T.C. SA LIK BAKANLI I TAKS M E M VE ARA TIRMA HASTANES KADIN HASTALIKLARI VE DO UM KL KL K EF OP.DR.YAVUZ TAHS N AYANO LU CA-125, CA15-3, CA-19-9, KARS NOEMBR YOJEN K ANT JEN VE ALFAFETOPROTE N SERUM DÜZEYLER N BEN GN VE MAL GN ADNEKS YAL K TLELER N AYRIMINDAK YER N DE ERLEND LMES VE FARKLI TEST KOMB NASYONLARININ TANISAL DO RULU A KATKISI DR.MURAT BOZKURT UZMANLIK TEZ TEZ DANI MANI OP.DR.A.ENDER YUMRU ISTANBUL EYLÜL 2007 2 NDEK LER Te ekkür................................................................................................................3 saltmalar............................................................................................................4. Özet.......................................................................................................................5-9 Temel Bilgiler......................................................................................................10-40 Materyal ve Method ...........................................................................................41 Bulgular .............................................................................................................41-59 Tart ma ............................................................................................................60-67 Sonuç..................................................................................................................68 Kaynaklar ........................................................................................................ 69-80 3 TE EKKÜRLER Taksim E itim ve Ara rma Hastanesi, Kad n Hastal klar ve Do um Klini indeki uzmanl k e itimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yeti memde büyük eme i olan, Onkolojiyi bana sevdiren de erli hocam, klinik efimiz, Say n Op. Dr. Yavuz Tahsin Ayano lu’na, Cerrahi teknikleri, cerrahi disiplini, hastalara yakla bak aç ö rendi im, akademik bana kazand ran, zor anlar mda bana destek olan Klinik ef Muavinimiz Say n Op. Dr. A.Ender Yumru’ ya, Klinik ef Muavinimiz Say n Op. Dr. Niyazi Davas ’ a Klini imiz uzmanlar Say n Op. Dr.Mehmet Ergez’e, Op.Dr.Ziya Batuhan’a, Op.Dr.E.Faruk Özdemir’e, Op.Dr.Remzi Ayd n’a, klini imizden ayr lan Say n Op.Dr.Selçuk Somer’e, Bana eme i geçen de erli hocalar ma, Çal ma arkada lar ma ve yard mc sa k personeline, Bana güç veren, babam ve annem Mustafa ve Yeter Bozkurt’a; karde lerim Hüseyin ve Dr. Goncagül Bozkurt’a TE EKKÜRLER SUNARIM DR.MURAT BOZKURT 4 KISALTMALAR CA-125: Kanser antijen 125 CA15-3: Kanser antijen 15-3 CA19-9: Kanser antigen 19-9 CEA: Karsinoembriyojenik antijen AFP: Alfafetoprotein PLAP: Plasental alkalen fosfataz TAG72-3: Tümör associated glikoprotein BRCA: Breast cancer antijen MUC 1: Musin antijeni 1 ( A r glikoprotein yap da yüzey transmembran proteini) STN: Sialy Tn antijen OVX1: Over kanser antijeni HCG: Human koryonik gonadotropin LASA: Lipid associated sialic asid RMI: Malignansi risk indexi TVUSG: Trans vaginal ultrasonografi OKS: Oral kontraseptif PCOS: Polikistik ovaryan sendrom TANIGR: Tan gruplar ( Benign ve malign olgular belirtilmi tir) PPV: Pozitif prediktif de er NPV: Negatif prediktif de er LR: Likehood ratio 5 CA-125, CA15-3, ALFAFETOPROTE N CA19-9, SERUM KARS NOEMBR YOJEN K DÜZEYLER N ADNEKS YAL K TLELER N AYRIMINDAK YER BEN GN ANT JEN VE N DE ERLEND VE MAL GN LMES VE FARKLI TEST KOMB NASYONLARININ TANISAL DO RULU A KATKISI. ÖZET AMAÇ: CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP serum düzeylerinin; histopatolojik olarak tan konulan benign ve malign over tümörlü hastalarda sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de erleri, negatif prediktif de erlerinin ara do rulu a etkisinin ara lmas amaçland . lmas ve farkl test kombinasyonlar n tan sal 6 MATERYAL VE METHOD: Yap lan retrospektif çal mada 2001- 2006 y llar aras nda klini imizde opere edilen adnexial kitleli hastalardan; preoperatif CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP düzeyleri ölçülmü olan 168’i çal maya dahil edildi. Histopatolojik olarak 30 hastada malign, 138 hastada benign lezyon saptand . CA-125 <35 U/ml, CA15-3<32 U/ml, CA 19-9 < 39 U/ml, CEA<2.5ng/ml, AFP <10ug/L de erleri normal olarak kabul edildi. statistiksel analizler ‘SPSS-10 for Windows’(SPSS, Inch.,Chicago, Illinois, USA) paket program ile yap ld . Veriler ortalama +- SD olarak ifade edildi. Olgular n demografik verileri ANOVA testi kullan larak kar la ld . Mann-Whitney U testi ile benign ve malign grup aras ndaki numerik ortalamalar kar la ld . P < 0.05 anlaml kabul edildi. Wilcoxon W,Z kullan ld . Roc rileri kullan larak testler ve test kombinasyonlar de erlendirildi. Numerik logistik yöntemi kullan larak kitlelerin benign, malign ayr nda CA-125 için ideal cut-off de eri belirlenmeye çal ld . Her tümör marker için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif de er, tan sal do ruluk, odds oran hesapland . 7 BULGULAR: Çal maya al nan olgularda malign over tümörü ya ortalamas 60.7, benign adnexial kitleli olgular n ya ortalamas , 38.08 idi. Ya artt kça kitlenin malignite riski artmaktayd . (p=.000 p<0.05). CA-125 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 183.344 idi (Minimum 7.76 Maksimum de eri 1032). Benign vakalarda ise ortalama de er 20.874 idi. (Minimum 2.63, maksimum de eri 143.2) CA-15-3 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 55.09 iken (Minimum 1.39, maksimum de eri 700.8), benign vakalarda ise ortalama de eri 12.67 idi (Minimum 0.5, maksimum de eri 50.4) CA-19-9 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 19.77 idi (Minimum 1.50, maksimum de eri 68.28). Benign vakalarda ise ortalama de er 13.25 idi (Minimum 0.53, maksimum de eri 88 idi) . CEA in malign over kanserlerinde ortalama de eri 4.13 iken (Minimum 0.2, maksimum de eri 26.78), benign vakalarda ise ortalama de er 2.27 (Minimum 0.15, maksimum de eri 13) idi. AFP in malign over kanserlerinde ortalama de eri (3.24 Minimum 0.3, maksimum de eri 28.6) idi. Benign vakalarda ise ortalama de er 3.10 (Minimum 0.1, maksimum de eri 109.4) olarak bulundu . CA 125 malign over tümörlerindeki sensitivitesi %78.94, spesifitesi %86.92, pozitif prediktif de eri %63.82, negatif prediktif de eri % 93.38 bulundu. CA15-3 için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif de er; s ras ile %24.6, %96.15, %66.66, %81.69 idi. CA19-9 için sensitivite %18.42, spesifite %93.07, pozitif ve negatif prediktif de er s ras ile 8 %43.75 ve %79.60 bulundu. CEA için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif de er; s ras ile %31.57, %88.46, %44.44, %81.56 bulundu. AFP için sensitivite %2.63, spesifite %98, pozitif prediktif de er %33.33, negatif prediktif de er %77.57 olarak bulundu. CA-125 için cut off 65 U/ml al nd nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV de erleri ras ile %65.78, %95.38, %80.64, %90.51 bulundu. Cut off 35 U/ml den 65U/ml ye kart ld nda sensitivite %78.94 den %65.78 ye dü erken spesifite %86.92 den %95.38’ e yükselmekteydi. Ayr ca PPV %63.82 den %80.64 ’e yükselmekteydi. CA-125 için cut-off 35 U/ml oldu unda LR+=6.035 LR-=0.24 bulundu. CA-125 yüksek her 6 pozitif sonuca kar 1 yanl pozitif sonuç veriyordu. CA125 in cut-off 35 U/ml de tan sal odds oran 25 olarak bulundu. CA125 ve CA15-3 adneksial kitle benign- malign ayr nda de erli bulundu (p=.000 p<0.05). CEA ve AFP p de erleri s ras ile 0.125, 0.211 ile kitlelerin ayr nda istatistiksel olarak anlaml bulunamad . CA19-9’un adnexial kitle benign- malign ayr istatistiksel anlaml olmad nda tespit edildi (p=0.085 p> 0.05). LR+=2.65 LR-=0.87 de erleri hesaplanarak odds ratio 3.02 bulundu. CA15-3 için LR+=6.83 LR-=0.76 Odds ratio:8.98 bulundu. Yani CA15-3 yüksekli i belirlenen adnexial kitlelerin malignite riskini yakla k olarak 9 kat artt yordu. CA125+CEA+CA19-9 ve CA125+CEA+CA19-9+AFP kombinasyonlar adnexial kitle benign-malign ayr nda CA125’e ek bir katk sa lam yordu. CA125+CA15-3 kombinasyonu CA125’e küçük bir katk yapsa da; bu dü ük katk istatistiksel anlaml a ula mad . 9 SONUÇ: CA-125 ve CA15-3 serum düzeyleri benign ve malign over tümörleri ayr nda anlaml bulunurken (p< 0.05); CA 19-9, CEA, AFP anlaml bulunmad (p>0.05). Farkl test kombinasyonlar n tan sal do rulu a katk yoktu. 10 TEMEL B LG LER Adneksler fallop tüpleri, broad ligament, overler ve broad ligament içindeki embriyolojik art klardan olu ur. Adneksial kitlelerin yönetiminde ay tan çok önemlidir. Bu bölgeden köken alan kitlelerin hepsinde malignite potansiyeli oldu undan dolay temel yakla m, kanserle ili kili mortalite ve morbiditeyi azaltmak için erken tan artt rmak olmal r. Adneksial bir kitle over dokusunun neoplaziye e ilimi nedeni ile s kl kla ovarian dokulardan geli ir. Fallop tüplerinden malignensi geli imi nadirdir, fakat fallop tüplerinden enflamatuar olaylar sonucu geli en yap larda kendilerini adneksial kitle olarak gösterebilirler. Adneksial kitlelerin çok büyük bir ço unlu u benigndir, bu nedenle preoperatif olarak hastan n ovaryan bir malignensi aç ndan yüksek riskli olup olmad prosedürün s rlar n belirlenmesi uygulanacak operatif n belirlenmesi için önemlidir. BEN GN ADNEX AL K TLELER FONKS YONEL OVER K STLER Adnekslerdeki nonneoplastik kitlelerin en s k görüleni ovulasyonla ili kili olarak olu an ve bu nedenle fonksiyonel kist olarak adland lan kistlerdir. Fonksiyonel kistler üreme ça nda klinik olarak tan mlanabilir kistlerin en s k görülenidir. Fonksiyonel kistlerin önemi, sadece klinik yöntemlerle gerçek bir neoplazmdan ayr lamamas ndan kaynaklanmaktad r. Fonksiyonel kistler folikül kistileri, corpus luteum kistleri ve teka lutein kistleridir. FOL KÜL K ST Fonksiyonel over kistleri aras nda en s k görülenidir ve genellikle 3-8 cm çap ndad rlar. E er ovulasyon olmazsa granüloza hücreleri ile dö eli, berrak s içeren folikül kisti olu ur ve 10 cm çapa kadar ula abilirler. Bu kistler birkaç gün ile 2 hafta içinde spontan olarak küçülebilirler, fakat daha uzun bir sürede sebat edebilirler. S kl kla pelvik muayene ve transvaginal (TVUSG) de tesadüfen saptan rlar. 11 CORPUS LUTEUM K ST Ovulasyon olursa, internal kanama veya kist formasyonu nedeni ile olu an corpus luteum da anormal olarak büyüyebilir. Corpus luteum boyutunun 3 cm’ yi geçmesi ile kist ad Hassas gebelik testlerinden önce adet gecikmesi, adneksiyal kitle ve a ay al r. triad ile tan mlanan, tan da ektopik gebelikten ay rt edilmesi gereken Halban sendromu’na yol açmakta idi. TEKA LUTE N K ST gonadotropin salg na ba indüksiyonu amac ile trofoblastik hastal klar, ikiz gebelik veya ovulasyon gonadotropin kullan durumlar nda görülür ve hemen daima çift tarafl over stromas n a na ba ovaryan hiperstimülasyon r. Histolojik incelemede folikülleri içeren lüteinizasyonuyla karakterizedir. Teka lütein kistlerine normal gebeliklerde çok s k rastlan lmaz. Overlerin makroskopik incelenmesinde ince duvarl , farkl boyutlarda sar ve düz çok say da teka lütein kistleri görülür (1). POL ST K OVER SENDROMU lk kez 1935’ de Stein ve Leventhal taraf ndan amenore, obezite ve hirsutismus triad olarak tan mlanm r (2). Ovaryan hiperandrojenizm olarakda an lan bu sendrom heterojen bir hasta grubunu kapsamaktad r. Heterojenlik klinik prezantasyon, serum androjen düzeyleri ve ovaryan morfolojide ortaya ç kabilir. Bu nedenle PCOS lu olgularda sendroma özgü semptom ve bulgular n hepsi bulunmayabilir. PCOS, üreme ça ndaki kad nlarda rastlanan en s k endokrinopatidir. PCOS tan sa lanamam kriterleri konusunda günümüzde tam bir fikir birli i r. Ancak yak n zamana kadar genel olarak 1990 National Health/National Institudes of Child Health Institudes of and Human Development (NIH/NICHHD) Konferans nda konsensus sa lanan tan kriterleri kullan lmakta idi (3). 2003 ESHRE/ASRM Rotterdam PCOS konsensus toplant nda tan kriterleri de göre a daki 3 kriterden 2 tanesinin varl tirilmi tir. Yeni tan mlamaya tan için yeterlidir. 1. Oligomenore ve/ veya anovulasyon 2. Hiperandrojenizm klinik ve /veya biyokimyasal bulgular . 3.Polikistik overler 12 ve di er nedenlerin (konjenital adrenal hiperplazi, androjen sal layan tümörler, Cushing sendromu) ekarte edilmesi (4). GEBEL K LUTEOMASI Gebelik esnas nda overlerden kaynaklanan solid fakat neoplastik olmayan büyük bir kitledir. HCG stimülasyonu ile oldu u dü ünür ve gebelik sonras regrese olur (1). ENDOMETR YOZ S Endometriyozis adneksiyal kitlenin s k rastlanan bir nedenidir. Endometriyozis dismenore, disparoni, pelvik a ve infertilite gibi sosyal, cinsel ve üretkenlik aç ndan olumsuz sonuçlara neden olabilen bir jinekolojik hastal kt r. ABD de jinekolojik kökenli hospitalizasyon nedenleri aras nda üçüncü s rada yer almaktad r (5). Bu konu, son on y lda yap lan 5000 kadar ara rmaya ra men halen gizemini korumaktad r. Gerçekte u an uygulanmakta olan çe itli cerrahi ve hormonal tedavileri destekleyici elimizde k tl bilgi bulunmaktad r. Endometriyozis ilk kez 1860 y nda von Rokitansky taraf ndan tan mlanm , endometriyal stroma ve bez yap lar n uterin kavite d nda bulunmas ile karakterli jinekolojik bir patolojidir. Üreme ça ndaki kad nlar n yakla k %10-20 sinde infertilite problemi olan kad nlar n ise yakla k %40-50 sinde bulundu u gösterilmi tir (6). Kesin tan histopatolojik olarak lezyonlar n tespiti ile konulmaktad r. Pelvik muayenede d genital organlar ve vaginal yüzey genellikle normaldir. Uterus palpasyonda fikse, retrovert veya hassas olabilir. Endometriyomalar adneksiyal kitle eklinde ele gelebilirler. Genellikle uterusa veya pelvik yan duvara fiske olmu ekilde palpe edilirler. Bununla birlikte hastal k nedeni ile yap kl k gösteren tüp ve overler kronik salpingoooforit vakalar nda oldu u gibi palpasyonla tespit edilen kitlelere benzer bir yap da kar kar la ld za ç kabilirler. Cerrahi de erlendirmeyle nda pelvik muayene, zay f sensitivite, spesifite ve dü ük prediktif de erlere sahiptir. Fizik muayenede saptanabilen hiçbir bulgu endometriyozis için spesifik ve tan koydurucu olmad gibi normal bir pelvik muayene de endometriozis tan ekarte ettirmez. 13 Vakalar n ço unda tan ancak laparoskopik olarak elde edilen lezyonlar n histopatolojik incelemesine dayanmaktad r. Barbieri ve ark. taraf ndan yap lm de erinin 35 IU/ml den fazla olmas bir çal mada CA-125 n endometriyozis için %58 pozitif ve %96 negatif prediktif de ere sahip oldu u gösterilmi tir (7). 1000 IU/ml üzerindeki de erler yayg n adezyon ve rüptüre endometriyoma lehine bir bulgudur. CA-125 in ilerlemi endometriyozisde yüksek seviyede olmas ve minimal ve hafif hastal kta dü ük seviyeye sahip olmas bu testin kullan labilirli ini s rlamaktad r. Endometriyozis için yüksek riskli populasyonda yap lan pek çok ara rmada serum CA-125 seviyesinin iyi spesifiteye (%86%100) fakat zay f sensitiviteye (%13) sahip oldu u gösterilmi tir (8). Testin sensitivitesinin pozitif klinik bulgularla kombine edilmesi oran %87 ye kadar ç karmaktad r (9,10). Sa kl kad nlarda ve endometriyozisli kad nlarda CA125 en yüksek seviyelerine menstruasyon ras nda, en dü ük seviyelerine ise midfolliküler ve periovulatuar fazda ula maktad r. Zay f sensitivitesine ra men pek çok çal mada CA-125 seviyelerinin endometriyozis evresi ile korele oldu u ve medikal ve cerrahi tedaviye cevab tahmin etmede kullan labilece i gösterilmi tir (11). Endometriyozis sebebi ile cerrahi tedavi görmü infertil kad nlarda postoperatif CA-125 seviyelerinin yüksek seyretmesi kötü prognozun ba ms z belirleyicisi olmaktad r. CA-125 seviyelerinde dü me sa lanmas na ra men laparoskopik olarak endometriyozisin devam etti inin gösterilmesi medikal tedavinin etkinli ini belirlemede güvenilir bir yöntem olmad sonucunu do urmaktad r. Serum CA-125 seviyeleri ayr ca endometriyomalar n selim nonendometriyotik kistlereden ay tan n yap lmas nda kullan lmaktad r. Endometriyozis için güvenilir bir marker aray lar , endometriyumdan direkt salg lanan veya endometriyal ve endometriyumla ilgili dokulara kar reaksiyonda salg lanan pek çok proteinin ara lmas na neden olmu tur. Bu amaçla çal lan markerlardan CA-72, CA15-3, TAG-72/3, CA19-9 dan hiçbiri hastal sensitiviteye sahip de ildir. geli en immun n tan nda yeterli 14 TUBO-OVARYAN ABSE Akut salpenjit sekeli olan tuboovaryan abseler genellikle bilateraldir ama tek tarafl abse olu umuda nadir de ildir. Semptom ve bulgular akut salpenjitinkilere benzemekle birlikte a ve ate s kl kla bir haftadan uzun bir süredir devam eder vaziyette acil servise ba vururlar. Rüptüre tuboovaryan abse ya am tehdit eden bir cerrahi acildir, çünkü gram negatif endotoksik ok h zla geli ebilir. Bimanuel muayenede çok sert, oldukça hassas bilateral fikse kitleler olarak palpe edilebilirler. Klinik tan ultrasonografi ile do rulanabilir. Tek tarafl kitlenin ay tan nda adneksiyal torsiyon, endometriyoma, s nt yapan ovaryan kist ve periapandisyal abse bulunur. Muayene, laboratuar testleri ve ultrasonografi sonuçlar aç klay de ilse laparoskopi veya laparotomi yap lmal r (12). ADNEKS YAL TORS YON Adneksiyal torsiyon alt abdominal a n s k olmayan bir nedenidir. Asl nda, torsiyon %2.7 prevalans yla s k rastlanan bir jinekolojik acildir. Adneksiyal torsiyon; peritonitis ve ölüme yol açabilece i için tedavisi acildir. Torsiyonun klinik bulgular nonspesifiktir. Bu nedenle tan da ve cerrahi giri imde gecikme olabilir. Geçmi te adneks, baz yazarlar taraf ndan adneksin detorsiyone edilmesinin tromboemboli ve enfeksiyon riskini artt rd söylemesi yüzünden ç kar yordu. Giderek olaya dahil olan adneksin tersine çevrilerek reperfüzyonu ve viabilitesi mevcutsa korunmas fikri bask n olmaya ba lam r (13). PARAOVARYAN K STLER Paraovaryan kistler, wolfian kanal sisteminin distal kal nt lar ndan olu urlar. Karakteristik olarak fallop tüpü ve overler aras nda yerle mi tirler. Bu kistler s kl kla unilokülerdir ve sar beyaz berrak s ile doludurlar. Paraovaryan kistler muayene veya görüntüleme çal malar esnas nda saptanabilirler. Birçok durumda, ayn taraf over normal olarak görülebilir. Paraovaryan tümörlerde malignite s kl olarak bildirilmi tir (1). oldukça dü üktür ve bir çal mada hastalar n %2’ si 15 EKTOP K GEBEL K Ektopik gebelik nonneoplastik over d kitlelerin ciddi nedenlerindendir. Hem salpenjitis ile sonuçlanan cinsel yolla bula an hastal k insidans ndaki art , hem de salpenjitis ata sonras nda total tubal oklüzyonu önlemede antibiyotik tedavisinin etkinli i artan d insidans ile ili kili faktörlerdir. Klasik olarak a kitle bulgusu d gebelik ve uterin kanamaya e lik eden adneksiyal gebeli in temel klinik i aretidir, ancak klinik prezantasyon bile yan lt olabilir. Schwartz ve DiPietro klasik bulgu ve semptomlar olan kad nlar n ancak %14’ünün gebeli i oldu unu gözlemlemi lerdir (15). Semptom ve bulgular n ciddiyeti durumun evresine göre de mektedir. Biti ik overden farkl ayr bir unilateral kitle, d gebelik oldu u kan tlanm tüm hastalar n 1/3 de bulunmaktad r. Bir kitlenin yerini belirleyebilmek muayene edenin becerisi, var olan pelvik peritoneal irritasyonun derecesi, tubal rüptürün varl yoklu u ve hastan n sab r ve kooperasyonu gibi faktörlere ba yada r. ER ADNEX AL K TLE NEDENLER Di er adnexial kitle nedenleri aras nda; over hiperstimülasyon sendromu, multipl overler, adrenal kal nt lar, granülomlar, over ödemi, hilus hücre hiperplazileri, di er tubal kitleler, gastrointestinal patolojiler ve ektopik böbrek gibi genitoüriner yap sal ve patolojik durumlar olabilir. Adneksiyal kitle ile en s k kar an G S kaynakl kitle, sigmoid kolon veya çekumda bulunan ve pelvik muayenede yumu ak, hareketli, tübüler kitle olarak palpe edilen fekal materyaldir. Divertikülit, apandisit ve periapendiküler abse, rejyonel enterit (Crohn hastal gibi hastal klar ay ) tan da zorluklar yaratabilir. Kolorektal kanserler %60-70 solda, çekum kanseri sa da adneksiyal kitle olarak ortaya ç kabilir ve uygun radyolojik ve endoskopik incelemelerle tan ya gidilebilir. Dolu bir mesane orta hatta 10 cm çapa kadar ula abilir ve ovaryan kitle izlenimi verebilir. Pelvik böbrek adneksiyal kitlelerin ay olsa ak lda tutulmal tan nda nadir de r. Retroperitoneal hastal klar pelvik muayenede kitle olarak palpe 16 edilebilir. Retroperitoneal sarkom, lenfoma, sakrokoksigeal teratom adneksiyal kitle olarak dü ünülebilir. BEN GN NEOPLAST K K TLELER EP TELYAL TÜMÖRLER Seröz kistadenom Seröz kistadenomlar müsinöz tümörlerden daha s kt r, fakat kural olarak musinöz tümörler kadar büyük boyutlara ula mazlar. Tüm benign over tümörlerinin %15-25’ini olu tururlar. %20-50 oran nda çift tarafl rlar. Ortalama çaplar 5-15cm kadard r, ancak seyrekde olsa 20- 30 cm boyutlar na ula abilirler. Makroskopik incelemede bazen karakteristik olarak karn bahar görünümü olu turacak kadar yo un papiller uzan mlar izlenir. Kistin duvar genel olarak düzdür, fakat bazen çok miktarda bu papillalar içerebilir. Papiller yap içeren kistlerde malignite potansiyeli içermeyenlere k yasla daha fazlad r. Mikroskopik olarak bazen silia içeren alçak kolumnar epitelelle dö elidir. Bu tip kistlerin nispeten karakteristik bulgusu küçük kanseröz granüllerdir, psammom cisimleri olarak adland lan yap lar papiller implantlar n dejenerasyonunun son ürünüdürler (16). Aure ve ark. psammon cisimlerinin immünolojik bir cevap sonucu olu tu unu ileri sürmü lerdir (17). Baz yazarlar psammoma cisimcikleri içeren tümörlerde malignite potansiyelinin daha az oldu ununu öne sürmektedir (18). Birlikte olu an a fibrozis lezyonun kistadenofibrom olarak isimlendirilmesine neden olur. Klinikte solid kitle olarak saptan r ve benzer bir lezyon memede de bulunabilir. Müsinöz Kistadenom Müsinöz kistadenomlar dev boyutlara ula abilirler. 14 kilogram üzerinde birçok vaka rapor edilmi tir. Makroskopik incelemede, düzgün kapsüllü, yuvarlak veya ovoid bir kitle vard r, genellikle translüsen mavimsi veya gri-beyaz görünümdedir. Kistin iç k sm septalarla küçük 17 lobüllere ayr lm r ve temiz müsinöz bir s içerir. Papillalar nadiren görülür. Mikroskopik incelemede dö eyici epitel soluk boyanan bazalde yerle mi nükleusu olan yüksek hücrelerden olu ur. S kl kla goblet hücreleri görülür. Uygun boyama yöntemleri ile hücrelerin müsinden zengin oldu u görülebilir. Benign ovaryan neoplazilerin %20-30’unu olu tururlar. Ortalama çap 15-30 cm dir. Seröz tümörlere göre bilateralite oran daha azd r (%5-10) (1). Endometrioid Tümörler Endometriyuma benzer glandlar içeren benign stromal proliferasyonla karakterizedir. En s k tan mlanan tipleri endometrioid adenofibromad r. Endometrioid adenofibromlar ve atipik proliferatif endometrioid tümörler tüm epitelyal over tümörlerinin %1’nden az olu turur. Endometrial lezyonlar epitelyal tümörlerin %6-8’ini olu tururlar. Endometrioid neoplazmlar endometriozisin bütün benign göstergelerini içerirler. 1925’de Sampson baz adenokarsinomlar over n endometriozis odaklar ndan kaynaklanabilece ini ileri sürdü. Brenner Tümörleri Brenner tümörü gros olarak fibroma benzeyen nadir bir ovarian neoplazmd r. Mikroskopik incelemede belirgin olarak hiperplastik fibromatöz matriks aras na yay lm epiteloid hücre adac klar görülür. Epiteloid hücreler, büyük büyütme ile longitudinal yar klanan nükleuslar nedeniyle kahve çekirde i ‘’coffee bean’’ yap gösterir (19). Eskiden beri brenner tümörünün basit Walthard hücre art klar ndan köken ald na inan lmas na ra men, yüzey epitelyumi, rete ovari ve ovarian stroman n kendisi gibi farkl dokulardan da kaynaklanabilece i gösterilmi tir. Brenner tümörünün benign oldu u kabul edilmesine ra men, son birkaç dekadda malign brenner tümörleride rapor edilmi tir. Brenner tümörü genel olarak hormon salg lamaz, fakat son y llarda yap lan birkaç yay nda, postmenapozal endometriyal hiperplazi geli en baz hastalardaki bu hiperplazi Brenner tümörünün östrojenik salg yapmas yla ili kilendirilmi tir. Yine bu tümörün virilizm ile ili ki olabilece i bildirilmi tir. Benign lezyonlar basit eksizyonla tedavi edilebilir. Malign Brenner tümörünün 18 tedavisi konusunda konsensus yoktur, farkl kemoterapi protokolleri dü ük ba ar oranlar ile uygulanmaktad r. Berrak Hücreli (clear cell, mezonefroid) Tümör Benign formlar oldukça nadirdir. En s k gözlenen benign formu berrak hücreli adenofibromdur. Klinik bulgular di er benign over tümörlerine benzer ve endometrioid tümörler gibi patoloji piyeslerinde tan mlanan bir tümördür. Ortalama ya 45 dir. Transizyonel Hücre Tümörleri Transizyonel hücre tümörü tan mlanm bir brenner tümörü olmadan mesanenin transizyonel hücreli karsinomunu and ran primer ovarian karsinomu gösterir. Önemli bir saptama ise; ayn evredeki kötü diferansiye over kanserine göre, %50 den fazla transizyonel hücre karsinomu komponenti içeren tümörler kemoterapiye daha duyarl olmakla birlikte daha iyi prognoza sahiptirler. Transizyonel hücre tümörleri, ileri evrede saptanmas ve bu yüzden daha kötü prognoza sahip olmas yla malign Brenner tümöründen ayr rlar. Küçük hücreli karsinom esas olarak hiperkalsemi semptomlar gösteren genç kad nlarda görülür. Dermoid Kist Dermoid kist veya matür kistik teratoma, ovaryan neoplazmlar n s k görülen bir tipi olup kl kla reproduktif ça da tespit edilir ve bu gruptaki over tümörlerinin ortalama %5-25'ini olu turur (1). Overin germ cell tümörüdür. Tipik olarak matür kistik teratoma, embriyonal her üç germ tabakas da içerir (endoderm, mezoderm, ektoderm). Her üç germ tabakas ndan da eleman içermesi (sebase s , k l, kolay tan nmas sa lar (1). Genelde tek overde görülür. Teratomlar n %99'u benign karakterdedir ve reproduktif ça da özellikle 30-40 ya aras nda pik yapar. Neoplastik transformasyonu çok nadirdir ve bu malign transformasyon içerdi i epitelyal elementlerden ba lar. Malign transformasyonu, en s k olarak skuamaoz hücreli karsinoma olarak görülür. Adenokarsinoma ve karsinoid formuda nadir olarak ortaya 19 kabilir. Dermoid kistin klini ine bakt zda; ço u asemptomatik olabildi i gibi, torsiyon ve ovaryan infarkt veya spontan rüptür (hastalar n %3-7'de gözükür ve bunlar n da % 15'inde akut kimyasal peritonit olu ur.), infeksiyon, çevre abdominal organlara fistül sonucu olu an semptomlar veya irregüler mens ve pelvik a ikayetleri ile kar za ç kabilir (16). MAL GN EP TELYAL OVER TÜMÖRLER Seröz Epitelyal Over Karsinomu Tüm malign over tümörlerinin %50’ sini olu tururlar. En s k 45-65 ya aras görülürler. %7084’ü ileri evrededir. %60-70 oran nda bilateraldir. Çaplar mikroskopik boyutla10- 20 cm aras nda de ebilir. Tümör glandüler, papiller ve solid yap da olabilir. Çe itli say da psammom cisimleri bulunabilir. Seröz adenokarsinomlar n grade’ lenmesinde Gynecologic Oncology Group kriterleri uygulan r. Grade 1 veya iyi diferansiye tümörlerde papiller ve glandüler yap lar mevcut olup solid komponent %5’den azd r. Nukleusda hafif polarite kayb , stratifikasyon, anizonükleozis ve hiperkromazi mevcuttur. Grade 2 veya orta derecede diferansiye karsinomlarda kompleks papiller yap lar ve glandüler yap lar mevcuttur. Solid alanlar %5-50 ars nda görülür. Nükleer atipi artm r. Grade 3 veya az diferansiye tümörlerde solid komponent bask nd r ve belirgin nükleer pleomorfizm mevcuttur (20). Müsinöz Epitelyal Over Karsinomu Over karsinomlar n %11’ni olu turur. Bilateral tümör vakalar n %8-10’unda olu ur. Müsinöz lezyonlar vakalar n %95-98’inde intraovariand r. Ço u ovarial müsinöz karsinom intestinal tip hücreler içerdi inden sadece temel histolojiye dayan larak gastrointestinal sistemin metastatik karsinomlar ndan ayr lamayabilir. Primer ovarial neoplazmlar genellikle serozaya yay r, nadiren barsak mukozas na metastaz yaparlar, buna ragmen gastrointestinal lezyonlar s kl kla lenfatik vasküler yolla direk yay mla overleri istila eder. 20 Endometrioid Epitelyal Over Karsinomu Over kanserlerinde seröz tümörlerden sonra %15-25 oranla ikinci s radad r (21). Tümör %3050 çift tarafl r. Histolojik olarak endometriyal adenokarsinoma benzer ve olgular n %20- 30’nda primer endometriyal karsinom tabloya e lik eder. Endometrial veya endometrioid tümörler multifokal hastal k kavram ele almak için en büyük f rsatt r. Overin endometrioid tümörleri s kl kla endometriyumdaki benzer lezyonlarla birliktedir. Multifokal hastal k tan n konabilmesi oldukça önemlidir; uterustan overe metastatik hastal a sahip olanlarda 5 y ll k ya am %30-40 iken ayn zamanda multifokal hastal olanlarda %75-80 5 y ll k ya ama sahiptir. Endometrial ve ovarian tümörün histolojik görünümü farkl oldu unda iki tümör büyük ihtimalle iki ayr primer lezyondur, benzer göründüklerinde iyi diferansiye ve sadece yüzeysel invazyon varsa, endometrial tümör ayr bir primer tümör olarak dü ünülebilir. Berrak Hücreli Over Karsinomu Epitelyal over tümörlerinin %2.4’ü, over karsinomlar n %7.4’ünü olu tururlar. Tan s ras nda ortalama ya 57 dir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda birçok temel histolojik tip vard r (22) (tubulokistik, papiller, solid vs). Tümör berrak hücrelerden ve çekirde i sitoplazma üst na yak n olan kabara çivisi hücrelerinden olu ur. Uzun berrak hücreler bol berrak veya vakuollü sitoplazma, hiperkromatik irregüler nükleus ve de ik ölçülerde nükleoluslara sahiptir. Baz fokal alanlarda endometriozis ve endometrioid karsinom saptan r. Overde görülen berrak hücreli karsinom, histolojik olarak uterusta veya inutero dietilstilbestrol (DES) maruz kalan genç hastalar n vagenindekine benzer. Hiperkalsemi ile birliktelik gösterebilir. Malign Brenner Tümörü Malign brenner tümörleri nadir bulunurlar ve invaziv transizyonel hücrelerin veya ba ka bir tip karsinoman n e lik etti i benign brenner tümörler olarak tan mlan rlar. Tümör y birlikte dokuyu infiltre eder. mla 21 Transisyonel Hücreli Over Karsinomu Tüm over tümörlerinin %2’sini olu tururlar. Mesanenin low-grade transisyonel kanserine benzeyen hücrelerden olu maktad r. Hastal k overde s rl ise prognoz iyidir, ancak genelde ileri dönemde tespit edilmektedir. Bu tümörler, en s k müsinöz tümörlerle olmak üzere di er epitelyal tümörlerle birliktelik gösterir. Birliktelik gösteren vakalarda prognoz kötüdür. Anaplazi derecesi tümörün davran etkiler. Saf formlar nda benign brenner elemanlar izlenmez, daha invazif ve agresif olmalar na kar n kemoterapiye yan indiferansiye over karsinomlar en iyi olan r. GERM HÜCREL TÜMÖRLER Bu grup ovarian neoplazmlar embriyonik gonad n primitif germ hücrelerinden köken alan tüm neoplazmlar kapsar. Her ne kadar malign germ hücreli tümörler ekstra gonadal bölgeden geli ebilece i gibi büyük bölümü gonad içerisindeki indiferansiye germ hücrelerinden geli ir. Bu kanserlerin görülme bölgelerinin çesitlili i geli en gonadlardaki seks kordlar na kat lmadan önce embriyonik germ hücrelerinin kaudal yolksac dan dorsal mezenterlere migrasyonu s ras ndaki uyumsuzluklarla aç klan r. Germ hücreli tümörler bütün ovarian tümörlerin nispeten küçük bölümünü olu tururlar (%2-5). Farkl yazarlara göre %15-20 lere ula an insidanslar bildirilmi tir (23). Fakat obstetrik ve jinekoloji prati inde önemleri gittikçe artmaktad r. Çünkü ço u genç kad nlarda olmaktad r ve adnexlerin extirpasyonu ilerde çocuk sahibi olma ve rekürrens olas aras nda bir seçim yapma gibi karar gereksinimini do urmaktad r. SGERM NOMA Malign germ hücreli, tümörlerin en s k görülenidir. Over kanserlerinin germ hücreli orijinli olanlar n %30-40’ olu turur. Primer ovarian neoplazmlar n %1-2, ovarian 22 malignensilerinde %3-5ini olu turur. Disgerminomalar n %75’ i 10-30 ya aras nda görülür. %5’i 10 ya alt nda görülür. 50 ya ndan sonra çok nadirdir. Nispeten erken evrelerde yakalanmaktad r; Evre 1A %65-75, Evre 1B %10-15, Evre 2 ve Evre 3 %15, Evre 4 %5. Disgerminomalar n büyüklükleri genellikle 5-15 cm aras ndad r. Disgerminom kar overde de tümör görülebilen bir germ hücreli tümördür. Bilateralite %10-15 dir. Lenfatik yay mlar ve radyasyon ve kemoterapiye akut sensitiviteleri ile bilinirler. Bu hastalarda yüksek serum laktat dehidrogenaz ve human koryonik gonadotropin titreleri elde edilebilir. Disgerminomlar n yakla k %5’i anormal gonadl fenotipik olarak di i olanlarda saptan rlar. Bu malignite saf gonadal disgenezili (46XY bilateral streak gonads), mixt gonadal disgenezili(45 X/46 XY, tek tarafl streak gonad, kar taraf testis) ve androjen insensitivite sendromlu (46XY, testiküler feminizasyon) hastalarda da görülebilir. Bu sebeple pelvik kitlesi olan premenar al dönemdeki hastalarda karyotip belirlenmelidir. Koriokarsinoma, endodermal sinüs tümörü ve di er extraembriyonik lezyonlar s kl kla disgerminom ile birlikte bulunabilirler. Gebelikte en s k rastlan lan iki malign ovarian neoplaziden biri borderline seröz kistadenokarsinoma, di eri ise disgerminomdur (24). ENDODERMAL S NÜS TÜMÖRÜ (YOLK KESES TÜMÖRÜ) Overin malign germ hücreli tümörlerinin %22 lik oranla ikinci en yayg n tipidir. Ortalama tan ya 19 dur. Genellikle 10-30 cm çap ndad rlar. Bu neoplazmlar çok maligndir. Erken metastaz yapar, çevre dokular yayg n olarak infiltre eder. Bu grup tümörlerde alfafetoprotein (AFP) genellikle yüksektir. Disgerminom veya diger neoplastik germ hücre elemanlar ile birlikte olan endodermal sinüs tümörlerinde klinik yakla m pür endodermal sinüs tümörlerine göre farkl de ildir. Mikst germ hücreli tümörlerin ço unda mevcut komponentlerin birisi endodermal sinüs tümörüdür. Gallion literatürü taram Evre 1 endodermal sinüs tümörlü 96 hastadan sadece %27’nin 2 y l ya ayabildi ini saptam r. Pratik aç dan bu hastalarda serum AFP de erleri faydal bir tan sal, ideal belirteçdir. Tedavi sonuçlar n izlenmesinde ve tedavi 23 sonras rekürrens ve metastazlar n saptanmas nda çok de erlidir. Pek çok ara kemoterapi kür say AFP, belirlemekte de kullanmaktad r. EMBR YONAL KARS NOM Embriyonal karsinom overden geli en en malign kanserlerden biridir. Overdeki malign germ hücreli tümörlerin sadece %4’ nü olu turur ve geçmi te korikokarsinom ve endodermal tümörlerle kar ld için ayr bir antite olarak tan mlanmas gecikmi tir. Overlerin koriokarsinomas ndan sinsityotrofoblast ve sitotrofoblastlar n yoklu u ile ay rt edilir. Östrojen sekrete edebilirler. Böylece psödopuberte prekoks veya irregüler kanama eklinde semptom ve bulgulara sebep olabilirler. Bu tümörler nadiren HCG ve AFP salg larlar. POL EMBR YOM Overin poliembriyomas çok nadir görülen ve yüksek derecede malign bir germ hücreli neoplazmd r. Embrioid cisim içerir. Erken embriyonik diferansiyasyon yap lar n replikasyonu ile (üç somatik tabaka) sonuçlan r. Yüksek AFP ve HCG titreleri ile birlikte olabilir. KORYOKARS NOMA Seksüel puberte prekoks ile ilgili olabilen az görülen, yüksek derecede malign bir tümör olan koryokarsinom üç ekilde geli ebilir. 1.Ovarian gebelik sonucu primer gestasyonel koryokarsinom olarak. 2.Genital traktustaki di er yap lardan özelliklede uterustan geli en primer gestasyonel koryokarsinomdan metastatik koryokarsinoma olarak ve 3.Trofoblastik yap lar yönünde diferansiye olan ve di er neoplazmik germ hücresi elemanlar ile birlikte geli en germ hücresi tümörü olarak. Hastalar n ço u 20 ya n alt ndad r. Çocuklarda olu u önemle belirtilmektedir, baz serilerde vakalar n %50’ si prepubertal çocuklarda görülmü tür. Bu neoplazmlar HCG salg lar. Bu; prepubertal çocuklarda meme geli mesi, pubik ve aksiler llanma ve uterin kanama eklinde izoseksüel puberte prekoks bulgular na sahip olabilir. MMATÜR TERATOM 24 mmatür teratom her üç germ yapra ndan da köken alan dokulardan olu mu tur ve matür teratomun aksine, aksine immatür veya embriyonal yap lar içerir. Bu tümör için çok de ik isimler kullan lmaktad r. Solid teratom, malign teratom, teratoblastom, teratokarsinom ve embriyonal teratom gibi. Bu isimler immatür teratomun yanl olarak mikst germ hücreli tümör veya matür benign teratomdan sekonder bir malignle me olarak dü ünülmesinden kaynaklanm r. Malign germ hücreli tümörlerin %20’ sini olu turur ve bu gruptaki over kanserine ba mortalitenin %30’undan sorumludurlar (25). Ovarian teratomlar n %1’nden az olu turur. miktar mmatür teratomlar, diferansiyasyon derecesine ve immatür dokunun temel alan bir derecelendirme sistemine (grade 1-3) göre s Diferansiye olmam nöral dokunun miktar rlar. n prognostik önemi vard r. mmatür teratom hemen hiçbir zaman bilateral olmaz ama bazen kar Benign kistik teratomda malign de fland overde benign bir teratom bulunabilir. iklik vakalar n %1-2 sinde görülür ve bu da özellikle 40 ya n üstündeki hastalarda olu ur. Ba lang çta benign olan teratomda en s k geli en squamoz hücreli karsinomdur. KST GERM HÜCREL TÜMÖR Overin mikst germ hücreli tümörleri yukarda belirtilmi olan lezyonlardan iki veya daha fazlas n bir araya gelmesi ile olu ur. En s k rastlan lan kombinasyon disgerminom ve endodermal sinüs tümörü birlikteli idir. Mikst lezyonlar AFP veya HCG salg layabilirler. kisini birlikte salg layabilirler veya ikisinide salg lamazlar. Salg lama özelliklerini komponentlerini olu turan tümörler belirler. SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER Tüm ovaryan malignensiler içerisinde seks kord stromal tümörlerin oran %5-8 dir. Seks kordlar ndan ve over stroma veya mezenkiminden köken al rlar. Bu tümörler s kl kla de ik 25 elemanlar n kombinasyonu ile bunlar ‘’female hücreler’’(örne in granüloza ve teka hücreleri) ve ‘’male hücreler’’ (örne in sertoli ve leyding hücreleri) ile olu urlar. Bu hücreler morfolojik olarak farkl la mam hücrelerdir (26). GRANÜLOZA STROMA HÜCRE TÜMÖRLER Bu grup tümörler aras nda granüloza hücreli tümörler, tekomalar ve fibromalar bulunur. Granüloza hücreli tümörler dü ük malignensli tümörlerdir. Nadiren tekomalar ve fibromalar morfolojik olarak malignensi özellikleri ta rlar ve bu durumda fibrosarkoma ad al rlar. Granüloza ve teka hücreli tümörler reprodüktif ça da ve postmenapozal dönemde yakla k olarak ayn oranlarda görülür. Granüloza hücreli tümörler yaln zca %5’i puberte öncesi görülmektedir. Granüloza ve teka hücrelerinin ço unlu u östrojen salg lar ancak az bir sm da androjeniktir. Bu tümörlerin eri kin ve juvenil olmak üzere iki alt tipi vard r. Cerrahi bu hastalar n yönetiminde halen en etkin tedavidir; mümkünse relapsda da yap lmal r. Platin bazl kemoterapi metastatik veya rekürren hastal kta kullan r (27). SERTOL - LEYD G HÜCREL TÜMÖRLER kl kla ya am n 3. ve 4. dekadlar nda olu urlar. Bu lezyonlar n %75’i 40 ya n alt ndaki kad nlarda gözlenir. Bu lezyonlar ileri derecede nadirdir ve ovaryan kanserlerin % 1den az olu turur (28). S kl kla dü ük gradeli malignensilerdir. Ancak kötü diferansiye türler daha agresif davran gösterirler. Bu tümörler de ik oran ve diferansiyasyon derecesinde Sertoli veya Leydig hücrelerini içerir. Özelle mi gonadal stromadan geli tikleri dü ünülmektedir. Hücreler embriyonik gonadal mezen imden geli en tüm yap lara diferansiye olabilmektedir. Eskiden androblastoma veya arrhenoblastoma terimleri de bu tümörlerin sinonimi olarak kullan lm r. Ama bu tümörleri saf maskulinizan olarak dü ünmek do ru de ildir, çünkü baz lar nda hiç endokrin bulgu yoktur, hatta baz lar nda östrojenik aktivite bile görülebilmektedir. Vakalar n %70-85’nde klinik virilizasyon saptanm r. 26 GONADOBLASTOM Disgerminoma benzeyen germ hücreleri ile granüloza veya sertoli tümör hücrelerine benzeyen gonadal stromal hücrelerden olu an nadir bir tümördür. Bening bir tümördür. Fenotipik olarak di i görünümlü fakat Y kromozomunun en az ndan bir k sm ta yan disgenetik gonadl çocuklarda görülür. Hem germ hücrelerinde hem de seks kordonu hücrelerinde proliferasyon izlenir. Tümörde kalsifikasyonlar görülebilmektedir. Germ hücreleri Plasental alkalen fosfataz (PLAP) ile pozitif boyan r. METASTAT K TÜMÖRLER Over tümörlerinin %5-6’s , di er organlardan metastaz yapan tümörler olup, en s k kad n genital trakt ndan, memeden ve gastrointestinal traktüsdendir (29). Ovarian stromada ta yüzük hücrelerinin saptand vakalar Krukenberg tümörü olarak adland rlar. Hemen daima mide orjinli olmakla beraber bazen memeden, ba rsaktan veya di er müköz bez bulunduran organlardan da köken alabilirler. Krukenberg tümörleri over tümörlerinin %2’sini olu turabilir. S kl kla bilateral görülürler. Primer lezyon ilerlemeden önce lezyonlar nadiren saptan rlar ve hastalar n ço u bir y l içerisinde ölür. Baz vakalarda primer tümörün nereden kaynakland n saptanmas mümkün olmaz. Overe metastaz yapan nadir malign melanom olgular bildirilmi tir. Bu durumda genellikle çok yay lm lard r. Overlerin metastatik tümörlerinin %2’den az metastatik karsinoid tümörler olu turur. Primer karsinoidlerin sadece %2’si overlere metastaz yaparken bu vakalar n sadece %4’nde tan esnas nda karsinoid sendrom vard r. Lenfoma ve lösemiler overleri tutabilir ve tutulum genellikle bilateraldir. leri evre hodgkin hastal olanlar n %5’nde overlerin lenfomatöz tutulumu olur. Burkitt lenfomada ovaryan tutulum nispeten daha s kt r. Lösemik infiltrasyon nadirdir. 27 Epitelyal over tümörleri ABD de kad n ölümlerine en s k yol açan jinekolojik kanserdir. Tüm maligniteler içerisinde kad n ölümlerinin 5. en s k nedenidir. ABD de 2004 y nda yakla k 26.000 tan konulmu ve 16100 kad n bu maligniteden dolay ölmü tür. 2006 y nda 20180 yeni olguya tan konulmu 15310’ u bu hastal ktan ölmü tür (30,31). Olgular n %40’ dan az kür ile sonuçlanm r. nsidans ya la birlikte artar ve hayat n 8 dekad nda en s k prevalansa sahip olur. nsidans bu y llar için 57/100000 dir. Ortalama tan ya 63 olup %70 den fazla olguda tan s ras nda pelvis d nda tümör bulundu u ve 5 y ll k survinin % 15 dolaylar nda oldu u bildirilmi tir (32). Erken dönemde over kanseri az say da spesifik semptom olu turmas ndan dolay ço u kad na kötü prognozu olan hastal konulur. Over kanseri s kl n ilerlemi döneminde tan en fazla skandinav ülkelerinde (14.9/100000) ve ABD de (13.3/100000) iken en dü ük Japonya’dad r (2.7/100000). ABD over kanseri oranlar en yüksek beyaz kad nlarda olup (15/100000), orta düzeyde siyah kad nlarda (10.2/100000) ve en dü ük ise yerli amerikan kad nlar ndad r. Over kanseri riskini artt ran faktörler ya , nulliparite ve aile hikayesinin olmas r (33). Over kanseri 40 ya öncesi nadir olup insidans ya la birlikte artmaya ba lar. Parite genetik olmayan en önemli risk faktörüdür. Whittimore ve ark. analiz ettikleri 12 vaka kontrollü çal ma sonucunda her term gebeli in over kanseri için belirgin risk azalmas na sebep oldu unu bildirdiler. Odds ratio 0.47 idi. Artan gebelik say lar ile beraber over kanseri riski progresif olarak dü er. Benzer olarak oral kontraseptif (OKS) kullan kullan n da over kanseri riskini dü ürdü ü gösterilmi tir. Over kanseri riski OKS ny ba na yakla k %11 dü erken, 5 y ll k kullan m sonucunda maksimum %46 oran nda dü er. Bu gözlemler sonras nda over kanseri etyolojisinde aral ks z ovulasyon teorisine yönelindi (34). Bu teoriye göre epitelyal over kanserlerinde risk do rudan kesintisiz ovulatuvar sikluslar n say ile ili kilidir. Ovulasyonla epitel yüzeyi rüptüre olur ve h zl proliferasyona ve onar ma gider. Ovulasyon s ras nda yüzey epitelyumu alt ndaki stromaya invagine olup inklüzyon kisti olu turur. Bu inklüzyon kistini çeviren epitel, onkojenik 28 faktörlerin etkisi alt nda neoplastik transformasyona u rar. Çal malar menar n erken dönemlerinde ve geç menapozda bu teori ile ili kili olarak artan over kanseri riski oldu unu göstermi olup sebep olarak da her ikisinde de artan ovulatuvar sikluslar gösterilmi tir. Tubal ligasyon ve histerektomi uygulanan hastalardaki over kanser riskinin potansiyel onkojenik faktörlerin alt genital bölgeden overe ç n engellemesi nedeniyle azalmas da ayr ca bu teoriyi destekler. Over kanseri olu umu aç klamaya çal an di er bir hipotez ise ovaryal epitelin neoplastik transformasyona gonadotropinlere maruz kalmas sebep olan sürekli yüksek seviyede pitüiter r. Folikül stimüle edici hormonun invitro ortamda epitelyal over kanser hücrelerinde büyümeyi artt rd ve bu etkinin lüteinizan hormon taraf ndan bloke edilebildi i gösterilmi tir. Bu hipotezin sonucu olarak yükselen gonadotropinler östrojenin kom u epitelde anormal proliferasyona sebep olan over stromas nda biosentezini artt r. Dü ük over kanseri riski içinde olan emzirmede de dü ük serum LH ve östradiol seviyeleri mevcuttur. Gebelik ve OKS kullan sebebi hipofizer gonadotropin sal n over kanser riskini dü ürmesinin muhtemelen n inhibe olmas r. Bu teori ayr ca fertilite ilaçlar alan hastalar n over kanser riskinin yüksekli i ile desteklenmektedir. Bu ilaçlar ovulasyonu özellikle folliküler fazda olmak üzere FSH seviyesini artt rarak yapmaktad rlar (35). Over kanseri için belki de en önemli risk faktörü bu hastal n aile öyküsünün bulunmas r. Birinci dereceden akrabas nda over kanseri olan bir hastan n tahmini odds ratiosu 3.1 dir (%95 CL: 2.1-4.5). Bu risk iki veya daha fazla birinci veya ikinci dereceden yak n over kanserli olmas yla daha da artar.(odds ratio 4.6 CL: 1.1-18.4). Bu risk oranlar hayat boyu riske çevrildi i zaman bir adet birinci derece akrabas nda over kanseri olan hastada yakla k %5, iki veya daha fazla akrabas nda mevcutsa %7 olur. Her ne kadar ailesel over kanserleri toplam over kanserlerinin küçük bir k sm tutulmal da olu tursa, bu durum mutlaka ak lda r. Hastalar n ancak %5 ile %10’ u pozitif aile hikayesi bildirmektedirler. Üç adet ailesel over kanseri sendromu tan mlanm r. Kal tsal meme- over kanseri sendromu, kal tsal 29 site spesifik over kanseri sendromu ve Lynch 2 sendromudur. Kal tsal meme- over kanser sendromu en s k görülen familyal sendrom olup erken ba lang çl (50 ya alt ) meme ve over kanseri ile beraber bir çok vaka ile tan mlan r. Bu sendrom tüm kal tsal sendromlar n %75 ile %90 sini olu turur. Site spesifik over kanserleri ise kal tsal over kanserlerinin %5’ ni olu turur ve sadece erken ba lang çl over kanserlerinde art olarak tan mlan r. Bu tümöre sahip kad nlar daha genç ya larda olup seröz histoloji oran sporadik olarak izlenen over kanserlerinden fazlad r. Herediter nonpolipozis kolon kanser sendromu veya Lynch sendromu tip 2 erken ba lang çl proksimal kolon kanseri a rl kta olup beraberinde endometriyum, meme, mide, hepatobiliyer, mesane ve over kanserinin de görülmesiyle karakterizedir. Bu üç familyal over sendromu hem maternal hem de paternal ba lant olarak otozomal dominant geçi ile iletilmektedir (36). Bu yüzden etkilenmi ebeveynin çocu unun %50 oran nda genetik anormalli i ta ma riski mevcuttur. BRCA1 ve BRCA 2 genlerinde germ serisi mutasyonlar bir çok over kanserinde mevcuttur. BRCA1 1994’te tan mlanm olup 17.kromozomun k sa kolunda lokalizedir (37). BRCA1’in bir tümör supresör olabilece i dü ünülmü tür çünkü over kanseri olan mutant BRCA1 geni kal lm olan kad nlar n normal BRCA1 gen kopyalar her zaman silinmi izlenmi tir. Kal tsal over tümörlerinin %80 ile %90’ndan BRCA1 deki germ serisi mutasyonlar BRCA2 1995’te tan mlanm n sorumlu oldu u tahmin edilmektedir. olup, 13. kromozomun k sa kolunda lokalizedir (38). Breast Cancer Linkage Consortiumun son raporuna göre BRCA1 mutasyonlar over kanserli ailelerin %81’de var iken BRCA2 bunlar n %14’nde mevcuttur. 70 ya nda bir kad nda BRCA1 mutasyonunun %95 oran nda olabilece i ve bu ya daki over kanseri geli imi için kümülatif riskin %63 oldu u bildirilmi tir. Her ne kadar penetrans bireyden bireye de de BRCA1 ta ta kenlik gösterse lar nda ya am boyu over kanseri riski yakla k %30 iken BRCA2 lar nda bir miktar daha azd r (39). Haites NE ve ark. aile hikayesi kullanarak ovarian kanser riski yüksek olan olgular tan mlamaya çal lar. Birinci derece akrabalar nda (anne, 30 baba, k zkarde , erkek karde , k veya o lu), ikinci derece akrabalar (teyze, baban n teyzesi) da s ralanan bir veya daha fazla kriter yüksek risk olarak tan mland (40). 1.Birinci derece akrabalarda iki veya daha fazla ki ide over kanseri görülmesi. 2.Birinci derece akrabalarda herhangi bir ya ta geli en ovarian kanser ve birinci veya ikinci derece akrabalar n birinde 50 ya alt nda tan konulmu meme kanseri. 3.Birinci derece akrabalardan birinde herhangi bir ya ta over kanseri, 60 ya alt nda iki ki ide tan alm meme kanseri (bu iki ki i aras nda akrabal k ba 3. Kanser gen mutasyonu ile ilgili ta olmal ) k (BRCA1- 2) 4. 1. Derece akrabalarda test edilmemi gen ta . 5.Üç veya daha fazla aile üyesinde kolon kanseri veya iki aile üyesinde kolon kanseri ve birinde mide, over, endometrial, üriner trakt kanserlerinden herhangi birinin olmas veya iki jenerasyonda ince ba rsak kanseri olmas . Bu kanserlerden bir tanesine 50 ya n alt nda tan konulmas . 6.Birinci derece akrabalarda meme ve over kanserinin birlikte olmas . TARAMA TESTLER N DO RULUGU Bimanuel pelvik muayene, papanicolaou (pap) smear, serum tümör markerlar ve ultrason görüntüleme over kanseri için potansiyel tarama testleridir. Pelvik muayene çesitli jinekolojik hastal klar saptar; buna ra men ovarian kanser için sensitivitesi bilinmemektedir. Ara s ra over kanseri tan koydurur (41,42). Overlerin derin anatomik lokalizasyonundan dolay küçük yani erken evre over kanseri palpasyonla tespit edilemez (43,44). Böylelikle palpasyonla tespit edilen over karsinomu ileri evrededir ve kötü prognozla ili kilidir (45). Pelvik muayene fonksiyonel kist gibi benign adneksial kitlelerde false pozitifli e neden olur (46,47). Pap testte zaman zaman malign ovarian hücreleri görülebilir; fakat bu test over karsinomu için anlaml derecede geçerli bir test de ildir. Çal malar göstermi tir ki ovarian kanser için bu testin sensitivitesi sadece %10-30 aras ndad r (45). Ovarian kanserde serum 31 tümör markerlar ço u kez yükselmektedir. CEA, ovarian kistadenokarsinoma antijeni, lipidassociated sialik asit, NB/ 70K, TAG 72.3, CA15-3 ve CA-125 bu mark rlara örnektir. CA125 ileri evre (evre 3-4) over kanserli kad nlar n %82’nde yükselmesine ra men erken evre kanserlerde bu oran anlaml derecede dü üktür (48,49). Bilinen veya üphelenilen evre 1 ve 2 over kanserlerinde retrospektif çal malarda sensitivite %29-75 ve %67-100 aras nda bulunmu tur (50,51,52). Bu vakalar genel popülasyondaki asemptomatik kad nlar temsil etmemektedir. Bununla birlikte 22000 den fazla say da kad nda yap lan bir tarama çal mas nda sensitivite %53-85 bulundu (42,53). Occult over kanserinin do al seyri dü ünüldü ünde serum tümör mark rlar n erken yükselmesi ve dolay sensitivitesi sa lamas konusunda datalar s rl ile yeterli düzeyde r. Over kanseri geli tirecek kad nlar n yar nda tan konmadan 18 ay ile 3 y l öncesinde CA-125 düzeyinin 35 U/ml yi geçmekteydi (49,54). Asemptomatik popülasyonda erken evre over kanseri taramas nda serum tümör markerlar n sensitivitesi ve spesifitesini ara ran daha güvenilir datalara ve iyi planlanm çift kör ileri çal malara ihtiyaç oldu u aç kt r. Tümör markerlar s Yay nlara göre yükselmi CA-125 seviyesine sa rl spesifiteye sahiptir. kl kad nlar n %1’ nde, uterin fibroidler, endometriozis, pankreatik psödokist, pulmoner hamartom gibi benign kitlelerin %6-40’ nda ve pankreas, mide, kolon, meme gibi non jinekolojik malignitelerin %29’ nda rastlan lmaktad r (38). Baz çal malarda spesifite %99 lar düzeyinde belirtilmektedir. Seçilmi postmenapozal kad nlar n taranmas , assay tekni in geli tirilmesi, CA-125’e di er serum tümör mark rlar n kombinasyonu, yüksek konsantrasyonda veya persiste eden ölçüm bulundu unda ve CA-125’e ultrasonografi kombinasyonu ile CA-125’in spesifitesini yükseltmek mümkündür (55,56). Bu tarama testlerinin karakteristik tekniklerle performans tan mlamak için asemptomatik kad nlar içeren prospektif çal malara ihtiyaç vard r. Ultrasonografi over boyutunu, 1 cm kadar küçük kitleleri tespit etmesi, solid ve kistik kitle ayr yapabildi inden over kanseri taramas nda kullan lmaktad r. Transvaginal renkli 32 doppler ultrasonografi malignitelerle ili kili vasküler paterni saptayabilir (57,58). Tarama çal malar transabdominal ve transvaginal ultrasonografi ile sensitivite ve spesifiteyi s ras ile %50-100 ve %76-97 bulmu lard r (59,60,61). Bu çal malarda küçük örneklem seçimi, s takip süresi, günün artlar na uymayan teknik, verilerin geçerlili ini s rl rlamaktad r. Çal malarda görülmü tür ki asemptomatik kad nlarda rutin ultrasonografik tarama over kanserinde dü ük verimlili e sahiptir ve false pozitiflik oran yüksektir. Bu durum s kl kla diagnostik laparoskopi veya laparotomiyi gerektirir. Yap lan bir çal mada otorler; 805 yüksek riskli kad ultrasonografi ile tarad lar ve 39 hastaya laparatomi yaparak; 1 ovarian karsinom, 2 borderline tümör, bir çekum kanseri ve 5 tanede kistadenoma buldular. Bir transvaginal ultrasonografi çal mas nda meme kanserli 600 hastan n 18’nde adnexial komplex kitle ve geni lemi overlere rastlan lm over kanseri tan r. 21 hastaya laparatomi uyguland ve 4 konuldu. Pozitif prediktif de er %22 idi. Renkli doppler görüntüleme pozitif prediktif de eri artt yor gibi görünüyordu (62). Geni bir çal mada 45 ya n üzerindeki gönüllü asemptomatik veya daha önce jinekolojik veya meme kanseri olan 5678 kad na rutin olarak ultrasonografi yap ld . 2 y l boyunca 6920 tarama uygulanarak 2 stage 1 ovarian kanser tespit edildi (63). Ayn merkezden ba ka bir yay na göre asemptomatik 45 ya üzerindeki 5489 kad na 3 y l boyunca 14356 ultrasonografik de erlendirme yap larak 5 over kanseri yakaland . Sensitivite ve spesifite oranlar mükemmeldi (S ras ile %100ve %94,6). Pozitif prediktif de er dü ük riskli popülasyon için tarama süresinin k sal na ra men %2.6 idi (64). Bu çal ma ve di er datalara göre 45 ya üzeri 100000 kad n ultrasonografi ile taranarak 40 over kanseri tan na kar k 5398 false pozitif sonuç ve 160’ a an diagnostik laparoskopi komplikasyonu olu mu tur (65). 3D, 2D den daha iyi olarak ultrasonografi ile di er tarama testlerinin örne in CA-125 in kombinasyonu tan de erini artt r (66). Bu yakla m preoperatif adneksial kitlelerin benign-malign ayr nda incelenmi tir. Asemptomatik kad nlarda tarama testleri kombinasyonun sensitivitesini, spesifitesini, pozitif 33 prediktif ve negatif prediktif de erini daha iyi ortaya koyabilmek için ileri çal malara ihtiyaç vard r. Prospektif bir çal mada 1010 asemptomatik 45 ya üzeri postmenapozal kad n pelvik muayene ve CA-125 ölçümü ile tarand . Anormal sonuçlar n oldu u olgular ultrasonografi ile de erlendirilip 1 ovarian kanser tan konulmu tur. Her üç kriterinde (ya , CA-125, USG) zay f prognostik de ere sahipti. CA-125’i yüksek 31 kad n 28’ nde anormal sonuç bulunmad . 28 anormal pelvik muayenenin yar ndan fazlas nda fibroidler ve benign kistler sorumluydu. Ultrasonografik de erlendirmede 13 hastada anormal bulgulara rastlan ld ve 12 hasta laparatomiye r za gösterdi. 6 benign ovarian kist, 2 fimbrial kist, 2 hastada cerrahi bulgu yok, 1 hastada adezyon ve 1 over kanseri bulundu (41). Ayn merkezden daha yeni bir yay nda abdominal ultrasonografi ile ard k CA-125 ölçümü kombinasyonunun sensitivitesi %58-79, spesifitesi yakla k %100 ve pozitif prediktif de eri de %27 bulundu (53). Ba ka bir tarama program nda 597 kad n transvaginal renkli doppler ultrasonografi ve CA-125 kombinasyonu ile de erlendirildi inde 115 kad nda anormal bulgulara rastlan ld bunlardan sadece 1 tanesinde over kanseri tespit edildi (67). ERKEN TARAMANIN EFEKT TES Tarama ile erken evrede over kanserlerinin tespiti bu hastalar n survisine yararl olacakt r. Ovarian kanserdeki survi tan esnas ndaki evreye ba r (68). 5 y ll k survi lokalize hastal kta %89, regional metastazda %36 ve uzak metastazda %17 düzeyindedir. Toplam 5 ll k survi %44 dür (69). leri evre over kanserinde en önemli prognostik faktör tedavi sonras rezidüel tümör miktar r. Ovarian kanser erken tespit edildi inde cerrahi debulking ve kemoterapi rezidüel tümör miktar TÜMÖR MARKERLER daha efektif bir ekilde dü ürmektedir. 34 Tümör markerleri, ilgili tümör veya doku taraf ndan suprafizyolojik düzeylerde üretilen, biyokimyasal veya immünokimyasal yöntemlerle hastan n doku, kan veya di er vücut lar nda kantitatif ölçümleri yap labilen hormon, enzim, metabolit, immunglobulin veya protein yap ndaki maddelerdir. deal tümör marker o tümör için spesifik olmal , minimum false pozitif ve false negatif de erlere sahip olmal , hastal tedaviye cevab gösterebilir olmal n boyutunu yani yayg nl ve r. Bu kriterlere dayanarak HCG ve AFP’nin s ras ile trofoblastik tümörler ve endodermal sinüs tümörü için ideal tümör markerlar oldu unu belirtmek yanl sm olmaz. Bununla birlikte bu tümörlerin jinekolojik tümörlerin sadece az bir olu turdu u bilinmektedir (70). Bütün diagnostik testler gibi, tümör markerlar da klinik durumlarda klinisyene di er bulgu ve test sonuçlar ile birlikte yard mc olan testlerdir. Tümör marker sonuçlar tan , tedavi ve takip ile ilgili önemli klinik kararlar al nmas gerekebilir. Risk belirlenmesi, erken kanser taramas , tan n kesinle tirilmesi, prognozun belirlenmesi, tedavi seçimi ve hastal k rekürrensi ya da progresyonu için takip a amas nda tümör markerlar kullan r. Tümör markerlar sonuçlar de erlendirilirken uygun referans aral klar bilinmelidir. Tedavi öncesi base-line de eri bilinmelidir. Referans aral içerisindeki art lar anlaml olabilir. Ölçümler aras nda ne kadar de bilinmelidir. Genellikle %25’ i geçen de imin önemli oldu u iklikler önem ta makta ise de bu konudaki çal malar sürmektedir. Marker yar ömürleri bilinmelidir ve eski sonuçlarla birlikte de erlendirme yap lmas daha do ru olacakt r. Fizyopatolojik olaylara dikkat edilmelidir. CA125 menstruasyon s ras nda ölçülmemelidir, 2ile 3 kata varan art lar görülebilir. Yine benign patolojik süreçlere örnek olarak kolestaz n yükseltebilece i verilebilir. Tümör markerlar yanl CA19-9 n sonuçlar düzeylerini n yanl belir in olarak rapor edilmesi veya çal lmas , di er pek çok laboratuar testine göre hastalarda daha çok alarm etkisi yarat r. Akreditasyonu yap lm , sürekli kendini kontrol eden ve yenileyen laboratuarla çal lmal r. 35 CA-125 CA-125 ilk olarak Bast taraf ndan gösterilmi fare immunglobulin 1 monoklonal antikoru olup epitelyal over kanseri hücrelerine kar gösterilmi tir. Çoklu CA-125 belirteçleri 200000 Daltondan büyük müsin benzeri glikoproteinlerdir. Bu antijenin ekspresyonu yeti kinlerde çölomik epitelyumden köken alan dokularda görülmektedir. Bu dokular plevra, perikard ve peritonun mezotelyal epiteli, fallop tüpleri, endometrium ve endoserviksin epitelyal bile enleri eklindedir. CA-125 yeti kinlerde veya fetüsde overlerde bulunmamaktad r. Markerlar ise musinöz tipde daha az olarak epitelyal over kanserlerinin %’ 80 nde eksprese edilmektedir. CA-125 monoklonal antikor OC-125 taraf ndan tan nan yüksek moleküler glikoprotein üzerindeki antijenik determinantd r. Tekrarlayan çabalara ragmen bu molekülü kodlayan gen klonlanamam r. En fazla konsantrasyonu tümör hücre yüzeyindedir. Her ne kadar bu belirteçlerin serum seviyeleri ileri derecede over kanseri hastalar yüksek (>35 U/ml) isede, klinik olarak saptanm evre 1 over kanseri hastalar n %80’nde n %25 ile %50’si aras nda yüksek de erlere rastlan r. Çal malar CA-125 de erinin over kanserinin prediktivitesi aç ndan yükselen trendinin tek bir yüksek de erinden daha anlaml oldu unu göstermi tir. Tarama metodu olarak de eri erken evrelerde over kanserini tespit edememesinden dolay s rl r (71). Ek olarak serum CA-125 de erlerindeki yükselme endometriomalar, overin inflamatuvar hastal klar ve seröz kistadenomlar gibi benign over tümörlerinde de görülmektedir. Bu belirteçler ayr ca pankreas, kolon, mide, meme, akciger gibi jinekolojik kökenli olmayan kanserlerde de yükselmektedir (72). Ayr ca CA-125 nin tarama testlerinde kullan n giderek azalmas nda CA-125 de erinin endometriozis, pelvik inflamatuvar hastal k ve gebelik gibi bir çok benign durumda yükselmesi etkili olmu tur. Epitelyal over kanseri olan hastalarda artan veya azalan CA-125 seviyeleri hastalar n %90’ndan fazla bir k sm nda hastal k aktivitesi ile korelasyon göstermi tir. Niloff ve ark. Bir çal mas nda CA-125 seviyeleri 35 U/ml ve alt na indi i takdirde second look laparotomi 36 sonuçlar 36 hastan n 14’ nde negatif oldu unu göstermi tir ve hiçbir hastada 1 cm üzerinde kitle saptanmam r (73). Müteakip ölçümlerde yüksek olarak saptanan CA-125 de erleri persistan hastal göstermektedir. Hastal k rekürrensi öncesinde %85 hastada CA-125 seviyesinde art görülmektedir. artm CA-125 seviyelerinin ortalama 5 ay (1-14 ay) olmak üzere rekürrens tan ndan önce yükselme gösterdi i literatürde bildirilmi tir. CA-125 seviyelerinin hepatosellüler hastal kta ve kronik peritonitte de yükselmesi önemli olmakla birlikte bu durum CA-125 nin over kanseri monitarizasyonundaki de erini etkilememektedir (74). Over kanserinde preoperatif serum CA–125 de erinin prognostik de eri ve erken postoperatif dönemde CA–125 düzeyinde azalma ile rezidü tümör boyutu ili kisi tart mal r (75). Cerrahi sitoredüksiyon ve asit drenaj CA–125 seviyesini azalt rken, peritoneal hasar ve cerrahi i lem CA–125 seviyesini art rmaktad r. Makar ve arkada lar n (76) 687 invaziv epitelyal over kanserli hastada yapt klar bir çal mada, preoperatif CA–125 seviyesinin ba ms z prognostik bir faktör olmad , ancak postoperatif CA–125 (cut-off >65U/ml) seviyesinin ba ms z bir prognostik faktör oldu u öne sürülmü tür. Geisler ve arkada lar (77) ise yüksek preoperatif CA–125 seviyesinin sa kal m süresini azaltt belirtmi -lerdir. Nagele ve arkada lar (78) ise preoperatif CA–125serum düzeyini >65U/ml olmas preoperatif CA–125 serum düzeyini <65U/ml olma-s na göre over kanserine ba riskini 6.37 kat art rd n, ölüm belirtmi lerdir. Preoperatif CA–125 seviyelerinin optimal sitoredüksiyonu öngörebilece i öne sürülmü tür. Preoperatif CA–125 serum düzeyi <500 U/ml olan hastalarda optimal sitoredüksiyon oranlar %73 iken, 500 U/ml’nin üstünde olan hastalarda %22’dir (79,80). Kemoterapi s ras nda serum CA-125 de imi prognoz ile güçlü bir ekilde ili kilidir. Kemoterapi s ras nda CA-125’in yar lanma süresi tek ba na bir prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Kemoterapi s ras nda dü h kemoterapiye yan t ve sa kal m ile yak ndan ili kilidir (75). Kemoterapi öncesi CA-125 de eri ve 37 kemoterapi s ras nda CA-125’in yar lanma süresinin, prognostik de erinin ara çal mada, kemoterapi öncesi CA-125 seviyesinin prognostik de eri olmad ld bir ancak kemoterapi s ras nda CA-125 yar lanma süresi >20gün olan hastalar n, CA-125 yar lanma süresi < 20 gün olan hastalara oranla 3.2 kat artm progresyon oran na sahip oldu u belirtilmi tir (81). Üç kemoterapi kürü sonras yükselen CA -125 seviyesi kötü prognozla ili kilidir (82). Gadducci ve arkada lar (83), 71 ileri evre epitelyal over kanseri hastas üzerinde yapt klar retrospektif bir çal mada, ba lang ç sitoredüktif cerrahi sonras paclitaxel/ platinum bazl kemoterapi alan hastalarda CA-125 yar ömrünün, kemoterapiye yan t, hastal ks z sa kal m ve tüm sa kal ma etkisini ara rm lard r. Kemoterapinin ilk siklusu öncesi CA–125>35U/ml olan hastalarda, CA -125 yar lanma süresi <14 gün ise, daha uzun yar lanma süresi olanhastalara göre; 3.3 kat daha fazla tedaviye tam yan t ans ve 3.1 kat daha az ölme riski oldu unu bildirmi lerdir. lk kür kemoterapiden sonra CA–125 düzeyinde %30 azalma, üçüncü kürden sonra da negatifle me ideal kemoterapi yan olarak kabul edilmektedir (84). Bu nedenle kemoterapiye ba lamadan önce, periyodik olarak kemoterapiler ras nda ve ikinci bak cerrahisinden hemen önce CA -125 düzeyi belirlenmelidir. CA -125 düzeyindeki de imler; olgular n %87-94’ünde over kanserinin regresyon, stabilite ve progresyonuyla koreledir (84). kinci bak cerrahisi s ras nda yükselen CA -125 de erleri persiste eden hastal i aret etmekle birlikte, ikinci bak s ras nda saptanan normal bir CA- 125 serum düzeyi negatif veya pozitif ikinci bak bulgular ile ili kili olabilir. Kanserli olgular n % 56-94’ünde rekürensin klinik tan ndan ortalama 3-5 ay önce CA–125 yükselmeye ba lar (84). KARS NOEMBR YON K ANT JEN (CEA) CEA bir çok hücrede bulunan proteindir; fakat yükselmi de erleri tümörlerle ve geli en fetüsle ili kilidir. CEA kanda test edilir. Sigara içmeyen eri kinlerde <2.5ng/ml iken, sigara 38 içenlerde <5 ng/ml olmal r. 20000 molekül a rl membran nda yer al r ve buradan kana sal nda glikoprotein yap dad r; tümör hücre r. Onkofetal bir antijendir. Ba lang çta gastrointestinal sistem malign tümörleri için muhtemel do ru tan arac olarak büyük ilgi uyand rd . lk olarak kolon kanerinde tan mland . Daha sonra mide, akci er, pankreas ve meme kanserinde yükselebilece i gösterildi. Fakat sonraki çal malar ile yükselmi seviyeleri benign hastal klarda (örne in kolon polipleri, siroz, üremi ve inflamatuvar barsak hastal klar , kronik akci er hastal klar , pankreatit) da bulundu. Ayr ca CEA pek çok gastrointestinal sistem d kanserlerde, jinekolojik malign neoplazilerde bulunabilir fakat tümör belirteçi olarak klinik kullan kanser prevalans s hasta sa kal r. Tarama testi olarak yetersizdir. Sa kl populasyonda n dü ük olmas , dü ük pozitif prediktif de eri, ve yüksek pozitif false pozitifli i tarama de erini s kür sa lanamayaca rl rlar. Ayr ca yükselmi CEA de erlerine ileri evre yani tümörün evrede rastlan rken, kürable erken evrede bu oran dü üktür. Bu durum negatif etkileyen en önemli faktördür. Preoperatif CEA’ nin tümör evresi ile pozitif korelasyonu, postoperatif de erlerin hastal ks z sa kal m ile negatif korelasyonu; bu marker n kolon kanseri için prognostik faktör olarak ileri sürülmesini sa lam rekürrensin monitorizasyonunda ve tedavinin etkinli inde kullan lmal r. CEA r. Rekürrensden birkaç ay önce yükseldi i gösterilmi ve yükselen postoperatif de erlerin h zl bir ekilde de erlendirilmesi ve gerekiyorsa second-look yap lmas önerilmi tir (85). Over kanserinde de tarama de il postoperatif nüksü izlenmesinde ve tedavi yan kullan lmas n faydal olaca n monitorizasyonunda belirtilmi tir. ALFAFETOPROTE N (AFP) nsan fetüslerinin serumlar nda bulunan polipeptid yap da bir onkofetal antijendir. Eri kinde endodermal kökenli malign neoplazilerde, örne in karaci er tümörleri ve overin endodermal sinüs tümörü gibi gonadal tümörlerde bulunur. CEA ile oldu u gibi AFP seviyesi ile hastan n 39 prognozu aras nda bir korelasyon yok gibi görünmektedir ve CEA gibi AFP de hastal a spesifik de ildir. Bir over neoplazisi ile AFP varl kuvvetle endodermal sinüs tümörünü dü ündürür ve negatif titre döneminden sonra ölçülebilen serum seviyelerinin tekrar rekürren hastal dü ündürür. 500ug/L nin üstündeki de erleri nadiren benign hastal klar ile ili kilidir. Nadiren baz gastrik, pankreatik, kolon ve bron kanserlerinde AFP yükselmektedir. Bu tümörlerde tarama testi olarak kullan lmas önerilmezken, hepatocellüler karsinomun tan nda ve taramas nda yüksek riskli hastalarda kullan lmal r. Herediter tirozinosisde yükselebilir. Gebelik ve ataksi-telenjektazide de yükselme görülür (70). Sa AFP de eri <10ug/L olmal kl eri kindeki r(85) . CA19-9 Over kanseri ile reaksiyon verecek bir ba ka monoklonal antikor olarak bulunmu tur. Malign hücrelerdeki monosialoganglioside kar reaksiyon gösterir. CA-125 belirleyicisi ile beraber bulunabilir. CA-19-9 over kanser hastalar Gastrointestinal adenokarsinomlar n pankreas karsinomlar malign lezyonlar kavu mam n serumlar nda %25 oran nda bulunur. %21-42’ nde, kolon karsinomlar n %20-40’ nda ve n %71-93’nde yükselmi de erler tespit edilir. Pankreas n benign ve n ayr nda kullan labilece i ileri sürülse de bu konu tam olarak aç kl a r (85). CA15-3 Meme hücrelerinin normal bir ürünüdür. A expresyonu malign durumlarda ortaya kabilir. MUC1 geni tarf ndan kodlanan serum tümör mark rl r. CA15-3 300-400 kDa nda glikoprotein yap da polimorf epitelyum müsinidir. Meme kanserinde tedaviye cevap ve rekürrensin izlenmesinde kullan r. Yükselmi CA-153 seviyelerine lokal meme kanserlerinin % 30, invaziv meme kanserlerinin (metastatik) %75’ nde rastlan r. Kemik ve karaci er metastazlar nda oldukça yüksek de erler bulunur. Buna ek olarak ileri evre hastalar n %25-30’ nda yükselmez. Pankreas, kolon, akci er kanserlerinde, sirozda ve benign 40 meme hastalar nda yükselebilece i gibi eri kinlerde herhangi bir patolojik durum olmadanda yüksek de erler bulunabilir. Özellikle CA-125 ile kombine edildi inde ovarian kanserin erken tespitinde ve relaps n izlenmesinde faydal r. K saca unu belirtmek gerekir ki ovarian karsinomda evre prognostik faktörlerden en önemlisidir. Tümörün erken tespiti için bir çok yöntem kullan lmaktad r. Tümörün benign ve malign ayr için pelvik muayene, TVUSG, renkli doppler USG ve çe itli tümör markerlar kullan lmaktad r. Yap lan bir çal mada cerrahi sonras over karsinomu tan konulan 101 hastan n %82 de yükselmi CA-125 serum düzeyleri tespit edildi. Ayn çal mada sa kl kad nlar n %1 de CA-125 yüksekti (35). Bu antijen over karsinomu için spesifik de ildir. Akciger,meme, pankreas ve kolorektal kanserlerin %29 da yüksekti. Yüksek CA-125 seviyelerine endometriozis, pelvik inflamatuar hastal k,ovaryan kistler, akut pankreatit, siroz gibi peritoneal inflamasyon yapan nedenler ve birinci trimester gebelik gibi benign nedenlerle rastlanmaktad r (72,86,87). 41 MATERYAL VE METHOD: Yap lan retrospektif çal mada 2001- 2006 y llar aras nda klini imizde opere edilen adnexial kitleli hastalardan; preoperatif CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP düzeyleri ölçülmü olan 168’i çal maya dahil edildi. Histopatolojik olarak 30 hastada malign, 138 hastada benign lezyon saptand . CA-125 <35 U/ml, CA15-3<32 U/ml, CA 19-9 < 39 U/ml, CEA<2.5ng/ml, AFP <10ug/L de erleri normal olarak kabul edildi. statistiksel analizler ‘SPSS-10 for Windows’(SPSS, Inch.,Chicago, Illinois, USA) paket program ile yap ld . Veriler ortalama +- SD olarak ifade edildi. Olgular n demografik verileri ANOVA testi kullan larak kar la ld . Mann-Whitney U testi ile benign ve malign grup aras ndaki numerik ortalamalar kar la ld . P < 0.05 anlaml kabul edildi. Wilcoxon W,Z kullan ld . Roc rileri kullan larak testler ve test kombinasyonlar de erlendirildi. Numerik logistik yöntemi kullan larak kitlelerin benign, malign ayr nda CA-125 için ideal cut-off de eri belirlenmeye çal ld . Her tümör marker için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif de er, tan sal do ruluk, odds oran hesapland . 42 BULGULAR Tüm olgular n ad soyad, ya , gravite, parite, abortus, küretaj, CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP, Histopatolojik tan lar , yap lan operasyonlar (Op) ve kitlenin natürü (benign ve malign ) a da görülmektedir. Tan grubunda 1.Tubaovariyan komplex. 2.Endometrioma, 3.corpus luteum, 4.Kistik follikül, 5.Seröz basit kist, 6. Matür kistik teratom, 7. Strumal karsinoid, 8. Malign adnexial kitle, 9. Sex kord tümör, 10.Müsinöz kistadenom, 11.Torsiyone over, 12.Ektopik gebelik, 13.metastatik tümör, 14.Over myomu’ nu belirtmektedir. Yap lan operasyonlar; 1. sa salpenjektomi, 2.sol salpenjektomi, 3.Total abdominal histerektomi (TAH), 4.TAH+BSO, 5a.USO, 5b (debulking 18 olgu), 6.Kistektomi, 7. TAH+USO, 8.Pelvik paraaortik lenf diseksiyonu, 9.debulking. 10.Myomektomi, 11.BSO, 12.Apendektomi(izole, debulking s ras ndakiler dahil de il) olarak belirtilmi tir. Kitlenin natüründe; 1 malign olgular , 2 ise benign olgular göstermektedir. 43 Ad Soyad SK EY BG GT FK LK NA MÇ ÇK ND EK SS GP NA MF ZV AÖ FB FC BB NÇ FC NM FA AK NA FT MS SÖ FE SE MÖ B ED EÖ BE ES D GC HG AA YM GT GT YK HH RS ÖK NK Ya 67 19 17 33 49 56 25 40 35 21 21 70 22 52 43 22 30 26 28 38 33 64 43 39 20 50 42 25 51 50 69 44 25 30 23 48 52 28 32 48 32 51 45 36 37 32 30 33 78 62 30 21 35 Gravite 9 0 0 9 6 3 0 2 0 0 2 12 0 6 2 0 1 1 2 5 0 4 3 7 0 4 0 0 5 9 4 3 0 4 1 7 2 0 . . 4 . 3 2 3 0 0 5 9 . . 3 0 Parite 7 0 0 3 2 1 0 2 0 0 1 12 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 2 2 0 0 0 0 2 3 3 1 0 2 0 3 0 0 . . 3 . 2 1 1 0 0 4 4 . . 1 0 Abortus 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 1 0 0 . . 0 . 0 1 1 0 0 1 3 . . 1 0 Küretaj 0 0 0 6 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 1 3 1 2 0 2 0 3 0 0 . . 1 . 1 0 1 0 0 0 2 . . 1 0 CA125 23,67 6,67 8,98 48,99 31 8,1 18 12 9,46 21 12,18 42,25 35,23 21,32 16,5 15,3 12 16 22,4 14,14 38,2 9 26,91 12,58 22,55 6,54 9,34 24,2 28,4 9,21 22,6 4,74 38,6 6,6 10,2 26,12 5,99 60,77 300,67 124 3,84 14,82 16,43 4,05 40,4 23,6 71,76 8,48 123 42,6 2,63 3,56 3,88 CA15-3 17,15 4,8 3,5 13,3 7,23 12 14,42 4,26 8,3 10,8 7,37 36,58 26,42 8,45 7,3 16,8 6,96 8,2 17,2 11,4 18,5 20 7,25 18,4 12,4 13,92 13,43 26,4 30,4 8,2 23,6 24,7 22,6 17,5 11 15,57 8,92 6,34 24,7 42,9 13,8 3,71 10,56 9,4 20 19,04 0,5 29,3 40,5 23,96 8,77 25,3 14,49 CA19-9 4,52 5,8 14,75 6,42 4,12 9,6 4,26 18,4 14,02 3,6 4,38 6,36 8,48 6,52 8 8,43 5 4,6 13,2 50,8 9,6 6 4,23 16,01 8,72 12,7 10,8 4,56 26,92 11,5 14,8 9,5 9 23,92 7,42 9,4 14,38 88 11,36 9,8 4,4 6,93 6,1 11,28 9,78 15,3 0,66 10,08 12,9 46 3,89 21 2,95 CEA 0,8 1,2 1,53 0,5 0,3 0,7 0,8 1,3 0,3 0,4 0,72 0,92 0,16 0,2 0,2 0,9 1,2 1 0,6 0,8 1,8 0,6 0,78 1,02 0,23 0,52 0,8 1,6 4,2 0,6 0,48 0,88 2,56 1,2 0,3 0,5 4,56 0,9 3,84 0,7 0,61 2,92 8,04 1,35 9,3 8,61 0,7 0,85 3,63 0,6 0,2 0,44 0,48 AFP 1,46 0,9 0,74 0,9 1,2 1,5 1,84 0,6 1 0,2 1,32 2 0,8 1,81 1,62 0,72 1,32 0,2 1,2 1,8 0,46 0,5 0,7 1 0,73 0,78 1,28 2,4 3,71 1,24 1,63 2,04 0,63 2,06 0,63 1,54 1,04 0,45 1,68 0,4 0,72 1,16 2,66 0,3 2,06 0,4 1,03 1,09 0,88 0,56 1,22 0,71 0,83 Tan 10 5 5 6 2 10 5 11 5 6 5 8 2 5 5 2 2 2 4 5 2 8 5 3 4 4 4 2 6 5 10 2 4 5 10 5 1 5 8 8 6 5 10 2 8 1 2 5 5 8 6 4 2 Op 2 6 6 6 4 4 5 5 6 5 5 8 6 4 6 6 5 5 1 5 5 4 4 5 6 4 4 5 4 4 4 6 6 5 6 5 4 6 9 9 5 9 4 5 9 1 5 6 4 5 5 5 5 Natür 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 44 Ad Soyad T SK AK SN AG SB AÖ AK ZA ZK ÇA FA HB NM, AH FG U NB SÜ FA MA DU MA ND PU SG DY FB SÜ YB GS DG MÇ SA YR LM CS MO GÇ NY M AA AK YM SA BA MA HA SR BE HK ST Ya 48 38 16 27 83 22 27 57 32 33 22 70 42 33 49 45 39 39 25 58 72 . 19 57 38 46 37 48 23 63 73 36 17 34 72 20 53 30 55 53 41 27 38 34 20 37 44 36 40 40 44 38 43 Gravite . 0 0 3 6 0 2 3 3 4 0 7 2 1 3 6 2 4 3 . 13 . 0 6 4 2 4 5 1 7 0 5 0 2 3 0 5 4 2 6 . 1 2 6 0 2 7 . 3 2 6 3 . Parite . 0 0 2 6 0 2 3 1 4 0 7 2 1 3 2 2 3 2 . 10 . 0 6 4 2 2 3 1 3 0 3 0 1 3 0 3 2 1 4 . 1 2 3 0 2 1 . 1 2 3 2 . Abortus . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 . 3 . 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 0 . 0 0 0 0 0 1 . 2 0 1 0 . Küretaj . 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 . 0 . 0 0 0 0 1 1 0 4 0 2 0 0 0 0 1 0 0 2 . 0 0 3 0 0 5 . 0 0 2 1 . CA125 26,5 10,5 6,72 3,23 18,1 12,7 18,3 158 8,53 18,1 8,47 281,3 6,89 14,43 32 135,7 4,36 5,6 25,71 21,94 1032 10,04 8,93 240,4 10,7 8,38 38 34 204,8 11,3 628 7,26 143,2 14,3 425 21,1 35 27,5 15 20 7,18 49,65 4,18 20,5 40,4 8,4 28 16,5 20,2 17 4,35 9,82 2,64 CA15-3 20 17,4 10,6 10,8 15,2 19,9 7,63 28,9 24,26 5,03 2,84 26,7 5,8 13,16 17 700,8 7,57 13,8 9,4 14,83 124,7 14,6 9,92 11,6 16,64 7,71 8,47 17,2 9,23 2,9 200 5,37 22,84 11,4 39,78 4,79 2,6 21,42 38 10,24 6,64 5,6 39,6 36 11 6,6 12,3 13,5 21 4,37 6,4 3,58 10,81 CA19-9 8,04 49,5 13,28 11,1 0,8 15 5,86 2,69 3,76 9,73 20,05 52,64 6,93 0,53 36,45 33,86 2,84 9,5 4,66 2,9 50,8 8,53 46,64 4,34 7,96 18,58 6,39 13,9 48 9,58 23 2,8 6,9 3,85 2,7 11 8 14 3,5 13,74 20,48 40,6 48,5 31,7 5,74 8,34 4,63 10 30 20,64 3 10,62 12,77 CEA 3,6 1,24 0,48 9,91 2,52 0,9 0,6 11,2 0,75 4,9 3,61 3,5 0,8 1,84 1,36 0,32 4,38 1,4 2,16 0,52 14 0,25 1,4 3,23 1,3 1,86 5,73 6,12 1,6 1,97 0,59 3,33 0,22 0,68 0,2 0,92 5,3 0,59 5,5 0,4 3,4 8 4,2 1 1,2 4,4 3,2 1,75 0,6 1,73 10,5 2,48 8 AFP 2,23 1,55 0,49 16,02 0,93 0,5 1,12 2,85 1,69 11,4 8,3 1,8 2,21 3,42 0,4 2,29 0,63 0,42 8,5 3,04 3,9 28,6 2,82 0,78 1 4,56 0,2 1,17 0,55 3,2 0,81 2,79 1,7 13,2 2,8 1,1 6,6 0,8 1,35 0,28 1,25 4,5 3,9 1,75 1,42 4,36 3 2,8 0,58 6,94 0,8 0,6 0,84 Tan 4 1 5 9 5 4 12 8 4 1 5 8 5 2 2 8 5 5 6 5 8 8 13 8 5 1 1 8 8 4 8 2 5 2 8 10 4 6 6 4 5 2 1 12 4 10 13 4 2 5 1 2 1 Op 4 5 6 5 4 6 1 4 5 5 6 4 7 6 4 9 7 7 5 4 9 4 12 5 7 4 5 4 5 4 9 5 5 5 9 5 4 5 4 7 5 6 11 1 6 5 4 4 5 6 4 5 4 Natür 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45 Ad Soyad HG E MÖ NK ZA GY LT FA NG AA NA AN B SÖ NA MK ST HÖ EK NA AD HE CA GS NB SD GS KB MM GK MG KM ÖA MK FB FD HA SG FB MS SF HE TU MA KB ND E FA SK AY FT Ya 24 28 36 74 56 17 34 44 70 40 20 65 30 30 39 40 58 33 69 34 43 74 26 26 43 42 38 51 45 50 53 42 26 24 26 19 74 50 37 58 37 45 27 45 46 50 50 55 73 72 63 67 70 Gravite . 3 4 6 . 0 0 3 . . 0 12 0 3 5 6 0 5 9 2 0 5 2 0 1 2 3 5 7 6 3 3 0 1 0 0 7 5 2 8 3 7 3 2 3 8 6 3 0 6 5 3 0 Parite . 2 2 5 . 0 0 1 . . 0 8 0 1 3 6 0 3 7 2 0 1 2 0 1 1 2 4 6 6 2 3 0 0 0 0 5 5 2 4 3 4 1 0 2 4 6 2 0 4 3 3 0 Abortus . 1 2 0 . 0 0 1 . . 0 4 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 0 1 0 1 2 0 0 0 1 2 0 0 Küretaj . 0 0 1 . 0 0 1 . . 0 0 0 2 2 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 CA125 68 8,83 6,7 24,87 13,4 126 19,6 17,85 5,8 8 15 7,76 16 16,84 69,6 16,73 17,84 11,25 6,14 42,3 6 26,86 15,2 9,98 8,52 38,49 19,3 6,65 13,2 217,1 14,77 20,4 3,81 13,6 20,09 16,53 28,84 17 6,92 32 14,56 23 34 46 620 156 217 66,64 72,83 128 46 72 304 CA15-3 3 20 5,72 12,64 7,9 24,17 6,8 6,31 3,84 5,61 8,42 13,8 13 11,67 50,4 10,8 24,07 15,4 20,03 8,42 14,7 10,8 8,75 19,6 15 13,2 1,3 3 4,7 10,8 5,16 7,78 10,5 4 3,8 4 20,5 14 18,62 4,8 8,32 16,8 7 3 8,6 1,39 23 17 200 187 25 10,32 8,48 CA19-9 4,34 18,1 8,48 12,79 10,52 19,4 50 23,46 15 4,23 0,6 68,28 39,8 9,6 8,47 11,7 8 16,9 38 10,2 5,2 9,19 4,56 10,67 3,85 19 15,6 5 4,44 8,92 1,23 3 41,8 16,3 12,6 20,4 17,56 10 12,8 13 4,18 9,36 20,05 6,45 9,3 2,78 1,5 16 23 2,7 41 16,4 5 CEA 0,44 1,42 0,82 3,01 2,2 2,03 2,6 11,2 1,4 0,65 0,4 1,98 1,6 0,3 1,4 3,1 2,31 0,3 2,09 1,8 1,2 0,6 8,31 4 3,4 1,57 2 2,6 1,81 1 1,39 0,15 1,8 7,78 4 2,2 0,5 1,34 1,12 6,54 3,28 13 3 2,47 3,62 0,6 1,1 0,9 5 0,2 7,8 4,2 5,2 AFP 0,5 1,25 10,4 0,1 0,86 109,4 3,2 13,2 0,8 0,54 1,6 6,1 2,87 5,7 1,69 0,4 5 3,63 8,51 5,65 1,38 0,43 0,38 3,2 4,8 6 2,2 3 1,98 0,3 0,18 0,61 0,58 2,7 1 1 1,7 1,98 3,6 0,5 1 2 2,9 2,6 0,4 1,3 1 3,5 1,1 2,8 3,56 13,6 2,82 Tan 2 10 14 4 5 13 3 5 4 1 10 8 5 1 2 4 8 6 5 1 6 5 1 6 2 1 5 4 2 8 1 1 5 6 3 6 8 10 2 5 5 4 2 1 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Op 6 5 5 4 4 5 5 5 4 4 5 4 6 2 7 5 4 5 4 5 4 4 5 5 4 2 7 4 4 9 4 4 6 6 6 5 4 4 6 4 3 4 6 4 4 4 4 4 4 4 9 9 9 Natür 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 46 Ad Soyad SC ZY K ZP SK AO FD ES Ya 68 71 74 66 69 73 76 62 64 Gravite 6 8 5 4 8 3 6 3 2 Parite 4 7 5 2 6 3 5 3 2 Abortus 2 1 0 2 1 0 1 0 0 Küretaj 1 1 0 0 1 0 0 0 0 CA125 98 251 53 156 439 121 30 29 128 CA15-3 20 8,42 4,5 24 16,4 44 10,8 40 34 CA19-9 32,7 2,86 18,3 15,6 46,8 30,6 4,5 23 27 CEA 3,4 0,2 4,8 8,6 12,8 26,78 0,6 3 5,5 AFP 0,46 0,46 6,64 3,41 6,2 5 0,84 2,8 1,44 Tan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Tablo1:Benign ve malign adnexial kitlelerin ya , gravite, parite, abortus, ve küretaj ili kisi. Ortalama de erler, standart deviasyon ve minimum ve maksimum de erler görülmektedir. BULGULAR TANIGR Malign Mean N Std. Deviation Benign RGRAV 4.91 PARITE 3.79 ABORT .76 KÜRET .41 37 34 34 34 34 12.94 Minimum 23 3.32 0 2.86 0 1.07 0 .82 0 Maximum 76 13 12 4 4 N 38.08 130 2.83 119 1.65 119 .34 119 .65 119 Std. Deviation 13.95 2.55 1.69 .72 1.22 16 0 0 0 0 Mean Minimum Maximum Toplam YAS 60.70 83 9 7 4 6 Mean N 43.09 3.29 2.12 .43 .59 167 153 153 153 153 Std. Deviation 16.63 2.86 0 2.19 0 .83 0 1.14 0 13 12 4 6 Minimum Maximum 16 83 Malign over tümörleri ya ortalamas 60.7+-12.9 minimum 23, maksimum ya 76 idi. Benign over tümörleri ya ortalamas 38.08+-13.9 minimum 16, maksimum 83 idi. Malign over tümörleri için gravida ortalamas 4.91+-3.32 minimum 0, maksimum 13idi. Benign over tümörleri gravida ortalamas 2.83+-2.55. minimum 0, maksimum 9 idi. Malign over tümörleri olgular için parite ortalamas 3.79+-2.86 minimum 0, maksimum 12 idi. Benign over tümörleri olgular parite ortalamas 1.65+-1.69. minimum 0, maksimum 7 idi. Op 9 9 9 4 9 9 4 8 9 Natür 1 1 1 1 1 1 1 1 1 47 Malign over tümörleri olgular için abortus ortalamas 0.76+-1.07 minimum 0, maksimum 4 idi. Benign over tümörleri olgular abortus ortalamas 0.34+-0.72. minimum 0, maksimum 4 idi. Malign over tümörleri olgular için küretaj ortalamas 0.41+-0.82 minimum 0, maksimum 4 idi. Benign over tümörleri olgular küretaj ortalamas 0.65+-1.22. minimum 0, maksimum 6 idi. ANOVA Table YAS * TANIGR Between Groups Within Groups Total GRAV * TANIGR Between Groups Within Groups Total PARITE * TANIGR Between Groups Within Groups Total ABORT * TANIGR Between Groups Within Groups Total KÜRET * TANIGR Between Groups Within Groups Total (Combined) (Combined) (Combined) (Combined) (Combined) Sum of Squares 14744.692 31152.960 45897.653 114.391 1127.374 1241.765 121.905 604.735 726.641 4.857 98.672 103.529 1.464 197.412 198.876 df 1 165 166 1 151 152 1 151 152 1 151 152 1 151 152 Mean Square 14744.692 188.806 F 78.094 Sig. .000 114.391 7.466 15.321 .000 121.905 4.005 30.439 .000 4.857 .653 7.433 .007 1.464 1.307 1.120 .292 Ya , gravite ve parite; benign ve malign over tümörü aras nda fark anlaml bulundu p=.000 (p<0.05) Küretaj; benign ve malign over tümörü aras nda fark anlaml de ildi p=.0292(P>0.05) Abortus benign ve malign over tümörü aras nda anlaml bir fark vard p=.007 (p<0.05) Grafik 1 ve 2: Tüm olgular n ya grubuna göre da m yüzdeleri. 48 5 30 4 20 3 2 10 Mean = 43,1 N = 167,00 0 15,0 25,0 20,0 35,0 30,0 YAS 45,0 40,0 55,0 50,0 65,0 60,0 70,0 75,0 85,0 80,0 P e rc e n t 1 Std. Dev = 16,63 0 Missing 19 22 28 25 36 33 49 45 56 52 65 62 71 68 83 74 YAS Grafik 3 ve 4: Benign (2) ve malign olgular n (1) ya lara göre da belirtilmi tir) 42 39 .(say ve yüzde olarak 49 8 10 8 6 6 4 4 2 TANIGR TANIGR 2,00 1,00 0 Missing 22 19 28 25 36 33 42 39 YAS 49 45 56 52 65 62 71 68 83 Pe rce n t Count 2 1,00 0 2,00 Missing 22 74 19 28 25 36 33 42 39 49 45 56 52 65 62 YAS Percent:Yüzde Grafik 5 ve 6: Tüm olgular n gravite ve parite yüzdelerini göstermektedir. 13 12 9 8 Missing 7 6 0 5 4 3 1 2 71 68 83 74 50 BULGULAR TANIGR Benign Mean CA125 183.3466 N Std. Deviation Malign 38 211.3322 38 119.0559 CA199 19.7779 38 17.4895 CEA 4.1332 AFP 3.2416 38 38 5.2623 4.9270 Minimum 7.76 1.39 1.50 .20 .30 Maximum 1032.00 700.80 68.28 26.78 28.60 Mean 20.8762 12.6788 13.2539 2.2717 3.1074 130 130 130 130 130 21.8185 8.6650 12.8695 2.4910 9.7889 N Std. Deviation Toplam CA153 55.0982 Minimum 2.63 .50 .53 .15 .10 Maximum 143.20 50.40 88.00 13.00 109.40 57.6254 22.2736 14.7296 2.6927 3.1377 168 168 168 168 168 59.2895 14.2549 3.3968 8.9107 Mean N Std. Deviation 122.1088 Minimum 2.63 .50 .53 .15 .10 Maximum 1032.00 700.80 88.00 26.78 109.40 12 10 8 7 6 Missing 5 4 0 3 2 1 CA-125 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 183.344 di. (Minimum 7.76. Maksimum de eri 1032 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 20.874. (Minimum 2.63, maksimum de eri 143.2 idi). 51 CA-15-3 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 55.09 idi. (Minimum 1.39, maksimum de eri 700.8 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 12.67.(Minimum 0.5, maksimum de eri 50.4 idi). CA-19-9 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 19.77 idi. (Minimum 1.50, maksimum de eri 68.28 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 13.25 idi. (Minimum 0.53, maksimum de eri 88 idi). CEA in malign over kanserlerinde ortalama de eri 4.13 idi. (Minimum 0.2, maksimum de eri 26.78 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 2.27.(Minimum 0.15, maksimum de eri 13 idi). AFP in malign over kanserlerinde ortalama de eri 3.24 idi. (Minimum 0.3, maksimum de eri 28.6 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 3.10. (Minimum 0.1, maksimum de eri 109.4 idi). Mann-Whitney U, Wilcoxon W, Z yöntemleri ile tumor markerlar hesaplanm P de eri) r. Bulunan p de erleri a CA125 .000 CA153 .000 Yukar da tümör markerlar da görülmektedir. CA199 .085 CEA .125 n benign-malign ayr sadece CA15-3 ile CA125 olu maktad r. n p de erleri AFP .211 ndaki de erleri görülmektedir. P<0.05 52 ROC Curve 1,00 ,75 Sensitivity ,50 ,25 0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Yandaki grafikte de görüldü ü gibi CA15-3 yüksek oldu u olgularda CA-125 düzeyleri de ço u kez yükselmektedir. CA-125 CA15-3 kombinasyonu tan sal do rulu a küçük bir katk yapsa da bu de er istatistiksel anlaml a sahip de ildir. ca153 600,00 400,00 200,00 0,00 0,00 250,00 500,00 ca 125 750,00 1000,00 53 ROC Curve 1,00 ,75 Sensitivity ,50 ,25 0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Yukar da CA 15-3 ve CA125 için ROC e rileri ve CA125 veCA15-3 ün her ikisinin pozitif oldu u olgular n kesi imi izlenmektedir. 54 Olgular n tan sal da de sunulmu tur. ve tüm olgular içerisindeki yüzdeleri a daki tabloda ve grafik 5 TÜM OLGULARIN H STOPATOLOJ KTANILARI Valid Frequency Tuboovaryan kompleks 17 Endometrioma 24 Korpus luteum Percent 10.1 Valid Percent 10.1 Cumulative Percent 10.1 14.3 14.3 24.4 3 1.8 1.8 26.2 Kistik follikül 19 11.3 11.3 37.5 Seröz basit kist 36 21.4 21.4 58.9 Matür kistik teratom 13 7.7 7.7 66.7 Malign adxeksial kitleler 38 22.6 22.6 89.3 Sex cord tumor 1 .6 .6 89.9 10 6.0 6.0 95.8 Torsiyone adnex 1 .6 .6 96.4 Ektopik 2 1.2 1.2 97.6 Metastatik tm 3 1.8 1.8 99.4 100.0 Müsinöz kistadenom Overde myom Toplam 1 .6 .6 168 100.0 100.0 overde myom metastatik tm ektopik torsiyon müsinöz kistadenom tuboovar kompleks sex cord tumor endometrioma malign adx kit cl kistik follikül matür kistik teratom seröz basit kist 55 Olgulara yap lan operasyonlar ve yüzdelik da ma daki tabloda görülmektedir. Olgulara uygulanan operasyonlar Say Yüzde Sa salpenjektomi Sol salpenjektomi TAH+BSO 4 3 56 2,4 1,8 33,3 TAH USO Kistektomi 1 30 27 0,6 17,8 16,1 TAH+USO Debulking, pelvik ve paraaortik lenf diseksiyonu, omentektomi, apendektomi, multipl tümör extirpasyonu BSO Apendektomi Total 7 38 4,2 22,6 1 1 168 0,6 0,6 100 Olgular n operasyon sonras uterusa ait patolojileri belirtilmi tir. UTER N PATOLOJ LER Valid Frequency Myoma uteri ve myomatozis 22 Adenomyom 20 Valid Percent 27.5 Cumulative Percent 27.5 11.9 25.0 52.5 4 2.4 5.0 57.5 Endometrial polip 13 7.7 16.3 73.8 Endometrit 14 8.3 17.5 91.3 6 3.6 7.5 98.8 100.0 Endometrial kanseri Endometrium hiperplazi Low malign leiomyosarkom Toplam Belirtilmeyen Toplam Percent 13.1 1 .6 1.3 80 47.6 100.0 88 52.4 168 100.0 56 daki tabloda malign over tümörü histopatolojileri ve yüzdelik oranlar izlenmektedir. Malign over tümörü histopatolojisi Seröz Epitelyal Over Tümörü Say (n) 25 Yüzde (%) 65,78 Müsinöz Epitelyal Over Tümörü Endometrioid Epitelyal Over Tümörü 4 8 10,52 21,05 Berrak Hücreli Epitalyal Over Tümörü 1 2,63 Transisyonel Hücreli Epitelyal Over Tümörü 0 0 Seröz Epitelyal Over Tümörü Müsinöz Epitelyal Over Tümörü Endometrioid Epitelyal Over Tümörü Berrak Hücreli Epitelyal Over Tümörü Transizyonel Hücreli Epitelyal Over Tümörü CA125, CA15-3,CA19-9. CEA, AFP için sensitivite, spesifite, PPV, NPV hesaplamalar görülmektedir. Tümör mark r grubundaki de erler normal ve yüksek de erleri temsil etmektedir. Tan GR’ u histopatolojisi malign olgular ve benign olgular göstermektedir. GP: Gerçek pozitif, YN:Yalanc negatif, GN:Gerçek negatif, YP:Yalanc pozitif dir. CA12565 CA-125’in cut-off 65U/ml ikenki de erleri belirtmektedir. 57 CA-125 CA125GR TANIGR Malign Dü ük 8 Yüksek 30 Total 38 Benign 113 17 130 121 47 168 Total CA-125 için GP:30, YN:8, GN:113, YP:17 CA-125 için sensitivite:30/38x100=%78.94, spesifite: 113/130=%86.92. PPV:30/47=%63.82 NPV=%93.38 LR+=0.7894/0.1308=6.035 LR-=0.2106/0.8692=0.24 CA15-3 CA153GR TANIGR Malign Benign Total Dü ük 28 Yüksek 10 Total 125 5 38 130 153 15 168 CA-15-3 için GP:10, YN:28, GN:125, YP:5 Sensitivite=10/38=%26.31 Spesifite:125/130=%96.15, PPD:10/15= %66.66 NPD: 125/153=%81.69 LR+=0.2631/0.0385=6.83 LR-=0.73.69/0.9615=0.76 CA19-9 TANIGR Malign Benign Total CA199G R Dü ük Yüksek 31 7 Total 38 121 9 130 152 16 168 CA19-9için GP:7, YN:31, GN:121, YP:9 58 Sensitivite:7/38=%18.42. Spesifite:121/130=% 93.07. PPV:7/16=%43.75 NPV=121/152=%79.60 LR+=0.1842/0.0693=2.65 LR-=0.8158/0.9307=0.876 CEA CEAGR TANIGR Malign Dü ük 26 Yüksek 12 Total 38 Benign 115 15 130 141 27 168 Total CEA için GP:12, YN:26, GN:115, YP:15 Sensitivite:12/38=%31.57. Spesifite:115/130=%88.46 PPV=12/27=%44.44 NPV:115/141=%81.56. LR+=0.3157/0.1154=2.73 LR-=0.6843/0.8846=0.77 AFP AFPGR TANIGR Malign Dü ük 37 Yüksek 1 Total 38 Benign 128 2 130 165 3 168 Total AFP için GP:1, YN:37, GN:128, YP:2 Sensitivite:1/38=%2.63 Spesifite=%98.46. PPV=1/3=%33.33 LR+=0.0263/0.0154=1.707 LR-=0.9737/0.9846=0.98 NPV=128/165=%77.57 59 CA-125 CA12565 D TANIGR ük 13 124 137 Malign Benign Total Yüksek 25 6 31 CA-125 cutt-of de eri 65 ve üstü al nd Sensitivite:25/38=%65.78. Total 38 130 168 nda GP:25, YN:13, GN:124, YP:6 Spesifite:%95.38. PPV:25/31=%80.64 NPV=124/137=%90.51. LR+=0.6578/0.0462=14.23, LR-=0.3422/0.9538=0.358 ROC Curve 1,00 ,75 Source of the Curve CA12565 ,50 ALP Sensitivity CEA ,25 CA153 CA199 0,00 CA125 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Tüm tümör mark rlar n ROC e rileri birlikte gösterilmi tir. 60 TARTI MA Çal maya al nan olgularda malign over tümörü ya ortalamas 60.7, benign adneksial kitle ya ortalamas , 38.08 idi. Ya artt kça kitlenin malignite riski artmaktayd . (p=.000 p<0.05). Ortama tan ya literatür verileri ile uyumludur. Her ne kadar literatürde malignensi ile paritenin genetik olmayan en önemli ba ms z risk faktörü oldu u belirtilsede; bizim çal mam zda malign grupta gravide ve parite anlaml olarak daha fazlayd . Bu bulgu literatür ile çeli mektedir. Retrospektif yap lan bu çal mada 5 tümör belirteçlerinin hepsi istenmi olgular çal maya dahil edildi inden bu istatistiksel olarak bias yaratabilir. (p=.000 p<0.05). Abortus ve küretaj aç ndan her iki grup kar la ld nda; gruplar aras nda istatistiksel anlaml k yoktu. (P=0.07, p=0.292 p>0.05). Çal madaki 38 malign olgunun; 25’i (%65.78) seröz, 4’ü (%10.52) müsinöz, 8’i (%21.05) endometrioid, 1’i (%2.63) berrak hücreli epitelyal tümördü. CA-125 ovarian karsinomda en güvenilir serum marker iken taramada ki rolü tart mal (88,89). CA-125 ölçümü over kitlelerinin benign malign ayr r nda, özellikle postmenopozal dönemde over kitlelerinin tan nda, kemoterapiye cevab n izlenmesinde ve tümör rekürrensinin izlenmesinde faydal r (90,91,92). Yükselmi serum CA-125 seviyelerine evre 1 hastal kta %30, ileri evre hastalarda ise %90 oran nda rastlan r (88). Müsinöz tipler non müsinöz tiplere göre bu antijeni daha az salg lamaktad rlar (90). Tarama programlar nda üpheli adneksial kitle saptand nda laparaskopi veya laparatomi yap lmal r. Bir tarama testinin PPV %10 olmas ; bir kanser tespiti için 10 cerrahi i lem yap lmas anlam na gelirki bu oran kabul edilebilir bir düzeydir (93). 50 ya n üzerinde over kanserinin prevalans n 100000 kad nda 40 oldu u dü ünüldü ünde %10 luk PPV %67 lik bir sensitivite ile elde etmek için CA-125’in spesifitesinin %99.7 den yüksek olmas gerekmektedir (94).Postmenapozal dönemde CA-125 in spesifitesi %99.7 nin üzerindeki de erden oldukça 61 dü üktür ki bu da bize bu tümör mark n taramada etkin olmad gösterir. Ya lar 45 in üzerinde 22000 postmenapozal gönüllü kad nda yap lan prospektif kohort bir çal mada CA 125’i 30U/ml in üzerinde oldu unda 1- 5 y l içerisinde over ve fallop tüp kanseri geli tirme riski genel popülasyona göre s ras ile 35.9 ve 14.3 kat artmaktayd (95). 22000 kad n 741’ inde CA-125 30U/ml üzerinde idi ve bunlara ultrasonografi yap ld ; ortalama 6.8 y l takip sonras nda 20 tanesinde over ve fallop tüp kanseri tespit edildi (96). Normal ovarian morfolojili kad nlarda over kanseri kümülatif riski, çal ma grubundaki genel popülasyonla hemen hemen ayn r (%0.15’e %0.22). Oysa anormal ovarian morfoloji söz konusu oldu unda over kanser kümülatif riski %24’ e yükselmektedir. Bundan dolay second line taramada ultrasonografi faydal bir ekilde kullan labilinir (97). Adneksial kitlelerin ay tan nda seçilen cut-off de erlerine göre ovarian karsinom için CA-125 in sensitivitesi %56100, spesifitesi %60-92 aras nda de ir (98,99). Ço u çal ma göstermi tir ki özellikle postmenopozal dönemde adneksial kitle ultrasonografiyle de erlendirildi inde CA-125 oldukça güvenilirdir. talya merkezli multisentrik bir çal mada CA-125 cut-off’ u 60U/ml al nd nda tan sal do rulu u (diagnostik accuracy), ultrasonografiden yüksek bulundu (%83’e %81). Serum CA-125 ve ultrasonografi kombine edildi inde tan sal do ruluk %94 oluyordu (100). Hollanda da yap lan bir çal mada adneksial kitlenin benign malign ayr nda pelvik muayene %76, transvaginal ultrasonografi %74 ve CA-125(cut-off=35 U/ml) %77 do rulu a sahipti ve bu üç i leminde negatif oldu u hastalarda kanser tespit edilmedi (101). Logistik regresyon modellerine dayanarak farkl ultrasonografik parametreler kullan larak ovaryan kitlelerin ay tan biyokimyasal ve yap r (102). Milojkovic M ve ark. 121 malign over karsinomu ve 91 benign adneksial kitlede preoperatif serum CA-125 düzeyinin benign- malign ayr bir çal ma yapt lar. Bu çal mada al nd nda de erini konfirme etmak için retrospektif malign tümörlü hastalar n; CA125 cut-off 35U/ml nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %80.2, %76.1, %81.5 (false pozitif 62 %18.5), %74.5 (false negatif %25.5); cut-off 65U/ml al nd nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %72.7, %90.2, %90.7 (false pozitif %9.3), %71.6(false negatif %28.4) bulundu. Evre 1 ve 2 de ayn cut-off de erlerinde %67.8 ve %52.5; evre 3 ve 4 de % 96.1’ nde yükselmi CA-125 de erleri tespit ettiler. Bu çal ma sonucunda yazarlar, pelvisteki kitlelerin benign ve malign ayr karar na vard lar (103). nda preoperatif CA-125 ölçümünün oldukça faydal oldu u Bizde 30 malign adneksial kitle ve 138 benign adnexial kitlelerde CA-125’ in benign ve malign ayr al nd nda de erini inceledik. CA125 cut-off 35 U/ml nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %78.94, %86,92, %63.82 ve %93.38 bulundu. Cut off 65 U/ml al nd nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV de erleri s ras ile %65.78, %95.38, %80.64, %90.51 bulundu. Cut off 35 U/ml den 65U/ml ye ç kart ld nda sensitivite %78.94 den %65.78 ye dü erken spesifite %86.92 den %95.38’ e yükselmekteydi. Ayr ca PPV %63.82 den %80.64 ’e yükselmekteydi. CA125 cut-off 35 U/ml oldu unda 38 malign vakan n 30’ u tespit ediliyordu. Cut-off 65U/ml de 38 malign vakan n 25’ nde yükselen de erler tespit edildi. Spesifitenin yükselmesi benign olgunun 113 den 124 kmas sa yordu. K sacas gerçek negatifli i 11 olguda daha tespit edilmesini sa yordu. CA-125 için cut-off 35 U/ml oldu unda LR+=6.035 LR-=0.24 bulundu. Bunun anlam testin tan koyduklar aras nda tan do rulananlar n, do rulanmayanlara göre 6 kat fazla oldu udur. CA-125 yüksek her 6 pozitif sonuca kar Çal mam zda bu de erler dikkate al nd 1 yanl pozitif sonuç veriyordu. nda CA125 in cut-off 35 U/ml için tan sal odds oran 25 olarak bulundu. Fioretti P ve ark. 40 ovarian kanserde ve 108 benign ovarian patolojili hastada serum CA-125 ve CA19-9’ u cerrahi öncesi ölçtüler. Ovarian karsinomda CA125 (cut-off<65U/ml) ve CA 19-9 (cut-off<40U/ml) un spesifitesini s ras ile %67.5 ve % 37.5 olarak buldular. CA-125 nonmusinöz karsinomlar n %71.9’nda, musinöz karsinomlar n ise %50’ nde yüksek bulunurken, CA19-9 nonmüsinözlerin %25 nde, musinöz karsinomlar n ise %87.5 nde yüksekti. Yükselmi CA125 ve CA19-9 benign adneksial kitlelerde s ras ile 63 %14.7 ve %13.8 nde tespit edildi. CA125 (p<0.001) ve CA19-9 (p<0.01) ovar an kitlelerin benign malign ayr nda anlaml bulundu (104). Bizim çal mam zda; CA19-9, 38 malign olgunun 7’ nde yüksek iken, 130 benign olgunun 9 nda yüksekti. Sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %18.42, %93.07, %43.75, %79.6 bulundu. Bizim çal mam zda bu çal madan farkl olarak CA19-9’un adnexial kitle benign- malign ayr olmad nda istatistiksel anlaml tespit edildi (p=0.085 p> 0.005). LR+=2.65 LR-=0.87 de erleri hesaplanarak odds ratio 3.02 bulundu. Literatürdeki di er bir çal mada CA19-9 için cut-off 40U/ml üzeri al nd nda 90 ovarian karsinomlu olguda sensitivite %35.6 bulundu. Bunlar n %83.3’ü müsinöz tip iken %28.2 si nonmüsinöz tipdi. Bu bilgiler nda yazarlar CA19-9’un bu sensitivite de eri ile tek ba na kullan labilecek bir tümör marker olmad ; fakat özellikle CA-125 ekspresyonunun dü ük oldu u müsinöz tip ovarian kanserlerde bir avantaj sa layabilece ini belirttiler. Bizim çal mam zda 38 olgunun 4 tanesi müsinöz tip ovarian karsinomdu. Bu 4 olgunun 2’ sinde CA19-9 yüksek idi. Bu olgular n her ikisinde CA-125 de yüksek oldu undan öntan ya CA19-9 ek bir katk sa lamad . Literatürde yap lan bir çal mada; 50 ya n üzerindeki ovarian kitle tan ayr nda CA-125 tek ba na kullan konmu kad nlarda kitlenin benign- malign na göre; CA125(cut-off 65U/ml) ve CA19-9 kombine edildi inde yüksek sensitivite (%93.2 vs %81.1 p=0.03; p=<0.05), anlaml olmayan spesifite (%78.9 vs %86 p=ns) tespit edildi (104). ABD de izole pelvik kitlesi olan 226 kad nda preoperatif CEA ölçümü yap larak bu testin klinik yararl ara ld . 183 benign kitlenin 12’ nde, dü ük malign potansiyelli over karsinomlu 17 hastan n 2’ sinde ve 15 epithelial over karsinomunun 5’ inde yükselmi de erler tespit edildi. CEA sensitivitesi, spesifitesi, PPD ve NPD s ras ile %16, %93, %37 ve %83 olarak bulundu. Ayn hastalar için CA-125 de erleri %67, %71, %35 ve %90 d . Bu çal mada sonuç olarak CEA’in izole pelvik kitlelerin ayr nda faydal olmad sonucuna var ld (105). Çal mam zda 38 malign olgunun 12’si, 130 benign adneksial kitleli olgunun 15’ inde yükselmi CEA düzeyleri bulundu. Sensitivite, 64 spesifite, PPV, NPV s ras ile %31.57, %88.46, %44.44, %81.56 olarak bulundu. LR+=2.7 LR-=0.77 Odds ratio=3.54 idi. Sonuçlar yukar daki çal mada görüldü ü gibi literatür ile uyumludur. 192’ si malign histolojiye sahip 492 hastada CA125’e sekiz ayr tümör marker kombine edilerek etkinli i artt lmaya çal ld . CA-125, makrofaj koloni stimülan faktör, OVX1, lipid associated sialik asid (LASA), CA15-3, CA72-4, CA19-9 ve CA54/61. CA-125 (cut-off=35U/ml) nin yaln z ba na sensitivitesi ve spesifitesi s ras yla %78.1 ve %76.8 di. CA-125, OVX1, LASA, CA15-3 ve CA72-4 den olu an bir panelde ise ayet bu tümör markerlar ndan 2 veya daha fazlas nda yükselme oldu unda sensitivite %83.3 ve spesifite %84’ e ula yordu. Logistik regresyon analizinde de ik konsantrasyonlar kullanarak sensitivite %85.4, spesifite %83.1 ç kar labiliyordu. Çal maya dahil edilen tümör markerlar n farkl s ralamalar ile klasifikasyon ve regresyon analizi yap ld nda sensitivite %90.6, spesifite %93.2 ye ç kmaktayd ki bu tatmin edici bir düzelmeydi. Bu yakla m klinik pratikte pelvik kitle ile ba vuran kad nlar n ve over karsinomu taramas n yönetiminde düzelme sa layacakt r (106). Bu çal maya tezat olacak ba ka bir çal mada adnexial kitlelerin ay tan için CA125, CA15-3 ve TAG 72.3 çal lm belirlenen malignansi risk indexi (RMI) k yaslanm ve sonuçlar önceden r. Bu çal mada üç tümör mark n herhangi ikisinin yükseldi i durumlarda (CA125>30U/ml, CA15-3>30 U/ml, TAG 72.3>10U/ml) sensitivite %66.7, spesifite %93.1 bulundu. CA125 üst s r 50U/ml al nd tek ba na nda %66.7 sensitivite ve %94.1 spesifite ile benzer tan sal do ruluk oran ba ard . CA15-3 veya TAG 72.3’ ü stepwise logistik regresyon analizine dahil etmek RMI performans nda düzelme sa lamad . Yazarlar CA-125, menapozal durum ve ultrasonografiyi içeren RMI’ in preoperatif ay tan da bu üç tümör mark n kombinasyonundan daha iyi sonuç verdi ini belirttiler (107). Serum sialyl-Tn, sialyl-Lewis Xi, CA19-9, CA-125, CEA ve tissue polypeptide antigen 45 Evre 1, 20 evre 2 malign over karsinomunda ve 317 benign adnexial kitlede çal lm r. Bu çal mada CA19-9 un sensitivitesi %62, spesifitesi %59, 65 accurancy %59 bulundu. CEA sensitivitesi %22, spesifitesi %97, accurancy %85 idi. CA125’ in sensitivitesi, spesifitesi ve accurancy s ras ile %38, %86, %78 idi. Teorik olarak bu 6 marker n kombinasyonu yüksek sensitivite ve dü ük spesifite sa lamas gerekir oysa her zaman kombinasyon tek markera üstün olmayabilir. TPA ve CEA yüksek spesifiteden dolay kombine edildi inde spesifite tek markera göre yükselmekte fakat sensitivite dü mektedir. TPA+CEA+STN kombinasyonu %88 spesifite ve %65 sensitivite ile %84 accurancy ula r. Bu kombinasyonuda 65 erken evre over karsinomunun 42 tanesi tespit edilmektedir. TPN+CEA+STN+ CA-125 kombine edildi inde %71 sensitivite ,%76 spesifite ve %75 accurancy sa lan rki bu da 65 erken evre over karsinomunun 46 tanesinin tespit edilece i anlam na gelir. Yazarlar buna ra men her 5 hastadan birinde bu alt tümör marker n kombinasyonlar n negatif oldu u ( false negatif) dolay yla ba ka tümör markerlar na gereksinim oldu unu belirttiler (108). Scambia G ve ark. 58 over karsinomu, 47 endometrium karsinomu, 61 serviks kanserini, 14 vulvar kanserden olu an 180 malign durum ile 24 benign over tümörü, 28 fibromyomatozis, 18 endometrioma, 20 endometrial hiperplaziden olu an 90 benign jinekolojik durumda CA15-3 seviyelerini ölçtüler. 74 malign vakada (%41) 30U/ml geçen de erler buldular ve abnormal sonuçlar ile pozitif korelasyon gösteriyordu. Malign over tümörlerinde bu oran %71, benign durumlarda %6 idi. Endometrial, servikal, vulvar karsinomlarda sensitivite s ras ile %32, %26, %14 idi. Cerrahi sonras rezidüel tümör volümü ile CA15-3 düzeyi aras nda pozitif korelasyon vard . Kemoterapiye cevap n izlenmesinde de CA-15-3 faydal bulundu (109). Bizim çal mam zda 38 malign adneksial kitlenin 10’ nda, 130 benign kitlenin 5’ nde CA15-3’ün yükselmi de erleri bulundu. Adneksial kitlelerin benign malign ayr nda CA15-3 Scambia ve ark. Çal mas nda oldu u gibi istatistiksel olarak anlaml bulundu. (p=. 000 p<0.05). Sensitivite %26.31, spesifite %96.15, PPV %66.66, NPV%81.69 idi. LR+=6.83 LR-=0.76 Odds ratio:8.98). Yani CA15-3 yüksekli i belirlenen adneksial kitlelerin malignite riskini yakla k olarak 9 kat artt yordu. Daha önce 66 de tart z literatürdeki bir çal mada; 90 ovarian karsinomlu hastalar n %57.1’ nde serum CA15-3 düzeyi yüksekti. Bu olgular n %63.9’ u non müsinöz tip iken % 16.7 si müsinöz tip ovarian karsinomdu. Yukar da da belirtildi i gibi tüm olgular için CA15-3 dü ük sensitivite fakat yüksek spesifite ile adneksial kitlelerin benign-malign ayr nda anlaml bulundu. AFP için sensitivite %2.63, spesifite %98, pozitif prediktif de er %33.33, negatif prediktif de er %77.57 olarak bulundu. AFP için p de eri 0.211 idi. Benign-malign ayr anlaml mark nda a sahip de ildi. Her ne kadar germ hücreli tümörler için ideale yak n bir tümör olsada literatüre bak ld nda epitelyal over tümörü için sensitivitesinin dü ük oldu u görülmektedir (76). AFP için bulgular z literatür ile uyumludur.38 malign adneksial kitlenin sadece 1 tanesinde AFP yüksekli i tespit edildi. Bu seröz tip epitelyal over karsinomu idi. Benign, malign adnexial kitle ayr nda üç tümör belirteçleri (CA-125, CA19-9, CA15-3) panel olarak kullanan bir çal mada üç belirtecinde yüksek oldu u durumlarda tüm olgular n malign oldu u görülmü tür. Ancak üçünün de yüksek oldu u malign olgular az say dayd . CA15-3 tüm grupta maligniteyi belirlemede en önemli katk yap yordu (110). Tümör belirteçlerinin panel halinde kullan lmalar di er test modellerine göre (USG ve / veya pelvik muayene ve / veya menopozal durum) daha etkili bulunmam ROC e risi esas al nd . Bizde yapt nda en yüksek de ere sahip tümör mark CA15-3 eklenmesi çok az bir katk sa z çal mada CA-125 di. CA125’ e yordu ve bu istatistiksel anlaml a ula mad . Çal mam zda CA125i di er tümör belirteçleri ile kombine etmek tan sal katk sa lamad . Çünkü benign malign ayr nda anlaml a sahip tümör belirteçleri CA12-5 ve CA15-3 di. CA125+CEA+CA19-9 ve CA125+CEA+CA19-9+AFP kombinasyonlar benign-malign ayr çal mam z baz al nda faydal adnexial kitle bulunmad . Logistik de erler incelendi inde bizim rsa CA125 için ideal cut-off s n 28 U/ml oldu u bulundu. Bunun alt ve üstü de erlerde dü ük sensitivite ve spesifite görülmekteydi. Cut-off de erinin daha net belirlenmesi olgu say n fazla oldu u multisentrik çal malarla belirlenecektir. Literatürde 67 bu konuda cut-off de erleri aç ndan de ik de erler dikkate al nsa da (35U/ml, 50 U/ml, 65U/ml, 100 U/ml); ço u merkez için bu de er 35 U/ml dir. 68 SONUÇ: CA-125 ve CA15-3 serum düzeyleri benign ve malign over tümörleri ayr nda anlaml bulunurken (p< 0.05); CA 19-9, CEA, AFP anlaml bulunmad (p>0.05). Farkl test kombinasyonlar n tan sal do rulu a katk yoktu. 69 KAYNAKLAR 1.Disaia J.P, Creasman W.T.Klinik Jinekolojik Onkoloji. Güne yay nlar . Çev Edt. Ali Ayhan.2003.Adneksiyal Kitle ve Erken Ovarian Kanser.260-63. 2.IF Stein, M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol, 1935;29:181-91. 3.1990NIH/NICHD. Diagnostic Criteria for PCOS. www.austinpcos.org /support /forum /printview.php? 4.The Rotterdam ESHRE/ASRM- sponsored PCOS concensus workshop group. Revised 2003 concensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-47. 5.Missmer S.A, Cramer D.W. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am.2003;30:1-19. 6.Ar A, Oral E, Diamond M, Osteen K. The peritoneal environment in endometrium and endometriozis. Massachussets, Blackwell Science.1997;161-173. 7.Barbieri R.L, Niloff J.M. Elevated serum concentrations of CA-125 in patients with advanced endometriosis. Fertil Steril 1986;45:630-4. 8.Berkkano lu M, Ar A. Immunology and endometriosis. Am J Reprod Immunol.2003;50:48-59. 9.Hornstein M.D, Harlow B.L. Use of new CA-125 assay in the diagnosis of endometriosis. Hum Reprod 1995;10:932-4. 10.Koninckx P.R, Meuleman C. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 1996;65:280-7. 11.Cheng Y.M, Wang S.T. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstet Gynecol 2002;99:375-80. 70 12. Paik CK, Waetjen LE, Xing G, Dai J, Sweet RL. Hospitalizations for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Obstet Gynecol. 2006 Mar;107(3):611-6. 13. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2599-602. 14. Emonts M, Doornewaard H, Admiraal JC. Adnexal torsion in very young girls: diagnostic pitfalls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Oct 15;116(2):207-10. 15.Schwartz RO, DiPietro DL. Beta-Hcg as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:197-203. 16.Tavassoli FA, Devilee P: Tumours of the ovary and peritoneum. In Tavassoli FA, Devilee P (eds). WHO Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. IARC Pres. Lyon.2003,pp:113-97. 17.Aure JC, Hoeg K, Kolstad P. Psammoma bodies in serous carcinoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1971;109:113. 18.Clement PB. Histology of the ovary. In Sternberg SS(ed): Histology of the pathologist, 2nd ed. Lippincott-Raven , Newyork.1997,pp:929-959. 19.Yamamoto R, Fujita M, Kuwabara M, Sogame M, Ebina Y, Sakuragi N, Kato H, Fujimoto S. Malignant Brenner tumors of the ovary and tumor markers: case reports. Jpn J Clin Oncol. 1999 Jun;29(6):308-13. 20.W. P. McGuire, M. F. Brady and R. F. Ozols.The Gynecologic Oncology Group Experience in Ovarian Cancer. Annals of Oncology.1999:10;9-34. 71 21.Russel P. Common epithelial tumours of the ovary. In Fox H (eds): Haines and Taylor obstetrical and gynaecological Pathology. Vol 1 3rd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York.1987;pp 542- 560. 22.Novak-Jinekoloji, Nobel Yay nevi (2004) (Tercüme: Novak’s Gynecology -13. edition. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA). 23.GuillemV,PovedaA.Germ cell tumours of the ovary. Clin Transl Oncol. 2007 Apr;9(4):237-43. 24.Dilek S, Dede M. Overin germ hücreli tümörleri. In:Çiçek MN, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A (eds). Kad n Hastal klar ve Do um Bilgisi. Ankara: Güne Kitabevi Ltd t..2004;89:95-52. 25.Arvas M, Göker B. Germ hücreli over tümörleri. In Güner (ed), Jinekolojik Onkoloji.3. bask .Ankara: Ça da Medikal Kitapevi, 2002;15:245-55 26.Young RH. Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and differences with consideration of selected problems. Mod Pathol. 2005 Feb;18 Suppl 2:S8198 27.Colombo N, Parma G, Zanagnolo V, Insinga A. Management of ovarian stromal cell tumors. J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2944-51 28. Emerson RE, Wang M, Roth LM, Zheng W, Abdul-Karim FW, Liu F, Ulbright TM, Eble JN, Cheng L. Molecular Genetic Evidence Supporting the Neoplastic Nature of the Leydig Cell Component of Ovarian Sertoli-Leydig Cell Tumors. Int J Gynecol Pathol. 2007 Oct;26(4):368-374. 29.Young RH, Scully RE. Metastatic tumors of the ovary. In: Kurman JR, ed. Blaustein’s Patology of the Female Genital Tract. 5th Ed. New York:Springer: 2002,1063. 3300..NCCC Clinical Practice Guidlines in Oncology. Ovarian cancer.2007. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf. 72 31.Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006 Mar-Apr;56(2):106-30. 32.Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. Epithelial ovarian cancer. In:Hoskins WJ, Perez CA, Young RC,eds - Principles and Practice of Gynecologic Oncology,4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2005;919-22. 33.Whittemore AS, Balise RR, Pharoah PD, Dicioccio RA, Oakley-Girvan I, Ramus SJ, et al. Oral contraceptive use and ovarian cancer risk among carriers of BRCA1 or BRCA2mutations. Br J Cancer. 2004 Nov 29;91(11):1911-5. 34.Whittemore AS, McGuire V. Ovulation, p53 mutations, and ovarian cancer--a causal link? J Natl Cancer Inst. 1997 Jul 2;89(13):906-7. 35.Te Linde's Operative gynecology: Books: Richard W Te Linde by Richard W Te Linde. 36.Bandera CA. Advances in the understanding of risk factors for ovarian cancer. J Reprod Med. 2005 Jun;50(6):399-406. 37.Cornelis, R., Neuhausen, S.L., Johansson, O., Arason, A., Kelsell, D., Ponder, et al. Breast Cancer Linkage Consortium. High allele loss rates at 17q12-q21 in breast and ovarian tumors from BRCA1-linked families. Genes Chrom. Cancer 13: 203-210, 1995 38.Easton, D., Bishop, D., Ford, D., Crockford, G., and the Breast Cancer Linkage Consortium. Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: Results from 214 families. Am. J. Hum. Genet. 52: 678-701, 1993. 39.Thompson D, Szabo CI, Mangion J, Oldenburg RA, Odefrey F, Seal S, Barfoot R, et all. Evaluation of linkage of breast cancer to the putative BRCA3 locus on chromosome 13q21 in 128 multiple case families from the Breast Cancer Linkage Consortium. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99:827-831, 2002. 73 40.Haites NE, Black R, Campbell H, Clark C, Davidson R, Davis J, et al. Guidelines for regional genetic centres on the implementation of genetic services for breast, ovarian and colorectal cancer families in Scotland. CME Journal of Gynaecologic Oncology 2000:5(3);291-307. 41.Jacobs I, Stabile I, Bridges J, Kemsley P, Reynolds C, Grudzinskas J, Oram D. Multimodal approach to screening for ovarian cancer. Lancet. 1988 Feb 6;1(8580):268-71. 42.Stewart RA, Thistlethwaite J. Routine pelvic examination for asymptomatic women-Exploring the evidence. Aust Fam Physician. 2006 Nov;35(11):873-7. 43.Van Nagell JR Jr, DePriest PD, Puls LE, Donaldson ES, Gallion HH, Pavlik EJ, Powell DE, Kryscio RJ. Ovarian cancer screening in asymptomatic postmenopausal women by transvaginal sonography. Cancer. 1991 Aug 1;68(3):458-62. 44.Andolf E, Jorgensen C, Astedt B. Ultrasound examination for detection of ovarian carcinoma in risk groups. Obstet Gynecol. 1990 Jan;75(1):106-9. 45.Smith LH, Oi RH. Detection of malignant ovarian neoplasms: a review of the literature. I. Detection of the patient at risk; clinical, radiological and cytological detection. Obstet Gynecol Surv. 1984 Jun;39(6):313-28. 46.Devonald B.Pelvic examination for detecting ovarian cancer. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Oct;31(4):337; 47. R Bell ,M Petticrew, S Luengo, TA Sheldon. Screening for ovarian cancer: a systematic review. Health Technology Assessment 1998; Vol. 2: No. 2 48.Bast RC Jr, Klug TL, St John E, Jenison E, Niloff JM, Lazarus H, Berkowitz RS, Leavitt T, Griffiths CT, Parker L, Zurawski VR Jr, Knapp RC.A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med. 1983 Oct 13;309(15):883-7. 74 49. Zurawski VR Jr, Orjaseter H, Andersen A, Jellum E. Elevated serum CA 125 levels prior to diagnosis of ovarian neoplasia: relevance for early detection of ovarian cancer. Int J Cancer. 1988 Nov 15;42(5):677-80. 50.Cruickshank DJ, Fullerton WT, Klopper A. The clinical significance of pre-operative serum CA 125 in ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1987 Jul;94(7):692-5. 51. Sarwar CM, Siddiqui N, Khokhar RA, Badar F. Epithelial ovarian cancer at a cancer hospital in a developing country. Asian Pac J Cancer Prev. 2006 Oct-Dec;7(4):595-8. 52. Schilthuis MS, Aalders JG, Bouma J, Kooi H, Fleuren GJ, Willemse PH, De Bruijn HW. Serum CA 125 levels in epithelial ovarian cancer: relation with findings at second-look operations and their role in the detection of tumour recurrence. Br J Obstet Gynaecol. 1987 Mar;94(3):202-7 53.Jacobs I, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, Grudzinskas JG, Oram D. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. BMJ. 1993 Apr 17;306(6884):1030-4. 54.Helzlsouer KJ, Bush TL, Alberg AJ, Bass KM, Zacur H, Comstock GW. Prospective study of serum CA-125 levels as markers of ovarian cancer. JAMA. 1993 Mar 3;269(9):1123-6. 55.Rustin GJ, Marples M, Nelstrop AE, Mahmoudi M, Meyer T. Use of ca-125 to define progression of ovarian cancer in patients with persistently elevated levels. J Clin Oncol 2001 Oct 15;19(20):4054-7. 56.Munkarah A, Chatterjee M, Tainsky MA. Update on ovarian cancer screening. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Feb;19(1):22-6. Review. 57.Marret H, Vinatier L, Sauget S, Giraudeau B, Body G, Tranquart F. [Power Doppler Index for preoperative ovarian tumors discrimination] Gynecol Obstet Fertil. 2007 Jun;35(6):541-7. Epub 2007 May 30 75 58.Valentin L, Ameye L, Testa A, Lecuru F, Bernard JP, Paladini D, Van Huffel S, Timmerman D. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. Gynecol Oncol. 2006 Jul;102(1):41-8. 59.CohenL, FishmanDA. Ultrasound and ovarian cancer. Cancer Treat Res. 2002;107:119-32. 60. Tailor A, Bourne TH, Campbell S, Okokon E, Dew T, Collins WP. Results from an ultrasound-based familial ovarian cancer screening clinic: a 10-year observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):378-85. 61.van Nagell JR Jr, DePriest PD, Ueland FR, DeSimone CP, Cooper AL, McDonald JM, Pavlik EJ, Kryscio RJ. Ovarian cancer screening with annual transvaginal sonography: findings of 25,000 women screened. Cancer. 2007 May 1;109(9):1887-96. 62.Andolf E, Svalenius E, Astedt B. Ultrasonography for early detection of ovarian carcinoma. Br J Obstet Gynaecol. 1986 Dec;93(12):1286-9. 63.Weiner Z, Beck D, Shteiner M, Borovik R, Ben-Shachar M, Robinzon E, Brandes JM. Screening for ovarian cancer in women with breast cancer with transvaginal sonography and color flow imaging. J Ultrasound Med. 1993 Jul;12(7):387-93. 64.Campbell S, Bhan V, Royston J, Collins W. Screening for early ovarian cancer. Lancet. 1988 Mar 26;1(8587):710-1 65.JacobsI, OramD. Screening for ovarian cancer. Biomed Pharmacother. 1988;42(9):589-96. 66.Geomini PM, Coppus SF, Kluivers KB, Bremer GL, Kruitwagen RF, Mol BW. Is threedimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses? Gynecol Oncol. 2007 Jul;106(1):153-9. 67.Karlan BY, Raffel LJ, Crvenkovic G, Smrt C, Chen MD, Lopez E, Walla CA, Garber C, Cane P, Sarti DA, et al.Amultidisciplinary approach to the early detection of ovarian carcinoma: rationale, protocol design, and earlyresults. Am J Obstet Gynecol. 1993 Sep;169(3):494-501. 76 68.Menon U, Jacobs IJ. Ovarian cancer screening in the general population. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Feb;13(1):61-4. 69. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP, Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/, based on November 2005 SEER data submission, posted to the SEER web site 2006. 70.Schneider DT, Calaminus G, Gobel U. Diagnostic value of alpha 1- fetoprotein and betahuman chorionic gonadotropin in infancy and childhood. Pediatr Hematol Oncol. 2001;18:1126. 71.Van Nagell JR. Tumor markers in gynecologic malignancies. In: Griffiths CT, Fuller AF, eds. Gynecologic Oncology. Boston: Martinus Nijhoff Publishers. 1983:63- 79. 72.Norum LF, Erikstein B, Nustad K. Elevated CA-125 in breast cancer – A sign of advanced disease. Tumour Biol 2001,22(4),223-228. 73.Niloff D, Skates SJ, Menon U, MacDonald N, Rosenthal AN, Oram DH, Knapp RC, Jacobs IJ. Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA-125 values for preclinical detection in post menopausal women. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10 Suppl):206s-210s. 74. Einhorn N, Sjovall K, Knapp RC, Hall P, Scully RE, Bast RC Jr, Zurawski VR Jr. Prospective evaluation of serum CA 125 levels for early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992 Jul;80(1):14-8. 75.Gadducci A, Cosio S, Carpi A ve ark. Serum tumor markers in the management of ovarian, endometrial and cervical cancer Biomedecine & Pharmacotherapy2004:58;24-38 76. Makar AP, Kristensen GB, Kaern J ve ark. Prognostic value of pre- and postoperative serum CA–125 levels in ovarian cancer: new aspects and multivariate analysis. Obstet 77 Gynecol 1992;79:1002-10. 77. Geisler JP, Miller GA, Lee TH, Harwood RM ve ark. Relationship of preoperative serum CA-125 to survival in epithelial ovarian carcinoma. J Reprod Med 1996;41:140-2 78. . Nagele F, Petru E, Medl M ve ark. Preoperative CA–125: an independent prognostic factor in patients with stage I epithelialovarian cancer. Obstet Gynecol1995;86:259-64 79. Chi DS, Venkatraman ES, Masson V ve ark. The ability of preoperative serum CA-125 to predict optimal primary tumor cytoreduction in stage III epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2000;77:227-31. 80. Gemer O, Segal S, Kopmar A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:583-5 81van der Burg ME, Lammes FB, van Putten WL ve ark. Ovarian cancer: the prognostic value of the serum half-life of CA125 during induction chemotherapy. Gynecol Oncol 1988;30:307-12 82. van Dalen A, Favier J, Burges A ve ark.Prognostic significance of CA–125 and TPS levels after 3 chemotherapy courses in ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2000;79:44450 83. Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ve ark. The predictive and prognostic value of serum CA–125 half-life during paclitaxel/platinum based chemotherapy in patients with advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2004;93:131-6 84.Fioretti P, Gadducci C, Ferdeghini M, Prontera C, Malagnino G, Facchini V, et al. The concomitant determination of different serum tumor markers in epithelial ovarian cancer : relevance for monitoring the response to chemotheraphy and follow-up of patients. Gynecool Oncol 1992;44:155-60. 78 85. www.tumors markers. CEA,AFP,CA19-9,CA 15-3 clinics. 86.Kerbrat P, Lhomme C, Fervers B, Guastalla JP, Thomas L, Tournemaine N, et al. Ovarian Cancer. Br J Cancer 2001,84(Suppl.2), 18-23. 87.Sjovall K, Nilsson B, Einhorn N. The signifance of serum CA125 elevation in malignant and nonmalignant diseases. Gynecol Oncol 2002,85(1),175-178. 88.Jacobs I, Bast Jr RC. The CA 125 tumour- associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod. 1989;4:1-12 89.Berek JS, Bast Jr RC. Ovarian cancer screening. The use of serial complementary tumor markers to improve sensitivity ans specifity for early detection. Cancer 1995;76:2092-6. 90.Gadducci A, Ferdeghini M, Prontera C, Moretti L, Mariani G, Bianchi R, et al. The concomitant determination of different tumor markers in patients with epithelial ovarian cancer and benign ovarian masses: relevance for differential diagnosis. Gynecol Oncol 1992; 44:147-54. 91. Guppy AE, Rustin GJ. CA125 response: can it replace the traditional response criteria in ovarian cancer? Oncologist 2002;7:437-43. 92.Meyer T, Rustin JG. Role of tumour markers in monitoring epithelial ovarian cancer. Br J Cancer 2000;182:1535-8. 93.Jacobs I, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. Br Med J 1993;306:1030-4. 94.Bast Jr RC, Xu FC, Yu YH, Barnhill S, Zhang Z, Mills GB. CA 125: The past and the future. Int J Biol Markers 1998;13:179-87. 95.Jacobs IJ, Skates S, Davies AP, Woolas RP, Jeyerajah A, Weidemann P, et al. Risk of diagnosis of ovariana cancer after raised serum CA-125 concentration: a prospective cohort study. Br Med J 1996;313:1355- 8. 79 96.Menon U, Talaat A, Jeyarajah AR, Rosenthal AN, MacDonald ND, Skates SJ, et al. Ultrasound assesment of ovarian cancer risk in postmenopausal women with CA125 elevation. Br J Cancer 1999;80:1644-7. 97.Menon U, Talat A, Rosenthal AN, Macdonald ND, Jeyarajah AR, Skates SJ, et al. Performance of ultrasound as a second line test to serum CA125 in ovarian cancer screening. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:165-9. 98.Soper JT, Hunter VJ, Daly L, Tanner M, Creasman WT, Bast Jr RC. Preoperative serum tumor-associated antigen levels in women with pelvic masses. Obstet Gynecol 1990;75:24954. 99.Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A, Genazzani AR. Serum CA125 and other tumor markers in ovarian cancer. In Genazzani AR, Artini PG, editors. Diagnostic procedure and latest development in gynecologic and obstetric investigation ESGOI 2001. Roma: CIC Edizioni Internazionali; 2001. p.206- 12. 100. Maggino T, Gadducci A, D Addario V, Pecorelli S, Lissoni A, Stella M, et al. Prospective multicenter study on CA125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol 1994;54:117-23. 101.Schutter EM, Kenemans P, Sohn C, Kristen P, Crombach G, Westermann R, et al. Diagnostic value of pelvic examination, ultrasound, and serum CA 125 in postmenopausal women with a pelvic mass. An international multicenter study. Cancer 1994;74:1398-406. 102.Timmermann D, Bourne TH, Tailor A, Collins WP, Verrelst H, Vandenberghe K, et al. A comparision of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: the development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol 1999;181:57- 65. 80 103 A1.Milojkovic M, Hrgovic Z, Hrgovic I, Jonat W, Maass N, Bukovic D. Significance of CA125 serum level in discrimination between benign and malignant masses in the pelvis. Arch Gynecol Obstet 2004;269:176-80. 104.Fioretti P, Gadducci A, Ferdeghini M, Bartolini T, Fontana V, Facchini V. Preoperative evaluation of CA125 and CA19-9 serum levels in patients with ovarian masses. Eur J Gynaecol Oncol 1988;9(4):291-4. 105.Roman LD, Muderspach LI, Burnett AF, Morrow CP. Carcinoembryonic antigen in women with isolated pelvic masses. Clinical utility? J Reprod Med 1998;43:403-7. 106.Woolas RP, Conaway MR, Xu F, Jacobs IJ, Yu Y, Daly L, Davies AP, O’Briant K, Berchuck A, Soper JT, et al. Combination of multiple serum markers are superior to individual assays for discriminating malignant from benign pelvic masses. Gynecol Oncol 1995;59:111-6. 107.Jacobs IJ, Rivera H, Oram DH, Bast RC Jr. Differential diagnosis of ovarian cancer with tumour markers CA125, CA15-3 and TAG 72.3. Br J Obstet Gynaecol.1993;100:1120-4. 108.Ioue M, Fujita M, Nakazawa A, Ogawa H, Tan zawa O. Sialyl-Tn, Sialyl-Lewis Xi, CA19-9,CA125, Carcinoembryonic antigen, and tissue polypeptide antigen in differentiating ovarian cancer from benign tumors.Obstetrics and Gynecology 1992;79:434-7. 109.Scambia G, Benedetti Panici P, Baiocchi G, Perrone L, Greggi S, Mancuso S. CA 15-3 as a tumor marker in gynecological malignancies. Gynecol Oncol. 1988 Jun;30(2):265-73. 110.Eljito M, Schutter J, Elvira M. The differantial diagnostic potential of a panel of tumor markers (CA125, CA15-3 and CA72-4 antigens) in patients with a pelvic mass. Am J Obstet Gynecol 2002;187:385-92. 81