033-38Demans Tedavisi - İç Hastalıkları Dergisi

İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38
Demans Tedavisi
Uzm. Dr. Zekeriya ÜLGER, Prof. Dr. Servet ARIOĞUL
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, İç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Demans bilişsel ve diğer kognitif fonksiyonlarda,
günlük aktivite ve davran›şlar› etkileyecek düzeyde,
sonradan oluşan progresif kay›pla karakterize bir klinik tablodur. Demans tan›s› koyabilmek için en az alt› ayd›r semptomlar›n olmas› gerekmektedir (1). Hastal›ğ›n seyrinin progresif olmas› nedeniyle erken dönemlerde tan›s› ve tedaviye erken başlan›lmas›
önemlidir. Yaşl›larda s›k görülen bir toplum sorunu
olan demans›n y›ll›k maliyeti sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde 83.9 milyar dolar› bulmaktad›r
(1996) (2). Bu yüksek maliyet, demans tedavisinde
ve önlenilmesinde daha etkin ve ucuz tedavi yaklaş›mlar›n›n kullan›lmas› için bir gereklilik getirmektedir. Tedavi için demans›n patofizyolojisinin bilinmesi ve doğru ay›r›c› tan›n›n yap›lmas› şartt›r.
Demans Yaşlanman›n Doğal Bir Sonucu mudur?
Demans çoğunlukla bir ileri yaş hastal›ğ› olmas› nedeniyle hasta ve hasta yak›nlar›, erken demans semptomlar›n› s›kl›kla yaşlanman›n doğal özellikleri olarak yorumlar ve bu da hastal›ğ›n erken dönemde tan›nmas›nda klinisyenlere zorluk oluşturur. Demansa
yaklaş›mda en temel nokta doğal yaşlanman›n demans ile ayn› anlamda olmad›ğ›n›n bilinmesidir.
Çünkü yaşlanma ile ortaya ç›kmas› beklenen hesaplama gücünde yavaşlama gibi kognitif değişiklikler
benign iken, demans genellikle progresiftir ve normal bir yaşlanmada olmayacak kadar hastay› düşkün
ve bağ›ml› hale getirebilir (3).
GERİ DÖNÜŞÜMLÜ DEMANS NEDENLERİ
ve TEDAVİLERİ
Demans her zaman geri dönüşümsüz bir hastal›k değildir. Bu nedenle geri dönüşümlü nedenlerin tan›nmas› ve tedavi edilmesi önemlidir (Tablo 1) (1). Alzheimer hastal›ğ› (AH) ve vasküler demans (VaD) gibi nedenler çoğunlukla geri dönüşümsüz klinik tablolar iken, vitamin B12, folik asit, vitamin B1 gibi vitamin eksiklikleri, baz› endokrin bozukluklar, AIDS,
nörosifiliz, aş›r› alkol kullan›m› ve baz› intoksikasyonlar, intrakranial tümörler, subdural hematom,
normal bas›nçl› hidrosefali ve depresyon gibi nedenler demans kliniği oluşturabilir ve bu nedenlere yönelik tedavilerle demans kliniğinde yüz güldürücü
düzelmeler elde edilebilir (1). AH en s›k görülen demans nedeni olmas› nedeniyle, tedavisi genellikle
demans tedavisine prototip oluşturur.
ALZHEİMER HASTALIĞININ TEDAVİSİ
AH’nin tedavisinde beş temel noktadan bahsedilebilir (4);
• Kolinesteraz inhibitörleri,
• Nöroprotektif yöntemler,
• Farmakolojik olmayan tedaviler ve psikofarmakolojik ajanlar,
• Genel sağl›ğ› korumaya yönelik aktiviteler,
• Klinisyen ile hasta yak›nlar› veya bak›c›lar aras›ndaki iş birliği.
Kolinesteraz İnhibitörleri
Treatment of Dementia
Anahtar Kelimeler: Demans, Alzheimer hastal›¤›,
kolinesteraz inhibitörleri, memantin
Key Words: Dementia, Alzheimer’s disease,
cholinesterase inhibitors, memantine
Asetilkolin beynin bellekle ilgili bölgelerinde önemli bir nörotransmitterdir. AH’de asetilkolin azalmas›
bellek bozukluğuyla koreledir. Kolinerjik fonksiyonda düzelme sağlayan ajanlar kognitif fonksiyonlarda
stabilizasyon veya düzelme sağlayabilir. Ancak bu
33
Ülger Z, Arıoğul S
Tablo 1. Geri dönüşümlü veya parsiyel geri dönüşümlü demans nedenleri ve tedavileri (1).
Neden
Eksiklikler
Vitamin B12
Folik asit
Vitamin B1
Endokrin hastal›klar
Hiper/hipotiroidi
Hiper/hipoparatiroidi
Cushing sendromu
Addison hastal›¤›
‹nfeksiyonlar
AIDS
Sifiliz
Toksinler
Alkol
‹laçlar
A¤›r metaller
Karbonmonoksit
zehirlenmesi
Di¤erleri
Tümörler,
özellikle de menenjiom
Subdural hematom
Normal bas›nçl› hidrosefali
Depresyon
(depresif psödodemans)
Tedavi
Spesifik yerine koyma tedavileri
Eksikliklerde yerine koyma
Fazlal›klarda süpresyon
Antiretroviral tedavi
Antibiyotik
Toksik maddeden uzaklafl›lmas›
Destek tedavisi
Mevcutsa spesifik antidot
Cerrahi, ödem varsa steroid
Cerrahi
Cerrahi flant
Antidepresanlar,
psikoterapi, ECT
AIDS: Kazan›lm›fl immünyetmezlik sendromu, ECT: Elektrokonvülzif tedavi.
tedaviler hastal›ğ›n fizyopatolojik ilerlemesini durdurmaz. Bu amaçla kullan›lan temel ilaçlar asetilkolinesteraz inhibitörleridir.
Kolinesteraz inhibitörleri erken ve orta evre AH tedavisinde ruhsatland›r›lm›şt›r ve şu anda AH tedavisinde standart ilaçlard›r. Dört tane kolinesteraz inhibitörü kullan›ma girmiştir; takrin, donepezil, rivastigmin ve galantamin. Bunlardan takrinin %40’a varan oranlarda hepatotoksik etkisi nedeniyle kullan›m›
tama yak›n b›rak›lm›şt›r. İkinci kuşak olarak nitelendirilen diğer kolinesteraz inhibitörlerinin toksik etkileri çok daha düşük oranlardad›r.
Farmakoloji: S›kl›kla kullan›lan üç kolinesteraz inhibitörünün farmakolojik özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir (4). Her üç ilaç için de dikkat edilmesi gereken nokta yan etkilerden korunmak için ilac›n başlang›çta düşük dozlarda başlan›p, ideal doza haftalar
içinde ç›kar›lmas›d›r. İlaçlar›n efektif dozlar›, donepezil için 10 mg, rivastigmin için 6 ila 12 mg, galantamin için 16 ila 24 mg’d›r. Donepezil günde tek doz
olarak kullan›l›rken, rivastigmin ve galantamin günde iki doz olarak kullan›l›r (4).
34
Yan etki: Kolinesteraz inhibitörleriyle ilgili bildirilen en s›k yan etkiler; bulant›, kusma, ishal, kilo kayb›, insomni, kas kramplar›, bradikardi, senkop ve
yorgunluktur. Genel olarak yan etkiler hafiftir ve ilac›n kesilmesiyle geri dönüşlüdür. Kullan›mda olan
üç ilaca ayr› ayr› bak›ld›ğ›nda benzer yan etki profiline sahip olduklar› görülmekle birlikte, rivastigminin gastrointestinal yan etkilerinin biraz daha s›k olduğu söylenebilir. Ancak her üç ilaçta da ilac›n düşük dozda başlan›lmas›, dozun yavaş yavaş art›r›lmas› ve ilac›n yemeklerle birlikte al›nmas› yan etkileri
azaltmaktad›r. Bradikardi ve kalp bloğu kolinesteraz
inhibitörleri tedavilerinde çok nadir gözlenen yan etkiler olmas›na rağmen bu konuda tedbirli olunmal›,
negatif kronotropik ajanlarla birlikte kullan›lmamal›d›r. Bu konuda rivastigmin en güvenilir ajan olarak
görülmektedir. Her üç ilaçta da ilaç etkileşimleri oldukça azd›r. Rivastigminin P450 ile ilişkisinin olmamas› bir avantaj gibi gözükse de donepezilin de bu
sistem üzerinden bir ilaç etkileşimi henüz tarif edilmemiştir. Baz› ilaçlar galantaminin biyoyararlan›m›n› etkileyebilmektedir.
Tedavi süresi: Kolinesteraz inhibitörlerinin ne kadar
süre kullan›lacağ› konusunda bir fikir birliği yoktur.
Yap›lan çal›şmalar›n çoğunda ilaç alt› ay süreyle kullan›lmas›na rağmen, uzun süreli kullan›mlarda da
ilaçlar›n etkin olduğunu gösteren yay›nlar bulunmaktad›r (5). Buna göre ilac›n iki-üç y›l gibi sürelerle
kullan›lmas›n›n yararl› olacağ›n› savunan görüşler de
bulunmaktad›r (6).
İlaç değişimi: Kolinesteraz inhibitörlerinden birine
yan›t vermeyen hastan›n diğer bir kolinesteraz inhibitöründen yarar görebileceğine dair yeterli veri yoktur. Bir ilaçtan diğerine ancak allerjik bir reaksiyonun varl›ğ› veya baş edilemeyen bir yan etki görülmesi durumlar›nda geçilebilir (4). Ayr›ca, bu ilaçlar›n kombine kullan›lmas› ile ilgili de veri yoktur ve
önerilmemektedir. Ancak her üç ilaç da E vitamini
ve memantin ile kombine olarak kullan›labilir (7).
Huperzine A, ön çal›şmalarda AH’lilerde etkin olarak görünen diğer bir kolinesteraz inhibitörüdür, ancak “Food and Drug Administration (FDA)” onay›
almak için gerekli verileri henüz yoktur (8).
Memantin
FDA taraf›ndan AH tedavisi için onay verilen son
ajan olan memantin, glutaminerjik eksitotoksisiteyi
önleyerek özellikle hipokampal nöronlar üzerinde
nöroprotektif etkisiyle AH’de semptomatik düzelme
sağlayabilir. Beyindeki ana nörotransmitter olan glutamat›n tüm beyin nöronlar›n %70’inde reseptörü bulunur ve memantin bir glutamat reseptörü olan Nmetil-D-aspartat (NMDA) antagonistidir. Glutama-
İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38
Tablo 2. Demansta kullan›lan FDA onayl› ilaçlar ve baz› özellikleri (4).
Özellik
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
Maksimum serum konsantrasyonuna kadar geçen süre (saat)
3-5
1.5-2
0.5-1
3-7
Emilimde yemeklerle etkileflim
Hay›r
Evet
Evet
Hay›r
Serum yar› ömür (saat)
70-80
2
5-7
60-80
Proteine ba¤lanma (%)
96
40
0-20
60-80
CP450 ile etkileflim
Evet
Hay›r
Evet
Hay›r
Doz (bafllangݍ)
1 x 5 mg
2 x 1.5 mg
2 x 4 mg
1 x 5 mg
Doz (maksimum)
1 x 10 mg
2 x 6 mg
2 x 12 mg
2 x 10 mg
Asetilkolinesteraz inhibisyonu
Evet
Evet
Evet
Hay›r
Butirilkolinesteraz inhibisyonu
Hay›r
Evet
Hay›r
Hay›r
Nikotinik reseptör inhibisyonu
Hay›r
Hay›r
Evet
Hay›r
NMDA antagonizmas›
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Evet
terjik iletideki değişiklik bellek ve öğrenme için belirlenmiş en iyi modeldir. Aş›r› aktivasyonu nöronal
hücre ölümüne (eksitotoksisite) neden olur ki, buna
AH’de biriken amiloid-β’n›n glutamat al›m›n› azaltarak, sal›n›m›n› art›rarak ve glutamat reseptör aktivitelerini etkileyerek neden olduğu düşünülmektedir.
Memantin orta düzeyde afiniteye sahip, kompetitif olmayan bir antagonisttir; inhibisyon derecesi nöronun
aktivasyon düzeyine bağ›ml›d›r; AH gibi NMDA reseptörlerinin aş›r› aktive olduğu durumlarda kognitif
fonksiyonlarda düzelmeler sağlar. Hayvan modellerinde terapötik dozlarda nöroprotektif etkiler oluşturur.
Memantin nöronal disfonksiyona yol açabilecek patolojik düzeyde yükselmiş tonik glutamat düzeylerinin
etkilerini bloke eder. Ancak öğrenme ve bellek için gereken reseptör yoluyla fizyolojik aktivasyonu korur.
Plasebo kontrollü çal›şmalarda birçok demans ölçüm
parametrelerinde memantin plaseboya göre etkili bulunmuştur (9). Ayr›ca, hiçbir yan etki plasebodan daha fazla değildir (7). Günlük 5 mg dozunda başlan›r
ve doz kademeli olarak art›r›larak günde iki kez 10
mg dozuna ç›k›l›r (Tablo 2). İnsanda metabolizmas›
çok azd›r. Yaklaş›k olarak %100 oral biyoyararlan›m› vard›r ve emilimi besinlerden etkilenmez. Karaciğer ve böbrekte düşük konsantrasyonlara ulaş›r. Beyne h›zla dağ›l›r. Uygulama sonras› 30 dakika içinde
kan-beyin bariyerini geçer. Başl›ca böbrekler yoluyla elimine olur (%75-90).
Nöroprotektif Yaklaş›mlar
Amiloid-β’n›n, hücre zar›n›n lipid peroksidasyonu
ve oksidatif hasar›, inflamasyon, tau proteinlerinin
hiperfosforilasyonu, glutaminerjik eksitotoksisiteyi
artt›rmas› gibi sekonder mekanizmalarla nörotoksik
etki yapt›ğ› düşünülmektedir. Dolay›s›yla nöroprotektif tedavideki temel amaç amiloid-β birikmesini
engelleyecek tedavi yaklaş›mlar›d›r, ancak bu konuda henüz etkin bir ajan bulunamam›şt›r (4).
Heyecan verici fikirlerden birisi de tedavide nöronal
büyüme faktörleri (NGF)’nin kullan›lmas›d›r. NGF
ile transfekte edilmiş fibroblastlar›n hastalar›n beyin
dokusuna transplante edilmesi temeline dayal› büyüme faktörü gen tedavileri üzerine halen çal›şmalar
sürmektedir (10). Eğer bu tedavi yönteminde başar›
sağlan›rsa, diğer tüm tedavi yöntemlerinde hedef
olan hastal›ğ›n engellenmesi veya ilerlemesinin durdurulmas›n›n yan›nda, bu tedaviyle hastal›ğ›n geriye
döndürülmesi de mümkün olabilecektir (11).
Antiamiloid Tedaviler
AH patofizyolojisinde kilit nokta amiloid-β birikimidir.
Bu nedenle amiloid-β oluşumunu ve birikmesini engelleyecek ya da y›k›m›n› artt›racak ajanlar AH tedavisine
ufuk oluşturmaktad›r. Şu anda klinik kullan›ma girmiş
etkin ve kan›tlanm›ş bir antiamiloid tedavi yoktur.
Bir dönem fare deneylerinde etkinliğinin gösterilmesi
üzerine antiamiloid aş›lar› kullan›ma girmiştir, ancak
aş›lanan hastalar›n %6’s›nda ensefalit gelişmesi üzerine
aş› kullan›mdan kald›r›lm›şt›r (12,13). Temel olan amiloid-β’ya karş› antikor varl›ğ› olduğu için pasif immünizasyon alternatif ve daha güvenli bir yol olabilir (4).
Amiloid-β sentezinde görev alan β ve γ sekretaz enzimlerinin inhibisyonu ile amiloid-β birikiminin önlenmesi ve bunun da Alzheimer demans›ndan korunmada etkili olup olmayacağ› fikri gündemde olan konulardan
birisidir. Kolesterol metabolizmas›n›n amiloid-β üretimiyle yak›ndan ilişkili olmas› nedeniyle, özellikle statinlerin amiloid-β birikimini önlemede etkili olabile35
Ülger Z, Arıoğul S
cekleri düşünülmüştür (14). İnsülin-y›k›m enzimlerinin
amiloid-β metabolizmas›nda rolü olabileceği gösterildikten sonra, bu enzimin analoglar›n›n da tedavide kullanabileceği ortaya at›lm›şt›r (15). Ayr›ca, amiloidβ’n›n üretimi ve y›k›m›n› hedef alan tedavilerin yan›nda proteinin birikimini engelleyen tedavi yöntemleri de
AH tedavisinin temel hedeflerinden birisidir (4).
Antioksidanlar
AH patofizyolojisinde serbest radikallerin nöronal
hasara neden olduklar›n›n gösterilmesinden sonra
antioksidanlar AH’yi önlemede bir umut olarak ortaya ç›km›şt›r (16). Antioksidan tedavinin temelini alfa-tokoferol (E vitamini) oluşturmaktad›r. Bir çal›şmada, AH tan›s› olan hastalarda, E vitamini ve selejilinin genel olarak kognitif fonksiyonlar üzerine anlaml› etkileri olmamas›na rağmen; ölüme kadar geçen süre, bak›m evine al›n›ş, ağ›r demans gelişimi,
günlük yaşam aktivitelerinde bozulma gibi parametrelerde plaseboya oranla 200-250 günün üzerinde bir
gecikmeye neden olduğunun gösterilmesinden sonra
E vitamini yüksek dozlarda demans tedavisinde s›kl›kla önerilen bir ajan haline gelmiştir (17).
Son yay›nlarda yüksek homosistein düzeyleri AH
için bağ›ms›z bir risk faktörü olarak bulunmuştur
(18). Sitotoksik sülfür içeren homosisteinin DNA
zincir k›r›klar› oluşturarak nörotoksik etki yapt›ğ› düşünülmektedir ve vitamin B12, vitamin B6 ve folik
asit kullan›lmas›n›n homosistein düzeyini düşürerek
AH’de etkili olabilecekleri fikri ortaya at›lm›şt›r (11).
Antiinflamatuvar Ajanlar
AH’de beyin dokusunda mikroskobik olarak inflamasyonun varl›ğ›n›n gösterilmiş olmas› steroid ve
nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar›n AH tedavisinde
kullan›labileceği fikrini ortaya atm›ş ve bu konuda
birçok çal›şma yap›lm›şt›r (19). Ancak prednizon,
diklofenak, rofekoksib ve naproksen ile yap›lan çal›şmalarda herhangi bir etkinlik saptanamam›şt›r (2022). Bu nedenle antiinflamatuvar ilaçlar›n AH’de kullan›m› ile ilgili pozitif herhangi bir veri yoktur. Ancak
primer korumada etkinliklerine yönelik çal›şmalar
henüz tamamlanmad›ğ›ndan bu ajanlar›n AH’den korunmada etkinlikleri henüz bilinmemektedir (4).
Hormon Replasman Tedavileri
Epidemiyolojik çal›şmalarda östrojen replasman tedavisinin postmenopozal kad›nlarda AH’yi azaltabileceği yönünde gözlemler elde edilmesine rağmen,
plasebo kontrollü, çift-kör çal›şmalarda östrojenin bu
konuda herhangi bir etkisi saptanamam›şt›r (23). Dahas›, diğer bir çal›şmada ise randomizasyon s›ras›nda
kognitif defisiti olmayan postmenopozal kad›nlarda
östrojen ve medroksiprogesteron asetat kullan›m› ile
36
demans gelişme riskinde art›ş saptanm›şt›r (24). Bu
verilerle hormon replasman tedavileri, AH tedavisi
ve korumas›nda önerilmemektedir.
Ginkgo Biloba
2001 y›l› verilerine göre 48 değişik ajan›n AH’de
kognitif kayb› engellemede etkinliğini araşt›rmaya
yönelik çal›şmalar yap›lm›şt›r. Bunlardan kolinesteraz inhibitörleri ve E vitamini d›ş›ndakilerin etkinlikleri konusunda yeterli verilere ulaş›lamam›şt›r (25).
Üzerinde en çok çal›ş›lan ilaç gruplar›n›n baş›nda da
bitkisel tedaviler gelmektedir. Günümüzde bilimsel
veri desteği olmasa da birçok kişi AH’den korunmak
amac›yla bitkisel ürünleri kullanmaktad›r. Bitkisel
ürünlerden ginkgo bilobay› diğerlerinden ay›rmak
gerekmektedir. Zira gingko biloban›n plaseboya
oranla AH’de kognitif fonksiyonlar üzerine etkin olduğunu gösteren baz› çal›şmalar mevcuttur (26). Ancak yap›lan tüm çal›şmalarda benzer pozitif etki saptanamam›şt›r. AH’den korunmak için gingko bilobalar›n primer korunmada kullan›m›yla ilgili çal›şmalar
halen devam etmektedir (8).
Nöropsikiyatrik Semptomlar ve Davran›ş
Bozukluklar›n›n Tedavisi
AH sürecinde s›kl›kla karş›laş›lan davran›şsal semptomlar›n tedavisinde ilaç kullan›m›n›n yan›nda farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinden de söz etmek gerekmektedir. Pratik ve etkili olmalar› nedeniyle ilk olarak farmakolojik olmayan yöntemlerin
denenmesi önerilmektedir (27). Özellikle bak›m evlerinde kalan hastalara yönelik olmak üzere birçok
yöntemin etkinliği denenmiştir. Bu yöntemlere, müzik dinletilmesi, hasta yak›nlar›n›n video kay›tlar›n›n
seyrettirilmesi, bak›c›n›n ses kayd›n›n dinletilmesi,
yürüme ve ›ş›k egzersizleri, duyusal stimülasyon ve
gevşeme egzersizleri örnek olarak verilebilir (25).
AH’deki davran›şsal semptomlarda ilaçlar›n etkinliğine yönelik çok az kontrollü çal›şma mevcuttur. Eldeki
verilerin çoğu demans d›ş› kullan›mdan elde edilen sonuçlar ya da küçük çaptaki çal›şmalar›n sonucudur.
Demans seyrinde görülen psikoz ve ajitasyonda atipik
antipsikotikler tercih edilir. Risperidon ve olanzapinin
AH’de görülen psikoz ve ajitasyonu azaltt›ğ›n› gösteren çift-kör plasebo kontrollü çal›şmalar vard›r (28,29).
Ancak etkinlikleri s›n›rl›d›r ve inme riskini artt›rd›klar›na dair yay›nlar kullan›mlar›nda soru işaretleri oluşturmaktad›r (30). Haloperidol için de pozitif sonuçlar
mevcuttur, ancak ekstrapiramidal yan etkilerinin çokluğu nedeniyle güvenle kullan›lamamaktad›r (31).
AH’de görülen depresyon tedavisinde hem selektif
serotonin geri-al›m inhibitörleri (SSRI) hem de trisiklik antidepresanlar etkili görülmektedir. Ancak
İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38
yaşl› hastalarda trisiklik antidepresanlar›n antikolinerjik yan etkilerinden korkulduğu için SSRI’lar tercih edilmektedir (32,33).
Demansta gözlenen davran›ş bozukluklar› muhtemelen limbik sistemdeki kolinerjik yetmezliğe bağl›d›r.
Bu nedenle temel olarak kognitif yetmezlik için kullan›lan kolinesteraz inhibitörlerinin demansta davran›ş semptomlar› üzerine de etkili olabilecekleri düşünülebilinir. Her üç kolinesteraz inhibitörü ilac›nda
demans davran›şsal semptomlar› üzerinde etkinliğini
gösteren çal›şmalar vard›r. Bunun yan›nda, rivastigminin asetilkolinesteraz yan›nda limbik sistemde kritik role sahip olan butirilkolinesteraz enzimini de inhibe etmesinden dolay› davran›şsal semptomlarda diğer kolinesteraz inhibitörlerine göre daha etkin olduğu söylenebilir. Özellikle halüsinasyon, sanr› gibi
psikotik semptomlarda rivastigmin daha üstündür.
Ayr›ca, rivastigmin diğer kolinesteraz inhibitörlerinde gösterilememiş olan ek psikotrop ilaç ihtiyac›nda
azalma sağlamaktad›r. Kolinesteraz inhibitörleri ile
atipik antipsikotikler güvenle kombine edilebilir, ancak donepezilin antipsikotik kombinasyonlar›nda
ekstrapiramidal yan etki görüldüğüne dair birkaç rapor olmas›ndan dolay› bu kombinasyonlarda donepezil kullan›rken dikkatli olunmas› önerilmektedir.
AH tedavisinde ruhsatl› son ilaç olan memantinin
özellikle davran›şsal semptomlar üzerine etkinliğine
yönelik dizayn edilmiş henüz bir randomize çal›şma
mevcut değildir. Genel olarak memantin ile yap›lan
etkinlik çal›şmalar›nda davran›ş semptomlar›nda belirgin etkinlik gözlenmemiştir (9).
SAĞLIĞIN KORUNMASI ve
GENEL TIBBİ TEDAVİLER
AH’nin ileri dönemlerinde ölüme neden olabilecek
sepsis, pnömoni, üst solunum yolu infeksiyonlar›,
beslenme problemleri, bas› yaralar›, k›r›klar gibi
ikincil problemler gelişebilir. Bu problemlerin etkili
bir şekilde tedavisi büyük önem arz etmektedir. Asl›nda bütün bu problemlerin esas etkili tedavisi önlemedir. Erken evrelerde egzersiz önerileri, hipertansiyon ve diğer sağl›k problemlerinin kontrolü, düzenli
grip ve pnömokok aş›lamas›, ağ›z bak›m›, gözlük ve
işitme cihaz› kullan›m› gibi genel sağl›k önerilerinin
yan›nda, ileri evrelerde beslenme ve cilt bak›m› gibi
konularda rehberlik verilmesi bu tür ikincil komplikasyonlar›n gelişmesini en aza indirecektir (34,35).
HASTA YAKINI ile İŞ BİRLİĞİ
Bir Alzheimer hastas›n›n tedavisinde doktor ile bak›c› aras›ndaki iş birliği çok önemlidir. Doktor hastan›n
tedavisini her ne kadar optimal şekilde ayarlasa da, o
tedaviyi uygulayacak olan hasta yak›n› veya bak›c›-
d›r. Bu nedenle hasta yak›nlar›n›n da tedaviye aktif
olarak kat›lmalar› tedavinin başar›s› için şartt›r. Hasta
yak›n› ve bak›c›lar›n ev içi güvenlik tedbirleri, ilaçlar›n kullan›m şekli, hastan›n transferi, genel bak›m kurallar›, internetten hastal›k hakk›nda bilinçlenebileceği siteler konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Diğer bir önemli nokta da bak›c›lar›n sağl›ğ›d›r.
Yap›lan çal›şmalarda bak›c›lar›n normal popülasyona
göre kendilerini daha sağl›ks›z hissettikleri, somatik
yak›nmalar›n, depresyon anksiyete gibi şikayetlerin
daha s›k olarak görüldüğü saptanm›şt›r (36). Bu nedenle hastan›n yan›nda bak›c›lar›n da sağl›ğ›na dikkat edilmesi gerekmektedir. Alzheimer hastalar›n›n
yak›nlar› ve bak›c›lar› aras›nda dan›şma gruplar›n›n
kurulmas›n›n teşvik edilmesi yararl› olabilir.
SONUÇ
Demans tedavisinde temel nokta ilk olarak demans›n
geri dönüşümlü bir nedene bağl› olup olmad›ğ›n›n
araşt›r›lmas›d›r. Eğer böyle bir neden saptan›rsa nedene yönelik tedaviyle semptomlarda düzelme sağlanabilir. Demans›n en s›k nedeni olan AH’de ise her ne
kadar gelişimi önleyici veya geri çevirici etkin tedavi
yöntemleri henüz bulunamam›ş olsa da semptomatik
ve geçici bir süre için düzelme sağlayabilen etkin ilaçlar kullan›lmaktad›r. AH tedavisinde gelecek, moleküler düzeyde patofizyolojideki hedeflere yönelik olacak
gibi gözükmektedir. Belki de bu moleküler düzeydeki
müdahaleler ile sadece demans değil beyin yaşlanmas›n›n kendisinin de önlenmesi hayali gerçek olabilecektir (37). Unutulmamas› gereken diğer noktalar da
kognitif ve davran›şsal semptomlar›n yan›nda AH’de
genel sağl›k problemlerinin de göz önüne al›n›p tedavi edilmesi ve ayn› zamanda da etkin tedavi için hasta
yak›n› ve bak›c›lar›n›n da tedaviye aktif olarak kat›l›mlar›n›n sağlanmas›n›n büyük önem taş›d›ğ›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jones R. The dementias. Clin Med 2003; 3: 404-8.
Wimo A, Winblad B. Health economical aspects of
Alzheimer disease and its treatment. Psychogeriatrics 2001; 1: 189-93.
Small GW, Rabbins P, Barry PP, et al. Diagnosis and
treatment of Alzheimer disease and related disorders.
JAMA 1997; 278: 1363-71.
Cummings JL. Alzheimer’s disease. N Engl J Med
2004; 351: 56-67.
Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. 1-year, randomized, placebo controlled study of donepezil in patients
with mild to moderate AD. Neurology 2001; 57: 489-95.
Rogers SL, Doody R, Pratt RD, et al. Long-term efficacy and safety of donepezil in the treatment of AD:
Final analysis of a US multicenter open-label study.
Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 195-203.
37
Ülger Z, Arıoğul S
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
38
Tariot PN, Farlow M, Grossberg GT, et al. Memantine
treatment in patients with moderate to severe AD already receieving donepezil. JAMA 2004; 291: 317-24.
Ott BR, Owens N. Complementary and alternative medicines for AD. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11: 163-73.
Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine
treatment in patients with moderate-to-severe AD. N
Engl J Med 2003; 348: 1333-41.
Tuszynski NH. Growth factor gene therapy for neurodegenerative disorders. Lancet Neurol 2002; 1: 51-7.
Religa D, Styczynska M, Peplonska B, et al. Therapeutic strategies for AD based on new molecular mechanisms. Acta Neurobiol Exp 2003; 63: 393-6.
Schenk D, Barbour R, Dunn W. Immunization with
amyloid-β attenuates Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP mouse. Nature 1999; 400: 173-9.
Orgogozo JM, Gilman S, Dartigues JF, et al. Subacute
meningoencephalitis in a subset of patients with AD after Abeta42 immunization. Neurology 2003; 61: 46-54.
Petancesca SS, DeRosa S, Olm V, et al. Statin therapy for Alzheimer disease; will it work? J Mol Neurosci 2002; 19: 155-61.
Craft S, Peskind E, Schwartz MW, et al. Cerebrospial fluid and plasma insulin levels in AD: Relationship
to severity of dementia and apolipoprotein E genotype. Neurology 1998; 50: 164-8.
Behl C. Oxidative stress in Alzheimer’s disease: Implications for prevention and therapy. Subcell Biochem 2005; 38: 65-78.
Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled
trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as a treatment of AD. N Engl J Med 1997; 336: 1216-21.
Religa D, Styczynska M, Peplonska B, et al. Homocysteine, apolipoprotein E and metylenetetrahydrofolate reductase in AD and mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn 2003; 16: 64-70.
Tuppo EE, Arias H. The role of inflammation in Alzheimer’s disease. Int J Biochem Cell Biol 2005; 37: 289-305.
Aisen PS, Davis K, Berg JD, et al. A randomized
controlled trial of prednisone in Alzheimer’s disease.
Neurology 2000; 54: 588-93.
Scharf S, Mander A, Ugoni A, et al. A double-blind,
placebo controlled trial of diclofenac/misopristol in
Alzheimer’s disease. Neurology 1999; 53: 197-201.
Aisen PS, Scaffer K, Grudman M, et al. Effects of rofecoxib or naproxen vs placebo on Alzheimer disease
progression: A randomized controlled trial. JAMA
2003; 289: 2819-26.
Henderson VW, Paganini-Hill A, Miller BL, et al.
Estrogen for Alzheimer’s disease in women: Randomized double-blind plasebo cotrolled trial. Neurology 2000; 54: 295-301.
Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al. Estrogen
plus progestin and the incidence of dementia and mild
cognitive impairment in postmenopausal women: The
Women’s Health Initiative Memory Study: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 2651-62.
25. Doody RS, Stevens J, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence based review): Report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology
2001; 56: 1154-66.
26. Oken BS, Stevens D, Kaye JA, et al. The efficacy of
gingko biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurology 1998; 55: 1409-15.
27. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions
for inappropriate behaviors in dementia: A review,
summary and critigue. Am J Geriatr Psychiatry
2001; 9: 361-81.
28. De Deyn PP, Rabheru K, Rassmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, plasebo and haloperidol
for behavioral symptoms of dementia. Neurology
1999; 53: 846-953.
29. Street JS, Clark W, Gannon KS, et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in AD
in nursing care facilities: A double blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry
2000; 57: 968-76.
30. Sink KM, Holden K, Yaffe K, et al. Pharmacological
treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia:
A review of the evidence. JAMA 2005; 293: 596-608.
31. Devanand D, Marder K, Michaels K, et al. A randomized, plasebo controlled dose compression trial of
haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in
AD. Am J Psychiatry 1998; 155: 1512-20.
32. Katona CL, Hunter B, Bray J, et al. A double blind
comparison of the efficacy and safety of paroxetine
and imipramine in the treatment of depression with
dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 100-8.
33. Targano F, Lyketsos C, Mangone CA, et al. A double-blind, randomized, fixed dose trial of fluoxetine vs
amitriptyline in the treatment of major depression
complicating AD. Psychosomatics 1997; 38: 246-52.
34. Magenheim M. Preventive health maintenance. In:
Duthie EJ (ed). Practice of Geriatrics. K.P. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 115-29.
35. Papademetriou V. Hypertension and cognitive function. Blood pressure regulation and cognitive function:
A review of the literature. Geriatrics 2005; 60: 20-4.
36. Schulz R, O’Brein AT, Bookwala J, et al. Psychiatric
and pysical morbidity effects of dementia caregiving:
Prevelance, corraletes and causes. Gerontologist
1995; 35: 771-91.
37. Hadley EC, Lakatta EG, Morrison-Bogorad M, et al.
The future of aging therapies. Cell 2005; 120: 557-67.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Zekeriya ÜLGER
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
İç Hastal›klar› Anabilim Dal›
Geriatri Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA