pediatrik şaşılıklar chıldhood strabısmus anamnez

Bayar SA, Sarıgül A. Pediatrik Şaşılıklar 2013;1(4):271-278
PEDİATRİK ŞAŞILIKLAR
CHILDHOOD STRABISMUS
Sezin Akça Bayar, Almila Sarıgül
Başkent Hastanesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Yazışma Adresi
Özet
Dr. Sezin Akça Bayar
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
Fevzi Çakmak Cad. 10. Sokak
Bahçelievler, Ankara, 06490
Bu yazıda çocukluk dönemi şaşılıklarının klinik bulguları, sınıflandırılması ve tedavi
yaklaşımından bahsedilmiştir. İçe ve dışa kaymalar klinikte en fazla karşılaşılan kaymalardır. Pediatristlerin şaşılığı olan veya şaşılık şüphesi olan çocukları özellikle ilk
altı ay içerisinde ilgili göz hekimine yönlendirmeleri son derece önemlidir. Herhangi
bir kayma şüphesi olmasa da her çocuğun bir yaşından önce mutlaka göz muayenesinin yapılması gerekmektedir. Çocukluk döneminde uygun tedavi yöntemleri ile göz
tembelliğine yol açabilecek faktörlerin ortadan kaldırılması ve görmenin arttırılmasını
sağlamak temel amaç olmalıdır.
E-posta: [email protected]
Tel: 0- (312) 212 68 68/1400
Anahtar Kelimeler
Çocukluk dönemi, şaşılık, sınıflandırma, tedavi
ABSTRACT
The clinical aspects, classification and treatment of childhood strabismus are discussed in this review. Horizontal strabismus is the most common type of strabismus. It is
important for the pediatricians to notice or suspect strabismus in the first six months
of life and refer those children to an ophthalmologist. Even if there is no suspicion of
strabismus, every child should have an eye examination before the age of one year. The
main purpose is to eliminate the amblyogenic factors and increase visual acuity with
proper treatment methods in childhood period.
Key words: Childhood period, strabismus, classification, treatment
GİRİŞ
Şaşılık (Göz kayması) çocukluk döneminde sık olarak
görülen hastalıklar arasındadır. Genellikle ailenin veya
öğretmenin farkettiği gözde kayma başta olmak üzere,
göz hareketlerinde kısıtlılık, gözde titreme (nistagmus),
görme azlığı, anormal baş pozisyonu, çift görme (diplopi),
gözlerde yorgunluk, başağrısı, bulanık görme gibi şikayetlerle hekime başvurulmaktadır.1
ANAMNEZ
Gözünde kayma şikayetiyle gelen bir çocukta öncelikle
özgeçmişi de sorgulayan ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır.
Gebeliğin ilk 3 ayında geçirilmiş enfeksiyonlar, kullanı-
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
lan ilaçlar, erken doğum, anoksik doğum, travma, epilepsi, çocukluk döneminde geçirilen ciddi enfeksiyonlar ve
sistemik hastalıklar (ör: myasteni, tiroid hastalıkları vb)
sorgulanmalıdır.2 Soygeçmişinde aile bireylerinde şaşılık,
özellikle okul öncesi dönemde gözlük kullanımı ve ambliyopi mevcudiyeti sorgulanmalıdır.2
Anamnez alınırken gözün hangi yöne ve ne sıklıkta kaydığı, kaymanın ilk olarak ne zaman farkedildiği, gözünü
özellikle güneşli günlerde kapatıp kapatmadığı, çift görme, baş pozisyonu, gözlük kullanımı, daha önce uygulanan tedaviler ve göz tembelliğine yol açabilecek durumların varlığı sorgulanmalıdır. 3 Göz hareketlerinde kısıtlılık
varsa, hangi yöne kısıtlı olduğu, süresi ve eşlik eden bulgular araştırılmalıdır. Nistagmus (gözde titreme) varsa
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
271
başlangıç yaşı, hangi yöne bakışta azaldığı, baş pozisyonunun olup olmadığı ve eşlik eden nörolojik hastalıklar
sorgulanmalıdır.4
FİZİK MUAYENE
Şaşılık muayenesinde öncelikle dikkat edilmesi gereken
noktalar anormal baş pozisyonu varlığı, göz kapaklarının durumu ve göz pozisyonunun değerlendirilmesidir.5
Anormal baş pozisyonu olan bir hastada eski ve yeni fotoğraflar karşılaştırılmalı, yüzde asimetri varlığı, baş düz
hale getirildiğinde gözlerin durumu, bir göz kapatıldığında anormal pozisyonun devam edip etmediği değerlendirilmelidir. Örneğin oblik kas patolojisi olan bir çocukta
patolojik gözün kapatılması anormal pozisyonun düzelmesine neden olur. Anormal baş pozisyonu, göz kaymasını azaltmaya yönelik ortaya çıkabileceği gibi göz dışı
nedenlerde de görülebilir. Göze bağlı nedenlerle ortaya
çıkan baş pozisyonlarının nedenleri arasında paralitik şaşılıklarla ortaya çıkan diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık,
bir gözün az görmesi, nistagmus, görme alanı kayıpları,
uygun olmayan gözlük kullanımı ve göz kaymaları sayılabilir.4
Baş pozisyonundan sonra göz kapaklarının durumu, pitozis veya kapak retraksiyonu olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme özellikle göz kaymasının
nedeni hakkında bilgi verebilir. Örneğin, hipotropya,
myasteni gravis ve üçüncü sinir felci gibi durumlarda pitozis görülürken, tiroid oftalmopatide kapak retraksiyonu
görülebilir.
Bakılması gereken bir diğer nokta göz pozisyonudur. Orbita tümörleri, tiroid orbitopati ve orbita kırıkları (blowout fraktür) gibi nedenler gözde kaymaya neden olabilir.
Çocuklarda şaşılık muayenesinde en önemli noktalardan
biri de yalancı şaşılıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır.
Epikantus denilen gözlerin iç kısmını örten fazla cilt kıvrımının varlığı, gözler arası mesafenin az olması, derinde
yerleşimli çukur gözler yalancı iç şaşılık görünümüne neden olurken, gözler arası mesafenin geniş olması ve ekzoftalmus ise yalancı dış şaşılık izlenimi yaratabilir.4 Son
derece basit bit muayene yöntemi olan Hirschberg testiyle
gözde şaşılık mevcudiyeti olup olmadığı değerlendirilebilmektedir. Bu test özellikle görmenin az olduğu ve örtme
testinin yapılamadığı çocuklarda oldukça faydalıdır. Baş
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
272
dik pozisyondayken tam karşıdan yaklaşık 33 cm mesafeden tutulan bir ışık kaynağının kornea üzerindeki yansımaları, pupilde ve her iki kornea üzerinde simetrik olmalıdır. Normalde ışık yansıması kornea merkezinin çok
hafif nazaline denk gelmelidir. Eğer ışık reflesi nazalde ise
bu pozitif kappa açısı, temporalde ise negatif kappa açısı
olarak adlandırılır. Emetropik gözlerde 2-3 derecelik pozitif kappa açısı fizyolojiktir.4
Göz kaymaları latent (heteroforya-gizli) veya manifest
(heterotropya-aşikar) şeklinde olabilir. Örtme testi şaşılık muayenesinde aşikar şaşılıkların (heterotropya) saptanmasında kullanılan temel testtir. Bu testte karton bir
kapama yardımıyla birkaç saniye boyunca sırayla gözler
kapatılır ve kapatılmayan gözde bir fiksasyon hareketinin
olup olmadığı izlenir. Test yakın (33 cm), uzak (6 m) ve
çok uzağa baktırılarak akomodasyon tam olarak ortadan
kaldırılarak tekrarlanmalıdır. Ortoforik hastalarda fiksasyon hedefine bakarken gözler paraleldir, ayrı ayrı gözler
kapatıldığında kayma yoktur. Heterotropyada ise kayan
göz kapatıldığında diğer gözde hareket izlenmez, çünkü
göz zaten hedefe fiksasyon yapmaktadır. Diğer göz kapatıldığında ise kayan gözün fiksasyon yapmasına bağlı hareket ortaya çıkar. Alternan örtme testi ise gizli şaşılıkların (heteroforyaların) saptanmasında kullanılır. Bu testte
iki gözün aynı anda görmesine izin vermeyecek şekilde
sağ-sol göz dönüşümlü olarak kapama yapılır ve füzyon
ortadan kaldırılır. Heteroforya varlığında kapatılan gözde
kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. Kapama
hızla diğer göze geçirilirken, kapamanın kaldırıldığı gözde
fiksasyon hareketi saptanır.4
Bu muayenelerden sonra görme keskinliği, derinlik hissi
(stereopsis), füzyon yeteneği, göz hareketleri, prizma testleri, Maddox çubuğu ve Maddox kanadı testi, çift görme
testi, Hess perdesi ve fundus muayenesini içeren ayrıntılı
oftalmolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Şaşılıklar aralıklı veya küçük açılı olabilir ve her zaman
ilk muayenede saptanamayabilir. Bu durumda çocuğun
çevresindekilerde gözün kaydığı konusunda kuşku devam
ettiği sürece çocuk mutlaka tekrar değerlendirilmelidir.
Ailenin şaşılıktan şüphelendikleri fotoğrafları hekime göstermeleri faydalı olabilir. Şaşılığın saptanması durumunda
derhal tedaviye başlanmalı ve şaşılık aralıklı bile olsa altta
yatan bir nörolojik problem varlığı araştırılmalıdır.6
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
KONKOMİTAN ŞAŞILIKLAR
İÇE KAYMA (EZOTROPYA)
Resim 1. Yüksek AK/A oranı olan refrakstif olmayan sağ
ezotropya olgusu ve bifokal gözlük ile tedavisi.
A. Akomodatif İç kayma
Şaşılıkların büyük çoğunluğunu iç kaymalar oluşturmaktadır.7 Kaymalar gizli veya aşikar olabilir. Şaşılığın konjenital olmadığını belirtmek için 6 aydan sonra ortaya çıkmış olması gerekmektedir.
a) Refraktif Akomodatif İç Kayma (Normal AK/A) : Tam
Akomodatif İç Kayma
Genellikle 2-3 yaşında ortaya çıkan, yorgun ve dalgınken
artan, özellikle yakında belirgin olan arada bir görülen iç
kaymalardır. Daha büyük çocuklar başağrısı, çift görme
ve yakın çalışmada bir gözün kapatılması gibi şikayetlerle
başvurabilirler. Bu hastalarda düzeltilmemiş hipermetropi
mevcuttur. Hastalar hipermetropilerini akomodatif refleksle düzeltmeye çalıştıkları için iç rektus kasları uyarılır
ve kayma ortaya çıkar.7 Bu hastalarda tedavi gözlük ile kırma kusurunun düzeltilmesidir. Cerrahi önerilmez.8
b) Refraktif Olmayan Akomodatif İç Kayma (Yüksek AK/A):
Konverjans Fazlalığı
Bu hastalarda kayma yakında daha fazladır. Hastalar
emetrop, hipermetrop veya miyop olabilirler.
Uzağa bakarken kayma olmadığı için tembellik genellikle
görülmez.7 Tedavide eğer varsa kırma kusurunun düzeltilmesi gerekmektedir. Bifokal gözlükler verilerek yakındaki
aşırı içe bakış azaltılmaya çalışılır (Resim 1). Gözlüklerin
yetersiz kaldığı durumda cerrahi gerekebilir.8
c) Kısmi Akomodatif İç Kayma
Kayma genellikle 1-3 yaş arasında ortaya çıkar. Bu tip kaymalar belli oranda akomodatif elemente sahiptir ve hipermetropi ile beraberdir. Ancak, tam akomodatif şaşılıkların
tersine bu hastalarda hipermetropinin tam tashihi ile kayma ortadan kalkmaz. Tedavide optik düzeltmeye rağmen
belirgin kayma varsa, derinlik hissinin gelişimini bozabileceğinden cerrahi olarak düzeltilmelidir.7
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
B. Akomodatif Olmayan İç Kayma
a) İntermittan İç Kayma
a. Yakın İç Kayma-Konverjans Fazlalığı
Uzağa bakışta hastalar ortoforiktir; fakat yakına bakışta
akomodasyon mevcut olmadan kayma ortaya çıkar. AK/A
oranı yüksektir. Eğer ihmal edilirse uzakta da kayma ortaya çıkar. Tedavide refraksiyonun tashihi, ambliyopi tedavisi, cerrahi uygulanabilir.8
b. Uzak İç Kayma- Diverjans Azlığı
Sadece uzağa bakışta iç kayma vardır. Altıncı sinir paralizisinden ayrımı yapılmalıdır. Tedavide prizmatik camlar
kullanılabilir. Cerrahi tedavi yapılabilir.8
b) Devamlı İç Kayma
Konjenital veya akkiz olabilir. Konjenital olmayan tip genellikle 2-4 yaş arasında ortaya çıkar. Çift görme sıktır ve
gözlükle kayma düzeltilemez. 6. sinir paralizisinden ayrımı önemlidir. Tedavi cerrahidir.
Kornea opasiteleri, katarakt, optik atrofi gibi nedenlere
bağlı olarak ortaya çıkan görmede azalma gözlerde kaymaya neden olabilir.
DIŞA KAYMA (EKZOTROPYALAR)
Hastalar başağrısı, çift görme, zaman zaman bulanık görme ve ışık hassasiyeti şikayetleriyle başvurabilirler. Çok
güneşli günlerde aile çocuğun bir gözünü kapattığından
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
273
bahsedebilir. Bu durumun sebebi güneşli günlerde uzak
cisme bakarken konverjans ve akomodasyon yapmaması,
füzyonun kolaylıkla ortadan kalkması, gözün dışa kayması ve bunun sonucunda çocuğun ortaya çıkan çift görmeyi
engellemek için tek gözünü kapatmasıdır.1
A. İntermittan Dış Kayma
a) Diverjans Fazlalığı
Uzakta dışa kaymanın ortaya çıktığı ve yakında kaymanın
mevcut olmadığı tablodur. Hastalar genellikle çift görmeden şikayet etmezler. Örtme testinin hasta pencereden
dışarı bakarken uzağa dalgın bakışta yapılması gereklidir.
Tedavide refraksiyon kusurunun düzeltilmesi, prizmatik
gözlük verilmesi veya cerrahi girişim yapılabilir.9
b)Konverjans Zayıflığı
Yakında dış kayma varken, uzakta kayma mevcut değildir. Daha büyük çocuklarda rastlanır. Çocuklar özellikle yakın çalışmada zamana zaman bulanık görmeden ve
başağrısından şikayetçidir. Genellikle miyop çocuklarda
görülür .9
B. Devamlı Dış Kayma (Resim 2)
Kayma yakın ve uzakta süreklidir. Füzyon kabiliyeti ve derinlik hissi çoğunlukla gelişmemiştir. Refraksiyon düzeltilir ve sıklıkla cerrahi yapılır.9.
Resim 2. Sol geniş açılı ekzotropyası olan hastanın dokuz
yönlü göz hareketlerinin fotoğrafı.
D. Sensoriyal Dış Kayma
Herhangi bir göz hastalığına sekonder olarak ortaya çıkan
kaymalardır. Herhangi bir nedenle görme azaldığında füzyonun engellenmesine ve gözde kaymanın ortaya çıkmasına neden olur. Bu patolojilerin başında kornea opasiteleri, konjenital ve travmatik kataraktlar, maküla lezyonları,
optik atrofi ve organik ambliyopiler sayılabilir.9
İNFANTİL ŞAŞILIKLAR
Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkan şaşılıklardır. Yenidoğan
döneminde gözler çoğunlukla ortoforik değildir. Gözlerin
pozisyonu üçüncü ayda stabil hale gelir.10 Bu dönemden
sonraki kaymalar mutlaka dikkate alınmalıdır. İnfantil
şaşılıklarda genellikle 50 prizm üzerinde geniş açılı kayma mevcuttur ve göz tembelliğine oldukça sık rastlanır.10
Hastaların dışa bakış hareketinin değerlendirilmesi taş bebek testi ve döndürme testi ile yapılabilir. İnfantil şaşılığın
6. sinir felci ve Duane sendromundan ayrılması gerekir.
Bu hastalarda eşlik eden vertikal kaymalar, nistagmus ve
anormal baş pozisyonu olabilir. Tedavi optik düzeltme ve
cerrahidir.11
MİKROTROPYA
10 PD’den az küçük dereceli manifest kayma ve binoküler tek görmenin mevcudiyeti şeklinde tanımlanır. Anizometropi varlığı ve genetik faktörler etyolojide sorumlu
tutulur. Tedavide optik düzeltme, kapama tedavisi uygulanabilir. Cerrahinin ise yeri yoktur.5
VERTİKAL KAYMALAR
Horizontal kaymaların tersine göz tembelliği ve anormal
retinal korespondans nadirdir ve motor füzyon genellikle
mevcuttur.12
Konkomitan Deviasyon
Tüm göz hareketleriyle aynı miktarda vertikal kayma
mevcuttur. Etyolojide mevcut paretik kaymanın konkomitan hal alması söz konusudur.12
C. Konsekütif Dış Kayma
İç şaşılığın cerrahi ile fazla düzeltilmesi sonucunda ortaya
çıkar. Klinikte sıklıkla karşılaşılan semptom çift görmedir.
Bu hastalarda genellikle göz hareketleri bozulmuştur.9
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
274
Dissosiye Vertikal Deviasyon (DVD)
Genellikle 3 yaş civarında ortaya çıkar. Kayma fiksasyon
yapmayan gözde ortaya çıkar. Genellikle simetriktir. Ayırıcı tanıda alt oblik kas aşırı fonksiyonu, restriktif send-
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
romlar ve paretik kaslar düşünülmelidir. Optik düzeltmenin tedavide yeri yoktur, tedavi kozmetik amaçlıdır.
Cerrahi yöntemler kullanılabilir.13
Alt Oblik Aşırı Fonksiyonu (AOAF)
Örtme testinde addüksiyonda elevasyon vardır. Sola bakışta sağ hipertropya, sola bakışta sağ hipertropya gözlenir. Etyoloji saptanamamıştır. Tedavide alt oblik zayıflatma cerrahisi yapılabilir.13
tulum genellikle bilateraldir. Cerrahi tedavi uygulanabilir,
prognozu konjenital olgularda daha iyidir.17
VI. Sinir Felci
Baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür, dışa bakış kısıtlılığı ve iç kayma mevcuttur. Tümoral nedenler dışında
izole edinsel felçlerin prognozu iyidir. Travma pediatrik
dönemde sık nedenlerden biridir (Resim 3 ).
Resim 3.Travma sonrası sol göz 6. sinir felci gelişen hastanın dokuz yönlü göz hareketlerinin fotoğrafı.
Siklodeviasyonlar
Ön-arka eksen üzerindeki torsiyonel kaymalardır. İntorsiyon yapan üst oblik-üst rektusta veya ekstorsiyon yaptıran
alt rektus-alt oblik kaslardaki bozukluk nedeniyle görülür.
Genellikle asemptomatiktir ve tedavi cerrahidir.
Alfabetik Paternler
Gözlerin yukarı ve aşağı hareketlerinde kaymadaki artma
ve azalmalar A ve V patern olarak adlandırılır. A patern
şaşılıklar sıklıkla hidrosefali, meningomyelosel gibi nörolojik sorunlarla birlikte görülebildiği için bu çocukların
mutlaka eşlik eden nörolojik hastalıklar açısından araştırılması gerekmektedir.14
Nistagmus
Nörolojik nistagmuslar çocuklukta bilinen nistagmusların %20’sini oluştururlar. Erken doğumsal nistagmusların %1-2 sebebi tümörlerdir. Dikey bir nistagmusta yine
öncelikle posterior fossada bir tümör varlığı düşünülmelidir .15
Kafa içi basınç artışıyla seyreden hidrosefali olguları da
görülmektedir. Tedavisi akut dönemde kapama ve ardından botulinum toksin enjeksiyonudur. Geç dönemde cerrahi planlanır.17
İNKOMİTAN ŞAŞILIKLAR
Duane sendromu, kas fibrozisleri, Brown Sendromu, tiroid oftalmopatiler, travma ve orbita kırıkları gibi çeşitli
nedenlerle ortaya çıkabilir.
PARALİTİK ŞAŞILIKLAR
III. Sinir Felci
Çocuklarda çoğunlukla konjenital olarak görülür. Pupil
dilate ise anevrizma araştırılmalıdır. Farklı kasların etkilenmesi nedeniyle tanı ve tedavi karmaşıktır.16
IV. Sinir Felci
Eğer hastada yüz asimetrisi varsa hastalığın konjenital olduğu düşünülür ve etyoloji için ileri tetkik gerekmez. Sağ
oblik kas felcinde sola bakışta ve baş sağa eğildiğinde sağ
hipertropya görülür. Tortikollis görülebilir. Travmatik tu-
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
RESTRİKTİF ŞAŞILIKLAR
Duane Sendromu
Tipik bulguları dışa bakışta belirgin kısıtlılık, iç bakışta bir
miktar kısıtlılık, içe bakışta palpebral aralıkta daralma ve
göz küresinde retraksiyon, içe bakışta elevasyon veya depresyon, dışa bakışta palpebral aralıkta genişleme ve başın
etkilenen göz tarafında dönük pozisyonda olmasıdır (18).
Bazı doğumsal sendromlarla birlikteliği bildirilmişti (Resim 4).
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
275
Resim 4. Goldenhar (fasiyal mikrozomi) sendromuna eşlik eden doğumsal Duane Sendromu.
Ortoptik Tedavi
Refraksiyon kusurunun düzeltilmesinde amaç daha iyi
görmeyi sağlamak ve kayma miktarını azaltmaktır. Çocukluk döneminde göz muayenesinde mutlaka sikloplejik
damlalı göz ölçümleri alınmalıdır. Bifokal camlar özellikle
akomodatif ezotropya tedavisinde çok faydalıdır. Prizmatik camların kullanımı son yıllarda artmıştır ve özellikle
çift görmenin düzeltilmesinde son derece etkilidir.
Optik Tedavi
Amaç hastalara rahat binoküler tek görme sağlamaktır.
Füzyon amplitüdü genişletilip 3 boyutlu görme arttırılmaya çalışılır ve heterotropyaların kontrol edilerek foryaya
dönüştürülmesi hedeflenir.4
Brown Sendromu
İçe bakışta yukarı bakış kısıtlılığı, primer pozisyonda
veya abdüksiyonda normal yukarı bakış, içe bakışta kapak aralığında açılma, baş pozisyonu, aynı taraf üst oblik kasta minimal hiperfonksiyon veya normal fonksiyon
mevcuttur.19 Konjenital olabileceği gibi daha ileri yaşlarda
da ortaya çıkabilir. Tendon kılıf anomalileri, üst oblik tendonunda ödem, paradoksik innervasyon, tendon-troklea
kompleksinde anomali, troklea kırıkları etyolojide sorumlu tutulur.19 Düz bakışta kayma ve belirgin baş pozisyonu
yoksa genellikle cerrahi gerektirmez.20
LATENT KAYMALAR (HETEROFORYALAR)
Düz bakışta kayma yokken alternan kapama testi yapıldığında kayma ortaya çıkar.6 Heteroforyalar düzeltilmemiş
kırma kusuru, anizometropi, anizokoni ve ilaçlar gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Astenopi, gözlerde yorgunluk ve başağrısına neden olabilir.1
TEDAVİ
Şaşılık tedavisinde çok çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
Öncelikle kırma kusuru düzeltilmeli ve göz tembelliğine
yönelik tedaviler uygulanmalıdır. Daha sonra prizmatik
camlar, botulinum enjeksiyonları ve son çare olarak cerrahi denenebilir. Tedavide amaç görmeyi arttırmak, binokuler tek görmeyi sağlamak ve gözleri nötral pozisyona
getirebilmektir.4
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
276
Botulinum Toksin-A Enjeksiyonu
Kuvvetli bir nörotoksin olan Botulinum Toksin-A, asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Etkisi yaklaşık 2-8
hafta kadar sürmekle beraber 4 ayı bulabilir. En yararlı olduğu alanlar 40 PD altındaki kaymalar, postoperatif rezidüel şaşılıklar, paralitik şaşılıklarda antagonist kasa uygulama, aktif Graves oftalmopati ve cerrahinin kontraendike
olduğu durumlardır. Diplopi, pitozis, glob perforasyonu
ve geçici vertikal kayma nadir fakat olası yan etkileridir.6
Cerrahi Tedavi
Şaşılık tedavisindeki temel amaç, görsel binoküler gelişimin etkilenebildiği sensoriyel (duyusal) dönem denilen
özellikle 3 ile 5 yaş arasındaki çocuklarda ambliyopi yani
göz tembelliğinin oluşmasını engellemek amacıyla kırma
kusurlarının öncelikle tespiti ve uygun tedavisi; eğer varsa
tembelliğin kapama ile tedavisinin yapılmasıdır. Kayma
mevcudiyetinde kaymanın tipine göre değişmek ile birlikte ilk 6 ay içerisinde başlayan doğumsal içe kaymalarda ilk
2 yaş içerisinde uygun cerrahi prosedürün uygulanması; 6
aydan sonra başlayan içe kaymalarda kırma kusuru düzeltilmesine rağmen kaymanın devam etmesi durumunda ve
özellikle tek taraflı tembelliğe yol açan kaymalarda diğer
bir duyarlı dönem olan tembelliğin önlenebildiği kabaca
ilk on yaş içerisinde cerrahi müdahale gerekliliği vardır.
Dışa kaymalarda, ciddi tembellik olmadığı durumlarda
biraz daha ileri yaşlarda kozmetik müdahale uygulanabilir. Bireysel tüm vakaları kendi içerisinde değerlendirerek
takip bulgularına göre müdahalede bulunmak uygun olacaktır.
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
Cerrahi tedavilerde amaç kaymanın tipine göre kas kuvvetinin azaltılması, kas kuvvetinin arttırılması ve kasın
yerinin değiştirilmesidir (Resim 5).
Resim 5. Şaşılık cerrahisinde rektus kasının ekarte edilmesi ve geriletilecek kas miktarının ölçülmesi.
the first visit in management of strabismus and ambliyopia. Thieme 2001. S. 17-26.
6. Rosenbaum AL, Santiago AP. Clinical strabismus management: Principles and surgical techniques. Philadelphia;
WB Saunders Company, 1999. S. 452-6.
7. Burian HM, Miller JE. Comitant convergent strabismus
with acute onset. Am J Ophtalmol 1958; 45: 55-64.
8. Pediatric Eye Disorder Investigator group. Spontaneous
resolution of early-onset esotropia: Experience of the congenital esotropia observational study. Am J Ophthalmol
2002; 133: 109-18.
Genellikle diğer tedavilerden yanıt alınamadığında son
çare olarak cerrahi tedaviye başvurulur.6
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Prematür bebekler ilk aydan itibaren refraksiyon kusurları ve kayma açısından yakından izlenmelidirler.
• Pediatristler yenidoğanda ve her rutin pediatrik muayenede ışık refleksi ve kırmızı refle testi yapmalıdırlar.
• İlk 6 ay içerisinde geçici de olsa kayma görüldüğünde
mutlaka çocuk göz doktoruna yönlendirilmelidir.
• Altıncı ay ile 1 yaş arası çocuklar sağlıklı da gözükse
mutlaka ilk muayene için göz doktoruna götürülmelidir.
• Bir sonraki göz muayeneleri ilk muayeneleri normal olsa
dahi 3-4 yaş arası planlanmalıdır.
9. Burian HM. Exodeviations. Their classification diagnosis and treatment. Am J Ophtalmol 1966; 62:1161-6.
10. Braddick O. Binocularity in infancy. Eye 1996; 10: 1828.
11. Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in
infancy. Ophtalmol 1989; 96:133-7.
12. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and
ocular motility. Theory and management of strabismus
(6th ed.) Mosby; 2002. S. 537-58.
KAYNAKLAR:
13. Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviations and head tilts. J AAPOS 1998; 2:5-13
1. İlhan B, Şener EC, Oruç S, Akman S, Babuccu S, Sanaç
AŞ. Şaşılık hastalarının klinik özellikleri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji 1997; 6: 115.
14. Knapp P. Vertically incomitant horizontal strabismus,
the so called A and V sydromes. Trans Am ophtalmol Soc
1959; 57: 666-99.
2. Emily C, Remakey NA. Risk factors for esotropia and
exotropia. Arch Ophtalmol 1994; 112: 1349.
15. Anderseon JR. Causes and treatment of congenital eccentric niystagmus. J Fr Ophtalmol 1953; 37: 267-328.
3. Sanaç AŞ, Şener C. Şaşılık ve tedavisi. Ankara; Pelin
Ofset ve Tipo Matbaacılık San. Ve Tic. Ltd. Şti, 2. Baskı,
2001.S.24-28.
16. Rush JA, Young BR. Paralysis of cranial nerves III, IV
and VI: cause and prognosis in 1000 cases. Arch Ophtalmol 1981; 99: 76-9.
4. Espinasse-Berrod MA. Şaşılık tanı ve tedavi yaklaşımları. France; Elsevier Masson SAS. Çeviri: Velittin Oğuz,
Zer Matbaa, Seyrantepe, İstanbul, 2012. S.78-82.
5. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Looking for strabismus:
17. Bradley R, Jones Jr, Younge BR. Causes and prognosis in 4278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear
and abducens cranial nerves. Am J Ophtalmol 1996; 113:
489-96.
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
277
18. Akman A, Dayanır V, Şener EC, Sanaş AŞ. Acquired
Duane’s retraction Syndrome. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1996; 33: 267-9.
19. Berk AT, Erkan D, Şener EC, Sanaç AŞ. Congenital
Browns’s bsydrome:clinical and surgical approach. European J Ophtalmol 1994; 4: 138-43.
20. Gregersen E, Ridziunski E. Brown’s syndorme. A longitudinal long term study of spontaneous course. Acta
Ophtalmol 1993; 171: 371-6.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278
278
Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.