İNVAZİF EOC`DE EVRELEME CERRAHİSİ GEREKLİ MİDİR?

İNVAZİF EOC’DE EVRELEME
CERRAHİSİ GEREKLİ MİDİR?
Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Over kanseri
Dünyada;
 7. en sık kadın kanseri
 240.000 yeni tanı
 150.000 ölüm
 3. en sık jinekolojik kanser
 Serviks>endometrium>over
 Yaşam boyu risk 1/70
 En mortal jinekolojik kanser
 İnsidans/mortalite: %64
 Tüm dünyada benzer
 2/3 hastalığa bağlı ölüm
 Endometrium Ca’da 1/4
 Serviks Ca’da 1/2
GLOBOCAN 2012
Over kanseri
Türkiye’de;
 8. en sık kadın kanseri
 2.400 yeni tanı
 1.600 ölüm
 2. en sık jinekolojik kanser
 Endometrium>over
 En mortal jinekolojik kanser
 İnsidans/mortalite: %67
GLOBOCAN 2012
 >%90’ı EOC
 %70 yüksek grade’li seröz Ca
 EOC’de yüksek mortalite
 Tanı anında %60-75 ileri evre (evre 3-4) hastalık
 Primer sitoredüksiyon + adjuvan platin bazlı KT
 Amaç; maksimal (komplet) sitoredüksiyon (rezidü 0)
 Komplet sitoredüksiyonda %10  = median sağkalımda 2.3 ay 
 En azından optimal sitoredüksiyon (rezidü <1 cm)
Rezidü tümör
Sürvi oranı
Sürvi oranı
 Optimal sitoredüksiyonda %10  = median sağkalımda 1.8 ay 
Tanı sonrası zaman (ay)
Tanı sonrası zaman (ay)
Zapardiel I, EJSO 2014
Chang SJ, Gynecol Oncol 2013
Salani R, Clin Obstet Gynecol 2012
Kleppe M, Gynecol Oncol 2011
Elattar A, Cochrane Database Syst Rev 2011
Fader AN, J Clin Oncol 2007
Sağkalım (%)
Evre
3a
1 yıllık
2 yıllık
5 yıllık
88.1
72.6
46.7
3b
85.7
70.6
41.5
3c
84.8
64.5
32.5
4
72.4
48.4
18.6
Heintz AP, Int J Gynaecol Obstet 2006
Erken evre hastalıkta yaklaşım?
 Evre 1-2, %25-40 hasta
 %20-25 evre 1
 FIGO (1985) Cerrahi evreleme







Vertikal midline insizyon
Peritoneal sitoloji
Eksplorasyon ± biyopsiler
TAH+BSO
Omentektomi
PPA LND
± Appendektomi
 Endoskopik
Prat J, Int J Gynaecol Obstet 2014
Zapardiel I, EJSO 2014
Suh DH, J Gynecol Oncol 2012
Cerrahi evreleme, FIGO, 1.1.2014
Cerrahi evrelemenin riskli midir?
 Majör morbidite %7
 Operasyon süresinde uzama
 Anestezi ile ilgili riskler
 Komplikasyonlar
 İntraoperatif:
 Kanama ve transfüzyon
 GIS veya üriner sistem travmaları
 Sinir hasarı
 Postoperatif:




Enfeksiyon
Lenfödem (maks. %30)
Lenfokist (maks. %45)
DVT ve PTE
Achouri A, EJSO 2013
Tam KF, Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Querleu D, Am J Obstet Gynecol 2006
Franchi M, J Surg Oncol 2001
Snider DD, Gynecol Oncol 1991
Sınırlı (gros olarak overe sınırlı)
hastalık varlığında
daha konservatif cerrahi (TAH+BSO)
yapılabilir mi?
 Klinik erken evre hastaların önemli bir kısmında tam
cerrahi evreleme yapılmamakta
 Tam evreleme oranı %28
 Erken evrede tam evreleme oranı %18
 Cerrahiyi yapan hekim kim?
 <%50 hastada ilk cerrah jin. onkolog
 Dosyadaki evre bilgisi;
 ‘‘Evre bilinmiyor’’ jin. onkolog varsa %0.9 vs %5.6
 Jin. onkolog: erken evre oranı daha düşük (%26 vs %31)
 Non-jin. onkolog varsa understaging fazla
 Under-treatment, survival dezavantajı (erken evrede bile 17 ay fark)
Skirnisdottir I, Eur J Gynaecol Oncol 2005
Carney ME, Gynecol Oncol 2002
Le T, Gynecol Oncol 2002
 Klinik değerlendirme ile cerrahi evre arasında
uyum az
 Erken evrede %30 farklılık
 İnspeksiyon-palpasyon abdomen ve pelvisteki
okult metastazları saptamada yetersiz
 Diyaframdakilerin %50’sini saptar
 Omentumdakilerin %45’in saptar
 Upstaging %77 hastada subklinik abdominal hastalığa bağlı
 LN metastazları non-palpabl olabilir
Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012
Le T, Gynecol Oncol 2002
Young RC, JAMA 1983
 Evrelenmemiş hastalara yaklaşım sorunlu
 2 yaklaşım seçeneği
1. Re-operasyonla restaging
 Cerrahi morbidite
 Adjuvan tedavinin gecikmesi
2. Adjuvan KT (risk faktörleri: grade, asit, dens adezyon, nekroz vb)
 Tedavi gereken her 3 hasta için ilave 7 hastaya gereksiz KT
 2 yaklaşımı karşılaştıran çalışma az
Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012
Le T, Gynecol Oncol 2002
 Over dışında gros hastalık yok
 Tam evreleme var vs. yok
 Retrospektif
 Cerrahi ve patolojik risk faktörlerine göre platin-bazlı KT
kararı
 Evreleme (+)  %36 daha ileri evre  KT
 Evreleme (-)  %43 KT
 KT’siz izlenen hastalar:
 Evreleme (+), %64 hasta: %10 rekürrens
 Evreleme (-), %57 hasta: %28 rekürrens, (p=0.036)
 Lojistik regresyonda rekürrensi belirleyenler:
 Evreleme cerrahisi olup olmaması (evreleme yoksa risk: 3x)
 Yüksek grade
 Sonuç:
 Gerçek evre cerrahi-patolojik risk faktörlerine göre adjuvan tedaviyi
belirlemede daha üstün
 Evrelenmeyen hastalarda daha yüksek KT verilme oranına rağmen
rekürrens daha fazla, genel sağkalım daha düşük
 Klinik erken evre tüm hastalar cerrahi evrelenmeli
 Over-treatment ve under-treatment önlenir
 Klinik erken evre 169 hasta
 %31.4 upstage
 En sık okult metastaz bölgesi LN’ları (%41.5)
 Upstage için risk faktörleri (multivariate
analiz):
 Grade 3
 CA 125 >500 U/ml
 Pozitif asit sitolojisi
Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007
 Sonuç:
 Klinik erken evrede tam cerrahi evreleme gerekli
 Upstaging prognostik açıdan önemli
 Omental ve peritoneal yayılım daha kötü prognozla ilişkili
 ACTION (Adj. CT in Ovarian Neoplasm) çalışması




EORTC, erken evrede (1a-2a) KT’nin rolü
En geniş RCT
n=448, 5.5 yıllık izlem
Adjuvan KT ile PFS artar, OS değişmez
 Subgrup analizi;
 Tam evreleme yapılmayanlarda KT ile OS avantajı
 Neden: Saptanmamış rezidü hastalık
 Tam evreleme yapılanlarda KT ile PFS ve OS değişmez
 Uzun dönem sonuçlar (2010, >10 yıllık izlem)
 Adjuvan KT ile tüm grupta;
 Rekürrenssiz sağkalım artar, kanser spesifik sağkalım değişmez
 Tam evreleme varsa KT faydasız
 Tam evreleme yoksa;
 Mortalite HR: 1.89
 KT ile rekürrenssiz sağkalım ve OS avantajı var
 Saptanmamış daha ileri evre hastalık ve rezidü hastalık
Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010
Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003
KT faydalı
Tüm hastalar
KT faydasız
Tam evreleme
yapılanlar
KT faydalı
Tam evreleme
yapılmayanlar
 Kemoterapisiz izlenen hastalarda evreleme
yapılmış olanlarda;
 Rekürrenssiz sağkalım 
 Kanser spesifik sağkalım 
 Grade 3 hastalık olanlarda;
 Evreleme varsa;
 KT ile sağkalım oranları artmaz
 Evreleme yoksa;
 KT faydalı
 Erken metastaz riski olan bu hastalarda okult evre 3 hastalık atlanabilir
 ACTION çalışması sonuçları:
 Erken evre hastalıkta tam cerrahi evreleme rekürrenssiz
ve OS açısından bağımsız prognostik faktör
 Tam evreleme ile rekürrensi riski düşük olanlar
belirlenerek gereksiz KT’ye bağlı yan etkiler önlenir
 Adjuvan tedavi sadece tam evreleme yapılmayanlarda
faydalıdır
 Saptanmamış rezidü hastalık
 Under-staging
 Tam evreleme yapılmayanlarda;
 Re-staging yapılmalı
 Re-staging imkanı yoksa KT verilmeli
Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010
Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003
Tam cerrahi evrelemenin prognostik önemi
 5 yıllık yaşam:
 Cerrahi evre 1a-b, grade 1-2, KT’siz: %90
 Klinik evre 1, cerrahi ile okult metastaz (+), +KT: %50-60
 Cerrahi evreleme yok, ilk cerrahide okult metastaz saptanamayan
hastalarda sonraki agresif cerrahilere rağmen %10-30
Sakuragi N, Gynecol Oncol 2000
Randall TC, Semin Surg Oncol 1999
Omentektomi gerekli midir?
 Omentum=periton yaprakları
 Kanser hücrelerinde omentuma metastaz eğilimi
 Omental yağı yakıt olarak kullanıp çoğalırlar
 Otopsi çalışmalarında okult omental metastaz sık
 Klinik erken evre EOC’de %2-7 izole omental metastaz
 Evre ve grade arttıkça omental metastaz riski artar
 Omental biyopsi veya parsiyel omentektomi tüm
omentumu temsil etmeyebilir
 Normal omentum varsa infrakolik omentektomi gerekli
McNally L, Int J Gynecol Cancer 2015
Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012
Total
omentektomi
Sitoredüksiyon
İnfrakolik
omentektomi
Evreleme
Sistematik lenfadenektomi gerekli midir?
 EOC en lenfofilik jin. kanser
 2 temel yayılım yolundan biri
 Erken evrede bile LN metastazı sık
 Ovaryan damarlara eşlik eden lenfatiklerle PA metastaz daha sık
 Uterin damarlar boyunca pelvik LN’larına metastaz da olası
 LN örneklemesinde LN metastaz oranları daha
düşük
 LN’larının durumunu sistematik lenfadenektomi daha
doğru gösterir
Nomura H, Int J Gynecol Cancer 2010
Maggioni A, Br J Cancer 2006
 Klinik evre 1’de %4-27 LN met.




Histolojik tip önemli (serözde %23, müsinözde %2.5)
Grade ile körele (grade 3’te %20, grade 1’de %4)
Asit varsa risk 3x fazla
CA 125 yüksekse risk fazla
 Klinik tek overe sınırlı EOC;
 %50 ipsilateral LN met.
 %10 kontrlateral LN met.
 %40 bilateral LN met.
 LN metastazı olanlar;
 %26 sadece P
 %53 sadece PA
 %21 P+PA
Erken evrede sistematik ve bilateral P-PA LND yapılmalı
Kleppe M, Gynecol Oncol 2011
Powless CA, Gynecol Oncol 2011
Kümülatif sürvi
Lenfadenektomi var
Lenfadenektomi yok
Zaman (yıl)
İleri evrede geride rezidü hastalık yoksa sistematik LND
sağkalım avantajı sağlar
Chang SK, Gynecol Oncol 2012
 Evre 1-2’de %14.2 LN met.
 Çoğu kontrlateral ve PA (+)
 Risk faktörleri:






Grade 3
Seröz tümör
Sitoloji (+)
>1000 cc asit
CA 125 yüksek
Küçük tümör (<10 cm)
 Evre 1a, grade 1-2 olanlarda LN met. yok
Erken evrede rutin sistematik LND yapılmalı
Appendektomi gerekli midir?
 Tartışmalı
 Rutin appendektomi
 Komplikasyon riski yok
 Selektif appendektomi
 Müsinöz tümörler
 Anormal appendiks
 Tümöre yapışık appendiks
 İntraperitoneal organ  tutulum riski
 Genel olarak %34 tutulum
 İleri evrede %70-80 tutulum
 Seröz tümörlerde daha fazla
 Grade 3’te daha fazla
 Erken evrede normal appendikste metastaz yok
 İzole appendiks tutulumuna bağlı upstage yok
Ramirez PT, Gynecol Oncol 2006
 Primer cerrahide appendektomi yapılan 285 hasta
 106 hastada appendiks tutulumu (%37)







%25 mikroskopik metastaz
Erken evrede %4.9 hastada tek upstaging nedeni***
Tutulum evre ve grade ile ilişkili
Histolojik tip etkisiz  Non-müsinözlerde de yapılmalı
CA 125 arttıkça risk artar
>1000 cc asit varsa risk fazla
Multivariate analiz: evre önemli
Erken evrede evreleme amaçlı, ileri evrede debulking amaçlı
appendektomi önerilir
Ayhan A, Obstet Gynecol 2005
Random periton biyopsisi gerekli midir?
 Biyopsi yeri?
 Biyopsi sayısı?
 Okult hastalığı saptamadaki rolü?
 Ayhan A: %1 upstaging periton tutulumuna bağlı
 Diğer çalışmalarda <%1
 Odaklanma gereken önemli bölgeler:
 Pelvik periton
 Adezyonlar
 Periton sıvısının göç yolları
 Sağ parakolik mesafe
 Sağ diyafram altı
Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012
Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007
Sonuçlar:
 İleri evre EOC’de hedef tam sitoredüksiyon
olmalı
 Klinik erken evre EOC’de tam cerrahi
evreleme yapılmalı
 %30 okult ileri evre hastalık tanısı
 Riski artıranlar:
 Grade 3
 Seröz tümör
 Asit
 Pozitif sitoloji
 Yüksek CA 125
Overe sınırlı görünen hastalıkta tam cerrahi evreleme
Prognostik bilgi
Sağkalım (%)
%30 okult over dışı
hastalık tanısı = upstaging
Eksik tedavi önlenir
Evre
1 yıllık
2 yıllık
5 yıllık
1a
98.4
96.2
89.6
1b
100.0
93.9
86.1
1c
96.3
91.4
83.4
2a
93.0
87.2
70.7
2b
93.4
84.5
65.5
2c
93.6
85.6
71.4
Rezidü subklinik
hastalık kalmaz
Terapötik etki
Rekürrens 
Sağkalım 
Teşekkürler…