bipolar bozukluk tanısı ile izlenen hastalarda görülebilen metabolik
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. PSİKİYATRİ KLİNİĞİ Başhekim: Doç Dr. Erhan Kurt Klinik Şef Vekili: Doç.Dr. Ömer Saatçioğlu BİPOLAR BOZUKLUK TANISI İLE İZLENEN HASTALARDA GÖRÜLEBİLEN METABOLİK SENDROMA İLİŞKİN, RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ FARKINDALIĞI VE DİĞER ETKENLERLE İLİŞKİSİ Uzmanlık Tezi Dr. Haluk Aksu İstanbul - 2009 i ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım eski klinik şefim Doç. Dr.Medaim Yanık’a Tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan tez danışmanım Doç. Dr. Ömer Saatçioğlu’na Kendisinden çok şey öğrendiğim eski klinik şef yardımcısı Kirkor Kamberyan’a, Sağladığı çalışma ortamı nedeniyle Başhekim Doç. Dr. Erhan Kurt’a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Baki Arpacı, ve Doç. Dr.Abdulbaki Kumbasar’a, tez sürecine katkılarından dolayı Doç. Dr. Timuçin Oral ve Doç. Dr. Murat Erkıran’ a, Eğitimimde emeği geçen kliniğimiz uzmanları ve hastanemiz uzmanlarına, beraber çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, Tüm 3. psikiyatri birimi hemşire ve yardımcı personeline, Asistanlık sürecimin her aşamasında yanımda olan ve zorlukları paylaştığım Burak’ a, Desteklerini hiç esirgemeyen babama, Hale, Deniz ve varlığını hep hissettiğim anneme , Yaşamın bana sunduğu en güzel armağan, sevgili eşim Ebru’ya, Hayatımıza sonradan katılan biricik kızım Nehir Şükran’a Kendilerinden mesleğim ve yaşam adına çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim… ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ............................................................................................................................. ii ŞEKİLLER........................................................................................................................ v TABLOLAR .................................................................................................................... vi KISALTMALAR ........................................................................................................... viii 1. GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 3 2.1. TANIM ............................................................................................................... 3 2.2. TARİHÇE .......................................................................................................... 3 2.3. MS TANI KRİTELERİ ...................................................................................... 3 2.4. MS EPİDEMİYOLOJİ ....................................................................................... 5 2.5. MS KLİNİK ÖNEMİ ......................................................................................... 6 2.6. MS BİLEŞENLERİ ............................................................................................ 7 2.6.1. Bozulmuş Glikoz Toleransı ........................................................................ 7 2.6.2. Hipertansiyon .............................................................................................. 8 2.6.3. Dislipidemi.................................................................................................. 8 2.6.4. Abdominal Obezite ..................................................................................... 9 2.7. MS RİSK FAKTÖRLERİ .................................................................................. 9 2.8. MS ETİYOPATOGENEZİ .............................................................................. 10 2.9. PSİKİYATRİK HASTALIKLARDA METABOLİK SENDROM ................. 12 2.9.1. ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM........................................... 12 2.9.2. ŞİZOAFEKTİF BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM ............... 13 2.9.3. BİPOLAR BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM ....................... 13 2.9.4. MAJÖR DEPRESİF BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM ....... 20 2.10. TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLARIN METABOLİK OLAYLARA ETKİSİ ...................................................................................................................... 21 iii 2.10.1. KİLO ALIMI ............................................................................................ 21 2.10.2. HİPERGLİSEMİ VE DİYABET .............................................................. 22 2.10.3. HİPERLİPİDEMİ ..................................................................................... 23 2.11. METABOLİK SENDROMUN TEDAVİSİ ................................................. 23 2.11.1. GLUKOZ DÜZENLENME BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ ................ 24 2.11.2. HİPERTANSİYON TEDAVİSİ ............................................................... 25 2.11.3. DİSLİPİDEMİ TEDAVİSİ ....................................................................... 26 2.11.4. OBEZİTE TEDAVİSİ .............................................................................. 27 2.11.5. DİĞER RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ ........................................ 28 2.12. BİPOLAR BOZUKLUKTA RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ METABOLİK SENDROM FARKINDALIĞI ........................................................... 29 3. YÖNTEM VE GEREÇLER .................................................................................... 31 4. BULGULAR ........................................................................................................... 33 5. TARTIŞMA VE SONUÇ ....................................................................................... 67 6. ÖZET ....................................................................................................................... 75 7. ABSTRACT ............................................................................................................ 77 8. KAYNAKLAR ........................................................................................................ 80 9. EKLER .................................................................................................................. 100 iv ŞEKİLLER Şekil 1. Metabolik Sendrom Patogenezi 11 v TABLOLAR Tablo 1: WHO, NCEP ATP III, ATP III-A, ADA-2004, IDF-2005 kriterlerine göre MS tanı ölçütleri 5 Tablo 2: Antipsikotik kullanan hastalarda metabolik parametrelerin takibi 22 Tablo 3: Metabolik sendrom tedavisi 24 Tablo 4: Erişkinlerde hipertansiyon sınıflaması ve tedavisi 26 Tablo 5: Çalıştıkları yerlere göre cinsiyet ve görev özelliklerinin karşılaştırılması 33 Tablo 6: Katılımcıların görev yerlerine göre yaş ortalaması 34 Tablo 7: Hasta bakımı, reçete sayıları ve hasta yaş dağılımının karşılaştırılması 34 Tablo 8: Ruh sağlığı çalışanlarının metabolik sendrom görüşlerine göre karşılaştırılması 35 Tablo 9: Hastanelerin MS karşılaştırılması 36 tanı öçütleri hakkındaki bilgilerinin Tablo 10: Klinisyenlerin değerlendirdiği ölçütler 38 Tablo 11: MS tanı sınıflamasına göre hastanelerin karşılaştırılması 39 Tablo 12: Tedavisi öncesinde bakılan parametrelerin hastaneler arasında kaşılaştırılması 41 Tablo 13: Tedavi sırasında kaşılaştırılması 42 izlenen parametrelerin hastaneler arasında Metabolik anormallik gözlenen olgularda tedavi yaklaşımları ile Tablo 14: klinisyen ve hastaların dikkate aldığı yan etkilerin hastanelere göre dağılımı 44 Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçların Tablo 15: metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması 47 Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan duygudurum Tablo 16: dengeleyici ilaçların metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması 56 Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçların Tablo 17: metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması 60 Tablo 18: MS kriterlerini doğru bilme yönünden hastanelerin dağılımları 62 Tablo 19: MS kriterlerini doğru bilme yönünden ruh sağlığı çalışanlarının dağılımları 63 vi Tablo 20: Çalışma Süresi 63 Tablo 21: Görülen Hasta Sayısı 64 Tablo 22: Hasta bakımına ayrılan zaman 64 Tablo 23: Ortalama olarak bir haftada yazılan toplam reçete sayısı 64 Tablo 24: MS ilişkin görüşlerin kriterleri bilme düzeyine olan etkilerinin karşılaştırılması 65 Tablo 25: Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçların metabolik anormallik yapma derecelerine göre karşılaştırılması 66 vii KISALTMALAR ACE : Anjiotensin dönüştürücü enzim (Anjiotensin converting enzyme) ACTH : Adrenokortikotropik hormon (Adrenocorticotropic hormone) ABD : Amerika Birleşik Devletleri ARB : Anjiotensin reseptör blokeri AACE : ATP III : Yetişkin Tedavisi Paneli III (Adult Therapy Panel III) AKŞ : Açlık kan şekeri BÇ : Bel çevresi BKI : Vücut kitle indeksi (body mass index) CRP : C Reaktif Protein DSM : Mental bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılması el kitabı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-IV : Mental bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılması el kitabı IV. Baskı DM : Diabetes Mellitus HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein(High Density Lipoprotein) HT : Hipertansiyon HbA1c : Hemoglobin A1c HPA : Hipotalamik pituiter adrenal ICD Hastalıkların ve bunlarla ilişkili sağlık sorunlarının uluslararası : istatistiksel sınıflandırması (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) IDF : JNC VII : 7. Ulusal Komite Raporu (Journal of Natioanal Committe VII) KVH : Kardiyovasküler Hastalık KKH : Koroner Kalp Hastalığı Amerikan Klinik Endokrinoloji Derneği (American Association of Clinical Endocrinology) Uluslararası Diyabet Federasyonu(İnternational Diabetes Federation) viii LDL : Düşük dansiteli lipoprotein (Low Density Lipoprotein) MS : Metabolik Sendrom NCEP ATPIII Ulusal Kolesterol Eğitimi Programı Yetişkin Tedavi Paneli : III.(National Cholesterol Education Program Adult Theraphy Panel III) NHANES : OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi SPSS : Istatistik yazılımı (statistics software ) TG : Trigliserid TNF : Tümör Nekrozis Faktör Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması Anketi (National Health and NutritionExamination Survey) TEKHARF : Türk Erişkinleri Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı Taraması WHO : Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation) ix 1. GİRİŞ VE AMAÇ Metabolik Sendrom (MS); santral yağlanmada artış, açlık kan şekerinde yükseklik, kan basıncında artış, lipit profillerinde damar sertliğine yol açan bozulma ile giden, patogenezinde insülin direncinin rol oynadığı, tüm dünyada giderek yaygınlaşmakta ve sıklığı yaşla birlikte artış gösteren bir hastalıktır (1,2). Amerika Birleşik Devletlerinde erişkinlerde MS sıklığı, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Eğitim Paneli III (NCEP ATP-III)’e göre %23,1 olarak bulunmuştur(3). Türkiye de Onat ve arkadaşları tarafından 1990 yılından bu yana yürütülmekte olan Türk Erişkinleri Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı Taraması (TEKHARF) çalışmasının sonuçlarına göre MS’ un 30 yaş ve üzerindeki nüfusumuzun %37’sinde bulunduğu ve başka ülkelere kıyasla daha yaygın olduğu belirtilmiştir(4). Yine ülkemizde yapılan Metabolik Sendrom Araştırması (METSAR) sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde MS sıklığı ATP-III’ e göre %33,9 olarak saptanmıştır(5). Son yıllarda bipolar bozukluk ve şizofrenisi olan hastalarda MS sıklığını araştıran çalışmalara önem verilmektedir. Bu çalışmalarda MS ve ilişkili metabolik bozukluklar genel popülasyona göre daha yüksek oranlarda görülmektedir (6). Fagiolini ve arkadaşları, Bipolar bozukluğu olan 171 hastada yaptıkları bir çalışmada MS sıklığı %30 olarak saptamıştır(7). Finlandiya’ da şizofreni hastalarında MS sıklığı ATPIII’ e göre %37,1 bulunmuştur(9). Türkiye’ de Yumru ve arkadaşları bipolar bozukluğu olan hastalarda ATP-III’ e göre MS sıklığını kadınlarda %36,2, erkeklerde %29,5 olarak saptamışlardır(8). Bipolar bozukluğu olan hastalarda diyabet ve obezite gibi kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin yüksek prevalansta görüldüğü ve genel popülasyona göre 1,5- 2 kat fazla olduğu saptanmıştır. MS’ un veya bileşenlerinin neden olduğu kardiyovasküler komplikasyonlar tüm ölüm nedenleri arasında ilk sıralara doğru ilerlemektedir (6). Bipolar bozuklukta metabolik anormalliklerin mekanizması tam anlaşılamamıştır. Bu hastalarda antipsikotik ilaç kullanımı, kötü beslenme alışkanlığı, yüksek oranda sigara kullanımı, obezite sıklığı, hareket azlığı, genetik ve çevresel nedenler MS için risk faktörü olabilir. Sigara içme, madde kötüye kullanma gibi sağlığı tehlikeye atan davranışlar bipolar hastalarda daha sık görülmüştür(10). 1 Bipolar bozuklukta kullanılan birçok ilaçta çeşitli yan etkiler gözlenmesine rağmen hemen hepsi metabolik bozuklukları başlatan ya da kötüleştiren yan etki profiline sahiptir. İlaçların yaptığı metabolik anormallikler hayat kalitesini düşürdüğü gibi bipolar bozukluğun seyrini de etkiler. Beden kitle indeksindeki (BKİ) artışla bipolar bozukluklu hastaların hayat kalitesindeki düşüş ilişkili bulunmuştur. Kilo alımı bipolar bozukluk tedavisinde daha olumsuz sonuçlar almaya neden olduğu, bu hastaların manik ve depresif epizodları daha fazla geçirdiği ve hastalıklarının tekrarlama ihtimalinin daha yüksek olduğu saptanmıştır(11). MS farkındalığının bilinmesi hekim açısından çok önemlidir. Bauer ve arkadaşları, yaptığı çalışmada psikiyatristlerin %72’si MS’un hastalar için ciddi hayati tehlike oluşturduğuna hem fikirdir. Çalışmaya katılanların %22’si MS’u bilmediğini, %58’ide MS tanısı koyduğunu söylemiştir. Bipolar bozukluğa bağlı metabolik anormallikleri bulunan hastalarda psikiyatristlerin %89’u diyet uygulaması ve egzersizi önermiş, %79’u farklı sınıftan bir ilaca geçmiş, %65’i de hastayı başka bir uzmana yönlendirmiştir (10). Metabolik fonksiyonların kötüye gitmesine rağmen hekimlerin %8’i sıklıkla tedavi değiştirdiğini, %53’ ü bazen tedavi değişikliğine gittiğini, %39’luk kısmı ise nadiren ya da hiçbir zaman tedavi değişikliğine gittiğini söylemiştir. MS tanısı konan durumlarda tedaviyi kesme ya da değiştirme daha yaygındır (10). Ülkemizde, psikiyatri alanında MS bilgi düzeyini tanımlayan çalışma bulunmamaktadır. Farklı kurumlarda çalışan psikiyatri çalışanları, MS konusunda farklı bilgi düzeyine sahip olabilir. Bu görüş doğrultusunda; çalışmamızda üniversite anabilim dalları, Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastaneleri ve ruh sağlığı hastaneleri çalışanlarının MS bilgilerinin birbirinden farklı olup olmadığı ve bu konudaki farkındalılıkları araştırılmıştır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TANIM Metabolik Sendrom (MS) diğer ifadeyle Dismetabolik Sendrom ya da Sendrom X, santral yağlanmada artış, açlık kan şekerinde yükseklik, kan basıncında artış, lipit profillerinde damar sertliğine yol açan bozulma ile giden, patogenezinde insülin direncinin rol oynadığı, dünyada önemli miktarda kişiyi etkileyen önemli bir hastalık nedenidir(1). 2.2. TARİHÇE Metabolik sendrom (MS), yakın tarihlerde tanımlanmış ve hızlı gelişim gösteren bir rahatsızlıktır (12). İsveçli hekim ve araştırmacı Eskil Kylin 1920'lerin başlarında, hiperglisemi, hipertansiyon, ve hiperüriseminin negatif kardiyovasküler sonuçlarına bağlı bir bozukluk tanımladı(13). 1988'de Dr. Gerald Reaven dislipidemi, hiperglisemi ve hipertansiyon gibi koroner arter hastalığı(KAH) risk faktörlerini tanımlamak için "sendrom X" tanımını ileri sürmüştür. Sonradan Sendrom X hakkında veriler çoğaldıkça bilinmeyeni ifade eden X harfi tanımlamadan çıkartılmıştır ve metabolik sendrom, polimetabolik sendrom, plurimetabolik sendrom olarak isimlendirilmeye başlanmıştır. Bu yazarlar, jeneralize insülin direnci bozukluğu düşüncesini ilk kez ileri sürenlerdir(2,14). O dönemde bu tablo içine şişmanlık ve şişmanlık tipleri alınmamıştı. Sonraları tabloya üst vücut şişmanlığıda eklenerek Sendrom X Plus olarak adlandırılmıştır(15). 2.3. MS TANI KRİTELERİ MS’ un kardiyovasküler hastalık(KVH) riski ile artmış olan birlikteliğinin giderek farkedilmesi nedeniyle Ulusal Kolesterol Eğitimi Programı (NCEP), Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği (AACE) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) dahil olmak üzere çeşitli örgütler resmi metabolik sendrom tanımları önermişlerdir(16,17). Günümüzde MS için en çok kabul gören tanı kriterleri World Health Organization (WHO- Dünya Sağlık Örgütü) ve US National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III (Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Kolesterol Eğitim Programı/ Yetişkin Tedavi Paneli III) kriterleridir(12). 3 1998 yılında WHO metabolik sendromunun ilk tanımını geliştirdi ve koroner arter hastalığını öncelikli klinik sonuç olarak belirledi(18). Bu tanı sistemine göre, insülin direnci veya insülin direncinin olası klinik belirtileri tanı için gerekli unsurdur. İnsülin direnci varlığında, metabolik sendrom tanısı aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlasının bulunması ile konur; 1) artmış kan basıncı ve/veya antihipertansif kullanımı; 2) artmış plazma trigliseridi; 3) azalmış yüksek molekül ağırlıklı kolesterol (HDL); 4) artmış beden kitle indeksi (BKI) ve/veya artmış bel kalça oranı veya 5) artmış idrar albumin atılım oranı veya artmış albumin-kreatinin oranıdır(19). İnsülin direncini güvenilir olarak belirlemek önemli oranda maliyet ve zaman kısıtlılıkları içerdiğinden WHO ölçütlerini klinik pratikte uygulamak pekte kolay değildir. Bu nedenle Amerika Birleşik Devletlerinde Ulusal Kolesterol Eğitimi Programı (NCEP) Uzman Paneli, 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavisi raporunu (ATP III) hazırladı(20). Diğer bir tanımlama olan ATP-III A, Amerikan Kalp Birliği (AHA) tarafından yapılmıştır(21). Metabolik Sendrom tanısı koymak için ATP-III ve ATP-III A ölçütlerine göre abdominal obezite, hipertansiyon, düşük HDL kolesterol, hiperglisemi ve hipertrigliseridemiyi içeren 5 anormallikten 3'ünün pozitif olması gerekir(18). IDF(Uluslararası Diyabet Federasyonu) ölçütlerine göre bel çevresi zorunlu olmak kaydıyla ek 2 ölçütün daha pozitif olması MS tanısı koymak için yeterliydi. Bunun yanında tüm tanımlamalar için antihipertansif tedavi alıyorsa kan basıncıyla ilgili ölçüt, insülin ya da hipoglisemik tedavi alıyorsa kan şekeri ile ilgili ölçüt pozitif olarak kabul edildi(22). Erkeklerde 102 cm'den, kadınlarda 88 cm'den fazla olan artmış bel çevresi daha aterojenik olan santral obezite işaretidir. Bel Çevresi viseral yağ dokusu ile iyi korelasyon gösterdiği için Vücut Kitle İndeksiden daha iyi bir göstergedir(3). Diğer taraftan WHO'nun intraabdominal obeziteyi tahmin etmek için kullandığı BKİ bazı toplumlarda özellikle obezite tanısı için daha düşük sınır değerine (BKI >25) sahip olan Asyalılarda viseral obeziteyi güvenli biçimde yansıtmaz(23). Tablo ’da yukarıda belirtilen tüm kriterlere göre MS ölçütleri gösterilmiştir(24). 4 Tablo 1. WHO, NCEP ATP III, ATP III-A, ADA-2004, IDF-2005 kriterlerine göre MS tanı ölçütleri WHO-1999 NCEP ATP III-2001 NCEP ATP III-A AACE/ADA2004 IDF-2005 Tip 2 diyabet, bozulmuş açlık glikozu, bozulmuş glukoz toleransı, insülin direnci Açlık kan glikozu ≥ 110 mg/dl Açlık kan glikozu ≥ 100 mg/dl Açlık kan glikozu ≥ 100 mg/dl Açlık kan glikozu ≥ 100 mg/dl Kan Basıncı KB>140/90 mm/Hg KB≥130/85m m/Hg KB≥130/85 mm/Hg KB≥130/85mm/ Hg ≥130/85 mm/Hg Abdominal Obezite Bel Çevresi BMI>30 ve/veya Bel/kalça oranını Erkeklerde>0.9 kadınlarda >0.85 Erkek>102 Kadın>88 Erkek>102 Kadın>88 ATP III risk faktör tanımlamasına BMI>25 kg/ m2 olarak alınmış Erkek>94 Kadın>80 HDL erkeklerde < 35 mg/dl kadınlarda < 40 mg/dl Erkeklerde < 40 mg/dl kadınlarda < 50 mg/dl erkeklerde < 40 mg/dl kadınlarda < 50 mg/dl erkeklerde < 40 mg/dl kadınlarda < 50 mg/dl erkeklerde < 40 mg/dl kadınlarda < 50 mg/dl Trigliserid >150 mg/dL >150 mg/dL >150 mg/dL >150 mg/dL >150 mg/dL Kriterler Glukoz Diğerleri Tanı için gerekenler Mikroalbuminüri (>20µg/min) veya albumin kreatinin oranı>30 mg/gün olması PCOS (Polikistik Over Sendromu) Tip 2 diyabet veya bozulmuş açlık glikozu ve yanında yukarıdaki kriterlerden herhangi iki tanesi. Eğer glukoz toleransı normalse en az 3 diğer kriter gereklidir. Abdominal obezite ile birlikte diğer iki kriterin birlikte bulunması gereklidir. Yukarıdaki kriterlerden herhangi 3 tanesi tanı için yeterlidir. NCEP ATP III ile aynı Abdominal obezite ile birlikte diğer iki kriterin birlikte bulunması gereklidir 2.4. MS EPİDEMİYOLOJİ Genel ABD popülasyonunda obezite prevalansı tüm sosyoekonomik gruplarda hemen hemen %20’ye ulaşmıştır, bu da Amerikalıların beşte birinin obez olduğunu göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yetişkin obezite prevalansı 90'lı yılların başından itibaren artmış olup 1991'de %22,9 iken 2004'de %30,5 olmuştur. Uluslararası kabul edilmiş bir tanımlama olmadığı için tam oranı vermek zordur. Bu 5 bilginin yanında NCEP'in tanımladığı metabolik sendrom prevalansında geçmiş yıllara kıyasla bir artış vardır(25). Ford ve arkadaşları, Ulusal Sağlık ve Beslenme Alışkanlıkları Çalışmasına (NHANES III) katılan kişilerin bilgilerini analiz etmiş ve 1988 ile 1994 yılı arasındaki genel metabolik sendrom prevalansının %23,1 olduğunu belirlemiştir(3). NHANES IV (1999-2000) verileri %31'lik artmış metabolik sendrom prevalansını göstermektedir. NHANES III veIV verileri arasındaki metabolik sendrom oranlarındaki farkın sebebi NHANES IV çalışmasında glukoz intolerans tanımı olarak >100 mg/dl kullanılmış olmasıydı. Bu çalışmada yaşa göre düzeltilmiş prevalansın kadınlarda %23,5 erkeklerde %2,2 artış gösterdiği saptanmıştır. Kadın katılımcılardaki bu dramatik artışın sebebi abdominal obezite, hipertansiyon ve hipertrigliseridemideki artış olduğu belirtilmiştir. Amerikada Earl ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 20 yaş ve üzeri kişilerde MS sıklığı NCEP-ATP III kriterlerine göre %27 olduğu ve MS sıklığının kadınlarda daha hızlı olmak üzere artmakta olduğu saptanmıştır(26). Ülkemizde metabolik sendromun sıklığını saptamak için son yıllarda yapılan çalışmalarda artış olmuştur. Kapsamlı bir çalışma olan TEKHARF(Türkiye Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı) çalışmasında MS sıklığı 30 yaş ve üstü erkeklerde %28, kadınlarda %45 olarak tespit edilmiştir(27). TEKHARF çalışmasında obezite sıklığı kadınlarda %43, erkeklerde %21,1 oranında bulunmuştur(28). TURDEP (Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi) çalışmasında erişkinlerin %7,2'sinde diyabet, %6,8' de glikoz tolerans bozukluğu, %22' sinde obezite olduğu saptanmıştır(29). Ülkemizde, yapılan METSAR(Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması) çalışması sonuçlarına göre 20 yaş ve üzeri kişilerde MS sıklığı %33,9 saptanmıştır. Bu araştırmada da kadınlarda MS sıklığı erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur (kadınlarda %41,1, erkeklerde %28,8)(30). 2.5. MS KLİNİK ÖNEMİ Metabolik sendromlu hastalar koroner arter hastalığı veya diyabet gelişmesi sonucunda meydana gelen artmış erken ölüm riskine sahiptir. NCEP-ATP III ve WHO'nun tanımlamış olduğu metabolik sendromu bulunan hastalarda 2-3 kat artmış kardiyovasküler mortalite bildirilmiştir(31). Girman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, metabolik sendromu olanlarda olmayanlara göre koroner arter hastalığı görülme 6 sıklığının %50 arttığını bildirmiştir(32). Metabolik sendromlu bireylerde özellikle polikistik over sendromu, karaciğer yağlanması, safra kesesinde kolesterol taşları, uyku bozuklukları, astım ve bazı kanser türlerine karşı yatkınlık artmaktadır(33). NHANES III verileri metabolik sendromu bulunanlarda bulunmayanlara kıyasla daha yüksek koroner arter hastalığı prevalansı bulunduğunu gösterdi. Diyabet varlığında bu sonuçların daha da yüksek olduğu bildirilmiştir(3). İsomaa ve arkadaşları tarafından İsveç ve Finlandiya'da yapılan çalışmada metabolik sendromu olan ve olmayanlarda sırasıyla %18 ve %4,6 gibi mortalité oranları görüldü(17). 2.6. MS BİLEŞENLERİ 2.6.1. Bozulmuş Glikoz Toleransı MS da özellikle diyabet mevcutsa koroner arter hastalığına eşit risk değeri taşıdığı kabul edilmektedir(34). Hastalar diyabet tanısı aldığında çok yüksek olasılıkla beraberinde vasküler hastalıkları vardır(20). Amerika Birleşik Devletleri'nde tahmini olarak yetişkinlerin %9'u diyabetiktir. Diyabet; kalp hastalığı, serebrovasküler olay, retinopati, nefropati ve periferik damar hastalıklarına yatkınlığı artırır(35). Diyabet hastalarının %90'dan fazlası hastalığın başlangıcında asemptomatikdir, bu yüzden erken tanı koymak için tarama yapılması gerekmektedir. Metabolik sendrom tanısı konmuş ancak henüz hiperglisemisi olmayan ve Tip2 diyabet gelişimi açısından risk altında olan çok fazla bireyde de insülin direnci gözlenmektedir. Abdominal obezitesi olan kişilerde, insülin tayini ile beraber yapılan oral glukoz tolerans testinde (OGTT) kontroller ile karşılaştırıldığında glisemi düzeyleri aynı olmasına rağmen, yüksek insülin düzeyleri saptanmıştır(36). Asemptomatik yetişkinleri taramanın faydaları gösterilemese de, 45 yaşından sonra her 3 yılda bir açlık plazma glukozuna bakılması konusunda uzmanların fikir birliği vardır. Eşlik eden kardiyak risk faktörleri olan, polikistik over hastalığı bulunan, birinci derece yakınlarında diyabet bulunan, sedanter hayat tarzı olan veya bozulmuş açlık glukozu olanlar (100-125 mg/dL) daha erken yaşlarda ve daha sık aralıklarla taranmalıdır. Açlık plazma glukozu 100 mg/dL altında normal kabul edilir, 100-125 mg/dL arasında ki değerlerde bozulmuş açlık glukozu tanısı konulur. Hastanın açlık plazma glukozu 126 mg/dL veya daha fazla ise geçici diyabet tanısı konulur ve bir 7 başka gün tanıyı doğrulamak için izlem testleri yapılır. Hemoglobin Alc üç aylık sürede glukoz değerlerini ve tedavinin etkinliğini değerlendirmede kullanılır, diyabet tanısı koymak için kullanılmaz. Hemoglobin A1c (HbA1c) düzeylerinin düşürülmesinin diyabetli hastalarda mikrovasküler komplikasyonların (retinopati, nefropati, nöropati) riskini azalttığı açık olarak gösterilmiştir(35). 2.6.2. Hipertansiyon Hipertansiyon, metabolik sendromlu hastaların 1/3' ünde görülür. HT lu hastaların %50 kadarında insülin direnci ve hiperinsülinemi bulunduğu saptanmıştır. İnsülin direnci direkt olarak hipertansiyon gelişimiyle birlikte, damar endotelyal hücre fonksiyonunu ve vasküler sinyalleşmeyi etkiler. Artmış insülin düzeyleri sempatik sinir sistemi aktivitesini ve sodyum tutulumunu artırarak hipertansiyon gelişimine zemin hazırlar(37). Yüksek kan basıncını Önleme, Saptama, Değerlendirme ve Tedavisi Ortak Ulusal Komitesinin yedinci raporu(JNC-VII) doğrultusunda kan basıncını normale getirmenin inme insidansını %35 ve miyokard infarktüsü insidansını %25 azaltabileceği vurgulanmıştır. Buna ek olarak 55 yaşlarındaki normotansif bireylerin %90 oranında ileri yaşlarda hipertansiyona yakalanma ihtimali olduğunu bildirilmiştir(38). Ofis şartlarında kan basıncı ölçülemiyorsa psikiyatristler hastalarını birinci basamak sağlık hizmetlerine yönlendirmeli, bu olmuyorsa hastalarını kendi tansiyonlarını ölçebilecekleri aletlerle tansiyonlarını izlemeleri konusunda teşvik etmelidir. 2.6.3. Dislipidemi Dislipidemi metabolik sendroma bağlı morbiditeyi azaltmak için en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir. Mevcut NCEP ATP III kılavuzları, trigliseridleri > 200 mg/dL olan hastalarda kolesterol düzeyini saptamada "non-HDL kolesterol" (total kolesterolden HDL’ nin çıkarılmasıyla elde edilir) kullanımını önermektedir. Bu klavuzda hedef trigliserid düzeyleri 130 mg/dL ve altı olarak belirtilmiştir(39). Düşük molekül ağırlıklı lipoprotein (LDL) konsantrasyonundaki artış koroner arter hastalığı için bir diğer majör belirteçtir(33). İlginç olarak metabolik sendrom için kullanılan pek çok tanımlama total kolesterol ve LDL'yi tanısal ölçüt 8 olarak içermemektedir. Koroner arter hastalığı için risk faktörü birden az olanlarda hedef LDL 160 mg/dL'nin altıdır. Diyabet öyküsü olanlar, semptomatik karotid arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, koroner arter hastalığı veya abdominal aort anevrizması olanlarda terapötik hedef 100 mg/dL'nin altı, optimal hedef 70 mg/dL'nin altıdır. Orta derecede riski olanlarda ise hedef seviye 130 mg/dL'nin altıdır. Hipotiroidi gibi dislipideminin ikincil nedenleri değerlendirilmeden lipid düşürücü tedavi başlanmamalıdır. Değişik kolesterol tarama önerileri olsa da en faydalısı 20 yaşından itibaren her 5 yılda bir açlık lipid profiline (LDL, HDL, kolesterol ve trigliserid seviyelerine) bakmaktır(20). Hasta koroner arter hastalığı için orta ve yüksek riske sahipse veya dislipidemi tedavisi alıyorsa izlem sıklığı artmalı ve klinik değerlendirme temel alınmalıdır. Yüksek trigliserid düzeyi koroner arter hastalığı, serebrovasküler olay ve diğer ciddi komplikasyonların artmasına yol açar(31). 2.6.4. Abdominal Obezite Abdominal obezite kadınlarda bel çevresinin 88 cm ve erkeklerde ise 102 cm üzerinde olması halidir. Bu değerler adolesan ve Asyalılarda biraz daha düşük olabilmektedir(40). İnsanlarda yağ depolanması iki farklı lokalizasyonda olduğu saptanmıştır.Yağ batında lokalize ise erkek tip şişmanlık (android, santral tip şişmanlık), kalçada lokalize ise kadın tipi şişmanlık, (jinekoid şişmanlık) ifadesi kullanılır. Kalça yağı metabolik olarak oldukça inaktiftir. Batın içi yağ metabolik olarak oldukça aktiftir. Kilo alımının en tehlikeli olan biçimi iç organlarda yağ dokusu birikmesiyle meydana gelen adominal obezitedir. Bu kişilerde aterosklerotik kalp hastalıkları daha sık olarak görülür(41). 2.7. MS RİSK FAKTÖRLERİ Metabolik sendrom görülme sıklığı yaşla birlikte artış gösterir. 20’li yaşlardaki kişilerin %10’unda görülürken, 60’lı yaşlardaki kişilerin % 40’ında görülmektedir(2). BKİ 25’ten fazla olduğunda metabolik sendrom riski artar. Abdominal obezitenin artması da metabolik sendrom gelişme riskini arttıran diğer bir unsurdur. Tip II diyabet veya gestasyonel diyabet açısından aile hikayesinin bulunması, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, polikistik over sendromu metabolik sendrom gelişme riskini arttırır. Metabolik sendrom siyah ırkta ve Meksika kökenli Amerikalılarda daha 9 sıktır. Ayrıca diyette artmış yağ içeriği, hiperfaji, sigara kullanımı, fiziksel aktivite azlığı, kanın pıhtılaşma anormallikleri, seks hormonu anormallikleri, değişmiş hipofizoadrenal işlev ve stresle başa çıkma zorlukları da metabolik sendromla bağlantılı faktörlerdendir(42). 2.8. MS ETİYOPATOGENEZİ Metabolik sendromun patogenezi kompleks, az anlaşılmış ve neredeyse tamamen teori temellidir. Sendromu oluşturan bileşenler hakkında çok şey bilinmesine rağmen, bu bileşenlerin birbirleri ile olan ilişkisi tam olarak net değildir. Metabolik olarak aktif viseral yağ dokusu ile insülin direnci arasındaki komplike ilişki etiyolojide en çok üzerinde durulan teoridir. İnsülin direnci damar duvarında endotel disfonksiyonu ve ateroskleroz sürecini hızlandırarak klinikte, koroner arter hastalığı, inme gibi yüksek mortaliteyle seyreden tablolara neden olmaktadır. İnsülin direnci başladığında, öncelikle, kaslarda insülin aracılığı ile glukoz alımı gerçekleşemez ve vücudun ihtiyacı olan glukoz karaciğerde artan glikojenoliz ve glikoneogenez ile sağlanır. Artan kan glukoz seviyelerini kompanse etmek üzere pankreastan insülin salgısının artmasıyla hiperinsülinemi meydana gelir. Hiperinsülineminin tek başına KVH görünmesini 2-3 kat artırdığı saptanmıştır(43). Yağ dokusu, vücut için enerji deposu olması yanında dolaşıma birçok aktif molekül salgılayarak endokrin organ olarakta işlev görür. Metabolik sendromlu hastalarda özellikle abdominal bölgede depolanan aşırı yağ ve fiziksel inaktivite insülin direnci gelişiminden sorumludur. İnsülin direnci nedeniyle gerçekleşen lipoliz; karaciğer ve plazmada serbest yağ asidi miktarında artışa neden olur. Dolaşıma salınan bu yağ asitleri karaciğerde VLDL parçacıklarının içinde paketlenir. Yüksek VLDL düzeyleri kolesterol ester transfer protein aracılığıyla, bu lipoproteinler arası karşılıklı değiş tokuş sonucu HDL seviyesinin düşmesine katkıda bulunur(44). İnsülin direnci nedeniyle damar düz kasındaki dilatasyonun baskılanması ve artmış yağ asitlerinin vazokonstrüksiyona yol açması sonucunda MS lu hastalarda kan basıncı yükselir(45). Ayrıca insülin düz kas proliferasyonunu stimüle eden bir büyüme faktörüdür. Hiperinsülinemi vasküler düz kas hipertrofisi ve sodyum tutulumunu artırarak hipertansiyon gelişimine zemin hazırlar(46). 10 Metabolik sendromun aynı zamanda inflamasyon ile ilişkili olduğu bildirilmiştir(47). Bu tip inflamasyonun sendromun altında yatan sebep olduğu veya alevlendirdiği düşünülmektedir. Örneğin inflamatuvar sitokinlerin(TNF-alfa, İnterlökin6 gibi) hem yağ dokusunda hem de kasta insülin direncini artırdığı bildirilmiştir. Obezite varlığında adipoz doku gerçekten aşırı sitokin üretmekte, buna karşın adiponektin salınımı azalmaktadır. Diğer yandan insüline dirençli kişiler toplam vücut yağı artışı olmadan bile düşük düzeyde inflamasyon bulguları göstermektedirler(48). Metabolik sendromda insülin direnci protrombotik durumun gelişmesini uyarmaktadır. Hiperinsülinemi karaciğerde fibrinojen yapımını arttırmakta ve kardiyovasküler risk artışına neden olmaktadır(49). Glukokortikoidlerin MS patogenezinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bu mekanizma ciddi psikiyatrik hastalığı olanlarda MS ve Tip 2 diyabet prevalansının daha yüksek olmasına açıklama getirir. Psikiyatrik hastalıklarda görülen artmış hipotalamik-pituiter-adrenal(HPA) aks nedeniyle meydana gelen kortizol yüksekliği de viseral obeziteye yol açabilir(50). Viseral obezite insülin rezistansı ve diyabetle ilişkilidir(49).Metabolik sendromun patogenezi Şekil1’de özetlenmiştir. Viseral Obezite Artmış İnsülin Direnci (Hiperinsülinemi) Artmış Lipoliz Artmış Glikoneojenez Artmış Vazokonstiksiyon Artmış Proinflamatuar belirteçler Aterojenik Dislipoproteinemi Artmış sodyum reabsorbsiyonu ve sempatik yanıt Glikoz disregülasyonu Hipertansiyon Vasküler Hasar Vasküler Hasar Hipertansiyon Şekil 1. Metabolik Sendrom Patogenezi 11 2.9. PSİKİYATRİK HASTALIKLARDA METABOLİK SENDROM Şizofreni, bipolar bozukluk veya majör depresyon gibi psikiyatrik hastalıkları olan kişiler daha yüksek oranda metabolik sendrom geliştirme riskine sahiptir(6). Aşağıda psikiyatrik hastalıklar ve MS ayrı başlıklarda ele alınmıştır. 2.9.1. ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM Psikiyatri hastalarının birinci basamak hekimlerine ulaşmaları kısıtlı olduğu için koruyucu tıbbi bakım almaları yetersizdir. Bu yüzden, koroner arter hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi gibi "sessiz hastalıklar" açısından daha az oranda incelenirler(51,52). Psikiyatrik hastalar koroner arter hastalığı, metabolik sendrom ve diyabet için yüksek risk altındadır ve genel mortalité oranları toplum geneline göre artmıştır. Şizofreni hastaları genel popülasyona kıyasla %20 daha kısa ömürlüdür(6). Son yıllarda özellikle yeni kuşak antipsikotiklerin kullanıma girmesiyle şizofreni hastalarında metabolik sorunlar daha sık tartışılır olmuştur(53). Bunun sonucu olarak şizofreni hastalarında sadece kardiyovasküler mortalite artışı(54) değil aynı zamanda işlevsellikte azalma, psikotik ve depresif semptomlarda artma ve tedaviye uyumda azalma gözlenmektedir(55). Metabolik sendromun şizofreni hastalarındaki prevalansı için McEvoy ve arkadaşları tarafından Klinik Antipsikotik Müdahale Etkinliği Çalışması (CATIE) verilerine göre toplam oran %40,9 (kadınlarda %51,6, erkeklerde %36) olarak saptanmıştır(56). Son zamanlarda yapılmış bir çalışmada şizofren hastalarda metabolik sendrom prevalansı %37 olarak bildirilmiştir(9). Şizofreni hastalarında glukoz intoleransı ve diyabet her 3 hastadan 2'sinde görüldüğü bildirilmiştir. Psikotrop ilaç almayan ilk epizod şizofren hastalarının şizofreni olmayan kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bozulmuş açlık glukozu, daha yüksek insülin direnci ve artmış insülin seviyeleri prevalansının olduğu bulunmuştur(57). Bu çalışmalardan hareketle şizofreni; kalıtım, kilo alımı, yaş artışı, hipertrigliseridemi, hipertansiyon, etnik özellik, fiziksel aktivite yokluğu, kötü beslenme ve diyabete neden olan iyatrojenik etkenler ile birlikte, tip2 diyabet gelişimi için bir risk etkeni olarak kabul edilmektedir(58). Psikiyatristler tedavi gören veya görmeyen şizofreni hastalarını, diyabet prevalansının genel topluma göre şizofreni hastalarında 3 12 kat daha sık görülmesinden dolayı bu hastaları yakından izlenmesi önerilmektedir (59). Ayrıca atipik antipsikotik kullanımı, artmış hiperlipidemi ve glukoz düzenleme bozukluğu riskini taşımaktadır. Diyabet tarama yönergelerine ek olarak; atipik antipsikotik başlanacak hastaların tedavi öncesi, tedavinin üçüncü ayında ve sonrasında yıllık kontrollerde açlık plazma glukozuna bakılmalıdır(60). 2.9.2. ŞİZOAFEKTİF BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM Bir grup şizoaffektif bozukluk hastasında MS yaygınlığı %42,4 olarak saptanmıştır(61). Şizoaffektif ve şizofreni hastalarıyla yapılan bir başka çalışmada ise MS yaygınlığı erkek hastalarda %42,6, kadın hastalarda %48,5 oranında bulunmuştur(62). Son dönem tedavi kılavuzlarında yeni kuşak antipsikotik kullanan şizofreni ve şizoaffektif bozukluk hastalarında dikkatli bir metabolik monitorizasyon yapılması önerilmektedir(63). 2.9.3. BİPOLAR BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM Bipolar hastalığı olan bireyler, genel popülasyon ve majör depresif hastalığı olanlardan daha büyük bir prematür mortalite riskine sahiptir fakat bipolar hastalıkta bu riski arttıran faktörleri inceleyen veriler çarpıcı şekilde azdır(64). Duygudurum bozukluğu ile ilişkili mortaliteyi inceleyen çoğu araştırma majör depresif hastalıklarda ki artan mortaliteye odaklanmıştır. Bipolar bozukluğu olan bireylerin risk artışının nedeni basitçe zamanın belli bir bölümünü depresif durumda geçirmeleri mi yoksa diğer bir kronik hastalık gelişmesi riskini arttıran bağımsız faktörler var mı bilinmemektedir. Bipolar bozukluğu olan hastalar duygudurum bozukluğu olmayanlara göre kardiyovasküler, gastrointestinal, solunumsal, ürogenital, infeksiyöz, metabolik, ve spesifik malign durumlar nedeniyle daha erken ölmektedir(65). Duygudurum bozukluğu olan hastaların 1916’lara uzanan metabolik sendromu düşündüren erken dönem mortalite verileri prematür mortalitedeki bu artışı yansıtmaktadır(66,67). Kadın ve erkek bipolar bozukluğu olan hastalarda yapılan çalışmada özellikle bir duygudurum epizodu ile hastaneye başvuruyu takiben ilk 10 yıl içinde belirginleşen mortalite riski tespit edilmiştir(68). Mani nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların %25’inde yattığı yıl içerisinde işe dönmenin mümkün olmadığı(69) ve yaklaşık %50’sinin evlilik sorunları yaşadığı belirlenmiştir(70). Psikososyal değişkenler ve hastanın destek sistemindeki değişikliklerin tıbbi bakıma erişimini ve hastalık 13 süresini oldukça etkilediği ve bunun sonucunda da hastada metabolik problemler nedeniyle mortalitede artış görüldüğü saptanmıştır(71). Bipolar bozuklukta hastanın yaşam tarzının metabolik sendrom gelişimine katkısı olduğuyla ilgili çalışmalar vardır. Bipolar hastalarda olumsuz etki gösteren yaşam tarzı faktörlerine (sigara, alkol kullanımı, kötü beslenme ve egzersiz yokluğu) sık rastlandığı ve bu değişkenlerin metabolik sendrom gelişimini arttırdığı gösterilmiştir(72,73,74,75). Ayaktan tedavi gören bipolar hastaların yaklaşık %70’i nikotin bağımlısıdır. Bu oran genel popülasyondan belirgin şekilde daha yüksektir. Bipolar bozuklukta alkol ve diğer maddelerin suistimali de çok görülür. Bipolar bozukluğu olan bireylerde yaşam boyu madde bağımlılığı prevalansı %60’ı geçer(72). Diyet değişiklikleri nedeniyle kilo alımı da bipolar bozukluğu olanlarda özellikle hastalığın depresif evresinde önemli bir konudur. Yorgunluk ve uyku artışı depresyonda yaygın olarak görülür ve depresyonlu hastaların sağlıklı bireylere kıyasla, bu semptomatolojileri nedeniyle daha az egzersiz yaptığı tespit edilmiştir(73). Bu sorunlar sedasyon ve iştah artışı yapan farmakolojik tedavi ile daha da kötüleşir(76,77). Bipolar Bozukluk Merkezinde tedavi edilmiş 171 hastadan oluşan bir grupta NCEP ATP III kriterleri dikkate alınarak metabolik sendromun sıklığı araştırılmıştır. Örneklem grubunun %30'unun NCEP-ATP III ölçütlerini karşılaması genel topluma göre bipolar bozukluğu olan hastaların alarm verici düzeyde yüksek prevalans taşıdığına işaret etmektedir. Tıbbi muayeneye giden ve tanısal görüşme programının depresyon modülünü tamamlayan toplum örnekleminde majör depresyon öyküsü olan kadınlarda olmayan kadınlara göre 2 kat daha fazla metabolik sendrom bulunduğu görülmüştür. Bu ilişki yaşa, ırka, sigara içimine, fiziksel inaktiviteye, karbonhidrat tüketimine ve alkol kullanımına göre düzeltmeler yapıldığında da aynı kalmıştır(7). Mevcut veriler bipolar bozukluğu olan hastaların obezite ve aşırı kilo için özellikle risk altında olabileceğini düşündürmektedir(78). Bipolar bozukluklu hastalarda remisyon dönemi sonrası en az 12 ay tedavi edilen 50 kişide obezite prevalansı %32, genel popülasyonda ise %19,8 olarak saptanmıştır(79). Bipolar bozukluğu olan 377 hasta arasında yapılan bir çalışmada hastaların %28’i kilolu, %27’si obez veya aşırı obez olduğu belirlenmiştir(80). Bu bulgular, kilolu olma durumu ve obezitenin bipolar hastalar arasında yaygın olduğunu ve kötü beslenme alışkanlıkları, egzersiz yokluğu ve kilo alımına yol açan psikotrop ajanlara maruz kalma ile ilişkili olduğunu 14 göstermektedir. Bipolar hastalarda (n=89) ve sağlıklı kontrollerle (n=445) yapılan kesitsel çalışmada bipolar hastaların genel popülasyona göre hem erkeklerde hem de kadınlarda santral obezitenin sık görüldüğü ve antipsikotiklerle tedavi edilenlerin bu ajanları almayan hastalara göre daha obez olduğu bulunmuştur(81). Bipolar hastalarda kilo almanın hastalık seyrini de etkilediği gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada, bipolar bozukluklu obez hastaların daha fazla sayıda yaşam boyu depresif ve manik epizod geçirdikleri, epizodlarının tedaviye zor yanıt verdiği ve depresyonlarının sık olarak nüks ettiği görülmüştür(78). Kiloyu etkileyen yaşam tarzı ve ilaç gibi birçok faktörün olması nedeniyle, obezite ile bipolar bozukluğunu arasında bağlayan mekanizmaları inceleyen mevcut veriler uyumsuzluklar tespit edilmiştir. Danimarka’ da yapılan çalışmada kilo alımının; kadın cinsiyet, tanı anındaki kilo ve antidepresan kullanımı ile ilişkili olduğunu fakat tiroid konsantrasyonu, lityum veya antipsikotik kullanımı ile ilişkili olmadığını gösterilmiştir(82). Bundan farklı olarak kilo alımının antipsikotik kullanımı ile ilişkili olduğunu fakat lityum kullanımı ile ilişkili olmadığı bildiren çalışmada vardır(83). Son dönemde yapılan büyük bir çalışmada obezitenin bipolar bozukluğu olanlarda yaygın olduğunu, hasta ve tedavi değişkenleriyle karmaşık bir şekilde ilişkili olduğunu doğrulamıştır(81). Obezite ile ilişkili hastalıklarda morbidite artışı ile bağlantılı tek faktör kilo artışı değildir. Diğer bir faktör de merkezi bölgede biriken yağ dokusu miktarında artış olabilir. Vücut yağ dağılımı koroner kalp hastalığı için total vücut yağından daha iyi bir göstergedir(84,85). Vücut yağ dağılımın ölçümü bel/kalça oranı ile yapılır. Yükselmiş bel/kalça oranı artmış miyokard infarktüsü ve inme ile ilişki göstermektedir. BKİ genel vücut yağ miktarını verirken, bel/kalça oranı viseral yağ düzeyini daha iyi yansıtır(86). Bel/kalça oranı artmış kan basıncı(87,88), artmış trigliserid düzeyi (78) ve azalmış HDL kolesterol düzeyi ile ilişkilidir(89). Vücut yağ dağılımını etkileyen bir çok faktör vardır(90,91). Artmış viseral yağ; diabetes mellitüs, hipertansiyon ve belli kadın kanserleri gibi hastalıklar için bir risk faktörüdür(92). Bipolar bozukluğu olan bireylerde bel/kalça oranının yüksek olduğu ve genel topluma göre daha fazla santral obezite gösterdikleri belirlenmiştir. Viseral yağ bundan dolayı bipolar bozukluğu olan bireylerde kardiyovasküler hastalıklar, tip 2 diabetes mellitüs ve dislipidemi 15 prevalansındaki artıştan sorumlu anahtar bir patolojik faktör olabilir(83). Aşağıda bipolar bozukluk ve ilişkli olduğu durumlar ayrıntılı anlatılmıştır. 2.9.3.1. Bipolar Bozukluk ve Diyabet Birkaç çalışmada depresyonun tip 2 diyabet gelişimi için bir risk faktörü oluşturduğu ve diyabet komplikasyonlarının ortaya çıkışını hızlandırdığı belirtilmiştir(93). Bu bulguların bipolar bozukluğu olanlarda da gözlendiği çalışmalar vardır(94,95,96,97). Bozulmuş glukoz toleransı ve insülin direnci bipolar bozukluğu olanlarda, genel popülasyona göre daha yaygındır ve şimdilerde diyabet için bağımsız risk faktörü olarak kabul edilen şizofreni kadar yaygın oluğu bildirilmektedir(98). Bazı veriler bipolar bozukluğu olan bireylerde diyabet oranlarının, şizofreni için olan rakamlardan daha yüksek olduğunu fakat ilaç kullanımı için olan değerler kadar olmadığını bildirmektedir. Psikiyatrik bozukluğu olan bireylerde insülin direnci ve bozulmuş glukoz toleransı oranlarının yüksek olması nöroleptik kullanımından öncede bilinmekteydi (99,100). Teoriler kromozom 11’in kısa kolunda bulunan tirozin hidroksilaz/insülin/insülin benzeri büyüme faktörü II (TH/INS/IGF-II) gen demetini ditabet için yatkınlık lokusu olarak görmekte(101,102) ve tirozin hidroksilaz belirteçlerini bipolar bozukluk ile ilişkilendirmektedir(103,104). 2.9.3.2. Bipolar Bozukluk ve Kardiyovasküler Hastalık Depresyonun kardiyak morbidite ve mortalite için bir risk faktörü olduğuna yönelik çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Kardiyovasküler hastalık gelişimi hem majör depresif bozukluk hem de bipolar bozukluk ile sık görülmektedir. Depresyonlu kişilerde kardiyovasküler hastalık gelişme riski ile kardiyak bir olay sonrasında mortalite riski 2 ila 4 kat daha fazla görüldüğüne ilişkin çok sayıda literatür bulunmaktadır (105,106,107108,109). Depresyon semptomları; başlangıçta sağlıklı bireylerde gelecekteki koroner olayların gelişebileceğinin, kardiyovasküler hastalığı olanlarda ise kötü prognozun göstergesidir(110,111). Bipolar bozukluk ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi hemostaz modeli ile açıklayan hipotezler vardır. Depresyonda prokoagülan faktörleri araştıran bir çalışma deprese bireylerde kardiyovasküler hastalıklarda da görülebilen hiperkoagülabiliteye yatkınlığın kanıtlarını göstermiştir(112). Tedavi edilmemiş deprese hastalarda trombosit aktivasyonuna yol açan trombosit işlev anormallikleri bulunmaktadır(113). Deprese 16 bireylerde kontrollere göre %40 kadar daha fazla trombosit aktivitesi gösterilmiştir(114). Bu düzeyin büyük damar aterosklerotik hastalığı olanlarda gözlendiği bildirilmiştir(15). Depresyon, trombosit 5-HT2A reseptörlerindeki anormalliklerle de ilişkilidir. Bu reseptörlerin artışının bipolar bozukluğu olup ilaç almayan bireylerde belirgin olduğu ve 5-HT2A reseptör yoğunluğundaki artışın, intihar hastalarında ve lityumla tedavi edilenlerde daha da fazla görüldüğü bildirilmiştir(116). Depresyonda kardiyovasküler hastalığı otonom sinir sistemi anormalliklerine bağlayan modeller bipolar bozukluğa da uygulanabilir çünkü bu hastalıkta da otonom sinir sistemi etkilenimini gösteren kanıtlar vardır(117,118,119). Bipolar bozukluğu olanlar kontrollere göre daha yüksek sempatik tonusa(120) ve manik dönemdeyken daha yüksek kan basıncına sahiptir(121). Yeni bir çalışmaya göre normal kontroller ile ötimik bipolar hastalarda dinlenme durumunda kalp hızında fark bulunmadığı, ancak bipolar bozukluğu olanlarda kalp hızı değişkenliğinin daha düşük olduğu bildirilmiştir(122). Otonom sinir sistemi anormallikleri, bipolar bozukluk ve metabolik sendrom arasındaki bağlantıyı anlamada özellikle ilgi konusudur. Çünkü sempatik sinir sisteminin disregülasyonu metabolik sendromun altında yattığı önerilen patofizyolojik mekanizmalardan birisidir. İnsülin aracılı glukoz alımı merkezi sinir sisteminde diyet alımına karşı sempatik sinir sistemi yanıtını düzenler. Pek çok kanıt bu insülin aracılı sempatik uyarılmayı hipertansiyon patogenezine bağlar(123). Sempatik sinir sistemi obezite varlığında artmış aktivite gösterir(124). Sempatik sinir sisteminin artmış aktivitesi yükselmiş hipotalamik-hipofizer-adrenal (HPA) aktivitesi ile yakın ilişkilidir(125). Bu da HPA aksı ve sempatik sinir sisteminin paralel olarak aktive olabileceğini düşündürmektedir. HPA aksı ve sempatik yanıtı kontrol eden hipotalamik merkezler bir şekilde birbirine bağlıdır ve birini etkilemeden diğerini uyarmak zordur. Bu bağlantı bipolar bozukluk ve metabolik sendromda bulunan ortak semptomlardan kısmen sorumlu olabilir(126). 2.9.3.3. Bipolar Bozuklukta Stres ve Metabolik Sendrom Kronik stres, bipolar bozukluğun hem deprese hem de manik evrelerindeki gibi artmış kortizol ile ilişkilidir(127). Geriye ve ileriye dönük çalışmalar majör psikolojik stresörlerin sıklıkla duygudurum bozukluğunun ilk epizodundan önce geldiğini(128,129) ve bu stresin aynı zamanda nüks ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir(130). HPA aksı 17 stres yanıtında merkezi roldedir ve HPA aksının aşırı aktivitesi majör depresyonda görülen en belirgin nöroendokrin anormalliktir(131). HPA işlevinde anormallikler bipolar bozukluğu olanlarda da belirgindir. HPA aks testleri bazal kortizol düzeylerinde artış, deksametazon ile kortizol düzeylerinin baskılanmaması ve çeşitli fiziksel ve psikolojik stresörlere anormal HPA yanıtını göstermektedir(132). Bunun da ötesinde kortizolün normal diurnal değişimi bozulmuştur. Normalde gece görülen kortizol düşüşleri ortadan kaybolmuş(133) ve gün içi zirve düzeyleri daha yükselmiştir(134). Bazal kortizol düzeyleri ötimik hastalarda bile daha yüksek görülür(135) ve ailesinde duygudurum bozukluğu hikayesi olan sağlıklı probandlar kontrollere göre yüksek kortizol düzeyi sergiler. Bu da HPA aks işlev bozukluğunun bipolar bozuklukta bir kalıtımsal anomali olabileceğini düşündürmektedir(136). Kortizoldeki anormallikler depresif evre ile sınırlı değildir, manili hastalarda da anormal deksametazon/kortikotropin salgılatıcı hormon (DEX/CRH) test sonuçları vardır(137). Her iki evrede de kullanılan ilaçlar kortizol yanıtını etkileyebilir. Depresif semptomların başarılı tedavisi HPA aksını normalleştirebilir(138,139). Son dönemde yapılan bir çalışmada yukarıdaki verilerden farklı olarak antidepresanların DEX/CRH testinde kortizol sonucu üzerine etkili olmadığını göstermiştir(140). Kronik olarak yükselmiş glukokortikoidler insülinin glukoz alımını arttırma yeteneğini engeller, bu da vücutta yağ birikimini ve koroner arterlerde aterosklerotik plak oluşumunu arttırır(141,142,143). HPA aks hiperaktivitesi obezite ve tokluk hormonu olan leptinin yükselmiş düzeyleri ile doğrudan ilişkilidir(144). Bu da HPA eksen disregülasyonunun yetersiz leptin sinyali üzerinden obezite ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Sıçanlarda yapılan çalışmalar glukokortikoidlerin leptin sinyalini azalttığını göstermiştir(145). Artmış kortizol salgılanmasının diğer bir sonucu artmış viseral yağdır. Bu ilişkinin altında yatan mekanizma lipoprotein lipaz aktivitesi gibi görünmektedir. Bu enzim, lipaz geninin kortizol-glukokortikoid reseptör kompleksine bağlanması(146) üzerinden adipositlere yağ akımının ana düzenleyicisidir. Diğer yağ depolarına göre viseral bölgede glukokortikoid reseptör yoğunluğu daha yüksek olduğu için, buraya daha fazla kortizol bağlanır ve daha fazla trigliserid adipoz dokuya geçer(147). Yükselmiş kortizol salgılanması, insülin direncine neden olan glikojen sentaz etkisini de değiştirir(148). 18 Metabolik sendromla ilişkili antropometrik, metabolik ve hemodinamik faktörlerin analizi, metabolik sendromla ilişkili faktörler ile disfonksiyonel HPA aksı arasında anlamlı bir ilişki göstermiştir. Bipolar bozukluğu olanlarda belirgin olan kortizol disregülasyonu; insülin direnci, abdominal obezite ve dislipidemi gibi metabolik sendromun sık görülen özelliklerine katkıda bulunabilir(149). 2.9.3.4. Bipolar Bozuklukta İmmün İşlev ve Metabolik Sendrom Son dönem çalışmalar bipolar bozukluğun inflamatuvar belirteçlerle ilişkili olduğunu bulmuştur(150,151) fakat bu ilişki iyi ifade edilmemiştir. Bazı çalışmalar depresyonun inflamatuvar süreçleri kuvvetlendirdiğini düşündürmektedir. En ikna edici kanıt depresif semptomların psikoterapi ile düzelmesi ile inflamasyon büyüklüğünde de bununla orantılı düşüş gösteren çalışmalardan gelmiştir(152). İnflamatuvar süreçler depresyona katkıda bulunur. Enflamatuvar medyatörlere maruz kalmak depresif semptomlara benzeyen bir dizi hastalık davranışı (insomni, anhedoni, ve anoreksi gibi) üretir(153,154). Hastalık oluşumunu ilgilendiren deneylerin insanlarda yapılması zor olduğu için, klinik kanıtlar hastaların tıbbi tedavi sonucu yüksek dozlarda inflamatuvar sitokinlere maruz kaldığı durumlarla sınırlıdır (kanserde radyasyon ve sitokin tedavisi gibi). Hastalar sıklıkla bu koşullarda depresyon semptomları oluşturur(155), antidepresanların profilaktik uygulanması bu durumları önler(156). Depresyon ve manisi olan bireylerde yükselen moleküllerden bazıları arasında kardiyak morbidite ve mortaliteyi gösteren interlökin-6 ve C-reaktif protein bulunur(157). Klinik olarak deprese hastalarda abdominal obezite, yükselmiş interlökin6 ve C-reaktif protein düzeyleri arasındaki ilişkinin artmış morbidite ve mortaliteyi açıklayabileceği önerilmiştir(158). Fizyolojik yolaklar arasında genişlemiş adiposit dokusunun interlökin-6 salgılaması, bunun da hepatik C-reaktif protein salınımını indüklemesi(159,160) ve interlökin-6’nın akyuvarlarda leptine bağlı artışı sayılabilir (161,162). İnterlökin-6 kortikotropin salgılatıcı hormon üretiminin kuvvetli bir uyaranıdır, bu mekanizma yükselmiş HPA aktivitesine ve plazma kortikotropin düzeylerinde artışa yol açar, sonuçta kortizol düzeyleri artar(163). Adrenokortikotropik hormon ve kortizol yükselmeleri değişik immünolojik yanıtları uyarabilir. Proinflamatuvar sitokinlerin artan düzeylerine ek olarak, depresyon ve distres, hücresel ve humoral yanıtların azalması da dahil olmak üzere diğer immünolojik mekanizmaları olumsuz 19 etkileyebilir(164). Proinflamatuvar sitokin interferon-γ depresyona katkıda bulunabilecek olası medyatör olarak son dönemde üzerinde çalışılmaktadır. İnterferon-γ, indolamin 2,3 dioksijenaz indüksiyonuna neden olur, bu enzim triptofanı kinürenine çevirir. İndolamin 2,3 dioksijenaz aktivasyonu serotoninin (5-HT) öncüsü olan triptofan düzeylerinin azalmasına ve santral sinir sisteminde 5-HT sentezinin azalmasına yol açar. 3-hidroksikinürenin ve kinolinik asid gibi kinürenin metabolitleri beyin üzerine toksik etkilere sahiptir(165,166). Sitokinlerdeki değişiklikler klinik bakımdan da anlamlıdır çünkü inflamasyon bir dizi durumla ilişkilidir. Örneğin, interlökin-6, C-reaktif protein oluşumunu uyarır, bu da miyokard infarktüsü riskinin bir belirtecidir(167). C-reaktif protein ve interlökin-6 düzeylerindeki yükselme, sağlıklı kadınlarda 4 yıllık takip döneminde BKİ, diabet için aile hikayesi, sigara, egzersiz, alkol ve hormon replasman tedavisi için düzeltme sonrasında diyabet gelişimini göstermiştir(168). İnflamasyon; osteoporoz, artrit, Alzheimer hastalığı ve kanser gibi bir dizi diğer durumla da bağlantılıdır(169). 2.9.4. MAJÖR DEPRESİF BOZUKLUK VE METABOLİK SENDROM Özellikle sakin yaşam süren pek çok majör depresif bozuklukta artmış metabolik anormallikler ve santral obezite kanıtları vardır. Depresyonun gelecekteki tip 2 diyabet için bir risk faktörü oluşturduğu ve diyabet komplikasyonlarının ortaya çıkışını hızlandırdığı üç büyük randomize çalışma ile gösterilmiştir(170). Antidepresan kullanmayan depresif kadınlarda, depresif olmayan kontrol grubundaki kadınlara oranla artmış viseral yağ dokusu görülmüştür(171). Majör depresif bozukluğu olan hastalarda C-reaktif protein, tümör nekroz faktörü, interlökin-6 ve lökositoz gibi artmış proinflamatuar belirteçler vardır(172). Depresif hastalardaki kalp krizinden sonraki 2 kat artmış mortalitenin ve viseral obezitenin kısmen artmış proinflamatuar durum tarafından sorumlu olduğu öne sürülmüştür(173). 20 2.10. TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLARIN METABOLİK OLAYLARA ETKİSİ 2.10.1. KİLO ALIMI Kilo alımı metabolik sendromun en göze çarpan belirtisi olup, genellikle hastalarda en çok endişeye sebep olan durumdur. Doktorlar önemli düzeyde kilo alımını komplike tıbbi sorunlar için bir uyarı işareti olarak görmelidir. Diyabet veya metabolik sendrom gelişmese bile, antipsikotik tedaviye eşlik eden önemli düzeydeki kilo alımı hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi eşlik eden durumlara katkıda bulunarak hastanın sağlığını bozabilir(174). FDA başlangıç ağırlığından %7 daha fazla bir ağırlık artışını kilo alımı olarak kabul etmektedir(175). Bipolar bozuklukta lityum ana tedavidir. Lityumla ilişkili kilo alımı hastaların %60 kadarında görülür ve 2 yılda tipik olarak hastalarda 4,5-15,6 kg arasında kilo alımı görülür. Bu kilo alımı iştah artışı, sıvı retansiyonu, değişen karbonhidrat ve yağ metabolizması veya hipotiroidizme bağlıdır(176). Valproat kullanımı kilo alımı, insülin direnci, hiperlipidemi, bozulmuş glukoz toleransı ve hiperinsülinemi ile ilişkilidir(177). Bu riskler karbamazepin ile daha düşüktür bazen kilo alımından yakınan hastalara önerilir(178). Kilo alımı ve metabolik sendrom riskleri lamotrijin ile diğer antikonvülzanlardan çok daha düşük görülmektedir ve epilepside antikonvülzan kullanımı çalışmalarında valproat yerine lamotrijin kullanılması metabolik sendrom riskini azaltıyor görünmüştür(179). Trisiklik antidepresanlar(TCA) ve monoamin oksidaz(MAO) inhibitörleri seçici serotonin gerialım inhibitörlerine (SSRI) ve mirtazapin hariç daha yeni antidepresanlara göre daha fazla kilo aldırma eğilimindedir(180). Mirtazapin, kilo aldırma riski bakımından TCA’lar ve MAO inhibitörleri arasında bir yere konulabilir(181). Paroksetinin diğer SSRI’lara göre daha fazla kilo alımına yol açabildiği(182), bupropionun ise SSRI’lardan daha az kilo alımına yol açtığı saptanmıştır(183). Atipik antipsikotikler sıklıkla geleneksel antipsikotiklerden daha fazla kilo alımına sebep olabilirler. Kronik şizofreni hastalarının katıldığı 10 hafta süren, paralel çift kör randomize çalışmada atipik ilaçlardan klozapin ve geleneksel ilaçlardan haloperidolün kilo alımı üzerine etkileri test edilmiştir. Klozapin reçete edilen 19 hasta ve haloperidol reçete edilen 20 hasta haftalık olarak tartılmış, cinsiyet ve boya göre ideal kiloları hesaplanmıştır. 10 haftanın sonunda klozapin grubu başlantıçtaki ölçümlerine göre % 7 kilo alırken, 21 haloperidol grubu başlangıçtaki ölçümlerine göre % 1 kilo almıştır(184). İlaca bağlı kilo alımının miktarı atipik antipsikotikler arasında farklılık gösterir. Kilo alımı klozapin ve olanzapinle çok yüksek; ketiyapin, zotepin, klorpromazin ve tioridazinle yüksek; risperidon ve sertindolle orta; ziprasidon, amisülpirid, aripiprazol, haloperidol, flufenazin, pimozid ve molindonle düşük düzeylerde bulunmuştur(185). Bazı çalışmalarda ilaç dozu ile kilo artışı arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir(186,187). Antipsikotik tedavinin bu risk faktörleri üzerine olan etkisi ve hassas bir hasta grubunun genel sağlık durumunun gerekleri konusunda giderek artan endişeler, sağlıklarını uzun vadede iyileştirmek için hastaların dikkatle takip edilmesi konusuna ilginin artmasına yol açmıştır. Bu konu, kısa süre önce yapılan Amerikan Diyabet Birliği (ADA) / Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) uzlaşı konferansında tartışılmıştır. Yayınlanan bildiride antipsikotik kullanan hastaların takibi konusunda tavsiyeler bulunmaktadır. Antipsikotik tedavinin başlangıcı veya değiştirilmesinden sonra vücut ağırlığının 4., 8. ve 12. haftalarda ve rutin vizitlerde 3 ayda bir ölçülmesi önerilmektedir. AKŞ ve lipid değerlendirmelerinin tedavi başlangıcından en az 3 ay sonrasında yapılması, glukoz için her yıl, lipidler için beş yılda bir yapılması önerilmektedir. Aşağıdaki Tablo 2’de takip yönergesi özetlenmiştir(60). Tablo 2. Antipsikotik kullanan hastalarda metabolik parametrelerin takibi Başlangıç 1. ay 2. ay 3. ay 3 ayda bir Yıllık Kilo X X X X X X Bel Çevresi X KB X X X AKŞ X X X Lipid X X 5 Yıllık X X 2.10.2. HİPERGLİSEMİ VE DİYABET Atipik antipsikotiklerin kullanımı nedeniyle gelişen kilo artışı ilaçların insülin üretimi ve salınımını engellemesi, insülinin hücrelerdeki etkinliğini azaltması yoluyla glikoz metabolizmasının bozulmasına neden olabilir(188). Kilo artışı ile periferik insülin direncine neden olan antipsikotiklerin benzer olması bu ilişkiyi doğrular niteliktedir(189). Atipik antpsikotik tedavisi sırasında DM ve hiperglisemi olgu sunumları değerlendirildiğinde en sık klozapinle (190,191) ardından olanzapinle ortaya çıktığı 22 görülmektedir(192,193,194). Literatürde ketiyapin (195,196) ve risperidon (197) tedavisiyle DM ve hiperglisemi daha az sıklıkla bildirilmiştir. 2.10.3. HİPERLİPİDEMİ Yeni kuşak antipsikotikler hiperlipidemi yapma eğilimlerine göre sıralandığında klozapin ve olanzapin ile yüksek; ketiyapin ve risperidon ile orta; ziprasidon ve aripiprazol ile düşük şeklinde sıralanmıştır(198). Tipik antipsikotik alan hastalarla karşılaştırıldığında klozapin ile tedavi edilen hastalarda daha yüksek serum trigliserid düzeyleri saptanmıştır (199,200). Atmaca ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise ketiyapin, olanzapin ve haloperidol karşılaştırılmış; olanzapin kullanan grupta haloperidol ve ketiyapin kullanan gruba göre trigliserid düzeylerinde daha büyük bir artış saptanmıştır(201). Yüksek potensli tipik antipsikotikler(butirifenonlar) ile lipid düzensizliği olmazken, düşük potensli antipsikotikler (fenotiazinler) hiperlipidemi, özellikle hipertrigliseridemi ile ilişkilidir(202). 2.11.METABOLİK SENDROMUN TEDAVİSİ Metabolik sendromlu hastalardaki en büyük risk serebrovasküler ve koroner kalp hastalıkları içeren vasküler kaynaklı hastalıklardır. Metabolik sendromun kesin etiyolojisi olmadığı için tek bir tedavisi yoktur. Bu yüzden metabolik sendrom yönetiminde birincil amaç bu olayların riskini azaltmaktır. Günümüzde sendromun tedavisi, sendromun bileşenlerini tedavi etmeye yöneliktir. Metabolik sendromun pek çok belirtisi olduğundan tedavisinin de çok yönlü olması sürpriz değildir. Hastanın sahip olabileceği tüm koroner arter hastalığı risk faktörlerinin (hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, obezite ve sigara bağımlılığı) tedavisi terapinin köşe taşıdır. Aşağıdaki Tablo 3’de metabolik sendromun komponentlerinin tedavisi özetlenmiştir. 23 Tablo 3. Metabolik Sendrom Tedavisi Metabolik Bozukluk Diyet ya da Fiziksel Egzersiz İlaç Tedavi hedefleri Abdominal Obezite Kilo kaybı için diyet Fiziksel egzersiz Sibutramin Orlistat Bel Çevresini Erkek<102 Kadın<88 Hipertrigliseridemi Düşük glisemik indeksli gıda Total karbonhidrat alımının azaltılması Omega 3 yağ asidinden zengin beslenme Alkol sınırlaması Fibrat Nikotinik asit Statinler TG<150 Sigara bıraktırılması Fibrat Nikotinik asit Statinler HDL Erkek>40 Kadın>50 ACE inh Anjiyotensin reseptör blokerleri KB < 130/80 Metformin AKŞ<110 Düşük HDL Kilo kaybı için diyet Fiziksel egzersiz HT Yağ ve sodyum alımını azalt Alkol sınırlaması Total karbonhidrat alımını azaltmak Hiperglisemi Kilo kaybı için diyet Fiziksel egzersiz 2.11.1. GLUKOZ DÜZENLENME BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ Glukoz kontrolü diyabetin mikrovasküler (retinopati, nöropati ve nefropati) ve makrovasküler komplikasyonlarını (kardiyovasküler) azaltabilir(203). Diyabetli pek çok hastada glukoz kontrolünün temel hedefi glikolize hemoglobin Alc seviyesinin 7 mg/dL'den az olmasıdır. Diğer ikincil hedefler açlık plazma glukozunun 90-130 mg/dL ve yemek sonrası 1 ve 2 saatlik glukozun 180 mg/dL'den az olması hedeflenir. Hemoglobin Alc seviyeleri genellikle 3-4 ayda bir izlenir(204). Diyet, düzenli egzersiz ve kilo vermeyi içeren yaşam şekli değişiklikleri diyabette en önemli yaklaşımlardan biridir. Tedavi planına aktif katılımı sağlayabilmek için diyabetik hastalar kendi durumları ile ilgili eğitilmelidir. Yaşam şekli değişiklikleri etkili olmadığında, buna ilave olarak farmakolojik tedavide tip 2 diyabet hastaları için düşünülebilir. Özellikle metformin insülin direncini ve insülin düzeyini azaltmakta, lipid profili üzerine olumlu etki yapmaktadır. Bunun yanı sıra sulfonilüreler ve tiyazolidinediyonlar da (proglitazon, rosiglitazon) bir seçenektir(205). 24 Diyabet komplikasyonlarını izlemek ve koruyucu bakım hizmeti sunmak bu hastalarda önemlidir. Hastalar yıllık olarak nefropati (idrar mikroalbumini), retinopati (dilate oftalmoskopik muayene) ve periferik nöropati (monoflaman testi) açısından takip edilmelidir. Tüm diyabetik hastalar pnömokok aşısı ve yıllık influenza aşısı olmalıdır. Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi de gereklidir. Diyabetikler için hedeflenen LDL kolesterol düzeyi 100 mg/dL'nin altıdır. Başlangıç LDL düzeyi 100 mg/dL'nin altında olsa bile yapılan iki çalışma başlangıç LDL düzeyinden bağımsız olarak statin kullanımının kardiyovasküler olayları azalttığını göstermiştir(205). Metabolik sendrom ve glukoz tolerans bozukluğu olup diyabet ölçütlerini karşılamayan hastalar öncelikle yaşam şekli değişikliğine; özellikle kilo verme ve egzersizi artırmaya odaklanmalıdırlar. Bunun tip 2 diyabet gelişimini azalttığı ve metabolik sendromda gerilemeye yol açtığı görülmüştür(206). 2.11.2. HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Hipertansiyonu tedavi etmek kardiyovasküler olayları ve inme riskini azaltır. Yaşam tarzı değişiklikleri tedavinin ana bileşenidir ve hipertansiyonun kontrolünde orta düzeyde etkiye sahiptir. Kilo vermek, sodyum alımını düşük tutmak (<2 gr/gün), egzersiz yapmak ve alkol tüketimini azaltmanın kan basıncında ılımlı azalmalara yol açtığı gösterilmiştir. Ek olarak sebze, meyve ağırlıklı beslenme ve yağ tüketimini azaltmanın hipertansiyonu olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir(207). Hipertansiyonu olan pek çok hasta kan basıncını düşürmek için yaşam tarzı değişikliği dışında ilaç kullanması da gerekebilir. Birinci basamak ajanlar genellikle tiazid tipi diüretikler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleridir. Yüksek Kan Basıncı Önleme, Saptama, Değerlendirme ve Tedavisi Birleşik Ulusal Komitesi Kılavuzu(JNC), sistolik basınç > 160 mmHg veya diastolik basınç > 100 mmHg olan evre 2 hipertansiyon hastalarında biri tiyazid tipi diüretik olmak üzere iki ilacın kombine edilmesini önermektedir(38). ABD’de yayınlanan 7. Ulusal Komite (JNC VII) raporuna göre hipertansiyon sınıflama ve tedavisi Tablo 4’de görülmektedir(207). 25 Tablo 4. Erişkinlerde hipertansiyon sınıflaması ve tedavisi Kan basıncı sınıflaması Normal Prehipertansiyon Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Sağlıklı Yaşam önerileri Başlangıç tedavisi <120 ve <80 Gerekli İlaç tedavisi endike değil 120-159 veya 80-90 Mutlaka gerekli İlaç tedavisi endike değil Hipertansiyon Evre 1 Evre 2 140-159 >160 veya 90-99 veya >100 Mutlaka gerekli En başta tiyazid grubu diüretikler kullanılır. ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri, βblokerler ve kalsiyum kanal blokerleri de kullanılabilir. Mutlaka gerekli İkili kombinasyon tedavisi önerilir. Genellikle tiyazid grubu diüretikler yukarıdaki ilaçlardan biri ile birlikte kullanılır. 2+ Birinci seçenek ilaçlar ABCD: ACE inhibitörleri, beta-blokerler, Ca kanal blokerleri, diüretikler 2.11.3. DİSLİPİDEMİ TEDAVİSİ Burada da yaşam tarzı değişiklikleri ana unsurdur. Düzenli egzersiz gibi, yağdan fakir, liften zengin diyet tüm hastalar için önerilir. Sigaranın bırakılması HDL seviyelerini artırır ve bağımsız olarak genel koroner arter hastalık riskini azaltır. Diyet tedavisi tek başına LDL seviyelerini %20-30 azaltır. Pek çok hasta tedavi amaçlarına ulaşmak için farmakolojik ajanlara ihtiyaç duyar. Tedavide birinci hedef LDL kolesterolü düşürmektir. Koroner arter hastalığı için yüksek risk taşıyanlarda LDL seviyesinin 70 mg/dL'nin altında olmasından yarar görseler de, genel olarak LDL hedefi 100 mg/dL'dir(33). Birincil ve ikincil korumada hiperlipidemili hastalarda kardiyovasküler mortaliteyi azalttığından LDL kolesterolü düşürmek için birinci sıra ilaç olarak 3 hidroksi-3metil glutaril koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörleri veya statinler kullanılır. Bu ajanlar standard dozlarda LDL'yi %25-35 düşürür. Bu ajanların trigiseridleri düşürme ve HDL'yi artırmada daha ılımlı etkileri vardır, ayrıca atorvastatin ve rosuvastatinin daha fazla trigliserid düşürücü etkisi vardır. Statinlerin en önemli yan etkileri hepatotoksisite ve rabdomiyolizi içeren miyopatidir(208). Niasin LDL'yi ve trigliseridleri azaltır, HDL'yi artırır. Özellikle paroksismal yüz kızarmasına sebep olduğu için statinlerden sonra 2. seçenektir. Niasinin serum glukoz 26 seviyelerini artırabilmesi nedeniyle problem yaratabilir. Kolestiramin gibi safra asidi reçineleri statinlerle kombine kullanıldığında etkilidir, fakat hasta uyumu zayıftır ve ilacın zamanlaması yanlış yapılırsa diğer ilaçların absorsiyonunu bozabilir. Son olarak Ezetimib, statin ve/veya niasini tolere edemeyen hastalarda LDL'yi düşürmek için monoterapi olarak kullanılabilir. Ezetimib daha sık olarak, LDL hedeflerine ulaşmada statinler yeterli olmadığında statinlerle kombine kullanılmaktadır(208). Pek çok hasta statin veya niasin tedavisi ile LDL hedeflerine ulaşır, fakat HDL ve trigliseridler gibi metabolik sendromun iki önemli bileşenindeki anormallikler devam eder. Tedavi seçenekleri düzenli egzersize ek olarak, statin dozunu artırmak veya niasin ve fibrat gibi trigliserid ve HDL'yi hedef alan ikinci bir ajan eklenmesini içerir. Fibrat ve statinlerin kombinasyonu miyopati riskini artırır. Fenofibrat, gemfibrozile göre statinlerle daha az ilaç etkileşimine sahiptir ve kombinasyonda kullanıldığında daha az miyopati riski var gibi görünmektedir. Niasin ve statinlerin kombine kullanımı miyopati ve hepatotoksisite riskini artırdığı saptanmıştır(209). 2.11.4. OBEZİTE TEDAVİSİ Metabolik sendromu olanlarda NCEP-ATP III kılavuzları diyet önermektedir. Bu diyet, kolesterol ve basit şekerlerden fakir; meyve, sebze ve tahıllardan zengindir. Hastalar bireysel diyet danışmanlığı için diyetisyene yönlendirilmelidir. Akdeniz diyeti miyokard infarktüsü sonrası kardiyak mortalité ve kardiyak olayları azaltır. Bu özel diyet daha düşük kan basıncı, daha düşük homosistein seviyeleri, azalmış tromboz riski, düzelmiş insülin direnci ve gelişmiş endotelyal işlevle ilişkilidir(210). Metabolik sendromlu hastalardaki düşük yağlı diyetle karşılaştırıldığında, Akdeniz diyetinin inflamasyonu, insülin direncini, endotel işlevini ve kilo değerlerini düzelttiği de görülmüştür(211). Son zamanlarda kilo vermek için proteinden zengin, karbonhidrattan fakir diyet üzerine bir ilgi vardır. Bu diyetlerle kilo kaybı sağlansa da, uzun dönem devamlılığı hakkında bilgi eksikliği vardır. Daha yüksek oranda yağ içeren ve meyve, sebze, tahıl kullanımının az olduğu bazı diyetler koroner arter hastalığı riskini olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden bu diyetler metabolik sendromun tedavisinde spesifik olarak önerilmez(212). Diyet ve egzersizden biriyle kilo hedefine ulaşmakta başarısız olan hastalara farmakolojik tedavi önerilebilir. Seçenekler sibutramin, orlistat, fentermin, dietilpropion, fluoksetin ve bupropionu içerir. Seçim ilaçların yan etki profiline ve hasta özelliklerine 27 bağlıdır. Bu ilaçlarla sağlanan kilo kaybı orta düzeydedir (yılda 5 kilodan az) ve tedavi kesildiğinde sıklıkla kilo geri alınır. Bu ilaçlar her ne kadar metabolik sendromlu hastalarda spesifik olarak incelenmese de diğer hasta gruplarında benzer oranda kilo vermenin lipid profilinde ve kan basımcı kontrolünde düzelmeye ve bozulmuş glukoz toleransı olan obez hastalarda diyabete ilerleyişte azalmaya yol açtığı görülmüştür(213). Kilo azaltıcı cerrahi obezite tedavisinde faydalı olabilmekle birlikte önemli yan etkileri de olabilmektedir. Son kılavuzlar yeterli yaşam tarzı değişikliği programında başarısız olan BKI 40 kg/m2 ve üzeri hastalarda veya obezite ilişkili ek hastalığı (hipertansiyon, diyabet, bozulmuş glukoz toleransı, hiperlipidemi, obstrüktif uyku apnesi) olanlarda düşünülmesini önermektedir(213). Cerrahi kilo kaybı metabolik sendromlu obez hastalarda dramatik gelişmelere yol açabilir. Bir çalışmada metabolik sendromu olan ve kilo verdirici cerrahi uygulanan 337 hastada 1 yıl sonra metabolik sendrom tedavi oranı %96 ve ortalama kilo kaybı 38 kilo olarak saptanmıştır(214). Genelde metabolik sendromlu obez ve aşırı kilolu hastalarda 6-12 ayda %7-10 arası kilo kaybı hedeflenir. Haftada yarım kilo vermek için günde 500 kalori eksiği sağlanmalıdır. Bu amaca ulaşmak için diyet olmayan sodalardan, şekerlemelerden, fast food'dan kaçının, porsiyonları küçültün gibi bazı basit öneriler verilebilir. Diyetisyen ile birlikte çalışıp hasta ve ailesi ile spesifik diyet planı geliştirmek çok yararlıdır(212). 2.11.5. DİĞER RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ Metabolik sendromlu tüm hastalara kardiyovasküler ilişkili mortaliteyi dramatik olarak azaltan sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir. Sigara içmek insülin direncini arttırır. Yoğun sigarayı bıraktırma programları en etkilisidir, fakat nikotin replasmanı ve uzun salınımlı bupropionda etkili tedavilerdir(215). Protrombotik durumun önlenmesi için fibrinojeni ve PAI-1(Plazminojen aktivatör inhibitörü) hedef alan bir tedavi seçeneği henüz yoksa da, antiplatelet tedavi olarak aspirin oldukça etkili görülmektedir. Aspirin, koroner olayların birincil ve ikincil korumasında etkilidir ve metabolik sendromda birincil korumada ümit vaat eden bir ajandır(215). 28 2.12. BİPOLAR ÇALIŞANLARININ BOZUKLUKTA METABOLİK RUH SAĞLIĞI SENDROM FARKINDALIĞI Psikiyatrisler de metabolik sendromla ilgilenmektedir çünkü pek çok psikiyatrik bozukluk ile metabolik sendrom veya risk faktörleri arasında ilişki bulunmaktadır. Metabolik sendrom görece olarak yeni bir konsept olsa da klinik pratikte metabolik olayları tanımlamak ve metabolik olaylar hakkındaki bilgi düzeyleri arasında farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle Avrupalı psikiyatristlerin metabolik olaylar hakkındaki bilgisi ve bipolar tedavisindeki yerini inceleyen bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada psikiyatrislerin metabolik sendrom tanısı konusundaki genel deneyimlerini ve bipolar hastalıktaki metabolik olayların önemini ve prevalansını, metabolik olaylardaki anormallikleri monitorize etmeyi ve spesifik ilaçlarla ilişkili metabolik yan etkileri bilip bilmedikleri incelenmiştir(10). Bauer ve arkadaşlarının çalışmasında psikiyatristlerin %72’ sine göre metabolik sendrom, hastanın sağlığını ciddi şekilde tehdit etmektedir. Bu nedenle kesinlikle monitorize edilmeli ve tedavi edilmelidir. Katılımcıların %56 sı metabolik sendrom tanısı koyabilmektedir. Genel olarak az sayıdaki katılımcı metabolik sendromun ICD kodunu bilmektedir. Hemen hemen tüm ülkelerde metabolik sendrom tanısı yükselmiş açlık kan şekeri (%74) ve yükselmiş trigliserid seviyesi (%74) ile konulmaktadır. Ancak NCEP in 5 kriterine göre tanı koyanların oranı fransada %19 İngilterede %31 oranındadır(10). Aynı çalışmada; katılımcıların çoğu bipolar hastalarda farmakolojik tedaviye başlamadan önce hastanın ve ailesinin diyabet (%74), hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık (%72) öyküsünü dikkate almıştır. Ayrıca çoğu katılımcı temel kan basıncı değeri (%81), BMI (%67), açlık ve tokluk kan şekeri değerlerine (%62) bakmıştır. Ancak yarıdan az sayıdaki katılımcı, hastanın ve ailesinin dislipidemi (%49) ve lipid profili değerlerini dikkate alırken daha az sayıdaki katılımcı bel çevresi (%11) C-reaktif protein(%13) ve HbA1C (%12) değerlerini ölçtüğünü söylemiştir(10). Bipolar hastalarda uygulanan farmakolojik tedavi sırasında en sık takip edilen değerler kilo veya BMI (%77), kan basıncı (%74), açlık ve tokluk kan şekeri değeri (%60), ve lipid profili (%48), bel çevresi (%10), HbA1C (%9) ve C reaktif proteindir (%7). Metabolik sendrom gelişen hastalarda psikiyatristlerin çoğu diyet ve fiziksel egzersiz 29 önerme(%89), değişik sınıftan ilaç seçimi (%73), başka bir uzmana ya da birinci basamağa gönderme (%65) yollarını tercih etmektedir. Ancak sadece %8 i metabolik sorunların artması nedeni ile ilacı kesmektedir. Katılımcıların %53 kadarı bazen ilaç kesmeyi ya da ara vermeyi tercih ederken, geri kalan %39 u hiçbir zaman ilaçları kesmeyi düşünmediğini söylemektedir. Alman (%45) ve Fransız psikiyatristler (%44) diğer ülkelerin psikiyatristlerine göre daha az oranda ilaç kesmeyi düşünmektedir. Hatta Fransız psikiyatristlerin %17’ si, İngilizlerin %6’ sı, Almanların %8’ i hiçbir zaman tedavi değişikliği yoluna gitmeyi düşünmediklerini söylemiştir. Tedaviyi sonlandırma ya da değiştirme metabolik sendrom tanısı koyan kişilerde daha yüksek oranda görülmektedir(10). Bipolar hastalarda ilaçla ilişkili olarak psikiyatristlerin en sık dikkat ettikleri yan etki sorulduğunda sırasıyla kilo alımı (%51), kognitif bozukluklar (%44), hareket bozuklukları (%37) ve glukoz intoleransı/diabet(%40) olarak belirtmişlerdir. Benzer şekilde psikiyatristlere hastalarının ilaç kullanımı ile ilgili en çok hangi yan etkiden şikayet ettikleri sorulduğunda hastalarının en sık kilo alımı (%77), sedasyon (%57), kognitif bozukluk (%48) ve hareket bozuklukları (%44) ile ilgilendiklerini söylemektedir. Katılımcıların yarısından fazlasına göre 6 ilaç kilo alımı ile ilişkili olarak düşünülmüştür(haloperidol, olanzapin, ketiapin, risperidon, lityum ve valproat). Bunlardan olanzapin metabolik sendromla en sık birliktelik gösteren ilaç olmuştur. Katılımcıların %94’ ü olanzapinin kilo alımına yol açtığını, %60’ ı kolesterol/lipid profilini değiştirdiğini, %76’ sı ise metabolik sendromu arttırdığını ifade etmektedir. Risperidon (%42) ve ketiyapin (% 36) olanzapinden daha az oranda metabolik sendromla ilişkili bulunmuştur. Kilo alımı ile en az ilişkili olarak sırası ile bupropiyon lamotrigin ve ziprasidon gelmektedir(10). 30 3. YÖNTEM VE GEREÇLER Çalışmaya İstanbul da bulunan Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesi, Bakanlık eğitim ve araştırma hastanesiyle, Üniversite Hastanelerinin Psikiyatri servislerinde görev yapan asistan, uzman psikiyatrist, hemşire ve sağlık memurlarından oluşan 246 kişi alınmıştır. Bu çalışma ile ruh sağlığı hastanelerinde görev yapan ruh sağlığı çalışanlarının, genel hastanelerde görev yapanlara göre metabolik sendromu tanıma ve yardım alma konusunda farkları olup olmadığını araştırmak ve eğer varsa aradaki farkı ortaya çıkaran etmenlerin saptanması amaçlanmıştır. Çalışmaya alınma koşullarına uygun olan ve gönüllü olarak katılmak isteyenlere yüz yüze görüşme yapılarak MS farkındalığını ölçmek için 23 sorudan oluşan bir değerlendirme formu uygulandı. Formun oluşturulmasında MS değerlendiren uluslararası bir çalışmadaki ölçekten faydalanılmış, farkındalığını ayrıca uzman psikiyatrist ve endokrinologlardan görüş alınmıştır. Formda katılımcıların sosyodemografik verileri, metabolik sendrom tanısı koyma ve hastaları bilgilendirme, metabolik sendromu oluşturan ölçütlerden haberdar olma düzeyleri, hastalarda gelişebilecek metabolik problemlerle başetme yolları ve ilaçların metabolik problem yapma düzeyleri hakkındaki bilgileri sorgulanmıştır. İçerme Ölçütleri • Bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisinde en az iki yıl deneyimi olan asistan ve uzman psikiyatristler ile en az iki yıl kapalı psikiyatri servisinde deneyimi olan hemşire ve sağlık memurları • Geçmiş ay içinde en az on adet bipolar bozukluğu olan hasta takibi yapmak • Çalıştığı zamanın en az yarısını hasta takibine ayırdığını ifade etmek Dışlama Ölçütleri • Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul etmemek • Bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisinde iki yılın altında deneyimi olan asistan ve uzman psikiyatristler ile hemşire ve sağlık memurları 31 İstatistiksel analiz Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS for windows 15.0 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma, sıklık dağılımları) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 32 4. BULGULAR A. Sosyodemografik özellikler ve çalıştıkları yerlere göre görev özellikleri Araştırmaya katılan tüm kişlerin (doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli) çalıştıkları yerlere göre dağılımına bakıldığında tüm işyerlerinde (ruh sağlığı, üniversite , genel hastaneler) çoğunluğun kadın (%60,9) olduğu, görece olarak asistan doktorların daha fazla (%45,9) olduğu saptandı. Çalışma sürelerine bakıldığında 2-5 yıl arasında çalışanların her üç çalışma yerinde en fazla (%61,7) olduğu, 16-20 yıl üzeri çalışanların ruh sağlığı hastanesinde diğer yerlere kıyasla anlamlı olarak(p=0,022) daha fazla olduğu saptandı. Görülen hasta sayısı çalışma ortamlarına göre karşılaştırıldığında ruh sağlığı hastanesinde anlamlı olarak (p=0,0001) daha fazlaydı(Tablo 5). Katılan ruh sağlığı hastanesindekilerin yaş ortalaması 34,9±8,9, üniversite hastanesinde 35,1±10,3, genel hastanede 31,9±4,7 bulundu(Tablo 6). Tablo 5. Çalıştıkları yerlere göre cinsiyet ve görev özelliklerinin karşılaştırılması ruh sağlığı Cinsiyet Göreviniz Çalışma Süresi Görülen hasta sayısı üniversite genel hastane kadın 90 60,80% 34 61,80% 26 60,50% χ²:0,02 erkek 58 39,20% 21 38,20% 17 39,50% p=0,989 asistan 58 39,20% 28 50,90% 27 62,80% uzman 44 29,70% 13 23,60% 7 16,30% χ²:8,29 hemşire/sağlık memuru 46 31,10% 14 25,50% 9 20,90% p=0,082 2-5yıl arası 87 58,80% 33 60,00% 32 74,40% 6-10 yıl 18 12,20% 3 5,50% 3 7,00% 11-15 yıl 11 7,40% 2 3,60% 5 11,60% 16-20 yıl 17 11,50% 4 7,30% 2 4,70% χ²:17,88 20 yıl ve üzeri 15 10,10% 13 23,60% 1 2,30% p=0,022 10 55 37,20% 44 80,00% 22 51,20% 11-30 63 42,60% 10 18,20% 19 44,20% 31-60 18 12,20% 1 1,80% 1 2,30% 61-100 10 6,80% 0 0,00% 0 0,00% χ²:37,2 100 ve üzeri 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,0001 33 Tablo 6. Katılımcıların görev yerlerine göre yaş ortalaması Yaş N Mean SS ruh sağlığı 148 34,99 8,429 üniversite 55 35,13 10,31 genel hastane 43 31,98 4,763 Tüm grup 246 34,5 8,444 B) Hasta bakım oranı, bir haftada yazılan reçete sayısı ve bakım verilen yaş grubunun özellikleri: Tüm hastaneler arasında çalışma süreleri göz önüne alındığında hasta bakımına %50-84 arasında zaman ayıranların oranı (%60,9) daha fazlaydı. Takip edilen hastalar sıklıkla 19-64 yaş aralığındaydı.(%85,3) Bu değişkenleri hastane grupları arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında yazılan reçete dağılımları arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,0001). Ruh sağlığı hastanesinde 101-200 reçete oranı 25 (%16,9), Üniversite hastanesinde 2 (%3,6) iken bu oran genel hastanede 14 (%32,6) bulundu(Tablo 7). Tablo7. Hasta bakımı, reçete sayıları ve hasta yaş dağılımının karşılaştırılması ruh sağlığı üniversite genel hastane %50-84 Çalıştığınız sürenin ne kadarında doğrudan %85-94 hasta bakımıyla %95-99 ilgileniyorsunuz? 100% 85 57,40% 36 65,50% 29 67,40% 30 20,30% 10 18,20% 3 7,00% 18 12,20% 3 5,50% 4 9,30% χ²:7,1 15 10,10% 6 10,90% 7 16,30% p=0,312 0-25 Ortalama olarak bir haftada yazdığınız 26-100 toplam reçete sayısı ne kadardır? 101-200 39 26,40% 13 23,60% 10 23,30% 65 43,90% 39 70,90% 17 39,50% 25 16,90% 2 3,60% 14 32,60% χ²:25,76 19 12,80% 1 1,80% 2 4,70% p=0,0001 2 Takip ettiğiniz / bakım 18 ve altı verdiğiniz hasta 127 popülasyonunun yaş 19-64 yaş dağılımı hangi bütün yaşlar 19 aralıktadır? 1,40% 0 0,00% 0 0,00% 85,80% 47 85,50% 36 83,70% χ²:1,65 12,80% 8 14,50% 7 16,30% p=0,799 200 ve üzeri C) Ruh sağlığı çalışanlarının metabolik sendrom hakkındaki görüşleri Ruh sağlığı çalışanlarının %93,7’ i metabolik sendromun ciddi sağlık sorunlarına yol açtığını söyledi. Çalışanların %63,8’i hastalarına metabolik sendrom tanısı 34 koyduğunu, %66,6’ı ise hastalarını bu durum hakkında bilgilendirdiğini ifade etti. Katılımcıların %19,9’u metabolik sendromun ICD kodundan haberdar olduğunu söyledi. Yukarıda ki değişkenlerin hastane grupları arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi(Tablo 8). Tablo 8. Ruh sağlığı çalışanlarının metabolik sendrom görüşlerine göre karşılaştırılması ruh sağlığı Aşağıdakilerden hangisi sizin MS ilişkin görüşünüzü en iyi tanımlar ? üniversite genel hastane MS sağlık sorunlarına 137 92,60% 55 100% yol açar 39 90,70% MS tanısına uzağım 7 4,70% 0 0% 4 9,30% M daha çok teorik bir kavram klinik pratikte bir önemi yok 4 2,70% 0 0% 0 0,00% p=0,105 evet 87 58,80% 40 72,7% 30 69,80% χ²:4,17 hayır 61 41,20% 15 27,3% 13 30,20% p=0,124 evet Hiçbir hastanızı (MS tanısı konmuş olsun ya da hayır olmasın) MS konusunda bilgilendirdiniz mi? hatırlamıyorum 92 62,20% 42 76,4% 32 74,40% 49 33,10% 8 14,5% 10 23,30% χ²:9,25 7 4,70% 5 9,1% 1 2,30% p=0,055 evet MS,ICD de bir tanı hayır kategorisi olarak yer alır. emin değilim 26 17,60% 16 29,1% 7 16,30% 28 18,90% 14,5% 3 7,00% 94 63,50% 31 56,4% 33 76,70% p=0,104 Hiçbir hastanıza MS tanısı koydunuz mu? 8 χ²:7,67 χ²:7,68 D) Ruh sağlığı çalışanlarının metabolik sendrom tanı ölçütleri hakkındaki görüşleri Tüm hastane gruplar arasındaki dağılım incelendiğinde metabolik sendrom tanısı en sık %85,3 ile glukoz düzeyine bakılarak konulduğu görüldü. Bunu sırasıyla bel çevresi (%78,4), abdominal obezite (%74,3), hipertansiyon (%73,5), trigliserid (%69,9), HDL (%55,6), sigara (%13), Trombosit (%6,5), Protrombotik durum (%6,5), PCOS (%6,5), Kreatinin (%4,5) takip etti. Katılımcıların %8,9’ u metabolik sendrom kriterlerinden haberdar olmadıklarını söyledi. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında MS kriteri olarak glukoz dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,007). Ruh sağlığı hastanesinde glukoz bilinme oranı 118 (%79,7), Üniversite hastanesinde 53 (%96,4) iken bu oran genel hastanede 39 (%90,7) bulundu. 35 Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında MS kriteri olarak obezite dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,004). Ruh sağlığı hastanesinde obezite bilinme oranı 99 (%66,9), Üniversite hastanesinde 48 (%87,3) iken bu oran genel hastanede 36 (%83,7) bulundu. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında MS kriteri olarak bel çevresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,008). Ruh sağlığı hastanesinde bel çevresi bilinme oranı 107 (%72,3), Üniversite hastanesinde 46 (%83,6) iken bu oran genel hastanede 40 (%93) bulundu. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında MS kriteri olarak HT dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,005). Ruh sağlığı hastanesinde HT bilinme oranı 98 (%66,2), Üniversite hastanesinde 46 (%83,6) iken bu oran genel hastanede 37 (%86) bulundu(Tablo 9). Tablo 9. Hastanelerin MS tanı öçütleri hakkındaki bilgilerinin karşılaştırılması ruh sağlığı Glukoz Obezite Bel Çevresi HDL HT Trigliserid Protrombotik Kreatinin PCOS Tani_Sigara üniversite genel hastane yok 30 20,30% 2 3,60% 4 9,30% χ²:10,07 var 118 79,70% 53 96,40% 39 90,70% p=0,007 yok 49 33,10% 7 12,70% 7 16,30% χ²:11,12 var 99 66,90% 48 87,30% 36 83,70% p=0,004 yok 41 27,70% 9 16,40% 3 7,00% χ²:9,59 var 107 72,30% 46 83,60% 40 93,00% p=0,008 yok 74 50,00% 20 36,40% 15 34,90% χ²:4,9 var 74 50,00% 35 63,60% 28 65,10% p=0,086 yok 50 33,80% 9 16,40% 6 14,00% χ²:10,43 var 98 66,20% 46 83,60% 37 86,00% p=0,005 yok 52 35,10% 13 23,60% 9 20,90% χ²:4,6 var 96 64,90% 42 76,40% 34 79,10% p=0,1 yok 136 91,90% 52 94,50% 42 97,70% χ²:1,96 var 12 8,10% 3 5,50% 1 2,30% p=0,375 yok 139 93,90% 52 94,50% 43 100,00% χ²:2,71 var 9 6,10% 3 5,50% 0 0,00% p=0,258 yok 136 91,90% 51 92,70% 43 100,00% χ²:3,67 var 12 8,10% 4 7,30% 0 0,00% p=0,16 yok 127 85,80% 48 87,30% 39 90,70% χ²:0,71 36 Trombosit Kriterleri var 21 14,20% 7 12,70% 4 9,30% p=0,702 yok 135 91,20% 53 96,40% 42 97,70% χ²:3,24 var 13 8,80% 2 3,60% 1 2,30% p=0,198 bilmiyor 19 12,80% 1 1,80% 2 4,70% χ²:7,16 biliyor 129 87,20% 54 98,20% 41 95,30% p=0,028 E) Kliniklerde çalışanların bipolar bozukluklu hastalarda dikkate aldığı parametreler Çalışmaya katılanlara bugüne kadar değerlendirdikleri paramereler sorulduğunda %99,1 ile en sık glukozu dikkate aldıkları görüldü. Bunu sırasıyla hipertansiyon (%97,6), HDL (%94,7), trigliserid (%94,3), sigara (%85,3), kreatinin (%83,7), trombosit sayısı (%79,2), abdominal obezite (%69,5), bel çevresi (%53,2), PCOS (%35,3), protrombotik durum (%32,5) izlediği saptandı. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında klinisyenin değerlendirdiği ölçütlerden MS kriteri olarak obezite dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,0001). Ruh sağlığı hastanesinde obezite değerlendirme oranı 86 (%58,1), Üniversite hastanesinde 45 (%81,8) iken bu oran genel hastanede 40 (%93) bulundu. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında klinisyenin değerlendirdiği ölçütlerden MS kriteri olarak bel çevresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,0001). Ruh sağlığı hastanesinde bel çevresi değerlendirme oranı 64 (%43,2), Üniversite hastanesinde 24 (%43,6) iken bu oran genel hastanede 34 (%79,1) bulundu. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında klinisyenin değerlendirdiği ölçütlerden PCOS gözlendi.(p=0,001). dağılımları Ruh sağlığı arasında istatistiksel hastanesinde PCOS olarak anlamlı değerlendirme farklılık oranı 39 (%26,4),Üniversite hastanesinde 24 (%43,6) iken bu oran genel hastanede 24 (%55,8) bulundu(Tablo 10). 37 Tablo 10. Klinisyenlerin değerlendirdiği ölçütler klinisyenin değerlendirdiği ölçütler Glikoz Obezite Bel HDL ruh sağlığı üniversite genel hastane 2 1,4% 0 0% 0 00% χ ²:1,33 Degerlendirmiş 146 98,6% 55 100% 43 100% p=0,513 Degerlendirmemiş 62 41,90% 10 18,20% 3 7,00% χ ²:24,23 Degerlendirmiş 86 58,10% 45 81,80% 40 93,00% p=0,0001 Degerlendirmemiş 84 56,80% 22 40,00% 20,90% χ ²:18,47 Degerlendirmiş 64 43,20% 33 60,00% 34 79,10% p=0,0001 Degerlendirmemiş 8 5,40% Degerlendirmemiş Degerlendirmiş Degerlendirmemiş KB TG Protrombotik Kreatinin PCOS Sigara Trombosit 5 9,10% 9 0 0,00% 140 94,60% 50 90,90% 43 100,00% 4 2,70% 1 1,80% 0 0,00% χ ²:3,99 p=0,136 χ ²:1,24 Degerlendirmiş 144 97,30% 54 98,20% 43 100,00% p=0,538 Degerlendirmemiş 10 χ ²:3,16 Degerlendirmiş 138 93,20% 51 92,70% 43 100,00% p=0,206 Degerlendirmemiş 106 71,60% 34 61,80% 26 60,50% x²:2,92 6,80% 4 7,30% 0 0,00% Degerlendirmiş 42 28,40% 21 38,20% 17 39,50% Degerlendirmemiş 27 18,20% Degerlendirmiş 121 81,80% 48 87,30% 37 86,00% p=0,577 Degerlendirmemiş 109 73,60% 31 56,40% 19 44,20% χ ²:14,77 7 12,70% 6 14,00% p=0,232 χ ²:1,1 Degerlendirmiş 39 26,40% 24 43,60% 24 55,80% p=0,001 Degerlendirmemiş 23 15,50% 10 18,20% 7,00% χ ²:2,67 Degerlendirmiş 125 84,50% 45 81,80% 40 93,00% p=0,263 Degerlendirmemiş 36 11,60% χ ²:3,55 Degerlendirmiş 112 75,70% 45 81,80% 38 88,40% p=0,17 24,30% 10 18,20% 3 5 F)Metabolik sendrom tanımlamalarının hastaneler arasındaki farkındalık düzeyleri Hastaneler arasında metabolik sendromu tanımlayan sınıflandırmalar sorulduğunda katılımcıların en sık ADA kriterlerinden (%32,9) haberdar oldukları saptandı. Bunu sırasıyla ATP-III (%30), ICD (%19,1), IDF (%12,6) izledi. 38 Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında ATP-III tanı ölçütü farkındalığının dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p=0,034). Ruh sağlığı hastanesinde ATP-III farkındalık oranı 44 (%29,7), Üniversite hastanesinde 11 (%20) iken bu oran genel hastanede 19 (%44,2) bulundu. Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında ICD tanı ölçütü farkındalığının dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü(p=0,025). Ruh sağlığı hastanesinde ATP-III farkındalık oranı 21 (%14,2), Üniversite hastanesinde 17 (%30,9) iken bu oran genel hastanede 9 (%20,9) bulundu. Katılımcıların %13,8’ i ATP-III’ e göre metabolik sendrom tanısı koyduklarını söyledi. Hastaneler arasında ATP-III’ e göre MS tanısı koyma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,012). Ruh sağlığı hastanesinde ATP-III’ e göre tanı koyanların oranı 17 (%11,5), Üniversite hasanesinde 5 (%9,1), genel hastanelerde 12 (%27,9) bulundu(Tablo 11). Tablo 11. MS tanı sınıflamasına göre hastanelerin karşılaştırılması ruh sağlığı üniversite genel hastane ADA (American Diabetes Association) Bilmiyor 96 64,90% 38 69,10% 31 72,10% χ ²:0,92 Biliyor 52 35,10% 17 30,90% 12 27,90% p=0,632 ATP-III (Adult Treatment Panel- III) Bilmiyor 104 70,30% 44 80,00% 24 55,80% Biliyor 44 29,70% 11 20,00% 19 44,20% p=0,034 ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) Bilmiyor 127 85,80% 38 69,10% 34 79,10% Biliyor 21 14,20% 17 30,90% 9 20,90% p=0,025 IDF (International Diabetes Federation) Bilmiyor 125 84,50% 50 90,90% 40 93,00% χ ²:3,01 Biliyor 23 15,50% 5 9,10% 3 7,00% p=0,222 Daha önce ATPIII e göre tanı koydunuz mu Evet 17 11,50% 5 9,10% 12 27,90% χ ²:8,87 Hayır 131 88,50% 50 90,90% 31 72,10% p=0,012 χ ²:6,73 χ ²:7,36 G) Bipolar bozukluğun tedavisine başlamadan önce bakılan parametreler Hastaneler arasında bipolar bozukluğun tedavisine başlanmadan önce en sık hastanın kendisinde ve ailesinde diabet öyküsü (%83,7) olup olmadığı sorgulandığı bulundu. Bunu sırasıyla kardiyovasküer hastalık öyküsü (%78,8), hastanın kan basıncı (%74,7), açlık kan şekeri (%66,2), kilo (%62,6), kendisinde ve ailesinde hiperlipidemi öyküsü (%58,5), lipid profili (%45,1), bel çevresi (%23,1), HbA1c (%20,3),CRP (%3,25) izlediği belirtildi. 39 Katılımcıların %4,8’ i tedavi öncesinde hiçbir parametreye bakmaksızın ilaca başladığını söyledi. Bipolar bozukluğun tedavisine başlamadan önce hastaneler arasında kilo, açlık kan şekeri, lipid profili, bel çevresi, HbA1c ve CRP düzeylerine dikkat etme açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Tedavi öncesi kiloyu değerlendirenler ruh sağlığı hastanesinde 80 (%54,1), Üniversite hastanesinde 35 (%63,6), genel hastanelerde 39 (%90,7)’ dir(p=0,0001). Açlık kan şekerini değerlendirenler ruh sağlığı hastanesinde 89 (%60,1), üniversite hastanesinde 39 (%70,9), genel hastanelerde 35 (%81,4) dir(p=0,024). Lipid profiline bakanlar ruh sağlığı hastanesinde 53 (%35,8), üniversite hastanesinde 30 (%54,5), genel hastanelerde 28 (%65,1) dir(p=0,001). Bel çevresi için ruh sağlığı hastanesinde 29 (%19,6), üniversite hastanesinde 9 (%16,4), genel hastanelerde 19 (%44,2) dir(p=0,001). HbA1c için ruh sağlığı hastanesinde 16 (%10,8), üniversite hastanesinde 19 (%34,5), genel hastanelerde 15 (%34,9) dir(p=0,0001). CRP için ruh sağlığı hastanesinde 1 (%0,7), üniversite hastanesinde 4 (%7,3), genel hastanelerde 3 (%7) dir(p=0,02)(Tablo 12). 40 Tablo 12. Tedavisi öncesinde bakılan parametrelerin hastaneler arasında kaşılaştırılması ruh sağlığı üniversite genel hastane bakılmamış 28 18,90% 7 12,70% 5 11,60% χ ²:1,95 bakılmış 120 81,10% 48 87,30% 38 88,40% p=0,377 Hipertansiyon ve bakılmamış 36 24,30% Kardiyovasküler hastalıkların 112 75,70% bakılmış kişisel ve ailevi öyküsü 11 20,00% 5 11,60% χ ²:3,28 44 80,00% 38 88,40% p=0,194 Tedavi öncesi diyabet aile öyküsü Hiperlipideminin kişisel ve ailevi öyküsü Kan basıncı Kilo ve BKI Açlık veya tokluk kan şekeri Açlık kan lipit profili Bel çevresi HbA1c C- Reaktif Protein Bunların hiçbirini değerlendirmeden tedaviye başlarım bakılmamış 63 42,60% 26 47,30% 13 30,20% χ ²:3,07 bakılmış 85 57,40% 29 52,70% 30 69,80% p=0,215 bakılmamış 40 27,00% 13 23,60% 9 20,90% χ ²:0,75 bakılmış 108 73,00% 42 76,40% 34 79,10% p=0,688 bakılmamış 68 45,90% 20 36,40% 4 9,30% χ ²:19,14 bakılmış 80 54,10% 35 63,60% 39 90,70% p=0,0001 bakılmamış 59 39,90% 16 29,10% 8 18,60% χ ²:7,42 bakılmış 89 60,10% 39 70,90% 35 81,40% p=0,024 bakılmamış 95 64,20% 25 45,50% 15 34,90% χ ²:14,1 bakılmış 53 35,80% 30 54,50% 28 65,10% p=0,001 bakılmamış 119 80,40% 46 83,60% 24 55,80% χ ²:13,16 19,60% 9 16,40% 19 44,20% p=0,001 bakılmamış 132 89,20% 36 65,50% 28 65,10% χ ²:20,77 10,80% 19 34,50% 15 34,90% p=0,0001 bakılmamış 147 99,30% 51 92,70% 40 93,00% χ ²:7,84 bakılmış bakılmış 29 16 bakılmış 1 0,70% 4 7,30% 3 7,00% p=0,02 evet 9 6,10% 2 3,60% 1 2,30% χ ²:1,25 53 96,40% 42 97,70% p=0,536 hayır 139 93,90% H) Bipolar bozukluğun tedavisi sırasında izlenen parametreler Hastaneler arasında bipolar bozukluğun tedavisi sırasında katılımcılara sorulduğuda en sık açlık kan şekeri (%75,6) düzeylerini takip ettikleri bulundu.Bunu sırasıyla kilo (%70,7), hastanın kan basıncı (%63,4), lipid profili (%50,4), bel çevresi (%25,2), HbA1c (%16,6), CRP (%3,65) izledi. Katılımcıların %9,34’ ü tedavi sırasında hiçbir parametreye bakmadığını söyledi. Ankete katılan hastaneler içinde bipolar bozukluğun tedavisi sırasında kilo, açlık kan şekeri, lipid profili, bel çevresi, kan basıncı, HbA1c ve CRP düzeylerini izleme açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. 41 Tedavi sırasında kiloyu izleyener ruh sağlığı hastanesinde 97 (%65,5), Üniversite hastanesinde 38 (%69,1), genel hastanelerde 39 (%90,7)’ dir(p=0,006). Açlık kan şekerini izleyenler ruh sağlığı hastanesinde 104 (%70,3), üniversite hastanesinde 43 (%78,2), genel hastanelerde 39 (%90,7) dir(p=0,02). Lipid profilini izleyenler ruh sağlığı hastanesinde 60 (%40,5), üniversite hastanesinde 35 (%63,6), genel hastanelerde 29 (%67,4) dir(p=0,001). Bel çevresi için ruh sağlığı hastanesinde 27 (%18,2), üniversite hastanesinde 12 (%21,8), genel hastanelerde 23 (%53,5) dir(p=0,0001). Hiçbir parametreye bakmadan hastasını tedavi ettiğini söyleyenler arasındada istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Buna göre ruh sğlığı hastanesinde 20 (%13,5), üniversite hastanesinde 2 (%3,6), genel hastanede 1 (%2,3) oranları saptandı (p=0,026) (Tablo 13). Tablo 13. Tedavi sırasında izlenen parametrelerin hastaneler arasında kaşılaştırılması Bipolar hastaların tedavisi esnasında aşağıdaki parametrelerden hangisi ya da hangilerini izlersiniz? Kilo ve BKI Açlık veya tokluk kan şekeri Açlık lipit profili Bel çevresi Kan basıncı HbA1c C- Reaktif Protein ruh sağlığı üniversite genel hastane bakılmamış 51 34,50% 17 30,90% 4 9,30% χ ²:10,28 bakılmış 97 65,50% 38 69,10% 39 90,70% p=0,006 bakılmamış 44 29,70% 12 21,80% 4 9,30% χ ²:7,79 bakılmış 104 70,30% 43 78,20% 39 90,70% p=0,02 bakılmamış 88 59,50% 20 36,40% 14 32,60% χ ²:14,6 bakılmış 60 40,50% 35 63,60% 29 67,40% p=0,001 bakılmamış 121 81,80% 43 78,20% 20 46,50% χ ²:22,39 bakılmış 27 18,20% 12 21,80% 23 53,50% p=0,0001 bakılmamış 57 38,50% 17 30,90% 16 37,20% χ ²:1,01 bakılmış 91 61,50% 38 69,10% 27 62,80% p=0,604 bakılmamış 129 87,20% 41 74,50% 35 81,40% χ ²:4,74 bakılmış 19 12,80% 14 25,50% 8 18,60% p=0,094 bakılmamış 146 98,60% 51 92,70% 40 93,00% χ ²:5,62 2 1,40% 4 7,30% 3 7,00% p=0,06 20 13,50% 2 3,60% 1 2,30% χ ²:11,01 128 86,50% 53 96,30% 42 97,70% p=0,026 bakılmış Bunların hiçbirini izlemem evet ya da izlenmem istenmez hayır 42 J) Tedavi sırasında gözlenen metabolik anormalliklerde yaklaşımlar ile klinisyen ve hastaların tedavi sırasında dikkate aldığı yan etilerin karşılaştırılması Bipolar bozukluğun tedavisine bağlı metabolik anormallikleri bulunan hastalarda ilk yaklaşımda ruh sağlığı çalışanları en sık diyet ve egzersiz (%27,6) ile farklı sınıftan ilaca geçmeye(%27,6) başvurduğu belirlendi. Bunu sırasıyla endokrin ya da iç hastalıklarına danışma (%26), hastayı metabolik sendrom hakkında bilgilendirerek tedavi değişikliği yapmadan izleme (%11,7), ilaçta değişiklik yapmadan izleme (%4) ve başka bir psikiyatrdan destek alma (%2,8) geldiği görüldü. Yaklaşımlar açısından hastaneler arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmadı. Ruh sağlığı çalışanlarının bipolar bozukluğun tedavisinde ilaç yazarken en çok dikkate aldığı yan etki kilo alımıdır.(%43) Bunu sırasıyla hareket bozukluğu (%17,8), kognitif bozukluk (%17,4), sedasyon (%11,3), kan şekeri anormallikleri (%9,7) ve lipid düzeyi anormallikleri (%0,4) geldiği görüldü. Burada klinisyenlerin dikkate aldığı sedasyon yan etkisi açısından hastaneler arasında anlamlı farklılık saptandı(p=0,011). Üniversite hastanesinde 10 (%18,2) katılımcı sedasyonu dikkate aldığını söylerken, ruh sağlığı hastanesinde 16 (%10,8), genel hastanede 2 (%4,7) kişi dikkate aldığı bulundu. Hastaların tedavi sırasında en sık dikkate aldığı yan etki %56,5 ile kilo alımıdır. Bunu %22,3 ile sedasyon, %13 ile hareket bozukluğu, %6,9 ile kognitif bozukluk, %0,8 ile kan şekeri anormallikleri, %0,4 ile lipid düzeyi anormallikleri izledi(Tablo 14). 43 Tablo 14. Metabolik anormallik gözlenen olgularda tedavi yaklaşımları ile klinisyen ve hastaların dikkate aldığı yan etkilerin hastanelere göre dağılımı ruh sağlığı Bipolar bozukluğun tedavisine bağlı metabolik anormallikleri bulunan hastalarda ilk yaklaşım genel hastane Diyet ve egzersiz 40 27,10% 17 30,90% 11 25,60% Farklı sınıftan ilaca geçerim 43 29,10% 14 25,50% 11 25,60% ilaçta değişiklik yapmadan hastayı izlerim 6 4,10% 2 3,60% 2 4,70% Hastayı bilgilendirir, tedavide değişiklik yapmadan izleri 20 13,50% 5 9,10% 4 9,30% psikiyatrdan başka meslektaşa danışırım 4 2,70% 1 1,80% 2 4,70% endokrin ya da iç hastalıklarına danışırım 35 23,60% 16 29,10% 13 30,20% p=0,987 58 39,30% 28 50,90% 20 46,50% 26 17,60% 9 16,40% 8 18,60% 35 23,60% 6 10,90% 3 7,00% 13 8,80% 2 3,60% 9 20,90% 0 0,00% 0 0,00% 1 2,30% χ ²:25,93 16 10,80% 10 18,20% 2 4,70% p=0,011 Kilo 71 48,00% 38 69,10% 30 69,80% kognitif bozulma 10 6,80% 3 5,50% 4 9,30% hareket bozukluğu 26 17,60% 4 7,30% 2 4,70% diyabet 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% χ ²:15,76 Lipit 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,151 Sedasyon 39 26,4% 9 16,4% 7 16,3% Kilo Bipolar kognitif bozulma bozukluğun tedavisinde ilaç hareket bozukluğu yazarken en çok diyabet dikkate aldığınız yan Lipit etki sedasyon Bipolar bozukluğun tedavisinde ilaç yazarken sizce hastalarınız en çok hangi yan etkiyi dikkate almanızı ister? üniversite χ ²:3,81 K) Bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan ilaçların metabolik olaylar üzerindeki etkisi Aripiprazolün metabolik anormallikler açısından katılımcılar tarafından değerlendirilmesi istendiğinde ortalama olarak %36,9 nun bilmediğini, %57’ i yok yada hafif düzeyde, %0,5 ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söyledi. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmedi. Klozapin için katılımcıların fikirleri sorulduğunda ortalama olarak %24,5’nin ilacın neden olabileceği metabolik riskleri bilmediğini, %10,1’i kilo, lipid, glukoz ve metabolik 44 sendrom risk artışı için yok yada hafif düzeyde, %43,9’u ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söyledi. Hipertansiyon açısından klinik bilgileri sorulduğunda ise %46,1’i yok yada hafif düzeyde, %14,2’i şiddetli ve çok şiddetli hipertansiyona yol açtığını belirttiler. Klozapinin şiddetli ve çok şiddetli HT yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,012). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %10,8’i, üniversite hastanesindekilerin %18,2’i, genel hastanedekilerin %21’ i klozapin için şiddetli HT yaptığını söyledi. Olanzapin için katılımcıların görüşleri sorulduğunda ortalama olarak %22’ nin ilacın yol açabileceği metabolik riskleri bilmediğini, kilo, lipid, glukoz ve metabolik sendrom risk artışı için %3,1’ i yok yada hafif düzeyde, %70,2 ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söyledi. Hipertansiyon açısından klinik görüşleri sorulduğunda %40,1’ i yok yada hafif düzeyde, %18,2’ i şiddetli ve çok şiddetli hipertansiyona yol açtığını belirttiler. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmedi. Ketiyapinin kilo açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların %21,9’nun bilmediğini, %23,1’ i yok yada hafif, %20,6’ ı şiddetli ve çok şiddetli kilo yaptığını söyledi. Diğer parametreleri değerlendirmeleri istendiğinde hipertansiyon için %32,9’u bilmediğini, %53,6’ ı yok yada hafif, %3,6’ı şiddetli ve çok şiddetli , metabolik sendrom riski için %28,4’ ü bilmediğini, %32,4’ ü yok yada hafif, %12,5’ i şiddetli ve çok şiddetli, hiperlipidemi için %30,8’ i bilmediğini, %34,5’ i yok yada hafif, %11,7’i şiddetli ve çok şiddetli, glukoz yükseliği için %30’ u bilmediğini, %38,1’ i yok yada hafif, %12,1’ i şiddetli ve çok şiddetli bulduğunu belirttiler. Ketiyapinin şiddetli ve çok şiddetli hiperlipidemi yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,002). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %10,8’i, üniversite hastanesindekilerin %20’i, genel hastanedekilerin %4,7’ i ketiyapin için şiddetli hiperlipidemi yaptığını söyledi. Ketiyapinin şiddetli ve çok şiddetli hiperglisemi yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,04). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %10,8’i, üniversite hastanesindekilerin %21,8’i, genel hastanedekilerin %4,7’ i ketiyapin için şiddetli glukoz yüksekliği yaptığını belirtti. Risperidon kilo açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların %20,3’ ü bilmediğini, %21,4’ ü yok yada hafif, %24,7’ i şiddetli ve çok şiddetli kilo yaptığını 45 söyledi. Diğer parametreleri değerlendirmeleri istendiğinde hipertansiyon için %33,3’ ü bilmediğini, %50,3’ ü yok yada hafif, %2,8’ i şiddetli ve çok şiddetli, metabolik sendrom riski için %27,6’ ı bilmediğini, %25,5’ i yok yada hafif, %15’ i şiddetli ve çok şiddetli, hiperlipidemi için %29,6’ ı bilmediğini, %28,4’ ü yok yada hafif, %12,6’ ı şiddetli ve çok şiddetli, glukoz yükseklği için %29,6’ ı bilmediğini, %34’ ü yok yada hafif, %11,3’ ü şiddetli ve çok şiddetli bulduğunu söylediler. Ziprasidon metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %43,8’ i bilmediğini, %54,7’ i yok yada hafif düzeyde, %1’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemişlerdir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmedi. Haloperidol metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %35,4’ ü bilmediğini, %48,6’ ı yok yada hafif düzeyde, %3,9’ u ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Klorpromazin metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %39,8’ i bilmediğini, %41,4’ ü yok yada hafif düzeyde, %6,7’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Sülprid metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %43,3’ ü bilmediğini, %42,4’ ü yok yada hafif düzeyde, %3,3’ ü ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Amisülprid metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %36,3’ ü bilmediğini, %42,4’ü yok yada hafif düzeyde, %5’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Genel olarak antipsikotik ilaçların metabolik parametrelere etkisi Tablo 15’de gösterilmiştir. 46 Tablo 15. Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçların metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması ari_kilo ari_HT ari_MS ari_Lipid ari_Glukoz kloz_kilo kloz_HT ruh sağlığı üniversite bilmiyor 54 36,50% 15 27,30% 9 20,90% yok ya da çok hafif 67 45,30% 32 58,20% 28 65,10% hafif 19 12,80% 6 10,90% 5 11,60% orta 6 4,10% 2 3,60% 0 0,00% χ ²:9,09 çok şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,335 bilmiyor 62 41,90% 22 40,00% 11 25,60% yok ya da çok hafif 71 48,00% 27 49,10% 27 62,80% hafif 9 6,10% 5 9,10% 5 11,60% orta 5 3,40% 1 1,80% 0 0,00% χ ²:7,64 şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,469 bilmiyor 61 41,20% 22 40,00% 10 23,30% yok ya da çok hafif 66 44,60% 24 43,60% 28 65,10% hafif 12 8,10% 7 12,70% 4 9,30% χ ²:8,24 orta 9 6,10% 2 3,60% 1 2,30% p=0,221 bilmiyor 62 41,90% 22 40,00% 11 25,60% yok ya da çok hafif 67 45,30% 23 41,80% 27 62,80% hafif 13 8,80% 10 18,20% 4 9,30% orta 5 3,40% 0 0,00% 1 2,30% χ ²:10,87 şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,209 bilmiyor 62 41,90% 21 38,20% 11 25,60% yok ya da çok hafif 73 49,30% 25 45,50% 30 69,80% hafif 8 5,40% 6 10,90% 2 4,70% orta 5 3,40% 2 3,60% 0 0,00% χ ²:12,69 çok şiddetli 0 0,00% 1 1,80% 0 0,00% p=0,123 bilmiyor 34 23,00% 4 7,30% 4 9,30% yok ya da çok hafif 1 0,70% 2 3,60% 1 2,30% hafif 8 5,40% 1 1,80% 0 0,00% orta 13 8,80% 5 9,10% 6 14,00% şiddetli 28 18,90% 14 25,50% 8 18,60% χ ²:16,64 çok şiddetli 64 43,20% 29 52,70% 24 55,80% p=0,083 bilmiyor 46 31,10% 17 30,90% 10 23,30% yok ya da çok hafif 33 22,30% 18 32,70% 6 14,00% hafif 34 23,00% 8 8 18,60% 14,50% genel hastane 47 kloz_MS kloz_Lipid kloz_Glukoz olanz_kilo olanz_HT olanz_MS orta 19 12,80% 2 3,60% 10 23,30% şiddetli 8 5,40% 3 5,50% 7 16,30% χ ²:22,6 çok şiddetli 8 5,40% 7 12,70% 2 4,70% p=0,012 bilmiyor 38 25,70% 9 16,40% 8 18,60% yok ya da çok hafif 1 0,70% 3 5,50% 1 2,30% hafif 14 9,50% 4 7,30% 1 2,30% orta 14 9,50% 10 18,20% 6 14,00% şiddetli 33 22,30% 11 20,00% 11 25,60% χ ²:11,83 çok şiddetli 48 32,40% 18 32,70% 16 37,20% p=0,296 bilmiyor 45 30,40% 13 23,60% 9 20,90% yok ya da çok hafif 4 2,70% 3 5,50% 2 4,70% hafif 14 9,50% 6 10,90% 3 7,00% orta 21 14,20% 5 9,10% 5 11,60% şiddetli 28 18,90% 11 20,00% 10 23,30% χ ²:5,17 çok şiddetli 36 24,30% 17 30,90% 14 32,60% p=0,879 bilmiyor 44 29,70% 13 23,60% 8 18,60% yok ya da çok hafif 5 3,40% 4 7,30% 3 7,00% hafif 13 8,80% 5 9,10% 2 4,70% orta 20 13,50% 4 7,30% 4 9,30% şiddetli 28 18,90% 14 25,50% 10 23,30% χ ²:8,35 çok şiddetli 38 25,70% 15 27,30% 16 37,20% p=0,594 bilmiyor 22 14,90% 4 7,30% 2 4,70% yok ya da çok hafif 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% hafif 0 0,00% 1 1,80% 0 0,00% orta 2 1,40% 0 0,00% 0 0,00% şiddetli 20 13,50% 14 25,50% 11 25,60% χ ²:14,31 çok şiddetli 103 69,60% 36 65,50% 30 69,80% p=0,159 bilmiyor 47 31,80% 17 30,90% 13 30,20% yok ya da çok hafif 31 20,90% 12 21,80% 5 11,60% hafif 28 18,90% 9 16,40% 8 18,60% orta 20 13,50% 6 10,90% 5 11,60% şiddetli 12 8,10% 5 9,10% 6 14,00% χ ²:5,56 çok şiddetli 10 6,80% 6 10,90% 6 14,00% p=0,851 bilmiyor 38 25,70% 9 16,40% 7 16,30% yok ya da çok hafif 3 2,00% 1 1,80% 0 0,00% hafif 1 0,70% 2 3,60% 0 0,00% 48 olanz_Lipid olanz_Glukoz keti_kilo keti_HT keti_MS keti_Lipid orta 10 6,80% 5 9,10% 1 2,30% şiddetli 33 22,30% 15 27,30% 11 25,60% χ ²:10,37 çok şiddetli 63 42,60% 23 41,80% 24 55,80% p=0,409 bilmiyor 42 28,40% 12 21,80% 9 20,90% yok ya da çok hafif 3 2,00% 2 3,60% 0 0,00% hafif 5 3,40% 1 1,80% 0 0,00% orta 22 14,90% 7 12,70% 1 2,30% şiddetli 32 21,60% 14 25,50% 12 27,90% χ ²:12,9 çok şiddetli 44 29,70% 19 34,50% 21 48,80% p=0,229 bilmiyor 31 20,90% 11 20,00% 7 16,30% yok ya da çok hafif 4 2,70% 0 0,00% 0 0,00% hafif 3 2,00% 2 3,60% 2 4,70% orta 14 9,50% 3 5,50% 2 4,70% şiddetli 36 24,30% 14 25,50% 9 20,90% χ ²:6,98 çok şiddetli 60 40,50% 25 45,50% 23 53,50% p=0,727 bilmiyor 38 25,70% 6 10,90% 10 23,30% yok ya da çok hafif 11 7,40% 5 9,10% 3 7,00% hafif 22 14,90% 5 9,10% 11 25,60% orta 50 33,80% 21 38,20% 13 30,20% şiddetli 19 12,80% 16 29,10% 5 11,60% χ ²:17,01 çok şiddetli 8 5,40% 2 1 2,30% p=0,074 bilmiyor 51 34,50% 17 30,90% 13 30,20% yok ya da çok hafif 61 41,20% 19 34,50% 16 37,20% hafif 18 12,20% 7 12,70% 11 25,60% orta 13 8,80% 8 14,50% 3 7,00% şiddetli 4 2,70% 4 7,30% 0 0,00% χ ²:11,75 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,302 bilmiyor 44 29,70% 13 23,60% 13 30,20% yok ya da çok hafif 16 10,80% 4 7,30% 4 9,30% hafif 35 23,60% 7 12,70% 14 32,60% orta 34 23,00% 21 38,20% 10 23,30% şiddetli 16 10,80% 10 18,20% 2 4,70% χ ²:15,09 çok şiddetli 3 2,00% 0 0 0,00% p=0,129 bilmiyor 48 32,40% 14 25,50% 14 32,60% yok ya da çok hafif 22 14,90% 6 10,90% 5 11,60% hafif 34 23,00% 3 5,50% 15 34,90% 3,60% 0,00% 49 keti_Glukoz Ris_kilo Ris_HT Ris_MS Ris_Lipid Ris_Glukoz orta 28 18,90% 21 38,20% 7 16,30% şiddetli 13 8,80% 11 20,00% 2 4,70% χ ²:27,73 çok şiddetli 3 2,00% 0 0 0,00% p=0,002 bilmiyor 47 31,80% 13 23,60% 14 32,60% yok ya da çok hafif 25 16,90% 8 14,50% 7 16,30% hafif 37 25,00% 5 9,10% 12 27,90% orta 23 15,50% 17 30,90% 8 18,60% şiddetli 15 10,10% 12 21,80% 2 4,70% χ ²:19,02 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,04 bilmiyor 36 24,30% 5 9,10% 9 20,90% yok ya da çok hafif 5 3,40% 3 5,50% 1 2,30% hafif 27 18,20% 9 16,40% 8 18,60% orta 42 28,40% 24 43,60% 16 37,20% şiddetli 35 23,60% 13 23,60% 8 18,60% χ ²:8,87 çok şiddetli 3 2,00% 1 1 2,30% p=0,545 bilmiyor 52 35,10% 17 30,90% 13 30,20% yok ya da çok hafif 47 31,80% 19 34,50% 8 18,60% hafif 28 18,90% 8 14,50% 14 32,60% orta 16 10,80% 10 18,20% 7 16,30% χ ²:9,3 şiddetli 5 3,40% 1 1 2,30% p=0,318 bilmiyor 47 31,80% 11 20,00% 10 23,30% yok ya da çok hafif 11 7,40% 4 7,30% 3 7,00% hafif 28 18,90% 9 16,40% 8 18,60% orta 38 25,70% 22 40,00% 18 41,90% şiddetli 24 16,20% 8 14,50% 4 9,30% χ ²:11,37 çok şiddetli 0 0,00% 1 1,80% 0 0,00% p=0,329 bilmiyor 50 33,80% 13 23,60% 10 23,30% yok ya da çok hafif 11 7,40% 6 10,90% 5 11,60% hafif 32 21,60% 9 16,40% 7 16,30% orta 37 25,00% 18 32,70% 17 39,50% χ ²:7,63 şiddetli 18 12,20% 9 4 9,30% p=0,47 bilmiyor 48 32,40% 14 25,50% 11 25,60% yok ya da çok hafif 16 10,80% 6 10,90% 5 11,60% hafif 38 25,70% 8 14,50% 11 25,60% orta 28 18,90% 21 38,20% 12 27,90% χ ²:9,7 şiddetli 18 12,20% 6 9,30% p=0,286 0,00% 1,80% 1,80% 16,40% 10,90% 4 50 Zip_kilo Zip_HT Zip_MS Zip_Lipid Zip_Glukoz Hal_kilo Hal_HT bilmiyor 63 42,60% 24 43,60% 15 34,90% yok ya da çok hafif 44 29,70% 20 36,40% 19 44,20% hafif 29 19,60% 8 14,50% 6 14,00% orta 10 6,80% 2 3,60% 2 4,70% χ ²:4,71 şiddetli 2 1,40% 1 1,80% 1 2,30% p=0,788 bilmiyor 67 45,30% 27 49,10% 17 39,50% yok ya da çok hafif 41 27,70% 19 34,50% 17 39,50% hafif 29 19,60% 5 9,10% 7 16,30% orta 8 5,40% 2 3,60% 2 4,70% şiddetli 2 1,40% 2 3,60% 0 0,00% χ ²:7,94 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,635 bilmiyor 67 45,30% 27 49,10% 16 37,20% yok ya da çok hafif 41 27,70% 15 27,30% 18 41,90% hafif 30 20,30% 9 16,40% 6 14,00% orta 9 6,10% 3 5,50% 2 4,70% χ ²:5,14 şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 1 2,30% p=0,742 bilmiyor 66 44,60% 27 49,10% 16 37,20% yok ya da çok hafif 44 29,70% 15 27,30% 19 44,20% hafif 30 20,30% 9 16,40% 4 9,30% orta 7 4,70% 4 7,30% 4 9,30% χ ²:7,72 şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,461 bilmiyor 65 43,90% 27 49,10% 16 37,20% yok ya da çok hafif 47 31,80% 16 29,10% 20 46,50% hafif 31 20,90% 8 14,50% 4 9,30% χ ²:8,03 orta 5 3,40% 4 7,30% 3 7,00% p=0,236 bilmiyor 47 31,80% 12 21,80% 16 37,20% yok ya da çok hafif 32 21,60% 9 8 18,60% hafif 34 23,00% 15 27,30% 11 25,60% orta 24 16,20% 14 25,50% 5 11,60% şiddetli 11 7,40% 5 9,10% 2 4,70% χ ²:11,36 çok şiddetli 0 0,00% 0 0,00% 1 2,30% p=0,33 bilmiyor 54 36,50% 20 36,40% 17 39,50% yok ya da çok hafif 59 39,90% 19 34,50% 14 32,60% hafif 25 16,90% 11 20,00% 8 18,60% orta 7 4,70% 4 7,30% 3 7,00% χ²:1,59 şiddetli 3 2,00% 1 1,80% 1 2,30% p=0,991 16,40% 51 Hal_MS Hal_Lipid Hal_Glukoz Klorp_kilo Klorp_HT Klorp_MS Klorp_Lipid bilmiyor 53 35,80% 19 34,50% 15 34,90% yok ya da çok hafif 45 30,40% 10 18,20% 10 23,30% hafif 26 17,60% 13 23,60% 9 20,90% orta 17 11,50% 11 20,00% 7 16,30% χ²:5,6 şiddetli 7 4,70% 2 2 4,70% p=0,691 bilmiyor 54 36,50% 21 38,20% 16 37,20% yok ya da çok hafif 44 29,70% 10 18,20% 11 25,60% hafif 30 20,30% 16 29,10% 9 20,90% orta 16 10,80% 6 10,90% 5 11,60% χ²:3,95 şiddetli 4 2,70% 2 3,60% 2 4,70% p=0,861 bilmiyor 56 37,80% 21 38,20% 16 37,20% yok ya da çok hafif 47 31,80% 13 23,60% 12 27,90% hafif 27 18,20% 12 21,80% 11 25,60% orta 15 10,10% 8 14,50% 2 4,70% χ²:5,28 şiddetli 3 2,00% 1 1,80% 2 4,70% p=0,727 bilmiyor 52 35,10% 17 30,90% 18 41,90% yok ya da çok hafif 19 12,80% 6 10,90% 5 11,60% hafif 40 27,00% 11 20,00% 5 11,60% orta 25 16,90% 14 25,50% 12 27,90% şiddetli 11 7,40% 6 10,90% 3 7,00% χ²:9,13 çok şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% p=0,52 bilmiyor 58 39,20% 25 45,50% 19 44,20% yok ya da çok hafif 67 45,30% 22 40,00% 11 25,60% hafif 14 9,50% 5 9,10% 5 11,60% orta 7 4,70% 3 5,50% 7 16,30% χ²:11,62 şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,169 bilmiyor 56 37,80% 25 45,50% 18 41,90% yok ya da çok hafif 36 24,30% 8 14,50% 5 11,60% hafif 33 22,30% 10 18,20% 7 16,30% orta 20 13,50% 8 14,50% 11 25,60% χ²:11,38 şiddetli 3 2,00% 4 7,30% 2 4,70% p=0,181 bilmiyor 58 39,20% 25 45,50% 19 44,20% yok ya da çok hafif 34 23,00% 9 16,40% 6 14,00% hafif 35 23,60% 9 16,40% 6 14,00% orta 17 11,50% 10 18,20% 10 23,30% χ²:8,32 şiddetli 4 2,70% 2 4,70% p=0,402 3,60% 3,60% 2 52 Klorp_Glukoz Sül_kilo Sül_HT Sül_MS Sül_Lipid Sül_Glukoz Ami_kilo bilmiyor 58 39,20% 25 45,50% 18 41,90% yok ya da çok hafif 38 25,70% 10 18,20% 8 18,60% hafif 33 22,30% 7 12,70% 7 16,30% orta 14 9,50% 12 21,80% 8 18,60% χ²:9,82 şiddetli 5 3,40% 1 2 4,70% p=0,278 bilmiyor 55 37,20% 23 41,80% 17 39,50% yok ya da çok hafif 17 11,50% 4 3 7,00% hafif 33 22,30% 16 29,10% 11 25,60% orta 30 20,30% 9 16,40% 8 18,60% şiddetli 11 7,40% 3 5,50% 4 9,30% χ²:4,31 çok şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 0 0,00% p=0,932 bilmiyor 66 44,60% 28 50,90% 18 41,90% yok ya da çok hafif 54 36,50% 17 30,90% 11 25,60% hafif 22 14,90% 10 18,20% 10 23,30% χ²:9,38 orta 6 4,10% 0 4 9,30% p=0,211 bilmiyor 64 43,20% 27 49,10% 17 39,50% yok ya da çok hafif 26 17,60% 8 14,50% 6 14,00% hafif 37 25,00% 12 21,80% 9 20,90% orta 15 10,10% 7 12,70% 10 23,30% şiddetli 5 3,40% 1 1,80% 1 2,30% χ²:6,73 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,751 bilmiyor 64 43,20% 27 49,10% 17 39,50% yok ya da çok hafif 29 19,60% 8 6 14,00% hafif 34 23,00% 11 20,00% 10 23,30% orta 17 11,50% 8 14,50% 8 18,60% şiddetli 3 2,00% 1 1,80% 2 4,70% χ²:4,71 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,91 bilmiyor 66 44,60% 27 49,10% 17 39,50% yok ya da çok hafif 32 21,60% 9 6 14,00% hafif 32 21,60% 13 23,60% 12 27,90% orta 14 9,50% 5 9,10% 7 16,30% şiddetli 3 2,00% 1 1,80% 1 2,30% χ²:4,68 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,912 bilmiyor 46 31,10% 19 34,50% 13 30,20% yok ya da çok hafif 15 10,10% 6 4 9,30% hafif 32 21,60% 16 29,10% 13 30,20% 1,80% 7,30% 0,00% 14,50% 16,40% 10,90% 53 Ami_HT Ami_MS Ami_Lipid Ami_Glukoz orta 44 29,70% 9 16,40% 11 25,60% şiddetli 10 6,80% 5 9,10% 2 4,70% χ²:5,89 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,824 bilmiyor 55 37,20% 25 45,50% 15 34,90% yok ya da çok hafif 61 41,20% 17 30,90% 12 27,90% hafif 20 13,50% 8 14,50% 14 32,60% orta 11 7,40% 4 7,30% 2 4,70% χ²:11,94 şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% p=0,154 bilmiyor 52 35,10% 24 43,60% 14 32,60% yok ya da çok hafif 33 22,30% 8 5 11,60% hafif 28 18,90% 12 21,80% 12 27,90% orta 31 20,90% 9 16,40% 11 25,60% şiddetli 3 2,00% 2 3,60% 1 2,30% χ²:7,08 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,718 bilmiyor 53 35,80% 24 43,60% 14 32,60% yok ya da çok hafif 35 23,60% 8 7 16,30% hafif 30 20,30% 12 21,80% 10 23,30% orta 25 16,90% 9 16,40% 10 23,30% şiddetli 3 2,00% 2 3,60% 1 2,30% χ²:5,55 çok şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,852 bilmiyor 55 37,20% 24 43,60% 15 34,90% yok ya da çok hafif 41 27,70% 8 8 18,60% hafif 23 15,50% 14 25,50% 11 25,60% orta 24 16,20% 6 10,90% 8 18,60% şiddetli 4 2,70% 3 5,50% 1 2,30% χ²:9,86 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,453 14,50% 14,50% 14,50% Lityumun kilo açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların %28’ i bilmediğini, %32,4’ ü yok yada hafif, %16,2’ i şiddetli ve çok şiddetli kilo yaptığını belirtti. Diğer parametreleri değerlendirmeleri istendiğinde hipertansiyon için %39’ u bilmediğini, %49,9’ u yok yada hafif, %2’ i şiddetli ve çok şiddetli hipertansiyona yol açtığını, metabolik sendrom riski için %36,1’ i bilmediğini, %43,8’ i yok yada hafif, %4,4’ ü şiddetli ve çok şiddetli metabolik sendrom riski yarattığını, lipid için %39’ u bilmediğini, %48,7’ i yok yada hafif, %2’ i şiddetli ve çok şiddetli hiperlipidemi yaptığını, glukoz için %39’ u bilmediğini, %47,1’ i yok yada hafif, %2,8’ i şiddetli ve çok şiddetli hiperglisemiye neden olduğunu belirttiler. 54 Karbamazepinin metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %38,5’ i bilmediğini, %50,2’ i yok yada hafif düzeyde, %3,6’ ı ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylediler. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmedi. Valproik asit kilo açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların %22,7’ i bilmediğini, %21,8’ i yok yada hafif, %25,9’ u şiddetli ve çok şiddetli kilo alımına yol açtığını belirttiler. Diğer parametreleri değerlendirmeleri istendiğinde hipertansiyon için %38,6’ ı bilmediğini, %49,5’ i yok yada hafif, %2,8’ i şiddetli ve çok şiddetli, metabolik sendrom riski için %34,9’ u bilmediğini, %33,3’ ü yok yada hafif, %11,7’ i şiddetli ve çok şiddetli, hiperlipidemi için %37,3’ ü bilmediğini, %36,5’ i yok yada hafif, %10,1’ i şiddetli ve çok şiddetli, glukoz için %36,5’ i bilmediğini, %39,4’ ü yok yada hafif, %9,3’ ü şiddetli ve çok şiddetli hiperglisemiye yol açtığını söylemiştir. Valproik asitin şiddetli ve çok şiddetli HT yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,027). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %3,4’ ü, üniversite hastanesindekilerin %1,8’ i, genel hastanedekilerin %2,3’ ü VPA için şiddetli HT yaptığını söyledi. Valproik asitin şiddetli ve çok şiddetli hiperlipidemi yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,029). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %8,2’i, üniversite hastanesindekilerin %7,3’ü, genel hastanedekilerin %21’i VPA için şiddetli hiperlipidemi yaptığını söyledi. Lamotrijin metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %47,9’ u bilmediğini, %45,9’ u yok yada hafif düzeyde, %5,8’ i orta düzeyde, %0,1’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Oxkarbazepin metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %56’ ı bilmediğini, %37,7’ i yok yada hafif düzeyde, %0,4’ ü ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Duygudurum dengeleyicilerin metabolik parametrelere etkisi Tablo 16’da gösterilmiştir. 55 Tablo 16. Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan duygudurum dengeleyici ilaçların metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması Lit_kilo Lit_HT Lit_MS Lit_Lipid Lit_Glukoz KMZ_kilo bilmiyor 41 27,70% 16 29,10% 12 27,90% yok ya da çok hafif 13 8,80% 14,50% 3 7,00% hafif 37 25,00% 10 18,20% 9 20,90% orta 32 21,60% 15 27,30% 10 23,30% şiddetli 21 14,20% 6 10,90% 9 20,90% χ ²:7,61 çok şiddetli 4 2,70% 0,00% 0 0,00% p=0,667 bilmiyor 58 39,20% 22 40,00% 16 37,20% yok ya da çok hafif 42 28,40% 17 30,90% 14 32,60% hafif 27 18,20% 13 23,60% 10 23,30% orta 17 11,50% 3 5,50% 2 4,70% şiddetli 3 2,00% 0 0,00% 1 2,30% χ ²:5,61 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,847 bilmiyor 54 36,50% 20 36,40% 15 34,90% yok ya da çok hafif 31 20,90% 15 27,30% hafif 32 21,60% 10 18,20% 12 27,90% orta 24 16,20% 8 14,50% 6 14,00% χ ²:2,34 şiddetli 7 4,70% 3,60% 2 4,70% p=0,969 bilmiyor 57 38,50% 23 41,80% 16 37,20% yok ya da çok hafif 39 26,40% 16 29,10% hafif 32 21,60% 11 20,00% 13 30,20% orta 17 11,50% 5 9,10% 3 7,00% χ ²:5,43 şiddetli 3 2,00% 0,00% 2 4,70% p=0,711 bilmiyor 57 38,50% 23 41,80% 16 37,20% yok ya da çok hafif 38 25,70% 16 29,10% hafif 29 19,60% 12 21,80% 12 27,90% orta 19 12,80% 4 7,30% 4 9,30% χ ²:5,32 şiddetli 5 3,40% 0,00% 2 4,70% p=0,722 bilmiyor 53 35,80% 17 30,90% 16 37,20% yok ya da çok hafif 20 13,50% 11 20,00% hafif 44 29,70% 16 29,10% 12 27,90% orta 20 13,50% 9 16,40% 8 18,60% şiddetli 10 6,80% 3,60% 2 4,70% 8 0 2 0 0 2 8 9 9 5 18,60% 20,90% 20,90% 11,60% χ ²:3,97 56 KMZ_HT KMZ_MS KMZ_Lipid KMZ_Glukoz VPA_Kilo VPA_HT VPA_MS çok şiddetli 1 0,70% 0 bilmiyor 60 40,50% 23 41,80% 16 37,20% yok ya da çok hafif 48 32,40% 20 36,40% 13 30,20% hafif 32 21,60% 10 18,20% 10 23,30% orta 4 2,70% 2 3,60% 4 9,30% şiddetli 3 2,00% 0 0,00% 0 0,00% χ ²:7,02 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,723 bilmiyor 59 39,90% 21 38,20% 15 34,90% yok ya da çok hafif 31 20,90% 11 20,00% hafif 46 31,10% 15 27,30% 14 32,60% orta 5 3,40% 7 12,70% 4 9,30% χ ²:7,47 şiddetli 7 4,70% 1 1,80% 2 4,70% p=0,487 bilmiyor 58 39,20% 22 40,00% 16 37,20% yok ya da çok hafif 39 26,40% 13 23,60% hafif 40 27,00% 13 23,60% 13 30,20% orta 5 3,40% 6 10,90% 4 9,30% χ ²:6,58 şiddetli 6 4,10% 1 1,80% 2 4,70% p=0,583 bilmiyor 61 41,20% 21 38,20% 16 37,20% yok ya da çok hafif 41 27,70% 18 32,70% hafif 35 23,60% 10 18,20% 14 32,60% orta 4 2,70% 6 10,90% 3 7,00% şiddetli 6 4,10% 0 0,00% 1 2,30% χ ²:11,92 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,291 bilmiyor 38 25,70% 12 21,80% 6 14,00% yok ya da çok hafif 7 4,70% 4 7,30% 3 7,00% hafif 29 19,60% 7 12,70% 4 9,30% orta 43 29,10% 18 32,70% 11 25,60% şiddetli 22 14,90% 11 20,00% 12 27,90% χ ²:13,96 çok şiddetli 9 6,10% p=0,175 bilmiyor 59 39,90% 22 40,00% 14 32,60% yok ya da çok hafif 51 34,50% 18 32,70% hafif 26 17,60% 6 10,90% 12 27,90% orta 7 4,70% 8 14,50% 7 16,30% şiddetli 5 3,40% 1 1,80% 0 0,00% χ ²:20,21 çok şiddetli 0 0,00% 0 0,00% 1 2,30% p=0,027 bilmiyor 53 35,80% 19 34,50% 14 32,60% 3 0,00% 5,50% 0 8 8 9 7 9 0,00% p=0,949 18,60% 18,60% 20,90% 16,30% 20,90% 57 VPA_Lipid VPA_Glukoz LMT_kilo LMT_HT LMT_MS LMT_Lipid LMT_Glukoz yok ya da çok hafif 20 13,50% 8 14,50% 4 9,30% hafif 35 23,60% 9 16,40% 6 14,00% orta 26 17,60% 14 25,50% 9 20,90% şiddetli 13 8,80% 5 9,10% 7 16,30% χ ²:15,26 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 3 7,00% p=0,123 bilmiyor 56 37,80% 21 38,20% 15 34,90% yok ya da çok hafif 26 17,60% 7 12,70% 4 9,30% hafif 38 25,70% 10 18,20% 5 11,60% orta 16 10,80% 13 23,60% 10 23,30% şiddetli 10 6,80% 4 7,30% 6 14,00% χ ²:20,05 çok şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 3 7,00% p=0,029 bilmiyor 55 37,20% 21 38,20% 14 32,60% yok ya da çok hafif 33 22,30% 9 16,40% 5 11,60% hafif 33 22,30% 9 16,40% 8 18,60% orta 15 10,10% 13 23,60% 8 18,60% şiddetli 11 7,40% 3 5,50% 7 16,30% χ ²:14,37 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 1 2,30% p=0,157 bilmiyor 76 51,40% 20 36,40% 16 37,20% yok ya da çok hafif 34 23,00% 17 30,90% 12 27,90% hafif 28 18,90% 13 23,60% 10 23,30% orta 9 6,10% 4 7,30% 5 11,60% χ ²:6,92 şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% p=0,545 bilmiyor 77 52,00% 25 45,50% 17 39,50% yok ya da çok hafif 51 34,50% 19 34,50% 15 34,90% hafif 16 10,80% 10 18,20% 10 23,30% χ ²:5,47 orta 4 2,70% p=0,485 bilmiyor 78 52,70% 25 45,50% 16 37,20% yok ya da çok hafif 40 27,00% 17 30,90% 16 37,20% hafif 19 12,80% 10 18,20% 7 16,30% χ ²:4,35 orta 11 7,40% 4 9,30% p=0,629 bilmiyor 78 52,70% 25 45,50% 16 37,20% yok ya da çok hafif 42 28,40% 16 29,10% 15 34,90% hafif 19 12,80% 11 20,00% 8 18,60% χ ²:4,58 orta 9 6,10% 4 9,30% p=0,599 bilmiyor 79 53,40% 25 45,50% 17 39,50% yok ya da çok hafif 40 27,00% 17 30,90% 18 41,90% 1 3 3 1,80% 5,50% 5,50% 1 2,30% 58 OKMZ_kilo OKMZ_HT OKMZ_MS OKMZ_Lipid OKMZ_Glukoz SSRI ların hafif 20 13,50% 10 18,20% 6 14,00% χ²:4,65 orta 9 6,10% 2 4,70% p=0,59 bilmiyor 80 54,10% 31 56,40% 20 46,50% yok ya da çok hafif 27 18,20% 9 16,40% 9 20,90% hafif 31 20,90% 9 16,40% 8 18,60% orta 8 5,40% 5 9,10% 6 14,00% şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% χ²:6,27 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,792 bilmiyor 85 57,40% 34 61,80% 21 48,80% yok ya da çok hafif 45 30,40% 13 23,60% 13 30,20% hafif 15 10,10% 7 12,70% 7 16,30% χ ²:3,57 orta 3 2,00% 1,80% 2 4,70% p=0,734 bilmiyor 85 57,40% 33 60,00% 21 48,80% yok ya da çok hafif 35 23,60% 9 16,40% 12 27,90% hafif 19 12,80% 9 16,40% 6 14,00% orta 9 6,10% 3 5,50% 4 9,30% χ ²:6,61 şiddetli 0 0,00% 1 1,80% 0 0,00% p=0,579 bilmiyor 85 57,40% 33 60,00% 21 48,80% yok ya da çok hafif 32 21,60% 11 20,00% 12 27,90% hafif 24 16,20% 7 12,70% 6 14,00% orta 6 4,10% 4 7,30% 4 9,30% χ ²:4,3 şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,829 bilmiyor 86 58,10% 33 60,00% 21 48,80% yok ya da çok hafif 32 21,60% 11 20,00% 12 27,90% hafif 21 14,20% 7 12,70% 8 18,60% orta 8 5,40% 4 7,30% 2 4,70% χ ²:3,01 şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,933 3 1 5,50% metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %39,5’ i bilmediğini, %49’ u yok yada hafif düzeyde, %2,5’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Hastane grupları arasında istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. SNRI’ lar kilo açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların %35,3’ ü bilmediğini, %42,6’ ı yok yada hafif, %6,8’ i şiddetli ve çok şiddetli kilo alımına neden olduğunu belirttiler. Diğer parametreleri değerlendirmeleri istendiğinde hipertansiyon için %33,7’ i bilmediğini, %22,3’ ü yok yada hafif, %25,2’ i orta, %18,6’ ı şiddetli ve çok 59 şiddetli hipertansiyon yaptığını söyedi. Metabolik sendrom riski için %39,8’ i bilmediğini, %47,1’ i yok yada hafif, %2’ i şiddetli ve çok şiddetli, hiperlipidemi için %40,6’ ı bilmediğini, %50,3’ ü yok yada hafif, %1,2’ i şiddetli ve çok şiddetli, glukoz için %40,6’ ı bilmediğini, %49,1’ i yok yada hafif, %2’ i şiddetli ve çok şiddetli hiperglisemiye neden olduğunu söylediler(Tablo 10). Bupropion metabolik anormallikler açısından değerlendirilmesi istendiğinde katılımcıların ortalama olarak %71,4’ ü bilmediğini, %25,7’ i yok yada hafif düzeyde, %1,7’ i orta düzeyde, %0,1’ i ise şiddetli ve çok şiddetli düzeyde metabolik anormallik yaptığını söylemiştir. Bupropionun şiddetli ve çok şiddetli HT yapıyor diyen katılımcı grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p=0,033). Buna göre ruh sağlığı hastanesindekilerin %1,4’ü, üniversite hastanesindekilerin %5,4’ü, genel hastanedekilerin %7’i bupropion için şiddetli HT yaptığını söyledi(Tablo 17). Tablo 17. Bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçların metabolik parametreler üzerindeki etkisinin hastane grupları içinde karşılaştırılması SSRI_kilo SSRI_HT SSRI_MS SSRI_Lipid bilmiyor 56 37,80% 16 29,10% 12 27,90% yok ya da çok hafif 11 7,40% hafif 48 32,40% 14 25,50% 16 37,20% orta 22 14,90% 16 29,10% 6 14,00% şiddetli 10 6,80% 4 7,30% 2 4,70% χ²:11,16 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 1 2,30% p=0,345 bilmiyor 63 42,60% 21 38,20% 15 34,90% yok ya da çok hafif 53 35,80% 17 30,90% 15 34,90% hafif 23 15,50% 14 25,50% 12 27,90% orta 8 5,40% 2 3,60% 1 2,30% χ²:6,38 şiddetli 1 0,70% 1 1,80% 0 0,00% p=0,605 bilmiyor 63 42,60% 22 40,00% 14 32,60% yok ya da çok hafif 36 24,30% 11 20,00% 12 27,90% hafif 34 23,00% 17 30,90% 15 34,90% orta 10 6,80% 4 7,30% 2 4,70% şiddetli 4 2,70% 1 1,80% 0 0,00% χ²:5,85 çok şiddetli 1 0,70% 0 0,00% 0 0,00% p=0,828 bilmiyor 65 43,90% 22 40,00% 15 34,90% yok ya da çok hafif 38 25,70% 12 21,80% 14 32,60% hafif 32 21,60% 15 27,30% 12 27,90% 5 9,10% 6 14,00% 60 SSRI_Glukoz SNRI_kilo SNRI_HT SNRI_MS SNRI_Lipid SNRI_Glukoz Bup_kilo orta 11 7,40% 5 9,10% 2 4,70% χ²:4,01 şiddetli 2 1,40% 1 1,80% 0 0,00% p=0,856 bilmiyor 65 43,90% 22 40,00% 16 37,20% yok ya da çok hafif 44 29,70% 14 25,50% 13 30,20% hafif 26 17,60% 15 27,30% 13 30,20% orta 10 6,80% 4 7,30% 1 2,30% χ²:7,27 şiddetli 3 2,00% 0 0,00% 0 0,00% p=0,507 bilmiyor 52 35,10% 22 40,00% 13 30,20% yok ya da çok hafif 15 10,10% 5 hafif 44 29,70% 16 29,10% 14 32,60% orta 25 16,90% 10 18,20% 2 4,70% şiddetli 10 6,80% 2 3,60% 2 4,70% χ²:13,46 çok şiddetli 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,199 bilmiyor 52 35,10% 19 34,50% 12 27,90% yok ya da çok hafif 9 6,10% 3 5,50% 5 11,60% hafif 24 16,20% 6 10,90% 8 18,60% orta 37 25,00% 16 29,10% 9 20,90% şiddetli 20 13,50% 7 12,70% 6 14,00% χ²:5,04 çok şiddetli 6 4,10% 7,30% 3 7,00% p=0,889 bilmiyor 59 39,90% 23 41,80% 16 37,20% yok ya da çok hafif 27 18,20% 13 23,60% 11 25,60% hafif 40 27,00% 12 21,80% 13 30,20% orta 18 12,20% 6 10,90% 3 7,00% χ²:4,01 şiddetli 4 2,70% 1,80% 0 0,00% p=0,856 bilmiyor 60 40,50% 24 43,60% 16 37,20% yok ya da çok hafif 32 21,60% 13 23,60% 12 27,90% hafif 39 26,40% 13 23,60% 15 34,90% orta 14 9,50% 5 9,10% 0 0,00% χ²:8,07 şiddetli 3 2,00% 0 0,00% 0 0,00% p=0,427 bilmiyor 60 40,50% 24 43,60% 16 37,20% yok ya da çok hafif 39 26,40% 13 23,60% 15 34,90% hafif 29 19,60% 14 25,50% 11 25,60% orta 17 11,50% 2 3,60% 1 2,30% χ²:9,18 şiddetli 3 2,00% 3,60% 0 0,00% p=0,327 4 1 2 9,10% 11 25,60% bilmiyor 106 71,60% 39 70,90% 27 62,80% yok ya da çok hafif 29 19,60% 14 25,50% 9 20,90% 61 Bup_HT Bup_MS Bup_Lipid Bup_Glukoz hafif 12 8,10% 2 3,60% 6 14,00% χ ²:5,88 orta 1 0,70% 0 0,00% 1 2,30% p=0,436 bilmiyor 108 73,00% 42 76,40% 27 62,80% yok ya da çok hafif 28 18,90% 7 12,70% 8 18,60% hafif 8 5,40% 3 5,50% 2 4,70% orta 2 1,40% 0 0,00% 3 7,00% şiddetli 2 1,40% 1 1,80% 3 7,00% χ ²:19,64 çok şiddetli 0 0,00% 2 3,60% 0 0,00% p=0,033 bilmiyor 108 73,00% 42 76,40% 27 62,80% yok ya da çok hafif 29 19,60% 12 21,80% 9 20,90% hafif 7 4,70% 1 1,80% 4 9,30% χ ²:7,72 orta 4 2,70% 0 0,00% 3 7,00% p=0,259 bilmiyor 107 72,30% 42 76,40% 27 62,80% yok ya da çok hafif 27 18,20% 12 21,80% 10 23,30% hafif 12 8,10% 1 1,80% 5 11,60% χ ²:5,81 orta 2 1,40% 0 0,00% 1 2,30% p=0,444 bilmiyor 108 73,00% 42 76,40% 27 62,80% yok ya da çok hafif 27 18,20% 12 21,80% 10 23,30% hafif 9 6,10% 1 1,80% 5 11,60% χ ²:6,49 orta 4 2,70% 0 0,00% 1 2,30% p=0,37 L) Hastanelerin MS kriterlerini bilme açısından karşılaştırılması Ruh sağlığı, Üniversite ve Genel Hastaneler arasında MS kriterini doğru bilme dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir(p=0,0001). Ruh sağlığı hastanesinde 4-5 bilinme oranı 79 (%53,3), Üniversite hastanesinde 38 (%68,5) iken bu oran genel hastanede 28(%67,5) bulunmuştur(Tablo 18). Tablo 18. MS kriterlerini doğru bilme yönünden hastanelerin dağılımları Ruh sağlığı Üniversite Genel Hastane Kriter Yok 18 12,20% 1 1,80% 2 4,70% 1 Kriter 5 3,40% 0 0,00% 0 0,00% 2 Kriter 12 8,10% 8 14,50% 0 0,00% 3 Kriter 34 23,00% 8 14,50% 12 27,90% 4 Kriter 33 22,30% 8 14,50% 3 7,00% χ²:32,35 5 Kriter 46 31,10% 30 54,50% 26 60,50% p=0,0001 62 M) Ruh sağlığı çalışanlarının MS kriterlerini bilme açısından karşılaştırılması Asistan, Uzman ve Hemşire/Sağlık Memuru arasında MS kriteri sayısı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir(p=0,0001). Asistan 4-5 bilinme oranı 81 (%71,7), uzman 42 (%65,6) iken bu oran hemşire sağlık memurunda 23 (%33,3) bulunmuştur(Tablo 19). Tablo 19. MS kriterlerini doğru bilme yönünden ruh sağlığı çalışanlarının dağılımları Asistan Uzman Hemşire/Sağlık Memuru Kriter Yok 4 3,50% 2 3,10% 15 21,70% 1 Kriter 0 0,00% 1 1,60% 4 5,80% 2 Kriter 5 4,40% 3 4,70% 12 17,40% 3 Kriter 23 20,40% 16 25,00% 15 21,70% 4 Kriter 18 15,90% 13 20,30% 13 18,80% χ²:55,68 5 Kriter 63 55,80% 29 45,30% 10 14,50% p=0,0001 N) Çalışma süresi, görülen hasta sayısı, hasta bakımına ayrılan zaman ve yazılan reçete sayısına göre metabolik sendrom farkındalığının değerlendirilmesi Çalışma süresi ve MS kriteri sayısı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p=0,751) gözlenmemiştir(Tablo 20). Tablo 20. Çalışma Süresi 2-5yıl arası 6-10 yıl 11-15 yıl 16-20 yıl 20 yıl ve üzeri Kriter Yok 13 8,60% 0 0,00% 2 11,10% 5 21,70% 1 3,40% 1 Kriter 4 2,60% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 3,40% 2 Kriter 12 7,90% 3 12,50% 2 11,10% 1 4,30% 2 6,90% 3 Kriter 30 19,70% 7 29,20% 5 27,80% 5 21,70% 7 24,10% 4 Kriter 27 17,80% 4 16,70% 1 5,60% 5 21,70% 7 24,10% χ²:15,44 5 Kriter 66 43,40% 10 41,70% 8 44,40% 7 30,40% 11 37,90% p=0,751 Görülen Hasta Sayısı ve MS kriteri sayısı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p=0,982) gözlenmemiştir(Tablo 21). 63 Tablo 21. Görülen Hasta Sayısı 10 11-30 31-60 61-100 100 ve üzeri Kriter Yok 13 10,70% 7 7,60% 1 5,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 Kriter 3 2,50% 2 2,20% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 2 Kriter 13 10,70% 5 5,40% 1 5,00% 1 10,00% 0 0,00% 3 Kriter 25 20,70% 21 22,80% 4 20,00% 3 30,00% 1 33,30% 4 Kriter 23 19,00% 16 17,40% 3 15,00% 2 20,00% 0 0,00% 5 Kriter 44 36,40% 41 44,60% 11 55,00% 4 40,00% 2 66,70% p=0,982 χ²:9,06 Hasta bakımıyla ilgilenme yüzdeleri ve MS kriteri sayısı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p=0,844) gözlenmemiştir(Tablo22). Tablo 22. Hasta bakımına ayrılan zaman %50-84 %85-94 %95-99 100% Kriter Yok 11 7,30% 4 9,30% 2 8,00% 4 14,30% 1 Kriter 4 2,70% 1 2,30% 0 0,00% 0 0,00% 2 Kriter 12 8,00% 5 11,60% 2 8,00% 1 3,60% 3 Kriter 33 22,00% 11 25,60% 4 16,00% 6 21,40% 4 Kriter 22 14,70% 10 23,30% 6 24,00% 6 21,40% χ²:9,60 5 Kriter 68 45,30% 12 27,90% 11 44,00% 11 39,30% p=0,844 Bir haftada yazdığınız toplam reçete sayısı ve MS kriteri sayısı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p=0,251) gözlenmemiştir(Tablo 23). Tablo 23. Ortalama olarak bir haftada yazılan toplam reçete sayısı 0-25 26-100 101-200 200 ve üzeri Kriter Yok 8 12,90% 9 7,40% 2 4,90% 2 9,10% 1 Kriter 0 0,00% 2 1,70% 1 2,40% 2 9,10% 2 Kriter 7 11,30% 11 9,10% 2 4,90% 0 0,00% 3 Kriter 15 24,20% 23 19,00% 12 29,30% 4 18,20% 4 Kriter 14 22,60% 20 16,50% 6 14,60% 4 18,20% χ²:18,22 5 Kriter 18 29,00% 56 46,30% 18 43,90% 10 45,50% p=0,251 O) MS ilişkin görüşlerin kriterleri bilme düzeyine olan etkileri MS kriterlerini bilme dağılımları ile MS ilişkin görüşler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir(p=0,0001). MS sağlık sorunlarına yol açar cevabı verenlerin 4 -5 kriter bilme oranı 143 (%61,9), MS tanısına uzağım, MS daha çok teorik bir kavram cevabı verenlerden 3 (%1,2) istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 24). 64 Tablo 24. MS ilişkin görüşlerin kriterleri bilme düzeyine olan etkilerinin karşılaştırılması MS daha çok teorik bir kavram klinik pratikte bir önemi yok MS sağlık sorunlarına yol açar MS tanısına uzağım Kriter Yok 12 5,20% 7 63,60% 2 50,00% 1 Kriter 4 1,70% 0 0,00% 1 25,00% 2 Kriter 20 8,70% 0 0,00% 0 0,00% 3 Kriter 52 22,50% 2 18,20% 0 0,00% 4 Kriter 42 18,20% 1 9,10% 1 25,00% χ²:68,51 5 Kriter 101 43,70% 1 9,10% 0 0,00% p=0,0001 P) Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçların metabolik anormallikler üzerine etkileri Klinisyenler arasında en çok olanzapin 214 (%87), klozapin 167 (%67,9), Valproik asitin 64 (%26) kilo aldırdığı düşünülmektedir. Klinisyenler arasında en çok SNRI 46 (%18,7), Olanzapin 45 (%18,2), klozapinin 35 (%14,2) HT oluşturduğu düşünülmektedir. Klinisyenler arasında en çok Olanzapin 169 (%68,7), Klozapin 137 (%55,7), Risperidonun 37 (%15) MS oluşturduğu düşünülmektedir. Klinisyenler arasında en çok Olanzapin 142 (%57,7), Klozapin 142 (%57,7), Risperidonun 31 (%12,6) hiperlipidemi oluşturduğu düşünülmektedir. Klinisyenler arasında en çok Olanzapin 167 (%67,9), Klozapin 121 (%49,1), Ketiapinin 30 (%12,2) Glikozu yükseltiği düşünülmektedir (Tablo 25). 65 Tablo 25. Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçların metabolik anormallik yapma derecelerine göre karşılaştırılması Kilo HT MS Lipid Glukoz n % n % n % n % n % Ari 3 1,2% 1 0,4% 0 0,0% 1 0,4% 1 0,4% Kloz 167 67,9% 35 14,2% 137 55,7% 116 47,1% 121 49,1% Olanz 214 87,0% 45 18,2% 169 68,7% 142 57,7% 167 67,9% Keti 51 20,8% 9 3,7% 31 12,6% 29 11,8% 30 12,2% Ris 61 24,8% 7 2,8% 37 15,0% 31 12,6% 28 11,4% Zip 4 1,6% 5 2,0% 3 1,2% 1 0,4% Lit 40 16,2% 5 2,0% 11 4,5% 5 2,0% 7 2,8% KMZ 15 6,1% 4 1,6% 10 4,1% 9 3,7% 8 3,2% VPA 64 26,0% 7 2,8% 29 11,8% 25 10,1% 23 9,3% LMT 2 0,8% OKMZ 3 1,2% 1 0,4% 1 0,4% 1 0,4% Bup 8 3,2% Hal 19 7,7% 5 2,0% 11 4,5% 8 3,3% 6 2,4% Klorp 22 8,9% 3 1,2% 9 3,7% 8 3,3% 8 3,3% Sül 20 8,1% 8 3,2% 7 2,8% 6 2,4% Ami 18 7,3% 2 0,8% 7 2,8% 9 3,6% 9 3,7% SSRI 18 7,3% 2 0,8% 6 2,4% 3 1,2% 3 1,2% SNRI 17 6,9% 46 18,7% 5 2,0% 3 1,2% 5 2,0% 66 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Bu çalışma, Türkiye de ruh sağlığı çalışanlarının metabolik sendromu tanıma becerileri, bipolar bozukluğun tedavisinde kullanılan ilaçların metabolik anormallikleri üzerine olan etkisi ve metabolik anormalliklerle başetme tutumlarını inceleyen ilk çalışmadır. Araştırmaya katılanların çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır. Ülkemizde erkek hemşire sayısının az olması kadın katılımcıların daha fazla sayıda görülmesine neden olmuştur. Katılan kişiler ortalama 34,5±8,4 yaş aralığındadır. Yaş ortalamasının düşük çıkması ve çalışma sürelerinin daha çok 2-5 yıl olması, çalışmaya alınan asistan doktor ve yardımcı sağlık personelinin çok sayıda ve genç yaşta olmasından kaynaklanmaktadır. Çalışmaya alınan kişilerin, görülen hasta sayısının ve ortalama olarak yazılan reçete sayısının çoğunluğu ruh sağlığı hastanesinde olduğu saptanmıştır. Ülkemizde bipolar hastalara hem ayaktan hem de yataklı hizmetin en fazla ruh sağlığı hastanelerinde verilmesi, buradaki çalışanların bipolar hastalarla daha sık karşılaşmasına, tedavisiyle daha fazla ilgilenmesine ve çalışmaya alınma koşulunu yerine getirmesine sebep olmuştur (223). Katılımcıların çoğunluğunun 19-64 yaş aralığındaki hastaları takip ediyor olması, yaş ilerledikçe metabolik sendromun genel popülasyonda daha sık görülmesi nedeniyle(1) bipolar hastaları tedavi edenler tarafından daha dikkatli izlenmesi gereksinimini doğurmaktadır. Çalışmaya katılan ruh sağlığı çalışanlarının %93,7’ i (ruh sağlığı hastanelerinin %92,6’ ı, üniversite hastanelerinin %100’ ü , genel hastanelerin %90,7’ i), metabolik sendromun hastanın sağlığını ciddi şekilde tehdit ettiğini, kesinlikle takip ve tedavisinin yapılması gerektiğini belirtmiştir. Bu oranlar yurtdışında benzer bir çalışmadaki ortalama %72 olarak tespit edilen verilerin üzerindedir(10). Sağlık çalışanları tarafından metabolik sendromun ciddi sorunlara yol açtığının bilinmesi, çoğunluğun MS hakkında ön bilgi sahibi olduğunu düşündürmektedir. Çalışmaya katılan hastane grupları arasında MS tanısı koyma açısından farklılıklar saptanmıştır. Ruh sağlığı hastanesinde %58,8, üniversite hastanesinde %72,7, genel hastanedekilerin ise %69,8’ i MS tanısı koyduklarını söylemişlerdir. Bauer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise bu oran ülkeler arasında ortalama olarak %56 da kalmıştır (10). Bu oranlar arasındaki farkın nedenlerinden biri zaman içinde metabolik 67 sendroma olan ilginin artması ve sağlık çalışanlarının daha sık bu tanıdan haberdar olması olabilir. Benzer şekilde MS tanısını koyan ruh sağlığı çalışanları hastalarını bu klinik durum hakkında daha sık (ruh sağlığı hastanesinde %62,2, üniversite hastanesinde %76,4 ve genel hastanelerinde %74,4) bilgilendirmişlerdir. Genel olarak az sayıdaki katılımcı (ruh sağlığı hastanesinde %17,6, üniversite hastanesinde %29,1, genel hastanede %16,3) MS’ un ICD kodundan haberdardır. Bu oranlar yurtdışında yapılan çalışma verileriyle uyumludur (10,11). MS tanı sınıflamalarından ADA’ nın diğer sınıflama sistemlerine göre (ATP-III, ICD, IDF) katılımcılar tarafından daha sık oranda bilindiği ve çalışma yerlerine göre ATP-III ile ICD bilinme oranları arasında anlamlı fark bulunduğu dikkat çekmektedir. Bu sonuç, MS’ un genel olarak bilinmesine rağmen sınıflama ve buna bağlı olarak tanı ölçütlerinin tam olarak bilinmediğine işaret etmektedir. Tanı sistemlerinden ATP-III genel hastanelerde, ICD ise üniversite hastanelerinde daha yaygın olarak kullanılmaktadır (10). Ruh sağlığı hastanesindekilerin %29,7’ i, üniversitedekilerin %20’ si , genel hastanedekilerin ise %44,2’ i NCEP ATP-III tanı ölçütlerinden haberdar olduklarını söylemişlerdir. Katılımcıların %13,8 gibi çok az bir kısmı ATP-III’ e göre MS tanısı koyduğunu söylemiştir. Bu ölçütlere göre MS tanısı koyduklarını söyleyenler ise ruh sağlığı hastanesinde %11,5, üniversite hastanesinde %9,1, genel hastanede %27,9 dur. Bu düşük oranın olası sebebleri katılımcıların genel olarak MS tanısından haberdar olduklarını ama tanı ölçütlerini yeterince bilmediklerini düşündürmektedir. Ayrıca MS tanısı için pek çok farklı tanı sisteminin olmasıda bu farklılığı açıklayabilir. Örneğin WHO nün tanımında yükselmiş üriner albumin veya albumin/kreatinin oranı yer alırken(19), AACE nin tanımına PCOS da eklenmiştir(16). Ancak bu değişkenler çalışmamıza katılanların çok az bir kısmı (ortalama olarak %5) tarafından bilinmektedir. Suppes ve arkadaşlarıda Amerikalı psikiyatristlerin %5’ nin WHO ve AACE nin metabolik sendrom kriterleri içinde yer alan yükselmiş üriner albumin veya albumin kreatinin oranı ile PCOS’ nun varlığından haberdar olduklarını saptamıştır(11). Bu orandaki düşüklüğün nedeni pratikte PCOS ve idrar albumin/kreatinin oranının bakılmasındaki zorluk olabilir. Ülkeler arasında da metabolik sendroma ilişkin farklı bakış ve yaklaşımlar vardır. Örneğin Alman psikiyatrlar en fazla oranda MS la ilgilenen gruptur. Tam tersine 68 Fransızlar en az oranda ilgilenen grup olmuştur. Bunun olası nedenlerinden biri de ülkeler arasında obezite oranlarının farklı olması olabilir.Alman halkının Fransızlara göre daha obez olması nedeniyle Alman hekimlerin metabolik sorunlarla daha fazla ilgileniyor olabileceği belirtilmiştir (10). Tüm hastaneler arasında MS tanısı sırasıyla açlık kan şekeri yüksekliği (%85,3), bel çevresi (%78,4), hipertansiyon (%73,5), trigliserid yüksekliği (%69,9) ile konmaktadır. Bunlar, Bauer ve arkadaşlarının çalışmasındaki verilerle kıyaslandığında oldukça yüksektir. Bauer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Avrupalı psikiyatristler hiperglisemi (%74), hipertrigliseridemi (%74), abdominal obezite (%68), yükselmiş kan basıncına (%53) göre MS tanısı koymuştur. Hastaneler arasında glukoz, bel çevresi, hipertansiyon ile MS tanısı koyma oranları açısından üniversite ve genel hastaneler lehine anlamlı olarak istatistiksel fark saptanmıştır. Bu farkın ruh sağlığı hastanesinde ki bilgi eksikliğinin çok bilinen (HT, glukoz, bel çevresi) tanı ölçütlerinde de söz konusu olabileceğini göstermektedir. Ancak tanı ölçütü olarak tüm çalışma ortamlarında tam olarak bilinmeyen (HDL, trigliserid, protrombotik durum, kreatinin, PCOS) tanı kriterlerinde de zaten farkın olmadığı saptanmıştır. Kliniklerde çalışanların bu güne kadar bipolar hastalarında değerlendirdikleri parametrelere bakıldığında %99,1 ile en sık glukoza baktıkları bunu sırasıyla hipertansiyon (%97,6), HDL (%94,7), trigliserid (%94,3), sigara (%85,3), kreatinin (%83,7), trombosit sayısı (%79,2), abdominal obezite (%69,5), bel çevresi (%53,2), PCOS (%35,3), protrombotik durum (%32,5) izlediği saptandı. Bu veriler tüm çalışma yerlerinde klinisyenlerin MS’u oluşturan parametrelerin çoğuna dikkat ettiklerini göstermektedir. Ancak ruh sağlığı hastanesinde ki klinisyenler baktıkları bu parametrelerin çoğunun MS tanı ölçütünü oluşturduğunu bilgi eksikliğinden dolayı bilmemektedirler. Aynı şekilde ruh sağlığı hastanesinde diğer yerlere göre bel çevresi, abdominal obezite, PCOS klinisyenler tarafından daha az bakılmıştır. Bu sonucun özellikle ön planda olması obezite ve bel çevresi ölçütünün ruh sağlığı hastanesinde dikkate alınması için uyarı gerekliliğini, bipolar bozuklukta MS’ un temel ölçütlerinde eğitmin gerekli olduğunu düşündürmektedir. Tedaviye başlamadan önce bakılan parametrelerde genel olarak aile öykülerinin tüm çalışma yerlerinde dikkate alındığı, kan basıncı dışında kilo, kan şekeri, lipit, bel çevresi, HbA1c ve CRP parametrelerinde çalışma yerleri arasında fark bulunduğu, özellikle ruh 69 sağlığı hastanesinde bu parametrelere bakılma oranının düşük olduğu saptanmıştır. Dikkat çeken önemli bir bulgu ise her ne kadar parametreler konusunda çalışma yerleri arasında fark bulunurken tedaviye başlama öncesinde bu verilerin bir veya bir kaçının değerlendirme oranının tüm çalışma yerlerinde yüksek olduğudur. Tedavi öncesinde bakılan parametrelerin değerleri Bauer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadaki verilerle uyumlu olduğu gözlenmiştir. Bipolar hastaların tedavisi sırasında kilo, kan şekeri, bel çevresini genel hastaneler diğer yerlere göre daha fazla takip etmiştir. Lipid düzeyini hem genel hemde üniversite hastaneleri ruh sağlığı hastanesine göre daha sık izlemiştir. Ruh sağlığı hastanelerinde tedavi sırasında parametrelerin izlenme oranlarındaki düşüşte hastaların çoğunun ayrımlaşmış duygudurum polikliniklerinde takip ediliyor olmaması, poliklinikte hastalara ayrılan zamanın kısıtlı olması, diğer hastanelere göre MS hakkında bilgi eksikliğinin olması neden olabilir. Tedaviye bağlı gelişebilecek metabolik anormalliklere yaklaşımda hastaneler arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Bu yaklaşımlarda diyet ve fiziksel egzersizle farklı sınıftan bir ilaca geçme metabolik anormallik durumunda en sık uygulanan yöntem olmuştur. Bauer ve arkadaşlarının çalışmasında katılımcılar metabolik problemle karşılaştığında %89’u diyet ve fiziksel egzersiz önerirken %79’u farklı sınıftan bir ilaca geçmiş, %65’de hastayı başka bir uzmana yönlendirmiştir (10). Katılımcıların %15’ i metabolik anormallik yaşansa bile tedavide değişiklik yapmayacağını belirtmesi klinisyenlerin çoğunun hastanın metabolik sorunlarına dikkat ettiğini göstermiştir. Tedavide değişiklik yapmayanların metabolik sendromun yaratabileceği sonuçları bilmediği ya da hastanın fayda gördüğü bir tedaviyi bu riski bildiği halde değiştirmekten kaçınmış olabileceğini düşündürmektedir. Bipolar medikasyonda hem hastalar hem de katılımcılar için en sık önemsenen yan etki kilo alımı olmuştur. Bu sonuç Bauer ve arkadaşlarının bulduğu sonuçla uyumludur. Hastaların kilo alımına olan ilgisi fiziksel görünümle ilişkili sosyal ortamda yaşayabileceği olumsuz eleştiriler ve sağlığı ile ilgili ortaya çıkan problemler olabilir. Hastanın yaşadığı bu kaygılar ve kilo alımının aterosklerotik kalp hastalıkları riskini artırması (41) nedeniyle ruh sağlığı çalışanlarının kilo alımına karşı daha dikkatli olmasında rol oynuyor olabilir. Her iki grupta en az ilaçlara bağlı DM ve hiperlipidemi gelişmesini önemsemiştir. Bunun nedeni ilaçlara bağlı gelişebilecek bu yan etkinin çalışanlar tarafından dikkat edilmediğini 70 ve hastalara yeterli bilgilendirilme yapılmadığını düşündürmektedir.Hastalar ilaçlara bağlı kilodan sonra sedasyondan şikayet ederken çalışanlar ise daha çok hareket bozukluğu ile ilgilenmektedir. Bipolar hastalarda kilo alımı sadece klinisyenleri değil hastaları da ilgilendirmektedir, çünkü başa çıkması zor bir yan etkidir. Hastaların çoğu uzun süreli tedavi aldığı için üç aylık bir dönem sonunda klinik olarak anlamlı bir kilo artışı ilacın kesilmesine ve dolaylı olarak hastalığın nüksüne yol açabilir. Kilo alımı yalnızca atipik antipsikotiklerle değil, tipik antipsikotik kullanımı sırasında da görülür (84). FDA başlangıç ağırlığından %7 daha fazla bir ağırlık artışını kilo alımı olarak kabul etmektedir (17). Çalışmamızda katılımcılara bipolar bozuklukta kullanılan on antipsikotik ilacın kilo üzerine olan etkileri sorulduğunda en şiddetli kilo alımına sırasıyla olanzapin ve klozapin ile, orta şiddette risperidon ve ketiyapin, düşük şiddette sülpirid , amisülprid, klorpromazin, haloperidol, ziprasidon, aripiprazol ile olduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgular Bapista ve arkadaşlarının sonuçlarıyla benzerdir. Bapista ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ilaca bağlı kilo alımının miktarının atipik antipsikotikler arasında farklılık gösterdiğini ortaya koydu. Bu çalışmaya göre kilo alımı klozapin ve olanzapinle çok yüksek; ketiyapin, zotepin, klorpromazin ve tioridazinle yüksek; risperidon ve sertindolle orta; ziprasidon, amisülpirid, aripiprazol, haloperidol, flufenazin, pimozid ve molindonle düşük düzeylerde bulunmuştur. Sadece bulgularımızdan klorpromazin katılımcılar tarafından düşük riskte kilo aldırmayla ilişkili bulunurken yukardaki çalışmanın sonucu göre yüksek şiddette kilo alımıyla ilişkili bulunmuştur (185). Bu bulgular çalıştıkları yerlerin tümünde hekimlerin çoğunun antipsikotiklerin kilo üzerine olan etkilerini bildiğini göstermektedir. Katılımcılara antipsikotiklerin kan basıncına olan etkileri sorulduğunda en fazla olanzapin ve klozapinin hipertansiyona neden olabileceğini diğer antipsikotiklerle böyle bir etkinin düşük olduğunu belirtmişlerdir. Çıkan bu sonuç Henderson ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumludur. Bu çalışmada 5 yıl süreyle antipsikotik kullanan 240 şizofreni hastası takip edilmiştir. Klozapin kullanan 82 hastanın 52 ‘de (%27) klozapinle beraber antihipertansif kullanmaya başlamışlardır. Konvansiyonel kullanan 56 hastanın ikisi (%4) ve diğer atipik antipsikotik kullanan 102 hastanın olanzapin kullanan altısı, risperidon kullanan üçü hipertansiyon gelişmesi nedeniyle antihipertansif tedavi başlanmıştır (216). 71 Hiperglisemi ve bozulmuş glukoz düzeylerine , diyabet ve metabolik sendrom görülen hastalarda sıklıkla rastlanır. Atipik antipsikotikler hiperglisemi ve bozulmuş glukoz düzeyi riskini artırarak, bunun sonrasında metabolik sendrom riskini artırabilir (191). Çalışmamıza alınan katılımcılar en sık sırasıyla olanzapin, klozapin ve ketiyapin ile kan şekerinde yükselme görüldüğünü bildirmişlerdir. Bulgularımız literatürdeki verilerle farklılık göstermektedir. Literatürde antipsikotikler arasında en sık klozapinle sonrada olanzapinle hiperglisemi görüldüğü belirtilmiştir (190, 194). Bipolar hastalarda kan yağlarına olan etkilerin kullanılan ilaçlardan kaynaklandığı ve ilk aşamada hipertrigliseridemiye yol açtığı görülmektedir. Fenotiyazin türevleri trigliserid ve total kolesterol artışına neden olan antipsikotik ilaç gruplarından birincisidir. Bundan dolayı dibenzodiyazepin (klozapin, olanzapin) ve dibenzotiazepin (ketiyapin) türevleri olarak sınıflandırlmış olan atipik antipsikotikler kan yağları üzerinde fenotiyazin (klorpromazin) türevi antipsikotilere benzer etki gösterirler. Yeni kuşak antipsikotikler hiperlipidemi yapma eğilimlerine göre sıralandığında klozapin ve olanzapin ile yüksek; ketiyapin ve risperidon ile orta; ziprasidon ve aripiprazol ile düşük şeklinde sıralanmıştır. (198) Literatürdeki bu sonuçlar çalışmamıza dahil olan katılımcılar arasındaki bulduğumuz sonuçlarla büyük oranda benzerlik göstermektedir. Tek bir fark olarak çalışmamızdaki katılımcılar klopromazinin düşük düzeyde lipit anormalliği yaptığını belirtmişlerdir. Bu sonuç yukarıda verilen literatür bilgisi ile uyuşmamaktaır. Bu farklılığın çalışanlardaki bilgi eksikliğinden kaynaklanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamıza katılanlar, duygudurum dengeleyicilerinin metabolik anormallik yapma düzeyleri açısından farklılık taşıdığını gösterdi. Çalışmamızın sonuçlarına göre duygudurum dengeleyicileri arasında en fazla valproik asitle kilo artışı, hiperlipidemi, kan şekeri anormalliği ve metabolik sendrom riski taşıdığı bulundu. Bunu sırasıyla lityum ve karbamazepin takip eti. Katılımcılar lamotrijinin en az kilo alımına yol açtığını belirtti. Lamotrijin idame tedavisinin klinik olarak anlamlı kilo alımı ile ilişkili olmadığı düşünülmektedir (217,218). Benzer şekilde, bipolar bozukluğun tedavisinde karbamazepin uzamış salınımlı kapsül ile üç haftalık tedavi yapılan iki çalışmadan gelen verilerin birleştirilmesi klinik olarak anlamlı kilo alımının (başlangıca göre ≥%7 artış) insidansının düşük olduğunu göstermiştir (219). Altı ay süreli bir açık etiketli karbamazepin uzamış salınımlı kapsül çalışmasında hiçbir hastada klinik olarak anlamlı kilo alımı görülmedi; başlangıçtan son noktaya ortalama kilo değişim yüzdesi %0,4 idi (220). Aksine, lityum ve 72 valproat bipolar bozukluk hastalarının üçte biri ile üçte ikisinde kilo alımı ile ilişkilendirilmiştir. Lityumla ilişkili kilo alımı 1-2 yılda 5 kg’dan 2 yıl üzerinde 4,5-15,6 kg’a değişmektedir (221). Sonuçlarımız, bu ilaçlarla tedavi edilen hastalarda görülebilen metabolik anormallikleri gösteren literatür verileriyle uyumludur. Katılımcılar antidepresanların kilo alımı üzerine olan etkilerini değerlendirmeleri istendiğinde SSRİ ve SNRI’ ların bupropiyona göre daha fazla kilo ile ilişkili olduğunu belirtti. Kilo alımı ile ilgili bulgularımız literatürdeki verilerle benzerlik göstermektedir. Literatürde antidepresan kullanımı ile ilgili metabolik değişiklikler incelendiğinde kilo alımına sebep olan antidepresanlar trisiklikler (tersiyer aminler ikincil aminlere göre daha fazla), monoamin oksidaz inhibitörleri, yeni antidepresanlardan mirtazapin ve muhtemel bazı SSRI'lardır. Paroksetin özellikle diğer bazı antidepresanlara göre kilo alımıyla daha sık ilişkili olabilir (180). En azından kısa süreli kullanımda kiloya etki etmeyen veya kilo kaybına sebep olan antidepresanlar yeni noradrenerjik/ dopaminerjik ajan olan bupropion, ve bazı SSRI'ları (özellikle fluoksetin) içerir (181). Fluoksetin ve bupropionun komplike olmayan obezitede kilo verdirici etkileri gösterilmiştir (182). SNRI’ ların diğer antidepresanlara göre kan basıncını daha fazla yükseltebileceği çalışmamıza katılanlar tarafından söylenmiştir. Literatürde Venlafaksinin kan basıncı üzerine etkisini bildiren çalışmalar vardır. Thase ve arkadaşlarının çalışmasında venlafaksinin kan basıncına etkisinin doz ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada doz 300 mg/günün üzerine çıkıldığında venlafaksinin kan basıncını artırıcı etkisi istatistiksel ve klinik olarak anlamlı hâle geldiği saptanmıştır(222). Antidepresanlarla ilgili olarak çalışmamızdaki en önemli kısıtlılık monoamin oksidaz inhibitörleri ve trisiklik antidepresanların değerlendirmeye alınmamasıdır. Ayrıca SSRİ ve SNRI’ ların etken maddelere göre yan etki profillerinin farklı olması ve çalışmamızda antidepresanları genel olarak belirtilmeside çalışmadaki diğer bir kısıtlılıktır. Katılımcıların bipolar bozukluğu olan hastalarda kullandığı ilaçlarla ilgili görüşleri incelendiğinde ankete yanıt veren ruh sağlığı çalışanlarının çoğu, hastalarında kullandığı ilaçların olası metabolik sonuçlarının farkındaydı. Hastaneler arasında katılımcıların toplam 5 ölçütten oluşan ATP-III kriterlerinden 4 yada 5 kriteri doğru olarak cevaplaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmıştır. Ruh sağlığı hastanesinde çalışanlar diğer yerlere göre daha az oranda ölçütlerden haberdar oldukları bulunmuştur. Bu farkın ruh sağlığı hastanesinde çalışanların metabolik sendrom 73 hakkında bilgi eksiliğinin olduğunu ve eğitilmeleri gerektiğini düşündürmektedir. Ruh sağlığı hastanesindekilerin hastalarında oluşabilecek dahili problemlerde iç hastalıkları uzmanlarına ulaşmadaki zorlukları, hasta sayısının fazla olması nedeniyle hastalarını yeterince takip edememeleri bu farkın oluşmasında temel unsurlardan biri olabilir. Katılımcıların görev özelliklerine göre bakıldığında yardımcı sağlık personelinde (hemşire ve sağlık memuru) metabolik sendrom kriterlerini bilme yönünde istatistiksel olarak anlamlı şekilde bilgi eksikliği olduğu görülmektedir. Bununda yardımcı sağlık personelinin hizmet içi yeterince eğitilmediğini ve hekimlerin yardımcı sağlık personelinden hastaların temel metabolik parametrelerini (kilo, beden kitle indeksi, tansiyon, bel çevresi gibi) çok fazla takip etmelerini istemediklerini düşündürmektedir. Çalışma süreleri, hasta bakımına ayrılan zaman, görülen hasta ve yazılan reçete sayısına göre karşılaştırma yapıldığında metabolik sendrom kriterlerine doğru cevap verebilme becerisini bu değişkenlerin etkilemediği görülmüştür. Bu sonuç Suppes ve arkadaşlarının bulduğu sonuçla uyumsuzdur. Suppes ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada daha fazla bipolar hasta görenlerin, görmeyen klinisyenlere göre daha sık oranda metabolik sendrom tanısı koyduğu ve buna bağlı olarak metabolik bozukluk yapan ilaçları daha fazla değiştirme yoluna gittikleri bulunmuştur. Bir diğer anlamlı farklılıkta klinisyenlerin meslekte geçirdiği zamanla ilişkilidir. Ruh sağlığı alanında 11-20 yıl arası görev yapanlar, 4-10 yıl arası çalışanlara göre daha yüksek oranda NCEP kriterlerini bilmektedir(11). Genel olarak, bulgularımız MS’ un ciddi sağlık sorunlarına yol açtığını düşünenlerin, bu konuyla ilgilenmeyenlere oranla daha fazla tanı ölçütleri hakkında bilgi sahibi olduklarını göstermiştir. Ruh sağlığı çalışanlarına MS ile ilgili temel eğitim verilmesiyle kliniklerde çalışanların hastalarındaki metabolik olaylara daha fazla dikkat edeceği ve erken dönemde bu problemle başa çıkabilme becerisini kazanacağını düşünmekteyiz. 74 6. ÖZET Metabolik Sendrom(MS); dünyada giderek daha fazla sayıda insanı etkileyen, patogenezinde insülin direncinin rol oynadığı sıklığı yaşla birlikte artış gösteren bir hastalıktır. MS’ un veya bileşenlerinin neden olduğu kardiyovasküler komplikasyonlar tüm ölüm nedenleri arasında ilk sıralara doğru ilerlemektedir. Son yıllarda bipolar bozukluk ve şizofrenisi olan hastalarda MS sıklığını araştıran çalışmalara önem verilmektedir. Bu çalışmalarda MS ve ilişkili metabolik bozukluklar genel popülasyona göre daha yüksek oranlarda görülmektedir. Fagiolini ve arkadaşları, Bipolar bozukluğu olan hastalarda yaptıkları bir çalışmada MS sıklığını %30 olarak saptamıştır. Ülkemizde yapılan çalışmada Yumru ve arkadaşları bipolar bozukluğu olan hastalarda ATP-III’ e göre MS sıklığını kadınlarda %36,2, erkeklerde %29,5 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada, üniversite anabilim dalları, Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastaneleri ve ruh sağlığı hastaneleri çalışanlarının, MS bilgilerinin birbirinden farklı olup olmadığı ve bu konudaki farkındalıkları araştırılmıştır. Çalışmaya İstanbul’da görev yapan ve çalışma kriterlerini karşılayan 246 ruh sağlığı çalışanı alınmıştır. Katılımcılara MS ve ilaçların yol açtığı metabolik problemler hakındaki bilgilerini değerlendirmek amacıyla 23 sorudan oluşan anket verilmiştir. Araştırmamıza katılan kişilerin çalıştıkları yerlere göre dağılımına bakıldığında çoğunluğun kadın (%60,9) olduğu, görece olarak asistan doktorların daha fazla (%45,9) olduğu saptandı. Katılan ruh sağlığı hastanesindekilerin yaş ortalaması 34,9±8,9, üniversite hastanesinde 35,1±10,3, genel hastanede 31,9±4,7 bulundu. Çalışmaya katılan ruh sağlığı çalışanları, MS’un hastanın sağlığında önemli problemlere yol açtığını, kesinlikle takip ve tedavisinin yapılması gerektiğini belirtmiştir. Günden güne, tedavi gören bipolar hastalarda metabolik değerleri takip etme yaklaşımı artmaktadır. Katılımcılar arasında ruh sağlığı hastanelerinde görev yapanların, hem sayıca daha çok olduğu hem de daha fazla hasta gördüğü ancak MS konusundaki bilgi düzeylerinde eksiklikler olduğu saptanmıştır. Çalışmaya katılan hastane grupları arasında MS tanısını en az ruh sağlığı hastanelerinde çalışanlar koymaktadır. 75 MS tanı sınıflamalarından ADA’nın diğer sınıflama sistemlerine göre katılımcılar tarafından daha sık oranda bilindiği ve çalışma yerlerine göre ATP-III ile ICD bilinme oranları arasında anlamlı fark bulunduğu dikkat çekmektedir. ATP-III tanı sistemini en fazla genel hastanelerde çalışanların bildiği saptanmıştır. Tüm hastanelerde MS tanısı kan şekeri yüksekliği, bel çevresi, hipertansiyon ve trigliserid yüksekliği ile konmaktadır. Ruh sağlığı hastanelerinde MS kriterleri diğer hastanelere göre daha az bilinmektedir. Görev özelliklerine bakıldığında özellikle hemşire ve sağlık memurlarının MS ve ilaçların yol açtığı metabolik problemler konusunda eksiklikleri olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle eğitilmeleri gerekmektedir. Katılımcıların çoğuna göre pek çok ilaç grubu metabolik problemlere yol açabileceği ama özellikle olanzapin ve klozapinin MS’a en fazla neden olduğu söylenmiştir. Katılımcılar duygudurum dengeleyicileri arasında en fazla valproik asitin MS riski taşıdığını, bunu sırasıyla lityum ve karbamazepinin takip ettiğini belirttiler. Çalışmamızın sonuçlarına göre lamotrijinin, kilo alımı ile ilişkisi en az olan mizaç düzenleyicisi olduğu bulundu. Katılımcılara antidepresanların kilo alımı üzerine olan etkilerini değerlendirmeleri istendiğinde, SSRİ ve SNRI’ların bupropiyona göre kilo ile daha fazla ilişkili olduğunu belirttiler. Metabolik problemler ortaya çıktığında genel yaklaşım olarak diyet ve egzeriz ile ilaçların değiştirilmesi gerektiği üzerinde durulmaktadır. Klinisyenlerin metabolik problemlerle baş etme çabaları, hastalar tarafından tedavinin güvenilirliğini arttıran bir unsurdur. Bu çalışmanın temel kısıtlılığı tüm bölgelerdeki ruh sağlığı çalışanlarını kapsayacak sayıda olmamasıdır. Gelecekteki bu tür çalışmalar temsil gücü daha yüksek bir psikiyatri grubunu kapsamalı ve bipolar bozukluğu olan hastalarda metabolik yan etkilerin izlenmesi pratiğini daha detaylı yansıtmalıdır. Çalışmamıza katılan psikiyatrların çoğunun, atipik antipsikotiklerle ilişkili metabolik konularda farkındalık gösterdiği saptanmıştır. Bu klinisyenlerin psikiyatri pratiğini temsil gücü kısıtlı olsa bile verdikleri yanıtlar, metabolik konuların en azından bazı psikiyatristlerin tedavi planına girdiğini göstermektedir. Gelecekteki çalışmalar, klinisyenlerin özellikle psikiyatrların psikiyatrik bozukluğu olan bireylerde metabolik yan etkileri ne sıklıkta izleyeceğine ve bu yan etkilerin azatılmasına yönelik tedavi stratejilerini nasıl saptayacağına yönelik planlanmalıdır. 76 7. ABSTRACT Metabolic Syndrome (MS) is a disease which affects more and more people in the world, the insulin resistance plays a role in the pathogenesis and often has an increasing prevalence with age. Cardiovascular complications caused by MS or its components are moving towards the first order of the causes of death. In recent years, attention is given to the studies investigating the prevalence of MS in patients with bipolar disorder and schizophrenia. In these studies, MS and related metabolic disorders occur at higher rates than the general population. Fagiolini and colleagues found the prevalence of MS as 30% in a study on patients with bipolar disorder. In a study in our country, Yumru and colleagues found the prevalence of MS according to ATP-III in patients with bipolar disorder as 36.2% in women and 29.5% in men. In this study, it has been researched whether there is a difference of MS cognizance between the employees of the departments of university hospitals, educational research hospitals and mental health hospitals of Ministry of Health and awareness of employees on this issue has been researched. 246 mental health employees who work in Istanbul and meet the criteria for the task, has been adopted in the study. A questionnaire has been given to the participants which consisted of 23 questions to assess their knowledge about MS and metabolic problems caused by drugs. When the distribution of the participants of our study according to their work places is examined, it has been detected that majority of participants are women (60.9%) and relatively more of the participants are physician assistants (45.9%). The mean age of participants are found to be 34.9 ± 8.9 years at mental health hospital, 35.1 ± 10.3 years at the university hospital and 31.9 ± 4.7 at general hospital. Mental health employees participating in the study points out that, MS leads to significant problems in the health of patients and follow-up and treatment should be made strictly. Day after day, approach of follow-up for metabolic values of treated bipolar patients increases. It is detected that not only more of the participants are employees of the mental health hospital but also they treat more patients per employee, nevertheless they have 77 deficiencies in the level of cognizance about MS. Among the hospital groups participating in the study, diagnosis of MS is least at mental health hospital employees. It is remarkable that ADA, which is a diagnostic classification of MS, is known more frequently by participants according to other classification systems and there is a significant difference about knowledge of ATP-III and ICD between the hospitals. It is detected that ATP-III diagnostic system is known mostly at general hospitals. In all of the hospitals, MS is diagnosed by blood glucose level, waist circumference, hypertension and triglyceride level. Criteria for MS are known less in mental health hospitals than in other hospitals. Looking at the professional qualifications, it is determined that especially nurses and medical officers have deficiencies at MS and metabolic problems caused by drugs. Therefore they need to be trained. According to the majority of the participants, many of the drug groups may cause metabolic problems, but especially olanzapine and clozapine causes MS mostly. Participants stated that between the mood stabilizers, valproic acid's risk of MS is the highest and it is followed by lithium and carbamazepine, respectively. According to the results of our study, lemotrigine was found to be the least weight gain associated mood stabilizer. When they are asked to comment about antidepressant associated weight gain, the participants stated that SSRI and SNRI's are more associated with weight gain. As a common approach, when metabolic problems occur, the diet, exercise and replacement of drugs are emphasized. Clinicians efforts to cope with metabolic problems is a factor that increases the reliability of the treatment of patients. The main limitation of this study is that, there is not so many number of studies to cover the mental health employees at all of the regions. Future studies on this issue should cover a wider group of psychiatry that represents the total better and particularly represent the practice of monitoring metabolic side effects on patients with bipolar disorder. It is determined that most of the psychiatrists participating in our study are aware of metabolic issues associated with atypical antipsychotics. Even if the representation power of all of the psychiatry practice is limited, the answers of these clinicians reveal that metabolic issues has entered at least some of the psychiatrists' treatment plans. Future studies should be planned for how often the clinicians, particularly psychiatrists have to monitor the metabolic side effects on individuals with 78 psychiatric disorders and how to determine the treatment strategies to reduce these side effects. 79 8. KAYNAKLAR 1. Toalson P, Ahmed S, Hardy T, Kabinoff G. The metabolic Syndrome in Patients With severe Mental Illnesses. Prim Care companion J Clin Psychiatry 2004; 6:152-158 2. Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, Mitchell BD, Morales PA, Stern MP. Prospective analysis of the insülin resistance syndrome (syndrome X). Diabetes Care 1992; 41:715-722. 3. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults: findings from the Third Narional Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-359 4. Onat A, Ceyhan K, Sansoy V, Keleş İ, Erer B, Uysal O. Erişkinlerimizin yarısında bulunan dislipidemi ve metabolik sendromun özellikleri ve kombine hiperlipidemi ile ilişkisi: aynı zamanda plazma trigliserid düzeyi üst sınırı konusunda bir katkı. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29:274-85 5. Kozan Ö, Oğuz A, Abacı A. Türkiye Metabolik Sendrom Prevelans Çalışması (METSAR) sonuçları. II. Metabolik Sendrom Sempozyumu, İstanbul, 2005. 6. Casey DE. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders. Am Jour Med 2005; 118:15-22 7. Fagiolini A, Frank E, Scott JA, Türkin S, Kupfer DJ. Metabolie syndrome in bipolar disorder:findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians. Bipolar Disorder 2005; 7:424-430 8. Yumru M, Savaş HA. Atypical antipsychotic related metabolic syndrome in bipolar patients. J Affec Disorders 2007; 98:247-252 9. Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikainen L. Metabolic Syndrome In Patients With Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003; 64:575-579 10. Bauer M, Lecrubier Y, Suppes T. Awareness of metabolic concerns in patients with bipolar disorder: a survey of European psychiatrists. Eur Psychiatry 2008; Apr;23(3):169-177 80 11. Suppes T, McElroy S, Hirschfeld R. Awareness of metabolic concerns in patients with bipolar disorder: a survey of 500 US psychiatrists. Psychopharmacol Bull 2007; 40:22-37 12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. Abstract 13. Kylin E. Studien uberdas Hypertonie-Hyperglykamie- Hyperurikamiesyndrome. Zentralblatt fur innere Medizin 1923; 44:105-127 14. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes Care 1988; 37:1595-1600 15. Hansen BC. The metabolic syndrome X. Ann New York Acad Science 1999; 892:1-24 16. Yip P, Facchini FS, Reaven GM. Resistance to insulin mediated glucose disposal as a predictor of cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2773-2776 17. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24:683-689 18. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539553 19. World Health Organization . Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus 1999;99(2):1-66 20. National institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 3). Bethesda, Md: National institutes of Health; 2001 81 21. Grundy SM, Brewer B, Cleeman JL. Defınition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung And Blood İnstitude/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433438. 22. International Diabetes Federation The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, Brussels, 2005 23. World Health Organization: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004;363:157-163 24. Güveli H: Antipsikotik alan şizofrenlerde metabolik sendrom sıklığı ve ilişkili etmenlerin sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması, Uzmanlık tezi, İstanbul, 2009 25. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL. Prevalence and trends in obesity among U.S. adults. JAMA 2002; 288:1723-1727 26. Earl S. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing Prevalence of the Metabolic Syndrome among U.S. Adults. Diabetes Care 2004; 27(10):24442449 27. Onat A, Sansoy V. Halkımızda koroner hastalığın baş suçlusu metabolik sendrom sıklığı unsurları, korener risk ile ilişkisi ve yüksek risk kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30:8-15 28. Onat A, Sansoy V, Uyarel H. Türklerde HDL-kolesterol düzeyleri, çevresel etkenler ve metabolik sendrom kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32:273-278 29. Satman I, Yılmaz T, Sengül A. Population based study of diabetes and risk characteristics in Turkey. Diabetes Care 2002; 4:1551-1556 30. Metabolik Sendrom Araştırma Grubu. METSAR sonuçları. XX.ulusal Kardiyoloji Kongresi. Antalya,2004 31. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288:27092716 82 32. Girman C, Rhodes T, Mercuri M. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. Am J Cardio 2004; l93:136-154 33. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN. Implications of tecent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004b; 44:720-732 34. Maffeis C, Cotdulo N, Livieri C. Waist circumference as a predictor of cardiovascular and metabolic risk factors in obese girls. European Journal of Clinical Nutrition 2003; 57:566-572 35. American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2004b; 27(suppl): S11-S14 36. Meigs JB, Nathan DM, Wilson PW, Cupples LA, Singer DE. Metabolic risk factors worsen continuously across the spectrum of nondiabetic glucose tolerance: the Framingham Offspring Study. Ann Intern Med 1998;128:524533 37. Reaven GM. Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2399-2403 38. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The seventh report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC VII report. JAMA 2003; 289:2560-2572 39. Kendall DM, Harmel AP. The metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease: understanding the role of insulin resistance. Am J Managed Care 2002;8(20):635-653 40. Ito H, Nakasuga K, Ohshima A. Detection of cardiovascular risk factors by indices of obesity obtained from anthropometry and dual-energy x-ray absorptiometry in Japanese individuals. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:232-237 83 41. Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL. Visceral adiposity and the risk of impaired glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care 2003; 26:650-655 42. Saely CH, Aczel S, Marte T, Langer P. The metabolic syndrome, insulin resistance and cardiovascular risk in diabetic and nondiabetic patients. J Clin Endoc Metab 2005; 90: 5698-5703 43. Howard G, O'Leary D, Zaccaro D. Insulin sensitivity and atherosclerosis. Circulation 1996:93:1809-1817 44. Ginsberg HN. Insulin resistance and cardiovascular disease.J Clin Invest 2000:106:453-458 45. Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr Rev 2003; 24:278-301 46. Yenigün M, Diabetik Sendromlar ve Hipertansiyon, Her Yönüyle Diabetes Mellitus kitabından, Editor Yenigün M, Nobel Tıp Kitabevi, 2. baskı , İstanbul, 2001. sayfa 713-809 47. Hu FB, Meigs JB, Li TY, Rifai N, Manson JE. Inflammatory markers and risk of developing type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004; 53: 693–700 48. Chandalia M, Devaraj S, Jialal I, Grundy SM, Abate N. Elevated plasma highsensitivity C-reactive protein concentrations in Asian Indians living in the United States. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3773–3776 49. Haffner SM, D’Agostino Jr R, Mykkanen L. Insulin sensitivity in subjects with type2 diabetes. Relationship to cardiovascular risk factors: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 1999; 22: 562-568 50. Gerich JE. Contributions of insulin-resistance and insulin-secretory defects to the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 2003;78:447-456 51. Druss B, Rosenheck R. Mental disorders and access to medical care in the United States. Am J Psychiatry 1998; 155:1775-1777 52. Druss BG, Rosenheck R, Desai MM. Quality of preventive medical care for patients with mental disorders. Med Care 2002; 40:129-136 84 53. Allison DB, Casey DE. Antipsychotic induced weight gain : a review of the literature. J. Clin Psychiatry 2001;62(7): 22-31 54. Brown S, Inskip H, Barraclouch B. Causes of excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000;177:212-217 55. Brown S, Birtwistle J, Roe L. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia Psychol Med 1999; 29:697-701 56. McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res 2005; 80:19-32 57. Ryan MC, Collins P, Thakore JH. Impaired fasting glucose tolerance in first episode patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160:284-289 58. Thomas P, Raymondel P, Charbonnel B, Vaiva G. Are the spesific care requirements for patients with schizophrenia and diabetes or with a risk of diabetes? Eur Psychiatry 2005; 20:358-363 59. Holt RG, Peveler RC, Byrne CD. Schizophrenia, the metabolic syndrome and diabetes. Diabet Med 2004; 21:515-523 60. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity: Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:596-601 61. Basu R, Brar JS, Chengappa KNR, John V, Parepally H, Gershon S. The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorderbipolar subtype. Bipolar Disord 2004; 6:314-318 62. Cohn T, Prud’homme D, Streiner D, Kameh H, Remington G. Characterizing coronary heart disease risk in chronic schizophrenia: high prevalence of the metabolic syndrome. Can J Psychiatry 2004; 49:753-760 85 63. Poulin MJ, Cortese L, Williams R, Wine N, McIntyre RS. Atypical antipsychotics in psychiatry practice: practical implications for clinical monitoring. Can J Psychiatry 2005; 50:555-562 64. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998;173:11-53 65. Taylor V, Macqueen G, Associations between bipolar disorder and metabolic syndrome: A review. J Clin Psychiatry 2006; 67:1034-1041 66. Malzberg B. Mortality among patients with involution melancholia. Am J Psychiatry 1937; 93:1231-1238 67. Odegard O. Mortality in Norwegian mental hospitals from 1916 to 1933. Acta Psychiatr Neurol 1936; 11:323-356 68. Tsuang MT, Woolson RF. Excess mortality in schizophrenia and affective disorders: do suicides and accidental deaths solely account for this excess Arch Gen Psychiatry 1978; 35:1181-1185 69. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS. Outcome in manic disorders: a naturalistic follow-up study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:665-671 70. Dittmann S, Biedermann NC, Grunze H. The Stanley Foundation Bipolar Network: results of the naturalistic follow-up study after 2,5 years of follow-up in the German centres. Neuropsychobiology 2002; 46(l):2-9 71. Johnson SL, Meyer B, Winett C. Social support and self-esteem predict changes in bipolar depression but not mania. J Affect Disord 2000; 58:79-86 72. Chengappa KN, Levine J, Gershon S. Lifetime prevalence of substance or alcohol abuse and dependence among subjects with bipolar I and II disorders in a voluntary registry. Bipolar Disord 2000; 2(3);191-195 73. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C. The epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a general population survey. Psychol Med 1997; 27:1079-1089 74. Mokdad AH. Marks JS, Stroup DF. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2004; 291:1238-1245 75. Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni N Engl J Med 1986; 314:605-613 86 76. Garland EJ, Remick RA, Zis AP. Weight gain with antidepressants and lithium. J Clin Psychopharmacol 1988; 8:323-330 77. Isojarvi JI, Laatikainen TJ, Knip M. Obesity and endocrine disorders in women taking valproate for epilepsy. Ann Neurol 1996; 39: 579-584 78. Fagiolini A, Kupfer DJ, Houck P. Obesity as a correlate of outcome in patients with bipolar I disorder. Am J of Psychiatry 2003; 160:112-7 79. Fagiolini A, Frank E, Houck PR. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63:528-533 80. Wang PW, Sachs GS, Zarate CA. Overweight and obesity in bipolar disorder. J Psychiatr Res 2006; 3:34-38 81. McElroy SL, Frye MA, Suppes T. Correlates of overweight and obesity in 644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63:207-213 82. Vestergaard P, Poulstrup I, Schou M. Prospective studies on a lithium cohort. tremor, weight gain, psychological complaints. Acta Psychiatr Scand 1988; 78:434-441 83. Elmslie JL, Silverstone JT, Mann JI. Prevalence of overweight and obesity in bipolar patients. J Clin Psychiatry 2000; 61:179-184 84. Larsson B, Svardsudd K, Wehn L. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288:1401-1404 85. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289:1257-1261 86. Seidell JC, Bjomtorp P, Sjostrom L. Regional distribution of muscle and fat mass in men: new insight into the risk of abdominal obesity using computed tomography. Int J Obes 1989; 13:289-303 87 87. Kalkhoff RK, Hartz AH, Rupley D. Relationship of body fat distribution to blood pressure, carbohydrate tolerance, and plasma lipids in healthy obese women. J Lab Clin Med 1983; 102:621-627 88. Baumgartner RN, Roche AF, Chumlea WC. Fatness and fat patterns: associations with plasma lipids and blood pressures in adults, 18 to 57 years of age. Am J Epidemiol 1987; 126:614-628 89. Peiris AN, Sothmann MS, Hennes MI. Relative contribution of obesity and body fat distribution to alterations in glucose insulin homeostasis: predictive values of selected indices in premenopausal women. Am J Clin Nutr 1989; 49:758-764 90. Sparrow D, Bottom GA, Gerzof SG. Relationship of fat distribution to glucose tolerance: results of computed tomography in male participants of the Normative Aging Study. Diabetes 1986; 35:411-415 91. Ohlson LO, Larsson B, Svardsudd K. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus: 13.5 years of follow-up of the participants in the study of men born in 1913. Diabetes 1985; 34:1055-1058 92. Bjorntorp P. The associations between obesity, adipose tissue distribution and disease. Acta Med Scand Suppl 1988; 723:121-134 93. Musselman DL, Betan E, Larsen H. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment Biol Psychiatry 2003; 54:317-329 94. Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ. Elevated frequency of diabetes mellitus in hospitalized manic-depressive patients. Am J Psychiatry 1999; 156:1417-1420 95. Lilliker SL. Prevalence of diabetes in a manic-depressive population. Compr Psychiatry 1980; 21:270-275 96. Felker B, Yazel JJ, Short D. Mortality and medical comorbidity among psychiatric patients: a review. Psychiatr Serv 1996; 47:1356-1363 97. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults Diabetes Care 2000; 23:1556-1562 88 98. Newcomer JW, Craft S, Fucetola R. Glucose-induced increase in memory performance in patients with schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25:321-335 99. Lorenz WF. Sugar tolerance in dementia praecox and other mental states. Arch Neurol Psychiatry 1922; 8:184-196 100. Freeman H. Resistance to insulin in mentally disturbed soldiers. Arch Neurol Psychiatry 1946; 56:74-78 101. Todd JA, Bain SC. A practical approach to identification of susceptibility genes for IDDM. Diabetes 1992; 41:1029-1034 102. Faas S, Trucco M. The genes influencing the susceptibility to IDDM in humans. J Endocrinol Invest 1994;17:477-495 103. Meloni R, Leboyer M, Bellivier F. Association of manic-depressive illness with tyrosine hydroxylase microsatellite marker [letter]. Lancet 1995;345:932 104. Todd RD, O'Malley KL. Population frequencies of tyrosine hydroxylase restriction fragment length polymorphisms in bipolar affective disorder. Biol Psychiatry 1989;25:626-630 105. Anda R, Williamson D, Jones D. Depressed affect, hopelessness, and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S. adults. Epidemiology 1993; 4:285294 106. Ford DE, Mead LA, Chang PP. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study. Arch Intern Med 1998; 158:1422-1426 107. Penninx BW, Beekman AT, Honig A. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:221-227 108. Kaufmann MW, Fitzgibbons JP, Sussman EJ. Relation between myocardial infarction, depression, hostility, and death. Am Heart J 1999; 138:549-554 109. Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation 2002; 105:1049-1053 110. O'Connor CM, Gurbel PA, Serebruany VL. Depression and ischemic heart disease. Am Heart J 2000; 140:63-69 89 111. Smith TW, Ruiz JM. Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol 2002; 70:548-568 112. Von Kanel R, Mills PJ, Fainman C. Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blood coagulation and fibrinolysis: a biobehavioral pathway to coronary artery disease. Psychosom Med 2001; 63:531-544 113. Nemeroff CB, Musselman DL. Are platelets the link between depression and ischemic heart disease. Am Heart J 2000; 140:57-62 114. Kuijpers PM, Hamulyak K, Strik JJ. Beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels in post-myocardial infarction patients with major depression. Psychiatry Res 2002; 109:207-210 115. Musselman DL, Marzec U, Davidoff M. Platelet activation and secretion in patients with major depression, thoracic aortic atherosclerosis, or renal dialysis treatment. Depress Anxiety 2002; 15:91-101 116. Pandey GN, Pandey SC, Ren X. Serotonin receptors in platelets of bipolar and schizoaffective patients: effect of lithium treatment. Psychopharmacology(Beri) 2003; 170:115-123 117. Goodwin FK, Ghaemi SN. Understanding manic-depressive illness. Arch Gen Psychiatry 1998;55:23-25 118. Zahn TP, Nürnberger JI Jr, Berrettini WH. Electrodermal activity in young adults at genetic risk for affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1120-1124 119. Zahn TP, Nürnberger JI Jr, Berrettini WH. Concordance between anxiety and autonomic nervous system activity in subjects at genetic risk for affective disorder. Psychiatry Res 1991; 36:99-110 120. Lake CR, Pickar D, Ziegler MG. High plasma norepinephrine levels in patients with major affective disorder. Am J Psychiatry 1982; 139:1315-1318 121. Klumpers UM, Boom K, Janssen FM. Cardiovascular risk factors in outpatients with bipolar disorder. Pharmacopsychiatry 2004; 37: 211-216 90 122. Cohen H, Kaplan Z, Kotler M. Impaired heart rate variability in euthymic bipolar patients. Bipolar Disord 2003; 5:138-143 123. Landsberg L. Role of the sympathetic adrenal system in the pathogenesis of the insulin resistance syndrome. Acad Scien 1999; 892: 84-90 124. Traisi RJ, Weiss ST, Parker DR. Relation of obesity and diet to sympathetic nervous system activity. J. Hypertens 1991; 17:669-677 125. Rosmond R. Bjorntorp P. Blood pressure in relation to obesity, insulin and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in Swedish men. J. Hypertens 1998; 16:1721-1726 126. Chrousos G, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA 1992; 267:1244-1252 127. Cassidy F, Ritchie JC, Carroll BJ. Plasma dexamethasone concentration and Cortisol response during manic episodes. Biol Psychiatry 1998; 43: 747-754 128. Hammen CL. Stress and the course of unipolar and bipolar disorders. In Mazure CM, ed. Progress in Psychiatry, Does Stress Cause Psychiatric Illness Washington, DC Am Psych Press 1995; 46:87-110 129. Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992; 149:999-1010 130. McEwen BS. Protection and damage from acute and chronic stress: allostasis and allostatic overload and relevance to the pathophysiology of psychiatric disorders. Acad Scien 2004; 1032:1-7 131. Rubin RT. Pharmacoendocrinology of major depression. Eur Arch Psych Neurol 1989; 238:259-267 132. Yehuda R. Stress and glucocorticoid [letter]. Science 1997; 275:1662-1663 133. Cervantes P, Gelber S, Kin FN. Circadian secretion of Cortisol in bipolar disorder. J Psych Neurosci 2001; 26:411-416 134. Rybakowski JK, Twardowska K. The dexamethasone/corticotropin-releasing hormone test in depression in bipolar and unipolar affective illness. J Psych Res 1999; 33:363-370 91 135. Watson S, Gallagher P, Ritchie JC. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry 2004; 184: 496-502 136. Holsboer F, Lauer CJ, Schreiber W. Altered hypothalamic-pituitaryadrenocortical regulation in healthy subjects at high familial risk for affective disorders. Neuroendocrinology 1995; 62:340-347 137. Schmider J, Lammers CH, Gotthardt U. Combined dexamethasone/ corticotropin-releasing hormone test in acute and remitted manic patients, in acute depression, and in normal controls J Biol Psychiatry 1995; 38: 797-802 138. Heuser IJ, Schweiger U, Gotthardt U. Pituitary-adrenal-system regulation and psychopathology during amitriptyline treatment in elderly depressed patients and normal comparison subjects. Am J Psychiatry 1996; 153:93-99 139. Nickel T, Sonntag A, Schill J. Clinical and neurobiological effects of tianeptine and paroxetine in major depression. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:155-168 140. Kunzel HE, Binder EB, Nickel T. Pharmacological and nonpharmacological factors influencing hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis reactivity in acutely depressed psychiatric in-patients, measured by the DEX-CRH test. Neuropsychopharmacology 2003; 28:2169-2178 141. Bschor T, Adli M, Baethge C. Lithium augmentation increases the ACTH and Cortisol response in the combined DEX/CRH test in unipolar major depression. Neuropsychopharmacology 2002; 27:470-478 142. Kraus RP, Grof P, Brown GM. Drugs and the DST: need for a reappraisal. Am J Psychiatry 1988; 145:666-674 143. Brindley DN, Rolland Y. Possible connections between stress, diabetes, obesity, hypertension and altered lipoprotein metabolism that may result in atherosclerosis. Clin Sci (Lond) 1989; 77:453-461 144. Rosmond R, Bjorntorp P. The interactions between hypothalamic-pituitaryadrenal axis activity, testosterone, insulin-like growth factor I and abdominal obesity with metabolism and blood pressure in men. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22:1184-1196 92 145. Zakrzewska KE, Cusin I, Sainsbury A. Glucocorticoids as counterregulatory hormones of leptin: toward an understanding of leptin resistance. Diabetes Care1997; 46:717-719 146. Bjorntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20:291-302 147. Holmang A, Bjorntorp P. The effects of Cortisol on insulin sensitivity in muscle. Acta Physiol Scand 1992; 144:425-431 148. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14:173-194 149. Rosmond R, Bjorntorp P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity as a predictor of cardiovascular disease, type 2 diabetes and stroke. J Intern Med 2000; 247:188-197 150. Appels A, Bar FW, Bar J. Inflammation, depressive symptomatology, and coronary artery disease. Psychosom Med 2000; 62: 601-605 151. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342:836-843 152. Mohr DC, Goodkin DE, Islar J. Treatment of depression is associated with suppression of nonspecific and antigen-specific T(H)1 responses in multiple sclerosis. Arch Neurol 2001; 58:1081-1086 153. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behavior: where do we stand Brain Behav Immun 2001; 15:7-24 154. Maier SF, Watkins LR. Cytokines for psychologists: implications of bidirectional immune-to-brain communication for understanding behavior, mood, and cognition. Psychol Rev 1998; 105:83-107 155. Bower JE, Ganz PA, Aziz N. Fatigue and proinflammatory cytokine activity in breast cancer survivors. Psychosom Med 2002; 64:604-611 93 156. Musselman DL, Lawson DH, Gumniek JF. Paroxetine for the prevention of depression induced by high-dose interferon alfa. N Engl J Med 2001; 344:961966 157. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 2000; 101:1767-1772 158. Miller GE, Stetler CA, Carney RM. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease. Am J Cardiol 2002; 90:1279-1283 159. Gabay C, Kusftner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999; 340:448-154 160. Yudkin JS, Kumari M, Humphries SE. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 J. Atherosclerosis 2000; 148:209-214 161. Loffreda S, Yang SQ, Lin HZ. Leptin regulates proinflammatory immune responses. J FASEB 1998; 12:57-65 162. Santos-Alvarez J, Goberna R, Sanchez-Margalet V. Human leptin stimulates proliferation and activation of human circulating monocytes. Cell Immunol 1999; 194:6-11 163. Dentino AN, Pieper CF, Rao MK. Association of interleukin-6 and other biologic variables with depression in older people living in the community. J Am Geriatr Soc 1999; 47:6-11 164. Miller AH. Neuroendocrine and immune system interactions in stress and depression. Psychiatr Clin North Am 1998; 21:443-463 165. Wichers MC, Maes M. The role of indoleamine 2,3-dioxygenase(IDO) in the pathophysiology of interferon alpha induced depression. J Psych Neurosci 2004; 29:11-17 166. Grohmann U, Fallarino F, Puccetti P. Tolerance, DCs and tryptophan much ado about IDO. Trends Immunol 2003;24:242-248 167. Papanicolaou DA, Wilder RL, Manolagas SC. The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease. Ann Intern Med 1998; 128:127-137 94 168. Ershler WB, Keller ET. Age-associated increased interleukin-6 gene expression, late-life diseases, and frailty. Annu Rev Med 2000; 51:245-270 169. Pradhan AD, Manson JE, Rifai N. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001; 286:327-334 170. Arroyo C, Hu FB, Ryan LM. Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004; 27:129-133 171. Thakore JH, Richards PJ, Reznek RH. Increased intra-abdominal fat deposition in patients with major depressive illness as measured by computed tomography. Biol Psychiatry 1997; 41:1140-1142 172. Penninx B, Krirchevsky SB, Yaffe K. Inflammatory markers and depressed mood in older persons: results from the Health, Aging and Body Composition Study Biol Psychiatty 2003; 54:566-572 173. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270:1819-1825 174. Must A, Spadano J, Coakley E. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282:1523–1529 175. Wirshing DA. Adverse effects of atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2001; 62(21):7-10 176. Baptista T, Teneud L, Contreras Q. Lithium and body weight gain. Pharmacopsychiatry 1995; 28:35-44 177. Rattya J, Pakarinen AJ, Knip M. Early hormonal changes during valproate or carbamazepine treatment: a 3-month study. Neurology 2001; 57:440-444 178. Akiskal HS, Fuller MA, Hirschfeld RM. Reassessing carbamazepine in the treatment of bipolar disorder: clinical implications of new data. CNS Spectr 2005; 10:l-l1 179. Isojarvi JI, Rattya J, Myllyla W. Valproate, lamotrigine, and insulin-mediated risks in women with epilepsy. Ann Neurol 1998; 43:446-451 180. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry 2000; 61(11):3741 95 181. Croft H, Settle E Jr, Houser T. A placebo-controlled comparison of the antidepressant efficacy and effects on sexual functioning of sustained-release bupropion and sertraline. Clin Ther 1999; 21:643-658 182. Fava M, Rosenbaum JM, Judge RA. Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depression: long term changes in weight [abstract]. In: New Research Abstracts of the 152nd annual meeting of the American Psychiatric Association 1999; 5:15-20 183. Montgomery SA, Reimitz PE, Zivkov M. Mirtazapine versus amitriptyline in the long-term treatment of depression: a double-blind placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 1998; 13:63-73 184. Bustillo JR, Buchanan RW, Irish D. Differential effect of clozapine on weight: a controlled study. Am J Psychiatry 1996; 153:817–819 185. Bapista T, Kin NM, Beaulieu S, Bapista EA. Obesity and related metabolic abnormalities during antipsychotic drug administration: mechanisms, managment and research perspectives. Pharmacopsychiatry 2002; 35:205-219 186. Kinon BJ, Basson BR, Glimore JA, Tollefson GD. Longterm olanzapine treatmend: Weight related Health factors in schizophrenia. J Clin psychiatry 2001; 62:92-100 187. Hummer M, kemler G, kurz M, Kurzthaler I, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Weight gain induced by clozapine. Eur Neuropsychopharmacol 1995; 5:437440 188. Comi RJ. Drug-induced diabetes mellitus. D LeRoith, SI Taylor, Jm Olsefsky(eds), Diabetes Mellitus A Funda mental and Clinical Text'te, ikinci baskı, Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins 2000;s.582-587 189. Altınbaş K, Kurt E, Oral T E. İkinci kuşak antipsikotiklerin endokrin yan etkileri: istisna mı kural mı? Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:259-266 190. Popli AP, Konicki PE, Jurjus GJ, Fuller MA, Jaskiw GE. Clozapine and associated diabetes mellitus. J Clin Psychiatry 1997; 58:108-111 191. Smith H, Kenney-Herbert J, Knowles L. Clozapine induced diabetic ketoacidosis Aust N ZJ Psychiatry 1999; 33:120-121 96 192. Wirshing DA, Spelberg BJ, Erhart SM,Marder SR, Wirshing WC. Novel antipsychotics and new Onset diabetes. Biol Psychiatry1998; 44:778-783 193. Gatta B, Rigalleau V, Gin H. Diabetic ketoacidosis with olanzapine treatment. Diabetes Care 1999; 22:1002-1003 194. Fertig MK, Brooks VG; Shelton PS, English CW.Hyperglycemia associated with olanzapine. J Psychiatry 1998; 59:667-66 195. Procyshyn RM, Pande S. New-onset diabetes mellitus associated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000; 45:668-669 196. Sobel M, Jaggers ED, Franz MA. New-onset diabetes mellitus associated with the initiation of quetiapine treatment. J Clin Psychiatry 1999; 60:556-557 197. Croarkin PE, Jacobs KM, Bain BK. Diabetic ketoacidosis associated with risperidone treatment Psychosomatics 2000; 41:369-370 198. Tandon R,Jibson MD. Safety and Tolerability: How do second generation atypical antipsychotics compare Current Psychosis and Therapeutics reports 2003;1:15-21 199. Ghaeli P, Dufresne RL. Serum triglyceride levels in patients treated with clozapine. Am J Health Syst Pharm 1996; 53:2079-2081 200. Spivak B, Lamschtein C, Talman Y. The impact of clozapine treatment on serum lipids in chronic schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol 1999; 22:98-101 201. Atmaca M, Kuloğlu M, Tezcan E. Weight gain, serum leptin and triglyseride levels in patients with schizophrenia on antipsychotic treatment with quetiapine, olanzapine and haloperidol. Sch Research 2003; 60;99-100 202. Clark M, Dubowski K, ColmoreJ. The effect of chlorpromazine on serum cholesterol in chronic schizophrenic patients. Clin Pharmacol Ther 1970; 11:883-889 203. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141:421-431 97 204. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care , 2005; 28:4-36 205. Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al: Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99:779785 206. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R. The effect of metfotmin and intensive lifestyle intervenrion on rhe metabolic syndrome: the Diabetes Ptevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005;142:611-619 207. Süzer Ö. Farmakolojinin Temelleri, Klinisyen Tıp Kitabevleri, 3. Baskı, İstanbul, 2005. 208. Bellosta S, Paoletti R, Corsini A. Safety of statins: focus on clinical pharmacokinetics and drug interactions. Circulation 2004;109:50-57 209. Rubins HB, Robins SJ, Collins D. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low HDL-cholesterol. N Engl J Med 1999; 341:410-418 210. Panagiotakos DB, Polychtonopoulos D. The role of Mediterranean diet in the epidemiology of metabolic syndrome: converting epidemiology to clinical practice. Lipids Health Dis 2005; 4:7-12 211. Esposito K, Marfella R, Ciotola M. Effect of a Meditetranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004; 292:1440-1446 212. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation 2005; 112:2735-2752 213. Snow V, Barry P, Fitterman N. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005; 142:525-531 214. Lee WJ, Huang MT, Wang W. Effects of obesity surgery on the metabolic syndrome. Arch Surg 2004; 139:1088-1092 98 215. Robert M. McCarron. Metabolic Syndrome. Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill: acinicial guide for psychiatrists edited by Richard A.Bermudes, Paul E. Keck Jr, Susan McElroy Arlington, Virginia, American Psychiatric Publishing 2006, p47 216. Henderson DC, Daley TB, Kunkel L, Rodrigues-Scott M, Koul P, Hayden D. Clozapine and hypertension: a chart review of 82 patients. J Clin Psychiatry 2004; 65(5):686-689 217. Sachs G, Bowden C, Calabrese JR, et al. Effects of lamotrigine and lithium on body weight during maintenance treatment of bipolar 1 disorder. Bipolar Disord 2006; 8:175-81 218. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, eta). Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese patients with bipolar 1 disorder. Am J Psychiatry 2006;163:1199-201 219. Weisler RH, Hirschfcld R, Cutler AJ, et al. Extended-release, carbamazepine capsules as monotherapy in bipohr disorder: pooled results from two randomized, double-blind, placebo-controlled trials, CMS Drugs 2006; 20:21931 220. Ketter TA, Kaiali AN, Weisier RH, et al. A 6-month, mukicenter, open-label evaluation of extended-release carbamazepine capsule monotherapy in bipolar disorder patients with manic or mixed episodes, J Clin Psychiatry 2004; 65:668-73 221. Baptista T, Teneud L, Contreras Q. Lithium and body weight gain. Pharmacopsychiatry 1995; 28:35-44 222. Thase ME. Effects of venlafaxine on blood pressure; a meta analysis of original data from 3744 depressed patients. J Clin Psychiatry 1998; 59:502-508 223. Yanık M. Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme ve Öneriler. RCHP Özel sayı Ekim 2007 99 9. EKLER Bipolar Affektif Bozukluğu Olan Hastalarda Metabolik Sendrom Farkındalığını Değerlendirme Formu 1) Cinsiyetiniz nedir? □ Kadın □ Erkek 2) Kaç yaşındasınız? □ 3) Aşağıdaki kurumlardan hangisinde çalışıyorsunuz? □ Ruh sağlığı hastanesinde çalışıyorum □ Üniversite hastanesinde çalışıyorum □ Genel bir hastanenin psikiyatri biriminde çalışıyorum 4) Çalıştığınız kurumda göreviniz nedir? □ Asistan doktor □ Uzman doktor □ Hemşire, Sağlık memuru 5) Ne kadar süreden beri psikiyatride çalışıyorsunuz? (Hekimler için asistanlığınızda dâhil) □ 5 yıldan az □ 6–10 yıl □ 11–15 yıl □ 16–20 yıl □ 20 yıl ve üzeri 6) Bir haftada gördüğünüz bipolar affektif bozukluğu olan hasta sayısı ortalama ne kadardır? □ 0–10 hasta 100 □ 11–30 hasta □ 31–60 hasta □ 61–100 hasta □ 100 ve üzeri hasta 7) Çalıştığınız sürenin ne kadarında doğrudan hasta bakımıyla ilgileniyorsunuz? □ %50’ den az □ %50–84 harcanan zaman □ %85–94 □ %95–99 □ %100 8) Ortalama olarak bir haftada yazdığınız toplam reçete sayısı ne kadardır? (Hemşire ve sağlık memurları için hekimden order olarak aldığınız) □ 0–25 reçete □ 26–100 reçete □ 101–200 reçete □ 200 ve üzeri reçete 9) Takip ettiğiniz / bakım verdiğiniz hasta popülâsyonunun yaş dağılımı hangi aralıktadır? □ 18 ve altı □ 19–64 □ 65 ve üstü □ Bütün yaşlar 10) Aşağıdakilerden hangisi sizin metabolik sendroma ilişkin görüşünüzü en iyi tanımlar? □ Metabolik sendrom ciddi sağlık sorunlarına yol açar □ Metabolik sendrom tanısına uzağım 101 □ Metabolik sendrom daha çok teorik bir kavramdır ve klinik pratikte önemi yoktur 11) Hiçbir hastanıza metabolik sendrom tanısı koydunuz mu? (Hemşire ve sağlık memurları için, hekim tarafından metabolik sendrom tanısı konulduğunu gördünüz mü?) □ Evet □ Hayır 12)Hiçbir hastanızı (metabolik sendrom tanısı konmuş olsun ya da olmasın) metabolik sendrom konusunda bilgilendirdiniz mi? □ Evet □ Hayır □ Hatırlamıyorum 13) Metabolik sendrom ICD de bir tanı kategorisi olarak yer alır. □ Evet □ Hayır □ Emin değilim 14) Bilgilerinize göre hangileri metabolik sendrom için klinik tanı ölçütlerini oluşturur? (Birden çok şık işaretleyebilirsiniz) □ Yükselmiş Kan Şekeri □ Abdominal Obezite □ Bel Çevresi □ Düşük HDL-Kolesterol □ Yükselmiş Kan Basıncı □ Artmış Trigliserid düzeyi □ Protrombotik durum □ Azalmış kreatinin düzeyi □ Polikistik over sendromu □ Sigara kullanımı 102 □ Trombosit sayısında azalma □ Emin değilim / Kriterleri bilmiyorum 15) Bipolar hastalarınızda aşağıdaki parametrelerden hangilerini bugüne kadar hiç değerlendirmediniz? (Hemşire ve sağlık memurları için, hekim tarafından ölçmeniz istenmedi) □ Kan Şekeri □ Abdominal Obezite □ Bel Çevresi □ HDL-Kolesterol □ Kan Basıncı □ Trigliserid düzeyi □ Protrombotik durum □ Kreatinin düzeyi □ Polikistik over sendromu □ Sigara kullanımı □ Trombosit sayısı 16) Metabolik Sendrom için aşağıdaki ölçütlerden hangisi / hangilerinden haberdarsınız? □ ADA (American Diabetes Association) □ ATP-III (Adult Treatment Panel- III) □ ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) □ IDF (International Diabetes Federation) 17) Daha önce hiç ATP-III ( Adult Treatment Panel- III ) tanı ölçütlerine göre metabolik sendrom tanısı koydunuz mu? (Hemşire ve sağlık memurları için, hekim tarafından ATP-III tanı ölçütlerine göre metabolik sendrom tanısı konulduğunu gördünüz mü?) 103 □ Evet □ Hayır 18) Bipolar hastaların tedavisine başlamadan önce aşağıdaki parametrelerden hangisi ya da hangilerine bakarsınız? ( Hemşire ve sağlık memurları için, hekim tarafından bakmanız istenir) □ Diyabetin kişisel ve ailevi öyküsü □ Hipertansiyon ve Kardiyovasküler hastalıkların kişisel ve ailevi öyküsü □ Hiperlipideminin kişisel ve ailevi öyküsü □ Kan basıncı □ Kilo ve beden kitle indeksi □ Açlık veya tokluk kan şekeri □ Açlık kan lipit profili □ Bel çevresi □ HbA1c □ C- Reaktif Protein □ Bunların hiçbirini değerlendirmeden tedaviye başlarım 19) Bipolar hastaların tedavisi esnasında aşağıdaki parametrelerden hangisi ya da hangilerini izlersiniz? (Hemşire ve sağlık memurları için, hekim tarafından izlenmeniz istenir) □ Kilo ve beden kitle indeksi □ Açlık veya tokluk kan şekeri □ Açlık lipit profili □ Bel çevresi □ Kan basıncı □ HbA1c □ C- Reaktif Protein 104 □ Bunların hiçbirini izlemem ya da izlenmem istenmez 20) Bipolar bozukluğun tedavisine bağlı metabolik anormallikleri bulunan hastalarda ilk yaklaşımınız ne olur? □ Yalnızca diyet ve egzersiz uygularım / uygulanmasını öneririm □ Farklı sınıftan ilaca geçerim / geçilmesini öneririm □ İlaç tedavisinde değişiklik yapmadan hastayı izlerim / izlenmesini öneririm □ Hastayı bilgilendirir ve tedavide değişiklik yapmadan izlerim / izlenmesini öneririm □ Psikiyatriden bir başka meslektaşıma danışırım / danışılmasını öneririm □ Bir endokrinolog ya da iç hastalıkları uzmanına danışırım / danışılmasını öneririm 21) Bipolar bozukluğun tedavisinde ilaç yazarken en çok dikkate aldığınız yan etki aşağıdakilerden hangisidir? (Hemşire ve sağlık memurları için hastayı izlerken en çok dikkate alınan yan etki nedir?) (Tek seçenek işaretleyiniz) □ Kilo alımı □ Kognitif bozulma □ Hareket bozukluğu □ Glikoz intolerans / Diyabet □ Lipit profilinde kötüleşme □ Sedasyon 22) Bipolar bozukluğun tedavisinde ilaç yazarken sizce hastalarınız en çok hangi yan etkiyi dikkate almanızı ister? ( Hemşire ve sağlık memurları için hastaya bakım verilirken hasta tarafından söylenen en çok yan etki nedir?) (Tek seçenek işaretleyiniz) □ Kilo alımı □ Kognitif bozulma □ Hareket bozukluğu 105 □ Glikoz intoleransı / Diyabet □ Lipit profilinde kötüleşme □ Sedasyon 23) Solda etken maddeleri yazılan ilaçları sağda sütunlarda bulunan özelliklerle eşleştirerek, ilişkili bulduklarınıza şiddetine göre 1’ den 5’ e kadar puan veriniz (1 puan az, 5 puan çok) 106 Etken Madde Kilo Yüksek Metabolik Kolesterol / artışı kan sendrom Trigliserid basıncı risk artışı düzeyinde yükseklik Kan Şekerini yükselten / İnsülin direnci yapan Reçete etmiyorum / Hastalara vermem istenmedi (Evet / Hayır) Aripiprazol (Abilify) Klozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa, Rexapin) Ketiyapin (Seroguel, Cedrina) Risperidon (Risperdal) Ziprasidon (Zeldox) Lityum (Lithuril) Karbamazepin (Tegretol, Teril) Valproik asit (Depakin) Lamotrijin (Lamictal) Oxkarbazepin (Trileptal) Bupropion (Zyban) Haloperidol (Norodol) Klorpromazin (Largactil) Sülprid (Merasa) Amisülprid (Solian) SSRI SNRI 107
