018 Karinici HK 249-258

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Ak›lc› Antibiyotik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi No: 31 • Kas›m 2002; s. 249-258
Toplumdan Edinilmifl Kar›n ‹çi Enfeksiyonlar
Prof. Dr. Hasan Kalafat
Bu yazının konusu "toplumdan edinilmiş karın içi enfeksiyonlar"dır. İntraabdominal enfeksiyonlar olarak, organ içinde sınırlı kalmış akut apandisit ve
akut kolesistit ile üzerinden 8 saat geçmeden ameliyat edilen ülser perforasyonları dışında kalan, akut ve ağır enfeksiyonlar kastedilmektedir. Perfore
apandisit, perfore safra kesesi iltihapları, bakteryel peritonite neden olan gecikmiş ülser perforasyonları, divertikülit ve iltihabi, tümöral ya da travmatik
kaynaklı gastrointestinal organ perforasyonları intraabdominal enfeksiyonlara sebep olmaktadır. İntraabdominal enfeksiyonlar ise peritonit ya da apseler
şeklinde ortaya çıkmaktadır (Tablo 1).
Tablo 1. Peritonitlerin s›n›fland›r›lmas›
I.
Primer peritonit
1. Çocuklarda spontan peritonit
2. Assitli hastada peritonit
3. Periton diyalizine ba¤l› peritonit
4. Tüberkülöz peritonit
II.
Sekonder peritonit
1. Gastrointestinal perforasyon
2. Postoperatif komplikasyonlar
3. Posttravmatik peritonitler
4. Pelvik peritonitler
III. Tersiyer peritonit
IV. Di¤erleri: FMF, kurflun zehirlenmesi, porfiri peritoniti...
Periton yüzeyi bakterilerle kontamine olduğunda iltihabi reaksiyon başlamakta, kontamine olan bakterilerin sayısına ve virülansına, bunun karşılığında ise konakçının immün cevabının yeterliliğine bağlı olarak, sepsis meydana
249
• Hasan Kalafat
gelmekte ya da hastalık lokalize edilerek intraabdominal apse ortaya çıkmaktadır.
Kontaminasyona sebep olan bakteriler, genellikle hastanın normal barsak
florasında bulunan mikroorganizmalardır. Gastrointestinal sistemin devamlılığının bozulmasıyla oluşan peritonitler, sekonder peritonit başlığı altında incelenirler. Ama peritonit bazı durumlarda, gastrointestinal sistem organları
sağlam olduğu halde,onun dışındaki kaynaklara bağlı olarak meydana gelebilmektedir, ki bunlar da primer peritonit olarak bilinmektedir. Sekonder ve
primer peritonitler etyoloji açısından birbirlerinden çok farklıdırlar: Sekonder
peritonitte gastrointestinal sistem, ülser, iltihap, travma ya da cerrahi girişim
nedeniyle açılmıştır ve barsak florasında bulunan bakteriler periton boşluğuna ulaşmıştır. Primer peritonitte ise gastrointestinal organlar intakttır, bakteriler periton yüzeyine genellikle hematojen yoldan gelirler. Sekonder peritonitte peritonit ya da intraabdominal apse polibakteryel iken, primer peritonitte
monobakteryeldir. Tedavileri de birbirinden ayrılır: Sekonder peritonitlerde
cerrahi girişim antibiyotiklerle desteklenir; primer peritonitte genellikle antibiyotik tedavisi yeterlidir.
İntraabdominal enfeksiyonların tedavisi son otuz yılda çok büyük ilerlemeler kaydetti. Cerrahi teknikler gelişirken, yeni cerrahi teknikler (laparoskopik cerrahi) devreye girdi. Yoğun bakım olanaklarında ve tedavisinde olağanüstü gelişmeler oldu. Çok etkili antibiyotikler piyasaya sürüldü. Bütün bu
olanaklara rağmen, intraabdominal enfeksiyonların tedavisi standardize edilebilmiş değildir.
Yeterli, ama etkili bir tedaviyi abartmadan uygulamak gerekir. Son tanı aynı olsa da, hastalık nedenleri ve klinik seyirleri çoğu defa farklıdır. Bu özellik,
intraabdominal enfeksiyonlarda çok daha belirgindir. Hastane dışında oluşan
bir gastrointestinal perforasyonun sebep olduğu peritonit ile ameliyat komplikasyonu olarak gelişen bir peritonitin ağırlığı çok farklıdır: İlkinde enfeksiyona neden olan bakterilerin sayı ve virülansı düşük, antibiyotiklere karşı duyarlılıkları yüksek iken, ikinci söz edilenler dirençli bakterilerle meydana gelmektedir. Dolayısiyle hem cerrahi girişim tarzı, hem de uygulanacak antibiyotik tedavisi değişmektedir. O nedenle, hastane dışında oluşan intraabdominal
enfeksiyonları, nozokomial enfeksiyonlardan ayrı ele alabilmek için, "toplumdan edinilmiş intraabdominal enfeksiyonlar" kavramı geliştirildi.
Bu kavram genel bir uygulama alanı da bulmuş değildir. Literatür tarandığında görülmektedir ki, bu kavram altındaki çalışmalar daha çok Fransızlar
tarafından yürütülmektedir. Fransız meslektaşlar 2000 yılında bu konuda
Konsensus Toplantısı düzenlemiş ve aldıkları kararları internet sayfasında İngilizce olarak yayınlamışlardır (www.sfar.org/peritcomccons2.html). P.
Montravers ve R. Gauzit aynı konuyu "Antibiotic treatment for peritonitis: the
250
Toplumdan Edinilmifl Kar›n ‹çi Enfeksiyonlar •
french consensus" başlığı altında yine İngilizce olarak yayınlanmıştır
(www.euroanesthesia.org/pages/education).
HASTALI⁄IN SEYR‹N‹ ETK‹LEYEN FAKTÖRLER
Hastaya ba¤l› faktörler: İleri yaş, diyabet, siroz ve kalp yetmezliği gibi komorbidite, malnütrisyon, organ yetmezlikleri intraabdominal hastalığın seyrini etkilemektedir.
Kontaminasyona ba¤l› faktörler: Periton sıvısında gaita bulunması hastalığın seyrini ağırlaştırmakta ve mortaliteyi arttırmaktadır. Gastrointestinal
perforasyon, kolon perforasyonu, lezyonların yaygın oluşu ve birden çok lezyonun varlığı postoperatif enfeksiyonun ağır seyretmesine neden olmaktadır.
Mikroorganizmaya ba¤l› faktörler: Escherichia coli ve anaerobların patojenik rolü bilinmektedir. Toplumdan edinilen bir intraabdominal enfeksiyonda
enterokoklara sık olarak rastlanmakta, ancak hastalığın seyri üzerinde etkisi
olduğu görülmemektedir.
Tedaviye ba¤l› faktörler: Cerrahiye kadar geçen süre ve ilk seçilen antibiyotik tedavisi, hastalığın seyrini, morbidite ve mortaliteyi direkt olarak etkilemektedir.
BAKTER‹YOLOJ‹
Toplumdan edinilmiş intraabdominal enfeksiyonlarda saptanan bakteriler, gastrointestinal sistemin normal florasına ait mikroorganizmalardır. Enfeksiyonlar, hemen hemen daima mikst karakterde olup, 2 ila 4 adet bakteri
türü izole edilmektedir. En sık olarak aerobik basillerden E.coli (%60-70) ve
Klebsiella (%10-20), anaerobik bakterilerden Bacteroides fragilis (%20-45) ve
Clostridium türleri (%5-20) izole edilmektedir. Primer hastalığın seyrinde etkili olmadığı düşünülen Enterokoklar %10-30, Candida albicans %3-5 ve akut
apandisitlerde hiç görülmeyen Pseudomonas aeruginosa %10-20 oranlarında görülmektedir (Tablo 2).
Gastrointestinal flora, supramezokolik ve inframezokolik alanlarda farklıdır: Mide, duodenum, safra ağacı ve ince barsakta daha çok gram negatif aerobik basiller varken, kolon, apendiks ve rektumda anaerobik bakteriler daha
çoktur. Bu dağılıma bağlı olarak suprakolik alandaki enfeksiyonlarda aerobik,
infrakolik alanda ise anaerobik ağırlıklı mikst enfeksiyonlar yer almaktadır.
Postoperatif komplikasyonu olan hastaların komplikasyon ve mortalitesi,
toplumdan edinilen hastalıklara oranla daha yüksektir.1 Bu durum büyük ölçüde hastalığın mikrobiyolojisi ile ilgili olduğu halde, bu yöndeki çalışmalar
azdır. Roehborn ve arkadaşlarının yürüttüğü yeni bir çalışmada (Tablo 3) postoperatif peritonit ile toplundan edinilmiş peritonitlerin mikrobiyolojisinin
çok farklı olduğu gösterilmiştir.1
251
• Hasan Kalafat
Tablo 2. Peritonitin bakteriyolojisi
Aerobik organizmalar
S›kl›k (%)
Anaerobik organizmalar
S›kl›k (%)
Gram negatif basiller
Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Di¤er enterobakterler
Pseudomonas aeruginosa
60-70
10-20
5-10
5-10
8-15
10-20
Bacteroides fragilis
Fusobacterium
20-45
2-5
Gram pozitif koklar
Enterokoklar
Stafilokoklar
Streptokoklar
Candida
0-30
10
15
3-5
Clostridium
Peptostreptokoklar
5-20
5-20
Sekonder peritonitler ve intraoperatif apselerin çoğu mikst koliform ve
anaerobik bakterilerle ortaya çıkmakta olup, anaeroblar ön planda bulunmaktadır. Safra yolu enfeksiyonları ile pankreatik apseler ve diğer retroperitoneal
apseler esas olarak koliform bakterilerle oluşmaktadır. Böyle erken enfeksiyonlara sebep olan bakteriler, genellikle antibiyotiklere hassas olan toplumdan edinilmiş mikroorganizmalardır).2
Tablo 3. Postoperatif ve toplumdan edinilmifl peritonitlerde mikrobiyoloji
Bakteri
Enterokoklar
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Di¤erleri
Postoperatif (n=67)
Toplumdan edinilmifl (n=68)
23
13
21
6
4
42
Bakteriyolojik Testler
Ameliyat anında yapılması gereken ilk işlemlerden biri, periton sıvısından
bakteriyolojik tetkik için örnek almaktır. Daha antibiyotik verilmeden kan kültürü için bir ya da iki kez kan alınması, hem aerobik, hem de anaerobik kültür
istenmesi ihmal edilmemelidir.
CERRAH‹ TEDAV‹
Toplumdan kazanılmış sekonder peritonitin tedavisinde, asıl ağırlık cerrahi girişimdedir. Cerrahi olabildiğince erken yapılmalı ve kontaminasyon kay-
252
Toplumdan Edinilmifl Kar›n ‹çi Enfeksiyonlar •
nağını kurutabilmelidir. Yeterli yoğun tedbirlere rağmen şok düzeltilemiyorsa, şoka ağmen ameliyat birkaç saatten fazla geciktirilmemelidir.
Cerrahın deneyimine bağlı olarak cerrahi tedavi laparotomi ya da laparoskoskopi yoluyla gerçekleştirilebilir. Apandisiti taklit eden ülser perforasyonlarında ve jinekolojik hastalıklarda, laparoskopi önem kazanır. Laparoskopi
ile tanı konulduktan sonra tedavi laparoskopik ya da laparotomik olarak yapılabilir. Laparoskopik apandektomi, kolesistektomi ve perfore ülserin sütüre
edilmesi, deneyimli laparoskopi cerrahları için sorun oluşturmamaktadır.
Eğer açık cerrahi uygulanacaksa, jeneralize peritonit gelişen hastlarda göbek
üstü ve altı uzanan median insizyon yapmak gerekir. Önce bakteriyolojik tetkik için periton sıvısından nümuneler alınır, sonra tüm karın boşluğunu kapsayan bir eksplorasyon yapılır.
Divertikülite bağlı peritonitlerde rezeksiyon yapılır, anastomozdan kaçınılır. Tümöre bağlı perforasyonlarda, tümörü içeren segment rezeke edilir ve geçici kolostomi uygulanır. Travmatik kolon ve rektum perforasyonlarında rafi
ve protektif kolostomi, ya da rezeksiyon ve kolostomi veya eksteriorizasyon
uygulanır. Doğrudan sütürle kapama veya primer anastomoz ile rezeksiyon,
sadece kolonoskopi sırasında oluşan iatrojenik perforasyonlarda uygulanabilir.
Düodenum ülseri açık ya da laparoskopik teknikle sütüre edilmelidir. Mide ülseri perforasyonunda ise, lokal eksizyon ve sütür, ya da gastrektomi uygulanmalıdır. İnce barsak perforasyonlarında daima perfore alan eksize edilir
ve primer anastomoz uygulanır. Gangren varsa, devaskülarize tüm segmentler eksize edilir.
Safra peritoniti gelişen durumlarda kolesistektomi yapılmalıdır. Gerekirse,
sadece drenaj uygulanabilir. Ama, lokal pürülan enfeksiyon varsa, hiçbir şekile bilio-dijestif anastomoz uygulanmaz.
Bol miktarda (20 litre) ılık serum fizyolojik ile karın boşluğu irrige edilmelidir. İrrigasyon sıvısına çeşitli antiseptik veya antibiyotiklerin ilave edilmesinin bir yararı gösterilememiştir.
Perforasyonu izleyen ilk 12 saatte ameliyata alınan hastalarda drenaj gerekli değildir. Sadece kontaminasyon kaynağına yakın bir dren konulabilir.
Sterkoral ya da ağır pürülan peritonitlerde subfrenik ve parakolik alanlarda ve
Douglas çukuruna drenler konulması eski bir gelenektir, ama etkili oldukları
da ispat edilebilmiş değildir.
Ameliyat yarası anatomik katlara uygun olarak kapatılır. Toplumdan edinilen peritonitlerde, karın duvarını belirli bir süre için açık bırakan laparostomi tekniklerine ihtiyaç yoktur.
253
• Hasan Kalafat
ANT‹B‹YOT‹K TEDAV‹S‹
İntraabdominal enfeksiyonlarda kullanılacak antibiyotik ya da antibiyotik
kombinasyonu, kontaminasyonun kaynaklandığı organa göre seçilmelidir.
Fakat intraabdominal enfeksiyonlarda antibiyoterapi hem aerobik basillere
hem de anaerobik bakterilere yönelik olmalıdır. Toplumdan edinilmiş peritonitlerin antibiyotik tedavisi için standart bir rejim önerme olanağı yoktur. Birçok çalışmaya konu olan ve etkili bulunan klasik kombinasyon, klindamisin
ve gentamisin’den oluşmaktadır. Fakat klindamisinin Clostridium difficile seleksiyonuna ve psödomembranöz kolite sebep olması, bu kombinasyonun
yaygınlık kazanmasını engellemiştir. Klindamisin yerine metronidazol alan
çalışmalar da etkili bulunmuştur.
Antibiyotiklerin spektrumunu genişletmek, sinerjik etkiden yararlanmak
ve direnç oluşmasını önlemek amacıyla kombinasyon tedavileri tercih edilmiştir. Fakat günümüzde birçok antibiyotik tek başına hem aerobik basillere,
hem de anaerobik organizmalara etkili olmaktadır. Monoterapi veya kombinasyon terapisi ayrımı yapmadan, toplumdan edinilmiş peritonitler için ampirik olarak kullanılabilecek antibiyotikler şunlardır:
• Amoksisilin/Klavulanik asit + gentamisin veya tobramisin
• Tikarsilin/Klavulanik asit + gentamisin veya tobramisin
• Sefoksitin
• Sefotaksim veya seftriakson + nitroimidazol
• Aminoglikozid + nitroimidazol
• Sefepim + nitroimidazol
• Piperasilin
• Piperasilin/Tazobaktam
• İmipenem
Daha önceden antibiyotik kullanan, hastanede uzun süre kalan ya da immünosüpresyonu olan hastalarda yukarda ilk 3 sırada bulunan antibiyotikler
yetersiz kalabilir. Hayatı tehdit eden ağır enfeksiyonlarda, psödomonas ve dirençli enterobakter türleri hesaba katılarak daha etkili kombinasyonlar seçilmelidir. Enterokoklar toplumdan edinilmiş peritonitlerde %11 oranında saptanırken, postoperatif peritonitlerde %50 oranında görülmektedir.3 Aynı çalışmada 49 apandisit perforasyonunun hiçbirinde enterokok suşlarına rastlanmamıştır. Dolayısiyle, peritonitlerin ilk tedavisinde, hele apandisite bağlı peritonitlerde, enterokoklar dikkate alınmamalıdır.
Ağır peritonitlerde imipenem, piperasilin/tazobaktam kullanılabileceği
gibi, yeni geliştirilmiş olan trovafloksasin ve klinafloksasin de kullanılabilir.
254
Toplumdan Edinilmifl Kar›n ‹çi Enfeksiyonlar •
Adı geçen florokinolonlar hem aerobik, hem de anaerobik bakterilere karşı iyi
derecede etkilidirler.4
ASS‹TL‹ S‹ROZ HASTALARINDA PER‹TON‹T
Primer ve spontan peritonit aynı sendromu ifade etmek için kullanılmaktadır. Her yaşta olabilir. Çocuklarda antibiyotik çağından önce sık görülürdü,
ama 1970’lerden beri nadir görülmektedir. Antibiyotiklerin yaygın kullanılmadığı dönemlerde en sık streptokoklar görülürken, günümüzde gram-negatif basiller (E.coli) ve bazen stafilokoklar görülmektedir. En sık kaynak solunum yolları enfeksiyonu, nefrotik sendrom ve kız çocuklarının genital yollarıdır.
Erişkinlerde primer peritonit en sık assit nedeniyle görülmektedir. Assitin
sebebi sıklıkla karaciğer sirozudur; ama, malign assitlerde ya da dekompanse
kalp yetmezliğine bağlı assitlerde de görülebilmektedir. Assitin enfeksiyonu
ile oluşan primer peritonitin bakterileri barsaktan gelir, yani enterik basiller
görülür. En sık izole edilenler E.coli ve Klebsiella’dır. Anaerobik bakterilere nadiren rastlanır.5 Protein içeren assiti olan sirotik hastalarda, uzun süreli tedaviler sırasında spontan peritonit gelişebilmektedir. O nedenle bazı kliniklerde
peritoniti önlemek üzere oral antibiyotikle profilaksi uygulanmaktadır.6,7 Hangi hastaların daha yüksek spontan peritonit riski taşıdığını anlamak için yapılan bir çalışmada, 100 ml’de 1 g’dan az protein içeren, bilirubin düzeyi %3.2
mg’dan yüksek ve trombositleri 98.000’den aşağıda olan yüksek riskli hastaların spontan peritonit geliştirme riski daha büyük bulunmuştur (Yüksek risk
grubunda %55, düşük risk grubunda %23.6). Düşük risk grubunda peritonitler yarı yarıya toplumdan edinilmiş ve hastaneden edinilmiş bakterilerle oluşurken, yüksek riskli hastalarda toplumdan kazanılmış bakterilerle oluşan peritonitler belirgin olarak daha fazladır (Toplumdan edinilmiş spontan peritonitler düşük risk hastalarında %13.7, yüksek risk hastalarında %47.6). Çok
merkezli daha yeni bir çalışmada izlemeye alınan 405 hastanın 150’sinde
(%34) bakteryel enfeksiyon gözlenmiştir. Bunların 89’u toplumdan edinilen
bakterilerle, 61’i ise hastaneden edinilen bakterilerle meydana gelmişti. En sık
üriner enfeksiyon, en az ise peritonit izlenmiştir (Tablo 4). Stabil bir karaciğer
sirozu hastasının aniden dekompanse olması, primer peritoniti düşündürmelidir. Hastaların %50-80’inde ateş 37.8°C’nin üzerindedir.8 Fizik muayene bulguları olmayabilir. Ama siroza ait assit, ensefalopati ve/veya hepatorenal
sendrom bulguları saptanabilir.
Bu çalışmada da gösterilmiştir ki, toplumdan edinilen bakteriyel enfeksiyonlar, ilerlemiş karaciğer hastalığı ve böbrek bozukluğu olanlarda daha sık
görülmektedir.9
255
• Hasan Kalafat
Tablo 4. ‹lerlemifl sirozda bakteriyel enfeksiyonlar
Sirotik hasta say›s›
Bakteryel enf. geliflen
Toplumdan edinilen
Nozokomiyal
405
150
89
61
(%)
Üriner enfeksiyonlar
Assit enfeksiyonu
Bakteriemi/sepsis
Solunum sistemi
Bakteryel peritonit
41
23
21
17
12
Daha eski bir çalışmada ise, sirotik hastalarda görülen en sık bakteryel enfeksiyonun spontan peritonit olduğu belirtilmektedir. Bunu idrar yolu enfeksiyonları ve pnömoniler izlemektedir.
Tablo 5. Sirotik hastalarda bakteriyel enfeksiyonlar10
Enfeksiyon türü
Spontan peritonit
Üriner enfeksiyon
Pnömoni
Digerleri
%
31.07
25.24
21.37
Aynı çalışmanın sonuçlarına göre, sirotik hastaların toplumdan edinilen
bakteryel enfeksiyonları, nozokomial enfeksiyonlardan iki misli fazla idi (%56
ya karşı %32). Sirotik hastalarda hastane enfeksiyonları daha çok, gastrointestinal kanama nedeniyle yatırılan hastalarda ortaya çıkmaktadır.9 Nozokomial
spontan peritonitten en sık (%70) gram-pozitif patojenler izole edilmektedir.
Metisiline dirençli stafilokokların oranı ise %24 olarak saptanmıştır.10 Sonuncu durumda vankomisin, psödomonas varsa aminoglikozid ve antipsödomonas etkili bir penisilin kombine kullanılmalıdır. Oysa toplumdan edinilmiş assit peritonitlerinde en sık etken gram negatif basillerdir. O nedenle tedavi parenteral sefotaksim ya da oral ofloksasin ile yapılmaktadır. Her iki seçeneğin
de başarısı %85 civarındadır.7 Ampisilin artı aminoglikozid kombinasyonları
ya da üçüncü kuşak sefalosporinler başarıyla kullanılmaktadır. Siroz hastalarında böbrek bozukluğu sık olarak eşlik edebildiği için, birinci kuşak sefalosporin ve aminoglikozidlerden uzak durmak gerekir. Üçüncü kuşak sefalosporinden başka mezlosilin piperasilin gibi geniş spektrumlu penisilin türevleri,
256
Toplumdan Edinilmifl Kar›n ‹çi Enfeksiyonlar •
karbapenemler (imipenem veya meropenem), beta laktam-beta laktamaz inhibitörü (ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam), veya yeni florokinolonlar (levofloksasin ve trovafloksasin) kullanılabilir.5
AYAKTAN KONT‹NÜ PER‹TON D‹YAL‹Z‹NE BA⁄LI PER‹TON‹T
1968 yılında Tenckhoff kateterinin, periton diyalizi için uygulanmaya konulmasıyla evde kronik periton diyalizi yapılması olanaklı oldu. Bu kateter sayesinde peritonit çok nadir görülmektedir. Teknik ve adaptörlerin geliştirilmesine rağmen hala peritonit görülebilmektedir. Kontinü periton diyalizi uygulayan hastaların %60-70’inde ilk yıl içinde peritonit ortaya çıkmaktadır.
Toplumdan edinilmiş mikroorganizmalar hastanın derisinden kaynaklanmaktadır. İzole edilen mikroorganizmaların %60-80’i gram pozitif koklardır.
Sırasıyla en sık S.epidermidis, S.aureus ve streptokoklar görülmektedir. Gram
negatif basiller içinden en sık E.coli, biraz daha az olarak ise Klebsiella izole
edilmektedir. Hastaların 2/3’ünde karın ağrısı ve hassasiyet saptanır, bulantı
ve kusma hastaların üçte birinde görülür. Ateş bu hastaların çoğunda yoktur.
Periton diyaliz sıvısında bol lökosit görülmesi ve bakteri saptanması ile peritonit tanısı konulur. Tedavi için öngörülen antibiyotik diyaliz yoluyla periton
boşluğuna verilir. Toplumdan edinilen peritonitlerde birinci kuşak sefalosporin, ampisilin, piperasilin veya aminoglikozidler genellikle yeterlidir.5 Ayaktan kontinü periton diyalizi uygulanan hastalarda nozokomial peritonit de
meydana gelebilmektedir. Troidle ve arkadaşlarının bir çalışmasına göre yaşlı (>65), hipoalbüminemisi olan ve önceden antibiyotik kullanan hastalarda
nozokomial peritonit daha sık görülmektedir; ama sık değildir (408 hastanın
19’unda, %5).12 Stafilokoklar, enterokok türleri ve gram-negatif organizmalar,
nozokomial peritonitte izole edilen mikroorganizmalardır (sırasıyla %26, %21
ve %53). Mantarlara karşı amfoterisin B veya dirençli stafilokoklara karşı vankomisin de intraperitoneal verilebilir. Dirençli enterokoklara karşı, antibiyogram sonucuna göre penisilin türevi antibiyotikler verilir.
SONUÇ
Toplumdan kazanılan karın içi enfeksiyonlardaki patojenler, hem primer
hem de sekonder peritonitlerde farklıdır. Toplumdan edinilen enfeksiyonlar,
cerrahi ve antibiyoterapi ile daha kolay kontrol altına alınabilmektedir. Bunlarda daha dar spektrumlu, daha ucuz antibiyotikler kullanılabilmekte ve direnç gelişmesine meydan verecek aşırı tedavilerden kaçınılabilmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Caly WR, Strauss E. A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993; 18(3):
353-35.
2.
Campillo B, Richardet JP, Keo T, Dupeyron C. Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis and bacteriemia in
cirrhotic patients. Clin Infect Dis 2002; 35(1): 1-10.
257
• Hasan Kalafat
3.
Gnocchi CA. Intraabdominal infection and new quinolones. Medicina 1999; 59 suppl 1: 47-54. Medline, ing. Özet.
4.
Guarner C, Sola R, Soriano G ve ark. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology 1999; 117 (2): 495-499.
5.
Hoefs JC, Canawati HN, Sapico FL, ve ark. Spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1982; 2: 399-407.
6.
Levin S, Goodman LJ. Selected overview of nongynecologic surgical intraabdominal infections. Prophylaxix and
therapy. Am J Med 1985;79 (5B): 146-156.
7.
Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other Intra-abdominal infections. In:Principles and Practice of Infectious
Diseases. Eds: Mandel, Douglas, Bennetts.2000, churchill Livingstone, Phyladelphia, London, s: 821-856.
8.
Navasa M, Follo A, Llovet JM. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime
in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1999; 111 (4): 1147-50.
9.
Roehborn A, Thomas L, Potreck O ve ark. The microbiology of postoperative peritonitis. Clin Infect Dis 2001;
33(9): 1513-1519.
10.
Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M ve ark. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated
intra-abdominal sepsis. Br J Surg 2002; 89(3): 361-367.
11.
Troidle L, Kliger AS, Goldie SJ ve ark. Continuous peritoneal dialysis-associated peritonitis of nosocomial origin. Perit Dial Int 1996; 16(5): 505-510.
258