Akut anemili hastalarda tedavi yaklaşımları

Akut anemili hastalarda tedavi yaklaşımları
Prof. Dr. Mahmut Bayık
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
B
ir hastada akut olarak anemi gelişmesi çeşitli nedenlerle
olur. Bunlar: büyük miktarda kan kayıpları, akut gelişen
hemoliz, konjenital eritrosit defektleri olan hastalarda
görülen aplastik ve/veya sekestrasyon krizleri, ani gelişen kemik iliği yetmezlikleri gibi ana başlıklarda incelenebilir. Akut
gelişen anemide klinik bulgular ve laboratuar bulguları başka
konuşmacılar tarafından özetlenmiştir. Burada bu hastalarda
tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.
Büyük miktarda kan kayıpları (masif kanamalar)
Kanama küçük miktarlardaysa sürekli kanamalar demir
kayıplarına yol açacağı için bu hastalarda bir süre sonra demir
eksikliği anemisi gelişir. Bu durumlarda hastanın hem kardiyovasküler sistemi hem de kemik iliği duruma uyum sağlayacak
mekanizmalar geliştirirler. Özellikle kardiyopulmoner, vasküler ve serebrovasküler sistemleri sağlıklı bir hastanın çok düşük
hemoglobin değerlerini bile tolere etmesi mümkündür. Ancak
kanama ani gelişiyor ve büyük miktarlarda oluyorsa hastanın
organ ve sistemlerinin ani gelişen bu duruma uyum sağlaması
mümkün olmayacaktır. Ayrıca ani kanamalarla kaybedilen
damar içi sıvı hacmi hastalarda hipotansiyon, metabolik bozukluklar ve şok gibi yaşamı tehlikeye sokan sonuçlar doğuracaktır. Bu durumda hasta bir yandan damar içi sıvı kaybının
getireceği sorunlarla uğraşırken diğer yandan da ani gelişen
hipoksinin getireceği sorunlarla uğraşıyor olacaktır.
Masif kanamalarda hem damar içi sıvı hacmini sağlamak
hem de kaybolan eritrosit kitlesini yerine koyabilmek için
transfüzyon yapılır. Çok miktarda kristalloid ve kolloid sıvılar
ve eritrosit süspansiyonları ile tam kan transfüzyonu yapılan
bu duruma masif transfüzyon denilir. Tanım olarak hastaya 24
saat içinde total kan volümüne eşit miktarda kan transfüzyonu
yapılması (veya 24 saat içinde 10 Ü den fazla tam kan veya 20
Ü den fazla eritrosit süspansiyonu (ES) verilmesi, veya üç saat
veya daha az bir süre içinde sirkülasyondaki kan volümünün
%50 den fazlasının replasmanı, veya 150 ml/dk kan kaybı)
masif transfüzyon (MT) olarak isimlendirilir.
MT acil bir durum olup genellikle multipl travmalarda ,
gastrointestinal sistem kanamalarında (özellikle varislerden),
pelvik kırık, kardiovasküler işlemler, skolyoz cerrahisi , karaciğer transplantasyonu ve malinite için yapılan komplike cerrahi
işlemler gibi ciddi durumlar da uygulanır.
MT hayat kurtarıcıdır. Kan alımı, saklanması ve verilmesi uygun şekilde yapılırsa risk/yarar oranı, yarar lehine bir işlemdir. Öte
tarafdan MT da görülen metabolik değişikliklerin yanısıra infeksiyöz ve immunolojik etkiler de hastanın prognozunu etkileyebilir.
İnfeksiyon riski MT için uzun dönemde ön plana geçecektir.
Masif kanamalar damar içi sıvının kaybı sonucu hipotansiyon
ve bu kayıp karşılanamazsa şok ile sonuçlanır. Şok tedavisinde
amaç hastada bozulmuş olan perfüzyon ve oksijen dağılımının düzeltilmesidir. Belirgin hemoraji ile giden şok olgularında extrasellüler sıvı, intrasellüler boşluğa geçer. Genel olarak kaybedilenden
fazla hacimde sıvının verilmesi sağ kalımı olumlu yönde etkiler.
Yeterli kan veya sıvı verildiğinin göstergesi olarak Hb, Htc.
veya kan basıncı dikkate alınırsa yanılgılara yol açabilir.
Tedaviye kolayca temin edilebilen kristalloid solüsyonlarla
başlanır, hastanın yanıtına göre transfüzyona kan ürünleriyle
devam edilebilir. Hasta hemodinamik yanıt ve doku perfüzyonu yönünden (mental durum, idrar çıkışı, kapiller dolgunluk,
asidozun olmayışı) monitörize edilmelidir. Hastaya 2000 ml.
kristalloid verildiğinde vital bulgular stabil kalmış ise kan
verilmesi genellikle gerekmez. Hastanın durumu böyle akut
volüme replasmanına rağmen düzelmiyorsa genellikle majör
bir kan kaybı söz konusudur ve bu kez acil kan transfüzyonu
ve daha fazla sıvı transfüzyonu yapılmalıdır. Kan kaybı toplam
vücut kan hacminin %40 ına ulaştığında eritrosit süspansiyonu
verilmelidir. Başlangıçta Eritrosit Süspansiyonları (ES) tercih
edilirse de ilk 4 üniteden sonra tam kan ile devam edilebilir. Bu
yolla verilecek plazma ile koagülasyon faktörleri ve protein de
verilmiş olacağından kolloid osmotik basınç sağlanmış olur.
Masif transfüzyondan sonra metabolik değişiklikler
Çok sayıda kan transfüzyonu yapılan hasta veya yaralı
bir kişide, banka kanlarındaki bilinen bir takım metabolik ve
yapısal değişikliklerden dolayı teorik olarak fizyolojik bozukluklar çıkması beklenir. Ancak MT yapılan bir hasta yeterli sıvı
alıyorsa, oksijen dağılımı ve organ perfüzyonu iyiyse MT nun
metabolik komplikasyonları en aza inecektir. Buzdolabında
saklanmakta olan kanlarda faktör V ve faktör VIII miktarı
azalır.Lökositler ilk 4-6 saat içinde fonksiyonlarını yitirir.
Trombosit fonksiyonları +4 C de buzdolabındaki kanlarda ilk
24 saat içinde irreversibl olarak bozulur. İntrasellüler 2-3 DPG
seviyesindeki azalma ile Hb nin oksijen afinitesi artar. pH düşer. Eritrosit deformitesi değişir ve hemoliz artar. Torba içinde
potasyum, fosfat ve amonyum konsantrasyonu artar. Mikroagregatlar oluşur, vazo aktif substanslar salınır. ES içindeki
eritrositlerin yaşam süresi, saklama süresi uzadıkça azalır.
Bu değişiklikleri içeren çok sayıda kanın transfüzyonu ile
hastada önemli metabolik değişikliklerin olması beklenir. Ancak görülen metabolik değişiklikler beklenenden farklı olur.
Bunda hastanın genel durumu, altta yatan hastalığı ve metabolik değişikliklerle mücadele eden akciğer, böbrek ve karaciğer
gibi organ ve sistemlerinin fonksiyonlarındaki düzen önemli
rol oynar. Bu nedenlerle taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, kalsiyum , veya bikarbonatların belli bir sayıdaki
eritrosit süspansiyonundan sonra profilaktik olarak şu kadar
adet verilmesini öngören yemek kitabı gibi tarifler genellikle
uygun değildir ve hastayı ek risklere sokar.
Masif transfüzyonun diğer yan etkileri
Hipotermi
Hipotermi MT nun en önemli klinik etkilerinden birisidir.
Çok miktardaki soğuk kan ürününün transfüzyonu ile
hastada belirgin bir hipotermi meydana gelebilir. Hipotermi;
Hb nin oksijen afinitesini arttırır, alkoloza neden olur, transfüze eritrositlerdeki 2-3 DPG azaltır, trombosit fonksiyonlarını
bozar, pıhtılaşma faktörleri ve trombositler normal olsa dahi
pıhtılaşmayı bozar. Düşük ısıda karaciğer sitratı iyi metabolize
edemeyeceği için hipokalsemiye meyil artar ki bu şok tarafından da arttırılan bir etkidir. Eğer soğuk kan santral venöz
katater yoluyla sinoartrial düğüm yakınlarına transfüze edilmekte ise hem lokal hipotermi hem de lokal ionize kalsiyum
miktarındaki düşüşe bağlı ölümcül aritmiler görülebilir.
IV solüsyonların verilmeden önce ısıtılmasıyla hipotermi
önlenebilir. Kan ısıtma efektif olarak özel cihazlarla yapılmalıdır.
Sitrat toksisitesi
Sitrat içeren kan ürünlerinin masif transfüzyonu geçici
olarak iyonize kalsiyum seviyesinde düşüşe ve teorik olarak
koagülopatiye yol açabilir. Hipokalsemi ise hipotansiyon,
azalmış nabız basıncına, sol ventriküler end diastolik basınçda
yükselmeye ve pulmoner arter ve santral venöz basınçta artışa
neden olur. EKG değişiklikleri ( uzamış QT) olabilir. Hipokalseminin koagülasyon üzerine olan etkisinden önce genellikle
kardiovasküler etkisi görülür. Rast gele kalsiyum uygulaması
geçici hiperkalsemiye neden olabilir, dikkat edilmelidir.
Asit- baz dengesinin bozulması
Saklanmakta olan kanların pH değeri asit olmasına rağmen (yaklaşık pH:6.3), masif transfüzyonda alkaloz görülür.
Kan ürünlerinde antikoagülan olarak bulunan sodyum sitrat
, karaciğerde sodyum bikarbonata çevrilir. Böylece ortaya
çıkan alkaloz başlangıçta hemoglobinin oksijene olan afinitesini arttırır, dokularda oksijenin bırakılması azalır. Bununla
birlikle Embden-Myerhof glikoliz yolu uyarılacağı için alkalozun net etkisi eritrositlerdeki 2-3 DPG artışına neden olması
ve eritrositlerin oksijen transportunu düzeltmesi şeklindedir.
Transfüzyon sonrası pH 7.48 - 7.50 arasındadır ve potasyum
artışıyla birliktedir.
Şokdaki hastalarda metabolik asidoz görülmesi ek sıvı
ihtiyacına işaret eder. Bikarbonat infüzyonu sadece asidozda
geçici bir iyilik yaratır ve altta yatan doku perfüzyon açığını
gizleyebilir.
Potasyum değişiklikleri
Saklanmakta olan kanlarda potasyum seviyesi 3. haftada
30-40 mEq/L seviyelerine dek yükselir. Teorik olarak MT da
hiperkalemi beklenir. Ancak klinikte transfüzyon hızı 100150 ml./dk yı geçmedikçe nadiren potasyuma bağlı belirgin
klinik bulgular meydana gelir. Şokda bulunan ve MT ihtiyacı
gösteren hastalarda aldosteron, ADH ve steroid hormon seviyeleri yükselmiştir. Renal fonksiyon bozukluğu olanlar hariç
pek çok hastada hipokalemi vardır.
2-3 DPG seviyesindeki değişiklikler
Saklanmakta olan kanlarda 3. haftada 2-3 DPG seviyesi
bariz bir şekilde azalır. 2-3 DPG seviyeleri eritrositler transfüze edilir edilmez (invivo olarak ısındıklarında) hastada hızla
normale döner. Relatif olarak kısa süreli 2,3 DPG seviyesindeki
düşüklük kardiak rezervi yeterli olan pek çok hasta tarafından
kolayca tolere edilir.
Trombositopeni
1-6 C de 24 saat saklanmış kanlarda canlı trombosit bulunmayacağı için MT da dilüsyonel trombositopeni görülebilir.
MT ile trombosit sayısı düşse de dilüsyonel trombositopeni
tek başına mikrovasküler kanamadan sorumlu değildir.
MT yapılan hastalarda profilaktik trombosit süspansiyonları (TS) kullanımı, mikrovasküler kanama belirtileri olmadıkça
gereksizdir.
Trombosit süspansiyonları, faktör VIII hariç diğer pıhtılaşma faktörlerini de önemli bir oranda içermektedir. faktör
VIII ise bir akut faz reaktanı olarak zaten hastalarda artmış
seviyelerdedir.
Hipotermiye bağlı olmaksızın mikrovasküler kanama belirtileri gösteren ve MT yapılmış hastalarda, trombosit süspansiyonlarının kullanılması oldukça yararlı olup, bu yolla trombositlere ek olarak pıhtılaşma faktörlerinin de verilmiş olur.
. Şiddetli hipotermisi bulunmayan ancak mikrovasküler kanama olan hastalarda trombosit seviyesi 50.000 -100.00/mm3
veya trombosit sayısı 100.000/mm3 ün altına hızla düşmekte
ise trombosit süspansiyonu verilmesi gerekir. DIC gelişmiş
hastalarda yüksek dozda TS, taze donmuş plazma (TDP) ve
kriopresipitat gerekebilir.
Koagülasyon faktörlerindeki değişiklikler
faktör V ve faktör VIII labil faktörler olup, plazmanın saklanması sırasında miktarları azalır. Çalışmalarda MT sırasında
görülen kanamalarla faktör eksikliği arasında sadece küçük bir
ilişki gösterilmiştir. MT nu takiben görülen mekanik olmayan
kanamalarda TS ları tek çaredir ("anahtar ürün"). MT alan
hastalarda intraoperatif kanamaların en sık nedeni kanayan
damarların cerrahi olarak yetersiz kontrolüdür. Eğer 10 Ü. den
fazla kan kullanılmış ve hastada halen mekanik olmayan bir
kanama varsa koagülasyon sisteminde bir anormallik olabilir.
Gene de mekanik olmayan kanama bulguları olmadıkça MT
yapılmakta olan hastaya ek bir TDP veya TS verilmesi gerekmez.
Akut gelişen hemoliz
Akut olarak gelişen hemoliz, hastanın kısa sürede anemik
hale gelmesine yol açar. Akut anemilerde klinik bulgular ve
hemoliz nedeniyle akut anemi gelişmiş hastalarda laboratuar
bulguları ayrı konular olarak sunulmuştur. Burada bu gibi hastalarda tedavi yaklaşımları tartışılacaktır.
Akut gelişen anemilerin önemli bir kısmı immün (otoimmün veya alloimmün) hemolitik anemilerdir.
Otoimmün hemolitik anemiler, hastanın kendi eritrositleri
üzerinde bulunan antijenlere karşı otoantikor gelişmesi ile oluşur. Bunun sonunda intravasküler veya ekstravasküler hemoliz
oluşarak eritrosit yaşam süresi kısalır. Kemik iliğinde eritropoez artarak eritrosit yaşam süresinde kısalmayla meydana gelen
anemiyi karşılamaya çalışır. Artan eritropoez eritrosit yıkımını
karşılarsa hastada anemi gelişmez ancak karşılayamazsa anemi
oluşur.
Otoimmün hemolitik anemilerin önemli bir kısmı idiyopatik’tir. Bir kısmında ise çeşitli lenfoproliferatif hastalıklar,
otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar ve ilaçlara sekonder olarak hemoliz gelişir. Hemolize yol açan antikorlar vücut ısısında
(sıcak otoantikorlar) veya vücut ısısından dha düşük ısılarda
(soğuk antikorlar) aktif olabilirler.
Sıcak otoantikor varlığında hastalığın ağırlığını belirleyen
faktörler: Otoantikorun miktarı, antijene aviditesi, kompleman
bağlama yeteneği’dir. Sıcak otoimmün anemide otoantikor genellikle IgG dir. Eritrosite kompleman bağlanması intravasküler hemolize yol açabilir. Eritrosit yüzeyine yapışmış olan IgG
ve kompleman retiküloendoteliyal sistemin (özellikle de dalağın) makrofajları tarafından tanınarak eritrositler yakalanır ve
ya membranından bir parça kaybederek sferosit haline döner
veya fagosite edilerek yıkılır. Tedavide steroidler, splenektomi,
immünosüpressiv ilaçlar, plasma xchange, vinca alkaloidleri,
danazol, IVIG kullanılır.
Soğuk antikorların oluşturduğu soğuk aglutinin hastalığı
genellikle yaşlılarda, kronik seyirli nedeni bilinmeyen (idiyopatik) ya da bazan lenfoma, Waldenström makroglobulinemisi, kronik lenfositik lösemi gibi B hücreli neoplasmlarla
beraber görülen bir otoimmün anemidir. Hastalık daha gençlerde enfeksiyoz mononükleoz ve mycoplasma pneumonia
enfeksiyonları seyri esnasında da olabilir. Bu hastalıkdaki otoantikorlar soğukta aktiftirler. Dolayısı ile normal vücut ısısında
genellikle problem oluşturmazlar.
Bütün otoimmün hemolitik anemilerin %7-8’inde hem sıcak hem de soğuk otoantikorlar birlikte bulunurlar. Bu hastalar
genellikle akut hemoliz atakları ile başvururlar. Miks tip otoimmün hemolitik anemide sistemik lupus eritamatosus sıklığı
%25-42’dir. Bu hastalarda steroid tedavisine dramatik cevap
alınır. Ancak kronik hemoliz sürer.
Otoimmün hemolitik anemisi olan hastaların %20-38 inde
ayrıca alloantikor da gelişebilir.
Sıcak otoimmün hemolitik anemili bir hastaya uygun kan
bulmaktaki zorluklar da dikkate alınarak en iyisi hastaya kan
transfüzyonu mecburiyetinde kalmamaktır. Ancak bazı durumlarda kan transfüzyonu şart olabilir. Hastaya transfüzyon
kararının verilmesi klinik durumuna göre yapılır. Hastanın
anemisi ağır fakat stabil olabilir. Hasta, klinik olarak bu
durumu tolore edebiliyorsa hastalığın ilaç tedavisi sonucu
beklenmelidir. Akut fulminan hemoliz oluşuyorsa ve hastalık
progressif olarak kötüye gidiyor ve kalp yetmezliği, koroner
yetmezliği, serebral yetmezlik bulguları ortaya çıkıyorsa acil
transfüzyon gerekebilir. Bu durumda semptomları düzeltmeye
yetecek minimum miktarda eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Transfüzyon yavaş yapılmalıdır ve ½ veya 1 ünite eritrosit
süspansiyonu en çok 4 saatte verilmeli ve hasta transfüzyon
süresince akut hemolitik reaksiyonlar için gözlenmelidir. Unutulmamalıdır ki bu tür reaksiyonlar oto veya alloantikordan
dolayı olabileceği gibi ABO uygunsuz yanlış kan transfüzyonlarından dolayı da olabilir.
Emniyetli kan transfüzyonu için transfüzyon öncesinde xchangerla yapılan çapraz karşılaştırma (cross-match) testi
bazan tüm kanlar için uyumsuzluk gösterebilir. Bu durumda
eğer hastanın direkt anti human globülin (AHG) testi pozitif
ise oto antikorların varlığından bahsedilir. Ancak direkt AHG
testi negatif fakat çapraz karşılaştırma yapılan aynı kan grubundan (ABH ve Rh uygun) donör kanlarından bir kısmı ya da
hepsi uyumsuz çıkan hastalarda alloantikorların varlığı düşünülür. Alloantikorlar bireyin daha önce kendi eritrositlerinden
başka antijenler taşıyan eritrositlerle karşılaştığını ve bunun
sonucunda bireyin immünolojik olarak bu yabancı antijenlere
karşı antikor geliştirdiğini düşündürür. Alloantikor gelişmiş
bir hastada uygun kan bulunamazsa ve hastaya kan transfüzyonu yapılması çok önemli ise ne yapılmalıdır? Acaba hastada
daha önceki uyarılar sonrası gelişmiş olan alloantikorlar hangi
antijenlere karşıdır? Bu antijenlere karşı gelişmiş alloantikorlar
transfüzyon yapıldığı takdirde ciddi bir problem yaratır mı?
Ciddi problem deyince ne anlaşılmaktadır? Alloantikorların
varlığı her zaman transfüze edilen eritrositlerin in vivo ortamda tahrip edileceği anlamına gelmez. Öyleyse alloantikor un
varlığı ne kadar ciddiye alınmalıdır?
Alloantikor varlığında transfüzyon yapıldığında; akut gelişmiş hemolitik reaksiyon, gecikmiş tipte hemolitik transfüzyon
reaksiyonu (HTR), eritrosit yaşam süresinde kısalma, fakat
klinik olarak bulgu olmaması (sarılık gibi) gibi klinik tablolar
görülebilir.
In vivo ortamda immünolojik nedenli eritrosit yıkımı;
antikorun sınıfı ve alt sınıfı, antikorun komplemanı aktive
etme kabiliyeti, plazma ve eritrosit üzerindeki antikorun
miktarı, eritrosit üzerindeki antijenik bölgelerin miktarı,
antikoru hangi ısılar arasında aktif olduğu, transfüzyonla
verilen eritrosit miktarı, eritrosit üzerindeki antijenlerin
eritrosit yüzeyinden ayrılabilme kabiliyeti, donör plazmasındaki kan grup antijenlerinin varlığı, hastanın mononükleer fagositik sisteminin aktivitesi gibi pek çok faktör
tarafından etkilenir.
Bazı eritrosit antijenlerine karşı oluşan antikorlar klinik
olarak önemli reaksiyonlara neden olurlar. Bazıları ise nadiren önemli reaksiyonlar yaparken diğer bir grup antijene
karşı oluşan antikorlar klinik olarak önemsiz reaksiyona
neden olurlar. Genellikle A,B,O sistemi ile Rh sisteminin
alt grupları (D,E,e,C,c,Cw), Kell, Kid, Duffy ve Ss sistemi
antijenlerine karşı gelişen antikorlar ciddi reaksiyonlara
neden olurlar.
Eğer 37 C da bütün kanlar uygunsuz bulunursa (testler 37
C’a ısıtılmış ortamlarda yapılmışsa)
1. Eğer mümkün olursa antikorun hangi antijene karşı oluştuğunu saptayınız. Bu konuda referans laboratuarları kullanınız.
2. Eğer antikor klinik olarak önemli gruptan ise (Rh., Kell.,
Kidd., Duffy gibi). Bu antijenleri içermeyen seçilmiş kanlarla çapraz karşılaştırma yapılır.
3. Eğer antikor klinik olarak önemli olmayan gruptan ise
(Anti-Ch., Rg., Bg., HTLA) ABO/Rh grubu uygun kanlarla
çapraz karşılaştırma yapılarak en az uyumsuz bulunan kan
verilebilir.
4. Eğer antikor hem klinik olarak önemli, hem de önemsiz
gruptan sayılabilecek antijenlere karşı ise (Anti –Yt., Ge.,
Lan., Lu), ya da antikor tanımlanamıyorsa ve/veya söz konusu antijen içermeyen donör bulmak mümkün olmuyorsa
antikorun ne kadar önemli olduğunu anlamaya yönelik Cr
51 ile işaretli uygunsuz kan eritrositleri ile 1 ve 24 saatlik
eritrosit yaşam süresi testleri veya fonksiyonel hücresel
testler gibi ileri testler yapılır.
5. Yukarıdaki testleri yapmak mümkün olmuyorsa biyolojik uygunluk testi yapılır. Bunun için uygunsuz çıkan
kandan 10 ml hastaya yavaşça infüze edilir ve hasta izlenir. Hastadan alınan kanların plazmasında hemoglobin bakılır. Bu test çok kaba bir testtir ve kompleman
bağlayarak intravasküler hemolize yol açan antikorların
varlığını gösterir. Öte yandan ekstravasküler hemoliz
yapan kuvvetli antikorları dahi göstermekte yetersizdir.
Ancak çok acil durumlarda hiçbir test yapmamaktan
daha iyidir.
Akut hemolize yol açan olayların bir kısmı da immünolojik olmayan (non-immün) nedenlere bağlıdır.
Bu nedenler arasında konjenital eritrosit defektleri (membran defektleri, enzim eksiklikleri, hemoglobin defektleri),
kazanılmış eritrosit membran bozuklukları (PNH gibi), mikroanjiyopatik hemolitik anemiler (DIC, TTP, HUS, hipertansif
krizler, eklampsi gibi), mekanik hemoliz yapan (kalp kapak
bozuklukları, marş hemoglobinürisi) hastalık ve olaylar, akut
kemik iliği yetmezlikleri (aplastik anemi, konjenital eritrosit
defekti olan hastalarda aplastik krizler, radyasyon kazaları,
de novo gelişmiş akut lösemiler, ağır myelosupresyon yapan
kemoterapiler) sayılabilir.
Konjenital eritrosit defektleri
Orak hücreli anemi (sickle cell anemia)
Orak hücreli anemi, hemoglobinin beta zincirinde 6 nolu
amino asit olan glutamin yerine valin geçmesi ile oluşan ve ilk
tanımlanan bir anormal Hemoglobindir. Bu hemoglobin oksidatif ortamda suda eriyen monomerler yerine suda erimeyen
polimerlere, dolayısı ile solusyon şeklinden jel şekline dönüşür.
Deforme olabilen eritrosit içindeki suda erir hemoglobinin
yerine rijit suda erimeyen polimerize hemoglobine dönüşümü sonucu vazo-oklüziv krizlerin (VOK) ortaya çıkması esas
patolojidir. Bunun yanında hemolitik, aplastik ve sekestrasyon
krizleri olabilir. Hastanın anemi seviyesi krizlere bağlı olarak
(kronik hemolitik anemi, hiperhemolitik anemi, aplastik krizler, megaloblastik krizler, akut splenik sekestrasyon) değişir. Bu
nedenlerle çoğu orak hücreler olan eritrositleri normal hemoglobin içeren eritrositlerle replase etmek Orak Hücreli Anemi
tedavisinde en önemli yöntem olmuştur.
Orak hücreli Anemide hastalığın akut komplikasyonlarını
önlemek ve düzeltmek amacıyla epizodik eritrosit transfüzyonu yapılır. Genellikle kısa bir süre içinde bir veya birkaç
transfüzyon verilir. Akut splenik sekestrasyon, geçici eritrosit
aplazisi (aplastik kriz), hiperhemolizde eritrosit süspansiyonları ile tedavi gerekir. Genellikle hemoglobin düzeyi 7 g/dL’den
düşmedikçe transfüzyon yapılmaz. % 60’dan fazla hemoglobin
S içeren hastaya hemoglobin A içeren eritrosit transfüzyonu
yapıldığında kan viskozitesinde artış çok daha belirgin olur.
Oran % 40’dan az olduğunda ise artış minimaldir. Ayrıca akut
akciğer sendromu, inme, ciddi infeksiyonlar, multi organ yetersizliği tedavisi, potansiyel akut komplikasyonların önlenmesinde de eritrosit süspansiyonları verilir. Akut akciğer sendromu,
stroke, akut multi organ yetmezliğinde exchange transfüzyon
yapılır. Exchange’den sonra hematokrit ve hemoglobin S oranı
ölçülmeli ve %30-33 arasında tutulmalıdır. Akut ağrı epizodları, akut priapizm, kontrast madde infüzyonu yapılacak tetkikler öncesinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonunun yeri
tartışmalıdır.
Stroke tekrarının önlenmesi, akut akciğer sendromu veya
kronik hipoksik akciğer hastalığı, komplike gebelik durumlarında kronik transfüzyon programları uygulanabilir. Tedavinin
hedefi hemoglobin S oranını % 30’dan aşağıda tutmaktır. Bu,
genellikle her 3-4 haftada bir 10 mL/kg eritrosit süspansiyonu
transfüze edilerek başarılır. Hematokriti % 25-30 arasında ve
düzeltilmiş retikülosit oranı %4’ün altında tutarak hemoglobin
S düzeyi % 30’dan aşağı korunabilir.
Herediter sferositoz
Eritrosit membran proteinlerindeki kalıtsal bozukluk nedeniyle eritrositlerin küre şeklinde ve fleksibilitesi bozuk
yapıları, bunun oluşturduğu hemoliz ve özellikle parvovirus
enfeksiyonları ile beraber görülen aplastik krizleri ile belirli
bir hastalıktır. Hastanın 5 yaş ve üzerine gelmesiyle yapılan
splenektomi’den fayda görürler. Bu döneme kadar hemoliz ve
aplastik krizlerin önlenmesinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonları faydalıdır.
Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği
Eritrositleri oksidatif streslere karşı koruyan glutathion’un
redükte olması NADPH nın üretilebilmesine bağlıdır. G 6PD
eksikliğinde NADPH üretimi bozulacağı için eritrositler oksidatif streslere karşı korunmasız kalırlar. G 6PD miktarı normalin %5 inden daha az olursa küçük oksidatif streslerde (ilaç,
yiyecek, v.s ile) bile okside olan eritrosit içi yapıların eritrosit
membranı altında çökerek hemolizlere neden olması kaçınılmazdır. Bu gibi akut hemoliz durumlarında eritrosit süspansiyonları transfüzyonu gerekir.
Kazanılmış eritrosit membran defekti (paroksismal
nokturnal hemoglobinüri)
Bir kök hücre hastalığı olan bu hastalıkta hücreleri (bilhassa
eritrositleri) komplemanının etkilerine karşı koruyan CD59
ve CD55 antijenlerinin (DAF ve MIRL) eksikliği sonucu
pansitopeni, (nokturnal) hemoliz ve akut anemi tablosu
ile seyreden bu hastalıkta anemiyi düzeltmek için eritrosit
süspansiyonları verilir. Hastaya eritrositlerle beraber verilecek
plazmanın içindeki komplemanın aktive olarak hemolizi
artırabileceği, bu nedenle bu hastalara yıkanmış eritrosit
süspansiyonu transfüzyonunun daha iyi olduğu söylenmişse
de bu konu tartışmalıdır.
Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler
Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Mikroanjiyopatik (intravasküler) hemoliz, trombositopeni ile seyreden ve
büyük molekül ağırlıklı von Willebrand Faktör multimerlerini
parçalayan ADAMST ailesinden olan bir enzimin; yokluğu,
eksikliği, hatalı yapılması (konjenital) veya bu enzime karşı
antikorların oluşması (kazanılmış) ile seyreden bir hastalıktır. Ayrıca değişik derecelerde ateş, nörolojik semptomlar ve
böbrek tutulumu tabloya eşlik eder. Tedavisinde altın standart
plazmaferezistir. Ayrıca steroidler, IVIG, Vincristine, splenektomi, Rituximab denenmiştir.
Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması (Disseminated Intravascular
Coagulation) Olayı tetikleyen enfeksiyon, kronik hastalıklar, travma gibi pek çok sebep vardır. Esas tedavi altta yatan
hastalığı iyileştirmektir. Akut gelişen anemi sadece eritrosit
süspansiyonu transfüzyonu ile düzeltilemez. Yaygın damar içi
pıhtılaşma ve kanamaların eşlik ettiği durumlarda çok iyi bir
tedavi sayılmasa da taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonları tedavisi de kullanılır.
Akut Kemik İliği Yetmezlikleri (aplastik anemi, konjenital
eritrosit defekti olan hastalarda aplastik krizler, radyasyon
kazaları, de novo gelişmiş akut lösemiler, ağır myelosupresyon
yapan kemoterapiler) durumlarında esas hastalığa yönelik
tedaviler yanında akut anemiyi tedavi etmek için eritrosit süspansiyonları transfüzyonu yapılır.
Mekanik hemoliz yapan (kalp kapak bozuklukları, marş
hemoglobinürisi) hastalık ve olaylarda tedavi olaya neden
olan durumun tedavisidir. Ağır hallerde anemiyi düzeltmek
için eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılır.
Kaynaklar
1.Fuat Çetinkaya. Masif Transfüzyon sayfa 93-100 Klinik Gelişim 14;2 NisanEylül Transfüzyon Özel Sayısı
2.Meral Sönmezoğlu., Duran Canatan. Konjenital Hemolitik Anemiler ve
Talasemide Transfüzyon sayfa 101-106 Klinik Gelişim 14;2 Nisan-Eylül
Transfüzyon Özel Sayısı
3.Mahmut Bayık. Otoimmün Hemolitik Anemilerde ve Alloantikor
Varlığında Transfüzyon sayfa 131-137 Klinik Gelişim 14;2 Nisan-Eylül
Transfüzyon Özel Sayısı
4.Mahmut Bayık. Sickle Cell Disease: Clinical Management sayfa 20-25.
Transfusion Treatment of Thallasemia and Other Chronic Anemias.
ESTM/ITSS Residential Course Antalya-TURKEY April 2004