1-GİRİŞ ve AMAÇ

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir
Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma
Hastanesi
Başhekim:Doç.Dr.Medaim Yanık
9.Psikiyatri Birimi
Klinik Şefi.Doç.Dr.Hüsnü Erkmen
PANİK BOZUKLUĞUNDA DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Sezer Sönmez
İstanbul-2006
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim
Doç.Dr.Hüsnü Erkmen’e, istatistik aşamasındaki katkılarından dolayı Uzm.Dr.Murat
Erkıran’a, tez sırasında bana destek olan kliniğimiz uzmanı Dr.Ramazan Konkan’a
ve
beraber çalıştığımız asistan arkadaşlarıma, 9. Psikiyatri birimi hemşire ve yardımcı
personeline, kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma, yardımlarından dolayı Handan
Neze’ye, Merve Akalın’a ve Birim S. Erol’a, ayrıca; her zaman yanımda olan eşim Sinan
Sönmez’e teşekkür ederim.
Dr.Sezer Sönmez
27 nisan 2006
2
İÇİNDEKİLER
1-GİRİŞ ve AMAÇ............................................
3-5
2-GENEL BİLGİLER.......................................
6- 29
Panik Bozukluğu
Tanım ve Tarihçe
Epidemiyoloji
Etyoloji
Sınıflandırma
Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz
Panik-Agorafobi Spekturumu Kavramı
Sosyal Fobi
Tanım ve Tarihçe
Epidemiyoloji
Etyoloji
Sınıflandırma
Klinik Belirtiler,Seyir ve Prognoz
3-YÖNTEM ve GEREÇLER ...........................
30-33
4-BULGULAR...................................................
34-45
5-TARTIŞMA ve SONUÇ.................................
46-52
6-ÖZET.-İNGİLİZCE ÖZET.............................
53-54
8-KAYNAKLAR................................................
55-64
9-EKLER............................................................
65-72
3
1-GİRİŞ ve AMAÇ
Bireyin içinde bulunduğu doğal ya da toplumsal ortamın uyaranlarına tepki gösterme
ya da yanıt verme biçimi olan davranış, tüm bireylerin içinde bulundukları durumlara göre
değişkenlik ve çeşitlilik gösterir. Her bireyin davranışı onun yapısal niteliklerine bağlı olduğu
kadar iç ve dış nedenlere göre de değişir. Bireyin davranışlarını belirleyip kararlaştırmasında
en büyük rolü oynayan ruhsal yaşam bozulduğunda klinik özellik olarak da tanımladığımız
davranış değişiklikleri oluşur (1).
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) psikiyatrik bozuklukları
tanımlamada basit, anlaşılır teorik olmayan ölçütler sunarak psikiyatrik tanıların şeklini
değiştirmiştir.
Ayrı bir ruhsal bozukluk olarak ilk kez 1980’de DSM-III sınıflandırmasında yer alan
panik bozukluğu tanı ölçütlerinde zaman içinde bir hayli değişiklik olmuş ve DSM-IV (1994)
tanı ölçütlerine “atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp
krizi geçirme, çıldırma) ilgili olarak üzüntü duyma” ve “ataklarla ilgili belirgin davranış
değişikliği gösterme (örn. sık olarak doktora gitmek)” ölçütü eklenmiştir (2,3).
DSM sınıflandırmaları ve literatür agorafobi ve agorafobik kaçınma davranışlarını iyi
4
tanımlamış olmasına karşın, ilk kez DSM-IV’de panik bozukluğu tanı ölçütleri içinde yer
alan ‘ataklarla ilgili belirgin davranış değişikliği gösterme’ ölçütüne ilişkin bilginin çok
yetersiz olması dikkat çekicidir. Klinik gözlemlerde panik bozukluğuna ait olduğu düşünülen
davranış değişikliklerinin, az sayıdaki literatürde, ‘panik-agorafobik spektrum’ kavramı içinde
değerlendirildiği görülmüştür (4,5).
Panik bozukluğu hastaları yaşadıkları durumu açıklayamadıkları, nedensel zincirde
yerini belirleyemedikleri için yoğun anksiyetelerini bastırmak amacı ile başta davranış
değişikleri olmak üzere türlü yollara başvurmaktadırlar.
Panik ataklarının olası tehlikeli sonuçları ve yeni atakların olabileceğine dair yoğun bir
endişe ve kaygı hali uyumu bozucu çeşitli davranışlara yol açabilmektedir. Ataklara neden
olabileceğini düşündükleri etkinliklerden, yiyecek ve içeceklerden vazgeçebilirler. Ataklara
karşı önlem aldıklarını düşünerek evden çıkarken alkol, madde, ilaç kullanabilirler (95).
Bazı panik bozukluğu hastaları yanlarında güvendikleri biri (eş ya da arkadaş gibi)
varken,
korku
duymalarına
yol
açan
durumlarla
göreceli
olarak
daha
rahat
karşılaşabilmektedirler (92). Ayrıca kendilerini koruyacaklarına inandıkları nesneleri
yanlarında taşıma eğilimi gösterebilmektedirler (93).
Panik bozukluğu hastaları çeşitli ilaç ve maddelere karşı duyarlı olduklarından bu
hastaların çoğu yan etki yaşayabileceklerini düşünerek ilaç prospektüslerini
dikkatli bir
biçimde okumakta; potansiyel tehlikelerine karşı ilaç almayı reddetmekte ve ilaç almaktan
kaçınmaktadır ( 4, 5, 56, 57, 97).
5
Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilmekte hastalar hastalık öncesi çok
dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif,
sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve
arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilmektedir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle
önemli ölçüde düzelebilmektedir (38).
Bu çalışma panik bozukluğu tanısında, tanımlanması ve tedavisinde önemi olan
davranış değişikliklerinin ülkemizdeki panik bozukluğu hastalarında görülen şekillerinin
belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. Bu amaçla, Panik bozukluğu olgularındaki davranış
değişikliklerinin araştırılması ve bulguların yine bir anksiyete bozukluğu olan sosyal
anksiyete bozukluğu ile karşılaştırılması uygun bulunmuştur.
6
2-GENEL BİLGİLER
PANİK BOZUKLUĞU:
Tanım ve Tarihçe:
Panik bozukluğunun en tipik özelliği, sempatik uyarılmanın eşlik ettiği yüksek
dereceli anksiyete ataklarının olmasıdır (6). Bu ataklar Cannon’un 1929 yılında tanımladığı
tehlike karşısında insanların gösterdiği “kaç ya da savaş” tepkisine çok benzer, ancak bu tepki
için gerekli ortaya çıkarıcı gerçek bir uyaran yoktur (7).
Panik bozukluğunda oluşan akut anksiyete ve diğer sendrom özellikleri yüzyılı aşkın
süredir bilinen bir tablodur. Da Costa 1871 yılında Amerikan iç savaşı sırasında askerlerde
eforla bağlantısı olduğunu düşündüğü çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile giden ve
“irritable heart” adını verdiği panik atağı benzeri bir tablo tanımlamıştır (8).
Freud 1894’te panik bozukluğunu karşılayan anksiyete tablosunu Heckner’in
çalışmasından da yararlanarak nevrasteni grubundan ayırmış ve “anksiyete nevrozu” olarak
tanımlamıştır. Krapelin 1909’da yayınladığı kitabında “korku nevrozu” adıyla anksiyetenin
fizik, otonomik ve davranışsal görünümünden bahsetmiştir. Francis Henkel 1917’de
yayınladığı kitabında DSM tanı ölçütlerine oldukça benzeyen “paroksismal anksiyete atağını”
tanımlamıştır (9).
7
Klein ilk olarak literatürde anksiyete atakları olarak tanımlanan durumlar için panik
atağı terimini kullanmış; ayrıca 1962 yılında İmipramini panik bozukluğu tedavisinde
denemiştir. 1980 yılında Klein’ın yoğun çabaları sonucunda panik bozukluğu DSM- III tanı
sisteminde ayrı bir tablo olarak tanımlanmıştır (10).
Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 4. baskısında (DSM-IV )
panik atağı; çarpıntı, titreme, nefes darlığı, terleme, üşüme, ölüm korkusu, kontrolünü
yitireceği duyguları gibi 13 belirtiden en az dört somatik veya kognitif semptomun eşlik
ettiği; ayrı bir yoğun korku veya rahatsızlık dönemi olarak tanımlanmıştır. DSM-IV Panik
bozukluğu tanısı için, başka atakların
olacağına ilişkin sürekli bir kaygı, atağın yol
açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma veya ataklarla ilişkili olarak
belirgin bir davranış değişikliği gösterme şeklindeki belirtilerden en az birinin; yineleyen,
beklenmedik panik ataklarını en az bir aylık bir dönem boyunca izlemesini şart koşmuştur (3).
Epidemiyoloji :
Panik bozukluğu nüfusun % 1-3’ ünde görülür ve kadınlarda erkeklere oranla iki kat
daha fazladır. Panik bozukluğu hayatın akışı içinde herhangi bir zamanda gelişebilir. Ancak
ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşların ortalarıdır (11).
Wittchen ve Essau’nun yaptığı geniş çaplı bir gözden geçirme çalışmasında panik
bozukluğunun yaşam boyu prevalansı %2, agorafobinin ise %5 olarak bulunmuştur (12).
Weismann ve arkadaşlarının yaptığı çok uluslu çalışmada ise panik bozukluğu
prevalansı yıllık % 0.2-2.2, yaşam boyu prevalansı ise % 0.4 ile 3.5 arasında bulunmuştur
(13). Tek başına panik atağı geçirme oranı panik bozukluğu görülme oranından daha sıktır ve
genel popülasyonda yaşamın herhangi bir döneminde panik atağı geçirdiğini bildiren kişilerin
oranı % 7-14 arasında bulunmuştur (14).
ABD’ de DSM-III tanı ölçütleri esas alınarak yapılan Epidemiyolojik alan
çalışmasında (ECA) panik bozukluğunun prevalansı %1.7 (kadınlarda %2.3, erkeklerde %1.0)
olarak saptanmıştır (15).
8
.
Etyoloji :
Panik bozukluğun biyolojik kökeni üzerine yapılan çalışmalardaki veriler
nöroanatomik olarak, beyin sapı (locus seruleus noradrenerjik nöronları ve orta raphe
çekirdeğinin serotonerjik nöronları), limbik sistem (beklenti anksiyetesi üzerinde yüksek
olasılıkla rolü var) ve prefrontal korteks (olasılıkla fobik kaçınma ortaya çıkmasından
sorumludur) üzerine odaklanmıştır (16).
Panik bozukluğunun nöroanatomik hipotezine göre; şartlı korku uyarısına yanıt olan
psikolojik ve davranışsal sonuçlar ile panik atağı klinik belirtileri arasında dikkate değer bir
benzerlik var gibi görünmektedir. Hayvanlarda bu sonuçlar beynin merkezinde bulunan
amigdaladaki “korku ağı” vasıtasıyla ortaya çıkmakta ve hippocampus ve medial prefrontal
korteksle etkileşimi içermektedir. Amigdalanın hipotalamus ve beyin sapına kadar olan
projeksiyonları şartlı korku yanıtlarının gözlenen pek çok sonucunu açıklamaktadır. Benzer
bir ağın panik bozukluğunda da olduğu tahmin edilmektedir. Kanıtların bir noktada
birleşmesi, hem kalıtsal faktörlerin hem de özellikle erken çocukluk dönemindeki sıkıntılı
yaşam olaylarının ilk panik atağının sorumlusu olduğuna işaret etmektedir (17).
Hayvan deneylerinde duruma bağlı korku reaksiyonunun amigdaladaki santral
nükleusun görevi olduğu gösterilmiştir. Davis korku reaksiyonu sırasında ortaya çıkan akut
anksiyete cevabının birçok davranışsal ve fizyolojik belirtilerinin amigdala santral
nükleusundan çıkan afferent uyaranların; otonom sinir sistemi merkezlerini tetiklemesi
sonucu olduğunu göstermişdir (18).
Panik bozukluğunda rol oynayan ana nörotransmitterler norepinefrin, serotonin ve γamino butirik asittir (GABA).
Hayvan çalışmaları; lokus ceruleusun uyarılmasının (en fazla noradrenerjik nöron
içeren beyin bölgesi) belirgin anksiyeteye yol açtığını kanıtlamıştır. Ayrıca bu bölgenin
çıkarılması korku yanıtı uyandıracak durumlarla karşılaşıldığında beklenen korku yanıtının
düşük olmasına neden olmuştur (19).
9
Locus ceruleusu tutuşturduğu düşünülen presinaptik alfa-2 antagonisti yohimbinin
paniğe benzer şekilde anksiyete çıkarması; kan basıncı ve plazma norepinefrin metaboliti olan
MHPG (metoksi hidroksi fenil glikol) seviyesini panik bozukluğu olan hastalarda sağlıklı
bireylere kıyasla yükseltmesi de noradrenerjik sistemin olaya katıldığının kanıtlarıdır. Aynı
reseptörün agonisti olan klonidinin ise tam tersi anksiyeteyi bastırıcı etkisi vardır (6,11).
Serotonin nöronları raphe nukleusundan köken alırlar ve raphe nukleusu tehlike
durumunda verilecek yanıtı düzenler. Serotonerjik ilaçların anksiyeteyi tedavi ettiğinin
gösterilmesi serotonerjik sistemin panik bozukluğun patogenezinde rolü olabileceğini
düşündürmüştür. Serotonin hem agonisti hem de antagonisti olarak karışık etki gösteren MChloro-Phenil-Piperazine (m-CPP) panik bozukluğu olan hastalarda anksiyete yanıtını ortaya
çıkarabilir (11).
Yüksek potensli benzodiazepinler alprazolam ve klonezepamın panik bozukluğu
tedavisinde etkili olması GABA-erjik sistemin hastalıkta rolü olduğunu düşündürmektedir.
Orta beyin-pons sisteminde bulunan GABA-erjik nöronlarca düzenlenen sakkadik göz
hareketlerinin panik bozukluğu olan hastalarda azalmış duyarlılık göstermesi de GABA-erjik
sistemin işe karıştığının diğer bir kanıtıdır. Panik atakları uyardığı bilinen CO2 GABA
sistemi tonusu üzerine de etkilidir (16).
Panik bozukluğu genetik geçişin en iyi gösterildiği anksiyete bozukluğudur. Etiyolojik
araştırmalar panik bozukluğu hastalarının birinci ve ikinci derece akrabalarında
panik
bozukluğu görülme oranının 4-10 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Bu bulgu genetik
etmenlerle açıklanabileceği gibi; kültürel faktörlerin ve olumsuz ortamın sonucu da olabilir
(11, 19).
Birçok DNA araştırmasında pozitif kanıt henüz saptanamamasına karşın; panik
bozukluğunda multifaktöryel, genetik heterojenite gösteren, inkomplet penetrasyonlu tek
loküslü otozomal dominant geçiş olduğu düşünülmektedir. Ancak bu geçiş panik
bozukluğuna özgün değildir; diğer anksiyete bozukluklarında da aynı genetik geçiş söz
konusudur. Tek ve çift yumurta ikizlerinde yapılan çalışmalar, sadece genetik etmenlerin
10
değil diğer faktörlerin de etkili olduğunu göstermiştir. Tek yumurta ikizlerinde 4/13, çift
yumurta ikizlerinde 0/16 konkordans saptanmıştır (19).
Panik atakları sırasında ölmekten, çıldırmaktan ve kontrolünü yitirmekten korkma
gibi bilişsel semptomların olması hastalığın oluşumunda bilişsel etkenlerin rolü olabileceği
kuramlarının ortaya atılmasına neden olmuştur (11,16).
Panik bozukluğu hastalarında panik atağın bedensel semptomları ve bu semptomların
katastrofik yorumları arasında bağlantı vardır. Örneğin aşırı yorgunluk, kahve tüketimi ya da
heyecan gibi etkenlerden kaynaklanan bir çarpıntı; katastrofik yorumlama ile geçirilmekte
olan bir kalp krizinin belirtisi olarak algılanıp panik atağıyla sonuçlanabilmektedir (20). Kişi
bedensel duyumlarını, özellikle panik atağı belirtileri ile uyumlu olanları daha çabuk algılar.
Panik ataklarının yineleyici doğası nedeniyle ve bazı bilişsel süreçlerin devreye girmesiyle,
hastalar tehlikeli olarak niteledikleri durumlardan kaçınarak; panik atağı ve beklenti
anksiyetelerini azaltmayı öğrenirler.Bu öğrenme süreçlerinde beynin prefrontal bölgesinin rol
oynadığı sanılmaktadır (16).
Anksiyetenin anne-baba davranışının model olarak alınması ile ortaya çıktığını ya da
klasik şartlanma yoluyla öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri süren davranış ve öğrenme
teorileri ise daha çok agorafobiyi açıklamakta kullanılmıştır.
Psikoanalitik kuramlar panik ataklarının anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir
savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Ayrıca yine bu kuramlara göre ayrılık anksiyetesinin
varlığı ve çocukluk çağında bir aile üyesinin kaybının agorofobide etkisi olduğu
belirtilmektedir. Çocukluk çağında yaşanan travmatik bir ayrılık sinir sisteminin gelişimini
etkileyerek sinir sistemini strese daha duyarlı hale getiriyor olabilir.
Tweed ve arkadaşları 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada 10 yaş altında annesini
kaybeden ya da ailesinden ayrılan kişilerde panik bozukluğu riskinin arttığını göstermişlerdir.
Erken dönem ayrılık anksiyetesi ya da yaşanmış gerçek ayrılığın panik bozukluğun gidişi
üzerine de etkisi olduğu gösterilmiştir (21, 22, 23).
11
Nörofizyolojik olarak panik atağın başlangıcı locus ceruleus ile ilgili olmasına karşın
paniğin
başlaması
genellikle çevresel ve psikolojik
faktörlerle ilişkilidir.
Düşük
sosyoekonomik düzeyin daha fazla stresöre maruz kalınmasına neden olacağı bildirilmiştir
(24, 25).
Panik bozukluğu hastalarında hastalığın başlangıcından önceki 6 ay içerisinde
boşanma, iş değişikliği, gebelik gibi yaşam olayları vardır (26).
Panik bozukluğu hastaları panik atakların başlangıcından önce özellikle ebeveyn
kaybı başta olmak üzere stresli yaşam olayları
bildirirler. Araştırma bulguları panik
bozukluğunun 17 yaş öncesinde aileden ayrılma ve aileden birinin ölümünü yaşamayla
kuvvetli bir ilişkisinin bulunduğunu göstermiştir.Yaşamın erken dönemlerinde anneden
ayrılma, babadan ayrılmaya göre daha fazla panik bozukluğu gelişmesiyle sonuçlanmaktadır.
Panik ataklar stresli yaşam olaylarının bilinçdışı etkilerini içermektedir ve panik atakların
patogenezi;
psikolojik
reaksiyonların
tetiklediği
nörofizyolojik
faktörlerle
ilişkili
gözükmektedir (27).
Sınıflandırma :
Panik bozukluğu ve sosyal fobi DSM-IV tanı çizelgesinde “Anksiyete Bozuklukları”
içinde sınıflandırılmıştır.
PANİK ATAKLARI:
Panik atakları için ortaya çıkış şekillerine göre DSM-IV tanı ölçütlerinde 3 tip
tanımlanmıştır:
1. Beklenmedik panik atakları
2. Duruma bağlı panik atakları
3. Durumsal yatkınlık gösteren panik atakları
DSM-IV PANİK ATAĞI TANI ÖLÇÜTLERİ :
12
Aşağıdaki semptomlardan dördünün (yada daha fazlasının) birden başladığı ve 10
dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık döneminin
olması:
1. çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
2. terleme
3. titreme ya da sarsılma
4. nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma
5. soluğun kesilmesi
6. göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi
7. bulantı ya da karın ağrısı
8. baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma
9. derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış
olma)
10. kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu
11. ölüm korkusu
12. paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)
13. üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
Yukarıda sayılan ölçütlere göre oluşan beklenmedik panik atakları, panik ataklarının
birinden sonra en az 1 ay süreyle başka bir panik atağın olacağından kaygı duyma, panik
atakların yol açabilecekleri ya da olası sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma ya da ataklarla ilişkili
olarak belirgin davranış değişiklikleri göstermek panik bozukluğunun A tanı ölçütü olarak
tanımlanmıştır. Panik bozukluğu DSM-IV tanı ölçütlerinde anksiyete bozuklukları arasında ve
agorafobinin varlığına göre agorafobili veya agorafobi olmaksızın panik bozukluğu olarak
kodlanmıştır. DSM-IV tanı ölçütlerine göre agorafobi olmaksızın panik bozukluğu tanı
ölçütleri şöyledir.
AGORAFOBİ OLMADAN PANİK BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ :
A. Aşağıdakilerden hem(1),hem de (2) vardır:
13
(1) yineleyen beklenmedik panik atakları
(2) ataklardan en az birini 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya
da daha fazlası) izler
(a) başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı
(b) atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi
geçirme, çıldırma) ilgili olarak üzüntü duyma
(c ) ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri gösterme
B.Agorafobinin olmaması.
C.Panik atakları bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir
ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı
değildir.
D.Panik atakları, “Sosyal Fobi” (Örn. korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine
ortaya çıkan), “Özgül Fobi” (örn. bir fobik durumla karşılaşma), “Obsesif Kompulsif
Bozukluk” (örn. bulaşma üzerine obsesyonu olan bir kişinin kir ve pislikle karşılaşması),
“Posttravmatik Stres Bozukluğu” (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki
olarak) ya da “Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu” (örn. evden ya da yakın akrabalardan uzak
kalmaya tepki olarak gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
Dünya sağlık örgütünün psikiyatrik hastalıklar tanı çizelgesi ICD-10’da
panik
bozukluğu ölçütleri DSM tanı sistemi ile çok benzerdir. ICD–10 tanı ölçütlerinde agorafobi
panik bozukluğu ile birlikte olması gerekmeyen ayrı bir kategoridir (28).
ICD-10 PANİK BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ (Epizodik Paroksismal Anksiyete)
A. Kişi daima özel bir durum ya da nesne ile ilişkili olmayan ve kendiliğinden ortaya çıkan
yineleyen panik nöbetleri geçirir (Örn. beklenmedik epizotlar). Panik nöbetleri belirgin ya da
tehlikeli ya da yaşamı tehdit eden durumlarla karşılaşmakla ilişkili değildir.
B. Panik nöbeti aşağıdakilerin tümü ile tanımlanır.
1-sınırlı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemidir,
14
2-aniden başlar,
3-birkaç dakikada en üst düzeye ulaşır ve en az birkaç dakika sürer,
4-aşağıdaki belirtilerden en az dördü bulunmalıdır; bunlardan biri ‘a-d’ arasında olmalıdır.
-Otonom sistemde uyarılma belirtileri
a-çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
b-terleme
c-titreme ya da sarsılma
d-ağız kuruluğu (ilaç ya da dehidratasyon nedeniyle olmayan)
-Göğüs ve karınla ilgili belirtiler
e-nefes darlığı
f-boğuluyor gibi olma duyumları
g-göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi
h-bulantı ya da karın ağrısı (örn. midede yanma)
- Mental durumla ilgili belirtiler
i-baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma
j-derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış
olma)
k-kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu
l-ölüm korkusu
- Genel belirtiler
m-üşüme ürperme ya da ateş basmaları
n-uyuşma ya da karıncalanma duyumları
C. Panik nöbetleri fizik bir bozukluk, organik mental bozukluk ya da şizofreni ve benzeri
bozukluklar, duygudurum bozuklukları ya da somatoform bozukluklar gibi başka ruhsal
bozukluklar nedeniyle oluşmamalıdır.
DSM IV-TR ye Göre Agorafobi İçin Tanı Ölçütleri,
15
Not: Agorafobi kodlanabilen bir bozukluk değildir. Agorafobinin ortaya çıktığı özgül
bozukluğu kodlayınız. (örn: agorafobi ile birlikte panik bozukluğu ya da panik bozukluğu
öyküsü olmadan agorafobi)
A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık
gösterebilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda
yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği ( ya da sıkıntı
doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik
korkular arasında özel bir takım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına
evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü
üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobil ile geziye çıkma sayılabilir.
Not: Kaçınma, bir ya da sadece birkaç özgül durum ile sınırlı ise özgül fobi tanısını,
toplumsal durumlar ile sınırlı ise sosyal fobi tanısını düşününüz.
B. Bu durumlardan kaçınılır (Örn: geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri
semptomlar olacak anksiyetesi ile ya da yoğun bir sıkıntı ile bu durumlara katlanılır ya
da eşlik eden birinin varlığına gereksinilir.
C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (Örn: utanacak olma korkusu ile giden
toplumsal durumlar ile sınırlı kaçınma), özgül fobi ( Örn: asansör gibi tek bir durum
ile sınırlı kaçınma), obsesif - kompulsif bozukluk ( Örn: bulaşma ile ilgili obsesyonu
olan birisinin kir ve pislikten kaçınması), posttravmatik stres bozukluğu ( Örn: ağır bir
stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu
(Örn: evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi
başka bir mental
bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz:
Panik bozukluğunun temel özelliği yineleyen anksiyete ya da panik ataklarıdır. Tipik
olarak belirtiler aniden başlar ve 10 dakika içinde tepe noktasına ulaşacak şekilde giderek
16
şiddetlenir.Hastayı güçsüz ve tükenmiş halde bırakan ataklar genellikle 10-30 dakika sürer,
seyrek olarak bir saate kadar uzar.
Otonom sistem tarafından tetiklenen belirtilerden en önemlileri güçlü kalp atışları,
göğüste sıkışma hissi ya da ağrı ve nefes darlığıdır. Hipervantilasyon, baş dönmesi ve
paresteziler başta olmak üzere ek belirtilere yol açar. Parasempatik sistemin aktivasyonu
sonucunda ise bulantı, dışkılama dürtüsü, bulanık görme ve aşırı güçsüzlük gibi belirtiler
ortaya çıkabilir. Hastaların bir çoğu ataklar esnasında depersonalizasyon bildirir (29).
Yineleyen panik atakları nedeniyle hasta sürekli olarak nöbetleri engellemek için neler
yapabileceğini ve ataklar ortaya çıktığında nasıl sonlandırabileceğini düşünür. Hastalar
huzursuzluk duyduklarını, kötü bir şeyler olacağını sezdiklerini ve kontrollerini yitirme
kaygısı yaşadıklarını dile getirirler. İleride geçirmesi olası ataklar ve sonuçları hakkında kaygı
duyarlar.
Çoğu hasta gergin ve huzursuzdur. Hastalar bir etkinliğe aniden son verir ya da bir
yerden aniden ayrılırlar. Panik atağı yaşayan hastalar tipik olarak ölmekten, çıldırmaktan veya
bayılmaktan korkarlar ve bu olasılıkların gerçek olacağına yürekten inanırlar.Acil servislere
çok sık başvururlar. Hipokondriak uğraşlar hastaların gereksiz tıbbi bakım almalarına neden
olur.
Panik bozukluğu agorafobi ile önemli oranda birlikte bulunur ve hastaların yarıdan
fazlasında agorafobi vardır (30). Agorafobi bulunan kişiler özellikle kalabalık ya da kapalı
yerlerden, evden uzağa yolculuk yapmaktan, yalnız olmaktan ya da güvendikleri kişiden
uzakta olmaktan korkarlar (31). Bu hastalar etkinliklerini kimi zaman ağır biçimde sınırlarlar.
Panik bozukluğuna ek olarak agorafobinin bulunmasının hastalığın ciddiyetini ve
gidişini etkilediğini bildiren çalışmalar vardır. Noyes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada
agorafobisi olan hastalarda hastalığın daha erken başlangıçlı olduğunu ve daha ağır
seyrettiğini bulmuşlardır. Ayrıca agorafobisiz panik bozukluğu tedaviye agorafobili panik
bozukluğuna göre daha erken ve daha düşük ilaç dozlarında yanıt verir (32).
17
Turgeon ve arkadaşlarının panik bozukluğunda cinsiyet ile klinik özelliklerin şiddetini
karşılaştıran çalışmalarında, panik bozukluğu ve agorafobinin kadınlarda daha ciddi bir tablo
olduğu; kadınların panik oluşturan durumlar ve yerlerle yüz yüze kaldıklarında daha fazla
agorafobik kaçınma gösterdikleri; daha fazla katastrofik düşünce, daha fazla vücut
duyumsaması bildirdikleri ve korku skalasında daha yüksek puanlar aldıkları saptanmıştır.
Ayrıca kadınlar daha fazla sosyal fobi veya postravmatik stres bozukluğu komorbiditesi
göstermişlerdir. Erkeklerin agorafobik kaçınmaları ise yüksek oranda alkol komorbiditesi ile
birlikte bulunmuştur (33).
Epidemiolojik Catchment Area (ECA) çalışmasında panik bozukluğu olan hastaların
%91’inin; agorafobili hastaların ise %84’ünün komorbid bozuklukları olduğu görülmüştür
(34).
Komorbid tanılar genellikle depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarıdır. Madde
kullanımı ile ilgili komorbidite göreceli olarak nadirdir (35). Fobi ve major depresyonla
yüksek komorbidite oranları bildirilmiştir.
Panik bozukluğu major depresyon, anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım
bozukluklarıyla sıklıkla birlikte görülebilir. Panik bozukluğu hastalarının 2/3 ünün
hayatlarının herhangi bir döneminde geçirdikleri major depresyon öyküsü vardır (11).
Dayanılmaz anksiyeteyi bastırmak için kendi kendine çabalamaları ve tedavi
arayışları alkol ve madde kullanımı riskini arttırır. Kişiler korktukları ortam ve durumlara
girmeden önce alkol alabilirler. Alkol kullanımı hastalığın seyrini değiştirebilir. Kokain
kullanımı sonucu gelişen panik bozukluğunda hastaların olağan tedaviye daha az cevap
verdikleri bildirilmiştir (16).
Kafein panik bozukluğu hastalarında sağlıklı bireylere oranla daha fazla karışık
anksiyete semptomlarına neden olmaktadır. Bu nedenle panik bozukluğu hastaları genellikle
kafein kullanımından sakınırlar (57).
Başlangıç yaşının klinik sunum ve gidişe etki yapabildiği; 25 yaşın altında başlayan
grupta daha fazla agorafobi, sosyal fobi ve depresyonun bulunduğu; 25 yaşından sonra
başlayan grupta ise madde kötüye kullanım oranı ve çok sayıda psikiyatrik bozuklukla birlikte
olma oranının arttığı ileri sürülmüştür (36).
18
Katerndahl ve arkadaşları panik bozukluğu hastalarını erken başlangıçlı (50 yaş ve
altı) ve geç başlangıçlı (50 yaş üstü) olmak üzere iki gruba ayırmış ve grupları komorbidite,
sağlık sistemini kullanmaları, hastalık davranışı ve başa çıkma yöntemleri açısından
kıyaslamışlardır. Sonuç olarak geç başlangıçlı panik bozukluğu hastalarının sağlık sistemini
daha az kullandıkları ve daha çok aile doktorlarına başvurdukları; uyuşma, karıncalanma ve
nefesin kesilmesinden daha fazla rahatsız oldukları; depersonalizasyon ve derealizasyonu
daha az yaşadıkları; daha az komorbid tanıları olduğu; semptom kontrol listesinde daha düşük
puan aldıkları; daha az hipokondriasis gösterdikleri; beklentili düşünce ve kaçınma ile ölüm
korkusundan daha az yakındıkları bulunmuştur (37).
Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilir. Hastalar hastalık öncesi çok
dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif,
sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve
arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle önemli
ölçüde düzelmektedir (38).
Barzega ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada panik bozukluğu hastalarının %68,5
oranında en az bir komorbid II. eksen bozukluğu tanısı aldıkları ve bu oran açısından
cinsiyetler arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir (39).
Klasik panik bozukluğu klinik belirtilerinin dışında hastaların değişik belirti
kümelerinin de bulunduğu ve farklı klinik özellikler gösterdiğinin anlaşılmasını takiben panik
bozukluğun birçok alt tipi barındıran heterojen bir yapıda olduğu anlaşılmıştır. Alt tiplerin
tedavi seçimi, tedaviye yanıt ve gidişte etkili olduğu ve ihmali halinde birçok metodolojik,
teorik ve klinik problemlere neden olabileceği ileri sürülmüştür (40).
Çok sayıda klinik özelliğine göre panik bozukluğu alt tipi tanımlanmıştır. Atak
sırasında oluşan ölme, aklını yitirme, felç olma gibi bilişsel semptomları içerip içermediğine
göre; korkulu yada korkusuz, panik atak sırasında hastanın yaşadığı ağırlıklı sistem bulgusuna
göre; kardiovasküler,
solunum
sistemi,
pseudonorolojik,
gastrointestinal
bildirilmiştir (41).
19
alt
tipler
Başlangıç yaşına göre geç yada erken başlangıçlı, gün içinde panik atakların
görünümüne göre nokturnal panik gibi, agorafobinin tabloya eşlik edip etmemesine göre,
biyolojik bozukluğu yansıtıp yansıtmamasına göre, genetik yatkınlık gibi çeşitli klinik
özelliklere göre alt tiplendirme yapılmaya çalışılmıştır. Bu alt tiplendirme çalışmalarıyla da
tanısal, prognostik, patofizyolojik ve terapötik uygulamalar açısından değerli bilgiler
edinilmiştir (42).
Katon ve arkadaşları (1987) panik bozukluğu olan hastalarda en az 4 otonomik
semptom olmasına karşın; ölüm korkusu, kontrolünü yitirme korkusu veya aklını yitirme
korkusu gibi bilişsel semptomlar olmaksızın gelişen panik atakları tanımlamış ve bunu
korkusuz (non-fearful) panik atak olarak adlandırmışlardır (42).
Başlangıç yaşı semptom profilini de değiştirmektedir. Örneğin erken başlangıçlı
hastalar daha az dispne, boğulma duygusu ve ölüm korkusu yaşamaktadırlar. Erken
başlangıçlı korkulu panik atakların artmış suisid riski, ailesel yatkınlıkla birlikte daha uzun
süreli ve daha ciddi bir psikopatolojinin göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir (43).
Farklı coğrafi bölgelerde bulunmanın da panik bozukluğu semptom profili üzerine
etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde daha çok
kontrolün kaybedileceği ve çıldırabileceği semptomları yaygınken; Güney Avrupa ve Güney
Amerika ülkelerinde ölüm korkusunun daha sık olduğu bildirilmiştir (44). Ancak yapılan
çalışmaların sayısının azlığı nedeniyle panik bozukluğunun kültürle bağlantısının tam olarak
ortaya konulmasında eksiklik vardır (45).
Panik atakların günlük oluşum saatleri de bozukluğun semptomlarını ve seyrini
değiştirebilmektedir. Örneğin uykudan uyandıran panik atakların (tüm panik atakların %40 ‘ı)
daha çok somatik semptomlarla seyrettiği; bilişsel içeriklerinin fazla olmadığı ve rüya içeriği
ile ilgili olmadıkları bildirilmiştir (46). Uykuda panik atak yaşayan hastalarda başlangıç yaşı
daha erkendir. Komorbid tanıları daha fazladır. Yine bu hastalar çocuklukta daha fazla
anksiyete yaşamışlardır ve tüm bunlar hastalığın daha ciddi olduğunun işaretleridir (47).
Somatizasyon panik bozukluğu patogenezinde temel etkenlerdendir. Panik bozukluğu
olan hastalar sıklıkla nörolojik (örneğin baş ağrısı, baş dönmesi %40), kardiovasküler
20
(örneğin göğüs ağrısı, taşikardi %33), gastrointestinal sistem (epigastrik rahatsızlık, irritabl
barsak sendromu %33) yakınmaları ile hekime başvururlar (19). Çeşitli kliniklere somatik
yakınmalarla başvuran hastaların bir kısmı da panik bozukluğu olanlardır. Örneğin göğüs
ağrısı ile kardiyoloji merkezlerine başvuran hastaların %33-43’ünde; baş dönmesiyle
başvuran hastaların %13’ünde panik bozukluğu saptanmıştır (48, 49).
Somatizasyon düşük eğitim seviyesi ve kültürle bağlantılıdır ve panik bozukluğunda
oluşan somatik yakınmaların kültürden etkilenebileceği düşünülebilir (50).
Hastaların kültürel ve sosyoekonomik durumları da hastalıklarını algılama ve
semptom sunumunu etkilemektedir. Daha öncede yapılan çalışmalarda etnik farklılıkların
semptom sunumuna olan etkileri gösterilmiştir. Hatch ve arkadaşları (1997) yaptıkları bir
çalışmada Afrika kökenli Amerikalıların beyaz ırka göre anksiyete bozukluklarının nedenleri
ve tedavileri hakkında daha az bilgi sahibi oldukları; anksiyete bozuklukları semptomlarını
daha fazla hipertansiyon ve diyabet gibi fiziksel bozukluklara bağladıklarını saptamışlardır
(51). Ayrıca Afrika kökenli Amerikalıların özellikle de kadınların anksiyete semptomlarını
zaten günlük hayatlarında yaşadıkları stresli olaylara benzettikleri ve kanıksadıkları
gösterilmiştir (52).
Panik bozukluğu geçmişte tedaviye kolay yanıt veren bir bozukluk olarak
düşünülmesinin aksine kronik gidişli, zaman zaman tedaviye dirençli olabilen bir
bozukluktur.
PANİK AGOROFOBİ SPEKTURUMU KAVRAMI
Spekturum kavramının çıkış noktasını kategorik tanı sistemlerinin kısıtlılıkları
oluşturmaktadır. Bugünkü tanımıyla panik agorafobi spekturum kavramı psikiyatrik
bozukluklar ile ilgili çekirdek, atipik ya da eştanı belirtilerini; çekirdek belirtiler ile ilişkili
olan davranış kümelerini; mizaç veya kişilik özelliklerini içermektedir.
İtalyan Piza grubunun geliştirdiği panik–agorafobi spekturumu kavramı DSM-IV ve
ICD-10 tanı ölçütlerinin yanı sıra bunlarla ilişkili olabilecek atipik ya da eşikaltı panik
21
bozukluğu belirtilerini de içermektedir. Böylece panik bozukluğu ve agorafobi belirti sınırları
geniş tutulmuştur.
Varolan kategorik sınıflamalar kullanılarak hasta değerlendirilmeleri yapıldığında,
yalnızca en belirgin olan belirtiler ele alınmakta; eğer belirtiler göze çarpmayan bir şiddette
ise bunlar bir tanı ölçütü olarak dikkate alınmamaktadır. DSM-IV’te panik bozukluğunun
öncü (prodromal) belirtilerine yer verilmemiştir. Panik bozukluğu olgularının yarısından
çoğunda, hastalık tanısı almalarından 8-10 yıl önce tabloda yaygın anksiyete belirtileri var
olduğu oysa aralıklı panik ataklarının son iki yıl olmak üzere görece kısa bir süredir
bulunduğu bildirilmiştir (53).
Panik-agorafobi spekturumu klinik belirtileri sekiz alt alanda ele alınmaktadır:
1) Ayrılma duyarlığı:
Çocukluk döneminde ayrılma öyküsü olsun ya da olmasın, erişkin panik bozukluğu
hastalarında “ayrılma duyarlığı” hayatları boyunca yaygın olarak bulunmaktadır. Tek başına
yatarken, evden ya da işten ayrılırken bu belirti ortaya çıkmaktadır. Erişkin hastalar
yakınlarının hastalık haberlerine bazen katastrofik bile olan yoğun tepkiler verirler.
2) Panik benzeri belirtiler:
DSM-IV panik atak tanısı koyabilmek için, tanımlanan toplam 13 bedensel ve bilişsel
belirtiden en az dört belirtinin gerekli olduğunu bildirmektedir (3). Dörtten az sayıda belirti
içeren panik atakları “sınırlı belirtili panik atağı ” olarak tanımlanmaktadır. Bu atakların da
en az tam panik ataklarına eşdeğer biçimde işlevsel bozulmaya yol açtığı bilinmektedir (54).
Eşikaltı belirtiler bazen oldukça korku verici otonomik, nörolojik belirtiler olabilmekte
ve bu belirtiler kaçınma davranışlarının oluşmasıyla sonuçlanabilmektedir.
3) Stres duyarlığı:
22
Panik bozukluğu belirtilerinin ilk kez ortaya çıkışı öncesinde genellikle bir yakının
ölümü, eşinden ayrılma, kişiler arası ilişkide yaşanan bir çatışma gibi stres verici yaşam
olayları görülmektedir (55). Yaşam sorunları, aşırı çalışma ya da günlük rutini aksatan olaylar
panik atağını tetikleyebilmektedir. Bunun sonucu olarak da “olumsuz olaylardan ve günlük
rutinde değişim yapmaktan” kaçınma eğilimi gelişir. Bu kaçınma eğiliminin doğası
agorafobiden farklıdır. Bu özelliklerin genel olarak bir “zarar görmekten kaçınma ” eğilimi
olarak dikkate alınması önerilmektedir (56).
4) Madde ve ilaç duyarlığı:
Panik bozukluğu hastalarının çeşitli maddelere karşı duyarlılık gösterdikleri iyi bilinen
bir durumdur. Tek doz alınmış bir ilaç, düşük doz bir antidepresan, tiroid hormonu
preparatları ve hatta bir fincan kahve bile bazen panik atağını tetikleyebilmektedir (57).
.
Panik bozukluğu hastalarının ilaç kullanımından kaçınma eğiliminde olmalarının ya da
ilaç kullanmaya karşı güçlü bir direnç göstermelerinin panik-agorafobi spekturumu için
belirleyici olabileceği düşünülmektedir (56).
Bu hastaların çoğu yan etki yaşayabileceklerini düşünerek ilaç prospektüslerini
dikkatli bir biçimde okumakta; potansiyel tehlikelerine karşı ilaç almayı reddetmekte ve
bazıları ilaç yan etkilerini daha az oranda tolere edebildiğinden ilaç almamaktadır.
5) Endişe beklentisi:
Bu alan beklenti anksiyetesi ve “alarm durumu” olarak iki alt alandan oluşmaktadır.
Beklenti anksiyetesi, DSM-IV panik bozukluğu tanı ölçütlerinden biridir. İlk panik
atağı ya da ataklarından sonra “panik ataklarının olası tehlikeli sonuçları ve yeni atakların
olabileceğine dair yoğun bir endişe ve kaygı hali” ortaya çıkar. Bu sürekli endişe hali uyumu
bozucu çeşitli davranışlara yol açabilmektedir.
23
Fiziksel ya da ruhsal bütünlüğe karşı özgül olmayan bir tehdide odaklanmış sürekli
izleme ve uyanıklık durumu olan “alarm durumu” ise başka bir anksiyete tipidir.
6) Agorafobi ve diğer fobiler
Agorafobi kendini güvenli hissetmeme ile ilgili olarak sterotipik kaçınma davranış
kalıbıdır. Tipik agorafobik durumlar yalnız evde kalma; halka açık yerlerde bulunma;
asansöre binme; otobüs gibi toplu taşım araçlarını kullanma; tünel, köprü ve kalabalık
yerlerde bulunma durumlarında ortaya çıkmaktadır.
Klostrofobinin de panik bozukluğu hastalarında oldukça yaygın olduğu bilinmektedir.
Bu hastalar emniyet kemeri, kravat, kolye takmakta (hava yollarının tıkanabileceğini
düşündüren durumlar) ve nemli, sıcak hava koşullarında (hava kalitesini bozan durumlar)
zorlanmaktadır (58).
Panik bozukluğu hastalarında sekonder sosyal fobiler gelişebilmektedir. Hastalar halka
açık yerlerde utanılacak duruma düşmekten korkmaktadırlar. Bu durum panik bozukluğu
hastalarının sosyal ve iş ilişkilerini bozmaktadır (55).
7) Hastalık fobisi ve hipokondriazis
Hipokondriyak belirtilerin panik bozukluğu gidişi içinde görülebildiği ve etkin bir
tedaviyle kaybolduğu iyi bilinmektedir (59).
Bazı panik bozukluğu hastaları hastalık fobilerinden dolayı sağlıkla ilgili haberleri
okumaktan; tıbbi sohbetlerden ve laboratuar testlerinden (olumsuz sonuç çıkacağı endişesi
ile) kaçarlar.
8) Güvence arama
Panik bozukluğu olan pek çok hasta güvensizlik duyguları ile başa çıkabilmek için
ailesinden, arkadaşlarından, komşularından ve doktorundan yardım ister. Güvence arama
arzusu arttıkça hastalar bağımlı hale gelirler. Bu güvenceyi sağlayan kişilerle hatta nesnelerle
24
olan ilişkileri panik bozukluğu hastalarının sıklıkla nörotik, histerik olarak tanımlanması ya da
histiriyonik kişilik bozukluğu tanısı almaları ile sonuçlanabilmektedir (4, 5).
Hastaların sık acil servise başvurma; sık tıbbi tetkik yaptırma ve hatta hekimlerle
“arkadaşlık ilişkisi” kurarak aradıkları güvenceyi sağlamaya çalıştıkları görülebilmektedir.
Bazı hastalar da kendilerini koruyacağına inandığı nesneleri yanında taşıma eğilimindedirler
(4, 5).
SOSYAL FOBİ
Tanım ve Tarihçe
Sosyal fobi, kişinin sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda
utanacağını düşünerek nedensiz yere korkmasıdır. Sosyal fobinin sınırlı ya da hafif tiplerinde,
kişi sosyal işlevlerin önemli bir kısmını oluşturan toplum içinde konuşma ya da yazma gibi
etkinliklerden kaçınmaktadır. Sosyal fobinin daha ağır ve yaygın tipleri, hastanın yaşamına
engelleyici sınırlamalar getirerek hastayı sosyal izolasyona ve yalnızlığa itmektedir.
Sosyal anksiyete ve fobilerle ilgili tanımlamalar antik dönemlere kadar uzanmaktadır.
Sosyal fobi ABD’ de
ilk kez
Beard (1879) ve Fransa’da Janet (1903) tarafından
tanımlanmıştır (60, 61). Sosyal fobi, Marks ve Gelder tarafından diğer fobilerden ayrılmıştır
(62) Bu araştırmacılar sosyal fobi tanımına ‘diğer insanların yanında yemek yeme, içme,
konuşma, yazma, kusma, kızarma ve el sıkışma korkusu duymak’ gibi özelliklerin yanı sıra
başkalarıyla konuşmaya başlama ve randevulaşma gibi daha genel korkuları eklemişlerdir.
Sosyal fobi bulunan hastalar, belirli durumlarda utanmaktan ya da küçük
düşürülmekten korkmakta ve çarpıntı, kızarma, terleme ve titreme gibi fizyolojik belirtiler
yaşamaktadır. Korku topluluk önünde konuşmak gibi bir durumda ortaya çıkabileceği gibi,
sosyal ilişkilerin çoğunda veya tamamında da ortaya çıkabilir. Hastalar çeşitli nedenlerle
25
utanmaktan korkarlar; bunlar arasında beceriksizlik ya da uygunsuz davranış (örneğin yanlış
şeyler söylemek, kekelemek) ve anksiyetenin dışa vurulan belirtileri (örneğin kızarma,
terleme, titreme) bulunmaktadır. Sonuç olarak hastalar korktukları etkinliklerden kaçınmakta
ve yaşamlarını sınırlamaktadır (63)
Epidemiyoloji :
Sosyal fobi tipik olarak çocuklukta ya da ergenlikte başlar ve sıklıkla kronik bir gidiş
gösterir. Yaşlılar arasında sosyal fobi görülme oranı genç erişkinlere göre daha düşüktür (64).
Sosyal fobinin 6 aylık yaygınlığı 100 kişide 2-3 civarındadır. Epidemiyolojik çalışmalarda
kadınların erkeklerden daha sık etkilendiği görüldüğü halde; klinik örneklerde erkek
bireylerde görece bir fazlalık vardır (65).
Sosyal fobi gençler, bekarlar, eğitim ve gelir düzeyi düşük olanlar, düzenli işi
bulunmayanlar ve sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda yüksek oranda görülür (66).
Epidemiologycal Catchment Area (ECA) çalışmasında sosyal fobi hastalarının % 69’
unda yaşamboyu eşzamanlı bozukluk bulunduğu saptanmıştır (66). Eşzamanlı görülen
bozuklukların çoğunun sosyal fobinin başlangıcından sonra ortaya çıkması, sosyal fobinin
diğer bozuklukların gelişimi için bir risk etmeni olabileceğini düşündürmektedir (67).
Etyoloji :
Sosyal fobili kişilerin birinci derece akrabaları, mental bozukluğu olmayan kişilerinin
birinci derece akrabalarından üç kat daha fazla sosyal fobiden etkilenme eğilimindedirler (16).
Ayrıca yapılan ikiz çalışmalarında tutarlı olarak, tek yumurta ikizlerinde çift yumurta
ikizlerine göre utanma ve sosyal korkular açısından daha fazla komorbidite bulunmuştur (68,
69).
Anne-baba tutumunun çocuk tarafından nasıl algılandığı ve yetiştirilme tarzının
sosyal fobi gelişimi üzerindeki rolünü araştıran çalışmalarda ise normal kontrollere oranla
sosyal fobi hastaları hem annelerini hem de babalarını daha reddedici ve duygusal sıcaklıktan
daha yoksun olarak değerlendirmişlerdir (70, 71).
26
Davranışsal inhibisyon; alışılmamış ya da tanıdık gelmeyen ortamlardan , kişilerden,
nesnelerden kaçınma ve bunlardan korkmayla kendini belli eden mizaç kategorilerinden
biridir. Yapılan çalışmalar sonucu davranışsal inhibisyonun anksiyete bozuklukları için bir
risk etkeni olduğu düşünülmüştür (72).
Olumsuz yaşam olaylarının, koşullandırıcı tavmatik deneyimler olarak sosyal
anksiyetenin ortaya çıkmasında önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir (73).
Evrim kuramına göre ise korkulara yatkınlık, kalıtsal olarak aktarılmaktadır ve eski
insanlar için biyolojik değeri olan korkular bu nedenle daha kolay edinilmektedir (74).
Örnek olarak öfke ya da eleştirel yüz ifadelerinden korkma verilebilir (75).
Sosyal fobideki bilişsel örüntünün bu patolojik sürecin bir nedeni mi yoksa sonucu
mu olduğu da henüz belirlenememiştir.
Sınıflandırma :
Sosyal Fobi için DSM ölçütleri
A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir
ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve
sürekli bir korku duyma. Kişi, küçük bir duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir
biçimde davranacağından korkar(ya da anksiyete belirtileri gösterir)
B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, bu da
duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağı biçimini alır.
C. Kişi korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir.
D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır ya da
yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır.
27
E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin
gerçekleştirdiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya
da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da
fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır.
F. 18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır.
G. Korku ya da kaçınma bir maddenin (örn:kötüye kullanılan bir ilaç, tedavi için
kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı
değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz(örn: agorafobi ile
birlikte ya da olmadan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, vücut
dismorfik bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk ya da şizoid kişilik bozukluğu).
H. Genel bir tıbbi durum ya da başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde
sözü edilen korku bununla ilişkisizdir, (örn.korku, kekemelik, Parkinson
hastalığındaki titreme ya da bulimia nervozadaki yemek yeme davranışı ile ilişkili
değildir)
Varsa belirtiniz Yaygın tip (korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa) (3).
Sosyal Fobi için ICD-10 ölçütleri:
A. Aşağıdakilerden birisi bulunmalıdır.
1. Dikkat odağı olmayla ilgili ciddi korku ya da utanacağı ya da küçük düşeceği biçimde
davranma korkusu.
2. Dikkat odağı olmaktan ya da utandırıcı ya da küçük düşürücü şekilde davranma
korkusu olan durumlardan kaçınma bu korkular topluluk içinde yemek yeme ya da
konuşma, tanıdık kişilerle topluluk içinde karşılaşma, küçük gruplara(örneğin partiler,
toplantılar, sınıf) katılma gibi sosyal durumlarda ortaya çıkmaktadır.
28
B. Hastalığın başlangıcından beri, korkulan durumlarda, agorafobi için B ölçütleri altında
tanımlandığı gibi, en az iki anksiyete belirtisinin aşağıdaki belirtilerden en az birisiyle
beraber görülmesi:
1. kızarma ya da titreme
2. kusmaktan korkma
3.idrara sıkışma ya da idrar ya da dışkı kaçırma korkusu
C. Belirtiler ya da kaçınma ciddi duygusal sıkıntıya neden olur ve birey bunların aşırı ve
mantıksız olduğunun farkındadır.
D. Belirtiler korkulan durumlarla sınırlı şekilde ya da en yoğun olarak bu durumlarda
görülür ya da korkulan durumun ortaya çıkması beklendiğinde belirgin hale gelir.
E. A ve B ölçütlerinde yer alan belirtilerin nedeni sanrılar, varsanılar ya da organik mental
bozukluklar, şizofreni ve şizofreni benzeri bozukluklar, duygudurum bozuklukları,
saplantı zorlantı bozukluğu olmamalı ve bu belirtiler kültürel inançlara ikincil
olmamalıdır.
Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz
Sosyal fobiklerin genelini oluşturan sınırlı sosyal fobide hastalar birçok sosyal
karşılaşmadan rahatsız olmadıkları halde, bir ya da birkaç özgül durumda sıkıntı
yaşamaktadır. Yaygın sosyal fobi bulunan hastalar ise sosyal etkileşim gerektirenler başta
olmak üzere birçok sosyal durumdan rahatsızlık duymaktadırlar.
Sosyal fobi bulunan kişiler en sık olarak topluluk içinde konuşmak , yazmak ve halka
açık tuvaletleri kullanmak konusunda sıkıntı yaşamaktadır (76). Bu anksiyete sıklıkla çok
belirgindir ve bazı kişilerde panik atak boyutuna varabilir. Anksiyete kişinin davranışını
etkiler, hatta tamamen bozabilir. Bu ortamlarda hastalar sergiledikleri davranışların ya da
dışarıdan fark edilebilecek anksiyete belirtilerinin, utanmalarına ya da küçük düşmelerine
neden olmasından korkmaktadırlar. Bu kişilerde korkulan durumlardan kaçınma ya da kaçma
29
konusunda kuvvetli bir dürtü ortaya çıkar. Topluluk büyüdükçe ya da ortam resmileştikçe
korku da artmaktadır.
Topluluk içinde yanlış bir şey söyleyecekleri ya da bir sözcüğü yanlış telaffuz
edeceklerini düşünerek konuşmaktan kaçınırlar. Eleştiriden kaçınmak için, duygularını ifade
etmeyebilirler. Fakat kendilerini korumak için suskunluğu yeğlemeleri onları daha da
yalnızlaştırır.
Başkalarının önünde yazı yazmaktan korkan hastalar genellikle yazılarının kötü
olmasından, sözcükleri yanlış yazmaktan ya da ellerinin titremesinden duyacakları utançtan
korkmaktadır.
Sosyal fobi hastalarından bazıları başkalarının önünde yemek yerken ya da içerken
korku ve sıkıntı yaşamaktadır. Bu hastalar çatalı ya da bardağı tutarken ellerinin titremesinden
ve yemeğin dökülmesinden korkarlar (77). Bazılar yemek yerken boğazlarında bir
düğümlenme hissettikleri için
boğulmaktan, öksürmekten bunların sonucunda herkesin
dikkatini çekmekten korkarlar.
Sosyal fobi hastaları, fobik durumlarda ya da fobik durum beklentisinin varlığında,
otonom sistemle ilişkili belirtilerle birlikte anksiyete de yaşarlar (78).
Tipik
bedensel
belirtiler
arasında
çarpıntı,
terleme,
titreme
ve
kızarma
bulunmaktadır(79).
Bu belirtilerin herkes tarafından görüldüğünü düşünen hastanın dikkati fobik
durumlarda fizyolojik aktivasyon üzerine yoğunlaşmakta; anksiyeteleri daha da artmakta;
hareketleri beceriksiz bir hal almakta ve dikkatlerini toplama yetilerini yitirmektedirler.
Yaygın sosyal fobi bulunan hastaların zihinleri yetersizlik hisleriyle doludur. Bilişsel
olarak eleştiriden ve onaylanmamaktan korkarlar. Kendilerini sosyal açıdan yetersiz ve aşağı
görmektedirler.
30
Toplumdaki sosyal fobi hastaları hastalığı olmayan kişilerle karşılaştırıldıklarında,
okul başarılarının daha kötü ve eğitim sürelerinin daha kısa olduğu saptanmıştır (80).
Bu hastalarda görülen yeti yitimi, mesleksel ve ekonomik duruma da yansımaktadır
(81).
Tedavi olmak isteyen sosyal fobi hastaları genelde ilk tedavi girişimi için yıllarca
beklemektedirler (82).
Sosyal fobi kronik bir gidiş gösterir.
3-YÖNTEM ve GEREÇLER
Örneklem :
Hasta gruplarındaki olgular, Prof. Dr. Mahzar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir
Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi ayaktan tedavi ünitesi ve nevroz birimi
polikliniklerine mart 2005-mart 2006 tarihleri arasında başvuran, poliklinik görüşmeleri
sırasında bir psikiyatri uzmanı tarafından panik bozukluğu veya sosyal fobi tanısı konmuş 1865 yaş arası, en az ilkokul mezunu olan hastalardan seçildi.
Yöntem :
Bir psikiyatri uzmanı tarafından panik bozukluğu veya sosyal fobi tanısı konmuş
hastalardan araştırmaya girmeyi kabul edenler görüşmeye alındı. I.eksen
tanılarını
doğrulamak ve komorbit tanıları saptamak amacıyla SCID-I (Structured Clinical Interview
for DSM-IV Axis I Disorders) uygulandı. SCID-I’ de I. eksen komorbiditesi olan vakalar ve
anksiyete bozukluğunun madde, ilaç kullanımı, entoksikasyon, yoksunluk veya genel tıbbi
duruma bağlı olduğu düşünülen vakalar çalışma dışında bırakıldı. Ciddi nörolojik ve fizik
hastalığı olanlar da araştırmaya dahil edilmedi.
31
Çalışmaya bu yöntemle seçilen 37 panik bozukluğu ve 30 sosyal fobi olmak üzere 67
hasta alındı.
Çalışmaya alınan vakalara bu çalışma için geliştirilen sosyodemografik soru formu
uygulanarak; kişisel, ailevi ve klinik özellik bilgileri sağlandı.
Her iki hastalık grubuna Bakırköy Panik Bozukluğu Davranış Değişikliği Formu
verilerek vakaların davranış değişikliği sergileyip sergilemedikleri değerlendirildi.
Çalışmaya katılan hastalardaki depresif belirtilerin ve anksiyetenin şiddetini tespit
etmek, grupların depresif belirtilerinin derecesini ve anksiyete oranlarını karşılaştırmak, aynı
grup hastalar arasında depresif belirtilerin ve anksiyetenin şiddetiyle hastaların varsa davranış
değişikliği göstermeleri arasında ilişki olup olmadığını incelemek amacı ile her iki hastalık
grubuna Hamilton Depresyon Derecelendirme Skalası (HAMD) ve Beck Anksiyete Ölçeği
uygulandı.
Panik bozukluğu olan gruba, panik bozukluğun şiddetini belirlemek için
Panik
Agorafobi Ölçeği (PAÖ) uygulandı.
Tanı Araçları :
Çalışmaya alınan hastalara uygulanan ölçekler ve formlar aşağıda belirtilmiştir.
1-Sosyodemografik veri formu:
Çalışmacı tarafından çalışmaya katılan olguların çeşitli sosyodemografik bilgilerini ve
klinik özelliklerini değerlendirmek için hazırlanmıştır.
2-DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I ):
32
DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I), majör
DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme
ölçeğidir (83).
Yapılandırılmış görüşme, tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını
sağlayarak tanının güvenilirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak
tanıların
geçerliliğinin
arttırılması,
belirtilerin
sistematik
olarak
araştırılması
için
geliştirilmiştir. SCID-I’in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve
arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır (84).
3- Panik Bozukluğu Davranış Değişikliği Soru Formu:
Ülkemiz panik bozukluğu hastalarının davranış değişikliklerini saptamak için Uzm.Dr.
Şeref Özer tarafından geliştirilmiş bir soru formudur (ek:2 )
Soru formu oluşturulurken klinik gözlemlerden, hasta bildirimlerinden ve Türkçe
geçerlik güvenirliği Alkın ve ark. tarafından yapılmış “Yaşamboyu Panik Agorafobi
Spektrum Ölçeği” nden yararlanılmıştır (96).
Davranış değişiklikleri kaçınma davranışı, önlem alma davranışı ve güvence arayışı
davranışı olmak üzere 3 başlığa ayrılmıştır. Soru formu 88 soru ve her soru için 4 şık içerir.
Davranış değişiklikleri panik bozukluğu başlamadan önce ve başladıktan sonra hiçbir zaman
mevcut değilse ‘a’ şıkkında, panik bozukluğu başlamadan önce de zaten var ve panik
bozukluğu başladıktan sonra da hiçbir farklılık olmadan aynen devam ediyor ise ‘b’ şıkkında,
panik bozukluğu başlamadan önce de var olmakla birlikte, panik bozukluğu başladıktan sonra
daha şiddetlenerek devam ediyor ise ‘c’ şıkkında, panik bozukluğundan önce kesinlikle
yokken, panik bozukluğu başladıktan sonra ortaya çıkmış ise ‘d’ şıkkında belirtilmiştir.
4-Panik Agorafobi Ölçeği (PAÖ) :
Bandelow tarafından geliştirilmiştir (87). Klinik gözlemci ve hasta öz bildirim
formları vardır. Agorafobili yada Agorafobi olmaksızın panik bozukluğu olan hastalara
uygulanır. Beş alt birimi vardır.
33
a-Panik atağı özellikleri : 3 derecelendirme yapılan ve bir derecelendirilmeyen soru
b-Agorafobi ve kaçınma davranışı: 3 soru
c-Beklenti anksiyetesi : 2 soru
d-Yeti yitimi : 3 soru
e-Sağlık konusunda endişe : 2 soru
Her alt bölüm bileşen puanını, tüm bileşenlerin toplamı ise toplam şiddet puanını
belirler. Türkçe uyarlaması Tural ve arkadaşlarınca yapılmıştır (88).
5- Beck Anksiyete Ölçeği:
1988’de Beck ve arkadaşları tarafından bilişsel kurama göre geliştirilmiştir.Kişideki
anksiyetenin derecelendirilmesi için kullanılan self rating bir skaladır.Likert tipi bir
ölçektir.Toplam
21
somatik
ve
kognitif
anksiyete
yakınması
içerir.0-3
arasında
derecelendirilir.Maksimum puan 63’tür.Türkçe geçerlik ve güvenirliği Ulusoy ve ark.
tarafından yapılmıştır. Kesme puanu 17 olarak kabul edilmiştir (89).
6-Hamilton Depresyon Derecelendirme Skalası (HAMD)
Hastalardaki depresyon şiddetini ölçmek için kullanılan bir skaladır. Tanı koydurucu
değildir, depresyon seyrini izlemede kullanılır. Williams tarafından geliştirilmiştir (90).
Çeşitli item sayısı olmakla birlikte sık olan kullanımı 17 itemlik olanıdır. Somatik
yakınmaları değerlendirmeye daha eğilimlidir. Her item için 0-4 arası puanlar verilir. En
yüksek puanı 53 tür. Ülkemiz için geçerlilik ve güvenirliği yapılmıştır (91).
İstatistiksel işlemler sırasında SPSS Windows için paket programı kullanılmıştır.
Kategorik veriler için ki kare testi, kategorik olmayan veriler için iki yönlü t testi ve MannWhitney-U testi kullanılarak hesaplanmıştır.
34
4-BULGULAR:
Bu çalışmaya; panik bozukluğu olan 37 ve sosyal fobisi olan 30 hasta alınmıştır.
Sosyodemografik veri formundan elde edilen bulguların istatistiksel verileri sırayla ve tablolar
halinde aşağıda sunulmuştur.
Tablo 1: Olguların yaş ortalaması
n
Panik bozukluğu 37
Sosyal Fobi
30
Yaş Ortalaması + sd
38,3243 + 10,2335
28,0333 + 6,5468
p: 0,000
t: 4,77
df: 65
Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşı tabloda verilmiştir. İki grup arasında
olguların yaş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05).
Tablo 2:Olguların hastalık süresi
35
n
Panik bozukluğu 37
Sosyal Fobi
30
Hastalık süresi ortalaması + sd
2,5676 + 0,7652
3,2333 + 0,7739
p: 0,001
t: -3,52
df: 65
Hastalık süresi açısından gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır ( p<0,005). Panik bozukluğu grubunun hastalık süreleri daha kısa bulunmuştur.
Tablo 3: Cinsiyet dağılımı
Panik Bozukluğu
n
%
25
67,6
12
32,4
37
100
Kadın
Erkek
Toplam
Sosyal Fobi
n
16
14
30
%
53,3
46,7
100
X²:1,414
p:0,234
Cinsiyet yönünden gruplar benzer dağılım göstermektedir. İstatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmamıştır.
Tablo 4: Medeni durum
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Toplam
Panik Bozukluğu
n
%
11
29,7
22
59,5
2
5,4
2
5,4
37
100
Sosyal Fobi
n
19
10
1
30
%
63,3
33,3
3,3
100
X²:8.326
p:0,04
Medeni durum açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmıştır ( p<0,05) . Panik bozukluğu hastalarının %59,5 evli iken sosyal fobiklerin
%63,3 bekar olarak bulunmuştur. Panik bozukluğunda evli olma oranı (% 59.5); sosyal fobi
grubuna ( % 33.3) göre istatistiki düzeyde anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.
36
Tablo 5: Eğitim durumu
İlkokul
Ortaokul
Lise
Yüksekokul
Toplam
Panik Bozukluğu
n
%
16
43,2
3
8,1
12
32,4
6
16,2
37
100
Sosyal Fobi
n
7
3
9
11
30
%
23,3
10
30
36,7
100
X²:4,741
p:0,192
Panik bozukluğu ve sosyal fobi grubunda eğitim düzeyi açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Tablo 6: Çalışma yaşantısı
Çalışmıyor
Çalışıyor
Toplam
Panik Bozukluğu
n
%
22
59,5
15
40,5
37
100
Sosyal Fobisi
n
15
15
30
%
50
50
100
X²:0,600
p:0,439
Gruplar arasında çalışma yaşantısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır.
Tablo 7: Beck anksiyete ölçeği ortalaması
n
Panik bozukluğu 37
Sosyal Fobi
30
Beck ank. Ort. Puanı + sd
20,2162 + 15,9481
18,1000 + 11,2843
p: 0,542
t: 0,613
df: 65
Gruplar arasında Beck anksiyete puanı açısından istatistiksel anlamlı fark
saptanmamıştır.
Tablo 8: Hamilton depresyon değerlendirme ölçeği
37
n
Panik bozukluğu 37
Sosyal Fobi
30
Hamilton DDÖ ort.+ sd
3,1892 + 1,9838
4,0000 + 1,8194
p: 0,089
t: -1,726
df: 65
Gruplar arasında Hamilton depresyon derecesi ölçeği puanları açısından istatistiksel
anlamlı fark saptanmamıştır.
Tablo 9: Anne-baba yitimi
yok
var
Toplam
Panik Bozukluğu
n
%
23
62,2
14
37,8
37
100
Sosyal Fobi
n
30
30
%
100
100
X²: 14,350
p:0, 000
Gruplar arasında anne-baba yitimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır (p<0,05).
Tablo 10: İntihar girişimi
yok
var
Toplam
Panik Bozukluğu
n
%
35
94,6
2
5,4
37
100
Sosyal Fobi
n
27
3
30
%
90
10
100
X²: 0,506
p:0, 47
Gruplar arasında intihar girişimi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.
38
Tablo 11: KAÇINMA DAVRANIŞI
Hasta ziyaretinden (8)
a
b
c
d
EEG,Röntgen,Tomografi,MR a
Çektirmekten (10)
b
c
d
Tansiyon/nabız ölçtürmekten a
(12)
b
c
d
Tıbbi konulardaki
a
konuşmaları
b
dinlemekten,tv’de
c
izlemekten,okumaktan (14) d
Boyunlu kazak,kravat,dar
a
giysiler giymekten (16)
b
c
d
Emniyet kemeri takmaktan
a
(17)
b
c
d
Namaz kılmaktan (18.soru)
a
b
c
d
Ev işi (temizlik, süpürme,
a
cam silme vb) yapmaktan
b
(19)
c
d
Yürüyüş, koşu, aletli
a
jimnastik vb spor etkinlikleri b
yapmaktan (21)
c
d
Panik
bozukluğu
n
%
21
56,8
1
2,7
15
40,5
30
81,1
7
18,9
29
78,4
8
21,6
22
59,5
2
5,4
1
2,7
12
32,4
15
40,5
5
13,5
3
8,1
14
37,8
25
67,6
1
2,7
1
2,7
10
27
26
70,3
1
2,7
10
27
27
73
1
2,7
9
24,3
21
56,8
1
2,7
15
40,5
Sosyal fobi
X²:
n
29
1
30
29
1
30
26
4
29
1
29
1
30
26
1
3
%
96,7
3,3
100
96,7
3,3
100
86,7
13,3
96,7
3,3
96,7
3,3
100
86,7
3,3
10
39
df:
p:
17,742 3
0,000
6,338
1
0,012
8,360
2
0,015
15,670 3
0,001
19,544 3
0,000
10,682 3
0,014
11,558 3
0,009
9,531
2
0,009
9,909
3
0,019
Cinsel ilişkiden (22)
a
b
c
d
19
1
17
51,4
2,7
45,9
30
-
100
-
19,956 2
0,000
a)Hastalık başlamadan önce ve başladıktan sonra hiçbir zaman mevcut değilse
b)Hastalık başlamadan önce de zaten var ve hastalık başladıktan sonra da hiçbir farklılık olmadan aynen devam ediyor ise
c)Hastalık başlamadan önce de var olmakla birlikte, hastalık başladıktan sonra daha şiddetlenerek devam ediyor ise
d)Hastalık öncesi kesinlikle yokken, hastalık başladıktandan sonra ortaya çıkmış ise
Tablo 12: KAÇINMA DAVRANIŞI (devam)
Panik
bozukluğu
n
%
Cenaze görmekten (23)
a
12
32,4
b
5
13,5
c
3
8,1
d
17
45,9
Yıkanmak, duş almaktan
a
15
40,5
(boğulma endişesi ile) (24) b
c
1
2,7
d
21
56,8
Denize girmekten/
a
21
56,8
yüzmekten/dalmaktan (25) b
4
10,8
c
d
12
32,4
Kuaför ya da berbere
a
25
67,6
gitmekten (26)
b
c
d
12
32,4
Kar, yağmur, fırtına,
a
21
56,8
şimşek, yıldırım vb hava
b
3
8,1
koşullarından (27)
c
3
8,1
d
10
27
Sıcak hava ve sıcak
a
18
48,6
ortamlardan (28)
b
2
5,4
c
2
5,4
d
15
40,5
Sisten (30)
a
29
78,4
b
c
2
5,4
d
6
16,2
Aşırı ses (müzik, insan sesi) a
19
51,4
ve gürültüden (31)
b
4
10,8
c
1
2,7
d
13
35,1
Katı yiyeceklerden
a
27
73
( ekmek, börek et vb) (33) b
2
5,4
c
d
8
21,6
Sosyal fobi
X²:
n
23
6
1
29
1
24
5
1
28
2
30
24
4
1
1
29
1
21
6
2
1
29
1
-
%
76,7
20
3,3
96,7
3,3
80
16,7
3,3
93,3
6,7
100
80
13,3
3,3
3,3
96,7
3,3
70
20
6,7
3,3
96,7
3,3
-
df:
p:
21,046 3
0,000
27,018 3
0,000
8,986
2
0,011
6,654
1
0,010
17,043 3
0,001
13,523 3
0,004
8,360
3
0,039
10,502 3
0,015
7,758
0,021
40
2
Alkol, sigara, madde
kullanmaktan (36)
a
29
78,4
27
90
b
2
6,7
8,432 3
0,038
c
1
2,7
1
3,3
d
7
18,9
Uyumaktan (37)
a
22
59,5
29
96,7
b
2
5,4
1
3,3
13,712 2
0,001
c
d
13
35,1
Gruplar panik bozukluğu davranış değişiklikleri soru formunun kaçınma davranışı
bölümünde yer alan 38 soruya verdikleri yanıtlar açısından karşılaştırıldıklarında 21 soruda
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. İstatistiksel olarak
anlamlı farklılık saptanan sorular 2 tabloda özetlenmiştir. (Tablo:11 ve Tablo: 12 )
Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark olan sorular incelendiğinde panik bozukluğu
grubundaki hastalar hasta ziyaretinden; EEG, röntgen, tomografi, MR çektirmekten;
tansiyon/nabız ölçtürmekten; tıbbi konulardaki konuşmaları dinlemekten ve televizyonda
izlemekten, okumaktan; boyunlu kazak, kravat, dar giysiler giymekten; emniyet kemeri
takmaktan; namaz kılmaktan; ev işi (temizlik, süpürme, cam silme vb) yapmaktan; yürüyüş,
koşu, aletli jimnastik vb spor etkinlikleri yapmaktan; cinsel ilişkiden; cenaze görmekten;
yıkanmak, duş almaktan (boğulma endişesi ile ); denize girmekten/ yüzmekten/dalmaktan;
kuaför ya da berbere gitmekten; kar, yağmur, fırtına, şimşek, yıldırım vb hava koşullarından ;
sıcak hava ve sıcak ortamlardan; sisten; sosyal fobi grubundaki hastalara oranla istatistiksel
olarak anlamlı fark yaratacak şekilde kaçınma davranışı ifade etmişlerdir (p<0,05).
41
Tablo 13:ÖNLEM ALMA DAVRANIŞI
Panik
bozukluğu
n
%
Yalnız kalamamak ve çoğu a
9
24,3
zaman yanınızda birisinin b
bulunmasını istemek (39) c
d
28
75,7
Ev dışına çıkarken,
a
14
37,8
yanınızda ( çanta, cep,
b
cüzdan ya da
c
2
5,4
arabanızda)daima bazı ilaç d
21
56,8
ya da ilaçları
bulundurmak(40)
Yanınızda daima tansiyon a
32
86,5
aleti bulundurmak (51)
b
c
d
5
13,5
Evinizin adresini ya da
a
26
70,3
eşinizin adresini ya da
b
2
5,4
telefon numarasını
c
3
8,1
bulundurmak (53)
d
6
16,2
Uyurken yatak odanızın
a
21
56,8
ışığını açık bırakmak (54) b
5
13,5
c
2
5,4
d
9
24,3
Uyurken yatak odanızın
a
18
48,6
kapısını açık bırakmak (55) b
4
10,8
c
d
15
40,5
Uyurken mutlaka
a
17
45,9
yanınızda başkasının
b
bulunmasını istemek (56) c
2
5,4
d
18
48,6
Evden çıkarken daima bir a
31
83,8
şeyler yemek (58)
b
c
d
6
16,2
Evden çıkarken çoğu
a
27
73
zaman (doktorunuz öyle
b
1
2,7
önermediği halde) bir ilaç c
yutmak (59)
d
9
24,3
Sosyal fobi
X²:
n
21
5
4
28
1
1
%
70,0
16,7
13,3
93,3
3,3
3,3
30
28
2
26
3
1
26
3
1
27
2
1
29
1
29
1
100
93,3
6,7
86,7
10
3,3
86,7
10,0
3,3
90
6,7
3,3
96,7
3,3
96,7
3,3
df:
p:
27,367 2
0,000
25,394 3
0,000
4,381
1
0,036
8,436
3
0,038
9,740
3
0,021
17,052 3
0,000
20,981 3
0,000
6,405
2
0,041
6,814
2
0,033
42
Çıplak olarak dışarı
fırlamak zorunda kalmak
endişesi nedeniyle
utanılacak duruma
düşmemek için banyo
yapmamak (66)
a
b
c
d
28
1
1
7
75,7
2,7
2,7
18,9
30
-
100
-
3
8,430
0,038
Gruplar, Panik bozukluğu davranış değişiklikleri soru formunun önlem alma davranışı
bölümünde yer alan 32 soruya verdikleri yanıtlar açısından karşılaştırıldıklarında10 soruda
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanan sorular tabloda özetlenmiştir. (Tablo: 13)
Yalnız kalamamak ve çoğu zaman birisinin bulunmasını istemek; ev dışına çıkarken,
yanlarında (çanta, cep, cüzdan ya da arabalarında) daima bazı ilaç ya da ilaçları bulundurmak;
yanlarında daima kendilerini koruyacağına inandıkları dini (muska, okunmuş pirinç vb)
nesneler bulundurmak; yanlarında
daima tansiyon aleti bulundurmak; evlerinin ya da
eşlerinin adresini ya da telefon numarasını bulundurmak; uyurken yatak odalarının ışığını
açık bırakmak; uyurken yatak odalarının kapısını açık bırakmak; uyurken mutlaka yanlarında
başkasının bulunmasını istemek; evden çıkarken daima bir şeyler yemek; evden çıkarken çoğu
zaman (doktorları öyle önermediği halde) bir ilaç yutmak; çıplak olarak dışarı fırlamak
zorunda kalmak endişesi nedeniyle utanılacak duruma düşmemek için banyo yapmamak gibi
önlem alma davranışlarını sosyal fobik hastalardan istatistiksel olarak anlamlı fark yaratacak
şekilde daha fazla yaptıklarını belirtmişlerdir (p<0,05).
43
TABLO 14: GÜVENCE ARAYIŞI DAVRANIŞI
Panik bozukluğu
n
%
Bir yakınınızda ya da komşunuzda
a
24
64,9
var olduğunu duyduğunuz ya da
b
gazete ya da dergide okuduğunuz,
c
2
5,4
tv’de izlediğiniz...bedensel bir
d
11
29,7
hastalığın sizde de var olduğu
konusunda ciddi bir endişe yaşayıp
doktora başvurduğunuz oldu mu?(71)
Aileniz ya da arkadaşlarınız
a
10
27
tarafından “size bir şey olmayacağı” b
1
2,7
konusunda rahatlatılmak ve güvence c
1
2,7
verilmesi ihtiyacı duydunuz mu? (73) d
25
67,6
Sosyal fobi
n
%
27
2
1
X²:
90
6,7
3,3
24
1
1
4
80
3,3
3,3
13,3
df:
p:
11,908
3
0,008
20,464
3
0,000
35,323
2
0,000
9,802
2
0,007
Bu yakınmalarınız nedeniyle birden
a
fazla acil servise başvurduğunuz oldu b
mu? (74)
c
d
Bu yakınmalarınızın (kalp ya da
a
beyin vb) ciddi ve tehlikeli bir
b
bedensel hastalık işareti olmadığı
c
daha önce size açıklanmış olmasına
d
rağmen, emin olmak için birden fazla
psikiyatri dışı branş hekimlerine
başvurma ihtiyacı duydunuz mu?
(75)
9
1
27
21
16
24,3
2,7
73
56,8
43,2
29
1
26
1
3
96,7
3,3
86,7
3,3
10
Sık sık doktorunuzu arayarak
hastalığınızdan dolayı size kötü bir
şey olmayacağı konusunda güvence
istediğiniz oldu mu? (78)
a
b
c
d
28
1
8
75,7
2,7
21,6
30
-
100
-
8,430
2
0,015
Doktorunuz önermediği halde sık sık
tansiyon ölçme ya da nabzınızın
kontrol etme/ettirme ihtiyacı
duydunuz mu? (81)
a
b
c
d
21
1
15
56,8
2,7
40,5
28
1
1
93,3
3,3
3,3
14,679
3
0,002
Doktorunuzun önermemesine
rağmen tanıya yönelik özel tetkikler
(angiografi, endoskopi, tomografi ya
da MR vb)yaptırdınız mı? (82)
a
b
c
d
31
6
83,8
16,2
30
-
100
-
5,343
1
0,021
Doktorunuzun önermemesine
rağmen kan, idrar tahlilleri
yaptırdınız mı?(83)
31
6
22
1
14
83,8
16,2
59,5
2,7
37,8
29
1
30
-
96,7
3,3
100
-
6,405
2
0,041
Ev dışında bir yere gittiğinizde
yakınlarda doktor hastane ya da
eczane olup olmadığını öğrenmeye
çalıştığınız oldu mu?(85)
a
b
c
d
a
b
c
d
15,670
2
0,000
Evden işe ya da başka bir yere
giderken güzergahınızı doktor,
eczane, hastane bulunan yerlerden
seçtiğiniz oldu mu? (86)
a
b
c
d
21
1
15
56,8
2,7
40,5
30
-
100
-
17,043
2
0,000
44
Gruplar panik bozukluğu davranış değişiklikleri soru formunun güvence arayışı
davranışı bölümünde yer alan 18 soruya verdikleri yanıtlar açısından karşılaştırıldıklarında 10
soruda istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanan sorular tabloda özetlenmiştir. (Tablo: 14 )
Panik bozukluğu hastaları duydukları bedensel bir hastalığın kendilerinde de var
olduğu konusunda ciddi bir endişe yaşayıp doktora başvurduklarını; arkadaşları ve aileleri
tarafından “onlara bir şey olmayacağı” konusunda rahatlatılmak ve güvence verilmesi ihtiyacı
duyduklarını; yakınmaları nedeniyle birden fazla acil servise başvurduklarını; yakınmalarının
(kalp ya da beyin vb) ciddi ve tehlikeli bir bedensel hastalık işareti olmadığı açıklanmış
olmasına rağmen, emin olmak için birden fazla psikiyatri dışı branş hekimlerine başvurma
ihtiyacı duyduklarını; sık sık doktorlarını arayarak hastalıklarından dolayı kendilerine kötü
bir şey olmayacağı konusunda güvence istediklerini; doktorları önermediği halde sık sık
tansiyon ölçme ya da nabızlarını kontrol etme/ettirme ihtiyacı
duyduklarını; doktorları
önermemesine rağmen tanıya yönelik özel tetkikler (angiografi, endoskopi, tomografi ya da
MR vb) yaptırdıklarını; doktorları önermemesine rağmen kan, idrar tahlili yaptırdıklarını; ev
dışında bir yere gittiklerinde yakınlarda doktor hastane
ya da eczane olup olmadığını
öğrenmeye çalıştıklarını; evden işe ya da başka bir yere giderken güzergahlarını doktor,
eczane, hastane bulunan yerlerden seçtiklerini sosyal fobi hastalarına göre istatistiksel olarak
anlamlı fark yaratacak şekilde daha fazla yaptıklarını belirtmişlerdir (p<0,05).
Panik bozukluğu hastalarının 16’sı (%43,2) uykuda panik atağı tanımlamazken 21
tanesi (%56,8) uykuda panik atağı geçirdiklerini ifade etmişlerdir.Uykuda panik atağı olan ve
olmayan panik bozukluğu hastaları davranış değişikleri açısından karşılaştırıldığında gruplar
arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.
Çalışmamızda panik bozukluğu grubunu oluşturan hasta grubunun % 67,6’sını kadın,
% 32,4’ünü erkek olgular oluşturmaktadır. Kadın ve erkekler davranış değişikliği sorularına
45
verdikleri yanıtlar açısından karşılaştırıldıklarında istatistiksel anlamlı fark yaratacak bulguya
rastlanmamıştır.
Panik bozukluğu hastalarının hastalık öncesinde veya sonrasında var olarak yanıtları
davranış değişikliklerinin en sık olanları 28 hastanın yanıtladığı ‘yalnız kalamamak ve çoğu
zaman yanlarında birisinin bulunmasını istemek’ ve ‘yakınmaları nedeniyle birden fazla acil
servise başvurmak ’ şeklindeydi.
Davranış değişikliği soru formunun panik bozukluğu hastaları tarafından hiç olmayan
davranışlar olarak ifade edilenleri ise ‘daima şapka giymek ve yanlarında bulundurmak’ ve
‘sürekli güneş gözlüğü takmak ya da yanlarında bulundurmak’ olarak saptanmıştır.
46
5-TARTIŞMA ve SONUÇ
Panik bozukluğu tanısında ve tedavisinde önemli olan davranış değişikliklerinin
ülkemiz panik bozukluğu hastalarında görülen şekillerinin belirlenmesi amacıyla 1. eksen
komorbiditesi olmayan 37 panik bozukluğu ve kontrol grubumuz olan 1. eksen komorbiditesi
olmayan 30 sosyal fobi hastası ile görüşülmüştür. Gruplar davranış özellikleri açısından
karşılaştırılmıştır.
Çalışmamızda ortalama yaş; panik bozukluğu grubunda 38.3 , sosyal fobi grubunda ise
28.03 olarak daha genç bulunmuştur. Gruplar arasındaki bu istatistiksel anlamlı farklılık
litaratür bilgisi ile uyumludur. Panik bozukluğu ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşların
ortaları olmakla birlikte hayatın akışı içinde herhangi bir zamanda gelişebilir (11). Sosyal fobi
ise tipik olarak çocuklukta ya da ergenlikte başlar (64).
Hastalık süresi açısından gruplar arasında
saptanmıştır( p<0,005).
istatistiksel olarak anlamlı fark
Çalışmamızda sosyal fobi hastalarının hastalık süreleri erken
başlangıçla uyumlu olarak daha uzun bulunmuştur. Sosyal fobi tipik olarak çocuklukta ya da
ergenlikte başlar ve sıklıkla kronik bir gidiş gösterir. Yaşlılar arasında sosyal fobi görülme
oranı genç erişkinlere göre daha düşüktür (64).
Medeni durum açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmıştır ( p<0,05). Panik bozukluğu hastalarının %59,5 evli iken sosyal fobiklerin
%63,3 bekar olarak bulunmuştur. Bu bulgu sosyal fobinin gençlerde ve bekarlarda yüksek
47
oranda görüldüğü bildirilen çalışmalarla uyumludur (66). Sosyal fobik hastalar sosyal fobileri
nedeniyle karşı cins ile ilişki kurma ve evlenme konusunda zorluk çekmektedirler.
Gruplar arasında anne-baba yitimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır (p<0,05). Panik bozukluğu grubunda 14 hasta (%37,8) ebeveynlerinden birini
kaybettiğini belirtmiştir. Literatürden edinilen bilgiler bu bulguyu doğrular yöndedir. Panik
bozukluğu hastaları panik atakların başlangıcından önce özellikle ebeveyn kaybı başta olmak
üzere stresli yaşam olayları
bildirirler. Araştırma bulguları panik bozukluğunun 17 yaş
öncesinde aileden ayrılma ve aileden birinin ölümünü yaşamayla kuvvetli bir ilişkisinin
bulunduğunu göstermiştir. Panik bozukluğu belirtilerinin ilk kez ortaya çıkışı öncesinde
genellikle bir yakının ölümü, eşinden ayrılma, kişiler arası ilişkide yaşanan bir çatışma gibi
stres verici yaşam olayları görülmektedir (55).
Çalışmamızda panik bozukluğundaki davranış değişiklikleri kaçınma davranışı,
güvence arama davranışı ve önlem alma davranışı olarak sınıflandırılmıştır.
Panik bozukluğu hastaları bedensel duyumlarını, özellikle panik atak belirtileri ile
uyumlu olanları daha çabuk algılar. Panik atakların yineleyici doğası nedeniyle ve bazı
bilişsel süreçlerin devreye girmesiyle, hastalar tehlikeli olarak niteledikleri durumlardan
kaçınarak; panik atağı ve beklenti anksiyetelerini azaltmayı öğrenirler. Bu öğrenme
süreçlerinde beynin prefrontal bölgesinin rol oynadığı sanılmaktadır. Panik bozukluğu
hastalarında panik atağın bedensel semptomları ve bu semptomların katastrofik yorumları
arasında bağlantı vardır. Başka etkenlerden kaynaklanan bir çarpıntı; katastrofik yorumlama
ile geçirilmekte olan bir kalp krizinin belirtisi olarak algılanıp
panik atakla
sonuçlanabilmektedir (6, 20).
Klasik panik bozukluğu klinik belirtilerinin dışında hastaların değişik belirti
kümelerinin de bulunduğu ve farklı klinik özellikler gösterdiğinin anlaşılmasını takiben panik
bozukluğun birçok alt tipi barındıran heterojen bir yapıda olduğu anlaşılmıştır. Alt tiplerin
48
tedavi seçimi, tedaviye yanıt ve gidişte etkili olduğu ve ihmali halinde birçok metodolojik,
teorik ve klinik problemlere neden olabileceği ileri sürülmüştür (40).
Panik bozukluğu hastalarının hasta ziyaretinden; EEG, röntgen, tomografi, MR
çektirmekten; tansiyon/nabız ölçtürmekten; tıbbi konulardaki konuşmaları dinlemekten ve
televizyonda izlemekten, okumaktan kaçınma davranışı göstermeleri araştırmamızda
saptanmıştır. Bu bulgu panik bozukluğu hastalarının hipokondriyak uğraşlarını alevlendirdiği
ve beklenti anksiyetelerini arttırdığı için olabilir. Hipokondriyak belirtilerin panik bozukluğu
gidişi içinde görülebildiği ve etkin bir tedaviyle kaybolduğu iyi bilinmektedir (59). Sosyal
fobi hastaları ise böyle bir endişe yaşamamaktadır.
Çalışmamızda panik bozukluğu hastalarının boyunlu kazak, kravat, dar giysiler
giymekte; emniyet kemeri takmakta, (hava yollarının tıkanabileceğini düşündüren durumlar)
ve sıcak hava ve sıcak ortamlarda (hava kalitesini bozan durumlar) zorlanmakta olduğu
saptanmıştır. Klostrofobinin panik bozukluğu hastalarında oldukça yaygın olduğu
bilinmektedir ve hava yolunu tıkayan bu gibi durumlar klostrofobi ile ilişkilendirilmektedir
(58).
Çalışmamızda panik bozukluğu hastaları namaz kılmaktan; ev işi (temizlik, süpürme,
cam silme vb) yapmaktan; yürüyüş, koşu, aletli jimnastik vb spor etkinlikleri yapmaktan;
cinsel ilişkiden kaçınma davranışı gösterdikleri bulunmuştur. Bu bulgu eforla oluşan
fizyolojik belirtileri panik atağı belirtileriyle karıştırıyor olmalarından kaynaklanıyor gibi
gözükmektedir.
Panik bozukluğu hastalarında cenaze görmekten kaçınma davranışı gibi ölümle ilgili
fobilerin
panik bozukluğu öncesinde de uzun süredir bulunduğu gösterilmiştir (85).
Çalışmamızda da bu literatür bilgisini destekler nitelikte bulgular bulunmuş olmakla birlikte
sosyal fobi hastalarının da hastalık öncesinde ölümle ilgili bu fobilerinin benzer dağılımda
olduğu görülmüştür. Ayrıca panik bozukluğu grubunda, hastalıklarının başlamasından sonra
49
bu fobilerinin oluştuğunu söyleyen 17 hastanın (% 45,9) bulunması cenaze görmekten
kaçınma davranışının panik bozukluğuna ikincil ortaya çıkan bir durum olduğunu
desteklemektedir.
Çalışmamızda panik bozukluğu hastalarının yıkanmaktan, duş almaktan (boğulma
endişesi ile); denize girmekten/ yüzmekten/ dalmaktan kaçındıkları tespit edilmiştir. Bu
bulgular hastaların nefes tutmalarını gerektiren durumlarda ortaya çıkabilecek anksiyete
belirtilerinden korkmalarından kaynaklanmakta olabilir.
Çalışmamızda saptanan panik bozukluğu hastalarının kuaför ya da berbere gitmekten
kaçınma davranışlarının sosyal fobiklerden daha fazla olması ilginçtir. Bu durum kuaför ya da
berberde kımıldamadan durma, kıstırılmış olma duygusuyla açıklanabileceği gibi hava
kalitesini bozan sıcağa maruz kalmayla da ilgili olabilir.
Kar, yağmur, fırtına, şimşek, yıldırım vb hava koşullarından ve aşırı ses ve müzikten
kaçınma davranışları aşırı uyarılmış bir halde ve beklenti anksiyetesi içinde olmalarıyla
açıklanabilir.
Katı yiyeceklerden kaçınmaları yine hava yollarının tıkanacağı ile ilgili olabilir.
Sosyal fobi hastaları kalabalık önünde yemek yemekten çekinmekle beraber katı
yiyeceklerden kaçınma davranışı göstermemektedirler.
Alkol sigara ve madde kullanmaktan kaçınma davranışları panik bozukluğu
hastalarının çeşitli maddelere karşı duyarlılık göstermeleriyle ilgili gözükmektedir.
Literatürden de bilindiği üzere tek doz alınmış bir ilaç, düşük doz bir antidepresan, tiroid
hormonu preparatları ve hatta bir fincan kahve bile bazen panik atağını tetikleyebilmektedir
(57).
50
Panik bozukluğu hastalarının uyumaktan kaçınma davranışı göstermelerinin yoğun
anksiyeteleri ile ilgisi olabilir. Ayrıca panik bozukluğu hastalarında uyku mimarisinde
bozukluk (uyku latansında artış, uyku süresinde ve etkinliğinde azalma) oluşmaktadır (86).
Çalışmamızda uykuda panik atağı olan (%56,8) ve uykuda panik atağı olmayan (%43,2) panik
bozukluğu hastaları uyumaktan kaçınma davranışı açısından karşılaştırıldığında benzer
dağılım gösterdikleri görülmüştür.
Önlem alma davranışı kümesindeki maddeler incelendiğinde yalnız kalamamak ve
çoğu zaman birisinin yanında bulunmasını istemek panik bozukluğu davranış değişikliği
formunda panik bozukluğu hastalarının en çok olduğunu ifade ettikleri davranıştır. Bazı panik
bozukluğu hastaları yanlarında güvendikleri biri (eş ya da arkadaş gibi) varken, korku
duymalarına yol açan durumlarla göreceli olarak daha rahat karşılaşabilmektedirler (92).
Ev dışına çıkarken, yanlarında (çanta, cep, cüzdan ya da arabalarında) daima bazı ilaç
ya da ilaçları bulundurmak; yanlarında daima kendilerini koruyacağına inandıkları dini
(muska, okunmuş pirinç vb) nesneler bulundurmak; yanlarında
daima tansiyon aleti
bulundurmak; evlerinin ya da eşlerinin adresini ya da telefon numarasını bulundurmak gibi
önlem alma davranışlarını sosyal fobik hastalardan istatistiksel olarak anlamlı fark yaratacak
şekilde daha fazla yaptıklarını belirtmişlerdir. Panik Bozukluğu olgularının beklenti
anksiyetesiyle baş edebilmek için yanlarında “güvenlik nesnesi” taşımaları hastalar tarafından
bir “yakınma” olarak gündeme getirilmemektedir (93). Cassano ve arkadaşları bunun panik
bozukluğu hastalarında görülen plasebo yanıtı açıklayabileceğini belirtmektedir (94). Hiç
kullanılmadan sürekli olarak yanında taşınılan ve hastada “güven” oluşturan bu nesnelerin
sembolik anlamı olmalı. Bu durumun bazı oyuncaklarını ya da battaniyelerini sürekli yanında
taşıyan ve onlardan ayrıldıkları zaman çok huzursuz olan küçük çocukların durumuyla
benzerliği dikkati çekicidir (95).
Uyurken yatak odasının ışığını açık bırakmak; yatak odasının kapısını açık bırakmak
ve uyurken mutlaka yanlarında birisinin bulunmasını istemek davranışlarının uykuda panik
51
atağı olan panik bozukluğu grubuyla panik atağı olmayan panik bozukluğu grubunda farklı
saptanmaması örneklemin sayısının yetersiz olması nedeniyle olabilir.
Evden çıkarken daima bir şeyler yeme davranışı belkide hipoglisemik belirtilerin
panik bozukluğu hastaları tarafından panik atağına yoruluyor olmasından ve birşeyler yiyerek
te bu yanlış yorumladıkları belirtileri önlediklerini keşfetmiş olmalarıyla açıklanabilir.
Çıplak olarak dışarı fırlamak zorunda kalmak endişesi nedeni ile utanılacak duruma
düşmemek için banyo yapmamak panik bozukluğu hastalarında %18,9 oranında saptanmıştır.
Panik
bozukluğu
hastaları
banyoyu
boğulma
duygularının
tetiklendiği
katastrofik
yorumlamalarıyla terkedebilmektedir. Sosyal fobi hastalarında ise yalnız yapılan banyo böyle
bir endişeye neden olmamaktadır.
Güvence arama davranışı kümesinde yer alan maddeler incelendiğinde panik
bozukluğu hastaları duydukları bedensel bir hastalığın kendilerinde de var olduğu konusunda
ciddi bir endişe yaşayıp doktora başvurduklarını; arkadaşları ve aileleri tarafından “onlara bir
şey olmayacağı” konusunda rahatlatılmak ve güvence verilmesi ihtiyacı duyduklarını;
yakınmaları nedeniyle birden fazla acil servise başvurduklarını; yakınmalarının (kalp ya da
beyin vb) ciddi ve tehlikeli bir bedensel hastalık işareti olmadığı açıklanmış olmasına
rağmen, emin olmak için birden fazla psikiyatri dışı branş hekimlerine başvurma ihtiyacı
duyduklarını; sık sık doktorlarını arayarak hastalıklarından dolayı kendilerine kötü bir şey
olmayacağı konusunda güvence istediklerini; doktorları önermediği halde sık sık tansiyon
ölçme ya da nabızlarını kontrol etme/ettirme ihtiyacı duyduklarını; doktorları önermemesine
rağmen tanıya yönelik özel tetkikler (angiografi, endoskopi, tomografi ya da MR vb)
yaptırdıklarını; doktorları önermemesine rağmen kan, idrar tahlili yaptırdıklarını; ev dışında
bir yere gittiklerinde yakınlarda doktor hastane ya da eczane olup olmadığını öğrenmeye
52
çalıştıklarını; evden işe ya da başka bir yere giderken güzergahlarını doktor, eczane, hastane
bulunan yerlerden seçtiklerini sosyal fobi hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı fark
yaratacak şekilde daha fazla yaptıklarını belirtmişlerdir. Hipokondriyak belirtilerin panik
bozukluğu gidişi içinde görülebildiği ve etkin bir tedaviyle kaybolduğu iyi bilinmektedir
(59). Bazı panik bozukluğu hastaları hastalık fobilerinden dolayı sağlıkla ilgili haberleri
okumaktan; tıbbi sohbetlerden ve laboratuar testlerinden (olumsuz sonuç çıkacağı endişesi
ile) kaçarlar. Panik bozukluğu olan pek çok hasta güvensizlik duyguları ile başa çıkabilmek
için ailesinden, arkadaşlarından, komşularından ve doktorundan yardım ister. Panik hastaları
gereksinimleri olan güvenceyi alabilmek için panik bozukluğu belirtilerini dramatize etme,
manipulatif davranışlar sergileme ve amaçlarına ulaşmak için rol yapma gibi yollara
başvurabilirler (94). Hastaların sık acil servise başvurma; sık tıbbi tetkik yaptırma ve hatta
hekimlerle “arkadaşlık ilişkisi” kurarak aradıkları güvenceyi sağlamaya çalıştıkları
görülebilmektedir (4, 5). Panik bozukluğu olan pek çok hasta güvensizlik duyguları ile başa
çıkabilmek için ailesinden, arkadaşlarından, komşularından ve doktorundan yardım ister.
Güvence arama arzusu arttıkça hastalar bağımlı hale gelirler. Bu güvenceyi sağlayan kişilerle
hatta nesnelerle olan ilişkileri panik bozukluğu hastalarının sıklıkla nörotik, histerik olarak
tanımlanması ya da histiriyonik kişilik bozukluğu tanısı almaları ile sonuçlanabilmektedir (4,
5).
Sonuç olarak panik bozukluğu davranış değişikliği soru formu ile değerlendirilen
panik bozukluğu hastalarının, psikopatolojileriyle uyumlu olarak kontrol grubumuz olan
sosyal fobi hastalarından farklı davranış değişiklikleri oluşturduklarını düşünmekteyiz.
53
6-ÖZET
Panik bozukluğu hastaları, hayatlarının pek çok alanını etkileyen davranış
değişiklikleri sergilerler. Ne yazık ki hastalığın bu klinik yönü pek bilinmemektedir.
Ülkemiz panik bozukluğu hastalarına özgü davranış değişikliklerini saptamak için
planlanan bu çalışmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi psikiyatri ayaktan tedavi polikliniklerinde takip edilen 1.
eksen komorbiditesi olmayan 37 panik bozukluğu ve 30 sosyal fobi hastası alındı. Bu gruplar
“Panik Bozukluğu Davranış Değişikliği Soru Formu” kullanılarak karşılaştırıldı.
Panik bozukluğu hastaları, sosyal fobi grubundaki hastalara göre panik bozukluğu
davranış değişikliği soru formunun kaçınma davranışı bölümündeki 38 sorudan 21’ine
istatistiksel olarak anlamlı farklılık yaratan yanıtlar verdiler. Örneğin namaz kılmaktan; tıbbi
konulardaki konuşmaları dinlemekten; boyunlu kazak, kravat, dar giysiler giymekten
kaçınmak.
Panik bozukluğu hastaları, sosyal fobi grubundaki hastalara göre panik bozukluğu
davranış değişikliği soru formunun önlem alma bölümündeki 32 sorudan 10’ una istatistiksel
olarak anlamlı farklılık yaratan yanıtlar verdiler. Örneğin yalnız kalamamak; yanlarında
daima bazı ilaçlar bulundurmak; ev dışına çıkarken yanlarında daima kendilerini
koruyacağına inandıkları dini (muska, okunmuş pirinç vb) nesneler bulundurmak.
Panik bozukluğu hastaları, sosyal fobi grubundaki hastalara göre panik bozukluğu
davranış değişikliği soru formunun güvence arama davranışı bölümündeki 18 sorudan 10’ una
istatistiksel olarak anlamlı farklılık yaratan yanıtlar verdiler. Örneğin arkadaşları ve aileleri
tarafından “onlara bir şey olmayacağı” konusunda rahatlatılmak; yakınmaları nedeniyle
birden fazla acil servise başvurmak.
54
6-SUMMARY
Patients with a diagnosis of panic disorder present behavioural changes that effect
many fields of their daily life. Unfortunately this aspect of the disorder is not well
known.
In this study, 37 patients diagnosed as panic disorder, 30 patients diagnosed as
social phobia without any other comorbid axis 1 diagnosis applied to outpatient clinics
in Bakırkoy Prof.Dr.Mazhar
Osman Mental Health and Neurological Sciences
Education and Research Hospital are included to assess the behavioural changes that
are unique for patients in our country who have a diagnosis of panic disorder. These two
group of patients are compared using Behavioural Changes Questionnaire for panic
disorder.
Patients in the panic disorder group, compared to social phobia group answered
21 of 38 avoidance related questions in behavioural changes questionnaire for panic
disorder and statistically it was significant.For example avoidance of praying,medical
conversations, tight costumes, wearing ties and high collar sweaters.
Patients in the panic disorder group,compared to social phobia group answered 10
of 32 precaution related questions in behavioural changes questionnaire for panic
disorder and it was statistically significant. For example avoidance of being alone,
always keeping medications with them, keeping religious items which they believe keep
away
them
from
evil.
55
Patients in the panic disorder group, compared to social phobia group answered 10
of 18 security seeking behaviour questions in behavioural changes questionnaire and it
was statistically significant. For example multiple emergency service applications, their
being relieved by their parents or friends that they will never be harmed.
56
8-KAYNAKLAR
1. G Koptagel-İlal.2001. Davranış Bilimleri Tıpsal Psikoloji. 4.baskı.Nobel Tıp Kitabevleri.
2. American Psychiatric Association. 1980.DSM.Ed.3. Washington DC, APA.
3. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü
baskı DSM-IV, Amerikan Psikiyatri birliği, Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E,
Hekimler Yayın Birliği, 1995, Ankara.
4. Shear MK, Cassano GB ve ark. 2002.The panic- agoraphobic spectrum:development,
description, and clinical significance. Psychiatric Clinics of North America.25: 739-756
5. Bossini L, Martinucci M ve ark.2005. Panic-agoraphobic spectrum and light sensitivity in
a general population sample in İtaly. Canadian Journal of Psychiatry; 50, 1; 39-45.
6. Russell Noyes Jr.,Rudolf Hoehn- Saric.1998:Anksiyete Bozuklukları.csa Medikal&
Paramedikal Yayıncılık, s:86.
7. Cannon W.B. 1929. Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage, Appleton, New York.
8. Da Costa JM: On irritable heart: A functional form of cardiac disorder and its
consequences. Am. J Med Sci 1871; 61:14-52
9. Berrios GE: The history of mental symptoms. 1996. Descriptive psychopathology since the
nineteenth century. Cambridge University Pres.
57
10. Klein DF, Fink M. 1962. Psychiatric reaction patterns to Imipramin. Am J Psychiatry,
119: 432-438
11. Michael H. Ebert,Peter T. Loosen, Barry Nurcombe ve ark (2003) Current Psikiyatri Tanı
ve Tedavi.Güneş Kitapevi, s:328-340.
12. Wittchen HU, Essau CA. 1993: Epidemiology of panic disorder: progress and unresolved
issues. J Psychiatry Res . 27(supl.1): 47-68
13. Weismann MM, Bland RC, Canino GJ, ve ark. 1997. The cross-national epidemiology of
panic disorder. Arch Gen Psychiatry; 54: 305.
14. Amering M, Katschnig H.1990. Panic attacks and panic disorder in cross-cultural
perspective. Psychiatr Ann. 511-516.
15. Eaton WW, Dryman A, Weismann MM: Panic and Phobia. In Psychiatric Disorders in
America: The Epidemiologic Catchment Area Study eds. Robins LN, Reiger DA. 1991.pp:
155-179. The Free Press, New York.
16. Kaplan, H. I., Sadock, B. J. Klinik Psikiyatri. Çev. Ed. Abay, E.2004. Nobel
Tıp
Kitapevleri s:189-219.
17. Gorman J.M., Kent J. M., ve ark. 2000. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder,
reviced. Am. J. Psychiatry;Apr ;157:493-505.
18. Davis M. 1992. The role of the amygdala in fear and anxiety. Annu. Rev. Neurosciens. 15:
353-375.
19.Konkan
R.2003.
Panik
Bozukluğunun
Faktör
analizi
yapılarak
alt
değerlendirilmesi.Uzmanlık tezi.
20. Clark DM. 1986. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther; 24: 461-470.
58
tiplerinin
21.Tweed JL, Schoenbach VJ, George LK, et al.. 1989. The effects of childhood parental
death and divorce on the six-month history of anxiety disorders. Br J Psychiatry . 154:823-28.
22. Manfro G, Otto MW, Mc Ardle ET, et al. 1996. Relationship of antecedent stressful life
events to childhood and family history of anxiety and course of panic disorder. J Affect
Disord; 41: 135-39 .
23. Noyes R, Reich J, Christiansen J, et al. 1990. Outcome of panic disorder: Relationship to
diagnostic subtypes and comorbidity. Arch Gen Psychiatry; 47: 809-18.
24. Freidman S, Paradis C, Hatch M. 1994. African-American and White Patients with Panic
Disorder and Agoraphobia. Hospital and Community Psychiatry; 45:798-803
25. Neal AM, Turner SM: 1991. Anxiety Disorders Research with African-Americans:
Current Status. Psychological Bultein; 109: 400-410 .
26. Breier A, Charney DS, Heninger GR: Agoraphobia with panic attacks. Development
Diagnostic Stability and Course of Illness. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:1029-36.
27. Neal AM, Nagle-Rich L, Smucker WD. 1994. The presence of panic disorder among
African-American hypertensives: A pilot study. Journal of Black Psychology. 20: 29-35
28. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders. Diagnostic Criteria for Research, 1993, Geneva.
29. Starcevic J.1992.Should postattack phenomena be included in the definition and
description of a panic attack. Am.J. Psychiatry 148:1752-1753.
30. Eaton WW, Kessler RC, Wittchen HU, et al. : Panic and panic disorder in the United
States. Am J Psychiatry 1994; 151 (3): 413-20.
31. Marks I.M. 1987. Fears, Phobias and Rituals. Oxford University Pres, New York.
59
32. Mavissakalian MR, Perel JM.1995. Imipramin treatment of panic disorder with
agoraphobia: Dose ranging and plasma level-response relationships. Am J Psychiatry; 152:
673-82
33. Turgeon L, Marchand A, Dupuis G: 1998.Clinical features in panic disorder with
agoraphobia: A comparison of men and women. J Anxiety Disord
; 12(6): 539-53
34. Robins LN and Regier DA: Psychiatric Disorders in America. Free Press, 1991, New
York.
35. Merikangas KR, Angst J, Eaton W, et al.: Comorbidity and boundaries of affective
disorders with anxiety disorders and substance misuse: Results of an international task force.
Br J Psychiatry 1996; 168: 58-67.
36. Goldstein RB, Wicramoratne PJ, Horwatz E ve ark.1997.Familial aggregation and
phenomenology of early-onset (at before age 20 years) panic disorder. Arch Gen Psychiatry;
54:271-278
37. Katerndahl DA, Talamantes M. 2000. A Comparison of persons with early-versus lateonset panic attacks. J Clin Psychiatry . 61(6): 422-7
38. Hoffman SG, Shear MK ve ark. 1998. Effects of panic disorder treatments on personality
disorder characteristics.
39. Bargeza G, Maina G ve ark. 2001. Gender related differences in the onset of panic
disorder. Acta Psychiatry ; 152:1362-1364.
40. Ley R: The many faces of PAN. 1992. Psychological and physiological differences among
three types of panic attacks. Behav Res Ther 30: 347-57.
41. Sergui J, Salvador-Carulla L, Garcia L, et al..1998. Semiology and subtyping of panic
disorder. Acta Psychiatr Scand; 97: 272-77
60
42. Katon W, Vitaliano P, Russo J, et al.: Panic disorder: spectrum of severity and
somatization. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 12-18
43. Goodwin RD, Hamilton SP: Early-onset fearful panic attack: A possible prodrome of
early-onset severe psychopathology. Compr Psychiatry 2002; 43(1): 22-7
44. Katerndahl DA, Talamantes M : A Comparison of persons with early-versus late-onset
panic attacks. J Clin Psychiatry 2000; 61(6): 422-7
45. Good BJ: Culture and panic disorder: How far have we come? Cult Med Psychiatry 2002;
26(2): 133-6
46. Mellman TA, Uhde TW: 1989.Sleep panic attacks; new clinical findings and theoretical
implications. Am J Psychiatry; 146: 1204-1207
47. Labbati LA, Pollac MH, Otto MW, et al.: Sleep panic attacks: an association with
childhood anxiety and adult psychopathology. Biol Psychiatry 1994; 36: 57-60
48. Katon WJ, von Korff M, Lin E : Panic disorder: relationship to high utilisation. Am J
Med 1992; 92: 75-115
49. Botd JH: Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J
Psychiatry 1986; 143:1569-74
50. Katon WJ, von Korff M, Lin E : Panic disorder: relationship to high utilisation. Am J
Med 1992; 92: 75-115
51. Hatch M, Freidman S, Paradis C: Behavioural treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder in African-Americans. Cognitive and Behavioural Practice 1997; 3: 303-316
52. Noyes R, Clancy J, Garvey M, et al.: Is agoraphobia a variant of panic disorder or a
separate illness? J Anx Dis 1987; 1: 3-13.
61
53. Eaton WW, Antony JC, Romanoski A ve ark. 1998. Onset and recovery from panic
disorder in the Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up.Br J Psychiatry,173: 501507.
54. Katerndhal DA.1999.Progression of limited sympton attacks. Depress Anxiety, 9:138140.
55.Roth M. 1996. The panic-agoraphobic syndrome: a paradigm of the anxiety group of
disorders and its implications for psychiatric practice and theory. Am J Psychiatry, 153:111124.
56. Onur E, Alkın T, Monkul S, Fidaner H. 2004. Panik-agorafobi spekturumu kavramı. Türk
Psikiyatri Dergisi,15: 215-223.
57. Nutt DJ, Lawson C. 1992. panic attacks: a neurochemical overview of model and
mecanism. Br J Psychiatry, 160: 165-178 .
58. Kleine DF.1993. False suffocation alarms, spontaneous panics, and relatedconditions: an
integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 50:306-317.
59. Barsky AJ, Barnett MC, Cleary PD.1994. Hyoochondriasis and panic disorder:boundary
and overlap. Arch Gen psychiatry.51: 918-925.
60. Beard,G. M. 1879. Morbid fear as a symptom of nervous disease. Hos. Gaz.6: 305-308.
61. Janet, P. 1903. Les Obsessions et la Psychasthenie. Alcan, Paris.
62. Marks ,I. M.&Gelder, M. G. 1966.Different ages of onset in varieties of phobia. Am. J.
Psyhiatry 123: 218-221.
63.Russell Noyes Jr.,Rudolf Hoehn- Saric:Anksiyete Bozuklukları.csa Medikal& Paramedikal
Yayıncılık,1998,s:86-204.
62
64. Flint, A. J. 1994. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am.
J. Psychiatry 151: 640-649.
65. Schneier, F. R. , Johnson, J., Hornig, C. D. ve ark. 1992. Social Phobia:Comorbidity and
morbidity in an epidemiologic sample. Arch. Gen. Psychiatry 49:282-288.
66. Davidson J. R. T., Hughes D.C., George L. K. Ve ark. 1993a. The epidemiology of social
phobia:Findings from the Duke Epidemiologycal Catchment Area Study.Psychol. Med. 23:
709-718.
67.Walker, J. R.& Stein, M. B. 1995. Epidemiology of social phobia. In Social
Phobia:Clinical and Research Perspectives, ed. M. B. Stein, American Psychiatry Pres,
Washington, DC.
68. Torgersen,S. 1983. Genetic factors in anxiety disorders.Arch. Gen. Psychiatry 40:10851089.
69. Plomin, R. & Daniels, D.1986.Shyness: Perspectives on Research and Treatment, eds. W.
H. Jones, J. M. Cheek, S. R. Briggs, pp. 63-90, Plenum Pres, New York.
70. Arrindell, W. A., Emmelkamp, P. M. G., Monsma, A. Et al. 1983.The role of perceived
parental rearing practices in the aetiology of phobic disorder:A controlled study. Br. J.
Psychiatry 143: 183-187.
71. Arrindell, W. A.,Kwee, M. G. T., Methortst, G. J. Et al. 1989. Perceived parental rearing
styles of agoraphobic and socially phobic inpatients. Br. J. Psychiatry 155:526-535.
72. Rosenbaum, J. F., Biederman, J., Gersten, M. Et al. 191. Behavioral inhibition in children:
A possible precursor to panic disorder or social phobia. J. Clin. Psychiatry 52(Suppl. 11): 5-9.
73. Mineka, S. & Zinbarg, R. 1995.Conditioning and ethological models of social phobia.In
social Phoba: Diagnosis, Assessment, and Traetment, eds. R. A. Heimberg, M. R. Liebowitz,
D. A.Hope, pp. 134-162, Guilford Pres, New York.
63
74. Seligman, M. E. P. 1971. Phobias and preparedness. Behav. Ther. 2. 307-320.
75. Ohman, A. 1986. Face the beast and fear the face: Animal and social fears as prototypes
for evolutionary analyses of emotion. Psychophysiology 23: 123-145.
76. Pollard, C. M. & Henderson, J. G. 1988. Four types of social phobia in a community
sample. J. Nerv. Ment. Dis. 176: 440-479.
77. Marks, I. M. 1987. Fears, Phobias, and Rituals: Panic, Anxiety and Their Disorders, pp.
362-371, Oxford University Pres, London..
78.Rapee, R. M. 1995. Descriptive psychopathology of social phobia.In Social Phobia:
Diagnosis, Assessment and Treatment, eds.R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, F.
R. Schneier, pp. 41-66, Guilford Press. New York.
79.Solyom L., Ledwidge B. & Solyom C. 1986.Delineating social phobia. Br. J. Psychiatry
149: 464-470.
80. Last, C. G. & Strauss, C. C. 1990. School refusal in anxiety disordered children and
adolescents. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry 29: 31-35.
81. Schneier F. R., Heckelman L. R., Garfinkel R. Et al. 1994. Functional impairment in
social phobia. J. Clin. Psychiatry.55: 322-331.
82. Amies P. L., Gelder M. G. & Shaw P. M. 1983. Social phobia:A comporative clinical
study. Br. J. Psychiatry 142: 174-179.
83. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, et al. : Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-I), Clinical Version. American Psychiatric Press Inc, 1997, Washington
D.C and London
84. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, ve ark. : DSM IV Eksen I
Bozuklukları
(SCID I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme-Klinik Versiyon. Hekimler Birliği Yayınevi,
1999, Ankara.
64
85. Starcevic V, Bogojevic G. 1997. Comorbidity of panic disorder with agoraphobia and
specific phobia: relationship with the subtypes of specific phobia. Comp Psychiatry, 38:315320.
86. Ferini-Strambi L, Bellodi Lve ark. 1996.
Cyclic alternating pattern of sleep
encephalogram in patients with panic disorder. Biol Psychiatry 440: 225-227
87. Bandelow B, Brunner E, Broocks A, ve ark. 1998. The use of the Panic and Agoraphobia
Scale (PAS) in a Clinical Trial. Psychiatry Res ; 16: 77 (1): 43-9.
88. Tural Ü, Fidaner H, Alkın T, Bandelow B: 2000. Panik Agorafobi Ölçeği (PAÖ) Türkçe
Uyarlaması. Türk Psikiyatri Dergisi ; 11: 1.
89. Ulusoy M, Şahin N, Erkmen H: Turkish Version of the Beck Anxiety Inventory
Psychometric Properties. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly
1998; 12: (2)
90. Williams BW: A Structured Interview Guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch
Gen Psychiatr 1978; 45: 742-47
91. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, ve ark.: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeğinin
geçerliliği, güvenilirliği ve klinik kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi
1996; 4: 251-259.
92. Foa EG, Slekete G, Young MC 1984. Agoraphobia: Phenomenological aspects, associated
characteristics, and theoretical considerations. Clin Psychol Rev 4:431-457.
93. Özer Ş, Erkıran M, Erkmen H ve ark. 2004. Keeping safety object to deal with
anticipatory
anxiety
in
panic
disorder
patients.World
Psychiatry.
Volume
3.
Abstracts.PO2.154.
94. Cassono GB, Frank E, Maser JD ve ark.1999. The panic-agoraphobic spectrum. Hum
Psychopharmacol Clin Exp,14: 38-44.
65
95. Özer Ş. 1999. Panik bozukluğu. Okuyanus yayınevi. İstanbul.1-51.
96.Onur E, Alkın T, Monkul ES ve ark.2003. Validity and Reliability of the Turkish Version
of the self-report questionnaire version of Lifetime Panic-Agoraphobia Spectrum.Eur
Neuropsychopharmacol.
66
9-EKLER
Ek 1:
SOSYODEMOGRAFİK SORU FORMU
Adı Soyadı:
Tarih: / /
Adres:
Telefon:
Cinsiyeti:
()Kadın
()Erkek
()İlkokul
()Ortaokul
İş:
() çalışıyor
() çalışmıyor
Medeni durumu:
()Bekar
()Evli
Yaşı:
Doğum yeri:
Eğitim düzeyi:
()Lise
()Yüksekokul
()Dul
()Boşanmış
Meslek:
Birlikte yaşadığı kişiler:
Alkol kullanımı:
()var
()yok
PAM kullanımı:
()var
()yok
Hastalık süresi:
İlk atağın geçirildiği
Yer:
ev-işyeri-taşıt-açık yerler-diğer
Saat:
Ne yaparken?
a)yemek yerken
b)egzersiz
ev işi-spor-diğer
67
c)dinlenme
oturma-yatma
d)uyku
e)sıvı alırken su-çay-kahve-neskafe-kola-gazoz-meyve suyu-alkol-diğer
f)ilaç alırken
Süre:
Ne yaptı:
İlk atak öncesi stres etmeni/yaşam olayı:
a)son bir ay içinde
b)son bir yıl içinde
Uyuda panik atağı:
()var
()yok
Anne-baba yitimi:
()var
()yok
Anne-baba ayrılığı:
()var
()yok
Okul fobisi:
()var
()yok
Seperasyon anksiyetesi ()var
()yok
Suicid girişimi:
()yok
ÖZGEÇMİŞİ:
()var
SOYGEÇMİŞİ:
Psikiyatrik hastalıklar:
Psikiyatri dışı hastalıklar:
68
Ek 2:
BAKIRKÖY PANİK BOZUKLUĞU DAVRANIŞ DEĞİŞİKLERİ SORU FORMU
ADI/SOYADI:............................CİNSİYETİ:.......................TARİH:........................
AÇIKLAMA:
Aşağıdaki sorular, hastalığınızındavranışlarınızda oluşturduğu değişiklikleri belirlemek üzere
hazırlanmıştır.Bu nedenle lütfeneğer sorulan özellik ya da durum:
(a) Hastalığınız başlamadan önce ve başladıktan sonra hiçbir zaman mevcut değilse (a)
şıkkını seçiniz
(b) Hastalığınız başlamadan önce de zaten var ve hastalığınız başladıktan sonra da hiçbir
farklılık olmadan aynen devam ediyor ise (b) şıkkını seçiniz.
(c) Hastalığınız başlamadan önce de var olmakla birlikte, hastalığınız başladıktan sonra
daha şiddetlenerek devam ediyor ise (c) şıkkını seçiniz.
(d) Hastalığınızdan önce kesinlikle yokken, hastalığınız başlamadan sonra ortaya çıkmış
ise (d) şıkkını seçiniz.
1.KAÇINMA DAVRANIŞI
Hastalığınızın tedavisi için doktorunuz tarafından önerilen ilaç ya da ilaçları:
1. Alerji ya da yan etki yapabileceği endişesi ile kullanmaktan kaçındığınız oldu mu?
2. Beyninizde karaciğerinizde ya da böbreklerinizde kalıcı bir hasar yapabileceği endişesi
ile kullanmaktan kaçındığınız oldu mu?
3. Kişiliğinizi değiştirebileceği ya da kontrolünüzü kaybetmenize neden olabileceği
endişesi ile kullanmaktan kaçındığınız oldu mu?
4. Doktor tarafından hakkında bilgi verilmiş olmasına rağmen, prospektüsünde
okuduğunuz yan etkilerin ortaya çıkabileceği endişesi ile kullanmaktan kaçındığınız
oldu mu?
5. Uyku yapıcı bir ilacı almaktan ya da anestezi olmaktan “ya uyursam, kendimi kötü
hissedersem ya da uyanamaz hatta ölürsem” endişesi ile kaçındığınız oldu mu?
69
6. Boğazınıza takılır, nefes borunuza kaçar ve nefes alamayıp ölebilirsiniz endişesi ile
kullanmaktan kaçındığınız oldu mu?
Çok rahatsız olabileceğiniz, fenalaşabileceğiniz, bayılabileceğiniz ya da ölebileceğiniz ya da
kontrolünüzü yitirip çıldırabileceğiniz endişesi ile aşağıda yazılan durumlardan kaçındığınız
oldu mu?
7. Doktora/hastaneye gitmekten , muayene olmaktan
8. Hasta ziyaretinden
9. Diş hekimine gitmekten
10. EEG, Röntgen, Tomografi, MR çektirmekten
11. Tahlil (kan, idrar) yaptırmaktan
12. Tansiyon/ nabız ölçtürmekten
13. İğne olmaktan
14. Tıbbi konulardaki konuşmaları dinlemekten, tv’de izlemekten, gazete ve dergilerde
okumaktan
15. Kolye, yüzük, bilezik, küpe vb takılar takmaktan
16. Boyunlu kazak, kravat, dar giysiler giymekten
17. Emniyet kemeri takmaktan
18. Namaz kılmaktan
19. Ev işi (temizlik, süpürme, cam silme vb) yapmaktan
20. Geçiminiz için yaptığınız işinize devam etmekten
21. Yürüyüş, koşu, aletli jimnastik vb spor etkinlikleri yapmaktan
22. Cinsel ilişkiden
23. Cenaze görmekten
24. Yıkanmak, duş almaktan (boğulma endişesi ile)
25. Denize girmekten/ yüzmekten/dalmaktan
26. Kuaför ya da berbere gitmekten
27. Kar, yağmur, fırtına, şimşek, yıldırım vb hava koşullarından
70
28. Sıcak hava ve sıcak ortamlardan
29. Soğuk hava ve soğuk ortamlardan
30. Sisten
31. Aşırı ses (müzik, insan sesi) ve gürültüden
32. Çeşitli kokulardan (yemek, kötü koku, parfüm)
33. Katı yiyeceklerden ( ekmek, böre et vb)
34. Sulu yemeklerden( çorba, yemek suyu)
35. Sıvı (meşrubat, kola, meyve suyu, ayran vb)
36. Alkol, sigara, madde kullanmaktan
37. Uyumaktan
38. Diğer
II.ÖNLEM ALMA DAVRANIŞI
Hastalığınızdan dolayı her an ortaya çıkabilecek rahatsız edici, olumsuz ve kötü sonuçlara
karşı aşağıdaki önlemlerden almaya ihtiyaç duyduğunuz oldu mu?
39. Yalnız kalamamak ve çoğu zaman yanınızda birisinin bulunmasını istemek
40. Ev dışına çıkarken, yanınızda ( çanta, cep, cüzdan ya da arabanızda) daima bazı ilaç ya
da ilaçları bulundurmak
41. Yanınızda daima ( büsküvi ya da şeker vb ) yiyecek bir şey bulundurmak
42. Yanınızda daima su ya da meşrubat türü bir içecek bulundurmak
43. Yanınızda daima sakız bulundurmak
44. Yanınızda daima alkol/madde bulundurmak
45. Daima şapka giymek ya da yanınızda bulundurmak
46. Sürekli güneş gözlüğü takmak ya da yanınızda bulundurmak
47. Yanınızda özellikle cep telefonu bulundurmak
48. Yanınızda daima uğurlu saydığınız bir eşya bulundurmak
71
49. Yanınızda daima sizi koruyacağına inandığınız dini (muska, okunmuş pirinç vb)
nesneler bulundurmak
50. Yanınızda daima şemsiye/baston bulundurmak
51. Yanınızda daima tansiyon aleti bulundurmak
52. Yanınızda daima doktorunuzun kart vizitini ya da telefon numarasını bulundurmak
53. Evinizin adresini ya da eşinizin adresini ya da telefon numarasını bulundurmak
54. Uyurken yatak odanızın ışığını açık bırakmak
55. Uyurken yatak odanızın kapısını açık bırakmak
56. Uyurken mutlaka yanınzda başkasının bulunmasını istemek
57. Sinema, tiyatro, cami ve lokanta vb. yerlerde tenha bölümlerde ya da kapıya yakın
yerlerde oturmaya dikkat etmek
58. Evden çıkarken daima bir şeyler yemek
59. Evden çıkarken çoğu zaman (doktorunuz öyle önermediği halde) bir ilaç yutmak
60. Evden çıkarken çoğu zaman alkol / madde kullanmak
61. Çoğu zaman evden çıkmadan önce ve dışarıda sık sık su içmek
62. Evden çıkmadan önce, o an bir gereksinim duymadığınız halde önlem olarak tuvalete
gitmek
63. Dışarıda sıkışma ve zor durumda kalma endişesi nedeniyle dışarı çıkmadan önce
kesinlikle bir şey içmemek ya da bir şey yememek
64. Yere düşme, fenalaşma ya da bayılma endişesi nedeniyle utanılacak duruma düşmemek
için etek ya da elbise yerine pantolon giyme
65. Bayılma ve kendinden geçme endişesi nedeniyle bu durumdayken çalınmaması için
bilezik, yüzük, kolye vb değerli takılar takmama
66. Çıplak olarak dışarı fırlamak zorunda kalmak endişesi nedeniyle utanılacak duruma
düşmemek için banyo yapmamak
67. Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma ve bu yüzden kendisine ya da çevresindekilere
zarar verme ihtimaline karşı önlem alarak evdeki bıçak vb. kesici aletlerden uzak durma
ya da kilit altında tutma
68. Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma ve bu yüzden kendisine ya da çevresindekilere
zarar verme ihtimaline karşı önlem olarak evdeki bıçak vb ilaçları, çamaşır suyu, kezzap
vb intihar malzemesi olabilecek şeyleri ve balkon kapılarını kilit altında tutma
72
69. Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma sonucu saçma sapan davranışlar yapabileceği
endişesine karşı ( konuk kabul etmeme, konuk olmama ve kalabalık topluluklara
girmeme vb) sosyal ortamlarda bulunmama
70. Diğer
III.GÜVENCE ARAYIŞI DAVRANIŞI
71. Bir yakınınızda ya da komşunuzda var olduğunu duyduğunuz ya da gazete ya da
dergide okuduğunuz, tv’de izlediğiniz...bedensel bir hastalığın sizde de var olduğu
konusunda ciddi bir endişe yaşayıp doktora başvurduğunuz oldu mu?
72. Bir yakınınızda ya da komşunuzda var olduğunu duyduğunuz ya da gazete ya da
dergide okuduğunuz, tv’de izlediğiniz...ruhsal bir hastalığın sizde de var olduğu
konnusunda ciddi endişe yaşayıp doktora başvurduğunuz oldu mu?
73. Aileniz ya da arkadaşlarınız tarafından “size bir şey olmayacağı” konusunda
rahatlatılmak ve güvence verilmesi ihtiyacı duydunuz mu?
74. Bu yakınmalarınız nedeniyle birden fazla acil servise başvurduğunuz oldu mu?
75. Bu yakınmalarınızın (kalp ya da beyin vb) ciddi ve tehlikeli bir bedensel hastalık işareti
olmadığı daha önce size açıklanmış olmasına rağmen, emin olmak için birden fazla
psikiyatri dışı branş hekimlerine başvurma ihtiyacı duydunuz mu?
76. Rahatsızlığınızın psikiyatrik bir bozukluk olduğu bir psikiyatris tarafından size
söylendiği halde emin olmak için birden fazla psikiyatriste başvurma ihtiyacı duydunuz
mu?
77. Doktorunuzun gereksiz görmesine rağmen, kendinizi güven altına almak için hastaneye
yatmayı gerekli gördüğünüz oldu mu?
78. Sık sık doktorunuzu arayarak hastalığınızdan dolayı size kötü bir şey olmayacağı
konusunda güvence istediğiniz oldu mu?
79. Doktorunuz size bilgi vermiş olmasına rağmen, tekrar tekrar onu arayarak önerilen
ilacın size zarar vermeyeceği konusunda sık sık güvence istediğiniz oldu mu?
80. Doktorunuz tarafından önerilen ilacın size zarar vermeyeceğinden emin olmak amacıyla
ilaç kutularındaki prospektüsleri mutlaka dikkatli bir şekilde okur musunuz?
81. Doktorunuz önermediği halde sık sık tansiyon ölçme ya da nabzınızın kontrol
etme/ettirme ihtiyacı duydunuz mu?
82. Doktorunuzun önermemesine rağmen tanıya yönelik özel tetkikler (angiografi,
endoskopi, tomografi ya da MR vb)yaptırdınız mı?
83. Doktorunuz önermemesine rağmen kan, idrar tahlili yaptırdınız mı?
73
84. Doktorunuz onaylamadığı halde arkadaş, komşu vb kimselerin önerisi ile başka ilaç
kullandınız mı?
85. Ev dışında bir yere gittiğinizde yakınlarda doktor hastane ya da eczane olup olmadığını
öğrenmeye çalıştığınız oldu mu?
86. Evden işe ya da başka bir yere giderken güzergahınızı doktor, eczane, hastane bulunan
yerlerden seçtiğiniz oldu mu?
87. Gittiğiniz yerlerde tuvalet olup olmadığını öğrenmeye çalıştığınız oldu mu?
88. Diğer
74