Juvenil İdyopatik Artrit (JIA)

|141
Juvenil İdyopatik Artrit (JIA)
| Esin ERTUĞRUL, Gülay KINIKLI
Hareket sistemi kemikler, kaslar ve eklemlerden oluşur. Bir eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı yada fonksiyon
kaybından herhangi birinin görüldüğü inflamasyon tablosu artrit, sadece ağrının bulunduğu diğer inflamasyon
bulgularının olmadığı tablo ise artralji olarak tanımlanır. Objektif artrit şişlik, efüzyon veya aşağıdakilerden 2 veya
daha fazlasının mevcudiyetini gerektirir: Hareket kısıtlılığı, hassasiyet, hareketle ağrı veya eklemde ısı artışı. Artritler
eklemin tutulum süresine göre akut ve kronik olarak iki gruba ayrılır. Akut artrit bir eklemde 6 haftadan kısa süren,
kronik artrit ise 6 haftadan uzun süren artrit olarak tanımlanır. Artritler tutulan eklem sayısına göre dört veya daha
az eklemin etkilendiği oligoartiküler ve beş veya daha çok eklemin etkilendiği poliartiküler artrit olarak iki gruba
ayrılır.
Tablo 1: Artrit ve Artralji Arasındaki Klinik Farklılıklar (3)
Başlangıçta (%)
İzlemde (%)
Şişlik ön planda
Şişlik yok
Sabah tutukluğu belirgin (>1saat)
Sabah tutukluğu yok
Bulgular aktivite ile düzelir/azalır
Aktivite ile bulgular artar/belirginleşir
Hareket kısıtlılığı mevcut
Hareket kısıtlılığı yok
Eklem yüzeyinde ısı artışı mevcut
Eklem yüzeyinde ısı artışı yok
Bulgular devamlı
Bulgular aralıklı
Juvenil artritlerin sebep veya sebepleri bilinmemektedir ve çocuklarda kazanılmış maluliyetin önemli nedenleri
arasında yer alırlar. Onaltı yaş altı artritli çocukları sınıflandırmak için 3 farklı sistem kullanılmaktadır: The American
College of Rheumatology (ACR), The European League Against Rheumatology (EULAR) ve The International
League of Associations for Rheumatology (ILAR) sistemleri. Avrupa’da kullanılan Juvenil Kronik Artrit (JKA) ve
Amerika’da kullanılan Juvenil Romatoid Artrit (JRA) terimlerinin yerini Juvenil İdyopatik Artrit (JIA) terimi almıştır.
JIA çocuklarda en sık rastlanan kronik romatizmal hastalıktır. En az 6 haftadır devam eden artrit varlığında
16 yaş altı çocuklarda diğer tespit edilebilir nedenlerin ekarte edilmesi ile konulan klinik bir tanıdır.
Tablo 2: Çocuklarda kronik artrit sınıflaması (3)
ACR(1977) JRA
EULAR (1978) JCA
ILAR (1997) JIA
1-Sistemik
1-Sistemik
1-Sistemik
2-Poliartiküler
2-Poliartiküler
2-Poliartiküler RF (-)
3-Pauciartiküler
3-JRA
3-Poliartiküler RF (+)
4-Pauciartiküler
4-Oligoartiküler a-Persistan
b-Extended (genişlemiş)
5-Juvenil psoriatik
5-Psoriatik
6-Entesit-related (ilişkili) artrit
7-Undifferansiye (sınıflandırılamayan)
142|
Tablo 3: Çocuklarda Kronik Artrit Sınıflamaları Arasındaki Farklılıklar (3)
ACR
EULAR
ILAR
Başlangıç tipi
3
6
7
Başlangıç yaşı
<16 yaş
<16 yaş
<16 yaş
Artrit süresi
>6 hafta
>3 ay
>6 hafta
jAS ve jPsA’i kapsar
Hayır
Evet
Evet
IBD’nı kapsar
Hayır
Evet
Evet
Gidişatı içerir
Hayır
Hayır
Evet
jAS: Juvenil Ankilozan Spondilit; jPsA: Juvenil Psoriatik Artrit; IBD: Inflamatuar Barsak Hastalığı
ILAR- JIA sınıflaması 7 altgruptan oluşur:
1. Sistemik JIA (sJIA)
2. Romatoid faktör pozitif poliartrit. ( RF+ poJIA)
3. Romatoid faktör negatif poliartrit (RF negatif poJIA)
4. Oligoartrit (oJIA)
a. Persistan
b. Extended (genişlemiş)
5. Psoriatik artrit (PsJIA)
6. Entesitis- related (ilişkili) artrit (ERA)
7. Undifferansiye (sınıflandırılamayan) artrit (uJIA)
Sıklık sırasına göre oJIA %50-60, poJIA %30-35, sJIA %10-20, PsJIA %1-15 ve ERA %1-7 oranında
görülür. Altgruplar hastalığın ilk 6 ayındaki klinik özelliklerine dayanarak belirlenir. Sınıflandırılmada önemli
olan klinik özellikler entesit, daktilit, inflamatuar lumbosakral ağrı, tırnakta beneklenme (çukurlaşma),
sakroiliit, psoriazis, ateş, raş ve serozit mevcudiyetidir. JIA bir veya daha fazla eklemde 6 hafta veya
daha fazla süre için mevcut olan ve 16 yaş öncesinde başlayıp belirlenebilen bir nedeni olmayan artrit
olarak tanımlanır. JIA sınıflaması başlangıç özelliklerine vurgu ile hastalığın klinik özelliklerine dayanarak
yapılmasına rağmen gelecekte bu sınıflamanın genetik, patolojik veya mekanizmaya yönelik daha kesin
tanımlamalar ile yapılması muhtemel olacaktır. Yetişkin Romatoid artritin (RA) tersine JIA’da dizler, el
bilekleri ve ayak bilekleri gibi büyük eklemler küçük eklemlerden tipik olarak daha çok etkilenir. JIA’da
subkutan nodüller ve RF pozitifliği nadirdir ancak antinükleer antikor (ANA) seropozitifliği bazı alt gruplarda
sıktır. JIA’in bazı alt grupları daha çok küçük çocukluk döneminde başlar örn: sistemik başlangıçlı ve
oligoartiküler JIA, PsJIA ve RF+poJIA daha ileri yaş başlangıcına sahiptir.
Yapılan uzun süreli çalışmalarda ilaçsız tam remisyon oranları birçok alt grupta düşük olduğu saptanmıştır.
Hastaların %30-%50’sinde enflamasyonun devam ettiği veya yetişkinlikte de devam eden maluliyete
yol açtığının tespiti bir bütün olarak JIA’in daha önceden düşünüldüğü kadar benign bir hastalık olmadığını
göstermektedir.
|143
Tablo 4: Juvenil İdyopatik Artrit Sınıflama Kriterleri, İkinci Revizyon, Edmonton 2001 (15)
ACR
EULAR
ILAR
Sistemik JIA
Enaz 2 hafta süreli artritle birlikte veya öncesinde mevcut günlük ateş
yüksekliği, enaz 3 gündür "quotidian" nitelikte ve beraberinde enaz
2-17
birinin mevcudiyeti: romatoid raş, generalize lenfadenopati, hepatoveya splenomegali ve serozit. "a,b,c,d’yi ekarte et"
Oligoartiküler
persistan
Başlangıçta veya hastalık gidişatında herhangibir zamanda ≤4 eklemde
12-29
artrit. "a,b,c,d’yi ekarte et"
Oligoartiküler extended
(genişlemiş)
Hastalığın ilk 6 ayında ≤4 eklemde artrit ancak 6 aydan sonra total
olarak ≥5 eklem tutulumu. "a.b,c,d,e’yi ekarte et"
Poliartiküler RF (-)
İlk 6 ayda ≥5 eklem tutulumu ve RF testleri (-). "a.b,c,d,e’yi ekarte et" 10-28
Poliartiküler RF(+)
İlk 6 ayda ≥5 eklem tutulumu ve enaz 3 ay ara ile yapılmış enaz 2 RF
2-10
testinin pozitif olması." a.b,c,d,e’yi ekarte et"
Entezit related (ilişkili)
artrit (ERA)
Artrit ve entesit birlikteliği yada artrit veya entezit ile aşağıdakilerden
≥ 2’sinin mevcudiyeti: Sakroiliak eklem hassasiyeti ve/veya inflamatuar lumbosakral ağrı, HLA-B27+, birinci veya ikinci derece akrabada 3-11
tanı konmuş HLA-B27 ilişkili hastalık, semptomatik anterior üveit, artrit
veya entesit başlangıcında ≥6 yaş erkek çocuk."a,d,e’yi ekarte et"
Psoriatik artrit
Artrit ve psoriazis birlikteliği veya artrit ve aşağıdakilerden ≥2 tanesinin
mevcudiyeti:Birinci derece akrabada doktor tanılı psoriazis , daktilit, 2-11
tırnak anormallikleri (pitting veya onikolizis). "b,c,d,e’yi ekarte et"
Undifferansiye
(sınıflandırılamayan)
Artrit mevcut, ancak yukarıdaki kategorilerden hiçbirini tam doldurmuyor
2-23
veya birden fazla kategoriye giriyor. ‘şıklar ekarte edilemiyor’
12-29
JIA Dışlama Kriterleri:
a.
Hasta veya birinci derece akrabalarında psoriazis veya psoriazis öyküsü olması
b. HLA-B27 +, >6 yaş erkek çocuk
c. Ankilozan spondilit, entesit-ilişkili artrit, inflamatuar barsak hastalığı beraberinde sakroiliit, Reiter sendromu, veya akut
anterior üveit veya bunlardan herhangi birinin birinci derece akrabada mevcudiyeti
d. En az 3 ay ara ile bakılan IgM-RF’ün enaz 2 kez pozitif olması
e.
Hastada sistemik JIA mevcudiyeti.
I. Epidemiyoloji
Tanım olarak JIA 16 yaş öncesi başlar.1-3 yaş arası küçük çocuklar en sık etkilenir ki bu durum en çok kızlarda
gözlenir (iki kat daha fazla). Erkek çocuklarda ise 8-10 yaşta küçük bir pik ile daha geniş başlangıç yaşı dağılımı
mevcuttur. sJIA eşit kız-erkek oranı ile cinsiyet dağılımında bir ayrıcalık gösterir. JKA yada JRA kriterleri ile yapılan
popülasyon-based kohort çalışmaları çocukluk çağı artrit insidansını 3,5-13,9/100.000 çocuk/yıl olarak bildirirken,
JIA kriterleri ile yapılan bir çalışmada bu oran 15/100.000 çocuk/yıl olarak rapor edilmiştir. Kronik artritin
çocukluktaki prevalansı Norveç çalışmasında 148/100.000 çocuk, 12 yaş okul çocukları çalışmasında 400/100.000
çocuk olarak bildirilmiştir.
144|
II. Etyoloji
Genetik
Genetik faktörler ve çevresel tetikleyiciler immün sistemin hücresel (sellüler), humoral ve innate (doğal) immünite
kollarında anormallilere neden olarak hastalık gelişiminde kısmen rol oynarlar. İkiz çalışmaları monozigotik ikizlerde
hastalığın yüksek konkordansını gösterdi. JIA’ya maruziyet ve fenotip üzerinde genetik uyarılar poligeniktir. Birçok
genetik lokus JIA’ya yatkınlığa katkıda bulunur. JIA’da erken başlangıçlı poliartiküler hastalık kromozom 7q11
ile oligoartiküler hastalık ise kromozom 19p13 ile bağlantılıdır. Buda JIA oluşumunda multipl genin rolüne işaret
edebilir. Protein tyrosine phosphatase (PTPN22) genindeki bir tek nükleotid polimorfizmi (single nucleotide
polymorphism: SNP) ile de ilişki gösterilmiştir. PTPN22 C1858T’nin T allel ve T/T genotipi JIA ile ilişkilidir. Naturelresistans-asosiye makrofaj protein-1 (NRAMP1) genindeki polimorfizmler de JIA patogenezinde rol oynayabilirler.
Potansiyel olarak koruyucu olan IL-6 genindeki CC genotipin küçük yaş grubundaki hastalarda azalmış olduğunun
bazı kanıtları mevcuttur.
MHC boyunca DRB1*08, DQA1*0401, DQB1*0402 gibi birkaç haplotip JIA’in tüm tipleri için artmış risk yaratır.
Örn: Odds ratio persistan oJIA için 6,1 ve genişlemiş (extended) oJIA için 10,3’dür. DRB1*1301, DQA1*01,
DQB1*06 haplotip sıklığı persistan-oJIA’i genişlemiş (extended)-oJIA’dan ayırt eder iken DRB1*0801 ve
DRB1*1401 poJIA ile ilişkili bulunmuştur. HLA-DRB1*0801, HLA-DRB1*1101 ve HLA-DPB1*0201 allel
kombinasyonu mevcudiyetinin JIA için risk yarattığı gösterilmiştir. Class I antijen HLA-A2 kızlarda erken başlangıçlı
oJIA ile ilişkilidir. Class II antijenleri HLA-DRB1*08 ve *11, DQA1*04ve*05 ve DQB1*04 persistan oJIA ve extended
oJIA ile ilişkili bulunmuştur. HLA-DRB1*08 RF-negatif poJIA için artmış risk yaratır. HLA-B1*04 RF+poJIA için
artmış risk oluşturur. Class I antijen HLA-B27 ve Class II antijenler HLA-DRB1*01 ve DQA*0101 ERA ve PsJIA
ile ilişkilidir. oJIA spesifik DQ antijenleri ile de ilişkilidir ve bunlar iridosiklit riski oluşturabilirler. DRB1*0801,
DRB1*1301, DR11, DQA1*0401, DQA1*0501 ve DQA1* taşıyan hastalar daha yüksek iridosiklit riskine sahiptirler.
RF+ poJIA grupta DRB1*04 ile güçlü ilişki görülür. Erken başlangıçlı RF negatif poJIA’da DRB1*0801 ve DRB1*11
ile ilişkilidir. Bunlara karşıt olarak sJIA spesifik HLA tipleri ile güçlü ilişki göstermez ki buda sJIA’in antijenlerce
yönlendirilmiş olduğuna işaret edebilir. sJIA’da HLA allelleri ile zayıf bir ilişki DRB1*11, DQA1*05, DQB1*03 ile
gösterilmiştir. Neticede farklı HLA ilişkileri ile JIA’in her bir alt grubu için farklı bir tetikleyici faktör gerekiyor olması
muhtemeldir.
1993’de sJIA ile interlökin (IL-6) arasında bir bağ olduğu düşünüldü çünkü sJIA’in birçok klinik özelliği aşırı
IL-6 mevcudiyeti fenotipine benziyordu (ateş, büyümede duraklama, anemi). IL-6 geninin regulatuar kısmındaki
bir polimorfizm (-174G/C), IL-1 ve lipopolisakkaride cevap olarak IL-6 transkripsiyonunu değiştirir. sJIA’li hastalar
çok daha düşük oranda koruyucu C/C genotipine sahiptirler. Bu nedenle IL-6-174G allelli sistemik JIA’e yatkınlık
geni olarak yorumlanır.
Makrofaj inhibitor faktör (MIF)geninin promotor bölgesindeki bir polimorfizm de JIA ile ilişkilidir. Bu polimorfizm
(MIF-173*C) JIA’li hastaların serum ve sinoviumunda daha yüksek MIF düzeyi ile sonuçlanır ve sJIA’da İA-steroid
enjeksiyonlarının sonucu için prediktif değere sahiptir. İngiltere’de JIA’da yapılan çalışmada ise MIF-173*C alleline
sahip hastaların az artmış JIA riskine sahip oldukları ve serum MIF düzeylerinin bu allele sahip hastalarda daha
yüksek olduğu gösterildi. Anti-inflamatuar ajan geni IL-10 ilk olarak oJIA’da çalışıldı. Genin 5’ ucundaki 3 tek
nukleotid polimorfizminin "ATA" haplotipi periferik kan mononukleer hücrelerinden daha az IL-10 üretimi ile ilişkili
olduğu saptandı. Bu haplotip hafif seyirli persistan oJIA’dan daha sık olarak daha ciddi alt grup extended
(genişlemiş) oJIA’da saptandı. IL-10 aile üyesi olan IL-20’de sJIA ile ilişkili bulundu.
Çevre
JIA etyolojisinde sosyo-ekonomik faktörlerin etkisine yönelik bir çalışmada yüksek gelir sahibi ve tek çocuk
olmanın daha yüksek hastalık riski ile bağlantılı olabileceği bildirildi. Finlandiyada 58.000 ‘den fazla doğumda
yapılan bir çalışmada fetusun sigaraya maruziyetinin kızlarda JIA riskini arttırdığı ileri sürüldü.
|145
JIA’da mikrobiyal tetikleyiciler kesin değildir. Lyme hastalığından sorumlu Boerrelia Burgdoferi, mycoplasma
pneumonia, rubella, parvovirus B19 gibi birkaç virus JIA’e benzer bir tabloya neden olabilirler. Buda JIA’in
enfeksiyöz tetikleyiciye bir immünolojik cevabı yansıttığı hipotezine yol açmıştır. Ancak hiçbir ajan JIA’in kesin
sebebi olarak tespit edilememiştir.
Mikrobial ajanların JIA patogenezinde moleküler benzerlik yolu ile tetikleyici olabileceği de önerildi. Isı şok proteinleri
strese cevap olarak mikrobik hücreler ve insan hücreleri tarafınca sunulan proteinlerdir. Bakteri ısı şok proteinleri
güçlü immünojendirler ve insan ısı-şok proteinlerine karşı çapraz-reaktif immün cevaplar yaratabilirler. oJIA’da
self-ısı şok proteinlerine reaktivite hastalık remisyonu ile korelasyon gösterir. Sinovyal T hücreleri oJIA’da
self-ısı şok protein 60’a cevap olarak bir regulatuar hücre fenotipi yaratırken bu daha ciddi pJIA alt gruplarında
tespit edilemez.
III. Patogenez
Pediatrik artritlerde patogeneze yönelik çalışmalar hastaları basitçe 3 kategoriye ayırır: oligoartrit, poliartrit ve
sistemik artrit. RF+pJIA’in gidişatı yetişkindeki RA’e benzer iken çocuklarda spondilartropatiler yetişkinlere kıyasla
artmış ekstraartiküler semptomlar ve daha ılımlı sakroiliite sahiptirler. JIA’in diğer tipleri çocuklara özgüdür.
İnflamasyon hemen her zaman kızarıklık, ısı artışı ve şişlik olarak tanımlanır. İnflamasyonun erken dönemlerinde
nötrofiller, monositler, mast hücreleri, TNF-α, IL-1 ve IL-12 gibi doğal immün sistem hücre ve medyatörleri rol
oynarlar. Bu hücreler yabancı antijenlere cevap vermek üzere programlanmıştır. Kronik inflamasyonda genelde
T-hücreleri, B-hücreleri, IL-2, IL-4 ve ınterferon-γ gibi kazanılmış immün sistem hücreleri ve medyatörleri gözlenir.
Doğal İmmün Sistemin Artritte Rolü
Doku hasarı kinin sisteminin aktivasyonuna ve neticede bradikinin üretimine yol açarak en temel immün cevaba
neden olur. Bradikinin vasküler permeabilite artışı ve ağrıdan sorumludur ki buda yararlı plazma proteinlerinin
kan akımından doku hasarı bölgesine akışına yol açar. Bu proteinler (kompleman proteinleri, koagülasyon
faktörleri, antikorlar) cevabı kuvvetlendirirler ve patojenler için kontrol oluştururlar. Bu temel inflamatuar işlevler
kırmızı, şiş ve hassas eklemde faaldirler. Lökotrienler ve diğer araşidonik asit metabolitleri güçlü proinflamatuar
aktiviteye sahiptirler ve inflamasyonun tipik geç medyatörleri olarak kabul edilirler.
İnflamasyonun hücre-bağımlı fazı, nötrofil ve monositlerin doku hasarı bölgesine yönlenmiş migrasyonuna dayanır.
Bazı monosit ve nötrofil-kaynaklı proinflamatuar faktörler de sJIA’da anormaldir ki bunlar myeloid-ilişkili proteinler
S100A8, S100A9 ve nötrofil-kaynaklı S100A12 ‘yi içerirler.JIA’da hem lenfositler hemde myeloid hücreler
kolaylıkla sinoviyal sıvıda görülebilir. Nötrofiller hemen her zaman dominant hücrelerdir ki buda inflamasyonun
daha çok doğal immün sistem hücrelerince yapıldığını önerir. Nötrofiler TNF-α, IL-1, IL-6 ve lipoxinler tarafınca
aktive edilerek destruktif proteazlar salgılarlar. Sinoviyal T-hücreleri sıklıkla daha sonra gelen hücrelerdir. Sinoviyal
doku yeni kan damarları ile dolar ki buda inflamatuar hücrelerin hem eklem mesafesine hem de sinovyal dokuya
migrasyonunu arttırır.
Patofizyolojiye yönelik son çalışmalar doğal immünsistem medyatörlerine yönelmiştir. Özellikle IL-1β, IL-6,
IL-18 ve fagosit-spesifik S100-proteinleri (S100A8, S100A9 ve S100A12 ) hastalık aktivitesi ve sekonder
komplikasyonlar ile ilişkilidir. IL-6 dışında tüm bu moleküller alternatif-yol tarafınca salgılanırlar. Alternatif sekretuar
yol kontrolünün kaybı sJIA’daki inflamatuar işleve yol açan pro-inflamatuar proteinlerin salınımında içerilir. sJIA’da
doğal immün sistem aktivasyonu klinikte dominanttır, spesifik otantikor veya otoantijenler yoktur. Kontrolsüz
doğal immün sistem sJIA’in temelde otoimmün bir hastalık değil de otoinflamatuar bir hastalık olduğuna işaret
eder.
Kazanılmış İmmün Sistemin Artritte Rolü
Hücre migrasyonunun kontrolü farklı adhezyon moleküllerinin mevcudiyetine dayanır. Hem T-hücreleri hem de
B-hücreleri inflamasyona katılırlar. Bazı HLA tiplerinin hastalıkla ilişkili olduğunun saptanması, T-hücrelerin JIA
etyopatogenezinde içerildiğine işaret edebilir. B-hücreleri de antijen sunan hücreler ve inflamatuar medyatörlerin
146|
kaynağı olarak JIA patogenezinde rol oynayabilirler. Devam eden inflamasyonun sonucu olarak JIA’da osteopeni
sıktır. JIA’li vakaların yaklaşık %40’ı osteopeniktir. JIA’in patolojik belirleyicisi inflame sinoviumdur. Histolojik olarak
oldukça vasküler kalınlaşmış sinovium görülür. Sinovisitlerin belirgin hiperplazisi ve T-hücreler, makrofajlar ve bazı
vakalarda B-hücrelerle natural killer (NK) hücrelerden oluşan yoğun inflamatuar hücre infiltratı görülür. Hipertrofik
sinovium tabakası oldukça vaskülerdir. Vaskülarite vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) ve anjiojenik
kemokinler gibi proanjiojenik faktörlerin artmış üretimi ile ilişkilidir.
JIA ekleminde T hücreleri oldukça aktif hafıza hücreleridir. Bu T-hücreleri kısıtlı T- hücre reseptör grubu bulundururlar.
Hastalığın alevlenmelerinde aynı klonlar tekrar gelişir. İntra-artiküler T hücre popülasyonunun bu oligoklonalitesi
oJIA’da (class II HLA-DR genleri ile ilişkili) CD4+ T hücrelerinde ve ERA’da (class I alleli HLA-B27 ile ilişkili) CD8+
T hücrelerinde çok daha belirgindir. Bu da T-hücrelerince MHC-peptid kompleksinin tanınmasının JIA patogenezinde
rol oynadığı düşüncesini destekler. Sinoviyal T hücrelerince üretilen sitokinler üzerinde yapılan çalışmalarda ,
bu sitokinlerin yoğun olarak T helper tip-1 (Th1) CCR5+ CXCR3+ interferon-üreten gruba doğru kaydığı bildirilmiştir.
Diğer bir proinflamatuar T hücre sitokini olan ve Th17 hücrelerince üretilen IL-17 de JIA’da önemli role sahiptir.
Th17 hücreleri JIA’da eklemde artarlar ve daha hafif o JIA ‘li çocuklara kıyasla daha şiddetli olan extended
(genişlemiş) oJIA’da sayıları çok daha fazladır.
JIA’da birçok inflamatuar sitokin ve kemokin anormal artmıştır ve destrüktif sinovit bölgesinde bulunurlar. sJIA;
yüksek TNF-α, IL-1, IL-6, MIF ve IL-18 düzeyleri ile ilişkilidir. Klasik sJIA’da IL-6 ve IL-1 reseptör antagonist
düzeyleri ateş ve döküntü ile paralellik göstererek artar ve azalır. IL-6 ve MIF düzeylerinin herbiri sJIA’da hastalık
aktivitesi ile ilişkilidir. Yüksek sinoviyal MIF düzeyleri intra-artiküler steroid enjeksiyonuna kötü cevap göstergesidir.
IL-1’in de sJIA patogenezinde major rolü olduğu önerilmektedir ancak bu konuda sonuçlar tartışmalıdır. Eklem
içindeki proinflamatuar destrüktif işleve ek olarak JIA’da devam eden immünregulasyonun güçlü kanıtları da
saptanır. Persistan oJIA’li çocuklarda eklem içinde CD25+foxp3+ regulatuar T hücreleri artmıştır bu da artmış
immün-regülasyon kanıtıdır. Bu hücreler klinik fenotip ve sonuçla ilişkilidir. Ek olarak korunmuş self-antijen ısışok proteinleri için spesifik T hücreleri hafif hastalık gidişatına sahip çocuklarda aşırı artmış sayıda bulunur. Bu
self-antijen ısı-şok protein-spesifik T-hücrelerin regülatör rol oynadığı düşünülür. Son dönemde dendritik hücrelerin
JIA’da immünregülasyon kontrolündeki rolü araştırılmaktadır. JIA’da adaptif immün sistem hücrelerinin aktivasyonuna
ek olarak sinovyal makrofajlar, dendritik hücreler ve nötrofiller de anormal olarak aktive olur.
IV. JIA Altgruplarının Klinik Özellikleri
1. Sistemik Artrit (SJIA)
Sistemik JIA’da sistemik özellikler; 2 hafta veya daha fazla süre ile tipik ≥38°C quotidian pik yapan ateş (günlük
enaz bir kere ≥39°C’ye çıkan ve ateş pikleri arasında ≤37°C’ye dönen ateş olarak tanımlanır) ve aşağıdaki
özelliklerden enaz birinin mevcudiyeti: yavaş yavaş solan, sabit olmayan eritematöz raş, lenfadenopati, serozit,
hepatomegali ve/veya splenomegali ile ilişkili artrit olarak tanımlanır. Bu klinik altgrup daha önceden Still hastalığı
olarak bilinirdi ve yetişkinde benzer bir tablo adult-onset (erişkin tip) Still hastalığı görülür.
sJIA diğer JIA altgruplarının tersine hayatın ilk dekadında cinsiyet veya hastalık başlangıç yaşı farkı göstermez,
ancak pik başlangıç yaşı 1-6 yaştır. Adolesan dönemde başlangıç nadirdir, yetişkin dönemde başlangıç ise daha
da azdır. Avrupada JIA insidansı 10/100000/yıl’dır, bunun %6-20’sini sJIA oluşturur. ILAR tanımlamasında sJIA
çocuklarda 16 yaş öncesi başlayan artrit ve beraberinde günlük 39°C veya üzerine çıkan ve 2 haftadan fazla
süren quotidian ateş ve sistemik inflamatuar klinik özelliklerden (çabuk solan raş, lenf- adenopati, hepatosplenomegali,
serozit-plörit veya perikardit) en az 1 tanesinin bulunması olarak tanımlanır.
sJIA Klinik Bulguları
Ateş en az 39°C tepe noktası ile tipik olarak sıçrayıcı karakterdedir. Günde bir veya iki kez oluşur ve hergün
tekrarlar (quotidian özellik). sJIA’yı diğer JIA alt gruplarından ayıran klinik özellik 39°C veya üzerine çıkan remitan
ateştir. sJIA’da kesin tanısal değere sahip olan ikinci klinik bulgu; hemen hemen tipik olan, bu quotidien ateş
|147
ile birlikte, nadiren kaşıntılı olabilen, geçici, (birkaç dakikadan birkaç saate kadar ), çabuk solan salmon (sarımsı
pembe renk), pembe maküler/ürtikeryal raştır. Bu kutanöz lezyonlar gövdede ve proksimal ekstremitelerde,
aksial ve inguinal bölgelerde gelişir. Stres veya sıcak banyo alevlendirebilir. Koebner fenomeni (deriyi tırmalayınca
ciltte lineer bir çizgi gelişmesi) oluşturulabilir. Raş, asla purpurik değildir. Çocuk ateşli dönemde genellikle irritedir,
iyi değildir, ancak ateşin düştüğü ara dönemlerde sıklıkla iyileşir. Artrit genellikle poliartikülerdir ve çoğunlukla
sistemik özelliklerin ilk 6 ayında gelişir. Hem büyük hemde küçük eklemler etkilenir. Başlangıçta artrit oligoartiküler
ve asimetrik olabilir. Ancak remitan veya persistan hastalık aktiviteli vakaların çoğunda artrit poliartiküler hastalığa
ilerler. Sık relapslar veya persistan sistemik hastalık aktivitesi artmış kronik morbidite riski taşır. Eklem destrüksiyonları,
hareketle kronik ağrı veya immobilizasyon, belirgin büyüme geriliği ve ciddi enfeksiyon riski görülebilir.
Semptomların şiddeti değişkendir; 2-3 haftalık ateş ve raşı takip eden hafif artritten tanımlanan semptomların
simultane başlangıcına kadar değişir.
Hastalık gidişatından bağımsız olarak sekonder hemofagositik lenfohistiositozis (makrofaj aktivasyon sendromu,MAS)
sJIA’nın iyi bilinen bir komplikasyonudur. Diğer eşlik eden semptomlar başağrısı (bazen meningism bulguları
beraberinde ), artralji, myalji, akut batını taklit edebilen serozitten kaynaklanan karın ağrıları, soluksuzluk ve
perikardite işaret eden düz yatarken göğüs ağrısıdır.
sJIA’in tipik klinik bulguları; granülositoz, trombositoz ve akut faz reaktanlarının aşırı artışı ile ilişkilidir. Hem başlangıç
bulguları hem de alevlenmeler sırasında vasküler endotelin erken aktivasyonu mevcuttur. Sonuç olarak nötrofilerin
perivasküler infiltrasyonu ve proinflamatuar aktif monositlerin toplanması görülür. Bu fagositlerden salınan
TNF-α, IL-1 ve IL-6 önemli proinflamatuar sitokinlerdir. IL-1 kemik iliği üzerine etki ile granülopoezi uyarır, periferik
kanda nötrofiliye yol açar. Beyindeki IL-1 reseptörleri hipotalamus termoregülasyonunu aktifleştirip ateş yüksekliğine
neden olur. IL-1β endotel hücrelerindeki IL-1 reseptörlerini de aktifleştirerek kutanöz raşa neden olabilir ve
neticede IL-6 üretimi ile sonuçlanır. IL-6 hepatositleri uyararak CRP ve serum-amiloid A gibi bazı akut faz
proteinlerini aşırı arttırır. Serum IL-6 düzeyi sJIA’da aşırı artmıştır ve de ateş atakları, trombositoz, sistemik özellikler
ve eklem tutulumunun şiddeti ile ilişkilidir. Büyüme bozukluğu, artmış osteoklastogenesis ve azalmış osteoblast
aktivitesi kronik artmış IL-6 düzeyince indüklenebilir.
Vakaların %60-85’inde remisyon veya yavaş gidişat gelişirken %37 kadarında kronik, destrüktif poliartrit gelişir.
Sistemik semptomlar genelde aylar-yıllar içinde geriler. Kötü prognoz belirleyicileri: Tanı anında <6yaş olmak,
hastalık süresinin 5 yıldan fazla olması, IgA düzeyleri, persistan sistemik semptomlar veya hastalık gidişatı içinde
6 ay trombositoz(>600X109 /L) olması. Hastalık progresi ile ilişkili radyografik değişiklikler kötü prognozla ilişkilidir
ancak kötü fonksiyonel durumla ilişkili olmayabilir. Şiddetli sJIA’lı yetersiz tedavi edilmiş vakalarda amiloidoz
insidansı (%1,4-9) artmıştır. Mortalite oranı Kuzey Amerika’da %0,3’ten azdır. sJIA’daki ölümlerin çoğu MAS,
immünosüpresyondan kaynaklanan enfeksiyonlara veya kardiyak komplikasyonlara bağlıdır.
sJIA’da MAS nadir fakat hayatı tehdit edici tipik bir komplikasyondur ve tanı için kemik iliğinde histiofagositozun
gösterilmesi karakteristiktir. Bazen sekonder veya kazanılmış hemofagositik sendrom veya hemofagositik
lenfohistiositoz olarak da isimlendirilir. Bu tabloda hemofagositoz eşliğinde pansitopeni, karaciğer disfonksiyonu,
koagülopati ve ateş yüksekliği TNF-α, IL-6 ve IL-1 gibi proinflamatuar sitokinler ve INF-α etkisi ile açıklanabilir.
Lenfosit, natural killer hücreler ve makrofaj apopitozu üzerinde düzenleyici etkilere sahip bir protein olan perforindeki
mutasyonlar bazı hemofagositik lenfohistiositoziste altta yatan sebepler olarak gösterilmiştir.
Azalmış perforin mevcudiyeti MAS’da bu hücrelerin devamlı olarak proinflamatuar aktivasyonuna ve sonuç
olarakta proinflamatuar sitokinlerin indüklenmesine neden olabilir. MAS için tetikleyiciler: İlerleyici viral enfeksiyon,
bir ilaç ilavesi veya ilaçlarda değişimdir (özellikle de NSAİİ’lar, sulfasalazine ve son dönemlerde etanercept).
Çocuklar hepatosplenomegali, lenfadenopati, purpura, mukozal kanama mevcudiyetinde akut olarak hastadır
ve multiorgan yetmezliği gelişebilir. Pansitopeni, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanın uzaması,
artmış fibrin yıkım ürünleri, hiper-ferritinemi ve hipertrigliseridemi sıktır. ESH sıklıkla düşüktür (MAS’ın sJIA
aktivasyonundan ayırımında bir ipucu), bunun nedeni karaciğer disfonksiyonu ve tüketim koagülopatisine
sekonder hipofibrinojenemidir. Natural Killer hücreler ve CD8+ T lenfositlerin bozulmuş sitotoksik aktivitesi, düşük
148|
perforin düzeyleri, ve endotel aktivasyonu patogenezde içerilebilir. Tedavi pulse methylprednisolone (30 mg/kgmaksimum 1gm) ve bunun etkili olmadığı durumlarda siklosporin A (2-3mg/kg/gün) verilmesidir.
sJIA lLaboratuvar Özellikleri
Sistemik JIA için spesifik bir test mevcut değil. Ancak laboratuvar anormalliklerinin karakteristik örnekleri mevcuttur.
Tipik olarak çok yüksek CRP ve ESH , nötrofili birlikteliğinde lökositoz , trombositoz ve anemi saptanır. Karaciğer
enzimleri, ferritin ve koagülasyon testleri ciddi vakalarda anormal olabilir, poliklonal hipergammaglobulinemi sıktır.
Spesifik otoantikorlar bulunmaz. ANA nadiren pozitiftir. RF ve kompleman düzeyleri normal veya hafif artmıştır.
sJIA Ayırıcı Tanı
Artrit dışında ateş klasiktir ve dikkatli çizilmiş bir ateş çizelgesi sıklıkla ayırıcı tanıda diğer nedenleri elimine edebilir.
Raş viral döküntüye benzer, ancak fark sJIA’daki raşın çabuk solmasıdır. Eğer sJIA kriterleri tam doldurulmuyor
ise enfeksiyöz ajanların araştırılması, idrarda vanilmandelik asid ölçülmesi ve enfeksiyon, lösemi, nöroblastomayı
ekarte etmek için kemik iliği aspirasyonu yapmak gerekir. Maligniteler sJIA’in erken dönemlerini taklit edebilirler.
Reküran ateş sendromları sıklıkla yanlış olarak sJIA tanısı alırlar ancak bu sendromlarla ilişkili ateş karakteri ve
fiks raş ayırıcı tanıda hekimi yönlendirmelidir. JIA altgruplarından poJIA’da klinik olarak iyi görünmeyen artritli
çocuk şeklinde başlayabilir ancak poJIA’da sistemik özellikler bulunmaz.
sJIA Tedavi
Hafif sJIA vakaların tedavisi sıklıkla tüm 24 saati kaplayacak şekilde verilmiş NSAİİ’lardan fazlasını gerektirmez.
İndometasin, ateş ve perikardit için yararlıdır. sJIA akut fazında glukokortikoidler gerekir. Daha ciddi vakalarda
pulse intra-venöz yüksek doz metilprednisolon; genelde maksimum doz 1000mg olacak şekilde 30 mg/kg
bolus şeklinde verilir, takiben oral prednisolon’a geçilir. Steroidlere bağlı morbiditeyi azaltmak için hastalık modifiye
edici ajanlar (DMARDs) ile kombine tedavi çoğunlukla önerilmektedir. Ençok tecrübe MTX 10-20 mg/m2/hf doz
ile olmuştur. Alternatif tedavi azathioprin’in 2mg/kg/gün uygulanmasıdır. Siklosporin A ve thalidomid ile de bazı
tecrübeler mevcuttur. Kombine glukokortikoid ve MTX tedavisine rağmen devam eden hastalık aktivitesi
durumunda etanercept ile TNF-blokajı önerilmektedir. sJIA’li hastaların %50’sinde persistan hastalık aktivitesi
veya remitan alevlenmeler veya yüksek doz steroide bağımlılık gelişir. MTX ve siklosporin gibi DMARD’lar sıklıkla
kullanılır, ancak bunlar sJIA’da poJIA’dan daha az etkilidirler. Üstelik bazı DMARD’lar (özellikle sulfasalazine)
sJIA’li hastalarda makrofaj aktivasyon sendromu ile ilişkilidir. Etanercept sJIA’da poJIA’dan daha az etkilidir. IL6 ve IL-1 sinyalizasyonunu bloke eden yeni biyolojik ajanlar ümit vericidir. IL-1 reseptör antagonistleri ile tedavi
sJIA hastalık aktivitesinin klinik ve laboratuvar özelliklerini azaltır. IL-6 reseptör antikorla yapılan tedavide hastalık
aktivitesini kontrolde etkili olmuştur. TNF-blokajı dahil konvansiyonel DMARD’lara dirençli kronik hastalık aktiviteli
sJIA’li hastalarda IL-1 reseptö antagonisti (anakinra) günlük 2mg/kg dozunda sc uygulandığında birkaç gün
içinde hızlı ve devamlı bir remisyon sağlandığı gözlenmiştir (8). Anti-IL-6-reseptör antikor (tocilizumab) intravenöz
2-8mg/kg dozunda 2 hafta aralıklarla 3 doz şeklinde uygulandığında tedaviye iyi cevap alınmıştır(8).
sJIA, konvansiyonel tedaviye dirençli vakalar için otolog kök hücre nakli (ASCT) tedavi protokolü düzenlenmiş
ilk otoimmün hastalıkdır. ASCT yapılan hastaların %50’den fazlasında tam remisyon sağlanırken, ASCT’den
sonra alevlenmeler %28 oranında görülmüştür. Ancak ASCT yapılmış sJIA’li vakalarda tedaviye-bağlı morbidite
ve mortalite artmıştır (%9). Otolog kök hücre nakli ile immün dengenin restorasyonu ciddi JIA’li 60’dan fazla
çocukta başarı ile denenmiştir ve bunların çoğu sJIA’li idi.
Mevcut terapilerle hastalığın yetersiz kontrolü ciddi ve devam eden büyüme bozukluğu ve osteoporoza neden
olur. sJIA’in komplikasyonları özel ilgi gerektirir. Osteoporoz ve büyüme geriliği hastalık aktivitesinin kendisine,
steroid kullanımına bağlı olarak şiddetli olabilir ve büyüme hormonu kullanımı gerekebilir. Bifosfonatlar, kalsiyum
ve vitamin-D replasmanı uygulanabilir. Daha önceleri sJIA’e bağlı ölümlerin major sebebi olan amiloidozis
günümüzde daha nadir gelişir, ancak hala ciddi dirençli vakaları etkileyebilir. Amiloidoz komplikasyonu için
chlorambucil kullanımının kanıtları mevcuttur, ancak malignite riski konusundaki endişeler devam etmektedir.
sJIA’da amiloidozis otolog kök hücre nakline relatif kontraendikasyon oluşturur.
|149
sJIA 2-4 yılda remisyonla sonuçlanarak monosiklik olabilir, hafif artrit ve sistemik özelliklerin alevlenmesi ile
karakterize relapslar olabilir veya genellikle sistemik özelliklerin regresyonu sonrası daha belirgin olan persistan
destrüktif artritle devamlı olabilir. Ciddi vakalarda herhangi bir zamanda ekstra-artiküler özelliklerin alevlenmesi
ve standart terapiye rağmen yetişkinlik dönemine kadar uzayan aktif artrit görülebilir. Seksen hastalık bir İtalyan
çalışmasında hastalık başlangıcından 10 yıl sonra sadece %33 oranında remisyon oranı bildirilmektedir. Çocukların
çoğu uzun-süreli fonksiyonel maluliyet, yetersizlik geliştirirler. Kötü sonuç göstergeleri: başlangıçtan 6 ay sonra
dahi sistemik semptomların mevcudiyeti , trombositoz ve kalça tutulumu ile birlikte poliartiküler tutulum olmasıdır.
Mortalite oranları sJIA’da diğer alt gruplardan hala daha yüksektir.
2. Oligoartrit (oJIA)
oJIA en sık görülen tiptir. Özellikle kızları etkiler (kız:erkek oranı 4:1). Başlangıç 6 yaş öncesi pik yapar. oJIA’da
hastalığın ilk 6 ayında 4 veya daha az eklem etkilenir. Eğer 6 aydan sonra 4 eklemden fazlası etkilenirse extended
oJIA olarak diğer durumda ise persisten oJIA olarak tanımlanır. Hastada veya birinci derece akrabasında psoriazis
olması, sistemik özellikler, 3 ay ara ile yapılan IgM RF pozitifliğinin bir kereden fazla tespit edilmesi veya 6 yaş
veya sonrasında artrit başlayan bir erkek çocukta HLA-B27+ olması ekarte etme faktörlerini oluşturur. oJIA
persistan tipte hastalık gidişatı süresince hiçbir zaman 4’den fazla eklem tutulmaz. Extended-oJIA’da ise hastalığın
6 ayından sonra 5 veya daha fazla eklem tutulumu şarttır. Tüm JIA vakalarının %24-58’ini oJIA oluşturur. Tüm
JIA alt- grupları içinde persistan oJIA en iyi artiküler sonuca sahiptir. Persistan oJIA’li çocukların yaklaşık yarısı
sadece dizde monoartiküler tutulum gösterir. oJIA’li vakaların yaklaşık yarısı extended gruba ilerler ve %30’unda
bu geçiş hastalık başlangıcından sonraki 2 yıl içinde gelişir.
oJIA Klinik Bulgular
Bu hastalar 1-4 eklem, en çokda dizler ve ayak bilekleri tutulumu ile başvururlar. El küçük eklemlerinin tutuluşu
en sık görülen 3. tutuluştur, ancak bu şekilde başlangıç daha sonra gelişebilecek psoriatik artrit başlangıcının
öncüsü olabilir. Temporomandibuler eklem (TMJ) artriti sıktır, ancak semptomlar nadir olduğundan sıklıkla
hastalığın geç döneminde tespit edilir. Başlangıçta el bileği tutulumu nadirdir ve extended-oJIA veya poliartiküler
JIA’ya ilerlemeye işaret edebilir. Omuzlar nadiren tutulur. Servikal vertebra hastalığı tortikolis şeklinde belirti verebilir.
Çocukların çoğu ağrı, sabah tutukluğu ve jelleşmeden şikayet eder. Ebeveynlerden biri topallama veya eklem
şişliğini fark edebilirken daha küçük çocuklarda yürümek istemeyiş ve emeklemeye dönüş görülür. oJIA’da
dizler, ayak bilekleri gibi alt ekstremitelerin büyük eklemleri tutulma eğilimindedir. Monoartiküler başlangıç sadece
dizi etkiler. Fonksiyonları oldukça iyidir, sıklıkla ağrıdan yakınmazlar. Vakaların %25’i ağrısızdır ve sadece şişlik
gözlenir. oJIA’in extended şekline dönüş için risk faktörleri; hastalık başlangıcı itibari ile ilk 6 ay içinde, el, ayak
bileği artriti, simetrik artrit, 1 eklemden fazla artrit, yüksek ESH ve ANA pozitifliğidir. Bir çalışmada persisten oJIA’li
vakalarda yetişkinlik döneminde % 75 klinik remisyon sağlandığı, extended oJIA’da ise bu oranın sadece %12
olduğu gösterilmiştir. Ekstended hastalık daha kötü bir prognoz yaratır. Ekstended-oJIA’da 16,5 yıllık takip
sonrası tüm remisyon oranları %12 iken persistan-oJIA’da tüm remisyon oranları %75 idi.
Göz tutulumu oJIA’da % 30-50 oranında gelişir. Özellikle gözün anterior kısmı tutulur, vakaların >%80’inde çok
hafif semptomlar saptanır. Bu nedenle düzenli aralıklarla göz muayenesi yapılmalıdır. oJIA’dan sık ekstra-artiküler
bulgu iridosiklittir, aynı zamanda kronik anterior üveit olarakda bilinir. oJIA’lı çocukların %20-30’u genelde
asemptomatik üveit geliştirirler. Göz ne kızarık nede fotofobiktir. Üveit, ANA+ çocuklarda daha sıktır. Tecrübeli
bir oftalmolog tarafınca başlangıçta ve sonrasında ilk 1 yıl için 3-4 ayda bir ve daha sonraki dönemde başlangıç
yaşına bağlı olarak önerilen inceleme zamanlarında birkaç yıl daha oJIA’li tüm çocuklarda ‘slit lamp’ muayenesi
yapılması zorunludur. Bazı hekimler eğer hastada ANA negatif ise incelemeyi her 6 ayda bir yapmayı önerirler
çünkü pozitif bir ANA testi üveit habercisidir. oJIA’da sıklıkla daha küçük yaşta (başlangıç 1-5 yaşta) başlar.
Sıklıkla ANA pozitiftir, en yüksek kronik göz inflamasyonu geliştirme riski mevcuttur.
Laboratuvar
oJIA’lı çocukların %50-70’inde ANA pozitiftir, tipik olarak 1:40-1:320 titreleri arasındadır. Küçük yaş başlangıçlı
kızlarda titre daha da yüksektir. Bazı vakalarda hafif veya orta derecede artmış ESH ve CRP gibi akut faz
reaktanları ve daha az vakada hafif bir anemi saptanır. Yüksek ESH ekstended oJIA’e ilerlemeye işaret edebilir.
Artmış akut faz yanıtları artritle ilişkili subklinik inflamatuar barsak hastalığı gibi diğer durumları önerebilir.
150|
Ayırıcı Tanı
Diğer JIA alt grupları, septik artrit, reaktif artrit, yabancı cisim sinoviti, pigmente villonodüler sinovit, arterio-venöz
malformasyonlar, kanama bozuklukları ( hemofili vb.) ve ciddi travmalar ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Yüksekten
düşme gibi hafif travmalar persistan eklem şişmesine neden olmaz. Çocuklarda travma yaşlılarda olduğu gibi
iç yapıda bir bozulma olmadığından nadiren eklemde şişmeye neden olur. Hipermobiliteli çocuklarda egzersiz
sonrası geçici eklem efüzyonları gelişebilir. Endemik bölgelerde Lyme hastalığı genellikle 6 haftadan daha kısa
süren diz şişmesine neden olabilir, ancak bu sıklıkla tekrarlar. Lösemi sıklıkla monoartrit olmak üzere eklem şişliği
ile başlayabilir, ancak genelde sistemik bulgular, yüksek ESH veya yüksek laktat dehidrogenaz ve JIA’lı
çocuklardakinden daha fazla ağrı mevcuttur.
oJIA’da Tedavi
Başlangıç tedavisi sedasyon altında veya küçük çocuklar için genel anestezi altında diz gibi büyük eklemler için
1mg/kg ve ayak bileği gibi küçük eklemler için 0,5 mg/kg dozunda triamcilone hexatonide ile intra-artiküler
enjeksiyon uygulanmasıdır. MIF gibi proinflamatuar faktorlerin düzeyi intra-artiküler steroide cevabı öngörebilir.
Artrit tekrarlar ise eklem- enjeksiyonları 12 aylık bir periyotta 3 kez tekrarlanabilir. NSAİİ’lar yeterli dozda verilince
semptomları kontrol edebilir ancak doğal seyri etkilemezler.
Oligoartrit intra-artiküler enjeksiyonlara rezistan ise MTX veya anti-TNF-α ajan gibi hastalık modifiye edici bir ajan,
özellikle de extended-oJIA tablosu geliştiğinde kullanılmalıdır. Bazı hekimler kalça veya temporomandibular
eklem enjeksiyonu yanında tedaviye hastalık modifiye edici ajan eklerler çünkü bu eklemler özellikle destrüksiyona
eğilimlidirler. Tedavide nadiren sinoviekteomi gerekir. JIA’li tüm çocuklarda fizik tedavi gerekir. Oligoartrit gidişatında
geç dönemde başvuran çocuklarda fleksiyon kontraktürleri gelişmiş olabilir. Egzersiz ve germe hareketleri yanında
gece splintleri ve seri alçılama gerekebilir. Seri tekrarlayan alçılama gerektiğinde bir ay için haftada 2-3 kez yapılır
ve eklem enjeksiyonu sonrası uygulanması en etkilidir. Etkilenen dizin aşırı buyümesine bağlı belirgin bacak
uzunluğu farkı olan bazı çocuklarda ayakkabı yükseltici gerekebilir. JIA’li tüm çocuklarda üveit taraması zorunludur.
Üveit genelde topikal ilaçlar ile (glukokortikoidler ve mydriatikler) kontrol altına alınır, glokom kontrolu gerekebilir.
Üveit topikal tedavilere dirençli ise veya yan etkiler gelişirse MTX veya anti-TNF-α ajanlar etkili olabilir.
Oligoartritli çocukların çoğu iyi seyir gösterir, persistan oligoartiküler alt grupta %68 oranında hastalık şiddeti
azalır. Vakaların %30-50’si extended oligoartiküler tipe dönüşür ve bu grupta sonuç persisten grup kadar iyi
değildir. Ancak bu tablo MTX’in tedaviye girişinden sonra düzelmiştir. Parsiyel veya tam remisyon extended
oligoartiküler grupta MTX alanlarda %60-70 oranında sağlanır. Anti-TNF-α ajanlar MTX’a tam cevap vermeyen
hastalarda özellikle MTX ile kombine verildiğinde çoğunlukla etkili olmuştur. Günümüzde hala kötü sonuçlanmaya
devam eden bir morbidite görme kaybıdır. Bu ilk göz muayenesinde ciddi göz tutulumu olan çocuklarda daha
sıktır. Diğer bir sekel özellikle diz artriti olan hastalardaki bacak-uzunluğu farkı ve kas atrofisi gelişmesidir.
Poliartiküler JIA (poJIA)
İlk 6 ayda 5 veya daha fazla eklem tutulumu mevcuttur. RF (-) hastalık (%20-30) ve RF(+) hastalık (%5-10)
gruplarının her ikisinde kızlar, erkek çocuklardan daha çok etkilenir. RF(-) hastalarda sıklıkla küçük yaşta artrit
gelişirken RF+ hastalarda artrit geç çocukluk veya adolesan döneminde gelişir. Seropozitif hastalar primer olarak
adolesan kızlardır ve simetrik küçük eklem tutulumu, şiddetli eroziv hastalık mevcuttur. Seropozitif grupta HLA
ile ilişki yetişkin seropozitif RA’i ile aynıdır. Artrit genellikle el ve ayakların büyük ve küçük eklemlerini etkiler,
temporomandibüler eklemler ve servikal vertebrayı içeren aksiyel iskelet bölgesi de tutulabilir. Boutonniere
deformitesi (PIP eklem fleksiyonu ve DIP eklem hiperekstansiyonu) ve kuğu boynu deformitesi (PIP eklem
hiperekstansiyonu ve DIP eklem fleksiyonu) sıktır.
3. Romatoid Faktör Negatif Poliartrit (RF-negatif poJIA)
RF-negatif poliartrit hastalığı, başlangıcının ilk 6 ayında 5 veya daha fazla eklemi etkileyen ve RF’ün negatif olduğu
artrit tablosu olarak tanımlanır. Poliartiküler gidişatlı diğer bir altgrup olan extended-oJIA hastalık başlangıcından
|151
sadece 6 ay sonra 5 veya daha fazla eklem tutulumu ile RF -negatif poJIA’dan ayırt edilir. Eğer hastanın başvurusu
gecikirse veya 6 ay zaman süresi içinde artrit progresyonu gelişmez ise bu 2 grubun yanlış sınıflandırılması riski
mevcuttur. Tüm JIA vakaların %10-28’inde RF -negatif poJIA altgrup gözlenir. RF-negatif poliartrit yeni vakaların
%20-30’unu oluşturur. Yaşa bağlı analiz başlangıçta bimodal dağılım gösterir piklerden biri 3,5 yaşlarında
2. pik ise 10-11 yaşlarında gözlenir ve kız:erkek oranı 3:1’dir.
RF Negatif poJIA Klinik Bulgular
Artrit genellikle sinsice gelişir, simetrik veya asimetrikdir. Büyük veya küçük eklemleri etkiler. Tipik olarak küçük
eklem sinoviti yetişkin RA’dan farklıdır: Sık olarak proksimal interfalangeal (PIP) eklemleri tutar ancak başlangıçta
metakarpofalangeal (MCP) eklemleri atlar. Servikal vertebra ve temporomandibuler eklem sıklıkla tutulur. Bazı
otorler bu grubu ANA mevcudiyetine göre 2 klinik altgruba ayırırlar: 1- ANA pozitif grup: asimetrik başlangıçlı
artrit, altı yaş altı ve yüksek üveit riski taşıyan küçük kızlar 2- hafifçe daha büyük (7-9 yaş arası) ve ANA negatif
olan büyük ve küçük eklemlerin simetrik tutulumu ile giden grup. Üveit, RF-negatif poJIA altgrubunda %5-20
oranında gelişir.
RF Negatif poJIA Laboratuvar
Artmış akut faz reaktanları ve hafif anemi görülebilir. Vakaların %40’ında ANA pozitiftir ve RF tanımsal olarak
negatiftir.
RF Negatif poJIA Ayırıcı Tanı
Extended oJIA, ERA ve PsJIA gibi diğer JIA alt grupları ayırıcı tanıda önemlidir. Özellikle daha büyük ve ANA
pozitif kızlarda sistemik lupus eritematozus, lenfoma ve lösemi diğer önemli ayırıcı tanılardır. Septik artritte poliartrit
genelde görülmez, ancak Neisseria gonorrhea ve Lyme hastalığı bu şekilde ortaya çıkabilir. ERA özellikle 6 yaş
üzeri erkek çocuklarda akılda tutulmalıdır ve bu durumda HLA-B27 testi zorunludur.
RF Negatif poJIA Tedavi
Poliartritli çocuklara tanı konur konmaz hastalık modifiye edici ajan başlanmalıdır. MTX tipik olarak ilk tercihtir,
ancak etkisinin başlaması yavaş olduğundan inflamasyonu çabucak kontrol altına almak, ağrı ve katılığın
azalmasına yardım etmek için kısa süreli oral steroidler, intravenöz metilprednisolon veya multipl intra-artiküler
steroid enjeksiyonları kullanılabilir.
Hastaların çoğu MTX’a 6 ay içinde cevap verirler, bu süre içinde tedaviye cevap vermeyenlerde anti-TNF-α
ajanlar düşünülmelidir. Anti-TNF-α ajan başlanmışsa MTX tedavisine de devam edilebilir, çünkü MTX’a cevap
vermeyenlerin yarısı geç bir cevap gösterebilirler. Mevcut kanıtlar leflunomidin MTX’dan daha az etkili olabileceğini
önermesine rağmen , sulfasalazin ve leflunomide hala bazı merkezlerde hafif hastalıkta anti-TNF-α ajan başlamadan
önce kullanılmaktadır. Tüm JIA’li çocuklarda olduğu gibi bu altgrupta da fizik tedavi gereklidir. Vakaların yaklaşık
%30’unda tam remisyon sağlanır. Remisyon şansı hastalığın ilk 5 yılında en yüksektir. Simetrik artrit ve erken
el tutulumu gelecekteki maluliyeti gösterebilir.
4. Romatoid Faktör Pozitif Poliartrit (RF+ poJIA)
Hastalığın ilk 6 ayında 5 veya daha fazla eklemi etkileyen artrit ve en az 3 ay aralıkla yapılan RF testlerinin en
az iki kez pozitif olması olarak tanımlanır. JIA vakalarının %5-10’unu oluşturur. RF pozitif poJIA kızlarda daha
sıktır, bildirilen kız:erkek oranları 5,7-12,8 ‘dir. Hemen her zaman kız çocuklarda daha geç yaşta ( enaz 8 yaş)
başlar. RF negatif grupla kıyaslandıklarında erozyon ve nodül gelişme riski daha fazladır ve fonksiyonel sonuç
kötüdür. RF+ poJIA diğer altgrupların herhangi birinden daha çok yetişkin RA’ne benzerlik gösterir.
HLA-DRB1*0401 ile güçlü ilişki mevcuttur ve HLA-DRB1*0401, DQA1*03, DQB1*03 haplotipleri bu alt grup
için 3,9’luk artmış bir odds ratio taşırlar ve ek olarak JIA’in diğer alt grupları için koruyucudurlar.
152|
RF+ poJIA Klinik Bulgular
Artrit tipik olarak PIP eklemler, MCP eklemler olmak üzere el küçük eklemlerini, el bileklerini etkileyen agresif
simetrik poliartrit ve RA’dakine benzer bir büyük eklem tutulumu şeklinde gelişir. Çocuklar başvuru anında tipik
olarak 30’dan fazla artritli ekleme sahiptirler. Başlangıçta düşük dereceli ateş olabilir ve bu sJIA’daki ateşten
kesin olarak farklıdır. Felty sendromu (splenomegali ve lökopeni) çocukluk çağı RF-pozitif poliartritinde gelişebilir.
Romatoid nodüller vakaların %10’unda gelişir, en sık dirsek çevresinde saptanırlar. Üveit bu alt grupta genel
bir özellik değildir, oldukça nadirdir.
RF+ poJIA Laboratuvar
Artmış akut faz yanıtları ve anemi (normositik, normokromik) ile ilişkili olabilir. ANA birkaç vakada pozitiftir. RF
tanımsal olarak enaz 3 ay aralıkla yapılmış incelemelerden ikisinde pozitiftir. Yetişkin RA’sına benzer şekilde RF
tipik olarak IgM tipidir. Anti-cyclic citrullinated peptid ( CCP) antikorlar JIA’nın bu alt grubunda %57-73 pozitif
olarak bildirilmiştir. Bu tip antikorlar yetişkinlerde olduğu gibi daha eroziv artritle ilişkilidirler .
RF+ poJIA Tedavi
RF+ poliartritli çocuklar uzamış eroziv artrit riskinde artışa sahiptirler. Tanı anında hastalık modifiye edici ajan
başlanmalıdır. MTX etkilidir ve 10-15 mg/m2/hafta dozunda tercihen parenteral verilmelidir. Anti-TNF-α ajanların
MTX ile kombine kullanımı tercih edilir, bunun kemik erozyonlarının engellenmesinde MTX’in tek başına kullanımına
üstün olduğu gösterilmiştir. RF+ poliartritli çocuklar diğer JIA altgrupları ile karşılaştırıldıklarında daha kötü uzun
süreli prognoza sahiptirler.
5. Psoriatik Artrit (PsJIA)
Artrit ve psoriazis birlikteliği veya artrit ve aşağıdakilerden en az iki tanesinin mevcudiyeti olarak tanımlanır: daktilit,
tırnak bozuklukları (iki veya daha fazla tırnakta çukurlaşmalar “pittings” veya onikolizis) veya birinci derece
akrabada psoriazis öyküsü. ILAR sınıflamasının daha önceki şeklinde psoriazisli ikinci derece akrabalar da
içerilmişti fakat bu durumun yanlış olarak bir çok vakanın sınıflandırılmasına neden olduğu düşünüldü. Tam bir
aile öyküsü zorunludur, bunun yapılmaması durumunda çocuklar yanlış sınıflandırılabilir.
PsJIA tüm JIA vakaların %2-25’ini oluşturur. Kızlar erkeklerden hafifçe daha fazla etkilenir. Tipik başlangıç yaşı
7-10 yaş’tır. Psoriasis tipik olarak artrit gelişiminden sonraki 2 yıl içinde saptanır, bazen de artrittten yıllar sonra
gelişebilir. Yayınlanmış serilerde geçmişte veya mevcut zamanda artrit gelişen vakaların %33-62’inde herhangi
bir dermatolojik bulgu saptanmamıştır. Hastaların sadece %10’unda artrit ve raş aynı zamanda görülür, geri
kalan kısımda ise önce psoriatik raş görülür. Psoriazisli hastaların %40’ında güçlü bir genetik komponent bulunur.
Bazı adaylarda HLA ve non-HLA genler saptanmıştır. Yetişkinlerden elde edilen son veriler yeni tanımlanmış
IL-17 salgılayan T hücreler (Th17) ve bununla ilişkili sitokin IL-22’nin psoriazis patogenezindeki etkilerine işaret
etmektedir.
PsJIA Klinik Bulgular
Artrit tipik olarak asimetriktir ve büyük eklemleri (sıklıkla dizler ve ayak bilekleri) ve küçük eklemleri etkileyebilir.
Klasik olarak daktilit ayaklarda ellerden daha fazla olmak üzere distal interfalangeal eklemleri daha sık etkiler.
Daktilit bir veya birden fazla parmağın genellikle asimetrik olarak ve eklem kenarı dışına uzanır şekilde şişmesi
olarak tanımlanır. Etkilenen total eklem sayısı genelde sınırlıdır, çocuklarda sıklıkla bir oligoartiküler gidişat gelişir.
Psoriatik JIA’da %15-20 oranında üveit gelişir. Bu özellikler oligoartrit için tipik olduğundan kendisinde veya
akrabasında psoriazis belirmeden önce birçok çocukta oJIA tanısı konur. PsJIA’da iki farklı alt grup saptanır:
1-Daha küçük ve yaş ortalaması 2,7 yıl olan, ANA+ kız üstünlüğü ile tüm vakalarda daktilit olan grup.
2-Yaş ortalaması 9,5 yıl olan daha büyük, daha fazla oligoartrite ve daha fazla remisyon oranlarına sahip olan
grup. Psoriatik artritli birçok yetişkin sakroiliit veya entesit gibi spondilartropatinin özelliklerine sahip iken, JIA
|153
sınıflamasında bu çocuklar ERA veya psoriazisin olması durumunda sınıflandırılamayan grup olarak sınıflandırılırlar
(1). PsJIA’da tanı konması zordur çünkü artrit raştan birçok yıl önce gelişebilir. Ekstra-artiküler bulgular raş, tırnak
değişiklikleri (pitting, onikolizis, yağ-damlası bulgusu) ve üveittir. Bu çocukların 1/3’ünde 15 yaş itibari ile raş
gelişir. Tüm JPsA’li çocuklar her 6 ayda bir göz muayenesi olmalıdır çünkü asemptomatik üveit bunların %17’sinde
bulunabilir.
PsJIA Laboratuvar
Hafif ESH, CRP ve trombosit artışı, hafif kronik hastalık anemisi olabilir. PsJIA’lı çocukların yarısında ANA testi
pozitiftir. Tanımsal olarak RF negatiftir.
PsJIA Ayırıcı Tanı
Eğer psoriazis öyküsü çocukta veya birinci derece akrabalarda sorgulanmaz ise PsJIA’lı çocuklar sıklıkla oJIA
olarak yanlış tanı alırlar. 3 ay ara ile yapılan testlerde birden fazla IgM-RF pozitifliği olması, hastanın >6 yaş,
HLA-B27 pozitif erkek çocuk olması ve aşağıdakilerden herhangi birinin olması: ERA, inflamatuar barsak hastalığı
ile sakroiliit birlikteliği, Reiter sendromu, akut anterior üveit veya bu hastalıklardan birinin birinci derece akrabalarda
bulunma durumları ekarte ettirici kurallardır.
PsJIA Tedavi
Tedavi oligoartrite benzer. İntra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonları sınırlı artrit vakalarında yararlıdır. NSAİİ’lar
sabah tutukluğu gibi semptomlarda yardımcı olur, ancak uzun süreli gidişatı etkilemezler.
6. Entesit-Related (İlişkili) Artrit (ERA)
ERA tam karşılamamakla beraber çocuklarda daha önce kullanılan ankilozan spondilit veya seronegatif entesit
artrit (SEA) sendromu gibi tanımların yerini almıştır. ERA artrit ve entesit olarak veya en az aşağıdakilerden iki
tanesi ile birlikte olan artrit veya entesit olarak tanımlanır:
1. Sakroiliak eklem hassasiyeti veya inflamatuar lumbosakral ağrı,
2. Pozitif HLA-B27,
3. 6 yaşında veya daha büyük erkek çocukta artrit,
4. Akut anterior semptomatik üveit,
5. Birinci derece akrabada ankilozan spondilit, ERA, inflamatuar barsak hastalığı ilişkili sakroiliit, Reiter sendromu
veya akut anterior üveit öyküsü olması.
Ekarte edilmesi gereken durumlar ise birinci derece akrabada psoriazis, 3 ay aralıkla yapılan testlerde birden
fazla IgM RF pozitifliğidir. JIA vakalarının yaklaşık %10’u ERA olarak sınıflandırılır.
ERA erkek çocuklarda daha sıktır (seronegatif entesit artrit sendromunda erkek:kız oranı 7:1’dir) Bazı coğrafyalarda
daha az aksiyel iskelet tutulumu ile daha hafif hastalığa sahip olabilen semptomatik kızlarda tanı konamayabilir.
Başlangıç tipik olarak 6 yaştan büyük erkek çocuklarda büyük eklemleri etkileyen periferik artrittir. ERA genellikle
spondilartropatinin bir şekli olarak kabul edilir ve HLA-B27 ile güçlü bir ilişkisi mevcuttur. HLA-B27 pozitif
hastalarda mekanizma ankilozan spondilitli yetişkinlerdekine parelellik gösterebilir.
Ankilozan spondilit ve inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artriti olan hastalar ERA alt grubunda içerilir. ERA
prevalansı 12-33/100000 ve en sık 8 yaş üzeri erkek çocuklarda görülür. Güçlü genetik eğilim mevcuttur: pozitif
aile hikayesi, etkilenen hastalarda yüksek oranda HLA-B27 pozitifliği saptanır. ERA aksiyel veya periferik iskelet
kronik artriti, entesit olan ve RF ile ANA’nın negatif olduğu tüm çocuklarda düşünülmelidir. Periferik artrit genellikle
alt ekstremitede birkaç eklemi etkiler ve aksiyel tutulum öncesi gelişir. Sakroiliak eklemlerde artrit ise yıllar içinde
gelişebilir. Sakroiliak eklemlerde radyografik değişiklikler eklem aralığında daralma, erozyonlar, skleroz, pelviste
osteoporoz ve geç dönemde füzyon gelişimidir.
154|
İnflamatuar barsak hastalığı artropatisi tanısal ikilem yaratabilir, çünkü hastalığın ilk bulgusu artrit olabilir. Tanıya
yönelik ipuçları gastrointestinal semptomlar, kilo kaybı veya büyüme geriliği, eritema nodozum, aftöz stomatit
ve pyoderma gangrenosum gibi mukokütanöz anormallikleri içerir. İnflamatuar hastalıkla ilişkili artritin 2 farklı şekli
mevcuttur. Birincisi akut poliartiküler şekil, genelde barsak hastalığı aktivitesini yansıtır ve kural olarak gastrointestinal
hastalık sessizleştiğinde artrit de iyileşir. İkinci şekil artrit gidişatı, barsak hastalığı gidişatından bağımsızdır ve bu
ERA için daha tipiktir.
ERA Klinik Bulgular
ERA’in tipik bir özelliği entesit mevcudiyetidir (entesit tendonlar ve ligamentlerin kemiğe yapıştığı yerlerin yani
entesis bölgelerinin inflamasyonudur). Tipik bölgeler patellanın inferior kutbu, aşil tendonu ve kalkaneusa plantar
fascia yapışma noktasıdır. Tüm entesis noktaları eşit olarak etkilenmez. Bazı entesis bölgeleri Osgood Schlatter
hastalığı gibi diğer pediyatrik durumlarda da mekanik hasara eğilimlidir. Çocuklarda metatarsalji sıktır ve entesit
olarak kabul edilmemelidir. Bazen entesit SLE’li çocuklarda da gelişebilir. ERA artriti tipik olarak kalçalar, dizler
veya ayak bileklerini etkiler, simetrik veya asimetrik olabilir. Eklemler ağrılı ve katıdır ve bazen gece ağrıları olur.
Başlangıçta spinal semptomlar nadirdir ancak ERA’li çocukların bir alt grubu yetişkin ankilozan spondiliti için
tipik özellikler olan sakroiliak eklem ve spinal inflamasyon belirtileri geliştirebilirler. Bu gelişim, HLA-B 27+ ve tanı
konduktan sonra ki 1 yıl içinde spinal veya sakroiliak eklem ağrısına sahip erkek çocuklarda daha olasıdır. Entesit
için en sık bölgeler patellanın superior kavsi, tibial tuberositide infrapatellar bölge, aşil tendonun yapışma bölgesi,
ayağın arkası ( plantar fascianın calcaneusa yapışma bölgesi) ve metatarsal başlarda ayak tabanıdır.
ERA’de ekstra-artiküler bulgular anterior üveit, aort yetmezliği, aortit, kas güçsüzlüğü ve düşük-dereceli ateşdir.
Akut anterior üveit (oligo ve poliartiküler hastalıkta sık görülen kronik üveitten ayırt edilmeli) hastaların %27’inde
gelişebilir, sıklıkla tek taraflı ve tekrarlayıcıdır, kırmızı, ağrılı, fotofobik göz şeklinde başlar ve genellikle sekel
bırakmaz. ERA tipik olarak kırmızı, ağrılı göz şeklinde başlayan akut anterior üveit ile ilişkilidir. Tedavi edilmemesi
durumunda körlüğe neden olabileceğinden, acil medikal yaklaşım gerektirir. Akut anterior üveit genellikle tek
taraflı olarak ERA’li çocukların yaklaşık %25’inde gelişir. Aort kapak tutulumu ve aort yetmezliği (regürgitasyonu)
nadirdir. Başlangıçta eklem tutulumu vakaların yaklaşık %80’inde periferik artrit şeklinde iken sadece %25’inde
sakroiliak veya lumber vertebra bölgeleri etkilenir. Vakaların %85’inde artrit 4 veya daha fazla eklemi etkiler.
Seronegatif entesit ve artrit sendromu (SEA sendromu) olarak tanımlanan çocukların, 11 yıllık takibi sonrasında
%65 ‘inde klinik olarak önemli aksiyel tutulum saptanmıştır. Juvenil ankilozan spondilit olarak tanı konanlardan
%90’dan fazlasında neticede klinik olarak önemli lomber vertebra ve/veya sakroiliak eklem tutulumu belirlenmiştir.
ERA Laboratuvar
HLA-B27 vakaların %80-90’ında pozitif olmasına rağmen tanı koydurucu test yoktur. ERA’da laboratuvarda
hafif anemi, normal veya hafifçe artmış lökosit sayısı, trombositoz ve artmış ESH görülebilir. ESH’de hafif veya
belirgin artış, hafif anemi mevcudiyeti aynı zamanda subklinik inflamatuar barsak hastalığı süphesine de yol
açmalıdır. Tanımsal olarak RF negatiftir. ANA pozitif olabilir. Ultrasonografi entesit tanısında yardımcı olabilir.
Radyografiler sıklıkla sakroiliak veya lumbosakral omurgada yıllarca karakteristik değişiklikler göstermez. Kemik
sintigrafileri nadiren yardımcıdır, çünkü radio-isotop tutulumu tipik olarak iskelet büyümesi nedeni ile sakroiliak
eklemlerde ve lomber vertebrada tüm çocuklarda artar. CT ve MRI incelemeleri duyarlı olabilir.
ERA Ayırıcı Tanı
Uzamış reaktif artritli veya inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artriti olan bazı çocuklarda entesit gelişir ve bunlar
enfeksiyon ajanı saptanamaması durumunda veya inflamatuar barsak hastalığı tanısı konulana kadar yanlışlıkla
ERA olarak sınıflandırılabilirler. Halsizlik, kilo kaybı, büyüme geriliği, gece barsak hareketi (tuvalet ihtiyacı), ağız
yaraları, eritema nodozum, pyoderma gangrenosum ve artritle uyumlu olamayacak derecede ciddi anemi
mevcudiyeti hastada GI- tutulum mevcudiyeti ve inflamatuar barsak hastalığı araştırılmasına yönlendirmelidir.
ERA’yı taklit eden diğer durumlar çocuklarda reaktif artrit ve ağrı sendromlarını içerir, yaygın abartılı kas-iskelet
ağrısı olan çocuklarda entesit olarak yanlış değerlendirmeye neden olabilen oldukça hassas entesis bölgeleri
gelişebilir.
|155
ERA Tedavi
Tedavi oJIA ve poJIA ile benzerdir. Hastaların çoğu intra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonlarına cevap verir,
ancak çoğu hastalık modifiye edici ajana ihtiyaç gösterir. MTX veya sulfasalazine iyi cevap verirler. Hastalık şiddetli
ise pulse metilprednisolon sıklıkla yardımcı olur. Entesitli çocuklar semptomatik rahatlama için NSAİİ ‘a ihtiyaç
duyarlar. Bazı hekimler entesit tedavisinde belirli NSAİİ’ları tercih ederler ör: diklofenak ve indometasin. Nadiren
plantar fasiaya, kalkaneusa yapışma yerine kortikosterod enjeksiyonu veya kısıtlı bir süre için oral steroidler yararlı
olabilir. Fizik tedavi de önemlidir. Aksiyel hastalıkta anti-TNF-α ajanlar infliximab ve etanercept etkili bulunmuştur.
Aksiyel hastalıkta anti-TNF-α ajanlar tedavide erken kullanılmalıdır. ERA’lı çocukların bir kısmı ankilozan spondilitin
yetişkin formuna ilerler. Entesit 10 yaşlarında ve genç yetişkinlerde daha semptomatik olabilir. On yaşlarında
spinal ve sakroiliak eklem tutulumu tedavi edilmez ise yetişkinlerdeki gibi ankiloza yol açabilir. HLA-B27 pozitif
erkek çocuklar ve kalça artriti olanlar daha yüksek oranda progresif spinal tutulum geliştirme riskine sahiptirler.
7. Sınıflandırılamayan (Unclassified-Undİfferantiated) JIA (uJIA)
Juvenil artrit sınıflamasında EULAR veya ACR kriterlerinde “unclassified arthritis” grubu içerilmez. Bu grup hastalar
herhangi bir kategoride yeterli içerimle kriterini dolduramayan veya birden fazla kategoride kriterleri dolduran
çocuklar olarak tanımlanırlar. oJIA altgrubundaki bir çocuk birinci derece akrabasında psoriasis olması durumunda
ekarte edilebilir. Diğer JIA altgruplarının kriterlerini tam doldurmayan veya JIA altgruplarından birden fazlasının
kriterlerini tam dolduran çocuklar uJIA altgrubu olarak tanımlanırlar.
JIA vakalarının %2-23’ü uJIA olarak sınıflandırılır. uJIA vakalarının %60’ı JIA altgruplarının içerim kriterlerini tam
doldurmayan özellikler gösterirler, %40 vaka ise birden fazla JIA altgrup kriterlerine sahiptirler. Birden fazla grup
kriterlerine sahip olanlarda en fazla overlap (çakışma) RF negatif poJIA ile ERA veya PsJIA kategorileri arasında
görülür. Bazı çocuklarda ise overlap oJIA ile ERA veya PsJIA arasında olur.
V. JIA’da Ekstra-Artiküler Bulgular
Üveit
Kronik, anterior, nongranülomatöz üveit (iridosklit) oJIA’da %21 ve poJIA’da %10 gelişebilir. Üveit oligoartiküler
hastalıklı ve ANA pozitif küçük kızlarda en sıktır. Üveit genelde asemptomatiktir, ancak hastalar konjuktivit, eşit
olmayan pupiller, göz ağrısı ve başağrısı ile başvurabilirler.Üveit JIA’da tanı anında bulunabilir, gidişat süresince
gelişebilir veya ilk başlangıç bulgusu olabilir. JIA’li hastalar üveit tanısını geçiktirmemek için rutin olarak
incelenmelidirler. Üveit komplikasyonları posterior sineşi, katarakt, band keratopati, glokom ve görme kaybıdır
(%30 ). JIA’li 703 hastalık bir çalışmada 1-5 yıllık takip sonunda oligoartiküler hastaların %13’ünde üveit
saptanmıştır ki bunların %4’ünde bir gözde tamgörme kaybı, %17’inde her 2 gözde biraz görme kaybı bulundu.
Poliartiküler hastaların %5’inde üveit saptandı ve bu grubun %17’inde görme kaybı mevcut idi. Buna karşılık
sJIA’li vakaların hiçbirinde üveit saptanmamıştır. Genel olarak JIA’li çocuklarda artmış üveit riski ile ilişkili faktörler:
artiküler özellikler, artrit başlangıç yaşı, hastalık süresi ve ANA mevcudiyetidir. JIA’da üveit saptanmış çocuklarda
%20 katarakt, %19 glokom ve %16 band keratopati gibi ciddi komplikasyonlar gelişir.
Üveit tedavisi inflamasyonu azaltmak ve posterior yapışıklıkları önlemek için topikal steroidler ve mydriatikleri
içerir. Glukokortikoid oftalmik damlalarla saatlik uygulamaya gerek olabilir. Oral kortikosteroidler 2-4 mg/kg/gün
dozunda maksimum 1 gm olacak şekilde topikal tedaviye cevap vermeyenlerde uygulanabilir bazı durumlarda
pulse metilprednisolon (30mg/kg) kullanılabilir. MTX, siklosporin A ve subtendon steroid enjeksiyonu glukokortikoidlere
cevap vermeyen hastalarda yararlı olabilir. İnfliximab, etanercept çocuklar ve yetişkinlerde dirençli üveit tedavisinde
yararlı olabilir.
156|
Tablo 5: American Academy of Pediatrics ‘in JIA İçin Uyarlanmış Göz Muayenesi Takip Klavuzu (16)
ACR (1977) JRA
ILAR (1997) JIA
sJIA, JIA başlangıcında ≤6 yaş ve ANA+ olanlar hariç
herhangi bir JIA alt grubu
4 yıl için her 3-4 ayda bir, sonra 3 yıl için her 6 ayda
bir, sonra yıllık takipler
sJIA, JIA başlangıcında ≤6 yaş ve ANA- olanlar hariç
herhangi bir JIA alt grubu
4 yıl için her 6 ayda bir, sonra yıllık takipler
sJIA, JIA başlangıcında ≥7 yaş ve ANA+ /-olanlar
hariç herhangi bir JIA alt grubu
4 yıl için her 6 ayda bir, sonra yıllık takipler
sJIA
Yıllık takipler
JIA:Juvenil İdiyopatik artrit, sJIA:Sistemik JIA
Beslenme
Beslenme bozukluğu romatizmal hastalıklı çocuklarda sıktır. Çocuklar için günlük kalori ihtiyacı hayatın ilk yılında
80-120 kcal/kg/gün’dür ve takip eden her 3 yıllık periyod da 10 kcal /kg’lık bir azalma ile devam eder. JIA’li
33 çocukta yapılan bir çalışmada tüm çocukların almaları gerekenden %50 daha az kalori aldıkları saptanmıştır.
JIA’li çocuklarda yağsız- kas kütlesinde azalma, yağ kütlesinde ise artış görülür.
JIA’da Büyüme Bozuklukları
Büyüyen bir çocukta kontrol altına alınamayan artrit sekonder sistemik ve lokalize büyüme bozukluklarına neden
olur. Generalize büyüme yetersizliği ençok sJIA’da belirgindir ve artmış IL-6 düzeyleri ve kortikosteroid toksisitesi
ile ilişkisi gösterilmiştir. Hasta çocuklar katabolik durumları yanında sıklıkla anoreksiktir, buda mevcut büyüme
yetersizliğini takviye için diyet önerileri gerektirir. Daha büyük çocuklarda bozulmuş büyüme, puberte gecikmesi
ve osteoporoz saptanır. Osteoporoz sJIA’li çocuklarda en belirgindir. Tedavide bifosfonatlar, calcium ve vitamin-D
desteği kullanılmaktadır.
Lokal büyüme bozuklukları tutulan anatomik bölgeye göre değişir. Büyük eklemleri etkileyen fark edilmemiş artrit
kemikte aşırı büyümeye neden olabilir. Bu ençok dizde gözlenir. İki santimden daha fazla bacak uzunluğu
anormallikleri mevcudiyetinde mekanik bel ağrısını engellemek için ortezler uygulanır. Etkilenen eklemler etrafında
kas atrofisi sıktır ve bu durum yoğun fizik tedavi gerektirir. Medial epifizlerin aşırı büyümesi dizlerde valgus
deformitesine yol açar, buda "epifizeal stapling" veya osteotomi gerektirebilir. Temporomandibular eklem artriti
sıklıkla asemptomatiktir, geç dönemde çenede büyüme kusuru, micrognati, retrognati olarak belirti verebilir.
Servikal omurga faset eklemlerinin artriti kemik ankilozuna neden olarak kısıtlanmış ekstansiyon ve rotasyon
hareketleri ile sonuçlanır. Kalça tutulumu sJIA ve poJIA’da sıktır ve azalmış mobilitenin en sık nedenidir. Erken
başlangıçlı kalça tutulumunda femur başının aşırı büyümesi ile kısa geniş femur boynu anteversiyona ve femur
shaftının eğilmesine neden olur. Hastalık başlangıcı 11 yaş sonrası olursa yapı sıklıkla normaldir ancak protrusio
acetabuli gelişebilir.
Generalize büyüme geriliği ve geçikmiş puberte JIA’li hastalarda sıktır. sJIA’li ve uzun süreli poJIA’li çocuklarda
linear büyümede bozulma riski daha çoktur. Remisyon periyotları döneminde epifizler erken kapanmadı ise
yaşıtlarını yakalayabilirler. Gün aşırı kortikosteroid tedavisi veya günlük 0.5 mg/m2 dozundan düşük doz kullanım
kortikosteroidlerin büyüme üzerine yan etkilerini azaltabilir. Büyüme hormonu tedavisinin ciddi büyüme geriliklerinde
etkili olabileceği gösterilmiştir. Lokalize büyüme bozuklukları mikrognatide olduğu gibi büyüme merkezinin
destrüksiyonundan, kemik maturasyonunun hızlanmasından veya parmakların brakidaktilisinde olduğu gibi
fizislerin erken kapanmasından kaynaklanabilir. Bir alt ekstremitede aşırı büyüme inflamasyonun hiperemisine
sekonder olarak kronik diz inflamasyonu olanlarda görülebilir. Dize intra-artiküler steroid enjeksiyonları, lokal
inflamasyonu kontrol ederek bacak-boyundaki farkı azaltabilirler.
|157
Tablo 6: JIA’da Generalize Büyüme Gecikmesinin Nedenleri (3)
Metabolik
*Hastalık aktivitesine sekonder artmış katabolik ihtiyaçlar
Endokrinolojik
*Artmış IL-6 düzeyleri ve kortikosteroidlere sekonder İnsülin-like
growth faktor 1 (ILGF-1) düzeylerinde azalma
*Osteoblastlar üzerinde kortikosteroidlerin supresif etkileri
Malnütrisyon
*Artmış TNF-α ve IL-1 düzeylerine sekonder kaşeksi
*Mekanik (temporomandibüler eklem disfonksiyonu, retrognatia
*Bulantı/kusmaya ve oral ülserlere (mtx) ve gastrite (kortikosteroidler ve NSAİİ)
sekonder anoreksia
Osteopeni/Osteoporoz
Hastalık ve kortikosteroid kullanımı sonucu artmış osteopeni ve osteoporoz riski mevcuttur buda artmış fraktür
riski yaratır. DEXA skan sonuçları değerlendirilirken pediatrik kontrollerin kullanılması önemlidir. Düşük kemik
mineral dansitesi (KMD) ciddi hastalık, düşük vücut kitle indeksi, düşük yağsız vücut kitlesi, azalmış kalsiyum
ve vitamin-D alımı ve azalmış fizik aktivite ile ilişkilidir. Fizik aktivitede azalmanın osteopeni ile korele olduğu
gösterilmiştir. Bozulmuş KMD’nin artmış kemik rezorpsiyonu veya azalmış kemik oluşumuna bağlı olup olmadığı
bilinmemektedir. IL-1 aktif hastalık dönemlerinde artar ve osteoklast aktivitesini uyarır. Bu komplikasyonları
önlemenin en iyi yolu hastalık aktivitesini kontrol etmek, yeterli kalori alımı ve kalsiyum alımının sağlanması ve
fizik aktiviteyi arttırmaktır. Oral kortikosteroid kullanan her hastanın 1200-1500mg kalsiyum ve 400 U vitaminD desteği alması sağlanmalıdır. Osteoporoz gelişenlerde, çocuklarda güvenilirlikleri konusunda şüphelere rağmen
bifosfonatların kullanımı gerekir.
Psikolojik Sorunlar
JIA’lı çocukların yaklaşık %5’inde depresyon ve %10’unda anksiyete görülür. poJIA’lı çocukların yaklaşık %27’si
okulda, özellikle fiziksel eğitimde kısıtlanmaya sahiptir. Ağrının derecesi bu çocuklarda inflamasyon derecesi ile
uyumlu olmadığında bu iki bulgunun tedavisi ayrı yapılmalıdır.
Fonksiyonel Sonuç
Yapılan bir çalışmada Steinbrocker sınıflandırılmasına göre klass II-IV olarak sınıflandırılma yapıldığında JIA’lı
kızlarda 2,5 kat, poJIA’da 5,5 kat daha fazla risk saptanmıştır. Bu sınıflamaya göre oJIA’lı çocuklardan hiçbiri
okul dışında fonksiyonel kısıtlamaya sahip değildir. PoJIA’lı hastaların %12’si ve sJIA’li hastaların %30’u sınıf III
veya IV içinde yer aldı (2,3).
Otuzyedi yıl süre ile takip edilen JIA’li hastaların %9-83’ünün yetişkinlik döneminde de devam eden hastalığa
sahip oldukları görüldü. Bunlardan %14-48’i Steinbrocker sınıf III veya IV ile kötü fonksiyonel sonuca sahiptiler.
Hastalık süresi, polartiküler hastalık, sistemik kortikosteroid kullanımı hastalık sonucunu belirlemede önemli
faktörlerdir. RF+ poJIA’lı hastalar en kötü sonuca sahiptir. Esas olarak extended-oJIA, poJIA veya sJIA’lı hastalar
olmak üzere, hastaların %72’sinde JIA ilişkili ameliyat gerekmiştir. RF+ hastalar enfazla sayıda eklem replasman
ameliyatı geçiren grup olarak tespit edilmiştir. Mortalite oranı Amerika ve Kanada’dan 0,29/100 hasta olarak
bildirilmiş iken ölümlerin çoğu sJIA’lı hastalarda görülmüştür.
158|
Tablo 7: Juvenil idiopatik artrit altgruplarının temel özellikleri (1)
K/E
Tüm
Pik
ILAR
başlangıç JIA’da
Alt grup
%
yaşı
Sistemik
artrit
2-4
1:1;
%10
Oligoartrit
<-6
4:1;
%5060
Poliartrit,
6-7
RF (-)
3:1;
%30
Artrit Özelliği
ExtraArtiküler
Bulgular
Poliartiküler, sıklıkla Günlük ateş;
dizler, el bilekleri ve evanescent raş;
perikardit; plörit
ayak bilekleri; aynı
zamanda parmaklar,
boyun ve kalçalar
Laboratuvar
Terapi Notları
Anemi; lökosit ↑↑;
ESH ↑↑; CRP ↑↑;
ferritin ↑;
trombositler ↑↑
(MAS’da normal
veya↓)
standard MTX ve
anti-TNFα ajanlarla
tedaviye yanıt daha
az + ; rezistan
vakalarda IL-1Ra
kullanımını düşün
Dizler++;
ayakbilekleri,
parmaklar +
Üveit %30+
60% ANA +;
Diğer testler
genelde normal;
hafif ↑ ESH/CRP
olabilir
NSAİİ ve intraartiküler steroidler+;
nadiren MTX
kullanımı gerekir
Simetrik veya
asimetrik; küçük ve
büyük eklemler;
servikal omurga;
TME
Üveit %10+
%40 ANA+; RF
negatif; ESH ↑
veya ↑↑;
CRP↑/normal;
Standart terapi MTX
ve NSAİİ; eğer cevap
alınmaz ise anti-TNF
ajanlar veya diğer
biyolojikler+
Hafif anemi
Poliartrit,
9-12
RF (+)
9:1;
Agresif simetrik
<-%10 poliartrit
Psöriatik
artrit
7-10
Enthesitisrelated
artrit
9-12
2:1;
Küçük veya orta
boyutlu
<-%10 eklemlerde simetrik
artrit
1:7;
%10
Esas olarak alt
ekstremite eklemleri
etkilenir; bazen
aksiyel iskelet
etkilenir (erişkin
AS’den daha az).
%10
Romatoid
nodüller+;
düşükdereceli ateş
RF pozitif;
ESH ↑↑;
CRP ↑/normal;
hafif anemi
Uzun-süreli remisyon
olası değil; erken
agresif terapi gerekir
10% üveit+;
psoriazis
50%+
50% ANA+;
ESH ↑;
CRP ↑/normal;
hafif anemi
NSAİİ ve intraartiküler
steroidler;ikinci
basamak ajanlar
nadiren gerekir
Akut anterior
uveit;
80% HLA-B27+
NSAİİ ve intraartiküler steroidler;
MTX’e alternatif
olarak sulfasalazine
düşünülmeli
Reaktif artrit
ve IBD ile
birliktelik
ANA: Antinukleer Antikor; AS, Ankilozan Spondilit; CRP, C-Reaktif Protein; ESH, Eritrosit Sedimentasyon hızı;
IBD, İnflamatuar Barsak hastalığı; ILAR, International League of Associations for Rheumatology; IL-1Ra, interleukin-1
Reseptör Antagonisti; MAS, Macrophage Activation Sendrome; MTX, Methotrexate; NSAİİ, Nonsteroidal Anti-İnflammatuar
ilaç; RF, Romatoid Faktor; TME: Temporomandibular eklem; TNF, Tumör Nekrozis Faktör.
|159
VI. JIA’da Ayırıcı Tanı
JIA tanısı dikkatli bir öykü ve muayene ile uygun radyografiler ve laboratuvar testleri sonucunda diğer saptanabilir
artrit sebepleri ekarte edildikten sonra konabilir. Sistemik hastalık, önceden geçirilmiş enfeksiyon, ateş süresi,
raş ve artrit özellikleri JIA’i diğer artrit nedenlerinden ayırt etmede yardımcıdır. Akut artrit ayırıcı tanısı reaktif artrit,
inflamatuar hastalıklar, enfeksiyon, sistemik hastalık, malignite ve travmayı içerir. sJIA ve poJIA’in akut romatizmal
ateş (ARA), vaskülitik hastalıklar gibi poliartritle başlayabilen diğer sistemik hastalıklardan ayırımı zor olabilir.
ARA’da klasik olarak JIA’daki aditif artritin tersine migratuar artrit gelişimi karakteristiktir. sJIA’da ateş daha
yüksek ve uzun sürelidir. JIA’da hastalar hiçbir zaman eklemde aşırı eriteme sahip değilken bu ARA’da oldukça
sıktır. Endokardial hastalık ARA’yı güçlü şekilde önerirken perikardit hem ARA hem de JIA’da görülebilir.
Sarkoidoz kronik nonkazeifiye granulomatöz bir hastalıktır, çocuklarda nadir gelişir. Sarkoidozda ateş, artrit, raş
ve pulmoner hastalık belirtileri mevcuttur. Sarkoidoz artriti önemli sinovyal hipertrofi ile karakterizedir, ve özellikle
ayak bilekleri, el bileklerinde sinovyal kistler ile ilişkilidir. Anterior veya posterior üveit granulomatöz ve nodülerdir,
kaba keratik presipitatlar bulunur. sJIA’daki çabuk solan raşın tersine sarkoidozda sabit makuler erüpsiyon
görülür.
SLE sıklıkla adolesanda ateş, eroziv olmayan büyük ve küçük eklemleri etkileyen poliartrit şeklinde başlar. ANA
pozitifliği SLE’de, poJIA ve oJIA’da saptanabilir. SLE ve sJIA ateşle birlikte poliserozit şeklinde başlayabilir. Malar
eritem, nefrit, otoimmün pansitopeni, hipokomplementemi, anti-çift sarmallı DNA (anti-dsDNA) ve diğer
otoantikorların mevcudiyeti SLE’ye özgüdür. Sistemik skleroz ve dermatomyozitte erken dönemde hafif, simetrik
poliartrit gelişebilir ve ancak semptomlar ilerledikçe doğru tanı kesinleşir. Oligoartritin birçok nedeni mevcuttur.
Birçok vakada artrit öncesinde geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile artrit gelişimi arasında 6 haftadan daha az süre
olması ayırımda yardımcı olabilir. Reaktif artrit akut steril otoinflamatuar bir artrittir. Gastroenterit ve alt ekstremite
büyük eklemlerinde artriti olan çocuklarda postenterik reaktif artrit hatırlanmalıdır. Reiter sendromu konjuktivit
ve üretritle birlikte olan reaktif artrit tablosudur, HLA-B27 ile güçlü ilişki gösterir. Devam eden ateş, artrit ve
öncesinde streptokok enfeksiyonu geçirmiş olan hastalar, Jones kriterlerini tam doldurmadıklarında poststreptokokkal
reaktif artrit tanısına sahip olabilirler.
Tablo 8: Artrit Ayırıcı Tanısı (3)
Reaktif
Postenterik
Romatizmal ateş (ARA=ARF)
Reiter’s sendromu
Poststreptokokkal
İnflamatuar
JIA, IBD, Sarkoidoz
Enfeksiyon
Septik
Lyme hastalığı
Bakteryel sakroiliit
Osteomiyelit
Viral
Diskit
Sistemik
Kawasaki hastalığı
Henoch-Schönlein purpura
Sistemik lupus eritematozus
Progresif sistemik sklerozis
Behçet hastalığı
Serum hastalığı
Dermatomiyozit
Malignite
Lösemi
Maling kemik tümörleri: Osteosarkom
Ewing sarkom
Rhabdosarkom
Benign kemik tümorleri: Osteoid osteoma
Osteoblastoma
Nöroblastom
Travma
Kazara
Kazara olmayan
160|
Borrelia burgdorferi’nin sebeb olduğu Lyme hastalığı endemik bölgelerde ayırıcı tanıda bir sorun oluşturur. Artrit
Lyme hastalığının geç bir bulgusudur. Ancak kene ısırığı ve başlangıçtaki raş fark edilemediğinde artrit başlangıç
şikayeti olabilir. Artrit epizodiktir ve her epizot oldukça kısa sürer. ELİSA ve immünblot ile lyme serolojisi incelenerek
tanı konabilir. Parvovirüs B19, hepatit B virüs, rubella, varicella, herpes virüs, smallpox ve HIV gibi birçok virüs
artrite neden olabilir. Kawasaki hastalığının artriti genellikle hastalığın subakut döneminde ortaya çıkar, sıklıkla
dizler, ayak bileklerinde gelişirken ellerin küçük eklemleri de etkilenebilir. Kawasaki hastalığının artritin de sJIA’dan
ayırımında yardımcı olan bulgu eller ve ayaklarda deskuamasyon ve subkutan ödem gelişimidir. Behçet hastalığı
çocuklarda nadir olmasına rağmen reküran oral aft ve genital ülserasyonlarda süphelenilmelidir. Henoch-Schonlein
purpura (HSP) artriti, purpura, nefrit veya abdominal tutulum öncesi gelişirse tanı güçleşebilir. HSP’de artrit
nadiren sinovyal efüzyonla bulgu verir, inflamasyon daha çok periartikülerdir.
Kemik ağrısı ve kemik hassasiyeti bir malignite şüphesini güçlendirir. Gece ağrısı, düşük dereceli ateşte malignite
şüphesini akıla getirmelidir. Generalize hipermobiliteli bir küçük çocuk özellikle akşam olan, sıklıkla uykudan
uyandıran, beraberinde şişlik ve sabah tutukluğu olmayan eklem ağrısından yakınır. Patellofemoral sendrom
ve Osgood-Schlatter hastalığı gibi aşırı kullanım sendromları adolesanda egzersiz sonrası artan diz ağrısına
neden olur. Fibromyalji ve refleks sempatik distrofi geç çocukluk veya adolesan döneminde başlayan inflamatuar
olmayan kronik ağrı sendromlarıdır. Artrit olmaksızın muskuloskeletal ağrı olması belirgin özelliktir.
FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi: AAA)
Çoğu kez ateş yüksekliği ile birlikte olan periton, sinoviyum, plevra ve nadiren de perikardın tutulduğu, genellikle
12-96 saat süren kendi kendine düzelen akut iltihap atakları ile karakterizedir. Genellikle otozomal resesif geçiş
gösterir. Çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, sekel bırakmayan, gezici olmayan, erosiv olmayan akut monoartrit
görülür. Ençok ayak bileği ve dizler etkilenir. Tutulan eklem tipik olarak oldukça şiş ve kızarık görünür.
Erken muayene ağrının eklemden mi yoksa eklem etrafındaki yumuşak dokular veya eklem yakınındaki kaslardan
mı olup olmadığının ayırt edilmesi için önemlidir. Aynı zamanda ağrının eklemden kaynaklanıp kaynaklanmadığı
veya refere ağrı olup olmadığının ayırt edilmesi de önemlidir. Eğer eklemde şişme varsa veya hassasiyetle birlikte
hareketle ağrı ve hareket kısıtlılığı varsa rahatlıkla o eklemin tutulduğunu söyleyebiliriz. Muayenede ilk basamak
tek veya multipl eklem tutulumu olup olmadığının ayırt edilmesidir. İkinci önemli nokta ateş yüksekliği olup
olmadığının tespitidir. oJIA tek eklem tutulumu şeklinde başlayabilir. Genellikle büyük bir eklem tutulur ve ateş
yoktur veya hafif düzeydedir. Oldukça nadir olarak sJIA’da başlangıçta monoartiküler olarak başlayabilir ki
genellikle diz veya kalça tutulur. SLE’li çocuklar için tek eklem tutulumu beklenmez. Nadiren romatizmal ateş,
Kawasaki hastalığı, juvenil dermatomiyozit ve bazı viral hastalıklar da tek eklem artriti şeklinde başlar. Orak hücreli
anemi de çocuklarda akılda tutulmalıdır. Özellikle çok küçük çocuklarda orak hücreli anemi gerçek artriti taklit
edebilen daktilite neden olur. Lösemi çocuklarda sıktır. Nadiren tek eklem tutulumu şeklinde başlayabilir. Sinoviyal
hücre sarkomu veya osteosarkom, Ewing sarkomu gibi kemik tümorleri de ateş yüksekliği ve tek eklem tutulumu
şeklinde başlayabilir. Herhangi bir malignitede kemik ağrısı genellikle belirgindir ve kilo kaybı, yorgunluk gibi
özellikler sıklıkla bulunur.
Çocuklarda kalçada ağrı devamlı ise osteokondrit (legg-calve perthes hastalığı) mümkün bir tanıdır. Bu tablo
özellikle kronik steroid tedavisi alan çocuklarda ve orak hücreli anemide sıktır.
Refleks sempatik distrofi lokalize ağrı sendromudur, ek olarak disotonomi bulguları mevcuttur. Etkilenen uzuvda
epizodik siyanotik renk değişikliği ve beraberinde pembe benekli görünüm saptanır. Deri ısısı azalmış olabilir.Yavaş
kapiller doluş ve yumuşak doku şişliği sıktır. Genellikle 13-19 yaş arası kızlar etkilenir. Çoğunda hafif travma
öyküsü bulunur ve bunu etkilenen uzvu kullanmama takip eder. Semptomlar genelde 1 hafta aylar sürer.
Devamlılık durumunda cilt atrofisi, pigmentasyon, hiperhidroz ve kas atrofisi gelişir. Alt ekstremite %87 tutulur.
Başlangıç hasarından tanıya kadar geçen süre genellikle 1 yıldır. Lokal sempatik sinir sistemi aşırı aktivitesinin
kanıtları belirgindir. Technetium 99m ile yapılan kemik sintigrafisinde tutulan uzuvda azalmış kan akımı görülebilir.
|161
Birçok virüs reaktif artrit tablosu yapabilir. En sık gözlenen rubella virüs ve aşısı ile ilişkili olan artrittir. Kabakulak
virüsü, hepatit B virüsü, adenovirüs, Epstein-barr virüs, cytomegalovirüs, parvovirüs B19, herpes ve son yıllarda
HIV’de artrit nedenleri arasında yer almıştır. Immün yetmezlikler de kronik artrite neden olabilir. Çocuklarda kronik
artritle birlikte görülen en sık immün yetmezlik durumları selektif IgA eksikliği, agammaglobulinemi ve
hipogammaglobulinemi ve kompleman kompenentlerindeki eksikliklerdir. Bu tablolardaki artritin oJIA’dan ayırımı
zordur.
Eklem hipermobilitesinde reküren kısa süreli eklem ağrısı veya şişlik atakları ve normal laboratuvar testleri saptanır.
Eklem hipermobilitesi çocuklarda artralji veya artrit gelişimine maruziyet yaratır. Semptomatik eklem hipermobiliteli
bir çocuk sıklıkla reküren ağrı ve daha az olarak dizde şişlikle başvurur. Kalçalar, ayak bilekleri ve el bilekleri az
tutulur. Egzersizi takiben çoğunlukla ağrı gelişirken, diğerlerinde ağrı akşam geç veya gece ortaya çıkar. Büyüme
ağrılarının çoğu 3-13 yaş arası olur. Kızlarda daha sıktır. Ağrı genellikle kramplar olarak tanımlanır. Genellikle alt
ekstremitelerdedir. Akşam veya gece başlar, uykuyu bölebilir ancak sabah kaybolur.
VII. JIA’da Tedavi Kuralları
Tedavide uzun süreli amaç toksisite olmaksızın inflamasyonun erken ve tam baskılanmasıdır. İyi bir sonuç elde
etmenin önündeki devamlı bir engel dünyanın birçok bölgesinde JIA’in fark edilmesi veya tanı konulmasındaki
gecikmedir. Buna rağmen JRA’li çocukların çoğu günümüzde fonksiyonel kapasite söz konusu olduğunda iyi
sonuca sahip olmaktadırlar. Artritli çocukların tanımlanması ve tedavi yaklaşımları yetişkin RA’lı hastalarınkinden
oldukça farklıdır. Çocuklarda artrit ağrı ve şişlikten ve en sık azalmış fonksiyon veya deformite ile belirti verir.
Ağrının tahmini küçük çocuklarda zor olabilir. Çocuklarda ağrı, semptomları lokalize etmek değil de değişmiş
ruh hali veya kısıtlanmış oynama şeklinde belirti verebilir. Terapistler basitçe doğal ortamda oyun oynarken
çocuğu gözleyerek ve çocukla iletişim kurarak kapsamlı bir muayene sağlayabilirler. Uzun süre pediyatride takip
edilen çocukların adolesan dönemde yetişkin kliniğinde takibe girmesi streslidir ve hastalığı alevlendirebilir.
JIA’da çeşitli tedavi algoritmaları önerilmektedir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ilk tanı anından
itibaren ve yeterli dozda verilmelidir. Sadece birkaç eklem etkilendiğinde (oJIA ve PsJIA veya ERA vakalarının
bazıları) başlangıç tedavisi sedasyon veya genel anestezi altında intra-artiküler steroid enjeksiyonunu içermelidir.
İntra-artiküler enjeksiyonda triamcilon hexacetonid’in triamcilon acetonide, betamethasone ve methylprednisolondan
daha etkili olduğu ve erken tedavinin daha iyi bir sonuçla ilişkili olduğu gösterilmiştir. İntra-artiküler steroid
enjeksiyonu sinoviti kontrolde yetersiz ise veya artrit 3 veya daha fazla eklemi içerir ise MTX ikinci basamak ajan
olarak tercih edilir. MTX çocuklarda ortalama doz 15 mg/m2 subkutan olarak uygulandığında maksimum yarar
sağlar. MTX kullanımını kısıtlayan temel yan etkileri bulantı, kusma ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulmadır.
Folik asid bu yan etkileri azaltmak için önerilir fakat pediyatrik çalışmalarda bunun kanıtları sınırlıdır. Karaciğer
sirozu ve akciğer fibrozu gibi yetişkinlerde görülen MTX’ın en toksik etkileri çocuklarda oldukça nadirdir.
MTX’e alternatif, pyrimidine sentezinin inhibitörü olan leflunomide JIA’da MTX’dan daha az etkili görünmektedir.
Sulfasalazine oJIA ve poJIA’da yarar sağlar, ancak gastrointestinal ve cilt yan etkileri önemlidir. Son yıllarda
biyolojik terapiler RA tedavisinde devrim yaratmıştır. Çocuklarda sadece etanercept kullanımda onay aldı.
Etanercept kullanımı için aktif sinovitte MTX etkisizliği veya hasta intoleransı gereklidir. 2000 yılında etanerceptin
MTX tedavisine dirençli JIA vakalarında etkinliği gösterildi. İnfliximab 6mg/kg dozunda verildiğinde iyi cevap
görüldü. CTLA4-Ig (Abatacept) ve Adalimumab çalışmalarında da ümit verici sonuçlar rapor edildi.
Sistemik artritli hastalar diğer altgruplarla kıyaslandığında anti-TNF-α tedavisinden daha az yarar gördüler ki
buda sJIA’in farklı etiyopatogenezini yansıtır. Bu hastalarda IL-1 reseptör antagonisti (anakinra ) ve IL-6 blokajı
ile yapılan erken faz çalışmaları ümit oluşturmaktadır. TNF-α veya IL-1 gibi spesifik mediatörlerin bu şekilde
immün blokajının uzun süreli güvenilirliği bilinmemektedir. Tuberküloz gibi enfeksiyonlar veya malignite hakkındaki
tereddütlere rağmen mevcut veriler bugün için bu ilaçların kullanımında cesaretlendiricidir. MTX veya biyolojik
tedavi ile remisyon sağlanan hastalarda tedavinin ne zaman kesilmesi gerektiği konusu net değildir. Birçok
merkez devamlı remisyon sağlandıktan sonra 1-2 yıl daha tedaviye devam edilmesini önerir. Mevcut ilaç
tedavilerinin başarısız olduğu ciddi dirençli JIA’li çocuklarda otolog kök hücre nakli Avrupa’da yaygın kullanılmaktadır.
162|
Ciddi JIA’li 65 çocukta yapılan otolog kök hücre nakli sonrası %53 remisyon sağlandı. Relaps gelişenlerde ise
daha hafif bir hastalık fenotipi geliştiği ve bu tablonun standart terapi ile daha kolay kontrol edildiği gösterildi.
NSAİİ
Araşidonat metabolizmasının siklooksigenaz yolunu inhibe ederek proinflamatuar prostaglandinlerin oluşmasını
önlerler. Artritli çocukların 1/3’ü için hastalık kontrolünde NSAİİ’lerin yeterli olduğu bildirilir. oJIA’da NSAİİ’lar hala
monoterapi olarak fazla kullanılmaktadırlar. Eklem kontraktürü veya kas atrofisi tanı anında mevcut ise daha
agresif tedavinin hemen başlanması gereklidir.
Tablo 9: Çocuklarda kullanımı onaylanmış NSAİİ’lar (4)
İlaç
Yaş
DOZ
MAKSİMUM DOZ
Naproxen*
2 yaş
7.5-10mg/kg BID
İbuprofen*
6 ay
30-40mg/kg/gün TID
Meloxicam*
2 yaş
0.25 mg/kg
indomethacine
Neonat/15y
1.5-3mg/kg/gün TID
max: 200mg/gün
Celecoxib**
2 yaş
6-12mg/kg/gün BID,
max: 400mg/gün
Tolmetin
2 yaş
20-30mg/kg/gün TID
Oxaprozin
6 yaş
20-30mg/kg/gün günde bir kez, max: 1800mg/gün
Etodolac
6 yaş
20mg/kg/gün günde bir kez, max: 1200mg/gün
max: 500mg/gün
max: 2400mg/gün
max: 15mg/gün
*Sıvı (likid) form mevcut, **Kapsül içeriği açılıp serpilebilir
JIA’li çoğu hasta için başlangıç tedavisi intra-artiküler uzun etkili kortikosteroid enjeksiyonları ve NSAİİ’lerdir.
NSAİİ’ler ağrıyı ve inflamasyonu kontrol ederler ve genellikle bir DMARD başlamadan önce 4-8 hafta verilirler.
Naproksen, diklofenak, tolmetin, ibuprofen sıklıkla kullanılır ve az oranda gastrointestinal rahatsızlık yaparlar.
Naproksen en sık kullanılan olmakla beraber açık tenli çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü bu çocuklarda
pseudoporphyria tarda (skar oluşturabilen fotosensitiv raş) gelişebilir. İndometasin sıklıkla sJIA ve ERA’de kullanılır
ve reçete edildiğinde hastanın baş ağrısı, konsantrasyonda zorluk ve gastrointestinal rahatsızlık konusunda
uyarılması gerekir.
JIA’da İntraartiküler Kortikosteroidler
Uzun süre kullanımda kartilaj üzerine etkileri ve yüksek dozlarda eklem büyümesinde lokal supresyon etkileri
nedeni ile yıllarca çocuklarda kullanımları kısıtlanmıştır. Godolinium kontrast-enhanced MRI ile yapılan bir çalışmada
1mg/kg triamcilone hexatonide enjeksiyonu sonrası 7. hafta ve 13. ayda herhangi bir yapısal hasar oluşmaksızın
sinovitte belirgin iyileşme görüldü. Tanının ilk 2 ayında intra-artiküler steroid enjeksiyonları yapılan oJIA vakalarında
bacak boyunda uyumsuzluk saptanmadı. İntra-artiküler steroidlerin emniyetli ve iyi tolere edildiğinin fark edilmesi
çocuklarda kullanımlarını arttırdı.
Triamcilone hexacetonide 10-40mg /eklem veya 1-2mg/kg/eklem dozunda kullanılır. Yan etkiler: enfeksiyon,
enjeksiyon bölgesinde atrofik cilt değişiklikleri ve radyografilerde asemptomatik kalsifikasyonlardır. Enjeksiyonlar
her 3 ayda bir uygulandığında güvenlidir ancak aynı ekleme bir yılda 3’den fazla enjeksiyon önerilmemektedir.
Kortikosteroidler
Yan etki profilleri ‘cushingoid’ görünüm, hiperglisemi, immünsupresyon, katarakt, glokom, adrenal supresyon,
peptik ülser, dislipoproteinemi, hipertansiyon, kemik avasküler nekrozu ve santral sinir sistemi bozukluklarıdır.
|163
Kortikosteroidler sJIA’da tedavinin temel taşı iken poJIA’da kullanımları DMARD etkisi gelişene kadar aşırı ağrı,
fonksiyonel kısıtlanma olan hastalara sınırlanmalıdır. Nadiren pulse methylprednisolon (30mg/kg; maksimum
1gm) oral tedaviye cevap vermeyen sJIA hastalarında kullanılabilir. Hastalıkta iyileşme gözlenir gözlenmez steroid
dozu olduğunca çabuk azaltılmalı veya semptomları kontrol eden en düşük dozda kullanılmalıdırlar.
DMARDs (Hastalık Modifiye Edici Ajanlar)
JIA’da etkili olanlar sulfasalazin ve MTX’dir. Hidroksiklorokin, D-penicillamin gibi diğer DMARD’lar etkili bulunmamıştır.
sJIA’da aylık iv-siklofosfamid ve iv-immünoglobulin tedavisi ile de iyileşme gözlenmiştir.
Sulfasalazin sıklıkla oJIA ve HLA-B27+ spondilartropatileri tedavide kullanılır. Yan etkiler başağrısı, raş, gastrointestinal
toksisite, myelosupresyon, ve hipogamaglobulinemidir. Tam kan sayımı ve karaciğer transaminaz değerleri tedavi
öncesi, tedaviden sonra ilk 3 ay ;2 haftada bir daha sonraki 3 ay; aylık ve sonrasında; her 3 ayda bir takip
edilmelidir.
Methotrexate (MTX)
Folat antagonistidir. Özellikle poJIA ve sJIA olmak üzere JIA’da en sık kullanılan DMARD’dır. JIA’li hastaların
%80 kadarı MTX’e klinik cevap verirler. Çalışmalarda radyografik progresyonu durdurduğu gösterildi. ExtendedoJIA’li hastalar MTX’e eniyi cevap veren gruptur. MTX PsJIA raş ve artritini kontrolde de etkilidir. Yetişkinlerde
olduğu gibi NSAİİ’lar veya İA steroidlerin veya ikisinin de etkili olmadığı veya yetersiz geldiği vakalarda MTX
‘second-line’ ilaç olarak tercih edilir ve15 mg/m2 /hafta dozunda poJIA’da tanı konar konmaz başlanmalıdır.
MTX başlangıç dozu olarak 0,3 mg/kg/hafta dozunda verildiğinde oldukça iyi tolere edilir ve maksimum 1mg/kg/
doz ( haftalık 25mg/hafta po veya 15mg/m2 sc dozundan maksimum 50mg/hafta dozundan fazla olmayacak
şekilde) verilir. Subkütan uygulama po uygulamadan daha etkili olabilir ancak yaklaşık 15 mg/m2 dozunda bir
etkinlik platosu görülmektedir. Gastrointestinal toksisite en sık yan etki olarak vakaların %13’ünde gelişir. Ek yan
etkiler: hepatotoksisite, oral mukozal ülserasyonlar, teratojenite, immünsupresyon, pulmoner hastalık, pansitopeni
ve artmış lenfoproliferatif hastalık riskidir. Pediyatrik hastalarda pulmoner hastalık nadirdir ve çalışmalarda MTX’in
çocuklarda lenfomaya neden olduğu gösterilememiştir. Folik asid ile ek tedavinin terapötik etkinliği azaltmaksızın
gastrointestinal ve mukokutanöz yan etkileri azalttığı gösterildi. Çocuklarda ciddi, irreversible karaciğer hastalığı
nadir olmasına rağmen karaciğer enzimleri ve tam kan sayımı her 1-2 ayda bir yapılmalıdır. Karaciğer enzimleri
normalin 3 katına çıkarsa MTX kesilmelidir. Olası immünsupresif etkiler nedeni ile MTX alan hastalara canlı virüs
aşılarının yapılmaması önerilir. Bazı klinikler MTX başlamadan önce varicella titrelerini kontrol edip gereğinde
hastaları aşıladıktan sonra MTX başlamaktadır.tedavi altında 1 yıldır remisyonda olan hastalarda yavaş yavaş
doz azaltılarak MTX kesilebilir.
Leflunomide
Pyrimidine de novo sentezini dönüşümlü olarak bloke eder. JIA’da kullanımı üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
Etkinliği bazı çalışmalarda MTX’e benzer (9), diğerlerinde ise MTX’den daha az görünmektedir. Yan etkileri;
diyare, karaciğer enzimlerinde artış, mukokütanöz anormallikler ve teratojenitedir.
Biyolojik Ajanlar
TNF-α İnhibitörleri
Etanercept
JIA için FDA onayı almış ilk ajandır. Solubl TNF-reseptörünün IgG1 ile çiftleşmiş kimerik bir molekülüdür. MTX’e
cevap vermeyen hastaların yaklaşık 3/4’ü etanercepte iyi cevap verebilir. Etanercept 0.4mg/kg (maksimum 25
mg) haftada 2 gün sc verilir. MTX’e cevap vermeyen extended oJIA ve po JIA’li hastalarda kullanılır. En sık yan
etkiler: %39 enjeksiyon-bölgesi reaksiyonları, %35 üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır daha nadiren baş ağrısı,
rinit, gastrointestinal semptomlar, raş görülür. Varicella-riskine sahip çocukların mümkün ise etanercept başlamadan
164|
3 ay önceden aşılanması önerilir. Varicella maruziyeti gelişen herhangi bir çocuk aşılanmamış ise varicella-zoster
immünoglobulin ve acyclovir ile enfeksiyonun ilk bulgusunda tedavi edilmelidir. Varicella maruziyetinde kalan
çocuklarda geçici olarak etanercept tedavisi kesilmelidir.
Infliximab
Kimerik monoklonal anti-TNF-α antikorudur. Fare monoklonal anti-TNF-α antikorun variable bölgesi insan IgG1
konstant bölgesi ile birleştirilerek elde edilir.Yakın zamanda etanercept ve infliximabın PsJIA, poJIA ve sJIA
tedavisinde eşit etkinliğe sahip olduğu gösterildi. Ancak yan etkiler infliximab grubunda daha fazla ve daha ciddi
idi. Tedavi dozu 3-6mg/kg 0, 2, 6.hafta ve devamında her 6-8 haftada bir iv uygulanımıdır. İnfliximab yetişkin
RA ve Crohn hastalığında onay almıştır.Yapılan bir çalışmada diğer tedavilere cevap vermeyen JIA ilişkili üveit
mevcut 6 hastada infliximab 5-10mg/kg tedavisi ile belirgin bir iyileşme gözlendi. İlginç olarak etanercept üveit
kontrolünde infliximab kadar etkili görünmemektedir.
Adalimumab
Adalimumab tamamen humanize monoklonal anti- TNF-α antikorudur ve her 2 haftada bir 24 mg /m2 dozunda
sc enjeksiyon olarak uygulanır. Adalimumab 2008’de FDA trafından orta-şiddetli JIA tedavisinde onaylandı.
TNF-inhibitörleri etanercept, infliximab ve adalimumab, IL-1 inhibitörü anakinra ve B-hücre tüketici rituximab
JIA’da tedavi sonuçlarını iyileştirmiştir. Bunların tümü immünsupresyon riski taşıdığından, bunları kullanan
hastalarda canlı virüs aşıları rölatif olarak kontraendikedir. TNF inhibitörleri kullananlarda tbc aktivasyon vakaları
bildirildiğinden, tedavi başlangıcında tüberkülin (PPD) reaktivitesi kontrol edilmeli. PPD değeri sonucuna göre
gereğinde biyolojik ajanı başlamadan1 ay öncesinden isoniazid ile tedavi başlanmalıdır.
Interlökin-1 (IL-1) İnhibisyonu
IL-1 proinflamatuar bir sitokindir. IL-1 proinflamatuar prostoglandinler kadar IL-6 ve TNF-α gibi diğer proinflamatuar
sitokinlerin üretimini de tetikler. IL-1 reseptor antagonisti (IL-1RA) Anakinra yetişkin RA’da kullanım için onay
aldı ve sc günlük enjeksiyon olarak uygulanır. Etanercept ile tespit edilenin tersine sJIA’da diğer JIA altgruplarına
göre Anakinra’ya daha iyi cevap alınır.
Anti-IL-6 Tedavisi
IL-6 sJIA’da artan diğer bir proinflamatuar sitokindir. Üretimi IL-1 tarafınca uyarılır ve mevcudiyeti karaciğerden
akut faz reaktanların üretilmesine, B-hücrelerin maturasyonuna ve T-hücrelerin aktivasyonuna yol açar. IL-6
düzeyleri ateş, hastalık aktivitesi ve trombosit sayısı ile koreledir. Anti-IL-6 reseptör antagonisti tocilizumab’ın
sJIA’da etkileri küçük çalışmalarda gösterildi yakın zamanda poliartiküler ve oligoartiküler başlangıçta da etkileri
gösterildi . Özellikle yüksek doz steroid ile kontrol edilemeyen JIA’li hastalarda anti-IL-6 monoklonal reseptör
antikoru (IL-6 MRA = tocilizumab) faydalı olabilir.
Yeni Biyolojik Ajanlar
Rilonacept
IL-1 tip 1 reseptör ile Fc IgG1r füzyon proteinidir. IL-1 aktivitesini bloke eder. Canakinumab tamamen insan
monoklonal antikorudur. IL-1β biyoaktivitesini nötralize eder, her 2 haftada bir sc uygulanır.
Lenfosit Aktivasyonunun İnhibisyonu
Abatacept sitotoksik T lenfosit antijen-4 (CTLA-4) ve IgG1 Fc domainden oluşur. Antijen sunan hücreler üzerindeki
CD80/CD86’nın inhibitör ligandıdır. T hücrelerin kostimulasyonunu önler. FDA tarafınca yakın zamanda abatecept
JIA tedavisinde onay verildi. Anti-TNFα tedavisine cevap alınamayan hastalarda alternatif olabilir.
|165
B- Hücre Deplesyonu
Rituximab kimerik bir murin anti-CD20 /insan FcγIgG1 füzyon proteinidir. JIA’de kullanımına yönelik tecrübeler
çok kısıtlıdır.
JIA’da Diğer Tedaviler
Otolog kök hücre naklinin tedaviye dirençli JIA’da kullanımına yönelik çalışmalar devam etmektedir.
JIA’da Sonuç
JIA’da en sık başlangıç bulguları eklemde şişlik, katılık veya ağrıdır. JIA herhangi bir eklemde veya birçok eklemde
başlayabilir, bu eklemler ağrılı veya kızarık olmayabilir. JIA’in mevcut 7 alt grubunda etkilenen eklem sayısına,
raş veya ateş mevcudiyetine, çocukta veya aile üyelerinde psoriazis olmasına, entesit olmasına veya RF
mevcudiyetine göre ayırım yapılır. Asemptomatik anterior üveit çocuklarda artritle ilişkili olabilir. Göz tutulumu
için oJIA veya Ps JIA’lı grup en yüksek riske sahiptir. Bir eklemdeki efüzyon durumunda çocuklarda tanıda JIA’in
akılda tutulması tedaviye erken başlanması ve sonucun iyi olması için gereklidir. JIA’da tanı gecikmesi durumunda
oluşabilecek komplikasyonlar eklem kontraktürü, kas atrofisi, lokalize veya generalize büyüme geriliği, bozulmuş
fonksiyon, tespit edilememiş üveit ve belki de görme kaybıdır. JIA’lı çocukların yaklaşık %50-70’i yetişkinlik
döneminde de tedavi gerektiren aktif artrite, artritlerine bağlı maluliyet veya fonksiyonel zorluklara sahiptirler.
Her yıl yaklaşık olarak 10/100000 çocukda inflamatuar artrit gelişir ve bunların çoğu neticede JIA tanısı alır.
Bunların %50-70’inin yetişkinlik dönemine uzanan artrit aktivasyonuna sahip oldukları tespit edilmiştir. Çocuklardaki
artrit yetişkinlerdeki inflamatuar artritden farklıdır. Çocuklardaki artrit de erken ve agresiv olarak tedavi edilmelidir
ki belirgin yapısal hasar önlenebilsin. Hekimlerin JIA’in çocuk büyüdükçe gerileyecek ‘self-limited’ bir durum
olduğunu düşünmemeleri gerekir. Birçok çocuk pediyatrik romotoloğa başvurudan önce uzun bir semptom
süresine sahiptir ki bu ortalama 4.6 aydır. Vakaların %20’den fazlasında bu süre >1 yıldır. Semptomların süresinin
daha uzun olması ile normal ESH saptanması arasındaki ilişki normal inflamasyon göstergeleri mevcudiyetinde
inflamatuar artrit tanısını dikkate almamaya ve neticede romatoloğa yönlendirmede gecikmeye yol açar.
sJIA’lılar en kısa semptom süresine sahiptirler, bunun en önemli nedeni bu çocukların yüksek inflamatuar
göstergeleri mevcudiyetinde oldukça kötü görünmeleridir.Tanı için en uzun semptom süresi PsJIA’li çocuklarda
saptandı. Hastalık başlangıcından itibaren 1 yıl içinde romatoloğa yönlendirilen çocuklar, 1-5 yıl veya >5 yıl içinde
yönlendirilen çocuklardan daha yüksek remisyon oranlarına sahiptirler.
Radyografik değişiklikler en sık poliartiküler gidişat gösteren JIA’da saptanır.Eklem destrüksiyonu persistan
oJIA’da oldukça azdır.Çocukluk artritlerinde el bileği eklemi radyografik progresi tespitte daha uygundur. El bileği
hastalığı artritin daha şiddetli gidişi, daha kötü fonksiyonel sonuç, ve daha az oranda kısa sürede terapötik cevap
ile ilişkilidir. Dizler, ayak bilekleri, eller ve ayaklar en sık radyolojik değişikliklerin olduğu bölgelerdir. poJIA’da ilk
12 aylık takip süresince radyografik progresyon gelişimi uzun süreli eklem hasarı ve fonksiyonel disabilitenin
belirleyicisidir. Bu nedenle radyografik değerlendirme her 12 ayda bir tekrarlanmalıdır.
JIA’lı çocukların %30’dan fazlası 10 yıl veya daha uzun süreli takipler sonrası ciddi fonksiyonel kısıtlamalara sahip
olur. Bu vakaların %12’si 3-7 yıl sonra Steinbrocker sınıf III (kısıtlanmış self-care) veya IV( yatağa veya tekerlekli
sandalyeye bağımlı) iken %48’i 16 yıl veya daha uzun süre sonra Steinbrocker sınıf III (kısıtlanmış self-care) veya
IV( yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı) sınıfında yer almıştır. Hastalık başlangıcından 10 yıl sonra dahi
hastaların %30-55’inde akut sinovit saptanabilir. Amerika’da yapılan çalışmalarda mortalite oranı standardize
mortalite oranından 3-14 kat fazla tespit edilmiştir.
166|
Tablo 10. JIA için önerilen tedavi algoritması (3).
JIA tüm alt gruplar
NSAİİ ve intraartiküller steroid
OLİGOARTİKÜLER JIA
3 ay, <5 aktif eklem
SoJIA
4-8 hf, Aktif Hastalık
İntra-artiküler
steroidler
Aktif poliartrit
3-6 ay,
< aktif eklem
MTX
SZP veya MTX
3-6 ay,
aktif poliartrit
POLİ/EXTENDED
OLİGOARTİKÜLER
4-8 hf, ≥5 aktif eklem
Aktif ve ciddi
sistemik hastalık
steroidler+MTX
3-6 ay sistemik
özellikler veya
aktif hastalık
MTX
4-6 ay
≥5 aktif eklem
max. doz MTX
Etanercept
veya infliximab
Anakinra veya etanercept veya infliximab veya
thalidomide veya IL-6MRA
Kaynaklar
1.
Kelly’s textbook of rheumatology. Eight edition. Ed.Garry S. Firestein, Ralph C. Budd, Edward D. Haris, Jr, Iain B. McInnes, Shaun Ruddy,
John S. Sergent. Saunders Elseiver , Philadelphia, PA. part 16, 2009,1657-75.
2.
Primer on the rheumatic diseases . thirteenth edition.Ed. John H.Stone, Leslie J. Crofford, Patience H. White. Springer Science + Business
media, LLc,233 Spring street, New York, NY 10013, USA. 2008,143-169.
3.
Weiss JE, Ilowite NT. Juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Clin N Am 2005 ;52:413-442.
4.
Haines KA. Juvenile idiopathic arthritis. Therapies in the 21st century.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(3):205211.
5.
Oliver JE, Silman AJ. What epidemiology has told us about risk factors and aetipathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res &Ther
2009; 11:223.
6.
Prahalad S, Glass DN. A comprehensive review of the genetics of juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology 2008;6:11.
7.
Sullivan KE. Inflamation in Juvenile idiopathic arthritis.Rheum Dis Clin N Am 2007;33:365-388.
8.
Frosch M, Roth J. New insights in systemic juvenile idiopathic arthritis-from pathophysiology to treatment. Rheumatology 2008;47:121125.
9.
Silverman E, Mouy R, Spiegel L, Jung LK, Saurenmann RK, Lahdenne P, Horneff G, Calvo I, Szer IS, Simpson K, Stewart JA, Strand
V.Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med.2005;352:1655-66.
10. Holzinger D, Frosch M. New treatment approaches in juvenile idiopathic arthritis. Int J Adv Rheumatol 2009;7 (1):1-8.
www.advancesinrheumatology.com
|167
11. Gedalia A. Joint pain in children:an algorithmic approach. IMAJ 2002;4:837-42.
12. Challenge for timely diagnosis of juvenile idiopathic arthritis in children , CPSP highlights. Pediatric Child Health. 2008;13(3):192.
13. Adib N, Hyrich K, Thornton J, Lunt M, Davidson J, Gardner-Medwin J, Foster H, Baildam E, Wedderburn L, Thomson W. Association
between duration of symptoms and severity of disease at first presentation to pediatric rheumatology: results from the childhood arthritis
Prospective Study. Rheumatology 2008;47:991-95.
14. Ravelli A.The time has come to include assesment of radiographic progression in juvenile idiopathic arthritis clinical trials. editorial J
Rheumatol 2008;35(4):553-57.
15. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, Maldonado-Cocco J, Orozco-Alcala J, Prieur AM,
Suarez-Almazor ME, Woo P; International League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for Rheumatology
classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001.J Rheumatol. 2004;31(2):390-2.
16. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Norton J, American Academy of Pediatrics ‘Guideline of ophtalmic examination in JIA. Pediatrics
2006;117:1843-1845).