Vakalar ile Romatoloji Eğitimi Sempozyumu

http://www.rovag.org/
5. Ulusal
Vakalar ile
Romatoloji Eğitimi
Sempozyumu
12-14 Mart 2015
Hilton Hotel,
Kayseri
TAM METİN
BİLDİRİ KİTABI
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
1
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
ORGANİZASYON SEKRETERYASI
Dr. Hıfzı Özcan Cd. Gül Sk. Günyap Park Evleri
C Blok, D:2, Ataşehir, İstanbul
Tel :
0 216 573 1836
Faks : 0 216 573 8318
www.devent.com.tr
GRAFİK TASARIM ve UYGULAMA
BAYT Bilimsel Araştırmalar
Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.
Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay, Ankara
Tel.
0312 431 3062
Faks
0312 431 3602
www.bayt.com.tr
BASKI
Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi, 560 Sk.
No:27, Yenimahalle, Ankara
Tel.
0312 394 1863
Faks
0312 395 23 49
www.mikimatbaasi.com
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
İÇİNDEKİLER
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
4
ORGANİZASYON, DANIŞMA VE BİLİMSEL KURULLAR
5
BİLİMSEL PROGRAM
8
HEMŞİRELİK PROGRAMI
9
BİLDİRİ KURULU
11
SÖZLÜ BİLDİRİLER
37
POSTER BİLDİRİLER
243
YAZAR DİZİNİ
3
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
ORGANİZASYON, DANIŞMA VE BİLİMSEL KURUL
ORGANİZASYON KOMİTESİ
Sempozyum Başkanı : Prof. Dr. Servet Akar
Genel Sekreterler : Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat, Doç. Dr. Süleyman Serdar Koca
Bilimsel Sekreterya : Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın, Doç. Dr. İsmail Sarı
ROMATOLOJİ VAKA EĞİTİM GRUBU (ROVAG) DANIŞMA ve BİLİMSEL KURULU
Prof. Dr. Servet Akar (Kâtip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Pamir Atagündüz (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın (Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Merih Birlik (Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Ayşe Çefle (Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Veli Çobankara (Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Ediz Dalkılıç (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Erkan Demirkaya (Gülhane Askeri Tıp Akademisi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Haner Direskeneli (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Hakan Erdem (Gülhane Askeri Tıp Akademisi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Sevil Kamalı (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Umut Kalyoncu (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Ömer Karadağ (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Timuçin Kaşifoğlu (Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. Bünyamin Kısacık (Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat (Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Mehmet Akif Öztürk (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk (Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Doç. Dr. İsmail Sarı (Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Mehmet Sayarlıoğlu (Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Soner Şenel (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
Prof. Dr. Ercan Tunç (Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı)
http://www.rovag.org/
4
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
BİLİMSEL PROGRAM
12 MART 2015, PERŞEMBE
ROMATOLOJİDE DİREKT GRAFİ İLE AYIRICI TANI-1
08:00-08:30
Program Tanıtımı
Konuşmacı: Dr. Salih Özgöçmen
08:30-09:15
Direkt Grafide Anatomi; Hatırlamam Gereken İpuçları
Konuşmacı: Dr. Gökhan Keser
09:15-09:45
Klinisyenler İçin Direkt Grafi İpuçları
Konuşmacı: Dr. Ali Balcı
09:45-10:15
10:15-11:00
ARA
Romatolojik Hastalıkların Ayırıcı Tanısında El Grafisi
Konuşmacılar: Dr. Servet Akar, Dr. Ali Balcı
11:00-11:45
Romatolojik Hastalıkların Ayırıcı Tanısında Diz Grafisi
Konuşmacılar: Dr. Sibel Zehra Aydın, Dr. Ali Balcı
11:45-12:00
20:00-20:45
KURS KAPANIŞ
AÇILIŞ VE ÖDÜL TÖRENİ
Konuşmacı: Dr. Servet Akar - Sempozyum Başkanı
Bildiri Ödülleri
20:45-21:15
ROMATOLOJİ’DE YİRMİ YILIN ÖZETİ; BİRLİKTE ve BERABER
Konuşmacılar: Dr. Ali İhsan Ertenli, Dr. Sedat Kiraz
21:15-21:45
METOTREKSATIN ÖYKÜSÜ
Konuşmacı: Dr. Ahmet Gül
21:45-24:00
TULİP TOPLANTISI
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
5
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
BİLİMSEL PROGRAM
13 MART 2015, CUMA
08:00-08:45
VAKA 1 - KLİNİKOPATOLOJİK KONFERANS
Vaka Sunucusu: Dr. Mehmet Sayarlıoğlu
Tartışmacılar: Dr. Ahmet Gül, Dr. Gökhan Keser, Dr. Canan Albayrak, Dr. Mehmet Kaya
08:45-09:30
VAKA 2 - EL AĞRISI İLE GELEN 35 YAŞINDA BAYAN
Vaka Sunucusu: Dr. Bünyamin Kısacık
Tartışmacılar: Dr. İzzet Fresko, Dr. İsmail Şimsek
09:30-10:00
POSTER OLGU TARTIŞMALARI
Tartışmacılar: Dr. Süleyman Özbek, Dr. Ayse Çefle
10:00-10:45
VAKA 3 - KLİNİKOPATOLOJİK KONFERANS
Vaka Sunucusu: Dr. Umut Kalyoncu
Tartışmacılar: Dr. Vedat Hamuryudan, Dr. Ömer Karadağ, Dr. Kemal Kösemehmetoğlu
10:45-11:30
VAKA 4 - DİZİ VE AYAK BİLEĞİ AĞRIYAN 26 YAŞINDAKİ ERKEK
Vaka Sunucusu: Dr. Sibel Zehra Aydın
Tartışmacılar: Dr. Nurullah Akkoç, Dr. Pamir Atagündüz
11:30-12:15
UYDU SEMPOZYUMU
Konu Başlığı: Geçmişten Günümüze Romatoid Artrit & Spondiloartropati
Oturum Başkanı: Dr. Sedat Kiraz
Konuşmacı: Dr. Ahmet Gül
12:15-13:30
ÖĞLE YEMEĞİ
13:30-14:15
VAKA 5 - KALBİM CANIMI YAKARMI?
Vaka Sunucusu: Dr. Burak Sait Erer
Tartışmacılar: Dr. Lale Öcal, Dr. Şule Apraş Bilgen
14:15-15:00
VAKA 6 - KASLARIM BENİ TAŞIMIYOR
Vaka Sunucusu: Dr. Gonca Karabulut
Tartışmacılar: Dr. Ender Terzioğlu, Dr. Ahmet Mesut Onat
15:00-15:30
POSTER OLGU TARTIŞMALARI
Tartışmacılar: Dr. Salih Pay, Dr. Refik Ali Sarı
15:30-16:15
UYDU SEMPOZYUMU
Konu Başlığı: RA’da Yeni Bir Dönem : Tofasitinib
Oturum Başkanı: Dr. Sedat Kiraz
Konuşmacılar: Dr. Ender Terzioğlu, Sedat Kiraz
16:15-17:00
VAKA 7 - ATEŞ VE EKLEM AĞRISI OLAN GENÇ BAYAN
Vaka Sunucusu: Dr. Ömer Nuri Pamuk
Tartışmacılar: Dr. Sedat Kiraz, Dr. Yaşar Karaaslan
17:00-17:45
VAKA 8 - BİR ŞEYLER TAM OTURMUYOR
Vaka Sunucusu: Dr. Timuçin Kaşifoğlu
Tartışmacılar: Dr. Mehmet Akif Öztürk, Dr. Veli Yazısız
17:45–18:15
6
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Konuşmacı: Dr. Veli Yazısız
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
BİLİMSEL PROGRAM
14 MART 2015, CUMARTESİ
07:30-08:45
KAHVALTILI OTURUM
Konu Başlığı: Vakalarla Sertolizumab Pegol
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Salih Pay
Konuşmacılar:
1. Vaka: Dr. Ediz Dalkılıç
2. Vaka: Dr. Umut Kalyoncu
3. Vaka: Dr. Ayşe Cefle
4. Vaka: Dr. Kenan Aksu
08:45-09:30
VAKA 9 - ATEŞİMİN AİLEMLE İLGİSİ VAR MI?
Vaka Sunucusu: Dr. Abdurrahman Tufan
Tartışmacılar: Dr. Eren Erken, Dr. Fatoş Önen
09:30-10:15
POSTER OLGU TARTIŞMALARI
Tartışmacılar: Dr. Necati Çakır, Dr. Veli Çobankara
10:15-11:00
UYDU SEMPOZYUMU
Konu Başlığı: RA Tedavisinde ACTEMRA’nın yeri ve önemi
Oturum Başkanı: Dr. Sevil Kamalı
Konuşmacı: Dr. Kenan Aksu
11:00-11:45
VAKA 10 - AĞZIM YARALIYDI BİR DE DİZİM OLMASAYDI
Vaka Sunucusu: Dr. Neslihan Yılmaz
Tartışmacılar: Dr. Hasan Yazıcı, Dr. Gülen Hatemi
11:45 - 12:30
VAKA 11 - DAMARLARIMA NE OLDU?
Vaka Sunucusu: Dr. Sevil Kamalı
Tartışmacılar: Dr. Haner Direskeneli, Dr. Kenan Aksu
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
7
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
HEMŞİRELİK SEMPOZYUMU PROGRAMI
13 MART 2015, CUMA
08:30-09:35
VAKA 1 - BELİMDEKİ AĞRI İLE UYUMAK MÜMKÜN MÜ?
Vaka Sunucusu: Dr. Dilek Solmaz
Tartışmacılar: Dr. Servet Akar, Dr. Soner Şenel, Dr. Yeliz Akkuş
09:35-10:25
VAKA 2 - ELLERİMİN AĞRISI NE ANLAMA GELİYOR?
Vaka Sunucusu: Dr. Ayten Yazıcı
Tartışmacılar: Dr. Merih Birlik, Hem. Dilşen Çevirgen, Dr. Yasemin Tokem
10:25-10:45
10:45-11:35
VAKA 3 - EKLEMLERİM İÇİN NE YAPACAGIZ?
Vaka Sunucusu: Dr. Mustafa Özmen
Tartışmacılar: Dr. Zeynep Aşlar, Dr. Emine Kıyak
11:35-12:25
VAKA 4 - İLAÇLAR KÂR ETMİYOR
Vaka Sunucusu: Dr. Arif Kaya
Tartışmacılar: Dr. Şenol Kobak, Hem. Deniz Delikkaya
12:25-13:45
ÖĞLE YEMEĞİ
13:45-14:35
VAKA 5 - ROMATOİD ARTRİT İÇİN BAŞKA NELER VAR?
Vaka Sunucusu: Dr. Salim Dönmez
Tartışmacılar: Dr. Bünyamin Kısacık, Dr. Süleyman Serdar Koca
14:35-15:25
VAKA 6 - DAMARLARIM İLTİHAPLANABİLİR Mİ?
Vaka Sunucusu: Dr. Sedat Yılmaz
Tartışmacılar: Dr. Ömer Nuri Pamuk, Dr. Hakan Erdem
15:35-15:45
8
ARA
ARA
15:45-16:35
VAKA 7 - HASTAYIM, GEBE KALABİLİR MİYİM?
Vaka Sunucusu: Dr. Metin Özgen
Tartışmacılar: Dr. Mehmet Soy, Dr. Ercan Tunç, Dr. Fatma İlknur Çınar
16:35-17:30
VAKA 8 - BENİM VE YAKINLARIMIN BİRAZ BİLGİYE İHTİYACIMIZ VAR
Vaka Sunucusu: Dr. Yavuz Pehlivan
Tartışmacılar: Dr. Gülay Kınıklı, Dr. Seda Pehlivan, Dr. Serap Korkmaz
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
BİLDİRİ KURULU
Bildiri Kurulu Başkanı: Prof. Dr. Mehmet Sayarlıoğlu
Bilimsel Sekreterya: Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın, Doç. Dr. İsmail Sarı
Bildiri Kurulu
Dr. Servet Akar
Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Şule Apraş Bilgen
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Pamir Atagündüz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ali Berkant Avcı
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Sibel Zehra Aydın
Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Merih Birlik
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ayşe Çefle
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Veli Çobankara
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Haner Direskeneli
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Gülen Hatemi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Vedat İnal
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Umut Kalyoncu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Gonca Karabulut
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ömer Karadağ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Timuçin Kaşifoğlu
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Gökhan Keser
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Bünyamin Kısacık
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Süleyman Serdar Koca Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ahmet Mesut Onat
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Zeynep Özbalkan
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Metin Özgen
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Mehmet Akif Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ömer Nuri Pamuk
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Salih Pay
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Yavuz Pehlivan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. İsmail Sarı
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Mehmet Sayarlıoğlu
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Mehmet Şahin
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Soner Şenel
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Abdurrahman Tufan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Sema Yılmaz
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
Değerlendirme: Her bildiri, randomize olarak o bildiride adı geçmeyen iki bağımsız hakeme gönderildi.
Ödül alan bildiriler hakem değerlendirmeleri sonucunda elde edilen puanlara göre belirlendi.
*İsimler soyadına göre sıralanmıştır.
http://www.rovag.org/
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
9
http://www.rovag.org/
5. Ulusal
Vakalar ile
Romatoloji Eğitimi
Sempozyumu
Sözlü
Bildiriler
Ödül Alan Bildiriler
[PT-01]
Yüksek Ateş, Artrit ve Gövdede Döküntü ile Başvuran Hasta
Yusuf Dürmüş1, Ömer Nuri Pamuk2, Gülsüm Emel Pamuk3
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
3
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne
2
[PT-02]
Sistemik Başlangıçlı Jüvenil İdiyopatik Artrit ve
Akut-Subakut Kalp Yetmezliği
Abdulsamet Erden1, Levent Kılıç2, Umut Kalyoncu1
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Ankara Yenimahalle Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Ankara
2
[PT-03]
Etanersept ile Renal Tüberküloz Gelişen Aktif Ankilozan Spondilit
Olgusunda Tedavi Yaklaşımı
Gülsen Özen, Pamir Atagündüz, Nevsun İnanç, Haner Direskeneli
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul
Tüm bildiriler o bildiride adı geçmeyen iki bağımsız hakeme gönderilmiştir. Bildiriler;
1- Bilimsel değeri,
2- Ön tanı, ayırıcı tanı ve tartışmadaki yeterlilik,
3- Belirlenen bildiri formatına uygunluk,
kriterleri göz önüne alınarak değerlendirilmiş ve en yüksek puanı alan 3 bildiri ödül alan bildiri olarak seçilmiştir.
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-01]
Yüksek Ateş, Artrit ve Gövdede Döküntü ile Başvuran Hasta
Yusuf Dürmüş1, Ömer Nuri Pamuk2, Gülsüm Emel Pamuk3
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
3
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne
2
Başvuru yakınması: 39°C’ye kadar yükselen ateş, döküntü, eklem hareketlerinde kısıtlılık
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Bilinen tip 2 diabetes mellitus ve hipertansiyon dışında kronik hastalık öyküsü olmayan 62 yaşında
erkek hasta son 3 haftadır olan 39°C’ye kadar yükselen
daha sonra gün içinde kendiliğinden düşen ateş, döküntü, eklem hareketlerinde kısıtlılık nedeniyle tarafımıza başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde vücut ısısı:
38,1°C, sağ aksiller 1,5 cm ve sağ inguinal 2 cm çaplarında lenfadenopati, torakal ve lomber bölgede pembegül kurusu renginde ortalama 1 cm çapında multipl makulopapüler döküntü, bilateral diz ve dirsekte hareket
kısıtlığına neden olan artrit saptandı.Tetkiklerinde hemoglobin:11,6 g/dl, hematokrit: %34, MCV:84 fL lökosit:
22840/mm3, notrofil: 21400/mm3, lenfosit: 710/mm3
(900-3200), trombosit: 430000 U/L, açlık kan sekeri:244
mg/dl, ALT:119 U/L, AST: 81 U/L, eritrosit sedimentasyon
hızı: 120 mm/saat, CRP:16,6 mg/dl, ferritin: 1650 ng/mL
(10-290) idi. ANA 1/100 dilusyonda, sitoplazmik, membranöz paternli pozitif geldi. RF, anti-CCP, ANA, anti-DNA,
ANCA, ENA profili, anti- Scl70, anti-sentromer negatif
bulundu. Batın ultrasonografisi ve toraks tomografisi
normal sınırlarda izlendi. Yüzeyel yumuşak doku ultrasonografisinde; sağ aksiller 1,5 cm ve sağ inguinal 2 cm
lenfadenopati izlendi. Kan, idrar, balgam ve eklem sıvısı
kültürlerinde üreme olmadı. Balgamda aside rezistan basil 3 kez negatif saptandı. İnfeksiyöz belirteçler (HBsAg,
anti-HBs, antİ-HCV, anti-HIV, Wright, Rose-Bengal, antiEBV IgM, anti-CMV IgM, anti-Toksoplazma IgM) negatif
izlendi. Ateşli olduğu dönemlerde vücutta pembe-gül
kurusu renginde 1-2 cm çapında makülopapuler döküntüler izlenen hastanın ekokardiyografisinde vejetasyon
veya abse görülmedi. Diz ve omuz eklem grafilerinde
erozyon veya başka patoloji izlenmedi.
Ön tanılar:1- İnfektif endokardit 2- Bakteriyel hastalıklar
3- Romatoid artrit 4- Erişkin başlangıçlı Still hastalığı
Ayırıcı tanı: Ateş ve döküntü ile başvuran kişilerde öncelikle morbidite ve mortalitesi yüksek olan hastalıklardan
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
infektif endokardit ekarte edilmelidir. Genelde protez
kapaklı veya kalp anomalisi olan hastalarda görülür. Tanı
için iki majör kriter olan ekokardiyografide vejetasyonabse saptanması ve/veya kan kültüründe endokardit etyolojisinde yer alan bakterilerin (özellikle S.viridans ve
S.aureus) üretilmesi gereklidir. Hastamızda iki majör kriter de negatif olduğundan infektif endokardit tanısından
uzaklaşılmıştır. Altı haftadan kısa süren artritlerde özellikle ateş de eşlik ediyorsa bakteriyel etkenler (septik artrit)
akılda bulundurulmalıdır. Hastanın alınan kan ve eklem
sıvısı örneğinde üreme olmaması ekstra-artiküler bulgular (döküntü-lenfadenopati) olması ön planda septik artrit düşündürtmemektedir. Romatoid artrit her ne kadar
kronik artritlerin en sık nedeni olsa da akut poliartritlerin
de ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gerekmektedir. El
bileklerinde artrit olmaması, RF ve anti-CCP nin negatif
olması, ateşin ve lenfadenopatinin eşlik etmesi RA tanısını dışlamamakla birlikte ikinci plana atmaktadır.
Tanıya götüren bulgular: Hastamız mevcut olan artrit,
>38°C ateş, nötrofilik lökositoz, gülkurusu makülopapüller döküntü ve ferritin yüksekliği ile erişkin başlangıçlı
Still hastalığı tanısı konuldu. 500 mg plulse metilprednizolon yapıldı. Ardından 48 mg/gün metilprednizolon,
indometazin 50 mg/gün, hidroksiklorokin 200 mg/gün
tablet, metotreksat 10 mg/hafta tedavisine başlandı.
Takiplerinde ikinci haftadan itibaren şikayetleri gerileyen ve ateşi düşen hastanın steroid dozu 24 mg/güne
düşülerek poliklinik kontrolü önerildi. Mevcut tedavisine
devam eden hasta tedavinin 4. ayında tekrar 39°C ateş,
bir haftadır olan öksürük ve balgamla kliniğimize başvurdu. Artrit ve döküntüsü yoktu. Fizik muayenesinde
bilateral akciğer bazallerde ve orta hatta ral mevcuttu.
Lenfadenopatileri aynı boyutta sebat eden hastada diğer sistem muayenelerinde patoloji yoktu. Tetkiklerinde
hemoglobin:11,8 g/dl MCV:88 fL, lokosit: 8800/mm3,
notrofil:7800/mm3, lenfosit: 290/mm3 (900-3200), trombosit:265000 UL, açlık kan sekeri:182 mg/dl, eritrosit
sedimentasyon hızı:68 mm/saat, CRP:62,1 mg/dl olarak
sonuçlandı. Akciğer grafisinde: sağ tarafta daha fazla olmak üzere bilateral yama tarzı infiltrasyon, multilober
tutulum izlendi. Hasta toplum kökenli pnomoni olarak
13
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
değerlendirilip seftriakson 2x1 gram/gün intravenoz ve
klaritromisin günde 2x500 mg/gün tablet başlandı. Kan
ve idrar kültürlerinde üreme olmadı. Balgam kültüründe
gram pozitif dallanmış basil, çok seyrek epitel görüldü.
Balgamda nocardia izole edildi ancak alt tiplendirme
yapılamadı. Nocardiozisin beyin tutulumu acısından çekilen kranyal MR’da: Sol lateral ventrikül korpus posterior bölüm lateral komşuluğunda subependimal lokalizasyonda yaklaşık 7 mm çapında ovoid lezyon saptandı.
Sistemik nocardia infeksiyonu düşünülerek seftriakson
ve klaritromisin tedavisi kesildi ve meropenem 3*2 gram
intravenoz ve trimetoprim-sulfometaksazol(160/800)
2x3 tablet başlandı. Tedavinin ikinci haftasından itibaren öksürük ve balgam şikayetleri azalarak kayboldu.
Meropenem ve trimetoprim-sulfometaksazol tedavisi bir
aya tamamlandı. İkinci aydan itibaren trimetoprim-sulfometaksazol, trimetoprim dozuna göre 10 mg/kg dan
6 aya tamamlandı. Altıncı ayın sonunda çekilen posteroanterior akciğer grafisinde ve ESH, CRP normal saptandı
Tedavisine hidroksiklorokin 200 mg/gün, metotreksat 10
mg/hafta, metilprednizolon 8 mg/gün ile devam edildi.
suçlanan etyoloji: immünsuprese konaktır. Bunun dışında organ transplantasyonu yapılmış hastalar, HIV enfeksiyonu olan hastalar, uzun süre kortikosteroid kullanan
hastalar, altta yatan kronik akciğer hastalığı olan hastalar,
lenfopenik hastalar ve diabetes mellituslu hastalar nocardia gelişimi için risk altındadır(1-3). Erişkin başlangıçlı Still hastalığı; 16 yaşından sonra tanı alan ateş, artrit,
lenfadenopati, organomegali ve somon rengi-gülkurusu
renginde makülopapüler döküntü ile prezente olan birçok organı etkileyen romatolojik bir hastalıktır. En sık
laboratuvar bulgusu nötrofilik lökositoz ve ferritin yüksekliğidir. Tedavisinde romatoid artrit tedavisinde etkili
olan DMARD (hastalığı modifiye edici ajanlar) kullanılır.
Metotreksat ve metilprednizolon kullanan romatolojik
hastalarda nocardia gibi fırsatçı enfeksiyonlar nadir de
olsa bildirilmiştir. Hastamızda literatürde taranan risk
faktörlerinden; uzun süre steroid kullanımı, DM ve lenfopeni mevcuttur.
Tartışma: Nocardia gram pozitif, dallanan, aerobik aktinomiçes türü bir bakteridir ve sıklıkla fırsatçı infeksiyon
yapar. Sıklığı toplumlara göre değişmektedir ve genelde vaka bazlı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda en sık
Sonuç ve anahtar mesaj: Uzun dönem yüksek doz steroid tedavisi alan erişkin Still hastalarında pnömoni etyolojisinde nocardia enfeksiyonu akılda bulundurulmalıdır.
Tanı: Erişkin başlangıçlı Still hastalığı ve sistemik
nocardiozis
Anahtar Kelimeler: Kortikosteroid, nokardiyoz, Still hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
Mieko Yamagata, Koichi Hirose, Kei Ikeda. ve ark. Clinical Characteristics of Nocardia Infection in Patients with Rheumatic Diseases. Clin Dev
Immunol. 2013;2013:818654
Mari B1, Montón C, Mariscal D, ve ark. Pulmonary nocardiosis: clinical experience in ten cases. Respiration. 2001;68:382-8.
3.
Tada Y1, Fukuoka M, Mitamura M, ve ark. Nocardiosis in adult-onset Still’s disease and vasculitis syndrome. Am J Med Sci. 2008 ;336:77-80.
14
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-02]
Sistemik Başlangıçlı Jüvenil İdiyopatik Artrit ve
Akut-Subakut Kalp Yetmezliği
Abdulsamet Erden1, Levent Kılıç2, Umut Kalyoncu1
1
2
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Ankara Yenimahalle Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Ankara
Başvuru yakınması: Nefes Darlığı
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: 37 yaşında kadın hasta, romatoloji polikliniğinde ilk olarak Ağustos 1995 tarihinde görüldü.
Hastanın 1990 yılında başlayan alt ve üst ekstremiteyi etkileyen artrit bulguları eşliğinde deri döküntüleri, 40 dereceye ulaşan ateşleri olduğu öğrenildi. Eklem şikayetleri
yaklaşık 4 yıl kadar devam etmiş, sadece NSAİ ilaç kullanmış, sonrasında gittiği bir doktor tarafından 30-40 mg/
gün oral kortikosteroid tedavisi verilmiş. Kortikosteroid
aldığı dönemde şikayetleri azalmış ancak doz azaltıldığında eklem şikayetleri tekrar ediyormuş. Ateş ve döküntü şikayetleri ilk 6 ayda belirgin olmuş, daha sonraları
ateşi olmamış. Hastanın romatoloji polikliniğine ilk başvurusu sırasında el bilekleri, el parmakları, dizleri, kalçası
ve omuzlarında ağrı ve şişlik şikayetleri varmış. İlk değerlendirmesinde eritrosit sedimantasyon hızı 62 mm/saat,
CRP 2.5 mg/dl, hemoglobin 8.6 gr/dl, oto-antikorları
negatif, abdominal ultrasonografi (USG)’de hepatosplenomegali vardı. Hastada jüvenil idiyopatik artrit düşünülerek metotreksat 10-15 mg/hafta, klorokin 200mg/gün,
prednisolon 10-15 mg/gün dozunda başlandı.
Kliniğimizde düzenli olarak takipte olan hastanın, devam
eden hastalık aktivitesi nedeniyle, şubat 2003 tarihinde
almakta olduğu metotreksat ve hidroksiklorokin tedavisine leflunomid 20mg/gün eklendi. Kortikosteroid dozu
5 mg/gün ve altında kullanıldı. Bu dönemdeki değerlendirmede her iki kalça koksafemoral eklemlerinde daralma ve hasar olduğu görüldü. 2005 yılında total kalça
protezi (TKP) ameliyatları yapıldı. Hasta Mart 2009 yılına
kadar tedavisini düzenli bir şekilde aldığı öğrenildi, Mart
2009 tarihli en son tedavisi hidroksiklorokin 400 mg/gün,
metotreksat 15 mg/hafta, leflunomid 20 mg/gün ve metilprednisolon 2 mg/gündü.
Mart 2009 tarihinde öksürük, nefes darlığı, çarpıntı şikayetleriyle kliniğimize tekrar başvurdu. Bilinen kardiyak
problemi olmayan hastanın fizik muayenesinde ortopne
ve dispnesi vardı, kalp sesleri derinden geliyordu, S3 gallo, mitral ve triküspit odaklarda 2.-3. derece pansistolik
üfürüm saptandı. Akciğer orta zonlara kadar solunum
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
sesleri alınamıyordu. Sağ üst kadranda hafif bir hassasiyet ve hepatojugüler reflüsü vardı. Pre-tibial 1-2 pozitif
ödemi saptandı. Bu dönemde hastanın aktif eklem bulgusu yoktu.
Laboratuvar testlerinde lökosit 12,800/mm3, hemoglobin 12,8 gr/dl, trombosit 302,000/mm3, böbrek fonksiyon testleri ve tam idrar tahlili normal sınırlarda, ALT
669 U/l, AST 178 U/L, eritrosit sedimentasyon hızı 9 mm/
saat, C-reaktif protein 0.46 mg/dl, oto antikorları (ANA,
ds-DNA, ENA, ANCA) negatif, anti-kardiyolipin ve anti-fosfolipid antikorları negatif, tiroid fonksiyon testleri
normal sınırlarda, viral testlerinde (rubella, borrelia, toxoplazma, kızamık, CMV, HBV, HCV, HIV ve EBV) yönlendirici bulgu saptanmadı. BNP testi 684 pg/ml (0-100)
olarak bulundu. İdrarda protein atılımı yoktu.
Akciğer grafisinde masif plevral effüzyon saptandı.
Elektrokardiyografi (EKG)’de sinüs taşikardisi dışında bulgusu yoktu. Transtorasik ekokardiyografi (EKO)’da ejeksiyon fraksiyonu (EF) global olarak %40, sağ boşluklar
geniş, 3.derece triküspit yetmezliği (TY), 3-4.derece mitral yetmezliği (MY) saptandı. Pulmoner arteriyel basıncı
(PAB) 50 mm/Hg olarak ölçüldü. Kardiyoloji uzmanının
EKO yorumu azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonları
ve restriktif tipte bozulmuş sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu şeklindeydi.
Ön tanılar: 1- Sistemik Başlangıçlı Jüvenil İdiyopatik
Artrit’e bağlı Kalp Yetmezliği 2- viral enfeksiyonlara bağlı
myokardit 3- Akut romatizmal ateş (ARA) alevlenmesi 4Pulmoner tromboemboli (PTE) 5- İlaç toksisitesine bağlı
akut myokardit tablosu
Ayırıcı tanı ve tanıya götüren bulgular: Dispneik bulgularından dolayı hastaya boşaltıcı torasentez yapıldı.
Hastanın nefes darlığı bulgularında bu girişim sonrası
kısmi düzelme görüldü. Torasentez sıvısı transuda karakterindeydi. Takiben akciğer BT’sinde sağda plevral effüzyon dışında akciğer parankimini ilgilendiren önemli bir
patoloji saptanmadı. Ancak triküspit yetmezliği düşündürecek şekilde vena kava inferiorda ve hepatik venlerde kontrast madde tutulumu saptandı. Pulmoner arterin
major dallarında emboli ile uyumlu görünüm görülmedi.
15
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Hastanın semptomatik kalp yetmezliğine yönelik olarak
diüretik, beta blokör ve angiotensin konverting enzim
inhibitörü tedavisi başlandı. Bir hafta sonra yapılan kontrol EKO’sunda EF global olarak %20-25 olarak saptandı.
Her iki kalçada TKP olması nedeniyle; protezlerin MR
uyumlu olup olmadığından emin olunamadığı için kardiyak MR değerlendirilmesi yapılmadı. Hastaya sağ kalp
kateterizasyonu yapıldı. Pulmoner kapiller wedge basıncı
20 mm/Hg, PAB: 35/12 (25) mm/HG, sağ ventrikül 35/16
mm/HG olarak saptandı, kardiyolojik olarak restriktif
kardiyomyopati ile uyumlu olmadığı düşünüldü.
kan sayımı ve biyokimyasında anlamlı değişiklik yoktu.
Akut faz yanıtları normaldi. BNP’si 1047 (0-100) pg/
ml olarak saptandı. Önceki myokardit öyküsü de hesaba katılarak pulse steroid ve 1 mg/kg oral steroid tekrar
başlandı. Hızlı klinik yanıt alındı, 15 gün içerisinde semptomlarında belirgin düzelme olduğu görüldü. 1 ay içerisinde tama yakın düzelme oldu, BNP 78 pg/ml’ye geriledi. Kasım 2014 tarihli son kontrolünde almakta olduğu
DMARD’ların (metotreksat, leflunomid) yanı sıra 8 mg/
gün oral steroid ile hasta kardiyak açıdan remisyondaydı,
BNP düzeyi < 10 pg/ml olarak saptandı.
Hastaya yapılan endomiyokardiyal biyopsi sonucunda
miyokard dokusunda fibrozis, belirgin hücre infiltrasyonu veya amiloidoz saptanmadı.
Tanı: Sistemik başlangıçlı jüvenil idiyopatik artrit’e bağlı
kalp yetmezliği
Bu aşamada hastanın klinik bulguların kötüleşmesi ve
yapılan tetkiklerde etyolojiye yönelik bulgu saptanamaması nedeniyle miyokardit tablosunun JRA ile ilişkili
olabileceği düşünülerek hastaya pulse steroid ve 1 mg/
kg dozdan kortikosteroid tedavisi başlandı. Almakta olduğu metotreksat ve leflunomid tedavisine devam edildi. Hidroksiklorokin tedavisine ara verildi. İlk uygulanan
pulse steroid tedavisinden sonra hastanın klinik bulgularında hızlı bir düzelme olmaya başladı, ilk hafta içerisinde ortopne ve dispnesi düzeldi, 1 ay içerisinde periferik ödemi tamamen kayboldu. 1. ay sonunda EF %40’a
yükseldi, BNP düzeyi 27 pg/ml kadar geriledi. 6 ay sonra
yapılan kontrol EKO’sunda EF: %57, PAB:20-25 mm/HG,
1-2° MY, normal sol ventrikül sistolik fonksiyonları olarak değerlendirildi. Kortikosteroid dozu 6 ay içerisinde
azaltılarak 5 mg/gün dozuna inildi. Ekim 2010 tarihinde
yapılan EKO’da EF %68, 2° MY, PAB 25-30 mm/Hg olarak
saptandı.
Mart 2014 tarihinde 3 haftadır devam eden bacaklarda şişlik, nefes darlığı ve hafif çarpıntı şikayeti ile hasta
yeniden başvurdu. 2010 yılından beri steroid tedavisi
kullanmamaktaydı. Önceki öykü dikkate alınarak tekrar
hospitalize edildi. Tekrarlanan EKO’sunda EF: %25, 2-3°
MY, PAB: 35 mm/Hg, global hipokinetik olarak raporlandı. Hastanın 8 ay önceki ön-arka akciğer grafisinde kalp
normal büyüklükte olduğu saptandı. Ancak yeni çekilen
ön-arka akciğer grafisinde kardiyotorasik oranın artmış
olduğu görüldü. Bu dönemde protezlerinin MR uyumlu
olduğu öğrenildi ve kardiyak MR istendi. Kardiyak MR’da
sol ventrikül fonksiyonunda ileri derecede bozulma (EF
%20 civarında), bazal kesimde, septumda midventriküler
hatlarda akinezi, midventriküler apekse dek hipoplazi izlendi. Lateral ve anterior duvarda tüm kesimlerde hipokinezi vardı. Orta-belirgin düzeyde mitral yetmezlik vardı.
Dinamik serilerde subendokardiyal kontrastlanma gecikmesi mikrovasküler tutulum açısından anlamlı bulunduğu belirtildi, fibrosis saptanmadı. Hastanın laboratuar incelemesinde tekrarlanan viral testler, otoantikorları, tam
16
Tartışma: Jüvenil idiyopatik artrit ( JİA), multisistemik,
kronik sinovitle karakterize, inflamatuvar bir hastalıktır.
Hastalık ilişkili endokardit, aortit, koroner vaskülit, perikardit, miyokardit şeklinde semptomatik kardiyak tutulumlar tanımlanmıştır. Perikardit en sık ve iyi seyirli kardiyak tutulum şeklidir. Endokardiyum ve miyokardiyum
daha nadir tutulur, ancak ciddi seyirlidir. Miyokardiyal
tutulum kötü prognoz göstergesidir. Hayatı tehdit eden
kalp yetmezliği ve aritmilere neden olabilir. Hastalar remisyonda iken, yıllar sonra ciddi miyokardit tablosu ile
seyreden hastalık alevlenmeleri ile başvurabilirler. Bu
vaka sunumunda 12 yaşından beri sistemik başlangıçlı
JİA olan, 18 yaşından beri düzenli DMARD ve/veya steroid tedavisi kullanana, bilateral TKP yapılması gereken
kronik eroziv artritli bir vaka tartışılmıştır. DMARD tedavisiyle uzun süredir eklem bulguları remisyonda olan
hastanın ilk şikayetlerinden 19 yıl sonra akut kalp yetmezliği tablosu ile başvurmuştur. Semptomatik sol-sağ
kalp yetmezliği bulunan, ejeksiyon fraksiyonu haftalar
içerisinde %20’lere kadar gerileyen bu hastada laboratuar değerlendirilmesi, kalp kataterizasyonu ve miyokard
biyopsileri sonucunda etyolojik bir neden bulunamaması üzerine yüksek doz kortikosteroid tedavisi başlanmıştır. Bu tedaviyle günler içerisinde klinik ve laboratuar
bulguları tam olarak düzelen hasta ilk kardiyak atağından
5 yıl sonra benzer ikinci kalp yetmezliği atağını geçirmiştir. Yine benzer şekilde kortikosteroid ile remisyona giren
hasta düşük doz kortikosteroid, metotreksat ve leflunomid tedavisiyle halen remisyonda olarak izlenmektedir.
Sistemik başlangıçlı JIA hastalarında remisyondan yıllar
sonra hastalık aktivasyonu akut miyokardit ile prezante
olan vakalar bildirilmiştir. Nitekim, Cavallasca JA ve ark.
remisyondan yıllar sonra (21yıl, 7 yıl), ilk prezantasyonu
akut miyokardit olan hastalık aktivasyonu ile başvuran iki
vaka bildirmişlerdir.
Sonuç ve anahtar mesaj: İmmün kökenli olan hastalıklarda her ne kadar sistemik inflamasyon ve ateroskleroza
bağlı kardiyak bulgular olabilmekle birlikte, immün sistemin kalp dokusunu hedef olarak belirlediği hastalıklar
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
da olabilir. Bu vakada sunulduğu gibi sistemik başlangıçlı
JİA ve/veya erişkin Still hastalığı bu tabloyu oluşturabilecek hastalıklardan birisidir. Sistemik Lupus Eritematozus
(SLE), vaskülitler, miyozitlerde de benzer şekilde klinik
prezantasyon görülebilir. Benzer başvuru şekilleri viral
enfeksiyonlardan sonra ve ilaç toksisitesine bağlı da gelişebilmektedir. Bu nedenle özellikle klinik bulguları hızlı bir şekilde kötüleşen hastalarda, ki bu hastalar tedavi
edilmez ise çoğu zaman mortal seyretmektedir, tanısal
tüm yöntemler hızlıca uygulanmalıdır. Viral testler, kardiyak MR, kalp kateterizasyonu ve gerekli durumlarda
miyokard biyopsisi yapılmalıdır. Hastamızda olduğu
gibi miyokardit bulguları saptandığında kortikosteroid
ve diğer immün süpresif ilaçlar (metotraksat, IL-1 reseptor antagonistleri, TNF- blokerleri) ve IVIG tedavisi
uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: Jüvenil idiyopatik artrit, kalp yetmezliği,
miyokardit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Hayward K and Wallace CA. Recent developments in anti-rheumatic drugs in pediatrics: treatment of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis
research & therapy. 2009;11:216.
Oguz D, Ocal B, Ertan U, Narin H, Karademir S and Senocak F. Left ventricular diastolic functions in juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric
cardiology. 2000;21:374-7.
Koca B, Kasapcopur O, Bakari S, ve ark. QT dispersion and cardiac involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology
international. 2012; 32:3137-42.
Cavallasca JA, Vigliano CA, Perandones CE and Tate GA. Myocarditis as a form of relapse in two patients with adult Still’s disease. Rheumatology
international. 2010;30:1095-7.
Gerfaud-Valentin M, Seve P, Iwaz J, ve ark. Myocarditis in adult-onset still disease. Medicine. 2014;93:280-9
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
17
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PT-03]
Etanersept ile Renal Tüberküloz Gelişen Aktif Ankilozan
Spondilit Olgusunda Tedavi Yaklaşımı
Gülsen Özen, Pamir Atagündüz, Nevsun İnanç, Haner Direskeneli
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul
Başvuru yakınması: 28 yaşında, erkek hasta, bel ve kalça ağrısı ile başvurdu.
Hikaye, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: Sekiz yıldır istirahatte artan, 1 saat sabah tutukluğuna yol açan bel ağrısı olan hasta son 1 senedir artan
bilateral kalça ağrısı ile 2008’de kliniğimize başvurdu.
Başvurusunda sağ kalça eklem hareketleri tüm yönlere
minimal kısıtlı ve ağrılı, Schöber 4 cm, göğüs ekspansiyonu 4 cm idi. Sakroiliak grafisinde bilateral evre-3 sakroiliitis ve bilateral kalça eklem aralığında daralma mevcuttu.
Vertebra grafilerinde sindesmofit ya da köprüleşme izlenmedi. Yapılan laboratuar incelemelerinde akut faz reaktanları yüksek (ESH=75mm/s, CRP=45mg/L), HLA- B27
pozitif idi. Mevcut bulgular ile hastaya ankilozan spondilit
(AS) tanısı konuldu. Yapılan değerlendirmesinde ekstraartiküler tutulum düşündüren bulgu yoktu. Başlangıçta
nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) ile birlikte
kalça eklem tutulumu da olması nedeniyle sülfasalazin
(SSZ) tedavisi başlandı. Bu tedaviye yeterli yanıt alınamaması üzerine tedavisine metotreksat (MTX) eklendi. Bu
tedavi altında kısmı yanıt alınan hastanın kalça hareketlerinin kısıtlanması ve ağrısının tam baskılanamaması nedeni ile 2010’da tümör nekrozis faktör- inhibitör (TNFi)
tedavisi başlanması planlandı. Kamyon şoförü olarak
çalışan, daha önceden kendisinde ya da ailesinde tüberkülozis (TB) tanıları olmayan hastanın tüberkülin cilt
testi (TCT) 3 mm idi. Akciğer grafisinde sekel değişiklik
gözlenmeyen, bilinen başka TB teması olmayan hastaya
izoniazid profilaksisi olmaksızın etanersept (ETN) tedavisi başlandı. Bu tedaviden belirgin fayda gören hastanın
SSZ ve MTX tedavileri kesildi. İzlemde ETN tedavisinin 2.
yılında (2012) öncekilerden farklı olan bel ve yan ağrısı
gelişti. Akut fazları tekrar yükselen hastanın eşlik eden
hematürisi de bulunmaktaydı. Yapılan renal-üriner görüntülemelerinde özellik yoktu. İdrar incelemelerinde
ise idrar kültüründe üreme olmazken bakılan ARB pozitif
saptandı. Renal TB düşünülen hastada pulmoner TB bulgusu saptanmadı. Gönderilen Quantiferon TB-Gold tüp
testi pozitifti. Renal TB düşünülen hastanın ETN tedavisi kesilerek 4’lü anti-TB tedavi başlandı. Tedavi sürerken
hastanın idrarda Mycobacterium tuberculosis üremesi
de gösterildi. Dirençli bir suş olarak değerlendirilmeyerek
18
Enfeksiyon Hastalıkları’nın da düzenli takibinde 2 ay 4’lü
anti-TB’nin ardından 2’li anti-TB ile tedavi toplam 9 ayda
sonlandırıldı. Anti-TB tedavisi aldığı dönemde yan ağrısı
olmayan hastanın aralıklı inflamatuar bel ağrısı nedeniyle NSAİİ kullanımı dışında tedavi ihtiyacı olmadı. Anti-TB
bitiminde hala hematürisi devam eden hastanın idrardaki tüm mikrobiyolojik incelemeleri negatifti. Hematüri,
renal ultrasonografide (US) böbrekte gözlenen çok sayıda taşa bağlandı. Anti-TB tedavi sonrası NSAİİ dışında
ilaç kullanmayan hastanın 3 ay sonra yeniden belde ve
kalçada ağrıları ortaya çıktı. Hastaya bu aşamada (Şubat
2014) yeniden SSZ ve MTX kombinasyonu ve NSAİİ
başlandı. Bu tedaviden başlangıçta kısmi yanıt alınsa da
hastanın ağrıları giderek arttı. Sağ kalça üzerine basamaz
ve ağrıları nedeniyle günlük işlerini dahi yapamaz hale
geldi. Hastanın son değerlendirmesinde (Aralık 2014)
muayenesi şöyleydi: Lomber lordoz azalmış, torakal kifoz
artmış, Schöber: 3 cm, göğüs ekspansiyonu:3 cm, servikal
ekstansiyon: 40°, fleksiyon: 30°, rotasyon: 30°, sağ kalça
hareketleri tüm yönlere ağrılı ve kısıtlı, BASDAI 8, BASFI
8,1 idi. Laboratuar incelemelerinde ise ESH=53 mm/s,
CRP=109 mg/L ve idrarda eritrosit 229/hpf (önceki inceleme normal) saptandı. Pelvis grafisinde bilateral evre-4
sakroiliitis ve sağ kalçada ekleminde ileri derecede destrüksiyon ve her iki kalça eklem aralığında daralma mevcuttu (Resim 1).
Resim 1. Pelvis AP grafide bilateral evre 4 sakroiliitis ve sağ kalça
ekleminde ileri derecede destrüksiyon, her iki kalça eklem aralığında
daralma
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tanı: Kalça eklem tutulumu olan ağır aktif AS
Bu hastada başka neler yapılmalı?
Son değerlendirmesinden önceki incelemelerde hematürisi olmayan ve tedavi seçenekleri içerisinde biyolojik
tedavi de yer alan hastanın hematüri incelemesi, olası renal/pulmoner TB dışlanması yapılması planlandı. Renalüriner sistem US, idrar piyojen kültürü ve TB kültürü, idrar ARB tetkikleri istendi. Akciğer görüntülemesi yapıldı
ve Quantiferon tekrar edildi. Kalçada ve aksiyel iskelette
aktif inflamasyonu olmakla birlikte sağ kalçadaki ileri
destrüksiyon nedeniyle protez açısından değerlendirilmek üzere Ortopedi görüşü alındı.
Bu aşamada tedavi yaklaşımı ne olmalı?
Aktif TB dışlanması halinde aktif durumda olan bu AS
hastasında tedavi modifikasyonu gerekmektedir. Fakat
ETN tedavisi altında renal TB gelişimi olan hastada nasıl
bir tedavi seçilmesi gerektiği ve hangisinin daha güvenli
olacağına dair net kanıtlar yoktur. Mevcut durumda seçilebilecek tedavi seçenekleri arasında şunlar yer almaktadır: 1. Sağ kalçaya cerrahi ve NSAİİ, SSZ, MTX tedavisine
devam edilmesi 2. NSAİİ, SSZ, MTX tedavisine düşükorta doz kortikosteroid eklenmesi 3. ETN dışı bir TNFi
başlanması 4. Yeniden ETN başlanması. Bu tedavi seçenekleri içerisinde yer alan biyolojik tedavilerin seçilmesi
durumunda yeni birkaç soru da gündeme gelmektedir.
Bu hastada yeniden TNFi başlanacak ise Quantiferon
bakmak ne kadar gereklidir? Çıkacak Quantiferon sonucu nasıl yorumlanmalıdır? Pozitif ise ne düşündürür?
Aktif enfeksiyon mu? Yetersiz tedavi mi? Re-enfeksiyon
ve latent TB mi? Geçirilmiş TB’ye bağlı kalıcı pozitiflik mi?
Bu hastaya INH profilaksisi gerekli midir? Quantiferon
sonucu INH profilaksi kararını etkiler mi? Bu hasta nasıl
izlenmelidir? Bu konularda kanıt düzeyi yüksek veriler
olmamakla birlikte klavuzlar ve mevcut literatür eşliğinde tartışılacaktır.
Bu hastaya ne tedavi verildi?
Bu hastanın yapılan incelemelerinde idrar piyojen kültürü ve ARB (3 kez) sonuçları negatifti Renal- üriner sistem
US’de bilateral böbreklerde en büyüğü 13mm olan çok
sayıda taşlar ve sağ üreter alt uçta 8 mm çapında taş saptandı. Akciğer görüntülemesinde özellik yoktu. Bakılan
Quantiferon sonucu “Belirsiz” olarak geldi. Aktif TB düşünülmeyen hastaya yeniden ETN tedavisi başlanması
planlandı. INH profilaksisi başlanmadı. Bu dönemde idrar M. tuberculosis kültür sonucu da negatif olarak çıktı.
Ortopedik değerlendirmesi sonucunda protez cerrahisi
için yeni tedavinin etkisinin beklenmesi planlandı. ETN
tedavisinin 1. ayında olan hastanın sağ kalçadaki ağrısı ve akut faz reaktanları gerilemiş olup izlemi devam
etmektedir.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: TNFi tedaviler 2000’li yılların başında kullanıma girmiş olup inflamatuar artritlerin tedavisinde oldukça etkilidirler. Fakat kullanımlarının yaygınlaşması
ile birlikte ciddi enfeksiyonlar ve TB reaktivasyonu gibi
istenmeyen etkilerinin de olduğu gözlenmiştir. TNF granülom oluşumunda ve M. tuberculosis’in sınırlanmasında önemli bir sitokin olması nedeniyle TNFi ajanlar TB
gelişimi için riskli tedavilerdir. TNFi tedavi ile TB gelişim
relatif riski 1,6-25,1 kat artmış olup bu risk klinik duruma
ve kullanılan TNFi türüne göre farklılık göstermektedir
(1,2). Romatoid artrit (RA), AS ve psoriatik artritte yapılan randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) ortaya çıkan
TB oranları şöyledir: İnfliksimabın 16 RKÇ’sindeki 4590
hastanın 10’unda (%0,21), adalimumabın 21 RKÇ’sindeki
7009 hastanın 9’unda (%0,12) ve ETN’nin 26 RKÇ’sindeki
7741 hastanın 4’ünde (%0,05). Gelişen toplam 23 TB vakasının 19’u da RA hastalarında gözlenmiştir (3). Her ne
kadar RKÇ’lerde TB gelişiminin azaldığı belirtilse de ulusal kütük ve pazarlama-sonrası sürveyans verileri bunu
desteklememektedir (3). RKÇ’lerdekine benzer olarak
ulusal kütük verilerli de ETN’in TB riskinin diğer monoklonal antikor TNFi’lerinden 3-4 kat daha düşük olduğunu
göstermektedir (3). TNFi tedavi ile gelişen TB’nin büyük
çoğunluğu latent enfeksiyonun reaktivasyonuna bağlıdır. Bu nedenle TNFi ile TB gelişimini önlemek için latent TB’nin taranması ve tedavi edilmesi önerilmektedir.
Tarama şekli ve hangi durumlarda profilaksi verileceğine
dair çok sayıda ulusal klavuz yayınlanmıştır. Ülkemizde
ilk klavuz 2002’de Türkiye Romatoloji Derneği tarafından
yayınlanmış olup bu klavuzda TB profilaksisi daha önce
TB geçirmiş olanlara, TCT ya da booster >= 10mm, akciğer TB olan bir hastayla son 1 yıl içinde yakın temas
içinde olanlara ve TNFi ile birlikte >15mg/gün prednizolon kullanım ihtiyacı olanlara önerilmiştir. Fakat 2005’te
yapılan güncelleme sonrasında TCT sınırı 5mm’ye çekilmiş, akciğer grafisinde TB sekeli olanlara ya da TB açısından yüksek riskli kişilere de TB profilaksisi gerekli olduğu
önerilmiştir. Bunun yanında, daha önceden TB geçirmiş
olmak profilaksi gerekliliğinden çıkarılmıştır. Diğer ülkelerin ulusal kılavuzlarında da önceden geçirilmiş TB yeterli tedavi edilmiş ise ya da TB öyküsü 1970’den önce
değilse TB profilaksisi önerilmemektedir. Yeterli kanıt
olmamakla birlikte yine bu kılavuzlar “uzman görüşü”ne
göre aktif TB varlığında 2-9 ay arasında değişen tedaviler sonrası TNFi tedavi verilebileceğini belirtmektedir.
Fakat daha önce yeterli TB tedavisi almış bir hastanın
TNFi tedavi altında TB açısından izlemi konusunda görüş
bildirilmemiştir.
TCT BCG aşısı ve geçirilmiş TB enfeksiyonundan etkilenmekte olup, bu konuda daha avantajlı görünen
Quantiferon testinin, daha önceden TB geçirmiş hastalara yeniden TNFi tedavi başlamadan önce aktif TB ya
da yetersiz tedavi şüphesi yoksa bakılmasını destekleyen
19
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
bir kanıt literatürde bulunmamaktadır. Öyle ki kültür ve
Quantiferon(+) TB hastalarının prospektif izlendiği çalışmalarda tedavi sonunda Quantiferon negatifleşme
oranı %58-70 arasında bildirilmiştir (4). Her ne kadar
Quantiferon negatifleşmeyen hastaların bir kısmında
yetersiz tedavi sebep olsa da böyle bir şüphe yoksa TB
geçirmiş hastaların Quantiferon testlerinin pozitif kalabileceği unutulmamalıdır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun verilerine göre son 4 yılda hala yılda 15.000 civarında yeni
TB vakasının görüldüğü ülkemizde, 2005 yılında güncellenen kılavuzda ise aktif TB olan hastada TNFi tedavi zamanlaması ya da geçirilmiş TB öyküsü olan fakat yüksek
TB prevalensi nedeniyle re-enfeksiyon riskinin bulunduğu hastada izlem konusunda bir öneri bulunmamaktadır.
Ulusal kütük verilerinde biyolojikler ile TB gelişimi oranları ve TB gelişimi ile ilgili bazı riskler tanımlansa da hala
literatürde TB geçirmiş ve hatta TB gelişimi TNFi tedavi
altında olan hastalarda yeniden TNFi tedavi deneyimini ve sonuçlarını içeren bir çalışma bulunmamaktadır.
TB prevalansı ve dolayısıyla re-enfeksiyon riskinin daha
düşük olduğu ülkelerin kılavuzları TB geçirmiş hastalar
yeterli tedavi edilmiş ise TNFi ile TB gelişim riskinin çok
düşük olduğunu belirtse de TB-prevalen ülkeler için TNFi
tedavi altında TB geçirmiş hastalarda izlem konusunda
yardımcı olacak verilere ihtiyaç vardır. Bu konuda tek veri
Avrupa Solunum Topluluğu TBNET klinik araştırma işbirliğinin görüşüne dayanmakta olup TB geçirmiş kişilerde
TB re-enfeksiyon riski yüksek ise profilaksi açısından değerlendirilebileceği önerilmektedir (5).
Sonuç ve anahtar mesaj: En düşük riske sahip olduğu
gösterilmiş ETN dahil TNFi tedavilerin TB riskini genel
popülasyona göre belirgin olarak artırmaktadır ve bu
nedenle profilaktik önlemlere uyulması gerekmektedir.
TNFi tedavi altında TB gelişen hastalarda yeterli tedavi
verildikten sonra hastalık aktif ise güncel kılavuzlar eşliğinde Quantiferon bakılmaksızın ve profilaksi verilmeksizin TNFi başlanabilir. Fakat bu önerilerin kanıt düzeyinin
“uzman görüşü” şeklinde olduğu ve ülkemizdeki TB sıklığı da göz önüne alınarak bu hastaların dikkatli izlenmesi
gerektiği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, tümör nekroz faktör-alfa
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
20
Askling J, Fored CM, Brandt L, ve ark. Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid arthritis associated with tumor necrosis factor
antagonists in Sweden. Arthritis Rheum 2005;52:1986–1992.
Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, ve ark. Drug-specific risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy:
results from the British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). Ann Rheum Dis 2010;69:522-8.
Cantini F, Niccoli L, Goletti D. Adalimumab, etanercept, infliximab, and the risk of tuberculosis: data from clinical trials, national registries, and
postmarketing surveillance. J Rheumatol Suppl. 2014;91:47-55.
Komiya K, Ariga H, Nagai H, ve ark. Reversion rates of QuantiFERON-TB Gold are related to pre-treatment IFN-gamma levels. J Infect.
2011;63:48-53.
Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, ve ark. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus
statement. Eur Respir J 2010;36:1185-206.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-04]
Ankilozan Spondilitli Hastada Adalimumab Tedavisine
Bağlı Gelişen Eozinofili
Nurdan Oruçoğlu, Bilge Efe, Ata Bora Ayna, Lale Altan İnceoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Bursa
Başvuru yakınması: Elli dört yaşında erkek hastanın
son birkaç aydır ara sıra olan çarpıntı şikayetleri ile başvurduğu dış merkezde yapılan tetkiklerinde eozinofili
saptanmış. Eozinofilinin kullanmakta olduğu ilaca bağlı
olabileceği söylenen hasta tarafımıza başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 20 yıl önce modifiye New York kriterlerine
göre ankilozan spondilit tanısı alan hasta NSAİİ’lere rağmen hastalığın klinik ve laboratuar olarak aktif seyretmesi nedeniyle 2008’den beri adalimumab kullanmaktaydı.
Hastada önceden bilinen astım ve allerji öyküsü yoktu.
Sistem sorgusunda birkaç aydır ara sıra çarpıntı şikayetleri mevcuttu. Ateş yüksekliği, öksürük, balgam, karın ağrısı, ishal, B semptomları, nöropati bulguları yoktu.
Özgeçmişinde inguinal herni operasyonu mevcut.
Adalimumab dışında sürekli kullandığı başka ilaç yok.
Alkol, sigara alışkanlığı yok.
Fizik muayenede genel durumu iyi, kan basıncı 110/70,
nabız 72/dk, vücut ısısı 36,7 derece idi. Ciltte döküntüsü
yoktu. Lenfadenopati saptanmadı. Solunum sistemi ve
kardiyovasküler sistem muayeneleri normaldi. Batın rahat, hepatosplenomegalisi yoktu. Nörolojik muayenesi
normaldi, nöropati bulgusu yoktu.
Lökosit 6310/ μL, nötrofil: %65.4, lenfosit %34.5, eozinofil: 1270/ μL (0-700), eozinofil yüzdesi %20.1 (0-7), hemoglobin: 15,7 g/dL, hematokrit: %46.4, MCV: 86.8 fL,
trombosit: 229000/ μL, ESR: 6 mm/saat, C-reaktif protein: 0,3 mg/dL, glukoz:67 mg/dL, kreatinin: 0,85 mg/dL,
AST: 15 IU/L, kalsiyum: 9,5 mg/dL, tam idrar tetkikinde
protein negatif, her sahada 3 eritrosit, 1 lökosit.
Ön tanılar: 1- Allerjik patolojiler, 2- Parazitik enfeksiyonlar, 3- İlaç hipersensitivitesi, 4- Maligniteler, 4- Eozinofilik
granülomatöz polianjitis (EGPA)
Ayırıcı tanı: Hiperozinofiliye neden olan sebepler arasında astım ve atopik hastalıklar mevcuttur. Atopik dermatit, ürtiker varlığı ve astım öyküsü eozinofilisi olan
hastalarda sorgulanmalıdır.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Birçok parazitik enfeksiyonda eozinofili görülebilir.
Helmintik enfeksiyonlarda sıklıkla anlamlı eozinofili görülmekle birlikte, kistlerle karakterize parazitik enfeksiyonlarda da hafif düzeyde eozinofili saptanabilir.
Özellikle lenfoma ve lösemi gibi hematolojik maligniteler
ve bazı solid kanserlerde eozinofili gözlenebilir. Eozinofili
saptanan olgularda dikkatli bir fizik muayene ve uygun
taramalar ile malignitelerin dışlanması önemlidir.
İlaçlar eozinofilinin en sık nedenlerinden biridir.
Hastaların kullandığı ilaçların sorgulanması önemlidir.
Penisilin, sefalosporinler, NSAİİ ajanlar, anti-konvülzanlar, nitrofurantoin eozinofiliye sıklıkla neden olan ilaçlardır. Genellikle ilacın kesilmesi ile geriler.
Eozinofilik granülomatöz polianjitis, astım, akciğerde
infiltrasyon, damar dışı granülomlar ve eozinofili ile karakterize, küçük-orta çapta damarları tutan ANCA ilişkili
nekrotizan bir vaskülittir. Sıklıkla deri, akciğer ve periferik
sinir sistemi tutulumu ile prezente olur ve hastalarda genellikle astım ve rinit hikayesi mevcuttur.
Tanıya götüren bulgular: İmmünglobulin G, A ve M
düzeyleri normal sınırlarda, Total IgE: 1626 (normal
aralık: 0-87), protein elektroforezinde patoloji yok, ANA:
1/100 end point, ANCA profili negatif, tümör belirteçleri
negatif, amip ve ekinokok İHA negatifti. Fekal parazit
taramasında parazit ve parazit yumurtasına rastlanmadı.
Abdominal ultrasonda patoloji saptanmadı. Toraks BT’de
her iki akciğerde amfizem, sağ akciğer apikal düzeyde
olasılıkla sekel değişiklikler ve mediastinal yapılarda bu
düzeye doğru hafif deviasyon izlendi.
Tartışma: Anti- TNF ajanların kullanıma girmesi ile birçok kronik romatizmal hastalığın tedavisinde önemli ilerleme sağlanmıştır. Anti-TNF ajanların ürün monografında bilinen ve pazarlama sonrası elde edilen verilere göre
hematolojik sistem üzerindeki olası yan etkileri arasında
sitopeniler yer almakta fakat eozinofili bulunmamaktadır. Ancak FDA ve sosyal medyadan edinilen yan etki
bildirimlerimden derlenen eHealthMe veritabanında,
Ocak 2015 itibari ile, Adalimumab tedavisi almakta iken
yan etki bildirilen 135,988 hastadan 77’sinde eozinofili
21
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
bildirilmiştir (%0.06). Etanercept ile yan etki bildiren
174,963 hastadan 61’inde (%0.03), Golimumabla yan etki
bildiren 2,758 hastadan 1’inde (%0.04) ve İnfliksimab ile
yan etki bildirilen 85,085 hastadan 57’sinde (%0,07) eozinofili bildirilmiştir. Yine literatürde anti-TNF tedavisi
altında gelişen eozinofili olguları mevcuttur. Malisiewicz
ve arkadaşları psöriazisli 3 hastada anti-TNF tedavisi sırasında (2’si adalimumab, 1’i etanercept ile) izole eozinofili
bildirmiştir (1). Vester ve arkadaşları Akrodermatitis conutinua Hallopeau tanısıyla Adalimumab tedavisi sırasında bir hastada geçici eozinofili gözlemişlerdir (2). Yine
Bessissow ve arkadaşları Crohn hastalığı nedeniyle infliksimab tedavisi altında eozinofili gelişen bir olgu rapor
etmişlerdir. Hastanın tedavisi kesildikten sonra eozinofil
seviyeleri normale dönmüş ancak sonrasında adalimumaba geçilen hastada tedavinin ilk dozu ile eozinofili
tekrarlamıştır (3).
İlaca bağlı eozinofili klinik olarak genellikle asemptomatik olsa da eozinofil derive nörotoksin, eozinofilik katyonik protein, eozinofil peroksidaz ve eozinofil major basic
protein gibi toksik granül proteinlerinin salınımına bağlı
ciddi organ hasarından sorumlu olabileceği belirtilmiştir.
Anti-TNF ajanlardan da özellikle adalimumabın eozinofil
apoptozisini etkileyebileceği öne sürülmüştür (4).
Anti-TNF ajanların eozinofiliye yol açma mekanizması
net olarak tanımlanmamış olmakla beraber bazı olası
hipotezler öne sürülmüştür. IgE antikorlarının gelişimine bağlı ilaç hipersensitivitesi ve takiben eozinofilinin
gelişmesinden kaynaklanabileceği öne sürülmüştür. (4)
Bessisiow ve ark’ı da eozinofilinin anti-TNF tedavisine
karşı gelişen aşırı Th2 yanıtını yansıttığını öne sürmüşlerdir (3). Vester ve ark’ı ise bu durumun düşük dozdan
veya bir/çeşit tolereans/taşiflaksiye bağlı olabileceğini
öne sürmüşlerdir (2).
Tanı: Anti-TNF ilişkili eozinofili
Hastamızda paraziter enfeksiyonlar ve maligniteye ilişkin tarama testlerinde patoloji saptanmamıştır. Vaskülit
düşündüren öykü, fizik muayene ve laboratuar bulgular
olmaması nedeniyle EGPA düşünülmemiştir. Yine hastada astım ve atopik dermatit gibi allerjik durumlar mevcut
değildi. Hastanın total IgE seviyelerinin yüksek olması ve
eozinofiliye neden olabilecek diğer tanıların dışlanması ile
ilaca bağlı eozinofili düşünülen hastanın anti-TNF tedavisi
kesildi. Takibinde eozinofil sayısı 970/ μL, eozinofil yüzdesi
%14.7’ye geriledi. Hastanın ilaçsız izlemi devam etmektedir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Eozinofili, anti-TNF ajanların
nadir ve genellikle asemptomatik bir yan etkisi olmasına
rağmen uzamış eozinofili ciddi organ hasarı ile sonuçlanabileceğinden erken tanınması önemlidir. Bu durum
ilacın kesilmesini gerektirebileceğinden imkan dahilinde
ise ilaca spesifik IgE antikor düzeylerinin bakılması bu tip
vakalarda tanıyı netleştirmede daha yararlı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Anti-TNF, eozinofili
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
22
Malisiewicz B, Murer C, Pachlopnic SJ, ve ark. Eosinophilia during psoriasis treatment with TNF antagonists, Dermatology 2011;223: 311-315
Vester K,Rüger RD, Harth W, ve ark. Transient blood eosinophilia during treatment with Adalimumab, Letters to Editor, Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology 2011;26: 923-28
Bessissow T, Renard M, Hoffman I, ve ark. Review article: non-malignant haematological complications of anti-tumour necrosis factor alpha
therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:312-23
Gudelli GM, Tenti S, Fioravanti A. Severe eosinophilia during anti-tumor necrosis factor-alpha theraphy for psoriatic arthritis, Indian J Dermatol
Venereol Leprol 2014;80:187-9
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-05]
Sistemik Lupus Eritematosus ve Lupus Nefriti Hastasında Psikoz:
Üremik Sendrom mu? Lupus Psikozu mu?
Lütfi Akyol1, Coşkun Kaya2, Yener Gün3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)
ve Lupus nefriti (LN) tanısı ile takip edilen 48 yaşında kadın hasta, etrafındakileri tanıyamama ve tutarsız davranışlarda bulunma şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastamızın ilk başvurusunda halsizlik, yorgunluk el bileklerinde ağrı şikayeti vardı. Fizik muayene
de cilt-konjiktivalar soluktu, saçlarda yaygın skar bırakmayan alopesi vardı. Laboratuar parametrelerinde;
WBC:4 (3.9-11.7 bin/uL), lenfosit: 0.6 (1.3-3.6 bin/uL)
hemoglobin: 6.5 (12-15 gr/dL), hematokrit: 18.5 (34-45
%), trombosit: 210 (172-440 bin/uL) idi. LDH: 832 (0-480
u/L), direk coombs:+, sedimantasyon: 132 (0-20 mm/
saat), ANA: 1/3200 granüler boyanma, Anti ds DNA: 200
(negatif <12 ıU/mL, düşük pozitif:12-18 ıU/ mL pozitif>18 ıU/mL). C3: 0.4 (0.8-2 g/L) ve C4: 0.05 (0.1-0.5 g/L)
düşüktü. Aktif idrar sedimenti vardı. 24 saatlik idrarda
0.8 gr/gün protenürisi olan hastaya renal biyopsi yapıldı.
Renal patoloji lupus nefriti Class IV A ve tübülointerstisyel nefrit olarak değerlendirildi. Kemik iliği biyopsi de hematopoetik seride belirgin proliferasyon, megakaryositer
seride displazi bulguları vardı. Mevcut bulgularla hastaya
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) ve Lupus nefriti (LN)
tanısı konuldu. Hastaya 3 gün 1 gr, pulse steroid tedavisi sonrası metilprednizolon 1x32 mg/gün, siklofosfamid
1gr/ay tedavisi başlandı. 10. kür siklofosfamid tedavisi
sonrası hastanın değerlendirilmesinde, idrar çıkışının
azalması, böbrek fonksiyon testlerinin progresif bozulması, akciğer ve yaygın ödemi olması nedeniyle hasta
hemodiyalize (HD) alınmaya başlandı. Haftada 3 gün
rutin HD’e girerken tedavinin 17. gününde sabah saatlerinde mood değişikliği, saldırgan ve tutarsız davranışlarının başlaması üzerine hasta servise yatırıldı. İlerleyen
saatlerde şuur bozukluğu gelişti. Anlamsız konuşmalar
vardı, yer-zaman-kişi oryantasyonu yoktu. Hasta ile kooperasyon kurulamıyordu ve basit emirlere uymuyordu.
Görsel ve işitsel hallusinasyonları vardı. Nörolojik olarak
değerlendirilmesinde şuur konfü, yer, zaman, kişi oryantasyonu bozuk. Basit -kompleks dikkat bozuk, IR+/+, pupiller izokorik, göz küreleri orta hatta, her yöne göz hareketleri serbest, fasial asimetri yoktu. Motor muayenede
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
lateralizan bulgu yoktu, duyu muayenesine koopere olamadı. Sereballar muayenede dismetri yoktu, disdiadokokinezi muayenesine koopere olmadı. Laboratuar parametrelerinde WBC: 1.58 (3.9-11.7 bin/uL), lenfosit: 0.09
(1.3-3,6 bin/uL) Hgb: 10.3 (12-15 gr/dL), plt:190 (172440 bin/uL), kreatinin: 2.1 (0.4-1.4 mg/dL), K: 3.6 (3.5-5.5
mEq/L) idi. Kan gazında metabolik-respitauvar değerler
normaldi. C3: 0.367 (0.8-2 g/L), C4<0.05 (0.1-0.5 g/L),
Anti ds DNA: 200 (negatif<12 ıU/mL, düşük pozitif: 1218 ıU/ mL pozitif>18 ıU/mL) idi.
Ön tanılar: 1- Üremik Sendrom, 2-İntrakranial malignite-enfeksiyon, 3- SLE’ye bağlı psikoz
Ayırıcı tanı: Hastamız SLE- Lupus nefritine bağlı kronik
böbrek yetmezliği (KBY) tanısıyla haftada üç gün hemodiyalize girmekte olduğu için mevcut tabloda ilk planda
akla kronik zeminde akut alevlenmeye bağlı gelişen üremik sendrom akla gelmektedir. Ancak hastanın muayenesinde hipervolemi bulgularının olmayışı (dinlemekle
akciğerlerde ral olmayışı, boyun venöz dolgunluğu olmayışı, pretibial ödem olmayışı, tansiyonların normal
olması), elektrolit imbalansının olmaması, kan gazında
metabolik ve respiratuvar parametrelerin normal olması bu tanıdan uzaklaştırmaktadır. İntrakraniyal malignite
ve enfeksiyon tanılarını dışlamak için kraniyal görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi gerekmektedir. Hastamızın SLE tanısıyla takip edilmesi, üremik
sendroma neden olacak metabolik parametrelerinin
normal olması, SLE aktivasyonunu düşündüren Anti-ds
DNA yüksekliği, C3-C4 düşüklüğü, lökopeni-lenfopeni
olması ve hastanın mevcut kişi-zaman oryantasyon bozukluğu, hallüsinasyonları, nörolojik defisit bulgusunun
olmaması lupus psikozunu düşündürmektedir. Ancak
kraniyal görüntüleme ile diğer patolojilerin dışlanması
gerekmektedir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın yapılan kranial
MR görüntülemesinde; Supratentoral kesitlerde, diffüz
serebral belirgin atrofi ile uyumlu sulkus ve fissürlerde
genişleme, üç ve lateral ventrikül kalibrasyonunda artış
dikkati çekti. Korpus kallozum ince olarak izlendi.
23
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Hasta rutin HD’e girdiği ve kreatinin değerleri aynı düzeyde seyrettiğinden, elektrolit imbalansı olmadığından,
kan gazı değerlendirmesinde metabolik ve solunumsal parametreleri normal olduğundan hastanın mevcut
psikiyatrik tablosu metabolik değişikliklere bağlanmadı.
Hastanın mevcut kliniği lupus aktivasyonuna bağlı lupus
psikozu olarak değerlendirildi. Hastaya 500 mg/gün İ.V
pulse metilprednisolon ve haloperidol tedavisi 5 gün verildi. Serviste yalnız kalan hastanın yakınlarına ulaşıldı ve
sosyal destek istendi. Tedavinin 7. gününde hastanın kooperasyonu ve oryantasyonu düzeldi, hallusinasyonları
kayboldu.
Tartışma: SLE santral ve periferik sinir sistemi de dahil
olmak üzere pekçok sistemi tutan otoimmün bir hastalıktır. Nöropsikiyatrik SLE (NP-SLE) depresyon, mani,
konversiyon reaksiyonu, psikoz, epileptik nöbet, paralizi, gibi ruhsal ve nörolojik belirtilere yol açabilir (1).
Psikoz, delüzyon veya halüsinasyonlarla karakterizedir.
Kortikosteroide bağlı olarak (1 mg/kg ve üzeri dozlarda)
%10 ve Anti-ribozomal P antikorlarına bağlı olarak görülebilir (2).
SLE’li olguların %17-71’inin yaşamlarının bir döneminde
nöropsikiyatrik bulgular görülmektedir ve bu belirtilerin
genellikle tanıdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkması
beklenmektedir (3). Bu vakada da tanıdan sonraki ilk yıl
içinde semptomlar ortaya çıkmıştır. Nöropsikiyatrik lupus tanısı koyabilmek için hastanın bu tabloya yol açabilecek bir ilaç kullanmaması ve metabolik parametrelerinin normal olması gerekmektedir (4). Bu vakada şuur
değişikliğine neden olabilecek herhangi bir metabolik
olay veya ilaç kullanımı yoktu. NP-SLE’li olgularda beyin
görüntüleme tekniklerinden özellikle manyetik rezonans
görüntüleme ve beyin SPECT’i tanı koymada değerli bilgiler vermektedir (5). Bu vakada da NP-SLE ile ilgili olabilecek kranial MR bulguları vardı.
Tablonun akut başlangıçlı olması, şizofreniye özgü düşünce içeriğinin olmayışı, hallüsinasyon ve delüzyonların
olması, tabloyu açıklayacak metabolik bozukluk ve ilaç
kullanımının olmaması, nörolojik muayenede lateralizan
bulgu olmayışı, kraniyal görüntülemede malignite veya
enfeksiyonu düşündürecek bulgu olmayışı nedeniyle bir
süre önce lupus tanısı alıp tedavi gören olgu “SLE’ye bağlı
psikotik bozukluk” olarak değerlendirildi.
Tanı: Sistemik Lupus Eritematosus ile ilişkili psikoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Burada sunulan vakada da
olduğu gibi NP-SLE tanısı önemli bir sorun olmaktadır
ve klinikte kullanılabilir daha kesin tanı yöntemlerine ihtiyaç vardır. Hasta ve yakınlarının hastalığın seyri ve tedavi programı konusunda kültür seviyesine uygun olarak
aydınlatılması yararlı olacaktır, tedaviye uyum bozukluklarının ve psikiyatrik tabloların zamanında müdahaleyle
giderilmesi ve antipsikotik tedavinin psikoz tablosunun
düzelmesinden sonra azaltılarak kesilmesi, immünosüpresif tedavinin belirlenen süreye kadar devam edilmesi
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: SLE, lupus nefrit, lupus psikoz
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
24
Steup-Beekman GM, Zirkzee EJ, Cohen D ve ark. Neuropsychiatric manifestations in patients with systemic lupus erythematosus: epidemiology
and radiology pointing to an immune-mediated cause. Annals of the rheumatic diseases. 2013;72 Suppl 2:ii76-9.
Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M ve ark. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric
manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69:2074-82.
Meszaros ZS, Perl A, Faraone SV. Psychiatric symptoms in systemic lupus erythematosus: a systematic review. The Journal of clinical psychiatry.
2012;73:993-1001.
Tan EM, Cohen AS, Fries JF ve ark. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and rheumatism.
1982;25:1271-7.
Sibbitt WL, Jr., Sibbitt RR, Griffey RH ve ark. Magnetic resonance and computed tomographic imaging in the evaluation of acute neuropsychiatric
disease in systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases. 1989;48:1014-22.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-06]
Still Hastalığının En Gürültülü Tablolarından Biri:
Makrofaj Aktivasyon Sendromu
Cihan Uysal1, Lütfi Akyol2, Canan Albayrak3, Metin Özgen2, Mehmet Sayarlıoğlu2
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 18 yaşında kadın hasta ateş, eklemlerde şişlik, ağrı ve döküntü yakınmalarıyla başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastamız bir yıl önce (17 yaşında) ateş, bisitopeni, patolojik lenfadenopati (LAP) ve hepatosplenomegali nedeniyle tetkik edilmiş ve hemofagositik sendrom
tanısı konmuş. Hastaya o dönem siklosporin, steroid,
anakinra ve plazmaferez tedavileri uygulanmış. Yapılan
aksiler LAP biyopsisinde yoğun histiyosit infiltrasyonu
izlenmiş, etyolojik bir neden saptanamamış. Hasta tarafımıza romatolojik değerlendirme amacıyla konsulte
edildi. Fizik muayenesinde genel durum iyi, vital bulgular
stabildi, ateş 36.7°C idi, skleralar doğaldı, boyunda ağrılı
LAP vardı, kalp ve solunum sesleri doğaldı, batın rahattı,
organomegali yoktu. Romatolojik değerlendirmede diz,
dirsek, el ve ayak bileği eklemlerinde şişlik ve ağrı mevcuttu. Hastanın gövdesinde, kol ve bacaklarında basmakla solan makulopapüler döküntüleri mevcuttu.
Laboratuar bulgularında; WBC: 5170 /μL (390011700), Nötrofil: 3800 /μL (1900-7900), Hemoglobin:
12,3 g/dl (12-15), Trombosit: 258 bin/μL (170-440),
Kalsiyum: 9,6 mg/dl (8,6-10), CPK: 25 U/l (35-195),
AST: 22 U/l (8-46), ALT: 7 U/l (0-35), Bilirubin: 0,3 mg/
dl (0,1-1,5), Albumin: 4,7 g/dl (3,5-5), BUN: 7 mg/dl (524), Kreatinin: 0,4 mg/dl (0,4-1,4), Ürik Asit: 2,3 mg/dl
(2,8-8), Ferritin: 429 ng/ml (15-200), Sedimentasyon: 31
mm/h (0-20), CRP: 39 mg/L (<3), ANA: negatif, CCP testi:
Negatif, RF: Negatif. P-A akciğer grafi: normaldi.
Ön tanılar: 1- Enfeksiyon, 2- Malignite, 3- İnflamatuar
romatolojik hastalık
Ayırıcı tanı: Hastamızın öncesine ait hemofagositik
sendrom hikayesi mevcuttur. Bu nedenle uzun süre hastanede yatmış ve yoğun immunsupressif tedavi uygulanmıştır. Hastamızda öncesine ait hemofagositik sendrom,
ateş, LAP, hepatosplenomegali olması ve başvurusunda
saptanan artrit ve deri döküntülerinin varlığı öncelikle şu
hastalıkları aklımıza getirmektedir.
Enfeksiyon: Hastadaki ateş, döküntü ve eklem ağrısı şikayetleri çeşitli enfektif durumlara işaret edebilir.
Özellikle viral enfeksiyonların seyrinde bu bulgular, yaygın rastlanan semptomlardır. Yine hepatosplenomegali,
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
LAP, ateş ve eklem ağrısı, bruselloz ve tüberküloz gibi
kronik enfektif durumlarda karşımıza çıkabilir. Ayrıca
mevcut olan immunsupresif durum da enfeksiyon gelişmesi için predispozandır. Özellikle ateşin olması etyolojik olarak enfeksiyonun dışlanmasını gerektirmektedir.
Malignite: Hastadaki patolojik LAP mevcut olması, hemofagositik sendromun malignitelere sekonder olabilme ihtimali nedeniyle malign hastalıkları göz önünde
tutmalıyız. Ayrıca ateş, lenfoma gibi hastalıkların bir bulgusu olabilir.
İnflamatuar romatolojik hastalık: Artrit birçok romatolojik hastalığın esas bulgusu olabilir. Farklı hastalıklarda
karşımıza farklı tutulum şekilleriyle ortaya çıkabilir. Yine
eşlik eden ateş de inflamatuar hastalıkların seyrinde olabilir ve özellikle FMF, Still hastalığı, SLE ve Kawasaki hastalığında seyrinde sık rastlanılır. Cilt döküntüleri de artrit
gibi çok farklı romatolojik hastalıkta farklı tarzda ortaya
çıkabilir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın ateş tariflemesi, artrit bulguları olması, kollarında pempe renkli ve kaşıntısız
makulopapuler tarzda döküntü olması, ANA / RF negatif
olması ve öncesine ait hemofagositik sendromun olması
nedeniyle ön planda Still hastalığı düşünüldü. Hastanın
Romatoloji servisine yatışı yapıldı ve 60 mg/gün parenteral metilprednizolon tedavisi başlandı.
Steroid tedavisi sonrası takibinde eklem ağrıları gerilemesine rağmen tedavinin 4. gününden itibaren 39°C ve
üzeri dirençli ateşi olmaya başladı. Boğaz ağrısı olan hastanın muayenesinde hiperemik orofarenks dışında ateş
odağı saptanmadı. Hasta enfeksiyon hastalıklarına konsulte edilerek nonspesifik antibiyotik tedavisi başlandı.
Hastanın ateşli dönemlerinde alınan kan, idrar ve boğaz
kültüründe üreme olmadı.
Hastanın dirençli ateşinin devam etmesi, kan tablosunda
lökopeni ve trombositopeni gelişmesi üzerine hematoloji bölümüne konsülte edildi. Yatışının 10. gününde sedimentasyon: 39 mm/h (0-20), ferritin: 9000 ng/ml (15200), WBC:2850 /μL (3900-11000), Hgb: 10.3 g/dl (12-15),
trombosit: 57 bin/μL, AST: 168 U/l (6-45), ALT: 109 U/l
(0-35), bilirubin: 0,5 mg/dl (0.1-1.5), fibrinojen: 4.2 g/dl
25
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Kemik iliği sellüler, miyeloid seri her aşamada aktif, makrofaj sayısı artmış,
hemofagositoz mevcut (ok işareti)
(2-4), trigliserid: 275 mg/dl (<150). Hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve yaygın hemofagositik hücreler izlenildi (Resim 1). Hastaya yapılan batın ultrasonografik incelemesinde yeni gelişen hepatosplenomegali saptandı.
Hasta Makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) kabul edilerek, hematoloji bölümünce metilprednizolon 30mg/kg/
gün, siklosporin 2x75mg ve günlük plazmaferez önerildi.
Hastaya 6 gün boyunca pulse steroid ve plazmaferez yapıldı. Fakat hastanın klinik bulgularının halen aktif olması, hematolojik tutulumun daha da derinleşmesi üzerine
tekrar hematoloji ile görüşüldü ve HLH-94 (Vinkristin,
siklofosfamid, prednison) tedavi protokolü başlandı.
Hastanın WBC sayısı 100 /μL, trombosit sayısı 6 bin/μL
düzeylerine kadar düştü. G-CSF (filgrastim 30/mIU/gün)
başlanıldı. Hastaya aralıklı olarak eritrosit ve trombosit
süspansiyonu replasmanı yapıldı. Takibinde hastanın burun tıkanıklığı olması nedeniyle yapılan nazal muayenesinde nekrotik lezyonlar, mantar hifaları izlenildi. Cerrahi
debridman yapıldı ve alınan örneklerde anjioinvaziv fungal enfeksiyon gözlendi. Mukormukozis nedeniyle hastaya enfeksiyon hastalıkları tarafınca parenteral antifungal
tedavi başlandı. HLH-94 tedavisi sonrası hastanın klinik
ve laboratuar bulguları normale döndü ve idame tedavisi
metilprednizolon, tocilizumab 320mg/ay ve siklosporin
1x100mg/gün olarak düzenlendi.
Tartışma: Still hastalığı nadir görülen sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Klasik triadı; ani yükselen ateş, özellikle
ateşli dönemde görülen somon rengi makulopapüler cilt
döküntüsü ve eklem ağrısıdır (1). Hastalık genellikle genç
insanları etkiler, hastaların %75’inin ortaya çıkış yaşı 16-35
yaş arasındadır (2). Etyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir. Tıpkı reaktif artritteki gibi çeşitli enfektif ajanların
hastalığı tetiklediği düşünülmektedir (2). Son dönemde
26
sitokin üretimindeki değişimin hastalığın patofizyolojisinde önemli olduğu düşünülmektedir. Tedavi edilmeyen
hastaların kan ve dokularında Th1 lenfosit kökenli sitokinlerin predominant olduğu gösterilmiştir (3). Hastalığın
tanısı klinik yaklaşım üzerinedir. Laboratuvar bulguları
arasında ANA ve RF testlerinin pozitif olması beklenmez.
Sedimentasyon ve CRP yüksekliği beklenir (4). Çoğu hastanın tam kan sayımında lökositoz ve kronik hastalık anemisi gözlemlenir. Serum ferritin düzeyleri hastalığın tanısında ve aktivasyonunda kullanılmaktadır. Artan serum
ferritin düzeyleri sitokin değişimi ile ilişkilidir ve genellikle
düzeyi 1000 ng/ml üzerindedir. Ayrıca serum glikolize ferritin oranın <%20 olması daha spesifik bir belirteç olarak
değerlendirilmektedir (5). Still hastalığın tanısında sıklıkla
Yamaguchi kriterleri kullanılmaktadır ve en az ikisi major
olmak üzere 5 kriter tanı koydurur (Tablo 1). Hastamızda
major kriterlerden; eklem ağrısı, döküntü mevcuttu. Minör
kriterlerden ise ANA/RF negatifliği, boğaz ağrısı, LAP mevcuttu ve tanı için yeterliydi. MAS romatolojik hastalıkların
seyrinde görülen hayatı tehdit edebilen bir komplikasyondur. Still hastalığı da MAS’ın görüldüğü hastalıklardan birisidir. Hemofagositik sendromun yada diğer ismiyle hemofagositik lenfohistiyositozisin (HLH) sekonder bir formu
olarak değerlendirilir. Önemli klinik ve laboratuar bulguları; düşmeyen ateş, splenomegali, karaciğer yetmezliği, en
az iki seride sitopeni, hipertrigliseridemi, hipofibrinojenemi, ferritin yüksekliğidir. Tedavisi hızlı başlanmalıdır, steroid ile siklosporine iyi yanıt verir (7). Patogenezinde aşırı
aktive olmuş makrofaj ve T lenfositlere bağlı gelişen sistemik bir sitokin maruziyeti vardır. Tanısında kemik iliği, BOS
veya lenf nodlarında hemofagositozun gösterilmesi gerekmektedir. Tedavide primer hastalığın tedavisi ve gerekirse
HLH-94 / HLH-2004 tedavi protokolleri kullanılmaktadır.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tablo 1. Yamaguchi tanı kriterleri
Major Kriterler
Minör Kriterler
39°C üzeri ateş
Boğaz ağrısı
Nötrofil hakimiyetinde lökositoz
Lenfadenopati /
splenomegali
Tipik döküntü
KCFT bozukluğu
Eklem ağrısı (2 haftadır süren)
RF ile ANA negatif olması
Bizim hastamızda Still hastalığının tedavisi esnasında
artrit kliniğinde gerileme olmasına rağmen dirençli ateş
ortaya çıkmıştı. Ateşli dönemlerde alınan kültürlerde
üreme olmaması bizi enfektif bir durumdan uzaklaştırdı.
Ayrıca yeni gelişen hepatosplenomegali, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, hipertrigliseridemi, trombositopeni ve lökopeni vardı. Serum ferritin düzeyleri
giderek yükselmişti. Klinik şüphe ile yapılan kemik iliği
aspirasyonunda hemofagositozun gösterilmesi tanımızı
doğrulamaktaydı. Ayrıca kemik iliği aspirasyonu ile hematolojik malignite ekarte edilmiş oldu.
Tanı: Still hastalığı ve makrofaj aktivasyon sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: Biz Still hastalığı ve diğer romatolojik hastalıkların seyrinde karşılaşılabilecek en ciddi
durumlardan biri olan sekonder hemofagositik sendromun bir sebebi olarak makrofaj aktivasyon sendromunu sunmak istedik. HLH mortalitesinin yüksek olması
nedeniyle erken tanı ve doğru tedavi oldukça önemlidir.
Özellikle Still hastalığı seyrinde de görülen dirençli ateş,
ferritin yüksekliği; MAS ile benzer bulgular olarak dikkat
çeker ve ayrımının yapılması oldukça önemlidir. Still hastalığının seyri sırasında gelişebilen lökopeni, trombositopeni, karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluk dikkatle
izlenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Still hastalığı, Makrofaj aktivasyon sendromu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Akkara Veetil BM, Yee AH, Warrington KJ, ve ark. «Aseptic meningitis in adult onset Still›s disease». Rheumatol Int 2012;32:4031–4.
Van de Putte L B, Wouters J M. Adult-onset Still›s disease. Baillieres Clin Rheumatol 1991;5:263–275.
Chen D Y, Lan J L, Lin F J, ve ark. Predominance of Th1 cytokine in peripheral blood and pathological tissues of patients with active untreated
adult onset Still›s disease. Ann Rheum Dis 2004;63:1300-6.
Wouters JM, van de Putte LB. Q J Med. 1986;61:1055-65.
Fautrel B. Ferritin levels in adult Still›s disease: any sugar? Joint Bone Spine 2002;69:355–357.
Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, ve ark. Preliminary criteria for classification of adult Still›s disease. J Rheumatol 1992. 19424–430.430
7.
Tavares AC, Ferreira GA, Guimarães LJ, ve ark. Rev Bras Reumatol. 2014;S0482-5004(14)00153-3.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
27
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PT-07]
Ankilozan Spondilit Tanılı KML Hastasında
Ortaya Çıkan Gut Artriti
Atalay Doğru1, Ahmet Ali Usta2, Emine Güçhan Alanoğlu3, Şevket Ercan Tunç1, Mehmet Şahin1
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta
3
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Isparta
2
Başvuru yakınması: 62 yaşında erkek hasta, sağ dizde 2
gündür olan şişlik, ısı artışı, ağrı şikayeti ile başvurdu
Hikaye-Fizik muayene: 30 yıl önce bel ağrısı, sabah tutukluğu şikayeti ile başvurusu sırasında Ankilozan spondilit (AS) tanısı konup nonsteroid anti inflamatuar ilaç
(NSAİİ) tedavisi verilen hastanın 2 gündür olan sol dizde şişlik, ısı artışı ve ağrı şikayeti başlamış. Son bir yıldır
ayaklarda şişlik, hareketle artan nefes darlığı tarif eden
hastanın 3-4 kez olan sol ayak baş parmakta kızarıklık,
şişlik, ağrı şikayeti olmuş. Ağrı kesici tedavi ile 2 günde
şikayetleri gerilemiş. Bir yıl önce halsizlik, karın sol üst
kadranda ağrı nedeniyle tetkikleri sırasında kronik myeloid lösemi (KML)tanısı konulup imatinib 400 mg/gün
tedavisi başlanmış. Hastanın fizik muayenesinde bilateral
akciğer alt loblarda krepitan raller, sağ dizde ısı artışı, hareket kısıtlılığı, aktif artrit, pretibial 2+/2+ ödem saptandı.
Schöber testi 4 cm, her iki bacakta FABERE, FADIR testleri
ve sakroiliak kompresyon testi ağrısız olarak saptandı. Sol
el 2.parmak DIP eklem üzerinde ve sol kulak kepçesinde
ciltten kabarık nodüler lezyonlar saptandı.
Laboratuar-Görüntüleme: Lökosit: 8900 103/μL,
hemoglogin: 13,7 g/dl, MCV: 65,9 fL, trombosit: 121000
103/μL, tam idrar tetkiki: 3+ protein, 24 saat idrarda
protein 3,2 gr/gün, Eritrosit sedimantasyon hızı(ESR): 8
mm/saat, CRP:28 mg/l, kreatinin:2,8 mg/dl, AST:18 U/L,
ALT:16 U/L, Albümin:2,8 g/dl, Potasyum:5,1 mmol/l,
Kalsiyum:7,8 mg/dl, Fosfor:4 mg/dl, Ürik Asit:12,1 mg/dl,
HLA B27:Pozitif, Romatoid faktör:12 IU/L, olarak saptandı.
Sakroiliak(SİE) Grafi: Bilateral grade 3-4 sakroiliit, direkt
AP diz grafisi: her iki dizde medial yüzde eklem aralığında
daralma, batın USG:splenomegali (154 mm), böbrek
boyutları normal, böbrek parankim ekojenitesinde grade
2 artış, ekokardiyografi:diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon
fraksiyonu %40, restriktif kardiyomiyopati ile uyumlu
olarak saptandı.
Klinik seyir: Hasta sağ dizde akut artrit ile başvurdu.
Hastanın 30 yıl önce AS tanısı olması nedeniyle periferik tutulum, septik artrit, kristal artropatisi ayrıcı tanısı
amaçlı diz ponksiyonu yapıldı. Hücre sayımı, kristal inceleme ve kültür gönderildi. Kültürde üreme olmayan
28
hastanın kristal bakısı pozitif olarak saptandı. Tekrarlayan
1. Metatarsofalangial (MTF) eklem artriti tarifleyen hastanın direkt bakıda iğne şeklinde ürat kristalleri saptanıp
gut artriti tanısı konuldu. Hastanın renal fonksiyonlarında bozukluk olması nedeniyle NSAİİ tercih edilmedi.
Kolşisin dozu renal doz olarak azaltıldı ve 0,5 mg/gün
olarak başlandı. Tedaviye metilprednizolon 16 mg/ gün
ve buz uygulama eklendi. Hastanın gut artriti atağı 3 gün
içersinde yatıştı. Hastanın atak sonrası allopürinol ilk hafta 150 mg/gün sonra 300 mg/gün olarak tedavi başlandı ve pürinden fakir diyet düzenlendi. Şikayetleri geçen
hastanın steroid dozu azaltılarak kesildi. 30 yıl önce AS
tanısı konulan hastanın BASDAi skoru 2.8, klinik ve laboratuar bulgularının aktif olmaması nedeniyle ek tedavi
düşünülmedi. Hastanın takip sürecinde KML açısından
da hasta remisyonda izleniyordu. Hastanın kreatinin
yüksekliği, idrar tetkikinde izole proteinüri olması ve
ekokardiyografi bulguları ile muhtemel kardiyak tutulum
olabileceği düşünülerek amiloidoz ön tanısı ile rektum
biyopsisi yapıldı. Amiloid pozitif olarak rapor edildi. AS’e
bağlı sekonder amiloidoz olarak düşünüldü. Renal USG
de böbrek boyutları normal, böbrek parankim ekojenitesi grade 2 artış olarak rapor edildi. Hastanın tedavisine
ramipril 5mg/gün, atorvastatin 20mg/gün ve furosemid
40 mg gün aşırı eklendi. Hastanın 1 yıllık takiplerinde renal fonksiyonları kötüleşti ve hemodiyaliz ihtiyacı gelişti.
Hastanın kolşisin dozu 0,5 mg/gün aşırı, allopürinol 150
mg/ gün olarak azaltıldı. Hastaya AS açısından aksiyel
tutulum ön planda olması, klinik ve laboratuvar verilerinin bu açıdan remisyonda seyretmesi ve ek hastalıkları
(KML, KBY, KKY) olması nedeniyle diğer hastalık modifiye edici ajanlar ve anti TNF tedavi düşünülmedi.
Ön tanılarımız: 1- Spondiloartropati (SpA) –periferik
eklem tutulumu,2- Amiloidozis, 3- Enfeksiyöz nedenler
(reaktif artrit, septik artrit, Tüberküloz, Brucelloz v.s), 4Gut-psödogut,5- Romatoid artrit
Ayrıcı tanılar: Periferik tutulumlu SpA sıklıkla inflamatuar bel ağrısı ile birliktelik göstermektedir ve monoartiküler seyir gösterebilir. Daha çok omuz, kalça gibi büyük
eklem tutulumu ile gitmektedir. Hastada entezit, daktilit,
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Sağ dizde artrit, sol el 2.parmakta tofüs
Resim 2. Bilateral grade 3-4 sakroiliit
psöriasis, inflamatuar barsak hastalığı saptanmadı. Hasta
mevcut bulgular ile AS periferik tutulum olabilir fakat sinoviyal sıvı direkt bakı bulgularında iğne şeklinde kristal
varlığı bizi bu tanıdan uzaklaştırdı. Hastanın sinoviyal sıvı
hücre sayımı 50000 altında olması ve kültürlerde üreme
olmaması ile septik artrit dışlandı. Amiloid artropatisi nadir rastlanan bir hastalıktır. AL amiloidoz seyrinde
%0,1-6 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Genellikle
simetriktir ve eklemler hassasiyet ve sabah tutukluğu
minimal düzeydedir. %60 hastada eklem çevresinde ve
ekstansör yüzde subkutan nodüller eşlik etmektedir.
Direkt grafide jukstaartiküler kist oluşumu, eklem aralığında genişleme ve yumuşak dokuda infiltrasyon görülmektedir. Hastamızda bu bulgular olmaması nedeniyle
amiloid artropatisi dışlanmıştır. Tüberküloz (Tbc) artriti
sonrasında metafiz ve epifizde kemik erozyonları görülür. Erken dönemde sarkoid artriti, romatoid artrit, fungal
artrit ile karışabilir. Enfeksiyonun ilerlemesinin radyolojik
görünümü tipiktir. Metafizde büyük osteolitik lezyonlar
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
görülür. Bunlar epifize kadar uzanır ve eklem kıkırdağını da kapsar. Çoğu vakada korteks kalınlaşması görülür.
Hastamızın kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği olması nedeniyle Tbc ayrıcı tanımızda yer almaktadır. Fakat
mevcut eklem bulguları ile geri planda düşünülmektedir.
Kristal artropatiler monoartiküler seyir göstermektedir.
Psödogut hastalığı eklemde kalsiyum pirofosfat dihidrat
(CPPD) kristallerinin birikmesi ile karakterize bir hastalıktır. Asemptomatik radyografik kalsinozisten akut artrite
kadar değişik klinik tabloları içerir. Gutun aksine kadınlarda sıktır. Birçok metabolik hastalığın seyrinde görülebilir. Sinoviyal sıvıda rhomboid şekilde kristal birikimi
mevcuttur. Hastamızın kristal incelemesinde iğne şeklinde kristaller saptanmıştır. Bu nedenle psödogut tanısından uzaklaşıldı. Romatoid artrit (RA) nadir olarak büyük
eklemlerde, monoartiküler olarak başlayabilir. Fakat hastanın klinik ve laboratuar olarak 2010 ACR/EULAR tanı
kriterlerini doldurmaması ile RA tanısından uzaklaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: Sinoviyal sıvı direkt bakısında
iğne şeklinde kristaller görülmesi, ürik asit yüksekliği, SİE
grafide grade 3-4 sakroiliit, HLA B27 pozitifliği, renal biyopside amiloidoz ile uyumlu bulgular saptanması
Tartışma: AS ve gut hastalığı iki ayrı romatolojik hastalıktır ve aynı olguda beraber görülebilirler. Ancak literatürde AS ve gut birlikteliği nadiren bildirilmiştir. Gut
artriti erişkinde görülen en sık inflamatuar artrittir. Akut
gut artritinde olayı başlatan mekanizma kesin olarak
bilinmemekle birlikte, ürik asit kristallerinin eklemdeki yumuşak dokularda depolandığı, lokal travma veya
metabolik değişiklikler ile bu kristallerin sinovyal sıvıya
taşındığı ve akut inflamatuar değişikliklere sebep olduğu
düşünülmektedir. Ürik asit yapımının arttığı ve atılımının
azaldığı hastalıklar Gut artriti için risk faktörleridir. KML
hastalarında lökosit sayısında yükseklik, dehidratasyon,
29
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
hücre katabolizmasının artması hiperürisemiye neden
olmaktadır. Literatürde gut artriti atağı ile başvuran ve
KML tanısı konulan vakalar bildirilmektedir. Hastamızda
risk faktörü olarak ürik asit yapımının arttığı hematolojik bir hastalık ve atılımının azaldığı böbrek yetmezliği
bulunmaktadır.
Sekonder amiloidoz (AA) AS hastalığında nadir görülen,
amiloid fibrillerinin birçok organda birikmesi sonucu
oluşan bir komplikasyondur. Serum amiloid A bir akut
faz reaktanıdır ve çözülmeyen bir formda organlarda birikmektedir. Genetik olarak duyarlı ve aile hikayesi olan
bireylerde daha sık rastlanmaktadır. Hastalar halsizlik,
ellerde-ayaklarda uyuşma, ishal, kemik ağrısı gibi şikayetlerle başvurabilirler. Son dönem böbrek yetmezliği,
kalp yetmezliği, intestinal perforasyon veya gastrointestinal kanama gibi yüksek mortalite ve morbidite nedenidir. Böbrekler sekonder amiloidozda en çok etkilenen
organlardır. Proteinüri amiloid nefropatinin en yaygın
presentasyon şeklidir. Yüksek proteinüri miktarı, düşük
albumin düzeyi veya yüksek kreatinin düzeyi kötü prognostik faktörlerdir. Tanı için renal, yağ dokusu, gastrointestinal, rektal, diş eti biyopsi yapılabilir. AS seyrinde
klinik amiloidoz nadir seyretmesine rağmen literatürde
subklinik vakaların %7 civarında olduğu bildirilmektedir.
Romatoid artrit, juvenil idiopatik artrit seyrine göre daha
az görülmektedir. Yakın döneme kadar inflamatuar hastalıklar seyrinde gelişen amiloidoz için yeterli bir tedavi
mevcut değildi. TNF ve Interlökin 6 (IL-6) yı hedef alan
tedaviler sonrası sistemik inflamasyonun baskılandığı
ve SAA düzeylerinin ve amiloid birikiminin azaldığı bilinmektedir. Literatürde anti TNF tedavi ile renal fonksiyonları düzelen ve proteinüri miktarı azalan birçok vaka
bildirilmektedir. Erken başlanan anti TNF tedavi ile tek
başına AS semptomları kontrol altına alınmamakta aynı
zamanda amiloidoz gelişimi de azaltılmaktadır.
Tanı: Ankilozan spondilit, Gut artriti, sekonder amiloidozis ve amiloidoza bağlı kronik böbrek yetmezliği ve
kardiyomiyopati, kronik miyelositer lösemi
Sonuç ve anahtar mesaj: AS gibi kronik romatolojik
hastalıklar seyrinde periferik artrit olduğunda diğer nedenler akılda bulundurulmalı ve hastalar bu açıdan dikkatlice sorgulanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Amiloidoz, Gut artriti, hiperürisemi
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
30
Singh G, Kumari N, Aggarwal A, ve ark. Prevalence of subclinical amyloidosis in ankylosing spondylitis.J Rheumatol. 2007;34:371-3.
Rodríguez-Muguruza S, Martínez-Morillo M, Holgado S, ve ark. Amyloidosis complicating spondyloarthropathies: Analysis of 15 cases. Med
Clin (Barc). 2014: S0025-7753(14)696-4
Pavithran K, Thomas M. Chronic myeloid leukemia presenting as gout. Clin Rheumatol. 2001;20:288-9
Yilmaz H, Kocabas H, Erkin G. The effect of etanercept on a case of amyloidosis secondary to ankylosing spondylitis: results of 2-year followup. Acta Reumatol Port. 2013;38:299-301.
Kobak S, Oksel F, Kabasakal Y, ve ark. Ankylosing spondylitis-related secondary amyloidosis responded well to etanercept: a report of three
patients. Clin Rheumatol. 2007;26:2191-4.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PT-08]
Gadolinyum Maruziyeti Olmadan Gelişen
Nefrojenik Sistemik Fibroz Olgusu
Mustafa Özmen1, Osman Şahin2, Murat Ermete3, Dilek Solmaz4, Servet Akar1
1
Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Kliniği, Rize
3
Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, İzmir
4
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bölümü, Tekirdağ
2
Başvuru yakınması: 34 yaşında erkek olgu, ellerindeki
ciltte sertleşme ve kalınlaşma yakınması ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 25 yaşındayken etyolojisi belirlenemeyen
kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısı alan olgu, tanı aldığı zamandan beri kronik hemodiyaliz programındaymış.
İlk defa 3 yıl önce sağ elinde ciltte sertleşme ve kalınlaşma yakınması başlamış. Benzer yakınmaları 1 yıl önce
de sol elinde başlamış. Yakınmaları özellikle el parmaklarındaymış. Son zamanlarda bu yakınmalarından dolayı
ellerini kullanamaz olmuş ve nefroloji hekimi tarafından
romatoloji kliniğine yönlendirilmiş.
Hastanın fizik muayenesinde yaşamsal bulguları (ateş,
tansiyon, solunum ve nabız) normal sınırlardaydı. Hasta
kaşektik görünümlüydü (BMI: 18 kg/m2). Solunum, kardiyovasküler sistem ve göz bulguları olağandı. Cilt bakısında, özellikle uçlarda olmak üzere el parmaklarında
sertlik ve kalınlaşma vardı (resim 1). Bu kalınlaşmalar
yer yer cilaltı nodül oluşturma eğilimindeydi. El parmak
hareketleri buna bağlı kısıtlıydı ve fleksiyon kontraktürü
oluşmuştu. Özellikle alt ekstremitede yaygın eritematöz
subkutan nodüller vardı fakat ayak parmaklarında değişiklik yoktu.
Hastanın sistem sorgulamasında başta Raynaud fenomeni, eklem şişliği, sabah tutukluğu ve nefes darlığı olmak
üzere bir özellik yoktu.
Rutin tetkiklerinde (hemogram ve biyokimyasal) kreatinin yüksekliği dışında bir anormallik yoktu. Antinükleer
antikoru (ANA), antisentromer, anti-Scl-70 ve romatoid
faktör negatif tespit edildi. İki yönlü el grafisinde bir patoloji izlenmedi.
Ön tanılar: 1- Skleroderma, 2- Skleromiksödem, 3Eozinofilik Fasiit, 4- Nefrojenik Sistemik Fibroz
Ayırıcı tanı:
1- Skleroderma: Olguda Raynaud fenomeni yoktu.
El parmakları dışında ciltte sertlik yoktu. ANA negatifti.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tırnak dibi kapilleroskopisi yapıldı ve skleroderma paterni lehine bir bulgu izlenmedi. Çekilen tomografide
akciğerde bir tutulum saptanmadı. Solunum fonksiyon
testleri ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi normal
sınırlardaydı. Yapılan ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu ve pulmoner arter basıncı normal sınırlardaydı. Bu
bulgular, büyük oranda sklerodermadan uzaklaştırıyordu.
2- Skleromiksödem: Olgunun baş derisi korunmuştu.
İmmunglobulin değerleri normal sınırlardaydı ve bir monoklonal gamopati tespit edilmedi. Bu bulgular skleromiksödeme uymuyordu.
3- Eozinofilik fasiit: Fizik muayenede oluk belirtisi saptanmadı. Olgumuzun özellikle el parmak cildinde tutulum vardı. Oysa eozinofilik fasiitte eller genelde korunmuştur. Periferik kanda eozinofili yoktu. Bu nedenlerle
eozinofilik fasiit tanısı uzak ihtimal duruyordu.
4- Nefrojenik Sistemik Fibroz (NSF): KBY tanılı bir olguda ciltte sertlik ve kalınlaşma olduğunda ve özellikle
gadolinyum maruziyeti varsa NSF ilk akla gelmesi gereken hastalıklardandır. Günümüzde gereksiz pek çok
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldığını düşünürsek bu olguda bu durumun olma ihtimali çok yüksekti. Bu nedenle olgunun daha önce MRG, dolayısıyla
gadolinyum maruziyeti, açısından araştırıldı. Fakat gerek
hastanın kendisinden gerekse sosyal güvenlik kurumu ve
hastane kayıtlarından öğrenildiğine göre bugüne kadar
hastaya bir MRG yapılmamış ve gadolinyum verilmemişti. Bugüne kadar bildirilen olguların %95’inden fazlasında
gadolinyum maruziyeti söz konusudur. Sadece birkaç olguda gadolinyum maruziyeti olmadan NSF geliştiği bildirilmiştir. Bu olgularda damarsal girişimlerin veya endotel
hasarın sorumlu olduğu düşünülmüştür. Bu aşamada her
ne kadar gadolinyum maruziyeti olmasa da NSF’u dışlamak mümkün değildir.
Tanıya götüren bulgular: Özgeçmişinde 4 kez
arterivenöz fistül operasyonu geçirdiği öğrenildi.
Bunların ayrınıtısı şu şekildeydi; KBY tanısı konulduğu
zaman sol el bileğinde fistül açılmış. 2 yıl sonra bu
31
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Olgunun özellikle el parmaklarındaki cildinde kalınlaşma ve
sertleşme
Resim 2. İmmünohistokimyasal CD34 boyası ile damar duvarlarında
ve derma iğsi hücrelerde diffüz pozitiflik (HE x200)
fistül çalışmayınca sağ elbileğinde 2. fistül açılmış. 5 yıl
kullanıldıktan sonra bu fistül de çalışmamış. Önce sol
önkolda, bu hiç çalışmayınca sonra sağ dirsekte fistül
açılmış fakat bu da sadece 6 ay çalışmış. Bunun üzerine 2
yıl önce sol subklavien kalıcı kateter takılmış ve o günden
beri hemodiyalize buradan alınıyormuş. NSF’da damarsal
girişimlerin etyolojide rol oynayabileceği düşünülerek
olguya NSF öntanısı ile el parmağından cilt biyopsisi
yapıldı. Biyopside CD34 boyama pozitif tespit edildi ve
tüm klinik ve laboratuvar bulguların ışığında NSF tanısı
konuldu (resim 2).
gadolinyuma bağlı NSF gelişimini kolaylaştırabilmektedir. Gadolinyum maruziyeti olmadan gelişen çok az
sayıda olgu bildirilmiş ve bunlarda damarsal girişimler ve endotel hasarı sorumlu tutulmuştur. Bizim olgumuzda gadolinyum maruziyeti olmadan NSF gelişmiştir.
Özellikle üst ekstremite damarlarına yönelik girişimlerin
olması ve cilt sertliğinin en azından bugün için sadece ellerde gelişmiş olması damarsal girişimlerin etiyolojideki
rolünü desteklemektedir.
Tartışma: NSF, sadece böbrek yetmezlikli olgularda görülen ve fibroz yapan bir hastalıktır (1). İki esas özelliği
vardır; ekstremite ve gövde cildinde kalınlaşma ve sertleşme ve CD34 pozitif fibrositlerle ilişkili dermisin belirgin genişleme ve fibrozu.
Yaş, cinsiyet, ırk, böbrek hastalığın sebebi veya böbrek
yetmezliğinin süresi NSF açısından önemli değildir. Fakat
periton diyalizi uygulanan hastaların hemodiyaliz uygulananlara göre daha çok risk altında olduğu bildirilmiştir.
Retrospektif çalışmalarda 1997den önce rastlanılmayan
ve son 18 yılın hastalığı kabul edilen bu hastalığın, ileri
dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda yeni bir ilaç,
enfeksiyon ajanı veya toksine maruziyet sonucu olduğu
düşünülmektedir. Özellikle gadolinyum en çok suçlanan ajandır. Bugüne kadar bildirilen olguların %95’inden
fazlasında gadolinyum sorumlu tutulmaktadır. Diğer
taraftan gadolinyum maruziyeti olan KBY olgularının
%2.5-5’inde NSF geliştiği bildirilmiştir. Etiyopatogenez
henüz kesin anlaşılamamıştır. Serbest gadolinyum dokular için oldukça toksik olduğu için şelatlar şeklinde kullanılmaktadır. Sağlıklı kişilerde bu şelatlar hiç değişikliğe
uğramadan atılabilmektedir. Böbrek yetmezliğinde ise
atılımındaki gecikmeden dolayı gadolinyumun serbestleşerek dokularda hasara yol açtığı ve hastalığı başlattığı
kabul edilmektedir. Enfeksiyon, damarsal girişim varlığı
32
Klinik, gadolinyum maruziyetinden ortalama 2 ile 4 hafta
sonra başlamaktadır. Tüm hastalarda cilt tutulurken bazı
hastalarda sistemik tutulum olmaktadır. Cilt tutulumunda tipik olarak simetrik, bilateral fibrotik endure papül,
plak veya subkutan nodül görülür. Bunlar eritematöz
olabilir. İlk olarak ayak bileği, bacaklar, ayak ve ellerde
başlar ve sonra proksimale doğru ilerler. Zamanla sklerodaktili gelişebilir. Sistemik tutulumda ise kas, akciğer, kalp
gibi organlar etkilenebilmektedir. Bazı olgularda sklerada
sarı asemptomatik plaklar görülebilmektedir. Artrit beklenen bir bulgu değildir.
Tanı histopatolojik olarak konulur. Derin insizyonel veya
punch biyopsi önerilir. Artmış sayıda CD34+ fibrositlerin
görülmesi tipiktir. Gadolinyum ile temasın sorgulanması kuşkusuz tanıda önemlidir. NSF’a özel bir laboratuvar
bulgusu yoktur. Kronik inflamasyon bulguları izlenebilir.
Ayrıcı tanıda ciltte sertlik yapan skleroderma, skleromiksödem ve eozinofilik fasiit akla gelmelidir.
Kanıtlanmış kesin tedavisi yoktur. Bu nedenle en önemli
nokta KBY hastalarında gadolinyumun mutlak gerekli olmadıkça kullanılmamasıdır. Zaten Son birkaç yıldır KBY
hastalarında gadolinyum kullanımında alınan önlemler
sayesinde yeni NSF olgularında ciddi azalma olmuştur.
Klinik seyir sırasında böbrek yetmezliğinde düzelme
olan veya böbrek nakli yapılmış olan olgularda NSF’de
iyileşmeler bildirilmekle beraber genelde yüz güldürücü
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
sonuçlar alınamamakta, bazı hastalarda çok kısa sürede
tekerlekli sandalye kullanacak kadar agresif seyretmekte
ve hatta ölüme neden olabilmektedir. Tedavi olarak öncelikle özellikle sertliğe bağlı kontraktür gelişmemesine
yönelik fizyoterapi önemlidir. Fotokemoterapi, ultraviole A fototerapisi, plazmaferez uygulanan ve bazı olgularda başarılı olduğu bildirilen tedavi yöntemleridir.
Kortikosteroidler faydasız bulunmuştur.
Tanı: Nefrojenik Sistemik Fibroz
Sonuç ve anahtar mesaj: KBY olan bir hastada cilt sertliği geliştiğinde, gadolinyum maruziyeti olmasa bile NSF
mutlaka akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Gadolinyum, nefrojenik sistemik fibroz,
damarsal girişim, skleroderma
Kaynaklar
1.
Miskulin D, Rudnick MR, Cowper SE. Nephrogenic systemic fibrosis / nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. Uptodate
2015, www.uptodate.com
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
33
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PT-09]
SLE ve Seronegatif Katastrofik Antifosfolipid Sendromu Olgusu
Selime Ermurat1, Ayşe Nur Tufan1, Belkıs Nihan Coşkun1, Şirin Zelal Tırnova2, Hüseyin Ediz Dalkılıç1
1
2
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Bursa
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa
Başvuru yakınması: İdrar yapamama, halsizlik, sağ bacakta şişlik
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 27 yaşında erkek hasta, birkaç gündür idrar
yapamama,halsizlik, sağ bacakta şişlik yakınması ile acil
servise başvurdu. Hastanın bilinen bir hastalık öyküsü ve
ilaç kullanımı yoktu. Acil servise başvurusunda genel durumu orta ve şuuru açıktı. Ateş.36.8 derece, nabız 112/
dk, tansiyon 110/60 mmHg idi. Solunum sesleri doğaldı. Suprapubik bölgede hassasiyeti vardı. Organomegali
saptanmadı. Sağ bacak şiş ve kızarıktı ve Homans testi
(+)’ti. Hastanın laboratuarında; kan şekeri:93 mg/dl,
üre:33 mg/dl, kreatinin:0.67 mg/dl, direkt bilirubin:0.59
mg/dl, AST:IU/L 25, ALT:13IU/L, laktat dehidrogenaz 611,
Wbc.16.200 /uL, Neu:13.300 /uL, Hb:4.5 g/dl MCV:101,
Plt:82.000 /uL INR:1.1, sedimentasyon:2/h, CRP:0.87 mg/
dl d-dimer:17 idi. Tam idrar tetkikinde dansite 1013, protein eser ve mikroskobik analizde eritrosit 5 idi. Lökositoz
ve bisitopenisi olan hastanın periferik yaymasında eritrositer seride malroovalositoz vardı. Her alanda 8-10 trombosit ve tromboanizositoz izlendi, blastik ya da atipik
hücre yoktu. Hastanın direk coombs testi (+) idi.
Ön tanılar:
1- İdiyopatik immun trombositopeni
2- Otoimmun hemolitik anemi
3- Evans sendromu
4- Herediter tromboz
5- Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
6- Kroik miyeloid lösemi
7- TTP/HÜS
8- Antifosfolipid sendromu
9- Sistemik lupus eritematozis
Ayırıcı tanı:
1- İdiyopatik Immun trombositopeni (İİT): İdiyopatik
Immun trombositopeni, trombositlerin antikorlar veya immun kompleksler ile opsonize olup dalak başta olmak üzere
retikuloendotelyal organlarda parçalanması sonucu meydana
gelir. İİT’de anemi ve tromboz görülmesi beklenmez. Bu nedenle İİT tek başına bu klinik tabloyu açıklamaz.
2- Otoimmun hemolitik anemi: Coombs (+)’liği, anemisi ve LDH yüksekliği olan hastaya ayırıcı tanıda otoimmun hemolitik anemi düşünülmelidir. Fakat eşlik eden
34
trombositopeni ve tromboz tek başına otoimmun hemolitik anemi ile açıklanamaz.
3- Evans sendromu: Otoimmum trombositopeni ve
otoimmun hemolitik aneminin bir arada bulunduğu
Evans sendromu da ön tanılar arasında düşünülmelidir.
Fakat Evans sendromunda tromboz gelişmesi beklenmez.
4- Herediter tromboz: Bilinen bir hastalığı ve risk faktörü olmayan genç bir hastada mutlaka herediter tromboz nedenleri dışlanmalıdır. Genetik testler mutlaka
yapılmalıdır.
5- Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH):
PNH, eritrositlerin kompleman sistemi tarafından parçalanmaya duyarlı hale geldiği edinsel genetik bir bozukluktır. Hastalarda hemoliz atakları, pansitopeni, tromboemboli görülebilir. Kesin tanı için akım sitometri testi
yapılmalıdır, ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
6- Kronik miyeloid lösemi (KML): Lökositoz, anemi,
trombositopeni, splenomegalisi olan hastada ön tanıda
KML de düşünülmelidir. Fakat hastanın yaşı, eşlik eden
trombozunun olması KML ile uyumlu değildir.
7- TTP/HÜS: Ateş, trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, nörolojik ve renal bozukluklardan
oluşan TTP/HÜS de ayırıcı tanılardan olmalıdır. Fakat bu
hastada direk coombs testi (+)’tir ve eşlik eden tromboz
da TTP/HÜS ile uyumlu değildir.
8- Antifosfolipid sendromu (AFS): AFS, arteryel/ venöz tromboz ve gebelik morbiditesi ile seyreden ve antifosfolipid antikorlarına sekonder gelişen otoimmun
sistemik bir hastalıktır. Genç bir hastada tromboz görüldüğünde mutlaka düşünülmelidir.
9- Sistemik lupus eritematoz: SLE, deri, eklem, böbrekler, akciğer, sinir sistemi, seröz membranlar ve kan
hücrelerini tutan sistemik, kronik, inflamatuar bir hastalıktır. SLE’de anemi, coombs (+)liği, trombositopeni ve
AFS’a eşlik eden tromboz görülebilir. Bu nedenle ayırıcı
tanıda yer almalıdır.
Tanıya götüren bulgular: Otoimmun hemolitik anemi ve
trombositopeni (Evans sendromu) ön tanısı ile hastaya 1gr/
gün metilprednisolon başlandı. Derin ven trombozu açısından yapılan alt extremite doppler usg’de, sağ ana femoral ven,
yüzeyel femoral ven, popliteal ven ve v.saphena magnada
trombüs saptandı. Hastaya heparin infüzyonu başlandı. Acil
trombolitik tedavi planlanmasına rağmen trombositopenisi
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
nedeniyle yapılamadı. Bacakta dolaşım bozukluğu, derin ven
trombozu’na sekonder iskemik büller ve crp yüksekliği gelişmesi üzerine meropenem 2x1 gr ve vancomisin 2x1 gr başlandı. Hastanın sağ bacağında gangren gelişmesinden dolayı
ortopedi kliniği tarafından acil diz altı amputasyon yapıldı.
Hastanın ampute edilen bacağındaki venlerde histopatolojik
olarak da tromboz saptandı. Operasyon sonrası karın ağrısı,
gaz-gayta çıkışında azalma şikayetleri gelişen hastaya ileus ön
tanısı ile batın BT çekildi. BT’sinde splenik vende tromboze
görünüm ve dalakta iskemiye bağlı hipoperfüzyon ile uyumlu
dansite azalması ve yer yer enfarkt ile uyumlu alanlar izlendi.
Karaciğer boyutu 20 cm ve dalak boyutu 13 cm şeklinde olup
artmıştı. Sağ common iliak ven, internal ve eksternal iliak venlerde, femoral vene dek devam eden tromboze görünüm,
batın duvarında subkutan doku planlarında yaygın ödem izlendi. Çekilen batın bt anjiyografide; splenik vende tromboz
ve dalakta iskemi-enfarkt ile uyumlu bulgular izlendi, abdominal aorta ve ana dalları açıktı. Heparin infüzyonuna devam
edildi. Anemi, trombositopeni ve genç yaş tromboz etyolojisi araştırılan hastanın ANA sonucu 1/320(+) geldi. ANA alt
gruplarından ribosomal-P ve anti-ds DNA 293 IU/ml (+) idi.
C3 64,5 mg/dl, C4 17,7 mg/dl saptandı. Antikardiyolipin antikor Ig G/M(-) ve Beta 2 glikoprotein Ig G/M(-) iken, lupus
antikoagülanı 1.21 ile sınırda (+) idi. Faktör II, faktör V leden,
MTHFR gen mutasyonu saptanmadı. Baş ağrısı tarifleyen ve
ribosomal p’si (+) olan hastanın kranial MRG’ı çekildi. Kranial
MRG’da her iki frontalde supraventriküler derin beyaz cevher
ve subkortikal alanda milimetrik boyutlu, hiperintens bir-iki
adet lezyon izlendi.
Tartışma: AFS, arteryel/ venöz tromboz ve gebelik morbiditesi ile seyreden ve antifosfolipid antikorlarına sekonder
gelişen otoimmun sistemik bir hastalıktır. AFL antikorlar, organizmada bulunan çeşitli negatif yüklü fosfolipid bağlayan
proteinlere karşı gelişen heterojen bir otoantikor grubudur.
AFL antikor prevelansı %1-5, AFAS insidansı; 5/100.000,
AFS prevelansı; 40-50/100.000, kastastrofik AFS prevelansı;
<%1’dır. Primer AFS, herhangi bir hastalığa bağlı olmayan;
sekonder AFS ise SLE, enfeksiyon, kanser, ilaç, diğer otoimmun hastalıklar gibi nedenler varlığında gelişen AFS’tır.
En sık neden sekonder AFS nedeni SLE’dir. Antifosfolipid
antikoruna bağlı klinik bulgular asemptomatikten katastrofik (multiorgan trombozu) AFS’e kadar geniş bir spektrum
sergiler. Katastrofik AFS, >=3 organ trombozu ve genellikle akut trombotik mikroanjiyopati ile seyreden, nadir (tüm
AFS hastalarinin <%1’i) fakat hayatı tehdit eden (mortalite
%30-50) bir AFS tipidir. Kastastrofik AFS sınıflama kriterlerine göre; >3 organ, doku ya da sistemin tutulması, klinik
bulguların eş zamanlı ya da 1 haftadan daha az sürede gelişmesi, en az bir organ/dokuda küçük damar tıkanıklığının
histopatolojik olarak doğrulanması ya da antifosfolipid antikorunun varlığının laboratuvar tarafından doğrulanması
gerekir. Tüm kriterler karşılanıyorsa kesin KAFS’tır. Sadece iki
organ, sistem ve/veya dokunun katılımı dışında kriterlerin
hepsinin bulunması, katastrofik AFS’ten önce aFL varlığı hiç
test edilmemiş hastanın erken ölümünden dolayı altı hafta
aralıklı laboratuvar doğrulaması olmadan diğer kriterlerin
hepsinin bulunması, histopatolojik doğrulanma dışında
tüm kriterlerin sağlanması, antikoagülan tedavisine rağmen
üçüncü bir olayın bir haftadan fazla fakat bir aydan az bir
zamanda gelişmesi varlığında muhtemel KASF’tan bahsedilir. Israrla AFS düşünülen fakat aFL antikorları negatif olan
hastalarda seronegatif AFS düşünmek gerekir. Klasik AFS
gibi, seronegatif AFS’ta da multi-organ yetmezliğe ilerleyen progresif seyir ve KAFS gelişebilir. Bizim vakamızda da
SLE tanısı konmuş olup, 1 hafta içinde 3’ten büyük doku ve
sistemde tromboz gelişmesi ve bunun histopatolojik olarak doğrulanmsı nedeniyle katastrofik AFS düşünülmüştür.
AFS’a özel antikorların negatif saptanması nedeniyle hasta
Seronegatif katastrofik AFS tanısı almıştır.
Tanı: SLE ve seronegatif katastrofik antifosfolipid sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE, AFS ‘in en sık görülen nedenidir. Israrla AFS düşünülüyor ama antikor pozitifliği
saptanmıyor ise seronegatif AFS olabileceği düşünülmelidir. Seronegatif AFS, katastrofik AFS şeklinde de prezente olabilir. Mortal seyreden bu durumda tedavi mutlaka
acil ve hızlı yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Seronegatif AFS, Katastrofik AFS, SLE
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Costedoat-Chalumeau N, Chastre J, Piette JC. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Rev Med Interne. 2012;33 Suppl 1:S21-4.
Rafik R, Hachimi MA, Hommadi A, ve ark. Ischaemic stroke and multi-organ failures during catastrophic antiphospholipid syndrome. Ann Fr
Anesth Reanim. 2010;29:595-6.
Asherson RA. The primary, secondary, catastrophic, and seronegative variants of the antiphospholipid syndrome: a personal history long in the
making. Semin Thromb Hemost. 2008;34:227-35.
Tektonidou MG, Sotsiou F, Moutsopoulos HM. Antiphospholipid syndrome (APS) nephropathy in catastrophic, primary, and systemic
lupuserythematosus-related APS. J Rheumatol. 2008;35:1983-8.
Nayfe R, Uthman I, Aoun J, ve ark. Seronegative antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2013;52:1358-67.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
35
http://www.rovag.org/
5. Ulusal
Vakalar ile
Romatoloji Eğitimi
Sempozyumu
Poster
Bildiriler
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-001]
Vaskülit Şüphesi ile Başvuran bir Akut Miyeloid Lösemi Olgusu
Lütfi Akyol1, Canan Albayrak2, Engin Kut3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 17 yaşında erkek hasta; halsizlik,
yorgunluk, iştahsızlık, karın ağrısı şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: Karın ağrısı 20 gün önce başlamış ve ağrı
özellikle karın sol tarafta olan, gün içerisinde aralıklarla
artıp azalan, bıçak saplanır karakterde imiş. Karın ağrısıyla birlikte bulantısı oluyormuş ama kusması hiç olmamış. Karın ağrısı çok şiddetli olduğu için her seferinde
acile başvurarak tedavi almak durumunda kalıyormuş.
Hastanın ara ara ateş yüksekliği oluyormuş. Öksürük,
balgam ve idrarda yanma olmamış. Hastanın daha önce
bilinen bir kronik hastalığı yokmuş. Fizik muayenede
genel durumu orta olan hastanın subfebril ateşi vardı,
hemodinamisi stabil idi. Sağda kostovertebral açı hassasiyeti pozitifliği vardı. Hastanın başvuru anındaki yapılan
laboratuvar incelemeleri tablo 1’de gösterilmektedir.
Ön tanılar: 1- Enfeksiyon 2- Akut Karın 3- Malignite 4Ailevi Akdeniz ateşi (FMF)
Ayırıcı tanı: Enfeksiyonlara bağlı olarak halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, ateş ve karın ağrısı gibi şikayetler görülebilmektedir. Hastamızın temel yakınması karın ağrısı
ve ara ara olan ateş yüksekliğidir. Üst ve alt solunum yolu
enfeksiyonlarında, gastroenteritlerde, üriner sistem enfeksiyonlarında, ateş ve karın ağrısı şikayeti olabilmektedir. Ancak şu anki bulgularla hastamız öksürük, balgam,
yutma güçlüğü tariflemediği için üst ve alt solunum yolları enfeksiyonları, idrarda yanma, sık idrara çıkma tariflemediği için üriner sistem enfeksiyonları, ishal, kanlı
dışkılama tariflemediği için gastroenteritler ön planda
düşünülmemektedir ama kesin tanı için laboratuar ve
radyolojik görüntülemeler gerekmektedir. Akut karın,
aniden meydana gelen karın ağrısının peritonit, perforasyon, obstrüksiyon, hemoraji, nekroz veya intraabdominal organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya çıkan abdominal patolojilerini kapsar. Akut ve kronik karın ağrıları
sınıflandırılırken 12 hafta gibi bir zaman kullanılmaktadır
ama bunun sınırları net değildir. Hastamızın karın ağrısı
20 gündür vardı, çok şiddetli idi, belli dönemlerde ateş
eşlik ediyordu ama hemodinamisi başvuru anında normaldi. Hastamızda sol hipokondriyak bölgede ağrı vardı.
Akciğer ve kalp ile ilgili ek şikayeti olmadığından öncelikli
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
olarak dalak ve böbreği ilgilendiren patolojiler ön plana
çıkmaktaydı. Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık gibi konstitusyonel semptomlar birçok hastalık gibi malignitelerde
de görülebilir. Sol hipokondriyak ağrı ve genel durumu
bozmayan ateş yüksekliği solid tümörler, myelodisplazi,
lösemi, lenfoma veya myeloma gibi malignitelere bağlı olarak görülebilmektedir. Ancak bu tanılar için laboratuar ve görüntüleme yöntemleri olmadan tahminde
bulunmak bu aşamada zor olacaktır. Ailevi Akdeniz Ateşi
(FMF), tekrarlayan ateşle birlikte olan serozit atakları ile
karakterlidir. FMF’li hastaların çoğunun ilk atağı erken
çocukluk döneminde başlar. Serozit nedeniyle hastada
şiddetli ağrı görülmektedir. Tekrarlayan karın ağrısı genellikle hastalığın başlıca görünme şeklidir. Karın ağrısı, başlangıçta lokalize iken sonrasında daha yaygın bir
alanda olan, ilk gün daha şiddetli sonraki günlerde şiddeti giderek azalan, 3-4 gün süren ve sonrasında kendiliğinden düzelen, ateşin eşlik ettiği bir ağrıdır. Oysaki bizim
hastamızın karın ağrısı yaklaşık 20 gündür devam etmektedir. Hem karakteri hem de süresi FMF ile uyumlu değildir. Hastamızın dönem dönem ateşi oluyormuş ancak
ateşi tipik bir FMF kliniğine eşlik etmemektedir. Ağrının
sürekli karakterde olması FMF kliniği ile uyumsuzdur.
Tanıya götüren bulgular: Yapılan tetkiklerde; tüm
abdomen ultrasonografi: Normal, üst endoskopi:
Normaldi. Batın bilgisayarlı tomografi: Dalak tamamen
iskemik, sol böbrekte renal arter distali izlenmemekte
ve kollaterallerle kanlanmakta, sol böbrekte %40 iskemi
mevcut idi. Transtorasik Elektrokardiyografi (EKO): ‘Sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyon (EF): %53-77. Mitral kapak
anterior leaflet kalınlaşmış, leaftlerle ilişkili vejetasyonla
uyumlu olabilecek kitle imajı izlendi’ şeklinde raporlandı. Hastanın ateşi, EKO’da vejetasyon şüphesi, renal ve
splenik infarktları olması nedeniyle kliniğinin enfektif
endokardit (EE) ile uyumlu olabileceği düşünülerek kan
kültürleri alındı ve hastaya vankomisin, seftriakson, clexane ve 60 mg/gün metilprednisolon tedavisi başlandı.
Hastada akut karın yapacak bir patoloji saptanmadı ama
şiddetli karın ağrıları nedeniyle iskemik dalak için kardiyovasküler cerrahi (KVC) bölümü tarafından operasyon
planlandı. Antibiyotik tedavisi altında ateşleri devam
eden, dalakta ve sol böbrekte infarkt alanları bulunan,
39
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
kreatinin seviyesinde hafif yükseklik olan hasta sistemik
vaskülitler açısından değerlendirildi. Hastanın laboratuarında P-ANCA ve C-ANCA tetkikleri negatif idi. Üst ve alt
solunum yollarına ait yakınması yoktu, idrar sedimenti
aktif değildi, proteinüri, hematüri yoktu, periferik yaymasında eozinofili yoktu, vaskülit düşündürecek cilt bulguları yoktu ve yapılan abdominal aortografi+süperior mesenterik anjiografi incelemesi: ‘Abdominal aortanın her
iki ana iliak arterin, internal ve eksternal iliak arterlerin
inceleme dahilindeki proksimal kesimlerinin açık ve normal kalibrasyonda olduğu, sağ renal arter ve dallarının
açık ve normal kalibrasyonda olduğu izlendi. Sol renal
arter başlangıç kesiminden itibaren izlenmedi. Çöliak turunkusun orjinden itibaren proksimal 6-7 mm’lik kesiminin açık olduğu, distal kesiminin açık olmadığı görüldü.
Splenik arterde dolum izlenmedi. Açık olarak izlenen arterlerde (abdominal aortografi, sağ renal arter ve süperior mezenterik arter) vaskülitle uyumlu darlık, kontur düzensizliği dikkati çekmedi’ şeklinde raporlandı. Mevcut
bulgularla hastada sistemik bir vaskülit düşünülmedi. EE
kliniğinin netleştirilmesi için yapılan transözofageal EKO:
‘Aort kapağın sağ koroner küspis ile ilişkili aort içerisine
doğru uzanım gösteren 11 mm olarak ölçülen hiperekoik kitle lezyonu izlendi. Bu kitle dışında aort kapağın
ventrikül yüzünde vejetasyon trombüs izlenmedi. Aort
kapak fonksiyonları normaldi. Mitral kapakta vejetasyon
kitle trombüs vb. oluşum izlenmedi’ şeklinde raporlandı.
Hastanın takiplerinde karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında progresif bir bozulma başladı. Lökosit ve trombosit sayısı düştü. Hematoloji tarafından değerlendirilen
hastada EE’nin mevcut kliniği açıklayamayacağı belirtilerek hastaya kemik iliği aspirasyonu önerildi. Kemik iliği
aspirasyonun mikroskopik incelemesinde, silme blast
görüldü, çok sayıda, bol granülleri olan m2-m3 tipinde
blastlar vardı.
Tartışma: Vaskülitler, birden fazla organda infarkt veya
trombüs, karın ağrısı ve yapısal semptomlar ile seyredebilmektedir. Küçük ve orta çaplı arterlerin nekrotizan arteriti olan poliarteritis nodoza (PAN), antinötrofilik sitoplazma antikor (ANCA) ilişkili değildir. Hastalarda genelde
ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve yaygın ağrı konstitusyonel
semptomlarla birlikte böbrek ve bağırsak gibi organ tutulumu da görülebilmektedir (1). PAN hastalarında klinikte daha çok alt ekstremitede olan periferik nöropati,
purpura, livedo retikularis, parmak distallerinde iskemik
değişiklik gibi cilt lezyonları, artrit veya artralji gibi kas
iskelet semptomları görülmekte iken hastamızda olan
böbrek, dalak infarktı, böbrek fonksiyon bozukluğu, karın ağrısı, ateş ve kostitusyonel semptomlar PAN’ı ayırıcı
tanılar arasında akla getirmektedir. Ancak anjiografi de
PAN ile uyumlu bulgular tespit edilememiştir. Yine küçük ve orta çaplı damarları tutan nekrotizan bir vaskülit
olan mikroskopik polianjit (MPA), daha çok ileri yaşta
40
görülmektedir. Çoğu hastada ateş, kilo kaybı, miyalji gibi
konstitusyonel semptomların olduğu bir prodromal dönem 2 yıla kadar uzayabilmektedir. Çoğu vakada (%90 a
kadar) renal tutulum görülebilmekte ama daha çok glomerüler tutulum şeklinde olmaktadır. İdrarda eritrosit,
lökosit silendirleri ve proteinüri sıklıkla görülmektedir
(2). Hastamızda proteinüri ve aktif idrar sedimenti yoktu.
MPA hastalarında sıklıkla görülen purpurik cilt döküntüsünün, akciğer semptomlarının, nöropatik yakınmaların
olmaması bu tanıdan bizi uzaklaştırmaktadır. Yine MPA’da
hastaların önemli bir kısmında myeloperoksidaza (MPO)
karşı oluşan ANCA pozitifliği görülür. Hastamızda ANCA
negatif idi. Granülomatöz Polianjitis (GPA)(Wegener
Granülomatozu): Granülomatöz inflamasyon, doku nekrozu ve küçük-orta boy damarlarda nekrotizan vaskülit
ile karakterize multiorgan tutulumu yapan bir sistemik
hastalıktır. Özellikle üst solunum yollarını, akciğerleri
ve böbrekleri tutma eğilimindedir. Genellikle 40-50 yaş
arasında görülmektedir. Tanıda proteinaz-3’e (PR3) karşı oluşan ANCA pozitifliği önemlidir. Renal hastalık tanı
anında %20’den az olsa da, hastaların %80’inde hastalık
sürecinde bu komplikasyon görülebilmektedir. Renal
hastalık hızlı ilerleyen glomerülonefrit şeklinde kendini
göstermektedir (3). Hastamızın Üst ve alt solunum yollarına ait yakınmalarının olmaması idrar sedimentinin aktif
olmaması, proteinüri, hematüri olmaması, ANCA negatif olması GPA aleyhinedir. Churg-Strauss Sendromu,
pulmoner ve sistemik küçük damar vasküliti, damar dışı
granülomalar ve hipereozinofili ile karakterizedir, alerjik
rinit ve astım olan kişilerde görülür. Myeloperoksidaza
(MPO) karşı oluşan ANCA yaklaşık %50 hastada pozitif
olarak saptanmaktadır. Renal tutulum %16-49 hastada
görülmekte ve fokal segmental glomerülonefrit şeklinde seyretmektedir (4). Hastamızın yaşının genç olması,
solunum yollarına ait şikayetlerinin ve astım öyküsünün
olmaması, periferik yaymasında eozinofilinin olmaması,
aktif idrar sedimentinin olmaması Churg-Strauss tanısından uzaklaştırmaktadır. Henoch-Schönlein purpurası,
Küçük damarlarda IgA ‘dan zengin immun komplekslerin
birikiminin görüldüğü vaskülittir. Hastalar kliniğe daha
çok trombosit sayısının normal olduğu özellikle kalça ve
alt ekstremitede görülen palpable purpura, kolik tarzında
karın ağrısı ve artrit ile başvurmaktadır (5). Hastamızda
palpable purpura, artrit olmayışı, trombosit sayısının
düşük olması, idrarda glomerülonefriti destekleyecek
aktif sediment, proteinüri, hematüri olmaması Henochschönlein purpurası tanısından uzaklaştırmaktadır.
AML matur hücrelere diferansiasyon kapasitesi azalmış
myeloid prekursor hücrelerin klonal proliferasyonu ile
karakterize bir hastalıktır. Sonuç olarak lösemik blastlar
veya immatur formlar kemik iliğinde, periferal kanda ve
sıklıkla diğer dokularda birikir bu yüzden matur granülositlerin, plateletlerin ve normal eritrositlerin üretimi
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tablo 1. Hastanın başvuru anındaki yapılan laboratuvar incelemeleri
Parametre
Bulgular
Normal değerler
Tam kan sayımı
Beyaz küre, x1000/μL
2.19
4-10
Hemoglobin, g/dL
11.3
13.5-17.5
72
150-350
1.48
0.7-1.3
Aspartat transaminaz, U/L
41
5-34
Alanin transaminaz, U/L
65
0-55
Total protein, g/dL
6.4
6-7.8
Albumin, g/dL
3.7
3.5-5.5
Eritrosit sedimantasyon hızı, mm/saat
30
0-20
C-reaktif protein, mg/L
57
0-3.5
Romatoid faktör, IU/L
<9
0-30
Antinükleer antikor (ANA)
Negatif
Negatif
ENA Panel
Negatif
Negatif
Trombosit, x1000/μL
Kan biyokimyası
Kreatinin, mg/dL
P-ANCA (MPO)
1
Negatif<5 U/ml<pozitif
C-ANCA(PR-3)
1.1
Negatif<5 U/ml<pozitif
Negatif
Negatif
Anti Kardiyolipin IgM
1.7
Negatif<7 U/ml<pozitif
Anti Kardiyolipin IgG
2.1
Negatif<7 U/ml<pozitif
Lupus Antikoagülan
çeşitli oranlarda azalır. Eğer ateş varsa genellikle enfeksiyonla ilişkilidir ve enfeksiyon odağı olabilecek alanlar hemen araştırılmalı ve nötropeni (<1000 nötrofil/microL)
varsa hemen geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır.
Hastaların küçük bir kısmında ateş sadece altta yatan lösemi ile ilişkilidir, uygun kemoterapi ile düşer ve en sık
akut promyelositik lösemi de görülür. Periferik yayma
analizinde sıklıkla çeşitli şiddetde normokrom normositik bir anemi görülür. Hastaların yaklaşık %75’inde platelet sayısı 100x10 9/L altındadır. %25-40 hastada lökosit
sayısı 5x10 9 altındadır. Hastaların çoğunda sirkülasyonda myeloblastlar vardır ve periferik yaymada tesbit edilebilir. Hastaların çoğunda periferal kan veya kemik iliği
aspirasyonun flow sitometrisi ile surface antijenlerinin
özelliklerine göre dolaşımdaki blastlar sınıflandırabilir.
Bizim hastamızda kemik iliği aspirasyonu incelemesi:
Silme blast mevcuttu, bol granülleri olan m2-m3 tipinde
blastlar vardı, Akut Myeloid Lösemi (AML)-M3 ile uyumlu olarak değerlendirildi. Flowsitometrik incelemede
AML-M3 ile uyumlu idi.
Tanı: Akut miyeloid lösemi (M3)
Sonuç ve anahtar mesaj: Vaskülitler, maligniteler ve
enfektif endokardit benzer klinik bulgular ile prezente
olabilmektedir. Özellikle başvuru anında laboratuvarda
pansitopenisi olan, multiple organ enfarktları gelişmiş
ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ateşin eşlik ettiği vakalarda AML ön tanılar arasında
düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Akut myeloid lösemi, vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Guillevin L, Lhote F, Gherardi R. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: clinical aspects, neurologic
manifestations, and treatment. Neurologic Clinics 1997;15:865-86.
Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, ve ark. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis and
rheumatism. 1999;42:421-30.
Hoffman GS. Wegener’s granulomatosis. Current Opinion in Rheumatology. 1993;5:11-7.
Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, ve ark. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342
patients. Medicine. 1996;75:17-28.
Rigante D, Candelli M, Federico G, ve ark. Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with Henoch-Schonlein
purpura. Rheumatology international. 2005;25:45-8.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
41
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-002]
Romatoid Artrit’in Klinik ve Laboratuar Bulguları ile Başvuran
bir Granülomatoz Polianjitis Olgusu
Lütfi Akyol1, Coşkun Kaya2, Seher Kır3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 37 yaşında erkek hasta; halsizlik,
yorgunluk, iştahsızlık, el, el bileği, diz, ayak, ayak bileği eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Eklem şikayetleri 3 ay önce başlamış ve giderek günlük aktivitelerini yapamaz hale gelmiş. Özellikle
sabahları yaklaşık 2 saat ellerini rahat hareket ettiremiyormuş ve dizlerindeki, ayak bileklerindeki ağrıdan
dolayı yürümekte zorlanıyormuş. Ağrı kesici ilaç kullanınca şikayetlerinde belirgin azalması oluyormuş, bu
nedenle son zamanlarda yoğun bir şekilde ağrı kesici
ilaç kullanmış. Daha önce bilinen bir hastalığı yokmuş.
Hastanın fizik muayenesinde genel durumu iyi idi, vital
bulguları normaldi, el bileği, MKF ve PİF lerde simetrik
artrit vardı. Laboratuar bulgularında WBC:16.9X 103/μL
(4-10) hemoglobin:12.7 gr/dl (13.5-17.5), BUN:49 mg/dl
(5-24), kreatinin:3.2 mg/dl (0.7-1.3), total protein:5.9 gr/
dl (6-7.8), albümin:2.5 gr/dl (3.5-5.5), Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR):108 mm/saat (0-20), C-reaktif protein
(CRP): 198 mg/L (0-3.5), RF:237 IU/ml (negatif<9), CCP<7
U/mL (negatif<7), Tam otomatik idrar tetkikinde (TİT)
protein:negatif, eritrosit:15 (0-3/HPF) idi.
Ön tanılar: 1- Romatoid Artrit, 2- SLE, 3-Vaskülit
Ayırıcı tanı: Romatoid artrit (RA) inflamatuvar poliartrit
ile karakterize, sistemik otoimmun bir hastalıktır. RA’nın
en belirgin özelliği el ve ayaklardaki küçük eklemlerde
hassasiyet ve simetrik sinovial effüzyondur. Tipik olarak
eklem ve kemik erozyonları, deformite ve destrüksiyonlara yol açar. Hastalar 30 dakikayı aşan sabah tutukluğundan şikayetçidirler. RA hastalarının yaklaşık olarak
%80’inde kanda IgG molekülünün Fc bölgesine karşı oluşan IgM tipindeki antikor olan romatoid faktör (RF) bulunur. Ancak RF’nin Sjögren sendromu (%70-80), sistemik
lupus eritematozus (%20-30), sağlıklı bireyler (%5-10) ve
diğer birçok hastalıkta pozitif olabileceğini unutmamak
gerekir. Hastamızın 6 haftadan uzun süren, simetrik el ve
ayak eklemlerindeki şikayetleri, bir saati geçen sabah tutukluğunun olması ve yapısal semptomları romatoid artriti düşündürmektedir. Sistemik lupus eritematozus (SLE)
etiyolojisi bilinmeyen, değişken klinik ve laboratuvar
42
bulguları olan inflamatuvar multisistem bir hastalıktır.
SLE’de eklem tutulumu genellikle elin küçük eklemleri,
el bilekleri ve diz tutulumu şeklindedir. Çoğu olguda simetriktir ancak asimetrik poliartriküler tutulumunda sık
görüldüğü unutulmamalıdır. Özellikle yumuşak dokudaki şişlik effüzyonla birlikte minimal olma eğilimindedir.
RA’nın aksine eroziv ve yıkıcı değildir. Hastamızın yapısal
semptomları ve eklem yakınmaları SLE ile ilşkili olabilir.
Erkek olması ve cilt lezyonlarının olmaması daha çok
SLE aleyhinedir ancak tanı için ek klinik ve laboratuvar
tetkiklerine ihtiyaç vardır. Vaskülitlerin seyri esnasında
çeşitli eklem tutulumu tipleri ortaya çıkabilir örneğin
orta damar vasküliti olan poliarteritis nodosada özellikle
hastalığın erken döneminde %20 olguda asimetrik, epizodik, deformite bırakmayan alt ekstremite büyük eklemleri tutan artrit izlenebilir. ANCA ilişkili vaskülitlerin
Granülomatöz Polianjitis (GPA), mikroskopik polianjitis
(MPA), Churg-Strauss sendromu (CSS)) %60’ında kas iskelet semptomları görülür. Artraljiler artritten daha yaygındır. Tipik eklem tutulumu alt ekstremite büyük eklemlerinde migratuar paternde oligoartrit şeklindedir ama
poliartrit de görülebilir. WG’de hastalığın yaklaşık üçte
birinde RF pozitifliği olduğu için başlangıçta romatoid
artrit ile karışabilmektedir. Küçük damar vaskülitlerinden
Henoch-Schönlein purpurasında da genellikle alt ekstremite büyük eklemlerinde migratuar artrit yapabilmektedir. Hastamızın yaklaşık 3 aydır her iki el, el bileği ve ayak,
ayak bileği tutulmuş olması simetrik ve poliartiküler bir
eklem hastalığı ile karşı karşıya olduğumuzu düşündürür. Hastamızın yaşı, cinsiyeti ve eklem tutulum paterni
ile mevcut bulgularla sistemik vaskülitler de ayırıcı tanılar içerisinde yer almalıdır. Ayrıca kreatinin yüksekliği de
böbrek tutulumunun bir bulgusu olabilir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın kronik eklem yakınması, simetrik, inflamatuar poliartrit olması ve laboratuvarında RF pozitif olması nedeniyle RA tanısı konuldu.
Hastanın kreatinin, ALT ve ALP yüksekliği vardı. Daha önce
bilinen hipertansiyon, diyabet öyküsü yoktu. Özellikle
son bir ayda yoğun non steroid anti inflamatuvar ilaç
(NSAİİ) ve bitkisel ilaç kullanım öyküsü vardı. Hastanın
kreatinin yüksekliği için bakılan ultrasonografide böbrek
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim1a. Endokapiller proliferasyonun eşlik etmediği fibrinoid nekroz
içeren glomerül (x400 büyütme, HE)
Resim 1b. Bazı glomerüller normal (allta) iken bazılarında fibrinoid
nekroz ve sellüler kresent gelişimi mevcut (kresent Bowman kapsül
rüptürüne neden olmuştur) (x200 büyütme, HE)
boyutları normaldi, postrenal bir patoloji saptanmadı.
Böbrek boyutlarının normal olması, böbrek fonksiyonlarını bozacak daha önce bilinen sistemik bir hastalığının
olmaması, hastanın dehidrate görünümü, proteinürisinin olmaması, idrar sedimentinin normal olması, son
zamanlarda yoğun NSAİİ ve bitkisel ilaç kullanım öyküsü
olması ile kreatinin yüksekliği, interstisyel nefrite bağlı akut böbrek yetmezliği (ABY) olarak değerlendirildi.
Karaciğer fonksiyon testlerindeki yükseklik ise son bir
ayda kullandığı, NSAİİ ve bitkisel ilaçlardan dolayı oluşan toksik hepatite bağlandı. Hastanın kreatinin değerleri
hidrasyonla en son 1.8 mg/dL’ye kadar geriledi. Hastaya
romatoid artrit tanısı ile 40 mg/gün metilprednisolon 12
gün verildi, hidrosiklorokin 200 mg/gün ve sülfasalazin 5
gün 500 mg/gün sonrasında 1000 mg/gün olacak şekilde başlandı. Kreatinin yüksekliği nedeniyle methotrexate
başlanmadı. Eklem şikayetleri belirgin gerileyen, sedimantasyon 56 mm/saat’e, CRP 46 mg/L’ye düşen hasta
ayaktan takip edilmek üzere metilprednisolon 32 mg/
gün, sülfasalazin 1000 mg/gün ve hidroksiklorokin 500
mg/gün ile taburcu edildi. Taburcu olduktan 10 gün sonra
hasta 40 derece ateş ve yaygın eklem ağrısı ile tekrar başvurdu. Fizik muayenede aktif artrit yoktu. Hastada ateşe
neden olabilecek enfeksiyöz veya malign bir odak saptanamadı. Enfektif endokardit açısından yapılan transtorasik ekokardiyografi (EKO) normaldi. Başvuru anındaki
BUN:39 mg/dl, kreatinin:2.04 mg/dl, total protein:5.1 gr/
dl, albumin:2.0 gr/dl, ESR:128 mm/saat, CRP:151 mg/L,
spot idrarda 100 eritrosit, 100 mg/dl protein ve 24 saatlik
idarda 1.1 gr/gün protenüri vardı. Hastada yeni ortaya
çıkan protenüri ve eskiye göre artış gösteren hematüri,
renal fonksiyonlarda bozukluğun, akut faz reaktanlarında yüksekliğin devam etmesi nedeniyle vaskülit ve buna
bağlı bir glomürolonefrit ön tanısıyla yapılan, immunfloresans İncelemede c-ANCA:+++ (1/100), p-ANCA: negatif, enzim immunoassay (EIA) incelemede p-ANCA: 0.1
U/ml (negatıf <5 U/ml <pozitif), c-ANCA: 11 U/ml (negatif<5 U/ ml< pozitif) olarak tespit edildi. ANCA ilişkili vaskülitin böbrek tutulumu açısından yapılan renal biyopsi:
Toplam 10 adet glomerül mevcut olup 1 adet glomerülde global skleroz izlenmiştir. Glomerüllerde genel olarak
kapiller lümenler açık olup endokapiller proliferasyon
mevcut değildir. 6 adet glomerülde fibrinoid nekroz ve
buna bağlı gelişmiş segmental sellüler kresent ve podosit
proliferasyonu saptanmıştır. Kristal viole ve Kongo Red
ile amiloid birikimi saptanmamıştır. İmmunflloresan
mikroskopik değerlendirmede IgG, IgA, IgM, C3 ve C1q
boyanma saptanmamıştır (Resim 1a,1b) şeklinde raporlandı. Hastamızda kuvvetli c-ANCA pozitifliği, idrar sedimenti, renal patoloji bulguları, eklem bulguları ile GPA
tanısı konuldu. Metilprednisolon 500 mg/gün 4 gün
pulse tedavi sonrası 1 mg/kg/gun dozunda oral prednizolona devam edildi. Siklofosfamid ayda bir kez 1 gr intravenoz yolla uygulanmaya başlandı. Takiplerinde ateşi
olmadı. Siklofosfamid tedavisinden 2 gün sonra hastanın
sağ el ve ayak üstünde önce hipoestezi sonrasında güç
kaybı gelişti. Elektromyografi bulguları, sağda siyatik sinirin peroneal kısmının total aksonal lezyonu ve sağ median sinirin total aksonal lezyonu ile uyumlu idi. Hastaya
Mononöritis Multiplex tanısı konuldu. Hastanın siklofosfamid tedavisini uzun dönemde kullanmak istememesi
ve tedavi altında iken gelişen komplikasyon nedeniyle
rituximab tedavisine geçildi. Rituximab intravenöz yoldan 14 gün ara ile 1000 mg olacak şekilde uygulandı.
Hastanın elinde ve ayağındaki güç kaybı azalmakla birlikte devam etmektedir, böbrek fonksiyonları tamamen
normale dönmüştür.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Vaskülitler çok çeşitli klinik belirtileri olan idiopatik sistemik hastalıklardır. Sistemik vaskülitlerin 7 tipinin sınıflama kriterleri 1990 yılında American College of
Rheumatology (ACR) tarafından yapılmıştır. GPA için sınıflama kriterleri Tablo 1’de gösterilmiştir. GPA etiyolojisi
43
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tablo 1. American College of Rheumatology, Granülomatöz Polianjitis (Wegener) Sınıflama Kriterleri
Kriter
Tanım
Nazal veya oral inflamasyon
Ağrılı veya ağrısız oral ülser,veya kanlı veya pürülanlı nazal akıntı
Anormal göğüs radyografisi
Göğüs radyografisinde nodül, yer değiştirmeyen infiltrasyon veya kavite varlığı
Üriner sediment
Mikrohematüri(>5 eritrosit her büyük alanda)
Biyopside granülamatöz inflamasyon
Perivasküler veya ekstravasküler alanda arter duvarında granülamatöz inflamasyon gösteren histolojik
değişiklikler
bilinmeyen küçük-orta boy damarlarda farklı derecelerde vaskülit ile karakterize birçok organ tutulumu yapan
sistemik bir hastalıktır. Sinüzit, rinit ve otit hastaların 3/4
ünde görülür. Akciğer tutulumunda bilateral parenkimal nodül, kavitasyon veya alveoler hemoraji izlenebilir.
Bizim hastamızda akciğerlerde ve üst solunum yollarında
patoloji yoktu. Kas iskelet sistemi bulguları %60-70 oranında görülür. Genelde non eroziv ve deformite bırakmayan monoartrit ve poliartrit şeklinde olur. Hastaların
yaklaşık %70’inde görülen artralji genellikle alt ekstremitede ve büyük eklemleri etkiler. Literatürde RA gibi el bilekleri metakarpafalangial, proksimal inter falangial, ayak
bileği ve dizlerde erozif tarzda poliartrit vaka sunumları
mevcuttur (1,2). Bizim hastamızda da RA’ya benzer el ve
ayak eklemlerinde tutululum vardı. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit 1/3 hastada görülür. Bobrek biyopsisi bulguları coğu zaman ANCA ilişkili vaskulitleri birbirinden
ayırt etmede yetersiz kalabilir. Ancak SLE ve amiloidozdan ayırmada yardımcıdır. Ayrıca bobrek biyopsisinde
kronik hastalık bulgularının olup olmaması hastalığı ne
kadar agresif tedavi edeceğinize karar vermede yardımcıdır (3). Mononöritis multıpleks vücudun farklı bölgelerinde eş zamanlı veya belli bir zaman aralığında birden
fazla spinal veya kranial sinirin farklı etyolojilere bağlı
olarak tutulumunu gösteren bir sinir sistemi hastalığıdır.
Karakteristik olarak akut bir sinir hasarı görülür ve çoğu
kez şiddetli bir ağrıyla beraber izlenir. Alt ekstremite tutulumu daha sıktır, siyatik sinir en sık etkilenen sinir ve
çoğunlukla asimetrik tutulum olur. Bizim hastamızda da
üstte median sinir altta siyatik sinirin peroneal dalında
etkilenme olmuştu. Hastada sağ el ve ayakta güç kaybı
gelişti. GPA’ya klinik ve laboratuvar olarak benzeyen durumlar çok olduğu için histolojik tanı yapılması gerekmektedir. Tanısal olarak en değerli biyopsi akciğer parankim lezyonlarının acık biyopsisidir. Bobrek biyopsisi
bulguları coğu zaman ANCA ilişkili vaskulitleri birbirinden ayırt etmede yetersiz kalabilir bu vakalar diğer klinik
bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. GPA’nın induksiyon tedavisinde en sık kullanılan ajanlar kortikosteroidler (KS) ve siklofosfamiddir (CYP) (4). Son yıllara kadar
şiddetli vakalarda remisyon indüksiyon tedavisinde ilk
seçenek CYP iken rituximab (RTX) da alternatif tedavi
olarak kullanılmaya başlandı. Özellikle dirençli veya tekrarlayan vakalarda, CYP için kontrendikasyon varsa ve/
veya hasta infertilite gibi risklerden dolayı ilacı kullanmak
istemiyorsa RTX akla gelmelidir. Bizim hastamıza da RTX
intravenöz yoldan 14 gün ara ile 1000 mg, 6 ayda bir kez
olacak şekilde planlandı.
Tanı: Granülomatöz Polianjitis, Mononöritis Multiplex
Sonuç ve anahtar mesaj: Kronik, simetrik, inflamatuar
poliartrit yakınması ile başvuran ve laboratuvarında RF
pozitif olan hastalarda, özellikle tabloya böbrek fonksiyon bozukluğu, proteinüri, hematüri ve sistemik bulgular
eşlik ediyorsa GPA akla gelmelidir. GPA tanısı konulduktan sonra hastada özellikle asimetrik, ağrı ve güç kaybı
gelişirse mononöritis multiplex düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Granülamatöz polianjitis, mononöritis
multiplex
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
44
Hoffman GS, ve ark.; “Wegener Granulomatosis: An Analysis of 158 Patients.” Annals of Internal Medicine; V.116; No.6; 3/15/92; P:488-495.
Ter Borg EJ, ve ark. Erosive polyarthritis as Presenting Manifestation of Wegener’s Granulomatosıs Clincal Rheumatology 1995,14,N5 551-553.
Rodriguez W, Hanania N, Guy E, ve ark. Pulmonary-renal syndromes in the intensive Care unit. Crit Care Clin. 2002 ;18:881-95.
Haubitz M, Schellong S, Gobel U. ve ark. Intravenous pulse administration of cyclophosphamide versus daily oral treatment in patients
with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis and renal involvement: a prospective, randomized study. Arthritis Rheum.
1998;41:1835-44.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-003]
Sistemik Lupus Eritematozus Tanısıyla Takip Edilen Hastada
Gelişen IgA Nefropatisi
Mehmet Emin Enecik1, Zeynep Ozbalkan1, Sevinç Sandıkçı1, Ahmet Omma1, Yaşar Karaaslan2
1
2
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Romatoloji Kliniği, Ankara
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Çorum
Başvuru yakınması: Sağ el bileğinde şişlik, saç dökülmesi, yüzde kızarıklık, yaygın halsizlik şikayetleri ile polikliniğe başvuran 25 yaşındaki kadın hasta.
sertliği olmasıdır. Genellikle tutukluk hareket ettikçe düzelen karakterdedir. RF ve CCP; RA da genel olarak pozitif
otoantikorlardır.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastamız ev hanımı
ve evli, 2 çocuğu var. Son 2 aydır el eklemleri, el bilekleri
ve omuzlarda ağrı, sağ el bileğinde şişlik halsizlik, yüzde kızarıklık şikayetleri ile polikliniğe başvurdu. 3 gün önce sağ
el bileği şişmiş. Hastanın özellikle sabahları bir saat süren
tutukluk yakınmaları mevcut. Hastanın eklem agrıları son
2 aydır başlayıp beraberinde halsizlik ve yüzde kızarıklık
şikayeti de eşlik ediyormuş. Kızarıklık; burun kökünden
yanaklara doğru oluyormuş. Sigara kullanıyor, alkol kullanımı yok. Ailesinde romatizmal hastalık öyküsü yok.
Hastada RF ve CCP negatiftir ayrıca hastada görülen
malar raş ve fotosensitivite RA da beklediğimiz bulgular
değildir. Mevcut bulgular RA yı düşündürmese de tam
olarak ekarte ettirmez.
Genel durumu iyi. Kan basıncı 110/ 70 mmHg, nabız: 76/
dk/ritmik, Ateş: 36°C solunum sistemi, kardiyovasküler
sistem, gastrointestinal sistem, nörolojik sitem muayneleri
normal.
Hastanın burun kökünden yanaklara doğru yayılan eritemi mevcut. Sağ el bileğinde aktif sinoviti mevcut. Sol el
bileği hassas. Her 2 el bileği fleksiyonu agrılı.
Hastanın o dönemde yapılan laboratuar tetkiklerinde:
ANA 4+ Homojen, çift sarmallı DNA ya karşı antikor (anti
ds- DNA) pozitif, C3 ve C4 düşük, anti kardiolipin antikorlar (ACA) negatif, idrar sedimenti; lokosit: 32, eritrosit:10, tam idrar tetkikinde; idrarda protein eser, idrar
prot/kreatin oranı: 0.6, RF ve anti-CCP negatif, AST, ALT,
BUN, kreatin, Albumin normal bulunmuş. HBs Ag, antiHCV, anti-HBs, anti HBc-IGM negatif bulunmuş.
Ön tanılar: 1- Romatoid artrit 2- Sistemik lupus eritematozus 3- Spondiloartritler 4- Viral artrit
Ayırıcı tanı:
Romatoid artrit: RA nedeni tam olarak bilinmeyen,
kronik, sistemik ve periferik eklemleri etkileyen simetrik
inflamatuar poliartrittir. Kadınlarda erkeklerden 2-3 kat
daha fazla oranda görülüp en sık görülme yaşı 35-50
civarındadır. Sıklıkla el ve ayakların küçük eklemleri etkilenir ve tutulum genellikle simetriktir. RA’nın karakteristik özelliklerinden biri de 1 saatten fazla süren sabah
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Spondiloartritler: Spondiloartritler (SpA); omurga, eklemler, tendonlar, ligamentler ve çevresindeki yapıların
inflamasyonu ile karakterize bir grup hastalıktan oluşur.
SpA gurubu hastalıklar içerisinde; ankilozan spondilit,
psoriyatik artrit, reaktif artrit, enterik artrit ve sınıflandırılamayan SpA vardır. Bu hastalıkların temel ortak özelliği;
aksiyel iskelet tutulumu olmakla birlikte eklem tutulum
şekli ve sistemik bulgular açısından birbirinden farklılık
gösterir. Psöriyazisi olan hastalarda %5-30 oranında psoriyatik artrit gelişmektedir. Hastaların %10-15’inde deri
döküntülerinden önce artrit bulguları ortaya çıkmaktadır. Entezit, daktilit, tekrarlayıcı ön üveit ve periferik artrit
gibi SpA gurubu hastalıkların ortak özelliklerinin yanısıra
spondilit formunda inflamatuar bel ağrısı tipiktir. psoriyatik artrit (PsA) el eklemlerini etkileyebilir ve bu yönü ile
hastamızın eklem bulguları benzerlik gösterebilir.
Ankilozan spondilit hastalarının ¼‘ü periferik artrit ile
başvurabilmektedir. Fakat SpA’lerde bahsi geçen asimetrik oligoartrit, hemen daima alt extremite büyük
eklemlerini ilgilendirmektedir. Hastamızın yakınmaları
arasında inflamatuar bel ağrısı veya gluteal agrıdan bahsedilmemektedir. ANA ve anti-dsDNA pozitifliği, el eklemlerinin tutulmuş olması SpA‘yı ön planda düşünmemizi engelleyecek bulgulardır.
Viral artrit: Viral artritler genellikle virusun prodromal evresinde oluşur. Yaygın olarak simetrik küçük eklem tutulumu yapsada farklı prezentasyonlar görülebilir. Parvovirüs B19 ani başlayan poliartiküler artitlerin
%12’sinden sorumludur. Genç erişkinlerde ve çocuklarda
daha sıktır. Viral artritlerin %10-14‘ünden Hepatit A virüsü sorumludur. Akut dönem sırasında artralji ve deri raşı
görülebilir. Hepatit B, Hepatit C viüsleride viral artritlerin
%20 – 25‘inden sorumludur. Sık karşılaşılan virüslerden
45
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
EBV de üsye sonrası poliartrit, döküntü, artralji ile karşımıza çıkabilir. Yukarda bahsedilen hastanın genç yaşta
bayan olması, yakınmalarının son 2 aydır başlaması, beraberinde yapısal semptomların eşlik etmesi viral artrit
olasılığını düşündürmektedir. Ancak ANA ve anti-dsDNA
pozitifliği, malar raş, C3, C4 düşüklüğü bizi viral artrit tanısından uzaklaştırır.
Sistemik lupus eritamatozus: SLE çeşitli klinik ve immünolojik bulguları olan, birçok organ ve sistemi etkileyebilen otoimmün bir hastalıktır (1). Hastalık esas olarak
deri, eklemler, böbrek, kan hücreleri ve sinir sistemini
etkiler. Daha çok 20-45 yaş arası doğurganlık çağındaki
kadınları etkiler. SLE’li hastalarda en sık başvuru yakınması; yapısal semptomlar (halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı), eklem ağrısı ve deri bulgularıdır (2,3). Ateş ve yapısal
semptomlar aktif lupusun bir belirtisi olabilir. SLE ‘de eklem tutulumu simetrik non- eroziv, deformite yapmayan
karakterdedir. Artrit genellikle PIF, MCF, el bileği ve diz
tutulumu şeklindedir. Hastamızın mevcut bulguları değerlendirildiğinde fotosensitivite, malar raş, artrit, ANA
ve anti-dsDNA pozitifliği SLE tanı kriterlerini karşılar
niteliktedir.
Klinik seyir ve tedavi: 6 aydır Sistemik lupus eritematosus tanısıyla takip edilen hasta 16 mg/gün steroid,
Hidroksiklorokin 200 mg 2x1, lansoprazol 30 mg 1x1 tedavileri alırken son 1 haftadır ciltte yaygın ürtikeryal döküntü, el MKF’lerde şişlik, halsizlik şikayeti ile başvurdu.
Yapılan tetkiklerinde; 24 saatlik idrarda 1084 mg/gün proteinüri, tam idrar tetkikinde; protein eser ve hematürisi
mevcuttu. Ayrıca anti-dsDNA pozitif, C3 ve C4 düşüktü.
Serum Ig A, G, M düzeyleri normaldi. Yapılan cilt biopsisi
diskoid lupus ile uyumlu geldi. Yapılan böbrek biyopsi sonucu; immunfloresan incelemeye alınan doku örneğinde
3 adet glomerül mevcut olup, IgA ile mezengial ince granüler 3+, C3 ile mezengial ince granüler 2+ boyanma vardır. IgM, IgG ve C1q ile boyanma saptanmamıştır. Sonuç:
“IgA NEFROPATİSİ” lehine immünfloresan bulgular’’
olarak yorumlandı. Hastanın mevcut tedavisine İmuran
eklendi fakat 1 ay sonra kontrole geldiğinde imuranı tolere edememiş ve proteinürisi 2.6 gr/gün’ e yükselmişti.
Hasta tedaviye dirençli kabul edilerek 3 gün 1 gr pulse steroid ve sonrasında 1gr Endoxan ıv tedavisi aldı.
Sonrasında sinoviti geriledi, ağrıları azaldı. Takiplerinde
stabil seyretmekte.
Tanı: Sistemik lupus eritematozus ve İgA nefropatisi
Tartışma: İmmünglobülin A (IgA) nefropatisinin en sık
görülen glomerüler hastalık olduğu düşünülmektedir. Klasik olarak mezangiumda IgA birikimi ile birlikte
asemptomatik mikroskobik hematüri veya tekrarlayan
makroskobik hematüri atakları ile karakterizedir ancak glomerüler hastalık klinik sendromlarının tümü ile
46
seyredebilir (4). Sıklıkla idyopatik olmakla beraber, çeşitli hastalıklara bağlı sekonder IgA nefropatisi gelişebilir.
IgA nefropatisi tanısı immünflöresan mikroskobide IgG
ve IgM’ye göre daha belirgin mezangial IgA birikimlerinin gösterilmesi ile konulur. IgA birikimine daha az
şiddette IgM (%80-85), IgG (%60) ve C3 (%90-100) birikimleri eşlik eder (5). Hastaların yaklaşık %40-50’sinde
bir üst solunum yolu veya daha seyrek olarak gastrointestinal veya üriner infeksiyondan 1-3 gün sonra ortaya çıkan makroskobik hematüri atakları şekilde klinik
seyir görülür. Klinik ve laboratuvar kanıtlar HenochSchölein purpurası ile IgA nefropatisi arasında yakın
benzerlikler olduğunu düşündürmektedir. Böbrekte
aynı ışık ve immünflörsan mikroskobi bulgularına yol
açan Henoch-Schönlein purpurası IgA nefropatisinin
sistemik formu olarak da düşünülebilir. IgA nefropatisi
nisbeten benign seyirli bir hastalıktır ve hastaların çoğunda renal fonksiyon dekadlar boyunca normal kalır.
Ancak 20 yıllık izlemde olguların %15-40’ında son dönem böbrek yetmezliğine yavaş progresyon görülür.
IgA nefropatisi için tanı koydurucu spesifik bir serolojik
test yoktur. Hastaların yaklaşık yarısında serum IgA düzeyinde hafif-orta derecede artış gözlenir ancak bunun
tanısal bir değeri yoktur. Ayrıca serum IgA düzeyi ile hastalığın klinik seyri arasında herhangi bir ilişki yoktur.
İgA nefropatisinin nedenleri:
1- Primer IgA nefropatisi
2- Sekonder IgA nefropatisİ
• Henoch-Schönlein purpurası
• Seronegatif spondiloartropati
• Ankilozan spondilit
• Sistemik Lupu Eritematosus
• Reiter sendromu
• Celiac hastalığı
• Sikka sendromu
• Enfeksiyonlar(HIC, toxoplazmozis)
IgA nefropatisi klinik karakterisitik özellikleri bakımından
SLE ile benzerlik göstermektedir. Son yıllarda yayınlanan
bir vaka örneğinde; 22 yaşında lupus nefriti ile izlenen
Japon bir hastada lupus kliniği ve serolojisi olmaksızın
renal alevlenme görülmüş, yapılan Böbrek biopsi sonucu
IgA nefropatisi olarak rapor edilmiş renal remisyon ACE
inhibitörleri ile sağlanmıştır. Bu vaka; Lupus nefritinin IgA
nefropatisine dönüşebileceği sonucunu gösterdi. 2011
yılında yayımlanmış bir çalışmada; SLE ve Haşimato tiroiditi ile takip edilen hastaların böbrek biopsilerinin
bir kısımı IgA nefropatisi ile uyumlu gelmiş bu da otoimmün hastalıkların bir arada olabileceğini göstermiştir.
2014 yılında Çin’de yayımlanan bir çalışmada; SLE ve IgA
nefropatisi olan hastalar genetik benzerlik yönünden
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. İF; IgA ile mezengial ince granüler 3+ boyanma
Resim 2. Hastanın yanaklarında malar eritem görülüyor
Tablo 1. Hastanın labaratuar bulguları
Lökosit, /mm3
Nötrofil, /mm3
Lenfosit, /mm3
Hemoglobin, g/dl
MCV, fL
Trombosit, /mm3
Sedimantasyon, mm/saat
CRP, mg/dL
Romatoid faktör, mg/dL
Anti-CCP, mg/dL
Kreatinin, mg/dL
ALT, U/L
AST, U/L
Total protein, g/dL
Albümin, g/dL
Antinükleer antikor( IFA)
Anti-dsDNA
C3, g/L
C4, g/L
aPTT
Anti-Scl70, U/mL
Anti-SSA (Ro)
Anti-SSB (La)
Anti-RNP
Antikardiyolipin IgG
Antikardiyolipin IgM
24 saatlik idrarda protein (mg)
idrar kreatinini, mg/dl
Kreatinin klirensi, ml/dk
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Bulgular
Normal değerler
6900
4700
1700
13.9
81
211000
26
18
Negatif
18.51
0.7
22
19
6.2
4.2
4+Homojen
>300
36
7
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
6.11
1.03
1084
34.4
119
4000-10000
3700-8000
1000-5000
13.5-17.5
80.7-95.5
150000-400000
<20
(0,2-5)
Negatif
0-25
0.5-1.3
<45
<47
5.8-8.2
3.4-4.8
0-16
88-201
16-38
0-12
0-15
0-150
30-125
47
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
araştırılmış, IgA nefropatisi ve SLE arasında tek nükleotid
polimorfizimi olduğu belirlenmiştir.
Sonuç ve anahtar mesaj: IgA nefropatisi otoimmün komponenti olan bir hastalıktır. İmmün kökenli
hastalıklar arasında genetik yönden benzerlikler olup
bir arada bulunabilirler. Bu vakada da otoimmün komponentli iki hastalığın birarada bulunabileceği örneği
gözlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: SLE, Lupus, Ig A nefropatisi
Kaynaklar
1.
2.
3
4.
5.
48
Abbas AK. Diseases of Immunity. In Kumar V, Abbas AK, Fausta N (eds). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia,
Elsevier; 2004. p.193-267.
Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
14th ed. Singapore, McGraw-Hill; 1998. p.1875-1880.
Reda M, Baigelman W. Pleural effusion in systemic lupus erythematosus. Acta Cytol 1980;24:553–557.
Levy M, Berger J. Worldwide perspective of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 1988;12:340-47.
Russel MW, Mestecky J, Julain BA, ve ark.: IgA-associated renal diseases: Antibodies to environmental antigens in sera and deposition of
immunoglobulins and antigens in glomeruli. JClin Immunol. 1986;6:74-86.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-004]
Cilt Lezyonları ile Tanı Konulan bir Nörosarkoidoz Olgusu
Lütfi Akyol1, Aygül Güzel2, Seher Kır3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 50 yaşında kadın hasta bir yıldır
her iki yanağı ve burun bölgesinde, beş aydır sağ kolunda olan kızarıklık, morluk, başağrısı ve bir kez bayılma
şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastanın cilt lezyonları ve başağrısı yaklaşık
bir yıldır varmış, bir ay öncesinde birkez yaklaşık 10 dakika süren bayılması olmuş. Hastanın laboratuvarında tam
kan sayımı: normal, eritrosit sedimantasyon (ESR) hızı: 41
mm/saat(0-20), C-reaktif protein (CRP): normal, Ca: 10.5
mg/dl (8.6-10) idi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
normaldi.
Ön tanılar: 1- Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
2- Sarkoidoz
Ayırıcı tanı: Hastanın her iki yanakta ve burun bölgesinde kızarıklığının ve nörolojik şikayetlerinin olması ön planda hem cilt hemde santral sinir sistemi (SSS)
tutulumu yapan SLE gibi hastalıkları akla getirmektedir.
Hastanın yaşının ileri olması SLE aleyhinedir ama geç
başlangıçlı SLE açısından hasta değerlendirilmelidir.
Hastamızda SLE’nin diğer klinik bulgularının olmayışı, lökopeni, lenfopeni, proteinüri ve hemolitik anemi gibi laboratuar bulgularının olmayışı, SLE ile ilşkili otoantikorların negatif olması nedeniyle SLE tanısı düşünülmedi.
Sarkoidozda %25 oranında cilt tutulumu, %5-15 oranında SSS tutulumu izlenebilmektedir. Özellikle yüzde sarkoidoz için tipik lupus perniyo görünümü görülmektedir.
Kesin tanı için laboratuar, görüntüleme ve patolojik değerlendirme gereklidir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın yüzündeki ve sağ
kolundaki lezyondan biyopsi yapıldı. Patolojik incelemede; epitel altında, yüzeyel ve derin dermiste, çevrelerinde lenfositlerin gözlenmediği, merkezlerinde nekroz
içermeyen epiteloid histiyositlerden kurulu granülom
yapıları gözlendi. Granülomlar non-kazaeifiye, çıplak
granülomlar olması nedeniyle sarkoidoz olarak değerlendirildi (Resim 1). Başağrısı ve bir kez yaklaşık bir saat
süren bayılması olan hastanın nörolojik muayenesi normaldi. Bilgisayarlı beyin tomografide; supratentoryal kesitlerde her iki frontal lobda subkortikal ve derin beyaz
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
cevherde yaygın hipodens ödem alanları mevcuttu. Her
iki frontal lob anterior inferior kesiminde en geniş aksiyel çapı 37x20 mm ölçülen kontrastlanan kitle lezyonu
görüldü. Beyin magnetik rezonans görüntülemede; bilateral frontal mesafede en kalın yerinde 12 mm’ye ulaşan T1 hipointens, T2 hiperintens parasagittal mesafede
leptomenengeal tutulum izlendi. Kontrast madde sonrası yoğun kontrastlanan dural ve leptomenengeal kitle
lezyonu vardı. Bası etkisine sekonder ödem ile uyumlu
görüntüler izlendi (Resim 2). Elektroensefalografi, frontal
bölgelerde hafif derecede aktif epileptiform anomalinin
varlığını gösterdi. Toraks bilgisayarlı tomografide; her iki
aksiller ve tüm mediastende, en büyüğü 19 mm kalınlığa
ulaşan çok sayıda lenf nodları vardı, sağ apikal posterior
panasiner infiltrasyon, sol superior bazal segment seviyesinde milimetrik nodüler plevral kalınlaşmalar izlendi.
Batın bilgisayarlı tomografide; karaciğer 160 mm vertikal
uzunlukta, intraabdominal çok sayıda büyükleri sol eksternal iliak grupta 18x14 mm, sağ eksternal iliak grupta
26x13 mm boyutlarında patolojik boyut ve görünümde
lenf nodları mevcuttu.
Tartışma: Sarkoidoz; sebebi bilinmeyen, akciğerleri,
lenf nodlarını, deri ve sinir sistemini tutan granülamatöz multisistemik bir hastalıktır. Sarkoidoz sıklığı yaşam
boyu 25-35 yaş ile 45-55 yaş arasında iki dönemde artış
gösterirken tüm yaşlarda kadınlarda biraz daha sık görülmektedir. Tanı için klinik ve radyolojik bulgular varlığında
bir veya daha fazla dokunun histopatolojik incelemesinde kazeifiye olmayan granülomların görülmesi ve diğer
granülom yapan nedenlerin dışlanması gerekmektedir
(1). Vakaların %25’inde cilt tutulumu görülmektedir (2).
Kutanöz sarkoidozun cilt lezyonları nonspesifik lezyonlar
ve kronik hastalıkta daha sık görülen ve kötü prognozla birlikte olan makülopapüler, nodüler, plaklar, infiltre
skarlar, lupus pernio ve eritroderma gibi spesifik lezyonlarla karakterize spesifik lezyonlardır (3). Bizim hastamızda bir yıl önce alnında başlayan sonra her iki yanağa ve
burna yayılan ve sağ kolunda son beş ayda ortaya çıkan
kızarıklık morluk şikayeti vardı. Yüzündeki lezyonlar lupus pernio olarak değerlendirildi. Sinir sisteminin klinik
tutulumu yaklaşık %5–15 vakada izlenmektedir(4). Bu
hastaların en yaygın klinik semptomları özellikle yedinci
49
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Epitel altında,yüzeyel ve derin dermiste, çevrelerinde
lenfositlerin gözlenmediği, merkezlerinde nekroz içermeyen
epiteloid histiyositlerden kurulu granülom (x200 büyütme, HE)
Resim 2. Bilateral frontal mesafede en kalın yerinde 12 mm
T2 hiperintens parasagittal mesafede leptomenengeal yoğun
kontrastlanan kitle lezyonu
kranial siniri tutan kranial nöropatilerdir (50–75%). Diğer
bulgular fasial paralizi, aseptik menenjit, hidrosefali, endokrinopati, ensefalopati, intrakranial kitle ve myopati
olarak sıralanabilir. Literatürde sarkoidoza bağlı intrakranial kitle lezyonu olan vaka az sayıda bildirilmiştir. Ortega
ve arkadaşları intrakranial tutulum olan dört nörosarkoidoz vakası bildirmişlerdir. Hastaların MR bulguları hipotalamusu tutan bir lezyon, beyin parankiminde kitle,
leptomeningeal tutulum ve fokal beyaz cevher lezyonu
şeklinde şeklinde sınıflandırılmıştır (5). Bizim hastamızda,
her iki frontal, dural ve leptomenengeal bölgede yoğun
kontrastlanan kitle lezyonu tutulumu mevcuttu. Kutanöz
sarkoidozdaki lezyonların çoğu tedaviye dirençlidir ve
genelde tedavi sonrası tekrarlama eğilimindedir. Topikal
steroidler lokal lezyonlarda kullanılmasına rağmen doku
içine penetrasyonu iyi değildir. Multiple ve progresif lezyonlarda steroid, metotreksat, hidroksiklorokin gibi sistemik tedaviler kullanılabilir. Bizim hastamız da steroid
tedavisi sonrası metotreksat ve hidroksiklorokin ile takip
edilmektedir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Başvuru anındaki bulgusu beyinde kitle şeklinde olan nörosarkoidoz ve kutanöz sarkoidoz birlikteliği çok nadir görülen bir durumdur. Literatürde bununla ilgili birkaç vaka bildirilmiştir.
Bizim hastamız öncelikli olarak tipik cilt lezyonları ile
başvurdu. Thorax ve batın BT görüntülerinde izlenen
lenfoadenopatiler,akciğerlerde nodüler plevral kalınlaşmalar, kalsiyum yüksekliği tanı koymada yardımcı oldu
ve cilt biyopsi ile kesin tanısı konuldu. Akciğerdeki lezyonlar sarkoiduzun akciğer tutulumu ile uyumlu idi.
Nörolojik şikayetleri olması üzerine çekilen kraniyal
görüntülemelerde kitle tespit edilmesi ve bu görüntülerin de sarkoidozun kranial tutulumuyla uyumlu olması
üzerine nörosarkoidoz tanısı konuldu. Sistemik tutulum
bulguları olmadan sadece kranial kitle ile başvursaydı kesin tanı için kitleden biyopsi yapmak gerecekti. Bu vaka
kutanöz sarkoidoz tanısı konulan hastalarda sistemik
değerlendirmenin tam yapılması gerektiğini ve özellikle
nörolojik yakınmalar varsa nörosarkoidozun ayırıcı tanılar arasında düşünülmesi gerektiğini göstermiştir.
Tanı: Kutanöz sarkoidoz ve nörosarkoidoz
Anahtar Kelimeler: Kutanöz sarkoidoz, Nörosarkoidoz
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
50
Culver DA. Sarcoidosis. Immunology and allergy clinics of North America. 2012;32:487-511.
Chong WS, Tan HH, Tan SH. Cutaneous sarcoidosis in Asians: a report of 25 patients from Singapore. Clinical and experimental dermatology.
2005;30:120-4.
Chudomirova K, Velichkova L, Anavi B ve ark. Recurrent sarcoidosis in skin scars accompanying systemic sarcoidosis. Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology: JEADV. 2003;17:360-1.
Stern BJ, Krumholz A, Johns C ve ark. Sarcoidosis and its neurological manifestations. Archives of neurology. 1985;42:909-17.
Ortega MD, Tintore M, Montalban X ve ark. [Intracranial involvement in neurosarcoidosis: a report of 4 cases as initial manifestation of the
disease]. Revista de neurologia. 1999;28:491-4.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
PP-005]
Bilateral Sakroiliit ve Bilateral Panüveit Birlikteliği:
Bruselloz mu? Spondilit mi?
Lütfi Akyol1, Adem Gül2, İlkay Bozkurt3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 28 yaşında kadın hasta, sırt, bel,
kalça ağrısı ve görme kaybı şikayeti ile başvurdu
olabilir ama görüntüleme ile tanının desteklenmesi daha
doğru olacaktır.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Yaklaşık 6 yıldır sırt, bel ve kalça ağrısı şikayeti
varmış. Özellikle sabah uyandığında bel ve kalça bölgesinde bir saati geçen, hareket ettikçe azalan ağrı ve hareket kısıtlılığı oluyormuş. Ağrı kesici ilaç aldığı zaman şikayetleri belirgin derecede azalıyormuş. Gece bel ve kalça
ağrısı ile uyandığı dönemler oluyormuş. Eklemlerinde
şişlik, kızarıklık, ısı artışı olmamış. Son dönemlerde halsizlik, yorgunluk ve iştahsızlık şikayetleri geçmişe göre
artmış. Hastaya iltihaplı romatizma olduğu söylenerek
birçok ismini bilmediği ağrı kesici ilaçlar ve sülfasalazin
verilmiş. Hasta bu ilaçları düzensiz şekilde kullanmış.
Yaklaşık 5 yıldır görme bulanıklığı şikayeti varmış, son
birkaç aydır sıklığı ve şiddeti giderek artmış ve görmesinin tamamen kaybolması üzerine hasta göz hastalıkları
bölümüne başvurmuş. Yapılan değerlendirmede şiddetli
panüveit saptanan hasta romatojik açıdan değerlendirildi (Resim 1). Hastanın sorgulamasında altı yıldır olan
inflamatuvar karakterde bel ağrısı şikayeti vardı. Daha
önce bilinen bir hastalığı yoktu. Fizik muayenede periferik artrit yoktu. FABERE/FADIR testleri ve sakroiliak eklem
kompresyon testi pozitif idi. Laboratuvar tetkiklerinde
hemoglobin:10.6 gr/dl (12-17), ESR=66 mm/saat (0-20),
CRP=62 mg/L (0-3.5), kalsiyum seviyesi normaldi.
Tanıya götüren bulgular: Sakroiliak eklem grafide bilateral grade 2 sakroiliit vardı. Sakroiliak MR’da bilateral
sakroiliak elem mesafesi eşit görünümdeydi ancak bilateral eklem her iki tarafında eklem yüzlerinde düzensizlik, kortikal erezyon, iliak kanatlarda ise belirgin subkondral skleroz artımı dikkati çekti (Resim 2). Hastaya
inflamatuvar bel ağrısı, akut faz reaktanlarında yükseklik
ve sakroiliak grafi ve MR bulgularıyla ankilozan spondilit
tanısı konuldu. Ancak ankilozan spondilit daha çok anterior üveite neden olduğu için panüveite neden olabilecek diğer nedenlerin dışlanması için tetkiklere devam
edildi. Hastanın anamnezi tekrar sorgulandığında pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tükettiği öğrenildi.
Bunun üzerine yapılan tetkiklerde Brusella Rose Bengal
testi pozitif, Brusella coombs testi:1/640 titrede pozitif
saptandı. Hastaya Bruselloz tanısı konularak streptomisin ve doksisiklin tedavisi başlandı. Antibiyotik tedavisi 8
haftaya tamamlanarak kesildi. Tedavi sonrası bel ve kalça
ağrısı tamamen düzeldi. Ancak görme bozukluğu azalmakla beraber devam etmektedir.
Ön tanılar: 1- Ankilozan Spondilit, 2- Behçet hastalığı, 3- İnflamatuvar bağırsak hastalıkları 4.Granülamatöz
Hastalıklar 5- Enfeksiyon hastalıkları
Ayırıcı tanı: Behçet hastalığı açısından, oral aft, genital
ülser, cilt lezyonu (papülopüstüler lezyon, eritema nodozum, yüzeyel tromboflebit vs.) yoktu, paterji testi negatif idi, granülamatöz hastalıklar açısından bakılan serum
kalsiyum ve 24 saatlik idrarda kalsiyum seviyesi normaldi, akciğer grafisi normaldi, cilt lezyonu yoktu, PPD testi
negatif idi, hepatit markerları negatif idi. İnflamatuar bağırsak hastalıkları açısından hastanın ishal şikayeti yoktu,
gaitada gizli kan, parazit ve C.difficile toksini negatif idi.
Hastanın inflamatuar karakterde bel ağrısı vardı, akut
faz reaktanları yüksekti. Hastamız Ankilozan spondilit
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Bruselloz, birçok doku ve organı tutabilen
intraselüler fakültatif bir bakteri olan Brusellanın sistemik infeksiyonudur. Brusella, gelişmiş ülkelerde az sıklıkta görülürken gelişmekte olan endemik ülkelerde
ve bu ülkelere seyahat edenlerde ciddi bir problemdir.
İnsanlardaki enfeksiyon brusella ile kontamine çiğ et ve
pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketilmesiyle ortaya
çıkar (1). Bizim hastamızda da pastörize edilmemiş süt ve
süt ürünleri tüketim hikayesi vardı. Brusella, atipik seyirli
birçok enfeksiyonu taklit edebilir. Özellikle kas iskelet tutulumunun olduğu durumlarda hasta hikayesi, serolojik
testleri ve görüntüleme teknikleriyle dikkatli bir şekilde
değerlendirilmelidir. Osteoartriküler hastalık hastaların
%10-85’inde görülür ve en yaygın görülen komplikasyondur. Kemik ve eklem lezyonları artrit, bursit, tenosiovit,
sakroiliit, spondilit, ve osteomiyelittir. İskelet sisteminin
tutulum tipi brusellanın tipine ve hastanın yaşına bağlıdır.
Sakroiliit ve periferik artrit çocuk ve genç yaş grubunda
51
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. İris lense 360 derece yapışmış (posterior sineşi), lens
üzerinde iris pigmentleri (geçirilmiş üveit ataklarına sekonder), lenste
katarakt gelişimi (kronik üveit?)
Resim 2. Bilateral eklem yüzlerinde düzensizlik, kortikal erezyon, iliak
kanatlarda ise belirgin subkondral skleroz artımı
görülürken spondilit daha çok yaşlılarda ortaya çıkmaktadır. Brusella sakroiliit, kas-iskelet sistemini tutan brusella
enfeksiyonunda %0-72 oranında bildirilmiştir. Sakroiliitin
tanısında, kemik iliği ödemi ve periartrikuler tutulumun
değerlendirilmesinde özellikle hastalığın erken döneminde MRG tercih edilmelidir. Kronik dönemde de subkondral skleroz, eklemde erozyon ve ankiloz izlenebilir. Bizim
hastamızda da MRG’de bilateral her eklem yüzlerinde
düzensizlik, kortikal erezyon, iliak kanatlarda ise belirgin
subkondral skleroz artımı vardı. Bruselloz çeşitli oranlarda
oküler bulgularla ortaya çıkabilmektedir. Güngür ve arkadaşlarının çalışmasında brusellozisli 147 hastanın 38’inde
(%26) oküler bulgu bildirilmiş ve bunların %4.1 oranında
anteror üveit, %0.7 oranında posterior üveit bildirilmiştir
(2). Puig Solanes ve arkadaşları (3) 413 hastanın hastanın
60’ında (14.5%) oküler bulgu saptamışlardır. Rolando ve
arkadaşları 12 oküler bruselloz vakasının etiyolojik sınıflamasında 6 (%50) panüveit, 2 (%16.7) posterior üveit,
3(%25) interrmediate üveit ve 1(%8.3) anterior üveit bildirmişlerdir (4). Bir başka çalışmada da 52 oküler bruselloz hastasının 21’inde (%40) posterior üveit, 9’unda (%17)
panüveit,8’inde de (%15) hastada da anterior ve intermediate üveit bildirilmiştir (5).
Tanı: Bruselloz ilişkili sakroiliit ve üveit
Sonuç ve anahtar mesaj: Üveit tanısı konulan hastalarda özellikle endemik bölgelerde Bruselloz açısından dikkatli olunmalı ve hastanın pastörize edilmemiş gıda tüketimi sorgulanmalıdır. Brusellozda hasta sistemik tutulum
açısından değerlendirilmeli, hastanın tedavi ve takipleri
buna göre yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, sakroiliit, üveit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
52
Sathyanarayanan V, Razak A, Saravu K ve ark. Clinical profile of brucellosis from a tertiary care center in southern India. Asian Pacific journal
of tropical medicine. 2011;4:397-400.
Gungur K, Bekir NA, Namiduru M. Ocular complications associated with brucellosis in an endemic area. European journal of ophthalmology.
2002;12:232-7.
Puig Solanes M, Heatley J, Arenas F ve ark. Ocular complications in brucellosis. American journal of ophthalmology. 1953;36:675-89.
Rolando I, Vilchez G, Olarte L ve ark. Brucellar uveitis: intraocular fluids and biopsy studies. International journal of infectious diseases: IJID:
official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2009;13:e206-11.
Rolando I, Olarte L, Vilchez G ve ark. Ocular manifestations associated with brucellosis: a 26-year experience in Peru. Clinical infectious
diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008;46:1338-45.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-006]
Başvurusunda Serebral Venöz Sinüs Trombozu ve İntrakardiyak
Trombüs Birlikteliği Olan 19 Yaşında Behcet Hastası
Lütfi Akyol1, Metin Çoksevim2, Kerim Aslan3, Metin Özgen1, Mehmet Sayarlıoğlu1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: Başağrısı, görme bulanıklığı yakınmaları ile başvuran 19 yaşında erkek hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Yaklaşık bir yıldır olan enseden başlayıp bütün başına doğru yayılan ağrı şikayeti varmış. Başağrısı
uyumakla azalıyormuş, ışıktan ve sesten etkilenmiyormuş. Dönem dönem görme bulanıklığı ve görmede azalma şikayeti oluyormuş. Hastanın laboratuvar değerlerinde WBC:12.8(3.7-9.7 103 /Ul), hemoglobin:10.1 (13-17
gr/dl), platelet sayısı:484 (179-373 103 /Ul), sedimantasyon:107 (0-10 mm/saat), c-reaktif protein (CRP):58.5
(0-3 mg/L) idi.
Ön tanılar: 1-Takayasu arteriti, 2-Malignite, 3- Enfeksiyon
Ayırıcı tanı: Hastamızdaki pozitif bulgular, bir yıldır
olan başağrısı, görme bulanıklığı, laboratuvarda lökositoz, anemi, trombositoz ve akut faz reaktanlarında (AFR)
özellikle ESH’de belirgin yükseklik olmasıdır. Takayasu
arteriti (TA), genellikle 40 yaş altı bayanlarda görülen
inflamatuvar bir hastalıktır. Vasküler inflamasyon fazında
görülen kladikasyo,nabızlarda azalma veya kaybolma,
vasküler üfürüm, kollar arasındaki sistolik kan basıncı
farkının 10 mmHg üzerinde olması gibi vasküler iskemik
semptomlar hastalığınn en önemli tanısal fizik muayene
bulgularıdır. Hastalığın aktif döneminde ESH yüksekliği,
hafif derecede normokrom normositer anemi ve lökositoz görülebilir. Bizim hastamızda fizik muayenede tarif edilen bulgular yoktu. Laboratuvar bulguları TA ile
uyumlu ama non spesifik bulgular, kesin tanı için aort
ve dallarının anjiografik incelemesi gerekir. Hastamızda
var olan başağrısı, anemi ve AFR yüksekliği sistemik
veya intrakraniyal bir malignite veya enfeksiyona bağlı
olabilir. Mevcut bulgularla bu tanılar ekarte edilemez,
görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi
gerekmektedir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın muayenesinde bilateral papil ödemi saptandı. İntrakraniyal hipertansiyon
tanısıyla hastaya asetazolamid 250 mg tedavisi başlandı. Yaklaşık 1 hafta sonra şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine hastaya lomber ponksiyon (LP) yapıldı.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Beyin omurilik sıvısı (BOS) açılış basıncı 26 mmHg (0-15
mmHg) olarak ölçüldü. BOS protein:normal, lenfosit:50/
mm3, BOS kültürde üreme yoktu. BOS incelemesinde,
HSV, CMV, TBC PCR (-) olarak geldi. Hastadan boşaltıcı
ponksiyon ile 30 cc BOS boşaltıldı ve BOS kapanış basıncı 10 mmHg olarak ölçüldü. Hastanın intrakraniyal hipertansiyon etiyolojisine yönelik çekilen beyin diffüzyon
MR incelemesinde Superior sagittal sinüste daha iyi ayırt
edilebilen transvers ve sağda sigmoid sinüste izlenen T2
hiperintens T1 izointens FLAİR sekanslarda ise hafif hiperintens olarak izlenen kontrast madde sonrası yoğun
kontratslanma ve yer yer içerisinde geçişe müsade eden
kronik trombüs izlendi (Resim 1). Beyin anjiografi normaldi Hastada sinüs ven trombozu etiyoljisine yönelik
olarak yapılan hematolojik testler normaldi. Trombofiliye
neden olacak bir patoloji saptanmadı. Romatolojik sorgulamasında hasta çocukluğundan beri yaklaşık ayda bir
kez olan oral aft tarifliyordu. Birkaç kez de genital bölgede
yara olduğunu ve beyaz bir iz bırakarak iyileştiğini belirtti.
Sırtında ve yüzünde belli dönemlerde sivilceleri oluyormuş ve özellikle dizlerinde ve ayak bileklerinde ağrı, şişlik
kızarıklık olup geçiyormuş. Hastanın muayenesinde genital ülser skarı izlendi, periferik artrit yoktu. Göz muayenesinde posterior üveit saptandı, paterji testi negatif idi.
Hastaya tekrarlayan oral aft, genital ülser öyküsü, üveit,
papülopüstüler lezyon ve vasküler lezyonları ile Behcet
hastalığı ve santral sinir sistemi (SSS) tutulumu (nörobehçet) tanısı konuldu. Ek venöz tutulum yeri açısından
bakılan portal ven doppler USG:normaldi, hepatik venler
açıktı. Transtorasik ekokardiyografide(EKO);Hastada sağ
ventrikül içinde sağ ventrikül septal duvara yapışık, semimobil 21*17mm boyutunda trombüs izlendi (Resim 2).
Hastaya 3 gün 500 mg/gün pulse steroid tedavisi sonrası
1 mg/kg dozunda steroid tedavisi ve 15 günde bir 500
mg olacak şekilde siklofosfamid tedavisi başlandı.
Tartışma: Behçet hastalığı tekrarlayan oral aft ve genital ülser, oküler hastalık,deri lezyonları, nörolojik hastalık, vasküler hastalık ve artrit gibi sistemik bulgularla
karakterizedir. Etiyolojisi bilinmemektedir ve tanısı klinik
bulgularla konulmaktadır. Nörolojik tutulum ve kardiyak trombüs diğer sistem tutulumlarına göre daha nadir
53
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
A
B
C
D
Resim 1. Aksiyel T2 Ağırlıklı (a) ve koronal
Fluid attenuation inversion recovery MR
görüntülemelerde süperior sagittal sinüs
(beyaz ok) ve sol transvers sinüste (ok başı)
sinyal void normal akımın olmadığı yüksek
sinyalli trombus izlendi. Aksiyel ve sagittal
T2 Ağırlıklı (c,d) MR görüntülemelerde sol
transvers sinüste (beyaz ok) trombus izlendi.
kraniyal hipertansiyonun en sık nedenidir ve hastalar
genelde başağrısı ile kliniğe başvururlar (3). Bizim hastamızında başvuru şikayeti başağrısı idi ve intra kraniyal
hipertansiyonu vardı. Behçet hastalığında nörolojik tutulumun prognozu, tutulum tipine göre değişmektedir,
dural sinüs trombozu ve diğer non-parankimal lezyonlarda hastalığın tekrarlama riski, sakatlık ve erken ölüm
riski parankimal lezyonlara daha düşüktür.
Resim 2. Sağ ventrikülde, interventriküler septuma fikse, semimobil,
yaklaşık 20x19mm boyutunda,kitle imajı (trombüs)
görülmesine rağmen önemli motalite ve morbidite nedenidir. Nörolojik tutulum hastaların %5’inden az bir
kısmında görülmektedir (1). Bir çalışmada Nöro-Behçet
hastalarının başlangıçta 2/3’ü motor semptomlarla, %40’ı
kognitif ve davranışsal değişikliklerle başvururken temel
başvuru şikayeti başağrısı olarak bildirilmiştir (2). Behçet
hastalığı Orta Doğu ülkelerinde serebral ven trombozunun en sık nedenidir. Serebral ven trombozu da intra
54
Behçet hastalığında vasküler tutulum sıklığı %7.7 ile %43
arasında değişmektedir. En sık görülen bulgu trombozdur. Genellikle arteryel tromboz, venöz trombozdan
sonra ortaya çıkar. Vasküler hastalık sık olmasına rağmen kardiyak tutulum nadirdir. Klinik serilerde %1 ile
%5 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Behçet hastalığında en sık intrakardiyak trombüs görülmektedir.
İntrakardiyak trombüs, derin verin trombozu, vena cava
trombozu, pulmoner anevrizma gibi diğer vasküler tutulum şekilleriyle ilişkili bulunmuştur ve nadiren hastalığın
başlangıç bulgusu olmaktadır. Tanısında transtorasik ve
transözefagial ekokardiyografi görüntülemesi yeterlidir.
Kitle genellikle heterojen ve ekojenik karakterde, atriumdan daha çok venrikülde ve sağ tarafta izlenmektedir (4).
Bizim hastamızda da trombüs sağ ventrikülde idi. Behçet
hastalığına bağlı intrakardiyak trombüsün tedavi edilip
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
edilmemesiyle ilgili bir fikir birliği yoktur. Tedavinin amacı altta yatan hastalığın kontrol altına alınması ve trombüsün rezolüsyonudur. Antikoagulan veya antitrombotik
ajan kullanılacaksa pulmoner arter anevrizma-özellikle
bilateral veya büyük anevrizma- açısından dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu ajanların kullanımı tedavisi zor masif
hemoptiziye neden olabilir. Kardiyak trombüs çok büyükse, tedavi altında iken tekrarlıyorsa veya kalp yetmezliğine neden oluyorsa cerrahi operasyon yapılabilir
(5). Bizim hastamıza da 3 gün 500 mg/gün pulse steroid
tedavisi sonrası 1 mg/kg dozunda idame steroid tedavisi,
15 günde bir 500 mg olacak şekilde siklofosfamid tedavisi ve antikoagulan (warfarin) tedavisi (hedef INR 2-3
olacak şekilde) başlandı. Birinci ayındaki kontrolünde
kardiyak trombüste 1 cm gerileme izlendi.
Sonuç ve anahtar mesaj: Behçet hastalığı birçok sistemde tromboz ile seyredebilmektedir. Serebral ven
trombozu ve intrakardiyak tromboz Behçet hastalığının
en önemli komplikasyonlarındandır ve literatüre bakıldığında birlikte görülme sıklığı çok azdır. Tanı konulamayan vakalarda serebral ven trombozu ve intrakraniyal
hipertansiyona bağlı kalıcı motor fonksiyon bozukluğu,
sağ ventrikül trombüsüne bağlı pulmoner emboli gelişebilir. Bu yüzden erken tanı ile altta yatan hastalığın tedavisi çok önemlidir. Serebral ven trombozu tanısı konulan
hastalarda Behçet hastalığı ayırıcı tanılar arasında düşünülmeli ve kardiyak tutulum açısından erken dönemde
ekokardiyografi yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı, sinus ven trombozu, intrakardiyak trombüs
Tanı: Behçet Hastalığı, transvers ve sigmoid sinüs trombozu, intrakardiyak trombüs
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease: evaluation of 200 patients. The NeuroBehcet Study Group. Brain: a journal of neurology. 1999;122:2171-82.
Lo Monaco A, La Corte R, Caniatti L ve ark. Neurological involvement in North Italian patients with Behcet disease. Rheumatology international.
2006;26:1113-9.
Leiba M, Seligsohn U, Sidi Y ve ark. Thrombophilic factors are not the leading cause of thrombosis in Behcet’s disease. Annals of the rheumatic
diseases. 2004;63:1445-9.
Wechsler B, Du LT, Kieffer E. [Cardiovascular manifestations of Behcet’s disease]. Annales de medecine interne. 1999;150:542-54.
Darie C, Knezinsky M, Demolombe-Rague S ve ark. Cardiac pseudotumor revealing Behcet’s disease. La Revue de medecine interne / fondee
par la Societe nationale francaise de medecine interne. 2005;26:420-4.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
55
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-007]
Heterotopik Ossifikasyon (Myozitis Ossifikans Progressiva)’un
Eklem Bulguları Romatizmal Hastalıklarla Karışır mı?
Gülşen Işıklı1, Lütfi Akyol2, Sibel Uçak Semirgin3, Metin Özgen2, Mehmet Sayarlıoğlu2
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: El, dirsek, omuz, diz, temporomandibular eklemlerinde şişlik ve ağrı, kalça eklemindeki ağrı ve hareket kısıtlılığı, spontan veya travma ile
kolay morarma, tüm vücutta kaşıntı
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 47 yaşında kadın hastanın 1,5 yıl önce el, dirsek, omuz, diz, temporomandibular eklemlerinde şişlik
ve ağrı, spontan veya travma ile kolay morarma, tüm vücutta kaşıntı şikayeti ile başlamış. Hastaya romatoid artrit
tanısı ile metotrexat 15 mg/hf, hidrosiklorokin 400 mg/
gün, sülfasalazin 2 gr/gün, Prednizolon 10 mg/gün başlanmış. Hasta ilaçları düzenli şekilde kullanmasına rağmen 1.5 yıllık süreçte eklem ağrıları ve hareket kısıtlılığı
giderek artmış. Son bir yılda özellikle kalça eklemindeki
ağrı ve hareket kısıtlılığından dolayı yürümekte zorlanmaya başlamış. Hastanın fizik muayenesinde el bileği, MKF,
PİF eklemlerinde, dirsek, omuz, diz eklemlerinde hareket
kısıtlılığı, şişlik ve hassasiyet vardı. Laboratuvar parametrelerinde; WBC:7800 /uL (3900-11700), lenfosit:1290 /
uL (1300/3600), hemoglobin:11,2 gr/dL (12-15), Htc:35,2
%(34,8-45), MCV:104 fL(78,5-96,4), trombosit:194000/
uL (172000-440000), Kalsiyum:10,5 mg/dl (8,6-10), GGT:
126 U/L (5-36), ALP:106 U/L (35-104), sedimantasyon:18
mm/saat(0-20), CRP: <3,3 mg/L (0-3,5), RF: Negatif, CCP:
Negatif, ANA: Negatif, ENA panel: Negatif idi.
Ön tanılar: Romatoid artrit, Seronegatif artrit, Osteoartrit
Ayırıcı tanı: El bileği, MKF, PİF eklemlerinde, dirsek,
omuz, diz eklemlerinde hareket kısıtlılığı, şişlik ve hassasiyet olması romatoid artrit açısından anlamlı olmakla
birlikte, verilen 1,5 yıllık DMARD tedavisine hiç cevap alınamaması, akut faz reaktanlarının (AFR) normal olması,
RF ve CCP negatifliği,İnflamatuvar karakterde ağrısının
olmaması,inflamatuar bir artrit (RA veya seronegatif artrit gibi) tanısından uzaklaştırmaktadır. Ancak görüntüleme olmadığı için mevcut bulgular tanı için yetersizdir.
Mevcut bulgular osteoartriti akla getirmektedir. Tanı için
görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır.
Tanıya götüren bulgular: Ekimozları nedeniyle yapılan
hematolojik değerlendirmesinde periferik yaymasında
56
atipik hücre yoktu, trombosit sayısı 200 bin/Ul idi. Faktör
8 ve von willebraund faktör normaldi. Hastaya seronegatif RA ön tanısıyla 40 mg/gün metilprednizolon iv başlandı. Diz ekleminde ağrı ve şişlik şikayeti olduğu ve fleksiyon
kontraktürü olması nedeniyle çekilen diz MR da iç menisküste dejenerasyon, eklemde özellikle suprapatellar
bursada sıvı artımı, eklem sıvısı içerisinde hipointens artiküler görünümler, sinovyada kalınlaşma, femur medial
kondilde ödem, popliteal bölge medialde 22x52x44 mm
boyutunda Baker kisti ve bu kistin hemen üst kesiminde
2,5x2 cm boyutunda kistik görünüm (ganglion kisti) vardı. Hastanın kollarında, sırtında, her iki kalçasında cilt altı
noduler lezyonları ve 1.5 yıldır olan yaygın kaşıntı şikayeti vardı. Hastanın direkt grafilerinde yaygın osteoblastik
aktivite artışının olduğu nodüler görünümler olduğu için
kemik dansitometre ve kemik sintigrafisi istendi. Kemik
dansitometre Lomber total t skoru:0.7 femur boyun:
-2.2 olarak raporlandı. Ancak femur boynunda atipik
bir ossifikasyon izlendi. Tüm Vücut Tarama ve Bölgesel
SPECT/BT Çalışmasında her iki kalça eklemi çevresinde,
gluetal bölgede, her iki omuz eklemi çevresinde yumuşak dokuda heterojen tarzda ve simetrik kemik maddesi
tutulumu; her iki diz eklemi, her iki dirsek ve her iki ayak
bileği eklemlerinde dejeneratif/inflamatuar değişiklikler
ile uyumlu olacak şekilde osteoblastik aktivite artışı; diz
eklemi çevresinde ve her iki skapula medial kenar alt ve
orta kesim komşulukta yumuşak dokuda kemik maddesi tutulumu olduğu ve tarif edilen alanlarda heterotopik
ossifikasyon ile uyumlu simetrik kemik maddesi tutulum odakları olduğu raporlandı. Temporomandibular
eklem MR da iki taraflı eklem mesafesinde minimal sıvı
artışı ve eklem yüzlerinde düzensizlik izlendi. Hastanın
muayenesinde eklemlerinde hareket kısıtlılığı ve hafif
şişlik vardı ama ısı artışı yoktu. Direk grafilerde eklemlerde erozyon izlenmedi. Akut faz reaktanları normaldi.
Hasta 1.5 yıldır ile metotrexat 15 mg/hf, hidrosiklorokin
400 mg/gün, sülfasalazin 2 gr/gün, Prednizolon 10 mg/
gün tedavisi almasına rağmen şikayetlerinde progresyon
vardı. Hastanın eklem bulguları dejeneratif değişiklikler
olarak değerlendirildi. İnflamatuvar artrit düşünülmedi
ve DMARD tedavileri kesildi. Hasta klinik, direk grafi ve
SPECT/BT görüntüleri ile heterotopik Ossifikasyon olarak
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim1. Tüm Vücut Tarama ve Bölgesel SPECT/
BT Çalışması; her iki kalça eklemi çevresinde,
gluetal bölgede (quadratus femoris) heterotopik
ossifikasyon ile uyumlu simetrik kemik maddesi
tutulum odakları.
değerlendirildi. Hasta NSAİİ ve fizyoterapi tedavisi ile takip edilmektedir.
Tartışma: Heterotopik ossifikasyon normalde ossifikasyon olmaması gereken bir dokuda yeni kemik oluşumu
ile karakterizedir. Trabeküler kemik oluşumu içeren bu
gerçek kemikleşme olayı basit kalsiyum çökmesi olan
doku kalsifikasyonları ile karıştırılmamalıdır. Histolojik
incelemeler gerçek osteoblastik aktivite ve kemik formasyonunun olduğunu göstermiştir (1).
Akut dönemde eritem, şişlik, ısı artışı görülür ve oluşum
süreci boyunca şiddetli ağrıya neden olabilir (2). Ağrının
yanı sıra gelişebilecek hareket kısıtlılığı ve sinir sıkışması
da yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur (3). Bu vakada el, dirsek, omuz, diz eklemlerinde hareket kısıtlılığı,
şişlik ve ağrı şikayetleri vardı. Genel olarak travma (kas
dokusunda direkt travma, yanık, kırıklar, cerrahi vb.) hastalığın insidansını arttırmaktadır (4).
Heterotopik ossifikasyon genel olarak nörojenik, travmatik heterotopik ossifikasyon ve myozitis ossifikans
progresiva olarak üç grupta incelenir. Nörojenik kaynaklı olanda srebrovasküler olaylar, omurilik yaralanmaları, beyin tümörleri, enfeksiyonlar, multiple skleroz,
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
spastisite, immobilizasyon risk faktörüdür. Travmatik
kaynaklıda genellikle travma sonrası 1-4 ay sonra görülmektedir. Myozitis ossifikans progressiva ise otozomal
dominant geçişli nadir bir hastalıktır. Bizim hastamız nörojenik bir etiyoloji saptanmadı ve travma öyküsü yoktu.
Hastamız myozitis ossifikans progressiva olarak kabul
edildi.
Tanıda radyolojik incelemeler ve laboratuvar yardımcı
olabilir. Travma sonrası kalsiyum düşüklüğü ardından alkalen fosfaaz (ALP) yüksekliği görülmektedir. Yirmi dört
saatlik idrarda PGE2 düzey artışı erken tanıda anlamlıdır. Kesin tanı için görüntüleme gereklidir. Direkt grafi ve
kemik sintigrafisi anlamlı olmakla birlikte ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme de yardımcı olmaktadır (5). Bu vakada da direkt grafi
görüntüleri tanı açısıdan şüphelendirmiş ve kemik sintigrafi kesin tanıyı koydurmuştur.
Tedavide etkilenen eklemin hareket açıklığının korunması, medikal tedavi (NSAİ ilaçlar) radyoterapi, ileri fonksiyon kısıtlılığı olan eklemlerde matür kemik dokunun
cerrahisi yer alır. Bu olguda tedavi olarak NSAİ ilaç kullanılmış ve fizik tedaviye yönlendirilmiştir.
57
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 2. Tüm Vücut Tarama ve Bölgesel SPECT/
BT Çalışması; posterior femoral kas yapılarında,
heterotopik ossifikasyon ile uyumlu simetrik
kemik maddesi tutulum odakları
Tanı: Heterotopik Ossifikasyon
Sonuç ve anahtar mesaj: Burada inflamatuar artrit
kliniği ile karışan bir heterotopik ossifikasyon olgusu
sunulmuştur. Heterotopik ossifikasyon özellikle RA ve
ankilozan spondilit gibi bir çok inflamatuvar hastalık ile
karışabilmektedir. Doğru tanı ile hastanın gereksiz ilaç
kullanımının önüne geçmek mümkündür.
Anahtar Kelimeler: Heterotopik Ossifikasyon, Myozitis Ossifikans Progressiva
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
58
Mayadağlı A, Bulut G, Ekici K. Heterotopik ossifikasyon ve tedavi yaklaşımı. 2012;23:49-55
Cipriano CA1, Pill SG, Keenan MA. Heterotopic ossification following traumatic brain injury and spinal cord injury. J Am Acad Orthop Surg.
2009;17:689-97.
Şahin E, Peker Ö. Medulla spinalis yaralanmalarında osteoporoz ve heterotopik ossifikasyon. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi,
2010; 56 (Supplement 2) 75–80.tr
Pignolo RJ, Shore EM, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva: diagnosis, management, and therapeutic horizons. Pediatr Endocrinol
Rev. 2013;10 Suppl 2:437-48.
Tyler P, Saifuddin A. The imaging of myositis ossificans. Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14:201-16.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-008]
Ayrı bir Neden mi? Sonuç mu?
Süheyla Uzun Kaya1, Ayşe Kevser Demir1, Faruk Kutlutürk2
1
2
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Endokrinoloji Bilim Dalı, Tokat
Başvuru yakınması: Halsizlik, adet görememe, boy kısalığı, karın ağrısı
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: İlk menarş yaşı 16 olan hasta bir yıl düzenli
adet kanamaları ardından bir yıl amenore olması üzerine
hekime başvurmuştu. Poliklinik başvurusunda karın ağrılarının da olduğunu ve bu ağrıların neredeyse kendini
bildi bileli var olduğunu, ağrılara ateşin eşlik ettiğini, adet
gördüğü dönemlerde de dismenore semptomunun olduğunu ifade etmişti. Ayrıca eklem ağrıları ve plöretik vasıflı göğüs ağrısı da olmaktaydı. Bu nedenle dış merkezde
bir romatoloji ünitesine yönlendirilmiş ve klinik bulguları
Ailevi Akdeniz Ateşi semptomlarıyla örtüşen hastanın
yapılan gen analizinde M694V homozigot pozitif olarak
tespit edilmişti. Fizik muayenesinde boy uzunluğu 145
cm, vücut ağırlığı 36 kg, (BMI: 17 kg/ m2), genel durumu iyi, bilinç açık oryente, koopore, vital bulguları stabil
ve normal değerlerde, ek patolojik bulgu yoktu. Ayrıca
boy kısalığı, kilo alamamaktan adet düzensizliğinden
yakınmaktaydı. FSH: 61 mIU/ml, LH: 14.3 mIU/ml olup
yüksekti. Hemogram, inflamatuvar belirteçler, 24 saatlik
idrarda protein düzeyi, FT4, TSH ve Prolaktin düzeyleri
normaldi. Hastanın bakılan total kolesterol düzeyi: 58
mg/dl, LDL: 11 mg/dl trigliserit: 74 mg/ dl olup düşük
idi. Özgeçmişinde anne baba arasında birinci derece
akrabalık olan hastamızın iki ablasından birinde M694V
heterozigot pozitif olup, diğer ablasının kızında da klinik
olarak FMF mevcuttu. Ailede hiç kimsede büyüme gelişme geriliği ve prematür overyen yetmezlik yoktu.
Ön tanılar: 1- Ailevi Akdeniz Ateşi, 2- Hipotiroidizm,
3- Prematür ovaryen yetmezlik, 4- Mozaik Turner sendromu, 5- Prolaktinoma, 6- Hipolipidemi
Ayırıcı tanı: Amenore ile gelen bir hastada ilk olarak
primer sekonder amenore olup olmadığıdır. Bir yıl düzenli menstrüel siklus yaşayan sonrasında kanaması
kesilen hastada öncelikle sekonder amenore düşünülerek gebelik, hiperprolaktinoma, hipotiroidi, poliksitik
over sendromu, aşırı egzersiz, stres, kemoterapi ya da
radyoterapi, gebelik, Sheean ve Asherman sendromları
düşünülür. Hastada anamnez ve fizik muayene ile egzersiz, stres, Sheean ve Asherman sendromları dışlanmıştı. Kemoterapi ve radyoterapi öyküsü yoktu. Gebelik
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
testi negatifti. Prolaktin düzeyi ile tiroid hormon düzeyleri normaldi. Mozaik Turner Sendromu için periferik
kandan yapılan FISH analiz testi sonucunda; “500 metafaz plağı ve interfaz hücresinin üçünde X kromozomuna
ait tek, 497 hücrede ise X kromozomuna ait iki sinyal izlenmiş ve test mozaik Turner tanısını desteklememektedir” şeklinde raporlanmıştı. Kadın doğum polikliniği tarafından hastaya hormon replasman tedavisi başlanmıştı.
Neredeyse doğduğundan beri olan karın ağrısı ve ateş
atakları FMF düşündürten hastanın bakılan MEFV gen
analizi homozigot M694V pozitif idi. Hastaya kolşisin
başlanmasıyla birlikte ağrı ve ateş atakları azalmıştı.
Tanıya götüren bulgular: Yaklaşık 16 yaşında ilk menarş olan ve bir yıl düzenli menstrüel siklus ardından
sekonder amenore yaşayan hastanın yapılan sitogenetik test sonucuna göre mozaik Turner düşünülmemiştir.
Bakılan hormon değerleriyle hipotiroidi ve prolaktinoma
ve diğer hipofizer hastalıklar ekarte edilmişti. Hastanın
bakılan total kolesterol düzeyi: 58 mg/dl, LDL: 11 mg/dl
trigliserit: 74 mg/ dl olup düşük idi. Vit D düşük tespit
edilmiş olup osteopeni mevcuttu (T skoru: -1.7). Yapılan
pelvik ultrasonografi ve pelvik magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinde bilateral atrofik over lehine yorumlanmıştı. MEFV gen analizinde M694V homozigot pozitifti.
Tartışma: Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı tekrarlayan karın ağrısı ile seyreden ataklara ateşin eşlik edebildiği
otoinflmatuvar hastalıklar grubundan bir hastalıktır. En
sık görülen ve amiloidoz ve subklinik inflamasyonun
devam ettiği gen mutasyonu ülkemizde de görülen en
sık gen mutasyonu M694V dir. Sekonder amenore ya da
geç menarş özellikle mozaik Turner sendromlu olgularında görülebilmektedir. Bu hastaların bir kısmı menarş
olabilmekte hatta gebe kalabilmektedir. Bazı prematür
overyen yetmezliklerin (FSH düzeyinin 40 yaşından önce
yükselmesi) temelinde de mozaik Turner olgularının olduğu düşünülmektedir (1). Genetik testler ayırıcı tanıda
yol gösterici olmaktadır. infertilite ya da erken menapoz
sadece overyen, hipofizer ya da genetik hastalıklardan
kaynaklanmayabilir. Ayrıca uzun yıllar süren inflamasyonun bazı vakalarda infertiliteye yol açtığı da bilinmektedir. FMF’te de reprodüktif sistem etkilenmektedir
(2). Kolşisin tedavisi, başlanılmadan önce infertil olan
59
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
olguların bir kısmında gebeliğin oluşumuna ve sağlıklı bir
gebelik sürecinin gelişimine katkıda bulunur. Hastamızda
amenore, FMF tanısı konulduktan bir yıl önce başlamıştı.
Eskiden iddia edilen, kolşisinin infertilite yapacağı ya da
over üzerine olumsuz etkileri olduğu şeklindeki görüşler günümüzde kabul görmemektedir. Hastamızda LDL
nin aşırı düşüklüğü karşısında düşünülmesi gereken lipid düşüklüğünün kanserler, infeksiyon hastalıkları gibi
ciddi hastalıkların seyrinde görülebildiği ya da otozomal
resesif kalıtılan abetalipoproteinemiler olabileceğidir. Bu
olgular düşük LDL, Trigliserit düzeyleri ile seyretmekte ve
yağda eriyen vitamin eksiklikleri gelişme gerilikleri ve nörolojik problemler görülmektedir. Hastamızda da mevcut
LDL düşüklüğü otozomal resesif kalıtılan abetalipoproteinemi ya da hipolipoproteinemi ile ilişkili düşünülebilir.
Tanı: Ailesel Akdeniz Ateşi Hastalığı, Hipolipidemi, prematür overyen yetmezlik
Sonuç ve anahtar mesaj: Ailesel Akdeniz Ateşi hastalarında uzun süreli ve tedavi edilmemiş inflamasyonun infertiliteye katkısı olabileceği, diğer kalıtımsal hastalıkların
da beraberinde görülebileceği düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ailesel Akdeniz ateşi, hipolipidemi, prematür overyen yetmezlik
Kaynaklar
1.
2.
60
Pouresmaeili F., Fazeli Z. Premature ovarian failure: a critical condition in the reproductive potential with various genetic causes.Int J Fertil
Steril. 2014;8:1-12. Epub 2014 Mar 9.
Ben-Chetrit E, Levy M. Reproductive system in familial Mediterranean fever: An overview.Ann Rheum Dis. 2003;62:916-9.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-009]
Testis ve Eklem Ağrısıyla Başvuran Olguda
Kolay Fakat Şaşırtıcı Tanı
Arif Hakan Önder
Aksaray Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü, Aksaray
Başvuru yakınması: 29 yaşında erkek hasta 3 haftadır
sol dizinde ve son 10 gündür de testislerinde olan ağrı ve
şişlik şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hasta eklem şikayetiyle fizik tedavi polikliniğinde yapılan tetkiklerde akut faz reaktanlarında yükseklik olması üzerine iç hastalıklarına yönlendirildi. Hastanın
öyküsünde sadece sol diz ekleminde olan ağrı, şişlik şikayetiyle birlikte, testislerinde ağrı için gittiği üroloji
polikliniğinde enfeksiyon nedeniyle antibiyotik tedavisi
başlanmış. Hastanın öyküsünde son bir yıldır tekrarlayan
oral ve skrotal bölgede olan, tekrarlayan, oral ve genital lezyonlar olduğunu belirtti. Ayrıca bu şikayetlerle iki
defa acil servise gittiğini, 6 ay önce ilk acil başvurusunda
serum takıldığını, başvurusundan bir ay sonra ortaya çıkan damar trasesine uygun şekilde tariflediği kızarıklık ve
ısı artışı olduğu ve yine ikinci kez bir hafta önce ağrıları
nedeniyle başvurduğu acil serviste yine serum takıldığı
ve bir gün sonra iğnenin koluna girdiği yerde noktasal
küçük kırmızı döküntüleri geliştiğini belirtti.
Fizik muayenesinde tansiyonu 140/70, nabız 90/dk ritmik ateş 37.4 derece subfebril. Skrotumunda alt bölgede
hassasiyet ve şişlik olup üst bölgede 1 cm çapında skar
mevcuttu. Sol dizde muayenede efüzyon tespit edilmese
de, aktif ve pasif hareketlerinde ağrı şikayeti mevcuttu.
Bunun dışında fizik muayene bulguları olağandı. Hasta
skrotal USG ile üroloji konsültasyonu istendi. Epididimit
tanısı konuldu. Hastaya Paterji testi planlandı. En son aldığı antienflamatuar tedaviden 2 gün sonra sol on kol iç
yüzüne paterji testi yapıldı. 48 saat sonra Paterji testi pozitif olarak saptandı. Laboratuvar testlerinde CRP:86 mg/
dl, sedimentasyon: 63 mm/saat, beyaz küre 14.000 mm3/
dl, Hb: 11.0 g/dl ve kronik hastalık anemisi ile uyumlu
bulgular mevcuttu. Hastaya azotiprin ve prednizolon tedavileri başlandı. On gün sonraki kontrollerinde klinik ve
laboratuvar düzelme saptandı.
Ön tanılar: 1- Behçet hastalığı, 2- İnflamatuar artritler
(spondilit, romatoid artrit vb)
Tanıya götüren bulgular: Öyküde ilk acil başvurusundan bir ay sonra ortaya çıkan tromboflebit benzeri klinik
ve ikinci basvuruşundan bir gün sonra ortaya çıkan serum yeri girişindeki paterji pozitifligi, tekrarlayan oral ve
genital ülser bulguları Behçet hastalığını düşündürmektedir. Fizik muayenede saptanan skrotumdaki skar izleri
Behçet hastalığını kuvvetle desteklemektedir. Ayrıca yapılan standart Paterji testi de pozitif saptanmıştır. Behçet
hastalığında monoartiküler tutulumsıktır ve en sık etkilenen eklem diz eklemidir. Hastamızdakieklem bulgusu da
bu nedenle Behçet hastalığı ile ilişkilendirilmiştir.
Tartışma: ilk defa 1937 yılında bir Türk hekimi olan
Hulusi Behçet tarafından teşhis edilen ve dolayısıyla
uluslararası tıp camiasında Behçet hastalığı ya da Behçet
sendromu olarak isimlendirilen hastalık; hem arterlerde
hem de venlerde tutulum yapabilen, her çaptaki arterleri
etkileyebilen bir vaskülit olarakkabul edilmektedir. Daha
çok 30-40 yaşlarında ve erkeklerde görülür. Behçet hastalığı başta Türkiye olmak üzere Çin’e kadar uzanan ipek
yolu üstündeki ülke insanlarında diğer ülkelere kıyasla
daha sık sık rastlanmaktadır, fakat yine de dünyanın her
yerinde Behçet hastalığı görülmektedir. Bu yüzden hastanın ırkına ve bulunduğu ülkeye bakılmaksızın Behçet
hastalığı olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Genellikle
oral ve genital aftlarla tanı konulan bu hastalıkta epididimit ve eklem tutulumu gibi vakamızda da saptadığımız
daha nadir tutulumlar da tespit edilebilir. Behçet hastalığında eritema nodozum, papülopüstüler lezyonlar,
tromboz, tromboflebit, üveit gibi bulgular da sık görülen
bulgulardandır.
Tanı: Behçet Hastalığı
Sonuç ve anahtar mesaj: Behçet hastalığı ikinci basamak bir devlet hastanesinde yapılacak fizik muayene
ve öyküyle kolaylıkla tanısı konulabilecek bir hastalıktır.
Behçet hastalığının tanısında klinik bulgular esastır, deri
paterji testi tanıda en önemli yardımcımızdır.
Anahtar Kelimeler: Behcet hastalığı, paterji, flebit, epididimit
Kaynaklar
1.
Melikgazi M. Behçet Hastalığı. Ilicin 2012;2567-2571
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
61
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-010]
Tekrarlayan Gode Bırakan Ödemli Seronegatif Simetrik Sinovit
(RS3PE) Sendromu: Olgu Sunumu
Ahmet Yıldırım, Servet Yolbaş, Barış Gündoğdu, Süleyman Serdar Koca
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Başvuru yakınması: Altmış sekiz yaşındaki kadın olgu,
bir yıldır her iki el ve ayak sırt bölgelerinde ödemden
yakınıyordu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuvar
bulguları: Öyküsünde, 20 yıldır tip II diabetes mellitus
(DM), hipertansiyon (HT), tirotoksikoz ve görme kaybı
mevcutmuş. Bir yıldır her iki el ve ayak sırt bölgelerinde ödem gelişmiş ve şişlikler basmakla iz bırakıyormuş.
Uzun süredir her iki omuz bölgesinde ağrılar varmış.
Zaman zaman ateş yakınması oluyormuş. Yakınmaları
nedeniyle irbesartan 150 mg 1x1, indapamid 2.5 mg 1x1,
propranolol 50 mg 1x1/2 ve propiltiourasil 50 mg 2x1
düzenli kullanıyormuş. Fizik bakıda konjunktivalar hafif soluk, troidde sağda 1x1 cm nodül palpe ediliyordu.
Özellikle her iki elin dorsallerinde belirgin gode bırakan
ödem dikkati çekiyordu (Resim 1). Laboratuvar analizlerinde hafif anemi ve ılımlı akut faz reaktan yüksekliği
belirlendi (Tablo 1). Teleradyografide özellik saptanmadı.
EKG’de önemli bir değişiklik yoktu. Troid USG’de sağ lobda 2x2 nodül saptandı. Tüm batın USG’de ise karaciğer,
her iki böbrek, overler, mesane ve uterus normal olarak
değerlendirildi. Beyin BT normal olarak raporlandı.
Ön tanılarımız: 1- Konjestif kalp yetmezliği, 2- Böbrek
hastalıkları, 3- Karaciğer yetmezliği, 4- Hipotroidi, 5Polimyalji romatika (PMR), 6- Romatoid artrit (RA) 7RS3PE (Tekrarlayıcı seronegatif, simetrik, sinovit ve gode
bırakan ödem) sendromu.
Ayırıcı tanı: Konjestif kalp yetmezliğinde kalbin pompa
fonksiyonundaki yetersizlik nedeniyle, ödem beklenen
bir durumdur. Ödem öncelikle alt ekstremitelerden başlar ve üst ekstremitelerde fazla fark edilmez. Olgumuzun
yakınmaları ve fizik bakı bulguları ile telekardiyografi
değerlendirmeleri kalp yetmezliğiyle uyumlu değildi.
Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk, protein kaybına
bağlı nefrotik sendrom veya glomerülonefrit durumlarında yaygın ödem beklenir. Olgumuzda tip II DM’nin de
bulunması, diabetik nefropatiyi düşündürmüştür. Ancak
bu durumda üre, kreatinin yüksekliği, hipoalbuminemi
veya proteinüri gibi laboratuvardan zengin değişiklikler
gözlenirdi. Oysa olgumuzda anılan laboratuvar değişiklikleri yoktu. Karaciğerde yetmezlik durumlarında protein sentezindeki anormallikler nedeniyle ödem gelişebilir.
Bu durumda karaciğer fonksiyon testlerinin bozulması
yanı sıra, bilirubin düzeylerinin yüksekliğine bağlı sarılık
gözlenir. Olgumuzda karaciğer yetmezliğine ilişkin tablo
yoktu. Olgumuzun hipertroidi nedeniyle propiltiourasil
kullanması, doz aşımına bağlı olası bir hipotoidiyi düşündürebilir ve bu durumda ödem beklenir. Ancak oluşan
ödemin gode bırakmaması ve hipotroidiye ait diğer klinik bulguların olması beklenirdi. Oysa olgumuzda troid
fonksiyon testleri normaldi. PMR ve geç başlangıçlı RA
ile RS3PE sendromu, kortikosteroid tedavisine yanıtın iyi
olması nedeniyle karışabilmektedir. Ancak PMR’de gode
bırakan ödem beklenmez ve olgumuzdaki ödemin natürü, RS3PE lehine yorumlanmıştır. RF ile anti sitruline peptid (anti-CCP)’nin negatif olması ve erozyonların olmayışı
RA’dan uzaklaştırmıştır.
Tanıya götüren bulgular: Ödemin lokalizasyonu, gode
bırakması, RF ve anti-CCP negatifliği ile kortikosteroide
iyi yanıt, RS3PE tanısına varmamıza neden olmuştur.
Resim 1. Her iki elde gode bırakan ödem.
62
Tartışma: Tekrarlayan seronegatif simetrik sinovit sendromu (RS3PE), ilk kez 1985 yılında Mc Carty ve ark. tarafından tanımlanmıştır (1). Ani ortaya çıkan, simetrik
ve sıklıkla el veya ayak bileği eklemlerini tutan sinovit,
el veya ayak dorsal yüzünde ödem, parmaklarda fleksör tendinit ile seyreden bir sendromdur. Erkek-kadın
oranı 4:1 şeklindedir ve genellikle yaşlı popülasyonu etkiler. Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Romatoid faktör (RF) yokluğu ve direkt radyografilerde
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
erozyon saptanmaması tipiktir. Kortikosteroid tedavisine iyi yanıt alınır ve sekelsiz iyileşme ile sonuçlanır (1,2).
RS3PE’nin nadir görülmesi sıklıkla gözden kaçmasına ve
gereksiz tedavilere neden olmaktadır. Unutulmaması gereken nokta, RS3PE’nin paraneoplastik sendromun öncü
belirtisi olabileceğidir. Ferrao ve ark. RS3PE ile başvuran
paraneoplastik olguların, erken tanı için şanslı olduklarını
vurgulamışlardır (3). Bu açıdan RS3PE tanılı olguların olası malignensi bakımından incelenmesi ya da izleme alınması gerekmektedir (3-5). Olgumuz eşlik edebilecek bir
neoplazi yönünden detaylı araştırılmış, ancak herhangi
bir malignesi saptanmamıştır. Ancak bir süre klinik izlemin uygun olacağı düşünülmüştür ve takibe alınmıştır.
Tanı: RS3PE sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: RS3PE sendromu nadir görülen bir durumdur ve sıklıkla gözden kaçar. Bazen paraneoplastik sendromların öncü belirtisi olabileceğinden
önemlidir ve klinik izlem önerilmelidir.
Anahtar Kelimeler: RS3PE sendromu, seronegatif simetrik sinovit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
McCarty DJ, O’Duffy JD, Pearson L, ve ark. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. RS3PE syndrome. JAMA
1985;254:2763-7.
Serrano Ostoa B1, Alvarez Hernández E. Remmiting symmetric seronegative synovitis with pitting edema (RS3PE). Reumatol Clin. 2012;8:156-7.
Ferrao C, Faria RM, Farrajota P, ve ark. Lucky to meet RS3PE. BMJ Case Rep 2013;7:2013.
Medrano San Ildefonso M, Mauri Llerda JA. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE): a paraneoplastic
syndrome? A new case. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:342.
Sekhon L. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. JAAPA 2010;23:38-40.
Tablo 1. Olguya ait laboratuvar sonuçları.
Parametreler
Bulgular
Normal Değerler
Hb
11.9
12.2-18.1 g/dl
WBC
8.4
4.6-10.2 K/μL
PLT
267
142-424 K/μL
ESH
39
0-20 mm/h
CRP
11.1
0-5 mg/L
AKŞ
283
75-115 mg/dl
Kreatinin
0.6
0.6-1.2 mg/dl
ALT
17
5-40 U/L
Total Protein
7.1
6.6-8.7 g/dl
Albumin
4.0
3.5-5.3 g/dl
Sodyum
138
135-145 mmol/L
Potasyum
4.1
3.5-5.5 meq/L
LDL
132
<130 mg/dl
TG
142
40-180 mg/dl
TSH
0.16
0.5-5.5 mIU/L
sT3
2.4
1.57-4.71 pg/ml
sT4
1.56
0.93-1.71 ng/dl
RF
10.1
0-15 IU/ml
Anti-CCP
2.3
0-20 U/ml
ANA (Hep2)
Negatif
Negatif
İdrar Proteini
Negatif
40-150 mg/24 h
PT-SEC
12.6
10-14 sn
PT-INR
1.0
0.80-1.20
HBsAg
0.62
negatif<1>pozitif
Anti-HCV
0.08
negatif<1>pozitif
CEA
1.56
1-5 ng/ml
Ca-15.3
8.0
0-30.4 IU/ml
Ca-125
4.1
0-30.2 IU/ml
Ca-19.9
3.6
0-33.4 IU/ml
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
63
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-011]
Çene Altında Şişlik ve Döküntü ile Prezente Olan
IgG4 İlişkili Hastalık Olgusu
Özlem Özdemir Işık, Duygu Temiz Karadağ, Ayten Yazıcı, Ayşe Çefle
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Kocaeli
Başvuru yakınması: 56 yaşında bayan hasta. Bacaklarında
şişlik ve döküntüler, çene altında ve yanaklarda şişlik, sol
üst göz kapağında şişlik yakınması ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 15 yıldır aralıklı olarak özellikle yorgun olduğu dönemlerde, her iki alt ekstremitede tibia üzerinde
pembe-mor renkli döküntüleri ve bacaklarda şişlik şikayeti olan hastanın bu döküntüleri vücuduna yayılmaktaymış. Dermatoloji tarafından yapılan cilt biyopsisi (2009)
ürtikeryal vaskülit olarak raporlanmış. Hastanın multinodüler guatr nedeniyle subtotal tiroidektomi öyküsü olup,
rezidü dokuda nodülleri olması nedeniyle endokrinoloji
poliklinik takibindeymiş. Yaklaşık 1-2 yıldır her iki çene
altında ve yanak hizasında şişlikleri olmaktaymış. Bu nedenle 2011 yılında submandibuler bez biyopsisi yapılmış ancak materyalin hiposellüler olması nedeniyle net
değerlendirilememiş. Dönem dönem eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yüksekliği olan hastanın(2011 ESH:55
mm/h), sistem sorgusunda aralıklı artralji, ağız ve göz
kuruluğu mevcut olup yakınmaları nedeniyle polikliniğe
başvurdu.
bulguları silik olduğu için, başvuru öncesinde kendisinin çektiği fotoğraf kullanılmıştır) saptandı.
Yapılan tetkiklerinde ESH: 35 mm/h, C reaktif
protein(CRP): 1.48 mg/dl, RF:37, Total protein/albumin:9,1/3 g/dl, globulin:6,1 g/dl, WBC: 4570/uL, Hgb:13,8
g/dl, Hct:41,1 Plt:248.000/uL idi. Böbrek fonksiyon testleri
ve karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Tam idrar tetkikinde ph:5 dansite:1013 protein:negatif eritrosit: negatif
idi. ANA(-), ENA(-) olup bakılan IgG>3825(700-1600) mg/
dl, Total IgE:133(65.5) mg/dl olması üzerine istenen IgG
alt tiplerinden IgG4:1980(0-125) mg/dl, IgG3:1200(0-120)
mg/dl, IgG1:3180(200-1150)mg/dl, C3:69 mg/dl, C4:
10.9 mg/dl saptandı. Serum protein elektroforezinde
gamma fraksiyonunda artış (%22.9) mevcuttu. TSH: 0.48
mIu/L, anti TG:40.1 IU/ml, anti TPO:115.2 IU/ml,antiTSHR(-) idi. PA akciğer grafisi normaldi. Boyun US’de
submandibular gland boyutunda artış (sağ 39x21 mm,
sol 51x22 mm), parankimde kabalaşma, bilateral parotis
boyutunda artış(sağ 41x27 mm, sol 34x22 mm) ve tiroid
Fizik muayenede bilateral retroaurikular 1 cm’lik, submandibuler 5 cm’lik mobil, hafif ağrılı kitleleri, tiroid
sağ lobda 3x3 cm nodül, sol üst göz kapağında şişlik
(Resim 1. Hastadan fotoğraflarının kullanılması için
izin alınmıştır), bilateral bacaklarında tibia üzerinde ve
ayak bileklerinde pembe-mor renkli purpurik döküntüleri (Resim 2. Hastanın poliklinik başvurusunda cilt
Resim 1. Üst gözkapağındaki şişlikler
64
Resim 2. Her iki alt ekstremitedeki purpurik döküntüler
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
parankiminde multipl nodüller saptandı. Toraks BT’de
sağ orta lob lateral segmentte 6 mm çaplı nodül, bilateral akciğer parankiminde üst loblarda ağırlıklı olmak
üzere hafif amfizematöz değişiklikler izlendi. Batın BT’de
bilateral böbrek boyutlarında hafif artış (14 cm), vertebralarda T8-T11-L2 seviyelerinde hemanjiom tespit edildi.
BUT sağ: 3 sn sol:4 sn, schirmer: sağ-sol 5 mm olan hastanın minör tükrük bezi biyopsisinde yaygın mononükleer
ağırlıklı yangısal infiltrasyon, glandüler atrofi saptandı.
Ön tanılar: 1- Sjögren sendromu, 2- IgG4 ilişkili hastalık,
3- ANCA ilişkili vaskülit
Ayırıcı tanı: Kuru gözü bulunan hastada, RF nin düşük
titrede pozitif olması, ANA ve ENA profilinin normal olması, bilateral böbrek boyutlarında, submandibuar ve
parotis gland boyutlarında artış olması, sol üst göz kapağı şişliği, IgG4 ve IgE yüksekliği nedeniyle Sjögren sendromundan uzaklaşıldı. Sistem sorgusunda vaskülit lehine
ek özellik bulunmayan, renal ve akciğer patolojisi olmayan, ANCA negatif hastada vaskülit düşünülmedi.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın üst göz kapağı şişliği, parotis ve submandibuler bez boyutlarında artış olması, bilateral böbrek boyutlarında artış olması, kuru göz
tespiti, hipergamaglobulinemi ve IgG4 yüksekliği olması,
yapılan minör tükrük bezi biyopsisinde yaygın mononükleer ağırlıklı yangısal infiltrasyon saptanmasıyla olası
IgG4 ilişkili hastalık tanısı konuldu (Hastanın minör tükrük bezi biyopsisi poliklinik başvurusu öncesinde yapıldığı için IgG4 ile boyanma yapılmamış). Hastaya IgG4 ilişkili hastalık tanısı ile prednol 24 mg /gün başlandı.3 hafta
sonra kontrole çağrılan hastanın döküntüleri geçmiş, üst
göz kapağı, çene altındaki ve yanaklardaki şişlikleri gerilemişti. Steroid dozu azaltılırken tedaviye Metotreksat
10mg/hafta eklendi. Kontrol ESH: 17 mm/h CRP: 0.41
mg/dl, Total protein/albumin:6.4/4,1 g/dl, IgG4:126 mg/
dl saptandı.
Tartışma: IgG4 ilişkili hastalık son dekatta tanımlanmış
bir hastalık grubudur. IgG4 pozitif yoğun lenfoplazmositik infiltrasyonlar, tutulan organlarda kitle ya da organın
diffüz olarak genişlemesi, storiform paternde fibrozis ve
serumda IgG4 yüksekliği gibi ortak özelliklere sahiptir (1).
En sık etkilenen organlar pankreas, safra kanalı, safra kesesi, tükrük bezi, retroperitoneal bölge, böbrekler, akciğer ve prostattır (2). Tedavide genellikle steroid uygulanır,
tedaviye sadece steroidle iyi yanıt alınması tanıyı desteklemektedir. Remisyon sağlandığında prednizolon yerine
azatioprin, metotreksat veya mikofenolat mofetil kullanılabilir. Steroidlere rağmen remisyona girmeyen hastalarda tedavi Rituksimab ile yapılabilir (3). Rituksimab’ın etki
mekanizması net olmasa da alınan sonuçlar olumludur
(4). Cilt tutulumu kutanöz pseudolenfoma şeklinde görülebilmektedir (5). Bu olguda hastanın kliniği, laboratuar
bulguları, minör tükrük bezi biyopsisi ile değerlendirildiğinde tanı kuvvetle muhtemel olarak düşünüldüğü ve
poliklinik başvurusunda cilt bulguları silik olduğu için, cilt
lezyonlarından tekrar biyopsi planlamadık. Olgumuzda
streoide iyi cevap alındı, ancak steroid doz azaltımı sonrasında hastalık aktivasyonu görülebilmesi nedeniyle tedaviye metotreksat eklendi.
Tanı: IgG4 ilişkili hastalık
Sonuç ve anahtar mesaj: IgG4 ilişkili hastalık geniş
spekturumu ile akılda tutulması gereken, özellikle lakrimal bez ve tükrük bezlerinin tutulumu ile Sjögren sendromu ile karışabileceğinden, ayırıcı tanıda düşünülmezse
atlanabilecek bir hastalık olması nedeniyle olgu sunumu
paylaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: IgG4 ilişkili hastalık, Sjögren, vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Stone JH, Zen Y, Deshpande V. Igg4-related disease. N Engl J Med 2012;366:539-51.
Pace C, Ward S. A rare case of Igg4-related sclerosing disease of the maxillary sinus associated with bone destruction. J Oral Maxillofac Surg
2010;68:2591-3
Ataç E, Seyahi E. IgG4 ile İlişkili Hastalıklar. Turkiye Klinikleri J Rheumatol-Special Topics 2014;7(1)
Khosroshahi A, Bloch dB, Deshpande V ve ark. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum Igg4 levels and prompt clinical improvement
in IgG4-related systemic disease. Arthritis Rheum 2010;6
Cheuk W1, Lee KC, Chong LY ve ark. IgG4-related Sclerosing disease: a potential new etiology of cutaneous pseudolymphoma.Am J Surg
Pathol. 2009;33:1713-9.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
65
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-012]
Dirençli Ankilozan Spondilit Vakasında
IL-1 Antagonisiti Deneyimi
Pınar Çetin, İsmail Sarı, Servet Akar
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: Şiddetli bel,kalça ve boyun ağrısı
yakınmaları ile başvuran 71 yaşında kadın hasta.
Öykü ve fizik muayene: Ankilozan Spondilit (AS) tanılı
bayan hasta 3 aydır devam eden şiddetli bel, kalça ve boyun ağrısı nedeni ile başvurdu. 20 yıl önce hastaya inflamatuar bel ağrısı yakınması ve pelvis grafisinde bilateral
grade 4 sakroiliiti saptanması üzerine AS tanısı konulmuş.
Hastaya ilk olarak 2007 yılında NSAİD tedavisine dirençli
hastalık nedeni ile infiliksimab tedavisi başlanmış olup
infüzyon sırasında allerjik reaksiyon gelişmesi üzerine
bu tedavi kesilmiştir. 2008 yılında adalimumab başlanan
hastada 2010 yılında 4.6 gr/gün proteinüri saptanmış yapılan böbrek biyopsisinin mebranöz nefropati uyumlu
olması üzerine siklosporin ve kortikosteroid tedavisi başlanmış ve adalimumab tedavisi kesilmiştir. BASDAI skoru
yüksek seyreden hastada 2011 yılında etanercept tedavisine geçilmiş fakat yanıt alınamamıştır. Hastanın yeni
BASDAI skoru 7.1 olup bel ve boyun hareketlerinde ileri
derecede kısıtlılık mevcuttur.
Tartışma: AS aksiyel iskeleti tutan spondilartrit grubu
(SpA) hastalıklar içinde bulunan ilerleyici romatizmal bir
hastalıkdır. Hastalığın temel tedavisi olan non-steroid
anti inflamatuar ilaçlara (NSAİD) dirençli hastalarda TNFinhibitor (TNF-i) tedaviler kullanılabilmekle birlikte bu
grup ilaçlarla da yan etki geliştiren veya etkisizlik nedeni
ile tedaviye devam edilmeyen bir hasta grubu da bulunmaktadır. Anakinra recombinant bir IL-1 reseptör antagonistidir. Bazı hasta serilerinde AS hastalarında hastalık
aktivitesini kontrol alabileceği gösterilmiştir (1). 2012 haziran ayında hastalık aktivasyonu olan hastaya anakinra
tedavisi başlanmış, hastanın başlangıç, üçüncü, altıncı ay
ve birinci yıldaki aktivite parametreleri tablo-1 de gösterilmiştir. Hasta halen anakinra tedavisi ile izlenmektedir.
Tanı: Ankilozan Spondilit alevlenme dönemi
Sonuç ve anahtar mesaj: Dirençli AS hastalarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Özellikle TNFi tedavi etkisizlik
ve yan etki nedeni ile kesilen hastalarda alternatif bir tedavi edici ajan bulunmamaktadır. IL-1 inflamasyonda temel rol oynayan bir sitokindir. AS hastalarında polimorf
nüveli lökositlerden artmış IL-1b salınımı gösterilmiştir
ve doku düzeyinde sitokinin arttığına dair çalışmalar
bulunmaktadır. Yine de AS hastalarında ilacın etkinliği
tartışmalıdır ve literatürde birbiri ile çelişen çalışmalar
bulunmaktadır. Sonuç olarak ilacın etkinliğini gösterecek
daha fazla sayıda randomize kontrollu çalışmaya ihtiyaç
duyulmasına karşın TNFi tedavilere dirençli veya bu tedavileri almaları kontrendike olan hastalarda anti-IL 1
ajanlar uygun bir alternatif olabilir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, Anakinra
Kaynaklar
1.
Tan AL, Marzo-ortega H, O’Conner P, Fraser A, Emery P ve ark. Efficacy of anakinra in active ankylosing spondylitis: a clinical and magnetic
resonance imaging study. Ann Rheum Dis 2004;63:1041–5.
Tablo 1. Hastanın başlangıç, üçüncü, altıncı ay ve birinci yıldaki aktivite parametreleri
Başlangıç
3. ay
6.ay
12.ay
VAS global
6.5
0.7
0.8
3.4
VAS ağrı
6.7
4.4
4.8
4.8
CRP g/L
13
1
3
4
BASDAI
7.1
3.2
1.7
3.5
BASFI
9.8
8.8
8.2
6.0
ASDAS CRP
4.2
0.5
1.6
2.5
66
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-013]
Ankilozan Spondilitli Hastada Üveit Dışı Oftalmolojik Bulgu
Yüksel Maraş
Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara
Başvuru yakınması: 48 yaşında ankilozan spondilit tanısı ile takipli erkek hasta 1 ay önce polikliniğimize sağ
gözde kızarıklık ağrı şişlik ve görme azalması yakınması
ile polikliniğimize başvurdu.
Ayırıcı tanı ve tartışma: Yapılan laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı tiroid fonksiyon testleri c ANCA,
p ANCA, ANA, biokimya, sedimantasyon, CRP, hepatid
markerları, AntiTPO, Anti tiroglobulin normaldi.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Daha önce başvurduğu merkez tarafından topikal antibiotik tedavisini kullanmasına rağmen şikayetleri
gerilememişti. Ankilozan spondilit tanısı 8 yıldır mevcuttu.
Başvuru anında herhangi bir eklem yakınması ve hastalık
aktivasyonu düşündürecek bulgusu mevcut değildi. Göz
muayenesinde görme keskinliğinde sağ gözde azalmanın
yanısıra biomikroskopik muayenesinde yoğun kemozis,
korneada yoğun punktad boyanma gözlendi. Çekilen
orbita manyetik rezonansta “sağ göz arkasında süperior
rektus kası çevresinde yaklaşık 21x15 mm ebatlı IV-GAD
DTPA enjeksiyonu sonrasında yoğunkontrast tutan heterojen sinyal alanı izlenmektedir ve bu görünüm enflamatuvar psödo tümör lehine değerlendirilmiştir” diye raporlandığı saptanmıştır. Hastada ön üveit ihtimali tanısı ile
göz polikliniğinden konsültasyon istendi.
Bu bulgular ile ön tanılarımızın önemli bir bölümü dışlandı. Orbital psödo tümör orbitada herhangi bir yapıyı
tutabilen inflamatuvar bir olaydır. Semptomlar basıya
enflamasyona ve infiltrasyona bağlı olarak değişim gösterebilir. Tanısı diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konulur. Nadiren atipik vakalarda biyopsi gerekebilmektedir.
Steroid tedavisine oldukça iyi yanıt verebilmekle birlikte
dirençli olgularda siklofosfamid, metotreksat, siklosporin
de gerekebilmektedir.
Tanı: Psödotümör orbita
Sonuç ve anahtar mesaj: Ankilozan spondilitte genellikle görülen oftalmik tutulum ön üveit şeklindedir. Bizim
vakamızda olağan tutulum dışında psödotümör orbita
birlikteliği gözlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, psödotümör orbita
Ön tanılar: 1- Lenfoma 2- Graves hastalığı 3- Wegener
granülomatozisi 4- Enfeksiyonlar 5- Vaskülit 6- Amiloidozis
7- Psödotümör orbita
Kaynaklar
1.
2.
Garrity JA, Henderson JW, Cameron JD. Inflammatory Orbital Pseudotumors. In: Garrity JA, Henderson JW, Cameron JD, editors. Henderson’s
orbital tumors. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. pp. 343-60.
Paris GL, Waltuch GF, Egbert PR. Treatment of refractory orbital pseudotumors with pulsed chemotherapy. Ophthal Plast Reconstr Surg 1990;
6: 96-101.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
67
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-014]
Granulomatoz Hepatit’li Hastada Sarkoidoz Tanısı
Gezmiş Kimyon, Orhan Zengin, Nergiz Hüseynova, Bünyamin Kısacık, Ahmet Mesut Onat
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
Başvuru yakınması: 35 yaş, erkek hasta. Halsizlik ve kilo
kaybı yakınması ile başvurdu.
kısa öykü, fizik muayene ve laboratuar bulguları:
Bilinen bir hastalığı olmayan hastanın 2 yıldır halsizlik ve
kilo kaybı (son 1 yılda istemsiz 10 kg vermiş) yakınması
var. 2 kez ayak bileği etrafında ağrılı döküntüleri olmuş ve
kendiliğinden düzelmiş. Hastanın fizik muayenesinde vital bulguları stabil, karaciğer kot altından 4 cm ele geliyor,
traube kapalı ve dalak 1-2 cm ele geliyor. Ayak bileği etrafında 2 cm’lik hiperpigmente döküntüsü var. Hastanın
yapılan testlerinde ESR:30 mm/h, CRP: 12 (0-5) mg/L,
Hemogram ve TİT normal, biyokimya değerlerinden
AST:45 (5-40), ALT:62 (5-41), ALP:359 (40-129), GGT:260
(10-71), Total Protein:9,81 (6,4-8,3), Globulin:5,59 (2,93,1) idi. IgG:29 (7-16), IgM:3,1 (0,4-2,3), IgA:5,1 (0,7-4)
ve hepatit testleri negatif idi. Batın USG’de hepatomegali
(16,5 cm), splenomegali (17 cm), Batın BT’de karaciğer ve
dalak normalden büyük ve periportal bölgede konglomerasyon gösteren lenf nodları saptandı. Torax BT’de paratrakeal ve perikarinal 1- 1,5 cm çapında LAP’ları vardı.
Boyun USG’de milimetrik lenf nodları dışında anlamlı patoloji yoktu. Hastanın başka bir merkezde çekilen batın
MR’da karaciğer büyük ve heterojen, dalakta büyük ve
infiltratif tarzda lezyonlar ve periportal multiple konglomere LAP’lar saptanmış.
Ön tanılar: 1- Lenfoma veya diğer malignite, 2- Tüberküloz
ve viral enfeksiyonlar, 3- Sarkoidoz, 4- Karaciğer’in diğer infiltratif hastalıkları
Ayırıcı tanı: Yakınmaları spontan düzelme ve alevlenmelerle seyreden hastanın Hematoloji bölümünde periferik yayması normal olarak değerlendirilmiş ve hastaya
önerilen LAP biyopsisini kabul etmemiş. Viral testleri,
brucella aglutinasyon ve balgamda ARB negatif saptandı.
Gastroenteroloji’de kronik karaciğer hastalığı ön tanısıyla
gastroskopi yapılmış ve normal saptanmış. Romatolojik
testlerden RF, ANA, SSA, cANCAve pANCA negatif idi.
Karaciğer biyopsisi nonkazefikasyon nekrozu gösteren
granulomatoz hepatit ile uyumlu bulgular olarak yorumlandı. ACE düzeyi 247 olarak saptanan hastaya Sarkoidoz
tanısıyla azotiyopürin, hidroksklorokin ve steroid başlandı. Hastanın yakınmasız olarak izlemi devam etmektedir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın göğüs ve batın için
yaygın LAP’larının olması, karaciğer biyopsisinde nonkazefiye granulomların saptanması, öyküde eritema nodosum olması ve yüksek serum ACE düzeyi ile hastaya
Sarkoidoz tanısı kondu.
Tartışma: Sarkoidoz etiyolojisi bilinmeyen sistemik
granulomatöz bir hastalıktır. Sıklıkla hiler adenopati ve
intertisyel akciğer hastalığı yapar. Akciğer, göz, deri, abdominal organlar, santral sinir sistemi, kemik ve eklemler
tutulumun olduğu yerlerdendir. Histopatolojik olarak
nonkazefiye granulomlar saptanır. Sarkoidozda karaciğer
tutulumu sık değildir ve granulomatoz hepatit şeklinde
olabilir. Bu hastalar fibrozis, portal hipertansiyon ve siroz açısından takip edilmelidir. Eritema nodosum, artrit,
üveit gibi bulguların saptanması Sarkoidoz tanısının konmasında yardımcı olabilir.
Tanı: Sarkoidoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Yaygın LAP’ları olan ve granulomatoz hepatit saptanan hastalarda ayırıcı tanıda
Sarkoidoz düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Granulomatöz Hepatit, Sarkoidoz
Kaynaklar
1.
2.
68
Kalkan IH, Kalkan IK, Tüzün D ve ark. Sarcoidosis with granulomatous hepatitis and autoimmune endocrine involvement. Ann Acad Med
Singapore. 2008;37:977-8.
Nunes H, Bouvry D, Soler P ve ark. Sarcoidosis.Orphanet J Rare Dis. 2007;2:46
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-015]
Yaygın Vücut Ağrısı ile Başvuran ANCA İlişkili
Hızlı İlerleyen Glomerulonefrit Vakası
Duygu Bayır1, Tuncay Koç1, Emrah Barışan1, Sonat Pınar Kara1, Dilek Solmaz2
1
2
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tekirdağ
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Tekirdağ
Başvuru yakınması: 51 yaşında kadın hasta; yaygın vücut ağrısı ve iştahsızlık yakınmaları ile başvurdu.
5- Hemolitik üremik sendrom (HÜS)/Trombotik trombositopenik purpura (TTP), 6- Amiloidoz
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın son bir aydır artan halsizlik, yaygın vücut ağrısı, iştahsızlık şikayetlerine öksürük ve ateş yüksekliğinin de eklenmesi sebebi ile başvurduğu hastanede onbeş gün süre ile akciğer
enfeksiyonu ön tanısı ile izlenmiş. Yatışı sırasında seftriaksona ek olarak tenoksikam ve deksametazon tedavisi
uygulanmış. Taburculuk sonrasında, iştahsızlık ve vücut
ağrılarında artış olan ve bu dönemde dört kilo kaybı olan
hasta tarafımıza başvurdu. Yapılan sistem sorgulamasında mevcut başvuru yakınmalarına ek olarak artraljileri
de vardı. Ateşinin devam etmediğini ifade eden hastanın
tetkikleri planlandı.
Ayırıcı tanı: Hastanın öykü, muayene ve laboratuar bulguları birlikte değerlendirildiğinde, öncelikle ön tanılar
arasında olan Multiple Myelomdan; albumın/globulın
oranında tersine dönme olmaması, protein elektroforezinin normal olması, grafilerinde litik lezyonlarının
olmaması nedeniyle uzaklaşıldı. Lupustan ANA’nın negatif olması, kompleman düzeylerinin normal olması fizik
muayene ve öyküsünde lupus kriterlerini karşılayacak
diğer bulguların olmaması sebebiyle uzaklaşıldı. HÜS/
TTP‘de olası öncü bir enfeksiyonuna sekonder böbrek
fonksiyonlarında bozulma olmasına rağmen, hastamızda trombositopeni ve hemoliz bulgularının ve nörolojik
semptomlarının olmaması nedeni ile bu tanılardan da
uzaklaşıldı.
Fizik muayene: Genel durumu orta-kötü; Bilinç
açık,oryante, koopere, ateş:36,8 derece, nabız: 82/dk,
solunum sayısı: 32/dk, TA:140/80 mmHg.
Solunum sistemi: Sol Akciğerde bazalde raller mevcut,
ronküs yok,
Ekstremite muayenesi: PTÖ: +/+, Artrit yok,her iki dizde krepitasyon var, el bileklerinde hassasiyet var.
Özgeçmiş: 2008 yılında saptanan mediastinal lenf nodlarından yapılan eksizyonu sonucunda tüberküloz lenfadeniti tanısı almış olduğu ve dokuz ay süre ile anti tüberküloz tedavisi uygulanmış olduğu öğrenildi.
Kreatin değeri: 14 mg/dl olan ve akut faz yanıtında yükseklik tespit edilen hastanın böbrek yetmezliği etyolojisi
araştırılmak üzere servise yatışı yapıldı. Diğer laboratuar
bulguları tablo’da özetlenmiştir. Yatışı sonrasında onbeş
gün önce yatmış olduğu hastanedeki laboratuvar değerlerine ulaşıldı. Yatışında 1,03 mg/dl olan kreatininin
taburculuk öncesi 2,04 mg/dl olarak saptanmış olduğu
görüldü. Kan gazında metobolik asidozu olan hasta diyalize alındı. Hastada akut böbrek yetmezliği etiyolojisine
yönelik aşağıdaki ön tanılar düşünüldü.
Ön tanılar: 1- Hızlı İlerleyen Glomerulonefrit,
2-ANCA ilişkili vaskulitler, 3- SLE, 4- Multiple Myelom,
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tanıya götüren bulgular:
Renal USG: Sağ böbrek boyutu 125*52 mm, Sol böbrek boyutu 139*58 mm, parankimal kalınlıkları tabi olup,
ekojeniteleri sağda grade 2-3, solda grade 2 renal parankimal hastalık ile uyumlu olarak artmış ve amiloidoz
tutulumunu düşündürür nitelikteydi. Mevcut bulgularla
hastadan böbrek biyopsisi yapılması planlandı. Biyopsi
sonucunda toplam 16 adet glomerul değerlendirildi.
Tüm glomerüllerde bazal membranlar normal görünümdeydi. Mezengıal alanlarda genel olarak artış izlendi ve tüm bu glomerüllerde az sayıda lenfosit ve seyrek
notrofil lökosit infiltrasyonu görüldü. Bowman aralığında glomerüllerin 5 tanesinde fibroselüler 8 tanesinde ise
selüler cresent görüldü. Segmentel veya global skleroz
görülmedi. Küçük ve büyük damar yapıları normal görünümdeydi. Amiloid birikimi izlenmedi.
Immunfloresan mikroskopi: Ig A, Ig G,Ig M, C3,
Fibrinojen ve C1q ile her birinde 1-2 glomerul izlenen
kesitlerde birikim görülmedi. Biyopsi Tanısı, Kresentik
glomerulonefrit olarak değerlendirildi.
Bu bulgularla tekrar ön tanılarımıza baktığımızda;
Sistemik AA amiloidoza en sık neden olan enfeksiyonun tüberkuloz olduğu düşünüldüğünde, olgumuzda
69
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tablo 1. Primer Kresentik Glomerulonefritlerin Sınıflandırılması
TİP 1
Anti- glomeruler bazal membran hastalığı (Goodpasture Sendromu)
TİP 2
Immun komplex hastalığı
TİP 3
Pauci - immun tip (Genellikle ANCA pozitif)
TİP 4
Tip 1 ve Tip 3 kombinasyonu
TİP 5
ANCA negatif pauci-immun renal vaskulit
Resim 1. PA Akciğer grafisi - Üremik Akciğer
Bulguları
geçirilmiş Tbc öyküsü olması ve renal USG de amiloidoz
tutulumunu düşündürür nitelikte ekojenite artımı olması
nedeniyle Amiloidoz ayırıcı tanılarımız arasına girmişti.
Ancak renal biyopsi sonucunda amiloid birikim izlenmeyen hastamızda ayırıcı tanılarımız arasında bulunan
amiloidozisten uzaklaştık. Ayrıca kreatinin seviyesinin
çok hızlı yükselmesi de amiloidoz lehine bir bulgu değildi. Kresentik glomerulnefrit alt tiplerini gözden geçirdiğimizde hastamızda PR3 ANCA pozitiflği olmasına rağmen;
ağız veya burunda inflamasyon bulgularının olmaması,
radyografide nodül veya kavitelerin bulunmaması, arter
yada perivaskuler alanda granülamatoz iltihap bulgularının bulunmaması nedeniyle Wegener Granülamatozis
(Granülamatöz Polianjitis) tanısını netleştiremedik. Yine
de hastanın PR3 ANCA’sının pozitif olması ve biyopsi
bulguları sınırlı tutulumlu granülomatöz polianjiiti düşündürmektedir. Astım, eozinofili, paranasal sinus anormallikleri olmaması sebebiyle Churgh-Strauss (Alerjik
Granülamatöz ve Anjitis) sendromundan uzaklaştık.
Neticede hastamıza klinik ve renal biyopsi bulguları eşliğinde pauci -ımmun tip kresentik glomerulonefrit tanısı
koyduk. Sonrasında pulse steroıd tedavisi ve plazmaferez
uyguladığımız hastanın kreatin değeri gerilemiş olup ımmunsupresif tedavi altında takibi devam etmektedir.
70
Tanı: Paucı-immun tip kresentik glomerulonefrit
Tartışma: Hızlı seyirli ve prognozunun zamanında tedavi edilmediği takdirde iyi olmaması nedeniyle kresentik
glomerülonefritte hasara yol açan immunopatogenetik
mekanizmaların anlaşılması önemlidir. Kresentik glomerulonefrit gelişimi için Th1 hücrelerinin nefritojenik
bir immun cevabı başlatması ve sürdürmesinin Th1’in
indüklediği lenfokinlerin ve proinflamatuar monokinlerin artışının, adezyon moleküllerinin, kemokinlerin
ve Fc reseptörlerinin tutulumunun gerekli olduğunu
göstermektedir.
RPGN’li olgularda mikroskopik histopatolojik incelemelerde anti GBM aracılıklı olgularda lineer tarzda immunglobulın birikimi (%20), ve immun komplex aracılıklı
olgularda granüler tarzda immunglobulin ve kompleman
birikimi (%30-40) görülmektedir. ANCA birliktelikli glomerülonefritlerde ise tutulan glomerullerde immun birikim nadirdir veya hiç gözükmemektedir. (Pauci-immun
%40-50) RPGN, ortalama 50 yaşlarında ve erkeklerde
sıktır ve genellikle sinsi başlangıçlıdır. İnsidansi 1 milyon
kişide yılda 7 olgu olarak tahmin edilmektedir. Ödem,
hipertansiyon ve idrar miktarında azalma yaygındır. Bazı
hastalarda başlangıç akut glomerulonefrite benzer şekilde akut olabildiği gibi, özellikle sistemik inflamatuar
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tablo: Laboratuar Sonuçları
hastalıklarla ilgili olanlarda bazen halsizlik, ateş, gece
terlemeleri ve artralji gibi belirtiler görülebilir. İdrar analizinde dismorfik eritrositüri, eritrosit silendirüri ve genellikle değişken derecelerde proteinüri izlenir. RPGN‘in
akut interstisyel nefrit, bilateral renal ven trombozu, akut
tubuler nekroz, nefrotik sendroma akut böbrek yetmezliğinin eklenmesi, trombotik mikroangıopatiler, akut aterosklerotik renal yetmezlik ve diffuz proliferatif GN gibi
benzer şekilde böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulmayla seyreden hastalıklardan ayrımı çoğunlukla biyopsiyle
mümkün olabilir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Sonuç olarak daha öncesine
ait bilinen böbrek hastalığı öyküsü olmayan, yeni tespit
edilmiş böbrek fonksiyon kaybı olan hastalarda hızlı ilerleyici glomerulonefrit ayırıcı tanılar içinde yer almalıdır.
Ayrıca akut böbrek yetmezliği tablosunda bir hastanın
yalnızca genel vücut ağrısı gibi non spesifik semptomları
olabileceği de göz önünde tutulmalıdır. Erken tanı ve tedavinin hastaların bozulmuş böbrek fonksiyonlarını düzeltebileceği unutulmamalıdır. Etyolojiye göre en uygun
tedavi seçeneğine karar verilmesi mümkün olacağından
böyle olgularda renal biyopsiden kaçınılmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek yetmezliği, kresentik glomerulonefrit
Kaynaklar
1.
2.
3.
Jindal KK. Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int
1999; 55(suppl.70): 33-40.
Vural A. Kresentik glomer¸lonefrit. Ark N, Sungur C, ed. Primer Glomerüler Hastalıklar. İstanbul: Format Matbaacılık, 1998: 85-90.
Andrassy K, Kuster S, Waldherr R ve ark. Rapidly progressive glomerulonephritis: analysis of prevalance and clinical course. Nephron 1991, 59:
206-12.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
71
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-016]
Nadir bir Sakroiliit Nedeni: Sarkoidozis
Atalay Doğru1, Ahmet Ali Usta2, Sevil Derya Eryılmaz2, Mehmet Şahin1, Şevket Ercan Tunç1
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta
2
Başvuru yakınması: 30 yaşında erkek hasta, her iki bacak ön yüzde dokunmakla hassas, 2-3 adet kırmızı şişlik,
sağ kalçada ağrı, bir saatten uzun süren sabah tutukluğu
Hikaye-Fizik muayene: 1 haftadır her iki bacak ön
yüzde kırmızı şişlik şikayeti ile Dermatoloji polikliniğine
başvuran, eritema nodozum saptanan hasta inflamatuar
bel ağrısı olması üzerine Romatoloji bölümüne konsülte edildi. Bir saatten uzun süren sabah tutukluğu, non
steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ile şikayetlerinde
azalma tanımlayan hastanın hikayesinde entezit, daktilit,
psöriazis, ishal, romatolojik aile hikayesi saptanmadı. Üç
ay önce sol gözde 3-4 gün süren, kendiliğinden gerileyen
kızarıklık ve bulanık görme şikayeti olmuş. Fizik muayenede sağ sakroiliak kompresyon testi ağrılı, sağ tarafta
FABERE ve FADIR ağrılı, Schöber 4 cm, bilateral pretibial
bölgede 3-4 adet eritema nodozum ve alın bölgesinde
2-3 cm lik hiperpigmente alan saptandı. BASDAI: 6,4 olarak hesaplandı.
Laboratuar-Görüntüleme: Kan sayımı ve biokimya tetkiklerinde patolojik bulguya rastlanmadı. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 54 mm/s, CRP 26 mg/L, romatoid
faktör 38 IU/ml idi. Brucella aglütinasyon testi negatif idi.
PA AC grafide parankim normal, bilateral hiler dolgunluk
saptandı. Çekilen sakroiliak grafide sağ sakroiliak eklemde (SİE) düzensizlik ve daralma tespit edildi.
Klinik seyir: Hastanın alnındaki hiperpigmente alanı
Dermatoloji tarafından değerlendirildi ve cilt biyopsisi
yapıldı. Üç ay önce gözde kızarıklık, bulanık görme şikayeti olan hastanın Göz Hastalıkları değerlendirilmesinde
aktif üveit bulgusu yoktu, geçirilmiş ön üveit skarı saptandı. Tek taraflı sakroiliit düşünülen hastaya SİE MR ve HLA
B27 istendi. Hikayede psöriazis, inflamatuar barsak hastalığı, yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon saptanmadı.
SİE MR da sağ sakroiliak eklemde aktif sakroiliit, kemik
iliği ödemi saptandı. HLA B27 negatif olarak tespit edildi.
PA AC grafide bilateral hiler dolgunluk saptanan hastaya Toraks BT istendi. Toraks BT de mediastende büyüğü
sol alt paratrekeal alanda 36x21 mm boyutunda çok sayıda lenfadenopati saptandı. Cilt biyopsisi nonkazeifiye
granülomatoz iltihap olarak yorumlandı. Anjiotensin
dönüştürücü enzim düzeyi (ACE) 48 U/L (N< 35 U/L),
PPD negatif, serum kalsiyum 9,8 mg/dl olarak saptandı.
72
Hastada cilt bulguları (eritema nodozum, lupus pernio)
ve akciğer bulguları ile sarkoidoz tanısı düşünüldü ve
Göğüs Hastalıkları ile de konsülte edilerek metilprednizolon 40 mg/gün, sulfasalazin 2000 mg/gün ve diklofenak 150 mg/gün önerildi. Hastanın 1. ay kontrolünde
BASDAI:2.3, sabah tutukluğu< 30 dakika, ESH: 23 mm/s,
CRP 3,6 mg/L ve cilt lezyonlarında gerileme saptandı.
Ön tanılarımız: 1- Ankilozan spondilit, 2- İnflamatuar
barsak hastalığı (enteropatik artrit), 3- Reaktif artrit,
4- Psöriatik artrit, 5- Behçet hastalığı, 6- Brucella, 7Tüberküloz, 8- Sarkoidoz
Ayrıcı tanılar: E.N+geçirilmiş ön üveit+tek taraflı sakroiliit saptanan hastanın ülseratif kolit/Crohn hastalığını
destekleyen ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, hematokezya
hikayesi olmaması nedeniyle inflamatuar barsak hastalığı
düşünülmedi. Hastanın hikayesin de yakın zamanda geçirilmiş idrar yolu, gastrointestinal, solunum yolu enfeksiyonu olmaması nedeni ile reaktif artrit tanısından uzaklaşıldı. Behçet hastalığına yönelik eritema nodozum ve
üveit olmasına rağmen tekrarlayan oral aft, genital ülser
saptanmadı. Ankilozan spondilit tanısından genellikle bilateral simetrik sakroiliit yapması, %90 üzerinde HLA B27
pozitifliği, eritema nodozum sık rastlanmaması ile uzaklaşıldı. Brucella tek taraflı sakroiliit, üveit, eritema nodozum ayrıcı tanısında düşülmesi gereken bir hastalıktır.
Fakat hastada bakılan Brucella testi negatif olarak tespit
edildi. Tüberküloz benzer klinik tablolar oluşturmasına
rağmen ön planda akciğer parankimini tutan ve klinik
bulgular (gece terlemesi, ateş, kilo kaybı, hemoptiziv.s) ile
kendini gösteren kazeifiye granülomatoz bir enfeksiyon
olması ve hastamızda PPD testinin negatif saptanması
nedeniyle dışlandı. Hastanın cilt döküntülerinin, tırnak
değişikliklerinin olmaması, ailede ve kendisinde psöriazis hikayesi bulunmaması, daktilit olmaması ile psöriatik
artrit tanısından uzaklaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: Ciltte eritema nodozum,
lupus pernio olması, cilt biyopsisinde nonkazeifiye granülomatoz iltihap saptanması, Toraks BT’de mediastende çok sayıda LAP olması, geçirilmiş ön üveit skarı ile
Sarkoidoz tanısı konuldu.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Mediastende büyüğü sol alt paratrekeal alanda 36x21 mm
boyutunda çok sayıda lenfadenopati
Resim 2. Sağ sakroiliak eklemde kemik iliği ödemi, aktif sakroiliit
Tartışma: Sarkoidoz primer romatolojik hastalıkları taklit eden bir hastalıktır. İki değişik formda eklem tutulumu
görülmektedir. Akut, migratuar, simetrik artrit ile giden
formu sık görülürken, kronik, tekrarlayan, eroziv formu
daha az rastlanmaktadır. Sarkoidoz akut artriti özellikle
mart-temmuz aylarında ortaya çıkmaktadır. Genellikle
büyük eklemler tutulmaktadır ve ayak bilekleri en sık tutulan eklemdir. Benign gidişlidir, birkaç hafta içerisinde
büyük bir kısmı kendini sınırlar. Sarkoidozda sakroiliak
eklem tutulum sıklığı %6-14 oranında bildirilmektedir.
Normal popülasyona göre sakroiliit görülme sıklığı sarkoidozlu hastalarda artmıştır. Literatürde başlangıç belirtisi olarak sakroiliit ile başvuran vakalar bildirilmiştir fakat
nadir görülmektedir. Tedavide steroid ve steroid olmayan antiinflamatuar ajanlar kullanılmaktadır.
neden olmakta, duyarlı bireylerde bakteriye yanıt olarak
reaktif artrit gelişmekte ve sakroiliit oluştuğu düşünülmektedir. Erb ve ark. çalışmasında spondiloartropati ile
sarkoidozun ilişkili olduğu ve HLA B27 pozitifliği ile spondiloartropati riskinde artış olduğu vurgulanmaktadır.
Löfgren sendromu eritema nodozum, hiler lenfadenopati, migratuar artrit/poliartralji ve ateş ile karakterize
genellikle kadın hastalarda görülen bir hastalıktır. Ayak
bileği ve diz en sık tutulan eklemlerdir ve tutulan eklemde efüzyon fazla olmaz. Artrit bulguları 4-6 hafta içersinde spontan olarak geriler. Hastamızda E.N, hilar LAP
olması nedeniyle Löfgren sendromu ayrıcı tanıda akılda
bulundurulmalıdır fakat Löfgren sendromlu hastalarda
sakroiliit bildirilmemiştir. Sakroiliit eşlik eden olgularda
tüberküloz öncelikle düşünülmelidir.
Spondiloartropati etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir
fakat muhtemel bakteriyel orijinli antijenler tarafından
tetiklenen immünolojik reaksiyon olarak düşünülmektedir. Mikobakteri, yersinia, camplobakter, salmonella,
shigella en sık suçlanan organizmalardır. Benzer şekilde
sarkoidoz etiyolojisi de tam olarak aydınlatılamamıştır ve
kronik bakteriyel enfeksiyonların başlattığı düşünülmektedir. Mikobakteri tipleri dışında başka bakteri tanımlanmamıştır. Kronik bakteriyel enfeksiyonlar sarkoidoza
Tanı: Sarkoidoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Sarkoidoz primer romatolojik hastalıkları taklit edebilen bir hastalıktır.
Spondiloartropati hastalarının ayırıcı tanısında sarkoidoz
akılda bulundurulmalı ve hastalar bu yönde sorgulanmalı ve araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Sarkoidoz, sakroiliit, eritema nodozum
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Kobak S, Sever F, Ince O ve ark. The prevalence of sacroiliitis and spondyloarthritis in patients with sarcoidosis. Int J Rheumatol. 2014;2014:289454
Erb N, Cushley MJ, Kassimos DG ve ark. An assessment of back pain and the prevalence of sacroiliitis in sarcoidosis. Chest. 2005;127:192-6.
Kobak S, Sever F, Sivrikoz O ve ark. Coexistence of Ankylosing Spondylitis and Löfgren’s Syndrome. Case Rep Rheumatol. 2014;2014:747698
Briongos-Figuero LS, Ruiz-de-Temiño Á, Pérez-Castrillón JL. Sarcoidosis and sacroiliitis, a case report. Rheumatol Int. 2012;32:2949-50
Kötter I, Dürk H, Saal JG. Sacroiliitis in sarcoidosis: case reports and review of the literature. Clin Rheumatol. 1995;14:695-700.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
73
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-017]
Bağ Dokusu Hastalığına Benzeyen Cilt Bulguları ile
Başvuran Olgu
Senem Tekeoğlu, Vedat İnal, Gonca Karabulut, Hayriye Koçanaoğulları
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı,
dilde büyüme, ağız içinde yaralar, eklem ağrıları, parmaklarda uyuşukluk yakınmaları ile başvuran 60 yaşında
kadın hasta.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Daha önceden bilinen kronik bir rahatsızlığı olmayan hastanın yaklaşık son
15 yıllık zaman içerisinde fark ettiği el parmak uçlarında
ciltte sertleşme, gerginleşme ve parmaklarda incelme;
son 4-5 senedir özellikle soğukla temas ettiğinde ellerinde sararma olmaktaymış. Son 6 ay içerisinde halsizlik, yorgunluk, yaklaşık 7-8 kg kilo kaybı, eklem ağrıları,
yüz cildinde özellikle alt çene bölgesinde daha belirgin
sertleşme ve gerginleşme, dilinde büyüme, ayda birkaç
tekrarlayan dilde ağrılı oral aftlar, ağız kuruluğu gelişmiş.
Dış merkezde Kulak Burun Boğaz kliniğine başvuran hasta tarafımıza yönlendirilmiş.
Romatolojik sorgusunda fotosensitivite, malar raş, saç
dökülmesi, göz kuruluğu, artrit yok. Genel sistem sorgulamasında 2 kat merdiven çıkarken nefes darlığı mevcut,
diğer sistemler normal.
Fizik muayenede yüzünde özellikle çene bölgesinde
ciltte gerginleşme gözlemlendi. Dil kızarık ve büyük, dil
kenarlarında 2 adet minör aft mevcut. El parmaklarında, özellikle parmak uçlarında ciltte gerginlik ve pulpaların incelmiş olduğu görüldü. Kan basıncı 120/80
mmHg, Nabız:80/dk, 1 pozitif pretibial ödem saptandı.
Ekspiryum hafif uzun olan hastada ral-ronküs saptanmadı. Batın muayenesinde defans, rebound, hassasiyet yoktu; mid-klaviküler hatta 1 cm hepatomegali palpe edildi;
traube alanı kapalı bulunan hastada, dalak palpe edilemedi. Periferik lenfadenopati saptanmadı.
Laboratuvar bulguları: Hastanın laboratuvar bulguları
tabloda sunulmuştur.
Ön tanılar: 1- Diffüz kütanöz sistemik skleroz, 2- Sınırlı
kütanöz sistemik skleroz, 3- Farklılaşmamış bağ dokusu
hastalığı, 4- Hipotiroidi, 5- Immünglobulin (Ig) hafif zincir (AL) amiloidoz
Ayırıcı tanı: Hastanın ek tetkiklerinde anti-nükleer antikor (ANA) ve ekstrakte edilebilir nükleer antijen antikorları (Anti-ENA) negatifti. Schirmer ve Break up Time (BUT)
74
testleri normal sınırlarda saptandı. Kapilleroskopisinde
patolojik bulgu saptanmadı. Romatoid Faktör ve AntiCCP değerleri negatif olan hastanın el grafisinde osteolysis bulgusu veya eklem yüzlerinde erozyon görülmedi.
Akciğer filmi, ekokardiyografi, solunum fonksiyon testi
ve karbon monoksit difüzyon testi normal sınırlarda
saptandı. Batın ultrasonografisinde hepatosplenomegali
saptandı. Maksillofasiyal magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) mandibula korpusu ön yüzündeki yumuşak dokuda inflamasyon ile uyumlu kalınlaşma rapor
edildi. Hasta Kulak Burun Boğaz Kliniği ile konsülte edildi. Mandibula ön yüzdeki inflame yumuşak dokudan,
dudak iç yüzden girilerek biyopsi alındı. Biyopsi sonucu
AL amiloidoz olarak bildirildi. Hastadan daha sonra alınan kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi multipl miyelom
(MM) ve AL amiloidoz ile uyumlu saptandı.
Tanıya götüren bulgular: Muayenede parmak uçlarında ciltte gerginleşme, sertleşme, pulpada erozyon;
yüzünde özellikle alt çene bölgesinde ciltte gerginleşme
bulguları olan hastanın tetkiklerinde akut faz testleri yüksek saptandı. İnflamatuar romatolojik patolojiler açısından anamnezinde ek bulguya rastlanmadı. Bağ dokusu
hastalığını destekleyecek serolojik tetkikler negatifti.
Konstitüsyonel sempomlar, anemi, hipoalbüminemi,
proteinüri, hiperkalsemisi olan 60 yaşındaki hastanın
protein elektroforezinde hipogammaglobülinemisi mevcuttu. Mandibula ön yüzündeki yumuşak doku MRG’de
inflammasyon ile uyumlu saptandı. Tanı açısından yapılan yumuşak doku biyopsisi ve sonrasında kemik iliği aspirasyon ve biyopsileri ile hastaya MM ve AL amiloidoz
tanıları konuldu.
Tartışma: AL amiloidoz monoklonal Ig hafif zincir birikimi ile karakterizedir; MM, diğer plazma hücre hastalıkları ve B hücre lenfoproliferatif hastalıklarına eşlik
edebilir. Klinik bulguları arasında konstitüsyonel semptomlar (halsizlik, kilo kaybı); nefrotik sendrom; restriktif
kardiyomiyopati; periferal nöropati (sensöral/motor nöropati, otonom nöropati); hepatomegali, splenomegali;
makroglosi; eklemlerde amiloid birikimine bağlı artropati; periorbital purpura (Rakun gözü); subkutan yağlı doku
infiltrasyonu ve tırnak distrofisi bulunur (1). Hastamızda
bu klinik tablolardan konstitüsyonel bulgular, proteinüri,
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tablo 1. Laboratuvar Verileri
Parametreler
Sonuçlar
Referans aralığı
Lökosit
6240 μL
4500-11.000 μL
Hemoglobin
11.2 g/dL
11.7-16.0 g/dL
MCV
86.1 fL
81-101 fL
Trombosit
276.000 μL
150.000-450.000 μL
AKŞ
90 mg/dL
70-100 mg/dl
AST
22 U/L
< 31 U/L
ALT
12 U/L
< 34 U/L
Üre
29 mg/dL
10-50 mg/dL
Kreatinin
0.7 mg/dL
0.6-1.1 mg/dL
Na
142 mEq/L
136-145 mEq/L
K
4.4 mEq/L
3.5-5.0mEq/L
Ca
10.6 mg/dL
8.6-10.2 mg/dL
Total protein
5.3 g/dL
6.4-8.3 g/dL
Albümin
3.4 g/dL
3.5-5.2 g/dL
Globülin
1.9 g/dL
2.5-3.5 g/dL
ESH
42 mm/h
< 30 mm/h
CRP
5.68 mg/dL
0-0.5 mg/dL
24 saatlik idrarda protein
480 mg/gün
10-150 mg/gün
TSH
5.04 μIU/ml
0.35-5.50 μIU/ml
hepatosplenomegali, makroglosi, parmaklarda uyuşma,
alt çenede ciltte gerginlik (subkutan yağlı doku amiloid
infiltrasyonu) ve tırnak distrofisi mevcuttu. Laboratuvar
incelemelerinde ise biyopsi materyalinde amiloid’in
Kongo kırmızısı ile polarize ışık altında yeşil renk vermesi
tanı koydurucudur. Amiloid’in tipi yapılan immünhistokimyasal inceleme ile belirlenir. AL amiloidoz tanısı organ
tutulumu, AL tipi amiloid varlığı ve monoklonal plazma
hücre hastalığı birlikteliğinde konulur. Bizim hastamızda
yumuşak doku ve kemik iliği biyopsileri ile primer amiloidoz ve multipl miyelom tanıları konuldu. Literatürde miyelom tanısının AL amiloidoz ile eş zamanlı veya birkaç
ay kadar sonra konulduğu bildirilmiştir (2). Dolayısıyla AL
amiloidoz vakalarında, bizim hastamızda da görüldüğü
üzere her zaman serum/idrar protein elektroforezi tek
başına yol gösterici olmamaktadır. Şüphe edilen hastalarda serum ve idrar immünfiksasyon testi ve serum
serbest hafif zincir testleri daha kullanışlıdır. Romatoloji
pratiğinde, klasik bağ dokusu hastalıklarının tipik cilt
tutulumunu taklit eden hastalıklarla karşılaşabiliriz. Bu
hastalıklardan belki de mortalitesi en yüksek olanları, AL
amiloidoz ile prezente olabilen MM vakalarıdır.
Tanı: Multipl miyelom ve AL amiloidoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Bağ dokusu hastalıklarını taklit eden cilt tutulumları diğer sistemik hastalıklarda da
görülebilir.
Anahtar Kelimeler: AL amiloidoz, sistemik hastalıklarda cilt
tutulumu
Kaynaklar
1.
2.
Guidelines Working Group of UK Myeloma Forum, British Commitee for Standards in Haematology, British Society for Haematology. Guideline
on the diagnosis and management of AL amyloidosis. Br J Haematol 2004; 125:681.
Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2011 update on diagnosis, risk stratificatin, and management. Am J Hematol 2011;86:57.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
75
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-018]
Sistemik Lupus Eritematozus Tanılı Hastada
Bilateral El Bilek Ağrısı
Fatma Tuncer, Hayriye Koçanaoğulları, Gonca Karabulut, Vedat İnal
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: 21 yıldır sistemik lupus eritematozus (SLE) tanılı 53 yaşındaki kadın hasta her iki el bileğinde ağrı nedeniyle başvurdu.
Öykü ve fizik muayene: 21 yıl önce artrit, deri lezyonları yakınmalarıyla dış merkezde SLE tanısı alan hasta 15
yıl metil prednizolon, pentoksifilin, asetilsalisilik asit tedavileriyle takip edilmiş. Cilt lezyonlarının devam etmesi
üzerine farklı bir dış merkezde tedavisine antimalaryal
ve azatioprin eklenmiş. Kısa süreli azatioprin kullanımı
sonucu ortaya çıkan lökopeni nedeniyle ilaç bırakılmış.
Antimalaryal 2 yıl kullanıldıktan sonra görme alanında patoloji saptandığı için kesilmiş. Renal tutuluş (tip-3
lupus nefriti) ve dirençli cilt lezyonları nedeniyle Kasım
2006- Haziran 2007 tarihleri arasında siklofosfamid tedavisi almış. Metil prednizolon değişik dozlarda kesintisiz kullanılmış.
Mart 2007’de kalça ağrısı nedeniyle çekilen kalça manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sağ femur başında evre 5 avasküler nekroz, sol femur başında evre 3
avasküler nekroz saptanmış. Bunun üzerine metil prednizolon dozu 16mg/gün’den 12 mg/gün’e düşülmüş.
Sekonder Antifosfolipid Sendrom yönünden istenen antikardiolipin antikorları, 2 glikoprotein antikorları negatif saptanmış.
Kalçaya yönelik operasyon planlanan hasta SLE ilişkili aktivasyon nedeniyle kliniğimize yönlendirildi. 2007 yılından beri kliniğimiz tarafından düzenli olarak izlenmektedir. Siklofosfamide yanıtsız olarak değerlendirildiğinden
Sağlık Bakanlığından aldığımız onay ile 2007 ve 2008 yıllarında 2 kür rituksimab tedavisi uygulandı. Rituksimab
tedavisine yanıt alınan hasta kalça operasyonu için ortopediye yönlendirildi. Sağ kalçaya protez konuldu.
4 yıl kadar metil prednizolon 4 mg/gün ile herhangi bir
yakınması olmayan hastanın 2012 yılında yaygın ağrı yakınması üzerine çekilen direkt grafilerinde ek olarak sol
humerus başında avasküler nekroz bulguları ve dorsolomber vertebralarda çoklu yükseklik kayıpları gözlendi.
Son başvurusunda el bileklerinde ağrı tarifleyen hasta tetkik amaçlı yatırıldı. Tedavi olarak metil prednizolon 2 mg/gün, asetilsalisilik asit 100 mg, risedronik asit
76
kullanmaktaydı. Hastanın genel durumu iyi, bilinci açık,
koopere, oryanteydi. Lokomotor sistem bakısında her iki
el bileği hareketleri ağrılı sol kalça hareketleri kısıtlı idi.
Laboratuarında rutin biyokimya, hemogram, idrar tetkiki
normal sınırlardaydı. SLE açısından klinik ve laboratuar
olarak stabildi. Antikardiolipin antikorları, 2 glikoprotein antikorları tekrar negatif saptandı.
Ön tanılarımız:
1- Avasküler nekroz(AVN)
2- Karpal tünel sendromu
3- Tendinit ve bursitler
4- Malignite
5- DeQuervain hastalığı
6- Travma
Ayırıcı tanı: Hasta travma öyküsü tariflememekteydi. De
Quervain hastalığı sıklıkla kombine kavrama hareketlerin
tekrarlanması sonucu gelişen sinovyal sıvıdaki basının
artmasına bağlı parmaklarda ağrı ve şişlikle karakterizedir. Buna bağlı başparmak hareketlerinde kısıtlılık ortaya
çıkar. Hastamızda De Quervain Hastalığının tanısında
kullanılan Finkelstein testi negatifti. Maligniteyi düşündürecek yakınma, öykü, fizik bakı bulgusu ve laboratuar
patolojisi saptanmadı. Tendinitler tekrarlayan hareketler,
romatoid artrit, psöriatik artrit gibi inflamatuar artritler
nedeniyle oluşabileceği gibi idiopatik olarak da meydana gelebilir. Tutulan tendona göre klinik tablo değişir.
Lokalize ağrı ve hassasiyet yanında şişlik de eşlik edebilir.
Tenosinovit bazen eklemin artriti ile karışabilir.
Karpal tünel sendromunda geceleri artan parestezi ve
ağrılar başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve proksimale yayılabilir, genellikle yatar pozisyonda gelişir ve
hastayı uykudan uyandırır. Hastanın ağrı tipi buna uymamaktaydı ve phalen testi negatifti.
Eklemler üzerinde enfeksiyöz bir durumu düşündürecek ısı artışı, kızarıklık yoktu. Geçmiş yıllarda her iki
femur başı ve sol humerusta avasküler nekroz öyküsü
olan hastada el bilek yakınmalarının nedeni yine avasküler nekroza bağlı olabileceğidüşünüldü. Hastanın direkt grafisinde her iki radius distal metafizinde sklerotik
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Tablo 1. Prednizolon Doz Şeması
Düşük doz
<7,5 mg /gün prednizolon veya eşdeğeri
Orta doz
7,5-30 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri
Yüksek doz
30-100mg/gün prednizolon veya eşdeğeri
Çok yüksek doz
>100 mg /gün
Pulse uygulama dozu
>250 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri/ bir veya birkaç gün verilmesi
dansite değişiklikleri izlendi. AVN yönünden MRG istendi. Hastanın MRG’nde her iki ön kolda radius ve ulna
distalinde ve her iki ulna proksimalinde kesitlere kısmen
dahil humerus epikondilleri düzeyinde avasküler nekroz alanları izlendi. Ağrılarına yönelik olarak tramadol
37.5mg + parasetamol 325mg 3x1 eklendi.
Tanıya götüren ipuçları:
1. Travma öyküsünün olmaması
2. Eklemler üzerinde inflamasyon bulgularının olmaması
3. Hastanın SLE tanısı olması ve kronik steroid kullanımı
4. Öncesinde AVN öyküsünün bulunması
Tartışma: SLE kronik bir immünkompleks hastalığıdır.
AVN, SLE’nin iyi bilinen ancak erken dönemde bulgu vermemesi nedeni ile genellikle geç tanı konulan bir komplikasyonudur. Avasküler osteonekroz SLE’li hastalarda
tedavi komplikasyonu olarak görülebileceği gibi, antifosfolipid antikor (AFA) pozitifliği ile birlikte hastalığın
bir komponenti olarak da görülebilir. Steroid tedavisi ve
antifosfolipid antikor pozitifliği SLE’li hastalarda AVN gelişiminde majör risk faktörü kabul edilmektedir. Steroid
tedavisi SLE’de osteonekroz gelişiminde majör risk faktörü kabul edilirken, antifosfolipid antikor pozitifliği ile
osteonekroz ilişkisi yönünden literatürde farklı görüşler
yer almaktadır. Hastamızda AFA açısından birkaç kez
tekrarlanan antikardiolipin antikorları, 2 glikoprotein
antikorları negatifti. SLE’de antikardiolipin antikor prevalansı değişik serilerde %22-54 oranında bildirilmiştir.
Antikardiolipin antikorların osteonekroz patogenezindeki rolü tam belli olmamakla birlikte, trombotik vaskülopati gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.
Antikardiolipin antikorların osteonekrozda yüksek prevalansta görülmesi, bu antikorların trombotik potansiyeli
ve osteonekroz gelişimi arasında önemli bir ilişki olduğunu düşündürmüştür.
Steroidler bir teoriye göre kemikteki tamiri modifiye
ederek, bir başka teoriye göre ise kemik iliğinde yağ dokusunda artışa neden olup, femur başındaki damarları
sıkıştırarak osteonekroza neden olmaktadır. Doz ve süre
arttıkça risk artmakla birlikte, kısa süreli steroid alanlarda ve intra-artiküler enjeksiyon yapılanlarda da görülebilmektedir. Bolus dozlarda risk artışı yoktur. Kesintisiz
tedavide kümülatif doz olarak 2000 mg prednizon, eşik
değeri oluşturur.
SLE’de AVN gelişiminde kortikosteroid kullanımı yanında hastalık aktivitesinin de önemli rol oynadığı bildirilmektedir. Genç erkek hastalarda AVN riski daha yüksektir. Genellikle çok sayıda tutulumun birlikte gözlenmesi
patogenezinde sistemik faktörlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Oral ülser, Raynaud fenomeni, plörezi,
kutanöz vaskülit, otoimmün tiroidit, periferal nöropati,
Sjögren sendromu ile birlikteliği olan SLE’lilerde AVN
daha sık gözlenmektedir.
En sık etkilenen femur başı subkondral bölgesi olup, humerus başı, medial femoral kondül, bilek eklemi, el ve
ayakların küçük eklemleri de tutulabilir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Avasküler nekroz SLE’nin iyi
bilinen ancak erken dönemde bulgu vermemesi nedeniyle genellikle geç tanı konulan bir komplikasyonudur.
Steroid tedavisi SLE’li hastalarda AVN gelişiminde majör
risk faktörü kabul edilmektedir. Eklem ağrısı ile başvuran
SLE’li hastalarda steroid kullanımı da varsa osteonekroz
mutlaka akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Avasküler nekroz, el bileği ağrısı, SLE
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
LaPorte DM, Mont MA, Mohan V, ve ark. Multifocal osteonecrosis. J Rheumatol 1998;25:1968-74.
Michael AM, Glueck CJ. Risk factors for osteonecrosis in SLE. J Rheumatol 1997;24:654-62.
Mok MY, Farewell VT, Isenberg DA. Risk factors for avascular necrosis of bone in patients with systemic lupus erythematosus: is there a role for
antiphospholipid antibodies? Ann Rheum Dis 2000;59:462-7.
Sayarlıoglu M, Yuzbasioglu N, Inanc M, ve ark. Risk factors for avascular bone necrosis in patients with systemic lupus erythematosus.
Rheumatol Int 2012; 32:177-82
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
77
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-019]
Granülomatöz Polianjiit ve Ankilozan Spondilit Birlikteliği
Nergiz Huseynova, Gezmiş Kimyon, Orhan Zengin, Bünyamin Kısacık, Ahmet Mesut Onat
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakultesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
Başvuru yakınması: 56 yaşında, çiftçi, erkek hasta.
Göğüs ağrısı, öksürük, balgam, ateş, burun tıkanıklığı ve
bel ağrısı ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 2-3 ay önce başlayan göğüs ağrısı, son 1 aydır
artan öksürük, balgam, yüksek ateş ve burun tıkanıklığı
nedeni ile polikliniğimize başvuran hastanın yaklaşık 25
yıldır inflamatuar tarzda bel ağrısı mevcuttu. Önceden
bilinen bir hastalığı olmayan ve zaman zaman nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar kullanan hastanın fizik
muayenede astenik görünümde ve kifotik duruşu vardı.
Ateş 38,6 C, burun mukozası hiperemik ve akıntılı, her iki
akciğerde yer yer ralleri vardı. Yapılan tetkiklerinde Wbc
16700, Hgb 10.6, Eritrosit sedimantasyon hızı 46mm/h,
CRP 218 mg/L, glukoz 145 mg/dl, tam idrar testinde +1
protein ve +2 eritrosit mevcuttu. PA akciğer grafisinde bilateral infiltratif görünüm ve toraks BT’de bilateral akciğerlerde santral ve orta lobda daha belirgin olmak üzere
yama tarzında yer yer birleşme eğiliminde olan kavitasyon izlenimi veren infiltrasyon konsolidasyon alanları
saptandı. Batın USG normal idi. Sakroiliak grafide bilateral evre 3 sakroileit mevcuttu. Paranazal sinüs BT’de sağ
ve sol maksiller sinüste septasyonlar gösteren mukozal
kalınlaşma ve yumuşak doku dansiteli alanlar saptandı.
Ön tanılar: 1- Pnömoni, 2- Tüberküloz, 3- İnfektif
Endokardit, 4- Ankilozan Spondilit (AS), 5- Vaskülit
Ayırıcı tanı: Balgam gram boyama, balgam kültürü, balgamda ARB, kan kültürü, idrar kültürü, viral belirteçler
negatif idi. Daha önceden de geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastanın ateşi devam etti. Ekokardiyografi
normaldi ve infektif endokardit ve kalp yetmezliği yoktu.
Brucella aglütinasyon negatif olan hastanın 25 yıldır inflamatuar bel ağrısı vardı ve HLA B27 pozitif saptandı. ANA,
dsDNA, C3,C4 negatif idi. cANCA pozitif olarak saptandı.
Hasta istemediği için biyopsi yapılamadı. Granülomatöz
polianjit (GPA) ve AS düşünülen hastaya pulse steroid ve
siklofosfamid başlandı. Steroid sonrası hastanın semptomları ve akut faz değerleri düzeldi.
Tanıya götüren bulgular: Hem üst hem de alt solunum yollarının tutulumu, akciğerde kaviter görünümde
lezyonların olması, böbrek tutulumunun olması ve cANCA pozitifliği ile GPA (Wegener Granülomatozis) ve 40
yaşından önce başlayan inflamatuar bel ağrısı, bilateral
evre 3 sakroileit ve HLA B27 pozitifliği ile AS tanısı kondu.
Tartışma: AS spondiloartrit grubu hastalıkların prototipi
olup, başlıca sakroiliak eklem, omurga ve büyük eklemleri ilgilendiren, çoğunlukla 40 yaşından önce başlayan,
HLA B27 ile ilişkili kronik, inflamatuar bir hastalıktır. GPA
ise, başlıca alt ve üst solunum yolları ve böbrek tutulumu ile kendini gösteren, küçük ve orta çaplı damarların
etkilendiği, ANCA ile ilişkili, nekrotizan granulomatoz bir
vaskülittir. AS ve GPA birbirinden farklı iki hastalık olup
birliktelikleri aşikar değildir. Biz burada bu nadir birlikteliği sunmak istedik.
Tanı: Granulomatöz Polianjit ve Ankilozan Spondilit
Sonuç ve anahtar mesaj: Pulmoner ve böbrek tutulumu olan ve nedeni bilinmeyen ateş, akciğerde kaviter
lezyonu olan hastalarda granulomatöz polianjit ayırıcı
tanıda düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Granülomatöz polianjiit, ankilozan spondilit
Kaynaklar
1.
2.
78
Raychaudhuri SP, Deodhar A. The classification and diagnostic criteria of ankylosing spondylitis. J Autoimmun. 2014;48-49:128-33.
Lutalo PM, D’Cruz DP. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener’s granulomatosis). J Autoimmun. 2014;4849:94-8.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-020]
Granulomatöz Polianjiitisli Hastalarda Uygun Vakalarda
Rektum Kanseri Tedavisinde Endoskopik Mukozal Rezeksiyon
Güvenli bir Prosedür Olabilir: Bir Olgu Sunumu
Zeynep Zehra Gümüş1, Fatih Aslan2, Mehmet Polat3, Nazmiye Baş Tomaş4, Servet Akar1
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, İzmir
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, İzmir
4
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
2
Başvuru yakınması: 68 yaşındaki erkek hasta ateş, öksürük, balgam ve diyare nedeni ile acil servise başvurdu.
Tanı: Granülomatöz polianjiit
Kısa anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları:
Bilinen bir hastalığı olmayan hasta ateş, öksürük, balgam
ve diyare nedeni ile acil servise başvurdu. Ayrıca hasta
diplopi ve sağ gözde yeni gelişen pitozisten yakınmakta
idi. Fizik muayenesinde semer burun ve akciğerde dinlemekle yaygın raller tespit edildi. Yapılan incelemelerde
kreatinin: 16,1 mg/dL, kan üre azotu: 106 mg/dL, eritrosit edimentasyon hızı: 113 mm/saat, c-ANCA pozitif
olarak bulundu. Toraks BT’sinde her iki akciğerin santral
parankim alanlarında yaygın buzlu cam tarzında dansite
artışı, sağ üst lob ve orta lobda hava bronkogramları içeren yaygın yamasal alveolar dansiteler ve sol üst lobta da
daha az sayıda fokal odaklar tarzında yamasal alveolar
dansiteler mevcuttu. Bulgular bilateral pnömonik infiltrasyon ile uyumlu olarak değerlendirildi. Yapılan böbrek
biyopsisinde 15 glomerülden 5 tanesinde global skleroz
izlendi. Geriye kalan 10 glomerülde nekrotizan-kresentrik glomerülonefrit, bir kaç glomerülde Bowman kapsül
rüptürü izlendi. Mevcut bulgular ile hastaya granülomatöz polianjiit (GPA) tanısı konuldu.
Klinik seyir ve tedavi: Hastanın ishal yakınması devam
ettiği için olası GİS tutulumu düşünülerek immünospresif tedavi öncesinde rektosigmoideskopi yapıldı. Mukoza
normal görünümde olup rektum orta bölümde 15 mm
büyüklüğünde olan flat polip endoskopik olarak eksize
edildi. Patolojik incelemesinde intramukozal adenokarsinom olduğu görülen hasta erken evre rektum kanseri kabul edildi. Aynı bölgeye olası kalıntı malign doku
açısından EMR yapıldı. EMR ile rezeke edilen bölgenin
patolojik incelemesinde rektum intramukozal tubuler
adenokarsinomu tekrar doğrulandı. Cerrahi sınırları salim olan ve muskularis mukozaya invazyonu olmayan
hastanın erken evre rektum kanseri açısından kür olduğu
kabul edildi. Senkronize GİS malignitesi açısından hastaya total kolonoskopi ve endoskopi yapıldı. Mide antrumdan 2 ve ileumdan 1 adet polip daha eksize edildi.
Mideden eksize edilen poliplerin patolojik incelemesi
hiperplastik olarak raporlandı. İleumdan alınan polipin
histopatolojik incelemesindeyse tübulovillöz adenom
ve fokal şiddetli displazi odağı izlendi. Polip sapı salim
olduğundan premalign olan bu lezyonun ileri tedavisi
Resim 1. Kolonoskopi ile görülen rektumdaki flat polip
Resim 2. EMR sonrası rektum mukozası
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
79
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
planlanmadı. Takibinde haftada 3 gün hemodiyaliz desteği almakta olup akciğer, orbita ve sinüs tutulumlarını
baskılamak amaçlı metilprednizolon 44 mg ve aylık 1000
mg siklofosfamid ile tedavi edilmekteydi. Hastanın kontrol kolonoskopik incelemesinde mukozal iyileşmenin
tam ve normal olduğu ve kürün devam ettiği görülerek
düzenli kolonoskopi kontrolleri planlandı. Ancak hasta
diyaliz seansı sonrası ani gelişen intrakranial hemoraji ile
kaybedildi.
Tartışma ve sonuçlar: Bu bildiride, eş zamanlı olarak
GPA ve rektumda intramukozal adenokarsinom tanısı
alan ve EMR ile başarılı şekilde tedavi edilen bir olgu sunulmuştur. Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), gastrointestinal traktın (GIS) 20 mm’den daha küçük yüzeysel
tümörlerinin rezeksiyonunda uygulanan güvenilir bir
yöntemdir (1). Kolorektal kanser insidans ve prevalansının son yıllarda artmasıyla birlikte, endoskopik rezeksiyon işlemleri, iyi seçilmiş kolorektal kanserli olgularda ilk
tedavi seçeneği olmuştur (1). Granülomatöz polianjiitis
(GPA), nadir ve malignitelerin eşlik edebildiği bir vaskülittir. Ancak GPA olgularında maligniteler, genellikle siklofosfamid gibi ajanlarla tedavi sonrası görülmektedir (2).
Literatürde GPA mesane, skuamöz hücreli cilt kanseri
ve lenfoma gibi birçok malignite ile ilişkilendirilmiştir.
Ancak bu yayınlardaki hastaların tamamında anti-TNF
alfa veya siklofosfamid sonrasında tedaviye sekonder
malignite geliştiği görülmektedir (3). Bizim olgumuzda
ise henüz herhangi bir tedavi almamışken rastlantısal
olarak intramukozal rektum adenokarsinomu saptanmıştır. Tümörün 15 mm boyutta ve yüzeysel olması nedeni ile hasta EMR için uygun görülmüştür.
Anahtar mesaj: Bu olgu GPA gibi tedavisi immunsupresyona ve sekonder malignitelere yol açan bir hastalıkta
da, dikkatle seçilmiş vakalarda, EMR’nin güvenilir bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: Granülomatosis polianjiitis, rektum, kanser, endoskopik mukozal rezeksiyon
Kaynaklar
1.
2.
3.
80
Wang J, Zhang XH, Ge J, ve ark. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: A meta-analysis.
World J Gastroenterol 2014;20: 8282-8287
Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA, ve ark. Solid malignancies among patients in the Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial. Arthritis
Rheum 2006;54:1608-18.
Knight A, Askling J, Ekbom A. Cancer incidence in a population-based cohort of patients with Wegener’s granulomatosis. Int J Cancer
2002;100:82-5.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-021]
Nefrotik Düzeyde Proteinüri Saptanan
Poliarteritis Nodoza Hastası
Duygu Temiz Karadağ, Özlem Özdemir Işık, Ayten Yazıcı, Ayşe Cefle
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmit
Başvuru yakınması: Sağ üst ekstremitede güçsüzlük,
düşük el, ani gelişen karın ağrısı yakınmaları ile başvuran
24 yaşında erkek hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Şubat 2014’te ateş yüksekliği ve yaklaşık 3
hafta sonra ani başlayan karın ağrısı nedeniyle bir merkeze başvurmuş. Tetkiklerinde lökositoz (15.600/mm3);
abdominal ultrasonografide sağ böbrek pelvikalisiyel
yapısı ve sağ üreter proksimalinde dilatasyon saptanmış.
Üroloji polikliniğine gitmesi önerilen hasta birkaç gün
sonra sağ elde aniden ortaya çıkan ağrı ve güçsüzlük şikayetleriyle tekrar başvurmuş. Burada yapılan tetkiklerinde lökosit 14.200/mL, hemoglobin 13.1 g/dl, hematokrit
%39, nötrofil 10.600/mm3, HBsAg negatif, TİT’de 16-18
lökosit ve 7-8 eritrosit saptanmış. Karaciğer ve böbrek
fonksiyonları normal bulunmuş. Kranial MR normal
ve servikal MR’da C5-7’de disk protrüzyonu saptanmış.
Karın ağrısının devam etmesi üzerine tekrar çekilen abdominal US’de sağ böbrek renal pelvis ön-arka çapında
artış (14 mm) görülmüş. Hasta sağ üst ekstremitede ağrı
ve güçsüzlük yakınmalarının artması üzerine hastanemizin nöroloji polikliniğine başvurmuş. EMG’de sağ ulnar
sinir duysal amplitüdünde ve motor yanıtında ileri derecede azalma görülürken, radial ve median sinir motor
yanıtı alınamamış. Sağda brakial pleksusun üst trunkusunun ılımlı, orta ve alt trunkusunun ağır etkilendiği; solda
medial kordun ılımlı etkilendiği brakial trunkus lezyonu saptanarak Gabapentin (2x300 mg/gün) başlanmış.
Tedaviyle şikayetleri gerilemeyen hasta her iki alt ekstremitede yeni ortaya çıkan güçsüzlük nedeniyle nöroloji
polikliniğine tekrar başvurmuş. Tedavisine metilprednizolon (64 mg/gün) eklenmesiyle kendini daha iyi hissetmeye başlamış ancak 3 gün sonra ani başlayan karın
ağrısı nedeniyle hastanemizin acil servisine başvurmuş.
Tetkiklerinde AKŞ 155 mg/dl, BUN 49 mg/dl, AST/ALT
109/78U/L, T.Prot /alb 6.3/2.6 mg/dl, lökosit 23.900/mL,
nötrofil 17.900 /mL, hemoglobin 9.66 g/dl, hematokrit
%28,1, plt 877.000/mL, ESH 60 mm/sa, CRP 13.55 mg/dl,
TİT’de 146 eritrosit, 100 mg/dl protein saptanmış. Batın
BT’de sağ perirenal ve retroperitoneal alanda, karaciğer
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
inferiorundan başlayıp pelvise dek uzanan en kalın yerinde 6 cm’ye ulaşan hematom izlenmiş. Bilateral böbrek
parankiminde hiperdens nodüler kontrast tutan alanlar
olasılıkla arteriyal küçük damar anevrizmaları ile uyumlu
olarak rapor edilmiş.Hasta üroloji servisine yatırılmış.
Ön tanılar: 1-Servikal vertebra basısı, 2- Travma,
3- Vaskülit
Ayırıcı tanıya götüren bulgular: Renal anjiyografide
renal arterler açık, bilateral renal arter segmental dallarında en büyüğü 7mm çapa ulaşan multiple anevrizmalar izlenmiş. Hasta renal arter dallarında mikroanevrizmalar olması üzerine PAN ön tanısı ile tarafımıza
konsülte edildi. Hastanın ilk değerlendirmesinde yaklaşık 2 aydır yüksek ateşi, son 1 ayda 12 kg kaybı, üroloji
servisinde yatışı sırasında yeni saptanan hipertansiyonu
(TA:140/90 mmHg), sağ üst ekstremitede düşük eli olduğu tespit edildi. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik
yoktu ve 10 paket yıl sigara kullanımı vardı. Fizik muayenede kaşektik görünüm, sağ üst ekstremitede düşük
el, sağda belirgin olmak üzere her iki üst ekstremitede
parestezi, sağ elde tenar atrofi ve sağda kostovertebral açı hassasiyeti saptandı. Hasta yaklaşık 1 haftadır
Prednol 64 mg/gün, Neruda 2x300 mg/gün tedavilerini almaktaydı. Tetkiklerinde AST/ALT 94/71 U/L, ESH
74 mm/sa, CRP 8,6 mg/dl, lökosit 12.700 /mL, nötrofil
10.600 /mL, Hemoglobin 11.6 g/dl, HBsAg (-) anti HBS
(-), anti HCV (-) anti HIV (-); TİT bulanık görünümde,
protein 300 mg/dl, eritrosit 249/HPF; 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi 134 ml/dk, protein 3799 mg/
gün, albümin 1838 mg/gün ve ANCA negatif saptandı.
Perirenal hematom ve mikroanevrizmalar nedeniyle
böbrek biyopsisi yapılamadı. Kilo kaybı, ateş, polinöropati, hipertansiyon ve renal arter segmental dallarında anevrizmaların olması nedeniyle PAN tanısı konulan hastaya 30 Nisan 2014’te Siklofosfamid 1g/gün,
Prednol pulse 1 gr (3 gün) ve ardından Prednol 60 mg/
gün idame tedavisi ile antihipertansif tedavi başlandı.
Yatışı sırasında yapılan EKO normal ve FMF mutasyonu
negatif bulundu. Rektal biyopside amiloid saptanmadı.
Sağ böbrekteki hidronefroz nedeniyle Üroloji bölümü
ile konsülte edildi ve pig-tail kateter takıldı. Tedavi sonrasında sağ el hareketleri düzelmeye başladı, tansiyonu
81
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Renal anjiyografide renal arter segmental dallarında
mikroanevrizmalar
Resim 2. Batın BT’de sağ böbrek etrafındaki hemoraji
düştü, ateşi olmadı. Tedaviden 1 hafta sonra AST/ALT
15/14 U/L, CRP 0.02 mg/dl, ESH 2 mm/sa, Hemoglobin
13.5, TİT’de 466 eritrosit, 13 lökosit, 100 mg/dl protein
ve 24 saatlik idrarda proteinüri 1555 mg/gün saptandı. Kontrol Batın US’de hematomun gerilediği görüldü
(en kalın yerinde 44 mm). 4 kür Siklofosfamid sonrası
kontrolünde 24 saatlik idrarda protein 455 mg/güne
saptandı ve sağ eldeki güçsüzlük geriledi. Siklofosfamid
tedavisi 6 küre tamamlandı.
hematüri ve hafif-orta derecede proteinüriye yol açabilir
(2-3). PAN’da genellikle nefrotik düzeyde proteinüri beklenmez ancak, yüksek proteinüri tesbit edilen vakalarda
PAN ve FMF birlikteliği nedeniyle amiloidoz göz önünde
bulundurulmalıdır. PAN’nın FMF hastalarındaki prevalans (6/100,000) ve insidansı (0.7/100,000) genel populasyondan yüksektir (4). Ayrıca, PAN ve perirenal hemoraji olan hasta verileri analiz edildiğinde, %11.0 oranında
FMF’in eşlik ettiği bildirilmiştir (5).
Tartışma: Sunduğumuz olgu ACR 1990 sınıflama kriterleri ve Chapel Hill Consensus Conference 2012 isimlendirme kriterlerine göre PAN özellklerini karşılamaktadır.
PAN, başlıca orta çaplı damarları tutan sistemik nekrotizan bir vaskülittir (1). Diğer sistemik vaskülitlerden
farklı olarak HBV, HCV, HIV, CMV veya Parvovirus B19
gibi tetikleyen bir etken olabilir. ANCA negatiftir ve glomerulonefrit beklenmez. PAN’ın böbrek tutulumunda
hipertansiyon, renal infarktlar ve perirenal hematom
görülebilir. Böbrek fonksiyonları genelde korunmuştur. Renal infarktlar klinik olarak sessiz olabileceği gibi
Tanı: Poliarteritis Nodoza
Sonuç ve anahtar mesaj: FMF mutasyonu, HBV ve
ANCA negatif tespit edilen olgumuz, masif proteinüriyi
açıklayabilecek altta yatan bir başka etyoloji olmaması ve proteinürinin immunsüpresif tedavi ile gerilemesi
nedeniyle sunulmuştur. Ancak ülkemizde FMF sıklığının
yüksek olması nedeniyle PAN ve perirenal hemoraji olan
vakalarda FMF varlığı da araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Poliarteritis nodoza, proteinüri
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
82
Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, ve ark. 2012 Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides.
Pagnoux C, Seror R, Henegar C, ve ark. French Vasculitis Study Group. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa:
a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database.
Arthritis Rheum 2010;62:616-26.
Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus 1998;7:238-58.
Livneh A. Diagnostic and treatment concerns in Glikson M, Familial Mediterranean Fever. Bailliere’s Clin Rheumatol 2000;14:477–498
Bihorac A, Ozener C, Koc M, ve ark. Perirenal haematoma as the presenting feature of polyarteritis nodosa: one more case from Turkey.
Nephrol Dial Transplant 1998;13:812–813
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-022]
Bruselloz ile İlişkili Dissemine Intravasküler Hemoliz ve
Kapiller Leak Sendromu: Literatür Taraması ile Birlikte
Samet Alkan1, Orhan Zengin2, Ali Kalem1, Gezmiş Kimyon2, Bünyamin Kısacık2
1
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 2 hafta önce dış merkeze halsizlik ateş nedeniyle başvurduğu Wright tüp Aglünitasyon testi 1/80 geldiği ve doksisiklin 2*100 mg ve streptomisin başlandığı
öğrenildi. Brucelloz tedavisinin beşinci gününde gelişen
genel durum bozukluğu, şuurda değişiklik, el parmaklarında simetrik artralji nedeniyle merkezimize romatolojik
bir patoloji düşünülerek sevk edildi. Fizik muayenesinde
ateş 38,3 ºC, kan basıncı 110/70mmHg. Kan tetkiklerinde Hemoglobin:11g/dl Hematokrit:33,6 Platelet:41000/
mm3, Beyaz küre: 12000/mm3 Nötrofil:11000/mm3
Lenfosit:600/mm3, Üre:113mg/dl, Kreatinin:3,2mg/
dl, Aspartat amino transferaz (AST):259u/L, alanin amino transferaz (ALT):29u/L, Alkalin fosfataz
(ALP):166u/L, Gama Glutamil Transferaz (GGT):78 u/L,
Total bilurubin:0,4md/dl, kreatin kinase (CK):1055 u/L,
laktat dehidrogenaz (LDH):3691 u/L, eritrosit sedimentasyon hızı 6mm/h, C-reactive protein (CRP):221mg/L,
prokalsitonin:6,9ng/mL saptandı.
batın ultrasonografisinde asit saptandı. INR si uzamış,
Trombosit değeri düşük, APTT uzamış, D-Dimer düzeyi yuksek, ve fibrinojen düzeyi düşük olan hasta DIC ve
kapiller leak sendromu olarak kabul edildi. Hasta invaziv
mekanik ventilasyon desteğine alındı. Kemik iliği biyopsi
ve aspirasyonu yapıldı. Kemik iliği normal olarak değerlendirildi. İzlemde INR normal seviyeye geldi, CK, LDH,
CRP, üre, ve kreatinin değerleri geriledi. Extube edilen
hastanın kemik iliği ve kan kültürlerinde üreme olmadı.
Ancak 1 hafta sonra yeniden ateş, solunum sıkıntısı gelişen hastanın genel durumu bozuldu. 1 hafta sonra kültürde üreme görülmeden sekonder pulmoner infeksiyon
nedeniyle eksitus gelişti.
Ön tanılar: 1- Bruselloz ve diğer olası enfeksiyöz nedenler 2- Primer vaskülit 3- Miyozitler 4- Sistemik Lupus
Eritematoz 5- Hematolojik malignite
Hematolojik tutulum brusellozda musculoskeletal tutulumdan sonra en sık görülen klinik tablodur. Hematolojik
olarak bruselloz sıklık sırasına göre anemi, trombositopeni, lökopeni, pansitopeni, febril nötropeni, Thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP) ve DIC yapabilmektedir (4). DIC hemostatik dengenin bozularak pıhtılaşma
sisteminin damar ağı içerisinde fibrin oluşmasına yol
açacak şekilde yaygın olarak uyarılması halidir. Yaygın
koagulasyon sonucunda şiddetli kanama komplikasyonlarıda ortaya çıkabilir.
Ayırıcı tanı: Hastanın periferik yaymasında lökositoz ve trombositoz dışında patolojik bulgu yoktu.
Direct ve İndirect coombs negatif olarak saptandı. Tüm
Romatolojik markerları (PANCA, cANCA, ENA, CCP,
Romatoid faktör, Anti-dsDNA, Anti-Kardiyolipin, ANA)
negatif olarak saptandı. Viral hepatit markerları A, B, C, E,
toxoplasmoz, enfeksiyöz mononükleoz, herpes simplex
virus, influenza, sitomegalo virüs ve HIV virus, malarya
için periferik yayma, salmonella aglütinasyon testi ve tuberkulin testi negatif saptandı.
Tanıya götüren bulgular : Wright tüp Aglünitasyon
testi 1/640 olarak saptandı, siprofloksasin ve seftriakson başlandı. Hastanın izlemde ateşleri devam etti
INR (1,84) uzamış olarak, APTT (56sn) uzamış, fibrinojen(37 mg/dL) düşük ve D-Dimer(>30ug/mL) yüksek
olarak saptandı. İzleminde hematemezi, hipotansiyon
ve hipoksi gelişen hasta yoğun bakım ünitesine alındı.
Akciğer grafisinde yaygın opasitesi, pretibial ödemi ve
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Brucellaya bağlı DIC ve kapiller leak sendromu gelişen bir vakamızı sunduk. Brucella bir çok komplikasyona neden olabilmekle birlikte hematolojik komplikasyonlar morbidite ve mortalite açısından büyük önem
arz etmektedir.
DIC güçlü endotoksin salgılayan bakterilerin neden olduğu septisemilerle birlikteliği sıktır. Ancak bruselloz ile
birlikte bildirilmiş vaka sayısı çok azdır. Ingilizce literaturde bildirilmiş 6 bruselloz ilişkili DIC vakası mevcuttur
(TABLO 1). (5-10) Karsen H ve ark. tarafından bildirilmiş
vakada DIC kliniğine kapiller leak sendromu eşlik etmiştir ve antibiyoterapiye rağmen ölüm ile sonuçlanmıştır.
3 vakaya endokardit eşlik etmiştir (5,8,9). 1 vaka ise çoçukluk çağında meydana gelmiştir. (6) Scheyer ve ark.
tarafından bildirilmiş vaka 2. Trimesterda bir gebede
gelişmiştir. Sunulan vakaların kültüründe en sık olarak
Brucella melitensis üremiştir. Bizim vakamızda üreme
83
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tablo 1. Literatürden Bruselloz ilişkili DIC vakaları
Vaka
1 (5)
Yaş/Cinsiyet
69/m
Tedavi
Rifampicin ve doxycycline
3/m
Klinik
DIC ve
Kapiller Leak
DIC
2 (6)
3 (7)
55/f
DIC
Rifampicin ve doxycycline
4 (8)
*
DIC
5 (9)
*
DIC
tetracycline, trimethoprimsulphamethoxazole ve amikacin sulphate
TetracyclineStreptomycin
6 (10)
*
DIC ve
Septik Şok
DIC ve
Kapiller Leak
7
24/f
*
*
Meropenem,
levofloksasin
Wrigt
Agglunition test
1/640
Endokardit
+
Sonuç
Exitus
1/1280
*
*
1/640
-
Live
*
+
Live
Brucella
abortus
*
*
*
Live
*
*
Live
Üreme yok
1/640
-
Exitus
Kültür
Brucella
spp
Brucella
melitensis
Brucella
melitensis
*
*:Ulaşılamayan veri +:Pozitif -:Negatif
olmamış tanı Wright tüp aglünitasyon testi (1/640) ile
konulmuştur. Kan kültüründe üreme olmaması hastanın
tarafımıza gelmeden 1 hafta antibiyoterapi kullanmasıyla
ilişkilendirilebilir.
Brucella DIC dışında diğer hematolojik komplikasyonlara
da neden olabilir. Literatürde brusellozun yol açtığı hematolojik komplikayonlarla ilgili veriler çoğunlukla olgu
serileri ve sunumlarına dayanmakta ve daha çok hematolojik labaratuar bulgularındaki anormallikleri içermektedir. Bunlar içerisinde en sık olanı anemi, trombositopeni ve lökopenidir. Bunlar genel olarak ağır bir klinik tablo
ile seyretmez. Olgu serilerinde anemi sıklığı %30-75 arasında değişmektedir. Brusellozda lökosit sayısı anomalilikleri içinde en sık karşılaşılan lökopeni ve rölatif lenfositozdur. trombositopeni genelde izole trombositopeni
şeklindedir. Genellikle trombositopeni asemptomatik
olup yalnızca labaratuarda saptanabileceği gibi TTP veya
ciddi trombositopeniye de neden olabilir. Literatürde
vaka sunumu ve serileri şeklinde sunulmuş çok sayıda
TTP olgusu mevcuttur. (11)
DIC sepsis, travma, kanser, obstetrik patolojiler gibi birçok klinik duruma sekonder gelişebilir. Sepsis ilişkili DIC
te en sık saptanabilen neden gram negatif veya pozitif
bakteriyel enfeksiyonlardır (12,13).
Tanı: Bruselloza sekonder DIC ve Kapiller Leak Sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: Bruselloz farklı klinik tablolar ile romatolojik hastalıklar dahil bir çok hastalığı
taklit etmektedir. DIC hematolojik acil tablolardan biridir. Etiyoloji olarak Brucella akılda tutulmalıdır.Anahtar
Kelimeler: Bruselloz, rabdomiyoliz, Kapiller Leak
Sendromu, DIC
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, rabdomiyoliz, kapiller leak
sendromu, DIC
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
84
Pappas G, Panagopoulou P, Christou L, ve ark. Brucella as a biologicalweapon. Cell Mol Life Sci. 2006;63:2229
Bosilkovski M, Krteva L, Dimzova M, ve ark. Human brucellosis in Macedonia - 10 years of clinicalexperience in endemicregion. CroatMed J.
2010;51:327.
Wada H, Thachil J, DiNisio M, ve ark. Guidancefordiagnosisandtreatment of DIC fromharmonization of therecommendationsfromthreeguide
lines. Journal of ThrombosisandHaemostasis. Volume 11, Issue 4, pages 761–767, April 2013.
Şebnem ÇALIK, Ayşe Deniz GÖKENGİN, ve ark. Human brucellosis in Turkey: a review of theliteraturebetween 1990 and 2009. Turk J MedSci
2011;41:549-555.
Karsen H, Koruk ST, Calisur C, ve ark. A case of brucellosis complicated with fatal capillary leak syndrome. Bratisl Lek Listy 2012;113:511–51
Akbayram S, Dogan M, Akgun C, ve ark. Disseminatedintravascularcoagulation in a case of brucellosis. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:E10-2.
Turunc T, Demiroglu YZ, Kizilkilic E, ve ark. A case of disseminated intravascular coagulation caused by Brucella melitensis. J ThrombThrombolysis.
2008;26:71-3.
al-Mudallal DS, Mousa AR, Marafie AA, ve ark. Apyrexic Brucella melitensis aortic valve endocarditis. Trop GeogrMed. 1989;41:372-6.
Almér LO, ve ark. A case of brucellosis complicated by endocarditis and disseminated intravascular coagulation. ActaMedScand. 1985;217:139-40.
Schreyer P, Caspi E, Leiba Y, ve ark. Brucella septicemia in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1980;10:99-107.
Sevinc A, Buyukberber N, Camci C, ve ark. Thrombocytopenia in brucellosis: case report and literatüre review. J NatlMedAssoc. 2005;97:290-3.
Thijs LG, de Boer JP, de Groot MC, ve ark.Coagulation disorders in septicshock. Intensive Care Med. 1993;19 Suppl 1:S8.
Gando S, Kameue T, Nanzaki S, ve ark. Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response
syndrome. Thromb Haemost. 1996;75:224.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-023]
Bacaklarda ve Ayaklarda Şişlik, Eklemlerde Ağrı ve
Ateş Yüksekliği ile Başvuran Olgu
Asude Uzdu1, Gonca Karabulut2, Hayriye Koçanaoğulları2, Hüseyin Guliyev3, Vedat İnal2
1
Ege Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İzmir
Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
3
Ege Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: Bacaklarda ve ayaklarda şişlik ağrı,
ateş yüksekliği yakınmaları ile başvuran 56 yaşında kadın
hasta.
Kısa öykü ve fizik muayene: Yaklaşık 3 ay önce başlayan
her iki bacak ve ayakta şişlik ve ağrı, ellerde ağrı ve hareket kısıtlılığı, gece terlemesi ve halsizlik yorgunluk güçsüzlük şikayetleriyle dış merkeze başvurmuş. Bacaklarda
şişlik nedeniyle istenen alt ekstremite Doppler ultrasonografide damarsal patoloji gözlenmemiş. El sırtında
renk değişiklikleri ve akut faz yanıtı yüksekliğinin eklenmesi üzerine tarafımıza yönlendirilen hasta yatırıldı.
Sistem sorgulamasında: Yüksek ateş (3-4 günde bir, 38°C),
terleme, kilo kaybı (2 ayda 7kg), halsizlik, yorgunluk, baş
ağrısı (2 aydır gerilim tipi), öksürük (20 gündür sabahları post nazal akıntı nedeniyle), artralji (3 aydır gezici
karakterde ayak parmakları, el parmakları, el bileği, dirseklerde) vardı. Çenede kladikasyo ve artrit tanımlamadı.Kardiovasküler, pulmoner sistem ve batın muayenesi
olağandı. Lokomotor sistem bakısında bilateral dirsekler,
ayak ve el bilekleri metakarpofalangeal (MKF) eklemleri
palpasyona duyarlıydı, ısı artışı kızarıklık ve şişlik yoktu.
Bilateral metakarp ve proksimal falanks dorsumlarında
hipopigmente alanlar ve ayak tırnaklarında hiperkeratotik lezyonlar (tineapedis?) mevcuttu. Her iki ayak sırtında
ve tibia ön yüzünde gode bırakan ödem gözlendi.
Labaratuar bulguları: ESH:119mm/saat, CRP:16,55mg/
dL, ALP:125U/L, lökosit: 6260 Hb:8.2g/dL, Hct:28.1,
Trombosit:309000 ANA negatif saptandı
Ön tanılar: 1- Dermatomiyozit 2- Polimyaljia Romatika
(PMR) 3- Enfeksiyon 4- MaligniteAyırıcı
Tanı: Hastanın 50 yaş üstü olması, proksimal kas güçsüzlüğü tariflemesi, ESH yüksekliğinin olması, eşlik eden eklem ağrılarının olması PMR tanısını düşündürdü. Sistem
sorgulamasında baş ağrısının bulunması nedeniyle PMR
ile birlikte görülebilen dev hücreli arterit açısından değerlendirildi ve temporal arter Doppler US istendi, ancak
oklüzyon saptanmadı. Bilateral metakarp ve proksimal
falanks dorsumlarında hipopigmente skuamlı lezyonları
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
olan hastada dermatomiyozit açısından kas enzimleri
istendi. Kas enzimlerinde yükseklik olmaması, manuel
kas testinde belirgin güçsüzlük olmaması nedeni ile dermatomiyozit tanısı dışlandı. Bacaklarda şişlik yakınması
nedeni ile dış merkezde yapılan dopler USG normaldi.
ESH yüksekliği ile beraber anemisi de olan hastadan kemik iliği kökenli malignite? multipl miyelom? açısından
periferik yayma (PY), protein elektroforezi (PE) istendi.
PY: Erit: rulo anizositoz, Trom: N, dev trombosit, Lök: %4
monosit %16 lenfosit %80 PNL, nötrofillerde hiperpigmentasyon gözlendi. PE’nin akut inflamasyonla uyumlu
olması ve immünfiksasyon elektroforezinde monoklonal gammapati saptanmaması üzerine miyelom dışlandı. Ateş yüksekliğine neden olabilecek bakteriyel ve viral enfeksiyon araştırılması için istenen periferik kan ve
idrar kültürleri, viral serolojide patoloji saptanmaması
üzerine enfeksiyon dışlandı. Bağ doku hastalığını (BDH)
düşündüren cilt bulguları dışında bulgusu olmayan, ateş
yüksekliğini açıklayan enfeksiyon odağı bulunamayan ve
PAAG’de sağ hilusta dolgunluk gözlenen hastadan malignite açısından istenen tüm vücut BT “mediastende multipl birçoğu nekrotik LAP’ların varlığı ve sağ akciğerde
kitlesel lezyonun varlığı, primerinin öncelikle akciğer CA
olduğu düşünülmüştür. Karaciğerde multıple metastazlar ile uyumlu görünüm mevcuttur. Histopatolojik tanı
önerilir. Bilateral akciğer parankiminde interstisyel fibrozis bulguları” olarak raporlandı (resim 1,2) Hasta Göğüs
Hastalıkları Kliniğine yönlendirildi.
Tanıya götüren ipuçları:
1. ESH yüksekliğini ve ateşi açıklayan enfeksiyon odağı ve
BDH bulgularının olmaması
2. 2 ayda 7 kg kayıp
3. Akciğer grafisinde hilusta dolgunluk
Tanı: Akciğer malignitesi
Tartışma: Hastanın 50 yaş üzeri olması, kas güçsüzlüğü
tariflemesi ve sedimentasyon yüksekliğinin olması ilk
olarak PMR tanısını akla getirmiştir. Ancak hastaya PMR
tanısı konulmadan önce diğer ESH yüksekliği yapan nedenler dışlanmalıdır. Bu sebeple Kİ kökenli maligniteler
85
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Sağ hilusta dolgunluk, sağ diyafragma medialinde
düzensizlik
Resim 2. Sağ akciğer posterior bazal segmentte plevraya geniş tabanlı
oturan boyutu yaklaşık 4.4x4.3 cm olan ve çevre plevrada kalınlaşmaya
neden olan içerisinde hipodens alanlar da barındıran (hipodens alanlar
öncelikle nekroz lehine yorumlanmıştır) solid kitlesel lezyon
ve MM açısından PY, PE istendi. Monoklonal gammapati saptanmaması üzerine MM dışlandı. Ateş yüksekliği
ve ESH yüksekliği yapabilecek diğer bir neden bakteriyel ve viral enfeksiyonlardır. Bu sebeple hastadan ateş
olduğu sırada periferik kan ve idrar kültürü, serolojik
testler, PAAG ve batın içi abse açısından batın USG istendi. Ancak enfeksiyon odağını açıklayacak bulguya
rastlanmadı; kültürlerde üreme olmadı, PAAG’de belirgin
infiltrasyon gözlenmedi, batın USG’de patoloji saptanmadı. PAAG’nde sağ hilusta dolgunluk olması üzerine
mediastinel LAP ve malignite açısından tüm vücut BT tetkiki istendi. BT’de karaciğer metastazlı primer akciğer Ca
düşündürten görünüm saptanması üzerine hasta Göğüs
Hastalıkları Kliniğine yönlendirildi.
Sonuç ve anahtar mesaj: İnflamatuar romatolojik patolojiyi düşündüren bulgularla gelen hastaların ayırıcı
tanısında malignite de yer almalıdır
Anahtar Kelimeler: Bağ dokusu hastalığı, malignite
Kaynaklar
1.
86
Lundberg I. Polymyositis, dermatomyositis, inflammatory diseases of muscle and myopathies Bijlsma JW (editör) EULAR Compendium on
Rheumatic Diseases. Italy, Deniz Matbaası, 2009; 297-313.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-024]
Aseptik Menenjit ile Prensente Olan
Primer Sjögren Sendromu Olgusu
Mustafa Ferhat Öksüz, Ayşenur Tufan, Selime Ermurat, Ediz Dalkılıç, Yavuz Pehlivan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Bursa
Başvuru yakınması: 38 yaşında kadın hasta üç gündür
olan ateş yüksekliği, baş ağrısı, bulantı, kusma yakınmaları ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Daha önce bilinen sistemik hastalığı olmayan ve ilaç kullanım öyküsü olamayan kadın hasta acil
servise üç gündür olan ateş yüksekliği, baş ağrısı, bulantı,
kusma şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenesinde tansiyol
arteriyel 110/70 mm/Hg, nabız/dakika: 96, ateş: 38,9 derece idi. Kalp akciğer sesleri doğal batın rahat rebaund
defans organomegali ve lenfadenomegali saptanmadı.
Nörolojik muayenesinde şuur açık, oryante, koopere,
Işık refkelsi+/+, göz hareketleri serbest, fasial asimetri
yok, kranial saha intakt, kas gücü tam, duyu defisiti yok,
DTR canlı, solda babinski kaçak mevcut,serebellar testler
doğal, ense sertliği pozitif, Brudzinski ve Kernig şüpheli positif olarak saptandı. Çekilen kontrastlı kraniyal tomografide akut enfarkt ya da kanama saptanmadı.
Acil serviste subaraknoid kanam ve menejit ekartasyonu için lomber ponksiyon yapıldı. Lomber ponksiyonda hiç eritrosit saptanmadı lökosit sayısı 280/ mm3 idi.
Subaraknoid kanama ekarte edilen hasta enfeksiyon
hastalıklarınca viral menenjit, aseptik menenjit ön tanılarıyla yatışı yapılan hastanın yapılan laboratuvar tetkiklerinde; lökosit: 5.33X103/μL, nötrofil: %72.7, lenfosit:
%17.7 Hemoglobin: 12.2/dL, Trombosit: 199 X103/μL,
Glukoz: 75mg/dL, Kreatinin: 0.7mg/dL, AST: 22U/L, ALT:
9 U/L, eritrosit sedimentasyon hızı: 46mm/h, c-reaktif
protein:2mg/dL, HbsAg,anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV,
RPR-VDRL, HIV, Brucella aglütinasyon, Salmonella, CMV
IgG, IgM, EBV IgG, IgM, Herpes IgG, IgM: negatif idi. ANA
1/320 pozitif (E.P) profilde: Jo-1, SS-A, Ro-52 pozitif saptandı. Romatoloji konsültasyonu ile değerlendirilen hastanın sorgulamasında 3-4 aydır belirginleşen ağız kuruluğu gözlerde kum çakıl batma hissi ve el ve ayaklarda
eldiven çorap tarzında olan uyuşmaları olduğu öğrenildi.
Ön tanılar: 1- Sjögren sendromu 2- Lenfoma 3Menenjit (bakteriyel, viral, tüberküloz)
Toraks, abdomen ve pelvik tomografide lenadenomegali, kitle, infiltrasyon saptanmadı. Hastanın solunum
semptomatolojisi de yoktu. PPD testi 6mm olan hastada quantiferon negatif idi. BOS’un bakteriyel AARB incelemesinde ve gram boyamasında özellik saptanmadı.
Kraniyal MR’da özellik saptanmadı. Hastanın başağrısı ve
ateş yüksekliği antibiyoterapiye yanıt vermedi.
Tanıya götüren bulgular: Ağız kuruluğu mevcuttu. Göz
muayenesinde kuru göz saptandı. Schirmer testi bilateral
pozitifti. ANA 1/320 pozitif (E.P) profilde: Jo-1,SS-A, Ro
52 pozitif idi. Yapılan minör tükrük bezi biyopsisinde her
biri 50 ve daha fazla lenfosit infiltrasyonu içeren iki adet
lenfoid agregat izlendi. Hasta mevcut bulgularla primer
Sjögren sendromu olarak kabül edildi. Hastanın nörolojik bulguları sjögren sendromu ile ilişkili aseptik menejit
olarak değerlendirildi. 3 gün 500 mg metil prednizolon
ve sonrasında 1000 mg/ay dozunda siklofosfamid başlandı. Tedaviye dıramatik yanıt alındı. Takip ve tedavisi
devam etmektedir.
Tartışma: Sjögren sendromu, ekzokrin bezleri tutan
yavaş seyirli, kronik, otoimmün, sistemik bir hastalıktır.
Sjögren sendromunda nörolojik tutulum hastaların yaklaşık %20- 25’inde görülür. Nörolojik tutulumun %87’si
periferik sinir sistemi, %13’ü santral sinir sistemi tutulumu şeklindedir (1,2). Aseptik menejit farklı serilerde 1-2
oranında görülebilmektedir (1). Nörolojik semptomlarla
başvuran bayan hastaların ayırıcı tanısında sjögren sendromu mutlaka ye almalıdır.
Tanı: Primer Sjögren sendromu (aseptik menejit ile presente olan)
Sonuç ve anahtar mesaj: Sjögren sendromu ile ilişkili santral sinir sistemi komplikasyonlarının %50 ‘sinden
fazlası sjögren sendromu tanısından önce görülmektedir.
Bu durum nörolojik semptomları olan genç bayan hastaların sjögren sendromu için mutlaka değerlendirilmesi
gerektiğini ortaya koymaktadır (3).
Anahtar Kelimeler: Sjögren sendromu, aseptik menejit
Ayırıcı tanı : Hastanın sorgulamasında, kilo kaybı, uzun
süreli ateş yüksekliği, gece terlemesi yoktu. Ayrıca fizik
muayenesinde periferik lenfadenomegali saptanmadı.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
87
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
3.
88
Sophie D, Jérôme S, Anne-Laure F, ve ark. Neurologic Manifestations in Primary Sjogren Syndrome: A Study of 82 Patients. Medicine(Baltimore)
2004;83:280-91.
Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, ve ark. Neurologic involvement in primary Sjögren’s syndrome: a preliminary report. J Autoimmun
1989;2:485-8.
Moreira I, Teixeira F, Martins Silva A, ve ark. Frequent involvement of central nervous system in primary Sjögren syndrome. Rheumatol Int.
2014 Jul 24. [baskıda]
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-025]
Sklerodermatöz Yüz: Psödoskleroderma veya
Sistemik Sklerozisin Nadir Tutulumu
Zeynep Zehra Gümüş1, Gerçek Can2, Emine Figen Tarhan3, Alev Vayni3, Servet Akar1
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Dokuz Eylül Üniversitesi, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
2
Başvuru yakınması: Bilinen hastalığı veya ilaç kullanım
öyküsü olmayan 52 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 1 yıldan bu yana yüzde kaşıntı, yüz cildinde gerginlik ve kuruma yakınmalarıyla romatoloji polikliniğine başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hasta Raynaud fenomeni tanımlamıyordu ve öyküsünde bağ doku hastalığı ile uyumlu bulgu saptanmadı. Fizik muayenede yüz
ve saçlı deride gerginlik, yüzde telenjiektaziler ve yaygın
milia olduğu görüldü. Ayrıca her iki göz kapağı da belirgin şekilde gergin ve hareket açıklığı azalmıştı. Üst ve
alt ekstremitelerde hiperpigmentasyon dışında değişiklik
yoktu. Rodnan skoru yalnızca yüzdeki tutulumu nedeni
ile 3 puan olarak hesaplandı. Otoantikorları negatif olan
hastanın öncelikli yakınması sklerodermatöz yüz olduğu
için psödoskleroderma kliniği yapan hastalıklar için ayırıcı tanıya gidildi. İlk olarak yüz bulgularına ilave milia nedeni ile porfiria kutanea tarda düşünülerek idrar ve kan
örnekleri porfiria açısından tarandı ancak negatif bulundu. Texier hastalığı için vitamin K1 injeksiyonu öyküsü,
graft versus host için organ nakil öyküsü yoktu. Tiroid
fonksiyon testleri normal sınırlarda idi. Yüz cildinden
yapılan biyopside eozinofilik infiltrasyon veya amiloid
birikimi görülmedi. Metabolizma hastalıkları, hasta ileri
yaşta olduğundan ve spor intoleransı veya hepatosplenomegalisi olmadığından dışlandı. Skleroderma benzeri
Resim 1. Kapilleroskopide tortiozite artışı ve dev kapillerler
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
yüz yapabilecek ayırıcı tanıya giren bir hastalık saptanamayan hastanın kapilleroskopisinde tortiozitede artışı ile
birlikte dev kapillerler ve yer yer kanama alanları görüldü
(şekil 1 ve 2). Hasta yüz, saçlı deri ve göz kapağı tutulumları ile sistemik sklerozis olarak kabul edildi. Yapılan ileri
incelemelerde iç organ tutulumu saptanmadı. Hastanın
göz kapağı gerginliği steroid tedavisi altında giderek ilerlemekte olduğundan morbiditesini engellemek amaçlı
aylık siklofosfamid 1000 mg şeklinde tedavisi planlandı.
Tanı: Sistemik skleroz
Tartışma: Sistemik sklerozis vaskülopati, inflamasyon ve
fibrosis ile seyreden cilt tutulumu yanında iç organları da
etkileyebilen, göreceli nadir görülen otoimmun bir hastalıktır (1). Santral sinir sistemi, kemik, izole göz kapağı
tutulumu ise sistemik skleroziste çok ender olarak görüldüğünden diğer hastalıklardan ayrımı önem arzetmektedir. Bu bildiride sistemik sklerozise bağlı ön planda bilateral göz kapağı tutulumu olan bir olgu bildirilmektedir.
Sistemik sklerozisin en sık orbita tutulumu keratokonjuktivitis sikka ve gözkapağı cildinde değişiklik olup retinal mikrovasküler anormallikler, katarakt ve glokom
azalan sıklıkta görülebilir (1). Göz kapağı cildinde değişiklikler diffüz tip sistemik skleroziste görülmekte olup
Resim 2. Kapilleroskopide kanama alanları ve tortiozite artışı
89
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
ekstremitelerde cilt değişikliği olmadan izole yüz ve göz
kapağı tutulumu oldukça nadirdir (2).
Sonuç ve anahtar mesaj: Sistemik sklerozis hemen her
organı tutabilse de izole göz kapağı ve yüz gibi nadir
tutulumlarda öncelikle ayırıcı tanıya giren diğer hastalıklar akla gelmeli ve psödosklerodermadan ayrımı
yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: sistemik skleroz, psödoskleroderma, orbita tutulumu, göz kapağı
Kaynaklar
1.
2.
90
Waszczykowska A, Goś R, Waszczykowska E, ve ark. Prevalence of ocular manifestations in systemic sclerosis patients. Arch Med Sci.
2013;9:1107–1113.
Gomes BAF, Santhiago MR, Magalhães P, ve ark. Ocular findings in patients with systemic sclerosis. 2011;66:379–385.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-026]
Olası İzotretinoin ile İlişkili Eritema Nodosum; bir Olgu Sunumu
Zeynep Zehra Gümüş1, Emine Figen Tarhan2, Gerçek Can3, Mustafa Özmen2, Servet Akar1
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
3
Dokuz Eylül Üniversitesi, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: Akne fulminans nedeni ile 4 aydır
izotretinoin kullanmakta olan ve eritema nodosum gelişen 23 yaşında kadın hasta.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Bilinen bir hastalığı olmayan ve izotretinoin dışında ilaç kullanım öyküsü
olmayan hastanın, 1 ay önce sağ ayak bileğinde olup geçen ve sonrasında sol alt ekstremite arka yüzde ve sağ
dizde tekrarlayan kızarık, endure, hassas ve deriden kabarık lezyon nedeni ile başvurduğu dermatoloji polikliniğinden tarafımıza refere edildi. Akne fulminans tanısı
ile izotretinoini kullanan hastanın öyküsünde tekrarlayan
oral aft, genital ülser, diyare, ateş, kilo kaybı, üveit, artrit
veya artralji yoktu. Yakın zamanda geçirilmiş herhangi bir
enfeksiyon tanımlamadı. Daha önce kullandığı ilaçlarla
benzer bir yan etki oluşmamış.
Fizik muayenede batında kitle, servikal, aksiller ve inguinal lenfadenopati saptanmadı. Nabızlar perifere kadar
açık ve normal idi. Hastaya paterji testi yapıldı negatif
bulundu. Laboratuar tetkiklerinde akut faz reaktanları
normal sınırlarda, romatoid faktör, anti-nükleer antikor
ve anti-streptolizin-O negatif bulundu. Çekilen akciğer
grafisinde hiler lenfadenopati yoktu. İncelemeler sırasında eritema nodosum (EN) etiyolojisinde düşünülen
Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalıkları veya diğer romatolojik hastalıklar açısından herhangi bir belirti
veya bulgu saptanmadı. Hastanın geçirilmiş infeksiyonu
bulunmamakta ve izotretinoin dışında oral kontraseptif
ya da herhangi başka bir ilaç kullanımı yoktu. Bunun
üzerine ilacı kesildi ve hastanın eritema nodosumu iki
hafta içerisinde iyileşti. Hastanın tedavisinin tamamlanmış olması ve yeniden EN gelişmesi endişesi ile ilaç
kullanmak istememiştir. Bu nedenle izotretinoin ile EN
arasındaki ilişki olası düzeyde kalmış ve kesinleştirilememiştir. Naranjo algoritmine göre hastanın skoru 6 olup
olgumuz izotretinoine bağlı muhtemel bir yan etki olarak değerlendirilmiştir.
Tartışma: Eritema nodosum, gecikmiş tip hipersensivite reaksiyonu olduğu düşünülen ve kadınlarda erkeklere
göre yaklaşık 6 kat daha sık gözlenen bir septal pannikülittir. Etiyolojisinde viral, bakteriyel, protozoal ve fungal infeksiyonlar, çeşitli ilaçlar, maligniteler ile sarkoidoz,
Crohn, ülseratif kolit, Behçet, Sweet sendromu, Takayasu
arteriti gibi kronik inflamatuar hastalıklar mevcut olmakla birlikte hastaların %32-72’sinde altta yatan bir durum
veya etken saptanamayabilir (1). İlaçlardan sulfonamidler başta antibiyotikler ve oral kontraseptifler en sık etiyolojik ajanlar olup literatürde retinoik asit türevlerinden
izotretinoine bağlı eritema nodosum geliştiği bildirilen
az sayıda olgu vardır.
Eritema nodosum, çok çeşitli etiyolojik faktörlere bağlı
olup ilaçlara sekonder gözlenmesi nadir değildir. Ancak
literatürde retinoik asit türevlerine bağlı eritema nodosum, 10 olgudan az bildirilmiş olup oldukça nadir
gözlenmektedir (2,3). İngilizce literatürde retinoik asit
Resim 1. Sol alt ekstremite posteromedial yüzde eritema nodosum.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
91
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
türevlerinden izotretinoine bağlı toplam 3 olgu, tretinoine (ATRA) bağlı toplam 6 olgu bildirilmiş olup izotretinoinle daha az olgu bildirilmiştir (2,3). Bu olguda etiyolojide
diğer nedenler dışlanmış ve izotretinoin dışında altta yatan başka bir ajan bulunamamıştır.
Tanı: Olası izotretinoin ile ilişkili eritema nodozum
Sonuç ve anahtar mesaj: Bu olgu eritema nodosum ile
başvuran hastalarda yalnızca sık kullanılan ilaçların değil
tüm ilaç öyküsünün dikkatlice alınmasının önemli olabileceğini düşündürtmektedir.
Anahtar Kelimeler: Eritema nodosum, izotretinoin, akne fulminans
Kaynaklar
1.
2.
3.
92
Öz A, Aydoğan K, Adım Ş ve ark. Eritema Nodozum Epidemiyolojisi: Beş Yıllık Retrospektif Çalışma. Turk J Dermatol 2012; 6: 87-90.
Kelett JK, Beck MH, Chalmers RJG. Erythema nodosum and circulating immune complexes in acne fulminans after treatment with isotretinoin.
British Medical Journal 1985;290:S:820.
Taguchi A, Takahashi T, Harima Y. All-trans retinoic acid-induced erythema nodosum in acute promyelocytic leukemia. Rinsho Ketsueki.
2005;46:202-5.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-027]
Romatoid Artrit Tanılı Hastada Nadir bir Nedeni Bilinmeyen
Ateş Nedeni Olan Leishmaniasis: Olgu Sunumu
Zeynep Zehra Gümüş1, Mustafa Özmen2, Bahriye Payzın3, Füsun Özdemirkıran3, Servet Akar1
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Birimi, İzmir
2
Başvuru yakınması: Romatoid artrit ve diabetes mellitus tanılarıyla takipli, metotreksat ve leflunomid ile tedavi edilen 59 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 3 aydır ara ara
olan ve nedeni belirlenemeyen ateş, 20 kg kilo kaybı ve
halsizlik yakınması ile polikliniğimize başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın öyküsünde öksürük, balgam, dizüri, diyare gibi bir infeksiyon
belirti veya bulgusu yoktu. Hasta, hayvan teması tanımlamıyordu. Fizik muayenede 38,3 derece üzeri ateş ve
her iki el bileğinde artriti olan hastanın tiroid hassasiyeti,
lenfadenopati veya hepatosplenomegalisi (HSM) yoktu.
Dinlemekle solunum ve kalp sesleri olağandı. Yapılan laboratuar incelemelerinde beyaz küre: 1.300/mm³, nötrofil: 300/mm³, Hb: 8,3 g/dL, trombosit: 64.000/mikroL ile
pansitopenisi olduğu görüldü. Akut faz reaktanlarından
ESH: 64 mm/saat, CRP: 9,5 mg/dL (N: 0-1), prokalsitonin: 9,3 ng/mL, ferritin: 51.342 ng/mL bulundu. ALT/AST:
409/165 U/L, alkalen fosfataz: 161 U/L, GGT: 510 U/L,
LDH>1995 U/L olup total bilirubin, böbrek fonksiyon
testleri, kan şekeri, elektrolitleri, tiroid fonksiyon testleri
ve idrar incelemesi normaldi. Çekilen akciğer grafisinde
pnömonik infiltrasyon veya tüberküloz ile uyumlu görünüm saptanmadı.
Resim 1. Kemik iliğinde artmış eritropoez ve fagositik histiositlerin
sitoplazmalarında leishmania donovani cisimcikleri.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Klinik seyir ve ayırıcı tanı: Üç haftadan uzun süreli
38,3 derece üzeri ateş ve nötropenisi olan hasta, nedeni bilinmeyen ateş (NBA) kabul edilerek nötropenik ateş
protokolüne uygun geniş spektrumlu antibiyoterapi başlandı. Pansitopenisi nedeni ile metotreksat ve leflunomid
kesilerek metilprednizolon 10 mg ile tedaviye devam
edildi. Enfeksiyon odağı açısından istenen tetkiklerde
kan ve idrar kültürlerinde üremesi olmadı. TORCH paneli, brusella, HBsAg, HCV, HIV, CMV ve galaktomannan
antijeni testleri negatif bulundu. RF ve ANA negatif olup
anti sentromer B pozitifti. Raynaud fenomeni de tarifleyen hastaya yapılan kapilleroskopide skleroderma spektrumunda olan hastalıklarla ilgili bir bulgu gözlenmedi.
Sikka semptomları olan hastaya yapılan dudak biyopsisi
olağan olarak bulundu ve hasta Sjögren hastalığı için tanı
kriterlerini karşılamıyordu. Ferritin değeri 2.000 üzeri
olup hiperferritinemisi olan hastanın alkol kullanımı, sık
kan transfüzyonu veya ailede karaciğer hastalığı öyküsü
yoktu. Görüntüleme tetkiklerinde karaciğer kontürleri olağan olup Kayser Fleischer halkası olmayan hastada hemakromatosis, Wilson hastalığı ve NASH dışlandı.
Akut hepatit açısından hepatit belirteçleri negatif olup
porfiria kutanea tarda açısından güneşte kalmakla kırmızı idrar veya spesifik cilt lezyonları yoktu. B semptomları
olan hastanın toraks ve abdomen BT incelemelerinde
Resim 2. Kemik iliği incelemesinde histiosit içinde fagosite edilmiş
intrasitoplazmik leishmania donovani cisimleri.
93
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
infeksiyon, hematolojik veya solid organ malignitesine
dair özellik saptanmadı. Malignite tetkik için çalışılan
protein elektroforezinde poliklonal gammopati bulundu.
Transtorasik ekokardiyografisinde infektif endokardit lehine bulgu yoktu. Öykü ve fizik muayene bulguları ile SLE
kriterlerini karşılamıyordu. Erişkin başlangıçlı Still hastalığı açısından ateş, artrit, bozulmuş karaciğer fonksiyon
testleri varlığı ile ANA ve RF negatifliği vardı ancak LAP,
HSM veya boğaz ağrısı yoktu. Meropenem, daptomisin
ve kaspofungine rağmen ateşi devam eden, pansitopenisi derinleşen ve hiperferritinemisi olan hastadan hemofagositik sendrom düşünülerek kemik iliği aspirasyonu
yapıldı. Artmış fagositik histositlerin içinde çok sayıda
leishmania donovani cisimcikleri izlendi. Visseral leishmania tanısı ile hastaya amfoterisin B başlandı. Takibinde
hastanın ateşi olmadı ve 1 hafta içerisinde pansitopenisi
düzelerek karaciğer fonksiyon testleri normal değerlere
geriledi.
Tanı: Leishmaniazis, hemofagositik sendrom
Tartışma: Nedeni bilinmeyen ateş (NBA), ayırıcı tanısı
yapılırken geniş bilgi birikimi gerektiren bir sağlık sorunudur. En sık nedenler sırasıyla infeksiyonlar, bağ doku
hastalıkları ve malignitelerdir (1). Ülkemizde özellikle tüberküloz ve bruselloz ilk akla gelmesi gereken infeksiyöz
nedenler olup daha nadir nedenlerde hastaların tanı almaları gecikmekte ve maliyet artmaktadır. Bu bildiride,
NBA nedeni ile tetkik edilen ve visseral leishmania tanısı
almış bir hasta sunulmaktadır.
Sonuçlar ve anahtar mesaj: NBA etiyolojisinde 200’den
fazla neden mevcut olup büyük çoğunluğunu infeksiyonlar oluşturur. Ülkemizde en sık tüberküloz, bruselloz, infektif endokardit ve abseler görülmektedir (1). Dünyada
bazı ülkelerde endemik olarak görülse de (2) ülkemizde
leishmaniasis nadir olarak görülmektedir. Romatoid artritli olgumuzda olduğu gibi immunsupresif ajanlarla tedavi
edilen olguların NBA ayırıcı tanısında hiperferritinemi ve
pansitopeni olduğunda hemofagositik sendrom ve olası
etiyolojik etken olarak leishmaniasis akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, nedeni bilinmeyen ateş,
leishmaniasis, hemofagositik sendrom
Kaynaklar
1.
2.
94
Kaya T, Tamer A. Nedeni Bilinmeyen Ateş. Sakaryamj 2014;4:104-108
Mkada-Driss I, Lahmadi R, Chakroun AS. Screening and characterization of RAPD markers in viscerotropic Leishmania parasites. PLoS One.
2014:14;9:e109773.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-028]
Granülomatöz Polianjiitis ile Birlikte Meningeal Tutulum:
Nadir bir Olgu
Zeynep Zehra Gümüş1, Mustafa Fazıl Gelal2, Mustafa Özmen3, Esra Tezcan3, Servet Akar1
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
2
Başvuru yakınması: İntermittan artrit atakları nedeni
ile 11 yıldır izlenen 52 yaşındaki erkek hasta sağ kulakta
ani işitme kaybı ve periferik vertigo yakınmasıyla kulak
burun boğaz polikliniğine başvurmuş ve ileri inceleme
amaçlı servise yatırılmış.
Öykü, fizikmuayene ve laboratuar: Fizik muayenesinde anterior rinoskopide bilateral pürülan sekresyon, sağ
lateral malleolde nekrotik ülserasyon ve her iki elde hemorajik ve püstüler maküller olduğu görülmüş. Janeway
lezyonlarını andırdığı için transtorasik ve transözofageal
EKO yapılıp infektif endokardit dışlanmış. Yapılan tetkiklerinde sensörinöral tipte işitme kaybı olduğu tespit
edilen hastanın çekilen kranial ve kulak MR görüntülemelerinde posterior fossada tüm dural katmanlarda,
supratentorial bölgede, orta kranial fossa tabanı ve falks
serebri düzeyinde kalınlaşma ve kontrastlanma artışı, sol
maksiller ve frontal sinüslerde mukozal kalınlaşma tespit
edilmiştir. MR incelemesinde orbital tutulumu olduğu da
görülen olgunun görme kaybı gibi herhangi bir görsel
Resim 1. Postkontrast 3D T1 aksiyal kesitte posterior fossa ve
hemisferik durada yaygın kalınlaşma ve patolojik kontrastlanma
izlenmektedir. Dural tutulum bilateral parasellar alana, ayrıca solda
intraorbital ekstrakonal mesafeye uzanmaktadır.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
yakınması yoktu. Bunun üzerine hasta nörolojik tutulumla seyreden hastalıklar açısından nöroloji kliniğine nakil
verilmiş. Takibinde granülomatöz polianjiitis açısından
kliniğimize konsulte edilen hastanın otoantikorlarından
ANA 1/320 homojen pozitif, ENA paneli negatif, antiCCP
ve RF>200 IU/mL gibi yüksek titrede pozitif, c-ANCA
1/100 dilüsyonda pozitif bulundu. Tam idrar tetkikinde
hematüri veya lökositüri yoktu. Akciğer grafisinde kaviter
lezyonları toraks BT ile de doğrulanan hastaya, c-ANCA
pozitifliği, akciğer tutulumu ve nazal inflamasyon bulguları ile GPA tanısı kondu. Azatiopirin 50 mg 1x1 ve metilprednizolon 3 gün 500 mg pulse aldıktan sonra idame
dozu olarak 64 mg başlandı. Takibinde hasta tedaviye
uyum göstermemiş ve GPA aktivasyonu olmuştur. Bu nedenle hastaya 2 kür 500 mg siklofosfamid ve bu kürden 1
yıl sonra 2. nüks için 3 kür 500 mg siklofosfamid daha verilmiştir. Sonrasında azatiopirin ve metil-prednolle takip
edilen hasta yaklaşık 6 ay önce fonofobi, fotofobi, tüm
baş çevresinde zonklayıcı tarzda ağrı yakınmaları ile başvurmuş olup MR görüntülemede eski MR incelemeleri ile
Resim 2. Postkontrast T1 ağırlıklı koronal kesitte yaygın
pakimeningeal tutulum yanı sıra leptomeningeal kontrastlanma
izlenmektedir.
95
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
benzer dural kalınlaşma dışında ek patoloji saptanmadı.
Yapılan LP benign sitoloji olarak raporlanan hastaya pakimenenjit tanısı kondu. Hasta şu anda 3. nüks nedeni ile
1 gram siklofosfamid tedavisi almaya devam etmektedir.
Tartışma: Granülomatöz polianjiitis (GPA), orta ve küçük çaplı damarların nekrotizan vasküliti olup en sık alt
ve üst solunum yolları ile böbrekleri tutar (1). Bu ender
görülen hastalığın santral sinir sistemi (SSS) tutulumu oldukça nadir olup yapılan çeşitli çalışmalarda sıklığı %2-8
olarak bildirilmiştir (2,3,4). GPA’nın sinir sistemi tutulumu
olguların %50’ sine kadarında görülmekte olup en sık periferik nöropati şeklinde karşımıza çıkar ve SSS tutulumu
oldukça nadirdir (2). Kendini kranial sinir tutulumları,
konvulziyon, eksternal oftalmopleji ve serebrit şeklinde
gösterebilir (3).
Tanı: Granülomatöz polianjiit, orbita ve duramater
tutulumu
Sonuç ve anahtar mesaj: Olgumuzda SSS tutulumu
nedeni ile işitme kaybı ve pakimenenjit görülmüş olup
nörolojik bulgulara ek olarak pürülan nazal akıntı, akut
böbrek hasarı, hemoptizi gibi bulgular varlığında GPA
başta olmak üzere sistemik vaskülitler akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Granülomatöz polianjiitis, santral sinir sistemi, pakimenenjit, duramater
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
96
Tarzi R, Pusey CD. Current and future prospects in the management of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis). Ther Clin
Risk Manag. 2014;10:279–293.
Albayram S, Kızılkılıç O, Adaletli İ, ve ark. MR Imaging Findings of Spinal Dural Involvement with Wegener Granulomatosis. AJNR 2002; 23:
1603-1606.
Nishino H1, Rubino FA, DeRemee RA, ve ark. Neurological involvement in Wegener’s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients
at the Mayo Clinic. Ann Neurol. 1993; 33:4-9.
Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, ve ark. Wegener Granulomatosis: An Analysis of 158 Patients. Ann Intern Med. 1992; 15:116:488-98.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-029]
Akut Karın ile Acil Servise Başvuran Polimiyozit Tanılı Olgu
Hilal Heybeli1, Gonca Karabulut2, Hayriye Koçanaoğulları2, Vedat İnal2, Mümtaz Yılmaz3
1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
3
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: Karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş,
sarı renkli sulu dışkılama yakınmaları ile başvuran 44 yaşında erkek hasta.
Batın ultrasonografisinde batın içi serbest sıvı yoktu.
Karaciğer ve safra yolları ve safra kesesi normaldi, perikolesistik sıvı yoktu.
Kısa öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastamız dış
merkezde bir yıl önce polimiyozit tanısı konmuş, akciğer
ve böbrek tutulumu nedeniyle steroid tedavisi uygulanarak takip edilmekteymiş. Hastanın son iki aydır ara ara
olan yaygın karın ağrısı, 39-40°C’yi bulan ateşi mevcutmuş. Hasta bu nedenle sık sık acil servise başvurmuş.
Hastanın abdomen tomografisi; “solda sıvama tarzında
plevral efüzyon, sol alt lob atelektazileri, sağ parakolik ve
periçekal minimal inflamatuar değişiklikler mevcut olduğu,
kitle veya serbest sıvı olmadığı, serbest hava yok şeklinde yorumlandı. Batın duvarında internal ve eksternal oblik kaslarda ve transvers abdominal kasta kalınlaşma ve inflamasyon
görülüp komşuluğunda cilt altı inflamasyon saptandı, solid
organlar normal olarak değerlendirildi. Sigmoid kolonda
volvulus benzeri lokal ve umblikus seviyesine kadar yükselmiş hava distansiyonu, proksimalinde ve distalinde normal
kolon ve rektum lümeni ile devamlılık gösterdiği saptandı.
Dilate olan segment çevresindeki mezenterde herhangi
bir rotasyon mevcut değildi. Lümen kendi ekseni etrafında
katlanmış olabilir ve buna bağlı radyolojiye yansımış olabilir. Sigmid volvulus? kliniği ile birlikte değerlendirilmesi
ve takibi önerilir” olarak radyoloji tarafından raporlandı.
Hastanın hepatit serolojisi negatifti. Gönderilen idrar ve dışkı kültürlerinde herhangi bir üreme olmadı. Sserum protein
elektroforezi akut inflamasyonla uyumlu olarak geldi.
Acil servisimize başvurusunda tüm batına yayılan, nonsteroid anti inflamatuar ilaçlara rağmen geçmeyen karın
ağrısı, bulantı kusması ve sarı renkli 2-3 kez dışkılaması
mevcuttu.
Hastanın kan basıncı 121/79mmHg, nabız: 120/
dk ateş: 36.3°C saptandı. Her iki akciğer solunuma eşit
katılmaktaydı fakat sol bazalde solunum sesleri yoktu,
sağ bazalde ise azalmıştı, ral-ronküs saptanmadı. Batın
muayenesinde yaygın hassasiyet ve bir bölgeye lokalize
olmayan defans ve rebound mevcuttu; hepatomegali
yoktu, traube alanı açık bulunan hastada, dalak palpe
edilemedi. Batın yan duvarlarda lokalize yumuşak doku
şişliği ve sertlik fark edildi. Periferik lenfadenopati saptanmadı. Hastanın kas gücü alt ve üst ekstremite proksimal kaslarda azalmış olarak bulundu (4/5).
Laboratuvar bulguları: Hastanın laboratuvar bulgularında patolojik olanlar; lökositi:16.990 μL, CK:1071 IU/L,
albümin: 3.3g/dL, ESH: 31mm/saat, CRP: 30.25 mg/dl,
spot idrar protein: 45 mg/dl, spot idrar protein/kreatinin:
1142.1 mg/g krea şeklinde sonuçlanmıştı.
Ön tanılar: 1- Akut cerrahi batın, 2- Akut gastroenterit,
3- Polimiyozitin batın içi tutulumu
Ayırıcı tanı: Hastanın ek tetkikleri yapıldı. Akciğer
grafisinde sol kostofrenik sinüs kapalı, sağ sinüs küntleşmiş, sağ alt zonda lineer atelektatik bant saptandı.
Solunum fonksiyon testi restriktif patern ile uyumluydu. Hastanın çekilen EKG’si; normal sinüs ritmindeydi.
Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu normal, birinci
derece triküspit ve mitral yetmezliği saptandı.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Karın ağrısı, akut faz reaktanlarının yüksek olması, bulantı kusma ve çekilen batın tomografisinde volvulus? olması nedeniyle akut batın gibi düşünülerek genel cerrahi
kliniğine konsülte edildi. Hastanın oral alımı kapatılarak
cerrahi batın gibi takip edilmesi ve gastroenterolojiye de
danışılması önerildi.
Hasta bunun üzerine gastroenterelojiye danışıldı ve hastaya kolonoskopi yapıldı. Kolonoskopisi normal olarak
saptandı ve volvulus bulgusu saptanmadığı belirtildi.
Hasta karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, akut faz reaktanlarının yüksek olması nedeniyle akut gastroenterit olabileceği düşünülerek enfeksiyon hastalıklarına danışıldı ve
hastaya siprofloksasin ve metronidazol kombinasyonu
önerildi. Hastanın izleminde akut faz yanıtlarının ve lökositozunun gerilediği ama karın ağrısının hafiflemediği ve opioid analjeziklere bile istenen yanıt alınamadığı
görüldü.
97
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Hastaya polimiyozitin batın içi kas tutulumu yapmış
olabileceği ön tanısıyla 500 mg/gün olmak üzere 3 gün
pulse metilprednizolon tedavisi uygulandı, ardından
idame olarak 60mg/gün prednizolon tedavisine geçildi.
Hastanın günlük izleminde karın ağrısının geçtiği, ESH,
lökosit değerlerinin düzeldiği görüldü.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın muayenesinde yüzünde pletore, batında defans rebound ve yaygın hassasiyet ve batın yan duvarlarında lokalize şişlik yumuşak
doku şişliği ve sertliği saptandı. İnflamatuar romatolojik
patolojiler açısından polimiyozit anamnezi ve ona bağlı
kas güsüzlüğü harici ek bulguya rastlanmadı. Batın tomografisinde batın duvarında internal ve eksternal oblik kaslarda ve transvers abdominal kasta kalınlaşma ve
inflamasyon görülüp komşuluğunda cilt altı inflamasyon
görülmüştür. Akut batın gibi görünen bu durum pulse
steroid tedavisi ve idame steroid tedavisinin düzenlenmesiyle gerilemiştir. Böylece hasta polimiyozitin sistemik
tutulumu olması yanı sıra batın içi kas tutulumunun olduğu ve akut batın tablosuyla gelen polimiyozit olgusu
olarak değerlendirilmiştir.
Tartışma: Kas inflamasyonu ile karakterize hastalıklar ‘inflamatuar miyopatiler’ adı altında incelenir.
İnflamatuar miyopatiler, kaslar veya birleşik dokularda;
kasları destekleyen kan damarları gibi bölgelerde iltihabi
yanıt oluşturan bir grup kas hastalığıdır. Polimiyozit (PM)
idyopatik inflamatuar miyopatiler grubundandır. PM
multisistem hastalıklardandır ve klinik bulgular açısından
zengindir. Kas güçsüzlüğü en sık görülen, hastayı hekime
götüren başlıca şikayettir (1,2).
Polimiyozitin belirgin kas tutulumu gösterdiği bölgeler
proksimal ekstremite, deltoid kas ve boyun fleksör çizgili
kas bölgesidir. Batın içinde de çizgili kaslar bulunmasına rağmen, bu bölge sık olarak tutulum gösterdiği bölge
olarak tanımlananlar arasında yoktur. Bu vaka için de ön
planda polimiyozit atağı akla gelmemiş, ilk planda cerrahi akut batın nedenleriyle dahili olarak karın ağrısına
yol açan diğer sebepler akla gelmiştir. İleri tetkik ve tedaviyle değerlendirildiğindeyse radyolojik bulgularla ve
izleminde steroid tedavisine yanıt vermesiyle polimiyozitin internal abdominal, eksternal abdominal, oblik
kas, transversus abdominis kaslarının çizgili kas olması
sebebiyle bu kasların tutulduğu düşünülmüştür. Hasta
tüm bulgular ışığında değerlendirilip tedaviden de yola
çıkarak ekartasyonla polimiyozitin akut batın tablosuyla
yansıması olarak değerlendirildi. Literatürü taradığımızda akut batın şeklinde polimiyozit atağıyla gelen ve bu
şekilde klinik veren olguya rastlanmamıştır. Sadece juvenil dermatomyozitte tekrarlayan karın ağrısı atağıyla
başvuran kız çocuğu olgusundan ve tekrarlayan karın
ağrısı ataklarıyla başvuran dermatomiyozitli bir hastadan
bahsedilmiştir (3,4). Akut batın şeklinde başvuran polimiyozit olgusu bildirimi yapılmamıştır
Tanı: Polimiyozitin batın içi kas tutulumu ile gelen akut
karın
Sonuç ve anahtar mesaj: Akut batın ile gelen polimiyozit hastasında diğer nedenler dışlanırsa hastalığa bağlı
kas tutulumu da olabileceği akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Polimyozit, akut batın
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
98
Miller ML, TargoffIN,Shefner JM ve ark.Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010
Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003;362:971.
Slaoui B, Souhail F, Aboussad A, Bougrine M. [Recurrent abdominal pain Revealing dermatomyositis]. Arch Pediatr. 1996;3:90-1.
Stefanski JC, Shetty AK. Abdominal pain in a girl with juvenile dermatomyositis. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:561-3.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-030]
Yaygın Ödem ile Seyreden Dermatomiyozit:
bir Olgu Sunumu ve Literatür Derlemesi
Servet Yolbaş1, Ahmet Yıldırım1, Barış Gündoğdu1, Zülkif Bozgeyik2, Süleyman Serdar Koca1
1
2
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Bilim Dalı, Elazığ
Başvuru yakınması: 29 yaşında kadın hasta, 20 gündür olan kaslarda güçsüzlük, yüzde, üst ve alt ekstremitelerde şiddetli ödem ve yutma güçlüğü yakınmaları ile
başvurdu.
Fizik muayene, laboratuar: Başvurusunda vital bulguları; ateş 37.2 derece, kan basıncı 140/80 mmHg ve nabız
97 /dk idi. Hastanın fizik bakısında göz çevresi ve dudakları da içerecek şekilde yüzün tamamının şiş olduğu,
periorbital heliotrop raş ve yine yüz bölgesinde fotosensitif eritem belirlendi. Bilateral alt ve üst ekstremitelerde
proksimal kas gücü 3/5 olarak değerlendirildi.
Hastanın laboratuar bulguları: hemoglobin 15.3, hematokrit: %46, lökosit:6630/m3, trombosit: 212.000/
m3, üre: 26 mg/dL, Kreatinin 0.7 mg/dL, total protein: 5.7 g/dL, albumin: 2.5 g/dL, AST: 956 U/L, ALT: 217
U/L, LDH: 1275 U/L, kreatin kinaz (CPK): 48070 U/L idi.
Eritrosit sedimentasyon hızı: 45 mm/saat C-reaktif protein 4.13 mg/L. ANA immünfloresan boyama ile negatif
olarak saptandı. EMG: Miyopatik motor ünit potansiyel
(MÜP)’ler izlendi. Alt ve üst extremite doppler ultrasonografide (USG) derin ven trombozu lehine bulgu saptanmadı. Proksimal kasların magnetik rezonans (MR) ile
görüntülenmesinde ise kas yapılarda atrofik değişiklikler
ile birlikte yaygın ödemli görünüm belirlendi (Şekil 1).
Ancak, kuadriceps kasından yapılan biyopside miyozit
lehine bir bulguya rastlanmadı.
Klinik seyir: Bu bulgularla, yüksek olasılıklı dermatomiyozit olarak değerlendirilip, hastaya 3 gün 1000 mg pulse
metil prednizolon (MP) verildi. Ancak, bu tedaviye yanıt
alınamadı. Yaygın ödem sürmekte ve CPK düzeyi:71.130
U/L, AST:1672 U/L, ALT:536 U/L ve LDH 3913 U/L olarak kadar çıktı. CPK düzeylerinde azalma yoktu. Bu nedenle, hasta steroide dirençli DM olarak kabul edildi ve
intravenöz immünglobülin (IVIG) 400 mg/kg/gün’den 5
gün süreyle verildi. IVIG tedavisi sonrası ödemleri azaldı,
CPK düzeyleri gerilemeye başladı. Fizyoterapi ile de hasta günlük aktivitelerini yerine getirebilecek düzeye geldi.
Hasta azotiprine 50 mg 2x1 ve MP 4mg 1x1 tedavisi ile
remisyondadır ve düzenli takiplerine devam etmektedir.
Tanı: Dermatomiyozit
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Dermatomiyozit (DM), immün sistem aracılığı
ile oluşan, proksimal kas güçsüzlüğü ve tipik cilt bulguları ile seyreden bir bağ dokusu hastalığıdır. Prevalansı
yaklaşık 1/100.000 iken kadın erkek oranı kabaca 2/1’dir.
DM’de proksimal kas güçsüzlüğü ile birlikte Gottron papülleri, Heliotrop raş, şal ve V belirtisi gibi cilt bulguları
vardır. Bunlarla birlikte kanserle yakın ilişki, damarlarda
immün kompleks depolanması ve kompleman aracılı
hasar mevcuttur. Tanı klinik bulgular, artmış kas enzimleri, spesifik otoantikorlar, anormal elektromiyelografi
(EMG) bulguları ve kas biyopsi anormalliklerinin varlığına göre konulur. Ek olarak miyopati yapabilen diğer nedenlerin dışlanması önemlidir.
Kreatin kinaz (CPK) başta olmak üzere kas enzimleri
hemen her zaman yüksektir. Normalin üst sınırının 100
katından fazla olarak tanımlanan aşırı CPK yüksekliği nadir gözlenir. Semptomları 6 aydan uzun olması, aşırı kas
güçsüzlüğü, akciğer tutulumu, kalp tutulumu, disfaji ve
malignite varlığı kötü prognostik işaretlerdir.
Ödem, interstisyel sıvı hacminin artarak şişliğe yol açmasıdır. Lokalize ödemde sadece bir bölgede sıvı artışı
olurken, yaygın ödemde ise tüm vücutta interstisyel sıvı
artışı olur. Sistemik ödemin klinik olarak gözle görünür
hale gelmesi için interstisyel alanda en az 2.5 litre sıvı birikmesi gerekir. Kapillerler suya ve küçük solütlere karşı
geçirgendir. Bu nedenle vücut sıvısı hücre içi, interstisyel
alan ve intravasküler kompartmanlar arasında dinamik
olarak hareket eder. Ödem gelişiminde artmış kapiller
hidrostatik basınç, azalmış plazma onkotik basıncı, artmış kapiller geçirgenlik, lenfatik obstriksiyon ve azalmış
onkotik basınç rol alır.
Kronik inflamatuar bir hastalıkda immün mekanizmalar,
kompleman sistemi ve artmış inflamasyon sonucu kapiller damar geçirgenliğinde bozulma meydana gelebilir. Ek
olarak DM’de kas hücrelerinin yıkımına bağlı interstisyel
alanda onkotik basınç artışı sonucu sıvı dengesi interstisyel alan lehine kayabilir. Bu şekilde ödem gelişebilir.
DM’de periorbital lokalize ödem nispeten sık iken, yaygın sistemik ödem oldukça nadirdir ve olgu sunumları ile
sınırlı bildirimler mevcuttur (Tablo 1).
99
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Hastamızın koronal STIR ve aksial yağ baskılı imajlarda tüm
kas gruplarında atrofi ile birlikte yaygın atrofi dikkati çekmektedir.
Tablo1. Yaygın ödem ile seyreden dermatomiyozit olgularının klinik ve laboratuar verileri
Yaş
(Yıl)
Cinsiyet
Süre
(Hafta)
Ödemli Bölgeler
Disfaji
Tedavi
Sonuç
62
K
20
Üst ext, gövde
var
MP
Düzelme
Smyth (16)
27
K
4
Önkol
yok
MP, AZA
Düzelma
Gorelik (8)
31
E
2
Üst ve alt ext, npö
var
HCQ, IVIG
Düzelme
Yazar
Nitsche A (9)
Gorelik (8)
63
E
2
Sol Kol
yok
Non-spesifik
Düzelme
Mroué (10)
78
K
1
Üst ext
yok
MP
Düzelme
Werner (15)
40
E
56
Üst ve alt ext, gövde,
npö
var
MP + IVIG
Öldü
Ito (11)
78
K
2
Üst ve alt ext, pö
var
MP
Düzelme
Düzelme
Lee (14)
48
K
4
Generalize, npö
var
Puls MP
(MP+ MTX tedavisi sonrası relaps,
IVIG’e yanıtsız)
Haroon (12)
61
K
1
Üst ve alt ext, gövde, yüz
var
IVIG
(MP, AZA, MMF yanıtsız)
Düzelme
Chai (13)
62
E
8
Generalize, npö
yok
IVIG
(MP+MTX yanıtsız)
Düzelme
Chai (13)
23
K
16
Generalize, npö
yok
IVIG
(MP+MTX yanıtsız)
Düzelme
Chai (13)
38
K
12
Generalize, pö
var
IVIG
(MP+MTX yanıtsız
Düzelme
Chai (13)
38
E
-
Üst ext, npö
var
IVIG +MTX
( 250 mg PR yanıtsız)
Düzelme
Jung (5)
52
K
-
Generalize (+Evans
sendromu)
var
Yüksek doz KS + İST
Düzelme
Bizim olgumuz
29
K
3
Üst ve alt ext, yüz
var
IVIG (1 gr puls steroide yanıtsız)
Düzelme
K: kadın, E: erkek, Ext: ekstremite, pö: periorbital ödem, npö: periorbital ödem yok, MP: metil prednizolon ve eşdeğerleri, IVIG: intravenöz immünglobülin,
MTX: methotreksate, AZA: azatiopürin, HCQ: hidroksiklorakin.
DM’de periorbital ödem nispeten sık görülürken, extremitelerde veya anazarka tarzında ödem oldukça nadirdir.
Ödem gode bırakan ve gode bırakmayan şekilde görülebilir. Bu ödemin etyoljisi tam aydınlanamamış olmakla
birlikte perivasküler inflamasyon, kompleman sistem aktivasyonu, immün komplex birikimi ve endotel hasarından kaynaklanan artmış kapiller geçirgenliğin ödeme yol
açabileceği düşünülmektedir. Ek olarak kas hücre yıkımı
100
sonucu intrasellüler makromolekiller komponentlerin
interstisyel alana geçmesi de ödem gelişmesi için muhtemel patolojik mekanizmalardır.
İnflamatuar myopatilerde cilt ve cilt altı dokularda ödemi saptamak, hastalık aktivitesini değerlendirmek, tedavi kararını vermek, kas biyopsisinin alınacağı bölgeyi
tespit etmek ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için MR
kulanılabilmektedir. Ödemi tespit etmek için USG’de
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
kulanılmaktadır. Ayrıca extremitelerde ödem olan olgularda damar patolojilerini dışlamak için doppler USG,
MR anjiografi veya venografi kulanılabilmektedir.
DM’de başlangıç tedavisi tek başına steroid veya steroid ve methotreksate/azatiopürin kombinasyonudur. Hastaların yaklaşık %90’nı bu tedavilere yanıt verir.
Dirençli vakalarda rituksimab, intravenöz immün globulin (IVIG), mikofenolat mofetil ve siklosporin gibi diğer
immün süpresif tedaviler düşünülebilir. Hidroksiklorokin
cilt bulgularının kontrolünde oldukça faydalı olmasına
karşın, kas bulgularına etkisi yoktur.
Literatürü taradığımızda yaygın cilt altı ödemle seyreden
14 olgu saptandı (Tablo 1). Ödemle seyreden DM’nin tedavisi için henüz bir klavuz yoktur. Daha önce yapılmış
olan yayınlarda farklılık göstermektedir. Literatürde bir
olgu non-spesifik destek tedavisi ile, üç olgu sadece steroid tedavisiyle ve bir olgu yüksek doz steroid ve immünsüpresif tedavi ile düzelmiş, 6 olgu ise diğer tedavilere
yanıt vermemiş ve ancak IVIG tedavisi ile düzelmiştir. Bir
olgu ise IVIG tedavisine yanıt vermezken, yüksek doz steroid tedavisine yanıt vermiştir. Solunum kasları tutulmuş
olan olgu ise stroid ve IVIG tedavisi almış olasına karşın
ölmüştür. Anazarka ve extremitelerde ödem ile seyreden
hastaların bir çoğu ancak agresif immünosüpresif ve IVIG
tedavileri ile düzelmektedir. Bizim olgunuzda puls steroid tedavisine yanıt vermemiş, ancak IVIG tedavisi ile dramatik olarak düzelmiştir.
Olgumuz miyopati yapacak diğer nedenler açısından
değerlendirildi ve yaygın ödeme neden olabilen böbrek
yetmezliği, nefrotik sendrom, kalp yetmezliği, karaciğer
yetmezliği, protein kaybettiren enteropati, malignite,
hipotiroidi ve derin ven trombozu gibi nedenler dışlandı. Proksimal kas güçsüzlüğü, heliotropik raş, kas enzim
yüksekliği ve tipik EMG bulguları olan olguya Bohan and
Peter kriterlerine göre DM tanısı kondu. DM tedavisi ile
DM kliniği ve labortuvar bulguları ile birlikte vücuttaki
yaygın ödemde gerilediğinden yaygın ödem DM kliniği
ile ilişkilendirildi.
Sonuç ve anahtar mesaj: Sık olmamasına karşın ciddi
ödem DM’ye eşlik edebilir ve konvansiyonel tedaviye dirençli olması durumunda IVIG etkin bir tedavi seçeneği
olarak düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Dermatomiyozit, ödem, intravenöz immünglobülin
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Miller FW. Ann Rheum Dis 2012;71:i82-5
Bohan A, ve ark. N Engl J Med 1975;292:344-7
Haroon M, ve ark. J Clin Rheumatol 2011;17:135-7.
Chai Y, ve ark. Neuromuscul Disord 2011;21:439-42.
Lee KH, ve ark. Rheumatol Int 2008;28:797-800.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
101
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-031]
Ekstremitelerde Purpurik Lezyonlar; Nadir Görülen bir Hastalık
Gonca Karabulut, Hayriye Koçanaoğulları, Vedat İnal
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: 32 yaşındaki erkek hasta bacaklarda ve el parmaklarında mor-kahverenkli deri lezyonları
yakınması ile başvurdu
Öykü, fizik muayene, laboratyuar bulguları: Daha
önceden bilinen kronik bir hastalığı olmayan 32 yaşında erkek hastada son 9 aydır, önce bacakların ön ve
arka yüzlerinde başlayan ardından parmaklarda tırnak
çevresine yayılan mor-kahverengi deri lezyonları olmaktaymış. Lezyonlarda zaman zaman hafif düzeyde kaşıntı
da varmış. Bu nedenle aile hekimi tarafından romatoloji
bölümüne yönlendirilmiş.
Olgu romatoloji polikliniğinde görüldüğünde genel ve
romatolojik sorgulaması normaldi. Özgeçmişinde kronik bir hastalık ve ilaç kullanım ve sigara öyküsü yoktu.
Soygeçmişinde babada koroner arter hastalığı mevcuttu.
Fizik muayenede; kan basıncı 110/70 mmHg, Nabız:80/
dk, akciğer, kalp ve batın muayenesi normal sınırlarda
idi. Periferik lenfadenopati saptanmadı. Kas iskelet sistemi bakısında problem yoktu. Bilateral bacaklarda dize
doğru yayılan deriden kabarık olmayan, düzensiz şekilli, basmakla solmayan, kırmızı, mor-kahverengi, yer yer
sarı, bazılarının çevresinde kırmızı benekler içeren lezyonlar mevcuttu (Resim 1,2). Sağ el 4. ve 2. ve sol el 2.
parmakta tırnak proksimalinde de benzer özellikte deri
lezyonları vardı. Laboratuvar Bulguları: Hemogram, rutin
idrar, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri akut faz yanıtları normal olarak bulundu.
Ön tanılarımız: 1- Anti nötrofilik sitoplazmik antikor
ilişkili vaskülitler 2- İnfeksiyonlar 3- Paraneoplastik vaskülit 4- İlaca bağlı gelişen vaskülit 5- Damar bütünlüğünü
bozan nedenler (senil purpura, steroid fazlalığı, C vitamin
eksikliği, travma) 6- Purpurik dermatoz (Schamberg hastalığı) 7- Waldenström hipergamaglobulinemik purpura
8- Koaagulasyon bozuklukları 9- Ehlers-Danlos sendromu gibi konnektif doku bozuklukları
Ayırıcı tanı: Hastada tanımlanan lezyonları açıklayacak
ilaç ve enfeksiyon öyküsü yoktu. Travma tariflemiyordu.
Olgunun tam kan sayımı, periferik yayması, rutin kan biyokimyası, rutin idrar tetkiği, akut faz yanıtları, kanama
ve pıhtılaşma testleri normal sınırlarda idi. Maligniteyi
düşündüren semptom veya bulgusu yoktu. Akciğer
102
grafisi, batın ultrasonografisi normaldi. Nekrotizan vaskülit açısından sorgulaması normaldi. Allerji, kanlı burun
akıntısı, nefes darlığı yoktu. Konnektif doku bozuklarını
düşündürecek klinik bulgular yoktu. Hastanın tek yakınması yukarda tanımlanan deri lezyonları olduğundan
bunun dışında semptom, bulgu ve laboratuar anormalliği olmadığından ayırıcı tanıda Schamberg hastalığı; purpurik dermatoz ön planda düşünüldü.
Bacak arka yüzden lezyonlu deriden normal cildi de
içerecek şekilde biyopsi alındı. Bacaktan alınan biyopside yüzeyel dermada daha çok perivasküler lenfositlerin
egemen olduğu yangısal infiltrasyon, dermada kapiller
dilatasyon, endotel prolifrasyonu ve eritrosit ekstravazazyonu saptandı. Histopatolojik bulgular, klinik bulgular ile değerlendirildiğinde Schamberg hastalığı olarak
yorumlandı.
Tanıya götüren bulgular: Öyküde ve fizik bakıda deri
lezyonları dışında bulgu olmaması, deri lezyonlarının
klinik görünümü, dağılımı ve kırmızı bibere benzer beneklenme göstermesi, laboratuar tetkiklerinin normal
olması, biyopside yüzeyel dermada daha çok perivasküler lenfositlerin egemen olduğu yangısal infiltrasyon,
dermada kapiller dilatasyon, endotel prolifrasyonu ve
eritrosit ekstravazazyon gibi purpurik dermatozlarda
görülebilecek bulguların olması Schamberg hastalığını
düşündürdü.
Tartışma: Purpura, eritrositlerin subkütan doku ve/veya
deri içine ekstravazasyonu sonucu ortaya çıkan klinik bir
bulgudur. Travma, infeksiyöz veya inflamatuvar değişiklikler, destek dokuların bütünlüğünün bozulması gibi
nedenler, pıhtılaşma sisteminde herhangi bir patoloji
olmadığı halde damar duvarından anormal kanamalara
neden olur. Hasta öyküsü mutlaka purpurik lezyonların
ne zaman başladığı, kanama tipi, travma, ilaç kullanımı,
beslenme alışkanlıkları ve sistemik hastalık düşündüren
semptom ve belirtilerin varlığı ile ilgili bilgileri içermelidir (1). Vasküler purpuralı bir hastada fizik muayene tek
başına tanı koydurabilir. Örneğin, belirgin deri atrofisi
ile birlikte önkollarda ve el sırtında çok sayıda mavimsi renkli ekimoz görülen yaşlı bir hastada senil purpura
düşünülebilir; kalıtsal kollajen bozukluğu ile ortaya çıkan
Ehlers-Danlos sendromunda hastanın derisi çekilmeye
normal direnç gösteremez ve alttaki dokulardan kolayca
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Schamberg hastalığı ile uyumlu deri bulguları
Resim 2. Schamberg hastalığı ile uyumlu deri bulguları
ayrılabilir (1). Vasküler purpurada eritemden farklı olarak,
derideki lezyon üzerine bir lamla basıldığı zaman purpurik renk solmaz. Sıklıkla mavi veya mor renkli olan başlangıç lezyonları zamanla yeşilimsi kahverengiye döner
ve son olarak hemoglobinin bilirubine degradasyonuyla
sarı renkli olur. Purpurik lezyonların değerlendirmesinde
öncelikle lezyonun palpabl olup olmadığı, inflamasyon
bulgularının ve lezyonun şekli önemlidir. Eritrositlerin
ekstravazasyonu yanısıra fibrin birikimi, lokal ödem,
hücresel infiltrasyon palpabl lezyonlara neden olabilir.
Ağrı, eritem, ısı artışı ve lokalize ödem inflamasyonun
göstergeleridir ve vaskülit veya immun kompleks bozukluğunu düşündürür. Purpurik lezyonun şekli de değerlendirmede önemlidir. İnflamasyon bulgusu olmadan
ortaya çıkan retiniform purpurik lezyonlar küçük damar
tıkaçlarını, retiniform ve inflamatuvar lezyonlar vasküliti
destekler. Bizim olgumuzda deri lezyonları nonpalpabl
ve noninflamatuar özellikteydi. Bu nedenle ayırıcı tanıda
öncelikle yukarda sayılan hastalıklar düşünüldü.
histopatolojik olarak küçük damar nekrotizan vaskülitine
ve purpurik ilaç reaksiyonuna benzeyen bir hastalıktır.
Sıklıkla alt ekstremitelerde, bazen de üst ekstremitelerin distallerinde yerleşen, değişik sayı ve büyüklükte,
düzensiz şekilli, kahverengi maküllerle karakterli nadir
görülen bir dermatozdur. Bu maküllerin çevresinde kırmızıbiber serpilmiş gibi bir görünüm vardır. Lezyonlar
yavaş olarak proksimale doğru ilerler. Hastalık genel
olarak semptomsuzdur ancak çok hafif kaşıntılı da olabilir. Hastalığın seyri kroniktir, aylar-yıllar boyunca devam edebilir veya kendiliğinden düzelebilir. Etiyolojisi
bilinmemektedir. Hastalığın patogenetik temeli eritrosit
ekstravazazyonu ile olan kronik kapilleritistir (2). Kesin
tedavisi yoktur. Kolşisin, pentoksifilin denenen tedavi
yöntemlerindendir(3).
Schamberg hastalığı etiyolojisi bilinmeyen benign, genellikle asemptomatik, altta yatan sistemik bir hastalık veya ilaç kullanımı ile ilgisi olmayan ancak klinik ve
Tanı: Schamberg Hastalığı
Sonuç ve anahtar mesaj: Purpura kliniği ile gelen hastada ayrıntılı bir inceleme yapılmalı ve nadir görülen
purpurik dermatozlar da akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Purpura, vaskülit, Schamberg hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
3.
Hillman RS, Ault KA, Leporrier M ve ark. Vascular purpura. Hematology in Clinical Practice, Fifth ed. The McGraw-Hill Company 2011;356-363.
Şendur N, Karaman G, Şavk E ve ark. Schamberg Hastalığı. ADU Tıp Fakültesi Dergisi: 2000;35-37.
Alpay K, Bahadır S, Yıldız K ve ark. Schamberg Hastalığı (Olgu) İdiopatik Progresif Pigmente Purpurik Dermatoz. T Klin Dermatoloji: 1993;12-15.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
103
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-032]
Tocilizumab Tedavisi Altında Gelişen Hemofagositik Sendrom
Belkıs Nihan Coşkun, Ayşe Nur Tufan, Selime Ermurat, Ediz Dalkılıç, Yavuz Pehlivan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Bursa
Başvuru yakınması: 37 yaşında kadın hasta, ateş ve halsizlik yakınmaları ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene, başlangıç laboratuvar
değerleri: Hastamız Bursa’da yaşıyor, ev hanımı. Hasta
dönem dönem 39C’yi geçen ateş yüksekliği ve döküntü, artrit ve artraljisinin olması ve lökosit, ferritin, LDH
yüksekliği olması, RF, CCP, ANA değerlerinin negatif gelmesi üzerine Erişkin Still Hastalığı tanısı kondu. Steroid
olmayan anti inflamatuar ilaçlar, steroid, hidroksiklorokin, metotreksat, infliksimab, etanercept, ritüksimab
tedavileri aldı. Mayıs 2013’te Tosilizumab 480 mg ayda
bir olarak intravenöz uygulanmaya başlandı. Onuncu tosiluzumab infüzyonunu almak için başvurduğunda hastanın 2 gündür 38,5C yi geçen ateş yüksekliği, halsizliği,
boğaz ağrısı mevcuttu. Fizik muayenesinde tonsillerde
hiperemi ve bir adet kript görüldü. Solunum sistemi ve
gastrointestinal sistem muayenesinde özellik saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit:2500 K/μL, nötrofil:1050 K/μL, hemoglobin:9,5 g/dL, trombosit:185.000
K/μL saptandı. Hastaya amoksisilin klavulonik asit ve ciprofloksasin tedavisi verildi. Bir hafta sonra kontrole geldiğinde şikayetleri düzelen hastanın lökosit:72.800 K/μL,
nötrofil: 64.400 K/μL, %12 çomak, hemoglobin:9,1 g/dL,
trombosit: 193.000 K/μL, sedimantasyon:57/h, CRP:12
mg/dL (<0.5), prokalsitonin:6.9 ng/ml (<0.5) saptandı.
Periferik kan yaymasında; eritrositer seri hipokrom, mikrositerdi, lökosit formülünde %48 parçalı, %12 çomak,
%2 eozinofil, %11 lenfosit, %5 monosit, %16 miyelosit,
%6 metamiyelosit görüldü. Trombosit sayı ve kümeleşmesi normaldi.
Ön tanılar: 1- Enfeksiyon, 2- Malignite, 3- Hastalık
aktivasyonu
Ayırıcı tanı: Enfeksiyon, inflamasyon, stres (fizik, emosyonel, ağır egzersiz), solid tümörler nötrofilik lökositozun
ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Periferik yayma değerlendirilerek lökositoz tanısı doğrulanmalı ve yalancı lökositoz ekarte edilmelidir. Periferik yayma ile artan lökosit alt grubu ve maturasyonu belirlenmelidir. Enfeksiyon,
inflamasyon ve malign hastalıkları ekarte etmek için ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır. Bu hastalıkların varlığına
ait bulgular: Ateş, hipotansiyon, şok, taşikardi, hipotermi
(ağır sepsis), abse veya herhangi bir bölgede enfeksiyon
varlığı, abdominal hassasiyet, pulmoner konsolidasyon
104
veya plevral efüzyon bulgusu, eklemlerde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, hepatosplenomegani ve lenfadenopatidir. Nötrofili ile anemi birlikteliği nonspesifik bulgu olup
enfeksiyon, inflamasyon, hemoliz ve malignite gibi pek
çok durumda görülebilir. Kemik iliği aspirasyonunun lökoeritroblastik tablo, immatur hücrelerin (blast ve metamyelositten genç hücreler) periferde izlenmesi dışında
lökositoz değerlendirilmesinde yardımı azdır. Bu durumlarda kemik iliği biyopsisi de yapılmalıdır. Ayrıca mantar
ve mikobakteri kültürü yapılmalıdır. Biyopsi ile granülom
tesbit edildiğinde mantar için daha ayrıntılı arama yapılmalıdır. Eğer periferik yayma ile lösemi veya myeloproliferatif hastalık düşünülürse, belirgin splenomegali varsa
kemik iliği biyopsisi hemen yapılmalıdır. Sola kayma ve
lökositoz pek çok akut bakteriyel enfeksiyonda görülür.
Pnömokok ve Stafilokok enfeksiyonlarında lökosit sayısı çok yükselebilir. Ancak ağır enfeksiyonlar kemik iliği
deposunu boşaltarak nötrofiliden çok nötropeniye yol
açabilir. Enfeksiyon ve inflamasyonda nötrofillerde toksik granulasyon, Döhle cisimciği ve sitoplazmik vakuoller
bulunabilir.
Tanıya götüren bulgular: Yatışında hastaya ampirik piperasilin tazobaktam tedavisi başlandı. Genel durumda
kötüleşme, uykuya eğilim, yüklenme bulguları saptandı.
Albümin değerinin 1.9 saptanması üzerine diüretik ve
albümin infüzyonu başlandı. Sepsis düşünülerek hastaya kolistin ve flukonazol tedavileri başlandı. Hastada
pansitopeni gelişti. Kemik iliği aspirasyonu granülositer
seri aktivasyonu gösteren normosellüler aspirat ve hipersellüler imprinti (Myeloid/Eritroid=10) olarak rapor
edildi. Genel durumunda kötüleşme, sitopenide derinleşme, LDH yüksekliği, hemostaz testlerinde bozulma,
sedimantasyon ve CRP değerlerinde düşme sebebiyle
hastada hemofagositik sendrom düşünüldü. Beş gün süreyle intravenöz pulse metilprednisolon verildi. İdamede
1 mg/kg/gün dozunda devam edildi. Ayrıca 25 gr/gün
intravenöz immünglobülin tedavisi 5 gün verildi. Genel
durumu düzelen hastanın kontrol değerleri lökosit:4800
K/μL, hemoglobin: 11 mg/dL, trombosit:124000 K/μL,
sedimantasyon:35 mm/h, CRP:3.3 mg/dL olarak saptandı. Hastaya anakinra tedavisi başlandı.
Tartışma: Erişkin Still Hastalığı (ESH); ateş, artralji/artrit, deri döküntüsü, nötrofilik lökositoz ve birçok organ
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
tutulumu ile karakterize multisistemik inflamatuar bir
hastalıktır. Jüvenil idiopatik artritin ( JIA) sistemik formunun erişkinde görülen şeklidir. Makrofaj Aktivasyon
Sendromu (MAS), hemofagositik sendrom, hemofagositoz ve hemofagositik lenfohistiyozis olarak da adlandırılır. ESH’ın seyri sırasında gelişebilen, akut ateş, hepatosplenomegali, lenfadenopati, pansitopeni, serumda yüksek
ferritin düzeyleriyle birlikte, trigliserit ve karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik ve histolojik olarak kemik iliğinde histiyositler tarafından hemafagositozun görüldüğü
nadir ama fatal bir komplikasyondur. Otoimmün hastalıklarda MAS epidemiyolojisi konusunda halen belirsizlik bulunmaktadır. En fazla klinik bilgi sistemik JIA (sJIA)
hastalarında bulunmakta ve bu hastalarda MAS’ın %7 ila
%13 oranda bulunduğu bildirilmektedir. Bir sJIA serisinde
kemik iliğinde subklinik MAS kanıtı >%50 oranında tespit edilmiştir. MAS ile ilişkisi bildirilen diğer otoimmün
hastalıklar; dermatomiyozit, Kawasaki hastalığı, SLE, ESH,
ankilozan spondilit, sarkoidoz, inflamatuvar bağırsak
hastalığı, entezit ilişkili artrit, tanımlanmamış otoimmün
hastalıklar, poliartiküler JIAdır. Otoimmünitenin diğer
formlarında olduğu gibi, romatolojik hastalığı olan pek
çok kişide hemofagositik sendrom için standart bir tanı
ve tedavi yöntemi henüz yoktur. Mevcut tedavi seçenekleri (vaka serileri ve bireysel deneyimlere göre): kortikosteroidler, intravenöz immünglobülin, siklosporin,
etanercept, anakinra, etoposid, plazmaferez, antitimosit
globülin, abatasept, naproksen ve splenektomidir.
Tanı: Hemofagositik sendrom
Sonuç ve anahtar mesaj: Zemindeki hastalığın klinik
özellikleri ile örtüşmeler söz konusu olduğundan romatolojik hastalığı olanlarda yeni başlayan hemofagositik
sendromun tanınabilmesi için şüphe yüksek tutulmalıdır.
Hemofagositik sendrom zaten immunosupresif tedavi
altında olan bu hastalarda kolaylıkla ciddi infeksiyon ve
sepsis ile karıştırılabilir.
Anahtar Kelimeler: Hemofagositik sendrom, erişkin Still hastalığı, tocilizumab
Kaynaklar
1.
2.
3.
Behrens EM ve ark. Occult macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2007; 34:1133–
1138.
Arlet JB ve ark. Reactive haemophagocytic syndrome in adult-onset Still’s disease: a report of six patients and a review of the literatüre. Ann
Rheum Dis. 2006;65(12):1596-601.
Gerfaud-Valentin M ve ark. Pathophysiology, subtypes, and treatments of adult-onset Still’s disease: An update. Rev Med Interne. 2014 Nov 5.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
105
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-033]
Periferik Arterlerde MTHFR Gen Mutasyonu ile İlişkili
Tromboz Saptanmış bir Romatoid Artrit Olgusu
Servet Yolbaş1, Ahmet Yıldırım1, Zülkif Bozgeyik2, Burak Uz3, Süleyman Serdar Koca1
1
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Bilim Dalı, Elazığ
3
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Elazığ
2
Başvuru yakınması: 46 yaşında kadın hasta, romatoid artrit (RA) tanısıyla takip edilirken takibinde tromboz gelişti.
Öykü, fizik muayene, laboratuar, görüntüleme: Beş
yıl önce el küçük eklemleri, el bilekleri, dirsek, diz ve ayak
bileğinde ağrı ve şişlik şikayetleri üzerine yapılmış olan
tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon hızı, c-reaktif protein ve romatoid faktör yüksek saptandı. Hastaya RA tanısı konularak metotreksate (MTX) 15 mg/hf, sülfasalazin
2 gr/gün ve metil-prednizolon (MP) 4 mg/ gün başlandı.
Üç yıl önce her iki alt ekstremitede ağrı ve solukluk şikayeti olması üzerine periferik anjiografi yapıldı. Sağ
tibioperoneal arter çıkışından itibaren tıkalı izlendi,
oklüzyondan sonra gelişen kollaterallerle peroneal ve
posterior tibial arterde doluş gözlendi. Sağ yüzeyel femoral arter çıkışından itibaren tıkalıydı, yüzeyel ve derin
femoral arterlerde trombus tespit edildi. Popliteal arter
proksimal segmenti açık, distali tıkalı olarak saptanmış.
Tibioperoneal trakt ve anterior tibial arter çıkımından itibaren oklude olarak tespit edildi. Gelişen kollaterallerle
posterior tibial arter dolmaktaydı (Şekil1).
Olguya silostazol 100 mg 2x1 ve asetil salisilik asit 300 mg
1x1 başlanıldı. RA kliniği aktif olduğu için MTX tedavisi
kesildi ve leflunomid 20 mg 1x1, hidroksiklorokin 200 mg
2x1 ve MP 16 mg 1x1 tedavisi başlanıldı. Ayrıca hastanda MTHFR geninde homozigot mutasyon saptandı. Bu
amaçla tedaviye warfarin 5 mg 1x1 eklendi.
Tartışma: Romatoid artrit (RA) hastalarında, genel populasyona göre, kardiyovasküler hastalık (KVH) sıklığı ve
buna bağlı erken mortalite riski artmıştır. RA hastalarında konvansiyonel risk risk faktörleri ve inflamatuar mekanizmalar aracılığı ile erken ateroskleroz riski artmıştır.
Sistemik inflamasyon TNF- ve IL-1 gibi sitokinler aracılığı
ile prokuagülan maddeleri artırarak, antikuagulanları azaltarak ve fibrinoliz mekanizmalarını inhibe ederek tromboz eğilimini artırır. Tromboz gelişiminde rol alan faktörler
Virchow triadı olarak adlandırılır ve damar duvarı, kan akımı ve kanın kendisindeki anormallikleri içerir. Trombofili
venoz tromboemboli (VTE) için önemli bir risk faktörü
olduğu gösterilmişken, trombofilinin arteriyal trombotik
106
olaylarındaki rolü daha az tanımlanmıştır. Arteryal tromboz daha çok aterosklerotik lezyonları içeren damar duvar
anormallikleri sonucu geliştiğine inanılmaktadır.
Normal kuagülasyon süreci pıhtı formasyonunu sınırlayan bir çok inhibitor faktörün kontrolu altındadır.
Böylece hasarlanan damar duvarında trombozun aşırı
genişlemesi engellenmiş olur. Kuagulasyon faktörlerinden birinin prokuagulan aktivitesi arttığında veya doğal
antikuagulan inhibitörin birinin aktivitesi azaldığında
bu hasas denge bozulur ve tromboz formasyonuna yol
açar. Bu durum doğal inhibitör faktörlerin (antithrombin eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, faktör
V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonu) kalıtsal
yokluğu ve bazı koagülasyon faktörlerinin kazanılmış
fonksiyonel mutasyonlarının (hiperhomositeinemi, artmış fibrinojen seviyesi, artmış faktör VIII seviyesi, artmış
faktör IX seviyesi, ve artmış faktör XI seviyesi) aktarılması
sonucu ortaya çıkar. Kalıtsal antithrombin, protein C ve
protein S eksikliği nadir görülen durumlar olmasına karşın VTE için güçlü risk faktörleridir; fakat bunların arteriyal tromboz ile olan ilişkilileri çok az veya yoktur. Bunlar
sıklıkla 50 yaş altı hastalarda geleneksel ateroskleroz risk
faktörlerinin yokluğunda taranmalıdır.
İnflamatuar romatizmal hastalıklarda, immün sistem
aktivasyonunun prokuagulan durumlarla olan ilişkisi gittikçe daha güçlü bir şekilde gösterilmektedir. Endotelyal
hücre ve platelet aktivasyonu, kan akımı, değişik koagülasyon faktörlerin ekspresyonu/aktivasyonu ve bozulmuş
fibrinilozis inflamatuar romatizmal hastalıklardaki artmış
VTE’nin gelişiminde temel patofizyolojik mekanizmalardır. Ayrıca trombin, fibrinojen, kuagulasyon faktör VIII ve
fibrinolitik sistem faktörleri gibi hemostatik sistemin değişik komponentleri, inflamatuar sürecin mediatörleri ve
dolayısıyla inflamatuar kontrol ile ilişkisini gösterilmiştir.
MTHFR metil döngüsünün hız sınırlandırıcı bir enzimdir. Bu MTHFR geni tarafından kodlanmaktadır.
Bu gendeki polimorfizmler MTHFR eksikliği ile ilişkilidir. MTHFR geninde birçok polimorfizm vardır. Fakat
bunlardan ikisinin (677 ve 1298) klinik önemi saptanmıştır. Bu genin folat ve homosistein metabolizması
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Derin femoral arterde doluş izlenmedi (tromboze)
Resim 2. Gelişen kollaterallerle posterior tibial arter dolmaktadır
üzerine etkileri vardır. Yapılmış olan bir metaanalizde MTHFR 677TT genotipinin venoz tromboz riskini
%20 artırdığı görülmüştür. Diğer taraftan bu genotip
ile miyokart infarktüsü arasında ilişki saptanmamış, fakat stroke ile orta düzeyde bir ilişkisi tespit edilmiştir.
Literatürde RA hastalarında MTHFR geni ile KVH’ler arasında ilişki gösterilmiştir. Fakat bu gen ile periferik arter
trombozu beraberliğine literatürde rastlanılmamıştır.
Burada RA tanısı ile tedavi almakta iken periferik arterlerde tromboz gelişmiş ve MTHFR gen mutasyonu homozigot olarak saptanmış bir sunulmaktdır. Romatizmal
inflamatuar hastalıklar mobiliteyi azaltıklarından ve inflamatuar mekanizmalar aracılığı ile kuagubilite riskini artırırlar. Sistemik inflamasyon TNF- ve IL-1 gibi sitokinler
aracılığı ile prokuagülan maddeleri artırarak, antikuagulanları azaltarak ve fibrinoliz mekanizmalarını inhibe
ederek tromboz eğilimini artırır. Ek olarak inflamasyon
damarlarda endotel disfonksiyonuna yol açarak tromboz için tetikleyici olabilmektedir. RA hastalarında, genel populasyona göre, kardiyovasküler hastalık sıklığı ve
buna bağlı erken mortalite riski artmıştır. Benzer şekilde
RA hastalarında, non-RA hastalarına göre, VTE insidansı
% 40 civarında artmıştır. Ayrıca bir başka çalışmada yatış
verilen otoimmün hastalıklarda pulmoner emboli riski 6
kat artmış olarak saptanmış. Buna karşın serebrovasküler
olaylar ve periferal vasküler hastalık görülme sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamış.
RA hastalarında MTHFR 677 ve 1298 gen polimorfizimin
endotel disfonksiyonunu artırdığı ve kardiyovasküler
hastalık için risk artışına yol açtığı gösterilmiş. Bizim olgumuzda RA tanısı ile tedavi almakta iken periferik arterlerde tromboz gelişmişti. Yapılan tetkiklerinde MTHFR
gen mutasyonu homozigot olarak saptanmıştı. Literatürü
taradığımızda bu klinik ile başvuran ilk hasta idi. Daha
önce yapılmış olan bir çalışmada MTHFR C677T ve
A1298C polimorfizmlerinin RA hastalarında MTX toksisityesiyle ilişkili olduğu gösterilmiş. RA’da methotreksat
veya anti-TNF kulanılmasının inlamatuar süreci baskıladığı ve arteriyal komplikasyon riskini azalttığı gösterilmiş.
Yükselmiş homosistein seviyesi, trombotik olaylar için
risk oluşturan, endotel disfonksiyonu, platelet aktivasyonu ve tromboz oluşumu gibi bir çok olayın ortaya çıkmasını uyarmaktadır. MTHFR C677T gen mutasyonu arteriyal tromboz için risk oluşturan hiperhomosisteineminin
en sık genetik sebebidir.
Tanı: Romatoid artrit, tromboz, herediter trombofili,
MTHFR gen mutasyonu
Sonuç ve anahtar mesaj: RA gibi kronik inflamatuar
hastalıklarda konvansiyonel risk faktörü yokluğunda periferik arterde tromboz saptanması durumunda MTHFR
gen analizini de içeren herediter trombofili için taranmasında fayda olabilir.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, arteriyal tromboz, herediter trombofili, MTHFR gen mutasyonu
Kaynaklar
1- Bacani AK, ve ark. Arthritis Rheum. 2012;64;53–61.
2- Boekholdt SM, ve ark. Semin Thromb Hemost 2007;33:588–96.
3- Previtali E, ve ark. Blood Transfus 2011;9:120-38
4- Kim RJ, ve ark. Am Heart J. 2003;146:948-57.
5- Song GG, ve ark. Clin Rheumatol. 2014;33:1715-24.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
107
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-034]
Perikardiyal Effüzyon Olan bir Sistemik Skleroz Olgusunda
Ritüksimab Kulanımı
Servet Yolbaş1, Ahmet Yıldırım1, Zülkif Bozgeyik2, Mustafa Necati Dağlı3, Süleyman Serdar Koca1
1
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Bilim Dalı, Elazığ
3
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Bilim Dalı, Elazığ
2
Başvuru yakınması: Sistemik skleroz tanısıyla takip edilen 49 yaşında kadın hastada perikardiyal efüzyon gelişti.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: 1994 yılında tipik
yüz görüntüsü, ciltte serleşme, Raynaud fenomeni (RF),
skerodaktili ve ANA ile anti-scl70 pozitifliği üzerine SSc
tanısı konmuş. Aynı yıl RF için dış merkezde sempatektomi yapılmış. Takiplerinde interstisyel akciğer hastalığı
ve pulmoner HT tespit edilmiş. Olguya intravenöz siklofosfamid (CyP) tedavisi yapılmış. Ayrıca muhtelif zamanlarda methotreksat (MTX), kolşisin, azatiopurin (AZA),
D-penisilamin, metil prednizolon (MP), bosentan, asetilsalisilik asit (ASA) ve risedronik asit tedavileri almış. 2005
yılında yutma güçlüğü olan olgunun özefagus motilite
sintigrafisinde transit oranı uzamış olarak gözlenmiş. Tanı
sonrası tekrarlayan digital ülserleri olan olgu muhtelif zamanlarda bir çok kez intravenöz iloprost tedavisi almış.
2007 yıllında anemisi olan olgunun yapılan tetkiklerinde
endometrium adenokanser saptandı. Total abdominal
histerektomi + billateral salpingooferektomi (TAH+BSO)
operasyonu olmuş. Post-op 2 kez ileus olan olguda barsaklarda iskemi gelistiğinden parsiyel barsak rezeksiyonu
A
yapıldı. Şubat 2011’de anemi saptanan hastanın tetkiklerinde malignite saptanmadı. 3 ünite eritrosit süspansiyonu ve perenteral demir tedavisi verildi. Mayıs 2012’de
efor dispnesi gelişmesi üzerine çekilen toraks BT’de yaygın perikardiyal mai ve sağ ventriküle hafif bası saptandı
(Şekil 1) ve steroid dozu artırıldı. Kontrol ekokardiyografilerinde perikardiyal maide gerileme olmayan hastaya
intravenöz immünglobülin (IVIG) tedavisi yapıldı. PPD
2mm olan ve perikardiyosentezi kabul etmeyen olguya Haziran 2012’de ritüksimab (RTX) tedavisi başlandı.
Tedavi ile perikardiyal maide gerileme saptandı ve sağ
ventrikül bası bulgusu kayboldu.
Ekim 2013’te sağ dizinde şişlik ve pürülan akıntılı açık
yarası olması üzerine çekilen diz MR’de femur lateral
kondilde kemik enfarktı ve bu alan çevresinde kontrastlanma izlendi ve osteomyelit lehine yorumlandı (Şekil
2). Alınan yara kültüründe psödomanas auriginoza üredi. Hastaya piperasilin/tazobactam tedavisi başlandı.
Antibiyoterapi sonrasında kliniğinde düzelme olmaması
nedeniyle piperasilin/tazobactam stoplanıp, imapenem
4x500 İV başlandı. Hastanın yara yerinde akıntı gerileyerek kayboldu ve akut faz yanıtı geriledi. Tedavi 21 güne
B
Resim 1. Koronal kesit kontrastlı toraks BT ve aksial kontrastlı toraks BT kesitlerinde yaygın perikardial effüzyon olup sağ atriuma bası yaptığı
görülmektedir.
108
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
A
B
Resim 2. A: Sagital T1 ağırlıklı alt ekstremite MR’da sağ femur distalinde epifizometafizer düzeyde heterojen osteomyelite ait değişiklikler
gözlenmektedir. B: Kontrastlı T1 ağırlıklı yağ baskılı alt ekstremite MR imajında osteomiyelit ve yeryer periferal ağırlıklı kontrastlanan fokal bse
formasyonları gözlenmektedir.
tamamlanarak stoplandı. Hasta kliniğimizde takiplerine
devam etmektedir.
Tartışma: SSc, ciltte ve iç organlarda yaygın fibrozis ve
vasküler lezyonlar ile karakterize kronik otoimmün bir
hastalıktır. Nadir bir hastalık olup toplumdaki prevalansı
100.000’de 3-24 arasında değişmektedir. Cilt tutulum genişliğine göre yüz, diz ve dirsek distalini etkileyen sınırlı
SSc (sSSc) ve ek olarak gövde, diz ve dirsek proksimalini etkileyen diffüz SSc (dSSc) olarak iki ana gruba ayrılır.
dSSc grubunda interstisyel akciğer hastalığı, renal kriz,
pulmoner hipertansiyon, kalp ve gastrointesinal sistem
gibi iç organ tutulumları daha sık görülür.
SSc’de kardiyovasküler etkilenme oldukça yaygın iken,
hastaların yaklaşık %20’si klinik bulgu verir. Kardiyak tutulum dSSc formunda sSSc formunun 3 katıdır. Kardiyak
tutulumun spesifik bir tedavisi yoktur. Bunun dışında genellikle tedavi organ tutulumuna göre şekillenir. Sistemik
hipertansiyon ve pulmoner HT’nun agresif tedavisi kardiyak tutulumun ilerlemesini geciktirir. Semptomatik
sol kalp yetmezliği varlığında ACE inhibitörleri (ACEI),
kalsiyum kanal blokerleri (KKB), beta blokerler ve diüretik tedavi yapılabilimektedir. Hastanın kalp yetmezliğinde hızlı bozulma varsa veya troponin yüksekliği ile
seyreden miyokardit varsa agresif immünsüpresif tedavi
önerilmektedir.
SSc’de kardiyak bulgular vasküler tutulum ve fibrozis sonucu bozulmuş kardiyak mikrosirkülasyon ve miyokardiyal disfonksiyon sonucu oluşur. Kalbin tüm katmanlarını etkileyebilir. Bunun sonucu perikardiyal effüzyon,
aritmi, iletim defektleri, kapak hastalıkları, miyokardiyal
iskemi, miyokrdiyal hipertrofi, diastolik disfonksiyon ve
kalp yetmezliğine yol açabilir. SSc’deki kardiyak tutulum
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
sıklıkla subklinik ve sinsi seyir gösterirken, belirgin kardiyak semptom gelişenlerde klinik kötüleşme ve mortalite riski oldukça yüksektir. Kardiyak tutulum varlığında
mortalite yaklaşık 3 kat artmakta ve yıllık %1-2 ölüm
olmaktadır.
SSc hastalarında perikardiyal effüzyon %11.9 olarak gözlenir. SSc’de perikardiyal effüzyon sıklıkla asemptomatik
iken, kalp fonksiyonlarını bozan perikardiyal effüzyon
varlığında, acil perikardiyosentez yapılarak, mayinin enfeksiyon ve malignite ayırıcı tanısı yönünden değerlendirilmesi gereklidir. Effüzyon SSc aktivitesi ile ilişkilendirilmişse steroid dozunun artırılması ve immünsüpresif
tedavi düşünülmelidir.
Ritüximab, B-hücre deplesyonu yapan, CD20’ye karşı
geliştirilmiş bir monoklonal antikordur. RTX, romatoid
artrit, lupus nefriti ve vaskülit gibi bir çok romatizmal
inflamatuar hastalık tedavisinde etkin olarak kulanılmaktadır. B hücrelerin SSc patogenezinde önemli rol
aldığı bilinmektedir. Daha önce yapılmış deneysel çalışmalarda ve olgu sunumlarında RTX’in cilt fibrozu ve
interstisyel akciğer hastalığın tedavisinde faydalı olduğu
gösterilmiştir. Ancak Literatürde SSc’ye bağlı semptomatik perikardiyal effüzyon için RTX uygulanan başka
olguya rastlanmadı. Bizim hastamızda sol kalbe bası
yapan perikardiyal effüzyon vardı. Hastamız perikardiyosentez yapılmasını kabul etmedi. Hastanın steroid
dozu artırıldı. Perikardiyal effüzyon gerilemeyince IVIG
tedavisi verildi. Tedaviye yanıt alınamayınca, geçmişte
malignite öyküsü de göz önünde bulundurularak, CyP
değil, RTX tedavisi yapıldı. Hastanın perikardiyal effüzyonundaki gerileme ve klinik iyileşme gözlendi. Ancak
109
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
tedavi sonrası osteomyelit komplikasyonu gözlendi ve
bu durum, RTX tedavisi ile ilişkili olabilir.
Tanı: Sistemik skleroz + Malignite + Perikardiyal efüzyon;
Ritüksimab ile tedavisi
Sonuç ve anahtar mesaj: SSc hastalarında konvansiyonel tedaviye dirençli semptomatik perikardiyal effüzyon
varlığında RTX bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Sistemik skleroz, perikardiyal effüzyon,
rituksimab
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
110
Varga J. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008;66:198-202.
Kahan A, ve ark. Rheumatology 2009;48:iii45–iii48
Meune C, ve ark. Archives Arch Cardiovasc Dis 2010;103:46-52.
Imazio M, ve ark. Eur Heart J 2013;34:1186-97.
Moazedi-Fuerst FC, ve ark. Scand J Rheumatol 2014;43:257–8.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-035]
56 Yaşında Sistemik Lupus Eritematozus Tanılı Baş Ağrısı Şikayeti
ile Başvuran Hasta
Mehmet Ali Balcı1, Fatih Sarıtaş1, Mehmet Şevki Uyanık2, Muhammed Maden2, Salim Dönmez1
1
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı, Edirne
Başvuru yakınması: 56 yaşındaki kadın hasta, son zamanlarda baş ağrılarının olması, son bir aydır yürümede
güçlük çekmesi yakınmaları ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: Bilinen diyabet, hipertansiyon, sistemik
lupus eritematozus, CABG tanıları mevcut. Yapılan fizik muayenesinde; genel durum iyi, tansiyon arteryel:
120/80mmhg, nabız: 80/dk. Nörolojik muayenede; hasta
sağ elini kullanıyor, bilinç açık, koopere, oryante, gks=15,
pupillalar izokorik, ir:+/+, glob hareketleri doğal, fasiyal
asimetri yok, distiokinezi (-/-), dismetri (-/-), motor muayenede sağ 4/5 hemiparetik, duyu muayenesinde defisit
saptanmadı, tdr: e/f, sfinkter kontrol kusuru yok, hasta
yürüyüşü normal tespit edildi. Labaratuar tetkiklerinde;
açlık kan şekeri: 218, üre: 40, kreatinin: 0,74, ALT: 23, AST:
12, sedimantasyon: 23, CRP: 1.33, lökosit: 1.49, lenfosit:
0.24, hemoglobin: 10.1, trombosit: 161000, ANA:1/1280
homojen patern: pozitif, ENA: negatif, anti-ds DNA:
negatif, idrarda proteinüri: yok, hematüri: yok. Antifosfolipit IGG: 1,7, Anti-fosfolipit IGM: 4,6, Anti-beta-2
glikoprotein IGG: 1,1, Anti-Beta-2 glikoprotein IGM: 1,2
olarak tespit edildi.
Tartışma: Baş ağrısının etyolojisinde en sık migren, gerilim-tipi başağrısı, küme başağrısı, kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı, madde
(kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı, enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik) ve
kraniyel tümör ya da kitleler sekonder baş ağrısı olarak
sıralanmaktadır (1). Hastamızın anamnezinde migren,
gerilim-tipi başağrısı, küme başağrısı tariflemiyordu,
madde kullanım yada tespit edilen bir enfeksiyon odağı
yoktu. Hastamızda yeni başlayan ve nörolojik defisit ile
seyreden bir baş ağrısı vardı. Hastamıza etyoloji tetkik
amaçlı çekilen kraniyel MR’da tümoral oluşum tespit
edildi.
Hasta beyin cerrahisine konsülte edildi. Operasyon kararı alındı. Durumu ailesine anlatıldı, yakınları ve kendisi işlemi kabul etmesi üzerine anestezi preop tetkikleri
yaptırıldı. Hasta beyin cerrahisi kliniğine devir edildi.
Hastamızda ayırıcı tanı amaçlı operasyona alındı ve çıkarılan kitlenin patolojisi diffuz büyük B hücreli lenfoma
olarak saptandı.
Ön tanılar: 1- Migren, gerilimtipi başağrısı, küme başağrısı, kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara
bağlanan başağrısı, madde (kullanımı) ya da kesilmesine
bağlanan başağrısı 2- Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik) 3- Kraniyal tümör ya da kitlelere sekonder baş ağrısı.
Tanıya götüren bulgular: Yapılan fizik muayenesinde
motor muayenede sağ 4/5 hemiparetik saptandı. Çekilen
kraniyel MR’ı sol paryetal lobda korteks-derin ak madde
uzanımli, border ve içeriği hemorajik, yaygın vazojenik
ödem ve subfalsin shift oluşturan, post kontarst imajlarda dural ve ak maddeye bakan yüzeyinde zamanla artan periferal irregüler kontrastlanma gösteren, diffüzyon
ağirlikli görüntülerde mikst sinyal özelliğinde, yaklaşik
47x57 mm boyutlarında tümefaktif lezyon görülmekte
olup çevresinde vazojenik ödem ile birlikte değerlendirildiğinde hemorajik tümör ile uyumlu olabilir (gliosarkom?, soliter metastaz?) şeklinde raporlandı.
Resim 1. Kraniyel MR’ da izlenen 47x57 mm boyutlarında lezyon
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
111
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tanı: Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Sonuç ve anahtar mesaj: Baş ağrısı ile başvuran lupus hastalarında santral sinir sistemi lenfomaları nadir
görülmektedir. Erken tanı ve tedavi hastaların prognozunda önemli olduğu için ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Sistemik lupus eritematozus, baş ağrısı,
diffüz büyük B hücreli lenfoma
Kaynaklar
1.
112
Baş ağrısı çalışma grubu. Başağrısı tanı ve tedavi rehberi. 2011 güncellenmiş şekli
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-036]
Oral Aft, Üveit ve Karın Ağrısı ile Başvuran Erkek Hasta
Ali Şahin1, Abdullah İlhan2, İlknur Koç Olcaş2, Doğan Seven2, Damla Culha3
1
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
3
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
2
Başvuru yakınması: 24 yaşında erkek hasta, bir yıldır
var olan ve şiddeti son iki aydır artan bulanık görme şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuvar
bulguları: Yapılan sorgulamada hastanın yaklaşık 4 yıldır, ayda 2-3 kez ortaya çıkan ağrılı oral aftları ve yılda
1-2 kez ortaya çıkan ağrılı genital ülserleri oluyormuş.
Aynı dönemde hastanın gözlerde kızarıklık şikayeti de
mevcutmuş. Hastaya ismini bilmediği damla, ağızdaki yaraları için gargara verilmiş. Şikayetleri geçici olarak
gerilemiş. Hasta ciltte döküntü, kızarıklık tariflemiyordu. Eklemlerde şişlik, kızarıklık olmuyormuş. İnşaat işçisi
olan hastanın dönem dönem bel ağrısı oluyormuş, fakat
sabah tutukluğu olmuyormuş. Hastanın yine aynı dönemde yılda 3-4 kez ortaya çıkan baş ağrıları oluyormuş.
Geçirilmiş damar tıkanıklığı öyküsü yoktu, eritema nodozum ve aktif artriti yoktu, artraljileri (her iki diz, sağ ayak
bileği) vardı. Sakroiliak hassasiyeti mevcuttu. Hastada karın sağ üst tarafında belirgin aralıklı künt ağrı tarifliyordu.
Tam kan sayımı; beyaz küre 9460/UL, hemoglobin: 14.8
gr/dl, trombosit: 233.000/uL, CRP:6.4 (0-8) mg/L, ESH:
15 mm/h. idi.
Ön tanılar:
1- Behçet hastalığı
2- Ailesel Akdeniz ateşi
3- Malignite (paraneoplastik)
4- Spondiloartropatiler: Ankilozan spondilit, psöriyatik
artrit, enteropatik artrit vb.
Ayrıntılı anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları: Kendisi ve ailesinde psöriasis olmadığı, inflamatuvar
barsak hastalığı öykü ve kliniğinin olmadığı öğrenildi.
Ağız, göz kuruluğu yoktu. Raynaud fenomeni ve öyküsü
yoktu, eşlik eden başka kronik hastalık ve sigara öyküsü yoktu. Hastada yapılan paterji testi negatifti. Akciğer
grafisinde özellik yoktu. Sakroiliak grafide sağda belirigin,
bilateral düzensiz olması üzerine sakroiliak MR istendi.
Sakroiliak MR da hafif skleroz dışında, sakroiliit lehine
bulgu saptanmadı. Hastanın göz muayenesinde sağ retinal okluziv vaskülit ve sol posterior üveit ile uyumlu bulgular saptandı (Resim 1).
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Hastanın yapılan görüntülemede abdomen USG ve abdomen BT’de (Resim 1) karaciğer (KC) boyutu 172 mm,
KC kubbede yerleşimli yaklaşık 7x6 cm boyutta lobule
konturlu multiseptalı posterior akustik güçlenme veren
anekoik kistik lezyon izlendi (kist hidatik). Baş ağrısı tarifleyen hastaya beyin MR çekildi fakat normal olarak değerlendirildi. Paranazal sinüs grafisinde de sinüzit lehine
bulgu saptanmadı. Tam kan sayımı; beyaz küre 14.400/uL
(metilprednizolon alırken), hemoglobin: 16 gr/dl, trombosit: 256.000/uL, AST: 33 IU/L, ALT: 66 IU/L (ilaca bağlı
olabileceği düşünüldü) ve böbrek fonksiyonları normaldi. CRP: 1 (0-8) mg/L, ESH: 5 mm/h idi. CK’sı normaldi,
LDH: 252 (N) idi. RF negatif, CCP: 0.85 (0-17) gelen hastada, HBV, HCV, HIV negatifti. ANA (-), ANA profili ve antidsDNA negatifti. c-ANCA ve p-ANCA negatif. Ferritin: 57
(normal), prokalsitonin normaldi. TSH normal. İdrarda
proteinüri, hematüri ve lökosit saptanmadı. Brusella negatif. IgG, IgA, IgM ve C3,C4 normaldi.
Ayırıcı tanı, tanıya götüren bulgular ve tanı için
ipuçları: Hastanın öyküsünde 4 yıldır var olan, yılda 3
den fazla tekrarlayan oral aft ve genital ülserleri mevcuttu, tipik göz bulguları tanıda önemli bir bulgu idi (Resim
1). Abdominal USG ve BT (Resim 1) de kist hidatik ile
uyumlu görünüm ve kanda kist hidatik için indirekt hemaglutinasyon (IHAT) testi 1/160 gelmesi önemli idi.
Tedavi ve klinik seyir: Hastaya moksifloksasin damla 3x1, prednizolon %1.5ml damla 24x1, sikloplejin
4x1 damla başlandı. Hastaya kolşisin, metilprednizolon, indometazin, azatiyopirin ve siklosporin başlandı.
Takiplerinde ALT:157 IU/L, AST:118 IU/L olan hastada
azatyopirin ve indometazin kesildi, kolşisin dozu azaltıldı. Kist hidatik için albendozal 4x200 mg/gün başlandı.
KCFT düzeyi normale geldiği görüldü. Özellikle siklosporin ve steroid ile göz bulguları (solda belirgin) gerileyen
hastaya albendazol (4 hafta ardından 2 hafta ara şeklinde
3 kür) devamı ve cerrahi kist eksizyonu planlandı.
Tartışma: Behçet hastalığı (BH), ipek yolu üzerinde olan
ülkemizde 20-421/100.000 yetişkin birey sıklığında görülmektedir (1). Mukokutanöz bulgular (oral aft, genital
ülserler, eritema nodozum benzeri nodüler lezyonlar,
pozitif paterji testi gibi) yanı sıra özellikle genç erkeklerde
113
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
A
B
C
D
Resim 1. Sağ retinal okluziv vaskülit ve sol posterior üveit (A, B, C). Abdominal BT’de karaciğerde multiseptalı kist hidatiğe bağlı kist (D).
daha sık ve daha şiddetli gördüğümüz göz tutulum hastaların yaklaşık %50’inde gözlenen bir bulgudur (1). Teknik
imkanlara ve oftalmologa gerek kalmayan hipopiyonlu
ön üveitler dışında, posterior ve/veya panüveit ve retinal vaskülitler görülebilmektedir. BH’na spesifik tipik göz
dibi bulguları (Resim 1), hasta anamnezi ve etnik kökeni
ile BH tanısında çoğu kez zorluk yaşanmaz.
Fakat BH tanısı konan hastada takipte karın ağrısının karekteri, lokalizasyonu önemlidir. En sık tutulan ileoçekal
bölge lezyonlar çoğu zaman inflamatuvar barsak hastalıkları ile karıştırılabilmektedir. Fakat BH hastasında karın
ağrısının hastalık dışındaki diğer nedenlerini de düşünmek zorundayız. Burada BH ye eşlik eden kist hidatik nadir de olsa karşılaşabileceğimiz (2,3) bir durum olabilir.
Bu durumda önemli problemler immünsüpresif tedaviler
şekli ve süresi, karaciğerdeki kist hidatiğe bağlı olabilecek
etkilenimler (enzim yükseklikleri gibi), antiprotozoal tedavi ve süresi, cerrahi ve post-operatif süreçlerdir.
Tanı: Behçet hastalığı, kist hidatik
Sonuç ve anahtar Mesaj: BH özellikle erkek hastalarda
daha agresif ve daha çok morbiditelerle, sekellerle seyretmektedir. Kullanılacak olan tedaviyi direkt etkilemesi
nedeniyle BH’da karın ağrısının diğer nadir nedenlerini
de düşünmekte fayda vardır.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı, karın ağrısı, kist hidatik,
üveit
Kaynaklar
1.
2.
3.
114
Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazıcı H. Behçet syndrome. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weismann, editors. Rheumatology, 6th
edition, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2015;(2):1328-1333.
Erdem FH, Karatay S, Melikoğlu ME, Şenel K. The Unusual Cause of Abdominal Pain in a Patient with Coexistence of Behçet’s Disease and
Familial Mediterranean Fever: Cyst Hydatid Disease: Case Report. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31:268-73.
Sarmadian H, Dalvandi M, Ghasemikhan R, ve ark. Cerebral hydrated disease in a patient with behcet’s syndrome: a case report. İranian south
medical journal 2011;14:61-64.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-037]
Nadir Görülen bir Artrit Nedeni: Okronozis
Gerçek Can, Berrin Zengin, Fatoş Önen, Nurullah Akkoç, Merih Birlik
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: 46 yaşında erkek hasta yaygın eklem ağrısı, boyun-sırt-bel-kalçada ağrı ve tutukluk yakınmaları ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: Hastanın eklem yakınmaları onbeş yıldır mevcuttu. Sabah öğlene dek süren tutukluğu vardı.
Psöriazis, üveit, inflamatuar barsak hastalığı, oral aft, öncül enfeksiyon, spondilartrit aile öyküsü tanımlamıyordu.
Fizik muayenesinede: Bilateral omuzlar, dirsekler, dizler, metakarpofalengeal-proksimal ve distal interfalangeal eklemlerde artriti mevcuttu. Kalça ve omuz hareketleri
ileri derecede kısıtlıydı. Hastanın laboratuar değerleri
tablo 1’de özetlenmiştir.
Ön tanılar: 1- İnflamatuar spondiloartropati 2- Okronozis
ile ilişkili artrit
Ayırıcı tanı ve tanıya götüren bulgular: Kronik poliartrit ve aksiyel semptomları olan hastanın yapılan pelvis
ve lumbosakral vertebra direkt grafi görüntülemesinde
intervertebral disk mesafelerinde daralma ve belirgin
kalsifikasyon, sakroiliak eklemlerde skleroz ve daralma
tespit edildi. Sakroiliak manyetik rezonans görüntüleme
(MRG)’sinde sol sakroiliak eklem inferiorda intramedullar alandan başlayıp kortekse devamlılık gösteren lezyon
tespit edildi.
Homogentisik asidin dokularda birikimi sonucu klinik triad oluşur: 1) Doğumdan itibaren homogentisik
asidüri, 2) 3-4. Dekadda başlayan okronozis, 3) Sıklıkla
4. dekadda başlayan dejeneratif okronotik artropati.
Kardiyovasküler ve üriner sistem tutulumu ise daha nadir
görülür (1). Klinik olarak ortaya çıkışı, 3.-4. dekadda başlar; sklera, kornea, konjunktiva ve timpanik membranda
pigment birikimi olur (2).
Olgumuzda da idrarda koyulaşma çocukluk yaş grubunda başlamış ancak klinik bulgular kırklı yaşlarda ortaya
Tablo 1. Laboratuar Bulguları
ESR: 65 mm/h
Glikoz:139 mg/dl
CRP: 127 mg/dl
kreat 0,83 mg/dl
Hgb: 12,5 g/dl
ast:10 U/L
Hct: 38,7
alt:9 U/L
Plt: 299000 μl
CK:15 U/L
WBC: 21700 μl
T.prot:7,5 g/dl
PNL: %90,2
Alb:4,05 g/dl
Lenf: %4,6
Kalsiyum 9, mg/dl
Rutin idrar: Protein (-) RBC: 4 (her sahada)
Fosfor 3,3 mg/dl
Diz eklem ponksiyonundan gönderilen eklem sıvısında
lökosit sayısı 7000 bulundu; inflamatuar özellikte olduğu
belirlendi. Hastanın HLA-B27’si negatif saptandı.
Hastanın kulak heliksinde ve sklerada, ellerde cilt üzerinde kahverengi-siyah pigmentasyon mevcuttu. Çocukluk
döneminden beri idrar renginde koyulaşması olan hastanın yedi yıl önce Okronozis tanısı aldığı öğrenildi.
Bekletilen idrarın spontan olarak koyulaşıp siyah renge
dönüştüğü tekrar gözlemlendi.
Tartışma: Alkaptonüri; homogentisik ait oksidaz enzim
eksikliğine bağlı gelişen nadir görülen otozomal resesif
metabolik bir hastalıktır. Alkaptonüri pek çok sistemi
etkileyebildiği gibi muskuloskeletal sistemle ilgili olarak
omurgada ve periferik eklemlerde dejeneratif değişikliklere neden olur. Alkaptonüri 1/250.000-1.000.000 sıklığında görülür.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 1. Hastanın kulak kıkırdağında mavi-siyah pigmentasyon
115
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Benzer şekilde bizim hastamızda da hem aksiyel hem
periferik eklem tutulumu biradadır; lomber vertebralarda yaygın disk kalsifikasyonu mevcuttur. Okronotik
spondilozda aksiyal tutulum radyolojik olarak ankilozan
spondiliti taklit etse de ankilozan spondilitte görülen
ince, vertikal sindesmofitlerin, ciddi apofizyal faset eklem
tutulumunun, sakroiliak eklem erozyonu ve füzyonunun
bulunmayışı ile ayrılır (4).
Hastamızda ince sindesmofit, bambu kamışı omurga
görünümü yoktur. Sakroiliak eklemde yaygın erozyonlardan ziyade tanımlanan litik lezyonun, okronozisteki
kemik yıkımının artışıyla ilişkili olduğu düşünülmüş olup,
literatürde bu tip litik lezyonlar bildirilmiştir (5).
Literatür incelendiğinde ankilozan spondilit ve okronozis
birlikteliği de HLA B27 varlığına dayanılarak açıklanmaya
çalışılmıştır. Alkaptonüri ile HLA B-27’nin olası ilişkisi raporlanmış ve HLA B-27-pozitif hastaların daha ciddi aksiyal tutulum gösterdikleri bildirilmiştir (6). Ancak sadece
HLA B-27’nin varlığına dayalı olarak iki durumu ayırdetmenin uygun bir yaklaşım olup olmadığı tartışmalıdır.
Resim 2. İnvertertebral disk aralıklarında kalsifikasyon
çıkmıştır. Pigment birikimi kulaklarda, ellerde cilt üzerinde, sklerada gözlenmiştir (Resim 1).
Homogentisik asit ve metabolitleri hem aksiyal iskeleti
hem de periferik eklemleri etkiler. Okronotik spondilozda semptomlar sıklıkla lomber bölgede ortaya çıkar.
Lomber lordozda düzleşme, spinal mobilitede azalma,
intervertebral disk mesafesinde daralma, disklerde kalsifikasyon görülür (3). İntervertebral disk kalsifikasyonu
okronozisli hastalarda omurganın en karakteristik anomalisidir ve bizim olgumuzda da saptanmıştır (Resim 2).
Okronoziste eklem kıkırdağının kırılganlığı ve fragmantasyonu sonucu nonspesifik sinovit gelişebilir. Periferik
eklemlerden en sık diz ve kalça etkilenir. Hastaların
%50’sinde diz ekleminde effüzyon raporlanmıştır (7).
Bizim olgumuzda diz ve kalça ile birlikte el küçük eklem
tutulumu olması dikkat çekicidir.
Tanı: Okronozis ilişkili artrit ve spondilartropati
Sonuç ve anahtar mesaj: Ankilozan spondilite benzer
klinik gösteren durumlarda okronozis gibi metabolik dejeneratif hastalıklar ayırıcı tanıda yeralmalıdır. Erken tanı
bu hastaların uzun dönem yaşam kalitesini arttırmak için
önemli olabilir
Anahtar Kelimeler: Okronozis, Artrit, Spondilartropti
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
116
Fisher AA, Davis MW. Alkaptonuric ochronosis with aortic valve and joint replacements and femoral fracture: a case report and literature
review. Clin Med Res 2004;2:209-15.
Borman P, Bodur H, Cılız D. Ochronotic arthropathy. Rheumatol Int 2002; 21: 205-209.
Lequesne M Rapidly progressing destructive diseases of the hip. Ann Radiol (Paris).1993;36:62-4.
Weinberg KA. The coexistance of ochronosis and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1991; 18:1264-1265
Hamdi N, Cooke TD, Hassan B. Ochronotic arthropthy:case report and review of the literature.Int Orthop 1999; 23: 122-125
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-038]
Parmaktaki Ülserler Parafin Yanığı mı?
Şerife Mehlika Kuşkonmaz, Abdurrahman Tufan, Mehmet Akif Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: 40 yaşında erkek hasta, her iki bacakta ve ayaklarda ağrı şikâyeti ile kliniğimize başvurdu.
İdrarda dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri
gözlendi.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Öyküsünden,
şikâyetlerinin yaklaşık 3 ay önce soğuk algınlığını takiben,
ellerde, ayak bileklerinde ve dizlerde ağrı ve 30 dakika
süren sabah tutukluğu ile başladığı öğrenildi. Dış merkezde yapılan tahlillerde eritrosit sedimentasyon hızı
(ESH): 31mm/saat, CRP 57mg/L, RF 47U/ml, ANA (-) ve
antiCCP (-) bulunmuş. İdrar tetkiki yapılmamış. Hastaya
RA tanısıyla metil-prednizolon, hidroksiklorokin ve metotreksat tedavisi başlanmış. Ellerine sıcak parafin banyosu uygulanmış. Hastanın el eklemlerindeki ağrı hafiflemiş. Bacak ve ayak ağrıları devam ettiği için kliniğimize
geldi. Hasta son 3 ayda 16 kg verdiğini söyledi. Öksürük,
ateş, burun akıntısı şikâyeti yoktu. Raynaud fenomeni tarif etmedi. Hastanın aile öyküsünden iki kardeşinin RA
tanısıyla izlenmekte olduğu öğrenildi.
Endokardit şüphesi ile istenen ekokardiyografi normal
geldi. Hepatit belirteçleri ve HIV antijeni negatif olan
hastadan c-ANCA testi istendi. c-ANCA 2+ bulundu.
Hastada, aktif idrar sedimenti, dijital ülserler ve c-ANCA
pozitifliğiyle beraber granülomatöz polianjitis (GP)
(Wegener Granülomatozu) düşünüldü. Tedavisi, metilprednizolon + siklofosfamid olarak düzenlendi.
Yapılan fizik muayenede metatarsofalengeal eklemlerde duyarlılık ve sol ayak bileğinde duyarlılık ve ısı artışı
saptandı. Sağ el parmaklarında iskemik siyanoz ve tırnak
diplerinde nekrotik lezyonlar gözlendi. Hasta bu lezyonların bir aydır olduğunu ve doktorunun bu ülserleri parafin banyosuna bağladığını söyledi (Resim 1-2).
Laboratuvar testlerinde: ESH 31 mm/saat, CRP: 1,78mg/L
(normal<0,5) Hb: 14,4g/dL, beyaz küre 11320/mm3 serum kreatinin:0,95mg/dl bulundu. Tam idrar tetkikinde
eser miktarda protein saptandı. İdrar mikroskobisinde
beyaz küre 14/hpf, kırmızı küre 27/hpf olarak bildirildi.
Resim 1. Parmakta ülserler
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tanı: Granülomatöz polianjiit
Tartışma: Granülomatöz polianjitis (GP), küçük ve orta
çaplı damarları etkileyen, genellikle cANCA ilişkili nekrotizan bir vaskülittir. Kliniği, solunum yolları ve böbrek
tutulumu ile karakterizedir (1). Bu bildiride; önce eklem
ağrıları ve romatoid faktör (RF) pozitifliği ile romatoid
artrit (RA) tanısı alan ama daha sonra parmaklarında çıkan iskemik lezyonlar ve aktif idrar sedimentinin saptanmasıyla GP olduğu anlaşılan bir olgu sunulmuştur.
GP olgularında tipik klinik bulgular solunum yollarıyla
ilişkili olsa da- çoğu romatolojik hastalıkta olduğu gibiözgül olmayan belirtiler ön plana çıkabilir ve tanıda zorluk yaratabilir. Kilo kaybı, iştahsızlık, artalji, miyalji gibi
belirtiler hastaların yaklaşık %50’sinde görülür (1).
GP olgularının %10-50’sinde mukokütanöz lezyonlar bildirilmiştir. Bu lezyonlar purpura, nekrotik ülserler veya
piyoderma gangrenozum şeklinde olabilir (2). Gangrenöz
Resim 2. Tırnak dibinde ülserler
117
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
parmak lezyonları enfektif endokarditin lezyonlarıyla karışabilir (3). Dijital iskemi aktif hastalığa eşlik edebilir, ya
da immünsupresif tedavi altında ortaya çıkabilir (4).
GP hastalarının yaklaşık %75’inde böbrek tutulumu görülür (5) ve mikroskobik hematüri ve proteinüriye yol açar.
Bizim olgumuzda tanı sırasında idrar tetkikine bakılmamış olması, nekrotizan vaskülit tanısının gözden kaçırılmasına neden olmuş ve klinik seyir sırasında ortaya çıkan dijital ülserler de yanlış olarak parafin yanığı şeklinde
değerlendirilmiştir.
Sonuç ve anahtar mesaj: İnflamatuvar hastalıkların
çoğunda artralji ve miyalji gibi şüpheli klinik bulgular
vardır. Romatoid faktör romatoid artrite spesifik bir test
olmayıp artrit ile seyreden bir çok romatolojik durumda
da pozitif bulunabilir. Ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye
ek olarak temel laboratuvar testlerinin eksiksiz istenmesi
tanıyı, tedaviyi ve prognozu tamamen değiştirebilir. Bu
nedenle hastaların romatolojik değerlendirilmesinde idrar tetkiki mutlaka istenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Wegener granülomatozu, granülomatöz
polianjiitis, romatoid artrit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
118
Comarmond C, Cacoub P. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener): Clinical aspects and treatment. Autoimmun Rev 2014;13:1121-1125
Tarzi RM, Pusey CD. Current and future prospects in the management of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’sgranulomatosis) Ther Clin
Risk Manag 2014;10:279-93
Anthony DD, Askari AD, Wolpaw T, ve ark. Wegener granulomatosis simulating bacterial endocarditis. Arch Intern Med 1999;159:1807-10
Avcin T, Singh-Grewal D, Silverman ED, ve ark. Severe digital ischaemia in a child with Wegener’s granulomatosis. Scand J Rheumatol.
2007;36:78-80
Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, ve ark. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488–498
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-039]
Ankilozan Spondilit Seyrinde Gelişen Takayasu Arteriti
Şerife Mehlika Kuşkonmaz, Gonca Erbaş, Abdurrahman Tufan, Mehmet Akif Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Olgu 1:
Başvuru yakınması: Sekiz yıldır AS tanısıyla dış merkezde izlenmekte olan 40 yaşında kadın hasta takip için
kliniğimize başvurdu. Belde bir saatten uzun süren tutukluk, topuklarda, ayak bileklerinde, dizlerde ve omuzlarda
ağrı şikayeti vardı.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: İki kez üveit geçirmiş olan hasta aralıklı olarak salazoprin kullanmış ve
bırakmıştı. Fizik muayenede bel omurlarında hareket kısıtlılığı, sağ ayak 1. interfalengeal eklemde artrit bulguları
ve sol dizde ödem saptandı. Başvurusunda eritrosit sedimantasyon hızı (ESH): 74 mm/saat ve CRP: 62,77mg/L
idi. Sakroiliak eklem grafisinde sağda evre III tutulum
gözlendi ve salazoprin tedavisi önerildi. İki ay sonraki
kontrolünde eklem şikayetleri belirgin olarak azalmış
olan hasta daha sonra iki yıl takibe gelmedi.
Hasta tekrar başvurduğunda; ilaçları kullanmadığı, iki yıl
içinde iki defa üveit atağı geçirdiği, sol kol ağrısı şikayetinin olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sinovit bulgusu
yoktu. Kan sayımında Hb: 9,9mg/L’ydi. ESH 71mm/saat,
CRP: 80,2mg/L bulundu.
Çekilen toraoabdominal BT: “arkus aortada ve supraaortik dallar proksimal kesimine uzanan ve sağ subklavien
arter proksimaline uzanan diffüz duvar kalınlaşması ve
duvar kontrast tutulumu” (Resim 1) olarak rapor edildi.
Transtorasik ekokardiyografide patolojik bulgu saptanmadı. Bu bulgularla hastada Takayasu arteriti düşünülerek prednizolon ve metotreksat tedavisi verildi. İki ay
sonra bakılan ESH: 21mm/saat, CRP: 2,67mg/L bulundu.
Hasta halen aktif eklem yakınması veya bulgusu olmaksızın izlenmektedir.
119mm/saat, CRP: 174mg/L Hb: 8,9g/dL, Ferritin: 183
ng/ml, Brucella Agglütinasyon testi negatif idi.
Hastanın fizik muayenesinde kalkaneal hassasiyet dışında bulgu yoktu. SakroiliakMR’da“her iki sakroiliak eklemde kronik sakroiliit ile uyumlu bulgu” rapor edildi.
Hastanın nefes darlığı şikayeti olduğundan ve toraks BT
de akciğerlerde erken interstisyel akciğer hastalığı bulguları saptandığından salazoprin tedavisi kesilerek prednizolon verildi. Bu tedaviyle CRP: 1,5mg/L’ye kadar düştü.
Prednizolon dozunun azaltılmasıyla beraber CRP tekrar
yükseldi. Hastanın eklem ağrısı, ateşi yoktu. Yapılan fizik
ve laboratuvar incelemede, enfeksiyon odağı saptanmadı. Prednizolon tedricen azaltılarak 1mg/gün dozuna
inildi.
Hasta 7 ay sonra tekrar kontrole geldiğinde, bir aydır
her iki kolunda ağrı ve çabuk yorulma şikâyeti olduğunu belirtti. Fizik muayenede bilateral radiyal ve unlar
nabızlar alınamadı. Alt ekstremite nabızları alınıyordu.
Dinlemekle bilateral subklaviyen arterler üzerinde üfürüm duyuldu. ESH: 93mm/saat, CRP: 89,9mg/L bulundu.
Toraks BT anjiorafi: “sağ subklaviyen arter, her iki ana
karotid arter, çıkan aorta, inen aorta proksimalinde, inen
aortun supra ve infrarenal segmentlerinde, en kalın yerinde 5.5 mm ölçülen difüz duvar kalınlaşması. Bilateral
ana pulmoner arterlerde diffüz duvar kalınlaşması” şeklinde rapor edildi (Resim 2).
Hastada bu bulgularla Takayasu arteriti düşünülerek
tedavisi Prednizolon + Azatiyopirin kombinasyonuna
Olgu 2:
Başvuru yakınması: 38 yaşında kadın hasta, iki yıldır
devam eden bel ağrısı ve sabah 15 dakika süren belde
tutulma yakınması ile başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Bu şikâyetlerle dış
merkezde değerlendirilen ve HLA B27 pozitifliği saptanan hastaya AS tanısıyla meloksikam verilmiş. Hastanın
ağrıları hafiflemiş. Ancak kontrollerde akut faz reaktanlarının yüksek olduğu söylenmiş. Dosyadan öğrenilen ESH:
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 1. Kontrastlı tomografide aortik ark seviyesinde diffüz duvar
kalınlaşması (siyah ok uçları)
119
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
değiştirildi. Bir ay sonraki kontrolde kol ağrısı geçmişti.
ESH:54mm/saat CRP:20,3mg/L olarak ölçüldü. Hasta halen bu tedaviyle izlenmektedir.
Tartışma: Ankilozan spondilit (AS), aksiyal iskelet sistemini tutan, entezit ve sinovitle karakterize, kronik ilerleyici bir enflamatuvar hastalıktır. AS düşük oranda hastada, daha çok aort kökünü tutan ve aort yetmezliği ile
sonuçlanan aortite neden olabilir (1).
Takayasu arteriti (TA) aorta ile birlikte aortanın ana dallarını da etkileyen ve damar duvarında inflamasyon, duvar
kalınlaşması ve zamanla stenoza yol açan bir vaskülittir.
AS seyrinde gelişen aortit iyi bilinse de, AS seyrinde TA
gelişmesi çok nadirdir ve literatürde az sayıda olgu sunumu şeklinde bildirilmiştir (2). Bu yazıda, AS tanısıyla izlenmekteyken TA’nın tabloya eklendiği iki olgu sunulmuştur.
Takayasu arteriti, genellikle hayatın ikinci ve üçüncü
dekadında görülen, aorta ve ana dallarını ve pulmoner
arterleri tutan bir büyük damar vaskülitidir. Sinsi bir hastalıktır, birçok kişide uzun süre bulgu vermez. Bazen hastalar kliniğe halsizlik gibi genel belirtilerle veya karotidini, ekstremitelerde kladikasyo gibi yakınmalarla gelebilir.
Fizik muayenede, ekstremiteler arası kan basıncı ve nabız
farkı veya vasküler üfürüm saptanabilir. Arteriyel lezyonlar arter duvarının tüm tabakalarını tutar (panarterit).
Lezyonları çoğunlukla stenotiktir ama anevrizmatik dilatasyonlar da gözlenebilir (3).
Yakın zamanda hem AS hem de TA olan dördü erkek 6
olgudan oluşan bir seri yayınlanmıştır. Bu olguların hepsinde öncelikle AS kliniği ortaya çıkmış, 3-20 yıl sonra
TA tanısı tabloya eklenmiştir. Olguların dördünde HLA B
27 pozitif ikisinde negatiftir. Tüm olgularda TA kliniğine
enflamatuvar belirteçlerin yüksekliği eşlik etmektedir (4).
Bizim olgularımızın ikisi de kadındı, birinde HLAB27 pozitifti diğerinde ise bakılmamıştı. Sözü edilen olgu serisindeki olgulara benzer şekilde, bizim olgularımız da önce
AS tanısı almış, daha sonra TA bulguları göstermişlerdir.
Ankilozan spondilitin kardiyovasküler tutulumu aortit
ve aort yetmezliğine yol açabilirken, aortik arkusu ve
ana dalları etkilememektedir. Araştırmalar, uzun süren
Resim 2. Kontrastlı tomografide sağ pulmoner arterde diffüz duvar
kalınlaşması (siyah ok uçları)
ve enflamasyonun kontrol altına alınamadığı AS olgularında kardiyovasküler komplikasyonların daha sık görüldüğünü göstermektedir (1). Ancak bizim olgularımız
ve literatürde bildirilen başka hastalar, TA’nin AS’in erken
kabul edilebilecek evrelerine de gelişebileceğini göstermektedir. Bu kadar az sayıda hasta ile AS ve TA arasında
patogenetik ilişki olduğunu iddia etmek mümkün görünmemektedir. Ancak AS dışındaki spondiloartropatilerle
(SpA) TA veya abdominal aortit birlikteliği de literatürde
giderek artan sayıda bildirilmektedir (5). SpA da ortak
patogenetik sürecin benzer klinik bulgulara yol açtığına
ilişkin hipotez doğrultusunda, farklı (SpA) hastalarında
aort kökü ötesinde aorta tutulumu, veya TA klinik ve radyolojik bulgularının gelişiminin de SpA’nın bir manifestasyonu olarak değerlendirilebileceğini düşünmekteyiz.
Tanı: Ankilozan spondilit ve Takayasu arteriti birlikteliği
Sonuç ve anahtar mesaj: Uygun tedavi ile eklem bulguları kontrol alındığı halde enflamatuvar belirteçlerinde
düzelme olmayan, periferik nabızları veya ekstremite kan
basıncı ölçümleri arasında uyumsuzluk olan AS hastalarında Takayasu arteriti akla gelmeli ve gerekli görüntülemeler yapılmalıdır. Klinik bulguları sistemik etkilerinden
farklı seyreden SpA olgularında aortit gelişebileceğini romatologların akılda tutması önerilir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, Takayasu arteriti,
vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
120
Lautermann D, Braun J. Ankylosing spondylitis–cardiac manifestations. Clin Exp Rheumatol 2002;(6 Suppl 28):S11–5
Acar B, Yalcinkaya F, Oztürk B ve ark. Sero negative spondyloarthropathy associated with Takayasu’s arteritis in a child. Clin Exp Rheumatol.
2005;23:278-9
de Souza AW, de Carvalho JF. Diagnostic and classification criteria of Takayasu arteritis. J Autoimmun. 2014;48-49:79-83
Gan FY, Fei YY, Li MT, ve ark. The characteristics of patients having ankylosing spondylitis associated withTakayasu’s arteritis. Clin Rheumatol.
2014;33:355-8
Grewal GS, Leipsic J, Klinkhoff AV. Abdominal aortitis in HLA-B27+ spondyloarthritis: Case report with 5-year follow-up and literature review.
Semin Arthritis Rheum. 2014;44:305-8
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-040]
Adalimumab Tedavisi Sırasında Ortaya Çıkan Vaskülopati
Ali Taylan1, Emin Taşkıran2
1
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Ünitesi, İzmir
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: Sağ diz altında kırmızı döküntü yakınması ile başvuran 48 yaşında erkek hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: Yaklaşık 20 yıl önce Ankilozan Spondilit (AS) tanısı
ile NSAİİ kullanan hastaya 8 yıl önce infliximab tedavisi başlanmış ve aralıklarla devam edilmiş. Ancak yıllar içinde hasta
kullandığı ilacın eskisi kadar etkili olmadığını ve derialtı yapılan bir formu tercih ettiğini söyleyince adalimumab tedavisine geçildi. Bu tedavi başlandıktan 6 hafta sonra hasta sağ
diz altı bölgede ağrısız ve kaşıntısız kırmızı döküntü şikâyeti
ile başvurdu. Dermatoloji konsültasyonun da alerjik reaksiyon düşünülen ve anti histaminik tedavi önerilen lezyon, 2
haftadan sonra gri bir renk aldıktan sonra yavaşça kayboldu.
Bu arada adalimumab tedavisi kesilip insizyonel deri biyopsisi yapıldı. Lezyon iki gün içerinde anti-histaminik tedaviye
rağmen sebat edince, kısa süreli düşük doz steroid tedavisi verildi ve deri lezyonu kaybolduktan 2 hafta sonra hasta
etanercept ile tedavi edilmeye devam edildi. Mevcut tedavi
sırasında herhangi bir yan etki rapor edilmedi.
Vital bulgular normal sınırlarda, hafif kifozu ve eklem
muayene bulguları AS ile uyumlu olan hastanın sağ ön
pretibial bölgesinde 3*3 cm çapında ciltten hafif kabarık,
menekşe kırmızı renkte lezyon mevcut (Resim 1).
Sakroiliyak eklem grafisi: Evre 3-4 sakroileit, Biyopsi
raporu: Damar endotelinin hasar görmediği, perivasküler mononükleer hücrelerin hâkim olduğu vaskülopati
(Resim 2).
Ön tanılar:
1- İlaca bağlı alerjik döküntü.
2- Psoriasis.
3- AS te eşlik eden primer vaskülitler.
4- İlaçla ilgili vaskülopati.
Tanıya götüren bulgular: 1. İlaca bağlı alerjik döküntü: İlaç kullanımı sırasında ortaya çıkan döküntülerde ilk
akla gelen tanıdır. Bu vakada döküntünün kaşıntısız ve
anti-histaminik tedavilere rağmen haftalarca sebat etmesi bu tanıdan uzaklaştırmaktadır.
2 Psoriasis: Özellikle adalimumab ve infliximab tedavisi sırasında rapor edilmiş olgu bildirimleri vardır (1).
Genelllikle tedavi kesildikten sonra kendiliğinden geçer.
Deri lezyonunun özellikleri ve biyopsi sonucu bu vakada
ayırt ettiricidir.
ESH: 34mm/saat, CRP: 2.4mg/dl, Hb: 11gr, Lökosit:
11000, Creat: 1,1, HLAB27(+), ANA: 1/320 homojen,
3. AS te eşlik eden primer vaskülitler: AS te eşlik eden
derinin lökositoklastik vasküliti vaka bildirimleri vardır
(2). Bu hastada damar duvarının patolojik olarak hasarsız olması vaskülit yerine vaskülopati terimini ön plana
çıkarmaktadır.
Resim 1. Sağ ön pretibial bölgede 3x3 cm çapında ciltten hafif kabarık,
menekşe kırmızı renkte lezyon
Resim 2. Damar endotelinin hasar görmediği, perivasküler
mononükleer hücrelerin hâkim olduğu vaskülopati
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
121
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
4. İlaçla ilgili vaskülopati: Bu vakadaki patolojik tanıdır.
Alerjik deri döküntülerinin kaşıntılı ve ilk birkaç gün içerisinde önce sönmesi ve kaybolmaya başlaması beklenir.
Bu vakada ilacın kesilmesi ve gerekirse kısa süreli steroid
tedavisi ile vaskülopatinin düzelmesi beklenir.
Tartışma: Alerjik deri döküntüleri anti tnf- tedavileri
sırasında en sık döküntü sebebidir. Ancak sık olmayan
sebeplerinde akılda tutulması gerekir. Adalimumab tedavsi sırasında ortya çıkan psoriatik deri döküntüleri bu
vakada ayırıcı tanıda yer almalıdır (1). Literatürde anti
tnf- tedavileri sırasında vaskülit, en fazla deriye sınırlı, ele gelen purpura şeklinde ve çoğunlukla infliximab
tedavisi sırasında rapor edilmiştir. Böbrek, sinirler ve iç
organ tutulumları ise daha nadirdir (3). Neden olan ilacın
kesilmesi ve tutulum ciddiyetine göre steroid tedavisi verilmesinde genel bir uzlaşma olmasına rağmen bundan
sonraki adımlarla ilgili görüş birliği yoktur.
Tanı: Adalimumab ile ilişkili vaskülit
Sonuç ve anahtar mesaj: Deriye sınırlı vaskülopati sonrası farklı mekanizmalarla etkiyen başka bir anti TNF-
etkili ilacın kullanılması ve çoklu vaka bildirimleriyle sonuçların paylaşılması bundan sonraki adımlar için yol
gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Adalimumab, vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
3.
122
Sauder MB1, Glassman SJ.Palmoplantar subcorneal pustular dermatosis following adalimumab therapy for rheumatoid arthritis. Int J Dermatol.
2013 May;52(5):624-8.
Kobak S, Yilmaz H, Karaarslan A, ve ark. Leukocytoclastic vasculitis in a patient with ankylosing spondylitis.Case Rep Rheumatol. 2014
Srivastava MD1, Alexander F, Tuthill RJ.Immunology of cutaneous vasculitis associated with both etanercept and infliximab.Scand J Immunol.
2005;61:329-36.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-041]
Sistemik Lupus Eritematozuslu bir Olguda Angioödem
Tuğba Başoğlu Tüylü1, Tuncay Koç2, Duygu Bayır2, Emrah Barışan2, Dilek Solmaz3
1
T.C. Burdur Bucak Devlet Hastanesi, Burdur
Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tekirdağ, İzmir
3
Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Tekirdağ
2
Başvuru yakınması: 23 yaşında kadın hasta sağ göz kapağında şişlik yakınması ile başvurdu.
Anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları:
Doğumdan üç ay sonra başlayan özellikle el eklemlerinde ağrı ve şişlik yakınması ile altı ay önce polikliniğe başvurdu. Sorgulamasında bir saati aşan sabah tutukluğu ve
yakınmalarının hareketle azaldığı öğrenildi. Fotosensitivite
ve malar raş da tarifleyen hastanın fizik muayenesinde bilateral metokarpofalengeal eklemlerinde artrit tespit edildi. Ön planda klinik olarak SLE düşünülen hastanın yapılan
tetkiklerine ANA 1/10000 homojen pozitif tespit edildi.
Komplemen düzeyleri düşük olan hastanın anti ds DNA
pozitifliği olmasına karşın aktif idrar sedimenti ve proteinürisi tespit edilmedi. Hasta SLE tanısı ile takibe alındı
ve düşük doz steroid ile hidroksiklorakin (HCQ)başlandı.
Steroid kesilerek sadece HCQ ile izlenen hastanın bulguları kontrol altına alındı. Başvuru sabahı dakikalar içerisinde
oluşan sağ göz kapağına şişlik oluşmuş (Resim). Kaşıntı tariflemeyen hasta poliklinikte değerlendirildi.
Özgeçmiş ve soygeçmiş: Özellik yok
Laboratuar: hastanın sonuçları tabloda özetlenmiştir.
Ön tanılar:
1. SLE aktivasyonu ile ilişkili angioödem veya ürtiker atağı
2. Herediter veya kazanılmış angioödem
Ayırıcı tanı: Angioödem kendini sınırlayan, lokalize
subkutanöz (veya submukozal) ekstravazsyon sonucunda sıvının interstisyel dokulara geçmesi ile oluşur. İzole
olabileceği gibi ürtiker ile ilişkili veya anaflaksinin bir
komponenti olabilir. SLE’li hastaların %4-13’ünde ürtiker
raporlanmıştır. Yine SLE’de hastalık aktivitesi ve kompleman seviyesi düşüklüğü ile ilişkili olarak angioödem tabloları da bildirilmiştir. Angioödem ürtiker ile birlikte olabilir ancak bizim hastamızda ürtiker (kaşıntı ve makuler
döküntüler gibi) bulguları eşlik etmediğinden ön planda
tek başına anjioödem düşünüldü. Angioödem alt tiplerine bakıldığında mast hücre aracılı ve bradikinin aracılı olmak üzere iki ana alt tip tanımlanmıştır. Bradikinin
aracılı angioödem de ACE veya ARB ilişkili ve C1 inhibitör eksiliği ile ilişkili olarak ayrılabilir. C1 inhibitör eksikliği ile ilişkili olarak herediter ve kazanılmış formlar
Fizik muayene: Sağ göz kapağında şişlik ve kızarıklık dışında ek bulgu tespit edilmedi.
Tablo 1. Laboratuar sonuçları
Parametre
Bulgular
Normal değerler
Beyaz küre, x103/μL
2.9
4-10
Hemoglobin, g/dL
10.9
13.5-17.5
202
150-350
Trombosit, x103/μL
ANA
Anti-ds DNA U/ml
1/10000 homojen
1185
0-200
C3 mg/dl
58
90-180
C4 mg/dl
5
10-40
0.5
0.7-1.3
7
5-34
Kreatinin, mg/dL
Aspartat transaminaz, U/L
Alanin transaminaz, U/L
16
0-55
Alkalen fosfataz, U/L
110
40-150
8
6-7.8
Albumin, g/dL
4.5
3.5-5.5
Eritrosit sedimantasyon hızı, mm/saat
34
0-15
C-reaktif protein, md/L
0.8
0-5.0
Total protein, g/dL
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
123
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Bizim hastamızda SLE aktivasyonu ile ilişkili başka bir
bulgu olmaması nedeni ile SLE ilişkili tablo düşünülmedi.
Başlangıç yaşı ve aile öyküsü olmaması nedeni ile öncelikle herediter formdan uzaklaşıldı. Kompleman düşüklüğü ile ilşkili kazanılmış angioödem veya HCQ ile ilişkili
tablolar ön planda düşünüldü. C4 düzeyinin düşüklüğü
atak sırasında da gösterilen hastada C1q inhibitör düzeyleri bakılmadı. Kullandığı tek ilaç olan HCQ ile ilişkili
olarak oluşan angioödem durumu da dışlanamadı. Bu
durumda hastada HCQ kesildi. Steroid tedavisi verildi ve
aktivasyon açısından yakından izleme alındı.
Tanı: Kazanılmış angioödem (ilaç veya hipokomplemantemi ile ilişkili)
Resim 1. Göz çevresindeki ödem
tanımlanmıştır. Özellikle kazanılmış formalarının SLE ile
ilişkilisi bildirilmiştir.
Çeşitili ilaçlarla tanımlanmış angioödem tabloları vardır.
Sık olarak görülmemekle birlikte HCQ ile 7646 hastalık
bir seride bu oran %0.24 olarak bildirilmiştir. Genellikle
50 yaş üzeri ve çoğunlukla kadınlarda tanımlanmış ve
hastaların hepsinde ilaç başlanmasında sonraki altı ay
içerisinde tablo gelişmiştir. Çoğunluğunu SLE hastaları
oluşturmaktadır.
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE hastalarında angioödem
karşılaşılabilen ve nadiren de olsa ciddi tablolara yol açabilir. Bu durumda öncelikle hastalık aktivasyonu gözden
geçirilmelidir. Aktivasyon düşünülmediğinde en sık olarak kompleman ile ilişkili tablolar bildirilmiştir. Bu hasta
grubunda sık olarak kullandığımız HCQ’nin de böyle bir
tabloya yol açabileceği akılda bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Angioödem, SLE
Kaynaklar
1.
2.
124
Ko CH, Ng J, Kumar S, ve ark. Life-threatening angioedema in a patient with systemic lupus. Clin Rheumatol. 2006;25:917-8.
Lahiri M, Lim AY. Angioedema and systemic lupus erythematosus--a complementary association? Ann Acad Med Singapore. 2007;36:142-5.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-042]
Behçet Hastalığı: Trombüs ve Ateş
Sema Yılmaz, Mehmet Alper Karaman, Serpil Ergülü Eşmen
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Konya
Başvuru yakınması: Ateş, titreme, bacaklarda şişlik ve
ağrı.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 2001 yılında dış merkezde Behçet hastalığı
tanısı konulan, 2006’da yine başka bir merkezde nörobehçet tanısı alan hasta ateş, titreme, bacaklarda şişlik ve
ağrı şikayeti ile dermatoloji bölümüne başvurmuş. Hasta
kolşisin 1.5 mg/gün ve azatiopirin 100 mg/gün kullanmaktaymış. Yüksek ateş, titreme, terleme şikayetleri
ve sedimentasyon (52 m/sa), CRP (64 mg/L) yüksekliği
olan hasta takip ve tedavi amaçlı enfeksiyon hastalıklarına yatırılarak ampirik intravenöz antibiyotik tedavisi
almış. Diğer laboratuvar tetkikleri normal sınırlarda imiş.
Kültürlerinde üreme olmayan ve antibiyotik tedavisine
rağmen 38 dereceyi geçen ateşleri olan hasta bölümümüze konsülte edilerek romatoloji servisine yatırıldı.
Hastanın fizik muayenesinde sağ 2. molar diş üzerinde
pürülan akıntı izlendi. Palpasyonda maksillada fluktuasyon alındı. Ayrıca her iki alt ekstremitede orta düzeyde
pretibial ödem tespit edildi. Hastanın diğer sistemik ve
romatolojik muayeneleri olağandı.
Ön tanılar: 1- Diş absesi, 2- Venöz yetmezlik, venöz
trombüs, 3- Kalp yetmezliği, kalp kapak hastalığı, 4Nefropati, 5- Karaciğer yetmezliği, 6- Lenfanjit, 7- Karın
içi kitle.
Ayırıcı tanı: Hastanın dikkatli fizik muayenesi açıkça
bir maksiller apse varlığını göstermektedir ve ateş, sedimentasyon ve CRP yüksekliği çok büyük olasılıkla buna
bağlıdır. Pretibial ödem ayırıcı tanısı oldukça fazla alt
başlık içerebilir. Bu hastada kalp hastalığı semptomlarının olmaması, fizik bakıda kardiyak üfürüm olmaması,
laboratuvarda karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve albümin düzeyinin normal olması akla damarsal patolojiyi
getirmektedir.
Tanıya götüren bulgular: Ateş, sedimentasyon ve CRP
yüksekliği, fizik muayenede fluktuasyon veren maksiler
şişlik maksiller apse tanısına götürmektedir. Hastanın
kontrastlı abdomen tomografisinde karaciğer 195 mm
ile normalden büyük, paraaortik ve parakaval birkaç adet
1 cm’i geçmeyen lenf nodu yanında, görüntüleme alanı
içinde vena kava inferior distal kesimde oklüzyona sebep
olan trombüs şüphesi mevcuttu. Ayrıca damarsal patoloji şüphesiyle yapılan alt ekstremite doppler ultrasonda
her iki iliak ven distalinde rekanalize trombüs, proksimal
kesimde ve vena kava inferior izlenebilen kesimlerde total oklüzyona sebep olan trombüs izlendi.
Tartışma: Bu hastada antibiyoterapi tamamlandıktan
sonra pulse siklofosfamid ve steroid tedavisi sonrası oral
1 mg/kg prednizolon tedavisi planlandı ve anevrizma
ekarte edildikten sonra tromboza yönelik antikoagülan
tedavi başlandı. İmmünsüpresif kullanan romatoloji bölümü hastalarında ateş ve akut faz reaktanları yüksekliğine dikkatle yaklaşılması gerekmektedir. Öncelikle akla
gelen enfeksiyon şüphesine karşı titiz bir sistemik fizik
muayene ve olası tüm enfeksiyon odaklarının gözden
geçirilmesi önemlidir. Bu hastada olduğu gibi derin ven
trombozu Behçet hastalığında sık görülebilen önemli
bir patolojidir. Her büyüklükte ven tutulabilir. Hastaların
%20-40’ında yüzeyel tromboflebit ve/veya derin ven
trombozu görülür (1). Kendi başına, ateş etyolojisinde
bulunabilir. Behçet hastalığında venöz trombotik bulguların sıklığına rağmen, trombüs inflamasyonlu venöz
damara sıkıca yapışmış olduğundan tromboembolizm
riski azdır. Behçet hastalığında venöz tutulum, arteriyal
tutulumdan fazladır (2).
Tanı: Maksiller apse, derin ven trombozu.
Sonuç ve anahtar mesaj: İmmünsüpresif kullanan
hastalarda ateş etyolojisi araştırırken, sistemik fizik muayenenin dikkatli ve tüm olası odakları içerecek şekilde yapılması büyük önem taşır. Behçet hastalarında
venöz tromboz riski ve semptomları her zaman akılda
bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı, trombüs, ateş
Kaynaklar
1.
2.
Lie JT. Vasculer involvement in Behçet’s disease arterial and vennus and all size. J Rheumatol 1992;19:34.
Zeynep Özbalkan, Şule Apraş Bilgen, Behçet hastalığı, Hacettepe Tıp Dergisi, 2006;37:14- 20
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
125
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-043]
Romatoid Artrit Tanılı bir Spondilodiskit Vakası
Mehmet Alper Karaman1, Alparslan Ali İzki2, Mehmet Aydoğmuş3, Sema Yılmaz1
1
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Konya
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Konya
3
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Konya
2
Başvuru yakınması: Romatoid artrit tanısı ile takipli 45
yaş kadın hasta şiddetli bel ağrısı ile acil servise başvurduktan sonra takip ve tedavi amacı ile romatoloji servisine yatırıldı.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hasta şiddetli ağrı nedeni ile yürüyememekte
idi. Hastanın sistemik muayenesinde patoloji saptamadı
Romatolojik muayenede kalça hareketleri ağrı dolayısı
ile kısıtlı idi. Fabere, fadır, düz bacak kaldırma testi solda fazla olmak üzere bilateral (+) idi. Palpasyonda ciddi
L3-L4 hassasiyeti mevcuttu. Kan tetkiklerinde Wbc:12 K/
uL, Hgb:9,78 g/dL, Plt:478 K/uL, MCV:84,6 fL, Ne:%75,1,
sedimentasyon: 95 m/h, CRP: 200 mg/L saptandı.
Biyokimyasal tetkikleri ve rutin idrar tahlili normal sınırlarda idi.
Ön tanılar: 1- Lomber diskopati ile birlikte enfeksiyon,
2- Bruselloz, tüberküloz veya diğer enfeksiyöz orijinli
spondilodiskit, 3- Tümör, 4- Travma.
Ayırıcı tanı: Yürüme güçlüğü olan hastada ilk akla gelen disk patolojisi ile birlikte immünsüpresif kullanımı
da olması sebebiyle sistemik bir enfeksiyon varlığıdır.
Laboratuvar bulguları enfeksiyonu desteklemekle birlikte fizik muayenede bel omurları dışında odak bulunmaması lokal bir enfeksiyonu düşündürmektedir. Hastada
travma öyküsü mevcut değildir. Görüntülemede tümör
lehine bulgu yoktur. Lomber MR tetkikinde L3-L5 düzeyinde sol parasantral alanda vertebra korpus arkasında,
intravenöz kontrast madde sonrası kontrast tutan koleksiyon, epidural koleksiyonla uyumlu olarak saptandı. Ayrıca kesit alanına giren alanlarda solda iliopsoas
medial komşuluğunda abse formasyonunu destekler
koleksiyon ve L4-L5 disk mesafesi düzeyinde spondilodiskiti destekler kontrastlanma görüldü.
Tanıya götüren bulgular: Şiddetli inflamatuar bel ağrısı, lökosit, sedimentasyon ve CRP yüksekliği, lomber MR
bulguları.
Tartışma: Hastada immünsüpresif ilaçlar kesilmiş ve IV
antibiyotik tedavisi için enfeksiyon hastalıklarına devri
gerçekleşmiştir. Bir ay intravenöz meropenem ve daptomisin tedavisi uygulandıktan sonra kontrol lomber MR
tetkikinde bir önceki tetkike göre yukarda tariflenen bulgularda belirgin regresyon izlendi. CRP:26 mg/L düzeyine gerileyen hasta oral siprofloksasin ve rifampisin ile taburcu edilerek kontrole çağrıldı. Spondilodiskit alt ve üst
vertebra platoları ve intervertebral diskte inflamasyonla
karakterizedir. Temel bulgu inflamatuar bel ağrısıdır.
Diğer sistemik enfeksiyonlar, maligniteler, romatizmal
hastalıklar gibi immün sistemin baskılandığı durumlara
sıklıkla eşlik eder (1). Sık olarak psoas apsesi ve epidural
apse komplikasyonu şeklinde görülür. %40-60 stafilokoklara bağlı gelişir. Diğer önemli sebepler streptokoklar,
tüberküloz ve bruselloz sayılabilir. Enfeksiyöz spondilodiskitin temel tedavisi antibiyotiklerdir. Nörolojik defisit
hallerinde cerrahi müdahale gerekebilir (1,2)
Tanı: Enfeksiyöz spondilodiskit.
Sonuç ve anahtar mesaj: İnflamatuar bel ağrısı ve yüksek akut faz yanıtı varlığında enfeksiyöz patoloji olasılığı
akılda bulunmalı ve dikkatle değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bel ağrısı, spondilodiskit
Kaynaklar
1.
2.
126
Alpaslan Şenköylü, Necdet S. Altun, Omurga enfeksiyonları, TOTBİD Dergisi 2011;10:289-295.
Doruk ve ark., Hemodializ Hastasında Diskite Bağlı Parapleji, FTR Bil Der 2012;15: 57-60
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-044]
Metotreksat Toksisitesi
Mehmet Alper Karaman1, Mehmet Aydoğmuş2, Alparslan Ali İzki3, Sema Yılmaz1
1
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Konya
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Konya
3
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Konya
2
Başvuru yakınması: Ateş, bulantı, kusma, kanlı ishal,
yutma güçlüğü, vücutta döküntü yakınmaları ile başvuran 32 yaşında kadın hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Beş ay önce gebe iken dış merkezde romatoid artrit tanısı konulmuş. Daha sonra romatoloji polikliniğimize takip için başvuran hastaya metotreksat
15mg/hafta, sülfasalazin 2 gr/gün ve hidroksiklorokin
400 mg/gün başlanmış. İlaç kullanım detayları yazılı
ve sözlü olarak kendisine bildirilmiş. 6 gün sonra hasta
ateş, bulantı, kusma, kanlı ishal, yutma güçlüğü ve vücutta döküntü şikayetleri ile acile başvurdu. Anamnezde
metotreksatı haftalık yerine günlük kullandığı öğrenilen
hasta, metotreksat toksisitesi ön tanısı ile yatırıldı. Vital
bulgularında kan basıncı 100/60mmHg, nabız 90/dk,
vücut sıcaklığı 38,3C idi. Sistemik muayenesinde dudaklarda hemorajik kurutlar, ağızda ve dilde erode ve
hemorajik alanlarla birlikte görülen psödomembranöz
plaklar, sırtta belirgin olmak üzere gövdede eritemli
makülopapüler lezyonlar dışında patoloji saptanmadı.
Laboratuvar bulgularında lökosit 1,21 K/uL, Ne:%44,7,
Ne:0,542 K/uL, Hb: 9,05 g/dL, Plt: 53,6 K/uL, CRP:115
mg/dL, 62 m/h, periferik yaymada pansitopeni ile tüm
serilerde azalma, ALT:6 u/L, AST:9 u/L, kreatinin: 0,63
mg/dL, B12: 197 pg/mL, folik asit: 10,54 ng/mL düzeylerinde, rutin idrar tetkikinde mikroskopik hematüri mevcuttu, dışkıda yoğun eritrosit ve E. Histolitika
antijen (+) idi. Kan, idrar ve boğaz kültürlerinde üreme
olmadı.
Ön tanılar: 1- İlaç toksisitesi, 2- Sistemik enfeksiyon, 3Hematolojik malignite.
Ayırıcı tanı: Hastadaki pansitopeni tablosu, ateş, kanama, oral fungal plaklar akla hematolojik malignite, ağır
sistemik enfeksiyon gibi durumları getirebilmesine karşın, öyküde yüksek doz metotreksat kullanımı olması,
metotreksat toksisitesi tanısını kolaylaştırmaktadır.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tanıya götüren bulgular: Öyküde yüksek doz metotreksat kullanımı, oral ülserler, fungal plaklar, stomatit,
bulantı ve kusma gibi yüksek doz metotreksat alımına
bağlı gelişen klinik bulgular, laboratuvarda pansitopeninin olması.
Tartışma: Hematolojiye konsülte edilen hastaya 15 mg
subkutan folinik asit başlandı. Pansitopenide derinleşme
olması üzerine kan ürünleri ve antibiyotik ile destek sağlanırken neupogen 1x30mU başlandı. Yatışının 5. gününde kan değerleri yükselişe geçen ve stabil seyreden hasta
9. günde kan tablosu tamamen düzelmiş olarak, iyilik
haliyle taburcu edildi. Kemik iliği baskılanması metotreksatın en ciddi yan etkilerinden biridir. Metotreksat’a
bağlı pansitopeni açısından risk faktörleri olan dehidratasyon, yüksek ortalama eritrosit volümü (MCV) düzeyi,
hipoalbüminemi, haftalık yerine günlük MTX alımı, renal
yetmezlik, düşük folat düzeyi, folik asit almama, ileri yaş,
enfeksiyon, multipl sayıda ilaç kullanımı gibi durumlarda
MTX alan RA’lı hastaların takibinde, hematolojik toksisite
gelişimi daha sık olmaktadır (1,2,3). İlacın kesilmesi, ilk
24 saatte folinik asit başlanması ve destek tedavisi, temel
yaklaşımı oluşturur (4). Hastaların ilaçları doğru şekilde
kullanmaması hastanın eğitim düzeyi, hastada psikolojik faktörlere bağlı olarak sormaya çekinme, yanlış tarif
edilmesi veya hiç tarif edilmemesi ve hastanın kasten
aşırı veya eksik doz alması gibi durumlara bağlı olabilir.
Hastaya, özellikle birtakım kullanım ayrıcalıkları bulunan ilaçlar yazılırken sayılan faktörlere yönelik hassasiyet
gösterilmelidir.
Tanı: Metotreksat toksisitesi
Sonuç ve anahtar mesaj: Klinik pratikte kullanılan ilaçların yan etkilerinin ve her zaman toksisite olasılığının
olduğunun bilinmesi ve müdahale yeteneklerinin kazanılması önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Metotreksat, toksisite
127
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
128
Lim AYN, Gaffney K, Scott DGI. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases 5 years.
Rheumatology 2005;44:1051-5.
Weinblatt ME. Toxicity of low dose methotrexate in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1985;12:35-9.
Altındağ Ö, Küçükoğlu B. Intoxication due to high dose methotrexate in a patient with rheumatoid arthritis: a case report. Turk J Rheumatol
2011;26:58-60
Ackland SP, Schilsky RL High-dose methotrexate: a critical reappraisal. J Clin Oncol 1987;5: 2017-2031
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-045]
Monoartrit ile Gelen Tedaviye Dirençli Hasta
Özgül Soysal Gündüz1, Nesibe Özenler2, Olcay Nalbant3
1
Manisa Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Manisa
Manisa Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Manisa
3
Manisa Devlet Hastanesi, Patoloji Bölümü, Manisa
2
Başvuru yakınması: 32 yaşında kadın hasta, sağ dizde
ağrı ve şişlik, inflamatuvar bel ağrısı, şikayetleri ile romatoloji polikliniğine başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: 2 yıldır bilateral dizlerde, ayak bileklerinde ve topuklarda ağrı ile istirahatte artan bel ağrısı olan hastaya daha
önce lomber disk hernisi tanısı konularak ara ara nonsteroid
anti-inflamatuvar (NSAID) tedavi verilmiş. Hasta NSAID ile
%60-70 oranında rahatlarken 2 aydır şikayetlerinde artma
olmuş. 1 ay önce sağ dizde şişlik ve ağrı şikayeti başlamış.
Sabah tutukluğu bel ve ayaklarda 30 dk kadar sürüyormuş.
Şişlik öncesi üst solunum yolu, idrar yolu veya gastrointestinal sistem enfeksiyonu geçirmemiş. Hasta karın ağrısı,
plöretik göğüs ağrısı ve ateş yüksekliği atakları tariflemedi.
Ailede romatizmal hastalık, kendisinde yada ailesinde psöriazis ve inflamatuvar barsak hastalığı öyküsü yoktu. Fizik
muayenede sağ diz şiş, hassas ve sağda FABERE pozitif, sağda aşil tendon hassasiyeti saptandı. Diğer eklemlerde şişlik,
hassasiyet yoktu. Döküntü, oral ve genital aft, üveit, ağız ve
göz kuruluğu bulguları saptanmadı. Başvuru sırasında laboratuvar tetkikleri tablo 1’de gösterilmiştir.
Ön tanılar: Monoartritle gelen bir hastada olası tanılar: 1- Septik artrit, 2- Kristale bağlı artritler, 3- Akut
travmatik monoartrit, 4- Diz ekleminin internal düzensizliği, 5- Eklem içine akut kanama, 6- Ailesel Akdeniz
Ateşi, 7- Palindromik romatizma, 8- Seronegatif
spondiloartropatiler
Ayırıcı tanı: Öyküsünde travma ve kanama diyatezi olmaması nedeni ile akut travmatik monoartrit ve eklem
içine kanama düşünülmedi. Hastada öncelikle septik
artriti ekarte etmek için 3 cc kadar sinoviyal sıvı örneği
alınabildi. Sıvının incelemesinde çoğu polimorf olmak
üzere lökosit sayısı 8 bin/mm3 bulundu. Gram boyamada
mikroorganizma tespit edilmedi, kültürde üreme olmadı. Hastanın kronik bir hastalığı olmaması, genç olması,
immünsüpresif ilaç ve IV ilaç kullanımının, enfeksiyon
odağının, penetre travma ve eklem girişim öyküsünün de
olmaması nedeni ile septik artrit düşünülmedi. Akut gut
artritinde semptomların genelde 3-5 gün sürmesi, fizik
muayenede inflamasyon bulgularının daha şiddetli olması ve de sinoviyal sıvı analizinde kristal saptanmaması
nedeniyle kristal artritler dışlandı.
Tanıya götüren bulgular: Alt ekstremite periferik eklemlerdeki artrit spondiloartropati grubu hastalıklarda
görülebilir. Bu hastalıklarda monoartrit başlangıç bulgusu olabilir. Bu hastada 2 yıldır inflamatuvar bel ağrısı
Tablo 1. Başvuru sırasındaki laboratuvar tetkikleri
WBC
8,7
103/uL (4.5-10.5)
HGB
11,6
gr/dl (11-14)
PLT
330
103/uL (140-400)
Glukoz
87
mg/dl (74-118)
Üre
17
mg/dl (15-50)
Kreatinin
0,5
mg/dl (0.5-1.1)
AST
17
IU/L (15-41)
ALT
19
IU/L (10-40)
3,7
mg/dl (2.3-6.1)
Ürik Asit
Brucella Aglütinasyon Testi
Anti CCP
ANA
negatif
<7
U/ML (0-17)
1/80 pozitif granüler patern
CRP
5.8
mg/L (0-5)
RF
<20
IU/ML (0-30)
Sedimentasyon
33
mm/saat (1-30)
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
129
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Sağ diz MRG kontrastlı sagital kesitlerde eklem aralığında
post kontrast incelemelerde homojen ılımlı kontrastlanma gösteren
solid lezyon
da mevcuttu. Hastanın çekilen sakroiliak eklem grafisinde radyografik sakroiliit saptanmadı. Lomber ve servikal
vertebra grafilerinde lordozda azalma dışında patolojik
bulgu yoktu. Lateral topuk grafisinde sağda kalkaneus
posteriorunda aşil tendon yapışma yerinde hiperosteotik değişiklikler mevcuttu. Diz grafileri normal saptandı.
Ancak kronik inflamatuvar bel ağrısı tarif etmesi nedeniyle sakroiliak eklem manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) yapılan hastada MR sakroiliit görülmedi.
Artrit, entezit ve inflamatuvar bel ağrısı nedeni ile ASAS’a
göre periferik spondilortrit tanısı (1) konan hastaya diklofenak sodyum 75mg/gün, sülfosalazin 2gr/gün tedavisine başlandı. Dizdeki artrit varlığı nedeni ile intraartiküler steroid enjeksiyonu yapıldı. 2 ay sonra yapılan
kontrolünde bel ağrısı azalmış ancak diz ağrısı ve dizdeki
şişlik devam etmekteydi. Bu arada hasta şişlik şikayetinin devam etmesi nedeni ile 1 ay kadar önce başka bir
sağlık merkezinde ortopedi polikliniğine başvurmuş,
hastada sağ diz MRG yapılmıştı. MRG raporu sağ dizde
pannus oluşumu izlendiği şeklindeydi. Ancak MRG’nin
görüntüleri elde edilemedi. Hastanın tedavisine metotreksat 10 mg/hafta ve metilprednizolon 4 mg/gün oral
eklendi. 2 ay sonraki diğer kontrolünde diz eklemindeki şikayetin devam etmesi üzerine hastanın daha önce
dış merkezde çekilmiş MRG görüntüleri merkezimizde
tekrar değerlendirildi. Değerlendirmede anterior çapraz
bağ anterior komşuluğundan başlayıp patellofemoral
eklem mesafesinde anteriora uzanım gösteren hoffman
yağ yastığı posterioruna uzanan T1 A hipointens, T2 A
hipointens 3.0X1.5 cm boyutunda solid lezyon olarak
raporlandı. Pigmente villonodüler sinovit nodüler formu
ayırıcı tanısı açısından kontrastlı MRG önerildi. Yapılan
kontrastlı MRG’de post kontrast incelemelerde homojen
ılımlı kontrastlanma mevcuttu. GRE sekansta hemosiderin içermediğinden pigmente villonodüler lezyon ayırıcı
tanısından uzaklaşıldı (Resim 1).
Ortopedi konsültasyonu sonucunda operasyon önerilmesi üzerine hastanın kullanmış olduğu Mtx, steroid ve
130
SSZ kesilerek kitle eksize edildi. 3x2,5x2 cm ölçüsünde
üzeri memranöz zar ile çevrili sarı-gri renkli kitle patolojik olarak incelendi. Yapılan immunohistokimyasal
boyamalar sonucunda kitle tendon kılıfının dev hücreli
tümörü olarak raporlandı (Resim 2).
Tartışma: Tendon kılıfının dev hücreli tümörü (TKDHT),
tendon kılıfının sinoviyal hücrelerinden köken alan, yavaş ve sıklıkla semptomsuz büyüyen ekstremite yerleşimli beningn bir lezyondur. Histolojik olarak başlıca
histiyosit benzeri köpüksü hücreleri ve hemosiderin
yüklü makrofajlar içerir. Kadınlarda daha sık olmak üzere genellikle 30-50 yaş arasında görülür. Etyolojisi tam
olarak bilinmemektedir ancak travmanın bu tümörün
oluşumuna neden olduğuna ilişkin yayınlar bulunmaktadır (2). Sinovyal membrandan köken alan bu tümör,
sıklıkla el ve ayak parmaklannın palmar yüzünde olmak
üzere, el bileği, dirsek, ayak parmakları, ayak bileği, nadir olarak diz, kalça ve omurgada da görülebilmektedir.
Bazen diğer benign ve malign yumuşak doku tümörleri
ile karışabilmektedir. TKDHT’de tipik vakaları klinikopatolojik tanımak çok zor değildir. Makroskobik olarak
konvansiyonel parmak tümörleri iyi sınırlı multinodüler, subkutanöz ağrısız kitle oluştururlar ve yavaş büyürler. Diğer yandan büyük eklemlerde bulunanların tanısı
preoperatif olarak bazen zor olabilir. Çünkü intraartiküler yumuşak doku kitlesi oluşturana kadar semptomlar
nonspesifiktir. Parmaklardaki tümörler sınırlı büyürler,
komşu kemiği, tendon ve deriyi sıkıştırırlar. Büyük eklemlerin tümörleri daha az dirençle karşılaştıkları için
geniş sahalara yayılırlar. Bundan dolayı omuz ve diz
gibi daha büyük eklemlerde oluşan büyük eklem grubu
nodülleri sonuç olarak mikroskobik görüntüleri ve villöz projeksiyonlar hariç pigmente villonodüler sinovit
(PVS)’e benzer.
Kesin tanı ancak patolojik olarak konulabilmekle kitlenin
preoperatif değerlendirilmesinde MRG en değerli görüntüleme yöntemidir. Primer tedavisi cerrahi olup, rekürrens oranı %10-20 dir (3).
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
A
B
C
D
Bu hastada ilk başvuru sırasında dizdeki şişliğe ek olarak
spondiloartrit semptomları olması ve muhtemel dizdeki tümöral lezyona reaksiyonel hafif bir sıvı artışı olması
nedeniyle artrit düşünüldü. Bu nedenle eklem MRG gereği duyulmadı. Üstelik daha sonra başka bir merkezde
çekilen MRG raporu da artriti desteklemekteydi. Ancak
hastanın dizindeki şişlik antiromatizmal tedavi ile gerilemediğinde tekrar görüntüleme gereği duyuldu ve sonuçta mevcut şişliğin bir artrit değil tümöre bağlı olduğu
görüldü. Bu nedenle özellikle monoartrit ile gelen hastalarda dikkatli ayırıcı tanı yapılmalı. Bu arada bir romatolog olarak görüntüleme yöntemlerini kullanarak tedavi
kararı verirken yalnız radyoloji raporlarına bağlı kalmak
yerine görüntüleri bir klinisyen olarak yorumlayabilmeli,
Resim 2. Mikroskopik incelemede
sinovia komşuluğunda fibröz bantlarla
bölünmüş ve nodül yapılarından oluşan
lezyon izlendi. Lezyon genellikle epiteloid
yer yer iğsi hücrelerden oluşmakta
idi. Hücre tabakaları arasında histiosit
kümeleri ve dev hücreler ile fokal
alanlarda hemosiderin pigmenti gözlendi.
İmmünohistokimyasal incelemede
lezyonu oluşturan hücreler CD68 ile diffüz
pozitif; S-100 ve düz kas aktini negatif
bulundu. Ki-67 proliferasyon indeksi % 6
oranında pozitif saptandı. A: Epiteloidiğsi hücreler ve dev hücreler, HE X100, B:
Epiteloid hücreler ve dev hücreler, HEx200,
C: CD 68, x100, D: Ki-67, x100
gerekirse kas iskelet sistemi radyolojisine hakim radyoloji uzmanları ile hasta tekrar konsülte edilmeli. Bu arada
hasta halen kronik inflamatuvar bel ağrısı, ayak bileklerinde artralji ve entezis bulguları nedeni ile NSAID ile
SpA açısından takip edilmekte.
Tanı: Tendon kılıfının dev hücreli tümörü
Sonuç ve anahtar mesaj: Özellikle tek eklemde şişlik
şikayeti ile gelen ve artrit tedavisine cevap vermeyen
vakalarda kas iskelet sistemi tümörleri de ayırıcı tanıda
düşünülmeli, MRG başta olmak üzere ileri görüntüleme
yöntemlerine başvurulmalı.
Anahtar Kelimeler: Monoartrit, spondiloartrit, tendon kılıfının dev hücreli tümörü
Kaynaklar
1.
2.
3.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, ve ark. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for
peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25–31.
Marcia F. Blacksin DH, Meera H,ve ark. Superficial Soft-Tissue Masses of the Extremities RadioGraphics 2006; 26:1289-1304.
Jelinek JS, Kransdorf MJ, Shmookler BM, ve ark. Giant cell tumor of the tendon sheath: MR findings in nine cases. AJR Am J Roentgenol 1994;
162:919-922.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
131
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-046]
Monoartritle Prezente Olan Lenfomatoid Granülomatoz Vakası
Handan Yarkan1, Orhan Küçükşahin2, Gülşah Kaygusuz3, Işınsu Kuzu3
1
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
3
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara
2
Başvuru yakınması: Sol dizde ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve kızarıklık
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 79 yaşında kadın hasta 2 aydır sol dizdeki ağrı,
şişlik, hareket kısıtlılığı ve kızarıklık şikayetleri ile başvurdu. Öncesinde bilinen bir hastalığı, travma, cerrahi, başka eklemde artrit, gut veya spondiloartrit öyküsü yoktu.
Şikayetleri ağrı ve şişlikle başlayıp zaman içinde hareket
kısıtlılığı gelişmiş, ardından şişlik üzerinde kızarıklıkla
başlayıp nekrotik yaraya dönüşen bir lezyon oluşmuştu.
Başvurusundan önce kullandığı steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlarla yanıt sağlanamamıştı. Hastanın sorgulamasında ateş, döküntü, başka eklem tutulumu ve fizik
muayane ile birlikte değerlendirildiğinde sistemik başka
organ tutulumu ipucu yoktu. Fizik muayenede sol diz
şiş, hassas, aktif ve pasif hareketleri kısıtlı ve diz üzerinde
1x1 cm’lik nekrotik yara mevcuttu. İzlemde nekrotik alan
birbiriyle birleşen 2 parça halinde düzensiz sınırlı 3x7cm
boyuta ulaştı (Resim 1a). Başvurusunda hemogram,
elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, ürik
asit, tam idrar tetkiki, romatoid faktör, CCP, antinükleer
antikor(ANA), antinötrofilik stoplazmik antikor(ANCA)
ve komplemanlar normal saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı(ESR) 42mm/s (0-25) ve C-reaktif protein(CRP)
30(0-3) idi.
A
B
Ön tanılar: 1- Septik/enfeksiyöz artrit, 2- Reaktif artrit,
3- Gut, 4- Vaskülit, 5- Amiloidoz, 6- Sarkoidoz, 7- Depo
hastalıkları, 8- Sinoviyal maligniteler
Ayırıcı tanı ve tanıya götüren bulgular: Hastanın sinovial sıvı örneklemesinde ARB, kültür, tüberküloz kültürü negatifti, kristal izlenmedi. Sinoviyal sıvı hücre sayımında lenfosit hakim lökositoz izlendi (25.000-40.000).
Nekrotik yara yeri kültüründe üreme olmadı. Viral değerlendirmede hepatitler, HIV; CMV ve EBV Ig M negatif
ve EBV IgG pozitif saptandı. Diz MR’ında difüz nodüler
sinoviyal kalınlaşma, T1A’da hipointens, T2A’da hiperintens ve postkontrast serilerde femur anterolateral ve periferinde ve yumuşak dokuda nodüler kontrast tutulumu
izlendi (Resim 1 b,c,d). Hastaya sinoviyal biyopsi yapıldı
ve patolojisi “evre 3 lenfomatoid granülomatoz” uyumlu
saptandı. Histolojik olarak, sinoviyumda infarkt benzeri
nekrozla ilişkili granülom yapısına benzer hücresel agregatlar (Resim 2 a,b), damar duvarlarında atipik hücreler (Resim 2c), atipik immunoblastik veya sentroblastik
hücrelerden oluşan lenfosit ve histiositlerle karışabilen
hücresel agregatlar izlendi (Resim 2d). Yapılan immunhistokimyasal çalışmada atipik hücreler CD45, CD20ve
CD30 kuvvetli pozitif iken dağınık olarak EBV/LMP1 pozitif hücreler izlendi (Resim 3e-h). EBV kodlanmış RNA
(EBER) formalinle fiske parafin örneklerde gösterildi. İn
situ hibridizasyonla EBV pozitif hücreler gösterildi (>50/
C
D
Resim 1. A: Biyopsi sonrası sol dizdeki ödem, nekroz, B,C,D: Sol diz MRI (koronal-sagital-transvers kesitler)
132
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
A
B
C
D
E
F
G
H
İ
Resim 2. A-D: Nekroz benzeri enfarkta neden olan atipik hücrelerle çevrili damar duvarları. E-H: (H&E, x25, x200, x400, x1000) İ: Atipik hücreler
immün histokimya ile CD 45, CD20,CD 30 ve EBV/LMP ekspresyonu ve in situ hibridizasyonla EBER pozitifli
hpf) (Resim 3i). Polimeraz zincir reaksiyonu ile poliklonal
immunglobulin ağır zincir gen rearanjmanı saptandı ve
bu neoplastik hücre sayısının neoplastik olmayan hücrelere göre daha az olmasına bağlandı. Hastaya evre 3
lenfomatoid granülomatoz(LG) tanısı kondu.
Hastalığın sistemik tutulumunu değerlendirmek üzere
torako-abdomino-pelvik bilgisayarlı tomografi ve kemik
iliği biyopsisi yapıldı ancak lenfadenopati-organomegali
veya kemik iliği tutulumunu destekleyen LG kanıtı herhangi bir bulgu izlenmedi. Hasta amputasyonu ve immunsupresif tedaviyi kabul etmedi. İmmobil olan hastanın izlemde oral alım bozukluğu, dekübit ülseri ve üriner
enfeksiyonu gelişti ve semptomların başlamasından 3 ay
sonra sepsis nedeniyle ex oldu.
Tartışma: Bu olgu kronik monoartritle prezente olması
ve izlemde cilt nekrozu gelişmesi nedeniyle ayırıcı tanıda öncelikle enfeksiyöz artritler ve vaskülit, düşük olasılıkla da gut artriti düşünüldü. Enfeksiyöz artrit ön tanısı
ile yapılan sinovial örneklemede tüberküloz, fungal ve
brucella dahil herhangi bir üreme izlenmedi. Sinoviyal
sıvı analizinde lenfosit hakim lökositoz olması da tipik
bakteriyel nedenli enfeksiyöz nedenlerden uzaklaştırdı.
Sinoviyal örneklemede kristal izlenmemesi, grafide kristal depozisyonu olmaması nedeniyle kristal artropatiden
uzaklaşıldı. Kronik monoartrit nedenlerinden amiloidoz,
depo hastalıkları, sarkoidoz açısından hiçbir sistemik
bulgusu yoktu. Geç başlangıçlı romatoid artrit açısından
seroloji negatifti ve başka eklem tutulumu olmadı. Ciltte
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
nekroz olması nedeniyle vaskülit düşünülen hastada başka sistemik bulgu izlenmedi, ANA, ANCA ve Rf negatif
saptandı. Vaskülit ön tanısı ve kronik monoartrit nedeninin mevcut laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile
aydınlatılamaması nedeniyle sinoviyal biyopsi yapıldı ve
LG tanısı konuldu.
LG, Epstein Barr virus(EBV) ilişkili sistemik anjiodestrüktif
lenfoproliferatif bir hastalıktır. Sistemik çoklu organ tutulumları ile seyreder; akciğer tutulumu hastaların %90’ından fazlasında görülürken, deri tutulumu %25-50, böbrek
tutulumu %32, sinir sistemi tutulumu %20-30, karaciğer,
eklem ve kas tutulumu ise oldukça nadir görülür. Dünya
Sağlık Örgütü(DSÖ) sınıflamasına göre LG, malin potansiyeli belirsiz B hücre proliferasyonu alt grubunda yer almaktadır (1). Yavaş seyirli olabileceği gibi, agresif büyük
hücreli lenfomaya progrese olabilir. LG ayırıcı tanısında
Wegener granülomatozu ve diğer malin lenfomalar yer
alır. Enfeksiyoz durumları, vaskülitleri, metastatik hastalıkları taklit ederek tanıda gecikmelere neden olabilir.
LG’da akciğer en sık tutulan organdır. Akciğerde nodül,
kavite, infiltrasyon, plevral kalınlaşma ve konsolidasyon
yapabilir. En sık ekstrapulmoner tutulum bölgesi deri ve
sinir sistemidir. Dağınık nodüler oluşumlar en sık gözlenen deri tutulumudur. Makülopapüler eritem, maküler
eritem ve anüler infiltre lezyonlar da bildirilmiştir. Artralji
hastaların %6-20’sinde bildirilmiştir ancak artrit sık değildir (2). Pulmoner tutulum sonrasında ortaya çıkan artrit vakaları bildirilmiştir (3,4). Pulmoner tutulum öncesi
133
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
artritle başvuran birkaç vaka bildirilmiştir (5). Eklem tutulumu bildirilen vakalarda romatoid artrit benzeri poliartrit tanımlanmış, bildirilen 4 vakanın hiçbirinde rf pozitifliği veya erozyon izlenmemiştir.
Tanı: Lenfomatoid granülomatoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Biz bu olguda, sıklıkla pulmoner semptomlarla başlayan LG hastalığının pulmoner
semptom olmadan kronik monoartritle prezente olabileceğini tanımladık. Monoartrit sistemik hastalıklarda tek
başına nadir görülse de, altı haftayı geçen bir periyotta
monoartritli bir hastada teşhis konulamamış ise, sinovyal
biyopsi düşünülmeli.
Anahtar Kelimeler: Lenfomatoid granülomatoz, kronik monoartrit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
134
Pittaluga S, Wilson WH, Jaffe ES. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press,
Lyon 2008.
Katzenstein AL, Carrington CB, Liebow AA. Lymphomatoid granulomatosis: a clinicopathologic study of 152 cases. Cancer 1979; 43:360.
Bergin C, Stein HB, Boyko W, ve ark. Lymphomatoid granulomatosis presenting as polyarthritis. J Rheumatol. 1984;11:537-9.
Clarke F, Crook P, McDonagh J. Lymphomatoid granulomatosis, an unusual cause of inflammatory arthritis). J Rheumatol. 1994;21:774-5.
Vikas Agarwal, Amita Aggarwal, Lily Pal, ve ark. Arthritis in lymphomatoid granulomatosis: Report of a case and review of literature Indian J
Med Sci. 2004;58:67-71.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-047]
Libman-Sacks Endokarditi ve Nefrotik Sendrom ile
Başvuran Sistemik Lupus Eritematozus Olgusu
Şenol Kobak1, Işık Erdoğan2, Hüseyin Semiz1, Banu Sarsık3
1
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
3
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: 36 yaşında bayan hasta, hamileliğin son aylarında başlayan ve doğumdan sonra da devam eden ateş yüksekliği, her iki el bilek, MKF, PİF eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlığı şikayetleri yanı sıra,
alopesi, ağız yaraları ve alt ekstremite pretibial bölgede
ödem nedeniyle, Romatoloji polikliniğine yönlendirildi.
Kısa anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları:
Yapılan sorgulamasında alopesi, artrit, artralji, Raynaud
fenomeni, oral aft şikayetleri mevcuttu. Fizik muayenesinde her iki el bilek, MKF, PİF eklemlerde artrit, Raynaud
fenomenin solukluk fazı, alopesi, ağız içinde yaygın aftları mevcuttu. Akciğer muayenesinde her iki bazalde solunum seslerinde azalma, kardiyak muayenesinde ise aort
kapak odağında şiddetli üfürüm tespit edildi. Laboratuvar
tetkiklerde CRP: 5,1 mg/dl (0-0,5 mg/dl), sedimentasyon:
76 mm/saat (0-20), Hb: 9.2 gr/dl(10,8-14,9), Plt: 208000/
uL (150000-400000/uL), WBC: 4300/uL(3040-9640/
uL), kreatinin: 0,7 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl), üre: 19,7 mg/
dL (0-38 mg/dl) sodyum: 132 mmol/L(136-145 mmol/L),
potasyum: 4 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L), kalsiyum: 8,6
mg/dl(8,6-10,2 mg/dl), ALT: 10 U/L(0-31 U/L), AST: 21
U/L(0-32 U/L), albumin: 2,3 g/dl (3,4-4,8 g/dl), T4: 1,09
ng/dl (0.93-1,7 ng/dl), TSH: 1,61 ng/dl (0,27-4,2 ng/dl).
Gönderilen kan ve idrar kültür-antibiyogram normal geldi, üreme olmadı. 24 saatlik idrarda protein: 5768,4 mg/
gün(28-140 mg/gün).
Çekilen abdomen USG’de az miktarda serbest sıvı yanısıra bilateral plevral effüzyon izlendi. Çekilen toraks
HRCT’de her iki hemitoraksta kalınlığı ~2 cm ulaşan, sağda fissüre uzanan plevral effüzyon saptandı.
Kardiyoloji konsultasyonu yapıldı, çekilen TTE ve TEE
ekokardiyografisinde aort kapakta, sol ve nonkoroner
kusp ile ilişkili, en büyük gözlendiği hali ile 8x9 mm boyutlarinda ölçülen yuvarlak, düzgün kontürlü, homojen
yapıda, vejetasyon ile uyumlu olduğu düşünülen kitle
mevcut (Resim 1) (klinik bulgulara göre Libman Sacks endokarditi ile uyumlu). Böbrek biopsisi yapıldı, difüz proliferative GN saptandı, İF boyamalarında immunoglobulin
ve kompleman birikimleri yoktu.
Tanı: SLE, Libman Sachs endokardirti, lupus nefriti
Tedavi ve klinik seyir: Klinik, laboratuvar, radyolojik
ve histopatolojik bulgular ışığında hastaya SLE, LibmanSacks endokardit, lupus nefrit tanıları ile 1mg/kg/gün
kortikosteroid, Hydroxychloroquine 400mg/gün ve pulse
siklofosfamid 1g/ay başlandı. Fakat siklofosfamidi tolere
edememesi sebebiyle, azatioprin 150mg/gün başlandı.
Klinik takiplerinde 2.ayın sonunda yapılan ekokardiyografisinde vejetasyonların tamamen kaybolduğu
görüldü. Toraks BT çekildi, normal olarak rapor edildi.
Kontrol BFT normal idi, 24h idrarda protein ise 2105,03
Serolojik tetkiklerde p-ANCA: pozitif, c-ANCA: negatif, Brucella: negatif, Hepatit markerlari: negatif, ANA:
1/10000 homojen+nukleolar pozitif, anti-CCP: 3.86 ru/
ml (0-5 ru/ml), C3: 0.28 g/l (0,9-1,8 g/l), C4: 0,06 g/l (0,10,4 g/l), RF: 28 iu/ml (0-14), IgG (serum): 13,35 g/l(7-16
g/l), IgA (serum): 405 mg/dl, IgM (serum): 72 mg/dl(40230 mg/dl), Direkt Coombs: +++, dsDNA: +++ (yüksek
pozitif), SS-A: ++ (yüksek pozitif), SS-B: ++ (yüksek pozitif), Ro-52: ++ (yüksek pozitif), Histonlar: ++ (yüksek pozitif), Nükleozom: ++ (yüksek pozitif), AMA-M2: + (sınır
pozitif), Lupus Antikoagülani: 39,1 sn (31-44 sn), RPR:
negatif, Anti-kardiolipin IgM: 2 u/ml (0-12 u/ml), Antikardiolipin IgG: 3,2 u/ml (0-12 u/ml).
Resim 1. TEE ekokardiyografide aort kapakta vejetan kitle
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
135
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
mg/gün (28-140 mg/gün) kadar geriledi. Tedavinin
8.ayında başvurduğunda şikayetleri yoktu, genel durumu iyi, fizik muayene bulguları normal olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerde 24h idrarda protein:
521,6 mg/gün (28-140), kronik hastalık anemisi dışında
normal olarak tespit edildi. Genel durumu iyi olan hastanın poliklinik takipleri devam etmektedir.
Tartışma: Bu bildiride Libman-Sacks endokarditi, lupus nefriti bulguları ile başlayan SLE olgusunu sunduk.
Libman-Sacks endokardit, infektif olmayan verrükoz
vejetasyonlarla karakterizedir ve SLE’in en önemli kapak lezyonudur. SLE’de herhangi bir kapak tutulabilir,
ancak en sık tutulan mitral kapaktır. Böbrek tutuluşu,
SLE’li hastalarda en önemli mortalite sebeplerden birisidir. İlginç olarak bizim vakamızda, ACR tanı kriterlerine
gore SLE tanısı almış olmasına ragmen, yapılan böbrek
biopsisinde immunfloresan görüntülerinde immune
kompleks ve kompleman birikimi görülememiş olması. Yine yaygın vejetasyonların tespit edilmesi, olası bir
enfektif endokardit açısından araştırılmış olup, gönderilen kan ve idrar KAB üreme olmamıştır. Nitekim verilen
kortikosteroid tedavisi ile hastanın klinik, laboratuvar ve
ekokardiyografik bulguların kaybolması, Libman-Sacks
endokarditini destekler niteliktedir.
Anahtar mesaj: Libman Sachs endokarditi aktif lupusun
klinik bulguları ile bir araya geldiğinde bakteriyel endokarditi taklit edebilir. SLE’nin başlangıç bulguları arasında kalp ve böbrek tutulumunun da olabileceği akılda
bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Libman-Sacks endokarditi, nefrotik sendrom, SLE
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
136
Moyssakis I, Tektonidou MG, Vasilliou VA, ve ark. Libman-Sacks endocarditis in systemic lupus erythematosus: prevalence, associations, and
evolution. Am J Med.2007;120:636–42.
Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N
Engl J Med. 1996;335:1424–30.
Ansari A, Larson PH, Bates HD. Cardiovascular manifestations of systemic lupus erythematosus: current perspective. ProgCardiovasc Dis.
1985;27:421–34.
Lee JL, Naguwa SM, Cheema GS, ve ark. Revisiting Libman-Sacks endocarditis: a historical review and update. Clin Rev Allergy Immunol.
2009;36:126–30.
Lehman TJ, Palmeri ST, Hastings C, ve ark. Bacterial endocarditis complicating systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1983;10:655–8.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-048]
Etanersept Kullanımı Sonrası Gelişen Üveit Olgusu
Barış Gündoğdu1, Servet Yolbaş2, Ahmet Yıldırım2, Süleyman Serdar Koca2
1
2
Mardin Devlet Hastanesi, Romatoloji Kliniği, Mardin
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Başvuru yakınması: Her iki gözde ağrı, kızarıklık, bulanık görme ve ışığa karşı hassasiyet yakınmaları ile başvuran 35 yaşında kadın hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuvar
bulguları: Beş yıldır ankilozan spondilit (AS) tanısıyla
izlenen olgu başvuru öncesine kadar sülfasalazin tb 2x2,
naproksen tb 1x1 kullanmaktaymış. Olgunun şikayetleri
geçmeyince sülfasalazin yerine etanersept (ETA) 1x1/
hafta s.c başlanmış. ETA tedavisinin ikinci ayında ortaya çıkan her iki gözde ağrı, kızarıklık, bulanık görme ve
ışığa karşı hassasiyet şikayetleri ile olgu romatoloji polikliniğine başvurdu (Resim 1). Fizik bakıda tüm yönlerde aksiyel hareketler ve FABERE/FADIR bilateral kısıtlı;
sakroiliyak eklem (SİE) kompresyon testi ağrılı saptandı.
Başvurusundan birkaç ay önce çekilen SİE MR’de ise
kronik zeminde bilateral aktif sakroiliit tespit edilmiş
(Resim 2).
Romatoloji polikliniği başvurusunda yapılan tetkiklerde tam idrar tetkiki: normal, sedimantasyon: 29
mm/saat, lökosit: 6,25 x103/μL, Hb: 12,5 g/dL, trombosit: 351 x103/μL, CRP: 0,54 mg/dL, Glu: 78 mg/dL, ALT:
20 U/, kreatinin: 0,74 mg/dL tespit edildi. Göz hastalıkları
konsültasyonunda her iki gözde aktif panüveit saptandı.
Olguda ETA kesildi ve yerine adalimumab (ADA) 1x1/iki
haftada bir s.c başlandı. Üveit bulguları düzelen ve bel
ağrısı büyük ölçüde azalan olgunun kontrol tetkikleri
normal sınırlarda belirlendi.
Resim 1. Her iki gözde panüveit
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Ön tanılar: 1- AS’ye bağlı üveit, 2- Behçet üveiti, 3Enfeksiyöz üveit, 4- İlaç kaynaklı üveit, 5- Sarkoidoz üveiti
Ayırıcı tanı: Öyküde periferik eklem ağrısı, oral-genital
ülser, eritema nodosum benzeri lezyonlar, ateş, öksürük,
dispne, ishal, kilo kaybı, gece terlemesi, göz travması ve
cerrahi girişim yoktu. Çekilen PA AC grafisi ise doğal olarak değerlendirildi. Bu nedenle Behçet hastalığı, tüberküloz, sarkoidoz gibi hastalıklar ekarte edildi. Serolojik tetkikler ile üveite neden olabilecek diğer olası enfeksiyöz
etkenler (HİV, CMV vb.) dışlandı. Ayrıca, sıklıkla ön üveit
nedeni olan sülfonamidler, rifabutin, cidofovir ve pamidronat gibi sistemik ilaçları kullanım öyküsü de yoktu.
Tanıya götüren bulgular: 1- AS’nin klasik göz tutulumunun aksine olguda bilateral panüveit saptanması 2- Üveit
bulgularının ETA’nın kesilmesi ile düzelmesi
Tartışma: Üveit, AS hastalarının %20-30’unda saptanan
en sık görülen eklem dışı bulgulardan biridir. Burada sunulan olgunun aksine genellikle AS’de tek taraflı, akut
anterior üveit görülür. Üveit, ağrı, fotofobi, hiperlakrimasyon ve bulanık görme ile karakterize “akut kırmızı
göz” nedenlerinden biridir. Genellikle üveit hiçbir sekel
bırakmadan üç ay içinde iyileşir. Bununla beraber spondiloartrit hastalarında nüksler sık görülür. Ayrıca üveit
şiddetli seyredebilir ve diğer gözde de ortaya çıkabilir.
Yine, HLA-B27 pozitifliği ile üveit arasındaki bağlantının
iyi bilinmesine karşın olgumuzda HLA-B27 testi negatif
saptanmıştır.
Resim 2. Sakroiliyak eklem (SİE) MR, Coronal STIR. Bilateral SİE’de
skleroz, erozyon ve subkondral kemik iliği ödemi
137
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Literatürde AS eklem bulguları bir anti-TNF- ajan ile
kontrol edilirken özellikle ETA tedavisi sırasında yeni başlangıçlı üveit veya üveit atakları bildirilmiştir (1). ETA ile
ilişkili üveit ile ilgili öne sürülen bir teoride çözünebilir
reseptör ETA, TNF- ile bağlandığı zaman bu molekülün
eliminasyonunu önler ve böylece göz yapıları içinde yarı
ömrünü uzatır (2). Ek olarak, literatürde AS hastalarında
ETA ile de novo üveitin genetik yatkınlığının etkisi vurgulanmıştır (3).
bildirilmiştir (5). Bu çalışmaya göre önceden üveit öyküsü olmayan ve ilk defa ADA tedavisi alan AS hastaları ilk
kez ETA tedavisi alanlar ile karşılaştırıldığında üveit gelişme riski anlamlı derecede ADA grubunda düşük saptanmıştır. Dolayısıyla, literatür ile uyumlu olarak bu olguda
da ETA kesilip yerine ADA başlandı. Klinik takiplerinde
olgunun üveit ve AS bulguları geriledi.
Üveit tedavisinde öncelikle topikal glukokortikoidler,
midriyatik ve sikloplejik ilaçlar kullanılır. Bazen posterior
segment tutulumu, sık nüks ve kronik hastalık durumlarında immünosüpresanlara ihtiyaç vardır ki bunun için
metotreksat kullanılabilir. İmnünosüpresanlara dirençli üveit olgularında ve posterior segment tutulumunda
anti-TNF- tedavisi de etkilidir (4). Ek olarak, anti-TNF-
tedavisine başlanan AS hastalarında üveit gelişme riskinin karşılaştırıldığı geniş bir veritabanı analizi çalışması
Sonuç ve anahtar mesaj: Anti-TNF- tedavisinin hem
AS hem de AS’nin eklem dışı bulgularından üveit tedavisinde önemli bir yeri vardır. Ancak, bazen paradoksal
etki veya tedaviye yetersiz yanıt olarak üveit gelişebilir.
Özellikle ailesel yatkınlığı ve/veya tedavi öncesi üveit öyküsü olan olgularda ETA ile bu risk biraz daha yüksektir.
Bu nedenle hastalara anti-TNF- ajan başlanırken kişisel
risk faktörlerine göre tedavi bireyselleştirilmelidir.
Tanı: Etanersept ile ilişkili üveit
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, etanersept, üveit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
138
Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis Rheum. 2007;56:32483252.
Raffeiner B, Ometto F, Bernardi L, Botsios C, Punzi L. Inefficacy or paradoxical effect? Uveitis in ankylosing spondylitis treated with etanercept.
Case Rep Med. 2014;2014:471319.
Killian M, Touraine R, Amouzougan A, Thomas T, Marotte H, ve ark. Impact of genetic predisposition of de novo uveitis with etanercept in
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2014-206776.
Levy-Clarke G, Nussenblatt R. Does anti-TNF therapy decrease the incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis? Nat
Clin Pract Rheumatol. 2006;2:72-73.
Wendling D, Joshi A, Reilly P, ve ark. Comparing the risk of developing uveitis in patients initiating anti-tumor necrosis factor therapy for
ankylosing spondylitis: an analysis of a large US claims database. Curr Med Res Opin. 2014;30:2515-2521.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-049]
CREST ve Sjögren Sendromu Çakışması Olan bir Olgumuzda
Hidroksiklorokinin Nadir bir Yan Etkisi: Hiperpigmentasyon
Burcu Meryem Atak1, Atalay Doğru2, Başak Filiz3, Ali Murat Ceyhan3, Mehmet Şahin2
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta
3
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Isparta
2
Başvuru yakınması: 53 yaşında kadın hasta tüm vücutta yaygın ağrı, ellerde ve ayaklarda uyuşma ve üşüme
hissi ile başvurdu.
Kısa öykü ve fizik muayane: Yaklaşık 10 yıldır olan
her iki elde soğukla birlikte artan beyazlaşma ve morarma şikayeti mevcut. Son 4 yıldır ara ara el ve ayaklarda
uyuşma, hissizlik şikayetlerine ek olarak her iki el bileği
ve dirsek, sol diz ve sol ayak bileğinde ağrı şikayeti eşlik
ediyor. Ağız ve göz kuruluğu tarif eden hastanın fizik muayenesinde; yüzde 5-6 adet telenjiektazi, bilateral el ve
parmaklarda sklerotik görünüm, sol el 3. parmakta yüzeyel 1 mm’lik ülser, sağ el birinci parmakta orta-sert kıvamlı, ağrısız, mobil, sarı-beyaz renkli nodül tespit edildi.
Laboratuar ve görüntüleme: Hastanın biyokimyasında
patolojik bulgu saptanmadı. Hemogramda normositik
anemi tespit edildi (Hb: 10 g/dl, MCV: 85 fL). CRP: 3.6 mg/
dl, sedimantasyon: 46 mm/s tespit edildi. ANA sentomer
boyanma örneğinde pozitif (4+), Anti SS-A pozitif (1+), RO
52 recombinant pozitif (1+), CENP pozitif (2+). PA akciğer
grafisinde patoloji saptanmadı. Ekokardiyografide PAB: 20
mmHg olarak tespit edildi. Hastanın yapılan endoskopisinde Antral gastrit ve AÖS gevşekliği mevcuttu. Anti mitokondriyal antikor (AMA): negatif, sT3: 3.18, sT4: 0.77, TSH:
1.94, anti TG: 16.46, anti TPO: 12.84 olarak saptandı.
Klinik seyir: Hastanın ANA sentromer pozitifliği,
Raynaud fenomeni, telenjiektazi, dijital ülseri olması nedeniyle sistemik skleroz sınırlı tip (CREST sendromu) olarak tanısı konuldu. Raynaud tedavisi olarak asetil salisilik
asit, pentoksifilin, nifedipin tedavisi başlanıldı. Hastanın
CENP ve SS-A pozitifliği olması nedeniyle olası Sjögren
sendromu çakışması olabileceğine yönelik göz konsültasyonu istendi. Schirmer testi her iki gözde 5 mm’nin
altında tespit edildi. Hastaya tükrük bezi biyopsisi yapıldı. Tükrük bezi biyopsisinde lenfositik infiltrasyon 2 fokus olarak saptandı. Hastanın tanısı CREST sendromu +
Sjögren sendromu olarak düşünüldü ve tedavisine hidroksiklorokin ilave edildi. 1 yıldır takipsiz olan hidroksiklorokin ve sadece asetilsalisilik asit tedavisi alan hasta her iki el ve ayakta renk değişikliği ile başvurdu. Cilt
muayenesinde bilateral ön kolda dirsek distalinden el
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
sırtına proksimal interfalangeal eklemlere kadar uzanan
ve ayakta belirgin olan diffüz hiperpigmentasyon tespit
edilen hastanın bulgularının ön planda hidroksiklorokine
(HCQ) bağlı olabileceği düşünüldü. Almakta olduğu HCQ
tedavisi kesildi. Bu başvurusundaki muayenesinde yine
sağ el birinci parmakta orta-sert kıvamlı, ağrısız, mobil,
sarı-beyaz renkli nodül saptandı. Cilt biyopsisi yapıldı.
Kalsinozis cutis ile uyumlu olarak tespit edildi. Hastanın
bu başvurusunda eklem şikayetleri ön planda olması nedeni ile Raynaud tedavisine ek olarak metotreksat 12.5
mg/hafta ilave edildi. Hastanın şikayetlerine gerileme
tespit edildi. iki aylık takiplerinde cilt bulgularında ilk
başvurusundaki hiperpigmantasyonunda azalma izlendi.
Ön tanılar: 1- Akantozis nigrigans 2- Hemakromatozis
3- Hidroksiklorokin kullanımına bağlı hiperpigmentasyon 4- Sistemik sklerozise bağlı cilt bulguları 5- Addison
hastalığı 6- Hipertiroidiye bağlı hiperpigmentasyon
Ayırıcı tanı: Sentromer pozitifliği, Raynaud fenomeni,
telenjiektazi, dijital ülseri olan hastanın bilinen bir insülin direnci olmadığından dolayı akantozis nigrigans
düşünülmedi. Hastada terleme, titreme, kilo kaybı gibi
hipertiroidizm bulguları bulunmamakla birlikte tiroid hormonlarının normal olması Hipertiroidiye bağlı
sekonder hiperpigmentasyon tanısından uzaklaştırdı.
Resim 1. Sağ el 1. ve 2. parmakta kalsifikasyon
139
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
karakterizedir, sınırlı sistemik tutulumundan dolayı sistemik skleroderma tipleri içinde en iyi prognozlu olanıdır. Akıyama ve arkadaşları yaptıkları çalışmada CREST
sendromunu bu 5 semptomdan en az 3’ünü içeren form
olarak tanımlamışlar, yalnızca %17 oranında hastanın 5
semptomu birden içerdiğini belirtmişlerdir. Bizim hastamızda da Raynaud fenomeni, sklerodaktili, kalsinozis
ve telenjiektazi olmak üzere 4 semptom ile karakterize
edilmiştir.
CREST sendromlu hastaların ilk başlangıç semptomu genellikle Raynaud fenomenidir. Raynaud fenomeni diffuz
tipte aylar içinde, lokalize tipte ise uzun bir zaman periyodunda (5-20 sene) gelişir. Kutanöz bulgular sıklıkla daha
sonra ortaya çıkar. Raynaud fenomeni deri sklerozu olan
hastaların tamamında görülür. Sınırlı sklerodermada görülen Raynaud fenomeni oldukça şiddetli seyir gösterir,
çok sayıda dijital ülser hatta dijital gangrenler gelişebilir.
Hastamızda da ilk başvuru şikayeti el-ayaklarda uyuşma
ve üşümeydi.
Resim 2. Ellerde ve ayaklarda hiperpigmentasyon
Demir yükünü gösterecek tarama testleri normal gelmesi üzerine de hemakromatozis düşünülmedi. Addison
hastalığından hastada herhangi bir elektrolit imbalansı,
halsizlik, güçsüzlük, kilo kaybı, hipotansiyon gibi semptomlar gelişmediğinden ayırıcı tanıda uzaklaşıldı. Primer
hastalık tanımızda da hiperpigmente-hipopigmente cilt
bulgularının olabileceği bilinmekle birlikte öncesinde bu
belirtilerin olmaması, belirgin diffüz olması ve ilaç kullanımı sonrası gelişmesi, ilaç kesimi sonrası kısmen gerilemesi primer hastalığından ziyade kullandığı medikasyona ait bir yan etki olabileceğini düşündürdü.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın tedavisinde hidroksiklorokinin kesilmesinden sonraki takiplerde 2 ay içerisinde cilt bulgularında ilk başvurusundaki hiperpigmentasyonunda azalmanın gözlenmesi.
Tartışma: Sistemik skleroz, karakteristik kütanöz manifestasyonları olan bir multisistem hastalığıdır. Yüksek
mortalite ve beraberindeki şiddetli morbidite tanıyı
önemli kılmaktadır. Sistemik sklerozu sklerodermanın
lokalize formlarından ayırmak önemlidir. Sistemik sklerozun geniş bir hastalık spektrumu vardır, fakat 2 major
alt grup tanımlanmıştır: diffüz kutanöz (dcSSc) ve sınırlı
kutanöz (lcSSc) skleroderma. Bunlar primer olarak deri
tutulumunun derecesi ve yaygınlığı ile ayırt edilir.
CREST sendromu; kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni,
özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi ile
140
Distrofik kalsifikasyon (kalsinozis kutis) sıklıkla (%25) parmaklarda (özellikle terminal falanksların palmar yüzlerinde), ön kolun ekstansör yüzeylerinde, daha az oranda
ise kemik çıkıntılarda, diz ve dirsek etrafında, ayak dorsumunda, tendonlarda, yumuşak dokularda görülebilir.
Parmaklar gibi travmaya açık bölgelerde yüzeyel nodüller ve plaklar gelişebilir. Bunlar zamanla ülserleşebilir ve
sekonder enfeksiyonlara neden olabilir. Bizim hastamızda son başvurusunda sol el birinci parmakta orta-sert
kıvamlı, ağrısız, mobil, sarı-beyaz renkli nodül saptandı.
Cilt biyopsisi yapıldı. Kalsinozis cutis ile uyumlu olarak
tepit edildi. Telenjiektazi hastaların %75’inde görülür.
Hastamızın yüzünde 5-6 adet telenjiektazi mevcuttu.
CREST sendromu bizim olgumuzda olduğu gibi Sjögren
sendromu ile de birliktelik gösterebilir. Sjögren ve CREST
sendromu birlikteliği %17-29 oranında görülür. Ayrıca
Sjögren sendromunun romatoid artrit, SLE, miks konnektif doku hastalığı, primer biliyer siroz, otoimmün tiroidit ile birlikteliği olabilir. Hastamızda başka bir otoimmün hastalık bulgusu yoktu.
Sklerodermada görülen cilt bulguları, erken dönemde
ödem, kalınlaşma, dermal atrofi, telenjiektazi, ülserasyon, hiper-hipopigmentasyon, kalsifikasyon, pulpa atrofisi, deri eklerinin kaybıdır. Hiperpigmentasyon özellikle
yüzde olmakla birlikte gövde ve ekstemitelerde belirgin
diffüz bir yapıda gözlenir. Akkiz hiperpigmentasyon vakalarının %10-20’sini ilaçlara bağlı gelişen hiperpigmentasyonlar oluşturur. Patogenez sebep olan ilaca bağlı değişir. Klorokin ve hidroksiklorokin gibi antimalaryal ilaçlar
özellikle yüzde ve pretibial bölgede mavi-siyah pigmentasyon yapar. HCQ kullanımına bağlı hiperpigmentasyon
%25 oranında görülmekle birlikte tipik olarak bilateral
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
olmaktadır. Hiperpigmentasyon tedavinin yaklaşık 4.
ayından itibaren başlar ve ilacın kesilmesinden sonra
hiperpigmentasyonda azalma gözlenir. Hastamızda ilaç
kullanımı sonrası başlaması ve bilateral olarak ortaya
çıkması lezyonun HCQ kullanımına bağlı olabileceğini
düşündürmektedir. Patofizyolojisi tam açıklanamamakla
birlikte invitro ve invivo yapılan çalışmalar antimalaryal
ilaçların melanine bağlandığını göstermiştir. Ancak oluşturduğu deri hiperpigmentasyonunun mekanizması henüz bilinmemektedir.
Tanı: CREST+Sjögren Overlap sendromu, Hidroksiklorokin
kullanımına bağlı gelişen hiperpigmentasyon.
Sonuç ve anahtar mesaj: Hiperpigmentasyon gelişen
hastalarda mutlaka ilaç kullanımı sorgulanmalı ve özellikle hidroksiklorokin kullanan hastalarda ilaca bağlı hiperpigmentasyon gelişebileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Hidroksiklorokin, hiperpigmentasyon,
skleroderma, Sjögren sendromu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Skare T, Ribeiro CF, Souza FH, ve ark. Antimalarial cutaneous side effects: a study in 209 users. Cutan Ocul Toxicol 2011;30:45
Sahin M, Saritas Ü, Ozkan N, ve ark. A case of primary biliary cirrhosis, CRESTand Sjögren’s syndrome overlap presented with severe esophageal
variceal bleeding. SDÜ Tıp Fak Derg 2007;14:38-42.
Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, ve ark. Clinical, serological and genetic study in patients with CREST syndrome. Intern Med 2000;39:451-6.
Silver RM. D. Systemic Sclerosis. In: Demis J, editor. Clinical Dermatology, 1sted Philadelphia: Lippincott; 1997. p.1-16.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
141
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-050]
Pitozis ile Seyreden bir Nörobehçet Olgusu
Seher Kır1, Lütfi Akyol2, Metin Özgen2,, Hediye Pınar Günbey3, Mehmet Sayarlıoğlu2
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
3
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Samsun
2
Başvuru yakınması: 25 yaşında erkek hasta, son 3 gündür
olan baş ağrısı, baş dönmesi, çift görme, sağ göz kapağında düşme ve konuşmada bozulma şikayeti ile başvurdu.
çok BH ve nörolojik komplikasyonlarına doğru yönlendirmektedir. Mevcut klinik semptom ve bulgular ayırıcı
tanıda MS’i de düşünmemizi gerektirmektedir.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastaya yaklaşık bir yıl önce Mardin’de, ağız
ve genital bölgede yaralar çıkması nedeniyle başvurduğu dermatoloji doktoru tarafından Behçet hastalığı (BH)
tanısı konulmuş ve kolşisin 2x0.5mg başlanmış. Hasta
son 1 yıl içinde kolşisini düzensiz bir şekilde kullanmış ve
dönem dönem ağız yaraları çıkıyormuş. Hastanın son 3
gündür baş ağrısı, baş dönmesi, çift görme, sağ göz kapağında düşme ve konuşmada bozulma şikayetleri başlamış. Son 2 gündür yutma zorluğu ve yürümede zorlanma
da şikayetlerine eklenmiş. Başağrısı alın bölgesinden başlayıp bütün başa yayılıyormuş ve şiddetli karakterdeymiş.
Daha önce tromboflebit, derin ven trombozu ve nöbet
geçirme öyküsü olmayan hastanın laboratuar tetkiklerinde tam kan sayımı: normal, eritrosit sedimantasyon
(ESH) hızı: 22 mm/saat(0-20), C-reaktif protein (CRP):55
mg/L (0-3.5), WBC:11,41, INR:1.13 idi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolit değerleri, tiroid fonksiyon testleri normaldi.
Çalışmalar NB ve MS karşılaştırıldığında; MS’in kadın
hastada daha sık görüldüğünü ve yine MS’de serebrospinal sıvıda Ig G seviyesinin yüksek olduğunu ve lenfositlerin baskın olduğunu göstermektedir. Ayırıcı tanıda
beyin MR’da eğer lezyon saptanırsa lezyonun karakteri
önemli bir yer tutmaktadır. Akut evrede lezyonlar T1’de
izo-hipointens, T2’de ve FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)’de hiperintens olarak izlenir. NB’de akut
lezyonların yerleşimi beyin sapında daha sıktır ve diensefalon/ bazal gangliaya kadar uzanır, MS’de ise lezyonlar
daha çok periventriküler yerleşimlidir (1,2).
Ön tanılar: 1- Serebrovasküler Olay (SVO), 2- Nörobehçet
(NB), 3-Multiple Skleroz (MS)
Ayırıcı tanı: Hastanın akut başlayan başağrısı, baş dönmesi, çift görme, sağ göz kapağında düşme ve konuşmada bozulma gibi nörolojik şikayetlerinin olması ilk önce
akla bir serebrovasküler olayı getirmektedir. Hastanın
genç olması ve altta yatan BH’nın olması ise bizi daha
Tanıya götüren bulgular: Hastanın nörolojik muayenesinde sağ gözde pitozis (Resim 1) ve 3. Kranial sinir
paralizisi mevcuttu. Işık refleksi bilateral intaktı ve papilödem yoktu. Solda silik fasiyal paralizi ve hemihipoestezi mevcuttu. Solda dismetri ve disdiadokinezi mevcuttu.
Derin tendon refleksleri normoaktif, plantar yanıtlar bilateral fleksordü.
Hastaya kontrastlı beyin+diffüzyon MR çekildi ve korono
radiata ve sentrum semiovale düzleminde korono radiata
düzleminden sağ internal kapsül ön ve arka bacağı kaudat
nukleus, talamus boyunca mezensefalon düzeyinde bilateral serebral sağ serebral pedinküle ponsa ve ve sağ superior serebellar pedinküle uzanım gösteren T1 izo-hafif
hipointens, T2\FLAİR’de hiperintens (Resim 2 a,b,c), İVKM
sonrası talamus ve mezensefalon sağ serebral pedinkül
Resim 1. Sağ gözde tek taraflı pitozis izlenmekte.
142
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
A
B
C
D
Resim 2. A-D: Sağ internal kapsül
ön ve arka bacağı, kaudat nukleus ve
talamusa; mezensefalon düzeyinde
sağda daha fazla olmak üzere bilateral
serebral pedinküle, ponsa ve sağ
superior serebellar pedinküle uzanım
gösteren T2 ağırlıklı aksiyel (a) sagittal
(b) ve FLAIR koronal (c) imajlarda
hiperintens lezyon izlendi. İVKM
sonrası talamus ve mezensefalon sağ
serebral pedinkül düzeyinde lezyonda
periferal yamalı tarzda kontrastlanma
(d) izlendi.
düzeyinde periferal yamalı kontrastlanma gösteren lezyon
(Resim 2d) izlendi. BH ön tanısı ile takip edilen hastada
lezyon NB tutulumu ile uyumlu olabilir şeklinde yorumlandı. Tanımlanan lezyonda diffüzyonda; DAG’de izo-hafif
hiperintens ADC’de hafif hiperintens diffüzyon sinyal özellikleri görüldü. Sentrum semiovale ve korono radiata düzleminde bilateral fronto parietal subkortikal beyaz cevherde T2\FLAİR hiperintens İVKM sonrası kontrastlanmayan
milimetrik beyaz cevher lezyonları izlendi. Vaskülitik lezyonlar olabilir şeklinde raporlandı.
Alt ekstremite ve toraks BT anjio anevrizma ve trombüs
varlığını dışlamak için istendi ve normal olarak raporlandı. Yaklaşık 2-3 ay önce üveit atağı tarifleyen hastanın göz
muayenesinde aktif üveit saptanmadı. Paterji testi yapıldı
ve negatif geldi. Tüberküloz PCR, ANA ve alt grupları negatif olarak saptandı.
Tartışma: Behçet Hastalığı etiyolojisi bilinmeyen kronik, relapslarla seyreden inflammatuar bir hastalıktır.
Tekrarlayan oral aftlar, genital ülserler, üveit ve çeşitli cilt
tutulumları ile karakterizedir. Major patolojik özelliği
vaskülit olmasıdır. Neredeyse vücuttaki tüm organların
tutulumu görülebilir. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu
daha nadir görülse de ağır maluliyete ve mortaliteye yol
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
açabilmesi nedeniyle ciddi bir komplikasyondur (3). SSS
tutulumu %2.2-50 olarak değişen oranlarda bildirilmiştir ve erken başlangıçlı BH olan erkeklerde daha sıktır
(1,4). Klinik olarak kranial sinir felçleri, serebellar ataksi
ve kortikospinal yol bulguları izlenir. NB parankimal ya
da nonparankimal tutulum olabilir. Parankimal tutulum
daha sıktır (%82) ve lezyonlar sıklıkla beyin sapı, diensefalon, bazal ganglion ve internal kapsül yerleşimlidir.
Kitle benzeri lezyonlar NB’in nadir bir formudur ve literatürde 13 adet vaka bildirilmiştir (4). Fasiküler okülomotor
sinir tutulumu ve pitozis de nadir olarak BH’de görülebilir (3,5). Nonparankimal tutulum (Nörovasküler Behçet
Hastalığı), dural sinüs trombozu, arterial tromboz ve
anevrizmaları içerir. Her iki tutulum birden nadiren aynı
kişide görülebilir (2). Hastanın paterji testinin negatif gelmiş olması BH tanısını ekarte etmemektedir. Hastanın
oral-genital ülser ve üveit atağı öyküleri BH tanısı için
yeterlidir. Beyin MR bulguları NB tanısını desteklemektedir. 3. Kranial sinir tutulumu, çekilen MR’ın ince kesit
olmaması nedeniyle gösterilememiştir fakat klinik olarak
tek taraflı pitoz varlığı bunu desteklemektedir.
Hastada kötü prognostik faktörler; genç yaşta başlangıç,
senede ikiden fazla atak, başlangıçta dizartri, serebellar semptomlar ve motor semptomların olmasıdır. Tek
143
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
atak olması ve başlangıçta baş ağrısının olması daha iyi
prognoz göstergeleridir (1). Akut NB atağında intravenöz
pulse metilprednisolon (1gr/gün) en sık kabul gören ilk
tedavi seçeneğidir. İdame tedavide ise kabul edilmiş belli
bir protokol olmasa da bazı yazarlar hayat boyu kolşisin
(1-2 mg/gün), aspirin ve düşük doz kortikosteroid tedavisini önermektedir. Bunun dışında yayınlanmış NB vakalarında ise idame tedavi olarak genellikle azatioprin ya
da siklofosfamid gibi bir immünsüpresif ilaç tercih edilmiştir ve hastaların yaklaşık % 83 kadarında dramatik bir
düzelme sağlanmıştır. Azotioprinin düşük yan etki profili
ise idame tedavide iyi bir seçenek olmasına yol açmaktadır (1,4). Ayrıca metotreksatın hem serebrospinal sıvıda
IL-6 azalmasına hem de nöropsikiyatrik bulguların seyrinde iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir (1). Hastamıza
ilk olarak intravenöz 1 gr pulse kortikosteroid tedavisi
başlandı ve 7 gün boyunca devam edildi. Hastanın kötü
prognostik göstergelerinin olması nedeniyle de sonrasında siklofosfamid tedavisi planlandı. Literatürde pitozisi olan az sayıda Behçet vakası bildirilmiştir. Ayrıca
parankimal tutulumun kitlesel lezyonlar şeklinde olması
da nadirdir ve literatürde 13 vaka bildirilmiştir. BH tanısı olan ya da BH klinik bulguları olan hastaların dışında
hastalar direkt olarak NB semptom ve bulguları ile de
karşımıza çıkabilmektedir.
Tanı: Behçet hastalığı, SSS parankimi tutulumu, 3.
Kraniyal sinir tutulumu
Sonuç ve anahtar mesaj: Santral sinir sistemi tutulumu,
BH’nın önemli komplikasyonlarından biridir. Hastada pitozis olması 3. Kranial sinir tutulumunu göstermektedir
ve oldukça nadir görülür.
Anahtar Kelimeler: Behçet, nörobehçet, pitozis, santral sinir
sistemi
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
144
Diri E, Espinoza LR. Neuro-Behcet’s syndrome: differential diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep 2006; 8:317–22.
Borhani Haghighi A, Pourmand R, Nikseresht AR. Neuro-Behçet’s Disease. A review. The Neurologist. 2005; 11:80-89.
Matsui T, Ishida T, Tono T, ve ark. An attack of acute neuro-Behçet’s disease during the course of chronic progressive neuro-Behçet’s disease:
report of two cases. Mod Rheumatol 2010;20:621–626
Bilge NŞY, Şaylısoy S, Kaşifoglu T, ve ark. Mass-like lesions as a rare form of neuro-Behçet’s disease: A case report and review of the literature.
Eur J Rheum, 2014;1:34-8.
Saribas O, Aydin-Kirkali P, Erdem E, ve ark. Fascicular oculomotor nevre palsy in neuro-Behcet’s disease. J Clin Neuroophthalmol 1991;11:300-5.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-051]
Romatoid Artritte Leflunomide Bağlı
Dissemine Herpes Zoster İnfeksiyon Olgusu
Selçuk Dağdelen1, Barış Gündoğdu2
1
2
Mardin Devlet Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Mardin
Mardin Devlet Hastanesi, Romatoloji Kliniği, Mardin
Başvuru yakınması: 42 yaşında kadın hasta; el bileklerinde, el küçük eklemlerde ağrı-şişlik, sol aksiller bölge
ve ön kol fleksör deri yüzeyinde yanık benzeri kızarıklıkkaşıntı, sol yan göğüs ağrısı.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Bir yıldır seronegatif romatoid artrit (RA) tanısı ile fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğinden takipli 42 yaşında kadın olgu, sülfasalazin (SSZ) tb 2x2, hidroksiklorin (HCQ) tb 2x1, leflunomid (LEF) tb 20 mg 1x1,
prednizolon tb 1x1 kullanıyormuş. İki ay önce sol aksiller bölgeden başlayıp sol ön kol fleksör yüzeye ilerleyen
deride kızarıklık ve kaşıntı yakınmaları başlamış (Resim
1). Olgunun her iki el bileği, el küçük eklemlerde ağrı
şikayetleri de varmış. Fizik bakıda metakarpofalangeal,
proksimal interfalangeal eklemlerde aktif artrit saptandı. Aynı dönemde hastada sol aksiller bölgede ve sol ön
koldaki eritemli, veziküllü aktif lezyon için dermatoloji ile
konsülte edildi. Lezyonlar herpes zoster infeksiyonu ile
uyumlu olarak değerlendirildi. Poliklinik başvurusunda
yapılan tetkiklerde tam idrar tetkiki: normal, sedimantasyon: 52 mm/saat, CRP: 15.88 mg/L, lökosit: 7.7 x103/
μL, Hb: 12.8 g/dL, trombosit: 250 x103/μL, AST: 20 U/L
ALT: 41 U/L, üre: 23.54 mg/dl, ürik asit: 6.4 mg/dl kreatinin: 0,74 mg/dL, vitamin D: 10.86 ng/ml tespit edildi.
Olgunun hepatit belirteçleri negatif saptandı. Sol pektoral bölgede ağrı nedeniyle çekilen EKG normal sınırlardaydı; ancak yapılan transtorasik EKO’da sol ventrikül
hipertrofisi, grade 1 diyastolik disfonksiyon tespit edildi.
Zona tedavisi için öncelikle LEF kesildi; antiviral tedavi ile
birlikte pregabalin başlandı. Yaklaşık 6 hafta sonra deri
lezyonları geriledi.
Ön tanılar: 1- Romatoid vaskülit 2- Granülomatöz dermatit 3- Nötrofilik dermatoz
Ayırıcı tanı: Olguda ülseratif-nekrotik, purpurik lezyonlar görülmediğinden ve erken dönem seronegatif
RA tanısı nedeniyle romatoid vaskülit dışlandı. Ayrıca
olguda kord-benzeri eritematöz mor plaklar veya papüler lezyonlar olmadığından granülomatöz dermatit
tanısından uzaklaşıldı. Ek olarak, klinik takiplerde olguda
ateş olmaması ve tam kan sayımında nötrofili ile birlikte
inspeksiyonda papülopüstüler, ülseratif cilt lezyonlarının tespit edilmemesi nedeniyle nötrofilik dermatozlar
düşünülmedi.
Tanıya götüren bulgular: 1- Eritemli zeminde veziküler
erüpsiyonların saptanması, 2- Deri bulgularından önce
dermatomal dağılım gösteren hiperestezi ve ağrı olması
Resim 1. Sol aksiller bölgede dissemine herpes zoster lezyonları
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Herpes zoster ya da zona kraniyal sinirlerde
veya dorsal kök ganglionlarında latent olarak kalan varisella-zoster virüsün reaktivasyonu ile ortaya çıkan ve
yaygın görülen bir deri hastalığıdır. Genellikle hastalık
veziküler erüpsiyonun bir dermatomal dağılımı olarak ortaya çıkar ve önemli bir morbiditeye neden olur.
Dissemine herpes zoster infeksiyonunda mortalite oranı
ise %5-15 arasında değişmektedir. Herpes zoster, sıklıkla
hücre-aracılı immüniteyi deprese eden immünsupresan
ajanlarla tedavi, immünsupresif hastalıklar, HIV, malignansi, transplant-ilişkili klinik tablolarda ortaya çıkabilir.
RA hastalarında herpes zoster infeksiyonlarının toplam
oranı genel popülasyona göre daha yüksek olup hastalığı modifiye edici anti-romatizmal ilaçlar (geleneksel
DMARD’lar) veya biyolojik ajanları kullanan olgularda
145
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
artmış zona riski mevcuttur (1). Tek başına DMARD kullanan hastalara göre glukortikoidlerle (GK) kombinasyon
tedavisi daha fazla infeksiyon riski ile ilişkilidir (2). RA’da
herpes zoster insidansı ve yıllara göre infeksiyon gelişme
oranında artışla ilgili yapılan popülasyon temelli kohort
çalışmasında son yıllarda bu infeksiyonun normal popülasyona göre yükselen bir eğilim ve RA hastalık şiddeti
ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (3). Bu çalışmada
risk oranı sırasıyla en fazla GK’larda, HCQ ve LEF gibi
DMARD’larda iken biyolojik ajanlar ve metotreksatta bu
oran daha düşük bulunmuştur. Literatür ile uyumlu olarak burada sunulan olgu da şiddetli aktif RA kliniği nedeniyle HCQ, LEF ve GK tedavisi alırken dissemine herpes
zoster infeksiyonu gelişmiştir. Bir başka çalışmada LEF,
prednizon gibi ilaçların herpes zoster gelişimi için risk
faktörleri olduğu vurgulanmıştır (4). Diğer bir klinik çalışmada ise RA hastalarında LEF kullanımına bağlı ciddi
infeksiyonlar gösterilmiştir (5). Ayrıca, bu olgu sunumunda anamnezde mevcut olmayan diyabet, ileri yaş, yüksek
doz GK kullanımı gibi risk faktörlerine aynı çalışmada da
değinilmiştir.
Tanı: Leflunomide bağlı dissemine herpes zoster
infeksiyonu
Sonuç ve anahtar mesaj: Sonuç olarak, şiddetli seyreden aktif RA ve LEF gibi immünsupresif ilaçlar dissemine
herpes zoster infeksiyon riskini arttırmaktadır. Bu klinik
tabloda infeksiyon tedavisi ile beraber immünsupresif
ilaçların kesilmesi uygundur; çünkü RA’lı immünkompromize hastalarda hepatit, ensefalit ve pnömoni gibi ciddi
komplikasyonlar görülebilir.
Anahtar Kelimeler: Herpes zoster infeksiyonu, leflunomid,
romatoid artrit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
146
Smitten AL, Choi HK, Hochberg MC, ve ark. The risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis in the United States and the United
Kingdom. Arthritis Rheum 2007;57:1431– 1438.
Strangfeld A, Listing J, Herzer P, ve ark. Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF- agents. JAMA
2009;301:737– 744.
Veetil BM, Myasoedova E, Matteson EL, ve ark. Incidence and time trends of herpes zoster in rheumatoid arthritis: a population-based cohort
study. Arthritis Care Res. 2013;65:854-861.
Wolfe F, Michaud K, Chakravarty EF. Rates and predictors of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis and non-inflammatory
musculoskeletal disorders. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1370 –1375.
Yoo HG, Yu HM, Jun JB, ve ark. Risk factors of severe infections in patients with rheumatoid arthritis treated with leflunomide. J Rheumatol.
2007;34:2201-2203.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-052]
Romatoid Artrit ve Churg-Strauss Vasküliti Birlikteliği
Şenol Kobak1, Ahmet Karaarslan2, Yasin Göksu1
1
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi Bilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: 59 yaşında kadın hasta, el bileği,
MKF, PİF eklemlerinde ağrı, şişlik, sabah tutukluğu ve hareket kısıtlığı şikayetlerine ek olarak nefes darlığı, öksürük
ve deri döküntüsü şikayetleri ile romatoloji polikliniğimize
başvurdu.
RA ve Churg-Strauss tanısı konuldu ve metil-prednizolon
1mg/kg/gün ve metotreksat (MTX) 15 mg/hafta başlandı.
Tedavinin 3. ayında yapılan kontrolünde klinik, laboratuar
ve radyolojik olarak belirgin regresyon olduğunu gözlendi.
Klinik takipleri devam etmektedir.
Öykü, fizik muayene, laboratuar, görüntüleme:
Sorgulamasında 2 yıldan beri romatoid artrit tanısı ile
takipte olduğunu ve metil-prednizolon 4 mg/gün ve sulfasalazine 2 g/gün kullandığını belirtti. Özgeçmişinde 15
yıldan beri astım bronşiale ve multinodüler guatr mevcuttu. Yapılan fizik muayenesinde vücudunda kaşıntılı eritematöz deri lezyonları, multinodüler guatr, her iki akciğer
bazallerde krepitan ralleri mevcut. Lokomotor sistem
muayenesinde her iki el bilekte sinovit, MKF ve PİF eklemlerde hassasiyet ve hareket kısıtlığı saptandı.
Tanı: Romatoid artrit ve Churg Strauss vasküliti birlikteliği
Tartışma: Romatoid artrit, etiyolojisi bilinmeyen, bir
kronik, inflamatuvar, destrüktif bir hastalıktır. ChurgStrauss vaskuliti, kronik allerji zemininde akciğerde yama
tarzında infiltrasyonların yanısıra deri, sinir sistemi de tutabilen bir küçük çaplı damar vaskülitidir. Bu hastalıkların
birlikte görülmesi nadir bir durumdur.
Laboratuvar tetkiklerde KCFT, BFT ve rutin idrar normal olarak bulundu. Hemogramda kronik hastalık anemisi yanı sıra
eozinofili saptandı. Akut faz reaktanları bakıldı; CRP: 2,07
mg/dl (normal 0-0,5 mg/dl), ESH: 42 mm/saat (normal 0-20
mm/saat) olarak saptandı. Tiroid fonksiyon testleri normal
idi. Serolojik testlerde; ANA: negatif, ENA profil: negatif, RF:
202 iu/ml(normal 0-14 iu/ml), anti-CCP antikor: 57,91 ru/
ml(normal 0-5), serum IgE: 1092 IU/ml( normal 0 –100 IU/
ml), pANCA: pozitif, komplemanlar normal olarak saptandı.
Çekilen toraks BT’de bilateral bazaller kesimlerde yoğunluk kazanan subplevral interstisyel markinglerde belirginleşme, yer yer septal kalınlaşma alanları mevcuttur. Ayrıca
her iki akciğerde yama tarzında infiltratif özellikli dansite
değişiklikleri gözlenmekteydi (Resim 1). Göğüs hastalıkları
konsultasyon sonucu bronkoskopi ve BAL yapıldı, benign
olarak rapor edildi. Solunum fonksiyon testlerinde hafif
restriktif patern olarak değerlendirildi. Ekokardiyografisi
normal olarak rapor edildi. Dermatoloji konsultasyonu
yapıldı, sönmekte olan lezyonlar olduğu için biyopsi yapılmadı. Klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular ışığında
Resim 1. Toraks BT’de her iki akciğerde yama tarzında infiltratif
özellikli dansite değişiklikleri
Sonuç ve anahtar mesaj: Astım hikayesi olan bir olguda
yeni gelişen eozinofili, akciğer semptomlarında şiddetlenme ve deri döküntüsü varlığında Churg-Strauss vasküliti düşünülmelidir. RA tanısı ile takipte olan bir hastada
gelişen akciğer bulguları, hastalığın akciğer tutuluşunun
yanısıra, başka nedenler açısından da (enfeksiyon, malignite, vaskülit) ekarte edilmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, Churg-Strauss vasküliti
Kaynaklar
1.
2.
3.
Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277–301.
Chumbley LC, Harrison EG, De Remee RA. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg–Strauss syndrome). Report and analysis of 30 cases.
Mayo Clinic Proc 1977;52:477–84.
Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, ve ark. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg–Strauss syndrome.
Medicine (Baltimore)1984;63:65–8
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
147
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-053]
Psöriyatik Artrit ve Sistemik Skleroz Birlikteliği
Şenol Kobak
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Başvuru yakınması: 54 yaşında bayan hasta, yaklaşık
bir yıldan beri el parmak eklemlerinde ağrı, renk değişikliği ve sabah tutukluğunun yanısıra halsizlik ve efor dispnesi şikayetleri ile Romatoloji polikliniğimize başvurdu.
Anamnez, fizik muayene, laboratuar: Hastanın özgeçmişinde psöriatik artrit mevcut. Fizik muayenesinde
el parmaklarda renk değişikliği, el bilek, MKF, PİF eklemlerde hassasiyet mevcut. Diğer sistemik muayenesi
normal olarak bulundu. Psöriazis ile ilgili deri lezyonları yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde; Karaciğer-böbrek
fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normal olarak saptandı. CRP: 0,51 mg/dl(normal 0-0,5 mg/dl), ESH: 14 mm/
saat(normal 0-20mm/saat) olarak saptandı.
Serolojik testlerde RF: 36 iu/ml(normal 0-14 iu/ml),
ANA: 1:320 homojen, granüler, nükleolar patern, antiScl-70: Pozitif, anti-CCP: 4,2 ru/ml (normal 0-5 ru/ml),
komplemanlar(C3,C4) normal olarak tespit edildi.
Çekilen toraks HRCT’de bilateral parakardiyak bant tarzında fibrotik opasiteler ve peribronşial kalınlaşmalar, sol
akciğer üst lobda majör fissür tabanlı nonspesifik görünümlü 4 mm boyutunda nodül izlendi. Göğüs hastalıkları
uzmanı ile görüşüldü, takip önerildi. Çekilen transtorasik
ekokardiyografisinde hafif pulmoner hipertansiyon izlendi. Hastaya klinik ve laboratuar veriler eşliğinde skleroderma tanısı konuldu.
Hastaya 200mg/gün hidroksiklorokin, 4mg/gün metil-prednizolon, methotrexate 10mg/hafta başlandı.
Klinik takiplerinde şikayetlerinin gerilediği izlendi. Genel
durumu iyi olan hastanın poliklinik takipleri devam
etmektedir.
Tanı: Psöriyatik artrit ve sistemik skleroz
Tartışma: Psoriatik artrit, spondilartropati grubuna ait,
bir kronik, inflamatuvar hastalıktır. Sistemik skleroz, deri
sertliği yanısıra sistemik tutuluşu yapabilen, bir bağ doku
hastalığı’dır. Her iki hastalığın aynı anda görülmesi oldukça nadirdir. Bu bildiride, Raynaud fenomeni ile başvuran
psoriatik artritli ve sistemik sklerozlu hasta sunulmuştur.
Sonuç ve anahtar mesaj: Bugünkü bilgilerimiz ışığında
sistemik skleroz ve psöriyatik artritin aynı hastada görülmesi ortak etiopatogenezden daha çok, tesadüfi bir rastlantıyı düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Psöriyatik artrit, sistemik skleroz
Kaynaklar
1.
2.
3.
148
Korotkii NG, Sharanova GI, Udzhukhu V, Antonova NA, Panchenko MA. A case of severe form of psoriasis and systemic scleroderma. Vestn
Dermatol Venerol. 1984;5:48-9.
Khamaganova IV. Association of scleroderma and psoriasis. Vestn Dermatol Venerol. 1986;6:66-8.
Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. A rare association of systemic sclerosis with psoriasis vulgaris. J Dermatol. 2000;27:346-9.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-054]
Psöriatik Artritli Hastada Liposklerozan Miksofibröz Tümör
Şenol Kobak1, Ahmet Karaarslan2
1
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi Bilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: 42 yaşında erkek hasta, her iki dizde ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı yanısıra bel ve sırt ağrısı
şikayetleri ile Romatoloji polikliniğimize başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Özgeçmişinde yaklaşık 10 yıldan beri psöriazis tanısı mevcut. Yapılan fizik
muayenesinde her iki dizde artrit, hareket kısıtlılığı ve krepitasyonlar, her iki ayak bilekte hareket kısıtlılığı ve hassasiyet, her iyi ayak tibia bölgelerinde deri lezyonları, her
iki ayak tırnaklarında lezyonlar, her iki Fabere/Fadır testi
pozitif, sağ dirsekte kontraktür ve hareket kısıtlılığı mevcut.
Yapılan laboratuvar tetkiklerde; CRP:2.03 mg/dl(0-0,5 mg/
dl), sedimentasyon:61mm/saat (0-20), Hb:12,5gr/dl (10,814,9), WBC:8300/uL (3040-9640/uL), kreatinin:0,77mg/dl
(0,5-0,9 mg/dl), üre:36mg/dl (0-38mg/dl), ALT:54U/L(0-31
U/L), AST:48U/L (0-32 U/L), albumin:36g/dl (3,4-4,8g/
dl), TSH: 1.44ng/dl (0,27-4,2 ng/dl), RF: 20iu/ml (0-14 iu/
ml), anti-CCP: 1.446ru/ml (pozitif >5ru/ml), serum amiloid A:106mg/dl (< 0.50 mg/dl), rutin idrar tetkiki normal.
Hepatit markırları negatif olarak saptandı.
Çekilen tüm batın USG normal olarak saptandı. Çekilen
lateral kalkaneus grafisinde, solda kalkaneus tabanında
epin formasyonu saptandı. Sakroiliak eklem grafisinde,
her iki tarafta sakroiliak eklemlerde süperiorda daralma,
hafif sklerotik değişiklikler saptandı. Çekilen diz eklem
grafisinde, sağda femur proksimal diafizinde medullada,
alt ucu görüntü alanına girmediğinden takip edilemeyen,
komşu kortekste destrüksüyona neden olmayan geniş
bir sklerotik alan saptandı. Çekilen kruris grafisinde, tibia
proksimal diafizde 1,5 cm boyutlarında ekspansiyona yol
açan dansite heterojen hiperdens lezyon izlenmektedir.
Korteks bütünlüğü tabiidir. Ayrıca diz eklemine bakan
kemik yüzeylerinde skleroz artışı dikkati çekmektedir.
Çekilen kruris, diz eklem MR’nda, tibia proksimal diafizde intramedüller yerleşimli 97 x 28 mm boyutlarında T1
A’da heterojen hipo, T2 A’da heterojen hiperintens kistik nekrotik alanlar içeren ekspansil kitle lezyonu izlenmektedir. Süperio-lateralde küçük bir alanda kitle tibia
korteksini destrükte etmiştir. İV kontrast madde sonrasında kitlede minimal kontrast tutulumu izlenmektedir.
Kitlenin yumuşak doku tutulumu saptanmamıştır. Ayrıca
her iki dizde femur ve tibial yüzlerde lateral ve medial
kompartmanı birlikte tutan yaygın kortikal düzensizlik
ve yaygın dejenerasyon alanları izlenmektedir. Ortopedi
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
konsültasyonu yapıldı. Yapılan kemik biyopsisi liposkleroze miksofibröz tümörü saptandı. Sekonder amiloidoz
açısından yapılan rektum biopside amiloid birikimi saptanmadı. Hastaya metil-prednizolon 4mg/gün, metotrexat (MTX) 10mg/hafta, folbiol 5mg/hafta başlandı. Klinik
takiplerinde hastanın şikayetlerinde gerileme gözlendi.
Hastanın poliklinik takipleri devam etmektedir.
Tanı: Psöriyatik artrit ve liposkleroze miksofibröz tümörü
Tartışma ve sonuç: Psöriatik artrit (PsA), spondilartropati grubuna ait bir kronik, inflamatuvar hastalıktır. Beş
farklı patern tutuluşları ile karakterize olup, destruksiyon
ve sakatlılığa sebep olabilir. Liposkleroze miksofibröz tümör, genelde uzun kemikleri tutan bir benign tümördur.
Bu bildiride PsA tanısı ile takipte olan hastada, liposkleroze miksofibröz tümör gelişimi rapor ettik. PsA eroziv
ve destruktif seyreden bir inflamatuvar hastalıktır. Kemik
destruksiyonu ile seyreden bazı kemik tümörleri ile birlikteliği bildirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Psöriatik artrit, liposklerozan miksofibröz
tümör
Resim 1. Kruris BT’de tibia proksimal diafizde intramedüller
yerleşimli ekspandil kitle
149
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
150
Costello P, Bresnihan B, O’Farrelly C, Ve ark. Predominance of CD8+ T lymphocytes in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999, 26:1117-1124.
Snowden JA, Heaton DC: Development of psoriasis after syngeneic bone marrow transplant from psoriatic donor: further evidence for
adoptive autoimmunity. Br J Dermatol 1997, 137:130-132.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-055]
Ankilozan Spondilit, İgA Yetmezliği ve
Çölyak Hastalığı Birlikteliği
Şenol Kobak1, Ahmet Karaarslan2
1
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi Bilim Dalı, İzmir
2
Başvuru yakınması: 20 yaşındaki erkek hasta; diz ve
bel ağrısı, bir saatten fazla süren sabah tutukluğu ve hareket kısıtlığı şikayetleri ile Romatoloji polikliniğimize
başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Özgeçmişinde çocukluk yaşında tespit edilen Çölyak hastalığı mevcut.
Yapılan fizik muayenesinde bilateral Fabere/Fadır pozitifliği, her iki diz eklemlerde ve topuklarda hassasiyet
mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normal idi. Yapılan
laboratuvar tetkiklerde; Karaciğer ve böbrek fonksiyon
testleri, Hemogram ve idrar tetkikleri normal olarak tespit edildi. Akut faz reaktanları; CRP: 0,06 mg/dl(normal
0-0.5mg/dl), ESH: 5 mm/saat (normal 0-20 mm/saat).
Serolojik testlerde; Brucella aglutinasyon testleri negatif,
ANA, Anti-CCP ve RF negatif olarak saptandı. HLA-B27
pozitif idi. Serum immunoglobulinler bakıldı; IgA: 1 mg/
dl (normal 61 - 348 mg/dl), IgM: 154 mg/dl (normal 23 259 mg/dl), İgG: 18,14 mg/dl (normal 5,49 - 15,84 mg/dl)
olarak saptandı. Çekilen sakroilik eklem grafi ve MR’da
bilateral sakroiliit saptandı. Akciğer grafisi normal idi.
Hastaya klinik, laboratuar ve radyolojik veriler eşliğinde ankilozan spondilit, Çölyak hastalığı ve İgA yetmezliği tanıları konuldu. NSAİİ başlandı. Ayrıca immunoloji
hekimine yönlendirildi. Genel durumu iyi olan hastanın
poliklinik takipleri devam etmektedir.
Tanı: Ankilozan spondilit, İgA yetmezliği, Çölyak hastalığı
Tartışma: Ankilozan spondilit (AS), öncelikle sakroiliak
eklem tutuluşu yapan, spondilartropatilerin bir prototipidir. İgA, insan sekresyonların en önemli immunoglobulinidir. İgA yetmezliği kısmi ve tam olup, görülen en sık
immün yetmezliktir. Çoğu hasta asemptomatiktir. Sıklıkla
tekrarlayan sinopülmoner ve gastrointestinal enfeksiyonlarla prezante olur. İgA yetmezliği ile farklı hastalıklar
birlikteliği bildirilmiştir. Bu bildiride, Ankilozan Spondilit,
İgA yetmezliği ve Çölyak hastalığı birlikteliğini rapor ettik.
Literatürde, AS ve İgA yetmezliği ilişkisi çelişkilidir. Bazı
olgularda ağır hastalık, periferik artrit ve kötü prognoz
ile ilişkili bulunurken, bazı olgularda iyi prognoz tespit
edilmiştir.
Resim 1. SİE MR’da aktif sakroiliit
Sonuç ve anahtar mesaj: AS ve Çölyak hastalığı birlikte
ile ilgili vakalar da bildirilmiştir. Her iki hastalığın birlikte olması, ortak bir patogenezden ziyade, rastlantısal bir
olay olması muhtemeldir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, İgA yetmezliği, Çölyak hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
Herrero-Beaumont G, Armas JB, Elswood J,ve ark. Selective IgA deficiency and spondyloarthropathy: a distinct disease? Ann Rheum Dis.
1990;49:636–637.
Macrae IF, Wright V. Measurement of back movement. Ann Rheum Dis. 196;28:584–589.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
151
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-056]
Romatoid Artritli bir Olguda Lenfödem
Atalay Doğru1, Hüseyin Şencan2, Burcu Meryem Atak2, Şevket Ercan Tunç1, Mehmet Şahin1
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta
2
Başvuru yakınması: 56 yaşında bayan hasta, sol el üzerinde şişlik şikayeti ile başvurdu.
Hikaye-Fizik muayene: 5 yıl önce her iki el ve el bileğinde simetrik poliartrit, romatoid faktör (RF) pozitifliği, akut faz reaktanlarında yükseklik ile romatoid artrit
(RA) tanısı konulan hasta son 1-2 aydır olan sol el sırtında ve falankslarda yaygın şişlik şikayeti ile başvurdu.
Methotreksat (Mtx) 15 mg/hafta, hidroksiklorokin 200
mg/gün, folik asit 5 mg/hafta tedavisi kullanmaktaydı.
Hastanın fizik muayenesinde hassas ve şiş eklemi yoktu
(metakarpofalangeal eklemde sıkma testi ağrısız). Sol el
dorsalinde diffüz, gode bırakan, ağrısız, kızarıklığın eşlik etmediği ödem saptandı. Başka bir vücut bölgesinde
ödem tespit edilmedi. Aksiller lenfadenopati (LAP), memede kitle saptanmadı.
Laboratuar-Görüntüleme: Beş yıl önce RA tanısı konulan hastanın hemogram ve biokimyası (kreatinin:0,9
mg/dl, AST:24 U/L, ALT:28 U/L, Total protein:7,0 g/dl,
Albumin:4,1 g/dl) normal olarak saptandı. Anti CCP 228
pozitif(N:0-8), RF 440 IU/ml (N<20 IU/ml), ANA negatif, Eritrosit sedimantasyon hızı(ESH) 29 mm/s, CRP 3,6
mg/l, tam idrar tetkikinde protein negatif idi. Üst ekstremite venöz sistem ve arteriyel doppler USG incelemesinde derin ven trombozu, venöz veya arteriyel bir patoloji
saptanmadı. Sol el üzerinde cilt altı dokuda lenfödem ile
uyumlu görüntü tespit edildi. Aksiller USG ve mamografi
de patolojik bulgu izlenmedi.
Klinik seyir: RA nedeniyle takipli hastanın aktivasyon
olmaması nedeniyle mevcut tedavisine devam edildi.
Ödem etiyolojisine yönelik venöz sistemde patoloji saptanmadı. Lokalize lenfödem olabileceği ve RA ile ilişkili
olabileceği düşünüldü. Kalp Damar cerrahisi bölümü ile
konsülte edildi. Hastaya kol çorabı ve kompresyon bandajı, lenf masajı, enfeksiyonlara karşı koruyucu önlemler,
soğuk uygulama ve egzersiz önerildi. Bu önlemlerin uygulanmasına rağmen el üstü ödeminde azalma saptanmadı. Hastaya 0,5 mg/kg/gün dozunda metilprednizolon
tedavisi başlandı. Tedavi ile ödemde gerileme olmadı ve
steroid dozu azaltılarak 2 mg/gün e düşüldü. Takiplerde
hasta her iki elde poliartrit, 1 saatten uzun süren sabah
tutukluğu ile başvurdu. DAS 28 5,6 olarak hesaplandı.
Hastanın bulantı şikayeti olması nedeniyle Mtx dozu
152
artırılamadı, leflunomid 20 mg/gün ve metilprednizolon
16 mg/gün tedaviye eklendi. Steroid azaltma şeması verildi ve 1 ayda kesildi. Hastanın takiplerde remisyona girmemesi üzerine anti TNF tedavi planlandı. Adalimumab
subkutan yolla 14 günde bir kez 40 mg olmak üzere tedavi başlandı. Anti TNF tedavi ile hastanın eklem şikayetlerinde belirgin düzelme saptandı fakat sol el dorsalindeki ödemde değişiklik olmadı. Anti TNF kullanımının
6. ayında rutin kontrolleri sırasında endometrium kanseri tanısı konuldu. Hastanın taramasında metastaz ve/
veya lenf nodu tutulumu tespit edilmedi. Anti TNF tedavi
kesildi. Hastaya total histerektomi+bilateralsalpingoooferektomi operasyonu uygulandı. Hastanın daha sonraki kontrollerinde eldeki yakınmalarının devam ettiği
gözlendi.
Ön tanılar: 1- RS3PE sendromu, 2- Kompleks bölgesel ağrı sendromu, 3- Venöz tromboemboli, 4- Venöz
yetmezlik, 5- Bağ dokusu hastalıklarına bağlı ödem, 6Selülit, 7- Lenfödem.
Ayrıcı tanı: RS3PE sendromu tekrarlayıcı, seronegatif, simetrik, el-ayak dorsal yüzde gode bırakan ödem ile giden
bir hastalıktır. Hastamızda RF pozitifliği olması, tek taraflı
gode bırakan ödem olması ve steroid yanıtının olmaması
ile RS3PE sendromu dışlanmıştır. Kompleks bölgesel ağrı
sendromunda cilt-ciltaltı dokuda ödem olmasına ek olarak şiddetli ağrı, kan akımı ve terleme anormallikleri, aktif
ve pasif harekette bozukluk, subkutan dokuda trofik değişiklikler gibi bulgularında eşlik etmesi beklenmektedir.
Bu nedenle kompleks bölgesel ağrı sendromu tanısından
uzaklaşılmıştır. Venöz tromboemboli ve venöz yetmezlikler genellikle alt ekstremitede görülmesine rağmen
nadir olarak üst ekstremitede görülebilmektedir. Hastaya
yapılan üst ekstremite venöz sistem dopplerinde tromboemboli veya venöz yetmezlik bulgusu saptanmaması
nedeniyle bu tanı dışlandı. Selülit cilt ve ciltaltı dokunun
bakteriyel enfeksiyonudur. Isı artışı, kızarıklık, ağrı ve şişlik selülit için olması gereken bulgulardır. Hastamızda ısı
artışı, kızarıklık ve ağrı şikayeti olmaması nedeniyle selülit tanısı dışlanmıştır. Lenfödem lenfatik sıvının hücreler
arası dokuda birikerek, genellikle kollarda ve bacaklarda, şişkinlik oluşturmasıdır. Lenfödem kanser basısı ve/
veya metastazı, cerrahi sonrası, radyoterapi sonrası, enfeksiyon veya travma sonrası gelişebilir. Hastanın fizik
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1.
Resim 2.
muayenesinde ve görüntülemelerinde kanser bulgusu,
özellikle meme kanserini düşündürecek bulgu saptanmadı. Hastanın hikayesinde aksiller bölgeye radyoterapi,
cerrahi uygulama, travma tespit edilmedi. Bağ dokusu
hastalıklarından özellikle sistemik skleroz ve miks bağ
doku hastalığının seyrinde üst ekstremitede ödem görülebilir. Hastada ANA negatif olması ve diğer bağ dokusu
hastalıkları tanı kriterlerini dolduracak bulgu olmaması
nedeniyle bu tanı dışlandı.
ile lenfödem sıklığı ve düzeyi arasında ilişki gösterilememiştir. Doppler USG, USG, MRI, Lenfosintigrafi tanıda
yardımcı görüntüleme yöntemleridir. Lenfosintigrafi ile
lenfoid sistemdeki obstruksiyon gösterilebilir. Lenfödem
tedavisi genellikle semptomatik tedavi ile sınırlıdır. Altta
yatan RA ya yönelik tedavi genellikle lenfödem tedavisi
için etkisizdir. Romatoid lenfödem tedavisinde kompresyon bandajı, lenf masajı, diüretikler, enfeksiyonlara
karşı koruyucu önlemler, soğuk uygulama ve egzersiz
önerilmektedir. Fakat etkili bir tedavi değildir. Anti TNF
tedaviler artiküler şikayetleri baskılamada etkili olmasına
rağmen lenfödem üzerine etkinliği kısıtlıdır. Literatürde
Anti TNF ve lenfödem tedavisi ile sınırlı sayıda vaka bildirimi mevcuttur. RA ya bağlı lenfödem için etanercept
kullanılan bir vakada lenfödem düzeyinde tedavi ile dramatik düzelme izlenmiştir. PsA lı bir vakada adalimumab
kullanımı sonrası lenfödem miktarında azalma tespit
edilmiştir. Anti TNF tedavinin lenfatik damarlardaki inflamasyonu azaltarak etki ettiği düşünülmektedir. Fakat
hastamızda 6 ay anti TNF tedavi kullanılmasına rağmen
lenfödem miktarında azalma saptanmamıştır.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın altta yatan RA hastalığının olması ve diğer üst ekstremitede ödem yapan
nedenlerin dışlanması
Tartışma: Lenfödem konjenital lenfatik anormallik (primer) ve lenfatik sistem hastalıkları sonrası kazanılmış
(sekonder) olarak 2 gruba ayrılır. Üst ekstremite lenfödemi genellikle kanser, özellikle meme kanseri ve melanoma, cerrahi ve radyoterapi sonrasında görülmektedir. Romatolojik hastalıklar seyrinde görülen lenfödem
nadir olarak rastlanmaktadır. Romatolojik hastalıklarla
lenfödemi ilişkilendirmek zordur. Öncelikle tromboflebit, alerjik reaksiyon, selülit, pannikülit dışlanmalıdır.
Genellikle RA ve psöriatik artrit (PsA) ile birlikte görülmektedir. RA seyrinde lenfödem nadir olarak ortaya çıkmakta ve genellikle üst ekstremitede ve tek taraflı olarak
yerleşmektedir. Fakat literatürde alt ekstremite yerleşimli ve bilateral olan vakalar bildirilmiştir. RA’da oluşan
lenfödem mekanizması tam olarak bilinmemektedir.
İnflamatuar sinovit sonrası lenfatiklerde fibrozis gelişmesi, fibrin yıkım ürünleri tarafından lenfatik kanalların
drenajının bozulması, kapiller geçirgenlikte artış etiyolojide suçlanmaktadır. Hastalık aktivasyonu, RF pozitifliği
Tanı: Romatoid artrit varlığında lenfödemSonuç ve
Sonuç ve anahtar mesaj: Romatoid artrit takibinde nadir olarak lenfödem görülebilmektedir. Diğer nedenleri
dışlanması sonrası lenfödem romatolojik hastalığa bağlanabilir. Tedavi konservatif yaklaşımlardan oluşmaktadır.
Anti TNF tedavinin lenfödemde yararını söyleyebilmek
için uzun dönem, büyük hasta serilerinin olduğu çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, lenfödem
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Eyigor S, Karapolat H, Kirazli Y. Efficacy of etanercept and complete decongestive physical therapy in bilateral lower-limb lymphoedema
associated with rheumatoid arthritis: a case report. AdvTher. 2008;25:23-8
Joos E, Bourgeois P, Famaey JP. Lymphatic disorders in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1993;22:392-8.
Minari C, Cecconami L, Fioravanti A, Montemerani M, Scola C, Marcolongo R. Lymphoedema of the limbs in rheumatoid arthritis.
ClinRheumatol. 1994;13:464-9.
Nagai Y, Aoyama K, Endo Y, Ishikawa O. Lymphedema of the extremities developed as the initial manifestation of rheumatoid arthritis. Eur J
Dermatol. 2007;17:175-6
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
153
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-057]
Gastrointestinal Sistem Kanaması ile Acil Servise Başvuran
40 Yaşında Sistemik Lupus Eritematozus Tanılı Hasta
Ahmet Küçükarda1, Mehmet Ali Balcı2, Fatih Sarıtaş2, Salim Dönmez2, Ömer Nuri Pamuk2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
2
Başvuru yakınması: Karın ağrısı, karında şişlik, bulantı,
kusma, ishal, ateş, eklem ağrısı ve siyah renkli dışkılama
yakınmaları ile başvuran 40 yaşında kadın hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Dört yıl önce halsizlik şikayeti nedeni ile yapılan değerlendirmesinde malar raş, artrit, oral ülserlerinin olması ve yapılan tetkiklerinde ANA (+), AntiDNA
(+), lenfopeni ve trombositopenisi olması nedeniyle SLE
tanısı almış. Takipleri sırasında idrar protein atılımı 6.5 gr/
gün olması ve trombositopenisinin derinleşmesi nedeniyle 6 kez 1000 mg siklofosfamid tedavisi uygulanmış.
İdame tedavide azatiopirin, prednizolon ve hidroksiklorokin verilen hasta 3 gün önce ateş yüksekliği, eklem
ağrıları, bulantısı, kusması, karın alt kadranlarda ağrısı ve
ishali başlamış. Dış merkezde hastaneye başvuran hastanın karında şişlik ve rektal tuşesinde melena saptanması
üzerine akut batın, gastrointestinal sistem kanaması ön
tanıları ile tarafımıza sevk edilmiş. Gelişinde vital bulguları 38.1 derece ateşi dışında stabil olan hastanın fizik
muayenesinde belirgin malar raşı, oral aftı, bilateral yaygın pretibial ödemi ve el bileklerinde artriti vardı. Akciğer
bazalde solunum sesleri azalmıştı. Kalp sesleri dinlemekle derinden geliyordu. Batın distandü, dinlemekle barsak sesleri azalmış, palpasyon ile alt kadranlar hassastı. Defans ve rebound yoktu. Göbek altı seviyede assiti
mevcuttu. Rektal tuşesinde cıvık melenası vardı. Yapılan
ilk laboratuar incelemesinde üre: 105 mg/dl, kreatinin:
0.8 mg/dl, crp:1.25 gr/dl, ESR: 103 mm/s, hb: 6.5 gr/dl,
trombosit sayısı: 30.000, lökosit sayısı: 11.000, lenfosit sayısı: 600, amilaz: 40 u/lt, lipaz: 56 u/lt bulundu. Hasta ileri
tetkik ve tedavi amaçlı servise yatışı yapıldı.
Ön tanılar: 1- Peptik ülser perforasyonu, 2- Barsak
obstrüksiyonu, 3- Barsak pseudo-obstruksiyonu, 4Gastrointestinal sistem malignitesi, 5- Peritonit, akut mezenter iskemi, mezenterik vaskülit yada trombüs.
Ayırıcı tanı: Olgumuz mevcut şikayetleri ile değerlendirildiğinde ön planda akut batın bulguları ve gastrointestinal
sistem kanaması ile başvurmuştur. Mevcut SLE tanısı nedeni ile öncesinde steroid ve NSAİ kullanımı olan hastada
ilk planda peptik ülsere bağlı kanama ve ülserin komplike
154
olmasına bağlı perforasyon tablosu düşünülebilir. Lupus
tanılı hastada yine medikasyonlara bağlı yada primer hastalığın tutulumuna bağlı barsak obstrüksiyonları, mesenterik vaskulit yada trombüs, peritonit beklenen hastalıklar
arasındadır. Ayrıca tüm gastrointestinal kanamalı hastalarda olduğu gibi gastrointestinal maligniteler mutlaka aklımıza gelmelidir.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın akciğer grafisinde
bilateral plevral effüzyonu, kardiyak imajda çadır bulgusu,
ayakta direk batın grafisinde yer yer ince barsak tipi hava
sıvı seviyeleri izlendi. Diafram altı serbest havası yoktu.
Batın ultrasonografisinde hepatomegali ve yaygın assit
dışında bulgu izlenmedi. Mesenterik sisteminde trombüs
yoktu. Hasta genel cerrahi kliniği ile konsulte edildikten
sonra çekilen batın tomografisinde; mesenterik damarlarda tarak bulgusu (comb sign), tüm ince barsak ve kolonik
anslarda yaygın duvar kalınlık artışları- hedef bulgusu (target sign)- görüldü (Resim 1). Yer yer sıvı seviyelenmeleri
mevcuttu. Batın içi serbest sıvısı olup perforasyon bulgusu yoktu. Gastroskopisinde kanama odağı yoktu. Mide ve
ince barsak mukozası soluk izlendi. Hasta genel cerrahi ile
tekrar konsülte edildi. Acil cerrahi müdehale önerilmedi. Ateşi olan hastanın kan, idrar ve dışkı kültürleri alındı.
Üremesi olmadı. Assit örneklemesinde %60 lenfosit hakimiyetinde 48 hücre görüldü, bakteri üremedi. Hastanın
tipik radyolojisi ve hastalık aktivasyon bulguları olması nedeniyle SLE gastrointestinal tutulumu; mezenterik vaskulit
olduğu düşünüldü. Oral alımı kesilerek barsakları istirahate alındı. Proton pompa inhibitörü infüzyonu ve ampirik
olarak metronidazol intravenöz olarak uygulandı. Hastaya
3 gün 500 mg pulse metil-prednizolon tedavisi uygulandıktan sonra klinik ve laboratuar olarak dramatik yanıt
alındı. Takibinde ateşi olmayan, karın ağrısı geçen, şişliği
gerileyen, melenası olmayan hasta oral steroid tedavisine
geçilerek taburcu edildi.
Tartışma: Gastrointestinal sistem kanamaları; hayatı tehtid eden, dakikalar içinde hastanın kaybına neden olabilen, medikal, endoskopik yada cerrahi yöntemler ile acil
olarak tedavi edildiğinde şifa ile sonuçlanan klinik tablolardır. Üst gastrointestinal sistemde kanamanın en sık
sebepleri; peptik ülser, gastrit, özefajit, portal hipertansif
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. SLE mezenterik vaskulitli hastanın batın tomografisi. Solda: tarak bulgusu (comb sign), sağda: hedef bulgusu (target sign).
varisler yer alır. Kliniğinde daha çok hematemez ve melena
ile prezente olur. Alt gastrointestinal sistemde ise en sık sebepler; divertiküller, anjiodisplaziler ve maligniteler olup,
kliniğinde hematokezya ile karşılaşılır. Gastrointestinal sistem kanamalarında birçok hasta medikal ve endoskopik
olarak tedavi edilebilmektedir. Beraberinde akut batın kliniği ile prezente olan hastalarda daha çok komplike olmuş
peptik ülser, barsak obstrüksiyonları, barsak pseudo-obstruksiyonları, akut mezenter iskemi gibi klinik tablolar akla
gelmelidir. Bu gibi durumlarda medikal yada endoskopik
tedavilerden çok, hastanın cerrahi müdehale ile desteklenmesi gerekebilir (1,2). Bizim olgumuzda ön planda
melena şikayeti nedeniyle üst gastrointestinal sistem kanaması olarak değerlendirldi. Fakat yapılan gastroskopik
incelemesinde aktif kanama odağı bulunamadı. Hastamız
ayrıca akut batın bulgularıda olduğundan acil cerrahi müdehale gerekliliği açısından da genel cerrahi kliniği ile de
değerlendirldi. Fakat perforasyon bulgusu olmadığı ve
ciddi barsak iskemisi henüz gelişmediği için medikal tedavi ile takip edilmdi. Gastrointestinal sistem SLE de sıklıkla
etkilenir ancak bu durum hastalık aktivitesinden çok kullanılan tedavilerin yan etkileri şeklindedir. Hastalığa bağlı tutulum %25-40 oranındadır. Disfaji, dispepsi ve peptik ülser
daha çok kullanılan ilaçlara bağlı gelişmekte olup %11-50
oranında daha sık gözlenirken; peritonit, protein kaybettiren enteropati, kolit ve mezenterik vaskülit alevlenme
dönemlerinde olur ve çok daha nadir görülür. Mezenterik
vaskulit; akut batın ve gastrointetinal sistem kanama bulguları ile ortaya çıkan ve hayatı tehtid eden bir durum
olup; lupuslu hastalarda %1-2 oranında görülür. Tanısında
klinik aktivasyon bulgularının yanında radyolojik olarak
tipik mezenter tutulum bulguları olması anlamlıdır. Bu
radyolojik bulgular arasında; mezenterik damarlarda tarak
bulgusu (comb sign), tutulan barsak segmentlerinde duvar
kalınlık artışının meydana getirdiği hedef bulgusu (target
sign) yer almaktadır. Bizim olgumuzda klinik ve laboratuar
olarak lupus aktivasyon bulguları olan, radyolojik olarak
ta desteklenmiş mesenter iskemi bulguları tespit edilmiş
bir hasta olup SLE gastrointestinal tutulumu; mezenterik
vaskülit tanısı aldı. Cerrahi müdehale gerektirecek düzeyde barsak iskemisi olmayan hasta; barsak dinlendirilmesi, metronidazol tedavisi ve pulse steroide dramatik yanıt
verdi.
Tanı: SLE gastrointestinal tutulumu; mesenterik vaskulit
Sonuç ve anahtar mesaj: Akut batın, gastointestinal sistem kanaması bulguları ile başvuran hastalarda özellikle
öncesinde SLE tanısı da mevcut ise klinik tablonun SLE
nin gastrointestinal tutulumu, mezenterik vaskülit olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: gastrointestinal kanama, mezenterik vaskulit, sistemik lupus eritematozus
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, ve ark. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.
Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice
Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998; 93:1202.
Tian XP, Zhang X. Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythematosus: insight into pathogenesis, diagnosis and treatment. World J
Gastroenterol 2010; 16:2971.
Hoffman BI, Katz WA. The gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum
1980; 9:237.
Hiraishi H, Konishi T, Ota S, ve ark. Massive gastrointestinal hemorrhage in systemic lupus erythematosus: successful treatment with
corticosteroid pulse therapy. Am J Gastroenterol 1999; 94:3349.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
155
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-058]
Görme Kaybı Gelişen Granulomatöz Polianjit: Yaygın Sinüs
Tutulumu Olan Olgularda Akla Gelmesi Gereken bir Antite
Ceren Demirel1, Zeynep Zehra Gümüş2, Mustafa Fazıl Gelal3, Burak Demirel2, Servet Akar2
1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir
2
Başvuru yakınması: Granülomatöz polianjiit (GPA) dışında bilinen ek hastalığı olmayan 50 yaşında erkek hasta,
görme kaybı gelişmesi üzerine polikliniğimize başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: 2009 yılında üst ve
alt solunum yolu tutulumları ile GPA tanısı almış. Tedaviye
uyumsuz olmasına rağmen hasta siklofosfamid ve rituksimab tedavilerini tamamlamayarak yaklaşık 2 yıl izlem dışı
kalmış. Her iki gözde kızarıklık ve sulanma, nazal pürülan
akıntı, öksürük, yeşil renkli balgam ve her iki akciğerde
yaygın raller mevcuttu. Toraks BT incelemesinde bilateral
yaygın pnömonik infiltrasyonlar ve parapnömonik effüzyonlar vardı. Toplum kökenli pnömoni ve GPA aktivasyonu
düşünülerek tedavi başlandı. Hastanın antibiyoterapi ile
nazal pürülan akıntısı ve pnömonisi geriledi. Görme kaybı
tarif eden hastanın göz bakısında ışık refleksi bilateral olağan ve pupiller normoizokorikti. Konjüge göz hareketleri
ile horizontal eksende bilateral dışa bakış kısıtlılığı ve vertikal eksende yukarıya bakış kısıtlılığı olan hastanın orbita
MR görüntülemesi yapıldı. Bilateral optik sinirler boyunca
tutulum ile uyumlu sinyal değişiklikleri, sol orbitada optik
sinir inferiorunun medial rektus ve inferior rektus kasları
arasında inflame olduğu görüldü. Nazal kavite morfolojisi
bozulmuş olup yaygın ve şiddetli sinüs destrüksiyonu ile
frontal ve sfenoid sinüs mukozasında granulomatöz sürecin devam ettiği görüldü.
Klinik seyir ve tedavi: Orbita tutulumu nedeni ile görme kaybı geliştiği belirlenen hastanın tedavisi 3 gün 1000
mg metilprednizolon sonrası mikofenolat mofetil olarak
planlandı. Ancak bu esnada 2 kez pulse siklofosfamid tedavisi uygulandı. Hastanın immunsupresif tedavi sonrasında göz hareketlerinde olumlu progresyon ve görme
kaybında regresyon gözlendi.
Tartışma: Granülomatöz polianjit (GPA) orta ve küçük
çaplı damarları nekrotizan, granülomatöz vasıfta tutan
bir vaskülit olup sıklıkla üst ve alt solunum yolları ile
böbrekleri etkiler. Hastalık sıkça okuler lezyona yol açmaktadır ve başlıca tutulum şekilleri arasında konjuktivit,
episklerit, sklerit, keratit, retinal vaskülit sayılabilir (2).
Ancak orbital kitle GPA olgularında %5 ve altında sıklıkta
bildirilmektedir ve olguların 2/3’ünde tek taraflı etkilenme söz konusudur. Orbital kitle lezyonu gelişmiş olguların daha dirençli seyir gösterdikleri ve önemli ölçüde
lokal hasara neden olabildikleri gösterilmiştir (3). Burada,
şiddetli sinüs harabiyeti ve bilateral dirençli orbita tutulumu nedeni ile görme kaybı gelişmiş bir GPA olgusu bildirilmiştir. Orbitada kitle GPA hastalarında %5’ ten daha
az sıklıkta görülmekte olup çoğunlukla şiddetli paranazal
tutulumla birlikte seyretmektedir (3). Yapılan bir çalışmada sistemik immunsupresif tedaviye %41 olgunun refrakter olduğu bildirilmiştir. Olguların ancak %24’ünde yanıt
A
Resim 1. A T2 ağırlıklı aksiyal kesitte sağ optik sinirde yüksek sinyalli
tutulum izlenmiştir.
156
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
B
C
Resim 2. B,C: Yağ baskılı postkontrast T1 koronal ve aksiyal kesitlerde paranazal sinüsler ve nazal kavitede hastalığa bağlı doku kaybı, kavitenin
duvarlarında (sarı ok) solda belirgin olmak üzere her iki orbitada (turuncu ok) inflamasyonu temsil eden kontrast tutulumu izlenmektedir.
alınabildiği ve bunların da ancak 1/3’ünün tam yanıt gösterdiklerinden bahsedilmiştir (3).
Sonuçlar ve anahtar mesaj: GPA seyrinde tespit edilen
orbital kitleler dirençli karakterleri ve önemli hastalık yüküne neden olabildiklerinden erken tanı ve tedavisi morbiditeyi azaltabilir. Bu tip lezyonların daha şiddetli nazal
ve sinüs hastalığı olanlarda görülüyor olması nedeniyle
hastamız gibi şiddetli üst solunum yolu hastalığı olan olgularda orbital kitle olasılığı ve uygun tarama stratejilerinin göz önüne alınması gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Granülomatöz polianjitis, orbita, paranazal tutulum, görme kaybı
Kaynaklar
1.
2.
3.
Vischio JA, McCrary CT. Orbital Wegener’s granulomatosis: a case report and review of the literature. Clin Rheumatol 2008; 27:1333–1336.
Pakrou N, Selva D, Leibovitch I. Wegener’s Granulomatosis: Ophthalmic Manifestations and Management. Semin Arthritis Rheum 2006;35:284-292.
Julia U. Holle, Christopher Voigt, Marcus Both ve ark. Orbital masses in granulomatosis with polyangiitis are associated with a refractory course
and a high burden of local damage. Rheumatology 2013;52:875882.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
157
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-059]
Anti-TNF Kullanmayan bir Romatoid Artrit Olgusunda
Eş Zamanlı CMV Pnömonisi ve Akciğer Tüberkülozu
Akif Doğan1, Belkıs Nihan Coşkun2, Mustafa Ferhat Öksüz2, Yavuz Pehlivan2, Hüseyin Ediz Dalkılıç2
1
2
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Bursa
Başvuru yakınması: Kilo kaybı, nefes darlığı, öksürük,
koyu renkli balgam çıkarma ve yüksek ateş yakınmaları
ile başvuran 75 yaşında erkek hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: asta uzun süredir olan kilo kaybı, 1 aydır olan
ve progresif artan nefes darlığı, öksürük, koyu renkli balgam çıkarma ve ara ara olan yüksek ateş şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Daha öncesinde bakteriyel pnömoni
tanısı ile oral 500 mg/gün levofloksasin kullandığı şikayetlerinin azaldığı ancak sonra tekrarladığı öğrenildi. Fizik
muayenede ateş:38,7 C, nabız:110/dk, tansiyon: 110/70
mmHg ve pulseoksimetre ile oda havasında SO2: %94
bulundu. Muayenesinde genel durumu orta-kötü, GKS
15 idi. Akciğerlerinde dinlemekle bilateral yaygın raller
mevcuttu, deri muayenesinde siyanoz, döküntü yoktu,
oral aft-ülser yoktu; eklem muayenesinde aktif artrit yoktu. Özgeçmişinde 2 sene önce romatoid artrit (RA) tanısı
aldığı bu hastalık için 10 mg/hafta subkutan metotreksat,
5 mg/gün oral prednizolon, 200 mg/gün oral hidroksiklorokin, 10 mg/hafta oral folik asit kullanmakta olduğu
ve 20 senedir hipertansiyon nedeniyle 80 mg/gün oral
losartan kullandığı öğrenildi. Soygeçmişinde özellik yoktu. Sigara ya da alkol kullanmıyordu. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre: 4.16 K/μL, hemoglobin:9,28 g/dl,
trombosit: 99,600 K/uL, CRP: 15,5 mg/dL, prokalsitonin:
0,2 ng/mL, serum kreatinin 2,1 mg/dL, albumin 2,1 mg/
dL saptandı; diğer biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda idi. Periferik kan yaymasında lökositer seride minör displastik değişikler mevcut idi. Eritrositer seri hipokrom-mikrositer ve trombositlerin sıklık ve kümeleşmesi
azalmış idi. PA akciğer grafisinde parankimde bilateral,
üst zonlarda daha belirgin olmak üzere heterojen infiltrasyon alanları görüldü.
Ön tanılar: 1- Malignite 2- RA’ya bağlı interstisyel fibrozis 3- Metoreksata bağlı hipersensitivite pnömonisi 4Bakteriyal-viral pnömoni 5- Tüberküloz.
Ayırıcı tanı:Hastanın yaşı ve kilo kaybı göz önüne alındığında ilk akla gelen tanı malignite idi ancak tümör
belirteçlerinin normal düzeylerde olması, torako-abdominal bilgisayarlı tomografide (BT), gastroskopi ve
158
kolonoskopide malignite lehine bulgu olmaması nedeniyle malignite tanısından uzaklaşıldı. Pansitopenisi
olan hasta Multiple Miyelom (MM) ve diğer hematolojik
maligniteler yönünden tetkik edildi. Protein elektroforezinde M spike olmaması, kalsiyum değerlerinin normal
olması ve takibinde kreatinin değerlerinin normale dönmesi bizleri MM tanısından uzaklaştırdı. Takiplerinde sitopenileri düzelen ve kan yaymasında blast, atipik hücre
olmayan hastada hematolojik malignite tanısında uzaklaşılarak kemik iliği biyopsisine gerek duyulmadı. RA’ya
bağlı interstisyel fibrozis; erkeklerde, uzun süreli hastalığı
olan, seropozitif ve sigara içen grupta daha sık görülür.
Bizim hastamızda hastalık süresinin kısa olması ve eklem şikayetlerinden 2 sene sonra akciğer bulguları ortaya
çıkmış olması ve enfeksiyon lehine daha güçlü kanıtların
olması nedeniyle bu tanıdan da uzaklaşıldı. Metotreksata
bağlı hipersensitivite pnömonisi bir-iki haftadan uzun
süreli spesifik olmayan ateş, titreme, öksürük ve dispne
şeklinde tedavinin ilk yılı içinde görülür. Fizik muayenede
periferik siyanoz ve raller saptanabilir. Eşlik eden cilt döküntüsü ve hastaların yarısında eozinofili saptanır. Bizim
olgumuzda eozinofili ve döküntü yoktu, metotreksat kullanımının ikinci yılında tablo ortaya çıkmıştı ve az önce
de belirtildiği gibi enfeksiyon tablosu daha ön planda olduğu için metotreksata bağlı hipersensitivite pnömonisi
tanısından uzaklaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: Toraks BT’de akciğerlerde
bilateral, özellikle sağ üst lobda buzlu cam dansitesinde lezyonlar izlenmesi üzerine hasta olası enfeksiyöz ve
malign nedenlerin ekartasyonu için göğüs hastalıkları ile
konsülte edildi ve bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopi sonucunda kronik enfeksiyon ile uyumlu bulgular izlendi.
Alınan bronkoalveoler lavajın nonspesifik kültüründe
üreme olmadı, sitolojisi benign nitelikteydi. Tüberküloz
için alınan örneklerde PCR laboratuvarında ARB görülmesi üzerine hastaya tüberküloz tanısı kondu. Ayrıca kan
Sitomegalovirüs (Cytomegalovirus, CMV) DNA düzeyi
414 copy/ml gelen hastaya eş zamanlı CMV pnömonisi
tanısı konuldu. Hastaya Gansiklovir ve 4’lü anti-tüberküloz tedavileri başlandı. Yakın klinik takibe alınan hastada
düzenli enfeksiyon belirteçleri ve PA akciğer grafisi kontrolleri yapıldı. Tedaviye klinik, laboratuvar ve radyolojik
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Akciğer tomografisinde bilateral özellikle sağ üst lobda buzlu
cam dansitesinde lezyonlar
Resim 2. PA akciğer grafisinde parankimde bilateral, üst zonlarda
daha belirgin olmak üzere heterojen infiltrasyon alanları
yanıt alınan hastanın tedavisi göğüs hastalıkları ve enfeksiyon hastalıkları ile birlikte devam etmektedir.
oldukça iyi additif etki sağladığı gösterilmiştir. Kötü prognoz kriteri taşıyan olgularda, tek bir temel ilaca direnç
varlığında, diğer tedavi stratejileri ile zaman kaybetmeden “biyolojik” temel etkili ilaçlara başvurulması önemli
bir güncel yaklaşımdır. Temel etkili ilaçları farklı tedavi
stratejileri ile kullanan ancak dirençli olgularda “ikinci
basamak” tedavide yer alan ilaçlar, anti-TNF’dır. Latent
tüberkülozun (TB) reaktivasyonu anti-TNF ilaçların en
korkulan ve en bilinen yan etkisidir. Bu nedenle ülkemiz
için latent TB’nin nispeten sık olduğu ülkelerde latetnt TB
taraması anti-TNF tedaviye başlamadan önce yapılması
ve gerekli görülen olgularda profilaksi verilmesi konusunda fikir birliği mevcuttur. Metotreksat kullanan olgularda böbrek işlev bozukluğu, ileri yaş ve hipoalbuminemi başta pansitopeni olmak üzere değişik organlarda
toksik etkilerin ortaya çıktığı gözlenmiştir. Metotreksatın
immün cevapta tolerans geliştirebildiği ve Pneumocystis
Jerovici ve CMV gibi fırsatçı enfeksiyonlara sebep olabildiği gösterilmiştir.
Tartışma: RA tedavisinde antiinflamatuar, immünmodülatuar ve kimi zaman da immünsüoresif ilaçlara
başvurulur. Uluslar arası standart tedavi rehberi olarak
EULAR/2010 RA tedavi önerileri uyarınca RA’da temel tedavi stratejileri belirlenmiştir. RA’da güncel tedavi yaklaşımı, Artrit başlangıcında, haftalar aylar içerisinde temel
etkili ilaçların başlanmasıdır. Temel etkili ilaçlar başlıca
hidroksiklorokin (HCQ), metotreksat (MTX), sülfasalazin (SZP) ve leflunomid (LEF)dir. RA’da “birinci basamak”
tedaviyi HCQ, MTX, SZP ve LEF oluşturmaktadır. MTX’in
yan etki, intolerans nedeniyle verilmemesi dışında RA’lı
olguların tamamına tanı konulur konulmaz başlanması
önerilmektedir. MTX önceleri kanser tedavisinde kullanılırken, 1950’lilerde psöriazisde etkili olduğu görülmüş ve
1970’de psöriazis için kullanılmaya başlanmıştır. Yaklaşık
30 yıldır da RA tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde
RA tedavisinde altın standart olup, diğer romatolojik
hastalıkların tedavisinde de, özellikle steroid kullanımında doz indirimine yardımcı olması nedeniyle tercih
edilmektedir. Metotreksat, RA’lı hastalarda yalnızca klinik ve laboratuvar iyileşme değil, eklem hasarını önleyici etkisi de vardır. RA tedavisinde birinci basamakta,
tek başına veya diğer hastalık modifiye edici (DMARD)
grubu ilaçlarla kombine olarak kullanılmaktadır. Daha
sonra geliştirilen TNF-alfa inhibitörleri (anti-TNF) dahil
diğer biyolojik ajanların etkinlik çalışmalarında kontrol
grubu olmuş ve bu ajanlarla kombine kullanımlarıyla da
Tanı: CMV pnömonisi ve akciğer tüberkülozu birlikteliği,
Sonuç ve anahtar mesaj: RA tanısı ile takip edilen olgularda özellikle anti-TNF ilaç kullanan hastalarda
tüberkülöz gelişme riski artmıştır ancak bu ilaçları kullanmayan hastalarda da tüberküloz gelişebileceği akılda
tutulmalıdır. Aynı zamanda atipik vakalarda CMV pnömonisi akıldan çıkarılmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, CMV, tüberküloz
Kaynaklar
1.
2.
3.
Kremer JM, Maini RN, Romain PL: Major side effect of low-dose methotreksate. Uptodate 2009 17.1 version
Saag KG, Teng GG, Patkar NM, ve ark. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic
disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;15;59:762-84.
Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, ve ark. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010;69:964-75.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
159
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-060]
Rituksimab Kullanımı Sonrası Zona Hastalığı Gelişen Olgu
Kevser Nihal Aykaç, Ahmet Yıldırım, Servet Yolbaş, Zühal Ömercikoğlu, Süleyman Serdar Koca
Fırat Üniveristesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Başvuru yakınması: 39 yaşında kadın olgu, sırtta sağ
torako-lomber bölgede 15x17 cm lik alanda eritematöz
zemin üzerinde papüloveziküler döküntüler ve ağrı yakınmaları ile başvurdu.
Kısa anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları: Hasta yaklaşık 2.5 yıl önce, kliniğimizde SLE tanısı
almıştı. Bu amaçla, azatioprin, hidroksiklorokin ve metilprednizolon başlandı. Klinik aktivitenin devam etmesi
nedeniyle azatioprin yerine mikofenolat mofetil (MMF)’e
geçildi. MMF tedavisi sırasında proteinüri tespit edilmesi
üzerine yapılan böbrek biyopsisinde klas IV lupus nefriti saptandı. Hastaya 6 kür siklofosfamid intravenöz (iv)
uygulandı. Proteinürisi devam eden hastaya rituksimab
tedavisi planlandı.
On dört gün ara ile 1 g rituksimab iv uygulandı. Hastada
iki gün sonra göğüs ve sırt ağrısı başladı. Fizik bakıda, sırtta sağ torako-lomber bölgede 15x17 cm lik alanda eritematöz zemin üzerinde papüloveziküler döküntüler izlendi (Resim 1). Laboratuar tetkiklerinde; hemoglobin 7.9(g/
dl), MCV 86 fl, lökosit 4600 mm3, trombosit 102 bin/mm3,
eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 70 mm/saat, C-reaktif
protein (CRP) 3.94 mg/dl, üre 118 mg/dl, kreatinin 2.8
mg/dl, albümin 3.2 mg/dl, anti-nükleer antikor (ANA)
pozitif (homojen patern, +++), anti-dsDNA >200 IU/ml ve
spot idrarda protein/kreatinin oranı 5.3 idi.
Tartışma: Sistemik lupus eritematoz (SLE) patolojik otoantikor oluşumu ile karakterize otoimmün bir hastalıktır.
Hemen hemen tüm sistemleri tutabilir ve birbirinden
çok farklı klinik yüzlerle ortaya çıkabilir. Kadınlarda 9 kat
daha sık görülür. En sık 15-40 yaşları arasında rastlanır.
Kesin tedavisi yoktur ama tüm bulgularıyla etkili biçimde mücadele edilebilir. İmmünsüpresif ilaçların daha
rasyonel kullanılması ve hastalığın daha iyi tanınması
dolayısıyla mortalite ve morbiditede önemli azalmalar
olmuştur.
Rituksimab B lenfositlerdeki CD20 reseptörlerine karşı doğrudan etkili, kimerik, monoklonal bir antikordur.
Konvansiyonel tedaviye dirençli lupus nefriti olan hastalarda kullanımı öngörülmektedir. Rituksimab kullanan
hastalarda enfeksiyonlar ve enfestasyonlar karşılaşılabilen yan etkilerdir. İlk dozu izleyen 24-48 saatte başlayan
ve 6-9 aya kadar uzayabilen periferik B hücre deplesyonu
160
yapar. Rituksimab tedavisi sırasında infeksiyon oranı %30
olup; bakteriyel enfeksiyonlar %19, viral enfeksiyonlar
%10, fungal enfeksiyon %1 ve sepsis %1’dir.
Sistemik lupus eritematozda nefrit mortaliteyi arttıran en
önemli sebeplerdendir. Rituksimab 30 yılı aşkın süredir
non-Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılmaktadır. Son
yıllarda, romatid artritin tedavisinde de geniş kullanım
alanı bulmuştur. İki büyük randomize kontrollü çalışmada, rituksimab primer sonlanım hedefleri tutturulamadığı için, SLE ve lupus nefriti tedavisi için geri ödeme kurumlarından henüz kullanım onayı alamamıştır. Ancak,
SLE ve lupus nefritinde etkinliği de çok sayıda çalışmada
ortaya konulmuştur ve dirençli renal tutulumda rituksimab etkin tedavi seçeneklerinden biridir.
Herpes zoster (zona hastalığı), varisella zoster virüsünün
sebep olduğu ve daha önce su çiçeği geçirmiş kişilerde
görülen, vücudun tek tarafında deride su toplamış ağrılı
kabartılarla seyreden bir hastalıktır. Su çiçeği (Varisella)
sonrası virüs sinir hücrelerine yerleşip hiçbir belirti vermeksizin yıllarca inaktif kalabilir. Bağışıklık sistemindeki
zayıflık veya bozuklukla yerleştiği hücrelerden ayrılıp
dermatomlar boyunca ilerleyerek sinir bölgesindeki deride zona hastalığına yol açabilir. Hastaların %90’ından
fazlası immünkompramizedir veya immünsüpresif kullanıyordur. SLE’de herpes zoster riskinin yaklaşık 10 kat arttığı ortaya konulmuştur. Ek olarak, ilerleyen yaş veya kötü
fonksiyonel kapasitesi olanlarda risk daha da yüksektir.
Resim 1. Sırtta eritemli zeminde yer yer veziküllerin eşlik ettiği deri
lezyonu
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Rituksimab gibi biyolojik anti-romatizmal ilaçların kullanımı sırasında risk daha fazla olmaktadır.
Tanı: SLE tedavisinde rituksimab kullanımı sırasında gelişen Zona enfeksiyonu
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE başta olmak üzere inflamatuar hastalıklarda ve rituksimab kullanılan hastalarda
zona hastalığı konusunda dikkatli olunmalıdır. Herpes
zoster aşısı geliştirilmiş çeşitli ülkelerde kullanılmaktadır.
Ancak, aşının canlı aşı olması nedeniyle immünsüpresif kullananlarda yapılması riskli olabilir. Diğer taraftan,
SLE’de immün yanıtlar hasarlı olduğu için yeterli antikor
yanıtı oluşturamayabilir.
Anahtar Kelimeler: sistemik lupus eritematoz, rituksimab,
Zona hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Looney RJ, Anolik JH, Campbell D. B cell depletion as a novel treatment for systemic lupus erythematosus: a phase I/II dose escalation trial of
rituximab. Arthritis Rheum, 2004; 50:2580-9.
Podolskaya A, Stadermann M, Pilkington C, ve ark. B cell depletion therapy for 19 patients with refractory systemic lupus erythematosus. Arch
Dis Child. 2008;93:401-6.
Yun H, Xie F, Delzell E, ve ark. Risks of Herpes Zoster in Patients with Rheumatoid Arthritis According to Biologic Disease Modifying Therapy.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 (baskıda).
Failla V, Jacques J, Castronovo C, ve ark. Herpes zoster in patients treated with biologicals. Dermatology. 2012;224:251-6.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
161
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-061]
Bilateral Parotit ile Başvuran Sjögren Sendromu Tanılı Olgu
Zühal Ömercikoğlu1, Gökhan Artaş2, Servet Yolbaş1, Ahmet Yıldırım1, Süleyman Serdar Koca1
1
Fırat Üniveristesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ
Fırat Üniveristesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Elazığ
2
Başvuru yakınması: 73 yaşında kadın hasta, üç aydır
devam eden ve giderek artan kulak altlarında şişlik, ağız
ve göz kuruluğu yakınmaları ile başvurdu.
Kısa anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları:
20 yıldır hipertansiyon (HT) tanısı mevcutmuş. Düzenli
olarak irbesartan, karvedilol ve asetilsalisilik asit kullanıyormuş. Fizik bakıda, parotis bezlerinde bilateral şişlik
(Resim 1) ve hassasiyet saptandı.
Rütin laboratuvar parametreleri sonuçları normal sınırlardaydı (hemoglobin 12.4 g/dl, lökosit sayısı 5600 mm3,
eritrosit sedimantasyon hızı 24 mm/saat, C-reaktif protein 3.45 mg/dl, açlık kan şekeri 78 mg/dl, kreatinin 0.5
mg/dl, alanin aminotransferaz 40 mg/dl, total protein 6.6
mg/dl ve albümin 3.5 mg/dl). Hepatit B yüzey antijeni
(HbsAg), anti-hepatit C antikoru ve anti-HIV antikoru
negatifti.
Tanıya götüren ipuçları: Anti-Ro ve anti-La antikorları
negatif; anti-nükleer antikor ise pozitifti (1/3200 titrede
++++). Parotis bezini değerlendirmek üzere yapılan yüzeyel doku ultrasonografisinde her iki taraf parotis ve submandibular bezler içerisinde (en büyüğü 9X6 mm boyutlu olmak üzere) çok sayıda lenf nodu izlendi. Tüm batın ve
toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’sinde subkarinal alanda
10X12 mm boyutlu; pankreas başı ve paraaortik alanda
büyüğü 2X1.1 cm boyutlu lenf nodları izlendi. Hastaya
parotis bezi ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapıldı.
Histopatolojik incelemesinde, periduktal ve interstisyel
mononükleer hücre infiltrasyonu gözlendi.
Ön tanılar: 1-Süpüratif parotit, 2-Neoplaziler, 3-Sarkoidoz,
4-HIV enfeksiyonu, 5-Sjögren sendromu
Ayırıcı tanı: Parotis bezinde şişlik yakınması ile başvuran hastada süpüratif parotit, neoplaziler, sarkoidoz,
HIV enfeksiyonu ve Sjögren sendromu ön tanılardır.
Hastamızda ateş, lökositoz ve yüksek akut faz reaktan
düzeyleri olmadığı için süpüratif parotit düşünülmedi.
Yakınmalarının akut başlangıçlı olması ve şişliğin bilateral
olması nedeniyle primer neoplazilerden ve B semptomlarının olmaması nedeniyle lenfoma tanısıdan uzaklaşıldı.
Sarkoidozda semptomlar daha çok tutulan organa göre
değişmekle beraber, akciğer tutulumu ve nefes darlığı
daha çok beklenir. Hastamızın solunum problemlerinin
olmaması ve toraks BT’sinde hiler lenf nodları saptanmaması nedeniyle sarkoidozdan uzaklaşıldı. HIV enfeksiyonu erken döneminde lenfadenopatiler olabilmektedir
ancak, hastamızda şüpheli temas öyküsü yoktu ve antiHIV testi negatifti. Bilateral parotis bezi şişliği, ağız ve göz
kuruluğu ve yapılan parotis İİAB histolojik incelemesi sonucunda Sjögren sendromu tanıda düşünüldü ve yapılan
minör tükürük bezi biyopsisinde sialoadenit (Chisholm
grade 3) tespit edildi (Resim 2).
Tanı: Sjögren sendromu
Tartışma: Sjögren sendromu, ekzokrin bezlerinin lenfositik infiltrasyonu ile karakterize, yavaş gidişli kronik
otoimmün bir hastalıktır. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Sıklığı %0,5-1 kadardır. Sıklığı ilerleyen yaşla
artar. Kadınlarda daha sıktır. Ağız kuruması (kserostomi)
ve gözyaşı azalması (kerato-konjonktivitis sicca) en sık
belirtileridir. Hastalarda %60 artralji-artrit, %40 Raynaud
sendromu, %20 lenfadenopati, %20 akciğer tutulumu,
%15 böbrek tutulumu ve %10 karaciğer tutulumu izlenir.
Sjögren sendromu primer ve sekonder olarak iki gruba
ayrılır. Sjögren sendromu ile ilişkili olan hastalıklar ile
birlikte ise hastalığın adı sekonder Sjögren sendromu
aksi halde ise primer Sjögren sendromudur. Parotis bezinin kabakulağı andırır şekilde şişmesi daha çok primer
Sjögrende görülür.
Resim 1. Parotiste bilateral şişlik
162
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 2. İki odakta periduktal ve interstisyel mononükleer hücre
infiltrasyonu (HEx100)
Primer Sjögren sendromunda lenfoma gelişme riski normal topluma göre 44 kat artmıştır. Parotis bezi şişlikleri
etiyolojisinde Sjögren sendromu düşünülmelidir. Diğer
taraftan, primer Sjögren sendromu kabul ettiğimiz hastalarda dahi lenfoma olasılığı akılda tutulmalıdır. Sürekli
şiş parotis bezi, purpura, periferal nöropati, vaskülit,
lökopeni ve düşük C4 düzeyi lenfoma için risk faktörleri
olarak kabul edilmiştir.
Sonuç ve anahtar mesaj: parotis bezi şişliği ile başvuran hastalarda Sjögren sendromu’nun varlığı mutlaka
araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Bilateral parotit, Sjögren sendromu
Kaynaklar
1.
2.
3.
Chen S, Paul BC, Myssiorek D. An algorithm approach to diagnosing bilateral parotid enlargement. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:732-9.
Moutsopoulos HM. Sjögren’s syndrome: a forty-year scientific journey. J Autoimmun. 2014;51:1-9.
Bichile T, Petri M. Incidence of lymphoma associated with underlying lupus:lessons learned from observational studies. Curr Opin Rheumatol.
2014;26:111-7.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
163
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-062]
Baş Ağrısı ile Başvuran 20 Yaşında Sitemik
Lupus Eritematozus Tanılı Hasta
Kübra Saçar Kübüç1, Mehmet Ali Balcı2, Ömer Nuri Pamuk2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
2
Başvuru yakınması: 20 yaşında hasta baş ağrısı yakınması ile başvurdu.
ensefalopati sendromu (PRES) ile uyumlu olabilir şeklinde raporlandı.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: 2 yıl önce nefroloji servisine 1.5 gr/gün
proteinürisi ve vücutta yaygın ödemi olması nedeniyle
yatırılmış. Fizik muayenesinde malar raş, asit ve bilateral
pretibial ödemi, burun ve kulaklarda livedoid görünüm
olan hastada bakılan ANA 1/100 dilüsyonda ++ homojen
paternli, p-ANCA: +, MPO ANCA:+, ENA profili (-) Anti
ds-DNA (-), C3: 63 mg/dl (90-180), C4: 5.9 mg/dl (10-40)
Wbc: 3690 hb: 10.5 plt: 182000 lym:510 Sedimentasyon:
106 mm/sa, CRP: 4 olması üzerine hasta SLE tanısı alarak romatoloji takibine alınmış. Pulse steroid, 6 kür
siklofosfamid, pulse steroid sonrası oral metil-prednisolon, hidroksiklorokin, azatiopirin, tedavileri verilmiş.
Hasta şiddetli baş ağrısı ve tansiyon yüksekliği (TA:
180/110 ) ile başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde; Bilinç
açık, oryante, koopere, TA: 180/110 mmHg, nbz: 80/dk,
nörolojik muayenede özellik yok. Yüzde malar raş mevcut. Pretibial ödem -/- Göz dibi: Papil ödem bulgusu yok.
Yapılan laboratuar tetkiklerinde WBC: 3230, Hb: 16 gr/
dl, Lym: 830, Plt: 237000. Üre: 28 mg/dl kre:0.6 mg/dl,
sedim: 2 mm/h, CRP: 0,3 mg/dl, 24 saatlik idrarda kreatinin klerensi: 110 ml/dk, total protein atılımı: 5.4 gr/gün,
C3: 104 mg/dl, C4: 21,5 mg/dl (10 - 40), Antifosfolipid
antikorları (-).
Hasta radyoloji ve nöroloji bölümleri ile değerlendirilip
PRES kabul edildi. PRES için risk faktörü kabul edilen lupus nefriti olması, hipertansif seyretmesi ve immünsupresif ajan kullanımı hikayesi ile birlikte baş ağrısıyla başvurusunda çekilen MR görüntülemelerinde mevcut olan
özellikler sonucunda hastamız PRES tanısı almıştır.
Tartışma: Posterior reversible ensefalopati sendromu
nadir görülen bir sendrom olmakla birlikte, klinik özellikler ve manyetik rezonans görüntüleme sonuçlarıyla
tanı koyulabilmektedir. Net patofizyolojisi bilinmemekle
birlikte yüksek sistolik kan basıncına bağlı olarak gelişen
vazojenik ödem patofizyolojide çoğunlukla kabul alan
teoridir (1). PRES ‘in en çok görülen başvuru şikayetleri
baş ağrısı, görme bozuklukları ve nöbettir. PRES, SLE’li
hastalarda her zaman görülebilir. Ancak yaygın olarak
risk faktörleri hipertansiyon, böbrek tutulumu ve immün
süpresif ajan kullanımı (siklosporin) olarak belirtilmektedir (2,3). Literatürde PRES tanısı almış bir çok SLE’li
vaka bildirilmiştir (4). Bizim hastamızda da PRES için
risk faktörü kabul edilen lupus nefriti olması, hipertansif
Ön tanılar: 1- Lupus vaskülitik serebral tutulumu, 2Tromboz, 3- Hipertansif ensefalopati, 4- Hipoglisemi, 5Metabolik bozukluklar
Ayırıcı tanı ve tanıya götüren bulgular: Hastada göz
dibi muayenesinde papil ödem bulgusu yok. Metabolik
bozukluk yok. Çekilen kraniyal MR; sol serebellar hemisferde T2AS-FALIR hiperintens belirsiz sınırlı fokal sinyal
değişimleri izlenmektedir. Bilateral bazal ganglionlarda
T2AS-FLAIR’de izlenen sinyal artımlarında artış ile sağ
putamen superiorunda lakün görünümü mevcuttur. Sağ
temporal lobda subkortikal ak maddede vazojenik ödem
ile uyumlu sinyal değişimleri izlenmektedir. SLE tanılı
hastada immün süpresif tedavi hikayesi varlığında sağ
temporal lobda tanımlanan bulgular posterior reversible
164
Resim 1. MR görüntüsü
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
seyretmesi ve immünsupresif ajan kullanımı hikayesi ile
birlikte baş ağrısıyla başvurusunda çekilen MR görüntülemelerinde mevcut olan özellikler sonucunda hastamız PRES tanısı almıştır. Hastada pulse steroid sonrası klinik şikayetler gerilemiş ancak radyolojik düzelme
görülmemiştir.
Tanı: Posterior reversible ensefalopati sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: PRES sendromunda, erken
tanı konup tedavi edilebilirse klinik ve radyolojik olarak
tam ya da tama yakın düzelme sağlanabilir. Romatolojik
hastalığı olan, böbrek tutulumu, hipertansiyon ve immünsupresif ajan kullanımı öyküsü olan hastalarda baş
ağrısı, görme bozukluğu ve nöbet gibi durumlarda PRES
ayırıcı tanıda yerini almalıdır.
Anahtar Kelimeler: Baş ağrısı, posterior reversible ensefalopati sendromu, SLE
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR
Am J Neuroradiol 2008; 29: 1043–1049.
Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus.N Engl J Med 2008;358:929-939.
Kur JK, Esdaile JM. Posterior reversible encephalopathy syndrome--an underrecognized manifestation of systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol. 2006;33:2178-83.
Philip B, Limaye S, Thanakrishnan G, ve ark. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) as an Initial Presentation of Systemic Lupus
Erythematosus (SLE). J Clin Case Rep 2012;2:144.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
165
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-063]
Metotreksat Kullanımına İkincil Pansitopeni ve
İmmunglobulin Tedavisi ile Trombositopeninin Düzelmesi
Fatih Kurnaz1, Emel Yiğit Karakaş2, Fehmi Kaş2, Osman Yüksekyayla2, Turgay Ulaş2
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Şanlıurfa
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Şanlıurfa
2
Başvuru yakınması: Yetmiş beş yaşında kadın hasta
ateş, bulantı, ağzını açamama, ağız içinde iltihaplı yaralar, yemek yememe şikâyetleri ile hastanemize başvurdu.
Kısa anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları: Hastanın daha önceden romatoid artrit tanısı aldığını,
1 hafta öncesinde hastaya haftada 10 mg metotreksat
(MTX) önerilmesine rağmen günde 10 mg MTX aldığını
ve beraberinde çeşitli nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
kullandığı öğrenildi. Muayanesinde kan basıncı: 120/70
mmHg, nabız 110/dk, ateş 39,0°C, solunum sayısı 22/dk
idi. Deri ve konjuktivalar soluk görünümde, ağız mukozasında yaygın fungal plaklar vardı. Laboratuvar incelemesinde beyaz küre: 0,48 10e3/uL, nötrofil: 0,011 10e3/uL,
hemoglobin 8,6 g/dl, Htc %28,3, trombosit 6.000/mm³
olarak bulundu. Vitamin B12 normal fakat folik asit seviyeleri 2,94 ng/ml olarak (N>5,38) düşük bulundu. Periferik
yaymasında; hipokromik normositer anemi, az sayıda parçalı ve birkaç tane olgun lenfosit saptanırken, atipik hücre
ve trombosit kümeleri tespit edilmedi. Diğer laboratuvar
incelemesi normal saptandı. Batın ultrasonografisinde de
hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati bulunmadı.
Bu bulgularla MTX’a bağlı pansitopeni ve febril notropeni
kabul edilen hastanın MTX’ı kesildi, febril nötropeniye uygun antibiyotik folik asit tablet 2x1 ve koloni uyarıcı faktör
başlandı. Takipte tedavinin 1. haftasında hastanın lökosit
ve hemoglobin düzeyleri normal sınırlarda görüldü. Fakat
günlük trombosit desteğine rağmen hastanın trombosit
değerleri 10. Günde 10.000/mm3 altında seyretti. Hastada
immün nedenli trombositopeni olabileceği düşünülerek
hastaya 0,5 gr/kg IVIG tedavisi (1 gün) ve beraberinde
1mg/kg steroid başlandı. Hastanın trombosit düzeyleri
1. günde 50000/mm3 üzerine çıktı ve takip eden günlerde değerlerinde tekrardan düşme görülmedi. Enfeksiyon
bulguları gerileyen, kliniği düzelen ve transfüzyon ihtiyacı
kalmayan hasta tedavisi düzenlenerek poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi.
Tanı: Yüksek doz MTX kullanımıile ilişkili pansitopeni,
immun trombositopeni (?)
Tartışma: Metotreksat (MTX) çeşitli malignite ve kronik
inflamatuvar hastalıkların tedavisinde kullanılan antiproliferatif bir folik asit antagonistidir. Romatoid artrit tedavisinde uzun süreli metotreksat kullanımı oldukça etkili
ve güvenlidir. Ancak, nadiren pansitopeni ile kemik iliği
baskılanması, mukoza dokularında inflamasyon ve nekrotik değişiklikler, karaciğer hücresi nekrozu ve hepatik
siroz, akciğer fibrozu ve böbrek fonksiyon bozuklukları gibi şiddetli yan etkilere neden olabilmektedir (1,2).
Metotreksat genellikle iyi tolere edilirse de beklenmeyen
ve hayatı tehdit edebilecek entoksikasyona neden olabilir. Romatoid artrit tanısı konulmuş olan bir hastada yüksek ateş, şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal veya
oral ülserler görüldüğünde metotreksat entoksikasyonu
akla gelmelidir. Genellikle ilacın kesilmesi, koloni uyarıcı
faktör, folinik asit ve destek tedavisi ile hastaların çoğunda 1. haftada düzelme görülmektedir. Birinci hafta sonrasında trombositopenisi devam eden hastalarda immun
kaynaklı nedenler düşünülmeli IVIG ve steroid tedavileri
seçeneklerimiz arasında olmalıdır.
Sonuç ve anahtar mesaj: Metotreksat genellikle iyi tolere edilirse de beklenmeyen ve hayatı tehdit edebilecek
entoksikasyona neden olabilir. Romatoid artrit tanısı
konulmuş olan bir hastada yüksek ateş, şiddetli bulantı,
kusma, karın ağrısı, ishal veya oral ülserler görüldüğünde
metotreksat entoksikasyonu akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, pansitopeni, immun tedavi
Kaynaklar
1.
2.
166
Yoon KH, Ng SC. Early onset methotrexate-induced pancytopenia and response to G-CSF: a report of two cases. J Clin Rheumatol. 2001;7:17-20.
McEwen J, Purcell PM, Hill RL, ve ark. The incidence of pancytopenia in patients taking leflunomide alone or with methotrexate.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:65-73.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-064]
Sınırlı Tutulumlu Granülamatöz Polianjiit
Seval Pehlevan, Osman Yazıcılar
Fatih Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Romatoloji Bölümü, İstanbul
Başvuru yakınması: Elli dokuz yaşında erkek hasta, yaklaşık 1 hafta önce başlayan her iki ayak bileklerinde ve
sağ el 4. ve 5. sol el 4. PIF de ağrı, şişlik ve hareket kısıtlığı
ile polikliniğine başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastanın 3 aydır sağ kulakta işitme kaybı,
akıntı ve ağrı şikâyeti var, birçok antibiyotik kullanmasına
rağmen şikâyetleri halen devam ediyor. Bir ay önce kronik seröz otitis media tanısı konulmuş ve 1 ay önce de
sağ kulağa tüp takılmış. Hastada sağ kulak da iletim tipi
işitme kaybı gelişmiş. Özgeçmişinde özellik yoktu. Sürekli
kullandığı ilaç, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı yoktu.
Fizik muayenede genel durum iyi, kan basıncı 130/80
mmHg, nabız sayısı 88 /dakika idi. her iki ayak bileklerinde sağ el 4. ve 5., sol el 4. PIF ağrı ve şişlik saptandı. Sol
kalça hareketleri çok ağrılı ve kısıtlıydı. Kardiovasküler
sistem, solunum sistemi ve batın muayenesi normaldi.
Cilt döküntüsü yoktu, nöroloji muayenesinde özellik
yoktu.
Laboratuvar: Beyaz küre:7800/μL, Hemoglobin:12,4
gr/dl, MCV:83fL, trombosit:350 000/ μL, eritrosit sedimantasyon hızı:43 mm/sa, C-reaktif protein:5.92 mg/
dl, AST:10U/L, ALT:16U/L, kreatinin:0,8mg/dl, Romatoid
faktör: negatif, antiCCP: negatif, ANA: negatif, HBsAg:
negatif, Anti-HBs: negatif, Anti HCV: negatif, anti
HIV:negatif, brucella ve salmonella agglutinasyonu negatif, c-ANCA >100 (+), PR3 (+), p-ANCA (-), MPO (-) di.
İdrar incelemesinde; dansite:1013, protein (-), eritrosit ve
lökosit yok ve 24 saatlik idrarda 43 mg protein saptandı.
Akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi normaldi.
Ön tanılar: 1. Akut viral poliartrit, 2. Reaktif artrit, 3. Erken
Romatoid artrit, 4-sistemik romatolojik hastalıklar
Tanıya götüren bulgular: Kronik otiits media, akut poliartrit ve yüksek titrede c-ANCA pozitifliği olan hastaya
sınırlı tutulumlu granülomatöz polianjiitis tanısı konuldu
Tartışma: Hastaya prednol 40 mg 1x1/2 gün yapıldıktan sonra, oral prednizolon 15 mg/g ve methotreaxate
10 mg/hafta ve folbiol 5 mg 1x1/hafta ve nüks önlemek
amaçlı trimetoprim-sulfametaksazol tb 1x1 başlandı. On
gün sonra eklem bulguları tamamen kayboldu, sağ kulak
ağrısı azaldı. Hastanın sterod dozu yaklaşık 4 ayda yavaşça doz azaltılarak 5 mg/güne düşüldü, methotrexate ise
yaklaşık 2 aydır 20 mg/hafta da dozunda devam ediyor.
Tedavinin üçüncü haftasında akut faz değerleri normale geldi, birinci ayın sonunda da c-ANCA negatifleşti.
İlaçlara bağlı herhangi bir yan etki gelişmedi. Hasta halen
mevcut tedaviye devam etmektedir.
Tanı: Sınırlı tutulumlu granülomatöz polianjiit
Sonuç ve anahtar mesaj:Akut poliartrit ile başvuran
hastalarda kronik bir infeksiyon varlığında, etyolojik nedenler arasında vaskülit de akla getirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Sınırlı tutulumlu granülomatöz polianjiit,
kronik otitis media akut poliartrit
Kaynaklar
1.
Ono N, Yoshihiro K, Oryoji D, ve ark. Four cases of MPO-ANCA-positive vasculitis with otitis media, and review of the literatüre. Mod
Rheumatol. 2013;23:554-63.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
167
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-065]
Kolşisine Yanıt Vermeyen bir Ailevi Akdeniz Ateşi Olgusu
Şerife Mehlika Kuşkonmaz, Abdurrahman Tufan, Mehmet Akif Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: 20 yaşında erkek hasta bir haftadır
süren karın ağrısı şikâyetiyle kliniğimize başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın öyküsünden karın ağrısının 5 yıldır ataklar halinde devam ettiği,
ataklara kimi zaman 38˚C ateşin eşlik ettiği, eklem ağrısının olmadığı öğrenildi. Dış merkezde ailesel Akdeniz
ateşi (AAA) mutasyon analizi iki defa yapılmış ve negatif
bulunmuş. Hastaya AAA tanısıyla kolşisin 3x1 başlanmış.
Tedaviye rağmen karın ağrısı atakları aynı sıklıkta devam
etmekteymiş. Hastanın özgeçmişinden, 16 yaşında apendektomi olduğu öğrenildi. Hastanın ailesinde AAA yoktu.
Hastanın fizik muayenesinde sol alt kadran hassasiyeti
dışında özellik yoktu. Laboratuvar bulgularından; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH):32mm/saat CRP:187mg/L
bulundu.
Klinik seyir ve tanı: Kolşisin tedavisi kesildi. AAA gen
mutasyon analizinin negatif olması ve kolşisinden yarar görmemiş olması nedeniyle hastada enflamatuvar
bağırsak hastalığı olabileceği düşünüldü. Kolonoskopi
sonucu Crohn hastalığı ile uyumlu olarak rapor edildi.
Hasta halen gastroenteroloji bölümü tarafından takip
edilmektedir.
Tanı: Crohn hastalığı
Tartışma: Ailevi Akdeniz ateşi (AAA) monogenik olarak
kalıtılan ve Akdeniz kıyılarında yaşayan etnik gruplarda
daha sık görülen bir otoinflamatuvar hastalıktır. Hastalık
düzensiz ve kısa süreli ataklar halinde gelen ateş ve serozitle seyreder (1). Atakların önlenmesi ve sekonder amiloidoz riskini azaltılmasında kolşisin tedavisi kullanılır.
Crohn Hastalığı (CH) ve AAA, ateş ve karın ağrısı gibi
ortak klinik özellikler gösterdiklerinden karışabilirler.
Ayrıca, araştırmalar AAA hastalarında Crohn hastalığı sıklığının, genel popülasyona göre daha yüksek olduğunu
göstermektedir (2). Bu durum Crohn hastalığına yatkınlığı etkileyen NOD2 geni ile MEFV geninin aynı kromozom
üzerinde yer almasıyla ilgili olabilir. AAA MEFV gen mutasyonu sonucu oluşmaktadır (3). AAA olgularının %95’i
kolşisin tedavisine tam ya da kısmi yanıt verirler (4,5).
Bizim hastamızın kolşisine yanıtının olmayışı ağrını tipik
AAA atağından daha uzun sürüşü, benzer kliniğe yol açabilecek diğer hastalıkların araştırılmasını gerektirmiş ve
sonuçta Crohn hastalığı tanısına ulaşılmıştır.
Sonuç ve anahtar mesaj: Crohn hastalığı AAA ile beraber görülebilir ya da iki hastalığın klinik bulgularındaki
benzerlik yanlış tanıya yol açabilir. Kolşisin tedavisine yanıt vermeyen ve MEFV gen mutasyon analizi negatif olan
AAA hastalarında Crohn hastalığı akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ailevi Akdeniz ateşi, Crohn hastalığı, kolşisin
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
168
Padeh S, Berkun Y. Auto-inflammatory fever syndromes. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:585–623
Fidder HH, Chowers Y, Lidar M, ve ark. Crohn’s disease in patients with familial Mediterranean fever. Medicine (Baltimore). 2002;81:411-6
Fidder H, Chowers Y, Ackerman Z, ve ark. The familial Mediterranean fever (MEVF) gene as a modifier of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol.
2005;100:338–343
Zemer D, LivnehA, DanonYL, ve ark. Long-term colchicine treatment in children with familial Mediterranean fever. ArthritisRheum1991;34:973–7.
Ben-Chetrit E,AamarS. About colchicine compliance, resistance and virulence. Clin Exp Rheumatol 2009;27(2Suppl.53):S1–3
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-066]
Ailevi Akdeniz Ateşi Tanısıyla İzlenen Olguda
Terminal İleum Perforasyonu
Şerife Mehlika Kuşkonmaz, Abdurrahman Tufan, Mehmet Arhan, Mehmet İbiş,
Mehmet Akif Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: 33 yaşında kadın hasta iki aydır sürekli olan karın ağrısı bulantı kusma halsizlik şikâyetiyle
kliniğimize başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın ishal kabızlık ya da kanlı dışkılama şikâyeti yoktu. Hasta iki ayda
6 kg kaybettiğini söyledi.
Hastanın öyküsünden 6 yıldır ayda bir defa olan 5-6
gün süren karın ağrısı diz ve bacak ağrısı ve yüksek ateş
şikâyetinin olduğu, bacak ön yüzünden ağrılı kırmızı
kabartılar oluştuğu, bu şikâyetlerin adet dönemlerinde
arttığı ve kendiliğinden geçtiği öğrenildi. Altı yıl önce
bu nedenle başvurduğu merkezde Ailevi Akdeniz ateşi
(AAA)tansıyla hastaya kolşisin verilmiş. AAA gen mutasyon analizi negatif bulunmuş. Doz artışına karşın kolşisinden yarar görmeyen hastanın tedavisine diklofenak
eklenmiş. Hasta bu ilaçları kullanmaktayken barsak perforasyonu olmuş ve opere edilmiş. Bir yıl önce kolşisin
altında mutlak nötrofil sayısı 600 e düştüğü için ilaç kesilmiş. Hematolojik değerlendirmeler yapılmış, malignite
bulunmamış. Fİlgrastim ile tedavi edilmiş.
Karın ağrısı için bir ay önce çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide (BT): hepatosplenomegali, terminal ileum
düzeyinde düzensiz konturlu asimetik duvar kalınlaşması
ve komşu mezenterde yaygın inflamatuvar dansite artışları ve lenfadenopatiler (Crohn hastalığı?) rapor edilmiş.
Fakat kolonoskopide çekumdan öteye geçilememiş.
Hastanın ailesinde AAA ile izlenen kimse yoktu.
Hastanın fizik muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve
karaciğer ve dalak büyüklüğü dışında özellik yoktu. Kolşisin
kesildi. Acil serviste izlenen ve Genel Cerrahiye danışılan
hasta karın ağrısının hafiflemesi üzerine taburcu edildi.
Ancak üç gün sonra karın ağrısıyla tekrar başvurduğunda terminal ileumda perforasyon olduğu saptanarak acil
operasyona alındı ve geçici kolostomi açıldı. Patoloji sonucu Crohn hastalığı ile uyumlu olarak rapor edildi. Uygun
antibiyotik tedavisinin ardından şikâyetleri azalan hasta
steroid tedavisi ve azatiyopirinle taburcu edildi. Hasta halen gastroenteroloji tarafından takip edilmektedir.
Tanı: Crohn hastalığı
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tartışma: Ailevi Akdeniz ateşi (AAA) ataklar halinde seyreden ateş karın ağrısı ve serozitin tipik olduğu otoinflamatuvar bir hastalıktır (1). Monogenik olarak kalıtılan bu
hastalıktan kromozom 16 üzerinde bulunan MEFV geni
mutasyonları sorumlu tutulmaktadır. Atakların önlenmesi ve sekonder amiloidoz riskini azaltılmasında kolşisin
tedavisi kullanılır. Bu bildiride AAA tanısıyla takip edilirken ileum perforasyonu gelişen ve Crohn Hastalığı tanısı
alan bir olgu sunulmuştur.
Crohn hastalığının klinik özellikleri AAA ile benzerlik
gösterir. Ayrıca, araştırmalar AAA hastalarında Crohn
hastalığı sıklığının, genel popülasyona göre daha yüksek olduğunu göstermektedir (2).
Crohn hastalarının büyük çoğunluğu hayatlarında en
az bir kez abdominal cerrahi geçirmektedirler Bunun
nedeni çoğunlukla fistül ve intestinal darlıktır fakat hastaların %50-60’ında eş zamanlı perforasyon da saptanmaktadır (3).
AAA Akdeniz kıyılarında yaşayan etnik grupları etkileyen
bir inflamatuvar hastalıktır. Hastalık çoğunlukla çocukluk
çağında başlar. Ataklar üç günden uzun sürmez. Hastanın
tipik etnik gruplardan birinden olması ve aile öyksünün
olması tanıyı destekler. Olgularının %95’i kolşisin tedavisine tam ya da kısmi yanıt verirler (4).
Bizim hastamızda, barsak perforasyonu öyküsü, AAA gen
mutasyonunu negatif oluşu, uzun süren ve kolşisine yanıtı olmayan atipik atakların varlığı ve abdominal BT’de
ileum duvar kalınlaşması ve lenfadenopatilerin rapor
edilmiş olması Crohn hastalığını düşündürmüştür.
Sonuç ve anahtar mesaj: Crohn hastalığı ve AAA karın
ağrısı ve ateş gibi benzer klinik bulgulara sahip olduklarında ayırt edilmeleri güçtür. Uygun tedavi edilmediğinde Crohn Hastalığı terminal ileum perforasyonu gibi
hayatı tehdit edici akut tablolara yol açabilir. Bu nedenle tedaviye yanıtsız olan AAA hastalarında ayırıcı tanıda
Crohn hastalığı mutlaka araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Ailevi Akdeniz ateşi, Crohn hastalığı, terminal ileit
169
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
170
Padeh S, Berkun Y. Auto-inflammatory fever syndromes. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:585–623
Fidder HH, Chowers Y, Lidar M, ve ark. Crohn’s disease in patients with familial Mediterranean fever. Medicine (Baltimore) 2002;81:411-6
Sampietro GM, Casiraghi S, Foschi D. Perforating Crohn’s disease: conservative and surgical treatment. Dig Dis. 2013;31:218-21).
Ben-Chetrit E, AamarS. About colchicine compliance, resistance and virulence. Clin Exp Rheumatol 2009;27(2Suppl.53):S1–3
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-067]
El Parmaklarında, Dizde Şişlik, Omuzda Ağrı ve
Proteinüri ile Başvuran Hasta
Yusuf Dürmüş1, Ömer Nuri Pamuk2, Gülsüm Emel Pamuk3, Muhammet Maden3
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
3
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne
2
Başvuru yakınması:Ellerde şişlik, el parmaklarında yaralar, sol dizde şişlik, omuzlarda agrı, yutma güçlüğü, sık
idrara çıkma
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 2-3 yıldan beri ellerinde şişlik ve omuzlarında agrı şikayeti olan 62 yaşında kadın hastanın son 1 yıl
içinde ellerindeki şişlikler giderek artmış. Son bir aydır bu
şikayetlere ellerde yara, yutma güçlüğü ve sık idrara çıkma eklenen hasta tarafımıza başvurdu. Hastanın özgeçmişinde kronik hastalık veya ameliyat öyküsü yoktu. Fizik
muayenesinde; sol elde metakarpafalangeal eklemde ve
sol dizde artrit, omuzda artralji, deride skleroz ve sklerodaktili, sol el 2. ve 3. parmakta ülser, oral aft, dilde yara ve
ellerde bilateral 2. ve 3. parmakta uyuşma dışında patoloji saptanmadı. Hastanın hemogramında hemoglobin:
10.5 g/dl, MCV:94, lökosit:12100 mm3, nötrofil:1400/
mm3, trombosit:177000/mm3 saptandı. Biyokimyasında
üre:131 mg/dl, kreatin:2.8 mg/dl dışında normal saptandı. RF, anti-CCP, ANA, Anti-DNA, ANCA, ENA, AntiScl70, Anti-sentromer antikoru negatif saptandı. Eritrosit
sedimantasyon hızı: 80 mm/saat, CRP:0.15 mg/dl idi.
HBsAg: pozitif, anti-HBc total: pozitif, anti-HBe: pozitif,
HBV-DNA:700 kopya olarak ölçüldü. Alınan diz eklem
sıvısında 240 hücre (%90 parçalı) sayıldı. Aside dirençli
basil üremesi olmadı. Kan, idrar, balgam,eklem sıvısı kültürlerinde üreme olmadı. Toraks HRCT normal olarak değerlendirildi. Yapılan gastroskopide: pangastrit ve antral
erozyonlar izlendi. Rektoskopisinde patoloji izlenmeyen
hastadan rektum biyopsisi alındı. Ellerde uyuşma nedeniyle yapılan elektromiyografisinde, bilateral median
ve peroneal sinir noropatisi (karpal tünel sendromu) ile
uyumluydu. Sık idrara çıkma şikayeti olan hastaya yapılan renal ultrasonografide: Bilateral böbrek boyutları
küçülmüş ve grade 3 ekojenitesi artışı vardı. 24 saatlik idrarda kreatin klirensi: 21.75 ml/dakika, proteinüri: 1600
mg/gün saptandı. Dermatoloji tarafından parmaktaki
lezyonlar impetigo olarak değerlendirilip tedavisi düzenlendi. Raynaud fenomenı saptanmadı. Göz muayenesinde patoloji saptanmadı. Paterji testi negatifti.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Ön tanılar: 1- Romatoid Artrit 2- Skleroderma 3- Behçet
Hastalığı
Ayırıcı tanı: Romatoid artrit özellikle uzun zamandır
olan kronik artitlerde ilk planda düşünülmesi gereken
poliartritle giden otoimmun bir hastalıktır. En sık simetrik
olarak el eklemlerini tutar. Tipik olarak tuttuğu eklemde
erozyon ve deformite yapar. Hastamızda simetrik eklem
tutulumunun olmaması, RF, anti-CCP ve CRP’nin negatif
olması ön planda romatodi artrit düşündürmemektedir.
Hastada ANA ve ENA profilinin negatif olması, endoskopide ve HRCT de sklerodermal patern olmaması, el deki
lezyonların dermatoloji tarafından impetigoya bağlanması, Raynaud fenomeninin olmaması skleroderma ihtimalini azaltmaktadır. Behçet hastalığı: tekrarlayan oral
aft şikayetine ek olarak, tekrarlayan genital ülser, göz lezyonları, cilt lezyonları, eklem lezyonları, vaskülit ve paterji
testi pozitifliği ile giden multisistemik bir hastalıktır. Tanı
için olmazsa olmaz tekrarlayan oral afttır. 1991 de revize
edilen kriterlere göre oral afta ek olarak diğer 4 kriterden
(tekrarlayan genital ülser, göz lezyonları, cilt lezyonları ve
paterji testi pozitifliği) ikisinin olması ile tanı alır. Oral aft
ve eklem bulguları ile gelen hastada akılda bulundurulması gerekse de hastamızda oral aftın tekrarlayan karakterde olmaması, genital aft olmaması, göz muayenesinin
ve Paterji testinin negatif olması Behçet hastalığı tanısını
dışlamaktadır.
Tanıya götüren bulgular: Hastadan alınan rektum
biyopsisinde Kongo red+ amiloid fibriller görüldü. AL
antikoru ile yapılan immunohistokimyasal boyamada
tutulum olduğu görüldü. Serum protein elektroferezinde gamma bandında artış saptandı. Serumda bakılan
IgG:652 mg/dl (700-1600) IgM:16 mg/dl (40-230) IgA:17
mg/dl (70-400), Kappa: 15 mg/dl (170-370), Lambda: 805
mg/dl (90-210) saptandı. İncelenen periferik yaymasında
hipokrom normositer hücreler dışında patoloji saptanmadı. 24 saatlik idrarda lambda atılımı 12600 mg/gün
saptandı. İdrar immunfiksasyonda monoklonal lambda
bandı görüldü. Kemik iliği aspirasyonunda %15 plazma
hücresi sayıldı. Kemik iliği biyopsisinde CD138 ve lambda ile kuvvetli pozitif boyanan, kappa ile negatif boyanan
171
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
plazmosit infiltrasyonu saptandı. Hasta hafif zincir lambda tipi multipl myelom(MM) olarak değerledirilip hematoloji servisine devredildi. Bir kür dekzametazon tedavisi
alan hasta, ileri tedaviyi kabul etmeyerek kendi isteğiyle
taburcu edildi.
1. Alınan rektum biyopsisinde Kongo red+ AL hafif zincir
tipi amiloid fibriller görülmesi
2. Kanda ve idrarda lambda hafif zincirinin artmış olarak
saptanması
3.öKemik iliği incelenmesinde >%10 plazma hüzrelerinin
tespit edilmesi
4. RF, AntiCCP, CRP negatif kronik asimetrik artrit olması
tanıda bize yardımcı olmuştur.
Tartışma: Amiloidoz farklı dokularda fibrillerin birikmesine bağlı oluşan bir depo hastalığıdır. Primer (AL birikimi), sekonder (serum amiloid A birikimi), herediter ve
undetermine olarak 4 farklı gruba ayrılır. Toplumlar arası
sıklığı ve etyolojisi değişmekle birlikte amiloidozun en
sık nedeni multipl myelomdur. Multipl myelom plazma hücre hastalığıdır ve %1-2 sıklıkla görülür. MM hafif
zincir atılımı ile ilişkili primer amiloidozdan sorumludur.
Sekonder amiloidozun en sık nedeni romatoid artrittir.
Ancak endemik bölgelerde ailevi Akdeniz ateşi(FMF)
etyolojide ilk sırada yer alır. Tanı en sık rektum biyopsisi, karın cildi biyopsisi ve böbrek biyopsisinin patolojik
incelenmesi ile konulur. Tipik olarak Kongo red boyamada floresans verir. Alt tipleri için özel boyama gerekir. Böbrek tutulumu ve infeksiyonlar mortalitenin en
önemli sebebidir. Amiloid artropati hafif zincir amiloid
fibrillerinin eklem aralığında birikmesi ile oluşur. Multipl
myelomlu hastalarda nadir bir klinik prezentasyondur.
Yapılan çalışmalarda sıklığı değişmektedir. Mohammad
reza ve arkadaslarının yaptığı çalışmaya göre (1) 311
myelom lu hastanın 11 inde saptanmışken, Nagaraj ve
arkadaşlarının (2) yaptığı çalışmada 630 multipl myelomlu hastada 6 vaka saptanmıştır. Genellikle kadınlarda görülür. Poliartrit, oligoartrit veya monoartrit kliniği
ile gelebilir. En sık tutulan eklemler omuz, diz, el küçük
eklemleridir. %30 hastada eklem bulguları myelom kliniğinden önce ortaya çıkabilir, bu yüzden hastaların
1/3’ü yanlışlıkla RA diye tanı alır (3) Multipl myelomun
primer tedavisi yapılınca genelde artropati de düzelir.
Önemi bilinmeyen monoklonal gamopati ilişkili olanlar DMARD(hastalığı modifiye edici ajanlar) tedavisi ile,
multipl myelom ilişkili olanlar ise bortezomib içeren kemoterapi protokolleri ile tedavi edilir (2). Tosilizumab’ın
(IL 6 blokaji yapan monoklonal antikoru) hem RA ilişkili
atritlerde, hem de multipl myelom ilişkili artropatilerde
etkili olduğu gösteren çalışmalar mevcuttur (4).
Tanı: Multipl miyelom ve miyeloma bağlı amiloid
artropati,
Sonuç ve anahtar mesaj: Kronik poliartritle gelen romatolojik markerları negatif hastalarda amiloid artropati
akılda bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Kronik poliartrit, multipl miyelom, amiloid artropati
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
172
Fautrel B, Fermand JP, Sibilia J, ve ark. Amyloid arthropathy in the course of multiple myeloma. J Rheumatol. 2002;29:1473-81.
Srinivasulu N, Sharma V, Samant R..Monoclonal gammopathies presenting as inflammatory arthritis: uncommon but important--a case series.
Int J Rheum Dis. 2012;15:336-9.
Elsaman AM, Radwan AR, Akmatov MK, ve ark. Amyloid arthropathy associated with multiple myeloma: a systematic analysis of 101 reported
cases. Semin Arthritis Rheum. 2013 ;43:405-12.
Matsuyama Y, Nagashima T, Honne K, ve ark. Successful treatment of a patient with rheumatoid arthritis and IgA- multiple myeloma with
tocilizumab. Intern Med. 2011;50:639-42.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-068]
Ailesel Akdeniz Ateşi ile Poliarteritis Nodosa Birlikteliği
Hakan Demir1, Özlem Aslan2, Ömer Faruk Akgül1, Betül Kızıldağ3, Gözde Yıldırım Çetin4
1
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Kahramanmaraş
3
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kahramanmaraş
4
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Kahramanmaraş
2
Başvuru yakınması: 38 yaşında ailesel Akdeniz ateşi
(AAA) ile takip edilen kadın hasta karın ağrısı şikayeti ile
romatoloji polikliniğine başvurdu.
Ön tanılar: 1-Poliarteritis Nodosa (PAN) 2-Ailesel
Akdeniz Ateşi (AAA) 3-AAA ile PAN birlikteliği 4-Takayasu
arteriti (TA)
Kısa anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları: Yaklaşık bir yıl önce 3-4 gün süren ve ayda 3-4 defa olan
karın ağrısı atakları şikayeti olması üzerine dış merkeze
başvurmuş. Atak sırasında hastanın ateşi 38°C ölçülmüş.
Hastaya AAA tanısı konularak kolsişin tb 3x1 başlanmış.
Karın ağrısı nedeniyle hastanemiz romatoloji bölümüne
başvuran hastanın anamnezinde karın ağrısı ataklarının
sıklığının son zamanlarda arttığı saptanmış. Hasta karın
ağrısının göbek çevresinden başladığını ve bıçak saplanır
tarzda olduğunu belirtti. Karın ağrısına bulantı ve bazen
kusma eşlik ediyormuş. Karın ağrısı yemekle ilişkisizmiş
ve atak sırasında kabızlığı oluyormuş. Atağın başlangıcında ağrı hafif, sonra şiddetleniyormuş. Ağrı kesici ilaçlardan kısmen fayda görüyormuş. Hasta kendini sürekli
halsiz ve yorgun hissediyormuş. Hareketle kol ve bacaklarında ağrısı olmuyormuş. Yemek yeme alışkanlığı değişmemesine rağmen son 2 ayda 6 kilo vermiş. Hastanın
fizik muayenesinde sol kol tansiyonu 125/75 mmHg, sağ
kol tansiyonu 120/70 mmHg, ateşi 37.5C, her iki radyal
ve ulnar arter nabızları alınıyordu. Oskültasyonda her iki
karotis ve subkalaviyan arterde üfürüm duyulmadı. Karın
muayenesinde yaygın hassasiyeti mevcuttu. Defans ve
rebound yoktu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı.
Ayırıcı tanı: Hastanın ekstremitelerde kladikasyo tarif
etmemesi, brakial arter nabzının normal olması, kollar
arasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla fark
olmaması ve subklavian arter veya aort üzerinde üfürüm duyulmaması nedeniyle Takayasu arteriti dışlandı.
Hastanın kolşisinden fayda görmesi, tekrarlayan ateşli
ataklarının olması ve birinci derece yakınlarında hastalık
öyküsü olması nedeniyle AAA tanısı doğrulandı. Hasta
Tel-Hashomer tanı kriterlerini karşılıyordu. Hastanın çekilen kontrastlı abdomen BT’de orta çaplı arter tutulumunun olması, konstitüsyonel semptomlarının olması ve
2 ayda 4 kg dan daha fazla kilo kaybının olması nedeniyle
hastada poliarteritis nodosa düşünüldü.
Özgeçmiş: Tiroidektomi, soygeçmiş: Birinci derece yakınlarında AAA öyküsü
Hastanın laboratuar incelemesinde; Cr: 0.67 mg/
dl, AST:45 u/l, ALT:61 u/l, WBC:8.25 k/ul, Hb:12.8 g/dl,
Plt:209 k/ul, Sedimentasyon:11 mm/h, CRP:3.4 mg/dl,
ALP:48 u/l, Total bilirubin:0,4 mg/dl, Direkt bilirubin:0,1
mg/dl, GGT:14 u/l, Sodyum:139 meq/l, Potasyum:4,1
meq/l, Amilaz:78 u/l, Lipaz: 38 u/l, HbsAG negatif, AntiHCV negatif, Tam idrar tetkiki normal saptandı. Hastaya
çekilen IV kontrastlı abdomen bilgisayarlı tomografi(BT):
Çölyak trunkus ve devam eden hepatik ve sol gastrik arterlerin ~3.5x4 cm’lik proksimal segmentlerinde çepeçevre duvar kalınlaşması olarak rapor edildi.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tanıya götüren ipuçları: 1- Karın ağrısı atakları 2- BT’de
orta çaplı damar tutulumunun saptanması 3- Nedeni
açıklanamayan kilo kaybı 4- Konstitüsyonel semptomlar
Tanı: Ailesel Akdeniz Ateşi ve Poliarteritis Nodosa
Birlikteliği
Tartışma: Ailevi Akdeniz ateşi (AAA) tekrarlayan ve kendi kendini sınırlayan ateş, peritonit, artrit, plörit ve erizipel benzeri deri lezyonları ile karakterize, otozomal ressesif bir hastalıktır. Ülkemizde yaklaşık 1/1000 oranında
görülmektedir. Ateş ve karın ağrısı ile seyreden tipik AAA
atağı bir-üç gün sürer ve ataklar arasında hasta tümüyle
iyidir. Poliarteritis nodoza (PAN) orta ve küçük çap damarları etkileyen primer sistemik nekrotizan vaskülittir.
Avrupa ve Amerika’da sıklığı milyonda 2.4-4.6 arasında
bildirilmiştir. Patoloji bulguları küçük ve orta çaplı damarların özellikle dallanma (bifurkasyon) bölgelerinde
tüm damar duvarını tutar. Damar duvarı hasarına bağlı
mikroanevrizma formasyonu görülür. Lezyon fokal ve
segmental olduğu için, aktif veya iyileşmiş ya da iyileşmekte olan damar lezyonlarının sağlam damar bölgeleri
ile birlikte oluşu PAN için karakteristik bulgudur. Klinik
belirtiler geniş bir spektrumda, heterojen ve multisistemiktir. Hastalık sıklıkla nedeni bilinmeyen bir ateş tablosu ile karşımıza çıkar. PAN, akut başlangıçlı hayatı tehdit
173
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Çölyak arterde çepeçevre duvar kalınlaşması
Resim 2. Hepatik ve sol gastrik arterin ~3.5x4cm’lik proksimal
segmentlerinde çepeçevre duvar kalınlaşması
eden ilerleyici fulminan bir tablo ile kendini gösterebildiği gibi subklinik bir seyir de gösterebilir. Ateş, iştahsızlık,
kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları gibi genel semptomlar
sıktır ve birlikte etkilenen organ/doku hasarına veya
fonksiyon bozukluğuna bağlı semptomlar görülür. Türk
AAA çalışma grubu verilerine göre, AAA hastalarında genel populasyona göre artmış PAN (%0.9) sıklığı saptanmıştır. PAN ve Ailesel Akdeniz Ateşi ataklarının klinik ve
laboratuvar bulguları benzerlik göstermektedir. Her iki
hastalık da ateş ve karın ağrısı ile karakterize olduğundan, AAA’lı hastalarda PAN tanısının konması güç olabilir.
Bu olguda anamnez ve radyolojik görüntülemede orta
çaplı arter tutulumunun saptanması hastaya FMF-PAN
birlikteliği tanısının konulmasını desteklemiştir. Ancak
AAA başlangıç yaşının 37 olması (30 yaşından sonra başlangıç çok nadirdir) ve altta karın ağrısı-ateş yapabilecek
PAN gibi bir hastalığının olması nedeniyle tanının tekrar
tekrar kontrol edilmesinde yarar vardır.
Sonuç ve anahtar mesaj: AAA seyri sırasında PAN sıklığı normal popülasyona göre artmıştır. AAA hastalarında,
izah edilemeyen ve devamlılık gösteren yapısal semptomların varlığında PAN akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ailevi Akdeniz ateşi, poliarteritis nodosa
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
174
Livhen A, Lengevitz P, Zewer D, ve ark. Criteria for the diagnosis of FMF. Arthritis Rheumatol 1997;40:1879-85.
Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, ve ark. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa.
Arthritis Rheum 1990;33:1088-93
Ozdogan H, Arisoy N, Kasapcopur O, ve ark. Vasculitis in familial Mediterranean fever. J Rheumatol 1997;24: 323-327.
Jenette JC, Fallk RJ, Andrassy K, ve ark. Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an international consensus conference.Arthritis
Rheum 1994;37:187-92.
Hernandes-Rodriguez J, Molloy ES,Hoffman GS. Single -organ vasculitis.Curr Opin Rheumatol 2008;20:40-46.
Özen S, Ben-Chetrit E, Bakkaloğlu A, ve ark. Polyarteritis nodosa in patient with FMF: A concomitant disease or feature of FMF?. Seminars in
Arthritis and Rheumatism 2001;30:281-287.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-069]
Sistemik Lupus Eritematozus ve Ankilozan Spondilit Birlikteliği:
Nadir Görülen bir Olgu
Emine Figen Tarhan, Servet Akar, Nazmiye Baş Tomaş
Katip Çelebi Üniversitesi, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, İzmir
Başvuru yakınması: 55 yaşında erkek hasta, tüm vücutta yaygın döküntü, el eklemlerinde şişlik, boyunda, bel ve
sırtta ağrı yakınması ile başvurdu.
Kısa anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları: 10 yaşında iken ayak bileklerinde, dizlerde şişlik ve
istirahat ile artan, egzersizle azalan özellikte bel ağrısı yakınmaları başlamış. 48 yaşına kadar semptomları ara ara
devam etmesine rağmen tedavi olmadığını ifade ediyor.
7 yıl önce gittiği hekim tarafından romatizma denilmiş
ve sulfasalazin 2000 mgr/gün ve nonsteroid antienflamatuar tedavi başlanmış. Bir yıl kullandıktan sonra tedaviyi bırakmış. El eklemlerinde, dizlerde şişlik, bel, boyun
ağrıları devam etmiş, 3-4 yıldan bu yana oluşan ve son 1
yıldır artan deride döküntü nedeniyle 2015 ocak ayında
dermatoloji kliniğine yatırılmış.
Laboratuar tetkiklerinde Hgb: 11.9 g/dL(11-16),
WBC:3,5/μL(4-10), PLT:75.000, kreatinin 0,86 mgr/
dL (0,7-1.3), eritrosit sedimentasyon hızı: 81mm/saat,
C-reaktif protein: 7,37mg/dL (0,001-0,82), ANA: 1/320
granüler, RF: Negatif, CCP: Negatif, idrarda protein ++
Ön tanılar: 1- Sistemik lupus eritematoz, 2- Sjögren
sendromu, 3- Vaskülitler, 4- İlaca bağlı deri döküntüsü,
5- Psöriatik artrit, 6- Still hastalığı, 7- Ankilozan spondilit
Ayırıcı tanı: Sistemik lupus eritematoz genellikle genç
kadınlarda görülen sistemik tutulum ile seyreden otoimmun bir hastalıktır. Deri lezyonları, ateş, artrit, böbrek vb
birçok sistem tutulumuna neden olabilir. Deri tutulumu
akut, subakut ve kronik kutanöz lupus olarak sınıflandırılır. Bazı lezyonlar yerinde skar bırakarak iyileşir. Genellikle
PİF, MKF, el bilek ve diz eklemleri tutulur ve deformite
bırakmayan özelliğindedir.
Still Hastalığı(sistemik başlangıçlı jüvenil romatoid artrit)
ateş, artralji, artrit, boğaz ağrısı, deri döküntüsü semptomlarına sebep olan birçok sistemi tutan bir hastalıktır.
Döküntüler genellikle gövdede ve ateş ile birlikte ortaya
çıkar ve geriler. Tanı diğer hastalıkların (Malignite, enfeksiyon, otoimmun hastalıklar…) dışlanması ile konulur.
Ferritin yüksekliği eşlik edebilir.
Psöriatik Artrit sıklıkla 40-50 yaşlarında ortaya çıkan
psöriazis’in eşlik ettiği spondiartrit grubu hastalıktır.
Psöriazis, artrit’den önce, beraber veya sonra ortaya çıkabilir. Sakroiliak eklemler ve vertebralarda da tutulum
yapabilir. Eklemlerin ligaman ve tendon kılıfları etkilenirse psöriazis için tipik bir bulgu olan sosis parmak gelişir.
Sjögren sendromu özellikle gözyaşı ve tükrük bezleri olmak üzere ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile
karekterize sistemik otoimmun bir hastalıktır. El bileği
MKF, PİF eklemlerinde artralji, artrit ile seyredebilir. En
sık cilt bulgusu deride akuöz komponenti eksikliğine
bağlı ciltte kuruluk sonucu oluşan kaşıntı, kseroderma
ve hiperpigmentasyondur. Annuler eritem ve purpura
görülebilir.
Vaskülitler küçük ve orta çaplı damar vaskülitlerinde
purpura, nodül, livedo retikülaris, peteşi şeklinde cilt lezyonları görülebilir. Artrit semptomu da vaskülitlere eşlik
edebilir.
İlaca bağlı deri döküntüsü genellikle morbiliform ve egzantematöz tarzdadır. Kaşıntılı olabilir. En ciddi seyreden
Steven Johnson sendromudur. Artralji ve myalji eşlik
edebilir.
Ankilozan Spondilit omurga sakroiliak eklemleri ve periferik
eklemleri tutan sistemik inflamatuar romatizmal hastalıktır.
Resim 1. Büllöz deri lezyonları
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
175
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Karaciğer fonksiyon testleri, serum protein, kreatinin fosfokinaz değerleri olağan, pANCA ve cANCA negatif. Deri
biopsisi; Lupus bant testi pozitif. Direk pelvis grafisi bilateral evre 4 sakroiliit (Resim 2) mevcut. Hastaya bu bulguları ile AS ve SLE tanısı konuldu. Sulfasalazin 2000 mgr/
gün, hidroksiklorokin 400 mgr/gün metil-prednozolon 8
mgr/gün başlanıyor. Amiloidoz, lupus böbrek tutulumu
ön tanıları ile böbrek biopsisi planlandı.
Tanı: Ankilozan spondilit ve sistemik lupus eritematozus
Resim 2. Pelvis grafisi: Bilateral grade 4
sakroiliit.
Özellikle inflamatuar bel ağrısı ile karekterize eklem dışı
bulgulara da (üveit, kalp, akciğer, gastrointestinal sistem,
böbrek) sebep olabilen spondiloartrit grubunun prototipi olan hastalıktır.
Hasta dermatoloji kliniğinde yatarken romatoloji hekiminin muayenesinde Raynaud, alopesi, genital ülser,
ağız ve göz kuruluğu saptanmadı. Oral aft, fotosensivite
vardı. Torakal kifoz artmış, lomber lordoz azalmış, kalça ve dizde fleksiyon, boyun hareketleri kısıtlı, el küçük
eklemlerinde artrit, tüm vücutta yaygın büllöz özellikte döküntü saptanmış (Resim 1). Laboratuar tetkikleri;
SSA +++, Ro-52 +++, Ribozomal P pozitif, C3: 65.7(90180), C4:8.91(10-40), idrarda protein 540 mgr/24 saat.
Tartışma: Ankilozan spondilit (AS) sakroiliit ve spondilite bağlı inflamatuar özellikte bel ağrısı semptomu ile
karakterize spondiartritlerin protipi olan bir hastalıktır.
Sistemik lupus eritematoz(SLE), deri, akciğer, sinir sistemi, böbrek gibi sistemik tutulum ile seyreden otoimmun romatizmal hastalıktır. Olgumuz AS için Assesment
in Ankylosıng Spondylitis(ASAS) kriterlerini, SLE için
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
(SLICC) kriterlerini karşılamaktadır(1,2). Sistemik lupus
eritematoz ve Ankilozan Spondilit birlikteliği nadirdir.
Literatürde sadece 9 olgu bildirilmiştir (3). Bu olguların bizim olgumuzda olduğu gibi sadece 3 tanesi erkek
olgudur.
Sonuç ve anahtar mesaj: Otoimmün bir hastalık olan
SLE, otoinflamatuar bir hastalık olan AS ile nadirde olsa
birlikte olabilir.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan Spondilit, Sistemik Lupus Eritematoz
Kaynaklar
1.
2.
3.
176
Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D,ve ark. The development of Assessment of Spondyloarthritis International Society classification
criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis
2009;68:770-6.
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, ve ark. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria
for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677-86.
Tarhan F, Argın M, Can G, ve ark. Coexistence of systemic lupus erythematosus and ankylosing pondylitis: another case report and review of
the literature. Eur J Rheum 2014;1: 39-43.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-070]
Mononöritis Multipleks ile Prezente Olan
Churg Strauss Sendrom’lu bir Olgu
Çiğdem Mengüş
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Başvuru yakınması: El 1-2 ve 3. parmakta, sol kolda ve
ayaklarda uyuşma, ayaklarda düşüklük ve yürüyememe
yakınmalarıyla başvuran 59 yaşında erkek hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Üç yıldır astım tanısı mevcut olan hasta temmuz 2014’te önce sağ el 1-2 ve 3. parmakta, sonrasında
sol kolda ve ayaklarda uyuşma, ayaklarda düşüklük ve
yürüyememe şikayeti ile nöroloji tarafından takip edilmiş. Hastaya yapılan EMG’de multifokal motor nöropati
ile uyumlu bulgular izlenmiş. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde Lökosit: 53.700, hemoglobin: 13.8 gr/dl, trombosit: 308000, eozinofil: 38.100 (%70.9), sedimentasyon: 74
mm/h, CRP:13.9 mg/dl, ANA (-), p-ANCA: 1/10 dilüsyonda +++, mpo-ANCA: 1/10 dilüsyonda +++ olarak tespit
edilmiş. El ve ayaklarda uyuşma, güç kaybı, düşük ayak
tablosu, astım hikayesi, PA akciğer grafisinde pulmoner
infiltratlar, tetkikerinde eozinofili, p-ANCA/mpo-ANCA
pozitifliği saptanan hasta Churg Strauss sendromu (CSS)
tanısıyla romatoloji kliniğine devralındı.
Yapılan fizik muayenesinde saçlı deri ve bacaklarda purpurik cilt lezyonları, bilateral akciğerlerde yer yer ronkus
saptandı. Sağ elini kullanan hastanın bilinci açık, konuşması akıcı, anlama(+), isimlendirme(+), tekrarlama (+).
Motor muayenede her iki üst ekstremitede kas gücü proximalde 5/5, distalde 4/5; her iki alt ekstremite proksimal
ve distalde 5/5, ayak dorsifleksiyonu yok (düşük ayak). Aşil
derin tendon refleksi bilateral hipoaktif. Diğer derin tendon refleksleri bilateral normoaktif. Duyu muayenesi doğaldı, diğer sistem muayenelerinde patoloji saptanmadı.
Ayırıcı tanılar: 1- Poliarteritis nodaza (PAN), 2- Sistemik
lupus eritematozus (SLE), 3- Romatoid artrit (RA), 4Diyabetes mellitus (DM).
Mononöritis mültipleksin (MNM) en sık nedenleri arasında SLE, RA gibi bağ doku hastalıkları, PAN ve DM yer
almaktadır. Bizim vakamızın DM öyküsü mevcut değildi,
açlık ve tokluk kan şekeri normal değerlerde saptandı.
Hastamızın artriti mevcut olmadığından, RF ve anti-CCP
negatif saptandığından RA düşünülmemiştir. PAN için
1990 ACR Klasifikasyon Kriterlerine göre <4kg kilo kaybı, livedo retikülaris, testiküler ağrı ve hassasiyet, travma,
infeksiyon veya başka nedenle açıklanamayan testislerde
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
ağrı ve duyarlılık, kas ağrısı, güçsüzlük ve bacaklarda hassasiyet, mononöropati veya polinöropati, >90 mmHg diyastolik kan basıncı, BUN ve kreatinin yükselmesi, hepatit B virüs, arteriografik anormallikler (çölyak veya renal
anjiografide ateroskleroz, fibromusküler displazi veya
başka bir nedenle açıklanamayan anevrizma veya tıkanma), küçük-orta çaplı arter biyopsisinde arter duvarında
granülosit veya granülosit + mononükleer lökositlerin
bulunduğu histolojik değişikliklerin olması gerekmektedir. SLE sıklıkla kadınlarda görülmekte ve 20-30 yaşlarında başlamaktadır. SLE tanısı koyabilmek için 11 sınıflama
kriterinden en az 4 tanesinin pozitif olması gerekir. Bunlar
malar döküntü, diskoid döküntü, fotosensitivite, oral ülser veya nazofarenkste ülserasyon, noneroziv artrit, serozit (plörit ya da perikardit), renal bozukluk, nörolojik
bozukluk, hematolojik bozukluk, İmmünolojik bozukluk
ve pozitif antinükleer antikordur. Bizim vakamız SLE ve
PAN klasifikasyon kriterlerine göre değerlendirildiğinde
SLE ve PAN tanıları dışlanmıştır.
Tanıya götüren bulgular: Astım hikayesi, eozinofil:
38100 (%70.9), p-ANCA: 1/10 dilüsyonda +++, mpoANCA: 1/10 dilüsyonda +++, EMG’de multifokal motor
nöropati, PA akciğer grafisinde pulmoner infiltratlar.
Purpurik cilt lezyonları mevcut olan hastaya yapılan
punch biyopside fibrinojen yüzeyel plexus damarlarında +/+++ lineer (+), C3, IgG, IgA, IgM birikimi izlenmedi.
Lökositoklastik vaskülit, fokal interfaz reaksiyon bulguları
saptandı. Hastaya 1 gr pulse steroid yapıldı, daha sonra metilprednisolone 0,5 mg/kg/gün ve azatiopirin 50
mg 2x1 ile devam edildi. FTR kliniğine konsülte edilerek
rehabilitasyon egzersizleri ve 2x150 mg gabapentin başlandı. Tedaviyle hastanın lökositöz, sedimentasyon, CRP
değerleri geriledi. Hasta taburculuk sonrasında 1 aylık
periyotlarla poliklinikte takip edildi. Hastanın takiplerinde prednol dozu kademeli olarak azaltıldı. Tedavinin 1.
Ayından sonra hasta yardımcı aparatlarla yürüyüp, günlük işlerini yapabilir duruma geldi.
Tartışma: CSS küçük ve orta büyüklükteki arterler, kapillerler, ven ve venülleri tutan, akciğerler başta olmak
üzere multipl organların etkilendiği nekrotizan özellikte
sistemik bir vaskülittir. Tanısı için 1990’da Amerikan romatoloji derneği tarafından bildirilen 6 kriterden 4 veya
177
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
PA akciğer grafisi
daha fazlasının olması şart koşulmaktadır. Bu kriterler
bronşial astım, tam kan sayımında eozinofil oranının
%10 veya üzerinde olması, multipl mononöropati veya
polinöropati, akciğer grafisinde pulmoner infiltratların
görülmesi, paranazal sinüs patolojisi, ve biyopsi ile damar cidarı dışında eozinofilinin gösterilmesi olarak özetlenmiştir. Periferal nörolojik tutulum olguların %75’inde
görülmektedir. Nörolojik tutulum; MNM, simetrik ya da
asimetrik polinöropati şeklinde olabilir. MNM şeklinde
periferik sinir sistemi etkilenmesi hastaların çoğunluğunda bulunur. Hastaların yaklaşık %80’inde eozinofil sayısı
>1000/mm3 seviyesindedir. p-ANCA churg strauss sendromunda pozitif bulunabilir. Lökosit sayısının çok yüksek
olduğu durumlarda hasta hematolojik maligniteler açısından da değerlendirilmelidir.
Tanı: Churg-strauss sendromu
Sonuç ve anahtar mesaj: MNM kliniği ile karşımıza gelen hastalarda CSS da akla gelmelidir.
Resim 1. Sağ akciğer apikalde ve alt zon periferde
infiltrasyon
Anahtar Kelimeler: Churg Strauss sendromu, mononöritis
multipleks, vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
178
Michel BA. Classification of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1992;4:3-8css
Masi AT, Hunder GG, Lie JT, ve ark. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of churg-strauss syndrome. Arth
Rheum 1993;33:1094-1100
Solans R, Bosch JA, Perez-Bocanegra C, ve ark. Churg–Strauss syndrome: outcome and long term follow-up of 32 patients. Rheumatology
2001;40:763–71
Çelik Y, Kızıltan G, Yaldıran A, ve ark. Development of mononeuritis multiplex in a patient with bronchial asthma: Churg-Strauss syndrome.
Cerrahpaşa J Med 2000:31
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-071]
Reaktif Artritli bir Olgu Sunumu
Muhammet Murat Çelik1, Ebru Çelik2, Yusuf Önlen3, Hasan Gökçe4, Vedat Uruç5
1
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hatay
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Hatay
4
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Hatay
5
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Hatay
2
Başvuru yakınması: 22 yaşında erkek hasta sol dizde
ağrı, şişlik ve kızarıklık yakınmaları ile başvurdu.
Anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları:
Polikliniğimize başvurmadan yaklaşık iki hafta önce sağ
ayak dış malleol bölgesinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve ayak
sırtında yer yer kızarıklık yakınmasıyla Dermatoloji polikliniğine başvurmuş. Topikal tedavi, oral amoksisilin klavulanik asit ve etodolak tedavisi başlanmış. Bundan birkaç
gün sonra hastanın sol ayak 4. ve 5. parmağında ağrı, şişlik,
kızarıklık gelişmiş. Bulgular tedaviye rağmen tam düzelmeyip üzerine sol dizde yürümeyi zorlaştıracak derecede ağrı, aşırı şişlik ve kızarıklık eklenmesi nedeni ile hasta
polikliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsü detaylandırıldığında, daha önce bilinen herhangi hastalığının bulunmadığı, ailesinde romatolojik bir hastalığın olmadığı, ancak yaklaşık bir ay önce şüpheli cinsel ilişkisinin olduğu
öğrenildi. Hastanın cinsel ilişkiden yaklaşık 10 gün sonra
ara ara kendiliğinden gelen bulanık renkte penil akıntısı
olmaya başlamış. Son bir iki gündür de penis baş kısmında
ağrısız yara oluşmuş. Ayrıca hasta, şikayetlerin başlamasından bu yana halsizlik, iştahsızlık, ara ara hafif ateş ve her
iki gözde kızarıklık yakınmalarının olduğunu ve kendisine
konjonktivit tanısıyla topikal tedavi başlandığını bildirdi.
Fizik muayene: Hastanın sistemik muayenesinde; ateş
37.50C, nabız 84/dk, kan basıncı 110/70 mmHg olarak
ölçüldü. Kas iskelet sistemi muayenesinde; her iki ayak
dorsalinde yer yer kızarıklık ve hafif şişlik izlenmekteydi.
Sol ayak 4.,5. parmak ile sağ ayak dış malleolde hafif şişlik,
eritem ve sağ ayakta hareketle artan ağrı bulunmaktaydı.
Ayrıca hastanın sol diz ekleminde ağrı, kızarıklık, şişlik, ısı
artışı ve hareket kısıtlılığı vardı (Resim 1). Bilateral konjonktival hiperemi mevcuttu (Resim 2). Peniste üretral
meatus çevresi eritemli ve ödemli görünümde olup glans
penis üzerinde ağrısız, yüzeyel ülsere lezyon izlenmekteydi. Bunun dışında diğer sistemlerle ilgili patolojik bir
bulguya rastlanmadı. Lenfadenopati saptanmadı.
Başlangıç laboratuar bulguları:
Hb=15gr/dL,
3
Lökosit=11500/mm , Trombosit=160000/mm3 olarak ölçüldü. Glukoz=96 mg/dL, BUN=11 mg/dL, Kreatinin=0.7
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
mg/dL, Sodyum=143mEq/L, Potasyum=4.3mEq/L,
AST=35 U/L, ALT=45 U/L, Alkalen Fosfataz=77 IU/L,
Kalsiyum=9.8 mg/dL, Fosfor=3.2 mg/dL, Total Protein=
7.8 g/dL, Albümin=3 g/dL, Ürik Asit=3.8 mg/dL, CK=162
U/L, LDH=150 U/L, ESH=66 mm/sat, CRP=94 mg/L,
Fibrinojen=580 mg/dL, RF=11.5 IU/mL olarak ölçüldü. TSH=2.4 IU/mL, VDRL=Negatif, ANA=Negatif,
HBsAg=Negatif, Anti-HCV=Negatif, Anti-HIV=Negatif
saptandı. C3 ve C4 düzeyleri normaldi.
Periferik yaymada hafif parçalı hakimiyeti vardı. İdrar
tetkikinde hafif piyüri ve hematüri mevcut olup bakteri
görülmedi. Aerop ve anaerop idrar kültürü örneklerinde
üreme yoktu. Gaita tetkiki normaldi. Üretral akıntı analizinde; parçalı hakimiyetinin yanı sıra, gram (-) basil ve
gram(+) kok bulunduğu gözlendi. Bunun üzerine yapılan aerop ve anaerop üretral akıntı kültürlerinde üreme
saptanmadı. Sinoviyal sıvı pürülan görünümde olup analizinde; hücre sayımında 9200/mm3 lökosit mevcuttu.
Mikroskobik incelemede parçalı hakimiyeti mevcut olup
bakteri görülmedi. Aerop ve anaerop sinoviyal sıvı kültürlerinde üreme olmadı. Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyalı
mikroskobik incelemede ARB negatifti. Polarize ışık mikroskobunda kristal saptanmadı. Sinoviyal sıvının glukoz
düzeyi normaldi. Sinoviyal sıvı ve üretral akıntı analizleri
tekrarlanarak doğrulandı. EKG ve Ekokardiyografi incelemesi normaldi.
Ön tanılar: 1- Reaktif Artrit 2- Septik Artrit 3- Kristal
Artropati 4- Seronegatif Artritler 5- Ailesel Akdeniz Ateşi
6- Akut Romatizmal Ateş 7- SAPHO Sendromu 8- Behçet
Hastalığı
Tanıya götüren bulgular: Öyküde; sağ ayak dış malleol
bölgesinde, sol ayak 4. ve 5. parmağında ağrı, şişlik, kızarıklık gelişmesi ve bu şikayetlerin üzerine sol dizde yürümeyi zorlaştıracak derecede ağrı, aşırı şişlik ve kızarıklık
eklenmesi şeklinde artritin aditif (eklenen) özellik göstermesi. Şüpheli cinsel ilişki ile ara ara kendiliğinden gelen
bulanık renkte penil akıntı, halsizlik, iştahsızlık, hafif ateş
ve her iki gözde kızarıklık yakınmalarının olması. Fizik
muayenede; her iki ayak dorsalinde yer yer kızarıklık,
179
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tablo 1. Reaktif Artrit Klasifikasyon Kriterleri
Majör Kriterler:
1) Artrit (takip eden bulgulardan 2 veya 3’ünün varlığı ile)
- Asimetrik
- Monoartrit veya oligoartrit
- Alt ekstremite tutulumu
2) Önceden başlayan semptomatik enfeksiyon (takip eden bulgulardan 1 veya 2’sinin varlığı)
- Enterit (artritin başlamasında en az 1 gün olmak üzere 3 gün ile 6 hafta öncesinden diyare varlığı)
- Üretrit (artritin başlamasında en az 1 gün olmak üzere 3 gün ile 6 hafta öncesinden dizüri veya akıntı varlığı)
Minör Kriterler:
Takip eden kriterlerden en az birinin varlığı
1) Tetikleyici enfeksiyon kanıtı:
- Pozitif idrar ligaz reaksiyonu veya Klamidya trakomatis için üretral/servikal sürüntü
- Reaktif artritli ilişkili enterik patojenlerin pozitif dışkı kültürü
2) Persistan sinoviyal sıvı enfeksiyonu (pozitif immünohistoloji veya Klamidya PCR çalışması)
Reaktif Artrit Tanımı: Kesin Reaktif Artrit: Her iki majör kriter ve ilgili bir minör kriter Olası Reaktif Artrit: 1) İlgili minör kriter bulunmaksızın her iki majör kriter
veya 2) Bir majör kriter ve 1 veya daha fazla minör kriter. Dışlama Kriteri: Akut artritin diğer nedenleri
sol ayak 4.,5. falanksta eritem, şişlik (daktilit) ile sağ ayak
dış malleolde eritem, hafif şişlik ve sağ ayakta hareketle
artan ağrının bulunması (artrit). Sol diz ekleminde kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve hareket kısıtlılığının olması (artrit). Ayrıca ekstra artiküler olarak; bilateral konjonktival
hiperemi, üretral meatus çevresinde eritem, ödem, penil akıntı ve glans peniste ağrısız, yüzeyel ülsere lezyon
(Balanitis Circinata) bulunması.
Laboratuvar bulgularında; Lökosit=11500/mm3, ESH=66
mm/sat, CRP=94 mg/L, Fibrinojen=580 mg/dL, RF=11.5
IU/mL, VDRL=Negatif, ANA=Negatif, C3 ve C4 düzeylerinin normal olması. Periferik yaymada hafif parçalı
hakimiyeti varlığı, idrarda steril piyüri ve hafif hematüri
olması. Üretral akıntının incelenmesinde, parçalı hakimiyetinin yanı sıra, gram (-) basil ve gram (+) kok bulunması.
Sinoviyal sıvıda; 9200/mm3 lökosit saptanması, mikroskobik incelemede bakteri görülmeyip, parçalı hakimiyetinin olması. Aerop ve anaerop sinoviyal sıvı kültürlerinde
üreme olmaması. Sinoviyal sıvıda ARB’nin negatif, glukoz
düzeyinin normal olması, kristal gözükmemesi. Ayrıca,
sinoviyal histopatolojik incelemede, inflamatuar bulguların söz konusu olması tanıyı destekleyen kanıtlardır.
Tanı: Reaktif artrit
Tartışma: Reaktif artrit sıklıkla genitoüriner veya gastrointestinal sistem enfeksiyonunu takiben gelişen steril
inflamatuar artrit olarak tanımlanabilir (1,2). Bu hastalık
seronegatif spondiloartropatiler başlığı altında geçen ve
artritle seyreden bir grup hastalığın üyesidir (1). Hastalığın
tahmini prevalansı 40/100.000 civarındadır. Hastalık primer olarak 20-40 yaş arası genç yetişkin bireyleri etkiler
(3). Reaktif artritli hastaların yaklaşık %1-15’inde genetik
yatkınlık vardır (4). Hastalığın patogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Ancak son zamanlarda patojenin intrasellüler persistansının immün reaksiyon oluşturarak artrite yol
açtığı düşünülmektedir. Tipik olarak hastalığı tetikleyen
patojenler; Klamidya, Salmonella, Yersinia, Shigella ve
Campylobacter’dir (3). Bu sendromda klasik olarak üretra,
180
konjonktiva ve sinoviya ile ilişkili semptomlar triad oluşturur. Ancak hastaların önemli bir kısmı üretrit, konjonktivit ve artrit triadı ile her zaman karşımıza gelmez. Reaktif
artrit tanısını koyabilmemizi sağlayan kriterler mevcuttur,
fakat mevcut veriler yeni kriterlerin geliştirilmesi gerektiğini işaret etmektedir. Klasik triad semptomlarına dayanarak hastalığın tanısının konması epidemiyolojik ve
prospektif çalışmaların yapılmasını zorlaştırmaktadır (1).
Yaklaşık 2-4 hafta önce mevcut olan infeksiyon sonrası özellikle büyük eklemlerde gelişen akut oligoartiküler
artrit önemli bir klinik bulgudur (2). Entezit, bursit, tenosinovit, sakroileit ve daktilit eşlik edebilir. Beraberinde
ekstra artiküler semptomlar gözlenir (3,4). Ekstra artiküler
bulgular arasında konjonktivit sıklıkla bulunur. Eritema
nodozum, keratoderma blenorajika ve balanitis sirsinata gibi deri lezyonları bulunur (2). Hastaların %10’unda
ve özellikle de uzamış hastalıkta kardiyak bulgular (aort
regürjitasyonu, kardiyak ritim bozukluğu, perikardit) gelişebilir (4). Uluslararası tanı kriterleri üzerinde henüz tam
bir uzlaşı sağlanmamıştır. Bundan dolayı hastalığın teşhisi
büyük oranda klinik bulgulara, tıbbi öyküye ve tetikleyici
patojenin saptanması esasına dayanır (2,3). Halen uygulamada olan ACR tanı kriterleri diyagnostik kriterleri oluşturmaktadır (Tablo 1) (5).
Reaktif artrit tanısını koymada spesifik laboratuvar testleri yoktur. ESH ve CRP düzeyleri genellikle yüksektir.
Sinoviyal sıvıda lökosit sayımı >2000/mm3’dir (2). Ancak,
kan veya sinoviyal sıvı mikrobiyal testleri negatiftir (4).
İdrar analizinde artmış sayıda lökosit, hematüri ve hafif
proteinüri akut dönemde yaygın görülen bulgulardır (2).
Bizim olgumuzda alt ekstremitede asimetrik oligoartrit
ve üretrit bulgularının varlığı şeklinde majör tanı kriterleri mevcuttu. Hastamızın üretral akıntısında Gram(-)
basil ve Gram(+) kok görüldü. Ancak hasta kliniğimize
başvurmadan önce sistemik antibiyotik tedavisi aldığından üretral akıntıda aerop ve anaerop kültürlerde üreme
saptanamadı. Bundan dolayı minör kriterler arasında yer
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Sol diz eklemi artriti
alan tetikleyici infeksiyon kanıtı sağlanamadı ve persistan
sinoviyal infeksiyon kanıtı olan Klamidya PCR çalışması
yapılamadı. Reaktif artritin klasifikasyon kriterlerinde yer
almayan ancak hastalığın tanısını destekleyen ekstraartiküler bulgulardan konjonktivit ve balanitis sirsinata mevcuttu. Yine reaktif artriti destekler şekilde sinoviyal sıvı
örneklerinde bakteri olm
aksızın lökosit artışı vardı. Aerop/anaerop kültürlerde
üreme olmadı. Bulgular steril inflamatuar artrit varlığını
desteklemekteydi. Reaktif artritli olguların yaklaşık %20
’sinde hastalık kendini sınırlar ve kronikleşir. Hastalığın
tedavisinde çeşitli terapötik seçenekler söz konusudur.
Ekstraartiküler infeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilmelidir (3). Bakteriyel infeksiyonların tedavisinde genellikle azitromisin, tetrasiklin veya bunların kombinasyonu
kullanılır (4). Kronik olgularda persistan intraartiküler
patojenin eradikasyonu için uzun süreli antibiyotik kullanımı son zamanların araştırma konusudur (3). Artrit
belirtilerinin tedavisinde NSAİ ajan ve intraartiküler glukokortikoid uygulanması etkili bir tedavidir (4). Uzamış
ve kronik reaktif artritin tedavisi steroid, sülfasalazin veya
metotreksat gibi immünmodülatör ilaçlarla yapılır (3,4).
Olgumuzun öyküsünde şüpheli cinsel ilişki mevcut olup
bize başvurmadan önce Amoksisilin klavulanik asit tedavisi almış, ancak dizdeki artrit bulguları şiddetlenmişti.
Hastaya tarafımızca Doksisiklin 200 mg/gün, Seftriakson
1 g/gün, İndometazin 150 mg/gün başlandı. On gün süreyle tedaviye devam edildi. Bu arada tedaviye rağmen
Resim 2. Konjonktivit
dizde düzelme olmayıp 3 kez sinoviyal sıvı boşaltıldı.
İntraartiküler glukokortikoid enjeksiyonu uygulandı.
Dizdeki şişliği devam eden hastaya sinoviektomi yapıldı.
Tüm bu tedavilere rağmen dizdeki şişliği gerilemeyen ve
ESH ile CRP düzeyleri yükselen hastanın mevcut antibiyoterapisi stoplanıp Meropenem 3 gr/gün, Teikoplanin
400 mg/gün başlandı. Bu tedavive 1 ay süreyle devam
edildi. Klinik ve laboratuvar bulguları düzelen hasta
İndometazin 50 mg/gün verilerek, periyodik kontrolü
önerilerek taburcu edildi. Hastamızda, literatürde (4)
genel olarak kullanılması önerilen antibiyoterapiye yanıt alınamadığından, üretral akıntıda Gram(-) basil ve
Gram(+) kok saptandığından antibiyotik tedavisi değiştirilmiştir. Literatürde de hastalık ile ilgili çeşitli tedavi
stratejilerinin geliştirilmesine yönelik çalışmaların devam
ettiği bildirilmektedir (1).
Sonuç ve anahtar mesaj: Reaktif artritin toplumdaki
sıklığının düşük olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, özellikle genitoüriner veya gastrointestinal enfeksiyon sonrası
artrit kliniğiyle başvuran ve buna ekstra-artiküler bulguların eşlik ettiği olgularda tanıda reaktif artritin hatırlanması gerektiği vurgulanmak üzere sunulmak istenmiştir.
Bunun yanı sıra reaktif artritin kronikleşebileceği ve nadiren de olsa kardiyak bulguların gelişebileceği unutulmamalıdır. Bundan dolayı, reaktif artrit tanısını almış olan
hastaların uzunca bir süre tedavi altında kalmaları sağlanmalı ve periyodik takipleri ihmal edilmemelidir.
Anahtar Kelimeler: Reaktif artrit, steril inflamatuar artrit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35:21-44.
Hannu T. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:347-357.
Brzank M, Wollenhaupt J. Infection-induced reactive arthritis: etiopathogenesis, clinical spectrum, therapy. Z Rheumatol. 2013;72:977-985.
Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev. 2014;13:546-549.
Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, ve ark. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for
reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany,
July 3-6, 1999. Journal of Rheumatology 2000;27:2185–2192.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
181
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-072]
Pulmoner-Renal Sendromlardan Biri Olarak
Sistemik Lupus Eritematozus
Ertuğrul Çağrı Bölek1, Deniz Can Güven1, Abdulsamet Erden2, Umut Kalyoncu2, Levent Kılıç3
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
3
Ankara Yenimahalle Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Ankara
2
Başvuru yakınması: Nefes darlığı
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Yaklaşık 14 aydır Sistemik Lupus Eritematozus
(SLE) tanısı mevcut olan 19 yaşındaki kadın hasta; acil
servise son bir kaç gündür başlayıp, artış gösteren solunum sıkıntısı şikayeti ile başvurdu. Hastanın ilk başvurusunda (2013 yılında) eklem şikayetleri, sitopeni, antikor
pozitifliği ve malar raş ile tanı aldıktan sonra merkezimizde metil-prednizolon ve hidroksiklorakin ile idame
tedavi planı şeması çizilmiş olmasına rağmen poliklinik
kontrollerine gelmemiş ve ilaçlarını keserek çeşitli bitkisel tedaviler kullanmış. Son bir kaç aydır eklem şikayetleri
olması üzerine başvurduğu bir merkezde deflazakort ve
kolşisin olarak tedavisi tekrar planlanan hasta, ilaçlarını
düzenli kullanmıyormuş. Son 2-3 gündür öksürüğü ve
öksürükle beraber ağzına kan gelmesi şikayeti olan hastanın ateşi olmamış. Karın ağrısı, melena ve hematokezya tariflemeyen hastanın fizik muayenesinde bilateral
akciğer orta zonlarda minimal ralleri ve malar raş dışında
pozitif bulgusu yoktu. Romatolojik sorgulamasında artralji, fotosensitivite ve raynaud fenomeni tarifliyordu.
Çekilen akciğer grafisinde santral kısımlarda daha belirgin, bilateral yaygın infiltrasyonları izlendi (Resim 1).
Tetkiklerinde; hemoglobin: 5gr/dL, lökosit: 5.000, platelet:
Resim 1. Hastanın Acil Başvurusunda çekilen PA akciğer
grafisi. Santral kısımlarda daha belirgin, bilateral yaygın
infiltrasyonlar
182
149.000, kreatinin: 4,22, Kan Üre Azotu (BUN): 52,5, BNP:
8148 (0-100) pg/ml olarak geldi. Gönderilen tam idrar
tetkikinde; protein, 40-50 eritrosit ve lökosit mevcut olduğu izlendi. Dispnesi artan, 2lt/dk nazal oksijen ile saturasyonları %92-94 civarında olan hasta İç Hastalıkları
Yoğun Bakım Ünitesi’ne kabul edildi. Ekokardiyografi ile
yapılan değerlendirmesinde; ejeksiyon fraksiyonu: 54,
pulmoner arter basıncı: 55-60 mmHg, 3-4. derece mitral
yetmezliği, 1-2. derece triküspit yetmezliği mevcut olduğu, transözefageal ekokardiyografi ile ayrıntılı kardiyak
değerlendirilmesinde ise 3. Derece mitral yetmezliğinin
mevcut olduğu, SLE tutulumu ile uyumlu olabilecek kapak kalınlaşmasının (Libmann-Sacks Endokarditi) mevcut olduğu, vejetasyon izlenmediği öğrenildi.
Ön tanılar: 1- SLE’ye bağlı diffüz alveolar hemoraji ve böbrek tutulumu, 2- Pnömoni, 3- Wegener
Granulamatozisi ve Good-Pasture Sendromu başta olmak üzere Pulmoner-Renal Sendrom yapan diğer romatolojik ve vaskülitik hastalıklar, 4- Kardiyojenik pulmoner
ödem (Mitral yetmezlik, Kalp Yetmezliği vb.), 5- Akut
böbrek yetmezliğine bağlı pulmoner ödem, 6- AntiFosfolipid Sendromu (SLE’ye sekonder) bağlı Pulmoner
Tromboemboli (PTE) ve Renal arter veya ven trombozu
Tanıya götüren bulgular: Hastanın C-reaktif protein (CRP):9,43 (0-0,8) mg/dL, anti-nükleer antikor
(ANA): 1/320, anti-double stranded DNA Antikoru
(Anti-dsDNA):>400, C3 Kompleman:46,1 mg/dL, C4
Kompleman: 6,27 mg/dL, anti-fosfolipit antikorları negatif olarak geldi. Çekilen kontrastsız toraks bilgisayarlı
tomografisinde (Hastanın akut böbrek hasarı bulguları mevcut olduğu için kontrast madde verilmemiştir.);
“santral yerleşimli peribronkovasküler kalınlaşma ile
birlikte intraalveolar lokalizasyonda olduğu düşünülen
yaygın dansite artışı, bilateral plevral efüzyon” olarak
raporlandı (Resim 2). Radyolojik görünüm daha çok
pulmoner hemoraji düşündürmekle beraber düzenli
olmasa da immunosupresif ilaç kullanımı mevcudiyeti ile beraber değerlendirildiğinde, Pnömosistis Carinii
pnömonisi ve viral pnömoniler başta olmak üzere enfeksiyon hastalıkları ekarte edilemediğinden kültürleri
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 2. Kontrastsız toraks BT. Pulmoner hemoraji ile uyumlu
görünüm
alındıktan sonra hastaya meropenem, klaritromisin,
trimetoprim-sulfometaksazol, oseltamivir başlandı.
Hastanın yatış sonrası birkaç saat içinde oksijen ihtiyacı
ve dispnesi artış göstermesi üzerine hasta entübe edilerek sedatize olarak izlendi. Entübasyon sonrası aspirasyonunda sekresyonlarının kanlı olduğu görüldü. Ön
planda SLE’ye bağlı pulmoner-renal sendrom düşünülen
hastada ilk dozu acil olmak üzere ilk 3 gün boyunca 1000
mg Pulse metil-prednizolon tedavisi başlandı, eritrosit
süspansiyonu ile Hb replasmanı yapıldı. Hastanın elektrolit bozukluklukları ve idrar çıkışında azalma olması
üzerine hemodiyalize alındı. Plazma exchange tedavisi
ilk 10 gün boyunca her gün, sonrasında gün aşırı 6 seans
planlanarak yapıldı. Hastaya yatışının 3. 18. ve 25. günlerinde hastaya 500 mg pulse siklofosfamid ve mesna
tedavisi verildi. Pulse kortikosteroid tedavisi yatışının 7.
17. ve 24. günlerinde tekrar edildi. İdame kortikosteroid
tedavisi metilprednizolon günlük 60 mg dozundan başlanmak üzere planlandı. Yatışının 2. gününde ekstübe
edilen hastanın izleminde tedrici olarak oksijen ihtiyacı
ve solunum sıkıntısı azaldı. Akciğer grafilerinde bilateral
infiltrasyonlarında azalma olduğu izlendi. Takiplerinde
anüri gelişmiş olan hastanın tedavi sonrası idrar çıkışı 500
ml’ye kadar ulaştı. Mitral yetmezliği için SLE’ye bağlı akut
durumu tedavi edildikten sonra cerrahi için değerlendirilmesi planlandı. Hastanın hala İç hastalıkları servisi’nde
tetkik ve tedavilerine devam edilmektedir.
Tartışma: Pulmoner-Renal sendromlar (PRS); diffüz alveolar hemoraji (DAH) ile eş zamanlı olarak seyreden
glomerulonefrit kaynaklı bir böbrek tutulumunu beraber
ifade eden genellikle otoimmün etiyolojiye sahip klinik
bir antitedir 1. ANCA assosiye vaskülitler ve PRS’nin prototipi olarak kabul edilen Good-Pasture Sendromu’na
göre daha düşük sıklıkta SLE neden olduğu PRS’ye rastlanmaktadır. PRS nedenlerinden biri olan SLE çoğunlukla
doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen, multisistem
tutulumlara neden olabilen, kronik, alevlenmelerle seyreden etiyolojisi tam olarak bilinmeyen inflamatuvar bir
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
hastalıktır2. Hastaların hemen hemen tamamında ANA
(+)’dir. Anti dsDNA (+)’liği hastalığa daha spesifik olarak tanımlanmıştır ve böbrek tutulumunda daha belirgin olmak üzere hastalık tutulumu, sıklıkla aktivasyonu
ile korele olarak izlenmiştir2. SLE hastalarının yarısında
yakınında değişik düzeylerde böbrek tutulumlarına rastlanmaktadır. Böbrek tutulumu sıklıkla kötü prognostik
olarak kabul edilmektedir. Pulmoner hastalık SLE hastalarında çoğunlukla plevral tutulum şeklinde, plöritik göğüs
ağrısı ile genellikle hastalığın başında kendini gösterir.
Diffüz alveolar hemoraji (DAH) ise hastaların %0,8-5 gibi
çok daha az kısmında, takiplerde gelişen bir klinik tablo
olup, akut başlangıçlı, hızlı seyreden solunum sıkıntısına
hemoptizi ve hemoglobin düşüşü eşlik etmesi halinde
DAH hızla düşünülüp, acil olarak tedavisinin verilmesi
gerekmektedir. SLE’de kardiyak tutulum genellikle perikardit şeklinde olup, asemptomatik olarak seyredebilir.
Buna göre daha az görülen tutulum şekli ise spesifik olan
Libmann-Sacks Endokarditidir. Sıklıkla mitral kapak tutulumu ile ön plana çıkan bu klinikte genellikle tutulan kapakta kalınlaşma ile birlikte, fonksiyon kaybı olarak çoğu
hastada regürjitasyon görülmektedir. Hastamızda ateş ve
balgam olmaması pnömoni gibi enfeksiyöz durumları ön
planda düşündürmese de radyolojik görünüm ve müphem immunosupresif öyküsü nedeniyle dışlanamamakta
olup tedavisi de akut dönemde verilmiştir. Nitekim sonrasında kültür sonuçları negatif olarak gelmiştir. Böbrek
ve akciğer beraber tutulumunu izah edebilecek diğer
Pulmoner-Renal Sendrom etiyolojileri genelikle tanıyı
akut başlangıçlı benzeri tablolar ile alırlar. SLE’de ise bu
çeşit pulmoner hastalık bu vakada olduğu gibi tanıdan
sonra hastalık izleminde gelişmektedir. Ayrıca hastanın
yatıştan önceki bulgularını akut tablosu ile beraberce
açıklayan, daha spesifik olan ve alevlenme ile derecesi
artan anti-dsDNA pozitifliği SLE ihtimalini daha kuvvetlendirmektedir. SLE’ye sekonder de gelişebilecek bir antifosfolipid sendromun neden olabileceği PTE ve bilateral
renal arteriyel veya venöz yerleşimli trombozlar da benzer şikayetlere neden olabilseler de akciğerde infiltratif
görünüme neden olmayacakları gibi, hastamızda mevcut
olmayan ani başlangıçlı göğüs ağrısı gibi semptomları da
beraberinde getirecektir. Böbrek şikayetleri de genellike
trombozun bilateral olma ihtimalinin zayıf olması, venöz
ise ani başlangıçlı böğür ağrısı, hematüri, arteriyel ise ani
gelişen anüri kliniği olmaması nedeniyle açıklanamayacaktır. Kaldı ki hastadan gönderilmiş olan anti-fosfolipid
antikorları da negatif olarak gelmiştir. Hastanın kardiyak
tablosu tek başına böbrek tablosunu açıklamayacağı
gibi bu denli ani gelişip hızlı ilerleyen akciğer bulgularının izah etmekte de zayıf kalacaktır. Aynı şekilde kalp
ya da böbrek yetmezliğine sekonder gelişebilecek bir
akciğer hastalığında görülecek radyolojik tutulumları
bu hastadaki infiltrasyonlardan genellikle ayırt edilecektir. Hastanın daha önce kreatinin yüksekliği olmaması,
183
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
anti-dsDNA pozitifliği, kompleman düşüklüğü böbrek
tulumunun nadir görülmediği mevcut SLE tanısı ile hastanın TİT bulguları, oligürisi ve kreatinin yüksekliği açıklanabilir. Anürik sürece kadar ilerleyen hastada immunosupresif tedavi ve plazma exchange tedavisi ile hastalık
patogenezinde etkili olduğu bilinen antikorların ortadan
kaldırılması sonrasında idrar çıkışının başlaması, diyaliz
sıklığı ve ihtiyacının azalması, pulmoner bulgularının gerilemesi bu düşüncemizi desteklemiştir.
Tanı: SLE’ye bağlı diffüz alveolar hemoraji ve böbrek
tutulumu
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE, etiyolojideki diğer romatolojik hastalıklara göre daha az sıklıkta pulmoner-renal
sendroma neden olmaktadır. Diğer hastalıklarda olduğu gibi akut başlangıcı, hızlı seyri ve yüksek mortalitesi
nedeniyle erken teşhisi ve genellikle olası infeksiyöz etkenler için ampirik tedavi ile beraber pulse steroid gibi
immunosupresif tedavilerin ivedilikle başlanması hayat
kurtarıcı olabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Diffüz alveoler hemoraji, pulmoner-renal
sendrom, SLE
Kaynaklar
1.
2.
184
West S., Arulkumaran N., Ind P ve ark. Pulmonary-renal syndrome: a life threatening but treatable condition, Postgrad Med J 2013 89: 274-283
Bertsias G. Cervera R, Boumpas D. ve ark., Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features, EULAR
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-073]
Hepatit B Taşıyıcısı Dirençli Romatoid Artrit Hastasında
Abatacept Uygulaması Olgu Sunumu
Hamit Küçük1, Berna Göker1, Berivan Bitik2, Rıdvan Mercan3, Duygu Tecer4
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara
3
Antakya Devlet Hastenesi, Hatay
4
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
2
Başvuru yakınması: 54 yaşında kadın hasta, 1996 yılında romatoid tanısı (RA) tanısı almış. 2001 yılına kadar
başka bir romatoloji merkezinde sulfasalazin 2x2/gün,
prednizolon 5 mg/gün tedavisi uygulanmış. Metotreksatı
bulantı nedeni ile tolere edememiş. 2001- 2005 yılları
arasında takiplerine gelmeyen hastanın 2005 yılında yapılan kontrolünde HBs Ag pozitif tesbit edilmiş. Tedavisi
Leflunomid 1x20 mg/gün, sulfasalazin 2x2 /gün, prednizolon 5 mg/gün olarak değiştirilmiş. Eklem şikayetleri
artarak devam eden hasta 2012 yılından itibaren takipleri için polikliniğimize başvurdu. Başvuru anında yapılan
fizik muayenede her iki el bileği aktif olup sol el bileğinde
şişlik ve hassasiyet daha belirgindi. Sol el bileğine yapılan lokal steroid tedavisine yanıt alınamadı. Leflunomid
1x20 mg, prednol 4 mg, hidroksiklorokin 2x200 mg
Lamuvudin 1x100 mg kullanan hastanın tedaviye yanıt
alınamadığı için altın tedavisi başlandı. Yaklaşık 1 yıl diğer tadavilerine ek olarak altın kullanmasına rağmen el
bileklerindeki aktivasyon devam etti.
Labaratuvar bulguları: sedim 51mm/st, crp 10.5 mg/L,
ALT:25 U/L, AST 30 U/L, kreatinin 0.49mg/dl, anti HBs Ag
negatif, HBs Ag pozitif, Anti HBe pozitif, HBe Ag negatif,
anti HBc İgM negatif, anti HBc ıgG pozitif, anti HDV negatif, HBV DNA negatifti. El bileği MR da sol el bileğinde sinovyal kalınlaşma izlenen hastaya biyolojik ajan tedavisi
planlandığından, gastroenteroloji tarafından Lamuvudin
tedavisi tenofovir ile değiştirildi. Hastaya Abatacept
1x750 mg IV ayda bir başlandı. Üç ay bu tedaviyi alan
hasta 3 aylık tedavi sonrası değerlendirmede el bileğindeki hassasiyet devam etmekte, sol el bileğinde 3x2 cm
çapında kistik kitle olan hasta eklem ultrasonografide sağ
el bileğinde sinovyal hipertrofi, sol el bileği aktif snovit ve
septalı kist izlendi. Sedim 51mm/st, CRP 10.5 mg/L olan
hastanın Abatacept tedavisi sonlandırıldı. Tedavi sonrası
labaratuvar testleri: ALT 25U/L, alb 3.76g/dl, kreatinin.
0.48mg/dl, sedim 31 mm/st, CRP 22mg/L, anti HDV
negatif, HBV-DNA negatifti. Hastaya başka bir biyolojik
tedavi önerildi. Hasta biyolojik tedavileri riskleri nedeni
ile almak istemediğini belirtti. Leflunomid 1x20 mg, hidroksiklorokin 2x200 mg, metil-prednizolon 4 mg tedavisi
ile sol el bileği dışındaki eklemleri kontrol altında olup
sol el bileği sinovektomi amacıyla ortopedi bölümüne
yönlendirildi.
Tanı: Hepatit B taşıyıcısı Romatoid artritli hasta,
Abatacept tedavisi
Tartışma ve sonuç: Romatoid artrit(RA) anti TNF ve
biyolojik tedavi edici ajanların kullanılmaya başlanmasından sonra tedavi seçeneklerinin arttığı ve hastalığı
kontrol altına almanın kolaylaştığı kronik iltihabi bir
hastalıktır. Bununla birlikte karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda ve hepatit hastalarında tedavi seçenekleri
azalmaktadır. Hepatit B taşıyıcılarında biyolojik ajanların
kullanımı ile ilgili bilgiler halen sınırlıdır (1). Bizim olgumuzda antiviral tedavi eşliğinde abatacept uygulaması
yapılmış olup ilaca bağlı herhangi bir yan etki izlenmemiştir. Abatacept kullanımı esnasında hastanın hepatitinde bir alevlenme olmamış, karaciğer enzimleri ve HBV
DNA takipleri normal olarak izlenmiştir, fakat beklenen
tedavi yanıtı tam olarak alınamamıştır.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, Hepatit B, Abatacept
Kaynaklar
1.
Selmi C, Ceribelli A, Naguwa SM, ve ark. Safety issues and concerns of new immunomodulators in rheumatology. Expert Opin Drug Saf. 2014
Dec 18:1-11 (baskıda).
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
185
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-074]
Sjögren Hastalığında Silendir Nefropatisi Olgu Sunumu
Hamit Küçük1, Berna Göker1, Abdurrahman Tufan1, Berivan Bitik2, Rıdvan Mercan3
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
3
Antakya Devlet Hastanesi, Hatay
2
Başvuru yakınması: Bulantı, kusma, böğür ağrısı, halsizlik yakınmaları ile başvuran 63 yaşındaki kadın hasta.
ise 1’in üzerinde olduğundan, sedim değeri çok yüksek
olduğundan prerenal ABY’den uzaklaşılmıştır.
Kısa öykü ve başlangıç labaratuvar bulguları: Daha
önce bilinen bir hastalığı olmayan hastanın 20 gün
önce bulantı ve kusma şikayeti başlamış. İki gün süren
ishal şikayeti olmuş, sonrasında kendiliğinden gerilemiş.
Halsizlik yakınması giderek artan hastanın son bir haftadır her iki böğürde hafif ağrısı ve idrar yaparken yanması oluyormuş. Pollaküri, hematüri ve noktüri olmamış,
son 20 gün içinde 4 kg kaybetmiş. Acil serviste bakılan
kreatinin 6.2 mg/dl, Potasyum 3.88 mmol/L, BUN: 78.7,
fosfor 4.13, ürik asit 5.1, PH 7.21, HCO3 12.9 mmol/L, sedimentasyon 95, procalcitonin 0.1, Hb 9.34, plt 380 000,
wbc:14.43
2. Akut pyelonefrit; hastanın böğür ağrısı ve dizüri şikayetinin olması, akut faz yanıtlarının yüksek olması pyelonefriti düşündürse de, ateş öyküsünün olmaması, idrar incelemesinde lökosit yada bakteri izlenmemesi ve
prokalsitonin değerinin fazla yükselmemesi nedeniyle
kolaylıkla ekarte edilebilir.
Ön tanılar:
1- Prerenal akut böbrek yetmezliği
2- Akut pyelonefrit
3- Analjezik nefropatisi
4- KBH zemininde akut böbrek yetmezliği
5- Akut interstisyel nefrit
6- Kronik tubulointerstisyel nefrit
7- Akut glomerulonefrit
8- Nefrolitiyasis ve Post renal obstrüktüf nefropati
Ayırıcı tanılar: 1. Prerenal akut böbrek yetmezliği (ABY);
yeterli sıvı alımının olmadığı, kusma ishal yoluyla yada
uygunsuz diüretik kullanımı, yanık, 3. boşluk kaçakları
gibi başka bir şekilde volüm defisiti gelişmesi ve hastanın
yeterli sıvı alamadığı durumlarda gelişir. Böbrek yetmezliğinin sık nedenlerindendir. Bizim hastamızda da bulantı
ve kusma öyküsü ve kısa sürelide olsa bir ishal öyküsü
olması nedeni ile ayırıcı tanıda ilk akla gelmesi gereken
hastalıklardan birisidir. Hastanın kilo kaybının olması
ve 20 gündür kusmaya bağlı volüm açığı gelişebileceği
düşünülse de hasta yapılan sorgulamada günde 1-2 kez
kustuğunu ve su içmesinde bir sorun olmadığını söylüyor, ayrıca diüretik kulanım öyküsü yok, laboratuvar testlerinde prerenal ABY’de BUN/kreatinin 20’nin üzerinde,
fraksiyone sodyum extrasyonu 1’in altında olması gerekirken BUN/kreatinin: 12, fraksiyone sodyum extrasyonu
186
3. Analjezik nefropatisi; hastanın öyküsünde ilaç kullanımı olmadığı için ilaca bağlı olan nefropatiler dışlanmıştır.
4. KBH zemininde gelişen ABH; kronik böbrek hastalığı
ile stabil izlenen, diyalize girmeyen hastalar araya giren
enfeksiyon yada dehidratasyonu tetikleyen başka bir durum sonrası kreatinin ve BUN’da yükselme olabilmekte
sağlıklı kişilere göre böbrek daha hızlı bozulabilmektedir.
Hastanın öyküsünde diyabet ve hipertansiyonunun olmaması, şikayetlerinin kısa süre önce başlaması, 2 yıl önceki kreatinin değerlerinin normal olması ve böbrek boyutlarının normal olması bizi bu tanıdan uzaklaştırmıştır.
5. Akut interstisyel nefrit; ilaçlara bağlı olabilen çoğunlukla penisilin kullanımı sonrası gelişen kreatinin yüksekliği ile giden, ateş, cilt döküntülerinin, eozinofili ve
idrarda lökosit silendiri olan bir tablodur. Hastanın ateş
ve döküntüsü olmasa da acil şartlarında bu tanıyı tam
olarak dışlamak çok zordur.
6. Kronik tubuleinterstisyel nefrit (TİN); Hastada akılda
tutulması gereken hastalıklardan birisi de tubulleri etkileyen diğer hastalılardır obstrüksiyona bağlı, orak hücreli anemide, malign hastalıklarda, multiple miyelomda,
viral ve fungal enfeksiyonlarda, vaskülitlerde, medüller
sünger böbrek, Alport sendromu ve polikistik böbrek
hastalığı kronik TİN’e yol açabilmektedir. Hastanın ileri
yaş olması sedim değerinin 95 olması özellikle multiple
miyelom başta olmak üzere diğer maligniteler mutlaka
dışlanmalı maligniteye sekonder kronik TIN ayırıcı tanıda yer alır. Ürik asit nefropatisi benzer şekilde klinik
tablolara yol açabilmektedir, yine romatolojik hastalıklara sekonder gelişebilen tubuler hastalıklarda akılda
tutulmalıdır.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
7. Akut glomerulonefrit; hastada yeni gelişmiş bir glomerulonefrit benzer şekilde kreatinin yüksekliğine sebep
olsa da idrar testinde hiç protein kaçağı olmaması, hematüri olmaması, glomerüler patolojilerden bizi uzaklaştırmaktadır. Yine de idrar sedimentasyonunun çok iyi
incelenip silendir bakılması ve 24 saatlik idrar protein
bakılması faydalı olacaktır. ANCA ilişkili vaskülitlerde de
kresentrik glomerülonefrite yol açarak akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Beraberinde hemoptizi olmaması,
sinüzit olmaması, hematüri ve proteinürinin olmaması
ile kolaylıkla ekarte edilebilir.
8. Nefrolitiyasis ve postrenal böbrek yetmezliği; böğür
ağrısının olması bulantı kusma olması başlangıçta nefrolitiyazisle örtüşse de hematüri olmaması ve DÜSG’de bir
patoloji izlenmemesi, yapılan USG’de üreterde dilatasyon olmaması ile kolaylıkla ekarte edilebilir.
Tanıya götüren bulgular:
Öykü: Hastada diyabetes mellitus ve hipertansiyonun
olmaması önemlidir, ilaç kulanım öyküsü olmaması, KBH
ve 2 yıl önceki kreatinin değerinin normal olması KBH
ve ilaç ilişkili böbrek hastalıklarından bizi uzaklaştırmıştır.
Fizik muayenede cilt döküntüsü olmaması, tansiyonunun normal seyretmesi ilave başka bulgunun olmaması
önemlidir.
Laboratuvar: Hasta nefroloji servisine ATİN tanısı ile yatırılmış olup, idrar mikroskopisinde eritrosit yada lökosit
silendiri izlenmedi. 24 saatlik idrar tetkikinde 110 mg/
gün protein izlenen hastanın yapılan renal usg ve doplerde böbrek boyutları normal ve renal kan akımı normal
olarak izlendi. Vaskülit ön tanısı ile gönderilen cANCA
negatif, pANCA negatif, ANA 2 pozitif ince granüler boyanma izlendi. ENA paneli negatif, olarak geldi.
Hastaya renal biyopsi yapıldı. Romatolojik hastalıklar açısından konsülte edilen hastanın Schirmer testi
2mm/2mm olması üzerine hastaya minör tükrük bezi
biyopsi yapıldı.
Patoloji: Tükrük bezi biyopsisi fokus 2 Renal biyopsisi:
Silendir nefropatisi gelen hastaya metil prednizolon 60
mg başlandı.
Tanı: Sjögren hastalığı tubulointersitisyel nefrit
Tartışma: Hastaya yattığı serviste 50 mg/gün steroid ve
anti asidoz tedavi başlanmış, böbrek fonksiyonları hızla
düzelen hastanın kreatinini 1.2 mg/dl ye kadar gerilemiş.
Sonrasında steroid dozu hızla azaltılan hastanın 2 mg/
gün steroid kullanırken kreatinin değeri 2.29 mg/dl ye
yükselmiş. Hastaya Sjögren hastalığı tubuler tutulum tanısı konularak tekrar 60 mg/kg steroid tedavisi başlandı.
Kreatinin seviyesi bir hafta sonra 1.2 ye gerileyen hastaya
hidroksiklorokin 2x200/gün ve azotiopirin tedavisi başlandı. Steroid dozu yavaş bir şekilde azaltıldı. Tedavinin
2. ayında antiasidoz ihtiyacı kalmadı. Kreatinin 1.11
mg/dl ye geriledi, steroid dozu 7.5 mg/güne düşüldü.
Azotiopirin 2x50mg ve hidroksiklorokin 2x200mg tedavisine devam edildi.
Sonuç ve anahtar mesaj: Sjögren hastalığının böbrek
tutulumunda tubuler patolojilerle sık karşılaşılmaktadır.
Tedavi planlanırken glomeruler tutulumun olup olmaması, birlikte RTA’nın görülmesi tedavimizi etkilemektedir.
Anahtar Kelimeler: Sjögren, silendir nefropatisi
Kaynaklar
1.
Both T, Hoorn EJ, Zietse R, ve ark. Prevalence of distal renal tubular acidosis in primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2014
[Baskıda].
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
187
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-075]
Yutma Güçlüğü ile Prezente Olan ve Karaciğer Disfonksiyonu
Öntanısıyla Tetkik Edilen Polimyozit Olgusu
Emel Yiğit Karakaş, Yiğit Rastgeldi, Hüseyin Dursun, Ferzan Aydın, Turgay Ulaş
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Şanlıurfa
Başvuru yakınması: 51 yaşında erkek hastanın 2 ay
önce başlayan yutma güçlüğü nedeniyle gittiği poliklinikte karaciğer fonksiyon testleri yüksek tespit edilmiş.
Hastaya nonspesifik tedavi verilmiş ve yüksek transaminaz düzeyleri nedeniyle primer KC hastalığı açısından
tetkik edilmiş. Hastanın şikayetlerinin geçmemesi üzerine gastroenteroloji polikliniğimize yönlendirildi.
hastamızda idiopatik inflamatuar miyopati düşündük.
Dermatoloji ile konsulte edilen hastada dermatomyozit
düşündürecek cilt bulgusuna rastlanmadı ve hastaya polimyozit tanısı konularak 1 mg/kg/gün metil prednizolon
ve 50mg/gün azatiopirin tedavileri başlandı. Hastalığın
ileri ayırıcı tanısı, takip ve tedavi amacıyla romatoloji kliniğine yönlendirildi.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Polikliniğimizde
yapılan sorgulamasında ayrıca son iki aydır olan proksimal kasları tutan güçsüzlüğü var imiş. Özgeçmişinde
özellik yoktu. Fizik muayenede ateş: 36,5 ºC, TA:110/70
mmHg, nabız:88/dak, genel durum orta, bilinç açık idi.
Laboratuar tetkiklerinde WBC:9.37/mm³ (nötrofil:%82,
lenfosit:%12), Hgb:13,24 gr/dL, Hct:%41,64, MCV:82 fl,
Plt: 312000/mm³, üre:25 mg/dL, kreatinin:0,5 mg/dL,
AST:514 U/L, ALT: 366 U/L, CPK:17967 u/L, LDH: 1314
u/L, ALP:97 U/L, GGT:115 U/L, total bilirubin:0,44 mg/
dL, direk bilirubin:0,22 mg/dL, Na:142 meq/L, K:4,4
meq/L, C-reaktif protein: 3,1 mg/dL, PT:13,9 sn, INR:0,94,
APTT:19 sn, Fe: 61 ug/dL, UIBC: 181 ug/dL, ferritin: 2318
ng/mL, TSH: 1,32 mlU/L idi. Brucella tetkikleri, HbsAg,
Anti-HCV negatif geldi.
Tanı: Polimiyozit
Biz de polikliniğimize halsizlik ve güç kaybı şikayetiyle gelen bu hastada ayrıntılı anamnez, fizik muayene
ve aldığımız rutin biokimya tetkiklerinde CPK, AST, ALT,
LDH düzeyinin yüksek olması nedeniyle miyopati olabileceğini düşündük. Hastanın herhangi bir ilaç kullanım
öyküsü yoktu. Ayırıcı tanı açısından tiroid hormon ve
kortizol düzeylerini istedik. Normal sınırlar içindeydi. Üst
gastrointestinal sistem endoskopisinde malignite lehine bulguya rastlanmadı. Yaptığımız EMG de otoimmün
kaynaklı myopati düşündüren bulgular olması üzerine
Sonuç ve anahtar mesaj: Polimiyozit çizgili kasların inflamasyonu ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen, akkiz
ve kronik bir hastalıktır. Yutma güçlüğü yapması ve kas
enzimlerinde yükseklik yapması nedeniyle hastalar çoğu
zaman özofagus malign hastalıkları ve karaciğer hastalığı
açısından tetkik edilirler (1-3). İdiopatik inflamatuar bir
kas hastalığı olan polimiyozit olgularının % 89-100’ünde
kas güçsüzlüğü görülür. Hasta sinsi, ilerleyici, ağrısız
ve simetrik bir proksimal kas güçsüzlüğünden yakınır.
Tutulan başlıca kaslar omuz, kalça ve boyun kaslarıdır.
Arka farengeal ve özofagus üst 1/3 kaslarının tutulumuna bağlı olarak çiğnemede güçlük, disfoni, disfaji, nazal
rerürjitasyon ve aspirasyon görülebilir (1-3). Nedeni ortaya konulamamış yutma güçlüğü ile seyreden olgularda
hastalardan anamnez alırken kas güçsüzlüğü olabileceği
de düşünülmeli ve polimiyozitinde göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Polimiyozit olgularının erken
tanı konulması ve tedavinin erken başlanması hastalığın
prognozu açısından son derece önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Polimiyozit, yutma güçlüğü, kas güçsüzlüğü
Kaynaklar
1.
2.
3.
188
Lu X, Yang H, Shu X, ve ark. Factors predicting malignancy in patients with polymyositis and dermatomyostis: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2014;9:e94128.
Dobloug C, Garen T, Bitter H, ve ark. Prevalence and clinical characteristics of adult polymyositis and dermatomyositis; data from a large and
unselected Norwegian cohort. Ann Rheum Dis 2014 (baskıda).
Yeral M, Yüksel A, Sılanık A, ve ark. [Dermatomiyositis: a case report]. Istanbul Med J 2005;6:50-52.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-076]
Anüler Eritem Gelişen Primer Sjögren Sendromlu bir Olgu
Emine Duygu Ersözlü Bozkırlı1, Yasemin Yalçınkaya1, Mete Baba2
1
2
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Romatoloji Bölümü, Adana
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Adana
Başvuru yakınması: 58 yaşında kadın hasta ağız kuruluğu, göz kuruluğu, tekrarlayan parotit atakları ve eklem
ağrısı yakınmaları ile romatoloji polikliniğine başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın ağız ve
göz kuruluğu son bir yıldır mevcuttu. Son 2 yılda toplamda 5 kez olmak üzere her iki parotis bezinde unilateral parotit atakları tarif etmekteydi. Artralji enflamatuvar
vasıftaydı ve son 6 aydır özellikle el bilekleri ve metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemlerde daha
fazla olmakla beraber yaygın eklem ağrısı mevcuttu.
Özgeçmişinde lomber diskopati ve safra kesesi operasyonu hariç özellik yoktu.
Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Göz
muayenesinde bilateral Schirmer 4 mm saptandı. Yapılan
ultrasonda bilateral parotis bezinde boyut artışı ve parankimde heterojenite mevcuttu.
Laboratuvar incelemede tam kan sayımı ve CRP düzeyi normal sınırlarda, RF: 557 IU/ml(0-19), eritrosit sedimentasyon hızı 47 mm/h, ANA: 1/320 speckled pozitif,
anti-SSA pozitif, anti-SSB negatif, anti-Sm/RNP negatif,
anti-Scl-70 negatif, anti-Jo-1 negatif, anti-dsDNA ve c3,
c4 normal sınırlarda saptandı. Tam idrar tetkiki normal
olarak saptandı. Yapılan minor tükürük bezi biyopsisinin
Sjögren sendromu ile uyumlu olması üzerine hastaya
primer Sjögren sendromu tanısı konuldu.
Tedavide hidroksiklorokin 2*200 mg po ve kuru göz için
göz bölümü tarafından önerilen tedavi başlandı. İki yıl
sorunsuz takip edilen hasta; gövdede daha fazla olmakla beraber bacakların proksimal kısımlarını da içerecek
şekilde yaygın döküntü ve kaşıntı şikayeti ile başvurdu.
Dermatoloji tarafından verilen steroidli kremlerden fayda görmemişti. Fizik muayenesinde gövdede ve ekstremite proksimalinde yaygın eritemli, squamlı papüller ve
değişen boyutlarda anüler plaklar saptandı (Resim1).
Laboratuvar bulguları normal sınırlardaydı. Dermatoloji
tarafından tekrar değerlendirilen hastaya yapılan cilt
biyopsisinde; epidermiste hiperkeratoz, parakeratoz,
lenfosit ekzositozu, perivasküler lenfositler saptandı.
Hastanın cilt lezyonları Sjögren sendromuna sekonder
gelişen anüler eritem olarak değerlendirildi. Hastaya 15
mg/gün prednisolon po olarak başlandı. 15 gün sonra
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
lezyonlarda solma mevcuttu. Tedavisine devam edilen
hastanın 2 hafta sonraki kontrolünde lezyonlarda hafif
solmanın saptandığı ama lezyonların sebat ettiği ve hastanın kaşıntı şikayetinin devam ettiği saptandı. Tedavisine
2 mg/kg/gün azotiyopirin eklendi. 15 gün sonraki kontrolünde lezyonların belirgin olarak düzeldiği ve şikayetlerinin çok azaldığı tespit edildi (Resim 2).
Tanı: Primer Sjögren sendromu, anüler eritem
Tartışma: Sjögren Sendromu (SjS), egzokrin bezlerin,
özellikle de tükürük ve gözyaşı bezlerinin, fokal lenfositik
infiltrasyonu ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen, kronik otoimmün bir hastalıktır. SjS tek başına (primer) veya
herhangi bir otoimmün romatizmal hastalık ile birlikte
(sekonder) görülebilir. Genel toplumda sıklığı %0,5-2,7
arasında değişmektedir. Özellikle 40-50 yaşları arasında
kadınlarda sık görülür ve K:E oranı değişen yayınlarda 9:1
ile 20:1 arasında raporlanmaktadır. Egzokrin salgı bezi
hücrelerinin yüzeyinde bulunan bazı proteinler (SS-A
gibi) ile bu proteinlere karşı oluşan antikorların etkileşimi sonucunda bu hücrelerde nekroz ve apoptoz olur.
Açığa çıkan sitokinler lenfoproliferasyona yol açar (1).
Hastalığın başlıca bulguları ağız ve göz kuruluğu (sikka
kompleksi) olmakla birlikte diğer organ tutulumlarına ait
bulgular da görülebilir.
Sjögren sendromlu hastaların yaklaşık yarısında cilt
bulguları gözlenmektedir. En sık olarak ciltte kuruluk
Resim 1.
189
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
sendromuna sekonder gelişen anüler eritem Tip II olarak
değerlendirildi.
Bulguların subakut kutanöz lupus eritematozustan ayrımında SCLE’nin güneş gören yerlerde oluşması ve topical steroidlere hızlı yanıt vermesinden yararlanılabilir.
Vakamızda da lezyonlar güneş görmeyen yerlerdeydi
ve lokal steroide hiç yanıt vermemişti. AESS’nin nadiren epidermal atrofiye yol açması ama SCLE’de epidermal atrofinin sık görülmesi de ayrımda anahtar olarak
kullanılabilir.
Resim 2.
gözlenmekte ve bunu vaskülit takip etmektedir. Vaskülit;
purpura ve ürtikeryal bulgularla kendisini gösterir ve genellikle alt ekstremitede lokalizedir. Anüler eritem beyaz
ırkta vakalar şeklinde tanımlanmış çok nadir bir cilt bulgusu olup Japon hastalarda daha sık görülmektedir. Üç
klinik tipi mevcuttur. İzole halka tarzında lezyonlar olan
ve yüksek sınırlı ve Sweet sendromunu taklit eden Tip I,
subakut kutanöz lupus benzeri polisiklik eritem Tip II ve
papüler böcek ısırığı benzeri eritem Tip 3 olarak tanımlanmıştır. Histolojik olarak perivasküler lenfosit infiltrasyonu saptanır. Literatürdeki Sjögren sendromu ile ilişkili
120 anüler eritemli vakanın tarandığı bir yayında hastaların % 75’inde hem anti-SSA hem de Anti-SSB pozitifliği
saptandığı bildirilmiştir (2). Aynı yayında 120 hastanın
101’inin Tip I olduğu raporlanmıştır. 120 hastanın 113’ü
Japon, 3’ü Koreli, 1’i Çinli, 1’i Myanmarlı ve 2’sinin Türk
olduğu raporlanmıştır. Bizim vakamız muayene bulguları ve patoloji raporları göz önüne alındığında Sjögren
AESS’nin tedavisinde belirlenmiş standartlar olmamakla
beraber tüm Sjögren sendromuna sekonder cilt tutulumunda olduğu gibi oral ve topical steroidler birincil ilaç
olarak tanımlanmıştır. Hidroksiklorokin de önerilen ilaçlardandır. En etkili steroid dozu 5-15 mg prednisolon olarak tanımlanmıştır fakat eğer rekürrens olursa steroid ihtiyacı artmaktadır. Topikal takrolimus kullanımının faydalı
olduğuna dair yayınlarda mevcuttur. Hidroksiklorokin de
önerilen tedaviler arasındadır. Hastamızda 400 mg gün
hidroksiklorokin altında lezyonlar geliştiği için tedaviye
ilk olarak steroid eklenmiş ve yeterli yanıt alınamayınca
azotiyopürin ilave edilmiştir. Bu tedavilerle iyi yanıt alınan hastanın şikayetleri belirgin olarak düzelmiştir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Sjögren sendromlu hastalarda beyaz ırkta nadir de olsa anüler eritem gözlenebilen
bir cilt bulgusudur. Tüm konnektif doku hastalıklarında
olduğu gibi Primer Sjögren sendromlu hastalarda da cilt
lezyonları önemsenmeli, cilt biyopsisi yapılarak doğru
tanı almaları sağlanmalı ve biyopsi sonucuna göre tedavileri düzenlenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Anüler eritem, Sjögren Sendromu
Kaynaklar
1.
2.
190
Fox RI. Sjögren’s syndrome. Lancet. 2005;366:321-31.
Katayama I, Kotobuki Y, Kiyohara E, ve ark. Annular erythema associated with Sjögren’s syndrome: review of the literature on the management
and clinical analysis of skin lesions. Mod Rheumatol 2010; 20:123-9.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-077]
Hızlı Gelişen Akciğer Ve Böbrek Tutulumu:
Yüklenme Mi? Enfeksiyon Mu? Vaskülit Mi?
Cem Biçen, Garip Bekfilavioğlu, Coşkun Kaya, Melda Dilek, Hayriye Sayarlıoğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Samsun
Başvuru yakınması: Halsizlik ve nefes darlığı olan 65
yaşında erkek hasta
Kısa Öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Bilinen koroner arter hastalığı ve atrial fibrilasyon tanıları bulunan hastanın 15 gün önce halsizlik,
öksürük, nefes darlığı yakınmaları başlamış. Mevcut yakınmaları nedeniyle dış merkezde tetkik edilen hastada
anemi, sedimantasyon yüksekliği, kreatinin yüksekliği
saptanmış. O dönemde çekilen akciğer tomografisinde
bilateral plevral efüzyon tesbit edilmiş. Multipl myelom
ön tanısıyla tetkik edilen hastanın takiplerinde nefes darlığının artması üzerine hasta fakültemiz acil servisine müracaat etmiş. Acil serviste yapılan değerlendirmede hastanın genel durumu orta, soluk ve dispneik görünümde,
kalp aritmik, ek ses, üfürüm yok, her iki akciğer bazalinde
ince krepitan ralleri mevcuttu. Göğüs hastalıklarınca yapılan değerlendirmede pnömoni düşünülüp meropenem ve levofloksasin tedavisi başlanmış, bronkoskopi
planlanmış. İç hastalıkları bölümünce değerlendirilen
hasta anemi, akut böbrek yetmezliği, multipl myelom ön
tanılarıyla hematoloji servisine yatırılmış.
Laboratuvar ve görüntüleme; idrar tetkikinde 30 mg/dl
protein, 51 eritrosit saptandı. Eritrosit sedimantasyon
hızı: 104mm/sa, CRP: 113, kreatinin: 5,9mg/dl, Ca: 8,6
mg/dl, K:5,5 m Eq/L, Na:131mEq/L, T.protein: 5,6gr/dl,
Albumin: 2,1 gr/dl, WBC: 10,980, Hb: 8,5, PLT: 354000,
levofloksasin ve meropenem kombine tedavisi başlandı.
Multipl myelom düşünülürek yapılan tetkiklerde multipl
miyelom ile uyumlu bulgular saptanmadı. Kreatinin düzeylerinde progresyonu olan ve idrar çıkışı azalan hastaya
femoral katater takılarak hemodiyaliz tedavisi uygulandı,
çekilen kontrol HRCT’de bilateral yaygın infiltrasyonu
olan hastada (eski çekilen HRCT’e göre belirgin progresyon mevcuttu) reno-pulmoner sendrom düşünüldü.
Tanıya götüren bulgular: Böbrek fonksiyon bozukluğuna eşlik eden akciğer tutulumu ve inflamatuar belirteçlerde yükseklik olması durumunda reno-pulmoner
sendrom tanısı akla gelmeli ve pauci-immun vaskulitler
öncelikli olarak düşünülmelidir. Akciğer ve böbrek biyopsisi, c-ANCA, p-ANCA düzeylerinin tayini ve boyanma paterni tanıda önemlidir.
Kreatinin düzeylerinde progresyonu olan ve idrar çıkışı azalan hastaya femoral kateter takılarak hemodiyaliz
tedavisi uygulandı, çekilen kontrol HRCT’de bilateral
yaygın infiltrasyonu olan hastada (eski çekilen HRCT’e
göre belirgin progresyon mevcuttu) göğüs hastalıkları ve
radyoloji bölümlerince yapılan değerlendirmede pnömoni, volüm yüklenmesi, vaskülit ayrımı tam yapılamadı.
Renopulmoner sendrom düşünüldü. Pauci-immün vaskulit düşünülerek p-ANCA, c-ANCA düzeyleri gönderildi,
HRCT: Sağ akciğer bazalde ve sol lob posterior fissürde
infiltrasyon saptandı.
Arter kan gazında: PAO2: 74, PCO2: 18, HCO3: 10,2, saturasyon: %96, IgA: 2,4 mg/dl, IgG: 16,8 mg/dl, IgM: 0,5
mg/dl saptandı. Kemik iliği biyopsisinde plazma hücresi
%5’in altında raporlandı.
Ön tanılar: 1-Pnömoni, 2-Akut böbrek yetmezliği,
3-Multipl miyelom, 4-Reno-pulmoner sendrom
Ayırıcı tanı: Bilateral plevral efüzyon, anemi, eritrosit
sedimentasyon yüksekliği, kreatinin yüksekliği bulunan
hastada pnömoni, akut böbrek yetmezliği (hastanın 15
gün önce bakılan kreatinin değeri: 1,4 mg/dl) ve multipl miyelom düşünüldü. Pnömoni nedeniyle hastaya
Resim 1. Akciğer grafisi
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
191
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 2. Yüksek rezolüsyonlu akciğer bilgisayarlı
tomografisi (HRCT)
Antibiyotik, pulse steroid 250 mg/gün, plazmaferez ve
albumin replasmanı yapıldı. Tedavinin ikinci gününde
ARDS gelişen hasta hastaneye yatışının üçüncü gününde
vefat etti. Hastanın vefatından sonra p- ANCA +++ (formaline dirençli) olarak raporlandı.
Tartışma: Hastada mevcut bulgular tek tek ele alındığında yeni gelişen hızlı seyirli böbrek yetmezliği, akciğerlerin bilateral yaygın tutulumun olması, inflamasyon
belirteçlerinin yüksek olması, anemi ve aktif idrar sedimenti varlığı söz konusudur. Bu hastanın yönetiminde
mutlaka multidisipliner yaklaşım gereklidir ve fakat tek
taraflı bir bakış açısıyla hastalığı çözmek pek mümkün
gibi gözükmemektedir (‘elinde bir tek çekici olan her şeyi
çivi olarak görür’sözündeki yaklaşım gibi). Tıpta Occam
Razor genellemesine göre hekim olanaklı olduğunca
tüm belirti ve bulgular ne kadar farklı olursa olsun vakayı bir tek tanı ile açıklamaya çalışmalıdır (1). Hastadaki
mevcut bulguların kesişme noktasından hareket etmek
mantıksal olacaktır, böyle bir durumda pnömoni (özellikle atipik, sistemik ve agresif seyirli Legionella pnömonisi), akut böbrek yetmezliğine eşlik eden hipervolemi,
multipl miyelom ve reno-pulmoner sendrom ayırıcı tanılar arasında yer alır (2). Bu olgumuzda yukarıda sayılan
hastalıkların hepsi tek tek değerlendirilip ayırıcı tanıları
yapılmış ve hastaya gerekli tedavisi verilmiştir. Hastanın
takibinde hastalığın progrese olması nedeniyle seroloji
sonuçları beklenmeden vaskülit tedavisi başlanmış ancak
hasta tedavinin üçüncü gününde vefat etmiştir. Hastanın
vefatından sonra p-ANCA +++ formalin dirençli olarak
raporlanmıştır.
Tanı: ANCA ilişkili vaskulit, reno-pulmoner sendrom
Sonuç ve anahtar mesaj: Karmaşık semptom ve mutisistemik yakınmaları olan hastalarda sistemik seyirli vaskülitler tanıda mutlaka akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Pnömoni, multipl myelom, reno-pulmoner sendrom, ANCA ilişkili vaskülit
Kaynaklar
1.
2.
192
Nefroloji klinik olgu çözümleri 2011, yazar Menna Clatworthy, çeviri editörü Prof. Dr. Şehsuvar Ertürk, syf: 78,978-605-397-126-9
Kallenberg CG. Key advances in the clinical approach to ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10:484-93
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-078]
Eritema Nodozumun Nadir bir Nedeni: Granülomatöz Mastit
Soner Önem1, Lütfi Akyol2, Zafer Emer1, Metin Özgen2, Mehmet Sayarlıoğlu2
1
2
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Başvuru yakınması: Her iki ayak bileğinde ve bacaklarında kızarıklık, ağrı yakınmaları ile başvuran 31 yaşında
kadın hasta.
Kısa öykü, fizik muayene ve laboratuar bulguları: Dört hafta önce sağ ayak bileğinde, bir haftadır da
sol ayak bileğinde kızarıklık ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Dirsek, diz ve el bileklerinde ağrı yakınması vardı,
ancak eklemlerde şişlik ve kızarıklık tanımlamıyordu.
İnflamatuar bel ağrısı yoktu. Ateş öyküsü yoktu.
Yedi ay önce sol memede kızarıklık ve şişlik yakınmasıyla genel cerrahi tarafınca değerlendirilmiş. Sol memeye
yönelik ultrasonografi (USG) incelemesinde sol aksillada
büyüğü 30x15 mm boyutlu, hilusu seçilebilen kalın korteksli reaksiyonel lenf nodu saptanmış. Sol meme areola
çevresinde ölçülen en geniş boyutları 8x7 cm boyutlu geniş duktuslara doğru uzanım gösteren hiperekojen, yoğun ve heterojen içerikli net sınır vermeyen abse kavitesi
ile uyumlu görünüm saptanmış. Abse nedeniyle drenaj
yapılmış ve antibiyotik tedavisi sonrasında da biyopsi ile
granülomatöz mastit tanısı konulan hastaya steroid tedavisi verilmiş. 3 ay önce sağ memede kızarıklık ve şişlik
nedeniyle USG ile tekrar değerlendirilmiş. Sağ memenin
orta iç kadranında yaklaşık 3 cm çaplı heterojen, hipoekoik, retroareolar bölgedeki duktuslara benzer ekoda ancak
kaviteleşmemiş, abseleşmemiş, kitlemsi görünüm dikkati
çekmiş (abseleşmemiş erken dönem granülamatöz mastit
bulgusu?). Meme akıntısından alınan eksuda kültürü, ARB,
mikobakteri kültürü, mantar kültüründe üreme olmamış.
(0-35),kreatinin:0.59 mg/dl (0,4-1,40), idrar analizinde
özellik yoktu.
Sistem sorgulamasında oral aft mevcuttu. Ateşi, üveiti,
fotosensitivesi, nefes darlığı, öksürüğü, artriti, ishali, genital ülseri, tromboz öyküsü, oral kontraseptif kullanımı
yoktu.
Ön tanılar: 1- Behçet Hastalığı, 2- Sarkoidoz, 3- Reaktif
artrit, 4- İnflamatuar barsak hastalıları, 5- İlaçlar, 6Enfeksiyonlar, 7- Gebelik
Ayırıcı tanı: Eritema nodozum etyolojisini belirlemek
için yapılan değerlendirmelerde; hastanın hikayesinde
kuru öksürüğü, nefes darlığı yoktu. Fizik muayenede periferik artrit yoktu. PA akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri normaldi. HRCT’de lenfadenopati saptanmadı. Serum kalsiyum, ALP değeri normal sınırlardaydı ve
RF negatifti ve PPD testi negatifti. Sarkoidoz tüberküloz
hastalığı bulgusu yoktu. Behçet hastalığının prevelansının ülkemizde yüksek olmasından dolayı eritema nodozumun sık sebeblerinden biridir. Behçet hastalığı açısından değerlendirildiğinde tekrarlayan oral aft, genital
ülser, üveit, artrit, akneiform lezyonlar, tromboz öyküsü
yoktu. Paterji testi negatifti. İnflamatuar barsak hastalığı
açısından hastada ishal atakları, eklemlerde şişlik, kızarıklık, karın ağrısı gibi semptomları yoktu. Gastroskopi ve
kolonoskopi normaldi. Endoskopik biyopsilerde patoloji
saptanmadı. MR enteroklizis de normaldi.
Özgeçmiş: 10 yıl önce tiroid papiller kanseri nedeniyle
opere olmuş, üç yıl önce nüks nedeniyle sol radikal boyun
diseksiyonu yapılmış ve radyoaktif iyot tedavisi tedavisi almış. Levotiroksin ve kalsitrol kullanmaya devam ediyordu.
Fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları:
Sağ ayak bileği 10 cm yukarısında ve medialinde eritema
nodozum (Resim 1), sol memede üst dış kadranda ülsere
üzeri endurasyon gösteren akıntılı lezyonları mevcuttu
(Resim 2).
WBC:9600 bin/uL (3900-11700), hemoglobin:8,8 gr/dL
(12-15), trombosit:540000 bin/uL (172000-440000), sedimantasyon:54 mm/saat(0-20), CRP:20 mg/L (0-3,5),
RF: negatif, CCP: negatif, AST:12 u/l (8-46), ALT:6 u/L
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 1. Sağ ayak bileği 10 cm yukarısında ve medialinde eritema
nodozum
193
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tartışma: Eritema nodozum en sık rastlanan pannikülit
tipidir. Patogenezinde çeşitli antijenik uyaranların tetiklediği gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu suçlanmaktadır. Eritema nodozum genellikle 2. ve 4. dekatta
görülürken, 20-30 yaş arasında pik yapar. Kadınlarda 3-6
kat daha sık rastlanır. Klinik olarak pretibial alanlarda yerleşen bilateral ağrılı hassas nodüllerle karakterizedir. Üçaltı hafta sonunda skar bırakmadan spontan iyileşirler.
Nadiren tibia yan yüzlerde, kollarda ve boyunda, hatta
yüzde görülebilir. Bu alanlardaki lezyonlara genellikle
bacak lezyonları eşlik eder.
Resim 2. Sol memede üst dış kadranda ülsere, üzeri endurasyon
gösteren akıntılı lezyon: Granülamatöz mastit
İlaçlara bağlı eritema nodozum %20 oranında görülmektedir. Başlıca sorumlu tutulan ilaçlar oral kontraseptif ve
sülfonamidlerdir. Hastamızda bu gruptan herhangi bir
ilaç kullanmıyordu.
Enfeksiyon eritema nodozum etyolojisinde sık rastlanan
bir faktördür. En sık görülen streptokoksik farenjit; erişkinlerde %48, çocuklarda %44 oranında saptanır. ÜSYE
dışında yersinia, viral hepatitler, idrar yolu enfeksiyonları,
sistemik mikozların da eritema nodozum etyolojisinde
rolü bulunmaktadır. Hastamızda geçirilmiş veya aktif bir
enfeksiyon yoktu. Hepatit paneli negatifti. İdrar analizinde özellik yoktu. Alınan kültürlerde üreme olmamıştı.
Eritema nodozum gebelikte %4.6 oranında görülmektedir. Lösemi, lenfoma gibi özellikle hematolojik malignitelere eşlik edebilir (1).
Tanı: Granülomatöz mastit ile ilişkili eritema nodozum
Granülomatöz mastit (GM), memenin etyolojisi çok iyi
bilinmeyen nadir inflamatuar hastalıklarındandır. İyi
huylu bir durum olmasına rağmen memenin habis tümörlerini taklit etme özellikleri ile beraber memede
abse, sinüs oluşumu ve selülit gelişmesine neden olabilmektedir. Meme kanserini taklit etmesi nedeniyle de
bu tanıyı dışlama amaçlı tekrarlayan kor veya insizyonel
biyopsilere gereksinim duyulabilmektedir (2).
Eritema nodozumun yaygın nedenleri arasında infeksiyonlar, ilaçlar, inflamutar bağırsak hastalıkları, sarkoidoz,
behçet hastalığı,tüberküloz yer almaktadır. %32-72 oranında etyoloji belirlenemedeği için idiyopatik olarak kabul edilir. GM ve EN birlikteği sık olmasa da literatürde
bildirilmektedir (3).
Sonuç ve anahtar mesaj: Eritema nodozum benign
veya malign karakterde birçok hastalıkla birlikte görülebilmektedir. Biz burada eritema nodozum tespit edilen
hastalarda etiyolojik nedenler arasında çok nadir görülen granülomatöz mastitinde akılda tutulması gerektiğini
vurgulamak istedik.
Anahtar Kelimeler: Eritema nodozum, granülomatöz mastit
Kaynaklar
1.
2.
3.
194
Arife Öz, Kenan Aydoğan, Şaduman Balaban. Eritema Nodozum Epidemiyolojisi: Beş Yıllık Retrospektif Çalışma Turk J Dermatol 2012;6:87-90
Alper Parlakgümüş, Sedat Yıldırım. İdyopatik granülomatözmastitte steroid tedavisi ile tıbbi izlem ve cerrahi tedavinin karşılaştırılması: Klinik
deneyimimiz. Ulusal Cerrahi Dergisi 2012; 28:134-138
Cemal Bes, Mehmet Soy, Seref Vardi ve ark. Erythema nodosum associated with granulomatous mastitis: report of two cases Rheumatol Int
2010;30:1523–1525
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-079]
Karaciğer Sirozu Olan Tip 1 Diyabet Hastasında
Poliartertis Nodosa ve Yaygın Tromboz, Nadir bir Vaka
Orhan Zengin1, Gezmiş Kimyon1, Nergiz Hüseynova1, Samet Alkan2, Ahmet Mesut Onat1
1
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Başvuru yakınması: 41 yaşında erkek hasta, künt vasıfta şiddetli karın ağrısı iştahsızlık ve halsizlik şikayeti ile
başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları: 30 yıldır tip 1 diyabet ve 10 yıldır portal agenezi ve
karaciğer sirozu tanılarıyla izlenen hasta yaygın karın ağrısı ile
başvurdu. Yirmi gündür olan karın ağrısı aynı şiddette devam
ediyormuş ve gıda alımı ile ilişkisizmiş. Ayrıca hastanın son zamanlarda iştahsızlık ve halsizlik şikayeti varmış. Fizik muayenede bitkin görümde olan hastanın konjüktivaları soluktu, batında hassasiyet vardı, defans, rebaund yoktu. Fizik muayenede
başka patoloji saptanmadı.
Tam kan sayımında hemoglobin 12,5 g/dl, platelet
165.000 mm3, beyaz küre 5700 mm3 olarak saptandı.
C-Reaktif Protein (CRP) 128 mg/dl, sedim 40mm/saat,
üre 26mg/dl, kreatinin 0.55 mg/dl, ürik asit 3.4 mg/dl, total protein 6.45 g/dl, albümin 3.5 g/dl, globülin 2.45 g/dl,
kalsiyum 8.9 mg/dl, AST 15 u/L, ALT 25 u/L idi. Tam idrar
tetkiki normaldi.
Ön tanılar:
1- Mezenter iskemi
2- Maliniteler
2 adet anevrizma, sağ eksternal ilak ve obturatuar vende trombozla uyumlu dolma defekti izlendi (Resim 1).
Hastada mevcut klinik ve laboratuar bulgularla poliarteritis nodosa (PAN) düşünüldü.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın karın ağrısına eşlik
eden akut faz yüksekliği olması anjiyografide multiple
anevrizmaları olması poliarteritis nodosa tanısı konulmasını sağlamıştır.
Tartışma: PAN orta ve küçük çap damarları etkileyen
primer sistemik nekrotizan vaskülittir. Ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları gibi genel semptomlar sıktır ve birlikte etkilenen organ/doku hasarına
veya fonksiyon bozukluğuna bağlı semptomlar görülür.
Gastrointestinal sistem belirtileri genellikle diğer sistemik vaskülit belirtileri ile birliktedir. Karın ağrısı gastrointestinal tutulumun en önemli semptomudur ve tutulan
organ yerleşimini yansıtır. Mezenter arterlerin inflamasyonuna bağlı yaygın karın ağrısı, bulantı kusma, pankreatit, kanlı/kansız diyare, barsak infarktüsü, kanama, perforasyon ve akut karın tablosu gelişebilir. Arteriografide
özellikle renal, mezanterik ve hepatik arter dallarında
1-5 mm çapında sakküler veya fusiform mikroanevrizmalar (%30-60) ve arterlerde stenotik bulgular görülür.
3- Pankreatit
4- Enfeksiyöz hastalıklar
5- Vaskülitler
Ayırıcı tanı: Hastada amilaz normal (59 u/L) olduğundan pankreatit ekarte edildi. Yapılan abdominal ultrasonografide karaciğer parankimi heterojen ve kaba, portal
ven vizüalize edilemedi ve portal hilusta kavernöz transformasyon vardı. Abdominal tomografide splenik, hepatik arter, süperior mezenterik arterde mutiple anevrizmalar saptandı. Böylece maligniteden uzaklaşıldı ve ön
planda vaskülit düşünüldü. P-ANCA ve C-ANCA negatif
olarak raporlandı. Konvansiyonel anjiyografide çölyak
trunkusta %90 üzeri darlık, splenik arterlerde 1.5 cm’e
ulaşan multiple anevrizmatik dolum izlenmiş, süperior
mezenterik arterde 3.5 cm’e ulaşan sakküler anevrizma
ve çok sayıda anevrizmatik görünüm, sağ renal arterde
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 1. Splenik, süperior mezenterik ve sağ renal arterde
mutiple anevrizmalar
195
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Parankim içi mikroanevrizmalar PAN için patognomiktir.
Mezenterik ve renal anevrizmaların birlikteliği PAN tanısını güçlendirir. PAN dışında multiple anevrizma formasyonu olan diğer durumlar (Wegener Granülomatozu,
Churg-Strauss Sendromu, Behçet Hastalığı) akılda
tutulmalıdır.
Tanı: Poliarteritis nodoza
Sonuç ve anahtar mesaj: Karın ağrısı ile başvuran hastalarda vakülitler ve PAN ayırıcı tanıda yer almalıdır.
Anahtar Kelimeler: Karın ağrısı, anevrizma, poliarteritis nodosa
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
196
Jenette JC, Fallk RJ, Andrassy K, ve ark. Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum 1994;37:187-92.
Lie JT. Systemic and isolated vasculitis. A rational approach to classification and pathologic diagnosis.Pathol Annu 1989;24:25-114.
Lightfoot RW Jr, Michel BA, ve ark. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis
Rheum 1990;33 1088-93.
Tokgöz G, Duman M, Düzgün N, ve ark. Periarteritis nodoza (Bir olgu nedeniyle) Ankara Tıp Bülteni 1983;5:311-316.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-080]
Kalsiyum Pirofosfat Dihidrat (CPPD) Kristal Depo Hastalığı Olan
Genç Kadın Hasta
Fatih Karaarslan, Serap Seringeç Karabulut, Nergis Erdoğan
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Başvuru yakınması: Yirmi iki yaşında, evli, çocuksuz, ev
kadını hasta, Aralık 2009’da sırt, omuz ve dizlerde ağrı
şikayetiyle başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuvar
bulguları: İki üç yıldan beri sağ omuzunda, ayda birkaç
kez, geceleri artan, bir hafta kadar süren ağrı ve 1-2 saat
süren sabah tutukluğu, birkaç saat süren karın ağrısı ve
ateş atakları da tarif etmekteydi. Anamnezinde dizlerinde, el ve ayak bileklerinde şişlik, kalçasında ağrı şikâyeti
de olan hastanın sağ dizinden iki, sol dizi ve sol ayak bileğinden bir kez eklem sıvısı aspire edilmişti. Sistem sorgulamasında ağrılı dönemlerde nefes darlığı, çarpıntı, ağız
kuruluğu, yılda birkaç kez oral aft, uyku bozukluğu, adet
düzensizliği vardı. Sol gözünde 5-6 yıl önce bulanık görme şikâyeti olmuştu. Soy geçmişinde babasında iltihaplı
romatizma ve ağabeyinde ankilozan spondilit olduğu
söylenen bir romatizmal hastalık öyküsü vardı.
Fizik muayene: TA: 125/80 mmHg, vücut yapısı normaldi. Sistemik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı.
Lokomotor sistemde: Servikal ve lomber hareketleri her
yönde 2-3 kısıtlı, bilateral FABERE 3+, FADIR 1+ kısıtlı,
ağrılı, el-yer mesafesi: 35cm bulundu. Diğer periferik ve
aksial eklem muayenesi normaldi.
Laboratuvar bulguları ve tanıya yardımcı diğer tetkikler: Sedimentasyon (ESH): 26mm/saat, WBC: 9800/
mm3, Hgb: 11,8 g/dL, Hct: 34,2%, Plt: 351 000/mm3,
AKŞ: 90 mg/dL, Kre: 0,5 mg/dL, Ürik asit: 3,2mg/dl AST:
17 U/L, ALT: 6U/L, CK: 49 U/L, Ca: 9,4mg/dL, P:3,6mg/
dl, ALP: 141mg/dl, GGT: 8 U/L LDH: 255mg/dL, PTH:
45pg/ml, FT4: 15,6 mIU/L, TSH: 2,13 mIU/L, Fe:31μg/dL,
Ferritin: 29-49ng/ml, Potasyum: 3,9 mmol/L, Total ve direkt bilirubin düzeyleri normal, CRP: 5,1 mg/L, HbsAg,
Antı Hbs ve Anti-HCV negatif bulundu.
Tam idrar tahlilinde: Protein negatif, sedimentinde 2-3
lökosit mevcuttu. Tiroid USG’si “normal” bulunmuştu.
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) için yapılan araştırmada
MEFV geninde mutasyon saptanmadı. Hasta HLA-B51
ve HLA-B27 doku gruplarını taşımıyordu. RF (Romatoid
Faktör), Anti-CCP (Anti- Cyclic Citrullinated Peptide) ve
ANA (AntiNükleer Antijen) testleri negatifti. Sakroilyak
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
MR’da bilateral sakroilyak eklemde daralma ve düzensizlikler, STIR incelemede aktif ödem ve inflamasyon lehine
kanıt yoktu. Hasta infertilite tedavisi almakta olduğundan eklemlerin direkt grafileri çektirilemedi.
Klinik tablo omurgayı ve periferik büyük eklemleri simetrik tutan bir poliartrit ve spondilit olması gerekçesiyle
Seronegatif spondartropati (SpA) olarak değerlendirildi,
non-steroidal antiromatizmal ilaç (NSAİİ) tedavisi verildi.
2010 yılı başlarında sağ ayak bileği, her iki dizde ileri derecede şişlikle başvuran hastanın sağ dizinden 45ml, sol
dizinden 60ml sinovial sıvı aspire edildi, müsin pıhtısı
3+, hücre sayısı 5600/mm3 bulundu, kültürü steril kaldı.
Hastada saptanan simetrik poliartrit tablosu ile RA düşünülerek metotreksat 15mg/hafta + prednizolon 10mg/g
+ Sülfasalazin 2000mg/g başlandı. İki ay sonra karaciğer
enzimlerinde yükselme (AST:154 IU/L, ALT=253 IU/L)
ve karın ağrısı, bulantı, kusma şikâyetleri üzerine ilaçları
kesildi, hidroksiklorokin 200 mg/g + NSAİİ tedavisi başlandı. Eylül 2010’da sağ ve sonra sol dizde, Ekim 2010’da
sağ dirsekte, sağ omuzda, el bileğinde, başparmağında
ve sol ayak bileğinde şişlikler saptandı. Tutulan eklemlere
lokal kortikosteroid enjeksiyonları uygulandı, tedavisine
prednizolon (5mg/g) eklendi. Hasta gebelik isteği nedeniyle diğer tedavilerini bıraktı. Gebelik şüphesiyle Ocak
2012’de kortikosteroid de kesildi. Şubat 2012’de gebe kalan hastanın sağ diz, sol ayak bileğinde şişlikleri oldu, ilgili
eklemlere lokal enjeksiyonlar yapıldı.
Doğum sonrası dizlerde, sağ el başparmakta, sağ ayak
bileğinde şişlikler oldu, dizlerden aspirasyon ve lokal intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları yapıldı. Eklem
şikâyetlerinin artması üzerine Aralık 2012’de, prednizolon (5mg/g) ve sülfasalazin (2x1000mg/gün) başlandı ve
hasta kısmen yararlandı. 2014’te dizlerde şişlik şikâyetiyle
başvuran hastadan ilk kez radyolojik inceleme istenebildi.
Grafilerinde diz eklemlerinde tibia ve femur hyalin kartilajlarında, simfizis pubiste, el bileği trianguler fibrokartilajında, kalça eklemleri labrumu ve femur hyalen
kıkırdaklarında, omuz ekleminde humerus başı proksimalinde, akromioklaviküler eklemde, akromion ve klaviküla hyalen kıkırdaklarında Kalsiyum Pirofosfat Dihidrat
197
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. AP Diz Grafisinde Lineer Kalsifikasyonlar
Resim 2. AP kalça grafisinde simfizis pubiste ve kalça eklemleri labrumunda lineer kalsifikasyonlar
(CPPD) artropatisi ile uyumlu belirgin lineer kalsifikasyonlar saptandı. (Resim 1, 2)
bulgularında akut faz yanıtı olmayışı, RF ve Anti-CCP’nin
negatif bulunması RA tanısından uzaklaştırmaktaydı.
Ayırıcı tanılar:
Hastanın karın ağrısı ve ateş ataklarıyla birlikte artritinin
olması FMF kronik artriti düşündürmekteydi. Ancak hastanın artritlerinin poliartiküler olması, FMF genetik mutasyon analizinde mutant gen saptanmaması, ailesinde
FMF hastalığı öyküsü bulunmaması FMF kronik artriti
tanısını dışlamaktaydı.
1. Seronegatif spondartropati (SpA)
a. Psöriatik artrit (PsA)
b. İnflamatuar Barsak Hastalığı İlişkili SpA (İBH-SpA)
2. Seronegatif romatoid artrit (RA)
3. FMF kronik artriti
4. Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
Omurgasındaki kısıtlanmalar, ayak bileği, diz ve kalça
gibi alt ekstremite büyük eklemlerinde artrit atakları, göz
şikâyeti, sakroileit yönünden kuşkulu MR bulgusu, ailede AS öyküsü ve HLA-B27 negatifliği ile ön planda AS
dışında bir SpA (PsA, İBH- SpA) olarak değerlendirildi.
Kendisinde ve ailesinde psöriazis ve inflamatuar barsak
hastalığı olmayışı, omurgasında kısıtlanma bulgularına
karşın HLA-B27 negatifliği bu tanıları dışlıyordu.
Takiplerinde dirsek, el bileği gibi eklemlerinde de artrit
atakları olması ve artritlerinin özellikle diz eklemlerinde kronik hal alması sonucunda bu tanıdan uzaklaşılarak seronegatif RA tanısı düşünüldü. Ancak, laboratuvar
198
Hastanın eklem bulguları, doğurganlık yaşında kadın
olması SLE düşündürebilirdi ancak, malar ve diskoid
raş, fotosensitivite, oral ülser ve diğer klinik bulgu saptanmaması, ANA testinin negatif olması SLE tanısından
uzaklaştırmaktaydı.
Doğum ve laktasyon sonrası çekilebilen direkt grafilerinde
ön tanıların hiç birisine uymayan bir Kalsiyum Pirofosfat
Dihidrat Artropatisi (CPPD) tablosu ile karşılaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: Uygun teknik donanım olmadığından sinovyal sıvıda CPPD kristalleri gösterilemedi.
Direkt grafilerinde CPPD tanısı için gereken iki koşuldan
birisi olan başta diz, el bileği ve simfizis pubis olmak üzere hyalen ve fibrokartilajda tipik lineer kalsifikasyonların
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
saptanması tanımızın CPPD kristal depo hastalığı olarak
kesinleşmesini sağladı.
saptanmamıştır. Bu gerekçelerle başta diyabet, hemokromatozis olmak üzere metabolik nedenler dışlanmıştır.
Tartışma: CPPD kristal depo hastalığı CPPD kristallerinin
artiküler dokuda, yaygın olarak fibrokartilaj ve hyalin kartilajda birikmesiyle oluşur (1). Kondrokalsinozisin en yaygın sebebidir ve en sık görülen 3. inflamatuar artrittir (1).
Yaşlanma, osteoartrit, öncesinde eklem travması/hasarı,
diyabet, hemokromatozis, primer hiperparatirpoidizm,
hipofosfatezi, hipomagnezemi gibi metabolik hastalıklar
ve ailesel yatkınlık tanımlanmış risk faktörleridir (1,2).
Genç yaşta görülen CPPD kristal depo hastalığı ile ilgili literatürde olgu bildirileri yer almaktadır. Literatürdeki bir
Japon olgu sunumunda 34 yaşında erkek hastada ailesel
yada metabolik bir neden bulunmayıp idiyopatik CPPD
kristal depo hastalığı olarak sunulmuştur (4). Bir başka
olgu sunumunda 24 yaşında kadın hastada altta yatan
herediter ve metabolik bir neden bulunamamış ve idiyopatik CPPD kristal depo hastalığı olarak bildirilmiştir
(5). Ayrıca erken (3.-4. dekad) başlangıçlı poliartiküler,
monogenik kalıtsal ailesel CPPD formu da tarif edilmiştir (2,3). İlk olarak Çek ailelerde tanımlanmasını takiben
ailesel CPPD farklı etnik gruplarda ve dünyada birçok
ülkede görülmüştür (3). Moleküler genetik çalışmalar,
ailesel CPPD için iki farklı genetik lokasyon tanımlanmıştır: Birincisi (CCAL1) kromozom 8’in uzun kolunda (8q)
bir mutasyonla ilgilidir ve ciddi OA ile ilişkilidir. İkincisi
(CCAL2) kromozom 5 ‘in kısa kolundaki (5p) bir mutasyon sonucudur ve sorumlu gen ANKH (Ankylosis human
gen) olarak tanımlanmıştır (2, 3).
1961’de McCarty ve arkadaşları dizlerinde akut sinovitleri ve kondrokalsinozisi olan hastaların dizlerinden alınan sinovyal sıvıda kalsiyum pirofosfat (CPP) kristallerini
belirlediler ve bu kristaller için CPPD terimini tanımladılar (1). Bu kristal artropatisinin guta benzerliği psödogut olarak adlandırılmasına yol açmıştır. Daha sonraları diğer artrit formlarını taklit eden yeni vakalarla farklı
sınıflandırmalar yapılmış, altı farklı klinik seyir tipi tarif
edilmiştir: Psödogut (Tip A), Psödo-romatoid artrit (Tip
B), Psödo-osteoartrit (Akut atak ile birlikte, Tip C), Psödoosteoartrit (İnflamasyonsuz, Tip D), Asemptomatik (Tip
E), Psödo-nöropatik (Tip F) (1).
Kronik CPPD kristal inflamatuar artritleri %89 mono/
oligoartiküler, %11 poliartikülerdir (1). Diz en yaygın tutulum hedefi olmakla birlikte radyokarpal, glenohumoral eklemler, dirsek, el bileğinde trianguler fibrokartilaj,
intrinsik karpal ligamentler, kapsüllerin kalsifikasyonu,
symfizis pubis ve kalça labrumu daha az sıklıkta tutulan bölgelerdir (1). CPPD diyabet, gut, hemokromatozis,
primer hiperparatirpoidizm, hipofosfatezi, hipomagnezemi gibi çeşitli metabolik bozukluklarla birlikte görülebilmektedir (1). Hastamızda kan glukoz, kalsiyum,
fosfor, ürik asit, PTH, potasyum, serum demir, total demir bağlama kapasitesi, ferritin düzeyi ve tiroid USG normal bulunmuş, sistemik muayenesinde hepatomegali
Hastamızda çok erken başlangıçlı poliartiküler tipte CPPD tablosu görülmesi, aile anamnezinde baba ve
ağabeyinde romatizmal hastalık olması ailesel tip poliartiküler CPPD olasılığını güçlendirmekte, aile üyelerinin
incelenmesini gerektirmektedir.
Tanı: CPPD kristal depo hastalığı (Ailesel?)
Sonuç ve anahtar mesaj: CPPD kristal depo hastalığı sıklıkla ileri yaşta (>60 yaş) görülmekle birlikte nadiren genç yaşta da görülebildiği, genç yaş vakalarda altta
yatan metabolik nedenlerin ve ailesel geçiş öyküsünün
araştırılması gerektiği akılda bulunmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Artrit, kalsiyum pirofosfat dihidrat, kristal
artropatisi
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Zhang W, Doherty M, Bardin T, ve ark. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part
I: terminology and diagnosis Ann Rheum Dis 2011;70:563–570.
Abhishek A, Doherty S, Maciewicz R, ve ark. The association between ANKH promoter polymorphism and chondrocalcinosis is independent
of age and osteoarthritis: results of a case-control study. Arthritis Res Ther 2014;16:R25.
Pascal Richette P, Bardin T, Doherty M. An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease
Rheumatology 2009;48:711–715.
Masanori H., Tomomi M., Hirotaka T. Idiopathic widespread calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease in a young patient
Skeletal Radiol 2002;31:246–250.
Hammoudeh M, Siam AR. Pseudogout in a young patient. Clin Rheumatol. 1998;17:242-5.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
199
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-081]
Tekrarlayan Polikondrit; Nadir Görülen bir Vaka
Ben Azir Hymabaccus1, Abdulsamet Erden1, Ömer Karadağ2, Umut Kalyoncu2
1
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
2
Başvuru yakınması: 45 yaşında erkek hasta, çiftçi. Göz
hastalıklarında sklerit saptanan hasta romatoloji bilim
dalına konsülte edildi.
Kısa öykü, fizik muayene bulguları, laboratuar: Varikosel dışında bilinen hastalığı olmayan hasta
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne (HÜTF) başvurmadan yaklaşık 6 ay önce sağ kulak kepçesinde kızarıklık,
şişlik ve ağrı şikayeti başlamış. Kulak kepçesinde akıntı
olmamış ve işitme kaybı olmamış. Bu şikayetlerle mükerrer doktor başvurusu olan hasta çeşitli antibiyotikler ve
topikal tedaviler kullanmış ancak herhangi fayda görmemiş. 1,5 ay önce hastanın sol gözünde batma, ışığa bakmakta zorlanma ve bulanık görme şikayetleri başlamış.
Hastanın geceleri uykudan uyandıracak kadar sol göz
çevresinde ve alnında ağrı, yanma yakınmaları mevcutmuş. Hastanın sol gözünün alt yarısında kızarıklık fark
etmiş. HÜTF Göz hastalıkları bölümüne başvuran hastaya yapılan tetkikleri sonucunda sklerit saptanmış. Hasta
Romatoloji bölümüne konsülte edildi.
Hastanın bakılan anti nükleer antikor titresi 1/320 (Tipi:
homojen, granüler ve nukleolar paternde. Sitoplazmik
boyanma pozitif), Romatoid faktör negatif, C3 132 (normal), C4 17.6(normal), ANCA negatif, anti dsDNA 1.1,
anti-fosfolipid antikoru IgM negatif, Anti-fosfolipid antikoru IgG negatif, anti-Beta2 glikoprotein IgM negatif,
anti-Beta2 glikoprotein IgG negatif, eritrosit sedimentasyon hızı 6mm/sa (normal), CRP 2.03 (yüksek), IgA 271
(normal), IgM 146 (normal), IgG 1080 (normal), LDH 174
(normal), ferritin 195 (yüksek), haptoglobulin 205 (normal) olarak saptanmış.
Hastanın sağ kulağında kızarıklık mevcutmuş ve muayenesinde kulak kıkırdağın normal sertliğini kaybetmiş ve
daha yumuşak olarak palpe edildi. Hastanın kulak kıkırdağından biyopsi alındı ve patolojisi kartilaj içinde mononukleer iltihabı hücresel reaksiyonu, kondritle uyumlu
bulgular olarak raporlandı. Tekrarlayan polikondrit (TP)
tanısıyla hastaya 3 gün boyunca günlük 1000 mg metilprednizolon verildi. 3 gün pulse steroid tedavisi ile hastanın sol gözdeki kızarıklık geçmemesi üzerine tekrar Göz
bölümüne konsülte edildi ve yapılan testler sonucunda episklerit saptandı. Pulse steroid tedavisine rağmen
tam düzelmeyen hastaya siklofosfamid tedavisi verildi.
200
Siklofosfamid sonrasında hastanın göz inflamasyon bulguları ve kulaktaki kızarıklık ve ağrı şikayetinde belirgin
iyileşme saptandı. Hastaya idame tedavi olarak 60 mg
metil-prednizolon verildi ve takiplerinde steroid azaltma şeması planlandı. TP birçok proteoglikan içeren yapı
(kalp kapakçıkları, iç kulak, trakea, damarlar) etkilendiği
için tutulum saptanması için hastaya toraks bilgisayarlı
tomografisi çekildi ve sentrilöbüler amfizem saptandı,
trakea ve bronşiyal tutulumu görülmedi. Hastaya çekilen
aorta ve ana dalları bilgisayarlı tomografi anjiyografisinde aorta ve ana iliak arterdeki görünüm aterosklerostik
ile uyumlu ve yaşına göre aterosklerotik değişiklikler ileri
düzeyde, sağ ana iliak arterde ve infrarenal abdominal
aortada ülserasyon görünümü saptandı. İnsidental olarak sağ adrenal bezde1.3x1.6 cm nödüler lezyon görüldü.
Hastaya transtorasik ekokardiyografi yapıldı ve ejeksiyon
fraksiyon %61, eser mitral yetmezliği ve eser triküspüt
yetmezliği saptandı. Hastaya yapılan testlerde bilateral
minimal sensorinöral işitme kaybı saptandı. Steroid tedavi altında hastanın takip edilen plazma glukoz seviyesi
yüksek seyretti. Hastaya insülin tedavisi başlandı. TP vakalarında miyelodisplastik sendrom riski arttığı biliniyor.
Hastanın bakılan hemoglobin düzeyi 17 g/dl, lökosit ve
platelet değerleri normal sınırlarda olduğu için ileri araştırma yapılmadı.
Tartışma: Tekrarlayan Polikondrit (TP), kronik, epizodik kıkırdak yapıların iltihabı ile giden nadir görülen bir
otoimmun sistemik hastalıktır. TP’de özellikle kulaklar,
burun, eklem ve solunum yolu tutulumu ile karakterize
bir durumdur. TP aynı zamanda gözlerde, kalp, kan damarları ve iç kulak gibi proteoglikandan zengin yapıları
da etkiler (1). Her iki cinste eşit oranda görülen TP, çocukluk veya ileri yaşlarda da görülmesine karşın en sık
40-50 yaşlar arasında ortaya çıkar (2). Yıllık insidans yaklaşık milyonda 3.5 vaka olarak saptanmıştır. Hastalığın
seyri sırasında en sık görülen tutulum kulağın kıkırdağı
enflamasyonudur; tanı sırasında %20 vakada ve takip sırasında hastaların %90’unda görülür (2). Solunum yolu
tutulumu kadınlarda daha sık ve hastalığın seyri boyunca
hastaların %50’sinde görülür ve laryngotrakeobronchial
tutulumu yaşamı tehdit eder ve TP’e bağlı tüm ölümlerin
üçte birini oluşturur (2,3). Tekrarlayan polikondritin ikinci en sık görülen tutulumu; poliartralji ve/veya poliartrit
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
veya oligoartrittir; tutulum epizodik, asimetrik ve fibrokartilaj içeren tüm eklemler tutulabilir ve deformasyona
yol açmaz. Göz tutulumu nadiren ilk belirti olarak karşımıza çıkar ancak TP hastalarının %60’sında gelişir. En sk
görülen göz tutulumu tek taraflı episklerit ve/veya sklerittir. Daha az sıklıkta, konjunktivit, keratokonjunktivit
sika, (nadiren ülserasyonlar) ile periferik keratit, üveit,
retinal vaskülit, proptozis, kapak ödemi, keratokonus,
retinopati, iridosiklitis ve iskemik optik nevrit görülebilir
(1,2,4). TP olan bazı vakalarda miyelodisplastik sendrom
gelişmektedir (2). Tekrarlayan polikondrit için spesifik
bir laboratuvar testi yoktur. Klinik, muayene bulguları ve
radyolojik görüntüleri tanı koymasında yardımcı olabilir. Patolojik olarak kesin tanı konulur. TP için sıklıkla Mc
Adam ve ark. tarafından 1976’da belirlenen tanı kriterleri
kullanılmaktadır (3).
Tekrarlayan polikondrit için Mc Adam kriterleri:
1. Her iki aurikulada tekrarlayan kondrit,
2. Non-eroziv inflamatuvar artrit,
3. Burun kıkırdaklarında kondrit,
4. Konjonktivit, keratit, sklerit, episklerit ve/veya üveitin
olduğu göz inflamasyonu,
5. Laringeal ve/veya trakeal kıkırdakların tutulduğu üst
solunum yolunda kondrit,
6. Kohlear veya vestibüler disfonksiyon.
Tekrarlayan polikondrit için modifiye Mc Adam
kriterleri:
1. En az üç ya da daha fazla Mc Adam kriterinin bulunması veya
2. En az bir ya da daha fazla Mc Adam kriteri ve pozitif
histopatoloji veya
3. En az iki farklı bölgede kondrit bulunması ve düşük
doz steroidlere veya dapsona yanıt vermesi.
Biz modifiye Mc Adam kriterlerini kullanarak hastamızın
kulaktaki tekrarlayan kondriti, gözde sklerit ve episklerit
ve kulak kıkırdak biyopsisi ile histopatolojik olarak kondriti varlığını gösterek hastaya TP tanısını koyduk.
Günümüzde TP tedavisi hakkında çok az veri vardır ve
standart bir tedavi rejimi bulunmamaktadır. Hastalık aktivitesi ve şiddetine göre tedavi ayarlanır. Glukokortikoid
ilk tedavi seçeneğidir (5) ve çoğu hastada kronik olarak
kullanılmaktadır. İmmünsüpresif ajanlar ise şiddetli solunum veya vasküler tutulumu olan hastalarda, steroid
dirençli veya steroide bağımlı hastalarda tavsiye edilir.
Tanı: Tekrarlayan polikondrit
Sonuç ve anahtar mesaj: Tekrarlayan polikondrit nadir
görülen bir hastalıktır, ancak bir çok sistemi etkilemesi
nedeniyle hastalıkların ayırıcı tanısında akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Tekrarlayan polikondrit, kondrit, sklerit
Bu kriterlerden üç veya daha fazlasının olması tanı için
gereklidir. 1979’da Damiani ve Levine, 1986’da Michet ve
ark. Mc Adam kriterlerini modifiye etmişler. Buna göre;
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Puéchal X, Terrier B, Mouthon L, ve ark. “Relapsing polychondritis.”. Joint, bone, spine: revue du rhumatisme 2014;81:118–24.
Chopra R. “Relapsing Polychondritis”. Rheum Dis Clin N Am 2013;39:263–276.
Cantarini L, Vitale A, Brizi MG, ve ark. “Diagnosis and classification of relapsing polychondritis.”. Journal of autoimmunity 2014;48-49: 53–9.
McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, ve ark. “Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature.”.
Medicine 1976;55:193–215.
Puéchal X, Terrier B, Mouthon L, ve ark. Relapsing polychondritis. J Clin Diagn Res 2013;7:2976-7.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
201
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-082]
Poliartertis Nodosa Hastasında Tosilizumab Kullanımı Sırasında
Gelişen Eritema Nodozum
Mustafa Seyyar1, Orhan Zengin2, Gezmiş Kimyon2, Burak Okyar1, Ahmet Mesut Onat2
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
2
Başvuru yakınması: 24 yaşında bayan hasta her iki bacakta kızarıklık şişlik ve ağrı şikayetiyle başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Poliarteritis nodosa (PAN), kronik hepatit B tanılarıyla izlenen hastanın iki haftadır olan her iki bacakta
kızarıklık şişlik ve ağrı şikayeti varmış. PAN için daha önce
siklofosfamid alan hastanın tedavisi tosilizumab ile değiştirilmişti ve hasta 3 hafta önce ilk dozunu almıştı. Sistemik
sorgulamasında halsizlik, yorgunluk, ağız kuruluğu ve fotosensivite vardı. Bilateral tibia ön yüzünde eritemli, ağrılı nodüller saptanan hastanın fizik muayenesinde başka
özellik yoktu. Tetkiklerde Hb: 9.4 g/dl, beyaz küre: 4.870
mm3, platelet: 130.000 mm3, CRP:3.4 mg/dl, sedimantasyon: 3 mm/saat, üre: 26 mg/dl, kreatinin: 0.55 mg/dl, ürik
asit: 3.4 mg/dl, total protein: 6.45 g/dl, albümin: 3.5 g/dl,
globülin: 2.45 g/dl, kalsiyum: 8.9 mg/dl, AST:70 u/L, ALT:72
u/L idi. Tam idrar tetkikinde protein (++), eritrosit (++) saptandı. Akciğer grafisinde bir patoloji yoktu.
Ön tanılar: 1-Enfeksiyöz nedenler 2-İlaçlar 3-Malign
hastalıklar 4-İnflamatuar barsak hastalıkları 5-Tüberküloz
6-Sarkoidoz
Ayırıcı tanı: Hastanın cilt lezyonları eritema nodozum
olarak değerlendirildi. Herhangi bir enfeksiyon hikayesi olmayan hastanın PPD 3mm, balgamda ARB negatif,
viral markerlar negatifti. Böylece enfeksiyöz nedenler
dışlandı. Batın ve toraks tomografisi, üst endoskopi ve
kolonoskopisi normal olduğundan malignite ve inflamatuar barsak hastalıkları ekarte edildi. Klinik ve laboratuar
bulguları uyumlu olmadığıdan sarkoidoz düşünülmedi.
Sonuç olarak hastada tedavisine yeni eklenen tosilizumaba bağlı eritema nodozum düşünüldü.
Tanıya götüren bulgular : Bilateral bacaklarda eritemli,
ağrılı nodüler lezyonlar, diğer nedenlerin anamnez, laboratuar, radyolojik bulgularla dışlanması.
Tartışma: Eritema nodozum en sık görülen septal pannikülittir. Değişik antijenik uyaranlara karşı gecikmiş hipersensitivite cevabı olduğu kabul edilir. Eritema nodozum nedenleri arasında ilaçlar, enfeksiyonlar, sarkoidoz,
tümörler ve inflamatuvar hastalıkların yer aldığı oldukça geniş bir spektruma sahip olmasına rağmen %32-72
oranında idiyopatiktir. Genellikle alt ekstremite ön yüzlerinde akut olarak başlayan simetrik, ağrılı, hassas, kırmızı-sıcak, 1-10 cm çapında, eritemli subkutan nodüller
görülür. Hastalığın tanısında klinik bulgular genellikle
yeterli olur, şüpheli olgularda biyopsi ile histolojik değerlendirme yapılabilir. Etyolojide en sık yer alan nedenler
arasında ilaçlar da yer alır. Bunlar başlıca sülfonamidler,
oral kontraseptifler, penisilin, salisilatlar, klorotiazidler,
fenitoin, Hepatit B aşısı, isotretinoindir. Tosilizumab IL6’ya karşı geliştirilmiş olan insan monoklonal antikorudur. Hem membranöz hem de solubl IL-6 reseptörlerine
bağlanmak için IL-6 ile yarışır. Romatoid artrit ve vaskülitlerde kullanılır. En sık yan etkileri allerjik reaksiyon,
enfeksiyonlarda artış, burun akıntısı ve burun tıkanıklığıdır. Literaturde tosilizumabın cilt üzerine etkileri ile ilgili
yeterli bilgi yoktur. Bizim hastamızda tosilizumab tedavi kesildi ve düşük doz steroidle cilt lezyonları geriledi.
Hasta halen kliniğimizce takip edilmektedir. İdiyopatik ve
postenfeksiyöznedenleri de tam ekarte etmek mümkün
değildir. Tosilizumabın eritema nodosum ile ilişkisinin
olup olmadığı konusu benzer vakaların bildirilmesi ile
netlik kazanacaktır.
Tanı: Tosilizumab ile ilişkili(?) eritema nodozum
Sonuç ve anahtar mesaj: Eritema nodozum etyolojisinde ilaçlar önemli yer tutmaktadır, bu nedenle anemnezde ilaç alımı sorgulanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Eritema nodozum, poliarteritis nodosa,
tosilizumab
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
202
Schwartz RA, Nervi SJ: Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695-700
Mert A, Ozaras R, Tabak F, ve ark. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004;36:424-7
Sebba A. Tocilizumab: the first interleukin-6-receptor inhibitor. Am J Health Syst Pharm 2008;15:14138.
Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K,ve ark. Long-term safety and efficacy of tocilizumab, an anti-IL-6 receptor monoclonal antibody,
in monotherapy, in patients with rheumatoid arthritis (the STREAM study): evidence of safety and efficacy in a 5-year extension study. Ann
Rheum Dis 2009;68:15804.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-083]
Yineleyici Polikondrit ve Eşlik Eden Miyelodisplastik Sendromun
Azasitidin ile Tedavisi
Emre Bilgin1, Abdulsamet Erden2
1
2
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: Yineleyici polikondrit ve miyelodisplastik sendrom tanısıyla takipedilen 43 yaşındaki erkek hasta ateş yakınması ile başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Yaklaşık 14 yıl
önce her iki kulağında ağrı nedeniyle hastaneye başvurmuş. Ayrıca birçok ekleminde ağrı ve şişlik, gözlerinde kızarıklık, trombofilebit öyküsü ve sabah tutukluğu mevcut imiş. Geçmişinde ağrısına yönelik
steroid olmayan anti inflamatuar ilaç ve prednizolon
kullanmış. Bu ilaçlarda ağrısında ciddi iyileşme olmuş.
Laboratuar bulgularında anemi (Hb:11,3), artmış eritrosit sedimantasyon hızı (ESH:92 mm/saat) ve artmış
serum C-reaktif protein seviyesi (CRP: 4.98), artmış total serum proteini (7,9 mg/dl) ve hafif proteiüniri (185
mg/gün) saptanmış. Diğer laboratuar parametreleri
ise normal olarak saptanmış.
Hastaya bütün bu bulgularla yineleyici polikondrit (YP)
tanısı konulmuş ve 60 mg/gün prednizolon ve 100 mg/
dün azatiopirin başlanmış, steroid doz azaltma şeması
verilerek hastanın 10 mg/gün idame doz alması sağlanmış. Tedavinin başlangıcından sonra hastanın şikayetleri
neredeyse yok denecek seviyeye gerilemiş. 1 yıl sonra,
güçsüzlük, nefes almada güçlük, gece terlemesi ve kilo
kaybı şikayetleriyle tekrar hastaneye başvurmuş. Fizik
muayenede hepatosplenogemali, taşikardi ve konjunktivalarda solukluk saptanmış. Laboratuar bulgularda
pansitopeni, artmış CRP ve ESR düzeyleri saptanmış.
Akciğer grafisi bilateral retikülonodüler infiltrasyonla
uyumlu olarak bulunan hastada enfeksiyon taramaları
yapılmış. Tüberküloz testleri negatif olarak saptanmış.
Yapılan bronkoalveoler lavaj Pnömosistitis carinii (PCP)
için pozitif olarak saptanması üzerine hasta PCP pnömonisi olarak kabul edilerek intravenöz prendizolon ve trimetoprim-sülfametaksazol başlanmış. Hastada saptanan
hepatosplenomegali ve pansitopeni üzerine hastaya kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmış. Bu testin sonucu myelodisplastik sendrom (MDS) ile uyumlu olarak
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
raporlanmış. Hem MDS hem de YP tanılarına yönelik
olarak intravenöz immünglobulin tedavisi planlanmış.
Hastanın bu tedavi altında solunumsal şikayetleri azalırken eklem şişlikleri ve eklem ağrıları belirginleşmiş.
Hastanın YP atağı geçirdiği düşünülerek oral steroid
kullandığı esnada, 3 gün pulse steroid verilmiş, ardından oral steroid tedavisine devam edilmiş. O dönemde
hastanın ışık duyarlılığı ortaya çıkmış, episklerit olarak
değerlendirilmiş ve steroid olmayan anti inflamatuar
ilaç tedavisi başlanmış. Hastaya ek olarak 6 kür, 04 gr/kg/
ay IVIG tedavisi verilmiş. Bu tedaviden 2 ay sonra, hasta
tekrar ateş şikayetiyle hastaneye başvurmuş. Abdomen
bilgisayarlı tomografisinde dalakta abse tespit edilmiş.
Transösefagial ekokardiyografi normal olarak saptandı.
Splenik abse drenajının ardından intravenöz antibiyotik
tedavisiyle hastanın şikayetleri yok denecek kadar geriledi. Hastayı takip eden hematoloji bölümü önerisiyle
hastaya MDS’ye yönelik 75 mg/m2 dozunda azasitidin
başlandı. 3 yıllık takibinde hastanın YP semptomları tekrarlamadı ve kan parametrelerinde trombositopeni ve
lökopeni saptanmadı.
Tartışma: Yineleyici polikondrit (YP) kıkırdakların progresif destrüksiyonu ile karakterize, oldukça nadir, sistemik
otoimmün bir hastalıktır. Kulaklar, burun, ve trakeobronşiyal yapılar gibi kıkırdak yapıların yanı sıra kardiyovasküler sistem, oküler ve iç kulağa ait bozukluklar bu hastalığın seyri sırasında görülebilir (1). Bu vakada YP tanısı olan
bir hastada gelişen myelodisplastik sendrom ve hastanın
yönetimi anlatılmıştır.
YP tedavisi tutulum yerine göre düzenlenmektedir.
Tutulum şekline göre steroid olmayan antiinflamatuar
ilaçlar, dapson, kolşisin, kortikosteroidler, metotreksat,
azatiopirin, siklofosfamid, intravenöz immünglobulin
(İVİG) ve TNF-alfayı hedef alan biyolojik ilaçların kullanımıyla ilgili litaretür verileri bulunmaktadır (1). YP hematolojik maligniteler ile birlikte olabilir. Literatürde tedavide azasitidin kullanılan olgu mevcut değildir. Bu olgu,
203
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
azasitidin kullanımının YP ve ilişkili MDS tedavisinde kullanıldığı ilk vakadır. MDS tedavisi ile YP’nin semptom ve
bulguları gerilemiştir.
Tanı: Yineleyici polikondrit ve beraberinde miyelodisplastik sendrom
Sonuç ve anahtar mesaj: YP hematolojik maligniteler
ile birlikte görülebilir. Şüphelenilen vakalarda buna uygun araştırma yapılmalıdır. Birlikte olan hematolojik malignitenin tedavisi YP semptomlarında ve bulgularında
da iyileşme sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler: Yineleyici polikondrit, Miyelodisplastik
sendrom, azasitidin
Kaynaklar
1.
204
Yineleyici polikondrit. Karadağ Ö. Turkiye Klinikleri Journal of Rheumatology Special Topics 2014; 7: 97-100.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-084]
Artralji ve Ödem ile Prezente Olan bir Multiple Miyelom Vakası
Nida Uyar1, Gezmiş Kimyon2, Orhan Zengin2, Hamit Yıldız1, Bünyamin Kısacık2
1
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
Başvuru yakınması: 59 yaşında bayan hasta, özellikle el
eklemlerinde ve belinde olan yaygın eklem ağrısı ve tüm
vücutta yaygın şişlik şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Hastanın yaklaşık 1 yıldır olan eklem ağrıları varmış. Ağrı daha çok el eklemlerinde ve belindeymiş,
sabah tutukluluğu yokmuş, ağrıları hareketle ilişkisizmiş.
Hastaya başvurduğu merkezde antibiyoterapi ve diüretik
başlanmış. Yakınmaları geçmeyen ve şişlik şikayeti artan
hasta tarafımıza başvurmuş. Hastanın fizik muayenesinde omurga hareketleri ağrılı, bilateral el bilek hareketleri
ağrılı kısıtlı şiş idi. Kızarıklık yoktu. Tüm vücutta yaygın
gode bırakmayan anazarka tarzında ödem vardı.
Hastanın tam kan sayımında hemoglobin 7,8 g/dl, platelet 468.000 mm3 beyaz küre 6000 mm3 olarak saptandı.
C- reaktif protein 50 mg/dl, eritrosit sedimantasyon hızı
62mm/saat saptandı. Hastanın biyokimyasal parametrelerinde üre 79mg/dl, kreatinin 1.68 mg/dl, ürik asit 6.3
mg/dl, total protein 5.65 g/dl, albümin 3.2g/dl, globülin
2.45g/dl, LDH 424U/L, kalsiyum 10.9 mg/dl saptandı.
Tam idrar tetkikinde eser proteinüri ve eser hematürisi
vardı. 24 saatlik idrarda 3 gr/gün proteinüri saptandı.
Ön tanılar: 1- Romatoid Artrit 2- Ankilozan Spondilit
3- Sistemik Lupus Eritromatozus 4- Amiloidoz 5Hematolojik malignite
Ayırıcı tanı: Hastanın çekilen el bileği, lomber ve sakroiliak direkt grafileri normal olarak değerlendirildi. ANA,
ds-DNA, RF ve tüm diğer otoantikorlar negatif olarak
raporlandı. Hastanın klinik bulguları ve ağrının özellikleri de uyumsuz olduğundan hastada romatoid artrit,
ankilozan spondilit, sistemik lupus eritromatozus düşünülmedi. Tiroid fonksiyon testleri ve ekokardiyografisi
normal olan hastanın yaygın ödem nedenin amiloidoz
olabileceği düşünüldü. Tam idrarda eser proteinüri olmasına rağmen 24 saatlik idrarda 3 gr proteinüri saptanması
da amiloidozu desteklemekteydi. Bu nedenle cilt altı yağ
dokusu biopsisi yapıldı. Yüksek globulin, kreatinin, sedimantasyon, C-reaktif protein ve LDH, sınırda kalsiyum
değerleri ve olası amiloidoz nedeni ile hastaya kemik iliği
aspirasyon ve biyopsisi yapıldı, flowsitometri, sitogenetik
gönderildi. Hastanın cilt altı yağdokusu biyopsisi amiloidoz olarak raporlandı. Kemik iliği biyopsisi de multiple
myelomla (MM) uyumlu olarak raporlandı.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Tanıya götüren bulgular: Yüksek akut fazlar, anemi,
globulin yüksekliği, böbrek fonksiyon bozukluğu, 24 saatlik idrarda 3 gr/gün proteinürisi olması, sınırda yüksek
kalsiyum değerleri ve ödem.
Tartışma: MM, Non-hodgkin lenfomadan sonra görülen en yaygın hematolojik malignitedir. Tüm malignitelerin %1’lik kısmını ve kanserlerin sebep olduğu ölümlerinin %2’lik kısmını oluşturur (1). MM başlangıç olarak
çok çeşitli semptomlarla prezente olabilir. MM bulguları
genellikle dokularda ve eklemlerde hafif zincir amiloid
(AL amiloid) birikimi sonucu meydana gelir. MM anemi,
kemik ağrısı, artralji, serum kreatinin yüksekliği, halsizlik
ve yorgunluk, hiperkalsemi, enfeksiyonlara yatkınlık ve
kilo kaybı nadirde olsa parestezi, hepatomegali, splenomegali gibi bulgularla prezente olabilir. Kemik ağrıları ve
artralji MM tanılı hastaların yaklaşık %60’ında bulunur
(2). Ancak kemik ağrısı birçok nedene bağlı gelişebileceğinden bu hastalarda MM ilk etapta akla gelmemektedir.
MM da morbiditenin ana nedeni kemik lezyonlarıdır ve
kemiğe metastaz yapan kanserlerin aksine MM osteolitik
lezyonları yeni kemik oluşumu gösteririr (3). Hastalarda
ağrı daha çok boyun ve vertebralarda olurken nadirende olsa sadece extremitelerde de olabilir. Ağrılar hareketle artar pozisyonel olmadıkça geceleri olmaz. MM da
eklem bulguları da hafif zincir amiloid birikimi sonrası
meydana gelir. AL amiloidin sinovyal membranda birikimi, amiloid artropati olarak adlandırılan artritin nadir
formunu oluşturur. MM ilişkili amiloid artropatili birçok
olgu litaratürde bildirilmişdir (4). Amiloid artropati ile
prezente olmuş 101 vakanın retrospektif tarandığı 2013
yılında yapılan bir çalışmada 63 vakada MM tanısından
önce artrit meydana gelmiş, 33 vakanın romatoid artrit
gibi başlangıçta yanlış tanı aldığı gösterilmiştir. 72 vakada
poliartrit, 17 vakada oligoartrit, 3 vakada ise monoartrit
tespit edilmiştir(5). Bizim sunduğumuz hasta da amiloidoz ve artralji ile prezente olan bir MM olgusudur.
Tanı: Multiple Myelom ve AL tipi amiloidoz
Sonuç ve anahtar mesaj: Eklem ağrısı veya artrit ile
başvuran hastalarda romatolojik hastalıklar dışında MM
ve diğer maligniteler her zaman ayırıcı tanı olarak akılda
bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Artralji, multiple myelom, proteinüri
205
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
206
Sakellariou VI1, Mavrogenis AF, Savvidou O, ve ark. Reconstruction of multiple myeloma lesions around the pelvis and acetabulum. 2014 Oct
19 (baskıda).
Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, ve ark. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78:21.
Vincent Rajkumar S. Multiple myeloma: 2014 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. 2014;89:999-1009.
Gordon DA, Pruzanski W, Ogryzlo MA, ve ark. Amyloid arthritis simulating rheumatoid disease in five patients with multiple myeloma. Am J
Med. 1973;55:142–54
Elsaman AM1, Radwan AR, Akmatov MK, ve ark. Amyloid arthropathy associated with multiplemyeloma: Asystematic analysis of 101 reported
cases 2013;405–412
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-085]
Vaskulit Kliniği ile Prezente Olan iki Multiple Myelom Olgusu
Murat Yiğit1, Arif Kaya1, Zeynep Dündar Ök2, Mehmet Mert2, Veli Çobankara1
1
2
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Denizli
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli
Bu bildiride vaskulit kliniği ile prezente olan iki multiple
myelom olgusu sunulmuştur.
Vaka 1: Başvuru yakınması: Başka bir merkezde daha
önce yapılmış cilt biyopsisi neticesinde nekrotizan kutanöz vaskülit tanısı ile takipli 64 yaşında bayan hasta, tüm
ekstremitelerde, yüzde ve gluteal bölgelerde nekrotik cilt
lezyonları ve genel durum bozukluğu ile bölümümüze
başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve laboratuar bulguları:
Hastanın gelişinde ateş, öksürük, balgam, iştahsızlık,
denge bozukluğu ve kas güçsüzlüğü yakınmaları vardı. Muayenede sağ tarafta belirgin olmak üzere her iki
akciğerde alt orta zonlarda raller ve alt ekstremitelerde
daha belirgin olmak üzere kas kuvvetinde azalma mevcut idi. Vaskülit tanısı için daha önce steroid ve azotiopirin tedavisi almış olan hastanın tetkiklerinde lökopeni
(WBC:2200/mm3), anemi (hb:11.4 g/dL) ve hiponatremi
saptandı(Na:110 mmol/L). Eritrosit sedimentasyon hızı
ve CRP düzeyleri yüksek olan hastanın ANA, ANA profili ve ANCA gibi testleri negatif saptandı.
litik lezyonlar tespit edilmesi nedeniyle multiple miyelom açısından tetkik edildi. Serum immun elektroforez
tetkikinde serum kappa düzeyinde minimal bir yükseklik
mevcuttu (448 mg/dL). Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi multiple miyelom ile uyumlu saptandı ve hastaya hematoloji bölümü tarafından kemoterapi başlandı.
Vaka 2: Başvuru yakınması: Dış merkezde vaskülit tanısıyla izlenen ve sağ ayak 3-4-5. parmakları ampute edilmiş olan 67 yaşında bayan hasta sağ ayak 2.ve sol ayak
4-5. parmak uçlarında iskemi olması nedeni ile başvurdu.
Laboratuar ve görüntüleme: Tetkiklerinde anemi (11.3
g/dL) ve sedimantasyon yüksekliği ve CRP değerinde
yükseklik mevcuttu (1.37 mg/dl). ANA, ANCA ve antifosfolipid antikorları ile HBV ve HCV için bakılan testler
negatif idi. Toraks ve batın tomografilerinde kitle tespit
edilmedi. Serum immunglobulin ve kappa değerlerinde
yükseklik saptandı. İstenen serum ve idrar immunfiksasyon ve elektroforezde monoklonal pik izlenmesi nedeniyle kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. Biyopsi
Pnömoni düşünülerek antibiyoterapi başlandı ve hiponatremi için semptomatik tedavi verildi. Lökopeni nedeniyle azatiopirin kesildi ve 1 mg/kg metil-prednizon
devam edildi. İncelemelerde hepatit markerleri ve kriyoglobulin düzeyi normal saptandı. Malignite araması
için yapılan beyin bilgisayarlı tomografide kraniumda
Resim 1. (1. Vaka) Başvuru sırasında nekrotik cilt lezyonları
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 2. (2. Vaka) Başvuru sırasında parmak uçlarındaki iskemi
207
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
sonucunda hastaya multiple miyelom tanısı kondu ve
kemoterapi başlandı.
Tartışma: Malignite ilişkili vaskülit oldukça seyrek olan
bir durumdur ve solid tümörlerden daha çok hematolojik
malignitelerle birliktelik göstermektedir. İlişkili hematolojik maligniteler tipik olarak lenfoproliferatif hastalıklar
olup nadiren myelodisplastik karakterde olabilmektedir.
Diğer taraftan lenfoproliferatif hastalıklar ile ilişkili olarak
sistemik vaskülitlerden ziyade nekrotizan veya lökositoklastik tipte vaskülitler görülmektedir.
Kutanöz bulgular multipl myelomda nadir izlenir ve çok
sayıda eritematöz viyole nodül ve plaklar şeklindedir.
Vaskülit daha nadir izlenmektedir ve kötü prognozla ilişkilidir (1). Bir çalışmada 2357 hastanın sadece sekiz tanesinde izlenmiştir. Vaskülitin multipl miyelomda daha
çok enfeksiyonlar veya kriyoglobulinemi gibi sekonder
nedenlerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (2).
Kanser ilişkili vaskülitlerde patojenik mekanizma çok
iyi bilinmemektedir. Dolaşımdaki tümör hücrelerinin
vasküler duvar invazyonuyla direkt olarak immün ve
inflamatuar yanıtı başlatabilecekleri düşünülmektedir.
Dolaylı olarak da tümöral immünkomplekslerin damar
duvarında birikip nötrofil kemotaksisine yol açıp, sitokinler aracılığla hasarlanma gerçekleştirebileceği ortaya
atılan teorilerden birisidir (3). Multipl miyelom patogenezinde etkili olan IL-6 ve lenfosit fonskiyon ilişkili
antijen-1’in nötrofil kemotaksisini uyararak paraneoplastik vaskulit gelişimine katkısı olabileceği ön görülmektedir (2). Vaskulit kanser tanısından önce veya tanıdan uzun
bir süre sonra gelişebilmektedir. Genel olarak vaskulitin
prognozu altta yatan maligniteyle paralel seyretmektedir
ve genellikle kanserin tedavisiyle eşlik eden vaskülitte de
iyileşme izlenmektedir (4).
Tanı: Paraneoplastik vaskülit (KML ile ilişkili)
Sonuç ve anahtar mesaj: Malignitelerin ilk belirtisi olabilmesi nedeni ile paraneoplastik vaskülit bilinmesi ve
akılda tutulması gereken bir konudur.
Anahtar Kelimeler: paraneoplastik vaskülit, multiple myleoma
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
208
Luis Requena, Heinz Kutzner, Gabriele Palmedo ve ark. Cutaneous Involvement in Multiple Myeloma Clinicopathologic, Immunohistochemical,
and Cytogenetic Study of 8 Cases. Arch Dermatol. 2003;139:475-86
Bayer-Garner, Smoller BR. Leukocytoclastic (small vessel) vasculitis in multiple myeloma. Clin Exp Dermatol. 2003;28:521-4.
Naschitz JE. Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:62-6.
Brenner S, Tamir E, Maharshak N, ve ark. Clinics in Dermatology 2001;19:290-7.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-086]
Uzun Süre Ailesel Akdeniz Ateşi Kliniği ile Takip Edilen
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı Olgusu
Murat Yiğit, Arif Kaya, Ergün Soysal, Mebüre Yiğit, Veli Çobankara
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Denizli
Başvuru yakınması: 10 yıldır dış merkezde ailesel
Akdeniz ateşi (AAA) tanısıyla izlenen 34 yaşında erkek
hasta kolşisin tedavisine rağmen karın ağrısının sürekli
devam etmesi, ateş ve kilo kaybının eşlik etmesi nedeniyle tarafımıza başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın karın ağrısının devam etmesi korkusuyla yemek yemediği, son
birkaç ayda 7 kilo verdiği ve özellikle akşamları artan
ateş yüksekliğinin olduğu öğrenildi. Hastanın hemogramında lökositoz, trombositoz ve anemi mevcuttu.
Biyokimyasında CRP değerinde artış (18 mg /dl) ve hipoalbuminemi (3.1g/dl) saptandı. Hastanın karın ağrısı
etiyolojisine yönelik görüntülemesi istendi. Abdominal
BT’de mezenterik yerleşimli en büyüğü 2.5 cm çapa ulaşan çok sayıda lenfadenopati ve ince bağırsak anslarında
en geniş yerinde 3.5 cm çapa ulaşan dilatasyonlar izlendi. Akabinde yapılan kolonoskopide inen kolonda yaygın
aftöz lezyonlar izlendi ve biyopsi alındı. Biyopsi kronik
şiddetli aktif kolit şeklinde sonuçlandı ve hastaya Crohn
hastalığı tanısı konuldu. AAA için yapılan MEFV geni mutasyon analizinde mutasyon saptanmadı. Kolşisin tedavisi kesildi ve gastroenteroloji bölümünün görüşü alınarak
metilprednizolon ve mesalazin başlandı. İzlemde akut
faz yanıtı ve klinik semptomları gerileyen hasta remisyonda izlenmektedir.
Tanı: Crohn hastalığı
Tartışma: Ailesel akdeniz ateşi (AAA) ateş ve serozal inflamasyonla karakterize ataklarla seyreden otoinflamatuvar
bir hastalıktır. Hastaların %60’ı ilk ataklarını 10 yaşından
önce,%90 ‘ı 20 yaşından önce olmak üzere erken çocukluk evresinde geçirmektedir(1). Hastalığın klinik tanısı
karakteristik semptomların varlığı yanında diğer hastalıkların dışlanması ve gerektiği durumlarda MEFV geni
mutasyon analizi ile konulabilmektedir. Ancak hastalıkta
en sık semptom olan ateş ve karın ağrısının ayırıcı tanısı
yapmak ve kesin tanıyı koymak bazen zor olabilmektedir.
Tanı sırasında AAA kliniğine benzeyen birçok hastalığın
dışlanması gerekmektedir. Cerrahi aciller, herediter anjiödem, inflamatuar bağırsak hastalıkları, tekrarlayan kronik pankreatit atakları, abdominal epilepsi gibi hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülebilecek hastalıklardır. Bununla
birlikte kesin tanısı konulmayıp gözlem altında AAA tanısı ile izlenen hastalar olabilmektedir. Bizim vakamızda
olduğu gibi inflamatuvar bağırsak hastalıkları da dikkatli
bir gözlem ve takip yapılmazsa AAA kliniği ile karışabilmektedir. AAA hastalarının % 10 ila 20’sinde atak sırasında diyare görülebilmektedir (2). AAA ve Crohn hastalığının beraber olduğu nadir vakalar da bildirilmiştir (3,4)
ancak kolşisine yanıt olmaması ve MEFV geni mutasyonu saptanamaması nedeni ile vakamızda AAA tanısından
uzaklaşılmıştır.
Sonuç ve anahtar mesaj: Kolşisine dirençli AAA hastaları olabilirse de, kolşisin direnci olan bu tip vakalarda
AAA tanısı tekrar gözden geçirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Ailevi Akdeniz ateşi, Chron hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Sohar E, Gafni J, Pras M, Heller H. Familial Mediterranean fever. A survey of 470 cases and review of the literatüre. Am J Med. 1967;43:227
Onen F. Familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 2006;26:489–496.
Fidder HH, Chowers Y, Lidar M, ve ark. Crohn disease in patients with familial Mediterranean fever. Medicine 2002, 81:411–416.
Ghaffar TYA, Elsayed SM: Colchicine resistant FMF is not always true resistance. Egypt J Med Hum Genet 2011, 12:99–101.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
209
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-087]
Akıntılı Lezyonu ve Bel Ağrısı Olan Tüberkülozlu Hasta
Ömer Faruk Akgül1, Hakan Demir1, Hasan Basır1, Nurhan Atilla2, Gözde Yıldırım Çetin3
1
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş
3
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Kahramanmaraş
2
Başvuru yakınması: 64 yaşında erkek hasta, ellerde ve
ayaklarda akıntılı lezyonlar ve bel ağrısı yakınmaları ile
başvurdu.
Kısa anamnez, başlangıç fizik muayene ve laboratuar bulguları: Yaklaşık 8 aydır sağ elde periartiküler
bölgede başlayan şişlik ve kızarıklık sonrasında başlayan
sarı-beyaz renkli akıntısı olmuş. Son iki aydır bel ağrısı şikayeti başlamış. Hasta ortopedi ve beyin cerrahisine başvurmuş. Hastaya çekilen lomber MRG’da L3’de kompresyon fraktürü, medullaya infiltrasyon ve L3-L4-L5’te
diffüz bulginler ile disklerde dejenerasyon tespit edilmiş.
Sol ayaktaki şişliği için çekilen MRG’de sol ayak dorsalinde cilt altı yumuşak dokuda ödematöz sinyal değişikliği
saptanmış. Hastaya romatolojiye başvurması önerilmiş.
Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı.
Özgeçmiş: Gastrit, sürekli kullandığı ilaç yok, alkol-sigara kullanım öyküsü yok.
Soygeçmiş: Özellik yok.
Laboratuar ve tanıya yardımcı diğer tetkikler: WBC:
8.200, Hb: 11.1, Plt: 560, BUN 12, Kre: 0.86, AST: 21, ALT:
16, Ca: 9.6, albümin: 4.2, Na-K: 134-5.2, ürik asit: 4.6, hepatit markerları: Negatif, sedimentasyon: 82mm/sa, CRP:
101, prokalsitonin: 0.1, Tam idrar tetkiki: Normal, INR
1.14, Brucella: Negatif. Balgam ve yara mikroskopisi-kültürü: Nadir lökositler, üreme yok. ARB: 1+
Cilt biyopsisi: Ülser ve granülom oluşumu içeren aktif
iltihabi cilt biyopsisi
Lomber BT: L2-3 vertebrada daha belirgin L4 vertebrada ise minimal düzeyde vertebra korpus yüksekliklerinde azalma, L2 ve L3 vertebra korpuslarında litik lezyon
izlenmektedir. Paravertebral yumuşak dokuda sağda
1,5cm’ye varan diffüz kalınlaşma ve yumuşak doku içerisinde sınırları net seçilemeyen şüpheli milimetrik kalsifikasyonun izlendiği hipodens lezyon izlenmiştir.
Ön tanılar: 1-Poliartiküler Gut 2-Tüberküloz 3-Malignite
4-Brucelloz
Ayırıcı tanı: Gutun en sık görülen klinik bulgusu akut
artrittir. Genelde başlangıçta tek eklem etkilenirken,
210
tekrarlayan ataklarda poliartiküler akut gut görülebilir.
Ayak başparmağı metatarsofalangeal eklemi sık tutulursa da tarsal eklemler, ayak bileği ve diz de sık etkilenen
eklemler arasındadır. Aşırı yemek, travma, cerrahi, aşırı
alkol alımı, inme veya miyokard infarktüsü gibi durumlar
akut gut artritini tetikleyebilir. Nadiren kendini hiç sinovit olmadan periartiküler tofüslerle gösterebilir. Gut daha
sık olarak orta yaş üzeri erkek hastalarda görülmektedir.
İlerleyen dönemlerde ayak ve el eklemlerinde biriken tofüsler akıntılı lezyonlara yol açabilirler. Ancak bizim hastamızın öyküsünde gut artritine benzer bir atağı öyküsü
yoktu ve yapılan biyopside monosodyum ürat kristalleri görülmedi. Serum ürik asit seviyesi normaldi. Daha
önceden bilinen ürik asit yüksekliği de yoktu. Ayrıca
hastanın lomber bölgedeki lezyonlarını da gut ile izah
etmek mümkün değildir. Malignite taraması açısından
yapılan görüntüleme ve tetkiklerde patoloji saptanmadı.
Brucelloz açısından yapılan tetkikleri negatif olarak geldi.
Kemik ve eklem tüberkülozunda paravertebral soğuk
abseler oluşabilir. Özellikle diz, kalça ve ayak bileği gibi
büyük, yük taşıyan eklemleri tutar. Sinovyal sıvı ve doku
biyopsilerinde granülomatoz inflamasyon bulunur ve
üçte birden az hastada aside dirençli boyamada pozitiflik vardır.
Tanıya götüren bulgular: 1-lomber vertebrelarda
diskit+paravertebral abse formasyonu 2-cilt biyopsisinde tüberküloz düşündüren granülom oluşumu 3-yara ve
balgamda 1+ aside rezistan boyama 4- HRCT’de milier
tüberküloz ile uyumlu görünüm
Tanı: Tüberküloz (pulmoner ve ekstrapulmoner)
Tedavi ve klinik seyir: Akciğer grafinde belirgin olmayan retiküler tutulum ve HRCT ile milier tüberküloz tespit edilen hastamıza ‘milier tüberküloz ve kemik tüberkülozu’tanısı sonrası anti-tbc tedavisi başlandı. Anti-tbc
tedavisi başlandıktan sonraki 1 hafta içerisinde hastanın
akıntılı lezyonları geriledi ve bel ağrısı azaldı. Şuan hastanın tedavisi devam etmektedir.
Tartışma: Kemik ve eklem tüberkülozunda patogenez
hematojen odağın reaktivasyonu veya komşu paravertebral lenf düğümünden komşuluk yolu yayılımıyla
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 1. Ayaktaki lezyon
ilişkilidir. Çocuklarda spinal tüberküloz en sık üst torasik
omurgada görülürken yetişkinlerde genellikle alt torasik
ve üst lomber vertebralar tutulur. Lezyon vertebra gövdesinin ön üst veya alt köşesinden yavaşça ilerleyerek
vertebra gövdesine ulaşır ve sonra intervertebral diski etkiler. İlerlemiş hastalıkta vertebra gövdesinin çökmesiyle
kifoz oluşur. Kemik biyopsisi, sinoviyal sıvı veya abse aspirasyonu tanıyı doğrular. Bizim hastamızda da tutulum
belirgin olarak L2-3’teydi ve diskit mevcuttu. İçerisinde
milimetrik kalsifikasyonların izlendiği paravertebral apse
mevcuttu. El ve ayak dorsalindeki akıntılı lezyonlarından
Resim 2. Eldeki lezyon
biyopsi ile tanı doğrulandı. Bu gibi kemik ve eklem tüberkülozlu hastalarda tanı geciktikçe periferik yani sinovyal
yapışma noktalarında erozyonlar, periartiküler osteopeni
ve sonuçta eklem aralığında daralma görülür.
Anahtar mesaj: Tüberkülozun akciğer tutulumun yanısıra omurgada ve periferik dokularda da tutulum yapabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, ekstrapulmoner tüberküloz,
vertebra
Kaynaklar
1.
2.
3.
Choi HK ve ark.: Pathogenesis of gout. Ann intern Med 2005;143:499-516.
Harrington JT: Mycobacterial and fungal arthritis. Curr Opin Rheumatol 1998;10:335
Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop Relat Res 2002; 398:11-9.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
211
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-088]
Kalça Eklem Ağrısı ve Göğüs Ağrısı İle Başvuran Timus
Karsinomlu Hasta
Burak Okyar1, Orhan Zengin2, Nergiz Hüseynova2, Mustafa Seyyar1, Ahmet Mesut Onat2
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
2
Başvuru yakınması: 20 yaşında erkek hasta, sol uyluk
bölgesinde ağrı, göğüs orta kısmında ve dizlerde ağrı şikayeti ile başvurdu.
Kısa öykü ve fizik muayene: Bilinen bir hastalığı olmayan
hastanın iki aydır sol uyluk bölgesinde ağrı ve göğüs orta
kısmında eforla değişmeyen basmakla artan, ağrısı mevcut.
Hastanın sistemik sorgulamasında diz eklemlerinde hafif
şişlik, sol sakroiliak eklem ağrı ve hareket kısıtlılığı mevcut.
Fizik muayenesinde hepatomegali vardı kalça eklem hareketleri ağrılı ve kısıtlı idi. Hastanın tetkiklerinde hemoglobin:
11.1 g/dl, beyaz küre: 6.21 mm3, platelet: 375000 mm3,
CRP: 55 mg/dl, sedimentasyon: 40/saat, T. protein: 8.9 g/
dl, albumin: 3.8 g/dl, globulin: 5.05 g/dl, LDH: 1395 u/L,
AST: 123 u/L, ALT: 57 u/L, ALP: 299 u/L, GGT: 154 u/L, Na:
137 mmol/L, K: 5.05 mmol/L, Ca: 9.5 mg/dl, INR: 1.25 idi.
Akciğer grafisinde hiler dolgunluk vardı.
Ön tanılarımız:
1- Spondiloartropatiler
2- Enfeksiyöz sebepler
3- Malignite
Ayırıcı tanı: Hastanın sakroiliak eklem grafisi normaldi.
HLA B-27 ve otoantikorları negatifti. Brucella blokan antikoru negatif olduğundan brusellozis ekarte edildi. Total
protein, globulin ve LDH yüksekliği olması, anemisi olması nedeniyle hematolojik malignite düşünüldü kemik iliği
biyopsi ve aspirasyonu yapıldı. Kemik iliği biyopsisinde
malign epitelyal tümör metastazı saptandı. Toraks-batın
tomografisinde üst-ön mediastende bilateral aksiller, paratrakeal, prevasküler, karinal çok sayıda kongolemere
patolojik lenf nodu ile uyumlu büyüğü 6.5x4.5 cm boyutunda lobule konturlu alanlar, karaciğerde santrali nekrotik, multiple metastazik hipodens kitlesel lezyonlar görüldü. Pozitron emisyon tomografide (PET) sonucunda
ise hastanın sol asetabular kemik bölgesinde olmak
üzere multiple hipermetabolik kemik lezyonları metastaz olarak değerlendirildi ve orta mediasten sol lateral
bölümünde konglomere lenfoadenopati/timus ayırımı
yapılamayan hipermetabolik lezyon görüldü. Karaciğer
biyopsisi nonkeratinize squamöz hücreli karsinom olarak geldi ve ön tanıda timus karsinomu düşünüldü.
Tanıya götüren bulgular: Hasta sol uyluk ağrısı ve göğüste basmakla artan ağrı şikayeti ile geldi. Ağrı şikayeti kısa zaman önce başlamış ve inflamatuar karekterde
değildi. Tek taraflı ve çok şiddetli olması romatolojik
hastalık dışı patolojileri düşündürdü. LDH yüksekliği,
globulin artışı ve anemisi olması malignite düşündürdü.
Tomografi, PET’de görüntülenen kitlesel lezyonlar ve karaciğer biyopsisi ile timus karsinomu tanısı konuldu.
Tanı: Timus karsinomu
Tartışma: Timik karsinom nadir görülen neoplazmlardır.
Çeşitli alt tipleri mevcuttur. Keratinize squamoz hücreli,
nonkeratinize squamoz hücreli, lenfoepitelyoma benzeri gibi çeşitli tipleri vardır. Timik karsinom nadir görülen
neoplazmlardır. Çeşitli alt tipleri mevcuttur. Keratinize
squamoz hücreli, nonkeratinize squamoz hücreli, lenfoepitelyoma benzeri gibi çeşitli tipleri vardır. tümmalignitelerde olduğu gibi hastalık başlangıcı farklı şekillerde
olabilir. Bizim vakamız çeşitli eklem yakınmaları ile başvurmuş ve ardından timüs karsinomu tanısı konmuştur.
Sonuç ve anahtar mesaj: Eklem ağrısı ile gelen hastalarda
ağrının süresi, şiddeti lokalizasyonu ve karekteri sorgulanmalıdır. Laboratuar değerlerinde akut faz, globulin ve LDH
yüksekliği, anemi olması ve kilo kaybı, genel durumda bozulma olan hastalarda malinite olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Artralji, timus karsinomu
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
212
Wick MR. The mediastinum. In: Sternberg S (ed). Diagnostic surgical pathology, Vol. 1, Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999: 1147-1208.
Suster S, Moran CA. Primary thymic epithelial neoplasms: spectrum of differentiation and histological features. Semin diagl Pathol 1999; 16: 2-17
Okumura M, Miyoshi S, Takeuchi Y, ve ark. Clinical and functional significance of WHO classification on human thymic epithelial neoplasms.
A study of 146 consecutive tumors. Am J Surg Pathol 2001; 25: 103-110
Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Atlas of tumors pathology, third series, fascicle 21. Washington, D.C: Armed Forces Institude
of Pathology, 1997; 33: 247.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-089]
Derin Ven Trombozu ile Seyreden bir Sarkoidoz Olgusu
Levent Altıntop1, Seher Kır1, Lütfi Akyol2, Metin Özgen2, Mehmet Sayarlıoğlu2
1
2
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Samsun
Başvuru yakınması: 40 yaşında erkek hasta, sağ bacakta ağrı, şişlik ve sıcaklık artışı ile başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: 2013 yılında halsizlik nedeniyle değerlendirilen hastada kalsiyum ve sedimentasyon yüksekliği
saptanmış. Bunun üzerine çekilen toraks bilgisayarlı tomografide (BT) retikülonodüler görünüm, batın BT’de ise
splenomegali, dalakta nodüler görünümler ve paraaortik
lenfadenopati (LAP) saptanmış. Hastaya aynı operasyonda hemisplenektomi, karaciğer biyopsisi ve çölyak lenf
nodlarından eksizyonel biyopsi yapılmış. Patoloji sonucu
‘non-kazeifiye granülomatöz iltihabi olay’olarak raporlanmış. Hastanın ölçülen serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) düzeyi yüksek tespit edilmiş. Hasta
sarkoidoz olarak degerlendirilmiş ve metilprednizolon
tedavisi başlanmış. Metilprednizolon tedavisiyle LAP ve
hiperkalsemi regresyon göstermiş. Hasta metilprednizolonu 7 ay kullanıp bırakmış.
Eylül 2014’de sağ bacakta ve dizden aşağısında şişlik ve
ağrı şikayetleriyle hasta tekrar değerlendirildi. Hastaya yapılan sağ alt extremite venöz dopplerde; ‘yüzeyel femoral
vende boylu boyunca ayrıca popliteal venden trifurkasyon boyunca derin venöz yapıları içerisine alan akımı tamamen engelleyen heterojen ekoda yaygın subakut evre
trombüs’izlendi. Daha önce tromboflebit ya da derin ven
trombozu (DVT) öyküsü olmayan hastanın, trombüs eğilimi yapabilecek bilinen bir hastalığı yoktu. Hastanın sistem sorgusunda son 1-2 yıldır olan efor dispnesi ve son zamanlarda olan eklem ve bacak ağrısı dışında özellik yoktu.
Fizik muayenesinde sağ bacakta ısı ve çap artışı mevcuttu ve sağda pretibial ödem (+) idi. Laboratuar tetkiklerinde tam kan sayımı: normal (wbc: 5100/μL, platelet:
301.000/μL hemoglobin: 14.1gr/dL), eritrosit sedimantasyon (ESH) hızı: 22 mm/saat (0-20), C-reaktif protein
(CRP): 27,4 mg/L (0-3.5), kalsiyum: 10 mg/dL (8.6-10.0),
ürik asit: 8.7 mg/dL (2.7-8.0), total protein: 7,7 gr/dL (68.5), albümin: 4,79 gr/dL (3.5-5.0) idi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolit değerleri, tiroid fonksiyon testleri normaldi.
Ön tanılar: 1. Hiperkoagülabilite durumlarına bağlı DVT gelişimi, 2. Tromboz eğiliminin arttığı durumlar
(Sarkoidoz ilişkili DVT gelişimi?)
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Ayırıcı tanı: Genç erkek hastada gelişmiş olan DVT’nin
etiyolojisinin değerlendirilmesi hastanın takip ve tedavisi
açısından önemlidir. Mevcut durumun değerlendirilmesinde öncelikli olarak hiperkoagülabiliteye yatkınlık durumlarının varlığı dışlanmalıdır. Bunlar arasında öncelikli
olarak;
1. Primer (kalıtımsal) hiperkoagülabilite durumlarından
olan antitrombin III, protein C, protein S eksiklikleri, aktive protein C (APC) rezistansı (%80 kadarında Faktör V
Leiden mutasyonu mevcut), protrombin gen mutasyonu
ve disfibrinojenemi,
2. Sekonder (edinilmiş) hiperkoagülabilite durumlarından olan antifosfolipid sendromu ve hastamızda bulunmayan postoperatif dönem, immobilizasyon, yaralanma,
ileri yaş, altta yatan malignite, nefrotik sendrom gibi pek
çok sayıda tromboz eğiliminin arttığı durum,
3. Miks hiperkoagülabilite durumlarından olan hiperhomosisteinemi bulunmaktadır.
Tanıya götüren bulgular: Hastanın hiperkalsemi nedeniyle bakılan parathormon (PTH): 9.47 pg/mL (15-65),
25-OH Vitamin D3 – HPLC: 16,54 μg/L (30-80), eklem ağrısı nedeniyle bakılan RF: Negatif (< 9,94 IU/mL) ve CCP
Testi: Negatif (<7 U/mL) idi. Behçet hastalığı açısından
sorgulamasında tekrarlayan oral aft, genital ülser, papülopüstüler lezyon, eritema nodozum tariflemiyordu, paterji testi ve HLA B51-B52 negatif idi. Hastanın çekilen batın
BT’de karaciğer parankim yapısında heterojenite olması
ve hiperkoagülabilite ayırıcı tanısı nedeniyle bakılan hepatit markerları ve faktör 5 Leiden gen mutasyonu negatif olarak geldi. Hastaya ayırıcı tanı açısından yapılmış
olan diğer tetkik sonuçları tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo
1’de de görüldüğü üzere yapılan tetkiklerde hastamızda
altta yatan sarkoidoz hastalığı dışında hiperkoagülabilite
açısından risk faktörü saptanamamıştır. Ekokardiografi ve
akciğer grafisi (Resim 1) normal sınırlardadır.
Tartışma: Sarkoidoz, sebebi bilinmeyen sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Her ne kadar en çok tutulan organ akciğerler olsa da vücudun herhangi bir
kısmını tutabilir (1). Torasik tutulum hastaların %90 kadarında izlenir ve klinik seyri çok değişkendir. Yaklaşık
olarak hastaların %60 kadarı asemptomatiktir (1,2).
213
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
iyi prognozludur. Kronik sarkoid artrit çok nadir görülür.
Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri artmış 1-hidroksilaz enzim aktivitesiyle ilişkilidir ve nefrolitiazis ve renal yetmezliğe yol açabilir. Sarkoidoz tanısı klinik bulgular, histolojik
olarak non-kazeifiye granülomların varlığı ve diğer olası
tanıların dışlanması ile konulur (1). Hastamızda tanı histolojik olarak konulmuştur.
Resim 1. Hastanın akciğer grafisi: Normal olarak izlendi.
Simetrik hiler LAP en sık torasik tutulum şeklidir.
Hastamızın akciğer tutulumu retikülonodüler görünüm
şeklindeydi. Cilt tutulumu yaklaşık %30 kadar izlenir ve
çok değişken şekillerde karşımıza çıkabilir ve genelde
tek odaktadır. Göz tutulumu yaklaşık %25 oranındadır ve
kronik anterior üveit, akut anterior üveite göre daha sık
izlenir (2). Hastamız da 2-3 ay önce bir üveit atağı geçirmiştir. Kardiak sarkoidoz klinik olarak %5 kadar saptanıyorsa da otopsi serilerinde bu oran %25 kadardır (1).
Tanısında Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) en sensitif
testtir. Nörosarkoidoz klinik olarak %10, otopsi serilerinde %25 saptanmıştır. Sarkoidoz tüm sinir sisteminde
tutulum yapabiliyor olsa da hastalar en sık kranial sinir
tutulumu ile prezente olur (2). Karaciğer ve dalak tutulumunda hastalar genellikle asemptomatiktir. Karaciğer
enzim yüksekliği <%35 hastada karşımıza çıkar, hastaların %50-65 kadarında ise karaciğer histolojik olarak
tutulmuştur. Periferal LAP <%10 hastada saptanır. Akut
sarkoid artrit genellikle hastalığın başlangıcında vardır ve
Sarkoidoz ile tromboz ilişkisi net değildir fakat literatürde çeşitli vasküler yapılarda tromboz ile seyretmiş vaka
bildirimleri mevcuttur. Bildirilmiş olan trombozlar daha
çok aktif sarkoidoz tutulumu olan bölgelere yakın venöz
sistemi tutmaktadır ve bası etkisiyle oluşan venöz staz ile
açıklanmaya çalışılmıştır. Fakat bildirilen bazı vakalarda
ise böyle bir ilişki ya da trombofilik bir durum saptanamamıştır (3,4), özellikle serebral venöz tromboz ile seyreden vakalar da bildirilmiştir (5). Yapılan diğer bir açıklama da bu trombotik sürecin sarkoidoz ile indüklenen
granülamatöz bir flebit olabileceği şeklindedir. Bunun
dışında pulmoner emboli ve yaygın arterial ve venöz
trombozla seyreden vakalar da bildirilmiştir (3).
Tanı: Sarkoidoz ile ilişkili(?) derin ven trombozu.
Sonuç ve anahtar mesaj: Sonuç olarak bildirilmiş bu
vakalar ışığında sarkoidozun henüz bulunamamış bir ya
da daha fazla yol ile tromboza eğilimi arttırıyor olma ihtimali mevcuttur. Her hastanın ek faktörlerinin bulunuşu
ve vaka sayısının kısıtlı olması nedeniyle net bir patogenez ortaya konamamıştır. Bu tür vakaların bildirilmesi
sarkoidoz ve hiperkoagülabilite arasındaki ilişkinin varlığının netleştirilebilmesi adına faydalı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Derin ven trombozu, hiperkoagülabilite,
sarkoidoz
Tablo 1. Hastanın laboratuar tetkik sonuçları.
214
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Judson M.A. Sarcoidosis: clinical presentation, diagnosis, and treatment. Am J Med Sci, 2008; 335:26–33.
Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007; 357:2153–2165.
Ungprasert P, Srivali N. “Is sarcoidosis a thrombophilic disorder?”. Annals of hematology. 2013; 92.12:1721-1722.
McLaughlin AM, McNicholas WT. Sarcoidosis presenting as upper extremity venous thrombosis. Thorax, 2003; 58:552–554.
Selvi A, Diakou M, Giannopoulos S, ve ark. Cerebral venous thrombosis in a patient with sarcoidosis. Int Med, 2009; 48:723–725.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
215
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-090]
42 Yaşında, Erkek Hasta, Bilateral Göz Kapaklarında
Şişlik Şikayeti ile Başvurdu
Levent Kılıç, Abdulsamet Erden, Umut Kalyoncu, Ömer Karadağ, İhsan Ertenli
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: 42 yaşında, erkek hasta, 6 yıldır devam eden göz kapaklarında şişlik yakınması ile başvurdu.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: 10 yıldır olan astım
öyküsü ve değişik zamanlarda saptanmış kanda eozinofilisi saptanmış. Son 2 yıldır boyunda yaygın lenfadenopatileri (LAP) olduğu biliniyor. 2009 yılında dış merkezde
değerlendirildiğinde; orbital manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde “her iki orbita süperior
kadranda üst kapağa doğru uzanım gösteren, lakrimal
bezden sınırları net olarak ayırt edilemeyen, yaygın yumuşak doku kalınlaşması ve kontrast madde tutulumu”
saptanmış.
Romatolojik sorgulamasında; 3 aydır devam eden ağız
kuruluğu mevcuttu. Eklem ağrısı, halsizlik, saç dökülmesi,
fotosensitivitesi, malar rash, oral ülser, genital ülser, göğüs ağrısı, ateş, nefes darlığı, kilo kaybı ve gece terlemesi
yoktu.
Fizik muayene: Bilateral göz kapaklarında şişlik, proptozisi vardı. Orofarenksi kuru ve dilaltında tükürük miktarı azalmıştı. Servikal bölgede 1-2 cm ele gelen mobil
ağrısız LAP vardı.
Ön tanılar: 1- Orbitanın inflamatuar hastalıkları 2Enfeksiyöz ve malin hastalıklar 3- Tiroid ile ilişkili oftalmopatiler 4- Granülomatöz hastalıklar 5- İdiyopatik
Orbital İnflamasyon (Psödotümör)
Ayırıcı tanı: Klinik ve radyolojik yorumda tariflenen bulgular spesifik olmamakla birlikte; ön planda orbitanın
inflamatuvar hastalıklarını düşündürmektedir. Orbitanın
inflamatuvar hastalıkları geniş bir hastalık grubunu; granülomatöz hastalıklar, sistemik vaskülitler [Granülomatöz
poliangitis (GPA), eozinofilik granülomatöz poliangitis
(EGPA)], sarkoidoz, diğer sistemik inflamatuvar hastalıklar (SLE,), orbital miyozit, tiroid oftalmopatisi (Grave’s
hastalığı) ve idiyopatik orbital inflamasyon (psödotümör
orbita), içerir. Ayrıca orbital inflamatuvar hastalıkların
ayırıcı tanısında; bu bölgeyi etkileyebilecek enfeksiyonlar
ve neoplaziler de yer alır.
Enfeksiyöz ve malin hastalıklar: Enfeksiyöz ve malin hastalıklar şişlik ya da kitle şeklinde karşımıza çıkan
216
lezyonlarda ilk düşünmemiz gereken ön tanılardır. Agresif
fungal enfeksiyonlar (mucor, rhizopus, aspergillus),
komplike olmuş fungal sinüzite ikincil orbital enfeksiyon
yapabilirler. Tüberküloz nadiren paranazal sinüslerden
hematojen ya da direk invazyon yoluyla orbitayı tutsa
da, çoğunlukla primer pulmoner tüberküloza ikincildir.
Enfeksiyonlara ikincil orbital tutulumda, lezyonlar oldukça ağrılıdır ve kemik yapıda destrüksiyon yaparlar. Lokal
ve sistemik inflamasyon bulguları belirgindir. İnvaziv fungal enfeksiyonlar ve tüberküloz daha çok kontrolsüz diyabet, kronik böbrek hastalığı ya da immünsüpresif olan
hastalarda görülür. Ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi konstistüyonel semptomlar eşlik eder.
Orbital inflamatuvar kitlelerini ayırıcı tansında primer
veya metastatik orbital kitleleri mutlaka düşünmek gerekir. Metastatik tümörler orbital lezyonların %1-12,5‘unu
oluşturur. Bizim hastamızın semptom süresinin 6 yıl olması metastatik neoplazi tanısından oldukça uzaklaştırır.
Ancak yavaş seyirli primer orbital tümörler sistemik bulgu ve semptom vermeyebilir.
Erişkinlerde orbital tümörlerin en sık nedeni lenfoma olsa
da, lenfoproliferatif hastalıklar orbital kitlelerin %6’sını
oluşturur ve bunların %50’si lenfomadır. Lenfoproliferatif
hastalıklar klinik ve radyolojik olarak orbital inflamatuvar
hastalıkları taklit edebilirler. Orbital kitle ile gelen, ateş,
halsizlik, kilo kaybı gibi B-semptomları olan hastalarda
mutlaka lenfoma ekartasyonu gerekir.
Tiroid ilişkili oftalmopatiler: Tiroid ilişkili oftalmopatiler orbital inflamatuvar hastalıkların erişkinde en sık
(%60) nedenidir. Genelde bilateral ve sinsi başlangıçlı ve
ağrısızdır. Hastalar hipertiroidi semptomları ile başvururlar. Ancak nadir olarak ötiroid ve unilateral hastalık
olarak karşımıza gelebilir. Özellikle Grave’s hastalığında
ekstra oküler kaslar etkilenir ve BT’de kaslarda tipik genişleme gözükür ancak tendonlar korunur. Göz kapaklarında retraksiyon, diğer orbital hastalıklardan ayırt edici
en önemli muayene bulgusudur. Hastanın tiroid fonksiyon testlerinin ve Grave’s hastalığında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip thyrotropin-receptor antikorları
(TRAb) bakılması gerekir.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Granülomatöz hastalıklar: GPA klasik olarak akciğer ve
böbrekleri tutsa da orbital tutulum %50 oranında görülür. Limitli formunda sadece orbita ve sinüsler tutulabilir. Genellikle bilateraldir, üveit, sklerit, retinal vaskülit ve
optik nöropati eşlik edebilir. Hastalık sıklıkla paranazal
sinüslerden orbitaya doğru yayılır. Ağrı, oftalmopleji ve
görme kaybına neden olabilir. Özelliklerle radyolojik olarak kemik yapının destrüksiyonu önemlidir. Proteinaz3’e kaşı oluşan c-ANCA GPA’lı hastaların %90’ında pozitiflik gösterse de, limitli hastalıkta bu oran (%30-40) daha
düşüktür. GPA tanısı klinik bulgular eşliğinde klasik histopatolojik triadı olan; granülomatöz inflamasyon, nekroz,
küçük arterler ve venlerde vaskülit bulgularına dayanır.
EGPA nekrotizan vaskülit, eozinofilik doku infiltrasyonu, ektrasvaküler granülomlarla karakterizedir, hastalar
sıklıkla geç yaşta ortaya çıkan astım ve eozinofili ile prezante olurlar. Hastalarda sistemik tutulum olur; akciğer,
periferik nöropati, kardiyak tutulum ve renal tutulum
gözlenebilir. EGPA’da orbital tutulum nadirdir. IgE yüksekliği ve p-ANCA pozitifliği tanıda yardımcıdır. EGPA
tanısı klinik bulgular eşliğinde ekstravasküler granülomatöz inflamasyon, nekroz ve küçük arter, venlerde vaskülit
bulgulara dayanır. Bizim hastamızda astım öyküsü, eozinofilisi olması EGPA ilk planda düşündürmektedir. Ancak
ANCA ilişkili vaskülitler agresif ve daha çok akut seyirlidir.
Sarkoidoz nedeni bilinmeyen non-kazefiye granülomlarla karakterize multisistemik, bir hastalıktır. Hastaların
yarısında göz tutulumu, göz tutulumu olan hastaların
%25’inde ve tüm sarkoidozların %10’unda orbital tutulum görülebilmektedir. Hasların %90’ında bilateral hiler
LAP, akciğer parankimal tutulumu olur. Göz ya da orbitanın her bölümü etkilenebilir. Ancak göz, lakrimal bez,
göz kapakları tutulumu olmadan sadece orbitada tutulum nadirdir. Sarkoidoz erişkinde detrüksiyonla giden
orbital ya da sinüslerde kitle lezyonu yapabilir.
İdiyopatik orbital inflamasyon (Psödotümör):
Nongranülomatöz, inflamatuvar bir hastalıktır, altta yatan
lokal ya da sistemik bir neden yoktur. Orbital hastalıkların %4,7- 6,3’ünü oluşturur. Enfeksiyon, malinite ve diğer
orbital inflamatuvar hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.
Laboratuar: Tam kan sayımında 1100/mm3 eozinofilisi
vardı. akut faz yanıtı normaldi. RF, ANA, ENA, tiroid otoantikorları, ANCA, ds-DNA, hepatit markerları sonuçları
negatifti. Serum IgA, IgG, IgM, IgE, serum-idrar immünelektroforezi normaldi (Tablo 1).
Tükürük bezi biyopsisi: Grade 0 Boyun USG: Sağ
submandibuler alanda 18x8 mm, sağ anterior servikal
zincirde 16x7, sol anterior servikal zincirde 10x5 ve sol
submandibuler alanda 17x8 mm boyutunda birkaç adet
büyümüş reaktif oldukları düşünülen lenf nodu vardır.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Toraks BT: Mediastinal ve hiler en büyüğü 2,5 cm ulaşan
yaygın LAP vardı.
Orbita MRG: Her iki orta süperior kadranında üst kapaklarına doğru uzanım gösteren yaygın yumuşak doku
şişliği ve kontrast madde tutulumu dikkati çekmektedir.
Ekstraoküler kas kalınlıkları, sinyal intensiteleri normaldir.
Servikal lenf nodu biyopsisi: Kesitlerde eozinofil lökositler içeren fibroblastik-inflamatuar bir süreç dikkati çekmiştir. Lenf nodunun ortasındaki bir follikülü çevreleyen,
palizatlanma gösteren multinükleer dev hücreler de içeren bir granülomatöz reaksiyon dikkati çekmiştir. Nekroz
mevcut değildir. Bulguların reaktif bir süreci yansıttığı
düşünülmüştür. (bx granülom yok, ARB, PAS ve Kongo
red negatif (sırası ile; tbc, mantar ve amiloidoz için)).
Vaka sunumu devamı: Hastanın akut faz reaktanları ve tam kan sayımı (eozinofili dışında) normal olması,
kontistüsyonel semptomları olmaması, görüntülemelerde malinite ve enfeksiyon açısından ek bulgu olmaması
ve lenf nodu biyopsisi malinite ve enfeksiyon açsından
negatif olması, uzun süreli öyküsü olması nedeniyle enfeksiyöz ve malin nedenlerden uzaklaşıldı. Yine benzer
nedenler, ANCA negatifliği ve histopatolojik örneklerde
karakteristik bulgular olamaması nedeniyle vaskülit tansından da uzaklaşıldı. Hastanın görüntülemelerinde ektraoküler kas tutulumunun olmaması, ötiroid olması ve
TRab negatif olması nedeniyle tiroid oftalmopatisi dışlandı. Sjögren serolojisi negatif olması ve minör tükürük
bezi biyopsisi: grade 0 olmasından dolayı sjögren tanısı
dışlandı. Hastanın otoimmün serolojisinin negatif olması
ve diğer sistemlerin değerlendirmesinde sistemik bir inflamatuvar hastalık bulgusu olmaması nedeniyle; sistemik
inflamatuvar hastalık tanısından uzaklaşıldı. Hastanın
biyopsisinde non-kazefiye granülom görülmemesi, ACE
düzeyinin normal olması, deri, göz ve diğer organ bulguların olmaması sarkoidoz tansını da geri plana attı.
Hastanın. Serum IgG 1500 mg/dL ve bakılan serum IgG4
ise 486 mg/dL (0-125) saptanması üzerine IgG4- ilişkili
hastalık (IgG4-İH) ön tanımız oldu. Hastanın göz kapağından biyopsi alınıp, IgG4 boyanması planlandı.
Göz kapağı wedge biyopsi: Lakrimal bezler çevresinde kronik inflamatuvar hücreler ve perivasküler alanda
yoğunlaşan lenfoid hücreler görülmektedir. Yer yer iğsi
fibrozis alanları görülmeketedir. Yapılan immünohistokimyasal incelemede sözü edilen lenfoid infiltrat CD3
ve CD20 ile dağınık paternde boyanma göstermişlerdir.
CD23 ile foliküler dendritik ağ belirginleşmiştir. Cyclin
D1 negatif şeklinde raporlandı. Lenfoplazmasiter hücrelerde yoğun IgG4 boyanması gözlenmiştir
Tanı: IgG4 - İlişkili hastalık ?
Tartışma: IgG4-ilişkili hastalık (IgG4-İH) sistemik, immün aracılı fibroinflamatuvar bir hastalıktır. Beyin
217
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tablo 1. Hastanın Laboratuar Bulguları
Parametreler
Bulgular
Referans değerleri
Lökosit (10^3/μL)
7,4
4,3 - 10,3
Hemoglobin (g/dL)
16,5
13,6 - 172
Eozinofil (10^3/μL)
1,1
0 - 0,5
Trombosit (10^3/μL)
189
156 - 373
Sedimantasyon (mm/h)
2
0 - 20
C-Reaktif Protein (mg/dL)
0,214
0 - 0,8
AST /ALT (U/L)
26 /86
<41
ALP/GGT (U/L)
78/54
<129/<61
Albümin (g/dL)
4,44
3,4 - 4,8
Globülin (g/dL)
1,91
1,5 - 4,6
Kalsiyum (mg/dL)
9,2
8,6 - 9,9
Fosfor (mg/dL)
4,43
2,7 - 4,5
Kreatinin mg/dL
0,85
0,7 - 0,12
1989 ng/mL
609 - 2366
496 U/L
240 - 480
162,50 mg/gün
0 - 80
Beta-2 Mikroglobulin )
LDH (laktat dehidrogenaz
24 Saatlik İdrar Protein
Quantiferon
Negatif
Brucella aglütinasyonu
Negatif
IgA (mg/dL)
122
82-453
IgG (mg/dL)
1500
751-1560
IgM (mg/dL)
41,5
46-304
Total IgE (Ku/L)
171
ANA
-
SSA
-
SSB
-
ANCA (IFA)
-
TSH
N
TRab
-
parankimi hariç, vücuttaki pankreas, retroperiton, tükürük bezleri, akciğer, böbrek, lenf nodları ve diğer birçok
organın tutulabildiği bildirilmiştir. 2001 yılında sklerozan pankreatitli (tip 1 otoimmün pankreatit) hastalarda
serum IgG4 düzeyi yüksek saptanmıştır. 2003 yılında
otoimmün pankreatitli olgularda, başka organ tutulumlarının da olduğu gösterilmiştir ve sistemik bir hastalık
olduğu kanısı oluşmuştur. 2012 yılında uluslararası bir
çalışma grubu IgG4-ilişkili hastalık (IgG4-İH) kavramını
tanımlamıştır. IgG4-İH her organı etkileyebilir. En önemli karakteristik özelliği etkilenen organlarda IgG4 pozitif
plazma hücre infiltrasyonudur. Aslında yeni bir hastalık
değildir. “Mikulicz hastalığı”, “Küttner tümörü”, Riedel tiroiditi, Ormond hastalığı ve benzeri birçok hastalık IgG4
spektrumu içinde yer almaktadır.
Epidemiyoloji hakkında yeterli bilgi olmasa da, vakaların çoğu japonyadan bildirilmiştir. Hastaların ortalama
tanı yaşı 60’dır. Erkek/Kadın oranı 8:3 dür. En önemli
klinik bulgusu malinite düşündüren şişliktir. IgG4-İH’da
poliklonal IgG4 düzeyinde belirgin artış gösterilmiştir.
218
Özellikle multiorgan tutulumu olanlarda bu düzey daha
da yüksektir. Serum akut faz reaktanlarında ise orta derecede yükseklik olabilmektedir. Bazı hastalarda serum IgE
ve periferik eozinofili görülebilmektedir. ANA özellikle
otoimmün pankreatitli hastaların yarısında pozitif olabilmektedir ancak, daha spesifik olan SSA ve SSB negatiftir.
Haslarda ateş kilo kaybı gibi konstistüsyonel semptomlar
nadiren görülür. Ancak astım, atopi ve egzama öyküsüne
sıklıkla hastalarda rastlanır.
Orbital tutulum kabaca iki şekilde kliniğe yansır; kronik
sklerozan dakroadenit ve inflamatuvar orbital pseudotümör. Hastalarda sıklıkla beraberinde tükürük bezlerinde
de tutulum olur. Orbital psödotümör daha çok kitle yapan lezyonlar oluşturur. Orbitanın tüm yapılarını etkileyebilir. Orbital tutulum özelilikle lakrimal bezleri hedef
alır. Hastaların %50 sinde izole orbital tutulum görülebilir. Genellikle bilateraldir. Hastalar ağrısız göz kapaklarında şişlik şikayeti ile başvururlar.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Lenfadenopati IgG4-İH sıklıkla olur, ektranodal bulgulardan önce, sonra ya da birlikte ortaya çıkabilir. Generalize
lenfadenopati ya da tutulan organa lokalize olabilir.
Otoimmün pankreatitli hastaların %80’ında LAP raporlanmıştır. Generalize LAP bazen ilk başvuru şikayeti olabilir. LAP’in lokalizasyonu, ekstranodal hastalıkla paraleldir. Konstitüsyonel semptomların olmaması, poliklonal
hipergamaglobulinemi, artmış. IgG4 düzeyi ve bazı durumlarda artmış IgE düzeyi ayırıcı tanı açısından yardımcıdır. IgG4-İH hastalarında lenf nodu biyopsileri sıklıkla
reaktif foliküler hiperplazi olarak gelir. Histolojik olarak
birçok alt patern tanımlansa da hepsindeki en önemli
ortak patolojik özellik IgG4 plazma hücrelerinin varlığıdır
Sonuç ve anahtar mesaj: IgG4-İH’ın histopatolojisi
IgG4+ plazma hücrelerinden zengin lenfoplazmasitik infiltrasyon, iğsi fibrozis, obliteratif flebit ve hafif-orta düzeyde eozinofili ile karakterizedir. IgG4-İH tanısı klinik,
laboratuar ve histopatolojik bulgularla konur ancak, hiçbiri tek başına patognomik değildir.
Anahtar Kelimeler: IgG4 ilişkili hastalık, orbital psödotümör
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Lutt JR, Lim LL, Phal PM, ve ark Orbital inflammatory disease. Semin Arthritis Rheum. 2008;37:207-22.
Gordon LK. Orbital inflammatory disease: a diagnostic and therapeutic challenge. Eye (Lond). 2006;20:1196-206.
Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-RD. N Engl J Med 2012;366:539–51.
Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, ve ark. IgG4-related disease. Annu Rev Pathol. 2014;9:315-47.
Carruthers MN, Khosroshahi A, Augustin T, ve ark. The diagnostic utility of serum IgG4 concentrations in IgG4-related disease. Ann Rheum Dis.
2015;74:14-8.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
219
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-091]
Bilinç Bulanıklığı Nedeniyle Acil Servise Başvuran Kadın Hasta
Ali Şahin1, Gökmen Asan2, Doğan Seven2, Meliha Bayram2, Ahmet Kerim Türesin2
1
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
2
Başvuru şikayeti: 21 yaşında kadın hasta acile iki gündür başlayan bilinç bulanıklığı ve çevresindekileri tanıyamama şikayetleri ile başvurmuş.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hasta acil servisten psikiyatri servisine deliryum ön tanısı ile yatırılmış.
Yakınlarından alınan anamnezde ilaç öyküsü dışlanan
ve elektrolitlerinde ve diğer tetkiklerinde paroblemi saptanmayan hastanın, takiplerinde idrar mikroskopisinde lökosit saptanması, ateşi olması üzerine Enfeksiyon
Hastalıkları servisine devredilmiş. Hastanın ateşlerinin
devam etmesi üzerine kan, idrar ve balgam kültürleri
tekrar alınıp uygun profilaktik antibiyotik tedavisi başlanmış. Takiplerinde kliniği kötüleşen takipnesi, taşikardisi, konfüzyonu olan ve motor kaybı gelişen hasta
Göğüs Hastalıkları ve Nörolojiye konsülte edilmiş. Göğüs
hastalıkları açısından patoloji düşünülmemiş. Nöroloji
tarafından muayene edilen ve beyin bilgisayarlı tomografi (BT) çekilen hastada etiyolojik neden saptanamamış.
Daha sonra hastanın eski kayıtlarından ve yakınlarından
alınan ayrıntılı anamnezden hastanın geçmişte sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısı olduğu öğrenilince
Romatoloji konsultasyonu istenmiş. Hasta görüldüğünde
genel durumu orta-kötü, şuuru konfü, etrafındakileri tanıyamıyor, ağrılı uyaranlara yanıt alınabiliyordu, ateşi 39
derece devam ediyordu. Hastaya yaklaşık 6 ay önce SLE
tanısı konulduğu, steroid ve hidroksiklorokin önerildiği
fakat hastanın bu tedavileri hiç kullanmadığı öğrenildi.
Hastaya SLE nörolojik tutulum olabileceği düşünülüp
pulse steroid tedavisi önerildi.
Tam kan sayımı; beyaz küre 7.730/μL, hemoglobin:
8.4 gr/dl, trombosit: 296.000/μL idi, karaciğer ve böbrek fonksiyonları normaldi. CRP: 21.3 (0-8) mg/L, ESH:
14 mm/h idi. CK’sı ve Tiroid fonksiyon testleri normaldi, LDH: 407 idi. Ferritin 1679 mg/dl, RF (-), CCP: N ve
Brucella, HBV, HCV, HIV negatifti. ANA (+), anti-dsDNA
(+++), ANA profilinde ise anti-Ro52-SS-A (++), nükleozom (+++) ve anti-ribozomal P protein (++) saptandı.
c-ANCA ve p-ANCA (IFA) negatifti. Lupus antikoagulanı
normal, antikardiyolipin antikorlar negatifti. Hastaın C3:
46.2 mg/dL (79-152), C4: 10.2 (16-38) mg/dl idi. Hastanın
takibinde genel durumunun daha da kötüleşmesi üzerine yoğun bakım şartlarında takibe alındığı sıra pulse steroid uygulandı ve beyin MR çekildi.
220
Öyküsünde ateşi ve döküntüsü yok.
Ön tanılar: 1- Serebrovasküler hastalık (tromboz, kanama vs) 2- İlaç kullanımı (toksikasyon, suicid amaçlı vs.)
3- Otoimmün romatizmal hastalıkların nörolojik tutulumu 4- Enfeksiyöz patoloji (viral, bakteryel menenjit veya
ensefalit)
Ayırıcı tanı ve tanı için ipuçları: Hastada daha önceden mevcut SLE tanısı, klinik bulguları ve özellikle laboratuarda anti-Ribozomal-P protein pozitifliği göz önüne
alınarak nöro-psikiyatrik SLE tanısı konuldu. Bu durumda
yine de öncelikle enfeksiyon, organik patolojiler (tromboz, kanama, kitle, bası etkisi vb.), metabolik ve elektrolit
bozuklukları dışlanmalıdır.
Tedavi ve klinik seyir: Hastanın çekilen beyin MR sonucu serebral beyaz cevherde özellikle supraventriküler
düzeyde daha belirgin olmak üzere çok sayıda 2-20 mm
arasında değişen yaygın kontrast tutmayan düzensiz gliotik odaklar (hipertansiyon, kronik migren ya da vaskülit zemini) olarak yorumlandı. Hastaya geniş spektrumlu
ikili antibiyotik, antifungal tedavi başlandı ve beslenme,
diğer destek tedavileri düzenlendi. Pulse steroid yanı sıra
siklofosfamid verildi. Takibinde 7. Günde mekanik ventilatörden ayrılan hasta 14.günde romatoloji servisine
devir alındı. Genel durumu stabil seyreden hasta steroid,
hidroksiklorokine, kalsiyum-Vitanin D, asetilsalisilik asit,
aylık siklofosfamid infüzyonu ve poliklinik kontrolü önerilerek salah ile taburcu edildi.
Tanı: Nöropsikiyatrik lupus
Tartışma: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), özellikle
doğurganlık çağındaki genç bayanları etkileyen birden
çok organ ve sistemi tutabilen, kompleks, otoimmün bir
hastalıktır. SLE ‘de nörolojik tutulum kötü prognoz kriteri olarak bilinmektedir ve lupus nefriti, kardiyovasküler
sistem tutulumu, enfeksiyonlar dışında bir diğer majör
ölüm nedeni olarak düşünülmektedir. Nöropsikiyatrik
SLE patogenezinde vasküler anormallikler, inflamatuvar
mediyatörler ve sitokin aracılı doku hasarı, anti-ribozomal P protein gibi otoantikorlar suçlanmaktadır (1,2). SLE
‘de nörolojik ve psikiyatrik bulgular hasta tanı alamadan
önce ya da hastalığın seyri sırasında görülebilmektedir
(2). SLE’de görülen nöropsikiyatrik bulgular, bilişsel işlev
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
bozukluğu, baş ağrısı, psikoz ve duygu durum bozukluğu,
nöbetler ve serebrovasküler hastalık gibi birçok hastalık
ile karışabilir (1).
Nöropsikiyatrik SLE (NPSLE) prevalansı % 21-95 gibi
geniş bir aralıkta bildirilmiştir (4). Bunun nedeni NPSLE
tanısındaki farklı kriterlerin baz alınması olarak vurgulanmıştır. Baş ağrısı NPSLE dışında ilaçlarla NSAID ve/veya
diğer ilişkili olabilir. Psikoz, mood bozuklukları, anksiyete
yine kortikosteroid, ilaç kötüye kullanımı, altta yatan şizofreni, depresyona bağlı olabilir (4). Psikoz ve depresyonun anti-ribozomal-P proteinle ilişkisi gösterilmiştir (4).
NPSLE’de yine antifosfolipid antikorlar ve bunlarla ilişkili
mikroanjiyopatik olaylar, arteryal veya venöz trombozlar ve serebral infarktlar önemlidir. Demiyelinizan hastalık, transvers miyelit, korea, nöropati, myastenia gravis,
Guillian-Barre sendromu, akut konfuzyonel durum 8organik beyin sendromu), bilişsel bozukluklar diğer klinik
NPSLE bulgularıdır. Tanıda diğer nedenlerin dışlanması
(başta enfeksiyöz vb.) önemlidir. Tanısal amaçlı otoantikorlar (anti-NR2, antiribozomal-P protein, anti-NMO/
aquaporin, antifozfolipid), beyin-omurilik sıvısı (BOS)
incelemesi, elektrofizyoloji (EEG vb), nöropsikolojik değerelendirme ve görüntüleme (MR, BT, MRA, MRS, MRI,
PET, SPECT) teknikleri kullanılabilir. NPSLE tedavisinde ilk
olarak enfeksiyon, hipertansiyon ve varsa diğer metabolik bozuklukları düzeltmek, anksiyolitik, antidepresanları
başlamak, yüksek doz steroid, immünsüpresifler (azatiyoprin, siklofosfamid, mikofenolat mofetil vb.), rituksimab, antikoagulan tedavi, antiplatelet, antimalaryaller
ve astatinler değişik kombinasyonlarla kullanılabilir (4).
Yüksek doz steroid ve aylık siklofosfamid infüzyonlarının
daha üstün olduğu bildirilmiştir (4). Fakat doğurganlık
çağındaki bayanlar ve bu tedavinin 24 aya kadar uzayabileceği göz önüne alınıp diğer immünsüpresif seçenekleri ve rituksimabı gerektiğinde kullanmak daha akıllıca
olabilir.
Bizim bu vaka da olduğu gibi daha önce psikiyatri tarafından psikoz ve duygu durum bozukluğu tanıları ile izlenen hastalarda, özellikle genç kadın hastalarda NPSLE
akla gelmelidir. Burada diğer önemli noktalar nörolojik
tutulum açısından bize, erken dönemde ve hızlı, uygun
tedavinin uygun zamanda (örneğin pulse steroid gibi)
yapılması, hastaya diğer destek tedavilerin verilmesi (3,4)
çok önemlidir. Aksi durumda SLE tanısı mevcut hastalarda nörolojik bulguların çeşitliliği nedeni ile nörolojik
tutulum akla gelmez ise gereksiz zaman, iş gücü kaybı
olması ve bazen de ölümle sonuçlanması kaçınılmazdır. Ayrıca vurgulanması gereken önemli bir konu lupus
tanısı konulan hastanın tedavi ve takip konusunda eğitimi, romatoloji dışında diğer disiplinlerin lupus tedavisi,
steroidin zamanında ve etkin kullanımı, antibiyoterapi
profilaksisi gibi konularda işbirliğini ve koordinasyonu
artırmaları gerektiğidir.
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE tanısı ile takip edilen hastalarda duygu-durum bozukluğu veya benzeri tablolar
saptandığında nöropsikiyatrik lupus akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Anti-ribozomal-P protein, nöro-psikiyatrik SLE
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Shi ZR, Cao CX, Tan GZ, ve ark. The association of serum anti-ribosomal P antibody with clinical and serological disorders in systemic lupus
erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Lupus 2014 Nov 17. (Baskıda).
Bravo-Zehnder M, Toledeo EM, Segovia-Miranda F, ve ark. Anti-ribosomal p protein autoantibodies from patients with neuropsychiatric lupus
impair memory in mice. Arthritis rheumatol 2015;67:204-14.
Pramanik B. Diagnosis of systemic lupus erythematosus in an unusual presentation: what a primary care physician shoud know. Curr Rheumatol
Rev 2015. (baskıda).
Hanly JG, Omisade A, Fisk JD. Treatment of neuropsychiatric lupus. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weismann, editors. Rheumatology,
6th edition, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2015;(2):1107-1111.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
221
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-092]
Nefes Darlığı, Ateş ve Akut Böbrek Yetmezliği ile
Gelen Septik Hasta
Hamit Yıldız1, Nergiz Hüseynova2, Gezmiş Kimyon2, Nida Uyar1, Bünyamin Kısacık2
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gaziantep
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Gaziantep
2
Başvuru yakınması: Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan 17 yaşında kad hasta bir haftadır mevcut olan nefes
darlığı ve şiddetli halsizlik ve ateş şikayetleri ile başvurdu.
alanlar ve plevral yüzlerde düzensizlikler ve supraklaviküler, prevasküler, paratrakeal, sağ hiler ve bilateral aksiller santim sınırında lenf nodları izlendi (Reaim 2).
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Yaklaşık üç hafta önce gözlerde şişilik şikayeti başlamış. Hastaya başvurduğu merkezde proteinüri,
plevral effüzyon olduğu ve romatizmal bir hastalıktan
kaynaklandığı söylenerek azotiyopirin ve hidroksiklorokin başlanmış. Yakınmaları geçmeyen, progresif nefes
darlığı ve ateşleri olması üzerine tarafımıza başvurmuş.
Yapılan fizik muayenesinde ateşi 38,5°C, kan basıncı
150/100 mmHg, nabzı 124/dk, solunum sayısı 40/dk,
oda havasında oksijen satürasyonu (Sa02) %63 olan vakanın solunum sistemi muayenesi dispenik ve takipneik olarak izlendi. Solunum sistemi oskültasyonunda sağ
hemitoraksta insipatuvar raller duyulurken ve sol hemitoraksta orta zonlara kadar solunum sesleri oldukça
azalmıştı. Kardiyovasküler muayenesinde kalp ritmik ve
taşikardik saptandı. Ekstremite muayenesinde bilateral
pretibial ödem +/+ olarak saptandı, diğer sistem muayeneleri olağan bulundu. Hasta yoğun bakım ünitesine
yatırılarak takip edildi.
Ön tanılar: 1- Primer vaskülit 2- Sistemik lupus eritematozus 3- Ampiyem
Başvuru esnasında laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 5,5 gr/dL, hematokrit %19, lökosit sayısı 7790/mm3,
trombosit sayısı 410.000/mm3, eritrosit sedimentasyon
hızı 60 mm/saat, C reaktif protein (CRP) >200 mg/dL,
prokalsitonin(Pct) 21,25 ng/mL, üre 130 mg/dL, kreatinin 2,71 mg/dL, albümin 2.8 g/dL, sodyum 133 mmol/L,
potasyum 7,17 mmol/L, PT INR 1,25 olan olgunun diğer biyokimyasal değerleri normal olarak bulundu. Tam
idrar incelemesinde pH: 5,5, lökosit esteraz +1, protein
+3, eritrosit+ olarak saptandı. Hastanın alınan arteriyal
kan gazı değerleri (AKG) pH:7,13, parsiyel oksijen basıncı (PaO2) 101 mmHg, parsiyel karbondioksit basıncı
(PaCO2) 19,4 mmHg, bikarbonat düzeyi (HCO3) 8,3 ve
SaO2 %92 olarak bulundu. Akciğer radyogramında sağda orta zonda, solda alt zondan orta zon apeksine kadar
homojen opasite görüldü (Resim 1). Hastaya toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi, sağda minimal plevral effüzyon ile solda plevral mesafede sıvı ve hava dansiteleri,
her iki akciğerde yer yer infiltrasyon-buzlu cam dansiteli
222
Ayırıcı tanı ve tanıya götüren bulgular: Pnömoni nedeniyle yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaya öncelikle noninvazif mekanik ventilasyon (NIV) tedavisi başlandı. Torasentezde ampiyem ile uyumlu bulgular, toraks
tomografisinde hidropnömotoraks olan hastaya sol toraks tüpü takıldı. Sulbaktam/sefoperazon,vankomisin ve
oseltamivir başlandı. Hipervolemi, hiperkalemi, saatlik
idrar çıkışı azalmış olan ve elektrokardiyografisinde (EKG)
T sivriliği saptanan hasta hemodiyalize alındı. Anemi ve
taşikardi nedeniyle hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu
replasmanı yapıldı. Kan kültüründe Enterobacter Cloacae
ve plevral mai kültüründe Acinetobacter Baumanii üredi.
Tansiyonları düşük seyreden hastada sepsis düşünüldü,
pozitif inotrop başlanarak antibiyoterapisi tekrar düzenlendi. ANA IFA (+++) homojen patern, anti-DSDNA: 104
U/mL, C3: 0.43, coombs testi pozitif, lenfosit 300 mm3,
800 mg/gün proteinüri olan hastaya sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısı konuldu. Takip ve tedavisi devam
ederken EKG’sinde V1-V6 derivasyonlarında ST segment
elevasyonu saptanınca kardiyak enzim incelemesinde
troponin T: 3,89 ng/mL kütle CK-MB: 127 ng/mL olarak
saptanınca hasta akut miyokard infarktüsü olarak kabul
Resim 1. Tedavi öncesi Toraks BT kesiti.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Resim 2. Yoğun bakıma yatış akciğer grafisi
edilerek asetilsallisilik asit 300 mg/gün, klopidogrel 75
mg/gün (600 mg/gün yüklemenin ardından) ve düşük
molekül ağırlıklı heparin 6000 ünite/gün tedavisine eklendi. Sonraki takiplerinde melenası olan hasta gastrointestinal kanama nedeniyle 4 ünite eritrosit replasmanı
yapıldı. Genel durumu düzelen hasta normal servise alındı. Hasta yatışının 38. Gününde tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.
otoimmün karakterli, birçok organ ve sistemi tutan bir
bağ dokusu hastalığıdır. Progresif ve hızlı bir gidiş az sayıda hastada görülür. Tipik hastalık tablosu başlangıçta
hastaların az bir kısmında bulunur ve tanıyı kolaylaştırır. Hafif genel (konstitüsyonel) semptomlarla başvuran
hastalarda tanıda gecikme olabilir. Klinik olarak genç yaş,
alopesi, serozit, diskoid lupus varlığı SLE’u hatırlatan işaretler arasındadır. Lupusda seröz membranlardan plevra,
perikard, seyrek olarak da periton inflamatuar bulgular
gösterir. Plevra tutulumu hastaların %30-60’ında bulunur. Plöritik ağrı semptomuna rağmen, radyografik bulgu
bulunmayabilir. Lupusta tüm ölümlerin %20-40’ı infeksiyon kaynaklıdır. İnfeksiyonlara hassasiyet; hastalık süresi aktivitesi, lökopeni, glukokortikoid (orta/yüksek doz)
immünsüpresif kullanımı ve nefrit ile ilişkilidir. SLE tanılı
hastalarda plevral efffuzyonların hastalık yanında sekonder nedenlerden kaynaklanabileceğini unutulmamalıdır.
Tanı: SLE, pnömoni, ampiyem ve hidropnömotoraks
Sonuç ve anahtar mesaj: SLE tanılı hastalarda plevral
efffüzyonların hastalık aktivitesinin yanısıra hastalık dışı
nedenlerden de kaynaklanabileceğini unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Ateş, nefes darlığı, SLE, ampiyem
Tartışma: Sistemik lupus eritematozus (SLE), kronik,
sebebi bilinmeyen, immünolojik bozukluklarla birlikte,
Kaynaklar
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
223
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-093]
Proksimal Kas Güçsüzlüğünün Nadir bir Nedeni:
İmmün Nekrotizan Miyopati
Deniz Can Güven1, Abdulsamet Erden2, Levent Kılıç3, Ömer Karadağ2
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
3
Ankara Yenimahalle Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Ankara
2
Başvuru yakınması: 44 yaşında erkek hasta; yutma
güçlüğü, kol ve bacaklarda güçsüzlük yakınmaları ile
başvurdu.
Toksik myopati: Hastanın hikayesinde alkol, uyuşturucu, statinler gibi toksik myopati nedeni olabilecek etkenlerin görülmemesi bizi bu tanıdan uzaklaştırmıştır.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuar
bulguları: Bilinen dahili hastalığı olmayan 44 yaşında erkek hastanın Ağustos 2014’te göğüs ve sırtta döküntüleri
çıkmış. İzleminde katı gıdalarla disfaji, üst ve alt ekstremitede kuvvetsizlik şikayeti başlamış. Eylül ayında istemsiz
kilo kaybı başlayan hasta bir ayda yaklaşık 30 kilo kaybetmiş. Oturup kalkmada, merdiven inip çıkmada güçlüğü
olan hastanın dış merkezde yapılan bakılan CK düzeyinin
4267 olması üzerine hasta hastanemize yönlendirilmiş.
Hipotiroid myopati: Hastanın tiroid fonksiyon testlerinin (TFT) normal olması, hipotiroidi bulgularının olmaması bizi bu tanıdan uzaklaştırmıştır.
Kabulünde yapılan muayenesinde sırt ve göğüs bölgesinde eritemli döküntüler mevcuttu. İnspeksiyonda
alt ve üst ekstremitede proksimal kaslar atrofik görünümdeydi. Heliotrop döküntü, gottron papülü görülmeyen hastanın fizik muayenesinde aktif eklem
bulgusu yoktu. Motor muayenesinde bilateral simetrik proksimal kas güçsüzlüğü görüldü. Üst ekstremite
proksimal kas kuvvet bilateral 2/5, alt ekstremite proksimal kas kuvveti 3/5 olarak değerlendirildi. Hastanın
öyküsünde alkol, uyuşturucu ve ilaç kullanımı yoktu.
Hastanemizde gönderilen CK düzeyi 12378, LDH düzeyi 590 olarak ölçüldü. Sedimentasyonu 37 olan hastanın
CRP’si 0,97’ydi. ALT ve AST yüksekliği görülen hastanın
viral ve otoimmün hepatit serolojisi normaldi. TSH düzeyi normal olan hastanın ANA düzeyi 1/100 granüler
(benekli) paternde pozitifti. ENA paneli negatif olarak raporlandı. Hastanın EMG’si yaygın aktif myopatik tutulum
olarak değerlendirildi.
Ön tanılar: 1- Dermatomyozit/ Polimyozit 2- Toksik
myopati 3- Hipotiroid myopati 4- Paraneoplastik myopati 5- İmmün nekrotizan myopati
Ayırıcı tanı: Dermatomyozit/Polimyozit: Hastanın
mevcut tablosu inflamatuar myopatiler ile ilişkili olabilir. Dermatomyozit şüphesiyle cilt lezyonundan yapılan
punch biyopsinin non-spesifik olduğu görülmüştür. ENA
antikorlarının negatif olması, biyopside inflamasyon görülmemesi bizi bu tanılardan uzaklaştırmıştır.
224
Paraneoplastik myopati: Hastaya malignite taraması
açısından toraks, abdomen ve boyun BT, üst ve alt endoskopi yapılmıştır. Kolon polibinin patolojisi tübüler
adenom ile uyumludur. Hastaya konsey kararıyla PET-BT
çekildikten sonra piriform sinüste görülen lezyondan alınan biyopside de benign bir lezyon olan skuamöz papillom görüldüğünden hastada paraneoplastik myopatiden
uzaklaşılmıştır.
İmmün nekrotizan myopati: Hastanın myotoksik ajan
kullanımı olmaması, TFT’sinin normal olması, malignite
taramasının normal olması ve biyopside görülen nekroz
görülmesi, inflamasyon bulgusuna rastlanmaması hastanın immün nekrotizan myopati tanısını desteklemektedir.
Hastaya lokal anestezi altında sağ biseps brakiiden biyopsi yapıldı. Biyopsi sonucu çok sayıda nekrotik lifin
izlendiği aktif myopatik değişiklikler gösteren kas biyopsisi olarak raporlandı. Biyopsi örneğinde inflamasyon ve
endomysial bağ dokusu artışı görülmedi. Döküntülerden
yapılan cilt biyopsisi dermiste kollajende kabalaşma ve
hafif şiddette perivasküler lenfositik infiltrasyon nonspesifik değişikliklerle uyumlu olarak raporlandı.
Tedavi ve klinik seyir: Hastaya Hastaya 1 gr/gün pulse steroid verildikten sonra yutma güçlüğünde belirgin
iyileşme görüldü. 60 mg/gün dozundan steroid dozuna
devam edildi. Hastaya malignite taramaları kapsamında
toraks, abdomen ve boyun BT, üst ve alt endoskopisi tetkikleri yapıldı. Üst endoskopide duodenit ve pangastrit,
alt endoskopide kolon polibi görülen hastanın toraks
BT’sinde infeksiyon uyumlu birkaç buzlu cam dansitesi
dışında patolojik bulgu görülmedi. Kolon polibinin patolojisi tübüler adenom olarak raporlandı. Hastaya konsey
kararı ile PET-BT çekildi. PET-BT’de sol akciğer alt lobda
infeksiyon ile uyumlu milimetrik nodül, paraözefagial
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
alanda 11x12 mm lik lenf nodunda düşük düzey FDG tutulumu (SUV maks: 2.1) izlendi. Lezyonun değerlendirilmesi için hastaya çekilen nazofarinks MRG’de sol priform
sinüste ariepigloddik katlantıya ve sol paraglottik alana
hafif uzanımı bulunan mukozal yerleşimli kitle görüldü.
Hasta kulak burun boğaz hastalıkları bölümünce değerlendirildi, direk laringoskopi altında biyopsi planlandı.
Buradan yapılan biyopside skuamöz papillom görüldü.
Hastaya immün nekrotizan myopati ön tanısıyla IVIG 0,4
gr/kg /gün dozundan başlandı. Hastaya 5 gün IVIG verildi. İzleminde hastanın CK değerleri 12378’den 1547’ye
kadar geriledi. IVIG sonrası kas kuvvetinde iyileşme görülen hasta steroid azaltma şeması ve aylık IVIG planı ile
taburcu edildi. 20 gün sonraki kontrol muayenesinde
desteksiz oturup kalkabilen hastanın üst ve ekstremite
proksimal kas gücünün 2/5’ten 4/5’e yükseldiği görüldü.
Hastanın CK değeri 971 olarak ölçüldü. Poliklinik kontrollerine devam edilen hastaya siklofosfamid ve IVIG verilmesi, steroid azaltılmaya şemaya uygun olarak devam
edilmesi planlandı.
Tanıya götüren bulgular: Öyküde bağ dokusu hastalığı ve endokrinopati olmaması, fizik muayenede simetrik
proksimal kas güçsüzlüğü olması, laboratuar değerlerinde ENA panelinin negatif olması ve kas biyopsisinde
görülen nekroz bizi immün nekrotizan myopati tanısına
götürmüştür.
Tanı: İmmün nekrotizan myopati
Tartışma: 1975 yılında Bohan ve Peter, idiyopatik inflamatuar myopatileri tanımlamıştır. Bu klasik tanımda
polimyozit bilinmeyen bir nedene bağlı olan inflamatuar
myopati, dermatomyozit ise bu tabloya tipik deri döküntüsünün eşlik etmesi olarak belirtilmiştir. Daha sonra
araştırmacılar tarafından bu iki hastalığın farklı histolojik
bulguları tanımlanmıştır. Bohan ve Peter’in araştırmalarından beri nekrozun belirgin olduğu, inflamasyonun
ise minimal olduğu kas biyopsileri tanımlanmasına rağmen nekrotik myopatinin kanser ilişkili olduğu düşünülmüştür (1-3). İlk kez 2003 yılında Avrupa Nöromusküler
Merkezinin tanımladığı sınıflandırma şemasında immün
nekrotizan myopatiler kanserle ilişkili olmak zorunda
olmayan ayrı bir klinik antite olarak tanımlanmıştır (4).
Kas biyopsisinde nekrotizan myopati bulgusu spesifik bir
bulgu olmayıp endokrinopatiler (hipotiroidi), statinler
başta olmak üzere myotoksik ajanlara maruziyet, musküler distrofiler ve çeşitli otoimmün myopatilerde izlenebilir. Hastamızın statin ve diğer myotoksik ilaç kullanımı olmaması, alkolizmi olmaması, ailede ve kendinde
daha önce kas güçsüzlüğü olmaması nedeniyle hastada
öncelikli olarak immün myopati düşünüldü. Romatolojik
sorgulaması ve fizik muayenesi ile bağ dokusu hastalığı
düşündürmeyen hastanın skleroderma, anti-sentetaz
sendromu ve dermatomyozit açısından gönderilen ENA
paneli negatifti. Literatürde nekrotizan myopati tedavisine ilişkin bir konsensus olmamakla birlikte bildirilen
tüm vakalarda steroid kullanıldığı görülmüştür. Hemen
tüm vaka serilerinde steroid koruyucu bir ajanın tedaviye eklenmesinin gerekliliği üzerinde durulmuştur.
Günümüzde nekrotizan myopati tedavisi ile ilişkili randomize kontrollü bir çalışma yoktur. Vakalarda sıklıkla 1
mg/kg prednizolon ile steroid koruyucu ajan olarak metotreksat kombinasyonu kullanılmıştır. Ciddi kas tutulumu ve disfaji olan vakalarda IVIG ve plazmaferez denendiği bildirilmiştir (5). Vakamızda IVIG ve steroid tedavisi
ile hastanın disfajisi ve kas gücü kısa zamanda belirgin
şekilde düzelmiştir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Proksimal simetrik myopati
ile başvuran hastalarda myopati ayırıcı tanısında zamanla daha bilinen bir antite olan immün nekrotizan myopati akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: İmmun nekrotizan myopati, kas biyopsisi,
myopati, myozit
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Mammen AL. Necrotizing myopathies: beyond statins. Curr Opin Rheumatol 2014, 26:679–683.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975; 292:344–347.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; 292:403–407.
Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, ve ark. 119th ENMC international workshop: Trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies,
with the exception of inclusion body myositis, 10–12 October 2003. Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2004; 14:337–345.
Allenbach Y, Benveniste O. Acquired necrotizing myopathies. Curr Opin Neurol 2013, 26:554–560.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
225
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-094]
İntermitan Splenik Torsiyon: FMF Ayırıcı Tanısında
Sık Görülmeyen bir Vaka
Nurefşan Cihangiroğlu1, Başak Bostankolu1, Ceren Önal1, Hakan Taban1, Abdulsamet Erden2
1
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi, İçHastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
2
Başvuru yakınması: 18 yaşında kadın hasta, iki gündür
devam eden, özellikle yemeklerden sonra ve hareketle
artan sol üst kadrana lokalize karın ağrısı ve ishal yakınmaları ile başvurdu.
Kısa anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları: 2012 yılında ilk olarak 4-5 gün süren ateş, ishal, karın ağrısı ve kusması olmuş. Hastanın bundan 1 yıl sonra
karın ağrısı tekrarlamış. Sonrasında hastanın yaklaşık 2
ayda bir karın ağrısı şikayeti devam etmiş. Artralji ve ateşin eşlik ettiği karın ağrıları olması nedeniyle FMF düşünülerek takip edilmeye başlanmış. Hastanın atak anında
bakılan fibrinojen düzeyi 436 mg/dl, sonrasında 300 mg/
dl olarak saptanmış. MEFV gen mutasyonu negatif olarak
neticelenmiş. Karın ağrısına yönelik yapılan abdominal
USG’de patolojik bulguya rastlanmamış. 2 mg kolşisin
altında takip edilmeye devam edilen hastanın şikayetlerinde azalma izlenmemiş. Hastanın Aralık 2014’te geldiği
son kontrolünde 2 gündür devam eden özellikle yemeklerden sonra ve hareketle artan sol üst kadrana lokalize
karın ağrısı ve ishali mevcuttu.
Bu dönemde bakılan fibrinojen düzeyi 770 mg/dl olan
hastanın yapılan fizik muayenesinde sol üst kadranda
ciddi hassasiyet saptanması üzerine hasta poliklinik kontrolü esnasında acil servise yönlendirildi. Acil serviste yapılan abdominal USG sonucu “Dalak büyüklüğü ileri derecede artmış olup 18 cm ölçülmüştür. Yapılan doppler
incelemede splenik hilusta yer alan arter ve ven splenik
parankimde vasküler akım izlenmemiştir. Splenik arter
oklüzyonu açısından değerlendirilmesi ve abdominal
bilgisayarlı tomografi (BT) önerilir” şeklinde raporlandı.
Çekilen abdomen BT’de dalak torsiyonu olduğu öğrenilen hasta genel cerrahi bölümüne konsulte edildi ve acil
şartlarda opere edildi. Laparotomi yapıldı, dalak konjesyonu ve 3600 torsiyone olduğu görüldü. Splenorenal ligamentin olmadığı hastanın bağ dokusunun aşırı gevşek
olduğu görüldü. Splenektomi, apendektomi, omentektomi yapıldı. Operasyon sonrası karın ağrısı şikayeti geçen hastanın almış olduğu kolşisin tedavisi kesildi, hasta
tedavisiz izlenmeye başlandı.
Tartışma: FMF kendini sınırlayan tekrarlayan ateş ve
serozit atakları ile karakterize bir hastalıktır. En sık bulguları ateş ve peritonittir. Türk toplumunda FMF prevalansı 1/1073 olarak bildirilmiştir. Gezici dalak, splenik
ligamentlerde laksite veya gelişim anomalilerine bağlı
ortaya çıkan nadir bir antitedir. Vakalar asemptomatik,
kronik intermitan karın ağrısı, intraabdominal palpabl
kitle veya akut karın ile prezente olabilir.
Tanı: İntermittan splenik torsiyon
Sonuç ve anahtar mesaj: Bu olgu tekrarlayan karın ağrısı ayırıcı tanısında kronik intermittan splenik torsiyonun da akılda tutulması açısından önemlidir.
Anahtar Kelimeler: FMF, splenik torsiyon, gezici dalak
Kaynaklar
1.
2.
226
Savic S, Dickie LJ, Battellino M, ve ark. Familial Mediterranean fever related periodic fever syndromes/autoinflammatory diseases. Curr Opin
Rheumatol 2012;24:103-12
Olasehinde O, Aderibigbe AS, Akinkuolie AA, ve ark. Torsion of wandering spleen,an unusual cause of acute abdomen, a report of two cases.
Afr J Med Med Sci 2014;43:75-8.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-095]
Behçet Hastalığı ve Ailesel Akdeniz Ateşi Birlikteliği
Olan bir Vaka
Bekir Torun1, Şükran Erten2
1
2
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
Başvuru yakınması: 45 yaşında yaklaşık 30 yıldır BH
tanısı ile takip edilen hasta yüksek ateş, karın ağrısı ve atralji/artrit şikayetleri ile kliniğimize başvurdu.
Kısa öykü, fizik muayene ve başlangıç laboratuvar
bulguları: Hastanın başvuru anında oral ülser, genital
ülser üveit açısından görme ile ilgili bir şikayeti yoktu.
Hastanın karın ağrısı yaklaşık 4 aydır aralıklı olarak devam etmekteydi. Hastanın karın ağrısı atakları 2 gün süren özellikle epigastrik bölgede olan künt tarzda defekasyon ile şiddeti değişmeyen özellikte oluyordu. Hastanın
başvurusuna kadar 3 kez bu şekilde karın ağrısı atakları
olmuş ve atak dönemleri dışında hiç şikayeti olmamıştı.
Karın ağrısına eşlik eden 38 dereceyi bulan ateş yakınması oluyordu. Karın ağrısı olduğu dönemde sağ diz ekleminde artrit yakınması olmuştu. Hastanın karın ağrısı
ataklarına yönelik ileri tetkik planlandı.
WBC: 5900/dl, Hemoglobin: 12.3 g/dl, trombosit:
246000/dl, ESH: 56 mm/h, kreatinin: 0.8mg/dl, AST: 28
IU/L, ALT: 34 IU/L, ALP: 60 IU/L, 24 saatlik idrarda proteinüri saptanmadı.
Ayakta direk batın grafisinde anormal bulgu saptanmadı. Yapılan endoskopisinde antral gastrit saptandı. Batın
USG’de patoloji saptanmadı. Kolonoskopi normal kolon
mukozası olarak raporlandı. Hastada AAA ön tanısı ile
MEFV gen mutasyonu gönderildi: M694V/-olarak geldi.
Hastanın almakta olduğu kolşisin dozu 1x1 den 3x1’e çıkıldı. Tedavi sonrası klinik rahatlama sağlandı.
Ön tanılar: 1- Behcet hastalığı GIS tutulumu 2- Karın ağrısı ile giden diğer hastalıklar 3- Ailevi Akdeniz ateşi
Tanıya götüren bulgular: Hastada periyodik karın ağrısı, ağrıya eşlik eden ateş ve kolşisin tedavisine yanıt olması üzerine hastaya AAA tanısı konuldu.
Tartışma: Behçet hastalığı (BH) tekrarlayan oral, genital
ülserler ve göz bulgularının yanı sıra kas-iskelet, nörolojik
ve gastrointestinal sistem (GİS) tutulumları ile seyreden
geniş dağılımlı bir vaskülittir. Altta yatan patoloji arter ve
venleri içine alan iltihabi yanıttır. Hastalık zaman içerisinde kendi kendini sınırlasa da, körlükle sonuçlanabilen
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
posterior üveit, santral sinir sistemi (SSS) tutulumu, perforasyonla sonlanan gastrointestinal tutulum önemli
morbidite ve mortalite nedenleri olarak ortaya çıkabilir
(1). GİS tutulumunun sıklığı etkilenen popülasyona göre
farklılık gösterir. Japonya’da BH olanların 1/3’ünde GİS
tutulumu görülür. Ülkemizde ve Akdeniz ülkelerinde GIS
tutulumu nadirdir. Klinik olarak semptomların geniş bir
yelpazesi vardır; iştahsızlık, kolik tarzda karın ağrısı, zaman zaman kanlı ishal, kusma, bulantı, disfaji, şişkinlik
hissi gibi yakınmalara neden olabilir. Tutulum en sık ilioçekal bölgede gelişir. İnflamasyon Crohn hastalığındaki
gibi segmental mukozal inflamasyon ve ülsere lezyonlar
şeklindedir. Histopatolojik olarak granülom oluşumu
Crohn hastalığını BH’den ayırmada önemli bir bulgudur.
BH’de GİS tutulumu ilioçekal bölgedeki ülserlerin perforasyon riski nedeniyle kötü prognostik bir faktördür (2).
Ailevi Akdeniz ateşi (AAA), tekrarlayıcı, otozomal resesif
geçişli bir otoinflamatuar hastalık olup, karın, göğüs ve
eklem ağrılarına ateşin eşlik ettiği akut atak şeklindeki
çeşitli serözit formlarıyla karakterizedir. Ailevi Akdeniz
Ateşi Türkler, Yahudiler, Araplar ve Ermeniler’de sık olarak
görülür. İlk FMF olguları bu etnik gruplarda tanımlanmıştır. Dünya literatüründe ilk kez 1908 yılında Janeway ve
Mosenthal tekrarlayan ateş, abdominal ağrı ve lökositozu olan 16 yaşında Yahudi bir kız olgu yayınlamışlardır
(3). Türkiye’de ise ilk FMF hastası ‘Garip Bir Karın Ağrısı
Sendromu’ adı ile 1946 yılında Abrevaya Marmaralı tarafından bir erişkinde tanımlanmıştır (4). Ailevi Akdeniz
Ateşi, esas olarak çocukluk çağı hastalığıdır ve hastaların
%90’ında şikayetler 20 yaşından önce başlar. Karın ağrısı en sık görülen semptomlardan biridir. Klinik tablo ve
laboratuar bulguları genellikle akut peritonit ile uyumludur. Biz bu sunumda BH ve AAA birlikteliği olan bir vakadan bahsettik.
AAA ülkemizde yüksek prevelans ile görülebilen bir hastalıktır. 1998 yılında ise Özen ve arkadaşlarının yaptıkları
prevalans çalışmasında ise daha önceden FMF tanısı alan
hasta prevelansı 2.3/10.000, muhtemel FMF tanısı olan
hastalarla beraber bu prevalans 9.3/10.000 olarak bildirilmiştir (5). Ülkemizdeki yayınlara baktığımızda ilk kez
1989 yılında İlhan ve arkadaşlan FMF ile PAN (poliartiritis
227
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
nodosa) birlikteliğini tanımlamışlardır (6). Sonrasında iki
hastalığın birlikteliği ülkemizden yapılan birçok yayına
konu olmuştur (7). PAN’ın dışında Henoch-schönlein
purpurası da FMF’li Türk çocuklarında tanımlanmıştır (8).
Vaskülit tablosu ile FMF atağı klinik ve laboratuvar bulguları yönünden benzerlik göstermesi nedeniyle vaskülitler
hem ayırıcı tanıda düşünülmeli hem de birliktelik olabileceği unutulmamalıdır. BH gastrointestinal tutulum sık
olmamakla birlikte tedavide önemli yer tutar. Hastalık
oral bölgeden anüse kadar tüm gastrointestinal bölümü
tutabilir. BH’de gastrointestinal tutulumu ilioçekal bölgedeki ülserlerin perforasyon riski nedeniyle kötü prognostik bir faktördür.BH tanısı ile takip edilen karın ağrısı,
ateş ve eklem ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda AAA
düşünülmesi gereken bir tanıdır. Karın ağrısı yakınması
ile başvuran bir hastada BH gastrointestinal tutulumuna
yönelik tetkik edilirken, AAA açısından de değerlendirilmelidir. Dünyada BH ve AAA beraber görüldüğü ile ilgili
az sayıda olgu vardır (9,10).
Tanı: Behçet hastalığı ve ailesel Akdeniz ateşi
Sonuç ve anahtar mesaj: BH tanısı ile izlenen hastalarda karın ağrısı, ateş gibi şikayetler olduğunda özellikle yüksek riskli etnik gruplarda ayırıcı tanıda AAA da
düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Behcet hastalığı, ailesel Akdeniz ateşi
Kaynaklar
1.
2.
3.
Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis G. Behcet’s disease. Semin Arthritis Rheum 1998; 27:197-217.
Bayraktar Y, Ozaslan E, Van Thiel DH. Gastrointestinal manifestations of Behcet’s disease. J Clin Gastroenterol 2000;30:144-54.
Janeway TC, Mosenthal HC. An unusual paroxysmal syndrome. Probably allied to recurrent vomiting, with a study of the nitrogen metabolism.
Trans Assoc Am Phys 1908;23:504-18.
4. Abrevaya Marmaralı: Garip bir karın ağrısı sendromu. Türk Tip Cem Mec No:12, 1946.
5. Özen S, Karaarslan Y, Özdemir O, ve ark. Prevalence of juvenile chronic arthritis and Familial Mediterranean fever in Turkey: a field study. J
Rheumatol 1998;25:2445-9.
6. İlhan İ, Tınaztepe K, Tmaztepe B. Poliartrin’s nodaza ve ailevi Akdeniz Ateşi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları dergisi 1989;32:151-157.
7. Özen S, Saatçi Ü, Balkana F, ve ark. Familial Mediterranean fever and polyarteritis nodosa. Scand J Rheumatol 1992;21:312-313.
8. Özdoğan H, Ansoy N, Kasarçopur Ö. Vasculitis in Familial Mediterranean fever. J Rheumatol 1997;24:323-327.
9. Familial mediterranean fever in an Iranian patient with Behcet disease.Mobini M. Caspian J Intern Med. 2011;2:344-6.
10. Matsuda M, Nakamura A, Tsuchiya S, ve ark. Coexistence of familial Mediterranean fever and Behçet’s disease in a Japanese patient. Intern
Med. 2006;45:799-800.
228
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-096]
Eklem Ağrısı ile Başvuran Akciğer Kanseri Olgusu
Hasan Göze1, Kübra Saçar Kübüç1, Mehmet Ali Balcı2, Salim Dönmez2
1
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
Başvuru yakınması: 60 yaşında erkek hasta, 2 aydır var
olan sabah tutukluluğunun eşlik etmediği, hareketle artan dinlenmekle azalan omuz ve ayak bileklerinde ağrı,
aynı dönemde yaklaşık 5 kilo kaybı ve halsizlik nedeniyle
başvurdu
Kısa öykü ve fizik muayene, başlangıç laboratuar
bulguları: Özgeçmisinde hipertansiyon ve tip 2 diyabetes mellitus tanıları olan hastanın soygeçmisinde özellik
yoktu. Fizik muayenesinde kan basıncı 120/70 mm/Hg,
nabız 86/dakika ve ateş: 37,2 derece idi. Her iki omuz ve
ayak bileğinde hassasiyet, sol akciğer bazalde solunum
sesleri azalması dışında diğer sistemik muayene bulguları normal saptandı. WBC: 8.440 /uL, Hb: 13,2 gr/dl,
PLT: 203.000 u, LDH: 102 U/L, Sedimentasyon: 73 mm/
saat, CRP: 2,82 mg/dl, RF: <20 IU/m, Anti-ccp: <0.5, ANA:
Negatif
Ön tanılar: 1- Enfeksiyonlar, 2- İnflamatuar artrit (romatoid artrit, psöriatik artrit, sistemik lupus eritematozus,
Sjögren sendromu, kristal artropatileri, spondiloartritler,
polimiyaljia romatika, Behçet hastalığı vb), 3- Maligniteye
sekonder artrit.
Tanıya götüren bulgular, ayırıcı tanı: PA-akciğer grafisinde sol akciğer bazalde opasite artışı, toraks BT’de sol
akciğer alt lob laterobazal ve linguler segmentte kostal
plevra ile dar alanda taban oluşturan 48x52 mm boyutlarında heterojen nekrotik kitlesel lezyon, kitle çevresi
buzlu cam yoğunluğunda konsolidasyon alanları izlendi. PET-CT çekildi artmış fdg tutulumu ön planda malign lezyon raporlanması üzerine, ince iğne aspirasyon
biyopsisi yapıldı. Patoloji küçük hücreli dışı, ön planda
berrak hücreli tip skuamöz hücreli karsinom olarak yorumlandı. Hastada tipik artrit ve sabah tutukluğunun
olmaması, artraljinin daha çok ön planda olması, septik
tablo olmayışı, yukarıda adı geçen romatizmal hastalıkların tipik bulgularının olmayışı ve romatolojik markerların
negatif olması ile paraneoplastik eklem bulguları olarak
değerlendirilmiştir.
Tanı: Paraneoplastik eklem bulguları
Tartışma: Malign hastalıklar icinde artritinde olduğu çok
çeşitli kas-iskelet bulguları ile ilişkili bulunmuştur. Bazen
bu bozukluklar hastalığın başlangıç bulgusu olabilir (1).
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Bunlar arasında hipertrofik osteoartropati, pulmoner
osteoartropati, dermatomiyozit ve poliartropati en fazla
tanimlananlardir. Refleks sempatik distrofinin bir varyantı olarak kabul edilen omuz-el sendromu ayrıca nadir de
olsa malignite ile ilişkili bulunmuştur. Romatolojik paraneoplastik sendromlar içinde %42.5 ile en sık görülen bu
sendromun genel populasyondaki sıklığı <1/1,000,000
dir. Akciğer, kolon, meme, over, mide, özafagus, orofarinks, lenfoproliferatif ve hematolojik kanserler ile görülebilir. Malignite gelişiminden 8-12 ay kadar önce oluşabilir (4,5). Önceleri; geç yaşta başlama, akut başlangıç, alt
ekstremitelerde belirgin simetrik yada asimetrik eklem
tutulumu, el ve el bilek eklemlerinin korunması, benign
radyolojik değişiklikler, RF negatifliği tanımlanmış olsa da
bulgular her zaman bu şekilde olmayabilir. Literatürde
el-el bileği eklemlerinin simetrik tutulduğu vakalar da
bulunmaktadır (1,2,3,4). Bizim hastamızda da simetrik
eklem bulguları, akut faz reaktanlarındaki yükseklik, romatolojik markerların negatif olması ve eşlik eden semptom ve bulgular tanıya (paraneoplastik eklem bulguları)
götürmüştür. Romatoid nodül yokluğu, spesifik olmayan
sinovit, aile hikayesinin olmaması, hepatosplenomegali,
lenfadenopati, özellikle tedavi bitiminde kalıcı olan yada
beklenmeyen anemi ve konstitüsyonel semptomlar varlığında akla bu sendrom gelmelidir(1,2,3,4). Tanı genellikle dışlamaya dayanır. Ayırıcı tanı RA başta olmak üzere
oldukça geniş spektrumludur. İki hastalık da haftalar ile
aylar içerisinde ortaya çıkmakta, etkilenmiş eklemlerde hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu ve yumuşak doku
şişliği, kronik inflamasyon ve hastalık ile uyumlu olarak
anemi, yüksek sedimentasyon hızı ve CRP değerleri oluşturmaktadır. Hastanın altta yatan malign hastalığının tedavisi ve sonrasındaki eklem bulgularının seyri de tanımıza katkıda bulunacaktır. Romatizmal hastalıkların her
zaman başlangıç klinik ve laboratuar bulgularının tipik
olmayabileceğini, ilerleyen dönemlerde klinik ve laboratuar bulguların dikkatlice takibinin gerektiğini de hatırlatmakta yarar vardır.
Sonuç ve anahtar mesaj: Malign hastalıklar, inflamatuar romatizmal hastalıkları taklid eden eklem bulguları ile
başvurabilirler.
Anahtar Kelimeler: Artrit, Artralji, Paraneoplastik sendrom,
Akciğer Ca
229
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Akciğer Ca’nın P-A akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi ve PET görüntüsü
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
230
Mok CC, Kwan YK. Rheumatoid-like polyarthritis as a presenting feature of metastatic carcinoma: a case presentation and review of the
literature. Clin Rheumatol 2003;22:353-354.
Szekanecz Z, Szekanecz E, Bakó G, ve ark. Malignancies in autoimmune rheumatic diseases - a minireview. Gerontology 2011;57:3-10.
Martorell EA, Murray PM, Peterson JJ, ve ark. Palmar fasciitis and arthritis syndrome associated with metastatic ovarian carcinoma: a report of
four cases. J Hand Surg Am 2004;29:654-60.
András C, Csiki Z, Ponyi A, ve ark. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Rheumatol Int 2006;26:376-382.
Rugienė R, Dadonienė J, Aleknavičius E, ve ark. Prevalence of paraneoplastic rheumatic syndromes and their antibody profile among patients
with solid tumours. Clin Rheumatol 2011;30:373-380.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-097]
Ellerde Renk Değişikliği, Öksürük, Balgam,
Ciltte Renk Değişikliği Şikayetleri ile Tarafımıza Başvuran
43 Yaşında Bayan Hasta
Fatih Sarıtaş, Mehmet Ali Balcı, Salim Dönmez, Ömer Nuri Pamuk
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İçHastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne
Başvuru yakınması: 43 yaşında kadın hasta. Ellerde
renk değişikliği, halsizlik, öksürük, ağız kuruluğu, ciltte
renk değişikliği şikayetleriyle başvurdu.
Fizik muayene ve başlangıç laboratuar bulguları:
Yapılan fizik muayenesinde vital bulguları doğal, her
iki akciğerde yaygın ralleri ve yüzünde telenjektazileri
mevcut, diğer sistem muayeneleri doğal olarak saptandı. Yapılan laboratuar tetkiklerinde hgb:13.4 gr/dl, wbc:
5.700, plt 221.000, mcv: 85, üre: 28 mg/dl, kreatinin: 0.9
mg/dl, ESR 16 mm/h,CRP 0.3mg/dl saptandı.
Ön tanılar: 1- Skleroderma, 2- SLE, 3- İdiyopatik pulmoner fibrozis, 4- Enfeksiyon
Ayırıcı tanı: Hastamızın orta yaş kadın olması, telenjektazilerinin ve Raynaud fenomeninin olması sebebiyle ön
planda bağ doku hastalığı düşünüldü. Akut faz reaktanlarının negatif olması ve etken saptanmaması nedeniyle
mevcut durumunda enfeksiyondan uzaklaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: ANA pozitif, Anti sentromer
pozitif saptandı. HRCT ‘de her iki akciğer üst loblarda sekel fibröz değişiklikler ve yaygın bronşiektazi tespit edildi.
FVC %51 FEV1 %36 bulundu. Yapılan Ekokardiografide
PAB 50 mm/hg bulundu. Hastanın takiplerinde sık sistemik enfeksiyon ve akciğer enfeksiyonu olması sebebiyle
eşlik eden immun yetmezlik sendromu olabileceği düşünülerek immunglobulin düzeyleri kontrol edildi. Her 3
seri de düşük saptandı.
Tartışma: Sistemik skleroz ve İAH birlikte sıklıkla görülmektedir. Fakat CREST sendromu PHT ile beraberdir ve
İAH şeklinde tutulum sık değildir. Anti sentromer pozitif olan hastamızda öncelikle CREST sendromu düşünülmekle beraber, yaygın ralleri olması üzerine çekilen
HRCT’de bağ doku hastalığı ile uyumlu olmayan yaygın
bronşiektazi bulunmuştur. Öykü derinleştirildiğinde hastamızın sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları olduğu
görüldü. Takibimiz altında da sık akciğer enfeksiyonu ve
hastane yatışı gerektiren gastrointestinal sistem enfeksiyonu olan hastada, eşlik eden immun yetmezliği olabileceği düşünüldü. Otoimmun hastalıkların kendisi ve kullanılan immunsupresif ajanlar immunsupresyona neden
olabilir. Böyle durumlarda eşlik eden immun yetmezlik
varsa bu durum gözden kaçabilir. Bizim hastamız gibi
ciddi bir immunsupresif tedavi almayan ve sık enfeksiyon
geçiren bir hastada, beraberinde primer immun yetmezlik sendromu olabileceği akla getirilmelidir.
Tanı:
Skleroderma
CVID
Immunodeficiency) birlikteliği
(Common
Variable
Tedavi ve klinik seyir: Mevcut laboratuar ve klinik bulgular eşliğinde hastaya Skleroderma+Bronşiektazi tanıları konuldu. Nifedipine, asetil salisilik asit, hidroksiklorokin ve bronkodilatör tedavi başlandı. İmmunglobulin
düzeylerinin her 3 seride de düşük saptanması nedeni
ile hastada Common Variable Immunodeficiency (CVID)
düşünüldü. Yapılan flow sitometride B hücre sayısının
ve olgun T hücre sayısının yetersiz olduğu gösterildi.
Primer immun yetmezlik tanısıyla hastaya IVIG verilmeye başlandı. IVIG tedavisi altında hastanın enfeksiyonları
seyrekleşti.
Sonuç ve anahtar mesaj: Skleroderma kalp akciğer gibi
ciddi organ tutulumuyla seyredebilen ve hayatı tehdit
eden bir bağ dokusu hastalığıdır. Sık tekrarlayan enfeksiyonu olan olgularda diğer az görülen hastalıklar olan
primer immun yetmezlikler akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: CVID, sistemik skleroz, primer immun
yetmezlik
Kaynaklar
1.
2.
Rheumatology, Mark C. Hochberg fifth edition
Paquin-Proulx D, Sandberg JK. Persistent Immune Activation in CVID and the Role of IVIg in Its Suppression. Front Immunol 2014. 16;5:637.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
231
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-098]
Anti-sentetaz Sendromu Takibinde Gelişen
Miliyer Tüberküloz Vakası
Emre Yekedüz1, Abdulsamet Erden2, Levent Kılıç3
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
3
Ankara Yenimahalle Devlet Hastanesi, Ankara
2
Başvuru yakınması: 43 yaşında, daha önce bilinen dahili hastalığı olmayan kadın hasta ilk kez el bileklerinde
olan artralji, takibinde kas güçsüzlüğü olması ve günlük
aktivitelerini yerine getirememe şikayetleriyle Nöroloji
polikliniğine başvurmuş.
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın muayenesinde kas güçsüzlüğü olması nedeniyle yapılan
EMG’sinde primer kas hastalığı (miyopati) ile uyumlu
olabileceği rapor edilmiş. Kas gücü bilateral alt ve üst extremitede proksimal kaslarda 1/5 gücünde olan hastaya
ayrıca eşlik eden solunum sıkıntısı olması üzerine çekilen
Toraks BT’si interstitisyel akciğer tutulumu olarak raporlanmış. Miyoglobin; >4024 ng/mL, CK (Kreatin kinaz) total; 17594 U/L olarak gelen hasta Romatoloji bölümüne
konsulte edilmiş. ANA:1/320 anti-dsDNA (-) olarak gelen
hastanın Anti-Ro ve Anti-Jo-1 sentetaz antikoru pozitif
olarak geldi. Hastanın kas biyopsisi dermatomiyozit ile
uyumlu olarak değerlendirilerek hastaya anti-sentetaz
sendromu tanısı konuldu. Hastaya solunum fonksiyon
testi yapıldı. FEV1:%87, FVC:%92, FEV1/FVC:%81 olarak
geldi. Multipl pulse steroid (1000 mg) ve siklofosfamid
tedavisi verilen hastanın şikayetleri gerilememesi üzerine rituksimab tedavisine geçildi. Ateşi olan ve genel durum bozukluğu olan hastanın takiplerinde akciğer grafisi
tüberküloz ile uyumlu olarak görüldü. Çekilen Toraks
BT’de tüberküloz düşünülmeyen hastanın PPD ölçümü
12 mm olarak geldi. Abdomen BT’de “Karaciğer ve dalak
parankiminde milimetrik hipoekoik nodüler görünümler
(kandidaziyasis veya tüberküloz olabilir)” olarak gelmesi üzerine tüberküloz tanısıyla hastaya anti-tüberküloz
tedavi başlandı. Ancak kandida enfeksiyonu ayırt edilemediğinden vorikonazol de tedaviye eklendi. Hastanın
ALP (Alkalen fosfataz); 330 U/L, gamaglutamil transferaz
(GGT); 645 U/L, ALT; 198 U/L, AST; 296 U/L olması nedeniyle başlangıçta etambutol 1500 mg, streptomisin 1000
mg, moksifloksasin 400 mg, sikloserin 750 mg total günlük dozlarla tedaviye başlandı. Ancak hastanın ARB’si de
pozitif olması nedeniyle miliyer tüberkülozun kavernöz
transformasyonu düşünüldü. Trombositopenisi ve nötropenisi nedeniyle yapılan kemik iliğinde de tüberkülozu
232
düşündüren granülamatöz lezyonlar görüldü. Karaciğer
enzimlerinde düşme olan hastanın tedavisi izoniazid,
streptomisin, etambutol, rifampisin olarak düzenlendi ve
hastanın idame tedavisi aylık IVIG ve 30 mg/gün prednizolon olarak düzenlendi. Hastanın prednizolon’u her
ay 5 mg azaltılması planlandı. Hastanın takiplerinde şikayetleri azaldı ve CK değeri 120 U/L’ye kadar geriledi. Antitüberküloz tedaviden de fayda gören hastanın kontrol
abdomen BT sonucuna göre karaciğer ve dalaktaki hipoekoik görünümlü nodüllerin kaybolduğu görüldü. Ayrıca
kas gücü bilateral alt ve üst extremitede proksimal kaslarda 4/5’e kas gücüne yükseldi.
Tartışma: Anti-sentetaz sendromu antisentetaz antikor
pozitifliği ve inflamatuar myopatinin eşlik ettiği otoimmün sistemik bir hastalıktır. İnflamatuar myopatinin yanı
sıra ateş, artrit, interstisyel akciğer hastalığı ve Reynaud
fenomeni de eşlik edebilmektedir. İnterstisyel akciğer
hastalığı inflamatuar myopatilerde hastalığın prognozunu etkileyen önemli faktörlerdendir. En sık pozitifliği
görülen antisentetaz antikoru olan Anti Jo-1 pozitif hastaların da yaklaşık % 86’sında interstisyel akciğer hastalığı
eşlik edebilmektedir. Hastalığın tedavisinde çeşitli immünsüpresif tedaviler kullanılmakta olup nadir de olsa
tüberküloz sıklığının özellikle immünsupresif tedavi alan
hastalarda arttığı da bilinmektedir.
Anti-sentetaz sendromunda özellikle akciğer tutulumunun prognostik değer taşıdığı bilinmektedir.
Tanı: Antisentetaz sendromu ve miliyer tüberküloz
Sonuç ve anahtar mesaj: İmmünsupresif tedavi alan
hastalarda tüberküloz sıklığı artmakta olup intersitisyel
akciğer hastalığına ek olarak tüberküloz varlığı hastalığın
prognozunu daha da kötüleştirmektedir. Ayrıca tüberkülozun sadece akciğerde değil diğer organlarda da olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Böylece tüberkülozun erken tanısı ve etkin tedavisi sayesinde primer
hastalığa yönelik elde edilen başarı oranları da artmış
olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Anti-sentetaz sendromu, miliyer tüberküloz
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Elena Katzap & Maria-Louise Barilla-LaBarca & Galina Marder, Antisynthetase Syndrome, Curr Rheumatol Rep 2011;13:175–181
Richards TJ, Eggebeen A, Gibson K, ve ark. Characterization and peripheral blood biomarker assessment of anti-Jo-1 antibodypositive
interstitial lung disease. Arthritis Rheum. 2009;60:2183–92
Kanneboyina Nagaraju and Ingrid E. Lundberg,Kelley’s Textbook of Rheumatology, 85, 1404-1430.e5
Goldman Lee, MD and Schafer Andrew I, MD, Goldman’s Cecil Medicine,24.th Edition,332,1939-1948.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
233
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
[PP-099]
Multipl Dev Tofüsleri Olan bir Gut Vakası
Sevil Derya Eryılmaz1, Atalay Doğru2, Burcu Meryem Atak1, Şevket Ercan Tunç2, Mehmet Şahin2
1
2
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta
Başvuru yakınması: 73 yaşında erkek hasta, sağ ayak
birinci parmakta şişlik, ısı artışı, ağrı şikayeti ile başvurdu
Hikaye-Fizik muayene: 10 yıldır Tip 2 Diabet mellitus,
hipertansiyon nedeniyle takipli hastanın 1 gün önce sağ
ayak 1.parmakta şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrı şikayeti başlamış. Hastanın benzer şikayetleri yaklaşık 15 yıldır
oluyormuş. 15 yıl önce ayak başparmağında şişlik nedeniyle başvurduğu doktor tarafından Gut artriti olduğu
söylenmiş ve analjezik tedavi önerilmiş. Analjezik tedavi
ile 2-3 gün içersinde atakları gerileyen hastanın bu atağında ağrı kesici tedavi ile şikayetleri azalmamış ve her iki
ayakta şişlik eşlik etmiş. Hikayesinde 2 kez diz şişliği olan
hastaya Ortopedi bölümü tarafından ponksiyon yapılmış. Hastanın muayenesinde her iki dirsekte yaklaşık 6-7
cm boyutunda kitle, bilateral malleolar bölgede yaklaşık
2-3 cm boyutunda kitle (Resim), her iki aşi ltendon üzerinde düzensizlik ve subkutan 1-2 cm, birkaç adet nodül,
pretibial 2+/2+ ödem, sağ ayak 1. metatarsofarangeal
eklemde ısı artışı, kızarıklık ve ağrı saptandı. 40 paket/yıl
sigara anemnezi olan hastanın babasında Gut hastalığı
hikayesi mevcuttu.
Laboratuar-Görüntüleme: Hastanın hemogramı normal olarak saptandı. Biyokimya incelemesinde açlık
kan şekeri 168 mg/dl, kreatinin:1,8 mg/dl, AST:18 U/L,
ALT:16 U/L, Albümin: 3,8 g/dl, Potasyum:5,1 mmol/l,
Kalsiyum:9,2 mg/dl, Ürik Asit: 10,2 mg/dl, Trigliserid:285
mg/dl, LDL: 148 mg/dl, Eritrosit sedimantasyon hızı
(ESH):45 mm/saat, CRP:28 mg/l, Romatoid faktör:8 IU/L,
Parathormon:156 pg/ml, Hemoglobin A1C(HbA1C)
%7.8, tam idrar tetkiki:1+ protein, 24 saat idrarda protein
940 mg/gün olarak saptandı. Batın USG de böbrek boyutları normal, böbrek parankim ekojenitesinde grade 2
artış saptandı.
Klinik seyir:15 yıl önce Gut hastalığı tanısı konulan ve
takipsiz hastada akut gut artriti saptandı. Hastanın kronik böbrek hastalığı olması nedeniyle steroid olmayan
anti inflamatuar ilaç (NSAİİ) tedavide tercih edilmedi.
Hastaya kolşişin 1 gr/gün, metilprednizolon 8 mg/gün,
buz uygulama önerildi. Hastanın şikayetleri 2 gün içerisinde geriledi ve steroid tedavisi kesildi. Hipertansiyon
nedeniyle ramipril+hidroklorotiazid, Tip 2 diabetes mellitus nedeniyle gliklazid MR 30 mg/gün tedavisi kullanan
234
hastanın medikal tedavisi kesildi. Losartan 100 mg/gün,
nateglinid 120 mg 3x1 ve rosuvastatin 20 mg/gün olarak
tedavi değiştirildi. Atak dönemi sonrası hastaya allopürinol 150 mg/gün tedavi başlandı ve 1 hafta sonra 300
mg/gün olarak artırıldı. Hastanın dirseklerde ve ayak bileğinde dev tofüsleri olması nedeniyle cerrahi eksizyon
açısından değerlendirildi. Fakat eklem hareketinde kısıtlılık yapmaması ve ayaktaki tofuslerin ayakkabı giymeye
engel olamaması nedeniyle eksizyon yapılmadı. Böbrek
taşı hikayesi olmayan hastanın USG’de nefrolithiazis veya
renal tofüs saptanmadı. Hastanın göz dibi incelemesinde nonproliferatif evre diyabetik retinopati saptandı.
Hastanın nefropatisi diyabetik nefropati olarak düşünüldü. Hastaya pürinden fakir diyabetik diyet düzenlendi. 2.
ay kontrolünde kreatinin 1,7 mg/dl, ürik asit düzeyi 5,4
mg/dl, HbA1c %7,2 olarak saptandı.
Ön tanılarımız: 1- Septik artrit 2- Selülit 3- Travma 4Palindromik romatizma 5- Osteoartrit 6- Gut artriti.
Ayrıcı tanılar: Septik artrit tüm eklemlerde görülebilmesine rağmen sıklıkla diz, kalça ve ayak bileğinde görülmektedir. Septik artritli olgularda genellikle ateş yüksekliği,
halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi sistemik şikayetler eşlik
etmektedir. Günler içersinde eklem şikayetleri artmakta
ve genel durum kötüleşmektedir. Hastamızda sistemik
bulguların olmaması, daha öncesinde intermittan 1.MTF
eklem artritinin olması nedeni ile septik artrit ön planda
düşünülmemeştir. Selülit derinin ve cilt altı dokuların enfeksiyonudur. Cilt bütünlüğünün bozulduğu travma, tırnak
batması ve mantar gibi nedenler ile selülit daha kolay gelişebilmektedir. Podagra ayağı selülit ile karışabilmektedir.
Arada kalınan durumlarda ve selülit tedavisi ile şikayetleri
gerilemeyen hastalarda eklem ponksiyonu yapılıp kristal
gösterilmesi gerekmektedir. Hastamızda 1.MTF eklem etrafında kızaklığın sınırlı kalması ve tedavi ile şikayetlerinin
gerilemesi nedeniyle selülit düşünülmemiştir. Hastanın
hikayesinde ayak travması olmaması nedeniyle travmaya
bağlı şişlik ekarte edildi. Palindromik romatizmada hastalık monoartrit şeklinde başlayabilir. Eklemlerde şişlik,
kızarıklık ve şiddetli ağrı saatler içersinde kendini gösterir.
Fakat zamanla poliartiküler tutulum gösterir ve eklem şikayetleri uzun dönemde geriler. Hastanın RF tetkiki negatif
olması, zamanla monoartiküler tutulumun devam etmesi
ve 1.MTF eklem tutulumu olması nedeniyle Palindromik
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
romatizma tanısı dışlandı. Osteoartrit(OA) ayakta en çok
1.MTF eklemi tutar. Hastanın hikayesi OA tanısında yol
göstericidir. Hareketle şikayetlerin artması, istirahatle azalması, yıllar içersinde şikayetlerin artarak devam etmesi,
akut faz reaktanlarının normal saptanması OA hastalarında görülen bulgulardır. Hastamızın hikayesi ve labaratuar
bulguları OA uymaması nedeniyle bu tanıdan uzaklaşıldı.
Tanıya götüren bulgular: Tekrarlayan 1. MTF eklemde
artrit, eklem üzerinde kızarıklık olması, hiperürisemi, tofüs varlığı ile hastaya kronik tofüslü Gut tanısı konuldu.
Tartışma: Hiperürisemi; renal atılım bozukluğu, fazla
ürik asit üretimi, pürinden zengin besinlerin fazla alımı nedeniyle oluşabilir. Hiperürisemi gut hastalığı için
gerekli bir predispozan faktördür ancak hiperürisemik
hastaların çoğunda gut gelişmez. Hiperürisemi ve gut
oluşumundaki değiştirilemez risk faktörleri; erkek cinsiyet, ileri yaş, etnik köken, multipl genetik mutasyonlar
ve polimorfizmlerdir. Değiştirilebilir risk faktörleri; obezite, proteinden zengin beslenme, alkol, yüksek fruktoz
ve sükroz içerikli beslenme, hipertansiyon, KBY,tiazid ve
loop diüretik kullanımı, postmenopozal ve organ nakli
alıcısı olmak, bazı ilaçlar (düşük doz aspirin veya siklosporin A), toksik maruziyet (örneğin kurşun). Gut hastalarının inflamasyon olmayan eklemlerinde de çoğunlukla
kristal görülürken, hiperürisemisi olup gut hastalığı gelişmemiş bireylerde genellikle görülmez. Monosodyum
ürat kristallerinin çözünürlüğü sıcaklık düştükçe azalır.
Gut artritinin 1. MTF eklemde başlamasının ana nedeninin de bu olduğu düşünülmektedir.
Tedavi almayan olgularda bile, akut gut atağı birkaç hafta
içinde kendiliğinden geriler. Tofüs, granülamatöz inflamasyonla çevrelenmiş monosodyum ürat kristal depolarıdır. Genellikle proteoglikandan zengin dokularda bulunurlar (örneğin eklemler, kemik, kıkırdak, tendonlar ve
cilt). Ancak sık olmamakla birlikte parankimal organlarda
da bulunabilir. Tofüste akut inflamasyon bulguları nadiren görülebilir. Tofüsler ve gut artropatisi akut gut artriti
görülmeyen eklemlerde gelişebilir. Gut hastalığının üç
evresi vardır: Akut gut artriti, interval evre ve kronik artiküler ve tofüslü gut. Etkili ürat düşürücü tedavi tofüslü
gut evresine ilerleme sıklığını azaltır. Akut atakla ilişkili
birçok durum vardır. Akut atak tipik olarak monoartiküler, şiddetli inflamasyonla karakterizedir. Hastaların %20
’sinden azında ilk atakta poliartrit görülür. Sonraki ataklarda poliartrit sıklığı artar. Tofüslü gut bağ dokuda kronik
inflamatuar cevaba neden olan ürat kristallerinin birikimi
ile karakterizedir. Tofüsler genellikle ağrılı ve hassas değildir. Asemptomatik periyotta; etkilenen eklem sıvısında
ürat kristalleri, tedavi edilmemiş hastaların tümünde, tedavi edilen hastaların %70’inde saptanabilir.
Kronik hiperüriseminin iki majör renal komplikasyonu
vardır: Nefrolityazis ve kronik ürat nefropatisi. Gut hastalığı olanlarda böbrek fonksiyon bozukluğu sık görülür
ancak genellikle beraberinde bulunan hipertansiyon,
diyabet, obezite, ateroskleroz gibi diğer hastalıklarla
ilişkilidir.
Akut gut atağının tedavisinde hedef, ağrı ve fonksiyon
bozukluğunun giderilmesidir. Akut gut atağında ürat düşürücü tedaviler etkisizdir ancak ürat düşürücü tedavi
almakta olan hastalarda akut atak sırasında tedavi kesilmez. Akut atakta kontraendikasyon yoksa ilk tercih potent
NSAİİ’lerdir (örn. Naproksen 500 mg 2x1 ya da indometazin 50 mg 3x1). Aspirinin serum ürat seviyelerindeki artış
etkisinden dolayı genellikle kullanılmaz. NSAİİ’leri tolere
edemeyen ya da kontrendikasyonu bulunan hastalarda
düşük doz oral kolşisin kullanılır (ilk 24 saatte iki ya da üçe
bölünmüş dozlarda 1.5-1.8 mg, atak hafifleyene kadar doz
azaltılarak devam edilir). Oral tedavi alamayan, bir ya da iki
eklemde artriti bulunan hastalarda enfeksiyöz durumlar
ekarte edildikten sonra eklem içi glukokortikoid enjeksiyonu kullanılabilir. NSAİİ, kolşisin ve eklem içi glukokortikoid enjeksiyonunun kullanılamadığı hastalarda oral glukokortikoidler kullanılabilir. Bu tedavilere yanıt alınmayan
ve sık atak geçiren hastalarda canakinumab ve anakinra
gibi IL-1 antagonistleri kullanılabilir.
Tanı: Kronik tofüslü Gut
Sonuç ve Anahtar mesaj: Farmakolojik ve non farmakolojik tedavilerle Gut hastalığını kontrol altına almak ve
komplikasyonları önlemek mümkündür.
Resim 1. Her iki dirsekte yaklaşık 6-7 cm boyutunda kitle, bilateral
malleolar bölgede yaklaşık 2-3 cm boyutunda kitle.
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Anahtar Kelimeler: Tofüs, gut, hiperürisemi
235
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Kaynaklar
1.
2.
3.
236
Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, ve ark. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic
nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1431-46
Araújo F, Cordeiro I, Ramiro S, ve ark. Outcomes assessed in trials of gout and accordance with OMERACT-proposed domains: a systematic
literaturereview. Rheumatology (Oxford). 2014;13:424.
Andrés M, Sivera F, Falzon L, ve ark. Treatment target and followup measures for patients with gout: a systematic literature review. J Rheumatol
Suppl. 2014;92:55-62
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-100]
Ateş, Artralji ve Döküntüsü Olan 33 Yaşında Erkek Hasta
Ali Şahin1, Doğan Seven2, Gökmen Asan2, Ertunç Kuruşçuoğlu2, Emre Urhan2
1
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları-Romatoloji Bilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
Hastanın başvuru şikayeti: 33 yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, genel vücut ağrısı ve evde aralıklarla 39
dereceye varan ateş şikayetiyle başvurdu. Artrit/artralji
ve döküntü tariflemeyen hastanın son 6 ayda 18 kg kilo
kaybı olmuş.
idi. IgG: 1530 mg/dL, IgA: 295 mg/dL, IgM:158 mg/dL.
İdrarda hematüri ve proteinürisi yoktu. Prokalsitonin
normaldi. Kan, idrar ve diğer kültürlerinde üreme olmadı. Hastanın serum protein elektroforezinde hafif gama
yüksekliği vardı, beta-2 mikroglobulin normaldi.
Öykü ve fizik muayene: Hastanın son iki haftadır ateşi
oluyormuş (39 dereceyi bulan). Oral aft, genital ülser ve
Raynaud fenomeni tariflemiyen hastanın ağız ve göz kuruluğu yokmuş. Bel ağrısı, topuklarda ağrısı yokmuş. Kısa
süreli sabah tutukluğu oluyormuş (<30 dk).
Görüntüleme: Akciğer grafisinde; retiküler görünümler
dışında normal görünüyordu. Toraks BT’de patolojik bir
bulgu yoktu. Abdomen BT’de karaciğer ve dalak boyutu
normailin üst sınırındaydı. Transtorasik EKO’da tombus
ve infektif endokardit lehine bulguya rastlanmadı. Göz
muayenesinde vaskülit ve/veya üveit bulgusu yoktu.
Öncesinde hasta hematoloji servisinde bisitopeni etiyolojisi nedeniyle takip edilmiş ve kemik iliği aspirasyon
biyopsisi planlanmış, fakat yapılmamış. Takiplerinde ateşi düşmeyen bisitopenisi devam eden, karaciğer enzim
yüksekliği olan hasta endemik bölgeden gelmesi üzerine
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi ön tanısıyla intaniye servisine devir edilmiş.
İntaniye servisinde hastadan kan, idrar, balgam kültürü
alınmış ve hastaya antibiyoterapi (levofloksasin) başlanmış. Daha sonra takibinde yanıt alınamayan hastanın
antibiyoterapi spektrumu daha da genişletilmiş (vankomisin eklenmiş). Ateşleri devam eden hastanın hepatit
markırları ve viral markırlar, brucella, atipik pnömoni
paneli çalışılmış. Hastanın çalışılan tetkiklerinde anlamlı
bulgu saptanmamış, Takibinde el ve ayak tabanlarında,
sırtında ve kollarda maküler döküntüsü fark edilen hastaya dermatoloji ile konsulte edilerek cilt biyopsisi yapılmış. Hastanın sol bacağında olan şişlik ve kızarıklık nedeni ile çekilen alt extremite venöz dopler USG de derin
ven trombozu saptanmış.
Laboratuar: ESH: 59 mm/sa, CRP: 18.2 mg/L (0-8 mg/L),
AKŞ: 92 mg/dl, Kre: 0.7 mg/dl, ALT: 259 IU/L, AST: 352U/L,
LDH: 1275 U/L, CK: 1985U/L, ferritin: 4497,11 ng/mL,
demir: 37mg/dl, demir bağlama kapasitesi: 205 mg/dl.
C3: 74.5 mg/dl (79-152 mg/dL), C4: 19.2 (16-38 mg/dL),
vitamin B12: 533 pg/ml, folik asit: 8.1 ng/ml, TSH: 1,86
mIU/ml, RF: negatif, CCP 1.7 U/mL (0-17).
HBV, HCV ve HIV negatif, Brucella negatif. EBV-IGM negatif, parvovirüs B19 IgM: negatif, Rubella negatif, CMV
negatif, HSV negatif, c-ANCA negatif, p-ANCA negatif, anti-dsDNA negatif, ANA profilinde ise Ro-52 (+++)
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Ateş odağına yönelik yapılan batın USG de karaciğer ve
dalak normalin üst sınırında tespit edilmiş, başka herhangi bir patolojik bulguya rastlanmamış. Hasta yatışından yaklaşık 20 gün sonra yaygın vücut ağrısı, eklemlerde
hassasiyet ve hareket kısıtlılığı, yürümekte zorlanma, ateş
nedeniyle romatolojiye postenfeksiyoz artrit şüphesiyle
konsulte edildi.
Ön tanılar: 1- Vaskülit 2- Eşlik eden (overlap) veya sonradan gelişen başka bir bağ dokusu hastalığı 3- Erişkin
Başlangıçlı Still Hastalığı 4- Malignite (paraneoplastik sendrom) 5- Ailesel Akdeniz ateşi (AAA) 6- Behçet
hastalığı
Ayırıcı tanı Hasta romatoloji servisine devir edildiğinde
yakınlarını yardımı ile yürüyordu muayenesinde servikal
bölgede en büyüğü 2x1 cm olan multiple lenfadenopatileri saptandı. Hastanın her iki üst ekstremite proksimalinde aralıklı oluşan ve solan maküler döküntü mevcuttu.
Hastanın hematoloji ve intaniye servislerinde olan yüksek
ateşi romatoloji servisinde de devam etti (39-40 dereceyi
bulan). Özellikle ateşli dönemlerde gövde ve kollarda el ve
ayak tabanlarında döküntüsü vardı. Hastanın diz ve dirsek
eklemlerinde hassasiyet, hareket kısıtlılığı ve kas kuvvetinde azalma (biceps, triceps ve quadriceps) mevcuttu.
Hastada AST, ALT, Ferritin ve sedimantasyon yüksekliği,
hemoglobin, albumin düşük olarak ölçülmesi ve ANA
ile RF negatifliği olması ön planda erişkin başlangıçlı Still
hastalığını (EBSH) düşündürüyordu. Hastanın AAA açısından tipik atak ve aile öyküsü yoktu, MEFV gen mutasyonları negatifti. Behçet hastalığı açısından klinik ve
laboratuar bulguları tanıyı desteklemiyordu.
237
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Tanı: Erişkin başlangıçlı Still hastalığı
Tedavi ve klinik seyir: Hastaya metiprednizolon, başlandı, steroid ile dramatik yanıt alınan hastanın tedavisine
hidroksiklorokin ve metotreksat ilave edildi. Takiplerinde
ateşi olmadı, eklem ağrıları geriledi, mevcut tedavi ile
hasta taburcu edildi ve takibe alındı.
Tartışma: Erişkin başlangıçlı Still hastalığı (EBSH), yüksek
ateş ve ateşe eşlik eden somon rengi döküntü, artralji/
artrit, lökositoz ve öncesinde var olan boğaz ağrısı, lenfadenopti, hepatosplenomegali, RF ve ANA negatifliği ile
karekterize nadir görülen sistemik inflamatuar bir hastalıktır (1). Tanısında Yamaguchi kriterleri sıklıkla kullanılmaktdır, fakat esasen bir ekartasyon tansıdır. Yani enfeksiyon, malignite, bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitik
sendromların ekarte edilmesi gereklidir (2,5). Miyalji, lenf
nodu veya dalak tutulumu, diz el ve ayak bileği tutulumu,
karaciğer enzimlerinde, sedimantasyonda ve ferritinde
yükselme, albumin seviyelerinde düşme ve hematolojik
anormallikler ateş yüksekliğine eşlik eden ve ateş düşünce kaybolan pembe-somon renkli ortası soluk makulopapüler lezyonlar görülür.
Hastamızda ANA negatif olmasına rağmen Ro-52 pozitifti. Serum S100A12 biyomarkırı ile EBSH hakkında ilişki
olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur (3). 222 Hasta ile
yapılan geniş çaplı bir çalışmada Ro-52 pozitifliğinin dermatomiyozitin akciğer bulguları ile korelasyon gösterdiği
tespit edilmiştir (4). Bu çalışmada ayrıca sıklıkla Sjögren
sendromu ve SLE’de saptanan anti-Ro52 antikor pozitifliğinin anti-sentetaz sendromu (idiyopatik inflamatuvar
kas hastalıkları) ile ilişkili olabileceği vurgulanmıştır (4).
Bu açıdan bakıldığında hastamızda var olan bu antikor
pozitifliği klinik bulguları döküntü, kas güçsüzlüğü, ateş
açıklıyor olabilir.
ESBH tedavisinde NSAID ve steroid (ilk sıra), metotrekast
– hidroksiklorokin (ikinci sıra), makrofaj aktivasyon sendromu (hemofagositik sendromda) varlığında; siklosporin
ve takrolimus, IVIG, plazma değişimi faydalı uygulamalardır. Üçüncü sıra ve refrakter durumlarda kullanılabilecek gelecek vadeden tedaviler ise anakinra, tosilizumab,
rituksimab, abataseptdir (5).
Anahtar mesaj: Günümüzde hala EBSH tanı ve tedavisinde çoğu zaman sıkıntı yaşamaktayız. Fakat yeni ve
gelecek vadeden biyobelirteçler, hedefe yönelik tedaviler
bu hastalığın tanı ve tedavisinde bize yardımcı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Anti-Ro-52, Ateş, Döküntü, Erişkin başlangıçlı Still hastalığı
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
238
Jamilloux Y, Gerfaud-Valentin M, Martinon F, ve ark. Pathogenesis of adult-onset Still’s disease: new insights from the juvenile counterpart.
Immunol Res. 2014 [Epub ahead of print]
Vanderschueren S, Hermans F, De Munter P, ve ark. Adult-onset Still’s a diagnosis of exclusion. A nested case-control studyin patients with fever
of unknown origin. Clin Exp Rheumatol 2012;30:514-9.
Bae CB, Suh CH, An JM, ve ark. Serum S100A12 may be useful biomarker of disease activity in adult-onset Still’s disease. J Rheumatol
2014;41:2403-8.
Cruellas MG, Viana Vdos S, Levy-Neto M, ve ark. Myositis-specific and myositis-associated autoanti-body profiles and their clinical associations
in a large series of patients with polymyositis and dermatomyositis. Clinics (Sao Paulo) 2013;68:909-14.
Alonso ER, Olive A. Adult-onset Still disease. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weismann, editors. Rheumatology, 6th edition,
Philadelphia: Elsevier Mosby; 2015;(1):720-726.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-101]
Deri Altında Sert Şişlikleri, Ellerde Soğukta Morarma ve
Sertlik, Yutma Güçlüğü ve Yüzde Kızarıklığı Olan Hasta:
Olgu Sunumu
Ali Şahin1, İpek Eskiocak2, Doğan Seven2, Gökmen Asan2, Merve Çelik2
1
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
Hastanın başvuru şikayeti: 51 yaşında kadın hasta yutma güçlüğü, gıdaların boğazda takılma hissi ve ağızına
acı su gelmesi, boyun ve her iki yanakta olan kızarıklık,
sol el baş parmakta, sol dizde ve sol dirsekte deri altında
sert şişlikler, nodüler lezyonlar ve eklem ağrıları nedeniyle polikliniğimize başvurdu
klinik bulgularına göre tedavi başlandı. Raynaud için
asetilsalisilikasit, nifedipin, pentoksifilin; kalsinozis için
kolşisin; özefagus dismotilitesi için motilite düzenleyici
Öykü, fizik muayene, laboratuar: Hastanın anamnezinde yutma güçlüğü ve reflü şikayetinin 2 yıldır olduğu, yine 1.5-2 yıldır yüzünde, dirsek ve parmaklarındaki
nodülleri mevcut hasta bu şikayet ile başvurduğu plastik cerrahi kliniğinde nodülerin bir kısmı eksize edilmiş.
Hastanın özellikle soğukta artan ellerinde şişlik, kızarıklık ve morarma (Raynaud Fenomeni), Sklerodaktilisi
(Resim1) mevcuttu. El PIF ve MKF’lerde, dizlerde ağrı,
hareket kısıtlılığı vardı, belirgin sabah tutukluğu yoktu.
Yüzünde özellikle yanaklarda olan yaygın kızarıklık ve
boyundan göğüs kafesine uzanan eritemi (V tarzında),
yüzde ve ellerde Telenjiektazileri mevcuttu.
Hastanın laboratuvar incelemesinde tam kan sayımı ve
biyokimyasal parametreleri normaldi. Burusella, HBV,
HCV, HIV negatif saptanmış olup ANA (+) liği mevcuttu.
ANA profili (anti-scl-70, anti-centromer, anti-Jo1 antikorları) negatifti.
Resim 1. Hastanın boyundan göğüs ön duvarına uzanan V şeklinde
eritem ve yer yer telenjiektaziler. Sol dizde ve baş parmağında cilt altı
kalsinozis. Elde parmaklarda sertlik, şişlik, sklerodaktili.
LDH: 242 U/L, CK: 120 U/L, kalsiyum: 9.9 mg/dL, fosfor:
3.2 mg/dL, ESH: 14 mm/h, CRP: 6 mg/L, vitamin D: 8.8
ng/ml, PTH: 28.7 pg/ml (N), TSH: N, Fibrinojen: 268 mg/
dl (N), C3: 112 mg/dl (N), C4: 38.2 mg/dl (N). TIT: idrarda
hematüri, lokosit, proteinüri yoktu, 24 kalsiyum atılımı
normal sınırlardaydı. Direkt grafide diz, dirsek, el parmaklarında Kalsinozis saptandı (Resim 2).
Ön tanılar: 1- Polimiyozit, dermatomiyozit 2- Bağ dokusu hastalığı 3- CREST Sendromu 4- Malignite (paraneoplastik sendrom)
Tanıya götüren bulgular ve klinik seyir: Mevcut bulgularla hastaya CREST (Kalsinozis, Raynaud fenomeni,
Özefageal dismotilite, Sklerodaktili, Telenjiektazi) sendromu tanısı konuldu. Hastanın EKO, göz muyaenesi yapıldı ve diğer sistemik görüntülemeleri planlandı. Hastaya
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
Resim 2. Direkt grafilerde hastanın el, dirsek ve dizde cilt altı
kalsifikasyona ait görünümler.
239
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
ajanlar başlandı. Eklem ve cilt problemleri için ise hidroksiklorokin başlandı. Hastanın mevcut şikayetleri tedavi sonrası önemli ölçüde geriledi.
göre 3-5 kat daha fazla görülmektedir. Daha sıklıkla antisentromer antikor pozitif olsa da bizim hastada ANA (+),
fakat antisentromer antikor negatifti.
Tanı: CREST sendromu
Hastalığın patogenezinde immün sistem aktivasyasyonu,
fibroblast aktivasyonu, vasküler değişiklikler suçlanmaktadır, ancak kesin patogenezi bilinmemektedir. Hastalığın
tedavisi semptoma yöneliktir. Kalsinozis tedavisinde bazen cerrahi eksizyon, yanı sıra kolşisin ve warfarinin etkili
olduğu bildirilmiştir. Biz bura da nadir rastlanılan CREST
vakasının klinik ve radyolojik görünümleri eşliğinde sunmak istedik.
Tartışma ve sonuç: CREST limitli kutanöz Sistemik
Sklerozun bir varyantı olarak ele alınabilir. Kutanöz
Kalsifikasyon, Raynaud fenomeni, Özefageal dismotilite,
Sklerodaktili ve Telenjiektazi olmak üzere 5 major bulgusu mevcuttur, tanısını koymak için bu 5 semptomdan
en az üçünün saptanması gerekmektedir (1). Hastalığın
sıklığı 10/1000000 civarında olup, kadınlarda erkeklere
Anahtar Kelimeler: Kalsinozis, Raynaud, sistemik skleroz
Kaynaklar
1.
240
Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, ve ark. Clinical, serological and genetic study in patients with CREST syndrome. Intern Med 2000;39:451-6.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
1 2 -1 4 M a rt 2 0 15
Hilt o n H o t el, K ays e r i
[PP-102]
Hemoptizi, Artrit, Böbrek Fonksiyon Bozukluğu ile Başvuran
Romatoid Artrit Olgusu
Ali Şahin1, Tunahan Uncu2, Burcu İrez2, Osman Bilge Kaya2, Gökhan Toksoylu2
1
2
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
Başvuru yakınması: 60 yaşında kadın hasta nefes darlığı, ağızdan kan gelmesi, el eklemleri ve dizlerde ağrı şikayeti ile başvurdu.
Öykü, fizik muayene: Yaklaşık 2 gündür ağızdan 1 çay
bardağı kadar kan gelme öyküsü olan hastanın öncesinde herhangi bir kanama öyküsü ve akciğer problemi
yoktu. Beraberinde öksürük, balgam şikayeti mevcuttu.
Hastanın ateşi, gece terlemesi, kilo kaybı yoktu. Vücutta
döküntü, kızarıklık, ağızda yara, genital ülseri yoktu.
Ağızdan kanama 2 gündür ve öksürükle beraber geliyordu. Büyük abdestten renk değişikliği ve kanama yoktu.
Ayrıca, hastanın derin sorgusunda yaklaşık 20 yıldır romatoid artrit (RA) tanısı ile takipli olduğu ve daha önce dış
merkezde metotreksat, Sulfasalazin, hidroksiklorokin ve
leflunomid kullandığı son olarak ise hastanın metil-prednizolon ve non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanım
öyküsü olduğu öğrenildi. Özgeçmişinde hipertansiyonu
mevcuttu. Başka hastalık öyküsü, geçirilmiş enfeksiyon,
tüberküloz, Brucella ve sigara kullanımı yoktu.
Ön tanılar: 1- Üst ve/veya alt solunum yolu enfeksiyonları: larenjit, bronşit, pnömoni vb. 2- Reflü, özefajit, gastrit vb. 3- Bronşektazi 4- Malignite (oral kavite, özefagus,
solunum yolları ve/veya akciğer) 5- Otoimmün romatizmal hastalıklar: vaskülitler, sistemik lupus eritematozis,
romatoid artrit, …
Laboratuar ve görüntüleme: Genel durumu orta, bilinç açık oryante ve koopere idi. TA: 110/70 mmHg, Nb:
111/dk, vücut ısısı: 37.9 C idi. Akciğer muayenesinde iki
taraflı solunum sesleri kaba, sağ orta ve bazalde ralleri ve
yer yer ronküsleri vardı. Her iki el MKF’ler (sol 2,3 ve sağ
2-4) ve sağ el bileği hassastı, her iki diz hassastı. Sağ el
bileğinde fleksiyon belirgin kısıtlıydı. Vücutta; gövde ve
ekstremitelerde döküntü, renk değişikliği yoktu. Rektal
tuşesi normal değerlendirildi.
Tam kan sayımı; beyaz küre 17 bin/uL, hemoglobin:
8.8 gr/dl, trombosit: 390 bin/uL, üre: 48 kreatinin: 2.63
mg/fl, karaciğer fonksiyon testleri normaldi. TİT: proteinüri (++), eritrosit: 60, lökosit: 5 idi. 24 saatlik idrarda ise
1112 mg/gün proteinürisi vardı. CRP: 146 (0-8) mg/L,
TAM METİN B İLDİR İ K İTA BI
ESH:104 mm/h, CK ve LDH normal idi. RF: 436 IU/ml,
CCP 300 (0-17) IU/ml. HBV, HCV, HIV negatifti. ANA (+),
ANA profili ve anti-dsDNA negatifti, komplemanlar (C3,
C4) normaldi. p-ANCA (+) fakat c- ANCA (-) olarak geldi.
Her iki böbrek normal lokalizasyonda olup boyutları
sağda 113x37 mm, solda 100x39 mm, ortalama parankim kalınlıkları sağda 10 mm, solda 12 mm plarak değerlendirildi. Böbreklerin bilateral konturları, parankim
yapıları ve pelvikaliksiel sistemleri normaldi. Hastanın
toraks BT’de ise trakea ve ana bronşlar açık, asenden
aorta 38 mm olup normalden geniş, diğer mediastinal
ana vasküler yapıların genişliği ve kalp toraks indeksi
normaldi. Paratrakeal, prekarinal, subkarinal, aortikopulmoner pencerede büyüğü 1 cm çapta birkaç adet lenf
nodu vardı. Her iki akciğerde sağda daha belirgin olmak
üzere yaygın yamasal buzlu cam alanları ve yer yer bronşektazik değişiklikler izleniyordu (Resim 1). Bu görünüm
radyoloji tarafından öncelikle viral pnömoni olarak yorumlandı. Fakat hastanın diğer çalışılan viral markıları
negatifti. İki taraflı alt ekstremite arteryel ve venöz doppleri normaldi.
Ekokardiyografisi normaldi. Göz tutulumu açısından
göz ile konsülte edildi ve normal olarak değerlendirildi.
Hastaya renal biyopsi yapıldı ve tübülointerstisyel nefrit
olarak raporlandı.
Ayırıcı tanıya götüren bulgular: Hemoptizi ile başvuran hastanın RF, CCP ve p-ANCA pozitifti. Önceden
bilinen RA tanısı mevcuttu, son zamanlarda düzenli ve
etkin DMARD tedavisi almıyordu. Bilateral, simetrik eklem bulguları vardı. Akciğer ve renal tutulumu olan hastanın klinik bulguları romatoid vaskülit ile uyumluydu.
Nöropati bulgusu yoktu, eozinofilisi yoktu. Fakat böbrek
biyopsisi tubulointerstisyel nefrit olarak değerlendirildi.
Tanı: Romatoid artrit, romatoid vaskülit ve tubulointerstisyel nefrit.
Tedavi ve klinik seyir: Hastaya pulse-steroid ardından, metilprednizolon 1 mg/kg/gün şeklinde uygulandı.
Hemoptizi ve kreatin yüksekliği (takibinde 5.8’e kadar çıktı) nedeniyle beraberinde Plazmaexchange (plazmaferez,
241
5. U lusal
Va ka l a r i l e Roma tol oj i Eği ti mi S emp ozyumu
Resim 1. Hastanın toraks BT’de yaygın buzlu cam alanları, bronşiektazik değişiklikler.
PF) yapıldı. Hastanın RA olması (hepatorenal sendrom
nedeniyle) klinik ve laboratuar durumuda göz önüne
alınıp, ritüksimab 1000 mg/gün (0. ve 15. günde) verildi.
Takibinde genel durumu ve laboratuar parametreleri düzelen hasta ayaktan takibe alındı.
Tartışma: Klinik pratikte en sık rastladığımız inflamatuvar romatizmal patoloji olarak tanımladığımız RA’da
eklem dışında, yaklaşık % 40 sıklıkta tutulumlar görülebilmektedir. Solunum sistemi ve akciğerler yine RA’da en
önemli hedef organ ve/veya sistemlerden biridir. Eklem
dışı tutulumda önemli prediktif belirteçler ise sigara, erkek cinsiyet, şiddetli erozif eklem hastalığı, pozitif RF ve
anti-CCP, subkutan nodüllerin (sıklıkla vaskülit ilişkili)
varlığı olarak sayılabilir. Akciğer tutulumda ilave olarak
var olan ko-morbid durumlar ve ilaçlarda dikkate alınmalıdır. Plörit, plevral effüzyon, nodüller, hava yolu obstrüksiyonu, göğüs duvarı ve solunum kasları tutulumu,
pulmoner hipertansiyon, vaskülit, interstisyel akciğer
hastalığı diğer tutulum özellikleridir. Usual interstisyel
pnömoni, nonspesifik interstisyel pnömoni, bronşiolitis
obliterans-organize pnömoni (BOOP), diffüz alveolar
hasar, respiratuvar bronşiolit, desquamatif ve lenfositik
interstisyel pnomoni diğer tutulum şekilleri olabilir.
RA akciğer tutulumunda direk grafi çoğu zaman normal ve hassas değil, retikülonodüler patern, bazal opasiteler, groundglass, bal peteği, ileri evre PAH bulguları
görülebilir. SFT, DLCO yapılmalıdır. HRCT asemptomatik
hastalarda bile daha sensitif, bulgular değişken: retiküler,
ground glas, bronşial duvar kalınlaşması, bronşial dilatasyon, konsolidasyon, mikronodüller, bal peteği görünümleri olabilir. BAL tanıda spesik bulgu vermez, öteki
hastalıkları dışlamada: oportünistik enfeksiyonlar, ilaç
reaksiyonları ve malignite. Selülarite artışı, nötrofil, eozinofil. Lenfosit varlığı iyi prognoz, tedaviye iyi yanıt ile ilişkilidir. Bazen nadir de olsa akciğer biyopsisi tanıda gerekebilir. Yine RA’lı hastalarda yapılan bir çalışmada, 90 (14
erkek, 76 kadın) hastada, hastalık süreleri ortalama 23 yıl
ANCA pozitifliği incelenmiş (2) ve hastaların % 20’inde
p-ANCA pozitifliği saptamışlar (2). ANCA pozitifliğinin
hastalık aktivitesi ve yüksek inflamatuvar durumla ilişkili olduğunu göstermişlerdir (2). Bizim vakamızda renal
biyopsinin tubulointerstisyel nefrit olarak gelmeside, bu
durumun p-ANCA pozitif – ANCA ilişkili (eşlik edebilecek) bir durumdan ziyade ilaç ilişkili bir olay olabileceğini
düşündürmektedir.
Sonuç ve anahtar mesaj: Bizim hastamızda da 20 yıldır
RA olması, RF ve CCP pozitifliği yanı sıra p-ANCA pozitifliği de RA’nın bu kadar agresif gidişatına katkı sağlamış
olabilir. RA’da akciğer ve böbreklerin bu şekilde tutulduğu durumlarda plazmaferez ve rituksimab etkin tedavi
seçenekleri olarak uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: p-ANCA, pulmoner-renal sendrom, romatoid artrit
Kaynaklar
1.
2.
242
Turesson C, Matteson EL. Extraarticular features of rheumatoid arthritis and systemic involvement. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt,
Weismann, editors. Rheumatology, 6th edition, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2015;(1):712-719.
Manolova I, Dantcheva M. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in Bulgarian patients with rheumatoid arthritis: characterization and clinical
associations. Rheumatol Int 2005;26:107-14.
TA M M ET İ N B İ L D İ R İ Kİ TAB I
http://www.rovag.org/
5. Ulusal
Vakalar ile
Romatoloji Eğitimi
Sempozyumu
Yazar
Dizini
A
D
Akar, Servet 31, 66, 79, 89, 91, 93, 95, 156, 175
Akgül, Ömer Faruk 173, 210
Akkoç, Nurullah 115
Akyol, Lütfi 23, 25, 39, 42, 49, 53, 56, 142, 193, 213
Alanoğlu, Emine Güçhan 28
Albayrak, Canan 25, 39
Alkan, Samet 83, 195
Altıntop, Levent 213
Arhan, Mehmet 169
Artaş, Gökhan 162
Asan, Gökmen 220, 237, 239
Aslan, Fatih 79
Aslan, Kerim 53
Aslan, Özlem 173
Atagündüz, Pamir 18
Atak, Burcu Meryem 139, 152, 234
Atilla, Nurhan 210
Aydın, Ferzan 188
Aydoğmuş, Mehmet 126, 127
Aykaç, Kevser Nihal 160
Ayna, Ata Bora 21
Dağdelen, Selçuk 145
Dağlı, Mustafa Necati 108
Dalkılıç, Hüseyin Ediz 34, 87, 104, 158
Demir, Ayşe Kevser 59
Demirel, Burak 156
Demirel, Ceren 156
Demir, Hakan 173, 210
Dilek, Melda 191
Direskeneli, Haner 18
Doğan, Akif 158
Doğru, Atalay 28, 72, 139, 152, 234
Dönmez, Salim 111, 154, 229, 231
Dursun, Hüseyin 188
Dürmüş, Yusuf 13, 171
B
Baba, Mete 189
Balcı, Mehmet Ali 111, 154, 164, 229, 231
Barışan, Emrah 69, 123
Basır, Hasan 210
Bayır, Duygu 69, 123
Bayram, Meliha 220
Bekfilavioğlu, Garip 191
Biçen, Cem 191
Bilgin, Emre 203
Birlik, Merih 115
Bitik, Berivan 185, 186
Bostankolu, Başak 226
Bozgeyik, Zülkif 99, 106, 108
Bozkırlı, Emine Duygu Ersözlü 189
Bölek, Ertuğrul Çağrı 182
C
Cefle, Ayşe 81
Ceyhan, Ali Murat 139
Cihangiroğlu, Nurefşan 226
Coşkun, Belkıs Nihan 34, 104, 158
Culha, Damla 113
Can, Gerçek 89, 91, 115
Ç
Çelik, Ebru 179
Çelik, Merve 239
Çelik, Muhammet Murat 179
Çetin, Gözde Yıldırım 173, 210
Çetin, Pınar 66
Çobankara, Veli 207, 209
Çefle, Ayşe 64
Çoksevim, Metin 53
E
Efe, Bilge 21
Emer, Zafer 193
Enecik, Mehmet Emin 45
Erbaş, Gonca 119
Erden, Abdulsamet 15, 182, 200, 203, 216, 224, 226, 232
Erdoğan, Işık 135
Erdoğan, Nergis 197
Ermete, Murat 31
Ermurat, Selime 34, 87, 104
Ertenli, İhsan 216
Erten, Şükran 227
Eryılmaz, Sevil Derya 72, 234
Eskiocak, İpek 239
Eşmen, Serpil Ergülü 125
F
Filiz, Başak 139
G
Gelal, Mustafa Fazıl 95, 156
Gökçe, Hasan 179
Göker, Berna 185, 186
Göksu, Yasin 147
Göze, Hasan 229
Gümüş, Zeynep Zehra 79, 89, 91, 93, 95, 156
Günbey, Hediye Pınar 142
Gündoğdu, Barış 62, 99, 137, 145
Gündüz, Özgül Soysal 129
Gün, Yener 23
Güven, Deniz Can 182, 224
Güzel, Aygül 49
H
Heybeli, Hilal 97
Hüseynova, Nergiz 68, 78, 195, 212, 222
Hymabaccus, Ben Azir 200
I
Işıklı, Gülşen 56
Işık, Özlem Özdemir 64, 81
İbiş, Mehmet 169
İ
O
İlhan, Abdullah 113
İnal, Vedat 74, 76, 97, 102
İnanç, Nevsun 18
İnceoğlu, Lale Altan 21
İrez, Burcu 241
İzki, Alparslan Ali 126, 127
Okyar, Burak 202, 212
Olcaş, İlknur Koç 113
Oruçoğlu, Nurdan 21
Omma, Ahmet 45
Onat, Ahmet Mesut 68, 78, 195, 202, 212
Ozbalkan, Zeynep 45
K
Ö
Kalem, Ali 83
Kalyoncu, Umut 15, 182, 200, 216
Karaarslan, Ahmet 147, 149, 151
Karaarslan, Fatih 197
Karaaslan, Yaşar 45
Karabulut, Gonca 74, 76, 97, 102
Karabulut, Serap Seringeç 197
Karadağ, Duygu Temiz 64, 81
Karadağ, Ömer 200, 216, 224
Karakaş, Emel Yiğit 166, 188
Karaman, Mehmet Alper 125, 126, 127
Kara, Sonat Pınar 69
Kaş, Fehmi 166
Kaya, Arif 207, 209
Kaya, Coşkun 23, 42, 191
Kaya, Osman Bilge 241
Kaya, Süheyla Uzun 59
Kaygusuz, Gülşah 132
Kılıç, Levent 15, 182, 216, 224, 232
Kır, Seher 42, 49, 142, 213
Kısacık, Bünyamin 68, 78, 83, 205, 222
Kızıldağ, Betül 173
Kimyon, Gezmiş 68, 78, 83, 195, 202, 205, 222
Kobak, Şenol 135, 147, 148, 149, 151
Koca, Süleyman Serdar 62, 99, 106, 108, 137, 160, 162
Koçanaoğulları, Hayriye 74, 76, 97, 102
Koç, Tuncay 69, 123
Kurnaz, Fatih 166
Kuruşçuoğlu, Ertunç 237
Kuşkonmaz, Şerife Mehlika 117, 119, 168, 169
Kut, Engin 39
Kutlutürk, Faruk 59
Kuzu, Işınsu 132
Kübüç, Kübra Saçar 164, 229
Küçükarda, Ahmet 154
Küçük, Hamit 185, 186
Küçükşahin, Orhan 132
Ök, Zeynep Dündar 207
Öksüz, Mustafa Ferhat 87, 158
Ömercikoğlu, Zühal 160, 162
Önal, Ceren 226
Önder, Arif Hakan 61
Önem, Soner 193
Önen, Fatoş 115
Önlen, Yusuf 179
Özdemirkıran, Füsun 93
Özen, Gülsen 18
Özenler, Nesibe 129
Özgen, Metin 23, 25, 39, 42, 49, 53, 56, 142, 193, 213
Özmen, Mustafa 31, 91, 93, 95
Öztürk, Mehmet Akif 117, 119, 168, 169
M
Maden, Muhammed 111, 171
Maraş, Yüksel 67
Mengüş, Çiğdem 177
Mercan, Rıdvan 185, 186
Mert, Mehmet 207
N
Nalbant, Olcay 129
P
Pamuk, Gülsüm Emel 13, 171
Pamuk, Ömer Nuri 13, 154, 164, 171, 231
Payzın, Bahriye 93
Pehlevan, Seval 167
Pehlivan, Yavuz 87, 104, 158
Polat, Mehmet 79
R
Rastgeldi, Yiğit 188
S
Sandıkçı, Sevinç 45
Sarsık, Banu 135
Sarıtaş, Fatih 111, 154, 231
Sarı, İsmail 66
Sayarlıoğlu, Hayriye 191
Sayarlıoğlu, Mehmet 23, 25, 39, 42, 49, 53, 56, 142, 193, 213
Semirgin, Sibel Uçak 56
Semiz, Hüseyin 135
Seven, Doğan 113, 220, 237, 239
Seyyar, Mustafa 202, 212
Solmaz, Dilek 31, 69, 123
Soysal, Ergün 209
Ş
Şahin, Osman 31
Şahin, Ali 113, 220, 237, 239, 241
Şahin, Mehmet 28, 72, 139, 152, 234
Şencan, Hüseyin 152
T
Taban, Hakan 226
Tarhan, Emine Figen 89, 91, 175
Taşkıran, Emin 121
Taylan, Ali 121
Tecer, Duygu 185
Tekeoğlu, Senem 74
Tezcan, Esra 95
Tırnova, Şirin Zelal 34
Toksoylu, Gökhan 241
Tomaş, Nazmiye Baş 79, 175
Torun, Bekir 227
Tufan, Abdurrahman 117, 119, 168, 169, 186
Tufan, Ayşe Nur 34, 87, 104
Tuncer, Fatma 76
Tunç, Şevket Ercan 28, 72, 152, 234
Türesin, Ahmet Kerim 220
Tüylü, Tuğba Başoğlu 123
U
Ulaş, Turgay 166, 188
Urhan, Emre 237
Uruç, Vedat 179
Usta, Ahmet Ali 28, 72
Uyar, Nida 205, 222
Uysal, Cihan 25
Uz, Burak 106
Uncu, Tunahan 241
Uyanık, Mehmet Şevki 111
V
Vayni, Alev 89
Y
Yalçınkaya, Yasemin 189
Yarkan, Handan 132
Yazıcı, Ayten 64, 81
Yazıcılar, Osman 167
Yekedüz, Emre 232
Yıldırım, Ahmet 62, 99, 106, 108, 137, 160, 162
Yıldız, Hamit 205, 222
Yılmaz, Mümtaz 97
Yılmaz, Sema 125, 126, 127
Yiğit, Mebüre 209
Yiğit, Murat 207, 209
Yolbaş, Servet 62, 99, 106, 108, 137, 160, 162
Yüksekyayla, Osman 166
Z
Zengin, Berrin 115
Zengin, Orhan 68, 78, 83, 195, 202, 205, 212
Notlar
Notlar