B-Tipi Natriüretik Peptidin Kalp Yetersizli¤indeki Yeri

O.M.Ü. T›p Dergisi
21(4): 188–194, 2004
B-Tipi Natriüretik Peptidin Kalp Yetersizli¤indeki
Yeri
Dr. Türker YARDAN1, Dr. Ahmet BAYDIN1, Dr. Sabri DEM‹RCAN2,
Dr. Dursun AYGÜN1, Dr. Zahide DO⁄ANAY1
Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, Acil T›p1 ve Kardiyoloji2 Anabilim Dallar›,
SAMSUN
✔
✔
B-Tipi natriüretik peptid (BNP) bas›nç art›fl›na ve volüm genifllemesine cevap olarak ventriküllerden sal›nan kalp kaynakl› bir nörohormon olup, diüretik, natriüretik ve vazodilatatör
etkilere sahiptir. Nefes darl›¤› ile baflvuran hastalarda, altta yatan kalp yetersizli¤inin ortaya konmas›nda BNP seviyelerinin belirlenmesi klinik önem tafl›maktad›r. Bununla birlikte,
BNPínin kalp yetersizli¤i hastalar›n›n klinik s›n›fland›r›lmas›, prognozlar›n›n takibi ve verilen tedavinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde de yararl› oldu¤u bilinmektedir. Yak›n zamanda kullan›ma giren ve rekombinant BNP olan nesiritid ciddi kalp yetersizli¤i durumunda di¤er tedavi yöntemlerine ek olarak fayda sa¤layabilir. Bu yaz›da, BNPínin kalp yetersizli¤inin tan›, klinik de¤erlendirme, prognoz ve tedavisindeki rolü üzerinde durulmufltur.
Anahtar kelimeler: BNP, kronik kalp yetersizli¤i, nesiritid
The Role of B-Type Natiuratic Peptide in Heart Failure
B type natriuretic peptide (BNP) is a cardiac neurohormone secreted mainly from ventricles
in response to volume expansion and pressure overload and it has diuretic, natriuertic and
vasodilatator effects. Increased BNP level is important in determining heart failure in a
patient presenting with respiratory failure. Additionally, it has been reported that BNP is
useful in the diagnosis and classification of cardiac failure, determining the prognosis of cardiac failure, and assessing the efficiency of treatment in cardiac failure. Recently, it has been
reported that nesiritid, a recombinant BNP is useful to use in addition to other therapy methods in severe cardiac failure. In this paper, we discuss the role in the diagnosis and prognosis of cardiac failure, and assessing the efficiency of treatment in cardiac failure.
Key words: BNP, Chronic heart failure, nesiritid
G‹R‹fi
Hayat standartlar›n›n yükselmesi ve kalp
hastal›klar›n›n tan› ve tedavisindeki geliflmelere ba¤l› olarak kronik kalp yetersizli¤i (KKY),
özellikle son on y›lda belirgin bir art›fl göstermifltir. Halen Amerika’da 5 milyon KKY hastas› bulunmakta ve bu say›ya her y›l 500 bin yeni olgu eklenmektedir(1). Ülkemizde kalp yetersizli¤inin s›kl›¤› konusunda kesin bir veri olmamakla birlikte koroner arter hastal›¤›, hipertansiyon ve obezite gibi kalp yetersizli¤i ile
seyreden hastal›klar›n prevalans› yüksek oldu¤u için ülkemizde de kalp yetersizli¤inin
s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u san›lmaktad›r(2).
KKY’de genellikle sol ventrikül fonksiyonla188
r›nda ilerleyici bir kötüleflme olup, hastalar y›llarca asemptomatik kalabilir. KKY’nin asemptomatik formu da sol ventrikül yetmezli¤i kadar yayg›nd›r(3). Prevalans› ve tedavi maliyeti
yüksek bir hastal›k olan KKY’nin, geliflmifl tüm
tan› ve tedavi yöntemlerine ra¤men halen mortalitesi yüksek seyretmektedir. Bu nedenle, yeni çal›flmalar altta yatan nörohormonal mekanizmalar›n net olarak ortaya konmas› ve bunlara yönelik tan› ve tedavi yaklafl›mlar›n›n gelifltirilmesi üzerine odaklanm›flt›r.
Natriüretik Peptidler
Natriüretik peptidler kan bas›nc›n›, elektrolit dengesini ve s›v› volümünü regüle eden
Ekim-Aral›k 2004
B-Tipi Natriüretik Peptidin Kalp Yetersizli¤indeki Yeri
bir nörohormondur. Bu ailenin üyeleri Atrial
Natriüretik Peptid (ANP), Brain Natriüretik
peptid (BNP) ve C tipi Natriüretik peptid
(CNP)’dir(4). BNP ilk olarak domuz beyin dokusundan izole edilmifl olmakla birlikte(5), yüksek konsantrasyonda miyokartta bulundu¤u
ve dolafl›mdaki BNP’nin kardiyak ventriküllerden kaynakland›¤› bilinmektedir.
ANP ve BNP dolafl›mdaki ana kardiyak hormonlar olup kardiyak natriüretik peptidler olarak adland›r›l›rlar. ANP kalbin atriumlar›ndan
kaynaklan›r. BNP ise ventriküllerden duvar gerilimi ve/veya bas›nç art›fl›na cevap olarak
plazmaya sal›n›r. CNP ise vasküler endotelden
sal›n›r ve vasküler dokuda antiproliferatif, vazorelaksan ve parakrin etkiye sahiptir(6).
Natriüretik peptidler için üç tip reseptör tan›mlanm›flt›r. Bunlar NPR-A, NPR-B, ve NPRC’dir(4). Spesifik bir reseptöre sahip olmayan
BNP, her üç reseptöre de ba¤lanmaktad›r.
Natriüretik peptidlerin reseptör arac›l› y›k›m›yla ilgili olan NPR-C reseptörleri daha çok
böbrekte ve kan damarlar›nda bulunur. Natriüretik peptidler ayr›ca akci¤er ve böbreklerde
bulunan nötral endopeptidaz taraf›ndan da
enzimatik olarak y›k›l›r(6).
B Tipi Natriüretik Peptid (BNP)
Kalpte miyosit içinde sentez edilen prepro
BNP 134 aminoasitten oluflur. Buradan 26
aminoasitin ayr›lmas›yla ProBNP meydana
gelir. Kana sal›nan ProBNP, aktif formu olan
BNP’ye ve inaktif formu olan NT-ProBNP’ye
ayr›l›r. NT-ProBNP’nin fonksiyonu tam olarak
bilinmemektedir(7). BNP’nin yar›lanma ömrü
22 dakikad›r. BNP ayr›ca her 2 saatte bir pulmoner kapiller wedge bas›nç de¤iflikliklerini
yans›tabilmektedir (8). BNP’nin granüllerde
depolanmas› çok az olup, uyar› geldi¤inde k›sa sürede ve yüksek miktarda sentezlenir(9).
Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi, vazopressin ve sempatik sinir sistemi kan bas›nc›n› desteklerler. BNP ve onun fizyolojik
benzerleri; afl›r› su ve tuz tutulmas› veya kan
bas›nc›n›n artmas› durumunda bu sisteme z›t
etki gösterirler. Santral sinir sisteminde
ACTH sal›n›m›n› inhibe ederken, böbreklerde
glomerüler filtrasyon h›z›n› artt›rarak diürezis
ve natriürezis sa¤larlar. Ayn› zamanda sistemik vasküler resistans› ve plazma volümünü
azaltarak kalbi akut volüm yüklenmesine
karfl› korurlar(7). Ayr›ca otokrin-parakrin etkileri ile kalpte fibrozis ve hipertrofiyi inhibe
ederler ve diyastolik fonksiyonu artt›r›rlar(10)
(fiekil).
Kalp Yetmezli¤i Tan›s›nda BNP’nin Yeri
Son y›llarda yap›lan araflt›rmalar BNP’nin
KKY’nin teflhisi ve risk s›n›flamas›na olumlu
katk›lar› üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. BNP’nin
BNP sentez
ve sekresyonu
189
Dr. Türker YARDAN ve ark.
sol ventrikül disfonksiyonunda yükseldi¤i,
yüksek hassasiyete ve özgüllü¤e sahip oldu¤u
tespit edilmifltir(11). BNP ayr›ca diyastolik disfonksiyonun tespitinde de güvenilir bir yöntemdir(12). Normal BNP de¤erleri için genel olarak yafl ve cinsiyete özgü referans aral›klar›n›n
kullan›lmas› tavsiye edilmektedir. Ancak, birçok laboratuvar BNP seviyesi için 100 pg/ml’yi
normal s›n›r olarak kullanmaktad›r(6). Plazma
BNP konsantrasyonlar›n›n glomeruler filtrasyon h›z› ile ters iliflki göstermesi böbrek yetersizli¤inde kalp yetersizli¤i için kullan›lan s›n›r
de¤erinin daha yüksek tutulmas› gere¤ini ortaya koymufltur(13,14). BNP düzeyini artt›ran
di¤er nedenler Tablo I’de gösterilmifltir(2,15).
Tablo I. BNP Düzeyini Yükselten Nedenler.
Kalp yetersizli¤i
Miyokard infarktüsü
Konjenital kalp hastal›klar›
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner emboli
Tüberküloz
Akci¤er kanseri
Kronik böbrek yetmezli¤i
Hormon replasman tedavisi
Kad›n cinsiyet
Yafllanma
BNP’nin KKY tan›s›nda kullan›m›yla ilgili
ilk çal›flmalardan biri, Davis ve ark.(16) taraf›ndan yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada solunum s›k›nt›s› ile hastaneye baflvuran 52 hastada, klinik
de¤erlendirme, gö¤üs radyografisi, BNP seviyeleri, akci¤er fonksiyon testleri yap›lm›fl ve radyonüklid ventrikülografi ile ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçülmüfltür. Solunum s›k›nt›s›n›n
kalp yetmezli¤ine veya akci¤er kaynakl› olmas›na göre hastalar incelendi¤inde, BNP seviyesi kalp yetmezli¤i olan grupta anlaml› olarak
yüksek bulunmufltur ve BNP’nin kalp yetersizli¤i tan›s›ndaki hassasiyeti %93, özgüllü¤ü
%90 olarak tespit edilmifltir. Yine ayn› çal›flma, BNP’nin kalp yetersizli¤i aç›s›ndan ANP ve
O.M.Ü. T›p Dergisi Cilt: 21 No. 4
EF’den daha iyi bir tan›sal gösterge oldu¤unu
ortaya koymufltur.
Acil servise solunum s›k›nt›s› ile baflvuran
hastalarda kalp veya akci¤er kaynakl› solunum s›k›nt›s›n›n ayr›m›nda BNP yararl› olabilir. Dao ve ark.(17) acil servise nefes darl›¤› flikayeti ile baflvuran 250 hastada yatak bafl›
h›zl› BNP düzeyi tayini yapm›fllar ve KKY tan›s› alan hastalarda BNP düzeyinin KKY olmayanlara göre daha yüksek oldu¤unu tespit etmifllerdir (1076±138 pg/ml’ye karfl›l›k 38±4
pg/ml, p<0.001). Bu çal›flmada ayr›ca, KKY olmay›p pulmoner hastal›¤› olan hastalarda BNP
düzeyi 86±39 pg/ml olarak saptanm›flt›r. Normal de¤eri 80 pg/ml olarak al›nd›¤›nda
BNP’nin KKY tan›s›n› koymadaki duyarl›l›¤›n›n % 98, özgüllü¤ünün ise %92 oldu¤u bildirilmifltir.
Kaan ve ark.(18) yapt›klar› baflka bir çal›flmada, ekokardiyografi (EKO) ile belirlenen sol
ventrikül disfonksiyonunun BNP düzeyiyle
iliflkisini araflt›rm›fllard›r. KKY oldu¤u bilinmeyen ve daha önce sol ventrikül fonksiyon
bozuklu¤u saptanmam›fl grupta olgular›n yar›s›nda sol ventrikül fonksiyon bozuklu¤u saptanm›fl ve bu olgularda BNP düzeyi anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (328±29 pg/ml’ye
karfl›l›k 30±3 pg/ml p<0.001). KKY oldu¤u bilinen hasta grubunda ise EKO ile hepsinde
anormal bulgulara rastlanm›fl ve bu grubun
BNP düzeyi daha yüksek bulunmufltur (545 ±
45 pg/ml). Bir baflka çal›flmada, nefes darl›¤›
ile baflvuran hastalarda BNP bak›lmas›, EKO
ile ay›r›c› tan› ihtiyac›n› %50 azaltm›flt›r(19).
BNP, kalp yetersizli¤indeki hastal›¤›n ciddiyeti ve hastan›n fonksiyonel kapasitesi ile
iliflkilidir. Ayr›ca artan BNP seviyelerinin New
York Kalp Cemiyeti (NYHA) KKY s›n›flamas› ile
orant›l› oldu¤u tespit edilmifltir(20) (Tablo II).
Tablo II. NYHA’n›n KKY S›n›flamas›na Göre BNP Seviyeleri.
NYHA S›n›flamas›
Ortalama BNP (pg/mL±SS)
S›n›f I
244±286
S›n›f II
389±374
S›n›f III
640±447
S›n›f IV
817±435
190
Ekim-Aral›k 2004
BNP düzeyleri sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n yan› s›ra, pulmoner arter bas›nç de¤ifliklikleri ile de iliflkilidir. Kruger ve ark.(21) akut
pulmoner emboli tan›s› olan 50 hasta ile yapt›klar› çal›flmada; sa¤ ventrikül disfonksiyonu
olmayan hastalar›n BNP düzeylerinin, sa¤
ventrikül disfonksiyonu olan hastalar›n BNP
düzeylerinden anlaml› olarak daha düflük oldu¤unu tespit etmifllerdir (55±69 pg/ml’ye
karfl›l›k 340±362 pg/ml, p<0.001). Ayr›ca bu
çal›flmada, sa¤ ventrikül diyastol sonu çaplar›
ile BNP düzeyleri aras›nda anlaml› bir korelasyon tespit edilmifltir. Baflka bir çal›flmada ise,
kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda ölçülen pulmoner arter bas›nc› düzeyi ile BNP seviyeleri aras›nda anlaml› korelasyon oldu¤u bildirilmifltir(22).
Sol ventrikül disfonksiyonunun saptanmas›nda önemli bir tan› arac› olan EKO; pahal›
olmas› ve her zaman ulafl›lamamas› nedeni ile
s›n›rl› kullan›ma sahiptir. Bu nedenle özellikle
bu hastalarda kullan›m kolayl›¤› olan BNP seviyesinin ölçümü çekici bir yöntem olmaktad›r. Ancak bizim deneyimlerimize göre; ileri
sa¤ ventrikül yüklenmesine neden olan durumlarda da BNP düzeyinin artmas›, BNP’nin
pratikte kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r. Düflük
BNP düzeyleri ay›r›c› tan›da oldukça anlaml›
iken, yüksek BNP düzeyleri ise sa¤ ve sol ventrikül disfonksiyonu ayr›m›nda yetersiz kalabilmektedir. Bu durumda EKO’nun daha de¤erlili bilgi verece¤ini düflünmekteyiz.
Kalp Yetersizli¤inin Prognoz Tayininde
BNP’nin Yeri
Kalp yetersizli¤ine ba¤l› ölümler sadece
mekanik fonksiyon bozuklu¤undan kaynaklanmamakta olup, bu ölümlerin yar›s› aritmik
bir süreç sonunda gerçekleflmektedir. BNP’nin
sistemik vasküler direnç ve kalp debisi üzerine yararl› etkilerinin yan›nda katekolamin ve
anjiotensin II sal›n›m›n› s›n›rland›rmas› aritmik ölümleri azaltabilece¤ini düflündürmektedir. KKY’den ölen hastalarda artm›fl BNP düzeyine karfl›l›k ikincil mesajc› olan cGMP düzeyinin düflük saptanmas›, BNP aktivitesinde bir
bozulma olabilece¤ini düflündürmüfltür. Nat191
B-Tipi Natriüretik Peptidin Kalp Yetersizli¤indeki Yeri
riüretik peptid sisteminin kalp yetersizli¤i üzerine olan olumlu etkilerindeki bozulma, KKY
hastalar›nda artm›fl mortaliteden sorumlu olabilir(2).
Son zamanlarda BNP seviyesinin KKY’de
morbidite ve mortalitenin tahmininde prognostik de¤ere sahip olabilece¤i üzerinde durulmaktad›r. Acil servise baflvuran 325 hasta
ile yap›lan bir prospektif çal›flmada, baflvuru
an›ndaki BNP seviyeleri belirlenmifl ve hastalar›n taburcu olduktan sonraki 6 ayl›k prognozlar› takip edilmifltir. Bu sürede hastalar›n
ölüm, hastaneye yat›r›lma, tekrar acil servise
baflvurmalar› klinik son durum olarak incelenmifltir. Baflvuru an›ndaki 480 pg/ml BNP
düzeyinin, taburculuktan sonraki 6 ayl›k takipte konjestif kalp yetmezli¤inin klinik son
noktas›n› belirlemede; %68 hassasiyet, %88
özgüllü¤e sahip oldu¤u bildirilmifltir(23).
Benzer bir çal›flmada ise hastalar kalp yetersizli¤i klinik özelliklerine göre hafif, orta ve
yüksek riskli olarak üç grupta incelenmifltir.
Bu üç grupta ölçülen BNP seviyelerinde anlaml› farkl›l›klar tespit edilmifltir. Hastalar›n
klinik seyri 12 ay süre ile takip edildi¤inde,
iyileflme gösteren hastalarda bafllang›ç BNP
seviyeleri 42.4±8.6 pg/ml, stabil kalanlarda
102.2±16.1 pg/ml ve kötüleflenlerde ise
256.9±28.5 pg/ml olarak tespit edilmifltir(24).
Son zamanlarda akut koroner sendromlarda BNP seviyelerinin yükseldi¤i ve prognozun
takibinde yararl› oldu¤unu gösteren çal›flmalar yay›nlanm›flt›r. Akut miyokard infarktüsündeki (AMI) nörohormonal aktivasyonun zaman› ve derecesi sol ventrikül yetersizli¤inin
fliddeti ile iliflkilidir. ‹lk 2-3 gün içerisindeki
geçici nörohumoral aktivasyon komplike olmayan AMI ile iliflkili iken, inatç› aktivasyon
ise belirgin kalp yetersizli¤i, mortalite ve morbidite ile iliflkilidir(25). AMI olan hastalarda
baflvuru an›ndaki BNP seviyesi tespit edilip 30
günlük mortalite takibi yap›lan bir çal›flmada,
ölen hastalar›n BNP de¤erlerinin yaflayanlardan anlaml› derecede yüksek oldu¤u görülmüfltür. Ayr›ca bu çal›flmada BNP seviyesi 80
pg/ml üzerinde iken ölüm riskinin daha yüksek oldu¤u belirtilmektedir(26).
Dr. Türker YARDAN ve ark.
KKY hastalar›n›n takibinde önemli bir
nokta da verilen farmakolojik tedavinin etkinli¤inin izlenmesidir. Tedavi öncesi yüksek
natriüretik peptid seviyeleri tedavi sonras›
düzelen hemodinamik parametrelere paralel
olarak düflmektedir(27). Medikal tedaviye yan›t olarak hemodinamik iyileflmenin gözlenmesi ventriküler fonksiyonlar›n izlenmesinde
ve etkin tedavi seçiminde BNP’nin yararl› olabilece¤ini düflündürmektedir. Yap›lan bir çal›flmada, noniskemik konjestif kalp yetmezli¤i olan hastalarda 4 ayl›k spironolakton veya
plasebo ile tedaviden önce ve sonra nörohormon seviyeleri, sol ventrikül hacmi ve kitlesi
de¤erlendirilmifltir. 25 mg spironolakton alan
hastalarda ortalama BNP konsantrasyonlar›
bafllang›ç de¤eri olan 200±66 pg/ml’den
89.7±27 pg/ml’ye düflerken (p<0.01), kontrol
grubunda anlaml› de¤ifliklik olmam›flt›r. Ayn›
zamanda tedavi sonunda sol ventrikül fonksiyonunda da iyileflme görülmüfltür. Ventriküler fonksiyondaki iyileflmeyle paralel olarak BNP seviyelerinin düflmesi, BNP’nin ventrikül fonksiyonlar›n› yans›tabilece¤ini ve iyi
bir prognostik gösterge olabilece¤ini düflündürmektedir(28).
Kalp Yetersizli¤inde BNP’nin Tedavi
Amaçl› Kullan›m›
BNP’nin fizyolojik özelliklerinin kalp fonksiyonlar› üzerine olumlu etkisi nedeniyle ilaç
olarak kullan›m› da gündeme gelmifltir. Rekombinant olarak üretilen ve sentetik bir BNP
olan nesiritid, (Natrecor®) özellikle akut dekompanse kalp yetersizli¤inde kullan›lmaktad›r. Bu ilac›n kullan›m› FDA (food and drug
administration) taraf›ndan da onaylanm›flt›r.
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda yap›lan
çal›flmalarda, intravenöz olarak verilen nesiritidin doza ba¤l› vazodilatasyon yapt›¤› gösterilmifltir(29,30). Bu etki, nesiritidin hücre seviyesinde c-GMP düzeyini artt›rarak düz kas hücrelerinin gevflemesine neden olmas›yla aç›klanmaktad›r (2). Bu hastalarda, nesiritid ayn›
zamanda diürezi ve natriürezi artt›r›rken, renin-anjiotensin-aldosteron sistemini de inhibe
etmektedir(31). ‹nfüzyon esnas›nda kreatinin
O.M.Ü. T›p Dergisi Cilt: 21 No. 4
klirensi ve idrar potasyum at›l›m› de¤iflmezken, norepinefrin ve aldosteron seviyesi ise
azalmaktad›r(32).
Nesiritid kalp üzerine pozitif inotropik etki
göstermemekle birlikte ventriküler yükü azaltarak kardiyak at›l›m› artt›r›r. Kan bas›nc›ndaki azalma refleks taflikardiye veya plazma norepinefrin seviyesinin art›fl›na ba¤l› de¤ildir.
Nesiritide ba¤l› oluflan hipotansif etki beraberinde baflka vazodilatör ajanlar›n kullan›m›yla
daha da artar(33).
Dekompanse kalp yetersizli¤i olan hastalarda nesiritid infüzyonu, dozla iliflkili olarak
pulmoner kapiler wedge bas›nc›nda, pulmoner
arter bas›nc›nda ve sistemik kan bas›nc›nda
azalma sa¤lar(31). Ayr›ca nesiritid, akut kalp
yetersizli¤inde dispne ve yorgunluk gibi belirtileri azalt›rken, hemodinamik olarak sa¤ atriyum bas›nc›nda ve kardiyak indekste de iyileflme sa¤lar(34). Bu yararl› etkiler tedavinin birinci saatinde belirginleflir ve nesiritid infüzyonu
boyunca devam eder(32).
Nesiritidin klinik kullan›m›n› destekleyen
çal›flmalar daha çok kalp yetersizli¤inin akut
tedavisi üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of
Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor
Therapy) çal›flmas›nda, dekompanse kalp yetersizli¤inin ilk 24 saat tedavisinde nesiritidin
dobutamin ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kalp h›z›n›
daha az artt›rd›¤› ve proaritmi yap›c› etkisinin
daha az oldu¤u tespit edilmifltir. Ayn› çal›flmada, dobutamin grubunda 6 ayl›k mortalite,
düflük doz nesiritid alanlara göre daha yüksek
bulunmufltur(35).
VMAC (Vasodilation in the Management of
Acute Congestive Heart Failure) çal›flmas›nda
ise nesiritidin hemodinamik ve klinik etkileri
nitrogliserin ve plasebo ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
24 saatlik tedaviden sonra dispne ve genel
klinik durumdaki iyileflme, nesiritid alan
grupta nitrogliserin alanlara göre daha belirgin olmufltur. Tedavinin 3. saatinde nesiritidin
pulmoner kapiller wedge bas›nc›n› di¤erlerinden daha iyi düflürdü¤ü tespit edilmifltir.
Genel olarak bak›ld›¤›nda nesiritid tedavisi
nitrogliserinden daha etkin bulunmakla birlik192
Ekim-Aral›k 2004
B-Tipi Natriüretik Peptidin Kalp Yetersizli¤indeki Yeri
te 6 ayl›k mortalite aç›s›ndan aralar›nda belirgin fark bulunamam›flt›r(36).
Nesiritidin önerilen dozu bafllang›çta 2
μg/kg damar içi bolus ard›ndan 0,01 μg/
kg/dk infüzyon fleklindedir. Bu bafllang›ç dozu, her 3 saatte bir 1 μg/kg bolus eklenerek
att›r›labilir(37).
Sonuç olarak nesiritid kalp yetersizli¤i
tedavisinde etkili bir ajan olup, proaritmik olmamas›, taflikardi yap›c› etkisinin düflük olmas› ve h›zl› klinik iyileflme sa¤lamas›
nedeniyle avantajl› gözükmektedir. Bu sebeple
özellikle dekompanse kalp yetersizli¤inin acil
tedavisinde nesiritidin, yeni bir tedavi yaklafl›m› olarak yak›n gelecekte yayg›n kullan›m›
gündeme gelecektir.
physiologic role and assay characteristics. Heart Fail
Rev. 2003; 8: 315–320.
8. Kjaer A, Hesse B. Heart failure and neuroendocrine
activation: diagnostic, prognostic and therapeutic
perspectives. Clin Physiol. 2001; 21: 661–672.
9. Sudoh T, Maekawa K, Kojima M, et al: Cloning and
sequence analysis of cDNA encoding a precursor for
human brain natriuretic peptide. Biochem Biophy
Res Commun. 1989; 159: 1427–1434.
10. Shapiro BP, Chen HH, Burnett JC, et al. Use of plasma
brain natriuretic peptide concentration to aid in the
diagnosis of heart failure. Mayo Clin Proc. 2003; 78:
481–486.
11. Luchner A, Stevens TL, Borgeson DD, et al.
Differential atrial and ventricular expression of
myocardial BNP during evolution of heart failure. Am
J Physiol. 1998; 274: 1684–1689.
: 27.09.2004
12. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P,et al. Utilitiy of
Yay›na kabul tarihi : 12.01.2005
B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:
Yaz›flma adresi:
comparison
Gelifl Tarihi
Dr. Ahmet BAYDIN
Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi,
with
Doppler
velocity
recordings.
Circulation. 2002; 105: 595–601.
13. Vanderheyden M, Bartunek J, Goethals M. Brain and
Acil T›p Anabilim Dal›,
other natriuretic peptides: molecular aspects. Eur J
55139 Kurupelit, SAMSUN
Heart Fail 2004; 6: 261–268.
14. Vesely DL. Natriuretic peptides and acute renal
KAYNAKLAR
1. Consensus reommendations for the management of
failure. Am J Physiol Renal Physiol. 2003; 285:
F167–F177.
chronic heart failure. On behalf of the membership of
15. Cardarelli R, Lumicao TG Jr. B-type natriuretic peptide:
the advisory council to improve outcomes nation-wide
a review of its diagnostic, prognostic, and therapeutic
in heart failure. Am J Cardiol. 1999; 83: (2A): 1A–38A.
monitoring value in heart failure for primary care
2. Çam N, Vural M. Kalp Yetersizli¤i Tan› Tedavi ve
physicians. J Am Board Fam Pract. 2003; 16:
Prognozunun Belirlenmesinde B-Tipi Natriüretik
Peptidin Yeri. Türk Kardiyol Dern Arfl. 2003; 31:
458–465.
3. Saxon LA, Stevenson WG, Middlekauff HR, et al.
327–333.
16. Davis M, Espiner E, Richards G, et al. Plasma brain
natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea.
Lancet. 1994; 343: 440–444.
Predict death from progressive heart failure secondary
17. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of
to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am
B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive
J Cardiol. 1993; 72: 62–5.
heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll
4. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic
Peptides. New Engl J Med 1998;339:321-28.
Cardiol. 2001; 37: 379–385.
18. Kaan J, Hope J, Garcia A, et al: A rapid bedside test
5. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, et al. A new
for brain natriuretic peptide accurately predicts cardiac
natriuretic peptide in porcine brain. Nature. 1988;
function in patients referred for echocardiography. J
332: 78–81.
6. Mair J, Friedl W, Thomas S, et al. Natriuretic peptides
Am Coll Cardiol. 2000; 135: 419A.
19. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H.
in assessment of left-ventricular dysfunction. Scand J
N-terminal
Clin Lab Invest Suppl. 1999; 230: 132–42.
discriminating between cardiac and non-cardiac
7. Azzazy HM, Christenson RH. B-type natriuretic peptide:
193
pro-brain
natriuretic
peptide
dyspnoea. Eur J Heart Fail. 2004; 6: 63–70.
for
Dr. Türker YARDAN ve ark.
O.M.Ü. T›p Dergisi Cilt: 21 No. 4
20. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid
nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of
measurement of B-type natriuretic peptide in the
decompensated congestive heart failure: Nesiritide
emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med.
Study Group. N Engl J Med. 2000; 343: 246–253.
30. Mills RM, LeJemtel TH, Horton DP, et al. Sustained
2002; 347: 161–167.
21. Kruger S, Graf J, Merx MW,et al. Brain natriuretic
hemodynamic effects of an infusion of nesiritide
peptide predicts right heart failure in patients with
(human b-type natriuretic peptide) in heart failure: a
acute pulmonary embolism. Am Heart J. 2004; 147:
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
60–5.
trial; Natrecor Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999;
22. Nagaya N, Ando M, Oya H, et al. Plasma brain
34: 155–162.
natriuretic peptide as a noninvasive marker for
31. Marcus LS, Hart D, Packer M, et al.Hemodynamic and
efficacy of pulmonary thromboendarterectomy. Ann
renal excretory effects of human brain natriuretic
Thorac Surg. 2002; 74: 180–184.
peptide infusion in patients with congestive heart
23. Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, et al. B-type
failure: a double-blind, placebo-cotrolled, randomized
natriuretic peptide predicts future cardiac events in
crossover trial. Circulation. 1996; 94: 3184–3189.
patients presenting to the emergency department
32. Abraham WT, Lowes BD, Ferguson DA, et al.
with dyspnea. Ann Emerg Med. 2002; 39: 131–138.
Systemic hemodynamic, neurohormonal, and renal
24. Koglin J, Pehlivanli S, Schwaiblmair M, et al. Role of
effects of a steady -state infusion of human brain
brain natriuretic peptide in risk stratification of
natriuretic peptide in patients with hemodynamically
patients with congestive heart failure. J Am Coll
decompensated heart failure. J Card Fail. 1998; 4:
Cardiol. 2001; 38: 1934–1941.
37–44.
25. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al. Plasma
N-terminal
pro-brain
natriuretic
peptide
and
33. Nesiritide for decompensated congestive heart failure.
Med Lett Drugs Ther. 2001; 43: 100–101.
adrenomedullin: New neurohormonal predictors of
34. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, et al. Intravenous
left ventricular function and prognosis after myocardial
nesiritide, a natriuretic peptide, in treatment of
infarction. Circulation. 1998; 97: 1921–1929.
dekompensated congestive heart failure. Nesiritide
26. Mega JL, Morrow DA, De Lemos JA, et al. B-type
Study Group. N Engl J Med. 2000; 343: 246-53.
natriuretic peptide at presentation and prognosis in
35. Burger AJ, Horton DP, LeJemtel T, et al. Effect of
patients with ST-segment elevation myocardial
nesiritide (B-type natriuretic peptide) and dobutamine
infarction: an ENTIRE-TIMI-23 substudy. J Am Coll
on vetricular arrhytmias in the treatment of patients
Cardiol. 2004; 21; 44: 335–339.
with acutely decompensated congestive heart failure:
27. Johnson W, Omland T, Hall C, et al. Neurohormonal
activation rapidly decreases after intravenous therapy
with diuretics and vasodilators for class IV heart
failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1623–1629.
the PRECEDENT study. Am Heart J. 2002; 144:
1102–1108.
36. Publication Committee for the VMAC Investigators.
Intravenous
nesiritide
versus
nitroglycerin
for
28. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al. Effect of
treatment of decompensated congestive heart failure:
spironolactone on plasma brain natriuretic peptide
a randomized controlled trial. JAMA. 2002; 287:
and left ventricular remodeling in patients with
congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:
1228–1233.
29. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, et al. Intravenous
1531–1540.
37. Emerman CL. Safety and efficacy of nesiritide for the
treatment of decompensated heart failure. Rev
Cardiovasc Med. 2002; 3 (suppl 4): 28–34.
194