Boyun, Bel ve Ekstremite A¤r›lar›nda EMG

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›
Sempozyum Dizisi No: 30 • May›s 2002; s. 147-153
Boyun, Bel ve Ekstremite A¤r›lar›nda EMG
Prof. Dr. Meral E. K›z›ltan
Yardımcı tanı yöntemleri klinisyenin hastayı değerlendirirken beş duyusunun yetersiz kaldığı noktada başvurduğu araçlardır. Hasta ile ilk karşılaştığımız andan itibaren ona bakar, gözleriz. Söz gelimi nefes almakta zorlanan
bir kişi söz konusu ise ve akciğerlerinde bir sorun olduğunu düşünüyorsak bu
organı görmek isteriz, görme duyumuz buna imkan vermez ama röntgen ışınları pekala akciğerleri görünür kılabilir. Böylece kimi zaman bilgisayarların,
kimi zaman mikroskobun ve yanısıra çeşitli boyaların yardımı ile dokuyu görüp anlamaya, değişiklikleri yorumlamaya çalışırız. EMG’de sinir ve kas dokusuna ilişkin dinamik yani işleve ilişkin bilgiler veren bir çeşit görme olanağı sağlayan bir yöntemdir ve tamamen nörolojik muayenenin devamı niteliğindedir. EMG denilen yöntemi kullanırken klinisyenin tek farkı grafiklerde
gözüken dalgaları yorumlayabiliyor olmasıdır. Bunun dışında elektromiyografistin yaklaşımı herhangi bir klinisyenin yaklaşımından farklı değildir.
Tablo 1’de görüldüğü gibi belli bir hastalığın sebep olduğu klinik tablo, belli
anatomik yapıda ve belli bir dizi patofizyolojik bozukluklarla seyreder. İşte
EMG’yi yapan kişi söz konusu patofizyolojik değişikliklere tekabul eden dalga tiplerini belli bir anatomik yapıda arayarak veya görerek yorumunu yapar.
EMG’de aşama aşama periferik sinirlerin duysal ve motor lifleri, bunların distal ve proksimal bölümlerinin ileti özellikleri, medulla spinalis içindeki duysal
ve motor yollar ile siniri veya kendisi haraplanmış kasın durumunu incelemek
mümkündür. EMG ilgili yapılarda bir bozukluk olup olmamasını göstermeTablo 1. EMG
•
Klinik bilgiler
•
Patofizyoloji
•
Anatomi
•
Elektrofizyoloji bilgileri (dalgalar›n dili)
147
• Meral E. K›z›ltan
nin yanısıra, oluşmuş olan harabiyetin şiddetini, iyileşme belirtilerinin olup
olmadığını da gösterebilir (Tablo 2).
Tablo 2. EMG incelemesinde kullan›lan yöntemler
• Duysal aksiyon potansiyalleri (boyut -genlik- ileti h›z›, ileti zaman›), duysal sinir lifleri
• Birleflik kas aksiyon potansiyeli -kas- yan›t› (boyut, ileti h›z›, ileti zaman›) motor sinirler
• Refleks ve geç yan›tlar (H-R, F yan›t›), periferik sinir proksimal bölümleri
• SEP Periferik sinir proksimal bölümleri, duyu yollar›
• MEP Motor yollar
• ‹¤ne EMG fibrillasyon, MUAP kastaki nörojenik ve miyojenik de¤ifliklikler
"Ekstremite ağrısı" veya "boyun, sırt bel ağrısı" semptom olarak değişik
hastalıklar sırasında ortaya çıkabilir; bu hastalıklardan ancak bir bölümü sinir
ve kası ilgilendiren durumlardır. EMG periferik sinirler (kökler, pleksuslar) ve
kaslarla ilgili bilgi veren bir yöntem olduğuna göre bunların tutulumu dışındaki hastalıklar için bilgi verici olmayacaktır. Örneğin kalçasının sağ tarafında şiddetli bir ağrı belirtisi ile başvuran bir kişide neden pelviste metastaz
yapmış bir tümörse ve bu oluşum herhangi bir sinire dokunmamışsa EMG
normal olacaktır. Burada elde edilen bilgi biraz dolaylıdır ve bize sadece periferik sinir dışı birşeyler düşünmemiz gerektiğini söyler. Boyun ve bel ağrısı ile
giden süreçlerin bir çoğunda bu ağrıya zaman zaman ektremite ağrılarının da
eklendiğini görürüz; bu nedenle metinde bu tip ağrılardan da söz edilecektir.
Boyun, sırt ve bel ağrılarında hekimler açısından bilinmesi gereken şeylerden
biri ister lokal, ister yansıyan ağrı olsun böyle bir ağrı için radiküler tutulum
şart değildir. Omurlar çevresindeki bir yapının ağrıya yol açması için onun innervasyon alması yani sinirinin olması yeterlidir. Dolayısıyla kolumna vertebralis içindeki her hangi bir yapı hastalık halinde ağrı kaynağı olacaktır. İnnervasyon alan bölgeler nelerdir kısaca hatırlayacak olursak: zigapofizal (sinovyal) eklemler, posterior element ligamanları, paravertebral kaslar, dura mater,
anulus fibrozusun dış kenarı, ön ve arka longitüdinal ligamanlar.
Normal koşullarda sağlam olan sinir köklerinin basısı sırasında ağrı değil
uyuşma ve parestezi ortaya çıkmaktadır. Buna karşılık önceden duyarlı kılınmış köklerin traksiyonu beklenildiği şekilde yansıyan bir ağrı meydana getirmektedir. Ağrının klinik olarak iyi sorgulanması ile gerçek bir kök ağrısı ile
kök dışı çevre dokuların hasarına bağlı ağrıyı ayırdetmek mümkündür. Vurucu ve saplanıcı özellikte, dar bir alana sınırlı kalmayıp ektremiteye yayılan ağrı köke özgüdür. Buna karşılık iyi lokalize edilemeyen, kaba, ve sabit bir ağrı
diğer innervasyon alan yapılardan kaynaklanır. Ne varki bir çok hastalık sürecinde bu iki durum beraber de olabilir. Kök basısının klasik tanımı içinde
148
Boyun, Bel ve Ekstremite A¤r›lar›nda EMG •
uyuşma, kas güçsüzlüğü ve paresteziler vardır. Doğal olarak bir sinir kökü veya spinal sinire fizik bir etki olduğunda bunun ortaya çıkaracağı işlev bozukluğu ağrı ile sınırlı kalmaz; bir başka deyişle yalnızca nosiseptif lifler tutulmaz. Nosiseptörleri tutan herhangi bir lezyon aynı zamanda dokunma duyusu ve derin duyuyu taşıyan lifler ve bunların yanısıra da motor liflerde işlev
bozukluğuna sebep olacaktır. Ancak bunlar çoğu kez gürültü bir ağrılı tablo
içinde çok ta ağır değillerse gözden kaçabilirler.
Tablo 3. Boyun ve bel a¤r›s› ay›r›c› tan›s›
I.
Do¤umsal anormallikler
• Faset asimetrisi
• Sakralizasyon, lumbalizasyon
II.
Tümörler
• Selim (sinir kökü nöromas›, meningioma, vertebran›n osteoit osteomas›, paget hastal›¤›)
• Habis (kemikten multipl myelom, primer nöral tm, prostat, meme, böbrek, tiroid metestazlar›)
III. Travma
• Kompresyon k›r›klar› (vertebra gövdesi, trasvers proçes)
• Zigapofizyal eklem (subluksasyon, bas›)
• Spondilolizis, spondilolistezis
• Akut yaralanmaya eklenen kas tutulumlar›
IV. Toksik maddeler
• A¤›r metallere maruz kalma
V.
Metabolik hastal›klar
• Osteoporoz
• Diyabetes Mellitus
VI. ‹ltihabi hastal›klar
• Romatoid artirit
• Ankilozan spondilit
VII. Dejeneratif hastal›klar
• Disk f›t›klaflmalar›
• Osteoartirit
VIII. ‹nfeksiyonlar
• Akut (disk alan› piyojenik hastal›klar›)
• Kronik (mantar inf. osteomyelit, tbc)
IX. Damarsal hastal›klar
• Yetmezlik, aorta abdominalis anevrizmas›
X.
Di¤er hastal›klar
• S›rta ait (anormal postür, miyofasiyal a¤r›)
• S›rta yans›yan (pelvis tm. ‹nf., prostat uterus hastal›klar›, kalça infeksiyonlar›)
XI. Psikolojik hastal›klar
• Histeri, temaruz
149
• Meral E. K›z›ltan
Tablo 3’de bel ve boyun ağrısı yapabilecek hastalıkların uzun bir listesi görülmektedir. Bu tablolara bir liste halinde de olsa kol ve bacak ağrılarının olağan nedenlerini de eklemekte yarar vardır.
Tablo 4’de koldaki ağrılı tablolar özetlenmiştir, görüldüğü gibi bunların
bir bölümü sırt, bel, boyun ağrılarının ayırıcı tanısı içinde de yer almaktadır.
Benzer özelliği Tablo 5’teki bacak ağrıları içinde söylemek mümkündür.
Tablo 4. Kol a¤r›s› nedenleri
• Cilt, cilt alt› hastal›klar›
• Eklem çevresi-iskelet hastal›klar›
• Kas›n a¤r›l› hastal›klar›: PMZ ?
• Fibromyalji
• Damar hastal›klar›: Akut arteriyel t›kanma, Raynauld fenomeni
• Omuz el sendromu
• ‹skemik kalp hastal›¤›?
• Disk f›t›klaflmalar›
• Sinir kökü travmas›
• Herpes Zoster
• Servikal spondiloz
• P. brakialis hastal›klar› (travma, RT, brakial nevrit, TOS vb.)
• Periferik sinir hastal›klar›: CTS, PTS, A‹OSS, Ulnar sinir dirsek lezyonlar›, USBL, Radial sinir tuzaklar›, P‹OSS,
• A¤r›l› polinöropatiler
• Refleks sempatik distrofi
Bu tablolara baktığımızda kasa ait nedenlerle de ekstremite ağrılarının olabileceğini görüyoruz. Kas ağrıları vücudun bütünün yanısıra orta hat yapılarını da etkileyebilir; kısaca ağrıya yol açan kas hastalıklarını hatırlamakta yarar görüyoruz.
Tablo 5. Bacak a¤r›s› nedenleri
• Pelvis içi lezyonlar›n lumbosakaral pleksus veya siyatik sinire bas›lar›
• Diabetik tek sinir lezyonlar›, prox. nöropati
• Meralgia parestetika
• Distal tuzaklar: Anterior tibial kompartman sendromu, morton metatarsaljisi, tarsal tünel
sendromu
• A¤r›l› polinöropatiler
• Metabolik kas hastal›klar›nda egzersiz sonras›
150
Boyun, Bel ve Ekstremite A¤r›lar›nda EMG •
Miyalji (a¤r›l› kas): Çeşitli nedenlerle ortaya çıkan, ağrı, dokunmaya duyarlılık, serlik, spazm, gibi belirtileri anlatır. İstirahatte olması iltihabi kas hastalıklarının erken belirtisidir.
Tablo 6. Miyaljilerin en s›k nedenleri
• ‹ltihabi kas hastal›klar›
• Ba¤ dokusu hastal›klar›
• ‹nfeksiyöz miyozitler
• ‹laca ba¤l› miyozitler
• Fibromiyalji
• Miyalji kramp sendromu
Kas ağrısı en fazla iltihabi kas hastalıkları sırasında görülmektedir. Bu
grupta:
• Kas hastalıkları ile uyumlu yaygın belirtiler
• Güçsüzlük (çoğunlukla kök kaslarında),
• Diğer bağ dokusu hastalıkları ile beraberse onlara ilişkin belirtiler,
• CK başta olmak üzere kas veya kasın enerji metabolizmasına ait enzimlerde yükselme
• Biopsi bulguları vb.
• EMG’de kas tutulumuna ilişkin değişiklikler vardır.
Soruna EMG muayenesini yapan kişi açısından bakıldığında öncelikle şu
soruların cevabı aranacaktır. Sinir harabiyetine yol açan bir lezyon varsa:
Tam yeri nerededir (lokalizasyon)?
Periferik sinirde ne türden bir yanıt ortaya çıkarmıştır?
Lokalizasyon için en değerli yol gösterici iğne EMG’si ile incelenen ve klinisyenin her birinin hangi düzeyi gösterdiğini bildiği kas gruplarıdır. Tablo 7
ve 8 alt ve üst ekstremite için indeks kaslar dediğimiz kasları göstermektedir.
Gerçekte bu kasların iyi bir klinik muayenesi ve bu seviyelere uyan refleks
azalma veya kayıpları da son derecede değerlidir. EMG burada daha ayrıntılı
ve denervasyona ilişkin bilgileri verecektir.
Diğer soru ise sinirin verdiği yanıtla ilgili idi. Neden ne olursa ve tutulum
hangi düzeyde olursa olsun periferik sinirlerin bir zarar karşısında verdikleri
iki çeşit yanıt vardır. Bunlar 1) akson kaybı, 2) segmental demiyelinasyondur.
Genel olarak akson kaybı daha ağır bir durumdur, sadece lezyon yerini değil
sinirin boylu boyunca bütünlüğünü ilgilendirir. Segmental demiyelinasyonda
151
• Meral E. K›z›ltan
Tablo 7. Kök lezyonlar›nda yol gösteren kaslar (üst ekstremite)
Kas
Kök seviyesi
•
•
•
•
•
•
•
•
C4- T2
C5, C6
C5, C6
C6, C7, C8
C6, C7, C8
C6, C7, C8
C6, C7
C8, T1
Servikal paraspinal
Deltoid
Biseps
Triseps
Ext. karp. rad.
Flex. karp. rad.
Pron. teres
Tenar kaslar
Tablo 8. Kök lezyonlar›nda yol gösteren kaslar (alt ekstremite)
Kas
Kök seviyesi
• Lumbosakral paraspinal
L1, S1
• Kuadriseps femoris
L2, L3, L4
• Gluteus medius
L4, L5, S1
• Tibialis anterior
L4, L5, S1
• Peroneus longus
L5, S1
• Medial gastroknemius
S1, S2
• Lateral gastroknemius
L5, S1, S2
• Ext. hallucis longus
L5, S1
ise esas olarak lezyon yeri hastadır ve rejenerasyona daha müsaittir. EMG açısından bu iki durumun göstergeleri Tablo 9’da özetlenmiştir.
Tablo 9. Periferik sinir lezyonlar› (zamandan ba¤›ms›z)
• Akson kayb›
• Uyand›r›lm›fl potansiyel amplitüdleri düflük
• ‹leti normal s›n›rlarda
• Distal-Latans. normal
• Denervasyon bulgusu var
• Demiyelinizan
• Lezyon yerinde blok veya ileti yavafllamas›
• Distal-Latans normal
• Geç yan›t latans› uzun
• Denervasyon yok!
152
Boyun, Bel ve Ekstremite A¤r›lar›nda EMG •
Son olarak radiks tutulumu ile en fazla karışan durum olması nedeniyle
radikülopati ve pleksopati ayırımından söz etmekte yarar vardır (Tablo 10).
Tablo 10. Radikülopati/pleksopati
•
Radikülopati
•
Motor sinirler normal veya akson kayb›
•
Duysal sinir normal
•
EMG nöropatik
•
Paraspinal kaslar dahil miyotoma s›n›rl›
•
Pleksopati
•
Motor/duysal akson kayb›
•
EMG nöropatik (zamana göre de¤iflik)
•
Pleksusun de¤iflik sinirlerinde
Bütün bu bilgilerimize rağmen EMG’nin bir grup hastalıkta spesifik bir tanıya götürmeyebileceğini, örneğin fibromiyalji sendromu veya osteoporoz gibi hatırda tutmakta dikkatli bir öykü ve klinik muayenenin her türlü yardımcı tanı yönteminden önce geldiğini hatırlamakta yarar vardır.
153