Slayt 1

REHABİLİTASYON
UYGULAMALARININ BÖLÜMLERİ
Akut İnme Servisleri




Major inme geçiren hastaların tıbbi tedavi, bakım ve
fizyoterapisi genelde yoğun bakım ortamında başlar akut
nöroloji servisinde devam eder
Yoğun bakım ünitesinin olmadığı durumlarda hastalar
doğrudan nöroloji servislerine kabul edilir
Major inme hastalarının hayati tehlikeyi atlatana kadar ilk
birkaç gün tıbbi tedavi, bakım ve fizyoterapisi nöroloji
yoğun bakım servislerinde yapılır.
Akut faz genelde inmeyi takip eden ilk 1 haftayı kapsar
Akut Fazda Hastanın Genel Özellikleri











Kısıtlı kooperasyon – koma
Uykuya eğilim
Beyin ödemi ve intrakranial basınç artışı
Solunum depresyonu, akciğer problemleri
Kas tonusu artışı (nadir)
Disfaji
Kardiyovasküler problemler
Sistemik problemler
Ateş
Epileptik nöbet
Enfeksiyon
Akut Fazda Hastanın Genel Özellikleri

İmmobilizasyon dönemi

İnme ve immobilizasyonun getirdiği ikincil
komplikasyonlar

Bu süreçte ikincil komplikasyon oluşumunu engellemek ve
oluştuysa tedavi etmek fizyoterapistin en önemli görevi
İnme sonrası gelişen motor, duyu, algı problemlerine
yönelik eğitim programları
İnmenin sistemlerde oluşturduğu problemler / Yatmaya
bağlı problemler


Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Akciğer komplikasyonları
 İnme geçiren hastaların %15’inde bronkopnömoni
 Disfaji nedeniyle gelişen aspirasyonlar
 Bilinç bulanıklığı sonucu öğürme ve öksürme reflekslerindeki
yetersizlik, havalanmada azalma
 Beyin sapı etkilenimiyle solunumun etkilenmesi
 Göğüs duvarının elastikiyetinin azalması ve pulmoner yüzey
gerilimindeki değişiklikler nedeniyle akciğer kompliansının
düşmesi
 Nörojenik pulmoner ödem
 İmmobilizasyonla tidal volümün azalması, küçük havayollarının
tıkanması
 Tonus değişiklikleri
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Akciğer komplikasyonları
Pozisyonlama
 Hastanın düzenli olarak sağdan sola, soldan sağa
pozisyonlanması (2 saatte bir) komplikasyon riskini azaltır.
 Yüksek yatışta pozisyonlama, başın 30 derece elevasyonu
(baş ve gövdenin açılaşmasına dikkat!)
 Günlük olarak 2 saat mobilizasyon sandalyesinde oturma
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Akciğer komplikasyonları
Postural Drenaj

Çok gerekliyse, modifiye pozisyonlarda
Manuel teknikler

Percussion tek elle ve yavaş uygulandığında intrakranial
basınç artışı riski fazla değil

Shaking intrakranial basınç artışı olanlarda kullanılmamalı

Vibrasyon uygulaması shaking’e göre daha güvenli
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Derin ven trombozları
 İmmobilizasyona bağlı en sık komplikasyonlardan
 Günde en az 2-3 seas alt ekstremite pasif eklem hareketi
 En kısa sürede hastanın mobilizasyonu (mümkünse ilk 72
saat içinde)
 Yattığı sürece pnömatik pompa uygulması
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Derin ven trombozları - Klinik belirtiler
 Baldır kaslarında ağrı
 Diz fleksiyondayken pasif dorsifleksiyon ile baldır ve dizin
arkasına doğru yayılan-artan ağrı
 Ayak dorsali ve baldırda ödem-kızarıklık
 Ödemli bölgede ısı artışı
 Doppler, US ve venografi ile teşhis
 Ekstremite en kısa sürede kalp seviyesi üzerinde
pozisyonlanmalı
 Trombüs eriyene kadar ekstremite immobilize edilmeli
 Soğuk uygulama, klasik masaj (ödem ve ağrıyı azaltmak için)
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Dekübit Ülserleri
 Hastanın mobilizasyonu ve fonksiyonel gelişimi önünde
engel
 En geç 2 saatte bir pozisyon değiştirilmeli
 Çarşaflar ve hastanın temizliği önemli
 Havalı yatak kullanılmalı
 Basınç altında kalan bölgeler (sakral bölge, trokanterler,
lateral malleoller, topuklar…) sık sık kontrol edilmeli
 Ülser oluştuysa saatte bir pozisyon değiştirilmeli, steril
yara örtüleri kullanımına geçilmeli
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Ortostatik Hipotansiyon
 İmmobilizasyon nedeniyle ortaya çıkan, yatakta kalma
süresi uzadıkça görülme süresi ve sıklığı artan bir
komplikasyon
 Yatay ve vertikal pozisyon arasında 2 mm HG’den fazla
kan basıncı farkı varsa ortostatik hipotansiyon gelişmiştir
 Engellenmesi için tıbbi durum uygun olur olmaz dik
pozisyona getirilmeli
 Kişi desteği, tilt table…
 Özellikle tıkayıcı tipteki SVO’larda beyin perfüzyonunun
düşmemesi için kan basıncının yüksek seviyelerde
tutulması önemli
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Ortostatik Hipotansiyon
 Hastayı “tilt table”a almadan önce kan
basıncı ölçülmeli
 Dik duruşa kademeli olarak getirmeli
 İlk 40-50 derecede tansiyon kontrolü
yapılmalı, 2mmHG’den fazla düşüş varsa
başlangıç pozisyonuna dönülmeli
 Bu durumdaki hastalar için tilt table ile
mobilizasyon sırasında alt
ekstremitelere elastik bandaj sarılmalı
veya basınçlı çorap giydirilmeli
 Bu uygulamaya destek olarak hasta
günde 2 kere en az 1-2 saat
mobilizasyon sandalyesine oturtulmalı
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Eklem limitasyonları / kontraktürler
 İmmobilizasyon, spastisite
 İlk limitasyon ayak bileğinde – ekin
 Omuz ekleminde de limitasyon hızlı, eksternal rotasyon ve
fleksiyon ilk etkilenen hareketlerden –
 Latissimus dorsideki tonus artışları – İlk aşamadan
itibaren kasın gerilip uzatılması gerekli
 Günde en az 2 defa pasif eklem hareketi ve germeler
 Skapular mobilizasyon
 Ekstremiteler uygun eklem açılarına dikkat edilerek
pozisyonlanmalı
 Gerektiğinde pozisyonun devamı için ortez ve yardımcı
ekipman (basınç yaralarına dikkat!)
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Omuz subluksasyonları
 En riskli dönem ilk 4 hafta
 Supraspinatus, deltoidin arka ve orta parçalarının omuz
stabilizasyonuna verdiği destek bozulur (flask pleji)
 Yerçekimine bağlı inferior subluksasyon riski
 Bakım verenlerin mobilize ederken hastayı koltuk altından
tutması veya kolundan çekmesi
 Yan yatış pozisyonunda hastanın kolunun
hiperekstansiyonda pozisyonlanması – anterior
subluksasyon
 Tonus gelişene kadar omuz bütünlüğünü korumak
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Omuz subluksasyonları
 Pozisyonlamada omuz eklemine özen gösterilmeli
 Mobilizasyonda kolun ağırlığı terapist tarafından taşınmalı
/ ağırlığı taşıyacak materyal kullanılmalı
 Kontraendikasyon yoksa (pace maker vb) supraspinatus,
deltoidin orta ve arka parçalarına elektrik stimulasyonu
 Bakım verenler eğitilmeli
Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi
Ödem
 Genelde elde (omuz-el sendromu)
 İntraket nedeniyle cilt altına ilaç kaçması, enfeksiyon…
 Hasta kesinlikle ödemli elin üzerine yatacak şekilde
pozisyonlanmamalı
 Elin kalp seviyesi üzerinde pozisyonlanması
 Klasik masaj
 Omuz-el sendromu nedeniyle ağrı varsa TENS, şiddetli
vakalarda stellar gangliona DD akım
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi




Hasta az olsa koopere olduğunda nfy temelli egzersizlere
başlanmalı – vücut farkındalığı
En yaygın Bobath yöntemi
Motor duyu algı eğitimi
Öncelikli hedefler;
- Tonus regülasyonu
- Doğru vücut şemasının oluşturulması
- Gövde kontrolü kazandırmaya yönelik aktivitelerin
başlatılması
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi



Tonus regülasyonunda en önemli anahtar noktalardan biri
baş ve boyun
İnme hastası genelde yattığı sürece baş ve boyun
hareketleri azalmış, baş genellikle etkilenmiş tarafa doğru
lateral fleksiyonda
Bu bölgedeki hareketsizlik ve yanlış pozisyon tonus
regülayonu önünde engel oluşturur ve hastanın vertikallik
algısında problem oluşturur
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi



Şiddetli intrakranial basınç artışı olan hastalar
hariç tüm hastalara;
Baş - boyun mobilizasyonu – lateral ve anteroposterior
glidingler
Etkilenmiş taraf sternokleidomastoid kasının gerilmesi
Baş ve boynun uygun pozisyonlaması
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi


Alt ve üst ekstremiteye uygulanacak yerleştirme
manevraları
Alt gövdenin üst gövdeye karşı yapılacak pasif ritmik
rotasyonel hareketleri
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi



Duyu – algı – motor bütünlüğü etkilenebilir
İhmal
Görme alanı defekti
Etkilenmiş vücut yarısından gelen
görsel, işitsel ve taktil uyaranlara
cevap azalır





Hastaya etkilenmiş taraftan yaklaşılmalı
Tedavide etkilenmiş tarafa yoğun duyusal uyarım yapılmalı
Bilateral aktiviteler tercih edilmeli
Gövdeye rotasyonel hareketler yaptırılmalı
Pozisyonlamaya dikkat edilmeli
Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş
Vücut Yarısının Eğitimi


Gövde kontrolünün kazanılması, denge ve mobilizasyonun
yanı sıra üst ve alt ekstremitenin fonksiyonları yönünden
de önemli
Hasta koopere olmaya başladığı andan itibaren gövde
kontrolü geliştirmek için egzersizlere başlanmalı
- Pelvis kontrolünü geliştirmeye dönük yardımlı aktiviteler
- Yatak içi yardımlı dönme aktiviteleri
- Yardımlı oturmaya gelme ve oturma pozisyonunu devam
ettirme
Yataklı Nöroloji Servisleri




Hastanın genel durumunu düzenlemek
İhtiyaç devam ediyorsa ev tipi mekanik ventilatör,
gastrostomi ile beslenme, aile eğitimi
Hastayı mümkün olan en kısa sürede taburcu etmek,
yataklı/ayakta rehabilitasyon merkezine göndermek
Mümkün olduğunca yoğun fizyoterapi programı
Yataklı Nöroloji Servisleri – Hastanın Genel
Özellikleri









Tam veya kısıtlı kooperasyon
Uyku eğilimi
Akciğer problemleri
Kas tonusu artışı
Disfaji
Kardiyo-vasküler problemler
Sistemik problemler
Hasta kısmen hareketli, egzersiz ve mobilizasyon için daha
uygun
Herhangi bir komplikasyon yoksa yatış süresi ortalama
10-15 gün
Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi




Pelvis kontrolünün sağlanması ve sürgü aktivitesinin
kolaylaştırılması için erken dönemde bilateral köprü
kurma aktivitesi
Yatak içinde dönme aktivitesi (yardımlıdan aktife
ilerlemeli)
Sağlam ve etkilenmiş taraftan yardımlı olarak oturmaya
gelme
Oturmaya gelen hasta uygun vertikal pozisyona
yerleştirilerek aproksimasyon, sözel ve görsel uyarılarla bu
pozisyonun devamı sağlanmaya çalışılmalı (omzu
korumak önemli)
Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi





Oturma pozisyonunda gövdenin yığılmasına izin
verilmemeli, bilateral baş üstü aktivitelerle sırt
ekstansörleri aktive edilmeye çalışılmalı
Oturma pozisyonunda üst ekstremite üzerine ağırlık
aktarma aktiviteleri
Oturmadan kontrollü yatmaya gelme eğitimi
Yapılamayan aktivitelerde hareketi hayal etme (motor
öğrenme)
Ayağa kaldırma aktivitesinden önce duyusal girdinin
arttırılması amacıyla ayak tabanına yumuşak doku
mobilizasyonu, ayak eklemlerine mobilizasyon
Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi






Destekli ayağa kalkma, diz kısmi – tam destekli olarak
etkilenmiş taraf ekstremite üzerine ağırlık verme, yardımlı adım
alma aktiviteleri aşamalı şekilde uygulanmalı (humerusun
ağırlığı taşınarak)
Oturma ve ayağa kalkma sırasında hastanın hemodinamik
yanıtları kontrol edilmeli
Aktif adım alabilenlerde yürüyüş mesafesi kademeli arttırılmalı
İlk birkaç gün kişi desteği ile mobilize edilmeli, sonrasında
seviyesi iyi olanlarda uygun yürüme yardımcısına geçilmeli
Üst ve alt ekstremiteye yönelik yatak içi egzersizlere devam
edilmeli
Omuz mobilizasyonuna önem verilmeli, bilateral kol aktiviteleri
çalıştırılmalı
Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi

İhmal belirtileri varsa oda ona göre düzenlenmeli. Şiddetli
ihmalde etkilenmiş taraf boyun kaslarına vibrasyon, TENS,
duyusal uyarımı arttırmak için etkilenmiş taraf
ekstremitelere basınç splintleri
Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi






Omuz eklem bütünlüğünü korumak için elektrik
stimulasyonuna devam edilmeli
Tonus artışının hissedildiği kaslara fonksiyonel masaj
uygulanarak kasın intrinsik yapısında oluşabilecek
sertlikler önlenmeye çalışılmalı
Pozisyonlamaya önem verilmeli
Gereken hastalarda yutma değerlendirilmesi
Ev programı
Düşme riski
Rehabilitasyon Merkezleri


Yataklı / ayaktan
Fiyoterapist – ergoterapist – yutma terapisti – konuşma
terapisti – psikolog/psikiyatrist
Rehabilitasyon Merkezleri – Hastanın Genel
Özellikleri













Tam ya da iletişim kurulabilecek düzeyde kooperasyon
Yerleşmeye başlamış hemiplejik postür
Spastisite, birleşik reaksiyonlar
Gövde kontrolü ve denge problemleri
Yardımlı-bağımsız bozuk paternde kısa mesafe yürüyüş
Üst ekstremite kullanımı yok/yetersiz
Omuz ağrısı, limitasyonu
Duyu-algı probleleri
GYA’da bağımlılık
Disfaji
Afazi
Yorgunluk
Hipertansiyon, kardiyak aritmi riski, kan şekeri düzensizlikleri
Rehabilitasyon Merkezleri






Motor yetenekleri tekrar kazandırma açısından ilk 6 ay
çok önemli
Motor öğrenme prensiplerine uygun tedavi
Egzersizler belli bir fonksiyona odaklı planlanmalı
Hastanın seviyesine göre ayarlanmalı, kolay ya da or
olmamalı
Yeterli sayıda tekrar
Farklı aktiviteler ardışık değil, farklı zaman dilimlerinde
pratik edilerek kalıcılık sağlanmalı
Rehabilitasyon Merkezleri





Komplike hareketler komponentlerine bölünerek
çalıştırılmalı
Çevre değiştirilerek aynı aktivite farklı yollarla yaptırılmalı
Performansı hakkında hastaya geribildirim verilmeli
Yanlış hareket paterni yerleşmeden düzeltilmeli
Hasta motive edilmeli, fiziksel sınırlar içinde etkilenmiş
tarafı kullanmaya zorlanmalıdır
Rehabilitasyon Merkezleri




Bu dönemde spastisite belirgin hale gelir. Bobath
yönteminin ilgili egzersizleri;
Otoinhibisyonlar
Yerleştirme manevraları
Aproksimasyonlar
Omuz kuşağı ile pelvisin ritmik rotasyonları
Rehabilitasyon Merkezleri






Spastisiteye yönelik diğer tedavi seçenekleri;
Spastik kaslara uzun süreli soğuk uygulama
İnhibitör ortezlemeler
Basınç splintleri
Biofeedback uygulamaları
Resiprokal inhibisyondan faydalanmak için antagonist kasa
kuvvetlendirme egzersizleri
Doğru duyusal girdi sağlamak için antagonist kaslara
elektrik stimulasyonu
Rehabilitasyon Merkezleri



Duyu – algı – motor bütünleme eğitimi
Tedavinin her seansına ayak tabanı ve el ayasına derin
dokunmalar ve eklem mobilizasyonları ile başlayarak
yoğun duyusal girdi
Aktiviteler sırasında ekstremitelerle sıkı temas ve doğru
tutuşlar
Rehabilitasyon Merkezleri
Bu dönemde yürüyüşün her iki fazı da problemli
 Etkilenmiş tarafta duruş fazı kısa
 Yer çekimi hattını öne geçirerek zayıf quadriseps femorisin
mekanik kilitlenmesi
 Sallanma fazında fleksör kasların zayıflığı ve ekstansör
spastisite nedeniyle ekstremitenin boyu kısaltılamaz –
oraklama
•Bu yanlış paternlerin ortadan kaldırılması amacıyla gluteus
medius, gluteus maksimus, transversus abdominus, lateral
abdominaller ve sırt ekstansörleri kuvvetlendirilmeli
•Yürüyüşün duruş ve sallanma fazıyla ilgili özel egzersizler
•Simetrik yürüyüş = iyi bir dinamik denge
Rehabilitasyon Merkezleri





Denge ve denge reaksiyonlarının eğitimi
- Farklı seviyelerdeki mat aktiviteleri
- Oturma ve ayakta duruşta fonksiyonel aktiviteler
Yürüyüş yardımcısı kullananların iyi eğitilmesi
Yürüyüş bandında eğitim
Üst ekstremite eğitimi daha çok proksimal kontrol
ağırlıklı
Omuzda eklem hareket açıklığının korunması, ağrısız
omuz
Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları












Post akut dönemin orta-sonlarına yaklaşmış veya kronik
döneme ulaşmış hastalar
Yerleşmiş hemiplejik postür
Spastisite, birleşik reaksiyonlar
Üst ekstremite kullanımında yetersizlik
Denge ve yürüme problemleri
Omuz ağrısı, limitasyonu
Duyu – algı problemleri
GYA’da kısmi bağımlılık
Afazi
Yorgunluk
Depresyon
Hipertansiyon, kardiyak aritmi riski, kan şekeri düzensizlikleri
Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları






Fizyoterapist ve iş-uğraşı terapistinin yakın işbirliği; üst
ekstremite fonksiyonel kullanımının yanında algı
bozukluklarına dönük (inkar, apraksi…)
Motor öğrenme programına göre
Gerekli olduğunda nörofizyolojik yaklaşımlardan
birkaçının kombinasyonu (Bobath, PNF…)
Şiddetli spastisite, aktif motor harekete engel olabilir; kas
gevşetici ilaçlar, botoks…
FES kullanımı
Hastanın değişen ihtiyaçlarına göre ortez ve yürüyüş
yardımcılarının değiştirilmesi
Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları






Özellikle alt ekstremite ve dengeyle ilgili kazanılan
becerilerin tedavi ortamı dışına taşınması
Etkilenmniş alt ve üst ekstremitenin mümkün olduğunca
fazla kullanılması
Elde edilen becerilerin GYA’ne taşınması
Aktivitelerdeki enduransın arttırılması
Su içi egzersizler
Ayaktan rehabilitasyon uygulamaları haftada 2-3 gün 3 ay
devam etmeli, çok iyi düzenlenmiş ev programları ile
desteklenmeli
Toplum Temelli Rehabilitasyon





İnme hastaları bazı fonksiyonel yetersizliklerle toplumsal
yaşama dönmek durumunda
Destekli erken taburculuk uygulamaları (evde
rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanması)
Eğitim (hasta, aile, bakım verenler, toplum)
Bakım verenlerin değerlendirilmesi, ihtiyaç duydukları
yardımın belirlenmesi
Düşmeler, mobilite ve ulaşım eğitimi
Toplum Temelli Rehabilitasyon






Sosyal benlik yaratılması
Sorumlu servislere ulaşımın sağlanması
Resmi olmayan desteğin sağlanması
(Reed ve ark. 2010)
Telerehabilitasyon
İşe dönüş
Uzun süreli takip