SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL 70.YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON
EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF
TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN
ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Muhammet Karabulut
İstanbul-2006
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL 70. YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON
EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
3. KLİNİK
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF
TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN
ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Muhammet Karabulut
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Nil Çağlar
3. Klinik Şefi
İstanbul-2006
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım değerli şefim
Doç. Dr. Nil Çağlar’a, 3. klinik uzman ve asistan doktorlarına, 2. klinik şefi Uzm. Dr. Nurdan
Paker’e ve ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, 1. klinik şefi Doç. Dr. Belgin Erhan’a ve
ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, bana her türlü desteği veren sevgili aileme ve gerekli
olanakları bize sağlayan hastanemiz başhekimi Op. Dr. Sırrı Aksu’ya ve tüm hastane
personeline teşekkür ederim.
Dr.Muhammet Karabulut
İÇİNDEKİLER
Sayfa
1. GİRİŞ ve AMAÇ
1-2
2. GENEL BİLGİLER
OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
2-8
OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ ve KAS KONTROLÜ
9-11
OMUZ EKLEMİ ve AĞRILARI
11-12
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU ve LAZER
12-35
3. GEREÇ ve YÖNTEM
35-40
4. BULGULAR
40-52
5. TARTIŞMA
53-61
6. SONUÇ
61-62
7. ÖZET
62
8.KAYNAKLAR
63-69
GİRİŞ VE AMAÇ
Toplumda bel ağrısından sonra ikinci sıklıkla omuz ağrısı görülmektedir (1). Omuz
ağrısının en sık nedeni subakromial sıkışma sendromu olup; supraspinatus tendonu,
subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışma
sonucu oluşur (1). Neer rotator cuff yırtıklarının % 95 nedeninin impingemente bağlı
olduğunu düşünmektedir (2).
Subakromial sıkışma sendromunun gelişmesinde birçok faktör etkide bulunmaktadır.
Bu faktörler; akromionun morfolojisi, zayıf rotator cuff veya skapular kasların anormal
kinematik paternleri, kapsüler anomaliler, zayıf postür ve kolun 90° üzerinde elevasyonunda
tekrarlayıcı yükleyici ve devamlı kullanıma sekonder aşırı kullanımdır (2).
Patofizyolojisinde birbirinin tamamlayıcısı olan vaskuler ve mekanik faktörler rol
oynar (3). En yaygın olduğu yaş grubu 50’li yaşlardır (4).
Risk altındaki bireyler, kollarını sürekli horizontal pozisyonda ve üzerinde kullanan
işçiler, marangozlar, yüzme ve fırlatmayla ilgili sporları yapan kişilerdir (1).
Neer tarafından hastalık üç evreye ayrılmıştır. Evre1: Ödem ve hemoraji. Evre2:
Fibrozis ve tendinit. Evre 3: Kemik değişikleri ve tendon rüptürleri ile karakterizedir (1).
Omuz sıkışma sendromu tedavisinde amaçlar; inflamatuar süreci durdurmak, ağrıyı
azaltmak, normal eklem hareketinin devamını sağlamak ve ilerleyici dejeneratif
değişikliklerin oluşmasını engellemektir. Bu amaçla sendromun evresine göre profilaktik,
konservatif ve cerrahi tedaviler uygulanır (5).
Konservatif tedavi yöntemleri; steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, subakromial
bölgeye uygulanan steroid enjeksiyonları, sıcak-soğuk, egzersiz ve çeşitli fizik tedavi
metodlarını içerir.
Subakromial sıkışma sendromu; istirahat, hareket ve uykuda ağrı ile beraber hareket
kısıtlılığına neden olabileceğinden dolayı, günlük yaşamda ve iş hayatında ciddi zorluklara
neden olabilmektedir.
Literatürde subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde çeşitli fizik tedavi
ajanlarının tek başına, kombine, plasebo veya karşılaştırmalı olarak kullanıldığı birçok
çalışma mevcuttur.
Çalışmamızın amacı, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde belirli
egzersiz ve ilaç uygulamalarına ilave olarak verilen lazer tedavisinin etkinliğini araştırmaktır.
GENEL BİLGİLER
OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını ve onun pozisyon almasını
sağlayan
vucudun
en
kompleks
eklemi
olup,
glenohumeral,
akromioklavikular,
sternoklavikular ve skapulotorasik eklemden oluşur (1,6). Klavikula, skapula ve humerus
omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (7).
Omuz Kavşağının Kemik Yapısı
1. Klavikula: 2/3 medial kısmı konveks ve kalın, 1/3 lateral kısmı konkav, dar ve düzdür.
Kaslar klavikulaya sadece alt ve arka taraftan yapışır ve üzerinde uzanan platisma kası dışında
ön kenara kas yapışmaz (8). M.Deltoideus, m.pektoralis major, m.sternokleidomastoid ve
m.sternohyoid kasları klavikuladan orjin alır. Klavikulaya üç ligaman yapışır. Medialde
kostaklavikular ligaman, lateral ucunda konoid ligaman ve posterolateralde trapezoid ligaman
(9).
2. Skapula: Skapula düz ve ince bir kemik olup esas olarak kasların yapışma yeri olarak
fonksiyon görür (9). Spina, akromion, glenoid ve korokoid olmak üzere dört adet çıkıntısı
vardır.
Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal planda 3045° lik öne açılanma yapan bir kemiktir(10). Medial (vertebral) kenarı dorsal vertebraların
spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir. Kostalara bakan yüzü konkavdır ve
subskapular fossa adını alır. Spina, korokoid ve glenoid skapulada iki çentik oluşturur.
Supraskapular çentik korakoidin tabanında, skapular çentik spinanın tabanındadır (9).
Spina skapula, m.deltoideus için origo, m.trapezius için insersio görevini üstlenir.
Skapulanın konveks olan arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infraspinöz fossa
olmak üzere ikiye ayrılır (11).
Akromion, skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın, kollum skapula
arkasında dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına yerilen addır.
Subakromial sıkışmanın olduğu supraspinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile
humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10mm ( erkeklerde 6.6-13.8mm,
kadınlarda 7.1-11.9mm)dir (9).
Akromionun üç ayrı kemikleşme merkezi vardır. Bu kemikleşme merkezleri
preakromion, mezoakromion ve metaakromion olarak adlandırılır (12).Bu kemikleşme
merkezleri 22. yaşta birbirleriyle kaynarlar. Eğer kaynama olmazsa kaynamamış parça os
akromiale olarak adlandırılır. Os akromiale görülme oranı %3 ‘dür(13).Genellikle
akromionun mezoakromion ve metaakromion epifiz çekirdekleri arasında kaynama olmaz.
Akromion
epifiz
çekirdekleri
değerlendirilmelidir. Aksiller grafide
konvansiyonel
olarak
aksiler
pozisyonda
kaynamamış epifiz çekirdekleri kırık olarak
yorumlanmamalıdır. Kaynamamış akromion epifiz çekirdeği subakromial bölgede sıkışmaya
neden olabilir (9).
Akromionun anatomik değişiklik gösteren tiplerinin olduğu, subakromial sıkışma
sendromu ve rotator manşet yırtığı tanısı konulan hastalarda gözlemlenmiştir(14). Bigliani ve
arkadaşları 71 kadavranın 140 omuzu üzerinde yaptıkları çalışmalar sonucunda %17 olguda
tip1 (düz), %43 olguda tip2 (kıvrık) ve %40 ‘ında tip3 (çengel) akromion olduğunu
saptamışlardır. % 58 olguda akromionun her iki omuzda aynı tip olduğu anlaşılmıştır (15).
Tip3 akromionda rotator manşet yaralanmaları daha sık görülmektedir (16).
Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana doğru
çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid m.bicepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç
ve m.pectoralis minör kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür(9). Korakoide yapışan
ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial olarak isimlendirilir.
Korakohumeral ligaman omuzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman
akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu
ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur. Korakoakromial
ligaman klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur.
Humerus başının superiora
hareketleri sırasında tampon görevi görür (14,15).
Glenoid fossa, skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.Yaklaşık 2-7°
arasında değişen retroversiyon açısı vardır. Bu açının artması ya da azalması omuz
instabilitesine yol açabilir (17).
3. Proksimal humerus: Kaput humeri, kollum anatomikum , artikuler yüzey, tuberkulum
majus ve minustan oluşur. Tuberkulum majus lateralde yeralır. M.supraspinatus,
m.infraspinatus ve m.teres minör buraya bağlanır.Tuberkulum minus humerusun ön iç
kısmında bulunur ve m.subskapularis buraya yapışarak başlar (9,11). İki tuberkül arasından
m.bicepsin uzun başının tendonu geçer.
Omuz Kavşağı Eklemleri
1. Glenohumeral Eklem: Humerus başı ile glenoid fossa arasındadır. Humerus başının %
30’u glenoid ile eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 ‘e çıkar. Eklemin statik
stabilitesi eklem kapsülü ve ligamanlarla, dinamik stabilitesi rotator manşet kaslarıyla sağlanır
(18). Bu grupun en önemli kası da supraspinatusdur (19,20).
Glenohumeral eklem kapsülünün hacmi humerus başının yaklaşık iki katı olup bu
durum glenohumeral ekleme geniş hareket açısı sağlar. Fakat aynı zamanda stabilitesinin
azalmasına yol açar. Eklem stabilitesi önden glenohumeral ligaman, üstten korakohumeral
ligaman ve arkadan rotator manşet tendonları ile güçlendirilmiştir (21).
2. Akromioklavikular Eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşan düz,
sinovyal bir eklemdir (22). Eklem aradaki fibrokartilojenöz disk aracılığı ile ikiye
bölünmüştür. Eklem kapsülü üst, ön ve arka yüzde kalın, eklemin alt yüzünde ise incedir.
Omuz elevasyonunun ilk 20°sinde ve son 40°sinde klavikula ve akromion arasında yukarıaşağı yönde yaklaşık 20° lik rotasyon hareketi oluşur (9).
Akromioklavikular eklemin ön-arka yöndeki stabilitesi akromioklavikular ligamanlar
tarafından, yukarı-aşağı yöndeki stabilitesi ise korakoklavikular ligamanlar (trapezoid ve
konoid ligaman) tarafından sağlanır (9).
Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonuna bağlı veya eski çıkığına
bağlı, eklem alt yüzünde düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi
daraltarak subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler.
3. Sternoklavikular Eklem: Sternumun üst ucu ile klavikulanın proksimal ucu arasında
oluşur. Üst ekstremite ile aksiyal sistem arasındaki tek eklemdir. Eklem yüzleri arasında
bulunan intraartiküler disk ve fibröz eklem kapsülü, anterior ve posterior sternoklavikuler
ligamanlar eklemin stabilitesine katkıda bulunur (7). Elevasyon ve depresyon klavikula ile
disk arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum
arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35°, rotasyon hareketi ise 44-45 °dir.
Sternoklavikular eklemin elevasyonu 30-35°dir ve bu hareketin çoğu kol elevasyonunun 3090° arasında oluşur (9).
4. Skapulotorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak ifade edilir.
M.serratus anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın altından geçerek ilk
dokuz kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu
kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için
skapulotorasik eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir (19).
Omuz Kavşağı Kasları
1. Glenohumeral Kaslar:
Rotator Manşet Kasları: Skapuladan kaynaklanan dört kastan oluşan , eklem kapsülü
boyunca ilerleyip humerusun tuberkulum majus ve minusuna yapışma yerinde kapsül lifleri
ile karışıp tutunan bir komplekstir. Biceps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile
birlikte omuz ekleminin hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar (16). M.Supraspinatus,
m.infraspinatus, m.teres minör ve m.subskapularis kaslarından oluşur.
M.Supraspinatus: Skapulanın üst kısmında bulunur. Rotator manşetin en önemli ve
en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır (10). Fossa supraspinatustan başlar ve
korakoakromial arkın altından geçerek tuberkulum majusa yapışır. Alt lifleri ile eklem
kapsülü birbirinden ayrılmaz. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza abduksiyon
yaptırır. Omuzun elevasyon ile ilgili tüm hareketlerinde aktif rol oynar. Maksimum kasılmayı
30° elevasyonda yapar (9). Glenohumeral eklem stabilizasyonunda önemli rol oynar. Üstte
subakromial bursa ve akromion, altta humerus başı ile çevrelendiği için tendon kompresyon
ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun
yırtılma ihtimali artmaktadır (14).
M.İnfraspinatus: Omuzun en önemli dış rotatorlerinden biridir. Eksternal rotasyonun
%60-90’ı bu kas tarafından sağlanır (23). Tuberkulum majusun arkasına yapışır. Humerus
başı depresörüdür. İç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior
subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya
doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır.
M.Teres minör: Skapulanın lateral kenarının orta kısmından başlar, tuberkulum
majus arka alt kısmına yapışır. M.teres minörün alt kısmında posterior kapsül, üst yüzünde
ise deltoid yer alır. Aksiller sinirin posterior dalı (C5-C6) ile uyarılır. Omuzun dış rotatorudur
ve anterior yöndeki stabilizasyonunda rol oynar (24).
M.Subskapularis: Skapulanın
ön yüzünde subskapular fossadan başlar, eklemin
önünden geçerek tuberkulum minusa yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza
internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon
görür. Özellikle omuzun anterior subluksasyonunda pasif stabilizatör olarak rol oynar (25,26).
0° abduksiyonda subskapularis kası tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45° abduksiyonda
subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. 90°
abduksiyonda ise primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (27).
M.Deltoideus: Klavikulanın 1/3 lateralinden, akromiondan ve spina skapuladan
başlar. Proksimal humerusta deltoid tüberkülüne yapışır. Fonksiyonel olarak üç parçaya
ayrılır. En kuvvetli parçası orta deltoiddir ve omuza abduksiyon yaptırır. Anterior deltoid
fleksiyon yaptırır, ayrıca horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda görev alır. Posterior
deltoid ekstansiyon ve horizontal abduksiyon yaptırır. Eksternal rotasyona da yardımcıdır.
N.aksillaris (C5-C6) ile inerve olur (21).
M.Teres major: Alt açıya yakın skapula dış kenarından başlar, kolu önden dolanarak
tuberkulum minus altına yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Kola ekstansiyon ve
adduksiyon yaptırır (24).
2. Skapulotorasik Kaslar:
M.Trapezius: C7-T12
vertebra spinöz proçeslerinden başlar (9). Üst lifleri
klavikulanın 1/3 dış kısmına, alt servikal ve üst torasik lifler akromion ve spina skapulaya, alt
lifler ise spina skapulanın medialine yapışır (28). Aksesuar sinir ile uyarılır, ayrıca C2, C3 ve
C4’den dallar alır. Bu kas skapular retraktor olarak hareket eder. Üst lifleri skapulaya
elevasyon yaptırırken, alt lifleri ise depresyon ve retraksiyon yaptırır (9,28).
M.Levator Skapula: C1-C3, bazen C4 vertebra çıkıntılarından başlar, skapulanın üst
köşesinde sonlanır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Trapez üst lifleri ile birlikte skapular
elevasyon yaptırır (9,28).
Romboid kaslar: Romboid major T2-T5 vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp,
romboid minörün yapıştığı yerin altından skapula medialine yapışır. Romboid minör, C7-T1
vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp, spina skapulanın tabanına yakın olarak skapula
medial kenarına yapışır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Skapular retraktör olarak görev
yapar, skapulanın elevasyonuna katılır (9).
M.Serratus Anterior: İlk sekiz kostanın ön yüzlerinden başlar, skapulanın kostal
yüzüne yapışır. Uzun torasik sinirle uyarılır. Skapulanın protraksiyonu ve yukarı
rotasyonunda rol alır (9,28).
M.Pektoralis Minör: Göğüs duvarının ön kısmında 2-5. kostalardan başlar,
skapulanın korakoid çıkıntısına yapışır. Skapulanın depresyon ve protraksiyonunda görev alır.
Medial pektoral sinir ile uyarılır (9).
3. Multipl Eklem Kasları:
M.Biceps: Asıl fonksiyonu dirsek eklemindedir. İki orjinlidir. Uzun başı glenoidin
bisipital tüberkülünden ve labrum üst köşesinden, kısa başı korokoid çıkıntıdan başlar.
Muskulokutanöz sinir ile uyarılır. Bicepsin uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün
içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili hastalıklarda olaya karışır. Omuzda özellikle dış
rotasyonda humerus başı depresörü olarak görev yapar (9,10).
M.Latissimus Dorsi: T7-T12‘nin spinöz çıkıntıları, fasia torakolumbalis, crista iliaka,
9-12.kostalar ve skapulanın alt köşesinden başlar, bisipital oluk medialine yapışır (11).
N.torakodorsalis ile inerve edilir. Kola internal rotasyon, ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır.
Ayrıca skapulaya aşağı rotasyon yaptırır (9).
M.Pektoralis Majör: Klavikula mediali, sternum ön yüzü ve ilk 6 kostal kıkırdaktan
başlar, tüberkulum majusa yapışır. Üç kısımdan oluşur. Klavikular kısım anterior deltoid ile
beraber fleksiyonda rol alırken, daha alt lifler buna antagonisttir. Bu kas glenohumeral
eklemin güçlü bir adduktörüdür ve indirekt olarak skapulanın lateral köşesinin depresörü
olarak fonksiyon görür. Sternokostal kısmın kaybı internal rotasyonu ve skapuler depresyonu
etkiler. Lateral pektoral sinir ile inerve edilir (9).
Omuz Ekleminde Bulunan Bursalar:
Bursalar,
fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Fonksiyon olarak
normalde kaslar arasında yer alırlar ve eklem hareketleri sırasında hareketi kolaylaştırırlar.
Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygandır. Özellikle sert dokular arasında (örnek: ciltkemik, tendon-kemik) ve genelliklede tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer
alırlar. Patolojik durumlarda bursalar normal yapılarını kaybederek kalınlaşır ve fibrozise
uğrarlar (24).
Subakromial-subdeltoid bursa: Subakromial bursa, omuz hareketleri sırasında
rotator manşet ve akromion-akromioklavikular eklem arasında kayganlığı arttırarak hareketi
kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile direkt ilişkili olduğu için bu iki bursa yerine
sadace
subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial bursa potansiyel bir
boşluk olup adezyon ve ödem yoksa 5-10 ml lik hacmi vardır. Normalde subakromial
bursanın glenohumeral eklemle ilişkisi yoktur (24).
Subskapular bursa: Glenoidin boynu ile subskapular kasın üst kısmı arasında yer
alır. Glenohumeral eklem ile ilişkili olup, glenohumeral eklemin bir girintisi olarak kabul
edilir (24).
OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ
Omuz hareketi; elevasyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon ve horizontal
fleksiyon-ekstansiyondan oluşur (24).
Elevasyon: Vucut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180° lik bir harekettir. Posterior
elevasyon ise 60° dir (29). Kolun elevasyonu kompleks bir hareket olup üç planda incelenir.
Hareket düzlemi: Fleksiyon sagital planda, abduksiyon koronal planda elevasyondur.
Bu hareketin yapılması dış rotasyon ile birliktedir (codman’ın paradoksal hareketi). Dış
rotasyon ile büyük tüberkül akromiondan kaçar, aksi halde büyük tüberkül akromionla
sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Nötral elevasyon skapula düzeyinde gerçekleşir ve bu
düzlem vucut düzlemi ile 30°lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30°lik retroversiyon ile
kompanse edilir. Açı ölçümü interkondiller düzlem ile humerus başı arasında yapılır (29).
a)
Skapulohumeral
ritm:
180°abduksiyon
hareketi
sırasında
humerusun
hareketinin skapulaya oranı 2:1‘dir. Hareketin 120°’si glenohumeral eklemde oluşurken, 60°’
si skapulotorasik eklemde oluşur (22).
b) Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma
kombinasyonu şeklindedir. İntraartikuler deplasman radyolojik çalışmalarda ilk 30° lik
elevasyonda 3 mm olarak gösterilmiştir. Yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi
olmayıp aynı zamanda eklemde kayma hareketi de olur. Ancak labrum humerus başını içinde
tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (29).
Ağrılı omuz olgularında humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi
değişmelerinin %50 oranında patolojik olduğu bildirilmektedir (29).
Dört eklemde aynı anda olan tüm hareketler sırasında üç faz vardır:
1. Abduksiyonun ilk 30°lik ilk fazı skapula setting olarak adlandırılır. Bu fazda
hareketin 2:1 oranı yoktur. Bu fazda klavikulanın rotasyon hareketi yoktur. Bu fazda skapula
az miktarda içe, dışa hareket edebilir veya hiç hareket etmez. Spina skapula ile klavikula
arasındaki açı sternoklavikular eklem ve akromioklavikular eklemlerdeki elevasyon ile 5°
artabilir.
2. Elevasyonun sonraki 60°lik ikinci fazında skapula yaklaşık 20°döner ve skapulanın
minimal protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40° elevasyon olur. Bu fazda
skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapula rotasyonundan dolayı klavikulada 15°
elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve üçüncü faz sırasında
sternoklavikular eklemde 40°, akromioklavikular eklemde 20° lik hareket olmasından dolayı
skapulanın toplam 60° rotasyon hareketi mümkündür (22).
3. Hareketin son 90° lik üçüncü fazında skapulohumeral hareketin 2:1 oranı devam
eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı ilave 10° daha artar. Böylece skapulanın
rotasyonu devam eder ve elevasyonu başlar. Bu fazda klavikulada 30-50° posterior rotasyon
ve 15° daha elevasyon olur. Aynı zamanda son faz sırasında humerus 90° laterale döner ve
böylece büyük tüberositası akromiondan kurtulur.
Omuz ekleminin hareket açıklığı fleksiyon 180°, ekstansiyon 45°, abduksiyon 180°,
adduksiyon 45°, dış rotasyon 90°, iç rotasyon 90°dir (6,30). İç ve dış rotasyon hareketleri
dirsek 90° fleksiyon ve kol 90° abduksiyonda iken olan değerlerdir. Skapula hareketi olmadan
kol aktif olarak 90° ye, pasif olarak 120° ye kadar abduksiyona gelir. Skapulanın yukarı
rotasyonu ve humerus başının dış rotasyonu ile 180°lik abduksiyon tamamlanır. Skapulanın
60°lik abduksiyon katkısı skapulotorasik eklemle olur. Abduksiyonda glenohumeral eklemin
skapulotorasik ekleme oranı 2:1 olup buna skapulohumeral ritm denir (6,31).
Kol yanda , el ayası vucuda yapışık ve baş parmak önde olacak şekilde omuz
abduksiyonu 180° iken ; el ayası dışa, baş parmak arkaya bakacak şekildeyken yani kol iç
rotasyondayken abduksiyon 90° dir. Buna codman paradoksu denir (6).
Humerus başını glenoid kavitede tutmak için humerus başı rotasyon (yuvarlanma) ve
translasyon (kayma) hareketi yapar (30).
Omuzun iç rotasyonunu 0° de alt glenohumeral ligamanın arka bandı, 45° de ve 90° de
alt glenohumeral ligamanın ön ve arka bantları sınırlar (30,31).
Omuzun dış rotasyonunu 0° de üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve
subskapularis kası, 45°de üst ve orta glenohumeral ligaman, 90° de alt glenohumeral
ligamanın ön bandı sınırlar (30,31).
Glenohumeral eklemdeki güç çiftleri transvers planda ön rotator cuff (subskapular kas)
ve arka rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası)’dır. Koronal düzlemde ise deltoid kas
ve alt rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası) kuvvet çiftidir. Bu kuvvet çiftleri
birbirine eşit ve zıt yönlere hareket uygulayarak glenohumeral eklemde dengeli bir hareket
oluştururlar (30).
Skapulotorasik eklemdeki güç çiftleri ise serratus anterior kası ile trapez kasının üst
lifleridir. Bu kaslardaki zayıflık skapulohumeral ritmi bozarak sıkışmaya neden olabilir (30).
Skapulanın rotasyonuna trapez kası üst lifleri ve serratus anterior kası yardım eder.
Akromioklavikular eklemdeki rotasyon korakoklavikular ligamanla olur. Sternoklavikular
eklemde klavikulanın yükselmesi ve kostakalvikular ligamanın hareketi ile skapula
rotasyonuna yardımcı olur (30,31).
OMUZ EKLEMİ VE AĞRILARI
Omuz ağrısı, bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülmektedir (1). Omuz bölgesi
vucudun en hareketli bölümü olması nedeniyle oldukça kompleks bir yapıya sahiptir (32).
Omuz eklemi vucuttaki en fazla harekete sahip eklem olup bu yüzden daha az stabildir
(33,34,35).
Omuz kompleksi; skapula, humerus, klavikula ve sternum gibi kemiklerden bu
kemiklerin birbirleriyle yaptıkları eklemler ile eklemlerin kuvvet, fonksiyon ve stabilitesini
direkt olarak sağlayan ligamanlar, kaslar ve tendonlar tarafından oluşturulur. Omuz ağrısı en
çok kas, tendon ve bursa gibi eklem dışı yapılardan kaynaklanır. Eklem orjinli ağrılara daha
az rastlanır (36). Omuz ağrısına yol açan birçok neden vardır (Tablo1).
Tablo 1: Omuz Ağrısı Nedenleri
1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri
Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu
Kalsifik tendinitler
2. Bisipital Tendon Patolojileri
Bisipital tendinit
Bicepsin uzun başının rüptürü
3. Omuz Kapsülünün Patolojileri
Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder)
Glenohumeral instabilite
4. Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri
Osteoartroz
İnflamatuar artritler
Posttravmatik artrit
Milwaukee omuzu
Avaskuler nekroz
5. Diğer eklemlerin patolojileri
Akromioklavikular eklem patolojileri
Sternoklavikular eklem patolojileri
6. Kemik patolojileri
Kırıklar
Enfeksiyonlar
Tümörler
7. Miyofasial ağrı sendromları
8. Sinir kaynaklı patolojiler
9. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler
10. İç organlardan yansıyan ağrı
Safra kesesi hastalıkları
Karaciğer hastalıkları
Subfrenik abse
Dalak travması
Miyokard enfraktüsü (1)
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU
Subakromial sıkışma sendromu, supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital
tendonun; humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu gelişir (1).
Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve korakoakromial ligamandan oluşan bir
yapıdır (1). Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrısının en sık nedenidir (1).
Hastalık ilk olarak 1867’de Jarvaway tarafından fark edilmiştir (37,38). Daha sonra
omuzun ağrılı hastalıkları periarthritis humeroskapularis (Duplay) hastalığı olarak
tanımlanmaya başlandı. 1950‘den itibaren birçok yazar (Codman, Armstrong, Hammond)
subakromial sıkışma sendromu terimi kullanmaya başladı (39).1972’de Neer bu terimi
yaygınlaştırmıştır.
ETYOPATOGENEZ
Etyopatogenezde vaskuler, dejeneratif, travmatik ve mekanik nedenler suçlanmaktadır
(1).
Mekanik veya anatomik görüşü savunan Neer, omuzun fonksiyonel arkının yana
doğru değil öne doğru olduğunu göstermiştir. Çünkü günlük yaşamda kolumuzu genellikle
abduksiyon ile fleksiyon arasındaki bir açıda kullanırız. Rotator cuff’ın sıkışması da bundan
dolayı akromionun ön kenarına karşı, akromioklavikular eklemin alt yüzeyinde oluşur. Bu
görüş akromionun ön ve alt yüzeyleri üzerindeki kabalaşmalar, erozyonlar ve osteofit
oluşumlarını gösteren kadavra çalışmalarıyla ispatlanmıştır (1).
Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çikıntı subakromial
aralığı daraltarak sıkışmalara sebep olabilir. Üç tip akromion morfolojisi tespit edilmiştir. Tip
1: düz akromion (%18), tip 2: kıvrık akromion( %41), tip 3: çengel akromion (%41). Tip 3
akromionda rotator manşet yırtığı sıkça görülür. Bigliani ve arkadaşları 1987’de kadavralarda,
komplet rotator manşet yırtığı olanaların %70 ‘ inde çengel akromion olduğunu göstermiştir
(16).
Vaskularitede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin
pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Rathbun ve Macnab
mikroopak enjeksiyon yöntemiyle supraspinatusdaki avaskuler bölgeyi
gösterdiler (1). Bu alan, supraspinatus tendonunun ön bölümünün,
( kritik zon)
subskapularis
tendonuyla birleşmeden önce, humerus yapışma yerinin iki cm proksimalidir (40).
Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu tendonların dejenerasyona yatkın olduğunu öne
sürdüler. Uhtoff‘da kadavralarda bursanın, kronik rotator cuff iritasyonuna sekonder olarak
kalınlaştığı ve yapıştığını göstermiştir (1).
Aşırı kullanım incinmelerinin etyolojisi multifaktöriyel olup; dış etkenlere
( baş üstü
aktivitelerde bulunan ya da atma dalıyla uğraşan atletler), azalan perfüzyonla birlikte görülen
rotator manşet tendon yaşlanmasına, akromion alt yüzündeki kemik anomalilerine,
glenohumeral eklem çevresindeki ve paraskapular kaslardaki dengesizliklere, skapulahumeral
ritm değişiklikleri ile karakterize olan skapuler ritm bozukluğuna ve değişime uğramış
skapula dinlenme konumuna bağlanabilir (41).
Aşırı kullanım, tekrarlayan subakromial yüklenme ve hassas bölge
damarlanması,
tendinite yol açar. Bu etkenler dokuların proteoglikan ve kollojen içeriğini etkiler. Sonuçta
dokuların normal biyolojik yapıları değişir. Bu durum çoğu kez supraspinatus ve biceps
tendonlarında kendini gösterir (42).
Zaman ilerledikçe subakromial bursa ikincil olarak etkilenir. Bursadaki kalınlaşma ve
şişme subakromial bölgede daha fazla sıkışmaya neden olur. Süreçin devamında tendonların
içinde yıpranma progresif olarak artarak mikroyırtıklara ve inkomplet yırtıklara neden olur.
Özellikle hayatın 5-6. dekatında bu yırtıklar tam yırtık haline gelebilir (42). Uzun süre devam
eden olgularda anatomik yakınlık nedeniyle biceps kası uzun başı tendonu da etkilenir.
Subakromial sıkışma sendromunun ileri evrelerinde akromioklavikular eklemde etkilenebilir.
Nedenlerden hiçbiri tek başına patolojiyi tam olarak açıklayamaz. Son olarak ağırlık
kazanan görüş, vaskuler, dejeneratif, travmatik, mekanik veya anatomik dört etkenin kombine
bir etkileşimle subakromial sıkışma sendromu olarak bilinen rotator cuff lezyonlarını
oluşturduğu şeklindedir. Bu faktörler birbirleriyle ilişkilidir ve her biri tendonun
zayıflamasına katkıda bulunur (1).
SINIFLANDIRMA
Neer, subakromial sıkışma sendromunu outlet ve nonoutlet olmak üzere iki grupta
sınıflandırmıştır (43,44). Subakromial sıkışma sendromunun en sık görülen tipi outlet
impingementtir (21,24).
Outlet subakromial sıkışma (impingement)
1. Anterior akromial spur
2. Akromionun şekli (özellikle çengel)
3. Akromionun eğim açısının dar olması
4. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu
Non-outlet subakromial sıkışma (impingement)
1. Tuberkulum majusun çıkıntılı olması
•
Posttravmatik malunion veya nonunion
•
Humerus protezinin normalden aşağıya yerleştirilmesi
•
Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu
2. Humerus başı kas kuvvet kaybı
•
Rotator manşet yırtıkları
•
Biceps uzun başının yırtığı
3. Glenohumeral dayanma noktasının kaybı
•
Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar
•
Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avaskuler nekroz
•
Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel instabilite
•
Posterior kapsülde gerginlik
4. Suspansuar mekanizmanın kaybı
•
Skapular rotasyonun zayıflaması
•
Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizisi (C5-C6)
•
Eski akromioklavikular çıkık
5. Akromion lezyonları
•
Birleşmemiş akromial epifiz
•
Akromionun malunionu veye nonunionu
•
Erb’s palsy deformitesi
6. Bursa ve kılıfta kalınlaşma
•
Büyük, kronik kalsiyum depolanması
•
Kronik bursit
7. Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım
•
Paralizi
•
Amputasyon
•
Kronik artrit
Subakromial sıkışma sendromu primer (stenotik) veya sekonder (nonstenotik) olabilir
(45).
Primer impingementin sebebi; aşırı ve tekrarlamalı subakromial yüklenme sırasında
subakromial dokulara uygulanan mikrotravmalar olduğu ileri sürülmüştür. Rotator manşetin
dış etkenlere bağlı olmayan dejeneratif tendinopatilerinin akromionun anatomik değişim
sürecinin, sıkışmaya yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Primer impingement görülen
hastalarda, omuz rotator manşet kaslarının zayıflığı ve posterior kapsül gerginliği
kaydedilmiştir.
Sekonder impingement; sık sık baş hizası yukarısında tekrarlayan aktiviteleri
gerektiren sporları yapan atletlerde görüldüğü kaydedilmiştir (46,47). Etyolojisinde; gizli
humeral instabilite veya hipermobilite olduğu düşünülmektedir. Bu tip bir instabilitenin
humerus başının öne ve yukarıya doğru aşırı yer değiştirmesine yol açabileceği öne
sürülmüştür. Sekonder impingementte yaygın klinik bulgular; dış rotasyonda aşırı hareket
aralığı, iç rotatorlerin güçsüzlüğü, omuz abduktor ve dış rotator kasların dayanıklığının
azalmasıdır.
Rotator manşet sıkışmasını arttıran nedenler, yapısal ve fonksiyonel olarak iki grupta
toplanabilir (39):
YAPISAL
1. Akromioklavikular eklem:
•
Dejeneratif spur
•
Konjenital anomali
2. Akromion:
•
Kaynamamış epifiz
•
Anormal eğim
•
Anormal şekil
•
Dejeneratif spur
•
Akromion malunionu veya nonunionu
3. Korakoid:
•
Konjenital anomali
•
Posttravmatik veya cerrahi sonrası değişiklikler
4. Bursa:
•
Primer inflamatuar bursit ( örnek: Romatoid artrit )
•
Kronik kalınlaşma ( geçirilmiş enfeksiyon, inflamasyon, yaralanmaya bağlı )
5. Rotator manşet:
•
Kronik kalsiyum birikimine bağlı kalınlaşma
•
Parsiyel yırtıkların birikimlerine bağlı kalınlaşma
•
Kısmı veya tam kat yırtıkları nedeniyle üst yüzeyin düzensizliği
•
Cerrahi veya travma sonrası skar dokusu
6. Humerus:
•
Konjenital anomaliler, malunionlar sonucu humerus başının belirginleşmesi
•
Total omuz protezi sonrası humerus başının aşağıya yerleştirilmesi
FONKSİYONEL
1. Skapula:
•
Anormal pozisyon
•
Anormal hareket
•
Torasik kifoz
•
Akromioklavikular eklemde ayrılma
•
Paralizi ( örn: trapezius )
•
Skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlanması
•
Fasioskapulohumeral yüzeyde hareket kısıtlanması
2. Normal humerus başı depresör mekanizmasının kaybı
•
Rotator manşet zayıflığı
•
Rotator manşet kısmi veya tam yırtığı
•
Yapısal veya travma sonrası rotator manşet laksitesi
•
Biceps uzun başının rüptürü
3. Posterior kapsül gerginliği
4. Kapsül laksitesi
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA KLİNİK EVRELEME
EVRE-1: ÖDEM ve HEMORAJİ
Tipik olarak 25 yaş altı kişilerde görülür. Kolun baş üzerinde yoğun olarak kullanıldığı
bir spor veya mesleki uğraş nedeniyle subakromial bursa ve supraspinatus tendonunda ödem
ve hemoraji görülür. Bu evrenin en önemli özelliği reversible olmasıdır (1).
Başlangıçta ağrı, zorlu bir aktivite sonrasında omuz çevresinde, künt bir ağrı şeklinde
tanımlanır. Daha sonra bu ağrı aktivite veya spor yaparken de olur. Sonunda uyku ve
performansıda etkiler (1).
Fizik muayenede, tuberkulum majus üzerindeki supraspinatus tendonunun yapışma
yerinde ve akromion ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet bulunur. Sıklıkla bisipital
duyarlılıkta görülür (1).
Ağrılı ark testi pozitif bulunur. Bu testte abduksiyonun 70-110 veya 80-120 dereceleri
arasında ağrılı olarak bulunur (1). Klinik tanıda en önemli test sıkışma (impingement) testidir.
Buna Neer testi de denmektedir. Bir elle skapular rotasyon engellenirken, diğer elle hastanın
kolu fleksiyon ve abduksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Bu şekilde
humerusun akromiona doğru itilmesi ağrı oluşturur (1). Ancak bu test adeziv kapsülit,
instabiliteler, kalsifik tendinit ve kemik erozyonları gibi omuzun diğer patolojilerinde de
pozitif
olabilir. Bu durumda subakromial sıkışma enjeksiyon testi yapılır. Subakromial
aralığa %1’lik lidokainden 10 ml enjekte edilir. Subakromial sıkışma sendromuna bağlı ağrı
ve hareket kısıtlılığı bu enjeksiyonla tama yakın geçer. Bazı kalsifik tendinit ve bursitler
haricinde ise ağrı kaybolmaz (1).
Ayırıcı tanı için genç hastalarda en önemli lezyon omuzun instabilitesi olup, bulgular
benzerdir. Ancak enjeksiyon testi oldukça değerli olup, bu test ile instabiliteye bağlı
giderilemez. 40 yaş üstü hastalarda ise ayırıcı tanıda en önemli lezyon rotator cuff yırtıklarıdır
(1).
Evre-1 ‘in tedavisi konservatif olup tam ve kalıcı bir iyileşme sağlanır (1,19).
EVRE-2: FİBROZİS ve TENDİNİT:
Genelde hastalar 25-40 yaş grubunda olmakla beraber büyük değişkenlik gösterebilir.
Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları evre-2‘ye yol açar. Supraspinatus ve
biceps tendonunda ve subakromial bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir. Bu patolojik evrenin
en önemli özelliği zamanla süreçin geri döndürülememesi ve aktivite şeklinin değiştirilmesi
gereğidir (1).
Şikayetler uykuyu ve işi sıkça etkileyen ağrı olarak karşımıza çıkar ve günlük yaşam
aktivitelerini etkileyecek kadar ilerleyebilir (1).
Fizik muayenede evre-1‘de ki bulgulara ek olarak, subakromial aralıktaki belirgin skar
dokusu oluşumuna bağlı olarak daha belirgin yumuşak doku krepitasyonu alınır. Ayrıca pasif
ve aktif eklem hareket açıklığında orta derecede kısıtlanma olur (1).
Ayırıcı tanıda adeziv kapsülit ve kalsifik tendinit önemlidir. Subakromial enjeksiyon
testi ile adeziv kapsülitte ağrı ve tutukluk giderilemez. Kalsifik tendinitte ise enjeksiyon
testiyle ağrı giderilebilir ancak çekilen radyografilerde kalsiyum birikintilerinin gösterilmesi
ile kolaylıkla ayırıcı tanı yapılabilir (1).
Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık konservatif tedaviye rağmen tedavide
başarısız olunursa cerrahi girişim gerekebilir. Cerrahi de anterior akromioplasti yapılır (1).
EVRE-3: KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ ve TENDON RÜPTÜRÜ:
Hastalar 40 yaş üzeri olup en sık 50-60 yaşlarda oluşur. Olayın kronikleşmesiyle
rotator cuff’da komplet ve inkomplet yırtıklar, biceps lezyonları, tuberkulum majus ve
anterior akromionda kemiksel değişiklikler meydana gelir. Özellikle gece ağrı periyodları
uzar (1).
Evre-1 ve evre-2 ‘nin fizik muayene bulguları sıklıkla mevcuttur. Rotator cuff
dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe ilave bulgular eklenir. Omuz hareketlerinin özellikle
aktif hareketlerin kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve eksternal
rotasyonun zayıflaması, bisipital tendon lezyonları ve rüptürü, akromioklavikular eklem
hassasiyeti gelişir (1).
Kol düşme (drop arm) testi pozitif bulunur. Bu test rotator cuff‘da yırtık olup
olmadığını anlamak için kullanılır. Önce hastanın kolu tam olarak abduksiyona getirilir sonra
hastadan kolunu yavaşça yana indirmesi istenir. Eğer rotator cuff’da yırtık varsa (özellikle
supraspinatus kasında)
kolu 90 derece abduksiyon pozisyonundan yana aşağıya
indiremeyecektir. Eğer hasta kolunu abduksiyonda tutmayı başarabilirse , önkola hafifçe
vurmak kolun hastanın yanına düşmesi için yeterli olacaktır (1).
Neer’a
göre
rototor
cuff
yırtıklarının
%95
nedeni
subakromial
sıkışma
sendromudur.Yaklaşık 7/1 oranında biceps rüptürü oluşmadan önce supraspinatus yırtığı
oluşur (1).
Ayırıcı tanıda servikal radikülopatiler ve neoplazmlar önemlidir. Yine subakromial
sıkışma testi ayırıcı tanıda yararlıdır. Siringomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit
yanlışlıkla rototor cuff yırtığı tanısı alabilir. Bunun için hastalar çok iyi değerlendirilmelidir
(1).
12 haftalık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi olarak anterior
akromioplasti ve rototor cuff tamiri yapılır (1, 48).
ÖZEL MUAYENE METODLARI ve TESTLER:
İmpingement testleri: Neer, Hawkins, Ağrılı Ark ve Subakromial Kompresyon
testleridir.
Neer Testi: Skapular rotasyon bir elle engellenirken diğer elle hastanın koluna medial
rotasyonda zorlu; pasif elevasyon yaptırılır, böylece tuberkulum majus ile akromionun ön-alt
kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya sebep olunur (22).
Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90 derece fleksiyondayken zorlu internal rotasyon
yaptırılır. Bu hareketle supraspinatus tendonunun korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve
korokoid çıkıntıya doğru iter. Bu sırada ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir (22).
Subakromial Kompresyon Testi: Hasta dik bir postürde iken uygulanır.
Değerlendirmeyi yapan kişi stabilizasyon için bir elini skapulanın akromionu üzerine koyar,
diğer elini de ulnar proksimal önkol üzerine koyar. Humerus pasif olarak stabilize edilmiş
olan akromiona doğru yükseltilir. Hareket skapular düzlemde dirsek 90 derece fleksiyonda,
önkol
gevşemiş durumda ve avuç içi aşağıya dönük pozisyonda iken gerçekleştirilir.
Elevasyonun ardından kol yatay düzlemde
öne ve arkaya hareket ettirilir ve böylece
subakromial eklemin bütün bölgelerinde ağrı üretilmeye çalışılır (49).
Ağrılı Ark Testi: Omuz abduksiyonunun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır.
Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer
abduksiyonun 120° den sonra ağrı varsa akromioklavikular eklem patolojileri akla gelmelidir
(50).
Supraspinatus Testi (Jobe’s Testi): Kol skapular planda 90 derece fleksiyonda ve iç
rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır. Supraspinatus tendonunda yırtık varsa hasta
kuvvete karşı koyamaz (24).
0
Derece Abduksiyon Testi: Kollar her iki tarafta 0 derece abduksiyonda iken
hastaya dirençe karşı abduksiyon yaptırılır. Eğer m.supraspinatusta zayıflık varsa , hasta
dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan bu testler sırasında sadece
ağrı olabilir (24).
Gerber’in Lift Off Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek için
kullanılır. Kol ekstansiyon ve internal totasyonda el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El yatay
yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse subskapularisin
intakt olduğunu gösterir (16).
Speed Testi: Dirsek ekstansiyonda ve önkol supinasyonda iken verilen dirençe karşı
hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir.
Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24).
Yergason Testi: Dirsek 90 derece fleksiyondayken supinasyondan pronasyona
giderken karşı direnç uygulanır. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması testin pozitif olduğunu
gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24).
Horizontal Adduksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza doğru tam
adduksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitif olduğunu
gösterir.
Akromioklavikular eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikular eklem osteoartriti ile
rotator manşet lezyonlarını ayırtetmek için akromioklavikular ekleme 2-3 cc lokal anestetik
yapılabilir (24).
Drop Arm Testi: Hastanın omuzu 90 derece abduksiyona getirilir ve daha sonra
hastadan aynı ark içinde kolunu yavaşça aşağıya indirmesi söylenir. Hasta bunu yapamaz
veya ağrılı bir şekilde kolu aşağıya düşerse test pozitiftir. Rotator manşette yırtık olduğunu
gösterir (24).
Ludington Testi: Hasta her iki elini başının üzerine getirir, parmaklarını birbirine
kenetler. Bu sırada hastaya bicepsini kasıp gevşetmesi söylenir. Bu hareket sırasında biceps
kasında patoloji varsa ağrı ortaya çıkar (24).
M.infraspinatus kası hastanın kolu 0 veya 90 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece
fleksiyonda iken dirençli eksternal rotasyon ile değerlendirilir. Özellikle genç sporcularda
instabiliteyi ekarte etmek için endişe (apprehention) testi yapılmalıdır (24).
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ:
Konvansiyonel Radyografi: Subakromial sıkışma sendromu düşünülen hastalara
omuzun rutin anteroposterior, internal ve eksternal rotasyonda anteroposterior grafileri ile
subakromial bölgenin değerlendirilmesi için supraspinatus çıkış ve aksiler grafileri
çekilmelidir (24).
Anteroposterior görüntülemede, humerus ile glenoid kavite arasındaki ilişki
değerlendirilir. Klavikula ile akromion arasındaki ilişki de görülebilir. Subakromial spur,
supraspinatus
ve
infraspinatus
kaslarının
tendonlarında
kalsifikasyon
görülebilir.
Akromiohumeral aralık değerlendirilebilir. Normalde 7-14 mm olan bu mesafedeki azalma
rotator cuff yırtığını işaret edebilir (22). Kol medial rotasyondayken korakohumeral
mesafenin 11 mm’den az olması impingement ve rotator cuff patolojisini gösterebilir (22).
Supraspinatus çıkış grafisinde, supraspinatusun çıkışı görülür. Teknik olarak elde
edilmesi zordur. Bu grafi ile akromionun inferior kısmı görülebilir, akromion tipi
belirlenebilir, humerus başı ile akromion ve akromioklavikular eklem arası mesafe ölçülerek
subakromial bölgenin radyolojik olarak daralıp daralmadığı görüntülenebilir (24).
Aksiler grafide, akromiona ait lezyonlar ile kaynamamış epifiz çekirdekleri,
akromion
malunionu-nonunionunu
görmek
mümkündür.
Akromioklavikular
eklemin
görüntülenmesinde en iyi grafidir (22,40). Humerus başı ile glenoid kavite arasındaki ilişki
görülebilir. Glenohumeral eklemin anterior ve posterior dislokasyonlarının teşhisinde, glenoid
avülsiyon fraktürlerini veya Hill-Sachs lezyonlarını görmek için kullanılır (22).
Subakromial sıkışma sendromunda evre-1’de konvansiyonel radyografiler ile normal
görüntüler alınır. Evre-3 ve evre-2’nin geç dönemlerinde; tuberkulum majus çevresinde kistik
ve sklerotik değişiklikler, akromioklavikular eklemde dejeneratif değişiklikler, akromionun
alt yüzeyi boyunca osteofitler ve subakromial aralığın daralması görülebilir (1).
Artrografi: Komplet rototor cuff yırtıklarında en güvenilir
yöntemdir. Fakat
inkomplet yırtıklar, labrum patolojileri ve tendinitler için duyarlılığı azdır. Eklem normalde
16-20 ml solüsyon alabilir, adeziv kapsülitte bu 5-10 ml‘ye inebilir (22). Yapılması kolay
olmakla beraber, bazı dezavantajları vardır. İnvaziv bir yöntemdir, radyasyona maruz kalınır,
alerjik reaksiyonlar gelişebilir, ağrılıdır, az da olsa enfeksiyon riski vardır (51).
Ultrasonografi: Noninvaziv , pahalı olmayan , kolay ve hızlı uygulanabilen bir
tetkikdir. Rototor cuff yırtıklarında büyük ölçüde yapan kişiye bağlı olarak duyarlılığı % 63100 orasında değişir (1). Dezavantajları; yapan kişinin deneyimli olmasını gerektirir, 1 cm
altındaki yırtıklarda tanı güçlüğü vardır ve teknik ekipman gerektirir (52).
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Omuzun yumuşak doku patolojilerinin
gösterilmesinde tercih edilir bir yöntemdir (22). Evre1 ve evre 2 ‘de ki değişiklikleri de
gösterebilir (1). Rotator manşeti mükemmel olarak değerlendiren bir görüntüleme yöntemidir.
Tam kat yırtıklarının tanısında yüksek sensitivite (%100) ve yüksek spesiviteye (%95)
sahiptir (16). Noninvaziv olması, birçok planda görüntü vermesi ve yumuşak doku
patolojilerini ortaya koyması avantajlarıdır. Yırtıkların şekli, boyutu, pozisyonu ve varsa kas
retraksiyonu, skar dokusu ve kas atrofisi hakkında bilgi verir. Artikuler yırtığı olanlarda
gadolinium MR artrografi kullanılarak daha güvenilir tanı sağlanır. MR artrografi labral
lezyonların tanısında yardımcıdır. Parsiyel yırtıkların gösterilmesinde zayıf güvenilirliği
vardır (%69) (16).
Subakromial bursitlerde, sıkışma olan bölgenin hemen medialinde yüksek yoğunlukta
sinyal değişikliği olur. Supraspinatus tendinitlerinde T1’de orta yoğunlukta sinyal değişikliği
oluşurken, T2’de parlaklık oluşmaz. Masif yırtıklarda tendonun muskulotendinöz kısmından
itibaren mediale retrakte olduğu görülür (24).
Subakromial sıkışma sendromunun evreleri için en sık bilinen ve kullanılan MRG
sınıflaması; Zlatkin ve arkadaşlarının yaptıkları olup, rototor cuff tendon patolojilerini dört
evrede değerlendirmişlerdir (53,54).
Tip 0: Tendon sinyal intansitesi ve morfolojisi normaldir.
Tip 1: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, ancak morfolojisi normaldir.
Tip 2: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, morfolojisi bozulmuştur. Tendonun
incelmesi ve konturlarının düzensizliği morfolojik bozukluk olarak tanımlanır.
Tip 3: Tendon normal trasesinda devamsızlık görülür. Tendonda devamsızlık görülen
bölge, T2 ağırlıklı kesitlerde tipik olarak hiperintens sinyal verir.
AYIRICI TANI
1. Glenohumeral instablite
2. Servikal patolojiler
3. Akromioklavikular eklem patolojileri
4. Glenohumeral artrit, dejeneratif artrit
5. Brakial plexus nöropatisi, supraskapular sinir patolojileri
6. Adeziv kapsülit
7. Kalsifik tendinit
8. Maligniteler
9. Sirengomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit (1, 24, 55).
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA TEDAVİ
1. KONSERVATİF TEDAVİ:
Konservatif tedavi; korunma, medikal tedavi, fizik tedavi ve egzersizlerden oluşur.
Korunmada, rototor cuff ve subakromial bursanın sıkışmasına yol açacak
hareketlerden
kaçınılması gerekir. Günlük yaşam aktiviteleri düzenlenir, özellikle baş
seviyesinin üzerindeki hareketler engellenir (43,56).
NSAİD’ler ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almada oldukça etkilidir (1).
Lokal kortikosteroid enjeksiyonları: Yaşlı hastalarda rototor cuff yırtığı varlığında
bile enflamasyonu azaltabilir. Ancak rototor cuff tendonlarını zayıflatabilir, hatta rüptür bile
oluşturabilir. Bu nedenle 40 yaş altındaki hastalarda steroid enjeksiyonundan kaçınmak, daha
yaşlı hastalarda ise sınırlı kullanmak en iyi yol olarak gözükmektedir (1). Her bir enjeksiyon
en az iki ya da üç ay arayla ve maksimum üç kez yapılmalıdır (57).
Soğuk uygulama, akut durumda ve yakınmaların çok şiddetli olduğu dönemde
uygulanır. Semptomları ortaya çıkaran aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası 10-20 dakika
buz uygulanması daha sonra inflamasyon oluşması ihtimalini azaltır (42). Soğuğun; ağrı
eşiğinin yükseltilmesi, sinir ileti hızında yavaşlama ve kapı-kontrol teorisi mekanizmaları ile
ağrı kesici etkisinden yararlanılır (35).
Yüzeyel sıcak uygulama: Akut dönem geçtikten sonra özellikle egzersizlerden önce
kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için uygulanır. Hot-pack ve infraruj gibi
yüzeyel ısıtıcılar kullanılır. Lokal ısı uygulaması ile vazodilatasyon olur, metabolizma artar ve
hızlanır, bağ dokusu viskoelastisitesi artar, kas spazmı çözülür ve ağrı azalır (58).
Elektroterapi: Analjezik etki amaçlanır. TENS ve diadinamik akım gibi fizik tedavi
modaliteleri kullanılır. TENS; kapı kontrol teorisine göre analjezik etki sağlayarak iskelet
ağrısı kısır döngüsünü kırması, alışkanlık yapmaması ve yan etkisinin olmaması nedeniyle
analjezik amaç için sıklıkla kullanılır (59).
Ultrason: En iyi derin ısıtma yapan fizik tedavi ajanıdır (26). Supraspinatus tendonu
için 8 dakika süreyle 1.2-1.5w/cm2 dozunda uygulanır. Fizyolojik etkileri; periferal kan
akımını, doku metabolizmasını ve doku esnekliğini arttırır (60).
Fonoforez: Ultrason kullanılarak iyonların vucuda sokulma işlemidir.Lokal
anestezikler, antiinflamatuar ilaçlar ve kortikosteroidler kullanılabilir. Dokulara bu yöntemle
en iyi % 10’luk hidrokortizonun penetre olduğu ileri sürülmüştür (61). Dozaj 0.5-1 w/cm2
olmalı ve devamlı modda uygulanmalıdır.
İontoforez: Galvanik akım yoluyla bazı iyonların insan vucuduna sokulması işlemidir.
Kortikosteroidler (deksametazon tercih edilir) ve lokal anestezikler anot altından verilebilir
(62). Doz 5mA ‘in altında olmalıdır. Fonoforeze göre daha yüksek
yüzeysel doku
sıcaklıklarına neden olur. Bu nedenle kolay yanık meydana gelme riski vardır.
Egzersiz: Glenohumeral eklem kontraktür gelişimine çok yatkın olması nedeniyle
egzersizlere erkenden başlamak gerekir. Akut olgularda yerçekimi ile yardımlı olarak yapılan
sarkaç egzersizleri (codman) önerilir.
Hastanın şikayetleri
kontrol altına alınır ve iyileşme görülürse, germe ve
kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Normal pasif eklem hareket açıklığı kazanıldığında
veya çok yaklaşıldığında rototor cuff kaslarını kuvvetlendirmek için internal ve eksternal
rotasyon egzersizlerine başlanır. Ayrıca omuza normal esnekliğini kazandırmak için her
yönde germe
egzersizlerinin yapılması gerekir. Skapular kaslarda kuvvetlendirilmelidir.
Yüksek tekrarlı ve düşük dirençli egzersizler uygulanır. Hareketler sadece horizontal yani 90
derece fleksiyon ve abduksiyonun altında yaptırılmalıdır. Altı hafta süreyle bu egzersizlere
devem edilirken kolun başın üzerine çıkmaya zorlayan tüm aktiviteler kısıtlanır. Semptomlar
belirgin olarak azalırsa horizontal seviyenin üzerinde dikkatli ve hafif bir şekilde
rehabilitasyon çalışmalarına başlanabilir. Spor ve kolun kaldırılmasını gerektiren aktiviteler
tedavinin başlangıçından 3-6 ay sonra verilebilir (1).
İmpingement sendromunda konservatif tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisi
olup, üç fazda uygulanır (63).
Faz 1: Amaç tüm yönlerde eklem hareket açıklığını arttırmaktır. Aktif harekete izin
verilmez. Hastaya ayakta veya otururken zemin ile 90 derece açı yapacak şekilde Codman’ın
pandüler egzersizleri verilir. Ayrıca supin pozisyonda pasif germe egzersizleri yaptırılabilir.
İmpingement sendromunda posterior kapsülde kısalma ve gerginlik olduğu için , sıkışmayı
arttırmamak için 45 derece elevasyonda posterior kapsül germe egzersizleri verilir. Hasta
tüm yönlere ağrısız pasif eklem hareket açıklığı sağlandıktan sonra faz 2’ye geçilir.
Faz 2: Amaç omuz çevresi kaslarını güçlendirmektir (özellikle deltoid,
rotator
manşet, serratus anterior ve trapezius). Bir dirence karşı, ağırlıklı veya teraband yardımıyla
yaptırılır (64). Kol adduksiyonda , dirsek 90 derece fleksiyonda iken omuzun 45 dereceye
kadar izotonik hareketine ( iç ve dış rotasyon, öne elevasyon, abduksiyon) izin verilir ve bu
açıda izometrik kasılma yapması istenir. Serratus anterior için duvar push-up, diz push-up,
düzenli push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz kaldırma
egzersizleri verilir.
Faz
3: İyi bir güçlendirme ve skapulotorasik ritm sağlandıktan sonra omuzun
horizontal seviyesi üzerindeki tüm hareketlerine izin verilir. Hasta günlük yaşam
aktivitelerine dönebilir (64).
Şekil 1: Faz 1 egzersizleri (24)
Şekil 2: Faz 2 egzersizleri (24)
LAZER
İngilizce ‘Light Amplification by Stımulated Emission of Radiation’ tanımının ilk
harflerinden LASER terimi oluşturulmuştur. Uyarılmış ışınım yayınımı ile ışığın
yoğunlaştırılması veya uyarılmış elektromagnetik ışınım yayan yükseltici şeklinde
çevrilebilir. Çok şiddetli ışınlar meydana getiren ışın kaynağı demektir. Kısaca
yoğunlaştırılmış ışık olarak tanımlanabilir. Doğada kendiliğinden varolmayan lazer ışını
yapay bir ışıktır ve doğal ışıkta olmayan özelliklere sahiptir. Fizik tedavide kullanılan düşük
güçteki lazerin dalga boyu elektromagnetik spektrumda görünen ışık veya kızılötesi bölüme
uyan bir elektromanyetik enerji formudur (65).
Tarihçe: Lazerin prensiplerini oluşturan kuantum kavramı 1917 de Einstein tarafından
ortaya konmuştur. 1954 yılında Townes ve arkadaşlarının çalışmaları sonucu elde etmeyi
başardıkları Maser (Microwave amplification by stimulated emission of radiation) sisteminin
geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Maiman 1960 yılında Ruby lazerin ilk çalışan modelini
üreterek ilk lazer ışığını elde etti. 1962 de helyum-neon lazer üretildi. Tıpta ilk kullanımı
1962’de retina dekolmanı üzerinde oldu. 1973’de fleksibil fiber optik yardımı ile argon lazer
ışınları gastroskopi sırasında kullanıldı. 1974 yılından sonra lazer ışınının metabolik aktiviteyi
arttırtığı, hücre bölünmesini hızlandırdığı, analjezik etki sağladığı, yara iyileşmesi üzerinde
olumlu etkileri olduğu saptanmıştır. 1977’de helyum- neon lazeri akupunktur için
kullanılmıştır (65).
Lazerin prensipleri: Einstein’a göre atomlar ve moleküller sürekli bir osilasyon
durumunda olup bu osilasyon sırasında enerji yönünden uyarılmış halde bulunurlar. Uyarılmış
atomların bazıları saniyenin yüzmilyonda biri kadar kısa bir sürede sabit duruma geçerler ve
bu sırada foton enerjisi açığa çıkar. Eğer bir ışık kaynağıyla atomlar daha fazla uyarılırsa
doğal olarak daha çok foton enerjisi ortaya çıkacaktır. Işık tüpüne çok güçlü bir akım
verildiğinde atomlar uyarılacak enerji kazanacak ve kazandığı enerjiyi serbest bırakmak
isteyecektir. Uyarılma derecesi belli bir noktayı geçtiğinde kromium atomu kazandığı enerjiyi
bırakacak ve bir foton enerjisi açığa çıkaracaktır. Uyarılma devam ettikçe açığa çıkan foton
enerjisi artacaktır. Yakut çubuğun iki ucuna birer rezonans ayna yerleştirildiğinde atomların
hareketi daha da artacaktır ve açığa çıkan enerji çoğalacaktır. Bu aynalardan biri yarı geçirgen
olduğu takdirde meydana gelen enerji buradan çıkıp yeni bir ışık şeklinde boşlukta
yolalaçaktır. İşte bu yeni ışık fizik özellikleri oldukça değişik olan lazer ışığıdır (65).
Sonuç olarak bir ışık kaynağından çıkan foton enerjisini belirli bir ortamdan geçirerek
bu ortamın atomlarındaki elektronların dönüş hızı arttırılmakta ve böylece gelen ışınların çok
farklı yeni bir foton enerjisi elde edilerek tek bir doğrultuda sevk edilmektedir. İlk ışık
kaynağını veya bu ışığın geçtiği ortamı değiştirerek çok farklı özellikleri olan lazerler elde
etmek olanaklıdır (65).
Bir sistemden lazer oluşturmak için 4 öge gerekmektedir (65).
1. Lazer ortamı (Etkin gereç): Lazer ana maddesi olarak her madde kullanılabilir.
Katı, sıvı, gaz olabilir. Atomları çok kolay bir şekilde uyarabilen ve kolayca yüksek enerji
düzeylerine ulaşabilen maddelerden seçilir.
2. Enerji kaynağı ( Uyarma yöntemi ): Enerjinin verilmesiyle lazer maddesi
aktiflenerek inversiyon durumuna getirilir. Buna pompalama da denir. Bu işlev optik,
elektriksel, kimyasal hatta elektron bombardımanı şeklinde olabilir.
3. Rezonans ayna sistemi: Oluşan fotonik enerjiyi arttırmak için kullanılan
düzenektir. Biri yarı geçirgen iki aynadan oluşur ve lazer ışını en iyi düzeyda elektron salınım
(osilasyon) eşiğine erişilir erişilmez aynadan geçiş başlar. Elektron hareketlerini
hızlandırmaya yarar.
4. Fiberoptik iletken: Elde edilen ışını taşıma ve yönlendirmede kullanılır.
LAZER IŞININ FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ:
1. Monokromatik (Fotonların birbirleriyle uygunluğu): Tek dalga boyunda ve tek
renktedir. Örneğin Ruby lazer 694.3 nm‘de, Helyum-Neon lazer ise 632.8nm‘de bir kırmızı
ışık verir. Lazer spektrumu son derece dardır (65).
2. Kohorens (Uyumluluk, dağılmazlık): Lazer ışığı uyumluluk gösterir yani ışık
dalgaları aynı anda aynı fazda bulunur ve birbirine paraleldir. Bu şekilde aynı fazda bulunan
ışınlar birbirlerini kuvvetlendiren
bir etki gösterir. Lazer dalgalarının bu denli düzenli
oluşunun nedeni ‘uyarılmış yayınım’ dır (65).
3. Küçük diverjans (Küçük oranlarda dağılırlılık): Lazer ışığı küçük diverjans
özelliği nedeniyle saç kılı inceliğinde uzak mesafelere kadar aynı incelikte ulaşabilir. Bu
nedenle doğrultulmuş ışın ( kolimasyon) deyimi kullanılmaktadır (65).
4. Enerji taşıyıcılık: Lazer ışınlarının büyük bir elektromanyetik alan güçü vardır ve
buna bağlı olarak enerji taşıyıcı özelliğine sahiptir. Küçük yüzeylere yoğun bir enerji
aktarabilirler. Enerji yoğunluğunu istenilen şekilde ayarlama ve yönlendirme olanağı vardır
(65).
LAZER TÜRLERİ:
1. DÜŞÜK GÜÇTE LAZERLER: Soğuk ya da yumuşak lazer olarak da tanımlanır.
Aktif madde olarak helyum-neon gazını kullanırlar.%85 helyum, % 25 neon gazından
oluşurlar. 632.8nm dalga boylu lazerlerdir. Emniyetli ve pratik olup, devamlı ışın yayarlar.
Pulse veya devamlı uygulama yapılabilir. Işın kaynağına devamlı bakılırsa gözde harabiyet
yapar. Helyum-neon lazeri yüksek dağılım ve düşük absorpsiyonda geniş bir doku kitlesine
etki eder. Bu nedenle transkutan ışınlama tedavileri için en uygun lazer tipidir. Helyum-neon
lazerin penetrasyon derinliği direkt olarak 0.8 mm’ nin üzerindedir, indirekt olarak 10-15 mm
arasındadır (65).
2. ORTA GÜÇTE LAZERLER: Mid lazerlere yarı iletken lazerler de denir. Aktif
madde olarak galyum-alimünyum-arsenid maddesi kullanılır. Diyod lazer olarak da
tanımlanır. Dalga boyu 830-904 nm dir. Pulse ışın yayarlar. İndirekt penetrasyon 5 cm’ye
kadar çıkabilir.
Diyod lazerleri tam olarak kohorent yapmak zordur. Bu nedenle daha ucuza
oluşturabilen süperışık diyodlar vardır. Bunlar monokromatik olup kolimasyonu tamdır.
Ancak non- kohorentdir. Bu süperışık diyodlar tam olarak lazer olmasa da tedavi amacıyla
yaygın olarak kullanılmaktadırlar (65).
3. GÜÇLÜ LAZERLER: Sert veya sıcak lazerler olarak da adlandırılırlar. Cerrahi de
ve sanayide kullanılırlar. Argon, karbondioksit, neodym YAG (yitrium aliminium okside
garnet) lazerleri vardır. Argon lazer göz hastalıklarında, kardondioksit lazer ise
mikrocerrahide kullanılmaktadır. Neodym YAG lazerin dalga boyu 1064 nm‘dir. Kırmızı
ötesine yakındırlar. Düşük güçte pıhtılaşma, yüksek güçte ise doku ve kanserleri
buharlaştırma yapar (65).
Fizik tedavide düşük ve orta güçlü lazer tipi kullanılır. Ancak orta güçte lazer olarak
tanımlanan kırmızı ötesi lazerlerin güçleri düşük güçte lazerlere yakındır. Bu nedenle bazı
sınıflamalarda düşük güçte lazerler içinde yeralırlar. Kırmızı ötesi lazerler doku ısısını 0.30.62 dereceden fazla arttırmazlar. Bu yüzden düşük güçte lazerlere atermik lazerler adı da
verilir (65).
LAZERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ:
Fizyolojik özellikleri dalga boyuna, enerji miktarına ve ışınlama süresine bağlı olarak
değişir. Işınların büyük kısmı emildikten sonra ısı enerjisini açığa çıkarır, dokularda buna
bağlı olarak önce lokal bir ısınma ve dehidratasyon oluşur. Bu reversible bir reaksiyondur.
Bundan sonra uyarımın devamında ise olay irreversible olur, dehidratasyonu proteinlerin
denaturasyonu izler. Işınlama dozu ve süresi artınca termoliz ve buharlaşmaya neden olur
(65).
1 mW altında lazer kullanımı sadece nontermal yanıta neden olur. Düşük güçlü lazer
hücre, doku ve organ etrafında biyolojik alanı stimule ettiğinden beri biostimulan aleti ismini
almıştır. Düşük enerjili lazer sistemleri
yara ve kırık iyileşmesinin stimulasyonunda ve
analjezik etkisinden faydalanmak için
kullanılmıştır. Yüksek güçteki lazerler cerrahi
kullanım için uygun olup en önemli etkileri ısınma yoluyla olmaktadır (65).
Geniş ya da küçük bir deri bölgesinin ışınlanması ya da uyarılması amacıyla daha çok
kırmızı ötesi lazer ya da helyum-neon lazer kullanılmaktadır (65).
LAZERİN BİOFİZİKSEL ETKİLERİ:
1. Analjezik etki: Analjezik etkilerin ortaya çıkışında bazı mekanizmaların rol aldığı
sanılmaktadır. Anormal kasılmış
kas lifleri depolarize ve repolarize olmakta, kas
arteriollerindeki spazm azalarak reaktif vazodilatasyon olmakta ve mitokondrilerin
uyarılmasıyla transport ve metabolik proçeslerde değişiklikler meydana gelmektedir. ATP
oluşumuyla enerji proçesi aktive edilmektedir. Etki mekanizması konusunda kapı kontrol
teorisi ve endorfinlerin artışı üzerinde çalışmalar devam etmektedir (65).
2. Biostimulan etki: Canlı organizmanın kendi kendini tamir ve tedavi yeteneğinin
uyarılması, canlandırılması, hızlandırılması demektir. Biostimilasyon, lazerin kendine ait
doğrudan etki ve lazeri kullanma tekniğine bağlı dolaylı etki olan lenfatik drenaj etkisi ile
olur. Lazerin etkisi ile zarın geçirgenliği artar, hücrenin aldığı oksijen, glikoz ve aminoasit
miktarı artar, hücre metabolizması hızlanır. Lokal kan akımında hızlanma ortaya çıkar, hücre
içi enzimlerin molekül transport süreçleri hızlanır, hücre zarının aktif transport yapan
enzimleri daha aktif hale gelirler. Bunların sonucu olarak kollojen ve elastin gibi büyük
moleküllü elemanların sentezi hızlanır (65).
3. Yara iyileştirici etkisi: Düşük enerjili lazer uygulaması , açık yaraların
iyileşmesinde bir takım regulasyon mekanizmalarını uyararak iş görür. Yara kontraksiyonu,
kollojen sentezi, germe dayanıklığının artması, fibroblastlarla ilgilidir ve epitelizasyon
epidermel hücrelerin proliferasyonuna bağlıdır. Düşük enerjili lazerin selektif olarak
fibroblastları stimule ettiği söylenebilir (65).
LAZERİN UYGULAMA ŞEKLİ:
1. Bölgesel ışınlama: En yaygın kullanım alanı lokal ağrılı sendromlardır. Daha çok
5-15mW çıkış güçündeki cihazlarla ağrılı bölgenin ışınlanması şeklinde uygulanır. Bir kısım
yazarlar % 90’ın üzerinde olumlu sonuç alındığını, lazer tedavisinin ağrıyı azaltıp lokal ödemi
azalttığını
ileri
sürerken
bazı
araştırmacılar
etkinin
plasebodan
ibaret
olduğunu
belirtmektedirler (65).
2. Stimulasyon tedavisi: Çok ince bir lazer ışını demetiyle bazı noktaların uyarılması
şeklinde yapılan tedavi yöntemidir. Fizyolojik disfonksiyonun olduğu alana direkt
uygulanması en basit olanıdır. Ağrı tedavisinde motor noktalara ve akupunktur noktalarına
stimülasyonda yapılabilmektedir (65).
Düşük güçte lazerler özellikle ağrı ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır.
Günümüzde çoğunlukla 30-90 Mw kırmızı ötesi diod lazerlerle yapılmaktadır (65).
LAZER DOZAJININ BELİRLENMESİ
Lazer ışını sürekli veya kesikli uygulanır. Ağrı kontrolü için 15-30sn/cm2, yara
iyileşmesi için 90sn/cm2 olarak tercih edilir. Yara iyileşmesinde prob 2-3 mm uzaktan tutulur.
Ağrı kontrolünde isse tam temas uygulanır. Ağrı için ağrı ile ilişkili tetik ve akupunktur
noktaları helyum-neon lazerleri ile devamlı moda 30 sn stimule edilebilir. Tedavi ağrı geçene
kadar sürer, 6-8 seansta tedaviye hiç yanıt yoksa tedavi kesilebilir (65).
Lazer hastaya uygulandığında ışınlar deri ile dik açı yapacak şekilde uygulanmalıdır.
Dik açının dışında uygulandığında penetrasyon derinliği azalmaktadır. Doz jul/cm2 olarak,
patolojik duruma, ışınlanan alanın yüzeyine, toplam tedavi zamanına, lazerin modeli ve tipine
göre belirlenir (65).
LAZER TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI
1. Yanık tedavisi
2. Greftlerin tamiri
3. Kırıkların kaynamasında
4. Sinir dokularının rejenerasyonunda
5. Selülit tedavisinde
6. Nevraljilerde
7. Dekübitis ülserlerinde
8. Dejeneratif osteoartritte
9. Yumuşak doku romatizmalarında
10. Spor yaralanmalarında
11. Akut kas spazmının azaltılmasında
12. Amputasyon yerlerindeki güdük ağrılarında
13. Göz, kulak-burun-boğaz, nöroşirurji, üroloji, jinekolojik onkoloji ve diş
hekimliğinde
kullanılır. (40,66)
LAZER TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI
1. Lazer ışınına en duyarlı organ göz olup bu nedenle endikasyonları dışında göze
uygulanmamalıdır. Tedavi sırasında koruyucu gözlük kullanılmalıdır.
2. Epileptiklerde uygulanmamalıdır.
3. Kardiak pace-maker taşıyan hastaların göğüs bölgeleri tedavi edilmemelidir.
4. Hipersekresyon yapabileceği için tiroid bezine uygulanmamalıdır.
5. İnflamatuar romatizmal hastalıkların akut dönemlerinde yapılmamalıdır.
6. Enfekte bölgeler ve variköz venler üzerine uygulanmamalıdır.
7. Fetüs, gonadlar ve malign tümörler üzerine uygulanmamalıdır (40).
2. CERRAHİ TEDAVİ:
Evre 1’de konservatif tedavi uygulanır, cerrahi tedavinin yeri yoktur (14, 56).
Evre 2’de ilk seçenek konservatif tedavi olup, konservatif tedavi süresi 6-18 aya kadar
uzayabilir. Tedavi başarısız olursa cerrahi tedavi yapılır (56, 67).
Evre 3’de, rotator manşet yırtığı olan hastalarda; eğer hasta genç değilse, rotator
manşet yırtığı akut bir travma sonucu oluşmamış ise, rotator manşette masif yırtık veya
tuberkulum majusta deplasman yok ise ilk seçilecek tedavi konservatiftir. Akut travma sonrası
klinik ve radyolojik muayene yöntmleriyle rotator manşet yırtığı veya tuberkulum majusta
deplase kopma kırığı oluşmuş özellikle genç hastalarda cerrahi tedavi uygulanır (24).
Cerrahi tedavide amaç mekanik olarak humerus ile akromion arasında sıkışmaya
neden olan etkenleri ortadan kaldırmak ve geçen süre içinde rotator manşet yıtığı ve/veya
bicepsin uzun başında yırtık gelişmiş ise mümkünse tamiri, değilse debritman ve tamiri
yapılmasıdır.
Uygulanan cerrahi teknikler; korakoakromial ligaman rezeksiyonu ve bursektomi,
radial akromionektomi, lateral akromionektomi, total akromionektomi, anterior akromioplasti
ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu, modifiye anterior akromioplasti, artroskopik
subakromial dekompresyon’dur (68).
Günümüzde en fazla tercih edilen ve en az postoperatif hasar bırakan yöntem anterior
akromioplastidir. Artroskopik subakromial dekompresyon açık cerrahi girişimlere göre
avantajları olan bir yöntem olarak uygulanmaktadır (24).
Cerrahi sonuçları
yırtığın büyüklüğü ve olayın kronikliğiyle ilişkili olup, geniş
yırtıklar kötü prognoza sahiptir. İyi sonuç için cerrahiden sonraki rehabilitasyon oldukça
önemli olup tedaviye iki yıl devam edilmelidir (69).
GEREÇ VE YÖNTEM
GEREÇ
Bu çalışmaya omuz ağrısı şikayetiyle İstanbul 70.Yıl Fizik Tedavi Rehabilitasyon
Eğitim ve Araştırma Hastanesi polikliniğine başvuran ve subakromial sıkışma sendromu
tanısı konulan 20-65 yaş arası 40 hasta alındı.
Hastaların tamamından tanı ve ayırıcı tanı için; ayrıntılı anamnez alındı, hemogram,
sedimentasyon, CRP, RF, rutin biyokimya tetkikleri istendi, PA akciğer grafisi, iki yönlü
servikal grafi ve iki yönlü her iki omuz grafisi çekildi. Hastaların ayrıntılı fizik muayeneleri
yapıldı.
İmpingement testleri pozitif olan hastalara, subakromial sıkışma enjeksiyon
testi
yapıldı. Bu test ile subakromial aralığa %1’ lik lidokainden 10 ml verildi. Bu testten 30 dakika
sonra yapılan değerlendirmeye göre; ağrısı büyük oranda geçen, aktif ve pasif eklem hareket
açıklığında tama yakın düzelme sağlanan hastalara subakromial sıkışma sendromu tanısı
konuldu.
Bütün hastalardan ileri tetkik olarak etkilenen omuzun MRİ tetkiki istenerek, MRİ
bulguları kaydedildi.
Aşağıdaki özellikleri taşıyan hastalar çalışmaya alınmadı:
1. Sistemik inflamatuar romatizmal hastalığı olanlar
2. Yaygın bakteri,virus,mantar enfeksiyonu olanlar
3. Malign hastalığı olanlar
4. Dekompanse kalp yetmezliği olanlar
5. Kardiak pace-maker taşıyanlar
6. Status anginatusu ve ileri astımı olanlar
7. Epileptik olanlar
8. Nörolojik defisiti olanlar
9. Omuz ve boyuna yönelik cerrahi geçirenler
10. Omuza yönelik fizik tedavi ve steroid enjeksiyonu yapılanlar
11. Hamile olanlar
12. Konvansiyonel radyografilerde kalsifik tendinit ve bursiti olanlar
13. Kol düşme testi (drop arm) pozitif olanlar
14. MRİ değerlendirmesinde komplet yırtığı olanlar.
Çalışmaya alınan hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı:
1. Gruba: Lazer+Egzersiz+NSAİD± Parasetamol verildi.
2. Gruba: Egzersiz+NSAİD±Parasetamol verildi.
Birinci grupta dalga boyu 904 nm olan infrared Ga-As lazeri kullanıldı. Lazer
etkilenen omuza haftada beş iş günü olmak üzere haftasonları hariç toplam 10 seans günde bir
kez 20 dakika süreyle rotator cuff bölgesine tam temas tekniğiyle ve dik açıyla uygulandı.
Hastalara üç fazlı egzersiz programı uygulandı. Egzersiz programına codman sarkaç
egzersizleri, pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri (bir metrelik sopa ile) ve germe
egzersizleri (kapıya asılma
şeklinde) ile başlandı.Posterior kapsül germe egzersizleri ve
duvarda tırmanma egzersizleri verildi. Bu egzersizler sonunda tam ya da tama yakın eklem
hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi (theraband,
serratus anterior için push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz
kaldırma egzersizleri). İyi bir güçlendirme yapıldıktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki
hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi.
Egzersizler haftada iki kez poliklinikte gözlem altında uygulandı, diğer günler ise
günde üç kez her egzersiz 20 tekrar olacak şekilde evde yapması önerildi.
Hastalara aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası ortaya çıkan ağrı için 20 dk buz
uygulaması, egzersizlerden önce ise 10 dakika sıcak paket uygulaması önerildi.
Etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük yaşam aktiviteleri içinde
özellikle baş seviyesinin üzerinde kullanmamaları önerildi.
İki gruba, NSAİD olarak Naproksen sodyum 2X550mg/günde verildi. Yeterli analjezi
sağlanamadığında ilaveten günde 500mg/gün parasetamol almalarına izin verildi.
YÖNTEM:
Çalışmaya aldığımız hastalar tedavi öncesi, 15. gün ve 45.gün değerlendirildi.
Değerlendirme kriterleri olarak ağrı (istirahat, hareket, uyku) ve omuzun fonksiyonel
değerlendirmesi (constant ) alındı. ( 70 ).
Tüm hastaların yaşı, cinsiyeti, mesleği, dominant kullanılan el, etkilenen omuz, ağrıyı
başlatan nedenleri de sorgulandı.
1. AĞRI: İstirahat ağrısı, hareket ağrısı ve uykuda ağrı olarak ayrı ayrı değerlendirildi.
Değerlendirme VAS (visuel analog skala) ile yapıldı. Bunun için 10 cm uzunluğunda bir
doğru çizilip, bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0:ağrısız ve 10: en şiddetli ağrı
olduğu anlatılıp; hastanın ağrısı için en uygun değeri skala üzerinde işaretlemesi istendi.
2. CONSTANT SKORLAMASI: Toplam 100 puanlık bir skorlamadır. Bunun 15 puanı
ağrı, 20 puanı günlük aktiviteler, 40 puanı aktif eklem hareket açıklığı ölçümü ve 25 puanı
kuvvet parametresinden oluşur ( Tablo 2).
A. Ağrı: İstirahat, hareket veya uykuda olmasına bakılmaksızın şiddet olarak en fazla
duyduğu ağrı üzerinden değerlendirilir.Ağrısız 15 puan, hafif ağrı 10 puan, orta şiddette ağrı
beş puan ve şiddetli ağrı sıfır puan olarak değerlendirilir.
B. Günlük yaşam aktiviteleri: Evde veya işte çalışabilirlik, eğlence-spor aktiviteleri,
uyku ve günlük yaşamda kolunu kullanma (elin pozisyonu) parametreleri ile değerlendirilir.
a. Çalışma: Tam çalışma dört puan, çalışabiliyor ancak bazı işleri yapamıyorsa iki
puan, omzunu hiç kullanamıyorsa sıfır puan verilir.
b. Eğlence-spor: Tam yapabiliyorsa dört puan, kısmen yapabiliyorsa iki puan, hiç
yapamıyorsa sıfır puan verilir.
c. Uyku: Rahat uyuyabiliyorsa iki puan, arada ağrı nedeniyle uyanıyorsa bir puan,
uyku çok etkilenmişse sıfır puan verilir.
d. Pozisyon (elin kaldırılabildiği seviye): El başın üzerine tam kaldırılabiliyorsa 10
puan, ancak baş seviyesine kaldırılabiliyorsa sekiz puan, boyun seviyesi altı puan, ksifoid
seviyesi dört puan ve ancak bel seviyesine kaldırılabiliyorsa iki puan verilir.
C. Aktif eklem hareket açıklığı: Aktif fleksiyon, abduksiyon, internal rotasyon ve
eksternal rotasyon hareketleri ile değerlendirildi.
a. Aktif fleksiyon-abduksiyon için ayrı ayrı olarak 151-180 arası 10 puan, 121-150
arası sekiz puan, 91-120 arası altı puan, 61-90 arası dört puan, 31-60 arası iki puan ve 0-30
arası sifır puan verilir.( Fleksiyon ve abduksiyon için aktif eklem hareket açıklığına,
gonyometre ile hasta sırtüstü yatar pozisyonda, kol yanda ve dirsek ekstansiyonda iken bakıldı
).
b. İç rotasyon, toplam 10 puan üzerinden değerlendirilir. El sırtı interskapuler
bölgeye getiriliyorsa 10 puan, 12.dorsal vertebra seviyesinde ise sekiz puan, üçüncü lomber
vertebra seviyesinde ise altı puan, lumbosakral bileşkede ise dört puan, gluteal bölgede
(arkada) ise iki puan ve ancak gluteal bölge yan tarafına getirilebiliyorsa sifır puandır.
c. Dış rotasyon, toplam 10 puan üzerinden değerlendirildi. Dirsek ve el başın
üzerinde tam elevasyonda 10 puan, dirsek arkada iken el başın üzerinde sekiz puan, dirsek
önde iken el başın üzerinde altı puan, dirsek arkada iken el başın arkasında dört puan, dirsek
önde iken el başın arkasında iki puan, el başın arkasına getirilemiyorsa sıfır puan verilir.
D. Kuvvet: Basit bir el kantarıyla yapılır.Toplam puan 25’dir ve 12.5 kg kaldırabilen
hasta 25 puan alır.
Tablo 2: CONSTANT SKORLAMASI
A: Ağrı
Şiddetli ağrı
Orta şiddette ağrı
Hafif ağrı
Ağrısız
B: Günlük yaşam aktiviteleri
Çalışma:
Çalışamama
Yarım çalışabilme
Tam çalışabilme
Eğlence-spor:
Yapamama
Yarım yapabilme
Tam yapabilme
Uyku:
Çok etkilenmiş
Az etkilenmiş
Rahat uyuyabilme
Pozisyon (elin kaldırılabildiği seviye):
Bel seviyesi
Ksifoid seviyesi
Boyun seviyesi
Başın tepesi
Başın üzeri
C. Elevasyonlar (Fleksiyon ve abduksiyon)
0-30°
31-60°
61-90°
91-120°
121-150°
151-180°
D. Dış rotasyon skoru:
El başın arkasına getirilemiyor
Dirsek önde iken el başın arkasında
Dirsek arkada iken el başın arkasında
Dirsek önde iken el başın üzerinde
Dirsek arkada iken el başın üzerinde
Başın üzerinde tam elevasyon
E: İç rotasyon skoru:
El sırtı kalçanın yanında
El sırtı kalçanın üzerinde
El sırtı lumbosakral bileşkede
El sırtı 3.lomber vertebra seviyesinde
El sırtı 12.dorsal vertebra seviyesinde
El sırtı interskapular bölgede
F: Kuvvet:
Toplam (12.5 kg kaldırma)
Puan
0
5
10
15
0
2
4
0
2
4
0
1
2
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
25
İSTATİSTİK
İstatistikler, SPSS 11.5 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistik,
Mann-Whinney U testi, Wilcoxon testi ve Ki-Kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Olguların yaş ortalaması 49.125 yıl bulundu. Birinci grubun yaş ortalaması 49.55±7.43
yıl, ikinci grubun yaş ortalaması 48.70±10.73 yıl’dır. İki grup arasında yaş dağılımı açısından
anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Olguların 24’ü (%60) kadın, 16’sı (%40) erkektir. Birinci grubun %40 (8) erkek, %60
(12) kadın, ikinci grubun %40 (8) erkek, %60 (12) kadındır. İki grup arasında cinsiyet
dağılımı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo3)
Tablo 3: İki grubun cinsiyet dağılımı
Kadın
Erkek
Toplam
Grup 1
12
8
20
Grup 2
12
8
20
Toplam
24
16
40
%
60
40
100
Olguların, 20’si (%50 ) evhanımı, 14’ü (%35) işçi, altısı (%15) emekliydi.
Birinci grubun 10’u (%50) evhanımı, yedisi (%35) işçi, üçü (%15) emekliydi. İkinci grubun;
10’u (%50) evhanımı, yedisi (%35) işçi, üçü (%15) emekliydi. İki grup arasında meslek
bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 4)
Tablo 4: İki grubun meslek dağılımı
Evhanımı
İşçi
Memur
Emekli
Toplam
Grup 1
10
7
0
3
20
Grup 2
10
7
0
3
20
Toplam
20
14
0
6
40
Olguların 38’i (%95) sağ , ikisi (%5) sol elini kullanıyordu.
%
50
35
0
15
100
Birinci grubun 19’u (%95) sağ, biri (%5) sol; ikinci grubun 19’u (%95) sağ, biri (%5)
sol elini kullanıyordu. İki grup arasında dominant kullanılan el bakımından anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo3).
Olguların 23’nün (%57.5) sağ, 17’sinin (%42.5) sol kolu etkilenmişti. Birinci grubun
14’ünün (%70) sağ, altısının (%30) sol; ikinci grubun dokuzunun (%45) sağ, 11’inin (%55)
sol kolu etkilenmişti. İki grup arasında etkilenen omuz bakımından anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 5).
Tablo 5: İki grubun etkilenen omuz ve dominant kullanılan el dağılımı
Grup 1
Etkilenen omuz
Sağ
14
Sol
6
Toplam
20
Dominant
kullanılan el
Sağ
Sol
Toplam
19
1
20
Grup 2
Toplam
%
9
11
20
23
17
40
57.5
42.5
19
1
20
38
2
40
95
5
100
Olguların, evre 1 iki kişi (%5), evre 2 17 kişi (%42.5), evre 3 21 kişi (%52.5)
bulundu..
Birinci grubun evre 2 11 kişi (%55), evre 3 dokuz kişi (%45); ikinci grubun evre 1 iki
kişi (%10), evre 2 altı kişi (%30), evre 3 12 kişi (%60) bulundu. İki grup arasında evre
bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).(Tablo 6).
Tablo 6: İki grubun evrelere göre dağılımı
Evre1
Evre2
Evre3
Toplam
Grup 1
Grup 2
Toplam
%
0
2
2
5
11
6
17
42.5
9
12
21
52.5
20
20
40
100
Olguların etyolojisinde 15 kişide (%37.5) travma, dokuz kişide (%22.5) tekrarlayan
hareket, 16 kişide (%40) bilinmeyen neden bulundu.
Birinci grupta
travma beş kişi (%25), tekrarlayan hareket dokuz kişi (%45),
bilinmeyen neden altı kişi (%30); ikinci grupta travma 10 kişi (%50), bilinmeyen neden 10
kişi (%50) bulundu. İki grup arasında başlatıcı nedenler bakımından anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05).(Tablo 7).
Tablo 7:İki grubun başlatıcı nedene göre dağılımı
Travma
Tek.hareket
Bilinmeyen
Toplam
Grup 1
5
9
6
20
Grup 2
10
0
10
20
Toplam
15
9
15
40
%
37.5
22.5
40
100
Olguların tamamında NSAİD ve paresetamol kullanılmıştır. Birinci grupta 20 kişide
(%100), ikinci grupta 20 kişide (%100) NSAİD + parasetamol kullanılmıştır. İki grup
arasında NSAİD ve parasetamol kullanımı açısından anlamlı fark yoktur (p>0,05).
TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ:
Tablo 8: Birinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün istirahat,
hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması
İstirahat
ağrısı
Hareket
ağrısı
Uykuda
ağrı
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
Ort±Sd
3.00±1.17
1.50±0.88
0.65±0.74
6.05±1.76
3.55±1.39
2.05±1.14
6.80±1.85
3.20±1.76
1.80±1.43
P değeri
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
Tablo 9: İkinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün istirahat,
hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması
İstirahat
ağrısı
Hareket
ağrısı
Uykuda
ağrı
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
Ort±Sd
3.45±1.170
1.80±1.24
0.40±0.94
6.20±1.67
3.75±1.33
1.65±1.56
7.05±1.39
3.80±1.43
1.00±1.68
P değeri
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
İSTİRAHAT AĞRISI
İstirahat ağrısının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 3’de
görülmektedir.
3,5
3
2,5
P>0,05
2
GRUP1
1,5
GRUP2
P>0,05
1
0,5
0
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 3: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün istirahat ağrısının karşılaştırılması
İstirahat ağrısında her iki grupta
tedavi öncesine göre 15.günde
ve 45.günde
istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).
Tablo 10: İki grup arasında istirahat ağrısı ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20
P değeri
Ort±Sd
3.00± 1.17
1.50±0.88
0.65±0.74
Ort±Sd
3.45±1.70
1.80±1.24
0.40±0.94
0,190
0,521
0,090
İstirahat ağrısında iyileşme yönünde, iki grup arasında 15.günde ve 45.günde
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 10).
HAREKET AĞRISI
Hareket ağrısının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 4’de
görülmektedir.
7
6
5
P>0,05
4
GRUP1
3
P>0,05
GRUP2
2
1
0
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 4: İki gubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün hareket ağrısının karşılaştırılması
Hareket ağrısında her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde
ve 45.günde
istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).
Tablo 11: İki grup arasında hareket ağrısı ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
6.05±1.76
3.55±1.39
2.05±1.14
Ort±Sd
6.20±1.67
3.75±1.33
1.65±1.56
0,923
0,878
0,114
Hareket ağrısında iyileşme yönünde
iki grup arasında 15.günde ve 45.günde
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo11).
UYKUDA AĞRI
Uykuda ağrının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 5’de
görülmektedir.
8
7
6
5
P>0,05
GRUP1
4
3
GRUP2
P<0,05
2
1
0
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 5: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün uykuda ağrısının karşılaştırılması
Uykuda ağrıda her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde istatistiksel
olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).
Tablo 12: İki grup arasında uykuda ağrı ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20)
Ort±Sd
Ort±Sd
6.80±1.85
3.20±1.76
1.80±1.43
7.05±1.39
3.80±1.43
1.00±1.68
P değeri
0,876
0,218
0,037
Uykuda ağrıda iyileşme yönünde iki grup arasında 15.günde istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunamazken (p>0,05); 45.günde ikinci grup lehine istatistiksel olarak anlamlı
iyileşme bulunmuştur (p<0,05). (Tablo12).
OMUZUN FONKSİYONEL DEĞERLENDİRMESİ:
Tablo 13: Birinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15. gün, 45. gün constant
ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve toplam skor
ortalama değerlerinin karşılaştırılması
Constant-ağrı
Constant-günlük
yaşam aktiviteleri
Constant-aktif
eklem hareket
açıklığı
Constant-kuvvet
Constant-toplam
skor
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
Ort±Sd
5.00±3.24
9.00±2.61
11.00±2.61
12.70±3.31
16.10±2.53
17.40±2.18
24.00±6.05
33.20±6.56
37.00±4.61
5.90±2.15
9.50±3.59
11.75±4.37
47.60±11.47
67.90±11.98
76.20±11.73
P değeri
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
Tablo 14: İkinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15. gün, 45. gün constant ağrı,
günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve toplam skor ortalama
değerlerinin karşılaştırılması
Constant-ağrı
Constant-günlük
yaşam aktiviteleri
Constant-aktif
eklem hareket
açıklığı
Constant-kuvvet
Constant-toplam
skor
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
TÖ
15.gün
45.gün
Ort±Sd
5.75±4.06
8.75±2.22
13.50±2.85
11.85±2.62
14.15±1.66
17.25±2.22
27.90±9.18
32.30±6.68
36.20±4.89
4.85±2.11
7.15±3.13
11.75±3.72
50.45±12.73
61.85±11.02
78.70±11.35
P değeri
P<0.01
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.01
P<0.001
P<0.01
P<0.001
P<0.001
P<0.001
A- AĞRI
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün
ortalama değerleri şekil 6’da görülmektedir.
16
P<0,01
14
12
P>0,05
10
GRUP1
8
GRUP2
6
4
2
0
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 6: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-ağrısının karşılaştırılması
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrıda, birinci grupta tedavi öncesine
göre 15.günde ve 45.günde çok ileri derecede anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001),
ikinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme bulunurken
(p<0,01), 45.günde çok ileri anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).
Tablo 15: İki grup arasında constant-ağrı ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
5.00±3.24
9.00±2.61
11.00±2.61
Ort±Sd
5.75±4.06
8.75±2.22
13.50±2.85
0,483
0,794
0,004
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrıda,
iyileşme yönünde iki grup
arasında 15.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamışken (p>0,05);
45.günde
istatistiksel olarak ikinci grup lehine ileri derecede anlamlı iyileşme bulundu (p<0,01).
(Tablo15).
B- GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki günlük yaşam aktivitelerinin tedavi
öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri Şekil 7’de görülmektedir.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
P>0,05
P<0,01
GRUP1
GRUP2
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 7: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-günlük yaşam
aktivitelerinin karşılaştırılması
Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesinde her iki grupta tedavi öncesine göre
15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 13,
14).
Tablo 16: İki grup arasında constant-günlük yaşam aktiviteleri ortalamasının
karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
12.70±3.31
16.10±2.53
17.40±2.18
Ort±Sd
11.85±2.62
14.15±1.66
17.25±2.22
0,252
0,004
0,770
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme
yönünde; iki grup arasında 15.günde birinci grup lehine ileri anlamlı iyileşme sağlanırken
(p<0,01); 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 16).
C- AKTİF EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI
Aktif eklem hareket açıklığının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri
şekil 8’de görülmektedir.
40
P>0,05
35
P>0,05
30
25
GRUP1
20
GRUP2
15
10
5
0
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 8: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-aktif eklem hareket
açıklığının karşılaştırılması
Aktif eklem hareket açıklığının değerlendirilmesinde birinci grupta tedavi öncesine
göre 15.günde ve 45.günde çok ileri anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001); ikinci grupta
tedavi öncesine göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme saptanırken (p<0,01); 45.günde
çok ileri anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).
Tablo 17: İki grup arasında constant-aktif eklem hareket açıklığı ortalamasının
karşılaştırılması
Grup1(n=20)
Grup2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
Ort±Sd
TÖ
24.00±6.05
27.90±9.18
0,221
15.gün
33.20±6.56
32.30±6.68
0,672
45.gün
37.00±4.61
36.20±4.89
0,514
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki aktif eklem hareket açıklığında
iyileşme yönünde; iki grup arasında 15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 17).
D- KUVVET
Kuvvet parametresinin tedavi öncesi, 15.gün ve 45.ortalama değerleri şekil 9’da
görülmektedir.
14
P>0,05
12
P<0,05
10
8
GRUP1
6
GRUP2
4
2
0
TÖ
15.GÜN 45.GÜN
Şekil 9: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-kuvvetinin
karşılaştırılması
Kuvvet değerlendirmesinde birinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde
çok ileri derecede anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001); ikinci grupta tedavi öncesine
göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme bulunurken (p<0,01), 45.günde çok ileri
anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).
Tablo 18: İki grup arasında constant-kuvvet ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup1(n=20)
Grup2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
5.90±2.15
9.50±3.59
11.75±4.37
Ort±Sd
4.85±2.11
7.15±3.13
11.75±3.72
0,079
0,027
0,811
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki kuvvet parametresinde iyileşme
yönünde; iki grup arasında 15.günde birinci grup lehine anlamlı iyileşme saptanırken
(p<0,05), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 18).
E- FONKSİYONEL OMUZ DEĞERLENDİRMESİ TOPLAM SKOR
Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde elde edilen toplam skorun tedavi öncesi,
15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 10’da görülmektedir.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P>0,05
P>0,05
GRUP1
GRUP2
TÖ
15.GÜN
45.GÜN
Şekil 10: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-toplam skorunun
karşılaştırılması
Toplam skor değerlendirildiğinde her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve
45.günde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 13, 14).
Tablo 19: İki grup arasında constant-toplam skor ortalamasının karşılaştırılması
TÖ
15.gün
45.gün
Grup 1(n=20)
Grup 2(n=20)
P değeri
Ort±Sd
47.60±11.47
67.90±11.98
76.20±11.73
Ort±Sd
50.45±12.73
61.85±11.02
78.70±11.35
0,617
0,067
0,481
Her iki grup arasında toplam skor bakımından tedavi öncesine göre 15.günde ve
45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 19).
TARTIŞMA
Çalışmamızda subakromial impingement sendromu tanısı almış hastalarda, egzersiz
ve medikal tedaviye ek olarak verilen lazer tedavisinin etkisinin olup olmadığını araştırmayı
amaçladık.
Çalışmamızda hastalarımızı randomize olarak iki gruba ayırdık. Birinci gruba,
lazer+egzersiz+medikal tedavi; ikinci gruba egzersiz+medikal tedavi uyguladık.
Çalışmamızdaki olguların yaş ortalamasını 49.125 yıl olarak bulduk. Birinci
grubun yaş ortalaması 49.55±7.43 yıl, ikinci grubun yaş ortalaması ise 48.70±10.73 yıl
idi.
Brox ve arkadaşlarının 125 hasta ile yaptıkları araştırmada, üç aydır rotator cuff
patolojisine sahip hastaların yaşlarının 18-66 yıl arasında değiştiğini belirtmiştir (71).
Karabulut, 50 subakromial sıkışma sendromlu hastanın
ortalama yaşını 48.8 yıl
bulmuştur (40).
Çalışmamızda ki hastaların yaş ortalamasını literatür ile uyumlu bulduk (5, 21, 24, 45,
56, 72, 73).
Biz çalışmamızda her iki grupta ve ortalamada hastaların %60’ını kadın,
%40’ını erkek cinsiyet olarak bulduk. Her iki grupta 12 kadın ve sekiz erkek mevcuttu.
Çalışmamızda ki hastalarda kadın cinsiyet oranı yüksekti. Tespit ettiğimiz kadın
cinsiyeti hakimiyeti literatür ile uyumluydu (3, 5, 21, 24, 40, 56, 74).
Çalışmaya aldığımız hastalarımızın meslekleri; her iki grupta eşit olmak üzere
%50 ev kadını, %35 işçi, %15 emekli idi. 40 hastanın 20 si ev kadını, 14 ü işçi, altısı
emekli idi.
Çalışmamızda meslek açısından en fazla ev kadınlarını tespit ettik. İkinci sıklıkla
işçileri, üçüncü sıklıkla emeklileri tespit ettik. Çalışmamızda hiç memur yoktu. Çalışmamızda
riskli hareketlere daha fazla maruz kalınması nedeniyle tespit ettiğimiz ev kadını ve işçi
hakimiyeti, literatürle uyumlu bulundu (21, 24, 40).
Çalışmamızda her iki grupta ve ortalamada eşit olmak üzere %95 sağ el (38
hasta), %5 sol el (iki hasta) kullanıldığını tespit ettik. Toplamda etkilenen omuz %57.5‘i
sağ omuz (23 hasta), 42.5’i sol omuz (17hasta) idi. Birinci grubun %70’inde sağ omuz,
%30’unda sol omuz etkilenmişti. İkinci grubun %45’inde sağ omuz, %55’inde sol omuz
etkilenmişti. Birinci grupta dominant kullanılan tarafta etkilenme daha fazlayken, ikinci
grupta dominant olmayan tarafta etkilenmeyi daha fazla bulduk.
Quakish ve arkadaşları, 44 hastanın tamamının sağ elini kullanmasına rağmen, 22
hastanın sağ omuz, 21 hastanın sol omuz, bir hastanın ise her iki omuzununda etkilendiğini
tespit etmiş. Sonuçta dominant tarafın hastalanması yönünde önemli bir özellik taşımadığını
bildirmiştir (75).
Biz bu çalışmamızda dominant kullanılan el olarak sağ taraf hakimiyeti bulduk, bu
literatürle uyumluydu (21, 40, 73, 75, 76, 77). Etkilenen omuz birinci grupta dominant
kullanılan tarafta fazla bulundu; bunu etyolojide yer alan aşırı kullanma ve mikrotravmanın
dominant kullanılan tarafta daha çok olmasına bağladık (56). Bu bir kısım literatürle
uyumluydu (21, 40, 73). Ancak ikinci grupta etkilenen omuz dominant olmayan tarafta daha
fazlaydı, bunu da destekleyen literatür mevcuttur (76, 77). Non-dominant hakimiyet belki de
kondisyonsuzluğa bağlı impigement ortaya çıkması ile açıklanabilir.
Bizim çalışmamızda olguların % 5’i evre 1, % 42.5’i evre 2, % 52.5’i evre 3
olarak değerlendirilmiştir.
Literatürde çalışmaların çoğunda evreleme ile ilgili oranlama verilmemişken (24, 40,
73), bir kısmında belirli bir evredeki hastalar üzerinde çalışma yapılmıştır (21).
Bizim çalışmamızda başlatıcı neden olarak %37.5 travma, %22.5 tekrarlayan
hareketi tespit ederken, % 40 hastada başlatıcı neden bilinmiyordu.
Biz olguların çoğunda başlatıcı nedenin bilinmediğini tespit ettik. Bu literatürle
uyumlu olarak değerlendirildi (24, 40, 77).
Çalışmaya aldığımız tüm hastaların istirahat, hareket ve uykudaki ağrıları VAS ile
değerlendirildi. Tedavi öncesinde her iki grupta VAS’a göre en yüksek ağrı skoru sırasıyla;
uyku, hareket ve istirahat ağrısı olarak bulundu. Her iki grupta tedavi öncesi ağrı skoru
karşılaştırıldığında bu üç parametre açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır
(p>0,05).
Subakromial sıkışma sendromunda ağrı; hareketle (özellikle abduksiyon ve internal
rotasyonda) ve gece etkilenmiş omuz üzerine yatmakla artmaktadır (68). Bizim çalışmamızda
hareket ve gece ağrısının, istirahat ağrısından daha fazla olduğunu bulduk, bu literatür ile
uyumluydu.
İstirahat ağrısı, hareket ağrısı ve uykudaki ağrı
tedavi öncesine göre
değerlendirildiğinde; her iki grupta kendi içerisinde 15.günde (p<0,001) ve 45.günde
(p<0,001) çok ileri derecede anlamlı iyileşme saptandı.
İki grup tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında; hareket ağrısı ve istirahat
ağrısı üzerine iyileşme yönünde 15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05). Uykuda ağrı üzerine iki grup tedavi öncesine göre
karşılaştırıldığında 15.gün istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamışken (p>0,05),
45.günde iyileşme yönünde ikinci grup lehine istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmuştur(p<0,05).
Lazer; biyostimulasyon ile hücresel metabolizmayı uyarır, kapiller ve arterioler
vazodilatasyon yaparak kan akımını arttırır, algotrofik sinir uçlarında ağrı eşiğini yükselterek
analjezik etki oluşturur (40).
Düşük enerjili lazer tedavisinin değişik yumuşak doku lezyonlarında etkinliğini
araştıran birçok çalışma birbirinden farklı sonuçlar ortaya koymaktadır.
Lazerin tıpta ilk araştırıldığı alan yara iyileşmesi olup; düşük enerjili lazerin, kollojen
sentezi, neovaskularizasyon ve fagositozu
arttırarak yara metabolizmasını hızlandırdığı
bildirilmiştir (78, 79).
1989 yılında England ve arkadaşları supraspinatus ve bisipital tendinitli 30 hastaya,
Ga-As lazer (904nm, 5dk, haftada üç kez olmak üzere altı seans), naproksen sodyum
(550mg/gün, iki hafta boyunca) ve plasebo lazer tedavisi verdiler. Sonuçta , ağrı ve hareket
genişliğinin artmasında aktif lazerin, plasebo ve naproksen sodyuma üstün olduğunu
bulmuşlardır (80).
Klein ve arkadaşları, kronik bel ağrısı olan 20 hasta üzerinde yaptığı çalışmada; 10
hastaya lazer+egzersiz, 10 hastaya plasebo lazer+egzersiz tedavisi vermiş. İki grupta da
anlamlı düzelme olduğunu, ancak iki grup arasında anlamlı fark olmadığını bildirmiştir (81).
Konstantinoviç ve arkadaşlarının tenisçi dirseği olan 42 hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada, düşük enerjili lazer ile lokal kortikosteroid enjeksiyonunun analjezik etkinliği
karşılaştırmışlar. İki tedavininde analjezik etkilerinin benzer olduğunu, kombine kullanımda
daha iyi bir analjezik etki sağlandığını bildirmişlerdir (82).
Çeliker ve arkadaşları karpal tünel sendromunda, lazer tedavisinin analjezik etkisinin
olduğunu bildirmişlerdir (83).
Simunoviç, miyofasial ağrı sendromlu 243 hastanın tetik noktaları üzerine düşük
enerjili lazer uygulayarak yaptığı çalışmada; rijitidete azalma, fonksiyonel iyileşme, spontan
ve hareket ile oluşan ağrıda azalma tespit etmiştir (84).
Saunders, 24 subakromial sıkışma sendromlu hasta üzerinde yaptığı çalışmada,
1.Gruba: Lazer (40mw galyum-arsenik diod lazer, 820 nm dalga boylu, 5000Hz frekanslı,
haftada üç kez üç dakika süreyle toplam dokuz tedavi)+Hasta eğitimi (semptomların
azaltılmasına yönelik kol kullanım şekli tavsiyeleri); 2.Gruba: Plasebo Lazer+Hasta eğitimi
vermiş. Üç hafta sonra yaptığı kontrollerde 1.grupta daha düşük ağrı, daha yüksek kas gücü ve
daha düşük hassasiyet saptamıştır (85).
Lambrechtsen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; osteoartrit, romatoid artrit,
fibrozit, servikal disk hernisi , lomber disk hernisi, jeneralize tendinit , bursit ve sprainlerde en
çok tercih edilen tedavi yöntemlerini araştırmış. En fazla kısa dalga, hot pack, ultrason ve
lazerin kullanıldığını saptamıştır (86).
Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın
olarak kullanılmaktadır (14, 56).
Morrison, günde 150 mg indometazin ve germe, güçlendirme programı içeren egzersiz
tedavisiyle %67 oranında yeterli sonuç aldığını bildirmektedir (73).
Yelkovan, kırk subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptığı çalışmada, manyetik
alan+egzersiz tedavisi grubu ile egzersiz tedavisi grubu arasında ağrı, eklem hareket açıklığı
ve constant skoru bakımından iyileşme yönünde anlamlı fark olmadığı sonucuna varmıştır
(21).
Çalışmamızda tedavi öncesine göre ağrıda her üç parametrede iki grupta da 15.gün ve
45.gün iyileşme tespit ettik. Ancak uykuda ağrı üzerine 45.gün sadece egzersiz alan grubun
daha anlamlı iyileştiğini gördük.
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan ağrıda, tedavi öncesinde iki
grup karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Birinci
grupta tedavi öncesine göre 15.gün(p<0,001) ve 45.gün(p<0,001) çok ileri anlamlı iyileşme
saptanmıştır. İkinci grupta ise tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,01) düzeyinde ileri
derecede anlamlı iyileşme saptanırken , 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede
anlamlı iyileşme bulunmuştur.
Fonksiyonel değerlendirme içinde yer alan ağrıda, tedavi öncesine göre iyileşme
yönünde iki grup karşılaştırıldığında, 15.günde istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmamışken (p>0,05), 45.günde ikinci grup lehine istatistiksel olarak ileri derecede
anlamlı fark bulunmuştur (p<0,01).
Brox ve arkadaşları, terapötetik egzersiz ve lazer tedavisinin etkilerini karşılaştırdıkları
çalışmalarında , üç ile altı ay içinde ağrı, işlev ve hareket alanı açısından plasebo lazer
tedavisiyle karşılaştırıldığında
belirgin bir ilerleme görmüştür. İkibuçuk yıllık dönemde
terapötetik egzersiz lazerle kıyaslandığında düşük ağrı ve daha iyi fonksiyonel iyileşme
kaydetmiştir (85).
Yelkovan çalışmasında egzersiz grubunda hareketle olan ağrıda belirgin bir iyileşme
olduğunu, uykuda ağrı ve istirahat ağrısında ise iyileşme yönünde manyetik alan tedavisi alan
grubla belirgin bir fark olmadığını bildirmektedir (21).
Çalışmamızda iki grup arasında ağrıda 15.gündeki iyileşmede anlamlı fark
saptamadık, ancak 45.günde sadece egzersiz alan grupta iyileşmeyi daha iyi bulduk.
Aktif eklem hareket açıklığı değerlendirildiğinde, iki grup arasında tedavi öncesinde
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. (p>0,05). Birinci grupta tedavi öncesine göre
15.günde (p<0,001)düzeyinde ve 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri anlamlı iyileşme
saptanmıştır. İkinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,01) düzeyinde ileri derecede,
45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede anlamlı iyileşme bulunmuştur.
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan aktif eklem hareket
açıklığında iyileşme yönünde her iki grup tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında,
tedavinin 15.günü ve 45.günü istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Vecchio ve arkadaşları, subakromial sıkışma sendromlu 55 hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada: 1.Gruba: Lazer (5000Hz frekans, 830nm dalga boyu, 30mw galyum-arsenik diod
lazer,10dk/günde haftada iki defa sekiz hafta süresinde toplam dokuz tedavi)+Denetimli
Egzersiz, 2.Gruba: Plasebo Lazer+Denetimli Egzersiz verdi. Ayrıca her iki gruba sarkaç
egzersizi ve ROM için duvar tırmanma egzersizi verdi. İki grup arasında ağrı, işlev ve aktif
eklem hareket alanı bakımından belirgin bir fark bulmamıştır (85).
Ellman çalışmasında subakromial sıkışma sendromu tedavisinde rölatif istirahat,
antiinflamatuar ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rotator manşeti güçlendirme egzersizleri ile
başarılı sonuçlar aldığını bildirmektedir (87).
Hawkins ve Abrams aktivitenin modifikasyonu, nazik ROM, germe ve güçlendirme
programını içeren bir tedavi programı önermişlerdir (42).
Terapötik egzersize yönelik yapılan pek çok deneyde çeşitli kombinasyonlardaki
uzatma, güçlendirme, aktif hareket alanı, yumuşak doku mobilizasyonları ve masaj önceki ve
sonraki değişimlere yönelik grup içi analiz yapılmıştır. Sonuçta bu çeşit terapötetik egzersiz
programlarının genelde ağrıyı azaltma, omuz hareket alanını arttırma ve müdahale öncesi ve
sonrası omuz işlevi kendi-bildirimlerinde etkili olduğunu göstermiştir (85).
Çalışmamızda tedavi öncesine göre her iki grup kendi içinde 15.gün ve 45.gün anlamlı
derecede iyileşme göstermiştir. Ancak karşılaştırıldıklarında 15.gün ve 45.gün anlamlı fark
bulunmamıştır.
Çalışmamızda omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan günlük yaşam
aktiviteleri açısından tedavi öncesinde iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmamıştır (p>0,05). İki grupta da kendi içerisinde tedavi öncesine göre 15.günde
(p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) çok ileri anlamlı iyileşmeler saptanmıştır.
Günlük yaşam aktivitelerindeki iyileşme her iki grupta tedavi öncesine göre
karşılaştırıldığında, 15.günde birinci grup lehine istatistiksel olarak
ileri derecede
anlamlı fark bulunmuşken (p<0,01), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05).
Ludewig ve Borstad, baş üzeri aktivitelere maruz kalan işçilere on haftalık ev egzersiz
programı verdiler.Bu işçilerin müdahale görmeyen işçilerle kıyaslandığında
daha düşük
çalışmaya bağlı ağrı, daha düşük çalışmaya bağlı işlevsizlik ve daha yüksek kendi-bildirimli
omuz işlevi ile tercih edilebilir şekilde cevap verdiklerini bulmuşlardır (42).
Çalışmamızda günlük yaşam aktivitelerinin tedavi öncesine göre her iki grupta kendi
içerisinde 15.gün ve 45.gün anlamlı iyileşme gösterdiğini tespit ettik. İki grup
karşılaştırıldığında 15.günde lazer grubunda iyileşmenin anlamlı derecede daha fazla
olduğunu ancak 45.günde anlamlı fark olmadığını gördük.
Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan kuvvet parametresi tedavi
öncesinde karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır
(p>0,05). Birinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) çok
ileri anlamlı iyileşme saptanmışken, ikinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde
(p<0,01)düzeyinde ileri derecede anlamlı, 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede
anlamlı iyileşme bulunmuştur.
Fonksiyonel değerlendirme içerisindeki kuvvet parametresi tedavi öncesine göre
iki grup karşılaştırıldığında, 15.günde birinci grup lehine anlamlı iyileşme saptanmışken
(p<0,05), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Lori A.Michener ve arkadaşları, subakromial sıkışma sendromunda rehabilitasyonun
etkisini inceledikleri sistematik bir araştırmada; terapötik egzersizlerin tedavi yokluğunda ya
da plasebo tedavi karşısında etkili bir müdahale olduğu sonucuna varmıştır. Ancak optimal
egzersiz rejiminin ne olacağı, frekansı ve yoğunluğu ile bu egzersizlerin ev egzersiz yada
uzman hekim denetimindeki egzersiz programı mı olacağı konusunda belirsizlik olduğu
sonucuna varmıştır (85).
Karabulut, elli subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptığı çalışmada
ultrason+egzersiz grubu ile lazer+egzersiz grubunu karşılaştırmış. İki grupta da tedavi
öncesine göre 10.gün ve 20.gün ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif hareket açıklığı ve
kuvvet üzerine olumlu etkileri gözününe alarak yararlı bulmuş, ancak iki grup
karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulamamıştır (40).
Brox ve arkadaşları; üç aylık, altı aylık ve iki buçuk yıllık dönemlerde cerrahi
müdahale ile terapötik egzersiz arasında benzer sonuçlar bulmuşlardır (85).
Çalışmamızda tedavi öncesine göre kuvvet parametresinde her iki grupta 15.günde ve
45.günde anlamlı düzeyde iyileşme olduğunu tespit ettik.15.günde ki iyileşmenin lazer
grubunda daha iyi olduğunu , 45.günde ise gruplar arasında anlamlı fark olmadığını tespit
ettik.
Tüm bu parametrelerin (ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı,
kuvvet) toplanması ile elde edilen toplam Constant skoru açısından tedavi öncesinde iki grup
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.(p>0,05). Her iki grup kendi
içerisinde iyileşme bakımından toplam constant skorunda tedavi öncesine göre 15.günde
(p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri anlamlı iyileşme göstermiştir.
Toplam Constant skoru tedavi öncesine göre
iki grup karşılaştırıldığında
15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Karabulut çalışmasında lazer alan grupta Constant skorunun tedavi öncesine göre
10.gün ve 20.gün anlamlı iyileşme gösterdiğini bildirmiştir (40).
Akman konservatif tedaviye aldığı subakromial sıkışma sendromlu hastaların tedavi
öncesi ortalama 48,2 olan Constant skorunun tedavi sonrasında 84,3‘e çıktığını bildirmiştir
(88).
Lori A.Michener; subakromial sıkışma sendromlu hastalar için rehabilitasyonun
tesirliliği üzerine yaptığı sistematik bir araştırmada; düşük seviyeli lazer tedavisinin
subakromial sıkışma sendromlu hastalarda tek başına uygulandığında plasebo ile
karşılaştırıldığında daha faydalı olduğu, aktif hareket alanı egzersizlerine yönelik terapötetik
uygulama ile kombine kullanıldığında lazer terapisinin ağrıyı azaltma ve işlevi arttırmada
herhangi bir ek katkısı olmadığı kanaatine varmıştır. Aynı araştırmada lazer tedavisinin;
eklem mobilizasyonu ile kombine veya tek başına uygulanan terapötetik tedavi rejimlerinin
yanında bir faydası olup olmadığının bilinmediğini belirtmiştir (85).
Taşçıoğlu ve arkadaşları elliyedi subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptıkları
çalışmada, hastaları iki gruba ayırdılar. 1.Gruba: Tens+Ultrason+Hotpack; 2.Gruba: Bu
tedavilere ek olarak düşük doz lazer (10mw, 780nm, infrared Ga-As-Al lazer 10 dakika
süreyle haftanın beş günü üç hafta) uygulandı. Her iki gruba egzersiz verildi. Etkilenen
omuzun rölatif istirahati için
o taraf kolunu günlük aktiviteleri içinde, özellikle baş
seviyesinden yukarıda kullanmaması önerildi. Tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve altıncı
ayda VAS ve Constant skoru ile yapılan değerlendirmede iki grupta da anlamlı iyileşmelerin
olduğu ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir
(5).
Omuzun fonksiyonunu ölçmek için kullandığımız Constant Skalasının ; ağrı, günlük
yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvet parametrelerini içeren iyi bir
fonksiyon belirleyicisi olduğu
çeşitli yazarlarca belirtilmiştir (53,56,70). Aynı zamanda
Constant skorlaması ; cerrahi tedavi, konservatif tedavi ve yaralanma sonrası omuz
hastalarının takibinde kullanılan uygulaması kolay,ucuz ve güvenilir bir yöntemdir (70).
Çalışmamızda tedavi öncesi constant skorunun her iki grupta kendi içerisinde
iyileşme yönünde 15.günde ve 45.günde anlamlı artış gösterdiğini bulduk. İki grup
karşılaştırıldığında ise 15.günde ve 45.günde anlamlı fark olmadığını tespit ettik.
Constant içerisinde yer alan dört parametreden, kuvvet ve günlük yaşam aktiviteleri
açısından 15.günde birinci grup lehine, fonksiyonel değerlendirme içerisinde yeralan ağrıda
ve uykuda ağrıda 45.günde ikinci grup lehine iyileşme saptadık. 15.gün ve 45.günde istirahat,
hareket ağrısında ve aktif eklem hareket açıklığında anlamlı fark saptamadık.
Sonuç olarak, her iki grupta kendi içerisinde tedavi öncesine göre 15.günde ve
45.günde anlamlı iyileşme göstermiştir. İki grup karşılaştırıldığında omuzun fonksiyonel
durumunu yansıtan constant skoru bakımından 15.gün ve 45.gün anlamlı fark olmadığını
gördük.
Çalışmamızda subakromial sıkışma sendromu tedavisinde; egzersiz ve ilaç tedavisi
yanında verilecek lazer tedavisinin iyileşme yönünde ilave yarar sağlamadığı sonucuna
vardık.
SONUÇ
Subakromial sıkışma sendromu tanısı konulan 40 hastada yaptığımız
randomize
kontrollü çalışmada, hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci gruba lazer+egzersiz+medikal tedavi;
ikinci gruba egzersiz+medikal tedavi uygulandı. Aşağıda belirtilen sonuçlara varılmıştır.
İstirahat ağrısında, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel
olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).
Hareket ağrısında, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel
olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).
Uykuda ağrıda, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel
olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).
Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde tüm parametrelerden elde edilen toplam
constant skor değerlendirildiğinde, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün
istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur(p<0,001).
İki gruba da verilen tedaviler, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde
ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvet üzerine faydalı
bulunmuştur.
Subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde iyileşme üzerine lazerin,
egzersiz ve medikal tedaviye karşı ilave bir yarar sağlamadığı görülmüştür.
ÖZET
Prospektif randomize kontrollü çalışmamızda, subakromial sıkışma sendromunun
konservatif tedavisinde; egzersiz ve ilaç uygulamaları ile beraber verilen lazer tedavisinin
etkinliğini ve kontrol grubuna üstünlüğü olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Polikliniğe omuz ağrısı şikayeti ile başvuran ve subakromial sıkışma sendromu tanısı
konulan 40 hastayı randomize olarak iki gruba ayırdık. Birinci gruba; lazer ( 904nm dalga
boyunda infrared Ga-As lazeri 20dk/gün toplam 10 seans), egzersiz ve ilaç ( naproksen
sodyum 1100mg/gün) tedavisi verildi. İkinci gruba, birinci gruptan farklı olarak lazer tedavisi
verilmedi. İki grupta da hastalardan sıcak-soğuk uygulama yapmaları ve gerektiğinde
parasetamol 500mg/gün almaları istendi.
İki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.günde; ağrı, günlük yaşam aktivitleri,
aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve constant skoru açısından anlamlı iyileşme saptandı.
İki grup arasında 15.gün ve 45.gün constant toplam skor bakımından anlamlı fark
bulunmadı.
Lazerin, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde egzersiz ile beraber
verilen ilaç uygulamalarına karşı üstünlüğü bulunmadı.
KAYNAKLAR
1. Akgün K: Omuz ağrıları. In: Tüzün F, Eryavuz M, Akaırmak Ü. Hareket Sistemi
Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 193-210, 1997.
2. McClure P.W., Bialker J., Neff N., Williams G., Karduna A.: Shoulder Function and 3Dimensional Kinematics in People With Shoulder Impingement Syndrome Before and After a
6-Week Exercise Program. Physical Therapy Volume 84, Number 9, September 2004.
3. Yishay A.B, Zuckerman J.D, Gallagher M.: Pain inhibition of shoulder strength in patients
with impingement syndrome. Orthopedics.Vol:17, Number 8, 1994.
4. Butters K.P., Rockwood C.A.: Office Evaluation and Management of
the Shoulder
Impingement Syndrome. Orthopedic Clinics of North America- Vol 19, No 4, October 1988.
5. Taşçıoğlu F., Dalkıran İ.,Öner C.: Parsiyel Supraspinatus
Tendon Rüptürü Olan
Subakromiyal Sıkışma Sendromlu Hastalarda Düşük Doz Lazer Tedavisinin Etkinliği. Türk
Fiz Tıp Rehab Derg. 49(6):18-22, Aralık 2003.
6. Oğuz H: Omuz ağrıları. In: Oğuz H. Ed. Romatizmal ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi. Konya,
1992: 73-101.
7. Dalton S.E.: The Shoulder .In: Klippel J.H., Dieppe P.A.(Ed) Rheumatology. Second
Edition Mosby- Year Book. Volume1, Section 4:7.1-7.14, 1998.
8. Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities, 7-46, 1976.
9. Jobe CM: Gross Anatomy of the Shoulder. In: Rockwood and Matsen. Second Edition.
W.B.Saunders Company. Volume 1, Chapter 2,34-97, 1998.
10. Diamond W.: Upper Extremity: Shoulder.In:Myers R.S.(Ed), Manuel of Physical Therapy
Practice. W.B. Saunders Company-Philadelphia. Chap.30:789-838, 1995.
11. Kyung won chung. Anatomi Board Review Serisi. 3.Baskı. 1998.
12. Mudge, M.K, Wood, W.E., Frykman, G.K.: Rotator cuff tears associated with os
acromiale. J.Bone and Joint Surg. 66-A(3):427-429, 1984.
13. Hurley J.A.: The Upper Extremity in Sports Medicine Chapter 2. The J.V.Mosby
Company, 1990.
14. Neer, C:S: İmpingement lesions. Clin Orthop. 173:70-77, 1983.
15. Soslowsky L.J, Carpenterr J.E, Bucchieri J.S.: The rotator cuff, part I. Orthop Clinic of
North America. Vol., Number, 243-268, 1997.
16. Tythrleigh- Strong G., Hirahara A.: Rotator cuff disease. Current Opinion in
Rhemautology 13:135-145, 2001.
17. Cyprien J.M., Vasey H.M.: Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the
normal shoulder and in recurrent anterior dislocation. Clin Orthop.175:8-17, 1983.
18. Sarrafian S.K.: Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop. 173:11, 1983.
19. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Phys Ther.66:1855-1865, 1986.
20. Petersson CJ. Degeneration of the acromion claviculer joint. Acta Orthop Scand. 54: 434438, 1983.
21. Yelkovan M.: Subakromial Sıkışma Sendromunda Manyetik Alan Tedavisinin
Etkinliğinin Araştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul 1998.
22. Magee D.J. Orthopedic Physical Assesment. Saunders, Fourth Edition, Philadelphia. Chap
5: 207-319, 2002.
23. Neer, C.S.II., Shoulder Reconstruction, WB Saunders Comp. Philadelphi, 1990.
24.Conger M.:Subakromial Sıkışma Sendromuun Konservatif Tedavisinde Mobilizasyon
Egzersizlerinin Etkinliğinin Araştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul 2003.
25. Aksoy C.: Manipulatif
Tedavi. İn: Oğuz H.(Ed) Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp
Kitabevi, İstanbul.219-240, 1995.
26. Çalış M., Akgün K., Birtane M.: Diagnostic values of clinical diagnostic tests in
subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 59:44-47, 2000.
27. Magee D.J., Reid D.C.: Shoulders injuries.In: Magee D.J.(Ed), Athletic Injuries and
Rehabilitation W.B.Saunders Company Phyladelphia. Section 4, Chap 26:509-542, 1996
28.Daniels L., Worthinghom C.: Muscle Testing (techniques of manuel examination) p: 90117 W.B. Sounders Company Philadelphia, 1980.
29. Demirhan M., Göksan M.A.: Omuz eklemi biomekaniği ve kas kontrolü. Acta Orthop
Traumatol Turc 27,212-217, 1993
30. Irragang JJ. Anatomy and biomechanics of the shoulder.In: Pittsburgh University internet
education. Available from: URL: http: // www.pitt.edu/ super 1/ lecture/ lee 2701/001. htm.
31. Valle CDJ, Rokito AS, Birdzell MG, Zuckerman JD. Biomechanics of the shoulder. In:
Nordin M, Frankel VH, eds. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3 rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.p.318-34
32.
Özcan
A:
Omuz
İmpingement
Sendromunda
Soğuk
ve
Laser
Tedavisinin
Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, İzmir, 1995.
33. Akıncı K, Elhan A. Anatomi 1.cilt. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları
Ankara, 1995.
34. Sporcularda Omuz Sorunları. 33.Geleneksel Çubukçu sempozyum kitapçığı. Bursa, 2003.
35. Tüzün F. Soğuk tedavisi. İn.(Ed: Sarı H, Tüzün Ş,Akgün K): Hareket sistemi
hastalıklarında fiziksel tıp yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevi. 81-87, 2002.
36. Bonafede RP, Bennet RM: Shoulder pain. Postgraduate Med 82(1) 185-189, 1987.
37. İanotti J.P.: Rotator Cuff Disorders, evaluation and treatment. Park Ridge 3, American
Academy of Orthopedic Surgeons, 1991.
38. Miniaci A., Fowler P.J.: İmpingement in the athlete. Clin.Sports Med. 12:91-110, 1993
39. Matsen 3 F.A., Arntz C.T.: Subacromial İmpingement. The Shoulder W.B. Sounders
Company Philadelphia, Volume 2, Chap 15, 1990.
40. Karabulut İ.Ç.: Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Tedavisinde Lazer ve Ultrason.
Uzmanlık Tezi. İstanbul 1999.
41. Greenfield B., Catlin P.A, Coats P.W.: Posture in patients with shoulder overuse injuries
and healthy individuals. JOSPT. Vol 21. Number 5, 287-294, 1995.
42. Hawkins RJ., Abrams JS: İmpingement Syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear
(Stage 1 and 2). Orthop.Clin.North.Am.: 18:373-382, 1987.
43. Akgün K: Subakromial sıkışma sendromu. Lokomotor.5:10-13, 1998.
44. Neer CS II. Cuff tears, biceps lesions and impingement. In: Neer CS II. ed. Shoulder
Reconstruction, Philadelphia, WB Saunders, 41-142, 1990.
45. Bang M.D., Deyle G.D.: Comparison of Supervised Exercise With and Without Manuel
Physical Therapy for Patients With Shoulder İmpingement Syndrome. Journal of Ortopaedic.
Sports Physical Therapy. 30(3). 126-137, 2000.
46. FU, F.H, Harner C.D., Klein A.H.: Shoulder impingement syndrome. Clin Orthop and
R.Research. Number 269, August 1991.
47. Wolin P.M, Tarbet J.A.:Rotator cuff ınjury: Addressing overhead overuse. The Physician
and Sportsmedicine. Vol 25, Number 6, 1997.
48. Neer II CS, Welsh RP.The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8:583-5, 1977.
49. Conroy D.E, Hayes K.W: The Effect of Joint Mobilization as a Component of
Comprehensive Treatment for Primary Shoulder İmpingement Syndrome. JOSPT Volume 28.
Number 1,3-13, July 1998.
50. Bowling R.W., Rockar P.A.: Examination of the shoulder complex. Physical Therapy
66(12):1866-1877, 1986.
51. Drakeford M.K., Quin M.J.:A Comparative study of ultrasonography and artrography in
evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop. 253:118-122, 1990.
52.Demirhan M., Akman Ş., Akalın Y.Rotator manşet patolojilerinde ultrasonografik tanı.
Acta Orthop Traumatol Turc 28, 177-180, 1994.
53. Çalış M:Subakromial sıkışma sendromunda klinik tanı testlerinin tanısal değeri. Uzmanlık
tezi, İstanbul, 1998.
54. Zlatkin MB, Ianotti JP, Roberts MC,Esterhai JL: Rotator cuff tears: Diagnostic
performance of MRG imaging. Radiology.172:223-229,1989.
55. Sarpel T.: Omuz Ağrısı. In:(Ed:Beyazova M, Kutsal Y.G): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.
Cilt:2,1437-1448, 2000.
56. Akyüz K: Kronik subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde ultrasonun
etkinliği. Uzmanlık tezi.İstanbul, 1993.
57. Mantone J.K, Burkhead W.Z., Noonan J.: Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears.
Ortho.Clin.North.America. Vol 31, Number 2, april 2000.
58. Koyuncu H. Yüzeyel Isıtıcılar. In(Ed:Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K): Hareket sistemi
hastalıklarında fiziksel tıp yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevi. 43-50, 2002.
59. Akyüz G.: Transkutan Elektrik Sinir Stimülasyonu: İn(Ed: Tuna N) Elektroterapi. Nobel
Tıp Kitabevi. 163-176, 2001.
60. Alp Kalyon T.: Ultrason. İn:(Ed:Tuna N) Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi.129-140,
2001
61. Kleinkort J.A., Wood F.: Phonophorezis with 1 percent versus 10 percent hydrocortisone.
Phys.Ther. 55:1320-1324, 1975.
62. Reid D.C.:Physical Modalities in: Sports injury Assesment and Rehabilitation Vol 3:3163, 1992.
63. Rodger J.A., Crosby L.A.: Rotator Cuff Disorders. American Family Physician. 127-134
July, 1996.
64. Burkhead W.Z., Rockwood C.A.: Treatment of instability of the shoulder with an exercise
program. J.Bone and joint surg. 74-A(6):890-896, 1992.
65. Akgün K.Lazer.In: Hareket Sistemi Hastalıklarında Fiziksel Tıp Yöntemleri.(Ed: Sarı
H.,Tüzün Ş., Akgün K.) 73-81. Nobel Tıp Kitabevleri 2002.
66. Mert G: Lazer ışını özellikleri ve uygulama sahaları. Fizyoterapi Rehabil Dergisi.1:47-52,
1986.
67. Rockwood C.A, Lyons F.R: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radigraphic
evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty, The J.of Bone and Sur. 753:409-423, 1993.
68. Demirhan M., Akman Ş., Kılıçoğlu Ö., Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve
cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 30,11-17, 1996.
69. Bartolozzi A., Andrychik D.: Determinants of outcome in the treatment of rotator cuff
disease. Clin Orthop.308:90-97, 1994.
70. Constant C.R., Murley A.H.G.: A clinical method of functional assesment of the shoulder.
Clin.Orthop.214: 160-164, 1987.
71. Brox J.I.: Arthroscopic surgery compared with supervized exercises in patient with rotator
cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 307(9), 889-903, 1993.
72. Blair B., Rokito A.S.: Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial
impingement syndrome. J.Bone and Joint Surg. 78-A(11):1685-1689, 1996.
73. Morrison D.S., Frogameni A.D., Woodworth P .: Non-Operative Treatment of
Subacromial Impigement Syndrome. J Bone Joint Surg Am.79:732-737, 1997.
74. Arıcalı YE, Yücel K, Aksoy C, Kozakçıoğlu M: Omuz yumuşak doku romatizmalarının
tedavisinde değişik fizik tedavi kombinasyonlarının uygulanması ve alınan sonuçlar. Fizik
Tedavi Rehabilitasyon Dergisi. 15:194-199, 1991.
75. Qakish İ, Öncel A, Berker E, Aksoy C:
Omuzun eklem dışı hastalıklarında klinik
özellikler. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi. 11:107-116, 1975.
76. Patriquin David.A, Jones J.M: Articulatory Techniques. İn.Ward R.C(Ed) Foundations for
Osteopathic Medicine.Williams-Wilkins.Baltimore, Maryland.765-780, 1997
77. Wirth M.A., Basamania C.: Nonoperative management of full-thickness tears of the
rotator cuff. Orthop Clinics of North America 28(1): 59-67, 1997.
78. Goldman L: Effects of new laser systems on the skin. Arch Derm. 180:390-393, 1973
79..Yoleri Ö, Kumkumoğlu U, Yoleri L, Bircan Ç: Yara iyileşmesinde kesikli galvanik akım,
lazer ve konvansiyonel yara bakımının karşılaştırılması. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Dergisi.3:103-106, 1997.
80. England S, Forrell AJ, Coppock JS: Low Power Laser Therapy of Shoulder Tendonitis.
Scand J Rheumatology.18:427-431, 1989.
81. Klein RG, Eek BC: Low-energy laser treatment and exercise for chronic low back pain:
Rouble blind controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 71:34-37, 1990.
82. Konstantinoviç LJ, Antonic M: Combination of low level laser therapy and local
ınfiltratıon ın treatment of tennıs elbow. 2. Mediterranean Congress of Physical Medicine and
Rehabilitation. Valencia-Spain. 20-23 Mayıs, 1998.
83. Çeliker R., Gökçe K.Y., Arı Ç., Kerem M: Effect of laser therapy in carpal tünnel
syndrome. J.Rheum Med Rehab, 4(2):83-87, 1993.
84. Matsen III FA, Bonica JJ, Franklin J. Pain in the shoulder, arm and elbow. In: Bonica
JJ.ed.The Management of Pain.Philadelphia: Lea and Febiger, 906-923, 1990.
85. Michener L.A., Walsworth M.K., Burnet E.N.: Effectiveness of Rehabilitation for Patients
with Subacromial Impingement Syndrome. Journal of Hand Therapy, 17(2), Apr-Jun, 2004.
86. Lambrechtsen J, Sorensen HG, Frankild S, Rasmussen G: Use of thermothrapy,
ultrasound and laser by practising physiotherapists. Physiotherapists choice of treatment.
Odense Sygeus, 154(21):1478-1481, 1992.
87. Ellman H.: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop. 254:6474, 1990.
88. Akman Ş., Demirhan M., Akalın Y.: Subakromial sıkışma sendromunda konservatif
tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop.Traumatol. Turc 27, 239-242, 1993.