PEDİATRİK ENDOK DİYABET KONGR PEDİATRİK ENDOKRİN ve

XVI.
PEDİATRİK ENDOKRİN
ve
DİYABET KONGRESİ
Çocuk Endokrinolojisi
Endokrinoloji ve Diyabet Derneği
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Samsun -2012
ONUR KURULU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Rektörü
Prof. Dr. Hüseyin Akan
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı
Prof. Dr. A. Haydar Şahinoğlu
KONGRE DÜZENLEME KURULU
Kongre Başkanı
Prof. Dr. Murat Aydın
Kongre Sekreteri
Doç. Dr. Cengiz Kara
Üye
Uzm. Dr. Figen Günindi
Uzm. Dr. Ala Üstyol
KONGRE BİLMSEL KURULU
Prof. Dr. Murat Aydın
Prof. Dr. Merih Berberoğlu
Prof. Dr. Feyza Darendeliler
Prof. Dr. Nurgün Kandemir
Doç. Dr. Cengiz Kara
ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ ve DİYABET DERNEĞİ
Yönetim Kurulu Başkanı
Prof. Dr. Peyami Cinaz
Yönetim Kurulu Başkan Yardımcısı
Prof. Dr. Feyza Darendeliler
Genel Sekreter
Prof. Dr. Bumin Dündar
Sayman
Prof. Dr. Behzat Özkan
Üye
Doç. Dr. Ayhan Abacı
İÇİNDEKİLER
Davet Mektubu ...............................................................................................1
Kongre Programı .............................................................................................2
Kongre Konuşma Metinleri..............................................................................5
Sözel Bildiriler ............................................................................................... 88
Poster Bildiriler ........................................................................................... 125
Indeks ......................................................................................................... 308
Davet Mektubu
Değerli Meslektaşlarım,
Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği ile Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Endokrinolojisi Bilim Dalının ortak düzenlediği “16. Ulusal Pediatrik Endokrin ve Diyabet
Kongresi” 08-10 Kasım 2012 tarihleri arasında ve “7.Diyabet Ekibi Sürekli Kursu” ile “11. Çocuk
Diyabet Hemşireliği Kursu” 06-07
06
Kasım 2012 tarihleri arasında Samsun’da yapılacaktır.
Kongre süresince Tiroit, Kemik, Hipofiz Kitleleri, Raşitizm, Diyabet ve Steroid Metabolizması
Bozuklukları gibi konularda değerli konuşmacıları dinleme ve birlikte tartışma olanağı bulacağız.
Poster ve Sözel Bildiri bölümlerinde ilginç vakalarımızı, çalışmalarımızı ve tecrübelerimizi
paylaşabileceğiz.
Zengin bilimsel içeriğinin yanı sıra tekrar birlikte olabilmenin sevincini yaşayabilmek değerli
katılımınız ile mümkün olabilecektir. Atatürk’ün şehrinde sizleri ağırlayabilmek bizi
onurlandıracaktır.
Sevgi ve saygılarımızla,
Düzenleme Kurulu Adına
Prof. Dr. Murat Aydın
UPEK 2012
Sayfa 1
16. ULUSAL PEDİATRİK ENDOKRİN VE DİYABET KONGRESİ
08 - 10 KASIM 2012
08 KASIM 2012, PERŞEMBE
08:00-08:30 AÇILIŞ TÖRENİ
08:30-09:30 I. OTURUM
Oturum Başkanları: Prof .Dr. Hülya Günöz, Prof. Dr. Peyami Cinaz
08:30-09:00 Bifosfonat tedavisi; Endikasyon, doz, takip
Prof. Dr. Gönül Öçal
09:00-09:30 Adolesanlarda cins hormonları replasman tedavisi
Prof. Dr. Ömer Tarım
09:30-09:50 ARA
09:50- 11:05 I. PANEL: TİROİD HASTALIKLARI
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Oya Ercan, Prof. Dr. Bilgin Yüksel
09:50-10:15 Subklinik hipotiroidi; Tedavi ve izlem
Prof. Dr. Aysun Bideci
10:15-10:40 Konjenital geçici hipotiroidi; Nedenleri ve izlem
Prof. Dr. Sema Akçurin
10:40-11:05 Tiroid hormon direnci
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu
11:05-11:30 ARA
11:30-12:15 II.OTURUM:
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Nurgün Kandemir, Prof. Dr. Şükrü Hatun
11:30-12:15 Akademik alanda pediatrik endokrinoloji: Ne yapmalı?
Prof. Dr. Ali Süha Çalıkoğlu
12:15-13:00 YEMEK ARASI
13:00-14:00 POSTER BİLDİRİLERİ
Poster Başkanları: Prof.Dr.Zerrin Orbak,Doç.Dr.Yaşar Şen/ Prof.Dr.Yaşar Cesur, Doç.Dr.Şükran
Poyrazoğlu/
Prof.Dr.Serap Semiz, Doç.Dr.Pınar İşgüven/Prof.Dr.Pelin Bilir, Doç.Dr.Orhun Çamurdan/ Prof.Dr.Murat
Aydın, Doç.Dr.Ayşın Uçkun-Kitapçı/Prof.Dr.Firdevs Baş, Doç.Dr.Teoman Akçay/Prof.Dr. Ayla Güven,
Doç.Dr.Halil Sağlam
14:00- 15:30 II.PANEL: TİP 1 DİYABET TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Şükran Darcan , Prof. Dr. Firdevs Baş
Tip 1 diyabette hücre tedavisi: Güncel durum ve ülkemizdeki
Doç. Dr. Tuncay Delibaşı
14:00-14:45 uygulamalar
14:45-15:30 Yakın geleceğin diyabet tedavisi: Yapay pankreas
Doç. Dr. Eda Cengiz
15:30-15:50 ARA
15:50-16:30 III.OTURUM:
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Rüveyde Bundak
Prof. Dr. Merih Berberoğlu
15:50-16:30 Diyabete eşlik eden hastalıklar: Olgular ve çözüm önerileri
16:30-18:00
18:00-18:30
18:30-19:30
19:30
SÖZEL BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Prof.Dr.İffet Bircan, Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu
ÇALIŞMA GRUPLARI
ARA
AÇILIŞ KOKTEYLİ
UPEK 2012
Sayfa 2
09 KASIM 2012, CUMA
08:00-08:30 Akılcı ilaç kullanımı; İlaç kullanımında dikkat edilmesi gereken konular
08:30-09:30 IV. OTURUM
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Nurçin Saka, Prof. Dr. Behzat Özkan
08:30-09:00 Büyüme hormonu tedavisinde en uygun doz seçimi ve yönetimi
09:00-09:30 Yenidoğan osteopenisi
09:30-09:50 ARA
09:50- 10:50 III.PANEL: SELLAR ve SUPRASELLAR KİTLELER
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Pelin Bilir, Prof. Dr. Bumin Dündar
09:50-10:20 Prolaktinomalarda tedavi ve izlem
10:20-10:50 Kraniofarinjiomalarda tedavi ve izlem
10:50-11:10 ARA
11:10-12:10 IV. PANEL: RESEPTÖR BOZUKLUKLARI
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Enver Şimşek, Prof. Dr. Ayça Törel Ergür
11:10-11:30 Kalsiyum duyarlı reseptör bozuklukları
11:30-11:50 IGF-1 ve IGF reseptör bozuklukları
11:50-12:10
12:10-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
14:00-14:20
14:20-14:40
14:40-15:00
15:00-15:20
15:20-16:00
16:00-17:30
17:30-18:00
18:00-18:30
20:00
Prof.Dr.Murat Aydın
Prof. Dr. Feyza Darendeliler
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu
Doç. Dr. Gülay Karagüzel
Prof. Dr. Alparslan Şenel
Prof. Dr. Sibel Tulgar Kınık
Doç. Dr. Mehmet Keskin
Doç. Dr. Semra Çağlar
Çetinkaya
Aldosteron reseptör bozuklukları
YEMEK ARASI
POSTER BİLDİRİLERİ
Poster Başkanları: Prof.Dr.İlknur Arslanoğlu, Doç.Dr.Mehmet Nuri Özbek/ Prof.Dr.Betül Ersoy,
Doç.Dr.Tolga Ünüvar/Prof.Dr.Enver Şimşek, Doç.Dr.Ediz Yesilkaya/Prof.Dr.Damla Gökşen, Doç.Dr.Nihal
Hatipoglu/ Prof.Dr.Bumin Dündar, Doç.Dr.Fatma Demirel/Prof.Dr. Ayça Törel, Doç.Dr.Ayhan
Abacı/Prof.Dr. Ece Böber, Doç.Dr.Emre Taşçılar
V.PANEL: STEROİD HORMON BİOSENTEZİNİN NADİR GÖRÜLEN GENETİK BOZUKLUKLARI
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Zerrin Orbak, Prof. Dr. Betül Ersoy
SF-1 Geni ile ilişkili hastalıklar
Prof. Dr. Zeynep Şıklar
Aromataz eksikliği
Prof. Dr. Filiz Tütüncüler
POR eksikliği
Prof. Dr. Olcay Evliyaoğlu
ARA
TANISINI BİRLİKTE KOYALIM (İnteraktif)
Prof. Dr. Alev Özön
SÖZEL BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Ayşehan Akıncı, Prof. Dr. Ayşenur Ökten
ÇALIŞMA GRUPLARI
DERNEK TOPLANTISI
GALA YEMEĞİ
UPEK 2012
Sayfa 3
10 KASIM 2012, CUMARTESİ
08:0008:40
V. OTURUM
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Abdullah Bereket
08:0008:40
Pediatrik endokrinolojide güncel uluslararası yayınlar
08:4009:00
ARA
09:05
Atatürk'ü Anma ve Saygı Duruşu
09:1510:15
VI. PANEL: RAŞİTİZM
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Ece Böber, Prof. Dr. Mustafa Kendirci
09:1509:45
Raşitizmin ayırıcı tanısı
09:4510:15
Hipofosfatemik ve Vitamin D Bağımlı raşitizmlerde tedavi ve izlem
10:1510:30
ARA
10:3012:00
SÖZEL BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Serap Semiz, Prof. Dr. Yaşar Cesur
12:0012:30
ARA
12:30
ÖDÜL TÖRENİ, KAPANIŞ
Prof. Dr. Nazlı Gönç
Doç. Dr. Serap Turan
Doç. Dr. Cengiz Kara
UPEK 2012
Sayfa 4
KONUŞMALAR
K-1
ÇOCUKLARDA BİFOSFONAT TEDAVİSİ
Prof. Dr. Gönül Öçal
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Kimyasal olarak pirofosfat analoğu olan bifosfonatlar kemikte osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek
rezorbsiyonu engelleyen ilaçlardır. Endojen pirofosfatlara benzer yapıları nedeniyle “hidroksi apatit”
kristallerine bağlanırlar. Osteoklastların yaşamını kısaltıp, fonksiyonlarını inhibe ederek kemik
yıkımını azaltırlar. Yapı olarak bifosfonatlar nitrojen içerenler ve içermiyenler olmak üzere ikiye ayrılırlar.
Başlıca bifosfonat tipleri Tablo 1’de verilmiştir. Nitrojen içerenler mevalonat yolunu fernesil-difosfat
üzerinden baskılarlar böylelikle osteoklastların olgunlaşmasından sorumlu birçok proteinin
fenilasyonunu engellerler. Ayrıca bifosfonatlar osteoklastların altında birikirler, kemik rezorbsiyonu
sırasında salınırlar ve osteoklastın foksiyonunu bozararak apoptozize neden olurlar (Şekil1). Diğer bir
etkileri de osteoblastlardan osteoklastların matürleşmesini sağlayan bir protein olan RANKL (Reseptör
Aktivatör Nükleer Faktör Ligand) salınımını bir ölçüde engellemektedirler.
Bifosfonatların kullanım alanları primer ve sekonder osteoporoz nedenleri, hiperkalsemi ve yumuşak
doku kalsifikasyonlarıdır. İlk bifosfonat Etidronate 16 aylık Myositis Ossificans Progressiva tanısı olan bir
bebekte kullanılmıştır. Daha sonra yüksek kemik döngülü bir hastalık olan Paget hastalığında
denenmiştir. Yetişkinlerde bifosfonatlar osteoporoz tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Paget
Hastalığı, Postmenopozal Osteoporoz, Metastatik Meme Karsinomu, Hiperparatiroidi, Metastatik
Prostat kanseri, Metastatik Hiperkalsemiler, Multibl Myelom yaygın olarak kullanıldığı alanlardır.
Osteoporoz kemik yapısının birincil bozukluğu olarak ya da sistemik hastalıklar / tedaviler sonucu gelişen
kemik dayanıklılığının azalması ve kırık riskinin artmasıdır. Kemik dansitesi ve yapısı osteoklastlarla
gerçekleştirilen kemik rezorbsiyonu ve osteoblastlarla sağlanan kemik yapımı arasında kurulan denge ile
sağlanmaktadır (Remodeling). Bu dengenin osteoklastik aktivite yönünde bozulması osteoporoz ile
sonuçlanmaktadır.
Çocuk ve Ergenlerde Kemik Frajilitesine Yol Açan Nedenler:
Primer Osteoporoz Nedenleri: Osteogenesis İmperfekta (TipI–TipXII), İdyopatik Juvenil Osteoporoz
(heterozigot LRP5 mutasyonu), Bruck Sendromu (Tip a, Tip b), Osteoporoz Psödogliom Sendromu,
Spondilo-Okuler Displazi, Spondilometafizyal Displazi, Ehlers-Danlos Sendromu, Marfan Sendromu,
Kutis Laksa
Sekonder Osteoporoz Nedenleri: Nöromusküler Hastalıklar ( CP, Duchenne muskuler distrofi , Spinal
kord hasarlanması, Rett sendromu, Uzun süreli immobilization), Kronik Hastalıklar (Lösemi ve diğer
çocukluk çağı maliniteleri, Romotolojik hastalıklar, Anoreksi Nervosa , Kistik Fibroz, İnflamatuvar barsak
hastalıkları, Çölyak, HIV, Böbrek yetmezliği, Ağır yanıklar, Talesemi, Organ transplantasyonları ),
Endokrin Bozukluklar (Hipogonadizm, BH Eksikliği, Hipertiroidi, DM, Hiperprolaktinemi, Cushing
Sendrom/Hastalık,MAS),
Iatrogen (Glukortikoidler, Methotrexate, Cyclosporine, Radioterapi,
Medroxyprogesterone acetate, GnRH agonistler, L-T4 supresiv tedavi, Antikonvülsanlar, Doğuştan
Metabolizma hastalıkları (Lisinurik protein intolerans, Glikojen depo hastalığı, Galaktozemi, Gaucher
Hastalığı, Homosistinüri).
UPEK 2012
Sayfa 6
Osteoporoz Tanı Ölçütleri: Klinik olarak kırık öyküsü ve düşük kemik mineral dansitesi, osteoporoz
tanısının en önemli ölçütleridir. Yaşa, cinse ve vücut kitlesine göre kemik mineral kontent (KMK) ya
da kemik mineral densitesi (KMD) z-skor <−2 SD ise osteoporoz sınırıdır. Alt ekstremitelerde 1 ya da 2
kemikte kırık; Üst ekstremitelerde en az 2 kemikte kırık; Vertabral çökme kırıklarının varlığı tedavi
endikasyonu için önem gösterir. Hafif travma ile kırık oluşuyorsa ya da vertabra çökme kırıkları varsa
KMD -2 SD’den az sapmış olsa da osteoporoz olarak yorumlanmalıdır. Kemik mineral dansitesi <-2,5
bulunur ve birlikte kırık varsa ağır osteoporoz olarak kabul edilir. Osteoporoz düşünülen hastalarda
kesinlikle yan vertabra grafisi çekilmeli ve vertabra cisimlerinde çökme kırıkları olup olmadığı
denetlenmelidir. Osteoporoz bir yaşlılık hastalığı değildir. Çocuklukta ve adolesanda kazanılan bir
hastalıktır. Kemik kütlesinin önemli bir kesimi çocuklukta ve özellikle adelosan döneminde
kazanılmaktadır.
Çocuklarda Bifosfonat Tedavisi
Primer ve sekonder osteoporozda anti-osteoklast medikasyon bifosfonat grubu ilaçlarla ve yeni olarak
RANKL inhibitörleri sağlanabilmektedir. Çocukluk Çağında Bifosfonat Tedavisinin Optimal Kullanımı,
Dozajı, Tedavi Süresi Konusunda Bir Uzlaşı Yoktur. Çocuk yaş grubunda bifosfonat tedavisinde
indikasyon belirlemesi, uygun ajan seçimi, uygulanacak doz ve tedavinin süresi bakımından halen
yanıtlanmamış sorular vardır, bu konuda prospektif
randomize çalışmalara ve görüş birliği
oluşturulmasına gereksinim vardır. Çocuklarda bifosfonat tedavisinin geç-yan etkileri konusu da
tartışmalıdır. Çocuklarda bifosfonat tedavisi ile ilgili en fazla deneyim osteogenesis imperfektalı (OGI)
çocuklara yapılan uygulamalardır. Osteogenesis imperfekta Tip I kollajen A proteininde ya da kemik
kollejeni ile ilgili diğer proteinlerle (COL A1, COL A2, CRTAP, LEPRE1, PPIB, SERPINH1, SERPINF1) ilgili
genetik defektler sonucu oluşan kemik frajilitesi ile karekterize bir hastalıktır. Sıklığı 20 000 canlı
doğumda 1-2 olarak verilmekte ise de hafif formların gözden kaçtığı ve bu oranlamaya girmediği
sanılmaktadır. OMIM 2012‘de halen tanımlanan OGI tipleri Tip1 - Tip12 arasında değişmektedir.
Sillece’ın 1979’da sınıfladığı ilk 4 OGI tipi otozomal dominant kalıtım örneği gösterirken, sonra
tanımlanan 8 OGI tipi otozomal resesif kalıtılmaktadır. Ağır deformitelerle birlikte olan ağır OGI
tiplerinde siklik intravenöz pamidronat tedavisi önerilirken, hafif formlarda oral bifosfonat
preparatların da kullanılabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıca ortopedik düzeltme ve desteklemeler,
fizyoterapi tedavinin önemli bir kısmını oluşturmalıdır. Bu olgularda d-vitamini eksikliği engellenmelidir.
İlk kez 1987’de Devogelaer ve ark. OGI’ da bifosfonat tedavisini uygulamışlardır. Glorieux ve arkadaşları
1998’de 30 OGI’lı olguya uyguladıkları siklik intravenöz pamidronat tedavisinin sonuçlarını
yayınlamışlardır. Pamidronat yılda 6.8 ± 1.1 mg/kg dozda olacak şekilde 4-6 ay aralarla intravenöz
uygulanmış (1,3 - 5,0 yıl). Pamidronat uygulaması serum ALP düzeyini ve idrarla kalsiyum, tip1 kollajen
teleopeptid atımını düşürmüş. KMD’si % 41,9±29,0 oranında (delta KMD + 1,9), Metakarplarda kortikal
kalınlık %27,0±20,2 oranında artmış, vertabral çökmelerde düzelme sağlanmış. Yıllık kırık sayısı, kemik
ağrıları azalmış. Aynı yazarın 2004 yılında çocuk yaş grublarına göre siklik pamidronat dozu Tablo 2’ de
verilmiştir. Siklik pamidronat tedavisinde 0,5-1 mg/kg/gün doz pamidronat 250 to 500 ml isotonik saline
içinde dilue edilir. Yaklaşık 4 saatte gidecek şekilde intra venöz yavaş infüzyon yapılır. Bu uygulama 3 gün
yapılıp, 3 ay aralarla yılda 4 kez yinelenir. Pamidronat tedavisinden önce D-vitamini eksikliği
olmamalıdır, varsa tedavi edilmelidir. İntravenöz bifosfonat uygulaması kemikten kalsiyum
rezorbsiyonunu önlediğinden tedavi sırasında kan kalsiyumu düşebilir. Yakın izlenmeli tedavi sırasında
günde 400 ünite Oral D – vitamini ve 800-100 mg kalsiyum verilmelidir. Åström ve Söderhäll kendi
olgularında pamidronat dozunu vücüt metrekaresi üzererine hesaplamışlardır ( ilk 3 ay 10 mg/m2,
izleyen 3 ay 20 mg/m2, tedavinin daha sonraki dönemlerinde 30 mg/m2). Biz Ankara Üniversitesi
UPEK 2012
Sayfa 7
Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalında 2003-2004 yılları arasında siklik pamidronat uygulamasının (6 mg /
kg /yıl) 1 yıllk etkilerini denetlediğimiz 6 OGİ’lı olguda ağrıların azaldığını, mobilizasyon skorunun
iyileştiğini, kırık sayısının azaldığını, boy kazanımı sağlandığını (∆ BSDS 0.58 +/- 0.26), KMD’sinde %
41,87’lik bir artış sağlandığı ve vertabral kalınlıkta anlamlı artış olduğu dikkatimizi çekti,
Bifosfonatların etkisi ile aktif büyüyen kemik alanlarına kalsiyumun hızla çökmesi ile sklerotik cizgiler
oluşur. Osteoklastların inhibisyonu sonucu rezorbe olamayan kartilaj alanlarının oluşturduğu sklerotik
bandlar, radyolojik olarak zebra çizgileri olarak adlandırılmaktadır. Her pamidronate infuzyonu uzun
kemiklerin metafizinde yeni sklerotik çizgiye neden olmaktadır. Çizgiler arası mesafe kemiğin
longitudinal büyüdüğünü göstermektedir.
Sekonder osteoporoz gösteren çocuklarda bifosfonat uygulanma ölçütleri primer osteoporozlu olgulara
parelellik gösetrmektedir. Bu olgularda da kemik mineral yoğunluğunun azalmış olması ya da giderek
azalmayı sürdürüyor olması, vertebral kompresyonun bulunması ya da minör travmalarla oluşan
ekstremite kırıklarının oluşmasıdır. Kemik frajilitesine yol açabilen hastalıklarda osteoporozun klinik
bulguları yoksa, osteopeni giderek osteoporoza ilerlemiyorsa, salt osteopeniyi düzeltmek amacıyla ya
da proflaktik olarak bifosfonat kullanılmamalıdır.
Osteogenesis imperfektalı olgularda ve çocukluk çağı osteoporozlarınında bifosfonatların kısa süreli
uygulamalarda yararlı olduğunu bildiren birçok gözlemin yanı sıra, özellikle 2007 yılından itibaren uzun
süreli uygulamaların kümülatif toksik etkileri, kemikte yeniden yapılanmanın bozulmasının sakıncaları,
gen tedavisi gibi yeni tedavi yöntemlerinin de tartışılması gerekliliği konuları gündeme gelmeye
başlamıştır. Amerikan Serebral Palsi akademisi 2007‘de yayınladıkları bir derlemede yapılan sadece 8
çalışmanın bilgilendirici önem gösterdiğini vurgulamışlardır. Son yıllarda birçok araştırıcı, bu ajanların
yineleyen ekstremite kırıkları, semptomatik vertebral kollapları ve ilerleyici KMD kayıpları ile
sınırlanması gerkliliği konusunda görüş birliği bildirmektedir Kullanım süresi 3-5 yılı aşmamalı, etkin en
düşük doz, en kısa sürelerle uygulanmalıdır. Biz klinik olarak bifosfatın kümülatif toksik etkisini de göz
önüne alarak siklik pamidronat tedavisini yıllık KMD ile izliyor ve tedaviye 3 yılda ara veriyoruz.
Hiperkalsemi Tedavisinde Bifosfonat Kullanımı: Hiperkalsemi tedavisinde amaç, kalsiyumun barsaktan
emilimini engellemek, böbreklerden kalsiyum atımını arttırmak ve kemiklerden kalsiyum rezorbsiyonunu
engellemektir. Bifosfonatlar osteoklastik aktiviteyi baskılamakla kemikten kalsiyum rezorbsiyonunu
engellemektedirler. Hiperparotiroidi ve malinitelerin oluşturduğu hiperkalsemilerde başarı ile
kulanılabilen ilaçlardır. Ağır hiperkalsemilerde öncelikle hastanın hidrasyonu ile birlikte 4 saatte 0,5mg1mg/kg Pamidronat infüzyonu uygulanıp, oral bifosfonat preparatları ile idame tedavisine (1020mg/gün) geçilebilir. Neonatal Hiperkalsemide de pamidronat infüzyonu uygulanabilmektedir (0,5
mg/kg doz 250 ml SF’ de eritilir, IV 2-3 saatte gönderilir, bu uygulama kan kalsiyum düzeyindeki
iyileşmeye göre 3 gün sürdürülebilir). Bu tedavi nefrokalsinozun önlenmesi bakımından önem
göstermektedir. Malinite hiperkalsemilerinde de intravenöz bifosfonat (pamidronat, zolendroninat)
infüzyonu uygulanmaktadır. Zoledronate salt malinite hiperkalsemilerinde FDA onayı almıştır (4 mg /100
ml SF içinde 15-dakikada IV infüzyon 72 saatden önce yinelenemez ).
Bifosfonatları Yan Etkileri: Bifosfonatların akut kronik yan etkileri Tablo 3’de verilmiştir.
•
Osteoporoz Tedavisinden ne Bekliyoruz: 1. Kemikteki yıkıcı litik süreci engellesin, kemiğe güç
ve fleksibilite kazandırsın, yaşam kalitesini yükseltsin, 2. Geç yan etkisi olmasın, kemikte
mikroyapısal hasar oluşturmasın. Bifosfonatlar bu amaçlardan ilkine gayet iyi yanıt verirlerken,
UPEK 2012
Sayfa 8
ikincisi için uzun süreli kullanımda sakıncalar ortaya çıkmaktadır. Bifosfonatlar enzimatik yıkıma
uğramayan kimyasallardır, uzun süreli uygulamalardan özellikle 5 yıllık tedaviden sonra
kümülasyon gösterme eğilimleri vardır , kemikte yeniden yapılanmanın (remodeling) bozulması
sakınca yaratabilmektedir (KÜMÜLATİF OSTEOTOKSİK ETKİ). Vertabral çökmelerin düzelmesi
vertebra kalınlığının artması genellikle olumlu yorumlanırken,Spinal cerrahi girişimler sırasında
cerrahlar uzun süre pamidronat tedavisi alan olgularda kaya gibi sert korteksle beraber
ufalanan trabeküler yapıların varlığını, bildirmektedir. Rezorbe olmayan kartilaj kalıntıları
kırıklara neden olabilmektedir. Whyte ve arkadaşları yaklaşık 3 yıl giderek artan yüksek dozlarla
siklik intravenöz pamidronat uygulanan 12 yaşındaki bir hastasında bifosfonata sekonder
osteopetrosis bildirmiştir. Ayrıca uzun süreli bifosfonat kullanan post menopozal kadınlarda minor
travmalarla ortaya çıkan atipik femur kırıkları bildirilmektedir. En uzun 5 yıllık tedaviden sonra
tedavinin durdurulması önerilmektedir.Uzun Süre Bifosfonat Kullanan Çocuk ve Adolesanlarda
Teratojenik etki Gelişir mi?. Sorusu da yanıtlanması gereken bir konudur.
Çene kemiği osteonekrozu önemli bir komplikasyondur. Yetişkin yaşlarda ve intravenöz
uygulamalarda daha fazla bildirilmektedir. Tedavi öncesi ağız sağlığı denetimi yapılmalı, çürük dişler
tedavi edilmeli ve ağız hijyenine dikkat edilmelidir
Kaynaklar
1. Arkan S, Sayed-Noor; Bakir K Kadum, Göran O Sjödén "Bisphosphonate-induced femoral fragility fractures:
What do we know?". Orthopedic Research and Reviews 2010;2:27-34
2. Lenart BA, Lorich DG, Lane JM .Atypical Fractures of the Femoral Diaphysis in Postmenopausal Women
Taking Alendronate. N Engl J Med 2008; 358:1304-1306
3. Whyte MP, Wenkert D, Clements KL, McAlister WH, and Mumm S. Biphosphonate induced osteopetrosis N
Engl J Med. 2003:349:457-63
4. Marini JC. Do Bisphosphonates Make Children's Bones Better or Brittle?
N Engl J Med 2003; 349:423-42
5. Rauch F, Travers R, Plotkin H, Glorieux FH. The effects of intravenous pamidronate on the bone tissue of
children and adolescents with osteogenesis imperfecta. J Clin Invest 2002; 110: 1293–99.31
6. Brenson JR .Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates.
Semin Oncol 2002 ;29(6 Suppl 21):12-8.
7. Biphosphonate therapy in subcutaneous fat necrosis with hypercalcemia and nephrocalcinosis in the
newborn Stafai L. Neonatal Nurs. March 2012
8. Bisphosphonate therapy for children and adolescents with secondary osteoporosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2007
9. Yamashita S. Bisphosphonates and other new therapeutic agents for the treatment of osteogenesis
imperfecta Clin Calcium. 2009 ;19:253-7.
UPEK 2012
Sayfa 9
Sıklık
Yaş (yıl)
Doz (ıv)
0,5 mg/kg/gün 3 gün
<2
Her 2 ayda bir
0,75 mg/kg/gün 3 gün
2-3
Her 3 ayda bir
1 mg/kg/gün
3 gün
Her 3 ayda bir
> 3
Rouch F, Glorieux FH. Lancet 2004;363;1377-85
2004;363;1377
UPEK 2012
Sayfa 10
UPEK 2012
Sayfa 11
K-2
ERGENDE CİNS HORMON TEDAVİSİ
Prof. Dr. Ömer Tarım
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Hipogonadizmin nedeni ne olursa olsun tedavi cins hormon replasmanı ile yapılır. Tedavinin amacı pubertal
gelişmeyi sağlamak ve genetik boy potansiyeline ulaşmayı mümkün kılmaktır.
Estrojen Tedavisi
Kızlarda estrojen tedavisi meme gelişimini başlatmak amacıyla başlanır. Tedaviye başlama yaşı hastaya göre
değerlendirilmeli ve takvim yaşı, kemik yaşı, boy ve psikososyal konular dikkate alınmalıdır. Bu konudaki
araştırmalar genellikle Turner sendromuna odaklanmıştır. Bu durumda önerilen dozlar erişkinlerde kullanılan
replasman dozunun sekizde biri ile onda biri arasındadır ve kullanılan preparata bağlıdır. Başlangıç dozu
düşüktür ve birkaç yıl içinde yavaşça yükseltilir. Doz eşdeğer şeması şöyle özetlenebilir (1-3):
Estrojen preparatı
Mikronize estradiol
Esterifiye estrojen
Konjuge estrojenler
Etinil estradiol
Eşdeğer dozu
2 mg
1,25 mg
1,25 mg
8-10 µg
Estojen tedavisi 1-2 yıl devam ettikten sonra veya kırılma kanaması görüldükten sonra tedaviye her ayın bir
haftasında medroksiprogesteron şeklinde progesteron eklenmelidir. Medroksiprogesteron meme ve uterus
gelişimine katkıda bulunur.
Estrojen preparatları ve dozları aşağıda özetlenmektedir:
Estrojen türü
Oral estradiol
Oral esterifiye estrojen
Oral konjuge kısrak estrojeni
Estradiol yama
Estradiol jel
Ticari adı
Estrace
Gynodiol
Menest
Ogen
Ortho-Est
Premarin
Vivelle
Menostar
Divigel
Dozları
0,5; 1; 2 mg
0,5; 1; 2 mg
0,3; 0,625; 1,25; 2,5 mg
0,625; 1,25; 2,5 mg
0,625; 1,25; 2,5 mg
0,3; 0,45; 0,625; 0,9; 1,25 mg
0,025; 0,0375; 0,05; 0,075; 0,1 mg/gün
0,014 mg/gün
0,5 mg estradiol/ 5 g jel
Oral estrojenler 1. faz metabolizma sırasında karaciğerden geçtikleri için biyoyararlanımları değişkenlik
gösterebilir ve karaciğer fonksiyonları ile pıhtılaşma faktörleri etkilenebilir. Bu nedenle transdermal
uygulamalar daha popüler hale gelmektedir. Erişkinlerde yaygın olarak kullanılmakta ve 50-100 µg/gün
transdermal yamanın 0,625-1,25 mg oral konjuge estrojenle aynı etkiyi sağladığı bildirilmektedir. Pubertal
tetikleme 3,1-6,2 µg/gün kadar düşük dozlarla sağlanabilir. Bu tedavinin median süresi 8 ay olarak
önerilmekte ve sonra dozun iki katına çıkarılması, tedavi başlangıcından 2 yıl geçtikten sonra da progesteron
eklenmesi ile normal pubertal gelişme taklit edilmektedir. Transdermal estrojenin erişkin dozu ise 0,1
mg/gündür. Kısa süreli oral ve transdermal estrojen tedavisi karşılaştırıldığında lipolizis, lipid ve karbohidrat
UPEK 2012
Sayfa 12
oksidasyonu ve bazal metabolizma hızı arasında fark saptanmamıştır. Buna karşın Turner sendromlu
hastalarda transdermal tedavi konjuge estrojene göre kemik mineralizasyonu ve uterus gelişimi üzerinde
daha etkili bulunmuştur.
Biz de düşük doz transdermal estrojen tedavisi ile takvim yaşındaki değişim/kemik yaşındaki değişim oranının
oral estrojen tedavisine kıyasla daha yüksek olduğunu gösterdik. Başka bir deyişle, transdermal tedavi ile
kemik yaşının daha az ilerlediğini ve bunun boy prognozunu olumlu yönde etkileyebileceğini belirlemiş olduk.
Bu çalışmada Climara patch kesilerek 1/12-1/6 parça (2,25-4,5 µg/gün) başlangıç dozunda kullanılmıştır (4).
Perkutan estradiol jel Turner sendromunda denenmiş, lokal deri irtasyonu gibi yan etkiler nedeniyle
pediatride kullanıma girmemiştir.
Ülkemizde bulunan estradiol preparatları aşağıdadır (5):
Climara forte
Climara patch
Estraderm 100Tts flaster
Estraderm 25 Tts flaster
Estreva transdermal %1 jel
Estrofem tablet
Femijel
25 cm2
12,5 cm2
7,8 mg
3,9 mg (0,05 mg/gün estradiol salgılar)
0,1 mg
0,025 mg
0,5 mg/0,5 g jel
2 mg
1,5 mg/2,5 g jel
Testosteron Tedavisi
Bu konudaki araştırmalar genellikle yapısal puberte gecikmesi ve Klinefelter sendromuna odaklanmıştır.
Testosteron tedavisine genellikle erişkin dozun %15-25 i ile başlanır. Testosteron 50-100 mg, 2-4 haftada bir
i.m. başlanıp 4-6 ay sonra yavaşça artırılarak erişkin doza ulaşılır. Yapısal puberte gecikmesinde 50-100 mg
ayda bir 4-6 ay süreyle verilirse puberteyi başlatabilir ve büyümeyi hızlandırabilir. Kalıcı hipogonadizmde
tedaviye ömür boyu devam edilmelidir. Başlangıç dozlarında bile total vücut yağı, yağ yüzdesi ve total vücut
proteolizisinde azalma görülür (6).
İ.m., transdermal ve oral preparatları vardır. Testosteron enantat ve cypionate pediatride en sık kullanılan
preparatlardır. İ.m. enjeksiyonlar ağrılı olduğu için alternatif yollar araştırılmaktadır.
Oral tedavi ile ilgili uzlaşı yoktur ve deneyim sınırlıdır. Testosteron jel böbrek yetmezliğinde büyümeyi
hızlandırmak amacıyla 50 mg/m2/gün dozunda kullanılmıştır. Transdermal testosteron yama 5 mg/gece
uygulanması ile gecikmiş pubertede normal kan düzeyleri sağlanmıştır. Transdermal testosteronun yan
etkileri içinde lokal deri iritasyonu önemlidir. Transdermal tedavide de deneyim sınırlıdır ve pediatride i.m.
tedavi yerini korumaktadır. Testosteron preparatları ve erişkin dozları aşağıdadır.
UPEK 2012
Sayfa 13
Testosteron türü
İ.m. testosteron enantat
İ.m. testosteron cypionate
Oral testosteron undecanoate
Testosteron yama
Testosteron jel
Bukkal testosteron
Testosteron implantları
Ticari adı
Dozu (erişkin)
Delatestryl
250 mg, 2-4 haftada bir
Depo-Testosterone
250 mg, 2-4 haftada bir
Andriol (40 mg kapsül) Günde 2-3 kez 2 kapsül
Androderm
5 mg/yama haftada 2 kez
Androgel
50-100 mg/gün
(25 mg testosteron/2,5 g jel)
(50 mg testosteron/ 5 g jel)
30 mg tablet
Günde 2 kez 1 tablet
Testopel 75 mg/pelat
4-6 ayda bir 3-4 pelet
Ülkemizde bulunan testosteron preparatları ise aşağıdadır (5):
Metil testosteron
Afro 25 mg tablet
Testosteron undekanoat
Nebido 250 mg
Testosteron propionat + fenilpropiyonat
Sustanon 250 mg
Testosteron
Testogel 50 mg transdermal jel
Testosteron
Virigen testocaps 40 mg kapsül
Prader Willi sendromunda ek olarak hCG tedavisinin endojen testosteron salglanmasına ve vücut
kompozisyonuna olumlu etkisi olduğu bildirilmiştir (7).
Kaynaklar
1. Donaldson MD, Gault EJ, Tan KW, et al. Optimising management in Turner syndrome: from infancy to adult transfer.
Arch Dis Child 2006;91(6):513-20.
2. Mauras N, Shulman D, Hsiang HY, et al. Metabolic effects of oral versus transdermal estrogen in growth hormone
treated girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(11):4154-60.
3. Nabhan ZM, DiMeglio LA, Qi R, et al. Oral versus transdermal estrogen replacement in girls with Turner syndrome: a
pilot comparative study. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(6):2009-14.
4. Çakır EDP, Eren E, Özgür T, Sağlam H, Tarım Ö. Retrospective evaluation of pubertal development and linear growth
of estrogen treated hypogonadal girls regularly followed up in our pediatric endocrinology department. ESPE 2011,
Glascow.
5. Farmadex Güncel İlaç Rehberi 2012.
6. Rogol AD. Pubertal androgen therapy in boys. Pediatr Endocrinol Rev 2005;2(3):383-90.
7. Eizolher U, Grieser J, Schlumpf M, et al. Clinical effects of treatment hypogonadism in male adolescents with PraderLabhart-Willi syndrome. Horm Res 2007;68(4):178-84.
UPEK 2012
Sayfa 14
K-3
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ: TEDAVİ ve İZLEM
Prof. Dr. Aysun Bideci
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Subklinik hipotiroidi (SKH) genellikle asemptomatik bir durum olup, tanısı; tiroid fonksiyon bozukluğuna
ait herhangi bir bulgu veya belirtinin yokluğunda dolaşımdaki normal tiroid hormon seviyelerine rağmen
artmış TSH seviyesinin (tipik olarak 5-10 mU/L) varlığı ile konulur. SKH çocuklarda sık görülmekle birlikte
SKH’nin yönetimi ile ilgili günümüzde tam bir uzlaşı sağlanamamıştır. Yapılmış olan bir çok pediatrik
çalışma SKH’nin aşikar hipotiroidiye(AH) ilerlemesi olasılığının düşük olduğunu, hastaların uzun süreli
izlemlerinde TSH seviyelerinin normale döndüğünü ya da daha fazla artış göstermeden aynı seviyelerde
kaldığını göstermektedir. Subklinik hipotiroidinin etyolojisi multifaktöriyeldir. SKH’li çocukların büyük
kısmı küçük yaşlarda tanı almaktadır. Çocuklardaki yüksek TSH, erişkinlerdeki hafif otoimmün tiroidit
(AIT) gibi sonradan kazanılmış bir durum değildir. Daha çok hafif, kompanse konjenital durumlarla
ilişkilidir. Bazı SKH olgularının tiroid bezlerinde hafif gelişimsel anormallikler tesbit edilmiştir. SKH; Tiroid
hastalığı yönünden pozitif aile öyküsü olanlarda, obezitede, otoimmun hastalıkların varlığında, iyot
eksikliğinde, antiepileptik ilaçlar gibi ilaçların kullanımında, TSH reseptör mutasyonlarının varlığı gibi
durumlarda görülebilir. Birinci basamak hekimleri SKH geliştiren çocuklarla karşılaştıklarında izlenecek
stratejinin seçimi konusunda kararsız kalmaktadırlar. İlk başvuruda hastadan Tiroid Fonksiyon
Testleri(TFT) istemi sebepleri değişkenlik göstermekle birlikte birçok birinci basamak hekimi ivedi bir
değerlendirme ve tedavinin bu olgularda gerekli olduğuna inanmaktadır. Pediatrik endokrinolojistlerin
izledikleri yol ise; yüksek TSH’yı teyit ettikten hemen sonra tiroid hormon replasmanına
başlanılmasından, uzun süre sık aralıklarla TSH değerlerine bakılmasına ve TSH’ da anlamlı oranda artış
olması veya subnormal T4 tesbiti durumunda ilaç başlanılmasına kadar değişen geniş bir spektrumu
içermektedir. Pediatrik endokrinologlar arasında SKH ile ilgili bir uzlaşı olmamasının birçok nedeni vardır.
İlki, SKH’nin doğal seyri ile ilgili bu zamana kadar az sayıda çalışmanın yapılmış olması; ikincisi ise SKH’nin
tedavi edilmemesi durumunda sıklıkla AH’ye ilerleyeceği şeklinde bir kaygının hekimler arasında yaygın
olarak bulunmasıdır. Diğer yandan düşük total veya sT4 değerleri ile birlikte TSH’nın 20 mU/L’nin
üzerinde olması bütün klinisyenler tarafından tedavi verilmesi konusunda hemfikir olunan hipotiroidizm
değerleridir.
Çocuklarda SKH’nin tedavisinin faydası konusunda literatürde yeterli veri olmamasına rağmen bazı
hekimler ağır tedavi edilmemiş aşikar hipotiroidinin sütçocukluğu döneminde gelişimsel geriliğe ve daha
ileri yaştaki çocuklarda da büyüme geriliğine yol açabilme olasılığına karşı SKH’nin tedavisi konusunda
daha dikkatli davranmaktadırlar. Daha ileri yaşlarda ise tiroid antikorlarının ve tiroid ultrasonografisinin
SKH’li bütün çocuklarda istenebileceği bazı çalışmalarda belirtilmektedir. Çünkü erken tedavinin
potansiyel zararlı etkilerinin oldukça az ve sınırlı olduğu, SKH’li çocukların tedavi edilip edilmemeleri
konusunda ileride yapılacak olan çalışmaların sonuçlarını beklemeden bu çocukların tedavi altına
alınmasının daha doğru bir yaklaşım olacağı ifade edilmektedir.
Subklinik hipotiroidi etyolojisi
Yeni yayınlanmış longitidunal çalışmaların birçoğunda SKH’li hastaların 1/3’ünün TSH seviyesinde
zamanla normalleşme görüldüğü belirtilmektedir. Öte yandan geri kalanların büyük kısmında kalıcı hafif
TSH yüksekliği devam etmektedir. SKH’nin sebepleri iki farklı alt grup içerisinde tartışılmaktadır.
UPEK 2012
Sayfa 15
Geçici SKH
1-Rasgele TSH varyasyonu: TSH değerleri sağlıklı bireylerde hem zamanla hem de gün içerisinde
dalgalanma eğilimi gösterir. Bir çalışmada 100 hastada erken sabah açlık ve geç sabah TSH değerleri
karşılaştırılmıştır. Hastaların 97’sinde TSH değerleri sabah boyunca %26 oranında düşmüştür. Eğer
anormal TSH değeri 5 mU/L’nin üstü olarak kabul edilirse; hasta, 6 mU/L seviyesinde bir TSH değerine
sahip iken tiroid bezinin hormon üretme kapasitesinde bir değişiklik olmadığı halde günün ilerleyen
saatlerinde yapılan bir başka TSH ölçümünde 4 mU/L değerine sahip olabilir. Hatta günün değişik
saatlerinde yapılan bu ölçümlere bağlı olarak hekim hastanın SKH’sinin düzeldiğini düşünebilir. Ölçülen
bu TSH genel topluma göre hafif yüksek, ölçümün yapıldığı çocuk için ise aslında normal olarak kabul
edilebilecek aralık içerisinde kalmıştır.
2- Tiroid dışı hastalık: Aktif ya da yeni başlamış bir hastalığa bağlı olarak tiroid hormon üretiminde geçici
bir düşme olabilir. İyileşme döneminde normal sT4 düzeylerini yerine koymak için TSH seviyesinde geçici
bir yükselme görülebilir ve sonrasında kısa bir süre içerisinde TSH seviyesi normal bir aralığa gelir.
3- Hafif AIT: Düzelebilir ya da ilerleyici olabilir. Büyümüş olan tiroid bezinde küçülme olmasa da TSH
normale dönebilir.
4- Down sendromu: Subklinik hipotirodinin özellikle Down Sendrom’lu çocuklarda sık olduğu uzunca bir
süredir bilinmektedir. Fakat bu hastalarda SKH gelişimine neyin sebep olduğu tam olarak aydınlığa
kavuşturulamamıştır.
Süregen SKH
1-Normal TSH aralığı sağlıklı insanların %95’inin sahip olduğu aralığa düşen değerlerdir ve sonuç olarak
normal bireylerin %2,5’i de normal aralığın üst sınırında veya hemen üstünde TSH değerine sahip
olabilirler.
2- Hafif gelişimsel tiroid anormallikleri: Hafif TSH yüksekliği olan çocukları izleyen bir çalışmada 19
çocuğun 8’inde yenidoğan taramasında bir lobun hipoplazisi ya da tiroid bezinin hemiagenezisi tesbit
edilmiştir. Tiroid hormon ihtiyacının artmış olacağı pubertal büyüme atağından sonra bu hastalardaki
TSH seviyelerinin artıp artmayacağı tartışılmaktadır.
3- Gestasyonel yaşına göre küçük olarak doğan çocuklar (SGA): Yaşları 5,6±3,2 yıl arasında olan,
büyümeyi yakalayamamış, tiroid antikorları negatif olan ve SGA olarak doğan 53 çocuğu inceleyen bir
çalışmada; kontrollerle karşılaştırıldığında SGA’lı çocukların yarısının TRH’ya abartılı TSH yanıtı verdikleri
görülmüştür. Her iki gruptaki hastaların ortalama sT4 değerleri normal iken TRH’ya aşırı TSH cevabı
veren grubun ortalama TSH değerinin 6.2 mU/L (4,2-14,6 mU/L), kontrol grubunun TSH değeri ise 3,2
mU/L (1,6-7 mU/L) olarak bulunmuştur. Bu bulgulara bağlı olarak araştırmacılar, SGA’lı çocukların tiroid
fonksiyonlarında bozulma olmadan anormal TSH ayar noktası ile karakterize anormal TSH düzenleyici
sistemi geliştirebileceklerini ileri sürmüşlerdir.
4- Hafif kararlı AIT: AIT zamanla iyileşecek ya da aşikar hipotiroidiye ilerleyecek gibi gözükse de bezin
hafifçe bozulmuş tiroid hormon üretme kapasitesini uzunca bir süre koruyabileceği, TSH yüksekliğinin
devam edebileceği belirtilmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 16
5- Obezite: Obezite ile TSH artışını ilişkilendiren birçok çalışma mevcuttur. Ancak obeziteye bağlı TSH
yüksekliğinin sebebi ile ilişkili mekanizma halen açık değildir. Obez çocuklar tiroid hastalığı açısından
tarandığında, bu hastalarda aşikar hipotiroididen daha sık SKH tesbit edilmektedir.
6- TSH reseptör (TSH-R) mutasyonları: SKH’li bazı çocuklarda TSH-R gen mutasyonu gösterilmiştir.
Yenidoğan taramasında süregen TSH yüksekliği tesbit edilmiş olan 102 çocuğu inceleyen çalışmada; TSH
değeri 10 mU/L’nin üzerinde olan 70 hastanın üçünde her iki TSH-R geninde mutasyon tesbit edilmişken,
TSH değeri 5-10 mU/L arasında yer alan 32 hastanın üçünde tek bir TSH R mutasyonu gösterilmiştir. Bu
konu ile ilgili yapılan çalışmalar neden SKH’li çocukların yenidoğan döneminde tesbit edildiğine ve
izlemlerinde yıllarca neden TSH değerlerinin değişmez bir şekilde kaldığını açıklamaktadır. Eğer TSH-R’i
TSH’ya bağlanmada veya onun tarafından aktive edilmesinde azalmış kabiliyete sahip ise TSH
reseptörlerinin, optimal aktive olabilmek için, normalin 2-4 katı miktarda TSH ya ihtiyaç duyacağı
bilinmektedir.
Yukarıdaki çalışmalardan elde edilen kanıtlar, süregen SKH olgularının büyük çoğunluğunun hafif
derecede yükselmiş TSH değerlerinin varlığında yıllarca normal serbest T4 değerlerini koruyabileceğini
göstermektedir. Aşikar hipotiroidiye ilerleyişin sık görüldüğü AIT düşündüren özellikler taşıyan SKH’li
çocuklarda dahi zamanla SKH’den aşikar hipotiroidiye ilerleyişin nadir olması dikkat çekicidir. Ancak SKH
olduğu düşünülen çocuklarda mutlaka halsizlik, uyumada artış, konsantrasyon bozukluğu, duygulanım
ve algılama bozukluğu, büyümede yavaşlama, kan yağlarının yüksekliği gibi bulgular sorgulanmalı ve
araştırılmalıdır. Wasniewska ve ark., idyopatik SKH’li 92 çocukta(8.1±3 yaşlarında) yapmış oldukları
çalışmada, iki yıllık izlem sonucunda olguların %88’inde TSH değerleri ya normale dönmüş yada
değişmeden kalmışlardır. İzlem boyunca hiçbir hasta hipotiroidi semptomları sergilememiş, boy persentil
ve VKİ’ de beklenenden farklı değişiklik gözlenmemiştir. Cerbone ve ark., SKH’li 36 çocuğu (9.7 ± 0.6
yaşlarında) ortalama üç yıl boyunca izlemişler hastaların izleme başlandığı andaki antropometrik ölçüleri
yaşıtları ile benzermiş, izlem sırasında olguların hiçbirinde hipotiroidizm bulgusu gelişmemiş, bu
çocukların kognitif fonksiyonları kontrol grubundan farklı bulunmamış. Ayrıca olguların SKH olma süreleri
ve TSH değerleri ile IQ skorları arasında ilişki bulunmamış. Ancak, Ergür ve ark., SKH’li 17 çocuğu (7-17
yaş arasında) nörokognitif fonksiyonlar açısından değerlendirdiklerinde ve kontrol grubu ile
karşılaştırdıklarında bu çocukların dikkat ölçümü testlerinde daha düşük bir performans gösterdiklerini
bildirmişlerdir. Tedavi başlanması ile literatürde farklı görüşler yer almaktadır. Wasniewska ve ark.,
çalışmalarında idyopatik SKH tanısı alan 9.4±4 yaşlarında 69 çocuğa iki yıl boyunca L-tiroksin tedavisi
vermişler ve tedavi kesildikten üç ay sonra hastaların tiroid fonksiyon testlerini değerlendirdiklerinde;
tedavi verilmesinin TSH yüksekliği üzerine bir etkisi olmadığını bulmuşlar, tedavi kesildikten sonra
ölçülen TSH değerleri ile hastaların bazal TSH değerleri arasında korelasyon olduğunu göstermişlerdir.
Çetinkaya ve ark., SKH’si olan çocuklara tedavi verildiğinde boy kazanımı açısından fark olup olmadığını
araştırmışlardır. Boy kısalığı yakınması ile başvuran 2067 çocuktan SKH tanısı alan 39 olguya tedavi
verdiklerinde büyüme hızı ve büyüme hızı SDS değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış
saptamışlardır.
SKH’ nin yönetimi için öneriler
Bu konu ile ilgili olarak SKH’li çocuklarda özellikle nörokognitif fonksiyonları değerlendiren plasebo
kontrollü tedavi çalışmalarına ihtiyaç vardır. Literatürdeki mevcut bilgiler ışığında SKH yönetimi ile ilgili
öneriler aşağıda belirtilmiştir.
UPEK 2012
Sayfa 17
1) Tiroid hastalığı için tarama yapıldığında birinci basamak hekimlerine sadece ST4 ve TSH istemleri
yapmaları tavsiye edilmelidir. Dahası T3 uptake, T3 ve ST3 istemlerinin yapılması hem maliyeti arttırır
hem de tiroid hastalığının yokluğunda dahi bu istemlerin sonuçları anormal olabilir. Tarama testi olarak
tiroid antikorlarının ne kadar yardımcı olduğu konusunda çelişkiler mevcuttur. Genellikle erişkinlerde
daha sık pozitif olmasına rağmen sağlıklı çocuklarda da pozitif olabilir. Amerika’da yapılmış NHANES III
çalışmasına göre total populasyonun %13’ü tiroid peroksidaz antikoruna %11,5’i tiroglobülin antikoruna
sahiptir. Bu değerlendirme 12-19 yaş arası çocuklarda yapılmış ve pozitiflik kızlarda erkeklere göre daha
fazla bulunmuştur.
2) Normal total veya sT4 varlığında TSH 5-10 mU/L arasında olsa dahi hipotiroidiye yol açacak olan
parametre TSH yüksekliği değil sT4 düşüklüğüdür. Farklı hastalar sT4 için farklı ayar noktalarına
sahiptirler; buna göre sT4 değeri 1.1ng/dl (0,9-1,5) ve TSH değeri 2,0 mU/L olan hasta ötiroid iken, yine
sT4’ü 1,1ng/dl fakat TSH değeri 30 mU/L olan başka bir hastanın öncesinde büyük olasılıkla daha yüksek
bir ST4 değeri mevcut iken bozulmuş bir hormon sentezi olasılığı nedeniyle tedavi edilmesi gerekir.
Ancak yinede çok az hasta, hipotiroidinin klasik semptomlarını, ancak sT4 değeri toplum için verilen
referans aralığının altına düşer ise göstermektedir.
3) Eğer guatr varsa veya TSH 10 mU/L’nin üzerinde ise tedavi endikasyonu daha geçerlidir. Çünkü oran
olarak altta yatan bir tiroid hastalığı olması ihtimali yüksektir. Fakat bu noktayı açıklığa kavuşturacak
pediatrik çalışma yoktur. Ellibeş yaş üstü erişkinlerde yapılmış olan bir çalışmada SKH’den AH’ye ilerleyiş
ilk TSH’sı 5-9,9 mU/L olan hastalarda 100 hastada yaklaşık 2 olgu , ilk TSH sı 10-14,9 mU/L olan
hastalarda 100 hastada 20 olgu ve ilk TSH sı 15-19,9 mU/L olan hastalarda 100 hastada 74 olgu olarak
verilmiştir. Aynı çalışmada hastada guatr tesbit edilmesi, guatr olmamasına göre AH’ye ilerleme oranını
2,47 arttırmaktadır.
4) Eğer guatr yoksa ve TSH 10 mU/L’nin altında ise 6-12 ay içerisinde sT4 ve TSH’nın tekrarı önerilir.
Çocukluk yaş grubunda bazı otörler 3-6 ay içinde kontrollerinin daha uygun olabileceğini de
belirtmektedirler. Genellikle pratikte testler bir ay içerisinde tekrar edilir. Bu durum önceki ile benzer
TSH değeri saptanmasına sebep olur ve hekime yol gösterici hiçbir yeni bilgi sağlamaz. Oysa 2. test için 612 ay beklenmesi durumunda TSH’nın normalleşmesi ya da gerçek artışı için yeterli süre geçmiş
olacaktır. Tarama testi olarak ikinci kontrolde tiroid antikorlarına bakılması faydalıdır. Eğer bu testlerin
sonuçları negatif ise hekimin bir AIT olgusu ile karşı karşıya olmadığı kesinleşecektir ve arka arkaya sık
kontrol yapma ihtiyacı ortadan kalkacaktır. Öte yandan antikor pozitifliği saptanması, hastaların testlerle
yakın izlenmesi gerektiği hususunda hekimlere uyarıcıdır.
5) AH’ye ilerlemediğinden emin olmak için SKH’li çocukların ne kadar süre takip edilmesi gerektiği
konusunda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Önerilen, 2 sene boyunca periyodik olarak TSH
değerlerine bakılması gerektiğidir. Eğer hastada guatr veya tiroid antikor pozitifliği mevcut ise bu süre
daha da uzayabilir. Eğer TSH 5-10 mU/L aralığında kalıyorsa çocuğun kararlı hafif TSH yüksekliğine sahip
olduğu düşünülebilinir. Guatr gelişmediği sürece ya da AH’yi düşündüren yeni semptomlar oluşmadığı
sürece testlerin tekrarına gerek yoktur.
6) TSH değeri 5-10 mU/L arasında olan tiroid antikorları negatif olan ve guatrı olmayan bir çocuğun
aşikar hipotiroidiye ilerlemesi muhtemel değildir. Böyle bir durumda tedavinin gerekliliğini göstermek
zordur. Bu grupta, arada olan bir çocuk, izlemde eğer AH geliştirecek olursa uzun süreli sonuçlar bu
hastayı erken yakalamış olmakla düzelmeyecektir. Normal sT4 iken TSH 10-15 mU/L aralığında ise AH’ye
ilerleme özellikle AIT durumunda olasıdır. Bu hastalar tedavi edilir.
UPEK 2012
Sayfa 18
7) Serbest T4 seviyesi yapılan ölçümlerde sürekli normal olan fakat persistan hafif yüksek TSH seviyesine
sahip yaşamın ilk 2 yılındaki çocuklarda tedavisiz izlemin gelişimsel gerilik geliştirme riski düşüktür. Bu
yaş grubunda AH’ye ilerleyiş ender görülmektedir. Eğer tedavi başlandı ve tedavide iken hastanın TSH
değeri 5 mU/L’nin altında süregen kaldı ise 3 yaş civarında tiroid hormonunu bir ay kesip tiroidin
durumunun tekrar değerlendirilmesi önerilebilinir.
Sonuç
Subklinik hipotiroidi, çocuklarda oldukça yaygın bir bulgudur ve etiyolojide birçok sebep tanımlanmıştır.
Doğal seyir çalışmaları, yükselmiş TSH seviyelerinin zamanla ya normale döndüğünü ya da hafif yüksek
olarak kalmaya devam ettiğini belirtmektedir. Süregen hafif derecede TSH yüksekliği olan hastalar kararlı
bir denge içerisinde normal tiroid hormon üretimine imkan tanıyan normal varyantlar olarak
değerlendirilebilinirler. Bu konu ile ilgili yapılan bütün çalışmalar incelendiğinde, AH’ye ilerleyen olgu
sayısı oldukça azdır, bu nedenle tercih edilen strateji acil tedaviden ziyade hastaların aralıklı olarak izlemi
olabilir. TSH reseptöründe mutasyonu olan ve AIT özellikleri olmayan SKH’li çocuklarda TSH’nın etkisine
direnç nedeniyle TSH seviyeleri artmıştır. Herşeye rağmen hipotiroidiye ilerleyebilecek hastaların tesbiti
anlamında bu hastaların düzenli izlemi önemlidir. Süregen SKH’ si olan hastalarda, tiroid USG’si daha
uzun süreli takip ihtiyacı gösteren ve tedavi ihtiyacına yol açabilecek altta yatan morfolojik sebeplerin
ortaya konması anlamında faydalıdır. İzlemde yükselmekte olan TPO antikor titreleri otoimmun
hipotiroidizmin ön belirteci olabilir. Hafif TSH yüksekliği olan hastaların tiroid hormon desteğinden fayda
gördüğüne dair yeterli kanıt olmasa da bu durum kesinlikle fayda görmeyecekleri anlamına da
gelmemektedir. Tedavi genellikle persistan TSH yüksekliği olan (TSH>10 mU/L olan) hastalarda
önerilmekle birlikte çocuklar ile ilgili kanıtlar literatürde yetersiz olup bu değer erişkin çalışmalarından
alınmıştır. SKH’ si olan bebeklerde tedavinin etkili olup olmadığı konusunda multisentrik kuvvetli
çalışmalara ihtiyaç vardır. İlk yapılmış çalışmalar SKH’nin tedavisinin büyüme üzerine faydalı etkisi
olmadığı yönündedir. Fakat bu konu ile ilgili TSH düşüşünü görmekten çok bu çocukların tiroksin ile
tedavi edilmesinin ölçülebilir faydaları olup olmadığını gösteren yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1234-
5-
6-
7-
G. Papi, E. D. Uberti, C. Betterle, et al. “Subclinical hypothyroidism,” Current Opinion in Endocrinology,
Diabetes and Obesity, 14(3):197–208, 2007
Kaplowitz PB. Subclinical hypothyroidism in children: normal variation or sign
of a failing thyroid gland? Int J Pediatr Endocrinol. 2010
D. C. Moore, “Natural course of ’subclinical’ hypothyroidism in childhood and adolescence,” Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine, 150(3):293–297, 1996
V. L. Zen, M. A. Czepielewski, L. P. de Paula, and J. C. Schwerz, “Thyroxin replacement therapy does not
improve growth velocity in children with subclinical hypothyroidism and short stature,” in Proceedings of
the 91st Annual Meeting of the Endocrine Society,Washington, DC, USA, 2009
D. Leonardi, N. Polizzotti, A. Carta, et al. “Longitudinal study of thyroid function in children with mild
hyperthyrotropinemia at neonatal screening for congenital hypothyroidism,” Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, 93(7):2679–2685, 2008
M. Wasniewska, M. Salerno, A. Cassio, et al. “Prospective evaluation of the natural course of idiopathic
subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence,” European Journal of Endocrinology,160(3):417–
421, 2009
G. Radetti, E. Gottardi, G. Bona, A. Corrias, S. Salardi, and S. Loche, “The natural history of euthyroid
Hashimoto’s thyroiditis in children,” Journal of Pediatrics, 149(6):827–832, 2006
UPEK 2012
Sayfa 19
8910-
11-
1213-
14-
15-
161718-
19-
20-
R. R. Scobbo, T. W. VonDohlen, M. Hassan, and S. Islam, “Serum TSH variability in normal individuals: the
influence of time of sample collection,” The West Virginia Medical Journal,100(4):138–142, 2004
A. Fava, R. Oliverio, S. Giuliano, et al. “Clinical evolution of autoimmune thyroiditis in children and
adolescents,” Thyroid, 19(4):361–367, 2009
D. Rubello, G. B. Pozzan, D. Casara, et al. “Natural course of subclinical hypothyroidism in Down’s
syndrome: prospective study results and therapeutic considerations,” Journal of Endocrinological
Investigation, 18(1):35–40, 1995
A. Keselman, A. Chiesa, S. Malozowski, A. Vieytes, J. J. Heinrich, and L. Gru˜neiro de Papendieck,
“Abnormal responses to TRH in children born small for gestational age that failed to catch up,” Hormone
Research, 72(3):67–171, 2009
S. Chikunguwo, S. Brethauer, V. Nirujogi, et al. “Influence of obesity and surgical weight loss on thyroid
hormone levels,” Surgery for Obesity and Related Diseases, 3(6):631–635, 2007
S. Narumi, K. Muroya, Y. Abe, et al. “TSHR mutations as a cause of congenital hypothyroidism in Japan: a
population-based genetic epidemiology study,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,
94(4):1317–1323, 2009
Cerbone M, Bravaccio C, Capalbo D, Polizzi M, Wasniewska M, Cioffi D, Improda N, Valenzise M, Bruzzese
D, De Luca F, Salerno M. Linear growth and intellectual outcome in children with long-term idiopathic
subclinical hypothyroidism. Eur J
Endocrinol,164(4):591-597, 2011
Wasniewska M, Corrias A, Aversa T, Valenzise M, Mussa A, De Martino L, Lombardo F, De Luca F, Salerno
M. Comparative evaluation of therapy with L-thyroxine versus no treatment in children with idiopathic and
mild subclinical hypothyroidism. Horm Res Paediatr, 2012;77(6):376-381, 2012
Ergür AT, Taner Y, Ata E, Melek E, Bakar EE, Sancak T. Neurocognitive functions in children and
adolescents with subclinical hypothyroidism. J Clin Res Pediatr Endocrinol, 4(1):21-24, 2012
Cetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S, Ocal G. Height improvement by L-thyroxine treatment in subclinical
hypothyroidism. Pediatr Int, 45(5):534-537, 2003
J. G. Hollowell, N.W. Staehling,W. D. Flanders, et al., “Serum TSH, T, and thyroid antibodies in the United
States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III),” Journal
of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87(2):489–499, 2002
J. J. D´ıez and P. Iglesias, “Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years: an
analysis of natural course and risk factors for the development of overt thyroid failure,” Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, vol. 89, no. 10, pp. 4890–4897, 2004
O'Grady MJ, Cody D. Subclinical hypothyroidism in childhood. Arch Dis Child.96(3):280-284,2011
UPEK 2012
Sayfa 20
K-4
KONJENİTAL GEÇİCİ HİPOTİROİDİZM:NEDENLERİ ve İZLEM
Prof. Dr. Sema Akçurin
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Geçici doğumsal hipotiroidizm (GDH); fonksiyon temelinde başlangıçta yüksek TSH ve düşük T4
düzeylerine sahip yenidoğanın daha sonraki değerlendirilmesinde T4 ve TSH düzeylerinin normal
bulunması şeklinde tanımlansa da, bu tanım ilk testin niteliği (tarama veya doğrulama testi), eşlik T4
düzeyinin düşük veya normal olma koşulu ve tiroid fonksiyonlarının normale dönmesi için gerekli süre
gibi konularda geniş değişkenlik göstermekte ve “hatalı pozitif” tarama testi, geçici izole
hipertirotropinemi ve geçici izole hipotiroksinemi tablolarıyla örtüşmektedir. GDH tanımında uzlaşı
olmamakla birlikte, 3 yaşından sonra tedavi gereksiniminin olmaması, GDH’in en önemli ayırt ettirici
özelliği olarak kabul edilmektedir. Tanım değişkenliğine bağlı olarak sıklık da önemli farklılıklar
göstermektedir. Olguların çoğunda tanı aşamasındaki tiroid hormon profilleri ağır bozukluk
göstermemekte ve çok düşük doğum ağırlıklı pretermler ve/veya yoğun bakım alan hasta bebekler gibi
gecikmiş TSH yükselmesi saptanan olgularda sıklıkla görülmektedir. Maternal T4 aktarımının kesilmesi,
sınırlı postnatal termogenez, hipotalamus-hipofizin yetersiz gelişimi, kısıtlı tiroid bezi rezervi, fetal tiroid
hormon metabolizma paterninin devam etmesi ve tiroid dışı hastalıklar gibi faktörlerin neden olduğu
tiroid sistem immatüritesi, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde gözlenen tiroid disfonksiyonunun
nedenleri arasındadır. Doğumsal hipotiroidizm sıklığında son yıllarda gözlenen artışta GDH olgularının
katkısı olduğu düşünülmektedir. Kalıcı hipotiroidizmde gözlenen 2/1 kız-erkek oranı GDH’de söz konusu
değildir.
GDH etyolojisinde; TSH reseptör blokan antikorların (TRBAbs) transplasental geçişi, maternal
hipertiroidizm tedavisinde kullanılan antitiroid ilaçların transplasental geçişi, iyot eksikliği ve iyot fazlalığı
olmak üzere 4 temel neden tanımlanmıştır. DUOXA2 veya DUOX2 mono-/biallelik mutasyonları ve
doğumsal hepatik hemanjiom/hemanjioendotelyoma gibi nedenler daha az görülmektedir. Kontrolsüz
maternal hipertiroidizm, hasta bebeklerde steroid ve dopamin kullanımı, pretermlerde hipofizerhipotalamik immatürasyon gibi nedenlerle ortaya çıkan geçici santral hipotiroidizm, düşük T4 ve
düşük/normal TSH düzeyleri ile karakterizedir.
TRBAbs: Tiroid folliküler hücre plazma membranında yerleşik TSH reseptörüne karşı oluşmuş Ig
G altgrubu antikorlardır. Graves veya kronik lenfositik tiroidit gibi maternal otoimmun tiroid hastalığı söz
konusu olan fetus ve yenidoğanlarda TRBAbs fetal TSH’ın reseptörüne erişimini engelleyerek
hipotirodizme yol açar. Yarı ömürleri 4 haftadır, serumda 3-6 ay kadar bulunabilirler.
TRBAbs nedenli GDH hipotiroid yenidoğanlarda % 1-2 sıklığında görülmektedir (1/180.000 canlı
doğum). Maternal otoimmun tiroid hastalığı veya kardeşinde GDH öyküsü olan tüm yenidoğanlarda
TRBAbs düzeyleri denetlenmelidir. Ultrasonografik olarak varlığı gösterilen tiroid bezinin 123I veya 99 Tc
taramalarında gözlenememesi tanıtıcıdır.
Maternal antitiroid ilaçlar: Maternal hipertiroidizm tedavisinde kullanılan propiltiourasil ve
metimazolun plasentayı geçerek fetal tiroid hormon üretimini inhibe etmesi nedeniyle hipertiroid anne
bebekleri postnatal ilk 1-2 hafta süresince hipotiroidizm riski taşırlar. Aktif maternal hipertiroidizmin
UPEK 2012
Sayfa 21
sıklığının 1/200-1/1000 olarak bildirilmesine rağmen maternal antitiroid ilaç nedenli GDH sıklığının düşük
olması birçok olgunun bildirilmediğini düşündürmektedir.
İyot eksikliği: Maternal, fetal ve postnatal tiroid hormon üretimi için iyot mutlaktır. Dünya
ölçeğinde iyot eksikliği GDH’nin en sık rastlanan nedenidir. Preterm yenidoğanlar maternal iyot ve tiroid
hormonu desteğinden yoksun oldukları için özellikle risk altındadırlar. Toplumda iyot eksikliğinin ölçütleri
olarak sıklıkla yenidoğan topuk kanı TSH düzeyinin >5 mU/L ve hamile kadınlarda üriner iyot atımının
<150 µg/L olması kullanılmaktadır. İyodinizasyon politikalarının başarı ile yürütüldüğü ülkelerde iyot
eksikliğine bağlı GDH olgularında önemli ölçüde azalma gözlenmektedir. Geçici olmasına rağmen bazı
olgularda L-T4 tedavisi gerekebilir.
İyot fazlalığı: Aşırı yüksek organik iyot alımının (50-100 µg/kg) tiroid peroksidaz enzimini bloke
etmesi sonucu gelişen T4 üretimindeki geçici inhibisyon “Wolff-Chaikoff fenomeni” olarak tanımlanır.
Etki genellikle 10 gün sürer ve “kaçış fenomeni” ile sonlanır. Pretermlerde immatürite nedeniyle kaçış
fenomeni işlemeyebilir. İyot fazlalığının kaynağı prenatal kontrast ajanlarla karşılaşma, iyot içeren ilaç
kullanımı (örn. amiodaron ) veya doğum esnasında maternal (damar yolunun açılması, mesane
kateterizasyonu, epidural anestezi) veya postnatal iyot içeren antiseptik uygulaması olabilir. Hipotiroidik
profil genellikle postnatal 2-3. günden sonra oluşur. İdrar iyot atımı yüksektir. Aşırı iyotun tiroidal 123I
alımını bloke etmesi nedeniyle taramada bez gözlenmeyebilir. Ultrasonda tiroid bezi normal veya
büyümüş, ötopik olarak görülür.
Kalıcı hipotiroidizmin değerlendirilmesi
Başlangıç verilerinin geçici hipotiroidizmi düşündürmesine rağmen, bazı bebeklerde
hipotiroidizmin şiddet ve süresi nedeniyle L-T4 tedavisi gerekebilir. Tedavi başlanan ve görüntüleme
tetkiklerinde tiroid bezi normal bulunan, tedavi süresince L-T4 dozunun arttırılması gerekmeyen, TSH
düzeylerinde ikincil yükselme gözlenmeyen, düşük L-T4 dozları ile ötiroidinin sağlandığı fiziksel-motormental gelişimi iyi olgular 3 yaşından sonra yeniden değerlendirilmelidir. L-T4 tedavisinin 4-8 hafta
süresince kesilmesini tolere eden olguların 4 ve 6. ay kontrollerinde tiroid fonksiyonlarının normal
bulunması GDH tanısını kesinleştirir. Optimal izlem süresi 2-3 ay olarak kabul edilmektedir. Yeniden
tedavi başlanması gereken kalıcı hipotiroid olguların tedavi kesiminden zarar görmemeleri için dozun
kesilmesi yerine azaltılması, 1 ay eşdeğer dozda L-T3 uygulamasının ardından 7-10 günlük ilaç kesimi
veya tiroid bezi taramasının ilaç kesilmeden rhTSH uygulaması eşliğinde yapılması diğer seçeneklerdir.
Kararsız kalınan olgularda TRH uyarı testi ayırt ettirici olabilmektedir. DGH tanılı olguların uzun erimli
izlemlerine ait bilgi olmaması nedeniyle, bu olgular puberte ve gebelik gibi kritik dönemlerde tiroid
fonksiyonları açısından denetlenmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Korzeniewski SJ, Grigorescu V, Kleyn M et al. Transient hypothyroidism at 3-year follow-up among cases of
congenital hypothyroidism detected by newborn screening. J Pediatr 2012 Aug 7. [Epub ahead of print].
Mann NP. Congenital hypothyroidism-What’s new? Paediatrics and Child Health 2011; 21: 295-300.
Mitchell ML, Hsu HW, Sahai I et al. The increased incidence of congenital hypothyroidism: fact or fancy?
Clinical Endocrinology 2011; 75: 806-810.
Bhavani N. Transient congenital hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab 2011; 15 (suppl2): 117-120.
UPEK 2012
Sayfa 22
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kemper AR, Ouyang L and Grosse SD. Discontinuation of thyroid hormone treatment among children in the
United States with congenital hypothyroidism: findings from health insurance claims data. BMC Pediatrics
2010; 10:9-14.
Parks JS, Lin M, Grosse SD et al. The impact of transient hypothyroidism on the increasing rate of
congenital hypothyroidism in the United States. Pediatrics 2010; 125: 54-63.
Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis. 2010; 5:17-39.
Simpser T and Rapaport R. Update on some aspects of neonatal thyroid disease. J Clin Res Ped Endo 2010;
2: 95-99.
Olney RS, Grosse SD and Vogt RF Jr.Prevalence of congenital hypothyroidism--current trends and future
directions: workshop summary. Pediatrics 2010; 125 (suppl2): 31-36.
LaFranchi SH. Newborn screening strategies for congenital hypothyroidism. J Inherit Metab Dis 2010; 33
(suppl2): 225-233.
Leonardi D, Polizzotti N, Carta A et al. Longitudinal study of thyroid function in children with mild
hyperthyrotropinemia at neonatal screening for congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2008;
93: 2679-2685.
Fisher DA. Thyroid system immaturities in very low birth weight premature infants. Semin Perinatol 2008;
32:387-397.
Fugazzola L, Persani L, Vannucchi G et al. Thyroid scintigraphy and perchlorate test after recombinant
human TSH: a new tool for the differential diagnosis of congenital hypothyroidism during infancy. Eur J
Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 1498-1503.
Rose SR, Brown RS and Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Update of newborn screening and
therapy for congenital hypothyroidism Pediatrics 2006;117: 2290-2303.
Daliva AL, Linder B and DiMartino-Nardi J, Saenger P.Three-year follow-up of borderline congenital
hypothyroidism. J Pediatr. 2000; 136: 53-56.
UPEK 2012
Sayfa 23
K-5
TİROİD HORMON DİRENCİ
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Tiroid hormon direnci, hedef dokuların tiroid hormonuna duyarlılığının azalması ile karakterize, genetik
bir hastalıktır. İlk kez 1967 yılında Samuel Refetoff ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Tiroid
hormon direncinin insidansı yaklaşık 50 000 canlı doğumda 1 vaka olarak belirlenmiştir. Erkek ve kızlarda
eşit sıklıkta görülür.
Hastalığın patogenezinde tiroid hormon reseptörünü kodlayan gen defektleri rol oynar. Oldukça
homolog 2 farklı tiroid hormon reseptörü vardır: TRα ve TRβ. Bu iki tiroid hormon reseptöründen
genellikle β reseptör geninde, oldukça nadir olarak α geninde defektler bildirilmiştir. Bu genetik
defektler nedeni ile tiroid hormon reseptörleri normal fonksiyonlarını gösteremezler. Olguların hemen
hemen tamamında otozomal dominant kalıtım vardır ancak otozomal resesif kalıtımın gösterildiği, klinik
bulguların daha ağır olduğu çok az sayıda olgu bildirilmiştir.
Tiroid hormon direnci saptanan hastalar değişken klinik bulgular gösterirler. Olguların çok büyük
çoğunluğu klinik olarak ötiroid tabloda iken, bazı olgularda aşikar hipotiroidi bulguları, nadir bazı
olgularda da hipertiroidi bulguları saptanır. Bazı olgularda da bir dokuda hipotiroidizm, farklı bir dokuda
hipertiroidizm bulguları görülebilir. Ötiroid veya hipotiroid klinik tabloya sahip olan olgular “generalize”
tiroid hormon direnci, hipermetabolik tablo ile başvuranlar “hipofizer” tiroid hormon direnci olarak
tanımlanır. İlk yayınlanan iki olguda generalize tiroid hormon direnci klinik bulguları varken daha sonra
1975 yılında Gershengorn ve Weintraub hipofizer düzeyde tiroid hormon direncini tanımlamışlardır.
İzole periferik doku direnci ile seyreden olgular ise üçüncü bir fenotip olarak “periferik doku” direnci
olarak isimlendirilir. Ancak aynı aile içinde, aynı mutasyonu taşıyan bireyler farklı klinik tablolar
gösterebilmektedir.
Çocukların bir kısmı hiperaktif davranışlar, öğrenme güçlüğü, gelişme geriliği nedeni ile araştırılırken tanı
alırlar. Erişkin yaştaki olgular ise guatr veya taşikardi yakınması ile müracaat ederler. Ailede daha önce
tanı alan bireylerin olması yeni vakaların erken saptanmasını sağlar. Ayrıca konjenital hipotiroidi
taramasında T4 ile beraber TSH’nın değerlendirildiği ülkelerde olgular neonatal dönemde tespit edilir.
Fizik muayenede vakaların % 65-95’inde guatr saptanır. Vakaların yaklaşık yarısında hiperaktivite
davranışı veya öğrenme sorunu vardır. Olguların yaklaşık dörtte birinde IQ değerlendirmesinin 85’in
altında olduğu, olguların % 3’ünde IQ’nun 60’ın altında bulunduğu bildirilmiştir. Olguların % 20’sinde
mental retardasyon ile beraber büyüme geriliği vardır. Sadece büyüme geriliği % 4 olguda bildirilmiştir.
Hastaların yaklaşık % 20’sinde işitme kaybı mevcuttur. Bu bulgular dışında tiroid hormon eksikliği ya da
fazlalığı ile açıklanamayan majör veya minör somatik defektler eşlik edebilir. Skafosefali, vertebral
anomaliler, güvercin göğsü, 4. metakarpal kemiklerde kısalık, konjenital iktiyozis, makuler atrofi
bunlardan bazılarıdır.
UPEK 2012
Sayfa 24
Hastaların serum serbest tiroksin (T4) veya serbest triiyodotironin (T3) seviyeleri artmış, tirotropin (TSH)
seviyesi ise normal veya hafif artmıştır. TRH uyarısına TSH yanıtı alınır. Yaş ilerledikçe doku direncinin
derecesinin azaldığı bu nedenle tiroid hormon seviyesinde bir miktar azalma olduğu bildirilmiştir.
Ayırıcı tanıda ilk olarak hormon ölçümlerin geçerliliğini değerlendirmek gerekir. Artmış serum serbest
tiroid hormonlarının iki basamakta veya equilibrium diyaliz yöntemi ile çalışılarak doğrulanması
planlanmalıdır. Bu şekilde anormal bağlayıcı protein artışı ve antiiyodotironin antikorlara bağlı serbest
tiroid hormon artışı ekarte edilir. Artmış tiroid hormonları saptanmasına rağmen TSH’nın baskılanmadığı
tüm durumlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir (Tablo 1). Tiroksin bağlayıcı globulin fazlalığı tablosunda
hipertiroidizm bulguları olmaksızın serolojik olarak benzer sonuçlar elde edilir. Bu durumda total tiroid
hormonları yüksek iken serbest tiroid hormonları normal sınırlardadır. Ayırıcı tanıda düşünülmesi
gereken diğer bir durum TSH salgılayan tümörlerdir. TRH uyarı testi ile tanı koymak mümkündür, bu test
ile TSH salgılayan tümörlerde yeterli TSH yanıtı alınmazken, pitüiter tiroid hormon rezistansında normal
TSH yanıtı beklenir.
Tablo 1. Artmış tiroid hormonları ile beraber TSH’nın baskılı olmadığı klinik tablolar
Artmış serum bağlayıcı proteinleri
Familial disalbuminemik hipertiroksinemi
Antiiyodotironin antikorları
Heterofil ve antiTSH antikorları
Nontiroidal hastalık
Akut psikiyatrik hastalıklar
Yenidoğan dönemi
İlaçlar (Amiodaron, heparin)
Tiroksin tedavisi alanlarda tedaviye uyumsuzluk
TSH salgılayan hipofiz adenomu
Tiroid hormon direnci
Tiroid hormon transport bozukluğu
Tiroid hormon metabolizma bozukluğu
Tiroid hormon direncine neden olan bozukluğu düzeltmek mümkün değildir. Tiroid hormon direncinin
aynı hastada farklı dokularda değişkenlik göstermesi bazı vakaların tedavisinde güçlüğe neden olabilir.
Genel olarak tedavi ihtiyacı için hipertiroidizm bulgularının varlığı veya olmaması faydalı bir rehber
olarak kullanılır. Vakaların büyük çoğunluğunda reseptör defekti dolaşımdaki artmış tiroid hormon
seviyeleri ile kompanse edilir. Hastaların fazla büyük olmayan guatrları vardır ve ötiroid tablodadırlar. Bu
durumdaki olgular tedavi edilmez. Bu olguların biyokimyasal bulgularının düzeltilmeye çalışılması
gereksizdir.
Hipotiroidi bulguları olan (büyüme ve gelişme geriliği, erişkinlerde hiperkolesterolemi vb) vakalara
suprafizyolojik LT4 dozları verilmesi bazı dokularda yüksek rezistansı yenebilir. Bu şekilde tedavi verilen
hastalarda tiroid hormon etkisinin yakın takip edilmesi gereklidir. Özellikle kardiyovasküler sistem
açısından yan etki oluşturmaması önemlidir. Bu hastalarda tedavinin yeterliliği bazal metabolizma hızı,
nitrojen dengesi ve seks hormon bağlayıcı globulin düzeylerinin ölçümü ile, uzun dönemde ise çocuğun
boyu, kemik maturasyonu ve mental gelişimi değerlendirilerek yapılmaktadır.
UPEK 2012
Sayfa 25
Hipermetabolik semptomları bulunan hastalarda da tedavi güçtür. Sıklıkla bulgular subjektif ve
nonspesifiktir, bu semptomların periferik dokulardaki yüksek tiroid hormonlarına bağlı olduğuna karar
vermek güç olabilir. Bu hastalarda semptomatik tedavi ön plandadır. Taşikardi ve tremor için atenolol
oldukça etkilidir. Sinirlilik sikayetlerini azaltmak için anksiyeteyi önleyen ilaçlar tercih edilir. Pitüiter tiroid
hormon rezistansı baskın olan hastalarda antitiroid ilaç kullanılması hipertiroidizm bulgularını azalttığı
halde tiroid bezinde aşırı derecede büyümeye neden olur.
Bir T3 analogu olan 3,5,3’- triiodothyroacetic acid (Triac) ile hem çocuk hem erişkin olgularda faydalı
sonuçlar bildirilmiştir. Triac, tiroid hormon β1 reseptörlerine T3’den daha fazla afinitesi olan bir ajandır.
Bu nedenle mutant β1 reseptörlerine T3’den daha fazla bağlanarak dominant negatif etkinin üstesinden
gelebilmektedir. Ayrıca Triac periferal dokuda tiroid hormon etkisi olmaksızın pitüiter TSH salınımını
baskılayabilir.
Bir dopamin agonisti olan bromokriptin ve somatostatin analogu olan oktreotid TSH salınımını
baskılamak için kullanılabilmektedir. Ancak bu etki uzun süreli olmamaktadır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Refetoff S, DeWind LT, DeGroot LJ. Familial syndrome combining deaf mutism, stippled epiphyses, goiter
and abnormally high PBI: possible target organ refractoriness to thyroid hormoen. J Clin Endocrinol Metab
1967;27:279.
Gershengorn MC, Weintraub BD. Thyrotropin induced hyperthyroidism caused by selective pituitary
resistance to thyroid hormone. J Clin Invest 1975;56:633.
Weiss RE, Refetoff S. Resistance to thyroid hormone. Reviews in Endocrine&Metabolic Disorders.
2000;1:97-108.
Hauser P, Zametkin AJ, Martinez P. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized
resistance to thyroid hormone. N Engl J Med 1993; 328:997
Takeda K, Sakurai A, DeGroot LJ, Refetoff S. Recessive inheritance of thyroid hormone resistance caused by
complete deletion of the protein-coding region of the thyroid hormone receptor-beta gene. J Clin
Endocrinol Metab 1992; 74:49.
Bochukova E, Schoenmakers N, Agostini M, Schoenmakers E, Rajanayagam O, Keogh JM, Henning E,
Reinemund J, Gevers E, Sarri M, Downes K, Offiah A, Albanese A, Halsall D, Schwabe JW, Bain M, Lindley K,
Muntoni F, Khadem FV, Dattani M, Farooqi IS, Gurnell M, Chatterjee K. A mutation in the thyroid hormone
receptor alpha gene. N Engl J Med. 2012; 366(3):243-9.
Gurnell M, Visser TJ, Beck-Peccoz P, Chatterjee VK. Resistance to thyroid hormone. In: Endocrinology. Eds:
Jameson JL, De Groot LJ. 6th Edition. 2010, p1745-1759.
Chiesa A, Olcese MC, Papendieck, Martinez A, Vieites A, Bengolea S, Targovnik HM, Rivolta CM, GruneiroPapendieck L. Variable clinical presentation and outcome in pediatric patients with resistance to thyroid
hormone (RTH). Endocrine. 2012;41:9518-6.
UPEK 2012
Sayfa 26
K-6
TİP 1 DİYABETTE HÜCRE TEDAVİSİ: GÜNCEL DURUM VE ÜLKEMİZDEKİ
UYGULAMALAR
Doç. Dr. Tuncay Delibaşı
Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tip 1 Diabetes Mellitus (Tip 1 DM); pankreas Langerhans adacıklarındaki beta hücrelerinin bazı genetik
HLA alleleriyle ilişkili olarak otoimmün harabiyeti ve kaybıyla seyreden kronik bir hastalıktır. Tip 1
diyabetli hastalarda yaşam kalitesini artırmak ve diyabetin kronik komplikasyonlarını önlemek ya da
geciktirmek için eksojen insülin tedavisi tek seçenektir. Ancak yoğun insülin tedavisinin kronik
komplikasyonları önlemede yeterli başarıya ulaşamadığı gözlenmektedir. Tip 1 DM tedavisinde bir çok
yöntem üzerinde çalışılmaktadır. Bunlardan bazıları; pankreas transplantasyonu, adacık
transplantasyonu, kök hücre kökenli tedaviler, gen tedavileri ve yapay pankreas üretilmesidir. Pankreas
ve pankreasdan elde edilen adacık nakli son yıllarda en fazla umut vaat eden tedavi edici yöntem olarak
karşımıza çıkmaktadır. Pankreas naklinin kısıtlayıcı yönleri nedeniyle (büyük cerrahi girişim, cerrahi
komplikasyonlar, yoğun immunsupresif kullanma zorunluluğu v.b.) adacık nakli son zamanlarda ön plana
çıkmıştır. Pankreasın %2’sinden daha az bir kısmını oluşturan adacık hücrelerinin izole edilerek, daha azinvazif yoldan (portal vene infüzyonla) karaciğere nakledilmesine yönelik çalışmalar 1990’larda hız
kazanmış, ilk başarılı sonuçlar 90’ların sonunda Kanada’dan rapor edilmiştir.
Pankreas adacık hücre nakli, tip 1 diyabetli hastalar için yeni ve umut verici bir yöntem olmasına
rağmen halen seçilmiş hastalarda uygulanan deneysel bir tedavi şeklidir. Adacık hücre naklinin başarısı,
donörün özellikleri ve transplante edilen hücre kitlesiyle ilişkilidir. Uygun donör-alıcı seçimi, yeni immünmodülatör rejimler, daha fazla miktarda ve saf hücre elde etmeye yönelik stratejiler ve enkapsülasyon
gibi adacık hücreleri immün ataktan koruyan metodların geliştirilmesinin yanı sıra adacık hücreleri ile
birlikte adacık hücrelerinin yaşam sürelerini uzatmaya yardımcı olacak ikinci bir hücre tipinin
belirlenmesi bu çalışmalardan bazılarını oluşturur. İkinci hücre tipi olarak en çok mezenkimal kök hücre
üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Bunun dışında kemik iliği mononükleer hücreler, kök hücre
eğitiminden geçmiş periferik kan hücreleri, pankreas kökenli kök hücreler de sıklıkla çalışılan hücre
gruplarını oluşturmaktadır.
Çalışılan her yöntemin kendi içerisinde kısıtlılıkları olmakla birlikte örneğin, donör yetersizliği, immun
baskılayıcı ilaçların zararları, hücre kökenli tedavide saf hücre nesillerinin elde edilme zorluğu, kök hücre
tedavilerinin uzun dönem sonuçlarının bilinmemesi gibi, gelecekte Tip 1 DM’un hem tedavisinde hemde
komplikasyonların önlenmesi ya da giderilmesinde hücresel bazlı tedavilerin öne çıkacağı görülmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 27
K-7
Yakın Geleceğin Diyabet Tedavisi: Yapay Pankreas
Eda Cengiz, MD, MHS, FAAP; Çocuk Endokrinolojisi, Yale Üniversitesi TIp Fakültesi, New Haven, ABD
Tip 1 diyabetin tedavisi için denenen otoimmun ve pankreas adacık transplantasyonu alanındaki hayal
kırıklıkları son yıllarda biyonik tedavi metodu seçeneğinin daha da önem kazanmasına yol açtı. Yetmişli
yıllarda araştırmaları yapılan ve günümüzde yaygın olarak kullanılan insulin pompalarından sonra 2000’li
yıllarda kan şekerinin takibi için geliştirilen glukoz monitörleri (CGM) diyabetin mekanik tedavisinde
kullanılan ana araçlar oldu. Bu teknolojinin geliştirilmesi ile beta hücresinin kan şekerine bağlı olarak
insülin salabilmesi görevini üstlenecek biyonik bir yapay pankreasın yakın gelecekte diyabetin
tedavisinde yerini alması ihtimalinin çok yüksek olduğu son dönemdeki araştırmalarla perçinlendi.
Yapay pankreas ya da araştırma dilinde kapalı döngü sistemini (closed-loop) oluşturan ana parçalar ise
interstisyel dokudaki glukozu ölçen CGM, CGM’den gelen glukoz değerlerine göre verilmesi gereken
insülin dozunu hesaplayan algoritma ve bu hesaba göre insülini subkütan dokuya enjekte eden insülin
pompasından oluşuyor. Bu sistemde ana üç element varmış gibi görünse de, aslında dördüncü ve çok
önemli bir element de insulinin kendisidir. Yapay pankreasın araştırma ortamından klinik diyabet
tedavisine geçebilmesi için bu dört elementin de etkili ve güvenli bir şekilde çalışması şarttır.
Yapay Pankreası Oluşturan Yapılar ve Bu Alanda Yapılan Son Araştırmalar
Glukoz Monitörleri (CGM)
CGM subkütan dokuya yerleştirilmiş özel iğnesi yoluyla interstisyel dokudaki glukoz ölçümünü enzimsel
reaksiyon metoduyla gerçekleştirir ve buradan elde edilen değeri verici ile monitöre iletme yoluyla işlev
görür.1 Şu anda ABD’de klinik alanda kullanılan glukoz monitörlerinin hepsi glukoz oksidaz enzimi
metodu ile çalışıyor.2 Glukoz monitörlerinin ölçümdeki gecikmeler ya da sapmalar dokunun fizyolojik
glukoz metabolizmasından ya da monitördeki teknik yapılardan kaynaklanmaktadır. 1Yıllardır süren
araştırmalarla bu eksikliklerin en aza indirilmesi amaçlanırken glukoz oksidaz yanında yeni tekniklerin
glukoz monitörunde kullanılması öngörülüyor. Bu alanda yapılan çalışmalar arasında cilt üstünden glukoz
ölçümu yapan optik monitörler, cilde implante edilmiş fluoresan sistemler ve glukoza bağlanan protein
sistemleri gibi birçok yeni metod araştırma alanında kullanılmaktadır.3
İnsulin Algoritmasi
Yapay pankreas sisteminde su anda FDA onaylı olmayan tek element insulin algoritmasıdır. Yapay
pankreas çalışmalarının yapıldığı merkezlerin hemen hemen hepsinin kendine ait kullandığı bir
hesaplama sistemi, algoritması var. En çok kullanılan algoritmik formüller ise PID (proportional, integral,
derivative) sistemi, tahmine bağlı model (model predictive) ve hatları bulanık mantık (fuzzy logic )
sistemi olarak üçe ayriliyor.4 Bu sistemlerin geliştirilmesi ile PID sistemine son dönemde insulin geri
bildirim (feedback) eklenmesi sonucunda yapay pankreas sistemine bağlı hipogliseminin azaltılmasına
çalışılıyor.5 Tahmine dayalı sistemin çok yüksek ya da düşük kan şekerini düzenleme yani kan şekerini
hedef aralığa çekilebilmesi için araştırmalar (treat to range) Yale dahil olmak üzere bir çok merkezde
sürmektedir. Buradaki algoritma insulin daha agresif bir şekilde sisteme vermeyi öngörürken, kan şekeri
hedef aralıktayken bazal insulin seviyesinde bir insulin salınımı uyguluyor.
UPEK 2012
Sayfa 28
İnsulin Pompası
Yapay pankreas deneylerinde kullanılan insulin pompalarının hepsi FDA tarafından onaylı, günlük hayatta
diyabet tedavisinde kullandığımız medikal aletlerdir. Bant ya da pod insulin pompaların (patch pump)
yapay pankreas platformunda yer alması gelişen pompa modelleriyle daha da artacak gibi
görünmektedir. Fransa’daki diyabet araştırma merkezinde implante insulin pompası ile yapılan
çalışmalar olsa da bu pompaların kullanımı sonucunda oluşan komplikasyonlar yakın gelecekte implante
pompalarin yapay pankreas alanında yaygın kullanılamayacağına işaret ediyor.6
Ultra-Hızlı İnsulin
Yapay pankreasin ilerlemesini geciktiren en önemli faktörlerden birisi ise bizim hızlı olarak
tanımladığımız aslında pek de hızlı islev görmeyen insulinlerdir. İnsulinin subkütan dokuya enjekte
edilmesinden sonra görülen farmakolojik etki gecikme nedenleri insulin molekuler yapısından
kaynaklanan gecikmeler ve dokunun katmanlarındaki gecikmeler olarak ikiye ayrılıyor. 7Fizyolojik olarak
şeker hastalığı olmayan bir kişide kan şekerinin artışı ile dakikalar içinde kana salınan ve aktif olarak
şekeri düsüren insulinin subkütan dokuya bolus olarak enjeksyonu sonrasinda maksimum aktivitesi
adolesanlarda 90-110 dakikayi bulmakta.8 Bu gecikmelerin en önemli klinik sonucu ise yemek sonrası
hemen düşmeyen ve bir süre hiperglisemi seviyesinde kalan kan şekeri. Yapay pankreasta bu
gecikmelerin etkisi sistemin efektif çalışmasına sekte vuruyor. Yemek sonrası yükselen kan şekerinin
indirmeye çalışan sistemin verdiği yüksek doz insulin bir süre sonra hipoglisemiye neden olabiliyor. Ultra
hızlı insulin alanında yapılan çalışmalar ise insulinin kimyasal yapısının değiştirilmesi, doku emilimini
arttırma ve değişik metodlarla insulinin vücuda verme seklinde üç ana gurupta toplanıyor. Kimyasal
değişiklikle tamamen yeniden yapılanan insulin molekülu ile ilgili yayın henüz olmasa da çalışmalar
sürüyor. İnsulinin dokudan emilme konusunda ise Yale’de yaptığımız çalışmalarda insulin enjeksyon
alanında cilt yuzeyini 38.5˚ C’e ısıtma ile 0.2u/kg bolus dozundaki aspart insulinin maksimum hiza
ulasmasını 35 dakika erkene çekildiğini gösterdik. “InsuPatch” adı verilen bu cihaz klinik alanda kullanım
için su anda FDA onayını beklemektedir. İnsulinin subkütan dokudan emilimini arttırma alanındaki diğer
bir çalışma da enjeksyon alanına hyaluronidaz enzimi verilmesidir. 9-12Rekombinant olarak üretilen
hyaluronidaz ( rHuPH20) aspart, lispro ve glulisine insulinlerinin subkütan dokudan emilimini
kolaylaştırdığı ve bu insulinlerin farmakokinetik ve farmakodinamik profillerini hızlandırdığı bir seri
insulin klamp çalışması ile gösterildi. Yeni çalışmalar ise rhUPH20’nin insulin ile birlikte formulasyonunun
etkisini araştırma üzerine yapılmaktadır. İnsulinin farmakokinetik ve farmakodinamik olarak
hızlandırılması alanında vücuda verilme yöntemleri ile ilgili denenen diğer metodlar ise intra-dermal iğne
ile infüzyon, nefes yoluyla alınan insulin ve periton içi
insulin infuzyon setleri alanında
13
gerçekleşmektedir.
Yapay Pankreas’a Giden Yol
Yapay pankreasi oluşturan dört elementin geliştirilip klinik tedavi amaçlı uygulanabilmesi için
araştırmalar Yale Diyabet Merkezinin de dahil olduğu Yapay Pankreas Kurulu tarafından takip ediliyor.
Uzun yıllardır süren yapay pankreas çalışmalarının bize öğrettiği bir gerçek ise bu sistemin tam otomatik
olarak hasta tedavisinde kullanılmasından önce yarı-otomatik şekilde klinik uygulamaya gireceğidir. Şu
anda yapılan çalışmalar da bu yöne odaklanmış durumdadır. Yapay pankreas’in en son uygulandığı
araştırma çalışmaları ise yeni tanı konmuş diyabetli çocuk ve gençlerde beta hücresi ömrünün uzatılması,
uzun yıllardır tanı almış diyabetli hastalarda kan şekerinin hedefte tutulabilmesi, insulin hızınin
arttırılması, yemek sonrası kan şekerlerinin diğer metodlarla kontrol edilmesi (pramlintide, GLP-1
UPEK 2012
Sayfa 29
analogu vb.) ve bi-hormonal sistemlerle hipoglisemi kontrolu (glukagon ve insulin ko-infuzyon)
alanlarında yoğunlasmiş durumdadır. Son iki senedir olan en yeni gelişme de yapay pankreas’in artık
hastanelerin araştırma katlarından çıkıp yine araştırma amaçlı olarak diyabet kampları gibi hastane dışı
ortamlarda yürütülmesidir.
Sonuç olarak denilebilir ki, yapay pankreas alanındaki çalışmalar hız kaybetmeden devam ettiği takdirde
diyabetin biyonik tedavisi diğer bir çok metoddan önce gerçekleşebilecek ve yapay pankreas çok yakın
gelecekte diyabetin rutin tedavisi olarak yerini alacaktır.
Kaynaklar
1. Cengiz E, Tamborlane WV. A tale of two compartments: interstitial versus blood glucose monitöring. Diabetes
Technol Ther 2009;11 Suppl 1:S11-6.
2. McGarraugh G. The chemistry of commercial continuous glucose monitörs. Diabetes Technol Ther 2009;11
Suppl 1:S17-24.
3. Pickup JC, Hussain F, Evans ND, Rolinski OJ, Birch DJ. Fluorescence-based glucose sensors. Biosens Bioelectron
2005;20:2555-65.
4. Aye T, Block J, Buckingham B. Toward closing the loop: an update on insulin pumps and continuous glucose
monitöring systems. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:609-24.
5. Palerm CC. Physiologic insulin delivery with insulin feedback: a control systems perspective. Comput Methods
Programs Biomed 2010;102:130-7.
6. Renard E, Costalat G, Chevassus H, Bringer J. Artificial beta-cell: clinical experience toward an implantable
closed-loop insulin delivery system. Diabetes Metab 2006;32:497-502.
7. Cengiz E. Undeniable need for ultrafast-acting insulin: the pediatric perspective. J Diabetes Sci Technol
2012;6:797-801.
8. Swan KL, Dziura JD, Steil GM, et al. Effect of age of infusion site and type of rapid-acting analog on
pharmacodynamic parameters of insulin boluses in youth with type 1 diabetes receiving insulin pump therapy.
Diabetes Care 2009;32:240-4.
9. Hompesch M, Muchmore DB, Morrow L, Ludington E, Vaughn DE. Improved postprandial glycemic control in
patients with type 2 diabetes from subcutaneous injection of insulin lispro with hyaluronidase. Diabetes Technol
Ther;14:218-24.
10. Hompesch M, Muchmore DB, Morrow L, Vaughn DE. Accelerated insulin pharmaçokinetics and improved
postprandial glycemic control in patients with type 1 diabetes after coadministration of prandial insulins with
hyaluronidase. Diabetes Care;34:666-8.
11. Morrow L, Muchmore DB, Ludington EA, Vaughn DE, Hompesch M. Reduction in intrasubject variability in the
pharmaçokinetic response to insulin after subcutaneous co-administration with recombinant human hyaluronidase
in healthy volunteers. Diabetes Technol Ther;13:1039-45.
12. Vaughn DE, Muchmore DB. Use of recombinant human hyaluronidase to accelerate rapid insulin analogue
absorption: experience with subcutaneous injection and continuous infusion. Endocr Pract;17:914-21.
13. Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012;6:728-42.
UPEK 2012
Sayfa 30
K-8
TİP 1 DİYABETES MELLİTUS’A EŞLİK EDEN HASTALIKLAR/DURUMLAR
Prof Dr Merih Berberoğlu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Bu konu başlığında ele alınması gereken endokrinolojik hastalıklar iki ana soru ile ele alınabilir. Bu
çocuklarda topluma göre daha sık olan hastalıklar nelerdir? Diyabetlerini nasıl etkiler? İkinci soru ise
toplumda çocuklarda artan sıklıkta görülen obezite metabolik sendrom, kızlarda polikistikover sendromu
gibi bazı durumlar tip1 diyabetes mellitus’lu (DM) çocuklarda da sık mıdır? Bu birliktelik diyabeti nasıl
etkiler? Esas olarak olgular eşliğinde sunuda tartışılacak olan bu soruların sadece, birincisi bu yazıda ele
alınacaktır.
Bilindiği üzere tip 1DM’lu hastalara diğer otoimmun hastalıklar sıklıkla eşlik etmektedir. Bunların en sık
görüleni Haşimoto tiroiditi ve çöliak hastalığıdır. Bunların dışında otoimmun poliglandüler sendrom
(OPS) içinde de yer alan vitiligo, primer adrenal yetmezlik Graves hastalığı tip 1 DM ile birlikte görülebilir.
Tip1 DM ve büyüme geriliği, lipodistrofi, nekrobiyozis lipoidica, artropati ve ödem diğer tip1 DM ile
birlikteliği özellik gösterebilen otoimmun olmayan hastalık ve durumlardır.
Genel popülasyona göre diyabetojen otoantikorlar ICA, GAD65, IA-2 gibi antikorların yanında diğer tiroid
ve adrenal gibi organ spesifik otoantikorlar bu çocuklarda daha sık görülebilmektedir. Ayrıca sadece
çocuklarda değil bu antikorların aile üyelerinde de görülme sıklığı genel popülasyona göre daha fazladır.
Otoimmun Tiroid hastalıkları:
Tiroid otoantikorları diyabet tanısını takiben ilk yıl içinde %25 oranında saptanır. Klinik bulgular guatr ile
kompanse ve/veya dekompanse hipotiroidinin varlığına göre büyüme geriliği, kilo artışı, bradikardi,
yorgunluk, dalgınlık, unutkanlık gibi tiroidin fonksiyon durumuna göre değişkenlik gösterir. Bazen
puberte bulgularının gecikmesi de bulgu olarak karşımıza çıkabilir. Primer hipotiroidi genellikle %3-8
oranında diğer bir ifade ile 100 hasta yılında 0.9 oranında görülür. Yerine koyma LT4 tedavisi hem TSH
değerlerini normalleştirir hem de guatrda küçülmeye neden olur. Bu yönden hastalar izlenirken tiroid
otoantikorlarının saptanmamış olması bu hastalarda haşimoto tiroiditinin ilerde eklenmeyeceği
anlamına gelmez. Bu nedenle de klinik değerlendirmede kuşkuya düşüldüğünde veya 1-2 yılda bir
tarama amaçlı tiroidin değerlendirilmesi yerinde olur.
Graves hastalığı ve haşitoksikoza bağlı hipertiroidi, haşimoto tiroiditi ve hipotiroidiye göre diyabete daha
az sıklıkla eşlik ederse de gene de sıklığı genel populasyondan daha fazladır. Bilinen hipertiroidi bulguları
ile birlikte glisemik kontrolun zorlaşması bu hastalık yönünden uyarıcı olmalıdır. Tedavi yöntemleri
açısından tip1 DM bir farklılık oluşturmaz.
Çöliak Hastalığı:
Çöliak hastalığı genellikle buz dağının altı örneği gibi asemptomatikdir. Sıklıkla %1-10 oranında veya 100
hasta yılında 0.7 oranında eşlik eder. Bu nedenle de çöliak değerlendirmesi için bu çocuklarda yetersiz
büyüme, kötü diyabet kontrolü gibi bulguların varlığı şart değildir. Tanısız hastalarda tanıdan önceki ilk
12 ayda giderek hipoglisemi sıklığında artış ve insulin dozlarında düşme gözlemlenebilir.
Çöliak taramasında Ig A antiendomisial (EMA) antikorları ve Ig A doku transglutaminaz (tTG) kullanılırsa
da tTG EMA’ dan daha duyarlıdır. (%91’e karşı %86) ve daha özgüldür. (%100’e karşı %96). İki yaş altı
UPEK 2012
Sayfa 31
çocuklarda ise antigliadin antikorları her ikisinden de daha duyarlı olmakla birlikte özgüllüğü orta
derecededir. IgA eksikliği bu antikorlar değerlendirilmeden önce mutlaka dışlanmalıdır. Sıklığı 1/500 de
bir olan bu hastalıkta Ig A yapısındaki antikorlar yalancı negatif ölçülürler. Bu hastalarda Ig G antigliadin
ve IgG tTG taramada kullanılmalıdır. Bu durum önemlidir çünkü Ig A eksikliğinde çöliak hastalığı genel
popülasyondan sıktır. MARSH kalsifikasyonuna göre çöliak hastalığı için otoantikorların varlığında,
mutlaka ince barsak biyopsisi ile tanı doğrulanmalıdır. Tedavide glutensiz diyet ince barsak mukozasını
normalleştirebilir, hatta antikorlarda kaybolabilir. Ancak her zaman diyabet kontrolünde iyileşmeye
neden olmaz. Asemptomatik olgularda glutensiz diyet tedavisi subklinik malabsorbsiyon bulguları olan
osteoporoz ve demir eksikliğini engellemek ve GİS malignite riskini azaltmak amaçları göz önüne alınarak
planlanmalıdır. Buna karşın literatürde asemptomatik olguların glutensiz diyetten uzun vadede bir
kazanç elde ettiğine dair kanıt ta yoktur. Ufak bazı serilerde statiksel anlam ifade etmeyen, tartıda,
boyda, osteoporozda düzelme, HbA1c’de düşme bildirilmiştir. Çöliak hastalarının takibi mutlaka
gastroentrologlarla birlikte yapılmalıdır.
Çöliak hastalığı riski diyabet tanı yaşı ile negatif korelasyon gösterir. Dört yaş altı tanı alan hastalarda 9
yaş üstü tanı alanlardan 3 kat fazladır. Ayrıca tanıdan sonraki ilk 5 yıl içindeki tanılarda daha sıktır. Son on
yılda, bizde sürekli takipli 39 tip 1 diyabetes mellituslu hastayı değerlendirdiğimizde; çöliak hastalığı %5.1
oranında saptanmıştır. Bu olguların biri 5 yaş öncesinde, diğeri de 13 yaşında çöliak hastalığı tanısı
almıştır. Ayrıca bu hasta da parsiyel Ig A eksikliği vardır. Bu 39 hastanın %30.8’inde haşimoto tiroiditi
%2.5’inde de hipotiroidi saptanmıştır.
Primer Sürrenal yetmezlik
Tip 1 DM’li hastaların %2’si adrenal otoantikorlara (21-OH’a karşı) sahiptir. Tüm diyabetler göz önüne
alındığında %0-0.4 sıklıkla görülürken bu antikoru olan diyabetler arasında %3-40 arasında değişen
sıklıkta görülür. Addison hastalığı ise genellikle otoimmum poliglandüler sendromlar ile ilişkilidir. OPS 1
de mukokutanöz kandidiyazis ve hipoparatiroidi tanımlayıcıdır. AIER gen mutasyonu sonucu oluşur. OPS
II ise daha çok erişkinlerde görülürse de otoimmun tiroiditli çocuklarda da sıktır. Tekrarlayan
hipoglisemilere eşlik eden hiperpigmentasyon, hiponatremi ve hiperpotasemi klinik bulguları oluşturur.
ACTH testine düşük kortizol yanıtı tanı koydurur ve glukokortikoid tedavi acildir. Minerolokortikoid
tedavisi gereken olgularda olabilir. Adrenal otoantikorları olan bir çocukta ACTH’nın yükselmesi erken
tanıda yol göstericidir. Kalsiyum düzeylerinin yükselmesi de uyarıcı olabilir. Tip 1DM’lerin 5 yılda bir
adrenokortikal antikorlarının taranması önerilmektedir.
Ciddi enteropati ve otoimmun semptomlar ve immünodisregülasyon ile giden X’e bağlı geçiş gösteren
IPEX sendromu diğer bir erken çocukluk diyabetlerinden olup FOX-P3’de genetik defekte yol açan
otoimmun poliglanduler durumdur.
Vitiligo:
Tip1 diyabetli çocukların %6’sında görülebilen ve otoimmun durumlara eşlik edebilen bir durumdur.
Başarılı tedavisi yoktur.
Atrofik gastrit:
Tip1 DM’lu hastalarda GAD-65 antikoru pozitif, doku tipi duyarlı bireylerde pariyatel hücre antikor varlığı
sıktır. Bu antikor varlığında, intrensek faktör inhibe olarak pernisiyöz anemi gelişebilir , otoimmun gastrit
riski de daha yüksektir. Helikobakter pilori (HP) enfeksiyonu, gastrik pariyatel hücre antikoru olan
hastalarda daha sık saptanmakta ve bu durum diyabet regülasyonunun bozulmasına neden olmaktadır.
UPEK 2012
Sayfa 32
Bunun tersi görüşte olan çalışmalar da vardır. En sık ta ağız kokusu bulgusu, HP ile ilişkili tanımlanmış
bulgudur. Buna karşın bulantı kusma, epigastrik ağrı gibi bulgular her zaman HP ile ilişkili değildir.
Otoimmun olmayan durum ve hastalıklar:
Lipodistrofi:
Lipodistrofi ve lipoatrofi her ikisi de insan insulini kullanılmaya başlanmasından sonra çok nadir
görülmeye başlanmıştır. Bazı lispro ve lantus kullanan pompa hastalarında tanımlanmış nadir olgular son
zamanlarda tek tük bildirilmiştir. Nadir bir yan etkidir.
Lipohipertrofi ise tersine sık görülen bir yan etki olup tip1 DM’lu olguların %48’inde görülür. Hb A1c
yüksekliği ile ilişkilidir. Fazla enjeksiyon ve uzun diyabet süresi riski arttırır. İğne uzunluğu ile ilişki yoktur.
Enjeksiyon yerinin dönerek değiştirilmemesi bağımsız risk faktörüdür. Ancak bu durum yine de tümüyle
aydınlatılmış değildir. Oluşan süngerimsi doku rezervuar görevi görerek zaman zaman orada kalan
insülinin emilmesine, bazen de yapılan insulin dozlarının yetersiz kalmasına neden olur.
Nekrobiyozis Lipoidika diyabetikorum:
Etyolojisi belli olmayan mikrovasküler komplikasyonlar ile ilişkili pretibial bölgede görülen yuvarlak,
kırmızımsı, kabarık lezyonlardır. Bazen ülserleşebilirler. Denenmiş hiçbir tedavinin etkinliği kontrollü
çalışmalar ile gösterilememiştir. Prevalansı da çok değişik bildirilmiştir.
Büyüme Geriliği:
Diyabetli çocuklarda da tüm çocuklar gibi büyüme ve gelişmenin izlenmesi ve bu amaçla büyüme
eğrilerinin kullanılması esastır.
Tip 1DM’li çocuklarda tanıda boy kısalığı bir bulgu olarak ortaya çıkmaz. Aksine nedeni belli olmayan boy
uzamasında artış bildirilmiştir. Bazı çalışmalar tanıyı takiben, bazı çalışmalarda kötü kontrollu hastalarda
Bsds’da düşüş bildirmektedir. Bazıları ise bu ilişkiyi göstermemektedir.
Avustralyalıların çalışmasında 1990 sonrası tanı alan ve yeni tedavi rejimleri ile tedavi edilen çocuklarla
boy uzamasının 1991 öncesi tanı alanlara göre daha iyi olduğu vurgulanmıştır. Ancak her iki grup
açısından HbA1c düzeylerinde anlamlı bir farklılıkta yoktur.
Geçmişlerden beri en iyi bilinen kötü kontrollü, boy kısalığı ile birlikte olan Mauriac sendromudur. Bu
tablonun oluşmasında insulin eksikliği, çöliak hastalığı ya da diğer GİS hastalıklarının katkısı üzerinde
durulmaktadır. BH eksikliği olmadığı sürece tip1 DM kısa çocuklarda rhBH tedavisinin yeri yoktur.
Tanı sonrası tip1 DM ‘lu çocuklarda insulin tedavisi ile kaybettikleri kiloları geri alırlar. Ancak kilo artışı
fazla ise hem alınan kalorinin hem de insulin dozlarının yüksek oluşuna bağlı olabilir. Ayrıca puberte
sırasında ve sonrasında fazla kilo alımı daha sıktır. DCCT ve diğer çalışmalar yoğun insulin tedavisinin yan
etkisi olarak fazla insulin dozunu sorumlu tutmaktadır. Yeme bozukluklarında olduğu gibi bu yan etki
açısından da kızlar daha risklidir. Ayrıca insulin ile fazla kilo alımı PKOS için de bir risk faktörüdür.
Eklem hareketlerinde kısıtlılık(Artropati):
Uzun dönem geç komplikasyonların çocuklukta tip 1 DM için en erken klinik bulgusudur. Bilateral ve
ağrısızdır. Küçük parmak eklemleri genişler ve kontraktürler oluşur. Deri esnekliğinin kaybı ile ilişkilidir.
Bunun gözlenmesini takiben erken mikrovasküler komplikasyonlar ve boy kısalığı hem tip1 hem de tip2
UPEK 2012
Sayfa 33
DM içinde gelişebilir. Yaklaşık %30’luk bir eklem sınırlılığı boy uzamasında baskılanma ile koreledir.
Eklem değişiklikleri metakarpofariengeal ve 5. parmağın proksimal interfarengeal ekleminde başlar.
Bunu distal izler. Büyük eklemdeki sınırlılık genellikle hafif derecede olup engel oluşturmaz.
Genellikle 10 yaş sonrası gözlemlenir ve avuç içleri birbirine değecek şekilde tutularak muayene edilir.
Aradaki açıklığın derecesi değerlendirilir. Derecede ilerleme birkaç ay ile birkaç yıl arasında değişir. Deri
biyopsisi fibroblastlarda aktivasyon ve kollejen polimerizasyonda artış gösterir. Biyokimyasal olarak AGE(
advanced glycation end products) olarak adlandırılan glikolizasyon son ürünlerinin eklem proteinlerinde
glikolizasyonunda artışıdır. Bu durum eklemde katılığa neden olur. Deri kollajeninin hareket kabiliyeti
sınırlanır. Yaşın ilerlemesi ile de olabilen bu durum tip 1 DM’de retinopati ve nefropati varlığında ise
oluşma hızı çok artar. Artropati varlığında mikrovasküler komplikasyon riski 3-4 kat artmıştır. Son
yıllarda daha az görülmektedir. Artopati gelişimi 70 ‘li yılların ortalarına göre, 90’lı yılların ortalarında 4
kat azalmıştır.
Sonuç olarak, Tip 1diyabetli çocukların büyüme ve pubertelerinin yakın olarak izlenmesi, tanıda ve
sonrası iki yılda bir tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorlarının denetlenmesi, yine tanıda ve ilk
beş yıl, yılda bir çöliak hastalığı açısından olguların taranması, tanı alan olguların gastroentrologlarca
izlenmesi ve her kontrolda deri ve eklem muayenelerinin dikkatlice yapılması İSPAD tarafından
önerilmektedir.
Kaynaklar:
1.Libman IM, Sun K, Foley TP, Becker DJ. Thyroid autoimmunity in childern with features of both type 1 and type 2
diabetes. Pediatric diabetes 2008:9; 266-271
2. Ackard DM, Vik N, Neumark- Sztainer D, Schmitz KH et al. Disorders eating and body dissatisfaction in
adolescents with type 1 diabetes and a population- based comparison sample: comparative prevalence and clinical
implication. Pediatric diabetes 2008:9; 312-319
3.Stone ML, Walker JL, Chisholm D, craig ME et al . The additional of rosiglita zone to insulin in adolescents with
type 1 diabetes and poor glycaemic control: a randomized contrlled trial. Pediatric diabetes 2008:9; 326-334
4. Kordonouri O, magauire AM, Knip M, Schber E et al. Other complications and associated conditions with diabetes
in children and adolescents Pediatric diabetes 2009:10; 204-210
5.Schwab KO, Doerfer J, naeke A, Rohrer t et al. Influence of food intake , age, gender, HbA1 c, and BMI levels on
plasma cholesterol in 29979 children and adolescents with type 1 diabetes references data from the German
diabetes documentation and quality management system (DPV). Pediatric diabetes 2000:10; 184-192
6. Al- Khenaizan S, Al Thubaiti M, Al Alwan I Lispro insulin- induce lipoatrophy: anew case Pediatric diabetes 2007:8;
393-396
7. Taler I, Phillip M, Lebenthal Y, De Vries L, Shamir R, Shalitin S. Growth and metabolic control in patients with type
1 diabetes and celiac disease: a longitudinal observational case-control study. Pediatric diabetes 2012: Epub ahead
of print
8. Fröhlich- Reiterer EE, Hofer S, Kaspers S, Herbst A et al. Screening frequency for celiac disease and autoimmune
thyroiditis in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus- data from a german/ Ausrian multicentre
survey. Pediatric diabetes 2008:9; 546-553
9. Cabral VLR, Patricio FRS, Gabbay MAL, Dib SA et al. Intraepithelial lymphocytes in duodenum fromBrazilian
adolescents with type 1 diabetes influence of Helicobacter pylori. Pediatric diabetes 2009:10; 316-320
10. Hyman SJ, Shreffler WG, rapaport R. Type 1 diabetes, autoimmune thyroid disease, and chronic urticaria.
Pediatric diabetes 2008:9; 508-511
UPEK 2012
Sayfa 34
K-9
AKILCI İLAÇ KULLANIMI; ÜLKEMİZDE ve DÜNYADA DURUM
Prof.Dr.Murat Aydın
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Sağlık Bakanlığınca hazırlanan ve 26/08/2011 tarihli ve 28037 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan,
Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik uyarınca hazırlanan kılavuzda (Akılcı İlaç
Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz, 14.05.2012); ilaç ruhsat/izin sahiplerinin desteklediği kongre,
sempozyum, seminer, çalıştay vb adlarla düzenlenen ve toplam süresi 6 saatten uzun olan toplantılarda,
toplantı programı içerisinde veya toplantıya katılanların görebileceği alanlarda ilaç tanıtım (ilaç tanıtım
standı, flaması, broşürü vb. tanıtım faaliyetleri) faaliyeti yapılacak ise toplantının konusu ile ilgili bir
“Akılcı İlaç Kullanımı” oturumu konulur, denilmekte ve konuşma süresi en az 30 dakika olarak
bildirilmektedir. Kılavuzda sunuların nasıl olacağı hakkında açıklamalar yer almaktadır. Sağlık Bakanlığına
bağlı sitelerde konuşmalarda kullanılması gereken asgari bilgileri içeren örnek sunular yer almaktadır.
Hastalık halinde tedavi seçeneklerini akademik bilgi, ilaç endüstrisinin tanıtımları, sosyo-kültürel
ve ekonomik etmenler, yasal düzenlemeler, sağlık personeli çalışma şartları ve alışkanlıklar
etkileyebilmektedir. Tedavide ilaç kullanılacak ise; kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre
uygun ilacın, uygun sürede ve dozajda, en düşük fiyatta ve kolayca temin edilebilir olmasının sağlanması
akılcı ilaç kullanımı olarak tanımlamıştır. Seçilmesi gereken ilaç tanıya uygun, etkili, güvenilir ve ucuz
olmalıdır. Uygun ilacın seçiminde hekimler, eczacılar, sağlık personeli, hasta/hasta yakını, üretici
firmalar, düzenleyici otorite ve medya sorumluluk taşımaktadır.
Uygun ilaç seçimi için öncelikle hastanın sorunları iyi tanımlanmalı ve doğru tanı konulmalıdır.
Tedavi seçenekleri iyi irdelenmeli, seçilen tedavi hastaya iyice anlatılarak uyumu sağlanmalıdır. Tedavide
ilaç kullanılacak ise olabildiğince çoklu ilaç tedavisinden kaçınmalı, birden çok ilaç kullanılacaksa da ilaç
etkileşimlerini öngörerek ilaç seçilmelidir. Bu aşamada güncel tedavi kılavuzları kullanılmalıdır. İlaçların
dozları, doz aralıkları, saklanma koşulları hakkında hasta bilgilendirilmelidir.
Gereksiz yere antibiyotik ve vitamin tüketimi, yersiz enjeksiyon tercihi, bilinçsiz gıda takviyesi ve
bitkisel ürün kullanımı, İlaç-İlaç, İlaç-Besin etkileşimlerinin ihmal edilmesi en sık yapılan uygunsuz ilaç
kullanımı uygulamalarıdır. Uygun olmayan kişisel tedavi yöntemlerini de bu kapsamda
değerlendirmelidir.
Tüm dünyada ilaçların yaklaşık %50’si uygunsuz şekilde kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)bu konuda ilk düzenlemeleri 1985 yılında yapmaya başlamıştır. Bu amaçla öncelikle eşgüdümü
sağlayacak birim kurulmuştur. Bu birim eğitim kanıta dayalı tedavi rehberleri oluşturmaya, sağlık
personelini sürekli eğitim programları ile bilgilendirmeye, halkı bilgilendirmeye çalışmaktadır. DSÖ
önerileri doğrultusunda ülkemizde Sağlık Bakanlığı bünyesinde 2010 yılında Akılcı İlaç Kullanımı Birimi 19
Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik
Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur. İl Sağlık Müdürlüklerin tamamında temsilci bulunmaktadır.
Ekipler kurularak bu konuda eğitimler verilmektedir. “Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi
Rehberleri”, “Reçete Yazma Rehberi” ve “Eğiticilere Yönelik Reçete Yazma Rehberi” kitaplarının
çevirileri yapılarak yayınlanmıştır. Bu konuda daha geniş bilgiye ve eğitim dökümanlarına
“http://www.iegm.gov.tr” ve “http://www.akilciilac.gov.tr” sitelerinden ulaşabilirsiniz.
Kaynaklar
1. Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz
2. White TJ, Arakelian A, Rho JP. Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events. Pharmacoeconomics, 1999,
15(5):445-458
UPEK 2012
Sayfa 35
K-10
BÜYÜME HORMONU TEDAVİSİNDE EN UYGUN DOZ SEÇİMİ ve YÖNETİMİ
Prof. Dr. Feyza Darendeliler
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Büyüme hormonu (BH) tedavisi 1985 yılında rekombinan BH olarak BH eksikliğinde (BHE)
kullanıma girdiğinden bu yana, Turner sendromu (TS), kronik böbrek yetersizliği (KBY), Erişkin BH
eksikliği (EBHE), Prader willi sendromu (PWS), gestasyon yaşına göre küçük kısa boylu çocuk (SGA) ve
idyopatik boy kısalığı (İBK) (Amerika), SHOX eksikliği ve Noonan sendromunda (NS) kullanım indikasyonu
almıştır. Genel olarak uzlaşı raporlarında ABD’de KBY’de BH dozu 50 µg/kg/g, BHE’de 22-50 µg/kg/g,
İBK’da ≤67 µg/kg/g, NS’da ≤66 µg/kg/g, PWS’da 34-50 µg/kg/g, SHOX eksikliğinde 50 µg/kg/g, SGA’da
50-68 µg/kg/g ve TS’de 47-67 µg/kg/g olarak önerilmektedir. Avrupa Birliğinde bu dozlar sırasıyla KBY’de
45-50; BHE’de 22-39, NS’de 45-50, PWS’da 35, SHOX eksikliğinde 45-50, SGA’da 35, TS’de 45-50
µg/kg/g’dür. BH tedavisi ile ilgili olarak halen yanıtlanmamış çok soru vardır ve kullanılacak doz halen
net değildir. Kişilerin BH tedavisine yanıtları arasında bireysel değişkenlik çoktur ve tedaviye yanıt
kriterleri tam net değildir. Uzun dönemde hastanın hedef boya uygun bir boya erişmesi uygun bir yanıt
olarak değerlendirilebilir. Kısa dönemde ise en çok kullanılan boy SDS değerlerindeki değişmedir. Önemli
olan BH tedavisine yanıtın öngörülebilmesi, öngörü kriterlerinin netleşmesi ve bu kriterlere göre kişiye
özgü tedavi doz ve planlamasının yapılabilmesidir. Genel olarak tedavi başlangıcındaki boy, tartı, kemik
yaşı, hedef boy gibi oksolojik parametreleri göz önüne alarak yapılan hesaplamalarda yanıt öngörüsü %
60 civarlarında olmaktadır. Bu parametrelere IGF-I, UDP gibi laboratuar parametrelerinin eklenmesi ile
yanıt öngörüsü %70-80’e çıkabilmektedir. Ancak bireysel olarak bu öngörü formüllerini kullanmak
pratikte pek mümkün olmamaktadır. Gelecekte BH tedavisi konusunda yanıtı etkileyen farmakogenetik
veriler de gündemimize daha fazla girecek ve bu sorunların çözümüne katkıda bulunabilecektir. BH
tedavisinde izlem ve özellikle boy izlemi ve IGF-I düzeylerinin değerlendirilmesi tedaviye yanıtın
değerlendirilmesi açısından çok önemlidir. Eğer beklenen yanıt düşükse mutlaka hasta uyumunun da
değerlendirilmesi önemlidir.
Kaynaklar
1. Kappelgaard AM, Laursen T. The benefits of growth hormone therapy in patients with Turner syndrome, Noonan
syndrome, and children born small for gestational age. Growth hormone and IGF Research. 2011; 21: 305-313.
2. Root AW, Dana K, Lippe B. Treatment of Growth hormone deficient infants with recombinant human growth
hormone to near adult height: patterns of growth. Horm Res Ped 2011; 75: 276-283.
3. Bakker B, Frane J, Anhalt H, Lippe B, Rosenfeld R. Height velocity targets from the National Cooperative Growth
study for first year growth hormone responses in short children. J Clin Endo Metab 2008; 93: 352-357.
4. Kirk J. Indications for growth hormone therapy in children. Arch Dis Child 2012; 97: 63-68.
UPEK 2012
Sayfa 36
K-11
YENİDOĞAN OSTEOPENİSİ
Prof Dr Selim Kurtoğlu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Prematüre bebekler kemik mineral dansite düşüklüğü açısından önemli risk grubudur. Bu duruma
neonatal rikets , prematüre osteopenisi , en son olarak prematürenin metabolik kemik hastalığı adı
verilmektedir ( 1). Neonataoloji için önemli sorunlar arasında yer alan bu durum için ortak tanı ve
tedavi rehberleri konusunda
farklı yaklaşımlar mevcuttur.
Prematüre osteopenisi klinik olarak postnatal 6-12. haftalarda başlar. Düşük doğum ağırlıklı
bebeklerin % 10’unda rastlanan bu durum kırıklara yol açabilir(2). Kemik mineralizasyonunun normal
düzeye ulaşması için belirli bir zaman dilimi gerekir. Postnatal
olarak terme gelmiş prematüre bebeklerin kemik mineral içeriği, term olarak bebeklerden daha
düşük düzeyde kalmaktadır(3).Bu bebeklerin normal mineral içeriğine ulaşması 1 yaşa kadar
uzamakatadır(4).Osteopeni kısa dönemde prematüre myopisi ve respiratuar fonksiyon bozukluğu
yaparken, uzun dönemde çocuklukta yetersiz büyümeye yol açmaktadır( 5-7).Hastalığın belirteçleri
olarak serum kalsiyum ve alkalen fosfataz kullanılsa da her zaman kemik mineralizasyonu ile
paralellik gözlenmeyebilmektedir(1).
RİSK FAKTÖRLERİ: Kemiklerde kalsiyum ve fosfor birikimi şeklinde oluşması beklenen mineralizasyonun büyük bölümü son trimestrde gerçekleşmektedir. Erken doğan prematüre
bebekler bu gelişmeden yoksun kalmaktadır(1). Gebeliğin 24. haftasından başlayarak fetal ağırlık
30 gr/günde artarken, günde 310 mgr kalsiyum, 170 mgr fosfor gereksinimi vardır(8).Kemik
mineral içeriğinin sağlanmasında plasenta önemli bir konuma sahiptir.Plasentadan fosfor transferi
için gereken 1.25-dihidrokolekalsiferol plasentada sentezlenmektedir(9). İntrauterin büyüme
kısıtlılığı olarak doğan bebeklerde postnatal rikets sıklığının artması , plasental yetmezlik nedeniyle
yetersiz fosfat transferi ile açıklanmaktadır(10).Benzer şekilde preeklamptik anne bebeklerinde de
neonatal rikets görülme olasılığı yüksektir(11).Koryoamnionitis ve plasental enfeksiyon gelişen anne
bebeklerinde de ağır demineralizasyon gözlenebilmektedir(12).Fosfat depolanması yetersiz
bebeklerde postnatal fosfat desteği sağlanmazsa
osteopeni riski artmaktadır(13).Prematüre
bebeklerde doğumdan sonra kemik gücü azalmakta, 2 ay içinde yeni kemik oluşumunu gösteren
biokimyasal belirteçler saptanmaktadır.
Yetersiz mineralizasyonla doğan prematüre bebeklerde postnatal bir dizi etken tabloyu daha da
belirgin hale getirmektedir.Bunların başında postnatal kalsiyum ve fosfor desteğinin yeterince
yapılmamasıdır.Bir çalışmada sadece anne sütü verilen bebeklerde % 40 oranında saptanan
osteopeninin, kalsiyum ve fosfor içeriği artırılmış formula ile beslenen bebeklerde % 16 oranında
olduğu gözlenmiştir(14).Oral verilen fosforun iyi emildiği bilinmekte olup bu nedenle enteral
beslenmeyi tolere eden bebeklerde oral fosfor verilmesi önemlidir(1).Uzayan oral intolerans varsa
TPN içine fosfor katılmalıdır. Ancak TPN içindeki minerallerin solubulitesi kemik mineral içeriğini
azaltma yönünde bir risk oluşturmaktadır. Yine TPN içeriğinde aluminyum kontaminasyonunun
kemik formasyonunu azaltıcı etkisi olabilir(15).Prematüre beklerde kullanılan steroidler, metilksantin
türevleri, diüretikler kemik mineralizasyonunu azaltabilirler ( 16-18).Yenidoğan döneminde sepsis,
serebral patolojiler, kas hastalıkları, paralizi gibi nedenlere bağlı olarak immobilite süresinin uzaması
UPEK 2012
Sayfa 37
zayıf kemik mineralizasyonu için diğer risk faktörleridir(1).Kemik gücü aktivite ile artmaktadır.
İntrauterin hayatta mekanik yük ile osteoblast aktivitesi artmaktadır. Kemik stimulasyonu yoksa
kemik rezorpsiyonu , idrarda kalsiyum atılımı artar ve kemik kitlesi azalır, bu durum ultrasound
çalışmalarında gösterilmiştir(19).
DEĞERLENDİRME:
A. Serum biokimyasal belirteçler
a.Alkalen Fosfataz: Kemik osteoklastlarlarla rezorpsiyon, osteoblastlarla formasyon ile bir döngü
içindedir. Alkalen fosfataz plasenta,kemik, karaciğer , böbrek ve barsaklarda sentezlenen bir
glikoprotein enzimdir.Çocuklarda ölçülen alkalen fosfatazın yaklaşık % 90’ı kemik kaynaklıdır ve
kemik döngüsünü gösterir(1). Tüm yenidoğan bebeklerde postnatal 2-3 haftalıkta alkalen fosfataz
yükselir, eğer yeterince mineral desteği yoksa daha da artar. Prematüre bebeklere yeterince mineral
desteği yapılırsa alkalen fosfataz yükselmesi daha düşük düzeylerde kalmaktadır(20). Alkalen fosfataz
artışı hızlı kemik büyümesini yansıttığı gibi yetersiz mineralizasyonunda göstergesi olabilir. Neonatal
rikets için alkalen fosfataz düzeyinin adult üst değerinin 5 katına çıkması kriter olarak
önerilmiştir(21).Diğer çalışmalarda alkalen fosfatazın kemik mineral birikimi ile paralel olabileceğini
göstermektedir. Hatta DEXA çalışmaları kemik mineral içeriği ile alkalen fosfataz arasında bağıntı
olmadığını desteklemektedir(22).Alkalen fosfataz düzeyinin bakır eksikliğinde yüksek, çinko
eksikliğinde de düşük olabileceği unutulmamalı ve TPN içeriğinde bu minerallere yer
verilmelidir(23,24). Bakır eksikliğinde ayrıca nötropeni, hipoalbüminemi, venlerde genişleme ve
epifizlerde skorbut benzeri ring bulgusunun pozitif bulunacağı bilinmelidir(23).
b. PCIP: C- terminal propeptid tip 1 kollajen iyi bir belirteç olabilir(25).
c. Kalsiyum:Seum kalsiyum değeri ölçülse de her zaman yol gösterici olmayabilir. Hipofosfatemi
varsa kalsiyum yüksek bile olabilir.
d. Fosfat: Preterm bebeklerde serum inorganik fosfat düzeyinin < 2 mmol/L olması osteopeni
riskini göterirken, < 1.8 mmol/l olması radyolojik bulgularında ortaya çıktığı rikets olgularını
göstermektedir(26). Preterm metabolik kemik hastalığının belirlenmesinde fosfat ve alkalen fosfataz
düzeylerinin birlikte değerlendirilmesi duyarlılığı artırmaktadır(27).
B. Radyolojik Çalışmalar
a. Direkt Grafiler: Bebeklerin grafilerinde ince kemik ve kırıkların saptanması osteopeninin ortaya
çıkarılmasında yararlı olabilir. Ancak bu değişimlerin ortaya çıkması için kemik mineralizasyonunda
en azından %20-40 azalma olması gerekmektedir( 28,29).
b. DEXA: DEXA erişkinlerde kemik kütlesi ve kırık riskini belirlemede önemli bir ölçüm olarak
kabul edilmektedir(30). Benzer şekilde çocuklarda da kullanılmaya başlanılmıştır. Total vücut kemik
mineral içeriği, yüzey alanı ve kemik mineral dansitesi vücut ağırlığı ile paraleldir. DEXA taraması
kemik mineral dansitesindeki minor değişimleri sapmakta oldukça duyarlı bir metodtur ve kırık riskini
göstermektedir(31). Preterm ve term bebeklerde de kullanım alanı bulmuş durumdadır(32).
c. Kantitatif Ultrasound: Kantitatif ultrasound ile kemik mineral dansite ve yapısı
incelenmektedir.Oldukça basit, noninvasiv ve ucuz hasta başında yapılabilen bir uygulamadır(33).
Özellikle tibiadan dalga hızı ölçümü ( SOS, speed of sound) yapılır, term ve pretem bebekler için
referans değerler hazırlanmıştır(34). Preterm bebeklerde, eğer ilk hafta içinde normal SOS değerleri
elde edilirse, intrauterin hayatta yeterli iskelet gelişimi oluştuğunu gösterir. Özellikle 26 hafta ve
altı bebeklerde aralıklı SOS ölçümleri yapılmalıdır. Normal ağırlık kazanan ve normal alkalen
fosfataz düzeyi saptanan bebeklerde bile SOS değerleri düşme eğilimi gösterebilir( 35).
B. İdrar Analizleri
UPEK 2012
Sayfa 38
a. Üriner kalsiyum ve fosfor atılımı:Çalışmalar idrarda kaliyumun > 1.2 mmol/L ve inorganik
fosforun > 0.4 mmol/L olması kemiklerde önemli ölçüde mineral birikiminin göstergesi olduğunu
ortaya koymaktadır(36). Gebelik haftası 26-31 arasında olan pretermlerde normal serum fosfat düzeyi
varlığında ( 2 mmol/L) renal fosfat eşiği vardır. Buna karşılık ileri derecede preterm bebeklerde
serumda fosfor düzeyi düşük olsa bile düşük renal fosfat eşiği nedeniyle fosfatüri yolula fosfor
yitirmeye devam ederler(37).Fosfat kalsiyum gibi plazmada bağlanmadığı için, tubuler fosfat geri
emilim yüzdesi, yeterli fosfat desteği için iyi bir ipucu olmaktadır. Geri emilim > % 95 ise yeterli
fosfor desteğini göstermektedir.Ancak yorum yapılırken serum kalsiyum düzeyinin de göz önünde
tutmak gerekir.Yeterli kalsiyum alınmazsa hiperparatiroidi gelişir, fosfatüri ile atılım artabilir. Benzer
şekilde fosfat alımı yetersiz düzeyde ise, kemik yıkımı artarak kalsiyumu yükseltir ve idrarda
kalsiyum atımı artar. Tubuler fosfat geri emilim yüzdesi ( TRP) aşağıdaki formülle hesaplanır(38).
TRP= 1- UP/UKr X P Kr/PP X 100
UP: Üriner fosfat
UKr: Üriner kreatinin
P Kr : Plazma kreatinin
PP: Plazma fosfat
b. Üriner kalsiyum ve fosfat kreatinin oranı: Rutin üriner kalsiyum ve fosfor ölçümü
günlük idrarda yapılmalıdır. Bunun yerine spot idrarda kreatinin oranlamasına bakılır. Preterm
bebekler için referans değerler yayınlanmıştır(39). Kalsiyum/kreatinin oranının 95. persentil değeri
3.8 mmol/mmol olup postnatal yaş atrttıkça rakam düşmeye başlar. Buna karşılık fosfat/ kreatinin
oranı 26.7 mmol/mmol olup postnatal günlerde stabil kalmaktadır. Bebeklerde furosemid ve
aminofillin kullanılırsa
kalsium atımı artar, ancak
fosfor atımı değişmemektedir. Yine
dekzametazonun fosfat atımını etkilemediği anlaşılmıştır(40).Üriner indisleri etkileyen önemli bir
faktör ise beslenme biçimidir. Preterm Formulaları ile beslenen bebeklerde düşük idrar kalsiyumu
yanında yüksek idrar fosfat düzeyi görülmektedir. Anne sütü ise daha düşük düzeyde fosfor içerdiği
için preterm bebekler fosfat geri emilimini maksimize ederler. Beslenme biçimine göre özel
oranların kullanılması pratik değildir. Ayrıca idrar kalsiyum ve fosfat atılımlarının, kemik mineral
kontenti ile bağdaştırılması olası değildir, bu konuda ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI: Metabolik kemik hastalığının tedavisinden ziyade önlenme için yapılması
gereken girişimler daha önemlidir(1). Önce risk faktörleri ortadan kaldırılmalı veya etkileri minimize
edilmelidir. Bu
amaçla
bebeğin
nutrisyonu
ve kullandığı ilaçlar sık
aralıklarla
değerlendirilmelidir.Bebeklerde kalsiyum ve fosfor desteği en önemli adımdır. Modern TPN
içeriklerinin in utero mineral ihtiyaçlarına
benzer olduğu düşünülmektedir. Günlük oral kalsiyum alımı AAP ‘ye göre 140-160 mgr/1oo kcal,
ESPGAN’a göre ise 70-140 mgr/100 kcal olarak önerilmektedir. Rigo J
ve ark ise günlük alımı 100-160 mgr/kg olarak önermektedir(41). Günlük fosfat alımı ise AAP’e
göre 95-108, ESPGAN’a göre 50-87 mgr/100 kcal olarak tavsiye edilmektedir.Rigo J ve ark ise 6075 mgr/kg/gün fosfat alınması gerektiğini vurgulamaktadır. Piyasada potasyum asit fosfat, sodyum
fosfat veya Joulie fosfat şeklinde tuzları vardır(42).Bu zorunlu katkılar bazen kullanım dozunu
sınırlayabilmektedir. Bazı prematürelere güçlendirilmiş anne sütü verilmektedir. Güçlendirici katılmasının zamanlaması değişkendir. Cochrane sistematik değerlendirmelerine göre güçlendirici
eklenmesinin erken peryotta lineer ve baş çevresi büyümesine pozitif katkısı saptanırken, kemik
UPEK 2012
Sayfa 39
mineral içeriğine etkisi henüz net değildir(43). Bu nedenle bebeğin 90 ml/kg/gün enteral beslenmesi
sağlandığında anne sütü güçlendiricilerinin eklenmesi tavsiye edilmektedir. Enteral beslenen
bebeklerde serum kalsiyum, fosfat, alkalen fosfataz ve tubuler fosfat reabsorpsiyon değerlerine
göre ek fosfat desteğine karar verilir.
Preterm bebeklerde D vitamini desteği 400 1U / gün olarak belirlenmiştir. Anne sütü güçlendiricileri
ve Formulalarda D vitamini bulunmasına karşın ek D vitamini damlaları kullanılmalıdır. Oral D
vitamini olarak ergokalsiferol uygundur, tek başına veya multivitamin damlaları şeklinde verilebilir.
Bebeklerde pasif ekzersiz programları uygulanarak kemik uzunluğu, kemik alanı ve kemik mineral
içeriğinin kontrol gruba göre belirgin olarak arttığı gösterilmiştir(44,45).
RİSKLİ BEBEKLERDE İZLEM REHBERİ: Doğum ağırlığı< 1500 gr, < 28 hafta altında olan , > 4hafta
TPN alan, diüretik ve steroid kullanan bebeklerde kemik hastalığı olasılığı yakından izlemlerle ortaya
çıkarılmalıdır(1). Bu amaçla haftalık Ca, P ve alkalen fosfataz bakılmalıdır. Serum fosfat < 1.8
mmol/l ve alkalen fosfataz > 500 IU/ L ise tubuler fosfat geri emilimi kontrol edilir. Eğer TRP > %
95 ise fosfat desteği başlanmalıdır. Fosfat düzeyi yükselmez ve alkalen fosfataz düzeyi artmaya
devam ediyorsa ergokalsiferol veya alfakalsidiol tedaviye eklenir. Günlük pasif ekzersizlere başlanır.
Aldığı ilaçlar gözden geçirilir, steroid ve diüretikler kesilir.
Kaynaklar
1. Harrison CM, Johnson K, McKechnie E. Osteopenia of prematurity: a national survey and review of
practice. Acta Paediatr 2008; 97: 407-413.
2. Dabezies EJ, Warren PD. Fractures in VLW infants with rickets. Clin Orthop Relat Res 1997;335: 233–9.
3. Horsman A, Ryan SW, Congdon PJ, et al. Osteopenia in extremely LBW infants. Arch Dis Child 1989; 64: 485–8.
4. Abrams SA, Schanler RJ, Tsang RC, et al. Bone mineralization in former very low birthweight infants fed either
human milk or commercial formula: one year follow-up observation. J Pediatr 1989; 114: 1041–4.
5. Pohlandt F. Bone mineral deficiency as the main factor of dolichocephalic head flattening in very-low-birthweight infants. Eur J Pediatr 1994; 153: 234–6.
6. Glasgow JFT, Thomas PS. Rachitic respiratory distress in small preterm infants. Arch Dis Child 1977; 52: 268–73.
7. Lucas A, Brooke OG, Baker BA, et al. High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch
Dis Child 1989; 64: 902–9.
8. Sparks JW. Human intrauterine growth and nutrition accretion. Semin Perinatol 1984; 8: 74–93.
9. Weisman Y, Harell A, Edelstein S, et al. 1 alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3 and 24,25-dihydroxyvitamin D3 in vitro
synthesis by human decidua and placenta. Nature 1979; 281: 317–9.
10. Holland PC, Wilkinson AR, Diez J, et al. Prenatal deficiency of phosphate, phosphate supplementation, and
rickets in very-low-birthweight infants. Lancet 1990; 335: 697–701.
11. Bosley A, Verrier-Jones ER, Campbell M. Aetiological factors in rickets of prematurity. ArchDisChild1980;55: 683.
12. Ryan S, Congdon PJ, James J, et al. Mineral accretion in the human fetus. Arch Dis Child 1988; 63: 799–808.
13. Litmanovitz I, Dolfin T, Regev R, et al. Bone turnover markers and bone strength during the first weeks of life in
VLBW premature infants. J Perinat Med 2004; 32: 58–61.
14 .Takada M, Shimada M, Hosono S, et al. Trace elements and mineral requirements for very low birth weight
infants in rickets of prematurity. Early Hum Dev 1992; 29: 333–8.
15. Naylor KE, Eastell R, Shattuck KE, et al. Bone turnover in preterm infants. Ped Research 1999; 45: 363–6.
16. Weiler HA, Wang Z, Atkinson SA. Dexamethasone treatment impairs calcium regulation and reduces bone
mineralization in infant pigs. Am J Clin Nutr 1995; 61: 805–11.
17. Zanardo V, Dani C, Trevisanuto D. Methylxanthines increase renal calcium excretion in preterm infants. Biol
Neonate 1995; 68: 169–74.
18. Venkataraman PS, Han BK, Tsang RC, et al. Secondary hyperparathyroidism and bone disease in infants
receiving long-term furosemide therapy. Am J Dis Child 1983; 137: 1157–61.
19. Eliakim A, Nemete D, Friedland O, et al. Spontaneous activity in premature infants affects bone strength. J
Perinatol 2002; 22: 650–2.
UPEK 2012
Sayfa 40
20.Crofton PM, Hume R. Alkaline phosphatase in the plasma of preterm and term infants: serial measurements and
clinical correlation. Clin Chem 1987; 33: 1783–7.
21. Kovar I, Mayne P, Barltrop D, et al. Plasma alkaline phosphatase activity: a screening test for rickets in pre term
neonates. Lancet 1982; 1: 308–10.
22. Faerk J, Peitersen B, Petersen S, et al. Bone mineralization in premature infants cannot be predicted from serum
alkaline phosphatase or serum phosphate. Arch Dis Child 2002; 87:F133–6.
23. Faerk J, Peitersen B, Petersen S, et al. Bone mineralization in premature infants cannot be predicted from serum
alkaline phosphatase or serum phosphate. Arch Dis Child 2002; 87: F133–6.
24. Cordano A, Baertl JM, Graham GG. Copper deficiency in infancy. Pediatrics 1964; 34: 324–36.
24. Weismann K, Hoyer H. Serum Alkaline phosphatase and serum zinc levels in the diagnosis and exclusion of zinc
deficiency in man. Am J Clin Nutr 1986; 41: 1214–9.
25. Crofton PM, Shrivastava A, Wade JC, et al. Bone and collagen markers in preterm infants: relationship with
growth and bone mineral content over the first 10 weeks of life. Ped Research 1999; 46: 581–7.
26. Aiken CGA, Sherwood RA, Lenney W. Role of plasma phosphate measurements in detecting rickets of
prematurity and in monitoring treatment. Ann Clin Biochem 1993; 30: 469–75.
27.. Backstrom MC, Kouri T, Kuusela A-L, et al. Bone isoenzyme of serum alkaline phosphatase and serum inorganic
phosphate in metabolic bone disease of prematurity. Acta Paediatr 2000; 89: 867–73.
28. Ardran GM. Bone destruction not demonstrable by radiography. Br J Radiol 1951; 24: 107–9.
29. Mazess RB, Peppler WW, Chesney RW, et al. Does bone measurement of the radius indicate skeletal status? J
Nucl Med 1984; 25: 281–8.
30. Syed Z, Khan A. Bone densitometry: applications and limitations. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 476–84.
31. Mussolino ME, Looker AC, Madans JH, et al. Risk factors for hip fracture in white men: the NHANES I
epidemiologic follow-up study. J Bone Miner Res 1998; 13: 918–24.
32. Rigo J, Nyamugabo K, Picaud JC. Reference values of body composition obtained by DEXA in preterm and term
neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27: 184–90.
33. Rubinacci A, Moro GE, Boehm G, et al. Quantitative ultrasound for the assessment of osteopenia in preterm
infants. Eur J Endocrinol 2003; 149: 307–15.
34. Littner Y, Mandel D, Mimoumi FB, et al. Bone ultrasound velocity curves of newly born term and preterm
infants. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16: 43–7.
35. Tomlinson C, McDevitt H, Ahmed SF, et al. Longitudinal changes in bone health as assessed by the speed of
sound in very low birth weight preterm infants. J Pediatr 2006; 148: 450–5.
36. Pohlandt F. Prevention of postnatal bone demineralisation in VLBW infants by individually monitored
supplementation with calcium and phosphorus. Pediatr Res 1994; 35: 125–9.
37. Hellstern G, Poschl J, Linderkamp O. Renal handling of premature infants of 23–25 weeks gestational age. Ped
Nephr 2003; 18: 756–8.
38.Payne RB.Renal tubular reabsorption of phosphate:indications and interpretations.AnnClinBiochem 1998;35:201
39. Aladangady N, Coen PG, White MP, et al. Urinary excretion of calcium and phosphate in preterm infants.
Pediatr Nephrol 2004; 19: 1225–31.
40. Schilling R, Haschke F, Kovarik J, et al. Phosphorus and calcium metabolism of premature infants fed human
milk and formulated milk. Paediatr Padol 1982; 17: 667–74.
41. Rigo J, Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediatr 2006; 149: S80–8.
42. Lowey A, Jackson M. Joulie’s Solution. NHS Pharmaceutical Quality Assurance Committee – Working Party for
Extemporaneous Dispensing 2007 (January).
43. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000343. DOI: 10.1002/14651858.CD000343.
44. Moyer-Mileur LJ, Brunstetter V, McNaught TP, et al. Daily physical activity program increases bone
mineralization and growth in preterm very low birth weight infants. Pediatrics 2000; 106: 1088–92.
45. Tosun Ö, Bayat M, Güneş T, Erdem E. Daily physical activity in low - risk preterm infants: positive impact on
bone strenght and mid-upper arm circumference. Ann Hum Biol 2011; 38: 635-639.
UPEK 2012
Sayfa 41
K-12
PROLAKTİNOMALARDA TEDAVİ VE İZLEM
Doç.Dr.Gülay Karagüzel
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Tüm pediatrik beyin tümörleri içinde sella tursika ve parasellar bölge kitleleri % 10 civarındadır. Çocukluk
çağı supratentorial tümörler içinde pitüiter adenomlar % 3’ten azdır ve cerrahi olarak tedavi edilen tüm
adenomlar içinde de % 6 civarındadır (1). Çocuklarda tüm pitüiter adenomların % 50’sini fonksiyonel
prolaktinomalar oluşturur ve tüm çocukluk çağı beyin tümörleri içinde de % 2 olduğu tahmin
edilmektedir. Çocuklarda makroadenomlar mikroadenomlardan daha fazla görülür (2-4).
Prolaktinomalar kızlarda daha sıktır ve genellikle galaktore ve amenore ile başvururlar. Erkeklerde
makroadenom sıklığı kızlardan daha fazladır ve genellikle intrakranial basınç artışı semptomları ile
başvururlar (3).
Tanı; genellikle primer veya sekonder gonadal yetersizlik bulguları, büyüme geriliği ve / veya tümör bası
semptomlarının varlığı ile klinik olarak konur. Pitüiter kitleler kompüterize tomografi ve MRG ile saptanır
ve laboratuvar olarak prolaktin düzeylerinde yükseklik vardır.
Prolaktinomalarda ve tüm hormon salgılayan adenomlarda pituitary tumor-transforming gene
(PTTG)’nin aşırı ekspresyonu gösterilmiştir (3,4). Estrojen pitüiter bezde PTTG ile tümörogenezi
indüklemesine rağmen, prolaktinomalarda estrojen reseptörlerinin yokluğu daha agresif tümör davranışı
ile ilişkili bulunmuştur (4,5). Germline AIP (aryl hydrocarbon receptor interacting protein)
mutasyonlarının tümör supresyon defektine yol açtığı ve pitüiter adenomlara yatkınlık sağladığını öne
süren çalışmalar vardır (3,6). Bu mekanizma daha genç yaşlarda, daha büyük ve daha agresif
adenomlarla ilişkili olan ‘‘familyal izole pitüiter adenom’’lar için öne sürülmüştür (1,3,7,8).
Dopamin agonistleri, prolaktinomada etkinlikleri ve düşük yan etki oranları nedeniyle medikal tedavi için
makroadenomlarda bile ilk seçenektir. Kabergolin diğer dopamin agonistlerinden daha fazla tercih edilir.
Erişkinlerde kabergolin ile optimal tedavi süresi ve tedavinin nasıl kesileceğini araştıran çalışmalar
olmasına rağmen, pediatrik popülasyonda henüz bu konuda rapor edilmiş çalışma yoktur (3,4).
Medikal tedavinin başarısız olduğu veya nörolojik olarak aciliyet gerektiren makroprolaktinoma
olgularında cerrahi tedavi düşünülmelidir. Radyoterapinin yeri sadece agresif tümörlü olgularla sınırlıdır.
Prolaktinomalar çocukluk çağında nadir olduğundan randomize ileriyedönük veri yoktur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kaynaklar
Steele CA, MacFarlane IA, Blair J, et al. Pituitary adenomas in childhood, adolescence and young adulthood:
presentation, management, endocrine and metabolic outcomes. Eur J Endocrinol 2010;163:515-522
Colao A, Loche S. Prolactinomas in children and adolescents. Pediatr Neuroendocrinol 2010;17:146-159
Harrington MH and Casella SJ. Pituitary tumors in childhood. Curr Opinion 2012; 19:63-67
Fideleff HL, Boquete HR, Suarez MG, Azaretzky M. Prolactinoma in children and adolescents. Horm Res
2007;72:197-205.
Burdman JA, Heredia Serona GM, Bordon AE. Estrogen receptors in human pituitary tumors. Hormon Metab Res
2008;40:524-527
Leontiou CA. The role of the aryl hydrocarbon receptor-interacting protein gene in familial and sporadic
pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2008;93.2390-2401.
Stratakis CA, Tichomirowa M, Boikos S, et al. The role of germline AIP, MEN1, PRKAR1A, CDKN1B and CDKB2C
mutations in causing pituitary adenomas in a large cohort of children, adolescents, and patients with genetic
syndromes. Clin Genet 2010;78:457-463.
Naves LA, Jaffrain-Rea ML, Vencio SAC, et al. Aggressive prolactinoma in a child related to germline mutation in
the ARYL hydrocarbon receptor interacting protein (AIP) gene. Arq Bras Endocrinol Metab 2010;54:761-767.
UPEK 2012
Sayfa 42
K-13
KRANİOFARİNJİOMALARDA TEDAVİ ve İZLEM
Prof. Dr. Alparslan Şenel
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Kraniofarinjiomalar santral sinir sisteminin histolojik olarak benign yapıdaki nöroepitelyal
tümörleri gurubundadır. Çocuklarda daha çok 5-10 yaşları arasında gözlenirler.
Bu tümörler primitif adenohipofiz ve kraniofarinjial tüpün skuamoz hücreli embriyolojik
kalıntılarından kaynaklanırlar. Histolojik olarak benign olmakla birlikte tedaviden sonra sıklıkla
rekürrensleri olur. Bunun dışında optik sinirler, hipofiz bezi, hipotalamus gibi yerleşim yerlerindeki kritik
komşulukları nedeniyle hem tümörün kendisi, hem de küratif tedavilerinin komplikasyonları ağır
morbiditelere yol açabilir. Bu nedenlerle bir çok tedavi yaklaşımları önerilmekte ise de optimal tedavi
hakkında bir karmaşa mevcuttur. Erişkinlerde görülen formları da olmakla birlikte bunların histolojik ve
biyolojik davranışları oldukça farklıdır.
Patofizyoloji:
Pediatrik kraniofarinjiomların hipofizin anterior lobu ve infindibulumunu oluşturan embriyojenik
yapı olan Rathke kesesinin hücresel artıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu yapının farinksten
sella tabanına kadar uzandığı düşünülürse kraniofarinjiomaların suprasellar, parasellar ve ektopik alanlar
gibi geniş alanlarda yerleşimi şaşırtıcı olmamalıdır. Semptomların çoğu komşu nöral yapılara kitle
etkisinden kaynaklanmaktadır.
Genetikleri hakkında çok az şey bilinmektedir.
Epidemiyoloji:
Kranifarinjiomalar çocuklar ve adölesanlardaki tüm intrakranial malignensilerin %5-10 nunu
oluşturur (2-3/1,000,000). Yaş gurubu olarak 5-14 ve 65-74 arasında pik yaparlar. ABD de yıllık 300 olgu
bildirilmektedir ve bunların üçte biri çocukluk (0-14) yaş gurubundadır. Kraniofarinjiomalar sella-kiazma
bölgesinin en sık gözlenen çocukluk yaş gurubu tümörüdür.
Cins ve ırk konusunda belirgin bir farklılık yoktur.
Hikaye ve semptomlar:
Nöral bası semptomları ön plandadır. Belli bir büyüklüğe ulaşınca BOS dolaşımını engelleyerek
(üçüncü ventrikül ve foramen monro basısı) hidrosefali ve kafa içi basınç artışına dolayısıyla baş ağrısı,
bulantı ve fişkırır tarzda kusmaya neden olurlar.
Başağrısı: %60-80, KİBAS ve hidrosefali nedeniyle
Kusma: %35-70, klasik olarak bulantısız ve fışkırır tarzda
Görme kaybı: %20-60, kiazma basısı nedeniyle tipik bitemporal hemianopsi veya tek taraflı
hemianopsi, papil ödem ve tek/çift taraflı görme keskinliğinde azalma, benzeri görme bulguları
Endokrin fonksiyon bozukluğu:
Bu bulgular tedavi öncesinde de var olabilir. Bu durum tümörün doğrudan hipotalamusa ve
hipofiz sapına basısına veya bu dokuları tahribine bağlıdır.
-Growth hormon eksikliği
UPEK 2012
Sayfa 43
-TSH eksikliği
-Adenokortikotropik hormon eksikliği
-ADH eksikliği
-LH veya FSH eksikliği
Yukarda belirtilen hormonal problemler sonucunda kısa boy, hipotiroidizm, diabet insibit ve
panhipopitiutarizmin diğer bulguları ortaya çıkabilir.
Diensefalik sendrom:
Bu terim ciddi dedrecede zayıf, hiper aktif, alışılmamış göz hareketlerine (körlük de olabilir) sahip
çocukları tanımlar. Bunun nedeni hipotalamusun dıştan olan basıya maruz kalmasıdır. Ters olarak
tümörün ventromedial hipotalamusa invazyonu veya burayı tahrip etmesi durumunda enerji balansında
bozulma ve bunun sonucu olarak da obezite ortaya çıkar.
Fizik muayene bulguları:
Papil ödemi %25-40
Görme alanı defekti %10-95
Nistagmus %10 dan az
Kranial sinir paralizisi %8 (optik sinirler dışında)
Kısa boy ve gelişme geriliği %86
Obezite %20
Hipotiroidizm bulguları (kilo artışı, kuru cilt, ince saç, bradikardi)
Entellektüel veya emosyonel bozukluk ve somnolens (hidrosefali veya hipotiroidizme bağlı)
Baş çevresinde artma (hidrosefali)
Ataksi %5-10 (KİBAS veya hidrosefaliye bağlı)
Epilepsi (nadir)
Fokal motor zayıflık (nadir)
Laboratuvar bulguları:
Cerrahi hazırlık açısından da önemli olan serum elektrolitleri (endokrin disfonksiyon nedeniyle
ayrıca önemli)
İntrakranial germ hücreli tümörler de suprasellar yerleşim gösterebileceğinden ayırıcı tanıya da
katkısı olacak serum beta-HCG ve AFP değerleri alınmalıdır.
Preoperatif başlangıç verilerini oluşturmak açısından da önemli olan GH, TSH/Tiroid hormon,
kortizol, FSH/LH seviyeleri bakılmış olmalıdır.
Radyolojik Görüntüleme:
Direk grafilerde %85 oranında sellada veya suprasellar bölgede kalsifikasyon gözlenir. Sella
genişlemesi de bulunabilir. Eğer hidrosefali varsa sütür diastazı izlenebilir.
Beyin tomografilerinde solid ve kistik kısımları ayırt edilebilir. Solid kısımları kontrast tutar
yapıdadır. Peri tümöral ödem gözlenmez. Ayrıca varsa hidrosefali gözlenebilir. Kalsifikasyonlar MRG den
daha iyi demonstre edilir.
MRG ile tümörün normal dokularla ilişkisi daha iyi ortaya konabilir. Solid ve kistik kısımlar BT
deki gibi ayırt edilebilir. Solid kısımlar BT deki gibi kontrast alacaklardır. MRG de BT deki gibi aksiyel
kesitlerin yanında, ayrıca sagital ve koronal kesitler serilerde yer almaktadır. Bunlar cerrahinin
planlanmasında önem arzeder. Post operatif ilk 48 saat içinde yapılacak MRG tetkiki postoperatif
UPEK 2012
Sayfa 44
değişiklikler ile rezidü tümörün ayırt edilmesinde önemlidir. MR Anjiografi cerrahi öncesi hazırlığın bir
parçası olmalıdır.
Bunların yanında hastanın tedavi öncesi entellektüel ve psikolojik durumunun bilinmesi
tedavinin etkilerinin değerlendirilmesinde temel olacaktır.
Tümör Histolojisi:
Histolojik olarak adamantinomatoz, papiller ve miks olarak üç tipte sınıflandırılır.
Adamantinomatoz tip daha çok çocuklarda (%92-96) görülür ve hem solid, hem de kistik komponentler
içerir. Yağ ve kolesterol kristalleri içeren kistik sıvı cerrahi sırasındaki görünümü nedeniyle ‘motor yağı’
olarak tanımlanır. Bu sıvının subaraknoid boşluğa sızması şiddetli kimyasal araknoidite neden olur. Solid
kısmının görünümü epiteliyal tümöre benzer.
Stageleme açısından pre ve post operatif MRG gereklidir. Nöroaksis boyunca yayılma
görülmediğinden bulgusu yoksa tam spinal değerlendirme gereksizdir.
Tedavi:
Perioperatif dönemde tüm hormon paneli dikkatle izlenmelidir.
Perioperatif kortikosteroid kullanımı gereklidir.
Kemoterapi: Kraniofarinjiomalarda kemoterapi kullanımı halen araştırılmaktadır.
Kemoterapi cerrahi olarak çıkarılamayan ve radyoterapi almış veya radyoterapinin kontrendike olduğu
ilerleyici hastalığı olan olgularda düşünülmelidir. Bu hastalıkta sistemik kemoterapinin yararı halihazırda
gösterilememiştir.
Kraniofaranjiomaların skuamoz hücreli karsinomlarla benzer epiteliyal orijine sahip olduğu
düşünüldüğünden İnterferon alfanın kullanımı bu olgularda klinik deneme aşamasındadır ve benzer
etkinlikte olduğu gözlenmiştir. Radyoterapisi ertelenerek interferon alfa tedavisi denenen 12 hastanın
ancak üçünde objektif radyolojik düzelme gözlenmiştir. Bu tedavinin uygulandığı olguların %60 ında
tedavi kesilmesiyle veya doz azaltılmasıyla düzelen hepatik , nörolojik ve cilt bulgularını içeren toksisite
ortaya çıkmıştır.
İntrakaviter/intrakistik tedavi: Bleomisin (aslında bir antibiyotik olmasına rağmen DNA
iplikçiğinde kırılmalar yaparak bir antineoplastik ajan gibi davranır) uygulaması denenen 11 hastanın 10
unda çok az yan etkiyle birlikte kistte küçülme izlenmiştir. Cerrahi olarak bir kateter kist boşluğuna
yerleştirilir ve kontrast madde verilerek sızdırmazlığı test edildikten sonra 5 mg günaşırı olacak şekilde
toplam 30 mg verilir.
Benzer sonuçlar interferon alfa tedavisi ile de elde edilmiştir.
İntrakistik tedavi ve radyoterapi alan çocuk olgularda moyamoya hastalığı ve anevrizma gibi
vasküler anormallikler gözlenebildiği unutulmamalıdır.
İntrakaviter radyosyon tedavisi: Özellikle rekürrensli olgularda tercih edilebilir. Toplam doz 200267 Gy olup %71-88 oranında tam veya kısmen kist küçülmesi gözlenebilir. Ancak kullanılacak izotopun
seçimi ve olguların tedavi sonuçlarına katkısı halen tartışmalıdır.
Carmustine (BCNU) emdirilmiş parçacıkların kaviteye yerleştirilmesi ile ilgili rekürren
kranifarinjiomlu bir olgu da bildirilmiştir.
Cerrahi tedavi: Kraniofarajiomaların tedavisinde ilk seçenek cerrahi olmalıdır. Ancak gerçek tam
tümör çıkarılması deneyimli cerahlar için bile mümkün değildir. Çünki bu tümörler sıklıkla optik
kiazmaya, hipofiz stalkına, internal karotid arterlere sıkıca yapışık olup üçüncü ventriküle invazyon
gösterirler. Bu nedenlerle radikal cerrahi girişimler sonrasında panhipopitüarizm, nörolojik defisitleri
UPEK 2012
Sayfa 45
(kranial sinir felçleri, hemipareziler, afazi gibi) ve görme alanı defektleri veya körlüğü de içeren ağır
morbiditelerin ortaya çıkması süpriz olmamaktadır.
Postoperatif mortalite %0-20 arasında değişmekle birlikte son serilerde %5-10 civarındadır.
Aslında bu kraniofarinjioma cerrahisinin en cesaret kırıcı tarafı gros total rezeksiyondan sonra
bile nükslerin olmasıdır. Radikal eksizyon sonrası nüks oranı %0-60 arasındadır.
Transsfeniodal ve endonazal endoskopik yaklaşımlarla yapılan cerrahilerde dahja az endokrin ve
görme ile komplikasyonların olduğu bildirilmişse de bu yaklaşımlar daha çok erişkinlerde
uygulanabilmektedir.
Radikal cerrahinin ağır morbidite ve mortalitesi cerrahları daha sınırlı rezeksiyona yönlendirmişse
de bu durum çok kötü lokal rekürrenslerle (%75-90) sonuçlanmıştır. Bu durum rekürensler için tekrar
cerrahi girişimlerin yapılmasını gerektirmiş ve sonuç olarak daha da fazla morbidite ile sonuçlanmıştır.
Konservatif cerrahinin radyoterapi ile kombine edilmesi önerisi sınırlı cerrahinin işe yaramaması
ve radikal cerrahinin de ağır morbidite ve mortalitesinin olması gerçeğine dayanmaktadır. Sınırlı cerrahi
girişim ve postoperatif eksternal-beam radyoterapi uygulamasını literatür bulguları da desteklemektedir.
Hastalığın düşük riskli uzun dönem morbidite ile 5-20 yıl gibi uzun süreli kontrolünün %80-95 oranında
sağlandığı bildirilmektedir.
Parankimal beyin yaralanması ve radyoterapinin neden olduğu sekonder malignensi riski %1-2
den az olarak bildirilmiştir.
Bazı ötorler gros total eksizyondan sonra bile eğer postoperatif kontrol filmlerde kalsifikasyonlar
varsa (ki kötü prognoz belirtisi) radyoterapi önermektedir.
Genel olarak radyoterapi uygulaması hipofiz adenomlarına uygulananla benzer şekildedir ve
toplam doz 25-30 fraksiyonda 5000-5500 cGy dır.
Üç yaş altındaki çocuklar gelişme döneminde olduklarından radyoterapi önerilmez.
Sınıtrlı cerrahi ile birlikte uygulanan radyoterapi hastaların yakın takibini gerektirir.
Erken tanı ve uygun cerrahi tedavi sonrası tam doz radyoterapi iyi bir uzun dönem sonuç
sağlayabilir.
Olguların takibi:
Endokrin: Büyüme, pubertal gelişme, herhangi bir hormon anormalliği yönünden olguların yakın
takibi gerekir.
Radyoloji: Takibin temel öğelerinden biridir. Birinci yılda her üç ayda bir MRG, bir yıl altı ay
aralıklı MRG, beş yıl yılda bir MRG gereklidir. Eğer radyoterapi almışsa sekonder malignensi riski
nedeniyle hayat boyu her yıl MRG gereklidir.
Oftalmoloji: Yeni görme alanı defektleri hastalığın ilerlemesinin habercisi olduğundan rutin
oftalmolojik değerlendirme gereklidir.
Nöropsikiatri: Peryodik değerlendirmeler cerrahinin ve radyoterapinin etkilerini izlemeye
yardımcı olacaktır.
Bu hastaların tedavisi pediatrik beyin cerrahi, radyasyon onkoloğu,pediatrik endokrinolog ve
pediatrik hematolog/onkologdan oluşan bir ekip tarafından yürütülmelidir.
Komplikasyonlar:
Retrospektif meta analizleri kraniofarinjiomalarda en az komplikasyona neden olan tedavi
şeklinin daha az agressif cerrahi ve sonrası radyoterapi olduğunu göstermektedir.
UPEK 2012
Sayfa 46
Endokrin: Tedavi sonrası olguların yaklaşık %80 inde hormon replasman tedavisi gerekmektedir.
Hormonal olarak tek tek ele alındığında GH için %88-100, ACTH için %55-88, TSH için %39-95, FSH/LH için
%80-95, ADH için %25-86 oranlarında tedavi gereksinimi olduğu bildirilmiştir.
Diabet insibit en şiddetli endokrin bozukluklardan biridir ve vazopressin tedavisi oldukça pahalı
bir tedavidir.
Hipotrioidi, GH eksikliği, ACTH eksikliği ve gecikmiş veya erken puberte bildirilmiştir. Bu
hastalarda ciddi sistemik hastalıkların da ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Stres dozunda steroid
tedavisi gerekli olabilir.
Obezite ve obeziteye bağlı komplikasyonlar ciddi morbiditelere neden olabilir. Hipotalamik
harabiyete bağlı metabolik değişiklikler ve azalmış fiziksel aktivite tedaviyi güçleştirir.
Şiddetli hormonal anormalliklerin radikal cerrahi sonrası ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
Nörojenik Morbidite: Genellikle radikal cerrahiye bağlı görme kayıpları ve hipotalamik yaralanma
(morbid obezite, uyuklama) sıktır, ancak tedavi sonrasında da ortaya çıkabilir.
Nöropsikolojik morbidite: Hafıza kaybı, davranış değişikliği gibi bulgular doğrudan nörolojik
harabiyete bağlıdır. Ancak tedavi komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir (uygunsuz hormon tedavileri
gibi).
Derin ven trombozu: Serum sodyumundaki ve hormonal değişikliklere bağlı nadir olmayarak
ortaya çıkar.
Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar: Kraniofarinjiomalarda radyoterapinin çocuklarda bile rutin
olarak kullanılması radyasyon tedavisinin geç dönem komplikasyonlarının sık olarak görülmesine neden
olmaktadır. Bunlar arasında endokrinopatiler ve vaskülopatiler (%21) ve sekonder malignensiler (10 yılda
%1.9) yer almaktadır.
Düşük gradeli kraniofarinjiomaların yüksek gradeli epitelyal tümörlere dönüştüğü rapor
edilmiştir. Ancak bildirilen üç olgudan birinde radyoterapi alma hikayesi yoktur.
Prognoz:
Gros total rezeksiyon yapılan olgularda on yıllık sürvey %86-100 arasında bildirilmiştir. Subtotal
rezeksiyon veya cerrahi olarak tedavi edilen rekürrenslere uygulanan radyoterapi sonrası sürvey %57-86
olarak bildirilmiştir.
Primer cerrahide perioperatif mortalite %1.7-5.4 arasındadır. Bununla birlikte rekürrensler için
yapılan cerrahilerde mortalite %25 lere kadar yükselmektedir.
Kraniofarinjiomalı olguların neredeyse tamamı kronik morbiditelidir. Bunlar arasında -doğal
olarak- endokrin problemler, görme kayıpları, ataksi, davranış problemleri, algılama yetersizlikleri ve
uyku hastalıkları yer alır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Prabhu VC, Brown HG. The pathogenesis of craniopharyngiomas. Childs Nerv Syst. Aug 2005;21(8-9):622-7.
Karavitaki N, Wass JA. Craniopharyngiomas. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 2008;37(1):173-93, ix-x.
Garre ML, Cama A. Craniopharyngioma: modern concepts in pathogenesis and treatment. Curr Opin
Pediatr. Aug 2007;19(4):471-9.
Hofmann BM, Kreutzer J, Saeger W, et al. Nuclear beta-catenin accumulation as reliable marker for the
differentiation between cystic craniopharyngiomas and rathke cleft cysts: a clinico-pathologic approach.
Am J Surg Pathol. Dec 2006;30(12):1595-603.
UPEK 2012
Sayfa 47
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Pettorini BL, Frassanito P, Caldarelli M, Tamburrini G, Massimi L, Di Rocco C. Molecular pathogenesis of
craniopharyngioma: switching from a surgical approach to a biological one. Neurosurg Focus. Apr
2010;28(4):E1.
Halac I, Zimmerman D. Endocrine manifestations of craniopharyngioma. Childs Nerv Syst. Aug 2005;21(89):640-8.
Bunin GR, Surawicz TS, Witman PA, et al. The descriptive epidemiology of craniopharyngioma. J Neurosurg.
Oct 1998;89(4):547-51.
Kuratsu J, Ushio Y. Epidemiological study of primary intracranial tumors in childhood. A population-based
survey in Kumamoto Prefecture, Japan. Pediatr Neurosurg. Nov 1996;25(5):240-6; discussion 247.
Jakacki RI, Cohen BH, Jamison C, et al. Phase II evaluation of interferon-alpha-2a for progressive or
recurrent craniopharyngiomas. J Neurosurg. Feb 2000;92(2):255-60.
Takahashi H, Yamaguchi F, Teramoto A. Long-term outcome and reconsideration of intracystic
chemotherapy with bleomycin for craniopharyngioma in children. Childs Nerv Syst. Aug 2005;21(8-9):7014.
Liu AK, Bagrosky B, Fenton LZ, Gaspar LE, Handler MH, McNatt SA. Vascular abnormalities in pediatric
craniopharyngioma patients treated with radiation therapy. Pediatr Blood Cancer. Oct 20 2008;52(2):227230.
Laws ER Jr, Morris AM, Maartens N. Gliadel for pituitary adenomas and craniopharyngiomas.
Neurosurgery. Aug 2003;53(2):255-69; discussion 259-60.
Wen BC, Hussey DH, Staples J, et al. A comparison of the roles of surgery and radiation therapy in the
management of craniopharyngiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jan 1989;16(1):17-24.
Jane JA Jr, Kiehna E, Payne SC, Early SV, Laws ER Jr. Early outcomes of endoscopic transsphenoidal surgery
for adult craniopharyngiomas. Neurosurg Focus. Apr 2010;28(4):E9.
Campbell PG, McGettigan B, Luginbuhl A, Yadla S, Rosen M, Evans JJ. Endocrinological and
ophthalmological consequences of an initial endonasal endoscopic approach for resection of
craniopharyngiomas. Neurosurg Focus. Apr 2010;28(4):E8.
Sughrue ME, Yang I, Kane AJ, Fang S, Clark AJ, Aranda D. Endocrinologic, neurologic, and visual morbidity
after treatment for craniopharyngioma. J Neurooncol. Feb 2011;101(3):463-76.
Müller HL. Childhood craniopharyngioma. Pituitary. Jun 8 2012.
Manley PE, McKendrick K, McGillicudy M, et al. Sleep dysfunction in long term survivors of
craniopharyngioma. J Neurooncol. Jul 2012;108(3):543-9.
Chandrakasan S, Sood S, Ham S, Moltz K, Frey MJ, Rajpurkar M. Risk factors and management of deep
venous thrombosis in children following post-surgical hypopituitarism in craniopharyngioma. Pediatr
Blood Cancer. Jul 15 2011;57(1):175-7.
Kiehna EN, Merchant TE. Radiation therapy for pediatric craniopharyngioma. Neurosurg Focus. Apr
2010;28(4):E10.
Rodriguez FJ, Scheithauer BW, Tsunoda S, Kovacs K, Vidal S, Piepgras DG. The spectrum of malignancy in
craniopharyngioma. Am J Surg Pathol. Jul 2007;31(7):1020-8.
Allen ED, Byrd SE, Darling CF, et al. The clinical and radiological evaluation of primary brain tumors in
children, Part I: Clinical evaluation. J Natl Med Assoc. Jun 1993;85(6):445-51.
Baskin DS, Wilson CB. Surgical management of craniopharyngiomas. A review of 74 cases. J Neurosurg. Jul
1986;65(1):22-7.
Blethen SL. Growth in children with a craniopharyngioma. Pediatrician. 1987;14(4):242-5.
Cavalheiro S, Dastoli PA, Silva NS, et al. Use of interferon alpha in intratumoral chemotherapy for cystic
craniopharyngioma. Childs Nerv Syst. Aug 2005;21(8-9):719-24.
Duffner PK, Cohen ME, Freeman AI. Pediatric brain tumors: an overview. CA Cancer J Clin. Sep-Oct
1985;35(5):287-301.
Dunbar SF, Tarbell NJ, Kooy HM, et al. Stereotactic radiotherapy for pediatric and adult brain tumors:
preliminary report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Oct 15 1994;30(3):531-9.
Fisher PG, Jenab J, Gopldthwaite PT, et al. Outcomes and failure patterns in childhood
craniopharyngiomas. Childs Nerv Syst. Oct 1998;14(10):558-63.
Garrè ML, Cama A. Craniopharyngioma: modern concepts in pathogenesis and treatment. Curr Opin
Pediatr. Aug 2007;19(4):471-9.
Gonzales-Portillo G, Tomita T. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: an
unusual presentation for childhood craniopharyngioma: report of three cases. Neurosurgery. Apr
1998;42(4):917-21; discussion 921-2.
UPEK 2012
Sayfa 48
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Habrand JL, Ganry O, Couanet D, et al. The role of radiation therapy in the management of
craniopharyngioma: a 25-year experience and review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys. May 1
1999;44(2):255-63.
Kollias SS, Barkovich AJ, Edwards MS. Magnetic resonance analysis of suprasellar tumors of childhood.
Pediatr Neurosurg. 1991-92;17(6):284-303.
Miller DC. Pathology of craniopharyngiomas: clinical import of pathological findings. Pediatr Neurosurg.
1994;21 Suppl 1:11-7.
Mori K, Handa H, Murata T, et al. Results of treatment for craniopharyngioma. Childs Brain. 1980;6(6):30312.
Rajan B, Ashley S, Thomas DG, et al. Craniopharyngioma: improving outcome by early recognition and
treatment of acute complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Feb 1 1997;37(3):517-21.
Regine WF, Kramer S. Pediatric craniopharyngiomas: long term results of combined treatment with surgery
and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):611-7.
Regine WF, Mohiuddin M, Kramer S. Long-term results of pediatric and adult craniopharyngiomas treated
with combined surgery and radiation. Radiother Oncol. Apr 1993;27(1):13-21.
Sanford RA. Craniopharyngioma: results of survey of the American Society of Pediatric Neurosurgery.
Pediatr Neurosurg. 1994;21 Suppl 1:39-43.
Sanford RA, Muhlbauer MS. Craniopharyngioma in children. Neurol Clin. May 1991;9(2):453-65.
Shiminski-Maher T, Rosenberg M. Late effects associated with treatment of craniopharyngiomas in
childhood. J Neurosci Nurs. Aug 1990;22(4):220-6.
Tomita T. Management of craniopharyngiomas in children. Pediatr Neurosci. 1988;14(4):204-11.
Tomita T, McLone DG. Radical resections of childhood craniopharyngiomas. Pediatr Neurosurg.
1993;19(1):6-14.
Tsao MN, Wara WM, Larson DA. Radiation therapy for benign central nervous system disease. Semin
Radiat Oncol. Apr 1999;9(2):120-33.
Wilson CB. Diagnosis and surgical treatment of childhood brain tumors. Cancer. Mar 1975;35(3 suppl):9506.
Yasargil MG, Curcic M, Kis M, et al. Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long-term
results in 144 patients. J Neurosurg. Jul 1990;73(1):3-11.
http://emedicine.medscape.com/article/986215
UPEK 2012
Sayfa 49
K-14
CASR MUTASYONLARI
Prof. Dr. Sibel Tulgar Kınık
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Kalsiyuma duyarlı reseptör (CaSR), vücutta PTH salınımını ve böbrekten kalsiyum geri emilimini
düzenleyerek Ca+2 dengesini sağlar. CaSR 3. kromozomun uzun kolunda bulunur (3q21.1). nadiren 19.
kromozomda mutasyon saptanan olgular vardır. G protein-coupled reseptörüdür ve Ca+2 dengesiyle ilgili
dokularda özellikle paratiroid bezler, böbrekler, tiroid bez, intestinalepitel hücrelerinde bulunur. Ayrıca
Ca+2 dengesi ile ilişkili olmayan beyin, pankreas, ösefagus,mide, kalp, cilt gibi başka organlarda da
bulunduğu gösterilmiştir.
Hücre dışı sıvıda iyonize Ca+2 konsantrasyonu artınca paratiroid bezdeki esas hücreler ve
renaltübülereptelyal hücrelerde bulunan CaSR aktive olur ve PTH salınımı azalır, renaltübüler Ca+2
geriemilimi azalır. İyonizeCakonsantasyonu azaldığında ise, CaSR aktivasyonu azalır, PTH salınımı ve
renaltübüler Ca+2 * emilimi artar.
Son yıllarda CaSRlerin magnezyumu da bağladığıve böbrekte henle kulpunun kalın inen bölümünde Mg
geri emilimini değiştirdiğ i gösterilmiştir.
CaSR mutasyonları fonksiyon kaybettirici (loss-of function, inaktive edici ) veya fonksiyon artırıcı (gain-of
function, aktive edici) etkide olabilir.
CaSR de fonksiyon kaybına neden olan mutasyonlardan heterozigot olup otozomal dominantkalıtılanı,
ailevibenignhipokalsiürikhipokalsemiye neden olur. Bu durumda hafif-orta şiddette, hayat boyu
edenhiperkalsemi ardır, PTH üst sınırda veya hafif yüksek,idrar Ca+2 değeri buna uygun olmayarak
düşüktür. Hastalar genellikle septom vermezler. PTH ve renaltübüler Ca+2 emilimini baskılayacak Ca+2
eşik değri yükselmiştir. Primerhiperparatiroidizm ile karışabilir. Bazen CaSR ne karşı antikor oluşup ailevi
benignhipokalsiürik hipokalsemi tablosuna neden olabilir.
CaSR de fonksiyon kaybına neden olan mutasyonlardan homozigot olanıyenidoğanın ağır hiperpartiroidii
ne neden olur. Yenidoğan döneminde ağır hiperkalsemi, hipotoni, kabızlık, kusma, oliüri, gelişme geriliği,
solunum sıkıntısı, kemik kırıkları olabilir.
CaSR de fonksiyon artışına neden olan mutasyonotozomal dominant hipokalsemiye neden olur. Klinik
şiddetli veya hafif olablir. PTH nu uyaracak Ca+2 eşik değeri düşmüştür ve hipokalsemi, düşük veya
normal PTH düzeyleri, hiperkalsiüri vardır. Nefrokalsinoz, renal yetmezlik olabilir.
CaSR de fonksiyon artışına neden olan mutasyonlar Barttersendromu tip V’ e de neden olabilir.
Barttersendromunun klasik bulguları; hipokalemi, alkaloz, renin-aldosteron da artış iken, tip V de tabloya
hipokalsemi, hiperkalsiüri, nefrokalsinoz da eklenir.
NadirenCaSR ne karşı oluşan antikorlar aktivitede artış yönünde etki yapabilirler.
CaSRgeni ile ilgili bzıpolimorfizmlrin kişilerin seumCa düzeyleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
CaSR, vücutta Ca+2 dengesini sağlamanın yanında başka biyolojik işlevlerde de görev yapmaktadır.
Meme ve kolorektal kanserlerde, Alzheimer’s hastalığı, pankreatit, diyabet, hipertansiyon gibi
hastalıklarla da ilişkili olduğu gösterilmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 50
K-15
IGF-1 VE IGF RESEPTÖR BOZUKLUKLARI
Doçent Dr. Mehmet Keskin
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
İnsülin benzeri büyüme faktörleri (IGF) veya diğer adıyla somatomedinler ilk kez 1957’de Salmon ve
Daughaday tarafından tanımlanarak büyüme hormonunun anabolik ve mitojenik etkilerinin bu sistem
aracılığıyla gerçekleştiği bildirilmiştir. Karaciğerde, kemik hücrelerinde ve diğer dokular da bulunurlar.
IGF’ ler tamamen olmamakla birlikte büyüme hormonu kontrolü altındadır. Dolaşımdaki IGF’ ler somatik
büyüme ile birçok doku ve hücre grubunun çoğalması için direkt endokrin etki gösterirler. IGF sistemi iki
peptid faktör (IGF-1 ve IGF-2), bunlara özel iki reseptör (IGF-1R ve IGF-2R), IGF bağlayıcı protein ailesi
(IGFBP1–6) ve ALS (asite hassas alt birim) isimli glikoproteinden oluşur. IGF’ ler insülin, proinsülin ile aynı
aileden olup molekül yapısı bakımından proinsüline büyük oranda benzerlik gösterir. IGF-1 geni 12.
kromozomun uzun bacağında olup, 95 kb boyundadır, 70 aminoasitten ve 6 eksondan oluşur. Doğum
sonrası hayatta en güçlü düzenleyici büyüme hormonudur. Buna karşılık IGF-1 de negatif geri uyarımla
büyüme hormonu salınımını baskılar. Beslenme durumu ve diyetteki enerji ve protein alımı da IGF-1
sentezinde önemli olup fetal hayatta en baskın düzenleyicidir. IGF’ lerin hücre çoğalmasında etkili olup
önemli otokrin ve parakrin etkilerinin olduğu düşünülmektedir. Kemik, beyin, prostat, kas, meme dokusu
ve diğer bazı dokularda lokal sentezlenen IGF’ lerin dokuların büyümesinden ve farklılaşmasından
sorumlu olduğu düşünülmektedir. Serumdaki IGF’ lerin % 80’i karaciğer tarafından yapılır. IGF-1’in
büyüme üzerindeki önemli etkilerini hayvan deneyleri net bir şekilde göstermiştir. IGF-1 geni yok edilmiş
fareler doğumda küçüktür, bunlar doğum sonrasında da ağır bir büyüme duraklaması gösterirler. IGF-1
eksikliği ve direnç durumlarda neden; 1) büyüme hormonu kaynaklı (reseptör kusuru, hipofizer
yetmezlik, inhibe edici antikorlar, sinyal iletim kusurları) 2) IGF-1 kaynaklı (sentez kusuru, reseptör
eksikliği, IGFBP3-ALS mutasyonları) 3) katabolik durum veya kronik hastalık olabilir. İnsanlarda çok fazla
IGF mutasyonu saptanmamıştır. İlk kez Woods ve ark. 1996’da doğum öncesi ve sonrası ciddi büyüme
geriliği, sensorinöral sağırlığı ve zeka geriliği olan 15 yaşında bir erkek hastada IGF-1 geninde homozigot
kısmi kayıp (ekzon 4 ve 5) saptamıştır. Bu hastanın; boy kısalığı ve IGF-1 düşüklüğü olan ebeveynlerinde
de heterozigot aynı gen kaybı bulunmuştur. Bu olgu nedeniyle IGF-1’in intrauterin büyümede etkin rol
aldığı düşünülmüştür. Son yıllarda, benzer klinik özellikleri olan fakat IGF-1 sentez kusuru nedeniyle;
yüksek düzeyde, fonksiyonel olmayan IGF-1 molekül üretimi olan bir olgu da bildirildi. 1970’li yılların
başlarında insülin reseptörlerine benzeyen fakat insüline düşük ilgi gösteren ve insülin benzeri etkileri
açıklayan reseptörler tanımlanmıştır. IGF’ ler etkilerini özel reseptörleri aracılığı ile gösterirler. İki tip IGF
reseptörü vardır. Tip 1 ve Tip 2. Yapı olarak insüline benzerler. Tip 1 IGF reseptörü IGF-1’e büyük affinite
gösterir. IGF-2’ye daha az, insüline çok daha az affinitesi vardır. İnsülin reseptörü, IGF-1 ve IGF-2’yi
bağlar ancak affinitesi insüline oranla çok daha azdır. Tip 2 IGF reseptörü aynı zamanda mannoz-6 fosfat
reseptörü görevini gösterir. IGF-1 reseptörü, iki α- ve iki β- alt ünitesinden oluşan farklı dört parçalı bir
glikoproteindir. IGF-1’in bağlanması üzerine sinyal iletimi başlar ve IGF-1’in büyümeyle ilgili etkileri
görülür. Sitoplazmik moleküller olan insülin responsiv substratlar (IRS) fosforile olur. IRS-ler, 1’den 4’e
kadar olup en önemlileri IRS-1 ve IRS-2 dir. İnsülin ve IGF’lerin birçok etkisini gerçekleştirir. IGF-1
reseptör geninin yok edilmesi IGF-1 ve IGF-2 geninin yok edilmesi ile benzer sonuç verir ve ağır
intrauterin büyüme geriliğine yol açar. IGF’lerin mitojenik etkisi tip 1 IGF reseptörünün etkisi ile oluşur.
IGF’ lerin metabolik etkileri olası olarak bunların insülin reseptörü, IGF-1 reseptörü ve hibrid insülin - IGF
reseptörü ile etkileşimleri sonucu oluşmaktadır. IRS-1 ve IRS-2 geninin tahribatı büyüme ve karbonhidrat
UPEK 2012
Sayfa 51
metabolizması üzerindeki etkilerinin bozulmasına yol açar ki insülin ve IGF-1’in etkisine benzerlik
gösterir. Son çalışmalar IGF-1 reseptör ailesinden gelen ancak biyolojik etkileri insülin ve tip-1 IGF
reseptörüne benzerlik gösteren bir grup reseptörün varlığını göstermiştir. Bu reseptörün bulunduğu
dokuların incelenmesi bu cins reseptörün bir α-β insülin reseptörü dimer’i ile bir α-β Tip-1 IGF reseptörü
dimerinden oluştuğunu göstermektedir. Bu reseptörlere hibrid reseptör denir ve gerek insüline gerek
IGF’ lere yüksek affinite gösterir. Tip 2 IGF reseptörü insülin reseptör ailesinden olmayıp, bazı sitokin
reseptörleri ile benzerlik gösterir. Yapı olarak farklıdır ve özellikle IGF-2’ ye bağlanma gösterirken,
mannoz-6-fosfat yapısı olan ligandlarda buna bağlanma gösterir. IGF-2 reseptörünün hücre içi kısmı çok
kısadır ve sinyal geçiş mekanizması bilinmez. Hücre motilitesine aracılık ettiği ve kalsiyum girişi ile ilgili
değişikliklere eşlik ettiği bildirilmiştir. Tip 2 IGF reseptörünün, fetal yaşamda, fazla IGF 2’nin lizozomda
parçalanmasını sağlayıcı bir etkisi olduğu düşünülmektedir.
Son dönemde, intraauterin ve doğum sonrası büyüme geriliği ile getirilen ve heterozigot IGF-1 reseptör
gen mutasyonu tespit edilen 10 aile bildirilmiştir. Bu olguların ortak özellikleri; 1) düşük doğum ağırlığı ve
boy ( < -1.5 SD) 2) ailede düşük doğum ağırlığı öyküsü 3) normal veya artmış serum IGF-1 düzeyi 4)
büyüme hormonu uyarı testine normal veya artmış yanıt idi. Kısa boy ile başvuran ve 15. kromozom
uzun kolunda (15q26), IGF-1 reseptör geninde haploid yetersizlik tespit edilen olgular da bildirildi. Bu
olgular; heterozigot IGF-1 reseptör gen mutasyonu taşıyan olgular ile karşılaştırıldığında fenotipik
anormallikler dikkat çekiciydi. Bu olgularda intrauterin ve doğum sonrası büyüme geriliği ile beraber
mikrosefali, yüksek damak, anormal kulaklar, hipertelorizm, iskelet anormallikleri (klinodaktili, çarpık
ayak, skolyoz) mevcuttu. Ayrıca, 15q delesyonu mevcut olan olgular heterozigot mutasyon taşıyan
olgular ile karşılaştırıldığında çoğunda nöromotor gerilik mevcuttu.
Kaynaklar
1. Kawashima Y, Takahashi S, Kanzaki S. Familial short stature with IGF-I receptor gene anomaly. Endocr J 2012;
59: 179-185. Review.
2. Wit JM. Diagnosis and management of disorders of IGF-I synthesis and action. Pediatr Endocrinol Rev 2011; 9
Suppl 1: 538-540. Review.
3. Forbes BE. Molecular mechanisms underlying insulin-like growth factor action: How mutations in the GH: IGF
axis lead to short stature. Pediatr Endocrinol Rev. 2011; 8: 374-381. Review.
4. Klammt J, Kiess W, Pfaffle R. IGF1R mutations as cause of SGA. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011; 25:
191-206.
5. Caliebe J, Broekman S, Boogaard M, et al. IGF1, IGF1R and SHOX mutation analysis in short children born small
for gestational age and short children with normal birth size (idiopathic short stature). Horm Res Paediatr 2012; 77:
250-260.
6. Alvino CL, Ong SC, McNeil KA, et al. Understanding the mechanism of insulin and insulin-like growth factor (IGF)
receptor activation by IGF-II. PLoS One 2011; 6: e27488.
7. Martin JL, Baxter RC. Signalling pathways of insulin-like growth factors (IGFs) and IGF binding protein-3. Growth
Factors 2011; 29: 235-244.
8. Mohn A, Marcovecchio ML, de Giorgis T, Pfaeffle R, Chiarelli F, Kiess W. An insulin-like growth factor-I receptor
defect associated with short stature and impaired carbohydrate homeostasis in an Italian pedigree. Horm Res
Paediatr 2011; 76: 136-143.
9. Günöz H. Büyüme Bozuklukları. Pediatrik Endokrinoloji, Ankara: Kalkan Matbaacılık 2003; 65-135.
10. Rosenbloom AL, Connor EL. Hypopituitarism and other disorders of the growth hormone-insulin-like growth
factor-I axis. In: Lifshitz F. (ed) Pediatric Endocrinology. 5th Ed: New York, 2007, pp 65-99.
UPEK 2012
Sayfa 52
K-16
ALDOSTERON RESEPTÖR BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. Semra Çetinkaya
Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları EAH- Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Aldosteron, 1952 yılında Simpson ve Tait’in tarafından izole edilmiş ve böbreğin tuz ve elektrolit
dengesini düzenlediği gösterilmiştir.
Aldosteron esas olarak distal nefronda sodyum ve klorürün geri emilimini, potasyum ve hidrojenin
sekresyonunu arttırır. Hipotansiyon veya hiperkalemiye yanıt olarak salgılanan aldosteron, intravasküler
volümü yeniden yapılandırmak için distal nefronda mineralokortikoid reseptörüne (MR) bağlanır,
epitelyum sodyum kanalı (ENaK) aracılığıyla sodyum reabsorpsiyonunu arttırır ve oluşan elektriksel yük
değişimi potasyum ve proton salınımını uyarır. Aldosteron diğer steroid hormonlar gibi, tübüler hücreye
difüzyon yoluyla girer ve kendine özgü sitozolik reseptörüne bağlanır. Hormon-reseptör kompleksi hücre
çekirdeğine taşınır, nükleer kromatinin özel bölgelerine bağlanır ve mRNA’yı arttırır ve ribozomal RNA
transkripsiyonu gerçekleşir ve ‘aldosteron ile uyarılmış protein’ adı verilen ve varlığı yeni tanımlanmış bir
protein üretilir. Elektrolit ekskresyonu etkilenmeden önceki bu süreç, yaklaşık 30 ile 90 dakika arasında
gerçekleşir. Bu proteinin rolü tam anlaşılamamıştır. Aldosteron, hücre içine giren sodyum yoluyla,
luminal membran sodyum kanalının beta ve gamma alt ünitelerinin fosforilasyonunu ve alfa alt ünitesini
uyarır. Bu sırada serum ve glukokortikoid kinaz-1, nöral öncü hücrede varolan gelişimsel baskılayıcı (gen
4) protein (‘neural precursor cell-expressed developmentally downregulated (gene 4) protein’) ve K-ras
gibi genomik olmayan yolaklar ve epigenetik mekanizmalar yoluyla genomik yolaklar devrededir.
Aldosteronun bu yolaklar üzerinden etkisi; pankreatik fibrozis, bozulmuş beta hücre işlevi, iskelet kası ve
adipöz dokuda insülin duyarlılığında azalma, kardiyak hipertrofi, podosit hasarı ve fibrozis üzerinde rol
oynamasını sağlar. Böylece aldosteron oksidatif stres, sistemik inflamasyon, kardiyometabolik sendrom
ve kardiyak ve renal hastalık ilerlemesine neden olur. (1).
Aldosteron hedef hücredeki reseptörüne bağlandığında, ortamda 11 beta hidroksisteroid dehidrojenaz 2
enziminin varlığı ile MR’nin aldosterona özel aktive olmasını sağlar. Mineralokortikoid reseptörleri,
vücutta pek çok dokuda bulunurlar ve doku tamiri ve sıvı-elektrolit dengesi gibi normal fizyoloji için
hayati öneme sahip işlevlerde aracı rollerde yer alırlar. Son zamanlarda tüm dikkatler aldosteronun;
metabolik sendrom, insülin direnci ve obezitedeki rolü üzerine çevrilmiştir. Yağ dokusunun lipid solubl
faktör ürettiği ve bu faktörün aldosteronun üretimini zona glomerulosadan uyardığı yönündedir.
Aldosteron inflamasyonu ve oksidatif stresi uyarır ki, bu etkileri spironolakton gibi MR blokürleri ile
zayıflatılmaya çalışılmaktadır (2).
Mineralokortikoid reseptörlerinin bulundukları bu dokularda uygunsuz aktivasyonu; özellikle de
beyindekilerin uygunsuz aktivasyonu; hipertansiyona ve vaskuler, kardiyak ve renal yeniden
yapılanmanın patolojik olmasına neden olur. Mineralokortikoid reseptörüne aldosteron, kortizol ve
kortikosteron eşit afinitede bağlanır. Mineralokortikoid reseptörleri; aldosteron seviyesinin arttığı primer
hiperaldosteronizmde uyarılır, ancak bu duruma benzer şekilde oksidatif stresin arttığı konjestif kalp
yetmezliği, obezite ve diyabet gibi hastalıklarda glukokortikoidlerin mineralokortikoid reseptörlerini
uygunsuz aktive etmesi ile de uyarılırlar. Bu nedenle mineralokortikoid reseptör antagonistleri insülin
direncine neden olmazlar, ancak hipertansiyon ve kardiyak ve renal hastalıkların standart tedavisi için
kullanıldıklarında son organ patolojisini azaltır, sempatik sinir aktivasyonunu düşürür ve yaşam kalitesini
arttırırlar. Son yıllarda MR antagonistlerinin yeni hedefi, glukokortikoid düzenleyici kinaz 1’dir (3).
UPEK 2012
Sayfa 53
Aldosteronun insan fizyolojisi açısından önemi yakın zamanlara kadar yeterince sorgulanmamış, klinik
uygulamalarda yalnızca hipertansiyon ve hipokalemi olan nadir hastalarda dikkate alınmıştır. Ancak son
yıllarda, özellikle mineralokortikoid direnci gösteren monogenik bozuklukların araştırılması ile insan
fizyolojisinde aldosteronun rolünü ortaya koyan önemli çalışmalar dikkati çekmektedir.
Aldosteron biyolojisinin insanlarda anlaşılması için, aldosteronun etkisine dirençli hastalar üzerinde bir
çalışma yapılmıştır. Hem genetik, hem de edinilmiş birçok klinik hastalıkta mineralokortikoid direnci
meydana gelmekle birlikte, son yıllarda aldosteron direncinin oluşmasına neden olan mekanizmalar daha
iyi anlaşılmaya başlanmıştır.
Tip 1 psödohipoaldosteronizm
İlk olarak Cheek ve Perry tarafından 1958 yılında tanımlanan tip 1 psödohipoaldosteronizm (PHA1),
aldosteronun etkilerine renal direnç ile karakterize, nadir görülen bir hastalıktır (4).
Bu hastalarda, yükselmiş serum aldosteron düzeylerine rağmen, tuz atılımı, hiperkalemi ve metabolik
asidoz görülür. Tip 1 PHA’nın moleküler temelini belirlemek için daha önce yapılan girişimler, çelişkili
sonuçların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Armanini ve ark., PHA1’li hastalarda lenfositlerdeki
fonksiyonel reseptörleri saptayamadıkları için genetik MR yokluğunun PHA1’e neden olduğunu öne
sürmüştür. Mineralokortikoid reseptör geninde hastalığa neden olan mutasyonların belirlenmesi için
yapılan birçok girişim başarısız sonuçlar vermiş ve altta yatan hastalık mekanizmasının kesin olarak
belirlenememesine yol açmıştır. Bu durum, PHA1 teriminin benzer, fakat birbirinden kolaylıkla ayırt
edilebilen iki form (otozomal resesif form ve otozomal dominant form) gösterdiğinin anlaşılması üzerine
bir ölçüde kesinlik kazanmıştır (5-9).
Otozomal resesif PHA1
Otozomal resesif PHA1 (orPHA1) olan hastalarda yaşamı tehdit eden tuz atılımı ve hiperkalemi görülür.
Bu hastalarda elektrolit dengesini korumak ve yaşamalarını sağlamak için yüksek dozlarda sodyum ve
kronik olarak potasyum bağlayıcı reçine verilir. Bu bozukluk formu, ‘jeneralize PHA1’ olarak da bilinir;
çünkü yalnızca böbreklerden değil, aynı zamanda kolon, ter bezleri ve tükürük bezlerinden de tuz atılımı
meydana geldiğini gösteren kanıtlar mevcuttur. Armanini’nin ilk çalışmaları, orPHA1’in altında MR
mutasyonlarının olabileceğini işaret etse de, etkilenen akrabalarda MR’de herhangi bir mutasyona
rastlanmamıştır. Aldosteron efektör yolağının herhangi bir yerindeki mutasyonların klinik
mineralokortikoid direncine neden olabileceğinin belirlenmesi ile ilerleme kaydedilmiştir. ENaK, distal
nefronda aldosteron bağımlı sodyum taşınmasının primer medyatörü olarak bilindiği için, ENaK’nın alt
birimleri mantıken aday genler olmuş ve kısa bir süre sonra alfa, beta veya gama alt birimlerindeki
homozigot mutasyonların orPHA1’e neden olduğu gösterilmiştir (10,11).
Bu genlerde ‘missense’, ‘non-sense’, ‘frameshift’ ve ‘splicesite’ mutasyonları dahil olmak üzere, birçok
mutasyonun mevcut olduğu belirlenmiştir (Şekil 1). Bu listede, çok sayıda N-terminal stop kodonları ve
‘frameshift’ mutasyonları yer almaktadır. Bu da, bu mutasyonların tam bir fonksiyon kaybı meydana
getirdiğini göstermektedir. Belirlenen mutasyonlar, öncelikle genlerin eksonik bölgelerinde yer alır;
ancak bu gözlemsel bir yanlılığı da beraberinde getiriyor olabilir. Β-ENaK’nın promoter bölgesindeki çok
sayıda homozigot delesyonun da orPHA1’e neden olduğu gösterilmiştir (12).
UPEK 2012
Sayfa 54
Şekil 1. orPHA1, ENaK alt birimlerindeki mutasyonlar nedeniyle meydana gelir. orPHA1’ye neden
olan epitel sodyum kanalının α, β, γ alt birimlerinde meydana gelen bilinen tüm mutasyonların
kimliği ve lokasyonu şekilde gösterilmektedir. Her gen için mutasyonlar gen üzerinde dağıtılmıştır. fr:
frameshift; spl: splicesite; X: stop kodonu.
orPHA1’in patofizyolojisi (13)
Bugüne kadar başka bir gende mutasyonu olan resesif PHA1’li hasta bildirilmemiştir ve bu nedenle bu
fenotipin ENaK alt birimlerindeki mutasyonlar ile sınırlı olduğu düşünülmektedir. Mineralokortikoid
reseptöründeki fonksiyon kaybına yol açan homozigot mutasyonlar, farelerde PHA1 fenotipine neden
olurken, bu mutasyonlara insanlarda rastlanmamıştır (14).
orPHA1’deki klinik fenotipler böbrek ile sınırlı değildir. Hastaların ter ve tükürük bezi ve kolondan da tuz
kaybettiğini gösteren kanıtlar mevcuttur. Genç orPHA1’li hastalarda Staphylococcus aureus veya
Pseudomonas aeruginosa hava yolu enfeksiyonlarına yatkınlık (kistik fibrozis benzeri), hava yolu
yüzeyindeki sıvıyı absorbe etme kapasitesinde düşüş ve takiben akciğerdeki su düzeyindeki artıştan
kaynaklanan, tekrarlayan dispne, öksürük ve hırıltı atakları ile karakterize, yeni bir pulmoner sendrom
görülmektedir. Bu bulgu ile tutarlı olarak, α- veya β-ENaK çıkarılmış olan fareler, akciğer suyunu
reabsorbe edemediği için solunum yetmezliğine bağlı olarak ölmektedir ve γ-ENaK eksikliği olan
farelerde, insan orPHA1’li hastalarda gözlemlenen hafif düzeyde solunum fenotip tablosu gelişmektedir
(15-17).
Otozomal dominant PHA1
Otozomal dominant PHA1 (odPHA1), genellikle daha hafif bir seyir gösterir, ancak yükselmiş aldosteron
düzeylerine karşın, tuz atılımı, hiperkalemi ve asidoz gibi hastalığın resesif formu ile aynı klinik özellikleri
taşır. odPHA1’li hastalar asemptomatik olabilir veya bu hastalarda neonatal dönemde önemli düzeyde
tuz atılımı bulgusuna rastlanabilir; ancak semptomlar genellikle erken çocukluk döneminden sonra azalır.
orPHA1’li hastaların aksine, odPHA1’li hastalarda ter veya tükürük sodyum düzeyleri yükselmez ve
tanımlanan bir pulmoner komponent mevcut değildir. odPHA1’ye MR’deki fonksiyon kaybına yol açan
heterozigot mutasyonlar neden olur (18).
UPEK 2012
Sayfa 55
ENaK’daki fonksiyon kaybına yol açan mutasyonlar ile görüldüğü üzere, MR’deki fonksiyon kaybına yol
açan mutasyonlar tuz atılımına ve volüm deplesyonuna neden olur. Bu da, etkilenen kişilerde serum
renin ve aldosteron düzeylerinin yükselmesine yol açar. Yükselmiş aldosteron düzeyleri, yaşamın ilk
yıllarında sodyum ve potasyum dengesini normale döndürmek için yeterli olmamakla birlikte, hastalara
genellikle tuz takviyesi yapılır ve potasyum bağlayıcı reçine verilir. Bununla birlikte, çocukluk
döneminden sonra, odPHA1’li hastalar tuz takviyesine gerek olmaksızın elektrolit dengelerini
koruyabilirler.. Bu, yaşam boyu sodyum takviyesi ve potasyum bağlayıcı reçine gerektiren, orPHA1’li
hastalar ile aralarındaki belirgin bir farktır.
Bugüne kadar MR’de PHA1’e yol açan 16 farklı mutasyon belirlenmiştir (Şekil 2). Bunların arasında, gene
dağılmış olan anlamsız (nonsense), çerçeve kayması (frameshift), yanlış anlamlı (missense) ve kırpılma
(splicesite) mutasyonları mevcuttur.
Şekil 2. MR’deki mutasyonlar odPHA1’e neden olur. orPHA1’ye neden olan mineralokortikoid
reseptöründeki bilinen tüm mutasyonların kimliği ve lokasyonu şekilde gösterilmektedir. fr:frameshift;
spl: splicesite; X: stop kodonu. (13)
Ayırıcı tanı
İki klinik bozukluğun fenotipi, orPHA1 ile benzer özellikler göstermekle birlikte, birbirinden ayırt edilmesi
gerekir. Bunlardan ilki, orPHA1 gibi renal tuz atılımı, hiperkalemi ve artmış aldosteron düzeyleri ile
karakterize odPHA1’dir (odPHA1; aşağıda anlatılmaktadır). Ancak, orPHA1’in prognozu çok daha
şiddetlidir. Tipik olarak orPHA1’li hastalarda, yukarıda anlatıldığı üzere, yaşamlarının ilk iki yılında
halsizlik, büyüme geriliği ve elektrolit bozuklukları görülür. odPHA1’li hastalarda ise bu belirtiler çok daha
sonra gelişir veya hiç gelişmez. Ter ve tükürük sodyum düzeyleri artmış olacağından, akraba evliliği
öyküsü resesif hastalık için önemli bir faktördür. Son olarak, orPHA1’li bir çocuğun anne ve babasında
serum aldosteron düzeyleri genellikle normalken, odPHA1’li bir çocuğun ebeveynlerinde,
hipertansiyonun mevcut olmadığı durumlarda, aldosteron düzeyleri önemli düzeyde artmış olabilir. Bu
da, o kişinin bu hastalık geni için asemptomatik bir taşıyıcı olduğunu gösterir (9).
Bununla birlikte, orPHA1, ROMK2 potasyum kanalındaki fonksiyon kaybına yol açan homozigot
mutasyonların neden olduğu tip 2 Bartter sendromundan da ayırt edilmelidir (19).
Hipokalemi ve metabolik alkalozun eşlik ettiği Bartter sendromunun diğer formlarının görüldüğü
hastaların aksine, Bartter sendromunun bu formunun mevcut olduğu hastaların klinik tablosu, PHA1’li
hastalarınkine benzerdir. Bu hastalarda da, neonatal başlangıçlı tuz atılımı, hiperkalemi ve asidoz
görülür. Ancak, tip 2 Bartter sendromu olan hastalarda doğum sırasında gelişen hiperkalemi ve asidoz,
sodyumun yerine konması ile kaybolur ve hipokalemi ve metabolik alkaloz gibi Bartter sendromunun
daha karakteristik bir klinik tablosu belirir (20).
UPEK 2012
Sayfa 56
Yenidoğan döneminde şiddetli hiponatremik dehidratasyonla kendini gösteren ancak tuz kaybının ter ile
olduğu, karbonik anhidraz 12 enziminin geninde mutasyon olan yeni tanımlanmış bir antite de ayırıcı
tanıda akılda tutulmalıdır (21).
Tip 2 psödohipoaldosteronizm
Tip 2 psödohipoaldosteronizm (PHA2), normal böbrek fonksiyonu ile hipertansiyon, hiperkalemi ve
metabolik asidozun otozomal dominant geçişi ile karakterize, nadir görülen bir Mendeliyan bozukluktur.
Tiyazid diüretikleri tüm klinik bulguları hızla iyileştirir. PHA1’in aksine, serum aldosteron düzeyleri ya
düşük ya da normaldir; bu nedenle “psödohipoaldosteronizm” bir nevi yanlış bir adlandırmadır. Bununla
birlikte, bu bozuklukta böbreklerin düzgün bir şekilde potasyum salgılayamaması, bir derece aldosteron
direncinin olduğunun da göstergesidir. Yakın zamanda PHA2’nin altta yatan hücre mekanizmasına ilişkin
elde edilen veriler, aldosteron direncinin klinik sendromlarının anlaşılması için hayli öğreticidir.
Klinik mineralokortikoid direnci
Mineralokortikoid direncinin yukarıda anlatılan genetik örnekleri, aldosteronun böbreklerde
ekstraselüler volümü düzenleme mekanizmasına da ışık tutmaktadır. Bunlar, klinik uygulamada nadiren
karşılaşılan endikasyonlardır. Altta yatan genetik defektin olmadığı durumlarda mineralokortikoid
direncine rastlanan bazı klinik durumlar da mevcuttur. İdrar yolu tıkanıklığı veya idrar yolu enfeksiyonu
olan bebeklerde geçici psödohipoaldosteronizm bildirilmiştir. Bu durum, primer hastalığın tedavisi ile
geri döndürülebilir (22,23).
Son yıllarda yapılan çalışmalar, bazı ilaçlara bağlı gelişen aldosteron direncinin muhtemelen
transkripsiyonel mekanizmalar ile mineralokortikoid reseptör ekspresyonunda bir azalma sonucunda
meydana gelebileceğini göstermektedir. Bu ilaçlar ile tetiklenen aldosteron direncinin mekanizmalarının
daha iyi anlaşılması, bu sıkça görülen ve doz sınırlayıcı yan etkinin önlenmesi için bizlere yardımcı olabilir
(24-26).
Aldosteron biyolojisine yönelik bakış açıları
Çeşitli klinik ve deneysel kanıtlar, aldosteronun kardiyovasküler hastalıkların gelişmesinde önemli bir
rolü olduğunu göstermektedir. Bu konuyla özellikle ilgilenen çok sayıda çalışma, MR’nin miyokardiyum
ve vasküler endotelyum dahil olmak üzere, farklı dokularda eksprese olduğu bulgusundan yola çıkarak,
aldosteronun ekstrarenal rolüne odaklanmıştır. Yakın zamanda kaydedilen gelişmeler, aldosteronun etki
mekanizmasına ilişkin bizlere çok şey öğretmekle birlikte, öğrenmemiz gereken daha pek çok şey olduğu
açıktır. Ancak, bu çalışmalardan kazanılan içgörüler, bizlere aldosteron biyolojisine ilişkin birçok bilgi
vermiştir.
Mineralokortikoid direncinin bu monogenik bozukluklarını inceleyen bir çalışmadan elde edilen ilginç bir
bulgu da, aldosteron düzeyleri ve kardiyovasküler hastalıklar arasında belirsiz bir ilişki olmasıdır. Çok
sayıda çalışma, anjiyotensin II ve aldosteronun kardiyovasküler doku üzerinde patolojik bir etkisinin
olduğunu ve bu etkilerin kardiyak fibroz ve sol ventrikül hipertrofisine neden olduğunu göstermektedir
(27).
orPHA1 ve odPHA1 örnekleri, anjiyotensin II ve aldosteronun gözlemlenen patolojinin primer
medyatörleri olmadığını açıkça göstermektedir. orPHA1’li hastaların renin, anjiyotensin II ve aldosteron
düzeyleri yaşam boyu normalin birkaç kat üzerinde seyreder (ekstrarenal dokularda normal MR yolağı
UPEK 2012
Sayfa 57
ile). Ancak, ENaK eksikliği olan insanlarda veya farelerde, sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyak fibroza
rastlanmamıştır. Buna karşın, yaşam boyu renin, anjiyotensin II ve aldosteron süpresyonuna rağmen,
ENaK’ın konstitütif aktivasyonu ile karakterize ve hipertansiyon ve hipokalemiye yol açan Liddle
sendromu görülen hastalarda sol ventrikül hipertrofisi ve böbrek yetmezliği insidansı yüksektir. Basitçe
ifade etmek gerekirse, kardiyovasküler hastalıkları meydana getirmek için aşırı renal sodyum
reabsorpsiyonu gerekli ve yeterliyken, anjiyotensin II ve aldosterona ihtiyaç yoktur. Aldosteronun renal
sodyum reabsorpsiyonu üzerindeki etkisi bir yana, kardiyovasküler patolojiyi daha da kötüleştirip
kötüleştirmediği henüz bilinmemektedir. Ancak, bu bulgular, birçok kere belirtilen kardiyovasküler
hastalığın deneysel sistemlerinde kardiyovasküler hastalıkların başlıca sorumlusunun anjiyotensin II veya
aldosteron olmadığı; bu hormonlar tarafından tetiklenen aşırı renal sodyum reabsorpsiyonu olduğu
varsayımını desteklemektedir. Benzer şekilde, aldosteronun kardiyovasküler parametreler üzerindeki
nongenomik etkilere duyulan merak artarken, orPHA1’li hastaların kan basıncının düşük olması ve bu
hastalarda kardiyovasküler hastalıkların görülmemesi, aldosteronun önerilen nongenomik etkilerinin de,
tuz dengesinden bağımsız olarak, kardiyovasküler sağlık üzerinde sınırlı bir rolü olduğunu akla
getirmektedir (28).
Gerçek patolojik etkilerin belirlenebilmesi için daha fazla araştırmaya gereksinim olsa da, reninanjiyotensin-aldosteron yolağının sodyum homeostazı ve kardiyovasküler hastalık açısından önemi göz
önünde bulundurulduğunda, aldosteron biyolojisinin daha iyi anlaşılması ile kardiyovasküler hastalıkların
tedavisinde iyileşmeler görülebileceği açıkça görülmektedir. Bu iyileşmeler obezitede artan aldosteron
ve gelişen komorbiditeler ile ilgili riskler açısından da oldukça önemlidir.
Kaynaklar
1. Brilla, CG, Pick R, Tan LB, Janicki JS, Weber KT. Remodeling of the rat right and left ventricles in experimental
hypertension. Circulation Research 1990;67: 1355-64.
2. Epstein M. Aldosterone receptor blockade and the role of eplerenone: evolving perspectives. Nephrology,
Dialysis, Transplantation 2003;18:1984-92.
3. Michea L, Villagrán A, Urzúa A, et al. Mineralocorticoid receptor antagonism attenuates cardiac hypertrophy
and prevents oxidative stress in uremic rats. Hypertension 2008;52:295-300.
4. Cheek D, Perry J. A salt wasting syndrome in infancy. Archives of Disease in Childhood 1958;252: 256.
5. Armanini D, Kuhnle U, Strasser T, et al. Aldosterone receptor deficiency in pseudohypoaldosteronism. New
England Journal of Medicine 1985;313:1178-81.
6. Arai K, Tsigos C, Suzuki Y, et al. No apparent mineralocorticoid receptor defect in a series of sporadic cases of
pseudohypoaldosteronism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1995;80:814-17.
7. Komesaroff PA. Pseudohypoaldosteronism: options for consideration. Steroids 1995; 60, 168-172.
8. Zennaro MC, Borensztein P, Jeunemaitre X, Armanini D, Soubrier F. No alteration in the primary structure of the
mineralocorticoid receptor in a family with pseudohypoaldosteronism. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1994;79:32-8.
9. Hanukoglu A. Type I pseudohypoaldosteronism includes two clinically and genetically distinct entities with either
renal or multiple target organ defects. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1991; 73:936-44.
10. Chang SS, Grunder S, Hanukoglu A, et al. Mutations in subunits of the epithelial sodium channel cause salt
wasting with hyperkalaemic acidosis, pseudohypoaldosteronism type 1. Nature Genetics1996;12:248-53.
11. Strautnieks SS, Thompson RJ, Gardiner RM, Chung E. A novel splice-site mutation in the gamma subunit of the
epithelial sodium channel gene in three pseudohypoaldosteronism type 1 families. Nature Genetics1996; 13:24850.
UPEK 2012
Sayfa 58
12. Thomas CP, Zhou J, Liu KZ, Mick VE, MacLaughlin E, Knowles M. Systemic pseudohypoaldosteronism from
deletion of the promoter region of the human beta epithelial Na(+) channel subunit. American Journal of
Respiratory Cell and Molecular Biology 2002; 27:314-9.
13. Geller DS. Mineralocorticoid resistance. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62:513-20.
14. Berger S, Bleich M, Schmid W, et al. Mineralocorticoid receptor knockout mice: pathophysiology of Na+
metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1998;95:9424-9.
15. Kerem E, Bistritzer T, Hanukoglu A, et al. Pulmonary epithelial sodium channel dysfunction and excess airway
liquid in pseudohypoaldosteronism. New England Journal of Medicine 1999;341:156-62.
16. McDonald FJ, Yang B, Hrstka RF, et al. Disruption of the beta subunit of the epithelial Na+ channel in mice:
hyperkalemia and neonatal death associated with a pseudohypoaldosteronism phenotype. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America 1999;96:1727-21.
17. Barker PM, Nguyen MS, Gatzy JT, et al. Role of gammaENaC subunit in lung liquid clearance and electrolyte
balance in newborn mice. Insights into perinatal adaptation and pseudohypoaldosteronism. Journal of Clinical
Investigation 1998;102:1634-40.
18. Geller DS, Rodriguez-Soriano J, Vallo Boado A, et al. Mutations in the mineralocorticoid receptor gene cause
autosomal dominant pseudohypoaldosteronism type I. Nature Genetics1998;19:279-81.
19. Simon DB, Karet FE, Rodriguez-Soriano J, et al. Genetic heterogeneity of Bartter’s syndrome revealed by
mutations in the K+ channel, ROMK. Nature Genetics 1996; 14:152-6.
20. Finer G, Shalev H, Birk OS, et al. Transient neonatal hyperkalemia in the antenatal (ROMK defective) Bartter
syndrome. Journal of Pediatrics 2003;142:318-23.
21. Muhammad E, Leventhal N, Parvari G, et al. Autosomal recessive hyponatremia due to isolated salt wasting in
sweat associated with a mutation in the active site of Carbonic Anhydrase 12. Hum Genet 2011;129:397-405.
22. Kuhnle U, Guariso G, Sonega M, Hinkel GK, Hubl W, Armanini D. Transient pseudohypoaldosteronism in
obstructive renal disease with transient reduction of lymphocytic aldosterone receptors. Results in two affected
infants. Hormone Research 1993;39:152-5.155.
23. Schoen EJ, Bhatia S, Ray GT, Clapp W, To TT. Transient pseudohypoaldosteronism with hyponatremia–
hyperkalemia in infant urinary tract infection. Journal of Urology 2002;167:680-2.
24. Deppe CE, Heering PJ, Viengchareun S, Grabensee B, Farman N, Lombes M. Cyclosporine A and FK506 inhibit
transcriptional activity of the human mineralocorticoid receptor: a cell-based model to investigate partial
aldosterone resistance in kidney transplantation. Endocrinology 2002;143:1932-41.
25. Heering PJ, Klein-Vehne N,. & Fehsel, K. Decreased mineralocorticoid receptor expression in blood cells of kidney
transplant recipients undergoing immunosuppressive treatment: cost efficient determination by quantitative PCR.
Journal of Clinical Pathology 2004;57:33-6.
26. Heering PJ, Kurschat C, Vo DT, Klein-Vehne N, Fehsel K, Ivens K. Aldosterone resistance in kidney transplantation
is in part induced by a down-regulation of mineralocorticoid receptor expression. Clinical Transplantation
2004;18:186-92.
27. Brilla CG. Renin–angiotensin system mediated mechanisms: cardioreparation and cardioprotection. Heart
2000;84: i18–i19.
28. Losel R, Schultz A, Boldyreff B, Wehling M. Rapid effects of aldosterone on vascular cells: clinical implications.
Steroids 2004;69:575-8.
UPEK 2012
Sayfa 59
K-17
SF-1 GENİ İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
Prof. Dr. Zeynep ŞIKLAR
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
SF-1 adrenal bez ve gonadların gelişiminde rol alan, steroidogenez için gerekli olan bir nükleer
reseptördür. Son yıllarda SF-1 gen mutasyonuna sahip olan olgular daha sık bildirilmeye ve klinik
özellikleri ortaya konulmaya başlanmıştır.
SF-1 geninin özellikleri:
SF-1 geni NR5A1 geni olarak da adlandırılmakta olup 9. kromozomun uzun kolunda (9q33) yer alır.
“Orphan nukleer reseptör ailesi” nin bir bireyi olarak belirtilen SF-1’in proteini 461 aminoasit içerir. SF-1
pek çok steroidojenik genin transkripsiyonunda görevlidir. Steroid biyosentezinin yapıldığı dokularda
yoğun olarak eksprese edilir. Başlıca adrenal bez ve gonadlarda bulunurken, bunların dışında santral sinir
sisteminde, dalakta, deride, plasentada da eksprese edildiği gösterilmiştir. Adrenal bezde korteksde her
üç zonda bulunurken, medullada saptanmaz. Gonadlarda, testisde Sertoli ve Leydig hücrelerinde, overde
granuloza ve teka hücrelerinde bulunur. Bipotansiyel gonad oluşumunda; 46, XY bireyde testisin
gelişiminde, Sertoliden AMH salgılanmasında, Leydig hücrelerde testosteron biyosentyezinde; 46,XX
bireyde over gelişimi ve fonksiyonlarında önemli rolü vardır.
SF-1’in hedef genleri arasında StAR, HMG-CoA sentaz, Dax-1, sitokrom p450 steroid hidroksilazlar
bulunur.
SF-1 gen mutasyonu fonksiyon kaybına; ya da fonksiyon kazanımına yol açabilir.
SF-1 geninin fonksiyon kaybına yol açan mutasyonları:
Fonksiyon kaybı ile giden mutasyonlar farklı klinik spektruma sahiptirler. Klasik fenotip adrenal yetmezlik
ve gonad fonksiyonlarındaki yetersizlikle giden bir tabloya yol açar. Ancak bu fenotip çok nadirdir. İlk
olarak SF-1 gen mutasyonu ile deney hayvanlarında adrenal yetmezlik ve gonadal yetmezlik oluştuğu
görülmüş, insandaki mutasyon araştırmaları bu fenotipe uygun bireylerde başlatılmıştır. Ancak insanda
ilk olarak bildirilen klasik fenotipe sahip olguların sayısının çok az olduğu görülmüş ve araştırmalar 46, XY
cinsiyet gelişim bozuklukluğu (CGB) olan bireyler üzerinde yoğunlaştırılmıştır. SF-1 gen mutasyonu esas
olarak 46, XY bireyde CGB’na yol açar. Mutasyon sıklıkla heterozigot olup, kalıtım şekli otazomal
dominant, otozomal resesif, cinsiyet-sınırlı dominant olabilir. Doza bağımlı özellik taşır. İnsanda
günümüze kadar 50’ye yakın mutasyon tanımlanmıştır.
46, XY CGB olan bireyler testis disgenezisi, androjen sentez defekti, müller yapı varlığı, hipospadyas,
anorşi, ya da sadece infertilite bulguları ile karşımıza gelebilirler. Doğumda kuşkulu genital yapı,
ürogenital sinüs, küçük inguinal yerleşimli testis, farklı matürasyon evresinde Wolf yapılar bulunur.
Müller kanal artıkları görülebir. Hormonal değerlendirme sıklıkla parsiyel gonadal disgenezi
özelliğindedir. Testosteron düzeyi düşük olabileceği gibi normale yakın da bulunabilir. İnhibin B ve Anti
Müllerian hormon düzeyleri düşük, FSH düzeyleri ise yüksek bulunur. Son yıllarda 46, XY CGB olan olgu
gruplarında mutasyon sıklığı araştırılmış ve yaklaşık %15 oranında SF-1 geninde sorun olduğu
görülmüştür. Yakın zamanda yayınlanan çok merkezli bir çalışmada ise, 46 XY CGB olan 99 olguda SF-1
UPEK 2012
Sayfa 60
gen mutasyon sıklığı %8 olarak bulunmuştur. Hipospadias ya da infertiliteli olgularda SF-1 gen mutasyon
sıklığı, 46, XY CGB olanlara göre daha düşüktür.
46, XY CGB olan, SF-1 gen mutasyonlu olgularda gonad histolojisinde testis yapısı kısmen korunmuş
olabileceği gibi, seminifer tubuluslarda azalma, hiyalinizasyon, germ hücrelerde azlama, Leydig
hücrelerinde lipid birikimi görülebilmektedir.
46, XX bireylerde ise SF-1 gen mutasyonunda nadir olarak adrenal yetmezlik, erken over yetmezliği
bulguları bildirilmiştir. Prematüre over yetmezliği olan olgularda son yıllarda SF-1 mutasyon sıklığı
araştırılmaktadır. Overlerde germ hücre sayısında azalma, stroma bütünlüğünde kayıp olabilmektedir.
İzole adrenal yetmezlik sadece 46, XX karyotipli bir olguda bildirilmiştir. Başka bozukluğu olmayan
adrenal yetmezlikli olgu gruplarında henüz SF-1 gen mutasyonu bildirilmemiştir.
Adrenal yetmezliği olmayan ve SF-1 gen mutasyonu saptanan CGB lu olgularda uzun süreli izlem
sonuçları henüz yeterli değildir. Bu olgularda adrenal yetmezlik gelişimi açısından izlemin sürdürülmesi
gerektiği vurgulanmaktadır.
Yine CBG olan olguların pubertal yaş grubundaki özellikleri az sayıdaki olgu bildirimleri ile sınırlıdır.
Santral sinir sisteminde hipofizde ve hipotalamik ventromedial nukleusda (VMH) SF-1 geninin eksprese
edildiği gösterilmiştir. SF-1-/- gen delesyonu yapılmış farelerde geç başlangıçlı obezite, aknsiyete,
agresyon gibi VMH fonksiyonları ile ilgili bozukluklar görülebilmektedir. İnsanlarda henüz bu yönde veri
bulunmamaktadır.
SF-1 geninde fonksiyon kazanımı ile giden bozukluklar:
Adrenal tümörler ile SF-1 gen ekspresyonunun artışı arasında ilişki yakın zamanda dikkati çekmiştir. SF1’in kodlandığı 9q33 bölgesinin duplikasyonlarında pediatrik adrenal tümör sıklığının arttığı
belirlenmiştir. Ayrıca adrenokortikal karsinomalı olgularda, SF-1 protein ekspresyonu fazla ise prognozun
daha kötü olduğu saptanmıştır. Adrenal tümör büyümesi ve metastazında rolü olan bir düzenliyicinin SF1 ile ilişkisi de ortaya konulmuştur.
Sonuç olarak, SF-1 geni ile ilgili hastalıkların ve özelliklerinin belirlenmesi konusunda son yıllarda oldukça
önemli aşamalar kaydedilmiştir. SF-1 gen mutasyonu en sık 46 XY CGB olan olgularda bulunmasına
karşın, steroidogenezin pek çok basamağında ve farklı dokularda genin yer alması, klinik bulguların farklı
olmasına neden olmaktadır.
Kaynaklar
1. Mello MP, França ES, Fabbri HC, Maciel-Guerra AT, Guerra-Júnior G. Multifunctional role of steroidogenic factor
1 and disorders of sex development. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011;55(8):607-12.
2. Ludbrook LM, Bernard P, Bagheri-Fam S, Ryan J, Sekido R, Wilhelm D, Lovell-Badge R, Harley VR. Excess DAX1
leads to XY ovotesticular disorder of sex development (DSD) in mice by inhibiting steroidogenic factor-1 (SF1)
activation of the testis enhancer of SRY-box-9 (Sox9). Endocrinology. 2012;153(4):1948-58.
3. Janse F, de With LM, Duran KJ, Kloosterman WP, Goverde AJ, Lambalk CB, Laven JS, Fauser BC, Giltay JC; Dutch
Primary Ovarian Insufficiency Consortium. Limited contribution of NR5A1 (SF-1) mutations in women with primary
ovarian insufficiency (POI). Fertil Steril. 2012;97(1):141-6.
4. Allali S, Muller JB, Brauner R, Lourenço D, Boudjenah R, Karageorgou V, Trivin C, Lottmann H, Lortat-Jacob S,
Nihoul-Fékété C, De Dreuzy O, McElreavey K, Bashamboo A. Mutation analysis of NR5A1 encoding steroidogenic
UPEK 2012
Sayfa 61
factor 1 in 77 patients with 46, XY disorders of sex development (DSD) including hypospadias. PLoS One.
2011;6(10):e24117.
5. Gardiner JR, Shima Y, Morohashi K, Swain A. SF-1 expression during adrenal development and tumourigenesis.
Mol Cell Endocrinol. 2012;351(1):12-8.
6. Philibert P, Paris F, Audran F, Kalfa N, Polak M, Thibaud E, Pinto G, Houang M, Zenaty D, Leger J, Mas JC,
Pienkowski C, Einaudi S, Damiani D, Ten S, Sinha S, Poulat F, Sultan C. Phenotypic variation of SF1 gene mutations.
Adv Exp Med Biol. 2011;707:67-72.
7. Büdefeld T, Tobet SA, Majdic G. Steroidogenic factor 1 and the central nervous system. J Neuroendocrinol.
2012;24(1):225-35.
8. Barbaro M, Cools M, Looijenga LH, Drop SL, Wedell A. Partial deletion of the NR5A1 (SF1) gene detected by
synthetic probe MLPA in a patient with XY gonadal disorder of sex development. Sex Dev. 2011;5(4):181-7.
9. El-Khairi R, Martinez-Aguayo A, Ferraz-de-Souza B, Lin L, Achermann JC. Role of DAX-1 (NR0B1) and
steroidogenic factor-1 (NR5A1) in human adrenal function. Endocr Dev. 2011;20:38-46.
10. Ferraz-de-Souza B, Lin L, Achermann JC. Steroidogenic factor-1 (SF-1, NR5A1) and human disease. Mol Cell
Endocrinol. 2011;336(1-2):198-205.
11: Bashamboo A, Ferraz-de-Souza B, Lourenço D, Lin L, Sebire NJ, Montjean D, Bignon-Topalovic J, Mandelbaum J,
Siffroi JP, Christin-Maitre S, Radhakrishna U, Rouba H, Ravel C, Seeler J, Achermann JC, McElreavey K. Human male
infertility associated with mutations in NR5A1 encoding steroidogenic factor 1. Am J Hum Genet. 2010;87(4):50512.
12. Warman DM, Costanzo M, Marino R, Berensztein E, Galeano J, Ramirez PC, Saraco N, Baquedano MS, Ciaccio
M, Guercio G, Chaler E, Maceiras M, Lazzatti JM, Bailez M, Rivarola MA, Belgorosky A. Three new SF-1 (NR5A1)
gene mutations in two unrelated families with multiple affected members: within-family variability in 46,XY
subjects and low ovarian reserve in fertile 46,XX subjects. Horm Res Paediatr. 2011;75(1):70-7.
13: Soardi FC, Coeli FB, Maciel-Guerra AT, Guerra-Júnior G, Mello MP. Complete XY gonadal dysgenesis due to
p.D293N homozygous mutation in the NR5A1 gene: a case study. J Appl Genet. 2010;51(2):223-4.
14. Bashamboo A, McElreavey K. NR5A1/SF-1 and development and function of the ovary. Ann Endocrinol (Paris).
2010 May;71(3):177-82.
15. Philibert P, Leprieur E, Zenaty D, Thibaud E, Polak M, Frances AM, Lespinasse J, Raingeard I, Servant N, Audran
F, Paris F, Sultan C. Steroidogenic factor-1 (SF-1) gene mutation as a frequent cause of primary amenorrhea in
46,XY female adolescents with low testosterone concentration. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8:28.
16. Schimmer BP, White PC. Minireview: steroidogenic factor 1: its roles in differentiation, development, and
disease. Mol Endocrinol. 2010;24(7):1322-37.
17. Lalli E. Adrenocortical development and cancer: focus on SF-1. J Mol Endocrinol. 2010; 44(6):301-7.
UPEK 2012
Sayfa 62
K-18
AROMATAZ EKSİKLİĞİ
Prof. Dr. Filiz Tütüncüler
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Aromataz (CYP19, 15q21.2) bir sitokrom p450 enzimi olup, tüm omurgalılarda androjenlerden (C19
steroidler) östrojen (C18 steroidler) yapımında önemli rol oynar (1). Enzim over ve plasenta gibi östrojen
üreten hücrelerin endoplazmik retikulumunda yer alır. Ayrıca testisin Leydig hücreleri, beyin, yağ
dokusu, kas ve kıl foliküllerinde de bulunmaktadır (2,3). Fizyolojik olarak östrojen yapımında en önemli
öncül maddeler; androstenodion (AS) ve testosteron (T) olsa bile, fetal adrenal bezde yapılan
dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)’ın fetal karaciğerde hidroksilenmesiyle oluşan 16-OHdehidroepiandrosteron sülfat (16OH-DHEAS) hem insanlarda, hem de yüksek primatlarda gebelik
sırasında plasental östriol yapımı için en önemli öncül maddedir. Feto-plasental ünitede androjen
metabolizması Şekil 1.’de gösterilmiştir (4). Aromataz enzimi büyüme ve gelişmenin farklı dönemlerinde
önemli biyolojik etkilere sahiptir. Örneğin; fetüs kaynaklı plasentada bulunan aromataz gebelikte fetüsün
adrenal bezinde yapılan androjenlerden anneyi korurken, over ve memede bulunan aromataz ise
ergenlikte östrojene bağımlı meme gelişimi için gereklidir. Ayrıca aromataz ergenlik döneminde uterusun
büyümesi ve kemik olgunlaşmasında, erişkin yaşam boyunca ise kemik mineralizasyonu, lipid
metabolizması ve kardiyovasküler sistem üzerinde etkilidir (1,5,6).
Aromataz eksikliği (OMIM: 107910) CYP19 genindeki mutasyonlara bağlı oluşan ve otozomal
resesif kalıtılan bir hastalıktır (7). İlk olgu 1991 yılında Shozu ve ark. (8) tarafından bildirilmiş olup, 2009
yılına kadar 19 olgu tanımlanmıştır. Çocukluk çağında bildirilen 12 olgunun biri erkek (9), diğer olgular kız
olmasına karşın, erişkin dönemde bildirilen olguların (7 olgu) tümü erkektir (4). Yaşamın farklı
dönemlerinde aromataz eksikliğinde görülen klinik ve laboratuvar bulguları Tablo 1. de özetlenmiş,
ayrıntılı olarak ise metin içinde anlatılmıştır.
FETÜS
PLASENTA
16αOH-DHEAS
ANNE
sulfataz
Karaciğer
DHEA/ 16α OH-DHEA
3β-HSD
DHEAS
Kolesterol
17β-HSD
Androjenler
Östrojenler
∆4A/ 16αOH-∆4A
Aromataz
17β-HSD
Androjenler
Östrojenler
FETAL ADRENAL
BEZ
Şekil 1. Feto-plasental ünitede seks hormonlarının metabolizmasının dağılımı. Fetal adrenal bez ve
karaciğerin etkileşimiyle yapılan büyük miktarda DHEAS ve 16αOH-DHEAS plasentaya geçer ve burada
sülfat hidroliz ve dehidrojenazyon sonrası aktif androjenler oluşur. Aromataz bu oluşan androjenleri
UPEK 2012
Sayfa 63
östrojenlere dönüştürerek nötralize eder. Aromataz eksikliğinde androjenler birikerek fetüs ve anneyi
virilize eder.
Yaşamın farklı dönemlerinde Aromataz eksikliğinin klinik yansıması
Yenidoğan Dönemi
Aromataz eksikliği olan 46 XX dişi bebekler hafif klitoremegaliden labioskrotal füzyon ve hipospadias
görünüme kadar değişebilen derecelerde virilize olabilir. İç genital yapı dişidir ve gonadlar ele gelmez (14,6,8,10-13). Bir olguda büyük overler görüntülenmiştir (2). Tanı almış bütün dişilerde doğumda
hiperandrojenemi vardır ve serumda androjen artışıyla birlikte azalmış E2 düzeyleri saptanmıştır (12).
Süt çocukluğu ve çocukluk dönemi
Bu dönemde aromataz eksikliği olgularında hipotalamohipofiz-gonadal eksende değişiklikler, overlerde
kist oluşumu, lipid profilinde, insülin duyarlılığında, büyüme ve iskelet olgunlaşmasında ve kemik
döngüsünde değişiklikler görülür. Çocukluk çağında serum FSH ve GnRH uyarısına FSH yanıtı artmıştır ve
bu düzeylerde kalır. Serum LH düzeyleri ise normal sınırlardadır. Kız çocuklarında overlerde büyük
hemorajik kistik foliküler oluşumlar tanımlanmıştır. Histopatolojik incelemede polikistik over
sendromuyla uyumlu olması dikkat çekicidir. Sütçocukluğu döneminden ergenliğe kadar büyüme normal
olmasına karşın, 2 yaşından sonra kemik yaşında gerilik ortaya çıkar ve bu durum ileri yaşlarda da devam
eder (4,6,12).
Ergenlik dönemi
Tam aromataz eksikliği olan kız çocuklarında ergenlik döneminde meme gelişimi ve menarş olmamasına
karşın, ağır virilizasyon bulguları vardır. Pubertal büyüme atağı yoktur ve kemik olgunlaşması gecikir.
Hem bazal, hem de GnRH uyarısına LH ve FSH yanıtı aşırı artmıştır. Yaşa ve puberte evresine göre serum
androjen (T ve AS) düzeyleri yüksek, E2 ise düşüktür. Pelvik USG’de iki taraflı over kistleri saptanır
(1,3,4,6,7,11-13). Kısmi aromataz eksikliği olan kızlarda ise Tanner evre 2-4 arasında meme gelişimi
olabilir. Fonksiyonel çalışmalar bu olgularda varolan düşük aromataz aktivitesinin meme gelişimini
sağladığını göstermiştir (1). Aromataz eksikliği olan kızlarda insülin duyarlılığı ve lipid profilde bozukluk
bir olgu dışında tanımlanmamıştır (4).
Erişkin dönemi
Bu dönemde tanımlanan olguların tümü erkek olup, başlıca klinik bulguları uzun boy, lineer büyümenin
devam etmesi, epifizlerin kapanmaması, kemik yaşının geri olması, osteopeni veya osteoporoz, önükoid
vücut yapısı, zamanla ağırlaşan iki taraflı genu valgumdur (4-7,13-15). Tip 2 diyabet, hiperinsülinemi,
akantosis nigrikans farklı düzeylerde bulunmasına karşın, glukoz metabolizmasında bozukluk ve insülin
direnci tüm olgularda vardır (4,12,16,17). Aromataz eksikliği olan erişkin erkeklerde farklı testis hacimleri
bildirilmiştir. Birkaç hastada sperm sayısında ve hareketliliğinde azalma gözlenmiş, ancak testis işlevleri
tam olarak tanımlanmamıştır (15,17). Erişkin döneme ulaşan kızlarda ağır doğumsal östrojen eksikliğinin
klinik bulguları (hipergonadotropik hipogonadizm, primer amenore, infertilite, meme gelişiminin
olmaması, virilizasyon ve multikistik overler) daha belirgin hale gelir (4,6,12). Bu hastalar tedavi
edilmezlerse, erkeklerde olduğu gibi, epifizlerin kapanmamasına bağlı uzun boy ve osteoporoz gelişebilir
(6). Literatürde aromataz eksikliği olan kadınlarda erkeklerde gözlenen metabolik sendrom bulguları
(insülin direnci, bozulmuş glukoz toleransı, bozulmuş karaciğer işlevleri) geliştiğine dair veri
bulunmamaktadır (4).
UPEK 2012
Sayfa 64
Tablo I. Yaşamın farklı dönemlerinde aromataz eksikliğinin bulguları
Klinik ve laboratuvar bulgular
Yaşam dönemi
Gebelik
Yenidoğan
Ergenlik öncesi
Ergenlik
Tam eksiklik
Kısmi eksiklik
Erişkin
Kadın
Erkek
Virilizasyon
(akne,
ses
kalınlaşması,
kliteromegali, kıllanma artışı)
Virilize ( Prader evre 2-4)
İç genital yapı dişi
Gonad ele gelmez
Serum androjenleri (T, AS, DHEAS) ↑,
Serum E2 ↓
Büyük kistik overler
Serum bFSH, GnRH uyarısına FSH ↑
Serum androjenler (T, AS, DHEAS) ↑
Serum E2 ↓, KY geri
Meme gelişimi yok, pubik ve aksiller kıllanma
normal, primer amenore + virilizasyon
Meme gelişimi olabilir (Tanner evre 2-4 )
Primer amenore
Serum LH, FSH ↑, androjenler ↑, E2 ↓
Pelvik USG ‘de büyük ve multikistik görünümlü
overler
KY geri, KMY ↓
Uzun boy
Seksüel infantilizm
Hipergonadotropik- hipogonadizm
Hirsutizm / virilizasyon
Osteopeni / osteoporoz
Büyük multikistik overler
Normal dış genital yapı
Uzun boy
Önükoid görünüm
Üstsegment /Alt segment ↑
KY geri
Epifizler açık
Dislipidemi
Hiperinsülinemi
Glukoz tolerans bozukluğu
KMY ↓
KY: Kemik yaşı, KMY: Kemik mineral yoğunluğu, ↑: artmış, ↓: azalmış.
TANI VE TEDAVİ
Virilize 46XX yenidoğanlarda en sık neden olan konjenital adrenal hiperplazi (KAH) dışlandıktan sonra
akla aromataz eksikliği gelmelidir. Öyküde gebelik sırasında annede virilizasyon bulgularının (akne,
kıllanma artışı, ses kalınlaşması, kliteromegali) ortaya çıkması ve doğumdan sonra kaybolması tanıyı
destekler. Zira KAH ‘de annede virilizasyon görülmez. Serum androjen ve östrojen düzeyleriyle birlikte
gonadotropin düzeylerine bakılmalıdır. Serum androjen düzeylerinde artış, östrojen düzeylerinde azalma
saptanan olgularda CYP19 gen analizi istenmelidir. Çocukluk döneminde iki taraflı overde kistik
oluşumlar saptanan ve serum androjen düzeyleri yaşa göre artmış bulunan olgularda, ergenlik
UPEK 2012
Sayfa 65
döneminde ise virilizasyon bulguları ortaya çıkan ancak meme gelişimi başlamayan ve adet görmeyen
laboratuvar tetkiklerinde artmış androjen ve gonadotropin düzeylerine karşın, düşük E2 düzeyi ve pelvik
USG’de multikistik büyük overler saptanan kız çocuklarında aromataz eksikliği olabileceği düşünülmeli ve
CYP19 gen analizi yapılmalıdır (4,6,7).
Tedavide yenidoğan ve sütçocukluğu döneminde düşük doz östrojen başlanmasının etkinliği açısından
net veriler bulunmamaktadır (2). Ancak GnRH analog tedavisinin overlerde kist gelişimi ve büyüyen
overlerde torsiyon oluşumunu önlemek amacıyla bir tedavi seçeneği olabileceği ileri sürülmektedir (4).
Kızlarda ergenlik döneminde günlük östrojen yerine koyma tedavisi ve progesteron benzeri hormon
ilavesi yalnızca meme gelişimini değil, menarş oluşumu ve devamlılığını, pubertal büyüme atağı ve
epifizlerin kapanmasını ve aynı zamanda gonadotropinlerin azalmasıyla overyel kistlerin gerilemesini
sağlar (4,12). Erkeklerde transdermal östrojen tedavisi ergenlik döneminde kemik olgunlaşmasını
hızlandırır ve epifizlerin kapanması sağlanarak hedef boya ulaşmada ve kemik mineral yoğunluğunda
artış sağlamada etkindir. Transdermal östrojen ve konjuge östrojen tedavisi epifizler tam kapandıktan
sonra kemik olgunlaşmasını ve kemik mineral yoğunluğunun artmasını sağlar (5,13-15,17-19). İskelet
sisteminde gelişebilecek deformiteleri önlemek için, puberte sonrası östrojen tedavisi başlanması
önemlidir (19). Östrojen tedavisinin metabolik göstergelere etkisi daha az bilinmektedir. Aromataz
eksikliği olan ve insülin düzeylerinde artış bulunan bir olguda konjuge östrojen tedavisiyle insülin
düzeylerinde düşme sağlanmıştır (5). Bazı olgularda ise östrojen tedavisiyle HDL kolesterol düzeylerinde
hafif artış ve trigliserid düzeylerinde azalma olduğu gözlenmiştir (5,13,16,17).
Kaynaklar
1. Lin L, Ercan O, Raza J, Burren CP, Creighton SM, Auchus RR et al. Variable phenotypes associated with
aromatase (CYP19) insuffiency in humans. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 982-990.
2. Mullis PE, Yoshimura N, Kuhlmann B, Lippuner K, Jaeger P, Harada H. Aromatase deficiency in a female who is
compoud heterozygote for two new point mutations in the P450 arom gene: impact of estrogens on
hypergonadotropic hypogonadism, multicystic ovaries, and bone densitometry in childhood. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82: 1739-1745.
3. Conte FA, Grumbach MM, Ito Y, Fisher CR, Simpson ER. A syndrome of female pseudohermaphrodism,
hypergonadotropic hypogonadism, and multicystic ovaries associated with missense mutations in the gene
encoding aromatase (P450 arom). J Clin Endocrinol Metab 1994: 78: 1287-1292.
4. Belgorosky A, Guercio G, Pepe C, Saraco N, Rivarola MA. Genetic and clinical spectrum of aromatase deficiency
in infancy, childhood and adolescence. Horm Res 2009; 72: 321-330.
5. Bilezikian JP, Morishima A, Bell J, Grumbach MM. Increased bone mass as a result of estrogen therapy in a man
with aromatase deficiency. N Eng J Med 1998; 339; 599-603.
6. MacGillivray MH, Morishima A, Conte F, Grumbach M, Smith EP. Pediatric endocrinology update: an overview.
The essential roles of estrogens in pubertal growth, epiphyseal fusion and bone turnover: lessons from mutations in
the genes for aromatase and the estrogen receptor. Horm Res 1998; 49: Suppl 1: 2-8.
7. Bulun SE. Aromatase deficiency and estrogen resistance: from molecular genetics to clinic. Semin Reprod Med
2000; 18: 31-39.
8. Shozu M, Akasofu K, Harada T, Kubota Y. A new cause of female pseudohermaphrotism: placental aromatase
deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1991; 3: 560-566.
9. Deladoey J, Flück C, Bex M, Yoshimura N, Harad N, Mullis PE. Aromatase deficiency caused by a novel P450
arom gene mutation : impact of absent estrogen production on serum gonadotropin concentration in a boy. J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84: 4050-4054.
10. Harada N, Ogawa H, Shozu M, Yamada K. Genetic studies to characterize the origin of mutation in placental
aromatase deficiency. Am J Hum Genet 1992; 51: 666-672.
UPEK 2012
Sayfa 66
11. Morishima A, Grumbach MM, Simpson ER, Fisher C, Qin K. Aromatase deficiency in male and female siblings
caused by a novel mutation and physiological role of estrogens. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3689-3698.
12. Zirilli L, Rochira V, Diazzi C, Caffagi G, Carani C. Human models of aromatase deficiency. J Steroid Biochem Mol
Biol 2008; 109: 212-218.
13. Grumbach MM, Auchus RJ. Estrogen: consequences and implications of human mutations in synthesis and
action. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4677-4694.
14. Rochira V, Balestrieri A, Madeo B, Spaggiari A, Carani C. Congenital estrogen deficiency in men: a new
syndrome with different phenotypes: clinical and therapeutic implications in men. Mol Cell Endocrinol 2002; 193:
19-28.
15. Carani C, Quin K, Simoni M, Faustini-Fustini M, Serpente S, Boyd J et al. Effect of testosterone and estradiol in an
man with aromatase deficiency. N Eng J Med 1997; 337: 91-95.
16. Maffei L, Murata Y, Rochiro V, Tubert G, Aranda C, Vazquez M et al. Dysmetabolic syndrome in a man with a
novel mutation of the aromatase gene: effects of testosterone, alendronate, and estradiol treatment. J Clin
Endocrinol Metab 2004; 89: 61-70.
17. Herrmann BL, Saller B, Janssen OE, Gocke P, Bockisch A, Sperling H et al. Impact of estrogen replacement
therapy in a male with congenital aromatase deficiency caused by a novel mutation in the CYP19 gene. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 97: 5476-5484.
18. Balestrieri A, Faustini-Fustini M, Rochira V, Carani C. Clinical implications and management of oestrogen
deficiency in the male. Clin Endocrinol 2001; 54: 431-432.
19. Rochira V, Carani C. Aromatase deficiency in men: a clinical perspective. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 559-568.
UPEK 2012
Sayfa 67
K-19
SİTOKROM P450 OKSİDOREDÜKTAZ (POR) EKSİKLİKLERİ
Prof. Dr. Olcay Evliyaoğlu
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Sitokrom P450 oksidoredüktaz (POR) eksikliği, yeni tanımlanmış KAH formlarından biridir [1]. P450
oksidoredüktaz (POR), 7q11,2 kromozomunda bulunan POR geni tarafından kodlanan, membrana bağlı
mitokondriyal bir flavoproteindir [2]. POR, NADPH’dan, P450c17, P450c21, P450aro ve karaciğerin ilaç
metabolize eden P450 enzimleri de aralarında bulunmak üzere sitokrom 450’nin 50 mikrozomal
formunun tümüne elektron taşır. POR, NADPH den 2 elektron alır ve her seferinde bir atomu P450’ye
aktarır [3, 4].Sitokrom P450 oksidoredüktaz (POR) eksikliğinin, fenotipik görüntüsü hafif kortizol
eksikliğinden klasik Antley-Bixter sendromuna (ABS) kadar değişen bir yelpaze içinde bulunur. Otozomal
resesif geçişlidir.POR eksikliğinin insidansı tam bilinmemekle birlikte son zamanlarda yeni olguların
bildirilmesi ve nisbeten silik kinik bulguları olan olguların tanımlanması insidansının cok da az olmadığını
düşündürmektedir[5, 6].
Klinik:
21 hidroksilaz etkisindeki azalmaya bağlı olarak kortizol yapımı etkilenmiştir ancak eksikliğinin derecesi
değişkendir.POR eksikliklerinin en dikkat çekici özelliği her iki cinste de cinsel gelişim bozukluğunun
bulunmasıdır. Değişik derecelerde olmak üzere dişilerde virilizasyon fazla, erkekler de ise azdır. 17,20
liyaz etkinliğinin azalması, testisterde testosteron sentezini bozarak erkek yönünde cinsel gelişimi
olumsuz etkiler[7, 8].Dişilerde görülen virilizasyon 2 nedene bağlıdır.Birincisi plasental aromataz
(P450aro) işlevi için POR gereklidir. Plasental aromataz eksikliği fetus ve annede virilizasyona yol açabilir
[1, 5, 6]. İkincisi, fetal marsupiallarda, androjen sentezinin alternatif ‘arkakapı ‘ ara yolağı tanımlanmıştır.
Buna göre ; 17OHP, androstenedion ve testosteron basamaklarını atlayarak dihidrotestosterona
dönüşmektedir[9, 10]. Yapılan çalışmalar bu arka kapı yolağının insan fetuslarında da bulunduğunu
göstermektedir [11, 12]. POR eksikliği olan fetusun virilizasyonunda hangi mekanizmanın daha etkin
olduğu bilinmemektedir.Geniş klinik yelpaze içinde daha hafif klinik bulgular da görülebilir. Büyük kistik
overleri bulunan veya erkeklerde pubertede zayıf virilizasyon gösterenolgular bildirilmiştir[13].İskelet
anomalileri hafif olabileceği gibi klasik ABS bulguları da bulunabilir. ABS, POR eksikliği yelpazesinin ciddi
ucudur. ABS’nin belirgin bulguları kraniyosinositoz, brakisefali, radiyoulnar veya radiyohumeral
sinositoz, eğik femur, araknodaktili, orta yüz hipoplazisi, propitoz ve koanal darlıktır [13]. ABS, anormal
steroid profili ve cinsel gelişim bozukluğu ile birlikte ise bu durum POR ‘da mutasyon olduğunu
gösterir[1, 5, 12].POR aktivitesinin bozulmasının, hangi mekanizmalarla ABS oluşturduğu net değildir.
Ancak POR ile bağlantılı kolesterol sentezininin bozulması ile ilgili olabileceği düşünülmektedir[13]. ABS,
steroid ve cinsel gelişim anomalileri ile birlikte değilse neden, fibroblast büyüme faktörü almacı 2 ‘nin
otozomal dominant işlev arttırıcı mutasyonudur [5, 6]. Bu nedenle ABS tanımı POR eksikliği ile
eşleştirilmemeli iskelet anormalliklerini tanımlamak için kullanılmalıdır, çünkü her zaman POR
eksiklikleri ile birlikte olmayabilir [1, 5, 6, 14].
Laboratuvar:
POR eksikliği bulunan olgularda tipik olarak mineralokortikoid işlevleri ve elekrolitler normaldir, kortizol
düzeyleri normale yakın ancak ACTH uyarısına yanıt yetersizdir. Serum 17OHP düzeyleri farklı
derecelerde yüksektir, C19 prekursörlerin , cinsiyet steroidlerine oranı düşüktür[13].
Anne serumunda unkonjuge estrio (uE3) düzeylerinin çok düşük veya ölçülemez olması hamilelikte
steroid biyosentez kusurunu gösterir[15].
UPEK 2012
Sayfa 68
Kolesterol biyosentezinde görevli olan CYP51’inetkinliğinde azalma görülebilir[15, 16]. CYP51 (14-αdemetilaz), lanesterolün, kolesterol sentezinegidecek olan ara ürünlere dönüşümünü sağlar. ABS li
olguların büyük çoğunda kolesterol düzeyleri normaldir ancak bu olguların hücreleri kolesterolden
yoksun ortama konulduklarında lanosterol ve dihidrolanosterol birikimi gözlenmiştir.
Karaciğerde mikrozomal enzimlerin çalışması için POR etkisine ihtiyaç vardır. Bu nedenle karaciğerde
metabolize olan ilaçlar, POR eksikliği bulunan olgularda teratojenik etki gösterebilir.
Genotip fenotip korelasyonu
Aynı mutasyonu taşıyan olgularda değişik fenotipler görülebilirken, aynı genotip taşıyanlarda
benzerlikler bulunabilir. Avrupa kökenli olgularda A287P ve Japon olgularda R457H mutasyonları olmak
üzere en sık iki mutasyon bildirilmiştir[13].
Prenatal tanı için ailede hastalık oluşturan mutasyonun daha önce tanımlanmış olması gerekir. Amniotik
sıvının steroid profilinin belirlenmesi ile tanı konulabilir. Ayrıca ABS nin iskelet deformiteleri fetal
ultrasonografi ile tanınabilir ancak hafif deformitelerin ultrasonografi ile ayırt edilebilmesi çok güçtür.
Ayırıcı tanıda; konjenital adrenal hiperplaziler ve konjenital iskelet sistemi bozuklukları düşünülmelidir.
Tedavi
Klinik bulgulara göre değişkendir.
Kortizol eksikliği olan olgularda klasik konjenital adrenal
hiperplazilerde olduğu gibi kortizol tedavisi verilmelidir. Cinsel gelişim bozukluğu bulunan olgularda
olgunun hangi cins yönünde yetiştirileceği klinik ve laboratuvar bulgularına göre değerlendirildikten
sonra uygun cerrahi girişimler ve hormon tedavileri yapılmalıdır.
İskelet sistemi bulguları olanlarda tedavi bu bulgulara göre planlanmalıdır. Kraniyosinositoz ve
hidrosefali gerekli cerrahi girişimler ile tedavi edilmelidir.
Eklem kontraktürleri için fizik tedavi
uygulanabilir.
Sonuç:
POR, aralarında P450c21 ve P450c17 olmak üzere sitokrom P450 enzimlerine elektron taşıyarak onları
etkinleştirir. Bu nedenle POR eksiklikleri bu enzimlerin tümünün ektinliğinde azalmaya yol açabilir ve
geniş bir klinik yelpaze oluşturur. Özellikle P450c21 ve P450c17 eksikliği bulgularını birlikte taşıyan
olgularda POR mutasyonları akla gelmelidir.
Kaynaklar
1.Fluck, C.E., et al., Mutant P450 oxidoreductase causes disordered steroidogenesis with and without Antley-Bixler
syndrome. Nat Genet, 2004. 36(3): p. 228-30.
2.Miller, W.L., et al., P450 oxidoreductase deficiency: a new disorder of steroidogenesis. Ann N Y Acad Sci, 2005.
1061: p. 100-8.
3.Yamano, S., et al., Human NADPH-P450 oxidoreductase: complementary DNA cloning, sequence and vaccinia
virus-mediated expression and localization of the CYPOR gene to chromosome 7. Mol Pharmacol, 1989. 36(1): 83-8.
4.Wang, M., et al., Three-dimensional structure of NADPH-cytochrome P450 reductase: prototype for FMN- and
FAD-containing enzymes. Proc Natl Acad Sci U S A, 1997. 94(16): p. 8411-6.
5.Huang, N., et al., Diversity and function of mutations in p450 oxidoreductase in patients with Antley-Bixler
syndrome and disordered steroidogenesis. Am J Hum Genet, 2005. 76(5): p. 729-49.
6.Fluck, C.E. and W.L. Miller, P450 oxidoreductase deficiency: a new form of congenital adrenal hyperplasia. Curr
Opin Pediatr, 2006. 18(4): p. 435-41.
7.Geller, D.H., et al., The genetic and functional basis of isolated 17,20-lyase deficiency. Nat Genet 1997. 17(2): 201
8.Geller, D.H., R.J. Auchus, and W.L. Miller, P450c17 mutations R347H and R358Q selectively disrupt 17,20-lyase
activity by disrupting interactions with P450 oxidoreductase and cytochrome b5. Mol Endocrinol, 1999. 13(1): 167
9.Wilson, J.D., et al., 5alpha-androstane-3alpha,17beta-diol is formed in tammar wallaby pouch young testes by a
pathway involving 5alpha-pregnane-3alpha,17alpha-diol-20-one as a key intermediate. Endocrinology, 2003.
144(2): p. 575-80.
UPEK 2012
Sayfa 69
10. Auchus, R.J., The backdoor pathway to dihydrotestosterone. Trends Endocrinol Metab, 2004. 15(9): 432-8.
11. Goto, M., et al., In humans, early cortisol biosynthesis provides a mechanism to safeguard female sexual
development. J Clin Invest, 2006. 116(4): p. 953-60.
12. Arlt, W., et al., Congenital adrenal hyperplasia caused by mutant P450 oxidoreductase and human androgen
synthesis: analytical study. Lancet, 2004. 363(9427): p. 2128-35.
13. Miller, W.L., Achermann, J.C., Flück, C.E., The adrenal cortex and its disorders, in Pediatric Endocrinology, M.A.
Sperlingi, Editor. 2008, Saunders, Elsevier: Philadelphia, PA. p. 444-511.
14. Miller, W.L., P450 oxidoreductase deficiency: a new disorder of steroidogenesis with multiple clinical
manifestations. Trends Endocrinol Metab, 2004. 15(7): p. 311-5.
15. Cragun, D.L., et al., Undetectable maternal serum uE3 and postnatal abnormal sterol and steroid metabolism in
Antley-Bixler syndrome. Am J Med Genet A, 2004. 129A(1): p. 1-7.
16. Kelley, R.I., et al., Abnormal sterol metabolism in a patient with Antley-Bixler syndrome and ambiguous
genitalia. Am J Med Genet, 2002. 110(2): p. 95-102.
UPEK 2012
Sayfa 70
K-20
RAŞİTİZM AYIRICI TANISI
Doç Dr Serap Turan
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Raşitizm, çocuklarda büyüme plağında enkondral kalsifikasyonun olmaması veya gecikmesi sonucu
büyüme plağının bozulma, büyümede yavaşlama ve kemik deformiteleri ile giden klinik bir sendromdur.
Raşitizmde aynı zamanda osteomalazi olarak adlandırılan trabeküler ve kortikal kemikte oluşmuş osteoid
dokunun minerilizasyonunda bozuluk ta görülür. Çocuklarda hem raşitizm, hem osteomalazi bulguları
varken, epifizler kapandıktan sonra sadece osteomalazi bulguları ortaya çıkar.
Raşitizm erken süt çocukluğu döneminde; hipotoni, terleme, huzursuzluk, kraniotabes eklemlerde
genişleme ve oksipital düzleşme ile, geç süt çocukluğu ve çocuklukta diş çıkmasında gecikme, kemik
ağrısı, kırıklar, göğüs deformitesi, raşitik rozariler, Harrison oluğu ve kaput quadratum gibi semptom ve
bulgular ile başvurur. Yürümeye başladıktan sonra alt ekstremite deformiteleri (genu varum / valgum)
belirgin hale gelir ve hastalar hipokalsemik nöbetler ile yenidoğan döneminden adölesan yaşa kadar
değişen yaşlarda kliniğe başvurabilir. Raşitik pnömopati olarak adlandırılan ağır ve tekrarlayan
pnömoniler morbidite ve mortalite nedenidir.
Büyüme plağı ve trabeküler ve kortikal kemik osteoid minerelizasyonu için kalsiyum, fosfor ve alkalin
fosfatazın normal sınırlarda olması gerekmektedir. Bu nedenle ilk sınıflama primer bozukluğa göre
yapılmaktadır.
Etiyolojiye göre raşitizm sınıflandırması
A) Kalsiopenik Raşitizm
I. D vitamini ile ilişkili
1. Nutrisyonel D Vitamini eksikliği (en sık)
2. Sekonder D Vitamini eksikliği
i. Malabsorpsiyon
ii. Karaciğer hastalığı
iii. KBY
iv. Hızlanmış D vitamini metabolizması (anti-epileptik)
4. D Vitamini bağımlı Raşitizm
i. Tip IA: 1-α- hydroxylase eksikliği
ii. Tip IB: 25- hydroxylase eksikliği
iii. Tip II: D Vitamini reseptör bozukluğu
II: Kalsiyum ile ilişkili
1. Nutrisyonel Kalsiyum eksikliği
B) Fosfopenik Raşitizm
1. Azalmış fosfat alımı veya artmış ihtiyaç
i. Prematurite
UPEK 2012
Sayfa 71
2. İntestinal fosfat absorpisyonun bozulması
3. Renal tubuler fosfat kaybı
i.Hipofosfatemik Raşitizm (x-linked,
autosomal dominant, otosomal resesif ve dominant, hyperkalsiürik,
sporadic)
ii. Fanconi Sendromu (e.g. cystinosis)
iii. Distal RTA
iv. Nörokutenöz sendromlar (NKS)
v. Poliostatik Fibröz displazi (PFD)
vi.Onkojenik Raşitizm (TIO)
C) Mineralizasyonun inhibisyonu
1. Herediter hipofosfatazya
2. Aliminyum toksisitesi
3. Flor toksisitesi
4. Birinci jenerasyon bifosfanatlar
Kalsiyopenik raşitizmde hipokasemi, hiperparatiroidi ve hipokalsiüri primer biokimyasal bulgular iken
hipofosfatemi de görülebilir (Tablo 1). Ancak kemikte raşitizm bulguları hipofosfatemiye bağlı gelişir.
Fosfopenik raşitizmde hipofosfatemi ön planda olup, çoğunlukla PTH normal sınırlardadır. Renal fosfat
tresholdu (TmP/GFR) diyet ve intestinal nedenli durumlarda artmış iken, renal nedenlerde azalmıştır.
Mineralizasyon bozukluğu ile giden durumlarda normal fosfor ve kalsiyum seviyeleri olabileceği gibi,
bunlar artmış ta olabilir.
Tablo I. Raşitizmin biyokimyasal evreleri
Raşitizm
1. Evre
Ca
N/↓
P
N
ALP
N/↑
PTH
N/↑
2. Evre
N
↓
↑
↑
3. Evre
↓
↓↓
↑↑
↑↑
Olay
GIS’den Ca
emiliminde
azalma
Sekonder
hiperparatiroidi
ve kemikten Ca
kaybı
Ca depolarında
azalma, ağır
hipokalsemi ve
nöbet
Son dönemde fosfat regülasyonunda rol alan faktörlerin tanımlanması ile serum fosfat regülasyonu ve
hipofosfatemik raşitizme yaklaşım değişmiştir. Hipofosfatemik raşitizmde başta fibroblast growth faktör23 (FGF-23) olmak üzere kalıtsal ve kazanılmış hipofastemik raşitizme neden olan fosfatürik hormonlar
tanımlanmıştır. Hipofosfatemik raşitizmin biyokimyasal bulguları ve FGF-23 ile ilişkisi tablo 2’de
verilmiştir.
UPEK 2012
Sayfa 72
Tablo II: Hipofosfatemik Raştizm tanısında ayırıcı tanı
XLHR
ODHR
ORHR
TIO
NKS
PFD
Herediter
hipofosfatemik
raşitizm
Hiperkalsiüri
Renal Pi
kaybı
+
+
+
Hipofosfatemi Relatif ↓1,25
(OH)2D
+
+
+
+
+
+
PTH
↑İdrar
Calcium
-
↑FGF-23
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
Artmış
+
-
Etken
faktör
PHEX
FGF23
DMP1,
ENPP1
Tümör
Nevüs
FD
NPT 2c
Hipofosfatemik hastalıklar ve FGF-23
FGF-23 kemik-böbrek-paratiroid endokrin aksında hem fosfatürik hem de vitamin D karşıtı regülatör bir
hormondur ve FGF-23 fonksiyon gösterebilmesi için ko-reseptör olarak klothoya gereksinim
duymaktadır. FGF-23 fosfatüri ve negatif fosfat balansına neden olması nedeni ile fosfatonin olarak
adlandırılmaktadır.
FGF-23 kemik hücrelerinden 1,25(OH)2D3’e ve serum fosfatının artışına cevap olarak fosfatürik
hormonu kodlayan mRNA seviyelerinin artması ile salgılanır. FGF-23 böbrekte FGFR/klotho kompleksi
üzerinden etki ederek proksimal böbrek tübüllerinde direkt NaPi-2a ve NaPi-2c’nin ekspresyonunu
azaltır. Ayrıca distal tübüllerden proksimal tübüllere gelen parakrin bir sinyalin NaPi-2a
ekspresyonunu azalttığı düşünülmektedir. Tek taraflı nefrektomi sonrası FGF-23 değerlerinde minimal
artış üriner fosfat ekskresyonunu arttırmaktadır.
FGF-23 serum değerleri XLHR, ODHR, ORHR, TIO, McCune-Albright sendromu ve poliostatik fibröz
displazide artmaktadır. Bu hastalıklar çocuklarda büyüme geriliği ve raşitizm ile karakterizedir. Bu
hastalıklarda TRP ve fosfat konsantrasyonu renal thresholdu (TmPO4/GFR) azalmaktadır.
Kaynaklar
1.Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y, Fujita T, Nakahara K, Fukumoto S, Yamashita T.
FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. Journal of Bone and Mineral
Research 2004;19(3):429-435.
2.Burnett SM, Gunawardene SC, Bringhurst FR, Juppner H, Lee H, Finkelstein JS. Regulation of C-terminal and intact
FGF-23 by dietary phosphate in men and women. J Bone Miner Res 2006;21(8):1187-1196.
3.Urakawa I, Yamazaki Y, Shimada T, Iijima K, Hasegawa H, Okawa K, Fujita T, Fukumoto S, Yamashita T. Klotho
converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature 2006;444(7120):770-774.
4.Fukumato S, Yamashita T. Fibroblast growth factor(FGF)-23 and hypophosphatemic rickets/osteomalacia. Endocr
J. 2001;48:603-610.
5.Sabbagh Y, Carpenter T, Demay M. Hypophosphatemia leads to rickets by impairing caspase-mediated apoptosis
of hypertrophic chondrocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102(27):9637-9642.
6.White K, Evans W, O'Riordan J, Speer M, Econs M, Lorenz-Depiereux B, Grabowski M, Meitinger T, Strom T.
Autosomal dominant hypophosphataemic rickets is associated with mutations in FGF23. Nature Genetics
2000;26:345 - 348
7.Bringhurst R, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral metabolism. Ed: Larsen P,
Kronenberg H, Melmed S, Polonnsky K, Wiliams Textbook of Endocrinology. 10th edition, pp.1303-1371, Saunders,
Philadelphia, 2003.
UPEK 2012
Sayfa 73
K-21
HİPOFOSFATEMİK VE VİTAMİN D BAĞIMLI RAŞİTİZMDE TEDAVİ VE İZLEM
Doç. Dr. Cengiz Kara
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
HİPOFOSFATEMİK RAŞİTİZMDE TEDAVİ VE İZLEM
PHEX gen mutasyonlarından kaynaklanan X’e bağlı hipofosfatemik raşitizm (XHR) böbreklerden fosfat
kaybıyla oluşan hastalıkların ilk örneğidir ve kalıtımsal raşitizmlerin en sık nedenidir. D vitamininin
nutrisyonel raşitizmi düzelten dozlarına yanıt alınamaması nedeniyle, XHR başlangıçta “vitamin D dirençli
raşitizm” olarak adlandırılmıştı. Sonradan esas patofizyolojik bozukluğun böbreklerden fosfat kaybı
olduğunun anlaşılması üzerine, fosfatı yerine koyma tedavilerine başlandı. Bu tedaviler iskelet
lezyonlarında kısmi düzelme sağlamakla beraber hiperparatiroidizme yol açtı. Günümüzde dengeli bir
fosfat dozunun aktif D vitamini ürünleriyle birlikte kullanımı ana tedavi yaklaşımı haline geldi.
Aktif D Vitamini ve Fosfat
Fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) düzeylerindeki artış böbreklerde fosfat kaybına (hipofosfatemi) ve
1α-hidroksilaz etkinliğinde (kalsitriol [1,25(OH)2D3] üretiminde) azalmaya neden olur. Böylece XHR’nin
ana tedavisi fosfat ve aktif D vitamini (kalsitriol veya alfa-kalsidiol) vermektir. Kalsiferol (D3) etkili değildir
ve entoksikasyon riski yüksektir.
Kalsitriol ve fosfatın doz aralığı geniştir. Fosfat çoğunlukla 30 mg/kg/gün dozunda başlanır ve ihtiyaca
göre 80 mg/kg/gün veya üzerine artırılabilir. Genel olarak, fosfatı günlük 0,25–3 g arasında 3 ila 5 doza
bölerek vermek gerekir. Karın ağrısı veya ishal gibi intestinal yan etkiler doz ayarlaması gerektirebilir.
Kalsitriol 10–80 ng/kg/gün (0,5–3 µg/gün) genellikle iki dozda verilir. Başlangıç dozunu 20–30 ng/kg/gün
olarak önerenler olduğu gibi, iskelet yanıtını hızlandırmak için ilk aylarda 50–70 ng/kg/gün kadar yüksek
dozlarla başlanıp sonrasında hiperkalsiüri ve hiperkalsemiden kaçınmak için doz azaltılmasını önerenler
de vardır.
İzlem ve Doz Ayarlamaları
Tedavinin ana amacı serum fosfor düzeylerini normale getirmek değil, raşitizmi ve iskelet deformitelerini
düzeltmek veya en aza indirmek ve normal büyümeyi sağlamaktır. Serum fosfor düzeyini normal
sınırlarda tutmaya çalışmak doğru bir strateji değildir ve hatta fosforla aşırı tedavi sekonder
hiperparatiroidizme yol açarak zararlı olabilir.
İskelet yanıtı için en yararlı belirteç serum alkalen fosfataz (ALP) aktivitesidir. Tedavi öncesi orta
derecede yüksek olan ALP düzeyinin tedaviyle azalması kemik iyileşmesinin göstergesidir. Tedavinin
başlangıcında geçici artışlar olabilir ve ALP’nin normale dönmesi 1 yılı alabilir. Tam radyolojik iyileşmenin
sağlanması güçtür ve çoğu kez 2–3 yıllık bir süre gerektirir. O-bacak deformitesi (genu varum), yaklaşık 6
ayda 1 cm’lik bir düzelme hızıyla, 3–4 yılda düzelir. Büyüme hızında azalma veya bacak eğriliğinde artma
tedaviye uyumun denetlenmesini gerektirir; tedaviye uyum tamsa dozların artırılmasına ihtiyaç vardır.
Kabul edilebilir büyüme hızları ve iskelet deformitelerinin düzelmesi dozların yeterli olduğuna işaret
eder.
UPEK 2012
Sayfa 74
Hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve hiperparatiroidizm gibi tedavi komplikasyonlarından kaçınmak için 3 ayda
bir laboratuar (serum Ca, P, ALP, PTH, kreatinin ve idrar Ca, kreatinin düzeyleri) izlemi ve nefrokalsinoz
açısından 1–3 yılda bir USG kontrolü önerilir. Normofosfatemi bazı hastalarda aşırı tedavi anlamına
gelebilir ve hiperparatiroidizm yapması olasıdır. İzlemdeki klinik ve laboratuar bulgularına göre doz
ayarlamalarıyla ilgili öneriler tabloda sunulmuştur.
Tablo I. İzlemdeki klinik ve laboratuar bulgularına göre doz ayarlamaları
Klinik Bulgu
Hiperkalsiüri
Hiperkalsemi
PTH ↑
Radyolojik yanıtın olmaması
Büyüme hızının yetersizliği
Kemik ağrısı
Hipofosfatemi
Potansiyel Doz Ayarlamaları
Güvenlik Açısından
Kalsitriol ↓
Kalsitriol ↓; Ca > 12 mg/dl ise her iki tedaviye ara ver
Kalsitriol ↑ ve/veya Fosfat ↓; Cinacalcet seçenek olabilir
Etkinlik Açısından
Kalsitriol veya Fosfat ↑
Fosfat dozunu artırmak için bir endikasyon değildir!
Hipofosfatemik raşitizmin FGF23 gen mutasyonlarına bağlı otozomal dominant formu ile DMP1 gen
mutasyonlarından kaynaklanan otozomal resesif formunun klinik ve biyokimyasal özellikleri XHR ile
benzer olup benzer tedavi yaklaşımını gerektirirler. Ancak sodyum bağımlı fosfat taşıyıcısını kodlayan
SLC34A3 gen mutasyonları kalsitriol sentezini bozmaz. Bu formda hipofosfatemi kalsitriol üretimini
artırdığı için hiperkalsiüri gelişir. Hiperkalsiüri eşlik eden hipofosfatemik raşitizmin tedavisinde fosfat
replasmanı uygulanır, fakat yüksek sodyum içeren beslenmeden ve D vitamini desteklerinden kaçınmak
gerekir.
Büyüme Hormonu (BH)
XHR’li hastaların çoğunluğunda, geleneksel fosfat ve D vitamini tedavisiyle normal büyüme
sağlanamamakta ve erişkin boyları kısa kalmaktadır. Bu nedenle büyüme hormonu XHR’de yardımcı
tedavi ajanı olarak kullanılmıştır. BH ve IGF-1 böbreklerden fosfat geri emilimini artırarak fosfat
dengesinin sağlanmasına katkıda bulunur ve büyümeyi hızlandırır. Önceki çalışmalarda hastaların BH
tedavisine uzun dönem yanıtları değişken bulunmuştur. Bazısında, bacaklara kıyasla gövdenin daha fazla
büyümesi, XHR’nin tipik özelliği olan gövde ile bacak uzunlukları arasındaki orantısızlığın artmasıyla
sonuçlanmıştır. Ancak, yakınlarda yayınlanan çok merkezli bir çalışmanın sonuçları XHR’li kısa çocuklarda
3 yıllık BH tedavisinin vücut orantısızlığında ilerleme olmaksızın lineer büyümeyi düzelttiğini göstermiştir.
Diğer yandan, yakınlarda yayınlanan başka bir çalışma fosfat ve D vitamini tedavisine 1 yaşından (aşikâr
iskelet deformiteleri gelişmeden) önce başlanan XHR’li çocuklarda büyümenin normal olabildiğini
göstermiştir. Bu veri büyüme açısından erken tanı ve tedavinin önemini vurgulamaktadır. Sonuç olarak,
geç tanı nedeniyle büyümesi zaten etkilenmiş, replasman tedavisine rağmen büyüme hızları yetersiz ve
ciddi boy kısalığı (boy SDS < -2,5) olan hastalara BH tedavisi önerilebilir. Fakat XHR’ye bağlı boy
kısalığında BH tedavisi henüz resmen onaylanmış değildir. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı’nın endikasyon
dışı rapor onayı gereklidir.
UPEK 2012
Sayfa 75
Cerrahi ve Diş Bakımı
Bacak deformitelerinin düzeltilmesi için ortopedik müdahale gerekebilir. Bu nedenle XHR’yi izleyen
ekipte deneyimli çocuk ortopedi cerrahına ihtiyaç vardır. Küçük çocuklarda (< 6 yaş) tıbbi tedavi çoğu kez
deformitelerin düzelmesini sağladığı için düzeltici osteotomiler bu yaş grubunda genellikle uygulanmaz.
Osteotomiler büyümenin bittiği zamana dek ertelenir fakat ağır deformiteler daha erken müdahaleleri
zorunlu kılabilir. Daha az hırpalayıcı ve daha yeni bir yaklaşım olan epifizyodezis büyüme plağının farklı
büyümesini uyaran düzeltici bir yöntemdir.
Bazı çocuklar diş apsesi geliştirmeye daha yatkındır ve bir apse sonrakilerin habercisidir. Diş minesindeki
küçük kusurlar ağız boşluğu ile dişlerin pulpası arasındaki engeli bozarak mikoorganizmların pulpaya
ulaşmasına ve apse oluşumuna izin verir. Günde 2–3 kez diş fırçalanması ve düzenli diş hekimi ziyaretleri
dâhil olmak üzere çok titiz ağız bakımı önerilir. Bazı diş hekimleri dolgu macunu tavsiye eder. Tıbbi tedavi
diş apselerinin sıklığı ve şiddetini genel olarak değiştirmez.
Yeni veya Umut Vaat Eden Tedavi Yaklaşımları
Oral fosfat replasmanının uygulanmasındaki güçlükler (preparatların tatsız olması ve günde 4–5 kez alma
ihtiyacı) ve replasman tedavilerinin yol açtığı komplikasyonlar (nefrokalsinozis, sekonder ve tersiyer
hiperparatiroidizm) nedeniyle daha etkili ve daha uygun tedavilere ihtiyaç vardır. Fosfat ve kalsitrol
replasmanı nedene değil sonuca yönelik bir yaklaşımdır ve hatta FGF23 üretimini uyardıkları için
tedavide bir tür kısır döngü yaratırlar. Son yıllarda, FGF23 düzeylerinin veya etkisinin azaltılmasına
yönelik yeni tedavi yaklaşımları dikkat çekmektedir. Bu umut vaat eden yaklaşımları ve kullanılan ajanları
kısaca özetleyelim.
Cinacalcet
Paratiroit hücrelerindeki kalsiyuma duyarlı reseptörlerin (CaSR) serum kalsiyumuna duyarlılığını artıran
ve böylece PTH salgısını azaltan bir kalsimimetiktir. Cinacalcet son evre böbrek yetmezliğindeki sekonder
hiperparatiroidizmin ve paratiroit adenomu, karsinomu veya hiperplazisine bağlı primer
hiperparatiroidizmin tedavisinde onaylanmış bir ilaçtır. Yaşları 6–19 yıl arasında değişen 8 XRH’li hastada
cinacalcet’in fosfat yüküne bağlı artmış PTH salgısını ve böylece sekonder hiperparatiroidizm olasılığını
azalttığı gösterilmiştir. Bu hastalarda PTH düzeylerinde düşmeye paralel olarak idrar fosfat atılımının
azaldığı ve serum fosfat düzeyinin yükseldiği görülmüştür. Kısa süreli cinacalcet uygulamasının serum
FGF23 düzeyi üzerine etkisi olmamıştır. Sekonder hiperparatiroidizme bağlı komplikasyonlar geliştiren iki
erişkin XHR hastası cinacalcet ile başarılı olarak tedavi edilmiştir. Bu hastaların birinde uzun süreli
cinacalcet kullanımının FGF23 düzeylerini azalttığı da gösterilmiştir. Tümöre bağlı osteomalazi olan iki
olguda cinacalcet kullanımı hem fosfat hem de kalsitriolün daha düşük dozlarda kullanılmasını
sağlamıştır. XLH tedavi protokolüne kalsimimetiklerin eklenmesi açısından daha büyük serilerde uzun
süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak kalsimimetikler sekonder hiperparatiroidizm ve ilişkili sorunları
(hipertansiyon ve GFR’de bozulma gibi) fosfat ve kalsitriol doz ayarlamalarıyla çözülemeyen hastalarda
etkili bir seçenek olarak düşünülmelidir.
Kalsitonin
Tümöre bağlı osteomalazi olan bir hastaya kalsitonin verilmesi FGF23 düzeylerinde bir azalmaya neden
olmuştur. Bu gözlemin XHR’de geçerli olup olmadığı 7 hastada sınanmıştır. Tek doz 200 IU subkütan
kalsitonin uygulaması 6 sağlıklı kontrolde bir değişime neden olmazken, hastalarda serum FGF23
UPEK 2012
Sayfa 76
düzeyleri anlamlı olarak azalmış ve fosfat düzeyleri yükselmiştir. Osteositlerde kalsitonin reseptörlerinin
varlığı gösterilmiş olduğundan ve FGF23 osteositler tarafından üretildiği için, yazarlar XHR’li hastalarda
kalsitoninin doğrudan osteositlere etki ederek FGF23 düzeyini düşürdüğünü öne sürmüşlerdir. Başka
çalışmalarla bu verilerin doğrulanmasına ihtiyaç vardır. Kalsitonin XHR’de bir tedavi seçeneği olabilir.
Anti-FGF23 Antikorları
Hyp fare modelinde, molekülün klotho ile bağlanan C-terminal parçasına karşı nötralizan antikor
kullanılarak FGF23 etkinliğinin inhibisyonu serum fosfat ve kalsitriol düzeylerini etkili olarak artırmıştır.
Bu antikorun haftalık uygulanması XLH’li farelerde büyümeyi hızlandırmış ve osteomalaziyi kısmen
düzeltmiştir. İnsan FGF23’üne karşı benzer bir antikorun etkinliğine yönelik klinik araştırmalar halen
devam etmektedir.
FGF23 C-Terminal Fragmanı
FGF23 yolağının inhibisyonuna dayalı bir diğer yaklaşım FGF23’ün C-terminal parçasını kullanır.
Normalde FGF23, klotho ve FGF reseptörü (FGFR1c) ile üçlü kompleks oluşturarak fosfatürik etki
gösterir. FGF23’ün C-terminal parçası FGF23 ile yarışmaya girerek üçlü kompleksin oluşumunu ve
fosfatürik etkiyi bozar. Hyp farelerine FGF23’ün C-terminal parçasının verilmesinin serum fosfat ve
kalsitriol düzeylerinin artırdığı gösterilmiştir. Ancak insan çalışması yoktur.
Heksa-D-Arjinin
Osteblastlarda PHEX ile birlikte yer alan proprotein konvertaz 2 (PC2), şaperon proteini (7B2) ile beraber
FGF23’ü N ve C terminal parçalarına bölerek yıkımını sağlar. Farelerde 7B2•PC2 etkinliğinin inhibisyonu
serum FGF23 düzeylerinde artışla beraber XHL fenotipine yol açar. Hekza-D-arjinin’in Hyp fare
osteoblastlarında 7B2•PC2 etkinliğini artırarak FGF23 yıkımını ve ayrıca üretimini normale döndürdüğü
ve XHL fenotipini düzelttiği gösterilmiştir. Bu veriler XHL patojenezinde PHEX bağımlı 7B2•PC2
etkinliğinin merkezi rolünü destekler niteliktedir ve neden yönelik tedavilerin geliştirilmesi açısından
umut vericidir.
VİTAMİN D BAĞIMLI RAŞİTİZMLERDE TEDAVİ VE İZLEM
Vitamin D bağımlı raşitizm (VDBR) D vitamininin eksikliğiyle değil, metabolizmasındaki sorunlarla oluşan
ve nadir görülen 2 tip hastalık içerir. VDBR tip 1 (VDBR–1) 1α-hidroksilaz enzimini kodlayan CYP27B1
genindeki işlev kaybı mutasyonlarına bağlı kalsitriol eksikliği durumudur ve “yalancı D vitamini eksikliği”
olarak ta adlandırılır. VDBR–2 ise vitamin D reseptör (VDR) genindeki mutasyonlardan kaynaklanır ve asıl
“vitamin D dirençli raşitizm”e neden olan hastalıktır.
VDBR–1 olan hastalar kalsiferol (D3) tedavisine yanıt vermezken, fizyolojik dozlarda (10–20 ng/kg/gün)
kalsitriol veya alfa-kalsidiol ile kolayca tedavi edilirler. Hastaların serum kalsiyum düzeyleri 24 saat
içinde artmaya başlar ve birkaç gün içinde düzelir. Klinik, biyokimyasal ve radyolojik düzelme hızlı ve
tamdır. Kemiklerde radyolojik düzelme 2–3 ay içinde görülür. Ömür boyu tedavi gerektirir. Ancak 10
yaşından sonra spontan düzelen olgular bildirilmiştir. Bu düzelme böbrek dışı 1α-hidroksilaz etkinliği ile
ilişkilendirilmiştir. Kalsitriol dozunun fazla verilmesi hiperkalsiüri ve nefrokalsinoza yol açabilir. Bu
yönden dikkatli olunmalıdır.
UPEK 2012
Sayfa 77
VDBR–2 olan hastaların ayırt edici özellikleri çok yüksek serum kalsitriol düzeyleri ve vücut kıllarının
seyrek olmasıdır. Hastaların üçte ikisinde kaşlar ve kirpikler dâhil totale yakın alopesi görülür. Etkilenen
çocukların çoğunluğu kalsitriol dâhil tüm D vitamini formlarının supra-fizyolojik dozlarıyla tedaviye
dirençlidir.
VDR genindeki mutasyonlar kısmi veya tam dirence neden olabilir. Kısmi direnç olan hastalar kalsitriolün
15–20 µg/gün dozlarına yanıt verebilir. Ancak tam direnç olan hastaların, kalsitriolün günlük önerilen
dozlarının 100 misline (30–60 µg/gün) dahi yanıt vermedikleri gözlenmiştir. Bu tür hastalarda yoğun
kalsiyum tedavisi uygulanır. Oral kalsiyum hem D vitaminine bağımlı hem de bağımlı olmayan yollarla
bağırsaklardan emilebilir. VDR’si işlevsiz olan çocuklarda, D vitaminine bağımsız yollar çok önemli hale
gelir. Normokalsemiyi sağlamak ve sürdürmek için kalsiyumun bağırsaklardan pasif difüzyonu veya D
vitaminine bağımlı olmayan diğer yollar yeterli olduğunda, tek başına oral kalsiyum tedavisi başarılı olur.
Oral kalsiyum dozu elementel olarak 3,5–9 g/m2/gün arasında değişir. Kalsitriol ve/veya oral kalsiyumun
yüksek dozlarına yeterli yanıt alınamadığı durumlarda intravenöz kalsiyum infüzyonları uygulanır. IV
yolla 0,4–1,4 g/m2/gün elementel kalsiyum verilmesi serum Ca, P, ALP ve PTH düzeylerini normale
döndürür ve raşitizm bulgularını düzeltir. Sürekli intravenöz kalsiyum infüzyonu santral venöz kateter
kullanımını gerektirir. IV kalsiyum uygulaması sürecinde kateter sepsisi, kardiyak aritmiler, hiperkalsemi,
hiperkalsiüri ve nefrokalsinoz açısında yakın takip zorunludur. Aktif raşitizm bulguları düzeldikten sonra
hastalara oral kalsiyum denenebilir. Bazı hastalarda oral ve IV kalsiyum dönüşümlü olarak kullanılabilir.
Neyse ki, hastaların yaşı büyüdükçe kalsiyum ihtiyacı azalır. VDBR-2’li hastalarda, bağırsaklardan
kalsiyum emiliminin bebeklikte yüksek oranda vitamin D bağımlı olduğu, 10 yaş sonrasında ise vitamin D
bağımlı olmayan yolların baskınlık kazandığı gösterilmiştir. Böylece, bazı hastalarda 7–15 yaş arasında
spontan düzelme görülebilir; bazısında tedavi tümüyle kesilebilir. Raşitizm düzelse de, alopesi hiçbir
tedaviye yanıt vermez ve düzelmez.
Kaynaklar
1.Carpenter TO. The expanding family of hypophosphatemic syndromes. J Bone Miner Metab. 2012 Jan;30(1):1-9.
2.Carpenter TO, Imel EA, Holm IA, Jan de Beur SM, Insogna KL. A clinician's guide to X-linked hypophosphatemia. J
Bone Miner Res. 2011 Jul;26(7):1381-8.
3.Kienitz T, Ventz M, Kaminsky E, Quinkler M. Novel PHEX nonsense mutation in a patient with X-linked
hypophosphatemic rickets and review of current therapeutic regimens. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011
Jul;119(7):431-5.
4.Kemp SF, Frindik JP.Emerging options in growth hormone therapy:an update. Drug Des Devel Ther. 2011;5:411-9.
5.Quinlan C, Guegan K, Offiah A, Neill RO, Hiorns MP, Ellard S, Bockenhauer D, Hoff WV, Waters AM. Growth in
PHEX-associated X-linked hypophosphatemic rickets: the importance of early treatment. Pediatr Nephrol. 2012
Apr;27(4):581-8.
6.Živičnjak M, Schnabel D, Staude H, Even G, Marx M, Beetz R, Holder M, Billing H, Fischer DC, Rabl W, Schumacher
M, Hiort O, Haffner D. Three-year growth hormone treatment in short children with X-linked hypophosphatemic
rickets: effects on linear growth and body disproportion. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96:E2097-105.
7.Alon US, Levy-Olomucki R, Moore WV, Stubbs J, Liu S, Quarles LD. Calcimimetics as an adjuvant treatment for
familial hypophosphatemic rickets. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 May;3(3):658-64.
8.Raeder H, Shaw N, Netelenbos C, Bjerknes R. A case of X-linked hypophosphatemic rickets: complications and the
therapeutic use of cinacalcet. Eur J Endocrinol. 2008 Dec;159 Suppl 1:S101-5.
9.Yavropoulou MP, Kotsa K, Gotzamani Psarrakou A, Papazisi A, Tranga T, Ventis S, Yovos JG. Cinacalcet in
hyperparathyroidism secondary to X-linked hypophosphatemic rickets: case report and brief literature review.
Hormones (Athens). 2010 Jul-Sep;9(3):274-8.
UPEK 2012
Sayfa 78
10. Geller JL, Khosravi A, Kelly MH, Riminucci M, Adams JS, Collins MT: Clinacalcet in the management of tumorinduced osteomalacia. J Bone Miner Res 2007;22:931–7.
11. van Boekel G, Ruinemans-Koerts J, Joosten F, Dijkhuizen P, van Sorge A, de Boer H. Tumor producing fibroblast
growth factor 23 localized by two-staged venous sampling. Eur J Endocrinol. 2008;158:431–7.
12. Liu ES, Carpenter TO, Gundberg CM, Simpson CA, Insogna KL. Calcitonin administration in X-linked
hypophosphatemia. N Engl J Med. 2011;28;364:1678-80.
13. Aono Y, Yamazaki Y, Yasutake J, Kawata T, Hasegawa H, Urakawa I, Fujita T, Wada M, Yamashita T, Fukumoto S,
Shimada T. Therapeutic effects of anti-FGF23 antibodies in hypophosphatemic rickets/osteomalacia. J Bone Miner
Res. 2009 Nov;24(11):1879-88.
14. Goetz R, Nakada Y, Hu MC, Kurosu H, Wang L, Nakatani T, Shi M, Eliseenkova AV, Razzaque MS, Moe OW, Kuroo M, Mohammadi M. Isolated C-terminal tail of FGF23 alleviates hypophosphatemia by inhibiting FGF23–FGFR–
Klotho complex formation. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:407–412
15. Yuan B, Feng JQ, Bowman S, Liu Y, Blank RD, Lindberg I, Drezner MK. Hexa-D-Arginine treatment increases
7B2•PC2 activity in hyp-mouse osteoblasts and rescues the HYP phenotype. J Bone Miner Res. 2012 Aug 9. doi:
10.1002/jbmr.1738. [Epub ahead of print]
16. Sahay M, Sahay R. Rickets-vitamin D deficiency and dependency. Indian J Endocrinol Metab. 2012
Mar;16(2):164-76.
17. Durmaz E, Zou M, Al-Rijjal RA, Bircan I, Akçurin S, Meyer B, Shi Y. Clinical and genetic analysis of patients with
vitamin D-dependent rickets type 1A Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Sep;77(3):363-9. doi: 10.1111/j.13652265.2012.04394.x.
18. Hochberg Z. Vitamin-D-Dependent Rickets Type 2. Horm Res 2002;58:297–302
19. Malloy PJ, Feldman D. Genetic disorders and defects in vitamin d action. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010
Jun;39(2):333-46
20. Tiosano D, Hadad S, Chen Z, Nemirovsky A, Gepstein V, Militianu D, Weisman Y, Abrams SA. Calcium
absorption, kinetics, bone density, and bone structure in patients with hereditary vitamin D-resistant rickets. J Clin
Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3701-9.
UPEK 2012
Sayfa 79
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABET PROGRAMI ÇALIŞMALARI
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Çocuk Diyabet Grubu Başkanı
Çocukluk dönemi 18 yaşına kadar olan bireyleri kapsamaktadır. Son nüfus sayımına göre ülkemizde
yaşayan 71.500 kişinin 18.5 milyon (% 26.3) 14 yaşından, yaklaşık 27 milyonu 18 yaşından küçüktür.
Ülkemizde çocukluk çağındaki vakaların % 98’inden fazlasını Tip1 diyabet oluşturmakta ve son yıllarda
seyrek olarak Tip 2 diyabet vakaları görülmektedir. Ülkemizde çocukluk çağı diyabet bakımının
geliştirilmesi konusunda 1995’de başlatılan çalışmalara daha sonra aynı hızla devam edilmemiş olmakla
birlikte, son yıllarda çocuk endokrin merkezlerinin sayısının artması ve ülke çapında dengeli dağılımı
sayesinde yeni bir atılım imkanı doğmuştur. Çocuk endokrin merkezlerinin çalışmaları ve 9 yıldır çocuk
endokrin kongreleri öncesinde düzenlenen diyabet ekibi sürekli eğitim programları ile bu alanda önemli
bir deneyim birikimi olmuştur. Çocukluk Çağı Diyabet Programı konusundaki çalışmalar, 17 Nisan
2009’da Sağlık Bakanlığı’nın düzenlediği Türkiye Diyabet Kontrol Programı I.Danışma Kurulu toplantısı ile
yeniden başlatılmış ve bu toplantıda Ulusal Diyabet Programı içinde “Çocuklarda diyabet bakımı ve
tedavisinin geliştirilmesi” konusunun ayrı bir başlık olarak yer alması kabul edilmiştir.Bu toplantının
sonuçları 25 Nisan 2009’da Çocuk Endokrin ve Diyabet Derneği üyeleri ile paylaşılmış ve gönüllü katılım
ile dernek bünyesinde “Diyabet Çalışma Grubu” kurulmuştur. Bu grup ilk geniş toplantısını “Diyabet
2020” projesi çerçevesinde 3 Ekim 2009’da Ankara’da yapmış ve toplantıda sorunlar ayrıntıları ile
değerlendirilerek, Epidemiyoloji, Bakım ve Ekip, Eğitim ve Farkındalık, Tip 2 diyabet ve risk faktörleri
başlıkları altında alt çalışma grupları kurulmuştur. Yine bu toplantıda Diyabet Çalışma Grubu’nun
hemşire, diyetisyen ve diğer ilgililerin katılımı ile güçlendirilmesi kararlaştırılmıştır. Bu toplantıdaki
tartışmaların ışığında ülkemizde çocukluk çağı diyabeti mevcut durum değerlendirmesi aşağıda
sunulmuştur
Mevcut durum
1.
Ülkemizde Tip 1 diyabetli çocuklar için ulusal bir kayıt sistemi yoktur ve çocukluk çağında Tip 1
diyabet insidansı bilinmediği gibi ayrıntılı epidemiyojik veriler yoktur. Bununla birlikte ülkemizdeki
çalışmalar1969-1991 ve 1991-2006 arasındaki Tip 1 diyabet vakaları ile ilgili verileri ortalama diyabet
başlangıç yaşının 9,5’dan 8’e düştüğünü göstermektedir. Yine yakın zamanda 6-18 yaş grubundaki
çocuklarda yapılan bir araştırmada Tip 1 diyabet prevelansı 0.66/1000 bulunmuştur. Elimizde insidans
verileri olmamakla birlikte ülkemizde her yıl 1700 civarında çocukta Tip1 diyabet tanısı konduğu ve 18
yaş altında 15-17 bin diyabetli çocuk olduğu tahmin edilmektedir.
2.
Ülkemizde diyabetin erişkinlerin hastalığı olduğu şeklinde yaygın bir görüş olması ailelerin,
öğretmenlerin ve bazen de sağlık personelinin çocuklardaki diyabet bulgularına yeteri kadar değer
vermemesine neden olmaktadır. Bu durum Tip 1 diyabet tanısının gecikmesine ve sonuçta diyabetik
ketoasidoz ile başvuru sıklığının yüksek olması ile sonuçlanmaktadır. Ülkemizde Tip 1 diyabet vakalarının
% 40-50’si diyabetik ketoasidoz ile başvurmaktadır. Ailelerin farkındalık sorunundan kaynaklanan geç
tanı oranının ülkemizin gelişmemiş bölgelerinde daha sık olduğu tahmin edilmektedir.
3.
Yakında yapılan bir çalışmada ülkemizdeki Tip 1 diyabetli çocukların HbA1c ortalaması % 8,5
bulunmuştur. Aynı çalışmada vakaların 2/3’nün HbA1c’si %7,5’unun üstünde bulunmuştur.
Mikrovasküler komplikasyonlarla ilgili veriler sınırlıdır.
UPEK 2012
Sayfa 80
4.
Ülkemizde yeterli sayıda çocuk endokrin merkezi olmasına ve bu merkezlerin ülke çapında
dağılımı dengeli olmasına karşın İstanbul’da bile Tip 1 diyabetli çocukların ancak % 68’i çocuk
endokrinoloji uzmanı olan bir merkezde izlenmektedir. Bunun dışında çocuk endokrin merkezlerinde
yeterli sayıda (100 diyabetli çocuğa 1 hemşire, 200 diyabetli çocuğa 1 diyetisyen) hemşire ve diyetisyen
bulunmamaktadır. Bunun en önemli nedeni bu merkezler için çocuk diyabet hemşiresi, çocuk diyabet
diyetisyeni ve psikologlar için norm kadro tanımının olmamasıdır. Ayrıca diyabetli çocukların okulda
bakımı konusunda çeşitli sorunlar bulunmaktadır.
5.
Ülkemizde uzun yıllardır diyabetli çocukların eğitimi için çok yönlü çabalar bulunmakla birlikte,
bütün çocukları kapsayan yapılandırılmış diyabet eğitimi imkanı bulunmamaktadır. Ayrıca ülkemizdeki
kamp sayısı yetersizdir. Var olan eğitim kitaplarının güncellenmesine ve elektronik diyabet imkanlarının
geliştirilmesine ihtiyaç vardır.
6.
Diyabetli çocuklara sağlanan sosyal güvenlik imkanlarında son yıllarda çok önemli ilerlemeler
olmuştur. Bunun yanında yeni teknolojilerin bedellerinin tam olarak karşılanmaması önemli bir
sorundur.
7.
Ülkemizde çocukluk çağında obesite sıklığında hızlı bir artış vardır.Bu hızlı artışın bir sonucu
olarak metabolik sendrom sıklığı da artmakta ve Tip 2 diyabet vakalarında da eski yıllara göre bir artış
gözlenmektedir
Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Çalışmaları
Yukarıda özetlenen mevcut durum analizleri çerçevesinde Çocuk Diyabet Grubu 16-17 Ocak 2010’da
İstanbul’da ikinci kez toplanarak çözüm planları üzerine yoğunlaşmıştır. Bu çalışmalara paralel olarak
Sağlık Bakanlığı Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Stratejik Plan ve Eylem Planı Hazırlık
Çalıştayı 15-20 Şubat 2010’da Ankara’da toplanmış ve bu toplantıda “Sorunlar ve hedefler” e odaklanan
bir program hazırlanmıştır.Daha sonra bu programa 9 Mart 2010’da yine Ankara’da yapılan Sağlık
Bakanlığı Türkiye Diyabet Kontrol Programı Stratejik Plan ve Eylem Planı II. Çalıştayı’nda son şekli
verilmiştir. Bu toplantıda çocukluk çağı diyabeti ile ilgili konuların Ulusal Program içinde 4. stratejik
amaç olarak “ Çocukluk Çağı Diyabetinin Kontrolü” başlığı ile yer almasına karar verilmiş ve bu amaç
çerçevesinde 6 hedef, bu hedeflerle ilgili göstergeler ve her bir hedef için etkinlikler, sorumlu/işbirliği
yapılacak kuruluşlar belirlenmiştir. Aşağıda bu hedefler ve bu hedeflere ait etkinlikler özetlenmiştir
Hedefler ve Temel Etkinlikler
Hedef 1. 0–18 yaş grubunda bulunan fazla kilolu, obez, tip1 ve tip 2 diyabetli çocukların ulusal sağlık
bilgi sistemi üzerinden kayıt altına alınması
Etkinlikler:
1.
0–18 yaş grubu bireylerin BKİ verilerinin AHBS ve HBS üzerinden girilmesinin performans kriteri
olarak düzenlenmesi sağlanacak,
2.
0–18 yaş grubu bireylerin tip 1 ve tip 2 diyabet tanılarının ulusal sağlık bilgi sistemi (Sağlık Net)
üzerinden periyodik olarak raporlanması sağlanacaktır.
Hedef 2. Diyabetli çocukların bakım ve tedavi standartlarının geliştirilmesi.
UPEK 2012
Sayfa 81
Etkinlikler:
1.
Pediyatrik endokrinoloji birimlerinin yaygınlaştırılması ve gerekli insan gücünün temin edilmesi
sağlanacak,
2.
Ulusal Tip 1 Diyabet Tanı Tedavi Rehberi hazırlanacak (sevk ve izlem kriterleri dahil) ve kullanımı
yaygınlaştırılacak,
3.
Çocuklara yönelik diyabet kampları desteklenecektir.
Hedef 3. Tip 1 diyabetli çocuklara erken tanı konulması
Etkinlikler:
1.
Topluma yönelik farkındalık oluşturma amaçlı programlar kapsamında çocuklarda Tip 1 diyabet
bulgularını anlatan bilgilerin ortak yaşam alanları ve iletişim araçlarında çeşitli yöntemlerle aktarılması
sağlanacak,
2.
Okulda Diyabet Programı geliştirilip yürütülecek,
3.
Birinci basamak hekimlerine ve çocuk hekimlerine yönelik diyabet konulu tazeleyici eğitim
programı başlatılacaktır.
Hedef 4. Ülkemizdeki bütün diyabetik çocukların ve ailelerinin standart/yeterli diyabet eğitimi alması
Etkinlikler:
1.
0-18 yaş grubu için standart diyabet eğitim programı modülleri geliştirilecek,
2.
Diyabetli çocuk ve ailelerine yönelik ilk aşama el kitabı ve eğitim filmi hazırlanacak,
3.
Eğitim kiti içeren oyuna dayalı bir internet sitesi kurulması desteklenecek,
4.
Diyabetli çocuklar ve yakınlarına sağlanan diyabet eğitimleri yaygınlaştırılacak ve süreklilik
kazandırılacak,
5.
Diyabetli çocuklar ve yakınlarına sağlanan diyabet eğitimi hizmetine dair geri ödemenin
geliştirilmesine çalışılacaktır.
Hedef 5. Çocukluk çağı obezite sıklığının azaltılması.
Etkinlikler:
1.
Obezite ile mücadele hedef ve stratejilerini içeren “Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat
Programı 2010-2014” uygulanacak,
2.
Yüksek kalori içeren yiyecek/içecek reklamları ile ilgili olarak obezitenin önlenmesine yönelik
düzenleme sağlanacak,
3.
Okullarda yüksek kalorili içecek ve yiyecek otomatlarının kaldırılması, sağlıklı öğle yemeği
sağlanması ve kantinlerde meyve gibi sağlıklı besin ürünlerinin bulundurulmasının teşviki sağlanacak,
UPEK 2012
Sayfa 82
4.
Okullarda işlenen sağlık bilgisi müfredatında “şişmanlık” bölümüne yer verilecek ve mevcut içerik
geliştirilecektir.
Hedef 6. Tip 1 diyabetli çocuklara yönelik sosyal güvenlik şemsiyesinin bütün tedavi ve izlem
ihtiyaçlarını kapsayacak şekilde genişletilmesi
Etkinlikler:
1.
Tip 1 diyabetin standart bakımı için gereken tedavi ve izlem ihtiyaçları ile ilgili SUT düzenlemeleri
ve SGK ödeme uygulamaları izlenip periyodik olarak raporlanacak,
2.
Tip 1 diyabet için eksik ödeme uygulamaları sebebi ile yol açılan doğrudan ve dolaylı maliyetler
hesaplanıp raporlanacak,
3.
Tip 1 diyabetli ve ailesinden dolayı SGK’lı olup 18 yaşını dolduran diyabetiklerin işsiz olmaları ve
öğrenci olmamaları halinde bakım ve tedavilerinin ödeme problemleri sebebi ile aksamasının
engellenmesine çalışılacaktır.
Okulda Diyabet Programı
Program, Çocuk Endokrin ve Diyabet Derneği Diyabet Çalışma Grubu’nın önerisi ile Milli Eğitim ve Sağlık
Bakanlığı işbirliği ile ve ortak protokol ile geliştirilmiştir. Bu programın esas olarak üç amacı vardır:
1.
Tip 1 diyabet konusunda okullar ve öğretmenler aracılığıyla farkındalık yaratmak. Bu sayede okul
çağındaki çocuklarda Tip 1 diyabet erken tanısını sağlamak ve diyabetik ketoasidoz sıklığını azaltmak.
2.
Okul çağındaki diyabetli çocukların bakımlarını güçlendirmek ve yaşadıkları sorunları çözmek.
3.
Okul çağındaki çocuklarında sağlıklı beslenme tutumu oluşturulması ve şişmanlık konusunda
farkındalık yaratılması
Programın hedef grupları olarak Diyabetli çocukların öğretmenleri, ülkemizdeki 60.000 okuldaki 600.000
civarındaki öğretmen ve 18.000 milyon öğrenci, çocuk diyabet ekibi üyeleri, Milli Eğitim ve Sağlık
Bakanlığı il yetkilileri ve okul yöneticileri belirlenmiştir. Okulda Diyabet Programı,problem yönelimli,
gerçekçi ve bütün taraflarca heyacanla paylaşılan, Milli Eğitim ve Sağlık Bakanlıkları programları ile
entegre, Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı kapsamında olması gibi bir çok özelliği nedeniyle
özgün bir program olarak bir başta öğretmenler olmak üzere diyabetle uğraşan bir çok kesimde güçlü bir
yankı bulmuştur.
Okulda Diyabet Programı kapsamında şimdiye kadar yapılanlar
Ülkemizdeki 60.000 okula “Benim çocuğum şeker hastası mı?”başlıklı farkındalık posteri asılmıştır. Bu
poster ile ilk ve ortaöğretim kurumlarındaki 650.000 civarındaki öğretmene ve 16 milyon öğrenciye
ulaşılarak çocuklarda diyabet konusunda bilgilendirme yapılmıştır. Çocuklarda diyabeti anlatan bir
broşür, okuldaki diyabetli çocukların bakımı konusunda bir rehber, öğretmen eğitimi için bir sunum ilgili
web sitelerinden ulaşılabilir hale getirilmiş ve Milli Eğitim Bakanlığı tarafından il milli eğitim
müdürlüklerine bu program çerçevesinde yapılması gerekenleri anlatan bir yazı gönderilmiştir. Ülke
çapında Çocuk endokrin üniteleri diyabetli çocuklar aracılığıyla öğretmenlerine okulda diyabet bakımını
UPEK 2012
Sayfa 83
anlatan ve program logosunu taşıyan standardize edilmiş bir mektup ulaştırmaya başlamıştır.
Öğretmenlere yönelik bir kısa film hazırlanmış, www.okuldadiyabet.org yayına başlamıştır.
Okulda Diyabet Programı kapsamında 2011 yılında “14 Kasım Dünya Diyabet Günü” Haftasında Milli
Eğitim Bakanlığı organizasyonu ile 60.000 okulda Diyabet ve Şişmanlık eğitimi yapılması planlanmıştır. Bu
eğitimlere hazırlık olmak üzere her ilden 2 MEB, 1 Sağlık Bakanlığı yetkilisi ve çocuklarda diyabet ve
şişmanlıkla ilgili uzmanlardan oluşan 300 kişinin katılımı ile 10 Ekim 2011’de Ankara’da bir günlük eğitim
toplantısı düzenlenmiştir. Toplantında Diyabet ve şişmanlık konuları yanında, okul kantinleri
genelgesinin uygulanması üzerinde durulmuş ve 14 Kasım Haftasındaki Okul eğitimlerinin nasıl yapılacağı
anlatılmıştır. Toplantı ulusal kanallarda 21 kez haber ve röportaj konusu oldu. Medya ile 15 milyon kişiye
ulaşıldı. İlk kez “Her okula bir hemşire” talebi dile getirilmiştir.
Okullarda yapılan eğitimlere eğitimlerine öğrenciler , öğretmenler ve bazı okullarda veliler de katılmış ve
bütün okullarda diyabet ve çocuklarda şişmanlık konularının anlatıldığı toplam süresi 24 dk olan iki film
gösterilmiştir. Milli Eğitim Bakanlığı’na İl Milli Eğitim Müdürlükleri’nden ulaştırılan verilere göre ülke
çapında 24836 okulda eğitim programı düzenlenmiş, bu eğitimlere 7.508.619 öğrenci, 583.182 öğrenci
ve 581.807 veli katılmıştır. Bu amaçla www.okuldadiyabet.org sitesi üzerinde eğitim materyallerinin
indirilebildiği bir eğitim platformu kurulmuştur. Bu platformda diyabet ve şişmanlıkla ilgili filmler,
broşürler ve posterler bulunmaktadır. Diyabetle ilgili olan filmde bir diyabetli çocuğun ağzından
diyabetle yaşam anlatılmakta, okul yaşamındaki güçlükler ve diyabetlilerin beklentileri üzerinde
durulmaktadır. Programın etkisi daha sonra yapılacak bilgi ve farkındalık araştırmaları ile ölçülecektir.
Okulda Diyabet Programı ile çocuklarda da diyabet olabileceği mesajı öğretmenlere, topluma ve
öğrencilere güçlü bir şekilde ulaştırılmıştır (Diyabetin yalnızca erişkinlerde görüldüğü inancının
değiştirilmesi konusunda önemli bir adım atılmıştır).Çocuklardaki diyabet bulguları tanıtılmış, diyabetli
çocukların okullarda yaşadıkları sorunlara Milli Eğitim Bakanlığı, öğretmenler ve okul yetkililerinin dikkati
çekilmiştir.Şişmanlık ve sağlıklı beslenme konusunda çocuk endokrinologların mesajları öğretmen ve
öğrencilere iletilmiştir.Diyabet ve şişmanlık konularında öğretmen ve öğrencilere yönelik kalıcı bir
eğitim kaynağı oluşturulmuştur.Milli Eğitim ve Sağlık Bakanlığı ile güçlü bir işbirliği ve etkileşim temeli
yaratılmıştır.Çocuklardaki diyabet ve şişmanlık konularının“Çocuk Endokrin ve Diyabet Derneği”nin her
yönüyle sahiplendiği kamuoyuna ve ilgililere gösterilmiştir.“Her okula bir hemşire” gibi okul sağlığı ile
ilgili temel ihtiyaçlar güçlü bir şekilde kamuoyuna duyurulmuştur.
Okulda Diyabet Programı 2012 Çalışmaları
Programın değerlendirilmesi ve 2012 planlarının değerlendiril diği toplantı 13-14 Şubat 2012’de
Ankara’da yapılmış ve toplantıya 35 kişi katılmıştır. Toplantı sırasında MEB yetkililerinin yanı sıra ÖSYM
Başkanı Prof.Dr. Ali Demir de ziyaret edilmiş ve diyabetli öğrencilerin sınavlarda yaşadıkları sorunlar
çözülmüştür.Toplantı da Okulda Diyabet Programı çerçevesinde 2012 yılında aşağıdaki aktiviteler
planlanmıştır.
•
Okul Sağlığı Hemşireleri”ne yönelik olarak diyabet ve şişmanlık konularının işlendiği eğitim
programı
•
Okul Kantinleri ile ilgili kantinciler odası ile çocuklarda şişmanlık ve sağlıklı beslenme konusunda
eğitim programları
UPEK 2012
Sayfa 84
•
14 Kasım Haftasının Okullarda“ Sağlıklı Beslenme ve Spor Haftası”, 14 Kasım Günü’nün ise “
Diyabet Günü” olarak belirlenmesi ve bu günlerde diyabet ve sağlıklı beslenme aktivitelerinin
yapılmasının sağlanması
•
Beden Eğitimi derslerinin tekrar zorunlu hale getirilmesi ve okullarda her sabah 20 dk aktivite
yapılarak başlanması konusunda kampanya başlatılması
•
Sınıflarında diyabetli çocukların bakımı konusunda sıra dışı katkı sağladığı pediatrik endokrin
üniteleri’nce saptanan öğretmenler için teşvik programı geliştirilmesi
•
Çocuklarda Şişmanlık ve Sağlık Beslenme ile ilgili kamu spotu olarak yayınlanmasının sağlanması
•
“Çocuk Endokrin Merkezleri Diyabetli Çocukların Öğretmenleri ile Buluşuyor” toplantılarının
sürdürülmesi
•
Okulda Diyabet Programı il yetkilileri ile 14 Kasım 2012 haftasında toplantı yapılması
Çocukluk Çağı Diyabet Programı Kapsamında Yapılan Diğer Çalışmalar
Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği bünyesindeki “Çocuk Diyabet Grubu” ile Türkiye
Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Çocuk Alt Grubu çalışmaları entegre olarak sürdürülmekte ve
aşağıdaki çalışmalar yapılmaktadır.
1.
Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı çerçevesinde sürdürülen kayıt sistemi için çocuk
grubu olarak kayıt sistemi önerileri hazırlanmış ve sunulmuştur.
2.
Geçen yıl var olan diyabetli çocuk kamplarına ek olarak ( İstanbul Tıp Fakültesi, Kocaeli Tıp
Fakültesi, Ege ve Dokuz Eylül Tıp Fakültesi, Akdeniz Tıp Fakültesi) Diyarbakır Çocuk Hastanesi ile işbirliği
yapılarak “Diyarbakır Diyabetli Çocuklar Kampı” organize edilmiştir. Bu yıl Diyarbakır’a ek olarak
Erzurum’da bir kamp organize edilmiştir.
3.
Kamp sayısının arttırılması çalışmalarına ek olarak Düzce Tıp Fakültesi Çocuk Endokrin Bilim Dalı
tarafından başlatılan “Diyabet Yaz Okulu” programının yaygınlaştırılması çalışmaları sürmektedir.
4.
Diyabet eğitimine destek çerçevesinde www.arkadasimdiyabet.com yeni içeriği ile yayına
başlamıştır.
5.
ISPAD/IDF tarafından hazırlanan “Çocuklarda Diyabet Tanı ve Tedavi Kılavuzu” nun ülkemize
adapte edilmesi çalışmaları sürmektedir.
6.
Okul Kantinleri Genelgesi hazırlık süreçlerine aktif olarak katkıda bulunulmuş ve bu genelgenin
geliştirilerek uygulanması için MEB ile işbirliği yapılmaya devam edilmektedir.
7.
Ülkemizde “Çocuk Diyabet İnsan Gücü Rapor”u hazırlanmaktadır.
8.
Benzer şekilde çocuk diyabeti konusunda SGK kapsamının güçlendirilmesi için bir rapor
hazırlanmaktadır.
UPEK 2012
Sayfa 85
Türkiye Diyabet Kontrol ve Önleme Programı Çerçevesinde Son Çalışmalar
Türkiye Diyabet Kontrol ve Önleme Programı çerçevesindeki çalışmalar Sağlık Bakanlığı Türkiye
Halk Sağlığı Kurumu Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanlığı tarafından 16 Ağustos
2012’de Ankara’da düzenlenen toplantıda ayrıntıları ile değerlendirilmiş ve aşağıdaki kararlar alınmıştır.
1.
0–18 yaş grubu bireylerin tip 1 ve tip 2 diyabet tanılarının ulusal sağlık bilgi sistemi (Sağlık Net)
üzerinden periyodik olarak raporlanması sağlama çalışmaları çerçevesinde Bakanlık Bilgi İşlem uzmanları
ile çocuk grubundan ilgili arkadaşlar bir çalışma toplantısı yapılacaktır.
2.
Çocuk Endokrin Merkezleri’nin diyabet insan gücü ihtiyaçlarını içeren bir rapor ve
eğitim/araştırma hastaneleri için diyabet ekibi norm kadro yazısı en kısa zamanda Sağlık Bakanlığı
yetkililerine iletilecek, bakanlık da bu yazı doğrultusunda üniversite ve diğer hastane başhekimliklerine
bir norm kadro yazısı gönderecektir.
3.
ISPAD kılavuzu Türkçeye çevrilecek/adapte edilecek. Bu konuda sağlık bakanlığına yazı yazılacak
. Kılavuz dernek tarafından basılıp dağıtılacak, sağlık bakanlığına bilgi verilecek
4.
Kampların düzenlemesinde kalıcı bir finansman yaratılası için Sağlık Bakanlığı gerekli çalışmaları
yapacak ( bu konuda Sağlık Bakanlığına yazı yazıldı)
5.
Diyabet Eğitiminin ek ödeme sisteminde gerekli değeri bulması için Çocuk Endokrin Derneği
adına Sağlık Bakanlığı’na bir yazı yazılacak (Yazıldı)
6.
Okulda Diyabet Programı çalışmaları planlandığı gibi sürdürülecek, programın etkisini ölçmek
üzere bir araştırma yapılacak
7.
Aile hekimlerine yönelik diyabet eğitimi için dernek adına girişimlerde bulunulacak ve Sağlık
Bakanlığı aile Hekimleri Sürekli Eğitim Programı’na çocuklarda diyabet konusunu ekleyecek
8.
Diyabetli Çocukların Sosyal Güvenlik sorunları konusunda bir rapor hazırlanacak
Bu toplantıdan sonra Sağlık Bakanlığı 4 Eylül 2012 tarihinde DİAPTÜRK yürütme kurulu toplantısı yapmış,
bu toplantıya Şükrü Hatun ve Nesibe Andıran katılmıştır. Toplantıda Yürütme Kurulu Başkanlığına
Prof.Dr. İlhan Satman, Başkan yardımcılığını da Prof.Dr.Şükrü Hatun seçilmiştir. Bu toplantıda çocuk
grubu olarak aşağıdaki konular dile getirilmiştir.
1.
Çocukluk Çağı Diyabetinin Kontrolü Alt Yürütme Kurulu Başkanı Prof. Dr. Şükrü Hatun,
Endokrinoloji servislerinde yeterli hizmetin verilebilmesi için, yeterli sayıda hemşire ve diyetisyenin
mutlaka sürekli olarak istihdam edilmesi gerektiğini dile getirmiştir. Bu konuda Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ile görüşülerek konu hakkında bilgi verilebileceği
belirtilmiştir.
2.
Diyabetli çocukların eğitiminde önemli rol oynayan ve uzun süredir dernekler tarafından
yapılagelen “Diyabet Kampları”nın sürdürülebilirliği açısından, SGK ile görüşülerek Diyabet tanısı alan
çocuklarda, tedavinin bir parçası olarak, asgari bir tutarın kamp ücreti olarak en az bir kez ödenmesi
talebinde bulunulması önerisinde bulunulmuştur(Ayrıca, diyabet kampı yapılamayan bölgelerde
alternatif olarak yaz okullarının uygun olabileceği dile getirilmiştir).
UPEK 2012
Sayfa 86
3.
Halen yürütülmekte olan “Türkiye Sağlıklı Beslenme ve hareketli Hayat Programı”nın ergenlik
çağındaki bireylere odaklanması gerektiği, özellikle bu grup dikkate alınarak gözden geçirilmesi gerektiği
görüşü dile getirilmiştir.
4.
Diyabet tanısı almış 18 yaş altındaki bireylerin, 18 yaşını tamamladıktan sonra da belli şartlar
aranarak sosyal güvenlik şemsiyesi altında kalmalarının sağlanmasının gerekli olduğu, bunun için SGK ile
görüşmelerin yapılabileceği önerisi getirilmiştir.
UPEK 2012
Sayfa 87
SÖZEL BİLDİRİLER
08 KASIM 2012, PERŞEMBE
SALON 1, 16.30-18.00
OTURUM BAŞKANLARI: Prof. Dr. İffet Bircan, Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu
S1
Samsun’da Yaşayan 0-18 Yaş Çocuklarda Tip 1 Diyabet İnsidansı ve Prevalansı
*Cengiz Kara, *Turgay Aydın, *Figen Günindi, *Ala Üstyol, *Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
S2
Tek Gen Hastalığına Bağlı Diyabet Şüphesi Olan Çocuklarda Glukokinaz, HNF1A ve HNF4A
Gen Mutasyonlarının Sıklığı, Yeni Mutasyonlar ve Klinik, Laboratuvar Özellikler
*Damla Gökşen, *Samim Özen, *Özlem Korkmaz, **Afig Berdeli, *Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinolojisi
S3
Kistik Fibrozisle İlişkili Diyabet (KFİD) Tanısında CGMS (Continue Glucose
Monitorization System) ile Standart OGTT’nin Karşılaştırılması
*Belma Haliloğlu, **Yasemin Gökdemir, *Zeynep Atay, *Saygın Abalı, *Tülay Güran, **Fazilet
Karakoç, **Refika Ersu, **Bülent Karadağ, *Serap Turan, *Abdullah Bereket
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Pediatrik Göğüs Hastalıkları
S4
Çocukluk Çağındaki Over Kisti Vakalarının İncelenmesi: Çok Merkezli Çalışma
*Banu Küçükemre Aydın, *Nurçin Saka, *Firdevs Baş, *Şükran Poyrazoğlu, *Rüveyde Bundak,
**Gül Yeşiltepe Mutlu, **Filiz Çizmeci, **Şükrü Hatun, ***Belma Haliloğlu, ***Serap Turan,
***Abdullah Bereket,****Diğdem Bezen,****Filiz Tütüncüler,*****Nihal Memioğlu,
******Tülay Güran, *Feyza Darendeliler
*İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji B.D., **Kocaeli
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı , ***Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji B.D., ****Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinolojisi B.D., *****Amerikan Hastanesi Pediatrik Endokrinoloji Kliniği,
******Zeynep Kamil E.A.H. Pediatrik Endokrinoloji Kliniği
S5
Erken Puberteli Çocuklara Psikolojik Değerlendirme
*Aslı Cömertpay, **Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu, ***Pınar Öner, ***Özgür Öner, **Semra
Çetinkaya, **Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Pediatri, **Çocuk Endokrin Kliniği, ***Çocuk Psikiyatrisi Kliniği
S6
Prematür Telarşlı Olgularda Artmış Serum Leptin Düzeyleri
*Bumin Dündar, **Özlem Sangün, ***Duygu Kumbul Doğuç, ***Özgür Pirgon
*Katip Çelebi Üniv. Tıp Fak. Pediyatrik Endokrinoloji,**Hatay Antakya Devlet Hast., Pediyatrik
Endokrinoloji,***Süleyman Demirel Üniv. Tıp Fak. Biyokimya,***Pediyatrik Endokrinoloji
UPEK 2012
Sayfa 88
S7
Üç Türk Ailesinde Tanımlanan Yeni CYP19A1 Gen Mutasyonu
*Sema Akçurin, *Erdem Durmaz, **Su-Jun Lee, ***Doğa Türkkahraman, **Jae-Gook Shin,
**Woo-Young Kim
*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji BD, **Inje University Pharmacology
and Pharmacogenomics Research Center, ***Atatürk Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji
S8
Androjen Reseptör Geninde Mutasyon Saptanan Olgularımızın Klinik Özellikleri
*Zeynep Şıklar, **Vehap Topçu, *Pınar Kocaay, *Merih Berberoğlu,* Bülent Hacıhamdioğlu,
*Şenay Savaş Erdeve, **Hatice Ilgın Ruhi, **Ajlan Tükün, *Gönül Öçal
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Tıbbi Genetik
09 KASIM 2012, CUMA
SALON 1, 16.30-18.00
OTURUM BAŞKANLARI: Prof. Dr. Ayşehan Akıncı, Prof. Dr. Ayşenur Ökten
S9
Fibroblast Büyüme Faktörü-23 (FGF-23) ve Matriks Ekstraselüler Fosfoglikoproteinin
(MEPE) Sağlıklı Bireylerde Yaşa ve Cinse Özgü Referans Değerlerinin Belirlenerek Fosfat
Regülasyonundaki Rollerinin Araştırılması
*Ahu Özşen, **Serap Turan, ***Andrzej Furman, **Abdullah Bereket
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinoloji,
***Boğaziçi Üniversitesi Çevre Bilimleri Enstitüsü
S10 Yedi Küçük Çocukta Besin Takviyesi Alımına Bağlı D Vitamini İntoksikasyonu
*Cengiz Kara, *Figen Günindi, *Ala Üstyol, *Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
S11 3-36 Ay Arası Çocuklarda D Vitamini Profilaksisinin Değerlendirilmesi
*Alper Özcan, *Mustafa Kendirci, *Meda Kondolot, *Fatih Kardaş, *Leyla Akın
*Erciyes Üniv. Tıp Fak. Pediatri
S12 Ülkemiz Koşullarında Gebelik Döneminde D Vitamini Suplementasyon Dozunun
Değerlendirilmesi
*Gül Yeşiltepe Mutlu, *Elif Özsu, **Sibel Kalaça, *Ayşegül Yüksel, *Filiz Mine Çizmecioğlu,
*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet bilim dalı, , **Marmara Üniv. Tıp
Fak. Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
UPEK 2012
Sayfa 89
S13 İyodu Yeterli Görünen Ankara’da Yaşayan Gebelerde İyot Eksikliği
*Alev Oğuz Kutlu, **Cengiz Kara
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi,**Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
S14 Subklinik Hipotiroidili Çocuklarda Tedavi Öncesi ve Sonrası Bilişsel Fonksiyonların
P300 ile Değerlendirilmesi
*Özlem Sangün, **Serpil Demirci, ***Nihal Dündar, ****Özgür Pirgon, *****Tuğba Koca,
**Melike Doğan, ******Bumin Dündar
*Hatay Antakya Devlet Hastanesi Pediyatrik Endokrinoloji,**Süleyman Demirel Üniversitesi
Tıp Fakültesi Nöroloji,***Pediyatrik Nöroloji,****Pediyatrik Endokrinoloji, *****Pediyatri,
******Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Endokrinoloji
S15 Kliniğimizde Takipli Boy Kısalıklarının Etyolojik Dağılımlarının, Antropometrik Bulgularının
ve Tedavi Yanıtlarının Değerlendirilmesi
*Neslihan Karacabey, *Veysel Nijat Baş, *Aşan Önder, *Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu, *Ahmet
Örnek, *Semra Çetinkaya, *Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Endokrinoloji Kliniği
S16 İzole Büyüme Hormonu Eksikliği Olan Çocuk ve Ergenlerde Rekombinant Büyüme
Hormonu Replasmanının Metabolik Etkileri
*İhsan Esen, *Fatma Demirel, *Derya Tepe, *Özlem Kara, **Nevra Bozdoğan Koç
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi,** Beslenme
10 KASIM 2012, CUMARTESİ
SALON 1, 16.30-18.00
OTURUM BAŞKANLARI: Prof. Dr. Serap Semiz, Prof. Dr. Yaşar Cesur
S17 Obez çocuklarda besin bağımlılığı
*Alev Keser, **Ayşegül Yüksel, ***Asuman Bayhan, **Gül Yeşiltepe, **Elif Özsu, **Filiz
Çizmecioğlu, **Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik, **Pediatrik Endokrin, ***Pediatri
S18 Çocuk ve Adölesan Obez Olgularda Endotel Fonksiyonunun İrdelenmesi
*Hacer Efnan Okuyan, **Ayça Törel Ergür, ***Gökçe Kaan Ataç
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları , ** Pediatrik Endokrinoloji,
***Radyoloji
UPEK 2012
Sayfa 90
S19 Obez Adölesanlarda Erken Mikrovasküler Yaşlanmanın ve Kardiyovasküler Performansın
Denetimi
*Bülent Hacıhamdioğlu, *Gönül Öçal, *Merih Berberoğlu, *Zeynep Şıklar, **Ercan Tutar,
***Suat Fitöz, ****Gökhan Nergizoğlu, *Şenay Savaş Erdeve, *Emine Çamtosun
*Ankara Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Kardiyolojisi, *** Radyoloji, ****
Nefroloji
S20 Şişman Ergenlerde Hipertansiyon Varlığının Perinefritik Yağ Dokusu Kalınlığı ile
Plazma Apelin ve C-Reaktif Protein Düzeylerine Etkisi
*Ayşe Nurcan Cebeci, *Ayla Güven, **Lütfi İhsan Kuru
*S.B. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrin
Kliniği,**Radyoloji Kliniği
S21 Alkolik Olmayan Karaciğer Yağlanması Olan Obez ve Metabolik Sendromlu Olgularda
Leptin, Adiponektin, Rezistin ve Retinol Bağlayıcı Protein 4 düzeyleri
*Mehmet Boyraz, **Abdulbaki Karaoğlu, ****Peyami Cinaz, **Mehmet Emre Taşçılar,
***Ferhat Çekmez, ****Aysun Bideci, ****Orhun Çamurdan, *Nihal Hatipoğlu
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji, **Gata Çocuk Endokrinoloji,*** Çocuk
Sağ. Hast., ****Gazi Ünv. Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
S22 Oksidatif Stres Parametreleri ve Vücut Kompozisyonu Açısından Ebeveyn ve Obez Çocuk
İlişkisinin Değerlendirilmesi
*İhsan Çetin, *Sebahattin Muhtaroğlu, **Nihal Hatipoğlu, **Selim Kurtoğlu,* *Leyla Akın
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya,** Çocuk Endokrinoloji
S23 Obez Çocuklarda Non-Alkolik Karaciğer Yağlanması (NAKY) Sıklığının Saptanması ve
Ürik Asit Düzeyi İle Non-Alkolik Karaciğer Yağlanması ve İnsülin Direnci Arasındaki İlişkinin
İncelenmesi
*Hüseyin Demirbilek, *Mehmet Nuri Özbek, *Rıza Taner Baran, **Ahmet Baran
*Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Endokrin,**Radyoloji
S24 Düşük Omentin 1 Düzeyinin Obez Çocuklarda Klinik ve Metabolik Önemi
*Gönül Çatlı, *Ahmet Anık, *Ayhan Abacı, **Tuncay Küme, *Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,Dokuz *Biyokimya
UPEK 2012
Sayfa 91
SÖZEL BİLDİRİLER
(S1 – S24)
Bildiri No: S-1
Kategorisi: Diyabet
SAMSUN’DA YAŞAYAN 0-18 YAŞ ÇOCUKLARDA TİP 1 DİYABET İNSİDANSI VE PREVALANSI
*Cengiz Kara,*Turgay Aydın,*Figen Günindi,*Ala Üstyol,*Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Giriş ve Amaç: Dünyada çocukluk çağı tip 1 diyabet (T1D)insidansı 100.000’de 0,1-57,6 arasında
değişir. En yüksek Avrupa ve Kuzey Amerika, en düşük oranlar ise Doğu Asya ve Güney Amerika
ülkelerinden bildirilir. Ancak,T1D sıklığı üzerine Türkiye’den veri yok denecek kadar azdır.
Çalışmanın amacı Samsun’da yaşayan çocuklarda T1D insidans ve prevalansını belirlemektir.
Yöntemler: Samsun’daki Çocuk Endokrin Kliniklerinin tıbbi kayıtları birincil kaynak olarak
kullanıldı. İkincil bağımsız veri kaynağı yazılı talebimiz üzerine okullar tarafından bildirilen
çocukların listesiydi. İldeki tüm okullar ziyaret edilerek, insülin alan çocuklar doğrulandı ve tıbbi
kayıt bilgilerine göre diyabetleri sınıflandırıldı. Tip 2, sekonder veya kemoterapiye bağlı diyabeti
olanlar dışlandı. Samsun ili nüfus verileri Türkiye İstatistik Kurumu’ndan elde edildi.
Bulgular: 1 Mayıs 2011-30 Nisan 2012’yi kapsayan bir yıllık dönemde, Samsun’da yaşayan 0-18
yaş 364.308 çocuk arasında, 31 yeni tanı dahil olmak üzere, T1D olan toplam 192 çocuk
belirlendi. Buna göre, 0-18 yaş T1D yıllık insidans oranı 8,5/100.000 (%95 güven aralığı [GA] 8,28,8) ve prevalans oranı 0,53/1000 (%95 GA 0,52-54) idi. Yaş gruplarına göre oranlar tabloda
gösterildi.
Sonuçlar: Bu Türkiye’den çocukluk çağı T1D insidansını bildiren ilk çalışmadır ve prevalans verisi
sunan birkaç çalışmadan biridir. Topluluğumuzdaki okul çağı (6-18 yaş) çocuklar için T1D
prevalansı 0,71/1000 olup, bu oran İstanbul’daki yaklaşık 1,6 milyon okul çocuğunu temsil eden
büyük bir grupta yürütülen çok yakın bir çalışmanın sonucu (0,67/1000) ile son derece
uyumludur. Dolayısıyla, Samsun’daki okul çağı T1D insidans oranının (10,9/100.000), Türkiye
nüfusunun yaklaşık 1/4-5’inin yaşadığı bir metropol olan İstanbul’daki olası insidansla
örtüşebileceği tahmin edilir. Okul öncesi T1D sıklığı düşük olduğu için genel insidans
8,5/100.000 bulunmuştur. Bu oran birçok Avrupa ülkesinin ortalamasından (10-20/100.000)
hafifçe düşük olmakla birlikte, Asya ülkelerininkinden (genel olarak <3/100.000) oldukça
yüksektir. Bu veriler İstanbul çalışmasıyla birlikte değerlendirildiğinde, Asya ile Avrupa’nın
kesişme bölgesinde yer alan Türkiye’de yaşayan çocukların T1D gelişimi açısından orta derecede
riske sahip oldukları sonucuna varılabilir.
Tablo. Yaş gruplarına göre tip 1 diyabet (T1D) insidans ve prevalansı
Yaş
grubu
(yıl)
0-5
6-11
12-18
6-18
0-18
Nüfus
Yeni tanı T1D
olan çocuk sayısı
T1D olan çocukların
toplam sayısı
106.839
121.606
135.863
257.469
364.308
3
11
17
28
31
9
59
124
183
192
100.000 çocuk
başına insidans
(%95 GA)
2,8 (2,4-3,2)
9,1 (8,5-9,7)
12,5 (12-13)
10,9 (10,5-11,3)
8,5 (8,2-8,8)
1000 çocuk başına
prevalans
(%95 GA)
0,08 (0,07-0,09)
0,49 (0,48-0,50)
0,91 (0,90-0,92)
0,71 (0,70-0,72)
0,53 (0,52-0,54)
UPEK 2012
Sayfa 93
Bildiri No: S-2
Kategorisi: Diyabet
TEK GEN HASTALIĞINA BAĞLI DİYABET ŞÜPHESİ OLAN ÇOCUKLARDA GLUKOKİNAZ, HNF1A VE
HNF4A GEN MUTASYONLARININ SIKLIĞI, YENİ MUTASYONLAR VE KLİNİK, LABORATUVAR
ÖZELLİKLER
*Damla Gökşen,*Samim Özen,*Özlem Korkmaz,**Afig Berdeli,*Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinolojisi
Amaç: Bu çalışmada bozulmuş glukoz değerleri veya diyabeti olan ve MODY kriterlerinden en az
birini karşılayan olgularda Glukokinaz, HNF1A ve HNF4A mutasyonlarının sıklığı ve olguların
klinik, laboratuar özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem: Çalışmaya rastlantısal hiperglisemi saptanan ve ailede diyabet öyküsü olan, ya
da tip 1 diyabet tanısı olup, balayı dönemi dışında glukagon ile uyarılmış C- peptit düzeyi, kan
glukozu 145 mg/dl den fazla iken 0.6 ng/ml üstünde olan ve düşük doz insülin tedavisi (0.5
ü/kg/gün) ile iyi metabolik kontrol sağlanan toplam 65 ( 34 kız, 31 erkek) olgu alındı. Olgularda
DNA dizi analizi yöntemi ile Glukokinaz, HNF1A ve HNF4A gen mutasyonları çalışıldı.
Sonuçlar: Başvuruda yaş 9.6 ±4.5 ( 0.2-17.5), boy SDS: 0.16 ± 1.67, VKİ SDS:0.55 ± 1.74 idi.
Ailede diyabet öyküsü %75 inde (n=49),rastlantısal hiperglisemi %84.6’sı (n=55), poliüri-polidipsi
%15.3’ü (n=10) saptandı. Başvuruda ortalama açlık kan şekeri: 125 ± 115 mg/dl, tokluk kan
şekeri:182 ± 125 mg/dl, HbA1c: %7.14 ± 2.62, bazal C- peptit: 1.49 ± 1.19 ng/ml ve glukagon ile
uyarılmış pik C- peptit: 4.18 ± 4.22 ng/ml bulundu. Olguların 9’unda (%13.8) Glukokinaz, 2’sinde
(%3.0) HNF1A mutasyonu saptandı. Glukokinaz gen mutasyonu saptananlardan hastalardan
4’ünde daha önce tanımlanmayan 3 farklı mutasyon saptandı. Bunlardan birinde p.C230Y
missens, ve p.C129X nonsens mutasyonları, iki kardeş olguda ise p.M331T missens mutasyonu
bulundu. HNF1A mutasyonu saptanan 2 olguda ise yine sırası ile missense p.Q28H ve p.R272G
mutasyonları literatürde ilk defa tanımlandı.
Tartışma ve Sonuç: En çok saptanan MODY gen mutasyonu Glukokinaz gen mutasyonudur ve
literatürde bildirilmeyen yeni mutasyonlar saptanmıştır. Her hangi bir mutasyon saptanmayan
hastalar, diğer bilinen ve daha nadir görülen MODY tipleri olabileceği gibi yeni MODY tipleride
olabilir. Bu konuda özellikle ailesel olan olgularda ileri çalışma yapılmalıdır.
Keywords { MODY, Glukokinaz, HNF1A, HNF4A, yeni mutasyon }
UPEK 2012
Sayfa 94
Tablo 1. MODY tanısı alan hastaların klinik, laboratuar özellikleri ve mutasyon dağılımları
Tanı
anındaki Cins
yaş (yıl)
Açlık Tokluk
Tanıdaki
Mutasyon
Yeni
Kan
Kan
HbA1c
VKI SDS
Nükleotid Aminoasit Mutasyon
şekeri şekeri
(%)
(mg/dl) (mg/dl)
Olgu
Tanı
1
MODY2
2.5
E
c..689 G>A
p.C230Y
+
-1.87
89
184
6.6
2
MODY2
12.7
E
c..1358 C>T p.S453L
-
-0.35
132
178
6.0
2
MODY2
6.7
E
c..753 G>A
p.M251I
-
0.27
132
141
6.1
4
MODY2
8.5
E
c..1009 C>T p.Q337X
-
0.00
126
159
5.8
5
MODY2
16.0
K
c..387C>A
p.C129X
+
-0.26
90
247
7.0
6
MODY2
12.9
E
c..748 C>T
p.R250C
-
2.71
122
126
6.0
7
MODY2
2.8
K
c..943 C>T
p.L315F
-
-1.01
99
172
6.7
8* MODY2
7.7
E
c.1142 T>C p.M331T
+
-1.02
126
168
6.8
9* MODY2
3.6
E
c.1142 T>C p.M331T
+
-0.74
125
178
7.0
10 MODY3
13.6
E
c.84 G>C
p.Q28H
+
0.45
155
243
15.3
11 MODY3
5.8
E
c.814 C>G
p.R272G
+
1.3
181
285
9.7
UPEK 2012
Sayfa 95
Bildiri No: S-3
Kategorisi: Diyabet
KİSTİK FİBROZİSLE İLİŞKİLİ DİYABET (KFİD) TANISINDA CGMS (CONTİNUE GLUCOSE
MONİTORİZATİON SYSTEM) İLE STANDART OGTT’NİN KARŞILAŞTIRILMASI
*Belma Haliloğlu,**Yasemin Gökdemir,*Zeynep Atay,*Saygın Abalı,*Tülay Güran,**Fazilet
Karakoç, **Refika Ersu,**Bülent Karadağ,*Serap Turan,*Abdullah Bereket
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Pediatrik Göğüs Hastalıkları
Kistik Fibrozisli hastalarda diyabet gelişimi, kliniğin kötüleşmesi ve artmış mortalite ilişkilidir. Bu
nedenle erken tanınması ve tedavisi önemlidir. Son dönemlerde KFİD tanısında tarama testi
olarak CGMS’in standart OGTT’den daha duyarlı olduğu ve daha erken tanıyı sağladığına dair
çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmada KF’li hastalarda diyabet tanısı açısından standart OGTT
ile CGMS’i karşılaştırmayı amaçladık.
Çalışmamıza KF tanısı ile takip edilmekte olan 5 yaş üzeri, son bir yıldır akut alevlenmeleri
olmayan ve sistemik steroid kullanmamış olan 44 (29 kız) hasta dahil edildi. Hastalara OGTT
yapılarak, sonrasında CGMS cihazları takıldı. Üç günlük CGMS ölçümleri ile OGTT sonuçları
karşılaştırıldı (Tablo).
Gruplar arasında CGMS ortalama glukoz değerleri dışında anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.01.
OGTT’ye göre hiçbir hastada açlık hiperglisemisi (AH) tespit edilmezken, 6 hastanın AH(-)KFİD
(%13,6) olduğu görüldü. CGMS’de hipoglisemi, hiperglisemi ve hem hipo hem hiperglisemisi
olan hastalar olmak üzere 3 kategori saptandı. OGTT’de 6 (%13,6 ) hastada hipoglisemi
saptanırken, CGMS’de 17 hastada (%38,6 ) hipoglisemi saptandı (p=0.007). OGTT’de KFİD
saptanan 6 hastanın CGMS’de 2’sinde hiperglisemi, 3’ünde hem hiper hem hipoglisemi birinde
ise sadece hipoglisemi saptandı. Tersine normal OGTT’si olan 26 hastanın CGMS’de 5
hipoglisemi, 7 hiperglisemi, 5 hipo ve hiperglisemi ise saptandı. Bu çalışmada, KF’li hastalarda
CGMS hipoglisemilerin saptanmasında yararlı olduğu ve KFİD’li hastalarda insülin öncesi CGMS
ile spontan kan şekeri paterninin değerlendirilerek tedavi planının buna göre düzenlenmesi
gerektiği sonucuna varıldı.
Keywords { OGTT, CGMS, KFİD }
UPEK 2012
Sayfa 96
OGTT
OGTT
Sınıflandırma
CGMS
Hiperglisemi
Hipo ve
KŞ>200 mg/dl (n) Hiperglisemi
4 (%9)
86,5
5,1
85
23,4
1,06±0,95 5,41±0,55 108,83±14,15
5 (%11,3)
7 (%15,9)
5 (%11,3)
13,3
1 (%2,3)
103,6
5,5
98,6
18,1
1,39±0,47 5,4±0,20
1 (%2,3)
1 (%2,3)
0
Indeterminate 5 (%11) 13,7
1 (%2,3)
87,5
4
101
32,1
0,97±0,52 5,3±0,98 127,66±32,47
1 (%2,3)
2 (%4,5)
1 (%2,3)
3 (%7)
HbA1c
Hipoglisemi
KŞ<60 mg/dl (n)
KŞ
26 (%59) 13
İnsülin HOMA-IR
Ortalama
(mg/dl)
İnsülin
IFG
Yaş Hipoglisemi
OGTT 120.dk
KŞ
Normal
n (%)
OGTT 0.dk
115±8,48
IGT
4 (%9)
15,8
0
99,3
3,2
170,7
25,9
0,14±0,12 6,26±0,41 125,75±6,84
0
4 (%9)
0
KFİD AH (-)
6 (%14) 14,7
0
100,3
7,4
224,3
68
1,75±0,73 6,05±0,7 122,66±19,72
1(%2,3)
2 (%4,5)
3 (%6,8)
6 (%13,6)
90,8
5,3
114,4
31,8
1,14±0,88 5,52±0,57 114,46±17,06
8 (%18,2)
16 (%36,4)
9 (%20,4)
Toplam
44
13,6
IFG:AKŞ 100-125 mg/dl,
Indeterminate:OGTT'de 60.dk KŞ≥200 mg/dl,
IGT:OGTT'de 120.dk KŞ 140-199 mg/dl,
KFİD AH(-):AKŞ <126, OGTT'de 120.dk KŞ≥200 mg/dl
UPEK 2012
Sayfa 97
Bildiri No: S-4
Kategorisi: Ergenlik
ÇOCUKLUK ÇAĞINDAKİ OVER KİSTİ VAKALARININ İNCELENMESİ: ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA
*Banu Küçükemre Aydın,*Nurçin Saka,*Firdevs Baş,*Şükran Poyrazoğlu,*Rüveyde
Bundak,**Gül Yeşiltepe Mutlu,**Filiz Çizmeci,**Şükrü Hatun,***Belma Haliloğlu,***Serap
Turan,***Abdullah Bereket, ****Diğdem Bezen,****Filiz Tütüncüler,*****Nihal
Memioğlu,******Tülay Güran,*Feyza Darendeliler
*İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji B.D., **Kocaeli
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı , ***Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji B.D., ****Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinolojisi B.D., *****Amerikan Hastanesi Pediatrik Endokrinoloji Kliniği,
******Zeynep Kamil E.A.H. Pediatrik Endokrinoloji Kliniği
Giriş: Erişkinlerde over kistleri oldukça sık saptanmasına karşın, çocukluk çağında nadirdir.
Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin daha gelişmiş olması ve yaygın kullanımı nedeniyle
daha kolay ve sık olarak saptanabilmektedir.
Amaç: Çocukluk çağı over kistlerinin başvuru ve izlem bulgularının incelenmesi ve tedavi
seçeneklerinin değerlendirilmesi.
Yöntemler: Altı Pediyatrik Endokrinoloji kliniğinde, over kisti nedeniyle takip ve tedavisi
yapılan toplam 64 vakanın dosyaları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: On dört vakada antenatal, 50 vakada ise postnatal kist saptanmıştı. Antenatal kist
saptanan vakaların ortalama kist çapı 55.7 (12-100) mm ve tümü basit kistti. Hiçbir vakada
over torsiyonu yoktu. Yedi vakaya ooferektomi, 3 vakaya kistektomi yapılmış, 4 vakanın kisti
spontan düzelmişti. İzlemde 1 vakada GEP gelişmişti. Postnatal kist saptanan vakaların 27’si
prepubertal dönemdeydi. Ortalama kist saptanma yaşı 8.4 yıl (2.5 ay-17.9 yıl) ve ortalama
kist çapı 41.4 (10-110) mm idi. Vakaların semptomları; karın ağrısı (n=11), meme büyümesi
(n=10), vajinal kanama (n=9), adet düzensizliği (n=5) ve kıllanma artışı (n=2) idi, 13 vakada
herhangi bir semptom yoktu. Vakaların büyük çoğunluğunda tanı basit kist (n= 45) olsa da 2
vakada granüloza hücreli tümör, 2 vakada teratom ve 1 vakada dermoid kist saptandı. 5
vakada (%10) over torsiyonu görüldü. Yirmi altı vakada kist spontan düzelmiş, 11 vakaya
ooferektomi, 5 vakaya kistektomi yapılmıştı. Toplam 12 vakada cerrahi tedaviye ek olarak ya
da tek başına ilaç tedavisi kullanılmıştı. İzlemde 3 vakada GEP gelişmiş, 2 vakada tekrar over
kisti ortaya çıkmıştı.
Sonuç: Çocukluk çağında over kistlerinin çoğu selim seyirli olmasına karşın, bir kısmında
cerrahi ya da ilaç tedavisi gerektiren over tümörü, over torsiyonu ve erken ergenlik gibi
sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Bu vakaların pediatrik endokrinolog ve jinekologlar
tarafından düzenli ve yakın aralıklarla izlenmesi uygundur.
Keywords { over kisti, over torsiyonu, ooferektomi, kistektomi }
UPEK 2012
Sayfa 98
Bildiri No: S-5
Kategorisi: Ergenlik
ERKEN PUBERTELİ ÇOCUKLARA PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME
*Aslı Cömertpay,**Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,***Pınar Öner,***Özgür Öner,**Semra
Çetinkaya,**Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Pediatri, **Çocuk Endokrin Kliniği, ***Çocuk Psikiyatrisi Kliniği
Giriş ve Amaç:Erken puberte, yetişkin hayata da yansıyabilecek birtakım psikiyatrik
bozukluklara sebep olabilmektedir. Literatürde bu konuda yapılan çalışmalar bulunmakla
birlikte ülkemizde ilk kez yapılan bu çalışmada erken pubertenin çocuklar üzerinde
oluşturabileceği psikolojik etkilerini incelemeyi amaçladık.
Method: Çalışmamıza, Endokrinoloji kliniğimizde erken puberte tanısı ile GnRH analog
tedavisi alan ve puberte varyantı (Prematür Telarş ve Prematür Pubarş) tanıları ile tedavisiz
izlenen toplam 217 olgudan 7 yaş ve üzerinde okula giden toplam 63 olgu dahil edildi. Bu
olguların 29’u gerçek erken puberte, 25 ‘i prematür telarş ve 9 ‘u prematür pubarş tanısıyla
izlenilmekteydi. Hastalara kendine yeterlik ve sorunlu davranışları açısından Youth Self
Report (YSR), Anne-Babalara; çocuklardaki psikopatolojiyi ve sosyal yeterliliği belirlemek
açısından Child Behavior Checklist (CBCL), Öğretmenlere ise çocuğun okuldaki başarı ve
ilişkilerini değerlendirmek amacıyla Teacher Report Form ölçekleri uygulandı. Tüm ölçek
sonuçları aynı psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirildikten sonra hasta görüşmeye
alınarak Kiddie SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged)
ölçeği uygulandı. Elde edilen sonuçlar GEP ile varyantları arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Tedavi alan GEP olgu grubu ile tedavi almayan puberte varyant hasta grubumuz
arasında psikiyatrik hastalık sıklığı açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) ve bu durum
tedavide kullanılan GnRH analoglarının psikolojik davranış paterni üzerine olan olumlu
etkisine bağlandı. Ölçek sonuçlarında ise, tedavi verilen GEP olgularının, anne CBCL ve TRF
ölçeklerine göre içe kapanıklık puanları (p=0,032) ile YSR ölçeğine göre duygu durum
bozukluğu ve dikkat eksikliği-hiperaktivite puanları tedavi almayan puberte varyant gruba
göre anlamlı olarak yüksek bulundu. (p=0,019)
Sonuç: Ülkemizde ilk kez yapılan bu çalışmada erken puberte çocuklarda içe yönelim ve
duygu durum bozukluğu gibi birçok psikiyatrik hastalığa yatkınlığı artırmaktadır. Bu dönemde
hastalar psikiyatrik açıdan da değerlendirilmeli, aileler ve eğitimciler bilgilendirilmeli,
gereken olgularda psikiyatrik destek ile kalıcı sorunların önüne geçilmeye çalışılmalıdır.
UPEK 2012
Sayfa 99
Bildiri No: S-6
Kategorisi: Ergenlik
PREMATÜR TELARŞLI OLGULARDA ARTMIŞ SERUM LEPTİN DÜZEYLERİ
*Bumin Dündar,**Özlem Sangün,***Duygu Kumbul Doğuç,***Özgür Pirgon
*Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Endokrinoloji,**Hatay Antakya Devlet
Hastanesi Pediyatrik Endokrinoloji,***Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyokimya,***Pediyatrik Endokrinoloji
Dolaşımdaki leptin ve seks steroidleri arasındaki yakın ilişki iyi bilinmektedir. Leptinin yağ
dokusu stromal hücrelerinde aromataz aktivitesini artırarak östrojen sentezini artırdığı
gösterilmiştir. Leptinin ayrıca meme dokusu gelişiminde ve jinekomasti patolojisinde rol
aldığı öne sürülmüştür. Prematür telarş (PT) kızlarda sık görülen bir durumdur ve patogenezi
tam anlaşılamamıştır. PT’li olgularda leptin düzeylerini inceleyen bir çalışma literatürde
bulunamamıştır.
AMAÇ: Bu çalışmada PT’li olgularda leptin düzeylerinin belirlenmesi ve PT oluşum
mekanizmasında
muhtemel
rolünün
araştırılması
amaçlanmıştır.
OLGULAR VE METOD: Etik kurul onayı alındıktan sonra, kliniğimizde 8 yaş altında meme
gelişimi ile başvuran, VKİ 85 persentilin altında olan, yapılan laboratuvar incelemeleri sonucu
PT tanısı alan 26 kız olgu ile herhangi bir yakınması olmayan yaş ve vücut kitle indeksleri (VKİ)
PT’li olgularla benzer 21 sağlıklı olgu kontrol grubu olarak dahil edildi. PT grubundaki tüm
olgulara kemik yaşı tayini ve pelvik ultrason yanında, LHRH testi yapıldı ve hepsinde
prepubertal yanıt alındı. Her iki gruptaki olgulardan sabah erken aç karnına alınan kanlardan
bazal FSH, LH, östradiol, seks hormon bağlayıcı protein (SHBG), leptin, düzeyleri çalışıldı.
BULGULAR: Her iki grup arasında ortalama yaş ve VKİ açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05).
PT grubu ile kontrol grubu arasında bazal FSH, LH, östradiol ve SHBG düzeyleri açısından
anlamlı fark saptanamazken (p>0.05); PT grubunun ortalama leptin düzeyleri kontrol
grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu ( Sırasıyla; 2,60 ± 0,47 ve 1,15 ± 0,25 ng/ml,
p<0,05) Leptin düzeyleri ile hormonal parametreler arasında korelasyon saptanamadı
(p>0,05).
SONUÇ: PT’li olgularda kontrol grubuna göre diğer hormonal parametrelerde anlamlı fark
olmamasına rağmen, serum leptin düzeylerinin anlamlı olarak yüksek bulunması leptinin PT
gelişiminde rol oynayabileceğini akla getirmektedir. Leptin düzeyleri ile hormonal
parametreler arasında ilişki saptanamaması, geçmiş literatür bilgileri ışığında leptinin bu
etkisini östrojen duyarlılığını artırması veya direkt meme dokusu üzerine olan etkisi ile
yaptığını düşündürmektedir.
Keywords { prematür telarş, leptin }
UPEK 2012
Sayfa 100
Bildiri No: S-7
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
ÜÇ TÜRK AİLESİNDE TANIMLANAN YENİ CYP19A1 GEN MUTASYONU
*Sema Akçurin,*Erdem Durmaz,**Su-Jun Lee,***Doğa Türkkahraman,**Jae-Gook
Shin,**Woo-Young Kim
*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji BD, **Inje University Pharmacology
and Pharmacogenomics Research Center, ***Atatürk Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji
CYP19A1 gen ürünü cP450aromataz (cP450arom) enzim kompleksi , başta plasenta ve
gonadlar olmak üzere birçok dokuda estrojen biyosentezi ve androjen/estrojen dengesinden
sorumludur. cP450arom eksikliği pre- ve postnatal yaşamda aşırı miktarlarda androjen
birikimi ve yetersiz estrojen sentezi nedeniyle klinik fenotip üzerinde önemli etkiler
oluşturur. Bu çalışmada aralarında akrabalık bulunan üç ailede ilk kez tanımlanan CYP19A1
gen mutasyonunu taşıyan 3 homozigot kız olgu sunulmaktadır.
Güncel takvim yaşları 12,3 (olgu I), 5 (olgu II) ve 2 (olgu III) yıl olan üç olgu yenidoğan
döneminde kuşkulu genital yapı (fallus, skrotalizasyon ve tek orifis) nedeniyle başvurdu.
Karyotipleri 46,XX bulunan olgularda virilizan konjenital adrenal hiperplazi tanısı dışlandı.
Maternal öykü ve fizik muayenede gebelikte ağır akne oluşumu, ses kalınlaşması ve klitoral
büyüme gibi virilizasyon bulgularının saptanması nedeniyle 3 olguda ve birbirleriyle kuzen
olan 5 ebeveynde cP450arom eksikliği öntanısı ile CYP19A1 gen analizi yapıldı. Beşinci
ekzonda saptanan 568insC mutasyonunun, erken “kodon durmasına” yol açarak 504
aminoasitlik fonksiyonel protein yerine, enzimatik aktivite için koşul olan “heme” bağlayan
bölgeden yoksun 200 amino asitlik nonfonksiyonel ürün oluşumuna neden olduğu ve yeni
tanımlanan bu mutasyon açısından olguların homozigot, ebeveynlerin heterozigot oldukları
gözlendi. Annesi doğumda ITP nedeniyle kaybedilen ve hipoksik iskemik ensefalopati gelişen
olgu I, 7 yaşına kadar izlenebildi. İzlemlerinde olgu I ve olgu II’nin over boyutlarının normal
olduğu görüldü. Olgu III’de overler ultrasonografik olarak ve MRI’da gösterilemedi. Olgu II ve
III’ün son kontrollerinde yüksek LH ve çok yüksek FSH düzeyleri dışında, testosteron ve
estradiol ölçümlerinin yaşla uyumlu olduğu gözlendi. Glukoz ve lipid profilleri normal
bulundu.
Aromataz eksikliği çok nadir görülen otozomal resesif bir hastalıktır; şimdiye dek yaklaşık 20
olgu tanımlanmıştır. Üç Türk ailesinde saptanan mutasyon ilk kez tanımlanan yeni bir
mutasyondur. Virilize kız bebekte maternal virilizasyon eşliği en önemli uyarıcıdır.
Keywords { aromataz, CYP19A1 geni, cinsel gelişim bozukluğu }
UPEK 2012
Sayfa 101
Bildiri No: S-8
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
ANDROJEN RESEPTÖR GENİNDE MUTASYON SAPTANAN OLGULARIMIZIN KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
*Zeynep Şıklar,**Vehap Topçu,*Pınar Kocaay,*Merih Berberoğlu,*Bülent
Hacıhamdioğlu,*Şenay Savaş Erdeve,**Hatice Ilgın Ruhi,**Ajlan Tükün,*Gönül Öçal
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Tıbbi Genetik
Giriş
Androjen rezistans sendromlarında (ARS) moleküler heterojenite, klinik spektrumun çok
geniş olmasına yol açmakta ve aynı mutasyon değişik bireylerde farklı fenotiplere neden
olabilmektedir. Bu nedenle özellikle parsiyel androjen direnç sendromlu (PARS) olguların 5αredüktaz eksikliği, parsiyel gonadal disgenezis (henüz gonad rezervi devam etmekte olan) ve
cinsel farklılaşmasındaki zamanlama defektleri ile ayırıcı tanısı güçlük gösterebilmektedir.
Ayrıca ağır enzim eksikliği olan 5α- reduktazlı olguların da komplet androjen direnç
sendromu (KARS) ile ayırıcı tanısı problem yaratabilmektedir. Testosteron/dihidrotestosteron
(T/DHT) oranları bu antitelerin ayırıcı tanısında her zaman yol gösterici olmamakta, kesin tanı
için gen analizleri gerekmektedir.
Olgular ve Sonuçlar:
Kuşkulu genital yapıya sahip, karyotipi 46,XY, gonadları testis, bazal ya da hCG ile uyarılmış
testosteron yanıtları normal olan ve ayırıcı tanıda problem yaratan 23 olgunun androjen
reseptör gen analizleri AÜTF Tıbbi Genetik Bilim dalında incelenmiştir. Bu denetimden geçen
23 olgudan 18’zinde AR’geninde mutasyon saptanmamasına karşın, 5’inde (%21,7)
mutasyon saptanarak kesin tanı gerçekleşmiştir (3’ü KARS, 2’si PARS ). Androjen geninde
mutasyon saptanan 5 olgudan 4’ünde biri yeni tanımlanan bir mutasyon olmak üzere AR’ de
aminoasid değişimine neden olan, 1’inde ise AR’ de aminoasid değişimi yapmayan 2 sessiz
mutasyon belirlenmiştir. Klinik olarak PARS bulguları olan 3,27 yaşındaki bir olgumuzda, AR
geninde Ekzon1’de NTD’de((p.Glu213glu)) ve ekzon 7’de LBD’de ( p.ile817) 2 ayrı sessiz
mutasyon saptandı.
Klinik olarak KARS özellikleri taşıyan 3 aylıkken ingüinal herni operasyonu sırasında dikkati
çeken, bize 1,8 yaşında getirilen, T/DHT oranı 5-alfa redüktaz eksikliğini düşündüren diğer bir
olgumuzda ise AR geninde ekzon 1’de aminoasid değişimine yol açan yeni bir mutasyon
(p.val30met) mutasyon saptandı.
Sinnecker 3 virilizasyon kusuru saptanan, 2.8 yaşında bile adının değiştirilmesini isteyecek
kadar beyin virilizasyonu gösteren, T/DHT oranı 17,5 olan ve 5-alfa redüktaz eksikliği
düsündüğümüz, bir diğer hastamız ise DHT tedavisine penil yanıt vermedi. Bu olguda AR
geninde ekzon 4’te gly712glu homozigot mutasyonu saptandı.
KARS özelliği gösteren 10,4 ve 12.2 yaşlarında başvuran, primer yakınmaları inguinal herni
olan diğer 2 hastamızda AR geninde saptanan mutasyonlar ise ekzon 4’te p.gly689X ve
Ekzon 4’de p.D691E
Sonuç olarak AR gen mutasyonları çok değişik klinik tablo ve hormonal sonuçlar ile
başvurabilmektedir. Hormonal veriler her zaman yol gösterici olmıyabilmektedir. gen
analizleri bu açıdan oldukça yol gösterici olmakla beraber hala kolay ulaşılabilirlikleri sorun
yaratabilen yöntemlerdir. Ancak cinsel farklılaşma gibi karmaşık bir problemin çözümünde
bireysel olgular için de olsa zorunluluk gösterebilmektedirler.
UPEK 2012
Sayfa 102
Bildiri No: S-9
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
FİBROBLAST BÜYÜME FAKTÖRÜ-23 (FGF-23) VE MATRİKS EKSTRASELÜLER
FOSFOGLİKOPROTEİNİN (MEPE) SAĞLIKLI BİREYLERDE YAŞA VE CİNSE ÖZGÜ REFERANS
DEĞERLERİNİN BELİRLENEREK FOSFAT REGÜLASYONUNDAKİ ROLLERİNİN ARAŞTIRILMASI
*Ahu Özşen,**Serap Turan,***Andrzej Furman,**Abdullah Bereket
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinoloji,
***Boğaziçi Üniversitesi Çevre Bilimleri Enstitüsü
Giriş ve Amaç: FGF-23 ve MEPE hipofosfatemik hastalıklarda ve renal fosfat kaybında rol
oynayan ve kemik mineralizasyonunu etkilediği düşünülen iki önemli fosfatürik faktördür.
Çalışmamızda bu iki faktörün referans değerlerini oluşturmayı; sağlıklı bireylerde yaşa ve
cinse özgü değişimlerinin belirleyerek fizyolojik durumlarda fosfat regülasyonundaki rollerini
anlamayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 0-18 yaş arası 98 sağlıklı çocuk dahil edildi. Serum (S) ve plazma
örneklerinde FGF-23, MEPE, ferritin, PTH, 25 OH D vitamini, ALP, IGF-I ve IGFBP-3 çalışıldı.
Bulgular ve Sonuç: Tüm populasyon için FGF-23 ve MEPE’nin ortalama değerleri sırası ile
172.4 ± 72.64 pg/ml ve 2.82 ± 3.15 ng/ml olup, yaş gruplarına göre değerleri tabloda
verilmiştir. MEPE ortalama değerlerinin yaşla birlikte azaldığı özellikle pubertal çocuklarda
erişkin değerlerine yaklaştığı görüldü. FGF-23 ile MEPE (r: 0.22, p: 0.01) ve S-PO4 (r: 0.18, p:
0.05) z-skorları arasında pozitif; IGFBP-3 (r: -0.18, p: 0.05) z-skorları arasında negatif
korelasyon bulundu. MEPE ile FGF-23 (r: 0.22, p: 0.01) z-skorları arasında pozitif; İ-Ca/Cr (r: 0.18, p: 0.05), İ-PO4/Cr (r: -0.18, p: 0.05) ve IGF-I (r: -0.19, p: 0.04) z-skorları arasında negatif
korelasyon bulundu. PTH z-skoru ile MEPE ve Ca z-skoru arasında pozitif ve ferritin z-skoru ile
negatif korelasyon tespit edildi. Sonuç olarak; çalışmamızda FGF-23 ve MEPE’nin normal
referans aralıkları tespit edilmiş olup, FGF-23’ün yaşla birlikte belirgin değişkenlik
göstermediği, MEPE’nin ise yaşla birlikte azaldığı gösterilmiştir. S-PO4 artması ile FGF-23 ve İPO4/Cr artmaktadır. MEPE’nin direkt olarak İ-PO4/Cr’yi azaltan etkisine rağmen indirekt
olarak FGF-23’ü arttırıcı etkisi üzerinden fosfat metabolizmasını etkilediği düşünülmüştür.
Keywords { Fosfat metabolizması, MEPE, FGF-23, Sağlıklı Çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 103
Gruplara göre FGF-23, MEPE, PTH, 25-OH vit D ve PO4, Ca değerleri ile idrar Ca ve fosfat
atılımları
Yaş grubu
0-3 ay
(n:11)
3-12 ay
(n:10)
1-4 yaş
(n:8)
4-7 yaş
(n:12)
Tübüler Fosfat
S-PO4
FGF-23 MEPE
Reabsorbsiyonu
(pg/ml) (ng/ml)
(mg/dl)
(TRP)
Ca
(mg/dl)
PTH
İ-Ca/Cr ALP (u/l)
(pg/ml)
25-OH
VitD
(nmol/l)
6.8±0.7
0.98±0.02
225±97 4.25±2.69 10.1±0.5 0.47±0.53 244±103 26±7
39±33
6.3±0.5
0.99±0.01
187±58 3.85±3.75 10.6±0.4 0.42±0.28 188±49 17±4
117±73
5.2±0.5
0.93±0.04
117±53 3.38±3.39 9.8±0.5 0.14±0.13 190±68 26±6
33±17
5.2±0.5
0.93±0.03
167±56 4.21±2.89 10±0,5 0.06±0.05 185±63 31±18
62±33
Tanner evre 1
4.9±0.3
(n:11)
0.95±0.03
180±79 2.14±2.04 9.7±0.3 0.04±0.02 186±50 37±12
51±31
Tanner evre 2
4.9±0.5
(n:10)
0.95±0.03
158±61 1.69±1.51 9.5±0.6 0.05±0.03 211±79 37±16
43±28
Tanner evre 3
5.2±0.9
(n:11)
0.94±0.03
175±44 1.82±1.65 9.8±0.2 0.02±0.01 204±46 54±19
40±11
Tanner evre 4
5±0.7
(n:10)
0.95±0.03
172±63 0.94±0.87 9.9±0.2 0.03±0.02 228±73 53±17
41±16
Tanner evre 5
4.3±0.8
(n:11)
0.94±0.03
189±67 1.18±0.62 9.7±0.4 0.06±0.04 129±83 39±19
41±20
UPEK 2012
Sayfa 104
Bildiri No: S-10
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
YEDİ KÜÇÜK ÇOCUKTA BESİN TAKVİYESİ ALIMINA BAĞLI D VİTAMİNİ İNTOKSİKASYONU
*Cengiz Kara,*Figen Günindi,*Ala Üstyol,*Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç: Çocuklarda besin takviyesi alımına bağlı D vitamini intoksikasyonu bildiğimiz
kadarıyla bildirilmemiştir. Burada, üretim hatası nedeniyle yüksek doz D vitamini içeren bir
balık yağı takviyesinin tüketimine bağlı D vitamini zehirlenmesi olan yedi çocuk sunuyoruz.
Yöntemler: Besin takviyesindeki D vitamini miktarı gaz kromatografisi/kütle spektrometrisi
ve serum 25(OH)D düzeyleri yüksek performans likit kromatografisi ile ölçüldü.
Olgu Öyküleri: Açıklanamayan D vitamini intoksikasyonu olan üç olgunun aynı balık yağı
takviyesini tükettikleri anlaşıldı. Bu ürün yakın zaman önce yerel bir üretici tarafından
üretilmişti. Bu üç olguyu ve yüksek doz D vitamini alımının olası kaynağı olarak ürünü İl Sağlık
ve Tarım Müdürlüklerine bildirdik. Bu uyarı üzerine, firma 1000 şişe ürünü birkaç gün içinde
piyasadan çekti. Ancak, yaşları 0,7-4,2 arasında değişen dört yeni olgu başvurdu. Sağlık
Bakanlığı’nın İlaç ve Kozmetik Araştırma Birimi ürünün beş farklı serisini test etti ve bir seride
aşırı derecede yüksek miktarda (3,6 mg/g) D3 vitamini olduğunu, diğer serilerde ise hiç D
vitamini olmadığını rapor etti. Bu inceleme üretim hatası olduğunu doğruladı.
Bulgular: Yedi çocuk 15-60 günlük sürede aşırı yüksek doz D vitamini içeren seriden yarım ila
iki şişe arasında tüketmişti. Başlangıç serum 25(OH)D3 636±222 (340-962) ng/ml ve Ca
düzeyi 15,8±2,3 (13,4-18,8) idi. 25(OH)D3 düzeyleri 2-3 ay yüksek seyretmesine karşın,
tedaviyle serum Ca düzeyleri 2-7 gün arasında normale döndü ve hiperkalsemi tekrarlamadı.
Üç hasta normokalsemiye rağmen dirençli hiperkalsiüri ve bir hasta nefrokalsinoz geliştirdi.
Sonuçlar: 1) Bu bildiri çocuklarda besin takviyesine bağlı D vitamin zehirlenmesini ilk kez
tanımlar. Üretim hatası 7 çocukta zehirlenmeye neden oldu, ancak olasılıkla etkilenen çocuk
sayısı daha fazlaydı. 2) Türkiye’den bugüne dek sadece yüksek doz D vitamini ampulü
kullanımına bağlı olgular bildirilmiştir. Bu açıdan bakıldığında, bu olay Türkiye’nin kalkınması
ve sanayileşmesiyle beraber gelen yeni tehlikelerin bir göstergesi ve hatta habercisi olarak
değerlendirilebilir. 3) Besin takviyeleri ilaç değil gıda kabul edilir. Bu nedenle ilaçlara göre
denetimi farklıdır. Tarım Bakanlığı’nın izniyle üretim yapan bu üretici eğer ilaç
endüstrisindeki üretim standartlarına tabi tutulsaydı ve Sağlık Bakanlığı tarafından sıkıca
denetlenseydi, bu olay önlenebilirdi. 4) Ebeveynler zararsız olduğu düşüncesiyle besin
takviyesi kullanımını bildirmeyebilir. Açıklanamayan D vitamini intoksikasyonu olan
çocuklarda besin takviyelerinin titizlikle sorgulanması gerekir.
Keywords { D vitamini intoksikasyonu, besin takviyleri, bisfosfonatlar }
UPEK 2012
Sayfa 105
Bildiri No: S-11
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
3-36 AY ARASI ÇOCUKLARDA D VİTAMİNİ PROFİLAKSİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Alper Özcan,*Mustafa Kendirci,*Meda Kondolot,*Fatih Kardaş,*Leyla Akın
*Erciyes Üniv. Tıp Fak. Pediatri
Giriş ve Amaç: D vitamini yetersizliği gebe kadınları, bebekleri ve adölesanları etkileyen bir
sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada, ülkemizde devam etmekte olan D
vitamini proflaksisinin durumu değerlendirildi.
Materyal ve Metot: Erciyes Üniv. T. F. Çocuk Hastanesi polikliniklerine başvuran ve
servislerine yatırılan 3-36 aylar arasında sağlıklı ve hasta bebek ve çocuklar değerlendirildi.
Çalışmaya alınan çocukların bir hastalığın olup olmadığı, D vitamini kullanımı süresi, düzeni
ve dozu; anne sütü, mama ve ek gıda ile beslenme durumu sorgulandı. D vitamininin
mevsimsel değişkenliği göz önüne alınarak bir yıl süre ile kan örnekleri alınıp serum Ca, P,
ALP, Mg ve plazma 25OH D vitamini düzeyleri çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya 202’ si sağlıklı 114’ ü hasta olmak üzere 316 bebek ve çocuk alındı.
Bebek ve çocukların 304’ünde D vitamini kullanımı hikayesi olduğu; bunların da 237’sinde 2.
haftadan itibaren D vitamini kullanılmaya başladığı; 267’sinin her gün 3 damla D vitamini
kullandığı; 209’unun D vitaminini düzenli kullandığı saptandı. Bebek ve çocukların 20’sinde
raşitizm ile alakalı muayene bulgusuna rastlandı. En sık olarak kapanmamış / geniş fontanel
ve raşitik rozary saptandı. Serum Ca, P, ALP, Mg, PTH düzeyleri sağlıklı ve hasta grubunda
benzer; 25OH D düzeyleri ise hasta grubunda sağlıklı gruba göre daha düşük (sıra ile 29,35 ve
34,35 ng/ml, p = 0.017) idi. D vitamini yönünden bebek ve çocukların 31’inde (% 9.8) eksiklik
(5-15 ng/ml), 30’unda (% 9.5) ise yetersizlik (15-20 ng/ml) olduğu saptandı. Plazma 25OH D
düzeylerinin mevsimlere göre kış ve ilkbahar aylarında, beslenme durumuna göre ise anne
sütü alanlarda daha düşük olduğu gözlendi.
Sonuç: Hasta bebek ve çocuklarda, sadece anne sütü ile beslenenlerde ve kış-ilkbahar
mevsimlerinde D vitamini düzeylerinin düşük olduğu gözlendi. D vitamini eksikliğini önlenme
amacıyla ülke çapında uygulanan D vitamini profilaksisinin başarılı olduğu, ancak D vitamini
eksikliğinin sorun olmaya devam ettiği görüldü.
Keywords { Bebek ve çocuklar, D vitamini düzeyleri, Beslenme şekli, Mevsimler }
UPEK 2012
Sayfa 106
Bildiri No: S-12
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
ÜLKEMİZ KOŞULLARINDA GEBELİK DÖNEMİNDE D VİTAMİNİ SUPLEMENTASYON DOZUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
*Gül Yeşiltepe Mutlu,*Elif Özsu,**Sibel Kalaça,*Ayşegül Yüksel,*Filiz Mine Çizmecioğlu,
*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet bilim dalı, ,
**Marmara Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
AMAÇ
Maternal D vitamini eksikliği, yenidoğan ve erken bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliği
için en önemli risk faktörüdür, ancak gebelik döneminde D vitamini desteği konusundaki
tartışmalar sürmektedir. Bu çalışmada uluslararası kuruluşların önerdiği 600 IU/gün,
ülkemizde kullanılan 1200 IU/gün ve bazı araştırmacıların önerdiği 2000 IU/gün dozları
karşılaştırılmıştır.
YÖNTEM
Mayıs 2011-Mayıs 2012 arasında Kocaeli Kadın Doğum ve Çocuk Sağlığı Hastanesine
başvuran yaş ortalaması 27.3 ±5,1 yıl (16.2-42.2), gestasyon yaşı ortalaması 8,9±2,4 hafta
(4,1-14,7) olan 91 gebenin başlangıç 25OHD düzeyleri ölçüldü ve olgular random olarak 3 ayrı
gruba ayrıldı. Birinci gruptaki (kontrol grubu) gebelere (n=28) 600 IU/gün, 2. gruptakilere
(n=31) 1200 IU/gün, 3. gruptakilere (n=32) ise 2000 IU/gün vitamin D3 (minimum 10.
gestasyonel haftada başlanmak üzere) verildi. İzlemde olguların serum kalsiyum ve 25OHD
düzeyleri, spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranı ölçüldü. Çalışma grubundaki gebelerin
bebeklerinin doğumdan sonraki ilk iki ay içinde serum kalsiyum ve 25OHD düzeyleri ölçüldü.
BULGULAR
Olguların sosyo-demografik özellikleri tablo-1’de verilmiştir. Başlangıç 25OHD düzeylerine
göre olguların serum Ca, ALP,PTH düzeyleri karşılaştırıldığında yalnız PTH düzeyi 25OHD
düzeyi ≥ 20 ng/ml olanlarda daha düşük saptandı (tablo-2). Olguların serum 25OHD düzeyi
ortalama 10,4 ±3,4 ng/ml olup yalnızca %2’si yeterli D vitamini düzeyine (≥20 ng/ml) sahipti.
Üçüncü grupta (2000 U/gün D vitamini alanlar) D vitamini desteği sonrası 25OHD düzeyi
yeterli (≥20 ng/ml) olanların oranı (%80), 1. ve 2. gruba (%42, %39) göre anlamlı olarak
yüksekti (p=0.03).Benzer şekilde 3. gruptaki olguların bebeklerinin yeterli D vitamini
düzeyine ulaşma oranı (%91) 1. ve 2. gruba göre (%36, %52) anlamlı olarak yüksekti
(p=0.006). Çalışma grubundaki olguların hiçbirinde hiperkalsemi ve hiperkalsiüri saptanmadı.
SONUÇLAR
Bölgemizde gebeler arasında D vitamini yetersizliği/eksikliği çok sık görülmektedir. Ülkemiz
koşullarında gebelerde ve erken bebeklik döneminde yeterli D vitamini düzeyinin
sağlanabilmesi için gebelikte en az 2000 IU/gün D vitamini gereksinimi vardır. Ülkemizdeki
UPEK 2012
Sayfa 107
programda önerilen 1200 IU/gün D vitamini dozunun yeterli olup olmadığı konusunda ülke
düzeyinde geniş kapsamlı araştırmalar gereklidir.
Keywords { D vitamini, suplementasyon, gebelik }
Tablo-1 Olguların sosyodemografik özellikleri
Çalışma grubu
Yaş (yıl)
Gestasyon yaşı (hafta)
Giyim tarzı
Eğitim düzeyi
Yerleşim yeri
Gelir düzeyi (TL/ay)
Gün ışığından yararlanma (saat/gün)
D vitamini desteği başlanan gestasyon
yaşı (hafta)
N= 91
27,3 ±5,1 (16,2-42,2 median 26,6)
8,9±2,4 (4,1-14,7 median 8,2)
Batı tipi %12 (n= 11)
Geleneksel örtülü %88 (n =80)
Okur-yazar olmayan %2,2 (n =2)
Okur-yazar ama ilkokula gitmeyen %2,2
İlköğretim mezunu %64,8 (n =59)
Lise mezunu %22 (n =20)
Üniversite mezunu %8,8 (n =8)
Kentsel alan %68 (n =62)
Kırsal alanda %32 (n =29)
1435±866 (600-5000, median 1200)
Hiç %25 (n =23)
1-2 saat %57 (n =52)
3-5 saat %18 (n= 16)
25,4±4 (10, 4-36, median 26)
Başlangıç 25OHD düzeylerine göre olguların serum Ca, ALP,PTH düzeylerinin karşılaştırılması
UPEK 2012
Sayfa 108
Bildiri No: S-13
Kategorisi: Tiroid
İYODU YETERLİ GÖRÜNEN ANKARA’DA YAŞAYAN GEBELERDE İYOT EKSİKLİĞİ
*Alev Oğuz Kutlu,**Cengiz Kara
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk
Endokrinolojisi,**Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç: Türkiye’de güncel iyot durumunu gösteren çalışmalar çelişkili sonuçlar
vermektedir. Okul çağı çocuklardaki idrar iyot konsantrasyonları (İİK) iyot durumunun yeterli
olduğunu desteklerken, yenidoğanlarda konjenital hipotiroidizm etiyolojisi ve TSH düzeyleri
üzerine çalışmalar iyot eksikliğinin devam eden bir sorun olduğuna işaret etmektedir. Önceki
çalışmalarda iyot durumu yeterli görünen Ankara’da yaşayan gebe kadınların iyot beslenme
durumlarını değerlendirmeyi amaçladık. Hipotezimiz iyot eksikliği sorunu devam ediyorsa
gebelerin iyot alımının da yetersiz olabileceği yönündeydi.
Yöntemler: Bu hastane temelli, müdahale yapılmayan ve ileriye dönük kesitsel bir
çalışmaydı. İkinci trimesterdeki toplam 162 gebe kadın iyotlu tuz kullanımı, İİK, guatr olup
olmadığı ve tiroit fonksiyonları yönünden incelendi. Guatr durumu palpasyon ile belirlendi.
İİK Sandell-Kolthof reaksiyonuna dayalı kolorimetri yöntemiyle, tiroit hormonları ve TSH
“chemiluminescence immunoassays” ile ölçüldü.
Bulgular: İyotlu tuz kullanım oranı %80,2 olmasına karşın, kadınların %72,8’inde ortanca İİK
150 µg/l’nin altındaydı (Tablo 1). Tüm grubun ortanca İİK’sı 80,5 µg/l (8,9-340,3) olup
yetersiz iyot alımına işaret ediyordu. Kadınların %89,5’inde, öncelikli T3 üretimini yansıtan,
ST3/ST4 oranları yüksekti. Serum TSH ve ST4 değerlerine göre; %12,4’ünde subklinik
hipotiroidizm veya izole hipotiroksinemi mevcuttu.
Sonuçlar: Çalışmamız Ankara’da yaşayan gebe kadınlarda iyot eksikliğinin ciddi bir sorun
olduğunu gösterir. Bu veriler okul çağı çocuklarda iyot beslenme durumunun gebe kadınlarda
iyot alımını yansıtmadığını doğrular. Ülkemizde yapılan diğer çalışmaların verilerini de
dikkate alarak, gebe kadınların iyot durumlarını doğrudan değerlendirilmek ve izlemek üzere
ulusal tarama çalışmalarının yapılmasını öneriyoruz. Ayrıca, kadınların ve yavrularının iyot
eksiliğine bağlı sorunlardan etkilenmelerini önlemek için, gebelerin iyotlu tuza ilaveten iyot
içeren takviyeler alması gerektiğini düşünüyoruz.
Keywords { İyot Eksikliği Hastalıkları, Konjenital Hipotiroidizm, İyot takviyesi, İyot eksikliği
taraması, Gebelik }
UPEK 2012
Sayfa 109
Çalışma grubunda idrar iyot konsantrasyonları (İKK) dağılımı
Ortanca İİK için
referans değerler*
Ortanca İİK’ya göre
iyot alımı
Gebe sayısı (%)
İİK
ortanca (aralık)
Eksik
118 (72·8%)
58,5 (8,9–144,7)
150–249 µg/l
Yeterli
28 (17·3%)
201,4 (176–247)
250–499 µg/l
Fazlasıyla yeterli
16 (9·9%)
276,2 (250–340,3)
Aşırı
0
<150 µg/l
≥ 500 µg/l
Toplam
162
80,5 (8,9–340,3)
* DSÖ tarafından tanımlanan referans değerlerdir.
UPEK 2012
Sayfa 110
Bildiri No: S-14
Kategorisi: Tiroid
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİLİ ÇOCUKLARDA TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI BİLİŞSEL
FONKSİYONLARIN P300 İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
*Özlem Sangün,**Serpil Demirci,***Nihal Dündar,****Özgür Pirgon,*****Tuğba
Koca,**Melike Doğan, ******Bumin Dündar
*Hatay Antakya Devlet Hastanesi Pediyatrik Endokrinoloji,**Süleyman Demirel Üniversitesi
Tıp Fakültesi Nöroloji,***Pediyatrik Nöroloji,****Pediyatrik
Endokrinoloji,*****Pediyatri,******Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik
Endokrinoloji
GİRİŞ ve AMAÇ: Son yıllarda olaya ilişkin uyarılmış potansiyel beyin dalgalarını ölçüm
yöntemi olan P300, bilişsel fonksiyonları (BF) değerlendirmede sıkça kullanılmaya
başlanmıştır. Çocuklarda özellikle hafif subklinik hipotiroidinin (SH) BF üzerine etkileri ve
tedavisi konusunda tartışmalar devam etmektedir. Literatürde çocuklardaki SH’li olgularda
tedavinin BF’ye etkisini P300 yöntemi ile inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Bu
çalışmanın amacı; SH tanısı almış çocuk hastaların tedavi öncesi ve sonrası BF değişikliklerini
nöropsikolojik testler ve nörofizyolojik objektif bir yöntem olan P300 ile karşılaştırmaktır.
OLGULAR ve YÖNTEM: Kliniğimizde 9-18 yaş SH tanısı almış (sT3 ve sT4 normal, TSH: 5-10
µIU/L), tedavi öncesi ve sonrası en az 6 aylık izlemleri bulunan, başka sistemik kronik hastalığı
ve zihinsel engeli olmayan 15 hasta çalışmaya dahil edilirken; benzer yaş ve cinsiyet
dağılımına sahip, başka sistemik veya bir kronik hastalığı olmayan ötiroid 20 olgu kontrol
grubu olarak alınmıştır. Çalışma grubundaki tüm olgulara TSH’yi normal değerlerde tutacak
dozlarda L- tiroksin tedavisi başlanmıştır. Çalışma grubundaki olgulara tedaviden önce ve
tedaviden 6 ay sonra dikkat, algılama, yakın-uzak bellek fonksiyonlarını değerlendirmek için
nöropsikiyatrik testler ve P300 uygulanırken, kontrol grubuna benzer nöropsikolojik testler
uygulanmış ve bulgular karşılaştırılmıştır.
BULGULAR: Çalışma grubu tedavi öncesi sözel hafıza ve sözel geri çağırma puanları kontrol
grubuna göre anlamı olarak düşük bulunurken (p= 0,004 ve 0,012), 6 aylık tedavi sonrasında
bu anlamlı farkın kaybolduğu tespit edilmiştir (p>0,05). Tedavi öncesi ve sonrası değerler
karşılaştırıldığında sözel hafıza ve sözel geri çağırma değerlerinin tedavi sonrası anlamlı
derecede artış gösterdiği bulunmuştur (p=0.008 ve p=0,0001). Çalışma grubunun tedavi
öncesi ve sonrası elektrofizyolojik değerlendirmede N1, P2, P3 latanslarında ve P3
amplitüdünde anlamlı değişiklik saptanmazken (p>0,05), tedavi sonrası N2 latansında anlamlı
kısalma olduğu saptanmıştır (p=0,03). SH grubunda tedavi öncesi TSH ile sözel hafıza ve sözel
geri çağırma puanları arasında negatif yönde anlamlı korelasyon saptanmıştır (p=0,015, r=0,38 ve p=0,047, r=0,31
SONUÇ: Bu çalışma TSH 5-10 µIU/L olan SH’li olgularda da santral sinir sistemi
fonksiyonlarında değişiklikler meydana gelebildiğini ve tedavi ile görsel ve sözel hafızanın
artmış olmasının yanı sıra, çocuklarda okuma ve matematiksel becerilerin gelişimi ile ilgili
olduğu düşünülen N2 dalgasının kısalması gibi tedavinin yararına işaret eden bulgular elde
edildiğini göstermektedir.
Keywords { subklinik hipotiroidizm, p300 }
UPEK 2012
Sayfa 111
Bildiri No: S-15
Kategorisi: Büyüme
KLİNİĞİMİZDE TAKİPLİ BOY KISALIKLARININ ETYOLOJİK DAĞILIMLARININ,
ANTROPOMETRİK BULGULARININ VE TEDAVİ YANITLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Neslihan Karacabey,*Veysel Nijat Baş,*Aşan Önder,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Ahmet
Örnek, *Semra Çetinkaya,*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk
Endokrinoloji Kliniği
Amaç: Bu çalışmada boy kısalığı tanısı ile takip edilen hastaların etyolojik dağılımlarının
yapılması, idiyopatik boy kısalığı, primer ve sekonder büyüme bozukluğu arasındaki
antropometrik bulguların karşılaştırılması ve tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Metod: Ocak 2005- Eylül 2010 tarihleri arasında boy kısalığı tanısı ile izlenen boy SDS<-2
olan, en az 6 ay takip edilen hastaların öyküleri, fizik muayeneleri ve laboratuar testlerinden
elde edilen veriler ile izlemde ilave olan bulgular değerlendirilerek hastaların tanıları
gruplandırıldı ve aralarındaki farklılıklar analiz edildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 554 hastanın (312 erkek) yaş ortalaması 10,2±3,4 (1-17.5) yıl olup,
%32.2 si idiyopatik (ailesel ve konstitusyonel), %67.8 si primer ve sekonder boy kısalığı olarak
bulundu.İBK'da boy sapması >-2.5 SD ve büyüme hızı >5 cm/yıl iken, diğerlerinde boy
sapması <-2.5 SD ve büyüme hızı <5 cm/yıldı. Vücut ağırlığı nutrisyonel boy kısalığında
belirgin düşüktü. Yaklaşık 17-42 ay izlem sonrası idiyopatik boy kısalığında boy kazanımları
(Δboy SDS); +0.2 iken, IUBG'de +0.3, sendromik kısalıklarda +0.3, büyüme hormonu
eksikliğinde +0.6, panhipopituitarizmde +1.4, biyoinaktif BH'da +0.3, nutrisyonel boy
kısalığında +0.2, hipotiroidide +0.3, çölyak hastalığında +0.4 SD bulundu (Tablo 1).
Sonuç: Bu çalışmada idiyopatik boy kısalıklarının, primer ve sekonder büyüme bozukluklarına
göre antropometrilerinin belirgin ayırt edici olduğu ve tedavi ile en iyi boy kazanımının
multipl
hipofizer
hormon
eksikliğinde
geliştiği
bulundu.
Keywords { Boy kısalığı, büyüme bozukluğu }
UPEK 2012
Sayfa 112
İdiyopatik boy kısalıkları ile primer ve sekonder büyüme bozukluklarının antropometrik özellikleri
Tanılar
(n) (%)
İdiyopatik boy kısalığı
(n=178) (%32.2)
Primer büyüme
bozuklukları
(n=76) (%13,6)
Sekonder büyüme bozuklukları
(n=300) (%54,1)
Antropometri ABK
(n=69)
Başvuru
10±3,2
TY(yıl)
Başvuru
8,9±3,2
KY(yıl)
BBSDS
-2,1±0,6
KBG (n=83) ABK+KBG
(n=26)
9,2±3,6
9,6±2,7
IUBG
(n=39)
9,5±3,9
Sendromik BHE
(n=20)
(n=148)
11±3,1
10,6±3,1
MHHE
(n=17)
8,3±3,3
BIBH
(n=19)
10,1±3,2
NBK (n=17)
10.6±3,8
Hipotiroidi
(n=10)
10,2±3,6
6,7±3,4
7,3±3,1
7,1±3,3
8,6±3,1
8,2±3,2
5,08±3
7,3±3,5
8,5±4,2
9,2±4,1
-2,4±0,67
-2,5±1
-3,2±0,8
-3,5±0,8
-3,1±0,9
-3,98±1,2
-3,2±1
-3,1±0,8
-2,4±0,6
Büyüme
hızı(cm/yıl)
İzlem
süresi(ay)
Son TY(yıl)
6,3±2,4
6,0±1,9
5,3±1,9
4,9±1,6
3,9±1,9
4,2±1,8
3,31±2,1
4,3±1,8
4,6±2,3
4,7±2,1
17,8±12,6 17,7±11,7
19,6±12,8
28,3±15,9 36,1±13
29,9±16,4 42,7±14,1
32±18
24,2±19,5
30,1±16,3
11,4±3,2
10,8±3,6
11,3±3
11,9±3,5
13,9±2,78
13,1±3
11,9±3,1
12,7±3
12,4±3,4
12,7±3,4
Son KY(yıl)
7,8±3,7
10,6±3,3
9±3,3
9,2±3,5
11,6±2,9
10,7±3,4
8,7±3,6
9,6±3,2
10,1±3,8
10,6±4,3
SBSDS
-1,9±0,5
-2,2±0,6
-2,2±1,1
-2,9±0,8
-3,2±1,2
-2,5±0,9
-2,5±1,3
-2,9±0,9
-2,9±1
-2,1±0,7
UPEK 2012
Sayfa 113
Bildiri No: S-16
Kategorisi: Büyüme
İZOLE BÜYÜME HORMONU EKSİKLİĞİ OLAN ÇOCUK VE ERGENLERDE REKOMBİNANT BÜYÜME
HORMONU REPLASMANININ METABOLİK ETKİLERİ
*İhsan Esen,*Fatma Demirel,*Derya Tepe,*Özlem Kara,**Nevra Bozdoğan Koç
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinolojisi,** Beslenme
AMAÇ: Bu çalışmada çocuklarda büyüme hormonu eksikliğinin (BHE) metabolik etkileri ve bu
etkilerin rekombinant BH (rhBH) tedavisi ile nasıl değiştiği araştırılmıştır. Ayrıca 12 aylık rhBH
tedavisi sonucu elde edilen boy kazancı ile tedavi öncesi vücut kompozisyonu arasındaki ilişki
incelenmiştir.
YÖNTEM: Yaşları 5-16 yıl arasında değişen izole BHE olan 42 hasta (yaş ort: 10,8±2,6 yıl) ve kontrol
grubundaki 40 sağlıklı çocuğun (yaş ort: 10,1±2,4 yıl) oksolojik, laboratuar, biyoelektrik empedans
ve kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçüm sonuçları değerlendirildi. BHE olan olgular rhBH tedavisi
ile 12 ay izlendi.
BULGULAR: BHE olan olgularda kontrol grubuna göre vücut yağ kütlesi yüzdesinin (21,7±8,9 ve
16,4±6,7) daha yüksek, yağ dışı doku kütlesi yüzdesi (18,7±2,5 ve 19,9±2,1), tüm vücut su yüzdesi
(59,9±5,9 ve 63,8±5,2) ve KMY z skoru ortalamasının (-1,39±0,94 ve -0,67±0,99 ) daha düşük olduğu
saptandı (p=0,002). Serum IGF–1 SDS ortalaması (-1,38±0,97 ve -0,70±0,86) daha düşük bulundu
(p=0,002). Serum IGFBP–3 SDS, kolesterol, trigliserid, HDL-C, LDL-C, TSH, serbest T4, aterojenik
indeks ve HOMA-IR indeksleri arasında da fark gözlenmedi. Çalışma grubunda bir yıllık rhBH tedavisi
sonrası vücut yağ kütlesi yüzdesinde anlamlı azalma, yağ dışı doku kütle yüzdesinde tüm vücut su
yüzdesinde anlamlı artış gözlendi (p<0,001). Bir yıllık izlemin sonunda lipit profili ve karbonhidrat
metabolizmasında tedavi öncesi değerlere göre anlamlı farklılık gözlenmedi Tedaviye iyi yanıt veren
hastalarda tedavi öncesi vücut yağ kütlesi yüzdesinin daha yüksek, yağ dışı doku kütlesi ve tüm
vücut su yüzdesinin diğerlerine göre daha düşük olduğu saptandı (p<0,001). Bir yıllık tedavi sonrası
boy SDS artışı ile tedavi öncesi vücut yağ kütlesi yüzdesi ile pozitif, yağ dışı doku kütlesi ve tüm
vücut su yüzdesi ile negatif korelasyon saptandı (p<0,001).
SONUÇ: Bu çalışmada, çocuklarda BHE’nin vücutta yağ kütlesinde artma, yağ dışı doku kütlesi ve
KMY’nda azalmaya yol açtığı görüldü. Büyüme hormonu tedavisi ile yağ dışı doku kütlesinde ve tüm
vücut su yüzdesinde ilk 3 aydan itibaren anlamlı artış başlamaktadır. Ek olarak BHE olan çocukların
tedavi öncesi vücut kompozisyonunun BH tedavi yanıtının öngörülmesinde faydalı bir araç olduğu
gözlenmiştir. Büyüme hormonu tedavisi seyrinde iyi bir uzama yanıtının sürdürülebilir olması için BH
tedavi dozunun yağ dışı doku kütlesi temel alınarak hesaplanmasının araştırılması gereken bir konu
olduğu sonucuna varılmıştır.
Keywords { biyoelektrik empedans, metabolik etkiler, vücut kompozisyonu, büyüme hormonu
eksikliği }
UPEK 2012
Sayfa 114
Bildiri No: S-17
Kategorisi: Obezite
OBEZ ÇOCUKLARDA BESİN BAĞIMLILIĞI
*Alev Keser,**Ayşegül Yüksel,***Asuman Bayhan,**Gül Yeşiltepe,**Elif Özsu,**Filiz
Çizmecioğlu,**Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik, **Pediatrik Endokrin, ***Pediatri
Giriş-Amaç: Son yıllarda çocukluk çağındaki obezitenin ilaç bağımlılığı gibi hoşa giden besinlerin
“kompulsif” bir şekilde çok tüketilmesine(“food addiction”) bağlı olabileceği üzerinde
durulmaktadır. Bu çalışmada ülkemiz çocuklarında besin bağımlılığının sıklığı ve özellikleri
incelenmiştir.
Yöntem: Çalışma Kocaeli Üniversitesi Çocuk Endokrin Bilim Dalı’na Aralık 2012-Haziran 2012
tarihleri arasında başvuran 100 çocuk üzerinde yapılmıştır. Besin bağımlılığını değerlendirmek için
Yale Besin Bağımlılığı Ölçeği (YBBÖ) kullanılmıştır. YBBÖ madde bağımlılığı kriterleri (DSM IV-TR)
çerçevesinde yüksek yağlı ve şekerli besinlere yönelik bağımlılık belirtilerini (tolerans, yoksunluk
belirtileri, planlanandan fazla miktar ve sürelerle kulanım vb.) saptamaktadır. Ölçeğin uygulama
özellikleri gereği besin bağımlılığı için 3 ve üzerinde belirti olması eşik değer olarak kabul edilmiş ve
bağımlılık derecesi belirti sayısı ile tanımlanmıştır.
Bulgular: Araştırmaya 10-18 yaş aralığında (14.4±2.05 yıl), 37 erkek, 63 kız çocuk ve adölesan olmak
üzere 100 kişi dahil oldu. Çalışma grubunun %9’u fazla tartılı, %7’si obez, %84’ü şiddetli obez olarak
sınıflandırıldı ( Kızların VKİ 32.5±6.06 kg/m2, erkeklerin 32.8±5.85 kg/m2’ idi). Hatipoğlu ve
arkadaşlarının bel çevresi persentillerine göre katılımcıların %97.7’sinin bel çevresi ≥95 p idi;
%97.8’inin
bel
çevresi/boy
oranını>
0.5
idi.
Vakaların %71’i bağımlılık belirtilerinden 3 ve daha fazlasını karşılamaktaydı. %17’si 3 semptom,
%20’si 4 semptom, %17’si 5 semptom, %8’i 6 semptoma sahipken, %9’unun tüm semptomlara
sahip olması dikkat çekiciydi . En fazla bağımlılık gösterilen besinler arasında çikolata (%70),
dondurma (%58), kızarmış patates (%57), beyaz ekmek ( % 55), pilav (%53), şekerleme ( % 50), cips (
% 48), makarna (%43), kek ( % 35) ve kurabiye ( % 34) ve hamburger (%34) bulunuyordu.
Besin bağımlılığı belirti sayıları bakımından cinsler, HOMA-IR>4.39 olanlar ve altında olanlar, Bel
çevresi> 3 SD olanlar ve altında olanlar ve AN varlığı arasında fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuçlar: Obez çocuklarda “besin bağımlılığı” yaygın bir durumdur. Obezitenin önlenmesinde ve
tedavisinde besin bağımlılığı bakımından riskli olan besinlerin tüketilmesinin önlenmesine
odaklanan programlara ihtiyaç vardır.
Keywords { Obezite, Besin Bağımlılığı, İnsülin direnci }
UPEK 2012
Sayfa 115
Bildiri No: S-18
Kategorisi: Obezite
ÇOCUK VE ADÖLESAN OBEZ OLGULARDA ENDOTEL FONKSİYONUNUN İRDELENMESİ
*Hacer Efnan Okuyan,**Ayça Törel Ergür,***Gökçe Kaan Ataç
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ,
** Pediatrik Endokrinoloji ,***Radyoloji
GİRİŞ ve AMAÇ
Çocukluk çağı obezitesinde en önemli morbidite ve mortalite sebebi kardiyovasküler sistem
bozukluklarıdır. Son araştırmalar obezite ile ilişkili komplikasyonlarda endotel fonksiyon kaybını
işaret etmektedir. Bu amaçla yapılan çalışmada obez ve sağlıklı çocuk ve adölesanlarda endotel
fonksiyonlarını akım aracılı vazodilatasyon (AAV) yöntemiyle değerlendirilerek endotel fonksiyonları
ile ilişkili olabilecek faktörler ayrıntılı olarak araştırılmıştır.
MATERYAL METOT
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 7-18 yaş arası 59 obez ve
45 non-obez çocuk incelendi.Epidemiyolojik verileri, antropometri ve fizik muayeneleri ve
laboratuvar parametreleri (tam kan sayımı, biyokimya, hsCRP, lipitler, tiroid fonksiyon testleri,
diurnal kortizol, 17OHP, prolaktin, DHEA-S), insülin direnci ve OGTT değerlendirildi.Tüm olgulara GE
voluson ultrason sistemi kullanarak SPG12MHz yüzeyel probuyla AAV yöntemi uygulandı.AAV; kafın
gevşetilmesinden 1 dakika sonraki brakiyal arter çapı ölçülerek yüzde artış olarak ifade edildi
SONUÇLAR
Gruplar arası cinsiyet, yaş ve pubertal dağılım benzerdi.Obez grupta AAV yüzdesi anlamlı şekilde
düşüktü. AAV ile VKİ, bel/kalça oranı, anne VKİ’i, ailede obez kişi varlığı, ürik asit, AST, ALT, GGT
arasında negatif korelasyon ve kalsiyumla pozitif korelasyon saptandı. AAV ile yaş, kemik yaşı, kan
basınçları, doğum kilosu, anne sütü alma süresi, egzersiz arasında ilişki yoktu.
YORUM
Bu çalışma çocukluk çağı obezitesinin endotel disfonksiyonuna yol açtığını göstermiştir. AAV’yi
olumsuz yönde etkileyen bel kalça oranının artışı, ailede obezite öyküsü bulunması, ebeveyn
obezitesi endotel disfonksiyonuna zemin hazırlayan en önemli epidemiyolojik parametreler olarak
saptanması çalışmamızın ilginç bir yönüdür.
Keywords { çocukluk çağı obezitesi, endotel fonksiyonu }
UPEK 2012
Sayfa 116
Bildiri No: S-19
Kategorisi: Obezite
OBEZ ADÖLESANLARDA ERKEN MİKROVASKÜLER YAŞLANMANIN VE KARDİYOVASKÜLER
PERFORMANSIN DENETİMİ
*Bülent Hacıhamdioğlu,*Gönül Öçal,*Merih Berberoğlu,*Zeynep Şıklar,**Ercan Tutar,***Suat
Fitöz,****Gökhan Nergizoğlu,*Şenay Savaş Erdeve,*Emine Çamtosun
*Ankara Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Kardiyolojisi, *** Radyoloji, **** Nefroloji
Giriş: Obezitenin erişkinlerde kardiyovasküler sisteme olan olumsuz etkileri iyi bilinmektedir.
Adölesan dönemde bile kardiyovasküler performansın olumsuz etkilenmesi söz konusu olabilir
hipotezinden hareket ederek, bu çalışmada obez adölesanlarda erken mikrovasküler yaşlanma ve
kardiyovasküler performansın denetimi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma toplam 61 adölesan obez (29 hafif obez, 32 ağır obez) hastada yapıldı.
Obez adölesanlarda olası kardiyovasküler etkilenme efor testi ve arteriyel tonometri ile ortaya
konmaya çalışıldı ve kardiyovasküler bozulmayı etkileyen risk faktörleri tarandı. Kardiyovasküler risk
faktörleri olarak; hipertansiyon, dislipidemi, glikoz metabolizması bozukluğu, abdominal obezite,
karın içi yağ dağılımı, karaciğer yağlanması ve kronik inflamasyon denetimi hedeflendi. Arteriyel
tonometri parametrelerini karşılaştırabilmek amacı ile kontrol grubu alındı (n:58).
Bulgular: Çalışmamızda tüm obezlerin %80.3’ünde öglisemik hiperinsülinemi, %34.4 ‘ünde
hipertrigliseridemi, bazal kan basıncı denetimi ile %24.5’inde sistolik, %16.3‘ünde ise diyastolik
hipertansiyon saptadık. Bazal kan basıncı ölçümünü normal saptadığımız çok sayıda olguda yaşam
içi kan basıncı denetlemesinde sistolik yüklenme ile kendini gösteren maskeli hipertansiyon dikkati
çekti. Çalışmamızda IDF kriterlerine göre olguların %27.8’inde metabolik sendrom saptandı. Obez
olguların %31.1’inde saptanan karaciğerde yağlanması sıklığı hafif ve ağır obezler ile metabolik
sendromu olan ve olmayan obezler arasında farklılık göstermiyordu. Kardiyovasküler performansı
denetlediğimiz efor testi sırasında doğrudan ölçtüğümüz tek parametre olan efor zamanında
obezitenin derecesi veya metabolik sendromun varlığı açısından fark saptamadık. Çalışmamızda
vasküler tonometrik ölçümle belirlenen arteriyel sertlik lehine yorumlanan, nabız dalga hızını obez
adölesanlarda aynı yaş grubundaki kontrol grubuna göre belirgin yüksek bulduk. Obez
adölesanlarda arteriyel sertliği etkileyen parametreleri regresyon analizi ile incelediğimizde nabız
dalga hızını etkileyen tek değişkenin preperitoneal yağ dokusu kalınlığı olduğunu gördük.
Sonuç: Obeziteye bağlı erken vasküler yaşlanma adölesan dönemde başlayabilmekte ve bu
etkilenme nabız dalga hızı artışı ile gösterilebilmektedir. Preperitoneal yağ dokusu artışı nabız dalga
hızı artışı ile ilişkili önemli bir parametre özelliği göstermektedir. Preperitoneal yağ dokusu visseral
yağ dokusuna benzer şekilde kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkili görünmektedir.
Keywords { Adölesan , Arteriyel sertlik, Obezite , Kardiyovasküler Performans, Karın İçi Yağ Dağılımı }
UPEK 2012
Sayfa 117
Bildiri No: S-20
Kategorisi: Obezite
ŞİŞMAN ERGENLERDE HİPERTANSİYON VARLIĞININ PERİNEFRİTİK YAĞ DOKUSU KALINLIĞI İLE
PLAZMA APELİN VE C-REAKTİF PROTEİN DÜZEYLERİNE ETKİSİ
*Ayşe Nurcan Cebeci,*Ayla Güven,**Lütfi İhsan Kuru
*S.B. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrin
Kliniği,**Radyoloji Kliniği
Giriş ve Amaç: Çocukluk çağı şişmanlığına, gelecekteki koroner kalp hastalıklarının bir habercisi olan
sistemik kan basıncında yükselme sıklıkla eşlik eder. Şişmanlık ile ilgili hipertansiyonda iç organ
yağlanması önemli bir rol oynamaktadır, ancak tam mekanizma henüz aydınlatılmamıştır. Bu
çalışmanın amacı perinefritik yağ dokusu (PNYD) kalınlığı ölçümü ile iç organ yağlanmasının rolünü
belirlemek ve yeni tanımlanan bir adipokin olan apelin ile ve sistemik inflamasyonun bir göstergesi
olan C-Reaktif protein (CRP) ile ilişkisini incelemektir.
Hastalar ve Yöntem: Ortalama yaşları 13.96±1.8 yıl olan 60 obez ergen (33’ü kız) ile ortama yaşları
14.38±1.6 yıl olan 29 normal kilolu sağlıklı ergen çalışmaya alındı. Obez denekler 24 saatlik
ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu kullanılarak hipertansiyonu olup olmamasına göre iki
gruba ayrıldı (Grup 1 hipertansif n=30, Grup 2 normotansif n=30). PNYD çift taraflı olarak
ultrasonografi ile ölçüldü.
Bulgular: Obez ergenlerde ortalama beden kitle indeksi (BKİ) 35.43±4.9 kg/m2, kontrol grubunda
19.23±2.6 kg/m2 idi. Grup 1’deki hastaların BKİ, karaciğer yağlanma evresi, plazma insülin ve sabah
kortizolü değerleri Grup 2’den anlamlı yüksekti. PNYD kalınlığı BKİ ile ileri derecede korele olup,
BKİ’nde her bir puan artışa karşılık PNYD kalınlığında 0.64 mm artış olduğu bulundu. Grup 1 ve 2’nin
plazma apelin değerleri kontrollere göre anlamlı yüksekti (sırasıyla, p<0.001 ve p=0.004), ancak
gruplar arasında fark yoktu (p=0.538). Apelin düzeyleri BKİ ve PNYD ile pozitif korelasyon
gösterirken (sırasıyla r=0.316, p=0.003 ve r= 0.307, p=0.003), ortama arter basıncı ve CRP düzeyleri
ile korelasyon göstermedi. Plazma apelin düzeyleri ile pubertal evre ve yaş arasında ters korelasyon
bulundu (sırasıyla, r=-0.450 p<0.001 ve r=-0.258 p=0.047).
Sonuç: Çalışmamız şişman ergenlerde PNYD kalınlığını ölçerek BKİ ile direkt ilişkisini gösteren ilk
çalışmadır. Bulgularımız bu yaş grubunda hipertansiyonun şişmanlığın derecesi ile ilgili olduğunu
doğrulamaktadır. Obez ergenlerde plazma apelin düzeyleri normal kilolulara göre artmıştır ve BKİ ile
PNYD kalınlığı ile doğru orantılıdır. Plazma apelin düzeyleri yaş ve ergenlik ilerledikçe düşmektedir
ancak CRP ile ilişkili değildir.
Keywords { apelin, ergenlik, hipertansiyon, şişmanlık, yağ dokusu }
UPEK 2012
Sayfa 118
Bildiri No: S-21
Kategorisi: Obezite
ALKOLİK OLMAYAN KARACİĞER YAĞLANMASI OLAN OBEZ VE METABOLİK SENDROMLU
OLGULARDA LEPTİN, ADİPONEKTİN, REZİSTİN VE RETİNOL BAĞLAYICI PROTEİN 4 DÜZEYLERİ
*Mehmet Boyraz,**Abdulbaki Karaoğlu,****Peyami Cinaz,**Mehmet Emre Taşçılar,***Ferhat
Çekmez,****Aysun Bideci,****Orhun Çamurdan,*Nihal Hatipoğlu
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,
**Gata Çocuk Endokrinoloji,*** Çocuk Sağ. Hast.,
****Gazi Ünv. Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş/Amaç: Son zamanlarda özellikle erişkinlerde, yeni keşfedilen adipokinler ile alkolik olmayan
karaciğer yağlanması (AOKY) arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiş olup bunlardan adiponektinin
yağlanmadan koruyucu, retinol bağlayıcı protein 4 (RBP4)’ ün yağlanmayı artırıcı özelilklerinden
bahsedilmektedir. Bizde obez ve metabolik sendromlu ve aynı zamanda karaciğer yağlanması olan
olgularda 4 adipokin (leptin, adiponektin, rezistin ve RBP4) düzeylerini araştırmayı amaçladık.
Metod: Çalışmaya vücut kitle indeksi (VKİ) persentili 95 ve üzerinde olan 8-18 yaş arası 148 pubertal
obez çocuk alındı. Kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyetleri uygun 63 olgu seçildi. Antropometrik
ölçümler ve biyokimyasal parametreler ölçülüp kaydedildi. Karaciğer yağlanması karaciğer USG
yapılarak tespit edildi ve derecelendirildi.Çalışma grubu 3’ e ayrıldı: Grup 1: AOKY olan obezler;
Grup 2: hem AOKY olan hem de ALT düzeyleri artmış olan obezler; Grup 3: AOKY olmayan obezler.
Her 3 grupta adipokin düzeyleri birbirleriyle karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlılıklarına
bakıldı.
Sonuçlar: Leptin düzeyi AOKY grubunda kontrol grubuna göre, RBP4 düzeyi ise hem kontrol grubuna
hemde AOKY olmayan gruba göre daha yüksekti (p<0.01). Adiponektin ve rezistin düzeyleri hem
kontrol hemde AOKY olmayan grupta daha yüksekti (p<0.01). Adiponektin ve rezistin düzeyleri ile
Karaciğer ALT aktivitesi arasında anlamlı negatif, RBP4 arasında pozitif korelasyon bulundu. RBP4 ile
karaciğer yağlanma evresi arasında pozitif, adiponektin ve rezistin arasında anlamlı negatif
korelasyon bulundu. Ayrıca insülin direnciyle adiponektin ve rezistin arasında negatif, RBP4 ve
leptin arasında pozitif ilişki bulundu (p<0.01).
Sonuç: Bu verilere göre adiponektin, leptin, rezistin ve RBP4 düzeyleri obez ve metabolik sendromlu
çocuklarda karaciğer yağlanmasını öngörmede kullanılabilecek belirteçler olabilir. Ancak bunun
teyidi için daha fazla sayıda araştırmaya ihtiyaç vardır.
Keywords { karaciğer yağlanması, RBP4, rezistin, leptin, adiponektin, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 119
Bildiri No: S-22
Kategorisi: Obezite
OKSİDATİF STRES PARAMETRELERİ VE VÜCUT KOMPOZİSYONU AÇISINDAN EBEVEYN VE OBEZ
ÇOCUK İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*İhsan Çetin,*Sebahattin Muhtaroğlu,**Nihal Hatipoğlu,**Selim Kurtoğlu,**Leyla Akın
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya,** Çocuk Endokrinoloji
Obezitede artan yağ dokusunun oksidatif stresi uyardığı ve oksidatif stresin obeziteye bağlı
komplikasyonları geliştirdiği bilinmektedir. Amaç: Bu çalışmada obez çocuk ve ebeyenler arasında
oksidatif metabolizmanın yıkıcı ve korucuyu unsurları ve vücut kompozisyonu arasındaki ilişkisi
değerlendirilmiştir. Metod: 6-16 yaş arasında 48’i obez çocuk ve anne-babası ile 36 sağlıklı kontrol
çalışmaya alınmıştır. Katılımcıların BIA ile hem total ve segmantal vücut analizleri yapılmış, açlık kan
şekeri, insulin, lipid profili ölçümleri ve oksidatif stress ürünleri olarak malindealdehit (MDA), okside
LDL (oxLDL), small dense LDL (sdLDL) ve endotelin (END), antioksidan etkisi nedeniyle de
paraoksonaz (PON) değerlerine bakılmıştır. Bulgular: obez çocukların BIA ölçümleri, insulin, lipidler,
HOMA ve oxLDL düzeyleri control grubuna göre anlamlı olarak yüksek, HDL düşük olarak
bulunmuştur. Obez çocuklarda oxLDL ile LDL, koelsterol, TG arasında pozitif yönde ilişki
bulunmuştur. Obez çocuk ölçümlerinin ebeveynen ölçümleri ile ilişkisi korelasyon analizi ile
değerlendirilmiş ve anlamlı olanların r değerleri tablo 1 ve 2’de verilmiştir;
Sonuç: Bilindiği kadaarıyla şimdiye kadar oksidatif stress parametreleri için ebeveyn çocuk ilişkisini
gösteren bir çalışma henüz yapılmamıştır. Bu çalışmada oksidatif metabolizma parametrelerinin
ebeveyn-çocuk ve vücut kompozisyon ile ilişkili olduğu bulunmuş ve çocuklarda obezite
fizyopatolojisi ve komplikasyonların anlaşılmasında yeni veriler ortaya konulmuştur.
Keywords { oksidatif stres, ebeveyn, Obezite }
UPEK 2012
Sayfa 120
Tablo 1: Obez çocuklar ve anneleri arasında oksidatif stress parametreleri korelasyon analizi
ANNE
ÇOCUK
YagKüt
Gluk.
İns.
HOMA
LDL
KOL
TG
HDL
END
MDA
PON
sdLDL
oxLDL
BMI
-0.142
0.026
0.019
0.042
-0.083
-0.119
-0.194
-0.074
-0.270
-0.209
-0.056
0.186
-0.045
0.677
0.939
0.957
0.901
0.807
0.728
0.567
0.829
0.423
0.537
0.869
0.583
0.896
-0.505
-0.279
0.212
-0.095
-0.457
-0.276
-0.361
0.552
0.212
-0.105
0.506
0.070
0.164
0.113
0.406
0.531
0.780
0.158
0.411
0.276
0.079
0.532
0.759
0.112
0.839
0.629
-0.020
-0.170
-0.089
-0.120
0.125
0.027
-0.315
-0.272
-0.232
-0.407
-0.251
0.184
0.165
0.955
0.618
0.795
0.726
0.715
0.937
0.345
0.418
0.493
0.215
0.456
0.588
0.627
-0.091
-0.204
-0.062
-0.132
0.045
-0.014
-0.349
-0.174
-0.193
-0.402
-0.167
0.194
0.180
0.791
0.548
0.857
0.698
0.894
0.967
0.293
0.609
0.570
0.220
0.625
0.567
0.595
0.215
0.215
-0.054
0.130
0.620
0.265
0.182
-0.802
-0.445
-0.088
-0.529
-0.141
0.251
0.526
0.525
0.875
0.703
0.042
0.430
0.592
0.003
0.170
0.798
0.094
0.680
0.457
0.088
0.298
0.018
0.215
0.559
0.267
0.296
-0.750
-0.371
-0.013
-0.491
-0.224
0.352
0.797
0.374
0.959
0.525
0.074
0.428
0.378
0.008
0.261
0.970
0.125
0.508
0.288
0.071
-0.242
-0.222
-0.233
0.140
0.083
-0.125
-0.408
-0.251
-0.284
-0.333
-0.062
0.410
0.835
0.474
0.511
0.491
0.681
0.809
0.714
0.213
0.457
0.397
0.317
0.856
0.210
-0.426
0.036
0.158
0.097
-0.297
-0.196
-0.080
0.343
0.360
-0.008
0.160
-0.048
-0.092
0.191
0.916
0.642
0.776
0.375
0.563
0.815
0.301
0.277
0.982
0.639
0.889
0.789
-0.221
0.114
-0.020
0.065
-0.113
0.017
0.112
0.324
0.016
0.260
0.230
-0.149
-0.125
0.513
0.738
0.954
0.850
0.742
0.961
0.744
0.331
0.962
0.440
0.496
0.661
0.714
0.435
-0.169
-0.385
-0.303
-0.257
0.160
0.325
0.391
0.161
0.341
0.149
0.035
-0.028
0.181
0.620
0.242
0.366
0.445
0.638
0.329
0.235
0.636
0.305
0.661
0.919
0.936
0.348
-0.007
-0.203
-0.115
0.309
0.546
0.082
0.287
0.705
0.292
-0.109
-0.380
0.024
0.294
0.984
0.550
0.737
0.355
0.082
0.810
0.393
0.015
0.384
0.749
0.249
0.943
0.107
0.560
0.687
0.670
0.022
-0.208
0.397
-0.331
-0.551
0.199
0.345
0.150
-0.142
0.753
0.073
0.019
0.024
0.949
0.540
0.226
0.320
0.079
0.558
0.298
0.660
0.677
-0.570
-0.356
-0.322
-0.378
0.376
0.228
-0.476
-0.139
0.508
-0.313
-0.542
-0.518
0.580
0.067
0.283
0.335
0.252
0.255
0.499
0.139
0.684
0.111
0.348
0.085
0.103
0.061
glukoz
insulin
HOMA
LDL
Kolest.
TG
HDL
END
MDA
PON
sdLDL
oxLDL
Ilk satır r, ikinci satır p değerleri
UPEK 2012
Sayfa 121
Tablo 2: Obez çocuklar ve babaları arasında oksidatif stress parametreleri korelasyon analizi
BABA
ÇOCUK
BMI
GLU
iNS
HOMA
LDL
KOL
TG
HDL
END1
MDA
BMI
sdLDL
GLU
iNS
HOMA
LDL
KOL
TG
HDL
END
MDA
PON
sdLDL oxLDL
0.141
0.435 0.154 -0.091 -0.017 0.416 0.407 -0.172 0.251 -0.229 0.017 -0.206 -0.019 -0.064
0.738
0.728
0.564
0.063 0.529 0.713 0.946 0.076 0.083 0.481 0.299 0.345 0.944 0.399 0.939
0.796
0.276
0.150
0.235
0.212 0.172 -0.098 -0.030 0.168 0.185 0.094 0.050 0.078 0.084 -0.077 0.265
0.385
0.254
0.539
0.333
0.384 0.481 0.691 0.902 0.493 0.448 0.701 0.840 0.752 0.734 0.754 0.273
0.104
0.431
0.271
0.477
0.271 0.209 0.256 0.298 -0.075 -0.188 -0.254 -0.113 -0.132 0.182 -0.050 0.082
0.194
0.065
0.262
0.039
0.262 0.389 0.290 0.215 0.760 0.441 0.293 0.645 0.591 0.456 0.838 0.738
0.426
0.471
0.300
0.504
0.288 0.208 0.217 0.263 -0.043 -0.146 -0.223 -0.088 -0.107 0.179 -0.060 0.144
0.226
0.042
0.212
0.028
0.232 0.392 0.371 0.277 0.861 0.551 0.359 0.721 0.663 0.464 0.806 0.556
0.351
-0.119 0.012
-0.183 -0.577 0.092 -0.225 -0.154 -0.165 -0.223 0.053 -0.191 -0.152 -0.023 0.088 -0.284 0.156
0.628
0.454
0.961
0.010 0.708 0.353 0.528 0.499 0.359 0.828 0.434 0.535 0.926 0.719 0.239
0.523
-0.057 0.080
-0.128 -0.524 0.109 -0.187 -0.112 -0.020 -0.055 0.056 -0.140 -0.077 0.067 0.041 -0.308 0.361
0.818
0.603
0.744
0.021 0.656 0.443 0.647 0.935 0.824 0.819 0.569 0.755 0.784 0.868 0.199
0.129
-0.249 -0.160 -0.226 -0.307 0.060 0.062 0.066 0.029 0.012 0.120 -0.224 -0.005 0.338 -0.252 -0.478 0.548
0.305
0.513
0.352
0.201 0.806 0.801 0.789 0.905 0.960 0.625 0.357 0.983 0.157 0.297 0.038
0.015
0.257
0.280
0.248
0.182 0.051 0.022 0.046 0.316 0.377 0.004 0.103 0.218 0.124 -0.010 0.101
0.313
0.289
0.246
0.307
0.456 0.835 0.928 0.851 0.188 0.112 0.988 0.676 0.370 0.612 0.966 0.680
0.192
-0.140 -0.077 -0.145 -0.155 0.134 -0.104 -0.048 0.310 0.407 0.058 -0.005 0.006 0.513 -0.193 0.284
0.504
0.568
0.028
0.754
0.552
0.525 0.584 0.672 0.844 0.197 0.084 0.812 0.985 0.981 0.025 0.427 0.239
-0.345 -0.258 -0.316 -0.319 -0.138 0.333 0.233 -0.561 -0.506 -0.176 -0.029 0.115 0.220 -0.337 0.214 -0.213
0.287
0.188
0.183 0.572 0.164 0.338 0.012 0.027 0.472 0.907 0.638 0.366 0.158 0.378
0.062 -0.006
0.156
0.274 0.170 0.385 0.410 -0.191 -0.221 -0.388 -0.029 0.232 0.082 0.064 -0.209 0.093
0.800
0.524
0.257 0.488 0.103 0.081 0.434 0.364 0.100 0.905 0.339 0.739 0.793 0.390
0.979
0.381
0.706
0.095 -0.075 -0.052 -0.054 0.245 -0.136 -0.021 -0.112 -0.136 0.283 -0.100 -0.363 -0.234 0.332 0.230 -0.375
0.700
oxLDL
FFM
0.082 -0.085
0.148
PON
Yagyüz YagKüt
0.761
0.831
0.825 0.312 0.579 0.932 0.648 0.578 0.240 0.684 0.127 0.335 0.165 0.345
0.114
-0.153 -0.003 -0.123 -0.430 -0.236 -0.249 -0.307 0.014 -0.058 -0.107 -0.049 -0.104 -0.045 -0.319 -0.252 0.580
0.533
0.992
0.615
0.066 0.330 0.304 0.201 0.954 0.812 0.663 0.842 0.671 0.854 0.183 0.298
Ilk satır r, ikinci satır p değerleri
UPEK 2012
Sayfa 122
0.009
Bildiri No: S-23
Kategorisi: Obezite
OBEZ ÇOCUKLARDA NON-ALKOLİK KARACİĞER YAĞLANMASI (NAKY) SIKLIĞININ SAPTANMASI VE
ÜRİK ASİT DÜZEYİ İLE NON-ALKOLİK KARACİĞER YAĞLANMASI VE İNSÜLİN DİRENCİ ARASINDAKİ
İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
*Hüseyin Demirbilek,*Mehmet Nuri Özbek,*Rıza Taner Baran,**Ahmet Baran
*Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Endokrin,**Radyoloji
Giriş ve amaç: Çocuk ve adölesan yaş grubunda obezite ile beraber metabolik sendrom sıklığı
artmaktadır. Non-alkolik karaciğer yağlanması (NAKY) sıklıkla metabolik sendromun diğer
parametrelerine eşlik etmektedir. Hiperüriseminin, obezlerde NAKY ve insülin direnci gibi metabolik
bozuklukları arttırdığı bildirilmiştir.Bu çalışmanın amacı obez çocuklarda NAKY sıklığını saptamak,
ürik asitin hepatosteatoz ve insülin direnci üzerine etkisini incelemektir.
Hastalar ve metod: Çalışmaya 203 egzojen obez ve 69 sağlıklı çocuk alındı. Tüm hastalar ve kontrol
grubunda serum ürik asit düzeyi, lipid profili, açlık kan şekeri ve insülin düzeyi ölçüldü. Tüm
hastalara oral glukoz tolerans testi yapıldı. Hepatosteatozis ultrasonografi ile değerlendirildi ve
yağlanmanın derecesine göre grade-I, grade-II ve grade-III olarak değerlendirildi. Hastalar 3 gruba
ayrıldı; kontrol (A grubu), obez NAKY(-) (B grubu) ve obez NAKY(+) (C grubu).
Bulgular: Obez hastaların ortalama yaşı (12.1±2.1 yaş) ile kontrol grubunun ortalama yaşları
(12.2±2.0 yaş) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.28). Doksandört (%46.3) hastada
hepatosteatoz (grade-I: 53 hasta, grade-II: 38 hasta and grade-III: 3 hasta). Serum ürik asit düzeyi
NAKY (+) olan hastalarda NAKY (-) hastalara ve kontrol grubuna göre yüksek saptandı (Şekil 1)
(p<0.0001). Obez ve NAKY (+) olan hastaların HOMA-IR değerleri, obez ve NAKY (-) hastalara ve
kontrol grubuna göre yüksek bulundu (A, B ve C grubunda HOMA-IR sırasıyla 1.3±0.7; 3.2±2.1;
4.8±2.6 olarak saptandı, p<0.0001). HOMA-IR ile ürik asit düzeyi arasında pozitif korelasyon
mevcuttu (r=0.50; p<0.0001).
Sonuç: Bu çalışmada obez çocukların yaklaşık yarısında NAKY saptanmıştır. Ürikasit düzeyinin obez
çocuklarda NAKY ve insülin direnci için bir belirteç olabileceği gösterildi.
Keywords { insülin direnci, hepatosteatoz, obezite, tip 2 diyabet, çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 123
Bildiri No: S-24
Kategorisi: Obezite
DÜŞÜK OMENTİN 1 DÜZEYİNİN OBEZ ÇOCUKLARDA KLİNİK VE METABOLİK ÖNEMİ
*Gönül Çatlı,*Ahmet Anık,*Ayhan Abacı,**Tuncay Küme,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,Dokuz *Biyokimya
Omentin 1, başlıca visseral yağ dokudan olmak üzere intestinal paneth hücrelerinden ve endotelyal
hücrelerden salgılanan yeni bir adipokindir. Omentinin insülin aracılıklı glukoz transportunu
kolaylaştırarak insülin duyarlılığını düzenleyici parakrin ve endokrin etkilerinin olduğu öne
sürülmektedir.
Amaç: Obez ve sağlıklı çocuklarda serum omentin-1 düzeyinin antropometrik ve metabolik
parametreler ile olan ilişkisini araştırmak.
Metod: Bu çalışmaya, kilo artışı şikayeti ile kliniğimize başvuran ve VKİ >95 p olan obez çocuklar ile
VKİ <85 persentil olan sağlıklı çocuklar alındı. Metabolik parametrelerin karşılaştırılması amacıyla,
açlık serum glukoz, insulin, lipid profili ve serum omentin-1 düzeyi ölçüldü. Metabolik
parametrelerin karşılaştırılması için SPSS 16.01 programı kullanıldı.
Sonuçlar: Çalışmaya yaş ve cinsiyet açısından benzer 49 obez (22 kız) ve 30 sağlıklı (10 kız) çocuk
alındı. Obez grubun verileri sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında, VKİ, VKİ-SDS, trigliserid, insulin,
HOMA-IR, deri kıvrım kalınlığı, kol ve bel çevresi, sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri
istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,05). Buna karşın, açlık kan şekeri, total kolesterol,
HDL-kolesterol ve LDL-kolesterol düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı
(p> 0,05). Serum omentin-1 düzeyi obez grupta sağlıklı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük
saptandı (sırasıyla, 24.3±9.8 & 29.0±6.7, p=0,022). İnsülin direnci saptanan obezlerde serum
omentin-1 düzeyi insülin direnci olmayanlara göre düşük saptanmakla birlikte fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi (sırasıyla, 21.5±2.6 & 27.3±2.39, p=0,106). Obez grupta, serum omentin-1
düzeyi ile VKİ, bel çevresi, HOMA-IR ve insülin düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ters
korelasyon saptanırken, diğer parametreler ile istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı
(sırasıyla, r=-0,480 p=0,001, r=-0,412 p=0,013, r=-0,370 p=0.09, r=-0,366 p=0.010)
Sonuç: Bu çalışma serum omentin-1 düzeyinin i) obez çocuklarda anlamlı olarak düşük ve ii) VKİ ve
insülin direnci ile ters korele olduğunu göstermiştir. Bu bulgular omentin-1’in obez çocuklarda
insülin direnci patogenezinden sorumlu olabileceğini düşündürmektedir.
Keywords { insülin direnci, omentin, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 124
POSTER BİLDİRİLERİ
8 KASIM 2012, PERŞEMBE
POSTER SALONU
13.00-14.00
POSTER BAŞKANLARI
BİLDİRİ NO
Prof. Dr. Zerrin Orbak, Doç. Dr. Yaşar Şen
P1-P11
Prof. Dr. Yaşar Cesur, Doç. Dr. Şükran Poyrazoğlu
P12-P22
Prof. Dr. Serap Semiz, Doç. Dr. Pınar İşgüven
P23-P34
Prof. Dr. Pelin Bilir, Doç. Dr. Orhun Çamurdan
P35-P46
Prof. Dr. Murat Aydın, Doç. Dr. Ayşın Uçkun Kitapçı
P47-P58
Prof. Dr. Firdevs Baş, Doç. Dr. Teoman Akçay
P59-P70
Prof. Dr. Ayla Güven, Doç. Dr. Halil Sağlam
P71-P82
9 KASIM 2012, CUMA
POSTER SALONU
13.00-14.00
POSTER BAŞKANLARI
BİLDİRİ NO
Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu, Doç. Dr. Mehmet Nuri Özbek
P83-P93
Prof. Dr. Betül Ersoy, Doç. Dr. Tolga Ünüvar
P94-P104
Prof. Dr. Enver Şimşek, Doç Dr. Ediz Yesilkaya
P105-P116
Prof. Dr. Damla Gökşen, Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu
P117-P128
Prof. Dr. Bumin Dündar, Doç. Dr. Fatma Demirel
P129-P140
Prof. Dr. Ayça Törel, Doç. Dr. Ayhan Abacı
P141-P152
Prof. Dr. Ece Böber, Doç. Dr. Emre Taşçılar
P153-P163
UPEK 2012
Sayfa 125
POSTER BİLDİRİLER
(P1 – P163)
Bildiri No: P-1
Kategorisi: Diyabet
YENİDOĞAN DÖNEMİ GEÇİCİ DİABETİ: OLGU SUNUMU
*Mehmet Boyraz,***Teoman Akçay,**Ali Bülbül
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Yenidoğan,***Sadi Konuk Eğt. Araş. Hast
Çocuk Endokrinoloji
Giriş:Geçici neonatal diyabetes mellitus(TNDM), bebeklik veya erken çocukluk çağında çağında
remisyonla giden, hayatın ilk 6 ayında görülen nadir bir diabetes mellitus formudur. TNDM temel
olarak kromozom 6q24 de basılı bölgedeki anormalliklerden kaynaklıdır. Burada TNDM tanısı
konulan bir yenidoğan olgusu nadir görülmesi nedeniyle literatür bilgileri ışığında sunuldu.
Olgu Sunumu:Otuz dokuzuncu gebelik haftasında 3400 g ağırlığında doğan 7 günlük erkek bebek
beslenememe, ateş, letarji ve kan şekerlerinin yüksek seyretmesi nedeniyle sevk edildi. Vücut
ağırlığı 3120 g olan hastanın fizik muayenesinde özellik yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde kan
şekerleri yüksek (631 mg/dL), serum ve idrar ketonu negatif; insülin ve C-peptit düzeyleri düşük
(sırasıyla<1 mU/mL ve <0,2 ng/mL); insülin, adacık hücre ve glütamik asit dekarboksilaza karşı
antikorları negatif bulundu. Beslenmenin düzenlenmesi ile birlikte subkutan kristalize insülin
tedavisi başlandı. Daha sonra tedaviye protamin insülin(NPH) ile devam edildi. Olgunun genetik
analizinde; KCNJ11, ABCC8, INS ve EIF2AK3 genlerinde mutasyona rastlanmadı. Geçici neonatal
diyabet için 6q24 lokusu tarandı ve bu bölgede metilasyon kaybı saptandı. Dokuz aylıkken diabetin
remisyonu gerçekleşti. Şu anda hasta 10 aylıktır ve insülin veya oral hipoglisemik ajanlar olmadan
öglisemiktir. Büyümesi ve fiziksel gelişimi normaldir ,nörolojik veya gelişimsel aşamalarında hiçbir
gecikme yoktur.
Sonuç:Yenidoğan diyabeti oldukça nadir görülen genetik bir hastalıktır. Altta yatan genetik nedenin
tanımlanması bu olgulara uygun tedavinin planlanması açısından önemlidir. Özellikle oral sulfonilüre
tedavisine geçerek, hastayı insülin tedavisinden kurtarabilmek ve uygun kan şekeri kontrolünü
sağlayabilmek adına tüm non 6q24 olan TNDM’ li hastaların ,ABCC8 ve KCNJ11 genlerinin
mutasyonlarının tahlil edilmesini öneriyoruz.
Keywords { yenidoğan, geçici , diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 127
Bildiri No: P-2
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUKLARDA OSTEOPENİ / OSTEOPOROZ SIKLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Zehra AYCAN,*Semra ÇETİNKAYA,*Aşan ÖNDER,**Özgül TUNÇ
*Dr. Sami Ulus Kadın-Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik
Endokrinoloji Kliniği,**Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Giriş : Tip 1 Diyabetes Mellitus (Tip 1 DM) kemik sağlığını da etkilemekte ve erişkin dönemde kemik
mineral dansitometresinde (KMD) düşüklük, kırık riskinde artış, kırık iyileşmesinde zorluklar, diyabet
ilişkili iskelet embriyopatisi görülebilmektedir. Bu tablodan vaskuler/ nörolojik mekanizmalar, kötü
glisemik kontrol, D vitamini/kalsiyum metabolizmasındaki anormallikler ve sekonder
hiperparatiroidiyle hiperkalsiüri gelişmesi gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır. Bu çalışmada Tip 1
DM olan çocuklarda osteopeni/ osteoporoz sıklığının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem : Çalışmaya 100 Tip 1 DM hastası alındı. 25 OH vitamin D <10 ng/ml olanlar D vitamini
eksikliği, 10-20 ng/dl arasında olanlar D vitamini yetersizliği olarak kabul edildi. KMD değerleri
ölçülerek Z skorları Türk standartlarına göre değerlendirildi. Z skor ≤-2 osteoporoz, -2 ile -1 arasında
osteopeni ve ≥-1 ise normal olarak yorumlandı.
Bulgular: Hastalarımızın 28% inde D vitamini eksikliği, 43% ünde de D vitamini yetersizliği saptandı.
10% unda osteoporoz, 25 % inde de osteopeni mevcuttu. KMD normal saptanan, osteopenik ve
osteoporotik olan üç grup arasında D vitamini düzeyi, PTH düzeyi ve diyabet kontrolü ile ilişkili
farklılık yoktu. Pubertal ve pre-pubertal gruplar arasında da BMD Z skorları değişiklik
göstermemekteydi.
Sonuç: Bu çalışmada Tip 1 diyabetli çocukların 35% inde osteopeni /osteoporoz bulunması ve bunun
metabolik kontrolden bağımsız geliştiğinin gösterilmesiyle, diyabet izleminde osteopeni/
osteoporozun ayrıntlı değerlendirilmesi ve bununla ilgili risklerin azaltılıp, komplikasyonların
önlenmesi gerektiği sonucuna varıldı.
Keywords { vitamin D, osteoporoz, diyabetes mellitus, çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 128
Bildiri No: P-3
Kategorisi: Diyabet
HİDRONEFROZ VE NEFROLİTİAZİS İLE BİRLİKTELİK GÖSTEREN MODY TİP 3 OLGUSU
*Özlem Engiz,**Yıldız Bilge Dallar,***Sian Ellard,**Emine Göçer,**Emine Derya Potur
*Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları,***Exeter Üniversitesi Moleküler Genetik
GİRİŞ: MODY (maturity onset diabetes of the young) beta hücre disfonksiyonu ile seyreden,
otozomal dominant kalıtılan bir diyabet tipidir. MODY tip 3 HNF1A (hepatosit nükleer faktör 1-alfa)
geni mutasyonu sonucu oluşmaktadır. Renal agenezi, hipoplastik böbrek gibi böbreğin gelişimsel
anomalileri ve renal kistler MODY tip 3’lü hastalarda bildirilmiştir ancak hidronefroz ve nefrolitiazis
daha önce rapor edilmemiştir.
OLGU: 13 yaşında erkek hasta kontrol amacı ile ölçülen kan şekerinin 489 mg/dl saptanması üzerine
Ankara Eğitim Araştırma Hastanesine başvurdu. Hastanın çok su içme, çok idrara çıkma, kilo kaybı
ve gece idrar kaçırma gibi yakınmaları yoktu. Özgeçmişinde zamanında 1400 g doğduğu,
soygeçmişinde 36 yaşındaki babasının 4 yıldır diyabet tanısı ile insülin tedavisi kullandığı, babanın
annesinin ise 4 yıldır tip 2 diyabet tanısı ile glipizid ve metformin tedavileri kullandığı öğrenildi. Fizik
muayenesinde vücut ağırlığı: 44.6 kg (25-50 persentil), boy: 147,7 cm (10-25 persentil), sistem
muayeneleri doğaldı. Laboratuvar bulgularında AKŞ: 170 mg/dl, açlık insülin: 5.92 uIU/mL, açlık C
peptid: 0,60 nmol/L, TKŞ: 266 mg/dl, tokluk insülin: 6,86 uIU/mL, tokluk C peptid: 2.28 nmol/L,
HbA1c: %9, anti GAD: (-), anti islet cell: (-), anti insülin antikor: (-), elektrolitler, BFT, KCFT normal,
idrar keton: (-), idrarda glukoz: (+4). Hastaya öncelikle düşük doz uzun etkili insülin tedavisi (insülin
glarjin) başlandı. Renal ultrasonografide sağ böbrekte evre 3 hidronefroz, orta ve alt kalisiyel
sistemde en büyüğü 24X14mm olan çok sayıda taş ekosu izlendi. Aile öyküsünün olması nedeni ile
yurtdışına gönderilen genetik analiz sonucu HNF1A geni 2. ekzonda Lys150Glu missense mutasyonu
saptandı. İnsülin glarjin kesilerek oral sülfonilüre başlandı. Nefrolitiazis etyolojisine yönelik 24
saatlik idrarda oksalat, sitrat düzeyleri normal sınırlarda idi. Hastaya perkütan nefrolitotomi
uygulandı. XRD (X ışını kırınımı) yöntemi ile analiz sonucu kalsiyum oxalat monohidrat taşı olduğu
saptandı. 4 aylık tedavi sonrası HbA1c %7.7’ye geriledi.
SONUÇ: MODY tip 3’lü hastalarda monogenik diyabet ile böbreğin gelişimsel anomalileri
görülebileceği gibi hidronefroz ve nefrolitiazis de izlenebilir.
Keywords { MODY, hidronefroz, nefrolitiazis }
UPEK 2012
Sayfa 129
Bildiri No: P-4
Kategorisi: Diyabet
DİYARBAKIR İLİNDE 6–18 YAŞ OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARINDA TİP 1 DİYABET MELLİTUS PREVALANSI
*Hüseyin Demirbilek,*Mehmet Nuri Özbek
*Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Endokrin
Giriş ve amaç: Tip 1 diyabet mellitus çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalığıdır. Dünya
genelinde hastalığın görülme sıklığında artış mevcuttur. Hastalığın görülme sıklığı coğrafi, etnik,
cinsiyet ve yaş gibi etkenlere bağlı olarak değişkenlikler gösterir. Ülkemizde ve bölgemizde çocuk
yaş grubunda T1DM görülme sıklığı ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmanın amacı,
Güneydoğu Anadolu bölgesinin büyük illerinden biri olan Diyarbakır’da 6-18 yaş grubu okul
çocuklarında T1DM prevalansını saptamak, coğrafik ve sosyodemografik özelliklerini incelemektir.
Bulgular: Diyarbakır’da okul çağı (6-18 yaş grubunda) T1DM’li çocuk sayısı 176, bu yaş grubundaki
öğrenci sayısı 418,810 ve T1DM prevalansı 0.42/1000 olarak saptandı. Hastaların 94 (%53.4)’i kız, 82
(%46.6)’si ise erkek olup kız/erkek oranı 1.2/1 idi. Kızlar çocuklarında hesaplanan prevalans
(0.48/103) erkeklerden (0.38/103) yüksek bulundu. Diyarbakır merkezde saptanan prevalans
(0.47/103) ilçelere göre (0.35/103) yüksek bulundu. Diyarbakır merkezdeki okullarda devlet okulu
ve özel okullardaki prevalans ayrı ayrı hesaplandığında özel okullarda T1DM prevalansı (1.26/1000),
devlet okullarına (0.45/1000) göre yüksek idi.
Sonuç: Türkiye’nin GDAB’de, Diyarbakır’da 6-18 yaş okul çocuklarında T1DM prevalansı 0.42/103
olarak saptandı. Bu oran daha önce bölgemizden bildirdiğimiz insidans verileri ile uyumlu olup,
ülkemizin orta Anadolu bölgesi illerinden Ankara’dan 1993 yılında bildirilen prevalansa göre yüksek,
batı illerimizden İstanbul’dan 2009’da bildirilenden ise düşük bulunmuştur. Bu bulgular, Türkiye’de
bölgeler arası ve batı ile doğu arasında T1DM görülme sıklığındaki değişkenliği göstermektedir.
Keywords { epidemiyoloji, çocuk, tip 1 diyabet mellitus, prevalans }
UPEK 2012
Sayfa 130
Bildiri No: P-5
Kategorisi: Diyabet
NEONATAL DİYABETLİ BİR OLGUDA PANKREAS AGENEZİSİ VE KONJENİTAL KALP HASTALIĞI:
GATA6 GENİNDE YENİ BİR MUTASYON
*Gönül Çatlı,*Ayhan Abacı,*Ayça Altıncık,*Ahmet Anık,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Pankreas agenezisine ikincil gelişen kalıcı neonatal diyabet çok nadir görülmektedir. PDX1, PTF1A,
HNF-1b, EIF2AK3, RFX6 ve GATA6 gen mutasyonlarının pankreas agenezisine yol açtığı
gösterilmiştir. Bu olgu raporunda konjenital kalp hastalığı ve pankreas agenezisine bağlı neonatal
diyabet tanısı alan ve GATA6 geninde yeni mutasyon saptanan bir olgu sunulmuştur.
Kırk günlük erkek hasta ateş, beslenememe, sarılık ve kan şekeri yüksekliği şikayetleriyle getirildi.
Özgeçmişinden 37. gestasyonel haftada 2000 gr ağırlığında doğduğu, 2 günlük iken hiperglisemi,
anemi ve hipoalbuminemisinin saptandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde; vücut ağırlığı 2400 gr (2.42 SDS), boyu 48 cm (-1.87 SDS) ve baş çevresi 48 cm (-1.13 SDS), nabız:158/dk, rektal ateş: 38.9°C
olan hastada huzursuzluk, uykuya meyil, orta derecede dehidratasyon, ciltte solukluk ve skleralarda
ikter saptandı. sol ikinci interkostal aralıkta 2/6 sistolik üfürüm saptandı. Laboratuvar incelemesinde
venöz glukoz 396 mg/dL, idrar analizinde glukoz (+), keton (-), kan gazı normal idi. Serum C-peptid
düzeyi <0.1 ng/mL (N: 1.1-4), HbA1c % 6.4 (N: % 4.8-5.9) olan hastanın diyabet otoantikorları (GAD
ve IA2) negatifti. Direkt hiperbilirubinemi ve hipoalbuminemisi olan hastanın transaminaz düzeyleri
normal idi. Karın ultrasonografisinde karaciğer ve safra yolları normal olarak izlendi, pankreas
izlenmedi. Ekzokrin pankreas yetersizliğinin klinik bulguları olmayan hastaya pankreatik enzim
tedavisi verilmedi. Karaciğer hastalığının nedeni ayrıntılı incelemelere rağmen tespit edilemedi ve
destek tedavisiyle kendiliğinden geriledi. Ekokardiyografide ASD, hafif PS ve PDA saptandı.
Moleküler genetik analiz sonucunda GATA6 geninin 4. ekzonunda yeni bir heterozigot missense
mutasyon (p.N466S) saptandı. Sonuç olarak, konjenital kalp hastalığı ve pankreas agenezisine bağlı
neonatal diyabeti olan olgularda GATA6 gen mutasyonu araştırılmalıdır. GATA6 mutasyonuna bağlı
neonatal diyabet olgularında daha önce bildirilmemiş olmakla birlikte geçici kolestazın eşlik
edebileceği akılda tutulmalıdır.
Keywords { pankreas agenezisi, GATA6, neonatal diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 131
Bildiri No: P-6
Kategorisi: Diyabet
YENİ TANIMLANAN INS GEN MUTASYONUNA BAĞLI KALICI BİR NEONATAL DİYABET OLGUSU
*Gönül Çatlı,*Ayhan Abacı,*Ahmet Anık,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Preproinsulin (INS) gen mutasyonları kalıcı neonatal diyabetin en sık ikinci nedenidir. Bu olgu
raporunda, INS geninde yeni bir heterozigot missense mutasyon (p.L30Q ) saptanan neonatal
diyabet olgusu sunulmaktadır.
Dört aylık kız hasta iştah artışı, poliüri, kilo alımında yetersizlik ve huzursuzluk şikayetleri ile getirildi.
Özgeçmiş ve soygeçmişinden, miyadında, 3100 gr ağırlığında, C/S ile doğduğu, akraba evliliği ve
diyabet öyküsü olmadığı öğrenildi. Fizik muayenesinde, orta derecede dehidratasyon ve taşikardi
dışında patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde; venöz glukoz 657 mg/dL, idrarda
glukozüri ve ketonüri saptandı. Kan gazı normaldi. Serum C-peptid düzeyi 0.41 ng/mL (N: 0.9-7),
HbA1c %12.8 ve diyabet otoantikorları negatif olarak saptandı. Neonatal diyabet tanısıyla hastaya
günde dört doz cilt altı NPH insulin (0.3 U/kg/g) tedavisi başlandı. Diyabete yönelik yapılan
moleküler genetik analizinde, INS geninin 2. ekzonunda yeni bir heterozigot mutasyon (p.L30Q)
saptandı. Bu mutasyonun, hastaya (proband) diyabetik olmayan annesinden kalıtıldığı tespit edildi.
Annede mutasyon, lökosit DNA’sının yaklaşık %20’sinde mevcuttu ve bu durum somatik mozaisizm
ihtimali olarak yorumlandı. Hastanın anneanne ve dedesinde p.L30Q mutasyonu negatif saptandı.
Hastanın annesinin HbA1c düzeyi normaldi (%5.6), buna karşın oral glukoz tolerans testi bozulmuş
açlık glukozu ile uyumluydu (açlık ve 2. saat glukoz değerleri sırasıyla 106 mg/dL ve 96 mg/dL). Bu
olguyu sunmaktaki amacımız, kalıcı neonatal diyabete yol açan yeni bir INS gen mutasyonunu
(p.L30Q) bildirmek ve ebeveynlerde INS genindeki somatik mozaisizmin (düşük oranlarda
saptandığında) her zaman diyabete yol açmayabileceğini vurgulamaktı.
Keywords { INS gen mutasyonu, neonatal diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 132
Bildiri No: P-7
Kategorisi: Diyabet
DİYABETİK KETOASİDOZLU ÇOCUKLARDA ARTMIŞ İSKEMİ MODİFİYE ALBUMİN DÜZEYLERİ
*Mehmet Emre Atabek,**Nazife Alptekin,*Beray Selver Eklioğlu,***Sevil Kurban
*Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı,
**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı,***Biyokimya Ana Bilim Dalı
Giriş ve amaç: Diyabetik ketoasidozlu (DKA) çocuklarda miyonekrozun bir göstergesi olarak bilinen
Troponin I, daha önceki çalışmamızda artmış olarak bulunmuştu. Bu çalışmanın amacı, DKA’lı
çocuklarda miyokard iskemisi tanısı için hassas bir gösterge olan iskemi-modifiye albumin (IMA)
düzeylerini belirlemektir.
Yöntem: Çalışmaya alınan DKA kliniği olan 33 diyabetik çocuğun (13 erkek, 20 kız) yaş ortalaması
7.92 ± 4.55 yıl idi. Kontrol grubu olarak alınan 33 sağlıklı çocuğun yaş ortalaması (10 erkek ve 23
kadın ) 8.62 ± 4.70 yıl idi. IMA düzeyleri başvuru anında her iki grupta ve DKA’lı hastalarda 24 saat
sonra ölçülerek kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
Sonuçlar: Diyabetik ketoasidozlu çocuklarda IMA değeri başvuru anında (0.780±0.198 ; 0.425±
0.076; p<0.001) ve 24 saat sonra (0.485±0.159 vs 0.425 ± 0.076; p=0.01) kontrol grubuna göre
anlamlı olarak yüksekti. DKA’lı çocuklarda başvuru anındaki ve 24. saatteki IMA değerleri de anlamlı
olarak farklı idi (0.780±0.198; 0.485±0.159; p=0.04). IMA düzeyleri kan pH ile negatif korele olsa da
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
Tartışma: IMA düzeyleri DKA ile başvuran çocuklarda yüksek olarak bulundu. Bu bulgular IMA’nın
diyabetik ketoasidozda miyokardiyal iskemi belirteci olabileceğini düşündürmektedir.
Keywords { çocuk, diyabetik ketoasidozis, İskemi modifiye albumin, miyokardiyal iskemi }
UPEK 2012
Sayfa 133
Bildiri No: P-8
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA EPİDEMİYOLOJİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİN 40 YIL
İÇİNDEKİ DEĞİŞİMİ
*Didem Ardıçlı,**Nurgün Kandemir,**Ayfer Alikaşifoğlu,**Z. Alev Özön,**E. Nazlı Gönç
*Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinoloji
Giriş ve amaç: Bu çalışmada 1990-2010 yılları arasında tip 1 diyabet tanısı alan çocuk ve
adölesanlarda epidemiyolojik ve klinik özellikler incelendi. Verilerin 1969-1991 yılları arasında daha
önce bildirilmiş olan tip 1 diyabetli olguların bulguları ile karşılaştırılması amaçlandı. Böylelikle 40
yıllık süreç içinde tip 1 diyabet epidemiyolojisi ve klinik özelliklerindeki değişimlerin ortaya konması
planlandı.
Bulgular: 1990-2010 yıllarında takip edilen toplam 354 tip 1 diyabetli olgu yaş, cinsiyet, ailede
diyabet öyküsü, başvuru yakınması, tanı anındaki mevsim, enfeksiyon varlığı, laboratuvar bulguları,
açısından incelendi ve 1990-2000 arasındakiler Grup 1, 2000-2010 arasındakiler Grup 2 olarak
belirlendi. Grup 1 ve Grup 2’nin karşılaştırılmasında ortalama tanı yaşı, cinsiyet, ailede diyabet
öyküsü, tanı anındaki mevsim, enfeksiyon varlığı ve ketoasidoz sıklığı açısından fark yoktu. 19691991 yılları arasındaki epidemiyolojik değerlendirme sonuçları ile karşılaştırıldığında, ortalama tanı
yaşının 2 yıl erkene geldiği (9.5 yaşa karşın 7.7 yaş) diğer epidemiyolojik özellikler açısından bir
farklılık olmadığı görüldü. Son 20 yıllık süreçte tanı sırasında ketoasidoz ile başvurma oranı % 51
olarak değişiklik göstermeden devam etti.
Sonuç: Tip 1 diyabetin 40 yıl içindeki epidemiyolojik özellikleri incelendiğinde son 20 yılda tanı
yaşının ortalama 2 yaş erkene geldiği, en sık tanı konulan mevsimlerin kış ve sonbahar olarak devam
ettiği görüldü. Başvuruda ketoasidoz sıklığında azalma olmadığı saptandı.
Keywords { Tip 1 diyabet, epidemiyoloji }
UPEK 2012
Sayfa 134
Bildiri No: P-9
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİABETES MELLİTUS VE SKLERODERMA MORFEA BİRLİKTELİĞİ
*Özlem Engiz,**Semra İçöz,**Yıldız Bilge Dallar
*Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
GİRİŞ: Morfea (lokalize skleroderma) çocukluk çağında sistemik skleroderma tipinden 10 kat daha
sık görülmektedir. Skleroderma morfea Haşimato tiroiditi, romatoid artrit, diabetes mellitus ve
Çölyak hastalığı gibi birçok otoimmün hastalıkla birlikte görülebilir. Literatürde 11 yaşında morfea,
tip 1 diabetes mellitus ve Çölyak hastalığı birlikteliği olan sadece bir olgu bildirilmiştir. Burada
morfea ile uyumlu lezyonları bulunan ve izlemde tip 1 diabetes mellitus saptanan bir olgu
sunulacaktır.
OLGU SUNUMU: 13 yaşında erkek hasta son bir aydır çok su içme, ağız kuruluğu yakınmaları ile
başvurdu. Özgeçmişinde 4 yıldır skleroderma morfea tanısı ile izlendiği, Anti-ds-DNA, ENA SCL 70,
ENA jo-1 antikorlarının negatif bulunduğu, 1 yıl steroid, 1 yıl metotreksat tedavileri kullandığı, son 1
yıldır tedavisiz izlendiği öğrenildi. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı:40 kg (10-25 persentil), boy:153
cm (50-75 persentil), karın cildi, sağ göğüste ve sağ bacakta sklerotik morfea tipi plaklar vardı, diğer
sistem bulguları doğaldı. Laboratuvar bulgularında kan şekeri: 482 mg/dl , pH: 7.36 HCO3: 21.3
mmol/L , idrar glukoz: (3+) , idrar ketonu: (3+), HbA1c: %14, C peptid: 0.014 nmol/L (0.28-2), anti
islet cell: 5.47 U/ML(N:<1), anti GAD: 4.9 U/L (N:<1), tiroid otoantikorları (-), Çölyak antikorları (-)
idi.
SONUÇ: Morfea sklerodermanın bir tipidir ve çocukluk çağında nadir görülür. Morfealı çocukların
izleminde tip 1 diabetes mellitus ve Çölyak hastalığı ortaya çıkabileceğinden hastalar yakın
izlenmelidir.
Keywords { morfea , Tip 1 Diabetes Mellitus, Çölyak hastalığı }
UPEK 2012
Sayfa 135
Bildiri No: P-10
Kategorisi: Diyabet
RABSON MENDENHALL SENDROMLU BİR HASTADA DİYABETİK KETOASİDOZ YÖNETİMİ
*İlker Tolga Özgen,*Yaşar Cesur,**Demet Demirkol,***Hakan Gedik
*Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Yoğun Bakım,***Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları
Giriş: Rabson Mendenhall sendromu insülin reseptöründeki değişik mutasyonlara bağlı olarak
gelişen ağır insülin direnci, akantozis nigrikans, hirşutizm, klitoral hipertrofi, ağır büyüme geriliği, diş
ve tırnak bozuklukları ile birlikte giden bir hastalık tablosudur. Hastalığın prognozu oldukça kötü
olup büyük bir kısmı adölesans dönemine kadar ancak yaşayabilmektedirler.
Olgu: Yaklaşık 3 yaşında iken Rabson Mendenhall sendromu tanısı almış olan hasta 9 yıl 4 aylık iken
ciddi ketoasidoz tablosunda başka bir merkezin acil servisine başvurmuş. Dış merkezde hastaya
klasik DKA tedavisi başlanmış ve insülin infüzyon hızının iki katına çıkılmış olmasına karşın beyin
ödemi bulgularının gelişmesi, asidoz ve hiperglisemisinin dirençli olması üzerine yoğun bakım
ünitemize sevk edilmişti. Merkezimizdeki ilk muayenesinde şuuru kapalı, Kussmaul solunumu
mevcuttu. Ayrıca Rabson Mendenhall sendromunun tipik deri ve tırnak bulguları vardı. Kan şekeri
654 mg/dl olarak saptandı ve dış merkezde bakılan değere göre düşme eğiliminde olduğundan 0.2
U/kg saat hızında insulin infüzyonuna devam edildi. Kan gazında pH: 6.94 idi, başlanmış bikarbonat
tedavisi kesildi. Beyin ödemi tablosunda olduğundan defisit 72 saatte düzeltilecek şekilde ayarlandı
ve ilk gün 6x4 ml/kg dozunda hipertonik salin uygulandı. Takibinde insülin dozları 0.5 U/kg/saate
kadar çıkıldı. Tedavinin üçüncü gününde ise DKA tablosu tamamen geriledi. Son kontrolünde 33
U/kg/gün dozunda insülin kullanmasına karşın HbA1c düzeyi %12.9 olarak saptandı. Hastaya
mecasermin (IGF-1) tedavisi başlanması planlandı.
Sonuç: Rabson Mendenhall sendromuna bağlı gelişen DKA olguları daha yüksek miktarda insülin
infüzyonlarına ihtiyaç duyulmaktadır. DKA tedavisi hastaya özgü olmalı ve daha önce başlanmışsa,
kullandığı insülin dozları dikkate alınarak tedavi planlanmalıdır.
UPEK 2012
Sayfa 136
Bildiri No: P-11
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETES MELLİTUSLU ÇOCUK VE ERGENLERDE KARBONHİDRAT SAYIMININ METABOLİK
KONTROLE ETKİSİ
*Damla Gökşen,*Samim Özen,**Yasemin Atik Aktınok,**Günay Demir,*Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
GİRİŞ: Daha esnek bir beslenme modeli olan karbonhidrat sayımı Tip 1 Diyabetes Mellituslu (T1DM)
çocuk ve ergenlerde son yıllarda daha çok tercih edilmeye başlanmıştır.
AMAÇ: Bu çalışma T1DM’li çocuk ve ergenlerde karbonhidrat sayımı yönteminin, antropometrik
ölçümler ve metabolik kontrol üzerine olan etkisini araştırmak için yapılmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM: Prospektif, randomize, kontrollü çalışmaya en az iki yıldır düzenli olarak izlenen,
yaşları 7-18 yıl arası değişen karbonhidrat sayımı öğretilen 52, kontrol grubu olarak ise 32 T1DM’li
çocuk ve ergen dahil edildi. Çalışma grubuna karbonhidrat sayımı eğitim verildi, kontrol grubunun
ise beslenme eğitimleri tekrarlandı. Olguların başlangıçta ve 3 aylık aralar ile antropometrik
ölçümleri, günlük toplam insülin ihtiyaçları(ü/kg/gün), hemoglobin A1c (HbA1c), 1 yıl ara ile serum
lipid düzeyleri değerlendirildi.
BULGULAR: Çalışma ve kontrol grubu arasında çalışma başlangıcındaki yaş, cinsiyet, diyabet süresi,
puberte evresi, son 1 yıl HbA1c ortalamaları günlük toplam insülin dozu (ü/kg/gün), vücut kitle
indeksleri (VKİ),VKİ SDS ve serum lipid değerlerinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Çalışma grubunda; başlangıçtaki son 1 yıl HbA1c ortalaması %8.10 ± 1.00 iken 1. yıl: %7.58 ± 0.97,
2.yıl: %7.87 ± 1.38 saptandı(p=0.024). Kontrol grubunda ise başlangıçtaki son 1 yıl HbA1c ortalaması
%8.43 ± 1.52 iken 1. yıl: %8.01 ± 1.20, 2.yıl: %8.76 ± 1.77 idi (p=0.213). Çalışma grubunda HDL
değerleri ilk ve 2.yılda kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (p= 0.02 ve p=0.043).
SONUÇ: T1DMli çocuk ve ergenlerde esnek bir beslenme modeli olan karbonhidrat sayımı ile VKİ ve
insülin ihtiyacında artış olmadan daha iyi bir metabolik kontrol sağlanabilmektedir. Ayrıca T1DM li
olgularda bu beslenme modeli sonucu HDL düzeylerindeki artış kardivasküler hastalık riskini
azaltabilir.
Keywords { Tip 1 diyabetes mellitus, Karbonhidrat sayımı, Metabolik kontrol }
UPEK 2012
Sayfa 137
Tablo I. Hastaların çalışma başlangıcındaki demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri
Kontrol
Grup (n)
Cinsiyet (n,%) Kız
Erkek
Yaş (Ort.±SD)
Diyabet Süresi (yıl),(Ort.±SD)
Puberte evre (n,%) Evre 1
Evre 2
Evre 3
Evre 4
Evre 5
2
VKİ (kg/m ), (Ort.±SD)
VKİ SDS(Ort.±SD)
Son 1 Yıl Ortalama A1c (%) ,(Ort.±SD)
İnsülin Dozu (U/kg/g), (Ort.±SD)
TG (mg/dl) (Ort.±SD)
TK (mg/dl) (Ort.±SD)
HDL (mg/dl/dl) (Ort.±SD)
LDL (mg/dl/) (Ort.±SD)
32
15 (46.9)
17 (53.1)
17.09±5.01
8.97±4.42
9 (28.1)
2 (6.3)
1 (3.1)
2 (6.3)
18 (56.3)
20.89±3.31
0.15±1.24
8.43±1.52
0.96±0.36
92.09±61.36
156.25±38.94
60.06±26.14
83.39±21.18
Karbohidrat
Sayımı
52
29 (55.8)
23 (44.2)
16.44±4.59
8.08±3.91
17 (32.7)
5 (9.6)
4 (7.7)
9 (17.3)
17 (32.7)
19.61±3.22
-0.23.±1.11
8.10±1.00
0.92±0.29
75.69±49.33
167.12±35.81
63.19±21.98
84.02±26.01
UPEK 2012
p
0.428
0.545
0.379
0.248
0.084
0.151
0.267
0.645
0.182
0.233
0.104
0.909
Sayfa 138
Tablo II . Hastaların başlangıç ve izlem insülin dozu, BMI, BMI SDS, serum lipid değerleri sonuçları.
Başlangıç
Birinci Yıl
İkinci Yıl
Zama Gruplar Grupla
n
Arasınd r Arası
Ort. ± SD
Ort. ± SD
Ort. ± SD
Etkisi
a
Fark
İnsülin Dozu,(
Kontrol
0.96± 0.36
1.03± 0.34
1.02± 0.31
0.009 0.920 0.643
ü/kg/g)
Grubu
Karbonhidr 0.92± 0.29
0.99± 0.29
1.01± 0.28
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
20.89± 3.31
21.63± 3.66
19.61± 3.22
20.26± 3.51
21.80± 3.68 <0.00
1
20.81± 3.38
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
0.15± 1.24
0.30± 1.22
0.37± 1.27
-0.23± 1.11
0.04± 0.96
0.23± 1.02
TG (mg/dl)
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
92.09±
61.36
77.78±
85.91±
63.06
72.74±
TK (mg/dl)
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
49.11
156.25±
38.94
167.62±
HDL (mg/dl)
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
LDL (mg/dl)
at
Sayanlar
Kontrol
Grubu
Karbonhidr
VKİ, (kg/m2)
VKİ SDS
0.503
0.108
<0.00
1
0.199
0.282
90.19±
78.08
71.22±
0.621
0.876
0.171
61.81
163.81±
40.40
167.36±
39.35
160.22±
44.69
167.44±
0.612
0.574
0.359
35.85
60.06±
26.14
63.34±
39.39
52.41±
11.58
61.78±
44.39
52.34±
15.24
59.50±
0.031
0.326
0.047
22.36
83.39±
21.18
83.64±
14.37
93.84±
26.44
84.32±
14.92
101.61±
27.01
98.90±
<0.00
1
0.268
0.412
Sayanlar
22.54
Veriler ortalama ±SDatolarak
verilmiştir26.45
VKİ: vücut kitle
indeksi, SDS:31.40
Standart deviasyon skoru, TG:
trigliserid,TK: total kolesterol, HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein
Tablo 3. Çalışma gruplarındaki A1c değişimleri
Grup (n)
Çalışma öncesi son 1 yıl ortalama HbA1c
Çalışma 1.yıl ortalama HbA1c (%)
Çalışma 2.yıl ortalama HbA1c (%)
P
Kontrol
Çalışma Grubu
p
32
8.43±1.52
8.01±1.20
8.76±1.77
0.213
52
8.10±1.00**
7.58±0.97*
7.87±1.38**
0.024
0.267
0.118
0.010
Veriler Ortalama ±SD olarak verilmiştir.
*p=0.08 Karbonhidrat sayan grupta çalışma öncesi son 1 yıl ortalama HbA1c ile çalışma 1.yılı HbA1c
arasında
**p>0.05 Karbonhidrat sayan grupta çalışma öncesi son 1 yıl ortalama HbA1c, çalışma 2.yıl ortalama
A1c ve çalışma 1.yıl ve 2.yıl ortalama HbA1c arasında
UPEK 2012
Sayfa 139
Bildiri No: P-12
Kategorisi: Diyabet
TİP I DİYABETES MELLİTUSLU ÇOCUKLARDA SERUM ASİMETRİK DİMETİL ARJİNİN (ADMA) DÜZEYİ
İLE ERKEN ENDOTEL DİSFONKSİYONU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI
*Şehribanu Işık,**Ayşe Derya Buluş,**Nesibe Andıran,***Zeynep Giniş
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri,Keçiören **Çocuk Endokrinoloji,***Dışkapı
Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Biyokimya
GİRİŞ VE AMAÇ: ‘Endojen anti-aterosklerotik molekül' olarak bilinen nitrik oksit, major endotel
kaynaklı vazoaktif mediatörüdür.Asimetrik dimetilarginin(ADMA), esas olarak endojen nitrik oksit
sentaz inhibitörüdür.Dolayısıyla ADMA’nın endotel disfonksiyonu ile ilgili anahtar rol oynayan
moleküldür.‘Bu çalışmada p1 diabetli vaskülopasi olmayan hasta grubunda ADMA düzeyi ar şı ile
endotel disfonksiyonu ilişkisini gösterme amaçlanmıştır.
Bu çalışmaya hastanemiz Çocuk Endokrinoloji polikliniğinde takip edilen Tip I Diabetes Mellituslu 39
hasta ve 31 sağlıklı kontrol alınmıştır. Hastaların antropometrik ölçümleri not edilip,biyokimya
parametreleri ve ADMA, homosistein, folat değerleri alınmıştır. Kardiyovasküler hastalık, nefropati,
retinopati ya da nöropati semptom ya da bulgusu saptanan hastalar; eşlik eden otoimmün hastalığı
olanlar; kronik hastalığı olanlar çalışmadan çıkarılmıştır.
BULGULAR: Tip1 DM’li hastaların 21’i erkek(%53,8),18’i kız(%46,2) kontrol grubunun ise
16’sı(%51,6)erkek,15’i(%48,4) kızdı.Hastaların hepsi pubertaldi. Tip 1 DM’li hastaların yaş ortalaması
12,25±2,5 yıl, kontrol grubunun yaş ortalaması ise12,5±2,6 yıldı. T1DM hastaların VKİ:19,7±3,3
kg/m2 iken kontrol grubunun 19,6±2,1 kg/m2 idi. Gruplar arasında yaş,cinsiyet ve VKİ arasında
anlamlı fark yoktu. Tip1 diabetli çocukların ADMA düzeyleri, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak
anlamlı yüksek saptandı, sırasıyla 0,7±0,4,0,6±0,1µmol/L (p=0,004). Hasta ve kontrol grubu arasında
folat ve homosistein ortalamaları açısından anlamlı bir farklılık görülmedi(p=0,368).(Tablo 1)
Diabet süresi açısından bakıldığında;6 ay-2yıl 11 ay Tip1DM olan grup (1. Grup) ile 3yıl ve daha uzun
sureli Tip1 DM olan grup (2. Grup) arasında ADMA düzeyleri 2.grupda istatistiksel olarak anlamlı
yüksek saptandı (sırasıyla; 0,6±0,1,0,9±0,6) (p=0,029). Hastalar ortalama HbA1c düzeylerine göre
Grup 1,2,3 olarak gruplandırıldıklarında (ort HbA1c %6-7,9:grup 1; % 8-9,9:grup 2 ve % 10 ve üzeri
olanlar grup 3)ADMA düzeyi 3.grupta istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte belirgin yüksek
saptandı(p=0,057).(Tablo 2) Tip1DM,Tip2DM ve gestasyonel diabette ADMA düzeyinin arttığı
bilinmektedir. Fakat daha önceki çalışmalarda diabetli hastalarda ADMA düzeyinin daha çok
mikrovasküler komplikasyonlarla birlikte arttığı gösterilmiştir.Tip1DM’Li çocuklarda klinik
vaskülopa gelişmeden ADMA düzeyinin artmış olması erken vasküler hasar gelişimi için bir
göstergedir.Böyle bir ilişkinin ortaya konması ADMA ölçümünün p1 diabette vasküler hasarın bir
bir ön belirteci olarak takipte kullanılmasını ve vasküler komplikasyonların önlenmesini sağlayabilir
Keywords { ADMA, diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 140
Tablo 1: Tip1 DM ve sağlıklı kontrol grubunun karşılaştırılması
Tip 1 DM
Kontrol
p
ADMA (µmol/L)
0,7±0,4
0,6±0,1
0,004
Homosistein
(mg/dl)
9,2±3,1
9,8±2,5
0,368
Folat (ng/ml)
9,2±3,3
9,8±4
0,887
Tablo2: HbA1c ile ADMA ilişkisi
HbA1C
Grup 1
ADMA(µmol/L
0,6±0,1
n=10
0,7±0,2
n=20
1,0±0,7
n=9
(%6-7,9)
Grup 2
(%8-9,9)
Grup 3
(>%10)
UPEK 2012
Sayfa 141
Bildiri No: P-13
Kategorisi: Diyabet
ESNEK İNSÜLİN TEDAVİSİ ALAN TİP 1A DİYABETES MELLİTUSLU ÇOCUK VE ADOLESANLARDA 2
YILLIK İZLEM SONUÇLARI: KALİTE GÖSTERGEÇLERİNİN BELİRLENMESİ
*Pelin Çelik,*Merih Berberoğlu,*Zeynep Şıklar,*Gönül Öçal
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji
Amaç: Esnek insülin tedavisi alan hastalarda 2 yıllık izlem sonuçlarının değerlendirilmesi ve ortalama
HbA1c’si ≤%7,5 ve >%7,5 olan 2 grubun karşılaştırılarak, iyi izlem kriterlerinin belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Tip 1a diyabet tanısı alan ve en az 2 yıl süreyle esnek insülin tedavisi kullanan 39
olgunun dosyaları incelendi. Ortalama HbA1c düzeyleri >%7,5 olan olgular Grup 1 (kötü kontrol
grubu), ≤ %7,5 olan olgular Grup 2 (iyi kontrol grubu) olarak tanımlandı, gruplar esnek insülin
tedavisinin başlangıcında, izlemde 1. ve 2. yılında karşılaştırıldı.
Bulgular: Başlangıçta sadece 3 hastada iyi kontrol özellikleri var iken; esnek insülin tedavisinin 1. yılı
sonunda hem Grup 1, hem de Grup 2’ de HbA1c düzeyinde bariz bir düşme saptandı. İki yıllık
izlemlerinde Grup 2’ nin tedavinin 2. yılında da iyi kontrollerini büyük oranda sürdürdükleri, ancak
Grup 1‘de HbA1c düzeyinin arttığı saptandı. Tedavinin 1. yılında olguların %53,8’ inde HbA1c
düzeyleri hedef değer olan %7,5 in altında iken, 2. yılında ise olguların sadece %33’ünde HbA1c
düzeyleri hedef değerin altındaydı.
Grup 2’deki olgular, Grup 1’e göre daha büyük yaşta tanı alan, başlangıç HbA1c düzeyleri daha
yüksek ve çoğu (%75’i) esnek insülin tedavi rejimi tanıda başlanan hastalardı. Bu olguların boya göre
tartı yüzdeleri (%VKİ) 1. yılda başlangıca göre anlamlı artış göstermekle beraber idealdi. Esnek
tedavi başlangıcında, her 2 grubun yaşları ve puberte evreleri benzerken; 2 yıllık izlem sonunda
Grup 2’deki olguların pubertelerinin daha ileri evrede olduğu görüldü. Grup 1’ deki olguların
ortalama insülin dozu izlem boyunca artarken Grup 2’ deki olgularda izlemin 1. yılında azaldığı, 2.
yılında ise arttığı görüldü.
Sonuç: İyi kontrolü sürdüren olguların etkili karbonhidrat sayımı yapabilen, beslenme uyumu daha
iyi olan, sağlıklı yaşam tarzını benimsemiş, pubertal yaşta, daha büyük olgular olduğu görüldü. Esnek
insülin tedavisinin %VKİ’inde artış yapmadan glisemik kontrolü düzelttiği, HbA1c’yi %7,5’in altına
düşürdüğü saptandı.
Keywords { Tip 1 diyabet, Esnek İnsülin tedavisi }
UPEK 2012
Sayfa 142
Bildiri No: P-14
Kategorisi: Diyabet
TİP 2 DİYABETLİ OLGULARDA BAŞVURU ANINDA KLİNİK VE LABORATUAR BULGULARI
*Fatma Demirel,*İhsan Esen,*Özlem Kara,*Derya Tepe,*Meltem Tayfun
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Amaç ve Yöntem: Tüm dünyada çocukluk çağında tip 2 diyabet (T2DM) sıklığı, obezite sıklığındaki
artışa paralel bir artış göstermektedir. Ülkemizde ise çocuk endokrin merkezlerinde T2DM tanısı ile
izlenen hastaların sayısı ve diğer diyabetli olgulara oranı henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu
çalışmada 2011-2012 yılları arasında kliniğimizde T2DM tanısı alan hastalarımızın tüm diyabetli
olgular içindeki sıklığı ve tanı anındaki klinik ve laboratuar bulguları geriye dönük olarak
araştırılmıştır.
Bulgular: İki yıl içinde kliniğimizde izlenen tüm diyabetli olguların sayısı 106 olup bunlardan 15’i
(%14.1) T2DM tanısı aldı. Olguların yaş ortancası 13 yaş olup (9 kız, 6 erkek), tümü pubertede idi.
Tüm olgular obez olup, ortalama vücut kitle indeksleri 30.1±3.73 kg/boy2 olarak bulundu. Tümünde
akantozis nigrikans ve hepatosteatoz saptandı. Başvuruda ortalama kan şekeri 301.0±62.1 mg/dL, cpeptid: 3.9±2.1 ng/mL, HbA1c: %10.2±3.2 olarak bulundu. Olguların hiç birisinde diyabet otoantikor
pozitifliği saptanmadı. Tanı anında 9 olguda hiperlipidemi, 4 olguda hipertansiyon mevcut idi. Bir
olgu ağır ketoasidoz iki olgu diyabetik ketozis tablosunda başvurdu, bu üç olguda intravenöz sıvı ve
insülin tedavisine gereksinim duyuldu.
Sonuç: Diyabetli olgularımız içinde T2DM sıklığı %14 olarak bulunmuştur. Bu olguların tanı anında
en önemli ayırt edici özellikleri; obezite ve akantozis nigrikans varlığı, yüksek c-peptid düzeyleri ve
diyabet otoantikorlarının negatif olmasıdır. Olguların bir kısmı ketoasidoz tablosunda gelebilmekte
ve başlangıçta sıvı ve intravenöz insülin tedavisine ihtiyaç duyulabilmektedir.
Keywords { HbA1c, c-peptid, obezite, akantozis nigrikans, tip 2 diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 143
Bildiri No: P-15
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETES MELLİTUSLU ÇOCUKLARIN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ:
*Hilal Aydın,**Elif Yağlı Çolakoğlu,**Nesibe Andıran,**Ayşe Derya Buluş
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri,**Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ : Tip Idiyabetes mellitus(DM)genetik yatkınlık zemininde değişik çevresel etmenlerin katkısı ile
gelişen multifaktöriyel bir hastalıktır.Çocukluk çağı TipIDM insidansının ve zirve tanı yaşının ülkeler ve
ülke
içindeki
bölgeler
arasında
oldukça
değişkenlik
gösterdiği
bilinmektedir.
Çalışmada hastanemiz Çocuk Endokrinoloji kliniğinde TipIDM tanısı ile izlenen hastaların epidemiyolojik
özellikleri incelenmiştir
YÖNTEM VE BULGULAR: Çalışmada takipli 80 hastadan ulaşılabilen 60 hasta değerlendirildi.Her hasta
ailesinden ayrıntılı bir anket formu doldurması istendi.Hastaların yaş,cinsiyet,doğum ağırlığı,VKİ,tanı
anındaki klinik semptom ve bulguları ve süreleri, kan tetkik incelemeleri kaydedildi. Hastaların 34’ü(%56)
erkek,26’sı kız(%44)olup cinsiyet açısından farklılık yoktu.Yaş ortalaması 13,12 ± 3,89 yıl(2,618,8)idi.Hastaların ortalama diyabet süreleri)2,58 ± 2,87 yıl(2 ay-13,50 yıl)idi.Son bir yıllık ortalama
HbA1c ortalaması %9,1±1,47(%7-%13,5) idi. Anne baba arasında akrabalık 18(%30) hastada vardı.Birinci
derece akrabalarında Tip1 DM öyküsü 6 (%10) hastada,Tip2 DM öyküsü 23 hastada(%38) alındı.10(%16 )
hasta C/S ile, 49(84%) hasta NSVY ile doğmuş.Dördünde(%6,7) düşük doğum ağırlığı, yedisinde (%11,2)
yüksek doğum ağırlığı vardı.Annelerin doğum yaşı ortalaması 27,76± 6,43 (19-50) yıldı.Doğum sırasında
altı annenin ≥35 yaş,altı annenin ise ≤20 yaş olduğu saptandı. 7 hasta(%11)bebeklik döneminde hiç D
vitamini almamıştı.Anne sütü alma süresi ortalama 14 ay olup,inek sütü ile beslenmeye ortalama ikinci
ayda başlanmıştı.5 hastanın(%8) kızamık enfeksiyonu,14 hastanın(%23) suçiçeği, 8 hastanında (%13)
kabakulak geçirdiği öğrenildi. Hastaların ilk tanı sırasındaki özellikleri; yaş ortalaması10,5±4.5(0,45–
17,83) yıl olarak bulundu.En fazla kış ve ilkbahar aylarında tanı almışlardı.16(%26,7)hastada BMI<5p,9
hastada(%15)5-15p, 2 hasta (%3,3)>95p’deydi.Kan şekerleri ortalaması 449 ±123 mg/dl(235 mg/dl-800)
idi. En sık görülen başvuru semptomu kilo kaybı-çok yemek yeme olup 18(%30,5) hastada mevcuttu 2.sık
görülen semptom çok su içme -çok idrara çıkma şikayeti olup 14(%23,7) hastada mevcuttu.25 hastada
(%42,4)hiperglisemi,18 hastada(%30,5)ketozis,16 hastada da(%27,1) ketoasidoz vardı.HbA1c değerleri
ortalama %11,72±2,82(%7-18,5)idi.Semptomların başlaması ile tanı arasında geçen süre
ortalama26,22±32,45(1-180)gündü.20(%33)hasta direkt hastanemize başvurarak tanı almış,27(%45)
hasta ise başka merkezde tanı konularak hastanemize yönlendirilmiş,11(%18) hasta ise daha önce 2
farklı merkeze başvurmuş,diyabet tanısı alamamış,3.merkez olarak hastanemize başvurarak tanı almıştı.
SONUÇ:İlk tanı Tip1DM’li hastaların en sık ilkbahar ve kış aylarında tanı aldığı,en sık görülen başvuru
semptomların kilo kaybı ve çok yemek yeme olduğu, semptomların başlangıcı ile tanı konulması
arasındaki sürenin ortalama yaklaşık bir ay olduğu bulunmuştur.Toplumdaki biliçlenmeye rağmen hala
Tip1DM’li hastaların yaklaşık üçte biri ketozis(%30,5) ve üçte birinde ketoasidoz(%27,1) tablosu ile
başvurduğu görülmüştür. Keywords { diyabet, epidemiyoloji }
UPEK 2012
Sayfa 144
Bildiri No: P-16
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUKLARDA BENLİK SAYGISI VE PSİKOPATOLOJİ
*Ayla Uzun,*Emine Çığıl Fettahoğlu,**Şeref Şimsek,*Esin Özatalay,***Erdem Durmaz,****İffet
Bircan
*Akdeniz üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi,****Çocuk Endokrinoloji,**Dicle Üniversitesi
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi, ***Mersin devlet hastanesi Çocuk Endokrinoloji,
Amaç: Bu araştırmada Tip 1 Diyabetes Mellitus’lu (DM) çocuklarda ruhsal sorunların
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya Tip 1 DM tanılı 8-12 yaş arasında 52 gönüllü çocuk ile bilinen bir tıbbi veya
psikiyatrik hastalık öyküsü bulunmayan, yaş ve cinsiyet açısından hasta grubuyla eşleştirilmiş 54
sağlıklı çocuk dahil edildi.
Çocuklara K-SADS-PL, Piers-Harris Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği (PHÖKÖ), Rosenberg Benlik Saygısı
Ölçeği (RBSÖ) ve sosyodemografik bilgi formu uygulandı. Anne- baba ve öğretmenlerinden çocukları
için Güçler-Güçlükler Anketi’ni (GGA) doldurmaları istendi.
Sonuç: DM’li çocukların ortalama yaşları 9.79 ±1.34 yıl, %55.8’i erkek (n= 29), hastalık süreleri 4,2
±2,2 yıldı. Kontrol grubunun ise yaş ortalaması 9,69 ±1,35 yıl, ve %55,6’sı (n=30) erkekti. DM’li
çocukların % 59.6’sında (n=31), sağlıklı çocukların %51.9’unda (n=28) en az 1 psikiyatrik bozukluğun
olduğu saptandı (p>0.05). DM’li çocuklarda sadece anksiyete bozukluklarının sağlıklı yaşıtlarına göre
daha sık olduğu görüldü (p<0.01) Sağlıklı çocuklarla diabetik çocuklar arasında PHÖKÖ ve RBSÖ
puanları açısından farklılık bulunmadı (p>0.05).
GGA’de DM’li çocukların anne ve öğretmenleri daha yüksek düzeyde akran sorunları olduğunu,
babaları ise daha fazla oranda davranış ve akran sorunları olduğunu bildirmişlerdi (p<0.05). Ayrıca
DM’li çocukların baba ve öğretmenleri sosyal davranış ve uyumlarının daha kötü olduğunu
tanımlamışlardı (p<0.05).
Psikiyatrik tanı alan DM’li çocukların HbA1C düzeyi psikiyatrik tanı almayanlara göre daha yüksek
olduğu saptandı (p<0.05).
Yorum: Bu çalışmada DM’li çocuklarda sağlıklı yaşıtlarına göre anksiyete bozukluklarının daha sık
görüldüğü belirlenmiştir. Ayrıca psikiyatrik tanı alan DM’li çocuklarda glisemik kontrolün göstergesi
kabul edilen HbA1C değerinin daha yüksek bulunmuştur. Bu iki bulgu birlikte ele alındığında Tip 1
DM’li çocuklarda ruhsal sorunların hastalığın tedavisini olumsuz etkileyebileceği ve uzun dönemde
komplikasyonlara yol açabileceği öngörülebilir. Bu nedenle DM’li çocuklarda ruhsal sorunların
taranması ve gerekli müdahalelerin uygulanması önerilir.
Keywords { psikopatoloji, tip 1 diyabetes mellitus, anksiyete, benlik saygısı }
UPEK 2012
Sayfa 145
Bildiri No: P-17
Kategorisi: Diyabet
LİPOHİPERTROFİ SAPTANAN TİP 1 DİYABETLİ OLGULARDA LİPOHİPERTROFİ OLUŞUMUNU
ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN ANALİZİ VE HBA1C ÜZERİNE ETKİLERİ
*Nurdan Yörük,*Ayla Güven,*Ayşe Nurcan Cebeci
*Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş ve amaç: Lipohipertrofi insülin kullanımına bağlı olarak sık gelişen bir komplikasyondur. En
önemli nedeni insülin uygulamalarındaki hatalardır. Aynı bölgeye sürekli enjeksiyon yapılması, bölge
rotasyonlarının doğru yapılmaması, yanlış enjeksiyon tekniği ile dokuyu zedeleme, iğne uçlarının
defalarca kullanımı uygulamadaki hatalar arasındadır. Cilt altı yağ dokusunun bozulması insülinin
emilim kinetiğini etkiler, emilim oldukça düzensiz ve değişkendir. Bu çalışmanın amacı; tip 1
diyabetli çocuklarda yapılan insülin enjeksiyonları ve diğer faktörlerin lipohipertrofi oluşumuna
etkilerini incelemek, insülin enjeksiyonları ile ilgili bilgi, beceri ve davranışlarını irdelemek, bölge
tercihlerini saptamak ve lipohipertrofinin HbA1C üzerine etkilerini araştırmaktır. Bu amaçla
lipohipertrofi saptanan 3-18 yaş grubunda (ort: 12,54+¬¬¬3,1) 51 tip 1 diyabetli incelemeye alındı
(26 kız, 25 erkek). Olguların diyabet yaşları 1-14 (ort: 5,6+2,7) idi. Çalışmanın verileri; diyabetli ve
ebeveynleri ile birebir görüşülerek doldurulan anket formu, poliklinik takip dosyası, hemşire ve
hekim gözlemleri ile toplandı. Başlangıçta ve 6 ay sonrasında HbA1C değerleri ölçüldü.
Bulgular: Olgular arasında en çok tercih edilen enjeksiyon bölgesi üst kol idi. Olguların sadece
%25,5’u enjeksiyon bölgeleri arasında düzenli rotasyon yapıyordu. Lipohipertrofi en çok (%72,5)
kollarda saptandı. En sık kullanılan iğne ucu 31G×6 mm (45%), bir iğne ucunu birden fazla kullanım
(43%) idi. Olguların %55’i insülini oda ısısında kullanıyor, %59’u dezenfektan ile bölge temizliği
yapıyordu. %43’ü insülini kendisi uyguluyor, %76,5 hasarlı bölgeye insülin uygulamaya devam
ediyordu. Olguların %70,6’sının lipohipertrofi hakkında genel bilgisi vardı. Çalışmanın başındaki
HbA1C (ort: 9,66+1,88) ve 6 ay sonraki HbA1C (ort: 9,52+1,85) ölçüldü. Tüm olgularda iki ölçüm
arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,186). 6 ay sonra lipohipertrofisi devam eden olguların HbA1C
değerleri başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark olmadığı (p=0,311),
lipohipertrofisi düzelmiş olguların HbA1c değerlerinde ise farkın anlamlı olduğu görüldü (p=0,026).
Sonuç: Lipohipertrofi oluşumuna insülin uygulamaları ile ilgili yetersiz ve yanlış bilgi beceri ve
davranışlar sebep olmaktadır. Lipohipertrofi metabolik kontrolü olumsuz etkilemektedir. Eğitim
eksiklikleri ve yanlışlar giderildiğinde HbA1C değerlerinde düzelme kaydedilmiştir. Diyabet
eğitimcilerine, insülin uygulama teknikleri konusunda sürekli eğitim ve enjeksiyon bölge kontrolü
önerilmektedir.
Keywords { Lipohipertrofi, Diyabet, Enjekdiyon }
UPEK 2012
Sayfa 146
Bildiri No: P-18
Kategorisi: Diyabet
LARON SENDROMU VE DİYABET BİRLİKTELİĞİ
*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Semra Çetinkaya,*Şenay Savaş Erdeve,*Aşan Önder,*Havva Nur Peltek
Kendirci,*Veysel Nijat Baş,*Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrin Kliniği
Giriş:Laron sendromunda (LS), tedavisiz hastalarda ağır boy kısalığına ilaveten progresif obezite,
insülin direnci ve glukoz intoleransıyla beraber nadiren diyabet ortaya çıkabilir. Literatürde yalnız 3
LS hastada erişkin yaşta diyabet bildirilmiştir. Son yıllarda ise tersine Laron Sendromluların
diyabetten korunduğu yönünde calışmalar yayınlanmıştır. Burada geç adolesan yaşta diyabet tanısı
alan LS’lu bir olgu sunulacaktır.
Olgu:19 yaşında erkek olgunun öyküsünden, 4 yaşında başka bir merkezde LS tanısı alarak 4 ay rIGF1 tedavisi alabildiği sonrasında ilaç temin edemediğinden 13 yıl tedavi alamadığı öğrenildi. 17
yaşında boy 133.2 cm (-6.4 SDS), kemik yaşı 14 yıl, ağırlığı 40 kg (İdeal Ağırlığı % 133) iken tedavisi
yeniden başlanabilen hasta 2 yıl düzenli tedavi almış, 19 yaşında epifizleri kapandığından tedavisi
kesilmişti ve izlem amacıyla kliniğimize yönlendirilmişti. TY:19 yıl, KY:17 yıl, final boyu 142 cm (-4.8
SDS), ağırlığı 51 kg, ideal ağırlığı %136, pubertesi Tanner evre 4 bulundu. 20 yaşındayken ideal
ağırlığı % 143’e yükselmişti, ve açlık kan şekeri 176 mg/dL, açlık insülini 4.3 µIU/mL, tokluk kan
şekeri 406 mg/dL, tokluk insülini 29.5 µIU/mL, HbA1c % 7.5 olan hastaya diyabet tanısı ile insülin
tedavisi başlandı. Diyabet otoantikorlarının negatif bulunması, obezitenin varlığı, anne-babada
diyabet olması nedeniyle Tip 2 diyabet düşünüldü. 2 yıl insülinin kullanan hastada, HbA1c
düzeylerinin düşmesi, kan şekerinin normal seyretmesi nedeniyle insülin kesilerek oral anidiyabetik
(metformin) başlandı. Laron Sendromundaki kalıcı IGF-1 eksikliğinin kan şekeri profiline etkisinin
araştırılması amacıyla izin alınarak 2 hafta yalnızca IGF-1 tedavisi kullanılan hastada KŞ profilinin
bozulduğu görülerek tekrar metformin tedavisine dönüldü.
Sonuç: Laron Sendromunda yaşla beraber artan obezite nedeniyle Tip 2 Diyabete yatkın oldukları
düşünülse de vaka sayısının az olması bu olgularda diyabet gelişimi üzerine yapılan yorumların
spekülatif kalmasına neden olmaktadır. İlave olarak, bu olguda kullanılan IGF-1 tedavisinin kan
şekerlerini düşürmediği görülmüştür. Bu tür olguların bildirilmesi LS olguların KH
metabolizmalarındaki değişimlerin izlenmesinin gerekliliğini vurgulamak yönünden önemlidir.
Keywords { Laron Sendromu, Diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 147
Tablo-1:Tanı ve Takipteki Klinik ve Laboratuvar Bulguları
Başvuru
6. Ay
1.yıl
2.yıl
2.5 yıl
20,5
21
22
22,5
Yaş (yıl)
19
Diyabet
Tanısı
Aldığında
20
Boy (cm)
142
(final)
51
53,8
56.2
58.2
59.6
55.5
İdeal
ağırlık
Yüzdesisi
HbA1c
%136
%143
%150
%155
%159
%148
5.7
7.3
7.2
8
7.4
5.7
Tedavi
Ø
Insülin
Insülin
İnsülin
kesildi
Metformin
Metformin
Vücut
Ağırlığı
(kg)
Insülin
UPEK 2012
Sayfa 148
Bildiri No: P-19
Kategorisi: Diyabet
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİNDE MODY'Yİ UNUTMAYALIM
*Nesibe Andıran,*Ayşe Derya Buluş
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ:MODY (maturity onset diabetes of the young) beta hücre disfonksiyonu ile seyreden,
otozomal dominant kalıtılan, erken yaşta görülen (<25 yaş) insülin bağımsız bir diyabet tipidir.
Burada bölümümüzde takip ettiğimiz değişik kliniklerde başvuran ve glukokinaz geninde mutasyon
saptanan mody tip 2’li hastalarımızı sunacağız
OLGULAR: 1. ve 2. olgular kardeş, halsizlik ve annelerinde tip 2 diyabet öyküsü nedeni ile
başvurduklarında AKŞ’leri sırasıyla 121 ve 126 mg/dl bulundu. İki kardeş ve anneden gönderilen
mody genetik analiz sonucu: GCK geninde Thr332Lys missense aminoasit heterozigot mutasyonu
saptanmıştır.
3. olgumuz başka bir merkezde tip 1 diyabet ile nedeni ile takip edilmiş ve 3 doz insulin lispro, 1 doz
insülin glarjin tedavisi alıyordu. Hastanın genetik sonucu mody tip 2 ile uyumlu olması nedeni ile
tedavisi kesildi. 1 yıldır tedavi almıyor. Hastanın kan şekeri takibinde açlık ve tokluk 200 mg/dl
altında ve en son HbA1c’si %6,8.
4. olgumuz bölümümüze kilo fazlalığı nedeni ile başvurduğunda hastanın insülin direnci ve glukoz
intoleransı vardı, hastaya bu nedenle 6 ay metformin tedavisi verildi. Aile öyküsü nedeni ile
gönderilen
genetik
sonucu
mody
tip
2
ile
uyumlu
geldi.
SONUÇ: Çocukluk yaş grubu diyabetlerinin hepsi Tip 1 diyabet değildir. Mody ve artan obeziteye
bağlı tip 2 diyabet günümüzde daha sık tanı almaktadır. Çocukluk çağı diyabetlerin yaklaşık %1-2’si
MODY’dir. MODY’nin 6 tipi vardır, en sık görülen tip 2 ve tip 3’dür. . MODY 2 glikolitik yolda
glukokinaz enzim geninde heterozigot mutasyonu sonucu olmaktadır. MODY tip 2 diğer tiplerine
göre en benign formudur. Tedavide diyet ve egzersiz ile kan şekerleri kontrol altına alınabilmekte ve
mikrovasküler komplikasyonlar görülmemektedir.
Aile öyküsü olan ve açlık kan şekerleri yüksek olan çocuklarda –obezite ve insülin direnci varsa bilemody açısından taranması gerekmektedir.
Keywords { mody }
UPEK 2012
Sayfa 149
Tablo 1: olguların epidemiyolojik, laboratuar ve klinik özellikleri
Yaş
Cinsiyet
Şikayet
VA (p)
BMI
Başvuru Yaşı
AKŞ (mg/dl)*
Açlık insülin
(IU/L)*
TKŞ (mg/dl)*
Tokluk insülin
(IU/L)*
HbA1C (tanı)*
Anti insülin
Anti GAD
Anne baba
akrabalık
Aile öyküsü
Mutasyon analiz
Mody tip
Tedavi
Olgu 1
10 yaş 5 ay
kız
halsizlik
32,5kg
(25-50p)
16,58 (<5p)
9 yaş 5 ay
121
Olgu 2
16 yaş 10 ay
kız
halsizlik
48,7kg
(10-25 p)
18,22 (<5p)
15 yaş 10 ay
126
Olgu 3
8 yaş 2 ay
erkek
Karın ağrısı
25,3 kg
( 25-50 p)
13,90 (<5p)
5 yaş 2 ay
116
Olgu 4
13 yaş 6 ay
erkek
Kilo fazlalığı
60 kg
( 90-95 p)
25 (85-95 p)
12 yaş 9 ay
127
9,2
10,6
4,8
22
148
156
186
186
23
22
17,2
96
%6,8
(-)
(-)
2.derece kuzen
% 7,5
(-)
(-)
2.derece
kuzen
Anne,teyze,
Anne,teyze,
anneanne
anneanne
GCK geninde
GCK geninde
Thr332Lys missense
Thr332Lys
aminoasit heterozigot missense
mutasyonu
aminoasit
saptanmıştır.
heterozigot
mutasyonu
saptanmıştır.
Tip 2
Diyet, egzersiz
Tip 2
Diyet,
egzersiz
%6,8
(-)
(-)
yok
%6,9
(-)
(-)
yok
Baba ve hala
Baba ve
babaanne
GCK geninde GCK
Thr332Lys
geninde
missense
Met393Thr
aminoasit
missense
heterozigot
heterozigot
mutasyonu
aminoasit
saptanmıştır. mutasyonu
saptanmıştır
Tip 2
Tip 2
Diyet,
egzersiz
Diyet,
egzersiz
UPEK 2012
Sayfa 150
Bildiri No: P-20
Kategorisi: Diyabet
HAFİF VE GEÇ BULGU VEREN GLUKOKİNAZ GENİNDE HOMOZİGOT YENİ MUTASYON
*Ayşe Derya Buluş,*Nesibe Andıran
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ:
Glukokinaz (GCK) beta hücreleri ve hepatositlerde glukoz metabolizmasının düzenlenmesinde
önemli bir rol oynar. Heterozigot GCK mutasyonu sonucu mody tip 2 görülmektedir. Bu hastalar
değişik kliniklerde başvurabilmekle birlikte genellikle çocukluk çağı veya adolesan dönemde hafif
kan şekeri yüksekliği ile başvurmaktadır. GCK geninde homozigot mutasyon ise farklı ve ağır klinik
tablo oluşturur. Bu hastalarda diabetes mellitus hayatın ilk günlerinde ortaya çıkmakta ve insülin
tedavisi gerekmektedir. Burada glukokinaz geninde homozigot mutasyon saptanan ve geç yaşda
diabetes mellitus tanısı konan hastayı tartışacağız.
OLGU
12 yaş 10 aylık erkek hasta 3 yıldır tip 1 diabetes mellitus tanısı ile takipli. Hastanın öyküsünde: 9 yaş
5 aylıkken karın ağrısı nedeni ile başvurduğunda tetkiklerinde AKŞ: 155 mg/dl olması üzerine tetkik
edilmiş. Yapılan tetkiklerinde: AKŞ: 209 mg/dl, açlık insülin 2,4 IU/l, C-peptid: 1,54 pmol/l, tokluk KŞ:
254 mg/dl, tokluk insülin:15,8 IU/L, HbA1C: %8,5, anti GAD: (-), Antiinsülin antikor (-), anti islet cell
antikor (-). Mody?/ tip 2 DM? diyet ve gliklazid tedavisi başlanmış.Yaklaşık 6 aylık takibinde KŞ’leri
200 mg/dl üzerinde seyrettiği için insülin tedavisine geçilmiş.Özgeçmişinde: 20 yaşındaki annenin
2.Gebeliğinden 2.Yaşayan olarak 2950 gr miadında NVY ile doğmuş. Geçirdiği önemli hastalık yok.
Soygeçmişinde: anne baba arasında 1. Derece akrabalık var. Ailede diyabet öyküsü: anne ve baba
glukoz intoleransı, dede(annenin babası) tip 2 DM
Fizik muayene: TY: 12 yaş 10 ay.Boy 143,7 cm(10-25 p),VA: 37,9 kg (10-25 p), KY: 10,5 yaş
Genel durumu iyi sistem muayeneleri doğal, puberte:bilateral testis volumu 8 ml, UPB:7 cm PK: E1
Hasta şu anda 3 kez insülin lispro ve akşam insülin glarjin tedavisi alıyor (toplam insülin dozu 0,5
ünite /kg/gün),Hastanın kan şeker regülasyonu iyi,en son HbA1c:%7,7
Mody genetik analiz sonucu: GCK geni 7. Ekson 823. Nukletit pozisyonunda C-T yerdeğişimi
homozigot olarak saptanmıştır. Bu nukleotit yerdeğişimi (CGC-TGC) Arg275Cys missense aminoasit
mutasyonuna neden olmaktadır.
SONUÇ:
GCK geninde homozigot mutasyon neonatal diyabete neden olup ağır seyirli bir kliniğe neden
olmaktadır. Hastamızda ise GCK geninde homozigot mutasyon olmasına rağmen klinik geç yaşda
başlayıp ılımlı kan şekeri yüksekliği olması, insülin ihtiyacının düşük olması ve ketoasidoz kliniği ile
başvurmaması dikkat çekiciydi.
Teşekkür: Prof. Dr. Afig Berdeli’ye genetik çalışma için teşekkür ederiz
Keywords { mody, GLUKOKİNAZ }
UPEK 2012
Sayfa 151
Bildiri No: P-21
Kategorisi: Diyabet
AİLESEL OSTEOGENESİS İMPEFEKTA TİP IV VE HNF1A MUTASYONUNA BAĞLI DİYABET
BİRLİKTELİĞİ
*Damla Gökşen,*Samim Özen,*Özlem Korkmaz,**Tahir Atik,***Hüseyin Onay,***Ferda
Özkınay,*Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Genetik,***Tıbbi Genetik, Çocuk
Genetik
Giriş: Osteogenezis imperfekta(OI) Tip IV tanısı klinik olarak konan ve HNF1A mutasyonuna bağlı
diyabet gelişen olgu sunulmuştur.
Olgu: Onaltı yaşında kız; doğumdan beri olan tekrarlayan ekstremite kırıkları ve deformiteleri
nedeni ile ilk defa 7.7 yaşında iken kliniğimize başvurdu. Sekiz yaşından itibaren düzenli bifosfonat
tedavisi alan ve 10 yaşında obezite gelişen olguda bozulmuş glukoz toleransı olması nedeni ile
beslenme tedavisi düzenlendi. Beslenme tedavisinin birinci yılında insülin direnci ve bozulmuş
glukoz toleransı devam eden olguya metformin tedavisi başlandı. HbA1c değerleri %5.0-6.5 arası
seyretti. Olgunun öz geçmişinde; 2800 gr doğduğu ve anne baba akrabalık olmadığı, babasının
benzer şekilde doğumdan itibaren kırıkları olduğu, OI tanısı aldığı ve diyabet nedeni ile insülin
tedavisi aldığı öğrenildi. Babasının 2 kız kardeşinin de 30’lu yaşlarda diyabet tanısı aldığı ve farklı
anneden olan çocuğunda da OI olduğu öğrenildi.
Fizik bakıda; ağırlık: 62.5 kg (SDS: +1.2), boy: 142 cm ( SDS:-2.42), VKİ: 31 kg/m2 (SDS: +2.6), mavi
sklera, üst ve alt ekstemitlerde deformiteleri var, akantozis nigrikans saptanmadı. Laboratuar
tetkiklerinde; OGTT’de açlık kan şekeri: 170 mg/dl, açlık insülin: 8.7 mIU/ml, tokluk kan şekeri: 308
mg/dl, tokluk insülin: 26 mIU/ml, HOMA-IR: 3.6 bulundu. HbA1c: %10.2, idrarda keton ve
otoantikorlar (antiGAD, ICA, IAA) negatif saptandı. İzlemde çoklu doz insülin tedavisi başlandı.
Hastadan yapılan HNF1A gen analizinde c.1522 G>A ( p.E508K) missens mutasyon saptandı. Genetik
analizin sonuçlanması ile insülin kesildi ve sülfanilüre tedavisi başlandı. Babada HNF1A geninde
mutasyon bulunmadı.
Sonuç: OI ve MODY tip 3 farklı genlerdeki mutasyonlar nedeni ile oluştuğu bilinen genetik
bozukluklardır. Hastada bu iki hastalığın rastlantısal olarak birlikte olduğu düşünülmektedir.
Keywords { Osteogenezis imperfekta, MODY3, HNF1A }
UPEK 2012
Sayfa 152
Bildiri No: P-22
Kategorisi: Diyabet
GENERALİZE KONJENİTAL LİPOATROFİK DİYABET; OLGU SUNUMU
*Ala Üstyol,*Figen Günindi,*Cengiz Kara,*Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
GİRİŞ: Lipoatrofik sendromlar yağ dokusunun parsiyel ya da generalize yokluğu ile seyreden akkiz ya
da kalıtımsal hastalıklardır. Berardinelli-Seip Sendromu olarak da bilinen generalize konjenital
lipoatrofi ise yağ dokusunun neredeyse tamamen yokluğu ile giden otozomal resesif geçişli ve
dünyada sadece 300 vakanın tanımlandığı bir hastalıktır. Diyabetin nadir bir nedeni olarak olgumuz
sunulmaya uygun görülmüştür.
OLGU: Onbeş yaşında kız hasta yaklaşık 1,5 aydır çok su içme ve çok idrara çıkma yakınması ile
başvurdu. Fizik bakıda boy:155,8cm (10-25p), ağırlık:34,1kg(<3p) VKİ: 14(<3p) idi. Zayıf ve hafif
akromegalik görünümü mevcuttu. Öz geçmişinde erken çocukluk döneminden itibaren yaşıtlarına
göre zayıf ve uzun boylu olduğu ve iştahının fazla olduğu ifade edildi. Babasının da benzer şekilde
lipoatrofik görünümü dikkat çekiciydi. Karaciğer ve dalak ele gelmiyordu. Hirsutizmi yoktu.
Pubertesi Tanner evre 5 ile uyumluydu. Laboratuvar bulguları; glukoz:540mg/dl, kan ketonu:(-), kan
gazı: pH:7,39 HCO3:19,6mmol/L, AST:62U/L ALT:78U/L, Trigliserid:76mg/dl, T.kolesterol:161mg/dl,
LDL:106 mg/dl, HDL:39 mg/dl C peptid:1,07ng/ml, HbA1c:%15,05 idi. EKO’su normal bulundu. Batın
USG’de karaciğer parankim ekojenitesi artmıştı. CASTELLA 2A testinde hafif mental retardasyon
saptandı. Tedaviye 1U/kg dozunda insülin ve 1g/gün metformin ile başlandı. Ancak izlemde insülin
dozunun 2,5U/kg’ a kadar çıkılması gerekti.
SONUÇ: Generalize konjenital lipoatrofinin sırasıyla AGPAT 2 ve BSCL 2 genlerinin mutasyonu ile
belirlenen klinik özellikleri birbirinden farklı iki tipi mevcuttur. Tedavide metformin ve insülin
kullanılmaktadır. İnsülin ihtiyacının 1000 ünite/gün kadar yüksek olduğu vakalar bildirilmiştir. Keton
negatif hiperglisemiyle başvuran ve lipoatrofik görünümlü olgumuz erken çocukluk döneminde hızlı
büyüme öyküsünün olması, aşırı iştahlı olması ve hafif akromegaloid görünümünün olması gibi
bulgularıyla lipoatrofik diyabet tanısı aldı. Klinik olarak mekanik yağ dokusunun eksikliği ve mental
etkilenmesinin olması nedeniyle tip 2 formu düşünüldü. Bu sunu ile aşırı zayıf ve ketozisi olmayan
bir hiperglisemili olguda lipoatrofik diyabeti hatırlatmak istedik.
Keywords { konjenital lipoatrofi, diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 153
Bildiri No: P-23
Kategorisi: Diyabet
DİYABET VE EPİFİZYEL DİSPLAZİ BİRLİKTEĞİ: WOLCOTT RALLİSON SENDROMU
*Sinem Akbay,*Ümit Başak Şarkış,*Kıvanç Çelikkalkan,**Şule Can,***Bumin Dündar
*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinoloji,
***İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Wolcott Rallison Sendromu (WRS) nadir görülen ve otozomal resesif kalıtımla geçen, erken
başlangıçlı diyabet, iskelet displazisi, osteoporoz ve büyüme geriliği ile karakterize bir hastalıktır.
Karaciğer yetmezliği, hipotiroidizm, böbrek yetmezliği, serebellar kortikal displazi, serebral atrofi ve
pakigyri gibi santral sinir sistemi anomalileri ve nötropeni ile karşımıza çıkabilmektedir. Daha çok
Orta Doğu, Pakistan, Kuzey Afrika ve Türkiye gibi akraba evliliklerinin çok olduğu bölgelerde
görülmektedir. Diyabet genellikle 6. aydan önce saptanır, akrabalarda da sıklıkla aynı öykü vardır.
WRS’nda uzun kemikler, pelvis ve vertebra tutulumu sıktır. Çoklu epifizyel-metafizyel displazi,
platispondili, lordoz, coxo vara, yassı ve geniş göğüs kafesi, büyüme geriliği ile karşımıza
çıkabilmektedir. WRS ökaryotik translasyon başlatıcı faktör 2a kinaz 3 (EIF2AK3) olarak da bilinen
PKR benzeri endoplazmik retikulum kinaz (PERK) kodlayan genlerdeki mutasyon neden olmaktadır.
WRS neonatal diyabet ve iskelet displazisi veya akut karaciğer yetmezliği ile gelen hastada akla
gelmelidir. Moleküler genetik testler ile tanı kesinleştirilir. Erken tanı ile en tehlikeli komplikasyonu
olan karaciğer yetmezliğine hızla müdahale edilmiş olunur. EIF2AK3 mutasyonu saptanan olguların
ailesine antenatal tanı için genetik danışmanlık uygulanabilmektedir. WRS’nun prognozu kötüdür,
çoğu olgu erken yaşta kaybedilmektedir. 2,5 aylıkken tip 1 diyabet tanısı aldığı öğrenilen, epifizyel
displazisi saptanması üzerine osteotomi epifizyodez yapılması planlanan 9 yaşındaki erkek olgu
operasyon öncesi kan şekeri regülasyonu amacıyla servise yatırıldı. Olgunun kabulünde vücut ağırlığı
(VA):21.5 (3-10 p) VA SDS: -1.71 boy:104 cm (<3p) boy SDS: -4.7 VKI: 19.8 kg/m2 VKI SDS: 2.63 boya
göre ağırlık: %83, kemik yaşı: 6.5 yaş ile uyumlu idi. Tiroid nonpalpabl, haricen erkek, testisler
bilateral skrotumda 3ml/3ml, pubik ve aksiller kıllanması yoktu. Bilateral genu valgum deformitesi
mevcuttu, organomegalisi saptanmadı, diğer sistem bakıları olağandı. Yapılan tetkiklerinde;
karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi, elektrolit bozukluğu saptanmadı. Özgeçmişinde
miadında 3500 gr olarak NSVY ile doğduğu öğrenilen olguda prenatal, natal ve postnatal özellik
belirtilmedi. Anne ve babanın hala dayı çocukları olduğu, annenin 7 gebeliğinden 7 doğum olduğu
ve 2 çocuğunun doğumdan hemen sonra exitus olduğu ve nedenini bilmedikleri belirtildi. Ailede
sistemik hastalık belirtilmedi. 2.5 aylıkken saptanan diyabetinin olması, epifizyel displazisinin ve
büyüme geriliğinin eşlik etmesi nedeni ile olguda ilk planda WRS düşünüldü.
Keywords { diyabet, büyüme geriliği, epifizyel displazi }
UPEK 2012
Sayfa 154
EKLENEN GÖRSELLER
Wolcott Rallison Sendromu 1
Wolcott Rallison Sendromu 2
Wolcott Rallison Sendromu 3
UPEK 2012
Sayfa 155
Bildiri No: P-24
Kategorisi: Diyabet
MAURİAC : SADECE BİR SENDROM MU, YOKSA BİR SPEKTRUM MU?
*Gül Yeşiltepe Mutlu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Elif Özsu,*Ayşegül Yüksel,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı
Giriş-Amaç : Klasik Mauriac Sendromu (MS) kötü metabolik kontrolllü tip 1 diyabetli (T1D)
olgularda yetersiz insulinizasyona bağlı ortaya çıkan, nadir bir tablodur. Büyüme geriliği, gecikmiş
puberte, cushingoid habitus ve hepatomegali (HM) klasik bulgularıdır. Bununla birlikte bazı vakalar
klasik semptomlar dışında izole HM ile de başvurabilir. Bu çalışmada Mauriac sendromu yerine
Mauriac spektrumu teriminin kullanılmasının daha doğru bir yaklaşım olup olmadığını tartışmak
amaçlanmıştır.
Yöntem : Mauriac spektrumu içinde yer alan yaşları 7.6-21.3 yıl arasında değişen, 5’i kız 8 vaka
sunuldu.
Bulgular : Olguların T1D ve Mauriac sendromu tanı yaşları sırasıyla 2.3-8.2, 7.5-17 yaş arasında
değişmekteydi. Olguların tümü psikososyal problemler nedeniyle düzensiz takipli hastalardı.
Bunlardan 7’si yetersiz insulinize iken 1’i de fazla insulinizeydi. Olguların 4’ünde ağır boy kısalığı ve
puberte gecikmesi vardı. HM tek bir olgu dışında tüm olgularda mevcutken karaciğer
transaminazları yalnız 1 olguda yüksekti. Cushingoid habitus 7 olguda görülmesine rağmen
hiçbirinin hiperkortizolizmi yoktu. HbA1C % 13.4-5 arasında değişmekteydi. Yedi olgunun da en az
bir mikrovasküler komplikasyonu vardı. Olguların klinik ve laboratuvar özellikleri tabloda verilmiştir.
Sonuçlar: Son yıllarda çok çeşitli insulin tedavi rejimleri geliştirilmiş olsa da Mauriac sendromu
geçmişte kalmış bir antite değildir. Geçmişte tanımlanan vakalarda klasik semptomların varlığı
gösterilse de Mauriac geniş bir spektrum olarak düşünülmelidir. MS’lu olgularda genellikle yüksek
HbA1c düzeyleri gözlenmekle beraber düşük HbA1C düzeyleri de olguların bir kısmının tekrarlayan
hipoglisemiler yaşadığını düşündürmektedir. Bu nedenle düşük HbA1c düzeyleri kötü metabolik
kontrollü T1D’li olgularda Mauriac sendromu/spektrumu tanısından uzaklaştırmamalıdır.
Keywords { tip 1 Diyabet, Mauriac sendromu, spektrum, HbA1C }
Olguların klinik ve laboratuvar bulguları
T1D tanı
yaşı
(yıl)
1. vaka
2. vaka
3.vaka
4. vaka
5. vaka
6. vaka
7. vaka
8. vaka
3
2,3
6,8
6,9
8,2
7,7
6,9
4,6
MS tanı
yaşı
(yıl)
7,8
9
16,9
16,5
13,2
16
15,9
7,5
Boy SDS
Tartı SDS
-3,3
-2,9
-3,1
-1,5
-1,4
-0,8
-2,69
-1,9
-2,4
-1,9
-1,3
2,2
0,3
1
-0,1
-0,05
Geç
puberte
evet
Bilinmiyor
Evet
Evet
yok
yok
evet
yok
Günlük
insulin
dozu
0,5
0,7
0,7
1
0,68
1
0,85
1,8
HM
4 cm
5 cm
14 cm
18 cm
3 cm
19 cm
HM yok
6 cm
UPEK 2012
HbA1C
(max-min)
13-6.3
9.3-9.9
9.4-6.8
9.1-12.8
12.1-8.4
13.4-5
7.9-8.3
10.9
Sayfa 156
Bildiri No: P-25
Kategorisi: Diyabet
TİP 1 DİYABETLİ OLGUDA İLACA BAĞLI LUPUS
*Filiz Tütüncüler,*Diğdem Bezen,*Emine Dilek,**Ayça Sönmez
*Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çeşitli ilaçlar lupusa benzer klinik ve laboratuvar bulgulara yol açabilir ve genelde erişkinlerde
gelişen bu tabloya ilacın uyardığı lupus eritematozis denir. Lupusa neden olan ilaçlar arasında
kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, tiazid diüretikler, proton pompa inhibitörleri ve
antiepileptikler bulunmaktadır. Lupusa en sık yol açan antiepileptikler karbamazepin, etosüksimid
ve difenilhidantoindir. Burada okskarbazepine bağlı lupus gelişen Tip 1 diyabetes mellitus tanılı bir
olgu sunulmuştur.
Olgu: 8 yaş 8 aylık kız olgu. Yüzde kızarıklık, ateş ve karın ağrısı şikayetiyle getirildi. Öyküsünde 4
yıldır tip 1 diyabet tanısıyla çoklu doz insülin tedavisi aldığı, 1 ay önce konvülziyon geçirdiği ve
rolandik epilepsi tanısıyla 3 haftadır antiepileptik tedavi olarak okskarbazepin kullandığı öğrenildi.
Soygeçmişinde ailede otoimmun hastalık öyküsü yoktu. Fizik muayenede tartı: 26.3 kg (25-50P),
boy: 127cm (25-50P), vücut ısısı 38.5 oC, kan basıncı: 100/60mmHg, genel durumu orta, yanaklarda
eritematöz, üst kol ve kalçalarda makülopapüler döküntü, her iki servikal bölgede birkaç adet
0.5x0.5 cm, sol supraklaviküler 1x1 cm çapında lenfadenomegali saptandı. Diğer sistemik bulguları
olağandı.
Laboratuvar tetkiklerinde; tam idrar tetkiki normal, tam kan sayımında; Hb: 12.6 gr/dl, Htc: % 45.6,
MCV: 83.6 f/l, lökosit: 2600/mm3, trombosit: 82000/mm3, sedimantasyon: 30 mm/saat, CRP:
0.54mg/dl, ALT: 42 IU/L, AST: 38 IU/L; Na:127 mEq/L, K: 4.8 mEq/L, 1 mcg ACTH testinde kortizol
yanıtı 39 mcg/dl, viral seroloji, soğuk aglütininler, RF ve AntiDNA negatif, ANA: 3 pozitif (>1/1000)
idi. Olgu sistemik lupus eritematozis tanı ölçütlerini sağlamamış olmasına karşın, lupus
bulgularından en az bir klinik bulgunun olması, ANA pozitifliği, antiepileptik tedavinin 3.haftasında
bulguların ortaya çıkması ANA pozitif ancak, antidsDNA negatif olması nedeniyle ilaca bağlı lupus
olabileceği düşünüldü. Okskarbazepin kesildikten sonra hastanın klinik bulguları düzeldi. Birinci
haftada bisitopeni ve transaminaz yüksekliği normale döndü. İzlemin 2. ayında ANA negatifleşti.
İlacın kesilmesinden sonra klinik ve laboratuvar bulgularının gerilemesi tanıyı doğruladı. Bu olguda
lupus bulgularının ortaya çıkmasında antiepileptik ilacın beraberinde tip 1 diyabet gibi otoimmun bir
hastalığın
varlığının
da
kolaylaştırıcı
bir
etmen
olabileceği
düşünüldü.
Sonuç: Olgu, literatürde daha önce tip 1 diyabet ve ilaca bağlı lupus birlikteliği tanımlanmadığı için
sunulması uygun bulundu.
Keywords { tip 1 diyabetes mellitus, lupus, okskarbazepin }
UPEK 2012
Sayfa 157
Bildiri No: P-26
Kategorisi: Diyabet
DİABETİK KETOASİDOZLA CİDDİ HİPERLİPİDEMİ BİRLİKTELİĞİ
*Ayşegül Yüksel,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Rahime Gül Yeşiltepe Mutlu,*Elif Özsu,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Çocuk Endokrin
GİRİŞ:
Yeni tanı ve kötü kontrollü diyabeti olan hastalarda diyabetik ketoasidoz (DKA) sırasında yüksek
hiperlipidemi nedeniyle lipemik serum varlığı bildirilmiştir. Literatürde hiperlipidemiye sekonder
pankreatit gelişen ve plazmaferez ile tedavi edilen bir olgu raporlanmıştır. Pankreatit bu olgularda
hem sebep hem sonuç olabilir.
Bu durumun çocuklarda tanınması ve iyi yönetilmesi morbidite açısından önemlidir. Bu vaka
DKA’daki hastalarda yüksek hiperlipidemideminin önemini vurgulamak için sunuldu.
OLGU
:
Son 1 aydır cok su içme, çok idrara çıkma yakınmaları olan 13 yaşında kız hasta şiddetli karın ağrısı
ve tekrarlayan kusma yakınmaları ile acile başvurduğunda kan şekeri 478 mg/dl, keton 3,6, kan
gazında Ph 7,07, HCO3 3 mEq/L , PCO2 12 mmHg ile ağır DKA tanısı aldı. Fizik muayenede toksik
görünümlü, bilinç durumu letarjik (GKS 13), orta-ağır dehidratasyonu olan hastanın Kussmaul
solunumu vardı. Batında hassasiyeti, sırta vuran şiddetli karın ağrısı vardı ancak rebaund ve defans
negatifdi. DKA tedavisi ile ketaasidozu düzelmesine rağmen şiddetli karın ağrısı ve kusmaları devam
etti. Başlangıçtan itibaren hastadan alınan kanların çok vizköz olduğu ve bu nedenle ilk 12 saat
boyunca otoanalizörde biyokimyasal parametrelerin okunamadığı dikkat çekti. Okunabilen ilk
osmolaritesi 18. saatte 278 mOsm/L idi. 24 saatin sonunda kan gazı düzelen ve kusmaları azalan
hastaya subkutan insülin tedavisi başlandı. Yatışının 4. gününde kan alınırken hala kanı çok vizköz
olan hastadan sabah aç karınla bakılan biyokimyada TG 2871 mg/dl, T.kolesterol 750 mg/dl, LDL 64
mg/dl ,AST 30 U/L, ALT 60 U/L idi. Ebeveynlerin lipid profilinin normal saptanması ile ailesel
hiperlipidemi dışlandı. Klinik olarak pankreatit tablosu ile uyumlu olan hastada tedavinin 4 günü
alınan kanda lipemik serum izlendi (şekil 1), kan amilaz ve lipaz düzeyi 3 katı kadar yüksek
olmamakla birlikte laboratuvar normallerinin üzerinde idi. Radyolojik olarak abdominal USG’de
pankreatitle uyumlu bulgu saptanmadı ancak idrar amilaz kreatin oranı %5,2 (n:%1-4) olup akut
pankreatit tanısını desteklemekteydi. İzlemde antihiperlipidemikler kullanılmaksızın insülin tedavisi
ile hastanın serum lipid değerleri ve idrar amilaz kreatin oranı aşamalı olarak düştü (tablo 1).
SONUÇ:
Akut pankreatit ile birlikte olan DKA mortalite ve morbiditeyi artırır. DKA da şiddetli karın ağrısı olan
hastalarda hiperlipidemi ve gelişebilecek pankreatit akılda bulundurulmalıdır.
Keywords { DKA, Hiperlipidemi, Pankreatit }
UPEK 2012
Sayfa 158
EKLENEN GÖRSELLER
Hastanın lipemik serum örneği
Tablo 1. Hastanın laboratuvar parametreleri
Yatışın
TG
TK
LDL
HDL
VLDL
AST
ALT
KREATİN
AMİLAZ
LİPAZ
İD.A/KR
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(U/L)
(U/L)
(mg/dl)
(U/L)
(U/L)
4.günü
2871
750
164
11
-
30
60
0,45
6.günü
1274
787
-
22
-
79
111
5,2
7.günü
733
693
-
24
-
19
16
0,59
81
90
4,4
9.günü
326
460
-
24
-
22
19
0,59
63
71
4,2
CRP
(mg/dl)
4,19
UPEK 2012
Sayfa 159
0,71
Bildiri No: P-27
Kategorisi: Diyabet
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİNİN TANISI VE YENİDEN SINIFLANDIRILMASI
*Elif Özsu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*R. Gül Yeşiltepe Mutlu,*Ayşegül Yüksel,*Sevgi Akbel, *Ebru
Ercanlı, *Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş:
Diyabetli çocuklarda kimi zaman başvuru anındaki klinik ve biyokimyasal veriler diyabet tiplerinin
tanımlanmasında zorluğa yol açmaktadır. Biz de özellikle son zamanlarda artan tipik tip 1 olmayan
diyabetli vakalarımızı belirlemek için hastalarımızı tekrar gözden geçirdik
Olgular ve Metod:
Kliniğimizde son 15 yıldır izlenmekte olan 570 vakayı başvuru anında DKA’un olup olmaması,
diyabet otoantikorları (anti-GAD, anti-adacık anti-insulin), C-peptit/insulin düzeyleri, obezite varlığı,
rastlantısal hiperglisemi ve aile öyküsü açısından araştırdık. Hastaların klinik gidişleri ise; insulin
ihtiyaçları ve izlemdeki HbA1c düzeyleri ile değerlendirildi.
Bulgular:
Hastaların %10’u (n:59) tipik tip 1 olmayan diyabet tanımlamasını karşılıyordu. Tip 2 diyabet
%2’sinde (n:11), genetik olarak gösterilmiş 4 hasta ile birlikte MODY %2.6 ‘sında (n:15) ve %0.3’inde
(n:2) ise mitokondriyel diyabet saptanırken 31 vaka (%5.4) sınıflandırılamadı. Başlangıç tanıları
açısından yeniden değerlendirildiler. Bu amaçla MODY olasılığını belirlemek için Shield ve
arkadaşlarının 2009 da geliştirdikleri "MODY prediction modeli" kullanıldı. Tanı anında
sınıflandırılamayan bu 31 hastanın %58’i tip 1(n 18), %12’si tip 2 (n 4), %6’sı MODY (n 2) ve %22’si
atipik tip 1(n 7) olarak değerlendirilmişti. Üç yıllık izlem sonrasında ise 22 hastanın tanısı (%67) tipik
tip 1 olmayan gruba dahil olurken 4 ‘ü (%12) tip 2 diyabet tanısı aldı. Öngörülen modele göre
yapılan hesaplamalarla toplam skoru>40 olan 6(%19) hasta ise MODY tanı olasılığı yüksek olduğu
için genetik analizleri planlandı
Sonuç:
Çocukluk çağında diyabetin sınıflandırılmasına yönelik bir altın standart halen mevcut değildir. Her
ne kadar tip 1 diyabetin sıklığı diğer tiplere göre daha baskın olsa da başvuru özellikleri ve klinik
gidiş göz önüne alınarak bazı hastaların başvuru tanıları tekrar gözden geçirilmelidir. Geliştirilmiş ön
görü modelleri ile zaman alıcı ve pahalı genetik testler kost-effektif kullanılmış olur.
Keywords { MODY, tip 1 diyabet, Diyabet, Tip 2 diyabet }
UPEK 2012
Sayfa 160
Bildiri No: P-28
Kategorisi: Büyüme
SEREBRAL GİGANTİZM: AŞIRI BOY UZUNLUĞU YAKINMASIYLA BAŞVURAN BİR OLGU NEDENİYLE
*Mehmet Boyraz
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş: Serebral Gigantism (Sotos sendromu), endokrin bir bozukluk olmaksızın hızlı büyümeyle
karakterize bir hastalıktır. Aşırı boy uzaması, büyüme hormonunun aşırı sekresyonu (Gigantizm),
puberte prekoks ve adrenal hastalıklar gibi bazı endokrin hastalıkların erken evresinde görülebilir.
Burada kliniğimize aşırı boy uzaması nedeni ile başvuran ve klinik bulgulara dayanılarak Sotos
sendromu tanısı konan bir olgu, boy uzunluğunun ayırıcı tanısında akılda bulundurulması amacı ile
sunulmuştur.
Olgu Sunumu: Beş yaşındaki kız hasta aşırı boy uzunluğu, algılama ve konuşma bozukluğu şikâyeti
ile başvurdu. Sağlıklı annenin üçüncü gebeliğinden sezeryan ile zamanında 3350 gram (25- 50p) ve
54cm (90-95p) olarak sorunsuz doğduğu öğrenildi. Kontrollerinde boy persentillerinin yaşına göre
üst sınırda seyrettiği, üç yaşına kadar motor-mental gelişiminin normal sınırlarda olduğu öğrenildi.
Dört yaşında konuşma geriliği nedeniyle noroloji polikliniğine başvurusunda, aşırı boy uzunluğu
nedeniyle polikliniğimize yönlendirildi. Soygeçmişinde bu sendrom ve/veya uzun boyluluk nedeniyle
takip edilen akrabasının olmadığı öğrenildi. Anne boyu: 165 cm, baba boyu: 170 cm, hedef boy:
161,7 cm idi. Fizik muayenesinde; Boy: 128 cm (>97 p), Ağırlık: 23,4 kg (50-75 p), Baş çevresi: 50,2
cm (>97 p) idi. Hastanın fizik incelemesinde, geniş ve çıkık alın, geniş yüz ve çene yapısı mevcuttu.
Puberte gelişimi; Tanner evrelemesine göre Evre I idi. Laboratuvar incelemelerinde; tam kan sayımı,
karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal, Bazal GH: 0,55 ng/mL ve IGF-1: 210 ug/mL, IGFBP3:
2600 ug/mL olarak saptandı. Kemik yaşı Greulich-Pyle atlasına göre 6 yaş 6 ay ile uyumlu bulundu.
Kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinde ventriküllerde hafif genişleme izlendi. Karyotipi 46
XX olarak saptandı. Hastada, boyunun ve baş çevresinin 97 p üzerinde olması, mental retarde (hafif)
olması, yüzünde sendroma özgü özelliklerinin olması nedeni ile Sotos sendromu düşünüldü.
Sonuç: Aşırı boy uzaması, mental retardasyon, makrosefali, tipik yüz bulguları ve MR bulgusuyla
Sotos sendromu tanısı konan bir olgu nedeniyle aşırı boy uzaması ile gelen olgularda ayırıcı tanıda
Sotos Sendromu da düşünülmelidir.
Keywords { boy uzunluğu, Serebral gigantizm, sotos sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 161
Bildiri No: P-29
Kategorisi: Büyüme
ANNE VE UMBLİKAL KORD KANINDAKİ VİTAMİN D SEVİYELERİNİN FETAL BÜYÜMEYE ETKİSİ
*Emel Açıkgöz Okur,*Ayşenur Ökten,*Gülay Karagüzel
*KTÜ Ped end
Giriş ve Amaç; Düşük doğum ağırlığının erişkin yaşamdaki metaboli¬¬k-kardiyovasküler hastalıklara
yatkınlığı artırdığa dair gözlemler yenidoğan bebeğin boyutlarına olan bilimsel ilgiyi arttırmış ve fetal
büyümeyi etkileyen faktörlerin irdelenmesine ihtiyaç doğurmuştur. Çalışmamızda anne ve umblikal
kord (UK) kanı 25(OH)D seviyesinin fetal büyümeye etkisini araştırdık.
Gereç ve Yöntem; Sağlıklı 100 gebe ve yenidoğan bebekleri çalışmaya alındı. Anne ve bebeklerin
antropometrik değerleri kaydedildi. Anne ve UK kanında kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP) ve
paratiroid hormon (PTH) ve 25(OH)D çalışıldı. 25(OH)D seviyesi <20 ng/ml eksiklik, 20,1-29,9 ng/ml
yetersizlik, ≥30 ng/ml normal olarak kabul edildi.
Bulgular; Annelerin ve UK kanı 25(OH)D seviyeleri arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.35,
p=0.0001). Annelerin %70’inde vitamin D eksikliği, %20’inde vitamin D yetersizliği, %10’unda ise
normal 25 OH vitamin D seviyesi saptandı. Modern tarzda giyinen annelerin serum 25(OH)D seviyesi
geleneksel tarzda giyinen annelerden daha yüksek bulundu (p=0.026). Bebeklerin DA, boy, BÇ, KÇ,
Pİ ile anne ve UK 25(OH)D seviyesi arasında korelasyon saptanmadı.
Sonuç; Çalışmamız toplumumuzda gebeler için D vitamini eksikliğinin önemli bir sağlık sorunu
olduğunu desteklemiştir. Ülkemizde gebelere Mayıs 2011 tarihi itibarıyla D vitamini desteği
yapılması bu sorunu aşmada olumlu gelişmeler sağlayabilir.
Çalışmamızda anne ve UK kanı 25(OH)D seviyeleri ile bebeklerin antropometrik verileri arasında
anlamlı bir ilişki saptanmadı. Literatürde D vitamini seviyeleri ile fetal gelişim arasındaki ilişkiyi
araştıran az sayıda çalışma vardır ve bu konuda daha geniş gruplarda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Keywords { D vitamini, Anne kanı, Kord kanı, Doğum ağırlığı }
UPEK 2012
Sayfa 162
Bildiri No: P-30
Kategorisi: Büyüme
ANNE VÜCUT KİTLE İNDEKSİNİN FETAL BÜYÜME ÜZERİNE ETKİSİ
*Emel Açıkgöz Okur,*Ayşenur Ökten,*Gülay Karagüzel
*KTÜ Ped end
Giriş ve Amaç; Fetal dönemdeki yetersiz çevresel faktörlerin, özellikle beslenmenin düşük doğum
ağırlığı ve erişkin yaşamdaki metaboli¬¬k-kardiyovasküler hastalıklara yatkınlığı artırdığa dair
görüşler vardır. Bu bilgiler yenidoğan bebeğin boyutlarına olan bilimsel ilgiyi artırmış ve fetal
büyümeyi etkileyen faktörlerin irdelenmesi ihtiyacı doğmuştur. Çalışmamızda, annelerin gebelik
öncesi beslenme durumunu yansıtan göstergelerden biri olan vücut kitle indeksi (VKİ) ile gebelikteki
VKİ kazancının fetal büyüme üzerine etkisini araştırdık.
Gereç ve Yöntem; Sağlıklı gebeler (n= 100) ve yenidoğan bebekleri (n= 100) çalışmaya alındı.
Annelerin doğum öncesinde boy ve ağırlıkları ölçüldü. Sağlık kayıtlarından gebelik öncesi, üçüncü ve
altıncı aydaki ağırlıkları öğrenildi. Ağırlık(kg)/Boy2(m2) formülü ile VKİ hesaplandı. Plasentalar
tartıldı ve bebeklerin doğum ağırlığı (DA), boy, baş çevresi (BÇ), karın çevresi (KÇ), ponderal indeksi
(Pİ= [DA (gr)/Boy (cm)3 ] x 100) kaydedildi. Anne VKİ ve VKİ kazançları ile bebeklerin antropometrik
verileri arasındaki ilişki değerlendirildi.
Bulgular; Annelerin gebelik öncesi VKİ ortalaması 24.50±4.10kg/m2, doğum öncesi VKİ ortalamaları
29.81±4.11, gebelik süresi 39.1±0.7 hafta, bebeklerin DA 3423.7± 502.6gr, boyu 48.7±1.6cm, BÇ
35.1±1.2cm, KÇ 31.7±1.8cm, Pİ 2.9±0.3gr/cm3, plasenta ağırlığı 640.45±126.81gr idi. Plasenta
ağırlığı ile bebeklerin DA, BÇ, KÇ, Pİ arasında pozitif korelasyon vardı (p <0.0001). DA ile annelerin
gebelik öncesi, 3 ve 6 ay sonu ve doğum öncesi VKİ değerleri ve gebelik süresince VKİ kazancı
arasında pozitif korelasyon vardı (p değerleri sırasıyla 0.014, 0.017, 0.01, 0.001 ve 0.001).
Sonuçlar; Bulgularımız ile annelerin sadece gebelik sırasındaki değil, gebelik öncesindeki kilosunun,
muhtemelen hayat boyu beslenmesinin, bebeklerin doğum boyutları ile ilişkili olduğunu gösterdi.
Sonuçlarımız, halk sağlığı açısından sağlıklı gelecek nesiller için kadınların ömür boyu yeterli ve
dengeli beslenmesinin önemini ortaya koymuştur.
Keywords { Vücut Kitle indeksi, Doğum ağırlığı }
UPEK 2012
Sayfa 163
Bildiri No: P-31
Kategorisi: Büyüme
BOY KISALIĞI İLE BAŞVURAN HASTADA GONADOBLASTOM:
*Fatih Gürbüz,*Eda Mengen,**Murat Alkan,***Derya Gumurdulu,*Ali Kemal Topaloglu,*Bilgin
Yuksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Cerrahisi,***Tıbbi Patoloji
Giriş ve Amaç: Gonadoblastoma sıradışı miks germ hücre-seks kord-stromal tümördür. Malign
transformasyon potansiyeline sahiptir. En sık disgerminom/seminom olmak üzere germ hücreli
tümör gelişimi görülmektedir. Cinsiyet gelişim bozukluğu olan hastalar daha sık etkilenmektedir. Bu
sunumda, boy kısalığı nedeniyle başvuran hastaya yapılan incelemeler sonrası gonadoblastoma
tespit edilmesinden bahsedilecektir.
Olgu sunumu: Beş yaşında kız hasta, boyunun kısa olması nedeniyle başvurdu. Fizik muayenesinde
boy 92 cm (<3p), vücut ağılığı 13,5 kg (<3p), meme-aksiller-pubik evre 1 olup dış genitalya tamamen
kız çocuğu görünümündeydi, ayrıca ele gelen gonadal yapı yoktu. Bakılan kromozom analizinde 46,
XY(%70)/ 45, X (%30) saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde: LH: 0,19 mIU/mL, FSH: 8,86 mIU/mL,
estradiol: <20 pg/mL, total testosteron: <0,1 ng/mL, AMH: 0,2 ng/mL saptandı. Abdominal
ultrasonografide 1,6 x 7 mm çapında uterus ile uyumlu görünüm izlendi ancak overler net
değerlendirilemedi. Belirsiz cinsiyet nedeniyle hastaya sistoskopi ve laparoskopi yapıldı. Hymen ve
vajenin mevcut olduğu, üretranın kız görünümünde, mesanenin doğal, vajenin serviks ile sonlandığı,
uterus ve tubaların yaşı ile uyumlu olduğu, sağda ince-uzun bir over dokusunun, solda da ince-uzun
bir over dokusu ve bu dokuya ilişik yaklaşık 1 cm ebatlarında karnıbahar görünümüne sahip bir kitle
dokusunun olduğu saptandı. Eksize edilen bu dokunun patolojisi gonadoblastoma ile uyumlu
bulundu. Hastaya cinsiyet araştırma komisyonu tarafından total gonadektomi kararı alındı.
Sonuç: Boy kısalığı nedeniyle başvuran hastalarda, özellikle kız çocuklarında, cinsiyet problemi
nedeniyle başvurmamış olsa bile kromozom analizi yapmak henüz bir bulgu vermemiş nadir
patolojilerin erken tanınmasına neden olabilmektedir.
Keywords { boy kısalığı, gonadoblastoma, kromozom analizi }
UPEK 2012
Sayfa 164
Bildiri No: P-32
Kategorisi: Büyüme
TURNER SENDROMLU OLGULARIN METABOLİK VE KARDİYOVASKULER PARAMETRELERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
*Nesibe Akyürek,*Mehmet Emre Atabek,*Beray Selver Eklioğlu,*Sevil Arı Yuca,**Hayrullah Alp
*Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakultesi Çocuk Endokrinoloji,**Çocuk Kardiyoloji
Giriş:
Bu çalışmadaki amacımız, Turner Sendromlu (TS) olgularda erken arterioskleroz bulgusu kabul
edilen karotis intima media kalınlığını (KIMK) saptamak ve metabolik , antropometrik veriler ile olan
ilişkisini değerlendirmektir.
Olgular ve Yöntem:
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji polikliniğinde takip edilen
9-16 yaş arası 12 45 XO,13 mozaik olmak üzere 25 TS olgusu ve aynı yaş grubundan 25 sağlıklı kız
çocuk çalışmaya alındı. Hasta ve kontrol olgularının antropometrik(boy,kilo bel,kalça çevresi vucut
kitle indeksi(VKI)),ve metabolik parametreleri ( lipid paneli , 24 saatlik ambulatuar kan basıncı
ölçümü) ,KIMK ölçümleri kaydedildi.Olgulara OGTT yapıldı.
Bulgular:
Turner sendromlu olguların yaş ortalaması 12,04 ±3,37 olup kontrol grubunun yaş ortalaması 12,76
±2,96 idi.Turner sendromlu olgularda %12 dislipidemi,% 24 hipertansiyon,%28 insulin direnci,%36
bozulmuş glukoz toleransı tespit edildi.
Turner sendromlu olguların kilo,boy,diastolik kan basıncı,bel çevresi, nokturnal sistolik ve diastolik
dipping değerleri ve KMIK ölçümleri kontrol grubuna göre anlamlı farklılık gösterdi.(p<0,05)KIMK
ölçümü ile metabolik parametrelerden kilo, boy, belçevresi, LDL, insulin, FGIR, HOMAIR, dipsistolik,
dipdiastolik pozitif korele idi. TS olgular HOMAIR ve OUİCK indexlerine göre insulin direnci varlığında
KIMK değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı( sırasıyla p:0,05 ,p:0,035).
Sonuç:
Çalışmamızda TS ‘lu olgularda KIMK düzeyi artmış olarak bulundu.Turner sendromlu olgularda KMIK
ile HOMAIR , OUİCK arasındaki yakın ilişki ateroskleroz gelişiminde ınsulin direncinin önemini
göstermektedir.İnsulin direnci ve artmış KMIKdeğeri olan olguların kardiyovaskuler mortalite
vemorbidite açısından yakın takibi gerekmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 165
Bildiri No: P-33
Kategorisi: Büyüme
BÜYÜME HORMONU TEDAVİSİNE BAĞLI İDİYOPATİK İNTRAKRANİYAL HİPERTANSİYON
(PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ) :
*Eda Mengen,*Fatih Gürbüz,**Elif Erdem,***Faruk İncecik,*Bilgin Yüksel
Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Göz Hastalıkları,***Çocuk Nörolojisi
Giriş ve Amaç: İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH) veya psödotümör serebri kafa içi yer kaplayan bir
lezyon olmadan intrakranial basınçta artma olarak tanımlanmaktadır. Büyüme hormonu (BH) tedavisi alan
özellikle BH eksikliği başta olmak üzere çeşitli tanılarla birlikteliği olan (Prader willi sendromu ve Turner
sendromunda kronik böbrek yetmezliği) hastalarda nadiren görülebilmektedir. İİH; serebrospinal sıvı
basıncının artmasıyla birlikte sıvının kompozisyonunun normal olması, bilateral papilödem, görme
keskinliğinde azalma veya diplopi gibi görme değişiklikleri, başağrısı, bulantı ve kusma ile karakterizedir.
Burada BH eksikliğine bağlı boy kısalığı nedeniyle BH kullanan hastada gelişen İHH’den bahsedilecektir.
Bulgular: Boy kısalığı nedeniyle başvuran on yaş üç aylık kız hastanın fizik muayenesinde boy 125 cm (<3p),
vücut ağırlığı 34 kg (25-50 p) olup, sistemik muayenesinde boy kısalığı harici patoloji saptanmadı. Bakılan
kemik yaşı 8 yaş ile uyumlu, yıllık uzama hızı 4 cm idi. Yapılan tetkikler sonucu BH eksikliği tanısı alan hastaya
30 µg/kg/gün dozunda BH tedavisi başlandı. Tedavi öncesi kraniyal ve hipofiz MR normal olarak saptandı ve
yapılan göz muayenesinde görme keskinliği 10/10 idi. Hasta tedavinin altıncı ayında 3 gündür görmesinde
azalma ve başağrısı şikayeti ile başvurdu.
Bu yakınmayla gelen hastada BH tedavisi kesildi, göz bölümü ve pediatrik nöroloji bölümlerine konsülte
edildi. Yapılan göz-fundus muayenesinde bilateral papil ödem ve görme keskinliğinin 6/10’a gerilediği tespit
edildi (Resim 1 ve 2). Kraniyal MR’da yer kaplayan lezyon yoktu. Hastaya BH tedavisine bağlı İHH tanısı
konuldu. BH kesildikten 3 gün sonra hastanın görmeyle ilgili yakınmalarının azaldığı saptandı. Asetozolamid
tedavisi başlandı. Bu tedavinin 5.gününde hastanın tüm semptomları kayboldu, görme keskinliği 10/10, renkli
görme dogal, görme alani dogal olarak saptandı. Asetozolamid tedavisinin iki haftaya tamamlanarak
kesilmesi planlandı.
Sonuç: Sonuç olarak İHH, BH tedavisi alan hastalarda nadir de olsa gelişebileceği hatırlanmalı, özellikle
hastalar başağrısı ve görmede değişiklik şikayetlerinin önemli olduğu konusunda uyarılmalıdır.
Keywords { Büyüme Hormonu, Görme Kaybı, Görme Keskinliği, İdiyopatik intrakraniyal hiper }
EKLENEN GÖRSELLER
Resim 1. Papil Ödemi
Resim 2. Papil Ödemi
UPEK 2012
Sayfa 166
Bildiri No: P-34
Kategorisi: Büyüme
LARON SENDROMLU BEŞ OLGU: KLİNİK VE MOLEKÜLER DEĞERLENDİRME
*Samim Özen,**Merve Tosyalı,*Özlem Korkmaz,*Damla Gökşen,**Afig Berdeli,*Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
AMAÇ: Bu çalışmada kliniğimizde izlenen Laron sendromu (LS) olguların klinik, laboratuvar ve
büyüme hormon reseptor (BHR) gen mutasyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM:Beş (2 kız, 3 erkek) olgunun, tedavi öncesi boy SDS, yıllık büyüme hızları(YBH), BH,
IGF-1, IGF-BP3 düzeyleri,tedavi başlama yaşı, tedavini etkinliğini belirlemek amacıyla tedavinin
birinci,ikinci ve üçüncü yıllarında boy SDS ve YBH ölçümleri, hedeflenen ve kullanılabilen ilaç
dozları(mg/kg/yıl) değerlendirildi. BHR gen mutasyonları çalışıldı.
BULGULAR: Tanıda ortalama yaş 3.0±2.7yıl (0.89-7.5yaş), boy SDS -5.06±0.7 (-6.47-4.38), hedef boy
SDS -0.72±0.95, tedavi öncesi yıllık büyüme hızı 3.5±1.7cm(1.8-6.0cm) idi. Laboratuvar
incelemelerindebazal BH tüm hastalarda 40pg/ml üzerinde, bazal IGF-1 düzeyleri 9.7±9.9ng/ml, IGF
jenerasyon testine ortalama IGF yanıtı 10.7±9.8ng/ml saptanmıştır. İlaç temininde oluşan aksaklıklar
nedeni ile rekombinant IGF-1 tedavisine başlama yaşı 4.06±2.6 olup, hedeflenen ilaç kullanım
miktarları ile kullanılan ilaç miktarları arasında fark, birinci yıl ortalama 5.4±3.8 mg/kg/yıl, ikinci yıl
8.8±6.7mg/kg/yıl olup yıllık uygulanan ilaç miktarları genel olarak hedeflenen düzeyin altında
kalmıştır. Tabloda tedavi sırasında YBH, boy SDS değişimleri görülmektedir. Olguların birinde BHR
geninde homozigot missense c.1630 A>C(p.I544L) mutasyon ve iki kardeşte c.1419 C>T (p.S473S)
polimorfizmi
saptanmış
olup
2
olgunun
analizleri
devam
etmektedir.
Sonuç olarak; Laron sendromlu bu olgularda rhIGF tedavisine yeterli klinik yanıt olmadığı
gösterilmiştir.
Keywords { Laron sendromu, büyüme hormonu reseptör geni, rekombinant IGF-1 }
Tablo 1: Olguların başvuru ve izlem verileri ile moleküler analiz sonuçları
Cinsiyet
Takvim
yaşı
Kemik
yaşı
Tedavi
başlangıç
boy SDS
Birinci
yıl
boy
SDS
Birinci yıl
YBH(cm/yıl)
İkinci
yıl
boy
SDS
İkinci
yıl YBH
(cm/yıl)
Üçüncü
yıl boy
SDS
Üçüncü
yıl YBH
(cm/yıl)
-5.93
3.78
Genetik
analiz
Hasta
1
Hasta
Kız
4.98
3.5
-4.04
-4.72
3.7
-4.38
6.4
Kız
11.52
6.75
-4.94
-5.13
4.4
-5.59
4.9
2
Hasta
3
Hasta
Erkek
4.91
2.7
-5.43
-5.05
3.12
-5.45
2.4
Erkek
7.93
0.75
-5.65
-5.49
5.45
-5.97
4.39
-6.3
3.67
p.S473S
4
Hasta
5
Erkek
4.23
0.25
-7.75
-6.75
2.02
-6.76
3.15
-6.62
1.29
p.I544L
p.S473S
UPEK 2012
Sayfa 167
Bildiri No: P-35
Kategorisi: Büyüme
MAKROSEFALİ VE BÜYÜME HORMONU FAZLALIĞI İLE GİGANTİZMİN EŞLİK ETTİĞİ ‘‘MİCHELİN
LASTİK BEBEK SENDROM’’U; OLGU SUNUMU
*Gülay Karagüzel,*Ayşenur Ökten
*Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji
Giriş: Michelin Lastik Bebek sendromu (MLBS); ekstremiteler ve gövdede çok sayıda, simetrik ve
abartılı deri katlantıları ile karakterize nadir bir sendromdur. Bu posterde aşırı büyüme eşliği olan
MLBS’lu ilk olgu sunulmuştur.
Olgu: Akrabalık tanımlanmayan, 38 yaşındaki annenin 3. çocuğu olan hastanın 4.950gr ağırlığında ve
57.5cm olarak doğduğu, kaba yüz görünümü ve kraniosinostozisi, kromozom analizinin 46,XY
olduğu ve MLBS tanısı ile izlendiği öğrenildi. Hasta aşırı büyüme yakınmasıyla kliniğimize
yönlendirildi. Yedibuçuk aylık olan hastanın ağırlığı: 14.2kg, boyu: 84cm, Boy SDS +4,37, Ağırlık SDS:
+1,82, boy yaşı: 19 ay, kemik yaşı 18 ay (Pyle), baş çevresi: 52cm (BY’na göre >97.p) saptandı. Genel
durumu iyi, kan basıncı 100/60mmHg, kaba yüz görünümü, belirgin alın, ön fontanel kapalı, sırt,
kollar ve bacaklarda abartılı cilt kıvrımları ve sistolik üfürümü vardı. Organomegalisi olmayan
hastanın BTV 2ml idi ve nörölojik muayenesi normaldi. Tiroid fonksiyon testleri, kortizol,
kortikotropin, prolaktin, glukoz, AFP, beta-hCG, IGF-I ve IGFBP-3 düzeyleri normal, insülin düzeyi
baskılı saptanan hastanın oral glukoz yükleme testinde büyüme hormonu düzeyleri baskılanamadı
(>1μg/l). Hipofiz ve hipotalamus MRG’de adenohipofiz ve nöröhipofiz normal olmakla birlikte kemik
sellada deformasyon, klivus ve dorsum sellada kalınlaşma rapor edildi. Octreotid tedavisi başlanan
hasta büyüme hormonunun tümorogenezis etkileri açısından Pediatrik Onkoloji izlemine de alındı.
Sonuç: MLBS; yağ dokusu ve deri altındaki düz kasları tutan hamartomatoz bir bozukluk olmakla
birlikte patogenezi bilinmemektedir. MLBS’unda daha önce büyüme hormonu fazlalığına bağlı
gigantizm bildirilmemiştir.
Keywords { Michelin lastik bebek sendromu, gigantizm, makrosefali }
UPEK 2012
Sayfa 168
Bildiri No: P-36
Kategorisi: Büyüme
OTOZOMAL RESESİF BRAKİOLMİA; YENİ BİR PAPSS2 MUTASYONU SAPTANAN OLGU SUNUMU
*Gözde Yeşil,**İlker Tolga Özgen,**Yaşar Cesur,***Yasemin Alanay
*Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik,**Çocuk Endokrinolojisi,***Pediatrik
Genetik
Giriş: Tip 1 brakiolmia Hobaek ve Toledo formları tarif edilmiş otozomal resesif geçişli bir iskelet
displazisidir. Her iki form kısa boy, skolyoz, platispondili, dikdörtgen şeklinde uzamış verebralar,
düzensiz ve daralmış intervertebral mesafe ile karakterizedir.
Olgu: Akraba evliliği olan bir ailenin 6 yıl 10 aylık erkek çocuğu kısa boy ve sırt ağrısı yakınması ile
başvurdu. Fizik incelemesinde boy: 105.3cm (<3.p), boy SDS: -3.02, boy yaşı: 4.38 yıl, ağırlık: 22.4 kg
(25-50p), kulaç mesafesi: 106 cm, pubis topuk mesafesi 55cm idi. Fizik muayenesindeki en çarpıcı
özellik boyun bölgesindeki aşırı kısalık idi. Hastanın servikal vertebralarına yönelik grafilerinde
platispondili saptanması üzerine tüm kemik grafileri çekildi ve radyolojik bulgular brakiolmia ile
uyumlu olduğu görüldü. Hastanın diğer sistemik muayeneleri ve pubertal gelişimi normaldi. Hasta
ve ailesi PAPPS2 mutasyonu açısından incelendi ve IVS1+3A>C homozigot mutasyonu ve ailesinin
heterozigot mutasyon taşıyıcısı olduğu saptandı. Bu mutasyon bu fenotip ile ilgili yeni
tanımlanmıştır.
Sonuç: Brakiolmia olguları özellikle prepubertal dönemde hastalığın çok tipik klinik bulgularının
oturmamış olması ya da diğer spondiler iskelet displazileri ile karışması nedeniyle az sayıda tanı
almaktadır. Bu olgu ile PAPPS2 genindeki IVS1+3A>C mutasyonunun brakiolmia klinik tablosuna yol
açtığı gösterilmiştir.
Keywords { Kısa boy, Brakiolmia }
UPEK 2012
Sayfa 169
Bildiri No: P-37
Kategorisi: Büyüme
0-6 YAŞ TÜRK ÇOCUKLARINDA BOYA GÖRE AĞIRLIK PERSENTİLLERİ
*M. Mümtaz Mazıcıoğlu,*****Türev Demirtaş,**Betül Çiçek,***Ahmet Öztürk PhD,****Selim
Kurtoğlu,*Hasan B Üstünbaş
*Erciyes Üniversitesi Aile Hekimliği, **Beslenme ve dietetik, ***Biyoistatistik,****Pediatrik
endokrinoloji,*****Sağlık Müdürlüğü Aile Hekimliği
Giriş ve amaç: Erken çocukluk döneminde büyümenin, serpilme yetersizliği ve obezitenin
tanımlanması ve yorumlanmasında uzunluk/boya göre ağırlık (UBgA) referanslarının kullanımını
gerekmektedir. Bu çalışmada Türk çocuklarında 0-6 yaş grubunda UBgA referans değerlerinin
belirlenmesi amaçlanmıştır.
Yöntemler: Çalışmamızda 2009-2010 yılları arasında yapılan 0-6 yaş Türk Çocukları’nda
Antropometri (ATCA-06) çalışması verileri kullanılmıştır. Bu kesitsel çalışmada LMS yöntemi ile UBgA
persentilleri üretilmiştir. Yaşa göre ağırlık persentilleri yerine UBgA'nin kullanılmasının gerekçesi
Amerikan Pediatri akademisi'nin iki yaş altında BMI yerine UBgA'nin kullanılması gerektiği önerisidir.
Ayrıca serpilme yetersizliği tanısı için UBgA'nin <5 persentil olması gerekmektedir.
Bulgular: Toplam 3123 çocukta (1573 kız, 1550 erkek) 40-130cm aralığında her beş santimetrelik
aralık için 3, 5, 10, 25, 50, 75, 85, 90, 95 ve 97. ağırlık persentilleri hesaplanmıştır. Tabloda bazı boy
aralıkları için 3., 50., 97. presentil değerleri verilmiştir.
Sonuç: Bu çalışma 0-6 yaş Türk çocuklarında bizim toplumuz için ilk kez üretilen UBgA persentilleri
hesaplanmıştır. Özellikle erken çocukluk döneminde (0-<2 yaş) klinik değerlendirme büyüme,
serpilme yetersizliği ve obezitenin tanımlanması ve yorumlanmasında sıklıkla kullanılacağını
düşünmekteyiz.
Keywords { Persentiller, Büyüme, Ağırlık, Uzunluk/boy }
Uzunluk/boya göre ağırlık persentilleri (kg)
Boy (cm)
40-44.99
60-64.99
80-84.99
100-104.99
120-124.99
125-130.00
Kızlar
Erkekler
3
50
97
1.63
4.85
9.13
13.39
17.81
18.78
2.41
6.32
10.98
16.01
22.38
23.98
3.39
8.08
13.26
19.61
30.24
33.55
3
2.48
6.16
10.28
14.36
17.51
17.51
50
3.17
7.79
12.61
17.84
22.37
22.37
97
2.48
6.16
10.28
14.36
17.51
29.60
UPEK 2012
Sayfa 170
Bildiri No: P-38
Kategorisi: Büyüme
BÜYÜME HORMONU EKSİKLİĞİ OLGULARINDA TANI VE TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Yılmaz Kör,**Mehmet Keskin
*Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi,**Gaziantep Üniversitesi
Çocuk Endokrinolojisi ve Metabolizma
Bu çalışma; Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Çocuk
Endokrinolojisi ve Metabolizma Bilim Dalında büyüme hormon eksikliği tanısı konulup tedavi verilen
olgularda tanı ve tedaviye etkili faktörlerin araştırılması amacıyla yapıldı.
Haziran 2006- Kasım 2010 tarihleri arasında büyüme hormon tedavisi alan 142 olgu geriye dönük
değerlendirildi. Olguların 142’si en az bir, 73’ü en az iki, 25’i en az üç, 9’u en az dört ve ikisi en az
beş yıl süreyle tedavi almıştı. Boy, boy SDS, VKİ, tedavi başlangıç yaşı, kemik yaşı, hipofiz MRG, boy
yaşı, anne boyu, baba boyu, AHB, AHB SDS’si, IGF-I, IGFBP-3, büyüme hormonu uyarı testlerine
alınan yanıt ve BH tedavisi ile boy, boy SDS’nin belirli periyodlardaki kazançları kaydedildi.
Kliniğimizde rhGH dozu 0.2-0.25 mg/kg/hafta olarak uygulanmaktadır.
Çalışma sonucunda, yaş ortalaması 9.97±3.22 yıl (E/K: %55,6/44.4) bulundu. Tedavi öncesi boy SDS 3.46±1.18, delta SDS -2.49±1.39, AHB SDS’si -0.96±0.72, kemik yaşı 6.69±3.13 yıl, boy yaşı 6.50±2.77
yıl ve VKİ 17.05±3.43 kg/m² bulundu. Tedavi sonrası boy kazancı (cm/yıl); ilk altı ay 11.42±2.89,
ikinci altı ay 8.55±2.48, birinci yılsonu 9.92±2.44, ikinci yıl sonu 8.41±1.92, üçüncü yıl sonu
7.74±1.63, dördüncü yıl sonu 7.00±1.52 ve beşinci yıl sonu da 6.25±2.47 idi. Tedavinin birinci yılsonu
boy SDS kazancı 0.80±0.45 olarak bulundu. Tedavinin birinci yılsonu boy kazancının cinsiyet, SGA,
pubertal durum, ağır boy kısalığı ve delta SDS’ye göre farklılık göstermediği, hipotiroidisi olan
olguların ise daha iyi yanıt verdiği görüldü. Boy SDS kazancının prepubertal, ağır boy kısalığı olan ve
delta SDS’si -2.5’in altında olanlarda daha iyi olduğu saptandı.
Sonuç olarak büyüme hormonu tedavisi sırasındaki büyüme hızının pek çok faktörle ilişkili
olabileceği görüldü.
Keywords { Boy kısalığı, Büyüme hormonu eksikliği, rhGH tedavisi }
UPEK 2012
Sayfa 171
Olguların klinik ve laboratuar durumlarına göre tedaviye yanıtları
Cinsiyet
Hipotiroidi
SGA
Puberte
1.yılsonu boy
kazancı
p
1.yılsonu boy SDS
kazancı
P
K(63)
9.76±2.51
0.314
0.75±0.39
0.242
E (79)
10.04±2.38
Var (17)
Yok (125)
11.15±2.64
9.83±2.31
0.031
0.89±0.60
0.79±0.43
0.406
Var (20)
10.74±2.62
0.126
0.85±0.52
0.588
Yok (122)
9.86±2.32
Var (44)
9.78±2.19
Yok (98)
10.08±2.46
0.84±0.50
0.80±0.44
0.485
0.86±0.43
0.031
0.68±0.49
Ağır boy
kısalığı
Var (57)
10.06±2.46
Yok (85)
9.93±2.34
Delta SDS
≥-1.5(28)
-1.5,-2.5(44)
9.86±2.36
9.38±2.41
<-2.5(70)
10.42±2.31
<6 yaş(22)
6-11 yaş(59)
>11 yaş(61)
12.17±2.62
9.35±1.91
9.82±2.27
<0.001
1.10±0.46
0.80±0.42
0.70±0.45
0.002
2-3y(75)
3-4y(43)
4-5y(14)
>5y(10)
10.20±2.53
9.62±2.06
9.07±2.16
11.20±2.27
0.096
0.44±0.05
0.47±0.07
0.44±0.12
0.42±0.13
0.098
Patolojik (35)
Normal (107)
10.63±2.99
9.77±2.12
0.063
0.92±0.58
0.77±0.40
0.086
Hipofiz MRG
-1,-2 (26)
<-2 (116)
10.77±2.76
9.81±2.26
0.063
0.83±0.37
0.80±0.47
0.732
IGF-1 SDS
-1,-2 (12)
<-2 (130)
8.39±2.12
10.13±2.35
0.015
0.54±0.42
0.83±0.45
0.034
IGFBP-3 SDS
10.09±2.43
9.52±1.95
9.78±3.1
0.807
0.85±0.46
0.37±0.78
0.53±0.21
0.315
L-Dopa
<5(113)
5-7(23)
7-10(6)
<5 (91)
5-7(32)
7-10(19)
10.18±2.36
9.47±2.35
9.95±2.52
0.465
0.88±0.48
0.62±0.39
0.75±0.32
0.061
Yaş
CA-BA
klonidin
0.747
0.67±0.42
0.004
0.89±0.46
0.071
0.69±0.46
0.66±0.40
0.002
0.94±0.45
UPEK 2012
Sayfa 172
Bildiri No: P-39
Kategorisi: Büyüme
BİYOİNAKTİF BÜYÜME HORMONU TANISI ALAN ÇOCUKLARDA ANTROPOMETRİK ÖZELLİKLERİN,
KLİNİK BULGULARIN VE BÜYÜME HORMONU YANITLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Veysel Nijat Baş,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Havva Nur Peltek Kendirci,*Aşan Önder,*Semra
Çetinkaya,*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji Kliniği
Amaç: Biyoinaktif büyüme hormonu (BBH), literatürde az sayıda olgu sunumlarıyla bildirildiğinden,
hastaların antropometrik ve klinik özellikleri ile tedavi yanıtlarının değerlendirildiği bir çalışma
yoktur. Bu çalışmada, BBH hastalarının antropometrik ve klinik özellikleri ve büyüme hormonu
tedavisi yanıtlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Metod: Çalışmaya; boy SDS -2,5 SD’nin, büyüme hızı -1SD’nin altında, kemik yaşı takvim yaşından 2
yıl geri olan, düşük doğum ağırlığı, sistemik hastalık, nutrisyonel boy kısalığı, malnütrisyon,
hipotiroidi ve büyüme hormonu eksikliği olmayan (büyüme hormonu uyarı testine pik BH yanıtı ≥10
ng/ml), serum IGF-1 düzeyi < -2 SD, IGF jenerasyon testine bazal IGF-1 düzeyine göre en az %20 artış
sağlanarak BBH tanısı alan 11 erkek, 9 kız hasta dahil edildi.
Bulgular: Olguların tedavi öncesi takvim yaşı 11±2,4 yıl, kemik yaşı 8,3±2,4 yıl, boy SDS -3,7±1,1 SD
(-2,6–-6,3) ve yıllık uzama hızı 3,4±1,2 cm bulundu. Tedavi öncesi izlem süreleri 18±11 (12–48) aydı.
Tedavinin 1. yılında boy SDS -2,9±0,7, uzama hızı 8,7±1,8 cm, 2. yılında boy SDS -2,5±0,7, uzama hızı
14,8±1,4 cm, bir yıllık tedavi ile boy kazanımı (Δ boy SDS) 0,8±0,4 (0,1-2,3) olarak hesaplandı. Tedavi
öncesi boy SDS ve IGF-1 ile tedavi sonrası her 6 ayda bir değerlendirilen boy ve IGF-1 SDS değerleri
arasında anlamlı artış olduğu görüldü. Tedavi öncesi sadece 1 hastanın genetiğe göre düzeltilmiş
boy SDS’si 0’dan büyük iken, 2 yıllık tedavi ile 3 olgu genetik boy potansiyelini yakaladı. Tedavi
öncesi yıllık büyüme hızı ile tedavinin hem birinci hem de ikinci yılı arasındaki fark anlamlı iken,
tedavinin birinci yılı ile ikinci yılı arasında fark yoktu. Hastalarda pubertal sorun saptanmadı.
Sonuç: Literatürde yeterli verinin olmadığı BBH tanısı alan hastaların kapsamlı ve yeterli olgu sayısı
ile değerlendirildiği bu çalışmada; E/K oranının 1,2 olduğu genetik boy potansiyellerinden daha
negatif olan patolojik boy kısalıklarına sahip oldukları, pubertal problem yaşamadıkları, büyüme
hormonu tedavisine ise büyüme hormonu eksikliğine benzer şekilde iyi yanıt verdikleri sonucuna
varılmıştır.
Keywords { Biyoinaktif büyüme hormonu , büyüme hormonu }
UPEK 2012
Sayfa 173
Bildiri No: P-40
Kategorisi: Büyüme
BİYOİNAKTİF BÜYÜME HORMONU TANISI ALAN OLGULARIN KLİNİK VE LABORATUVAR
DEĞERLENDİRİMİ
*Sezgin Şahin,**Feride Tahmiscioglu Bucak,**Bahar Özcabı Taskın,**Oya Ercan,**Olcay Evliyaoglu
*Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Pediatri,**Endokrin
Amaç:
‘Biyoinaktif büyüme hormonu’ normal büyüme hormonu (BH) düzeylerine rağmen patolojik boy
kısalığı, düşük IGF-1 değerleri, dışarıdan verilen BH’na yeterli IGF-1 ve büyüme yanıtı ile tanımlanır.
Bu olguların bazılarında BH gen mutasyonları belirlenebilirken, kronik sistemik hastalığı olanlarda da
BH biyoaktivitesinde azalma görülebilir. Çalışmamızda, BH biyoinaktivitesi tanısı alan olguların
başvuru antropometrik ölçümlerinin ve BH-IGF-1 eksenlerinin değerlendirilmesi; ek sistemik
hastalığı olanlar ile olmayanların karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Olgular ve yöntem:
Biyoinaktif BH tanısı altında 76 (39’u erkek-%51,3) olgu çalışmaya alındı. Olguların antropometrik
verileri, pubertal evreleri, büyüme hormonu uyarı testine doruk büyüme hormonu düzeyleri, bazal
IGF-1 ve BH’na doruk IGF-1 yanıtları belirlenerek kaydedildi. Olgular sistemik hastalığı olup
olmamalarına, cinsiyetlerine, pubertal evrelerine göre sınıflandırılarak karşılaştırıldı.
Bulgular:
Olguların 62’sinin (%81,6) ek bir hastalığı yok iken, 14 olguya (%18,4) bir kronik sistemik hastalık
eşlik ediyordu. Olguların ortalama TY/KY, eşlik eden sistemik hastalığı olanlarda 10,1±3,1 / 8,4±3,5
iken; olmayanlarda 10,5±2,4 / 8,1±3 idi (p>0,05). Sistemik hastalığı olanların ortalama boy ve VKİ
SDS’leri sırasıyla -2,9±0,9 ve -0,51±1,5 idi. Sistemik hastalığı olmayanların ortalama boy ve VKİ
SDS’leri sırasıyla -3±0,8 ve -1±0,9 idi. Her iki grup arasında boy ve VKİ SDS açısından bir fark
bulunmadı. Sistemik hastalığı olanların %35,7’si (n=5) pubertal iken, sistemik hastalığı olmayanlarda
bu oran %29 (n=18) idi (p>0,05). Biyoinaktif BH’na sahip olup ek bir sistemik hastalığı olanlarda
akraba evliliği oranı %50 iken, diğer grupta %22,6 olarak bulundu (p<0,05). Sistemik hastalığı
olan/olmayan gruplarda bazal IGF-1 SDS’i -2’nin altında , -2 ve-1 arasında olanlar sırasıyla % 42,9 ve
%35 / %69,4 ve %22,5 oranlarında bulundu (p>0,05). Büyüme hormonu uyarısı sonucu bazal IGF-1
deki ortalama yüzdelik artış sistemik hastalığı olan grupta % 92,3 iken, diğer grupta %81,7 olarak
saptandı (p>0,05).
Sonuç: Biyoinaktif BH tanısı altında sistemik hastalığı olan ve olmayan olguların, başvuru
antropometrik verileri, bazal ve BH uyarısı sonrası serum IGF-1 düzeyleri farksız bulunmuştur.
Biyoinaktif büyüme hormonu tanısı alan bütün olgularda akraba evliliği oranı yüksek belirlenmiştir,
özellikle sistemik hastalığı olan grupta bu oran daha belirgin yüksektir ve genetik mekanizmaların
etkinliğini göstermektedir. Olguların uzun takipleri ve BH tedavisine verecekleri cevap, özellikle
sistemik hastalığı olanlarda bu tanı altında tedavi almalarının etkinliğini gösterecektir.
Keywords { biyoinaktif büyüme hormonu, IGF-1, sistemik hastalık }
UPEK 2012
Sayfa 174
Bildiri No: P-41
Kategorisi: Büyüme
BÜYÜME HORMONU EKSİKLİĞİ SAPTANAN OLGULARDA HİPOFİZ BEZİ MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE İZLEMDE SAĞLADIĞI FAYDALAR
*Özlem Kara,*Fatma Demirel,*İhsan Esen,*Derya Tepe,**Nadide Başak Gülleroğlu,*Meltem Tayfun
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji, **Radyoloji
GİRİŞ VE AMAÇ: Manyetik rezonans (MR) görüntülemesi büyüme hormonu (BH) eksikliği saptanan
olgularda hipofiz bezinin anatomik yapısının değerlendirilmesinde ve organik patolojilerin
saptanmasında faydalı bir araçtır. Hipofiz bezinde saptanan herhangi bir patoloji tedavinin
planlanması ve klinik izlemde önemli bilgiler sağlar. Bu çalışmada 2009-2012 yılları arasında
hastanemizde BH eksikliği tanısı alan hastaların klinik, laboratuar özellikleri ve tedaviye yanıtlarının
hipofiz bezi MR görüntülemesi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
METOD: Hastanemizde 2009-2012 yılları arasında BH eksikliği saptanıp en az 1 yıl tedavi alan,
kontrollerine düzenli gelen ve MR görüntülemesine ulaşılabilen 112 olgu çalışmaya alındı. Bu
hastaların klinik özellikleri, laboratuar tetkikleri ve MR görüntüleri geriye dönük olarak
değerlendirildi. MR görüntülerinde patoloji saptanan ve saptanmayan olguların klinik bulguları ve
tedaviye yanıtları karşılaştırıldı.
BULGULAR: Çalışmada yer alan olguların 61’i kız 51’i erkekti. Tedavi başlama sırasında ortalama
yaşları 10,1±3,4 yıl, %61’i prepubertal, boy SDS -3,30±1,03, tedavi öncesi büyüme hızları 3,8±1,2
cm/yıl, tedavi sonrası büyüme hızları 8,5±2,1 cm/yıl idi. Olguların %91’inde idiyopatik BH eksikliği,
%9’unda çoklu hipofizer hormon eksikliği mevcuttu. Hipofiz bezinde organik patoloji görülme sıklığı
%32 (n=35) olarak bulundu. Saptanan organik patolojiler sıklık sırasına göre hipofiz hipoplazisi
(n=22), parsiyel empty sella (n=4), mikroadenom (n=4), ektopik nörohipofiz (n=2), pineal kist (n=2)
ve empty sella (n=1) idi. Her iki grupta yaş, cins, puberte, boy SDS, tedavi öncesi büyüme hızı, tedavi
öncesi ve sonrası serum IGF-1, IGFBP-3 düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Hipofiz bezinde
patoloji saptanan grubun klonidin uyarı testine BH zirve yanıtı diğer gruptan anlamlı olarak daha
düşüktü (sırasıyla 3,9±2,7 ve 5,1±2,4 ng/ml) (p=0,027) ve BH tedavisi ile daha iyi bir büyüme hızı
gösterdikleri saptandı (sırasıyla 9,4±2,5 ve 8,1±1,8 cm/yıl) (p=0,004).
SONUÇ: Büyüme hormonu eksikliğinde hipofiz bezinde organik patoloji saptanan olguların BH uyarı
testlerine yanıtının daha düşük ve tedavi ile uzama hızlarının daha iyi olduğu görüldü. Manyetik
rezonans görüntüleme sonuçlarının, BH eksikliği olan çocuklarda tedavi yanıtının öngörülmesinde
faydalı bir araç olduğu kanaatine varıldı.
Keywords { büyüme hormonu eksikliği , manyetik rezonans, hipofiz }
UPEK 2012
Sayfa 175
Bildiri No: P-42
Kategorisi: Büyüme
BÜYÜME HORMONU FAZLALIĞI İLE KARIŞAN BİR SOTOS SENDROMU OLGUSU
*Figen Günindi,*Ala Üstyol,*Cengiz Kara,*Murat Aydın
*Ondokuzmayıs Ünversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş: Sotos sendromu (serebral gigantizm) aşırı büyüme, karakteristik (akromegaloid) yüz
görünümü, öğrenme güçlükleri, ileri kemik yaşı, aşağı çekik palpebral fissürler, hipotoni, nöbetler,
skolyoz, kardiyak defektler ile karakterize otozomal dominant bir bozukluktur. Klinik ve laboratuar
bulguları akromegali ile karışabilir. Burada başlangıçta büyüme hormonu fazlalığı tanısı almış olan
bir Sotos sendromu olgusu sunuyoruz.
Olgu: Dört buçuk yaşında kız hasta, aşırı büyüme nedeniyle bölümümüze danışılmıştı. İlk fizik
incelemesinde Boy: 121,5 cm (>97p), ağırlığı:23,9 kg (>97p), boy yaşı 73/12, kemik yaşı 710/12, boy
SDS: +3,65, hedef boy SDS: +0,49, genetik uyumu: +3,16 idi. Kaba yüz görünümü, geniş ve öne çıkık
alın yapısı, aşağı çekik palpebral fissürleri, büyük el ve ayakları, uzun çenesi, yüksek damağı ve
Denver gelişim testinde ince motor, kaba motor, dil gelişim alanlarında yaşıtlarına göre gerilik vardı.
Kardiyolojik incelemede geniş sekundum ASD tespit edildi. IGF1: 85.5 ng/ml (ortalama/ -1SD)
IGFBP3: 7.17 µg/ml ( > +3SD), bazal büyüme hormonu : 1,6 ng/ml olan hastanın oral glukoz
yüklemesinin ikinci saatindeki büyüme hormonu: 3,29 ng/ml (>2 ng/ml) idi. Kraniyal ve hipofiz MRG
normal olan hastaya Petrozal sinüs örneklemesi yapılması uygun görüldü. Periferik kanda GH:4.28
ng/ml, sağ petrozal sinüs GH: 4.9 ng/ml, sol petrozal sinüs GH: 5.2 ng/ml bulundu. Bromokriptin
tedavisi başlandı. İki yıllık tedavi süresince büyüme hızında değişiklik olmaması üzerine tedavi
kesildi. Klinik özellikleri ile Sotos sendromu düşünülen hastada NSD1 delesyonu için FISH analizi
yapıldı. Karyotipi 46,XX olan hastada NSD1 delesyonu saptanmadı. Mutasyon analizi yapılamadı.
Sonuç: Sotos sendromunun uzun boy, el, ayak ve çenedeki belirgin büyüklük gibi fenotipik özellikleri
akromegali ile karışabilir. Ayrıca biyokimyasal olarak da GH fazlalığı izlenimi verebilir. Uzun boylu
çocukların % 30’unda GH supresyon testine yanıt alınamayabilir. NSD1 geninde FISH analizi ile
delesyon saptanmamış olması tanıyı dışlamaz. Literatürde olguların % 14-48,5 arasında değişen
oranlarda nokta mutasyonlardan kaynaklandığı bildirilmektedir. En iyi koşullarda bile kromozomal
analiz ile 4 kilobazın altındaki değişiklikler analiz edilemeyebilir. Bu nedenle, klinik ve laboratuvar
bulgularıyla akromegali düşünülen bir olguda mental gerilik ve eşlik eden başka anomaliler veya
dismorfik bulgular varsa Sotos sendromu tanısına yönelmeli ve NSD1 gen analizi yapılmalıdır.
Keywords { Sotos sendromu , aşırı büyüme, akromegali, mental gerilik }
UPEK 2012
Sayfa 176
Bildiri No: P-43
Kategorisi: Büyüme
BÜYÜME HORMONU TEDAVİSİNİN NADİR GÖRÜLEN YAN ETKİLERİNDEN BİRİ: PREPUBERTAL
JİNEKOMASTİ- İKİ OLGU SUNUMU
*Gül Yeşiltepe Mutlu,*Elif Özsu,*Ayşegül Yüksel,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji Ve Diyabet Bilim Dalı
GİRİŞ-AMAÇ
Prepubertal jinekomasti (PPJ) tüm jinekomasti olgularının %5’ini oluşturur. Olguların bir kısmı
idyopatik olmakla beraber hiperaromataz sendromu, 11 beta hidroksilaz eksikliği, ilaçlar, östrojen
içeren kremler, adrenal ve testiküler tümörler ve büyüme hormonu tedavisi de etyolojide sorumlu
tutulan diğer faktörlerdir. Büyüme hormonu (BH) tedavisine bağlı PPJ çok nadir görülmekle birlikte
insidansı bilinmemektedir. Etyopatogenezi aydınlatılabilmiş değildir. Prepubertal erkeklerde meme
tomurcuklanması şeklinde (kızlarda tanner evre 2’dekine eş) görülür. Benign ve spontan gerileyen
bir tablo olup tedavinin sonlandırılmasına gerek yoktur.
OLGULAR
1.olgu: 12 yaş 4 aylık erkek hasta çoklu hipofizer hormon (büyüme hormonu ve TSH) eksikliği
nedeniyle büyüme hormonu tedavisi (0.26 mg/kg/hafta) almaktaydı. Tedavi öncesi jinekomastisi
olmayan hastanın izleminde tedavinin 3. ayında (takvim yasi 12 yaş 4 ay, kemik yasi 8 yaş iken)
jinekomasti saptandı. Fizik muayenede meme evresi kızlardaki evre 2-3’e eş idi, pubik kıllanması
yoktu, testis volümleri ise 2/3 ml, gerdirilmiş penis boyu 5 cm idi. Laboratuvar incelemesinde
FSH:0.1 mıu/ml, LH:<0.1 mıu/ml, total testosteron:<0.1 ng/dl, Estradiol:<20 pg/ml, DHEASO4:23.4
mcg/dl, prolaktin :12.27 ng/ml, B-HCG:<1 mıu/ml idi.
2.olgu: 10 yaş 2 aylık erkek hasta parsiyel büyüme hormonu eksikliği tanısıyla büyüme hormonu
tedavisi (0.25 mg/kg/hafta) almaktaydı. Tedavi öncesi jinekomastisi olmayan hastanın izleminde
tedavinin 3. ayında (kemik yasi 8 yaş iken) hasta göğüslerde büyüme ve sertlik şikayetiyle
polikliniğimize getirildi. Fizik muayenede meme evresi kızlardaki evre 2’ye eş idi, pubik kıllanması
yoktu, testis volümleri ise 3/3 ml, gerdirilmiş penis boyu 4,7 cm idi. laboratuvar incelemesinde
LH:<0.1 mıu/ml, Testosteron:8.35 ng/dl, Estradiol:<20 pg/ml, DHEASO4:107mcg/dl, prolaktin :5.52
ng/ml, B-HCG:<1 mıu/ml idi.
Her iki olgunun da büyüme hormonu tedavisine aynı dozdan devam edildi. 1. olgunun jinekomastisi
tedavinin 6. ayında evre 3’ten 2’ye gerilerken 2. olgunun jinekomastisi tedavinin 6. ayında tamamen
kayboldu.
SONUÇ
BH tedavisinin yol açtığı PPJ tablosu benign ve kendini sınırlayan bir durum olmakla birlikte BH
tedavisi alan hastaların rutin kontrollerde meme muayeneleri de dikkatle yapılmalıdır.
UPEK 2012
Sayfa 177
Bildiri No: P-44
Kategorisi: Büyüme
AĞIR BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN OLGU: BÜYÜME HORMONU RESEPTÖRÜ, STAT5B GENİNDE
HETEROZİGOT MUTASYON
*Betül Ersoy ,*Bayram Özhan,*Seniha Kiremitçi,**Hwa Vivian
*Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Manisa Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim
Dalı,**Oregon Sağlık Bilimleri Üniversitesi ABD Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Giriş: Büyüme hormonu (BH), insulin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) ve onun ana bağlayıcı proteini
olan IGFBP-3’ü uyararak postnatal normal büyümeyi sağlayan başlıca hormondur. STAT5b sinyal
yolağı, BH ve büyüme hormonu reseptörü (BHR) arasındaki etkileşim ile aktive olur. STAT5b geninde
homozigot mutasyon ağır büyüme geriliği, BH duyarsızlığı ve IGF-I eksikliği ile ilişkilidir.
Vaka: Bir yaşında büyüme geriliği ile başvuran hastanın miadında 3400 g, 47 cm doğduğu öğrenildi.
Boyu 64 cm (SDS: -3,71), ağırlığı 7 kg (SDS: -2,35), baş çevresi 44 cm (SDS: -1,34) idi. Anne 158 cm
(SDS:-0,67), baba 169 cm (SDS:-0,86) idi. Yıllık boy uzama hızı 4,5 cm (SDS:- 2,97) olan hastanın
kemik yaşı altı ay ile uyumlu, bazal IGF1 düzeyi <25 ng/mL, bazal IGFBP3 düzeyi <0,5 ng/mL, bazal
büyüme hormonu düzeyi 17,9 ng/mL olarak bulundu. IGF1 jenerasyon testinde IGF1 ve IGFBP3
düzeylerinde artış saptanmadı. Hastanın GHR geninde intron 2’de splicing mutasyon (70+1G>A) ve
STAT5b geninde ekzon 5’te yeni bir heterozigot missense mutasyon saptandı. IGF1 geninde defekt
saptanmadı. Hastaya iki yaş yedi aylıkken IGF1 tedavisi başlandı. Yıllık uzama hızı, tedavinin ilk
yılında 8 cm, ikinci yılında 5,3 cm’e ulaştı.
Sonuç: STAT5b geninde heterozigot missense mutasyonun büyüme geriliğine neden olduğu,
büyüme hormonu duyarsızlığı ve IGF1 eksikliği ile kendini gösterdiği ve eşlik eden GHR genindeki
mutasyonun tabloyu daha da ağırlaştırdığı düşünülmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 178
Bildiri No: P-45
Kategorisi: Büyüme
MARFANOİD GÖRÜNÜMLÜ OLGUDA NADİR GÖRÜLEN BİR SENDROM: LUJAN-FRYN SENDROMU
*Sinem Akbay,*Ümit Başak Şarkış,**Şule Can,***Bumin Dündar
*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinoloji,
***İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Lujan-Fryn Sendromu (LFS); X’e bağlı kalıtımla geçen, marfanoid görünüme ve hafif-orta mental
retardasyona eşlik edebilen, korpus kallosum agenezisi, davranış bozukluğu, kraniofasiyal veya
kardiyovasküler anomalilerle karakterize bir sendromdur. Uzun boylu, uzun ve esnek extremitelere
sahip olan bu olgularda; ince uzun yüz, belirgin alın, küçük mandibula, hipoplazik maksilla, dar ve
uzun burun, kısa filtrum ve yüksek damak gibi kraniofasiyal anomaliler de gözlenebilmektedir.
Kromozom analizi ile Klinefelter ve Fragile X sendromları dışlanır. İdrar homosistein düzeyi, göz ve
kardiyolojik inceleme ayırıcı tanı için gereklidir. Lujan-Fryn Sendromu’ndan şüphelenildiğinde
MED12 genindeki p.N1007S mutasyonunun saptanması ile tanı kesinleştirilir. Spesifik bir tedavisi
yoktur, eşlik eden hastalıklara yönelik destek tedavisi uygulanır.
14 yaşında erkek olgu boy uzunluğu nedeni ile polikliniğe başvurdu. Miadında 5200 gr olarak
doğduğu belirtilen olgunun mental gelişiminin yaşına göre geri olduğu, Ailesel akdeniz ateşi ve astım
nedeni ile takipli olduğu ve dış merkezde mental retardasyon saptandığı öğrenildi. Fizik bakısında
VA: 69 kg (>97p), VA SDS: 2.6, boy: 190 cm (>97p) boy SDS: 5.6, kemik yaşı: 14 yaş ile uyumlu, hedef
boy:164.5 cm, hedef boy SDS:-0.4 , kan basıncı: 105/60 mmHg, haricen erkek, bilateral testisler
skrotumda 14ml/14ml, pubertal, aksiller ve pubik kıllanması vardı. Tiroid bezi nonpalpabl idi.
Marfanoid görünümü, uzun boynu, kifozu ve sol elinin palmar yüzünde simian çizgisi mevcuttu. Göz
ve işitme bakısı olağan olarak değerlendirildi. Yapılan EKO’da mitral kapak prolapsusu saptandı.
Laboratuvar tetkiklerinde IGF 1: 341 ng/ml (SDS: (-1)-(-2)), insülin benzeri büyüme hormonu
bağlayıcı protein-3: 4,59 microg/mL, DHEAS: 137 ug/dL, total testosteron: 311 ng/dL, kortisol: 5,57
microg/dL, FSH: 3,21 mIU/mL, prolactin: 11,6 ng/mL, LH:2,23 mIU/mL, plazma homosistein düzeyi
normal olarak saptandı, homosistinüri saptanmadı, kromozom analizi 46,XY olan olguda Klinefelter
ve Frajil X Sendromları dışlandı. Olguya büyüme hormonu (GH) supresyon testi uygulandı; 0, 30, 60,
90. Ve 120. dakika GH seviyeleri sırasıyla 0.76, 1.23, 0.29, 0.12, 0.1 ng/mL olarak saptandı. Hipofiz
MR’da hipofiz mikroadenomu saptandı, beyin cerrahisi birimi tarafından takibe alındı.
Lujan-Fryn Sendromu 1
Lujan-Fryn Sendromu 2
Keywords { uzun boy, marfanoid görünüm, Lujan-Fryn Sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 179
Bildiri No: P-46
Kategorisi: Büyüme
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET KLİNİĞİNDE SON 3 YILDA BÜYÜME
HORMONU UYARI TESTİ YAPILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF ANALİZİ
*Ayşegül Yüksel,*Rahime Gül Yeşiltepe Mutlu,*Elif Özsu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Çocuk Endokrin
Giriş ve Amaç
Büyüme hormonu eksikliği (BHE) tanısında düşük büyüme hızının ve klinik bulguların yanı sıra
büyüme hormonu uyarı testlerinin (BHUT) de önemi büyüktür. BHUT “cut-off” değeri eski yıllarda 57 ng/ml kabul edilmekteyken son yıllarda bu değer 10 ng/ml’ye yükseltilmiştir. Bu çalışmada farklı
“cut-off” değerleri göz önüne alınarak kliniğimizde BHUT uygulanan hastaların değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Yöntem
Ocak 2008- Aralık 2011 tarihleri arasında kliniğimizde BHUT yapılan yaşı 11,2±3,3 yıl (0,8-18,6),
%49’u (n=96) erkek olan 195 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. İlk BHUT klonidin ile yapıldı.
Maksimum yanıtı 10 ng/ml’nin altında olan olgulara L-dopa ile 2. BHUT yapıldı. Oksolojik
değerlendirmeleri ve klinik bulguları ile BHE düşünülen, her iki testte de maksimum yanıtı<10 ng/ml
olan 55 olguya BHRT başlandı. BHRT başlanan olgular BHUT maksimum yanıtlarına göre 2 gruba
ayrıldı (grup 1: <7 ng/ml, grup 2: 7-10 ng/ml). Her 2 grubun antropometrik özellikleri, IGF-1
değerleri ve tedavi yanıtları karşılaştırıldı.
Bulgular
İlk BHUT’de (klonidin) maksimum BH yanıtı (n=195) 11,1±8,3 (0,05-62,4)’tü. Maksimum yanıtı <10
ng/ml olan 91 hastanın 2. BHUT (L-dopa)’de maksimum BH yanıtı 5,7±5,1 (0-23) ng/ml’ydi. Her iki
test göz önüne alınarak BHRT başlanmış olan 55 olgudan 8’inde çoklu hipofizer hormon eksikliği
(ÇHHE) mevcuttu. BHRT başlanan olguların %64’ünün (n=35) BHUT maksimum yanıtı <7 ng/ml,
%36’sının (n=20) ise 7-10 ng/ml arasındaydı. Bu grupların bazal IGF-1 düzeyleri, hipofiz MR bulguları
(organik lezyonu olan/olmayan) ve tedavi yanıtları (1 yıllık boy SDS kazanımları ve yıllık büyüme
hızları) tablo-1’de verilmiştir. Tedavi sonrası yıllık büyüme hızı 1. grupta 2. gruba göre anlamlı olarak
yüksek bulundu (p=0,04). Organik lezyonu olan (n=18) ve olmayan (n=37) olgular tedavi yanıtları
açısından karşılaştırıldığında ise anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (tablo-2).
Sonuç
BH eksikliği tanısı için BHUT cut-off değeri 10 ng/ml kabul edilmekle birlikte BHUT maksimum yanıtı
<7 ng/ml olan olgular BHRT’den daha fazla yarar görmektedir.
Keywords { BHUT, cut-off, L-dopa, klonidin }
UPEK 2012
Sayfa 180
Tablo 1:Tedavi alan hastaların BHUT maksimum yanıtlarına göre karşılaştırılması
<7
7-10
BHUT maksimum yanıtı
p
n:35(%64)
n:20
10,2±
8,4±
(6-17)
(5,3-15)
Median:9,9
Median:7,5
1,06±
0,45±
(-0,5 ve 4,8)
(-0,63 ve 1,7)
Median:0,76
Median:0,38
IGF-1 <-2 SDS olanlar
n:20
n:9
Hipofiz MR bulgusu
olan
n:10
n:8
Tedavi sonrası YBH
Boy SDS kazanımı
0,04
0,059
0,035
Tablo 2:Tedavi alan hastaların organik lezyonu olanlar ve olmayanlar olarak karşılaştırması
Hipofiz MR
Organik lezyonu Organik lezyonu p
var (n:18)
yok (n:37)
bulgusu
BHUT max.yanıt
10
25
0,38
<7 n:35
BHUT max.yanıt
8
12
9,5±2,86cm
9,7±2,6cm
(6-17)
(5,3-15)
Median:9,5
1,24±1,39
Median:9,2
0,61±0,69
-0,63 ve 4,8
-0,56 ve 2,0
Median:0,93
-3,2±1,1
Median:0,55
-3,24±1,1
7-10 n:20
Tedavi sonrası
YBH
Boy SDS kazanımı
Tedavi öncesi boy
(-6,19 ve -2)
SDS
Median:-2,8
0,77
0,05
0,89
(-6,8 ve -1,73)
Median:-2,9
UPEK 2012
Sayfa 181
Bildiri No: P-47
Kategorisi: Obezite
PUBERTAL OBEZ ÇOCUKLARDA ADİPOKİN DÜZEYLERİ VE METABOLİK SENDROM
KOMPONENTLERİYLE İLİŞKİSİ
*Mehmet Boyraz,**Mehmet Emre Taşçılar,****Peyami Cinaz,****Aysun Bideci,***Abdulbaki
Karaoğlu,****Orhun Çamurdan
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Gata Çocuk Endokrinoloji,***Çocuk Sağ.
Hast.,****Gazi Ünv. Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş / Amaç:
Çocukluk çağında metabolik sendrom, santral obezite, insülin direnci, hipertansiyon ve
dislipidemiyle yakın ilişkili olan bir durumdur. Son zamanlarda literatürde metabolik sendrom ve
onun komponentleriyle adipokinlerin ilişkisine dikkat çekilmektedir. Biz de bu çalışmada pubertal
obez çocuklarda serum adiponektin, rezistin ve retinol bağlayıcı protein 4 (RBP4) gibi adipokinlerin
serum düzeyleri ile metabolik sendrom ve onun komponentleri arasındaki ilişkiyi incelemeyi
amaçladık.
Metod:
Çalışmaya yaş aralıkları 8-18 arasında olan 148 pubertal obez çocuk alındı ve her birinin vücut kitle
indeksi(VKI), bel çevresi (BÇ) , HOMA-IR, kan basıncı, açlık kan şekeri (AKŞ) ve insülin, total
kolestreol, HDL kolesterol, trigliserid ve adipokin düzeyleri ölçülüp kaydedildi. Metabolik sendrom
ve metabolik sendrom olmayan iki grupta bu parametreler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Ayrıca
adipokin düzeylerinin metabolik sendrom komponentleriyle korelasyonuna istatistiksel olarak
bakıldı.
Bulgular:
Metabolik sendrom grubunda, metabolik sendrom olmayan gruba göre VKI, BÇ, HOMA-IR, kan
basıncı, AKŞ, insülin, trigliserid ve RBP4 anlamlı daha yüksek iken HDL kolesterol, adiponektin ve
rezistin daha düşüktü (p<0.01). Adiponektin ve rezistin konsantrasyonu HOMA-IR, BÇ, trigliserid
düzeyi ve kan basıncı ile negatif korele iken, HDL kolesterol düzeyi ile pozitif korele idi (p<0.01).
RBP4 düzeyi ise HOMA-IR, BÇ, trigliserid ve kan basıncı ile pozitif korele iken HDL kolesterol düzeyi
ile negatif korele idi (p<0.01).
Sonuç: Bu bulgulara göre adiponektin, rezistin ve RBP4 metabolik sendromu öngörmede uygun
biyomarkerler olabilir, ancak bunun için daha fazla sayıda araştırmaya ihtiyaç vardır
Keywords { adiponektin, rezistin, RBP4, obez, çocuk, metabolik sendrom }
UPEK 2012
Sayfa 182
Bildiri No: P-48
Kategorisi: Obezite
OBEZ ÇOCUKLARDA ALKOLİK OLMAYAN KARACİĞER YAĞLANMASININ METABOLİK SENDROM VE
KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİYLE İLİŞKİSİ
*Mehmet Boyraz,**Mehmet Emre Taşçılar,***Peyami Cinaz,***Aysun Bideci,***Orhun
Çamurdan,***Hamdi Cihan Emeksiz
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Gata Çocuk Endokrinoloji, ***Gazi Ünv. Tıp
Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş/Amaç: Alkolik olmayan karaciğer yağlanması (AOKY) obez çocuklarda yaygın görülür ve
metabolik sendrom (MS) ve kardiyovasküler (KV) risk faktörleriyle ilişkilidir. Bu çalışmada AOKY’lı
obez çocuklarda yağlanmanın metabolik sendrom ve kardiyovasküler risk faktörleriyle ilişkisini
irdeledik.
Metod: Çalışmaya yaşları 8-18 arasında değişen 451 pubertal obez çocuk alındı. Hastalar karaciğer
yağlanma evresine göre yağlanma olmayanlar (grade 0), hafif-orta derece yağlanma (grade 1 ve 2)
ve ileri derecede yağlanma (grade 3) olanlar olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Karaciğer yağlanma
dereceleri tek radyolog tarafından hastaların antropometrik ve biyokimyasal parametreleri
bilinmeden batın ultrasonografi kullanılarak ölçüldü. Tüm hastaların vücut kitle indeksi, bel ve kalça
çevresi, kan basıncı, açlık şeker ve insülin, HOMA-IR ve lipid profilleri ölçülüp kaydedildi.
Sonuçlar: 451 obez çocuktan 217 (% 48.1)’ inde AOKY ve 96 (%21.3)’ ünde metabolik sendroma
(MS) rastlandı. Obez çocuklarda abdominal obezite, hipertansiyon, bozulmuş açlık glukozu(BAG),
hiperinsülinemi, dislipidemi ve tip 2 diabet sıklığı sırasıyla; % 61.8, % 25.7, % 4.4, % 54.3, % 41 ve %
2.2 idi. 96 MS’ li olgudan %73’ünde AOKY, %78’inde dislipidemi, % 55’ inde hipertansiyon, %23’
ünde anormal glikoz metabolizması mevcuttu. Kardiyovasküler risk prevelansı, AOKY olan grupta,
AOKY olmayan gruba göre anlamlı daha yüksekti (abdominal obesite: %75’ e %50, p<0.01; BAG: %5’
e %4, p>0.05; hiperinsulinemi: %70’ e %40, p<0.01; düşük HDL-C: %75’ e %60, p<0.01; artmış
trigliserid: %50’ ye % 14, p<0.01; kan basıncı: %36’ ya %16, p<0.01; HOMA-IR: %72’ ye % 39, p<0.01;
tip 2 diabet: %3’ e %1, p<0.01 ve MS: %55’ e %15, p<0.01). BAG, kan basıncı ve tip 2 diabet hariç üç
grup arasında tüm kardiyovasküler risk faktörleri farklıydı ayrıca yağlanma derecesi arttıkça
kardiyovasküler risk faktörlerinin sıklığının da arttığı gözlemlendi.
Sonuç: Obez çocuklarda AOKY’ nın kardiovasküler risk faktörleri ve metabolik sendromla güçlü
ilişkisini tespit ettik. AOKY metabolik sendromu öngörmede erken bir mediatör olabilir.
Keywords { obezite, kardiyovasküler risk, alkolik olmayan karaciğer yağl, çocuk, metabolik sendrom }
UPEK 2012
Sayfa 183
Bildiri No: P-49
Kategorisi: Obezite
DÜŞÜK SOSYOEKONOMİK KOŞULLARDA YAŞAYAN ÇOCUKLARDA OBEZİTE EPİDEMİYOLOJİSİ
*Enver Şimşek,***Beray Selver,****Yıldız Dallar,*Çiğdem Binay,**Cengiz Bal
*Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı,**Biyoistatistik
Anabilim Dalı,***Necmettin Erbakan Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı,****Ankara Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği,
Giriş Şişmanlık tüm dünyada epidemik seyir gösteren sağlık problemi olmasına rağmen, düşük
sosyoekonomik koşullarda yaşayan çocuklardaki şişmanlık ile ilgili epidemiyolojik risk faktörleri
üzerine yapılmış çok az çalışma vardır.
Materyal ve Metod Bu çalışma Mayıs 2009 ve Ağustos 2011 tarihleri arasında yapılmış kesitsel bir
çalışmadır. Çalışmaya alınma kriterleri; gecekondu bölgesinde ve Türkiye koşullarına göre düşük
gelirli ailelerin çocukları olmak. Rastgele 80 şişman erkek (11.1± 2.7 yıl) ve 121 şişman kız (11.4±2.9
yıl) çalışmaya alındı. Antropometrik ölçümlerden boy, kilo ve vücut kitle indeksi kullanıldı. Şişmanlık
tanımında eşik değer olarak Uluslararası kullanılan eşik değer kullanıldı. Şişman çocuklara günlük
egzersiz programları, okul servisi kullanıp kullanmadıkları, günlük televiyon ve bilgisayara ayırdıkları
zaman ve “fast-food” alışkanlıkları sorgulandı. Çocukların birinci dereceden yakınlarında şişmanlık
olup olmadığı, anne ve babanın eğitim seviyesi, aylık gelir düzeyi, ailede hipertansiyon, tip 2 diyabet
ve kalp krizi öyküsü olup olmadığı sorgulandı.
Bulgular: Tablo 1 ve Tablo 2’de özetlendi.
Sonuç: Orta ve üst düzey gelir kuşağında olduğu gibi alt düzey gelir kuşağında da bilgisayar oyunları,
“fast-food” ve gazlı içecek tüketimine eğilim şişmanlık için önemli risk faktörlerindendir. Annenin
çalışmıyor olması da çocuklarda şişmanlık için risk faktörlerindendir. Düşük sosyoekonomik
koşullarda apartman yaşamı, babanın şişman olması, ailede tip 2 diyabet ve kalp krizi öyküsünün
bulunması, düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayan çocuklarda şişmanlık gelişimini öngören
parametrelerdir.
Keywords { Apartman, Bilgisayar-TV, Gecekondu, Gelir, Eğitim, Şişmanlık }
UPEK 2012
Sayfa 184
Tablo 1. Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayan şişman çocukların epidemiyolojik özelliklerinin
karşılaştırılması
Bilgisayar oyunu (evet-hayır)
Okul servisi kullanımı (evet-hayır)
“Fast-food” tüketimine eğilim (evet-hayır)
Gazlı içeçek tüketimine eğilim (evet-hayır)
Anne çalışıyor mu (evet-hayır)
Annede şişmanlık var mı? (evet-hayır)
Babada şişmanlık var mı? (evet-hayır)
Ailede kalp krizi öyküsü var mı? (evet-hayır)
Ailede tip 2 diyabet öyküsü var mı? (evet-hayır)
Gecekonduda yaşayanlar – Apartmanda yaşayanlar
Anne eğitim seviyesi: İlkokul-Yüksek olkul veya üniversite
Şişman
Kontrol
p
(n = 201)
127-74
31-170
146-55
172-29
32-169
88-113
65-134
55-144
128-73
72-179
156-45
( n = 38)
15-23
6-32
18-20
27-11
0-38
10-28
5-33
3-35
10-28
23-15
35-3
<0.05
>0.05
<0.001
<0.05
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
<0.001
<0.05
>0.05
Tablo 2. Şişmanlık için epidemiyolojik risk faktörlerinin Lojistik regresyon analizi
Değişken
m
p
Odd
(OR)
Ratio
95 % CI
Bilgisayar oyunu
0.852
0.052
2.34
Şişman baba
1.368
<0.001 5.08
1.54-16.75
Kalp krizi
Tip 2 Diyabet
1.358
1.911
0.54
3.89
<0.001 6.76
0.97-15.49
2.54-17.97
Gecekondu yaşamı
1.90
<0.001 6.68
2.41-18.54
0.99-5.44
UPEK 2012
Sayfa 185
Bildiri No: P-50
Kategorisi: Obezite
ANKARA İL MERKEZİNDEKİ ADÖLESANLARDA OBEZİTE PREVALANSI
*Sırma Ercan,*Yıldız Bilge Dallar,*Serdar Önen,**Özlem Engiz
*Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ,**Çocuk Endokrinolojisi
AMAÇ: Çocukluk çağı obezite prevalansı tüm dünyada giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü
1998 yılında obeziteyi ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlamıştır. Ülkemizde ve dünyada
çocuklarda belirli yaş gruplarına yönelik obezite prevalans çalışmaları yapılmıştır. Ancak adölesanlar
için yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle bu çalışma ile Ankara il merkezindeki adölesan yaş
grubunda obezite prevalansı ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Ankara il merkezindeki ilköğretim ve ortaöğretim öğrencilerinden çok aşamalı örneklem
yöntemi ile çalışma grubu belirlendi. Bu gruptaki adölesanların yaş, cinsiyet gibi sosyodemografik
özellikleri, bilgisayar kullanımı süresi, televizyon izleme süresi, fiziksel aktivite durumu, ailede
obezite varlığı standart soru anketi ile sorgulandı. Ayrıca bu adölesanların antropometrik ölçümleri
alındı. Antropometrik ölçüm yapılırken, vücut ağırlığı elektronik baskül ile, boy öçümü düz zeminde
üzerinde ağırlık yapabilecek kıyafetler çıkarıldıktan sonra yapıldı. Boy ölçümü standartlara uygun
stadiometre ile ayakkabısız, ayaklar birbirine bitişik, yüz karşıya bakar şekilde yapıldı. Bel çevresi
esnek olmayan mezura ile ölçüldü. Vücut kitle indeksi (VKİ) : vücut ağırlığı (kg)/boy2 (m2) formülü
ile hesaplandı. Olguların VKİ değerleri Neyzi ve arkadaşlarının Türk çocukları için geliştirdiği VKİ
persentil eğrileri ile karşılaştırılarak obezite prevalansı hesaplandı.
BULGULAR: Çalışmaya 4440 erkek (%50.2) ve 4408 kız (%49.8) olmak üzere toplam 8848 adölesan
alındı. Adölesanlarda obezite prevalansı %7,7 (kızlarda %8,4, erkeklerde %7) idi. Bu çalışma ile VKİ
arttıkça bilgisayar kullanım süresinin arttığı izlendi. Aşırı kilolu ve obez adölesanların 2 saatten fazla
televizyon izleme ve bilgisayar kullanma oranı normal kilolulara göre daha yüksek saptandı. Normal
kilolu adölesanların düzenli fizik aktivite yapma oranı diğer gruplara göre daha yüksek izlendi. Obez
adölesanların ailelerinde obezite prevalansı %56.5 idi.
SONUÇ: Ankara il merkezinde adölesanlarda obezite prevalansı Avrupa ülkelerine kıyasla daha
düşük saptanmıştır. Bilgisayar kullanımı, televizyon izleme ve fizik aktivite obezite için önemli risk
faktörleridir.
Keywords { Adölesan, Obezite, Prevalans }
UPEK 2012
Sayfa 186
Bildiri No: P-51
Kategorisi: Obezite
2002-2010 YILLARINDA BAŞVURAN OBEZ ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF ANALİZİ
*Esra Çelik Kuzaytepe,**Nursel Muratoğlu Şahin,***Ayşe Canan Yazıcı,**Sibel Tulgar Kınık
*Başkent Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrin,***Biyoistatistik
GİRİŞ VE AMAÇ: 2002-2010 yıllarında başvuran obez çocukların klinik ve laboratuar özelliklerini ve
bu özelliklerin yıllar içindeki değişimini araştırdık.
METOD: Başkent Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Polikliniği’ne, obezite nedeniyle başvuran 1054
olgu, retrospektif olarak değerlendirildi. IDF kriterlerine göre metabolik sendrom(MS) sıklığı
belirlendi.
BULGULAR: 1054 olgunun 577’si (%54,7) kız, 477’si (%45,3) erkekti. Ortalama yaş 11,8 yıl, VKİ 27,8
kg/boy2, relatif VKİ %147,9 idi. Ailesi de obez olanlarda relatif VKİ, bel ve kalça çevresi, açlık kan
şekeri daha yüksekti. (p<0,05) Olguların %38,1’inde dislipidemi, %32,9’unda hepatosteatoz(HS),
%69,3’ünde hipertansiyon saptandı. 10 yaş üzeri olgularda MS sıklığı %7 idi. Dislipidemisi olanların
olmayanlara göre yaş, VKİ, relatif VKİ, kan basınçları, bel, kalça çevresi, insülin, LDL, trigliserid(TG),
ALT düzeyleri yüksek iken; bel/kalça oranı, HDL anlamlı düşüktü. (p<0,05) HS’u olanların başvuru
yaşı, VKİ, relatif VKİ, kan basınçları, bel ve kalça çevresi, bel/ kalça oranı, açlık insülini, TG, ALT
değerleri yüksek; HDL değeri düşüktü. (p<0,05) Olguları başvuru tarihlerine göre, ilk beş yıl (20022006) ve son dört yıl (2007-2010) olarak karşılaştırdığımızda; yaş ve relatif VKİ ortalaması
değişmediği halde, son dört yılda başvuran olguların bel, kalça, bel/kalça, ALT değerinin,
hepatosteatoz, ve dislipidemi sıklığının anlamlı olarak artığı; HDL kolesterol değerlerinin anlamlı
olarak azaldığı saptandı. (p<0,05)
SONUÇ: Yıllar içinde çocuklarda obezite şiddeti artmadığı halde metabolik bozuklukların şiddeti
artmaktadır. MS için önemli bir parametre olan bel çevresinin yıllar içinde artması, kardiyovasküler
hastalıklar için koruyucu olan HDL’nin düşmesi, HS sıklığının artması çocuklarda obezite
morbiditesinin giderek artan bir sorun olduğunu göstermektedir.
Keywords { Çocukluk çağı obezitesi, metabolik bozukluklar, obezitede yıllar içindeki deği }
UPEK 2012
Sayfa 187
Bildiri No: P-52
Kategorisi: Obezite
OBEZ TÜRK ÇOCUKLARDA İNSÜLİN DİRENCİNİN GÖSTERGELERİ
*Ayşenur Ökten,*Gülay Karagüzel,Burcu Güven
*Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı
Giriş ve Amaç: Birçok kronik hastalığa zemin hazırlayan obezitenin sıklığı tüm dünyada olduğu gibi
Türkiye’de de artmaktadır. Obezitede sık karşılaşılan problemlerden biri insülin direncidir Bu
çalışmada obez çocuklarda vücut yağ dağılımı ile insülin rezistansı ve adipokin düzeyleri arasındaki
ilişki araştırıldı.
Gereç ve Yöntem: Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran ve vücut kitle endeksi 95. persantilin
üzerinde olan hastalar çalışmaya alındı (n=65, 41 kız/24 erkek). Hastalar bel/kalça oranına göre
abdominal (n=38) ve periferik obezitesi (n=27) olanlar şeklinde sınıflandırıldı Hastaların demografik
özellikleri, antropometrik veriler, kan basıncı, serum lipidleri, tiroid fonksiyon testleri, rezistin ve
adipokin düzeyleri kaydedildi. Aylık kontrolleri yapılan hastaların üç ay sonraki değerleri ile
karşılaştırma yapıldı.
Bulgular: İlk başvuruda abdominal obezitesi olanların sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri
periferik obezitesi olanlardan daha yüksek saptanırken (p= 0.005), insülin direnci ve adipokin
düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Üçüncü ay sonunda kilo veren abdominal obezlerin
resistin düzeyinde anlamlı yükselme olurken (p=0.041), periferik obezitesi olanlarda sistolik ve
diyastolik kan basıncında belirgin azalma (p=0.015 ve p=0.034), HDL düzeyinde yükselme (p= 0.022),
insülin, leptin ve resistin düzeylerinde ise azalma (sırasıyla p= 0.045, p= 0.031 ve p= 0.014) saptandı.
Tartışma: Bu çalışmada abdominal obezitesi olan çocukların aynı vücut kitle indeksine sahip
periferik obezitesi olan çocuklara göre daha yüksek metabolik risk taşıdıkları gösterildi. Obez
hastaları değerlendirirken visseral yağlanmanın bir göstergesi olarak bel çevresi ölçümünün dikkatli
yapılması
ve
ihmal
edilmemesi
gerektiği
ortaya
konulmuş
oldu.
Keywords { Santral obezite, Periferik obezite, İnsülin direnci }
UPEK 2012
Sayfa 188
Bildiri No: P-53
Kategorisi: Obezite
OBEZ VE SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA SERUM NESFATİN-1 DÜZEYİNİN METABOLİK VE KLİNİK
PARAMETRELER İLE OLAN İLİŞKİSİ
*Ayhan Abacı,*Gönül Çatlı,*Ahmet Anık,**Tuncay Küme,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,**Biyokimya
Nesfatin-1, nöral doku ve pankreasın adacık hücrelerinden salgılanan son yıllarda keşfedilmiş
anoreksijenik bir peptiddir. Bu peptid, besin alımında ve enerji dengesinde hipotalamik yolakta
önemli rol oynamaktadır.
Amaç: Obez ve sağlıklı çocuklarda serum nesfatin-1 düzeyinin metabolik ve klinik parametreler ile
olan ilişkisini araştırmak.
Metod: Bu çalışmaya, vücut kitle indeksi 95 persentil üzerinde olan obez ve VKİ 85 persentil altında
olan sağlıklı çocuklar alındı. Metabolik parametrelerin karşılaştırılması amacıyla, açlık serum glukoz,
insulin, lipid profili ve serum nesfatin-1 düzeyi ölçüldü. Metabolik parametrelerin karşılaştırılması
için SPSS 16.01 programı kullanıldı.
Sonuçlar: Çalışmaya 37 obez ve 31 sağlıklı çocuk alındı. Obez grupta, VKİ, VKİ-SDS, trigliserid, insulin,
HOMA-IR, sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,05). Buna karşın, total kolesterol, HDL-kolesterol ve LDLkolesterol düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p> 0,05). Serum
nesfatin-1 düzeyi obez grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı
(sırasıyla, 1,5±1,6 & 2,7±1,0, p=0,001). Obez grupta, serum nesfatin 1 düzeyi insulin direnci varlığına
göre karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla, 0,7±0,7 vs 1,7±1,7,
p=0,202). Obez grupta, serum nesfatin-1 düzeyi ile VKI-SDS arasında istatistiksel olarak anlamlı ters
korelasyon saptanırken, HOMA-IR ile istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı
(sırasıyla, r=-0,490, p=0,02 vs r=-0,155, p=0,361)
Sonuç: Bu çalışma, obez çocuklarda serum nesfatin-1 düzeyinin antropometrik ve metabolik
parametrelerle ilişkisini karşılaştıran ilk çalışmadır. Bu çalışmada, anoreksijenik bir peptid olan
nesfatin-1 düzeyi obez grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük saptanmıştır.
Bu çalışma nedeniyle, obez vakalarda nesfatin-1’in iştah kontrolünde rolü olduğunu ve gelecekte
obezite tedavisinde kullanılabilecek önemli bir nöropeptid olduğunu düşünüyoruz.
Keywords { obezite, nesfatin, insülin direnci, vücut kitle indeksi }
UPEK 2012
Sayfa 189
Bildiri No: P-54
Kategorisi: Obezite
İNSÜLİN DİRENCİ OLMAYAN OBEZ ÇOCUKLARDA TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE VE TOTAL
OKSİDATİF DURUM
*Rusen Dündaröz,*Ufuk Erenberk,**İlker Tolga Özgen,*Ayşegül Doğan Demir,***Emin
Özkaya,****Özcan Erel
*Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk
Endokrinolojisi,***Çocuk Alerji,****Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Biokimya
Giriş ve Amaç: Çocukluk çağında başlayan obezitenin erişkin yaş grubunda görülen koroner kalp
hastalıkları tip 2 diyabet gibi ciddi hastalıklara yol açabileceği düşünülmektedir. Oksidatif stresin bu
hastalıkların gelişiminde anahtar rol oynadığı gösterilmiştir. Bu çalışmada insulin direnci olmayan
obez çocuklarda total antioksidan kapasite (TAC) ve total oksidatif durum (TOS) ölçümleri ile
oksidatif stres değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Ortalama yaşları 9.42±3.77 yıl olan 21’i erkek, 17’si kız toplam 38 insülin direnci olmayan
obez çocuk ve kontrol grubu olarak ortalama yaşları 9.29±3.87 yıl olan 25’i erkek, 26’sı kız toplam 51
normal kilolu çocuk çalışmaya alındı. Serum TAC ve TOS ölçümleri yapıldı, ayrıca oksidatif stres
indeksi (OSI) hesaplandı.
Bulgular: Obez çocuklarda TAC normal kilolu çocuklara oranla daha düşük olarak saptandı
(2.27±0.28 mmol Trolox Eq/l ve 2.76±0.35 mmol Trolox Eq/l p<0.001). Hasta ve kontrol grupları TOS
açısından karşılaştırıldığında önemli bir fark saptanamadı (6.08±3.63 μmol H2O2 Eq/l vs 5.25±4.16
μmol H2O2 Eq/l p=0.333). Obez grupta OSI daha yüksek bulundu (2.65±1.52 vs 1.92±1.56 p=0.029).
Sonuç: İnsülin direnci olmayan obez çocuklarda dahi oksidan ve antioksidan system arasındaki
denge bozulmuştur ve bu bozukluk antioksidan eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Dolayısı ile obez
çocukların daha çok antioksidan tüketmeleri ileride gelişebilecek oksidatif stres ilişkili hastalıkların
önlenmesinde faydalı olabilir.
Keywords { obezite, oksidatif stres }
UPEK 2012
Sayfa 190
Bildiri No: P-55
Kategorisi: Obezite
ÇOCUKLUK ÇAĞI OBEZİTESİNDE SERUM ALT DÜZEYİ, KARDİYOVASKÜLER RİSK İÇİN ERKEN BİR
BELİRTEÇ MİDİR?
*Hacer Efnan Okuyan,**Ayça Törel Ergür,***Gökçe Kaan Ataç
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Pediatrik Endokrinoloji,***Radyoloji
GİRİŞ ve AMAÇ
Çalışmalar obezitede karaciğer dokusunun da yağ dokusu gibi ayrı ve karmaşık bir role sahip
olduğunu göstermektedir.Yağ dokudan salınan hormon ve sitokinlerin endotel disfonksiyonu
yarattığı saptanmış olmasının yanında karaciğerin işlevi henüz açık değildir. Bu çalışmada, obez ve
sağlıklı çocuk ve adölesanlarda endotel fonksiyonlarını akım aracılı vazodilatasyon (AAV) yöntemiyle
değerlendirilmiş
ve
karaciğer
fonksiyon
testleri
arasındaki
ilişki
incelenmiştir.
MATERYAL METOT
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 7-18 yaş arası 59 obez ve
non-obez 45 çocuk incelendi. Olguların öyküleri ve fizik incelemeleri, karaciğer fonksiyon testleri,
lipit parametreleri, insülin dirençleri değerlendirildi.Tüm olgulara GE voluson ultrason sistemi
kullanarak SPG 12 MHz yüzeyel probuyla AAV yöntemi uygulandı. AAV; supra sistolik basınçla 5
dakika brakial arter oklüzyonu takiben kafın gevşetilmesinden 1 dakika sonraki brakiyal arter çapı
ölçülerek yüzde artış olarak ifade edildi.
SONUÇLAR
Gruplar arası cinsiyet, yaş ve pubertal dağılım benzerdi. ALT ve AST her iki grupta benzerken GGT
obez grupta yüksekti. ALT ile GGT arasında anlamlı pozitif ilişki vardı. Grup1’de AAV ile VKİ,
bel/kalça oranı, AST, ALT, GGT arasında negatif korelasyon bulunmaktaydı. Ayrıca VKİ’nin ekarte
edildiği kısmi korelasyon analizinde ALT ile AAV arasında negatif ilişki saptandı.
YORUM
Bu çalışmada obez olgularda serum GGT’ye benzer şekilde ALT düzeyleri ile endotel fonksiyonunları
arasında negatif ilişkinin bulunduğunu göstermiştir.Bu sonuç serum ALT’nin obezitede
hepatosteatoz dışında erken kardiyovasküler risk belirteci olabileceğini düşündürmüştür.
Bir başka deyişle obezitede karaciğerin hepatik insülin direnci yoluyla endotel fonksiyonları
üzerindeki etkisinin anahtar rol oynadığını düşündürmüştür.AAV ile ALT’nin VKİ’den bağımsız olarak
da yakın ilişki gösterdiğinin saptanması çocukluk çağında ALT düzeyinin sadece obezlerde değil nonobezlerde de erken kardiyovasküler risk belirteci olabileceğini düşündürmektedir.
Keywords { Çocukluk çağı obezitesi, alt, endotel fonksiyonu }
UPEK 2012
Sayfa 191
Bildiri No: P-56
Kategorisi: Obezite
ÇOCUK VE ADÖLESAN OBEZ OLGULARDA ÜRİK ASİT METABOLİZMASININ İRDELENMESİ
*Ayça Törel Ergür,**Hacer Efnan Okuyan
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları
GİRİŞ ve AMAÇ
Ürik asit pürinlerin parçalanaması ile ortaya çıkan ve hücre metabolizmasının değerlendirilmesinde
oldukça önemli olan bir bileşiktir. Obezitede insülin direncinin glikoliz döngüsündeki gliseraldehit 3P dehidrogenaz enzimine olan inhibisyon etkisi ile hiperürisemi görülmekte ve ürik asit düzeyinin
yükselmesi pek çok olumsuz etkiler yaratmaktadır. . Bu amaçla bu çalışmada obez çocuklardaki ürik
asit metabolizmasının durum ve etkileri araştırılmıştır.
MATERYAL METOT
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 7-18 yaş arası 90 obez
(grup1) ve 45 non-obez çocuk (grup2) incelendi. Olguların öykü, antropometrik ve fizik muayeneleri
yapıldı. Tüm olgulardan biyokimya,lipit parametreleri, insülin direnci parametreleri (açlık kan şekeri,
açlık insülin düzeyleri, IRHOMA) ve ürik asit düzeyleri çalışıldı. Gruplar arası karşılaştırmaların yanı
sıra obez olgular normal aralığına göre de kıyaslandı.
SONUÇLAR
İki grup arasında cinsiyet, yaş ve pubertal dağılım benzerdi. Ürik asit obez grupta yüksekti. Ürik
asitin yaş, kemik yaşı, VKİ,sistolik ve diastolik kan basıncı,hemoglobin, GGT, trigliserit,VLDL, açlık
insülin,tokluk insülin, IRHOMA ile pozitif korelasyonu saptandı.
YORUM
Çalışmamızda obez olgularda ürik asit düzeyleri anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Çocukluk çağı
obezitesinde hiperüriseminin nedeni olarak proteinden fazla beslenmenin pürin katabolizmasını
arttırdığı klasik bilgi olsa da son yıllarda yoğun fruktoz içeren mısır şurubu ile bezenmiş ürünler
üzerinde durulmaktadır. . Bu nedenle bu çalışmanın ışığında hiperürisemi ve yarattığı olumsuz
etkilerinden kaçınmak için obez çocuklarda fruktoz alınımının da sınırlanması gerektiğini vurgulamak
istiyoruz.
Keywords { çocukluk çağı obezitesi, ürik asit }
UPEK 2012
Sayfa 192
Bildiri No: P-57
Kategorisi: Obezite
OBEZ ÇOCUKLARDA AKIM ARACILI VAZODİLATASYON YÖNTEMİ VE KAROTİS İNTİMA MEDİA
KALINLIĞI ÖLÇÜMÜNÜN İNCELENMESİ
*Hacer Efnan Okuyan,**Gökçe Kaan Ataç,***Ayça Törel Ergür
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Radyoloji,***Pediatrik Endokrinoloji
GİRİŞ ve AMAÇ
Obezitenin tüm sistemleri özellikle kardiyovasküler sistemi etkileyebilen komplikasyonlarının
temellerinin çocukluk çağına dayandığı düşünülmektedir. Bu nedenle obezitenin olumsuz etkilerini
öngörmek için kullanılan subklinik atreosklerozla birliktelik gösterebilen karotis intima-media
kalınlığı (KİMK) ölçümü ve koroner endotelde disfonksiyonla birliktelik gösterebilen akım aracılı
vazodilatasyon (AAV) yöntemi birbiri ile ve laboratuar verileri ile kıyaslanarak değerlendirilmiştir.
MATERYAL METOT
Ufuk Üniversitesi T.F. Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 7-18 yaş arası 59 obez(grup1) ve 45
sağlıklı(grup2) olgu incelendi. Olguların özellikleri, insülin direnci (IRHOMA 3,16 sınırıyla
sınıflandırıldı) ve lipit parametreleri değerlendirildi. AAV; brakiyal arterler ölçümleri GE voluson
ultrason sistemi kullanarak SPG 12 MHz yüzeyel probuyla değerlendirildi ve kafın gevşetilmesinden
1 dakika sonraki arter çapı ölçülerek % (yüzde) artış olarak ifade edildi. Sağ ve sol KİMK, ana karotid
arter bifurkasyonun 2cm proksimalinden 3defa arka (uzak) duvara odaklanılarak değerlendirildi.En
yüksek ve ortalama KİMK ve AAV değerlerinin obeziteyi belirleyicilikleri(sensitivite ve spesifite
yüzdeleri)ROC analiziyle sınandı.
SONUÇLAR
Gruplar arası cinsiyet, yaş ve pubertal dağılım benzerdi. Gruplar arasında sağ,sol KIMK , AAV
açısından anlamlı farklılık vardı.. Yöntemlerin laboratuvar parametreleriyle olan ilişkileri de farklılık
gösterdi. İnsülin direncini tanımlamada AAV, sağ KİMK, sol KİMK ile aralarında sensitivite ve
spesifitesi açısından farklılık yoktu. AAV’nin obezitedeki kardiyovasküler riske daha spesifik olduğu
görüldü.
YORUM
Bu iki yöntem değerlendirildiğinde; sol KIMK ölçümünün normal olan olguları daha iyi belirlediği,
AAV‘nin obez olguların % 94’ünde daha düşük ve sağlıklı olguların ancak % 42’sinde normal olduğu
saptandı. Bu çalışma sonucunda AAV yönteminin obeziteye bağlı kardiyovasküler riski tanımlamada
KIMK ölçümüne göre daha sensitif olarak bulunarak çocukluk çağında obez olgularda gelişebilecek
kardiyovasküler komplikasyonları tanımlamak için daha hassas bir belirteç olduğu düşünülebilir.
Keywords { akım aracılı vazodilatasyon, Karotis intima media kalınlığı, Çocukluk çağı obezitesi }
UPEK 2012
Sayfa 193
Bildiri No: P-58
Kategorisi: Obezite
ÇOCUK VE ADÖLESAN OBEZ OLGULARDA NUTRİSYONEL STATUS
*Ayça Törel Ergür,**Hacer Efnan Okuayn
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji ,** Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
GİRİŞ ve AMAÇ
Obezitenin bir çok komplikasyonu olmasına rağmen komorbiditeleri de büyük önem taşımaktadır.
Bu çalışmada büyüme ve gelişme için elzem olan bazı vitamin ve elementlerin düzeyinin obez
olgulardaki durumunu belirlemek ve birbirleriyle olabilecek etkilenimini değerlendirmek
amaçlanmıştır.
MATERYAL METOT
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 7-18 yaş arası ek hastalığı
olmayan 136 obez (grup1) ve sağlıklı 45non-obez çocuk (grup2) incelendi. Olguların antropometrik
özellikleri, fizik muayeneleri ve nutrisyonel durumu belirlemek için vitamin B 12, 25 hidroksi vitamin
D3 (25OH Dvit3), folat, demir, demir bağlama kapasitesi (DeBK), transferin saturasyon yüzdesi (T.S.),
çinko düzeyleri değerlendirildi. Bu değerler hem grup 2’deki non-obez olgular ile hem de normal
aralığına göre kıyaslandı.
SONUÇLAR
Gruplar arası cinsiyet, yaş ve pubertal dağılım benzerken iki grupta vitamin B 12, 25OH Dvit3, demir,
T.S. , çinko düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptandı. Obez olgularda alınan cut off değerlerin
altında kalma yüzdeleri hesaplandığında en belirgin eksikliğin %71 obez olgu ile 25OH Dvit3’ de ve
%43 obez olgu ile çinkoda olduğu görüldü.
YORUM
Bu çalışmada obez çocuklarda , D vitamini ve çinko düzeyi başta olmak üzere nutrisyonel durumun
olumsuz yönde etkilendiği görülmüştür.Bu durum obez olgularda düzensiz beslenme ve
somatizasyon nedeniyle alınan mikronutrientlerin rölatif olarak eksiklik gösterebileceğini
düşündürmüştür. Bu nedenle anemi, kemik gelişim bozuklukları, osteoporoz, mental gelişim ve
motor kuvvet , yorgunuk ve aktivitede azalma gibi durumlardan korumak için aralıklı olarak obez
olgular taranmalı, gerekli durumlarda suplemantasyon yapılmalı ve aileler bilgilendirilerek dengeli
beslenmenin önemini vurgulanmalıdır.
Keywords { Nutrisyonel Status, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 194
Bildiri No: P-59
Kategorisi: Obezite
ALKOLİK OLMAYAN KARACİĞER YAĞLANMASINI TAHMİN ETMEDE HANGİ METABOLİK SENDROM
TANI KRİTERİ KULLANILMALIDIR?
*Beray Selver Eklioglu,*Mehmet Emre Atabek,*Nesibe Akyürek
*Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı
Giriş ve amaç: Obezite birçok yönden yaşam kalitesini bozan kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
Metabolik sendrom (MS) obezitenin en önemli komplikasyonlardan biridir. Alkolik olmayan
karaciğer yağlanması (NAFLD) metabolik sendromun karaciğerdeki yansıması olarak kabul edilmekte
olup günümüzde en sık görülen karaciğer hastalığıdır. Bu çalışmadaki amacımız iki farklı metabolik
sendrom kriterinden (WHO ve IDF) hangisinin NAFLD varlığını daha iyi yansıttığını tespit etmek,
metebolik sendrom,prediyabet ve NAFLD prevalansını ortaya çıkarmaktır.
Yöntem: Çalışmaya 8-18 yaş arasında 217 obez çocuk ve adolesan (vücut kitle indeksi> 95 p) dahil
edildi. Olguların 160’ı pubertal ve 57’si prepubertal idi. Olguların antropometrik ölçümleri, kan
basıncı ölçümleri, oral glukoz tolerans testi ve lipid profili ölçümleri değerlendirildi. MS çocuklar için
uyarlanmış dünya sağlık örgütü kriterleri (WHO) ve uluslararası diyabet federasyonu (IDF)
kriterlerine göre tanımlandı. NAFLD risk oranı her iki MS tanı kriterine göre logistik regresyon analizi
ile değerlendirildi.
Sonuçlar: Metabolik sendrom prevalansı IDF kriterlerine göre % 43,3 ,WHO kriterlerine göre %55,2
idi. Pubertal ve prepubertal grupta MS prevalansı açısından anlamlı fark yoktu. IDF kriterlerine göre
MS olan grupta NAFLD sıklığı % 25,5 olup istatistiksel olarak anlamlı (p=0,007) idi. WHO kriterlerine
göre MS olan grupta NAFLD sıklığı % 20,8 olup istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,15).
Olgularda prediyabet sıklığı %23 olarak bulundu. Prediyabet grubunda NAFLD varlığı anlamlı olarak
farklı idi (p=0,019). NAFLD için risk oranları IDF kriterlerine göre MS olan grupta 7,06 (%95 CI 1,295,50); WHO kriterlerine göre MS olan grupta 2,02 (%95 CI 0,81-3,53) olarak bulundu. IDF
kriterlerinin daha yüksek odd ratio’ya sahip olduğu tespit edildi.
Tartışma: Metabolik Sendrom prevalansı kullanılan tanı kriterlerine bağlıdır. IDF kriterleri NAFLD
varlığını en iyi yansıtan ölçüttür. Metabolik sendrom tanı kriterleri içerisinde NAFLD varlığı da
düşünülmelidir.
Keywords { metabolik sendrom, alkolik olmayan karaciğer yağl, çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 195
Bildiri No: P-60
Kategorisi: Obezite
OBEZİTE İLE BAŞVURAN OLGULARDA SAPTANAN İNTRAKRANİAL LEZYONLAR
*Ayça Törel Ergür,**Hacer Efnan Okuyan,***Gökçe Kaan Ataç
*Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji, **Pediatri,***Radyoloji
GİRİŞ ve AMAÇ
İntrakranial lezyonlar, lezyonun lokalizasyonuna bağlı olarak hipotalamik-hipofizer aksı
etkileyebilmekte ve başta büyüme hormonu olmak üzere hipofizer hormon eksikliklerine yol
açabilmektedir. Özellikle hipofizer mikroadenomalar obezite problemi ile karşımıza çıkabilmektedir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu amaçla polikliniğimize başvuran 105 obez olguda ayrıntılı öykü, antropometrik değerlendirme ve
fizik muayene yapıldıktan sonra biyokimyasal ve hormonal panel araştırıldı. Olgulara
hipotalamohipofizer alanın taranması amacı ile dinamik opaklı magnetik rezonans (MRG)
görüntüleme tekniği uygulandı. Beyin MRG görüntülemesi önerilen olgulara beyin MRG istendi.
İntrakraniyal (IK) ve/veya intrahipofizer (IH) kitle saptanan vakalarda tüm hipofiz hormonları
değerlendirildi.
SONUÇLAR
Tüm olguların genel özellikleri değerlendirildi. Onbeş olguda boyutları 3mm ile 12 mm arasında
değişen hipofizin sağ-sol-orta bölgeleri gibi çeşitli bölgelerinde lökalizasyon gösteren
mikroadenomla uyumlu lezyon; birisinde sağ yarı hipofizde heterojen opaklaşma, birinde heterojen
parankim, mikroadenomu olan bir hastada sol inferiorda venöz hemanjiom, birinde hipofizit, iki
hastada frontal bölgede nodüler lezyon ve Dandy-Walker sendromu ve bir diğerinde ise 4.5 cm
boyutunda ve sol temporal lob anteromedialinde yer alan araknoid kist saptandı.
İntrakraniyal kitle saptanan yirmiiki olgu morbid obezdi. Altı olguda glukoz intoleransı saptandı.Beş
olgunun prolaktin düzeyleri yüksek düzeyde saptandı.Olgular metabolik sendrom ve mikroadenom
boyutları yönünden klinik ve laboratuvar olarak izleme alındı.
YORUM: Sonuç olarak; bu araştırma 2006 yılında başlatılan çalışmamızın devamı olup 2006 daki
oran %12,9 iken çalışmamızın sonucunda bu aranı %20,95 olarak saptadık. Bu oran bize
vakalarımızda da saptandığı gibi (%20.95) intrakraniyal ve hipofizer lezyonlar azımsanmayacak kadar
sık görülmekte olduğunu göstermiştir. Bu nedenle morbid obez olgular başta olmak üzere eşlik
edebilecek intrakraniyal lezyonlar yönünden hipofiz ve/veya beyin MRG‘lerinin değerlendirilmesi
önem taşımaktadır. Burada önemli bir noktada MRG tekniğinde dinamik opaklı MRG tercih edilmeli
ve bu tetkikle eşlik eden lezyon saptanırsa klinik, hormonal ve lezyon yapısı olarak multidisipliner bir
izlem gerekmektedir
Keywords { çocukluk çağı obezitesi, hipofiz adenomu, intrakranial kitle }
UPEK 2012
Sayfa 196
Bildiri No: P-61
Kategorisi: Obezite
100 ÇOCUĞUN OBEZİTE SÜRECİ VE ÖZELLİKLERİ
*Alev Keser,**Ayşegül Yüksel,***Asuman Bayhan,**Elif Özsu,**Gül Yeşiltepe,**Filiz
Çizmecioğlu,**Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik,**Pediatrik Endokrin,***Pediatri
Giriş-Amaç:Son yıllarda ülkemizde de çocuklardaki obezite sıklığının hızlı artışı döneminden ( Faz
I),tip 2 diyabet ve KC yağlanması gibi komorbiditelerin sıklığının arttığı döneme( Faz II) geçilmesi ile
karakterize bir değişim yaşanmaktadır.
Yöntem: Bu değişimi anlamak için Kocaeli Üniversitesi Çocuk Endokrin Bilim Dalı’na Aralık 2012Haziran 2012 tarihleri arasında başvuran ve/veya refere edilen 100 hasta ayrıntılı bir protokol
çerçevesinde incelendi.
Bulgular: Araştırmaya 10-18 yaş aralığında (14.4±2.05 yıl), 37 erkek, 63 kız çocuk olmak üzere 100
kişi alındı. Vakaların %9’u fazla tartılı, %7’si obez, %84’ü şiddetli obez idi; %97.7’sinin bel çevresi ≥95
p idi; % 97.8’inin bel çevresi/boy oranını > 0.5 idi. Vakaların %64.8’inde akantosiz nigrikans saptandı
Vakaların 6.8±4.17 yaşında şişmanlamaya başladığı, % 80’ininde başvurudan önceki 1 yıl içinde hızlı
kilo öyküsü olduğu belirlendi. Ortalama öğün sayıları 2.9±0.89 idi. Çocukların %95’inin öğün dışında
abur-cubur yeme alışkanlığı olduğu, haftada ortalama 2.5±2,10 defa fast-food restorana gittikleri ve
haftada ortalama 577.8±540.64 ml şekerli içecek içtiği öğrenildi. TV-bilgisayar karşısında geçirdikleri
ortalama vakit 5.4±2.90 saat olarak saptandı.
Çocukların %87,2’sinin açlık glükoz/insülin oranı< 7 altında idi ve % 2’sinde bozuk açlık glükozu
(>100 mg/dl), OGTT yapılan 35 çocuğun % 16.2’sinde bozuk glükoz toleransı saptandı. Vakaların %
60,6’sınin HOMA-IR değeri yaşa ve cinse göre 95 persentil üzerinde idi. Vakaların %44.4’ünde
TG/HDL>2.5 idi ve %7,5’inde ALT≥40 IU/L saptandı. Ultrasonografik inceleme yapılan 45 vakanın %
51.1’inde hepatomegali ve/veya KC yağlanması (%24.5’i grade 1, %17.8’i grade 2, %4.4 grade 3,
%4.4 grade 4) saptandı. Vakaların % 5.6’sının TSH değeri > 5 IU idi
Sonuçlar: Çocuk Endokrin Bilim Dalları’na başvuran obez çocuklar geç dönemde başvurmaktadırlar.
Vakaların büyük bir kısmında obeziteye bağlı komorbitelerden en az birisi bulunmaktadır. Bu veriler
çocukluk çağında obezite sorununun ABD’deki benzer seyir izlediğini göstermekte ve ülke
düzeyindeki çabaların yoğunlaştırılması gerektiğini göstermektedir
Keywords { obezite komorbitesi, obezite süreci, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 197
Bildiri No: P-62
Kategorisi: Obezite
OBEZ VE KİLOLU ÇOCUKLARDA VİTAMİN D EKSİKLİĞİ VE METABOLİK PARAMETRELER İLE İLİŞKİSİ
*Senay Savas Erdeve,*Merih Berberoğlu,*Zeynep Siklar,*Pınar Kocaay,**Goksel
Vatansever,*Bulent Hacıhamdioğlu,*Emine Camtosun,*Gönül Ocal
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji, **Pediatri
GİRİŞ
Bu çalışma ile obez ve kilolu çocuklarda vitamin D eksikliğinin görülme sıklığının kontrol gurundan
farklı olup olmadığının belirlenmesi ve vitamin D durumunun metabolik parametreler ile ilişkisinin
araştırılması amaçlandı.
MATERYAL METOD
Çalışmaya obez grupta 109, kilolu grupta 23 ve kontrol grubunda 38 olmak üzere 10-18 yaş
aralığında toplam 170 olgu alındı. Vitamin D düzeyinin < 20 ng/ml olması vitamin D eksikliği, 20-30
ng/ml olması vitamin D yetersizliği ve ≥ 30 ng/ml olması D vitamini yeterliliği olarak kabul edildi.
Obez olgularda metabolik sendrom varlığı IDF kriterlerine göre belirlendi. Biyoelektrik empedans
ölçer alet ile (Tanita) analizi yapılarak vücut yağ yüzdesi ölçüldü.
BULGULAR
Vitamin D eksikliği obez grupta %60.6, kilolu grupta %40, kontrol grubunda %63 oranında
görülürken, obez gruptaki olguların %13.8’inde, kilolu gruptaki olguların %25’inde, kontrol
grubundaki olguların %13.15’inde vitamin D düzeyi yeterli bulundu. Vitamin D eksiklik, yetersizlik ve
yeterlilik oranı açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0.4). Yüzdokuz obez olgunun 22’sinde
(%20.2) metabolik sendrom saptandı. Metabolik sendromu olan ve olmayan olgular arasında
vitamin D eksikliği yönünden fark bulunmadı (p=0.134). Kasım-nisan ayları arasında başvuran
olguların tümünde vitamin D düzeyi yetersiz veya eksik iken, mayıs-ekim ayları arası başvuran
olguların %21.7’sinde vitamin D düzeyi yeterli bulundu. Mevsimsel fark anlamlı idi (p=0.01). Obez
grupta Vitamin D yeterlilik durumu ile VKİ, bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça çevresi oranı, puberte
evresi, sistolik ve diastolik kan basınçları, açlık kan şekeri ve insülin düzeyleri, homa-ır ve
glukoz/insülin oranları, HbA1c, kolesterol, LDL, HDL, trigliserid, kalsiyum, fosfor, ALP, parathormon
düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (Tablo 1). Vitamin D yeterlilik durumu ile vücut yağ
kitlesi, yüzde yağ oranı, yağsız vücut kitlesi ve total vücut suyu arasında da anlamlı bir ilişki yoktu.
SONUÇ
Obez ve kilolu adolesanlarda vitamin D eksikliği kontrol gurubu ile benzer oranlarda görülmekte ve
vitamin D durumu ile metabolik değişkenler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır.
UPEK 2012
Sayfa 198
Tablo 1. Obez grupta vitamin D durumu ile klinik ve metabolik değişkenler arasındaki ilişki
Vitamin D Düzeyi
YETERLİ
Vit D ≥ 30
N=15
YETERSİZ
Vit D 20-30
N=28
EKSİK
Vit D < 20
N=66
p
Yaş (yıl)
13.01±2.07
13.38±1.85
13.13±1.84
0.681
VKI (kg/m2)
29.2±3.21
29.59±3.93
30.7±3.88
0.243
Erkek(47)/kız(62)
29/37
9/19
9/6
0.208
Prep (12)/pubertal(97)
3/12
2/26
7/59
0.231
Kış/yaz
0/15
8/20
32/34
0.01
Bel çevresi (cm)
90.2±9.96
94.26±11.8
96.36±11.54
0.220
Kalça çevresi (cm)
104.4±8.44
107.4±9.72
108.32±9.86
0.469
Bel/kalça çevresi
0.86±0.059
0.87±0.08
0.88±0.06
0.478
Sistolik kan B. (mmHg)
115.33±14.93
120.89±14.78
124.09±13.68
0.08
Diastolik kan B.(mmHg)
70.67±11.62
74.36±13.98
75.98±9.61
0.106
Açlık kan şekeri (mg/dl)
82.33±8.46
79.14±7.13
82.3±8.05
0.192
Açlık insülin (mIU/ml)
20.99±13.98
23.18±16.65
27.46±16.89
0.221
Homa-IR
4.3±3.13
4.63±3.54
5.69±3.75
0.145
Glukoz/İnsülin oranı
5.19±2.7
4.84±3.86
4.33±2.8
0.412
HbA1c (%)
5.38±0.3
5.35±0.16
5.38±0.34
0.799
Ca
(mg/dl)
9.74±0.22
9.74±0.24
9.8±0.33
0.871
P
(mg/dl)
4.82±0.44
4.56±0.62
4.66±0.65
0.359
ALP (U/L)
174.5±73.9
145±69
191.8±88.3
0.055
PTH (pg/ml)
49.9±41.4
51.8±27.2
49±18.8
0.176
Kolesterol (mg/dl)
157.6±37.9
149.54±25.14
162.86±25.57
0.102
HDL
(mg/dl)
39.91±10.57
41.18±8.58
44.24±11.93
0.255
LDL
(mg/dl)
91.43±30.18
87.2±20.2
96.5±23.11
0.206
Trigliserid (mg/dl)
114.4±52.4
115±62.7
103.75±42.2
0.873
Vücut yağ kitlesi (kg)
26.37±7.43
25.56±6.23
28.43±8.45
0.437
Vücut yağ yüzdesi (%)
35.74±6.75
33.9±3.28
36.18±4.98
0.076
Yağsız vücut kitlesi (kg)
47.18±9.91
49.5±11.1
48.94±11.7
0.871
Total vücut suyu
34.56±7.25
36.8±8.2
36±8.16
0.771
UPEK 2012
Sayfa 199
Bildiri No: P-63
Kategorisi: Obezite
KARBAMAZEPİN KULLANIMINA BAĞLI DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİNİN YALANCI
POZİTİFLİĞİ: OLGU SUNUMU
*Filiz Tütüncüler,*Emine Dilek,*Diğdem Bezen
*Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş: Cushing sendromu tanısında, 1 mg deksametazon supresyon testi (DST) yaygın olarak
kullanılmaktadır. Kortizol salgılanmasını ya da deksametazon metabolizmasını etkileyen bazı
durumlarda DST yalancı pozitif olabilir. Deksametazonun metabolize olmasından karaciğerdeki
enzim kompleksi CYP3A4 sorumludur. Tanımlanmış birçok ilaç gibi, antiepileptikler de CYP3A4
aktivasyonuna yol açarak deksametazonun hızlı metabolize olmasına bağlı DST yalancı pozitifliğine
neden olabilir. Burada karbamazepin kullanımına bağlı DST yalancı pozitifliği saptanan bir olgu
sunulmuştur.
Olgu: Dokuz yaşında erkek olgu, son iki yıldır hızlı kilo alma şikayeti ile getirildi. Öyküsünde; epilepsi
tanısıyla 15 aydır karbamazepin kullanımı mevcuttu. Sistemik veya topikal steroid kullanımı yoktu.
Geliş fizik muayenesinde; vücut ağırlığı 57,4 kg (>97p, SDS: 4,1), boy 137,7 cm (75p, SDS: 0,8), VKİ:
30,2 kg/m² (>95p, SDS: 3,53), kan basıncı 100/70 mmHg, pletore ve buffalo hörgücü saptanan
hastanın diğer sistem bulguları olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde; serum elektrolitleri, lipit profili
ve oral glukoz tolerans testi normaldi. Öykü ve fizik muayene bulgularına dayanarak Cushing
sendromunu dışlamak amacıyla 1 mg DST yapıldı ve kortizol düzeyinin (10,3 mcg/dl) baskılanmadığı
görüldü. DST 2 mg/doz olarak tekrarlandığında kortizol düzeyi (20,5 mcg/dl) yine baskılı değildi.
Hastanın diurnal kortizol salınımı (saat 03:00’de 1,6 mcg/dl ve saat 08:00’de 18,5 mcg/dl) ve 24
saatlik idrar serbest kortizol atılımı (31,3 nmol/gün) normal bulundu. Bu sonuçlara dayanarak,
karbamazepine bağlı gelişebilen yalancı pozitiflik olabileceği düşünüldü. Nöroloji danışımın
önerisiyle hastanın karbamazepin tedavisi kesildi ve tekrarlanan DST’de kortizol yanıtı (1 mcg/dl)
baskılı bulundu.
Sonuç: Olgu DST’nin yalancı pozitifliğinin ilaç etkileşimlerine bağlı gelişebileceğini vurgulamak
amacıyla sunuldu.
Keywords { yanlış pozitiflik, deksametazon supresyon testi, Cushing sendromu, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 200
Bildiri No: P-64
Kategorisi: Obezite
İNSÜLİN DİRENCİ KLİNİK GÖSTERGELERİ İLE ORAL GLUKOZ TOLERANS TESTİ SONUÇLARINDAN
ELDE EDİLEN, İNSÜLİN DUYARLILIĞI VE İNSÜLİN SALGILANMASINI DEĞERLENDİREN BASİT
ÖLÇÜMLERİN İLİŞKİSİ
*Betül ERSOY ,*Bayram ÖZHAN,*Seniha KİREMİTÇİ,**Mine ÖZKOL
*Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, MANİSA Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı,**Radyodiagnostik
Anabilim Dalı
Amaç: İnsülin duyarlılığını en iyi gösteren yöntem invazifdir. Oral glukoz tolerans testi (OGTT), obez
çocuklarda insülin direncini göstermede duyarlılığı yüksek olmayan kolay uygulanan bir testtir.
İnsülin direncinin önemli klinik göstergeleri akantozis nigrikans, karaciğer yağlanması ve bel/kalça
oranının artmasıdır. Çalışmada amacımız, insülin direnci göstergesi olduğu düşünülen bu bulguların
varlığında, OGTT’den elde edilen sonuçlarla hesaplanan, insülin duyarlılığı ve salgılanmasını
gösteren basit ölçümlerin düzeyini değerlendirerek, insülin direncini daha basit yollarla
saptayabilmektir.
Gereç ve Yöntem: Pubertal dönemdeki 114 obez çocuk (63’ü kız, 51’i erkek ve yaş ortalaması
13±1.7 yıl) çalışmaya alındı. Hastalarda akantosis nigricans varlığına bakıldı. Karaciğer yağlanması Bmod ultrasonografi (USG) ile değerlendirildi. Bel ve kalça çevresi ölçülerek, bel/kalça oranı
hesaplandı. Tüm hastalara OGTT yapıldı. Açlık, 30, 60, 90 ve 120. dk glukoz (G) ve insülin (İ)
düzeyleri ölçüldü. Düzeltilmiş insülin yanıtı (DIY) ve dakikalara göre insülin artışının glukoz artışına
oranını gösteren insülinojenik indeksler (İİ) hesaplandı.
Bulgular: Hastaların 30’unda akantozis, 75’inde karaciğer yağlanması, 91’inde bel/kalça oranı artmış
(>0,85) saptandı. Akantosis nigrikansı olan obezlerin OGTT’de 120. dakikadaki İİ değerleri, akantozisi
olmayan hastalara göre anlamlı yüksek saptandı (p=0.029). Karaciğer yağlanması olan obez
çocukların 60. dakikadaki DİY ve İİ değerleri anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla, p=0.02, p=0.022).
Bel/kalça oranı>0.85 olan ve olmayanlar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Akantozis nigrikans ve karaciğer yağlanması olan pubertal obez çocuklarda, OGTT’de
saptanan insülin ve glukoz artış oranları farklı dakikalarda ortaya çıkmaktadır. Bu değerlerde 120.
dakikadaki artış akantozis nigrikansla birliktelik gösterirken, 60. dakikadaki artış karaciğer
yağlanmasının göstergelerinden biri gibi görülmektedir.
UPEK 2012
Sayfa 201
Bildiri No: P-65
Kategorisi: Obezite
ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA DİYETLE ALINAN VİTAMİN VE MİNERALLERİN OBEZİTE VE
METABOLİK PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİSİ
*Zeynep Caferoğlu,**Selim Kurtoğlu,**Nihal Hatipoğlu,**Leyla Akın
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Beslenme ve Diyet Bölümü,**Pediatrik
Endokrinoloji Bilim Dalı
GİRİŞ ve AMAÇ: Obezite bir halk sağlığı problemidir ve gelişiminde enerji dengesinin yanı sıra, besin
öğelerinin de anahtar rol oynadığı bilinmektedir. Bu araştırma, çocuk ve adölesanlarda günlük
diyetle alınan vitamin ve mineral miktarlarının obezite ve metabolik parametreler üzerine etkisini
saptamak amacıyla planlanmıştır.
YÖNTEM: Çalışmaya 6-18 yaş aralığındaki 193 obez ve 191 kontrol grubu çocuk alınmıştır. Tüm
çocukların antropometrik ölçümleri, 3 günlük besin tüketim kayıtları ve 155 obez çocuğun metabolik
parametreler için açlık kan örnekleri (kan şekeri, lipid profili, insulin) alınmıştır. Günlük alınan
vitamin ve mineral miktarları, BeBiS (Beslenme Bilgi Sistemi) programıyla hesaplanmış ve kilogram
başına düşen değerler olarak standardize edilmiştir. Elde edilen veriler, uygun istatistiksel analizlerle
değerlendirilmiştir
BULGULAR: Kontrollerle karşılaştırıldığında, obez bireylerin tüm mikronütrient alımları anlamlı
olarak düşük (p<0.01) bulunmuş (Tablo 1) ve BKİ ile arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, D
vitaminiyle zayıf, diğer tüm vitamin ve minerallerle orta derecede negatif korelasyon (p≤0,001)
olduğu görülmüştür (Tablo 2). Obez bireylerin metabolik parametreleri ile mikronütrient alımları
arasındaki ilişki ise Tablo 3’de verilmiştir
SONUÇ: Farklı erişkin çalışmalarında vitamin ve minerallerin obezite ve metabolik parametreler
üzerine etkileri araştırılmıştır. Ancak bildiğimiz kadarıyla çocuklarda çalışmamızda olduğu gibi geniş
vitamin ve mineraller ile obezite ve metabolik değişiklikler arasındaki ilişki şimdiye kadar
incelenmemiştir. Sonuç olarak düşük miktonutruient alımı, obezite gelişimi ve metabolik bozukluk
ile ilişki bulunmuş; dolayısıyla gerek obezitenin önlenmesi gerekse obezitede görülen metabolik
dengesizliğin giderilmesi için yeterli vitamin ve mineral alınmasının önemi gösterilmiştir.
Keywords { Obezite, Vitaminler, Mineraller, Metabolik Parametreler }
Tablo 1: Günlük Kg Başına Alınan Vitamin ve Mineral Miktarları
Değişken
Avit (µg)
Dvit (µg)
Evit (mg)
Cvit (mg)
B1 (mg)
B2 (mg)
Niasin (mg)
Fol As (µg)
B6 (mg)
Obez (n=193)
Kontrol (n=191)
X±SS
X±SS
21.53±24.01
0.03±0.04
0.27±0.17
1.89±1.10
0.02±0.01
0.02±0.01
0.42±0.21
4.79±2.35
0.02±0.01
30.05±28.88
0.05±0.07
0.33±0.17
2.48±2.29
0.02±0.01
0.03±0.02
0.52±0.24
5.86±2.82
0.03±0.02
P
*
0.002
**
0.000
**
0.001
**
0.001
**
0.001
**
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.000
UPEK 2012
Sayfa 202
B12 (µg)
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
Mg (mg)
P (mg)
Zn (mg)
Fe (mg)
0.07±0.07
71.72±35.26
41.39±21.69
12.27±7.01
4.35±2.25
19.81±9.99
0.18±0.09
0.20±0.09
*
**
0.11±0.10
104.04±47.09
51.42±28.42
18.00±10.99
5.40±2.68
26.17±12.55
0.22±0.10
0.24±0.11
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.000
**
0.001
**
p<0.05; p≤0.001
Tablo 2: Günlük Kg Başına Alınan Mikronütrient Miktarı ile BKİ Arasındaki İlişki
Değişken
2
Bireylerin BKİ’leri (kg/m )
p
2
Değişken
Bireylerin BKİ’leri (kg/m )
r
**
p
R
**
Avit (µg)
Dvit (µg)
0.000
**
0.000
-0.329
-0.272
B12 (µg)
Na (mg)
0.000
**
0.000
-0.432
-0.621
Evit (mg)
0.000
**
-0.493
K (mg)
0.000
**
-0.528
**
-0.339
Ca (mg)
0.000
**
-0.573
**
-0.565
**
-0.608
**
-0.585
**
-0.536
Cvit (mg)
B1 (mg)
0.000
**
0.000
Mg (mg)
0.000
-0.578
P (mg)
0.000
**
-0.576
Zn (mg)
0.000
B2 (mg)
0.000
Niasin (mg)
0.000
**
-0.522
**
-0.521
Fol As (µg)
0.000
B6 (mg)
0.000
Değişken
-0.515
**
Fe (mg)
2
Bireylerin BKİ’leri (kg/m )
0.000
2
Değişken
Bireylerin BKİ’leri (kg/m )
n=384; *p<0,05; **p≤0,001
Tablo 3. Korelasyon Analizinde Mikronütrient ve Metabolik Parametrelerin r Değerleri
n=155; *p<0,05; **p≤0,001
Değişken
Avit (µg)
Dvit (µg)
Evit (mg)
Cvit (mg)
B1 (mg)
B2 (mg)
Niasin (mg)
Fol As (µg)
B6 (mg)
B12 (µg)
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
Mg (mg)
P (mg)
Zn (mg)
Fe (mg)
Total
Kolesterol(mg/dL)
Trigliserid
(mg/dL)
HDL
(mg/dL)
HOMA
(%)
0.178*
0.035
0.065
0.046
0.096
0.155
0.133
0.086
0.081
0.203*
0.150
0.131
0.152
0.131
0.135
0.141
0.121
-0.026
-0.068
-0.143
-0.153
-0.106
-0.145
-0.138
-0.149
-0.119
-0.084
-0.146
-0.138
-0.179*
-0.101
-0.154
-0.151
-0.122
0.127
-0.022
0.117
0.106
0.139
0.204*
0.113
0.147
0.102
0.257**
0.191*
0.145
0.266**
0.151
0.197*
0.208*
0.135
-0.138
-0.112
-0.221*
-0.163
-0.281**
-0.311**
-0.247*
-0.279**
-0.240*
-0.290**
-0.277**
-0.286**
-0.297**
-0.258*
-0.283**
-0.297**
-0.268**
UPEK 2012
Sayfa 203
Bildiri No: P-66
Kategorisi: Obezite
ENERJİ METABOLİZMASI PARAMETRELERİ VE VÜCUT KOMPOZİSYONU AÇISINDAN EBEVEYN VE
OBEZ ÇOCUK İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*İhsan Çetin,*Sebahattin Muhtaroğlu,**Nihal Hatipoğlu,**Selim Kurtoğlu,**Leyla Akın
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya,**Çocuk Endokrinoloji
Çocukluk obezitesinin hem genetik hem de aile içi faktörlerden etkilendiği ve vücut
kompozisyonununda ebeveyne benzediği bilinmektedir. Ancak enerji metabolizması açısından
ebeveyn-çocuk ilişkisini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır.
Amaç: Bu çalışmada enerji metabolizması parametresi olarak Leptin, Nitrik oksit (NO), lipokalin-2
(Lip-2) ve koenzim-Q10 (Co-Q10) kullanılmıştır. Vücut kompozisyonu ise bio-elektrik impedans
ölçümleriyle (BIA) değerlendirilmiştir. Buna göre obez çocukların ölçümleri hem aynı yaştaki kontrol
grubuyla hem de anne ve babadan yapılan ölçümlerle karşılaştırılmıştır.
Yöntem: 6-16 yaş arasında 48’i obez çocuk ve anne-babası ile 36 sağlıklı kontrol çalışmaya
alınmıştır. Katılımcıların BIA ile hem total ve segmantal vücut analizleri yapılmış, açlık kan şekeri,
insulin, lipid profili ölçümleri ve enerji metabolizması göstergesi olarak leptin, Lip-2, CoQ-10 ve NO
ölçümleri yapılmıştır.
Bulgular: Obez çocukların BIA ölçümleri, kan şekeri ve Lip-2 değerleri dışında diğer ölçümleri
kontrollere göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Obez çocuk ölçümlerinin ebeveyn ölçümleri ile ilişkisi
yaş ve cinse göre düzeltme yapılarak korelasyon analizi ile değerlendirilmiş ve r değerleri tablo 1 ve
2’de verilmiştir.
Sonuç: Çocukluk çağı obezitesinde vücut komponenti, biyokimyasal değerler ve ilk olarak
değerlendirilen enerji metabolizması parametreleri arasında
Keywords { Obezite, ebeveyn, enerji metabolizması, Leptin, lipokalin, Nitrikoksit }
UPEK 2012
Sayfa 204
Tablo 1: Obez çocuklar ve anneleri arasında enerji metabozması parametreleri korelasyon analizi
ANNE
ÇOCUK
BMI
glukoz
insulin
HOMA
LDL
Kolest.
TG
HDL
COQ
Lep
Lip
NO
YagKüt
-0.142
0.677
-0.505
0.113
-0.020
0.955
-0.091
0.791
0.215
0.526
0.088
0.797
0.071
0.835
-0.426
0.191
0.274
0.415
0.181
0.595
-0.108
0.753
-0.588
0.057
GLU
0.026
0.939
-0.279
0.406
-0.170
0.618
-0.204
0.548
0.215
0.525
0.298
0.374
-0.242
0.474
0.036
0.916
0.502
0.115
0.696
0.017
-0.077
0.822
0.041
0.905
insulin
0.019
0.957
0.212
0.531
-0.089
0.795
-0.062
0.857
-0.054
0.875
0.018
0.959
-0.222
0.511
0.158
0.642
0.090
0.792
0.644
0.032
-0.208
0.538
0.329
0.323
HOMA
0.042
0.901
-0.095
0.780
-0.120
0.726
-0.132
0.698
0.130
0.703
0.215
0.525
-0.233
0.491
0.097
0.776
0.358
0.280
0.738
0.009
-0.131
0.702
0.177
0.603
LDL
-0.083
0.807
-0.457
0.158
0.125
0.715
0.045
0.894
0.620
0.042
0.559
0.074
0.140
0.681
-0.297
0.375
0.662
0.026
0.157
0.644
0.032
0.925
0.205
0.545
Kolest.
-0.119
0.728
-0.276
0.411
0.027
0.937
-0.014
0.967
0.265
0.430
0.267
0.428
0.083
0.809
-0.196
0.563
0.431
0.185
0.108
0.751
-0.085
0.803
-0.115
0.736
TG
-0.194
0.567
-0.361
0.276
-0.315
0.345
-0.349
0.293
0.182
0.592
0.296
0.378
-0.125
0.714
-0.080
0.815
0.291
0.386
0.457
0.158
-0.105
0.759
-0.311
0.352
HDL
-0.074
0.829
0.552
0.079
-0.272
0.418
-0.174
0.609
-0.802
0.003
-0.750
0.008
-0.408
0.213
0.343
0.301
-0.438
0.178
-0.184
0.588
-0.198
0.559
-0.309
0.355
COQ
-0.122
0.722
-0.109
0.750
-0.044
0.897
-0.060
0.861
0.158
0.643
0.378
0.252
0.162
0. 304
0.148
0.664
0.660
0.027
0.304
0.364
0.005
0.987
0.114
0.738
Lep
0.058
0.867
-0.075
0.826
0.032
0.925
0.021
0.952
0.229
0.497
0.389
0.237
0.188
0.581
0.199
0.557
-0.205
0.546
0.074
0.829
0.452
0.162
0.510
0.109
Lip
-0.249
0.460
0.352
0.288
-0.478
0.137
-0.407
0.214
-0.660
0.027
-0.498
0.119
-0.533
0.091
0.601
0.050
-0.106
0.755
-0.135
0.693
0.521
0.101
0.358
0.279
NO
0.111
0.746
-0.725
0.012
0.288
0.390
0.178
0.600
0.760
0.007
0.778
0.005
0.476
0.139
-0.376
0.255
0.162
0.634
0.165
0.629
0.281
0.402
-0.041
0.905
Ilk satır r, ikinci satır p değeri
Tablo 2: Obez çocuklar ve babaları arasında enerji metabozması parametreleri korelasyon analizi
BABA
ÇOCUK
BMI
glukoz
insulin
HOMA
LDL
Kolest.
TG
HDL
COQ
Lep
Lip
NO
BMI
0.082
0.738
0.276
0.254
0.431
0.065
0.471
0.042
-0.119
0.628
-0.057
0.818
-0.249
0.305
0.257
0.289
0.304
0.206
0.002
0.995
0.494
0.032
0.478
0.039
Yagyüz
-0.085
0.728
0.150
0.539
0.271
0.262
0.300
0.212
0.012
0.961
0.080
0.744
-0.160
0.513
0.280
0.246
0.273
0.258
0.066
0.789
0.471
0.042
0.504
0.028
YagKüt
0.141
0.564
0.235
0.333
0.477
0.039
0.504
0.028
-0.183
0.454
-0.128
0.603
-0.226
0.352
0.248
0.307
0.361
0.129
-0.064
0.796
0.467
0.044
0.472
0.041
FFM
0.435
0.063
0.212
0.384
0.271
0.262
0.288
0.232
-0.577
0.010
-0.524
0.021
-0.307
0.201
0.182
0.456
0.134
0.584
-0.067
0.785
0.041
0.866
0.102
0.679
GLU
0.154
0.529
0.172
0.481
0.209
0.389
0.208
0.392
0.092
0.708
0.109
0.656
0.060
0.806
0.051
0.835
0.411
0.081
-0.206
0.399
0.304
0.206
0.118
0.632
insulin
-0.091
0.713
-0.098
0.691
0.256
0.290
0.217
0.371
-0.225
0.353
-0.187
0.443
0.062
0.801
0.022
0.928
0.478
0.038
-0.102
0.676
0.275
0.254
0.136
0.579
HOMA
-0.017
0.946
-0.030
0.902
0.298
0.215
0.263
0.277
-0.154
0.528
-0.112
0.647
0.066
0.789
0.046
0.851
0.553
0.014
-0.165
0.500
0.368
0.121
0.146
0.551
LDL
0.416
0.076
0.168
0.493
-0.075
0.760
-0.043
0.861
-0.165
0.499
-0.020
0.935
0.029
0.905
0.316
0.188
-0.137
0.577
0.377
0.112
-0.196
0.422
0.135
0.581
Kolest
0.407
0.083
0.185
0.448
-0.188
0.441
-0.146
0.551
-0.223
0.359
-0.055
0.824
0.012
0.960
0.377
0.112
-0.090
0.713
0.355
0.136
-0.149
0.543
0.091
0.711
TG
-0.172
0.481
0.094
0.701
-0.254
0.293
-0.223
0.359
0.053
0.828
0.056
0.819
0.120
0.625
0.004
0.988
-0.153
0.533
0.020
0.935
-0.198
0.415
0.125
0.610
HDL
0.251
0.299
0.050
0.840
-0.113
0.645
-0.088
0.721
-0.191
0.434
-0.140
0.569
-0.224
0.357
0.103
0.676
0.069
0.779
0.129
0.600
0.406
0.085
0.082
0.738
COQ
0.169
0.490
0.277
0.251
-0.263
0.276
-0.202
0.407
-0.218
0.370
-0.175
0.474
-0.043
0.860
0.125
0.612
-0.151
0.536
0.341
0.153
-0.421
0.073
-0.138
0.572
Lep
-0.223
0.358
0.055
0.822
0.405
0.085
0.393
0.096
0.038
0.878
0.178
0.467
-0.006
0.979
0.422
0.072
0.129
0.597
0.197
0.420
0.466
0.044
0.389
0.099
Lip
-0.081
0.743
0.036
0.884
-0.476
0.039
-0.440
0.060
-0.347
0.145
-0.362
0.128
-0.371
0.118
0.081
0.740
-0.225
0.355
-0.181
0.459
-0.069
0.778
0.119
0.629
NO
-0.158
0.519
-0.155
0.525
0.096
0.697
0.042
0.866
0.356
0.135
0.368
0.121
0.566
0.012
-0.124
0.612
0.485
0.035
0.046
0.853
-0.241
0.321
0.130
0.595
Ilk satır r, ikinci satır p değeri
UPEK 2012
Sayfa 205
Bildiri No: P-67
Kategorisi: Tiroid
AMİODARON TEDAVİSİNE BAĞLI HİPOTİROİDİZM:
*Fatih Gürbüz,*Eda Mengen,**Ufuk Utku Güllü,*Ali Kemal Topaloğlu,*Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Kardiyolojisi
Amiodaron tiroid disfonksiyonuyla ilişkili güçlü antiartimik bir ilaçtır. Yüksek iyot içeriği nedeniyle 5deiyodinaz aktivitesinin inhibisyonuna neden olur. Çoğu hasta ötroid olmakla birlikte; amiodaronun
indüklediği tirotoksikoz veya amiodaron’a bağlı hipotiroidizm, hastaların daha öncesindeki tiroid
hastalığına ve mevcut iyot düzeylerine bağlı olarak gelişebilmektedir. Amiodaron’a bağlı
hipotiroidizm levatrioksin ile başırılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Amiodaron tedavisine
başlamadan önce tiroid hastalığı açısından hastaya tarama yapılmalı ve amiodaron tedavisi sırasında
da belirli aralıklarla tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir. Burada myokardite sekonder dilate
kardiyomyopati ve aritmi edeniyle amiodaron kullanan hastada gelişen hipotiroidizmden
bahsedilecektir. Ondört yaş, üç aylık erkek hasta, dilate kardiyomyopati ve aritmi nedeniyle altı
aydır amiodaron kullanmaktadır. Hastanın rutin kontrolleri sırasında saptanan tiroid fonksiyon
testlerindeki bozukluk nedeniyle başvurdu. Özceçmişinde miad, 3250 gr doğum hikayesi olan
hastada kalp problemi olarak dilate kardiyomyopati ve aritmi mevcuttu. Fizik muayenede boy: 171,5
cm (50-75p), vücut ağırlığı: 69 kg (75-90p), pubertal Tanner evre 5. Laboratuvar bulgularında
serbest T4: 0,52 ng/dL, TSH: 21,72 mIU/L, anti-mikrosomal antikor: 0,2 U/mL, anti-tiroglobulin
antikor: <20 U/mL. idi. Hastanın geriye dönük laboratuvar bulgularında bir ay önceki tetkiklerinde
ötroid olduğu (serbest T4: 1,02 ng/dL, TSH: 3,44 mIU/L) görüldü. Tiroid ultrasonografisinde bilateral
tiroid lobları normal büyüklükte, parankimlerinde irreguler hipoekojeniteler saptandı. Hastaya
Amiodaron’a bağlı hipotiroidizm nedeniyle 100 µg/gün dozunda levotrioksin tedavisi başlandı.
Kontrollerde hastanın ötroid (serbest T4: 0,93 ng/dL, TSH: 4,09 mIU/L) olduğu görüldü. Sonuç olarak
antiaritmik olarak Amiodaron kullanılması planlanan hastalara tedavi öncesinde ve tedavi sırasında
muhtemel gelişebilecek tiroid disfonksiyonu açısından tiroid fonksiyon testlerine bakılması
gerekmektedir. Hipotiroidi gelişen hastalarda Amiodaron tedavisini kesmeye gerek kalmadan,
levotroksin tedavisi ile ötroidi sağlanabilir.
Keywords { amiodaron, hipotiroidizm, antiatirmikler }
UPEK 2012
Sayfa 206
Bildiri No: P-68
Kategorisi: Tiroid
TİP 1 DİYABET VE HASHİMOTO TİROİDİTLİ OLGULARDA VİTAMİN D VE İMMÜNGLOBÜLİN G ALT
GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Korcan Demir,***Mehmet Keskin,***Yılmaz Kör,***Murat Karaoğlan,**Özlem Gümüştekin Bülbül
*Gaziantep Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi,**Biyokimya,***Gaziantep
Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç: Total tiroidektomi gerektiren Hashimoto tiroiditli erişkin olguların bir kısmında, farklı
özellikler gösteren "IgG4 ile ilişkili tiroidit" tanımlanmıştır. Vitamin D eksikliğinin çocuk ve
erişkinlerde Hashimoto tiroiditi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada Hashimoto tiroiditi
bulunan ve bulunmayan tip 1 diyabetli olgularda vitamin D ve immünglobülin G alt gruplarının kan
düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: Düzenli takip edilen tip 1 diyabetli 213 hastanın 25’inde (%11,7) tiroid otoantikorlarının
pozitif olduğu saptandı. Bu hastalardan altısı çeşitli nedenlerle çalışmaya katılamadı ve geriye kalan
19’u değerlendirmeye alındı [Grup 1, E/K: 9/12, ortanca yaş 13 (10,1-14,7), ortanca diyabet süresi
2,9 yıl (0,4-5,3)]. Grup 1’de bulunan hastalar ile yaş, cinsiyet ve diyabet süresi açısından eşleştirilmiş
19 tip 1 diyabetli kontrol olgu [Grup 2, E/K: 9/12; ortanca yaş 12,9 (10,5-14,9), ortanca diyabet
süresi 3,2 yıl (1,5-5,1)] klinik ve laboratuvar parametreleri açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Her iki grupta da vitamin D düzeyleri normal sınırın altındaydı (<20 ng/mL). Gruplar
arasında vitamin D, total IgG ve IgG alt gruplarının serum düzeyleri, alt grup/total IgG oranları ve
IgG1, IgG2 ve IgG3 serum seviyelerinin yaşa göre normal sınırın üzerinde saptandığı olgu sayısı
açısından fark bulunmuyordu. IgG4 seviyeleri, Grup 1’de bulunan beş olguda (%26) yaşa göre
normal sınırların üzerinde iken Grup 2’deki hiçbir olguda üst sınırın üzerinde saptanmadı (p=0,046).
Vitamin D ve IgG4 düzeylerinin ile çalışma parametreleri arasında bir korelasyon saptanmadı. Tip 1
diyabet ve Hashimoto tiroiditi bulunan ve IgG4 düzeyleri üst sınırın üzerinde olan beş olgunun klinik
bulguları, vitamin D ve tiroid otoantikor düzeyleri diğer olgularla benzer bulunurken IgG4 (p=0,001)
düzeyi ve IgG4/total IgG (p=0,001) oranı daha yüksek idi.
Sonuç: Tip 1 diyabetli olgularda düşük vitamin D düzeyleri ile Hashimoto tiroiditi arasında bir ilişki
bulunmadı. Bazı çocuk ve adölesanlarda serum IgG4 düzeylerinin yüksek olması Hashimoto
tiroiditinin heterojen bir hastalık olduğunu ve çocuklarda da IgG4 ile ilişkili tiroidit şeklinde bir alt
tipi bulunduğunu düşündürmüştür.
Keywords { İmmünglobülin G, Vitamin D, Hashimoto tiroiditi, Tip 1 diyabet, İmmünglobülin G4 }
UPEK 2012
Sayfa 207
Bildiri No: P-69
Kategorisi: Tiroid
TİROGLOBULİN EKSİKLİNE BAĞLI KONJENİTAL HİPOTİROİDİ VAKALARIMIZIN ÖZELLİKLERİ
*Murat Karaoğlan,*Mehmet Keskin,**Yılmaz Kör
*Gaziantep Üni. Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,**Adana Numune Eğitim Ve Araştıma Hastanesi
Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ VE AMAÇ: Tiroglobulin eksikliği otozomal resesif kalıtılan oldukça nadir görülen tiroid
dismormonogenezis bozukluğudur. Konjenital hipotiroidi prevelansı 1:2000-1:4000 olmasına karşın
tiroglobulin sentez defekti 1:40 000- 1:100 000 dolaylarındadır. Hastalık doğumsal guatr, yüksek
TSH düzeyleri, negatif perklorat testi dilate endoplazmik retikulum ile karakterizedir. Klinik
spektrum
ötiroid
durumdan
şiddetli
hipotiroidiye
kadar
değişir.
Tiroglobulin eksikliği saptadığımız 4 doğumsal hipotiroidi vakasının özelliklerini sunmayı amaçladık.
HASTALAR VE METOD: Kliniğimizce ya da dış merkezde doğumsal hipotiroidi tanısı ile izlenen
hastaların etyolojiye yönelik olarak serum sT4, sT3
SONUÇ:Tiroglobulin eksikliğine bağlı doğumsal hipotiroidi olgularının doğumda ötiroid olabileceği
unutulmamalıdır. Yenidoğan döneminde boyunda şişlik şikayetinin Tg eksikliği açısından mutlaka
değerlendirilmelidir. Otozomal resesif bir hastalık olduğundan aile üyeleri mutlaka Tg eksikliği
yönünden araştırılmalıdır, Tg, tiroid ultrasoundu, anti-TPO, anti-TG düzeyleri çalışıldı.
Keywords { DOĞUMSAL HİPOTİROİDİ, TİROGLOBULİN EKSİKLİĞİ }
Tiroglobulin eksikliği vakası
Tablo:Tiroglobulin eksikliği olan hastaların özellikleri
Vaka
Yaş
Tanı
yaşı
Geliş
şikayeti
MMR
1
2
15
8
1.5
3ay
Var
Yok
3
8
5ay
4
3
9gün
MMR
Boyunda
şişlik
Boyunda
şişlik
Boyunda
şişlik
Yok
Var
Aile
öyküsü
(Guatr)
Büyükbaba
Anne
Anne
Kardeş
Anne
Tiroid
hacmi(cm3)
ST4
mIU/ml
ST3
mIU/ml
TSH
mIU
Tiroglobulin
AntiTPO
AntiTG
10
8
0,4
0,7
2.4
1.4
62
42
<0.2
<0.2
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
16
0,17
0.9
75
<0.2
Negatif
Negatif
22
0,8
1.1
100
<0.2
Negatif
Negatif
MMR: Motor-mental retardasyon
UPEK 2012
Sayfa 208
Bildiri No: P-70
Kategorisi: Tiroid
TSH RESEPTÖR GENİNDE MUTASYONA BAĞLI GELİŞEN KONJENTAL HİPOTİROİDİLİ İKİ OLGUDA
FARKLI KLİNİK SEYİR
*Veysel Nijat Baş,*Hakan Cangül,*Eamonn R Maher,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Semra
Çetinkaya,*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji Kliniği,**School of Clinical and Experimental Medicine,University of Birmingham
Centre for Rare Diseases and Personalised Medicine
GİRİŞ: Nonguatröz konjental hipotiroidi sorumlu genlerinden biri olan TSHR’nün inaktive edici
mutasyonları otozomal resesif kalıtılmakta olup, reseptörde fonksiyon kaybının derecesine bağlı
olarak klinik geniş bir spektrum da görülmektedir.
OLGU-1: 3 aylık erkek hasta hareketlerinde azlık ve kabızlık yakınmasıyla başvurdu. Soygeçmişinde
anne baba arasında 2. dereceden akrabalık (hala-dayı çocukları), annenin tedavi gerektirmeyen
guatrı olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde; boyu 57 cm (%3-10 p), vücut ağırlığı 5 kg (%3-10 p), baş
çevresi 38 cm (< %3 p), ön fontanel 3x3 cm, arka fontanel 1x1 cm, dili büyük, saçları seyrek ve
cansızdı. Genital muayenesinde sağ testis inmemiş olarak değerlendirildi. Laboratuvar
incelemesinde; TSH > 100.0 mlU/ml ve sT4 0,1 ng/dl, tiroid sintigrafisinde aktivite tutulumu
gözlenmemesi nedeniyle hasta tiroid agenezisi olarak kabul edilerek L-tiroksin 10 mcg/kg/gün
başlandı. Hasta 13 yıldır, 3 ay aralıklar ile izlenerek klinik ve laboratuar testlerine göre L-tiroksin
dozu ayarlandı. Soygeçmişinde akrabalık öyküsü olan hastanın TSHR geninin doğrudan sekans
analizinde daha önceden bildirilmemiş homozigot mutasyon (pozisyon 1667’de C→G) saptandı.
OLGU II: 3 günlük iken nTSH değerinin yüksek olması nedeni ile başvuran hastanın anne baba
arasında 2. dereceden akrabalık olduğu (hala-dayı çocukları) öğrenildi. Fizik muayenesinde özellik
yoktu. Laboratuvar incelemesinde; TSH 48 mlU/ml ve sT4 1,53 ng/dl olarak bulunması nedeniyle
takibe alındı. 1.ay tiroid fonksiyon testlerinde TSH 22,7 mlU/ml ve sT4 1,4 ng/dl olması üzerine
kompanse hipotiroidi düşünülerek tedavi başlandı. Ultrasonografide normal lokalizasyon ve boyutta
tiroid dokusu izlendi. 3 yıl süreyle tedavi alan hastanın klinik ve laboratuar testlerine göre L-tiroksin
dozu ayarlandı. Soygeçmişinde akrabalık öyküsü olan hastanın TSHR geninin doğrudan sekans
analizinde daha önceden bildirilmiş heterozigot mutasyon (pozisyon 484’de C→G) saptandı.
TARTIŞMA: Burada konjental hipotiroidili ilk olguda daha önceden tanımlanmamış TSH reseptör
geninde inaktive edici mutasyon ve ciddi hipotiroidi: ikinci olguda tanımlanmış TSH reseptör
geninde inaktive edici mutasyon ve hafif hipotiroidi birlikteliği, klinik değişkenliğin gösterilmesi
nedeni ile sunulmaya değer bulunmuştur.
Keywords { TSH reseptör geni, konjental hipotiroidi }
UPEK 2012
Sayfa 209
Bildiri No: P-71
Kategorisi: Tiroid
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OTOİMMÜN TİROİD HASTALIĞI VE TİROİD KANSERİ: BİRLİKTELİK Mİ?
FARKINDALIĞIN ARTMASI MI?
*Zeynep Şıklar,*Gönül Öçal,*Merih Berberoğlu,*Şenay Savaş Erdeve,*Bülent
Hacıhamdioğlu,*Emine Çamtosun,*Pınar Kocaay,**Suat Fitöz,***Koray Ceyhan,****Hüseyin
Dindar,****Aydın Yağmurlu, *****Metin Kır
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Pediatrik Radyoloji, ***Sitıpatoloji,
****Pediatrik Cerrahi, *****Nükleer Tıp
Giriş ve Amaç: Otoimmün tiroid hastalıkları ile tiroid kanseri arasındaki ilişki son yıllarada giderek
daha çok dikkati çekmeye başlamıştır. Erişkin çalışmalarında daha sık bildirilmeye başlanmakla
birlikte çocukluk çağında henüz yeterli veri bulunmamaktadır. Bu çalışmada pediatrik yaş
grubundaki tiroid kanseri tanısı alan olgularımızda özellikle kronik otoimmün tiroidit ve diğer olmak
üzere eşlik eden faktörler araştırılmıştır.
Olgular ve Yöntem: Kliniğimizde son 10 yıllık dönemde tiroid kanseri tanısı alan 20 çocuk ve
adolesan çalışmaya alınmıştır. Tiroid kanserine eşlik eden durumlar belirlenmiş; tiroid ile ilgili
olanlar ve tiroid ile ilgili olmayanlar olarak iki grupta incelenmiştir. Olguların tanısal özellikleri ve
izlem sırasında gelişen bulguları değerlendirilmiştir.
Bulgular: Tiroid kanseri tanısı alan olguların (Ort. Yaş: 15,58) 18’inde papiller tiroid kanseri, birinde
folliküler tiroid kanseri ve birinde meduller tiroid kanseri saptandı. Tanı sırasında %30 olguda lenf
bezi metastazı, bir olguda uzak metastaz belirlendi. Olguların çoğunda (%90) eşlik eden bir bozukluk
bulunuyordu. Onaltı olguda (%80) otoimmün tiroid hastalığı, noduler guatr gibi tiroid ile ilgili, 2
olguda ise (%10) Wilson sirozu ve konjenital adrenal hiperplazi olmak üzere tiroid dışı patoloji
saptandı. Otoimmün tiroid hastalığı en sık eşlik eden sorun (9/20) olarak dikkati çekti. Ek tiroid
bozukluğu bulunan olguların, tümör boyutu daha küçük ve daha az invazif iken tanı aldığı,
postoperatif komplikasyonlar ve izlem özellikleri açısından gruplar arasında fark olmadığı saptandı.
Sonuç: Tiroid kanseri ile otoimmün tiroid hastalığının yüksek oranda (%45) birliktelik göstermesi,
tiroid bezindeki kronik inflamasyonun kanserleşmeyi kolaylaştırabileceğini düşündürmekte ise de,
tiroiditli olgularda tiroid bezine olan dikkatin yoğunlaşmasının da etkisi söz konusu olabilir. Ayrıca
tiroid kanserinin kendisinin de inflamasyonu tetikleme olasılığı söz konusudur. Çalışmamız, tiroid
otoimmünitesinin tiroid kanseri gelişimindeki rolünün ne olduğu konusunda kesin bir hükme
varmayı olanaklı kılmasa da tiroid kanserinin erken tanı almasına yardımcı olduğunu göstermiştir.
Çocukluk çağında tiroid kanserinin erken evrede tanınması prognozu iyileştiren bir faktör olarak
sayılabilir.
Keywords { otoimmün tiroid hastalığı, tiroid kanseri }
UPEK 2012
Sayfa 210
Bildiri No: P-72
Kategorisi: Tiroid
KRONİK OTOİMMÜN TİROİDİTLİ OLGULARDA REGULATUAR T HÜCRE VE FONKSİYONLARININ, D
VİTAMİNİ İLE İLGİSİNİN ARAŞTIRILMASI
*Zeynep Şıklar,**Deniz Karataş,*Merih Berberoğlu,**Figen Doğu,*Bülent Hacıhamdioğlu,*Şenay
Savaş Erdeve,**Aydan İkincioğulları,*Gönül Öçal
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji,**Pediatrik immünoloji-Allerji
Giriş ve amaç: Kronik otoimmun tiroiditin etyolojisinde regulatuar T (Treg) hücrelerinin rol
alabileceği ileri sürülmektedir. Treg hücreler periferik toleransın sürdürülmesinde ve immün
cevabın kontrol edilmesinde anahtar görevi gören, Foxp3 ekspresyonu ile karakterize hücrelerdir.
Treg hücrelerinin kronik otoimmun tiroiditin etyopatogenezindeki rolü kesin olarak ortaya
konulmamıştır.
D vitamininin Treg hücrelerinin işlevini düzenleyen faktörlerden biri olduğu üzerinde durulmaktadır.
Deneysel çalışmalarda D vitamininin Treg hücrelerin aktivitesini arttırdığı, otoimmüniteyi önlediği
gösterilmiştir. Bu çalışmada pediatrik yaş grubunda kronik otoimmun tiroiditli olgularda periferik
kanda Treg düzey ve ekspresyonu ile D vitamini ilişkisi araştırılmıştır.
Olgular ve Yöntem: Pediatrik Endokrinoloji ve Adolesan polikliniğine başvuran, kronik otoimmun
tiroidit tanısı alan 30 çocuk ve adolesan (yaş: 5-18,4 yıl) ile 22 sağlıklı olgu kontrol grubu olarak
çalışmaya alındı.
Foxp3 molekülü eksprese eden CD4+CD25+ T lenfositler Treg olarak tanımlandı. Treg hücreler
Pediatrik İmmünoloji-Allerji Bilim Dalı Araştırma Laboratuvarı’nda intrasitoplazmik boyama metodu
ile 3 renk direkt immünofloresan yöntemi uygulanarak akım sitometrisinde (BeckmanCoulter,
NAVIOS®,USA) ölçüldü. Tanıda olguların 25 OHD3 düzeyleri belirlendi ve düşük olgulara replasman
tedavisi verildikten sonra tekrar Foxp3 ekspresyonu ölçüldü.
Bulgular: Kronik otoimmün tiroidit tanısı alan ve 7’sinde hipotiroidi saptanan hastalarda
CD4+CD25+FoxP3+Treg düzeyleri(%) kontrol grubuna göre farklı değilken, Foxp3 molekül
ekspresyonu kontrol grubuna göre düşük bulundu. D vitamini düzeyleri açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak fark saptanmadı. Ancak D vitamini eksikliği olan ve replasman verilen otoimmün
tiroiditli olgularda CD4+CD25+FoxP3+Treg hücre düzeyi(%) değişmeksizin Foxp3 molekül
ekspresyonunun anlamlı derecede arttığı görüldü (D vitamin tedavisi öncesi 70.46±16.06, tedavi
sonrası 82.1±14.88, p:0.015).
Sonuç:
. Pediatrik yaş grubundaki kronik otoimmun tiroiditli hastalarda, doğal regulatuvar T hücrelerde
eksprese olan FoxP3 molekül ekspresyonu azalmıştır. Bu azalma hastaların serum D vitamin
düzeyleri ile ilişkili bulunmamakla birlikte, D vitamin replasmanı gerektiren hastalada FoxP3 molekül
ekspresyonunda artma saptanmıştır. Bu sonuç D vitamininin, doğal regülatuvar T hücre
fonksiyonlarını arttırmada rol oynadığını telkin etmektedir.
. Tüm otoimmün tiroiditli olgularda D vitamini düzeyleri denetlenmeli ve eksiklik saptanırsa
düzeltilmelidir.
UPEK 2012
Sayfa 211
Bildiri No: P-73
Kategorisi: Tiroid
SUBKLİNİK HİPOTİROİD ÇOCUKLARDA LEVOTİROKSİN (L-T4) TEDAVİSİNİN KEMİK DÖNGÜSÜ
ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Mesut Parlak,*Sema Akçurin,**Sebahat Özdem,*İffet Bircan,***Adil Boz
*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji BD,**Biyokimya AD,***Nükleer Tıp AD
Giriş ve amaç: Hipotiroid olgularda kemik gelişiminin bozulması ve büyümenin durması, çocuklarda
gelişen iskelet sisteminin sistemik tiroid koşullarına ne denli duyarlı olduğunun bilinen kanıtlarıdır.
Çalışmanın amacı, tedavileri konusunda halen bir uzlaşı sağlanamamış olan subklinik hipotiroid
çocuklarda 6 ay süreli L-T4 tedavisinin metabolik kemik ölçütleri üzerindeki etkisini denetlemektir.
Olgular ve metod: Ortalama 6.19 yıl yaşında 28 prepubertal olgudan (10 kız) oluşan çalışma
grubunda, oksolojik veriler, kemik ilişkin biyokimyasal ölçütler [serbest T3 (sT3), serbest T4 (sT4),
tiroid uyarıcı hormon (TSH), serum kreatinin (Cr), kalsiyum (Ca), fosfor (P), kemik özgün alkalen
fosfataz (BALP), magnezyum (Mg), parathormon (PTH), 25-OH vitamin D3, idrar Cr, Ca, P] ve kemik
döngü belirteçleri [serumda osteokalsin (OC), prokollajen 1 N-terminal propeptid (PINP), idrarda tip
1 kollajen N-telopeptid (NTx), deoksipiridinolin (DPyr)] çalışıldı. İdrar Ca/Cr, NTx/Cr, DPyr/Cr oranları
ve tubuler fosfor reabsorbsiyon (TRP) değerleri hesaplandı ve kemik mineral yoğunlukları tedavi
önce ve sonrasında değerlendirilerek karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma önce ve sonrası serum PTH, 25-OH vitamin D3 , Ca ve Cr değerleri arasında
farklılık bulunmadı. TSH ve sT3 düzeyleri normal sınırlar içinde anlamlı ölçüde azalırken, sT4
düzeylerinde anlamlı artış gözlendi. Serum fosfor ve Mg düzeylerinin ve idrar P atımının anlamlı
ölçüde azaldığı görüldü. PINP düzeyleri anlamlı ölçüde artmış, NTx/Cr düzeyleri anlamlı ölçüde
azalmış bulundu. Altı aylık L-T4 tedavisi sonrasında erkek olgularda KY-TY farkında anlamlı ölçüde
düzelme saptandı. Lumbal ve femoral BMD Z-skorlarında fark gözlenmedi.
Tartışma ve sonuç: Olgularda tedavi sonunda ortalama KY/TY oranının <1 kalması, fizyolojik L-T4
tedavi dozunun, KY üzerinde olumsuz bir etki yaratmadığını göstermiştir. sT3 düzeylerinde gözlenen
düşüş, organizmanın ötiroid metabolizmaya geçişinin kanıtı olarak düşünülmüştür. Ayrıca tedavi
izlemi boyunca ölçülen tüm tiroid hormon değerlerinin fizyolojik sınırlar içerisinde kalması
uygulanan L-T4 tedavisinin yerinde ve doğru olduğunu göstermektedir. Serum ve idrar fosfor
değişiklikleri, fosforun kemik formasyonunda kullanıldığını ve tiroid hormonlarının fosfor dengesi
üzerinde doğrudan etkili olduğunu, serum Mg düzeylerindeki düşüş ötiroidizmin sağlanması ile
renal Mg retansiyonunun düzeldiğini düşündürmüştür. PINP düzeylerinde artış, osteoblastik aktivite
artışına, NTx/Cr oranında azalma osteoklastik aktivitenin azaldığına işaret etmektedir. BMD Z-skoru
değerlerinde değişiklik gözlenmemesi, subklinik hipotiroid olgularda fizyolojik dozda L-T4
tedavisinin kemik mineral yoğunluğu üzerinde olumsuz bir etki oluşturmadığının kanıtıdır.
Keywords { subklinik hipotiroidi, kemik metabolizması }
UPEK 2012
Sayfa 212
Bildiri No: P-74
Kategorisi: Tiroid
METİMAZOLE BAĞLI AGRANÜLOSİTOZ VE VASKÜLİT GELİŞEN GRAVESLİ BİR OLGU
*Özlem Kara,*Fatma Demirel,**Nermin Uncu,***Abdullah Kocabaş,*İhsan Esen,**Gökçe Gür
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji,**Çocuk Nefroloji,***Çocuk Kardiyoloji
GİRİŞ VE AMAÇ: Çocuklarda Graves hastalığı tedavisinde ciddi yan etkilerinden dolayı propiltiourasil
(PTU) terkedilmiş ve günümüzde ağırlıklı olarak metimazol (MMI) kullanılmaya başlanmıştır. Ancak
MMI ile de nadiren hayatı tehdit eden ağır yan etkiler görülebilmektedir. Burada Graves hastalığı
için MMI başlanan, agranülositoz ve antinötrofilik stoplazmik antikor (ANCA) ilişkili vaskülit
geliştiren bir olgu sunulmuştur.
OLGU: 12 yaş 10 aylık kız hasta gözlerde belirginleşme, sinirlilik, ellerde titreme ve çarpıntı
yakınmaları ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın, soygeçmişinde dede ve
babaannesine hipertiroidi nedeniyle tiroidektomi yapıldığı, amcasında Behçet Hastalığı olduğu
öğrenildi. Kilosu 46 kg (25-50p), boyu 150 cm (10-25p), ajite görünümü, canlı bakışları, ellerinde ince
tremoru ve ekzoftalmusu vardı. Guatrı evre 2, pubertesi evre 5 idi. Tansiyon 145/90 mmHg, kalp
tepe atımı 132/dk, ateş 37.6 0C olarak ölçüldü. TSH 0,12 uIU/ml, sT4 4,2 ng/dl, TT4 19,7 ng/dl,
antiTPO 1092 IU/ml, anti TG 2654 IU/ml, TSH reseptör antikoru 33 IU/L bulunması üzerine Graves
hastalığı tanısı konularak 0,8 mg/kg/gün metimazol ve 1 mg/kg/gün propranolol başlandı.
Tedaviden 1 ay sonra ateş ve boğaz ağrısı ile başvurdu. Lökosit sayısı 1300/mm3, nötrofil sayısı
300/mm3 bulunarak agranülositozu tanısı ile yatırıldı. Metimazol tedavisi kesilerek, geniş
spektrumlu antibiyotikler ve lugol başlandı. Yatışının 10. günü kardiyak arrest olan hastanın
ventriküler taşikardisi saptanarak proprananol ve amiodaron verildi, lugol kesildi. Mekanik
ventilatörde yaklaşık 2 hafta izlenen ve aralıklı ventriküler taşikardi gelişen hasta bu süreç içinde
ötiroid idi. Enfeksiyonu kontrol altına alınmasına rağmen ateşi ve akut faz reaktan (AFR) yükseliği
devam etti. İzlemde renal yetmezlik, plevral efüzyon ve maküler döküntüsü gelişen hastanın ANCA
pozitifliği de saptanarak ANCA ilişkili vaskülit tanısı aldı. Hastaya kortikosteroid başlanmasından 48
saat sonra ateşi düştü, AFR geriledi ve aritmisi kayboldu. Hastaneden taburcu olduktan bir ay sonra
radyoaktif iyot tedavisi verilen hastanın halen ötiroid fazda klinik izlemi sürmektedir.
SONUÇ: Gravesli çocuk ve adolesanlarda ilk tedavi seçeneği olan MMI PTU’ya göre daha güvenilir
bir ajan olmasına rağmen, kullanımı sırasında hayatı tehdit eden yan etkiler gözlenebilmektedir.
Metimazol başlanan olguların bu yan etkiler açısından yakın izlemi gereklidir.
Keywords { graves hastalığı, metimazol, vaskülit, agranülositoz }
UPEK 2012
Sayfa 213
Bildiri No: P-75
Kategorisi: Tiroid
KONJENİTAL HİPOTİROİDİLİ OLGULARDA KARDİYAK VE RENAL ANOMALİ SIKLIĞI
*Emine Manolya Kara Acar,*Elif Söbü,**Bahar Özcabı,***İbrahim Adaletli,****Ayşe Güler
Eroğlu,**Oya Ercan,**Saadet Olcay Evliyaoğlu
*İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı,**Çocuk
Endokrinoloji Bilim Dalı, ***Radyoloji Ana Bilim Dalı,****Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı
Giriş:Konjenital hipotiroidizm, mental retardasyonun en önemli ve önlenebilir nedenlerinden biridir.
Konjenital hipotiroidili hastalarda, konjenital kalp hastalığı ve üriner sistem anomalilerinin arttığını
gösteren bazı çalışmalar bulunmaktadır. Bu sistemlerin embriyolojik gelişiminde rol oynayan ortak
genlerin ya da faktörlerin konjenital anomali sıklığını arttırmada rol oynadığı düşünülmektedir.
Amaç:Bu çalışmada kliniğimizde konjenital hipotiroidi tanısı ile izlediğimiz olgularda konjenital kalp
hastalığı ve üriner sistem anomalisi varlığını araştırmayı amaçladık.
Yöntem:Kliniğimizde konjenital hipotiroidi tanısı ile izlenen toplam 52 olgu, ortalama tanı yaşı,
tarama TSH düzeyleri ve tiroid patolojileri açılarından değerlendirildi. 22 hasta ekokardiyografi, 11
hasta üriner sistem ultrasonografisi ile eşlik eden ek anomaliler açısından araştırıldı
Bulgular :Çalışmaya dahil edilen 52 olgunun 24’ü (%46,1) kız, 26’sı (%53,9) erkekti. Hastaların
ortalama tanı yaşı, 0,96 yıl , ortalama tarama TSH düzeyleri, 57,04 mIU/ml idi. 52 hastanın 5’inde
tiroid agenezisi (%9,6), 2’sinde hipoplazi (%3.8), 2’sinde ise ektopik tiroid (%3.8) varlığı saptandı.
Hiçbir hastada santral hipotiroidi yoktu.
Ekokardiyografi yapılan olguların, % 13,6’ında (n=3)konjenital kalp anomalisi belirlendi. Bu
olgulardan ikisinde küçük sekundum tip atriyel septal defekt, birinde ventriküler septal defekt
saptandı. Atriyal septal defekt saptanan hastalardan birinde tiroid agenezisi belirlenirken, diğerinin
ve VSD saptanan olgunun tiroid ultrasonografileri normal idi.
Üriner sistem ultrasonografisi yapılan olguların, % 27,7’inde (n=3) üriner sistem anomalisi saptandı.
Bir hastada sol renal agenezi, bir hastada bilateral pelvikalisyel sistem dilatasyonu ve bir hastada çift
toplayıcı sistem varlığı bulundu. Çift toplayıcı sistem saptanan hastada tiroid hipoplazisi izlenirken
diğer iki hastada tiroid ultrasonografileri normal idi. Renal patoloji saptanan üç hastanın
ekokardiyografi incelemesinde patoloji yoktu.
Sonuçlar:Yapılan çalışmalar konjenital hipotiroidili hastalarda konjenital kalp hastalığı ve üriner
sistem anomalileri gibi konjenital patolojilerin sık görüldüğünü göstermektedir. Bu hastalıkların
patogenezinde ortak genlerin varlığı ya da embriyolojik gelişim sırasında ortak faktörlerdeki
kusurların rol oynadığı düşünülmektedir. Çalışmamızda hasta sayısının az olmasına rağmen biz de
benzer sonuçlara ulaştık. Ancak bu hastalarla ilgili rutin tarama yapmadan önce daha fazla
çalışmaya ihtiyaç duyulduğu bir gerçektir.
UPEK 2012
Sayfa 214
Bildiri No: P-76
Kategorisi: Tiroid
OTOİMMÜN TİROİDİTLİ OLGULARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
*Emine Manolya Kara Acar,**Bahar Özcabı,**Feride Tahmiscioğlu Bucak,***Oya Ercan,***Saadet
Olcay Evliyaoğlu
*İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı,**Çocuk
Endokrinoloji Bilim Dalı,***Endokrinoloji Bilim Dalı
Giriş ve Amaç: D vitamini, hücre dışı kalsiyum seviyesinin normal sınırlar içerisinde tutulmasını
sağlarken, aynı zamanda enfeksiyöz, otoimmün ve onkolojik hastalıkların gelişimini engellemede
görev alır. D vitamini CD4 T hücre differansiyasyonunu etkileyerek ve süpresör T hücre aktivitesini
arttırarak immün sistemde rol alır. Çalışmamızda, otoimmün tiroiditli olgularımızın D vitamini
düzeylerini değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem:Bu çalışmada, kliniğimizde otoimmün tiroidit tanısı ile izlenen 94 olgu, yaş dağılımı, başvuru
yakınmaları, fizik inceleme bulguları, tiroid fonksiyon testleri, tiroid otoantikorları ve tiroid
ultrasonografileri ile değerlendirildi. Hashimoto tiroiditi tanısı, serum anti-TPO ve/veya anti-Tg
yüksekliği ve tiroid ultrasonografisinde parankimin heterojen görülmesi ile, Graves tanısı serum
TrAb yüksekliği ile konuldu. 53 hastanın serum D vitamini düzeyleri çalışıldı. Serum D vitamini
düzeyinin 20 ug/L’ nin altında olması eksiklik olarak kabul edildi.
Bulgular : Otoimmün tiroidit tanısı ile izlenen 94 olgu ( Hashimoto tiroiditi(n=87), Graves (n=7))
çalışmaya alındı. Tanıda ortalama takvim yaşı 11,56 idi. Olguların 68’i (%72.3) kız, 26’sı (%27.7)
erkek ve 65’i (%69,2) pubertal dönemde idi. Olguların ortalama boy sds 0,011 , va sds 0,21 idi. Sekiz
(%8,5) olguda boy kısalığı bulunmakta, 12 olgu fazla tartılı, 5 olgu obez idi. Tanıda 6 hastada
hipotiroidi (tümü Hashimoto), 7 hastada hipertiroidi (tümü Graves) belirlendi. D vitamini düzeyi
bakılan 53 hastanın ortalama 25-OH D vitamini düzeyi 14,81 ug/L bulundu. Ortalama D vitamini
düzeyi, Hashimoto tiroiditi ve Graves hastalığı olanlarda sırasıyla 14,64 ug/L ve 13,41 ug /L olarak
bulundu (p>0,05). D vitamini bakılan olguların %75,4’ünde ( n= 40) D vitamini eksikliği belirlendi.
Hastaların %24,5’inde (n=13) 25-OH D vitamini düzeyi <10 ug/L , %50,9’unda (n=27) 10-20 ug/L ve
%22,6’sinde (n=12) 20 -40 ug/L arasında saptandı. Sadece bir olgunun serum 25-OH D vitamini
düzeyi 40 ug/L’nin üzerinde bulundu.
Sonuç:Otoimmün tiroiditli olgularımızın çoğunda serum D vitamini düzeyini önemli ölçüde düşük
bulduk. D vitamini eksikliğinin otoimmün tiroidit üzerine nasıl ve ne kadar katkı yaptığı kesin olarak
bilinmemekle birlikte yapılacak çalışmalar bu konuya daha fazla ışık tutacaktır.
Keywords { otoimmun tiroidit, d vitamini, hashimoto, graves }
UPEK 2012
Sayfa 215
Bildiri No: P-77
Kategorisi: Tiroid
HASHİMOTO TİROİDİTLİ ÇOCUKLARDA KLİNİK VE LABORATUVAR İNCELEME VE TEDAVİ İZLEM
SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Ali SATAN,*Rüveyde BUNDAK,*Firdevs BAŞ,*Şükran POYRAZOĞLU,*Hülya GÜNÖZ,*Feyza
DARENDELİLER,*Nurçin SAKA
*İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji
Giriş:Kızlarda sık rastlanılan Hashimoto tiroiditi(HT)otoimmün bir hastalık olup, çocuk ve ergenlerde
guatr ve edinsel hipotiroidizm en yaygın nedenlerinden biridir.
Amaç:HT’li çocukların demografik ve antropometrik özellikleri ile birlikte izlem sonrası L-tiroksin
tedavisinin tiroid işlevleri, otoantikorlar ve tiroid volümleri üzerine etkilerini araştırmaktı.
Yöntem ve Materyal:HT’li 376 olgunun verileri; retrospektif olarak, dosya kayıtları incelenerek elde
edildi.
Sonuçlar: Çalışmamızda başvuru yaşı ortalaması 10.9±3.25 yıl iken, kız/erkek oranı ise 5/1 saptandı.
Olguların 14’ü(%3.7) 4 yaşın altında, 245’i(%65) 10 yaşın üstünde idi. Başvuruda olguların %60’ı ergenlik
döneminde iken, tiroid işlevine göre olguların 102’si(%27) ötiroidik, 164’ü(%43.6) kompanse
hipotiroidi(KH), 95’i(%25,3) hipotiroidi ve 15’i(%4) ise hipertiroidi idi. Olguların %55.5’inde muayenede
guatr, %17.8’inde kabızlık, %16.2’sinde saç dökülmesi, %14.6’sında yorgunluk, %12,1’inde uykuya eğilim
ve ergen kızların ise %19.1’inde adet düzensizliği vardı. Yalnızca %4’ünde tirotoksikoz bulguları ve
%2.1’inde ise ekzoftalmi mevcuttu. Hipotiroidik olgularda boy SDS’si daha düşüktü. Olguların
64’ünde(%17) eşlik eden bir veya birden fazla hastalık vardı. Down sendromu sıklığı %3,7 idi. Olguların
52’sine(%14) eşlik eden başka bir otoimmün hastalık vardı. Çalışmamızda hastaların %76’sında anti-TPO,
%64.1’inde ise anti-TG antikoru pozitif bulundu. Olguların %89,1’inde ise anti-TPO veya anti-TG’den en
az biri pozitif saptandı. Her iki antikor düzeyi başvuruda hipotiroidisi olan olgularda daha yüksekti ve bu
ilişki anti-TPO antikoru için daha kuvvetli idi (Anti-TPO;p=0.000,Anti-TG;p=0.019). KH olgularda tiroid
volümleri anlamlı düzeyde daha düşük saptanmış iken, hipotiroidik ve ötiroidik gruplar arasında fark
yoktu. İzlemde L-tiroksin tedavisinin otoantikorlar ve tiroid volümleri üzerine etkisi saptanamadı.
İzlemde, ortalama 3.8±2.3yıl sonra tekrar değerlendirilen 252 olgunun 164’ü(%65) ötiroidik iken, 75’i(%
30) KH idi. Başvuruda 66 ötiroidik olgunun izlem sonrası %77’si ötiroidik kalmış iken, %20’sinde KH
gelişti. 104 KH olgunun %61,5’inin tiroid işlevleri düzelmiş iken, LT4 tedavisi altında %36,5’inde KH
devam etmekteydi. 69 hipotiroidik olgunun ise yaklaşık %60’ı ötiroidik hale geldiği ve %32’sinin ise KH
olduğu saptandı. İzlemde TSH ortalaması ise KH grupta üst sınıra yakın iken, hipotiroidik grupta ise
normalin üzerinde seyretti.
Sonuç:HT’ye bağlı hipotiroidizmin erken teşhisi ve tedavisi, büyüme potansiyelinde oluşabilecek kalıcı
kayıpların önüne geçilmesi açısından oldukça önemlidir. HT’li çocukların tiroid işlevleri zaman içinde
düzelebileceği gibi hipotiroidizme ilerleme de görülebilmektedir. Dolayısıyla, çocuklarda HT dinamik bir
seyir izler ve bu nedenle tiroid işlevleri belli aralıklarla kontrol edilmelidir.
Keywords { L-tiroksin, otoantikor, Hashimoto tiroiditi }
UPEK 2012
Sayfa 216
Bildiri No: P-78
Kategorisi: Tiroid
HİPOTİROİDİYE BAĞLI MUSKÜLER PSÖDOHİPERTROFİ (KOCHER-DEBRE-SEMELAİGNE SENDROMU):
ÜÇ OLGU SUNUMU
*Emine Dilek,**M. Tuğba Gençhellaç,*Diğdem Bezen,*Filiz Tütüncüler
*Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
GİRİŞ: Tiroid hormonları, tüm vücut hücrelerinin metabolizması için önem taşımaktadır. Kocher-DebreSemelaigne sendromu (KDS sendromu); uzun süreli tedavisiz hipotiroidi olgularında, kas-iskelet
sisteminde özellikle proksimal kaslarda görülen psödohipertrofi ile karakterize olup, Herkül görünümü
oluşturabilir. Burada KDS sendromu tanısı alan 3 kız olgu sunulmuştur.
OLGULAR: Birinci olgu, büyüme-gelişme geriliği yakınmasıyla başvurduğunda öyküsünden prematüre
ikiz eşi olarak doğduğu, yenidoğan döneminde levotiroksin (LT4) başlandığı ancak 6 aylıktan itibaren
tedavisinin aile tarafından kesildiği öğrenildi. Olguya görüntüleme yöntemleri ile tiroid agenezisi tanısı
konuldu. İkinci ve 3. olgu, kilo alma ve boy kısalığı nedeniyle tetkik edilirken otoimmün tiroidit tanısı
almıştı. Her üç olgunun da fizik muayenesinde kas psödohipertrofisi (Herkül görünümü) ve laboratuvar
tetkiklerinde kreatinin kinaz (CK) artışı vardı (Tablo 1). LT4 tedavisi ile kas hipertrofisinin düzeldiği ve CK
düzeylerinin normale döndüğü saptandı.
SONUÇ: Hipotiroidiye bağlı kas hipertrofisi çocukluk döneminde de gelişebileceğinden, bu olgularda kasiskelet sistemi muayenesinin ayrıntılı yapılması gerektiği vurgulanmıştır.
Keywords { kas psödohipertrofisi, hipotiroidi, CK yüksekliği }
Tablo 1. Olguların fizik muayene ve laboratuvar bulguları
Tanı yaşı (yıl)
Kemik yaşı (yıl)
Vücut ağırlığı (kg)
(SD)
Boy (cm)
(SD)
sT4 (ng/dl)
(0,8-1,58)
TSH (mIU/ml)
(0,4-4)
CK (U/L)
(33-211)
1. OLGU
2. OLGU
3. OLGU
4
1 6/12
9,7
11 5/12
8 10/12
40
10 9/12
6 10/12
44,6
-4,7
78,5
0,32
130,1
1,19
122,2
-5,01
<0,3
-2,08
0,13
-2,8
0,3
>100
250
615
621
2502
2096
Parantez içinde normal değerler verilmiştir.
UPEK 2012
Sayfa 217
Bildiri No: P-79
Kategorisi: Tiroid
ÇOCUK VE ERGENLERDE HAŞİTOKSİKOZ VE GRAVES HASTALIĞI VAKALARININ OTOİMMUN TİROİD
HASTALIKLARI YELPAZESİ İÇİNDEKİ YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Dilek Güneş,*Ali Satan,*Ahmet Uçar,*Firdevs Baş,*Feyza Darendeliler,*Şükran Poyrazoğlu,*Rüveyde
Bundak
*İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç Çocuk ve ergenlerde hipertiroidinin en sık nedenleri başta Graves Hastalığı(GH)ve ikinci sıklıkta
ise Hashiomoto tiroiditinin geçici hipertiroidi fazı olarak ortaya çıkan Haşitoksikoz(Htok)'tur.Htok'ta
otoimmun mekanizma ile haraplanan tiroid dokusundan tiroid hormonu salınımı olur.Bu her iki otoimmun
tiroid hastalığı aynı yelpaze içinde yer almaktadır. Hipertiroidi bulguları ile başvuran olan GHve Htok
vakalarının klinik ve laboratuvar bulgularının karşılaştırılarak,yelpaze içindeki yerleri,tedavi ve izlem
yaklaşımlarının değerlendirilmesi planlandı.
Materyal ve Yöntem: Hipertiroidi bulguları ile kliniğimize başvuran ve yaşları 1.8-18.3yaş arasında değişen
70çocuk ve ergen(55Kız,15Erkek)retrospektif olarak çalışmaya alındı. Dosya kayıtlarından öykü, muayene ve
laboratuvar(biyokimya, tiroid hormonları, tiroid antikorları,tiroid ultronografisi)bulguları elde edildi.Uzun
süreli ve kalıcı hipertiroidisi olan ve/veya tiroid reseptör antikoru(TRAK)pozitif bulunan vakalarGH olarak tanı
aldı.
Sonuçlar: Hastaların yaş ortalaması±SD'si11.9±3.7yıl,olguların çoğu kız(%78.6)idi. Ailelerin 33(%47.1)'ünde
Hashiomoto tiroiditi(HT),4(%5.7)'ündeGraves hastalığı(GH) ve 4(%5.7)'ünde hem HT hem de GHöyküsü
vardı.37(%52.8)'si guatr, 3(%8.5)'ü oftalmopati, 11(%15.7)'i ağırlık kaybı((≥1kg), 16(%22.8)'si hiperaktivite,
çarpıntı ve yorgunluk semptomlarıyla başvurmuştu,3(%4.2)'ü ise herhangi bir yakınması olmadan tiroid
hormonları yüksek bulunduğu için gönderilmişti. Başvuru sırasında GHve Htok gruplarında doğum tartısı,
boySDSleri benzerdi.Ağırlık ve vücut kitle indeksi(VKİ)SDS'leri ortalama değerlerin altındaydı(p=0.002)ve
gruplar arasında benzerdi. Bütün hastaların beklenildiği gibi TSH'sı baskılı, serbestT4 ve T3 düzeyleri yüksekti.
Başvuruda GH vakalarının %82’sinde TRAK,%78’inde antiTPO ve %80’inde antiTg pozitifti. Buna karşın Htokta
tüm vakalarda TRAK negatif olup,%85’inde antiTPO ve %80’inde antiTg pozitif bulundu. GH vakalarında ilaç
tedavisi süresi anlamlı olarak Htok’tan uzundu(p=0.000).Htok’lu olguların %40’ında medyan 2.5ay süreyle
(dağılım:1-7ay)anti-tiroid ilaç kullanıldı. Htok'li7(%10) vaka antitiroid tedaviye ihtiyacı olmadan semptomatik
tedavi ile remisyona girmişti. Başvuruda Htok ve GH vakaları arasında TRAK,sT4 yüksekliği dışında diğer klinik
ve laboratuvar bulguları açısından amlamlı bir fark bulunamadı.Graves vakalarında sT4(p=0.028),vücut
yüzeyine göre ortalama tiroid volümü(p=0.011)ve remisyon süresi(p=0.007)anlamlı olarak yüksekti.Tiroid
fonksiyonları normale gelince tartı ve boy SDS son kontrolde anlamlı olarak artış
göstermişti(sırasıyla;p=0.026ve p=0.006).Htok ve GH vakalarının izlem süresi 12.5-136ay
arasında(median:34ay)değişti.
Sonuç: GH tanılı vakalarımızda oftalmopati oranı çok düşük olup, hem Htok hem de GH vakalarında klinik ve
laboratuvar bulguları birbirine çok benzeyebileceğinden ve aynı yelpaze içinde yer aldıklarından TRAK'tan
bağımsız olarak her vakanın bireysel takip ve tedavisinin ayarlanması uygun olacaktır.GH vakalarında uzun
süreli tıbbi tedaviye ihtiyaç vardır
Keywords { Haşitoksikoz, Graves Hastalığı, tiroid reseptör antikoru , anti-tiroglobulin antikoru , anti-tiroid
peroksidaz antikor, Pediatrik hipertiroidi }
UPEK 2012
Sayfa 218
Bildiri No: P-80
Kategorisi: Tiroid
DOĞU ANADOLU BÖLGESİ ÇOCUKLARINDA TİROİD KANSERLERİ
*Avni Kaya,*Atilla Çayır,*Zerrin Orbak,**Akgün Oral,*Büşra Demir,*Hakan Döneray,*Behzat Özkan
*Atatürk Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji,**Çocuk Cerrahisi
Giriş-Amaç: Son yıllarda tiroid kanserlerinin görülme sıklığı giderek artmaktadır. Bu çalışmada
13 olgunun klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar kliniğimize
boyunda şişlik şikayetleri ile getirilmişti ve bunlara patolojik olarak Tiroid kanseri/hiperplazisi tanısı
kondu.
Materyal-Metod: Bu çalışma Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrin Polikliniklerinde Ocak 2009–Haziran 2012 tarihleri arasında yapıldı. Boynunda şişlik
şikayetleri olan olgulardan tiroid kanseri/hiperplazisi tespit edilen olgular alındı. Hastaların yaşı,
cinsiyeti, ailede guatr varlığı, radyasyona maruz kalma durumları sorgulandı. Hastalardan serbest
T4, tiroid stimulan hormon, tiroglobulin ve idrar iyot düzeyi bakıldı. Olgulara ultrasonografi
çekilerek nodül özellikleri tespit edildi. Nodül çapı >1 cm olanlara ince iğne aspirasyon biyopsisi
yapıldı.
Bulgular: Hastalarımızın ortalama yaşı 13.3 yaş (10-16 yıl) idi. Hastalarımızın 6’sı kız (%46.1), 7’si
erkek (%53.9) idi. Hiçbir hastada boyuna radyasyon öyküsü yoktu. 4 hastada (%30.7) evre 4 ve 9
tanesinde (%69.9) ise evre 3 guatr saptandı. 8 hastanın evinde sadece kayatuzu kullanma, 3
tanesinde iyotlu tuz, 2 tanesinde her iki tuzu birlikte kullanma hikayesi vardı. 3 hastanın (%23) idrar
iyot düzeyleri normal, 8 tanesinin (%61.7) normalden düşük olduğu bulundu. 3 olgunun (%23) nodül
ince iğne aspirasyon biyopsisi normal olarak değerlendirildi. Olgularımızın 5 tanesinde (%66.7)
papiller kanser tespit edildi. 3 tanesinde (%33.3) foliküler karsinom tespit edildi. 4 tanesinde
hiperplazi olarak değerlendirildi.
Sonuç: İyot eksikliği kansere neden olabilir. Endemik iyot eksikliği olan bölgelerde iyotlu tuz
kullanımı arttırılmalıdır. Sağlık Bakanlığının ücretsiz D vitamini ve demir dağıtması gibi ücretsiz iyotlu
tuz dağıtımı yapması gerekebilir. Ayrıca iyodun su ve ekmek gibi değişik gıda maddelerine konması
gerekebilir.
Keywords { kanser, iyot, Çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 219
Bildiri No: P-81
Kategorisi: Tiroid
PRİMER DOĞUMSAL HİPOTİROİDİ OLGULARININ ETİYOLOJİK YÖNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ
(ÖN ÇALIŞMA)
*Diğdem Bezen,*Emine Dilek,**Neşe Torun,*Filiz Tütüncüler
*Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Nükleer Tıp
Amaç: Primer doğumsal hipotiroidi (PDH) görülme sıklığı 1/2500-4000 arasında olup, kalıcı ya da
geçici tipte olabilir. Etiyolojinin aydınlatılarak bu ayrımın yapılması, tedavi ve takip planı için
önemlidir. Burada, PDH tanısı ile izlenen olguların etiyolojik nedenlerinin belirlenmesinin yanısıra,
kalıcı ve geçici hipotiroidi sıklığının saptanmasına yönelik yapılan çalışmanın ilk sonuçlarının
sunulması amaçlandı.
Yöntem: Çalışmaya kliniğimizde PDH tanısıyla Ocak 2007 ile Haziran 2012 tarihleri arasında takipte
olan, 3 yaşını doldurmuş 54 (24 K, 30 E) olgu alındı. Tüm olgularda levotiroksin tedavisi 6 hafta
süreyle kesildikten sonra serbest tiroksin (sT4), tiroid uyarıcı hormon (TSH), tiroglobulin (Tg) ve antitiroglobulin (Anti-Tg) düzeyi bakıldı. Ayrıca tiroid ultrasonografisi (USG), tiroid sintigrafisi ve
sintigrafide iyot tutulumu olması durumunda perklorat kovma testi yapıldı. TSH düzeyi artmış
olgular kalıcı PDH (grup 1), TSH ve sT4 düzeyleri normal olan olgular ise geçici PDH (grup 2) olarak
tanımlandı.
Bulgular: Çalışma anında olguların yaş ortalaması 3,9±0,7 yıldı. Olguların 18’i (%33,3) ilk 2 hafta
içinde tanı almıştı. Grup 1’de 23 olgu (13 K, 10 E) vardı ve bu olguların % 47,8’i (11 olgu) disgenezi (6
hipoplazi, 3 ektopi, 2 agenezi), %52,2’si (12 olgu) dishormonogenezdi. Grup 1’in tanı anında
ortalama TSH düzeyi: 41,85±33,95 mIU/ml, ortalama Tg düzeyi: 61,2±64,4 ng/ml idi. Grup 2’de 31
olgu (11 K, 20 E) vardı. Bu olgular tedavi kesiminden sonra 6 ay süresince aylık tiroid hormon
kontrolü ile izlendi ve TSH yüksekliği geliştirmedi. Grup 2’nin tanı anında ortalama TSH
düzeyi:17,92±17,88 mIU/ml ve ortalama Tg düzeyi: 37,4±17,82 ng/ml bulundu. Tanı anında TSH ve
Tg düzeyleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: Bu ön çalışma verilerine dayanılarak tanı anında TSH ve Tg düzeylerinin geçici veya kalıcı
hipotiroidi olasılığını öngörmede belirleyici olmadığı görülmüştür. Ayrıca geçici PDH ve
dishormonogenez sıklığının literatürden daha fazla olma nedeninin anlaşılabilmesi için çalışmanın
olgu açısından genişletilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.
Keywords { primer doğumsal hipotiroidi, etiyoloji }
UPEK 2012
Sayfa 220
Bildiri No: P-82
Kategorisi: Tiroid
KONJENİTAL HİPOTİROİDİZMLİ OLGULARDA TİROİD BEZİNİN POSTNATAL REGRESYONU
*Alev Oğuz Kutlu
*Özel Ankara Endomer Pediatrik Endokrinoloji Merkezi Pediatrik Endokrinoloji
Giriş ve Amaç: Son yıllarda konjenital hipotiroidizmli hastalar tiroid sintigrafisi (TS) ve tiroid
ultrasonografisi (TU) ile tekrar değerlendirilmekte ve tanıları yeniden gözden geçirilmektedir. Bazı
çalışmalarda, tiroid hipoplazisi nedeniyle izlenen hastalarda, tekrar değerlendirmelerde bez
görüntülenememiş ve araştırmacılar başlangıçta tiroid hipoplazisi tanısının yanlışlıkla konduğunu
bunların hiperekojen doku artığı olduğunu düşünmüşlerdir.
Konjenital hipotiroidizm tanısıyla izlenen ve tesadüfen çekilen boyun ultrasonografisinde tiroid
bezinin görüntülenemediği dört olguyu sunuyoruz. Bu hastalarda literatürdeki gibi ilk tanımızın
doğruluğunu ve varolan tiroid bezinin regresyona uğrayıp uğramadığını araştırdık. İlk tanı anında
hastaların tamamında TS ve TU'da tiroid bezi görüntülendiği için bezin regresyonunu teyit etmek
amacıyla serum tiroglobulin ve kalsitonin düzeylerine baktık.
Olgular: Tiroid hipoplazisi (3) ve dishormonogenez (1) nedeniyle konjenital hipotiroidizm gelişen
dört olgu değerlendirildi. Olgular sırasıyla 2.5, 12, 8 ve 10 yaşlarında idi.
Sonuç: Trofik hormonal uyaranların patoljik olarak azalması, endokrin bağımlı organların patolojik
atrofisine ya da apoptozisine neden olur. Tiroid büyüme faktörü olan TSH'nın apoptozisi önlediği ve
TSH'nın inhibisyonunun apoptozisi uyardığı hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Hastalarımızdan
sadece birinde genetik analiz yapılmış ve gen defekti saptanmamıştır. Bu nedenle hastalardaki bezin
apoptozisi ya da regresyonu tiroksin tedavisinin TSH'yı alt sınıra kadar baskılaması ile açıklanabilir
diye düşünmekteyiz. Literatürde tiroid bezi disgenezisi olan hastaların zamanla bez boyutlarında
küçülme olduğu gösterilmiştir. Ancak günümüze kadar tiroid bezinin tamamen regresyona uğradığı
bir olgu bildirilmemiştir.
Keywords { konjenital hipotiroidizm, tiroid bezi apopitozisi, tiroid hipoplazisi }
Hastaların tanı sırasında ve izlemdeki laboratuvar bulguları
1
2
3
4
Başlangıç
TFT
ST4: 0.38
ST4: 0.98
TSH: 2.1
ST4: 0.98
TSH>100
ST4: 0.68
TSH>100
Tiroid
hacmi
İlk TS
Kontrol
TS
Etyoloji
Tgb
(ng/ml)
Kalsitonin
(pg/ml)
0.84
+
Hipoplazi
Bez yok
1.43
2.35
1.02
+
Hipoplazi
-
2.5
0.5
3.10
+
Dishormonogenez -
-
-
1.80
+
Hipoplazi
3.18
1.89
-
UPEK 2012
Sayfa 221
Bildiri No: P-83
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
YENİDOĞAN HİPOKALSEMİSİNİN NADİR BİR NEDENİ: İNFANTİL MALİGN OSTEOPETROZİS
*Özlem Engiz,**Semra Kara, ****Denizhan Bağrul,*****Georgia Lahr,***Bülent Alioğlu,****İnci
Arıkan, ****Yıldız Dallar Bilge
*Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Yenidoğan, ***Çocuk Hematoloji,
**** Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,*****Ulm Üniversitesi Moleküler Genetik
GİRİŞ: İnfantil malign osteopetrozis (IMO) (OMIM 259700) osteoklastlarda sayıca azalma veya
fonksiyon bozukluğu sonucu jeneralize osteosklerozisle karakterize nadir bir hastalıktır. Hastalar
yaşamın ilk aylarında anemi, hepatosplenomegali, frontal bossing, nistagmus, körlük, sağırlık ve
kemik kırıkları ile başvurabilirler. IMO’lu hastalar hipokalsemi ve buna bağlı nöbet gelişimi açısından
risk altındadır.
OLGU: 33 yaşındaki annenin 5. gebeliğinden 2. yaşayan çocuk olarak 38 haftalık 2580 g ağırlığında
doğan erkek bebek; doğum sonrası solunum sıkıntısı olması nedeniyle yenidoğan yoğun bakım
ünitesine alındı. Postnatal 1. gün serum kalsiyum: 6,1 mg/dl (8.8-10.6), fosfor: 4.9 mmol/L (2.7-6.0),
magnezyum: 0.6 mmol/L (0.73-1.06), alkalen fosfataz: 776 U/L (0-400), albumin: 3.7 g/dl (3.4-4.8),
parathormon: 334 pg/ml (16-87) idi. İnlemeli solunum, takipne ve subkostal çekilmeleri mevcut
olan hastanın akciğer grafisinde infiltrasyonu olması üzerine antibiyotik tedavisi ve nasal CPAP ile
oksijen başlandı. İntravenöz kalsiyum glukonat ve magnezyum sülfat tedavileri başlandı. Kardeş
ölüm öyküsü bulunan hastanın ölen kardeşine ait epikriz incelendiğinde osteopetrozis ve nörolojik
tutulum tanıları ile takip edildiği görüldü. Hastanın kafa grafisinde IMO için tipik “space alien” yüzü
ve kafa kaidesinde kalınlaşma, uzun kemiklerde diffüz skleroz izlendi. 2 aylıkken pansitopeni gelişen
hastanın hemoglobin: 7.9 g/dl, lökosit: 4400/mm3, absölü nötrofil sayısı: 400/mm3, trombosit:
57,000/mm3 idi. Görsel uyarılmış potansiyel (VEP) şiddetli bilateral optik sinir hasarı gözlendi.
Genetik analizde TCIRG1 geni 13. ekzonda homozigot insersiyon (c.1507_1508insA) saptandı. Bu
mutasyon 682. aminoasitte (AAC>AAA; p.Asn503Lysfs) frameshift ve prematür stop kodonla
sonuçlanmıştı. Bu literatürde daha önce İMO için bildirilmemiş yeni bir mutasyondu. İntravenöz
kalsiyum tedavisi azaltılarak kesildi. Oral kalsiyum laktat tedavisi yanısıra oral kalsitriol tedavisi
başlandı. Hipokalsemi tekrar gözlenmedi. Hasta İMO için kesin tedavi olan kemik iliği
transplantasyonu yapılmak üzere sevkedildi.
SONUÇ: İnfantil malign osteopetrozis yenidoğan döneminde hipokalsemi ile prezente olabilen ve
klinisyenler tarafından az bilinen bir hastalıktır. Bu durum tanı ve tedavide gecikmelere yol
açmaktadır. Dolayısıyla infantil malign osteopetrozis yenidoğan döneminde hipokalsemi yapan
nadir bir neden akılda tutulmalıdır.
Keywords { osteopetrozis, yenidoğan , hipokalsemi }
UPEK 2012
Sayfa 222
Bildiri No: P-84
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
MULTİVİTAMİN KULLANIMINA İKİNCİL GELİŞEN D VİTAMİNİ İNTOKSİKASYONU: 3 OLGU SUNUMU
*Ahmet Anık,*Gönül Çatlı,*Ayhan Abacı,*Ceyhun Dizdarer,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
İştahsızlık nedeni ile reçete edilen multivitamin preparatını önerilen dozlarda kullandıkları halde D
vitamini
intoksikasyonu
gelişen
3
farklı
olgunun
sunulması
amaçlandı.
Yaşları 12-25 ay aralığında olan üç farklı olgu, farklı zamanlarda, kliniğimize iştahsızlık, kusma,
huzursuzluk yakınmaları ile başvurdu. Öyküden, olguların iştahsızlık nedeni ile başvurdukları
hekimlerinin önerdiği multivitamin preparatını uygun dozda kullandıkları öğrenildi. Laboratuvar
tetkiklerinde hiperkalsemi, hipofosfatemi ve hiperkalsiüri saptanan olguların parathormon düzeyleri
baskılı ve 25(OH) vitamin D düzeyleri >160 ng/mL saptandı. Tedavide intravenöz sıvı ve furosemid
ile beraber; iki olguda prednisolon, bir olguda ise pamidronat tedavisi ile normokalsemi sağlandı.
Hastaların öyküsünden tümünün iştahsızlık nedeni ile farklı hekimler tarafından reçetelenmiş olan
ve bir ölçeğinde (5 mL) 200 IU D vitamini içeren aynı multivitamin preparatını, günde bir ölçek
olacak şekilde kullandığı ve ek D vitamini alımının olmadığı öğrenildi. Her üç olgunun kliniğimize aynı
zaman diliminde başvurması (Ekim-Aralık 2011) ve aynı preparatı önerilen dozlarda kullanmasına
rağmen D vitamini intoksikasyonu gelişmesi, preparatın D vitamini içeriğinin belirtilenden çok daha
yüksek olabileceğini düşündürdü. Hastaların kullandığı preparatlar temin edilemediğinden, piyasada
satılmakta olan aynı multivitamin preparatı temin edilerek ürün içeriğindeki D vitamini High
Performance Liquid chromatography (HPLC) yöntemi ile çalışıldı ve D vitamini içeriği normal olarak
saptandı. Her ne kadar preparatın D vitamini içeriği yüksek saptanmasa da, ölçülen preparat ile
hastaların kullandığı preparat aynı olmadığından, hastaların o dönem kullandığı preparatın –o
dönemdeki üretim hatası sonucu- D vitamini içeriğinin belirtilenden daha fazla olabileceği
düşünüldü.
Sonuç olarak; bu üç vaka raporu nedeni ile; (i) riketsin klinik ve laboratuvar kanıtı olmaksızın D
vitamini tedavisine başlanmaması, (ii) kanıta dayalı olmayan multivitamin kullanımından
kaçınılması, (iii) D vitamini tedavisi alan olguların intoksikasyon açısından klinik ve laboratuvar
izleminin yapılması gerektiğini vurgulamak istedik.
Keywords { D vitamin intoksikasyonu, hiperkalsemi }
UPEK 2012
Sayfa 223
Bildiri No: P-85
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ OLAN ÇOCUKLARDA D VİTAMİNİ DÜZEYİ
*Ahmet Anık,**Balahan Bora Makay,*Gönül Çatlı,*Ayhan Abacı,*Tuncay Küme,**Erbil Ünsal,*Ece
Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji, **Çocuk Romotoloji
AMAÇ: Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) tanısı ile izlenen çocuklarda serum 25-hidroksivitamin D
düzeyinin sağlıklı çocuklar ile karşılaştırılması ve D vitamini düzeyinin klinik ve demografik özelikler
ile olan ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL-YÖNTEM: Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Romatoloji polikliniğinde izlenen genetik
olarak AAA tanısı doğrulanmış 34 hasta ve yaş-cinsiyet açısından benzer olan 30 sağlıklı çocuk
çalışmaya alındı. Olguların demografik özellikleri, hastalık süreleri, AAA bulguları, hastalık şiddet
skoru, kolşisin tedavisinin süresi ve tedaviye uyum parametreleri kaydedildi. Serum 25hidroksivitamin D düzeyi ELISA yöntemi ile çalışıldı.
SONUÇ: Hasta ve sağlıklı grup demografik özellikler (yaş ve cinsiyet) açısından karşılaştırıldığında iki
grup arasında fark saptanmadı. Serum 25-hidroksivitamin D düzeyi hasta grupta kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (sırasıyla, 12.8 ± 3.8 ve 15.1 ± 4.1, p=0.02). Hasta
grupta olguların %73’ünde (n=25) D vitamini eksikliği saptanırken; kontrol grubunda ise bu oran
%50 (n=15) idi (p=0.052). M694V mutasyonu saptanan çocuklar ile diğer mutasyonları taşıyan
çocukların serum 25-hidroksivitamin D düzeyleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (sırasıyla, 12.3 ± 3.5 and 12.9 ± 3.9, p=0.48). Kolşisin kullanım süresi ile serum 25hidroksivitamin D düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon saptandı (r=-0.508,
p=0.002). Serum 25-hidroksivitamin D düzeyi ile kolşisin dozu, CRP düzeyi, lökosit sayısı, hastalık
şiddet skoru ve hastanın yaşı arasında korelasyon saptanmadı.
TARTIŞMA: Bu çalışma ile AAA tanılı çocukların serum 25-hidroksivitamin D düzeyinin sağlıklı
kontrol grubuna göre daha düşük olduğu saptanmıştır. D vitamini düzeyi düşüklüğünün kolşisin
tedavi süresi ile negatif korelasyon göstermesi kolşisinin D vitamini metabolizması üzerine etkili
olabileceğini düşündürmektedir. Vitamin D’nin immünmodulatör etkisi göz önünde
bulundurulduğunda AAA tanılı çocuklarda D vitamini tedavisinin hastalığın seyri ve atak sıklığı
üzerine olan etkisini değerlendirecek klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Keywords { D vitamini, Ailesel akdeniz ateşi }
UPEK 2012
Sayfa 224
Bildiri No: P-86
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
HİPERKALSEMİNİN EŞLİK ETTİĞİ SUBKUTAN YAĞ NEKROZU OLGUSU
*Nesibe Akyürek,*Mehmet Emre Atabek,*Beray Selver Eklioğlu,*Sevil Arı Yuca
*Necmettin Erbakan Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş:Subkutan yağ nekrozu nadir görülen; gövdede, ekstremitelerde ve yanaklarda ağrılı,
eritematöz plak ya da nodüller şeklinde ortaya çıkan adipoz dokunun inflamatuvar hastalığıdır.
Kendi kendini sınırlayan bir hastalık olmakla beraber ağır hiperkalsemi, hiperlipidemi, geçici
trombositopeni gibi komplikasyonlara yol açabilir. Özellikle yaygın kutanöz tutulumu olan
hastalarda hiperkalsemi hayatı tehdit eden bir komplikasyondur.
OLGU : Yirmisekiz yaşındaki annenin birinci gebeliğinden miadında 2730 gram ağırlığında 54 cm
boyunda spontan vajinal yolla doğan kız hasta, 50 günlükken beslenme güçlüğü nedeniyle
kliniğimize sevk edildi. Öyküsünden mekonyum aspirasyonu nedeniyle 7 gün süreyle hastanede
izlendiği öğrenildi. Fizik muayenede vücut ağırlığı 4,5 kğ boyu 55 cm, baş çevresi 35.5 cm (90-97p),
kalp tepe atımı 130/dk, solunum sayısı 64/dk, vücut ısısı 36,4°C ve kan basıncı 58/32 mmHg idi. Her
iki yanakta ,sırtta, gluteal bölgede ,ekstremite ekstansör yüzlerinde subkutan noduler lezyonlar
mevcuttu.Laboratuar incelemesinde Hb 12gr/dL, Htc %33, beyaz küre 12000/mm³,
trombosit478000/mm³, periferik kan yaymasında %34 lenfosit, %56 nötrofil, %10 monosit,
biyokimyasal incelemede; glukoz: 86 mg/dL ,BUN:5 mg/dL, kreatinin 0.4 mg/dL, Na:135 meq/L,
K:4,1 meq/L, kalsiyum:12,6 mg/dL, fosfor:6 mg/dL, ALP:234 U/l , PTH:<1 pg/ml, 25-OH-vit D3: 35,4
pg/ml,idrar kalsiyum/kreatinin:1,9 idi. Karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, kan gazı
değerlendirmesi normaldi.Abdominal USG de her iki böbrekte medüller tip nefrokalsinozis
saptandı.Hastaya 200 cc/kg/gün olacak şekilde sıvı tedavisi başlandı. Hidrasyonu düzeldikten sonra
1 mg/kg/gün furosemid (iv) başlandı. Verilen tedaviye rağmen hiperkalsemisi sebat eden hastanın
tedavisine 2 mg/kg/gün olacak şekilde prednizolon eklendi.Tedavinin 3.gününde normokalsemik
olan hasta oral prednizolon ile taburcu edildi. 1 ay sonra kontrole gelen hastanın cilt lezyonlarının
gerilediği gözlendi.
TARTIŞMA: Subkutan yağ nekrozu nadir görülen perinatal asfiksi yâda travmatik doğum öyküsü olan
miadında doğmuş yenidoğanlarda plak yada nodul şeklinde subkutan lezyonlar saptandığı zaman
akla gelmelidir. Bu hastalarda hiperkalsemi nadir, ancak zamanında tedavi edilmezse hayatı tehdit
eden bir komplikasyondur.
UPEK 2012
Sayfa 225
Bildiri No: P-87
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUĞU NEDENİ İLE 2005-2011 YILLARI ARASINDA ENDOKRİN
KLİNİĞİ’NDE TAKİP EDİLEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Meryem Karaca,**Semra Çağlar Çetinkaya,*Ülker Ertan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Pediatri,**Çocuk Endokrin
Giriş: Çocuklarda ‘kalsiyum metabolizma bozuklukları’ başlığı altında, son derece geniş yelpazedeki
hastalıklar ele alınmaktadır. Bu hastalıkların bir kısmı nutrisyonel rikets, D vitamini eksikliği gibi
edinsel sorunlar iken, bir kısmı da vitamin D dirençli rikets, hipofosfatemik rikets gibi doğumsal
sorunlardır. Ülkemizde D vitamini eksikliğine bağlı sorunlar, başta genel pediatri hekimleri ve aile
hekimleri olmak üzere, tüm hekimlerin farkındalığında olmasına rağmen, ayırıcı tanıda doğumsal
sorunların akılda tutulması ayrı bir önem taşımaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde son altı yıldır
‘Kalsiyum Metabolizma Bozukluğu’ tanısı ile takip edilmekte olan olgularda; tanı dağılımlarını
değerlendirmek; tanı, tedavi, takip özelliklerini belirlemek ve değişik hasta gruplarındaki kalsiyum ve
parathormon arasındaki ilişkiyi göstermek amaçlanmıştır.
Sonuçlar: Hastanemiz 1.Ocak.2005-31.Aralık.2011 arasında endokrin kliniğinde ‘kalsiyum
metabolizma bozuklukları’ tanısı ile takip ve tedavi edilen, 834 olgu retrospektif olarak
değerlendirildi.
Tüm gruplar içerisinde hipofosfatemik rikets ve D vitamini eksik/yetersizliği olan olgularda kalsiyum
ve parathormon arasında korelasyon(p<0,05) saptanırken, hipokalsemi ve hiperkalsemide kalsiyum
ile parathormon arasında lineer ilişki gösterilemedi.
Sonuç: Çocuklarda kalsiyum metabolizma bozukluklarından en sık D vitamini eksik/yetersizliğinin
görüldüğü, bunu nutrisyonel rikets ve diğer nadir rikets gruplarının izlediği, diğer kalıtımsal rikets
tiplerinin de ayırıcı tanıda akılda tutulması, kalsiyum ve parathormon arasında hipokalsemi ve
hiperkalsemik değerlerde belirgin bir ilişkinin bulunmadığı sonucuna varıldı.
Keywords { Nutrisyonel rikets, D vitamini eksik/yetersizliği, D vitamini dirençli rikets, hipokalsemi,
hiperkalsemi }
UPEK 2012
Sayfa 226
Bildiri No: P-88
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
DİŞ ÇIKMARMAMA YAKINMASI İLE GETİRİLEN BİR HİPOHİDROTİK EKTODERMAL DİSPLAZİ OLGUSU
*Gülay Karagüzel,*Aslıhan Gücüş,*Ayşenur Ökten
*Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji
Giriş: Hipohidrotik ektodermal displazi (HED), ektodermal displaziler içinde yer alan ve genellikle x’e
bağlı geçiş gösteren, oldukça nadir bir tablodur. Fenotipi kompleks olmakla birlikte hipotrikoz, ter
bezlerinde disfonksiyon, tırnak ve diş bozuklukları, deri lezyonları ve kraniofasyal dismorfizm vardır.
Bu posterde klinik bulgularla HED tanısı konulan bir olgu sunulmuştur.
Olgu: Üç yaşında erkek çocuk dişlerinin çıkmaması yakınması ile götürüldüğü doktor tarafından
vitamin eksikliği olabileceği düşünülerek kliniğimize sevk edilmiş. Öyküsünden, doğduğundan beri
zaman zaman yüzünde yaralar çıkıp iyileştiği ve hiç terlemediği öğrenilen olgunun ailesinde benzer
hastalık öyküsü olmadığı ve anne-babasının kuzen oldukları öğrenildi. Fizik bakısında; ağırlığı 13 kg
(10.p), boyu 91 cm (3-10.p), dismorfik yüz görünümü, saçları zayıf ve kuru, tüm vücutta yer yer
kurutlu cilt lezyonları vardı ve hiç dişi yoktu, 1/6 sistolik üfürümü vardı ve diğer sistemik muayene
bulguları doğaldı. Klinik bulguları ile HED tanısı konulan hastaya Pedodonti bölümü ile birlikte tedavi
planı yapıldı.
Sonuç: HED genellikle ‘‘ektodisplasin A’’yı kodlayan gende (EDA) mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.
Diş dizisinde görülen eksiklikler nedeniyle en geç üç yaşında protez tedavisi önerilen HED’li olguların
beslenme, iletişim ve fonasyon bozukluklarının önlenmesi için intra-oral kontrollerin aksatılmaması
gerektiğini, sistemik muayene-değerlendirmenin önemi vurgulamak istedik.
Keywords { ektodermal displazi, diş yokluğu, terlememe }
UPEK 2012
Sayfa 227
Bildiri No: P-89
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
ADÖLESANLARDA RİKETS
*Elif Özsu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Ayşegül Yüksel,*R. Gül Yeşiltepe Mutlu,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş ve Amaç : Zirve kemik kitlesinin büyük oranda sağlandığı adolesan dönem, kemik sağlığı açısından kritik
bir süreç olup öte yandan yaşam tarzı ve beslenme özellikleri bakımından ise D vitamini yetersizliği ve
eksikliği açısından riskli bir dönemdir. Güneşli coğrafyasına rağmen D vitamini eksikliği yaygın olan ülkemizde
kemik ağrısı ve halsizlik yakınmasıyla gelen adölesanlarda risk grubu olmaları nedeniyle D vitamini
eksiklik/yetersizliğinin araştırılması gerekliliğini vurgulamak amacı ile 6 adolesan rikets olgusu sunuldu.
Olgular :Yaş aralığı 10,6 ile 18 yıl arasında değişen 6 olgunun beşi kızdı. Risk faktörleri açısından
değerlendirildiğinde kızlarda örtülü giyim tarzı, güneşe sınırlı maruziyet, çölyak hastalığı saptanırken erkek
olguda myotoni konjenita nedeniyle antiepileptik ilaç kullanımı (Na valporat) vardı. Başvuru yakınmaları
içerisinde halsizlik, bel ve kas ağrısı, depresif mood, yürüme güçlüğü, ellerde kasılma ve kırık öyküsü
mevcuttu. Fizik muayenede bir olguda gizli tetani bulguları dışında rikets açısından özellik yoktu. Bir olgu
dışında tüm olgular hipokalsemikti (4.7-8.2 mg/dl). Serum fosfor düzeyi 1.2 ile 7.1 mg/dl, alkalen fosfataz
düzeyleri 200-1443 IU/L arasında değişmekteydi. PTH düzeyi değerlendirilen olguların 4ünde sekonder
hiperparatiroidi vardı (110-391 pg/ml). Olguların hepsinde 25OH D vitamini düşük saptandı (5-12 ng/ml), 4
olguda <8 ng/ml altında olup ağır Vitamin D eksikliği vardı. Olguların hepsi klinik ve biyokimyasal olarak
nutrisyonel rikets olarak kabul edilerek vitamin D Stoss ve elementer kalsiyum ile tedavi edildi. Tedavi sonrası
klinik yakınmalarında ve biyokimyasal parametrelerinde düzelme izlendi.
Sonuç : Özellikle risk faktörleri olan adölesanlar non-spesifik kas isklelet sistemi bulgularının varlığında rikets
açısından ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmeli biyokimyasal ve hormonal incelemeler
yapılmalıdır.
Keywords { Adolesan, rikets }
Tablo 1. Olguların yaş, cinsiyet ve risk faktörleri
Olgu 1
Olgu 2
Olgu 3
Olgu 4
Olgu 5
Olgu 6
Serum Ca
(mg/dl)
6.4
4.7
6.1
8.2
7.3
9.3
Serum P
(mg/dl)
3.5
7.1
5.1
1.2
4.9
4.1
ALP
(IU/L)
250
214
1443
708
427
200
PTH
(pg/ml)
329
110
246
_
391
_
25OHD
(ng/ml)
5.7
5
9
6
12
7
Tablo2. Biyokimyasal ve hormonal parametreler
Olgu 1
Olgu 2
Olgu 3
Olgu 4
Olgu 5
Olgu 6
Serum Ca
6.4
4.7
6.1
8.2
7.3
9.3
Serum P
3.5
7.1
5.1
1.2
4.9
4.1
ALP
250
214
1443
708
427
200
PTH
329
110
246
_
391
_
25OHD
5.7
5
9
6
12
7
UPEK 2012
Sayfa 228
Bildiri No: P-90
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
ÖN FONTANELİ ERKEN KAPANAN ÇOCUKLARDA D VİTAMİNİ REPLASMANININ KESİLMESİ
*Tolga Ünüvar,**Türkan Uygur,***Erdal Adal
*Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Kanuni Sultan Süleyman Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi,*** Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Nutrisyonel rikets ve D vitamini eksikliği ülkemizde yaygın ve ciddi daha önemlisi önlenebilecek bir
problem iken yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde erken dönemde fontanel kapanmasını D
vitamini fazlalığı ile ilişkilendirerek sonrasında D vitamini desteğinin kesilmesi şeklinde yaygın bir
uygulama bulunmaktadır. Bu uygulama da toplumda yenidoğan ve infantlarda D vitamini eksikliği ve
rikets riskini arttırmaktadır. Biz çalışmamızda yenidoğan ve erken süt çocukluğu döneminde
fontanel kapanmasının D vitamini düzeyi ve aldığı D vitamini profilaksisinin miktarı ile ilişkili olup
olmadığını araştırmak istedik
Çocuk endokrin polikliniğimize ön fontaneli 6. aydan erken kapanma şikayetiyle başvuran veya rutin
muayene esnasında ön fontanelin 6. aydan önce kapandığı saptanan 50 hastanın çalışmaya alınması
planlandı. Aynı yaş ve cinsiyetten ön fontaneli açık 35 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. Tüm
hastaların gestasyon haftaları, doğum şekilleri, doğum ağırlıkları, baş çevreleri, başvuru esnasındaki
ağırlık ve baş çevreleri not edildi. Başvuru esnasında kullandıkları D vitamini dozu, annenin gebelikte
D vitamini kullanma hikayesi, çocuğun beslenme öyküsü öğrenildi. Tüm hastalardan serum açlık
kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, D vitamini ve parathormon düzeyleri çalışıldı
Çalışmamızda ön fontaneli erken kapanan grupta ortalama serum D vitamini düzeyi daha düşük
saptanmasına karşın kontrol grubu ile arasında anlamlı bir fark saptanamadı (p=0,304). Serum
parathormon düzeyi ise ön fontaneli erken kapanan hasta grubunda anlamlı olarak yükselmişti
(p=0,001). Bir hekim tarafından D vitamini desteği kesilen hastalar ile kontrol grubundaki düzenli D
vitamini desteği alan hastalar karşılaştırıldığında serum kalsiyum, alkalen fosfataz ve parathormon
düzeyleri arasında anlamlı fark saptandı (Sırasıyla p=0,016 ve p=0,03 ve p=0.0001). Serum D
vitamini düzeyleri arasındaki fark anlamlı olmasa da D vitamini desteği kesilen hastalarda daha
düşük bulundu (p=0,076)
Sonuç olarak, önemli bir sağlık problemi olan D vitamini eksikliği ve riketsin önlenmesi için D
vitamini desteğinin uygun dozda ve yeterli süre kullanılması gerekmektedir. Çalışmamızda da
gördüğümüz gibi ön fontaneli erken kapansa dahi vitamin D düzeyi normal hatta normalin altında
birçok infant bulunmaktadır. Bu nedenle hem hekimlerin hem de diğer sağlık çalışanlarının D
vitamini profilaksisinin devamlılığı konusunda uyarılması ve ön fontanel erken kapanması gibi
sebeplerle D vitamini desteğinin kesilmesinin yanlış olduğu vurgulanmalıdır.
Keywords { D Vitamini, Kalsiyum, Ön fontanel }
UPEK 2012
Sayfa 229
Bildiri No: P-91
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
D VİTAMİNİ İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİNDE BİFOSFONATLARIN ETKİNLİĞİ
*Cengiz Kara,**Suzan Gündüz,***Semra Çetinkaya,*Figen Günindi
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,***Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç: D vitamini zehirlenmesi tedavisinde bifosfonatların etkinliği geniş vaka serilerinde
değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, iki ayrı merkezde, 10 yıllık bir dönemde bifosfonat ile tedavi
edilmiş olan D vitamini intoksikasyonlu 18 olgunun verilerini inceleyerek bifosfonatların etkinliğini
ve güvenirliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntemler: Bifosfonat tedavisi alan tüm hastaların dosya kayıtları gözden geçirildi. Klinik ve
laboratuar bulguları yanı sıra uygulanan tedaviler ve alınan yanıtlar kaydedildi. Bifosfonatlar 5
hastada başarısız prednizolon tedavisinin ardından, 13 hastada ise başlangıçtan itibaren uygulandı.
Bifosfonat ve prednizolon tedavilerine yanıtlar karşılaştırıldı.
Bulgular: Yaşları 0,3 ile 4,2 yıl arasında değişen 18 çocuğun başvuru zamanındaki serum Ca ve
25(OH)D3 düzeyleri sırasıyla 16,2±2,0 mg/dl ve 531±214 ng/ml bulundu. Prednizolon ile tedavi
edilen beş hastanın üçünde normokalsemi ortanca 17 (12–26) günde sağlandı. Bu üç hastada
tedavinin kesilmesinden sonraki 3–5 gün içinde hiperkalsemi tekrarladığı için pamidronat verildi.
Diğer iki hastada inatçı hiperkalsemi nedeniyle pamidronat tedavisine daha erken (5. ve 8. günlerde)
geçildi. Pamidronat ile tedavi edilen toplam 18 hastanın 11’inde (%61) 3 gün ve 15’inde (%83) 7 gün
içinde normokalsemi sağlandı. Üç hastada tedaviye alendronat eklendi. Bifosfonatlar ile
normokalsemiye ulaşma zamanı ortanca 3 (2–12) gün idi (Tablo). Pamidronat kullanımı sırasında
ateş dışında yan etki gözlenmedi.
Sonuç: D vitamini fazlalığından kaynaklanan hiperkalsemi tedavisi için bifosfonatlar etkin ve
güvenilir ajanlardır. Glukokortikoidlerin yerine, tedavide ilk seçenek olarak kullanılmalıdırlar.
Keywords { D vitamini intoksikasyonu, Hiperkalsemi tedavisi, Bifosfonatlar, Glukokortikoidler }
Tablo. Prednizolon ve bifosfonat tedavilerinin sonuçları
Parametre
Prednizolon grubu
Bifosfonat grubu
Sayı Ortanca (aralık)
Sayı Ortanca (aralık)
Başlangıç 25(OH)D3 (ng/ml)
5
422 (239–962)
13†
577 (317–841)
‡
Tedavi öncesi Ca (mg/dl)
5
16,7 (13,4–19,7)
18
16,3 (13,7–18,8)
‡
Tedavi sonrası 3. gün Ca (mg/dl)
5
14,7 (11,6–16,2)
18
10,4 (9,2–15,6)
Tedavi sonrası 5. gün Ca (mg/dl)
5
15,3 (12,3–16,9)
12
10,2 (9,0–13,5)
Tedavi sonrası 7. gün Ca (mg/dl)
4
15,0 (13,5–17,6)
7
10,7 (8,9–12,7)
‡
Ca’un normalleşme süresi (gün)
3
17 (12–26)
18
3 (2–12)
†
Toplam tedavi süresi (gün)
5
20 (8–38)
13
3 (2–12)
† Başlangıçtan ibaren sadece bifosfonat alan hasta sayısı
‡ Prednizolon tedavisi sonrası bifosfonat alanlar dâhil tüm hastaların sayısı
UPEK 2012
p
değeri
0,257
0,502
0,023
0,004
0,008
0,008
0,002
Sayfa 230
Bildiri No: P-92
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
HİPOFOSFATEMİK RİKETSLİ ÇOCUKLARDA LOMBER KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU
DEĞERLENDİRİLMESİ
*Şükran Poyrazoğlu,*Hikmet Kıztanır,*Banu Aydın,*Ahmet Uçar,*Firdevs Baş,*Rüveyde
Bundak,*Nurçin Saka,*Feyza Darendeliler
*İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
GİRİŞ: Hipofosfatemik rikets renal fosfor kaybı, bozulmuş vitamin D metabolizması ve kemik
mineralizasyon bozukluğu ile karakterizedir. Uzun kemiklerdeki mineralizasyon bozukluğuna
rağmen özellikle X’e bağlı hipofosfatemik riketsli hastalarda tedaviden bağımsız olarak trabeküler
kemiklerde normal veya artmış mineralizasyon bildirilmektedir.
AMAÇ: Hipofosfatemik rikets tanısı ile takipli hastaların lomber(L1-L4) kemik mineral
yoğunluklarının değerlendirilmesi
YÖNTEM: X’e bağlı hipofosfatemik rikets tanısı ile takipli 13 hastanın(8 kız, 5 erkek) dosyası
retrospektif olarak incelendi. DEXA yöntemi ile çekilen lomber (L1-L4) kemik mineral
yoğunlukları(KMY) değerlendirildi.
BULGULAR: Hastaların tanı yaşı 6.8±5.1(dağılım:1.0-16.2) yıl idi. Hastaların hepsi kalsitriol ve fosfor
replasman tedavisi almaktaydı. Ortalama tedavi süresi 7.5±4.4(dağılım:2.4-16.1) yıl idi. Hastaların
KMY çekimi tedavi başlangıcından ortalama 5.3±4.5 (0-13.2) yıl sonra 12.2±4.1(2.0-16.9) yaşında
yapılmıştı. Tüm hastaların KMY normal sınırlar içinde ve ortalama KMY Z skoru 1.26±0.85(02.3)bulunmuştu. Dört hastanın KMY tedavi başladığında değerlendirilmişti ve 3’ünün KMY Z skoru ≥
2 bulunmuştu. Beş hastanın KMY 2.9±1.1 yıl sonra tekrar değerlendirilmişti. Hastaların 2. KMY
değerleri artmakla birlikte aralarında anlamlı fark yoktu(1. KMY Z skoru: 1.1±1.05 ve 2. KMY Z skoru:
1.4±1.05).
SONUÇLAR: X’e bağlı hipofosfatemik riketsli hastaların tedavi öncesinde vertebralarında beklendiği
gibi mineralizasyonda azalma değil artış olmaktadır. Fosfor ve kalsitriol tedavisi bu hastalarda uzun
kemiklerdeki raşitik bulguların düzelmesini sağlarken trabeküler kemiklerde ise normal olan
mineralizasyonda artışa sebep olabilmektedir.
Keywords { hipofosfatemik rikets, kemik mineral yoğunluğu }
UPEK 2012
Sayfa 231
Bildiri No: P-93
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM VE HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZMLİ
ADÖLESANLARDA KEMİK MİNERAL DANSİTELERİNİN İNCELENMESİ
*Mehmet Nuri Özbek,*Hüseyin Demirbilek,*Rıza Taner Baran
*Diyarbakır Çocuk Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş ve amaç: Seks steroidlerinin eksikliğinin kemik mineralizasyonu üzerinde negatif etkileri mevcuttur.
Ayrıca bazı hayvan deneyleri ve postmenopozal kadınlarda yapılan çalışmalarda folikül stimüle edici
hormonun (FSH) osteoklastik aktiviteyi arttırarak kemik mineralizasyonu üzerine negatif etki ettiği ve
postmenopozal osteoporozu arttırdığı bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı hipergonadotropik hipogonadizm ve
hipogonadotropik hipogonadizmli adölesan kızlarda kemik mineral dansitesini değerlendirmek ve FSH’nın
kemik mineralizasyonu üzerindeki etkisini incelemektir.
Bulgular: Çalışmaya 14’ü hipogonadotropik hipogonadizim ve 19’u hipergonadropik hipogonadizimli olmak
üzere 33 kız adölesan alındı. Hastaların ortalama takvim ve kemik yaşları arasında fark yoktu (Tablo 1). Serum
FSH ve LH düzeyleri beklendiği gibi hipergonadotropik hipogonadizmi olanlarda yüksek, estradiol düzeyi ise
her iki grupta da düşük idi. Hipergonadotropik hipogonadizmli hastalar ile hipogonadotropik hipogonadizmli
hastaların L1-L4 arasındaki KMD-z skoru medyan ve ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark yoktu (p=0.841). Korelasyon analizinde FSH düzeyi ile KMD-z skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir korelasyon saptanmadı (r=-0.035, p=0.846). KMD-z skoru ≤-2.5 olan hasta oranı hipogonadotropik
hipogonadizmli hastalarda % 64.3 iken, hipergonadotropik hipogonadizmli olanlarda ise %78.9 olarak
saptandı (p=0.442). Toplamda ise hastaların %72,7’sinde KMD-z skoru ≤-2.5 olarak saptandı.
Sonuç: Sonuç olarak hem hipogonadotropik hipogonadizmli hem de hipergonadotropik hipogonadizmli
hastalarda kemik mineral dansitesi düşük bulunmuştur. FSH’nın yüksek olduğu hipergonadotropik
hipogonadizmli adölesan kızlarda KMD-Z skoru ≤-2.5 oranı bir miktar fazla olmasına karşın bulgular FSH’ın
osteoporoz üzerine çok belirgin bir etkisinin olmadığını düşündürmektedir. Aradaki bu farkın
hipergonadotropik hipogonadizmli hastaların çoğunun osteoporoz için bağımsız bir risk faktörü olan Turner
sendromlu hastalar olmasına bağlı olabileceği düşünüldü.
Keywords { hipergonadotropik hipogonadizm, hipogonadotropik hipogonadizm, osteoporoz }
Tablo 1. Hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri
Hipogonadotropik
hipogonadizm (n:14) (ort±SD)
Yaş (yıl)
Kemik yaşı (yıl)
Boy SDS
FSH (mIU/ml)
LH (mIU/ml)
Östradiol (pg/ml)
KMD (L1-L4) (gr/cm2)
KMD-z skor (L1-L4)
KMD (femur) (gr/cm2)
KMD-z skor (femur)
14.9 ±1.5
10.9±1.6
-3.3± 1.4
1.0± 0.9
0.2±0.19
4.2±3.1
0.649± 0.11
-3.07± 1.63
0.602± 0.10
-2.39 ±0.96
Hipergonadotropik hipogonadizm
(n:19) (ort±SD)
14.2 ±1.3
11.1±1.2
-4.1± 1.4
109.1± 51.8
21.8±12.1
4.6±2.6
0.602±0.10
-3.37±1.08
0.574±0.11
-3.13±1.00
UPEK 2012
P
0.183
0.498
0.035
<0.0001
<0.0001
0.447
0.155
0.841
0.259
0.281
Sayfa 232
Bildiri No: P-94
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
İDİOPATİK İNFANTİL HİPERKALSEMİ: OLGU SUNUMU
*Ayşe Derya Buluş,*Nesibe Andıran
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ:İdiopatik infantil hiperkalsemi (İHH) bebeklik döneminde hiperkalsemilerinin nadir bir nedenidir ve
yaklaşık 47000 canlı doğumda bir görülür.Genellikle hayatın ilk yılında yüksek serum kalsiyumu,kas
zayıflığı,kilo alamama,psikomotor retardasyon,konstipasyon ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.
Olgu Sunumu:2 aylıkken kilo alamama nedeni ile polikliniğimize başvuran hastanın Ca12,8 mg/dl olması
üzerine hiperkalsemi tanısı ile servisimize yatırıldı.
27 yaşındaki annenin 2.Gebeliğinden 41 haftalık NSVY ile 3500 gr doğmuş. Anne baba arasında 2.Derece
akrabalık var.
Fizik muayenesindeVa 4100 gr(3-10 p),boy 55 cm(3-10 p),baş çevresi37 cm(3-10p ),genel durumu orta
iyi,hipoaktif,sosyal gülümsemesi var,diğer sistem muayenesi doğal.Anne sütü ile besleniyor,günde 400 IU
Dvit3 damla düzenli alıyor.
Başvuradaki laboratuvar bulgularıCa:12,8 mg/dl,P:2,3 mg/dl,ALP: 219 IU/L,25 OH vit D:46 ng/ml(10-30),Mg:2
mg/dl,PTH:33
pg/ml(17-72),BFT
ve
TFT
normal.
Kan
gazı:
pH7,44HCO3:22,3.Spot
idrardaCa/Cr:1,6,TİTlökositüri,idrar kültüründe 100000 koloni E.coli üredi.EKO:Normal
RenalUSG: her iki böbreğin medüller ekojenitesi artmıştır(nefrokalsinozis).
Hiperkalsemiye yönelik hastanın D vitamini kesildi,2000 cc/m2/gün’den mayi,1 mg/kg/günden furosemid
tedavisi başlandı.İdrar yolu enfeksiyonu için tedavi başlandı.Bu tedavi ile kalsiyum düzeyinde geçici düzelme
olmakla beraber 4.Gün Ca’un 12 mg/dl olması sebebiyle prednizolon tedavisi eklendi. Ca:10,8 mg/dl iken oral
prednizolon ile taburcu edildi.
Nefrokalsinozis nedeni ile profilaksi başlandı.
Hasta 4 aylık Va:4700gr(<3p),boy :59 cm(<3p)ve prednizolon tedavisi altında iken Ca12,2 mg/dl olması
nedeni ile hastaya 2 gün 0,5 mg/kg/günden bifosfonat tedavisi verildi.Tedaviden sonrası kısa süreli Ca düzeyi
(10,8 mg/dl) düzeldi sonra kademeli olarak yeniden yükseldi.
Prednizolon tedavisine rağmen Ca 11,5-12 mg/dl arasında seyretti.
Hasta 8 aylıkken kilo almaya başladı ve Ca11 mg/dl civarında seyretmeye başlayınca hastanın prednizolon
tedavisi azaltılarak kesildi.
Şu an 1 yaş 5 aylık:Va:9,7 kg(10-25 p),boy:77,5 cm(10-25 p),baş çevresi 48 cm(25-60) olup sadece bactrim
profilaksisi alıyor. En son Ca 10,5 mg/dl P 4,8 mg/dl.CaSR mutasyonu:negatif.İİH genetik mutasyonu: sonuç
bekleniyor
SONUÇ:IIH’nin kesin nedeni tam olarak bilinmemektedi,D vitaminine karşı artmış duyarlılık veya D
vitamininin yavaş eliminasyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir.IHH’li hastalarda hiperkalsemi genellikle
12 ay civarında kendi kendini sınırlar ve hastanın semptomları düzelir.Tedavide D vitamini kesilmeli,
hidrasyon,furosemid,glukokortikoidve pamidronat tedavisi kullanılmalıdır.
Keywords { hiperkalsemi }
UPEK 2012
Sayfa 233
Bildiri No: P-95
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
RİKETS BENZERİ KLİNİK BULGULAR VE SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM İLE ORTAYA ÇIKAN BİR
MUKOLİPİDOZİS TİP 2 (I-CELL HASTALIĞI) OLGUSU
*Figen Günindi,**Fatma Çakmak Çelik,*Ala Üstyol,**Feyzi Ataseven,*Cengiz Kara,**Canan Aygün,
*Murat Aydın
*Ondokuzmayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı,** Yenidoğan Bilim Dalı
Giriş: Mukolipidozis tip 2 (I-cell hastalığı) lizozomal N-asetilglukozamin 1-fosfotransferaz enzim
eksikliğine bağlı gelişen son derece nadir görülen otozomal resesif bir hastalıktır. Bu hastalara
Hurler benzeri fenotip, dizostozis multipleks, psikomotor gerilik ve rikets benzeri radyolojik ve
biyokimyasal anormallikler ile genellikle 6-12 ayda tanı konulur. Yenidoğan döneminde sekonder
hiperparatiroidizm ile birlikteliği birkaç olguda bildirilmiştir. Burada rikets benzeri klinik bulgular ve
sekonder hiperparatiroidizm ile Mukolipidozis Tip 2 (I-cell hastalığı) tanısı alan bir yenidoğanı
sunuyoruz.
Olgu: Yedi günlük kız hasta, 26 yaşındaki annenin ilk gebeliğinden, 1550 gram 32 hafta olarak
sezaryen ile doğdu. Fizik incelemesinde; kaba yüz görünümü, belirgin alnı, şiş göz kapakları, basık
burun kökü, hipertrofik diş etleri, uzun filtrumu ve her iki tibia bölgesinde yaylanma biçiminde
deformitesi vardı. Hastanın laboratuvar incelemesinde yüksek alkalen fosfataz (1637 U/L) ve
parathormon (587,4 pg/ml) düzeyleri, normal kalsiyum (10,1 mg/dl), düşük 25 Hidroksi Vitamin D3
(8.93 µg/L) ve fosfor (2,23 mg/dl) düzeyleri saptandı. Direkt radyografilerinde tüm kemik yapılarda
ağır osteopeni, diffüz periostal yeni kemik oluşumu, tarsal kemiklere uyan bölgelerde nokta
kalsifikasyonlar, uzun kemiklerde kısalma ve distal metafizlerinde çanaklaşma görüldü. Karın
ultrasonografisinde organomegali yoktu ve kardiyolojik inceleme normal olarak değerlendirildi.
Hastaya 1500 U/gün D vitamini tedavisi ve fosfor desteği verildi.
Sonuçlar: Mukolipidozis tip 2’de, plasentada sinsityotrofoblastik tabakada biriken inklüzyonlar
nedeniyle bozulmuş transplasental kalsiyum transportu, yenidoğan döneminde ciddi sekonder
hiperparatiroidizm ile sonuçlanır. Yenidoğanda D vitamini eksikliği intrauterin kırık ve metafiz
değişiklikleri ile giden ağır bir klinik tablo oluşturmaz. Bu nedenle yenidoğan döneminde Hurler
benzeri görünüme eşlik eden sekonder hiperparatiroidizm, rikets benzeri iskelet bulguları, normal
kalsiyum ve düşük fosfor düzeyleri varlığında ayırıcı tanıda Mukolipidozis tip 2 düşünülmelidir.
Keywords { Mukolipidozis tip 2, hiperparatiroidizm, rikets, dizostozis multipleks, psikomotor gerilik ,
yenidoğan }
UPEK 2012
Sayfa 234
Bildiri No: P-96
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
TEKRARLAYAN KIRIKLARLA BAŞVURAN OLGUDA LİZİNÜRİK PROTEİN İNTOLERANSI
*Saygın Abalı,*Belma Haliloğlu,*Zeynep Atay,*Abdullah Bereket,*Serap Turan
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji
Giriş: Çocukluk çağında tekrarlayan kemik kırıkları ve osteoporozun en sık sebebi osteogeneziz
imperfekta (OI) olmakla birlikte, kemik organik matriksini etkileyen aminoasit metabolizma
bozuklukları da OI benzeri bulgular ile kliniğe başvurabilmektedir. Dibazik katyonik aminoasitlerin
renal tübül ve bağırsak hücrelerinde taşınmasında bozukluk sonucu oluşan lizinürik protein
intoleransı (LPI) farklı klinik belirti ve bulgularla karşımıza çıkabilen otozomal resesif geçişli
doğumsal metabolik bir hastalıktır. Hastaların üçte ikisinde iskelet tutulumu olurken patolojik
kırıklar nadir görülmekle birlikte, burada kemik kırıkları ile başvuran bir LPI olgusu sunulmuştur.
Olgu: Yedi yaş dokuz aylık erkek hasta tekrarlayan kırıklar sebebiyle başvurdu. Hastanın dört
yaşından sonra femur ve tibiada minör travmalarla toplam beş kez kırığı olduğu öğrenildi. Sağlıklı ve
aynı köyden olan anne ve babadan sınırda preterm olarak, normal yolla 2750 g doğan hastanın
nöromotor gelişimi yaşına uygun idi. İlk altı ay D vitamini kullanmıştı. Muayenesinde boy 109 cm (3.22 SDS) ve ağırlık 15.7 kg (-3.85 SDS); cildi soluk idi ve mavi sklerası yoktu. Hastada dar damak, diş
gelişiminde bozukluk ve retrognati saptandı. Solunum ve kardiyovasküler sistem muayenesi
normaldi. Batın bombeydi ve hepatosplenomegalisi yoktu. Lomber lordozda düzleşme ve skolyozu
mevcuttu. Ekstremiteler ince, cilt altı yağ dokusu belirgin olarak azalmıştı. Hastanın laboratuvar
değerlerinde serum kalsiyum (10.2 mg/dl), fosfor (5.6 mg/dl), ALP (218 U/L), Parathormon (21.8
pg/ml) ve 25 hidroksi vitamin D (72 μg/L) düzeyleri normaldi. Osteokalsin <2 ng/ml ve idrar
deoksipiridinolin 27 nmol/mmol kreatinin (N:2.3-5.4) saptandı. Kemik mineral dansitometrisi (DEXA)
L2-L4 0.311 g/cm2 (boya göre düzeltilmiş Z skoru -3.67) saptandı. Solukluk nedeniyle istenen
tetkiklerinde hipokrom mikrositer anemisi vardı, trombosit ve lökosit sayıları normaldi. Ferritin ve
LDH yüksek saptandı ve ayrıca hastanın beslenme anemnezinde protein içeriği yüksek olan gıdaları
reddettiği, yüksek protein alımı sonrası kusmasının olduğu öğrenildi; LPI düşünüldü. Standart bir
beslenme sonrası alınan amonyak değeri normal bulundu. Lizin ve arjinin idrar atılımları artmış
(sırasıyla 7499 ve 411 μmol/ g kr); plazma düzeyleri düşük (sırasıyla 35 μmol/L ve 10 μmol/L) olarak
saptandı. Bu klinik ve laboratuvar ile hastaya LPI tanısı konuldu.
Sonuç: OI benzeri tablo ile başvuran hastalarda osteokalsin değerlerinin yüksek olmaması uyarıcı
olmalıdır ve tekrarlayan kemik kırıkları ve iskelet değişiklikleri ile başvuran çocuklarda multisistem
tutulum olması ve besin reddi LPI düşündürmelidir.
Keywords { tekrarlayan kırık, lizinürik protein intoleransı }
UPEK 2012
Sayfa 235
Bildiri No: P-97
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
BİR OLGU NEDENİYLE PTH DİRENCİ: PSÖDOHİPOPARATİROİDİ TİP 1A/ ALBRİGHT’ın HEREDİTER
OSTEODİSTROFİSİ Mİ, AKRODİSOSTOZ MU?
*Gül Yeşiltepe Mutlu,**Yasemin Alanay,*Elif Özsu,*Ayşegül Yüksel,*Filiz Mine Çizmecioğlu, *Şükrü
Hatun
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı, **Acıbadem Üniv. Tıp Fak.
Pediatrik ve Klinik Genetik Bölümü
GİRİŞ
Psödohipoparatiroidi (PHP) çocukluk çağında hipokalseminin nedenlerinden biri olup en sık görülen
tipi PHP tip IA’dır. PHP tip IA’da Albright’ın herediter osteodistrofisi (AHO) görülmektedir. Tıknaz
vücut, yuvarlak yüz,düz burun kökü, kısa metakarp ve metatarslar nedeniyle brakidaktili AHO’nin
tipik bulgularıdır. Akrodisostoz ise boy kısalığı, brakidaktili, nasal hipoplazi ile karakterize bir iskelet
displazisidir. Klinik bulguların benzer olduğu ancak farklı genetik mutasyonlardan kaynaklanan iki
tipi vardır. Tip1 PRKAR1A mutasyonundan tip 2 ise PDE4D mutasyonundan kaynaklanır. Her iki tipte
de hormon (özellikle PTH, TSH, gonadotropinler) direnci bulunabilir. Burada PHP1A/ AHO ve
akrodisostoz ayırıcı tanısının güç olduğu bir vaka sunulmuştur.
VAKA
Halsizlik şikayetiyle başvurduğu bir merkezden hipokalsemi saptanması üzerine polikliniğimize
yönlendirilen, anne-babası akraba olan 10 yaş 9 aylık kız hastanın 22 aylıkken koronal ve sagittal
kraniosinostoz nedeniyle opere edildiği ve o dönemde de hipokalsemisinin olduğu öğrenildi.
Hastamız zihinsel engel nedeniyle özel eğitim almaktaydı. Fizik muayenede boyu 117 cm (-4.1 SDS),
tartısı 30 kg (-1.2 SDS), VKİ 21.9 (85-95P) idi. Frontal bölgede ve orbitada yüzeyel venler çok belirgin,
burun kökü ve kemeri düz, boynu kısa, el ve ayaklarında belirgin brakidaktili, abdominal obezitesi
mevcuttu. Puberte evresi Tanner evre-1’di. Serum kalsiyum düzeyi 4.8 mg/dl, eş zamanlı fosfor 9.1
mg/dl, parathormon (PTH) düzeyi 698 pg/ml’ydi. TSH:5.2 mu/ml, serbest T4:0.8 ng/dl’ydi. Direk
grafilerinde metakarp ve metatarslarda belirgin kısalık, kafa grafisinde dövülmüş bakır manzarası
mevcuttu, vertebra grafilerinde interpediküler aralığın darlığı dikkat çekmekteydi. Batın ultrasonu
ve ekokardiyogramı normaldi. Olgunun GNAS, PRKARIA ve PDE4D genleri mutasyon analizi
sürmektedir.
SONUÇ
Bu vaka, klinik ve laboratuvar bulguları benzeşen iki farklı hastalık olan PHPIA ve akrodisostoz
ayrımının bazı vakalarda çok güç olabildiğini göstermektedir. Literatürde ne AHO, ne de
akrodisostoz ile kraniosinostoz birlikteliği gösterilmemiştir. Kraniosinostozun tesadüfi bir bulgu mu
yoksa kalvariumdaki kalınlaşmadan mı kaynaklandığı bu vakayla ilgili izaha muhtaç noktalardan
biridir.
UPEK 2012
Sayfa 236
Bildiri No: P-98
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
RİKETS NEDENİ İLE 2005-2011 YILARI ARASINDA ENDOKRİN KLİNİ'Ğİ'NDE TAKİP EDİLEN
OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Meryem Karaca,**Semra Çağlar Çetinkaya,**Zehra Aycan
Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel
Pediatri Kliniği ,**Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Giriş-Amaç: Rikets, büyüme plaklarında enkondral kalsifikasyonun bozulması sonucunda azalmış
büyüme hızı ve iskelet deformiteleri ile seyreden önemli bir kalsiyum metabolizma bozukluğu
hastalığıdır. Ülkemizde nutrisyonel riketsin çocukları etkileyen bir sorun olduğu bilinmesine rağmen,
doğumsal daha nadir sorunların da akılda tutulması gerekmektedir.
Yöntemler: Bu çalışmada Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi’nde 1 Ocak 2005-31 Aralık 2011 yılları arasında çocuk endokrin kliniğinde
‘nutrisyonel rikets, hipofosfatemik rikets, D vitamini dirençli rikets’ tanısı ile takip ve tedavi edilen,
111 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya 45’i kız, 66’sı erkek olmak üzere 111 olgu dahil edildi. Nutrisyonel rikets 93, D
vitamini dirençli rikets on, hipofosfatemik rikets sekiz olguda mevcuttu. Nutrisyonel riketsli olguların
en sık Şubat ve Mart ayında başvurdukları, yalnızca %20’sinin D vitamini desteği aldığı ve en sık
hipokalsemik nöbet (%27) ile başvurdukları, fizik muayenede ise el bileklerinde genişlik ve raşitik
rozari olduğu saptandı. D vitamini dirençli rikets ve hipofosfatemik riketsli olgularda benzeri hastalık
ve akrabalık öyküsünün yüksek oranda olduğu, fizik muayene bulgularının nutrisyonel riketse göre
çok ağır olduğu görülürken, D vitamini dirençli rikets olgularında başvuruda belirgin hipokalsemi,
hipofosfatemik riketsli olgularda ise hipofosfatemi olduğu tespit edildi.
Sonuç: D vitamini desteğinin riketsin önlenmesinde çok önemli bir faktör olduğu, riketsin en sık fizik
muayene bulgularının el bileklerinde genişlik ve raşitik rozari olduğu, ağır rikets bulguları olan ya da
nutrisyonel rikets tedavisine yeterli cevabı olmayan olguların, aile öyküsü de göz önünde
bulundurularak herediter riketsler açısından değerlendirilmesinin uygun olacağı sonucuna varıldı.
Keywords { nütrisyonel rikets, D vitamini dirençli rikets, hipofosfatemik rikets }
UPEK 2012
Sayfa 237
Bildiri No: P-99
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
SERUM FOSFOR VE İDRAR FOSFAT ATILIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER: OTOZOMAL DOMİNANT
HİPOFOSFATEMİK RAŞİTİZMDEKİ (ODHR) KLİNİK DEĞİŞKENLİĞE BİR AÇIKLAMA OLABİLİRMİ?
*Ahu Özşen,**Serap Turan,***Andrzej Furman,**Abdullah Bereket
*Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
**Çocuk Endokrinoloji, ***Çevre Bilimleri Enstitüsü
Otozomal dominant hipofosfatemik raşitizm (ODHR) FGF-23’ün molekülünün kesilerek inaktive
olduğu bölgedeki mutasyonlar sonucu oluşmaktadır. ODHR’li hastalar diğer HR’li hastalara benzer
şekilde süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde başvurabilmekle birlikte, farklı olarak; spontan
remisyonlar gösterip çocuklukta bulgu vermeden erişkin yaşlarda özellikle ergenlik ve peripartum
dönemde de başvurabilmektedir. Bu klinik varyasyonların nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte,
son dönemde demir eksikliğinin FGF-23’yi arttırdığı hipotezi ileri sürülmüştür. Biz de ODHR’nin
ortaya çıktığı yaşlar olan süt çocukluğu, ergenlik ve peripartum dönemde FGF-23’ün veya diğer
fosfatürik faktörlerin fizyolojik olarak yükseldiğini ve bu nedenle de ODHR’in bu yaşlarda manifest
hale geldiği hipotezini öne sürerek çalışmamızı planladık.
Gereç ve Yöntem: 0-18 yaş arası yaşa ve cinse göre gruplandırılmış 98 sağlıklı çocuk ve, perinatal
değişimleri görmek için gebe, lohusa ve kontrol olmak üzere toplam 30 kadın çalışmaya dahil edildi.
Bulgular: İlk 1 yaşta S-PO4 ve tubuler fosfat reasborpisyonu değerleri yanı sıra FGF-23 populasyon
ortalamasından anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). En yüksek MEPE değerleri gebelerde tespit edildi
ve bu erişkin kontrol kadın grubuna göre anlamlı yüksekti (p: 0.026) (Şekil). Ayrıca, FGF23 değerleri
gebe ve lohusalarda sağlıklı kontrol grubuna göre yüksek olmakla birlikte fark anlamlı değildi (Şekil).
Pubertal dönemde yükselişe geçen FGF-23 ve MEPE değerleri pubertal erkeklerde pubertal
kızlardan daha yüksekti (p<0.05). FGF-23 z-skoru ile MEPE (r: 0.22) ve S-PO4 (r: 0.18) z-skorları
arasında pozitif; MEPE z-skoru ile FGF-23 z-skoru (r: 0.22) arasında pozitif; İ-Ca/Cr (r: -0.18), İPO4/Cr (r: -0.18) z-skorları arasında negatif korelasyon bulundu. Ferritin z-skoru ile S-PO4, FGF-23
ve MEPE arasında korelasyon tespit edilmezken sadece PTH z-skoru ile arasında negatif korelasyon
bulundu (r: -0.19).
Bu sonuçlar FGF-23 ve diğer bir fosfatürik hormon olan MEPE’nin hipotezimizi destekler şekilde yaşa
ve gebeliğe bağlı değişiklikler gösterdiğini ve ferritinin bu mekanizmada rolü olmadığını
düşündürmektedir.
Keywords { Hipofosfatemik Raşitizm, Fosfat metabolizması, FGF-23, MEPE }
UPEK 2012
Sayfa 238
EKLENEN GÖRSELLER
Gruplara göre FGF-23
FGF
ortalama değerleri
Gruplara göre MEPE ortalama değerleri
UPEK 2012
Sayfa 239
Bildiri No: P-100
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
TEK PARATİROİD ADENOMUNA BAĞLI HİPERPARATİROİDİZM: OLGU SUNUMU
*Sinem Akbay,**Tunç Özdemir,*Kıvanç Çelikkalkan,***Şule Can,****Bumin Dündar
*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Cerrahisi,***Çocuk
Endokrinoloji, ****İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Hiperparatiroidizm (HPT) çocuklarda çok nadir görülmektedir. Genellikle sporadik ve paratiroid
adenomu nedenli olmakla birlikte; multipl endokrin neoplazi (MEN) 1 veya 2 sendromlarına ya da
ailesel non-MEN HPT’ ye de eşlik edebilmektedir. Tanı klinik inceleme ve laboratuvar bulguları ile
konulur. Görüntüleme yöntemleri ile paratiroid hiperplazisi ve adenomu ayrımı yapılmaktadır.
Paratiroid adenomunda kesin tedavi adenomun çıkartılmasıdır. Kemik tutulumu ve nefrokalsinozis
gibi uç organ hasarı yönünden dikkatli olunmalıdır. Hiperparatiroidizm ile karşımıza çıkan ve
otozomal dominant geçiş gösteren ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi idrar kalsiyum eksresyonuna
bakılarak mutlaka dışlanmalıdır. Burada; hiperparatiroidi saptanan ve paratiroid adenomu tanısı
alan bir olgu, çocukluk çağında nadir görülmesi nedeni ile son literatür bilgileri eşliğinde
sunulmıştur.
12 yaşında erkek olgu bulantı ve kusma şikayetleri ile başvurusunda hiperkalsemi saptanması
üzerine servise yatırıldı. Öncesinde bilinen bir hastalığı olmayan olguda D vitamini alım öyküsü
yoktu. Olgunun fizik bakısında; kan basıncı: 100/60 mmHg, boy:135 cm, boy SDS:-2.12, vücut ağırlığı
(VA): 30 kg, VA SDS: -1.21 olarak bulundu. Tiroid nonpalpabl, haricen erkek, bilateral testisler
skrotumda ve 5ml/5ml, pubik kıllanma: Evre I, aksiller kıllanma yoktu, diğer sistem bakıları olağandı.
Başvuruda plazma kalsiyum (Ca):13 mg/dl, plazma fosfor (P): 3 mg/dl, Alkalen fosfataz: 239 U/L,
parathormon (PTH): 170,5 pg/ml (15-65), 25-OH vit D: 11 ng/ml, Mg: 2.2 mg/dl, kalsiyum/kreatinin
(Ca/Cr) eksresyonu: 0.13, 0.64 ve 3.4, 24 saatlik idrarda kalsiyum: 7,3 mg/kg/gün bulundu. Ailesel
hipokalsiürik hiperkalsemi dışlandı. İzleminde Ca: 13,9 mg/dl olması üzerine olguya 3000 cc/m2/gün
damar içi sıvı ve furosemid tedavisi başlandı. İzleminin 5.gününde Ca:13 mg/dl saptandı. Eşlik
edebilecek otoimmun hastalıklar açısından tarama tekikleri normal bulundu. Anne ve baba Ca, P ve
idrar Ca değerleri normal olarak tespit edildi. Olgunun abdomen ve paratiroid ultrasonu normal,
tiroid ultrasonu tiroidit ile uyumlu, iskelet grafileri, kranial ve paratiroid manyetik rezonans
görüntülemesi, EKO ve EKG normal, olarak saptandı. Paratiroid sintigrafisi boyun bölgesi tiroid loju
sağ lob inferiorda tarif edilen tutulum paratiroid adenomu lehine olarak yorumlandı. İzleminde
karın ağrısının olması üzerine tekrarlanan batın ultrasonunda ürolitiasis ile uyumlu ekojenite
saptandı. Olgu taş hastalığı ve paratiroid adenomu öntanıları ile çocuk cerrahisi servisine nakil
edildi. Tek paratiroid adenomu çıkartıldı, patoloji sonucu adenomla uyumlu olarak tespit edildi.
Operasyon sonrası plazma Ca 9.8 mg/dl olan olgu MEN açısından izleme alındı.
Keywords { paratiroid adenomu, hiperparatiroidi }
UPEK 2012
Sayfa 240
Bildiri No: P-101
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİ/EKSİKLİĞİ TANISI İLE 2005-2011 YILLARI ARASINDA ENDOKRİN
KLİNİĞİ'NDE TAKİP EDİLEN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Meryem Karaca,**Semra Çağlar Çetinkaya,**Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel
Pediatri Kliniği ,**Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Giriş-Amaç: Ülkemizde D vitamini yetersizliği çocuk ve adolesanları etkileyen önemli bir sağlık
problemi olarak halen devam etmektedir. Bu çalışma ile, endokrin polikliniğinde izlemde olan ve D
vitamini yetersizliği açısından risk altında olan olguların tanılarına göre değerlendirilmesi ve D
vitamini yetersizliği ile ilgili durumun belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi çocuk endokrin kliniğinde 01.01.2005-31.12.2011 arasında düzenli takipte olan boy
kısalığı, erken ergenlik, tiroid bezi sorunları, diyabetes mellitus, obezite, Turner sendromu,
konjenital adrenal hiperplazi, pan/hipopituitarizm tanılı olgulardan, D vitamini eksikliği/yetersizliği
açısından risk grubunda olup (güneşe az çıkanlar, kapalı giyim tarzı olanlar, bel ağrısı olanlar, boya
göre ağırlığı %90’ın altında olanlar), 25OHD düzeyi <30 ng/ml olan 713 olgu retrospektif
değerlendirildi. D vitamini yetersizliği, D vitamini düzeyinin 30 ng/ml’nin altında olması ve rikets
bulgularının olmaması olarak tanımlandı (*).
Bulgular: Olguların yaş ortalaması 10,4±5,2 yıl, 393’ü kız idi. Olguların %79’una başka bir hastalık
eşlik etmekte iken, kemik dansitometresi bakılan olguların %51’inde osteoporoz, %22’sinde
osteopeni saptandı. Olguların tanılarına göre dağılımı tablo-1’de gösterilmiştir.
Sonuç: D vitamini eksiklik/yetersizliğinin iskelet sistemi etkilerinin yanısıra birçok kronik hastalığa
eşlik edebileceği ve bu hastalıkların prognozunu olumsuz yönde etkileyebileceği göz önünde
bulundurularak; kronik hastalığı olanlara 25OHD düzeyi bakılmalı ve buna göre tedavisi
planlanmalıdır.
*-Holick MF, Vitamin d: extraskeletal health, Rheum Dis Clin North Am. 2012;38:141-160.
Keywords { yetersizlik , D vitamini }
UPEK 2012
Sayfa 241
Eşlik eden hastalıklara göre 25OHD düzeyi bakılan olgular
Hastalık
25OHD düzeyi bakılan
25OHD <30 ng/ml olan
DM
211
194 (%91)
Boy Kısalığı
90
71 (%78)
Obezite
28
22 /%78)
Turner Sendromu
20
19 (%96)
Pan/Hipopituarizm
20
18 ((92)
Tiroid Hastalığı
32
20 (%62)
KAH
13
10 (%76)
Erken Ergenlik
12
9 (%75)
Diğer Hastalıklar (mmr,epilepsi, malignite,çölyak,
otoimmün hast, kas hast ….)
-
350
UPEK 2012
Sayfa 242
Bildiri No: P-102
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
KARDİYOMİYOPATİNİN TEDAVİ EDİLEBİLİR BİR NEDENİ: VİTAMİN D EKSİKLİĞİ
*Erdal Eren,***Osman Başpınar,**Mahmut Abuhandan,**Bülent Güzel *,Ali Ataş
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,**Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,***Gaziantep
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji
Giriş: Dilate kardiyomiyopati (KMP) çocuklarda kalp yetmezliğinin önemli bir nedenidir. Dilate
KMP’nin en sık nedenleri idiyopatik, ailesel ve akut miyokardittir. Ayrıca viral enfeksiyonlar,
endokrin ve metabolik hastalıklar neden olabilir. Çoğunlukla transplantasyon ihtiyacı duyulan bu
hastalıkta nadiren medikal tedavi ile tam iyileşme sağlanabilir. Burada KMP tanısıyla izlenen ve
vitamin D tedavisi ile kalp yetmezliği bulguları gerileyen bir olgu sunulmuştur.
Olgu Sunumu: Genel poliklinikten çocuk endokrinoloji polikliniğine kalsiyum (Ca) düşüklüğü
nedeniyle yönlendirilen üç aylık erkek olgu dilate KMP nedeniyle çocuk kardiyoloji tarafınca
izleniyordu. Muayenede el bileklerinde genişleme, geniş ön fontanel dikkati çekiyordu. Ca 6,8
mg/dl, fosfor 4,9 mg/dl, ALP 1637 U/L, PTH 191,2 pg/ml, 25 hidroksi vitamin D düzeyi 5,7 ng/ml
saptandı. El bilek grafisinde raşitizmle uyumlu bulgular vardı. Vitamin D eksikliği tanısıyla önce Ca
laktat tedavisi ardından D vitamin tedavisi başlandı. Tedavinin 3. ayında Ca 10,3 mg/dl, fosfor 5,5
mg/dl, ALP 625 U/L, PTH 10 pg/ml saptanırken raşitizme ait radyolojik bulguların düzeldiği gözlendi.
Ekokardiyogramda geniş sol ventrikül, hipokinetik kalp kası, ejeksiyon fraksiyonu (EF) %40,
fraksiyonel kısalma %23 idi. Tedavinin 3 ayında ekokardiyogram bulguları normale dönmekte idi ve
EF %58 olarak ölçüldü. KMP’ye yönelik ileri incelemelerde serolojik testler (hepatit, EBV, yapılabilen
viral çalışmalar negatif idi), idrar-kan aminoasitleri, Tandem –MS normal bulundu, Holter tetkiki
normal bulundu. İlk ölçülen pro-BNP değeri oldukça yüksek idi, serum karnitin düzeyi normal idi.
Tedaviden sonra kardiyak fonksiyonların düzelmeye başlaması nedeniyle olguda vitamin D
eksikliğine bağlı dilate KMP düşünüldü.
Sonuç: Nutrisyonel riketsin endemik olduğu bölgelerde dilate KMP’nin etyolojik değerlendirmesinde
vitamin D eksikliği tanısı düşünülmeli, tedavinin dramatik iyileşme sağlayabileceği akılda tutulmalı.
Keywords { vitamin D, kardiyomiyopati, rikets }
UPEK 2012
Sayfa 243
Bildiri No: P-103
Kategorisi: Kemik, Kalsiyum Metabolizması
NORMAL KISA ÇOCUKLARDA KEMİK YAPIM-YIKIM BELİRTEÇLERİNİN VE KEMİK MİNERAL
YOĞUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Zeynep Gokce Gayretli,*Aysun Bideci,*Nurullah Çelik,**Neslihan Bukan,*Esra
Döğer,**Ümmügülsüm Yıldız,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Mahmut Orhun Çamurdan,*Peyami Cinaz
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Biyokimya
GİRİŞ VE AMAÇ
YBPG olan olgularda kemik metabolizması hakkında ortak net bir görüş bulunmamaktadır. Bazı
araştırmacılar YBPG olan olgularda osteoporoz için artmış risk görürken, bazıları ise kemik
metabolizmasının ve kemik mineral yoğunluğunun bu olgularda farklı olmadığını belirtmektedir.
YBPG ve ailevi boy kısalığı olan olguların kemik metabolizmasının biyokimyasal göstergelerinin ve
kemik mineral yoğunluğunun puberte öncesi normal olan erkek çocuklardan farklı olup olmadığını
değerlendirmek amacıyla bu çalışmayı planladık.
YÖNTEMLER
YBPG tanısıyla izlenmekte olan 31, ailevi boy kısalığı tanısıyla ile izlenmekte olan 30 ve normal
sağlıklı 30 çocuk çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgular 6-11 yaş arasında, erkek
ve prepubertal evredeydi. Tüm olgulardan Ca, P, ALP, PTH, 25 OH Vit D, osteokalsin,
osteoprotogerin için kan örnekleri ve deoksipiridinolin(D-Pyd) için idrar örneği alındı. Kemik mineral
yoğunluğu (L2-L4) ölçüldü.
BULGULAR
YBPG olan grupta KMD Z skoru kontrol grubundan anlamlı olarak küçük, idrar D-Pyd düzeyi anlamlı
olarak yüksek iken (p<0.001), Ailevi ile Kontrol (p=0.111) grupları arasındaki KMD Z skoru ortalaması
ve idrar D-Pyd düzeyi benzerdir. Kalsiyum, Fosfor, Alkalen fosfataz, Parathormon ve
Osteoprotogerin ortalama ya da ortancaları ABK, YBPG ve kontrol çalışma gruplarında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05).( Tablo 1)
SONUÇ
Çalışmamızda prepubertal dönemdeki YBPG olan çocuklarda KMD’ nin düşük olması bu durumun
sadece puberte gecikmesi ve pubertenin kısa sürmesi ile açıklanamayacağını göstermektedir. YBPG
olan olgularda idrar D-Pyd seviyesinin kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulunması, YBPG
olan çocuklarda kemik yıkımının prepubertal dönemde başladığını ve bu durumun osteoporoz ve
kemik kırıkları için risk faktörü oluşturduğunu düşündürmektedir.
Keywords { Kemik Mineral Dansitesi, Osteoprotogerin , Yapısal Büyüme ve Ergenlik Gec, Osteokalsin,
Deoksipiridinolin }
UPEK 2012
Sayfa 244
Tablo 1. Çalışma gruplarına göre laboratuvar sonuçları
Ailevi Boy Kısalığı
(n=22)
Laboratuar
Parametreleri
Ortanca (ÇAG)
Yapısal Boy Kısalığı
(n=31)
Sağlıklı Kontrol
(n=27)
Ortanca (ÇAG)
Ortanca (ÇAG)
Test İstatistiği
F/c
2
p
Kalsiyum (mg/dl)
9.55±0.35
9.59±0.36
9.72±0.32
F=1.881 0.159
Fosfor (mg/dl)
Alkalen Fosfataz
(u/l)
4.89 (0.72)
4.80 (0.60)
4.98 (0.69)
c =2.452 0.294
208.00 (40.75)
206.00 (55.00)
205.00 (84.00)
c =0.588 0.745
Osteokalsin
(ng/ml)
27.59 (23.63)
21.79 (18.21)
13.40 (10.0)
c =9.952 0.007
Parathormon
(pg/dl)
34.45 (24.08)
27.60 (13.40)
34.80 (23.90)
c =5.208 0.074
23.90±10.09
21.36±9.37
17.60±6.28
F=3.313 0.042
16.01 (3.34)
14.91 (3.32)
13.68 (4.12)
c =5.779 0.056
0.07 (0.07)
0.13 (0.12)
0.07 (0.05)
c =7.360 0.025
b
-1.04±0.42
-1.50±0.93
-0.55±0.85
F=10.371<0.001
b
557.27±145.05
476.45±159.20
620.37±136.48
F=6.893 0.002
b
Vitamin D (ng/ml)
Osteoprotogerin
(pmol/litre)
İdrar
Deoksipiridinolin
(pmol/mL)
KMD Z skoru
2
(g/cm )
Günlük kalsiyum
alımı
(mg)
2
2
2
a,
b
2
a
2
2
a: Ailevi Boy Kısalığı olan grupla kontrol grubu arasındaki ilişki;
b: Yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi olan grupla kontrol grubu arasındaki ilişki
UPEK 2012
Sayfa 245
Bildiri No: P-104
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURUMUNA MİKROPENİS NEDENİYLE BAŞVURAN OLGULARIN
ETİYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
*Tuğba Bilmez Aslan,**Fatih Gürbüz,**Fatih Temiz,**Bilgin Yüksel,**Ali Kemal Topaloğlu
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,**Çocuk Endokrinolojisi
Amaç: Bu çalışmada 3. basamak sağlık kurumuna 1 yıl içinde mikropenis nedeniyle başvuran veya
sevk edilen ardışık hastaların etiyolojiye yönelik değerlendirilmesi ve sınıflandırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Ekim 2009 - Ekim 2010 tarihleri arasında mikropenis tanısıyla başvuran veya sevk
edilen tüm olgularda ayrıntılı öykü ve fizik muayene sonrasında gerilmiş penis uzunluğu ölçüldü. Her
hasta ayrı ayrı değerlendirilerek gerekli laboratuvar testleri yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan toplam 65 hastanın 45’inde mikropenis (% 69) varlığı doğrulandı. Yirmi
(% 31) hastada ise yapılan gerilmiş penis uzunluğu ölçümü mikropenis tanımı ile uyumsuzdu ve bu
olguların çoğu (%65) obez veya aşırı kilolu idi. Mikropenisi olan 29 hastada (% 44) etiyolojik nedeni
bulundu ve bunların çoğunda (%55,1) hipogonadizm saptandı, 16 hastada (% 25) ise mikropenisin
etiyolojik nedeni bulunamadı.
Sonuç: Mikropenis nedeniyle incelenen hastaların yaklaşık üçte birinde gerçekte mikropenis
bulunmamaktadır. Obeziteye bağlı olarak gömülü penis ve penisin uzunluğunun doğru ölçülmemesi
ve/veya penis uzunluğu standartlarının bilinmemesi en sık hata nedenleridir. Gerçek olarak
değerlendirilen mikropenis etiyolojisi oldukça heterojendir. Çeşitli incelemelere rağmen olguların
yaklaşık dörtte birinde neden bulunamamıştır. Doğru ölçüm ve uluslararası kabul görmüş
standartların kullanımıyla mikropenisin erken saptanması zamanında tanı konabilmesi ve doğru
yönetimi için çok önemlidir.
Keywords { mikropenis, hipogonadizm, obezite }
Şekil 1. Nedeni saptanan 29 mikropenis olgusunun etiyolojik dağılımı
UPEK 2012
Sayfa 246
Bildiri No: P-105
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
NİKOTİNAMİD NÜKLEOTİD TRANSHİDROGENAZ KODLAYAN NNT GENİNDEKİ MUTASYONA BAĞLI
FAMİLYAL GLUKOKORTİKOİD EKSİKLİĞİ:
*Fatih Gürbüz,*Fatih Temiz,*Eda Mengen,**Leman Damla Kotan,**Macide Burcu Kekil,*Ali Kemal
Topaloğlu, ***Lou Metherell,*Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi, **Biyoteknoloji,***Queen Mary, University of
London, William Harvey Research Institute Molekuler Endokrinoloji
Familyal Glukokortikoid eksikliği (FGE), ACTH direnci ile seyreden otozomal resesif geçişli adrenal
yetmezlik tablosudur. Olgularda serum kortizol düzeyi çok düşük, plazma ACTH düzeyleri ise sıklıkla
1250 pg/ml’nin üstündedir. Hastaların yaklaşık %40’ında ACTH reseptör geninde mutasyonlar
tanımlanmıştır. Bunlardan en sık saptananları MC2R ve MRAP genleridir. Çok yakın zamanda bu
duruma yol açtığı saptanan NNT adında yeni bir gen mutasyonu tanımlanmıştır. Burada FGE tanısı
alan ve NNT geninde yeni bir mutasyon saptanan bir olgudan bahsedilecektir.
Yirmi aylık kız hasta, 3 haftadır devam eden cilt renginde koyulaşma, halsizlik ve genel durum
bozukluğu şikâyetiyle başvurdu. Özgeçmişinde miadında, sezeryan ile (aile isteği) 3000 gr
komplikasyonsuz doğum hikayesi bulunan hastanın gelişimi yaşıtları ile uyumlu idi. Anne ve babası
hala dayı çocukları olan olgunun fizik muayenesinde genel durumu orta, halsiz görünümünde, tüm
vücudundaki yaygın hiperpigmentasyon harici patolojik bulguya rastlanmadı. Genitoüriner sistem
muayenesinde haricen kız görünümünde olup, meme evre 1, aksiller evre 1 ve pubik evre 1 idi.
Laboratuvar bulguları plazma glikoz: 94 mg/dl, Sodyum: 138 mmol/L, Potasyum: 5,1 mmol/L, Klor:
101,8 mmol/L, ACTH: >1250 pg/ml, Kortizol: 0,018 µg/dl, Aldesteron: 74 pg/ml, plazma Renin
aktivitesi: 110 ng/dl/saat, Ca: 10.5mg/dl, P: 7,2 mg/dl, PTH: 23.36pg/ml, FT4: 1.46 ng/dL, TSH: 3.38
mIU/L, Kolesterol: 156 mg/dl, TG: 102 mg/dl, 17-OH progesterone: 0.01 ng/ml, DHEA: 0,8 ng/ml,
Testosterone: 2,5 ng/dl, antimikrozomal antikor: (-), Anti TG: (-), 21-hydroksilaz antikoru (R.I.A.):
<0,5 U/ml (normal:<1). Hasta primer adrenal yetmezlik olarak kabul edildilerek Hidrokortizon
tedavisi başlandı. Hastada KAH, Triple A, Tüberkuloz, OPS, Metabolik hastalıklar ekarte edildi. Altı ay
hidrokortizon tedavisi almasına rağmen hastanın ACTH değeri hala >1250 pg/ml olması üzerine
hasta FGE olarak kabul edildi. Hastada öncelikle MC2R, MRAP StAR gen dizilemesine bakıldı.
Mutasyon saptanmayan hastada NNT gen dizilemesinde p.G869D homozigot mutasyon saptandı.
Sonuç olarak uzun sure ACTH direnci olan FGE tanılı hastalarda NNT geninde mutasyon olabileceği
düşünülmeli ve bu yönde gerekli genetik analiz yapılmalıdır.
Keywords { Familyal Glukokortikoid eksikl, NNT geni, mutasyon }
UPEK 2012
Sayfa 247
Bildiri No: P-106
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
CİNSİYET BELİRSİZLİĞİNDE 5Α-REDUKTAZ TİP 2 EKSİKLİĞİ SAPTANAN BİR OLGUNUN SUNUMU:
*Fatih Gürbüz,*Eda Mengen,*Ali Kemal Topaloğlu,*Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
5α-reduktaz tip 2 eksikliği, 5α-reduktaz tip 2 (SRD5A2) genindeki mutasyon sonucu 46,XY
cinsiyet gelişim bozukluğu ile seyreden otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır. Bu hastalıkta
fetal gelişim sırasında Testesteron’un Dihidrotestosterona dönüşümü defektiftir ve bu durum erkek
ambygus genitalenin değişik şekillerde prezentasyonlarına yol açar. Etkilenen olgularda en önemli
klinik durum doğru cinsiyet kararının belirlenmesidir. Bu nedenle hızlı ve doğru tanı önem arz
etmektedir. Burada dış merkezde cinsiyet belirsizliği nedeniyle takip edilen hastanın kliniğimize
başvurması sonrasında 5α-reduktaz tip 2 eksikliği tanısı almasından bahsedilecektir.
Dört günlükten itibaren cinsiyet belirsizliği nedeniyle farklı bir merkezde takipli olan dokuz aylık
hasta, özgeçmişinde, miad 2200 gr. Doğum, anne babası 3. dereceden kuzen. Hastanın ailesinde
cinsiyet belirsizliği olan akrabalarının mevcut olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde boy 71 cm.
(25p), vücut ağırlığı 8,1 kg (25-50p), meme-aksilla-pubik evre 1, genital muayenede prader evre 2,
fallus 0,8 cm uzunluğunda, tek orifis mevcut olup, labioskrotal katlantıda bilateral gonadlar ele
geliyordu. Diğer sistem muayenelerinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Kromozom analizi 46,
XY olan hastanın laboratuvar tetkiklerinde LH: 0.09 mIU/mL, FSH: 0,39 mIU/mL, estradiol: <20
pg/mL, total testosteron: 2,14 ng/mL, DHT: 0 ng/dL. Na: 138 mmol/L, K: 5,1 mmol/L. saptandı.
Ultrasonografide uterus ve overler izlenemedi, bilateral inguinal kanalda yaklaşık 10 mm
boyutlarında hipodens alanlar görüldü. Hastaya bir aylıkken adrenal yetmezlik açısından düşük doz
ACTH testi yapılmış olduğu ve adrenal yetmezliğin olmadığının saptandığı, ayrıca üç ay im.
Testosteron tedavisine yanıt alınamadığı öğrenildi. Hastaya yapılan HCG testinde test öncesinde
T/DHT oranı: 25, uyarılmış T/DHT oranı ise 32 olan hastanın 5α-reduktaz tip 2 eksikliği açısından
SRD5A2 gen mutasyonuna bakıldı. SRD5A2 geni dizi analizinde p.P181L homozigot mutasyon
saptandı. Hastaya cinsiyet belirlenmesi amacıyla Laparaskopi/sistoskopi planlandı.
Sonuç olarak, cinsiyet belirsizliği nedeniyle başvuran hastalarda nadir bir neden olan 5αreduktaz tip 2 eksikliğinin mutlaka akla gelmesi gereklidir. Böylece tanı sonrasında erken tedavinin
çocukta cinsel kimlik gelişimi açısından faydası olduğu vurgulanmıştır.
Keywords { cinsiyet belirsizliği, 5α-reduktaz tip 2 , SRD5A2 geni }
UPEK 2012
Sayfa 248
Bildiri No: P-107
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
46,XX Ovotestiküler Sendromunda SRY Pozitifliği ve Cinsel Tercih Kararı Zorluğu
*Enver Şimşek,*Çiğdem Binay,**Baran Tokar,***Sare Kabukcuoğlu,***Melek Üstün
*Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,**Çocuk Cerrahisi,***Patoloji
SRY (Y kromozomu üzerinde bulunan testis belirleyici faktör) fetal yaşamda primitif gonaddan testis
farklılaşmasını belirler. SRY normal genetik 46,XX bireylerde negatif, 46,XY bireylerde ise pozitif
bulunur. Burada SRY pozitifliği saptanan 46,XX genetik yapıda iki ovotestiküler sendrom olgusu
sunuldu.
Olgu 1 : 15 yaşında kız hasta; adet görmeme ve boy kısalığı yakınmaları ile getirildi. Fizik muayenede
normal kız fenotipinde genital yapı, meme gelişimi evre I ile uyumlu. Kromozom analizinde karyotip
46,XY, SRY (+), hormonal analizler hipergonadotropik hipogonadizm ile uyumlu geldi. Pelvik
ultrasonografi ve MR’da rudimenter uterus yapısı gözlendi, gonadal yapılar tam olarak
değerlendirilemedi. Gonadal disgenezis ve ovotestiküler sendrom ön tanısı konuldu. Laparaskopik
muayenede rudimenter uterus, fallop tüpleri ve adneksiyal yapıların ucunda solda 1.0 x 1.5 cm
boyutlarında gonad, sağda ise 0.5 x x0.5 cm rudimenter gonad izlendi. Her iki gonaddan biyopsi
yapıldı. Sol taraf biyopsisi ovotestiküler yapı, adacıklar halinde gonadoblastom, sağ taraf ise “streak”
gonad rapor edildi. Hastanın cinsiyetinin kız olarak devamına, bilateral gonadektomi yapılmasına
karar verildi.
Olgu 2: 3 günlük bebek, doğumda dış genital organında belirsislik olması nedeniyle kliniğimize
yönlendirildiği, aralarında akrabalık bulunmayan eşlerin ikinci çocukları olduğu, fizik muayenede dış
genital fenotipi belirsiz, 2.5x 0.7 cm fallus, kordis (+), labioskrotal füzyon tam değil, ürügenital sinüs
açıklığı fallus tabanında, labiskrotal kesede palpabl gonad saptanmadı. Laboratuar tetkiklerinde; kan
glukozu, elektrolitler, kortizol, 17-OH progesteron, normal, testosteron 556 ng/dl, DHEA 291
mcg/ml, antimülleryan hormon 10 ng/ml, karyotip 46,XX, SRY (+), pelvik USG’de bikornus uterus
gösterildi, gonadlar hakkında yorum yapılamadı. Laparaskopik muayenede bikorpus uterus,
adneksiyel yapıların ucunda blateral atipik oval şekilli, 1.5x1.5 gonadal yapı izlendi. Her iki gonaddan
biyopsi yapıldı. Sağ gonad testis, sol gonad ovotestiküler gonad olarak rapor edildi.
Tartışma: 46,XY ovotestiküler sendromu olgularında SRY pozitifliği beklenebilir. Diğer taraftan 46,XX
ovotestiküler sendromu olgularında SRY pozitifliği daha nadir görülmektedir. SRY (+) olgularda
abdomen içinde yerleşimli testis dokusundan gonadoblastom çıkma potansiyeli yüksektir.
Keywords { Gonadoblastom, 46,XX, SRY, Ovotestiküler sendrom }
UPEK 2012
Sayfa 249
Bildiri No: P-108
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
NON-KLASİK KONGENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİYİ TAKLİT EDEN STEROİD HÜCRELİ OVER
TÜMÖRÜ
*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Senay Savaş Erdeve,**Esin Boduroğlu,*Aşan Önder,**İbrahim
Karaman,*Semra Çetinkaya,*Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrin Kliniği,**Patoloji,***Cerrahisi Kliniği
Giriş:Over steroid hücre tümorleri, her yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte prepubertal kızlarda nadiren
görülürler. Klinik bulgular, salgıladıkları hormona göre değişiklik gösteren tümörler, Kongenital adrenal
hiperplaziyle (KAH) bir arada olabileceği gibi KAH’ı taklit de edebilirler.
Olgu:12 yaşında kız hasta, non-klasik KAH tanısıyla steroid tedavisi kullanırken izlem amacıyla polikliniğimize
başvurdu. 6 yaşında prematür pubarş nedeniyle başka bir merkezde yapılan ACTH uyarı testine 17 OH
progesteron yanıtlarının 6, 10, ve 17 ng/mL bulunmasıyla non klasik KAH tanısıyla steroid tedavisi
başlanılmıştı. Ayrıca santral erken puberte nedeniyle GNRH anolog tedaviside kullanmıştı. Kliniğimize
başvurduğunda 15 mg/m2/gün dozunda hidrokortizon kullanmaktaydı.
12 yaşındayken boyu; 146 cm (-1.5 sds), kilosu; 48,6 kg (-0.4 sds), KY:15 yaş, Tanner evre 4 telarş ve evre 5
pubarşı vardı. Adet olmamıştı. Klitorisi 1,5 cm ve dış genitalyası normaldi. Sesi kalın ve maskülen bir yapısı
vardı. Total testosteron: 147 ng/dL, 17 OH progesterone: 19.3 ng/mL ve pelvik ultrasonografik incelemesinde
sağ over 42x23x34 mm, sol over 41x30x41 mm olup yaşına göre büyük bulundu. Androjenlerdeki yüksekliğin
tedavi uyumsuzluğundan kaynaklanabileceği düşünüldü ve tedaviye uyumu iyileştirilerek aynı dozda
hidrokortizona devam edildi. 6 ay sonra tedavisini düzenli kullanmasına rağmen, total testosteron:215.9
ng/dL , 17 OH progesteron: 95 ng/mL bulunması üzerine adrenal/over kaynaklı tümör ön tansıyla tekrarlanan
abdominopelvik ultrasonografide sağ over alt ucunda lobule, 23x22 mm boyutunda hipoekoik lezyon tespit
edildi. Bu bulgularla, laparoskobik kitle eksizyonunun mikroskobik incelenmesinde over steroid hücreli tümör
tanısı aldı. Ameliyattan 2 hafta sonra yapılan standart doz ACTH uyarı testi sonrası KAH tanısı dışlandı.
Sonuç:KAH zemininde testis/over rest tümörü gelişebileceği gibi, tümörlerde KAH kliniğini taklit edebilir.
Tümörler başlangıçta küçük olup zaman içerisinde büyüyerek görünür hale gelebilirler. Bu nedenle uygun
dozda tedavi almasına rağmen metabolik kontrolü sağlanamayan KAH’lı hastalarda tümör olasılığı akla
getirilmelidir. Sonuçta 6 yaşında NKKAH tanısı almış ve yüksek doz steroid tedavisi kullanan bu hasta
metabolik kontrolün sağlanamaması sonucu tümörden şüphelenerek yapılan görüntülemeler sonucunda 6 yıl
gecikmeli olarak over steroid tümürü tanısı alabilmiştir.
Keywords { Kongenital Adrenal Hiperplazi, Hiperandrojenizm, Steroid Hücreli Tümör }
Table-1: Tanı Anı, Cerrahi Öncesi ve Sonrasındaki Laboratuar Değerlendirmeleri
Takvim Yaşı
ACTH
Bazal 17 OHPG
Total Testosteron
Tedavi
Tanı Anı
6 yaş
EE
6
EE
Hidrokortizon
Hastanemize
12 yaş
7.17
19.3
147
Hidrokortizon
*EE: Elde Edilemedi
Cerrahi Öncesi
12 yaş 6 ay
<5
95
215.92
Hidrokortizon
Cerrahi Sonrası
13 yaş
46
1.1
<10
Ø
UPEK 2012
Sayfa 250
Bildiri No: P-109
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
ADRENAL YETMEZLİK TANISI İLE İZLENEN HASTALARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ
*Eda Mengen,*Fatih Gürbüz,*Fatih Temiz,*Mehmet Nuri Özbek,*Neslihan Önenli Mungan,*Ali
Kemal Topaloglu, *Güler Özer, *Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç: Adrenal yetmezlik hipotalamus, hipofiz veya adrenal korteksin doğumsal veya edinsel
patolojilerine bağlı ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden krizlerle seyreden bir hastalıktır. Adrenal yetersizlik
doğrudan adrenal bezdeki patolojilere (primer yetersizlik) ya da hipotalamo-hipofizer patolojilere (sekonder
yetersizlik) bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada son 20 yıldır kliniğimizde Adrenal Yetmezlik tanısı ile
takip edilen hastaların etiyolojik sınıflandırılması incelenmiştir.
Bulgular: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı tarafından Adrenal yetmezlik
tanısıyla takip edilen 224 hastanın dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya toplam 224
hastanın dosya kayıtları alındı. Hastaların 113’ü (% 50,4) erkek, 111’i (% 49,6) kız idi. Olguların yaş ortalaması
9,9 yıl iken, tanı anındaki yaş ortalamaları 2,9 yıl idi. Etiyolojik olarak incelendiğinde 192 (%85,7) hastada
primer, 32 (% 14,3) hastada sekonder adrenal yetmezlik saptandı. Primer adrenal yetmezliği olan 192
hastanın; 163’ü (% 84,8) Konjenital adrenal hiperplazi, 22’si (% 11,5) Otoimmun adrenalit [izole/otoimmun
poliendokrinopati sendromları (tip 1 ve tip 2)], 3’ü (% 1,6) Triple A sendromu, 3’ü (%1,6) İzole
mineralokortikoid eksikliği, 1’i (% 0,5) Adrenal tümör idi. Konjenital adrenal hiperplazi saptanan 163 hastanın
ise % 89,6’sında 21-Hidroksilaz eksikliği, % 4,9’unda 11-Hidroksilaz eksikliği, % 2,5’inde StAR protein defekti,
% 1,8’inde 3-betahidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, % 1,2’sinde 17-20 liyaz eksikliği mevcuttu. Sekonder
adrenal yetmezliği olan 32 hastanın; 19’unda (% 59,3) Hipopitüitarizm, 11’inde (% 34,4) Kraniyal tümör
(kraniofarengiom, rabdomyosarkom, gliom, astrositom) ve 2’sinde (% 6,3) İzole ACTH eksikliği saptandı.
Sonuç: Adrenal yetmezlikli olgularımızda etiyolojik sınıflandırmada en sık primer adrenal yetmezlik
saptanmıştır. Primer adrenal yetmezlikli olgular arasında en sık neden literatürle uyumlu olarak Konjenital
adrenal hiperplazi idi. Otoimmün adrenal yetmezlik ikinci sıklıkta idi. Adrenal yetmezlikli olgularda tanı ve
klinik tedavi hayati öneme sahiptir. Hasta ve aile üyelerinin eğitimi, uzun süreli sağkalım açısından son derece
önemlidir.
Şekil 1.Adrenal yetmezlikli olguların sınıflandırılması,
n:Hasta sayısı
Şekil 3. Sekonder Adrenal yetmezlikli olguların dağılımı,
n:Hasta sayısı
UPEK 2012
Sayfa 251
Bildiri No: P-110
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
PLESANTAL AROMATAZ EKSİKLİĞİ: OLGU SUNUMU
*Nesibe Andıran,*Ayşe Derya Buluş,*Elif Yağlı Çolakoğlu
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ: Aromataz (CYP19A1) sitokrom P450 enzimi androjenden östrojen biyosentezinde rol alır.
Aromataz enzimi insanlarda plesanta, over, meme ve yağ dokusundan salgılanmaktadır. Plesantal
aromataz eksikliği 46, XX cinsel farklılaşma bozukluğunun nadir nedenlerinden biridir.
OLGU SUNUMU: 21 yaşındaki annenin 2. Gebeliğinden 1. Yaşayan olarak 40 haftalık C/S ile 2560 gr
doğan hasta kuşkulu genitalya nedeni ile bölümümüze danışıldı.
Anne baba arasında 3.derece akrabalık mevcut.
Fizik muayenesinde: Labioskrotal füzyon tam, labioskrotal kıvrımlar içinde gonad palpe edilemiyor, ,
fallus boyutu 1,2x0,6 cm, kordi (+), üretra açıklığı fallus tabanında.
Laboratuvar Bulguları: Na:134 mmol/L, K:5,34 mmol/L, kortizol 1,67 ACTH:16,4, 17 OH progesteron:
2,2 ng/ml , 11 DOC: 3,67 ng/ml, 1,4 deltaandrostenedion:1,29 (0,1-4,0) ng/dl, DHES: 291,5 mg/dl,
t.testesteron:0,1 ng/ml, E2: 30 pg/ml
Pelvik USG: mesane arkasında 9x8x7 mm boyutlarında uterus dokusu ile uyumlu hipoekoik alan, sağ
paraadneksial alanda 6x7 mm, sol paraadneksial alanda 8x4 mm boyutunda over dokusu ile uyumlu
görünüm izlenmiştir.
Takip: Hastanın laboratuar tetkikleri tamamlanıncaya kadar konjenital adrenal hiperplazi ön tanısı
ile yatırıldı ve 20 mg/m2/gün hidrokortizon tedavisi başlandı.
Annesinin sesinin biraz kalın olması ve yüzünün sivilceli olması sebebi ile öykü tekrar
sorgulandığında annede prenatal dönemde akne ve belirgin ses kalınlaşması öyküsü olduğu
öğrenildi.
Hastanın takibinde 17 OH Progesteron ve 11 DOC normal olduğu için hidrokortizon azaltılarak
kesilmeye başlandı.
Kromozom analizi: 46 XX
Hastadan plesantal aromataz eksikliği tanısı ile CYP19A1 genetik mutasyonu gönderildi.
TARTIŞMA: 46, XX cinsel farklılaşma bozukluğunun en sık nedeni konjenital adrenal hiperplazilerdir.
Daha nadir bir nedende maternal androjen fazlalığına neden olan plesantal aromataz eksikliğidir. Bu
nedenle kuşkulu genitalya nedeni ile başvuran kız bebeklerde adrenal hormonlar değerlendirilirken
mutlaka annenin gebelikteki öyküsü ve kullandığı ilaçlar dikkatlica sorgulanmalıdır.
Keywords { aromataz eksikliği, kuşkulu genitalya }
UPEK 2012
Sayfa 252
Bildiri No: P-111
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
GONADOBLASTOM VE DİSGERMİNOMUN BİRLİKTE OLDUĞU 45X0/46XY MOZAİSİZMLİ BİR OLGU
*Nurullah Çelik,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Esra Döğer,**Zafer Türkyılmaz,*Aysun Bideci, *Peyami
Cinaz, ***Arzu Okur, *Orhun Çamurdan,****Özgür Ekinci,*****Mehmet Ali Ergün
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Cerrahisi,***Çocuk Onkolojisi,
****Patoloji, *****Genetik
45X0/46XY sex kromozom mozaisizm sıklığı 1,5/10000’dir. Bu olguların %95’inin, klinik olarak tanı
almayan normal erkekler olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte postnatal tanı alan olgularda,
hipospadias gibi hafif virilizasyon yetersizliği olan erkekten, kuşkulu genitalya ve klasik Turner
Sendromu özelliklerini taşıyan kız fenotipe kadar değişebilen oldukça heterojen bir klinik spektrum
mevcuttur. Burada 45X0/46XY[SRY(+)] karyotipli, gonadektomi uygulanan, gonadoblastom ve
birlikte disgerminom tanısı alan 12,5 yaşında bir kız olgu sunulacaktır.
OLGU
Boy kısalığı şikâyeti ile başvuran 12,5 yaşındaki olgunun öyküsünden çocukluğundan beri yaşıtlarına
göre her zaman kısa boylu olduğu ve son 2 yıldır boy kısalığının daha da belirgin hale geldiği
öğrenildi. Fizik muayenesinde; boyu 139,3 cm (<3p, SDS:-2,37), meme Tanner evre 3, pubis Tanner
evre 3 idi. Yüksek damak ve 4. metakarp kısalığı dışında diğer sistem muayeneleri doğaldı. Boy
kısalığı ve Turner stigmataları olan hastanın kromozom analizi Mos 45,X0(30)/46,XY(25);SRY (+)
olarak geldi. FSH: 121 IU/L, LH: 28,8 IU/L, E2: 23,69 pg/mL olup hipergonadotropik hipogonadizm ile
uyumlu idi. Yapılan pelvik MR’ı; uterus hipoplazik görünümde, sağ adneksiyal lojda 22x14x19 mm
yumuşak doku mevcuttur, sol gonad izlenememiştir şeklinde yorumlandı. Bu bulgular eşliğinde
45X0/46XY[SRY(+)] gonadal disgenezis tanılı olguya bilateral gonadektomi uygulandı. Hasta,
gonadektomi materyali incelemesi sonucu sağ gonadda disgerminom ve komşu alanda
gonadoblastom, sol streak gonadda gonadoblastom tanısı aldı.
SONUÇ
45X0/46XY[SRY(+)] mozaisizmli olgularda malign germ hücreli tümör gelişme riski %15 olarak
verilmektedir. Olgumuzda bilateral gonadoblastom ve sağ gonadda ek olarak disgerminom
saptandı. Boy kısalığı ile gelen tüm olgularda sex kromozom anomalileri düşünülmeli, özellikle
SRY(+) kız olgularda eşlik edebilecek maligniteler açısından profilaktik cerrahi girişimin yapılmalıdır.
Olgunun Y mikrodelesyon testinde saptanan delesyonlar nedeni ile normal kız fenotipe sahip olduğu
düşünüldü.
Keywords { Gonadoblastom , Sex Kromozom Mozaisizm , 45X0/46XY , Disgerminom }
UPEK 2012
Sayfa 253
Bildiri No: P-112
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
P450 OKSİDOREDUKTAZ EKSİKLİĞİ OLAN HASTALARIN KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
*Şükran Poyrazoğlu,*Didem Soydemir,*Ahmet Uçar,*Firdevs Baş,*Rüveyde Bundak,*Nurçin Saka,
*Feyza Darendeliler
*İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
GİRİŞ: P450 oksidoreduktaz(POR) steroidogenezde sitokrom P450 enzimlerine redox eşlerinden
elektron transfer eden bir flavoproteindir. POR eksikliği adrenal yetersizlik ve cinsiyet gelişim
bozukluğuna neden olur. İzole olabileceği gibi iskelet bozukluğu(Antley-Bixler sendromu) ile beraber
olabilir.
AMAÇ: POR eksikliği tanısı alan hastalarımızın klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
YÖNTEM: POR eksikliği tanısı alan 8 hastanın ( 4, 46XX; 4, 46XY) dosyası retrospektif olarak
incelendi.
BULGULAR: Hastaların ortalama başvuru yaşı 0.2±0.2 (dağılım:0.05-0.66) yıl idi. 46XX olan hastaların
hepsinde virilizasyon artışı vardı. Dört 46XX hastanın ikisi prader evre 4, biri evre 3, diğeri ise evre 1
olarak değerlendirilmişti. Dört 46XY hastanın ikisi penoskrotal hipospadias, biri mikropenis, diğeri
ise skrotal hiperpigmentasyon ile başvurmuştu. Bir hastada mikrosefali ve diğer bir hastada ise
yüzde orta hat hipoplazisi vardı. Bazal ve uyarılmış 17-hidroksiprogesteron yüksek [sırasıyla
18.1±8.1(2.7-28.1)ng/dl ve 25.4±9.6(14-41.8) ng/dl] androstenedion konsantrasyonu ise normal
veya düşük bulundu[sırasıyla 0.82±0.9(0.3-2.5)ng/dl ve 1.4±1.6(0.3-3.7)ng/dl]. ACTH testinde
hastaların hepsinde adrenal yetersizlik saptandı [bazal ve uyarılmış kortizol sırasıyla 6.9±5.3(0.214.2) µg/dl ve 10.6±7.3(0.3-17)µg/dl). Bazal progesteron ise yüksek [median 14.0 ng/dl(2.5-50.3)]
bulunmuştur. Tuz kaybı olan hasta yoktu.
SONUÇLAR: POR eksikliğinde klinik bulgular değişken olabilmektedir. Adrenal yetersizlik ve cinsiyet
gelişim kusuru olan hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.
Keywords { cinsiyet gelişim kusuru, konjenital adrenal hiperplazi }
UPEK 2012
Sayfa 254
Bildiri No: P-113
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
FARKLI KLİNİK TABLOLARLA BAŞVURAN İKİ KARDEŞ APECED SENDROMU
*Figen Günindi,**Gönül Çaltepe, *Cengiz Kara, **Atakan Comba, *Ala Üstyol, *Murat Aydın
*Ondokuzmayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Gastroeterolojisi
Giriş: Otoimmün poliendokrinopati, kandidiazis, ektodermal distrofi (APECED) otoimmün regülatör
gendeki (AIRE) mutasyonlardan kaynaklanan monogenik, otozomal resesif bir hastalıktır ve kronik
mukokutanöz kandidiyazis, çeşitli otoimmün hastalıklar ve endokrin organ tutulumları ile
karakterizedir.
Olgu 1: 62/12 yaşında erkek, dört gündür ellerinde ve ayaklarında kasılma yakınması ile getirildi.
Öyküsünden tekrarlayan oral moniliyazisi olduğu öğrenildi. Fizik incelemede Chvostek bulgusu
pozitifti. Laboratuvar incelemesinde Ca:6,1 mg/dl, P: 8.98 mg/dl, ALP: 207, PTH: 5,76 pg/ml, 25 OH
Vitamin D: 28.6µg/L idi. Hastaya oral kalsiyum ve kalsitriol tedavisi başlandı. Takibinin 5.ayında üç
gündür süren kusma yakınmasıyla başvurdu. Na:122 mEq/L, K: 5,2 mEq/L Cl: 92 mEq/L, ACTH:
>1250, Kortizol: 1,7 µg/dl, PRA: >572ng/L, Aldosteron: 3,57ng/dl olan hastaya hidrokortizon ve
fludrokortizon tedavisi başlandı. Tiroit otoantikorları (-) ve karaciğer fonksiyonları normaldi.
Olgu 2: 48/12 yaşında erkek kardeşi gözlerinde sararma yakınması ile başvurdu. Öyküsünden
tekrarlayan oral moniliyazisi ve tırnaklarında mantar enfeksiyonu olduğu öğrenildi. Fizik
incelemesinde skleraları ikterik, guatr yoktu, Chvostek bulgusu negatif, karaciğer kot altında 4 cm
ele geliyordu ve her iki el tırnaklarında disformasyon vardı. Laboratuvar incelemesinde AST: 786U/L,
ALT:817U/L, TBil:8,3mg/dl, DBil:6,2 mg/dl, TSH:1.26mIU/L ST4:1.36 ng/dL, Antitiroglobulin Ak: 1586
IU/ml, ANA zayıf (+), Liver Kidney Mikrozomal Antikor (+), karaciğer biyopsisi otoimmün hepatit ile
uyumluydu.
Her iki olguda AIRE gen exon 2’de homozigot mutasyon saptandı: c.232T>C (Trp78Arg).
Sonuç: İki kardeş olgudan ilki hipoparatiroidizm ve adrenal yetmezlik, diğeri otoimmün hepatit ve
tiroidit olmak üzere farklı klinik tablolarda başvurmuştur. Halen APECED ilişkili AIRE geninde 60’dan
fazla mutasyon saptanmıştır. Olgularımızda saptanan mutasyon ise literatürde ilk kez
tanımlanmıştır. Kardeşlerde de geli¬şebileceği için aile bireyleri yakın izlenmelidir.
Keywords { APECED, adrenal yetersizlik, hipoparatiroidi, kandidiazis, ektodermal distrofi }
UPEK 2012
Sayfa 255
Bildiri No: P-114
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
KLİNEFELTER SENDROMUNDA NADİR MOZAİZM: 47,XXY/46,XX
*Esra Döğer, *Hamdi Cihan Emeksiz, *Nurullah Çelik, *Özge Yüce, *Aysun Bideci, *Orhun
Çamurdan, *Peyami Cinaz
*Gazi Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ:
Klinefelter sendromu, ensık görülen sex kromozom anomalisidir ve 500 erkek yenidoğanda bir
görülür. Olguların büyük çoğunluğu 47,XXY karyotipi taşırken yaklaşık %10’u 47,XXY/46,XY
karyotipindedir. 47,XXY/46,XX mozaizmi ise çok nadirdir.
OLGU:
16,5 yaşında erkek hasta jinekomasti nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde ve
soygeçmişinde özellik olmadığı öğrenildi. Fizik muayenede aksiller tüylenmesi olan hastanın pubik
tüylenmesi Tanner evre 3 ve testis volümleri 3 ml idi. Bilateral jinekomasti mevcuttu. Yapılan
kromozom analizinde 47,XXY (%84)/46,XX (%16) mozaizmi saptandı. Pelvik USG’de prostat bezi
izlenirken, uterus ve over saptanmadı. Skrotal renkli doppler USG’de sağ testis 16x7x10 mm (0,6
ml), sol testis 16x7x11 mm (0,65 ml) ve bilateral epididim izlendi. LH:42,9IU/ml, FSH:63,08IU/ml,
total testosteron:0,93ng/ml, AMH:0,15 ng/ml olan hastaya hipergonadotropik hipogonadizme
yönelik androjen tedavisi başlandı ve jinekomasti nedeniyle plastik cerrahi tarafından 19 yaşından
sonra operasyonu planlandı.
SONUÇ :
47XXY/46XX mozaizmi son derece nadirdir ve günümüze kadar Klinefelter sendromu özellikleri
gösteren sadece 6 vaka bildirilmiştir. Bunun yanı sıra gerçek hermafroditizm, ovariyan hipoplazi ve
normal dişi fenotipte olgular da bildirilmiştir. Olgulardaki fenotipik özelliklerin belirlenmesinde
gonadlardaki mozaizmin derecesi rol oynar.
Keywords { 47,XXY/46,XX mozaizm, Klinefelter sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 256
Bildiri No: P-115
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
5 α –STEROİD REDÜKTAZ 2 EKSİKLİĞİNDE P.ALA65PRO MUTASYONLU OLGU
*Esra Döğer,*Nurullah Çelik,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Özge Yüce,*Aysun Bideci,*Orhun Çamurdan,
*Peyami Cinaz
*Gazi Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ:
5 α redüktaz eksikliği 46,XY cinsel gelişim bozukluğunun nadir bir formudur. İkinci kromozomun kısa
kolunda yer alan SRD5A2 geninde gelişen çeşitli mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Testosteron daha
aktif bir metaboliti olan dihidrotestosterona dönüşemez. Bu nedenle erkek fetusta dış genital
yapıların virilizasyonu, üretra ve prostat gelişiminde bozukluk gelişir. Fenotipik olarak sadece
hipospadias veya mikropenis bulunan erkekten, dişiye kadar değişen geniş bir spektrum vardır.
OLGU:
7,5 yaşında kız hasta inguinal bölgede şişlik şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan
hastanın soygeçmişinde anne ve babanın üçüncü derece akraba (kuzen) olduğu ve annesinin
halasında cinsel gelişim bozukluğu olduğu öğrenildi. Fizik muayenede meme ve pubis Tanner evre 1,
fallusu andıran kliteromegali ve vajinal açıklık izlendi. İnginal kanalda bilateral gonadlar palpe edildi.
Yapılan kromozom analizi 46,XY bulunan hastanın pelvik USG’de uterus ve over saptanmadı ve her
iki inguinal kanal distalinde sağda 17x6x11 mm, solda 8x6x10 mm boyutlarında testis dokusu
izlendi. FSH: 0,67 IU/ml, LH:0,04 IU/ml, total testosteron: 0,19 ng/ml, testosteron/
dihidrotestosteron oranı:16,3 olarak saptanan hastanın SRD5A2 gen analizinde p.Ala65Pro
mutasyonu homozigot olarak saptandı.
SONUÇ:
Olguda tespit edilen p.Ala65Pro homozigot mutasyonu daha önce literatürde sadece bir Türk
ailesinde tanımlanmıştır. Tanımlanan bu mutasyonun akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde yaygın
olduğu kanaatindeyiz. Literatürde T/DHT oranı normal olan olgularda da 5 α redüktaz eksikliği
saptanabilmektedir. Bizim olgumuzda da T/DHT oranı normalin hafif üst sınırında saptandı. Bu
nedenle 46,XY cinsel gelişim bozukluğu ile gelen ve T/DHT oranı normal sınırlarda bulunan olgularda
da mutlaka genetik analiz yapılmalıdır.
Keywords { 5 alfa redüktaz eksikliği, p.Ala65Pro mutasyonu }
UPEK 2012
Sayfa 257
Bildiri No: P-116
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
BOY KISALIĞI İLE BAŞVURAN BİR 45,X/46,XY MOSAİSİZM VAKASI
*Murat Karaoğlan,**Seval Çevik,**Murat Şanlı,*Mehmet Keskin
*Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji, **Çocuksağlığı Ve Hast.
GİRİŞ AMAÇ: Boy kısalığı ile başvuran kız hastalarda Turner sendromu taraması için kromozom
analizi uygulanmakta iken erkek hastalar için rutin olarak yapılmamaktadır. Biz boy kısalığı ile
başvuran bir 45,X/ 46,XY mosaisizm karyotipine sahip erkek vakayı sunacağız.
VAKA :13 yaşında boy kısalığı ile başvuran hastanın tanı anında boy SDS’i -4,05 idi. Bilateral inguinal
hernisi saptanan hastanın sağ testisi 5ml iken sol testis palpe edilemedi. Hastanın yapılan batınpelvik MRG’de sağ böbreğin sol böbrek lojunda olup alt uç kısımdan sağ böbrek ile birleşik olduğu
saptandı(cross ektopi). Ayrıca batında pelviste Mullerian kalıntıya ya da gonada rastlanmadı.
Hastanın Tanner evrelemesi A1P1 olarak saptandı. Penis boyu normal değerlerin alt sınırında yakın
bulundu. Hastanın yapılan kromozom analizi 45,X/46,XY mosaisizm olarak saptandı. Yapılan
değerlendirmelerinde başka sistemik bir hastalık bulunmadı. Yıllık uzama hızı 2cm olan hastaya
uygulanan iki ayrı büyüme hormonu uyarı testine yanıt alınamadı. Büyüme hromonu eksikliği
saptanan hastaya büyüme hormonu tedavisi başlandı. İlk 5 ayda 3cm boy uzaması tespit edilen
hasta tedaviye yanıt açısından izleme alındı.
SONUÇ:Biz açıklanamayan boy kısalığı ve ergenlik sorunları ile başvuran erkek çocuklarında mutlaka
kromozom analizi yapılmasını; 45,X/46,XY mosaizim karyotipine sahip büyüme hormonu eksikliği
saptanan olan hastalara büyüme hormonu tedavisi verilmesini önermekteyiz.
Keywords { boy kısalığı, cinsel farklılaşma bozukluğu, büyüme hormou eksikliği }
UPEK 2012
Sayfa 258
Bildiri No: P-117
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
21 HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİNE BAĞLI KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİLİ ÇOCUKLARDA GENOTİPFENOTİP İLİŞKİSİ
*Murat Karaoğlan,*Mehmet Keskin,**Yılmaz Kör
*Gaziantep Üni. Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji, **Adana Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Endokrinoloji
GİRİŞ : Konjenital adrenal hiperlazi otozomal resesif kalıtılan bir hastalıktır. Vakaların %95’i 21
hidroksilaz enzim eksikliğine yol açan CYP21 gen mutasyonlarına bağlıdır. Genotip-fenotip arasında
yakın bir ilişki bulunmakla beraber hastalık homojen değildir. Bu çalışma bölgemizde 21hidroksilaz
eksikliğine bağlı konjenital adrenal hiperplazili çocuklarda genotip ve fenotip ilişkisini incelemeyi
amaçlamıştır.
HASTALARVE METOD: Çalışmaya Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji kliniğinde
konjenital adrenal hiperplazi tanısı ile izlenen 65 çocuk hasta alındı. Hastaların yaşları 0-16 yaş
arasında idi. Hastaların 37’i 46 XX, 28’i 46XY genotipine sahipti.
Fenotipik değerlendirme :Hastaların tanısı için aile öyküsü, tuz kaybı, başlangıç yaşı, virilizasyon
kliniği, ambigus genitale ya da makrogenitalya varlığı, kemik yaşı, renin- aldosteron
düzeyleri,başlangıç Na ve K düzeyleri, bazal ve uyarı sonrası 17 hidroksiprogesteron düzeyleri, 11
deoksikortizol düzeyleri ,testesteron, DHEA, androstenedion düzeyleri değerlendirmeye alındı.
Hastaların 43’ü tuz kaybettiren, 12’i basit virilizan ve 10’u nonklasik tip olarak sınıflandırıldı.
Genetik değerlendirme: Tüm hastalara genetik analiz uygulandı. En sık görülen In2G, Q318X,
R356W, I172N, P30L, V281L, V237E, M239K, P453S 1108ntdel, F306+1nt mutasyonları
PCR+Restriksiyon Fragman Polimorfizm Analizi yöntemi ile çalışıldı
SONUÇ: Hastaların 29 ‘unda (%44.6) In2G (A/C-G), 11’inde (%16.9)R356W, 10’unda (%15.3) Q318X,
14’ünde(%21.5) V281L, 15’inde(%23) P30L, 5’inde(%7.6) I172N, 4’ünde(%6.1) M239K, 7’inde(%10.7)
V237E, 1’inde(%1.5) F306+1nt 1’inde (%1.5)1108ntdel mutasyonları saptandı. 7 hastada (%10.7)
mutasyon saptanmadı. 35 (%53.8)hastada homozigot, 18 hastada (%27.6) heterezigot, 11(%16.9)
hastada compaund heterezigot mutasyon saptandı. 26 hastada(%40) en az 2 mutasyon, 8 hastada
(%12.3) en az 3 mutasyon, 2 hastada (%3) ise 6 mutasyon saptandı.
Bölgemize ait konusunda ilk verilerin toplandığı bu çalışmada en sık saptanan mutasyon ülkemizde
yapılan diğer çalışmalarda da saptanan In2G (A/C-G) mutasyonudur. Ancak çalışmamızda
hastalarımızda birden fazla mutasyon varlığının oldukça sık olduğu saptanmıştır
Keywords { 21 Hidroksilaz Eksikliği, Konjenital Adrenal Hiperplazi, Genotip Fenotip İlişkisi }
UPEK 2012
Sayfa 259
Bildiri No: P-118
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
OVOTESTİKÜLER CİNSEL FARKLILAŞMA BOZUKLUĞU; 46,XY, KIZ FENOTİPLİ OLGUDA WT-1
MUTASYONU
*Samim Özen,**Şükriye Apaydın, ***Hüseyin Onay, ****Burcu Özbaran, *****Necmettin Özdemir,
******Ali Avanoğlu, *Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Nefrolojisi, ***Tıbbi Genetik,
****Çocuk Psikiyatrisi, *****Tıbbi Patoloji,******Çocuk Cerrahisi
Giriş:Genitoüriner sistemin farklılaşmasında rol alan WT1 genindeki 9. intron mutasyonları steroide
dirençli nefrotik sendrom ve 46,XY cinsel farklılaşma bozukluğuna neden olabilir.
Olgu:On beş yaşındaki kız olgu meme gelişiminin olmaması nedeni ile başvurdu. Öz geçmişinde; 7
yaşında izole fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) tanısı ile izleme alındığı ve son 3 yıldır renal
yetmezlik gelişerek, periton diyaliz programına alındığı öğrenildi. Başvuruda, ağırlık: 50 kg (SDS 0.78), boy 151cm (SDS -1.36), vücut kitle indeksi 21.9 kg/m2(SDS: 0.69), Pubik ve aksiler plosite evre
3, meme gelişimi, evre 1 saptandı. Laboratuar incelemelerinde Hb: 8 g/L, üre: 256 mg/dl, kreatinin:
4.5 mg/dl, FSH>206mlU/ml, LH: 240mlU/ml, E2<20pg/ml, serbest testosteron 1.9pg/ml, total
testosteron: 0.96ng/dl,DHEA-S:232ug/dl, 17-OHP: 0.9 ng/ml, ACTH: 30.4 pg/ml,kortizol: 12.9 ug/dl,
bulundu. Pelvik ultrasonografide infantil tip uterus ile uyumlu görünüm saptandı, ancak overler
görülemedi. Vajinoskopide serviks ağzı kör sonlandığı, laparoskopide ise rudimenter uterus ve
bilateral streak gonad saptandı, gonadektomi yapıldı. Patolojik değerlendirmede bilateral
ovotestis,leyding hücre hiperplazisi, distrofik kalsifikasyon, kortikal over dokusu gözlendi.;Genetik
çalışmalarında; klasik sitogenetik analizde karyotip: 46,XY, FISH çalışması ile SRY + bulundu. Çocuk
Psikiatrisi tarafından yapılan değerlendirmede cinsel kimlik normal kız ile uyumlu bulundu. WT1
geni dizi analizinde intron 9’da heterozigot IVS9+5 G-A mutasyonu saptandı. Östrojen tedavisi
başlanan hastanın izlemi devam etmektedir.
Sonuç: WT1 gen mutasyonunlarının fenotipik çeşitliliğe sahip olup, intron 9 mutasyonları sıklıkla
Frasier sendromundan sorumludur. Bu olgu sunumu ile steroide dirençli nefrotik sendrom tanılı kız
fenotipli bireylerde, karyotip analizinin ve WT1 gen mutasyonunun çalışılmasının önemi
vurgulanmıştır.
Keywords { WT-1 mutasyonu, Cinsel farklılaşma bozukluğu, Ovotestiküler , Frasier sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 260
Bildiri No: P-119
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
46,XX KARYOTİPLİ FARKLI CİNSİYETTE BÜYÜTÜLEN KARDEŞ 2 OLGUDA AROMATAZ EKSİKLİĞİ:
CYP19A1 GENİNDE YENİ MUTASYON
*Samim Özen,**Tahir Atik,*Özlem Korkmaz***,*Hüseyin Onay,*Damla Gökşen,**Ferda
Özkınay,**Özgür Çoğulu, *Şükran Darcan
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Çocuk Genetik, ***Tıbbi Genetik
Giriş: Androjenlerin östrojenlere dönüşümünü katalizleyen aromataz enzimini kodlayan CYP19A1
genindeki mutasyonlar 46,XX karyotipli olgularda kuşkulu genital yapıya yol açabilir.
Olgu 1: Yenidoğan döneminde bilateral inmemiş testis ve hipospadias olarak düşünülüp erkek
cinsiyette büyütülen 14 yaşındaki olgu; dış genital düzeltme istemi ile başvurdu. Anne baba
akrabalığı tanımlanmadı. Fizik bakıda boy: 154.9 cm (SDS: - 2.5), ağırlık: 57 kg (SDS: -0,6), fallus 2
cm, palpabl gonad yok, Prader evre 3, çift ürogenital açıklık, pubik plosite evre 2 saptandı.
Laboratuvar incelemelerinde; kemik yaşı 3 yaş geri olan hastanın FSH: 70 mIU/l, LH: 30 mIU/l,
Serbest Testosteron:0,9 pg/ml, E2:22,9 ng/ml saptandı. ACTH, Kortizol, 17 OHP normal bulundu.
Karyotip 46,XX, FISH analizinde SRY (-) saptandı. Pelvik ultrasonografisinde sağ over 19x14 mm, sol
over 15x12 mm bulundu, ancak uterus gözlenmedi. Laparoskopide; bilateral normal görünümde
over ve küçük uterus saptandı. Hipergonadotropik hipogonadizm bulunan olguda sağ gonad
biyopsisi over ile uyumlu idi. SOX9 geni dizi analizinde mutasyon saptanmadı. Aramotaz eksikliğine
yönelik yapılan CYP19A1 geni dizi analizinde daha önceden tanımlanmamış missense R115T
homozigot mutasyonu saptandı.
Olgu 2: Sekiz yaşında kız olarak büyütülen kardeş olguda boy:125.5 cm (SDS: -0,3), ağırlık: 22.3 kg
(SDS: -0,9), fallus 1 cm, palpabl gonad yok, Prader evre 2, çift ürogenital açıklığı, pubik plosite evre 1
saptandı. Kemik yaşı 3 yıl geri olan olgunun FSH, LH yüksek, ACTH, Kortizol, 17 OHP normal,
karyotip: 46,XX , FISH analizinde SRY (-) bulundu. Pelvik ultrasonografisinde sağ over 12 mm, uterus
ve sol over gözlenmedi. Bu hastanın da CYP19A1 geni dizi analizinde kardeşi ile aynı homozigot
mutasyonu taşıdığı gözlendi. Anne ve babanın mutasyon analizinde ise genin aynı bölgesinde
heterozigot mutasyon gösterildi.
Sonuç: 46,XX virilize olgular konjenital adrenal hiperplazi dışlandıktan sonra aromataz eksikliği
açısından değerlendirilmeli ve gerekirse CYP19A1 gen mutasyonları çalışılmadır. Bu olgular nadir
görülmesi ve CYP19A1 geninde yeni mutasyon saptanması nedeni ile sunulmuştur.
Keywords { 46,XX virilizasyon, Aromataz eksikliği, Yeni mutasyon, CYP19A1 geni }
UPEK 2012
Sayfa 261
Bildiri No: P-120
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
EKTOPİK ACTH SENDROMUNA NEDEN OLAN BRONŞİAL KARSİNOİD OLGUSU
*Meltem Didem Çakır,*Nurgün Kandemir,**Saniye Ekinci,*Ayfer Alikaşifoğlu,*Alev Özön,*Nazlı
Gönç
*Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi,**Pediatrik Cerrahi
Giriş: Ektopik ACTH sendromu, Cushing sendromunun nadir nedeni olup etyolojide en sık bronşial
karsinoidler rol almaktadır. Burada cushing sendromu bulguları ile başvurup ektopik ACTH
sendromuna neden olan bronşial karsinoid tanısı alan olgunun uzun dönem izlemi sunulmaktadır.
Olgu: 15 y, erkek olgu, 1 yıldır hızlı kilo alımı, büyümede yavaşlama, ciltte mor renkli çatlaklar,
halsizlik şikayetleri ile başvurdu. Boyu 156 cm (3-10 p), vücut kitle indeksi 33 kg/m2 (> 97 p) idi.
Cushingoid ve pletorik görünümde olup, aydede yüzü, trunkal obezitesi, mor strialar, buffalo
hörgücü mevcuttu. Serum ACTH, kortizol, 24 saatlik idrarda serbest kortizol yüksek, sirkadien ritm
bozuktu. Düşük doz deksametazon supresyon testinde kortizol cevabında baskılanma olmadı.
Yüksek doz deksametazon supresyon testinde de yanıt yetersizdi, CRH uyarı testinde ACTH ve
kortizolde artış saptanmaması üzerine ektopik ACTH sendromu tanısı kondu. Toraks BT’de sol
akciğer alt lob medialde 10x7x5 mm parankimal nodül, oktreotid sintigrafisinde nodülde ve sol hiler
lenf nodunda artmış somatostatin ekspresyonu mevcuttu. Olguya gama probu eşliğinde kitle ve lenf
nodu ekzisyonu yapıldı. Patoloji raporu karsinoid tümör ile uyumluydu. İzlemde Cushing bulguları
geriledi; ACTH, kortizol düzeyleri normale döndü. Cerrahi sonrası 10. ayda kilo alımı ile birlikte
serum ACTH, kortizol ve 24 saatlik idrar kortizolü yüksek saptandı. Toraks BT’de sol akciğer alt lobda
10x6x5 mm hipodens lezyon olup oktreotid sintigrafisinde ve SPECT BT’de de tutulum mevcuttu. Sol
alt lobektomi yapıldı. İzlemde ACTH ve kortizol düzeyleri normale döndü, Cushing bulguları geriledi.
Sonuç: Ektopik ACTH sendromuna neden olan bronşial karsinoid çocukluk yaş grubunda nadir
görülmekte olup, bu olgularda cerrahi tedavi öncelikle uygulanmalıdır. Olgumuz Cushing bulguları
ile başvurup ektopik ACTH sendromu tanısı alıp etyolojide bronşial karsinoid gösterilmiştir. Cerrahi
tedavi sonrası uzun süreli izlem, hastalığın kesin tedavi sonuçları konusunda bilgi verecektir.
UPEK 2012
Sayfa 262
Bildiri No: P-121
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
GEÇ TANI ALMIŞ BİR 5α-REDÜKTAZ ENZİM EKSİKLİĞİ OLGUSU
*Hamdi Cihan Emeksiz,*Nurullah Çelik,*Esra Döğer,*Özge Yüce,*Peyami Cinaz,*Orhun Çamurdan,
*Aysun Bideci
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
İkinci kromozomda yer alan SRD5A2 geninde meydana gelen mutasyonlar sonucu gelişen 5αredüktaz eksikliği, doğumda erkek fetusta dış genital yapıda tamamen dişi görünümden tamamen
erkek görünüme kadar değişen geniş bir klinik spektruma yol açar. Vakaların büyük kısmı yenidoğan
döneminde şüpheli genital yapı nedeniyle tanı almaktadır. 5α-redüktaz eksikliğinde testosteron
daha aktif metaboliti olan dihidrotestosterona dönüşemez. Dış genital yapı, ağır etkilenmeleri olan
vakalarda klitoris benzeri fallus, ağır bifid skrotum, psödovajinal perineoskrotal hipospadias ve
rudimenter prostat şeklinde prezente olmaktadır. Maskülinize olmuş vakalarda ise ayrı vajinal
açıklık yokluğu veya üretraya açılan kör vajinal kese izlenir. İleri derecede maskülinize olmuş vakalar
ise hipospadias ve hatta penil üretra ile prezente olurlar. Yenidoğan döneminde yanlış tanı alan
veya tanı almayan hastalar testisleri alınmadığı takdirde pubertal dönemde feminize değil aksine
virilize olurlar. Puberte ile birlikte bu vakalarda kas kitlesinde artma ve seste kalınlaşma görülür.
Öncesinde kız olarak yetiştirilen fakat pubertenin başlaması ile erkek kimliğini benimseyen 14
yaşindaki hasta polikliniğimize şüpheli genital yapı şikayeti ile başvurdu. Hastanın genital
muayenesinde 5 cm boyutunda fallus, kör vajinal açıklık ve erkek tipi pubik kıllanması (Tanner evre
5) tesbit edildi. Hastada meme gelişimi mevcut değildi. Gonadlar palpasyonla inguinal kanalda tesbit
edildi. Karyotipi 46 XY olan hastanın gönderilen SRD5A2 gen analizinde mutasyon saptanmamasına
rağmen yapılan β HCG testi, 5α-redüktaz eksikliği ile uyumlu geldi. Burada öncesinde kız olarak
yetiştirilmiş fakat puberte ile birlikte erkek cinsel kimliğini benimsemiş geç tanı alan bir 5α-redüktaz
eksikliği olgusu sunulmuştur.
Keywords { SRD5A2 geni, 5α-redüktaz eksikliği, Şüpheli Genitalya }
UPEK 2012
Sayfa 263
Bildiri No: P-122
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
EMBRİYONAL DÖNEMDE BAŞLAYAN ANCAK POSTNATAL DÖNEMDE TAMAMLANAN BİR
TESTİKÜLER REGRESYON SENDROMU OLGUSU
*Ala Üstyol,*Figen Günindi,*Cengiz Kara,*Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Giriş: Testis dokusunda haraplaşma intrauterin (IU) 8. haftadan önce olursa iç ve dış genitallerin dişi
yönde geliştiği Swyer sendromu, 8-12. haftalar arasında oluşursa Müller yapıların ortadan kalktığı
ancak dış genitallerin dişi görünüme yakın kuşkulu hale geldiği embriyonik testiküler regresyon
sendromu ve 14-20 haftalar arasında ise rudimenter testis sendromu meydana gelir. Testiküler
regresyon 20. haftadan sonra gelişirse normal erkek görünüm ile bilateral anorşi (vanishing testis)
görülür. Burada nadir karşılaşılan ve klinik özellikleri ile embriyonal dönemde başlayan ancak
postnatal dönemde tamamlanan testiküler regresyon sendromu ile uyumlu olduğunu
düşündüğümüz bir olgu sunuyoruz.
Olgu: Dört günlük bebeğin genital incelemesinde tama yakın labioskrotal füzyon, 0,8x0,6 cm
boyutlarında klitoris benzeri fallus yapısı ve fallus tabanında tek, geniş ürogenital açıklık saptandı.
Gonadlar inguinal kanalda palpe edildi. Kromozom yapısı 46 XY idi. Pelvik USG’de sağ inguinal
kanalda 6x4x10mm ve sol inguinal kanalda 7x4x8mm boyutlarında testis ile uyumlu görünüm
saptandı, uterus ve diğer Müller yapıları görülmedi. FSH:0,99 mU/ml LH:0,1mU/ml, total
testosteron:0,49ng/ml, androstenedion:5,61ng/ml bulundu. Olgumuz üç aylıkken yeniden
değerlendirildiğinde, fizik incelemede ve USG’de gonadlar saptanamadı. Çekilen MRG’de de
gonadlar görüntülenemedi. Bu dönemde bakılan gonadotropin düzeylerinde ciddi bir artış (FSH:47,7
LH:5,95) saptandı. AMH düzeyi ise <0,1 ng/ml idi. hCG’ye androjen yanıtları yetersizdi. ACTH uyarı
testi adrenal hormon sentezinin normal olduğunu gösterdi. Eksojen testosterona fallus yanıtı
değerlendirilmek üzere hasta takibe alındı.
Tartışma: Olgumuzda Müller yapıların olmaması ve tama yakın labioskrotal füzyon bulunması, İU ilk
8 haftada testis dokusunun farklılaştığını ve AMH ve testosteron üretiminin başladığını destekler.
Ancak dış genital yapıda ağır virilizasyon kusuru olması 8-12 haftalar arasında testosteron üretimi
veya etkisiyle ilgili bir sorun olduğuna işaret eder. İlk muayenede gonadlar saptandığı ve testosteron
düzeyi de görece düşük olduğu için öncelikle testosteron üretim defekti olabileceği düşünüldü.
Ancak iki ay içinde gonadların saptanamaz hale gelmesi, hCG’ye testosteron yanıtının alınmaması ve
FSH düzeyinin yükselmesi postnatal testiküler regresyon olarak değerlendirildi.
Keywords { Testiküler Regresyon }
UPEK 2012
Sayfa 264
Bildiri No: P-123
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
MEME GELİŞİMİ SAPTANAN SWYER SENDROMLU BİR OLGU
*Şule Can,**Yaşar Bekir Kutbay,**Berk Özyılmaz,***Sinem Akbay,****Sefa Kelekçi,*****Bumin
Dündar
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji, **Tıbbi Genetik, ***Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları,****İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Doğum,*****İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
XY saf gonadal disgenezi olarak da bilinen Swyer Sendromu, dişi fenotip, dişi iç genital organlar,
bilateral disgenetik gonadlar ve sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi ile karakterizedir.
Kromozom analizi 46,XY’dir, gonadlar primitif ve fibröz yapıdadır, vajen ve fallop tüpleri vardır;
uterus genellikle hipoplaziktir. Gonadotropin düzeyleri yüksek, östradiol düzeyleri düşüktür ve
pubertal dönemde meme gelişimi ve menarş gözlenmez. Bazı vakalarda neoplastik östrojen
sekresyonu, az miktarda ovaryel fonksiyonun korunması, androjenin periferde östrojene
dönüşmesi, kontraseptif kullanımı veya meme dokusunun östrojene duyarlılığının artması gibi
nedenlerin meme gelişimine ve menarşa sebep olabileceği düşünülmektedir. Literatürde meme
gelişimi gözlenen sadece iki Swyer Sendrom’lu olgu bildirilmiştir.
14 11/12 yaş kız olgu adet görmeme şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Özgeçmişinde prenatal, natal
ve postnatal özellik belirtilmeyen olguda meme gelişiminin 10 yaşında, pubik kıllanmasının 10-11
yaşlarda başladığı öğrenildi. Anne ve babasında akrabalık belirtilmedi. Olgunun fizik bakısında VA:
55.2 kg (50-75 p), VA SDS: 0.25, boy: 165.5 cm (75-90 p), boy SDS: 0.95, BMI: 20.1, BMI SDS: 0.1,
kemik yaşı: 13.5 yaş ile uyumlu olarak saptandı. Dış genital yapı dişi, aksiller kıllanma evre 2, pubik
kıllanma evre 5, meme gelişimi evre 5, tiroid nonpalpabl, diğer sistem bakıları olağan olarak
saptandı. Yapılan tetkiklerinde FSH:45 mIU/mL, LH:13 mIU/mL, total testosteron: <20 ng/dL,
progesteron:<0.2 ng/dL, 17-OH Progesteron:1.5 ng/dL, DHEAS:121 ug/dL, E2:50.8 ve 66.0 pg/mL,
prolaktin:5.3 ng/mL, pelvik ultrasonda sağ over boyutu 14*8 mm, sol over boyutu 17*10 mm,
uterus boyutu 6*2.5*2.3 cm, endometrium kalınlığı 7 mm olarak saptandı, pelvik MR’da uterus ve
endometrium ekosu normal, adneksiyal lojda patoloji saptanmadı şeklinde raporlandı. Olgunun
yapılan karyotip analizi 46,XY ve SRY (+) olarak saptandı.
Keywords { gonadal disgenezi, meme gelişimi, Swyer Sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 265
Bildiri No: P-124
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
SAĞLIKLI TÜRK ÇOCUKLARINDA ADRENARŞ ÖZELLİKLERİ
*İrfan Fırat,**Tülay Güran,*İpek Kaplan Bulut,*Mahmut Doğru,*Feyza Yıldız,*Abdullah Bereket
* Marmara Üniversitesi Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri BD, **Endokrinoloji BD
Giriş: Adrenal bezin pubertesi olarak kabul edilen adrenarş; henüz tam olarak sebebi, başlangıç
fizyolojisi ve insan gelişimindeki rolü tam olarak anlaşılamamış önemli bir gelişim basamağıdır.
Puberte başlangıcı ve pubertal gelişim üzerindeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. Adrenarşın
hipotalamohipofizer gonadal aksının matürasyonundan bağımsız olarak 6-8 yaşları arasında
başladığı bilinmektedir. Puberte ve adrenarşın birbirinden bağımsız mekanizmalarla ilerlediği kabul
edilse de bu yolakların belli noktalarda kesiştiği düşünülmektedir.
Amaç: Çalışmamızda adrenarş başlama zamanına etkisi olabilecek demografik faktörler
değerlendirilmiş, pubertedeki yüzyılın trendinin Türk çocuklarında biyokimyasal ve klinik olarak
adrenarş başlama yaşı üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Metod: Çalışmaya Haziran-Ağustos 2012 tarihleri arasında çocuk polikliniklerine başvuran, kronik
hastalığı ve ilaç kullanım hikayesi olmayan yaşları 1 ay-18 yaş arasında değişen 531 sağlıklı çocuk
alınmıştır. Deneklerin fizik muayene ile meme-genital gelişim, pubik kıllanma (PK, pubarş) evreleri
kaydedildi, Biyokimyasal olarak DHEAS’nin 40 mcg/dl’nin üzerine çıktığı değer adrenarş başlangıcı
olarak kabul edildi.. Pubarş, adrenarş ve pubertal gelişim parametrelerinin birbirleri ile ilişkisi
incelendi.
Sonuçlar: Yaş ortalaması 6,01±5,33 olan, %45,2’si (n:240) erkek ve %54,8’i (n:291) kız toplam 531
olgu çalışmaya dahil edildi.
Kızlarda PK 1’den 2’e geçişin olduğu yaş için ROC alanı 0,933±0,023 (0,887-0,979); kestirim noktası
8,38 yaş; bu değerde sensitivite %91,7 ve spesifite %87,9 olarak bulunmuştur. Erkeklerde PK 1’den
2’e geçişin olduğu yaş için ROC alanı 0,958±0,019 (0,921-0,994) ve kestirim noktası 8,00 yaş; bu
değerde sensitivite %87,5 ve spesifite %91,0 olarak bulunmuştur.
Kızlarda PK 1’den 2’e geçişin olduğu DHEAS için ROC alanı 0,860±0,045 (0,772-0,948); kestirim
noktası 33,5; bu değerde sensitivite %83,3 ve spesifite %76,5 olarak bulunmuştur. Erkeklerde PK
1’den 2’e geçişin olduğu DHEAS için ROC alanı 0,899±0,032 (0,837-0,962) ve kestirim noktası 42; bu
değerde sensitivite %100,0 ve spesifite %80,6 olarak bulunmuştur.
Cinsiyete göre yaşın DHEAS üzerindeki etkisi için yapılan analizde kızlarda DHEAS 40’ın üzerine
çıkılan yaş için ROC alanı 0,846±0,028 (0,791-0-901) ve kestirim noktası 8,5 yaş; erkeklerde DHEAS
40’ın üzerine çıkılan yaş için ROC alanı 0,797±0,038 (0,722-0,872) ve kestirim noktası 7 yaş
bulunmuştur.
Sonuç: Erkek çocuklarda DHEAS’nin > 40 mcg/dl olduğu yaş 7, kız çocuklarında ise 8.5 yaş olarak
saptanmıştır. Yaş, cinsiyet ve puberte evrelerine göre DHEAS düzeyleri hesaplandı.
Keywords { Adrenarş, DHEAS, Puberte }
UPEK 2012
Sayfa 266
Bildiri No: P-125
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
LUTEİNİZE EDİCİ HORMON ALMAÇ GENİNDE ETKİNLEŞTİRİCİ MUTASYONA BAĞLI GELİŞEN
TESTOTOKSİKOZ OLGUSU
*Bahar Özcabı,**Yeşim Önen,**Dilek Uludağ,*Feride Tahmiscioğlu Bucak,*Oya Ercan,***Serdar
Ceylaner, *Saadet Olcay Evliyaoğlu
*İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı,**Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Ana Bilim Dalı,***İntergen Genetik Araştırma Merkezi Genetik Bilim Dalı
Giriş ve amaç:
Testotoksikoz, erkeklerde erken puberte bulguları ile kendini gösteren luteinize edici hormon (LH)
almacında etkinleştirici mutasyonun neden olduğu otozomal dominant geçişli nadir bir bozukluktur.
Periferik erken puberte bulguları ile gelen olgumuzun LH almaç geninde yeni tanımlanmış
etkinleştirici mutasyon bulunması nedeni ile sunmak istedik .
Olgu
:
Takvim yaşı 1,4 yıl, kemik yaşı 4 yıl olan olgu, pubiste kıllanma, peniste büyüme, boy uzamasınde
hızlanma ve akne yakınmaları ile başvurdu. Olgunun 6 aylık iken yakınmalarının başladığı, aralarında
akraba evliliği olmayan sağlıklı anne ile babadan 1. gebelik 1. canlı doğum olarak zamanında, C/S ile
3150 gram olarak doğduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde boy sds: 5,38, va sds: 2, kas dokusu artmış,
sağ testis 4 ml, sol testis 3 ml, penis germe boyu 13 cm ( >2sd), pubik kıllanma evre 3 idi.
Laboratuvar incelemelerinde; tiroid fonksiyon testleri normal, FSH:0.05 mIU/ L, LH:<0.07 mIU/L,
total testosteron: 1010 ng/dl, DHEA SO4: 37.2 µg /dl , 17alfa OHP:0.93 ng/dl , 1.4 delta
androstenedion: 0.50 ng/ mI, ACTH: 26.11 pg/ml, kortizol:10.7 µg/dl idi. LHRH uyarısına doruk LH ve
FSH düzeyleri baskılı idi. Alfafetoprotein : 4.95 IU/L ,beta HCG: <1.20 mIU/L idi. Kemik sintigrafisi ve
abdominal MR normal olarak bulundu. Erken puberte bulguları olan olgunun klinik ve laboratuvar
bulguları periferik erken puberte ile uyumlu bulundu. Testis hacminin tek taraflı 4 ml’ye ulaşması,
testosteron salgılayan bir testis tümörü veya LH almaçlarında etkinleştirici bir mutasyon
olabileceğini düşündürdü. HCG düzeyinin normal olması HCG salgılayan tümör olasılığını dışladı.
Olguya bicutalamid 50 mg/gün ve anastrozol 1mg/gün tedavileri başlandı. Bu arada yapılan testis
ultrasonografisinde sağ testiste 2x2mm boyutlarında belirlenen solid kitle çocuk cerrahisi tarafından
çıkarıldı. Patoloji Leydig hücre hiperplazisi olarak geldi. Cerrahi sonrasında testosteron düzeylerinde
belirgin düşme sağlanamayan olguda testis tümörü olasılığı da dışlanmış oldu. LH almacında
etkinleştirici bir mutasyon olabileceği düşünülen olgunun genetik incelemesi yapıldı ve LH almaç
geninde yeni tanımlanmış olan c.830G>T (p.S77I) heterozigot mutasyonu saptandı. Anne ve
babasında mutasyon belirlenmediği için mutasyonun sporadik geliştiği anlaşıldı.
Sonuç: LH almacında aktive edici mutasyon düşündüren olgulardaki genetik çalışmalar olgumuzda
olduğu gibi tanıyı kesinleştirebilir ve tedavisi oldukça güç olan bu bozuklukta izlemi nisbeten
kolaylaştırabilir.
Keywords { testotoksikoz, erken puberte, LH almaç mutasyonu }
UPEK 2012
Sayfa 267
Bildiri No: P-126
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
ERKEK CİNSEL KİMLİĞİNDE KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİLİ 46,XX OLGULARDA PSİKİYATRİK
BOYUT
*Behiye ALYANAK, **Nurçin SAKA, **Ahmet UÇAR, **Şükran POYRAZOĞLU, **Mine ŞÜKÜR,
**Firdevs BAŞ, **RüveydeBUNDAK, **Feyza DARENDELİLER
*İ.Ü., İstanbul Tıp Fakültesi ,Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları A.D.,**Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Endokrinoloji B.D.
Giriş:Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) 46,XX bireylerde cinsiyet gelişim bozukluklarının en sık
nedenidir. Hafif maskülinizasyon gösteren olgular kuşkulu genital yapı nedeniyle doğumu takiben ilk
günler veya aylarda tanı alabilirken, Prader 4-5 gibi ağır maskülinizasyon gösteren olguların birçoğu
erkek cinsel kimliğinde yetiştirilmekte ve hipospadias ve/veya testislerin iki taraflı ele gelmemesi,
cinsel bölgede kıllanma şikayetiyle hekime başvurmaktadırlar. Cinsiyet belirsizliği ile gelen 46,XX
KAH’lı olguların genel olarak kız olarak yetiştirilmesi önerilmektedir. Yapılan araştırmalarda,
çocukluğunda kısmen maskülen özellikler gösteren, erkek oyunları oynayan KAH’lı olguların erişkin
yaşamda heteroseksüel kadın olarak cinsel tatmin yaşadıkları ortaya konmuştur. Diğer yandan ağır
maskülinizasyon nedeniyle erkek olarak yetiştirilen ve geç tanı alan olgularda cinsiyet değişimi gerek
çocuk, gerekse aile için ciddi sorun oluşturmaktadır. Bu olgular erken dönemde hızlı büyümeyi
takiben daha sonraki yaşlarda boy kısalığı, cinsel organlarının küçük olması ve agresyonla baş etme
güçlüğü gibi gibi sorunlar yaşamaktadırlar.
Amaç: Bu çalışmada; KAH 46,XX ve erkek kimliğinde yetiştirilen olgularda ruhsal sorunların
araştırılması amaçlandı.
Materyal ve Yöntem: İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Polikliniği ile liyezon
çalışması kapsamında izlenen ve yaş dağılımı 14.8- 25 yaş arasında değişen 46,XX KAH’lı 5 erkek
olgunun doldurtulan anketler yardımı ile ruhsal değerlendirmeleri yapılmıştır.
Bulgular:Beş olgudan birinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve komorbid dissosiyatif kimlik
bozukluğu saptanmıştır. Diğerlerinde herhangi bir ruhsal bozukluk bulunmamıştır. Bir olgu dışında
diğerleri agresyonla baş etme güçlüğü bildirmişlerdir. Olguların tümü cinsiyet ile ilgili görüşleri
sorulduğunda erkek kimliğinden memnun olduklarını ve kendilerine benzer sorun yaşayanlarla grup
paylaşımının yararlı olacağı görüşünü belirtmişlerdir. Olguların hepsi boy kısalığı nedeniyle çevreleri,
2'si de cinsel organlarının küçüklüğü nedeniyle kız arkadaşları tarafından yadırganma korkusu
taşıyorlardı.
Sonuç olarak; KAH’lı olguların erken tanınması ve tedavisine başlanması, uygun cinsel kimlik
seçimiyle boy kısalığı ve ruhsal sorunların engellenmesi, sağlıklı cinsel yaşam sürmelerini için önem
taşımaktır.
Keywords { Konjenital adrenal hiperplazi, 46,XX, Boy kısalığı, Psikolojik sorunlar, Cinsiyet, Cinsel
kimlik }
UPEK 2012
Sayfa 268
Bildiri No: P-127
Kategorisi: Adrenal Bez Hastalıkları ve Cinsel Gelişim Bozuklukları
YAŞAMIN BİRİNCİ GÜNÜNDE KÖMÜR KARASI YAYGIN HİPERPİGMENTASYON; IMAGE
SENDROMU?
*Elif Özsu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*Rahime Gül Yeşiltepe Mutlu,*Ayşegül Yüksel,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Amaç: IMAGE sendromu; intrauterine büyüme geriliği, metafizyel displazi, kongenital adrenal
hipoplazi, genital anomalilerin eşlik ettiği oldukça nadir görülen bir sendromdur. Geniş bir klinik
yelpazesi olan hastalıkta adrenal gelişim defekti de meydana gelmektedir. Şiddetli
hiperpigmentasyon, dismorfik yüz görünümü ve adrenal yetmezliği olan yenidoğan olgumuzu nadir
karşılaşıldığı ve erken tedavinin önemini vurgulamak için sunduk.
Olgu: Birinci derece kuzen evliliği olan 35 yaşındaki baba ile 28 yaşındaki anneden (G4P2) doğan
term 2080 gr (<10p) bebeğin tüm vücudunda mukozaları da içine alan yaygın hiperpigmentasyon
dikkat çekici idi. Soygeçmişinde 8,5 aylık ölü doğmuş kardeşin cilt renginin de koyu olduğu öğrenildi.
Yüz görünümü dismorfik; bilateral düşük yerleşimli ve küçük kulaklar, düzleşmiş nazal köprü,
mikroretrognathisi vardı. Dış genital yapı female olup palpabl gonad saptanmadı. Serum Na 127
mEq/l, K 4 mEq/l kortizol 0.3 µg/dl, ACTH>1250 pg/ml. Adrenal öncüller değerlendirildiğinde 17OH
progesteron 3ng/dl, DHEAS 15µg/ml olup gününe göre düşüktü. Aldosteron düzeyi ise hiponatremi
anında 600pg/ml idi. Eşlik edebilecek hipogonadotropik hipogonadism nedeni ile bakılan FSH
0.4u/ml LH<0.01u/ml, E2 50pg/ml, testosteron 63ng/dl olup minipubertede olması gereken
değerlerin çok altındaydı. Karyogram 46, XX saptanan hastanın pelvik USG da uterusu izlenirken
batın ultrasonografisinde bilateral adrenal oluşumlar izlenmedi. Konjenital adrenal hipoplazi ön
tanısı ile hastaya adrenal kriz protokolü başlandı. Direk radyografide metafiz ve epifiz görüntüleri
normal olan hastada bilateral femur kırıkları saptandı. DAX ve SF-1 mutasyonları çalışılmak üzere
DNA yollandı. Tedavi ile hiperpigmentasyonunda açılma izlenen hastada sepsis gelişti, genel
durumu bozulan ve multisistem yetmezliğe giren hasta yoğun antibiyoterapi ve destek tedavilere
rağmen ex oldu.
Sonuç: Nadir görülmesine rağmen IUGR ve jeneralize hiperpigmentasyon ile doğan olgularda ön
planda adrenal yetmezlik düşünülmeli ve acilen hormon replasman tedavisi başlanmalıdır.
Keywords { Adrenal yetersizlik, Hiperpigmentasyon }
UPEK 2012
Sayfa 269
Bildiri No: P-128
Kategorisi: Hipoglisemi
TOTALE YAKIN PANKREATEKTOMİ İLE SONUÇLANAN KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNEMİK
HİPOGLİSEMİ OLGUSU: ABCC8 GENİNDE TANIMLANAN YENİ BİR MUTASYON
*Nurullah Çelik,*Özge Yüce,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Esra Döğer,*Aysun Bideci, *Orhun Çamurdan,
*Peyami Cinaz
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
Konjenital Hiperinsülinizm (KH), çeşitli genetik nedenlere bağlı olarak gelişen pankreasın βhücrelerinden uygunsuz insülin salınımı sonucu gelişir. Burada ABCC8 geninde yeni bir mutasyon
tespit edilen ve totale yakın pankreatektomi ile sonuçlanan bir KH olgusu sunulacaktır.
OLGU
Yaşamının 3. günü emmeme ve morarma şikayeti ile başvurdukları bir dış merkezde ölçülen kan
şekerinin 20 mg/dL ve kan insulin düzeyinin 7µU/mL gelmesi üzerine KH tanısı konulan erkek bebek
otuzbeş günlük iken tedavisinin düzenlenmesi için bölümümüze sevk edildi. Yatış verilen olgu 53
günlük iken diazoksit, hidroklortiazid ve somatostatin tedavileri, sık kan şekeri izlemi ve diyet
önerileri ile taburcu edildi. Bu tedavilerle kan şekerleri stabil seyreden hastanın yaşamının 7. ayında
tedaviye rağmen hipoglisemileri olmaya başlaması üzerine yatış verilerek tedavi dozları artırıldı.
Pediatrik Kardiyoloji ile ilaç yan etkileri için konsülte edilen hastada uzun QTc tespit edildi; bu
durumun somatostatine bağlı olabileceği bu nedenle somatostatin tedavisinin mümkünse kesilmesi
aksi taktirde dozunun azaltılması önerildi. Somatostatin dozu azaltılarak nifedipin başlandı ve
diazoksit dozu artırıldı ancak takipte hipoglisemilerinin devam etmesi nedeni ile hastaya totale
yakın pankreatektomi yapıldı. Hastanın yapılan genetik analizinde ABCC8 geninde babadan
kaynaklanan non-sens mutasyon (p.W1339X) ve anneden kaynaklanan yeni bir missens mutasyon
(p.M115V) tespit edildi.
SONUÇ
Hastanın totale yakın pankreatektomi ile ancak hipoglisemilerinin kontrol altına alınabilmesi nedeni
ile OR geçiş gösteren diffüz tip pankreatik tutulum olduğu düşünüldü ve histopatolojik olarak bu
tanı doğrulandı. Olguda saptanan ve somatostatine bağlı olduğu düşünülen uzun QTc nadir görülen
bir komplikasyon olup hayatı tehdit eden aritmilere neden olabileceğinden bu olgularda rutin EKG
kontrolü uygun olacaktır.
Keywords { ABCC8, Hipoglisemi, Konjenital Hiperinsülinizm , uzun QTc }
UPEK 2012
Sayfa 270
Bildiri No: P-129
Kategorisi: Hipoglisemi
İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİNE BAĞLI UZAMIŞ HİPERİNSÜLİNİZM
*Nesibe Andıran,*Ayşe Derya Buluş,*Elif Yağlı Çolakoğlu,**Dilek Sarıca
*Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Yenidoğan
Neonatal hipoglisemi yenidoğanda mortalite ve morbidite açısından önemli bir sorundur. Yenidoğan
ve erken süt çocukluğu döneminde tekrarlayan hipoglisemilerin en sık nedeni hiperinsülinemidir.
Geçici veya kalıcı olabilir. İntrauterin büyüme geriliği (IUBG) olan bebeklerde geçici hiperinsülinizme
bağlı hipoglisemi görülebilmektedir. Burada IUBG ve ağır ve uzamış hiperinsülinizmli bir hastayı
tartışacağız.
VAKA: 18 yaşındaki annenin 1. Gebeliğinden 2. yaşayan ikiz eşi olarak 38 haftalık 1700 gr C/S ile
doğan kız bebek postnatal(PN) 6. Gününde persistan hipoglisemi nedeni ile hastanemize getirildi.
PN 2. Gününde konvulziyon geçiren hastada hipoglisemi tespit edilip başlanan glukoz infüzyonu 20
mg/kg/dak’a kadar çıkarılmasına ve prednizolon 2 mg/kg/gün eklenmesine rağmen hipoglisemileri
kontrol altına alınamamış.
Fizik muayenesinde: genel durumu orta, hipotonik, hepatosplenomegalisi yok, haricen kız
görünümünde.
Özgeçmişinde 1 ve 5. Dakika Apgar skoru 8
Soygeçmişinde: anne baba 1. derece kuzen evliliği, annede prenatal dönemde diyabet öyküsü yok.
Ailede hipoglisemi veya diyabet öyküsü yok.
Hastanın takibinde Postnatal 8. Gününde santral venöz kataterden GİH 24 mg/kg/dak alırken KŞ
glukometre ile 30 mg/dl, (biyokimyada KŞ: 5 mg/dl) insülin 43,6 IU/L, BH: 5,8 mg/dl saptandı. İdrar
tetkikinde keton negatif. Amonyak: 758 mg/dl (0-10 gün 180-341) . Hastaya hiperinsülinizm tanısı
ile oral diazoksid (10 mg/kg/gün) ve hidroklorotiyazid ( 5 mg/ kg/gün) tedavisi başlandı. Oral
dizoksid dozu 12 mg/kg/güne çıkarıldı.Kademeli olarak steroid ve glukoz infüzyonu kesilerek PN 25.
Gününde kan şekerleri regüle edildi. Hasta diazoksid (12mg/kg/gün) ve hidroklorotiazid (5
mg/kg/gün) ile taburcu edildi.
Hasta şu an 3 aylık, VA: 3100 gr, aktif şikayeti yok, kan şekerleri 90-110 mg/dl arasında seyrediyor.
KŞ:80 mg/dl, insülin:5,1 IU/L ve HbA1c:%5
Genetik analiz: ABCC8, KCNJ11 and HNF4A negatif
Tartışma:IUBG olan yenidoğanlarda hipoglisemi en sık görülen metabolik sorundur . Bu bebeklerde
hipoglisemi gelişmesinde bir çok faktör rol oynamaktadır, bunlardan önemli bir neden de
hiperinsülinizmdir.Çoğunlukla 6 aya kadar uzayabilen geçici hiperinsülinizm mevcuttur.Ayırıcı tanı
açısından mutasyon analizi ve hiperinsülinizme bağlı tedavi ve yakın takip gerekmektedir.
Keywords { hipoglisemi, ıntrauterin büyüme geriliği }
UPEK 2012
Sayfa 271
Bildiri No: P-130
Kategorisi: Hipoglisemi
LEPRECHAUNİSM: DRİP İNFÜZYONLA BESLENME VE METFORMİN TEDAVİSİ
*Hülya Halis,*Osman Baştuğ,*Şeyma Memur,*Levent Korkmaz,*Tamer Güneş,**Selim Kurtoğlu
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji,**Neonatoloji, Ped. Endokrinoloji
GİRİŞ: Leprechaunism, insülin reseptörünü kodlayan gende mutasyon sonucu meydana gelen bir
sendromdur. Ciddi metabolik ve endokrin bozukluk, prenatal ve postnatal lineer büyümede
yetersizlik, yumuşak dokuda aşırı büyüme, kas ve yağ dokusunun gelişimde yetersizlikle
karakterizedir. Burada kan şekeri regülasyonunu sağlamak için drip infüzyonla beslediğimiz ve oral
antidiabetik olan metformin başladığımız bir olgu sunulmaktadır.
OLGU: Miadında doğan kız hasta dismorfik yüz görünümünün olması, kilo alamama, batında
distansiyon nedeniyle dış merkezde yatırılıp ileri tetkik için hastanemize sevk edildi. Fizik
muayenede jeneralize hipertrikoz ve cilt altı yağ dokusu ve kas dokusunda azalma mevcuttu. Saçlar
uzun ve sık, düşük ve büyük kulaklar, ekzoftalmus, propitozis, mikrognati , dişeti hipertrofisi
saptandı. Meme başları belirgindi. Batın distansiyonu olup karaciğer 3 cm ele geliyordu. Genitoüriner sistem muayenesinde klitoris belirgindi. Deri kıvrım yerlerinde akantozis nigrikans vardı.
Hastanın beslenme öncesi kan şekeri 37 mg/dl, beslenme sonrası ise 210 mg/dl idi. Fizik muayene
bulgularıyla leprechaunism düşünülen olgunun hipoglisemi sırasında ölçülen insülin >300µU/mL, CPeptid 13,4 ng/mL saptandı. Hastaya 24 saat drip infüzyonla beslenme ve metformin 30 mg/kg/gün
2 dozda başlandı. İzleminde kan şekeri 100-140 mg/dL arasında seyretti. sT3 1,32 pg/ml, sT4 0,7
ng/dL, TSH 0.11 uIU/ml olup santral hipotiroidi nedeniyle L-tiroksin başlandı. Diğer hormonal
tetkiklerinde prolaktin 10 ng/ml, FSH 0.95 mIU/mL, LH 0.00mIU/mL, estradiol 14,3 pg/mL,
progesteron 2,95ng/ml, ACTH 25.9 pg/mL , Kortizol 18.9 , IGF-I düzeyi 1 ng/ml, IGF-BP3<0.5 µg/mL
bulundu. Pelvik, kraniyal USG ve ekokardiografi normaldi. Mutasyon analizi gönderildi.
TARTIŞMA: Leprechaunism’in tanısı çeşitli fiziksel, biyokimyasal ve hormonal anormallikler
göstermesine rağmen klinik görünüme dayanmaktadır. Tipik fiziksel özellikleri ile sendrom
düşünülerek laboratuvar bulguları ile desteklenmeye çalışılır. Özel bir kromozomal anormallik tespit
edilememekle birlikte, değişik mutasyonların olabileceği, bazı mutasyonların hastalığın hafif
formlarına yol açtığı bilinmektedir. Hastalığın etkin tedavisi yoktur. Olgularda açlık hipoglisemisi ve
tokluk hiperglisemisi gözlendiğinden, sürekli beslenmenin bu problemi çözeceği düşünülmektedir.
Benzer şekilde olgumuzda kan şekeri regülasyonu drip infüzyon beslenme ve metforminle
sağlanmıştır.
Keywords { drip besleme, metformin, leprechaunism }
Hastanın yüz görünümü
UPEK 2012
Sayfa 272
Bildiri No: P-131
Kategorisi: Hipoglisemi
DİABETİK ANNE BEBEĞİNDE UZAYAN HİPOGLİSEMİ: İKİ OLGUDA YENİ KCNJ11 MUTASYONU
*Şeyma Memur,*Osman Baştuğ,*Hülya Halis,*Levent Korkmaz,*M.Adnan Öztürk,**Selim Kurtoğlu
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji, **Neonatoloji,Ped.Endokrinoloji
GİRİŞ
Hiperinsülinizm persistan hipoglisemi yapan en sık nedendir. Bu yazıda geçici hiperinsülinizm tanısı
konulup, iki farklı yeni mutasyon saptanan diabetik anne bebekleri sunulmuştur.
OLGU 1:Gestasyonel diabetes mellituslu anneden doğan, takibinde hipoglisemisi saptanan hastanın
glukoz infüzyonu artırılarak 20 mg/kg/dk’ya çıkıldı. 7. gününde enteral beslenmesine ve yüksek
dozda glukoz infüzyonu almasına rağmen hipoglisemisi olan hastanın hipoglisemi anında alınan
insülin:49.8 mıu/ml, kortizol:34.6 µg/dl, C peptid:11.1 ng/ml, ACTH:34.5 pg/ml’ydi. İnsülin ve C
peptid düzeyi yüksek olan hastada hiperinsülinizm düşünülerek nifedipin 1 mg/kg peroral başlandı.
Tedavinin 3. gününde kan şekeri regüle olan hastanın glukoz infüzyonu azaltıldı. Kan şekeri 70 mg/dl
üzerinde seyreden hastanın nifedipin dozu azaltılmaya başlandı. 14 gün nifedipin alan hastanın
tedavisi kesildi. İzlemde hipoglisemisi tekrarlamadı. Hiperinsülinizm açısından mutasyon analizi
gönderildi. KCNJ11 geninde heterozigot missens mutasyon tespit edildi. (p.R176C) Annenin aynı
mutasyonu taşıdığı saptandı.
OLGU 2:Tip 1 DM’lu anneden deprese, mekonyumla boyalı doğan; mekanik ventilatöre bağlanan
hastaya hipoglisemisi nedeni ile yüksek miktarda glukoz infüzyonu verildi. 11. gününde 16 mg/kg/dk
glukoz infüzyonu alan ve enteral beslenen, hipoglisemisi olan hastanın kan şekeri 29 mg/dl iken
alınan tetkiklerinde insülin:5.2 mıu/ml, kortizol:20 µg/dl, C peptid:7.1 ng/ml’ydi. Hiperinsülinizm
düşünüldü. 5 mg/kg/gün diazoksid başlandı. Glukoz infüzyonu azaltılamayan hastanın tedavisine 10
µg/kg/gün oktreotid eklendi. Kan şekeri normal sınırlarda seyretmeye başladı. Oktreotid tedavisinin
4. gününde hiperglisemi gelişti. Diazoksid ve oktreotid kesildi. Kan şekeriyle ilgili ek problemi
olmadı. Genetik analiz gönderildi. KCNJ11 geninde heterozigot yeni bir mutasyon tespit edilip
(p.R4H) annede aynı mutasyon saptandı.
SONUÇ:Hastalarımız diabetik anne bebeği ve makrozomik olup hipoglisemilerinin buna bağlı olduğu
düşünüldü. Takiplerinde hipogliseminin devam etmesi nedeniyle başka etyolojik faktörler açısından
değerlendirilen hastalarda hiperinsülinizm saptandı. Birisinde nifedipin, diğerindeyse diazoksit ve
oktreotidle kan şekeri regülasyonu sağlandı. Hastalarımızda ve annelerinde KCJN11 geninde yeni
mutasyonlar saptandı. Saptanan bu mutasyonun geçici hiperinsülinizm yaptığını düşünüyoruz. Bu
olgular nedeniyle diabetik anne çocuklarında yedi günü geçen hipoglisemi gözlenirse, genetik
çalışma yapılmasını önermekteyiz.
Keywords { KCNJ11 mutasyonu, diabetik anne bebeği, hiperinsülinizm, hipoglisemi }
UPEK 2012
Sayfa 273
Bildiri No: P-132
Kategorisi: Hipoglisemi
YENİ BİR MUTASYON TESPİT EDİLEN FRUKTOZ 1,6 BİFOSFATAZ EKSİKLİĞİ OLAN İKİ KARDEŞ
*Yaşar Cesur,**Demet Demirkol,*İlker Tolga Özgen,***Mustafa Atilla Nursoy,****Engin Arı
*Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Yoğun Bakım,***Çocuk
Alerji, ****Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Fruktoz 1,6 bifosfataz eksikliği, uzayan açlığı takiben yaşamı tehdit eden hipoglisemi ve laktik asidoz
ile karakterize bir glukoneogenez bozukluğudur. Otozomal resesif geçen bir hastalık olup FBP1
genindeki mutasyonlar ile ilişkilendirilmiştir.
Endokrin patiğinde nadir görülmesi ve ikisinde de fruktoz 1,6-bisphosfataza ait FBP1 geninde daha
önce bildirilmemiş mutasyon saptanan iki kardeş vaka sunuldu.
İki yaşında erkek hasta, sık nefes alıp verme, ishal ve kusma ile yoğun bakıma yatırıldı. Ağır
metabolik asidoz ve hipoglisemi tespit edildi. Meyvelerden kaçındığı öğrenildi. Boy: 80 cm (-1,97
SDS); vücut ağırlığı 10,3 kg (-1,9 SDS); boya göre ideal ağırlığının %92’sinde. Şuur açık, etrafla ilgili,
deri turgoru hafif azalmış. Solunum takipneik, solunum sesleri normal. Açlık kan şekeri: 31 mg/dL;
AST: 68 U/L; ALT: 39 U/L, GGT 38 U/L, laktat: 34 mg/dL; ürik asit: 5,3 mg/dL.
Sekiz yaşında erkek hasta 4 yaşında hipoglisemi nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatırılmış, iki
senedir yılda 2-3 kez konvülsiyonu olması nedeniyle 2x200 mg karbamazepin kullanıyor. Doğumda
problem olmayan hastanın gelişim basamakları normal olup dersleri iyi. Vücut ağırlığı: 54,6 kg (+3.1
SDS), boy: 135,4 cm (92.p), boya göre ideal ağırlığının %185’inde. Vücut kitle indeksi: 29,8 (+2,7
SDS), karaciğer nonpalpabl; kan gazları: N, laktat: 2,64 mmol/L; kan glukozu: 79 mg/dL; ürik asit: 3,3
mg/dL; trigliserid: 40 mg/dL; LDL-kolesterol 77 mg/dL; AST: 31 U/L; ALT: 55 U/L; insülin 8,12 μIU/mL
Her iki vakada da fruktoz 1,6-bisphosfataza ait FBP1 geninin 7. ekzonunda c.962C>T (p.Ser321Phe)
heterozigot mutasyonu saptandı. Bu mutasyon daha önce bildirilmemişti.
Her iki vakada görülen mutasyonun heterozigot olması, otozomal resesif hastalıkla uyumsuz gibi
görülmekle birlikte kliniğin nispeten hafif seyretmesinin heterozigot mutasyonla ilişkili olabileceği;
derin intronik bölgelerde şu ana kadar tarif edilmemiş farklı bir mutasyonun olabileceği; ya da
hastalığın klasik şeklinden farklı bir kalıtım şeklinin olabileceği düşünüldü.
Keywords { Fruktoz 1,6 bifosfataz eksikli, hipoglisemi }
UPEK 2012
Sayfa 274
Bildiri No: P-133
Kategorisi: Hipoglisemi
HİPERİNSÜLİNEMİK HİPOGLİSEMİ: 18 VAKALIK DENEYİM
*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Şenay Savaş Erdeve,*Semra Çetinkaya,*Veysel Nijat Baş,*Havva Nur
Peltek Kendirci, *Aşan Önder,*Zehra Aycan
*Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrin Kliniği
GİRİŞ:Hiperinsülinemik hipoglisemili olgular yenidoğan, süt çocukluğu veya çocukluk döneminde
klinik bulgu verebilir, geçici, uzamış veya persistan özellik gösterebilirler. Bu çalışmada biz
kliniğimizde geçici, uzamış ve persistan HİH tanısı ile izlenen olguların klinik ve laboratuar
karakteristiklerini, tedavi yanıtlarını ve nörogelişimsel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
METOD:Hiperinsülinemik hipoglisemi tanısı hipoglisemi anında kan/idrar ketonu negatif iken,
uygunsuz yüksek (>2 mIU/ml) plazma insülin düzeyi ve/veya C –peptid düzeyinin (≥1.5 ng/ml) tespit
edilmesi, glukagona abartılı >30 mg/dl glukoz yanıtının alınması ile konuldu. Annelerinde
gestasyonel diyabet saptanılmış olan olgular çalışma dışı bırakıldı.
SONUÇLAR:HİH 18 vakanın 10’u kız, 8’i erkekti. Bu olguların 11’yenidoğan döneminde, 6’sı süt
çocukluğu döneminde, 1’i ise çocukluk döneminde tanı almıştı. Öyküde akrabalık 11 hastada vardı.
Bir aileden ise iki etkilenen kardeş tanımlandı. Hipoglisemik nöbet ek sık başvuru semptomuydu
(%72.2). Gestasyon yaşına göre doğum ağırlığının büyük olması 5 hastada tanımlanırken, IUBG
olgularımızda yoktu. Hipoglisemi anında insülin düzeyi 3.9-88 mIU/ml aralığında, C –peptid düzeyi
ise 1.3 ile 12 ng/ml aralığında tespit edildi (Tablo 1). Olgularımızın 9’u geçici özellik gösterdi ve bu
olgulardan 7’si yenidoğan döneminde tanı almıştı. Yenidoğan döneminde tanı alan geçici vakalarda
tedavi kesilme yaşı 14 gün ile 330 gün aralığındaydı Süt çocukluğu döneminde tanı alan 2
olgumuzda ise 4.5 ve 11.5 yaşlarda tedavi kesilebildi. İki hasta ise diazoksid tedavisine yanıtsızdı. Bu
olgulardan birine cerrahi tedavi uygulandı, diğer olgu ise cerrahi tedaviyi kabul etmediğinden bu
olgunun izlemi tıbbi tedavi ile sürdürüldü (Şekil 1). Diazoksid tedavisi sırasında 7 hastada hafif, 2
hastada ciddi hipertrikoz, 1 hastada sıvı retansiyonu gelişti ancak bu yan etkiler tedavi kesimini
gerektirmedi. MR görüntülemede 2 hastada kortikal atrofi, 1 hastada gliotik değişiklikler saptandı.
Dört hastada epilepsi, 1 hastada gelişimsel gerilik, 3 hastada motor mental retardasyon gelişti.
Hastaların nörogelimisel sonuçları şekil 2’de verildi.
YORUM:Bu çalışmada HIH olguların farklı klinik seyirlerinin ve farklı nörogelişimsel sonuçlarının
olduğu görülmüştür.
Keywords { hiperinsülinemik hipoglisemi }
UPEK 2012
Sayfa 275
Bildiri No: P-134
Kategorisi: Su Metabolizması
WEGENER GRANÜLOMATOZUNA BAĞLI PANHİPOPİTUARİZİM GELİŞEN BİR OLGU
*Özlem Kara,*Fatma Demirel,**Banu Çelikel Acar,**Nilgün Çakar
*Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji, **Çocuk Nefroloji
GİRİŞ VE AMAÇ: Wegener granülomatozu (WG) multisistemik, küçük damarları tutan nekrozitan
granülomatoz bir hastalıktır. Nazal veya oral mukozada inflamasyon, akciğer ve böbrek tutulumu
yanında nadiren hipofiz bölgesindeki granülomlara bağlı panhipopitüitarizm kliniği ile de karşımıza
çıkabilmektedir. Etyolojisi açık değildir, ancak antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ile yakın ilişkisi
saptanmıştır. Burada panhipopituarizm kliniği ile başvuran ve WG tanısı alan bir olgu sunulmuştur.
OLGU: 16 yaş 10 aylık kız hasta ateş, baş ağrısı, yaygın kas ve eklem ağrısı, çok su içme ve çok idrara
çıkma yakınmaları ile başvurdu. Göz çevresi ve alnında bir ay önce başlayan şiddetli ağrı ve ateş
nedeniyle sinüzit tanısı konulmuş ve çoklu antibiyotik tedavileri verilmişti. Son bir haftadır tabloya
yaygın kas, eklem ağrıları ve poliüri-polidipsi yakınmaları eklenmişti. Öz ve soy geçmişinde herhangi
bir özellik olmayan hastanın yapılan muayenesinde genel durum kötü, halsiz görünümde, zorlukla
konuşuyor, yardımla yürüyebiliyordu. Vücut ağırlığı 56 kg ( 25-50 p), boy 158 cm ( 25-50 p), vücut
kitle indeksi 22,4 kg/m2 (50-75 p), tansiyon 95/60 mmHg, kalp tepe atımı 102/dk, ateş 38,6 0C idi.
Pubertesi evre 5 olan hastanın son iki aydır adet görmediği öğrenildi. Yapılan tetkiklerinde derin
anemi, santral hipotiroidi, sekonder adrenal yetmezlik, santral diyabet insipitus saptandı ve
tedavileri başlandı. Akut faz reaktanları yüksek seyreden, hematüri ve plevral effüzyonu gelişen
hastanın granülomatöz hastalık şüphesi nedeniyle istenen tetkikleri sonucu renal ve solunum
sistemi tutulumu olduğu görüldü, c-ANCA pozitifliği ve böbrek biyopsisinde granülomatöz hastalık
ile uyumlu histolojik bulguların saptanması üzerine WG tanısı konuldu.
SONUÇ: Bu olgu hipofiz bölgesinde nekrotizan kitle ve panhipopitüitarizm kliniği ile başvuran
olgularda Wegener granülomatozunun da düşünülmesi gerektiğini vurgulamak amacı ile
sunulmuştur.
Keywords { antinötrofilik stoplazmik anti, panhipopitüitarizm, wegener granülomatozu }
UPEK 2012
Sayfa 276
Bildiri No: P-135
Kategorisi: Su Metabolizması
UYGUNSUZ ADH SALINIMINA BAĞLI HİPONATREMİK KONVÜLZİYON KLİNİĞİ İLE BAŞVURAN
SANTRAL ADRENAL YETMEZLİK OLGUSU
*Saygın Abalı,*Belma Haliloğlu,*Zeynep Atay,*Abdullah Bereket,*Serap Turan
* Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji
Giriş Hiponatremi farklı sistem hastalıklarına bağlı gelişebilmekte ve konülziyonlar ile
başvurabilmektedir. Hiponatremi, primer adrenal yetmezliklerde sık görülmekle birlikte, santral
adrenal yetmezliğe bağlı nadiren ortaya çıkmakta ve genellikle ilk prezentasyon hiponatremi ile
olmamaktadır. Burada doğumdan itibaren tekrarlayan konvülziyonları, nöromotor gelişim geriliği ve
ağır boy kısalığı olan, bunlara rağmen nöbet sırasında alınan tetkiklerinde hiponatremi saptanması
sonucu çoğul hipofizer hormon eksikliği tanısı alan bir hasta sunulmuştur. Olgu Nöromotor geriliği
olan, epilepsi nedeniyle valproat kullanan 17 11/12 yaşında hasta nöbet geçirme nedeniyle acile
başvurdu. Acil müdahalesi yapılan ve antikonvülzan ile nöbeti kontrol altına alınan hastada
hiponatremi saptandı (Na: 120 mEq/L, K: 3.6 mE/L). Dehidratasyonu olmayan, idrar dansitesi ve
idrar sodyumu yüksek (154 meq/L) olan hastada tablo uygunsuz ADH ile uyumlu idi. Uygun sıvıelektrolit tedavisi ile normonatremi sağlandı ancak sodyum desteği azaltılınca hiponatremisi
tekrarladı. Özgeçmişinde zamanında düşük tartılı makat geliş olarak normal spontan yolla
mekonyumlu doğduğu, doğduktan sonra ağlamadığı, bir ay Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde
kaldığı ve burada nöbetlerinin tespit edildiği öğrenildi. Konuşma ve yürümesinin dört yaşında
başladığı ve öğrenme güçlüğü olduğu belirtildi. Fizik muayenesinde Boy:137.3 cm (-5.39 SD),
testisleri bilateral 2 cc olarak saptandı. Ağır boy kısalığı ve hipogonadizmi olan hastanın tetkikleri
yapıldı. Düşük doz ACTH testine yeterli kortizol yanıtı alınamayan (pik kortizol; 13 μg/dl) hastanın
verilen ilk metil prednizolon dozu sonrasında sodyumu 143 mEq/L’ye yükseldi, sodyum replasmanı
ihtiyacı kalmadı ve hiponatremi tekrarlamadı. Hidrokortizon replasmanı ile tedaviye devam edildi.
Sonrasında santral hipotiroidisi için (sT4 0.44 ng/dl, TSH 6.53 uIU/ml) L-tiroksin ve büyüme
hormonu eksikliği için (pik büyüme hormonu 0.1 mg/dl) replasmanı başlandı. Sella MR “empty
sella” ile uyumlu idi. Hastanın dış merkezdeki dosyaları incelendiğinde dokuz yaşında boy kısalığı
nedeniyle istenen tetkiklerinde kemik yaşı 3, TT4:6.1 mcg/dl (N:4.5-10.9), ST4: 0.61 ng/dl (N:0.891.8) TSH: 2.84 mIU/ml (N:0.35-5.5) saptandığı ve bunların normal olarak değerlendirildiği görüldü.
Sonuç Tedaviye dirençli hiponatremilerde adrenal yetmezlik ve/veya hipotiroidi mutlaka
düşünülmelidir. Her iki durum da uygunsuz ADH ile karışabilir. Ayrıca, gelişme geriliği ve epilepsisi
olan kronik hastalarda hâlâ, altta atlanmış metabolik nedenlerin de olabileceği unutulmamalıdır.
Keywords { hiponatremi, santral adrenal yetmezlik }
UPEK 2012
Sayfa 277
Bildiri No: P-136
Kategorisi: Ergenlik
SANTRAL PUBERTE PREKOZLU ÇOCUKLARDA GNRH ANALOG TEDAVİSİNİN ÖN HİPOFİZ HORMONLARINA
ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*H. Nur Peltek Kendirci,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Aşan Önder,*Veysel N. Baş,*Semra Çetinkaya,
*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Giriş ve Amaç:Santral puberte prekoz (SPP) tedavisinde uzun yıllardır kullanılmakta olan GnRH
analogları (GnRHa)’nın gonadotropinler dışındaki hipofiz hormonlarına etkileri ile ilgili çocuklarda
yapılmış kapsamlı bir çalışma yoktur. Bu çalışmada SPP’lu kızlarda GnRHa tedavisinin ön hipofiz
hormonları üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlandı.
Hastalar ve Metod:SPP tanısıyla GnRHa (Leuprolide asetat, Lucrin depot®, 28 günde bir 3,75 mg
intamuskular veya subkutan) tedavisini en az 6 ay süreyle kullanan 62 kız hasta çalışmaya dahil
edildi. Tüm hastalardan tedavi öncesi ve tedavi almaktayken, her 3 ayda bir klinik değerlendirmeye
ilaveten; serum ACTH, kortizol, TSH, sT3, sT4, IGF-1 ve IGFBP-3, PRL (15 dakika ara ile üç kan örneği)
ölçümü yapıldı. Tedavi öncesi ile tedavi sırasındaki hormon düzeyleri arasındaki farklılıklar dağılım
normalse paired-t test, dağılım normal değilse Wilcoxon Testi ile değerlendirildi.
Bulgular:Hastaların tedavi başlama yaşları 7,9±1,3 (4,3-10) yıl, tedavi başlangıcında kemik yaşları
9,5±1,9 (4,1-12) yıl idi. GnRHa tedavisinin ilk 9 ayında prolaktin düzeyinin tedavi başlangıcındaki
düzeye göre yüksek olduğu, ancak sadece tedavinin 3. ayındaki yüksekliğin istatistiksel olarak
anlamlı olduğu saptandı. Ayrıca tedavi başlangıcında 2 (%3,2) hastada hiperprolaktinemi mevcutken
tedavinin farklı zamanlarında bu hastalar dışında 11 hastada (%17,7) hiperprolaktinemi geliştiği
gözlendi. GnRHa ile tedavinin TSH salınımını etkilemediği, ancak sT3 düzeyinde tedavi başlangıcına
göre azalma, sT4 düzeyinde ise tedavinin 9. ayından sonra artışa neden olduğu ve bu değişikliklerin
normal sınırlar içinde kaldığı görüldü. GnRHa’nun ACTH salınımını tedavinin 6 ve 15.aylarında
azalttığı, ancak normal sınırın altına düşürmediği, kortizol düzeyini ise etkilemediği bulundu. GnRHa
tedavisinin 6. aydan sonra IGF-1 düzeyini artırırken IGFBP-3 düzeyini azalttığı saptandı.
Sonuç:Bu çalışmada GnRHa tedavisinin %17,7 oranında hiperprolaktinemiye neden olurken,
büyüme hormonu, TSH, ACTH gibi diğer ön hipofiz hormonları ve serum kortizol düzeyi üzerine
anlamlı bir etkisinin olmadığı ve sT3 ve sT4 düzeylerini normal sınırlar içinde kalmak suretiyle,
TSH’dan bağımsız olarak etkilediği sonucuna varıldı. Bu nedenle GnRHa tedavisi alan hastalarda
izlemde özellikle prolaktin düzeyinin denetlenmesinin uygun olacağı düşünüldü.
UPEK 2012
Sayfa 278
Bildiri No: P-137
Kategorisi: Ergenlik
GNRH ANALOĞU İLE TEDAVİ EDİLEN SANTRAL PUBERTE PREKOZLU HASTALARDA TEDAVİ
ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*H. Nur Peltek Kendirci,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Veysel N. Baş,*Aşan Önder,*Semra Çetinkaya,
*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Çocuk Endokrinoloji Kliniği
Giriş ve Amaç:Santral puberte prekozda (SPP), GnRH analoglarından leuprolide asetat 28 günde bir 0,150,3mg/kg gibi geniş bir doz aralığında başlanabilmektedir. Genellikle uygulanan pratik yaklaşım tedaviye 28
günde bir 3,75mg dozunda başlamak ve izlemde yeterli olmazsa dozun artırılması yönünde olmakla birlikte
yüksek dozlarda başlanılmasını savunan çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmada, 28 günde bir 3,75mg
dozunda kullanılan leuprolide asetat tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Metod:Çalışmaya SPP tanısı alan ve GnRHa (Leuprolide asetat, Lucrin depot® ) tedavisi başlanan
7,9±1,3 (4,3-10) yaşta 62 kız hasta alındı. Hastalara 28 günde bir 3,75mg dozda leuprolide asetat tedavisi
başlandı. Tedavi etkinliği, 3 ayda bir yapılan muayenelerdeki antropometrik veriler, pubertal bulgulardaki
ilerlemenin yanı sıra GnRHa testi ve gerekirse LH-RH testi ile değerlendirildi. GnRHa testinde pik LH
düzeyi≥3mIU/mL, LH-RH testinde pik LH düzeyi≥2mIU/mL ise HHG ekseni baskılanmamış kabul edildi ve klinik
bulgular da dikkate alınarak tedavi dozu artırıldı.
Bulgular:28 günde bir 3,75mg dozunda uygulanan leuprolide asetat tedavisi ile hastaların %85,5’unda HHG
ekseninde yeterli baskılanma sağlanırken, yalnızca %14,5 hastada doz artırılması gerekti. HHG ekseninde
baskılanma olan ve olmayan hastaların özelliklerine bakıldığında (Tablo 1); baskılanma olmayan hastaların
tedavi öncesi bazal LH ve E2 düzeylerinin anlamlı yüksek olduğu bulundu. Ayrıca bu hastaların yaşlarının daha
büyük ve kilolarının fazla olması nedeniyle ilaç dozunun 0,15 mg/kg/28 gün’ün altında kaldığı görüldü.
Sonuç: SPP tedavisinde, tüm hastalara yüksek doz leuprolide asetat başlanmasının gerekli olmadığı, 28 günde
bir 3,75mg ile tedaviye başlanıp, izlemde gerekirse doz artırılmasının daha uygun bir yaklaşım olduğu
sonucuna varıldı. Tedavi öncesi serum LH ve E2 düzeyleri belirgin yüksek, yaşları büyük ve dolayısıyla vücut
ağırlıkları fazla olan çocuklarda ağırlıkları dikkate alınarak doz hesaplamalarının yapılmasının ve dozun
0,15mg/kg/28gün'ün altına inmemesinin daha uygun olacağı düşünüldü.
Tablo 1: HHG ekseninde baskılanma olan ve olmayan hastaların özellikleri (Ortalama±SD)
HHG ekseninde
Baskılanma olan (n=53)
p
Baskılanma olmayan (n=9)
Takvim yaşı (yıl)
7,85±1,14
8,69±1,06
0,32
Kemik yaşı (yıl)
9,36±2,01
10,6±1,47
0,16
VKİ SDS
0,89±0,94
0,92±0,86
0,95
Bazal LH (mIU/mL)
1,05±1,25
2,2±3,31
0,00
Pik LH (mIU/mL)
9,04±8,99
11,12±10,65
0,44
E2 (pg/mL)
26,7±12,9
32,9±24,02
0,00
Leuprolide asetat dozu
(mg/kg/28 gün)
0,13±0,14
0,11±0,02
0,47
UPEK 2012
Sayfa 279
Bildiri No: P-138
Kategorisi: Ergenlik
BİLATERAL JUVENİL GİGANTOMASTİA: OLGU SUNUMU
*Fatih Gürbüz,*Eda Mengen,**Serdar İskit,***Metin Yavuz,*Ali Kemal Topaloğlu,*Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi,**Çocuk Cerrahisi,***Plastik ve Rekonstriktif Cerrahi
Juvenil gigantomastia, etiyolojik nedeni tam olarak açıklanamayan, sağlıklı adelösan kız çocuklarında
memenin tek veya iki taraflı massif büyümesi olup, nadir görülen bir durumdur. Kesin tanısı
memedeki hipertrofiyi açıklayacak nedenlerin tümünün dışlanmasıyla konulmaktadır. Tedavisi
cerrahi olup, meme küçültücü cerrahi veya total mastektomidir. Meme küçültücü cerrahide nüks
olma ihtimaline karşı total mastektomi kesin çözüm şeklinde durmaktadır. Burada juvenil
gigantomastia tanısı alan bir olgudan bahsedilecektir. Oniki yaş, altı aylık kız hasta, son üç ayda her
iki memesinde hızlı ve aşırı büyüme şikayetiyle başvurdu. İlk meme gelişimi dokuz yaşında başlayan
hastanın, herhangi bir ilaç kullanım öyküsü yoktu. Fizik muayenede boy 149 cm (10-25p), vücut
ağırlığı 43,3 kg (25-50p), aksiller evre 3, pubik evre 5, meme bilateral massif büyük, palpasyonda
ağrılı hassas ve aşırı gergin idi. Diğer sistem muayenelerinde patoloji saptanmadı. Laboratuvar
değerleri LH: 1,21 mIU/mL, FSH: 3,56 mIU/mL, estradiol: 37 pg/mL, prolaktin: 16,19 ng/mL, β-HCG:
0,34 mIU/mL, CEA: 0,32 ng/mL, CA19-9: 4,3 U/mL, CA125: 7,9 U/mL, TSH: 2,39 mIU/L, serbest T4:
1,12 ng/dL idi. Meme ultrasonografisinde ve MRI’da bilateral memede belirgin glanduler hiperplazi
olduğu görüldü. Abdominal ulstrasonografide ise sağ overde yaklaşık 3,5 cm büyüklüğünde kistik
lezyon harici patoloji saptanmadı. Hastaya bilateral juvenil gigantomastia tanısı konuldu. İlk olarak
memedeki staz, aşırı kanlanma, hassasiyetin önüne geçmek ve cerrahi tedaviyi kolaylaştırmak
amacıyla Tamoksifen sitrat 20 mg/gün tedavi başlandı. İki ay medikal tedavi sonrası bilateral
memede gözle görülür bir küçülme mevcuttu. Memedeki hassas ve ödemli görünüm kaybolmuş,
stazın gerilemesine bağlı ciltteki hiperemi ve nekroze olmaya başlayan görüntü tamamen
gerilemişti. Palpasyonla hassas ve ağrılı meme dokusu kalmamıştı. Hastaya iki aylık medikal
tedavinin ardından bilateral subkutan mastektomi cerrahisi uygulandı. Daha sonrasında ise
kademeli rekonstriktif cerrahi planlandı. Sonuç olarak Juvenil gigantomastia nadir görülen bir durum
olup, hastalığın tedavisinde medikal ve cerrahi birlikteliği ile yüz güldürücü sonuç alınabilmektedir.
Keywords { juvenil gigantomastia, adelösan, tamoksifen sitrat }
Resim 1. Tedavi öncesi
UPEK 2012
Sayfa 280
Bildiri No: P-139
Kategorisi: Ergenlik
ÜNİVERSİTE HASTANEMİZ ADÖLESAN KLİNİĞİNDE TANI ALAN PUBERTAL JİNEKOMASTİLİ
OLGULARIMIZIN GENEL ÖZELLİKLERİ
*Tolga Altuğ ŞEN,**Adnan NARCI,***Ayşegül BÜKÜLMEZ,***Meltem UĞRAŞ,***Ali
AKSOY,***Evrim GÜRHAN TAHTA,***Özlem GÜRAKSIN,***Faruk ALPAY
*Afyon Kocatepe Üniverstesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı,**Çocuk
Cerrahisi,***Çocuk Sağlığı-Hastalıkları
Pubertal jinekomasti adölesan erkek çocuklarda memedeki duktal yapıların proliferasyonu sonucu
oluşan ve sıklıkla da benign seyirli bir meme büyümesidir. Genellikle orta pubertede başlar, en sık
13-14 yaşlar arasında görülür, farklı toplumlarda sıklığının değişken olduğu bilinmektedir (%4 %69).
Polikliniğimizde Ocak 2007 – Mayıs 2012 tarihleri arasında pubertal jinekomasti tanısı almış olan 62
olgu geriye dönük olarak incelendi. Aynı kişi tarafından yapılan fizik muayene ölçümleri ve
ultrasonografi bulguları değerlendirildi, hiçbir olguda tümöral oluşum saptanmadı. Olguların yaş
ortalaması 14,1±2,2 yıl olup, ortalama vücut ağırlıkları 56,5±9,8 kg, ortalama boyları 158,9±11,2 cm,
vücut kitle indeksleri 23,3±2,7 kg/m2 idi.
Pubik kıllanma evresine göre değerlendirildiğinde olguların 5’i (%8) pubik kıllanmanın 5. evresinde,
19’u (%30) pubik kıllanmanın 4. evresinde, 30’u (%48) 3. evresinde, 8’i (%13) 2. evresinde idi.
Olguların 18’inde (%29) meme büyümesi tek taraflı, kalan 44’ünde (%71) iki taraflı idi. Olguların
46’sında (%74) ölçülen glandular doku çapı 2 cm ve üzerinde, 16’sında (%26) 2 cm’nin altında idi.
Hormon düzeyleri ortalamalarına bakıldığında FSH 3,0±1,7 mIU/ml, LH 2,7±1,4 mIU/ml, prolaktin
10,5±5,4 ng/ml, estradiol 20,4±10,2 pg/ml, total testosteron 228,9±159,5 ng/ml, serbest
testosteron 3,8±2,5 pg/ml idi. Olguların β-HCG, α-fetoprotein düzeyleri normal sınırlarda bulundu.
Olguların 40’ında (%65) tedavi uygulanmaksızın spontan gerileme olduğu saptanmış, bu olguların
ortalama pubertal jinekomasti süresi 3,2±1,8 yıl olarak hesaplanmıştır. Olgularımız için medikal
tedavi tercih edilmemiştir. En az 4 yıllık izlem sonucu meme dokusu gerilemeyen, glandular doku
çapı 4 cm ve üzerinde olan 4 olguya pediatrik cerrahlar tarafından subkütan mastektomi
uygulanmış, kozmetik açıdan başarılı sonuçlar alınmıştır.
Keywords { puberte, jinekomasti }
UPEK 2012
Sayfa 281
Bildiri No: P-140
Kategorisi: Ergenlik
X’ E BAĞLI KONJENİTAL ADRENAL HİPOPLAZİ VE HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM: DAX1
GEN MUTASYONU OLAN BİR HASTA
*Gönül Çatlı,*Ahmet Anik,*Ayhan Abacı,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
X’e bağlı konjenital adrenal hipoplazi erişkin adrenal korteksin kalıtımsal gelişim bozukluğuyla
karakterize, DAX1 genindeki fonksiyon kaybı sonucu ortaya çıkan ve sıklıkla hipogonadotropik
hipogonadizm ile ilişkili olan bir hastalıktır. Bu vaka raporunda, iki aylıkken tuz kaybı ve primer
adrenal yetmezlik ile başvurup takipte hipogonadotropik hipogonadizm tanısı alan ve DAX-1 gen
mutasyonu saptanan bir olgu sunulmuştur.
İki aylık erkek hasta kusma ve kilo alamama şikayeti nedeniyle çocuk acile getirildi. Özgeçmiş ve
soygeçmişinden, miyadında 3250 gr olarak doğduğu, anne ve baba arasında akrabalık olmadığı ve
benzer şikayetleri olan iki erkek kardeşinin tanı almadan öldüğü öğrenildi. Fizik muayenesinde, VA:
4020 gr (-1.28 SDS), boy: 56 cm (-0.25 SDS), ön fontanel çökük, ağız mukozası kuru idi. Laboratuar
incelemesinde, hiponatremi, hiperpotasemi saptandı. Plazma glukoz, ACTH, serum kortizol, 17-OH
progesterone, DHEASO4 düzeyleri normal saptandı. Standart doz ACTH stimulasyon testine kortizol
yanıtı yetersizdi (pik kortizol 14 ng/mL). Adrenal yetersizlik düşünülerek hidrokortizon ve
fludrokortizon tedavisi başlandı. İzlemde 14 yaşına girmesine rağmen pubertal bulguların
başlamaması nedeniyle yapılan LHRH testine prepubertal yanıt alındı. Hipogonadotropik
hipogonadizm düşünülerek testosterone tedavisine başlandı. Konjenital adrenal hipoplazi ve
hipogonadotropik hipogonadizm birlikteliğinden dolayı DAX-1 gen mutasyonu çalıştırıldı. DAX1
geninin 1. ekzonunun C terminalinde 423DelG mutasyonu saptandı.
Sonuç olarak; soy geçmişinde açıklanamayan ölüm öyküsü olup süt çocukluğu döneminde adrenal
yetersizlik tanısı alan olgularda (i) ayırıcı tanıda konjenital adrenal hipoplazi (DAX1 gen mutasyonu)
düşünülmeli, (ii) bu vakalar uzun dönemde hipogonadotropik hipogonadizm açısından izlenmeli ve
(iii) DAX-1 mutasyonu saptanan vakaların ebeveynlerine genetik danışma verilmelidir.
Keywords { DAX1 , konjenital adrenal hipoplazi, hipogonadotropik hipogonadizm }
UPEK 2012
Sayfa 282
Bildiri No: P-141
Kategorisi: Ergenlik
İDİYOPATİK SANTRAL PUBERTE PREKOKS TANISI ALAN ÇOCUKLARDA GNRH ANALOG TEDAVİSİNİN
VÜCUT KİTLE İNDEKSİ ÜZERİNE ETKİSİ.
*Ahmet Anık,*Gönül Çatlı,*Ayhan Abacı,*Ece Böber
*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Amaç:Bu çalışmada, idiyopatik santral puberte prekoks (SPP) tanısı alan kız çocuklarında, GnRH
analog tedavisinin vücut kitle indeksi (VKI) üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod: Takvim yaşı <8 yıl olan ve meme büyümesi şikayeti ile başvuran hastaların
dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tanı öncesi her vakanın bazal gonadotropin düzeyleri,
kemik yaşları ve pelvik ultrsonografi tetkikleri kayıt edildi. Puberte prekoks şüphesi olan vakalara
LHRH testi yapıldı. LHRH testine pubertal yanıt alınan ve hipofiz görüntülemesi normal saptanan
olgular idiyopatik puberte prekoks olarak değerlendirildi. Puberte prekoks tanısı alan vakaların
tedavi öncesi ve sonrası (tedavinin 12. ay) VKI, VKI SDS, obezite ve aşırı kiloluk oranları
değerlendirildi. VKI değerleri CDC verilerine göre değerlendirildi. VKI persentili, 85-95 p aralığında
olan vakalar aşırı kilolu, >95 p olan vakalar obez olarak değerlendirildi.
Sonuçlar: Çalışmaya, idiyopatik santral puberte prekoks tanısı alan 32 kız vaka alındı. Şikayetlerinin
başlama yaşı 7.6±1.21 yıl olarak saptandı. GnRH analog tedavisine başlama yaşı 8.5±1.2 yıl ve tanı
anındaki kemik yaşı 11.2±1.3 yıl olarak saptandı. Tedavinin birinci yılında tedavi öncesine göre VKI
SDS değerlerinde artma eğilimi saptanmasına karşın, bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(0.82±0.97 & 1.12±0.90, p=0.084) Buna karşın VKI değerlerinde tedavinin birinci yılında istatistiksel
olarak anlamlı artış saptandı (19.16±2.8 &20.7 ±3.4, p=0.001). Tedavi öncesi vakaların %37.5’u
(12/32) aşırı kilolu, %21.9’u (5/32) obez olarak değerlendirilirken, tedavinin birinci yılında vakaların
%34.4’u aşırı kilolu (11/32), %31.3’u obez olarak değerlendirildi (p=0001).
Sonuç: İdiyopatik santral puberte prekoks tanısı alan vakaların 1/3’ü tanı anında aşırı kilolu ve obez
olmasına karşın, GnRH analog tedavi SPP tanısı alan vakalarda istatistiksel olarak anlamlı kilo
artışına neden olmaktadır. Bu nedenle, bu vakaların metabolik durumları tedavi boyunca yakın
izlenmeli ve tedavi süresince diyet ve egzersiz programı ile kilo kontrolü sağlanmalıdır.
Keywords { GnRH analog tedavisi, santral puberte prekoks, obezite }
UPEK 2012
Sayfa 283
Bildiri No: P-142
Kategorisi: Ergenlik
TUBER SİNERİUM HAMARTOMU VE SANTRAL PUBERTE PREKOKS OLGU SUNUMU
*Beray Selver Eklioğlu,*Mehmet Emre Atabek,*Nesibe Akyürek
*Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı
Giriş:
Puberte prekoks kızlarda 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin, 10 yaştan önce
menstruasyonun varlığı olarak tanımlanmıştır.Etiyolojide organik nedenler kızlarda sık değildir.
Hipotalamik hamartom en sık görülen patolojilerdendir. Hamartom, konjenital non-neoplastik ve
tümör benzeri lezyondur. Bu olgu puberte prekoksun küçük yaşta ortaya çıkması ve organik bir
lezyona bağlı olması nedeniyle sunulmuştur.
Olgu sunumu:
Oniki aylık kız hasta 11 aylık iken başlayan vajinal kanama şikayeti ile çocuk endokrinoloji
polikliniğine başvurdu. Anne baba arasında akrabalık yoktu. Öyküsünden C/S ile miadında 3500 gr
doğduğu, sistemik bir hastalığının olmadığıöğrenildi. Fizik muayenede boyu 80 cm (1,95 SDS),
ağırlığı 12 kg(1,99 SDS), Meme gelişimi Tanner evre 2 ve pubik kıllanma Tanner evre 1 olarak
saptandı. Aksiller kıllanma yoktu. Nöromotor gelişimi, bilişsel gelişimi ve sistemik muayenesi normal
idi. Bazal LH, FSH ve estradiol seviyeleri sırasıyla 2.83 m IU / mL ; 3,84 m IU / ml; 70 pg / ml idi.
Kemik yaşı 2 yaş ile uyumlu idi. Hipofiz MR incelemesinde tuber sineriumda hamartom tespit edildi.
Tümör rezeksiyonundan bir ay sonra LH, FSH ve estradiol seviyeleri sırasıyla 0.53 m IU / mL ; 5.35 m
IU / ml; <20 pg / ml idi.
Tartışma:
Bu makalede tuber sineriumda bulunan hamartomun santral puberte prekoksa neden olduğu kız
olguyu nadir görülmesi nedeniyle bildirdik.
Keywords { Santral puberte prekoks, hamartom, çocuk }
UPEK 2012
Sayfa 284
Bildiri No: P-143
Kategorisi: Ergenlik
RETT SENDROMU ve SANTRAL PUBERTE PREKOKS (OLGU SUNUMU)
*Veysel Nijat Baş,*Semra Çetinkaya,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,**Başak Gülpınar,*Zehra Aycan
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji Kliniği,**Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Giriş: Rett Sendromu (RS) X’ e bağlı dominant geçiş gösteren doğumdan sonra 6-18 aylarda normal
özelliklerde olan fakat daha sonra kazanılmış becerilerin azalması veya kaybı, gelişimde belirgin
gecikme, el stereotipileri, yürüyüş ve gövde apraksisi ile karakterize bir sendromdur. Hastaların
%95-97’sinde methyl- CpG- binding protein 2’yi kodlayan gende mutasyon saptanır. Rett sendromlu
hastalarda hipotiroidi ve büyüme hormon eksikliği gibi endokrin sorunlar yalnızca olgu sunumları
biçiminde bildirilmektedir. Burada RS tanısı ile izlenen kız hastada santral puberte prekoks
birlikteliği daha önceden bildirilmemiş olduğundan sunulmaya değer bulunmuştur.
Olgu: Altı yaşında kız hasta Rett sendromu tanısı ile Nöroloji kliniğinde izlenmekteyken immobiliteye
sekonder olası osteoporoz nedeniyle endokrinoloji bölümüne konsulte edildi. Prenatal ve natal
öyküsünde özellik yoktu. Hastanın 1,5 yaşına kadar normal gelişim gösterirken, sonrasında
nöbetlerinin başladığı, tüm motor becerilerinde kayıplar gözlendiği ve genetik çalışmasında MECP2
geninde C455G P152G mutasyonu saptanarak Rett Sendromu tanısının kesinleştiği öğrenildi. Fizik
incelemesinde; Rett sendromunun tipik hareketleri olan el çırpma ve bükmeleri içeren
otomatizmalar dikkat çekmekteydi. Boy: 117 cm (50-75p), vücut ağırlığı: 17 kg (3-10p), baş çevresi:
48,5 cm (<3 p), kemik yaşı 9 yaş ile uyumlu bulunan hastanın meme gelişimi ve pubik kıllanması
Tanner evre III olarak değerlendirildi. Laboratuvar incelemesinde; bazal LH 0,2 mIU/ml, FSH 1,1
mIU/ml ve estradiol 36 pg/ml bulundu. LH-RH uyarı testine pubertal yanıt alındı ( Zirve LH 32 mIU /
ml, FSH 26 mIU / ml). Pelvik ultrasonografide uterus ve over boyutları pubertaldi. Kranial ve hipofiz
MRG’de beyin volümünde azalma görüldü. Bu bulgular ile santral puberte prekoks olarak
değerlendirilen hastaya GnRH analog tedavisi başlandı.
Sonuç: Erken ergenlik ve Rett sendromu birlikteliği daha önce bildirilmemiş olup, aydınlatılması için
daha fazla deneyimin gerekli olduğu kanısındayız.
Keywords { Rett sendromu , puberte prekoks }
UPEK 2012
Sayfa 285
Bildiri No: P-144
Kategorisi: Ergenlik
ARAKNOİD KİSTE İKİNCİL SANTRAL PUBERTE PREKOKS TANISI ALAN 18 AYLIK BİR OLGU SUNUMU
*Özge Yüce,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Nurullah Çelik,*Esra Döğer,*Orhun Çamurdan,*Peyami Cinaz,
*Aysun Bideci
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
GİRİŞ:
Santral puberte prekoks, hipotalamus-hipofiz-gonad aksının pubertal aktivasyon göstermesi sonucu
pubertede beklenen fiziksel değişikliklerin normal populasyonda görülmeye başladığı yaş
ortalamasından 2,5 SD’den daha öne kayması olarak tanımlanmaktadır. Burada araknoid kiste ikincil
santral puberte prekoks gelişen bir olgu anlatılacaktır.
OLGU:
Yaşıtlarına göre iri olması ve hızlı büyüme şikayeti ile polikliniğimize 18 aylıkken başvuran erkek
hastanın öyküsünden rutin muayenelerinde büyüme eğrilerinin üst sınırlarda olması nedeni ile iri
bebek sendromları açısından değerlendirilmek üzere çocuk endokrinoloji bölümüne sevk edildiği
öğrenildi. Öz ve soygeçmişinde herhangi bir özellik olmayan hastanın başvuruda takvim yaşı 1 yaş 6
ay, boy yaşı 2 yaş 6 ay, kemik yaşı 3 yaş idi. Fizik muayenesinde; vücut ağırlığı +2,6 SDS, boy +2,4
SDS, Pubis Tanner evre 1, testis volümleri 4/4 ml, gerilmiş penis boyu 4 cm (50-90 persentil),
nörolojik değerlendirmesi ise normaldi. Puberte prekoks tanısı ile yapılan LHRH testinde LH pik
yanıtı 7,2 IU/L idi. Mevcut klinik ve laboratuvar bulguları ile santral puberte prekoks tanısı konan
hastanın etiyopatogeneze yönelik çekilen kranial MR’ında sol temporal lobda verteks düzeyine
kadar ulaşan ve bası etkisi yapan araknoid kist saptandı.
Beyin cerrahisi tarafından opere edildikten 3 ay sonraki kontrolünde takvim yaşı 2 yaş 6 ay, boy yaşı
3 yaş 6 ay iken kemik yaşı 4 yaş ile uyumlu, puberte muayenesinde ise herhangi bir değişiklik yoktu.
Postoperatif klinik bulgularında ilerleme olmayan hastanın izlemine poliklinik kontrolleri ile devam
edilmektedir.
SONUÇ:
Puberte prekoks tanısı alan kız çocuklarının % 90’dan fazlası, erkeklerin ise yaklaşık yarısı santral
puberte prekoksdur. Santral puberte prekoksun kız hastalarda en sık nedeni idiyopatik iken
erkeklerde organik patoloji saptanma olasılığı yüksektir. Bu nedenle özellikle intrakraniyal
patolojileri değerlendirmek üzere görüntüleme yapılması tedavi seçimi ve izlem açısından
önemlidir.
Keywords { Araknoid Kist, Santral Puberte Prekoks, İri Bebek Sendromları }
UPEK 2012
Sayfa 286
Bildiri No: P-145
Kategorisi: Ergenlik
MOZAİK TRİZOMİ X/TETRAZOMİ X SENDROMU VE PREMATÜR OVER YETMEZLİKLİ ADÖLESAN
OLGU
*Ala Üstyol,*Figen Günindi,*Cengiz Kara, *Murat Aydın
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Prematür over yetersizliği (POY) nedenleri arasında yer alan X kromozom bozuklukları; Turner
sendromu ve varyantları, parsiyel delesyonlar, X/otozomal kromozom translokasyonları ve trizomi X
dir. Trizomi X sendromu 1/1000 doğumda bir görülmektedir. Tüm olguların yaklaşık % 10 kadarında
47,XXX/48,XXXX i de içeren farklı mozaik kombinasyonlar ve klinik-fenotipik varyasyanlar
bulunabilir. POY ile trizomi X sendromunun birlikte tanımlandığı olguların yaş aralığı 19-40 arasında
yer almaktadır. Burada ise nadir olarak adelosan yaşta başvuran bir olgu sunulacaktır.
OLGU: Onbeş yaşındaki hasta adet görememe yakınmasıyla başvurdu. Menarşı 13 yaş olan hastamız
sonrasında sadece iki siklus görmüş. Öz geçmişinde SGA doğum öyküsü, dil ve motor gelişiminde
gecikmesi var. Fizik bakıda ağırlık:45kg(3-10p) boy:163cm(50-75p). Meme gelişimi Tanner evre 4,
pubik kıllanma evre 4’tü. Önikoid görünümüyle birlikte klinodaktilisi, düşük saç çizgisi, epikantal
kıvrımı, yüksek damağı, pesplanusu, hallus valgusu mevcuttu. Diğer sistem bakıları ile işitme ve
görme muayeneleri normal bulundu. CATELLA 2 testinde hafif mental retardasyon saptandıdi.
Labaratuvar değerlendirmesi: FSH:88 (mIU/ml), LH:37,9 mIU/ml, E2:9 pg/ml, T3, T4, TSH ve tiroid
oto antikorları normal bulundu. Pelvik USG de uterus 19x36x60 mm boyutlarında, overler
değerlendirilemedi. EKO normaldi. Batın içi organlar ve böbrekler normaldi.. Karyotipi
47,XXX/48,XXXX olarak belirlendi. Hormon replasman tedavisi ile menstrual düzen sağlandı.
SONUÇ: Prematür over yetersizliği olgularında trizomi X oranı %3 olarak verilmektedir. Bu olguların
genellikle pubertal başlangıçlarının ve seksüel gelişimlerinin normal zamanda olduğu, over
yetmezliğinin ise daha ilerleyen yaşlarda geliştiği belirtilmektedir. Olgumuzda olduğu gibi trizomi X
sendromlu olgularda ovariyan yetmezlik nadiren de olsa adolesan çağda da gelişebilmektedir.
Özellikle fenotipik bulguları benzer ve mental geriliği olan hastalar olmak üzere prematürover
yetmezliği tesbit edilen hastalarda trizomi X in etyolojide hatırlanarak karyotip çalışmanın
gerekliliğini vurgulamak istedik.
Keywords { trizomi x, prematür over yetmezliği, adölesan }
UPEK 2012
Sayfa 287
Bildiri No: P-146
Kategorisi: Ergenlik
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR ADNEKSİYAL KİST NEDENİ: PARAOVARYAN KİST
*Meltem Didem Çakır,**Şule Yalçın,*Ayfer Alikaşifoğlu,**İdil Rana User,***Zuhal Akçören,*Alev
Özön, *Nazlı Gönç,*Nurgün Kandemir
*Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji,**Pediatrik Cerrahi,***Pediatrik Patoloji
GİRİŞ: Paraovaryan kistler, adneksial kistlerin nadir nedeni olup fallop tüpü ile over arasındaki broad
ligamentindeki mezonefrik ve paramezonefrik kalıntılardan gelişmektedir. Çocukluk çağında son
derece nadir olup, tanısı patolojik inceleme ile konulmaktadır. Burada bilateral over kisti ön tanısı
olup paraovaryan kist tanısı alan olgu sunulmaktadır.
OLGU: Dört aydır tekrarlayan karın ağrısı yakınması olan 14 yaşındaki olgu, ağrı şiddetinin giderek
artması nedeniyle başvurdu. Fizik muayenede morbid obezite ( ideal ağırlığının %149’unda),
akantozis nigrikans, batında her iki alt kadranda hassasiyet mevcuttu. Meme gelişimi evre 3 ile
uyumlu olup henüz adet görmemişti. Pelvik USG’de her iki over lojunda solda 12x7x10 cm, sağda
14x8x10 cm boyutlarında, doppler incelemede duvarlarında vaskularizasyon saptanmayan ince
duvarlı kistler saptandı. Laboratuvar bulgularında, FSH: 3,1 mIU/ml LH: 2,11 mIU/ml, Estradiol: 11
pg/ml olup serum ACTH, kortizol, testosteron, DHEASO4, 17 OH progesteron, androstenedion
düzeyleri normaldi. Over torsiyonu ekarte edilememesi üzerinde yatırılarak izleme alındı. İzlemde
karın ağrısı düzelen olguya USG eşliğinde kist drenajı yapılarak 350 ve 450 ml berrak sıvı aspire
edildi. Kontrol USG’de her iki overde 8x5 cm kistlerin sebat ettiği görüldü. Laparotomi ile bilateral
kist eksizyonu yapıldı. Patolojik değerlendirmede kist duvarının silyalı prizmatik epitel olan tuba
uterina epiteli ile döşeli olduğu görüldü, paraovaryan kist tanısı aldı.
SONUÇ: Paraovaryan kistler çocukluk çağının çok nadir adneksiyal kitle nedenidir. Literaturde
bildirilen olgular tek taraflı olup karın ağrısı ve torsiyon sonucu tanı almaktadır. Malignensi ve
torsiyon riski nedeniyle tedavide cerrahi eksizyon önerilmektedir. Olgumuz da karın ağrısı ile
başvurup, bilateral over kisti ön tanısı almış, cerrahi sonrası patolojik incelemede paraovaryan kist
olduğu anlaşılmıştır. Adneksiyal kist tanısı alan olgularda ayırıcı tanıda paraovaryan kist de göz
önünde bulundurulmalıdır.
UPEK 2012
Sayfa 288
Bildiri No: P-147
Kategorisi: Ergenlik
PUBERTE PREKOKSLU ERKEK OLGULARIN ETYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ
*Ayfer Alikaşifoğlu,*Doğuş Vurallı,*Nazlı Gönç,*Hüseyin Demirbilek,*Alev Özön,*Nurgün Kandemir
*Hacettepe Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş ve Amaç: Santral puberte prekoks (SPP) erkek çocuklarda nadir görülüp sıklıkla organik bir
nedene bağlıdır. Son yıllarda puberte başlama yaşının kızlarda daha erkene kaydığı bilinmekte olup
erkeklerde bu konuda henüz bir fikir birliği yoktur. Erkeklerde puberte başlangıç yaşının erkene
kaymasının idiopatik santral puberte prekoks olgularında sayıca artışa neden olacağı öngürülebilir.
Bu çalışmada; bölümümüzde SPP tanısı konulan erkek olguların etyolojisi ve klinik özellikleri
değerlendirildi.
Yöntem: Çalışmaya 2003-2012 yılları arasında SPP tanısı konan yaşları 9 ay ve 11.2 yaş arası değişen
75 erkek olgu alındı. Olguların takvim yaşı (TY), boy yaşı (BY), kemik yaşı (KY), VKI-SDS, boy-SDS,
Tanner evresi, gonadotropin ve testosteron seviyeleri, hipofiz MRG sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların başvurudaki ortalama TY 9.1±2.4 yaş, BY 9.7±3.1 yaş, KY 10.6±3.0 olup
şikayetlerin ortalama 2 yıl önce başladığı öğrenildi. Pubik kıllanma en sık başvuru şikayeti iken
(%65.1), bunu sırasıyla peniste büyüme (%18.6) ve aksiller kıllanma (%9.3) izlemekteydi. Ortalama
FSH 2.8±1.9 mIU/ml, LH 1.8±1.1 mIU/ml, testosteron seviyesi 177.9±147.7 ng/dl olarak saptandı.
LHRH testi olguların %30.7’sine yapılırken, %69.3’üne LHRH testine gerek görülmeden bazal hormon
seviyeleri ile tanı kondu. Santral sinir sistem görüntülemesinde olgularının %70.7’sinde herhangi bir
patoloji saptanmadı. Patolojik bulgu saptanan 22 hastanın 17’sinde yer kaplayan lezyon mevcut
iken, 5 hastada SSS gelişimsel anomalisi vardı. Yer kaplayan lezyonlar arasında araknoid kist,
hipofizer adenom, hamartom, optik gliom, kraniofarenjiom, melanositik lezyon, pineal germinom
yer almaktaydı. MRI bulguları normal olan 4 hastada dikkat eksikliği ve hiperaktivite mevcuttu.
Organik nedene bağlı SPP’lu olguların başvuru yaşı idiopatik olgulardan anlamlı derecede küçük
bulundu.(6.7±3.0 karşı 8.0±2.3, p=0.003) Her iki grup arasında BY, KY, VKI-SDS, Boy-SDS, puberte
evresi, hormon seviyeleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: SPP’lu erkek olguların sadece üçte biri organik bir nedene bağlı olup çoğunluğu idiopatik
olarak bulunmuştur. Bu iki grup arasındaki tek önemli fark organik nedenlere bağlı olan olgularda
başvuru yaşının daha erken olmasıdır.
Keywords { erkek puberte prekoks, Santral puberte prekoks }
UPEK 2012
Sayfa 289
Bildiri No: P-148
Kategorisi: Ergenlik
ERKEN ERGENLİK TANISINDA ULTRASONOGRAFİNİN DEĞERİ
*Banu Küçükemre Aydın,****Alev Kadıoğlu,**Gamze Asker Kaya,***Esra Devecioğlu,*Firdevs
Baş,*Şükran Poyrazoğlu,*Nurçin Saka,*Rüveyde Bundak,***Gülbin Gökçay,*Feyza Darendeliler
*İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji B.D., **Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları A.D.,***Sosyal Pediatri B.D., ****ALKA Radyolojik Tanı Merkezi
Giriş: Kız çocuklarında ergenliğin ilk belirtisi genellikle meme büyümesidir, ancak bazı vakalarda
önce pubik kıllanma başlayabilir. Günümüzde sıklığı giderek artan eksojen obezite de, memede yağ
dokusu artışı, büyüme hızlanması ve kemik yaşında ilerleme gibi bulgularla erken ergenliği taklit
edebilir ya da bu çocuklarda ergenliğin daha erken başladığına dair yayınlar da mevcuttur.
Amaç: Erken ergenlik tanısında meme ve pelvik ultrasonografinin yerini değerlendirmek.
Yöntemler: Sağlam Çocuk ve Pediatrik Endokrinoloji polikliniklerinden takip edilen ve 6-9 yaşları
arasında, 32 sağlıklı (Grup 1), 23 obez-aşırı tartılı (Grup 2), 16 prematür adrenarşı (PA) olan (Grup3)
ve 15 obez-aşırı tartılı ve PA olan (Grup 4) toplam 86 kız çocuk çalışmaya alındı. Tüm çocukların
antropometrik ölçümleri, fizik muayene ve ergenlik muayeneleri yapıldı, aynı radyolog tarafından
meme ve pelvik ultrasonografi yapıldı. Tüm vakalardan LH, FSH, östradiol düzeyleri tayini için kan
örnekleri alındı ve kemik yaşı ölçümü için sol el bilek grafisi çekildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan vakaların ortalama yaşı 7.8 ± 1.1 yıl ve gruplar arasında yaş,
ultrasonografi verileri ve hormon düzeyleri açısından fark yoktu. Muayenede henüz meme
büyümesi belirlenemediği halde ultrasonografide meme dokusu saptanan olguların gruplar arasında
dağılımı benzer ve yüksekti (sırasıyla; % 87.5, % 78.9, % 83.3 ve % 100; p>0.05). Gruplarda en az bir
overi ergenlik hacminde olanların (over ≥1 ml) oranı yüksek ve benzerdi (sırasıyla;% 79.2, % 68.4, %
69.2 ve % 72.7). Uterus hacmi de ergenlik büyümesi (≥1.5ml) gösterenlerin oranı Grup3 ve Grup4’te
biraz daha yüksek, fakat gruplar arasında fark yoktu (sırasıyla; % 33.3, % 37.5, % 53.8 ve % 45.5).
Tüm grup birlikte değerlendirildiğinde VKI SDS ile kemik yaşı (r=0.393, p=0.001) ve uterus
maksimum boyutu arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.260, p=0.03). Sol ve sağ meme
volümleri ile de serum FSH düzeyleri arasında ilişki bulundu (sırasıyla r=0.395, p=0.03 ve r=0.397,
p=0.03).
Sonuç: Muayenede henüz meme büyümesi saptanamadan ultrasonografik olarak daha erken
yaşlarda ergenlik değişimleri gösterilebilir ve özellikle erken ergenlik açısından riskli gruplarda
ultrasonografi ile de takip yapılması uygun olabilir.
Keywords {erken ergenlik, obezite, prematür adrenarş, meme ultrasonografisi pelvik ultrasonografi}
UPEK 2012
Sayfa 290
Bildiri No: P-149
Kategorisi: Diğer
HİPERKALSEMİ İLE BAŞVURAN OTOİMMÜN POLİGLANDULER SENDROM (OPS) TİP 1 OLGUSU
*Mehmet Boyraz
*Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji
Giriş: Otoimmün poliglanduler sendrom (OPS) tip 1 tanısı kronik mukokutanöz kandidiyazis,
hipoparatiroidizm ve adrenal yetersizlik üçlüsünden en az ikisinin varlığı ile konulur. OPS tip 1 çok
nadir bir otoimmun bozukluktur. İlk olarak 1929 yılında hipoparatiroidi ve kronik mukokutanöz
kandidiazis arasındaki ilişki tanımlanmıştır. Otoimmün poliglandüler sendrom OPS tip 1 genellikle
otozomal resesif geçiş göstermekle beraber sporadik vakalar da bildirilmiştir.
Olgu Sunumu: Kliniğimize halsizlik, hipotansiyon yakınmaları ve hiperkalsemi (kalsiyum:12.6 md/dl)
bulgusuyla başvuran 15 yaşındaki genç kızın öyküsünden hipokalsemi yakınmasıyla başvurduğu
merkezde kalsiyum tedavisine başlandığı ve son 6 aydır bu tedaviyi aldığı öğrenildi. Kalsiyum
tedavisi kesilip hiperkalsemi tedavisine başlandı. Kalsiyumun hızlı düşmesi nedeniyle bakılan PTH’
nun 6.4 pg/ml (normal aralık 12-72 pg/ml) bulunması üzerine hipoparatiroidi tanısı konuldu. Dil ve
ağız mukazasında siyaha yakın renk değişimleri olması sebebiyle bakılan ACTH >1250 pg/ml ve
kortizol düzeyi sabah 08:00’de 6.56 μg/dl saptandı. Standart doz synacthen testine kortizol yanıtı
alınamadı. Hipoparatiroidinin de olması üzerine OPS tip 1 düşünülerek primer adrenal yetersizliğe
neden olabilecek nedenler araştırıldı ve bir neden bulunamayarak otoimmün olarak değerlendirildi.
Başvurduğundaki hiperkalsemi bulgusu adrenal yetmezliğe bağlandı. Olgumuzda mukokütanöz
kandidiyazis bulgularına rastlanmadı. Olguya hidrokortizon ile beraber kalsiyum ve oral d vitamini
tedavisi başlandı. Olgumuz şu anda tedavisine devam etmekte, adrenal yetmezlik ve hipokalsemi
bulguları olmadan izlenmektedir.
Sonuç: Poliglandüler otoimmün sendromlar, endokrin ve nonendokrin organların otoimmün kökenli
bozuklukları ile karakterize olup, klinik yelpazeleri çok geniştir. Otoimmün hipoparatiroidizm OPS
1’in başlangıç bulgusu olabilir. Bu nedenle erken yaşlarda hipokalsemi ile başvuran olgularda OPS
tip 1 düşünülmeli ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği araştırılmalıdır. Zaman içinde
otoimmün bozukluklar daha da artabileceği için hastaların uzun süreli takibi önemlidir.
Keywords { hipoparatiroidi, otoimmün poliglandüler sendrom, adrenal yetmezlik }
UPEK 2012
Sayfa 291
Bildiri No: P-150
Kategorisi: Diğer
ROBİNOW SENDROMLU İKİ OLGU:
*Fatih Gürbüz,*Eda Mengen,*Ali Kemal Topaloğlu,*Bilgin Yüksel
*Çukurova Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi
Robinow sendromu otozomal resesif veya otozomal dominant geçişli, Mezomelik kısalık, hemivertebra ,
genital hipoplazi ve fötal yüz ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Sendromda tipik yüz
görünümü intrauterin dönemdeki yüze benzediği için fetal yüz ifadesi kullanılmaktadır. Midfasiyal hipoplazi
ile birlikte hipertelorizm, kısa kalkık burun ve nazal köprü desprese veya düz görünümde olup, üst dudakta
merkezde ters dönmüş V görünümü mevcuttur. Doğumda gingiva hipertrofisi görülebilir. Alın çıkık ve
geniştir. Burada mezomelik kısalık, tipik yüz görünümü ve hipogenitalyası mevcut olan Robinow sendromlu
iki vakadan bahsedilecektir
Olgu 1: İki yaş, dört aylık kız hasta, yüzünün farklı görünmesi şikayetiyle başvurdu. Özgeçmişinde miad, 3000
gr. doğum hikayesi olan hastanın anne babası 3. dereceden kuzen idi. Hastanın fizik muayenesinde boyu 86
cm. (25-50p), vücut ağırlığı 11,6 kg ( 5-10p) idi. Midfasial hipoplazisiyle fetal yüz görünümü olan hastada
ayrıca ekstremitelerinde mezomelik kısalık, göğüste pectus ekskavatum deformitesi mevcuttu. Memeaksiller-pubik evre 1 olan hastanın genital muayenesinde klitorisinin olmadığı saptandı. Kromozomal analizi
46, XX olan hastanın spinal MRI’da T7-L1 arasında vertebra korpuslarında segmentasyon anomalisi saptandı.
Hastaya mevcut bulgularla Robinow sendromu tanısı konuldu. Abdominal ultrasonografide patoloji
saptanmayan hastanın kardiyak açıdan bakılan ekokordiyografisi de normaldi.
Olgu 2: Bir yaş erkek hasta, inmemiş testis nedeniyle başvurdu. Özgeçmişinde 32 haftalık, 1820 gr. ikiz eşi
olarak doğan hastanın anne babası teyze çocukları idi. Fizik muayenesinde boyu 71 cm. (3p), vücut ağırlığı 7,1
kg (<3p) idi. Fetal yüz görünümü mevcut olan hastada mezomelik kısalık vardı. Meme-aksiller-pubik evre 1
olan hastanın genital muayenesinde PSB 2 cm olup, mikropenisi ve bilateral inmemiş testisleri olan hastaya
Robinow sendromu tanısı konuldu. Yapılan abdominal ultrasonografide patoloji saptanmayan hastanın
bilateral inguinal kanalda yaklaşık 6 mm boyutlarında testisleri görüldü.
Sonuç olarak; atipik fetal yüz görünümü, boy kısalığı ve genital hipoplazi ile başvuran hastalarda Robinow
sendromu mutlaka aklımıza gelmeli ve sendromun diğer komponentleri açısından ileri tetkik ve tedaviler
planlanmalıdır.
Keywords { Robinow sendromu,
Fetal yüz, Genital hipoplazi }
Resim 1. Olgu 1. Atipik yüz
gürünümü (fetal yüz)
Resim 2. Olgu 1. Kitoris agenezisi
Resim 3. Olgu 2 . Atipik yüz
gürünümü (fetal yüz)
UPEK 2012
Sayfa 292
Bildiri No: P-151
Kategorisi: Diğer
PROLAKTİNOMANIN EŞLİK ETTİĞİ HİPOTALAMOHİPOFİZER AKSA SINIRLI LANGERHANS HÜCRELİ
HİSTİOSİTOZİS : OLGU SUNUMU
*Mehmet Boyraz,**Ahmet Halefoğlu
Şişli Etfal Eğt. Araş.Hastanesi Çocuk Endokrinoloji,**Radyoloji
Giriş: Langerhans Hücreli Histiositozis (LHH) sıklıkla iskelet ve cilt tutulumu ile karakterizedir. Santral
sinir sistemi tutulumu oldukça nadir olup hipotalamohipofizer aksa sınırlı olanlar sıklıkla santral
diabetes insipidusla (DI) başvurmaktadırlar. Prolaktinoma çoğunluğu selim karakterli yaygın bir
hipofiz tümörüdür. Adolesan çağın intrakraniyal tümörlerinin %2 kadarını prolaktinoma
oluşlturmaktadır. Burada prolaktinomanın eşlik ettiği hipotalamohipofizer aksa sınırlı LHH’ olgusu
sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Dokuz yaşında erkek hasta, üç aydır, susama, sık idrara çıkma ve son iki aydır hemen hemen her gün
baş ağrısı şikâyeti ve görme bozukluğu şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Noktüri ile birlikte 8-10
l/gün idrar çıkarma öyküsü mevcuttu. Özgeçmiş ve soy geçmişin de özellik yoktu. Fizik muayenede
boy 139.2 cm (72 percentil), vücut ağırlığı 29,1 kg (44 percentil), testis boyutları 2x3 ml, penis
boyutu 7,5x1,5 cm olup, pubik ve aksiller kıllanma yoktu. Nörolojik defisit yoktu. Görme alanı
ölçümünde bilateral temporal görme alanı defekti mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normaldi.
Rutin laboratuvar incelemelerinde beyaz küre: 11.300/mm3, hemoglobin: 13.1 g/dL, trombosit:
320.000/mm3, BUN: 7.0 mg/dL, kreatin: 0.9 mg/dL, serum da Na: 148 mmol/L, K: 4.3 mmol/L,
Cl:102 mmol/L, Ca: 9.7 mg/dL, P: 4.4 mg/dL, karaciğer fonksiyon testleri normal, açlık kan glukoz
düzeyi: 92 mg/dL, idrar dansitesi: 1003, idrar ozmolaritesi: 145 mOsm/L, Total testosteron: 20
ng/dl, ACTH:75,2 pg/ml, kortizol: 23 ug/dl , DHEA-SO4: 171 ug/dl, FSH 0.6 mIU/ml LH 0.1 mIU/ml
idi. Prolaktin:54,7 ng/ml, Serbest T4: 1,45 ng/dl TSH: 3,10 mIU/ml, Susuzluk testinde santral Dİ
saptandı. LHH için yapılan uzun kemik, dört yönlü kafa ve PA akciğer grafileri normaldi ve litik lezyon
saptanmadı. Abdominopelvik USG normaldi. Hipotalamo-hipofiz MR incelemesinde gland santral
kesiminde 10x7 mm boyutunda adenom ve gland stalk kalınlığı diffüz olarak artmış olarak izlendi ve
transvers çapı 7 mm olarak ölçüldü.
Sonuç: LHH sıklıkla arka hipofizi tutar ve ensık bulgusu santral Di’ dur. Ön hipofiz tutulumu %5-50
olarak rapor edilmiştir. Literatürde prolaktinomanın eşlik ettiği LHH rapor edilmemiştir.
Keywords { langerhans hücreli histiositoz, prolaktinoma, diabetes insipidus }
UPEK 2012
Sayfa 293
Bildiri No: P-152
Kategorisi: Diğer
ATEŞLİ SİLAH YARALANMASINA BAĞLI GELİŞEN MULTİPL HİPOFİZER HORMON EKSİKLİĞİ: OLGU
SUNUMU
*Hüseyin Demirbilek,*Rıza Taner Baran,*Mehmet Nuri Özbek
*Diyarbakır Çocuk Endokrin
Giriş: Kafa bölgesine olan ateşli silah yararlanmaları oldukça yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Burada,
ateşli silah yaralanmasına bağlı multipl hipofizer hormon eksikliği olan 6 yaşındaki kız olgu sunulmuştur.
Olgu sunumu: 6 yaşında kız hasta kliniğimize başağrısı, çok su içme ve sık idrara çıkma şikayetleriyle
başvurdu. Özgeçmişinde özellik bulunmayan ve olay tarihine kadar sağlıklı olan olgunun 5 ay önce evin
bahçesinde oynarken başına nereden geldiği belli olmayan bir cisimle başından yaralandığı, bu şikayetle
başvurduğu merkezde çekilen direk kafa grafisinde kafatası içerisinde bir kurşun çekirdeği saptandığı
öğrenildi. Kurşun sella arkasında yerleşik ve lokalizasyon nedeniyle inoperable kabul edilmişti. Kliniğimize
başvurusu sırasında hastanın boyu 113.5 cm (25-50. p), vücut ağırlığı 21 kg (50. p), diğer sistem muayene
bulguları normal sınırlardaydı. 24 saatlik idrar çıkarımı 4.5 litre (5.56 L/m2/gün) olan hastaya yapılan su
kısıtlama testi sonuçları diabetes insipitus ile uyumluydu. Hastaya test dozunda verilen 5 mcg desmopressin
ile idrar çıkarımı azaldı, osmolaritesi arttı. Santral diabetes insipitus kabul edilen hastanın desmopressin
tedavisi ile şikayetleri de düzeldi. Diğer hipofizer hormon incelemelerinde santral hipotiroidi saptanarak NaL-tiroksin tedavisi başlandı. Düşük doz ACTH testinde kortizol yanıtı yeterli olan hastanın izleminde büyüme
hızı düşük (0.2 cm/6 ay), L-Dopa ve klonidin ile yapılan büyüme hormon uyarı testlerine yanıtı yetersiz olması
üzerine büyüme hormon eksikliği tanısı konularak büyüme hormon tedavisi başlandı. Hasta şu anda eksik
olan hormonların yerine konulmasıyla, hafif başağrısı dışında kafasında kurşun ile yaşamına devam
etmektedir.
Sonuç: Bu olgu kafatasına hayatı tehdit eden ateşli silah yaralanması sonrası meydana gelen multipl hipofizer
hormon eksikliği ve hipofizer hormonlardan hayati önemi diğerlerine göre daha fazla olan ACTH
hormonunun korunmuş olması nedeniyle ilginç bulunularak sunulmuştur.
Keywords { santral diabetes insipitus, ateşli silah yaralanması, hipofizer hormon eksikliğ }
EKLENEN GÖRSELLER
Olgunun direk grafisinde kurşunun sellanın hemen arka duvarına yakın yerleşimi
UPEK 2012
Sayfa 294
Bildiri No: P-153
Kategorisi: Diğer
NÖROFİBROMATOZİS-NOONAN SENDROMU VE TİP 1 DİYABET BİRLİKTELİĞİ;
OLGU SUNUMU
*Ayşenur Ökten,*Gülay Karagüzel
* KTÜ Tıp Fakültesi, Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı, Trabzon
Giriş:
Nörofibromatozis tip 1 (NF1) ve Noonan sendromu (NS) sık görülen ve otozomal dominant geçiş
gösteren hastalıklardır. NS fenotipi gösteren NF1’li hastalar ayrı bir klinik antite kabul edilerek
Nörofibromatozis-Noonan sendromu (NFNS) olarak isimlendirilir. Bu posterde tip 1 diabet, NFSF
birlikteliği gösteren bir olgu sunuldu.
Olgu:
Tip 1 Diyabet ve NF1 tanısı ile izlenmekte olan hastamızın café-au-lait lekeleri, aksiler çillenme ve
göz bulgularına (Lisch nodülleri ve pitozis) ilaveten izleminde saptanan boy kısalığı nedeniyle
yeniden değerlendirildiğinde; özel yüz görünümü, kısa boyun, geniş toraks, kardiak üfürüm, ayrık
meme başları ile ‘‘NFNS’’ tanısı konuldu.
Sonuç:
NF1 ile otoimmun hastalıkların birlikteliği nadiren bildirilmiş olmakla birlikte tip 1 diyabetle
birliktelik sadece iki olguda rapor edilmiştir. Bununla birlikte NF’in bir varyantı olan NFNS ile diyabet
birlikteliği henüz rapor edilmemiştir.
NFNS’in genetik etyolojisi tartışmalıdır ve diyabetle NFNS’in ilginç birlikteliği tesadüfi de olabilir.
Keywords { Nörofinromatozis, Noonan sendromu, Tip 1 diabet }
UPEK 2012
Sayfa 295
Bildiri No: P-154
Kategorisi: Diğer
PRETERM OVARİAN HİPERSTİMÜLASYON: OLGU SUNUMU
*Hülya Halis,*Levent Korkmaz,*Şeyma Memur,*Osman Baştuğ,*Tamer Güneş,**Selim Kurtoğlu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji, **Neonatoloji, Ped. Endokrinoloji
GİRİŞ
Preterm overian hiperstimülasyon ilk kez 1985 yılında 24-28. gestasyon haftasında doğan dört kızda
gözlenmiş, postkonsepsiyonel 36-39. hafta arasında vulvar, hipogastrik ve üst bacakta farklı şiddette
ödem, serum östradiol ve gonadotropin düzeylerinde artış ve multipl overyan kistler saptanmıştır.
Bu hormonal durumun nedeninin plasental steroidlerin negatif geri denetim etkisinin yokluğu ve
gonadal aksın immatüritesi olduğu kabul edilmektedir.
OLGU
30 haftalık doğan kız hastanın izleminin 28. gününde vulvar, hipogastrik ve üst bacak bölgesinde
ödem gelişti. Overyan hiperstimülasyon düşünülen bebekte LH: 31,7 mIU/mL, FSH: 62,06 mIU/mL,
E2: 131,4 pg/mL idi. Pelvik USG’de uterus uzun aksı 22 mm, fundus/serviks oranı 0,75 olup, bilateral
overler sonografik olarak ayırt edilemedi ancak sağ adneksiel sahada 1,6x1,3 mm kistik görünüm
izlendi. 2 hafta sonraki kontrolde E2 düzeyi 200 pg/mL’ye yükselip vulvar bölgedeki ödemin
şiddetinin artması üzerine hastaya 150 mg/m2 medroksiprogesteron asetat intramuskular
uygulandı. İzleminde LH, FSH ve E2 düzeyinde belirgin gerileme olup, vulvar bölgedeki ödem de
azaldı. Kontrol pelvik USG’de kist saptanmadı. Hastamız şu an postnatal üçüncü ayında olup LH 0,77
mIU/mL, FSH 5,65 mIU/mL, E2 41,1 pg/mL’dir.
TARTIŞMA
Postnatal hormonal değişiklikler ilk kez Forest ve arkadaşları tarafından erkeklerde tanımlanmış
olup, kızlardaki hipotalamus-pituiter-gonadal akstaki erken postnatal değişiklikler daha az
bilinmektedir. Kız infantlarda yaşamın ilk aylarında başlayan ılımlı E2 yüksekliği ve bireyler arası
belirgin farklılık gösteren yüksek konsantrasyonlarda FSH ile karakterizedir. Böylece preterm
overyan hiperstimülasyondan gonadal aks aktivitesinden başka bazı faktörlerin de sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Vulva, hipogastrium ve üstbacakta meydana gelen şişlik preterm ovarian
hiperstimülasyonlu hastalarda sık görülen bir bulgudur. Olgularda ödemin diğer nedenleri ekarte
edilmelidir. Ödemin nedeninin teka ve granüloza hücrelerinden yüksek düzeyde salgılanan VEGF
olduğu düşünülmektedir. Preterm ovarian hiperstimülasyon gelişen bebeklerin uzun dönemde
puberte prekoks, polikistik over sendromu, metabolik sendrom ve üreme disfonksiyonu nedeniyle
endokrinolojik takibi gerekmektedir.
Keywords { Ovarian hiperstimülasyon, prematürite, genital ödem }
UPEK 2012
Sayfa 296
Bildiri No: P-155
Kategorisi: Diğer
CUSHİNG HASTALIĞI OLGUSUNUN UZUN SÜRELİ İZLEMİ
*Veysel Nijat Baş,*Semra Çetinkaya,**Pınar Özışık,*Sebahat Yılmaz Ağladıoğlu,*Aşan Önder,*Havva
Nur Peltek Kendirci,*Zehra Aycan
*Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Endokrinoloji Kliniği,**Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniği
Giriş:Cushing Hastalığı çocuklarda nadir görülmekle birlikte, tipik klinik bulgular zaman içerisinde
oluşacağından akla getirilmesi erken tanı bakımından önemlidir. Burada kilo fazlalığı yakınması ile
başvuran, takibinde büyüme hızının azalmasının fark edilmesi ile Cushing hastalığı tanısı alan bir
olgu sunulacaktır.
Olgu:10 yaş erkek hasta son bir yıldır hızlı kilo alımı yakınmasıyla başvurdu. Fizik muayenesinde;
TA:100/60 mmgHg, boy 134,6 cm (-0,4 SD), vücut ağırlığı 48,1 kg, vücut kitle indeksi 26,3 (+2,3 SDS),
sistemik muayenesi normal ve prepubertaldi. Biyokimyasal parametreleri normal olan hastanın
sabah-akşam kortizolü sırasıyla 16,9 µg/dL ve 3,2 µg/dL bulundu. Ailede tip 2 diyabet öyküsü
olduğundan yapılan OGTT’de hiperinsülinizm ve insülin direnci saptanması üzerine metformin
başlandı. 6 ay sonra boy 135,6 cm (-0,7 SDS ), vücut ağırlığı 52,6 kg, vücut kitle indeksi 28,6 (+2,6
SDS), bulunan hastanın 6 ayda ağırlığı 4 kg artmasına rağmen yalnızca 1cm uzamasının yetersiz
olduğu dikkati çekmesi üzerine Cushing Sendromu ön tanısı ile tekrarlanan sabah serum kortizolü
23 µg/dL, akşam serum kortizolü 10 µg/dL ile diurnal ritmin bozulmuş, 24 saatlik idrarda serbest
kortizolünün yüksek (652 μg/gün) olduğu görüldü. Düşük doz deksametazon süpresyon testi ile
baskılanma olmaması ile Cushing Sendromu düşünülen hastada, yüksek doz deksametazon
süpresyon testi ile baskılanma olması Cushing Hastalığı tanısını doğruladı. İnferior petrozal sinüs
örneklemesi sağa lateralize olan hastanın (Tablo 1), hipofiz MRG’sinde sağda mikroadenom
görüntülendi. Transsfenoidal cerrahi ile mikroadenom çıkartıldı. Operasyon sonrası 1 yıllık izlemi
olan hastanın uzama hızı 6cm/yıla çıkarken VKI +2,2 den 0,6’ya düştü.
Sonuç:Klasik Cushingoid bulguların oluşması uzun süre gerektirebildiğinden çocuklarda Cushing
Sendromunun tipik bulgularına rastlanmayabilir. Obez çocuklarda normalde hızlı büyüme
beklenirken, büyüme duraklamasının olması Cushing hastalığını en erken bulgularından birisi olarak
akla getirilmelidir.
Keywords { Cushing hastalığı, büyüme }
Tablo 1. Bilateral İnferior Petrozal Sinüs Örneklemesi
ACTH (pg/ml)
Periferik ven
Sol inferior petrozal sinüs
Sağ inferior petrozal sinüs
0.dk
18
123
161
1.dk
33
67
1069
3.dk
36
156
448
7.dk
43
83
378
15.dk
79
754
2154
UPEK 2012
20.dk
62
433
1240
Sayfa 297
Bildiri No: P-156
Kategorisi: Diğer
TURNER SENDROMUNDA SANTRAL KORNEA KALINLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ
*Pınar Nalçacıoğlu Yüksekkaya,***Emine Şen,**Aşan Önder,**Semra Çetinkaya,**Zehra
Aycan,***Faruk Öztürk
*Dr. Sami Ulus Kadın-Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Oftalmoloji, **Pediatrik Endokrinoloji Kliniği,***Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Oftalmoloji
Giriş- Amaç : Turner Sendromunda(TS) oftalmolojik patolojiler %22 gibi oldukça yüksek bir oranda
görülmektedir. Bunların içinde en sık olarak amliyopi, strabismus, hipertelorizm, epikantus,
konjenital glukom, konjenital katarakt, retina dekolmanı ve retinal damarlanma bozuklukları
bildirilmiştir. Buna rağmen TS da santral kornea kalınlığını (SKK) değerlendiren bir çalışma
bulunmamaktadır. Bu çalışmada TSlu hastalarda korneal kalınlığın değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem : Çalışmaya 31 TS hastası ve 31 sağlıklı/ yaşları uyumlu kız olgu alındı. Santral kornea
kalınlığı değerleri ultrasonik pakimetre ile ölçüldü. Olguların intraokuler basınçları (IOB) Goldmann
applanasyon tonometresi ile hesaplandı. Ayrıca TS hastalarındaki diğer oftalmolojik patolojiler de
değerlendirildi.
Bulgular: TS grubunda SSK değerleri 582,0±40,8 (490-646 µm) ve kontrol grubunda da 549,1±34,6
(494-601 µm) olarak saptandı. TS grubunda IOB 16,1± 3,2 (9,7-22,4 mmHg) iken sağlıklı olgularda
15,3±2,9 (10,6-21,5 mmHg) bulundu. Her iki grupta IOB istatiksel olarak anlamlı farklılık
göstermezken, TS grubunda SKK değerleri belirgin yüksek bulundu (p=0,01). Başta refraksiyon
kusurları (%32), lens opasitesi (%12,8) ve göz kapağı anomalileri (%9,6) olmak üzere TSlu
bireylerdeki yüksek oftalmopati oranı dikkati çekmekteydi. 31 TS hastasının 25 inde büyüme
hormonu kullanım öyküsü mevcuttu.
Sonuç: Bu çalışmada TS da santral korneal kalınlığın sağlıklı olgulara göre artmış olduğu bulundu.
Turner Sendromu izleminde tekrarlanan oftalmolojik değerlendirmelerin ihmal edilmemesi
gerekmektedir.
Keywords { Pakimetre, Turner Sendromu, Santral kornea kalınlığı }
UPEK 2012
Sayfa 298
Bildiri No: P-157
Kategorisi: Diğer
HİRSUTİZM TANILI ADOLESAN KIZLARDA ETYOLOJİ VE KLİNİK ÖZELLİKLER
*Mesut Parlak,*Erdem Durmaz,*İffet Bircan,*Sema Akçurin
*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi BD
GİRİŞ ve AMAÇ: Hirsutizm; dişi cinsiyette androjene hassas bölgelerdeki erkek tipi terminal
kıllanmadır. Sadece adolesanlardan oluşan bu çalışmada hirsutik olguların klinik ve laboratuar
özellikleri incelendi.
HASTA ve METOD: 10,5-18 yaş aralığında hirsutik 105 olgunun kıllanma süreleri, ilk adet yaşı ile
düzeni ve 1o akrabalardaki kıllanma sorgulandı. Yaş ve vücut kitle endeksine (VKI) göre düşük tartı
(<%3), normal (%3-50), fazla tartı (%50-75), obez (>%75) kabul edildi. Menstruel siklusun 2-3.
gününde folikül stimulan hormon, luteinizan hormon, estrojen, total testosteron, 17hidroksiprogesteron, dihidroepiandroteron sülfat, androstenedion, prolaktin, tiroid hormonları ve
pelvik ultrasonografi bakıldı. PCOS, idiopatik hirsutizm (İH), konjenital adrenal hiperplazi (KAH) tanılı
olgulardaki dokuz bölgede (bıyık, sakal, göğüs arası, kol, üst karın, alt karın, sırt, sakral ve bacak)
toplam 8> skor hirsutizm, 8-9 hafif, 10-14 orta, 15> aşırı derece kabul edildi.
BULGULAR: Olgulardan; 51 PCOS, 23 İH, 16 KAH ve 15 KAH+PCOS tanısı aldı, yaş ortalaması
15.1±1.6 yıl, ilk adet yaş ortalaması 12 yıl olup gruplar arasında fark yoktu. Kıllanma süresi PCOS’ta
en kısa, ailede hirsutizm idiopatik grupta en fazla saptandı ancak gruplar arasında fark yoktu. Adet
düzensizliği PCOS’lu grupta anlamlı olarak en yüksek oranda saptandı. PCOS tanılı grupta fazla tartı
ve obez olgu daha fazla (% 76.6) iken düşük ve normal tartılı olgular idiopatik grup, KAH ve
KAH+PCOS’lu grupta daha fazla idi. 17-hidroksiprogesteron KAH’li grupta anlamlı yüksek tespit
edildi. KAH+PCOS grubu harici diğer tüm gruplarda ağırlıklı olarak orta derecede hirsutizm (50 olgu)
gözlendi. En fazla kıllanma bacak ve sakral bölgede, en az kıllanma göğüs ve üst karın bölgesinde
dağılım göstermekte iken gruplar arasında fark yoktu.
TARTIŞMA ve SONUÇ : Türk kız çocuklarında ilk menarş yaş ortalaması 12.2±0.9 yıl olup
calışmamızda benzer değerin saptanması androjen yüksekliğinin daha çok adet görmeye
başladıktan sonraki dönemlerdeki nedenlere bağlı geliştiği şeklinde açıklanabilir. Hirsutizmin başlıca
nedenleri PCOS, KAH ve İH’dir. PCOS’lu hastalarda adet düzensizliğinin zamanla azaldığı, hirsutizmin
ise arttığı bilinmektedir. Çalışmamızda PCOS grubunda adet düzensizliği oranının yüksek, kıllanma
süresinin en az olması; ilk başvuruda adet düzensizliğinin daha etkin bir neden olduğunu, idiopatik
grupta ise başlıca başvuru nedeni aile öyküsündeki yüksek kıllanma oranının adolesanlarda
oluşturduğu hassasiyet olabilir. Adolesanlarda öncelikle bacak, sakral, çene ve kol bölgelerinin
değerlendirilmesi hirsutizm açısından bir ön fikir oluşabilir.
Keywords { hirsutizm, adolesan }
UPEK 2012
Sayfa 299
Tablo 1: Olguların sayı, yaş, kıllanma süresi, ik adet yaşı, adet düzeni, aile öykü verileri
Sayı
(%)
Yaş
Kıllanma süresi
İlk adet yaşı
İlk 2 yıldaki adet
düzensizliği
2 yıl sonrasındaki
adet düzensizliği
Aile öyküsü
PCOS
İdiopatik
KAH
KAH+PCOS
P
51
(%48.5)
15.3±1.6
1.6±0.9
12.41±1.1
%63.2
23
(%21.9)
14.7±1.6
1.8±0.9
11.98±0.96,
%27.8
16
(%15.2)
15.3±1.9
2.1±1.2
11.6±1.12,
%15.4
15
(%14.1)
15.4±1.6
2±0.8
11.98±1.03
% 63.6
P>0.05
%59
0
%14.3
%46.7
P=0,02
%55.6
%59.1
%53.3
%40
P>0.05
P>0.05
P>0.05
P>0.05
P=0,04
Tablo 2: Olguların tanı grupları ve ağırlık verileri
PCOS
Düşük tartı
%
Normal tartı
%
Fazla tartı
%
Obez
%
İdiopatik
0
15 (%29.4)
23 (%45.1)
13
(%25.5)
KAH
1
(%4.3)
13
(%56.5)
6
(%26.1)
3
(%13)
KAH+PCOS
0
1
(%6.7)
7
(%46.7)
4
(%26.7)
3
(%20)
9
(%56.2)
6
(%37.5)
1
(%6.2)
Tablo 3: Olguların tanı grupları ve laboratuar değerleri
PCOS
İdiopatik
KAH
KAH+PCOS
P
17hidroksiprogesteron
1,04±0,53
1.03±0,7
4,34±10,4*
1,58±0,78
P=0,001
Dihidroepiandroteron
sülfat
280,1±126
272±118,8
309,5±145,5
236,1±90,6
p>0,05
Androstenedion
2,97±1,64
2,58±1,47
3,58±1,77
3,44±1,52
p>0,05
Totaltestosteron
0,65±1,11
0,45±0,49
0,53±0,29
0,49±0,47
p>0,05
LH
7,5±4,49
8,2±5,7
10,2±17,1
5,8±2,8
p>0,05
FSH
5,4±1,4
5,8±2,3
6,7±4,7
4,9±1,65
p>0,05
TSH
2,2±0,9
2,4±1,24
2,35±0,9
1,9±1,26
p>0,05
sT4
1,2±0,16
1,2±0,14
1,23±0,18
1,22±0,16
p>0,05
Östrojen
63,9±49,1
69±76,4
52,5±32,7
49,9±31,1
p>0,05
UPEK 2012
Sayfa 300
Bildiri No: P-158
Kategorisi: Diğer
AİLESEL WİLLİAMS-BEUREN SENDROMU VE ENDOKRİN SORUNLARI
*Mesut Parlak,**Banu Nur,*Erdem Durmaz,**Ercan Mıhçı,*Sema Akçurin,*İffet Bircan
*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakülesi Çocuk Endokrinolojisi BD,**Çocuk Genetik Hastalıkları BD
Giriş ve Amaç: Williams-Beuren sendromu (WBS), 7 kromozomdaki elastin gen defektine bağlı
genetik bir hastalıktır. Tanısı elastin geninin fluorescence in situ hybridization (FISH) analizi ile
konulur. Genellikle sporadik saptansa da nadir olarak ailesel olgular bildirilmiştir. Bu bildiride Türk
toplumunda ilk kez üç olgudan oluşan WBS tanılı ailenin klinik takip ve endokrin sorunlarını belirttik.
Olgular: FISH analizi ile ailesel WBS tanılı ailede; 8 yaşında kız olgunun boy 109.5 cm(<-2 SD,WBS),
ağırlık 17 kg(<-2 SD,WBS), hedef boy (HB) 143.3 cm(<-2 SD,WBS), kemik yaşı 7, dokutransglutaminaz
antikorları negatif, idrar Ca/Kr oranı 0.1(<0.7), serbest T4 1.17 ng/dl(0.93-1.70), TSH 7.77
uIU/mL(0.27-4.20), idrar iyotu 125.9 ug/L(>100), tiroid oto antikorları normaldi. Tiroid volüm (TV)
1.1ml(5.3±0.9), kontrol sT4 1.29 ng/dl ve TSH 6.05 uIU/mL ile subklinik hipotiroidi (SH) tanısı aldı.
Ekokardiyogramda patent foramen ovale saptandı. Kromozom analiz 46,XX, IGF-1 250 ng/ml(112276), IGFBP-3 7039 ng/mL(2100-4200), büyüme hormon (BH) testlerinde L-Dopa 2.7
ng/ml(normal>10ng/ml), insulin toleranse test 10.4 ng/ml saptandı. Uykuda büyüme hormonu
testinde nörosekretuvar disfonksiyon saptandı, BH tedavisi planlandı. Hipofiz MR normaldi.
Olgu 2 (erkek): 3 yaşındaki kardeşte boy 83.7 cm (-2/-1 SD,WBS), ağırlık 12 kg (-1/0 SD,WBS), HB
156.3 cm (<-2 SD,WBS) idi. Kemik yaşı 2, dokutransglutaminaz antikorları negatif, idrar Ca/Kr 0.05,
sT4 1.19 ng/dl, TSH 8.66 uIU/mL, kontrol sT4 3.9 pg/mL ve TSH 6.7 uIU/mL, idrar iyotu 118 ug/L, TV
0.8ml(2.54±0.48) hipoplastikti. SH tanısı aldı. Ekokardiyografide aort stenozu, kromozom analizde
46,XY saptandı.
Olgu 3 (baba): 44 yaşında boy 156 cm (<-2 SD,WBS), ağırlık 45 kg (0/-1 SD,WBS), tipik WBS muayene
bulguları
vardı,
laboratuvar
tetkikleri
ve
ekokardiyogram
normaldi.
Tartışma: WBS genellikle sporadik saptansa da nadiren ailesel olgular bildirilmiştir. WBS’da boy
kısalığı sıklıkla görülür. Prenatal gelişim geriliği, beslenme problemleri, konjenital defektlerin
yanında endokrin problemler de etki etmektedir. Puberte prekoz, hipotiroidi ve büyüme hormonu
eksikliği (BHE) WBS’lu olgularda final boy üzerine etkili olabilmektedir. Ebebeyinlerinin de WBS
olduğu ailesel olgularda final boy olumsuz etkilenebilmektedir. BHE saptanan ve tedavi uygulanan
WBS’li olgularda ise olumlu yanıt alındığı bildirilmiştir.
Sonuç: WBS’da boy kısalığı sıklıkla görülse de endokrin ve diğer konjenital patolojiler de
araştırılmalıdır.
Keywords { büyüme hormon eksikliği, subklinik hipotiroidi, Williams-Beuren sendromu }
UPEK 2012
Sayfa 301
Bildiri No: P-159
Kategorisi: Diğer
PRETERM OVARİAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMLU BİR OLGU SUNUMU
*Özge Yüce,*Nurullah Çelik,*Hamdi Cihan Emeksiz,*Esra Döğer,*Aysun Bideci,**Canan Türkyılmaz,
*Orhun Çamurdan,*Peyami Cinaz,**Yıldız Atalay
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi, **Yenidoğan
Preterm ovariyan hiperstimulasyon sendromu (POHS), hipotalamus-hipofiz-gonad (HHG) aksının
immatüritesi sonucu gelişen yüksek gonadotropin, estrodiol düzeyleri ve ovariyan foliküler
kist/kistleri ile seyreden nadir bir klinik durumdur. Burada PHOS tanısı ile takibimizde olan
yenidoğan tartışılacaktır.
OLGU: Prematürite, respiratuar distres sendromu, nekrotizan enterokolit ve erken sepsis tanıları ile
yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen hastadan postnatal 20.haftada vajinal kanama ve fizik
muayenesinde vulvar ödem saptanması üzerine çocuk endokrinoloji konsultasyonu istendi.
Hastanın öyküsünden; 33 yaşındaki annenin 4. gebeliğinden 1.yaşayan olarak 24 haftalık 610 gr
ağırlığında doğduğu, ilk kez postnatal 16.haftada muayenesinde vulvar ödem saptanmasını takiben
parlak kırmızı, bulaş tarzında, birkaç gün süren vajinal kanamasının olduğu, kanamasının aralıklı
olarak devam ettiği, periyodik bir seyir göstermediği öğrenildi. Yapılan tetkiklerinde FSH:4,12 IU/L,
LH:7,44 IU/L, estrodiol:316 pg/ml düzeyinde saptandı. Özgeçmişinde annenin gebeliği boyunca
trombofili nedeniyle Dalteparin tedavisi alması dışında herhangi bir özellik yoktu. Fizik
muayenesinde; meme bilateral Tanner evre 2, pubis Tanner evre 1’di. Vulvar ödemi mevcuttu.
Hastanın mevcut kliniğine sebep olabilecek patolojiler açısından yapılan pelvik ultrasonografisinde
sağ overde mültiseptalı kistik lezyonu mevcut olup AFP, ß HCG değerleri ve çekilen hipatolamushipofiz, beyin MR’ı normaldi. Kontrol ultrasonografilerinde kist boyutlarında azalma saptanan
hastanın en son yapılan görüntülemesinde kistik lezyonu kaybolmuştu. Pediatrik cerrahi tarafından
yapılan vaginoskopik muayenesi normaldi. Takiplerimizde hastanın vulvar ödemi postkonsepsiyonel
46. hafta, vajinal kanaması postkonsepsiyonel 57. haftadan itibaren gözlenmedi.
Sonuç olarak; vulvar ödem, vajinal kanaması olan ileri derecede prematüre yenidoğanlarda HHG
aksının immatürasyonuna bağlı PHOS tanısı düşünülmelidir.
Keywords { Preterm Ovariyan Hiperstimulas, foliküler kist, Vulvar Ödem, Vajinal Kanama }
UPEK 2012
Sayfa 302
Bildiri No: P-160
Kategorisi: Diğer
NADİR GÖRÜLEN BİR OLGU: H SENDROMU ve SLC29A3 GENİNDE YENİ BİR MUTASYON
*Gül Yeşiltepe Mutlu,***Yuval Ramt,**Kadir Babaoğlu,**Gürkan Altun,***Abraham Zlotogorski,
***Vered Molho-Pessach
*Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Endokrinoloji Ve Diyabet Bilim Dalı,**Pediatrik Kardiyoloji Bilim
Dalı, ***Hadassah-Hebrew University Medical Center Department Of Dermatology And The Center
For Genetic Diseases Of The Skin And Hair
GİRİŞ
H sendromu (OMIM #602783) bir nukleozid transporter olan hENT3 proteinini kodlayan SLC29A3
genindeki mutasyonlardan kaynaklanan, otozomal resesif geçişli multisistemik tutulum gösteren bir
sendromdur. Karakteristik bulguları kutanöz hiperpigmentasyon, hipertrikoz, hepatosplenomegali,
hipogonadizm, hiperglisemi/diabetes mellitus, kalp anomalileri, hallux valgus ve kamptodaktili ve
boy kısalığıdır. Histiositik infiltrasyon önde gelen histopatolojik bulgularından biridir. Burada
SLC29A3 geninde yeni bir homozigot nonsense mutasyon saptanmış olan H sendromlu 10 yaşında
bir kız olgu sunulmuştur
VAKA
On yaş 5 aylık kız hasta el parmaklarında hareket kısıtlılığı nedeniyle başvurduğu ortopedi hekimi
tarafından boy kısalığı olması nedeniyle tarafımıza yönlendirildi. Anne-babasının akraba olduğu
öğrenilen hastanın bebekliğinden beri yaşıtlarına göre daha kısa boylu olduğu belirtildi. Fizik
muayenesinde boyu 115 cm (-3.8 SDS), tartısı 20 kg (-2.8 SDS), oturma yüksekliği/boy oranı 0.52 idi.
Hipertelorizmi mevcuttu ve burun kökü düz görünümdeydi. El ve ayak parmaklarında belirgin
kamptodaktili, her iki ayakta pes planus ve hallux valgus mevcuttu. Her iki alt ekstremitede uyluk
ekstansör yüzlerinde ve mons pubiste hiperpigmentasyon ve hipertrikoz, sırtta ve sakral bölgede
hipertrikoz, pektus ekskavatus ve splenomegali mevcuttu. Puberte evresi tanner evre-1 ile
uyumluydu. Kardiyak muaynede ek ses ve üfürüm tespit edilmedi. Laboratuvar bulguları tam kan
sayımında beyaz küre sayısı 6150/mm3, Hb:9.7 g/dl, MCV:73.9 fl, trombosit sayısı: 411.000, kan
biyokimyasında açlık glukozu 90 mg/dl, elektrolitleri ve karaciğer transaminazları, tiroid fonksiyon
testleri normaldi. CRP 3.65 mg/dl, eritrosit sedimentasyon hızı 86 mm/saat, anti transglutaminaz
antikor seviyesi 117.9 RU/ml, LH 0.36 U/L, FSH 2.26 mıu/l, estradiol 20.5 pg/ml idi.
Ekokardiyogramında inferior vena kava (İVK) görülmeyen hastanın kardiyak BT’sinde de İVK
agenezisi saptandı. Cilt biyopsisinde subkutan yağ dokuda lenfohistiositik infiltrasyon saptandı.
SLC29A3 gen mutasyon analizinde exon 6’da pozisyon 310’da erken stop kodona yol açan
homozigot nonsense mutasyon saptandı (c.933G>A, p.C310X).
SONUÇ :Bu vaka çok nadir görülmesinin yanı sıra İVK agenezisi saptanan ilk H sendromu vakası
olması ve daha önce saptanmamış bir mutasyon taşıması nedeniyle sunulmuştur.
Keywords { H sendromu, boy kısalığı, SLC29A3 }
UPEK 2012
Sayfa 303
Bildiri No: P-161
Kategorisi: Diğer
TURNER SENDROMLU KIZLARDA NATRİÜRETİK PEPTİTLERİN KARDİYOVASKÜLER RİSK
DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANIMI
Ahmet Uçar,Firdevs Baş,Melike Tuğrul,Nurçin Saka,Rüveyde Bundak,Feyza Darendeliler İstanbul Tıp
Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi
Giriş ve Amaç Turner Sendromu(TS), artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bir
X kromozomunun tamamen veya terminal kısmının yokluğu “short stature homeobox” SHOX
geninde haployetersizliğe yol açarak beyin natriüretik peptit(BNP) ekspresyonunu
etkileyebilmektedir. Çalışmamızda “yeni” kardiyovasküler risk göstergeleri olarak güvenirliliği
kanıtlanmış BNP ve atriyal natriüretik peptit(ANP)’in TS’li kızlarda kullanılabilirliğini incelemeyi
amaçladık.
Materyal ve Metod TS tanılı 61(orta. yaş±SD: 13.3±5.1yıl, dağılım: 2-24.9 yıl)ve kontrol grubu olarak
yaş ve püberte evresi benzer 30 obez kız çalışmaya alındı. Doğum ağırlıkları(DA) öğrenilip, fizik
muayeneleri yapıldı. Antropometrik ölçümleri alındı. Açlık lipid profili, insülin, kan şekeri, ANP, BNP
düzeylerine bakıldı. Vücut kitle indeksi (VKİ) ve insülin direnci indeksi(HOMA-IR) hesaplandı. Karotis
intima media kalınlığı(IMT), sol atrial indeks(LAI), sol ventrikül kitlesi(LVM), ejeksiyon fraksiyonu
(EF), bazı arteriyel damar sertliği indeksleri[β-index, Peterson elastik modül (Ep),Young modülü,
kompliyans katsayısı(CC), esneklik katsayısı(DC)]ve A dalga hızı değerlendirildi.
Bulgular TS’li olgularda obez kontrollere göre anlamlı olarak (p <0,05) DA (sırasıyla; -1.1 ± 1.1 ve
0.1±1.3), VKİ SDS (0.5 ±1.1 ve 2.9 ± 0.7), HOMA-IR ( 1.9 ±1.4 ve 4.4±2.3), BNP(pg/mL) (377±332 ve
580±274 ) ve ANP (pg/mL)(156.4 ±255 ve 324 ±196.7) anlamlı olarak (p <0,05)düşük bulundu. TS’li
kızlarda diyastolik kan basıncı SDS (1.8 ± 1.4 ve 0.9 ±0.9 ), β-index (2.39±0.42 ve 2.12±0.73),
Ep(kPa)(2.41±0.67ve2.08±0.71)yüksek, LVM(mL)(66.6±9.7ve71.8± 12.6),LAI(mL)(16.9 ±6.1 ve 12.8±
4.2 ),CC (0.20±0.07 ve 0.56± 0.33 ) ve DC (8.49 ± 1.75 ve 10.57±5.14 )düşüktü. Gruplar arasında
karotis IMT, sistolik kan basıncı, lipid profili açısından fark bulunmadı. TS’li kızlarda BNP ile A dalga
hızı (r= 0.29,p=0.046) arasında pozitif korelasyon vardı. Obezlerde ise hem BNP hemde ANP, VKİ SDS
, bel çevresi SDS, log HOMA-IR, CC ve DC ile negatif olarak, püberte evresi, β-indeks, Ep, Young
modülü, damar esnekliği, karotis IMT ve LAI ile pozitif olarak anlamlı korele bulundu.
Sonuçlar Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri olan BNP ve ANP’nin TS’li kızlarda kullanımı çok
güvenilir olmayabilir. TS’ye özgü sistemik vaskülopati ve görece miyokard hipoplazisi bu
göstergelerin kullanımındaki sınırlamayı açıklayabilir.
Keywords { Karotis intima media kalınlığı, Atriyal natriüretik peptit, Beyin natriüretik peptit,
Kardiyovasküler risk, Turner Sendromu, arteryel sertlik indeksleri }
UPEK 2012
Sayfa 304
Bildiri No: P-162
Kategorisi: Diğer
ÇOCUKLARDA TRAVMATİK BEYİN HASARININ AKUT VE KRONİK DÖNEM ENDOKRİN ETKİLERİ
*Halil Ulutabanca,**Nihal Hatipoğlu,****Fatih Tanrıversi,*****Mehmet Keskin,*Ahmet
Selçuklu,**Selim Kurtoğlu
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahi,**Çocuk Endokrinoloji, ***Beyin Cerrahisi,****
Endokrinoloji,*****Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji,
Kafa travması insidansı yüksek olan çocukluk yaş grubunda, endokrin disfonksiyon riski açısından
prospektif değerlendirme yetersizdir.
Amaç; Travmatik beyin hasarı sonrası akut ve kronik dönemde hipofizer hormonların değişimini
incelemektir.
Yöntem: Kafa travması nedeniyle beyin cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan 41 çocuk (ort. 7±4.3
yaş) çalışmaya alındı. Hastalardan başvuru anında en az bir yıllık takip sonunda kan örnekleri alınıp
bir endokrinolog tarafından anropometrik ve pubertal değerlendirmeleri yapıldı. Ortalama 15.1±3.3
ay sonra 22 olgu tekrar değerlendirildi. Hem akut, hem de kronik dönemde hipofizer hormonları,
IGF-1, kortizol, FT3 ve FT4 düzeyleri değerlendirilen hastalara kronik dönemde GHRH-Arjinin testi ile
büyüme hormonu uyarı testi yapıldı.
Bulgular: Akut fazda GCS ile ACTH (r:-0.440, p:0.007) ve kortizol arasında (r:-0.425, p:0.07)
korelasyon bulunmuştur. Akut dönemde hastaların %68.29’unda hipofizer hormonlarda
disfonksiyon varken kronik dönemde %4.56’sı multiple olmak üzere %13.64 hipofizer yetersizlik
gözlenmiştir. Büyüme hızları normal olan çocukların büyüme hormonu uyarı testine %22.7’sine
subnormal, %13.6’sinde yetersiz yanıt alınmıştır. Hormonal değişiklilerin longituinal takibi de tablo
1’de verilmiştir.
Sonuç: Kafa travması nedeniyle hospitalizasyon gereken çocuklarda, hem akut hem de kronik
dönemde hormonal disfonksiyon değerlendirilmesi önemlidir. Akut dönemde görülen değişikliklerin
kronik dönemde düzelmesi, kronik dönemde de daha önce görülmeyen defisitlerin ortaya çıkması
uzun dönem takibin önemini göstermektedir.
Keywords { Endokrin Disfonsiyon, Travmatik Beyin Hasası }
UPEK 2012
Sayfa 305
Tablo 1: Akut ve kronik dönemde antropometrik ve hormonal değerlerin karşılaştırılması
AKUT
KRONİK
P
mean±SD
Min-max.
mean±SD
Min-max.
BOY-SDS
0.34±1.3
-1.95-2.8
0.45±1.33
-2.56-1.93 0.507
KİLO-SD
0.42±1.25
-1.00-3.04
0.33±1.3
FT3 (pg/ml)
2.33±1.15
0.92-4.81
3.91±0.67
2.42-5.20 <0.001
FT4 (pg/ml)
11.63±1.76
8.03-14.85
14.78±3.16
10.60-23.26 0.001
TSH (mIU/ml)
1.73±1.29
0.36-6.12
2.20±0.80
0.57-3.73
PRL (ng/ml)
11.02±6.04
2.7-23.74
8.75±7.30
3.36-67.00 0.170
GH (µg/L)
3.42±1.83
0.31-6.2
2.77±7.91
0.01-33.91 0.023
IGF-1 (ng/ml)
-0.7-3.5
0.657
0.009
121.17±118.87 12.1-483.0 274.35±178.03 55.50-722.00 0.001
FSH (mIU/ml)
1.41±1.67
0.03-8.05
1.59±0.97
0.36-3.85
0.058
LH (mIU/ml)
0.25-0.56
0.00-2.35
0.60±1.34
0.00-4.41
0.014
E2 (ng/dl)
18.42±11.80 1.23-32.31
20.14±0.45
T.TEST (ng/dl)
18.83±36.52 0.01-133.00 100.75±198.62 4.00-576.00 0.005
S.TEST (ng/dl)
0.74±0.60
19.70-20.90 0.285
0.01-2.32
5.67±9.18
0.14-24.96 0.091
KORTİZOL(µg/dl) 22.06±14.74 5.40-64.62
13.19±5.81
4.02-26.00 0.093
ACTH (pg/ml)
42.71±31.36 2.56-114.00 0.002
15.75±19.94 0.29-91.48
Tablo 2: Akut ve kronik dönemde hormonal bozuklukların seyri.
Akut fazda hormon
İyileşenler
eksikliği
Kalıcı olanlar
Yeni
başlangıçlılar
Kronik dönemde
eksiklik olanlar
TSH-FT4
7 (%17.1)
7
0
0
0
FHS/LH
1 (%4.9)
Takibi yok
Takip yok
0
0
ACTH
3 (%8.3)
3
0
1 (%4.6)
1 (%4.6)
IGF-1
2 (%4.9)
2
0
0
0
3 (%13.6)
3 (%13.6)
GH
UPEK 2012
Sayfa 306
Bildiri No: P-163
Kategorisi: Diğer
HAİR-AN SENDROMLU BİR HASTA
*Elif Özsu,*Filiz Mine Çizmecioğlu,*R. Gül Yeşiltepe Mutlu,*Ayşegül Yüksel,*Şükrü Hatun
*Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji
Amaç: HAİR-AN; Hiperandrojenizm, Insulin Direnci (Rezistans), Akontosiz Nigrikansın görüldüğü,
polikistik over sendromunun bir alt tipi olan ve sanıldığından sık görülen bir sendromdur. Asıl
patoloji ağır insulin direncidir. Biz burada ağır hirşutizm ve menstrual düzensizlikle başvuran 15
yasında hastamızı sunarak bu hastalığa dikkat çekmek istedik.
Olgu: On dört yaşında kız hasta ciddi hirşutizm ve adet görememe ile başvurdu. Öyküsünde ilk adet
kanamasının 12 yaşında başladığı ve sonra düzensizleştiği yaklaşık 2.5 yıldır da amenoresinin olduğu
öğrenildi. Bir yıldır yüz bölgesinde giderek artan kıllanması mevcuttu. Kuzen çocukları anne babanın
8. çocuğu olarak evde doğan hastanın yaşayan sağlıklı kardeşlerinde bu şikayet yoktu. Geliş fizik
bakısında ağırlık 2 SD, boy -1.82 SD, Vucut kitle indeksi 31 (100 P) olup belirgin obezitesi vardı.
Hirşutizm skorlaması (FGS) 25 puan olan hastanın ense, aksilla ve ingiunal bölgede akontosiz
nigrikansı ve yaygın skin tagleri mevcuttu. Laboratuar incelemelerinde açlık kan sekeri 60mg/dl iken
insulin 1000 u/ml idi. Oral glukoz tolerans testinde 2.saat kan sekeri 190mg/dl ile bozulmuş glukoz
toleransı (IGT) ve pik insulin değeri 2000 u/ml ile ağır insulin direnci saptandı. FSH 3 IU/ml, LH 8
IU/ml olup LH/FSH>1, Testesteron 117ng/dl, Androstenedion 5ng/dl, DHEAS 117mcg/dl idi. Pelvik
ultarsonografisi PCOS ile uyumluydu. Lipid profilinde trigliserid 36mg/dl ve LDL 55mg/dl ile
sendromu desteklemekte idi. Olguya metformin başlanarak kilo vermesi amaçlandı. Ağır hirşutizm
için ise lasere yönlendirildi.
Sonuç: HAİR-AN sendromu adölesan yaş grubunu etkileyen multisistemik bir hastalıkdır. Erken
tanınıp tedavi edilmesi ve yapılacak hayat tarzı değişiklikleri ile ciddi özgüven kaybına sebep olan
hirşutizm ve obezite azaltılabilir.
Keywords { insülin direnci, PCOS }
UPEK 2012
Sayfa 307
İNDEKS
YAZAR ................................................................................................................................................... BİLDİRİLER
ABACI Ayhan ......................................................................................... S-24 P-5,P-6,P-53,P-84,P-85,P-140,P-141
ABALI Saygın ...................................................................................................................................S-3 P-96,P-135
ABUHANDAN Mahmut ................................................................................................................................. P-102
AÇIKGÖZ OKUR Emel ..............................................................................................................................P-29,P-30
ADAL Erdal ...................................................................................................................................................... P-90
ADALETLİ İbrahim ........................................................................................................................................... P-75
AKBAY Sinem ..................................................................................................................... P-23,P-45,P-100,P-123
AKBEL Sevgi ..................................................................................................................................................... P-27
AKÇAY Teoman ................................................................................................................................................. P-1
AKÇÖREN Zuhal ............................................................................................................................................ P-146
AKÇURİN Sema .................................................................................................................... S-7 P-73,P-157,P-158
AKIN Leyla ..............................................................................................................................S-11,S-22, P-65,P-66
AKSOY Ali ...................................................................................................................................................... P-139
AKTINOK Yasemin Atik .................................................................................................................................... P-11
AKYÜREK Nesibe .................................................................................................................. P-32,P-59,P-86,P-142
ALANAY Yasemin ....................................................................................................................................P-36,P-97
ALİKAŞİFOĞLU Ayfer .......................................................................................................... P-8,P-120,P-146,P-147
ALİOĞLU Bülent .............................................................................................................................................. P-83
ALKAN Murat .................................................................................................................................................. P-31
ALP hayrullah .................................................................................................................................................. P-32
ALPAY Faruk .................................................................................................................................................. P-139
ALPTEKİN Nazife ............................................................................................................................................... P-7
ALTINCIK Ayça ................................................................................................................................................... P-5
ALTUN Gürkan .............................................................................................................................................. P-160
ALYANAK Behiye ............................................................................................................................................ P-126
ANDIRAN Nesibe ....................................................................................... P-12,P-15,P-19,P-20,P-94,P-110,P-129
ANIK Ahmet .......................................................................................... S-24 P-5,P-6,P-53,P-84,P-85,P-140,P-141
APAYDIN Şükriye ........................................................................................................................................... P-118
ARDIÇLI Didem .................................................................................................................................................. P-8
ARI Engin ....................................................................................................................................................... P-132
ARI YUCA sevil .........................................................................................................................................P-32,P-86
ARIKAN İnci ..................................................................................................................................................... P-83
ASKER KAYA Gamze ...................................................................................................................................... P-148
ATABEK Mehmet Emre .................................................................................................. P-7,P-32,P-59,P-86,P-142
ATAÇ Gökçe Kaan .................................................................................................................. S-18 P-55,P-57,P-60
ATALAY Yıldız ................................................................................................................................................ P-159
ATAŞ Ali ......................................................................................................................................................... P-102
ATASEVEN Feyzi .............................................................................................................................................. P-95
ATAY Zeynep ...................................................................................................................................S-3 P-96,P-135
ATİK Tahir ..............................................................................................................................................P-21,P-119
AVANOĞLU Ali .............................................................................................................................................. P-118
AYCAN Zehra ................... S-5,S-15 P-2,P-18,P-39,P-70,P-98,P-101,P-108,P-133,P-136,P-137,P-143,P-155,P-156
UPEK 2012
Sayfa 308
AYDIN Turgay .................................................................................................................................................... S-1
AYDIN Murat ..................................................................................... S-1,S-10 P-22,P-42,P-95,P-113,P-122,P-145
AYDIN Hilal ...................................................................................................................................................... P-15
AYDIN Banu ..................................................................................................................................................... P-92
AYGÜN Canan ................................................................................................................................................. P-95
BABAOĞLU Kadir .......................................................................................................................................... P-160
BAĞRUL Denizhan ........................................................................................................................................... P-83
BAL Cengiz ...................................................................................................................................................... P-49
BARAN Ahmet ................................................................................................................................................. S-23
BARAN Rıza Taner .........................................................................................................................S-23 P-93,P-152
BAŞ Firdevs ..................................................................................... S-4 P-77,P-79,P-92,P-112,P-126,P-148,P-161
BAŞ Veysel Nijat ..................................................................S-15 P-18,P-39,P-70,P-133,P-136,P-137,P-143,P-155
BAŞPINAR Osman ......................................................................................................................................... P-102
BAŞTUĞ Osman ....................................................................................................................... P-130,P-131,P-154
BERBEROĞLU Merih ................................................................................................ S-8,S-19 P-13,P-62,P-71,P-72
BERDELİ Afig ............................................................................................................................................. S-2 P-34
BEREKET Abdullah ............................................................................................ S-3,S-4,S-9 P-96,P-99,P-124,P-135
BEZEN Diğdem ................................................................................................................. S-4 P-25,P-63,P-78,P-81
BİDECİ Aysun ................................................ S-21 P-47,P-48,P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
BİLGE Yıldız Dallar ........................................................................................................................................... P-83
BİLMEZ ASLAN Tuğba .................................................................................................................................... P-104
BİNAY Çiğdem .......................................................................................................................................P-49,P-107
BİRCAN İffet ....................................................................................................................... P-16,P-73,P-157,P-158
BODUROĞLU Esin ......................................................................................................................................... P-108
BOYRAZ Mehmet ........................................................................................ S-21 P-1,P-28,P-47,P-48,P-149,P-151
BOZ Adil .......................................................................................................................................................... P-73
BOZDOĞAN KOÇ Nevra ................................................................................................................................... S-16
BÖBER Ece ............................................................................................ S-24 P-5,P-6,P-53,P-84,P-85,P-140,P-141
BUKAN Neslihan ........................................................................................................................................... P-103
BULUŞ Ayşe Derya .................................................................................... P-12,P-15,P-19,P-20,P-94,P-110,P-129
BUNDAK Rüveyde ........................................................................... S-4 P-77,P-79,P-92,P-112,P-126,P-148,P-161
BÜKÜLMEZ Ayşegül ...................................................................................................................................... P-139
BÜLBÜL ALİ ....................................................................................................................................................... P-1
CAFEROĞLU Zeynep ........................................................................................................................................ P-65
CAN Şule ............................................................................................................................ P-23,P-45,P-100,P-123
CANGÜL Hakan ............................................................................................................................................... P-70
CEBECİ Ayşe Nurcan ................................................................................................................................ S-20 P-17
CESUR Yaşar ................................................................................................................................. P-10,P-36,P-132
CEYHAN Koray ................................................................................................................................................. P-71
CEYLANER Serdar .......................................................................................................................................... P-125
CİNAZ PEYAMİ ............................................. S-21, P-47,P-48,P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
COMBA Atakan ............................................................................................................................................. P-113
CÖMERTPAY Aslı ............................................................................................................................................... S-5
ÇAĞLAR ÇETİNKAYA Semra .......................................................................................................... P-87,P-98,P-101
ÇAKAR Nilgün ................................................................................................................................................ P-134
UPEK 2012
Sayfa 309
ÇAKIR Meltem Didem .........................................................................................................................P-120,P-146
ÇAKMAK ÇELİK Fatma ..................................................................................................................................... P-95
ÇALTEPE Gönül ............................................................................................................................................. P-113
ÇAMTOSUN Emine ..........................................................................................................................S-19 P-62,P-71
ÇAMURDAN ORHUN .................................... S-21 P-47,P-48,P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
ÇATLI Gönül .......................................................................................... S-24 P-5,P-6,P-53,P-84,P-85,P-140,P-141
ÇAYIR Atilla ..................................................................................................................................................... P-80
ÇEKMEZ FERHAT ............................................................................................................................................. S-21
ÇELİK Pelin ...................................................................................................................................................... P-13
ÇELİK Nurullah ......................................................................P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
ÇELİK KUZAYTEPE Esra .................................................................................................................................... P-51
ÇELİKEL ACAR Banu ....................................................................................................................................... P-134
ÇELİKKALKAN Kıvanç .............................................................................................................................P-23,P-100
ÇETİN İhsan ............................................................................................................................................. S-22 P-66
ÇETİNKAYA Semra ..................... S-5,S-15 P-2,P-18,P-39,P-70,P-91,P-108,P-133,P-136,P-137,P-143,P-155,P-156
ÇEVİK SEVAL .................................................................................................................................................. P-116
ÇİÇEK Betül ..................................................................................................................................................... P-37
ÇİZMECİOĞLU Filiz Mine ......................... S-4,S-12, S-17, P-24,P-26,P-27,P-43,P-46, P-61,P-89,P-97,P-127,P-163
ÇOĞULU Özgür .............................................................................................................................................. P-119
DALLAR Yıldız Bilge .................................................................................................................. P-3,P-9, P-49, P-50
DARCAN Şükran .................................................................................................. S-2, P-11,P-21,P-34,P-118,P-119
DARENDELİLER Feyza ...................................................................... S-4 P-77,P-79,P-92,P-112,P-126,P-148,P-161
DEMİR Günay .................................................................................................................................................. P-11
DEMİR Korcan ................................................................................................................................................. P-68
DEMİR Büşra ................................................................................................................................................... P-80
DEMİRBİLEK Hüseyin ................................................................................................... S-23 P-4,P-93,P-147,P-152
DEMİRCİ Serpil ................................................................................................................................................ S-14
DEMİREL Fatma ......................................................................................................... S-16, P-14, P-41,P-74,P-134
DEMİRKOL Demet .................................................................................................................................P-10,P-132
DEMİRTAŞ Türev ............................................................................................................................................. P-37
DEVECİOĞLU Esra ......................................................................................................................................... P-148
DİLEK Emine ........................................................................................................................... P-25,P-63,P-78,P-81
DİNDAR Hüseyin ............................................................................................................................................. P-71
DİZDARER Ceyhun ........................................................................................................................................... P-84
DOĞAN Melike ................................................................................................................................................ S-14
DOĞAN DEMİR Ayşegül .................................................................................................................................. P-54
DÖĞER Esra ...........................................................................P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
DOĞRU Mahmut ........................................................................................................................................... P-124
DOĞU Figen .................................................................................................................................................... P-72
DÖNERAY Hakan ............................................................................................................................................. P-80
DURMAZ Erdem ................................................................................................................... S-7 P-16,P-157,P-158
DÜNDAR Bumin ................................................................................................... S-6,S-14 P-23,P-45,P-100,P-123
DÜNDAR Nihal ................................................................................................................................................ S-14
DÜNDARÖZ Rusen .......................................................................................................................................... P-54
EKİNCİ Özgür ................................................................................................................................................. P-111
UPEK 2012
Sayfa 310
EKİNCİ Saniye ................................................................................................................................................ P-120
ELLARD Sian ...................................................................................................................................................... P-3
EMEKSİZ Hamdi Cihan ................................................. P-48,P-103,P-111,P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
ENGİZ Özlem .............................................................................................................................. P-3,P-9,P-50,P-83
ERCAN Sırma ................................................................................................................................................... P-50
ERCAN Oya ........................................................................................................................... P-40,P-75,P-76,P-125
ERCANLI Ebru .................................................................................................................................................. P-27
ERDEM Elif ...................................................................................................................................................... P-33
ERDEVE Şenay Savaş ....................................................................................................................................... S-19
EREL Özcan ...................................................................................................................................................... P-54
EREN Erdal .................................................................................................................................................... P-102
ERENBERK Ufuk .............................................................................................................................................. P-54
ERGÜN Mehmet Ali ...................................................................................................................................... P-111
EROĞLU Ayşe Güler ........................................................................................................................................ P-75
ERSOY Betül ............................................................................................................................................P-44,P-64
ERSU Refika ....................................................................................................................................................... S-3
ERTAN Ülker .................................................................................................................................................... P-87
ESEN İhsan ............................................................................................................................. S-16 P-14,P-41,P-74
EVLİYAOĞLU Saadet Olcay .................................................................................................. P-40, P-75,P-76,P-125
FETTAHOĞLU Emine Çığıl ................................................................................................................................ P-16
FIRAT İrfan .................................................................................................................................................... P-124
FİTÖZ Suat ............................................................................................................................................... S-19 P-71
FURMAN Andrzej ...................................................................................................................................... S-9 P-99
GAYRETLİ Zeynep Gokce ............................................................................................................................... P-103
GEDİK Hakan ................................................................................................................................................... P-10
GENÇHELLAÇ M. Tuğba ................................................................................................................................... P-78
GİNİŞ Zeynep .................................................................................................................................................. P-12
GÖÇER Emine .................................................................................................................................................... P-3
GÖKÇAY Gülbin ............................................................................................................................................. P-148
GÖKDEMİR Yasemin ......................................................................................................................................... S-3
GÖKŞEN Damla ............................................................................................................. S-2, P-11,P-21,P-34,P-119
GÖNÇ Nazlı ........................................................................................................................ P-8,P-120,P-146,P-147
GUMURDULU Derya ....................................................................................................................................... P-31
GÜCÜŞ Aslıhan ................................................................................................................................................ P-88
GÜLLEROĞLU Nadide Başak ........................................................................................................................... P-41
GÜLLÜ Ufuk Utku ............................................................................................................................................ P-67
GÜLPINAR Başak ........................................................................................................................................... P-143
GÜMÜŞTEKİN BÜLBÜL Özlem ......................................................................................................................... P-68
GÜNDÜZ Suzan ............................................................................................................................................... P-91
GÜNEŞ Dilek .................................................................................................................................................... P-79
GÜNEŞ Tamer .....................................................................................................................................P-130,P-154
GÜNİNDİ Figen .......................................................................... S-1,S-10 P-22,P-42,P-91,P-95,P-113,P-122,P-145
GÜNÖZ Hülya .................................................................................................................................................. P-77
GÜR Gökçe ...................................................................................................................................................... P-74
GÜRAKSIN Özlem .......................................................................................................................................... P-139
UPEK 2012
Sayfa 311
GÜRAN Tülay .................................................................................................................................... S-3,S-4 P-124
GÜRBÜZ Fatih .................................................................. P-31,P-33,P-67,P-104,P-105,P-106,P-109,P-138,P-150
GÜRHAN TAHTA Evrim ................................................................................................................................. P-139
GÜVEN Ayla ............................................................................................................................................ S-20 P-17
GÜVEN Burcu .................................................................................................................................................. P-52
GÜZEL Bülent ................................................................................................................................................ P-102
HACIHAMDİOĞLU Bülent ................................................................................................. S-8,S-19 P-62,P-71,P-72
HALEFOĞLU AHMET ..................................................................................................................................... P-151
HALİLOĞLU Belma ....................................................................................................................S-3,S-4 P-96,P-135
HALİS Hülya .............................................................................................................................. P-130,P-131,P-154
HATİPOĞLU NİHAL ....................................................................................................... S-21,S-22,P-65,P-66,P-162
HATUN ŞÜKRÜ ........................................... S-4,S-12,S-17,P-24,P-26,P-27,P-43,P-46,P-61,P-89,P-97,P-127,P-163
ILGIN RUHİ Hatice ............................................................................................................................................. S-8
IŞIK Şehribanu ................................................................................................................................................. P-12
İÇÖZ Semra ....................................................................................................................................................... P-9
İKİNCİOĞULLARI Aydan ................................................................................................................................... P-72
İNCECİK Faruk ................................................................................................................................................. P-33
İSKİT Serdar ................................................................................................................................................... P-138
KABUKCUOĞLU Sare ..................................................................................................................................... P-107
KADIOĞLU Alev ............................................................................................................................................. P-148
KALAÇA Sibel ................................................................................................................................................... S-12
KANDEMİR Nurgün ............................................................................................................ P-8,P-120,P-146,P-147
KAPLAN BULUT İpek ..................................................................................................................................... P-124
KARA Cengiz ...................................................................... S-1,S-10,S-13 P-22,P-42,P-91,P-95,P-113,P-122,P-145
KARA Özlem ................................................................................................................. S-16 P-14,P-41,P-74,P-134
KARA Semra .................................................................................................................................................... P-83
KARA ACAR Emine Manolya ...................................................................................................................P-75,P-76
KARACA Meryem ......................................................................................................................... P-87,P-98,P-101
KARACABEY Neslihan ...................................................................................................................................... S-15
KARADAĞ Bülent .............................................................................................................................................. S-3
KARAGÜZEL Gülay ............................................................................................... P-29,P-30,P-35,P-52,P-88,P-153
KARAKOÇ Fazilet ............................................................................................................................................... S-3
KARAMAN İbrahim ....................................................................................................................................... P-108
KARAOĞLAN Murat ........................................................................................................... P-68,P-69,P-116,P-117
KARAOĞLU Abdulbaki ............................................................................................................................. S-21 P-47
KARATAŞ Deniz ............................................................................................................................................... P-72
KARDAŞ Fatih .................................................................................................................................................. S-11
KAYA Avni ....................................................................................................................................................... P-80
KEKİL Macide Burcu ...................................................................................................................................... P-105
KELEKÇİ Sefa ................................................................................................................................................. P-123
KENDİRCİ Mustafa .......................................................................................................................................... S-11
KESER Alev .............................................................................................................................................. S-17,P-61
KESKİN Mehmet .............................................................................................. P-38,P-68,P-69,P-116,P-117,P-162
KIM Woo-Young ................................................................................................................................................ S-7
KIR Metin ........................................................................................................................................................ P-71
UPEK 2012
Sayfa 312
KIZTANIR Hikmet ............................................................................................................................................. P-92
KİREMİTÇİ Seniha ....................................................................................................................................P-44,P-64
KOCA Tuğba .................................................................................................................................................... S-14
KOCAAY Pınar ...................................................................................................................................S-8 P-62,P-71
KOCABAŞ Abdullah ......................................................................................................................................... P-74
KONDOLOT Meda ........................................................................................................................................... S-11
KORKMAZ Özlem ................................................................................................................... S-2,P-21,P-34,P-119
KORKMAZ Levent ..................................................................................................................... P-130,P-131,P-154
KOTAN Leman Damla .................................................................................................................................... P-105
KÖR Yılmaz ........................................................................................................................... P-38,P-68,P-69,P-117
KUMBUL DOĞUÇ Duygu ................................................................................................................................... S-6
KURBAN Sevil .................................................................................................................................................... P-7
KURTOĞLU Selim ........................................................................... S-22,P-37,P-65,P-66,P-130,P-131,P-154,P-162
KURU Lütfi İhsan ............................................................................................................................................. S-20
KUTBAY Yaşar Bekir ...................................................................................................................................... P-123
KUTLU Alev Oğuz ............................................................................................................................................ S-13
KÜÇÜKEMRE AYDIN Banu ....................................................................................................................... S-4 P-148
KÜME Tuncay ..................................................................................................................................S-24 P-53,P-85
LAHR Georgia .................................................................................................................................................. P-83
LEE Su-Jun ......................................................................................................................................................... S-7
MAKAY Balahan Bora ...................................................................................................................................... P-85
MAZICIOĞLU M. Mümtaz ............................................................................................................................... P-37
MEMİOĞLU Nihal .............................................................................................................................................. S-4
MEMUR Şeyma ........................................................................................................................ P-130,P-131,P-154
MENGEN Eda ..............................................................................P-31,P-33,P-67,P-105,P-106,P-109,P-138,P-150
METHERELL Lou ............................................................................................................................................ P-105
MIHÇI Ercan .................................................................................................................................................. P-158
MOLHO-PESSACH Vered ............................................................................................................................... P-160
MUHTAROĞLU Sebahattin .................................................................................................................... S-22, P-66
MURATOĞLU ŞAHİN Nursel ............................................................................................................................ P-51
NALÇACIOĞLU YÜKSEKKAYA Pınar ............................................................................................................... P-156
NARCI Adnan ................................................................................................................................................ P-139
NERGİZOĞLU Gökhan ..................................................................................................................................... S-19
NUR Banu ...................................................................................................................................................... P-158
NURSOY Mustafa Atilla ................................................................................................................................. P-132
OĞUZ KUTLU Alev ........................................................................................................................................... P-82
OKUR Arzu .................................................................................................................................................... P-111
OKUYAN Hacer Efnan ........................................................................................... S-18 P-55,P-56,P-57, P-58,P-60
ONAY Hüseyin ............................................................................................................................ P-21,P-118,P-119
ORAL Akgün .................................................................................................................................................... P-80
ORBAK Zerrin .................................................................................................................................................. P-80
ÖÇAL Gönül .............................................................................................................. S-8,S-19 P-13,P-62,P-71,P-72
ÖKTEN Ayşenur ................................................................................................... P-29,P-30,P-35,P-52,P-88,P-153
ÖNDER Aşan ............................................................... S-15 P-2,P-18,P-39,P-108,P-133,P-136,P-137,P-155,P-156
ÖNEN Serdar ................................................................................................................................................... P-50
UPEK 2012
Sayfa 313
ÖNEN Yeşim .................................................................................................................................................. P-125
ÖNENLİ MUNGAN Neslihan .......................................................................................................................... P-109
ÖNER Pınar ....................................................................................................................................................... S-5
ÖNER Özgür ...................................................................................................................................................... S-5
ÖRNEK Ahmet .................................................................................................................................................. S-15
ÖZATALAY Esin ................................................................................................................................................ P-16
ÖZBARAN Burcu ............................................................................................................................................ P-118
ÖZBEK Mehmet Nuri .................................................................................................... S-23 P-4,P-93,P-109,P-152
ÖZCABI Bahar ....................................................................................................................... P-40,P-75,P-76,P-125
ÖZCAN Alper ................................................................................................................................................... S-11
ÖZDEM Sebahat .............................................................................................................................................. P-73
ÖZDEMİR Tunç .............................................................................................................................................. P-100
ÖZDEMİR Necmettin ..................................................................................................................................... P-118
ÖZEN Samim ........................................................................................................S-2,P-11,P-21,P-34,P-118,P-119
ÖZER Güler .................................................................................................................................................... P-109
ÖZGEN İlker Tolga ................................................................................................................ P-10,P-36,P-54,P-132
ÖZHAN Bayram .......................................................................................................................................P-44,P-64
ÖZIŞIK Pınar .................................................................................................................................................. P-155
ÖZKAN Behzat ................................................................................................................................................. P-80
ÖZKAYA Emin .................................................................................................................................................. P-54
ÖZKINAY Ferda ......................................................................................................................................P-21,P-119
ÖZKOL Mine .................................................................................................................................................... P-64
ÖZÖN Alev ......................................................................................................................... P-8,P-120,P-146,P-147
ÖZŞEN Ahu ................................................................................................................................................ S-9 P-99
ÖZSU ELİF ......................................................... S-12,S-17,P-24,P-26,P-27,P-43,P-46,P-61,P-89,P-97,P-127,P-163
ÖZTÜRK M.Adnan ......................................................................................................................................... P-131
ÖZTÜRK Faruk ............................................................................................................................................... P-156
ÖZTÜRK PHD Ahmet ....................................................................................................................................... P-37
ÖZYILMAZ Berk ............................................................................................................................................. P-123
PARLAK Mesut ........................................................................................................................... P-73,P-157,P-158
PELTEK KENDİRCİ Havva Nur ....................................................................... P-18,P-39,P-133, P-136,P-137,P-155
PİRGON Özgür ........................................................................................................................................... S-6,S-14
POTUR Emine Derya ......................................................................................................................................... P-3
POYRAZOĞLU Şükran ................................................................................ S-4 P-77,P-79,P-92,P-112,P-126,P-148
R MAHER Eamonn .......................................................................................................................................... P-70
RAMT Yuval ................................................................................................................................................... P-160
SAKA Nurçin ............................................................................................ S-4 P-77,P-92,P-112,P-126,P-148,P-161
SANGÜN Özlem ......................................................................................................................................... S-6,S-14
SATAN Ali ................................................................................................................................................P-77,P-79
SAVAŞ ERDEVE Şenay ................................................................................. S-8 P-18,P-62,P-71,P-72,P-108,P-133
SELÇUKLU Ahmet .......................................................................................................................................... P-162
SELVER Beray .................................................................................................................................................. P-49
SELVER EKLİOĞLU Beray ................................................................................................ P-7,P-32,P-59,P-86,P-142
SHİN Jae-Gook .................................................................................................................................................. S-7
SOYDEMİR Didem ......................................................................................................................................... P-112
UPEK 2012
Sayfa 314
SÖBÜ Elif ......................................................................................................................................................... P-75
SÖNMEZ Ayça ................................................................................................................................................. P-25
ŞAHİN sezgin ................................................................................................................................................... P-40
ŞANLI MURAT ............................................................................................................................................... P-116
SARICA Dilek ................................................................................................................................................. P-129
ŞARKIŞ Ümit Başak ..................................................................................................................................P-23,P-45
ŞEN Tolga Altuğ ............................................................................................................................................. P-139
ŞEN Emine ..................................................................................................................................................... P-156
ŞIKLAR Zeynep ......................................................................................................... S-8,S-19 P-13,P-62,P-71,P-72
ŞİMSEK Şeref ................................................................................................................................................... P-16
ŞİMŞEK Enver ........................................................................................................................................P-49,P-107
ŞÜKÜR Mine .................................................................................................................................................. P-126
TAHMİSCİOGLU BUCAK feride ..................................................................................................... P-40,P-76,P-125
TANRIVERSİ Fatih .......................................................................................................................................... P-162
TAŞÇILAR MEHMET EMRE ..............................................................................................................S-21 P-47,P-48
TAYFUN Meltem .....................................................................................................................................P-14,P-41
TEMİZ Fatih .............................................................................................................................. P-104,P-105,P-109
TEPE Derya ......................................................................................................................................S-16 P-14,P-41
TOKAR Baran ................................................................................................................................................. P-107
TOPALOĞLU Ali Kemal ..............................................................P-31,P-67,P-104,P-105,P-106,P-109,P-138,P-150
TOPÇU Vehap ................................................................................................................................................... S-8
TORUN Neşe ................................................................................................................................................... P-81
TOSYALI Merve ............................................................................................................................................... P-34
TÖREL ERGÜR Ayça ................................................................................................ S-18 P-55,P-56,P-57,P-58,P-60
TUĞRUL Melike ............................................................................................................................................. P-161
TULGAR KINIK Sibel ......................................................................................................................................... P-51
TUNÇ Özgül ....................................................................................................................................................... P-2
TURAN Serap ............................................................................................................. S-3,S-4,S-9 P-96,P-99,P-135
TUTAR Ercan ................................................................................................................................................... S-19
TÜKÜN Ajlan ..................................................................................................................................................... S-8
TÜRKKAHRAMAN Doğa .................................................................................................................................... S-7
TÜRKYILMAZ Zafer ........................................................................................................................................ P-111
TÜRKYILMAZ Canan ...................................................................................................................................... P-159
TÜTÜNCÜLER Filiz ............................................................................................................ S-4 P-25,P-63,P-78,P-81
UÇAR Ahmet ............................................................................................................P-79,P-92,P-112,P-126,P-161
UĞRAŞ Meltem ............................................................................................................................................. P-139
ULUDAĞ Dilek ............................................................................................................................................... P-125
ULUTABANCA Halil ........................................................................................................................................ P-162
UNCU Nermin ................................................................................................................................................. P-74
USER İdil Rana ............................................................................................................................................... P-146
UYGUR Türkan ................................................................................................................................................ P-90
UZUN Ayla ....................................................................................................................................................... P-16
ÜNSAL Erbil ..................................................................................................................................................... P-85
ÜNÜVAR Tolga ................................................................................................................................................ P-90
ÜSTÜN Melek ................................................................................................................................................ P-107
UPEK 2012
Sayfa 315
ÜSTÜNBAŞ Hasan B ........................................................................................................................................ P-37
ÜSTYOL Ala ....................................................................................... S-1,S-10 P-22,P-42,P-95,P-113,P-122,P-145
VATANSEVER Goksel ....................................................................................................................................... P-62
VIVIAN Hwa ..................................................................................................................................................... P-44
VURALLI Doğuş ............................................................................................................................................. P-147
YAĞLI ÇOLAKOĞLU Elif ............................................................................................................... P-15,P-110,P-129
YAĞMURLU Aydın ........................................................................................................................................... P-71
YALÇIN Şule ................................................................................................................................................... P-146
YAVUZ Metin ................................................................................................................................................ P-138
YAZICI Ayşe Canan .......................................................................................................................................... P-51
YEŞİL Gözde .................................................................................................................................................... P-36
YEŞİLTEPE MUTLU Gül ................ S-4,S-12, S-17,P-24, P-26,P-27,P-43, P-46,P-61, P-89,P-97, P-127,P-160,P-163
YILDIZ Ümmügülsüm .................................................................................................................................... P-103
YILDIZ Feyza .................................................................................................................................................. P-124
YILMAZ AĞLADIOĞLU Sebahat .......................... S-5,S-15 P-18,P-39,P-70,P-108,P-133,P-136,P-137,P-143,P-155
YÖRÜK Nurdan ................................................................................................................................................ P-17
YÜCE Özge ................................................................................................. P-114,P-115,P-121,P-128,P-144,P-159
YÜKSEL Bilgin ................................................................... P-31,P-33,P-67,P-104,P-105,P-106,P-109,P-138,P-150
YÜKSEL AYŞEGÜL ............................................. S-12,S-17,P-24,P-26,P-27,P-43,P-46,P-61,P-89,P-97,P-127,P-163
ZLOTOGORSKİ Abraham ............................................................................................................................... P-160
UPEK 2012
Sayfa 316