Nonkonvülzif Status Epileptikus: Bulanıklaşan Klinik Sınırları

Davetli Editoryal / Invited Editorial
Arch Neuropsychiatry 2016; 53: 192-193 • DOI: 10.5152/npa.2016.01082016
Nonkonvülzif Status Epileptikus: Bulanıklaşan Klinik Sınırları, Keskinleşen
EEG Ölçütleri ve Halen Çözülememiş Temeli ile İlgi Çekici, Çok Heterojen
Bir Nöropsikiyatrik Tablo
Nonconvulsive Status Epilepticus: An Intriguing, Highly Heterogeneous
Neuropsychiatric Condition with Blurring Clinical Margins, Sharpening EEG
Criteria and Still Unsolved Background
Betül BAYKAN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Nonkonvülzif status epileptikus (NKSE) nöropsikiyatri camiasında her zaman büyük ilgi uyandırmakla birlikte, nörobilimdeki belirgin ilerlemelere karşın halen gizemlerini korumaktadır. Klinik bulguları çok değişken olabildiğinden ve tek tip tanısal bir ipucu bulunmadığından, tanısı
için akla gelmesi ve yüksek oranda kuşku duyularak EEG incelemesi yapılması gereklidir. Bu metin NKSE konusunda çeşitli konulara kısaca
odaklanacak ve bu alanda bazı yeni çalışmalar ve gelişmeler konusunda yorumlarda bulunacaktır.
Konvülzüyon görülmeksizin, uzun süren epileptik durumdan epileptik füg, ektazi, deliryum hatta mani gibi farklı adlar altında ilk olarak daha
EEG incelemesinin olmadığı 19. yüzyılda söz edilmiştir. Ancak EEG kanıtı olmaksızın, eski metinlerde NKSE’ye benzer şekilde aktarılmış olan
tabloların ensefalopatilerden veya psişik durumlardan ayırt edilmesi kesin olamayacağından, ilk NKSE’yi tanımlayanın kim olduğunu belirlemek
çok olası görünmemekte ve Charcot, Prichard gibi isimlerin tanımladığı düşünülmektedir. NKSE’nin klinik ve EEG özelliklerinin birlikte yer
aldığı ilk tanımlanması ise Lennox tarafından 1945’de hipoglisemisi olan bir hastada yapılmıştır (1). Fokal ve jeneralize formların tanımlanmasının ardından bugün için giderek artan bilgi birikimi ve teknolojik gelişmeler sonucunda NKSE tanımı birbirinden oldukça farklı birçok tabloyu
kapsayacak şekilde genişlemiştir ve bu nedenle de farklı tartışmalar ortaya çıkmıştır.
Nonkonvülzif status epileptikus’un gerçek insidensinin belirlenebilmesi, NKSE’yi tanımlama farklılıkları, tanı güçlükleri ve çalışmalarda incelenen
grupların yaş gibi farklı özelliklerine bağlı olarak güçtür ve yaklaşık olarak yılda 1,5-18,3/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Yoğun bakım ünitesinde koma tablosunda yatan hastalarda ise NKSE prevalansı olarak %8-27 gibi oranlar dikkati çekmekte, mortalite ve prognoz etyolojiye göre değişmektedir (1). Bir ucunda dikkati dağınık yürüyerek gelen, sadece psikiyatrik semptomlar sergileyen veya öncesinde epilepsi tanısı olan olguların,
diğer ucunda ise komada anoksi nedeniyle yüksek mortalitesi olan hastaların aynı çatı altında toplanmasının getirdiği güçlükler açıktır (2).
Nonkonvülzif status epileptikus tek bir hastalık değildir ve yaygın kabul görmüş bir tanımlaması ve sınıflaması da yoktur. Son zamanlarda bu
alanda en kayda değer gelişmelerden biri ILAE (International League against Epilepsy) komisyonunca yapılan yeni status epileptikus sınıflamasıdır, bu sınıflamanın NKSE alanında çalışmaları arttırması ve standart hale getirmesi umulabilir (3). Sözü geçen metinde, nöbetin acil tedavi
gerektirecek düzeyde anormal şekilde uzamış olduğu t1 zamansal noktası ile bu durumun nöronal hasar ve ölüm, nöronal ağlarda değişiklik gibi
uzun süreli sonuçlarının ortaya çıkmaya başlayabileceği t2 noktası olarak tasarımsal iki operasyonel boyutu olan bir tanımlama belirlenmiştir.
NKSE tiplerine bakıldığında yeterli kanıt olmamakla birlikte bilinç kaybıyla giden fokal SE için t1 10 dakika ve t2 >60 dk olarak verilirken, absans
status epileptikus (ASE) için t1 10-15 dakika aralığında verilmiş ve t2 nin bilinmediği ifade edilmiştir. Yeni SE sınıflamasının diğer bir yeni özelliği
de 4 aksdan oluşan bir klinik tanı araştırma ve tedavi yaklaşımı çerçevesi önermesidir. Bu akslar 1) semiyoloji, 2) etyoloji, 3) EEG karşılıkları ve
4) yaş şeklinde belirlenmiştir (3). Tablo 1’de NKSE alttipleri son sınıflamadaki şekliyle gösterilmektedir.
Ayrıca yeni sınıflamada bazı tabloların şu an için NKSE yönünden belirsiz olduğu ifade edilmiş ve bunlar “sınır sendromlar” olarak ele alınmıştır.
Bu tablolar arasında epileptik ensefalopatiler, evolüsyon göstermeyen (monoton görünümlü periyodik lateralize epileptiform deşarjlar ve jeneralize periyodik epileptiform deşarjlar gibi) epileptiform paternlerle giden koma, epileptik olgularda davranışsal bozukluklar (örneğin psikoz)
ve akut konfüzyonel durumlarla birlikte giden epileptiform EEG bulguları sayılmıştır. Landau-Kleffner sendromunda afazik status, juvenil absans
epilepsisinde absans status epileptikus, Creutzfeldt-Jakob hastalığında NKSE ve geç yaşamın de novo (ve bazen tekrarlayan) absans statusu da
listelerde yer alan önemli antitelerdir (2,3).
Kronik idyopatik/genetik jeneralize epilepsi seyrinde, belirleyici özelliğini ve ana nöbet tipini tekrarlayan absans status ataklarının oluşturduğu, atipik ve mevcut sınıflamada net bir yeri olmayan ataklar geçiren ilk olgular tarafımızdan on yılı aşkın zaman önce tanımlanmıştır (4).
Genton ve ark. (5) da bizim çalışmamızdan sonra yaptıkları başka bir çalışma ile tekrarlayan ASE atakları ile seyreden bir epilepsi formu bulunduğuna destek veren bir seri yayınlayarak bu tabloya ‘absans status epilepsi’ denmesini önermişler ve bunun farklı bir sendrom olduğuna dikkat
çekmişlerdir. Absans status epileptikus iyi prognozlu olarak bilinmektedir ve tedaviye yanıtı hızlıdır. Bu ilginç tablonun genetik ve patofizyolojik
temelleri henüz aydınlatılamamıştır, ancak tekrarlaması nedeniyle NKSE konusunda yapılacak araştırmalar açısından iyi bir modeldir. Patofizyo-
Yazışma Adresi / Correspondence Address: Betül Baykan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik
Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 27.07.2016 Kabul Tarihi / Accepted: 01.08.2016
192
©Telif Hakkı 2016 Türk Nöropsikiyatri Derneği - Makale metnine www.noropskiyatriarsivi.com web sayfasından ulaşılabilir.
©Copyright 2016 by Turkish Association of Neuropsychiatry - Available online at www.noropskiyatriarsivi.com
Arch Neuropsychiatry 2016; 53: 192-193
Tablo 1. NKSE alttiplerinin son sınıflamadaki şekli (3)
(B) Belirgin motor semptomları olmayan SE tipleri (NKSE)
B.1 Koma ile giden NKSE (incelikli (subtle) olarak tanımlanan form dahil))
B.2 Koma olmaksızın NKSE
B.2.a. Jeneralize
B.2.a.a.Tipik absans status
B2.a.b.Atipik absans status
B.2.a.c Miyoklonik absans status
B.2.b. Fokal
B.2.b.a Bilinç bozukluğu olmaksızın (aura kontinua, otonomik, duysal, görsel,
olfaktor, gustatuar, emosyonel/psişik/yaşantısal veya işitsel semptomlar)
B.2.b.b Afazik status
B.2.b.c Bilinç bozukluğu ile giden
B.2.c Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen
B.2.c.a Otonomik SE (erken çocukluk çağı oksipital lob epilepsisi
(Panayiotopoulos sendromu)
lojisi için nöbet sonlanma işlevinde bir bozukluğa neden olan mekanizmalar
ve ilişkili nöronal ağlar üzerinde durulmaktadır.
Nörogenetik alanındaki dev gelişmelere rağmen NKSE ve genel anlamda
SE için yatkınlık genleri henüz aydınlatılamamıştır. Ring 20 ve diğer karyotip
anormallikleri, Angelman sendromu, Dravet sendromu bazı metabolizma
hastalıkları, mitokondriyal hastalıklar veya kortikal gelişimsel bozukluklar
gibi çeşitli genetik etyolojilerde NKSE karşımıza çıkabilmektedir (2,3).
Benzer şekilde nöro-görüntüleme alanındaki önemli güncel gelişmelerin
NKSE’ye yönelik yansıması henüz o denli belirgin olmamakla birlikte, eskiden nedeni bilinmeyen birçok fokal NKSE’nin etyoloji ve lokalizasyonunu
bugün ileri MRG teknikleri ve PET/SPECT incelemeleri ile daha rahat bulabilmekteyiz (1). Acil tedavi yaklaşımı gerektirmesi, tablo düzelene dek
görüntüleme için genelde beklenmesi, hastaların ek medikal sorunlarının
sıklığı nedeniyle kontrast madde verilmesinde ve görüntüleme süresindeki
sorunlar gibi birçok anlaşılır nedenle şu an için NKSE alanında literatürün
gerçekten sınırlı olduğu ve geniş kontrollü multimodal görüntüleme serilerinin olmadığı söylenebilir. NKSE için özellikle difüzyon ağırlıklı (DWI)
ve FLAIR sekansında MR görüntülerinin erken nöronal hasar ağırlığını ve
dağılımını göstermek açısından daha yararlı olduğu bildirilmiş ve kontrol
MRG incelemelerinin önemine dikkat çekilmiştir. NKSE olgularında yapılmış az sayıda çalışmada DWI’de bölgesel hiperintensite ve ADC haritasında
azalma saptanırken, kortikal alanlar ve hipokampusun yanı sıra pulvinar tutulumuna da dikkat çekilmiştir (1).
Sıklık açısından inme başta olmak üzere çeşitli merkezi sinir sistemi hastalıkları, epilepsi ve tedavisi ile ilişkili bazı durumlar, toksik ve metabolik
etkenler, sistemik ve kritik hastalıklar ve başta psikiyatrik ilaçlar olmak
üzere çok sayıda ilaç NKSE tablosunu tetikleyebilir; bu konudaki ayrıntılı
bilgiler bu yazının amacının dışındadır ve NKSE konusunda yazılmış ilki
Türkçe olan kitaplarda ve çeşitli güncel derlemelerde mevcuttur (1,2).
Son yıllarda NKSE’yi tetikleyebilen, sıkça karşılaşılan ve önem taşıyan durumlardan biri böbrek yetmezliği ve infeksiyon zemini olan hastalarda
kullanılan sefalosporin tedavisidir (6). Sefalosporin kesilmeden veya antibiyotik değiştirilmeden NKSE tablosu tam olarak kontrol altına alınamamaktadır. Bunun yanı sıra çok yeni olarak nöronal oto-antikorlarla ilişkili
NKSE tanımlanmıştır ve tedavinin antiepileptik ilaçlarla değil immun tedavilerle sağlanabilmesi ve psikiyatrik tabloları taklit edebilmesi açısından
çok önem taşımaktadır (7).
Baykan B. Nonkonvülzif Status Epileptikus
Nonkonvülzif status epileptikus tablosunun genişleyen ve giderek bulanıklaşan klinik spektrumunun yanı sıra EEG açısından karşılaşılan bazı sorunlar
da tanıda güçlüklere yol açmaktadır. EEG bulgularının yorumlanması, özellikle yoğun bakım olgularında ve epileptik ensefalopatiler gibi zaten çok
aktif epileptifom EEG bulgusu olan bazı özel durumlarda uzmanlar için bile
soru işaretleri yaratmaktadır. Bu nedenle düzenlenen uluslararası toplantılar sonrasında epileptik ensefalopatisi olan ve olmayan olgularda farklı şekilde “Salzburg Konsensus Ölçütleri” geliştirilmiştir. Bu ölçütlerle epileptik
deşarjların frekansı (saniyede 2,5 Hz den büyük veya küçük), ritmik delta/
teta aktivitesi ile intravenöz anti-epileptik ilaç ile klinik ve EEG’de düzelme
ve tipik spasyotemporal evolüsyon gösteren nöbet paternleri de dikkate
alınmaktadır. Bu yeni daha net görünen ölçütlerin doğru tanı koyulmasında
yardımcı olması umulmaktadır (8).
Nonkonvülzif status epileptikus tablosunun sık görüldüğü tanısal, etyolojik
ve tedavi yaklaşımı açısından özel sorunları olan bir başka grup da ağır hastalığı olan yaşlılardır. EEG monitorizasyonunun yoğun bakım ünitelerinde
devamlı şekilde her olguda gerekip gerekmediği, NKSE saptandığı takdirde
ne ölçüde tedavi gerektiği, tedavinin çok yoğun yapıldığında zarar verebildiği bilindiğinden tartışılan konulardır (9). NKSE tedavisi için doğru bir bakış
açısı, aynen tanı için olduğu gibi, NKSE tablosunun tipine ve etyolojisine
göre hastaya özel belirlenmesi gerektiğini açıkça not etmelidir.
Sonuç olarak, NKSE birçok nörolojik ve psikiyatrik tablonun ayırıcı tanısında her zaman akla gelmesi ve geniş klinik spektrumu ile iyi tanınması
gereken bir tablodur. NKSE olguları klinik durumlarına göre değerlendirilmeli, EEG bulguları ve tanı ölçütleri uzmanlarca bilgelikle yorumlanmalı,
etyoloji ve birlikte bulunabileceği durumlar dikkatle araştırılmalıdır. Mekanizmaları, tanımı, tanı ölçütleri, tedavi yaklaşımları ve prognoz konusunda
halen araştırmalara gereksinim duyulan bu tabloda komada ve ağır hastalığı
olan grupla gerçekten epileptik mekanizmaların rol oynadığı grup arasında
ayırım yapılmalıdır. Bu aşamada bizlere düşen hastaları en iyi şekilde izleyip, ayrıntılı olarak incelemek ve bir yandan da tedavilerini rasyonel olarak
“önce zarar verme” ilkesine göre planlamaktır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kaplan PW, Drislane FW. Nonconvulsive Status Epilepticus. DemosMedical
Publishing, 2009; New York.
Baykal B. Nonkonvülzif status epilepticus. Artpres, 2004, İstanbul.
Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon
S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus--Report
of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015
;56:1515-1523. [CrossRef]
Baykan B, Gokyigit C, Gurses C, Eraksoy M. Recurrent absence status epilepticus: clinical and EEG characteristics. Seizure 2002; 11:310-319. [CrossRef]
Genton P, Ferlazzo E, Thomas P. Absence status epilepsy: delineation of a
distinct idiopathic generalized epilepsy syndrome. Epilepsia 2008; 49:642-649.
[CrossRef]
Öztürk S, Kocabay G, Topçular B, Yazıcı H, Çağatay AA, Bahat G, Baykan B,
Türkmen A, Yıldız A. Non-convulsive status epilepticus following antibiotic
therapy as a cause of unexplained loss of consciousness in patients with renal
failure. Clin Exp Nephrol 2009; 13:138-144. [CrossRef]
Çikrikçili U, Ulusoy C, Turan S, Yıldız Ş, Bilgiç B, Hanagasi H, Baykan B, Tüzün
E, Gürvit H. Non-convulsive status epilepticus associated with glutamic acid
decarboxylase antibody Clin EEG. Neurosci 2013; 44:232-236.
Beniczky S, Hirsch LJ, Kaplan PW, Pressler R, Bauer G, Aurlien H, Brøgger
JC, Trinka E. Unified EEG terminology and criteria for nonconvulsive status
epilepticus. Epilepsia 2013; 54(Suppl 6):28-29.
Altindag E, Okudan ZV, Tavukçu Özkan S, Krespi Y, Baykan B. Electroencephalographic patterns recorded by continuous video-EEG monitoring in the critically ill patients with altered mental status. Arch Neuropsychiatry. Accepted
DOI: 10.5152/npa.2016.14822 [CrossRef]
193