diş polikliniği hasta bilgilendirme ve rıza belgesi

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ
Doküman Kodu
ADS.RB.01
DİŞ POLİKLİNİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Yayın Tarihi
15.05.2013
Revizyon Tarihi
Revizyon No
0
Sayfa Sayısı
1/3
Sayın hastamız,
Bu form diş tedavisi sürecindeki olası risk ve komplikasyonları(istenmeyen sonuçları) hakkında
bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Sorularının yada anlamadığınız noktalar varsa
lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda doktorunuz size ek yazılı açıklama
verecektir.
Dr……………………aşağıda belirtilen tıbbi duruma sahip olduğumu söyleyerek sözlü ve yazılı geniş
açıklamalarda bulundu;
GENEL BİLGİ:
LOKAL ANESTEZİ:
Günümüzde kullanılan lokal anestetikler koka yaprağından izole edilen kokain kimyasal türevidir. Bu
maddeler sinir aksonlarını uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurulduğundan yapılan anestezik
maddenin miktarına ve yapılış yerine göre 1-4 saatlik bir uyuşukluk sağlar.
Beklenen sonuçlar: Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, diş kesimi
v.s.) sırasında işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı
hissetmeden tedavilerini yapmaktır.
Olası yan etki ve riskler: Hamilelik herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa
muhakkak söylenmelidir. Aşırı derecede alkol ve sigara kullanımı anestezinin etkisini zayıflatır. Korku,
heyecan yada açlığa bağlı olarak gelişen senkop (bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir.
Trimus denilen ağız açma güçlüğü oluşabilir. 2-3 haftada kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı yada
ödem oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesi sonucu fasiyal faralizi (geçici yüz
felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu oluşabilir. Bunlar
aneztezinin etkisi geçince tamamıyla düzelir ayrıca hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır veya çiğnerse kendi
kendine de travmatize edebilir. Bazen anestezi tutmayabilir tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla
birlikte anaflantik şok görülebilir.
ÇEKİM:
Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler kanal tedavisiyle yapılmayan
veya kanal tedavisi başarısız dişler, sallanan dişler, protez yapmak yada ortodontik tedavi amaçlı çekim
yapılabilir.
Beklenen sonuçlar: Ağrı, enfeksiyon odakları, kronik apseler ortadan kaldırılır, Protetik ve ortodontik
tedaviler için ağız hazırlanır. Enfeksiyonun vücudun diğer organlarına yayılarak zarar vermesi engellenir.
Olası yan etki ve riskler: Anestezi komplikasyonları, çekim sırasında diş kırılabilir. Ameliyathaneye
sevk edilebilir, baskı ve ağrılar oluşabilir, şişlik veya yüzde renk değişikliği oluşabilir.
Bunların hiç biri oluşmayabilir.Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir
sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi.
1
SABİT PROTEZLER:
Köprü kron ve kaplama olarak bilinen sabit protezler, ağızda az sayıda diş eksikliğinde uygulanır ve
destek dişlerin kesilerek şekillendirilmesi sonucunda ölçü alınır, laboratuarda hazırlanır ve dişlere
yapıştırılarak ağza tatbik edilir.
Beklenen sonuçlar: Azalan çiğneme fonksiyonu tekrar kazandırılır. Bozulan konuşma ve estetik
görünümü düzeltilir.
Olası yan etki ve riskler: Anestezi altında kesim yapılacağı için anesteziye bağlı komplikasyonlar
oluşabilir kesik dişler sızlayabilir, protezler takılınca 2-3 güne kadar geçer. Yapıştırıcısı zayıflayıp düşebiliri
tekrar hekime başvurulduğunda yapıştırılabilir. Fasetleri yada metal döküm kısımları kırılabilir. Tamiri
mümkündür. Köprü ve ara yüz fırçaları yardımıyla iyi bir şekilde temizleme yapılmadığı taktirde koku
yapabilir.
Bunların hiç biri oluşmayabilir.Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir
sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi.
HAREKETLİ PROTEZLER:
Dişlerin bir kısmının yada tamamının kaybı durumunda uygulanan takılıp çıkartılabilir protezdir.
Ağızda diş varsa protezler, kroşeler(kancalar) vasıtasıyla dişlere tutunarak görev yapar. Tam dişsizlik
durumunda ise protezler ağız dokusundan(damak, dil, yanak) destek alarak görev görür. Hasta ağızdan ölçü
alındıktan sonra birkaç provadan sonra laboratuarda hazırlanarak hasta ağzına tatbik edilir.
Beklenen sonuçlar: Hastanın kaybolmuş olan beslenme, konuşma ve estetik fonksiyonları yeniden
kazandırılır ve ağız dokularının korunması hedeflenir.
Olası yan etki ve riskler: Alışmak uzun sürebilir, sabır ister. İlk zamanlarda konuşma bozulabilir. Tam
protezde alt protezler oynayabilir. Protezler vurulabilir, yabancılık hissi, metal tadı, aşırı tükürük salgı,
dudak ve yanaklarda dolgunluk hissi olabilir. Bunlar geçici durumlar olup birkaç haftada alışılabilir. Kancalı
protezler dikkatli ve deforme olmadan çıkartılıp takılmalıdır. Kancaları kırılabilir, dişleri yerinden çıkabilir.
Tamiri mümkündür temiz tutulmalıdır. Geceleri çıkartılmalıdır. İyi temizlenmezse koku yapabilir. Ağızda
kalan kendi dişlerinizin çürümesine yol açabilir. Hastanın protezi ile ilgili şikayetlerini kendi kendine
düzeltmeye çalışmaması hekime başvurması gerekir.
Bunların hiç biri oluşmayabilir.Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir
sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi.
DİŞ VE DİŞ ETİ HASTALIKLARI TEDAVİSİ:
Dolgu(amalzam, ışınlı, kompozit, cam ionomer) kanal tedavisi e diş taşı yapılarak diş ve diş eti
hastalıklarının tedavisi sağlanır. Hastanın ağzı çürüklerden ve fokal enfeksiyon odaklarından arındırılır.
Hastaya diş fırçalama ve ağız bakımı konusunda bilgi verilerek alışkınlık kazanması sağlanır.
Beklenen sonuçlar: Çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı şikayetler ortadan kaldırılır. Ve diş
çekiminin önüne geçilerek diş kaybı önlenir. Dişlerde estetik bozukluluk ve madde kayıpları düzeltilir. Ağız,
diş taşlarından ve bakteri plaklarından arındırılarak diş eti ve alveol kemiğinin kaybının önüne geçilir, ileri
seviyedeki diş eti hastalıkları önlenir. Ağız kokusu ve diş eti kanaması önlenir.
Olası yan etki ve riskler: Dolgulardan sonra kısa süreli sıcak soğuk duyarlılığı olabilir, zamanla
kaybolur. Dolgu düşebilir, aşırı madde kaybı olan vakalarda dişler kırılabilir, kanal tedavisi ya da çekime
dönebilir. Ön diş ışınlı dolgular dikkatli kullanılmalıdır. Sert şeyler ısırılmamalı boyar madde içeren yiyecek
ve içeceklerden uzak durulmalıdır. Kanal tedavilerinden sonra birkaç gün süren hafif ve şiddetli ağrılar
olabilir dişte tedaviye cevap vermeyen bir enfeksiyon gelişebilir. Diş taşı temizliğinden sonra bir süre soğuk
sıcak duyarlılığı olabilir.
Bunların hiç biri oluşmayabilir.Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir
sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilmedi
2
YUKARIDA BİLGİLERİN HEPSİNİ OKUDUM VE BU BİLGİLERDEN BAŞKA BİR ÇOK SÖZLÜ BİLGİ
VERİLDİ. TARAFIMA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI AÇIKLAMALARDAN TATMİN OLDUĞUMU BELİRTTİM.
TARAFIMA UYGULANACAK OLAN TEDAVİ VE DAHA SONRA ÇIKABİLACEK DURUMLARDA YAPILACAK TÜM
TEDAVİLERE, YUKARIDA LİSTELENEN MADDELERE VE AYNI ZAMANDA BANA YAPILAN SÖZLÜ VE YAZILI
AÇIKLAMALARA KENDİME OLARAK VE KENDİ İRADEMLE ONAY VERİYORUM .
Hastanın Adı Soyadı
Vekil ve yakınlık derecesi.
-
Tarih
İmza
Dr ………………………..olarak hastaya/vekile
Hastanın durumunu
Tedaviye ihtiyacı olduğunu
Tedaviyle ilgili seçenekler ve riskleri
Tedavi yöntemi ve riskleri
Bu riskler gerçekleşmesinde ki olası sonuçları
Özel risk ve problemleri hastaya anlattım.
Yukarıda bahsedilen noktalarla ilgili sorular sorma
Diğer düşüncelerini tartışma fırsatı verdim ve mümkün
olduğunca hepsini cevapladım
Hasta/vekilin yukarıdaki bilgilerini anladığını düşünüyorum.
Hekim
Adı-Soyadı
Görüşme tanığı
Adı-Soyadı
Tarih
Tarih
imza
imza
3