1 TC SAĞLIKBAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
advertisement
TC SAĞLIKBAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Genel koordinator:Doç.Dr. Mustafa Yenigün Tez şefi:Uz.Dr.Fuat ŞAR İNSULİN KULLANAN TİP 1 DİABETİK HASTALAR İLE ORAL ANTİDİABETİK KULLANAN TİP2 DİYABETİK HASTALARI KARŞILAŞTIRILARAK,İNSULİN KULLANIMININ DEPRESYON İÇİN EK BİR RİSK FAKTÖRÜ OLUP OLMADIĞININ ARAŞTIRILMASI Dr.Sibel Gürsoy Uzmanlık Tezi İstanbul,2007 1 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim sırasında desteklerini esirgemeyen sevgili hocam 5. Dahiliye Klinik Şefi Uz.Dr. Fuat Şar’a ve Nefroloji kliniği şefi Doc. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu ve5. Dahiliye uzmanları Uz.dr . Emel Tatlı,Uz.Dr. Burcu Hacıoğlu ,Uz.Dr. Süleyman Çoşgun, Uz.dr Savaş Öztürk ve ayrıca rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Jin.Op. Dr.Ahmet Çetin’e, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları hastanesi 6. Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Doc.Dr.Salih Yaşar Özden’e,1. Cerrahi Klinik Şef vekilleri SayınDoç.Op.Dr. Haldun Sunar veSayın Op.Dr. Muzaffer Akıncı’ya,Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Prof.Dr.Murat Elevli’ye ve ihtisas süresince her an yardım ve desteğini esirgemeyen ve Aile Hekimliği Kordinatörü,4. Dahiliye Klinik Şefi Doc.Dr.Mustafa Yenigün’e ihtisasımın acı ve tatlı günlerinde birlikte birçok şeyi paylaştığımız asistan arkadaşlarıma,servis hemşirerimize ve yardımcı personelimize,Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinin diğer çalışanlarına en içten teşekkür eder ve saygılarımı sunarım. İhtisasım sırasında desteğini biran olsun esirgemeyen aileme teşekkür ederim. Dr.Sibel Gürsoy (İstanbul-2007) 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………………..1 GENEL BİLGİLER………………………………………………………………………...3 MATERYAL VE METOD………………………………………………………………...35 BULGULAR……………………………………………………………………………..…37 TARTIŞMA…………………………………………………………………………….…..40 SONUÇ…………………………………………………………………………………….45 KAYNAKLAR……………………………………………………………….……………..46 3 ŞEKİLLER Şekil 1:Major depresif atak için DSM-IV ve ICD-10 ölçültleri Şekil2:Tanı konmadan önce yapılması gerekenler Şekil 3:Belirtileridepresyonla karışabilen bir kısım medikal hastalık Şekil 4:Belirtileri depresyonla karışabilen bir kısım psikiyatrik bozukluk TABLOLAR Tablo1:Diyabetin klinik evreleri ve etyolojik tiplerine göre sınıflamas Tablo 2:Diyabetes mellitusun etyolojik sınıflaması Tablo3:Diyabetes mellitus’un Tanı kriterleri Tablo 4:Plazma açlık glukoz değeri 100 mg /dl üzerinde olan hastalarda OGTT yapılmasının yararları Tablo 5:Açlık kan şekeri değerlerinin kategorileri Tablo6:Glukoz toleransının açlık plazma glukoz değerlerine göre kategorileri Tablo 7: Çocuk ve Adolesanlarda tip 2 diyabet için risk faktörleri Tablo 8:En sık kullanılan tedavi rejimleri Tablo 9:Diyabetes mellitus’un kronik komplikasyonları Tablo 10:Depresyon tanısı Tablo 11:Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar,dozu,etkin tedavi süresi Tablo 12:Çalışmaya alınan hastaların verileri Tablo 13:İnsulin kullanan tip1 diyabetik olgular ve OAD kullanan tip2 diyabetik olguların ortalama değerleri,standart sapmaları,p değerleri Tablo 14:Çalışmaya dahil edilen olguların cinsiyet dağımı,komplikasyon varlığı,depresyon düzeyi Tablo 15:Çalışmaya dahil edilen olguların cinsiyetler arasında yaş ortalaması,diyabet süresi,HgbA1C ve depresyon düzeyi Tablo 16:Cinsiyetler arasında komplikasyon ve depresyon varlığı Tablo 17 :Komplikasyon olan ve olmayan olgularda yaş,diyabet süresi,Hgb A1C,depresyon düzeyi ortalaması ve standart sapması Tablo 18:Komplikasyon olan ve olmayan olgularda depresyon varlığı Tablo 19: Depresyonu olan ve olmayan olgularda yaş,diyabet süresi,Hgb A1C ortalaması ve standart sapması 4 KISALTMALAR TSAD:Trisklik antidepresan SSRI:Serotonin geri alım inhibitörleri MAO inh.:Monoaminooksidaz inhibitörleri IFG:Bozulmuş açlık glukozu IGT:Bozulmuş glukoz toleransı TİP 1 DM:Tip 1 Diabetes Mellitus TİP2 DM:Tip2 Diabetes Mellitus OGTT:Oral glukoz tolerans testi ADA: Amerikan Diabet Birliği WHO:Dünya Sağlık örgütü TÜDEP:Türkiye Diyabetik Epidemiyoloji Çalışması ABD:Amerika Birleşik Devletleri NDDG: National Diabetes Data Grup AKŞ:Açlık kan şekeri HbA1c:Glukolize hemoglobulin LADA:Erişkindeki geç otoimmun diyabet GLUT-4:Glukoz taşıyıcı protein 4 DCTT :Diabetes Control and Complication Trail UKPDS:United Kingdom Prospective Diabetes Study ACE:Amerikan Endokrinoloji Komitesi MNT:Medical Nutrition Theraphy NPH: Neutral Protamine Hagedorn CSII:Continuous Subcutenous İnsulin İnfusion ATP:Adenosin Tri Fosfat DSM-IV:Mental bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılması el kitabı(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) NIHM:Ulusal Mental Sağlık enstitüsü 5HİAA:5 Hidroksiindolasetik asit HVA:Homovalinik asit 3MHPG:3- metoksi 4-hidroksifenilglikol PRL:prolaktin ACTH:Adrenokortikotropik hormon 5-HT2 :5 hidroksitriptamin resptörleri D1:dopamin-1 reseptörü GABA:gama aminobutirikasit IP3:İnositol trifosfat ikincil reseptör sistemi Ca:Kalsiyum FSH:Folikül stimulan horman LH:Lüteinize edici hormon TRH:Tirotropin Releasing Hormon TSH:Tirotropin Stimulan Hormon REM: rapid eye movements EEG: Elektroensefalografi SPECT:Single photon emission computed tomography PET:POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ RFLP:Restriksiyon parça uzunluk Polimorfizm(Restriction Fragment Length Polymorphism) EKT:Elektrokonvulsif tedavi OAD:Oral antidiyabetik ilaç 5 GİRİŞ ve AMAÇ Diyabetes mellitus(DM) ,beta hücrelerinden salgılanan insulin miktarında azalma (ya da insulin yokluğu),ya da periferik dokuda insuline duyarsızlık nedeniyle ortaya çıkan hiperglisemi ile karekterize metabolik hastalıktır.Gelişen teknolojiye bağlı olarak sedanter yaşam ve obezitenin yaygınlaşması,hastalığın tüm dünyada sıklığının giderek artmasına neden olmuştur. 2000 yılında 151 milyon olan dünyadaki diyabetli sayısının 2025 yılında 2 katına çıkarak yaklaşık olarak 300 milyona ulaşacağı öngörülmektedir(9-10). DM ,organik bir hastalık olmanın yanında,psikiyatrik ve psikososyal boyutları olan bir durumdur;diyabetli fiziksel,duygusal,sosyal ve cinsellikle ilgili bir dizi sorun ve çatışmayla karşı karşı karşıyadır(11-12). Kan şekeri ve düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri etkilemektedir.Tersine kan şekeri de ruhsal ve duygusal değişimlerden etkilenir(11,13).Eren ve Eren ve arkadaşları kan şekeri kontrolü kötü olan diyabetik hastalardaki anksiyete ve depresyon sıklığını ,kan şekeri kontrolü iyi olan hastalardan daha yüksek olarak bulmuştur(14).Tıbbi tedaviye karşın kan şekeri düzenlenemeyen olgularda stres ve kaygı önemli bir etkendir.Böyle durumlarda ilacın dozunu değiştirmeden önce,psikolojik ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır(11,13). Erişkin diyabetli hastaların %18’inde psikiyatrik yardım gerektirecek düzeyde bozukluklar geliştiği bildirilmektedir.Ancak bu psikopatolojik durumların %10’unun tanınmadığı bilinmktedir(11). O nedenle hastanın muayenesinde bedensel yakınmaların yanı sıra ruhsal,duygusal ve davranışsal durumnda dikkate alınması önemlidir(13). Diyabette,komplikasyonlarına,girişimsel tetkik ve tedavi yöntemlerine karşı ruhsal belirtiler, özellikle depresyon ve anksiyete belirtilerini içeren uyum bozukluğu gelişebilir(11,13). Diyabetes mellitusla en sık birlikte görülen psikiyatrik durumlar anksiyete ve depresyondur(14,18). Diyabetli hastalarda depresyon,genel nüfusa göre daha yüksek oranda görülmektedir.Diyabete eşlik eden depresyon,hastanın uyumunu,yaşam kalitesini,tedaviye yanıtını,prognozu,diyabetin gidişini ,mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkilemekte;diyabetin kontrol altına alınmasını güçleştirmektedir.Depresyon belirtleri ile diyabet belirtileri birbirini artırıcı yönde etki etmektedir (11,12).Anderson ve arkadaşlarının metaanalizinde depresyonun diyabetli hastalarda genel populasyona göre iki kat fazla görüldüğü bildirilmiştir(15). Depresyon ,hastalığa bağlı yıkım ve mortaliteyi artırması bakımından önemlidir.Kronik hastalığa eşlik eden depresyon hem tedaviye uyumu ve hastalığın gidişini olumsuz etkilemekte,hem de tedavi maliyetini artırmaktadır. Diyabete bağlı komplikasyon gelişen hastalarda depresyon yaygınlığı daha yüksektir. Diyabetin komplikasyonları geliştikçe hastanın yaşam kalitesi düşmekte,yaşamındaki engellenmeler artmakta ; bu durum depresyon şiddetinin ve yineleme riskinin artmasına neden olmaktadır( 11,13,16). Eren ve Erdi diyabetik komplikasyonu olan hastalarda major depresif bozukluk oranını %68,yaygın anksiyete bozukluğu oranını %10,obsesif kompulsif bozukluk oranını %10 olarak;diyabetik komplikasyonu olmayan hastalarda bu oranları sırasıyla %38.9,%3.7,%1.9 olarak bulmuşlardır(17). Hasta yeterli olmasına karşın tedavide işbirliği yapmıyorsa,tibbi durumu dengeli olmasına karşın kendini iyi hissetmiyorsa,tibbi durumun elverdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa,ilgi alanında yaygın azalma varsa,depresyon yönünden değerlendirilmelidir(11,12). 1 Diyabetin kontrolünde temel amaç ,hastalığın acil ve uzun süreli komplikasyonlarından kaçınmak ve iyi bir yaşam sürdürebilmektir (19). Bu amacın gerçekleştirilmesinde, başlangıçtan itibaren diyabetin psikiyatrik yönlerinin değerlendirilmesi, tedavi sürecinde pek çok sorunun daha kolay aşılmasını sağlayacaktır.Diyabet kontrolü için psikolojik ve psikososyal sorunların tanınması ve önlem için girişimlerde bulunması gereklidir. Bu çalışmada,araştırma sonuçlarındanda yola çıkarak amacımız İnsulin kullanan Tip 1 diyabetes mellitus ve OAD kullanan Tip2 diyabetes mellitus tanısıyla tedavi gören hastaların depresyon yönünden değerlendirilmesi ve depresyon düzeylerini etkileyen etkenlerinin, bu iki grubu karşılaştırarak insulin kullanımının depresyon açısından risk faktörü olup olmadığının araştırılmasıdır. 2 GENEL BİLGİLER DİABETES MELLİTUS TANIMLANMASI Diabetes mellitus insulin sekresyonu ,insulinin etkisi veya herikisindeki bozukluklardan kaynaklanan hiperglisemi ile karakterize,metabolik bir hastalıktır.diyabetteki kronik hiperglisemi özelliklegözler,böbrekler,sinirler,kalp ve kan damarları gibi bazı organlarda uzun dönemde hasar,disfonksiyon ve yetmezliğe neden olur. Diabet gelişimi bazı patojenik olayları içerir.Diabetteki karbonhidrat,yağve protein metabolizması anormallikleri insulinin hedef dokulardakieksik etkis nedeniyledir.İnsulin etkisindeki eksiklik, yetersiz insulin sekresyonuve /veya insuline azalmış doku cevabı sonucunda gelişir.Aynı hastada insulin sekresyonundaki bozukluk ve insulin etkisindeki eksiklik sıklıkla bir arada bulunur ve çoğu zaman hangi anormalliğin hipergliseminin primer nedeni olduğu açık değildir. Belirgin hipergliseminin semptomları poliüri,polidipsi,kilo kaybı,bazen de polifaji ve görme bozukluğunu içerir.Büyüme bozukluğu ve bazı enfeksiyonlara yatkınlık da kronik hiperglisemiye eşlik edebilir.Diyabetin akut yaşamı tehdit edici sonuçları ketoasidoz veya nonketotik hiperozmalar sendromdur.Uzun dönem komplikasyonları ise ise görme kaybı ile sonuçlanabilen retinopati;renal yetmezliğe gidebilen nefropati;ayak ülserleri,amputasyon ve Charcot eklemine yol açabilen periferik nöropati;gastrointestinal,genitoüriner,kardiyovasküler semptomlara ve seksüel disfonksiyona neden olan otonom nöropatiyi içerir.Doku proteinleri ve diğer makromoleküllerin glikasyonunun,poliol bileşiklerin aşırı üretiminin,kronik hiperglisemideki doku hasarına yol açan mekanizmalarından olduğu düşünülmektedir. Diyabetli hastalarda aterosklerotik kardiyovasküler,periferal vasküler ve serebrovasküler hastalık insidansı artmıştır.Hipertansiyon,lipoprotein metabolizması anormallikleri ,peridontal hastalık diyabetli hastalarda sık görülür.Diyabetin emosyonel ve sosyal etkisi hastalarda ve yakınlarında belirgin psikososyal disfonksiyona neden olabilir. Diabetes mellitusun belli başlı iki tipi vardır:TİP1 ve TİP2.TİP1 DM’da insulin sekresyonunda mutlak eksiklik vardır.Prevalansı çok daha fazla olan TİP2 DM’da ise neden insulin etkisi rezistans ve yetersiz insulin sekretuvar cevabının kombinasyonudur.Bu tipde ,klinik semptomlar ortaya çıkmadan önceki uzun sürede belli derecedeki hiperglisemi, hedef dokularda patolojik ve fonksiyonel değişiklikler yaratabilir.Bu asemptomatik sürede açlık plazma glukozu veya OGTT ile karbonhidrat metabolizmasındaki bozukluğun gösterilmesi mümkün olabilir. SINIFLANDIRILMASI Günümüzde bir çok diabet formunun etyolojisi tespit edildiğinden,bir sınıflamaya ihtiyaç duyulmuştur.ADA tarafından 1997’de önerilen klinik sınıflama,1999’da “WHO Diyabet Ekspret Komitesi” tarafından adapte edilmiş ve DM’nin,klinik evre ve 3 etyolojisine göre sınıflaması yapılmış.(1-2)Bu sınıflama aşağıdaki bir tablo şeklinde sunulmuştur. TABLO 1:Diyabetin klinik evreleri ve etyolojik tiplerine göre sınıflaması Daha önceki yıllarda,tedavi veya başlangıç yaşı gibi kriterler esas alınarak yapılan diabet sınıflaması günümüzde patolojik sürece bakılarak yapılmaktadır.(2) Tablo 2 Diabetes Mellitusun Etiyolojik Sınıflaması(ADA ,1997) 1-Tip 1 diyabet (B hücre yıkımı,çoğunlukla mutlak insulin eksikliği) A.İmmunolojik B.İdiopatik 2-Tip2 diyabet(relatif insulin eksikliği ve insulin direnci yada insulin salınım defekti ile birlikte insulin direnci ) 3-Diğer spesifik diyabet tipleri *B hücre fonksiyonunda genetik defektle karakterize *İnsulin etkisinde genetik defekt *Ekzokrin pankreas hastalıkları-kronik pankeatit,pankreatektomi,hemokromatoz ve kistik fibroz *Endokrinopatiler-Primer aldestronizm,Cushing sendromu,akromegalifeokromasitoma,glukagonoma,polikistik over. *İlaç yada diğer kimyasallara bağlı gelişenler-tiyazid grubu diüretikler,B _blokerler,glukokortikoidler,fenitoin,nikotinik asit,katekolaminler,östrogen ve progestron birleşikleri, ve antidepresan ilaçlar( özellikle klozapin,olanzapin ve rsiperidon),tetraklorodibenzo(para)dioksin *Enfeksiyonlar-konjenital rubella,sitomegalovirus,koksaki virus *İmmunolojik diabetin az izlenen formları-anti insulin antikorları *Diabetle ilişkilendirilen genetik sendromlar-Down Sendromu,Huntington koresi,Muskuler distrofi ve lipodistrofik hastalıklar 4-Gestasyonel Diabetes Mellitus(GDM) (1,2,3) 4 EPİDEMİYOLOJİ Dünyada 177 milyondan fazla Diabetes mellitus hastası olduğu tahmin edilmektedir.Dünya sağlık örgütünün(WHO)verilerine göre bu sayı 2025’te 300 milyona yükselecektir.Gelişmiş ülkelerin çoğunda ölüm nedenleri arasında dördüncüdür.Son 20 yılda çoğunluğu TİP 2 diyabet olmak üzere diyabet prevalansında belirgin bir artış izlenmiştir.Günümüzde TİP2 diyabet epidemisinden bahsedilmeye başlanmıştır. Amerikada 1976-1988 yılları arasında 40-74 yaşlarındaki yetişkinlerdeki diyabet prevalansı %11.4’ten %14.3’e yükselmiştir.Danimarkada 22 yıllıkbir periodda diyabet prevalansında %38 artış izlendi.Avustralyada 1981 yılında yapılan tahmine göre%3.4 olması gereken diyabet’li hasta sayısı şu an nüfusun %7.5’i dir.Ülkemizde ise 1997-1998 yıllarında yapılan ‘Türkiye Diabetik Epidemiyoloji Çalışması(TÜDEP)’e göre 20-80 yaş grubu diyabet sıklığı %7.2 IGT %6.7, bilinmeyen (yeni) diyabet oranının ise yaklaşık %30 olduğu bulunmuştur.(4) Artan Obezite ve fizik aktivite azlığı nedeniyle TİP 2 diyabet prevalansının daha hızlı artması beklenmektedir.Erkek ve kadında görülme sıklığı benzerdir fakat 60 yaşın üzerindeki erkeklerde sıklık bir miktar artmıştır.Diyabet prevalansı 20 yaş altında % 019 iken 20 yaş üzeri %8.6 yükselir. Diyabet insidansında belirgin coğrafik farklılıklar vardır.İskandinav ülkeleri en yüksek insidansa sahiptirler.Bunlardan Finlandiyanın insidansı yıllık 35/100.000 ile yüksek,Japonya ve Çin’in TİP1 diyabet insidansı 3/100.000 ile düşük,Kuzey Avrupa ve ABD’nin 8-17/100.000 ile orta derecededir.Tip2 diyabet prevalansı ve IGT Pasifik adalarında en yüksek,Hindistan ve ABD’de orta,Rusya ve Çin’de düşüktür.Bu değişkenlik genetik,davranışsal ve çevresel faktörlere bağlanmıştır.Diyabet prevalansı ayrıca ele alınan ülkenin farklı etnik gruplarında da değişkenlik gösterir.(5,6,4) DİABETES MELLİTUS’UN TANISI Dünya Sağlık Örgütü ve National Diabetes Data Grup(NDDG) diyabetin tanı kriterlerini bazı verileri temel alarak belirlemiştir.Açlık glukoz değerleri spektrumu ve oral glukoz tolerans testine yanıtlar normal bireyler arasında değişkenlikler gösterir.Diabet tanısı toplumdaki normal glisemi değerlerinden sapmaya göre değil diyabete spesifik komplikasyonların prevalansının artmaya başladığı hiperglisemi değerleri ele alınarak düzenlenmiştir.(3) Tablo 3 Diabetes Mellitus’un Tanı kriterleri: • Diyabet semptomları (poliüri,polidipsi,polifaji,açıklanamayan kilo kaybı) ile birlikte herhangi birandaki son öğüne bakılmaksızın plazma glukoz değerinin 200 mg/dl veya üstü ise • Açlık plazma glukoz değerinin 126 mg/dl ve üstü ise.Açlık en az 8 saat hiçbir kalori almamak demektir. • Oral Glukoz Testi (OGTT) sırasında 2. saat plazma glukozu 200 mg/dl ve üstü ise.(75gr) 5 Kriterlerinden en az birinin bulunması tanıyı koydurur.Plazma açlık glukozu ve postprandial glukoz değerleri birbiriyle yüksek oranda koreledir fakat farklı metabolik kontroller altında oldukları ve biri normal iken diğerinin anormal olabileceği bilinmelidir. Epidomiyolojik çalışmalarda ,diyabet insidansı ve prevalansı açlık plazma glukozunun 126mg/dl olmasına dayandırılır. Tablo 4 Plazma açlık glukoz değeri 100 mg/dl üzerinde ise OGTT planlamak faydalıdır çünkü: • Tarama testlerinde Diyabet tanısı konmamış hastaların % 30 ‘una 2 saatlik tokluk plazma glukozu değerleriyle diyabet tanısı konmuştur. • Kişiler açlık ve tokluk değerlerine göre farklı sınıfalara girdiğinde bunlarda daha anormal olan değer dikkate alınır. • Bozulmuş açlık glukoz değerleri 110-125 mg/dl olan hastaların %20’si diyabetik postprandiyal 2. saat değerlerine sahiptir. • İki saatlik kan glukoz değerleri mortalite,kalp damar hastalığı ve retinopati açısından açlık glukozu değerlerine göre daha iyi öngörü sağlar. Yakın zamanlarda diyabet tanı kriterlerine uymayan,ancak normal gruba da dahil edilmeyecek ara grup olduğu fark edilmiştir.IFG(bozulmuş açlık glukozu) adı verilen grup;AKŞ 110 mg/dl ve üstü fakat <200 mg/dl veya OGTT 2. saat glukoz düzeyi 140 ve üstü fakat < 200 mg/dl olarak tarif edildi.böylece Tablo 5 AKŞ değerlerinin kategorileri: 1-AKŞ<110 mg/dl=normal açlık glukozu 2-AKŞ 110 mg/dl ve üstü ve <126 mg/dl=IFG 3-AKŞ 126 mg/dl ve üstü=Diyabet tanısı Tablo 6 Glukoz toleransı açlık plazma glukoz (FPG) değerlerine göre 3 kategoriye ayrılır 1. FPG < 100 mg/dl normaldir 2. FPG 100 mg/dl ve üstü yada <126 ile bozulmuş açlık glukozu(IFG) 3.FPG 126 mg/dl ve üstü iken diyabet tanısı konur 6 IFG (Bozulmuş açlık glukozu) değeri IGT (Bozulmuş glukoz toleransı) değerleri ilekıyaslanabilir ve bu 75 gr lık oral glukoz yüklemesi sırasında 2. saatteki kan şekeri değerlidir.Bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı tanısı alan kişiler 5 yıl sonrasında %40 Tip 2 diyabet geliştirme riski ve kardiyovasküler hastalık riski taşırlar. Gözden geçirilen bu bu kriterler asemptomatik kişilerde diyabet tanısı için açlık plazma glukoz değerlerinin güvenilir olduğunu gösterir.Oral glukoz tolerans testi rutin uygulamada önerilmez.Diyabet tanısında idrarda glukoz tayininin,kanda HbA1c ölçümünün pek yeri yoktur. Tarama testi sonrası kesin tanı koymadan önce test tekrarı yapılmalıdır.Açlık plazma glukoz değeri normale döndüğü hallerde diyabet tanısı değiştirilir.(3,6,1) TİP 1 DİYABET Bu otoimmün hastalık genetik çevresel tetikleyicilerin sonucudur.Bu hastaların adacık hücrelerinde daha sonra B-hücresi harabiyetinde rol oynayacak olan CD8 hücre infiltrasyonu vardır.Genellikle genetik yatkınlıktan hastalığın ortaya çıkış zamanına kadar uzun bir prodramal dönem vardır. Bu hastalar insulin,glutamik asit dekarboksilaz ve tirozin fosfat 1A_2’yi içeren adacık antijenler karşı çeşitli antikorlar sergileyebilmektedir.Bu nedenle,özgüllüğü kaybetmeden duyarlılığı artırmak için ön görme ve tanı koyma ölçümlerinde tek bir test yerine bir belirteçler kombinasyonu kullanılmalıdır. Tip1 otoimmun Poliglandular Sendromda ilginç bir otoimmun diyabet çeşidi görülmektedir.Bu sendrom otoimmun düzenleyici gendeki bir dizi endokrinolojik bozukluğa neden olan bir mutasyondan kaynaklanmaktadır. Genetik olarak yatkın olan bireylerde tip 1 diyabet gelişiminde çevresel tetikleyicinin Coxsackie viruus olduğuna inanılmaktadır.Bunun nedeni virus ile adacık hücresi dokusundaki antijen arasında antijenik benzerliğin olması olabilir.Buna moleküler benzerlik denir. Tip1 diyabetli hastalar B-hücrelerinin immunolojik harabiyetine bağlı olarak ya tam ya da tama yakın bir biçimde insulinden yoksundurlar.Ciddi boyutlarda olabilen hiperglisemi ve aynı zamanda yaşamı tehdit eden ketoasidozun önlenmesi için insuline ihtiyaç vardır.Her ne kadar bu hastaların çoğu zayıf ve 20 yaşın altında olsa da,bu hastalık her yaşta gelişebilir.(7) Erişkinlerdeki geç otoimmun diyabet(LADA),Tip 1 diyabetin daha yavaş başlangıçlı bir biçimidir.Bu hastalar sıklıkla tip 2 diyabet tanısı konabilmektedir.Bu hastalar glutamik asit dekarboksilaza karşı antikorlara sahip olma,düşük C_PEPTİD düzeyleri,düşük endojen insulin üretimi ve insulin adacık hücrelerine karşı antikorlara sahip olma ile tanınabilirler.Bu bireyler metabolik sendromun bilinen belirti ve bulgularına sahip değildir ve tip 2 diyabet hastalarından daha hızlı,ancak klasik tip 1diyabet hastalarından daha yavaş bir biçimde insuline bağımlı hale gelirler.Tip 2 diyabetli hastaların yaklaşık olarak %10’u aslında LADA olabilir ve aslında bunlar tip 1diyabet hastalarıdır. 7 Tip 1 diyabetli probandın birinci dereceden akrabalarında tip 1 diyabet gelişme riski Kuzey Amerika’daki beyaz ırka mensup toplumlarda % 5-7 iken,bu oran aile öyküsü olmayanlarda < %1 ve genel populasyonda ise % 0.12’dir.Bu hastalar ağır diyabet komplikasyonları olan ketoasidoz,laktik asidoz ve metabolik dekompresyonun önlenmesi için yaşam boyu günlük eksojen insulin gereksinimin duyarlar. (7) TİP 2 DİYABET Tip 2 ya da insuline bağımlı olmayan diyabet Amerika birleşik devletlerinde diyabet tanısı konan tüm hastaların yaklaşık olarak % 90-95’ini oluşturmaktadır.Bu diyabetli hastaların % 90’ında ailede diyabet öyküsü olup tek yumurta ikizlerinde birlikte görülme olasılığı %60-90’dır.Her ne kadar bu hastalar ketonemik olabilseler de,diyabet nedeniyle ketoasidoza girmemektedirler.Bu hastalarda genellikle tartı fazlalığı mevcuttur ve yaklaşık % 90’ı,özellikle santral olmak üzere obezdir. Tip 2 diyabet insulin rezistansı,yetersiz insulin sekresyonu ve aşırı hepatik glukoz yapımı ile karekterizedir.Hastalığın erken evresinde pankreas B hücrelerinden insulin sekresyonunu artırır böylece insulin rezistansına rağmen glukoz toleransı normal kalır.Ardından vücudun insulin rezistansını yenmek için gerekli hiperinsulinemik durumu sağlayamaması ile postprandial hiperglisemi gelişir.Sonunda insulin sekresyonunun iyice azalması ve karaciğerde glukoz sekresyonunun artması açlık kan glukozunu yükseltir. Tip 2 diyabete genellikle 30yaşından sonra tanı konmakta olsa da,özellikle afrika kökenli Amerikalılar ve Latin Amerika kökenli adelosanlar olmak üzere daha genç yaşta tanı alan bireylerin sayısı giderek artmaktadır.Gerçekten de,hem obezite hem de tip 2 diyabetteki artışlar dünya genelinde söz konusu olan ikili epidemileri temsil etmektedir. Açıkcası,obezite çocukluk çağında artmış tip 2 diyabet etyolojisindeki lokomotif güçtür.Obezite iç organlarda yağ depolarından insuline duyarlı dokulara yağ asidi akışını hızlandırarak insulin direncini artırmaktadır.Yağ asitleri substrat kullanımı için gukozla yarışmaktadır.Ayrıca ,kas ve karaciğerdeki yağ depoları da insulin direncini artırabilir.Bu durm glukoz kullanımındaki insulin reseptörü kusurlarına bağlı olarak glukoz taşıcı 4’ün(GLUT_4 ) hücre membranına translokasyonunda geçikme olduğunda oluşmaktadır. İnsulin direnci olan ya dadiyabetr geliştirmeye yatkın olan hastalar trigliserit depolama yeteneği zayıf olan daha büyük adipositlere sahiptir.Daha küçük olan bu adipositler insulin duyarlılığını iyileştiren adinopektin üretimi için de kaynak olabilirler,buna karşılık daha büyük adipositler ise insulin duyarlılığını bozan resistin,interlökin-6 ve TNF_alfa üretirler. 8 Tablo 7 Çocuk ve adolesanlarda tip 2 diyabet için bilinen risk faktörleri şunlardır 1-Düşük fizik aktivite 2-Yüksek kalorili diyetler,özellikle de trans_yağ asitlerini ya da doymuş yağları içerenler 3-Gebelik yaşına göre düşük doğum ağırlıkla doğma 4-Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda pozitif öykü 5-Yüksek riskli etnik köken(örn.,Latin Amerika,Afrika kökenli Amerikalılar,Pasifik Adası kökenliler) 6-Artmış insulin direnci (8) Fetal gelişim sırasında intraüterin çevre glukoz metobolizmasını önmeli ölçüde etkileyebilir.İntrauterin malnutrisyon B-hücrelerinin sayısını ve işlevlerini etkileyerek erişkin dönemdeki insulin salgısını bozabilir.Annelerinde gestasyonel diyabet öyküsü olan çocuklardada artmış tip 2 diyabet ve insulin direnci gelişme riski vardır.Maternal hiperglisemi fetal hiperinsulinemiyi uyarabilir ve böylece artmış lipogeneze neden olur.Journal of the American Medical Association ‘da yakın zamanda yayınlanan bir makale tahıllara yaşamın 3. ayından önce ya da 7. aydan sonra başlamasının çocuğun tip 2diyabet gelişme riskini 5 kat artırdığını ve yinerisk altındaki bir çocuğa gluten içeren takviyelerin yaşamın üçüncü ayınadan önce başlatılmasının diyabet riskini 4 kat artırdığını göstermiştir. Sobngwi ve ark., tarafından yakın bir zamanda yapılan bir çalışmada tip 1 diyabetli annelerin çocuklarının çoğu,tip 2 diyabet geliştirme açısından yüksek risk taşıyan özellikler sergilemiştir.Bu birliktelik genetik yatkınlıkdan bağımsız bir biçimde sergilenmiştir. Açıkcası,intaruterin yaşamda tip 1 diyabetik çevreye maruz kalmanın tip 2 diyabet geliştirme riskini arttırdığını görmek için daha fazla çalışmaya gereksinim vardır. Nadiren hasta hekime klasik polifaji,polidipsi,kilokaybı ve poliüri yakınması ile başvurabilse de genellikle bitkinlik,göz kararması,baş dönmesi,vertigo,tekrarlayan mantar enfeksiyonları,bozulmuş yara iyleşmesi,cinsel işlev bozukluğu ev hatta terinin tatlı olması gibi daha müphem bulgularla gelir. Ne yazık ki,tip 2 diyabet yıllarca asemptomati kalabilir. Tip 2 diyabet tanısı genellikle insulin direnci vepostprandial hiperglisemiyi içeren durumun başlamasından yıllar sonra konur.Bu nedenle,tanı konduğunda makrovasküler etkiler iyice yerleşmiştir. DİABETES MELLİTUS’UN TEDAVİSİ Diabetes Control and Complication Trail(DCCT),kumamato Trail,United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) çalışmalarının sonuçlarına göre sıkı glismik kontrol Tip 1 ve Tip 2 DM de uzun dönem mikrovaskuler komplikasyonlarının 9 belirmesini yada var olan komplikasyonların ilerlemesini geciktirir.Kumamoto çalışmasına göre devam eden izlenimlerde komplikasyonlardan korunmak ve geçiktirmek için optimal glsemik kontrol HbA1c < %6.5 ,açlık glukoz düzeyi < 110 mg/dl ve 2. saatte posprandial glukoz seviyesi <180 mg/dl olmalıdır. Genel prensipler 1-Hiperglisemi semptomları düzeltmek 2- Mikrovaskuler ve makrovaskuler komplikasyonlardan korumak 3-Normale yakın bir yaşam kalitesi sağlamak American Diabetes Association (ADA)’nın önerisinde HbA1c < % 7 preprandial glukoz seviyesi 90-130 mg/dl ve postprandial glukoz seviyesi <180 mg/dl seviyesinde tutulmalıdır. Amerikan Endokrinoloji Komitesinin (ACE)’nin önerisinde Hb A1c < % 6.5 preprandial glukoz seviyesi <% 110 mg/dl ve postprandial glukoz seviyesi < 140 mg/dl olmalıdır. Tip 1 ve Tip 2 diyabet’li bireylerde eğitimin amacı işbirliğini artırmak,glisemik kontrolü optimize etmektir. Tip 1 diyabet’li hastalar ve yakınları insulin uygulaması,evde kan glukoz ölçümü,idrar glukoz ve keton tayini,egzersiz sırasında insulin dozu ve gıda alımının düzenlenmesi,ketoasidozdan korunma ve hipogliseminin tedavisi ve hastalık durumunda diyabetin yönetimi konularında eğitilmelidirler. Tip 2 diyabet’li hastalar da buna benzer beceriler kazandırmakla birlikte beslenme ve kilo kontrolü konusuna özel önem verilmelidir.Hastalar kullandıkları oralantidiyabetiklerin etki ve yanetkileri konuusnda bilgilendirilmeli ve zamanla bu ajanların optimal kontrol için yetmeye bileceği,insulin tedavisine başlanabileceği ifade edilmelidir. Amerikan Diyabet Birliği (ADA) tarafından kulanılan Medical Nutrition Theraphy (MNT) terminolojisi kalori alımıyla diyabet tedavisinin diğer alanlarının (insulin,egzersiz ve kilo verme) optimal kordinasyonunu ifade eder.Tip 2diayebet’li kişilerde yağ alımının azaltılması,orta düzeyde kalori alımı,hiperlipidemi,hiperglisemi,hipertansiyonun düzeltilmesi,fiziksel aktivitenin artırılması MNT’nin ana hedefleridir. Diyabet tanısı konan kişide egzersiz yapılarak kardiyovasküler risk faktörlerinde azalma,kan basıncında düşme,mevcut kas kitlesinin idamesi,vücut yağ miktarında azalma ve kilo kaybı sağlanır.Tip 1 ve Tip 2 diyabet’de egzersiz,kan şekerinin düşürmek ve insulin sensivitesini artırmak için faydalıdır. Tip 1 ve Tip 2 diyabet’li hastalarda asemptomatik kardiyovasküler hastalıklar genç yaşlarda belirdiğinden egzersiz toleransları değerlendirimelidir. 10 Tip 1 Diyabet’li hastalarda endojen insulin salınımı olmadığı için amaç,mümkün olduğu kadar fizyolojik salınımı taklit etmektir.Bazal insulin uygulaması ile glukojen yıkımı,glukoneogenez,ketogenez ve lipoliz regüle olur.Yemeklerle alınankısa etkili insulin,normal glukoz kullanımını ve depo edilmesini sağlar. Yoğun insulin tedavisi ile amaç,normal yada normale yakın plazma glukoz değerleri elde ederek mikrovaskuler komplikasyonların ortaya çıkmasını geciktirmek yada ilerlemesini engellemektir.Konvansiyonel tedaviye göre 3 kat daha fazla hipoglisemiye neden olur.Metaanaliz yoğun tedavinin toplam makrovaskuler olay sayısını azalttığı fakat makrovaskuler komplikasyonlardan ölüm ve etkilenen hasta sayısını değiştirmediği bulundu. Günümüzde kullanılan insulin preparatları rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiştir.Çoğu hızlı,kısa,orta ve uzun etkili U_100(100 ünite/ml) formundadır.Kısa etkili insulin analoğu Lispro ve Aspart insulindir. Uzun etkili insulin glargin,NPH insulin ile karşılaştırıldığında etkisi geç başlar,etki süresi uzundur(yaklaşık 24 saat) ve pik yapmaz.Bazal insulin ihtiyacı ortak etkili(NPH yada Lente insulin) veya uzun etkili (ulturalente yada glargin insulin)formulasyonlarından sağlanır.Detemir diğer uzun etkili insulin analoğudur ve albumine bağlanır. Hastanın yaşı,hayat tarzı,motivasyonu,genel sağlık durumu ve tedavinin amaçları belirlenerek hastaya en uygun tedavi rejimi belirlenmelidir.Sık kan şekeri ölçümleri şarttır.(4 yada 8 kez/gün ) CSII(Continuous subcutaneous insulin infusion) diğer bir multipl komponent insulin rejimidir.Bu yöntemin başarısında pompa hakkında iyi bir hasta eğitimi, yakın takip ve sık kan şekeri ölçümü şarttır. Tip 2 diyabetin başlangıç tedavisin de genellikle insulin yoktur.Diyet,egzersiz kilo verme ve oralantihiperglisemik ajanlar başlangıçta glisemik kontrol için yeterli olacaktır.Kombinasyon tedavisine rağmen eğer glisemik kontrol sağlanmazsa insulin tedavisi verilir.Diyabetin ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle insulin kullanımı er yada geç varılacak noktadır. Tip 2 diyabet’de insulin tedavisinin hedefleri Tip 1 diabetteki ile benzerlik gösterir.Hipergliseminin klinik semptomlarının eliminasyonu önemli bir hedeftir ve böylece mikrovaskuler ve makrovaskuler komplikasyon riski azaltılır.Bununla birlikte obezite,hipertansiyon,dislipidemi ,kalp damar hastalıkları ve diayebetle ilgili komplikasyonların tedavisine önem verilmelidir. Yeni tanı almış Tip 2 diyabet’li hastaların % 20- % 50’sinde diyabete spesifik komplikasyonlar zaten vardır. Oral antihiperglisemik ajanlar birbirinden farklı patofizyolojik süreçleri etkileyerek kan glukozunu düşürüler . İnsulin sekretegogları : sülfanilüreler (chlorpropamid,glyburide ,glyburide,glipizide, glimepirid) ve nonsulfanilüre .İnsulin sekretegogları :repaglinide ve nateglinide ATP sensitif K kanallarının SUR_1 alt 11 ünitesine bağlanarak insulin sekresyonunu stimule eder.Biguanidler grubunu temsil eden Metformin hepatik glukoz yapının azaltır ve periferal glukoz kullanımın bir miktar düzeltir.Alfa_Glukosidaz İnhitörleri postprandial karbonhidrat sindirimini geçiktirerek etkilidir.Thiazolidinedionlar grubunda troglitazon,pioglitazon ve rosiglitazon yer alır.Peroxisome proliferator- activated receptor-gama (PPAR_g) nükleer reseptörüne bağlanırlar.Preadipositlerin adipositlere diferansiyasyonunu hızlandırıken artan yağasiti alımı ve depolanması ile insulin rezistansını azaltırlar. Monoterapide insulin sekretegogları,biguanidler, Thiazolidinedionlar (HbA1c’de %1-2 azalma) ve insulin etkilidir.Alfa-glukosidaz inhibitörlerinin etkinliği az olduğu için tek başına pek önerilmez.: Tablo 8 En sık kullanılan tedavi rejimler 1-İnsülin sekretegogları ve metformin yada Thiazolidinedionlar 2-Sülfanilüre ve Alfa-glukosidaz inhibitörleri 3-İnsulin,metformin yada Thiazolidinedionlar Diyet,egzersiz ve multiple oral ajanlarla tedaviye yanıt vermeyen hastada insulin tedavisi endikedir ve bu durumda 0.3-0.40 U/kg/gün sabah yada yatarken verilecek orata yada uzun etkili insulin tedavide yeterli olacaktır.İnsulin tek başına yada oral antihiperglisemik ajanlarla birlikte kullanılabilir. DİABETES MELLİTUS’UN KRONİK KOMPLİKASYONLARI Diabetes Mellitusun kronik komplikasyonları vaskuler ( mikro vaskuler ve makrovaskuler ) ve nonvaskuler komplikasyonlar diye iki gruba ayrılır. Bu komplikasyonlar hastalığın ikinci dekatında belirginleşir. Tip 2 diyabette uzun bir asemptomatik dönem olduğu için tanı anında komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Kronik hiperglisemi mikrovaskuler komplikasyonların sebebidir. Makrovaskuler komplikasyonlarla kronik komplikasyonlar arasındaki neden sonuç ilişkisindeki tam olarak kurulamamıştır fakat koroner damar hastalığı ve mortalite tip 2 diyabetik hastalarda 2-4 kat artmıştır. Bu olaylar bozulmuş açlık glukozu,postprandial gluko ve HbA1c değerleri ile korelasyon gösterir. Dislipidemi ve hipertansiyonda makrovaskuler komplikasyonlarda önemli rol oynar. 12 Tablo 9 Diabetes mellitus’un Kronik Komplikasyonları 1-Mikrovaskuler 1. Göz hastalıkları a. Retinopati(proliferatif /non proliferatif) b. Makuler Ödem 2. Nöropati a. Duyusal ve motor ( mono ve polinöropati) 3. Nefropati 2-Makrovaskuler a. Koroner arter hastalığı b.Periferik damar hastalığı c.Serebrovaskuler hastalık 3 Diğerleri a. Gastrointestinal (gastroparezi,diyare) b. Genitoüriner (üropati,seksüel disfonksiyon) c. Dermatolojik d. İnfeksiyon e. Katarakt f. Glukoma DEPRESYON: Klinik ve biyolojik yönelimli araştırmacılar duygudurum bozukluklarıile ilgili çalışmalar yaptıkça,önceden tanımlanan hastalar arasındaki ayrımlar değerlendirilerek DSM-IV de resmi olarak tanınlanmışlardır. Major depresif bozukluk ve bipolar 1 bozukluğu iki ana duygudurum bozukluğudur.Major depresif bozukluk ve bipolar 1 bozukluğu sıklıkla affektif Bozukluk olarak adlandırılırdı;ancak bu bozukluklarda önemli patoloji,kişinin o anki emosyonel içeriğinin dışa vurumu olan affek’te değil,kişinin sürekli içsel emosyonel durumu olan mizaçtır.Sadece depresif ataklar geçiren hastaların major depresif bozukluğu vardır,bazen bu durum unipolar depresyon olarak adlandırılır.Ancak bu DSM-IV terimi değildir.Hem manik,hem de depresif ataklar geçiren ya da sadece manik ataklar geçiren hastalarda da bipolar-1 bozukluğu bulunur.Minör depresif bozuklukta semptom şiddeti major depresif bozukluk için gerekli şiddete ulaşamaz.;tekrarlayıcı kısa depresif bozuklukta,depresif semptomlar 13 major depresif bozukluk tanısı koydurmayacak kadar kısa bir süre için tanı ölçültlerini dolduracak şiddettedir.Bipolar 2 bozuklukta ise mani semptomları bipolar 1 bozuklukta görülen manik atak tanı ölçültlerini karşılamayan şiddette olan hipomanik ataklarla değişen major depresif ataklar vardır.Ek duygudurum bozukluğu tanıları ise genel tıbbi bir duruma bağlı duygudurum bozukluğu,maddeye bağlı duygudurum bozukluğu ve başka türlü adlandırılamayan duygudurum bozukluğunu kapsar. Major depresif bozukluk ve bipolar 1 bozukluğu arasındaki ilişkiyi ele alan enaz 3 kuram vardır.En çok kabul gören varsayım ki birçok genetik ve biyokimyasal çalışmaylada desteklenmiştir,major depresif bozukluk ve bipolar 1 bozukluğun iki farklı bozukluk olduğu şeklindedir.Son zamanalarda bazı arştırmacılar bipolar bozukluğun major depresif bozuklukda görülen aynı fizyopatolojik sürecin daha şiddetli ifadesi olduğunu ileri sürdüler.Üçüncü varsayım ise depresyon ve maninin emosyonel yaşantının aynı düzlemdeki iki aşırı ucu olduğu şeklindedir.BU fikir hem depresif,hem de manik özelliklerin bir arada bulunduğu karışık tablosu olan hastaların gözlenmesi nedeniyle desteklenmemiştir. Epidemiyoloji Major depresif bozukluk yaşam boyu yaygınlığı %15 kadar olan ve hatta kadınlarda %25 kadar yüksek olabilen yaygın bir bozukluktur. Major depresif bozukluğun görülme sıklığı yoğun bakım hastalarında (bu hastaların oranı %10’a yaklaşır) ve tıbbi nedenlerle yatan hastalarda (bu oran %10’a yaklaşır.) daha yüksektir.Bipolar 1 bozukluğu ise major depresif bozukluktan daha az sıklıkta görülür.Yaşam boyu yakalanma sıklığı %1’dir ve bu oran ile şizofreniye yakın sıklıkta görülür.Bipolar 1bozukluğun seyrinin major depresif bozukluğun seyri kadar iyi olmadığı anlaşılmıştır,bu nedenle bipolar 1 bozukluğun hastalara,alilerine ve topluma maliyetleri yüksektir.Bipolar 1bozukluğu ile major depresif bozukluk arasındaki bir diğer fark bipolar 1 bozukluğu olan çoğu kişinin ergeç hekimin dikkatini çekmesi ve tedavi uygulamasıdır.Oysa major depresif bozukluğu olan kişilerin ancak yarısı özgül tedavi alır.NIHM toplumda ve hekimler arasında depresyonla ilgili farkındalığı artırmak için bir program başlatmasına rağmen,depresyon semptomları sıklıkla uygun olmayacak şekilde strese karşı makul tepkiler,irade zayıflığı ya da basitçe bazı ikincil kazançlara ulaşmak için bilinçli bir girişim olarak algılanarak gözden kaçmamaktadır. Cinsiyet Kültür ya da ülkeden bağımsız olarak major depresif bozukluğun kadınlarda erkeklerin iki katı fazla görüldüğü hemen hemen evrensel bir gözlemdir.Bu farklılığın nedeni bilimemesine rağmen,araştırmalar batı ülkelerinde bu farklılığın hormanal faklılıklar,çocuk doğurmanın etkileri,kadınlar ve erkekler için psikososyal yüklenmenin farklılığı ve öğrenilmiş çarezislikle ilgili davranış modelerine bağlı olduğu varsayılmaktadır. Yaş Major depresif bozukluğun ortalama başlangıç yaşı 40’dır.Hastaların %50’sinde başlangıç 20-50 yaşları arasındadır.Major depresif bozuklukçocuklukta veya genç yaşta da yaygın olmamasına rağmen görülebilir.Bazı yeni epidemiyolojik veriler 20 yaşının altındaki kişlerde major depresif bozukluğun artmakta olduğunu 14 telkin etmektedir.Eğer bu gözlem doğru ise,bu durum bu yaş gurubunda alkol ve diğer maddelerin kullanımının artmış olmasıyla ilişkili olabilir. Irk Duygudurum bozukluklarının görülme sıklığı ırklar arasında farklı değildir. Evlilik Durumu Genelde major depresif bozukluk hiç yakın ilişkisi olamayan,boşanmış veya ayrı yaşayan bireylerde en sıktır.Bipolar 1 bozukluğu evlilere nazaran boşanmış ya da yalnız yaşayan bierylerde daha sık görülebilir.Ancak bu fark erken başlangıcın ve hastalığın tipik özelliği olan hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan evlilik uyuşmazlığın yansıması olabilir. Sosyoekonomik ve Kültürel Özellikler Sosyoekonomik durum ve major depresif bozukluk arasında hiç bir bağlantı bulunmamışken,üst sosyoekonomik düzeyde belki de ön yargıdan dolayı ortalamdan daha yüksek oranda bipolar 1 bozukluğu görülmektedir.Depresyon kırsal kesimde şehirdekinden daha yaygın olabilir.Bipolar 1 bozukluğu muhtemelen hastalığın erken başlangıcının yansıması sonucu,yüksek öğrenimi olmayanlarda olanlara göre daha sık görülmektedir. Etyoloji Duygu durum bozukluklarının nedenleri bilinmemektedir. Duygu durum bozukluklarının biyolojik ya da psikososyal nedenlerini tanımlama girişimlerin çoğu halen mevcut olan ve klinik temelli tanı sistemleriyle(DSM-IV’de dahil ) tanımlanan hastaların farklı oluşları (heterojenite) nedeniyle engellenebilmektedir.Neden olabilecek etmenleryapay olarak biyolojişk,genetik ve psikosoyal etmenler olarak üçe bölünebilir.Bu bölünme yapaydır,çünkü bu üç etmen de kendi aralarında etkileşmektedirler. Biyolojik Etmenler;duygu durum bozuklukluklu hastaların kan,idrar ve beyin omirilik sıvısın ile yapılan çoğu çalışmada 5-HİAA,HVA ve 3-MHPG gibi biyolojik amin metabolitlerinde çeşitli anormallikler kaydedilmiştir.Toplanılan veriler duygu durum bozukluklarının biyolojik aminlerin heterojen düzensizliği ile ilgili olduğu hipotezi ile uyumludur. BİYOJENİK AMİNLER;NA ve serotonin duygu fizyopatolojisinde ençok düşünülen iki biyojenik amindir. durum bozukluklarının Noradrenalin: Beta adrenerjik reseptör down regülasyonu ve klinik olarak antidepresan yanıt arasındaki bağlantılarla ilgili temel bilim çalışmaları depresyonda noradrenerjik sistemin doğrudan rolü olduğunu ileri sürmektedir.Diğer bazı kanıtlarsa depresyonda presinaptik alfa 2 adrenerjik reseptörlerin de etkisini ima etmektedir,çünkü bu reseptörlerin aktivasyonu salınan 15 Noradrenalin miktarını artırmaktadır.Presinaptik alfa-2 adrenerjik reseptörler ayrıca serotonerjik nöronlar üzerinde de yer almaktadır ve salınan serotonin miktarını da düzenlemektedirler.Klinik olarak etkin hemen hemen tamamen noradrenerjik antidepresyonların varlığı-ör.desipiramin- en azından depresyon semptomlarının fziyopatalojisinde noradrenalinin rolü üzerine diğer destekleyici kanıtlardır. Serotonin: SSRI’ların-ör.fluoksetin-depresyon tedavisinde müthiş etkileri serotonini depresyonla en yakın ilişkili biyolojik amin haline getirmiştir.Çok sayıda serotononin reseptör alt tiplerinin tanımlanması da depresyon için en özgül tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile ilgili olarak çeşitli araştırma topluluklarında heycanı artırmıştır.SSRI’ların ve diğer serotonerjik antidepresanların depresyon tedavisinde etkin olmaları yanı sıra,diğer veriler de serotoninin deprsyonnun fizyopatalojisinde etkili olduğunu göstermiştir.Serotoninnin azalması depresyonu hızlandırabilir ve bazı intihar eden hastalarda BOS serotonin metabolitleri düşük bulunmuş,trombositlere imipraminin bağlanmasının ölçülmesi ile trombosit üzerindeki serotonin tutan(reuptake) alanların azaldığı gösterilmiştir.Bazı depresyon hastaları ayrıca serotonerjik ajanlara büyüme hormonu,PRL ya da ACTH gibi maddelerle anormal nöroendokrin yanıtlar verirler.Şu anda kullanılan serotenerjik antidepresanlar birincil olarakserotonin geri alımını engelleyerek etki etmelerine rağmen,gelecek nesil antidepresanların serotonin sistemin üzerinde başka etkileri olabilir.Ör.5-HT 2 reseptörünün antagonize den nefazodon (serzone),5-HT 1A agonisti ipsapiron gibi. Dopamin: Noradrenalin ve serotonin depresyon fizyopatalojisinde en sık anılan biyoloji aminler olmalarına rağmen,dopaminin de depresyonda rolü olduğu ile ilgili kuramlar ortaya atılmıştır.Veriler dopamin etkinliğinindepresyonda azaldığını ve manide artığını telkin etmektedir.Yeni dopamin reseptör alt grublarının keşfi,dopaminin presinaptik ve postsinaptik regülasyonu ile ilgili bilinenlerin artması dopaminve duygudurum bozuklukları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalraı zenginleştirmiştir.Dopamin konsantrasyonunu azaltan ilaçlar-ör. Reserpin- ya da hastalıklar-ör.parkinson hastalığı-depresif belirtilerle birliktedir.Bunun yanı sıra dopamin konsantrasyonunu artıran ilaçlar-ör.tirozin,amfetaminve bupropion (Wellbutrin)-depresif belirtileri azaltırlar. Depresyon ve dopamin ile ilişkili iki yeni kuramda mezolimbik dopamin yolağının depresyonda işlevinin bozulmuşl olabileceği ve dopamin tip1(D1) reseptörü etkinliğinin depresyonda azalmış olabileceği şeklindedir. Diğer Nörokimyasal Etmenler Şu ana kadar ki veriler bir sonuca ulaşmamakla birlikte,aminoasit nörotransmitterlerin-ör.GABA ve nöroaktif peptidlerin (öz. Vazopressin ve endojen opiatlar)duygu durum bozuklukları fizyopatolojisinde etkileri olabileceği telkin etmektedir.Bazı arştırmacılar ikincil ulak sistemlerin de-ör.adenilat siklaz,IP3 ve Ca regülasyonu-neden olabileceğini ileri sürmektedir. 16 Nöroendokrin eksenlerin düzeninde hipotalamus merkezdir ve kendisi biyojenik nörotransmitterleri kullanan çok sayıda nöronal girdi alır.Duygu durum bozukluğu olan hastalarda çok sayıda nöroendokrin düzensizlik kaydedilmiştir.Bundan dolayı,nöroendokrin eksenlerin normal düzeni biyojenik amin içeren nöronlarda anormal işlevselliğin sonucu olabilir.Bir nöroendokrin eksende özel bir düzen bozukluğunun (ör.tiroid yada adrenal eksen) duygu durum bozukluğuna neden olması kuramsal olarak olasıysa da,bu düzensizliklerin altta yatan temel bir beyin bozukluğunun yansımaları olmaları çok daha olası görünmektedir. Duygu durum bozuklukları ile ilişkili ana nöroendokrin eksenler adrenal,tiroid ve büyüme hormonu eksenleridir.duygudurum bozukluğu olan hastalarda tanımlanan diğer nöroendokrin anormallikler nokturnal melatonin salgılanmasının azalması,triptofan verilmesine PRL salınımının azalması,FSH ve LH bazal değerlerinde azalma ve erkeklerde testesteron düzeyinde düşüş olarak tanımlanmıştır. Tiroid Ekseni: Tiroid bozuklukları sıklıkla afektif belitilerle birliktedir ve araştırmacılar duygu durum bozukluğu olan hastalarda anormal tiroid eksen düzeni tanımlamışlardır.Bu ilişkinin klinikte doğrudan etkisi tüm afektif hastalarda tiroidlerinin durumlarını saptamak için ölçüm yapmanın önemini vurgulamasıdır.Çalışmalrdaki değişmez bulgu da normal tiroid ekseni olan major depresif bozukluklu hastaların yaklaşık 1/3’inde sentetik TRH infuzyonuna azalmış TSH salınımının bulunmasıdır.Ancak aynı anormallik çok sayıda diğer psikiyatrik tanı gruplarında bulunmuştur ve bu testin amaçlı yararlılığını sınırlamaktadır.Dahası TRH test sonuçlarını temel alarak depresif hastaların alt tiplerini saptama girişimleri halen tartışmalıdır. Büyüme Hormonu: Bir çok çalışmada depresif hastalar ve normal kişiler arasında büyüme hormonu salınım düzeni ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur.Depresif hastalarda uykuda büyüme hormonu salınımının uyarılmasında azalma vardır.Uyku anormallikleri depresyonla sık görülen belirti olduğundan dolayı,uyku ile ilgili bir nöroendokrin belirteç bulmak araştırmalara konu olmuştur.Ayrıca çalışmalarda büyüme hormonu salgılanmasını artırmak için kullanılan Klonidine depresif hastalarda azalmış yanıt bulunmuştur. Uyku Anormallikleri Uykuya dalmakta güçlük,sabah erken uyanma,sık uyanma çok uyuma gibi uyku problemleri depresyonda sık görülür ve klasik belirtilerdir.Uyku gereksiniminin azalması ise mani içn klasik belirtidir.Araştırmacılar depresif hastaların uyku EEG lerinde anormallikler bulunduğunu uzun zamandır tanımlamaktadırlar.Sık görülen aormallikler uykuya geçişte gecikme,REM latansında kısalma ( uykuya dalma ve ilk REM dönemi arasındaki süre) ,ilk REM döneminin süresinin uzaması ve anormal delta uykusudur.Bazı araştırmacılar duygudurum bozukluklu hastaları tanı amaçlı değerlendirmek için uyku EEG’sini kullanmışlardır. 17 Tutuşturma Tutuşturma bir nöronun tekrarlaycı bir şekilde eşik altı uyarılmasının er geç bir aksiyon potansiyeli yaratması ile ilgili elektrofizyolojik bir süreçtir.Organ düzeyinde,beynin bir bölgesinin tekrarlayıcı bir şekilde eşik latı uyarılması nöbet doğurur.Karbamazepin veyaValproat gibi antikonvulzan ilaçların özellikle bipolar 1 bozukluğu olmak üzere duygudurumbozukluklarının tedavisinde yararlı oldukları ile ilgili gözlemler, duygudurumbozukluklarının fizyopatolojisinde temporal loblardaki ateşleme sürecinin neden olabileceği kuramının ortaya atılmasına neden olmuştur. Döngülü Ritimler Depresyonda uyku yapısındaki anormallikler ve uyku yoksunluğu ile birlikte depresyonda geçici düzelme ortaya çıkması, depresyonun döngülü ritimlerde anormal birdüzenin yansıması olduğu kuramlarına yol açmıştır.Bazı deneysel hayvan çalışmalarında çoğu standart antidepresan tedavinin bir dizi içsel biyolojik saatleri değiştirmede etkili olduğu gösterilmiştir. Nöroimmun Düzenleme Araştırmacılar depresif kişilerde ve bir akraba ,eş ya da yakın arkadaşının kaybı nedeniyle yas tutan kişilerde bağışıklık sistemi ile ilgili anormallikler kaydetmişlerdir.Kortizol eksenindeki düzen bozukluğu bağışıklık durumunu etkileyebilir;beklide bağışıklık sisteminin hipotalamusla ilgili düzenlenmesinde anormallik bulunmaktadır.Daha düşük bir olasılık ise,bağışıklık sistemini tutan birincil fizyopatolojik sürecin bazı hastalarda Duygudurum bozuklukluğu belirtilerine yol açmış olmasıdır. Beyin Görüntülemesi Duygudurum bozukluğu hastalarla ilgili beyin görüntüleme çalışmaları bu bozukluklarda anormal beyin işlevi olduğuna dair halen bir sonuca varmayan ipuçları sağlanmıştır. Çalışmalarda,birbirini tutan bulgular olmamasına rağmen veriler: o Önemli bir grup bipolar 1 bozuklukluğu bulunan hastada,özellikle de erkeklerde beyin ventriküllerinde genişleme; o Ventrikuler genişlemenin major depresif bozukluğu bulunan hastalarda bipolar 1 bozukluğu bulunan hastalara göredaha az sıklıkta görüldüğünü telkin etmektedir. Duygudurum bozukluklarında beyin kan akımı ile ilgili literatürdeki çoğu çalışma SPECT ya da PET kullanılarak yapılmıştır.Çalışmaların küçük bir çoğunluğunda genelde serebral kortekste ve özellikle de frontal kortikal alanları tutan kan akımında azalma saptanmıştır.Tersine olarak bir çalışmada da,major depresif bozukluklu hastalarda beyin kan akımında artma bulunmuştur.Bu çalışmada korteksbazal ganglionlar ve medial talamusta duruma bağlı artış bulunmuştur.Bu çalışmada korteks,bazal ganglionlar ve medial talamusta duruma bağlı artış bulunmuştur.Amigdalde ise özelliğe bağlı artış olabileceği ileri sürülmüştür. 18 Nöroanatomik Düşünceler Duygudurum bozukluklarının belirtileri de,biyolojik araştırma bulguları da duygudurum bozukluklarında limbik sistem,bazal ganglion ve hipotalamus patolojisi olduğu varsayımını desteklemektedir.Bazal ganglionlar ve limbik sistemi tutan nörolojik bozukluklar (özellikle dominan olmayan hemisferi tutan uyarıcı lezyonlar) muhtemelen depresif belirtilerle ortaya çıkarlar.Limbik sistem ve bazal ganglionlar yakın ilişki içindedirler ve emosyon üretiminde limbik sistemin temel rol oynadığı varsayılır. Hipotalamusta işlev bozukluğunun depresif hastada uyku,iştah ve cinsel davranımda,ayrıca endokrin,imunolojik ve kronobiyolojik ölçümlerde biyolojik değişimlere yol açtığı tahmin edilmektedir.Depresif hastadaki kambur duruş,motor yavaşlama ve minör bilişsel bozulma Parkinson hastalığı ve diğer subkortikal demanslar gibi bazal ganglion bozukluklarında görülen bulgulara benzerdir. GENETİK ETMENLER Genetik veriler Duygudurum bozukluklarının gelişiminde soya çekimin önemli bir etmen olduğunu güçlü bir şekilde göstermektedir.Ancak psikososyal etkileri dışlamanın olanaksızlığı yanı sıra,genetik olmayan etmenlerin bazı insanlarda Duygudurum bozukluğugelişmesinde muhtemelen neden olmaları göz önüne alındığında,genetik geçişin biçiminin karmaşık mekanizmalar aracılığıyla olduğu sonucuna varılır.Bunlara ek olarakbipolar1 bozukluğunda genetik geçiş major depresif bozuluktan çok daha güçlüdür. Aile Çalışmaları Genetik çalışmalar yineleyici bir biçimde bipolar1 probandların birinci derece akrabalarında bipolar1 bozukluğun görülme oranının kontrollerin 1. derece akrabalrından 8-18 kat,major depresif bozukluğun ise 2-10 kat fazla olduğunu saptamıştır.Aile çalışmaları ayrıca major depresif bozukluğu olan probandların birinci derece akrabalarındakontrol grubunun akrabalarında görünenden 1.5-2.5 kat daha fazla bipolar 1bozukluğu ve2-3 kat daha fazla major depresif bozukluk görüldüğünü,akrabalık derecesi azaldıkça duygudurum bozukluğuna yakalanma olasılığının azaldığını göstermiştir.Ör.ikinci derece bir akraba (ör. Kuzen) birinci derece bir akrabadan (ör.kardeş) daha düşük bir oranda etkilenecektir.Bipolar1 bozukluğun genetik yönü tüm bipolar 1bozukluğun hastaların %50sinin en azındanbir ebeveyninde duygudurum bozukluğu ( ensık major depresif bozukluk olması ilede gösterilir. Eğer bir ebeveynde bipolar 1bozukluğu varsa,herhangi bir çocuğun duygudurum bozukluğuna yakalanma şansı %25;eğer her iki ebebeynde bipolar 1bozukluğu varsa bir çocuğun duygudurum bozukluğuna yakalanma şansı %50-75tir. Evlat Edinme Çalışmaları Evlat edinme çalışmaları duygudurum bozukluklarının genetik geçişini destekleyen veriler üretmiştir.Üç evlat edinme çalışmasının ikisinde major depresif bozukluğun kalıtımsal yönü ile ilgili güçlü genetik ilişki bulunmuştur. Bipolar 1bozukluğu için yapılan tek evlat edinme çalışmasında da genetiktemel desteklenmiştir.Temel olarak bu evlat edinme çaılşmaları etkilenen anne-baabnın 19 biyolojik çocukluklarının, duygudurum bozukluğu olamyan ailelerin yanında yetiştirilse bile , duygudurum bozukluğu açısından daha yüksek risk altında bulunduğunu göstermektedir.Evlat edinme çalışmalarında ayrıca,evlat edinilmiş ve duygudurum bozukluğu olan çocukların biyolojik anne ve babalarında da,evlat edinilmemiş ve duygudurum bozukluğu olan çocukların anne ve babalarında da duygudurum bozukluğu prevalansının benzer olduğu bulunmuştur.Evlat edinen anne ve babalardaki duygudurum bozukluğu prevalansı genel toplumdaki prevalans kadardır. İkiz Çalışmaları İkiz çalışmaları tek yumurta ikizlerinde bipolar 1 bozukluğun eş görülme oranının çalışmaya göre %33-90 arasında, major depresif bozukluk için yaklaşık %50 olduğunu göstermektedir..Tersine,çift yumurta ikizlerinde eşgörülme oranı bipolar 1 bozukluğu için %5-25, major depresif bozukluk için %10-25’tir. Bağlantı Çalışmaları Restriksiyon Parça Uzunluk Polimorfizmleri (RFLP’leri) dahil olmak üzere moleküler biyolojideki modern teknikleri özgül genler ya da gen belirteçleri ve bir duygudurum bozukluğu arasındaki çeşitli ilişkileri kaybeden,doğrulayan ya da doğrulamakta başarısız olan çok sayıda çalışmaya yol açmıştır.Halen hiçbir genetik ilişki olarak doğrulanmamıştır. Bu çalışmaların en akılcı yorumu olumlu çalışmalarda tanımlanan özel genlerin bu aile çalışmalarında duygudurum bozukluğunun genetik geçişinden sorumlu olamayacağı şeklindedir.Özellikle bipolar1 bozukluğu olmak üzere duygudurum bozuklukları ve genetik belirteçler arasındaki ilişki 5,11 ve X kromozomları için vurgulanmıştır.D1 reseptör geni 5. kromozom üzerinde yer almaktadır..Katekolamin üretim oranını sınırlayan enzim olan tirozin hidroksilaz geni ise 11. kromozomda yerleşmiştir. 11. kromozom ve bipolar 1 bozukluğu Bir eski gelenekçi Amish ailesindeki bipolar 1 bozukluğu ve 11.koromozum kısa kolundaki genetik belirteçler arasında bağlantı ile ilgili1987’debir çalışma yayınlandı.Bu pedigri ve önceden etkilenmemiş aile üyelerinde bipolar 1 bozukluğun oratya çıkması ileriye dönük izlenmiş ve istatistiksel bağlantı kurulamamıştır.Olayların gidişi mental bozukluklarla ilişkili genetik bağlantı çalışmaları yapma ya da yorumlamak için dikkatli olunması gerektiğini telkin etmektedir. X kromozomu ve Bipolar1 Bozukluğu Bipolar 1 bozukluğu ve renk körlüğü ile glukoz -6- fosfat dehidrogenaz eksikliğinden sorumlu genlerin bulunduğu X kromozom bölgesi arasında bağlantı olabileceği düşünülmektedir.Psikiyatride çoğu bağlantı çalışmalarında olduğu gibi moleküler genetik tekniklerinin uygulanması tartışmalı sonuçlar sunmaktadır; bazı çalışmalar bir bağlantı bulmuşlar,diğer çalışmalar ise bulamamışlardır.En tutucu yorum ise X’e bağlı genin bazı hastalar ve ailelerde Bipolar 1 bozukluğu gelişiminde etken olduğu şeklindedir. 20 PSİKOSOSYAL ETKENLER Yaşam olayları ve Çevresel Zorlanma Duygudurum bozukluklarının ilk ataklarında sonraki ataklarına göre atak öncesinde daha sık oranda zorlayıcı yaşam olaylarının görülmesi daha sonradan onaylanmış olan eski bir klinik gözlemdir.Bu bağlantı hem major depresif bozukluk,hemde bipolar 1bozukluğu olan hastalar için bildirilmektedir.İlk atağa eşlik eden zorlanmanın beyin biyolojisinde uzun süreli değişikliklerle sonuçlandığı şeklindeki bir bu gözlemi açıklamak için önerilmiştir.Bu uzun süreli değişiklikler çeşitli nörotransmitter ve nöronlar arası sinyalleme sistemlerinin işlevsellik düzeylerinde değişiklikler yaratabilir.Bu değişiklikler nöron kaybına ve sinaptik bağlanmalarda aşırı azalmaya kadar gidebilir.Bu değişikliklerin net sonucu,dış zorlanma olmadan bile kişinin daha sonra bir Duygudurum bozukluğu atakları geçirmesinde yüksek risk oluşmasına neden olmasıdır. Bazı klinisyenler depresyonda yaşam olaylarının birincil ya da temel rol oynadığına inanırlar;diğer klinisyenlerse yaşam olaylarının depresyon başlangıcında ve süresinde sadece sınırlı rolleri olduğunu düşünürler.Geç başlangıçlı depresyonla birlikte ensık görülen yaşam olaylarının 11 yaş öncesi anne –baba kaybı olduğu ise en yorumlanması zor veridir.Bir depresyon atağının başlangıcında en sık görülen çevresel zorlayıcı ise eş kaybıdır. Aile Aile işlevselliği ve Duygudurum bozukluğu,özellikle de major depresif bozukluğun başlangıcı arasındaki ilişkiyi ele alan birkaç kuramsal makale ve bir çok kısa bildiri yayınlanmıştır.Bir kaç makalede ailede gözlenen psikopatalojinin hasta tedavi edilmekteyken ve hatta iyileştikten sonra bile sürme eğiliminde olduğu gösterilmiştir.Dahası, ailedeki psikopatoloji düzeyi hastanın iyileşme oranını,semptomların geriye dönmesini ve iyileşme sonrası uyumunu etkileyebilir.Klinik veriler hastanın aile yaşamının değerlendirilmesinin ve aile ile ilgili herhangi bir stresi tanımlamanın önemini vurgulamaktadır. Hastalık Öncesi(Premorbid) Kişilik Etkenleri Kişiyi depresyona yatkın kılan tek kişilik özelliği ya da tipi saptanmamıştır.Hangi kişilik yapısında olursa olsun tüm insanlar aynı koşullar altında depresyona girerler;ancak oral bağımlı,obsesif-kompulsif,histronik gibi bazı kişilik tipleri yansıtma ve diğer dışavurucu savunma mekanizmalarını kullanan antisosyal,paranoid ve diğer kişilik tiplerinden daha fazla depresyon riski altındadır.Geç başlangıçlı bipolar1 bozukluğuyla ilişkili herhangi bir özel kişililk bozukluğuda gösterilememiştir.Ancak distimik bozukluk ve siklotimik bozukluk Geç başlangıçlı bipolar1 bozukluğuyla ilişkilidir. Psikoanalitik ve Psikodinamik Etmenler Depresyonu anlama girişimlerinde,Sigmaud Freud nesne kaybı ve melankoli arasında bir ilişki olduğunu ileri sürdü.Depresyondaki hastanın öfkesinin kayıp nesne ile özdeşim nedeniyle içe yöneldiğini öne sürüldü. Freud bir objeyi terk etmek için 21 egonun tek yolunun içe alma (introjeksiyon) olduğuna inanıyordu. Depresif hastanın suçluluk ve kendi kendini kınama ile birlikte derin bir değersizlik duygusu hissetmesi,ama yas tutanda bu duyguların olmaması temelinde melankoli ya da depresyonu yastan ayır etti. Melanie Klein daha sonra depresif duruma bağladı.Manik depresif döngüleri çocukluk çağında seven içe alınan nesneleri(loving introjects)oluşturmada başarısızlığın yansıması olarak ele aldı.Onun görüşüne göre,depresif hastalar kendi yıkıcılıkları ve aç gözlülükleri nedeniyle seven objelere zarar verme kaygılarından yakınırlar.Bu fantezideki yıkım nedeniyle,geride kalan nefret edilen objeler tarafından kötülük göreceklerini yaşantılarlar.Depresif hasta için temel olan değersizlik duygusu hastanın yıkıcı fantezileri ve dürtüleri nedeniyle iyi içsel ebeveynin kötülük edenlere dönüştürülmesi duyumundan gelişir. E.Bibring depresyonu içe yönelen saldırganlıkla çok az ilişkisi olan birincik afektif bir durum olarak ele aldı.Ayrıca depresyonu kişinin özlemleri ve gerçekliği arasında kalan ego gerginliğinden ortaya çıkan bir etki olarak düşündü.Depresif hasta idealleri yaşamamış olduğunu fark ettiği zaman kendini yardımsız vegüçsüz hisseder.Temelde depresyon egonun özsaygısının (self-esteem) kısmi ya da tam çökmesi olarak özetlenebilir. Son olarak Heinz Kohut depresyonu kendilik psikolojidi açısından yeniden tanımladı.Ayna tutma,yüceleştirme için kendilik-nesnesi gereksinimleri önemli kimselerden gelmediğinde,özlenen yanıtı alamadığı için depresif kişi tamamlanmamışlık ve ümitsizlik hisseder.Bu görüş çerçevesinde,çevreden gelen bazı yanıtlar kendilik değerini ve bütünlük duygusunu sürdürmek için gereklidir. Öğrenilmiş Çaresizlik Deneysel olarak, kaçamıyacakları yineleyici elektrik şoklarına maruz bırakılan hayvanlar sonunda bıkarak gelecek şoklardan kaçma girişiminde bulunmamışlardır.Bu hayvanlar çaresiz olduklarını öğrenmişlerdir. Depresyonda olan insanlar kendilerini benzer bir çaresizlik durumunda bulabilirler.Öğrenilmiş çaresizlik kuramına göre, depresyon eğer kilinisyen hastaya çevresini kontrol etme duyumunu ve çevresinin efendisi olmayı yavaş yavaş öğretirse depresyon düzelebilir.Klinisyen tedavi için ödüllendirici davranış tekniklerini ve olumlu pekiştirmeyi kullanır. Bilişsel Kuram Bilişsel kurama göre yaygın bilişsel yanlış yorumlamalar yaşam deneyimini olumsuz çarpıtma,kendini olumsuz değerlendirme,kötümserlik ve umutsuzluktur.Bu öğrenilmiş olumsuz görüşler daha sonra depresyon duygusuna yol açar.Bir bilişsel terapist hastanın düşüncelerini kaydetme ve bilinçli bir şekilde tanımlama gibi davranışçı ödevler olarak olumsuz bilişleri ortaya koymaya çalışır. 22 Tanı ŞEKİL 1.MAJOR DEPRESİF ATAK için DSM-IV-TR Ve ICD-10 ÖLÇÜLTLERİ Şekil 1’de Major depresif atak için DSM-IV-TR ve ICD-10 tanı sistemlerinin tanımladıkları belirtiler ve bu belirtilerin üst üste gelenleri ile farklılaşanları gösterilmiştir. Bir çok belirtide olduğu gibi depresif çökkün duygudurumu ve ilgi kaybı,haz alamama gibi depresyon tanısı için çok temel iki belirti her iki sitem için ortaktır.Depresyon yaşayan kişilerin hayatlarını kaybetmelerinin başlıca sebebi olan intihar düşünce ve eylemleride her iki sistem tarafından dikkate alınmıştır. Depresyonun bilişsel belirtilerinden olan konsantrasyon bozukluğu ve kararsızlık DSM sisteminde önemsenirken,ICD sistemi bilisel belirtilerden dikkat azalmasını vurgulamış ve konsantrasyon bozukluğu yerine dikkatini toplayamamayı yeğlemiştir.Geleceğe yönelik karamsarlık ve güvensizlik de ICD sisteminin önemli vurgularındandır. Bulgular Kilo kaybı yaygındır.Özellikle yaşlılarda besinsiz kalma risk oluşturabilir. Aktivitelerde belirgin azalma şiddetli depresyonun görüntüsü olabilir. Psikomotor gerileme yaygındır ve hem hareketler hem de konuşmada ortaya çıkar.Ses tonu azalmıştır,yüz anlamsızdır.Retardasyon(gerileme) yerine ajitasyon da olabilir.Ajitasyon hem düşüncelerde hem de vücut hareketlerinde görülebilir ve bazen ön plandaki bulgudur. Bu iki örnek (ajite ve retarde özellikler) bazı hastalarda farklı zamanlarda görülebilir. 23 Belirtiler Uygun sorular sorularak depresif duygu durumu ortaya çıkarılabilir. Hastalar öncellikle fizksel problemlerden(ör.sürekli uyuşukluk)yakınırlar Anhedonia çeşitli şiddetlerde olmak üzere genellikle vardır. Depresyonda genellikle iştah ve kilo kaybı görülür. Erken uyanma ile birlikte giden uyku bozukluğu yaygındır. Endişe duyulması gereken ilk şey intihar eğilimidir.Bu eğilim direk sorularla ortaya çıkabilir.Ör.’herzaman hayatın yaşanmaya değer olmadığını düşünüyor musunuz ? veya ‘herzaman kendinize zarar vermeyi düşünüyor musunuz?’Bu tür soruların hastanın aklına intiharı soktuğuna dair veri yoktur. Suçluluk ve/ veya değersizlik duyguları yagın olabilir;bunlar hezeyan yokluğunda olabilirler ve hastalar insanların kendilerinden kaçtığını yada kendilerini öldüreceklerini düşünebilirler. Hipokondria görülebilir.Özellikle bağırsak fonksiyonları başta olmak üzere vücut fonksiyonlarından endişe duyma yaygındır;bu duygularda hezeyan yoğunluğunda olabilir (ör.benim bağırsaklarım çalışmıyor)Ancak depresyon gerçek kabızlık da özellikle yaşlı hastalarda olmak üzere yaygındır. DSM-IV –TR tanı sistemine göre tanı,tablo 10 daki kurallara göre konur.Bu kriterleri karşılayanlar Major Depresyon tanısı alırlar. Ancak tedaviye ihtiyaç duyulması veya tedaviden yarar görebilmek için ilk ölçültte belirtilen 5 kriteri karşılamak şart değildir daha azını karşılayanlar da tedaviye cevap verebilirler.Aynı şekilde hafif veya orta şiddette depresyonlar da kronikleşebilir ve bunlarında tedaviye cevap vermeleri söz konusudur. Tablo 10 Tanı kararı Major depresyon tanısı için DSM-IV-TR sisteminde tanımlanan belirtilerden 5 veya daha fazlasının bulunması gerekir. Bu belirtiler 2 haftadan uzun süredir sürekli olarak bulunmalıdırve kişinin fonksiyonlarında önemli derecede sıkıntı ve bozulmaya neden olacak şiddette olmalıdır. Bu belirtiler genel bir medikal bozukluk yada bir maddenin kullanılmasına bağlı olmamalıdır ve ya başka bir psikiyatrik bozukluk ile daha iyi açıklanamamalıdır. Depresyonda doğru hikaye almak tanıya gidebilmek için en iyi araçtır.Burada önemli olan hikayede söz edilen duygu davranışların hangi depresyon belirtisi olduğunu tanıyabilmek ve bunların hangi şiddette olduklarında patolojik sayılacaklarını bilebilmektir.Şiddet objektif testlerle belirlenebilir ve bu testler tanıda yardımcı olabilirler. 24 Sorulabilecek direkt sorular : Daha önce herhangi bir ruhsal hastalık geçirdiniz mi? Daha önce depresyon geçirdiniz mi?Eğer kullandıysanız nasıl bir tedavi aldınız ve tedaviye cevabınız nasıldı? Sizi endişeye düşüren herhangi bir fiziksel belirtiniz var mı?Özellikle solunum,gastrointestinal ve kalp damar sistemi ile ilgili rutin soruları sorunuz. Özellikle enerjik ve aktif olduğunuz zamanlar oluyor mu?Böyle dönemler (1 hafta süreyle aktif) ‘iki uçlu bozukluğun’ sorularını gündeme getirmelidir. Ne kadar süredir depresif hissediyorsunuz?Kronik depresyon hafif şiddette de olsa tedaviye cevap verebilir. Uyku ile ilgili herhangi bir probleminiz var mı?Major depresyonda sabahları erken uyanma yaygındır fakat hemen hemen tüm uyku bozuklukları da görülebilir. İştah veya kilo kaybı var mı,bağırsaklarınız ne alemde ?Özellikle yaşlı kişiler söz konusu olduğu zaman kendini ihmal etme önemlidir. Depresyonunuzdan kurtulmak için herhangi bir şey alıyor musunuz ?Özellikle alkol,kanun dışı ilaçları soruşturunuz.Bunlar nadiren kendiliğinden söylenir oysa yazılan ilaçlarla etkileşebilirler. Huzursuz ya da ajite misiniz veya aktiviteniz azaldı mı?Dikkatinizi yoğunlaştırmakta zorlanıyor musunuz? Daha önce zevk aldığınız şeylerden artık zevk almıyor musunuz?İşiniz de ve/ veya insan ilişkilerinizde problem var mı?Bu alanlar genellikle etkilenmiştir. Her zaman başka insanların size karşı olduklarını hissediyor musunuz?Bu düşünceler hezeyan seviyesine ulaşabilir. Fiziksel sağlınız hakkında endişeler var mı?Varsa ne tür?Hezayanlı düşüncelerin içeriği sıklıkla medikal tedaviye ihtiyaç duymakla ilişkilidir. Her zaman umutsuz musunuz?Hayat değersiz geliyor mu?Kendinize zarar vermeyi düşünüyor ve zarar vermeye gayret ediyor musunuz ?İntihar riski problemine böyle birbirini izleyen sorularla yaklaşmak en iyisidir. Kimlerle kişisel ilişkileriniz var ve bunlardan en fazla destek veren ve yardımcı olan hangisidir ?Destek veren akraba veya arkadaşlar depresyonun yönetiminde anahtar rol oynayabilirler. Endişe duyduğunuz başka bir şey var mı?Böyle açık uçlu sorular kişinin endişelerini (somatik ) ortaya çıkarma imkanı sağlıyabililer. Akraba ve/ veya arkadaşlardan alınabilecek bilgiler: Ailevi veya kişisel ruhsal hastalık hikayesi Depresyonu tetikleyebilecek olay veya yüklenmeler ve bunların süreleri. İntihar eğiliminin olup olmadığı.Genellikle kişinin kendisinden elde edilemez. Daha önce aldığı tedavilere verdiği cevap ve bu ilaçların yan etkilerinin olup olmadığı. Alkol ve/ veya ilaç kötüye kullanımının olup olmadığı. Daha önceki tedavilere uyum gösterip göstermediği. Tedavi sırasında hastayı destekleyecek ve tedaviye uyumunu denetleyecek bir aile üyesi veya arkadaşının bulunup bulunmadığını ve bu kişinin kim olduğu. 25 Kişilerde tespit edilen bütün bulgu ve belirtiler depresyona işaret etse bile,özel olarak depresyon ve genel olarak herhangi bir psikiyatri tanı konmadan önce yapılması gereken üç şey daha vardır: Şekil 2:Tanı konmadan önce yapılması gerekenler Mevcut belirtilerin herhangi bir medikal hastalığa bağlı olup olmadığını ayırmak.Bu iyi bir fizik ve nöroljik muayene ve çalışılan kurumun yetenekleri çerçevesinde yapılacak labratuar incelemeleri ile sağlanabilir.Depresyonun büyük oranda fiziksel hastalıkla ilişkili olduğu unutulmamalıdır.(yaşlılarda yaklaşık %50) Belirtilerin herhangi bir ilaç veya kanun dışı madde kullanımına bağlı olup olmadığı iyi bir soruşturma ve muayene ile ayırılabilir. Belirtilerin işlevselliği bozacak düzeyde olup olmadığı soruşturularak veya mümkünse psikolojik testlerle tespit edilebilir. AYIRICI TANI Şekil 3:belirtileri depresyonla karışabilen 26 bir kısım medikal hastalık Şekil 4 :Belirtileri depresyonla karışan bir kısım psikiyatrik bozukluklar Tedavi Major depresif bozuklukların %70-80’i tedavi edilebilir.Doktor psiko terapik yaklaşımlarla farmakoterapiyi birleştirmelidir.Doktorların başlıca psikodinamik etkenlerle duygudurum bozukluklarının geliştiğini gözönüne almaları ve ilaçları kullanmadaki ambivalansları,yetersiz bir yanıta,tedaviye uyumsuzluğa ve tedavi dönemini kısa tutarak yeresiz doz kullanımına neden olabilir.Buna karşın doktorlar hastanın psikososyal gereksinimlerine önem vermezlerse farmakoterapinin sonuçları yetersiz kalabilir. Farmakolojik Hemen ve daima major depresif bozuklukta endikedir ve distimik bozukluk olgularında kullanılabilir 27 Tablo 11 Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar,dozu,etkin tedavi için kullanım süresi Antidepresan Trisiklik İmipiramin,desipiramin Nortriptilin Amitriptilin Maprotilin protriptilin MAO inh. Fenelzin İzokarboksazid tranilsipromin SSRI Fluoksetin Diğer bupropion Trazodon Amoksapin Lityum EKT yada 6 haftadan uzun süreli kullanım Günlük doz 250mg< veya= yada desipiraminin plazma düzeyi 125 ng/ml< veya= ve imipiraminin 200ng/ml < veya = 100 mg< veya = yada plazma düzeyi 50-150 ng/ml 250 mg< veya = 60 mg< 4 ile 6 hafta kullanım Günlük doz 200-249 mg süreli 200-249 40-59 mg 60 mg< veya = 40 mg< 45-59 30-39 20 mg< veya = 5-19 400 mg< 300 mg< veya = 300 mg < Plazma düzeyleri 0,7-1,1 mEq /lt 12<veya = tümü,en az altısı bilateral 300-399 mg 200-299 mg 200-299 mg Plazma düzeyleri 0,40,69mEq/l 9-11 < veya = unilateral 75-99 mg Ailede belli bir ilaca olumlu yanıt öyküsü varsa,öncelikle o ilaç denenmelidir. Klinisyenin tercihine göre TSAD,tetrasiklik antidepresan veya SSRI ile başlanılır ve iki,üç hafta izlenir.Genellikle dört hafta içinde yanıt görülür.Hastaların yaklaşık %75’i olumlu yanıt verir.Semptomlar 4-6 hafta sonunda devam ediyorsa ilaç serum düzeyleri ölçülmelidir.Yanıt yetersiz veya yan etkiler ortaya çıkıyorsa farklı bir sınıfa ör.trisiklikten SSRI’a geçmeyi düşünün.Antikolinerjik yan etkilerden sakınmak istendiğinde SSRI’lar kullanılmalıdır. Lityum,L-Triiyodotironin (T3) veya amfetamin antidepresan tedaviye eklenebilir. Semptomlar yinede iyileşmezse MAO inh.’leri deneyiniz.Tiramin içeren maddelerden kısıtlanmış diyet kullanıldığında güvenlidir.Öncellikle atipk 28 özellikleri,psikotik özellikleri veya bipolar 1 bozuklukla ilgili olan major depresif epizodlar MAO inh.’lerine yanıt verir.MAO inh.’leri SSRI’lerinin kesilmesinden 2-5 haftaya kadar verilmemelidir;ör.fluoksetinden sonra 5 hafta,paroksetin sonra 2 hafta,SSRI ve diğer serotonerjik ilaç ör.klomipramin MAO inh. Kesildikten sonra 2 hafta süreyle verilmemelidir. Bupropion güvenilir ve etkin bir antidepresan ilaçtır.Sempatomimetiklerin yüksek olasılıkla kötüye kullanımı olduğundan birinci sırada kullanılması nadirdir.Alprazolamın sedasyon,motor bozulma ve kötüye kullanım olasılığı nedeniyle birinci sıra kullanımı seyrektir.Birinci sıra bir ilaç olarak,trazodon belirgin sedatif özelliklerinden ve erkeklerde priapizmle ilişkisinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Antidepresanlarla en az altı ay süreyle idame tedavisi yinelemeyi önlemede yardımcıdır.Uzun süreli tedavi,yineleyici major depresif bozukluğu olan hastalarda uygun olabilir.Lityum yineleyici major depresif bozukluk tedavisinde ek olarak kullanılması etkilidir. EKT,dirençli major depresif bozukluk ve psikotik özellikleri olan major depresif epizodlarda yararlıdır;tedaviye hızlı yanıt istendiğinde veya antidepresanların yan etkilerinden kaçınılması gerektiğinde uygundur.(EKT birinci sıra antidepresan tedavide yer almaz) Lityum,bipolar bozuklukdaki depresyon tedavisinde birinci sıra antidepresan olmalıdır.Heterosiklik bir antidepresan,T3 veya MAO inh’leri gerekirse eklenebilir,fakat manik semptomların çıkışına karşı hasta dikkatlice izlenmelidir. Psikolojik Antidepresanlarla birlikte psikoterapi major depresif bozukluğun tedavisinde her birinin tek başına kullanılmasına göre daha etkilidir. Bilişsel terapi Davranış terapisi Kişilerarası terapi Psikanalitik yönelimli psikoterapi Destekleyici psikoterapi Grup terapisi Aile terapisi DİYABET ve DEPRESYON Diyabetes mellitus kronik metabolik bir hastalıktır.Diyabet fizksel bir hastalık olmasının yanı sıra,tüm kronik hastalıklar gibi psikiyatrik ve psikososyal boyutları olan bireyi ruhsal,duygusal,sosyal ,psikoseksüel sorunlarla karşı karşıya bırakan endokrin bir bozukluktur. Diyabetin,tüm davranış ve duygularımızın şekillendiği ortam olan beyni ve diğer organları etkilediği,psikilojik fenomenlerin tümünün,davranış,duygu,düşünce merkezlerindeki yani beyinde ki denetimin azalmasıyla oluşan bilinç dışı metaryal 29 serbestleşmesi ya da yoksunluk,defisiter belirti ve bulgular olarak tanımlandığı göz önüne alındığında,diyabetli bireylerde yeterli psikolojik organizasyon sağlanmadığında ruhsal tepki ve bozuklukların oluşabileceği bilinmektedir. Diyabetli bireylerde emosyonel tepkiler,uyum güçlükleri ve depresif bozukluklar en sık karşılaşılan ruhsal sorunlardır. Son yıllarda ,depresif bozukluk ve diyabet birlikteliği klinisyenlerin ve araştırmacıların sıklıkla karşılaştığı ve üzerinde çalıştıkları konu haline gelmiştir. Depresif bozukluk ve diyabet ilişkisinde 3 temel neden üzerinde araştırmalar yoğunlaşmıştır: Depresif bozukluk ve diyabet ilişkisinde en temel mekanizmanın diyabetin ve/veya fiziksel komplikasyonlarının depresyona neden olduğu şeklindedir.Bu durum metabolik homeostazisin bozulması ve duygu,düşünce,davranış düzenleyicisi beynin etkilenmesi sonucu ortaya çıkar.Ancak net verilerle, diğer kronik hastalıklar-depresif bozukluklar ilişkisini açığa çıkaran genel bilimsel veriler dışında Diyabet’e özgü spesifik zincir daha henüz belirlenmiş değildir. • Psikolojik faktörlerin doğrudan Diyabet’i başlattığı tarzındadır.Her ne kadar stresin diyabetiklerde glisemi kontrolünü zorlaştırdığı yada bazı hastalardaki mizaç ve kişilik özelliklerinin glisemi düzeylerini olumsuz etkilediği bilinse de,psikolojik faktörlerin,doğrudan diyabetin başlaması için yeterli olmadığı belirlenmiştir. • Potansiyel başka bir ilişki de genetik geçiştir.Naudsley tarafından 19. yy’da ilk kez ortaya konan bulgularla,psikiyatrik bozukluğu olan ailelerde,diyabetin sık izlendiği belirlenmiştir.Genetik çalışmalar,genellikle ‘duygudurum bozukluğu’ olgular üzerinde yoğunlaşmış olup,11. kromozomun kısa kolunda,insulin growth faktör-1,tirozin karboksilaz ve human_ras onkojen’i belirlemişler,ancak veriler henüz kanıtlanmamıştır. • En son varsayım olarak ise depresyonun diyabete yol açtığı tarzındadır.Araştırmacılar,psikiyatrik hastalıklardaki glukoz metobalizması üzerinde çalışmışlar,özellikle depresyonda ve psikotrop ilaç kullanımı sonucu ortaya çıkan hipotalamo-hipofizer akstaki bozuklukların diyabeti oluşturabileceğini varsaymışlardır.Ayrıca karbonhidrat metobolizması üzerine de etki eden psikotropların,özellikle lityumun en çok araştırılan konuyu oluşturmuş,ancak doğrudan ilişkiyi gösteren kanıtlara rastlanmamıştır. Depresif bozukluk,diyabet ilişkisini etyolojik bazda açıklamak günümüz verileri içinde henüz zordur.Ancak ,klinisyenler sıklıkla diyabetli depresif hastalarla karşılaşmaktadır. İnsulin bağımlı ya da insulin almayan diyabetli hastalardaki depresyon prevalansının araştırıldığı çalışmalar,depresyonun nokta prevalansını %8.928,yaşam boyu prevalansını ise %14.4-24 olarak bildirmektedir. Araştırıcılar,çalışmalarında,uzun süreli diyabetik olanların henüz tanı konmuş diyabetiklere oranla3.7 kez daha depresif olduklarını,nöropatisi olan diyabetik 30 kadınlarla,nöropatisi olmayanları karşılaştırdıkları çalışmalarında olanların,olmayanlara oranla daha depresif olduklarını belirlemişlerdir. nöropatisi Araştırma bulguları;diyabetiklerin depresyon riski altında oldukları,depresyon prevalansının,diyabetiklerde normal populasyona göre daha sık görüldüğünü bildirilmektedir. Ancak diyabetiklerin depresyon semptomatoloji,derece ve oranlarının,diğer kronik hastalıklarla karşılaştırmasını içeren standarize araştırmaların,diyabetlilerin depresyon riskini daha net ortaya çıkaracağı da vurgulanmaktadır. Masterson,diyabetiklerin depresyon prevalansınının diğer kronik hastalıklara sahip olgulara göre daha az olduğunu belirlemiş,ancak bazı diyabetli subgrupların risk altında olduğunu vurgulamıştır.Ailede depresyon öyküsü olması,ayrı ya da bekar olma ,kötü sosyoekonomik düzeye sahip olma, major sosyal problemin bulunması risk faktörü olarak belirlenmiştir.Ayrıca diyabeti erken yaşta başlayanlar, diyabetli kalma süresi uzun olanlar en önemlisi de komplikasyonlu diyabetlilerden oluşan subgruplarındepresyona yakalanma açısından daha çok risk altında oldukları saptanmıştır.Semptomatoloji açısından incelendiğinde diyabet ve depresyon birlikte ise,klasik depresyon semptomatolojisinden farklı klinik depresyon semptomlarının bulunduğu bildirilmektedir. Prevalans çalışmalarında,Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda depresyon prevalansı:Dokuz kontrollü çalışmanın ,8’inde diyabetik grupta kontrol gurubuna göre ciddi depresyon prevalans artışı ya da ciddi düzeyde depresif semptom varlığı saptanmıştır.Kontrol grubu ile çalışılan diyabetiklerde depresyon prevalansı %8.527.3 (ort.: %15.2 ) olup kontrolsüz çalışmalarda ise benzer prevalans %10-28 (ort.: %14) izlenmiştir. Depresif hastalığın temel özelliği depresif mizaçve umutsuzluktur.Depresif hastalar,ilgi duydukları aktivitelere olan ilgilerini kaybederler,günlük işleri ile bile yorulurlar,toplumdan koparlar ve yaşamı daha önceden görmedikleri bir uğraş,savaş gibi görmeye başlarlar.Özgüvenlerini ve öz saygılarını kaybederler,kararsızlık ve değersizlik gibi sabit fikirlere sahip olurlar ve kognitif bozukluklar gösterirler.Hastalar gelecekleri için endişeli olup ölüm korkusu ile dolu olurlar.Hastalığın ilerlemesi,komplikasyonların ortaya çıkması,hastayı umutsuzluğa sürükler,umutsuzluk ise intihar davranışı depresyon ilişkisinde en önemli ara değişken olarak saptanmıştır. Depresyon varlığının,sıklıkla glisemik kontrolün bozulmasına yol açtığı da yukarıda detaylı olarak bahsedilen kognitif özellikleri ile biyolojik bozulmanın her ikisininde (kendini ihmal,yorgunluk ve kuvvet kaybı dahil olabilen ) hastayı umutsuz hale getirdiği bildirilmektedir.Diğer yandan,bir çok hasta duygusal deneyimlerini doktorları ile konuşmakta güçlük çekerler.Bunun nedenleri arasındasıkılma, utanma ve başka bir doktorun canını sıktığına dair üstü kapalı sözler söyleyerek yakınma,iyileşemeyeceğine ve iyileştirilemeyeceğine dair bir inanca sahip olma vardır.Genel olarak hekimin hastayla kuracağı empati düzeyi ne kadar derin olursa,doktorun hastayı ve kliniğianlaması,diyabetin üzerine binen diğer hastalıkları ve dolayısıyla depresyonu anlaması,o kadar kolay olur. 31 Depresyon açısından bazen tanı çok açıktır.Hastanın sıkıntılı ve ağlamaklı hali depresyona işaret eder.Bununla beraber,bir çok hasta yanıltıcı görünüş gösterebilir.(ciddi depresif olsalar bile) ve o zaman burada sınırları belirlenmiş dostça hasta-hekim ilişkisi ve klinik sezgi önem kazanır. Hastanın diyabetik kontrolünün niteliği ile ilgili ipuçları açık olabilir.Ciddi depresyondaki hasta ketoasidozda olabilir.Bu ya devamlı kötü şeker kontrolün sonucu veya ölüm düşüncesi ile tedaviyi aniden tamamen kesme sonucu olabilir.Çok daha fazla yaygın olanı yukarıda bahsedildiği gibi kontrol eksikliğidir.Düşünce,enerji ve hastanın görünümdeki depresif değişikliklerin sonucu olarak dikkatsizce kendi kendine kontrol ya da kötü bir şekilde kontrolün herikisi de bu konuda çok daha sıklıkla rastlanan bir bozukluk durumudur. İştah genelde azalmasına rağmen artmış insulin ihtiyacı,depresif epizod sırasında karakteristiktir.Bu gözleminaçıklaması bilinmemekle birlikte,artmış kortikosteroid ve growth hormon salınımının ya da muhtemel,katekolamin salınmını stimule eden sempato-Adrenal sistem aktivasyonun sonucu olduğu bildirilmektedir. Diyabetli hastalarda depresyon takibinin ilkeleri,nondiyabetklerden farklı değildir.hekim öncelikle tedaviyi sağlayıp sağlayamacağına karar vermelidir.Hafif vakalarda hastalık ilaç tedavisi gerektirecek kadar ağır olmayabilir,iyi organize edilmiş hasta-hekim ilişkisi,sosyal desteğin işlevsellik kazanmış olması ve psikoterapötik destek ile bozukluk tedavi olabilir.Spontan iyileşme seyrek değildir.Böyle durumlarda hastaya neyin daha fazla faydalı olacağı,sosyal problemler yada yetersiz ağrı tedavisi gibi ilave durumlara bağlıdır. Hasta ciddi şekilde deprese ise,genel kurallara ilave olarak,muhtemel spesifik tedavi gerekli olacaktır.Ana tedavi,antidepresif ilaç kullanımıdır.Presipitan faktörün varlığı olsun veya olmasın %70-80 olguda depresif bulgular geriler ve kaybolur.Seçkin ilaç yoktur.Mevcut ilaçlar aynı derecede etkilidir.Psikiyatristler,ilaç kullanımlarını,tecrübeleri ile sınırlamalı ve hastaların ilacın özelliklerini anlamasını;’antidepresanlar bağımlılık yapar yada derhal hemen faydalı olur’gibi yanlış anlamaları engellemeyi sağlamalıdırlar.İlaç uygun dozda reçete edilmeli,etkiyi sağlamak için yeterli süre kullanılmaya devam edilmelidir. 1970 ve 1980’lered TSAD’lar depresyon için yaygın olarak reçete edildiği ve ayrıca ağrılı diyabetik nöropatilinin seyrinde değerli rolünün olduğu bildirilmekteyse de,yüksek yanetki oranı ve aşırı doz ile seyrek olamayan derecede letal oluşu nedeniyle,son yıllarda yeni nesil antidepresan ilaçlar daha rahat kullanılmaya başlanmıştır.Bu çok önemli grup,Selektif serotonin geri alım inhibitörleridir.Bu bileşlikler,depresyona neden olduğu bilinen ana nörotransmitterlere etki ederler. En az TSAD’ler kadar etkilidirler ve başlıca antikolinerjik etkilerinin eksikliğinden dolayı daha az yanetkileri vardır.Aşırı dozlarda daha emniyetlidir.Bununla beraber yan etkisi ve riski yok değildir.Ve eski ilaçlardan daha pahalıdırlar.Ayrıca,fluoksetin ile yapılan çalışmalarda, fluoksetinin gelişen hipoglisemi ve ilacın kesilmesinden sonra meydana gelen hiperglisemi ile glisemi kontrolünü değiştirdiği,diğer SSRI’lerin verileri arasında bu tarz bir etkinin olamadığı bildirilmektedir.Diyabetli hastalarda en çok sakınılması gereken antidepresanlar MAO 32 inhibitörleri olduğu,çünkü insulin ve OAD ajanların,hipoglisemik etkilerini artırdıkları bildirilmektedir. Antidepresan tedaviye yabancı bir Endokrinoloji hekimi için,yardım mutlaka bir Psikiyatri hekiminden elde edilmelidir.Özellikle; • Teşhis hakkında şüphe varsa • Hastanın depresyonu ciddi ise,örneğin intihar düşüncesi var veya psikotik özellikler mevcut ise • Zoralştıran fizksel faktörler varsa (kalp hastalığı,epilepsi gibi) • Hastanın antidepresan ilaç tedavisine uygun cevabı yoksa yada tedaviyi isteksiz alıyorsa Psikiyatrik yardım sağlanmalıdır. SONUÇ Diyabetli yetişkinlerde depresyon prevalansı ortalama %15 olduğu,diyabetli hastalarda depresyonun genel nüfusa göre çok daha fazla olduğu bildirilmektedir.Diğer bir çok kronik hastalıkta olduğu gibi diyabetli hastalarda dagelişen psişik sendromlar arasında en yaygını depresyondur.Diyabete eşlik eden depresyon hastasının uyumunu,yaşam kalitesini,tedaviye cevabı,prognozu,diyabetin seyrini,motalite ve morbiteyi olumsuz etkiler.Depresif hastalık,diyabetin denetimini bozar.Depresyon semptomları ile diyabetin semptomları birbirini artırıcı yönde etki eder.Depresyonda gelişen hormonal bozukluklar kan şekerinin denetimini bozduğu gibi,kan şekerinde ki düzensizlikler depresif tablonun şiddetini artırır.Diyabetin komplikasyonları arttıkça,depresif tablonun şiddetlendiği belirtilmiştir. Diyabetik bir hastada depresyon tanı ve ayırıcı tanısında; o Fiziksel hastalığa ‘doğal-beklenen’ tepki ile aşırı uygunsuz ya dapatolojik durumun ayıredilmesi o Belirtri ve bulgulardan,tibbi hastalığa bağlı somatik bulgular iledepresyona bağlıpsikofizyolojik bozuklukların ayrımı dikkat edilmesi gereken önemli unsurdur. Laterji,kilo kaybı ya da artımı,insomni,psikomotor retardasyon,yorgunluk hali gibi depresyon tanısında patogonomik olan vejetatif belirti ve bulgular fiziksel hastalığa bağlı da olabilir.Bu nedenle depresyon tanısında somatik vejetatif bulgulardan çok affektif ve kognitif semptomlar esas alınmalıdır. Diyabetin komplikasyonları artınca,hastalığın engellemeleri ve hastanın yaşam alanlarındaki örseleyici etkisi depresyon şiddetini de arttırmaktadır.Günlük uygulamada,tedavi reddi,uygun tedaviye rağmen yakınmaların geçmemesi ve somatik yakınmaların şiddeti ile fiziksel hastalık şiddetinin orantılı olmaması(somatik semptomların depresyona ilişkin duygusal,davranışsal ve düşünsel semptomlarla ilişkisi olması),depresif hastalık gelişimi yönünden dikkat çekicidir.Hasta yeterli olmasına rağmen tedaviye katılmıyor ise,tıbbi durum dengeli olmasına 33 rağmen,kendini iyi hissetmiyorsa,tıbbi durumun elverdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa,ilgi alanında yaygın azalma varsa depresyon yönünden düşünmek gerekir. Uygulanacak eklektik yaklaşım ile hastaların depresyonunun tedavi edilebileceği gibi diyabetin tedavisinin de regüler tarzda yapılabileceği ve hastanın yaşam kalitesinin yükseltileceği açıktır. 34 MATERYAL VE METOD Yaptığımız çalışmaya;Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniğinden takipli İnsulin kullanan Tip1 Diyabet tanısı alan 30 hasta ile Oral Antidiyabetik kullanan Tip 2 diyabet tanısı alan 28 toplam 58 olgu dahil edilmiştir.İnsulin kullananTip 1 diyabetli olguların yaşları 15 ile 73 yaş ,OAD kullanan Tip2 diyabetli olguların yaşları ise 41 ile 77 yaş arası olup32’si kadın (%55),26’sı erkek (%45)ti.Bu hastalar Diyabet poliklinik dosyaları taranarak geçmiş öykülerinde ve yatışları sırasında depresyon tanısı almamış,antidepresan tedavi almamış düzenli takipleri olan,bilişsel fonksiyonlarında herhangi bir defisit saptanmayan insulin kullanan tip1 diabetik ve OAD kulanan tip2 diabetik olgulardan seçildi. Tüm hastaların dosyaları taranarak demografik özellikleri(yaş,cinsiyet) Hgba1c ,Diyabet yaşı,komplikasyonları kaydedildi.Seçilen hastalar telefonla aranarak çalışmamızın amacı anlatıldı ve randevu verildi. Hastaların depresyon durumları Beck Depression Inventory anket formu ile,hastaneye çağrılarak,sessiz ortamda hekimle birebir görüşme yapılarak değerlendirildi .Testin değerlendirilmesinde Kesme değeri olarak 17 kabul edildi.17 puanın üstü depresif olarak değerlendirildi. Istatistiksel analiz verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student’s t, Mann whitney u ve ki-kare testleri kullanıldı.p<0.05 anlamlı kabul edildi. TABLO 12:HASTALARIN TÜM VERİLERİ Adı soyadı Emre Mertoğlu Hatice S.Önkol Esra Aktaş Emin Hazar Savaş Halıcı Nihan Pala Doğan Güvener Nihal Kaya İslam Tezkaç Şahin Demiral Sezin B.Demir Vahide Kotancı Cansu Karamanoğlu Hamidiye Erkal Hakan Taban Kezban N.Bostancı Can Şahna Bilal Sayın Özlem Gündoğan Hasibe Kara Bayram Şaşmaz Serap Çevik Özlem Kaya yaşı cinsiyeti DM tipi İlaç kullanımı Diabet yaşı HgbA1c düzeyi Komplikasyon varlığı depresyon skalası anlamlı 17 24 35 35 45 20 18 17 35 29 26 52 19 40 21 31 20 19 29 31 21 18 21 E K K E E K E K E E K K K K E K E E K K E K K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN 2 8 9 1,5 9 1 10 11 10 23 10 38 6 7 1 19 5 9 8 4 7 0 13 16 6,9 6,5 7,2 8,1 11,5 10,51 9,4 7,3 8,9 8,2 12,2 9,6 12,4 10,5 10,2 10,5 10,2 4,5 3,77 10,6 10,5 11,3 YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK VAR YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK VAR YOK YOK 16 21 29 23 27 21 3 28 15 10 8 27 19 16 19 22 9 11 17 15 9 9 11 Değil Anlamlı Anlamlı Anlamlı Anlamlı Anlamlı Değil Anlamlı Değil Değil Değil Anlamlı Anlamlı Değil Anlamlı Anlamlı Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Değil 35 Tuğba Demir Süleyman Katiloğlu Hülya Şerifoğlu Sercan Dirim Oğuzhan Öner İskender Saç Burcu Kent Ayşe Şahin Rezan Gürsoy Ali Köse Hasan Çırak Ramize Gültekin Mehmet Avcı Mehmet Çeper Yunus Aytekin Mustafa Aker Hayriye Akdeniz Melahat Omrak Nevzat Erkan Nurten Ersoy Şefika Muafık Hayranuş Tezekçi Yüksel Düz Şakire Uluçay Ömür Balta Hatice Tat Emanullah Şenözer Ömer Erzen Mürvet Kıvanç Satı Yeşilçimen Zeliha Doğan Şerafettin Karaoğlan Emsal Tenekeci Hatice Avan Akif Aynur 24 34 40 22 14 73 25 47 57 45 57 57 41 60 68 73 63 58 62 61 62 77 59 67 47 53 66 54 44 42 63 60 60 54 49 K E K E E E K K K E E K E E K E K K E K K K E K E K E E K K K E K K E 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN İNSULİN OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD OAD 36 8 3 26 14 0 0 0 12 3 30 9 8 6 17 5 27 22 10 9 22 17 20 14 24 15 5 2 6 8 2,5 13 6 4 1 5 7,6 15,2 7,41 10,1 16,6 5,9 11,3 7,8 6,1 12 9 9,5 8,6 6,5 6,4 9,2 11,6 7,84 5,4 10,9 8,2 9 7,7 10,7 10,4 11,1 6,9 6 8,2 7,4 8,3 7,4 6,3 7 5,7 YOK YOK YOK YOK YOK YOK YOK VAR YOK VAR VAR VAR VAR VAR YOK VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR YOK YOK VAR VAR YOK VAR VAR YOK VAR VAR 3 11 27 2 10 15 24 20 8 18 10 12 23 15 1 14 10 15 9 12 45 15 15 12 32 10 1 11 19 10 6 9 5 11 5 Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Anlamlı Anlamlı Değil Anlamlı Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Değil Değil Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Anlamlı Değil Değil Değil Değil Değil Değil BULGULAR Yaptığımız çalışmada hasta grubundaki kişilerin yaş ortalaması İnsulin kullanan Tip 1 Diyabetli olgularda 28.50 ± 12.50 Oral Antidiabetik kullanan Tip 2 Diyabetli olgularda 57.36± 8.12,diyabet yaşı ortalaması insulin kullanan tip1 diyabetli olgularda 8.75± 8,56 OAD kullanan Tip 2 diyabetli hastalarda 11.52± 8.12, HgbA1C düzeyi ortalaması insulin kullanan Tip 1 Diyabetli hastalarda 9.70 ± 3.03 OAD kullanan Tip2 Diyabetli hastalarda 8.26 ± 1,87,Beck Depresyon skalası ölçeği ortalama değeri İnsulin kullanan Tip1 diyabetli olgularda 15.90 ± 7,85 OAD kullanan Tip 2 diyabetli olgularda ise 13.32 ± 8.98 olarak tespit edilmiştir. Tablo 13:İnsulin kullanan Tip 1 diyabetli olgular ve OAD kullanan Tip 2 diyabetli Olguların ortalama değerleri ,standart sapmaları(SS) ve p değerleri Tip I Ortalama Yaş 28,50 Diabet yaşı 8,75 HgbA1c düzeyi 9,70 depresyon skalası 15,90 Tip II Ortalama 57,36 11,52 8,26 13,32 DM SS 12,50 8,56 3,03 7,85 SS 9,06 8,12 1,87 8,98 p ,000*** ,212 ,035* ,249 Tablo 13’de görüldüğü gibi Tip II olguların yaş ortalaması Tip I olgulara göre anlamlı derecede daha fazla bulundu(p<0.001).Tip I ve II olgular arasında diabet süresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05).Tip I olguların HbA1c ortalaması ise Tip II olgulara göre anlamlı derecede daha fazlaydı(p<0.001).Tip I ve II olgular arasında depresyon skalası puan ortalaması bakımından ilişki saptandı ama istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşılamadı(p>0.05). Tablo 14:Çalışmaya dahil edilen olguların Cinsiyet dağılımı,komplikasyon varlığı ve depresyon düzeyi DM Cinsiyet Erkek Kadın komplikasyon Yok Var Depresyon Değil Anlamlı Tip I n % Tip II n % Ki-kare p 14 16 46,7 53,3 12 16 42,9 57,1 0,08 0,771 28 2 93,3 6,7 6 22 21,4 78,6 30,87 0,000*** 17 13 56,7 43,3 22 6 78,6 21,4 3,15 0,076 Tablo 14’de görüldüğü gibi Tip II olgularda komplikasyon varlığı Tip I olgulara göre anlamlı derecede daha fazlaydı(p<0.001).Tip I ve II olgular arasında cinsiyet 37 dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı(p>0.05).Tip I ve II olgular arasında depresyon varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı(p>0.05). Tablo15:Çalışmaya dahil edilen olguların cinsiyetler arasında yaş ortalaması ,diyabet süresi Hgb A1C , depresyon düzeyi Erkek Ortalama Yaş 41,38 Diabet yaşı 9,25 HgbA1c düzeyi 9,32 depresyon skalası 13,15 Cinsiyet SS 18,87 7,98 3,03 7,42 Kadın Ortalama 43,28 10,77 8,74 15,88 SS 17,83 8,79 2,24 9,13 p ,696 ,499 ,402 ,225 Tablo 15’de gösterildiği gibi cinsiyetler arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05).Cinsiyetler arasında diyabet süre ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). Cinsiyetler arasında HbA1c düzeyi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05).Cinsiyetler arasında depresyon skalası puan ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). Tablo 16 Cinsiyetler arasında komplikasyon ve depresyon varlığı Cinsiyet komplikasyon Yok Var Depresyon Değil Anlamlı Erkek n % Kadın n % Ki-kare p 14 12 53,8 46,2 20 12 62,5 37,5 0,44 0,506 20 6 76,9 23,1 19 13 59,4 40,6 2,00 0,157 Tablo16’de görüldüğü gibi cinsiyetler arasında komplikasyon varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). cinsiyetler arasında depresyon varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). 38 Tablo 17: Komplikasyon olan ve olmayan olgularda yaş,diyabet süresi,Hgb A1C ,depresyon düzeyi ortalaması ve standart sapma (SS) değerleri Yok Ortalama Yaş 33,18 Diabet yaşı 7,03 HgbA1c düzeyi 9,18 depresyon skalası 14,00 Var Ortalama 55,54 14,42 8,74 15,58 komplikasyon SS 16,27 6,36 3,01 8,15 SS 11,49 9,12 1,95 8,94 p ,000*** ,001*** ,528 ,487 Tablo 17’de görüldüğü gibi komplikasyonu olan olguların yaş ortalaması, olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazlaydı(p<0.001).Komplikasyonu olan olguların diyabet süre ortalaması, olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazlaydı(p<0.001).Komplikasyonu olan ve olmayan olgular arasında HbA1c düzeyi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). Komplikasyonu olan ve olmayan olgular arasında depresyon skalası puan ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). Tablo 18:Komplikasyon olan ve olmayan olgularda depresyon varlığı komplikasyon Yok n Depresyon Değil 22 Anlamlı 12 % Var n % Ki-kare p 64,7 35,3 17 7 70,8 29,2 0,24 0,624 Tablo 18’da görüldüğü gibi komplikasyonu olan ve olmayan olgular arasında depresyon varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). Tablo 19:Depresyonu olan ve olmayan olgularda yaş,diyabet süresi,HgbA1C ortalaması ve standart sapması(SS). Depresyon Düzeyi Yaş Diabet yaşı HgbA1c düzeyi Değil Ortalama SS 45,69 19,62 9,22 7,28 9,01 2,87 Anlamlı Ortalama 35,74 11,87 8,97 SS 12,72 10,31 2,07 p ,049* ,263 ,958 Tablo 19’de görüldüğü gibi depresyonu olan olguların yaş ortalaması, olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur(p<0.05).Depresyonu olan ve olmayan olgular arasında diabet süresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Depresyonu olan ve olmayan olgular arasında HbA1c düzeyi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır(p>0.05). 39 TARTIŞMA DM temelde endokrin sisteme ait bir bozukluk olmakla birlikte,hasta açısından ruhsal,duygusal ve psikososyal boyutları olan bir durumdur.Diyabetli olan hastalarda psikiyatrik bozuklukların sık görüldüğü bilinmektedir. Yaptığımız çalışmada temel amacımız İnsulin kullanan Tip 1 diyabetik olgularla OAD kullanan tip2 diyabetik olguları karşılaştırarak insulin kullanımının depresyon için ek bir risk faktörü olup olmadığını araştırmaktır. Hastaların çoğunluğunu Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesine Diyabet polkliniğimize başvuran insulin kullanan tip1 diyabet ve OAD kullanan tip2 diyabet tanısı konmuş hastalardan oluştuğu çalışmamızda ,takipli,psikiyatrik bir hastalık nedeniyle ilaç kullanmayan hastalarda depresyon düzeyi ölçülmüştür. Bulgularımıza baktığımızda çalışmaya aldığımız İnsulin kullanan tip1 diyabetli olguların 13’sinde (%43.36)OAD kullanan tip2 diyabetli olguların 21’sinde(%43.15) Beck depresyon skalasına göre depresif semptomlar saptanmıştır. Özkan ve Turgay(22) ,Tip 1 ve TİP2 DM’u olan hastalarda DSM-III-R tanı ölçültlerine göre psikiyatrik morbiteyi araştırmışlar,hastalara Beck Depresyon Ölçeği,SCL-90 ve Toronto Aleksitimi Skalası uygulamışlardır.Ensık konan tanının uyum bozukluğu(%37.5) olduğu,hastaların %6.65 ‘inde major depresyonun bulunduğu bildirilmiştir.Klinik görüşme ve Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ) ile yapılan bir başka çalışmada hastaların %11’inde major depresyon saptanmıştır(23). Yapılandırılmış görüşme teknikleri kullanılarak DM’ta psikiyatrik hastalıkların yaşam boyu yaygınlığı araştırıldığı çalışmalarda,en sıklıkla duygudurum ve anksiyete bozukluklarının görüldüğü bildirilerek Tip 1 DM’ ta major depresyonun yaşamboyu yaygınlığı için %25,yaygın anksiyete bozukluğunun yaşam boyu yaygınlığı için %32’ye ulaşan oranlar verilmiştir(24,25). Goldney ve arkadaşları ise diyabetik hastalarda depresyon sıklığını %24,diyabetik olmayanlarda ise %17 olarak bildirmişlerdir(26). Okanovic ve arkadaşlarının CES-D (Center of epidemiological Studies Depression Scale) kullanarak yaptıkları çalışmada diabetteki depresyon oranı %33 olarak bildirilmiştir(27). Hermanns ve arkadaşları da diyabetik olan veolmayan hastaların yaygınlığını araştırmışlar ve diyabetik hastalardaki duygudurum bozukluklarının yaygınlığını diyabetik olmayanlardan yüksek bulmuştur(28). Nichols ve Brown diyabetli hastalarda depresyon sıklığını %11.2 oranında bulmuşlardır(29). Zenteno ve Cardiel Tip 2 diyabetli bireylerin% 33’ünde depresyon saptamışlardır(31).Eren ve arkadaşları,DSM-IV tanı ölçültlerine göre 104 diyabetli hastanın 55’ine(%58.9) major depresif bozukluk tanısı koymuşlardır(32) . Gülseren ve arkadaşları diyabetik hastaların %15’inde görüşme anında major depresif bozukluk saptamışlardır(32). Tip 1 diyabeti olanlarda depresyon(%47.7) ve anksiyete (%22.7) oranını Tip 2 diyabetlilerden daha yüksek oranda saptamışlardır(30). Tüm çocukların %10’unda davranışsal ve duygusal belirtiler tanımlanırken, bu oran kronik sağlık sorunları olan çocuklarda %20’ye çıkmaktadır (Committe on Children with Disabilities and Committe on Psychosocial Aspects of Child and Family Health 1993).İnsuline bağımlı diabetes mellitus (TİP 1 DM), yaşam boyu devam eden, astım ve serebral palsinin ardından 16 yaş altındaki çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır (Dantzer ve ark. 2003) ve normal metabolik durumu devam ettirebilmek için diyet, egzersiz, insülin enjeksiyonunu içeren tedavi yöntemlerini gerektirir. Ülkemizde 0-15 yaşları arasındaki çocuklarda TİP1DM sıklığının 100000’de 2.5 olduğu bildirilmektedir (Günöz ve ark1999). TİP 1 DM tedavisinde son yıllardaki ilerlemelere rağmen, diyet, egzersiz, insulin enjeksiyonları gibi gerekliliklerin varlığı 40 nedeniyle TİP 1 DM tanısı konulan çocuk ve ergenlerin psikolojik güçlükler için risk altında oldukları söylenebilir. TİP 1 DM çocuklarda 2 kat, ergenlerde 3 kat daha fazla oranda depresyon bulunduğu bildirilmektedir (45). Gençlerde depresyonun eşik altı görünümlerinin de klinik depresyon kadar zarar verici olabildiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Bu bireyler mutsuzluk, iritabilite, uyku bozuklukları, karamsarlık gibi depresyon belirtilerini bildirmelerine rağmen Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, 4. Basımda (DSM IV) (APA 1994) depresyon tanısı için gereken tanı ölçütlerinin hepsini karşılamayabilirler. Depresif belirtilerinbu eşik altı görünümleri tanısal düzeydeki depresyon tablosundan daha sıktır ve genç insanlarda yüksek düzey depresif belirtiler sonraki bozuklukların habercisidir (108).Kronik bir hastalığa sahip olma, bu hastalığa uyumsağlama, çocuğun ve ailesinin yaşam tarzlarındaki değişiklikler, hastalığın sosyal ilişkilere getirdiği yükler, benlik saygısında azalma, komplikasyonlarla ilgili duyulan korku gibi faktörlerin bu bireylerde depresyon gelişmesinde etkili olduğu düşünülmektedir (110). Diabetli çocuk ve ergenlerde depresyon önemli bir sorundur (45). Bu iki hastalığın birlikteliği özkıyım düşüncelerinde artma (98), daha sık hastaneye yatma (97), akut komplikasyonlarda (diabetik ketosaidoz ya da hipogilisemi) artış (107) gibi olumsuz sonuçlar için risk oluşturmaktadır. Depresyonun TİP 1 DM üzerine olan olumsuz etkilerinin yanı sıra TİP 1 DM’in depresyon üzerine olan etkileri de göz ardı edilmemelidir.Yapılan bir çalışmada, hem TİP 1 DM hem de depresyonu olan gençlerde sadece depresyonu olan gençlere göre depresyon epizodlarının daha uzun sürdüğü ve daha sık tekrarladığı, yani daha kötü bir prognoza sahip olduğu bildirilmiştir (103). Diabetli gençlerde yapılan çalışmalar, depresif belirtilerin varlığının sık hastaneye yatma, hastalığa uyumun kötü olması, kötü metabolik kontrol, ebeveynlerle çatışmalarda artış gibi olumsuz sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir (109, 104, 101, 111). Depresyon ve anksiyete gibi belirtiler hastanın önerilen tedaviye katılımına olan olumsuz etkileri ya da kendine zarar verme davranışlarının bir formu olarak istemli olarak tedaviye katılmamalarına neden olarak olumsuz sonuçların ortaya çıkmasında etkili olabilirler (97). JH Noh ve arkadaşların yaptığı çalışmada insulin kullanan Tip2 DM’lu olgularla(sadece insulin yada OAD ile kombine ) sadece OAD kullanan Tip 2 DM ‘lu olguları karşılaştırmışlar.Bu çalışmada 66 hastada %32.4’ü BDI>16 depresif semptomlar gösterilmiş, 57 hastada %27.9 BDI >= 18 kriteri ile major depresyon tespit edilmiş.İki grup arasındaki demografik özellikler karşılaştırılmış,multipl regresyon analizi yapılarak çeşitli bağımsız değişkenler referans olarak tespit edilmiş,buna göre düzenlemeler yapıldıktan sonra insulin grubunda depresyon frekansı OAD grubuna göre daha yüksek bulunmuştur.İki grup arasındaki BDI maddeleri kıyaslandığında ise umutsuzluk,başarısızlık duygusu ,tatmin olamama,kendini suçlu hissetme,ağlama nöbetleri gibi kognitif semptomlar insulin grubunda OAD grubuna göre belirli anlamda yüksek bulunmuş.Somatik semptomlarla ilgili maddeler arasında çalışmak için güçsüzlük,yetersizlik gibi skorlar insulin grubunda yüksek anlamda bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise insulin kullanan tip1 diabetik olgularla OAD kulanan tip2 diyabetik olgular karşılaştırıldığında ise çalışmaların aksine anlamlı bir fark saptanmamıştır. Depresyon ve anksiyete düzeylerini yordayan değişkenler araştrıldığında,Dm’un süresinin depresif belirti ve anksiyete düzeyini,yaşın anksiyete düzeyini anlamlı 41 biçimde yordadığı görülmektedir.Buna göre hastalık süresi uzadıkça depresif belirti düzeyi artmakta ancak anksiyete düzeyi düşmekte,yaş ilerledikçe de anksiyete düzeylerinde bir düşme olmaktadır.Diabetin farklı vücut organlarını etkileyebilen ve bununla bağlantılı olarak ileri düzeyde yeti yitimine yol açabilen bir hastalık olması,tanının yeni konduğu dönemlerde ve genç hastalarda,hastalığa ilişkin belirsizliğin,kişisel yeterliliğin kaybedileceği gibi geleceğe yönelik endişelerin daha yoğun olarak yaşanmasına yol açabilir.Hastalık süresi uzadıkça ,belirsizliğin ve hastalığı kabullenmeyle bağlantılı olarak endişelerin göreceli olarak azaldığı ancak diyabetin yol açtığı kısıtlamaların,kayıpların yada kan şekeri düzeylerindeki kronik dalgalanmaların SSS’de etkilerine bağlı olarak DM’da hastalık yaşı arttıkça anksiyete düzeylerinin azaldığını göstermiştir.Araştırmalarda elde edilen verilere göre,diabet tanısının yeni konduğu dönemlerde anksiyete bozukluğu,hastalık ilerleyip süre uzadıkça depresif bozukluk açısından hastaların risk altında oldukları söylenebilir(31,32.33). Yaş ve hastalık süresi arttıkça hastalar daha fazla psikolojik güçlük yaşadıklarını tanımlamaktadırlar. Bu bulguda artan yaşla birlikte ergenlik dönemine ait sorunların daha fazla yaşanmasının etkisi olduğu düşünülebilir. Ancak sağlıklı çocuklarda yaşla bildirilen psikolojik güçlükler arasında anlamlı bir ilişkinin bulunmaması, çocuk ve ergenlerde İBDM’nin ruhsal sağlığı olumsuz etkileyen önemli bir faktör olduğuna işaret etmektedir. Diabetik ergenlerde yapılan çalışmalarda tanıdan sonraki ilk yıl ve tanıdan 10 yıl sonra, başta depresyon ve anksiyete bozuklukları olmak üzere ikincil psikiyatrik hastalıkların gelişimi için yüksek risk taşıyan iki dönem olduğu saptanmıştır.Böylesi bir hastalığa sahip olmanın başlı başına bir stres kaynağı olduğu, çünkü sağlığın kaybı, hasta ve ailesi için yeni günlük gereksinimler ve yaşam tarzında temel değişiklikleri yansıttığı ileri sürülmektedir (44, 45).Bizim çalışmamızda ise araştırmaların aksine depresyonu olan olguların yaş ortalaması ,olmayan olgulara göre anlamlı derecede düşük bulunurken diabet süresi bakımından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Araştırmalar göz önüne alındığında sağaltım planı yapılırken bu durumun göz önünde bulundurulması yaralı olacaktır. Cinsiyetler arası farklılık açısından değerlendirildiğinde,kadın hastalarda erkek hastalara göre sosyal fonksiyon dışındaki tüm alanlarda yaşam kalitesi puanlarının daha düşük ;orta ve ağır düzeyde yeti yitiminin daha fazla olduğu görülmektedir.Bu durum ,depresyon anksiyete düzeylerinin erkek hastalara göre kadınlarda daha yüksek olması ile ilişkili olabilir.Sevinçok ve arkadaşlarının çalışmasında ,kadınların depresyon puanları erkeklerden daha yüksek saptanmıştır(35). Hermanns ve arkadaşları ,kadın olmanın anksiyete ve depresyon için ek bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir(28). Okanovic ve arkadaşları ile Zenteno ve Cardiel ‘in çalışmalarında ise kadın olmak depresyon için risk etkeni olarak belirlenmiştir(27,31). Nichols ve Brown,depresyonun diyabetli kadınlarda erkeklerden 2 kat daha çok görüldüğünü;Lloyd ve arkadaşları kadınlarda anksiyete düzeyinin , erkeklerde ise depresyon düzeyinin yüksek olduğunu;kan şekeri kontrolü ile anksiyete arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir(29,36).Ancak diabetik hastalarda yaşam kalitesiyle cinsiyet arasında herhangi bir ilişkinin saptanmadığı çalışmalarda vardır(33,34). Genel olarak bu sonuçların aksine bizim çalışmamızda cinsiyetler arasında depresyon skalası puan ortalaması ve kan şekeri regülasyonu göstergesi olarak kullanılan Hgb A1C düzeyi açısından herhangi bir farklılık saptanmamıştır. Diabetik hastalarda uzun süreli kan şekeri kontrolünü değerlendirmede ‘altın standart’ olarak kabul edilmiş olan en önemli gösterge glikolize hemoglobinin ( Hgb A1C ) ölçülmesidir.Elde edilen sonuçlar Hgb değerleri ile oranlarak % Hgb ‘e çevrilir. Hgb A1C ‘nin %6 dan küçük olması beklenir,ancak %7’ye kadar olan değerler de 42 kabul edilebilir sınırlar içindedir.Kan şeker düzeyleri stabilize olan hastalarda 2-4 ayda bir yapılacak kontrollerin yeterli olacağı bildirilmektedir (35,36). DM’ta psikiyatrik bozukluklarla metabolik kontrol arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalardan elde edilen sonuçlar birbiriyle çelişmektedir.Lustman ve arkadaşları (37), yeterli metabolik kontrolün sağlanamadığı diabetik hastalarda psikiyatrik bozuklukların yaşam boyu yaygınlık oranlarının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir,Kuloğlu ve arkadaşları (38) Tip2 DM tanılı hastalarda yaptıkları çalışmada, Hgb A1C düzeyine göre kan şekeri kontrol altında olmayanlarda anksiyete ve depresif belirti düzeylerinin daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Tip 1DM’de metabolik kontrol ile psikopatoloji arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalardaki çelişkili sonuçlar;kullanılan yöntem, örneklem seçimi ve değerlendirme teknikleri arasındaki farklılıklara bağlı olabilir. Ayrıca bu konudaki çelişkili bulgular üçüncü değişkenlerin varlığını işaret ediyor olabilir. Olumsuz yaşam olayları ve onları yordama tarzı, hastalığa uyum sağlama,tedavi planlarına katılma, medikal tedaviye uyumsuzluk, diğer psikiyatrik hastalıkların varlığı, başa çıkma davranışları gibi etmenlerin metabolik kontrolde etkili olduğunu ileri sürülmektedir (46).Winocour ve arkadaşlarının (47) verileri böyle bir bağlantının varlığını desteklememektedir.Bizim bulgularımızda Hgb A1C ile depresyon arasında anlamlı bir ilişki saptamamıştır. Larsson ve arkadaşları(48),metabolik kontrolün yetersiz olduğu hastalarda yaşam kalitesinin daha kötü , yeti yitiminin daha kötü ve yeti yitiminin daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.Yapılan bazı çalışmalarda ise yaşam kalitesiyle metabolik kontrol arasında bir ilişki bulunamamıştır(49). Tip 2 DM tanısıyla izlenen hastalarda komplikasyonlarla depresif semptomlar arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmada,komplikasyon olanlarda depresif belirti düzeylerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir(50) .Tip 1DM’u olan hastalarla yapılan iki ayrı çalışmada ise komplikasyonlarla psikiyatrik bozukluklar arasında bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (51,25). Zentona ve Cardiel kronik komplikasyonların varlığının depresyon için risk etkeni olduğunu bildirmiştir(31).Glisemik kontrol sağlanmadığında kronik komplikasyonlar ortaya çıkar ki,en çok görülen retinopati,periferal nöropati ve nefropatidir(14).Hermanns ve arkadaşları çalışmalarında,diyabetlilerde ensık görülen komplikasyonları nöropati (%49.6) retinopati (%31.4) ve nefropati (%6.2)olarak saptamışlardır(28).Ayrıca hipertansiyonun diyabetiklerde 1.5-2 kat daha fazla görülen bir komplikasyon olduğuda bilinmektedir.UKPDS çalışmasında Hiperglisemi diyabetik nefropati için önemli bir risk faktüdür.Ortalama HgbA1C düzeyleri sonradan böbrek fonksiyonlarının kaybedilmesi ile korelasyon göstermektedir. Eren ve Erdi’nin 2003 yılında Türk Psikiyatri Dergisinde yayınlanan Tip 2 Diyabetik Hastalarda Kan şekeri kontrolü ile Psikiyatrik Bozuklukların İlişkisi adlı çalışmasında Hgb A1C düzeyine göre kötü glisemik kontrolü olan (Hgb A1C >%7) I. Grup(n=40),iyi glisemik kontrolü olan(Hgb A1C<%7)II. Grup(n=64) olarak ele alınmış.I. grup hastalarda nöropati,retinopati ve toplam komplikasyon varlığı anlamlı olarak II. gruptan yüksek bulunmuş.Nefropati gelişme oranı iki grup arasında farklı saptanmamıştır(131). Başka bir açıdan ele aldığımızda Ok meydanı EAH 1.İç Hastalığı Kliniği Dr.Serhat Karadağ’ın 2006 yılında yaptığı tez çalışmasında HgbA1C ile albumin düzeyleri karşılaştırılmış(normoalbuminürik,mikroalbuminürik ve makroalbuminürik olmak üzere üç grup) ve gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır(132). UKPDS çalışmasında diyabeti olan 4585 erkek ve kadın 10 yıl takip edilmiş yoğun kan glukozu kontrolü (insulin veya sufanilüre tedavisi)veya konvansiyel bakım ile randomize edildi.Hgb A1C’deki her %1’lik düşüş diabet ile ilişkili komplikasyonları %21(p<0.001),diabetle ilişkili ölümleri %21(p<0.0001) MI ‘ı %14 (P<0.0001) ve 43 mikrovasküler komplikasyonları ise %37 azalttı.Böylece Tip 2 diyabette yoğun diyabet tedavisinin diyabetli kişilerde mikroalbüminüri ve aşikar nefropati gelişimi riskini anlamlı ölçüde azaltabildiğini belirgin bir şekilde gösterildi. Bu nedenle kişisel olarak mümkün olan en düşük HbA1c düzeyi nefropatinin önlenmesi için hedef olmalıdır.Bizim yaptığımız çalışmadaki kıstlılık ise vaka sayısının az olması ve takip süresinin kısa olması ve kesitsel bir çalışma olmasıdır,buna bağlı olarak çalışmamızda;Diabetik nefropatisi olan olgularla ,diabetik nefropati saptanmayan olgular karşılaştırıldığında Hgb A1C değerleri arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Eren ve Erdi,diyabetik komplikasyonu olan hastalarda major depresif bozukluk oranını (%68),diyabetik komplikasyonu olmayan hastalardan (%38.9) daha yüksek bulunmuşlardır(17). Leedom ve arkadaşları ,Tip 2 DM tanısıyla izlenen ve komplikasyon gelişen hastalarda depresif belirti düzeylerinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir(59). Gülseren ve arkadaşlarının çalışmasında ise komplikasyonlar ile depresyon arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır(32).Ekim 2006 yılında Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi’nde yayılanan Periton dializ hastalarımızın depresyon durumlarının Pre-dializ hastalarla karşılaştırmalı olarak incelenmesi adlı çalışmada Haseki EAH Periton diyalizi polikliniğinden takipli en az dört aydır periton diyalizi programında olan 21 gönüllü hasta ile (grup1)nefroloji polikliniğimizden takiplidiyalize girmeyen 30 gönüllü diayabetik nefropatili hasta(grup 2)çalışmaya dahil edildi.Hastaların depresyon durumları Beck Depression Inventory anket formu ile,hastaneye çağrılarak,sessiz ortamda hekimle birebir görüşme yapılarak değerlendirildi.Depresyonskoru 17’nin üzerinde olanlar depresif olarak kabul edildi.Ki-kare testi kullanılarak gruplar birbiriyle karşılaştırıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.Çalışmaya dahil edilen grupların Beck Depression Inventory anket formu ile değerlendirilmesi sonucunda periton diyalizi hastalarının%40’ı depresif (9 hasta)bulunurken diyalize girmeyen nefropatisi olan hastaların %36,6’sı depresif (12 hasta)olarak saptandı.Grup 1 ile grup2 arasında depresif durum açısından anlamlı bir sonuca ulaşılamadı(129). 42. Ulusal Diyabet Kongresinde poster sunumu olarak gösterilen Nefropatisi olan ve hemodiyalize girmeyen Tip2 diyabetli hastaların depresyon skalaları ile ilgili çalışmamızda ise Nefroloji polikliniğimizden takipli,hemodiyalize girmeyen diyabetik nefropatisi olan 30 hasta(Grup1),hemodiyalize girmeyen non diyabetik nefropatili 9 hasta (grup2) ve sağlıklı kişilerden seçilmiş 21 olgu(grup3) olmak üzere toplam 60 hasta çalışmaya alındı.Bu hastaların depresyon durumları Beck Depression Inventory anket formu ile değerlendirildi. Depresyon skoru 17’nin üzerinde olanlar depresif olarak kabul edildi.Grup 1 ile grup 2 arasında depresyon skoru yönünden anlamlılık saptanmazken (grup1:19.17± 11,57 grup2 11.44± 11.60,p=0.608)Grup 1 ile 3 arasında depresyon skoru yönünden anlamlılık saptandı.(grup1:19.17±11.57,grup3:12.29 ±9.12 p=0.029)Bu sonuçlarla diyalize girmeyen diyabetik nefropatili hastaların sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında depresif bir yapıya sahip olduklarını göstermektedir(130).Bizim çalışmamızda komplikasyon açısından diabetik nefropatisi olan olgulardan seçilmiştir.Ancak ,yapılan istatisliksel analiz sonucunda komplikasyonlarla depresyon arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır(p>0.05). 44 SONUÇ Sonuç olarak DM tıbbi ,sosyal ve ekonomik etkileri olan ve ülkemizde çok önemli bir sağlık sorunudur.Diyabetik hastaların bütüncül olarak ele alınması,fiziksel sağaltım yanında hastalığa eşlik eden psikiyatrik tabloların da tanı ve sağaltımı gerekmektedir.Hastalığın metabolik kontrolüne katkısı yanında hastaların yaşam kalitelerinin artırılması ve yeti yitimlerinin azaltılması için risk grubu olarak kabul edilecek hastalara yönelik psikiyatrik girişimler önem kazanmaktadır.Böylece diyabetik hasta için optimal sağaltım ve bakım koşulları gerçekleşmiş olacaktır. Bu nedenle Diabetes mellitusun psikolojik yönü bir çok araştırmacı tarafından merak konusu olmuştur.Bizde bundan yola çıkarak yoğun insulin tedavisinin diyabet hastaları için depresyon açısından risk faktörü olup olmadığını araştırdık.Yapılan bir çok araştırmanın aksine insulin kullanan tip 1 DM hastalarla OAD kullanan tip 2 diyabetli hastaları kan şekeri regülasyonu ve komplikasyonları,cinsiyet,diyabet yaşı gibi çoklu değişkenleride göz önünde bulundurarak karşılaştırdık ve anlamlı bir fark saptamadık.Bu çalışmamızın en büyük kısıtlaması birey sayısının az olması,depresyon gelişimini engelleyen sosyoekonomik ve eğitim durumu,kültürel öz geçmişe bağlı olarak farklı olabileceği için ;insulin tedavisi ile depresyon arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir. Yinede DM’un psikiyatrik hastalıklarda yüksek oranlarda görülmesi ve diyabet ile psikiyatrik bozuklukların birbiri ile etkileşimi nedeni ile,diyabette psikiyatrik bozukluğa neden olabilecek fizyolojik ve davranışsal etkenlerin ortaya çıkarılmasında daha kapsamlı çalışmalara gereksinme olduğu düşünülmektedir. 45 KAYNAKLAR 1.Altuntaş Y.Diabetes mellitus’un tanımı ,tanısı ve sınıflaması.İn:Yenigün M,Altuntaş Y,editörler.Her yönüyle diabetes mellitus.2.baskı.İstanbul:Nobel tıp kitapevi,2001;5162. 2.Bennett PH,Krowler WC.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and glucose homeostasis.İn:Kahn CR,Weir GC,King GL,Jacobson AM,Moses AC,Smith RJ,editors.Joslin’s diabetes mellitus.14 th ed.Boston:Lippincott Williams &Wilkins,2005;331-40. 3,Powers AC.Diabetes Mellitus.İn:Kasper DL,Fauci AS,Longo DL,Braunwald E,Hauser SL,Jameson JL,editors.Harrison’s principles of internal medicine.16 th ed.USA:McGraw Hill,2005;2152-80. 4.Satman İ.Diabetes mellitus’un epidemiyolojisi.İn:Yenigün M,Altuntaş Y,editörler.Her yönüyle diabetes mellitus.2. baskı.İstanbul:Nobel tıp kitapevi,2001;69-84. 5.Warram JH,Krolewski WC.Epidemiology of type 2 diabetes mellitus.İn:Kahn CR,,Weir GC;King GL,Jacobson AM,Moses AC;Smith RJ,editors.Joslin’s diabetes mellitus.14 th ed.Boston:Lippincott Wiliams &Wilkins,2005;341-54. 6.Shaw J,Zimmet P.Epidemiology of type 2 diabetes.an increasing problem,also in dialisysis units.İn:Mogensen CE editor.Diabetic nephropathy in type 2 diabetes.London:Science Pres,2002;21-30. 7.Pietropaolo M,Le Roith D.Pathogenesis of diabetes:our current understanding.Clin cornerstone 4, 2001;1-16. 8.American Diabetes Association.Screening for type 2 diabetes.Diabetes care 26 (Suppl 1) ,2003;S21-S24. 9.Tanyeri F.Diabetes mellitus tanım ve sınıflandırma.Aktüel Tıp Diabet forumu 2002;7:4-10 10.Yılmaz T.Diabetes mellitusun tanı kriterleri ve sınıflaması.T Yılmaz,M Bahçeci,A Büyükbeşe(eds),Diabetes mellitus’un Modem Tedavisi,brinci baskı,İstanbul,Türkiye Diyabet vakfı,2003. 11.Özkan s.Psikiyatrik ve psikososyal açıdan diyabet.Psikiyatrik Tıp:KonsultasyonLiyezon Psikiyatrisi,İstanbul,1993. 12.Buzlu s.Diyabetin psikososyal yönü.S Erdoğan(ed) Diyabet Hemşireliği Temel Bilgiler,İstanbul,Yüce Yayım Dağıtım,2002. 13.Akbay Pırıldar Ş.Dahiliye ve psikiyatri V.Diyabetet Depresyon ve anksiyete Bozuklukları,birinci baskı,İstanbul,Okuyan Us Yayınları,2003. 46 14.Lloyd CE,Brown FJ.Depression and diabetes Curr Women’s Health Rep 2002;2:188-193. 15.Anderson RJ,Freedland KE,ClouseRE,Lustman PJ.The prevalance of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis.Diabetes Care 2001;24:10691078. 16.Aslan H,Diler RS,Alparslan ZN,Tetiker T.Diabetik hastalarda depresyon,kaygı,aleksitimi ve kan şekeri kontrolü.Çukurova Üniversitesi Tıp Fakultesi Dergisi 1997;22:48-52. 17.Eren İ,Erdi Ö.Tip II diabetes mellitusta komplikasyonların psikiyatrik komorbilteye etkisi.3P Dergisi 2004;12:209-216. 18.Grigsby AB,Anderson RJ ,Freedland KE,Clouse RE,Lustman PJ.Prevalance of anxiety in adults with diabetes:a systematic review.J Psychosom Res 2002;53:10531060. 19.Olgun N Diyabette kendi kendine takip ilkeleri.Diabetes Mellitus’un Modern Tedavisi.T Yılmaz,M Bahçeci,A Büyükbeşe(eds) Diabetes Mellitus’un Modern Tedavisi,birinci baskı,İstanbul,Türkiye Diyabet Vakfı,2003. 20.E.D. Bashoff,R.S.Beaser,İnsulin therapy and the reluctant patient:overcoming obstacles to success,Postgrad.Med.97 ,1995;93-96. 21.T.M.E Davis,R.M.Clifford,W.A.Davis,Effect of insulin thearapy on quality of life in type 2 diabetes mellitus:the Fremantle diabetes study,Diabetes Res.Clin.Pract.52 ,2001;63-71. 22.Özkan S ,Turgay M Tip1 ve Tip2 diabetik hastalarda psikiyatrik morbitide ve hastalıkla baş etme güçlükleri.Konsultasyon-liyezon psikiyatrisi,1. baskı,S Özkan (ed), İSTANBUL,1994; 398-407. 23.Çolak R,Yabanoğlu İ,Baştürk M ve ark.Diyabetes mellituslu hastaların psikiyatrik değerlendirilmesi.XXXV Ulusal Diyabet Kongresi ve Uluslar arası Obesite Sempozyumu Bildiri Kitabı ,1999;42. 24.Lustman PJ,Griffith LS,Clouse RE ve ark.Psychiatric illness in diabetes mellitus .Relationship to symptoms and glucose control.J Nerv Ment Dis ,1986;174:736-42. 25.Popkins MK,Callies AL,,Lentz RD ve ark.Prevalance of major depression,simple phobia,and other psychiatric disorders in patients with long-standing type 1 diabetes mellitus.Arch Gen Psychiatry,1988;45:64-68. 26.Goldney RD,Fisher LJ,Philips PJ,Wilson DH.Diabetes,depression and quality of life.Diabetes Care 2004;27:1066-1070. 27.Okanovic MP,Peros K,Szabo S,Begict D,Metelko Z.Depression in Croation Type 2 diabetic patients:prevalance and risk factors.A Croation Survey From the European Depression in Diabetes Research Consortium.Diabet Med 2005;22:942-945. 47 28.Hermanns N,Kulzer B,Krichbaumt M,Kubiak T Haak T.Affective and anxiety disorders in aGerman sample of diabetic patients:prevalance,comorbidity and risk factors.Diabet Med 2005;22:293-300. 29.Nichols GA,Brown JB.Unadjusted and adjusted prevalence of diagnosed depression in type 2 diabetes.Diabetes Care 2003;26:744-749. 30.Gülseren Ş.,Böncü B,Aydemir Ö,Kültür S.Tip 1 ve Tip2 hastalarda anksiyete ve depresyon.3P Dergisi 2002;33:53-60. diabetes mellituslu 31.Zento JFT,Cardiel MH.Risk factors associated with depression in patients with Type 2 diabetes mellitus Arc Med Res 2002;33:53-60. 32.Gülseren L,Hekimsoy Z,Gülseren Ş,Bodur Z,Kültür S.Diabetes mellituslu hastalarda depresyon ,anksiyete,yaşam kalitesi ve yeti yitimi .Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12:89-98. 33. Bahar A,Sertbaş G,Sönmez A Diabetes mellituslu hastaların depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi.Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006;7:18-26. 34.Jhonson JA;Nowatzki TE,Coons SJ ve ARK.Health –related quality of life of diabetic Pima İndians.Med Care,1996;34:97-102. 35. DeFronzo RA, Goals of Diabetes Management. Current Management of Diabetes Mellitus, cilt 1, DeFronzo (ed), Philadelphia, Mosby A Times Mirror Company, 1998; s. 5-7. 36.Skyler JS ,Monitoring of type I Diabetes Mellitus. Current Management of Diabetes Mellitus, cilt 1, DeFronzo RA (ed), Philadelphia, Mosby A Times Mirror Company, 1988; s. 50-54. 37.Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE ve ark. Psychiatric illness in diabetes mellitus. Relationship to symptoms and glucose control. J Nerv Ment Dis, 1986;174:736-42. 38.Kuloğlu M, Karaoğlu A, Atmaca M ve ark., Tip II diabetik hastalarda psikiyatrik belirtiler ve kan şekeri kontrolü. Düşünen Adam, 2000; 13:19-23. 39.Grey M, Whittemore R, Taborlane W, Depression in type 1 diabetes in children: Naturel history and correlates, J Psychosom Res, 2002; 53:907-911. 40.Goldston BD, Kelly AE, Reboussin DM, Daniel SS, Smith JA, Scwartz RP, Lorentz W, Hill C, Suicidal ideation and behaviour and noncompliance with medical regimen among diabetic adolescents J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36:1528-36. 41.Garrison MM, Katon WJ, Richardson LP, (2005) The impact of psychiatric comorbidities on readmission for diabetes in youth, Diabetes Care, 2005, 28:2150-2154. 48 42.Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, Walravens P, Roback M, Rewers M, Hamman RF, Klingensmith G, Predictors of acute complikations in children with type 1 diabetes , JAMA, 2002;287:2511-2518. 43.Kovacs M, Obrosky DS, Goldston BD, Drash A, A major depressive disorder in youths wih IDDM: a controlled prospective study of course and outcome, Diabetes Care, 1997; 20(1):45-51. 44. Kovacs M, Goldston BD, Obrosky DS,Bonar DS, Psychiatric disorders in youths with IDDM: rates and risk factors, Diabetes Care, 1997; 20(1):36-44. 45.Grey M, Whittemore R, Taborlane W, Depression in type 1 diabetes in children: Naturel history and correlates, J Psychosom Res, 2002; 53:907-911. 46.Dantzer C, Swenzen J, Maurice-Tisson S, Salamon R, Anxiety and depression in juvenile diabetes: A critical review. Clin Psychol Rev, 2003; 23:787-800. 47.Winocour PH, Main CJ, Medlicott G ve ark., A psychometric evaluation of adult patients with type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Prevalence of psychological dysfunction and relationship to demographic variables, metabolic control and complications. Diabetes Res, 1990;14:171-76. 48.Larsson D, Lager I, Nilsson PM ve ark., Socio-economic characteristics and quality of life in diabetes mellitus relation to metabolic control. Scand J Public Health, 1999; 27:101-5. 49. Johnson JA, Nowatzki TE, Coons SJ ve ark.,Health-related quality of life of diabetic Pima Indians. Med Care, 1996; 34:97-102. 50. Leedom L, Meehan WP, Procci W ve ark., Symptoms of depression in patients with type II diabetes mellitus. Psychosomatics,1991; 32:280-6. 51. Wilkinson G, Borsey DQ, Leslie P ve ark. ,Psychiatric morbidity and social problems in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Br J Psychiatry, 1988;153:38-43. 52.Klein BE, Klein R, Moss S ve ark., Self-rated health and diabetes of long duration. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care,1998; 21:236-40. 53.Klein R, Klein BE ,Relation of glycemic control to diabetic complications and health outcomes. Diabetes Care,1998 ,suppl. 3; 21:39-43. 54. Gulliford MC, Mahabir D, Relationship of health-related quality of life to symptom severity in diabetes mellitus: a study in Trinidad and Tobago. J Clin Epidemiol, 1999; 52:773-80. 55. Jacobson AM, De Groot M, Samson JA ve ark. , The evaluation of two measures of quality of life in patients with type I and type II diabetes. Diabetes Care, 1994;17:267-74. 49 56. Wikblad K, Smide B, Bergstrom A ve ark., Outcome of clinical foot examination in relation to self-perceived health and glycemic control in a grup of urban Tanzanian diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract, 1997;37:185-92. 57.Anderson RM, Fıtzgerald JT, Wisdom K ve ark., A Comparison of global versus disease-specific quality of life measures in patients with NIDDM. Diabetes Care, 1997; 20: 299-305. 58. Erbay P, Aksakoğlu G, Uçku R. Tip II diabetiklerde komplikasyonlar: Bir eşleştirme modeli. 4.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Kitabı, 12-16 Eylül 1994, Didim. 59. Leedom L, Meehan Wp, Procci W, Zeidler A.Symptoms of depression in patients with Tip II diabetes mellitus. Psychosomatics 1991; 32:280-286. 60.American Psychiatric Association 1994, Mental Bozuklukları Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. Ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. 61.Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L ve ark. ,Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 1997; 8: 280-7. 62. Brown GR, Philbrick K, Sexual Disorders and Dysfunctions. Textbook of Consultation-Liasion Psychiatry, 1. baskı, cilt 1, JR Rundell, MG Wise (ed), Washington DC, American Psychiatric Press, 1996; s. 467-484. 63.Cox DJ, Gonder Frederick L, Major developments in behavioral diabetes research. J Consult Clin Psychol, 1992; 60: 628-38. 64. Geffken GR, Ward HE, Staab JP ve ark. ,Psychiatric morbidity in endocrine disorders. CB Nemeroff (ed), The Psychiatric Clinics of North America, 1998; 21: 473-89. 65.Gray KF, Cummings JL ,Dementia. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 1. baskı, JR Rundell, MG Wise (ed), Washington DC, American Psychiatric Press, 1996; s. 276-309. 66. Hermann BP, Vickrey B, Hays RD ve ark.,A comparison of health-related quality of life in patients with epilepsy, diabetes and multiple sclerosis. Epilepsy Res, 1996; 25:113-8. 67 Kathol R ,Internal Medicine and Medical Subspecialties: Endocrine Disorders. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 1. baskı, JR Rundell, MG Wise (ed), Washington DC, American Psychiatric Press, 1996; s. 579-584. 68. Komarroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH ve ark, Health status in patients with chronic fatigue syndrome and in general population and disease comparison groups. Am J Med, 1996 ;101:281-90. 50 69.Kuloğlu M, Karaoğlu A, Atmaca M ve ark. ,Tip II diabetik hastalarda psikiyatrik belirtiler ve kan şekeri kontrolü. Düşünen Adam, ;2000 13:19-23. 70.Larsson D, Lager I, Nilsson PM ve ark. ,Socio-economic characteristics and quality of life in diabetes mellitus relation to metabolic control. Scand J Public Health, 1999; 27:101-5. 71.Lee PP, Whitcup SM, Hays RD ve ark, The relationship between visual acuity and functioning and well-being among diabetics. Qual Life Res, 1995;4:319-23. 72.Leedom L, Meehan WP, Procci W ve ark.,Symptoms of depression in patients with type II diabetes mellitus. Psychosomatics; 1991 32:280-6. 73. Lyons RA, Lo SV, Littlepage BN ve ark. ,Comparative health status of patients with 11 common illnesses in Wales. J Epidemiol Community Health, 1994; 48:38890. 74. Özkan S, Psikiyatrik Tıp: Konsultasyon-Liyezon Psikiyatrisi, 1. baskı, İstanbul, 1993; s.94-99. 75.Piehlmeier W, Bullinger M, Kirschberger I ve ark. , Evaluation of the quality of life of patients with insulin-dependent diabetes mellitus before and after organ transplantation with the SF-36 health survey. Eur J Surg, 1996 ;162:933-40. 76. Silvers D, Kipnes M, Broadstone V ve ark. ,Domperidone in the management of symptoms of diabetic gastroparesis: efficacy, tolerability, and quality of life outcomes in a multicenter controlled trial. Clin Ther, 1998;20:438-53. 77.Stewart AL, Hays RD, Ware JEJ ve ark. ,The MOS short-form general health survey: reliability and validity in a patient population. Med Care, 1988;26:724-735. 78.Tilly KF, Belton AB, McLachlan JF ve ark. ,Continuous monitoring of health status outcomes: experience with a diabetes education program. Diabetes Educ, 1995;21:413-9. 79.Tosun H, Alpar Ş ,19-25 yaş grubundaki genç erişkin diabetes mellituslu hastaların anksiyete düzeylerinin karşılaştırılması. XXXV. Ulusal Diyabet Kongresi ve Uluslararası Obesite Sempozyumu Bildiri kitabı, 1999; s. 123. 80.Ware JE, Sherbourne CD ,The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992 ;30:473-83. 81.Weilburg JB, Winkelman JW ,Sleep Disorders. Textbook of Consultation-Liasion Psychiatry, 1. baskı, JR Rundell, MG Wise (ed), Washington DC, American Psychiatric Press, 1996;s.507-531. 82.Weinberger M, Kirkman MS, Samsa GP ve ark., The relationship between glycemic control and health-related quality of life in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. Med Care, 1994 32:1173-81. 51 83.Weinberger M, Kirkman MS, Samsa GP ve ark. , A nurse-coordinated intervention for primary care patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus impact on glycemic controland health-related quality of life.J Gen Intern Med,1995;10:59-66. 84.Wilkinson G, Borsey DQ, Leslie P ve ark.,Psychiatric morbidity and social problems in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Br J Psychiatry, 1988;153:38-43. 85.Winocour PH, Main CJ, Medlicott G ve ark.,A psychometric evaluation of adult patients with type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Prevalence of psychological dysfunction and relationship to demographic variables, metabolic control and complications. Diabetes Res, 1990;4:171-76. 86.Wu SY, Sainfort F, Tomar RH ve ark.,Development and application of a model to estimate the impact of type 1 diabetes on health-related quality of life. Diabetes Care, 1988;21:725-31. 87.Zigmond AS, Snaith PR,The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand, 1983;7:361-70. 88. Aydemir Ö. Hastane Anksiyete ve depresyonÖlçeği Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8:280-287. 89.Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Ankara, Hekimler Yayın Birliği 2000. 90. Gülseren L, Gülseren Ş, Hekimsoy Z, Bodur Z,Kültür S. Majör depresif bozukluğu olan diabetes mellituslu hastalarda fluoksetin ve paroksetinin depresyon-anksiyete yaşam kalitesi, yeti yitimi ve metabolik kontrol üzerine etkisi: Tek-körkarşılaştırmalı bir çalışma. Klinik PsikofarmakolojiBülteni 2001; 11:1-10. 91. Süleymanoğlu Mermer G, Bayık A. Damlacık Köyünde Tip II DM prevalansının belirlenmesi ve DM’lu hastalara uygulanan diabet eğitimi programının değerlendirilmesi. 8. Halk Sağlığı Kongresi (23-28 Eylül 2002) Kongre Kitabı II, Diyarbakır,Dicle Üniversitesi Basımevi. 93 Özmen M. Diabette psiko-sosyal problemler. Türk Diabet Yıllığı 2000-2001. İstanbul, Türk Diabet Cemiyeti Yıllık Yayın Organı, 2001. 94.American Psychiatric Association , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Türkçe çevirisi; Mental bozuklukların Tanısal ve Sayımsan Elkitabı, 4. Basım (DSM IV), 1994; Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 95.Committe on Children with Disabilities and Committe on Psychosocial Aspects of Child and Family Health Psychosocial risks of chronic health conditions in childhood and adolescence, Pediatrics , 1993 92:6, 876-878. 96.Dantzer C, Swenzen J, Maurice-Tisson S, Salamon R, Anxiety and depression in juvenile diabetes: A critical review. Clin Psychol Rev, 2003; 23:787-800. 52 97.Garrison MM, Katon WJ, Richardson LP, The impact of psychiatric comorbidities on readmission for diabetes in youth, Diabetes Care, 2005, 28:2150-2154. 98.Goldston BD, Kelly AE, Reboussin DM, Daniel SS, Smith JA, Scwartz RP, Lorentz W, Hill C, Suicidal ideation and behaviour and noncompliance with medical regimen among diabetic adolescents J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997;36:1528-36. 99.J.A.Hanninen,J.K Takala,S.Keinanen-Kiukaanniemi,Depression in subjects with type 2 diabetes:predictive factors and relation to quality of life,Diabetes Care 22,1999; 997-998. 100.Günöz H Oraltay İŞ, Güven P, National working group for child and adolescent diabetics, Diabetes Nutr Metab, 1999; 12(3), p:232. 101.Hood KK, Huestis S, Maher A, Butler D, Volkening L, Laffel LMB , Depressive symptoms in adolescent with type 1 diabetes, Association with diabetes specific characteristics, Diabetes Care, 2006 ;29:6, 1389-1391. 102..Lernmark B, Persson B, Fisher L, Rydelius PA, Symptoms of depression are important to psychological adaptation and metabolic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med, 1999 ;16:14-22. 103.McCellan JM, Werry JS, Research psychiatric diagnostic interviews for children and adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1: 19-27. 104.Northam EA, Matthews PJ, Anderson FJ, Cameron FJ, Werther GA, Psychiatric morbidity and health outcome in Type 1 diabetes-perspectives from a prospective longitudinal study, Diabet Med, 2004; 22:152-157. 105.Öner N, Piers-Harris’in Çocuklarda Öz-kavramı ölçeği el kitabı,1996, Türk Psikologlar Derneği Öy B, Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlilik ve güvenirlik çalışması, Turk Psikiyatri Derg, 1991; 2:132-135. 106.Özusta Ş, Çocuklar için durumluluk- sürekli kaygı envanterinin uyarlama,geçerlilik ve güvenirlik çalışması, Yüksek lisans tezi,1993; Ankara. 107.Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, Walravens P, Roback M, Rewers M, Hamman RF, Klingensmith G, Predictors of acute complikations in children with type1 diabetes , JAMA, 2002; 287:2511-2518. 108.Stewart MS, Rao U, White P, Depression and diabetes in children and adolescents, Curr Opin Pediatr, 2005; 17:626-631. 109.Stewart SM, RaoU, Emslie GJ, Klein D, White PC, Depressive syptoms predict hospitalization in adoescents with type 1 diabetes, Pediatrics , 2005; 115:1315-19. 110.Szydlo D, van Wattum PJ, Woolston J, Psychological aspects of diabetes mellitus, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2003; 12:3, 439-458. 53 111.Whittemore R, Kanner S, Singleton S, Hamrin V, Chiu J, Grey M, Correlates of depressive symptoms in adolescents with type diabetes, Pediatric Diabetes, 2002; 3:135-143. 112.J.A Gavard,P.J. Lustman,R.E Clouse,Prevalence of depression in adults with diabetes:an epidermiological evaluation,Diabetes Care 16 ,1993;1167-1178. 113.P.J.Lustman ,L.S.Griffith,J.A Gavard, R.E Clouse ,Depression in adults with diabetes,Diabetes Care15 ,1992; 1631-1639. 114.M.Peyrot,R.R Rubin,Levels and risks of depression and anxiety symptomology among diabetic adults,Diabetes Care 20 ,1997;585-590. 115. P.J.Lustman,K.E.Freedeland,R.M.Carney,B.A.Hong,R.E.Clouse,Similarity of depression in diabetic and psychiatric patients,Psychosom.Med.54,1992;602-611. 116. P.J.Lustman,M.D.Groot,R.J.Anderson, R.M.Carney ,K.E.Freedeland , R.E.Clouse,Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the litarute,Diabetes Care 23,2000, 934-942. 117.C.E.Llyod ,P.H.Dyer,A.H.Barnett, Prevalence of symptoms of depression and anxiety in a diabetes clinic population,Diabet.Med. 17,2000; 198-2002. 118.P.J.Lustman, Griffith LS, R.E.Clouse, Depression in adults with diabetes :results of 5-yr follow-up study, Diabetes Care 11,1988;605-612. 119.M.D.Marcus,R.R.Wing,J.Guare,E.H.Blair,A.Jawad,Lifetime Prevalence of major depression and its effect on treatment outcome in obese type 2 diabetic patients, Diabetes Care 15,1992; 253-255. 120.H.Viinamaki,L.Niskanen,M.Uusitupa,Mental well-being in people with non-insulindependent diabetes,Acta.Psychiatr.Scand.93,1995; 392-397. 121.M.D.Groot, R.J.Anderson,K.E.Freedeland ,R.E.Clouse,P.J.Lustman,Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis, Psychosom. Med.63, 2001; 619-630. 122.P.T.Donnan,D.T.Steinke,RW.Newton,A.D.Morris,DARTS/MEMO Collaboration, Changes in treatmant after the start of oral hypoglycemic thearpy in type 2 diabetes:a population-based study,Diabet .Med.19,2002; 606-610. 123.N.L.Smith,S.R.Heckbert,V.ABittner,Antidiabetic treatment trends in achort of elderly people with diabetes.The cardiovascul1ar health study,1989-1997,Diabetes Care 22,1999;736-742. 124.UKPDS group,Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive policies to improve blood glucose or blood pressure control , Diabetes Care 22,1999;1125-1136. 54 125.DCCT Research group,influence of intensive diabetes treatment on quality-oflife outcomes indiabetes control and complications trial, Diabetes Care 19,1996;195203. 126.S.A.Black,K.S.Markides,Depressive symptoms and mortality in older Mexican Americans,Ann .epidermiol.9 ,1999; 45-52. 127. M.D.Groot, ,P.J.Lustman,Depression among african-americans with diabetes, Diabetes Care 24,2001; 407-408. 128.T.L.Gary,R.M.Crum,Cooper-Patrick,L.D.Ford,F.LBrancati, Depressive symptoms and metabolic control in african-americans with type 2 diabetes, Diabetes Care 23,2000; 23-29. 129.Kutlu .Ç.Gürsoy.SL,Memili VK.,Gümüş .A.,Şar.F,Kazancıoğlu. R,Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.İç hastalıkları Kliniği,Biyokimya ve Klinik Biyokimya labratuvarı,Nefroloji Kliniği,Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi Ekim 2006 ;15:113. 130.Memili .V.,Gürsoy.S.,Kutlu.Ç.,Ataoğlu E.,Kazancıoğlu .R.,Şar .F.,Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.İç Hastalıkları Kliniği,4.İç Hastalıkları Kliniği,Nefroloji Kliniği,42. Ulusal Diyabet Kongresi ,2006:35. 131 Eren İ,Erdi Ö.,Özcankaya.R.,Tip II diabetik hastalarda kan şekeri kontrolü ile psikiyatrik bozuklukların ilişkisi etkisi.Türk Psikiyatri Dergisi 2003;3:184-191. 132.Karadoğan .S.Okmeydanı EAH 1. İç Hastalıkları kliniği Tip 2 diabetes mellituslu renal disfonksiyonu olmayan nefropatili hastalarda albuminüri ile serum sistatin c ilişkisi tez çalışması İstanbul,2006:44-51-52 . 55
