implant çevresi yumuşak dokular - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ANTERİOR BÖLGEDE YAPILAN İMPLANT ÇALIŞMALARINDA YUMUŞAK DOKU ESTETİĞİ VE İNTERPROKSİMAL PAPİL REJENERASYONU BİTİRME TEZi Stj. Dişhekimi Eda ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Evren EVRENESOĞLU İZMİR–2007 ÖNSÖZ Tez danışman öğretim üyem sayın Prof. Dr. Evren Evrenesoğlu’na ayrıca tezimin hazırlanmasında her aşamamda bilgilerini ve deneyimlerini benimle paylaşan ve bana yol gösteren sayın Uzm. Dr. Orhun Bengisu’ya ve son olarak da manevi olarak hep yanımda olan annem, babam ve kardeşime sonsuz teşekkürlerimi sunmayı borç bilirim. İZMİR / 03-08-2007 Eda ÇETİN 4 İÇİNDEKİLER 1.İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULAR ..................................................... 3 2.SAĞLIKLI PAPILLA ............................................................................................... 3 2.1.İnterproximal Papillanın Temel Morfolojisi ...................................................... 5 2.2.İnterimplant Papillanın Rejenerasyonunda Yumuşak Doku Uygulamaları ....... 6 2.3.İnterimplant Papilla İçin Kemik Rejenerasyonu Yöntemleri ............................. 6 2.4.Papilla Rejenerasyonunda İnvasiv Olmayan Yöntemler: .................................. 7 3.ANTERİOR MAKSİLLANIN ESTETİK SINIFLANDIRILMASI ......................... 8 3.1.Vertikal Kayıp .................................................................................................... 8 3.2.Horizontal Kayıp ................................................................................................ 8 4.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONU ................................................... 13 5.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONUYLA İLGİLİ ZAMANLAMA ... 16 5.1.İMPLANT YERLEŞTİRİLMEDEN ÖNCE YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI ............................................................................... 18 5.1.1. Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik..................... 19 5.1.2.Çekim Sonrası Soketin İmmediat veya Gecikmiş İmplantasyon için Korunmasına Yönelik ........................................................................................ 21 5.2.İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ SIRASINDA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI ................................................................... 24 5.2.1. Geç İmplantasyon Sırasında ..................................................................... 25 5.2.2. İmmediat İmplantasyon Sırasında ............................................................ 27 5.3.İMPLANT YERLEŞTİRDİKTEN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI(2. Faz Cerrahi Sırasında) ...................................... 32 5,3.1. Punch Tekniği .......................................................................................... 36 5.3.2. Papilla Rejenerasyon Tekniği .................................................................. 36 5.3.3.Pediküllü Tüp Flep Tekniği(Roll Tekniği) ............................................... 36 5.3.4.Serbest Subepitelyal Bağ Dokusu Greftiyle Kombine Pediküllü Tüp Flap ............................................................................................................................ 39 5.4.İMLANT ÜSTÜ PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI. .................................................................. 42 5.4.1.Onlay Graftı .............................................................................................. 43 5.4.2.İnley Graft ................................................................................................. 45 5.4.3. Poş Tekniği ............................................................................................. 47 5.4.4.Geçici Restorasyonların Kullanılması....................................................... 49 5.4.5. Subepitelyal Bağ Dokusu ......................................................................... 49 5.4.6.Dişeti Şekillendirme Teknikleri ................................................................ 50 6.PAPİLLA REJENARASYON TEKNİĞİ ............................................................... 51 6.1. Tek Diş Restorasyonu ..................................................................................... 60 6. 2. Split Finger Tekniği ....................................................................................... 62 ÖZET.......................................................................................................................... 66 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 67 ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 68 GİRİŞ VE AMAÇ Eskiden implant yalnızca total dişsizlikte eksik dişlerin tamamlanmasına yönelik yapılıyordu. Total dişsiz olgularda genelde sabit sökülebilir köprüler yapılabiliyordu. Bu köprüler pilonlar üzerine oturuyordu ve hasta iyi plak kontrolü yapabiliyordu. Diş etinin kalitesi ve estetiği çok önemli olmuyordu. Hastalardan da böyle bir istek gelmiyordu. Ancak günümüzde salt estetik amaçla yapılan implant uygulamalarına daha çok rastlıyoruz. Durum böyle olunca gerek fonksiyon, gerekse estetik açıdan, ancak komşu dokular renk, form ve kontur özellikleriyle tam bir uyum içerisinde olan implant uygulamaları tatminkâr sonuç vermektedir. Bu nedenle periimplanter doku mimarisi implant tedavisinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Doğal dişlerden farklı olarak, implantlar kemiğin içine yerleştirilen metalik yapılardır ve bu nedenle çevrelerinde onları destekleyecek bir periodontal ligamentten yoksundurlar. Dişlerin çevresinde semente dik giren bir bağ dokusu ataşmanı bulunurken, implantlarda böyle bir ataşman ya hiç yoktur ya da çok zayıftır. Peki bu durumda epitelin apikale göçmesini ne durdurmaktadır? İmplantın çevresinde, altındaki kemiğe sıkıcı bağlı, hareketsiz, yoğun dentogingival, interpapiller, transgingival, transseptal, sirküler, intergingival ve intersirküler kollagen liflerin implant çevresini adeta bir kuşak gibi sardığı keratinize yapışık dişeti bandının varlığı epitelin apikale göçmesini engellemektedir. Vasküler kaynak yönünden: Dişte dişetinden, periostdan ve periodontal ligamentten gelen damarlar var. İmplanttaki beslenmeyi sağlayan yapılar ise kemik ve supraperostal arteriollerdir Tüm bu nedenlerlerden ötürü Peri-implanter mukoza çok frajildir ve aşırı klinik maniplasyonlara tatminkâr sonuç vermez. Kaldı ki hasta istekleri hekimleri daha estetik protezlere zorladıkça restorasyon kenarları yumuşak dokulara yaklaşmış hatta içine girmiştir. Bu da potansiyel enfeksiyon ve enflamasyon riskini arttırmıştır. Hatta yapılan eski hibrit protezleri hastalar değiştirmeye başlamıştır. Tüm bu nedenlerle implant çevresindeki yumuşak dokuların yapı, fonksiyon ve estetik bakımından iyileştirilmesini gerektirmektedir. Yapılan işlemler genellikle periodontal plastik cerrahide uygulanan yöntemler olmasına karşın temel felsefede önemli bir farklılık vardır. Periodontal tedavi, mukogingival risk taşıyan bölgelerde, çoğunlukla da problem oluştuktan sonra uygulanırken implant tedavisinde bu problemin giderilmesi neredeyse imkânsızdır. Bu nedenle implant tedavisinde yumuşak dokuya yönelik uygulanacak işlemler protez takılmadan, yani problemler ortaya çıkmadan önce 1. ve 2. faz cerrahi sıralarında yapılmalıdır. Bu tezde yaptığımız çalışmaların amacı implant uygulamaları sırasında optimal bir yumuşak doku estetiğinin sağlanmasına yönelik araştırma ve yöntemleri içermektedir. Ayrıca papilla rejenerasyon teknikleri irdelenmektedir. İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULAR İmplantların ilk andaki başarısı osteointegrasyondur. Bunun için primer fiksasyon çok önemlidir. Ardından yumuşak doku iyileşmesi(epitel+bağ dokusu iyileşmesi) çok önemlidir. Bu yapılar implantı mikrobiyal dental plağa karşı korur. Bağlantı epiteli implant yüzeyinde diş yüzeyindekine göre 2 kat daha uzundur. İmplantta 2mm bağlantı epiteli ve 1mm supraalveolar bağ dokusu ataşmanı bulunurken dişte 0,97 mm bağlantı epiteli,1,07mm supraalveolar bağ dokusu ataşmanı bulunmaktadır. Supraalveolar bağ dokusu içeriği: Diş %60 kollegen %15 fibroblast içerirken implant yüzeyi,%85 kollagen %1-3 fibroblast içerir. İmplant içeriğindeki kollegen fazlalığından dolayı iyileşme sktrisyel oluyor. Ayrıca dizilim açısından da farklıdır. Dişte dizilim kök yüzeyine dik olan kollagen lif demetleri, implantta diş yüzeyine paraleldir. İmplantın boyun kısmı sıkı kıvamda ve altındaki alveol kemiğine sıkıca bağlı bulunan bir yapışık dişeti bandı ile çevrili olmalıdır. Bu teorik olarak geçerli değil ama pratik bakımdan gerekli. 2.SAĞLIKLI PAPILLA Ağız boşluğunda implant destekli estetik bir restorasyon yaratmak büyük ölçüde sağlıklı bir peri-implant yumuşak doku yapısının olmasına bağlıdır. İmplant destekli restorasyonların etrafında interproximal papilla olması doğal ve dental implant komponentleri arasında bir uyum haline ve simetrik yumuşak doku sınırına izin verir. Patolojik nedenler veya implant tedavisi sırasında yumuşak dokuya kötü muamele edilmesi yüzünden dental implantların etrafındaki interproximal papillanın 3 seviyesindeki en küçük değişiklik büyük estetik ve fonetik komplikasyonlara yol açabilir. Diş çekildikten sonra bitişikteki ince alveolar kemik(interradicular kemik) hızlı bir prosese veya resorpsiyona uğramaya başlar, belki de alveolar kemiğin ince yapısı yüzünden (bu da daha hızlı erimeye olanak sağlar). İnterdental papilla farklı klinik durumlara göre sınıflandırılmıştır, Nordland et al. Klinik durumları interdental papillanın marjinal seviyesiyle karşılaştırarak sınıflamıştır. Buna göre interdental paillae’yi üç sınıfa ayırdılar(Şekil 1a-d) —Sınıf I:İnterdental papillanın ucu interdental temas noktası ile interproximal CEJ’in en tepe noktası arasında yatar (boşluk vardır fakat interproximal CEJ görünmemektedir) —Sınıf II: İnterdental papılla’nın ucu interproximal CEJ’de veya tepesinde yatar(interproximal CEJ görünmemektedir). —Sınıf III: İnterdental papılla’nın ucu yüz CEJ ile aynı seviyede veya onun tepesinde yatar. Tarnow ve arkadaşları İnterdental papılla’nın varlığının klinik açıdan saptamak için kullanışlı bir sınıflandırma geliştirdiler. Şu sonuca vardılar; doğal dişin temas noktasından kemiğim tepesine kadar olan ölçüm 5 mm veya daha az olduğu zaman neredeyse her zaman papilla görünür; uzaklık 6 mm olduğunda papilla %56 oranında görünür ve mesafe 7 mm veya daha fazla olduğunda papilla sadece % 27 veya daha az oranda görünür.(Şekil 2). Salama ve arkadaşları peri-implant papilla için bir prognostik sınıflandırma sundular. Onların üç sınıfı peri-implant papillanın prognozuyla ilişkili olarak kemiğin mevcut interproximal yüksekliğine dayanmaktadır. Sınıf I IHB 4-5 mm dir.(restorasyonun ilerideki temas noktasının tepesinden kemiğin tepesine kadar 4 ölçülmüştür), bu en iyi prognozu öne sürer; Sınıf 2 korunmuş bir prognoz ile 6-7 mm lik bir IHB gösterir; ve Sınıf 3 de IHB 7 mm den daha büyüktür, kötü bir prognozu göstermektedir (Şekil 3) 2.1.İnterproximal Papillanın Temel Morfolojisi İnterdental papillanın klinik konfigürasyonu esasen altta yatan kemik desteği miktarına ve komşu dişlerin ara yüzlerinin morfolojisine dayanır. İnterdental papillanın kemiksi yapısı labial ve lingual tarafından kaynaklanan iki tepe veya zirveden oluşur. Dudak tepesi dilinkinden biraz daha yüksektir, aradaki mesafe 26mm kadardır. İki tepe birbirine(gingival cor) ile bağlıdır, şekil bakımından konveks ve yatay olabilir veya testere gibi görünüme sahip olabilir. Tarihsel olarak interdental papilla, lamına propriadan geçen bol miktarda kollagen fibril demetleri olan, onun tepesini örten skuamoza pullarla kaplı epitelyum dişetini dişin boynuna sıkıca yapışık tutulmasında anlamlı bir rol oynamaktadır; dolayısıyla bu fibriller papillanın hem şeklini hem de pozisyonun korunmasından sorumludur. Bağ dokusu lenfositler ve plazma hücreleri içerir. Farklı bölgelerde yer alan interproximal papilla arasında ayrım yapmak için farklı terimler doğmuştur. Doğal dişler arasında mevcut olan papillaya interdental papilla adı verilir. Bir implant ile bir doğal diş arasında yer alana peri-implanter papilla adı verilir. Eğer iki bitişik implant arasında papilla varsa interimplanter papilla adı verilir. Papilla bir genel terim olarak kullanıldığı zaman interproximal papilla adı verilir. İnterimplant papillanın bir bağ dokusu fibril oryantasyonuna, daha az fibroblastlara, daha yüksen oranda kollagen fibrillerine sahip olmasına ve periodontal ligament olmadığından daha az kan ikmaline sahip olması hariç interimplant papilla ve interdental papillanın yumuşak doku histolojik karakteri aynıdır. Bu interimplant 5 papillayı daha ziyade skar dokusu yapar. Bu da her türlü cerrahi onarım veya tekrar yapılandırma girişimlerini zorlaştırır. İnterimplant papilla kayıp olduğunda veya emrasürü tamamen doldurmadığında durumu bir ’siyah üçgen’e benzer. Peri-implant papilla interimplant papilladan daha çok klinik yönde elde edilebilir. Çünkü komşu dişin ara yüzeyindeki CEJ kesici sınıra doğru ters scallop oluşur; bu Sharpey fibrilleri sayesinde interproksimal kemiği aynı yükseklikte tutar. Bu durum bitişik birden fazla implantın uygulamalarıyla aynı değildir. 2.2.İnterimplant Papillanın Rejenerasyonunda Yumuşak Doku Uygulamaları İnterimplant papilla, peri implant yumuşak dokunun histolojik yapısı yüzünden ve onun marjinal yeri yüzünden azalmış kan ikmali ile karakterizedir. Bu, herhangi bir cerrahi tekrar yapılmadan girişiminin kötü prognozunu açıklar. Sorunu çözümlemek amacıyla birkaç cerrahi prosedür ortaya atılmıştır; bu yumuşak doku cerrahi prosedürleri arasında şunlar vardır; bağ dokusu graftlarıyla birlikte koronalden yerleştirilmiş flepler, koronalden yerleştirilmiş damak kaydırma flepleri ve Beagle’s tekniği. Beagle’s tekniği interimplant papilla yüksekliğinin arttırılması için katlanan ve fasial tarafında kendi üzerine bağlanan bir damak pedikül flepi gerektirir. Maalesef bu yöntem küçük boyutlu pediküle giden kan ikmali tehlikeye girmiş olması yüzünden yüksek bir başarı oranına sahip değildir. 2.3.İnterimplant Papilla İçin Kemik Rejenerasyonu Yöntemleri Holmes’in bulgularına dayanarak, tekrar interimplant papilla üretmek için sadece yumuşak doku müdahalesi kullanan terapotik teknikler başarılı klinik sonuçlar elde edemediler. İlk önce altta yatan kemik desteği üretmek daha 6 mantıklıdır. Bu nedenle implantlar arasında ortada yitirilmiş genel doku yüksekliğini tekrar kazanmak için dikkatler implant papillanın kemiksi yapısının rejenerasyonuna çevirilir. Bu karar Salama ve arkadaşları tarafından doğrulandı; “başarılı ve tatmin edilebilir estetik sonuçlara sadece altta bulunan lingual ve interproksimal kemik desteği terapotik açıdan sağlandığında ulaşılabilir. Sorunlu interimplant papillanın kemik desteğini tekrar oluşturma girişiminde yakın zaman önce bir interimplant papilla oluşturma şablonu tanıtılmıştır. Her ne kadar şablon hala deneme safhasında olsa da kabul edilebilir bir klinik başarı sergilemiştir. 2.4.Papilla Rejenerasyonunda İnvasiv Olmayan Yöntemler: İlginç şekilde Jemt implant tedavisi tamamlandıktan sonra bir ile üç yıl içinde bir dereceye kadar herhangi bir yumuşak doku klinik manipülasyonu olmaksızın peri-implant papillanın tekrar oluşturulabileceğini gözlemledi. Jemt, yakın bölgelerde plak oluşumunun dişeti enflamasyonuna ve hiperplaziye sebep olduğunu, bunun sırayla interproksimal alanı doldurmak için papillanın aşırı derecede büyümesine yol açtığını düşündü. İnterdental papillanın porselen kronda olduğu kadar dişin yüzeyinde bulunduğunu literatürde bildirmiştir. Ölçme ve kök planlama da aynı zamanda gingival dokularının çoğaltılmasını teşvik edebilir. Bu 9 aylık bir süreden sonra interdental papillanın tekrar oluşmasına yol açabilir. Bununla beraber interdental papillanın kök yüzeyi etrafında oluşması birçok klinik koşulda klinik yönden tahmin edilebilir. 7 3.ANTERİOR MAKSİLLANIN ESTETİK SINIFLANDIRILMASI 3.1.Vertikal Kayıp Sınıf 1: Papilla tamamen var ya da az zayıflamış. Sınıf 2: Papilla da sınırlı kayıp olmuş(%50’den az). Sınıf 3: Papillada fazla kayıp var. Sınıf 4: Papilla oluşumu yok. 3.2.Horizontal Kayıp Sınıf A: Bukkal yumuşak dokular tamamen bozulmuş. Sınıf B: Bukkal yumuşak dokularda sınırlı kayıp Sınıf C: Bukkal yumuşak dokularda fazla kayıp Sınıf D: Sıklıkla yapışık mukozanın sınırlı olmasıyla beraber büyük bukkal doku kaybı(Resim 1). Resim 1 Palacci Ericsson sınıflaması. Her hastanın diğerlerinden farklı olduğu bilinmelidir. Klinisyen tedavinin kompleksliğini anlamalı, sonucu görebilmeli ve limitlerini bilebilmelidir. Bu sınıflandırma tedaviye başlamadan önce Farklı anatomik durumların sınıflandırılmasında kullanılabilir. Başarılı bir sonuç elde edebilmek için tedavi 8 planlaması yapmak hekime yol gösterir. Biyolojik prensiplere göre bu sınıflamanı farklı basamaklarını ihmal etmek mümkün değildir. Şu da unutulmamalıdır ki etki bir cerrahi girişimle Sınıf 4’den Sınıf 2’ye, ya da Sınıf 3’den Sınıf 1’e ulaşmak beklenmemelidir. Durum sınıf 1’le başlayıp Sınıf 1’le, Sınıf 2 ile başlayıp Sınıf 1’le, Sınıf 4 ile başlayıp Sınıf 3 ya da 2 ile sonlanabilir. Komşu dişin periodontal durumu sağlıklı olduğu durumlarda ideal implant implant pozisyonu. CAJ komşu dişin M-S sınırının apikaliyle aynı hizada uygulanmaya çalışılır(Resim 2). Resim 2 Komşu dişin sağlıklı olduğu durumdaki ideal implant pozisyonu. Eğer komşu dişin M-S sınırı daha apikalde sonlanıyorsa ve implantın tabanı kret seviyesinde ise Daha uzun diş Azalmış ya da yok olmuş papilla Yüksek dudak hattı durumunda estetik sorunlar oluşur.(Resim 3). Resim 3 Komşu dişin periodontal yapısının sağlıklı olmadığı durumdaki implant pozisyonu 9 Farklı Klinik Durumlarda Tedavi Şekilleri — Sınıf 4D A: Aşırı vertikal kayıplarda 1) Bone Grafting 2) Kretin Ortodontik Erüpsiyonu 3) Distraksiyon Osteogenezisi 4) Kret Anatomisinin Yeniden Oluşumu İçin Protez Kullanımı B: Orta vertikal kayıplarda — Sınıf 3C — Sınıf 2B, Sınıf 1A A ) Sınıf 4D Krete sert doku ilavesinde bulunulur ama her zaman total kret rejenerasyonu meydana gelmez. 1) Bone Grafting Vertikal augmentasyondan çok horizontal augmentasyon sağlar(Resim 4). Resim 4 Kemik partikülleri implantın labial kısmına eklenmiş. 2) Kretin Ortodontik Erüpsiyonu İmplant yerleştirdikten sonra kortikal tabakalardan biri mini vida ile stabilize edilmiş. (Resim 5 ) 10 Resim 5 Ortodontik erüpsiyon . 3) Distraksiyon Osteogenezisi Resim 6 Distraksiyon Osteogenezisi Bu teknikle krette hem yükseklik hem genişlik elde edilir. Resim 7 Sınıf 4A defektte distraksion osteogenezisi ile kemik yumuşak doku kaybının düzeltilmesi. 11 4) Kret Anatomisini Yeniden Oluşturmak İçin Protez Kullanımı Birçok defekt varsa estetik sorun protez yardımıyla çözülür. Diş renginin bittiği yer ile kret tepesi arasında dişeti renginde pembe porselen kullanılır. Temizliği superfloss veya arayüz fırçası ile sağlanır. Parsiyel dişsiz çenelerde distraksiyon osteogezisi endike olmadığı veya yapılamadığı durumlarda kullanılır. Porselen ya da akrilik kozmetik elemanlar(şekli, rengi, görünümü yumuşak dokuya benzeyen) kullanılır.(Resim 8) Resim 8 Porselen kullanımı ile sınıf 4A bir vakanın protetik tedavisi B ) Sınıf 3C Kret oluşturmak için sert doku eklenmesi yapılmalıdır. Yerleştirilen sert doku hem implanta hem yumuşak dokuya destek olur. Klinik olarak daha sonra Sınıf 2’ye dönebilir. Çok farklı tedavi seçenekleri vardır. —Graft ve implant aynı zamanda yerleştirilebilir. —Allojen ve otojen kemik partikülleri kullanılabilir. 12 —Ağız içinden blok grefler elde edilebilir(ramus bölgesinden, symphis bölgesinden). Yumuşak doku daha sonra Sınıf 2B’ye dönebilir, sonra da Sınıf1A’ya yükselebilir. Birçok tedavi yöntemi olmasına karşın, bunlardan biri; blok şeklinde otojen kemik grefti eklemek, 4 ay beklemek, implantı doğru konumda yerleştirmek, 4-6 ay beklemek, implantın üstünü açıp bunu yaparken papil rejenerasyonuna olanak sağlamak. C ) Sınıf 2B, Sınıf1A Yumuşak doku konturunun oluşturulması hastanın ihtiyacına göre implant yerleştirilmesi esnasında veya abutment yerleştirilmesi esnasında yapılabilir. Abutment bağlantısı eskiden yumuşak doku –punch tekniği ile yapılıyordu. Örtücü vidayı açmakta daha kolay bir yöntem olmasından dolayı hala bazı özel yöntemlerde kullanılıyor. 4.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONU Ağız boşluğundaki yumuşak doku içerisindeki doğal dişlerin estetik görüntüsünü dişleri saran dokuyla bağlantılıdır. Bu dış çerçeve olmadan dişlerin rengi, Konsatrastı ve parlaklığı maksimum çekicilik kazanmaz. Eğer bir kimse dişleri onları saran yumuşak doku olmadan hayal etse dişlerin kemikten gelen görüntüsüyle donakalabilir. Bu görüntü yumuşak dokunun ne kadar önemli olduğunu, bütün görüntüye hayat verdiğini görür. Klinisyenlerin oral implantolojide yapmaya çalıştıkları doğal diş ve çevre sağlıklı yumuşak dokunun benzerini elde etmektir, İmplantın boynunu[peri-implant yumuşak dokusu] sıkıca saran yumuşak doku yapısı bakımından naziktir. Anlaşılacağı gibi renk, form ve dış hatlar bakımından yumuşak dokularla uyum içinde olan peri-implant yumuşak doku olmadan tatmin edici estetik sonuçlar elde etmek mümkün değildir. Dolayısıyla peri-implant 13 mimarisi implant-destekli herhangi bir restorasyonun estetik kurgusundan önemli bir paya sahiptir. İmplant çevresi yumuşak dokudaki mevcut önemsiz yumuşak doku kusurlarını geçmişte protetik yumuşak doku restorasyonlarının halletmeye çalıştıkları bilinmektedir. Örneğin, bağ dokusu graftları yumuşak dokunun yüksekliğini ve genişliğini artırarak önemsiz alveolar kret kusurlarını düzeltebilir ve orijinal dış hatları restore edebilir. Yumuşak dokunun geçici bir restorasyon yoluyla genişletilmesi yumuşak doku rekonstriksüyonundan başka bir modern uygulamalıdır; estetik sonucun güçlendirilmesinde veya mevcut bir yumuşak doku probleminin çözümlenmesine yardımcı olmada kullanılır. Geçici bir restorasyon aynı zamanda implant çevresi yumuşak doku sınırını labial yönde komşu dokularla aynı seviyede ve uyumlu olana kadar genişleterek palatinal yönde yerleştirilmiş bir İmplantın oluşturduğu doku kusurunu telafi edebilir. Doğal dişlerin tersine bir dental implant çene kemiğine sokulmuş bir metal nesnesidir. Bu nedenle, implantın boynu onu saran bir periodontal ligamentten yoksundur ve implantın kanlanması bulunmamaktadır. Bunun yerine implant boynu etrafında daha yoğun ve acellular bir fibröz bağ dokusu bandı bulunur. İlaveten, ağız mukozasının çok nazik yapısı implantın aşırı klinik manipülasyonlara dayanma yeteneğini azaltır, buda bazen asimetrik bitmiş implant protezlerine yol açabilir(şekil 1)Yukarıdakilerin ışığı altında klinisyenlerin, kan dolaşımları düşük ve yapıları nazik olduğundan imlan çevresi yumuşak dokularla istisnai derecede dikkatle çalışmaları gerektir. Estetik bölgede nazik implant çevresi yumuşak doku mimarisi nedeniyle manipülasyon tekniklerinde ustalaşmayı zorunlu kılar. Diğer tedavi safhaları düzgün şekilde yerine getirildiğinde implant-destekli restorasyonlarının estetik sonuçlarında gözle görünür bir iyileşme meydana gelir. 14 İmplant yerleştirmedeki hassasiyet yumuşak doku profili ve son görüntü üzerinde direkt etkiye sahiptir. İmplant ne kadar hassas yerleştirilirse doğal bir implant çevresi yumuşak doku görüntüsü elde edilir. Hassas implant yerleştirmeyle olası bir diş eti uyuşmazlığı önlene bilir, dolayısıyla ek rekonstrüktif ameliyatlara ve yumuşak doku yapılandırılmasına olan gereksinim asgariye indirgenir. Doğru tanı ve tedavi planlaması takip edilecek bütün olayların zamanlamasına zemin hazırlar. Bunun, çalışmaların hassasiyeti ve nihai sonuçların başarısı üzerinde direkt etkisi vardır. Sert ve yumuşak doku kökenli olmasına bakmadan mevcut klinik koşulların belirlenebilmesi ve sınıflandırılabilmesi önemlidir. Kret kusurları ölçü, şiddet ve boyut konusunda çeşitli varyasyonları olan geniş tanımlara sahiptir. Allen ve arkadaşları sağlıklı yumuşak doku sınırlarıyla ilişkili olarak kret kusurlarını 3`e ayırdı;(a)hafif 3 mm daha küçük bir kusur,(b) orta derecede 3-6 mm arası bir kusur ve (c) şiddetli 6 mm den daha büyük bir kusur. Diğer taraftan Seibert ve salama dişsiz kretin hacimsel değişikliklerini üç genel kategori altında sınıflandırdı; Sınıf I, bir apicocoronal boyutta normal bir kret yüksekliği olan dokunun buccolingual kaybı; Sınıf II, bir buccolingual boyutta normal bir kretin genişliği olan dokunun apicocoronal kaybı ve Sınıf III, normal kret yüksekliğinin ve genişliğinin yitirilmesiyle sonuçlanan buccolingual ve apicocoronal doku kaybı karışımı. Bu sınıflandırmalar klinik açıdan tehlikeye girmiş belirli herhangi bir ortamın değerlendirilmesini kolaylaştırmakla kalmaz aynı zamanda diş grubunun mevcut yumuşak doku statüsünün saptanmasına ve kusurun dental grup içinde daha iyi iletişime katkı yapacak daha spesifik ve bilimsel tarzda tarif edilmesine yardımcı olur. Birçok durumda mevcut sert ve\veya yumuşak doku kusurlarını sınıflandırdıktan sonra klinsyenin başlangıçtan itibaren bu dokuların cerrahi yolla 15 tekrar şekillendirilmesi gerekir. Cerrahi şekillendirme ile klinisyen alveolar kreti orijinal biyolojik boyutlarına geri döndürülmesini sağlar. Buda klinsyenin kayıp dişleri büyük hassasiyetle onarmasına yardımcı olur. Bununla beraber, kozmetik cerrahi uygulamalarının, diş hekimi için ek zaman olduğu kadar hasta için ilave rahatsızlık ve masrafla sonuçlanabileceğinin kaydedilmesi önemlidir. 5.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONUYLA İLGİLİ ZAMANLAMA İmplant çevresi yumuşak doku rekonstrüksiyonunu ne zaman yapılması gerektiği ile ilgili spesifik hiçbir zaman yoktur. Proaktif yumuşak doku rekonstrüksiyonu. implant tedavisinin çeşitli safhalarda tapılabilir. Yumuşak doku, implant tedavisinin birçok safha sırasında etkilenebilir. İkinci safha ameliyat, lingual mukozasının çökmüş bir halde olduğuna bir örnektir. Doğal görünümlü implant çevresi yumuşak doku dış görünüşünü geliştirmede protez komponentlerinden destek isteyebilir. Aynı zamanda, hali hazırda var olan implant-destekli restorasyonları saran kayıp estetik biyolojik sınırları tekrar oluşturmada cerrahi mucogingiva düzeltme de implant yerleştirmeden önce ve sonra kullanılır. Dişsiz kret kusurlarının düzeltilmesi tedavi planlama dönemi sırasında herhangi bir zamanda yapılabilir. Kusurlu bir dişsiz krette yumuşak doku onarımı en iyi implant yerleştirmeden önce yapılır; bu estetiğin, fonetiğin ve ağız hijyeninin iyileştirmesine yardımcı olabilir. Diş çekimi zamanında yumuşak doku yönetimi aynı şekilde nihai estetik sonuçta belirleyici olabilir. Diğer taraftan rekonstrüksiyonu, dokuyu inceltme ve görüntüleme implant tedavisinde abutment bağlantısından sonra yürütülen ara klinik uygulamadır. Kozmetik yapılandırmadan sonra yumuşak dokunun iyileşmesine tanınan zaman önemlidir. Lazara, ağzının yumuşak dokularının iyileşmesi ve düzelmesi çok 16 zaman aldığından herhangi bir yumuşak doku manipülasyonu yapıldıktan sonra iyileşme dönemine önem verilmesini önerir. Başka klinik uygulamalara başlamadan veya devam etmeden önce istikrarlı bir yumuşak doku, klinik durumu elde edilmelidir. Bu aynı zamanda ikinci safha ameliyattan sonra son bir karara varmadan veya son abutmenti seçmeden önce yumuşak dokunu istikrara kavuşması için üç aylık bir bekleme dönemi önermiş olan Small ve Tarnow tarafından da doğrulanmalıdır Small ve Tarnow, dental implantların etrafında dişeti geri çekilmesi çalışmalarında yumuşak doku değişikliklerinin önceden tahmin edilebilir paterninin belirlenip belirlenemeyeceğini saptamak için ameliyatı takiben implantların etrafındaki yumuşak doku seviyesini ölçütler.11 hastada 63 implant değerlendirdiler. Temel ölçümler ikinci safha ameliyattan iki farklı implant sisteminde kaydedildi. Daha sonraki ölçümler temel ölçümlerden bir hafta, bir ay, üç ay, altı ay, dokuz ay ve bir yıl sonra yapıldı. Geri çekilmenin çoğu ilk üç ay içinde meydana geldi ve bütün bölgelerin %80`i bukkal yüzeyinde geri çekilme sergilendi. Bu nedenle, son protezler etrafında önceden tahmin edilmeyecek herhangi bir doku davranışını önlemek üzere nihai abutment seçimi yapılmadan veya son bir karara varılmadan önce dokunun dengeye kavuşması ve olgunlaşması için üç aylık bir süre tanınması önerilir. Yukarıdaki bahsedilenlerin ışığında, estetik bölgedeki dental implantlar etrafındaki yumuşak dokuların rekonstrüksiyonu, klinik müdahalenin zamanlamasına göre dört kategoride sınıflandırılmıştır. 1-İmplant yerleştirilmeden önce 2-İmplant yerleştirildiği sırada 3-İmplant yerleştirildikten sonra (2. faz cerrahi sırasında) 4-Protez aşaması ve sonrasında 17 5.1.İMPLANT YERLEŞTİRİLMEDEN ÖNCE YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI a) Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik —Epitelize palatal graft (serbest diş eti graftı ) —Subepitelial bağ dokusu graftı —Vaskülarize interpozisyonel periost-bağ dokusu graftı (VIP-CT) —Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu(GBR) b) Çekim sonrası soketin immediat veya gecikmiş implantasyon için korunmasına yönelik —Spontan in-situ gingival augmentasyon —Soket-tıkama yöntemi —Modifiye soket-tıkama yöntemi —Bio-Col teknik Keratinize doku bandındaki her türlü kusuru veya uyuşmazlıkları saptamak üzere ileride implant yerleştirilecek cerrahi bölge dikkatle incelendikten sonra daha önce söz edildiği gibi yumuşak dokunun istikrarlı bir durma kavuşmasında zaman kazanabilmek için herhangi bir yumuşak doku düzeltme cerrahisi (eğer gerekiyorsa) birinci safha implant yerleştirme ameliyatı gerçekleştirilmeden iki veya dört ay önce yapılmalıdır. İmplant yerleştirilmeden önce yumuşak doku tedavisi, yumuşak dokunun kalitesini ve miktarını artırmak veya söz konusu alanda mevcut her türlü yumuşak doku patolojisini elimine etmek için çeşitli teknikler kullanılır. Serbest diş eti graftı, bağ dokusu graftı veya her ikisinin bir karışımı aynı zamanda, birinci ve ikinci safha ameliyatlar sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları asgariye indirmenin yanı sıra nihai estetik sonuçlarını güçlendirmek için bu safhada kullanılabilir. 18 İmplant yerleştirilmeden önce yumuşak dokuyla ilgilenen metotlar aşağıda takip etmektedir. 5.1.1. Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik 5.1.1.1. Epitelize Palatal Graft (serbest dişeti graftı ) Palatinalden alınan graft materyali kusurlu bölgeye konulduktan sonra yapışık dişeti bandı genişletildikten ve greft olgunlaştıktan sonra implantların üzeri açılır. 5.1.1.2. Subepitelial Bağ Dokusu Grafiti Uygulanma desteklenmesi gereken bölgeye uygun bağ dokusu greftinin alınacağı sahanın tespitiyle başlanır. Bu saha maksiler tüber bölgesi, maksiler posterior saha ve maksiler 6 numaranın distali verici saha olarak kullanılabilir(Resim 9). Bu uygulama kret düzensizlikleri vestibül taraftaki yumuşak doku düzensizlikleri düzeltilebilir. Ve bölge implant yerleştirmek için uygun hale getirilir. Öncelikle düzensizliğin olduğu bölge palatinal kısımdan itaberen vestibül yüze doğru açılır gerekirse serbestleştirici insizyonlardan yararlanılır ve bağ dokusu grefti uygulanarak yerine yerleştirilip dikilir. Yumuşak doku şekillenmesine yardımcı olması için bölgeye geçici bir restorasyonda yapılmalıdır. Resim 9 Uygulamanın şematik görüntüsü İntraoral verici sahalar İmplant öncesi kret augmentasyonu 19 5.1.1.3.Vaskülarize interpozisyonel bağ dokusu grefti Bağ dokusu greftiyle yeterli yumuşak doku augmentasyonunun mümkün olmadığı durumlarda palatinaldan orta hatta kadar yarım kalınlıklı geniş bir lambo kaldırılır ve premolar bölgesine kadar olan kısımdan tabanı rugalarda olacak şekilde “U” biçiminde saplı Vaskülarize bağ dokusu grefti çıkartılır. Bu saplı greft meziale doğru döndürülerek implantın yerleştirileceği kretin üzerine çevrilir ve dikilir (Resim 10). Daha önceden vestibül taraftan curvilineer ensizyonla kaldırılan yarım kalınlıklı lambo bu Vaskülarize bağ dokusu üzerine dikilir. Verici sahadaki açıklıkta palatinal taraftan kaldırılan lambonun orijinal yerine dikilmesiyle örtülür. Böylelikle hem tüm bölgeler primer kapatılmış iyileşme hızlandırılmış hem de en önemlisi de implant yapılacak dokuda yumuşak doku kalınlaştırılmış olur. Resim 10 .Vaskülarize interpozisyonel bağ dokusu grefti 5.1.1..4.Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu Problemin yumuşak dokuyla halledilmesinin mümkün olmadığı durumlarda implant yerleştirilecek bölgedeki kemik miktarını arttırmak amacıyla implant yerleştirilmeden önce otojen kemik ve membranlar yardımıyla implant bölgesindeki kemik rejenere edilir. 20 5.1.2.Çekim Sonrası Soketin İmmediat veya Gecikmiş İmplantasyon için Korunmasına Yönelik 5.1.2.1.Spontan İn-Situ Gingival Augmentasyon Ağız mukozasının genel yapısı kırılgandır. Mukoza ağız içi cerrahi uygulamalar sırasında kolayca yırtılabilir ve yaralanabilir, bu da ameliyat sonrası yara yüzeyinde ve daha sonra iyileşmede ileride estetiği tehlikeye atacak gecikmeye yol açabilir.Bu ameliyattan önce yumuşak dokunun durumunun iyileşmesinin ne kadar önemli olduğunu gösterir. Keratinize mukozanın durumunu implant ameliyatından önce iyileştirmek implantın ve onu saran dokuların gelecekteki sağlığı için bir güvence olabilir. Yeterli bir keratinize mukoza bölgesinin olması ileride implant bölgesi üzerinde birinci derece kapanış elde edilmesinde gerek duyulan yumuşak doku manipülasyonu asgariye indirilebilir. Henüz çekilmiş bir sokete implant yerleştirmek özellikle ince scalloped doku özelliğinde olan hastalarda yumuşak doku örtüsü elde edilmesine zorluk çıkarır. Bu klinik güçlüklerin üstesinden gelebilmek içi n bu teknik tanıtılmıştır. Teknik onu saran dişeti sınırına zarar vermeden dişin yüksekliğinin krestal kemik seviyesinin altına düşürülmesi için bir yuvarlak rond frez kullanılmasını ister. Dişlerin dişeti sınırından daha apikale aşındırılarak soket içinde bir kısmının bırakılmış olması epitelin soket duvarları boyunca aşağı doğru büyümesini önler ev soket ağzının üstünde keratinize dokuların oluşabilmesi için doku iskelesi sağlar. Yumuşak dokuların tekrar üremsi ve iyileşme süresinin bir parçası olarak soket ağzını doldurmaları sadece birkaç hafta alır. Bu teknik bir yumuşak doku kapatma uygulaması için implantın üzerinde yeterice keratinize mukoza temin eder. Bu yeni oluşmuş doku daha sonra implant 21 yerleştirildikten hemen sonra primer kapanış elde etme girişimlerine bağlı olarak meydana gelen cerrahi travmayı asgariye indirir. İlaveten yeni oluşmuş doku mukogingivanın anatomik bütünlüğünü biyolojik seviyesinde korur. Çekim sorması alveolar kemiğin rezorbe olmasını ortadan kaldırır. Genelleme yapacak olursak, tekrar üretilmiş ağız dokularının takip eden doku büyümesini veya şekil değiştirmesini telafi etmede gerekenden fazla olmalıdır. Yeterince iyileşme zamanı geçtikten ve istikrarlı bir doku sınırı sağladıktan sonra her türlü fazla doku daha sonra arzu edilen seviyeye kadar indirilebilir. 5.1.2.2.Soket-Tıkama Yöntemi Bu teknik yumuşak dokunun soket ağzının tepesindeki durumunu iyileştirmek alveolar krette çekim sonrası kemik rezorbsiyonunu önlemek ve ilerde implant bölgesinde kemik kalitesini güçlendirmek için implant yerleştirmeden önce kullanılır. Soket tıkama tekniği diş çekildikten hemen sonra çekilen dişin soketini kapamayı amaçlar. Soket tıkama uygulaması ilk kez Landsberg ve Bichacho tarafından alveolar kretin bütünlüğünü koruyan ve epitelyumun üstten sokete göçmesini kısıtlayan bir tedavi yöntemi olarak açıklandı. Uygulamada travmatik flapsiz diş çekme yer alır, onu osteojenik aktiviteyi güçlendirmek için soket duvarını kazımak ve dekortikasyon takip eder. Soketi saran serbest dişetinin sınırlarının çevresi, ilerdeki serbest dişeti greftine vaskülarite sağlamak ve pıhtı oluşumunu sağlamak için serum fizyolojik yardımıyla soğutularak yuvarlak elmas rond ile veya keskin bir skalpel ile epitelden arındırılır. Soket daha sonra tercih edilen kemik greftiyle sarılır. Her türlü kemik grefti malzemesi yerinde tutulması ve ağız ortamının uygunsuz koşullardan korunması gerektiğinde kemik grefti materyalini örtmek için damaktan 3mm kalınlığında bir serbest dişeti grefti alınır. Soket ağzını tamamen kapatmak için 22 serbest dişeti grefti daha sonra kemik greftinin henüz epitelden arınmış dişetinin sınırlarına adapte edilir ve oturtulur, dikilir. Soket kapatma tekniğinin amacı organize edilen kan pıhtısının ve kemik grefti materyalinin iyileşme olana kadar fiziksel, kimyasal veya bakteriyel açıdan kirlenmesini önlemektir. Tekniğin diş çekimiyle birlikte gerçekleştirilebilecek basit bir klinik uygulama olduğu düşünülmektedir. Bununla beraber bu tekniğin bazı kusurları vardır. Yumuşak doku greftleri periostun üzerinde değil kemik parçacıklarının üstünde yatar. Dolayısıyla, soketin kenarında yer alan dişeti dokusu serberst dişeti greftleri için tek kan kaynağı haline gelir. Bunun sonucu olarak yumuşak doku grefti, grefte giden yetersiz kanama yüzünden incelmeye, nekroza ve enfeksiyona meyillidir. Eğer yumuşak doku grafiti hayatta kalırsa genellikle çevresindeki dokularla aynı kıvama veya renge sahip olmaz. 5.1.2.3.Modifiye Soket-Tıkama Yöntemi Misch ve arkadaşları soket tıkama tekniğinin sakıncalarını ortadan kaldırmak ve klinik açıdan başarıyı arttırmak üzere daha önce sözü edilen soket tıkama tekniğinde değişiklik yaptılar. Yenilenmiş soket tıkama tekniği, alveol kretin çekimi yapılan dişin yerindeki orijinal biyolojik yapısını korumanın yanı sıra kemiğin ve yumuşak dokunun kalitesini ve miktarını arttırmak üzere implant yerleştirmeden önce yapılır. Soket duvarı bozulmadığında tercihen yapılır. Bu teknikte soketi doldurmak ve kapatmak için tüber bölgesinden epitel dokusu, bağ dokusu, periost, kortikal kemik ve kanselloz kemikten oluşan birleşik bir graft alınır. Birleşik graft kullanılmasının birkaç avantajı vardır. Birincisi, greftin bağ dokusu kısmı keratinize doku greftinden avantajlıdır; iyileşme süresinin tamamlanmasından sonra komşu keratinize dokularla birleşir ve kaynaşır, soketin tepesindeki keratinize epitel ve dokunun çevresinde orijinal dokularınınkiyle aynı keskin bir renk verir. Aynı 23 zamanda otojen kemik kullanımının kemik rejenerasyonu uygulamaları daha iyi sonuç vermektedir. Bu teknik kullanılırken ameliyattan sonra ilk birkaç hafta geçici proteze izin verilmemelidir. Çünkü birleşik greft basınçla hareket edebilir ve kemiğin, protezin oturan yüzeyindeki basınçtan kaynaklanan erken bir şekilde yüklenmesine bağlı olarak yerinden oynayabilir. Donör bölgenin osteotomy sahası herhangi bir kemik grefti materyali ile doldurulabilir ve yumuşak doku kenarlarının altı kazınarak primer ensizyonla kapama gerçekleştirilebilir. Bu tekniğin avantajları arasında şunlar vardır; soket üzerinde yumuşak doku kalitesinin ve miktarının arttırılması ve sokette daha iyi sonuç veren kemik rejenerasyonu, böylece çekimden sonra alveolar kemiğin yüksekliği ve genişliği korunur. Bu yöntemin, implant tedavisinden önce soketin durumunu güçlendirmede en iyi sonuç veren teknik olduğu düşünülmektedir. 5.1.2.4.Bio-Col Tekniği Ağızda kurtarılamayacak durumda bulunan dişin atravmatik çekiminden sonra, yumuşak doku şekillenmesini ve soketin şeklinin içine hastanın kanıyla karıştırılarak hazırlanan kemik grefti konur. Ancak bu greftin seviyesi alveol kemiği dişeti sınırını geçmemelidir. Daha sonra bu greftin üzerine kollagen bir tabaka yerleştirilir, bu kısım ya doku yapıştırıcıları ile ya da sturlarla oraya sabitlenir. Bütün bu işlemlerden sonra yumuşak dokunun ve papillerin şeklini koruması için geçici protez yapılır. 5.2.İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI - Geç İmplantasyon Sırasında - İmmediat İmplantasyon Sırasında 24 SIRASINDA YAPILAN 5.2.1. Geç İmplantasyon Sırasında Geniş bir alveol ve yeterli kemik ve yumuşak doku mevcut ise, komşu dişlerin papillalarını içine almayan küçük bir paramarjinal pediküllü flep hazırlanmalıdır. Kemik veya yumuşak dokuda açıklıklar ortaya çıktığı tahmin ediliyorsa, vestibüle doğru, distal rahatlama sağlayan bir gingival marjın ensizyonu yapılmalıdır. Dik açılı bukkal ensizyon komşu dişin distalinde, yani implant bölgesinden uzakta olmalıdır(Resim 11). Bunun iki avantajı vardır: 1.Membran yerleştirilmesi planlanıyorsa, stur bölgesinden uzağa yerleştirilebilir. 2.Estetik bir sonuç elde edilebilir ve distal ensizyonun neden olduğu skarlar daha az görünen bölgede kalır. (implant ile bağlantılı oldukları fark edilmez) Resim 11 Rahatlatıcı distal ensizyon, implantın yerleştirilmesi amacıyla cerrahi alnın ekspozisyonu için yeterlidir Bir kural olarak kapsamlı bir augmentasyon planlanmıyorsa bu tek rahatlatıcı ensizyon implantın yerleştirilmesinde cerrahi alanın açılması için yeterlidir. İmplantasyonu takiben, alveolar prosesi desteklemek için implant bölgesine bir subepitelyal bağ dokusu grefti yerleştirilebilir. Bu amaçla, bukkal pediküllü flap yarım-kalıkta flap tarzında hazırlanır ve periost mukoza ve bağ dokusundan ayrılır(Resim 11a). Periost tekrar kemiğe adapte edilir ve palatal flebe no. 5-0 25 poliglaktin 910 stur ile dikilir(Resim11b). Daha sonra vertikal rahatlatıcı ensizyonlar bölgesinde küçük supraperiostal cepler hazırlanır. Greftin uçları bu ceplerde olmalıdır. Damaktan alınan bağ dokusu grefti(tüber veya premolar bölgesinden) (Resim 11c ve 11d) meziodistal yönde periost üzerine yerleştirilir ve mezial ve distalden, lateral mukozanın altından ceplere doğru No. 5-0 poliglaktin 910 matres stur ile horizontal yönde dikilir. Pediküllü bukkal mukoza flebi greftin üzerinden mukoperiostal flebe süture edilir. Bu, implantasyon esnasında yumuşak doku konturlarının düzgün olmasını sağlamaktadır(Resim 11f, 11g), böylece daha sonraki implant ekspozisyonunda kapsamlı flep prosedürlerine gereksinim olmadan yeterli bir mukoza profili elde edilebilmektedir. Bu teknik vertikal kret defektleri için de kullanılabilmektedir(Seibert derece 2 ve 3). Resim 11a Periostal flebin yarım kalınlık- Resim 11b Kemik üzerine tekrar ta bir flep tarzında mukozadan ayrılması. yerleştirilen ve rezorbe olabilen sturla adapte edilen periost 26 Resim 11c Tüber bölgesinden bir bağ Resim 11d Subepitelyal bağ dokusu dokusu greftinin alınması gretfi Resim 11e 11f 11g Bağ dokusu greftinin rezorbe olabilen sturla adaptasyonu, greft üzerine adapte edilen ve dikilen mukoza flebi, ekspozisyondan önce optimum yumuşak doku koşullarını sergileyen klinik görüntü 5.2.2. İmmediat İmplantasyon Sırasında Alveol kemiği büyük ölçüde sağlam ise kök benzeri immediat bir implant alveolü doldurur ve bu şekilde kemiğin ve yumuşak dokunun atrofisini engeller. Bir 27 immediat implantın endike olduğu durumlarda özellikle anatomik ve topografik özellikler (örneğin; alveol kemiği ve yapışık dişeti) mevcutsa yerine konan dişe benzer çaplı geniş bir implant kullanılması estetik bir sonuç için uygun koşulları sunar. Bir periotom yardımıyla dişin dikkatlice çekilmesinden ve alveolun dikkatli bir şekilde kürete edilmesinden sonra intrasulkuler marjinal ensizyon yapılır Ensizyon komşu dişleri ve bunların interdental papillerini içine almaktadır. Mukoperiostal flabin dikkatlice kaldırılması bukkal alveol duvarının bütünlüğünün ve kalınlığının kontrol edilmesine izin verir. Eğer kemik sağlam kalmış ise ve 1mm’den daha fazla genişliğe sahip ise, implant preperasyonuna uygun çaptaki bir frezle devam edilebilir. İmplant tüm alveolü doldurur ve kronal bölgede alveol duvarıyla sıkı kontakt halindedir. Estetik bakımdan iyi bir protetik restorasyon için ön şart, interdental papillerin formasyonuna olanak tanımak için implant ve komşu diş arasında en az iki mm’lik kemik bulunmasıdır. Tek düğümlü stürlerin atılmasından sonra kısa bir gingiva former yerleştirilmesi implantın iyileşmesini kolaylaştırmaktadır. Böylelikle yumuşak dokunun iyileşme problemi ortadan kaldırılmaktadır. Bukkal kemik duvarı 1mm’den daha az kalınlıkta ise, implantın subgingival olarak iyileşmesi tavsiye edilmektedir. Böyle durumlarda, implant yuvası preparasyonu sırasında frez bukkal duvara dokunmamalıdır. İmplantın yerleştirilmesini takiben implant ve bukkal duvar arasında çok küçük bir aralık kalmaktadır. Bu aralık kemik parçacıkları veya kemik tozu ile doldurulur(Resim 12a’dan 12d’ye kadar). 28 Resim 12a 12 no’lu diş bölgesindeki Resim 12b Bukkal lamel korunarak kök kalıntısı implant yuvasının preparasyonu . Resim 12c ince vertikal vestibül kemik Resim 12d İmplantın yerleştirilmesinden duvarının palatinalinde tamamlanmış sonra kalan boşluk kemik parçacıkları implant yuvası ile doldurulmuştur. Ensizyon vestibüle doğru trapezoidal olarak uzatılması ve periost üzerine uzunlamasına yapılan kesiyi takiben primer kapama işlemine geçilebilir. Bununla birlikte, bu işlemin gerçekleştirilmesi estetik bölgede zordur çünkü mukogingival marjinin aşırı derecede koronale yer değiştirmesine ve yapışık dişetinin azalmasına ve bu şekilde anatomik topografinin bozulmasına yol açmaktadır. Yapışık ve keratinize 29 peri-implant mukoza sadece periodontal hijyenin sağlanmasında rol oynamaz, aynı zamanda yokluğu genellikle ağzın görünen bölgesinde renk farklılığına yol açmakta ve özellikle gülme hattı yüksek olan hastalarda rahatsızlığa neden olmaktadır. Literatürde bu problemin önlenmesi için çeşitli teknikler önerilmektedir. Langer implantasyondan önce çekilecek olan dişin dişeti hizasına kadar indirilerek kalan kökün granülasyon dokusu ile kapanmasına imkân verilen bir teknik olan kendiliğinden gingival augmentasyonu tanımlamıştır. Vakaların çoğunda, bu prosedür epitelin bütünlüğünü devam ettirir, böylece immediat implant yerleştirilmesinin tüm avantajları (örneğin; kemiksi alveol kretinin korunması) olduğu gibi kalmakla beraber çekimden haftalar sonra, flep kaldırılmasına bağlı olarak hiçbir yumuşak doku defekti meydana gelmemektedir. Landsberg, aşırı derecede düz bir örtücü kapağın üzerine yerleştirilen serberst mukoza ve bağ dokusu grefti ile alveolun kapatılmasını önermiştir. Kişisel tecrübe alveolun, epitelli ya da epitelsiz serbest veya pediküllü bağ dokusu flabi ile kapatılmasının olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir. Bu, sağlıklı iyileşmeye eke olarak bukkal ve servikal bölgelerdeki yumuşak doku hacminde bir artış sağlayarak ”kırmızı estetik”i düzeltmektedir. Pediküllü bağ dokusu flapleri komşu palatal mukozadan hazırlanırken, serbest greftler genellikle tüber bölgesinden alınmaktadır. İki uçta sadece bağ dokusu, ortada bağ dokusu ile birlikte epiteliyal komponent de içerecek şekilde hazırlanmaktadır. epitelize olmayan uçların ikisi de bukkal veya palatal mukozanın altına yerleştirilir ve 5-0 dikişle sabitlenir. Epiteliyal komponent ortada kalmakta ve bu şekilde greftin bağ dokusu kısmının yara kenarına adaptasyonunu takiben tüm alveolü kapatmaktadır(Resim13a dan resim 13c ye kadar). Bu prosedür mukogingival marjinin yer değiştirmesini önlemektedir(Resim 13d den 13f ye kadar). 30 Bukkal kemik duvarının daha geniş defektlere sahip olduğu durumlarda literatürdeki olumlu bilgilere rağmen kemik immediat implantasyondan kaçınılmalıdır. İmplantasyon kemik augmentasyonundan sonraya ertelenmelidir çünkü yeterli destek kemik olmaksızın gerçekleştirilen yumuşak doku augmentasyonu her zaman arzu edilen uzun dönem başarısını getirmemektedir. Resim 13a alveolün, kısmen epitelize Resim 13b yara kenarlarının adaptasyonu bağ dokusu grefti ile kapatılması. takiben klinik görünümü Resim 13c İmplantın yerleştirilmesinde 4 Resim 13d 12 numaralı diş bölgesindeki ay sonraki klinik görüntüde optimal mu- implantın, kapsamlı bir flep operasyonu koza profili dikkat çekmektedir. yapılmaksızın eksposizyonunu takiben klinik görüntüsü. 31 Resim 13e Seramik bir cerabase alt yapınnın yerleştirilmesini takiben klinik gör- Resim 13f Full-seramik kuron restorasyonun son hali üntü 5.3.İMPLANT YERLEŞTİRDİKTEN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI(2. Faz Cerrahi Sırasında) —Punch Tekniği(eksizyonel teknik) —Papilla Rekonstrüksiyon Teknikleri —Pediküllü Tüp Flap Tekniği —Serbest Subepitelyal Bağ Dokusu Greftiyle Kombine Pediküllü Tüp Flap İmplant komponentlerine eklenen yumuşak dokunun kalitesi ve biçimi doğal görünümlü, implant destekli restorasyon sağlamasında hayati bir ön koşuldur. Alveolar mukozanın yapısı, biyolojik açıdan ortaya çıkan kayıp profilin ve ilişkili yumuşak doku sınırlarının tekrar kazanılmasına yardımcı olacak mükemmel bir ikinci safha ameliyat protokolü gerektirir. Hem klinisyenden hem hastalar tarafından doğal görünümlü, implant destekli restorasyonlara olan talebin gittikçe artması yüzünden yeni cerrahi teknikler tanıtılmaktadır, özellikle estetik bölgeyle ilgili olanlar. 32 Abutment bağlantısı sırasında yumuşak doku manipülasyonu kavramsaldır. İkinci safha ameliyat protokolüne uygulanabiliecek kesin hiçbir öneri bulunmamaktadır. Teknikler klinisyenin görünüşüne, deneyimine ve tercihine göre değişir. Mevcut birçok teknikler arasında seçim yaparken klinisyenin yumuşak dokunun sınırlarını yenilemeyi ve doğal görünüm uyandırmayı hedef alan bütün teknikleri göz önünde bulundurması gerekir. Aynı zamanda, seçilecek olan komşu papillanın ilerde implant destekli restorasyonu doğal görünümlü bir şekilde yapılmasına izin verecek şekilde maniple edilen tekniklerdir. Estetik bölgedeki ikinci safha ameliyat sadece onarıcı prosedürlerin yürütülmesi için implant ara yüzünün açığa çıkarılması için değil aynı zamanda implant komponentleri etrafında sağlıklı bir marjinal yapışık mukoza yaratmada yapılır. Sorunsuz iyileşme sağlayabilmek için optimal bir flap dizaynı seçilmesi dahil yeterince kanlanma sağlayan ve daha iyi ulaşama ve görüntülenmeye izin veren ameliyat için bütün temel önlemler sıkıca gözden geçirilmelidir. İkinci safha ameliyatta kozmetik ensizyonların kullanılması çok önemlidir çünkü onlar flapin merkezine doğru 45 derecelik bir açıyla eğiktirler, bu şekilde ameliyat sonrası yumuşak dokuda skar oluşma riskinin en aza indirilirken aynı anda iyileşmeye de zemin hazırlar. Temelde iki değişik implant ekspozisyon şekli bulunmaktadır: iyileşmiş implant bölgesini örten dokunun eksize edildiği destrüktif metotlar ve implantın üzerindeki dokunun ensize edilerek çıkarıldığı metotlar. Çabuk ve basit olan ve genellikle daha az post operatif ağrıya sebep olan deksrüktif teknikler, elektrocerrahi, lazer veya mukozal puch kullanımını içermektedir(Resim 14). Bununla birlikte, yapışıl dişetinin eksizyonu yüksek kalitede bir peri-implant yumuşak doku kapamasının elde edilmesine engel olacağı 33 için dekstrüktif ekspozisyon tekniklerinden kaçınmak akıllıca olacaktır. Bu kurala tek istisnayı zaten yeterli yapışık dişetine sahip olan veya görünmeyen bölgeler oluşturmaktadır(Resim 15). Resim 14 Ekspozisyon nedeniyle mukozal Resim 15 Yeterli yapışık dişeti punch İle yapışık dişetinin zarar görmesi varlığında bir punch ile gerçekleştirilen minimal invaziv bir ekspozisyon Ekspozisyon, hekime kemik augmentasyonu prosedürlerinden sonra bile alveol kreti defektlerini rekonstrüksiyonu veya düzeltilmesi için fırsat sunulmaktadır. Sekonder Cerrahide Uyulması Gereken Kurallar İkinci safha ameliyat sırasında implant ve protez komponentlerinin etrafındaki yumuşak dokunun konumunu iyileştirmede, ameliyat sonrası komplikasyonların azaltılmasında ve estetik sonucun iyileştirilmesinde bazı klinik rehberler yararlı olabilir. Bu kurallar zorunlu değildir çünkü bunları kullanma kararı neticede klinisyen tarafından verilecektir. Onlar daha ziyade farklı klinik durumlara ayrı ayrı veya tek bir ameliyatta birlikte uygulanabilen klinik önerilerdir. Klinisyen bu rehberi bir klinik referans olarak kullanarak tatmin edici estetik sonuçlar elde edebilir. Dental implantların etrafında doğal görünümlü yumuşak doku görüntüsü yaratma amacına aşağıdaki kurallara sadık kalınarak ulaşılabilir; fasial yüzde keratinize veya bağ dokuları arttırma, keratinize dokuları scallop tarafından oluşturma, bozulmamış 34 interproximal papillayı korumak ve ikinci derece ameliyat ile birlikte bağ dokusu graftlarını kullanma. İkinci safha cerrahinin iki hedefi vardır: (1) İmplantın mukozayı delip geçmesine izin vermek. (2) Sağlıklı gingival yapıya denk bir perimukozal kontur meydana getirmek. Bu hedeflere ulaşabilmek için cerrahi yöntemler biyolojik prensiplere dayanmalıdır, yani söz konusu olan sert veya yumuşak dokunun kullanması sağlanmalıdır ki sağlam bir yumuşak doku bariyeri oluşsun. Örneğin papilla oluşturulmasında, implanta bitişik yumuşak dokunun manipülasyonu implant çevresi dokunun uygun iyileşmesine imkan tanımalıdır, böylece dişler etrafındaki gingival dokuya benzer bir yumuşak doku yapısı elde edilir. Cerrahi yöntem yumuşak dokunun iyileşmesi sırasında iyi bir estetik sonuca ulaşabilmek ve ikinci safha cerrahiden sonra ideal papilla formunu elde edebilmek için geliştirilmiştir (Palacci 1992, 1996; Andreasen et al 1994). Bu teknikte yapışık mukozayı kretin tepesine doğru iter, böylece implantın bukkal tarafındaki dokunun hacmi giderek artar. Bu kret tepesinde elde edilen geniş doku abutment için saklanır. Bukkal kısmındaki bu doku fazlalığı parçalara ayrılır ve bu parçanın döndürülmesi için olanak sağlar, böylece yerleştirilmiş olan implantlar ile komşu dişler arasımdaki boşluklar doldurulur. Bu tekniğin sonuçları implant destekli protezlere yapışık yumuşak doku ile uyum içindedir, bu durum implantın uygun yerleştirilmesi koşuluyla mümkündür. Bu durum estetik, fonetik ve oral hijyen olarak geri döner. 2. Faz Cerrahide Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler 1. Keratinize doku genişliği yeterli mi? (ensizyonlar keratinize doku sınırları içinde kalsın) 2.Diş etinin kalınlığı ve konturu uygun mu? (keratinize dokuyu fasiyal yönde şişirin ve scallop forum verin) 35 3.Uygun çap, yükseklik ve nitelikte abutment seçimi olası mı? 4.Protezin temizlenebilirliği ve estetiği açısından yumuşak doku ve kemiğin şekillendirilmesi gerekiyor mu? 5,3.1. Punch Tekniği Yumuşak doku delme ikinci safha sırasında implant örtücü başlığını açığa çıkarmada başka bir cerrahi alternatiftir. Teknik, implant örtücü başlığının üstünde keratinize mukozadan yuvarlak bir alanın kesilmesini gerektirir.Teknik sınırlı endikasyonlara sahiptir; yalnız geniş ve istikrarlı bir keratinize band olduğunda düşünülür ve estetiğin söz konusu olmadığı arka bölgede güvenli bir şekilde uygulanabilir. Yumuşak doku delme prosedürünün kullanılması bazı avantajlar sunabilir. Basitleştirilmiş bir klinik tekniktir, bir bisturi, bir punch veya bir elmas rond frezle yapılabileceğinden, dokularda daha az travmaya sebep olur ve uygulanacak kapsamlı bir cerrahi prosedür gerektirmez. Bunların yanında yumuşak doku delmenin kendine özgü sakıncaları vardır. Doku delme yerinin hatası olması labial peri-implant sınırının bütünlüğünü tehlikeye atabilir ve daha sonra keratinize dokuda neredeyse 3-4mm’lik bir kayıp onun estetik bölgeye uygulanışını kısıtlayabilir. 5.3.2. Papilla Rejenerasyon Tekniği Bu teknik daha sonra ayrıntılı bir şekilde anlatılacaktır. 5.3.3.Pediküllü Tüp Flep Tekniği(Roll Tekniği) Pediküllü tüp flap implantlar etrafında geniş bir yumuşak doku profili elde etmede büyük öneme sahiptir. Geçmişte gömük kaninlerin ekspozisyonu ile ilgili olan çalışmalarda tanımlanmıştır. Daha sonra, prosedür biraz modifiye edilmiştir ve 36 maksilla implantlara uyarlanmıştır. Kullanımı için iyileştirilmiş implantın mukoza ile örtülü olması gerekmektedir. Pediküllü flep tekniğinin prensibi bukkal pediküllü flabin bukkale doğru kaydırılan ve mukoza ile periost arasında hazırlanan ceplere yerleştirilen damaktaki bağ dokusunun bir kısmını kapsamasıdır. Bu, bukkal periimplant yumuşak doku profilinin kalınlaşmasını sağlamaktadır. Bu amaçla, bu bölgede palatal bağ dokusunun deepitelize etmek için 0.5-1.0 mm kalınlığında bir trapezoidal mukozal flap hazırlanır. Açığa çıkan bağ dokusu gerektiği şekilde palatale doğru palatinal mukozadan ayrılır, pediküllü bukkal flap ile kemikten ayrılır be bukkale doğru çevrilir(Resim 16a). Trapezoidal ensizyon komşu dişlerin papillerini içine almaz. Bukkale doğru periost mukogingival marjın hizasında uzunlamasına kesilir, bu şekilde deepitelize bağ dokusu komponentinin arasına yerleştireceği supraperiostal bir yumuşak doku cebi meydana getirilir. Periostun uzunlamasına kesilmesi flabin gingiva former etrafına rahatça adapte olmasına imkân verir ve hafifçe koronale doğru yer değiştirmeye olanak tanır(Resim 16b’den 16d’ye kadar). Resim 16a Pediküllü tüb flep tekniği için Resim16b Düzeltilmiş bağ dokusu yapılan ensizyon.Bukkal pedikillü flap komponentlerinin yerleştirilmesi bol miktarda palatal bağ dokusu içermektedir. amacıyla peri-ost üzerinde yapılan uzunlamasına kesi 37 Resim 16c Yara kenarlarının adaptasyo- Resim16d Geçici restorasyon yerleştirildinundan sonra implantı çevreleyen ye- ginde optimal mukoza durumu terli mukoza profili Flabin istenilen seviyede tek düğümlü sturlarla adapte edildiği koronal delikleri olan özel iyileşme başlıkları(loop former) kullanımı daha caziptir(Resim 17a’dan 17c’ye kadar). Flap tek düğümlü sturlarla kapatılır; böylece yerleştirilen bağ dokusu grefti sıkıca sabitlenmiş olur. Palatal defekt. palatinale doğru kaydırılan mukozal flap ile kapatılır. Bir kural olarak protetik tedaviye 3-4 hafta sonra başlanmalıdır. Resim 17a Deliklere uyan Frialit sistem Resim17b Aletlerin yardımıyla sarılan Gingiva former’lar flep istenilen yükseklikte adapte edilebilir. 38 Resim 17c Ceramometal kronun yerleştirilmesinden sonraki klinik görünüm Periost ve kemik arasında bir cep oluşturulmadan palatal bağ dokusunun yerleştirilmesi de düşünülebilir, fakat bu bağ dokusu greftin daha yüksek kalmasına yol açabilen dokuların anatomik olmayan şekilde düzenlenmesine neden olmaktadır. Bununla birlikte bu tekniğin kemiğin açıkta kalmasının öngörüldüğü durumlarda başvurulabilir. 5.3.4.Serbest Subepitelyal Bağ Dokusu Greftiyle Kombine Pediküllü Tüp Flap Bu ekspozisyon tekniği, serbest subepitelyal bağ dokusu greftinin aynı seansta yerleştirilmesine imken vermektedir. Bukkal profilin yeterli ekspansiyonunun palatal mukozasının çok ince olması nedeniyle tek başına pediküllü flap tekniği ile sağlanamadığı durumlarda bu prosedür endikedir. Prensip daha önce anlatılanla aynıdır. Supraperiostal ceplerin hazırlanmasından sonra(Resim 18a) tüber ve premolar bölgesinden alınan bağ dokusu grefti komşu dişlerin servikalleri hizasında mezyodistal yönde periost üzerine yerleştirilir ve no.50 matres stur ile kapatılır(Resim 18b). Vertikal rahatlatıcı ensizyonların mezyal ve distalindeki mukoza kaldırılırken ve altındaki matres sturlar alınırken dikkatli olunmalıdır. Damaktan alınan bukkal pediküllü bağ dokusu yuvarlanmıştır; ve bağ 39 dokusu grefti ile mukoza arasında durmaktadır(Resim 18c den 18g ye kadar). Deliklere uyan gingival formerlar flabin uygun yüksekliğe adapte edilmesinde çok yardımcı olmaktadır. Resim 18a İmplant ekspozisyonu esnasın- Resim 18b bağ dokusu greftinin rezorbe da supraperiosteal cebin hazırlanmasında olabilen sütürlar ile periosta Membran sonraki klinik görüntü. yüzeyine fiksasyonu Resim 18c Palatal bağ dokusu bukkal fle- Resim 18d Yumuşak dokunun şekillen- bin altına yerleştirildikten sonraki görün- dirilmesi bir geçici kuronu taşıyacak alt tü. yapı. 40 Resim 18e Papilla formasyonunu stimüle- Resim 18f Dört ay sonra, full seramik ku etmek ve mukozayı şekillendirmek için ge ronu taşıyacak bir Cerabase alt yapının çici plastik restorasyonun yerleştirilmesin- yerleştirilmesi. den sonraki klinik görüntü. Resim18g Final restorastonun terleştirilmesinden 16 ay sonraki klinik görünüm. Özenli ve atravmatik prosedüre ek olarak önüne geçilemeyen rezorbsiyon prosesini dengelemek için dokuya aşırı kontur verilmesi gerekmektedir. Estetiğin kötü olmasını önlemek amacıyla pediküllü flabin yeterli koronal kapamasını sağlamak için özel dikkat gösterilmelidir. Flabin koronal fiksasyonu her zaman kolay değildir çünkü ince mukozal flap palatinale doğru uzanmaktadır ve bir sturla sağlam bir şekilde tutturulmaya olanak tanımaz. Bu nedenle flebin direk olarak sturlarla sabitlendiği özel hazırlanmış gingiva formerler yararlıdır. Bu sturların atmasını 41 engeller ve flabi maksimum koronal pozisyonlandırılmasını kolaylaştırır. Vertikal kret defektlerinin düzeltilmesi bu yok ile daha kolay gerçekleştirilmektedir. 5.4.İMLANT ÜSTÜ PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI. .Onlay Graft .İnlay Graft .Poş Tekniği .Geçici Restorasyon Kullanımı .Subepitelyal .Gingival Şekillendirme —Gingivoplasti —Kozmetik laser şekillendirme —Elektro cerrahi biçimlendirme Protez komponentleri implant fixture’ una takıldıktan sonra yumuşak dokuyu manipüle etmeye peri-implant doku “refining ve profiling” adı verilebilir. İkinci safha ameliyattan sonra, doku tamamen iyileştikten sonra, peri-implant yumuşak dokular tekrar şekillendirilebilirler veya tatmin edici bir estetik sonucu ulaşmaları için takviye edilebilirler, böylece meydana çıkan bazı doku kusurlarının üstesinden gelinir ve/veya bazı doku deformiteleri(yani, dokulardaki çukurlar, hendekler, oyuklar) tedavi edilebilir; dolaysıyla implant terapisinin bu safhasına”plastik implant doku ameliyatı” adı verilebilir. Miller, mucogingiva ameliyatını veya periodontal plastik cerrahisini tanıtan ilk kişiydi bu gibi cerrahi uygulamalar anatomik gelişme gösteren ve/veya travmatik dişeti ve alveolar mukoza deformitelerini düzeltmede veya ortadan kaldırmada kullanılır. Bu cerrahi uygulamalar hali hazırda güçlü bir peri-implant terapisiyle 42 birlikte uygulanmaktadır. Dental implantlar etrafında plastik yumuşak doku ameliyatı kullanılması yumuşak doku kusurlarını maskelemede kullanılmış yumuşak doku renginde protez cihazları kullanılmasını ortadan kaldırdı. Düzeltici prosedürlerde aşağıdaki tedavi seçeneklerinin bir veya bir kaçı yer alabilir; onlay grafting, İnlay grafting, bağ dokusu kese prosedürleri, ve”dir eti recontourig” prosedürleri, burada da şunlar yer alır; (a) geçici bir restorasyon kullanılarak dişetinin sınırlarını değiştirme ve genişletme,(b) yumuşak doku oyuklarını veya uyuşmazlıklarını tedavi edecek plastik yumuşak doku graftı,(c) fazla yumuşak dokuları “sculpting” i ve (d) marjinal diş eti contouring.. 5.4.1.Onlay Graftı Onlay yumuşak doku graftı teknikleri, klinik değişiklikler dahil, peri-implant yumuşak doku kusurlarının tedavisinde klinisyenler arasında sık uygulanan yöntemler haline gelmektedir. Bu teknikler literatürde kapsamlı bir şekilde açıklanmaktadır. Orjinalde bu teknikler keratinize dokuların genişliğini arttırmayı, mucogingiva kusurlarını tedavi etmeyi ve doğal dişleri etrafında diş eti geri çekilmesini durdurmayı amaçlamışlardır. Onlay yumuşak doku graftı, yumuşak doku sınırlarının bütünlüğünü arttırmak, yumuşak doku sınırlarını dengelemek ve önemsiz uyuşmazlıkları tedavi etmek için implant yerleştirilmeden önce veya son abutmentin takılmasından sonra yapılabilir. Bundan başka, amalgam tatuaj gibi arzu edilmeyen yumuşak doku pigmentlerini maskelemede kullanılabilir İntraoperatif yumuşak doku graftı temel prensiplerine sadık kalmak; yani kusurun örtülmesinde gereken yumuşak doku miktarını saptamak, alıcı bölgenin klinik durumuna ve verici dokuların varlığını belirlemek, graft alanında herhangi bir anatomik işaretin yerini saptamak ve hastanın ağız hijyenin durumunu değerlendirmek nihai klinik sonuçların lehine atılan önemli klinik adımlar olarak 43 düşünülebilir.Her hangi bir Onlay graft uygulamalarından kazanılmış son yumuşak doku boyutları kullanırlar graftın kalınlığıyla ve graft uygulamasını hayata geçiren doku miktarıyla doğrudan ilişkilidir.Fakat yapışık doku bölgesini artırmak için ince bir graftın kullanılması genelde kabul görürken kreti destekleme prosedürlerinde kalın bir graft önerilir. Şayet bir Onlay yumuşak doku graftı prosedüründe daha çok doku yüksekliği gerekiyorsa optimal bir doku konturuna ulaşılana kadar prosedür iki veya 3 ay aralıkla tekrarlanabilirler. Prosedür iki cerrahi bölge gerektirir; alıcı bölge ve verici bölge. Alıcı bölgede bistüri alveolar prosese paralel tutulmuş olduğu halde kusurun uzak ucundan başlayan bir insizyonla hazırlanır; daha sonra bistüri kusurun sonuna kadar orta hatta doğru çekilir. Mucogingival buluşma yerinin hemen altında başak bir yatay insizyon yapılır (birincisi ile eşit uzunlukta). Keratinize dokuların artakalan kısmı epitelin soyulmasına olanak sağlaması için çıkarılır, bu skalpel veya yüksek hızlı bir burronfrez ile gerçekleştirilebilir. Alveolalar mukozayı ve kas fibrillerini periostdan ayırmak için üstten kesin bir insizyon yapılır ve graftın ileride beklenen büzülüşünü telefi etmek için periostal yatağın üstüne uzanması tercih edilir. Daha sonra alıcı yatağın tam ölçüsüne göre kesilmiş bir aliminyom folyo kullanılarak graftın ölçüsü saptanır. Verici bölge ( genellikle palatinal) damağın kapanış tarafından başlayan ve tepeye doğru devam eden, hareket ettikçe garftı kaldıran ve ayıran eğik bir insizyon yaparak hazırlanır. Graftı en sonunda ayrılana kadar uzakta geri çekmede bir doku forsepsi kullanılır. Graftın alımını kısıtlaya bilecek her türlü yağ, glandular dokuların veya doku düzensizliklerinin çıkarılması için graftın tıraşlanması gerekir. Graft hazır olduktan sonra alttan yatan periosta uygulanır ve oturtulur ve dikilir. Serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bezle beş dakika basınç uygulamak kan pıhtısı oluşumuna 44 izin verir ve ameliyattan sonra kanamayı önler graftlı alanın ( dikişleri sargılara yapışmasını önlemek için) bir lastik ‘dam’ kapatma malzemesi ile örtülmesini bir cerrahi pansuman takip eder. Verici bölgenin ham alanının örtülmesi hastanın ameliyat sonrası rahatsızlığını hafifletir; bu, damağa daha önce hazırlanmış bir akrilik şablonun oturtulmasıyla yapıla bilir. Onlay graftlerde karşılaşılan klinik sakıncalar ve komplikasyonlar şunlardan oluşur;graft ile çevredeki dokular arasında renk ve doku uyuşmazlığı (araç lastiği yapması görüntüsü). Greftin alıcı bölgeye uyum sağlamada güçlük çekmesi, hematom oluşumu yüzünden graftın hareken etmesi, iyileşme tamamlandıktan sonra graftın orijinal öçsüsünden (yaklaşık %30) büzülmesi, graftın titanyum abutmentlere düzgün şekilde yapışmasında ki güçlük, bunlar bazı klinisyenlerin abutment takıldıktan sonra bu graft prosedürünü terk etmelerine sebep olmuştur. Onlay graft prosedürlerindeki son gelişeme ‘acellular dermal matrix’ in tanıtılması olmuştur ( Alloderm, lifecore biomedical ). Otojen dokuyla veya frezedriedskin ile yapılan graft, yapışık diş etinin genişliğini arttırmada ve/veya eski haline getirmede kabul edilebilir bir yöntem olabilir.yöntem ilk olarak yanık tedavisinde kullanıldı. Bir diş eti graftında kullanıldığı zaman rengi ve sınırların orijinal dokulara uyumunun artması, verici bölge ameliyatının ortadan kalkması ve sınırsız elde edilebilirlik dahil geleneksel olay graftlardan daha önemli avantajlara sahiptir. 5.4.2.İnley Graft Langer ve Clakna açığa çıkmış bir kök yüzeyine örtmede veya estetik nedenlerden alveolar kretin desteklenmesinde Subepitelyal bağ dokusu graft kullanımını ilk kez açıklayan ve klinik endikasyonlarını belirten kişilerdi. Teknik daha sonra başkaları tarafından değiştirildi ve geliştirildi. İnlay graft tekniği doğal 45 dişler ve dental implantlar etrafında bir, iki ve üç boyutlu yumuşak doku kusurlarının tedavisinde başarı ve tahmin edilebilirlik sergiledi. İlginç şekilde açığa çıkmış kök yüzeylerinin tedavisinde Subepitelyal greftin kullandığı vakalarda 2-6mm kökün örtüldüğü gösterilmiştir.bu teknik şimdi implant destekli dental restorasyonlarla yumuşak doku profilini güçlendirmede bir çok klinisyen tarafından rutin bir şekilde kullanılmaktadır. Bağ dokusu graftları klinik açıdan iki faklı biçimde uygulanmaktadır;(1) sadece bağ dokusundan oluşmuş bir graft veya (2) bir epitel kenara sahip bağ dokusundan oluşmuş bir graft (birleşik graft). Bağ dokusu graftları estetik kret destekleme uygulamalarında kullanılır, buna karşılık bileşik graftlar açık kök yüzeylerini tedavi etmede ve dental implantlar etrafında diş eti renk degişikliklerini örtmede kullanılırlar. İnlay graftların onlay graftlara nazaran bir avantajı vardır, çünkü onlar yumuşak doku otograftinin ve pedikül flap uygulamasının özelliklerin birleştirirler. Bu kombinasyon grafta giden kan ikmalin ikiye katlar dolayıyla graftin hayatta kalma şansını arttırır; aynı zamanda inlay graftlar iyileşme meydan geldikten sonra alıcı bölgeyi saran dokularla aynı renkle ve dokuya ulaşır. Dental implantlar etrafında grimsi diş eti değişikliği ince mukoza sayesinde komponentlerinin)metalik yansımasının bir sonucudur; implant (protez destekli protezin estetik sonucunu olumsuz şekilde etkiler ,özellikle yüksek bir gülümseme hattı olan hastalarda.bağ dokusu graftı tedavisinde başarılıdır, böylece peri-implant çevresi kalın yumuşak doku oluşması sırasında diş etinin renk bozuklarının maskeler. Uygulama iki klinik adımdan oluşur: (1) alıcı sahanın hazırlanması ve (2) graftin yerleştirilmesi. Scapel dişlerin uzun aksına paralel tutularak bir horizontal intrasulculer bir insizyon yapılır,ayrıca mucoperiosteal flapin serbestleştirilmesini 46 kolaylaştırmak için iki dikey insizyon yapılır yarım kalınlıklı bir flap daha sonra künt disseksiyon sayesinde vestibule ulaşana kadar kaldırılır. İnsizyon sırasında flapı delmemeye ve dolayısıyla gelen kan ikmalini tehlikeye atmamaya özen göstermelidir Bağ dokusu Uygulama iki klinik adımdan oluşur: (1) alıcı sahanın hazırlanması ve (2) graftini palatinalden veya tuberden temin edilebilir alveolar krete paralel düz yatay bir insizyon serbest diş eti sınırından yaklaşık 5-6mm arkada başlar ve ön tarafa uzanır. Serbest diş eti sınırından yaklaşık 3mm daha yukarıda yer alan ikinci paralel insizyon yapılır ve birinci insizyonla aynı uzunlukta devam eder. Daha sonra iki yatay insizyonu birbirine bağlamak için ortadan ve uzaktan iki küçük dikey insizyon yapılır. Grefti alttaki kemikten tamamen ayırmak için ortadan ve uzaktan iki küçük dikey insizyon yapılır. Grefti alttaki kemikten tamamen ayırmak için graftin üst sınırına başka bir yatay insizyon yapılır. Bu sonuçta bir epitelyal rim’i olan 2-3 mm genişliğinde bir bağ dokusu ’’wedge’’ i sağlayacaktır. Sonuç olarak, damak olarak sürekli basting dikişleriyle dikilir. Graft daha sonra tıraşlanır ve alıcı bölgeye sokulur, yarım kalınlıktaki flapın altına çekilir ve askı suturla dudak mukozasına sabitlenir. Sadece doku yüksekliğinin artması gereken estetik açıdan zahmetli alanlarla ileride yaralı doku oluşuma olasılığını önlemek için alıcı bölgeye hiçbir serbestleştirici dikey insizyon yapılmamalıdır. 5.4.3. Poş Tekniği Bağ dokusu kese prosedürü bağ dokusu graftlarının kullanımında başka bir klinik yeniliktir greftten sonra alanın renk ve yüzey özelliklerinin orijinal doku karakterinden fark göstermemesi gereken düzeltilmesinde kullanılır. 47 sınırlı küçük kret kusurlarının Prosedür , alveolar kusuru boyut bakımından geniş almadığından ve implantın fonksiyonunu tehlikeye atmadığından düşünülür. Bununla beraber graftın uzun dönem klinik sonuçları hala sorgulanmaktadır. Başlangıçta bu prosedür ameliyat sonrası fevkalade sonuçlar sergiler ancak ameliyat sonrası dokunun tekrar sekilenmesinin bir sonucu olarak zama içinde graftta büzülme eğilimi gelişir. Bu graft yumuşak dokuların altına tamamen gömülür dolayısıyla graftın hayatta kalışını daha tahmin edilebilir hale getirir. Prosedüre şunlar yer alır; kusurlu alanda bir supraperiosteal kese yapılası; tepeden uzanan ve yapışık diş eti ve mucogingiva buluşma yerinin deformiteyi bypass eden tek hat dikey insizyon yapılır. Kesenin genişletilmesinde künt disseksiyon kullanılır. Alveolar kusurun onarılması için bağ dokusu graftı temin etmede maksiler teber ve palatinal kolayca ulaşılabilir verici bölgedir.2 – 3 mm kalınlığında bir bağ dokusu graftı sokulur dikkatle kesilir epitelden arındırılır, keseye ve flapin altına yerleştirilir. Graft daha sonra rezorbe dikişlerle sabitlenir. Dikiş ilk önce kesenin tabanından geçirilerek graftın sonuna ulaştırılır. Daha sonra rezorbe dikişlerle sabitlenir. Dikiş ilk önce kesenin tabanındaki geçirilerek graftın sonuna ulaştırılır daha sonra graftın ortasına başka bir dikiş atılır bu graftın altında yatan periosta sabitlenmesine yardımcı olur daha sonra kese kesintisiz dikişlerle kapatılır. Kemik graftlarının düşünülemedigi aşırı sorunlu durumlarda başka bir onlay graft ile birlikte bir bağ dokusu graftı kullanılabilir. Bağ dokusu graftı kullanılabilir. Bağ dokusu graftı doku miktarını onarması için kusurun altında yerleştirilir,buna karşılık epitelyal graft mukozanın sınırlarını dengeleyebilir ve yapışık mukozanın genişliği arttırabilir. İki graft prosedürü tipinin birleşmesi yumuşak dokunun 48 yüksekligini ve istikrarını arttırır. Bununla beraber, ameliyat sonrası yumuşak dokunun tekrar sekilendirilmesi bir araştırma konusu olarak kalmaktadır. 5.4.4.Geçici Restorasyonların Kullanılması İmplant destekli geçici bir restorasyonun, ikinci safha ameliyat tamamlandıktan ve yumuşak doku iyileştikten sonra herhangi bir cerrahi müdahale yapılmaksızın peri-implant yumuşak dokuların tekrar şekillendirilmesinde ve profillendirilmesinde önemli bir gereç olduğu düşünülür. Bu uygulamanın İmplant destekli restorasyonların doğal görünümünden sorumlu en önemli faktör olduğu düşünülür. Uygulama, kayıp doğal yumuşak doku konturlarıyla aynı konfigürasyona ve boyutlara sahip olmak için peri-implant dokuları taklit eder. Peri- İmplant dokular çalışma modeli üzeride kopya edildikten, planlandıktan v arzu edilen en iyi konfigürasyona getirildikten sonra, aynı şekilde geçici bir restorasyon yapılır ve İmplant bölgesine transfer edilir. Geçici protez daha sonra yerleştirilir. Peri- İmplant dokuyu dışa doğru dudak yönünde bastırmak için dijital basınç uygulanır. Basıncın bir sonucu olarak yumuşak dokuda geçici bir beyazlaşma meydana gelir, yumuşak doku konturlarının gelecekti son İmplant destekli restorasyon boyutuna değişmesiyle sonuçlanır. 5.4.5. Subepitelyal Bağ Dokusu 49 5.4.6.Dişeti Şekillendirme Teknikleri Gingiva recontouring Teknikleri peri-implant yumuşak dokuların tekrar şekillendirilmesinde veya zarifleştirilmesinde kullanılan plastik cerrahi prosedürleridir ve genellikle implant restore edildikten sonra kullanılırlar. Teknik şunlardan oluşur; kozmetik lazer resurfacing, electrosurgical sculpturing, gingivoplasty ve geçici restorasyonların kullanılması. 5.4.6.1. Kozmetik Lazer Şekillendirme: Bazen implant tedavisinin tamamlanmasından sonra çeşitli cerrahi prosedürlerin bir sonucu olarak veya bunlar dışında sorunlu yumuşak doku iyileşmesi yüzünden peri-implant yumuşak doku düzensizlikleri meydana gelebilir bunlar implant destekli restorasyonun estetik sonucunu olumsuz yönde etkileyebilen yumuşak doku çukurları veya düzensizlikleri olabilirler, özellikle eğer hasta yüksek bir gülümseme hattına sahipse. Bu durum klinik açıdan peri-implant yumuşak doku alanında yumuşak doku nod’ları veya beyaz yükselmiş skar hatları olarak görünebilir. Kozmetik lazer yumuşak doku resurfacing plastik cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır çünkü bu teknik çıkarılan dokunun derinligi başka herhangi bir geleneksel yöntemden daha iyi kontrol altına aldığı gösterilmiştir, teknik dokunun 50 hassas bir şekilde tıraşlanmasına olanak sağlar, kansız bir alan sunar ve altta bulunan dokulara dönen aletlerden daha az ısı yayar. 5.4.6.2.Electrocerrahi Biçimlendirme Electrocerrahi, lazer resurfacingde olduğu gibi fazla hacimli diş eti konturlarını çıkarmada veya doku skarlarını düzleştirmede kullanılabilir. Elektrotlardan yayılan ısı yüzünden dokunun ısınması bazen iyileşmesi geciktirir. Bu metot dikkatle uygulanmalıdır çünkü eğer elektrot implantın yüzeyine temas ederse implantın başarısız olma riski artar. 5.4.6.3. Gingivoplasty: Gingivoplasty olarak bilinen önemsiz plastik cerrahi prosedürleri yeterli miktarda keratinize dokunun olması koşuluyla arzu edilmeyen estetik diş eti konturlarının tedavisinde kullanılabilir. Genellikle, yumuşak dokunun daha fazla cerrahi manipülasyonlara katlanabilecek durum da olduğu kalın düz doku biyotipine sahip hastalarla sınırlıdır. İmplant destekli restorasyonun etrafında yumuşak dokunun son olgunlaşması meydana geldiğinde kullanılır. Prosedür ya bir keskin skalpel (şekil10a, b) veya yüksek hızlı bir elmas rond frez (şekil 11)kullanılarak fazla fasiyal dişeti dokularının çıkarılması gerekir. 6.PAPİLLA REJENARASYON TEKNİĞİ Abutment bağlantısı için eskiden beri tissue-punch veya tam kalınlıklı flap teknikleri kullanılmıştır(adel et al 1985). Bu teknikler bazı özel durumlar içinde hala kullanılmaktadır. Örneğin; mandibuladaki sabit üst yapı veya overdenture protezler. Kenney ve ark (1989) abutment bağlantısı için krestal ensizyon ve tam kalınlıklı flap 51 tekniklerini anlattığı çalışmasında bu tekniğin vidayı örtmekte ve kemiği kapatmakta daha başarılı olsa da abutment yerleşmesini ve dikiş işlemini takiben mukozada bazı gerilimlere sebep olduğunu belirtmiştir. Ayrıca dokunun son şekillenmesinde sorunlar meydana gelmiştir. Moy ve arkadaşları flapın düzenlenmesinde scalloping tekniği ortaya atmışlardır. Bu tekniğin sonuçlarında titanyum abutmente yumuşak dokunun daha iyi adapte olduğunu ayrıca diş eti kenarı dokusunda daha iyi bir yapıya sahip olduğunu göstermiştir. Bu konuyla ilgili çeşitli farklı teknikler de anlatılmış (örneğin İsraelsson ve Plemons; Hertel ve ark 1994). Buna rağmen bu tekniklerin hiçbirinin sonucu implant çevresi mukozanın ideal paplilla formunu oluşturamamıştır. Araştırmacılar şunu öne sürmüşler “son on yılda kaybolan bir konturu yeniden elde edebilmek için yapılan çalışmalarda ilerleme sağlanmış olmasına karşın, sonucunun önceden bilinemez olması, birçok vakada iyi bir estetiğe ulaşabilmek için çok safhalı cerrahi uygulamalar gerekmektedir. Her uygulama ek zaman ve masrafın da beraberinde getirir ve istenmeyen komplikasyonların ortaya çıkma riskini önemli ölçüde arttırır.” Ayrıca koronal yöndeki doku düzelmesini veya rejenerasyonun başarıyla gerçekleştirmek diğer yönlere göre daha zordur. Ne yazık ki genelde kayıp dokuyu yerine koyma ihtiyacı koronal kısımdadır. Resim 19 Tam kalınlıklı flep kullanımı ve final restorasyon 52 Resim 20 Skallop tekniği ve final restorasyon Klinisyenlerin önerisi, implantı yerleştirmeden önce cerrahi olarak augmentasyona gerek olup olmadığı yönünde kret mukozasının değerlendirilmesidir. Lijenberg et al (1996) kret yüksekliği ve implant çevresi mukozası hakkında hastalar üzerinde yaptığı çalışmaları sunmuş. Yazarlar kret üstü mukozanın ortalama 2 mm, implant çevresi mukozanın ortalama 3 mm olması gerektiğini Berglundh ve Lindhe (1996) ‘ın çeneler üzerinde yaptığı çalışmaların sonucunda elde etmişler. Bu sonuçla “minimum implant çevresi mukoza genişliği (3 mm civarında) gereklidir” ve bu yeterli mukozal genişlik olmazsa biyolojik genişlik korunacak ve kemik rezorbsiyonu meydana gelecektir. Buna rağmen Wennström et al (1994) implant çevresindeki yapışık dişeti dokusunun önemini ele almış ve klinik çalışmalarını sunmuş ve yeterli mukozal genişlik olmaması durumunda, implantın etrafındaki yumuşak dokunun tehlikeye atıldığına dair herhangi bir sonuç vermemiş. Bengazi et al (1996) ve 163 Branemark implantları üzerinde 2 yıl süren çalışmasıdır. Yazarlar implant çevresindeki yumuşak doku sınırlarındaki çekilmenin büyük ölçüde yumuşak dokunun yeniden yapılmasıyla sonuçlandığını gözlemişler “yumuşak doku bariyerinin biyolojik boyutunun yeterli olduğu saptanmış yani bağlantı epitelinin destek dokusunun gerekli boyutu kret üstü yumuşak dokunun faciolingual kalınlığıyla ilişkilidir”. 53 Resim 21a Punch tekniği ve scalloping Resim 21b Tam kalınlıklı flep tekniği tekniği kullanıldığı zaman elde edilen kullanıldığı zaman elde edilen görüntü görüntü. Resim 21c Papilla rejenerasyon tekniği kullanıldığı zaman elde edilen görüntü Papilla rejenerasyon tekniğinin uygulamasında izlenecek sıra: 1. Örtücü vidanın yeri tespit edilir. 2. Örtücü vidanın palatinal-lingual tarafından insizyonu takiben insizyon vertikal yönde bukkal tarafa geçirilir. Vertikal insizyonlar flapin beslenmesi için birbirinden uzaklaşacak trapezoid şekilde yapılmalıdır. Komşu dişlerin papillerinin de korunması gerekmektedir. 3. Bukkal yönde tam kalınlıklı flap kaldırılır. 4. Örtücü vida açığa çıkartılır. 5. Uygun iyileşme başlıkları seçilir ve implanta takılır. 54 6. Her iyileşme başlığı bölgesinde flabin içine doğru eğilimli yarım ay şeklide insizyon yapılır. En mezyaldeki implantın distal kısmından başlanılır. 7. Bu parçayı serbestleştirdikten sonra aproksimal bölgeyi doldurmak için palatinal alana doğru 90 derece döndürülür. 8. Sonra yumuşak dokuda gerilim yaratmayacak şekilde dikilir. Resim 22a (a) İnsizyondan sonraki görünüm. (b) Flap kaldırılmaya başlanılması Resim 22b (a ve b) Örtücü vidalar görünecek şekilde tam kalınlıklı flap kaldırılması 55 Resim 22c Örtücü vidaların çıkarılması Resim 22d İyileşme başlıklarının implanta yerleştirilmesi Resim 22e Seçilmiş iyileşme başlığı flape destek olacak yeterli boyda. İmplantın bukkalinde oluşturulan yumuşak doku miktarı rahatlıkla gözleniyor. 56 Resim 22f Her implantın çevresine semilunar bevel insizyon yapımı. İlk insizyona en mezyaldeki dişin distal yüzünden başlanır. Resim 22g İnsizyon implantın mezyal kısmına doğru 90 derece döndürülebilecek ve gerilim yaratmadan aproksimali doldurulabilecek bir doku oluşturuyor. Dokunun kalınlığı vertikal ya da horizontal düzlemde ihtiyaç duyulan doku arttırılması miktarına göre değişir. Resim 22h Semilunar bevel insizyon ve doku rotasyonun her bir implant için yapımı 57 Resim 22ı Parçanın rotasyonunun okluzal görünümü Resim 22i Yumuşak dokular döndürüldükten sonraki ağız içi görünümü Resim 22j Stur işlemine flabim mezyal kısmında tek bir stur atılarak başlanıyor. 58 Resim 22k Daha sonra bukkalden başlayıp, palatinal kısma gidip geri dönen matress stur atılır. Bu stur dizaynı aproksimaldeki dokuyu stabilize eder ve parçanın altındaki kemiğe adapte olmasını sağlar. Bu teknik aynı zamanda dokunun kopmasında minimum risk taşır. Resim22l İyileşma başlığı yerleştirildikten 6 hafta sonraki iyileşmenin okluzalden görünümü Resim 22m İyileşme başlıkları çıkarıldıktan ve ptotez yapıldıktan sonraki görünüm 59 Cerrahi Uygulamada Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Uygulama çeşitli faktörlerle değişebilir. Bunlar; dişsiz bölgeler, implantlar arasındaki boşluklar, silindirik abutment, yumuşak dokunun itilmesinden dolayı bukkal yöndeki alveolar kretteki artma, implantlar arası boşlukları doldurmak için kesilen parçanın geometrik uzaklığı. Tekniğin basit görünmesi hassas davranılması gerektiğini unutturmamalıdır. Hekimin göz önünde bulundurması gereken noktalar; 1. Dokuya müdahale sırasında, travmadan kaçınılmalı, en az vasküler bozulmaya neden olunmalıdır. 2. Mobil flap içinde yapılan eğimli insizyonlar titiz ve hastanın ihtiyacına göre yapılmalıdır(kalınlık, yükseklik veya her ikisi de). 3. İmplantların arasındaki boşlukları doldurmak için kesilen parça uygulandığı yerde gerilim olmadan kalmalıdır. 4. Stur atarken, doldurucu parçanın destek kemiğe ve abutmente bağlantısı sıkı ve sabit olmalıdır. 6.1. Tek Diş Restorasyonu Papilla rejenerasyon tekniği tek diş uygulamaları için modifiye edilmiş. Bunun sebebi; mezyal ve distal papillanın düzeltilme ihtiyacı, yeterli dokunun olmayışı, flepteki gerilimi engellemek, ilk insizyon eldeki doku miktarını arttırmak ve başarısızlık riskini azaltmak için daha palatinalden yapılır. Bunun yanında yardımcı insizyonlar apikal yönde mezyale ve distale doğru açılarak yapılır ve Mukoperiostal flap kaldırılır böylece kalınlığı yeterli 2 doldurucu kısım ayrılabilmesine olanak sağlayacak genişlikte ve kalınlıkta bir flap elde edilir. Mezyal papilla elde edilen doldurucu parçanın mezyale 90 derece döndürülmesiyle elde edilir, distal papilla da 60 distale döndürülmesiyle elde edilir. Gerçi dişler ve implantlar arası boşluklar maksillanın ön bölgesinde sınırlıdır. Bu teknik bukkal ve buna ek olarak koronal yönde yeterli bir doku miktarı elde edilmesine olanak sağlar. Standart papilla rejenerasyon tekniği, horizontal yataktaki sturların flabin en uygun pozisyonda ve gerilim olmadan stabilize olması için kullanılır. Resim 23a Tek diş restorasyonda mevcut yumuşak dokunun az olması daha fazla gerilim ve başarısızlık oluşma riskini arttırır. Standart teknikten farkı horizontal insizyonun daha palatinalden yapılmasıdır. Bunun sebebi bukkale ekarte edilen yumuşak dokunun miktarını arttırmaktır. Eğer mezyal ve distalde yeterli papil varsa(class 1 veya class 2) korunmalı, yoksa(class 3) implanta dahil edilmelidir. Resim 23b Distalden mezyale semilunar bevel insizyon yapılmış. Resim 24 Bazı durumlarda T şeklinde ensizyon yapılarak implantın her iki tarafında diş ile abutment arasını dolduracak şekilde doku oluşturulabilir. 61 6. 2. Split Finger Tekniği Dental implantlar kayıp dişlerin yerine konmasında son derece başarılıdır. Buna rağmen Dental implant çevresinde papilla oluşturma ihtiyacı vardır. Maziler anterior bölgede tek diş eksikliğinde kurallar biraz değişiyor. Yumuşak doku punch tekniği ya da tam kalınlıklı flap abutment yerleştirilmesi için kullanılan yöntemlerdir. İnterimplant aralıkta yumuşak doku yüksekliği oluşturmada sınırlı. Yumuşak doku punch tekniği kullanıldığı zaman kret üzerindeki yumuşak dokunun yüksekliği interproximal alandaki yumuşak doku yüksekliğine eşit olur ve estetik açıdan ideal konturlara sahip olan dişeti oluşturulamıyor. Tam kalınlıklı flap ise estetiğin önemli olmadığı alanlarda ve overdenture yapılacağı zaman kullanılır. Lingual ve labial flepte sturdan kaynaklanan gerilimler, inter-implant alanda olumsuz yumuşak doku oluşumuna sebep oluyor. Çünkü küçük implant alanındaki yumuşak doku ekartasyonu interproximal alandaki yumuşak doku miktarını zayıflatır. May ve ark tam kalınlıklı flepte scalloping yapılarak stur atmadan önce interimplant aralığa yumuşak dokunun adaptasyonun yapılması gerektiğini düşünüyorlar. Bu yöntem interproximal yumuşak dokuda yükseklik oluşturma kaygısını da azaltıyor. Misch kret üzerindeki ve interproximal alandaki dokunun dens H.A. kullanılarak genişletilebileceğine ve bu genişletmenin interproximal alandaki papil yüksekliğini arttıracağını ileri sürmüş. Bu teknik palatinalden kazanılmaya çalışılan yumuşak doku ihtiyacını ortadan kaldırmış. Bu teknik papilla rejenerasyon tekniğinin bir modifikasyonudur. Bu prosedürde cerrahi sonrası her diş ile implant arasına ve implant-implant arasına 3 adet birbirine bağlanan “parmakçık” oluşturulur. Her dişin palatal kısmında 2-3 mm’lik sulculer ensizyon yapılır. İmplantın lokalize olduğu yere ise loop şeklinde kesi yapılır. İmplant çevresinde serbest yumuşak doku oluşturulması planlanan yerde bir 62 semisirküler ensizyon yaparak ensizyonlar fasialde birleştirilir. Fasialdeki “parmakçık” lar interimplant papilla yüksekliği oluşturmak istenen tarafa doğru ekarte edilir. Bu teknik 2 veya daha fazla implantın bir arada bulunduğu durumlarda da kullanılabilir. Sonra her papillaya modifiye edilmiş vertikal martess stur atılır. Bu teknikte papilla rejenerasyon tekniğinden daha fazla interproximal yumuşak doku elde edilir. Enfeksiyon semptomları görülmediği sürece antibiyotik vermeye gerek yoktur. Hastalar 4-6 hafta %0.12’lik klorheksidin glukonat ile gargara yapar. Resim 25 63 Yapılan bir çalışmada 21 hastaya 39 adet implant yerleştirilmiş 6 ay-1 yıl sonra üst restorasyonlar yapılmış 0-Papil oluşumu yok 1-Gingival embrasür yüksekliğinin %50’sinden az 2-Gingival embrasür yüksekliğinin %50’si ile %100’ü arası 3-Gingival embrasür yüksekliği %100 kapanmış 4-Aproksimal tamamen yumuşak dokuyla dolmuş. Bu çalışma sonucunda 0, 1, veya 4 sonucuna hiç ulaşılmamış Santral-santral=2.8 Santral-lateral=2.5 Lateral-kanin=2.5 Kanin-premolar=2 sonucuna ulaşılmış. Bu çalışmada en fazla papil oluşumuna üst keserler arasında rastlanmış. Resim 26 64 Gelecekteki Papilla Rejenerasyon Yöntemleri Aynı zamanlarda, ticari yolla temin edilebilecek herhangi bir silikon materyali ve kemik çimentosu ile doldurulabilecek bir dişeti altı doku alanı geliştirme tekniği olarak yumuşak doku” ballonning” kavramı araştırılmaktadır. İnterimplant papillanın şeklini tekrar elde etmek için dişetinin altına titanyum papilla yerleştirilir. Ne yazık ki, ağız mukozasının nazik yapısı bu deneylerde herhangi bir başarı sağlamasına izin vermedi. Güncel düşünce ilerdeki interimplant papilla alanlarında kemik yüksekliğini arttırmak ve komşu dişlerin CEJ’sinden daha yüksek bir seviyede implantlar arası kemik segmentinin tümünü saptırmak için mini osteodistraksiyon cihazları kullanılmaktadır. Gelecekteki implantların yerinde saptırılmış kemik optimal yüksekliğine indirilir, buna karşılık ilerdeki implant papilla kemik bölgeleri olduğu gibi bırakılır, dolayısıyla implant papillanın gereken yüksekliği korunur. Bu yöntem halen araştırılmaktadır çünkü mini osteodistraktörlerin yapılandırılışı pahalıdır ve tedavi süresi ikiye katlanır bununda bir handikap faktörü olduğu düşünülür. 65 ÖZET Sağlıklı peri-implanter yumuşak dokunun diş eti yumuşak dokusu gibi olması için sert dokuyla desteklenmesi gerekir. Tedavi yeterli sert doku bulunması ve doğru implant pozisyonuyla doğru ilişkidedir. Peri-implanter yumuşak dokulara sağlıklı gingiva konturu kazandırmak için en optimal yöntem papilla rejenerasyon tekniğidir. İnterimplant papillanın genişletilmesi ve rejenerasyonu en zor klinik yöntemlerden biridir. Güncel tekniklerin test edilmesinde ve iyileştirilmesinde daha fazla araştırma çabası gerekmektedir. Yayımlanmış olan bilgilerin çoğu uzun dönem değerlendirmeden ve güvenilir klinik sonuçlardan yoksun vaka raporlarıdır. Tedavinin dikkatle planlanması, optimal implant yerleştirilmesi, geçici protezlerin uygun şekilde kullanılması ve yeterli cerrahi becerilerin geliştirilmesi, estetik bölgede dental implant tedavisi sırasında göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir. 66 KAYNAKLAR 1. İlgenli T. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf İmplantoloji Ders Notları 2. El Askary As. Soft Tissue Management in Reconstructive Esthetic İmplant Surgery. Blackwell Munksguard 2003 Chapter 4 sayfa 60-114 3. Palacci P. The Osteointenration Book From Carvarium To Calcaneus. Gmblt, Berlin 2005 285-308 4. Khoury F, hoppe A. Soft Tissue Management in Oral İmplantoloji. A review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional periimplant soft tissue structure. Qintessence İnternational 2000 August, Volume 31, 483-499 5. Sethi A. Kaus T. Practical İmplant Dentistry (Diagnostic, Surgical, Restorative anda Tecnical Aspects of Aestetic) and Functional Harmony. Quinstence Publishing Co. Ltd. 2005 249-279 6. Palacci P. Esthetic İmplant Dentistry Soft and Hard Tissue Management. Germany 2001 169-2002 7. Scalar A.G. Surgical Techniques for Mnagement of Peri-İmplant Soft Tisuue. İn: Soft Tissue and Esthetic Considerations in İmplant Therapy. 2003 Chapter 3, 43-74 8. Misch C.H., Al Shammon K.F., Wong H. Creation of İnterimplant Papillae Through a Split-finger Technique. İmplant Dentistry 2004, Volume 13 20-26 67 ÖZGEÇMİŞ Kahramanmaraş’ın Göksun ilçesinde 1985 yılında doğdu. İlköğretimini Fatih İlköğretim okulunda tamamlayıp lise öğrenimini Göksun Anadolu Lisesinde tamamlayıp 2002 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazanmıştır. 68
