Untitled - Gazi Üniversitesi Açık Arşiv
advertisement
NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA MOTOR PERFORMANS İLE GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİNİN ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Melek VOLKAN YAZICI YÜKSEK LİSANS TEZİ FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ARALIK 2014 Melek Volkan Yazıcı tarafından hazırlanan “Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans İle Günlük Yaşam Aktivitelerinin Arasındaki İlişkinin İncelenmesi” adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ / OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir Danışman: Doç. Dr. Bülent ELBASAN Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum ....………….…….. Başkan (Üye) : Prof. Dr. Saliha KARATAY Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum .…………….……. Üye : Doç. Dr. İrem DÜZGÜN Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Tez Savunma Tarihi: ...……….………... 24/12/2014 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. …………………….……. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. (İmza) Melek VOLKAN YAZICI Tarih iv NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA MOTOR PERFORMANS İLE GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİNİN ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ (Yüksek Lisans Tezi) Melek VOLKAN YAZICI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Aralık 2014 ÖZET Bu çalışmada, Nörogelişimsel Bozukluğu olan çocukların motor performans açısından değerlendirilmesi ve yetersizlik görülen alanların tespit edilerek belirlenen bu problemlerin önleminin alınmasıyla uygun eğitsel ve fizyoterapi rehabilitasyon programlarının planlanmasına yön verilmesi amaçlanmaktadır. Çalışmaya 4,5–14,5 yaş arasında Nörogelişimsel Bozukluk tanısı alan 6 Down sendromlu, 20 Otistik, 22 Özgül Öğrenme Güçlüğü, 59 Mental Retarde ve 36 sağlıklı olmak üzere toplam 143 çocuk dahil edilmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul eden bütün olguların genel bilgileri kayıt edildikten sonra değerlendirmeleri Bruininks-Oseretsky Motor Performans Testi ve Wee-FIM yaşam kalite indeksi ile yapıldı. Araştırmaya 60 kız, 83 erkek çocuk katıldı. Hasta çocukların yaş ortalamaları 9,96±2,27 idi. Sağlıklı çocukların yaş ortalamaları 8,72±1,98 idi. Hasta çocuklarda motor performansı ölçen 12 alt testten 10 tanesinde motor performans ile günlük yaşam aktivitelerinden kendine bakım ve sfinkter kontrolü arasında yüksek düzeyde korelasyon bulunurken, diğer günlük yaşam aktiviteleriyle herhangi bir ilişki saptanamadı (p<0.05). Çalışmamızın sonuçlarında da görüldüğü gibi motor performansı iyi Nörogelişimsel Bozukluğu olan çocuklarda günlük yaşam aktivitelerinde yaşanan problemlerin az olabileceği görülmektedir. Rehabilitasyon programları düzenlenirken geniş yelpazede fiziksel değerlendirme ve fiziksel eğitim parametreleri göz ardı edilmemelidir. Bilim Kodu : 1024 Anahtar Kelimeler : Nörogelişimsel Bozukluk, Günlük Yaşam Aktiviteleri, BruininksOseretsky, Motor Performans Sayfa Adedi : 71 Danışman : Doç. Dr. Bülent ELBASAN v THE RELATIONSHIP BETWEEN MOTOR PERFORMANCE AND ACTIVITIES OF DAILY LIVING IN CHILDREN WITH NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS (M. Sc. Thesis) Melek VOLKAN YAZICI GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES December 2014 ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the motor performance of children with Neurodevelopmental Disorders, identify the areas with deficiencies and by taking the necessary precautions and thus providing direction for planning appropriate educational and physiotherapy rehabilitation program. 6 children with Down Syndrome, 22 children with Learning difficulties, 59 children with Mental Retardation, 20 children with Autism; a total of 107 children with Neurodevelopmental disorders and 36 healthy subjects were included in the study. The subjects who agreed to participate were assessed first with a demographic assessment then with the Bruininks-Oseretsky Test of Motor Performance and WeeFIM functional independence measure index. 60 female and 83 male patients were included in the study. The mean age of the patients was 9,96±2,27. The mean age of the healthy subjects was 8,72±1,98. A high correlation was found between 10 sub-tests out of 12 measuring motor performance, and the Self-care and Sphincter Control parameters of the WeeFIM functional independence measure in children with Neurodevelopmental Disorders and no other relationship was found between the other parameters of WeeFIM (p <0.05). As seen in the results of our study, children with Neurodevelopmental Disorders who have good motor performance are seen to have fewer problems in daily living activities. When the rehabilitation program is constructed, physical assessment parameters and a wide range of physical education should also be added. Science Code Key Words Page Number Supervisor : 1024 : Neurodevelopmental Disorders, Daily Living Activities, BruininksOseretsky, Motor Performance : 71 : Assoc. Prof. Dr. Bülent ELBASAN vi TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimimin her aşamasında değerli bilgilerini, deneyimlerini ve sınırsız desteğini esirgemeyen tez danışmanın Sayın Doç. Dr. Bülent Elbasan’a, bizim iyi yetişmemiz adına elinden geleni yapan, tezin gerçekleştirilmesinde desteğini esirgemeyen Bölüm Başkanımız Sayın Prof. Dr. Saliha Karatay’a, tezin istatistiklerini yapmamızda yardımlarını esirgemeyen, her zaman kol kanat geren, her ihtiyaç duyduğumda yanımızda olan Sayın Doç. Dr. Arzu Güçlü Gündüz’e, tez Çalışmam sırasında yardımlarını ve manevi desteğini esirgemeyen, başta Fzt. Fatmagül Varol ve Fzt. Shahed Sheidaii olmak üzere tüm iş arkadaşlarıma ve Rıdvan Demir’e, akademik hayatımın başlangıcında bilgisi ve desteğiyle yanımda olan Sayın Prof. Dr. Edibe Ünal’a, her zaman yanımda olan ve yardımlarını esirgemeyen Nermin Taşlı, İsmail Deniz, Soner Balık, Halil İbrahim Efkere ve Mehmet Tofar’a, her ihtiyaç duyduğumda yardımlarını esirgemeyen Dr. Fzt. Nihan Kafa, Uzm. Fzt. Çağla Özkul, Uzm. Fzt. Deniz Bayraktar ve Fzt. Kadirhan Özdemir'e, isimleri geçmese de tezimin oluşmasına en büyük katkıyı sağlayan hastalarıma ve sağlıklı gönüllülere, her zaman yanımda olan ve yaptığım her şeyde beni destekleyen canım Aileme, sonsuz yardımı, sabrı ve desteğiyle her zaman yanımda olan sevgili eşim Uzm. Fzt. GÖKHAN YAZICI’ya tüm kalbimle teşekkür ederim. vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET .............................................................................................................................. iv ABSTRACT ................................................................................................................... v TEŞEKKÜR ................................................................................................................... vi İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ ............................................................................................ x ŞEKİLLERİN LİSTESİ ................................................................................................. xi RESİMLERİN LİSTESİ ................................................................................................ xii SİMGELER VE KISALTMALAR ................................................................................ xiii 1. GİRİŞ ....................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................................................... 3 2.1. Motor Gelişim..................................................................................................... 3 2.2. Motor Gelişimi Etkileyen Faktörler ....................................................................... 4 2.2.1.Kalıtım ........................................................................................................ 5 2.2.2. Irk .............................................................................................................. 5 2.2.3.Zekâ ............................................................................................................ 5 2.2.4. Çevresel faktörler ve sosyo-ekonomik düzey .......................................... 6 2.2.5. Beslenme alışkanlıkları ............................................................................ 6 2.2.6. Cinsiyet..................................................................................................... 6 2.3. Motor Performans ............................................................................................... 7 2.4.Nörogelişimsel Bozukluk .................................................................................... 7 2.5.Nörogelişimsel Bozukluğun Nedenleri ............................................................... 8 2.5.1. Genetik nedenler ...................................................................................... 8 2.5.2. Edinsel nedenler ....................................................................................... 9 viii Sayfa 2.6. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Görülen Problemler .................... 9 2.6.1. Emosyonel ve davranışsal problemler ...................................................... 10 2.6.2. Kognitif problemler .................................................................................. 10 2.6.3. Motor problemler ..................................................................................... 10 2.7. Motor Problemleri olan Çocuklarda Görülen Bozukluklar ............................... 11 2.8. Motor Performansın Değerlendirilmesi ............................................................ 13 2.9. Günlük Yaşam Aktiviteleri ............................................................................... 17 2.9.1. Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi ...................................... 17 2.10. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Günlük Yaşam Aktiviteleri ..... 18 3. MATERYAL METOT ............................................................................................ 21 3.1. Araştırma Grupları ............................................................................................. 21 3.1.1. Çalışmaya dahil edilme kriterleri ............................................................ 21 3.1.2. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri ...................................................... 21 3.2. Değerlendirme Yöntemleri ................................................................................ 22 3.2.1. Hikâye ...................................................................................................... 22 3.2.2. Motor performans değerlendirmesi .......................................................... 22 3.2.3. Günlük Yaşam Aktiviteleri ...................................................................... 30 3.2.4.Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü ............................................... 31 3.3. İstatistiksel Analiz .............................................................................................. 35 4.BULGULAR ................................................................................................................ 37 4.1. Demografik Bilgiler ........................................................................................... 37 4.2. Hasta ve Sağlıklı Gruplar Arasındaki Farkların İncelenmesi ............................. 37 4.3. Sağlıklı Kontrol Grubunda Bruininks-Oseretsky ve WeeFIM testlerinin Korelasyon Analiz Sonuçları ......................................................................... 39 ix Sayfa 4.4. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Hastalarda Bruininks-Oseretsky ve Weefım Testlerinin Korelasyon Analizi Sonuçları ................................................................. 40 5. TARTIŞMA............................................................................................. 43 5.1. NGB’li Çocuklar ve Sağlıklı Grupların Motor Performanslarının Karşılaştırılması ................................................................................................. 43 5.2. NGB’li Çocuklar ile Kontrol Grubunun WeeFIM Sonuçlarının Karşılaştırılması ................................................................................................. 46 5.3. NGB’li Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişki ................................................................................................... 47 6. SONUÇLAR .......................................................................................................... 51 KAYNAKLAR ............................................................................................................... 53 EKLER ........................................................................................................................... 63 EK-1. ............................................................................................................................. 63 EK-2. .............................................................................................................................. 67 EK-3. .............................................................................................................................. 68 ÖZGEÇMİŞ ......................................................................................................................... 72 x ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Cinsiyet dağılımı………………………………………………………… 37 Çizelge 4.2. Yaş Dağılımı…………………………………………………………….. 37 Çizelge 4.3: Hastalarda ve Sağlıklı Kontrol Grubunda Yapılan Bruininks Oseretsky Testi Sonuçlarının Karşılaştırılması……………………………………… 38 Çizelge 4.4: Hastalarda ve Sağlıklı Kontrol Grubunda Yapılan WeeFIM Değerlendirme Anketi Sonuçlarının Karşılaştırılması……………………. 39 Çizelge 4.5: Sağlıklı Kontrol Grubunda Bruniniks-Oseretsky ve WeeFIM testlerinin Korelasyon Analiz Sonuçları………………………………….. 39 Çizelge 4.6: Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Bruniniks Oseretsky ve WeeFIM Testlerinin Korelasyon Analiz Sonuçları………… 41 xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Şekil 2.1. Nörogelişimsel Bozukluk Nedenleri……………………………………… Sayfa 8 xii RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 3.1. Denge tahtasında dominant ayak üzerinde durma.......................................... 24 Resim 3.2. Denge tahtasında ileri doğru topuk parmak yürüyüşü ................................... 24 Resim 3.3. Parmaklarla daire çizerken ayakları sırayla indirip kaldırmak..................... 25 Resim 3.4. İki ayakla zıplarken alkışlama ...................................................................... 26 Resim 3.5. Kuvvet testi ....................................................................................................... 26 Resim 3.6. Atılan topu iki elle yakalamak ..................................................................... 27 Resim 3.7. Cevap hızı ......................................................................................................... 28 Resim 3.8. Dominant el ile gösterilen yol boyunca düz çizgi çizme ............................. 29 Resim 3.9. Dominant el ile daireler içerisine nokta koymak ......................................... 30 xiii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Kısaltmalar Açıklamalar BOTMP Bruininks-Oseretsky Motor Performans Testi DEHB Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu FIM Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü GKB Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu GYA Günlük Yaşam Aktivitesi İM İdiyopatik Megalensefali NGB Nörogelişimsel Bozukluk PEDI Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi UDS-MR “Uniform Data System for Medical Rehabilitation” VABS Vineland Adaptif Davranış Skalası WeeFIM Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü 1 1.GİRİŞ Nörogelişimsel Bozukluk (NGB), prenatal, natal ya da postnatal dönemde oluşan merkezi sinir sistemi hasarı sonucunda ortaya çıkan gelişim yetersizliğidir [1]. NGB olan çocuklarda merkezi sinir sistemi hasarı sonucunda genellikle sosyal gelişimde gecikme, iletişim bozukluğu, öğrenme güçlüğü, hafıza problemleri, tekrarlayıcı davranışlar ve seslere karşı hassasiyet gibi problemler görülür [1,2]. Bu bulgulara evde, okulda ve toplumda performans veya katılımı engelleyebilecek motor problemler de eklenir [3,4]. Farklı gelişim evrelerinde, kaba motor becerilerde ve ince motor becerilerde yetersizlikler görülür. Bebeklik döneminde oturma, emekleme, yürüme, yeme ve içme becerileriyle ilgili sorunlar gözlemlenirken; okul çağı çocuklarında derslerde başarısızlık, kötü el yazısı, top oynama, bisiklete binme gibi sportif aktivitelerde beceriksizlik, denge sorunları ve sık düşme gibi farklı motor problemler ortaya çıkar [5-9]. Bu problemlerin neden olduğu yetersizliklere bağlı olarak okuldaki akademik performansları etkilenir. Bu durum çocuğun özgüvenini olumsuz yönde etkilerken günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) bağımsızlığının kısıtlanmasına neden olur [10]. Bu çalışmanın amacı, NGB olan çocukların motor performans ve günlük yaşam aktiviteleri açısından değerlendirilmesi, motor performansın günlük yaşam aktiviteleri ile ilişkisinin incelenmesi ve yetersizlik görülen alanların tespit edilerek belirlenen bu problemlerin etkilerinin ortadan kaldırılması için uygun eğitsel, fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarının planlanmasına yön vermesi hedeflenmektedir. Literatüre bakıldığında, NGB’nin birçok hastalığı kapsayan bir kavram olduğu bilinir [11]. NGB tanısı almış olan çocukların toplumda sayıca fazla olduğu fakat bu alanda, rehabilitasyon yaklaşımları ile ilgili yapılmış olan çalışmaların yetersiz olduğu görülmektedir. Mevcut çalışmalarda çocukların motor performans açısından eksiklikleri bulunmuş [12] fakat bu eksikliklerin günlük yaşam aktivitelerine ne oranda yansıdığı, hangi parametreleri bilinmemektedir. etkilediği ve çocuğun bağımsızlığını ne kadar etkilediği 2 Bu çalışma NGB olan çocuklarda motor performansla ilgili problemlerin detaylı bir şekilde belirlendiği ve bu problemlerin günlük yaşam aktiviteleriyle ilişkilendirildiği araştırma sonuçlarıyla etkin bir rehabilitasyon programının planlanıp uygulanması için yol gösterici olacaktır. Bu çalışmadaki hipotezlerimiz şunlardır: H0: NGB olan çocuklarda motor performans ile günlük yaşam aktiviteleri arasında ilişki vardır. H1: NGB olan çocuklarda motor performans ile günlük yaşam aktiviteleri arasında ilişki yoktur. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Motor Gelişim Motor gelişim, fiziksel büyüme ve merkezi sinir sisteminin gelişimine paralel olarak organizmanın isteme bağlı hareketlilik kazanması olarak bilinir [13]. Doğumdan önce başlar ve yaşam boyu sürer [14]. Motor gelişim, fiziksel özelliklerden hareket becerilerine kadar birçok alanı içine alır ve spor, dans gibi özel yeteneklerin yanı sıra, yazı yazma gibi günlük yaşantıda kullanılan becerileri de kapsar [13]. Motor gelişim, kişinin hareket kapasitesindeki değişikliklere devamlı adaptasyon göstermesini de içerir [15, 16]. Çocukta duyusal girdiyi güçlendirdiği gibi fiziksel çevre ve diğer insanlarla etkileşimi sağlayarak gelişimin diğer tüm alanlarını etkiler [17]. Motor gelişim ile ilgili çalışmalar yürüten araştırmacılar, motor hareketlerdeki gelişimsel değişimleri ve bu değişimleri etkileyen faktörleri incelemişler ve motor gelişim ile ilgili çeşitli tanımlar ortaya koymuşlardır. Haywood ve Getchell motor gelişimi, “hareket davranışlarında yaş ile ilişkili olarak meydana gelen sıralı ve sürekli değişimler olarak” tanımlamıştır [18]. Gabbord ve Gallahue’nun yaptıkları çalışmalarda ise, motor gelişimi yapılan hareketlerin gereklilikleri, kişinin biyolojisi ve çevresel koşulların da etkileşimiyle hareket becerilerinde meydana gelen ve bütün yaşam boyunca sürekli ilerleyen değişimler olarak açıklamışlardır [19, 20]. Gökmen ve arkadaşları motor gelişimi “bireyin, organlarının işleyişini denetim altına almada gösterdiği becerikliliğin artması” olarak tanımlar [14]. San-Bayhan ve Artan ise motor gelişimi fiziksel büyüme ve merkezi sinir sisteminin gelişimine paralel olarak organizmanın isteme bağlı hareketlilik kazanması olarak da tanımlamaktadır [21]. Kısaca motor gelişim, bireysel, çevresel ve harekete ilişkin faktörlerin etkileşimiyle hareket becerilerinde meydana gelen değişimler olarak tanımlanır. Motor Beceriler iki ayrı kategoride sınıflandırılır; Kaba motor beceriler İnce motor beceriler. 4 Çocukların fiziksel çevreleriyle başarılı bir şekilde ilişki kurabilmesi büyük ölçüde kaba motor becerilere bağlıdır. Kaba motor gelişim, oturma, ayakta durma, zıplama, fırlatma ve yürüme gibi geniş kas gruplarını içeren hareketleri kapsar. Kaba motor gelişim süreci, büyük ölçüde çocuğun merkezi sinir sisteminin gelişimiyle belirlenir. Çocukta, baş kontrolü, dönme, oturma, emekleme, ayakta durma ve bağımsız yürüme gibi kaba motorla ilgili kilometre taşları yaşamın ilk on sekiz ayında tipik olarak gelişir. [22-24] Kaba motor becerilerde amaç ince motor becerilerde olduğu gibi hassas bir işi yapmak veya hareket etmek değildir. Aktivitede hassasiyet önemli olmasa da, görevi yerine getirirken hareketin düzgün ve koordine olması esastır [21]. Kaba motor hareketler; vücut farkındalığı, vücut bölümlerini ayırt etme ve vücudun farklı hareketleri yapmada organizasyonu gibi yetenekleri gerektirir. Bu beceriler; dinamik hareketler sırasında duyu- motor sistemlerin koordinasyonunu, yön ve zaman farkındalığı ve uzaysal farkındalığı içermektedir [25] . İnce motor beceriler, el ve ayağın kullanılması ile nesneleri kontrol etme becerilerini kapsar. İnce motor becerilere tutma, kavrama, yazma, çizme, yapıştırma, kesme, yuvarlama, atma ve yakalama, fırlatma, zıplatma, vurma, tekmeleme gibi beceriler örnek verilebilir. Gövde ve vücudun, kuvvet ve dayanıklılığı kadar el- göz koordinasyonu, dokunma hissi, görsel-uzay algılama, ince motor işleri sıralama ve organize etme becerisi, uzayda vücut farkındalığı ve vücudun sol-sağ yarısının koordinasyonu da bu becerilerin gelişiminde önemli yer tutar. Çocuklarda ince motor becerilerin gelişmesinde, küçük oyuncakları kavrama, kendi başına giyinip-soyunma, makas ve kalemle yaptığı yaratıcı ve akademik olmayan aktivitelerin katkısı vardır. Dil ve konuşma becerilerinin de ince motor beceriler üzerine direkt etkileri olduğu bilinmektedir [21, 26, 27]. 2.2. Motor Gelişimi Etkileyen Faktörler Motor gelişimi etkileyen birçok etken vardır. Bunlar doğum öncesi dönemde, doğum sürecinde ve bebeklik-çocukluk dönemlerde meydana gelen olaylardır. Doğum öncesi dönem, hamileliğin ilk üç haftasından doğuma kadar olan dönemi kapsar [28]. 5 2.2.1. Kalıtım Gelişim, kalıtım ve çevre arasındaki etkileşimin ürünüdür. Her çocuğun fiziksel görünümü, boyunun maksimum düzeye ulaşma zamanı ve hızı, kemik ve cinsiyet yönünden olgunlaşması, dolayısıyla gelişimi genler tarafından belirlenir. Böylece kalıtım becerilerin kazanılması için gerekli zemini hazırlamış olur [13]. Kalıtım ve çevre etmenleri arasındaki etkileşim doğumdan önce başlar. Genotip ve fenotip kavramları, insan yapısında açığa vurulan ve vurulmayan özellikleri belirtmek için kullanılır. Genotip kavramı bir kişinin kalıtımsal yapısını meydana getiren bütün elemanlar yani tüm genetik donanımı içerir. Fenotip ise kişinin açığa vurulmuş tüm nitelik ve özelliklerini kapsar ve kişinin kalıtımsal güçlerinin hangi ölçüde ve ne dereceye kadar gerçekleştiğini belirtir. Kromozoma ve gene bağlı özürler doğum öncesi dönemde motor gelişimi etkileyen kalıtım ile ilişkili faktörlerdir [14]. 2.2.2. Irk Farklı ırklara ait çocukların motor gelişimlerinde farklılıklar olduğu bilinir [29]. Yeni doğmuş siyah ırk bebeklerinin merkezi sinir sistemleri büyük ölçüde olgunlaşmıştır. Merkezi sinir sisteminin erken olgunlaşması motor becerilerin daha çabuk kazanılmasını sağlar. Fötal dönemde siyah ırk bebeklerinin kemikleşme yoğunluğu beyaz bebeklerden daha önce oluşur. Ayrıca, siyah ırkta çocukların kollarının uzun, gövdelerinin de kısa olması gibi antropometrik farklılıklar denge, koşu, uzağa atlama, fırlatma ve çeviklik gibi becerilerde daha başarılı olmalarına olanak sağlar [29-31]. 2.2.3. Zekâ Yapılan araştırmalarda çocukların zekâ ve motor gelişimleri arasında önemli ilişkilerin olduğu bildirilmiştir. Piek ve arkadaşları motor gelişimde problemleri olan çocukların mental ve kognitif becerilerde de eksikliklerinin olduğunu, mental ve kognitif becerilerde eksiklikleri olan çocukların ise motor becerilerde problemler yaşadığını bildirmiştir [32]. Motor becerilerin edinilmesi veya geliştirilmesi sonucunda obje manipülasyonu veya alet kullanımı gibi kognitif beceriler çocuğun çevresiyle ilişkisini etkiler ve kognitif becerilerle motor gelişim arasında bir ilişki oluşturur. Zekânın motor gelişim üzerine etkilerinin okul öncesi ve ilkokul çağındaki çocuklarda en yoğun olduğunu, ergenlikle birlikte ise bu 6 etkinin azaldığı bilinmektedir [13, 33]. Motor becerilerin öğrenilmesi sırasında mental ve kognitif durumun performansı etkileyen hareket hızı ve cevap süresi gibi faktörler üzerine etkisi olduğu bilinmektedir [34]. 2.2.4. Çevresel faktörler ve sosyo-ekonomik düzey Çocukların içerisinde yaşadıkları en yakın çevre ailedir. Ailenin çocuğa karşı tutumu, kültürel ve sosyoekonomik düzeyi de motor gelişim üzerinde etkilidir. Hoşgörülü bir tutum çocuğun bağımsızlığını destekleyerek fiziksel aktivitelere katılma fırsatı sağlar. Aşırı koruyucu ve otoriter tutumlar ise çocuğun hareketlerini kısıtlayarak, becerilerini geliştirmelerine fırsat vermez. Farklı sosyoekonomik düzeyden gelen çocukların zekâ uyaranları ve beslenme alışkanlıkların açısından dolaylı olarak motor performansları arasındaki farklılıkları ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır [13,31]. 2.2.5. Beslenme alışkanlıkları Sağlıklı doğmuş bir bebeğin doğumdan sonra normal büyüme ve gelişimi için en önemli etmenlerden biri beslenmedir. Yapılan araştırmalarda anne sütü ile beslenen çocukların nöromotor gelişimlerinin daha iyi olduğu bildirilmiştir [35]. Çocuğun anne karnında başlayan beslenmesi doğumdan sonra bebeğin yaşamasında ve büyümesinde önemli derecede etkili olur. Yetersiz ve dengesiz beslenen bebekte ve çocukta yalnızca büyümede gecikme olmaz, zihinsel ve motor becerilerin gelişiminde de gecikmeler görülür. Yetersiz ve dengesiz beslenen çocukta oturma, yürüme gibi temel motor becerilerin kazanılması gecikir. Yetersiz beslenmenin oluşturduğu problemlere karşın, aşırı beslenmenin de aşırı kilo ve dolayısıyla hareketsizliğe neden olması önemli bir sorundur [29, 31]. 2.2.6. Cinsiyet Doğumdan itibaren kız ve erkek çocukların değişik gelişim göstermeleri motor özelliklerin gelişimini de etkiler. Erkek çocuklar doğumdan itibaren kızlara göre daha iridirler. Buna karşın kızlarda fiziksel gelişim daha erken olmaktadır. Doğum ağırlığı aynı olan çocuklar arasında kız çocukların kas ve sinir olgunlaşması açısından erkek çocuklardan daha erken gelişme gösterdiği görülmektedir. Bu durum biyolojik olarak, kız çocuklarının denge yeteneğinde erkek çocuklardan üstün olmalarını sağlamaktadır [31]. 7 2.3. Motor Performans Motor becerilerin süre ya da mesafe olarak çeşitli ölçme araçları ile değerlendirilmesine motor performans denir. Doğumdan itibaren düzenli bir gelişme gösteren motor performans, uygun eğitim yaklaşımları ile geliştirilebilmektedir [13, 31, 36]. Topu belirlenen hedefin tam ortasına atabilme becerisi motor performansa örnek olarak verilebilir [37]. Bebeklik ve çocukluk döneminde motor performansta cinsiyete göre farklılaşmalar da meydana gelebilir. Kızlar ve erkekler arasında görülen performans çeşitliliğinin dört farklı sebebi vardır. Bunlar; vücut ağırlığındaki fark, anatomik yapılardaki fark, fizyolojik yapılardaki fark ve sosyokültürel faktörlerdir [31]. Cinsiyetin motor performans üzerine oluşturduğu etkiler, çevresel koşullardan da etkilenir. Yapılan çalışmalarda kız çocuklarının ince becerilerde daha yetenekli, erkek çocuklarının da kaba motor becerilerde daha yetenekli olmalarının sebebi bu aktiviteleri daha fazla yapmış olmalarından kaynaklanır [13, 38]. Her iki cinsiyetteki çocuklara, tüm aktivitelere katılım ve eğitim için eşit fırsatlar verildiğinde ergenlik dönemine kadar cinsiyet farklılığının meydana gelmeyeceği belirtilmektedir [13, 29, 30]. 2.4. Nörogelişimsel Bozukluk Nörogelişim, doğum öncesi evrede başlayan ve karmaşık bir nörolojik gelişimi içeren bir süreçtir. Bu gelişim doğum sonrası birkaç yıl devam eder ve 3 yaşından sonra sonlanır [39]. NGB, beyin veya merkezi sinir sisteminin büyüme ve gelişimindeki bozukluk olarak tanımlanır [40]. Genetik veya edinsel kökenli olabilen ve çocukluk dönemi beyin disfonksiyonuna yol açabilen bir durumdur. Amerika Birleşik Devletlerindeki 3 ile 17 yaş arasındaki çocukların %15’inde, Birleşik Krallıktaki çocukların ise %4’ünde NGB olduğu bildirilmiştir [41,42]. NGB’nin semptomları çocuk büyüdükçe değişebileceği gibi bazı semptomlar kalıcı olabilir [40]. NGB erkek çocuklarda daha sık görülür. Sebebi tam olarak bilinmese de genetik kökenli olabileceği düşünülmektedir [43]. 8 2.5. Nörogelişimsel Bozukluğun Nedenleri NGB’nin nedenleri hem genetik hem edinsel olabilir. Bazen de sebebinin ne olduğu bilinmez. NGB’nin nedenleri aşağıdaki şemada gösterildi (Şekil 2.1.). Şekil 2.1.: Nörogelişimsel Bozukluk Nedenleri NGB nedenleri Sebebi Bilinmeyen Genetik Edinsel Metabolik Bozukluklar Prenatal Yapısal Bozukluklar Perinatal Kromozomal Bozukluklar 2.5.1. Genetik nedenler Metabolik Bozukluklar: Vücutta metabolik işleyişi bozan durumlardır. Bir kimyasal maddenin azaldığı veya olması gerekenden fazla olduğu durumlarda meydana gelir [44]. Kromozomal Sebepler: Kromozomlarda meydana gelen bozukluklardan kaynaklanır ve kuşaktan kuşağa aktarılabilen durumlardır. Normal kromozomal düzende bozukluk olduğu zaman; kromozom sayısında veya yapısında bir artış veya azalma olduğunda ortaya çıkmaktadır [45]. 9 Yapısal Sebepler (Konjenital malformasyonlar): Beyin hücrelerinin uygun şekilde çalışamamasının sonucunda beyinde ve ekstremitelerde anormallikler görülür. Sonrasında görünüş etkilenebileceği gibi fonksiyonellik de etkilenebilir. Genetik ve çevresel koşulların da etkisi olduğu bilinir [45]. 2.5.2. Edinsel nedenler Prenatal: Toksinler ve çevresel faktörler en fazla rol oynayan etmenlerdir. Annenin maruz kaldığı toksinlerin plasenta yoluyla bebeği etkilemesiyle fötal dönemde maruziyet olur ve bebeğin gelişimi direkt olarak etkilenir. Genellikle entelektüel bozukluklar ve davranışsal problemler meydana gelir. Toksik maddelere örnek olarak alkol, civa, kurşun, tütün gösterilir [46, 47]. Beslenme yetersizlikleri, çocuğun yeterince besin alamaması durumunda görülür. Hamileliğin son üç ayı ve doğumdan sonraki ilk aylar bebeğin en çok etkilendiği aylar olarak bildirilir [47]. Perinatal: Prematürelik ve düşük doğum ağırlığı: NGB gelişmesi açısından oldukça riskli bir durumdur. Bebeğin nöral gelişimini tamamlamadan doğması sonucunda birçok bozukluk meydana gelir [48]. Hipoksi-Asfiksi, çocuğun doğum sırasında oksijensiz kalması sonucunda nörolojik bulgular görülür. 1000 doğumda 6 çocukta meydana gelir. Bu durum özellikle prematüre bebeklerde daha sık görülür [48]. Doğum sırasında meydana gelen fiziksel komplikasyonlar, hem normal doğum hem sezaryen doğum sırasında çocuğun anneden ayrılması için yapılan müdahaleler sonucunda meydana gelebilecek fiziksel problemlerdir. Örnek olarak Brakiyal Pleksus yaralanması verilebilir [49]. Annenin geçirdiği enfeksiyonlar, plasenta yoluyla bebeğe geçerek düşüğe veya ölü doğuma neden olur. Bebeğin doğduğu durumlarda ise birçok farklı NGB’ye yol açar [50]. 2.6. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Görülen Problemler NGB tanısı alan çocuklarda en sık görülen fonksiyonel limitasyonlar; Emosyonel ve davranışsal problemler Kognitif problemler Motor problemler [51] 10 2.6.1. Emosyonel ve davranışsal problemler (%24) • Özgüven Eksikliği • Duygu-Durum Değişimleri • Depresyon • Anksiyete • Öfke • Düşünmeden Hareket Etme • Takıntılı Davranışlar • Tekrarlı Davranışlar • Hiperaktivite • Saldırganlık • Anti-Sosyal Davranış • Sosyal İlişkilerde Problemler • Kendine Zarar Verme 2.6.2. Kognitif problemler (%22) • Entelektüel Problemler (Mental Retardasyon) • Hafıza Problemleri • Motivasyon Problemleri • Dikkat Eksikliği • Problem Çözme Becerisinde Yetersizlik • Kavrama Düzeyinde Yetersizlik 2.6.3. Motor problemler (%18) • İletişim Problemleri • Mobilite Problemleri • Psikomotor Problemler (Düşünme, Algı ve Hareketin Kombinasyonundan Oluşan Becerileri Yerine Getirmede Problemler) • Yorgunluk • Görme-İşitme İle İlgili Problemler 11 • Epilepsi • Spastisite • Zayıflık veya Paralizi • Ataksi-Koordinasyon Problemleri • Denge Problemleri • Tikler NGB tanısı alan çocuklar aynı yaştaki sağlıklı çocuklarla kıyaslandığında önemli motor problemleri olduğu görülür. Bu motor problemler motor planlamada, motor koordinasyonda, ince ve kaba motor becerilerde ortaya çıkar [52-59]. 2.7. Motor Problemleri Olan Çocuklarda Görülen Bozukluklar Haubenstricker ve Seefeldt’e göre motor problemleri olan çocuklarda 10 karakteristik özellik görülür [60]. Motor problem yaşayan çocuklarda bu özelliklerin hepsi görülebileceği gibi ayrı ayrı da görülebilir. Performansta Tutarsızlık: Özel bir görevi yerine getirirken örneğin top atarken, ileriye doğru zıplarken, denemeler arasında performans açısından çok fazla tutarsızlık görülmesidir. Bu durum genellikle küçük çocuklarda erken öğrenme evresinde görülür. Bazı çocuklarda bu durum okul çağında da devam etmektedir. İstemsiz Tekrarlama: Uygun olmayan durumda bir hareketin veya davranışın devam ettirilmesidir. Birçok kaba ve ince motor beceride kendini gösterir ve farklı şekilde ortaya çıkar. Örneğin; çocuğun top sürmeyi öğrendikten sonra bu hareketi durdurması istenmesine rağmen durduramaması veya topun kontrolünü kaybettikten sonra bile hala eliyle top sürüyormuş gibi hareketi devam ettirmesidir. Aynavari Hareket: Çocuğun karşıdaki kişinin yaptığı hareketleri tekrarlaması ve uyaranlara doğru cevap verememesi olarak tanımlanır. Asimetri: Bilateral ekstremite kullanımını gerektiren hareketlerde, unilateral ekstremite kullanımının görüldüğü durumlardır. Ekstremitelerden biri sabit bir 12 konumda tutulur ve harekete katılmaz. Örneğin; zıplama gibi hareketlerde dengenin sağlanmasında görev alan kolun, vücudun yanında sabitlenmesi. Dinamik Denge Kaybı: Bu durum ayrıca postüral kontrolün korunmasındaki yetersizlik olarak tanımlanır. Motor problemi olan çocukların yürürken eşyalara veya kişilere çarpmasının veya kaba motor becerileri yerine getirirken beceriksiz görünmesinin sebebi olarak bilinir. Bu bozukluğun görüldüğü durumlarda çocuklar en çok isabet ve kontrol gereken becerilerde zorlanır. Düşme: Zıplama, tek ayak zıplama, top atma ve isabet ettirme gibi motor becerilerin ardından çocukların düşmesi olarak tanımlanır. Daha küçük yaştaki çocuklarda görülür. Bu durum var olan bir denge sorunundan kaynaklanabileceği gibi bazı durumlarda motor beceriyi tamamlandıktan sonra yapılan öğrenilmiş bir hareket olarak görülür. Bir becerinin öğrenilmesi sırsında yapılan yanlış yönlendirmelerden kaynaklanır. Gereksiz Hareket Kullanımı: Çocukların motor becerileri yerine getirirken gereksiz hareketler kullanmaları, onların beceriksiz görünmelerine neden olur. Örneğin; çocuğun koşarken ellerini yana açarak hareket ettirmesi veya başını bir taraftan diğerine doğru devamlı olarak hareket ettirmesidir. Ardışık Hareketleri Yerine Getirememe: Art arda yapılan hareketlerde paternin bozulmasıdır. Örneğin art arda zıplaması gereken durumda, çocuğun 3-4 zıplamanın ardından hareketi hızlandırarak yapılan motor becerinin paternini bozmasıdır. Bu durumlarda çocuklar grup içinde yapılan aktivitelerde beceriksiz görünür ve gruba uyum gösteremezler. Kuvveti Kontrol Edememe: Motor bir beceriyi yerine getirirken gerekenden fazla kuvvet uygulamak veya yetersiz kuvvet uygulamak sıkça görülen problemler arasında yer alır. Hatalı Motor Planlama (Dispraksi): “Praksis” yani motor planlama becerisi, çocuk doğduğunda tam gelişmemiştir. Dış dünya ile etkileşim gerektiren ve öğrenilen bir fonksiyondur. Yapılan çalışmalarda praksisin normal gelişiminin 2 yaş ile 12 yaş arasında devam ettiği bildirilmiştir [61]. Motor problemleri olan çocuklarda dispraksi 13 yani motor performans bozuklukları sıkça görülür [62]. Ayres, dispraksinin duyusal bütünleme bozukluğu olduğunu belirtmiştir. Bu bilgiye, taktik testleri ile motor planlama testleri arasındaki skorları incelemek için yapılan birkaç faktör analiz çalışmaları sonucunda ulaşılmıştır [63,64]. Bu bulgulara göre motor planlama duyusal farkındalık ile gelişir. Yani; uygun motor cevabın oluşturulabilmesi için, çocukta duyusal girdinin de doğru olması ve doğru deneyimler edinmiş olması gerekir. Önceden edindiği deneyimler hatalıysa veya duyu bütünlemede problem yaşıyorsa; çocuk motor becerilere cevap olarak yanlış kuvvet uygulayabilir, cevabı erken veya geç verebilir ve uygun olmayan cevaplar ortaya koyabilir [60]. Çocuklarda motor bozuklukların tanımlanması, var olan bozukluğun düzeltilmesinde ilk basamaktır. Bu yüzden ayrıntılı bir değerlendirme yapmak çok önemli olup ilk aşama çocuğun beceri düzeyinin belirlenmesidir. 2.8. Motor Performansın Değerlendirilmesi Okul öncesi, okul çağı çocukları ve gençlerin motor gelişimlerini değerlendirmek için çeşitli testler kullanılmaktadır. Bruininks-Oseretsky Motor Performans Testi (BOMPT) (12), Temel Hareket Modelleri Değerlendirme Ölçeği (13), Temel Motor Becerilerinin Gelişimsel Sıra Envanteri (14), Kaba Motor Gelişim Testi (15), Çocuk Hareket Değerlendirme Bataryası–Hareket ABC [65], Denver Gelişimsel Tarama Testi (DGTT) [66] gibi testler motor gelişim düzeyini tespit etmek amacıyla kullanılan başlıca testler arasında yer alır. Temel Hareket Modelleri Değerlendirme Ölçeği İlk olarak McClenaghan tarafından 1976 yılında geliştirilmiştir. Daha sonra Gallahue ve McClenaghan tarafından 1978 yılında yayınlamıştır ve Gallahue tarafından gözleme dayalı bir değerlendirme aracı olarak genişletilmiştir [67]. Ölçek ilk olarak hareketin bütünü daha sonra parçalar halinde bireylerin hareketteki gelişim seviyesini “başlangıç”, “temel” veya “olgun” düzeyde olup olmadığının gözlemler. Araç ilk olarak beş temel hareket (atma, yakalama, ayakla vurma, koşma ve zıplama) üzerinde hazırlanmıştır. Geliştirilmiş versiyonunda ise yirmiden fazla temel hareketin biyomekaniksel araştırmaları sonucunda oluşturulmuş inceleme formları bulunur [19, 20, 68]. 14 Temel Motor Becerilerinin Gelişimsel Sıra Envanteri İlk olarak 1976 yılında Seefeldt ve Haubenstricter tarafından oluşturulmuş ve 1981 yılında da Haubenstricter ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Envanter yürüme, sekme, hoplama, koşma, materyal ile topa vurma, ayakla vurma, yakalama, atma, zıplama ve topu ayakla durma becerilerini dört veya beş safhaya ayırarak kategorize etmiştir. Bu gelişimsel sıralar boylamsal ve kesitsel çalışmalar sonucunda yapılan video analizleriyle oluşturulmuştur. Çocuklar gözlemlenerek, hem görsel hem de sözlü olarak bu gelişimsel sıralar ile eşleştirilir. Envanterler 1. safhadan (gelişmemiş) 5. safhaya (gelişmiş) kadar derecelendirilir [19, 20]. Kaba Motor Gelişim Testi Üç-on yaş grubu çocukların seçilen motor becerilerini ölçer ve 12 maddeden oluşur. 1985 yılında Ulrick tarafından geliştirilmiştir [69]. Testte lokomotor becerilerden koşma, galop, hoplama, sıçrama, dikey zıplama ve kayma becerileri yer alırken, manipulatif becerilerden ise iki elde tutulan bir obje ile topa vurma, sabit topu sıçratmak, yakalamak, ayakla vurmak, baş üstü top atma ve aşağıdan top yuvarlama becerileri bulunur. Testin sonuçları standart skorlar oluşturulmasında ve bireysel skorların karşılaştırılmasında kullanılır. Testte hareketlerin sonuç ve niceliğinden çok niteliği vurgulanır [20]. Çocuk Hareket Değerlendirme Bataryası – Hareket ABC (“Movement Assessment Battery for Children – Movement ABC”) İlk geliştirildiği zaman Motor Bozukluk Testi–Handerson Revizyonu (“Test of Motor Impairment-Handerson Revision”) olarak adlandırılan Çocuk Hareket Değerlendirme Bataryası – Hareket ABC’si, çocukların motor bozukluklarının düzeyini tespit etmek için geliştirilmiştir [65]. Dört-ondört yaş grubu çocukların nitel ve nicel büyük ve küçük kas motor beceri normlarını içerir [65]. 15 Denver Gelişimsel Tarama Testi (DGTT) Çocukların yaşına uygun bir takım becerilerini değerlendiren Denver II, çocukları gelişimsel problemler açısından taramada, kuşkulu durumları objektif bir ölçümle doğrulamada ve gelişimsel açıdan risk altındaki çocukları izlemede kullanılmaktadır. Denver II, kişisel sosyal, küçük kas motor, dil ve büyük kas motor alanların değerlendirmesine yönelik hazırlanmış bir testtir [19,20, 66, 67]. BOMPT, bu testler içerisinde en detaylı ölçüm yapılabilen, yaygın olarak kullanılan ve klinisyenlere, eğitimcilere ve araştırmacılara hem normal gelişim gösteren çocuklarda hem de gelişimsel bozukluğa sahip olan çocuklarda motor performans değerlendirmesinde yardımcı olan bir yöntemdir [70]. Robert H. Bruininks tarafından 1973-1978 yılları arasında geliştirilmiş, Amerikan toplumu için standardizasyon ve norm çalışması ile birlikte geçerlilik-güvenirlilik çalışmaları tamamlanmıştır. Yapılan geçerlilik-güvenirlilik çalışmaları sonucunda BOMPT’un dört buçuk-ondört buçuk yaş grubu çocuklarda kullanılabileceği ortaya koyulmuştur. 8 alt test ve toplam 46 maddeden oluşur. Kısa formu mevcuttur; 8 alt test ve 14 maddeden oluşmaktadır. BOMPT, genel motor performansı hakkında bilgi verdiği gibi ayrı ayrı ince ve kaba motor becerileri hakkında bilgi de vermektedir. Total değerlendirme ölçeğinin uygulanması 45-60 dakika, kısa formunun uygulanması ise 15-20 dakika sürer [70, 71]. Diğer motor performans testlerine kıyasla daha geniş bir yaş aralığına sahip olması, çocuklar tarafından kolayca anlaşılması ve görsellik açısından çocukların ilgisini çekmesi, testi uygulamasının kolay olması ve özellikle diğer testlerden farklı olarak koordinasyon ile ilgili bilgi vermesi açısından avantaj sağlar [70]. Sekiz alt testin dördü; kaba motor becerileri, üçü; ince motor becerileri, biri de hem kaba hem ince becerileri aynı anda değerlendirir [70]. Bu alt testler şöyle sıralanabilir; Koşu hızı ve çeviklik, Denge Bilateral koordinasyon Kuvvet 16 Üst ekstremite koordinasyonu Cevap hızı Görsel motor kontrolü Üst ekstremite hızı ve becerisi BOMPT’nin sonuçları çocukların çeşitli amaçlar için değerlendirilmesinde eğitimciler, klinisyenler ve araştırmacılar için faydalı olur [70]; Eğitime ihtiyaçları açısından karar alınması Bir çocuğun yaşıtlarına göre motor performansı belirlenir, elde edilen veriler doğrultusunda gerekli fiziksel eğitim planlanır. Yaşıtlarına göre motor performansı düşük olan çocuklara veya engelli çocuklara fiziksel eğitimleriyle ilgili gerekli ayarlamaların yapılması için kullanılabilir. Kaba ve ince motor becerileri değerlendirme Kaba ve ince motor becerileri ayrı ayrı değerlendiren BOMPT, Kaba motor becerileri değerlendiren alt testlerle Fiziksel eğitimciler ve Fizyoterapistler için; ince motor becerilerini değerlendiren alt testlerle de mesleki terapistler için yararlı bilgiler sunar. Motor eğitim programlarının geliştirilmesi ve değerlendirilmesi Test sonuçları fiziksel uygunluk, ince motor beceriler ve hareket paternlerinin geliştirilmesi amacıyla tasarlanan düzeltici programlardan yarar görebilecek öğrencilerin belirlenmesi açısından yararlıdır. Özel amaçlar için tarama BOMPT çocuklarda, bedensel, zihinsel, sosyal ve duygusal problemler açısından bir değerlendirme yapılması ve elde edilen sonuçlarla erken müdahale edilebilmesi açısından kullanılır. 17 Klinisyen ve araştırmacılara yardım BOMPT çocuklar ve gençlerde nörolojik gelişimi ölçmek amacıyla kullanılır. Klinik ortamında kullanılmasıyla çocuklardaki motor disfonksiyonlar belirlenir ve gelişimsel problemlerin tanısı konulur. Motor gelişimle ilgili çalışmalar yapan araştırmacılara çocuklarda motor beceriler ve bu becerilerin yaşa göre değişimi, motor gelişim ile cinsiyet, yaş, köken ve fiziksel gelişim gibi demografik bilgilerin ilişkisi ve motor eğitimin motor, sosyal ve akademik eğitime bütünleştirilmesi gibi birçok bilgi sunar [70, 71]. 2.9. Günlük Yaşam Aktiviteleri GYA, kişinin günlük yaşamını sürdürebilmesi için gerekli olan beceriler olarak tanımlanır. Yapılan çalışmalarda GYA ile kişinin fonksiyonel bağımsızlık seviyesi arasında anlamlı ilişkiler olduğu bildirilmiştir [72, 73]. Çocuklarda temel GYA ağırlıklı olarak, iletişim, ambulasyon, giyinme, yıkanma, yemeiçme, tuvaleti kullanma gibi kişisel bakım becerilerini içermektedir [74,75]. Oyun ve sosyal etkileşim gibi diğer fonksiyonel aktiviteler daha bireysel aktivitelerdir [76]. GYA’nın değerlendirilmesiyle çocuğun fiziksel ve bilişsel yetersizliklerinin yaşamına ne kadar etki ettiği direkt olarak ölçülebilmektedir. GYA, çocuğun sahip olduğu motor beceri seviyesi, yaşı, ailenin sosyo-ekonomik ve kültürel durumu gibi birçok faktörden etkilenmektedir [75]. Yapılan çalışmalarda cinsiyetin de GYA üzerine etkisi olduğu görülmüştür. Kız çocukların erkek çocuklarına göre GYA’da daha bağımsız oldukları ve bu becerileri daha erken yaşta başarabildikleri görülmüştür [76]. 2.9.1. Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi GYA’nın değerlendirilmesi için en çok kullanılan testlerden biri Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (“Functional Independence Measure for Children”, WeeFIM) dir [77]. Literatür incelendiğinde, WeeFIM’ın yansıra Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi (PEDI) ve Vineland Adaptif Davranış Skalası (VABS) değerlendirme ölçekleriyle de pediatrik alanda GYA’daki fonksiyonel bağımsızlığın değerlendirildiği belirlenmiştir. Msall ve ark. PEDI, VABS ve WeeFIM arasındaki ilişkiyi araştırmış ve PEDI ve VABS 18 skalaları ile WeeFIM testi arasında yüksek korelasyon olduğunu, WeeFIM’ın diğerlerine göre daha kapsamlı ve daha kısa sürede uygulanabilen pratik bir test olduğunu bildirmişlerdir [77-79]. Türk toplumu için geçerlilik, güvenirlilik çalışması yapılmış olan WeeFIM, “Uniform Data System for Medical Rehabilitation” (UDS-MR) sisteminin yetişkinler için geliştirdiği, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütünden (“Functional Independence Measure” FIM) yararlanılarak 1993’de geliştirilmiş bir değerlendirme yöntemidir [80-83]. WeeFIM; çocuğun GYA’daki performansının bağımsızlık düzeyini ölçer. Gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda; gelişimsel, eğitimsel ve toplumsal açıdan oluşan fonksiyonel limitasyonları, en az veriyle ve kısa sürede tespit eden kapsamlı bir ölçüm metodudur [80-83]. WeeFIM, ilk olarak serebral palsi, Down Sendromu, spina bifida, ekstremite yokluğu, prematürelik gibi doğuştan bozukluğu olan 6 ay-7 yaş arası çocukların fonksiyonel düzeylerini belirlemek için kullanılmıştır ve bu hastalık gruplarında geçerlilik ve güvenirliliği kanıtlanmıştır [84-88]. WeeFIM 6 ay-2 yaş arası gelişimsel geriliği olan çocuklarda kullanıldığı gibi, mental yaşı, 7’nin altında olan ve tüm yaşlardaki gelişimsel geriliği olan kişilerde ve herhangi bir engeli olmayan 6 ay-8 yaş arası çocuklarda da kullanılır [89]. NGB olan bireylerde ise 6 ay-21 yaş arasında kullanılır [90]. WeeFIM, kişinin fonksiyonlarının zaman içindeki değişimini gösteren ve kısa sürede uygulanan, değerlendirici bir ölçüm metodu olmasından dolayı yaygın olarak kullanılan bir değerlendirme yöntemidir [91]. WeeFIM, kendine bakım, sfinkter kontrolü, transferler, lokomosyon, iletişim, sosyal ve kognitif olmak üzere 6 alanda toplam 18 madde içerir [77]. 2.10. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Günlük Yaşam Aktiviteleri NGB olan çocuklarda görülen motor, emosyonel, davranışsal ve kognitif problemlerden dolayı aktivite ve katılım kısıtlılıkları meydana gelmektedir [92,93] ve bu çocuklar ömür boyu GYA’da desteğe ihtiyaç duymaktadır [94-97]. GYA, kişinin bağımsız yaşam sürdürebilmesini sağlayan temel becerilerdir bu yüzden de NGB olan bireylerin toplumla bütünleşmesi ve topluma tam olarak katılım sağlaması için, GYA’da olabildiğince bağımsız olmaları gerekmektedir [98]. Günlük yaşam becerilerindeki yetersizliğin bir sonucu olarak çocukta duygusal ve davranışsal problemler de ortaya çıkabilmektedir [98]. Tüm bu problemler, çocuğun okulda veya oyun sırasında yaşıtlarıyla olan sosyal 19 etkileşimini etkiler. Yaşıtlarından daha az beceriye sahip olan bir çocuk, grup oyunları ve aktiviteler için genellikle en son tercih edilen kişi olur. Engelli bir çocuğun okul ve arkadaş çevresiyle başarılı bir şekilde bütünleşmesi, çocuğun temel GYA’larını zamanında ve bağımsız olarak yerine getirebilme yeteneğine bağlıdır [98,99]. GYA, motor beceriler ile paralellik göstermektedir. Uygun motor beceri düzeyine sahip olan çocuklar günlük yaşam becerilerinde de başarı gösterir ve toplumsal yaşama daha başarılı katılım sağlar [100]. 20 21 3. MATERYAL METOD 3.1. Araştırma Grupları NGB görülen çocuklarda motor performans ile GYA arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçlayan bu çalışma, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü’ne yönlendirilen 107 NGB tanısı alan çocuk ve 36 sağlıklı çocuk olmak üzere toplam 143 kişi ile yapıldı. Çalışmaya katılan NGB tanılı çocuğun, 20’si otistik, 59’i sınır zekâya sahip, 22’si özgül öğrenme güçlüğü ve 6’sı Down Sendromu tanısı aldı. Çalışmaya başlamadan önce Gazi Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kuruluna başvuruldu ve etik kurul izni alınarak çalışmaya başlandı. 3.1.1. Çalışmaya dâhil edilme kriterleri Çalışmaya katılmayı kabul etmek 4-15 yaş arasında olmak, Sınır zeka, iletişim problemi olmayan Otizm, Down Sendromu veya Özgül Öğrenme Güçlüğü tanısı almış olmak Kooperasyonu engelleyen herhangi bir durumu olmamak 3.1.2. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri Araştırma sonuçlarını etkileyebilecek herhangi bir görme, işitme veya algılama sorunu olanlar, Çalışmaya katılmayı kabul etmemek, Sistemik herhangi bir hastalığı olmak, Normal hareketi etkileyebilecek bir engeli bulunmak, Çalışmaya katılan tüm çocuklara, yakınlarına ve sağlıklı bireylere çalışma ile ilgili bilgilendirilerek, çalışmaya katılmaya gönüllü olduklarına dair “Aydınlatılmış Onam Formu Çocuk” ve “Aydınlatılmış Onam Formu Ebeveyn” formları imzalatıldı (Ek 1, Ek 2). NGB tanısı ile takip edilen toplam 110 olgudan içleme kriterlerine uyan ve çalışmaya dahil olmayı kabul eden 107 çocuk çalışmaya dahil edildi. Olgularda yorgunluğu önlemek amacı 22 ile değerlendirmeler sırasında süre kısıtlaması yapılmadı. Olgular değerlendirilmeden önce aileleriyle görüşülerek hikayeleri alındı, dosya bilgileri incelendi. Motor performansları ve GYA değerlendirildi. Her bir değerlendirme yaklaşık 45 dk sürdü. Değerlendirmeler tamamlandıktan sonra rutin fizyoterapi programlarına devam edildi. 3.2. Değerlendirme Yöntemleri 3.2.1. Hikaye Çalışmaya dahil edilen olguların ad-soyad, yaş, tanı, özgeçmiş, soygeçmiş, gestasyonel hafta, dominant el, doğum şekli, ebeveyn akrabalığı, ebeveyn eğitim durumu, alınan farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi bilgileri sözel olarak ve hastane kayıtları incelenerek kayıt edildi. 3.2.2. Motor performans değerlendirilmesi Çalışmada, çocukların motor performansını değerlendirmek için BOMPT’un kısa formu kullanıldı [101] (Ek 3). Bu test bataryası sekiz alt testten oluşur. Bu alt testler şöyle sıralanmaktadır; Koşu hızı ve çeviklik Denge Bilateral koordinasyon Kuvvet Üst ekstremite koordinasyonu Reaksiyon zamanı Görsel motor kontrol Üst ekstremite hızı ve becerisi 23 Her bir test grubu, birbirinden farklı becerileri değerlendiren çeşitli testleri içerir. Bu testler uygulanırken çeşitli malzemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu malzemeler şunlardır; • Kalem • Mezura • Denge tahtası • Cetvel • Top • Tenis topu • İki renkten oluşan kart destesi • Kronometre • Sandalye Test basamakları incelendiğinde 8 alt test aşağıdaki gibi değerlendirilir: Koşu hızı ve çeviklik Olgu, başlangıç çizgisinden itibaren 15 yard’ lık (13.7 m) mesafeyi mümkün olan en yüksek hızda koşmaya başlar ve bitiş çizgisinde yer alan bloğu alıp, yavaşlamadan tekrar başlangıç çizgisine döndüğünde süreölçer durdurulur. Olgu başlangıç çizgisine yaklaşırken yavaşlamasını engellemek amacıyla çizginin 1 yard (91,4 cm) ilerisindeki ikinci bir çizgiye kadar koşması sağlanır. Koşu süresi saniye (s) olarak kaydedilir, test ikinci deneme ile tamamlanır. Denge Denge becerileri iki alt test ile değerlendirilmiştir. Denge Tahtasında Dominant Ayak Üzerinde Durma (Gözler Açık): Olgu, denge tahtası üzerinde havaya kaldırdığı ayağı yere paralel olacak şekilde, tek ayak üzerinde ve ellerini kalçaları üzerine yerleştirerek 3 m uzaktaki göz hizasında bulunan hedefe bakarak 10 s dengede kalmaya çalışır (Resim 3.1.). Yapılan ilk denemede 10 s dengede duramaz ise ikinci deneme yapılarak test tekrarlanır ve skor saniye olarak kaydedilir. 24 Resim 3.1. Denge tahtasında dominant ayak üzerinde durma Denge Tahtasında İleri Doğru Topuk-Parmak Yürüyüşü: Olgu ellerini belinde tutar. Denge tahtası üzerinde öndeki ayağın topuğunu arkadaki ayak parmaklarına temas ettirecek şekilde öne doğru birbirini takiben altı adım atarak yürümeye çalışır (Resim 3.2.). İlk denemede en yüksek skor olan 6 adım alınamaz ise test tekrar edilir. Puanlama yapılırken doğru adım için “1”, yanlış adım için “0” puan verilir. Resim 3.2. Denge tahtasında ileri doğru topuk-parmak yürüyüşü 25 Bilateral Koordinasyon Bilateral koordinasyon iki alt test ile değerlendirilmiştir. Parmaklarla Daire Çizerken Ayakları Sırayla İndirip Kaldırmak: Olgu sandalyeye oturur pozisyondadır, kollar omuz hizasının altında, dirsekler bükülü, işaret parmaklarından biri saat yönünde, diğeri tersi yönünde daire çizerken ayaklarını sırayla ritmik bir şekilde indirip kaldırır (Resim 3.3.). Birbiri ardıma 10 ardışık ayak hareketinin düzgün tamamlanması için deneğe 90 sn. süre verilir. Skor “geçerli” veya “geçersiz” olarak kaydedilir. Resim 3.3. Parmaklarla daire çizerken ayakları sırayla indirip kaldırmak İki Ayak ile Zıplarken Alkışlama: Olgu dizlerini bükerek yukarıya doğru tüm kuvvetiyle sıçrar ve yere ininceye kadar hızlı ve tekrarlı alkış hareketi yapar. En yüksek puan için 5 alkış yapılması gerekir (Resim 3.4.). Yapamaz ise 2. denemeye geçilir ve skor havada yaptığı “alkış sayısı” olarak kaydedilir. 26 Resim 3.4. İki ayak ile zıplarken alkışlama Kuvvet Olgu başlangıç çizgisine ayakuçlarını yerleştirir, kollarını geriye alır, gövdesine öne eğerek ileriye doğru tüm kuvvetiyle zıplar. Ayak üzerine inilen yerdeki topuğun yerle temas ettiği noktadan başlangıç çizgisi arasındaki mesafe ölçülür (Resim 3.5.). Üç ayrı deneme yapılır. En yüksek skor, “cm” olarak kaydedilir. Resim 3.5. Kuvvet testi 27 Üst ekstremite koordinasyon İki alt test ile değerlendirilmiştir. Atılan Topu İki Elle Yakalamak: Olgu ile değerlendirmeyi yapan kişi aralarında 3 m mesafe olacak şekilde pozisyon alır. Uygulayıcı tenis topunu çocuğun göğüs hizasına gelecek şekilde atar, denek topu her iki eli ile tutmaya çalışır (Resim 3.6.). İlk atış deneme sayılır ve denemeden sonra beş atış tekrarlanır ve skor “doğru tutuş sayısı” olarak kaydedilir. Resim 3.6. Atılan topu iki elle yakalamak Dominant El ile Topu Hedefe Fırlatma: Olgu ile hedef arasında 1,5 m olacak şekilde pozisyon alınır. Hedef, olgunun göz hizasında olacak şekilde yerleştirilmiştir. Olgu ayakları yerde sabit iken topu hedefe dikkatlice fırlatılır. İlk atış deneme sayılır ve ardından beş atış tekrarlanır. Hedefi bulan atış “1”, hedefi bulmayan atış “0” olarak kaydedilir. Cevap Hızı Olgu ve değerlendiren kişi duvara karşı olacak şekilde sandalyelerde oturur. Test cetveli, çocuğun omuz hizasına gelecek seviyede yere dik olarak değerlendiren kişi tarafından duvara dayalı olarak tutulur. Cetvelin alt ucu başlangıç çizgisi olarak işaretlenen yere yerleştirilir. Değerlendirici cetveli “6” rakamının olduğu seviyeden duvara sabitler. Çocuk 28 başparmağını, kırmızı çizginin üzerine getirir ve değerlendiren kişi elini kaldırmasıyla çocuk başparmağı ile cetvelin tutmaya çalışır (Resim 3.7.). İlk iki tutuş deneme olarak kayıt edilir ve sonrasında yedi kayıt alınır. Test puanları yüksekten düşüğe doğru sıralanır “ortadaki değer” test skoru olarak kaydedilir. Resim 3.7. Cevap hızı Görsel motor kontrol Üç alt test ile değerlendirilir. Dominant El ile Gösterilen Yol Boyunca Düz Çizgi Çizme: Kâğıt üzerinde arabanın olduğu noktadan düz bir yol karşı garaja kadar devam eder, çocuk kalem ile bu hattın içinden dışarı taşmayacak şekilde yolu sonuna kadar takip etmeye çalışır (Resim 3.8.). Takip edilen yoldan dışarı taşan her nokta sayısı “hata” olarak kaydedilir. 29 Resim 3.8. Dominant el ile gösterilen yol boyunca düz çizgi çizme Dominant El ile Daire Şeklini Kopyalama: Çocuktan üstteki kare kutuya çizili daireye bakıp, altındaki boş kutuya siyah kalem ile daire çizmesi istenir. Çocuk dilediğinde silgi kullanabilir. Test kitabının puanlama bölümü referans alınarak, olgunun çizdiği şekle en yakın olan şeklin “2”, “1”, “0” puanı verilir. Dominant El ile Çapraz Kalemlerin Şeklini Çizerek Kopyalama: Çocuktan üstteki kare kutuya çizili kalem şekillere bakıp, altındaki boş kutuya siyah kalem ile benzerini çizmesi istenir. Silgi kullanımına izin verilmiştir. Test kitabının puanlama bölümündeki çizili şekiller referans alınıp, olgunun çizdiği şekle en yakın olan şeklin “2”, “1”, “0” puanı verilir. Üst ekstremite hız ve becerisi İki alt test ile değerlendirilir. Dominant El ile Renkli Kartları Birbirinden Ayırma: Mavi ve kırmızı şekillere sahip sırasız kart destesini, aynı renkler bir arada gelecek şekilde toplaması istenir. Masa üzerine bir mavi ve bir kırmızı kart açılır, olgu 15 sn içerisinde olabildiğince çok sayıda kartı yerdeki kartlar üzerine renklerine ayrıştırarak yerleştirmeye çalışır. Bir deneme yapılır, daha sonra teste başlanır. Puanlama, 15 sn’ de doğru olarak ayrıştırdığı “kart sayısı” ile yapılır. 30 Dominant El ile Daireler İçerisine Nokta Koymak: Çocuk, daire şekilleri ile dolu bir sayfaya, 15 sn. süresince maksimum sayıda her daire içerisine kırmızı kalem ile bir nokta koymaya çalışır (Resim 3.9.). Önce deneme yapılır ve teste başlanır. Süre sonunda içerisine doğru olarak konulan “noktalı daire sayısı” skor olarak kayıt edilir. Resim 3.9. Dominant el ile daireler içerisine nokta koymak 3.2.3. Günlük yaşam aktiviteleri Çocukların günlük yaşamdaki bağımsızlıklarını ve fonksiyonelliklerini değerlendirmek amacıyla Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (Functional Independence Measure for Children= WeeFIM) kullanıldı. Bu test erişkinler için geliştirilen Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütünden (Functional Independence Measure=FIM) yararlanarak 1993’de geliştirilmiş bir metoddur. Serebral palsi ve diğer gelişimsel bozukluğu bulunan çocukların eğitimsel, gelişimsel ve toplumsal açıdan fonksiyonel eksikliklerini saptamaya yarayan kullanışlı, kısa ve kapsamlı bir ölçüm metodudur. WeeFIM, kendine bakım, hareket yeteneği ve algı olmak üzere 3 ana başlıkta toplam 18 madde içerir. Bu alanlardaki her bir maddedeki fonksiyonu gerçekleştirirken yardım alıp almadığı, zamanında yapıp yapmadığı veya yardımcı cihaz gerekip gerekmediğine göre 1’den 7’ye kadar puanlanır. Verilen görevi tamamen yardımla yaptığında 1 puan alırken; tam bağımsız olarak, uygun zamanda ve güvenli bir şekilde yaptığında ise 7 tam puan alır. Buna göre en az 18 (tam bağımlı), en fazla 126 (tam bağımsız) puan alınabilir. 31 3.2.4. Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü A. Kendine Bakım Yemek yeme Yemek hazırlanıp çocuğun önüne koyulduktan sonraki bütün işlemleri içermiştir. Uygun araçları kullanma (kaşık, çatal, bardak) Yiyeceği ve içeceği ağzına götürme Yiyeceği ve içeceği çiğneme ve yutmak için hazırlanma Yutma Yiyeceği hazırlama süreci eti kesmeyi, ekmeğe yağ sürmeyi ve sıvıyı dökmeyi içerir. Bakıcının çocuğu biberonla beslemesi ağızdan yeme girişimini yansıtmaz ve seviye 1: tam yardım olarak sınıflandırılır. Eğer çocuk kendi başına sadece birkaç ısırık alıyor ve geri kalanı biberonla alıyorsa da 1. seviye olarak sınıflandırılır. Yemeğin yarısından daha azını kendisi yiyorsa 2. seviyededir. Eğer yemeğin yarısından fazlasını ağızdan kendi yiyorsa ve sadece ekmek yedirilmeye ihtiyaç duyuyorsa, 3. seviyededir. Çocuk bütün yemeleri ağızdan ve sadece sıvıları biberondan alıyorsa 4. seviyededir. Ek olarak bütün yemekleri ağızdan alıyor fakat geceleyin ek beslemeye ihtiyaç duyuyorsa 4. Seviyede demektir. Bakım Ağız bakımı (diş fırçalama) Saç bakımı (saç tarama) Ellerini yıkama, sabunlama ve durulama Yüzünü yıkama, sabunlama ve durulama aktivitelerini içerir. Banyo yapma Boyundan aşağı vücudu yıkama (sırt ve saç hariç) Boyundan aşağısını durulama (sırt ve saç hariç) 32 Boyundan aşağısını kurulama (sırt ve saç hariç) Yıkanma küvette, duşta ya da yatak banyosunda olabilir. Yıkanma banyonun veya duşun hazırlanmasını içerir. Üst Gövdeyi Giyinme Üst gövdeyi giyinme, süveteri giyip çıkarmayı ve önden açılan giysileri, düğmeleri açıp kapamayı, askıdan veya dolaptan giysi almayı da kapsamaktadır. Belden yukarı giyinme Belden yukarı soyma Protez veya ortezi gerektiğinde takıp çıkarmayı içerir. Alt Gövdeyi Giyinme Alt Gövdeyi giyinme pantolonları, çorap, etek ve ayakkabıları giyip çıkarma, düğmeleri ve kopçaları ilikleyip çözme, fermuarı açıp kapama ve bunlara ek olarak giysileri dolaptan yada askılardan almayı da içermektedir. Bu bölüm ayakkabı bağlamayı içermemektedir. Belden yukarı giyinme Belden yukarı soyma Protez veya ortezi gerektiğinde takıp çıkarmayı içerir. Tuvalet Eğitimi Tuvaletini klozette/ sürgüde yapar. Tuvaleti yıkamak ölçümde kullanılmamaktadır. Her üç tuvalet işinin 1/3’ünü kapsamaktadır. Eğer çocuk 5. Seviyenin üstünde olacaksa çocuğun bu işi ne kadar tamamladığına bakılmaktadır (eğer çocuk 3 işten 2 sini yapıyorsa, 3. seviyededir). Tuvalet işi, şu 3 maddeden oluşmaktadır; Kıyafetlerine hakim olma Perineal hijyen 33 Tuvaletten sonra kıyafetini giyme Mesane Kontrolü Mesanenin tam kontrolünü içerir. Gerekirse mesane kontrolü için ekipman veya elektroterapi ajanları kullanılabilir. Mesane kontrolünde fonksiyonel hedef gerektiğinde üriner sfinkteri açmak ve diğer zamanlarda kapalı tutmaktır. Bunun için cihaz, ilaçlar veya yardım gerekebilir. Başarının seviyesine (gündüz/gece kaza sıklığı) Yardımın seviyesine (mesane kontrolünün sağlanması için ne kadar yardım gerekiyor) göre ölçülmüştür. Barsak Kontrolü Barsağın tam kontrolünü içerir ve eğer gerekirse barsak kontrolü için gerekli ekipmanın kontrolünü kapsamaktadır. Barsak kontrolünün fonksiyonel hedefi gerektiğinde sfinkteri açmak ve geri kalan zamanda kapalı tutmaktır. Bunun için cihazlar ilaç ve yardım istenebilir. Bu madde 2 değişkene bağlıdır. Başarı seviyesi (gündüz veya gece kaza sıklığı) Yardım seviyesi (çocuğa yardım seviyesi) B- Hareket Yeteneği (Lokomosyon) Sandalye/Tekerlekli Sandalye Transferleri: Normal Standartlarda bir sandalyede oturup, tekrar kalkmayı içerir. Tuvalet Transferi: Tuvalete oturup kalkmayı içermiştir. Banyo Transferi: Küvete veya duşa girip çıkmayı içermiştir. Yürüme/Tekerlekli Sandalye/Emekleme: Yürüme bir kerede minimum 50 m yürümeyi içerirken; tekerlekli sandalye alt basamağı güvenli bir şekilde fiziksel 34 desteğe ihtiyaç duymadan manüel ya da elektrikli tekerlekli sandalye ile bir kerede minimum 50 m gitmeyi içermiştir. Emekleme veya kendi kendine hareket (ör: dönme), fiziksel desteğe ihtiyaç duymadan bir kerede 50 m gitmeyi içermiştir. Merdiven: En az 12-14 basamağı inip çıkmayı içermiştir. C-ALGI (İletişim) Kavrama: Çocuğun konuşmayı veya genel olarak sunulan şeyi ne derece anladığını gösterir. Bu konuşmayı, yazmayı, işaret dilini, jestleri veya resim iletişimini anlamayı içermiştir. Çocuğa sunulan iletilerin ne kadarını anladığını ve çocuğun direktifleri izleme yetisi sorgulanmıştır. İfade Etme: Anlaşılabilir içerikli iletişimleri kapsar. Bu herkes tarafından kolaylıkla anlaşılabilecek konuşmayı, yazma, jesti manüel işaretler, veya iletişim cihazını kullanmayı içermiştir. Maddeler çocuğun düşüncelerini ve fikirlerini ne derecede ifade edebileceğini ve konuşmanın ne kadar akıcı olduğunu sorgulamıştır. O an hazır olan tekrarı sıralamayı, yeniden oluşturmayı, yeniden cümle yapmayı, belirli kelime, cümleler üzerinde durmayı ve yavaşlatılmış konuşma oranını sağlamayı içermiştir. Sosyal Etkileşim: Üstesinden gelme ve oyun durumlarında diğerleriyle paylaşım becerilerini gösterir. Etkileşim diğer çocuklarla beraber bağımsız olarak oynama yeteneğini kapsamıştır. Problem Çözme: Günlük yaşamın problemlerini çözme ile bağlantılı becerileri gösterir. Problemin farına varma, Uygun, güvenilir ve zamanında karar verme, Problemi çözmek için başlamak, devam ettirmek ve düzeltmek 35 Hafıza: Günlük aktiviteleri uygularken fark etme ve hatırlama ile ilgili becerileri kapsar. Görsel ya da duyusal olarak oluşan bilgileri kaydetme ve geri getirme becerilerini içermiştir. Hafızanın içerdiği fonksiyonel olaylar: Sık görülen insanları tanıma Günlük yapılan işleri hatırlama Hatırlatılmadan istekleri yerine getirme Uzun süreli veya kısa süreli olayları hatırlamayı içermiştir. WeeFIM Seviyeleri Yardımsız: 7=Tam olarak bağımsız 6=Modifiye bağımsız Yardımla 5=Gözetim gerektiriyor 4=Minimal yardım (%75’ini çocuk yapıyor) 3=Orta derecede yardım (%50’sini çocuk yapıyor) 2=Maksimal yardım (%25’ini çocuk yapıyor) 1=Tam yardım (<%25’inden azını çocuk yapıyor) 3.3. İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizleri “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS) Versiyon 15.0 (SPSS inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılımı “Shapiro-Wilk Testi” kullanılarak incelendi. Ölçümle belirlenen ve normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma ile, normal dağılım göstermeyenler ortanca (IQR) ile kategorik değişkenler frekans ve yüzde (%) ile belirtildi. Sayımla belirlenen değişkenlerin gruplar arası farklarının belirlenmesi için “Ki-kare Testi ” kullanıldı. NGB'li olgular ile sağlıklı kontroller arası farkın belirlenmesi için “Mann Whitney U Testi” kullanıldı. WeeFIM GYA Değerlendirme Ölçeği ile BOMPT sonuçları arasındaki korelasyon, Pearson Korelasyon Analizi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel yanılma düzeyi p<0.05 alındı. 36 37 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bilgiler Çalışmaya katılan 107 NGB tanılı olgunun, 20’si otistik, 59’i sınır zeka, 22’si özgül öğrenme güçlüğü ve 6’sı down sendromluydu. NGB’li çocukların yaş ortalaması 9,96±2,27 yıldır. Sağlıklı kontrol grubundaki çocukların yaş ortalaması 8,72±1,98 yıldır. NGB’li çocukların 40’ı kız 67’si erkektir. Kontrol grubundaki çocukların 20’si kız 16’sı erkektir (Çizelge 4.1, Çizelge 4.2). Çizelge 4.1. Cinsiyet dağılımı Tanı ÖÖG* SZ* Otizm DS* Sağlıklı Toplam * Kadın 10 26 1 3 20 60 Cinsiyet Erkek 12 33 19 3 16 83 Toplam 22 59 20 6 36 143 ÖÖG: Özgül öğrenme güçlüğü, SZ: Sınır Zeka, DS: Down Sendromu. Çizelge 4.2. Yaş Dağılımı Minimum Maksimum ÖÖG* Ortalama ± Standart Sapma 9,59±1,91 7 14 SZ* 10,14±2,33 6 14 Otizm 9,85±2,03 5 12 DS 10±3,79 6 14 Sağlıklı 8,72±1,98 6 14 * * ÖÖG: Özgül öğrenme güçlüğü, SZ: Sınır Zeka, DS: Down Sendromu. 4.2. Gruplar Arasındaki Farkların İncelenmesi NGB’li olgular ile kontrol grubunun BOMPT sonuçları karşılaştırıldığında; “Koşu Hızı ve Çeviklik”, “Tek Ayakta Denge”, “Bilateral Koordinasyon”, “Kart Ayırma” ve “Cevap Hızı” parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, diğer parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p<0.05, Çizelge 4.3). 38 Çizelge 4.3. Hastalarda ve Kontrol Grubunda Yapılan BOMPT Sonuçlarının Karşılaştırılması Hasta Ortanca (IQR) (Puan) 2(0/5) Kontrol Ortanca (IQR) (Puan) 6,50(0/8,75) -3,941 0,000 Tek Ayakta Denge 3(2/6) 2(1/2,75) -3,783 0,000 Topuk-Parmak Yürüme 2(1/4) 2(1/2) -1,328 0,184 Bilateral Koordinasyon 0(0/1) 0(0/1) -2,228 0,026 Zıplarken Alkışlama 1(0/2) 1(0/1,75) -1,630 0,103 Uzun Atlama 4(2/5) 4(4/5,75) -1,657 0,098 İki Elle Top Tutma 2(2/3) 3(1/3) -0,343 0,732 Tek Elle Top Atma 2(1/2) 2(1/2) -1,019 0,308 Kart Ayırma 3(1/4) 4(3/5) -3,077 0,002 Cevap Hızı 4(2/7) 8(5/10) -3,167 0,002 Daire Kopyalama 2(1/2) 2(2/2) -1,187 0,235 Kalem Kopyalama 0(0/1) 1(0/2) -1,394 0,163 Düz Çizgi Çizme 4(3/4) 4(3,25/4) -0,818 0,413 Nokta Koyma 3(2/4) 3(2/5) -1,304 0,192 Koşu Hızı ve Çeviklik Z p p<0.05, IQR: Inter Quartile Range NGB ve kontrol grubunda yapılan WeeFIM bağımsızlık ölçeği sonuçları karşılaştırıldığında “Kendine Bakım” ve “Sosyal Algılama” parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, diğer parametrelerde istatistiksel olarak fark bulunmadı (p<0.05, Çizelge 4.4). 39 Çizelge 4.4. WeeFIM Değerlendirme Anketi Sonuçlarının Karşılaştırılması Hasta Ortanca (IQR) (Puan) 53(48/56) Kontrol Ortanca (IQR) (Puan) 56(56/56) -6,700 0,000 Sfinkter Kontrolü 14(14/14) 14(14/14) -1,446 0,148 Mobilite/Transfer 35(35/35) 35(35/35) 0,000 1,000 Lokomosyon 28(28/28) 28(28/28) 0,000 1,000 İletişim 14(9/14) 13(13/14) -1,325 0,185 Sosyal Algılama 17(13/21) 20(19/21) -4,231 0,000 Kendine Bakım Z p p<0.05, Inter Quartile Range IQR 4.3. Kontrol Grubunda BOMPT ve WeeFIM Korelasyon Analiz Sonuçları Kontrol grubunda yapılan BOMPT sonuçları ve WeeFIM sonuçlarının korelasyonu incelendi ve test parametrelerinin hiçbirinde korelasyon bulunmadı. (p<0.05, Çizelge 4.5). Çizelge 4.5. Kontrol Grubunda BOMPT ve WeeFIM testlerinin Korelasyon Sonuçları WeeFIM İletişim Sosyal Algılama Bruininks-Oseretsky r p r p Koşu Hızı ve Çeviklik -0,153 0,372 -0,097 0,575 Tek Ayakta Denge -0,134 0,437 0,003 0,986 Topuk-Parmak Yürüme 0,178 0,298 0,158 0,357 Bilateral Koordinasyon 0,145 0,399 0,076 0,658 Zıplarken Alkışlama -0,067 0,697 0,017 0,922 Uzun Atlama -0,105 0,543 -0,128 0,456 İki Elle Top Tutma 0,149 0,387 0,054 0,757 Tek Elle Top Atma -0,270 0,111 -0,157 0,361 Kart Ayırma -0,102 0,553 -0,282 0,095 Cevap Hızı 0,226 0,185 0,015 0,931 Daire Kopyalama -0,015 0,930 -0,068 0,694 Kalem Kopyalama -0,171 0,318 -0,171 0,320 Düz Çizgi Çizme -0,126 0,464 -0,039 0,822 Nokta Koyma -0,087 0,613 -0,045 0,795 p<0.05 40 4.4. NGB’li olgularda Bruniniks-Oseretsky ve WeeFIM testlerinin Korelasyon Analiz Sonuçları NGB’li olgularda “Bilateral Koordinasyon” testi dışındaki BOMPT alt testleri ile, WeeFIM Kendine Bakım alt testleri arasında pozitif yönlü korelasyon bulundu (Çizelge 4,6) (p<0,05). NGB’li olgularda “Bilateral Koordinasyon, Koşu Hızı ve Çeviklik” alt testleri dışındaki BOMPT alt testleriyle, WeeFIM Sfinkter Kontrolü alt testi arasında pozitif yönlü korelasyon bulundu (Çizelge 4,6) (p<0,05). NGB’li olgularda BOMPT alt testleriyle, WeeFIM GYA’da İletişim alt testlerinin tamamında pozitif yönlü korelasyon bulundu (Çizelge 4,6) (p<0,05).. NGB’li olgularda BOMPT alt testleriyle, WeeFIM Sosyal Algılama alt testlerinin parametrelerinin tamamında pozitif yönlü korelasyon bulundu (Çizelge 4,6) (p<0,05). 41 Çizelge 4.6. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Bruniniks-Oseretsky ve WeeFIM Testleri Korelasyon Sonuçları Kendine Sfinkter Bakım Kontrolü p r p r p → 0,185 0,057 0,510 0,000 → 0,518 0,000 → 0,000 → 0,310 0,001 → 0,511 0,000 → 0,514 0,000 → 0,439 0,000 → 0,311 0,001 → 0,583 0,000 → 0,571 0,000 → 0,181 0,064 0,149 0,127 ↓ 0,316 0,001 → 0,254 0,008 ↓ 0,374 0,000 → 0,220 0,023 → 0,521 0,000 → 0,505 0,000 → 0,566 0,000 → 0,363 0,000 → 0,470 0,000 → 0,506 0,000 → 0,487 0,000 → 0,390 0,000 → 0,354 0,000 → 0,366 0,000 → 0,440 0,000 → 0,305 0,001 → 0,328 0,001 → 0,320 0,001 → Kart Ayırma 0,485 0,000 → 0,321 0,001 → 0,248 0,010 ↓ 0,266 0,006 ↓ Cevap Hızı 0,505 0,000 → 0,361 0,000 → 0,341 0,000 → 0,358 0,000 → Daire Kopyalama 0,507 0,000 → 0,411 0,000 → 0,326 0,001 → 0,382 0,000 → 0,324 0,001 → 0,214 0,027 ↓ 0,217 0,025 ↓ 0,275 0,004 ↓ Düz Çizgi Çizme 0,516 0,000 → 0,335 0,000 → 0,545 0,000 → 0,488 0,000 → Nokta Koyma 0,256 0,008 ↓ 0,262 0,006 ↓ 0,302 0,002 → 0,283 0,003 ↓ Çeviklik Tek Ayakta Denge Topuk-Parmak Yürüme Bilateral Koordinasyon Zıplarken Alkışlama Uzun Atlama İki Elle Top Tutma Tek Elle Top Atma Kalem Kopyalama p 0,474 0,000 0,508 Sosyal Algılama r Koşu Hızı ve r İletişim p<0.05, “→ orta düzey korelasyon” “↓ düşük düzey korelasyon” 42 43 5. TARTIŞMA Bu çalışmanın temel amacı NGB’li çocuklarda motor performans ile GYA arasındaki ilişkiyi incelemektir. NGB’li çocukların motor performans ve GYA açısından değerlendirilmesi ve yetersizlik görülen alanların tespit edilerek belirlenen bu problemlerin önleminin alınmasıyla, uygun eğitsel ve fizyoterapi rehabilitasyon programlarının planlanmasına yön vermesi hedeflendi. Çalışmamız NGB’li çocuklarda motor performans ile GYA arasındaki ilişkiyi inceleyen ilk çalışmalardan biri olma özelliğini taşımaktadır. 5.1. NGB’li Çocuklar ve Sağlıklı Grupların Motor Performanslarının Karşılaştırılması NGB’li çocuklarda sosyal gelişimde gecikme, iletişim bozukluğu, öğrenme güçlüğü, hafıza problemleri, tekrarlayıcı davranışlar ve seslere karşı hassasiyet gibi problemler görülür [1,2]. Bu çocuklarda evde, okulda ve toplumda performans veya katılımı engelleyebilecek motor problemler de görülebilir [6,7]. Okul çağındaki NGB’li çocuklarda derslerde başarısızlık, kötü el yazısı, top oynama, bisiklete binme gibi sportif aktivitelerde beceriksizlik, denge sorunları ve sık düşme gibi farklı motor problemler gözlenir. Motor gelişim düzeyi ve motor gelişim basamaklarındaki geriliğin doğru olarak değerlendirilmesinin, fizyoterapi ve rehabilitasyon sonuçlarını değerlendirme ve uygun rehabilitasyon programını belirleme açısından gerekli olduğu belirtilir [102]. NGB’li çocukların fonksiyonel durumları çeşitli sınıflama sistemleriyle değerlendirilir ve çocuklara özel diğer ölçüm yöntemleri de uygulanarak rehabilitasyon programları oluşturulur. Sandler ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, idiyopatik megalensefali (İM) olan çocuklarda nörogelişimsel disfonksiyonu değerlendirmek amacıyla BOMPT’u kullanmışlardır. Yaşları 5 ile 15 arasında değişen 20 hasta ve kontrol grubu olarak ilk grupta olguların kardeşleri (n=19), ikinci kontrol grubu olarak ise yaşı ve cinsiyeti çalışma grubuyla aynı olan 16 olgu dahil etmişlerdir. Çalışma grubu, kardeşlerinin bulunduğu kontrol grubuna kıyasla bilateral koordinasyon, üst ekstremite koordinasyonu ve görsel-motor bütünleme alt testlerinde daha başarısız olduğunu bildirmişlerdir. İkinci kontrol grubuyla kıyaslandığına ise görsel-motor 44 bütünleme, koşu hızı ve çeviklik, cevap hızı ve üst ekstremite hızı alt testlerinde daha başarısız olduğunu bildirmişlerdir [103]. Tseng ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada; Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olan çocuklar motor performans açısından incelenmiştir. DEHB olan çocukların sağlıklı kontrollere kıyasla, hem kaba motor becerilerde hem ince motor becerilerde daha kötü performans sergilediğini görmüşlerdir. BOMPT skorlarında denge ve görsel motor kontrol alt testlerinde anlamlı fark görülürken, koşu hızı ve çeviklik ve bilateral koordinasyon alt testlerinde görülen fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bildirilmiştir [104]. Dewey ve arkadaşları Otistik, Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu (GKB) ve DEHB tanısı almış olan, toplamda 143 çocuğu motor performans açısından değerlendirmiş ve bu çocukları sağlıklı kontrollerle karşılaştırmıştır. Özellikle otizm tanısı alan çocukların BOMPT’de daha düşük puanlar aldığı (38,6), GKB (43,6) ve DEHB (59,8) tanısı olan çocukların da sağlıklı kontrollere kıyasla (62,1) daha düşük puanlara sahip olduğu gözlenmiştir. BOMPT toplam puanının 42’nin altında olması motor yetersizlik olarak bildirilmiştir [105]. Günal ve arkadaşlarının otistik ve sağlıklı çocukların motor performanslarını karşılaştırmış ve kontrol grubunun lehine istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar bulduklarını bildirmişlerdir. Otistik çocukların motor hareketi algılama, başlatma ve devam ettirmede sağlıklı çocuklara kıyasla belirgin yetersizlikler gösterdiğini belirtmişler ve denge fonksiyonunu değerlendiren topuk parmak yürüme testinin puanlarının kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak daha düşük olduğu bildirmişlerdir. İnce motor testlerinde cevap hızı alt testinin sonuçlarının otistik çocuklar aleyhine daha düşük bulunması sonucunda bu çocukların hız ve ince beceri gerektiren aktivitede zorlandıkları ve cevap hızının sağlıklı çocuklara göre daha uzun olduğunu ortaya koymuşlardır [106]. Gagnon ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hafif travmatik beyin hasarı olan olguların BOMPT’a göre motor performansını literatürdeki normlarla kıyaslamıştır. Yaşları 5 ile 15 arasında değişen 28 olgudan %40’ndan fazlası 8 alt testin 3’ünde ortalamanın altında bir performans gösterdiğini bildirmişlerdir [107]. 45 Elbasan ve arkadaşları yaptıkları çalışmada GKB olan 35 olgu ve aynı yaştaki 35 sağlıklı kontrolün BOMPT ile motor performansını değerlendirmişlerdir. Yürüme hızı ve çeviklik, topuk parmak yürüme, bilateral koordinasyon, zıplarken alkışlama, uzun atlama, cevap hızı, düz çizgi çizme, daire kopyalama, kart ayırımı ve dairelere nokta koyma testlerinde kontrol grubunun daha iyi olduğunu göstermişlerdir [108]. Connolly ve arkadaşları yaptıkları çalışmada Down Sendrom’lu olguların motor performans açısından sağlıklı yaşıtlarına göre daha kötü olduklarını belirtmişlerdir [109]. Çalışmamızda da literatüre paralel olarak NGB’li olguların, sağlıklı olgulara göre BOMPT alt basamaklarından koşu hızı ve çeviklik, cevap hızı alt testlerine ek olarak tek ayak denge, bilateral koordinasyon ve kart ayırma alt testlerinde anlamlı fark görüldü (p<0,05). Sandler ve arkadaşları çalışmalarında İM’li çocuklar ile sağlıklı kontrolleri karşılaştırdıkları çalışmalarında bizim sonuçlarımızdan farklı olarak görsel motor bütünleme ve üst ekstremite hızı alt testlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulmuşlardır. NGB tanısı alan çocukların çeşitliliği ve Sandler ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada alınan olgu sayısının yetersiz olması nedeniyle sonuçlarda farklılık olabileceği düşünüldü. Bu farklılıkların anlamlılığının kanıtlanması için daha yüksek sayıda olgu ile aynı çalışma güçlendirilebileceği görüşüne varıldı. Literatür sonuçları incelendiği zaman, NGB’li çocuklarda motor performansı değerlendiren tüm çalışmalarda, bu çocukların sağlıklı yaşıtlarına göre birçok parametrede düşük puan aldıkları görüldü. Çalışmalar alt parametrelerde birbirinden tutarsızlık gösterse de, sonuç olarak NGB’li çocukların motor performanslarının yetersiz olduğundan bahsetmişlerdir. Çalışmalarda kullanılan alt testler arasındaki farklılıkların, NGB’nin çok geniş hastalık gruplarını içermesi ve bu çocuklarının birbirlerine göre farklılıklar göstermeleri olarak düşünüldü. Düger ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 4 ile 11 yaş arasındaki 120 çocuğunun motor performanslarını BOMPT ile değerlendirmişlerdir. Çalışmanın sonucunda okul çağı çocuklarının kaba motor becerilerinin yaşla doğru orantılı bir şekilde gelişme gösterdiğini, okul öncesi dönemdeki çocukların koşu hızı ve çeviklik ve kuvvet alanlarında düşük skorlar aldığı bildirmişlerdir. Üst ekstremite hızı ve becerisi alt testinde okul çağındaki çocukların yaşı arttıkça okul ve GYA nedeniyle performanslarının daha iyi olduğunu tespit etmişlerdir [110]. NGB’li çocukların sağlıklı yaşıtlarına göre gelişimlerinin daha geri olduğu bilinmektedir. Bu gelişim geriliğinin sonucunda NGB’li çocukların aynı yaştaki sağlıklı çocuklarla aynı motor ve mental becerilere sahip olması beklenmemelidir. 46 Çalışmamızda NGB’li çocukların sağlıklı kontrollere göre motor performans ve GYA da daha düşük puan almaları, hastalıklarının yanı sıra gelişimsel geriliklerinden dolayı da meydana gelmiş olabileceği düşünüldü. 5.2. NGB’li Çocuklar ile Kontrol Grubunun WeeFIM Sonuçlarının Karşılaştırılması GYA kişinin günlük yaşamını sürdürebilmesi için gerekli olan beceriler olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda GYA ile kişinin fonksiyonel bağımsızlık seviyesi arasında anlamlı ilişkiler olduğu bulunmuştur [72, 73]. Çocuklarda temel GYA ağırlıklı olarak; iletişim, ambülasyon, giyinme, yıkanma, yeme-içme, tuvaleti kullanma gibi kişisel bakım becerilerini içerir [74, 75]. Elbasan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada GKB olan 35 olguyu ve aynı yaştaki 35 sağlıklı kontrolü GYA açısından değerlendirmişlerdir. Sağlıklı olguların saç tarama, banyo yapma ve tuvalet kullanım becerilerinde çalışma grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gördüklerini bildirmişlerdir. Yemek yeme, üst gövde ve alt gövde giyinme aktiviteleri açısından bir fark gözlemediklerini, anlama-ifade etme becerilerinde kontrol grubundan farklı olduklarını ortaya koymuşlardır [108]. Jasmin ve arkadaşları yaptıkları çalışmada yaşları 3 yıl ve 4 yıl olan 35 otizmli çocuğun GYA ve motor performansını incelemiş ve normlarla karşılaştırmışlardır. Motor performans; Peabody Motor Gelişim Ölçeği ile GYA ise, WeeFIM ile değerlendirmişlerdir. Otizmli çocukların normlara göre, hem kaba motor becerilerde hem ince motor becerilerde yetersizlikleri olduğu belirtmişlerdir. WeeFIM’in kendine bakım alt testlerinde en fazla olmak üzere, tüm alt testlerde istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde kötü performans gösterdiklerini bildirmişlerdir [111]. Yung ve arkadaşları yaptıkları pilot çalışmada NGB’li Çinli çocuklarda GYA’nın etkinliğini araştırmışlardır. Çalışmaya 44 düşük doğum ağırlığı olan çocuk, 19 SP, 9 Down Sendromu, 11 YGB’li çocuk, 18 Duchenne Müsküler Distrofi ve 3 farklı tanısı olan çocuk dahil etmişlerdir. Gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda lokomosyon becerilerinin daha iyi iletişim ve anlama becerilerinin daha kötü olduğunu, SP olan olgularda iletişim becerilerinin daha iyi, Down Sendromu olan çocuklarda genel olarak kendine bakım parametrelerinin çoğunda problemler olduğu belirtmişlerdir [112]. 47 Günal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada çocukların GYA’ları Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi (PEDI) ile değerlendirilmiş, otistik çocukların kendine bakım, mobilite ve sosyal algılama alanlarında sağlıklı çocuklarla kıyaslayınca daha düşük puan aldıkları belirtilmiştir [106]. Literatür sonuçları kendi içinde ve bizim çalışmamızla karşılaştırıldığında sonuçlarının büyük oranda benzerlik gösterdiği görüldü. Bizim çalışmamızda NGB’li ve sağlıklı kontrol grubunda WeeFIM sonuçları karşılaştırıldığında “kendine bakım” ve “sosyal algılama” parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, diğer parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çalışmalarda kendine bakım ve sosyal algılama alanlarında benzerlik bulunması bizim çalışmamızı desteklemektedir. Çalışmamıza mobilite açısından problemi olan çocuklar dâhil edilmediğinden, mobilite açısından istatistiksel bir farklılık da görülmedi. Literatürde NGB’li çocukların motor becerileri ve günlük yaşamdaki rolleri ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. NGB’li çocukların motor becerilerinin yeterli olmasına karşın günlük hayattaki aktivitelerinin engellenebileceği belirtilmiştir. NGB’li çocukların aktivite performans belirteçleri motor veya entelektüel bozukluğun şiddeti ile sınırlı olmayıp evdeki yardımcı, eğitici asistan ve başkalarıyla olan etkileşimi günlük yaşama katılımını etkileyebilir. Katılımdaki bu bariyerler gözlenemez ve çocuk kendini yetişkinlerin anlayabileceği şekilde ifade edemez ise bu durum onun için soruna dönüşebilir. NGB’li çocukların günlük yaşamda yaşıtlarına oranla daha az aktif ve bağımsız oldukları görülebilmektedir. Fiziksel ve mental sağlığı daha iyi olan, özsaygısı yüksek ve bunlara bağlı olarak genel davranışları daha iyi olan çocukların GYA’da daha başarılı oldukları gözlendi. 5.3. NGB’li Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişki NGB sebebiyle motor beceri düzeyinde azalmaya bağlı olarak fonksiyonel bağımsızlığın azalması, eşlik eden duyu ve bilişsel problemler NGB’li çocuklarda GYA kalitesini olumsuz yönde etkiler [113]. Summers ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, GKB’li çocuklarda görülen motor problemlerin GYA’yı etkilediğini bildirmişlerdir. Özellikle kendine bakım parametresinin giyinme ve yemek yeme bölümünde problemler yaşandığını ve bu çocukların GYA’da ebeveyn desteğine ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir [114]. Rodger ve arkadaşları motor becerinin azalmasının GYA’yı etkilediğini bildirmişlerdir 48 [115]. Jasmin ve arkadaşları motor performans ile GYA arasındaki korelasyon incelendiğinde, ince motor beceriler ile GYA’nın kendine bakım parametresi arasında zayıf bir korelasyon gözlediklerini bildirmişlerdir [111]. Volman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada Down Sendromu olan çocukların motor performansı ile fonksiyonel durumları arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Motor Performans Çocuk Hareket Değerlendirme Bataryası-Hareket ABC ile, fonksiyonel durum ise; Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi (PEDI) ile değerlendirilmiş ve sonucunda Hareket-ABC’nin el becerisi ve üst ekstremite koordinasyonu alt testleri ile PEDI’nin kendine bakım alt testi arasında korelasyon bulunduğu bildirilmiştir [73]. Çalışmamızda da BOMPT’un alt testlerinde düşük puan alan çocukların, WeeFIM ölçeğinden düşük puan aldıkları görüldü. Literatürde bir engele sahip olmanın aktivite ve sosyal hayata katılımla negatif yönde ilişkili olduğunu gösteren ve engeli olan çocukların günlük aktivitelere katılımda artmış oranda kısıtlılıklarının görüldüğü yönünde çalışmalar vardır [116, 117]. Sonuç olarak, motor performansın bireyin günlük yaşam becerilerindeki performansını belirlemede önemli bir unsur olduğu görüldüğünden, rehabilitasyon sürecinde dikkatle ele alınması gereken bir konu olduğu ortaya kondu. NGB tanısı hem bedensel yetersizliği hem zihinsel yetersizliği olan birçok farklı tanıya sahip bireyleri kapsar. Günümüzde devlet tarafından desteklenen özel eğitim ve rehabilitasyon merkezleri zihinsel engelli ve bedensel engelli tanısı almış olan çocuklara bireysel, grup ve fizyoterapi alanlarında eğitim verilmektedir. Mevcut sisteme göre, fizyoterapi uygulamalarından sadece bedensel engelli tanısı olan çocuklar faydalanabilir. Bu çalışmada, bedensel engeli olmayan NGB tanılı çocuklar değerlendirilerek bu çocukların motor performans açısından sağlıklı yaşıtlarına göre kısıtlılıkları bulunduğu, bu kısıtlılıkların GYA’da sorunlar ortaya çıkardığı görüldü. NGB’li çocukların detaylı bir şekilde fiziksel durumu ve motor becerileri açısından değerlendirilmesinin önemli olduğu sonucuna varıldı. Yapılacak bu değerlendirmeler sonucunda, NGB’li olgular fizyoterapi ve ergoterapi programlarına dahil edilerek, motor becerilerle ilgili var olan problemlere ve GYA’daki eksikliklere yönelik farklı terapi yöntemleri uygulanmalıdır. Motor performansla ilgili eksikliklere, olgunun durumuna göre; kuvvetlendirme egzersizleri, koordinasyon çalışmaları, ince el becerileri eğitimi ve denge eğitimi gibi birçok farklı uygulama kullanılmalıdır. GYA’daki eksiklikler için de, klinik ortamda oluşturulacak, ihtiyaca göre; ev, okul veya oyun ortamında yapılacak ve GYA’nın özellikle kendine bakım alanlarında uygulanabilecek farklı ergoterapi yöntemlerinin kullanılması 49 önerilmelidir. İhtiyacı olan çocukların, hareket için temel unsur olan duyu komponentinin de tamamlanması için motor planlama ve duyu bütünleme programlarından yararlanmaları sağlanmalıdır. Fizyoterapistlerin ve diğer rehabilitasyon ekibinin motor performansı artırmak ve GYA’da bağımsızlığı artırmaya yönelik çalışmalar için ailelere yardımcı olmaları gerektiği ve engelli çocukların ev içinde ve ev dışında katılımlarını görebilmek için eğitimin küçük yaşlarda başlaması gerektiği sonucuna varılmıştır. 50 51 6. SONUÇLAR NGB olan çocuklarda motor becerilerde problemler olduğuna dair birkaç çalışmaya rastlanırken, bu problemlerin günlük yaşam aktivitelerine ne oranda etki ettiği ile ilgili bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma, NGB olan çocukların motor performans ve GYA açısından değerlendirilmesi ve yetersizlik görülen alanların tespit edilerek belirlenen bu problemlerin önleminin alınmasıyla uygun eğitsel ve fizyoterapi rehabilitasyon programlarının planlanmasına yön vermesi amacıyla yürütüldü. Çalışmaya 107 NGB olan çocuk ve aynı yaşta 36 sağlıklı çocuk dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen çocukların motor performansları BOMPT ile, GYA ise WeeFIM fonksiyonel bağımsızlık ölçeği ile değerlendirildi ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi: NGB olan çocukların hız, denge ve koordinasyon gerektiren becerilerde sağlıklı yaşıtlarına göre daha çok zorluk yaşadığı, bu durumun en aza indirilmesi için NGB olan çocukların fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarına dahil edilmesi gerektiği bulundu. NGB olan çocukların GYA’da daha bağımlı olduğu görüldü. Çalışmanın sonucunda BOMPT ile WeeFIM fonksiyonel bağımsızlık ölçeği arasında bir ilişki olduğu bulundu. Motor performansı daha iyi olan NGB’li çocukların GYA’da daha bağımsız olduğu sonucuna varıldı. NGB olan çocukların WeeFIM ‘in iletişim başlığı altındaki anlama ve ifade etme parametrelerindeki skorların sağlıklı kontrollere göre düşük çıkması bu çocuklarda anlama ve ifade etme becerilerinde de problemler olduğunu, özellikle anlamada var olan problemlerin kendine bakım aktivitelerinde zorlanmaya neden olabileceği sonucuna varıldı. 52 Çocukların birçok beceriyi oyun ile öğrendiği düşünülürse bu çocukların günlük yaşam aktivitelerinde daha düşük puan almaları sosyal ilişkiler, oyun, problem çözme ve hatırlama alanlarında problem yaşamalarına bağlandı. Sağlıklı çocuklarda fiziksel hareketlilik daha fazla olduğu için, NGB olan çocuklara göre sosyal algılama becerilerinde daha becerikli oldukları sonucuna varıldı. Nörogelişimsel Bozukluğu olan tüm çocukların fizyoterapistler tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmesi önemlidir. Bu çocuklara tanı konulmasından itibaren özellikle motor performans açısından da değerlendirilmesi gereklidir. Bu değerlendirmeler sonucunda ihtiyaca yönelik planlanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarına dahil edilmelerinin uygun olduğu düşünüldü. Bu programlara dahil edilen çocukların, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlıklarının ve yaşam kalitelerinin arttırılması açısından önemli olduğu sonucuna varıldı. 53 KAYNAKLAR 1. Schroeder, S. R., Courtemanche, A. (2012). Early prevention of severe neurodevelopmental behavior disorders: an integration. Journal of mental health research in intellectual disabilities, 5(3-4), 203-214. 2. Little, J. (2000). Epidemiology of neurodevelopmental disorders in children. Prostaglandins, leukotrienes and essential fatty acids, 63(1), 11-20. 3. Elliott, D., Bunn, L. (2004). Motor disorders in children with intellectual disabilities. Developmental motor disorders: A neuropsychological perspective, 137151. 4. Hoover, J. H., Wade, M. G. (1985). Motor learning theory and mentally retarded individuals: A historical review. Adapted Physical Activity Quarterly. 5. Larkin, D., Hoare, D. (1992). The movement approach: A window to understanding the clumsy child. Approaches to the study of motor control and learning, 84, 413439. 6. Summers, J. J. (1991). Approaches to the study of motor control and learning Advances in Psychology, 84. Cilt. Elsevier Yayınları. 7. Cousins, M., Smyth, M. M. (2003). Developmental coordination impairments in adulthood. Human Movement Science, 22(4), 433-459. 8. Missiuna, C. (2002). Poor handwriting is only a symptom: children with developmental coordination disorder. Occupational Therapy Now, 4, 4-6. 9. American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. BookpointUS Publishing. 10. Wilson, B. N. (2001). Developmental coordination disorder: What is it?. Physical & occupational therapy in pediatrics, 20(2-3), 5-27. 11. Rutter, M., Bishop, D., Pine, D., Scott, S., Stevenson, J. S., Taylor, E. A., and Thapar, A. (2011). Rutter's child and adolescent psychiatry (Beşinci Baskı). John Wiley and Sons Publishing. 12. Dietrich, K. N., Eskenazi, B., Schantz, S., Yolton, K., Rauh, V. A., Johnson, C. B., and Berman, R. F. (2005). Principles and practices of neurodevelopmental assessment in children: lessons learned from the Centers for Children's Environmental Health and Disease Prevention Research. Environmental health perspectives, 1437-1446. 13. Özer, D. S., Özer, M. K. (2002). Çocuklarda motor gelişim. Nobel Yayın Dağıtım. 14. Gökmen, H., Karagül, T., Aşçı, F. H. (1995). Psikomotor gelişim. Gençlik veSpor Genel Müdürlüğü Yayınları, Ankara (139 s 3). 54 15. Winnick, J. P. (2011). Adapted physical education and sport (İkinci Baskı). Human Kinetics Publishing. 16. Kern, L., Koegel, R. L., Dyer, K., Blew, P. A., Fenton, L. R. (1982). The effects of physical exercise on self-stimulation and appropriate responding in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 12(4), 399-419. 17. Bricker, D., Pretti-Frontczak, K. (1996). Assessment, Evaluation, and Programming System Measurement for Three to Six Years. Assessment, Evaluation, and Programming System for Infants and Children, Volume 3. Paul H. Brookes Publishing. 18. Haywood, K., Getchell, N. (2009). Life span motor development. Human kinetics. Publishing. 19. Gabbord, C. (1992). Lifelong motor development (pp. 259-275). Wm. C. Brown Publishing. 20. Gallahue, D. L., Ozmun, J. C., & Goodway, J. (2011). Understanding motor development: Infants, children, adolescents, adults (pp. 248-270) (Yedinci Baskı). Boston. McGraw-Hill Publishing. 21. San Bayhan, P., Artan, İ. (2004). Çocuk gelişimi ve eğitimi. Morpa Kültür Yayınları. İstanbul. 22. Mcloughlin, J.A., Lewis, R.B. (2005). Assessing Students with Special Needs, Pearson Merril Prentice Hall, New Jersey. 23. Hoopper, S.R., Umansky, W. (2004). Young Children with Special Needs, Pearson Merril Prentice Hall, New Jersey. 24. McLean, M., Bailey, D.B., Jr., Wolery, M. (1996). Assessing Infants and Preschoolers with Special Needs, Merrill, New Jersey. 25. Bricker, D., Waddell M. (2002). Assessment, Evaluation, and Programming System for Infants and Children, Paul Brookes Publishing, Baltimore. 26. Cermak, S. A., Larkin, D. (2002). Developmental coordination disorder. Cengage Learning Publishing. 27. Martin, C. L., & Fabes, R. (2008). Discovering child development. Cengage Learning Publishing. 28. Piek, J. P., Dawson, L., Smith, L. M., and Gasson, N. (2008). The role of early fine and gross motor development on later motor and cognitive ability. Human movement science, 27(5), 668-681. 29. Ulutaşdemir, N. (2007). Engelli çocukların eğitimi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2(5), 119-130. 55 30. Jurimae, T., Jurimae, J. (2001). Growth, physical activity, and motor development in prepubertal children. CRC Press Publishing. Boca Raton 31. Ballı, Ö. M. (2006). Bruininks-Oseretsky Motor Yeterlik Testinin Geçerlik, Güvenirlik Çalışması ve Beş-Altı Yaş Grubu Çocuklara Uygulanan Cimnastik Eğitim Programının Motor Gelişime Etkisinin İncelenmesi, Yayımlanmamış Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 32. Piek, J. P., Dyck, M. J., Nieman, A., Anderson, M., Hay, D., Smith, L. M., ... & Hallmayer, J. (2004). The relationship between motor coordination, executive functioning and attention in school aged children. Archives of Clinical Neuropsychology, 19(8), 1063-1076. 33. Ahnert, J., Schneider, W., & Bös, K. (2009). Developmental changes and individual stability of motor abilities from the preschool period to young adulthood. Human development from early childhood to early adulthood: Evidence from the Munich Longitudinal Study on the Genesis of Individual Competencies (LOGIC), 35-62. 34. Malina, R. M. (2002), Growth, physical activity, and motor development in prepubertal children. American Journal of Human Biology, 14: 787–788. 35. Moreno-Briseño, P., Díaz, R., Campos-Romo, A., and Fernandez-Ruiz, J. (2010). Sex-related differences in motor learning and performance. Behaviour Brain Function, 6, 74. 36. Horta, B. L., Bahl, R., Martines, J. C., and Victora, C. G. (2007). Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analyses,978(92), 4. 37. Shala, M. (2009). Assessing gross motor skills of Kosovar preschool children.Early Child Development and Care, 179(7), 969-976. 38. Schmidt, R., Lee, T. (2013). Motor Learning and Performance, 5E With Web Study Guide: From Principles to Application (Beşinci Baskı). Human Kinetics Publishing. 39. Thomas, J. R., French, K. E. (1985). Gender differences across age in motor performance: A meta-analysis. Psychological bulletin, 98(2), 260. 40. Rice, D., Barone, S. (2000). Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from humans and animal models. Environ Health Perspect 108 (suppl 3): 511–533. 41. Boyle, C. A., Boulet, S., Schieve, L. A., Cohen, R. A., Blumberg, S. J., YearginAllsopp, M., and Kogan, M. D. (2011). Trends in the prevalence of developmental disabilities in US children. Pediatrics. pp.1034-1042 42. Emerson, E. (2012). Deprivation, ethnicity and the prevalence of intellectual and developmental disabilities. Journal of Epidemiology and Community Health,66(3), 218-224. 56 43. Blackburn, C., Spencer, N., Read, J. (2013) Childhood limiting long-term illness/disability and socioeconomic disadvantage in the UK: predictors, trends and causal directions. End of Award Report 62-83. 44. Krakowiak, P., Walker, C. K., Bremer, A. A., Baker, A. S., Ozonoff, S., Hansen, R. L., and Hertz-Picciotto, I. (2012). Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disorders. Pediatrics, 129(5), 1121-1128. 45. Mitchell, K. J. (2011). The genetics of neurodevelopmental disease. Current opinion in neurobiology, 21(1), 197-203. 46. Landrigan, P. J., Lambertini, L., and Birnbaum, L. S. (2012). A research strategy to discover the environmental causes of autism and neurodevelopmental disabilities. Environ Health Perspect, 120(7), 258-260. 47. Özmert, E. N. (2005). Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-I: Beslenme.Çocuk sağlığı ve hastalıkları dergisi, 48(2), 179-195. 48. Allen, M. C. (2008). Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. Current opinion in neurology, 21(2), 123-128. 49. McAbee, G. N., and Ciervo, C. (2006). Medical and legal issues related to brachial plexus injuries in neonates. Journal of the American Osteopathic Association, 106(4), 209-212. 50. Shi, L., Fatemi, S. H., Sidwell, R. W., and Patterson, P. H. (2003). Maternal influenza infection causes marked behavioral and pharmacological changes in the offspring. The Journal of Neuroscience, 23(1), 297-302. 51. Department for Work and Pensions. (2012) Family Resources Survey 2010/11. United Kingdom: Department for Work and Pensions, ISBN 978-1-78153-035-1 52. Westendorp, M., Hartman, E., Houwen, S., Smith, J., and Visscher, C. (2011). The relationship between gross motor skills and academic achievement in children with learning disabilities. Research in developmental disabilities, 32(6), 2773-2779. 53. Hauck, J. A., Dewey, D. (2001). Hand preference and motor functioning in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 31(3), 265-277. 54. Ghaziuddin, M., Butler, E. (1998). Clumsiness in autism and Asperger syndrome: A further report. Journal of Intellectual Disability Research, 42(1), 43-48. 55. Frith, U., Frith, C. D. (1974). Specific motor disabilities in Downs syndrome.Journal of Child Psychology and Psychiatry, 15(4), 293-301. 56. Miyahara, M., Tsujii, M., Hori, M., Nakanishi, K., Kageyama, H., and Sugiyama, T. (1997). Brief report: motor incoordination in children with Asperger syndrome and learning disabilities. Journal of autism and developmental disorders, 27(5), 595-603. 57 57. Hartman, E., Houwen, S., Scherder, E., and Visscher, C. (2010). On the relationship between motor performance and executive functioning in children with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 54(5), 468-477. 58. Ming, X., Brimacombe, M., Wagner, G. C. (2007). Prevalence of motor impairment in autism spectrum disorders. Brain and Development, 29(9), 565-570. 59. Connolly, B. H., Michael, B. T. (1986). Performance of retarded children, with and without Down syndrome, on the Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency. Physical Therapy, 66(3), 344-348. 60. Haubenstricker, J. L. (1982). Motor Development in Children with Learning Disabilities. Journal of Physical Education, Recreation and Dance, 53(5), 41-43. 61. Miller, N. (1986). Dyspraxia and its management. London: Croom Helm. 62. Zaichkowsky, L. D. (1974). The development of perceptual motor sequencing ability. Journal of motor behavior, 6(4), 255-261 63. Ayres, A. J. (1972). Sensory integration and learning disabilities. Western Psychological Services. Los Angeles. 64. Ayres, A. J. (1972). Types of sensory integrative dysfunction among disabled learners. American Journal of Occupational Therapy 65. Henderson, S.E., Sugden, D.A., Barnett, A.L. (1992). Movement assessment battery for children. Psychological Corporation Publishing, London. 66. Frankenburg, W. E., & Dodds, J. B. (1990). The Denver Development Assessment (Denver II). Denver: University of Colorado Medical School, 1-67 67. Gallahue, D. L., & Cleland-Donnelly, F. (2007). Developmental physical education for all children. Human Kinetics. 68. Gregory, V., Payne, L., & Isaacs, D. (2005). Human motor development: A lifespan approach. McGraw-Hill Publishing, Boston. 69. Ulrich, D. A. (2000). Test of gross motor development-2. Austin: Prod-Ed. 70. Bruininks, R.H. (1978). Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency: Examiner's Manual. Circle Pines Publishing, MN, American Guidance Service, 71. Bruininks, R.H., Bruininks, B.D. (2005). Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency: Administration Easel 72. Ottenbacher, K. J., Msall, M. E., Lyon, N., Duffy, L. C., Granger, C. V., and Braun, S. (1999). Measuring developmental and functional status in children with disabilities. Developmental Medicine and Child Neurology, 41(03), 186-194. 58 73. Volman, M. J., Visser, J. J., Lensvelt-Mulders, G. J. (2007). Functional status in 5 to 7-year-old children with Down syndrome in relation to motor ability and performance mental ability. Disability and Rehabilitation, 29(1), 25-31. 74. Goodman, J., Hurst, J., Locke, C. (2009) Occupational Therapy for People with Learning Disabilities, A Practical Guide: (İkinci Basım). Churchill Livingstone Publishing. 75. Roley, S. S., DeLany, J. V., Barrows, C. J., Honaker, D., Sava, D. I., and Talley, V. (2008). Occupational therapy practice framework: Domain and process.Journal of Occupational Therapy ;61(5):603-4. 76. Wong, V., Wong, S., Chan, K., and Wong, W. (2002). Functional independence measure (WeeFIM) for Chinese children: Hong Kong cohort. Pediatrics, 109(2), 3636. 77. Msall, M. E., DiGaudio, K., Rogers, B. T., LaForest, S., Catanzaro, N. L., Campbell, J., and Duffy, L. C. (1994). The Functional Independence Measure for Children (WeeFIM) Conceptual basis and pilot use in children with developmental disabilities. Clinical Pediatrics, 33(7), 421-430. 78. Msall, M. E. (2005). Measuring functional skills in preschool children at risk for neurodevelopmental disabilities. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 11(3), 263-273. 79. Haley, S. M., Raczek, A. E., Coster, W. J., Dumas, H. M., and Fragala-Pinkham, M. A. (2005). Assessing mobility in children using a computer adaptive testing version of the pediatric evaluation of disability inventory. Archives of physical medicine and rehabilitation, 86(5), 932-939. 80. Erkin, G., Aybay, C. (2001). Pediatrik Rehabilitasyonda Kullanılan Fonksiyonel Değerlendirme Metodları. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 47(3), 1626. 81. Uyanık, M., Tural, E. (2003). Mental retarde çocuklarda Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü ve Çocuk Özür Değerlendirme Envanterinin güvenirlik ve uyum geçerliği. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 14, 72-79. 82. Ottenbacher, K. J., Msall, M. E., Lyon, N. R., Duffy, L. C., Granger, C. V., and Braun, S. (1997). Interrater agreement and stability of the functional independence measure for children (weefim™): Use in children with developmental disabilities. Archives of physical medicine and rehabilitation,78(12), 1309-1315. 83. Ottenbacher, K. J., Taylor E. T., Msall, M. E., Braun, S., Lane, S. J., Granger, C. V., Lyon, N., Duffy, L. C. (1996). The Stability and Equıvalence Reliability of the Functional Independence Measure for Children (WeeFım). Developmental Medicine Children Neurology, 1996, 38: 907- 916. 59 84. 85. Msall, M. E., DiGaudio, K. M., and Duffy, L. C. (1993). Use of functional assessment in children with developmental disabilities. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 4, 517 Msall, M. E., Roehmholdt, S. J., DiGaudio, K. M. (1992). Functional independence of school age children with Down syndrom. Pediatric Research 31: 13. 86. Msall, M. E., Monti, D. A., Duffy, L. C., et al. (1992) Measuring functional independence in children with spina bifida. Pediatric Research 31: 12 87. Msall, M. E., Wargula, J. C., DiGaudio, K. M. (1993). Functional independence in children with limb deficiencies. Pediatric Research 33: 14 88. Msall, M. E., Mallen, S., Rogers, B. (1991). Pilot use of a functional status measure at age 4.5 years in extremely premature infants after surfactant. Developmental Medicine Child Neurology 33(64): 15-16 89. Msall, M. E., DiGaudio, K., Duffy, L. C., (1994). WeeFIM: Normative sample of an instrument for tracking functional independence in children. Clinic Pediatrics ;35: 431- 438. 90. Gurucharri, L. (2003). Measuring developmental and functional status in children with disabilities. Pediatric Physical Therapy, 15(1), 43-45. 91. Azaula, M., Msall, M. E., Buck, G., Tremont, M. R., Wilczenski, F., and Rogers, B. T. (2000). Measuring functional status and family support in older school-aged children with cerebral palsy: comparison of three instruments. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 307-311. 92. Hetherington, R., Dennis, M., Barnes, M., Drake, J., and Gentili, F. (2006). Functional outcome in young adults with spina bifida and hydrocephalus. Child's Nervous System, 22(2), 117-124. 93. Morris, C., Kurinczuk, J. J., and Fitzpatrick, R. (2005). Child or family assessed measures of activity performance and participation for children with cerebral palsy: a structured review. Child: care, health and development, 31(4), 397-407. 94. Van Zelst, B. R., Miller, M. D., Russo, R. N., Murchland, S., and Crotty, M. (2006). Activities of daily living in children with hemiplegic cerebral palsy: a cross-sectional evaluation using the assessment of motor and process skills.Developmental Medicine & Child Neurology, 48(09), 723-727. 95. Meester‐Delver, A., Beelen, A., Hennekam, R., Hadders‐Algra, M., and Nollet, F. (2006). Predicting additional care in young children with neurodevelopmental disability: a systematic literature review. Developmental Medicine & Child Neurology, 48(2), 143-150. 96. Yuen Shan Leung, C., and Wai Ping Li-Tsang, C. (2003). Quality of life of parents who have children with disabilities. Hong Kong Journal of Occupational Therapy,13(1), 19-24. 60 97. 98. 99. Morris, C., Kurinczuk, J. J., Fitzpatrick, R., and Rosenbaum, P. L. (2006). Do the abilities of children with cerebral palsy explain their activities and participation?.Developmental Medicine & Child Neurology, 48(12), 954-961. Eichstaedt, C. B., & Lavay, B. W. (1992). Physical activity for individuals with mental retardation: Infancy through adulthood (Beşinci Baskı). Human Kinetics Yayınları. Champaign. Weiss, M. R. (1987). Self-esteem and achievement in children's sport and physical activity. Advances in pediatric sport sciences, 2, 87-119. 100. Nalbant, S. (2011) 14 Haftalık Fiziksel Aktivite Programının 06 - 10 Yaş Down Sendromlu Çocukların Motor Gelişimleri ve Günlük Yaşam Aktiviteleri Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi, Yayımlanmamış Doktora Tezi, Akdeniz Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Antalya. 101. Bruininks, R. H. (1978). Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency: Examiner's manual. Circle Pines Publishing, American Guidance Service. 102. Kerem, M., Livanelioğlu, A., Meriç, A., Ataş, A. (2001) Serebral Paralizili Çocuklarda Fizyoterapist Tarafından Yürütülen Rehabilitasyonla Ev Egzersiz Programına Dayalı Rehabilitasyonun Motor Gelişim Seviyesi Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması, Türkiye Klinikleri ;1:167-172 103. Sandler, A. D., Knudsen, M. W., Brown, T. T., and Christian Jr, R. M. (1997). Neurodevelopmental dysfunction among nonreferred children with idiopathic megalencephaly. The Journal of pediatrics, ;131:(2), 320-324. 104. Tseng, M. H., Henderson, A., Chow, S. M., & Yao, G. (2004). Relationship between motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology, ;46(06): 381-388. 105. Dewey, D., Cantell, M., and Crawford, S. G. (2007). Motor and gestural performance in children with autism spectrum disorders, developmental coordination disorder, and/or attention deficit hyperactivity disorder. Journal of the International Neuropsychological Society, ;13:(02), 246-256. 106. Günal A. (2007) Otistik çocuklarda duyu motor ve kognitif yeteneklerin günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesine etkisi, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İş uğraşı Tedavisi programı, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. 107. Gagnon, I., Forget, R., Sullivan, S. J., and Friedman, D. (1998). Motor performance following a mild traumatic brain injury in children: an exploratory study. Brain Injury, ;12(10): 843-853 108. Elbasan, B., Kayihan, H. (2012). Motor Performance and Activities of Daily Living in Children with Developmental Coordination Disorder. Journal of Novel Physiotherapies; 2:107 61 109. Connolly, B. H., Morgan, S. B., Russell, F. F., and Fulliton, W. L. (1993). A longitudinal study of children with Down syndrome who experienced early intervention programming. Physical therapy, ;73(3): 170-179. 110. Duger, T., Bumin, G., Uyanik, M., Aki, E., and Kayihan, H. (1999). The assessment of Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency in children. Developmental Neurorehabilitation, ;3(3): 125-131. 111. Jasmin, E., Couture, M., McKinley, P., Reid, G., Fombonne, E., and Gisel, E. (2009). Sensori-motor and daily living skills of preschool children with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, ;39(2): 231-241. 112. Yung, A., Vırgınıa, W., Yeung, R., Yuen, S. M., Ng, S. L., Tse, S. F., and Chan, A. (1999). Outcome measure for paediatric rehabilitation: use of the Functional Independence Measure for children (WeeFIM). A pilot study in Chinese children with neurodevelopmental disabilities. Developmental Neurorehabilitation, ;3(1): 2128. 113. Wake, M., Salmon, L., and Reddihough, D. (2003). Health status of Australian children with mild to severe cerebral palsy: cross-sectional survey using the Child Health Questionnaire. Developmental medicine and child neurology, 45(03), 194199. 114. Summers, J., Larkin, D., and Dewey, D. (2008). Activities of daily living in children with developmental coordination disorder: dressing, personal hygiene, and eating skills. Human Movement Science, ;27(2): 215-229. 115. Rodger, S., Ziviani, J., Watter, P., Ozanne, A., Woodyatt, G., and Springfield, E. (2003). Motor and functional skills of children with developmental coordination disorder: A pilot investigation of measurement issues. Human movement science, 22(4), 461-478. 116. Almqvist, L., and Granlund, M. (2005). Participation in school environment of children and youth with disabilities: A person‐oriented approach. Scandinavian Journal of Psychology, 46(3), 305-314. 117. Law, M., King, G., King, S., Kertoy, M., Hurley, P., Rosenbaum, P., and Hanna, S. (2006). Patterns of participation in recreational and leisure activities among children with complex physical disabilities. Developmental Medicine & Child Neurology, 48(05), 337-342. 62 63 EKLER 64 EK-1. Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu örneği - ebeveyn GAZİ ÜNİVERSİTESİNDE ÇOCUK HASTALARDA YAPILACAK OLAN “GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR” İÇİN “EBEVEYN” BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU ÖRNEĞİ Araştırma Projesinin Adı: Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Sorumlu Araştırıcının Adı: Doç.Dr. Bülent ELBASAN Diğer Araştırıcıların Adı: Fzt. Melek VOLKAN YAZICI Destekleyici (varsa): Değerli anne ve babalar; Çocuğunuzun, kliniğimizde yapılması planlanan “Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi” isimli bir çalışmada yer alabilmesi için sizden izin istiyoruz. Çocuğunuzun bu çalışmaya davet edilmesinin nedeni onda Nörogelişimsel Bozukluğa neden olan hastalığının görülmüş olmasıdır. Bu çalışma, araştırma amaçlı olarak yapılmaktadır ve katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Çocuğunuzun çalışmaya katılması konusunda karar vermeden önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Çalışma hakkında tam olarak bilgi sahibi olduktan sonra ve sorularınız cevaplandıktan sonra eğer çocuğunuzun katılmasını isterseniz sizden bu formu imzalamanız istenecektir. Bu araştırma hakkında çocuğunuza da bilgi vereceğiz ve ondan da bu çalışmaya katılması için izin alacağız. Çalışmanın amaçları ve dayanağı nelerdir, çocuğumdan başka kaç kişi bu çalışmaya katılacak? Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi amaçlanmaktadır. Çocuklarda Nörogelişimsel Bozukluk Araştırılması amaçlandığı için bu çalışmanın çocuklarda yapılması gerekmektedir. Çalışma Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında yapılacak olup, çalışmaya toplam 80 gönüllü çocuk alınması planlanmaktadır. Çocuğum bu çalışmaya katılmalı mı? Çocuğunuzun bu çalışmada yer alıp almaması tamamen size bağlıdır. Eğer katılmasına izin verirseniz bu yazılı bilgilendirilmiş olur formu imzalanmak için size verilecektir. Şu anda bu formu imzalasanız bile istediğiniz herhangi bir zamanda çocuğunuzu çalışmadan çekebilirsiniz. Eğer katılmasını istemezseniz veya çalışmadan ayrılırsanız, doktorunuz tarafından çocuğunuz için en uygun tedavi planı uygulanacaktır. Aynı şekilde çalışmayı yürüten doktor çocuğunuzun çalışmaya devam etmesinin yararlı olmayacağına karar verebilir ve onu çalışma dışı bırakabilir. 65 Çocuğum bu çalışmaya katılırsa onu neler bekliyor? EK-1. (devamı) Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu örneği – ebeveyn Bu araştırma kapsamında çocuğunuza, tedavisi için yapılan rutin işlemlerin dışında herhangi bir girişim yapılmayacaktır. Çalışma yalnızca, tedavisi sırasında zaten yapılacak olan değerlendirmeler yapılarak çalışma yürütülecektir. Çocuğunuzun bu çalışmada kalma süresi yaklaşık olarak 30 dakika olarak düşünülmüştür. Bu testlerin çocuğunuzun hareketlerini ve günlük yaşamdaki bağımsızlığını değerlendiren şu alt basamakları içermektedir; Koşma Hızı ve Çeviklik: 14 metrelik bir mesafedeki koşu hızını ölçmek amaçlanmaktadır. Denge: Tek ayak üzerinde durma süresi ve topuk-burun yürüyebildiği adım sayısının ölçülmesi amaçlanmaktadır. Bilateral Koordinasyon: iki elle yapabildiği aktivitelerin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Kuvvet: Düz zeminde ileriye doğru ne kadar zıplayabildiğinin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Üst Ekstremite Koordinasyon: Top atıp tutma sırasındaki becerilerinin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Reaksiyon Zamanı: Düşen bir cismi ne kadar çabuk tutabildiğinin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Görsel Motor Kontrol: Kağıt üzerinde çizim becerilerinin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Üst Ekstremite Hız ve Becerisi: Farklı renkteki kartları ayırabilme becerisinin ölçülmesi amaçlanmaktadır. Günlük Yaşam Aktivitelerindeki bağımsızlığın sorgulanması için WeeFIM değerlendirme anketi kullanılacaktır. Bu değerlendirmenin içeriğinde Kendine bakım, İdrar-gaita kontrolü, transferler, hareket becerisi, iletişim becerisi sosyal durumu ve bilinç olmak üzere 6 altbaşlık içerir. Çalışmanın riskleri ve rahatsızlıkları nelerdir, çocuğumun görebileceği olası bir zarar durumunda ne yapılacak? 1.Araştırmadan dolayı çocuğunuzun göreceği olası bir zararda gerekli her türlü tıbbi müdahale tarafımızdan yapılacaktır; bu konudaki tüm harcamalar da tarafımızdan üstlenilecektir. Çocuğumun bu çalışmada yer almasının yararları nelerdir? Araştırmadan elde edilecek bilgiler toplum yararına olup, bundan sonraki dönemlerde Nörogelişimsel Bozukluğu olan çocukların tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının daha iyi sonuç vermesi için kullanılacaktır. Çocuğumun bu çalışmaya katılmasının maliyeti nedir? Çalışmaya katılmakla parasal yük altına girmeyeceksiniz ve size de herhangi bir ödeme yapılmayacaktır. 66 Çocuğumun kişisel bilgileri nasıl kullanılacak? Çalışma doktorunuz çocuğunuz ile ilgili kişisel bilgileri, araştırmayı ve istatiksel analizleri yürütmek için kullanacaktır ancak çocuğunuzun kimlik bilgileri gizli tutulacaktır. Yalnızca gereği halinde, çocuğunuz ile ilgili bilgileri etik kurullar ya da resmi makamlar EK-1. (devamı) Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu örneği – ebeveyn inceleyebilir. Çalışmanın sonunda, sonuçlar hakkında bilgi istemeye hakkınız vardır. Çalışma sonuçları tıbbi literatürde yayınlanabilecektir ancak çocuğunuzun kimliği açıklanmayacaktır. Daha fazla bilgi, yardım ve iletişim için kime başvurabilirim? Çalışma ilacı ile ilgili bir sorununuz olduğunda ya da çalışma ile ilgili ek bilgiye gereksiniminiz olduğunuzda aşağıdaki kişi ile lütfen iletişime geçiniz. ADI : Melek VOLKAN YAZICI GÖREVİ : Fizyoterapist TELEFON : 05424433822 (Katılımcı çocuğun ebeveyninin beyanı) GÜSBF Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim dalında, Dr. Bülent ELBASAN tarafından tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı ve ilgili metni okudum. Çocuğumun araştırmaya katılması konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer çocuğumun çalışmaya katılmasını reddedersem, bu durumun çocuğumun tıbbi bakımına ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Çalışmanın yürütülmesi sırasında herhangi bir neden göstermeden çocuğumu araştırmadan çekebilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorununun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim). Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımızda; herhangi bir saatte, Dr. Saliha KARATAY, 03122162650 nolu telefondan arayabileceğimi GÜSBF Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim dalında ona ulaşabileceğimi biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Bu koşullarla, çocuğumun söz konusu klinik araştırmaya katılmasını gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. 67 EK-2. Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu örneği- çocuk GAZİ ÜNİVERSİTESİNDE OKUL ÇAĞINDAKİ ÇOCUK HASTALARDA YAPILACAK “GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR” DA YER ALACAK “ÇOCUKLAR” İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU ÖRNEĞİ Araştırma Projesinin Adı: Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Sorumlu Araştırıcının Adı: Doç.Dr. Bülent ELBASAN Diğer Araştırıcıların Adı: Fzt. Melek VOLKAN YAZICI Destekleyici (varsa): Sevgili……… Benim adım Doç. Dr. Bülent ELBASAN Senin şu andaki hastalığın olan, Nörogelişimsel Bozukluk konusunda bir araştırma yapıyoruz. Amacımız, Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktiviteleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi ve senin gibi bu hastalığa sahip olan çocukların daha az canı yanarak klinikte izlenmesini sağlamaktır. Araştırmaya ben, Doç.Dr. Bülent ELBASAN ve bazı başka fizyoterapistler katılacaklar. Eğer sen de bu araştırmaya katılmayı istersen, sana tedavin için yapılan işlemlerin dışında herhangi bir şey yapılmayacak. Sadece, tedavin sırasında zaten yapılacak olan değerlendirmeler bu araştırmada yürütülecektir. Senin rahatsızlığınla ilgili bir araştırma yapıyoruz. Hangi hareketlerde başarılı olduğuna bakacağız. Günlük hayatta seni zorlayan hareketleri tespit edeceğiz. Bu araştırmanın sonuçlarını başka doktorlara da söyleyeceğiz ancak senin adın ve tahlil sonuçlarını kimseye açıklamayacağız. Bu araştırma hakkında anne ve babana bilgi vereceğiz ve senin de bu çalışmaya katılıp katılmaman için onlardan izin alacağız. Sen de bu konuyu anne ve/veya baban ile konuşabilirsin. Eğer katılmak istemezsen hiç kimse sana kızmaz veya küsmez. Doktorlar sana önceden olduğu gibi iyi davranacak, tedavini aynen sürdürecektir. Aklına şimdi gelen veya daha sonra gelecek soruları bana sorabilirsin. Telefon numaram ve adresim aşağıda yazıyor. Bu araştırmaya katılmayı kabul ediyorsan lütfen aşağıya adını ve soyadını yazarak imzanı at. Daha sonra bu formun bir kopyası sana ve ailene verilecektir. 68 EK-3. Bruininks-oseretsky motor performans testi 69 EK-3. (devamı) Bruininks-oseretsky motor performans testi 70 EK-3. (devamı) Bruininks-oseretsky motor performans testi 71 EK-3. (devamı) Bruininks-oseretsky motor performans testi 72 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı Uyruğu Doğum tarihi ve yeri Medeni hali Telefon Faks e-mail : VOLKAN YAZICI, Melek : TC, KKTC, AVUSTRALYA : 02.03.1989, Lefkoşa : Evli : 0 (542) 443 38 22 :: [email protected] Eğitim Derece Yüksek lisans Eğitim Birimi Gazi Üniversitesi /F.T.R. A.B.D Mezuniyet tarihi Devam Ediyor Lisans Hacettepe Üniversitesi/ F.T.R 2010 Lise Türk Maarif Koleji 2006 Yer Özel Defne Duru Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Görev Fizyoterapist İş Deneyimi Yıl 2010-2013 Yabancı Dil İngilizce, Rumca, Almanca, Fransızca Yayınlar Melek Volkan Yazıcı, Bülent Elbasan. Prof. Dr. Hıfzı Özcan 5. Uluslararası Cerebral Palsy ve Gelişimsel Bozukluklar Kongresi, 20-23.11.2014, İstanbul. Nörogelişimsel Bozukluğu Olan Çocuklarda Motor Performans ile Günlük Yaşam Aktivitelerinin Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Hobiler Müzik, Futbol, Tiyatro 73 GAZİ GELECEKTİR...
