ayırıcı tanı
advertisement
PRİMER HİPERPARATİROİDİ’DE AYIRICI TANI Dr. Cevher Akarsu 13.02.2015 Primer Hiperpara*roidi (PHPT) • Görülme sıklığı:%0,1-0,3 • 65 yaş üzerindeki postmenapozal kadınlarda daha yaygın • PHPT ayaktan hastalarda en sık hiperkalsemi nedeni • Hastanede yatanlarda ise kanserlerden sonra ikinci hiperkalsemi nedeni ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 2 Etyoloji • PHPT’nin nedeni bilinmemektedir • Düşük doz radyasyon • Böbrek yetmezliği • Lityum tedavisi ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 3 Klinik prezantasyon • %75-80’i tek bez hastalığı (paratiroid adenomu) • %15-20’si multiglandüler hastalık (hiperplazi veya birden fazla adenom) • %1 olguda ise paratiroid karsinomu ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 4 Klinik prezantasyon • PHPT genelikle sporadiktir • MEN1, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi gibi otozomal sendromlarda genetik geçiş olabilir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 5 PHPT Semptomlar Hastaların çoğu asemptomatik ya da minimal semptomatiktir Semptom % Kas Zayıflığı 70 Miyalji 54 Artalji 54 Kabızlık 32 Nefroli*azis 30 Poliüri 28 Psikiyatrik Bozukluklar 15 Pep*k Ülser 12 Kemik tutulumu 10 Pankrea*t ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 1 6 PHPT Semptomlar • En sık klinik prezentasyon -Halsizlik ve yorgunluk -Kemik ağrıları -Böbrek taşları -Psişik bulgular ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 7 Renal Komplikasyonlar • PHPT’nin en ciddi ve sık görülen komplikasyonlarıdır. • Hastaların %80’inde çeşitli derecelerde böbrek hasarı vardır. • En sık poliüri, noktüri ve polidipsi görülür. • Böbrek taşları hastaların %20-30’unda görülür.Başvuran hastaların çoğunda belirtiler böbrek taşına bağlıdır. • Hastaların %5-10’unda nefrokalsinozis görülür. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 8 Hipertansiyon • PHPT’li hastaların yarısında hipertansiyon görülür. • PHPT ile Hipertansiyon arasındaki ilişki böbrek yetmezliğinin derecesi ile ilgilidir. • Paratiroidektomi sonrası hastaların bir bölümünde hipertansiyon düzelir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 9 Kemik hastalığı • %5-15 • Osetoporoz ve osteopeni sık – Kemik ağrısı ve patolojik kırıklar – Osteitis fibroza kistika – Osteoklastik (Brown) tümörler ve kemik kistleri ise nadir görülür. • Alkalen fosfataz düzeyleri kemik hasarının derecesini gösterir • Cerrahi tedaviden 1 yıl sonra kırık riski giderek azalır. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 10 Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler • Hiçbir nedene bağlı olmaksızın PHPT’li hastalarda; - Depresyon - Anksiyete - Psikoz - Koma gibi psikyatrik bozukluklar gelişebilir • Çogu hastada bu bozukluklar gizlidir. • Psikyatrik hastalarda paratiroidektomiden sonra EEG bulguları düzelir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 11 Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler • PHPT’li hastalarda kas zayıflığı, halsizlik ve yorgunluk en sık başvuru nedenidir • Kas zayıflığı en fazla proksimal kaslarda olur ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 12 Gastrointestinal komplikasyonlar • Peptik ülser • Pankreatit (Ca > 12,5 ise) • Safra taşı • Kabızlık insidansı PHPT’de artar. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 13 PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri • Kanser - Kemik metastazı olan ve olmayan solid tümörler - Multipl myelom • Endokrin - Hiperparatiroidi Hipertiroidi Addison hastalığı Feokromositoma, VIPoma ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 14 PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri • Granülomatöz hastalıklar - Sarkoidoz Tüberküloz Beriliyozis Histoplazmozis • Artmış alım - Kalsiyum - Vit. D ve A intoksikasyonu - Süt alkali sendromu ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 15 PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri • İlaçlar - Tiyazidler - Lityum • Değişik nedenler - Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi İmmobilizasyon Paget hastalığı Jansen hastalığı ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 16 PHPT ayırıcı tanısı • PHPT öykü, fizik muayene ve uygun labaratuar yöntemleriyle diğer hiperkalsemi nedenlerinden ayırt edilebilir. • Tanı fizik muayene bulgularından ziyade laboratuar testleriyle konulur. • Boyunda kitle varlığı paratiroid kanserini düşündürür. Kanser dışındaki paratiroid adenomları genellikle palpe edilemez ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 17 Tümörlere bağlı gelişen hiperkalsemi • Kemik metastazları • Akciğer, meme, böbrek, baş-boyun ve over gibi solid tümörler kemik metastazı yapmadan da hiperkalsemiye sebep olabilirler. • Solid tümörlerden salgılanan PTH benzeri peptid (PTHrP) hiperkalsemiye sebep olur. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 18 Tümörlere bağlı gelişen hiperkalsemi • Paratiroid dışı tümörlerin neden olduğu, hiperkalsemi ve hipofosfatemi ile giden bu klinik sendroma psodohiperparatiroidi veya ektopik hiperparatiroidizm denir. • Bu hastalarda serum kalsiyum düzeyi genelde 14 mg/dL nin üzerindedir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 19 Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi • Ailesel benign hiperkalsemi olarak da adlandırılır. • Hastalıklı aile bireylerinde genellikle 10 yaşından önce tanı konur. • Otozomal dominant geçişlidir. • Bu hastalığın kalsiyum transportundaki bir defekten kaynaklandığı düşünülmektedir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 20 Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi • Kalsiyum hafif yüksek, PTH normal veya hafif yüksek, idrarla kalsiyum atımı düşüktür (<100mg/gün). • Peptik ülser ve böbrek taşı insidansını artırmazlar ancak halsizlik, yorgunluk, artralji ve poliüri gözlenir. • Paratiroidektomiden yarar görmezler. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 21 Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Neonatal PHPT • Kalsiyum duyarlı reseptörleri düzenleyen genetik bir defekten kaynaklanırlar. • Homozigot bebeklerde hipotoni, beslenme yetersizliği, kabızlık ve respiratuar distres görülür. • Tedavi edilmemiş semptomatik hastalarda 1 yıllık sağ kalım süresi %50 den azdır. • Ototransplantasyonlu total paratiroidektomi seçkin tedavidir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 22 PHPT dışı endokrin hastalıklar • Tirotoksikozda kemik yıkımındaki artışa bağlı hiperkalsemi görülür.Özellikle immobil hastalarda daha sık görülür.Tedavide kullanılan Beta blokerler hiperkalsemiyi düzeltebilirler. • Adrenal yetmezlik ve feokromositomada gelişen hemokonsantrasyon ve artmış albumindüzeyleri hiperkalsemi neden olur. • Feokromositoma MEN2A nın bir bileşeni olup hiperparatiroidi eşlik edebilir. • Feokromositoma ve VIPoma PTHrP salgılayabilir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 23 Süt-alkali sendromu • Absorbe edilebilen bir alkali ile birlikte fazla kalsiyum alımı sonucunda SAS gelişebilir. • Tipik örneği peptik ülser hastalığının tedavisinde antiasitlerle birlikte sütün kullanılmasına bağlı hiperkalsemi gelişimidir. • Hiperkalsemi-metabolik alkaloz-böbrek yetmezliğine neden olur. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 24 Diüretikler • Tiazid gurubu diüretikler kalsiyumun renal klirensini azaltarak hiperkalsemiye neden olurlar. • İlaç kesildikten sonra haftalar içinde hiperkalseminin düzelmesi ayırıcı tanıda önemlidir. • Bazı subklinik ve hiperkalsemisi sınırda olan PHPT li hastaların aşikar hale gelmesine sebep olabilirler. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 25 Diğer nedenler • Sarkoidozlu hastaların %10’unda hiperkalsemi görülür. 25OH D vitamini düzeylerinin artışına bağlıdır. • Vitamin A ve D nin aşırı alınması, immobilizasyon hiperkalsemiye neden olur. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 26 Gebelikte PHPT • Nadir görülür. • Neonatal tetani, ölü doğum ve spontan düşük olabilir. • Tedavi gecikirse fetal komplikasyon riski artar. • Tanı konulan gebeler mümkünse ikinci trimesterde ameliyat edilmelidir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 27 Hiperparatiroid Krizi - Akut Hiperparatiroidizm • Nadiren görülür. • Hızlı gelişen kuvvet kaybı, bulantı ve kusma, kilo kaybı, yorgunluk, uykuya meyil ve konfüzyon görülür. • Serum kalsiyumu 16-20 mg/dl. • Multipl miyelom, lenfoma, lösemi, meme tm, akciğer tm, pankreas tm gibi hastalıklarda da hiperkalsemik kriz gelişebilir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 28 Laboratuar Tanısı • Serum intakt PTH ve kalsiyum düzeylerinin birlikte yükselmesiyle biyokimyasal olarak tanı konur. • iPTH ölçüm tekniği diğer tümörlerden salınan PTHrP ile çapraz reaksiyon oluşturmadığı için PHPT ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir. • İyonize kalsiyum subklinik hastalığın tanısında faydalı olabilir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 29 Laboratuar Tanısı • Hastaların yaklaşık yarısında hipofosfatemi vardır. • Ancak önemli derecede böbrek yetmezliği olanlarda fosfat düzeyleri yükselebilir. • PHPT’li hastaların %60’ında 24 saatlik idrarda kalsiyum atımı artmıştır (Genelde >200 mg/gün). ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 30 Laboratuar Tanısı • Hastalarda plazma klor düzeyleride artar ve hafif hiperkloremik metabolik asidoz görülebilir. • Klor/fosfat oranının 33 ten büyük olması primer hiperparatiroidi için tanısaldır. • Hiperkalsemiye rağmen PTH<25 ise paratiroid dışı hiperkalsemiler düşünülmelidir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 31 Laboratuar Tanısı • Serum kalsiyumunun kreatin klirensine oranı genelikle 0.02 nin üzerindedir. • Hastaların %10-40’ında serum alkalen fosfataz düzeyleri yükselir.Bu hastaların büyük kısmında değişik ölçülerde kemik tutulumu vardır. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 32 Laboratuar Tanısı • PHPT’li bazı hastalarda kalsiyum düzeyi normal olabilir. (normokalsemik primer hiperparatiroidi). - Vitamin D eksikliği - Hipoalbuminemi - Aşırı hidrasyon - Diyetle yüksek fosfat alımı ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 33 Radyolojik Tanı • PHPT’li hastaların çoğunda rutin radyolojik incelemelerde herhangi bir kemik lezyonu saptanmaz. • Sadece ALP yüksekliği olanlara radyolojik incelemeler önerilir. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 34 Radyolojik Tanı • Derin hiperkalsemisi olan ilerlemiş olgularda osteitis fibroza kistika’nın karakteristik bulguları vardır: - Kafa grafilerinde "dövülmüş bakır manzarası", "güve yeniği", "tuz-biber görüntüsü" saptanabilir. - El grafilerinde orta ve distal falankslarda subperiostal kemik rezorbsiyonu • Kemik dansitometri PHPT’de osteoporoz tanısını koymada altın standart. ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 35 Radyolojik Tanı Brown tümör ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 36 Radyolojik Tanı Tuz-biber manzarası ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 37 Radyolojik Tanı Subperiostal kemik kaybı ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 38 TEŞEKKÜRLER ISTET / 13-­‐02-­‐2015 / Cevher Akarsu 39
