11. Howie MB, Michelsen LG, Porembtka DT, et al. Anesthesia

11. Howie MB, Michelsen LG, Porembtka DT, et al. Anesthesia induction with
remifentanil for patients undergoing CABG. Anesth Analg 1985; 64:877-887.
12. Patel SS, Spencer CM. Remifentanil. Drugs 1996; 52:417-427.
13. Amiel-Tison C, Barrier G, Shnider SM, et al. A new neurologic and adaptive
capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns.
Anesthesiology 1982; 56:340-350.
14. Chessnut DH. Obstetric Anaesthesia: principles and practise New York. 2. ed.
Mosby-Year Book Inc. 1995; 465-487.
15. Namba Y, Smith JB, Fox GS, Challis JRG. Plasma cortisol concentrations during
caesarean section. Br J Anaesth 1980; 52:1027-1032.
16. Stefani JS, Hughes SC, Shnider SM, Levinson G, Abboud TK. Neonatal
neurobehavioral effects of inhalation analgesia for vaginal delivery. Anesthesiology
1982; 56:351-355.
17. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y, et al. Preliminary pharmacokinetics and
pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth
Analg 1993; 77:1031-1040.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(2):171-176
Servikal Osteofite Bağlı Entübasyon Güçlüğü
Canan Balcı*, H. Selim Karabekir**, M. Deniz Yılmaz***, Hülya Sungurtekin****
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon*,
Nöroşirürji**, KBB*** Anabilim Dalları, Ayfon, Pamukkale Üniversitesi Tıp
Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı****, Denizli
ÖZET
Servikal osteofitler hipertrofik ve genel olarak asemptomatik lezyonlardır. Eğer
semptom verirlerse, bunlar genellikle disfaji, odinofaji ve otalji şeklindedir. Dispne
çok nadirdir. Servikal osteofitlere bağlı akut veya kronik solunum yetmezliği
literatürde sadece birkaç vakada bildirilmiştir. Servikal osteofitler, hava yolunda
mekanik obstrüksiyon dışında postkrikoid bölgede ülserasyon ve ödeme de neden
olabilirler. Ülserasyon ve ödem ise anestezi indüksiyonu sırasında entübasyon
güçlüğüne yol açabilir. 68 yaşında erkek hasta beyin cerrahisi kliniğine yürüme
güçlüğü, sağ bacakta ağrı ve hissizlik şikayetiyle başvurdu. Fizik muayene ve
radyolojik değerlendirme sonucu hastaya lumbar disk hernisi tanısı konuldu. Hastanın
hikayesinde minimal dispne ve boyun ağrısı şikayeti de vardı. Bu nedenle çekilen
lateral boyun grafisinde hava yolunu daraltan servikal osteofitler saptandı. Hastaya
lumbar disk hernisi için operasyon planlandı. Anestezi indüksiyonu sırasında
entübasyon güçlüğü olabileceği düşünülerek gerekli tedbirler alındı. Operasyon
öncesi tahmin edildiği gibi endotrakeal entübasyonun olanaksız olması nedeniyle
hastaya trakeostomi açıldı. Trakeostomiden sonra disk hernisi operasyonu ve
devamında median faringotomi yoluyla girilerek servikal osteofitler eksize edildi.
Genellikle asemptomatik olan, nadiren semptom veren servikal osteofitlerin çok çok
nadir de olsa endotrakeal entübasyonu imkânsız kılacak kadar ciddi sorunlar
yaratabileceğini, her hastanın anestezi öncesinde dikkatle değerlendirilmesinin
önemini ve yine acil koşullarda operasyonu planlanan her hastada da bu tür hava yolu
problemleriyle karşılaşılabilineceğini önemle vurgulamak istiyoruz.
Anahtar kelimeler: Servikal osteofit, güç entübasyon
SUMMARY
Intubation Difficulty Due to Cervical Osteophytes (Case Report)
Cervical osteophytes are hypertrophic lesions and they are generally asymptomatic. If
symptomatic, the symptoms are usually dysphagia, odynophagia, otalgia. They rarely
cause dyspnea. Respiratory distress due to cervical osteophytes was reported in only a
few cases in English medical literature. Besides mechanical obstruction in the airway
they may cause ulcerations and edema at postcricoid region and all these may lead to
emergency conditions (i.e. intubation difficulty) during anesthesia induction. A 68
year old male patient with complaints of walking difficulty, numbness and pain in the
right leg was admitted to neurosurgery department of our institution. After physical
examination and radiological evaluation a diagnosis of lumbar disc hernia was
decided. A very mild dyspnea complaint was obtained from the history. Lateral neck
radiogram revealed cervical osteophytes narrowing the airway. An operation was
planned for lumbar disc hernia. Before the operation precautions against possible
intubation difficulty during anesthesia induction were taken. As predicted before the
operation, the patient could not be intubated endotracheally and a surgical
tracheostomy was performed by an otolaryngologist. The cervical osteophytes were
resected in a second operation by median pharyngotomy route by otolaryngologic
surgeons. In this report, unexpected airway problems in asymptomatic or minimally
dyspneic patients like ours were discussed and the anesthetic management of this kind
of patients are summarized.
Key words: Cervical osteophyte, difficult intubation
Orta ve ileri yaşta görülen servikal vertebra ve intervertebral osteofitler genellikle
asemptomatikdir. Ancak, büyük ve yaygın osteofitler genellikle özofagus ve trakeaya
doğru büyüme gösterdiklerinde dispne, disfaji, odinofaji, otalji ve boğazda yabancı
cisim hissi gibi semptomlara neden olabilirler (1). Bu lezyonların osteoartrit veya
servikal spondilozisin bir çeşidi olduğuna inanılır. Servikal osteofitler servikal
hareketin en fazla olduğu bölgelerde, % 40’ı C5-6, % 23 C4-5, % 14’ü C2-3 ve C3-4
seviyelerinde, görülür (2). Bu yapıların posterior farengeal duvar ve özofagusa bası
yaparak disfaji yapmasıyla sık karşılaşılmaz (3). Trakeaya doğru büyüyüp anterior
farengeal duvara bası yaparak dispneye ve üst hava yolu obstrüksiyonuna neden
olmaları ise çok daha nadirdir (1). Servikal osteofitler üst hava yolunda mekanik
obstrüksiyon yapabilirler ve yine nadir olarak stridor ile kendilerini gösterebilirler (3).
Anterior farengeal duvara bası yapmalarından dolayı solunum sıkıntısı ve stridor ile
kendini gösteren, vokal kordların sekonder olarak fonksiyonlarını bozarak ya da
postkrikoid ülserasyon ve ödeme neden olması sonucunda cerrahi olarak tedavi edilen
birkaç vaka bildirilmiştir (4,5). Literatürde akut olarak direkt hava yolu
obstrüksiyonuna neden olan ve acil trakeostomi açılarak cerrahi olarak tedavi edilen
birkaç vaka bildirilmiştir (5). Fakat minimal dispne yakınmasıyla neredeyse semptom
vermeden endotrakeal entübasyonu olanaksız kılan bir vaka bildirilmemiştir.
OLGU SUNUMU
Son 6 aydır yürüme güçlüğü, bacaklarda uyuşma ve ağrı yakınmalarının yanı sıra
minimal solunum sıkıntısı şikayeti ile beyin cerrahisi polikliniğine başvuran 68
yaşında erkek hastanın yapılan muayenesinde bilateral dorsal fleksiyon zaafı (kas
gücü, 4/-5), L5-S1 düzeyinde hipoestezi saptandı ve lomber dar kanal ön tanısı ile
operasyonu planlandı. Preoperatif anestezi polikliniğince değerlendirilen hastanın;
özgeçmişinde Diabetes Mellitus tip II hastası olduğu belirlendi. Dispne şikayetinin
çok ciddi olmadığı ve hastanın dispne şikayetiyle daha önceden hastaneye
başvurmadığı öğrenildi. Yapılan fizik muayenesinde bilateral dorsal fleksiyon zaafı,
L5-S1 hipoestezisi dışında patoloji saptanmadı. Preoperatif hava yolunun
değerlendirilmesinde hastanın kısa boyunlu olduğu görüldü, baş ve boyunda kitleye
rastlanmadı. Servikal kotlar, traksiyon açıları normal olarak değerlendirildi ve
servikal boyun hareketlerinde kısıtlılık saptanmadı. Temporomandibüler eklem
muayenesi, mandibula mesafesi, atlantooksipital eklemin ekstansiyon derecesi ve
boyun muayenesi normaldi. Mallampati testi sonucunda yumuşak damak ve uvula
tabanı görülebildi ve Mallampati III olarak değerlendirildi. Dispne yakınması minimal
ve stridoru olmayan hastanın sigara kullanım öyküsü yoktu. Akciğer grafisi normaldi
ve göğüs hastalıkları tarafından değerlendirilmesi sonucunda, solunum fonksiyon
testlerinde patoloji saptanmadı. Herhangi bir kardiyak yakınması da olmayan hastanın
dispne şikayetinin nedeni saptanamadı ve servikal direkt lateral grafi istendi. Servikal
direkt lateral grafisinde: C4-7 vertebra korpus anteriorda longitudinal ligamentte
kalsifikasyonlar ile birlikte daha çok osteosklerotik irregüler kemik oluşumları izlendi
(Resim 1). Bunun üzerine istenen bilgisayarlı tomografisinde (BT) servikal kolonda
anteriora uzanım gösteren ve trakeayı anteriora doğru iten, pasajda darlığa yol açan
osteofitik lezyonlar izlendi. Pasajdaki darlığın derecesinin değerlendirilmesi için
Kulak Burun Boğaz (KBB) konsültasyonu istendi. KBB tarafından direkt ve indirekt
laringoskopi yapıldı. Direkt laringoskopide uvulanın elonge olduğu, posterior
farenkste düzgün yüzeyli kord vokalleri tamamen kapatan lezyon görüldü ve vokal
kordlar değerlendirilemedi. Larinksin değerlendirilmesinde sadece epiglot görülerek
Grade III olarak değerlendirildi.
Elektif şartlarda operasyonu planlanan hastanın trakeostomi için de onayı alınarak
fleksibl fiberoptik bronkoskopla endoskopik olarak değerlendirilmesi ve eğer
mümkün olursa entübasyonu planlanarak hasta operasyona hazırlandı. Çıkabilecek
beklenmedik bir hava yolu problemine karşı uygun laringoskopi bleydleri, değişik
numaralarda tüpler, ‘Laryngeal Mask Airway (LMA)’ hazırlandı. Ameliyathaneye
alınan hastanın kan basıncı, elektrokardiyografi, periferik oksijen satürasyonu
monitorizasyonu yapıldı. Maske ile ventilasyonunda problem düşünülmedi ve uyanık
entübasyon vokal kordların laringoskopide görülememesi nedeniyle düşünülmedi.
Tüm vital bulguları normal olan hasta oksijenize edildi. Hava yoluna topikal anestezi
yapıldı ve bilinçli sedasyon yapılarak fleksibl fiberoptik bronkospi ile hava yolu
endoskopik olarak değerlendirildi. Fiberoptik bronkoskopla larinksten güçlükle
geçildi, vokal kordlar güçlükle görülerek entübasyon denendi. Fakat, larinksteki darlık
nedeniyle tüp yerleştirilemedi ve fiberoptik entübasyonda başarılı olunamadı. Lokal
anestezi ve sedoanaljezi yapılarak trakeostomi açılmasına karar verilerek cerrahi
trakeostomi açıldı. Trakeostomi açılması sırasında hipoksi oluşmadı. Trakeostomiyi
takiben anestezi indüksiyon için 2 µg kg-1 propofol, 3 µg kg-1 fentanil ve 2 µg kg-1
atrakuryum besilat yapıldı. Genel anestezi idamesi sevofluran % 1.5, % 30 oksijen, %
70 hava ve fentanille yapıldı. Trakeostomi açılmasını takiben ve anestezi sırasında
hava yolu problemi yaşanmadı. Hava yolu basınçları, end-tidal CO2, pik inspiratuar
basınçları (PIP) normal sınırlar içerisinde seyretti.
Hastanın öncelikle dar kanalı opere edilerek posterior füzyon gerçekleştirildi. Daha
sonra aynı seansta transfarengeal yaklaşımla servikal osteofitleri ronger ve drill
yardımı ile rezeke edildi. Anestezi süresince hastanın elektrokardiyogramı, end-tidal
CO2 ve periferik oksijen satürasyonu, hava yolu basınçları ve PIP düzenli takip edildi.
Operasyon sonunda anestezi sonlandırıldı ve hasta problemsiz olarak uyandırıldı.
Postoperatif iki gün yoğun bakımda takip edilen hastanın reentübasyon olasılığı da
düşünülerek trakeostomi kanülü çekilmedi. Hastaya transfarengeal yaklaşımla osteofit
rezeksiyonu yapılmasından dolayı, KBB’nin önerisiyle postoperatif ikinci gün
sonunda trakeostomi kanülü ile servise çıkışına karar verildi. Postoperatif 15. gün
dekanüle edilen hasta, trakeostomi yeri kapandıktan sonra 24. gün salahla taburcu
edildi. Taburcu edildikten sonraki 15. günde kontrole gelen hastada trakeostomi ile
ilgili problemle karşılaşılmadı.
TARTIŞMA
Servikal osteofitler % 20-30 oranında görülürler ve çoğunlukla asemptomatikdirler.
Nadiren büyüdükleri zaman disfaji, odinofaji, otalji ve boğazda yabancı cisim hissine
neden olabilirler. Literatürde daha çok disfaji yakınması ile saptanan ve tedavi edilen
vakalar bulunmaktadır (1). Servikal osteofitlerin % 28 oranında disfajiye neden
olurken, çok nadir olarak dispneye yol açtıkları bildirilmektedir (3). Ciddi solunum
sıkıntısı yaratmaları ise çok daha nadirdir ve literatürde ciddi akut solunum sıkıntısı
yaratan birkaç vaka bulunmaktadır (6). Matan ve ark. (6) ciddi solunum sıkıntısı
yaratan servikal osteofit nedeniyle trakeostomi açılarak cerrahi olarak tedavi edilen
bir vakayı bildirmiştir. Çok nadir olarak üst hava yolunda larinks ve trakeaya bası
yaparak üst hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle stridora neden olabilirler. Papakostas
ve ark. (5) stridor ile kendini gösteren ve acil trakeostomi açılarak tedavi edilen bir
vaka bildirmiştir. Anterior servikal osteofitlerin kitle etkisi nedeniyle trakea ve
larinkse bası yaparak vokal kordlarda ödem, yine bası etkisiyle postkrikoidde
ülserasyon ve ödem yaparak stridorla kendini gösteren acil hava yolu obstrüksiyonuna
çok nadir de olsa neden olabileceği unutulmamalıdır. Vokal kordlardaki ve
postkrikoiddeki ödem ve ülserasyon nedeniyle endotrakeal entübasyon mümkün
olamayabilir. Bu durumda invaziv hava yolu açılarak hava yolunun devamlılığı
sağlanmalıdır (7).
Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde en önemli noktalardan biri de hava
yolunun değerlendirilmesidir. Sistemik muayenenin yanı sıra hava yolunun
değerlendirilmesi özellik içerir. İnspeksiyonda kısa boyun, baş ve boyunda kitle
değerlendirilmelidir. Koopere hastalarda poliklinik ve yatak başında basit testlerle
hava yolunun değerlendirilmesi ve muayenesi pratik olarak yapılabilir. Bu testlerden
en çok kullanılanı Mallampati testidir (8). Fakat tek başına Mallampati sınıflamasının
yeterli olmadığı ve bu testle hastaların bütünüyle değerlendirilmesinin mümkün
olamayacağı unutulmamalıdır. Mallampati klasifikasyonuna göre bir problemle
karşılaşılacağı öngörülebilir, ancak Mallampati normal olarak değerlendirilse bile her
zaman hava yolunda bir problemle karşılaşılabileceği unutulmamalıdır (9). Hastamız
Mallampati III (yumuşak damak ve uvula tabanı görülebildi) olarak değerlendirildi.
Mallampati sınıflamasının III ya da iv, tiromental açıklığın <65 mm., kesici dişler
arası mesafenin <35 mm. olması güç entübasyon kriterleri olarak kabul edilmektedir
(8,9).
Preoperatif değerlendirmede servikal kotlar ve traksiyon açıları, temporomandibüler
eklem, atlantooksipital eklemin ekstansiyon derecesi, mandibula mesafesinin
değerlendirilmesi ve boyun muayenesi de yapılmalıdır (9,10). Yaşar ve ark. (11)
diabetik hastalarda kronik hipergliseminin doku proteinlerinin glukolizasyonuna
neden olarak laringeal ve servikal alanları da içine alan eklemlerde, laringoskopide
sorunlara neden olabileceğini ve eklem kısıtlılığının değerlendirilmesinde, Palm
Test’inin de kullanılabileceğini bildirmiştir. Hastamızın polikliniğimizde yapılan
muayenesinde inspeksiyonda kısa boyunlu olduğu görüldü, baş ve boyunda kitleye
rastlanmadı. Servikal boyun hareketlerinde kısıtlılık yoktu. Temporomandibüler ve
atlantooksipital eklemin ekstansiyon derecesi, mandibula mesafesi ve boyun
muayenesi normaldi. Bu basit testlerle güç hava yolu düşünülen hastalarda ileri
tetkikler istenmelidir (9). İleri tetkikler içinde direkt ve indirekt laringoskopi,
fiberoptik bronkoskopi, servikal lateral grafi, bilgisayarlı tomografi yer almaktadır.
Supralaringeal hava yolunun kontrolünün de rutin preoperatif değerlendirmede
yapılması gerekmektedir.
Yapılan testlerin yanında hastada var olan semptomların da dikkatle değerlendirilmesi
gerekmektedir. Hastamızda var olan minimal dispneyi açıklayan bir patoloji
saptanamamıştı. Kardiyak yakınması olmayan, yapılan muayene ve tetkikleri, göğüs
grafisi de normal sınırlar içerisinde değerlendirilen hastada göğüs hastalıkları
tarafından da patoloji saptanmamıştı. Dispne semptomunun nedenini araştırmak için
istenen direkt lateral servikal grafide C4-7 vertebralarda korpus anteriorunda
longitudinal ligamentte yoğun kalsifikasyonlar ile birlikte anterior füzyon görünümü,
C4-7 vertebralarda kalsifikasyonlar ve osteosklerotik görünüm saptandı (Resim 1).
Bunun üzerine istenen BT’sinde servikal kolonda anteriora uzanım gösteren ve
trakeayı anteriora doğru iten ve pasajda darlığa yol açan osteofitik lezyon izlendi.
Servikal osteofitle birlikte olan dispne nedeniyle hastanın hava yolunun KBB
tarafından değerlendirilmesi istendi ve KBB tarafından yapılan direkt laringoskopide
hastamız Grade III (yalnız epiglot görüldü) olarak değerlendirildi. İndirekt
laringoskopide de posterior farinkste düzgün yüzeyli kord vokalleri kapatan kitle
görüldü ve larinkste sadece epiglot ve vallekula gözlenebildi. Hastamızda dispne
semptomundan yola çıkılarak elde edilen sonuç ilginçtir. Servikal osteofitler oldukça
nadir olarak dispne, yine nadir olarak disfaji semptomuna neden olurlar (1,3). Servikal
osteofitlere bağlı disfaji vakaları bildirilmiştir, fakat literatürde servikal osteofit
nedeniyle bu derecede ciddi anterior larinkste darlık oluşturan, fakat minimal
semptom veren ve endotrakeal entübasyonu olanaksız kılan bir vaka
bulunmamaktadır.
Servikal osteofitlerin birçoğu gerçekte asemptomatikdir, fakat eğer semptom
veriyorsa dikkatle yaklaşmak gerekmektedir (1,2). Preoperatif değerlendirmede
hastada var olan ve açıklanamayan semptomların mutlaka anestezi öncesi dikkatle
araştırılması önemlidir. Hastamızda entübasyon güçlüğünün saptanmasından sonra
elektif koşullarda opere olacak hastanın hava yolunun yönetimi için uygun bir
planlama yapıldı. Yapılan muayene, tetkik ve ileri incelemeler sonunda hastanın
endotrakeal entübasyonunun çok zor olacağı, ancak fleksibl fiberoptik bronkoskopi ile
entübasyon şansının denenmesine, başarılı olunamazsa trakeostomi açılmasına karar
verildi.
Güç hava yolu yönetimi için birkaç algoritm bulunmaktadır. Bunlardan en çok
kullanılanı ‘American Society of Anesthesiologists (ASA)’ tarafından belirlenmiş
olanıdır (12). ASA tarafından anestezi indüksiyonundan önce klinisyenlere yol
göstermek amacıyla geliştirilmiş olan bu algoritm perioperatif organizasyon ve strateji
belirlenmesinde fayda sağlayan ve kullanışlı bir algoritmdir (12). Bu algoritm direkt
laringoskopi ve laringeal maskenin uygulanmasında güçlükle karşılaşıldığında
izlenecek yolu göstermektedir. ASA’nın dışında Tekenaka ve ark.’nın (13)
oluşturduğu ‘Airway Approach Algorithm (AAA)’ olarak isimlendirilmiş olan bir
diğer algoritm de bulunmaktadır (13). ASA’nın algoritmine benzeyen bu algoritmin
güç hava yolunun gerçekci ve güvenli olarak değerlendirmesinde yardımcı
olabileceğini düşünüyoruz. İndüksiyondan önce hastayı AAA ve ASA kriterlerinin
ikisiyle birlikte değerlendirmek fayda sağlayabilir. Hava yolunun yönetiminin yapılıp
yapılamayacağı (potansiyel güçlük, laringoskopi yapılabilecek mi?), yapılamayacaksa
anestezi seçimi (rejiyonel), potansiyel güç laringoskopi var mı? Supralaringeal
ventilasyon yapılabilecek mi? Mide boş mu? (Yüz maskesi, LMA, kombi tüp
uygulanabilir mi?) Yapılamayacaksa yine anestezi seçimi (uyanık entübasyon),
hastanın apneik periyodu tolere edip edemeyeceği (indüksiyona geçilebilir mi),
edemeyecekse ne yapılabileceği (uyanık entübasyon) gibi sorular yanıtlanarak hava
yolu değerlendirmesi yapılır (12,13). Biz de hastamızda hava yolu yönetiminde tüm
bu soruları yanıtlayarak uygun bir yol izledik. Hastamızın elektif koşullarda
operasyonu planlandı. Rejional anestezi tercihimiz mümkün değildi, laringoskopi
yapabilecektik, fakat laringoskopik entübasyon şansımız daha önceden yapılan direkt
ve indirekt laringoskopide kordların güçlükle görülebilmesi ve kordları kapatan
lezyon tanımlanması nedeniyle çok azdı. Larinksinin de dar olduğunu lateral servikal
grafi ve BT sonuçlarına göre belirlemiştik. Larinksten fiberoptik bronkoskopi ile
geçerek entübasyon şansının denenmesi ve mümkün olmazsa invaziv hava yolu için
hazırlık yapıldı. Larinksteki darlık nedeniyle fiberoptik bronkoskop ile larinksten çok
zor geçildi ve vokal kordlar güçlükle görülebildi. Fiberoptik bronkoskop ile
entübasyon yapılamadı. Hasta güvenliği için lokal anestezi ve sedoanaljezi ile
trakeostomi açılmasına karar verildi.
Hava yolu güçlüğü düşünüldüğünde uyanık entübasyon da denenebilir (14). Fakat
direkt laringoskopik entübasyon güçlüğü düşünüldüğünde bu yol da güvenli değildir.
Yine hastamızda larinksin aşırı dar olması nedeniyle uyanık entübasyonu
düşünmedik. Entübasyon güçlüğü düşünüldüğünde bir diğer yol da fiberoptik
bronkoskopi olabilir (15).
Preoperatif değerlendirmede hava yolu dikkatle değerlendirilmeli, güç hava yolu
düşünülüyorsa önceden hava yolu yönetimi için, var olan teknik koşullar da
düşünülerek uygun bir planlama yapılmalıdır. Güç hava yolu yönetimi
düşünüldüğünde farklı boy ve biçimde rutinde kullanılan laringoskoplar (ki bunların
içinde rijid fiberoptik bronkoskop da) olmalıdır. Farklı ölçüde endotrakeal tüpler,
trakeal tüp gaydları, farklı boylarda LMA, fleksibl fiberoptik ekipmanı, retrograd
entübasyon ekipmanı, özofagial trakeal kombi tüp, jet ventilasyon için gerekli
ekipmanın hazırlanması önemle vurgulanmaktadır (16). Aynı zamanda invaziv hava
yolunun sağlanması da mümkün olmalıdır. Bunların bir kısmı acil koşullar için
geçerlidir ve anestezi ekibinin her zaman güç hava yoluyla karşılaşabileceğini bilerek
hazırlıklı olması önemlidir. Çünkü, acil koşullarda her zaman hastaların detaylı
muayenelerinin yapılması, güç hava yolu düşünülüyorsa bile ileri tetkiklerin ve
konsültasyonların istenmesi için zaman bulunamayabilir.
Güç entübasyon yanında ventilasyon güçlüğü de düşünülerek (özofagial trakeal
kombi tüp, LMA, oral ya da nazofarengeal hava yolu, rijid bronkoskopla ventilasyon,
invaziv hava yolunun sağlanması, transtrakeal hava yolu sağlanması) gerekli hazırlık
yapılmalı hastanın ve kliniğin durumuna uygun bir seçim yapılmalıdır (17). Hastamız
pron pozisyonunda opere olacağı için LMA uygulamayı düşünmedik. Ayrıca
entübasyon kadar hastanın entübe edilebilse bile ekstübasyonunda da dikkatli
olunması gerektiği, ekstübasyon sonrası da solunum sıkıntısı ile karşılaşılabileceği de
unutulmamalıdır.
Sonuç olarak, preoperatif değerlendirmede hava yolu muayenesi dikkatle yapılmalı,
hastada var olan semptomlar titizlikle değerlendirilmelidir. Disfaji ve dispne
semptomları dikkatle incelenmeli özellikle dispnenin nedeni araştırılmalıdır. Güç
hava yolu düşünüldüğünde anestezi ekibinin ve kliniğin olanakları doğrultusunda
güvenli bir yol seçilmelidir. Bu tür vakalarla acil koşullarda da karşılaşılabileceği
unutulmamalı ve her zaman güç hava yolu için hazırlıklı olunmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Saffouri M, Ward P. Surgical correction of dysphagia due to cervical osteophytes.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1974; 83:65-70.
2. Gençay S, Yavuz H, Yılmazer C. Servikal osteofite bağlı disfaji: Olgu sunumu.
Kulak Burun Boğaz Ihtis Derg 2003; 10:240-243.
3. Deutsch E, Schild J, Mafee M. Dysphagia and Forestier’s disease. Arch
Otolaryngol 1985; 111:400-402.
4. Maiuri F, Maiuri F; Stella L, Sardo L, Buonamassa S. Dysphagia and dyspnea due
to an anterior cervical osteophyte. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122:245-247.
5. Papakostas K, Thakar A, Nandapalan V, O'Sullivan G. An unusual case of stridor
due to osteophytes of the cervical spine: (Forestier's disease). J Laryngol Otol 1999;
113:65-67.
6. Matan A, Hsu J, Fredrickson B. Management of respiratory compromise caused by
cervical osteophytes: a case report and review of the literature. Spine J 2002; 2:456459.
7. Stancampiano F, Zavaleta E, Astor F. Anterior cervical osteophytes: a rare cause of
dysphagia and upper airway obstruction in older patients. J Am Geriatr Soc 2002;
50:1910-1911.
8. Mallampati S, Gatt S, Gugino L. A clinical sign to predict difficult tracheal
intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429–434.
9. Wilson M, John R. Problems with the Mallampati sign. Anaesthesia 1990; 45:486487.
10. Al Ramadhani S, Mohamed L, Rocke D. Sternomental distance as the sole
predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 1996; 77:
312-316.
11. Yaşar MA, Erhan ÖL, Abdülhayoğlu B, Önal A. Diabetik hastalarda Palm Test’in
Laringoskopideki Değeri. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1995; 23:189-192.
12. Practice guidelines for the management of the difficult airway: A report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology 1993; 78:597.
13. Takenaka I, Kadoya T, Aoyama K. Is awake intubation necessary when the
laryngeal mask is feasible? (letter). Anesth Analg 2000; 91:247.
14. Morgan G, Mikhail M. Clinical Anesthesiology. New York: Appleton-Lange,
1996: 50-72.
15. Asai T, Vaughan R. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. Br J Anaesth
1997; 78(5):630-632.
16. Francon D, Estebe J, Ecoffey C. Airway equipment and its maintenance for a non
difficult adult airway management (endotracheal intubation and its alternative: face
mask, laryngeal mask airway, laryngeal tube). Ann Fr Anesth Reanim 2003;
22(Sl):28-40.
17. Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1996;
40:1016-1023.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(2):177-180
Ropivakainin Oluşturduğu İdrar İnkontinansı
Azize Beştaş, Aslı Yıldırım
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ
ÖZET
Epidural yoldan ropivakain verilmesiyle % 1-5 oranında idrar retansiyonu
gelişebilmektedir. Ropivakain ile epidural anestezi sağlanan bu olgu, uzun süreli idrar
retansiyonu ve sonrasında idrar inkontinansı gelişmesi nedeniyle ele alınmıştır.
Kırk bir yaşında ve 74 kg. ağırlığında, ASA I erkek olgu, sağ diz menisküs yırtığı
nedeniyle epidural anestezi altında, artroskopi ile rüptür eksizyonu uygulanmak üzere
operasyona alındı. Premedikasyon 2.5 mg midazolam ve 0.5 mg atropin im yapılarak
sağlandı. L4-5 epidural aralığa kateter yerleştirildikten sonra test dozu olarak 3 mL %
2’lik epinefrinli (1:200000) lidokain verildi. Kateterin yerinden emin olunduktan
sonra 18 mL % 1’lik ropivakain epidural kateterden verildi. Yaklaşık 15 dk. sonra
T10 seviyesinde duyusal blok ve Bromage skalası ile 2. derecede motor blok geliştiği
saptandı. Postoperatif ilk 6 saat içinde idrar retansiyonu ve sonrasında idrar
inkontinansı gelişti. Eksternal mesane masajı ve neostigmin (0.5 mg, iv) ile mesane
fonksiyonları 12 saat içinde normale döndü.
Ropivakainin anestezik ve istenmeyen etkileri, kullanılan dozlar ve
konsantrasyonuyla ilişkilidir. Yüksek konsantrasyonlarda ropivakain kullanılan
olgularda idrar retansiyonunu idrar inkontinansının izleyebileceği ve üretral
kateterizasyonunun gerekebileceği dikkate alınmalıdır.
Anahtar kelimeler: Ropivakain, idrar retansiyonu, idrar inkontinansı, epidural anestezi
SUMMARY
Urinary Incontinence Caused by Ropivacaine