DYÖN-F01-P04 Hasta Bilgilendirme Ve Aydınlatılmış Onam Formu

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Değerli hastamız;
POLİKLİNİK NO: ………
DİŞ
HEKİMİ : …………………………………………………..
.
… / …. / ……...
Merkezimizce sunulan ağız ve diş sağlığı hizmetleerini kabul edip etmemeniz hususunda karar vermeden önce, size
konulan tanı, yapılması planlanan girişimler ve bu girişimlerin olası risk ve yan etkileri konusunda bilgilendirme hakkına sahipsiniz.
Bu nedenle, size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size uygulanacak tedavileri kabul etmiş olacaksınız.
Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek için tedavi sonunda memnun olamanızı sağlayacaktır. Diş hekimlerimizce
hazırlanan bu form sizi endişelendirip paniğe sevk etmemelidir. Bu form ile amaçlanan, sizi tüm detaylar hakkında bilgilendirmek ve
ağız ve diş sağlığınız ile ilgili girişimler için onayınızı almaktır.
Şuana kadar geçirdiğim veya geçirmekte olduğum sistemik rahatsızlıklar :
Kalp/kapak hast.(by-pass/balon)
Sara(Epilepsi)
Alerji-Astım
Var/Yok
Var/Yok
Var/Yok
Kanser(Kemoterapi/radyoterapi)
Var/Yok
Şüpheli/Kesin Gebelik
Var/Yok
Şeker(Diyabet)
Var/Yok
Böbrek Yetmezliği/Dializ
Var/Yok
Göz Tansiyonu(Glakom)
Var/Yok
Sarılık(Hepatit B,C)
Var/Yok
Kan
sulandırıcı(aspirin,plavix,coumadin
Uyuşturucu kullanımı(alkol-sigara)
Var/Yok
Karaciğer ile ilgili Hastalık
Var/Yok
AİDS
Var/Yok
Var/Yok
Sistemik(önemli) bir rahatsızlığım var
Var/Yok
Guatr
Var/Yok
Kullandığım ilaç var
Var/Yok
Kullandığım ilaç yok
Var/Yok
Kanama Problemi var
Var/Yok
Organ Nakli
Var/Yok
Tansiyon(Yüksek/Düşük)
Var/Yok
GENEL BİLGİ : Hekimim gerekli gördüğünde uzman hekimin görüş ve tetkikini(konsültasyon) isteyebilir. Nezle,
grip veya bulaşıcı bir hastalığımı varsa muayene ve tedavimin, hastalığım düzeldikten sonra düzenlenmesi gerektiği bana
bildirilmiştir.
ÇOCUK HASTALARDA : Tedavi, çekim ve muaneye esnasında korkudan kaynaklı ani hareketler olabileceği ve
tedavi aletlerinin bu esnada yanak, dil vb. yumuşak dokulara zarar verebileceği tarafıma anlatılmıştır. Ayrıca çocuklarda bu duurm
ağlama krizlerine de sebebiyet verebildiği anlatılmıştır.
RÖNTGEN : Düşük derecede de olsa röntgen çekim esnasında radyasyon açığa çıktığı, şüpheli hamilelik veya
hamilelik durumlarında mutlaka hekimin bilgilendirilmesi gerektiğini aksi takdirde bebeğe bir zarar verebilecek durumlar
oluşabildiği tarafıma anlatılmıştır.
LOKAL ANESTEZİ :
Günümüzde kullanılan lokal anestetikler koka yaprağından izole edilen kokain kimyasal türevleridir. Bu maddeler
sinir aksonlarına uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurduğundan yapılan anestizik maddenin miktarına ve yapılış yerine
göre 1-4 saatlik bir uyuşukluk sağlar.(Morfinle hiç benzeşmesi yoktur.)
Beklenen Sonuçlar : Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, kanal tedavisi, diş kesimi v.s) sırasında işlem yapılacak bölgeyi
uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır.
Olası yan etki ve riskler : Anestezi yapılmadan hamilelik, herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak
söylenmelidir(İlk 3-son 3 ay tehlikeli olabilir). Aşırı derecede alkol ve sigara kullanımı anestezinin etkisini zayıflatır. Korku, heyecan
yada açlığa bağlı olarak gelişen senkop(bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açma güçlüğü
oluşabilir. 2-3 haftada kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı yada ödem oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin
etkilenmesi sonucu fasiyal paralizi(geçici yüz felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, kulak memesi, burun ve dil uyuşukluğu
oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir, ayrıca hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır veya çiğnerse kendi
kendinede travmatize edebilir. Bazen anestezi oluşmayabilir, tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte anaflaktik(alerjik
reaksiyon sonucu) şok görülebilir.
DİŞ ÇEKİM :
Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler, kanal tedavisi ile yapılamayan veya kanal
tedavisi başarısız dişler, sallanan sişler, protez yapmak yada ortodontik tedavi amaçlı çekim yapılabilir.
Beklenen Sonuçlar : Ağrı, enfeksiyon odakları, kronik apseler ortadan kaldırılır, protetik ve ortodontik tedaviler için ağız hazırlanır.
Enfeksiyon vücudun diğer organlarına yayılarak zarar vermesi engellenir.
Olası yan etki ve riskler : Çekilen dişin komşu ve karşılığı dişler zarar görebilir, çekim sırasında diş kırılabilir ameliyathaneye sevk
edilebilir, baskı ve ağrılar oluşabilir, şişlik veya yüzde renk değişikliği oluşabilir. Bunların hiçbiri de oluşmayabilir. İşlem sonrası
kanama olabilir. Üst arka grup dişler kırlıp, kırık parça sinüs kanalına kaçabilir, sinüs perfore olabilir. Bunun sonucu ilave uzman
müdahalesi gerekebilir. Bazı çekim esnasında kırılmış alvöl kemiği içerisinde veya doku içerisinde kök parçası riskli ve gereken
durumlarda hekimin kararı doğrultusunda operasyonun riski açısından içerde bırrakılma kararı verilebilir.
Tedavi Planı :
SABİT PROTEZLER :
Köprü kron ve kaplama olarak bilinen sabir protezler, ağızda az sayıda diş eksikliğinde uygulanır ve destek dişlerin
kesilerek şekillendirilmesi sonucunda ölçü alınır, laboratuvarda hazırlanır ve dişlere yapıştırılarak ağza tatbik edilir.
Beklenen Sonuçlar : Azalan çiğneme fonksiyonu tekrar kazandırılır. Bozulan konuşma ve estetik görünümü düzeltilir.
Olası yan etki ve riskler : Anestezi altında kesim yapılacağı için anesteziye bağlı komplikasyonlar oluşabilir, kesik dişler sızlayabilir,
protezler takılınca 2-3 gün içerisinde geçer. Yapıştırıcısı zayıflayıp düşebilir, tekrar hekime bavrulduğunda yapıştırılabilir. Fasetleri
DYÖN-F01-P04 Rev:0
1/2
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
kırılabilir, tamiri mümkündür. Bunların hiçbiri de oluşmayabilir. Kullanılan malzemeler kısmen alerjik reaksiyona sebebiyet verebilir.
Protezlerin kullanımı ve zamana bağlı olarak renk değişimleri olabileceği bilinmelidir.
Tedavi Planı :
HAREKETLİ PROTEZLER :
Dişlerin bir kısmının yada tamamının kaybı durumunda uygulanan takılıp çıkartılabilir protezlerdir. Ağızda diş varsa
protezler kroşeler(kancalar) vasıtasıyla dişlere tutunarak görev yapar. Tam dişsizlik durumunda ise protezler ağız dokusundan
(damak, dil, yanak) destek alarak görev görür. Hasta ağzından ölçü alındıktan sonra birkaç provadan sonra laboratuvarda
hazırlanarak hasta ağzına tatbik edilir.
Beklenen Sonuçlar : Hastanın kaybolmuş olan beslenme, konuşma ve estetik fonksiyonları yeniden kazandırılır ve ağız dokularının
korunması hedeflenir.
Olası yan etki ve riskler : Alışmak uzun sürebilir, sabır ister. İlk zamanlarda konuşma bozulabilir, tam protezlerde alt protezler
oynayabilir, protezler yumuşak dokuyu acıtabilir, yabancılık hissi, metal tadı, aşırı tükürük salgı, dudak ve yanaklarda dolgunluk
hissi olabilir. Bunlar geçici durumlar olup birkaç haftada alışılabilir. Kancalı protezler dikkatli ve deforme edilmeden takılıp
çıkartılmalıdır. Kancaları kırılabilir, dişler yerinden çıkabilir, tamiri mümkündür. Temiz tutulmalı, geceleri çıkartılmalıdır. İyi
temizlenmezse koku yapılabilir, ağızda kalan kendi dişlerinizin çürümesine yol açabilir. Hastanın protezi ile ilgili şikayetlerini kendi
kendine düzeltmeye çalışmaması hekimine başvurması gerekir. Bunların hiçbiri de oluşmayabilir. Kullanılan malzemeler kısmen
alerjik reaksiyona sebebiyet verebilir. Protezlerin kullanımı ve zamana bağlı olarak renk değişimleri olabileceği bilinmelidir.
Tedavi Planı :
DİŞ-DOLGU VE DİŞETİ HASTALIKLARI TEDAVİSİ :
Dolgu (amalgam, ışınlı, kompozit, cam, ionomer) kanal tedavisi ve diş taşı yapılarak diş ve diş eti hastalıklarının
tedavisi sağlanır. Hastanın ağzı çürüklerden ve fokal enfeksiyon odaklarından arındırılır. Hastaya diş fırçalama ve ağız bakımı
konusunda bilgi verilerek alışkanlık kazanması sağlanır.
Beklenen Sonuçlar : Çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı şikayetler ortadan kaldırılır ve diş çekiminin önüne geçilerek diş kaybı
önlenir. Dişlerdeki estetik bozukluk ve madde kayıpları düzeltilir. Ağzı, diş taşlarından ve bakteri plaklarından arındırılarak diş eti ve
alveol kemiğinin kaybının önüne geçilir, ileri seviyedeki diş eti hastalıkları önlenir, ağız kokusu ve diş eti kanaması önlenir.
Olası yan etki ve riskler : Dolgulardan sonra kısa süreli sıcak soğuk duyarlılığı olabilir, zamanla kaybolur. Dolgu düşebilir, aşırı
madde kaybı olan vakalarda dişler kırılabilir. Sinir zedelenmesi sonucu kanal tedavisi yada diş kaybına sebebiyet verilebilir. Ön diş
ışınlı dolgular dikkatli kullanılmalıdır, sert şeyler ısırılmamalı, boyar madde içeren yiyecek ve içeceklerden uzak durulmalıdır. Kanal
tedavilerinden sonra birkaç gün süren hafif veya şiddetli ağrılar olabilir, dişte tedaviye cevap veremeyen bir enfeksiyon gelişebilir,
diş çekimine gidilebilir. Diş taşı temizliğinden sonra bir süre soğuk sıcak duyarlılığı olabilir. Bunların hiçbiri de oluşmayabilir. Dolgu
için kullanılan firez ve kanal tedavisinde kullanılan kanal aletleri tedavi esnasında kırılabilir, boğaza kaçabilir. Tükürük izole
edilemezse dolgunun uzun süre kalıcı olmayacağı bilinmelidir.
Tedavi Planı :
Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir
garanti, teminat veya söz verilmedi. Tedavim esnasında kişisel eşyalarım(para,mücevher,takı vb.) sorumluluğu bana
aittir. Ayrıca yapılacak tedavinin başarısı benim randevularıma zamanında gelmem, hekimin anlattığı kurallara
düzenli şekilde uymam sonucu tedavi başarısının artıracağı tarafıma bildirildi. Protezlerde SGK(Sosyal Güvenlik
Kurumu) genelgesi doğrultusunda katkı payı ödenebileceği tarafıma bildirilmiştir.
YUKARIDA BİLGİLERİN HEPSİNİ OKUDUM VE BU BİLGİLERDEN BAŞKA BİRÇOK SÖZLÜ BİLGİ VERİLDİ. TARAFIMA
YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARDAN TATMİN OLDUĞUMU BELİRTTİM. TARAFIMA UYGULANACAK OLAN TEDAVİ
VE DAHA SONRA ÇIKABİLECEK DURUMLARDA YAPILACAK TÜM TEDAVİLERE, YUKARIDA LİSTELENEN MADDELERE VE
AYNI ZAMANDA BANA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARA KENDİMDE OLARAK VE KENDİ İRADEMLE YETKİ VE
ONAY VERİYORUM.
……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
DYÖN-F01-P04 Rev:0
2/2
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Adı Soyadı
HASTA
Tarih
İmza
Adı Soyadı
Tarih
İmza
GÖRÜŞME TANIĞI
Adı Soyadı
Tarih
İmza
HEKİM
DYÖN-F01-P04 Rev:0
3/2