PowerPoint Sunusu
advertisement
KE D Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Doktor-Eczacı İşbirliği Doç.Dr. Ş. Suna OĞUZ Ü Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araşatırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği, Ankara KE D Sunum Planı • YENİDOĞAN Dönemi/YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ • İLAÇLARDAN ALDIĞIMIZ DERSLER • FARMAKOLOJİK İLKELER • İLAÇ KULLANIM İLKELERİ VE RİSKLER • ECZACININ ROLÜ • ZEKAİ TAHİR BURAK EAH TECRÜBELERİMİZ Ü • İLAÇ • TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi • • Hayatın en hasarlanabilir dönemi Doğum-28.gün • • • Term bebekler Prematüre bebekler Mortalite, morbidite oranı ↑ Tedavi • • • • • • • DOĞRU ZAMANDA DOĞRU İLAÇ DOĞRU DOZ DOĞRU YOL DOĞRU İLAÇ ŞEKLİ DOĞRU HASTA DOĞRU İZLEM Ü • KE D Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Yenidoğanda ilaçlardan aldığımız dersler !! • Kloramfenikol 1949 yılında David Gottlieb • 1955’te göz damlasına bağlı kemik iliği hipoplazisi • Yüksek doz kullanımına bağlı ani bebek ölümü • 1959’da 4 farklı dozun neonatal sepsiste kullanımı RKÇ • • • • Tedavi verilen grupta mortalite 3 kat fazla Sterotipik semptomlar “Grey baby sendromu” İlaç konsantrasyonu ve sendrom arasında ilişki (1960) Mak doz, 50mg/dl yenidoğan döneminde Ü • 2007 yan etki ile ilgili artan raporlar DSÖ tarafından «probable» sınıfına alındı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Yenidoğanda ilaçlardan aldığımız dersler !! • 1956 Silverman ve ark sülfonamid kullanımını • Prematüre bebekte mortalite ve kernikterus ↑ • Talidomid tedavisi ve teratojen etkisi • • • • • Kloramfenikole bağlı ölümlerden 2 yıl sonra Antiemetik Hayvan deneylerinde spesifik teratojen etki Ø Ama insanlarda zamana özgü teratojenik etki (+) Kendisi değil metabolitleri teratojenik Ü • Formülasyon • Umblikal arter kateteri bakteriostatik heparin ve NaCl (sodyum benzoat) • 1982, 10 prematüre bebek ex 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Yenidoğanda ilaçlardan aldığımız dersler !! 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Yenidoğanda ilaçlardan aldığımız dersler !! Ü SURFAKTAN 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Yenidoğanda ilaçlardan aldığımız dersler !! Ü • 1999-2000 yılları arasında • 2006 bebek randomize /çok merkezli • DA 500-1250 gr • Kafein/plasebo ilk 10 gün • Standart doz (20/5 mg/kg) 26 Mart 2016, İSTANBUL KE D Yenidoğanda farmakolojik ilkeler • Fetal yaşamdan neonatal yaşama geçiş • • • • • • Fizyolojik değişiklikler Kompartmanlar arası sıvı dağılımında değişiklikler Renal sistemdeki değişiklikler Karaciğer’de fizyolojik değişiklikler Metabolik hız Yaşa bağlı ilaç etkisi için reseptör sayısı ve afinitesi İlaçların atılımı ve dağılımını etkiler • Farmakalojik ilkelere Ü • Absorbsiyon • Dağılım • Metabolizma 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Absorbsiyon • İlaç emilimi • İlacın kimyasal özellikler • Hastaya ait özellikler • İlacı uygulama yolu (oral, topikal, subkutan ve intramüsküler) • Yenidoğana ait özellikler • Mide ve duedonum asit düzeyleri • İlaç çözünürlüğü • İlacın iyonizasyonu • Gastrointestinal motiliteyi etkiler Ü • Yenidoğanda doğumda mide asit düzeyi 1.5-3.0 • Ardından hızla düşer, ilk 10 gün asit salınımı artar sonra azalır • Mide boşalması • Gebelik yaşı • Postnatal yaş • Besin tipi ile yakın ilişkili 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Absorbsiyon • Yenidoğanlarda safra asitleri • Sentez hızı, miktarı ve barsaklara transportu erişkinlere göre ↓ • Prematüre bebekte pankreaz enzimleri çok ↓ • Amilaz 23. gebelik haftasında sentezlenir ama düşüktür • Lipaz 34-36.haftalarda sentezlenir ilk hafta 5 kat artar • Tripsin düşüktür ilk yıl kademeli artar • Sindirim kanalının kolonizasyonu • Gebelik yaşı, doğum şekli, beslenme tipi, ne ile beslendiği etkiler • Safra asit sentezi, ilaç emilimi, barsak motilitesini etkiler Ü • Hastalıklar • KKH da barsak duvarı ödemi emilimi etkiler • Endokrin hastalıklar motiliteyi etkileyerek emilimi değiştirir • Barsak uzunluğu, emilim kapasitesi 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Ü 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Absorbsiyon • İntramüsküler ilaçlar • • • • • • • Genel olarak supoptimal bir yol İntravenöz yol bulunamıyorsa ise tercih edilmekte İlacın lipofilik olması Kas kan akımına/ perfüzyona bağlı Deride skleroza, steril apselere veya intramüsküler birikimlere İşlem ağrılı Çoklu doz uygulamalarında yenidoğan da tercih edilmemeli Ü • Deri yoluyla (perkütan) absorbsiyon • • • • Deri immatür Yenidoğanda deri yüzey alan > yetişkinlerden Erişkin ile aynı doz uygulansa bile emilim 2.7 kat fazla İyot içeren cilt dezenfektanları ve steroid !! 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Absorbsiyon • Pulmoner yol • • • • • İnhalasyon yoluyla ilaç uygulanmakta Sistemik etkiden kaçınarak lokal etki amaçlanmakta Pulmoner gelişim Fonksiyonel matürite Prematüre bebeklerde gelişimsel anormallikler • Rektal yol Oral yola alternatif önemli yol İlacın formülasyon özellikler İlacın kimyasal özellikleri Lifofilik ve iyonize olmayan ilaçlar Rektal bekleme zamanı Rektal bölgenin kanlanımı Ü • • • • • • İlaç depolanmasını, dağılımını ve sistemik etkileri değiştirmekte 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Dağılım • İlacın sistemik dolaşımından • Değişik vücut bölgelerine • Doku ve hücrelere doğru yer değiştirmesi • Etkileyen faktörler Proteine bağlanma Vücut kompartmanlarının büyüklüğü Vücuttaki su miktarı ve dağılımı Kardiyak atım Bölgesel kan akımı Membran geçirgenliği Ü • • • • • • • Dağılım hacmi • Toplam ilaç ile plazma konsantrasyonları arasındaki bağlantıyı Tayman C vd. J Pediatr Pharmacol Ther 2011 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Metabolizma ve biyotransformasyon • İlacın vücuttan atılma süreci • Metabolizma yerleri • • • • • Karaciğer, başlıca Renal Barsak Akciğer Deri Ü • Metabolizma sonucu İlaç inaktif metabolit ve aktif metabolit • Plazma klirensi • İlk geçiş etkisi • Yarı ömür 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Metabolizma ve biyotransformasyon Ü 1. Hidrofobik bileşiklerin soluble bileşiklere dönüşümü (P450 enzim sistemi) 2. Safra ya da idrar ile direkt atılım 3-4. Konjugasyon ile çözünürlük ve atılımın artması 5.Konjuge metabolit oluşumu 6. Çözünür ilaçları değişmeden idrar ve safra ile atılımı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Metabolizma ve biyotransformasyon • Hepatik ilaç metabolizması iki faza ayrılır • Faz 1 ; oksidasyon, indirgeme ve hidroliz • CYP enzimleri rol alır • Faz 2;konjugasyon yolağı, ASETİLASYON GLUKRONİDASYON SÜLFASYON METİLASYON Ü • • • • 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Yenidoğanda ilaç kullanım ilkeleri • Reçete ve istem yazılımı • Yazım hataları • Doz hataları • Periyodik uygulama hataları Ü • İlaç uygulama yolları • İlaç hazırlama ile ilgili • Kullanım formu dışında ilaç kullanımı • Ruhsatı dışında ilaç kullanımı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Ülkemizde yenidoğan da kullanılan ilaçlar Ü 17 YDYBÜ’de yatan 464 bebek 1315 reçete edilmiş ilaç • Yenidoğan için uygun ruhsat • Önerilere form harici kullanım 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Off-label and unlicensed drug use in neonatal intensive care units in Turkey: the old-inn study İlaç adı Kullanım oranı Ampisilin %8.2 Multi-vitamin %6.3 Amikasin %5.4 Meropenem %4.9 Vankomisin %4.8 Netilmisin %4.2 Nistatin %4.1 Kafein %3.5 Teofilin %3.4 Penisilin %2.6 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Off-label and unlicensed drug use in neonatal intensive care units in Turkey: the old-inn study 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D İntravenöz ilaç kullanım ilkeleri • Kuru toz sulandırılarak hazırlanıyorsa • Volüm olarak hesaplanan dozlar kontrol edilmeli • Sulandırma işleminden sonra volüm olarak istem yapılmalı • Hastaya yakın kısımdan ilaç uygulanmalı • Giriş yerinden 15-20 cm uzakta bir ara yol ile ilaç verildiğinde bebeğe geç ulaşır (infüzyon hızı düşüktür) • Hızlı verilmesi gerekmeyen tüm ilaçlar yavaş ya da infüzyon ile Ü • İlaç uygulaması sırasında esas serumun hızında değişiklik yapılmamalı • Birden fazla ilaç ve sıvı aynı yoldan uygulanıyorsa • Geçimlilikleri kontrol edilmeli • Güvenli damar yolu uygulaması talimatları • İrritan ilaçlar santral yol ile uygulanmalı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Hastane eczacılık Klinik eczacılık KE D YDYBÜ’de eczacının rolü • Hastane eczacılık uygulamaları Ü • İlacın temini • Servislere ilacın dağıtımı • İlaç hazırlama • Hasta odaklı aktiviteler • İlaç dışı aktiviteler 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Hastane eczacılık Klinik eczacılık KE D YDYBÜ’de eczacının rolü • Klinik eczacılık uygulamaları Ü • Yenidoğanda ilaç tedavilerinin etkinliği, uygunluğunu ve güvenirliğini kontrol edebilmeli • Farmakokinetik konsültasyon • Medikal tedavi standartlarının hazırlanmasına katkı sağlamalı • Medikal tedavi öyküsünü bilmeli 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Hastane eczacılık Klinik eczacılık KE D YDYBÜ’de eczacının rolü • Doktor ile hedefe yönelik tedavi seçenekleri hakkında bilgi alışverişi yapmalı • Medikal tedavi ile ilgili izlemleri yapabilmeli ve planlamalı • • • • Toksisite İlaç etkilerinin İlaç etkileşimleri Terapötik ilaç izlemi gereken tedavileri Ü • İlaç ile ilgili araştırmalara dahil olmalı • Eğitim 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Hasta odaklı aktiviteler KE D YDYBÜ’de Eczacının rolü Servislere ilaç sağlama İlaç temini Hastanın medikal geçmişi YDYBÜ’de Eczacının Rolü Ü ilaç ve TPN hazırlama Farmakokinetik konsültasyon Tedavi standartları Eğitim Planlama 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi İlaç etkileşimleri Terapödik ilaç izlemini belirleme KE D YYBÜ’de Eczacının rolü • İlaç kaynaklı problemleri saptamak • • • • • • İlaç seçimi İlaç dozu Endikasyona uygun ilaç Doğru hasta seçimi Doğru yol seçimi Doğru hazırlama Önerilerde bulunmalı Sorumluluk almalı İzlem yapmalı Eğitim vermeli • Hastane eczanesinde hazırlama? • GMP uygulaması ? Ü • Doğru ilaç konsantrasyonu ve uygun osmolarite • İlaçların sakıncalı maddeler açısından kontrolü 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D YDYBÜ’de ilaç hazırlama ile ilgili riskler • Uygunsuz seyreltme uygulamaları • Hangi sıvı ile karışabilir? Ya da karışmamalı? • Amfoterisin B’nin serum fizyolojik ile seyreltilmesi ilaç inaktive olur • Doz ünitelerinin yakın olması • 0.1 ml = 0.01 mg (1/10.000 dilusyonda adrenalin dozu) • Uygunsuz ilaç formülasyonu Oral L-tiroksin tabletin kırılıp su ile sulandırılması L-tiroksin tablet 100, 75, ve 25 µg 1000 g bebeğe 10 mg/kg doz hesaplanması ?? 100’lük için 1/10’u nasıl ayarlanır Ü • • • • • Sulandırlan ilacın anne sütü yada formüla ile verilmesi • 1000 g bebek x 12 kez beslenmekte • Aç ??? 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D YDYBÜ’de ilaç hazırlama ile ilgili riskler • Uygunsuz ilaç konsantrasyonları ve hızları Dopamin Dobutamin Magnesyum Amikasin (5mg/ml, 5ml 30 dk infüzyon) Ampisilin ( 50mg/dl) Asiklovir (7mg/ml- 2 saatlik infüzyon) Penisilin G (100.000 Ü/ml, 5ml 20 dk infüzyon) .. .. .. Ü • • • • • • • • • • 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D YDYBÜ’de hasta odaklı problemler • Toplam sıvı tedavisinin kısıtlı olması • 1000 gr bebeğin günlük alması gereken toplam sıvı (oral, IV, ilaçlar) limiti Örn: 120 cc/kg TPN alan 20 cc/kg entral beslenen penicillin G 100.000Ü/kg /doz (günde iki doz) amikasin 18mg/kg (48 saatte bir) reçete edilen bebeğin toplam sıvı hacmi 150 cc/kg olarak planlanmıştır Ü O halde ilaçların dilusyonu ve uygulanacak maksimum hacimleri ??? 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D YDYBÜ’de ilaç uygulama hataları 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Zekai Tahir Burak Yenidoğan ve Eczanesi tecrübeleri • III. Düzey yenidoğan yoğun bakım yatak sayısı 100 • Her vardiyada üç yatak için bir hemşire • Hasta başına hazırlanması gereken ilaç sayısı 1-6 arasında • II. Düzey yenidoğan yoğun bakım yatak sayısı 20 • Her vardiyada dört yatak için bir hemşire Ü Her vardiyada 38 hemşire görev yapmalı III. Düzey yaklaşık 100 ilaç hazırlamalı (24 saatte) II. Düzey yaklaşık 20 ilaç hazırlamalı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Zekai Tahir Burak Yenidoğan ve Eczanesi tecrübeleri • Her bebeğin kendi hemşiresi ilaç hazırlarsa (sıvılar dahil) • Standart dilusyonu sağlamak • Standart volümü sağlamak çok güç • Hemşire iş yükü ve bakım kalitesi Mekanik ventilatör tedavisi Beslenme (x12 kere) Hasta güvenliği Girişimsel işlemler Tetkikler • Kan örnekleri • Görüntüleme • Konsültasyon Ü • • • • • 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Zekai Tahir Burak Yenidoğan ve Eczanesi tecrübeleri GESTASYONEL YAŞ YATAN PREMATÜRE BEBEK DAĞILIMI 3% 5% 32% 6% 11% 16% 25-26 W 27-28 W 29-30W 31-32 W Ü 27% 23-24 W 33-34 W 35-36 W YATAN BEBEK 23-24 W 45 25-26 W 70 27-28 W 83 29-30W 169 31-32 W 247 33-34 W 398 35-36 W 480 37-38W 542 39-40 W 415 Toplam 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi 2516 Ü KE D Zekai Tahir Burak Yenidoğan ve Eczanesi tecrübeleri 2012 yılında çalışmalar başladı 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Zekai Tahir Burak Yenidoğan ve Eczanesi tecrübeleri 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Zekai Tahir Burak YDYBÜ ve eczanesi tecrübeleri 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Neonatal formülasyon tanımı-sık kullanılan ilaçlar 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Neonatal formülasyon tanımı-sık kullanılan ilaçlar 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Zekai Tahir Burak YDYBÜ ve eczanesi tecrübeleri • 2013 Nisan • • • • • • Penisilin (iki ayrı konsantrasyon) Gentamisin Vankomisin Meropenem Dopamin Dobutamin • 2014 yılından beri Ü • Penisilin • Gentamisin • Vankomisin Hastanemiz eczanesinde uygun dilüsyon ve konsatrasyon ile yeniden hazırlanmakta ve YDYBÜ servisine dağıtılmakta 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Ü 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Medikal Hata • Eğitim medikal hataları ↓ Scobie SD. Med Educ 2003 Naritoku DK. Teach Learn Med 2009 Tobaiqy M. Br J Clin Pharmacol 2007 Garbutt JM. Acad Med. 2005 • Otomatik sistemler Ü • %12,5 medikal hata↓ • 17 milyon medikal hata↓ Ü KE D Güvenli TPN hazırlama KE D Ü KE D • 154 pm (< 33 GH) • AA alımına göre üç grup • LAA <1.5 g/kg • MAA 1,5-2 g/kg • HAA > 2 g/kg/gün • HAA grubunda Ü • hipofosfatemi %12,5, • hiperkalsemi %9.8 • LAA grubunda • hipofosfatemi %0, • hiperkalsemi %0.9 KE D TPN hazırlama ve iş yükü Ü • Planlama için • Hazırlama için • Kontrol etmek için • Transfer etmek için • Analiz etmek ve takip etmek için KE D ZTB YENİDOĞAN KLİNİĞİ TECRÜBELERİ • 2006 yılı son yarısına kadar manuel dolum • Serviste • Hastanın hemşiresi • Yoğun bakım ünitesinde • 2007-2010/ 5. ayı arasında • TPN içeriğini hesaplayan yazılım • Otomatik dolum cihazı • Bireyselleştirilmiş PB SOLÜSYON Ü • EĞİTİM • PLANLAMA/ORGANİZASYON • VOLUMETRİK DOLUM PRENSİBİ KE D ZTB YENİDOĞAN KLİNİĞİ TECRÜBELERİ • 2010/5 ile 2015….. • • • • HASTANEMİZ ECZANESİ TEMİZ ODADA OTOMATİK KARIŞTIRICI STANDART TPN TORBALARI • DA • POSTNATAL GÜN • ÜÇ REVİZYON Ü • FARKLI SOLÜSYONLAR • PROTOKOLLERİN GÜNCELLENMESİ • Standart TPN kodlaması • Numerik kodlama (1,2,3) • Postnatal güne göre • 1: aa ve glukoz,vitamin (<48 saat) • 2: aa, glukoz, mineral, vitamin, elektrolit (2-7.gün) • 3: 2’ye ek olarak eser element (>7 gün) • Alfabetik kodlama (A,B,C) • • • • DA göre A: <1000g B: 1001-1500 C: >1501 KE D Ü Standart TPN ve Volüm KE D Ü Standart TPN ve Volüm Ü KE D Neonatal formülasyon tanımı-stok TPN 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi Ü KE D Neonatal formülasyonların tanımı-Sıvılar 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi KE D Ü Standart TPN (V1) KE D Ü Standart TPN (V3) KE D Yıllara göre TPN dolum ve kullanılan malzeme sayıları 14000 11989 12000 10000 9861 7580 8000 6000 4000 7756 Ü 2000 9699 9187 9056 0 2009 TPN TORBA 2010 ELEKTROLİT TORBA 2011 Transfer set 726 2012 Transfer set 173 2013 Transfer set 174 2014 2015 Transfer set 176 KE D Standart Parenteral Beslenme < 33 hafta, tüm pretem bebekler 2006-2007 107 bebek İki grup I. Bireysel PB ( 40 bebek) II. Standart PB (67 bebek) Bireysel PB Non oligurik Hiperkalemi (%20 ve %2.9) • Standart PB enerji ve amino asit alımı ↑ 7.gün ağırlık artışı ↑ Ü • • • • • • • KE D Standart TPN ve maaliyet Ü Her hasta için kullanılacak malzemeler • TPN Torba, infüzyon seti, filtre, ven valfi • Işıktan korumalı enjektör, infüzyon seti, filtre Otomatik karıştırıcı için kullanılacak malzemeler • Transfer setler (flakon, torba, şişe ) • Çok kanallı set TEMİZ ODA KE D Ü KE D Ü Teşekkür ederim 3. Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi
