Solunum Sistemi ve Anestezi
advertisement
Solunum Sistemi ve Anestezi ‘ Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik ’ Özet Bilgiler Kılavuzu Ahmet Emre AZAKLI WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM Başlarken … Değerli meslektaşım, Şimdiye kadar klinik çalışma sahasına değişik bakış açıları kazandırabilecek birçok doküman hazırladım ve sizlere ulaştırdım. Ancak bu sefer hazırladığım doküman, gerçekten ayrı bir öneme sahiptir. ‘Solunum Sistemi’ anestezi uygulamasından primer etkilenen ve tüm hemodinamiyi de direk etkisi altında bırakan özel kimliğiyle ; detaylı incelenmeyi hakeden, anlaşılması zorunlu mekanizmalara sahip bir konudur. Özellikle anestezi öğrencileri için temel bilgileri barındıran bir kılavuz olması, ciddi bir şans olacaktır. En az diğerleri kadar olumlu geri dönüşler alacağım bir çalışma olmasını temenni ediyor, hepinize uygulamalarınızda bol şans diliyorum. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri www.ahmetemreazakli.com [email protected] İnsanda Solunum Sistemi ve İşlevi Solunum sistemini temel olarak solunum yolları oluşturmaktadır. Bizler solunum yollarını üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılmış şekilde incelemekteyiz. Üst solunum yolunu oluşturan yapılar; ağız, burun, farenks ve larenkstir. Alt solunum yolunu oluşturan yapılar ise; trakea ve bronşiyal ağaçtır. Anatomiyi oluşturan bu genel yapılar, kendi içlerinde sistemik olarak işlevlere sahiptir. Örnek vermek gerekirse, üst solunum yolunun bir kısmı gastrointestinal sistemle ortak bir alana sahiptir. Bu ortak alana sahip alan, ağızdan alınan bir materyalin alt solunum yollarına gitmemesi amacıyla birçok reflekse sahiptir. Anestezi yönetiminde havayolu yönetiminin önemini gözler önüne seren temel konulardan birisi de, anestezi altında bu reflekslerin depresyonuyla birlikte çeşitli sorunların oluşma ihtimalidir. Üst havayolu anatomisi şekildeki gibidir : (Şekil Kaynak: www.yogunbakimdergisi.org) Alt solunum yolları trakeadan başlamaktadır. Erişkin bir insanın trakeası yaklaşık 10-13 cm’dir. Kapasitesi 30 ml olup, bu anatomik ölü boşluğun yaklaşık %20’sine ev sahipliği yapmaktadır. Trakeal ve bronşial anatomi hakkında genel bir bilgiye sahip olunması, özellikle endotrakeal entübasyon işleminde işe yaramaktadır. Trakea 1013 cm’lik mesafe sonunda sağ ve sol ana bronş olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yalnız sağ bronş trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılırken, sol bronş 45 derecelik açı çizmektedir. O halde sağ bronş daha diktir. Bu durumda da tüp gereğinden fazla itildiği vakit, sağ bronşa girecek, tek taraf havalanamayacaktır. Bu önemli bir detay olup, klinikte en çok kullanılacak bilgidir. (Resim Kaynak: www.salihtopcu.com , Prof.Dr.Salih Topçu) Normal bir erişkinde akciğerler 500 gr’ı kan, 500 gr’ı akciğer dokusu olmak üzere yaklaşık 1 kg’dır. Göğüs kafesi içerisinde her biri kendi plevrası tarafından çevrilmiş iki adet akciğer mevcuttur. Temel solunum kası diyaframdır. Diyafragma, torasik kavite tabanının 1,5-7 cm azalmasına ve akciğerleri genişlemesine yardım eder. Diyafragmanın bu hareketlerinin, göğüs volümü değişikliklerinin % 75 gibi büyük bir kısmına etki ettiği düşünülmektedir. Bir insanın solunumunda, diyafragma ile birlikte daha az derecede interkostal kaslar da sorumludur. Bu sorumluluk inspirasyon eksenindedir, yani ekspirasyon genelde pasiftir. Bu pasifliği, göğüs kafesinin elastik yapısı desteklemektedir. Tıpkı anestezi altında manuel ventilasyonda gördüğümüz gibi, verdiğimiz inspirasyonun sonunda sağlıklı bir solunum işlevinde ekspirasyon otomatik olarak gelmektedir. Farinkste bulunan kaslar da, yine solunum işlevinde önemli görevlere sahiptir. Faringeal kasların kasılması, havayolunun kapanmasına neden olabilir. Burun, ağız ve farinks üst solunum yolunu oluştururken; görev olarak da solunan gazı nemlendirme ve filtrelendirme işlevi sağlamaktaydı. Aşağılara doğru inersek, karşımıza trakeobronşial ağaç (Bkz.Şekil2) çıkmaktadır. Bu ağacın temel görevi, gaz akımını alveollere ve alveollerden dışarı iletmektir. Yani aslında bir başrol gibi düşünebiliriz. İnspirasyon sırasında alveollerin içinde basınç düşerken(-1mmHg), ekspirasyon esnasında bu basınç pozitif bir değere(+1mmHg) ulaşır. Sonuç olarak da hava dışarı atılır. Genel anatomi ve işlevden anlaşılır kısa bir özet şeklinde bahsettikten sonra, şimdi de belli terimlerle fizyolojiyi incelemeye devam edelim: 1. Komplians Komplians, esnekliği ifade etmektedir. Örneğin hastanın akciğer kompliansı dediğimiz zaman, akciğerdeki esneklikten söz ediyoruz demektir. Akciğerlerin ve toraksın birlikte esnekliğini ifade edeceksek, total pulmoner esneklik olarak bahsediyoruz. Bunun normal değeri 0,13 L/cmH2O’ dur. Bir insanda alveol içi basınç 1 cmH2O arttığı zaman, akciğerler 130 ml genişlemektedir. Anestezi cephesinden bakacak olursak, hastanın sahip olduğu yandaş durumlar kompliansı etkileme özelliğine sahiptir. Örneğin akciğer dokusunda meydana gelmiş bir harabiyet ya da hastanın omuriliğindeki bir şekil bozukluğu (Kamburluğa neden olacak ve akciğerlerin kapasitesini azaltacak bir kifoz gibi) doğal olarak esnekliği azaltacaktır. Anestezi yönetiminde de bu durum göz önünde tutularak pulmoner yaklaşımlar şekillendirilecektir. 2. Solunum İşi Daha önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, bir insanın solunumunda tüm iş inspiryumdan ibarettir. Ekspiryum pasiftir ve göğüs kafesinin elastik yapısınca desteklenir. Sonuç olarak, ekspiryum herhangi bir solunum işi içermez. İnspiryumdaki solunum işini geniş kaynaklar 3 başlık altında toplarlar: a-Havayolu direncinin ortadan kalkması b-Akciğer esnekliğinin yenilmesi ve genişlemesinin sağlanması c-Akciğer ve toraksın viskozitesinin yenilmesi Normal bir solunum işini düşünürsek, tüm mesele akciğerlerin genişlemesidir. Bunu da solunum kasları sağlamaktadır. Şayet derin ve hızlı bir solunum işi gerçekleşecekse, bu sefer havayolu direncinin yenilmesi gerekir. Genel mekanizma bu şekilde işlerken, engelleyici etken olarak karşımıza pulmoner hastalıklar çıkabilir. Ve pulmoner hastalıklarda, tüm bu işlerin yükü oldukça artmıştır. Hatta hastada bir obstrüksiyon mevcutsa, tüm enerjisini havayolu direncini yenmeye harcayacak demektir. O halde genel bir yorum olarak ; Normal ve sakin bir solunumda, vücut toplam enerjisinin % 2-3 gibi ufak bir kısmını kullanırken ; ağır bir pulmoner hastalıkta tüm enerjinin belki de 3’te 1’lik bir kısmını harcaması gerekecektir. Bunun da anlamı, ağır pulmoner hastalıkları olan hastalarda postop döneme dair birçok komplikasyonun meydana gelmesidir. 3. Akciğer Volümü Akciğer volümü dediğimiz zaman, tek bir orandan söz etmeyiz. Dört ayrı oran, bu tek başlık altında incelenir. Bu kavramları akılda kalır ve anlaşılır şekilde açıklamaya çalışalım: -VT = Tidal Volüm: Anestezi uygulamasında primer olarak ayarlanan bir volümdür. Bir insanın normal bir şekilde nefes alırken ya da verirken kullandığı hava miktarını tidal volüm olarak tanımlarız. Yani normal bir solunumda inspire ya da ekspire edilen hava hacmidir. Normal bir erişkinde ortalama 500 ml kadardır. Tidal volüm, mekanik ventilasyonda ayarlanırken ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır. -IRV = İnspiratuvar Yedek Volüm: Yaptığımız tanımlamalarda hep normal bir solunum üzerinden hesaplama yoluna gitmekteyiz. Kavramda hep inspirasyondan, hem de bu inspirasyonun yedekliğinden söz edildiğine göre ; normal bir inspirasyon var, bir de üzerine yedek bir inspirasyon var. O halde bu yedek inspirasyon, zorlu bir inspiryum yapılarak alınabilir. İşte bu şekilde normal bir inspiryumun üzerine, zorlu bir inspiryum ile alınabilen hava miktarı ‘inspiratuvar yedek volüm’dür. Ortalama erişkin bir insanda 3000 ml kadardır. -ERV = Ekspiratuvar Yedek Volüm: Tıpkı inspiratuvar yedek volümdeki mantıkta olduğu gibi, normal bir ekspiryum sonrasında kişinin zorlu bir ekspirasyonla çıkarabildiği hava hacmidir. Ortalama 1100 ml kadardır. -RV = Rezidüel Volüm: Kişi ne kadar zorlu bir ekspirasyon yapsa da, akciğerinde mutlaka bir miktar hava kalır ve asla atılamaz. İşte bu havanın hacmi, rezidüel volümdür. İnsanın akciğerinde ortalama 1200 ml kadar rezidüel volüm (atılamayan hava hacmi) mevcuttur. 4. Akciğer Kapasiteleri Akciğerin kapasitesinden söz ederken, az önce tanımladığımız volümleri birarada değerlendirmemiz gerekecektir. -İnspiratuvar Kapasite: Bir insanın inspirasyon kapasitesini değerlendirirken, normal bir solunumu ile bundan hariç inspire edebileceği maksimum solunumu toplamak gerekir. O halde burada; tidal volüm ile inspiratuvar yedek volümün toplamı , bir insanın inspiratuvar kapasitesini göstermektedir. VT + IRV = İnspiratuvar Kapasite Yaklaşık 3500 ml kadardır. -Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Geniş kaynaklarda sıkça anılan bu kavram, anestezi uygulamalarındaki değişimi nedeniyle özel öneme sahiptir. FRC, ekspiratuvar yedek volüm ile rezidüel volümün toplamıdır. FRC = ERV + RV Tanımsal olarak da, normal bir ekspiryum sonrası akciğerde kalan hava miktarı olarak açıklanabilir. Normal bir ekspiryum sonrasında, alveol içindeki basınç atmosfer basıncına eşittir. -Vital Kapasite: Zorlu bir inspiryum sonrası, zorlu bir ekspiryumla çıkarılabilen hava miktarıdır. Yaklaşık değeri 60-70 ml/kg’dır. Vital Kapasite = IRV + VT + ERV -Total Akciğer Kapasitesi: Zorlu bir inspiryum sonrası, akciğerlerde bulunan hava miktarıdır. Ortalama 5800 ml’dir. TLC = RV + ERV + VT + IRV -Kapanma Kapasitesi: Bir insan, inspirasyon sonrasında pasif bir ekspirasyon yaptıktan sonra ; küçük havayollarında, altlarda daha fazla olmak üzere bir kapanma eğilimi mevcuttur. Kapanmanın başlamasında, rezidüel volüme ulaşana kadar ekspire edilen volüme kapanma volümü denir. Bu esnada akciğerde bulunan hava ise, kapanma kapasitesi olarak adlandırılmaktadır. O halde ; Kapanma Kapasitesi = Kapanma Volümü + Rezidüel Volüm Havayollarında kapanma olmamasının kapasitesinin FRC’den büyük olmamasıdır. temel şartı ; kapanma (Grafik Kaynak:Prof.Dr.H.Oktay SEYMEN) 5.Ölü Boşluk Kavramı İnsan her soluk alışverişinde belli bir miktarda havayı soluk yolunda kullanır. Mevcut bu havanın bir kısmı gaz değişimine katılmaz, yani ventilasyon etkinliğine bir katkısı olmaz. İşte bu havaya ölü boşluk havası diyoruz. Ölü boşluk havasının özelliği, asla alveollere ulaşmamasıdır. Erişkin genç bir insandaki ölü boşluk volümü ortalama 150 ml’dir. Bireylerin yaşı ilerledikçe, ölü boşluk volümü de hafif oranda artışa geçer. Bu volüm, ölü boşluk havasından ziyade alveollere kadar olan alanı da kapsar. Bu nedenle ventilasyonun bulunmadığı üst havayollarındaki boşluğa anatomik , perfüze olmayan alveollerdeki boşluğa da alveolar ölü boşluk denir. Her ikisinin genel adı da fizyolojik ölü boşluktur. Erişkin bir insanda, ayakta dururken büyük kısmı anatomik olan 2 ml/kg ölü boşluk mevcuttur. Endotrakeal entübasyon ölü boşluğu 1/3 oranında azaltırken, maskeler ve konnektörler (ara bağlantılar) bunu artışa geçirebilir. Bazı Durumlar ve Ölü Boşluk : Ayakta duruş ölü boşluğu artırırken, supin pozisyon azaltır. Bir hastanın boynu hiperekstansiyona getirildiğinde ölü boşluk artarken, fleksiyona getirildiğinde azalır. Yaş ilerledikçe ölü boşluk artar. Yapay bir havayolunun varlığı , pozitif basınçlı ventilasyon ölü boşluğu azaltır. Farmakolojik olarak bakarsak; antikolinerjiler ölü boşluğu artırır. Pulmoner emboli, hipotansiyon ya da amfizem gibi komplikasyonlar ölü boşluğu artırır. 6.Ventilasyon/Perfüzyon Kavramı Ventilasyonun anlaşılabilmesi, bazı kavramların birbiriyle ilişkilendirilmesiyle mümkün olacaktır. Geçmiş satırlarda bahsettiğimiz tidal volüm kavramı, ventilasyon etkinliği için direk bir ölçüdür. Bir insanın 1 dakikanın sonunda attığı gazların toplam volümü ventilasyondur. Tidal volüm sabit olmak üzere ; Dakika Ventilasyonu = Sabit Tidal Volüm x Frekans (Solunum Sayısı) Erişkin bir insanda, ortalama dakika ventilasyonu 5 L/dk’dır. Kişinin alveolar anlamda yaptığı solunumun ventilasyonunu bulmak için, aradan ölü boşluğu çıkarmak gerekir. Eğer ventilasyona katılmayan ölü boşluk hacmine VD dersek ; Alveolar Ventilasyon = Frekans x ( VT-VD) olarak hesaplanacaktır. Yani tidal volümün içerisinden, ventile olmayan (alveollere uğramayan) gazın miktarını çıkarmış olduk. Bir insanın akciğerinde her bölge eşit olarak ventile olamaz. Hatta her iki akciğer için bile eşit ventilasyondan bahsedemeyiz. Rakamsal olarak geniş kaynakların verdiği bilgiye göre sağ akciğer % 53 havalanma kapasitesine sahipken, bu oran sol akciğer için % 47’de kalmaktadır. İnsanlarda akciğerlerin alt kısımları, yer çekiminin de etkisiyle üst kısımlara göre daha iyi ventile olma potansiyeline sahiptir. Ventilasyon böyleyken, pulmoner perfüzyonun da uniform olduğundan doğal olarak bahsedemeyiz. Benzer sebeplerle, akciğerlerin alt kısımları üst kısımlara göre daha fazla kan akımına sahiptir. Bir insanda alveolar ventilasyon (VA) normal olarak 4 L/dk iken, pulmoner perfüzyon (Q) 5 L/dk’dır. Aradaki orana bakarsak ; V/Q yaklaşık olarak 0,8’dir. Ancak akciğerlerin farklı alanlarını incelediğimizde, genelde bu oran 1’e yakınken ; belli bölgelerde 0,3 ile 3 arasında değişkenlik göstermektedir. Bu oranlar kapsamında 3 temel tanımı ortaya çıkarmış oluyoruz : - Bir ünite, ventile olup perfüze olmazsa ÖLÜ BOŞLUK olur. - Bir ünite, perfüze olup ventile olmazsa ŞANT olur. - Bir ünite, hem perfüze olmaz hem de ventile olmazsa SESSİZ ÜNİTE olur. Hemen burada durumu genel anestezi ile ilişkilendirmeye çalışalım : Genel anestezi uygulamalarında genellikle FiO2 yani inspiratuar oksijen oranının normal havadaki miktardan (%21) yüksek olmasına dikkat edilir. Bu durumun sebebi, ventilasyon/perfüzyon oranını bozmamak ve şantı önlemektir. Ancak ‘aşırı miktarda yüksek değerlerdeki oksijen inspirasyonu doğru bir yaklaşım mıdır ?’ Bu sorunun en doğru cevabı, değildir. Çünkü kendi başına çok yüksek oksijen konsantrasyonu da atelektaziye neden olmaktadır. Bu durumun mekanizmasını şöyle özetleyebiliriz : Normal oksijen havasını nefes alan bir insanda, VA/Q oranının düşük olduğu bir bölgede doğal olarak parsiyel oksijen miktarının da minimal olduğunu görürüz. Hastaya %100’lük bir konsantrasyon agresif şekilde uygulandığında, oksijen alveolden hızla kapiller alana geçişe başlayacaktır. Bu geçişin sonucunda da kanda aşırı oranda oksijen artışı olacaktır. Bu durumda da kana geçen gaz akımı inspire edilen gaz miktarını aşacaktır ve küçülmeye başlayacaktır. Bu durumun ismi ‘Absorbsiyon Atelektazisi’dir. Surfaktan: Alveolde hava-sıvı yüzeylerinde yüzey gerilimini azaltarak alveolar yarıçapı azaltır, akciğerin şişmesini ve alveolar stabiliteyi arttırır. Ek bilgi olarak akılda tutulmasında fayda vardır. Genel Anestezi Altında Solunumu Düzenlemeye Yönelik Faktörler İnsan vücudundaki kanda bulunan karbondioksit ve hidrojen iyonu fazlalığı, solunum merkezini doğrudan uyarma özelliğine sahiptir. Bu uyarı sonucunda solunum hızı ve derinliği seri şekilde artar. Aşırı hiperkarbinin de kendince zararlı etkileri olmakla birlikte, ayrı başlık altında incelenecektir. Ancak istisna olarak yenidoğanlarda, solunum güdüleri gelişmemiştir ve hiperkarbi kendi başına bilinç kaybı oluşturur. Solunuma etki eden diğer bir faktör de ısı artışıdır. Isının artışı solunum hızı ve derinliğini artırmaktadır. Solunum aktivitesinin gelmesinin beklendiği hastalarda, hiçbir efor gözlenmezse minik dozda iv bronkodilatör verilmesi de solunumu uyarma özelliğine sahiptir. Aminofilin, bu amaçla kullanılabilecek bir ajandır. Anestezide Hipoksi Konu girişinde alınan temel bilgilerle artık solunumun mekanizması daha iyi tanındığından, meydana gelen hipoksinin muhtemel nedenleri de klinik olarak daha rahat tanılanabilecektir: Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya yeterli oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni tamamen teknik olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir. Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral ventilasyonun mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ ana bronşa giriş yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir. İnspirasyon gazındaki karbondioksit konsantrasyonunun yeterliliği sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir sıkıntının varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu, tüpün bükülmesi vb.) Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye gelir. Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli miktarda tidal hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor mu, akciğer sesleri doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi, ölü boşluk artışı tetiklenmiş mi ? Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını azaltır ve hipoksiye neden olur. En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI geçiriyor olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit bozuklukları da yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin taşınmasını engelleyerek hipoksiyi tetikliyor olabilir. Postop dönemde düşündürmelidir ? meydana gelen bir hipoksi neler Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun. Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin. Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin. Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100 oksijen ile hiperventilasyona başlayın. Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin, şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir. Hiperoksi Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir durumdur. Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı olduğu gibi, fazla miktarı da çeşitli zararlara sahiptir: 1. Pulmoner hasara neden olabilir. 2. Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir. (Açıklanmıştı.) 3. Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir. Anestezi ve Karbondioksit Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır. Miktarının fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana getirmektedir. Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum uyarıcıdır. Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve damarları genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik sistemi uyarmaktır. Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur. Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik ve diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille bunu tetikleyebilir. Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden olma özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol altında tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 3035 civarında sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur. Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak gerekir. Hiperkarbinin etkileri nelerdir ? - Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir. Eğer solunumu uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2 çok fazla artırıldıysa, tüp çekilmeden mutlaka spontan solunumu olan hastaya bir süre %100 oksijen ventilasyonu yapmak gerekir. - Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır ve bu durum da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle hasta uyandırılamaz. - Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri beraberinde götürebilir. - Solunum asidozu meydana gelebilir. - Ciddi miktardaki bir hiperkapni, alveollerdeki oksijenin karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok şiddetli bir hipoksiye neden olabilir. Hipokapninin etkileri nelerdir ? - Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen bir SSS depresyonu meydana gelebilir. - Ciddi bir analjezi mevcuttur. - Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür. - Apne oluşur. Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur. Anestezi Uygulamasında Kontrollü Mekanik Ventilasyon - Tidal Volüm Ortalama olarak 6-8 ml/kg hesabıyla uygulanır. - Solunum Sayısı Solunum sayısı erişkinlerde dakikada 12-20 olacak şekilde ayarlanmaktadır. Ancak solunumsal aktivite de göz önünde tutularak solunum sayısı daha azaltılabilmektedir. - End Tidal Karbondioksit End-tidal karbondioksit çıkışının gözlenmesi, tüpün trakeal yerleşimini en doğru şekilde garantileyen yöntemdir. EtCO2 değeri ortalama olarak 32-38 mmHg düzeylerinde normal kabul edilmektedir. Bir insanda ventilasyon etkinliği arttıkça karbondioksit çıkışı azalır, ventilasyon etkinliği azaldıkça karbondioksit çıkışı artar. O halde intraoperatif dönemde hiperkarbik durumlarda ventilasyon etkinliğini artırmaya yönelik tedaviler uygularken (tidal volümün ya da solunum sayısının artırılması gibi), hipokarbik durumlarda ise fazla solunum aktivitesinden hasta korunmaya çalışılır. - PEEP Genel anestezi altında FRC azaldığı için, atelektaziyi önleme amaçlı yüksek solunumsal aktivite yerine PEEP tercih edilebilmektedir. PEEP’in açılımı, pozitif ekspirasyon sonu basınçtır. Yani ekspiryum sonrası akciğerde bir miktar havanın boşalmasına izin verilmez. Bir erişkin hastaya ortalama 5-20 cmH2O PEEP uygulanabilir. PEEP ile havayollarının kapanması önlenir, şant engellenmiş olur, FRC artırılır ve hava dağılımının düzenliliği sağlanır. PEEP’in aşırı olması, akciğerlere mekanik hasar verebildiği gibi kendi başına hemodinamik yan etkileri de mevcut olabilir. - İnspiratuar Karbondioksit Eğer cihaz belli miktarda inspiratuar karbondioksit gösteriyorsa, soda lime’ın değiştirilmesi gerekiyor demektir. Veya soda-lime teknik bir hata sonucu devre dışı kalmış olabilir. - Peak (Pik) Basınç Pik basınç, inspiryum sonunda kaydedilen en yüksek basınçtır. - Plato Basıncı Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Ventilatör, plato basıncı oluşturacak şekilde ayarlandığında ekshalasyon bir saniye gibi kısa bir süre için ventilatör tarafından önlenir. Plato değeri, inspiryum sonunda solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akımı yoktur. - I:E Oranı İnspiryum ve ekspiryum sürelerinin oranlamasıdır. Normal koşullarda ekspiryum süresinin, her zaman inspiryumdan uzun olması önerilir. (I:E, 1:2 gibi) Atelektazi eğilimi varsa, bu oranın 1:1’e yaklaşması önerilir. Obstrüktif bir akciğer hastalığı varsa da aksine ekspiryumun 1:3 hatta 1:4 gibi daha da uzatılması önerilir. Astım Hastalarına Genel Yaklaşım Astım hastalarında en temel konu, bir bronkospazma sebebiyet vermeden en güvenli şekilde havayolu güvenliğini sağlamaktır. Bir takım önlemlerle bu durum önlenebilir olsa da, kesin olarak bronkospazmı önleyecek bir tedavi yoktur. Her ihtimal, bu hastalar için mevcuttur. -Hasta ağrıdan, heyecandan ve yüzeyel anesteziden mutlaka korunmalıdır. Bu üçlü bronkospazmın dostudur ve şiddetli şekilde tetikleme özelliğine sahiptir. -Bu hastalarda histamin salınımına neden olan tüm ilaçlardan kaçınılması, illa uygulanacaksa çok yavaş olunması gerektiği gibi, indüksiyonda da bir antihistaminik uygulanması tavsiyeler arasındadır. (Kas gevşeticiler, morfin, meperidin histamin salınımını tetikleyebilir.) -Bronkodilatör özelliği olan tek iv anestezik Ketamin’dir. Hemodinamik anlamda stabil olmayan bir hasta için de en uygun alternatiftir. Ancak kafa içi basıncının artmasında sakınca olan hastalar için uygun değildir. Bu hastalarda ise propofol ya da etomidate önerilebilir. -Hastada yüksek teofilin seviyeleri mevcutsa, ketaminden de kaçınılması yararlıdır. Aksi halde nöbet aktivitesi tetiklenebilir. -Refleks bronkospazmı önlemek için anestezi derinliği yeterli olmalıdır. Preoksijenasyonda 5 dk 2-3 MAC volatil ajanla derinlik sağlanabilir. IV 12 mg/kg lidocaine de uygulanabilir. Premedikasyonda antikolinerjik de yine öneriler arasındadır. - Ekstübasyon derin yapılmalıdır. Gerekliyse önceden uygulanan bronkodilatörler, hasta derinken tüp içine 20-40 mg kadar uygulanan lidocaine, steroidler, antihistaminikler vb. alternatif tedavi yöntemleridir. Pulmoner Embolizm Seyrek ancak muhtemel bir komplikasyondur. Eğer veriyorsak derhal azot protoksit sonlandırılır. Hastada ani bir hipotansiyon, açıklanamayan bir bronkospazm, end-tidaldeki aşırı düşüş emboliyi düşündürmelidir. Acil santral ven kanülasyonu ve aspirasyonu , ventilasyonun sağlanması ve hemodinamik tedavilerle hasta stabil hale getirilmeye çalışılır.
