yönetiminde ise önerilen ritm kontrolü ve antiaritmik
ajan tedavilerine ek olarak, deneyimli bir merkezde AF ablasyonu gerçekleştirilmesi
eklenebilir.
B) Genel Öneriler ;
AF inmeye ve kalp yetmezliğine yol açan, hayatı kısaltan, yaşam kalitesini azaltan oldukça
sık izlenen bir aritmidir. AF tedavisinde hedefler hayatı uzatmak, morbiditeyi azaltmak ve
semptom kontrolü sağlamaktır.
Tedavide hız kontrolü veya ritm kontrolü planlaması yapılabilir. Hız kontrolü amacıyla βbloker ajanlar, nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve antiaritmik
ajanlar kullanılabilir. AV düğüm modifikasyonu-ablasyonu ile de hız kontrolü sağlanabilir.
İstirahat kalp hızının 80 atım/dk altında tutulması sağlanmalıdır. İlaç seçiminde ek hastalık ve
yaşam tarzı önem taşır. Fiziksel olarak inaktif kişilerde digoksin tercih edilebilir. Kalp
yetmezliği ile takipli kişilerde β-bloker ajanlar ve digoksin, KOAH tanısı ile takipli hastalarda
ise nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve β1 selektif blokerler tercih
edilebilir. Farmakolojik hız kontrolü yetersiz ve antiaritmik ajanlar veya AF ablasyonu ile hız
kontrolü mümkün değil ise AV düğüm ablasyonu yapılabilir.
Ritm kontrolü elektriki kardiyoversiyon ve antiaritmik ajanlar ile sağlabilir. AF ablasyonu ve
upstream tedavi de ritm kontrolü tedavileri arasındadır. Ritm kontrolü yapılması planlanan
hastalarda 48 saatten uzun süredir AF izleniyorsa veya AF’nin süresi bilinmiyorsa
kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta, kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon
sağlanmalıdır. Acil kardiyoversiyon gereken hastalarda hemen i.v., s.c. antikoagülasyona
başlanır. Kardiyoversiyondan sonra uzun dönem antikoagülasyona hastanın inme riski
değerlendirek karar verilir.
öncesi
TEE
yapılması
ve
Antikoagülan ajan kullanmayan hastalarda kardiyoversiyon
sol
atriyal
trombüs
olmadığının
gösterilmesi
sonrası
kardiyoversiyon gerçekleştirilir ve sonrasında 4 hafta antikoagüle edilir. Kardiyoversiyon
amacıyla amiodaron, ibutilid, vernekalant, propafenon kullanılabilir.
Hastaların antikoagülan ajan kullanımına inme riskine göre karar verilir. Bu riskin
değerlendirilmesi CHA2D2S-VASc skoruna göre yapılır. 1 ve üzeri ise antikoagülan ajan
başlamak gereklidir. Sadece cinsiyet nedeniyle puan alan hastalarda antikoagülasyon
önerilmez. Antikoagülasyon öncelikli olarak yeni nesil oral antikoagülanlarla sağlanmalıdır.
Sinus ritmini korumak amacıyla AF katater ablasyonu yapılabilir. Semptomatik paroksismal
veya persistan AF’si olan ve en az bir tane sınıf I veya sınıf III antiaritimik ajana rağmen
refrakter olan hastalara önerilmektedir.
Yardımcı Editör Notu :
Örnekte tekrarlayan AF atakları olan vakayla karşı karşıyayız. AF’yi etikleyen nedenlerden
biri de bu hastada olan nazal septum deviasyonu olabilir. Nazal septum deviasyonu obstruktif
uyku apne sendromuna yol açabilir ki sonuncunun da sistemik ve pulmoner hipertansiyon,
AF ile ilişkisi gösterilmiştir. Nazal septumun düzeltilmesi bu hastada AF rekürrens sıklığını
azaltabilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
3) 52 yasinda erkek hasta, kardiyak hastalık öyküsü, DM, HT öyküsü yok.
Nazofarenks kanseri nedeniyle kulak burun boğaz tarafindan operasyon
planlanıyor. Operasyona başlandığı sırada hastanın kalp hızının dakikada 20’ye
kadar düştüğü izleniyor (sinüzal bradikardi) ve operasyona anestezi tarafından
son veriliyor. Belgelenmiş EKG’si olmayan hasta postoperatif tarafınızdan
değerlendirliyor. Kardiyak troponin
negatif, EKG’si normal sinüs ritminde,
hasta normotansif, kalp ile ilişkili yakınması yok. Hastaya tekrar operasyon
planlanıyor. Hastaya yaklaşımımız nasıl olmalıdır?
Soru: Dr. Mevlüt Demir
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Hastamızda daha önceden kalp hastalığı öyküsü veya kalp hastalığı için risk faktörünün
yokluğu, postoperatif tetkik ve muayenesinin normal olması, hastada gelişen intraoperatif
bradikardinin operasyon veya anestezi etkisiyle gelişmiş olabileceğini düşündürmektedir.
Operasyonun karotis arter ve karotis sinüse komşu olan nazofarenksle ilgili olması hastada
gelişen intraoperatif bradikardiyle ilgili ilk aklımıza gelen problemin karotis sinüs
hipersensitivitesi olabileceğini düşündürmelidir. Nitekim karotis sinüse komşu anatomik
bölgelerin operasyonlarında uygulanan manipülasyonlar karotis sinüs hipersensitivitesi olan
hastalarda bradikardi ve/veya hipotansiyon ile sonuçlanmasına neden olabilmektedir.
Karotis sinüs masajı sırasında en az 3 saniye süren asistol ve/veya 50 mmhg kan basıncı
düşüşü oluşan hastalarda karotis sinüs hipersensitivitesinden (KSH) bahsedilir. KSH üç ayrı
sınıfa ayrılabilir. Birincisi bradikardiyle sonuçlanan kardiyoinhibitör tip (vakaların %70-75’i),
ikincisi kan basıncı düşüşüyle oluşan vazodepresör tip (vakaların %5-10) ve üçüncüsü her iki
hemodinamik değişikliğin biribirine eşlik ettiği mix tip (vakaların %20-25). KSH tanısı karotis
sinüs masajıyla koyulabilmektedir. Monitorize edilmiş hastanın karotis pulsasyonu ile tiroid
kartilaj seviyesinde sternokleidomastoid kasının medial kısmı arasındaki lokalizasyona en
fazla 5 sn olacak şekilde bası uygulanarak oluşacak bradikardi ve/veya hipotansiyon
oluşumuyla KSH tanısı koyulabilir.
Hastamızda bu nedenle ilk yapılması gereken karotis sinüs masajıyla KSH araştırılmasıdır.
Hastamızda olduğu gibi kardiyoinhibitör tip KSH durumunda atropin ile premedikasyon (0,71mg) yapılması uygun olabilir. Cerrah ile iletişime geçilerek karotis sinüsü uyaracak
manipülasyonlardan uzak durulması önerilebilir. Karotis sinüse uyarıdan kaçınılamayacaksa
geçici pacemaker (eksternal veya internal ) uygulaması düşünülmelidir.
B) Genel öneriler ;
Karotis sinüs hipersensitivitesi olan hastaların tedavisinde öncelikle eğitim ve yaşam tarzı
değişikliği uygulamak gerekmektedir. Acil durum ve perioperatif hemodinamik problem
oluşanlarda kardiyoinhibitör tipte atropin, vazodepresör tipte efedrin
ve sıvı tedavisi
önerilebilir. Kardiyoinhibitör tipte KSH de ataklar sık ve uzun sürüyorsa pacemaker
implantasyonu düşünülebilir.
Nazofarenks, tiroid ve trakea gibi radikal boyun disseksiyonu gereken operasyonlarda KSH
riski artmaktadır (ileri yaşta %28, genç yaşta %10 oranında KSH görülür.). Bu
nedenle bu
tür operasyonlarda sıkı kan basıncı ve nabız takibi yapılmalıdır. Olası KSH ilişkili
hemodinamik değişiklikler için hazırlıklı olunmalıdır.
KSH haricinde operasyonla ilişkili bradikardinin en önemli nedenlerinden biri uygun
analjezinin sağlanamaması sonucu vagal aktivite artışının
oluşturduğu bradikardidir.
Genellikle uygun analjezi ve gerekirse atropin verilerek tedavi edilir.
Operasyon için kullanılan anestezik maddeler özellikle süksinilkolin ve sevofloran, bradikardi
yapabilmektedir. Bir diğer neden var olan ileti bozukluğunun (hasta sinüs sendromu gibi)
operasyon esnasında aşikar duruma gelmesidir. Bu durumda genellikle ilaç veya pacemaker
ile tedavi edilebilir.
Bilinen koroner arter hastalığı olan veya koroner arter hastalığı için risk faktörü olan
hastalarda perioperatif
miyokard iskemisi riski artmaktadır. Bu temelde oluşabilen akut
koroner sendrom vakaları da bradikardi oluşumuna neden olabilmektedir ki bu durumda
tedavinin temelini koroner revaskülarizasyon oluşturur.
Yardımcı Editör Notu:
Bazı durumlarda anestezi indüksiyonundan sonra ilaçların etkisinden AF gelişebilir. Bu
durumda operasyona başlamadan elektriksel kardiyoversiyon ile normal sinüs ritminin
sağlanması operasyon süresince ve sonrasında kalp hızı kontrolünü kolaylaştıracaktır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok