çocukluk çağı diyabetinde hemşirelik yaklaşımları

ÇOCUKLUK ÇAĞI
DİYABETİNDE HEMŞİRELİK
YAKLAŞIMLARI
DİYABET EĞİTİM HEMŞİRESİ
SELİME ÖZMEN
KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM
ARAŞTIRMA HASTANESİ
1
DİYABETES MELLİTUS




Genetik yatkınlığı olan bireyde
Çevresel faktörlerin etkisi ile başlayan
Otoimmun hadisenin pankreastaki β
hücrelerini harap etmesi sonucu gelişen
Bir “İnsülin eksikliği ve şeker yüksekliği”
tablosudur.
2
ÇOCUK VE ERGENLERDE DİYABET

Tip 1 ( % 95)

Tip 2

MODY

Diğer
3
Tip 1DM, Tip 2 DM ve MODY’nin
Ayırıcı Tanısı
Tip 1 DM
Tip 2 DM
MODY
İnsülin ihtiyacı
Var
Yok
Yok
Ailede Diyabet
0-1
1-2
1
Evet
Olağan değil
Evet
+/-
+++
+/-
-
+++
-
Otoantikorlar
Tanıda %95
pozitif
Olağan değil
Yok
C-peptid
Ölçülemez
Yüksek olabilir
Genellikle
saptanır
Lipidler
Normal
Dislipidemi
Normal
Başlangıç Yaşı (<25 yaş)
Obezite
Akantozis Nigrikans
4
5
Diyabete sebep olan faktörler;
1. Genetik Yatkınlık,
2. Çevresel Faktörler,
3. Otoimmunite
olmak 3 ana grupta incelenir.
6
GENETİK FAKTÖRLER

Tip 1 Diyabetli
 Babanın çocuğunda
 Annenin çocuğunda
 Kardeşinde
 Tek yumurta ikizinde
 Çift yumurta ikizinde
 Genel toplumda
%5
%2
% 5-6
% 30-50
%5
% 0.4
7
ÇEVRESEL FAKTÖRLER







Viral infeksiyonlar (koksaki, sitomegalovirus,
kızamıkçık, kabakulak, enteroviruslar v.b)
Toksinler (nitrozaminler, streptomicesler, vakor,
ABBOS proteini v.b)
D Vitamini eksikliği
Psikolojik stres
Glutenli gıdalara erken başlama
Sanitasyon
Diğer
8
9
Buğday Proteini

Buğday proteinin %80’i gluten’dir.

Gluten; sıçanlarda, güçlü bir diyabet
yapıcı maddedir.

Tip 1 diyabette Çölyak hastalığı oldukça
sıktır (% 5-10).
(normalin : 17-33 katı)
10

Diabetin ortaya çıktığı doruk yaşlar 5-7
yaş ve puberte yaşlarıdır.

Bu bulgu, okula başlama ile enfeksiyon
ajanlarına maruz kalma, pubertede
insülin karşıtı hormonların artışı ve
ergenlik dönemi streslerinin etkisi
şeklinde açıklanmaktadır.
11




Diyabet tedavisinde üç ana unsur söz
konusudur. Bunlar;
İnsülin
Beslenme planı
Aktivite ve egzersiz'dir.
12

Çocuk Diyabet ekibinde;
1) Çocuk Endokrinolojisi Uzmanı,
2) Çocuk Diyabet Hemşiresi,
3) Çocuk Psikologu,
4) Diyetisyen bulunmalıdır.
13
Hemşire;
 Bakım,
 Koordinasyon,
 Eğitim,
 Günlük diyabet gereksinimlerini
gidermek için gerekli beceriyi
kazandırmada aileye yardımda
merkezi bir rol oynar.
14
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİNDE
HEMŞİRELİK BAKIM VE HEDEFLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İnsülin ve enjeksiyon yönetimi,
Hiperglisemi ve ketoasidoz yönetimi,
Hipogliseminin önlenmesi,
Metabolik kontrol,
Beslenme yönetimi,
Egzersiz yönetimi,
Stres ve anksiyete ile baş etme.
15
1) İNSÜLİN YÖNETİMİ


İnsülin tedavisi Tip I diyabette tedavinin
temel öğesidir.
Tedavinin amacı, sağlıklı bir pankreasa
benzer şekilde vücudun insülin ihtiyacını
karşılamaktır.
16
İnsülin tedavisinde prensipler

FİZYOLOJİK İNSÜLİN SEKRESYONUNUN TAKLİDİ
 Bazal insülin
Post-prandial insülin ihtiyacının karşılanması
BUNU İYİ TAKLİT EDEBİLMEK İÇİN;
 İnsülin dozlarının ayarlanması
 Gıda-beslenme planı
 Egzersiz düzenlemesi
BUNU BAŞARABİLMEK İÇİN:
 Hasta eğitimi
 Uygulamanın hasta şartlarına uyarlanması



17
EĞİTİM ŞART
18
İNSÜLİN VE ENJEKSİYON
YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
İnsülin enjeksiyonunun SC uygulanabileceği bölgeler:
Göbek,
 Kollar,

Bacaklar,
 Kalçalar.

Emilim:
 Karın bölgesinde en hızlı,
 Kollarda orta derecede ,
 Bacaklarda ve uyluk bölgesinde daha yavaştır.
19
İnsülin yapılabilen yerler:
20
2) HİPERGLİSEMİ VE KETOASİDOZDA
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
Hiperglisemi kan şekerinin 180 mg/dl’nin
üzerinde bulunmasıdır.
 Diyabetik ketoasidoz ise idrar ve kanda
keton görülmesiyle karakterizedir.

21
HİPERGLİSEMİ
BELİRTİLERİ:
22

HİPERGLİSEMİ NEDENLERİ:
İnsülinin kesilmesi veya atlanması,
 Beslenme hataları,
 Egzersiz yapmamak,
 Hastalık ya da enfeksiyon,
 Stres’ dir.
 Hiperglisemiye yol açan nedenler ve
hastalardaki bulgular diyabetli birey ve
ailesine öğretilmelidir.

23
HİPERGLİSEMİ VE KETOASİDOZDA
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI



Kan glukoz seviyesi kontrol edilir,
240 mg/dl’ den yüksek ise keton bakılır.
Dehidratasyon bulgularına bakılır (Ağız kuruluğu,
kilo kaybı, cilt turgorunda kayıp vb.)
Hiperglisemiye sebep olacak hastalıklar ve
enfeksiyonlar varsa kontrol edilir.
24



İnsülin tedavisi yeniden düzenlenir;
Kan şekeri 250-300 mg/dl 'nin üzerinde ve
keton varsa kısa etkili insülinlerle araya
girilebilir.
Hastanın boyu, kilosu ve günlük aktivite
düzeyi ile uyumlu beslenmesi
sağlanmalıdır.
Uygun egzersiz programı planlanarak
aktivite düzeyi artırılmalıdır (idrarda keton
olduğunda egzersiz önerilmez).
25



Kan şekeri seviyesi 240 mg/dl’nin altına
ininceye ve keton negatifleşinceye
kadar sık sık glukoz ve keton ölçümü
yapılmalıdır.
Hastanın gereksinimleri doğrultusunda
planlanmış eğitim uygulanmalıdır.
Tedavi ve bakıma; hasta ve ailesinin
katılımı ve uyumu sağlanmalıdır.
26
3) HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ VE
ÖNLENMESİ

Hipoglisemi kan glukozunun 70 mg/dl
altına inmesidir.
27
HİPOGLİSEMİNİN BELİRTİLERİ
28

HİPOGLİSEMİ NEDENLERİ






Çok fazla insülin yapılması,
Çok az yiyecek alınması ve öğünlerin
atlanması,
Aktivitenin artması,
İlaç değişikliği ve insülin enjekte edilen
bölgenin değişmesi, derin yapılması (SC
yerine İM yapılması),
Alkol alınması,
Hormonal etkiler.
29
HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ VE
ÖNLENMESİ


Çocukta belirtiler var ya da kan glukoz
seviyesi 60mg/dl’nin altına inerse hemen
tedavi edilmesi önem taşır.
Bilinci yerinde ve yutabilen hastalarda :
 3-4 kesme şeker veya 3-4 tatlı kaşığı toz
şeker suda eritilerek içirilmelidir.
 Bir su bardağı meyve suyu,
 2-3 adet glukoz tableti verilebilir.
30
Besinlerin kan glukozunu yükseltme hızı
10 – 15 dakika
1- 1.5 saat
Sıvı glukoz
Glukoz tableti
Bal
Limonata
Meyve suyu
Süt
Dondurma
Çikolata
31
HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ VE
ÖNLENMESİ

Hipoglisemi sonrası hastalar risk altında
oldukları için kan glukoz seviyesi 24 saat
içinde daha sık kontrol edilmelidir.

Her an ortaya çıkabilecek hipoglisemi
reaksiyonları için hasta veya ailesinin
yanında mutlaka 4-5 kesme şeker, glukoz
tabletleri veya bir kutu meyve suyu
bulundurması söylenmelidir.
32
HİPOGLİSEMİ SIRASINDA NELER
YAPILMALI?

Hipogliseminin tedavisi:
Hafif hipoglisemide:
0-6 yaş arası
5gr (1 kesme şeker)
6-12 yaş arası 10 gr (2-3 kesme
şeker)
12 yaş üzeri
15gr (3-4 kesme
şeker)
33

Ciddi hipoglisemileri önlemek için insülin tedavisi
kullanan diyabetli hastalar ve ailelerine glukagon’un nasıl
kullanılacağı öğretilmelidir.

Glukagon İM, IV veya SC olarak;

5 yaşın altında 0.5mg,

5 yaşın üzerinde 1 mg olarak
yapılabilir.

Yanıt verene kadar yanında sürekli biri kalmalı, hastanın
başı (kusma riskine karşı) yan çevrilmeli ve bulgular
kaydedilmelidir.

Yanıt verdiğinde karbonhidratlı gıdalar ile beslenir ve
güvenliği sağlanabilir.
34
HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ VE
ÖNLENMESİ

İnsülin dozunun doğru şekilde verilipverilmediğinin ya da insülin dozunun uygun
olup olmadığının belirlenmesi için kan glukoz
seviyelerinin düzenli olarak izlenmesi
gereklidir.

İnsülin dozu verildikten sonra öğün
atlanmamalı yada geciktirmemelidir.
35

Diyabetli her zaman ki durumundan daha
aktif olduğunda ilave ara öğün almalıdır.

Diyabetli bireylerin çantalarında veya
ceplerinde çabuk etki eden karbonhidratlar
bulunmalıdır.
36
Diyabetli
birey, diyabetli olduğuna dair
bir tanıtım kartını her zaman yanında
taşımalıdır.
37
4) METABOLİK KONTROLDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Diyabetli çocuklarda kısa ve uzun
dönemde iyilik halini sağlayabilmek ve
yaşam kalitesini iyileştirmek için
metabolik kontrolün sağlanması
gerekmektedir.
38
METABOLİK KONTROLDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
 Çocuklarda hedeflenen kan şekeri
düzeyi;


Açlıkta 80-120 mg/dl,
Toklukta 150-180 mg/dl arasında olmalıdır.
39
İnsülin Doz Ayarlamaları
Günlük ortalama insülin gereksinimleri;




Başlangıçta;
1.5 0.5 U/kg/gün
Remisyon dönemi;
 Tam remisyon;
0.1-0.2 U/kg/gün
 Kısmi remisyon;
0.3-0.5 U/kg/gün
Total diyabet dönemi; 0.7-1U/kg/gün
Hızlı büyüme dönemi; 1.0-1.5U/kg/gün
40
METABOLİK KONTROLDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI




Evde kan şekeri takibi yapılmalıdır.
Günde 3-4 kez (yemeklerden ve ara
öğünlerden önce) kan şekeri ölçümü ve
gerekirse gece saat 03:00’de KŞ ölçümü
yapılmalıdır.
Bellek özelliği olan glukometreler tercih
edilmelidir.
Sonuçlar mutlaka kayıt edilmelidir.
41


İdrar ketonunun her gün bakılmasına
gerek yoktur.
Kan şekeri 250 mg /dl’nin üzerinde
çıktığında idrarda keton ölçümü
yapılmalıdır.
42
METABOLİK KONTROLDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Glukozillenmiş hemoglobin (HbA1c)’
nin ölçülmesi uzun dönem metabolik
kontrolün değerlendirilmesinde
değerli bir metotdur.

Glukozillenmiş hemoglobin 8-10
haftalık süreçteki glukoz
konsantrasyonunu yansıtır.
43
HbA1c – Ortalama Kan Şekeri Düzeyleri Eşdeğerleri
ORTALAMA
KAN ŞEKERİ
HbA1c
65
4.0
101
5.0
136
6.0
172
7.0
207
8.0
243
9.0
279
10.0
314
11.0
350
12.0
386
13.0
Curt L. Rohlfing, ve ark. "Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c, Analysis of
glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial," Diabetes Care 25:275-278,
2002.
44
KRONİK METABOLİK DENETİM
* GLİKOLİZE HEMOGLOBİN (HbA1C)
8-12 haftalık kan şekerini yansıtır.
% 6-8 gr
İYİ
% 8-10 gr ORTA
%10-12 gr KÖTÜ
> % 12 gr ÇOK KÖTÜ
* FRUKTOZAMİN
2 haftalık kan şekerini yansıtır.
45
TİP 1 DM’un KOMPLİKASYONLARI;
AKUT
SUBAKUT
KRONİK
Hiperglisemi - DKA Lipoatrofi
Retinopati
Hipoglisemi
Lipohipertrofi
Nefropati
Kilo kaybı/Alımı
Eklem Hareket Kısıtlılığı
Nöropati: Periferik ve
Enfeksiyon Eğilimi
Kemik Yoğunluğunda
Azalma
Makrovasküler Hastalıklar:
İnsülin allerjisi
Otonom
(Kalp, beyin ve periferik damarlarda)
Büyüme Geriliği
Ergenlik Gecikmesi
Algılamada Bozukluklar
Heyecansal Bozukluklar
Katarakt
Hiperlipidemi
46
47
5) BESLENME YÖNETİMİNDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI


Diyabetli çocuk ve ergenlerin beslenmesi,
diyabetli olmayan yaşıtlarınınki ile aynıdır ve
tamamen sağlıklı beslenme ilkelerini içerir.
İlke olarak az yağ, az kolesterol, az şeker,
yeterli enerji ve yeterli lif ile karakterize olan
sağlıklı beslenme modeli, sadece diyabetli
çocuğun değil aynı zamanda tüm ailenin
gelecekteki sağlığını korumayı
amaçlamaktadır.
48

Günlük besinler;
ÜÇ ANA ÖĞÜN: Sabah, Öğle, Akşam
 ÜÇ ARA ÖĞÜN: Kuşluk, İkindi ve Yatmadan
önce olmak üzere 6 öğüne dağıtılarak tüketilir.
Uygulanan insülinlerin çeşit ve saatlerine bağlı
olarak yemek öğünlerinde değişiklik yapılabilir.


49
6) EGZERSİZ YÖNETİMİNDE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Diyabetik hastalarda yapılan düzenli egzersizin;





Kan şekerinin daha iyi kontrolünü sağladığı,
Kilo vermeyi kolaylaştırdığı,
Hafif ve orta dereceli hipertansiyonda iyileşme
sağladığı,
Kardiyovasküler sistemin koordinasyonunu
artırdığı,
Sonuç olarak metabolik kontrolü iyileştirdiği
bilinmektedir.
50
EGZERSİZ; NE ZAMAN?
NE KADAR SÜRE ?

Egzersiz öncesi kan şekeri 100 mg /dl’nin altında veya 300
mg/dl’nin üstünde olmamalıdır,

Egzersizden önce, egzersiz esnasında ve sonra kan şekeri
ölçmek faydalıdır,

Egzersiz yemeklerden 1-1,5 saat sonra yapılmalıdır,

Hasta insülin kullanıyorsa ve diyabet kontrol altında ise
egzersiz kan şekerinin düşmesine neden olabilir. Bunu
önlemek için kullanılan insülin dozunu azaltmak veya diyette
değişiklik yapmak gerekebilir.
51
EGZERSİZİN YARARLARI




Egzersiz glukozun etkili bir şekilde
kullanılmasını sağlayarak gerekli
insülin miktarını azaltır.
Harcanan kalorinin arttırılması kilo
kaybına neden olur.
Egzersiz kardiyovasküler risk
faktörlerini azaltır.
Hastanın kendisini daha iyi
hissetmesini sağlar, yaşam kalitesi
üzerinde olumlu etkisi
bulunmaktadır.
52
7) STRES VE ANKSİYETE İLE
BAŞETME




Aileler çocuklarına diyabet tanısı konulduğunda
genellikle bu duruma yüksek düzeyde bir stresle
yanıt verirler.
Diyabeti kabullenme süreci bazen çok hızlı bazen
yıllarca sürecek kadar yavaş olabilir.
Hemşire eğitimler sırasında aile ve çocuğa gerçekçi
ama pozitif bir yaklaşımla bilgi vermelidir.
Hastalığa ve komplikasyonlara ait bilgiler, umutlu bir
bakış açısı sağlayan dürüst ve oldukça özel bir
açıklamayla aktarılmalıdır.
53


Diyabette tedavi yöntemlerinin hasta tarafından
anlaşılması çok iyi sonuç verir. Bu olgu başka
hiçbir hastalık için bu kadar önemli değildir.
Diyabet hastanın;





Karakterini,
Hastalığını kavrama başarısını,
Dürüstlüğünü,
Kendi-kendini denetleyebilme becerisini ve
Cesaretini test eden bir hastalıktır.
Dr.Elliot Joslin-1923
54
Vaka Örneği







Hasta Adı: RÇ
11 yaşında, 2 Yıl önce 9 yaşındaTip 1 Dm tanısı aldı.
1 yıl balayı döneminde tek doz Lantus kullandı.
1 yıldır dörtlü tedavi alıyor.
HbA1c –9.1 ile 11.2 arasında değişiklik gösteriyor.
1 ay önce hastaneye hipoglisemi nedeni ile başvuruyor,
analog insülinler kesilen hasta 1hafta sonra kontrole
gelmek üzere eve gönderiliyor.
Hasta Lantusunda KŞ ni düşürdüğünü söylerek bize
başvurdu.
55
56