jinekolog onkolog gözüyle postpartum kanamaya yaklaşım
advertisement
JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM KANAMAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Mehmet Mutlu Meydanlı Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Bölgesel Toplantısı 2-3.Mayıs.2015 ÇORUM Postpartum Kanama (PPK) Önemi • Gelişmekte olan ülkelerde maternal ölümlerin en sık nedeni • Her yıl 125,000 kadın PPK nedeniyle ölmekte • PPK’ya ilişkin maternal komplikasyonlar 20 milyon / yıl • PPK nedenli ölüm: Gelişmekte olan ülkelerde 1000 doğumda 1 PPK – Mortalite ve Morbidite • Hastanın klinik durumu – Önceki sağlık durumu – Anemi varlığı – Preeklampsi ya da dehidratasyona bağlı volüm eksikliği • Tanının konulmasına kadar geçen süre • Dolaşımın restore edilmesi • Nedenin hızlı bir şekilde tanımlanması ve tedaviye başlanması Doğum sonu kanamanın nedenleri 4T Tissue (Doku) Myomlar Plasenta retansiyonu, Plasental anomaliler Uterin cerrahi öyküsü, Doğum distosisi Kordonun aşırı traksiyonu Thrombus (Pıhtılaşma bozukluğu) HELLP (trombositopeni), DIC, eklampsi, fetus ölümü, septisemi, ablasyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi, Preeklampsi, sepsis Ailesel: von Willebrand hastalığı Antikoagülan tedavi: Kapak replasmanı Tonus (uterus atonisi) Trauma (Travma): Vulva ve vajinada yaralanma Epizyotomi/ laserasyon Makrozomi Hızlı doğum Uterusun aşırı gerilmesi Uterusu gevşetecek ilaçlar Hızlı veya uzamış doğum eylemi Doğum eyleminin oksitosinle indüksiyonu Koryoamniyonit Halojenli anestetikler Uterus myomları Wac et al. Female Patient 2005 Yakın İzlem – Öngörülebilir Riskler • Gerçek kanama miktarını tahmin etmek • Yavaş yavaş, fakat devamlı olan kanamaları önemsemek • Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceğini unutmamak POSTPARTUM KANAMANIN SINIFLANDIRILMASI Kanama derece 0 2 Kan kaybı 500 Alert Line 500-1000 Action Line 1200-1500 20-25 3 1800-2100 30-35 4 2400 40 1 % 10 Klinik belirti yok 15 minimal idrar akımı Nabız hızı Hipotansiyon Nabız basıncı Hipotansiyon Taşikardi Taşipne Profound şok Hemorajinin Sınıflaması I II III IV Kan kaybı (ml) <750 750-1000 1500-2000 >2000 Kan Kaybı (%) <%15 %15-30 %30-40 >%40 Nb(Dak) <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış Sol sayısı/dak. 14-20 20-30 30-40 30-40 İdrar çıkışı >30 20-30 5-15 yok Normal Anksiyete Konfüze Letarjik SSS Gutierrez G, Critical Care, 2004 HİPOVOLEMİK ŞOK • Yetersiz dolaşan volüm Hipoperfüzyon • En sık karşılaşılan şok tipi Hipovolemik Şok Kanama Yanık Diyare Kusma VÜCUT SUYUNUN KOMPARTMANLARA DAĞILIMI Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının erkeklerde % 60’ı kadınlarda % 50’si İntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) 14 litre İnterstisyel su (2/3) 28 litre 9.4 litre 4.6 litre İntravasküler su (1/3) HİPOTANSİYON • Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre • Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmHg) • Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli • Ortostatik hipotansiyon (arteriel basınçta 10 mmHg’dan fazla düşme) TAŞİKARDİ • Taşikardi (heyecan, stres, ateş, ağrı, adrenerjik uyarım yapan ilaçlar) • Kalbin yavaş veya normal olması dekompanzasyon işareti • Oturma testi (şok varsa nabız sayısı dakikada 20’nin üzerinde artar, kan basıncı 10 mmHg veya üzerinde düşüş kaydeder) Şok İndeksi= kalp hızı/sistolik kan basıncı (<0.8) Kanama Şiddetinin Belirlenmesi • Öncelikle kanama miktarı tespit edilmelidir. • ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı • Şok indeksi = 1 olduğunda nabız sayısı sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır. Vital Bulgular: • Erişkinde 2000 ml izotonik solüsyon, hızla transfüze edildiğinde, vital bulgular düzelmiyorsa TKV nün % 40’ dan fazlasının kaybedildiği düşünülmelidir. • Masif kanamalarda problem; –Volüm kaybı –Doku oksijenasyonunun bozulması –Koagülopati gelişmesidir. OLİGURİ • Vazopressin ve aldosteron salınımı ile böbrek kan akımı ve dolayısıyla idrar miktarı azalır • Doku perfüzyonu • Oliguri veya anuri • Mutlaka üriner kateter yerleştirilmeli KLİNİK • Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi olabilir • Genç hastalarda güçlü kompanzasyon • Genç hastalarda ciddi kayıp olana dek nabızda artış ve kan basıncında düşme olmaz • Kan hacminin yaklaşık % 20-30’unun kaybedilmiş olması • Genç hastada volüm kaybının ciddiyetini tahmin etmek zordur Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar 1.DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ – Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır • Azalmış trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerine bağlı – Volüm replasmanı ES, kristaloid, kolloid ve yetersiz TDP ve trombosit ile yapılmışsa – ErkenTDP infüzyonu ile önlenebilir 2. TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ – Obstetrik kanamalarda sıktır ( ablatio placenta, amnion sıvı embolisi) – Antikoagülan yolak koagülasyon testlerinde anormallik gözlenmeden aktive olabilir 3. HİPERFİBRİNOLİZ (Obstetrik kanama ile ilişkili) PPK – İlk Yapılacaklar • Yardım istemek – “Postpartum Kanama Ekibi” varsa çağırmak – Obstetrisyen çağırmak – Anestezi hazırlığı – Kan temini, kan bankası – Ameliyathanenin hazırlanması – İletişim ve kayıt !!! (Medikolegal Sorunlar) PPK - Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir – ABC – Bilinç durumu, Nabız, TA, O2 satürasyonu – IV yol (en az iki adet, geniş çaplı, 16 gauge) – Mesane sondası!! • Laboratuar – Tam kan sayımı, Kan grubu – Koagülasyon paneli – Fibrinojen düzeyi PPK - Yönetim • Uterin kompresyon (bimanuel muayene, masaj) • Etyolojinin belirlenmesi (4T) – – – – Uterus (atoni) Plasenta (retansiyon, adherans anormallikleri) Laserasyonlar Koagülopati • Ameliyathanenin hazır duruma getirilmesi – Sürekli akılda tutulan bir seçenek olmalı – Medikal tedavinin başarısızlığı halinde zaman kaybetmeden hasta ameliyathaneye alınmalı Medikal Yönetim • Bimanuel muayene, masaj • Alt genital yolun laserasyonlar açısından muayenesi • Uterin kavitenin bütünlüğünün teyit edilmesi – Atoni sıklıkla rüptürle birliktedir!! • Plasentanın muayenesi • Uterotonikler ERKEN TANI ?? “Hidden Shock” Serum laktat düzeyi Arteriel kanda baz açığı Serum laktat ve baz defisit ölçümleri kanama ve şokun tahmini ve takibinde sensitif testler olarak öneriliyor (Grade 1B) Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52 LAKTAT • Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma • 2 mmol/L üzeri değerler anormal • Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip eden mortalite oranları ilişkili • Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı % 86 LAKTAT Laktat konsantrasyonundaki değişiklikler; – tedaviye hasta cevabının erken ve objektif değerlendirilmesini sağlar – tekrarlanan ölçümler şoktaki hastalarda güvenilir prognostik belirteç Critical Care Med 1983; 11: 449-451 100 % SURVIVAL ( 142 Pts) Survival (%) 75 50 25 0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 LACTATE mM/l 6-11 11-16 > 16 KAN GAZI Normal Değerler • pH: 7.35-7.45 (7.4) • PaC02: 35-45 mmHg (40 mmHg) • HC03: 24 ± 2 mEq/L (24 mEq/L) • Pa02: 60 mmHg ve üzeri • BE: 0 ± 2 mEq/L BAZ AÇIĞI (BE) • Tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır • Normal değeri –2 ve +2 mEq/L arasındadır • BE, metabolik olayların göstergesidir • Respiratuar durumdan bağımsızdır • Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür BAZ AÇIĞI – Baz açığı • -3 to -5 mEq/l • -6 to -9 mEq/l • <-10 mEq/l hafif orta ciddi – Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arası korelasyon olduğunu göstermiştir • Baz açığı ile kan kaybının derecesi arasında doğrudan bir ilişki • Baz açığının hacim replasmanıyla saatler içinde düzeltilmesi ile iyi klinik sonuçlar elde edilirken, baz açığının dirençli bir şekilde devam etmesi kötü prognozu gösterir Mortalite ve morbidite iskemik olayların ŞİDDETİ VE SÜRESİ ile ilgili olduğundan hacim açığının hızla yerine konması ve organ perfüzyonunun hızla sağlanması gerekmektedir TEDAVİ HEDEF 1. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu 2. Devam eden kanamanın kontrolü 3. Oksijen sunumunu artırmak HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada 3 ana başlık 1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon 2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi ( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb, lab sonucu beklemeden) 3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı Cerrahi kanama kontrolü öncesi hedef SKB= 80-100 mmHg ortalama basınç = 65 mmHg Kan kaybı : kolloid = 1:1 Kan kaybı : kristaloid = 1:3 • Postpartum hemoraji ve hipovolemik şok sonrası YBÜ’ne kabul edilen hastalarda % 50 oranında myokardial iskemi saptanmış • Myokardial iskemi için risk faktörleri – Hb < 6 g/dl – Sistolik kan basıncı < 88 mmHg – Diastolik kan basıncı < 50 mmHg – Kalp hızı> 115/dk Karpati et al. Anesthesiology 2004;100(1):30–6 • Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş • Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş • İnsanda da benzer durum Koagülasyon Monitorizasyonu • • • • • INR APTT Fibrinojen Trombosit D-Dimer ??? 1saat ara ile tekrar trend ve replasman tedavisinin yeterliliği LABORATUAR TESTLERİNİN YORUMLANMASI Fibrinojen < 1 g/L PT ve aPTT > 1.5X NORMAL Trombosit <50x10⁹/L Hemostatik yetmezlik Mikrovasküler kanama Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PT ve aPTT’den daha duyarlıdır. • Masif kanamada hedef – Fibrinojen – Trombosit 1.5 g/L’nin üzeri 75x10⁹/L Taze Donmuş Plazma (TDP) • Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir • Masif kanamalarda TDP ile erken tedavi öneriliyor (Grade 1B) • Başlangıç dozu 10-15 ml/kg • 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl, pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52 • En az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk tedavi dozudur • TDP’ya cevapsız hipofibrinojenemide *Kryopresipitat veya *Fibrinojen konsantresi (30–60 mg/kg) Kryopresipitat • TDP çözülerek hazırlanır • Fibrinogen, F8, fibronektin, von Willebrand faktör ve F12 içerir • Önerilen kriyopresipitat dozu 50 mg/kg (15-20 Ünite 70 kg erişkin) • 40 ml kryopresipitat • ABO uyumu şart değil FİBRİNOJEN-I • 2-4 g/L (normal değer) 4-7 g/L (gebelik) Obstetrik kanama yönetiminde yeterli fibrinogen seviyesi sağlamak esastır Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19:218-234 • Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L FİBRİNOJEN-II • 2-4 g fibrinojen – hastanın kilosu – plazma fibrinojen düzeyi – devam eden kanamanın hızına bağlı olarak • Kanayan vakalarda 2-14 gr arası uygulamalar • 1gr fibrinojen konsantresi 0,35 g/L artış • Kanayan hastada daha az artış oluyor FİBRİNOJEN-III • Ablatio plasenta ve amnion sıvı embolisi gibi fibrinojen seviyesinin düşük olacağının öngörüldüğü durumlarda laboratuar sonucu beklenmeden başlanır • Obstetrik kanamada fibrinojen konsantresi hipofibrinojenemiyi hızlı düzeltir Trombosit Süspansiyonu • Akut kanayan hastada 50.000/ml altında olmamalı • Mikrovasküler kanama düşünülüyorsa >75.000/ml • Tek vericiden aferez veya 4-6 vericiden havuzlanarak hazırlanır • Kroslamak gerekmez • Her bir ünite aferez trombosit ile 25-30 bin/L artış Masif transfüzyon yapılan hastalarda erken TDP ve platelet verilmesinin sağkalımı iyileştirdiği ve ES ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir Zink KA et al. Am J Surg 2009; 197: 565-70 Rekombinant Faktör 7a • Kan komponentleri ile tedaviye yeni bir alternatif • Yapı ve fonksiyon olarak insan Faktör 7a ile aynı • Kontrol edilemeyen kanamalarda, hayatı tehdit eden obstetrik kanamalar dahil Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:310–316 • Endotel hasarı subendotelyal kollagen+doku faktör • F7a doku faktörüne bağlanır, pıhtılaşma kaskadı aktive olur, lokal fibrin depolanır • Sistemik etki aktive trombositleri bağlar, hasar bölgesi dışında fibrin oluşumu • Tromboembolik olay riski yüksektir • Hayatı tehdit eden kanamalarda adjuvan tedavide F7a kullanımı ile arteriel tromboz riski yüksek Levi M et al N Engl J Med 2010; 363:1791-9 Rekombinant Faktör 7a • F 7a verilmeden önce – – – – – hipovolemi asidoz (pH> 7.2) trombositopeni (50,000/mm3) Fibrinogen >50-100 mg/dl normal ionize kalsiyum düzeyi • Yarı ömrü 2-6 saat Rekombinant Faktör 7a • Obstetrik kullanım ilk 2001’de C/S, başarılı • 2003-2004’te vaka sunumları ve küçük obstetrik seriler • Sonuç: Diğer medikal ve invaziv girişimler yetersizse rF7a öneriliyor (histerektomiden önce) • Postpartum kanamada kullanımı off-label • Dozlar vaka sunumlarına dayalı (20-120 mikrog/kg) • En sık kullanılan doz 60-90 mikrog/kg iv UPTODATE 40 mikrog/kg iv • Hastaların çoğunda tek doz yeterli • Obstetrik uygulamada tromboz bildirimi düşük TRANEKSAMİK ASİT • Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3 randomize kontrollü çalışma metaanalizi • 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv • Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma • En sık yan etki: bulantı • Ciddi PPK’da 152 hasta, Fransa çalışması • Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma • WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk) Kanama devam ediyorsa 30-60 dk içinde veya durduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/2009_who9789241598514/en WOMAN trial • Postpartum kanama olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının mortalite, histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini araştırmak • Mart 2010-Aralık 2014 (15.000 hasta) • 10910 hasta • 10 mg/kg doz--------1 gr PPK – Cerrahi Yönetim • Agresif medikal tedavi + tamponad uygulamalarıyla kanama devam ediyorsa beklenmeden cerrahiye geçilmelidir • Cerrahi Tedavi: – Hastanın paritesi – Çocuk arzusu – Kanamanın şiddeti – Cerrahın kararı ve tecrübesi PPK – Cerrahi Yönetim • Konservatif Teknikler – – – – Laserasyonların onarımı Rüptür tamiri Uterin inversiyonun düzeltilmesi Sistematik pelvik devaskülarizasyon • Uterin arter ligasyonu • Hipogastrik arter ligasyonu • Overyan arter ligasyonu – Uterin Kompresyon Sütürleri – Girişimsel Radyoloji • Embolizasyon • Histerektomi CERRAHİ GEREKTİREN HEMORAJİLER 1-Travmatik hemoraji 2-Atonik hemoraji 3-Alt segment kaynaklı hemoraji (plasental adherans anomalileri) TRAVMATİK HEMORAJİ –Lasere genital traktın onarımı –Bilateral internal iliak arter ligasyonu ATONİK HEMORAJİ (%75-90) • Bilateral uterin arter ligasyonu (%85) • Adım adım uterin devaskülarizasyon (%100) • Kompresyon süturu (%100 ?) • Bilateral internal iliak ligasyon (%65) • Histerektomi Koh,2009 Adım Adım Uterin Devaskülarizasyon • 1- Unilateral uterin arter ligasyonu • 2-Bilateral uterin arter ligasyonu • 3-Aşağı segment uterin arter ligasyonu • 4-Unilateral ovarian arter ligasyonu • 5-Bilateral ovarian arter ligasyonu Abdrabbo, 1994 Damar Ligasyonları • Bilateral uterin arter bağlanması • Bilateral hipogastrik arter bağlanamsı • Adım adım arter ligasyonu – Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması – Alt uterin damarların bağlanması(mesane mobilizasyonu) – Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması Damar Ligasyonları • Bilateral uterin arter ligasyonu, Başarı % 85-95 • Bilateral ovaryen arter tubal dallarının ligasyonu (dörtlü ligasyon) Damar Ligasyonları Hipogastrik Arter Ligasyonu • Kanama devam ederse seçenektir • Lateral pelvik duvara hakim olunabilmesi gerekli • Nabız basıncında % 85 azalma • Kan akımında % 50 azalma Damar Ligasyonları Uterin devaskülarizasyon – Bilateral İnternal İliak Arter Ligasyonu Histerektomiden kaçınmak için etkin Uygulanabilirlik: 10/11 Başarı :10/10 Fertilite üzerine olumsuz etki yok Papathanasiou K et.al.2008 Siziller I et al. 2007 Radyolojik Müdahale • Şiddetli kanama yok ve fertilite isteği olmalı • Hedef damarlar (hipogastrik,uterin ve overyan) gelatin sponge, polyurethane köpük veya polyvinyl alcohol ile embolize edilir. 10 gün içerisinde rezorbe olurlar. • BAŞARI: % 85-95 • Damar perforasyonu,hematom,enfeksiyon, doku nekrozu,uterin nekroz olabilir Arter Embolizasyonu • Postpartum kanamada pelvik embolizasyonun etkinliğini araştırmak için 12 olguda çalışma yapılmış (başarısız arter ligasyonu olan olgular) • İşlemin genellikle etkili olduğunu ancak iskemik komplikasyonunun olabileceğini bildirmişlerdir Fargeaudou Y et all. Eur Radiol.2010 Arter Embolizasyonu • • • • • Şiddetli Postpartum hemorajili 35 olgu Primer PPK: 25 olgu Sekonder PPK: 10 olgu Yapılan işlem: Uterin arter embolizasyonu Bütün olgularda hızlı bir şekilde kanama durmuş • İki olguda işlem tekrarına ihtiyaç duyulmuş Pelage JP et all. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Uterin Kompresyon Sütür Teknikleri • B-Lynch Kompresyon Sütür Tekniği (Brace Suture) (1997) • Cho’nun Square (Kare) Sütürü (2000) • Hayman’ın Modifikasyonu (2002) Rasyonalizasyon • Bir taraftan uterusa bimanuel kompresyon uygulanırken geç absorbe olan sütürlerle,uterusun anterior ve posterior duvarlarından vertikal olarak kuşak tarzında sütür geçilir • Uterin kontraksiyon taklit edilir B-Lynch Sütür Tekniği B-Lynch Sütür Tekniği B-Lynch Sütürü • Avantajları – Yaşam kurtarıcı potansiyeli – Uygulamadan sonra tatminkar hemostaz – Uterusu koruma kapasitesi ve göreceli emniyeti – Dünya çapındaki popülaritesi ve deneyim – Uygulamadaki kolaylık??? B-Lynch Sütür Tekniği B-Lynch Sütürü • Dezavantajları – Acil bir durumda tekniği anımsamak zor – Uygulama için alt segment transvers kesiye mutlaka gereksinim var – Sütürün laterale kayma riski • Uterusu abdomene geri yerleştirirken • İnvolüsyon sırasında B-Lynch Sütürü B-Lynch Hayman ve Cho Teknikleri U SÜTÜR Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79 Cho’nun Kare Sütür Tekniği • Dezavantajları – Uterusun fizyolojik involüsyonunu engelleyebilir – Sütür kontinü değildir – Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası uygulanamaz – Uterin kavite içinde kanla dolu cepçiklerin oluşumuna yol açabilir – Piyometra gelişimine yol açabilir Hayman’ın Modifikasyonu • Dezavantajları – Uterin kavite içinde kanın hapsolmasına yol açabilir – Sütür kontinü değildir – Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası uygulanamaz – Kullanımıyla ilgili geribildirimler sınırlıdır Meydanlı Kompresyon Sütürü • Endikasyon – Bilateral hipogastrik arter ligasyonuna rağmen hayatı tehdit eden kanama • Sütürün etkili olup olmayacağının tahmin edilmesi – Litotomi pozisyonu – Bimanuel kompresyon – Spekulum ile kanama miktarına bakılmalı – Bimanuel kompresyon altında kanama duruyorsa sütür uygulanmalıdır Meydanlı Kompresyon Sütürü Sütür materyali: No.1 kromik katgüt / No.1 polyglactin (Vicryl, Ethicon) Büyük-eğimli (65 mm, 3/8 eğimli), yuvarlak künt iğne Neden büyük ve eğimli iğne? • Anterior ve posterior uterin duvarlardan tam kat geçebilmek • İğnenin kırılma-eğilme ve myometrium içinde gömülü kalma riskini azaltmak için Neden künt iğne? • Normalde künt iğnenin iyi kontrakte olmuş myometriumdan geçmesi çok zordur • Myometriumdan künt iğnenin rahat geçmesi, kompresyon sütürünün gerçek bir atoni endikasyonu nedeniyle uygulandığını gösterir MEYDANLI COMPRESSION SUTURE TECHNIQUE Meydanlı Kompresyon Sütürü • Sütürün uygulanması takiben; – Spekulum muayenesi – Eksternal servikal os’tan gelen kanama olup olmadığına bakılmalıdır – Kanamanın kesildiği olgularda vezikouterin çıkmaza yumuşak bir dren konulmalıdır – Kanama yoksa, uterin tonus dikkate alınmamalıdır – Başarısızlık durumunda histerektomi uygulanmalıdır Tekniğin Rasyoneli • Uterin istmus düzeyinde uterin arter iki ana dala ayrılır; – İnen dal (servikovajinal arter) • İnen dal, nispeten küçüktür • Uterusun alt kısmı ve vajenin üst kısmını besler – Çıkan dal • Ana dal, nispeten büyüktür (aniden yukarı dönüş yapar) • Uterusun kenarı boyunca ilerler • Uterusun gövdesini penetre eden çok sayıda dal verir Tekniğin Rasyoneli • İğnenin ilk insersiyon noktası, anatomik olarak düzgün dağılımlı bir kompresyon sağlar – Esas olarak çıkan dal – Kısmen inen dal • Sütür tamamlanıp önde bağlandığında bu dallara uygun kompresyon sağlanır Tekniğin Rasyoneli • İkinci insersiyon noktası, anatomik olarak sağ uterin arterin ovaryen dalı ile, sağ ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir • Sağ uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur Tekniğin Rasyoneli • Üçüncü insersiyon noktası, anatomik olarak sol uterin arterin ovaryen dalı ile, sol ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir • Sol uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur Tekniğin Rasyoneli • Son olarak, dikiş bağlandığında uterusun anterior ve posterior duvarları, antero-posterior düzlemde istmustan fundusa komprese olur • Bu sütür tekniği ile hem kompresyon gücü artar, hem de uterin kavitenin açılma gereksinimi ortadan kalkar Başarı oranı : 6/7 (85%) Tekniğin Avantajları • Sütür kontinü atılır • Uterusa uygulanan kompresyon eşit olarak dağılır • Vertikal sütürlerin laterale kayması önlenir • Güvenlidir (ek kanama riski yoktur) • Acil durumda hatırlanması kolaydır • Hızla uygulanabilir • Alt segment uterin insizyona gerek yoktur (vajinal doğumdan sonra uygulanabilir) Tekniğin Dezavantajları • Tüm prosedürler bilateral hipogastrik arter ligasyonu sonrası uygulanmıştır • Sütürün tek başına uygulanması halindeki etkinliği konusunda veri yoktur • Teorik olarak intrauterin adezyon oluşum riski mevcuttur • Olguların fertilite sonuçları hakkında veri yoktur Kompresyon sütürü ve fertilite • Önceki gebelikte kompresyon sütürü kullanılması sonraki gebeliklerde kötü sonuçlarla ilişkili değil • Tekrarlayan laparotomilerde kompresyon sütürü kullanılan kadınlarda adezyon oluşumu daha sık (34% vs 17.5%) Hyeung An et al., Obstet Gynecol 2013 Meydanlı Kompresyon Sütürü Sonuç • Basit • Hızla uygulanabilir • Uterin atoninin cerrahi tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntemdir • Bu tekniğin uygulanması ile – Maternal mortalite ve morbidite azaltılabilir – Uterus korunabilir Peripartum Histerektomi • En son çare olarak uygulanır • Ancak karar vermede gecikilmemelidir • Alt uterin segmentte plasenta previa varlığında total histerektomi yapılmalıdır • Uterin atonide subtotal histerektomi yapılabilir Peripartum Histerektomi • Endikasyonlar –Anormal plasentasyon –Atoni –Plasenta ablasyonu –Rüptür –Uterin travma Peripartum Histerektomi • Mortalite % 4-8 • Morbidite • Üriner yol hasarı • Febril morbidite Masif Kanama / Transfüzyon • Kan kaybının sadece eritrosit süspansiyonu ile replasmanı, pıhtılaşma faktörlerinde yaklaşık %30 azalmaya neden olur • Eritrosit ile birlikte 1:1 oranında TDP önerilir • TDP’siz replasman – dilusyonel koagülopati – diffuz mikrovasküler koagülopati – mortalite artışı ile ilişkilidir Masif Kanama / Transfüzyon • Yeni masif transfüzyon modellerinde minimal değişiklikler: –6 ünite eritrosite 1 adet trombosit aferez –10 Ünite eritrosit için rFaktör VIIa Masif Kanamada Terapötik Hedefler ● Hemoglobin > 8g/dl ● Trombosit > 75.000 ● Prothrombin < 1.5 x kontrol ● aPTT < 1.5 x kontrol ● Fibrinogen > 2 g/L Stainsby D, Br J Haematol 2006 • H: Ask for help • A: Assess (vital parameters, blood loss) and resuscitate • E: Establish etiology and check medication supply and availability of blood • M: Massage uterus • O: Oxytocin infusion,prostoglandins • S: Shift to operating room, exclude retained products and trauma, bimanual compression • • • • T: Tamponade balloon,uterine packing A: Apply compression suture S: Systematic pelvic devascularization I: Intervention radiologist, uterine artery embolization • S:Subtotal or total hysterectomy ACOG, 2006 Sonuçlar • Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır • İlk saatler çok önemli olup,erken müdahale az kan kaybını sağlar • Geç ve yetersiz müdahale ölüme sebebiyet verir • Etyoloji en kısa sürede aydınlatılıp tedavi hemen başlatılmalıdır Sonuçlar • Karar verme mekanizmalarında gecikme – Kanama miktarında artış – DIC – Asidoz – Morbidite – Olası mortalite • Hızlı tanı Hızlı girişim Postpartum Kanama (PPK) da Jinekolog Onkoloğun Yeri • Cerrahi yönetimle ilgili hızlı ve isabetli karar verme yetisi • Verdiği kararı seri şekilde – etkin ve – başarıyla uygulayabilme kapasitesidir.
