Patoloji Uzmanlık Tezi
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Şef: Uzm. Dr. Nimet Karadayı SELEKTİF ÖSTROJEN BETA RESEPTÖR EKSPRESYONUNUN KOLOREKTAL ADENOKARSiNOMLARI İLE İLİŞKİSİ (Patoloji Uzmanlık Tezi) Op.Dr. Ahmet Feran Ağaçhan İstanbul - 2008 İÇİNDEKİLER GİRİŞ.....................................................................................................3 GENEL BİLGİLER..................................................................................4 MATERYAL VE METOD.......................................................................28 BULGULAR..........................................................................................31 TARTIŞMA...........................................................................................40 SONUÇLAR..........................................................................................44 RESİMLER...........................................................................................45 KAYNAKLAR.......................................................................................54 2 GİRİŞ VE AMAÇ Kolorektal kanser, dünyada en sık karşılaşılan malign tümörlerden dördüncüsü olup, yılda yaklaşık 875.000 yeni olgu ile karşımıza çıkmaktadır (1,4). Kanser nedenli ölümlerde "gelişmiş batı" ülkeleri olarak nitelendirilen ülkelerde akciğer kanserlerinden sonra ikinci sırada, "geri kalmış" diye nitelendirilen diğer ülkelerde ise sekizinci sırada yer alır (2,4). Kolorektal kanser nedenli ölümleri azaltmaya yönelik önlemler; hastalığı henüz belirti vermediği dönemde yakalamaya ve lokal ileri evrede küratif cerrahi yapılan hastalarda adjuvan kemoterapi uygulayarak uzun dönem sağ kalımı arttırmaya yönelik olmaktadır. Ancak hem tarama hem de adjuvan kemoterapi programlarının yaşlı hasta grubunu dışladıkları bir gerçektir. Nüfusun giderek yaşlandığı batı ülkelerinde yakın bir gelecekte kolorektal kanserli olguların büyük çoğunluğunun 70 yaşın üstünde olacağı tahmin edilmektedir (3,98,99). Kolorektal kanser insidensi 40 ila 80 yaşları arasında her 10 yılda bir iki katına çıkar ve hastaların üçte ikisi tanı konduklarında 65 yaşın üstündedir (3). Batı ülkelerinde ortalama yaşam süresinin uzadığı, nüfusta yaşlı insanların oranının giderek arttığı bilinmektedir. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde de ortalama yaşam süresi uzamaktadır. Ülkemizde doğuşta beklenen yaşam süresi Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre 1998 yılında 69 yıl olarak bildirilmiştir (2). Sanayileşme ve "batı tarzı" yaşamın yaygınlaşması ile giderek artan sayıda kolorektal kanserli yaşlı hastalar ile karşılaşacağımız beklenen bir olgudur. Oysa ülkemizde yaşlı hastalara yapılacak cerrahi girişimler ile ilgili yaygın bir korku mevcuttur. Hastaların yaşları dolayısıyla cerrahiyi kaldıramayacaklarına inanılır. Yaşlanan toplumlarda artan kolon kanseri insidensi ve ilerlemiş vakalardaki yüksek mortalite oranları tedavide yeni korunma stratejilerine ihtiyaç duyurmuştur. Meme kanseri ve kolon kanseri arasındaki mortalite ilişkisi ve meme kanserli kadınlarda kolon kanserinin görülme sıklığının yüksek olması , etiyolojide ortak faktörlerin olduğunu düşündürür. Meme kanserinde olduğu gibi kolon kanserinde de parite artışının koruyucu etkisi, seks steroid hormonlarının ortak bir rolü olduğunu akla getirir. Kolorektal kanserler erkeklerde daha sık görülür ve prognozları kadınlardan daha iyidir; bu durum seks steroid hormonlarının rolünü destekler (55). Birçok epidemiyolojik araştırma östrojen replasman tedavisinin postmenopozal dönemde kadınlarda kolon kanser riskini %30–40 azalttığını göstermiştir. Keza 5 yıldan uzun östrojen replasman tedavisi görmüş kadınlarda, yeni başlayanlara oranla risk azalması belirginleştiği gibi kolon poliplerinin insidensi ve boyutları üzerinde de koruyucu etkisi gözlenmiştir (55,56,57,73,74,75,76). Hormon replasman tedavisinin koruyucu etkisini destekleyen kanıtlar yanı sıra anti-östrojen tedavinin kolorektal kanser riskini artırabileceği yönündeki görüşler de östrojen reseptörlerinin önemini vurgular (15,16,18). Bu çalışmada amaç, kolorektal adenokarsinomlarda östrojen beta reseptör ekspresyon kaybının kolon karsinogenezinde rolü olup olmadığını ve tümör evrelemesi ile olan korelasyonunu araştırmaktır. 3 GENEL BİLGİLER ANATOMİ: Kalın barsaklar ileoçekal valvden anüse kadar uzanır ve yaklaşık 1.5 m. uzunluğundadır. Gastrointestinal sistemin yaklaşık 1/5 ini oluşturur. Anatomik olarak çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Kalın barsaklar periton içinde ve retroperitoneal alanda karaciğer, dalak, mide, duedonum, ince barsaklar, böbrekler, üreterler ve mesane gibi çok sayıda organla komşuluk gösterir. İnce barsaklardan farklı olarak longitudinal kas liflerinin yoğunlaşmasıyla oluşan tenyalara (tenya libera, tenya omentalis, tenya mezokolika), yağ dokusundan oluşan yaprak şeklinde periton ile örtülü appendices epiploicalara ve sirküler kas liflerinin oluşturduğu fonksiyonel ceplenmeler olan haustralara sahiptirler. Duodenum önünden geçen dikey bir planla sağ ve sol kolon olmak üzere ikiye ayrılır. Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar, sol kolon; transvers kolonun distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa kolon kapağı, Bouhin kapağı veya ileo-çekal-valv denir. Bu kapak alt ve üst dudaktan oluşur. Dudaklar çift kat mukoza ve sirküler adalelerden meydana gelmiştir. Bu valv sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur(7,8,9,10). ÇEKUM Kalınbarsağın başlangıç bölümü olup mezenteri olmayan geniş kör bir poştur. Uzunluğu 4–8 cm, çapı yaklaşık 7,5–8,5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Sağ iliak çukurda intraperitoneal yerleşmiştir. Üzerinde apendiksin yapıştığı yerden tenya mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar. Kolonun çapı sigmoid kolona doğru giderek küçülür. Sigmoid kolonda çap 2,5 cm.ye düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır. Bu çap farklılığı, semptomlar görülmeden önce çekal tümörlerin büyük hacimlere ulaşırken, sigmoid tümörlerin daha küçük çaplarda semptomatik hale gelebildiğini açıklar. Daha geniş çapı nedeniyle çekum distal obstrüksiyonun olduğu durumlarda kolon rüptürünün en sık görüldüğü bölgedir. ÇIKAN KOLON Yaklaşık 15–20 cm uzunluğundadır. Çekumdan karaciğer sağ lobunun alt kısmına kadar uzanır. Burada sola ve biraz öne doğru dönerek hepatik fleksurayı yapar. Kolonun bu kısmı duodenum ikinci kıtası ön yüzünde yer alır. Çıkan kolon arkada muskulus kuadratus lumborum ve sağ böbrek alt kısmı ile komşudur. Kolon burada karın arka duvarına Told fasiası ile tutunmuştur. Çıkan kolon retroperitoneal olup ön yüzü periton ile örtülüdür. Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik fleksurayı yapar. Uzunluğu yaklaşık olarak 15–20 cm olup çapı çekumdan dardır. Ön ve yan tarafları peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir. Doğrultusu aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru eğiktir. TRANSVERS KOLON Kolonun en uzun kısmıdır. Ortalama 40–50 cm uzunluğundadır. Hepatik fleksuradan başlayıp sola doğru ilerler ve dalak alt kısmında aşağıya dönerek splenik fleksurayı oluşturur. İntraperitoneal olan transvers kolon karın arka duvarına transvers mezokolon ile tutunur. Arkada duodenum ikinci kıtası ve pankreas, üstte ise mide büyük kurvaturu ile komşudur. Transvers kolonun sağ ucu duedonum ikinci parçasına ve pankreas başına tutunmuştur. Pankreas başından splenik fleksuraya kadar tamamı peritonla örtülüdür. Uzun 4 bir mezoya sahip olan transvers kolon peritonize olup iki kolon dirseği arasında konkavlığı yukarı bakan bir yay yapar. İntraperitoneal yerleşimli transvers kolonun sekonder olarak bursa omentalis ile kaynaşmış bir mezenteri vardır(9). İNEN KOLON Splenik fleksuradan sol iliak fossaya kadar uzanır. Çıkan kolona göre daha derindedir. Ortalama 25 cm uzunluğundadır. Kolonun en dar lümene ve en kalın kas tabakasına sahip olan bölümüdür. Çıkan kolon gibi retroperitoneal olup ön yüzü periton ile örtülüdür. Kolonun ön ve her iki yan yüzü peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir(9). Arkada sol böbrek alt kısmı muskulus kuadratus lumborum ve muskulus psoas majör ile komşudur. Sol üreter inen kolonun medialinde seyreder. Bu nedenle kolonun bu kısmının serbestleştirilmesi ve rezeksiyonunda üreter dikkatle korunmalıdır. Ayrıca inen kolon arkada gonadal damarları çaprazlar. SİGMOİD KOLON Krista iliaka hizasında psoas major kası kenarından başlar, üçüncü sakral vertebra hizasında rektumda sonlanır. Ortalama 40 cm kadardır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları fikse, orta kısmı çok mobildir. Bu özelliğinden dolayı volvulus en sık sigmoid kolonda görülür.Tamamen peritonla kaplı ve mezokolonu olup intraperitoneal yerleşimlidir. Bu seviyede tenya sayısı biri önde diğeri arkada olmak üzere iki tanedir. Bu tenyalar rektuma gittikçe rektumun longitudinal kas lifleri ile uzanarak kaybolur. Sol üreter sigmoid mezokolonun tabanından intersigmoid girinti içinden geçer. Rektosigmoid bölge ise bazı anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır. Periton, tenyalar ve appendiks epiploikalar bu bölgede kaybolur. Kolon çapının en dar yeri olup, bariz bir mezenteri yoktur(9). REKTUM Kolonun son bölümüdür. Üçüncü sakral vertebra hizasından başlayıp koksiksin alt kısmındaki anorektal ringe kadar devam eder. Rektosigmoid bileşke intraperitoneal yerleşimlidir. Kolonun diğer kısımlarında görülen tenia ve haustralar burada kaybolur. Ayrıca bu bölümde appendiks epiploika ve mezokolon da yoktur. Arkada sakrumun konkavlığına uygun bir şekille aşağıya doğru uzanır. Daha geniş olan alt kısmına ampulla denir. Ön yüzü örten periton erkeklerde mesaneye geçerek excavatio recto-vezicalisi, kadında ise uterusa geçerek excavatio rektouterinayı (Douglas) oluşturur. Burası batının en dip noktalarıdır. Rektumun 1/3 üst kısmı peritonla örtülüdür ve 2/3 alt kısmı ekstraperitonealdir. Rektum yaklaşık 12–15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini takip eden anal kanal arasında uzanır. Anterior peritoneal refleksiyon kadınlarda anüsün yaklaşık 5–7 cm, erkekte ise 7–9 cm üzerindedir. Posterior peritoneal refleksiyon genelde anüsün 12–15 cm üzerinde yer alır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan yüzeylerinde peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca önyüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü peritoneal izdüşümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaşık olarak sakral promontoriumun seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını şekillendirmek üzere birleşen kolonun tenya kolileri düzeyi olarak tanımlanır. Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola doğru konveks, orta kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4–7 cm), sağ orta (8–10 cm) ve sol alt (10–12 cm) da bulunan Huston valvlerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral cisim seviyesinde başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen, rektumun arkasında uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır. Ekstraperitoneal rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal septum olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur(9,10). 5 ANAL KANAL Anal kanal pelvik diaframdan başlar ve anal sınırda biter. Yaklaşık olarak 4 cm uzunluğundadır. Anatomik anal kanal anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla birlikte pratikte cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm üzerindedir. Anal sınır anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir. Dentat sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş gerçek bir mukokutanöz bileşkedir (9,10). Anal kanal birlikte anal sfinkter mekanizmasını oluşturdukları internal ve eksternal bir sfinkter tarafından çevrilmiştir. İnternal sfinkter rektumun iç sirküler düz kasının devamından meydana gelmiştir. İstemsiz bir kastır ve istirahat halinde iken kasılı durumdadır. Eksternal sfinkter U şeklinde üç halkadan oluşan subkutanöz, süperfisial ve derin olmak üzere çizgili, istemli bir kastır. Pubokoksigeal, ileokoksigeal ve puborektal kaslar Levator Ani kasını meydana getirir. Bunlar birbirini saran tek bir birim gibi hareket eden kas bölümleridir. Morgagni kolonları dentat sınırın hemen üzerinde bulunan ve distalinde anal kriptlerden oluşan 8-14 adet longitudinal mukozal katlantıdan meydana gelir(9,10 ) KAN DOLAŞIMI Kalınbarsaklar inferior ve superior mezenterik arter ve venle damar dolaşım ağını tamamlar. Süperior Mezenterik Arter (SMA) ; Sağ kolon arteryel beslenmesini SMA sağlar. SMA, L1 seviyesinde Trunkus Çölyakusun 1,25 cm distalinde aortun ön yüzünden çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas alt sınırı ile duedonumun 3.kısmı arasında seyreder. Üç ana dalı mevcuttur ; A.Kolika Media, A.Kolika Dekstra ve A.İleokolikadır. A.Kolika Media transvers kolonu besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında anastomozları vardır. A.Kolika dekstra, A.kolika Media’nın SMA’dan ayrıldığı yerin 1-3 cm distalinden başlar veya İleokolik arterle beraber SMA’dan ayrılır ve hepatik fleksura ile beraber çıkan kolonu besler. A.İleokolika çekumu ve appendiküler arter dalı ile de appendiksi besler. Appendiküler arter terminal arter olup başka arterlerle anastomoz yapmaz. Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler.Vasa rektiler iki dala ayrılarak, kısa dalı mezenterik yüzü,uzun dalı lateral ve antimezenterik kısmı besler ve bu bölgede anastomozlar yaparlar(9,10). İnferior Mezenterik Arter(İMA) ; Sol kolon arteryel beslenmesini İMA’den sağlar. İMA aort bifurkasyonunun 2-4 cm proksimalinden, renal arterlerin distalinden, L3 hizasında, aortun ön yüzünden çıkar. A.Kolika Sinistra İMA’nın ilk 3 cm lik kısmından çıkar, yukarı ve aşağı doğru uzanan iki dala ayrılır. Üstteki dalı transvers mezokolonda seyreder ve splenik fleksurada veya distal transvers kolon hizasında A.Kolika Media ile anastomoz yapar. Aşağı doğru uzanan dalı ise sigmoid mezokolon içinde seyreder, inen kolonu besler ve sigmoid arterle anastomoz yapar. A.Sigmoidea ise tek başına çıkabileceği gibi dallara ayrılarak da İMA den ayrılabilir. A.Rektalis Süperior İMA’in terminal dalıdır, S3 seviyesine kadar uzanır ve rektosigmoid bölgeyi besler(9,10). Drummond’un Marjinal Arteri; Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden, barsak duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik arterlerin yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp, kolona vasa rektalar verirler. Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir(9,10). Riolan Kavsi; Arteryel kemerlerden oluşan, mezenterik köke yakin yerleşimli ve IMA sol kolik dalı ile SMA orta kolik dalı arasında bulunur. Kıvrık yapısı nedeniyle sıklıkla dolambaçlı mezenterik arter adıyla anılır(9,10). 6 Rektum ve Anal kanalın arterleri ; Bunlar süperior, orta, inferior ve median sakral arterlerdir. İMA’in terminal dalı, A.İliaka kominis sinistra’yı çaprazladıktan sonra oluşan süperior rektal arterdir ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak üst ve orta rektumu besler.Orta rektal arter A.İliaca internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini beslerken, kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter almıştır. Denonvillier fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler. İnferior rektal arter internal pudental arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler. Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner. Rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir(9,10). VENÖZ DRENAJ Aynı isimli arterlerin beslediği alanlardaki venöz dönüşü sağlarlar. Sağ kolonun venöz dönüşü süperior mezenterik ven(SMV) yoluyla portal vene ulaşır. Sol kolonun venöz dönüşü ise inferior mezenterik ven(İMV) yoluyla splenik vene, ordan da portal vene olmaktadır. Çekum ve appendiks bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV’e ulaşır. Çıkan kolon ve hepatik fleksuradaki venöz dönüş, V.kolika dekstra yoluyla, transvers kolon venöz dönüşü ise middle kolik ven yoluyla SMV’e doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüş, hem V.kolika media ile hemde V.kolika sinistra yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz dönüşü, V.kolika sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise V.sigmoidea yoluyla İnferior mezenterik vene(İMV) doğrudur. İMV inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder. Treitz ligamanının solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider, pankreasın arkasından devam eder ve splenik venle birleşir. Rektumun venöz drenajı arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik(kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla İMV’e drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven aracılığıyla, internal pudental vene ordan da internal iliak ven yoluyla sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven(Portal) ile middle ve inferior rektal venler(sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir portosistemik şant meydana getirirler. Dentat sınırın üzerinde üç submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudental venlere drene olur(9,10). LENFATİK DRENAJ Kolon ve rektumun mukoza ve seroza altında olmak üzere iki lenfatik pleksusu vardır. Bu pleksuslar mezenter içinde bulunan ve kan damarlarına komşu lenf nodlarına drene olurlar. Kolon, submukoza ve muskularis mukoza da lokalize lenfatik kanallarla çevrilidir. Sirküler dizilmiş lenfatikler anüler lezyonlara neden olmaktadır. Bu nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu segmental mimari yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal zonlara dairesel ilerlemeler yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatikler de arterleri takip eder. 1.Epikolik lenf bezleri : Küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında yerleşmişlerdir. 2.Parakolik lenf bezleri: Barsak duvarı ile marjinal arter arasında bulunurlar. 3.Mezokolik (İntermezenterik) lenf bezleri : Kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca uzanırlar. 4.Mezenter kökü(Principal) lenf bezleri : Süperior ve inferior mezenterik arter kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir. 7 Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, biri de altında olmak üzere iki duvar dışı pleksus oluşturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal arter boyunca bir düğüm zincirine ve İMA boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve inferior rektal arteri takip eden lenf ganglionları ise hipogastrik ganglionlara ve pelvis yan duvarlarında iliaka interna lenf ganglionlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve A.iliaca interna etrafındaki lenf bezlerine doğru olmaktadır(9,10). SİNİRLERİ Sempatik sinirler sekresyonu ve peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sempatik lifler T7-12 den çıkar ve submukozal (Meissner) ve myenterik (Auerbach) sinir ağlarında sonlanır. Sağ kolona giden sempatik lifler spinal kordun aşağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır. Torasik splanknik sinirlerle çölyak pleksusa sonra da süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler preaortik pleksuslara katılır ve aorta bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır. Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında “ n.erigentesleri” oluşturmak üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar (9,10). Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaşılır. Torakolumbar segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluşturmak üzere inferior mezenterik arterin altında birleşir. Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında lokalize süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye ayrılıp pelvise inerler. Aşağı rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkek hem de kadında hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon alırlar. İnferior mezenterik pleksustaki bir hasar, inferior mezenterik arter ligasyonu sırasında meydana gelebilir. Nervi erigentes (S2,S3,S4)’den çıkan parasempatik lifler pelvik pleksusu oluşturan hipogastrik sinirle, rektumun önü ve yanında birleşerek, burdan çıkan dallar, rektumu, internal anal sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. Bu bölgenin cerrahi diseksiyonunda pelvik otonomik sinirlerin hasarı mesane disfonksiyonu ve impotansla sonuçlanabilir. İnternal anal sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe eden parasempatik lifler iledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudental sinirle innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır. Eksternal sfinkter istemli olarak kasılır (9,10). EMBRiYOLOJi Kolonun proksimal kısmı (çekum, çıkan kolon, transvers kolon) embriyolojik orta barsaktan köken alır; kolonun kalan kısmı ve rektum ise embriyolojik arka barsaktan gelişir. Gelişiminin erken dönemlerinde orta barsağın uzaması dorsal mezenterin oluşmasına ve bu oluşumun karın arka duvarına asılmasına neden olur. Gebeliğin yaklaşık 6. haftasında çekum bir divertikulum halinde tanınabilir. Kolon fetusun gelişimi süresince uzamaya devam eder ve son pozisyonunu alır. Distal arka barsak kloakaya girer ve anal kanal ile ürogenital yapının bazı kısımlarını oluşturur (9). 8 HiSTOLOJi Çekumdan rektuma kadar olan kolon kısmı hemen aynı histolojik yapıya sahiptir. Tüm kolon; tunika mukoza, submukoza, muskularis ve seroza olmak üzere başlıca dört tabakadan oluşur. Mukoza da epitel, lamina propriya ve muskularis mukoza olmak üzere üç tabakaya ayrılır. 1. Tunika mukoza: Mukoza yüzey epiteli, kriptler, lamina propria ve lamina muskularis mukozadan oluşur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya küboidal epitelden oluşur. İntestinal glandlar uzundur ve çok sayıda goblet ve emici (absorbtif ) hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Emici hücreler silindirik ve kısa düzensiz villuslara sahiptir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur. Bunların normal sayısı 100 epitelyal hücre başına 5 lenfosittir. Az sayıda apoptotik yüzey epitel hücresine normalde rastlanabilir. Lamina propria fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevşek bir koleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3’ lük bölümüne sınırlıdır. Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri, eozinofil ve histiositlerdir. Yardımcı T hücreleri yanı sıra az sayıda B lenfositleri ve killer hücreler vardır. Fibroblastlar tüm lamina propria boyunca izole hücreler olarak bulunabilirler ya da kriptaların yüzeyel bölümünün bazal membrana komşu bir yerinde perikriptal fibroblastlar olarak bulunabilirler. 2. Tunika Submukoza: Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır. İki nöral pleksus submukozada yer alır (Meissner ve derin submukozal pleksus ). Submukozadaki vasküler yapılar arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir. 3. Tunika Muskularis:İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir. Auerbach pleksusu iki kas tabakasında uzanır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır. 4. Tunika seroza: Peritondur. Tek sıralı yassılaşmış ya da küboidal mezotelyal hücreler ile döşeli peritondan ve fibroelastik dokudan oluşur. Çekum, apendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar (intraperitoneal). Asendan kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal peritonun arkasında kalır(retroperitoneal ). Mukoza epiteli tek katlı silendirik epitelden oluşmuştur. Lamina propria ise Lieberkühn kriptlerinden zengindir. Bu kriptlerin fonksiyonu mukus salgılamak ve barsak içeriğinin sıvısını absorbe ederek şekilli hale getirmektir. (5,6,10,14). FİZYOLOJİ Kolonun, su-elektrolit emilimi ve sindirim artıklarının depolanması olmak üzere başlıca iki görevi vardır. İlk yarısı birinci görevi, son yarısı da ikinci görevi yerine getirir. Kolonun geniş lümeni, proksimalde ileoçekal kapak, distalde anal sfinkterler arasında kapalı tutularak en önemli işlev olan emilim gerçekleştirilir. Kolona günde gelen kimus miktarı 500-1000 ml. dir. Bunun %90 ‘ı sudur. Bunun büyük bir kısmı absorbe edilir. Ancak dışkı ile atılan su miktarı 180 ml düzeyindedir. Su emiliminin hemen tamamı çekum ve çıkan kolonda meydana gelir. Ayrıca kolondan sodyum, klorür, sakkaroz ve laktoz da emilir. Kalın barsaklar dışkı ve bazı gazları depolarlar. Normal dışkının %70’i su, %30’u ise katı maddeden oluşur. Kolonda karıştırıcı ve ilerletici olmak üzere iki çeşit hareket görülür. Karıştırıcı hareketler kolon içeriğinin mukoza ile temasını sağlarken ilerletici hareketler feçesin distale doğru itilmesine neden olur. Motilite itici olmayan hareketlerde haustraların sırayla kasılmasıyla kolon içeriğinin karışması ve sıvı elektrolit emilimi ve değişimi için mukoza teması sağlanmış olur. İtici tip hareketlerle içerik distale doğru taşınır. Bu taşınma birden fazla haustranın bir arada kasılması, kütlesel itme ve peristaltik hareketlerle olur. Ender olarak antiperistaltik hareketler de görülebilir. Normalde ağızdan alınan gıda 4.5 9 saatte çekuma gelir, 6 saat içinde çıkan kolonu doldurur, sağ fleksuraya erişir, 12 saatte sol fleksuraya varır ve yaklaşık 20 saatte rektosigmoide ulaşır. Kolon mukozasında bulunan Lieberkühn kriptleri alkali özellikte bir mukus salgılar. Bu salgı enzim içermez ve kolon mukozasını koruyucu bir bariyer oluşturur. Salgılama, klorür emilimi karşılığında az miktarda bikarbonat lümene verilerek ortamın alkali olması sağlanır (pH 8– 8.4). Potasyum salgılanan mukus ile lümene geçer. Kolon ve rektum intestinal sistemde bakteri florasının en yoğun olduğu bölümlerdir. Kolonda bulunan bakteriler, organizma için gerekli bazı vitaminlerin (K, B12, tiamin, riboflavin) sentezinde rol oynarlar. Buradaki bakterilerin çoğu anaerob mikroorganizmalardır. En çok bulunan anaerob bakteri Bakteroides Fragilis’tir. Fekal florada en çok görülen aerob bakteri ise Escherichia Coli’ dir (9). KOLOREKTAL TÜMÖRLER* Epitelyal tümörler: -Adenom • tubuler • villöz • tubulovillöz • serrated -İntraepitelyal neoplazi (displazi) -Kronik inflamatuar hastalıkla ilişkili • düşük dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi • yüksek dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi -Karsinom • adenokarsinom (NOS) • müsinöz adenokarsinom • taşlı yüzük hücreli karsinom • küçük hücreli karsinom • adenoskuamöz karsinom • medüller karsinom • indiferansiye karsinom -Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplazm) • EC-hücre, serotonin üreten tümör • L-hücre, glukagon benzeri peptid ve PP/YY üreten tümör • Diğerleri -Mikst karsinoid-adenokarsinom -Diğerleri Epitelyal dışı tümörler: • Lipom • Leiyomyom • Gastrointestinal stromal tümör • Leiyomyosarkom • Anjiosarkom • Kaposi sarkomu • Malign melanom • Diğerleri • Malign lenfoma * marjinal zon B-hücreli lenfoma 10 * mantle hücreli lenfoma * diffüz B-hücreli lenfoma * Burkitt lenfoma * atipik Burkitt lenfoma * diğerleri Sekonder tümörler: -Polipler • Hiperplastik(metaplastik) • Peutz-Jeghers • Juvenil *: Kolorektal tümörlerde histolojik sınıflandırma (WHO 2006) KARSiNOMLAR EPİDEMİYOLOJİ Kolorektal karsinomlar Kuzey Amerika, Batı Avrupa, İskandinavya,Yeni Zelanda ve Avusturalya gibi gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada yaygın olarak rastlanan ve kanser ile ilişkili ölümlerin yaklaşık %10’dan sorumlu olan tümörlerdir. Amerika Birleşik Devletler’ inde viseral kanserler arasında 4., kanserden ölüm sebepleri arasında 2. sıklıkta yer alırlar (3,6,7,34,37,41,51). Ortalama tanı yaşı 62’dir. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artar. Predispozisyon (pozitif aile anamnezi, kronik inflamatuar barsak hastalığı vb) olmadıkça 40 yaş altında nadir görülürler. Erkekler ve kadınlar eşit oranda etkilenirler. Proksimal kolon kanserleri siyah ırkta artış gösterirken, rektum adenokarsinomları beyaz ırkta daha sıktır (3,4,6,7,8,9). KOLOREKTAL KARSİNOMLARDA ETYOLOJİK FAKTÖRLER Kolorektal kanserlerin etiyolojisinde birçok faktör rol oynamaktadır. 1.Genetik faktörler : Normal hücrenin neoplastik şekle dönüşümünde onkogenlerde, tamir genlerinde ve tümör baskılayıcı genlerde genetik değişiklikler olmaktadır. Kolon kanserinde gösterilen en önemli değişiklik K-ras protoonkojen değişikliğidir. Kolon kanserlerinde etkili baskılayıcı gen p53 olup,17p kromozomunda yerleşmiştir. P53’teki değişiklikler, kanser oluşmasında önemli bir etken olup, DNA-fosfoprotein bileşimini oluşturarak, hücrenin yaşamasında, proliferasyonu ve farklılaşmasında önemli rol oynar (19,20,21,22,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74, 75,76,77,78). a) Herediter nonpolipozis kolon sendromları: Otozomal dominant geçiş gösteren, genellikle sağ kolon kanseriyle karakterize, erken yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. Lynch I, Lynch II Sendromu olarak bilinmektedir. Lynch I’de kolon ve rektumda kanserler olmasına karşın, Lynch II sendromunda mide, kolorektal, jinekolojik, üriner sistem ve meme kanserleri birlikte görülebilir. Bu hastaların %25’inde metakron, %20’sinde senkron tümörler görülür(79). HNPCC tanısı için 1990 yılında alınan ve “Amsterdam kriterleri” olarak geçen “International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Carcinoma” (ICG-HNPCC) kriterleri revize edilerek şu şekilde belirlenmiştir: a. Birinci derece akrabalardan en az biri olmak üzere iki ya da üç bireyde histopatolojik olarak kolorektal karsinom tanısı almış bulunması. b. Kolorektal karsinomun en az iki jenerasyonda ortaya çıkması. c. En az bir vakanın 50 yaş altında tanı alması. 11 d. Kolorektal karsinoma neden olabilecek Familyal Adenomatöz Polipozis sendromlarının olmaması (79,80,81,82,83,84,85,86). b)Familyal adenomatoz polipozisler : Familyal polipozis koli: Kanser gelişmesinde etkili olan ve APC adi verilen bir gen 5q21 kromozomda saptanmıştır. Oftalmolojik muayenede retinal pigment epitelinin konjenital hipertrofisi tespit edildiğinde hastalığın varlığı belirlenebilir. Tüm gastrointestinal sistemi tutabilen, daha çok kolon ve rektumda çok sayıda polipoid oluşumla karakterize otozomal dominant geçiş gösteren ailevi bir hastalıktır. Bu adenomlar 10 yaş civarında görülür ve 30–40 yaşlarında adenokarsinom gelişme riski %80’dir(11,12,13,14). Gardner sendromu: Bu sendromda görülen adenomlar yalnız kolonda değil mide, duodenum ve ince barsakta da oluşabilir. Gastrointestinal adenomatoz polipozise eşlik eden lezyonları bulunan otozomal dominant geçişli bir sendromdur. Eşlik eden lezyonları, osteom (mandibula ve kraniumda), fibrom, epidermoid kist, desmoid tümör, diş anomalileri, glioblastoma, tiroid papiller karsinom, hepatoblastoma, safra yolları kanserleri ve pankreas karsinomu bunlardan bazılarıdır (11.12.13.14). Turcot sendromu: Otozomal dominant olarak geçiş gösterir. Kolon yerleşimli adenomatozis polipozise, nöroepitelyal santral sinir sistemi tümörlerine (medullablastoma) eşlik etmektedir(11,12,13,14). c)Hamartamatöz polipozis sendromları : Peutz-Jeghers sendromu : Gastrointestinal sistem boyunca en çok ince barsaklarda, daha az oranda mide ve kolonda olmak üzere 1–4 cm büyüklüğünde hamartamatöz polipler ile birlikte dudaklar ve ağız mukozasında melanin lekeleri-benekleri ile karakterizedir. Kanser gelişme riski %2–3 kadardır(13). Familyal juvenil polipozis: Polipler genellikle kolon ve rektumdadır, puberte sırasında kaybolabilir. Hastaların %70’inde soliter, geri kalanlarda 2-3 polip olabilir, nadiren sayı 10’dan fazla olduğunda hastalık juvenil polipozis olarak nitelendirilir. Kanser bakımından risk taşır(11,12,13,14). d) Edinsel somatik defektler : Kalıtsal olmayan gen mutasyonları(14). 2. Çevresel Faktörler : Kolorektal karsinom gelişmiş ülkelerde daha çok görülürken Asya ve Afrika da daha azdır. Özellikle yüksek ısıda pişirilen kırmızı et (heterosiklik aminler), şeker ve yağ (kolesterol) oranı yüksek, kalorili, lifsel komponenti olmayan beslenme alışkanlığı, karsinojenlerle temas; safra asitleri, sigara, alkol, iyonize radyasyon, katkı maddeleri ve oksijen radikallerinin tümör oluşumunda önemli rolü vardır. Ayrıca taze sebzelerin bol ve kaba lifli gıdaların, vitamin A, C, E, Beta Karoten ve selenyum gibi antioksidanların, kalsiyum ve balık yağının dışkıda mutajenlerin üretimini azaltarak kolon adenom ve kanserlerinin oluşmasını önlerler(11,12,13,14). 3. Prekanseröz Hastalıklar : A-Kolorektal polipler B-İltihabi barsak hastalıkları C-Yüksek risk grupları A-Kolorektal Poliplerin Sınıflaması Kolorektal Polipler ve Polipozis Sendromları Polip terimi barsak lümenine projekte olan herhangi bir epitelyal lezyona verilen addır. Polip klinik ve endoskopik bir terim olup, makroskopik tanımlar yapılır ancak, en önemli özelliği histolojik tipidir. Kolorektal polipler oluştuğu mukozaya bir uzantı ile bağlı olabilir (pediküllü, saplı polip) ya da geniş bir tabanı ile mukoza üzerine oturabilir (sesil, sapsız polip). Poliplerde büyüme ya da ülserasyon gözlendiğinde malignite yönünden değişim akla 12 getirilmelidir. Çok sayıda ve yaygın olduğunda polipozis olarak isimlendirilir. Kesin tanı histopatolojik inceleme sonucu yapılır(11,12,13,14). Non-Neoplastik Polipler: HİPERPLASTİK (METAPLAZİK) a.Geniş tip hiperplastik polipler. b.Adenom alanları içeren hiperplastik polipler c.Mikst hiperplastik-adenomatöz polipler HAMARTOMATÖZ a.Peutz Jeghers polipi b.Cowden hastalığı polipi c.Juvenil polip d.Ganglionöromatozis e.Cronkhite Canada sendromu İNFLAMATUAR a.İnflamatuar (basit) polip b.İnflamatuar fibroid polip (Vanek polipi) c.Lenfoid polip Neoplastik Polipler A-ADENOMLAR a.Tübüler b.Villöz c.Tübülovillöz d.Yassı adenomlar e.Karışık hiperplastik adenomlar B-KARSİNOMLAR a.Noninvaziv karsinom b.Malign polip C-MEZENKİMAL TÜMÖRLER Submukozal Polipoid Lezyonlar; a.Lenfoid birikim b.Pneumatosis sistoides intestinalis c.Kolitis sistika profunda d.Lipom e.Karsinoid f.Metastatik lezyonlar g.Leiomyom h.Hemanjiyom ı.Fibrom Kolon poliplerinde malignite potansiyeli taşıyanlarda ortalama %10 oranında malign değişim görülmektedir. Geniş sesil adenomlarda malignite riski 4 kez artış gösterir. Villöz adenomlarda bu oran % 30’a kadar çıkmaktadır. Çapı 2 cm üzerinde olanlarda % 15–20, 1 cm ve altında olanlarda % 1 oranında kansere rastlanmaktadır. Klinik olarak kolorektal polipten şüphe edildiğinde, kesin tanı ve tedavisi için en iyi yöntem tam bir kolonoskopi ile polipektomi yapılmasıdır. Endoskopik polipektomi ciddi displazi mevcut olan adenomatöz poliplerin büyük bir kısminin yeterli bir şekilde tedavisini sağlar. Kötü prognostik özellikleri olan neoplastik poliplerde ise cerrahi rezeksiyon gerekebilir. Polipozis sendromlarındaki polipler dışında, neoplastik olmayan poliplerin malignite potansiyelleri çok az veya yoktur. 13 Submukozal lezyonların malignite potansiyelleri ise bunların altta yatan etiyolojilerine bağlıdır (11,12,13,14). B) İltihabi Barsak Hastalıkları Kolorektal mukozanın prekanseröz ve tümöral lezyonlarında kripta tabanında yer alan hücrelerin hiperproliferasyonuna neden olan faktörler arasında, iltihabi barsak hastalıkları özellikle ülseratif kolit ve Chron hastalığı bulunmaktadır. Lezyon iltihabi barsak hastalığı zemininde displazi gösteren adenomatöz hiperplazik polipöz lezyon olarak tanımlanır. Etiyolojileri tam olarak bilinmeyen iltihabi barsak hastalıklarında özellikle ülseratif kolitlerde, kolorektal kanser riski hastalığın yaşı ile paralel olarak displazi zemininde artış gösterir. Mukozada yaygın ülserler ve psödopolipoid lezyonlar ile mukozal atrofinin görülmeye başladığı kripta ve yüzey epitelinde erken yassı adenom tipinde displazik hücresel değişiklikler uzun yıllar sonra dikkati çekmektedir. Bu tür vakalarda ilk 10 yılda % 3-5, ikinci 10 yılda % 20’ye kadar yükselen malign dejenerasyon söz konusu olmaktadır(11,12,13,14). C)Yüksek Risk Grupları -Kolorektal kanser öyküsü olanlar (daha önce opere edilip takip edilenler). -Ailede birinci derecede olmak üzere, kolorektal karsinom tanısı almış iki ya da üç bireyin bulunması. -Kolonik adenomatöz polipleri olanlar. -Meme, over yada endometrium kanser öyküsü olanlar. -Radyoterapi hikayesi olanlar. -İnflamatuar barsak hastalığı olanlar. -Familyal adenomatozis polipozisi olanlar. -Lynch I-II sendromlu hastalar (11,12,13,14). KOLOREKTAL KARSiNOGENEZ: ADENOM-KARSİNOM İLİŞKİSİ Kolorektal adenokarsinomların önceden varolan adenomlar veya displazi alanlarından geliştiğine dair güçlü deliller vardır (19,20,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77, 78,91,92,93). 1.Adenom ve karsinomların barsaktaki dağılımları benzerdir. 2.Kolon karsinomunun yoğunlukta olduğu şehirlerde adenom ve karsinomun prevalans oranı korelasyon gösterir. 3.Adenomlu hastalarda karsinom sıklığı artmıştır. 4.Karsinom içeren kolonlarda da adenomlar artmış sıklıktadır. 5.Hastanın artan yaşıyla, atipi derecesinin ve invaziv kanser alanlarının artması. 6.Laboratuar hayvanlarında adenom ve karsinomun oluşturulabilmesi. 7.Endoskopik olarak çıkarılan adenomlar ile beklenen karsinom insidansının azaltılması. 8.Tüm familyal polipozisli hastalarda, adenomlu kolon çıkartılmadığı sürece kanser gelişmesi. 9.Adenom alanları dışında in-situ karsinomun yokluğu. 10.Adenom ve karsinom arasında direkt geçiş alanları bulunması. 11.Endoskopik olarak adenomu belirlenen hastalarda, tedavi kabul etmemeleri sonucunda zamanla aynı bölgede invaziv karsinom gelişmesi. 12.Adenomatöz ve karsinomatöz dokuda aynı kromozomal yapının bulunması. 13.Adenom ve karsinomların enzim paternlerinin benzerliği. 14.Benign adenomların DNA içeriği, normal kolon ve kanser arasındadır(16). 14 Kolorektal karsinogenez aşamaları(12,13). Kolorektal karsinogenezde birden fazla sayıda mutasyonun aşamalı olarak birikiminin görüldüğü iki farklı yol vardır. Bu mutasyonlar, gerçekleştikleri genler ve birikim mekanizmaları itibarıyla farklılık gösterirler (5). Adenom–karsinom süreci olarak da adlandırılan ve sporadik kolorektal karsinomların yaklaşık %80’inde görülen APC/B-cathenin yolu; kromozomal dengesizlik ile karekterize moleküler olayların yanısıra morfolojik olarak da tanımlanabilen aşamalarla gerçekleşir. Lokalize bir epitel proliferasyonu ile başlayan süreç, artan displazi derecesinin eşlik ettiği küçük adenomların oluşumunun ardından bunların progresif olarak genişlemesiyle devam eder ve sonunda invaziv kansere dönüşür (5). Bunun moleküler gelişimi şekil I de gösterilmiştir. DNA tamir genlerinin inaktivasyonu ile ilişkili olan ikinci yol ise sporadik vakaların %10-15’inde saptanmıştır. Bu yolda mutasyonlar farklı genlerde gerçekleşir. Tanımlanmış morfolojik değişimler yoktur (5). APC kaybı veya mutasyonu / DNA mutasyonu veya hipometilasyonu / K-ras DCC P53 kaybı ↓↓↓↓ Normal kolonik →→→→→ displastik →→→→→ erken →→→→→ geç →→→→→ karsinom hücre kript adenom adenom ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ DNA onarım genlerinde mutasyonlar ----------------------------------------------------------------------------------------------- Normal epitel→Kromozom 5q üzerinde APC ve MCC lokusunun kaybı veya mutasyonu → Hiperproliferatif epitel→ DNA metilasyon kaybı→ Erken evredeki adenom→ Kromozom 12p üzerindeki ras geninin Mutasyonu→ Orta evredeki adenom→ Kromozom 18q üzerindeki DCC geninin kaybı→ Geç evredeki adenom→ Kromozom 17p üzerindeki p53 genini kaybı→ Karsinom Kolorektal karsinomlarda adenom-karsinom süreci LOKALiZASYON Kolorektal karsinomların yaklaşık %50’si rektosigmoid bölgede, %30’u sağ kolonda, kalanı da kolonun diğer kısımlarında yerleşim gösterir. Ancak son yıllarda ras protoonkojen mutasyonlarını yüksek oranda içeren tümörlerin çekum, çıkan kolon ve transvers kolonda yerleşme eğiliminde olduğu görülmektedir. Benzer şekilde sağ kolon yerleşimli tümörler ileri yaşlarda, siyahlarda ve divertiküler hastalığı olanlarda daha sıktır. Kolorektal karsinomların %3-6’sı multisentrik olarak gelişebilir (3,5,6,9,25). KLiNiK BULGULAR Kolorektal karsinomların görülme sıklığı 50 yaş üzerinde giderek artar ve 80 yaşında maksimuma ulaşır. Ortalama yaş erkeklerde 63, kadınlarda 62’dir. Cinsiyet açısından belirgin bir fark olmamakla birlikte erkeklerde biraz daha sık görülür (1,4). Kolon karsinomları barsak alışkanlıklarında değişiklikler, rektal kanama, anemi, nonspesifik karın ağrısı gibi semptomlar gösterir. ilk ve en sık bulgu ise dışkılama alışkanlıklarındaki değişmedir. Tümör sol kolonda yerleşmiş ise;lümenin darlığı, feçesin sert olması, tümörün daha çok anüler tarzda büyümesi nedeniyle konstipasyon bulguları sık görülür. Sağ kolon tümörlerinde ise lümen geniş, feçes daha sıvı kıvamlı ve tümör sıklıkla egzofitik büyüme gösterdiğinden obstrüktif bulgular sık değildir. Nadiren karsinom bulunduğu alanda ya da rektosigmoidde yer alan tümörün obstrüksiyonuyla distansiyona uğrayan çekumda perforasyon meydana gelebilir. Rektal kanama ikinci sıklıkta bildirilen yakınmadır. Aşikar ya 15 da gizli olabilir. Tümör distale yaklaştıkça kanama kırmızı olur. Karın ağrısı, yemeklerden sonra şişkinlik, bulantı, hazımsızlık gibi nonspesifik şikayetler akut apandisit, kolesistit veya peptik ülser ile karıştırılabilir. Rektum tümörlerinde ağrılı dışkılama görülebilmekle birlikte bu geç dönem bulgusudur. Hastaların yaklaşık %5’i kemik ağrısı, sarılık, patolojik kırık, nörolojik bulgular, tromboflebitler ve deri nodülleri gibi metastaz bulguları ile başvururlar. Ne yazık ki bu semptomlar ileri evre hastalıkta görülmektedir. Bu nedenle tümörün erken evrede yakalanabilmesi için 40 yaş üstü erkek ve kadınlara periyodik proktosigmoidoskopik inceleme yapılmalıdır. Bu tip araştırma ile olguların yaklaşık %50’si saptanabilir (19,20,21,22,23,24,91,92,93). MAKROSKOPiK BULGULAR Kolorektal kanserler makroskopik olarak polipoid, ülseratif/infiltratif, annüler tip ve linitis plastika olmak üzere dört grupta sınıflandırılır. Polipoid tip, lümen içine doğru büyüyen karnabahar görünümlü tümörler olup daha çok çekum ve rektumda görülür. Polipoid tipte olanlar lümene doğru büyüme gösteren, iyi sınırlı, normal kolon mukozasıyla keskin sınırlar oluşturan büyük kitleler şeklinde olup daha çok sağ kolonda yerleşirler. Bunların çoğu iyi diferansiye adenokarsinomadır. Lümeni annüler tarzda sarma eğilimi olmadığından genelde intestinal obstrüksiyon yapmazlar. Sıklıkla kanamaya neden olurlar. Ülseratif/infiltratif tip, nekrotik bir taban ve etrafında kabarık bir kenardan oluşan tipik malign ülser görünümü vardır. İnfiltratif olanlar yüzeyden daha az kabarıktır ve santral ülserasyon alanı bulunur. Daha çok sol kolonda izlenir. Bu tümörlerin adenomun malign transformasyonundan çok de novo geliştikleri düşünülür Annüler tip, barsak duvarını çepeçevre saran ve intestinal obstrüksiyona neden olan tümörlerdir. Oldukça yavaş gelişim gösterirler ve metastaz eğilimleri yüksektir. Daha çok inen kolon ve sigmoid kolonda görülürler. Linitis plastika, kolonun geniş bir bölümünde duvar kalınlaşması oluşturan tümörlerdir. Sıklıkla lümen daralmasına sebep olurlar. Genelde, tümörün makroskopik ve mikroskopik sınırları arasında iyi bir korelasyon vardır. Kesit yüzü barsak duvarının yerini almış gri-beyaz görünümdedir. Sınırlar, keskin ya da ana kitleden parmaksı çıkıntılar gösteren düzensizlikte olabilir. Yüksek derecede müsin içeren tümörler jelatinöz ve parlak görünümdedir. Makroskopik incelemede değerlendirilmesi gereken önemli özellikler; tümörün duvarda sınırlı olup olmadığı, perikolik dokuya uzanıp uzanmadığı, makroskopik damar invazyonunun varlığı ve diğer alanlarda herhangi bir tip karsinom ya da polip bulunup bulunmadığıdır (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). HİSTOPATOLOJİK BULGULAR Adenokarsinom: Kolorektal karsinomları iyi, orta ya da az derecede diferansiye olup değişik miktarlarda müsin salgılayan adenokarsinomlardır. Tümör hücreleri kolumnar hücreler, goblet hücreleri, seyrek endokrin hücreler ve çok nadir Paneth hücrelerinin kombinasyonundan oluşur. Gland lümenleri sıklıkla hücresel kalıntılar içerir. Karsinomlar daima inflamatuar ve desmoplastik reaksiyon oluştururlar. Bu reaksiyon özellikle tümör çevresinde belirgindir.İnflamatuar hücrelerin büyük bir kısmı T lenfositlerdir fakat B lenfositler , plazma hücreleri, histiositler ve S-100 protein pozitif dentritik hücreler de görülebilir. Nadiren, interlökin 5 üretimine bağlı çok sayıda eozinofil görülebilir. Tümör barsak duvarının tüm katlarını tutup perikolik yağlı dokuya ulaşmış, perinöral alanları ve venleri invaze etmiş 16 olabilir. Nadiren tümör stroması metaplastik kemik oluşumu gösterebilir (3,4,9).Tümör kenarları odaklar halinde rezidüel polip içerebilir; fakat bu bölgede glandlardaki hiperplastik değişiklikler daha sık bir bulgudur. Bu glandlar uzun, daha kıvrıntılı ve normal mukozadan daha çok goblet hücresi içerirler. Müsin sekresyonunda da değişikliklerin izlendiği bu bölge transisyonel mukoza olarak adlandırılır. Bu muhtemelen malign lenfoma ve metastatik karsinom gibi diğer tümörlerin kenarlarında ya da anastomoz alanlarında olduğu gibi tümör dışı durumlarda da görülebilen reaktif bir değişikliktir (5,7,8,9,17). Diğer mikroskopik tipler: Müsinöz karsinom: Kolorektal karsinomun geniş ekstraselüler müsin gölleri içinde tümör hücrelerinin birikimi ile karekterize tipidir. Bu tanıma göre, müsinöz alanlar tümörün en az %50’sini oluşturmaktadır. Bazı vakalarda ekstraselüler ve intraselüler müsin birikimi karışımı vardır. İntraselüler müsin birikimi taşlı yüzük görünümüne neden olur. Bu tümörler genellikle egzofitik büyüme gösterirler. Müsinöz tümörler kolorektal karsinomların %15’ini oluşturur ve en sık rektumda görülürler. Yapılan bir çalışmada %31’i villöz adenomla, %7’si ülseratif kolitle, %8’i nonspesifik kolit ile %5’i geçirilmiş pelvik radyasyon ile ilişkili bulunmuştur. Müsinöz karsinomlar, kolonun diğer yerlerinde bulunan klasik adenokarsinomlara oranla, adenomlarla daha sık ilişki gösterirler. Bunlar adenokarsinomun klasik tipinden biraz daha kötü prognoza sahiptir (5,7,8,9). Taşlı yüzük hücreli karsinom(linitis plastika tip karsinom): Nadir olan bu tip genellikle genç hastalarda görülür. Tümör hücrelerinin %50’den fazlasında belirgin intrasitoplazmik müsin varlığı ile karekterizedir. Daha sık görülen gastrik taşlı yüzük hücreli karsinomlar gibi makroskopik olarak duvarı diffüz infiltre eder, ancak adenomatöz bir polipten de gelişebilir. Mikroskopik olarak tümör diffüz şekilde yayılır, hiç glandüler yapı oluşturmaz ya da çok az oluşturur. Müsinöz karsinomdaki yapının aksine müsinin önemli bir kısmı ya da tümü intraselülerdir. Bu intraselüler birikim nukleusu kenara iterek taşlı yüzük görünümüne neden olur. Lenf düğümleri, peritoneal yüzey ve overe metastaz yapma eğilimindedir. Genellikle peritoneal yayılım gösterir ve prognoz çok kötüdür. Primer taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı vermeden önce primer gastrik lezyonun kolorektal metastazı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır (5,7,8). Skuamöz diferansiasyon gösteren karsinom: Kolorektal karsinomlarda skuamöz diferansiasyon görülebilir. Bunların büyük çoğunluğu çekumda yerleşir. Pek çok vakada skuamöz komponent glandüler komponent ile birliktedir (adenoskuamöz karsinom). Saf skuamöz hücreli karsinom kolonda oldukça nadirdir. Tümörün insidansı, kronik ülseratif kolitli hastalarda artış gösterir. Daha önceden var olan adenomatöz poliplerdeki skuamöz diferansiasyon alanlarından skuamöz hücreli karsinom gelişebileceği bildirilmiştir. Ortalama tanı yaşı klasik adenokarsinoma benzer şekilde 67’dir. Irk ya da cinsiyet ayrımı gözetmez. Klinik bulgular klasik adenokarsinoma benzer. Nadiren tümörün ürettiği paratiroid hormon benzeri madde nedeniyle hiperkalsemi bulguları görülür. Prognozu nispeten daha kötüdür. Beş yıllık sağ kalım oranı %31 olarak bildirilmiştir (5,6,9). Bazaloid karsinom: Kolorektumda oldukça az sayıda bildirilmiş olup anal kanalda görülen bazaloid karsinoma benzer. Metaplastik zeminde geliştiği tahmin edilmektedir (5,9). Berrak hücre değişiklikleri içeren karsinom: Tümör hücrelerinde glikojen birikimine bağlı saydam bir görünümün izlendiği adenokarsinom varyantıdır (5,9). Hepatoid adenokarsinom: Kolondan kaynaklanabilir. Daha sıklıkla görüldüğü midedeki hepatoid adenokarsinoma benzer (5,9). Medüller (solid, az diferansiye) adenokarsinom: Genellikle kadınlarda çekumda ya da sağ kolonda görülür. Bazı hücresel özellikleri nöroendokrin karsinomu düşündürmekle 17 birlikte nöroendokrin markerler negatiftir. Geniş eozinofilik sitoplazmalı, belirgin nukleollü, veziküler nukleuslu malign hücre tabakalarından oluşan, belirgin intraepitelyal lenfosit infiltrasyonunun görüldüğü nadir bir tiptir (5,4,8,9). Anaplastik (spindle ve giant cell, sarkomatoid) karsinom: Diğer organlarda görülen anaplastik karsinoma benzer ve oldukça agresif seyreder (5,7,9). Trofoblastik diferansiasyon gösteren adenokarsinom: Mide ve safra kesesinde görülebildiği gibi kolorektal adenokarsinomda da trofoblastik hücreleri taklit eden koryokarsinomatöz alanlar bulunabilir. Tümörde immunhistokimyasal olarak hCG varlığı gösterilebilir. Bazen tümörün tamamı koryokarsinom yönünde boyanabilir. Bu durum, klasik adenokarsinomda görülen hCG reaktivitesinden ayırt edilmelidir (5,51). Nöroendokrin diferansiasyon gösteren tümörler: Nöroendokrin diferansiasyon gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinde olduğu gibi kendini değişik şekillerde gösterebilir. 1. Özellikle müsinöz tip adenokarsinomda olduğu gibi endokrin hücreler dağınık bir şekilde bulunabilir. Bu özellik prognostik bir anlam ifade etmez. Tüm adenokarsinomların %15-50 sinde immunhistokimyasal ya da hibridizasyon ile nöroendokrin markerlerin varlığı gösterilebilir. Bu durum radyoterapi ve kemoterapi sonrası daha sıktır. 2. Mikst komponentli tipinde, tipik adenokarsinom alanları içinde belirgin endokrin diferansiasyon gösteren hücreler mevcuttur. Bu tümörlerin varlığı, kriptlerin bazalinde yerleşen endodermal kökenli multipotent kök hücrelerin, neoplastik transformasyon sırasında farklılaşmasının yanısıra birkaç farklı yol ile açıklanır. 3. Small cell nöroendokrin karsinomun intermediate varyantı, atipik karsinoid ve high grade nöroendokrin karsinom olarak adlandırılan tipte;nöroendokrin karsinoma benzer görünüm olmakla beraber yapı daha organoid ve hücreler daha büyüktür. 4. Small cell (nöroendokrin) karsinom olarak bilinen ve mikroskopik olarak akciğerdeki eşdeğerine benzeyen tiptir. Büyük bir kısmı sağ kolonda yerleşmiştir. Elektron mikroskopu ile sitoplazmalarındaki yoğun sekretuar granüller, immunhistokimyasal yöntemle endokrin markerlerın pozitifliği gösterilebilir. Tümörün tamamı nöroendokrin diferansiasyon gösterebilir ya da müsin üreten veya üretmeyen glandüler diferansiasyon alanları olabilir. Skuamöz diferansiasyon bulunabilir. Bazen small cell karsinom, genellikle villöz tip olmak üzere adenomdan gelişebilir. Prognoz kötüdür. Lenf noduna ve karaciğere erken metastaz saptanır. 5. Karsinoid tümör sıklıkla rektumda yerleşir. Kolonda lokalize olduğunda daha büyük olma eğilimindedir. Barsak duvarı boyunca derinlere doğru ilerler ve bölgesel lenf düğümlerine yayılır. Yuvarlak şekillidir ve ülserasyon genellikle yoktur. Rektal karsinoidler ülseratif kolitli ya da Crohnlu hastalarda rapor edilmişlerdir. Bu durumda multisentrik ve sıklıkla atipik olma eğilimindedirler. Kolorektal karsinoid tümör, pratik olarak karsinoid sendromla ilişkili değildir. Makroskopik olarak yassı ve hafifçe çökük plak ya da polipoid lezyon şeklindedir. Mikroskopik olarak stromayı invaze eden kordonlar, solid adalar, tubuler ya da asiner yapılar oluşturan benzer görünümde küçük hücrelerden oluşurlar. Tubuler ve/veya asiner komponentin bir kısmı müsin üretebilir. İmmunhistokimyasal olarak panendokrin işaretleyicilerle (nöron spesifik enolaz, kromogranin, sinaptofizin) ve çeşitli peptid hormonlarla boyanırlar. 2 cm.’den küçük, mukoza ya da submukozada sınırlı rektal karsinoidler lokal eksizyon ile tedavi edilebilirler. Daha büyük boyutlu olanlar ve/veya muskularis eksterna invazyonu gösterenlerde radikal cerrahiye gereksinim vardır (5,7,8,9). 18 HİSTOLOJİK GRADE Adenokarsinomlar; glandüler yapıların baskınlığına göre iyi, orta ve az diferansiye ya da low ve high grade olarak sınıflandırılabilir.İyi ve orta derecede diferansiye adenokarsinomlar low grade, az diferansiye adenokarsinomlar high grade olarak kabul edilir. Karsinomda, heterojen görünüm mevcutsa grade, en az diferansiye olana göre verilmelidir (5,14). Buna göre; . Grade I (iyi diferansiye): Tümörün %95’inden fazlasında glandüler yapılanma. . Grade II (Orta derecede diferansiye): Tümörün %50-95’inde glandüler yapılanma . Grade III (Az diferansiye): Tümörün %5-50’sinde glandüler yapılanma Müsinöz karsinomlar ve taşlı yüzük hücreli karsinomlar Grade III olarak kabul edilirler (5,17). İyi diferansiye tümörler olguların yaklaşık %10’unu oluştururlar. Bu tümörlerde yüksek kolumnar epitelle döşeli büyük glandlar mevcut olup, genellikle papiller komponent içerirler. Yapısal kompleksliği minimal olup hücrelerde hiperkromazi ve pleomorfizm mevcuttur. Orta derecede diferansiye adenokarsinomlarda değişik miktarlarda müsin sekrete ederler. Mikroskopik olarak kribriform yapı oluşturma eğilimindedirler. Glandüler boşluklarda nekrotik hücre fokusları gözlenebilir. Az diferansiye tümörlerde gland sayısı azdır veya hiç yoktur. Glandlar küçük yada yapısal olarak komplekstir. Müsin üretimi azalmıştır yada mevcut değildir. İnfiltrasyon tek hücreler halinde veya hücrelerin küçük kümeleri şeklinde olabilir. Genellikle lümen yoktur. Varolan glandlar küboidal-kolumnar arası hücrelerle döşelidir. Yoğun periferal kromatin birikimi göze çarpar ve polarite kaybı gözlenir. Az diferansiye kanserler kolorektal kanserlerin %10’unu oluştururlar. HİSTOKİMYASAL VE İMMUNHİSTOKİMYASAL ÖZELLİKLER Histokimyasal olarak kolorektal karsinomların büyük bir çoğunluğu müsin ile pozitif boyanırlar (5,11,12,17).İmmunhistokimyasal olarak ise değişmez şekilde keratin reaktivitesi gösterirler. Genel olarak keratin 20 ile pozitif boyanırken keratin 7 ile reaktivite göstermezler. Bu durum kolorektal adenokarsinomların akciğer ve over gibi diğer adenokarsinomlardan ayrımında oldukça önemlidir. Benzer şekilde CEA (karsinoembriyojenik antijen) reaktivitesi de kolorektal adenokarsinomlar için kuraldır. Adenokarsinomda CEA ile boyanma olmaması kolonun primer tümörü tanısından uzaklaştırır. İmmunhistokimyasal patern ile serum seviyeleri arasında iyi bir korelasyon vardır, ancak tümörün evre ve diferansiasyonu arasında ilişki yoktur (5,8). Tümörle ilişkili glikoprotein (TAG-72); monoklonal antikor B 72. 3 ile tanımlanır. Bu antikor, invaziv kolorektal karsinomların %100’ünde bulunmasının yanısıra hiperplastik ve adenomatöz poliplerin büyük bir çoğunluğunda hatta normal mukozada da bulunur (5,8,9). Tümörle ilişkili başka bir antijen olan LEA (Large external antigen) tümör dokusunda ve kolorektal karsinomlu hastaların serumlarında gösterilmiştir (5). Kolorektal karsinomlar kan grubu izoantijen kaybı ve HLA-A,B,C ekspresyonu gösterir. İyi diferansiye tümörlerde daha güçlü immunreaktivite izlenir (5,8). Kolorektal karsinomların büyük çoğunluğu hCG ile reaktivite gösterir. Bu özellik, müsinöz ve kötü diferansiye tümörlerde daha belirgin görülür. PLAP (Plasental alkalen fosfataz) % 10 vakada pozitif bulunmuştur(5). Ultrastrüktürel olarak kolorektal karsinomların belirgin bir özelliği,mikroflament birikimlerinin hücre membranına dik olarak yerleşmesi ve fırçamsı kenarlara doğru girmesidir. Bu özellik tanıda yardımcıdır fakat diagnostik değildir. Aynı zamanda mide, ince barsak, safra kesesi ve pankreasın intestinal tip adenokarsinomlarında da görülür (5,8,9). 19 MOLEKÜLER GENETİK Kalın barsağın ailesel karsinomlarının çeşitli tiplerinin tanımlanmasıyla bu tümörlerle ilişkili bazı genetik değişiklikler de keşfedilmiştir. Bunu, sporadik kolorektal kanserlerde meydana gelen somatik mutasyonların gösterilmesi takip etmiştir. Bu genlerin en önemlileri APC, mismatch tamir genleri, P53, k-ras ve DCC’dir (5). Spesifik olarak, DNA mismatch tamir genlerinin kaybı sonucu mikrosatellit adı verilen tekrarlayan kısa DNA dizileri DNA replikasyonu sırasında dengesizleşir ve bu durum tekrarlayan dizilerde devam ederek mikrosatellit dengesizliği oluşturur. Mikrosatellit dengesizlik, hatalı DNA mismatch tamirinin moleküler işaretidir. Mikrosatellit dizilerinin çoğu genlerin kodlama yapmayan bölgeleri üzerinde bulunduklarından bu genlerde meydana gelen mutasyonlar zararsızdır. Bununla birlikte, bazı mikrosatellit dizileri, hücre büyümesinin regülasyonu ile ilişkili genlerin kodlama yapan bölgelerinde yer alırlar. Bu genler arasında tip II TGF-beta reseptörü ve BAX’da vardır. TGF-beta sinyalizasyonu kolon epitel hücrelerinde büyümeyi engeller. BAX geni ise apoptoza neden olur. Mismatch tamir genlerinin kaybı, bu genlerde ve diğer büyüme regülasyonu yapan genlerde mutasyonların birikmesine ve kolorektal karsinomların ortaya çıkmasına yol açar. Mismatch tamir defektinden kaynaklanan tümörlerde, proksimal kolon yerleşimi, müsinöz histoloji ve lenfosit infiltrasyonu gibi bazı morfolojik özellikler de tespit edilmiştir. Bu tümörler genel olarak, aynı evredeki APC/Beta-cathenin yolundan kaynaklanan tümörlerden daha iyi prognoza sahiptirler (5,13). Kolorektal karsinomların patogenezinde önemli bir rol oynayan diğer bir grup molekül E-kaderin ve katenindir. Beta-katenin APC proteini ile ilişkilidir ve adenom karsinom sürecinin tüm evrelerinde regülasyonu bozulmuştur. E-kaderin ve alfa-katenin ekspresyonu lokal invazyon ve metastaz ile korelasyon gösterir (5,8). P53 mutasyonu moleküler tekniklerle kolorektal karsinomların önemli bir kısmında tespit edilmiş olup; bu anormal gen ile kodlanan ve immunhistokimyasal tekniklerle ortaya konan proteinlerin aşırı üretimi p53 mutasyonu ile korele bulunmuştur (5). Ras onkojen mutasyonları, kolorektal karsinomların az bir kısmında özellikle de metastatik grupta görülür. Bu genin ekspresyonu immunhistokimyasal olarak gösterilebilir (5). C-myc onkojen ekspresyonu artışı ise vakaların %90’ında görülür . Kolorektal karsinomların artmış proliferasyon aktivitesi Ki-67 ve PCNA boyaları, AgNOR sayımı ve basit mitotik sayım ile S fazının tespitine dayalı olarak ölçülebilir. Bu tür sayımlar mikroskopik olarak tespit edilen grade ile çok korele değildir ancak kendine ait prognostik önem taşır (5). TÜMÖR YAYILIMI VE METASTAZ Tüm kolorektal tümörler çevre dokulara direkt olarak invazyon ile ya da lenfatikler ve kan damarları ile metastaz yaparak yayılırlar. Metastatik yayılım en sık bölgesel lenf düğümleri ve karaciğerde görülür. Lenf düğümü metastazı, az diferansiye alanlar içeren ve yüksek infiltratif büyüme paterni gösteren tümörlerde daha sıktır. Lenf bezinde tutulum varsa, lenf bezinin yakınındaki dokuların incelenmesi gerekir. Bu, tümörün lenf düğümü kapsülünü aşarak çevre venlere invazyonunu tespit açısından önemlidir (5,8). Lenf düğümünün mikrometastazı; kademeli hematoksilen eosin kesitler,immunhistokimyasal olarak sitokeratin ve diğer markerlerin boyanması, CK19/20 için ya da mutant K-ras geni için PCR tekniğiyle tespit edilebilir (5,8). Karaciğer metastazı kan damarı invazyonunun yaygın bir göstergesidir (5). Diğer sık görülen metastaz bölgeleri; periton, akciğer ve overlerdir. Over metastazının insidansı, kolorektal tümörün rezeksiyonu sırasında postmenopozal kadınlarda bilateral ooforektomi yapmayı gerektirecek kadar yüksektir. Daha nadir metastaz bölgeleri santral sinir sistemi, kemik, testis, uterus ve oral kavitedir (5,7,8,9). 20 EVRELEME Kolorektal karsinomları evrelemede üç farklı sistem kullanılır: . Dukes sistemi . Astler-Coller sistemi . TNM sistemi 1932’ de Dukes, rektal karsinomların evrelemesinde yeni bir sistem oluşturdu ve bu kolon karsinomlarına da uygulandı. Prognozla direkt ilişkisi olduğundan dolayı bu evreleme sistemi günümüzde pek çok kişi tarafından kullanılmaktadır. Bu sistemde sınıflama tümörün derinliği ve lenf bezi tutulumuna göre A,B,C olarak yapılmıştır 1936 yılında Dukes, kendi sınıflamasını modifiye ederek C evresini C1 ve C2 şeklinde ayırmıştır. Dukes sınıflaması kolay ve anlaşılır olması nedeniyle önemini korumaktadır (5,6). 1954 yılında Astler ve Coller tarafından başka bir evreleme sistemi geliştirilmiştir. Temelde Dukes sistemine benzemekle birlikte, derinlikleri farklı olan tümörlerde lenf düğümü tutulumunu da değerlendirmesiyle farklılık göstermektedir (5,6). Daha ayrıntılı fakat prognozla Dukes kadar ilişkili olmayan başka bir evreleme sistemi olan TNM; Amerikan Birleşik Kanser Komitesi (AJCC) ve Uluslararası Kanser Birliği (UICC)’nin tümör, lenf bezi ve metastaz komponentlerini gruplandırmasıyla ortaya konmuştur (5,6). Evre A Evre B Evre C Tümör kolon duvarında sınırlı, Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muskularis propriayı aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir. Lenf bezi tutulumu yok. Tümör lenf bezi metastazı göstermektedir. Tablo 1. 1932 Dukes evrelemesi Evre A Evre B Evre C1 Evre C2 Tümör kolon duvarında sınırlı,Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muskularis propriayı aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir. Lenf bezi tutulumu yok. Bölgesel lenf bezlerinde metastaz yok Mezenterik kan damarları etrafındaki lenf bezlerinde metastaz mevcut Tablo 2. 1936 Dukes evrelemesi Evre A Evre B1 Evre B2 Evre C1 Evre C2 Tümör mukozada sınırlı Tümör submukozaya sınırlı,lenf bezi invazyonu yok Tümör kas tabakasına sınırlı, lenf bezi invazyonu yok Tümör barsak duvarını aşmadığı halde lenf bezi metastazı mevcut Tümör barsak duvarını aşmış ve lenf bezi metastazı mevcut Tablo 3. Astler-Coller evrelemesi • T = Primer tümör TX Primer tümörü bilinmeyen T0 Primer tümör yok Tis Karsinoma insitu T1 Tümör submukozaya invaze T2 Tümör muskularis propriaya invaze 21 T3 T4 Tümör subseroza ya da nonperitonealize perikolik/perirektal dokuya invaze Tümör komşu organ ya da yapılara invazyon göstermekte ve/veya viseral peritonu perfore etmektedir. • N= Bölgesel lenf bezleri NX Bölgesel lenf bezleri değerlendirilememekte N0 Lenf bezi metastazı yok N1 1-3 lenf bezi tutulumu mevcut N2 4 veya daha fazla lenf bezi tutulumu mevcut • M= Uzak metastaz MX Uzak metastaz değerlendirilememekte M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz mevcut Evre 0 Evre I Evre II Evre III Evre IV Tis T1 T2 T3 T4 Herhangi bir T Herhangi bir T Herhangi bir T N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Herhangi bir N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Tablo 4. TNM sınıflaması Mukozaya sınırlı tümör invazyonu Submukozaya sınırlı tümör invazyonu, Lenf bezi tutulumu yok Submukozaya sınırlı tümör invazyonu, lenf bezi tutulumu mevcut Kas tabakasına sınırlı tümör invazyonu, Lenf bezi tutulumu yok Kas tabakasına sınırlı tümör invazyonu, lenf bezi tutulumu mevcut Kas tabakasının tamamı boyunca tümör tutulumu, lenf bezi tutulumu yok Kas tabakasının tamamı boyunca tümör tutulumu, lenf bezi tutulumu Mevcut Tümör komşu organları tutmuş, lenf bezi tutulumu yok Tümör komşu organları tutmuş, lenf bezi tutulumu mevcut Diğer faktörlere bakılmaksızın uzak metastaz varlığı Dukes A A Astler- Coller A B1 TNM Tis,N0 T1,N0 C C1 T1,N1-2 A B2 T2,N0 C C1 T2,N1-2 B B2 T3,N0 C C2 T3,N1-2 B B2 T4,N0 C C2 T4,N1-2 D D T1-4,N0-2,M1 Tablo 5. Farklı evreleme sistemlerine göre kolorektal karsinomlarda evreleme kriterleri 22 TNM Evre Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 TNM kriteri Tis,N0,M0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,N0,M0 T4,N0,M0 Her hangi bir T,N1-3,M0 Her hangi bir T veya N, M1 Dukes A A A B B C D Astler-Coller A B1 B1 B2 B2 C1-C2 D 5 yıllık sağ kalım oranı (%) 100 90 80 55 45 40 5↓ Tablo 6. TNM evre sisteminde evre gruplaması ve diğer sistemler ve sağ kalım ile ilişkisi TEDAVİ Kolorektal karsinomlarda standart tedavi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahinin tipi tümörün yerleşim yerine göre değişir. Çekum ve çıkan kolon karsinomlarında, ileokolektomi tedavi seçeneğidir. Peritoneal refleksiyonun altındaki tümörler ise genellikle abdominoperineal rezeksiyon ile tedavi edilirler. Seçilen vakalarda sfinkter koruyucu cerrahi tercih edilmektedir. Kolonun diğer alanlarında bulunan karsinomlar anterior rezeksiyon ile tedavi edilirler. Anastomoz hattında bazen lokal nüksler görülebilir. Bu, operasyon sırasında tümör hücrelerinin implantı ile olabilir. Bu ihtimali en aza indirecek cerrahi teknikler geliştirilmiştir (7,8,9.10). Günümüzde kolorektal karsinomların rezektabilitesi %92, kür amaçlı yapılan operasyonlardaki ölüm oranı %2’dir. Cerrahi sonrası 1. yıl içindeki düzenli endoskopik kontroller, olabilecek nükslerin tespitinde önemlidir (11,12,13). Kombine postoperatif kemoterapi ve radyoterapi, lokal rekürrens riskini azaltır (5). Karaciğer ve diğer organlardaki izole uzak metastazların cerrahi eksizyonunun bazı vakalarda uzun dönem yaşama şansını artırdığı gösterilmiştir (5,10). Çok sayıda karsinom odağı tespit edildiğinde ya da karsinomun çok sayıda poliple birlikteliğinde kolektomi ve ileorektal anastomoz özellikle genç hastalarda tercih edilmelidir (5,7,9). PROGNOZ Çoğu geniş serilerde kolorektal karsinomun, küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım oranı %40-60 arasındadır. Rekürrenslerin %71’ i ilk iki yılda, %91 ’i beş yılda meydana gelir (5). Kolorektal karsinomlarda klinikopatolojik prognostik faktörler şunlardır: Yaş: Çok genç ve çok yaşlı hastalarda görülen tümörler kötü prognozla ilişkilidir. Gençlerdeki kötü prognoz, tanıdaki gecikme, zeminde ülseratif kolit varlığı, taşlı yüzük hücreli ve müsinöz karsinomların daha sık görülmesi ile ilişkilidir (5,8,9). Cinsiyet: Prognoz, kadınlarda erkeklerden biraz daha iyidir (8,9). Serum CEA düzeyi: 5. 0 ng/ml den yüksek serum CEA seviyelerinin, tümörün evresinden bağımsız olarak prognoz üzerine kötü etkisi olduğu gösterilmiştir (3,9,51). Tümör lokalizasyonu: Prognoz üzerine etkisi tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada, sol kolon karsinomlarının daha iyi prognozlu olduğu, sigmoid kolon ve rektumda olanların ise kötü seyirli olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise tümör lokalizasyonunun prognostik öneminin minimal olduğu sonucu elde edilmiştir (5,8,9). 23 Birden fazla tümör odağı varlığı: Kolorektal karsinomlar multifokal olabilirler. Senkron ya da metakron malignitesi olan hastaların sağ kalım oranı, soliter kolorektal karsinomlu hastalarınki ile benzerdir (5,6). Lokal yayılım: Polipte insidental olarak yakalanmış fokal mikroskopik karsinomda, tümör genelde mukoza ve submukozaya sınırlı olduğundan prognoz mükemmeldir. Tümör, serozaya yayıldığında ve bölgesel lenf bezlerini tuttuğunda prognoz kötüleşir (5,7,8,9). Tümör boyutu: Tümör boyutu ile prognoz arasında korelasyon olmasına rağmen,bunun güvenilir prognostik faktör olmasını engelleyecek kadar çok istisna vardır. Tümör boyutu ve lenf nodu metastazı ilişkisi de benzer şekilde zayıftır (5). Obstrüksiyon: Dukes’e göre evrelenen bazı serilerde obstruksiyon, bağımsız kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur (5). Perforasyon: Barsak duvarında yaygın tümör invazyonu sonucu oluşan perforasyonda prognoz kötüdür (5). Tümör sınırları ve inflamatuar reaksiyon: Ekspansif sınırlı ve tümör ile komşu doku arasında inflamatuar yanıt oluşturan tümörler daha iyi prognozludur. Bazı tümörler barsak duvarı içinde lateral olarak yayıldığı için, proksimal-distal ya da lateral sınırlarda tümör kalmamasına özen gösterilmelidir. Bu durumda büyük olasılıkla lokal nüks gelişir. Rektal karsinomlarda barsak duvarı boyunca lokal yayılım, kanıtlanmış prognostik göstergedir. Total mezorektal rezeksiyon sonrası tümör, radial cerrahi sınıra 2 cm.’den yakınsa lokal nüks olasılığı artar (5). Belirgin peritümöral lenfosit infiltrasyonu ve Crohn’a benzer şekilde muskuler tabaka ya da perikolik dokuda lenfoid agregat varlığı iyi prognozla ilişkilendirilmiştir. Tümör stromasının eosinofiller ve S-100 protein (+) dentritik hücreler ile infiltrasyonu da iyi prognoz göstergesidir (5). Vasküler invazyon: Vasküler invazyon varlığında, beş yıllık sağ kalım süresi belirgin azalma gösterir. Bu ekstramural damarlarda olduğu zaman , barsak duvarında lokalize olanlardan daha önemli prognostik bulgudur.Lenfatik invazyon, kan damarı invazyonundan daha az önem taşımakla birlikte ileri evre hastalarda yaygın olarak bulunması durumunda prognozu kötüleştirir (5,8,9,10). Perinöral invazyon: Perinöral invazyon genellikle ilerlemiş hastalığa işaret eder ve diğer kötü prognostik bulgularla birlikte olma eğilimindedir (5,8,9). Mikroskopik tümör tipi: Tümörün prognozu ile histopatolojik tipi ve diferansiasyon derecesi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Müsinöz karsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom ve anaplastik karsinom klasik adenokarsinomlara göre kötü prognozludur(5,6). Asiner morfoloji: Mikroasiner büyüme paterni, bağımsız bir prognostik faktör olmamakla birlikte kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (5). Nöroendokrin hücre varlığı: Adenokarsinomlarda endokrin hücre varlığının prognoz yönünden olumsuz etkisi olduğu bildirilmiştir (5,9,10). Müsin ile ilişkili antijenler: Müsin ile ilişkili olan sialyl-Tn ve sialyl-Lewis(x) antijenlerini eksprese eden karsinomlar daha agresif klinik seyir gösterirler (5). Hücre proliferasyonu: Hücre siklusunun S-fazında ölçülmüş yüksek proliferatif aktivitenin kötü prognozla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (5). Lenf nodu tutulumu: Tümör lenf düğümlerine yayıldığında beş yıllık sağ kalım oranı belirgin bir düşüş gösterir. Tutulan lenf bezi sayısının fazla olması, bunların tümör apikalinde ve mezenter damar köklerinde olması ve perikapsüler yayılım bulunması kötü prognoz göstergesidir. Pozitif lenf nodu sayısı 6’dan fazla ise beş yıllık sağ kalım oranı %10’dan daha azdır. İmmunhistokimyasal ya da moleküler tekniklerle tespit edilen mikrometastazlar da kötü prognozla ilişkilendirilmekle birlikte bu konu halen tartışmalıdır. Parakortikal immunoblastlar ve/veya sinüs histiositlerinde artma şeklinde hücresel immunite 24 bulguları izlenen lenf düğümü olan kolorektal karsinomlu hastaların sağ kalımı, bu değişiklikleri içermeyenlere göre daha uzundur (5,7,9,10). Evre: Kolorektal karsinomlarda prognozu belirlemede en önemli bulgu, lokal yayılıma, lenf nodu tutulumuna ve uzak metastaz olup olmadığına dayanan evrelemedir (5,6,7,8,9). Anjiogenez: Neovaskülarizasyon, tümör büyümesinde kritik bir rol oynar. Mikrodamar düzeyinin yüksekliği kötü prognostik faktör olarak yorumlanmıştır. Kolorektal karsinomlarda birbirinden bağımsız çalışmalarda anjiogenezin, nüks gelişimini öngördüğü ve sağ kalımda azalma ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (5,9). 25 C- ÖSTROJEN RESEPTÖR ß HAKKINDA GENEL BİLGİ İntraselüler reseptörler ailesinin nükleer hormonlarından bir üyesi olan östrojen reseptörü 17β-estradiol ile aktive olur. Östrojen reseptörü temel fonksiyonunu gen ekspresyonunu düzenleyen bir DNA bağlayıcı transkripsiyon faktörü olarak sürdürür. Ancak östrojen reseptörünün DNA bağlayıcı özelliğinden bağımsız ek fonksiyonlarıda vardır. Her biri ayrı bir gen tarafından kodlanan (ESR1 ve ESR2) sıklıkla α ve β olarak adlandırılan iki tip farklı östrojen reseptörü vardır. Hormon tarafından aktiflenmiş östrojen reseptörleri dimerler oluşturur. Birçok hücre tipinde östrojen reseptörünün her iki formu da aynı anda eksprese edilir. Östrojen reseptörleri; ERα (αα) veya ERβ (ββ) homodimer tipi veya ERαβ (αβ) heterodimer tipi şeklinde gözlenir. Genetik: Bu iki tip östrojen değişik genlerce kodlanır, ESR1 kromozom 6 ve ESR2 kromozom 14’te lokalizedir (6q25.1 ve 14q). Reseptör dağılımı: Her iki tip östrojen reseptörü değişik dokularda yaygın bir şekilde eksprese edilir. Fark edilir düzeyde gözlendikleri yerler şöyledir: • • ERα ; Endometrium, meme kanser hücreleri, overin stroma hücreleri,hipotalamus. ERβ proteini ise böbrek, beyin, kemik, kalp, akciğerler, barsak mukozası, prostat , endotel hücreleri. Bağlanma ve fonksiyonel seçicilik: Değişik ligandlarla her iki tip östrojen reseptörü farklı affinite sergiler: • • • 17-beta-östradiol her iki reseptöre eş düzeyde Östron ve raloksifen tercihen alpha reseptöre Östriol ve genistein beta reseptöre Sinyal iletimi: Östrojen steroidal bir hormon olduğu için hücrelerin fosfolipid membranlarından geçebilir keza östrojen reseptörleri de östrojene bağlanabilmek için membrana bağlı olmak zorunda değildir. Diürnal ritm içerisinde östrojen hormon eksikliğinde östrojen reseptörlerinin çoğu sitozolde lokalizedir. Hormonun reseptöre bağlanmasıyla bir dizi olayın tetiği çekilir. Önce reseptörler sitozolden nukleusa göç eder, reseptörler dimerize olur, nihayetinde reseptör dimeri hormon yanıt elemanları olarak bilinen spesifik DNA dizilerine bağlanır. DNA/reseptör kompleksi DNA’nın mRNA’ya transkripsiyonundan sorumlu proteinleri harekete geçirir. Sonuç olarak hücre fonksiyonunda değişiklik yapacak protein sentezi başlatılır. Östrojen’in etkisi sitoplazma ve çekirdekteki reseptörlere bağlandıktan sonra görülür. Kadınlarda sitoplazmadaki reseptörlerin yoğunluğu adet siklüsünde değişiklik gösterir, hamileliğin son döneminde ve lohusalığın ilk döneminde artar. Östrojen reseptörlerinin sentezini hem östrojen hem de progesteron uyarır. 26 Tümör marker olarak reseptörler: Östrojen reseptörleri kanserde özellikle meme kanserinde çok önemli prognostik ve prediktif bilgi verirler. Testlerde taze yada donmuş doku örnekleri kullanılır. Uzun süre saklama test sensitivitesini azaltır. Sitozol hormon reseptör sonuçlarında yalancı pozitif ve negatiflikler olabilir. Sonuçların ekstraktlardaki protein miktarı ile standardizasyonu gerekir. Değerlendirmelerde; yarışmalı ligand bağlama, ELiZA, immünohistokimyasal teknikler kullanılır. İmmünohistokimyasal teknik; histolojik ve sitolojik örneklere uygulanabilir. Sonuçlar güvenilir olup, ligand bağlama teknikleri ile korelasyon gösterir. Normal doku ile enterferans yoktur. Örnek doku miktarı çok azdır sonuçlar kalitatif yada görüntülü sitometri yardımı ile kantitatif olarak elde edilir. Steroid hormon aktivitesinde ilk aşama hormonun özgül hücre reseptörüne bağlanmasıdır. Östrojen reseptör; östrojene affinitesi yüksek ve östrojene çok spesifik, özel bir proteindir. Östrojen reseptör sonucu negatif ise bir nedeni yanlış negatif (false negative) sonuçtandır. Keza östrojen reseptörü bulunan normal kolonda (internal kontrol) tümörde boyamaya cevap alınmaması da yanlış negatif sonuçtur. Bu olasılığa daha sık rastlanır ve diğer muhtemel sebepler şunlardır; 1-Doku örneği alınması ve saklanmasında hataya bağlı reseptör proteinin (termolabil) yıkılımı, 2-Biyopsinin kolona ait dokudan alınmaması, 3-Örnekte protein konsantrasyonunun düşük olması nedeni ile yanlış negatif sonuç bulunabilir. 4-Tümorün heterojenitesi, 5-Biyopsi yerinin genel tümor alanını temsil etmemesi, 6-Reseptör kusurları nedeni iledir. İmmunhistokimyasal reaktivite gerek normal kolon mukozasında gerekse kolonun neoplastik hücrelerinde karşımıza çıkar. Hücrelerdeki reaktivite ise, sitoplazmik fakat çoğunlukla nükleer olur. Boyanmanın genişliğine, yoğunluğuna ve/veya genişlik ve yoğunluğun kombinasyonuna göre reaktivite geniş bir aralıkta değerlendirilir ( zayıf, orta,güçlü; +, ++, +++; 1,2,3,4,5; %.... gibi…). (23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39, 40,41, 42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,58,59,60,61,97,100) 27 MATERYAL VE METOD Ocak 2002-Eylül 2007 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuarına gönderilen, kolorektal karsinom nedeniyle opere edilmiş olgular taranarak seçilen 122 vaka çalışma kapsamına alındı. Olgulara ait H&E boyalı tüm arşiv preparatları tekrar değerlendirilerek immunhistokimya için en uygun bloklar seçildi. Çalışmada her olguda aşağıdaki faktörler gözden geçirildi: 1) Yaş-cins: Olgulara ait yaş ve cinsiyet bilgileri patoloji raporlarından elde edildi. 2) Histolojik grade: Olgular ait tümörler yapılanmalarına göre 3 gruba ayrıldı. İyi diferansiye-Grade 1; %95’inden fazlasında glandüler yapılanma bulunan, yüksek kolumnar epitelle döşeli büyük glandlar mevcut olup, genellikle papiller komponent içerirler. Yapısal kompleksliği minimal olup hücrelerde hiperkromazi ve pleomorfizm mevcuttur. Orta derecede diferansiye-Grade 2; %50-95’inde glandüler yapılanma bulunan, kompleks ve hafifçe düzensiz tubuller içeren, kolay algılanmayan veya kaybolmuş nükleer polarite özellikleri içeren tümörlerdir, değişik miktarlarda müsin sekrete ederler. Kribriform yapı oluşturma eğilimindedirler. Glandüler boşluklarda nekrotik hücre fokusları gözlenebilir. Az diferansiye-Grade 3; %5-50 arasında glandüler yapılanma bulunan az diferansiye glandlar küçük yada yapısal olarak komplekstir. Müsin üretimi azalmıştır yada mevcut değildir. İnfiltrasyon tek hücreler halinde veya hücrelerin küçük kümeleri şeklinde olabilir. Genellikle lümen yoktur. Varolan glandlar küboidal-kolumnar arası hücrelerle döşelidir. Yoğun periferal kromatin birikimi göze çarpar ve polarite kaybı gözlenir. 3) Lokal invazyon: Lokal invazyonun derecesine göre submukozaya invaze tümörler pT1, muskularis propriaya invaze tümörler pT2, subseroza ya da perikolik/perirektal dokuya invaze tümörler pT3, komşu organ ya da yapılara invaze tümörler pT4 olarak gruplandırıldı. 4) Damar invazyonu: Damar invazyonu bulunan tümörler, damar invazyonu (+), bulunmayanlar damar invazyonu (-) olarak gruplandırıldı. 5) Perinöral invazyon: Perinöral invazyon bulunan tümörler perinöral invazyon (+), bulunmayanlar perinöral invazyon (-) olarak gruplandırıldı. 6) Lenf bezlerinin durumu: Lenf nodu metastazı pozitif ve negatif olarak değerlendirildi, ayrıca pozitif olanlarda kapsül dışı yayılım değerlendirildi. 7) Evre: Evrelendirmede TNM sistemi kullanıldı. Evre 1, Evre 2, Evre 3, Evre 4:olarak gruplandırıldı. 8) Patolojik inceleme örneğinin rezeksiyon şekli veya cerrahi operasyon tipleri: Sol hemikolektomi, sağ hemikolektomi, proktokolektomi, lob anterior rezeksiyon gibi rezeksiyon şekillerine göre sınıflandırıldı. 9) Tümörün lokalizasyonu: Çekum, sağ kolon, transvers kolon, sol kolon, sigmoid, rektum gibi tümör yerleşim alanlarına göre sınıflandırıldı. 10) Makroskopik tümör tipi: Polipoid, anuler, ülseroinfiltran, vejetan, ülserovejetan, plak tarzı, linitis plastika gibi tiplerine göre gruplandırıldı. 11) Histolojik tümör tipi: WHO sınıflamasına göre kolonun invaziv karsinomları adenokarsinom,NOS; adenokarsinom,müsinöz tip (<50% müsinöz komponent); müsinöz (kolloid) karsinom (>50% müsinöz komponent);taşlı yüzük hücreli karsinom (>50% taşlı yüzük hücresi) olmak üzere en sık görülen 4 temel tip olarak gruplandırıldı. 28 12) Öncül polip varlığı: Tümör orijinini tubuler adenom, tubulovillöz adenom, villöz adenomdan alanlar ve hiçbirinden almayanlar olarak gruplandı 13)Tümör boyutu, maximum tümör çapı veya tümör hacmi: Tümör kitlesi ile korelasyon kurmak amacıyla tümörün 3 boyutu, maksimum çapı ve hacmi ayrı ayrı değerlendirildi 14)Tümör perforasyonu:Tümör perforasyonu bulunan tümörler tümör perforasyonu (+), bulunmayanlar tümör perforasyonu (-) olarak gruplandırıldı. 15)Cerrahi sınırlarda tümör varlığı: Cerrahi sınırlarda tümör bulunan olgular cerrahi sınır (+), bulunmayanlar cerrahi sınır (-) olarak gruplandırıldı. 16)Östrojen Reseptör ß pozitifliği yoğunluğu: Östrojen Reseptör ß pozitifliği için nükleer immünreaktivite varlığı arandı. Her tümör olgusu görülen pozitif immünreaktivite yaygınlığına göre değerlendirildi. İMMUNHİSTOKİMYA Seçilen parafin bloklardan elde edilen 2-3 mµ kalınlığındaki kesitler poly-L-Lizin kaplı lamlara alındı. 1 gece etüvde 37 °C de bekletildi. 15 dakika ksilende bekletildikten sonra 15 dakika %96’lık alkolde rehidrate edildi, 5 dakika distile suda yıkandı. Mikrodalga fırında 4 defa 5’er dakika sitratlı tampon (pH 6) içerisinde kaynatıldı (750W, 350W, 350W, 350W). Aynı tampon içerisinde 20 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı, distile su ile yıkandı. Endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için %3’lük hidrojen peroksit çözeltisi (Dakocytomation, Peroxidase Blocking Reagent ready to use) damlatılarak 10 dakika beklendi. 3 kez PBS (Phosphate Buffered Saline, Ph 7.0) ile yıkandı, 10 dakika protein blok (Dako, Large Volume Ultra V Block, TA-125-UB ) uygulandı. Blok solüsyonunun fazlası dökülerek yıkama yapılmadan primer antikor (Dako, Monoklonal Mouse Anti-Human östrojen reseptör ß1 , Clone PPG5/10) 120 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS ile yıkandı. Sekonder antikor (Dakocytomation, LSAB + System-HRP [horse radish peroxidase] for Autostainer ) 20 dakika uygulandı. 3 defa PBS ile yıkandı, tersiyer antikor (Dakocytomation, LSAB + System-HRP [horse radish peroxidase] for Autostainer ) 20 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS içinde yıkandı. AEC kromojen (Dako, AEC Substrate-Chromogen) damlatarak 15 dakika bekletildikten sonra distile suyla yıkandı. Dokular Mayer’s Hematoksilen (Bio-Optica, Mayer’s Hematoxylin, 06002L) içinde 2 dakika süreyle zıt boyandı. Akan su altında hematoksilen morartıldı, fazlası yıkandı. Aköz kapama maddesi (Bio-Optica, Mount quick acqueous mounting medium, 05-1740) ile kapama yapıldı. Pozitif kontrol olarak tümör dışı kolon mukozası kullanıldı. İmmunhistokimyasal boyamanın değerlendirilmesi: Bu araştırmada , Östrojen Reseptör ß pozitifliği için nükleer immünreaktivite varlığı arandı. Her tümör olgusu görülen pozitif immünreaktivite yaygınlığına göre değerlendirildi (≥10%, pozitif;<10%, negatif). İmmunhistokimyasal incelemede Östrojen Reseptör ß pozitifliği, nükleer nadiren bazende sitoplazmik boyanma olarak izlendi. İmmunohistokimyasal olarak Östrojen Reseptör ß proteini primer antikoru ile artefaktsız boyanan 3 farklı büyük büyütme alanındaki tüm tümör hücreleri sayılarak bu hücreler arasında bulunan pozitif boyanmış hücreler hesaplandı. Pozitif boyanan hücre sayısı, bu 3 alanda sayılan tüm neoplastik hücre sayısına oranlandı ve yüzde (%) olarak ifade edildi. 29 Boyanan neoplastik hücreler boyanma yüzdesine göre gruplandırıldı. Buna göre; % 20, % 33, %50 gibi değişik katmanlar yaratılarak bunların diğer değişkenlerle ilişkisi araştırıldı. Resimleme ve data arşivleme: Olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi belirlenirken yüksek rezolüsyonlu fotoğraf makinesi (8 megapiksel) ile 3 farklı büyük büyütme alanında resimler çekildi ve görüntüler dijital ortama taşındı. Yüksek rezolüsyonlu büyük boy LCD ekranlı (106 cm) bilgisayar ortamında hücre sayımları yapılırken objektivite, kesinlik, arşivlenme imkanı da sağlandı. İstatistiksel değerlendirme Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Oneway Anova testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ,Likelihood ratio, linear by linear association kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. . 30 BULGULAR • Cinsiyet: Çalışma kapsamına alınan 122 hastadan 64 (%52.5)’ü kadın, 58 (%47.5)’i erkektir (Tablo 1). • Yaş: Olgular 17-85 yaşları arasında olup ortalama yaş 59,32±14,38’dir. • Histolojik grade: Tümörlerin 7 (%5.7)’si iyi diferansiye, 94 (%77)’ü orta derecede diferansiye, 21 (%17.2)’i az diferansiye gruptadır (Tablo 1). • Lokal invazyon: 6 (% 4.9) olgu T1, 11 (% 9.0) olgu T2, 94 (%77.0) olgu T3, 11 (%9.0) olgu T4’dür (Tablo 1). • Vasküler invazyon: 55 (% 45,1) olguda mevcut olup 67 (% 54,9) olguda görülmedi (Tablo 1). • Perinöral invazyon: 69 (%56,6) olguda mevcut olup 53 (%43,4) olguda görülmedi (Tablo 1). • Lenf nodu tutulumu: 34 (%55) olguda mevcut olup 26 (%45) olguda saptanmadı (Tablo 1). • Evre: Olguların 15 (%12,3)’i evre I, 43 (%35,2)’ü evre II, 51 (%41,8)’i evre III ve 13 (%10,7)’ü evre IV olarak yer almaktadır (Tablo 1). TABLO 1: DEMOGRAFİK BİLGİLER CİNSİYET Erkek Kadın Az Orta İyi T1 T2 T3 T4 Pozitif Negatif Pozitif Negatif I II III IV HİSTOLOJİK GRADE LOKAL İNVAZYON (patolojik tümör evresi) VASKULER İNVAZYON PERİNÖRAL İNVAZYON EVRE Tablo 1. 31 n % 64 58 21 94 7 6 11 94 11 55 67 69 53 15 43 51 13 52,5 47,5 17,2 77,0 5,7 4,9 9,0 77,0 9,0 45,1 54,9 56,6 43,4 12,3 35,2 41,8 10,7 • Östrojen Reseptör ß pozitifliği : Her tümör olgusu görülen pozitif immünreaktivite yaygınlığına göre değerlendirildi. İmmunhistokimyasal incelemede Östrojen Reseptör ß pozitifliği, nükleer bazende sitoplazmik boyanma olarak izlendi. Tümör hücrelerinde, tümör dışı normal mukozada ve stromal lenfoplazmositer hücrelerde boyanma izlendi. Teknik olarak doku boyanma kusuru nedeniyle 5 vaka çalışma dışı bırakıldı.Toplam olarak 117 olgu değerlendirildi. * Çalışma grubunda dengeli denek dağılımı ve etkinin kümelerde ki ayrışmalarını (cut-off sign) izlemek amacıyla farklı grup sayıları taranarak pozitif boyanma sonuçları değerlendirmeye alındı. Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesine göre, 0-20 % arasında boyanma gösteren19 ( 16,2% ), 21-40 % arasında boyanma gösteren 12 ( 10,3% ), 4160 % arasında boyanma gösteren 22 ( 18,8% ), 61-80 % arasında boyanma gösteren 29 ( 24.8% ), 81-100 % arasında boyanma gösteren 35 ( 29,9% ) olgu izlendi (Tablo 2). Bir diğer sınıflamada 0-33 % arasında boyanma gösteren 27 ( 23,1% ), 34-66 % arasında boyanma gösteren 31 ( 26,5% ), 67-100 % arasında boyanma gösteren 59 ( 50.4% ) olgu izlendi (Tablo 3). Başka bir sınıflamada 0-50 % arasında boyanma gösteren 38 ( 32,5% ), 51-100 % arasında boyanma gösteren 79 ( 67,5% ) olgu izlendi (Tablo 4). TABLO 2. ÖSTROJEN RESEPTÖR β POZİTİF BOYANMA YÜZDELERİNE GÖRE HASTA DAĞILIMI TABLO 2. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ TABLO 3. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ %’lik GRUP %’lik GRUP 0-20 21-40 Östrojen boyanma yüzdesi 41-60 61-80 81-100 Total n % 16,2% n 0-33 19 12 Östrojen Boyanma %’si % 10,3% n n 67-100 22 % 18,8% 29 34-66 Total n 27 % 23,1% n 31 % 26,5% n 59 % 50,4% n 117 % 100,0% % 24,8% n 35 TABLO 4. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ % 29,9% n %’lik GRUP 117 % 100,0% Östrojen Boyanma %’si Total Tablo 2,3,4. 32 0-50 51-100 n 38 % 32,5% n 79 % 67,5% n 117 % 100,0% * Östrojen Reseptör ß pozitifliği ile histolojik grade arasında pozitif ilişki saptandı(p=0.149). Buna göre, histolojik grade kötüleştikçe Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi de azalmaktadır (Tablo 5,6; Şekil 1). TABLO 5. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ * HİSTOLOJİK GRADE HİSTOLOJİK GRADE %’lik GRUP 0-33 Östrojen Boyanma %’si 34-66 67-100 Total Total AZ DİFFERANSİYE ORTA DERECEDE İYİ DERECEDE 1 DİFFERANSİYE DİFFERANSİYE 6 20 1 27 % 30,0% 22,0% 16,7% 23,1% n 8 21 2 31 n % 40,0% 23,1% 33,3% 26,5% n 6 50 3 59 % 30,0% 54,9% 50,0% 50,4% n 20 91 6 117 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% TABLO 6. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ * HİSTOLOJİK GRADE HİSTOLOJİK GRADE AZ DİFFERANSİYE Östrojen Boyanma %’si Total 0-50 51-100 n 10 % 50,0% n 10 Total ORTA DERECEDE İYİ DERECEDE DİFFERANSİYE DİFFERANSİYE 27 1 38 29,7% 16,7% 32,5% 64 5 79 % 50,0% 70,3% 83,3% 67,5% n 91 6 117 100,0% 100,0% 100,0% 20 % 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 3,811(a) 2 ,149 Likelihood Ratio 3,723 2 ,155 Linear-by-Linear Association 3,685 1 ,055 N of Valid Cases 117 Tablo 5,6. 33 ŞEKİL 1. Ortalama değerlere göre Östrojen Reseptör ß pozitifliği ile histolojik grade arasındaki pozitif lineer ilişki izlenmiştir. Means Plots Şekil 1. 34 • Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzde sınıflaması ile histolojik tümör tipi arasında kabul edilebilir bağlantı izlenmiştir. İyi prognozu olan adenokarsinom, NOS tipi tümörlerdeki zayıf (0-50 %) Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi 31.1% iken daha kötü seyirli adenokarsinom, müsinöz tip tümörlerde 33.3 % izlenmiştir. Keza en kötü prognoza sahip taşlı yüzük hücreli karsinom ve müsinöz karsinom grubunda 37,5 % Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile artış göstermektedir. Bu izlenen bağıntıyı destekler biçimde kuvvetli (51-100 %)Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile iyiden kötüye gitmek üzere histolojik tümör tipleri arasında ters ilişki saptandı (p=0.179). Bu bağıntı gruplama 33% katmanlar halinde yapılıncada izlendi (p=0.249). ( Tablo 7,8 ) TABLO 7. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ * HİSTOLOJİK TÜMÖR TİPİ TM.TİPİ %’lik GRUP Östrojen Boyanma %’si Total 0-50 51-100 MÜSİNÖZ KARSİNOM + ADENOKARSİNOM, ADENOKARSİNOM, 1,00 TAŞLI YÜZÜK NOS TİP MÜSİNÖZ TİP HÜCRELİ KARSİNOM n 23 9 6 38 % 31,1% 33,3% 37,5% 32,5% n 51 18 10 79 % 68,9% 66,7% 62,5% 67,5% n n 27 16 117 % % 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 5,340(a) 6 ,501 Likelihood Ratio 5,576 6 ,472 1 ,672 Linear-by-Linear Association ,179 N of Valid Cases 117 Tablo 7. TABLO 8. ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ * HİSTOLOJİK TÜMÖR TİPİ 35 TM.TİPİ %’lik GRUP 0-33 Östrojen Boyanma %’si 34-66 67-100 Total Total ADENOKARSİNOM, NOS TİP ADENOKARSİNOM, MÜSİNÖZ TİP MÜSİNÖZ KARSİNOM TAŞLI YÜZÜK 1 HÜCRELİ KARSİNOM n 16 7 1 3 27 % 21,6% 25,9% 12,5% 37,5% 23,1% n 22 5 1 3 31 % 29,7% 18,5% 12,5% 37,5% 26,5% n 36 15 6 2 59 % 48,6% 55,6% 75,0% 25,0% 50,4% n 74 27 8 8 117 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0 % Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square ,259(a) 2 ,879 Likelihood Ratio ,255 2 ,880 Linear-by-Linear Association ,249 1 ,618 N of Valid Cases 117 Tablo 8. 36 • Tümör invazyonu ile Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi arasında beklenen anlamlı ilişki gözlenmedi (p=0.188). Tümör invazyonu ileri olgularda da , erken olgularda da Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi benzer eğilimde izlenmiştir ( Tablo 9 ). Tablo 9 , ( p.T – TÜMÖR İNVAZYONU ) * (ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ) %’lik GRUP pt1-pt2 ( p.T – TÜMÖR İNVAZYONU ) pt3-pt4 Total ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ 0-33 34-66 67-100 n 3 5 9 17 % 17,6% 29,4% 52,9% 100,0% n 24 26 50 100 % 24,0% 26,0% 50,0% 100,0% n 27 31 59 117 % 23,1% 26,5% 50,4% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square ,343(a) 2 ,842 Likelihood Ratio ,360 2 ,835 Linear-by-Linear Association ,188 1 ,664 N of Valid Cases 117 Tablo 9 37 • Patolojik evre ile Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi arasında beklenen anlamlı ilişki gözlenmedi (p=0.84). Patolojik evresi yüksek olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi düşük olarak beklenirken, patolojik evresi düşük olgularda olduğu gibi Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi yüksek olarak izlenmiştir. ( Tablo 10, Şekil 2 ). TABLO 10. PATOLOJİK STAGE * ÖSTROJEN POZİTİF BOYANMA YÜZDESİ %’lik GRUP PATOLOJİK EVRE I-II PATOLOJİK EVRE III PATOLOJİK EVRE IV TOTAL Östrojen Boyanma %’si Total 0-50 51-100 n 18 39 57 % 31,6% 68,4% 100,0% n 16 32 48 % 33,3% 66,7% 100,0% n 4 8 12 % 33,3% 66,7% 100,0% n 38 79 117 % 32,5% 67,5% 100,0% . Tablo 10. 45 39 40 32 35 30 25 20 18 0-50 % 51-100 % 16 15 10 8 4 5 0 PATOLOJİK EVRE I-II PATOLOJİK EVRE III Şekil 2. 38 PATOLOJİK EVRE IV *Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi sınıflamasına göre yaş ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0.05). Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları da istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05).Tablo 11. Tablo 11. Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi sınıflamasına göre yaş ve cinsiyet dağılımı Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi 50< >50 Yaş (ort±SD) 59,32+14,38 59,32+13,335 Cinsiyet Erkek 22(35,5) 40(64,5) n (%) Kadın 16(29,1) 39(70,9) +: Oneway Anova Test; #: Ki-kare test Test Değeri p -1,53 ,543 ,128 ,461 Tablo 11. * Olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile yaş, cins, vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, tümör kitlesi, rezeksiyon tipi, tümör lokalizasyonu, makroskopik tümör tipi, öncül polip varlığı , tümör perforasyonu, cerrahi sınırlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi (Tablo 12). Tablo 12. Östrojen Reseptör ß pozitifliği % sınıflamasına göre histolojik vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre dağılımı Östrojen Reseptör ß Test Değeri pozitifliği yüzdesi 50< >50 n(%) n(%) Histolojik Grade İyi 10 (50) 10 (50) 3,81 Orta 27 (29.7) 64(70.3) Az 1 (16.7) 5(83.3) Lokal İnvazyon T1 2(33,3) 4(66,7) T2 3(27,3) 8(72,7) 1,61 T3 28(31,1) 62(68,9) T4 5(50) 5(50) Vasküler invazyon pozitif 21(41,2) 30(58,8) Vasküler invazyon negatif 17(25,8) 49(74,2) Perinöral invazyon pozitif 21(32,8) 43(67,2) Perinöral invazyon negatif 17(32,1) 36(67,9) Lenf nodu tutulumu pozitif 18(30,5) 41(69,5) ,696 Lenf nodu tutulumu negatif 20(34,5) 38(65,5) ,696 Evre 1+2 18(31,6) 39(68,4) ,041 3+4 20(33,3) 40(66,7) ,041 p<0.05; Ki-kare test. Tablo 12. 39 grade, lokal invazyon, p ,149 ,65 ,059 ,546 ,397 ,498 TARTIŞMA Kolorektal karsinomlar, endüstrileşmiş toplumlarda en sık görülen malign hastalıklardan biri olup yıllık 875.000’den fazla yeni vaka bildirilmekte ve yılda yaklaşık 500.000 kişi kolorektal karsinom nedeniyle kaybedilmektedir (3,7,8,9,33,34,37,41,45,46). ABD’de metastatik kolon kanserleri kanserden ölüm nedenleri arasında ikinci sıklıktadır. 2006 yılında, 148.610 hasta kolorektal kanser tanısı alırken, 55.170 kişide bu hastalık nedeniyle ölmüştür. Kolorektal kanser vakalarının %95’inden fazlasını adenokarsinomlar oluştururken kalan bölümünde de en sık nöroendokrin tümörler ve küçük hücreli karsinomlar izlenir. Taşlı yüzük hücreli karsinom olan hastalar daha kötü prognoz sergiler ve diğer tip kolorektal adenokarsinomlarla kıyaslanınca yüksek periton metastaz insidansı saptanır. Keza benzer bulgular müsinöz adenokarsinom içinde bildirilmiştir. Müsinöz karsinom ve taşlı yüzük hücreli karsinom adenokarsinomun alt gruplarını oluşturup sıklıkları sırasıyla % 10-15 ve % 0,1-2,4’dür. Prognozları kötü olup yüksek periton metastazı riski taşırlar ve başvuru anında sıklıkla ileri evrededirler. Kolorektal karsinomlarda prognoz büyük bir oranda tanı anındaki patolojik evreye bağlıdır. (3,4,6,7,8,9,34). Hastaların tamamına yakın bir bölümü cerrahi rezeksiyon ile tedavi görür. Beş yıllık sürvi oranları Dukes evre A için % 90’dan fazla iken Dukes evre D için sadece % 5’tir. Dolayısıyla erken tanı ve korunma oldukça önemlidir. Kolorektal kanser insidansı 40 ila 80 yaşları arasında her 10 yılda bir iki katına çıkar ve hastaların üçte ikisi tanı konduklarında 65 yaşın üstündedir. Batı ülkelerinde ortalama yaşam süresinin uzadığı, nüfusta yaşlı insanların oranının giderek arttığı bilinmektedir. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde de ortalama yaşam süresi uzamaktadır. Ülkemizde doğuşta beklenen yaşam süresi Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre 1998 yılında 69 yıl olarak bildirilmiştir. Sanayileşme ve "batı tarzı" yaşamın yaygınlaşması ile giderek artan sayıda kolorektal kanserli yaşlı hastalar ile karşılaşacağımız beklenen bir olgudur. KOLOREKTAL KANSER NEDEN ÖNEMLİDİR? Kolorektal kanser dünyada sık rastlanılan kanser türüdür. Diyet ve yaşam biçimleri benzer olan kuzey Amerika ve Avrupalı toplumlarda, kanserle ilgili mortalite ve morbiditenin en büyük sebeplerinden biridir. Sıralamada, erkekler arasında 3., kadınlar arasında ise 4. sıklıktadır. Yapılan projeksiyonlara göre ABD’de nüfusun %6’sında invaziv kolorektal kanser gelişecektir. Kolorektal kanser, sanayileşmiş ülkelerde sıktır, gelişmemiş ülkelerden gelişmiş ülkelere göç edenlerde risk artmaktadır. Erken tanısı, hayat kurtarıcı olabilen bir kanserdir. İster deprese lezyon, isterse sesil yada protrüze polip olsun adenomatöz polipler, kolorektal kanserin en önemli preneoplastik lezyonudur. Erkenden tespit edilip rezeke edildiğinde bu grup hastaların %100’e yakın yaşam şansı vardır ve hayat kurtarıcıdır (karsinoma insitu ve submukozaya yerleşmiş kolorektal kanserlerde 5 yıl sürvi oranı %97.6’dır ) . Kolorektal kanserin erken tanısı, geç tanınması durumunda ortaya çıkacak olan cerrahi tedavi, kemoterapi, iş gücü kaybı gibi zararlarıda önlemektedir. Gaitada gizli kan testi, fleksibl rektosigmoidoskopi, kolonoskopi, vitual kolonoskopi gibi tetkiklerle yapılan tarama programlarının amacıda budur. Gilbertsen ve Nelms’in 27.000 hasta üzerinde yaptığı sigmoidoskopi tarama çalışmasında, distal kolorektal kanseri önlemede başarı oranı %60-85 arasında bulunmuştur. Sadece gaitada gizli kan testi taramasıyla kolorektal kanser oranının %20 azaldığı gözlenmiştir . ( 19,20,21,87,88,92,93) 40 KOLOREKTAL KANSERDE ÖSTROJEN ß RESEPTÖRLERİNİN KORUYUCU FONKSİYONLARI NEDİR? Yüksek rekürrens riski olan hastaların belirlenmesinde kullanılabilecek yeni prognostik göstergelere yönelik araştırmalar devam etmektedir (5,41,45,46). Martha Campbell –Thompson laboratuarı farelerin gastrointestinal epitelyal dokularında Östrojen ß Reseptörünü ilk belirleyen merkezdir (105). Sonrasında yapılan araştırmalarda denek hayvanlarında malign kolon dokularında selektif Östrojen ß Reseptör kayıpları saptanmıştır. Bu araştırmalardaki bulgular Östrojen ß Reseptörün kolonda dominant reseptör olduğunu ve hücre proliferasyonunda potansiyel rol oynayabileceğini göstermiştir (89). Kolorektal karsinomların büyük çoğunluğunun adenom zemininden geliştiği kabul edilir (5,8,9). Kolorektal kanserin aberran kript proliferasyonu veya benign hiperplaziden, benign adenoma sonrada birçok olguda adenokarsinoma dönüşen sekanstan geliştiği düşünülmektedir. Henüz östrojenin bu hastalığın oluşumunda ve progresyonundaki rolü bilinmemekte olup menopozda hormon replasman tedavisi görenler içerisinde kolorektal kanserden koruyucu rolünün detaylı analizi gerekmekte ve kolorektal kanserde Östrojen ß Reseptörlerinin koruyucu fonksiyonu tam olarak araştırılmalıdır (105). Tüm kolon hücreleri kök hücre bölünmesiyle başlayan bir işlem ile sürekli yenilenir. Oluşan yeni hücreler farklılaşarak kript tabanından tepesine doğru göç eder. Bu sırada kök hücre bölünme kapasitesini kaybeder, birkaç gün içerisinde canlılığını kaybeden hücre lümene dökülür. Önemli bir özellikte original kök hücrelerinin mukozada bu lokalizasyonda uzun bir dönem bulunmasıdır (90). İmmünhistokimyasal boyamada kolon yüzey epitelinde baskın Östrojen ß Reseptör varlığı, differansiyasyonda östrojenin anlamlı bir rolü olabileceğini düşündürüyor. Östrojen indüksiyonu ile hiperproliferasyon oluştuğunda, kök hücrelerde artan somatik mutasyon oluşumları izlenir. Bu kümülatif hasar malignitenin gelişimine katkıda bulunup kript içerisinde, büyüme ve çoğalma özelliğini koruma avantajı kazanan, kök hücreler oluşturur (90). Östrojen hormon replasman tedavileri sonrasında meme ve over kanser vakalarında artış görülürken, fitoöstrojen kaynaklı östrojen replasman tedavilerinde ise yüksek Östrojen ß Reseptör bağlama aktivitesi nedeniyle özellikle kolon kanserlerini anlamlı olarak azaltabilir (94,95,96,101,102,103,104,107). Östrojen reseptör α-mRNA ekspresyonu kolorektal kanserli dokularda anlamlı olarak TNM evresi II’den IV’e ilerledikçe artış gösterirken, Östrojen ß Reseptör ekspresyonu ise azalma gösterir. Östrojen ß Reseptör ve Östrojen reseptör α-mRNA ekspresyonunun kolorektal kanser gelişiminde kritik rol alabileceğini düşündürür (106). Bir başka çalışmada Östrojen ß Reseptör kolon kanseri içeren inceleme örneklerinin bazılarında kaybolmuş bazılarında da azalmış bulunmuştur. Hayvan deneklerindeki bu araştırmanın devamında 17 Beta-Östradiol (E2) ile indüklenmiş ilaçlar ile DNA fragmantasyon ve nükleer yoğunlaşma artışı takip edilerek, kimyasal olarak oluşturulmuş kolon kanserli deneklerde kanser insidansında azalma izlenmiştir. Bu insidans azaltıcı etkisininde “apoptozun indüklenmesi” ile oluştuğu fark edilmiştir (108). Diğer bir araştırmada Östrojen ß Reseptör immünreaktivitesi normal kolon dokusuna göre kolorektal karsinom ve adenomlarda farklı saptanmıştır. Ancak mRNA ise farklılık göstermemektedir. Kolorektal kanser içeren dokularda Östrojen ß Reseptör 41 protein ekspresyonunun azalması post-transkripsiyonel mekanizma ile olduğu anlaşılmıştır (109). Bir diğer çalışmada ise Östrojen ß Reseptör kolon kanserinde önemli bir rol oynadığı saptanmıştır. Östrojen ß Reseptörlerinin hücre proliferasyonunda regülatörlük fonksiyonu; siklus modülatörleri olan anahtar hücrelerin kontrolü ve G1-S faz geçişini durdurarak olur. Bu anlamda Östrojen ß Reseptör ekspresyon kaybının, kolon kanser gelişiminde veya progresyonunda rol aldığı izlenimini oluşturur (110). KOLOREKTAL KANSERDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER NELERDİR? Yapılan araştırmalar ışığında prognostik faktörleri şöyle sınıflayabiliriz (5,114,115,116,117): a) Çok sayıda çalışma ile klinik sonuçları kanıtlanmış prognostik faktörler: lokal yayılım, bölgesel lenf nodu metastazı, damar ya da lenfatik invazyon, rezidüel tümör varlığı, preoperatif CEA seviyeleri . b) Pek çok çalışma ile prognoz üzerine etkisi kuvvetle gösterilmiş ancak üzerinde çalışmaların devam ettiği prognostik faktörler: Histolojik grade, radial cerrahi sınır. c) Çok sayıdaki çalışmada umut verici sonuçlar alınan fakat yeterli kesin kanıt bulunamayan prognostik faktörler: Histolojik tip, tümör yayılım paterni. d) Henüz yeterli sayıda çalışma yapılmamış prognostik faktörler: DNA içeriği, diğer moleküler genetik markerler, perinöral invazyon, mikrodamar yoğunluğu, diğer protein sekresyonları, peritümöral desmoplazi, peritümöral inflamatuar reaksiyon, nöroendokrin diferansiasyon alanı varlığı, proliferasyon indeksi. e) Yeterince çalışma ile prognostik önemi olmadığı gösterilmiş faktörler:Tümör boyutu, büyüme paternidir. “Kolorektal kanser neden önemlidir? Kolorektal kanserde östrojen ß reseptörlerinin koruyucu fonksiyonları nedir? Kolorektal kanserde prognostik faktörler nelerdir?”, diye sorulan üç sorunun sentezi yapıldığında “ kolorektal kanserlerin prognozu üzerine Östrojen ß Reseptörlerinin etkisi nedir? ” çıkacaktır. Bu çalışmada bu soruya cevap verecek faktörler detaylıca değerlendirilmiştir. Kolorektal karsinomlarda adjuvan kemoterapide ilerlemenin sağlanabilmesi için bundan fayda görecek grubun belirlenmesi gereklidir. Bu açıdan karsinogenezde rol aldığı düşünülen immünolojik markerlerin ekspresyonlarınında değerlendirileceği çalışmalara ihtiyaç vardır. Örneğin yüksek Östrojen ß Reseptörlerinin saptandığı olgularda östrojen preparatları ile tedavi olasılığı gündeme gelebilir. Östrojen Reseptör ß pozitifliği ekspresyonu immunohistokimyasal boyamada nükleer boyanma olarak değerlendirildi. Tümör hücrelerinde, tümör dışı normal mukozada ve stromal lenfoplazmositer hücrelerde boyanma izlendi. Keza bazı olgularda sitoplazmik boyanma saptandı. Bu saptama bazı araştırmalarda da belirtilmiştir. 40 vakalık bir Kolorektal kanserli olgu grubu ele alınmıştır. Pozitif boyanma %10’dan fazla nükleer boyanma olarak kabul edilmiştir. Olguların % 57.5 ‘unda %10’u aşan nükleer boyanma saptanmış olup tamamında sitoplazmik boyanma izlenmiştir(109). Diürnal ritm içerisinde östrojen hormon eksikliğinde östrojen reseptörlerinin çoğu sitozolde lokalizedir. Hormonun reseptöre bağlanmasıyla bir dizi olayın tetiği çekilir. Sonuç olarak östrojen’in etkisi sitoplazma ve çekirdekteki reseptörlere bağlandıktan sonra görülür. Bu da gerek sitoplazmik gerek nükleer boyanmayı izah edebilir. Bu çalışmada Östrojen Reseptör ß pozitifliği ile histolojik grade arasında pozitif ilişki saptandı. Bu çalışmada histolojik alt tipler differansiasyonlarına göre ele alındığında 42 Östrojen Reseptör ß pozitif boyanma yüzdeleri esas alınınca; az differansiye adenokarsinomlar, iyi differansiye ve orta derecede differansiye adenokarsinomlara oranla daha az Östrojen Reseptör ß pozitif boyanma yüzdesine sahiptir. Buna göre, histolojik grade kötüleştikçe Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi de azalmaktadır. Olgular Östrojen Reseptör ß pozitif boyanma yüzdesine göre katmanlara ayrılmaya çalışıldı. Bu katman ayrılması %5’lik, %10’luk, %20’lik, %33’lük ve %50’lik gruplar için ayrı ayrı değerlendirildi ve kırılma noktaları %33’lük, %50’lik gruplarda bulundu. Sadece olguların bireysel değerleri ele alınınca ortalama değerlere göre Östrojen Reseptör ß pozitifliği ile histolojik grade arasındaki pozitif lineer ilişki izlenmiştir. Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzde sınıflaması ile histolojik tümör tipi arasında kabul edilebilir bağlantı izlenmiştir. İyi prognozu olan adenokarsinom,NOS tipi tümörlerdeki zayıf (0-50 %) Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi 31.1% iken daha kötü seyirli adenokarsinom, müsinöz tip tümörlerde 33.3 % izlenmiştir. Keza en kötü prognoza sahip taşlı yüzük hücreli karsinom ve müsinöz karsinom grubunda 37,5 % Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile artış göstermektedir. Bu izlenen bağıntıyı destekler biçimde kuvvetli (51-100 %) Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile iyiden kötüye gitmek üzere histolojik tümör tipleri arasında ters ilişki saptandı . Bu bağıntı gruplama 33%’lük katmanlar halinde yapılıncada izlendi . Tümör invazyonu ile Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi arasında beklenen anlamlı ilişki gözlenmedi. Tümör invazyonu ileri olgularda da , az olgularda da Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi benzer eğilimde izlenmiştir Patolojik evre ile Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi arasında beklenen anlamlı ilişki gözlenmedi . Patolojik evresi yüksek olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi düşük olarak beklenirken, patolojik evresi düşük olgularda olduğu gibi Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi yüksek olarak izlenmiştir. Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi sınıflamasına göre yaş ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur . Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları da istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir . Olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, tümör kitlesi, rezeksiyon tipi, tümör lokalizasyonu, makroskopik tümör tipi, öncül polip varlığı , tümör perforasyonu, cerrahi sınırlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi. Son yıllarda gelen çalışmalara göre gerek immünhistokimyasal gerekse eş zamanlı kantitatif revers transkriptaz polimeraz zinciri reaksiyon testleri ile normal kolon ve kolorektal kanserli doku örneklerinde Östrojen Reseptör ß araştırılarak klinik ve patolojik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. İmmünhistokimyasal analizlerinde normal kolonda tüm kriptayı döşeyen epitel hücrelerinde kuvvetli spesifik nükleer immunreaktivite gösterirken; yaş, cins gözetmeksizin kolon kanserli örneklerin % 21’inde Östrojen Reseptör ß ekspresyon kaybı saptanmıştır. İlginç olarak sol kolon ve rektal tümörlerde % 27 kayıp saptanırken sağ kolon tümörlerinde %8 kayıp izlenmiştir. Artan Dukes evrelemesi ile artan Östrojen Reseptör ß kaybı östrojenin kolon karsinogenezine karşı koruyucu bir etkisi olduğu bildirilmiştir (106,111,112,113). Olgularda Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile tümör differansiasyonu ve histolojik tümör tipleri arasında pozitif ilinti gösterilen bu çalışmada Östrojen ß Reseptörlerinin iyi seyirli vakalarda yüksek seviyede ekspresyonu izlenmiştir. 43 SONUÇLAR: Ocak 2001- Eylül 2007 tarihleri arasında, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuarında incelenen 122 olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışmada, kolorektal adenokarsinomlarda immunhistokimyasal yöntemle Östrojen Reseptör ß pozitifliği değerlendirildi. Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi yaş, cins, histolojik grade, lokal invazyon, damar invazyonu, perinöral invazyon, lenf bezlerinin durumu, TNM Evre, patolojik inceleme örneğinin rezeksiyon şekli veya cerrahi operasyon tipleri, tümörün lokalizasyonu, makroskopik tümör tipi, histolojik tümör tipi, öncül polip varlığı, tümör boyutu, maximum tümör çapı veya tümör hacmi, tümör perforasyonu, cerrahi sınırlarda tümör varlığı ile karşılaştırıldı. Tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile; • Histolojik grade arasında pozitif ilişki saptandı (p=0.055) • Histolojik grade ortalama değerleri arasında lineer ilişki izlendi. • Histolojik tümör tipleri arasında pozitif kabul edilebilir bir bağlantı saptandı (p=0.17) • Hasta yaşı, cinsi, lokal invazyon, damar invazyonu, perinöral invazyon, lenf bezlerinin durumu, TNM Evre, patolojik inceleme örneğinin rezeksiyon şekli veya cerrahi operasyon tipleri, tümörün lokalizasyonu, makroskopik tümör tipi, histolojik tümör tipi, öncül polip varlığı, tümör boyutu, maximum tümör çapı veya tümör hacmi, tümör perforasyonu, cerrahi sınırlarda tümör varlığı ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi. • • Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi ile Histolojik grade arasında pozitif ilişki saptanmıştır. Buna göre, histolojik grade kötüleştikçe Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzdesi de azalmaktadır . Östrojen Reseptör ß pozitifliği yüzde sınıflaması ile histolojik tümör tipi arasında kabul edilebilir bağlantı izlenmiştir. İyi prognozu olan karsinom tiplerinde boyanma yüzdesi yüksek iken daha kötü seyirli tiplerde daha az saptanmıştır. Östrojen Reseptör ß bağımsız olarak tümör differansiasyonu ve histolojik tipleri ile ilişkili bulundu ve dolaylı olarak Östrojen Reseptör ß kolorektal karsinomların prognozlarını belirlemede iyi tanımlanmış histopatolojik parametreler ile birlikte benzer çalışmalarında artmasıyla ek olarak kullanılacak kriter olabileceği sonucuna varıldı. 44 RESİMLER Resim 1. Orta derecede diferansiye adenokarsinom, Östrojen Reseptör ß pozitifliği ( Östrojen Reseptör ß pozitifliği : 48 % +, x400) 45 Resim 2. Müsinöz karsinomda Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß : 21 % +, x 400) 46 Resim 3. Orta derecede diferansiye adenokarsinom Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß : 62 % +, x 400) 47 Resim 4. Az diferansiye adenokarsinom, Östrojen Reseptör ß pozitifliği ( Östrojen Reseptör ß pozitifliği : 26 % +, x400) 48 Resim 5. Orta derecede diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß pozitifliği :83 % +, x400) 49 Resim 6. Az diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß pozitifliği : 67 % +, x400) 50 Resim 7. İyi diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß :73 % +, x 200) 51 Resim 8. Orta derecede diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß : 89 % +, x 400) 52 Resim 9. Lenfatik invazyon gösteren adenokarsinom,NOS , tümör hücrelerinde Östrojen Reseptör ß pozitifliği (Östrojen Reseptör ß : 68 % +, x 400) 53 KAYNAKLAR 1. Boring C.C,Squires T.S.and Tong T.cancer Statistics. CA Cancer J.Clin. 43:7,1993 67 2. T.C Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı Yayın No:582 3. Fenoglio-Presier CM, Pascal RR, Perzin KH:Tumors of the Large and Small Intestine, AFIP Fascicle, 2nd Series,1990 34:261-2 4. Sandler RS. Epidemiology and risk factors for colorectal cancer. Gastroenteology Clinics of North America, 1996;25:717-733. 5. Rosai J:Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. In: Rosai J. Gastrointestinal Tract, Large Bowel. Vol 1. 9 th ed:Mosby, 2004:776-855. 6. Hamilton Sr, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P, Rubio CA, Sobin LH, Fogt F, Winawer SJ, Goldgar DE, Jass JR: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. In:Hamilton SR, Aaltonen LA. Tumours of Colon and Rectum. 1 st ed, Lyon, France:IARC Press;2000:103-143. 7. Crawford JM, Kumar V:Robbins Temel Patoloji. In Çevikbaş U. Ağız Boşluğu ve Gastrointestinal Sistem. 7. ed, istanbul: Nobel Tıp Kitabevi,2003:563-590. 8. Harpaz N, Saxena R: Modern Surgical Pathology. In: Weidner N, Cote RJ, Suster S, Weiss LM. Gastrointestinal Tract, Large Intestine. Vol 1, 1st ed: Saunders, 2003:749852. 9. Romolo J.L.Embriyoloji and anatomi of the colon Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 4:3-16, 1996 10. Skandalakis William C. Wood , John E. Surgical anatomy and tecnique. Skandalakis Quality Medical Publishing pp:409,1995 11. Dalton P, Chandrasoma P:Gastrointestinal Pathology. In: Chandrasoma P. Colorectal Malignant Neoplasm. 1st ed. Stamford Connecticut: Appleton&Lange, 1999:339-364. 12. Cooper HS: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. In: Mills SE. Intestinal Neoplasms. Vol 2, 4 th ed:Lippıncott Williams &Wilkins, 2004: 1543-1601. 13. Jass JR:Diagnostic Histopathology of Tumours. In FLetcher CDM, Livingstone C. Tumours of the Small and Large Intestines (Including the Anal region). Vol 1, second ed: 2000:369-409. 14. Levine DS, Haggitt RC:Histology for Pathologists. In: Sternberg SS. Colon. 1 st ed. New York:Raven Press Ltd,1992:573-591. 15. Jassam N, Bell SM, Speirs V, Quirke P. Loss of expression of oestrogen reseptor beta in colon cancer and its association with Dukes’ staging. Oncol Rep. 2005 Jul ;14 (1):17-21 16. Konstantinopoulos PA, Komirea A, Vandoros G, Sykiotis GP, Andricopoulos P, Varakis I, Sotiropoulou-Bonikou G, Papavassiliou AG. Oestrogen reseptor beta is abundantly expressed in normal colonic mucosa, but declines in colon adenocarcinoma paralleling the tumour’s dedifferentiation. Eur J Cancer. 2003 Jun ;39 (9):1251-8 17. Rashmi Pande, Annette Sunga, Charles LeVea, Gregory E. Wilding, Wiam Bshara, Mary Reid and Marwan G. Fakih. Significance of Signet-Ring Cells in Patients with Colorectal Cancer. Dis Colon Rectum 2007 10.1007/s10350-007-9073-7. 18. Eugenia E. Calle, Heidi L. Miracle-McMahill, Michael J. Thun, Clark W. Heath, Jr. Estrogen Replacement Therapy and Risk of Fatal Colon Cancer in a Prospective Cohort of Postmenopausal Women. Journal of the National Cancer Institute 1995 87(7):517-523 54 19. Doll R. General epidemiologic considerations in aetiology of colorectal cancer. In: S Winawer, D Schottenfeld, P Sherlock,ed. Colorectal cancer: prevention, epidemiology andscreening. New York: Raven, 1980: 1-21. 20. Wynder EL, Shigematsu T. Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer 1967; 20: 1520-61. 21. Schoenberg BS, Greenberg RA, Eisenberg H. Occurrence of certain multiple primary cancers in females. J Natl Cancer Inst 1969; 43: 15-32. 22. Schottenfeld D, Berg JW, Vitsuy B. Incidence of multiple primary cancers II. Index cancers arising in the stomach and lower digestive system. J Natl Cancer Inst 1969; 43: 77-86. 23. Weiss NS, Dalling JR, Chow WH. Incidence of cancer of the large bowel in women in relation to reproductive and hormonal factors. J Natl Cancer Inst 1981; 67: 57-60. 24. Fraumeni JF Jr, Lloyd JW, Smith EM, Wagoner JK. Cancer mortality amongst nuns: role of marital status in etiology of neoplastic disease in women. J Natl Cancer Inst 1969; 42: 455-8. 25. De Jong UW, Day NE, Muir CS, Barclay THC, Bras G,Foster FH, et al. The distribution of cancer within the large bowel. IntJr Cancer 1972; 10: 463-77. 26. Davidson M, Yoshizawa C, Kolonel L. Do sex hormones affect colorectal cancer? BMJ' 1985; 290: 1868. 27. Alford TC, Do HM, Geelhoed GW, Tsangaris NT, Lippman ME. Steroid hormone receptor in human colon cancers. Cancer 1979; 43: 980-4. 28. Meggouh F, Lointier P, Saez S. Sex steroid and 1,25-Dihydroxyvitamin D3 receptors in human colorectal adenocarcinoma and normal mucosa.Cancer Res 1991;51:1227-33. 29. d'Istria M, Fasono S, Catuogno F, Gaeta F, Bucci L, Benassai G, et al. Androgen and progesterone receptors in colonic and rectal cancers. Dis Colon Rectum 1986; 29: 263-5. 30. Wobbes TH, Beex LVAM, Koenders AMG. Estrogen and progestin receptors in colonic cancer? Dis Colon Rectum 1984; 27: 591-2. 31. Piantelli M, Ricci R, Larocca LM, Rinelli A, Capelli A, Rizzo S, et al. Type II oestrogen binding sites in human colorectal carcinoma. J7 Clin Pathol 1990; 43: 1004-6. 32. Dawson PM, Shousha S, Blair SD, Carter GD, Jones J, Alaghband-Zadeh J, Theodorou NA. Oestrogen receptors in colorectal carcinoma. J Clin Pathol 1990; 43: 149-51. 33. Chomczynski P, Sacchi N. Single step method of RNA isolation of guanidinium thiocyanate phenol-chloroform extraction. Anal Biochem 1987; 162: 156-9. 34. Green S, Walter P, Greene G, Krust A, Goffin C, Jensen E, et al. Cloning of the human oestrogen receptor cDNA. J Steroid BiochemM 1986; 24: 77-83. 35. Mishrai M, Atger M, d'Auriol L, Loosefelt H, Meriel C, Fridlansky F, et al. Complete aniino acid sequence of the human progesterone receptor deduced from cloned cDNA. Biochem Biophys Res Commun 1987; 2: 740-7. 36. Nunez EA. The erb-A family receptors for thyroid hormones, steroids, vitamin D and retinoic acid: characteristics and modulation. CurrOpin CellBiol 1989; 1:177-85. 37. Chan YL, Gutell R, Noller HF, Wool IG. The nucleotide sequence of a rat 18S ribosomal ribonucleic acid gene and a proposal for the secondary structure of 18S ribosomal ribonucleic acid. J Biol Chemn 1984; 259: 224-30. 38. Feinberg A, Vogelstein B. A technique for radiolabelling DNA restriction fragments to high specific activity. Anal Biochem 1983; 132; 6-13. 55 39. Murphy D, Brickell PM, Latchman DS, Willison K, Rigby PWJ. Transcripts regulated during normal embryonic development and oncogenic transformation share a repetitive element. Cell 1983; 35: 865-71. 40. Winkleman J, Wybenga DR. Automatic calculation of densitometer scans ofelectrophoretic strips. Clin Chem 1969; 115:708-11. 41. Bradford M. A rapid and sensitive method for the quantification of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem 1976; 72: 248. 42. May F, Johnson M, Wiseman L, Wakeling AE, Kastner P, Westley BR. Regulation of progesterone receptor mRNA by oestradiol and antioestrogens in breast cancer cell lines. J7 Steroid Biochem 1989; 33: 1035-41. 43. Silva JS, Georgiade GS, Dilley WG, McCarty KS Sr, Wells S Jr, McCarty KS Jr. Menstrual cycle-dependent variations of breast cyst fluid proteins and sex steroid receptors in the normal human breast. Cancer 1983; 51: 1297-302. 44. Parl F, Schonbaum C, Cox D, Cavener D. Detection of estrogen receptor mRNA in human uterus. Mol Cell Endocrinol 1987; 52: 235-42. 45. Barrett-Lee PJ, Travers MT, McClelland RA, Luqmani Y, Coombes RC. Characterisation of estrogen receptor Messenger RNA in human breast cancer. Cancer Res 1987; 47: 6653-9. 46. Berkenstam A, Glaumann H, Martin M, Gustafsson J, Norstedt G. Hormonal regulation of estrogen receptor messenger ribonucleic acid in T47D,, and MCF-7 breast cancer cells. Mol Endocrinol 1989; 3: 22-8. 47. Agrez MV, Spencer RJ. Estrogen receptor protein in adenomas of the large bowel. Dis Colon Rectum 1982; 25: 348-50. 48. Moll GW, Rosenfield RL, Helke JH. Estradiol-testoterone binding interactions and free plasma estradiol under physiological conditions. J7 Clin Endocrinol Metab 1981; 52: 868. 49. Markopoulos C, Berger U, Wilson P, Gazet JC, Coombes RC. Oestrogen receptor content of normal breast cells and breast carcinomas throughout the menstrual cycle. BMJ 1988; 296: 1349-51. 50. Leclercq G, Heuson JC, Deboel MC, Legros N, Longeval E, Mattheiem WH. Estrogen and progesterone receptors in human breast cancer. In: McGuire WL, Raynaud JP, Baulieu EE, eds. Progress in cancer research and therapy. Vol 4. Progesterone receptors in normal and neoplastic tissues.New York: Raven,1977:141-53. 51. Galand P, Rodesch F, Leroy F, Chretien J. Altered duration of DNA synthesis in nontarget tissues of mice treated with oestrogen. Nature 1967; 216: 1211-2. 52. Hoff MB, Chang WWL, Mak KM. Effect of estrogen on cell proliferation in colonic mucosa of the mouse. Virchows Arch [B] 1981; 35: 263-73. 53. Harrison JD, Watson S, Morris DL. The effect of sex hormones and tamoxifen on the growth ofhuman gastric and colo-rectal cancer cell lines. Cancer 1989; 63: 2148-51. 54. Santos GF, Scott GK, Lee WM, Liu E, Benz C. Estrogen induced post transcriptional modulation of c-myc protooncogene expression in human breast cancer cells. J Biol Chem 1988; 263: 9565-8. 55. Sukhdev Singh, Michael C Sheppard, Michael J S Langman. Sex differences in the incidence of colorectal cancer: An exploration of oestrogen and progesterone receptors. Gut 1993; 34: 611-615 56 56. Jürgen C Dinger, Lothar AJ Heinemann, Sabine Möhner, Do Minh Thai and Anita Assmann. Colon cancer risk and different HRT formulations: a case-control study. BMC Cancer 2007, 7:76doi:10.1186/1471-2407-7-76 57. Franceschi S, La Vecchia C: Colorectal cancer and hormone replacement therapy: an unexpected finding. Eur J Cancer Prev 1998, 7:427-38. 58. Shapiro S. Adverse neoplastic and cardiovascular outcomes of HRT: the validity of the evidence. Endocrine 2004, 24:203-10. 59. R. D. Ladner, M. A. Gordon, W. Zhang, D. Yang, F. Nagashima, H. Chang, G. Lurje, E. Borucka, H. Lenz Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 4130. 60. D L Morris, S A Watson, L G Durrant, and J D Harrison. Hormonal control of gastric and colorectal cancer in man. Gut. 1989 April; 30(4): 425–429. 61. Nakayama Y(Nihon Univ. School Of Medicine, Tokyo, Jpn.) Sakamato H(Nihon Univ. School Of Medicine, Tokyo, Jpn.) Satho K(Nihon Univ. School Of Medicine, Tokyo, Jpn.)Tamoxifen and Gonadal Steroids Inhibit Colon Cancer Growth, Thymidylate Synthase, Survivin and Telomerase Expression through Estrogen Receptor Beta Mediated System. Nihon Univ J Med V.42;No.3;Pg.137-150(2000) 62. Fennetry M.B. Chromoendoscopy and endoscopic tattooing. Expert approches. Clinical Perpectives in Gastroenterology 1999; 129-3. 63. Fleisher D.E. Chromoscopy and magnification endoscopy in the colon. Gastrointest Endosc 1999: 49: 45-9. 64. Carr-Locke D.L, Al-Kawas F.H., Stanley M.,et al. Technology assessment and status evaluation. Endoscopic tissue staining and tattooing. Gastrointest Endosc 1996; 43: 652-6. 65. Canto M.I. Stainning in gastrointestinal endoscopy: The Basics. Endoscopy 1999; 31: 479-86. 66. Shim C.S. Stainning in gastrointestinal endoscopy: clinical application and limitations. Endoscopy 1999; 31: 487-96. 67. Lambert R., Rey J.F. Endoscopy and early neoplasia: beter but not the best. Endoscopy 2001;33: 348-52. 68. Lambert R., Rey J.F. Colonoscopy: an increased detection yield ? Endoscopy 2001; 33: 1031-5. 68. Kiessleich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection af adenomatous and non-adenomatous lesions in colon. Endoscopy 2001;33: 1001-6. 69. Fujii T.,Hasegawa R.T, Saitoh Y. et al. Chromoscopy during colonoscopy. Endoscopy 2001; 33: 1036-41. 70. Smith G.A, Oien K.A, O’Dwyer P.J. Frequency of early colorectal cancer in patients undergoing colonoscopy. Br J Surg 1999;86: 1328-31. 71. Rembacken B. Endoscopic assessment of colonic polyps without magnification: is it enough to distinguish adenomas from hyperplastic polyps ? Gastrointest Endosc.2002; 55: AB91. 72. Kım JO, Lee YH, Shim CS et al. The usefullness of pit patterns of colorectal tumors and magnifying colonoscopy. Kor J Gastrointest Endosc 1998; 18: 324-30. 73. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993; 31:455-61. 57 74. Cairns A, Dixon MF, Martin IG, et al. Flat adenomas. A distinct biological entity and a new definition. Gut 1999; 44 (suppl 1): A142. 75. Kudo S, Rubio CA, Teixeria CR, et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001;33: 367-73. 76. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. Blinded assessment of flat adenoma in the National Polyp Study does not demonstrate an excess for high grade dysplasia initially or for advenced adenomas at survelliance. Gastroenterology 2001; 120 (5 supll. 1): A96. 77. Peterson S, Thames HD, Neider C, et al. The results of colorectal cancer treatment by p-53 status: treatment-spesific over-view. Dis Colon rectum 2001; 44: 322-33. 78. Correa P. Epidemiology of polyps and cancer in the human intestine. Gastroenterology 1979, 77: 1245-51. 79. Vaesen HS, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical creteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC-Lynch syndrome). Proposed by International Collaborative Group of HNPCC. Gastroenterology 1999; 116:1453-60. 80. Cawkwell L, Gray s, Murgatroyd H, et al. Choice of manegement strategy for colorectal cancer based on a diagnostic ımmunohistochemical test for defective mismatch repair.Gut 1999; 45: 409-15. 81. Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM. Are we telling patients the truth about survelliance colonoscopy in ulcerative colitis ? Lancet 1994; 343: 71-4. 82. Sigel JE, Petras RE, Lashner BA, et al. Intestinal adenocarcinoma in Crohn’s disease: a report of 30 cases with a focus on coexisting dysplasia. Am J Surg Pathol 1999; 23:651-5. 83. Odze RD. Adenomas and adenoma like DALM’s in chronic ulcerative colitis: a clinical, pathological and molecular review. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1746-50. 84. Tytgat GN, Dhir V, Gopinath N. Endoscopic appearence of dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease. Eur J Cancer 1995; 31: 1174. 85. Byers T, Levin B, Rothenberger D. et al. American cancer society guidelines for screening and survelliance for early detection of colorectal polyps and cancer: update 1997. CA Cancer J Clin 1997; 47: 154-60. 86. Lieberman D., Hamilton F. Workshop Statements and Recommendations. NIHADHF Workshop on endoscopy priorities: workshop statement and recommendations. Gastrointest Endosc 1999; 49: 3-4. 87. Bruce RW,Giacca A, Medline A. Possible mechanisms relating diet and risk of colon cancer. Cancer Epidemiol Biol Prev 2000; 9: 1271-9. 88. La Vecchia C, Braga C, Franceschi S, et al. Population-attributable risk for colon cancer in Italy. Nutr Cancer 1999;33196-200. 89. Smirnoff, Y Liel, J Gnainsky, S Shany, B Schwartz.The protective effect of estrogen against chemically induced murine colon carcinogenesis Oncol Res (1999) 11: 255-64. 90. Osamu Wada-Hiraike, Otabek Imamov, Haruko Hiraike, Kjell Hultenby, Thomas Schwend, Yoko Omoto, Margaret Warner, and Jan-Åke Gustafsson. Role of estrogen receptor beta in colonic epithelium. PNAS, February 21, 2006, vol. 103, no. 8, 29592964 . 91. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:27-43. 58 92. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale: update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-560. 93. Trends in screening for colorectal cancer -- United States, 1997 and 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:162-166. 94. Fernandez E, La Vecchia C, Braga C, et al. Hormone replacement therapy and risk of colon and rectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998;7:329-333 95. Paganini-Hill A. Estrogen replacement therapy and colorectal cancer risk in elderly women. Dis Colon Rectum 1999;42:1300-1305. 96. Zhang Y, Felson DT, Ellison RC, et al. Bone mass and the risk of colon cancer among postmenopausal women: the Framingham Study. Am J Epidemiol 2001;153:3137. 97. Thomas ML, Xu X, Norfleet AM, Watson CS. The presence of functional estrogen receptors in intestinal epithelial cells. Endocrinology 1993;132:426-430. Witte D, Chirala M, Younes A, Li Y, Younes M. Estrogen receptor beta is expressed in human colorectal adenocarcinoma. Hum Pathol 2001;32:940-944. 98. Ma J, Pollak MN, Giovannucci E, et al. Prospective study of colorectal cancer risk in men and plasma levels of insulin-like growth factor (IGF)-I and IGF-binding protein-3. J Natl Cancer Inst 1999;91:620-625. 99. Saydah SH, Platz EA, Rifai N, Pollak MN, Brancati FL, Helzlsouer KJ. Association of markers of insulin and glucose control with subsequent colorectal cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:412-418. 100. Chang CK, Ulrich CM. Hyperinsulinaemia and hyperglycaemia: possible risk factors of colorectal cancer among diabetic patients. Diabetologia 2003;46:595-607. 101. Kanaya AM, Herrington D, Vittinghoff E, et al. Glycemic effects of postmenopausal hormone therapy: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2003;138:1-9. 102. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:58-66. 103. Pilon D, Castilloux AM, LeLorier J. Estrogen replacement therapy: determinants of persistence with treatment. Obstet Gynecol 2001;97:97-100. 104. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2651-2662. 105. Campbell-Thompson M, Lynch IJ, Bhardwaj B.Expression of estrogen receptor (ER) subtypes and ERbeta isoforms in colon cancer. Cancer Res. 2001 Jan 15;61(2):632-40 106. Cavallini A, Notarnicola M, Giannini R, Montemurro S, Lorusso D, Visconti A, Minervini F, Caruso MG. Oestrogen receptor-related receptor alpha (ERRalpha) and oestrogen receptors (ERalpha and ERbeta) exhibit different gene expression in human colorectal tumour progression. Eur J Cancer. 2005 Jul;41(10):1487-94. 107. Wada-Hiraike O, Warner M, Gustafsson JA. New developments in oestrogen signalling in colonic epithelium. Biochem Soc Trans. 2006 Dec;34(Pt 6):1114-6. 59 108. Qiu Y, Waters CE, Lewis AE, Langman MJ, Eggo MC.Oestrogen-induced apoptosis in colonocytes expressing oestrogen receptor beta. J Endocrinol. 2002 Sep;174(3):369-77. 109. Xie LQ, Yu JP, Luo HS. Expression of estrogen receptor beta in human colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2004 Jan 15;10(2):214-7. 110. Martineti V, Picariello L, Tognarini I, Carbonell Sala S, Gozzini A, Azzari C, Mavilia C, Tanini A, Falchetti A, Fiorelli G, Tonelli F, Brandi ML. ERbeta is a potent inhibitor of cell proliferation in the HCT8 human colon cancer cell line through regulation of cell cycle components. Endocr Relat Cancer. 2005 Sep;12(3):682. 111. Foley EF, Jazaeri AA, Shupnik MA, Jazaeri O, Rice LW. Selective loss of estrogen receptor beta in malignant human colon. Cancer Res. 2000 Jan 15;60(2):245-8. 112. Slattery ML, Sweeney C, Murtaugh M, Ma KN, Wolff RK, Potter JD, Caan BJ, Samowitz W. Associations between ERalpha, ERbeta, and AR genotypes and colon and rectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Dec;14(12):2936-42. 113. Chen B, Gajdos C, Dardes R, Kidwai N, Johnston SR, Dowsett M, Jordan VC. Potential of endogenous estrogen receptor beta to influence the selective ER modulator ERbeta complex. Int J Oncol. 2005 Aug;27(2):327-35. 114. Durak D, Cingi A, Manukyan M, Kaya H, Aktan Ö, Yeğen C. Kolorektal kanserlerde vasküler endotelial büyüme faktörü ekspresyonunun prognoz üzerine etkisi. Marmara Medical Journal.2005,18;2:1-6. 115. Güllüoğlu M, Dizdaroğlu F. Tümör anjiogenezi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2000;16:279. 116. Kefeli M, Karagöz F, Barış S, Yıldız L, Aydın O, Kandemir B. Kolorektal karsinomlarda E-Cadherin ve Ki-67 ekspresyonunun evre, histolojik tip ve derece ile ilişkisi. Türk Patoloji Dergisi 2005;21:8-10. 117.Keser S, Yavuzer D, Karadayı N, Hepdokuyucu S, Kandemir N, Gül A, Özdemir N. Kolorektal polip ve karsinomlarda p53, bcl-2, c-myc overekspresyonlarının prognostik parametrelerle ilişkisi. Türk Patoloji Dergisi 2004;20:5-9. 60 61
