Slayt 1 - Fazilet Karakoç
advertisement
Kardiak sorunları olan hastalarda solunum problemleri Prof Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni • 1990-2002 • 331 infant açık kalp ameliyatı • %21.5 (n=67) hastane kökenli pnömoni geçirmiş %43 45 40 35 30 %15.9 25 20 15 10 5 0 KKH Basit KKH Tan L. Chest 2004 Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? Tan L. Chest 2004 %86.1 90 80 70 60 50 40 30 %7.6 20 %6.3 10 0 Gr (-) Fungus Gr (+) Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? Tan L. Chest 2004 %86.1 90 Acinetobacter Baumanii: %13.9 80 Pseudomonas: %12.7 70 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 Klebsiella: % 8.9 60 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 40 30 %7.6 20 %6.3 10 0 Gr (-) Fungus Gr (+) Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? Tan L. Chest 2004 %86.1 90 Acinetobacter Baumanii: %13.9 80 Pseudomonas: %12.7 70 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 Klebsiella: % 8.9 60 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 40 30 %7.6 20 Candida Albicans 10 0 %6.3 Gr (-) Fungus Gr (+) Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? Tan L. Chest 2004 %86.1 90 Acinetobacter Baumanii: %13.9 80 Pseudomonas: %12.7 70 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 Klebsiella: % 8.9 60 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 40 30 %7.6 20 Candida Albicans 10 0 Gr (-) Fungus %6.3 S.Aureus S.Epidermidis Gr (+) Operasyon öncesinde ÜSYE olan çocuklarda postop dönemde artmış solunumsal sorunlar ÜSYE (%) Sağlam (%) p 64.8 42.9 0.057 Tekrar intubasyon 57 34.3 0.04 Post-op 2 günde atelektazi 67.9 45.3 0.002 Enfeksiyon 5.2 1 <0.01 Nebulizasyon tx ihtiyacı minör wheezing Malviya S. Anesthesiology 2003 Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir? 0-2 yaş Konjenital kalp hastalığı (TGA, TOF,SV…) nedeni ile opere edilen ,100 çocuk 50 plasebo 50 DNAase 0.2 mg/kg/doz < 5kg 0.1 mg/kg/doz > 5kg DNA ase operasyondan hemen sonra verilmeye başlanmış ve extübasyondan sonra kesilmiş Riethmueller J. Pediatr Pulm 2006 Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir? DNA’ase Plasebo p Tekrar entübasyon ihtiyacı 3 4 1.0 Ortalama ventilasyon ihtiyacı (saat) 52 82 0.04 Ortalama yoğun bakımda kalma süresi (gün) 7 8 0.05 Atelektazi sıklığı 6 17 0.05 Kardiak hastalarda proflaktik göğüs fizyoterapisinin etkinliği nedir? • Çok yaygın kullanılıyor • Atelektazi ve pnömoni gibi pulmoner komplikasyonları azalttığı düşünülüyor? Kardiak cerrahi sonrası proflaktik solunum terapisi Meta-analiz BMJ 2003,Pasquina P •Cerrahiyi 18 çalışma (Erişkin-çocuk) takiben proflaktik olarak kullanılan değişik •metodların 1457 hasta bir faydası olduğuna ilişkin yeterli kanıt •yok Klasik fizyoterapi yöntemleri:13 çalışma • Aralıklı pozitif hava yolu basıncı: 3 •YAN CPAP:5 ETKİ? •MALİYET? Incentive spirometri:8 Post-op atelektazi sıklığı: %15-98 Post-op pnömoni sıklığı: %0-20 Mekanik ventilasyondaki çocuklarda göğüs fizyoterapisinin yeri nedir? Krause M ,Crit Care Med 2000 • Etkinliğine ilişkin yeterli veri olmamasına rağmen çok yaygın kullanılıyor • YBÜ en irrite edici bakım • Oksijen tüketiminde artış • Kan basıncı, kalp hızı ve kafa içi basıncı • Kardiak out-put majör fluktuasyonlar Kardiak sorunu olan çocuk hastalarda noninvaziv ventilasyonun yeri nedir? Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif Negatif Pozitif Endotrakeal tüp Trakeostomi Demir akciğer IPAP BIPAP CPAP MASKE SEÇİMİ • Burun maskesi • Yüz maskesi Nazal Maske Yüz maskesi BIPAP Bilevel positive airway pressure • IPAP • EPAP İnspiratuar pozitif havayolu basıncı Ekspiratuar hava yolu basıncı • Tidal volumu arttırır • Atelektazileri azaltır • Dakika ventilasyonu arttırır • Alveolleri açık tutar • Nefes alma işini kolaylaştırır • Gaz değişimini arttırır • FRC’ i arttırır • Nefes alma işini kolaylaştırır Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır Abdomen ve toraks birlikte ameliyat edildiği için bu hastalar solunum problemi geliştirmeye eğilimlidir Torakoabdominal cerrahi geçiren 50 hasta Extübasyonu takiben 25 hasta Aralıklı CPAP Her 4 saatte bir 10dk 25 hasta 12-24 saat CPAP (ortalama 24 saat) Kindgen-Milles D et al. Chest 2005 Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır nCPAP Kontrol 7 p =0.019 24 Pnömoni 0 3 Atelektazi 2 5 PaO 2/ FIO 2 4 12 Tekrar entübasyon 1 4 Yoğun bakım kalış süresi 8 12 Pulmoner komplikasyonlar Hastane kalış süresi 20 p <0.05 33 Kardiak cerrahi sonrası bilateral diafragmatik paraliz: Nazal CPAP ile solunum desteği • 8 aylık erkek hasta • Kompleks kardiak anomalileri nedeni ile opere (Trunkus arteriozus,subaortik stenoz, L transpozisyon ,pulmoner atrezi…) • 11 hafta ventilatörde kalmış • Bilateral konjenital diafragmatik paralizi • 4 hafta CPAP uygulanmış Pediatr Cardiol 2001 B.Hoch, Germany Açık kalp ameliyatı sonrası diafragmatik paralizi için nazal maske ile BIPAP uygulanması • 2 yaş erkek hasta • Fallot teralojisi nedeni ile opere olmuş, post-op 2.günde extübe edilmiş • Solda diafragmatik paralizasyon +solunum sıkıntısı • Trakeostomi? Tekrar entübasyon? • 40 gün süre ile BIPAP uygulanmış ve hasta düzelmiş Pediatr Cardiol 2004 Y Tokuda et al. •NK, 45 günlük kız hasta VSD ve PDA nedeni ile opere •Ekstübasyonu takiben sağ akciğerde total atelektazi •pH 7.3 pCO2: 58 SpO2 92 (4lt oksijen ile) •Trakeostomi? •BIPAP başlandıktan 2 gün sonraki akciğer grafisi •pH 7.43 pCO2: 36 SpO2: 99 (1lt oksijen ile) • MD, 2.5 aylık erkek hasta • Bronkopnomoni, kalp yetersizliği ile 2 kez YBÜ ihtiyacı olan hasta toplam 7 gün entübasyon ve 3 gün noninvaziv ventilasyon aldı • ASD+ geniş VSD ve PH tanısı kondu Operasyon öncesi akciğer grafisi Operasyon sonrası akciğer grafisi Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon mudur? • 1980’li yıllardan bu yana pediatrik kardiak cerrahi sonrası hastaların 6-8 saat içinde erken ekstübasyonu öneriliyor. • Erken ekstübasyon YB yatış süresini ve komplikasyonları azaltıyor, maliyet etkin . • Bazı merkezler preoperatif PH olan çocuklarda ventilasyona devam edip yüksek sedasyon ile post-op bir PH krizi önlemeye çalışırlar? Vladimiro LV Ann Thorac Surg 2006 Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon değildir Grup 1 Grup 2 Grup 3 p Pre-op MPAP 28.62 41.97 58.61 0.0001 Post-op MPAP 22.7 24.89 29.77 0.001 Post-op komplikasyon 1 3 7 0.55 Erken ekstübasyon (%) 88.8% 97.4% 84.6 0.17 Tekrar entübasyon (%) 0 0 2 0.35 YBÜ kalış süresi 2.25 2.63 2.9 0.33 Hastane yatış süresi 5.12 7.05 6.81 0.79 Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks •FÇ, 9 aylıkken total pulmoner venöz dönüş anomalisi nedeni ile opere •Post-op 3. haftada solunum sıkıntısı ve ventilatör ihtiyacı devam ettiği için trakeostomi açılmış •2 ay ventilatörde kalmış •pH:7.30-CO2:75 SpO2:%80 •BIPAP başlandı ve DP? Diafragma paralizi tanısı ile Kardiyak operasyondan 4 ay 10 gün sonra plikasyon yapıldı, trakeostomi çıkarıldı fakat oksijen ihtiyacı ve atelektazileri nedeni ile iki yıl süre ile nazal BIPAP aldı. Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi ve tedavisi • • • • • Solunum sıkıntısı Atelektazi Tekrarlayan pnömoni Ventilatörden wean edilememe Küçük çocukların aksine büyük çocuklarda hiç semptom olmayabilir • TANI: CXR;USG ve floroskopi • Standart tedavi:Plikasyon Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005 Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi tedavisi Cerrahi plikasyon zamanlama? Bazı merkezler DP tanısı alır almaz çocukların plikasyonunun yapılması gerektiğini ileri sürer Bazı erkezler ise spontan düzelme nedeni ile 1-6 hafta beklemeyi tercih eder Çocuğun solunum durumuda önemli! Geç cerrahi plikasyon diaframdaki atrofi nedeni ile cerrahinin başarısını engelleyebilir Diafragmatik Paralizisi olan çocuklara yaklaşım nasıl olmalıdır? Diafragma paralizinden şüphe var ise CXR USG Floroskopi Patolojik fonksiyon Normal fonksiyon 6 ay 2 hafta bekle < 6 ay Plikasyon Cerrahi sonrası ve taburcu Öncesi CXR Semptomatik Ve wean edilemiyor ise Plikasyon CXR &USG 6-12 ay Asemptomatik ve wean edilebiliyor ise Taburcu öncesi CXR ve USG Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005 Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon Kardiopulmoner bypass cerrahisine giden hastalar sık olarak sitematik inflamatuar cevap sendromu geliştirirler HAFİF Perikardial efüzyon Plevral efüzyon Abdominal efüzyon Karaciğerde genişleme Ödem ŞİDDETLİ Masif generalize ödem ARDS Multipl organ yemezliği Bocsi J Crit Care,2002 Operasyon öncesinde hangi hastaların plevral efüzyon geliştirebileceğini saptayabilir miyiz? Efüzyon(-) Efüzyon (+) C3 (mg/l) 1329 1467 0.022 C5 (mg/l) 128.7 177.4 0.001 C5a (mg/l) 0.45 0.73 0.09 TNF-ά (ng/l) 36.2 63.5 0.028 % nötrofil 46.7 54.9 0.005 Vücut ağırlığı 27.3 35.0 0.008 Bocsi J Crit Care,2002 Operasyon öncesinde hangi hastaların plevral efüzyon geliştirebileceğini saptayabilir miyiz? Efüzyon(-) Efüzyon (+) C3 (mg/l) 1329 1467 0.022 Postoperatif dönemde problemli olan kardiak cerrahi C5 (mg/l) 128.7 177.4 C3,C5 TNF 0.001 hastaları preoperatif dönemde yüksek ά nötrofil düzeylerine sahiptir 0.73 C5ave(mg/l) 0.45 0.09 TNF-ά (ng/l) Tedavi ? % nötrofil 36.2 63.5 0.028 46.7 54.9 0.005 Vücut ağırlığı 27.3 35.0 0.008 Bocsi J Crit Care,2002 Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon HAFİF Perikardial efüzyon Plevral efüzyon Abdominal efüzyon Karaciğerde genişleme Ödem ŞİDDETLİ Masif generalize ödem ARDS Multipl organ yemezliği Bocsi J Crit Care,2002 Kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi Başlangıç 12 sa 24 sa 36 sa 48 sa PaO2 80.3 85.7 93.5 96.4 104.2 PaO2/FiO2 129.7 135.5 187.6 194.5 214.3 FiO2 0.71 0.65 0.56 0.53 0.49 PIP 29.6 25.5 21.2 20.3 20.1 Bautin A, J Liposome Research,2006 Kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi PaO2 Başlangıç 12 sa 24 sa 36 sa Mortalite Surfaktan grubunda 80.3 85.7 93.5% 30.6 96.4 Kontrol grubunda % 50 48 sa 104.2 PaO2/FiO2 129.7 135.5 187.6 194.5 214.3 FiO2 0.71 0.65 0.56 0.53 0.49 PIP 29.6 25.5 21.2 20.3 20.1 Bautin A, J Liposome Research,2006 Çocuklarda kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi •Lopez Herce,Arch Dis Child,1999 (7) •Hermon MM,Shock,2002 (6) •Lobacheva, Anesteziol Reanimatol (58) Kardiak cerrahi sonrası şilotoraks tedavisi Standart tedavi Medikal tedavi başarısız ise Şilotoraksın boşaltılması Enterik rest Yağsız beslenme Plöredezis Torasik duct bağlanması Pleuro-peritoneal şant Şilotoraks tedavisinde somatostatin kullanımı • Chan SY, Ann Thorac Surg,2006 (18) • Rosti L,Pediatr Cardiol,2005 (8) • Kim KI, J Korean Med Sci ,2005 (3) • Tibbals J, Ann Thorac Surg,2004 (1) • Pettitt TW,Ann Thorac Surg, 2002 (1) • Buettiker V ,Intensive care Med2001(3) • Pratap U,Ann Thorac Surg. 2001 (4) • Rimensberger PC , Ann Thorac Surg,1998 (1) Tüp drenajı mL/gün Somatostain g/kg/saat Somatostatin tedavisi sırasında plevral drenaj Post-operatif gün Tüp drenajı mL/gün Somatostain g/kg/saat Somatostatin tedavisi sırasında plevral drenaj Post-operatif gün YD YD YD 3,5 ay YD 15 ay 16 yas 12 yas 12 gün Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda hava yolu obstruksiyonu Lee SL, Ped Pulmonol,2002 Hava yolu obstruksiyonu n=48 Üst hava yolu Obstruksiyonu n=8 Larengomalazi Subglottik stenoz Farengeal kollaps Koanal stenoz Alt hava yolu Ekstrinsik bası n=35 İntrinsik alt hava yolu obstruksiyonu n=5 Dilate PA Aortik ark anomalisi Dilate aorta/şant basısı Bronkomalazi Trakeal stenozis • Vasküler Halka nedeni ile opere edilen hastaların %7392’sinde hafif bazı semptomlar (trakeomalazi, stridor vb) dışında operasyon öncesindeki bütün semptomlar ortadan kalkmaktadır • Operasyonu takiben saptanan kronik solunum sistemi semptomlarında trakeaya olan basının şiddeti ve süresi önemlidir. • Basıya uğramış trakeal halkaların lokal fibrotik stenoz ya da trakeomalazi nedeni ile büyümesinin değiştiği ileri sürülmektedir Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005 Vaka sayısı Stent takıldığı yaş TGA Komplete AV kanal Hipoplastik sol kalp Kardiomyopati Vasküler halka Hastanın extübe edilememesi Tekrarlayan pnömoni 32hasta /42 stent 4.7 ay 4 10 5 3 3 23 9 Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005 Hava yolu obstruksiyonunun ortadan kalkması 30 Stent başarısızlığı 2 Mekanik ventilasyondan kurtulma 23 Stent kalış süresi 9.8 ay Granülasyon dokusu 20 Hava yolu obstruksiyonu 6 Stent migrasyonu 2 TEF 1 Ölüm 2 Stent çıkarılan ve yaşıyor 11 Stent kalmış ve yaşıyor 6 Ölüm 15 PCD & Konjenital kalp hastalıkları • Pedersen M 1983 Eur J Resp Dis • Bush A 1993 Ped Pulmonol %12.5 • Tkebuchava T 1997 Pediatr Cardiol PCD’li hastaların %50’sinde dekstrokardi vardır Santral mikrotubul fazlalığı Periferik mikrotubul fazlalığı Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Palivizumab proflaksisi konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda RSV’ye sekonder hastane yatışlarını azaltır 1287 çocuk 15 mg/kg palivizumab Plasebo RSV hastane yatışlarında %56 azalma RSV hastane yatış günününde %73 azalma Feltes TF- J Pediatr 2003 Palivizumab proflaksisi hangi hastalara faydalıdır •Medikasyon gerektiren artmış pulmoner kan akımı Plavizumabkalp proflaksisinin •Siyanotik hastalıkları Komplike olmayan ASD, VSD ve PDA olan •Pulmoner venözküçük konjesyon hastalarda faydası gösterilememiştir •Pulmoner hipertansiyon •Uzun dönem pulmoner komplikasyonlar •Opere edilmemiş ya da parsiyel olarak düzeltilmiş KKH Tullah RM, Cardiol Young, 2005 Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni 45.6 40 Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 3.3 0 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 14.3 0 5.5 0 Frenik sinir paralizisi Plevral efüzyon PH kriz Pnömotoraks
