anemisi olan akut koroner sendromlu hastalarda hospitalizasyon

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
2. DAHİLİYE KLİNİĞİ
Şef Dr. Mecdi Ergüney
ANEMİSİ OLAN AKUT KORONER SENDROMLU
HASTALARDA HOSPİTALİZASYON DÖNEMİNDE
MORTALİTE
UZMANLIK TEZİ
Dr. Rahşan APAYDIN GÜL
İSTANBUL, 2008
TEŞEKKÜR
İç hastalıkları ihtisasım boyunca bilgi,
beceri ve tecrübelerinden
yararlandığım desteğ ve hoşgörüsü ile her zaman yanımda olan 2. Dahiliye
Servisi Klinik Şefi değerli hocam sayın Dr. Mecdi Ergüney ‘e,
Bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan 5. Dahiliye Klinik Şefi sayın
Dr. Esma Altunoğlu’na, 4. Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Füsun Erdenen’e, 1.
Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Cüneyt Müderrisoğlu’na, 6. Dahiliye Klinik
Şefi sayın Dr. Fettah Sametoğlu’na , sayın Dr. Burhan Bedir’ e,
Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimini bizlerle paylaşan şef
muavinimiz sayın Dr.Mehmet Emin Pişkinpaşa’ ya,
Bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım uzmanlarım, Dr. Doğan Orhan,
Dr. Mehmet Yılmaz, Dr. Nesrin Ünalan, Dr. Metin Telli, Dr. Nafiz Karagözoğlu,
Dr. Ender Ülgen’ e,
Kısa sürelide olsa birlikte çalışma fırsatı bulduğum kardiyoloji uzmanımız
Dr. Selen Yurdakul’ a,
Her zaman bilgi ve tecrübelerini paylaşmaya hazır olan nefroloji
uzmanlarımız Dr. Mine Besler ve Dr. Sinan Trablus’ a, hematoloji uzmanımız Dr.
Güven Çetin' e
Rotasyonlarım süresince yetişmemde katkıları olan Klinik Mikrobiyoloji ve
Enfeksyon Hastalıkları Kliniği Şefi sayın Dr.Muzaffer Fincancı, Biyokimya Klinik
Şefi sayın Dr.Güvenç Güvenen, Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi 8. Klinik
Şefi sayın Doç. Dr. Esin Tuncay, Koşuyolu Eğitim ve Araştırma
Klinik Şefi sayın Prof. Dr. Cevat Kırma ‘ya,
i
Hastanesi 6.
Hastanemize ve eğitimimize sağladığı olanaklar nedeniyle başhekimimiz
sayın Dr. Özgür Yiğit’e
Asistanlık
eğitimim
süresince
birlikte
çalıştığım
tüm
asistan
arkadaşlarıma,
Yetişmemde büyük katkıları olan sevgili aileme, asistanlığım süresince
sabır ve özveri gösteren her zaman desteğini ve sevgisini hissettiğim sevgili
eşim Dr. Özer Gül ve sevgili kızım Doğa Gül’ e,
İçten teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Rahşan APAYDIN GÜL
İstanbul, 2008
ii
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ…………………………………………………………………………
1
GENEL BİLGİLER………………………………………………………….
2
1.ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM…………………………………..
2
Fizyopatoloji……………………………………………………..........
5
Bulgular ………………………………………………………………
6
Anemilerin sınıflandırılması…………………………………….......
8
2. AKUT KORONER SENDROMLAR ……………………………..
11
Kararsız angina pektoris (Unstable angina pectoris)………….
16
Akut ani iskemik ölüm……………………………………………
22
Akut myokard enfarktüsü…………………………………………
23
MATERYAL- METOD……………………………………………………
43
BULGULAR……………………………………………………………….
45
TARTIŞMA………………………………………………………………..
54
SONUÇ………………………………………………………………......
57
ÖZET ……………………………………………………………………..
58
ABSTRACT………………………………………………………………
59
KAYNAKÇA ……………………………………………………………..
60
iii
TABLOLAR
9 Tablo 1 : Normal Eritrosit değerleri
9 Tablo 2 : MI lokalizasyonuna göre EKG bulguları
9 Tablo 3: Hastaların karekteristikleri
9 Tablo 4: Hastaların cinsiyete göre dağılımı ve exitus sayıları.
9 Tablo 5: Cinsiyete göre mortalite oranları
9 Tablo 6: Anemisi olan ve olmayan hastaların sayısal dağılımını ve exitus
olan hastaların sayısal dağılımı
9 Tablo 7: Anemisi olan olgularda ölüm oranı %8,8 iken anemik olmayan
olgularda ölüm oranı
9 Tablo 8: Hastaların tanılarına göre ölüm oranları
9 Tablo 9: Çalışmada yer alan hastaların yaşa göre dağılımını
9 Tablo 10: Yaşayan ve ölen olguların yaş ve hemoglobin düzeylerinin
ortalamasını
9 Tablo 11: Yaşayan ve ölen olguların yaş ortalaması
9 Tablo 12: Yaşayan ve ölen olguların Hb düzeyi ortalaması
iv
GİRİŞ
Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler halen kuzey Amerika ve
Avrupa’da en sık ölüm sebebidir.
Anemi, akut koroner sendrom spektrumunda yer alan hastalarda
istenmeyen kardiovasküler olayların ortaya çıkmasında önemli ve bağımsız bir
risk faktörüdür.aneminin akut MI ve diğer koroner sendromlarda myokardiyal
iskemiyi arttırma potansiyeli vardır. Bunu myokardiuma sağlanan kanın
içeriğindeki oksijeni azaltarak yada yeterli sistemik oksijen dağıtımını koruyacak
daha yüksek kardiyak debiye gereksinim duyurma yoluyla myokardiyal oksijen
talebini arttırarak yapar.
Hayvan modellerinde belirgin koroner arter stenozu durumlarında yüksek
hemoglobin konsantrasyonları iskemiyi engeller. İnsan çalışmalarında, anemi
kalp yetersizliği olan ve PTCA geçirmiş hastalarda istenmeyen kardiyovasküler
yan etkiler için bağımsız bir risk faktörü olarak gösterilmiştir. Bugüne kadar çok
az çalışma anemiyi özellikle akut koroner sendromlu hastalarda incelemiştir.
Bu çalışmadaki amaç; akut koroner sendromlu hastalardan anemisi
olanlarin
hospitalizasyon
donemindeki
hastalarla kıyaslanmasıdır.
1
mortalitesinin,
anemisi
olmayan
GENEL BİLGİLER
1. ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM
Anemi, dolaşımdaki eritrosit kitlesinin veya kanın hemoglobin içeriğinin
normal
kabul
edilen
değerlerin
altında
olması
durumudur.
hemoglobinin 13, 5 gr/dl, hematokritin %40’ ın altında,
Erkeklerde
kadınlarda ise
hemoglobinin 12 gr/dl, hematokritin %37’ nin altında olması söz konusudur.
Anemi, bir hastalık olmayıp sadece bir bulgudur.
Anemi tespit edilen her hastada etiyoloji araştırılmalıdır (1,2).
Hemoglobin ve hematokrit değerleri cins ve yaşla değiştiği gibi, diürnal
varyasyon gösterir. Aynı kişide sabah en yüksek değerler elde edilirken akşam
saatlerinde en düşük değerler bulunur. Bu diurnal varyasyon nadiren 1 gr/dl’ yi
aşar.
Bu günlük değişimlerin nedeni, muhtemelen plazma volümündeki
flüktüasyonlardır.
Anemik
bir
hastanın
ve
tedaviye
verdiği
cevabın
değerlendirilmesi yapılırken, hemoglobindeki diürnal ve günlük değişimler
dikkate alınmalıdır (3).
Anemi tanısında kullanılan parametreler şunlardır:
¾ Ortalama eritrosit hacmi(OEH): eritrositlerin volüm ortalamasını
gösterir.
Hematokrit/eritrosit
sayısı(litrede)
formülü
10¹³
ile
çarpılarak hesaplanır ve femtolitre ile ifade edilir.
¾ Ortalama
eritrosit
hemoglobini(OEHb):
Her
bir
eritrositteki
hemoglobinin ortalama ağırlığıdır. Hücrenin büyüklüğü ve ayrıca
2
hemoglobin miktarından da etkilenir. Pratikte Hb(gr/dl)/eritrosit
sayısı(litrede) formülü 10¹³ ile çarpılarak hesaplanır ve pikogram
(pg) ile ifade edilir.
¾ Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu(OEHK): Eritrosit
içerisindeki hemoglobinin ortalama konsantrasyonunu ifade eder.
Hemoglobin değerinin hematokrite bölünmesi ile elde edilir.
¾ Eritrosit volüm dağılımı(RDW): Son yıllarda tariflenmiş olup bir
eritrosit indeksidir. Eritrosit büyüklüklerinin birbirinden farklı oluşu
ile ilgili elektronik sayıcılardan elde edilen bir rakam olup, eritrosit
anizositozunu gösterir.
3
Tablo 1:Normal eritrosit değerleri
Ölçüm
Birim
Normal Aralık
Hemoglobin
g/dl
Erkek: 13.5 – 17.5
Kadın: 12.0 – 16.0
Hematokrit
%
Erkek: 40 - 52
Kadın: 36 - 48
Eritrosit miktarı
x106
Erkek: 4.5 - 6.0
Kadın: 4.0 - 5.4
Ortalama eritrosit hacmi(MCV)
fl
81-99
Ortalama eritrosit hemoglobini(MCH)
pg
30-34
Ortalama eritrosit hemoglobin
konsantrasyonu(MCHC)
g/dl
30-36
Eritrosit çapı dağılım genişliği(RDW)
%
12-14
Retikülosit sayısı
sayı/ml
40000-100000
Retikülosit yüzdesi
%
0.5-1.5
4
Retikülosit Sayısı: Taşıdıkları RNA artıkları, supravital boya olan yeni
metilen mavisi ile boyanırlar ve bu şekilde sayılabilirler. Retikülosit sayısı
genellikle eritrositlerin yüzdesi olarak oranla ifade edilir. Normalde %0,5- 2
olarak sayılırlar. Artmış değerler kemik iliğinin eritropoetinle uyarılmış olduğunu
gösterir. Retikülosit yüzdesi, eritrosit sayısındaki artmadan olduğu kadar eritrosit
sayısındaki azalmadan da etkilenir. Bu nedenle retikülosit oranını anemiye göre
düzeltmek gerekir.
Düzeltilmiş retikülosit oranı= retikülosit yüzdesi x hastanın hematokrit
değeri / normal hematokrit (Hct). Anemili bir hastada retikülosit sayısı artmışsa,
kanama ya da ilik dışında bir hemoliz söz konusudur. Demir tedavisi, B12
vitamin tedavisi ve folik asit tedavilerinden sonra da geçici bir retikülosit sayısı
artışı saptanır (7).
1.1. FİZYOPATOLOJİ
Kan, oksijenden başka, dokulardan akciğerlere karbondioksidi taşımakta
ve nitrik oksidin tüm vücutta dağılımına yardım etmektedir. Anemik hastalarda
bu iki gazın taşınması eritrosit sayısından etkilenmemekte ve normal
kalmaktadır. Kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalma ise doku hipoksisine
yol açmakta ve bazı düzenleyici mekanizmaları harekete geçirmektedir(1).
Kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalmayı takiben, vücutta mevcut
hemoglobinin en etkili bir şekilde kullanılabilmesi için bazı kompansatuvar
mekanizmalar ortaya çıkar. Bunlar, ilk önce eritrositlerde sonra dolaşım
sisteminde görülür. Bu mekanizmalar şöyle sıralanabilir;
a-) Eritrositlerden dokulara verilen oksijenin artması: Her hemoglobin ünitesinin
dokulara daha fazla oksijen vermesi ile sağlanır. Buradaki esas olay, eritrosit 2,3
5
difosfogliserat’ın artması ve Hb’le birleşmesi olup, bunun neticesinde de
hemoglobinin oksijene olan afinitesinin azalmasıdır.
b-) Kardiak output un artması: Kalbin stroke volümünün ve bir dereceye kadar
kalp atım sayısının artması ile sağlanır.
c-) Total kan volümünün idame edilmesi: Yeterli sirkülasyonun sürdürülebilmesi
için plazma volümü arttırılarak, total kan hacmi normal veya normale yakın
tutulmaya çalışılır. Akut kan kaybını takiben, mayi, doku aralıklarından hızla kan
dolaşıma geçerek, total kan volümü normal sınırlarda tutulmaya çalışılır. Kronik
anemilerde ise volüm ayarlanması sürekli olarak sağlanmakta olup kan volümü
normal veya normale yakındır.
d-) Kan akışının yeniden düzenlenmesi: Oksijene gereksinimi az olan
dokulardan, oksijene gereksinimi fazla olan dokulara kan akımının arttırılması
sağlanarak yapılır. Böylece deride kan akımı azalırken beyinde ve kas
dokusunda kan akımı artar(4).
1.2. BULGULAR
Cilt bulguları;
Aneminin en göze çarpan bulgusu solukluktur. Solukluk ciltte gözükmekle
birlikte, ağız içi mukozasında, konjonktivalarda, tırnak yatağında ve avuç içinde
de gözükmektedir. Avuç içindeki çizgilerin kırmızı renginin kaybolması,
hemoglobin miktarı hakkında kabaca bilgi verir.Hemoglobin miktarı 7-8 g/dL
altında olduğunda el ayası çizgilerinin kırmızı rengi kaybolur. Deri renginin,
anemi haricinde başka faktörlere bağlı olarak da değişebileceği unutulmamalıdır.
6
Cilt rengini etkileyen faktörler:
-Dermis tabakasının arteriyol miktarı,
-Arteriyollerin dilatasyon ve kontraksiyon durumu,
-Kapiller içindeki kan miktarı,
-Total hemoglobin miktarı,
-Deri altı dokusunun niteliği ve içerdiği sıvı miktarı,
-Cildin pigment miktarı,
-Epidermisde ekzojen madde birikimi,
Demir eksikliği anemisi olan şahısların tırnaklarında incelme, kırılma,
düzleşme sık karşılaşılan bulgulardır. Demir eksikliği anemisinde kaşık tırnak
oluşumu (koilonychia) zamanımızda pek görülmemektedir. Demir eksikliği
anemisinde saçlarda seyrekleşme ve dökülme, cilt kırışıklığında artma, dudak
kenarlarında çatlaklar oluşabilmektedir(5).
Dolaşım ve solunum bulguları;
Anemilerde kardiyovasküler bulgular, hipoksinin miyokarda etkisine,
anemi öncesinde miyokardın kompansasyon kapasitesine ve yüksek kalp debisi
durumuna bağlıdır. Bunlara bağlı olarak taşikardi, üfürümler, tansiyon arteryel
değişiklikleri, nabız değişikliği, EKG değişiklikleri saptanabilir. Yaşlı şahıslarda
kardiyak adaptasyonun yeterli olmamasına bağlı olarak angina pektoris,
miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği gelişebilir ve bunlara bağlı olarak
semtom ve bulgular ortaya çıkabilir. Solunum sistemi bulguları, sıklıkla efor
kapasitesinde azalma, dispne ve taşipnedir(2).
7
Sindirim sistemi bulguları;
Anemili şahıslarda, iştahsızlık, bulantı, şişkinlik hissi, dispeptik yakınmalar
saptanmakla birlikte, bu semptomlar genellikle anemiyi oluşturan hastalığa
bağlıdır. Disfaji, demir eksikliği anemisinin bir komponenti olabilir (PlummerWilson sendromu). Ağız mukozası soluktur. Glossit, dil papillalarında atrofi,
megaloblastik anemi veya demir eksikliği anemisinin bir bulgusudur. Diş eti
hipertrofisi, ağız mukozasında infeksiyöz odaklar, hepatosplenomegali ve diğer
bulgular nedensel hastalığa ait bulgular olarak saptanabilir(2).
Santral sinir bulgular;
Baş ağrısı, baş dönmesi, gözlerinin önünde sinek uçuşması, kulak
çınlaması ve kulaklarda basınç artışı hissi, bayılma, konsantrasyon yeteneğinin
azalması, uykuya meyil anemili şahıslarda sık rastlanan bulgulardır(2).
1.3. ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
Anemiler başlıca 2 şekilde sınıflandırılabilirler:
1- Morfolojik sınıflandırma
2- Etiyolojik sınflandırma
Morfolojik sınıflandırma:
Morfolojik olarak sınıflandırmada anemiler;
a) Normokrom normositer anemiler
b) Hipokrom mikrositer anemiler
c) Makrositer anemiler
8
Morfolojik
sınıflandırmanın
yapılabilmasi
için
Hb,
Hct,
eritrosit
indekslerinden faydalanılır.
Eritrosit indeksleri olarak ifade edilen; ortalama eritrosit hacmi(OEH,
MCV: Mean corpusculer volüm), ortalama eritrosit hemoglobini(OEHb, MCH:
Mean corpusculer hemoglobin), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu
(OEHb, MCHC: Mean corpusculer concantration) değerleri bulunarak aneminin
morfolojik sınıflandırılması yapılır(6).
a) Normokrom normositer anemiler
Eritrosit indeksleri normal sınırlar içerisinde olan anemilerdir. Bu grup
içerisinde aşağıdaki nedenler veya hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan
anemiler bulunur.
• Posthemorajik anemi
• Talasemi haricindeki hemolitik anemiler
• Endokrin hastalık anemisi (hipotiroidizm, hipertiroidizm, panhipopituitarizm,
Addison hastalığı)
• Böbrek hastalığı anemisi
• Karaciğer hastalığı anemisi
• Kronik hastalık anemisi
• Erken dönem demir eksikliği anemisi
• Maskelenmiş megaloblastik anemi
• Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemi (Lösemi, miyelofibroz, solid organ
metastazı)
• Kemik iliği yetmezliği hastalıkları (Aplastik anemi, miyelodisplastik sendromlar)
Posthemorajik anemi ve hemolitik anemiler retikülositozla birlikte olduğu halde
diğerlerinde retikülositoz yoktur.
9
b-) Hipokrom mikrositer anemi
Hipokrom mikrositer anemilerde, OEH (MCV) 80 femtolitre’nin, OEHb’i 27
pikogram’ın ve OEHbK’nu %32’nin altındadır. Hipokrom mikrositer anemi
yapan anemiler şunlardır;
• Demir eksikliği anemisi
• Talasemiler
• Hemoglobinopatiler
• Kronik hastalık anemisi
• Kombine anemi
• Sideroblastik anemiler
• Kurşun zehirlenmesi
c-) Makrositer anemiler
OEH (MCV) 95 femtolitre’nin üzerinde olan anemilerdir.
Makrositer anemiler,
megaloblastik ve non-megaloblastik anemiler
şeklinde 2 gruba ayrılır.
*Megaloblastik anemi yapan nedenler: B12 vitamini ve folik asit eksikliğine bağlı
olan anemiler (6).
*Nonmegaloblastik anemiler: Seyrek olarak bazen megaloblastik anemi olmadan
da makrositoz oluşabilir. Bu gibi durumlarda Folik asit ve kobalamin eksikliği
olmadığı gibi bunların tedavisi ile de fayda sağlanamaz. Kemik iliğinde
megaloblastik hematopoezden ziyade normoblastik hematopoez söz konusudur.
Oluşum mekanizması net olarak bilinmese de eritrosit membranında lipid
birikmesi veya hücrelerin maturasyon zamanında değişkenliklerin rol oynadığı
düşünülmektedir.
10
Megaloblastik anemi olmadan makrositoz yapan nedenler şunlardır;
Alkol, karaciğer hastalığı, miksödem, retikülositoz, aplastik anemi,
gebelik, sitotoksik ilaçlar, miyelodisplastik sendromlar, multipl miyelom...
B12 vitamini ve folik asit eksikliği olmadan oluşan diğer makrositik
anemilerin ayırıcı tanısı; hastanın kliniği, megaloblastik anemilerin periferik kan
ve kemik iliği bulguları ve vitamin eksikliğinin olmaması ile kolaylıkla yapılır.
Tedavisi ise nedene yöneliktir(8).
2. AKUT KORONER SENDROMLAR (AKS)
Son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanılan “ Akut Koroner
Sendrom” tanımı, unstable angina pektoris, Q dalgalı ve Q dalgasız akut
miyokard enfarktüsü ve ani iskemik ölümü kapsamaktadır (9).
Akut miyokard infarktüsü (AMI), uzamış iskemi sonucu meydana gelen
irreverzibl kalp kası nekrozudur (9). Q dalgalı ve Q dalgasız olmak üzere ikiye
ayrılır. Q dalgasız MI çoğu kez unstable angina pektoris (USAP) ile karışır.
Ağrının uzun sürmesi, kardiyak markerlerin ( örn; troponin, CK-MB) yükselmesi
ile bu durumdan ayrılabilir.
MI’nün >%85’i, aterosklerozla daralmış bir koroner arteri tıkayan akut
trombüs ile oluşur (9). Akut koroner sendromlar aterosklerotik lezyonun erken
evrelerinde plağın fibröz kapsülünün yırtılması sonucu ortaya çıkar. Plak
yırtılması ile plağın trombojenik içeriği trombositleri ve koagülasyon sistemini
aktive ederek hasarlı yüzeyde hipertrombojeniteye neden olur. Sonuçta lümen
içinde trombüs gelişir. İntrakoroner trombüs saptanan hastaların % 75’inde plak
11
yırtılması saptanmış olup bunların % 25’i klinik olarak sessiz kaldığı saptanmıştır
(10,11,12) .
Aterosklerozun öncü lezyonları; yağ izleri (fatty streak) ve fibröz plaktır.
Yağ izleri aterosklerozun en erken görülen bulgusudur. İleri derecede yağ izleri,
arterin en iç tabakası üstünde sarı renkli bölgeler olarak görülür. Bunlar 1
mm’den küçük çaplı nokta şekillerinden 1- 2 mm genişliğinde ve 1 cm kadar
uzunluğunda lezyonlara kadar değişir.
Fibröz plak, aterosklerozun en önemli patolojik lezyonudur ve hastalıkta
görülen klinik bulguların da kaynağıdır. Yağ izleri genellikle koroner arterler ve
diğer damarlarda yerleşir. Bununla birlikte, yağ izleri arteriyel damarlarda yaygın
plak gelişmeyen bölgelerde bile oluşabilir. Fibröz plaklar soluk, gri ve kabarık
lezyonlardır. Zamanla arteriyal lümen içine doğru büyüyerek kan akımını
azaltabilirler. Mikroskobik olarak büyük miktarda düz kas hücreleri, makrofajlar,
T lenfositleri bulunur.
Bu evrede medyadan intimaya çekilen düz kas hücreleri bir fibröz başlık
oluşturacak şekilde dizilirler. Fibröz başlığın görevi lümendeki kan ile lezyonun
merkezindeki aterojenil lipid çekirdeği birbirinden ayırmaktır. Bir plakta fibröz
başlığı onarma yeteneği bir tek düz kas hücrelerinde vardır (13,14). Fibröz
başlıkta düz kas hücrelerinin yanında kollajen fibrilleri, elastin, proteoglikanlar ve
glikozaminoglikanlar bulunur (15). Fibröz başlığın hacminin bütün plağın
hacmine oranı, ya da daha basit bir deyişle kalınlığı, oluşacak klinik durumları
belirlemede en önde gelen etmendir (16).
Aterosklerotik plaklar, damar lümeninde pıhtı oluşumunu başlattıkları ve
kan akımını kesintiye uğrattıkları zaman yaşamı tehdit ederler. Bu iki yolla
olabilir. Fibröz şapka rüptürü (şapkanın trombojenik ekstraselüler matriksinin ve
doku faktöründen zengin lipid çekirdeğinin dolaşan kanla teması) veya daha az
12
sık olarak fibröz şapkayı kaplayan endotel hücrelerinde erozyon (trombositten
zengin trombüs oluşumuna yol açar) olabilir. Endotelyal erozyon, akut koroner
sendromların yaklaşık olarak % 30’undan sorumludur ve özellikle kadınlarda sık
görülür(17). Plak yırtılmasının iki formu da, her zaman lokal trombosit birikimine
ve aktivasyonuna yol açar. Bu durum, pıhtılaşma kaskadının tetiklenmesine,
trombüs oluşumuna ve yaygın olduğunda tam damar tıkanıklığına neden olur.
Plağın yapısı ve oluşturdukları klinik tablo arasındaki ilişki
9 Kararlı(stable
)
Plak:
Bir
aterom
plağının
kararlı
diye
nitelendirilmesi komplike olma riskinin düşük olduğunu anlatır.
Bir plağı kararlı kılan yapısal özellikler şunlardır:
1) Fibröz başlığın kalınlığı: Fibröz başlığın kalınlığı plağın her bölgesinde eşit
düzeydedir. Bu özellik plağa mekanik travmalara karşı direnme yeteneği
kazandırır. Plaktaki çevresel gerilme stresini azaltır(18,19).
2) Fibröz başlık düz kas hücresi ve kollajen bakımından zengindir(19)
3) Lipid çekirdek plağın toplam hacminin % 40’ından azdır.
4) Lezyondaki inflamasyon( makrofaj ve T lenfosit ) hücrelerinin sayısı azdır
(13,19)
Bu özellikleri taşıyan bir aterom plağı lümende kritik düzeyde daralma
yapacak kadar büyürse oluşturacağı klinik tablo kararlı angina pektoristir. Ancak
büyüme her zaman lümene doğru olmaz.
Duvardaki yeniden biçimlenme( remodelling ) ile damar dış çapını artırır.
Bu durumda büyüme dışa doğrudur ve lümeni etkilemez. Hacim olarak büyük bir
aterom plağı olsa bile bu şekilde oluşan bir aterom plağını anjiografik olarak
tanımak olanaklı olmayabilir(14).
13
Plağa kararlı olma özelliğini veren kalın fibröz başlığın temel elemanı düz
kas hücreleridir. Düz kas hücreleri plağın mekanik gücünü artırmakla kalmayıp
prolifere olarak ve kollajen salgılayarak yaralanmış plağın onarılmasını da sağlar
(15).
9 Kararsız(unstable, vulnarable ) Plak: Kararlı plağın aksine kolay
hasar görebilecek bir başka deyişle komplikasyon riski yüksek
plaklar kararsız plaklar olarak nitelendirilir.
Aşağıda sıralanan özellikler kararsız plağın özellikleri olarak kabul edilirler:
1)Plağın toplam hacminin % 40’ından daha büyük olan lipid çekirdek,
2)Çok sayıdaki inflamasyon hücreleri(makrofaj ve T lenfosit ) (16),
3)Düz kas hücreleri ve kollajen içeriği azalmış ince bir fibröz başlık,
4)Fiböz başlık üzerindeki çevresel duvar stresinde artma(16,20).
Kararsız
plaklar
bütün
aterosklerotik
plakların
%10-20
kadarını
oluştururken AKS’ lardan sorumlu olanların %80-90 oranında bunlar olduğuna
inanılmaktadır (21). Bir plak komplike olduğu zaman AKS’lara neden olabileceği
gibi tamamen sessiz de kalabilir. İleri düzeyde koroner damar daralmasına
neden olan lezyonların % 70’inin komplike olup onarılmış lezyonlar olduğu
saptanmıştır(22).
Karasız plakların yaralanmaya en açık bölgeleri “omuz” bölgeleri diye
nitelendirilen, fibröz başlığın damar duvarı ile birleştiği bölgelerdir. İnflamasyon
hücreleri en çok bu bölgelerde birikmiştir. Plağı karasız kılan da inflamasyon
hücrelerin etkinliği ile düz kas hücrelerinin onarım hızı arasındaki dengedir.
İnflamasyon hücreleri çeşitli yollarla fibröz başlıkta yaralanmaya neden
olur. Makrofajlar doğrudan doğruya dokundukları düz kas hücrelerinde
apoptozisi uyarır(23).
14
Fibröz başlıktaki düz kas hücreleri media tabakasındakilerden farklı
olarak yenilenmeye değil yaşlanmaya eğilimli fenotiplerdir. Bu özellikteki düz kas
hücrelerinde mitojenik uyarı yenilenmeye değil apoptozise yol açar. Bunun
yanında
makrofajlar
proteolitik
enzimler
de salgılarlar.
Metalloproteinaz
(kollejenaz, jelatinaz, stromelizin) denen bu enzimler fibröz başlığın kollajen
matriksini parçalarlar(24). Aktive olmuş T lenfositlerden de bir sitokin olan
interferon(İNF) gama salgılanır. Bu sitokin hem düz kas hücrelerinin
proliferasyonunu hem de bu hücrelerin kollajen üretimini baskılar. Bunların
yanında aktive olmuş makrofajlardan salgılanan IFN gama sinerjistik etki
göstererek düz kas hücrelerinin ölümüne neden olur(25).
Plak yırtılması: Plak yırtılması genellikle aterosklerotik plağın uzun sürede
tamamlanan gelişiminin sessiz fazında olmaktadır. Aterosklerotik plağın
yırtılması yüzeyel veya derin olabilir. Koroner plaklar sürekli olarak değişik
biyomekanik ve hemodinamik kuvvetlerin etkisi altındadır.
Teorik olarak bu kuvvetler 3 doğrultuda etki yaparlar: sirkumferensiyal,
longitudinal ve radial. Laplace yasasına göre (duvar stresi= p xr /fibröz kapsül
kalınlığı) yüksek kan basıncı (özellikle diyastolik ) ile lümen çapının geniş
olması, arter duvarındaki gerilimi artırmaktadır(26). Bu fenomen yumuşak
aterom üzerindeki fibröz kapsüle radial yönde sıkıştırma ile dayanılmaz bir stres
oluşturur(27, 28). Aynı derecedeki gerilme kuvveti hafif darlık yapan plakların
fibröz üzerinde yüksek, ciddi darlıklarda ise zayıf çevresel gerilime neden olur
(28).
Buradan da anlaşılacağı gibi anlamlı darlık yapmayan plaklar daha kolay
yırtılmaktadır. Plak içeriğinin kan ile teması sonucu trombüsü oluşturacak olaylar
dizisi başlar. Bunlar;
15
1) Trombositlerin adhesyonu
2) Trombosit agregasyonu
3) Koagülasyon mekanizmalarının aktivasyonu
4) Vasokonstriksiyon
Endotel hasarı ile başlayan trombosit adhezyonu, agregasyonu ve
aktivasyonu ile devam eden süreç, yırtığın derecesi ve bu sırada kanın
hiperkoagülabilitesi gibi faktörlere de bağlı olarak, sessiz seyredebileceği gibi
kararsız angina pektoris, akut myokard infarktüsü veya akut ölümle de
sonlanabilir.
Sonuç olarak plak yırtıldıktan sonra oluşan AKS 'ların ciddiyeti oluşan
trombüsün miktarı ile yakından ilişkilidir. Damar duvarındaki hasarın ciddiyeti
plak
içindeki
doku
faktörü
ile
diğer
trombojenik
materyal,
kanın
hiperkoagülabilitesi ve vazospazm gibi hemodinamik faktörlerin karşılıklı
etkileşmesi trombüsün en önemli belirleyicileridir. Plağın medyaya kadar olan
derin yırtılmalarında myokard infarktüsü, yüzeyel plak hasarında ise kararsız
angina pektoris oluşur(12).
2.1. KARARSIZ ANGİNA PEKTORİS (UNSTABLE ANGİNA PEKTORİSUSAP)
Kararsız angina pektoris genel olarak yeni başlayan, istirahat ve düşük
eforlarda olan angina(klas III-IV ) ile daha önceden var olan stabil angina
pektorisin sıklığı ve şiddetinin artması olarak tanımlanmaktadır. USAP'da plak
yırtılması sonucu oluşan trombüs iskemiyle ilişkili arterde ciddi darlığa neden
olmaktadır. Darlığın derecesi % 70'den fazla % l00'den azdır(29). Yapılan
çalışmalarda USAP'da trombolitik tedaviye başlamadan önceki koroner
16
anjiografilerde olguların yaklaşık % 90'ında iskemiyle ilişkili arter açık bulunmuş,
daha sonra uygulanan litik tedavinin ise fazla bir anjiografik yarar sağlamadığı
saptanmıştır(30,31). Pıhtının litik tedaviye dirençli olmasının en önemli nedeni
fibrin yönünden fakir olmasıdır(32).
USAP’da trombüsün litik tedaviye dirençli oluşunun 4 önemli sebebi vardır:
l) Trombüsün yaşının belirsiz olması: Plak yırtılması sonucu trombüs yavaş
yavaş oluşmaktadır(33). Trombolitik tedaviye başlandığı sırada trombüsün
büyük bir bölümü organize durumdadır,
2) İntraluminal trombüsün, intramural trombüs miktanndan az olması,
3) Geçici trombüs oluşumu,
4) Trombosit yönünden zengin, fibrin yönünden fakir trombüs oluşması.
USAP’ ta iskeminin mekanizması hiç şüphesiz plak yırtılması ve trombüs
oluşumudur. Aşağıdaki faktörler geçici olarak koroner kan akımımn azalmasına
neden olurlar:
1) Geçici epizotlar halinde trombosit agregasyonu ve/veya trombüs oluşması ve
bunu izleyen endojen lizis ve/veya embolizasyon(34).
2) Aktive trombositlerden salgılanan vasokonstriktör maddeler ile endotelden
salgılanan vasodilatörler arasındaki dengesizlik(35).
3) İnflamatuar reaksiyonlar. İnflamasyon USAP’ta patojenik, iskemik ve
prognostik önem taşır. Örneğin yükselmiş CRP değerleri USAP’ta kötü prognoz
göstergesidir(36).
17
Son olarak myokardın oksijen gereksinimi de USAP’ta iskeminin ortaya
çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Koroner arterde yeni bir lezyon
oluştuğunda myokardın oksijen gereksiniminde az miktarda bir değişiklik bile
iskemiye neden olur(37).
USAP terimi anginal epizotların sayı, şiddet ve süresinde artışı ifade eder.
Düşük seviyeli egzersiz ile veya bazen istirahatte angina gelişir. Son 2 ay içinde
gelişen anginaya new onset veya de novo, önceden angina hikayesi bulunanlara
ise kreşendo angina denilmektedir. Uzamış angina ( >30 dakika ) durumunda
USAP ve non-Q MI kalp enzim değişiklikleri ile ayrılabilir (9).
5 klinik formu vardır:
İnisial angina pektoris: Yeni başlamış eforlu angina pektoristir. Angina
yakınması 2 ay öncesinde vardır. Genellikle nedeni küçük trombüsler ve
bunların süratle organize olması sonucu aterom plağının süratle büyümesidir.
Anjiografi çoğu olguda tek damar hastalığım göstermektedir.
Progresif veya kreşendo angina: Eforla gelen anginal epizotların süresinin
uzaması ve/veya sayısının eskiye oranla artması ile karakterizedir. Angina
epizotlarının şekil değiştirmesinden aterom plağının çatlaması sonucu oluşan
tam tıkayıcı olmayan trombüs, koroner spazm ve spontan olarak artan oksijen
ihtiyacı sorumlu tutulmaktadır.
Uzun süren angina(prolonged angina ): 20- 30 dakikadan fazla uzun süren ve
nitratlara tam cevap vermeyen angina ile karakterizedir. Myokard enzimlerinin
normal kalışı ile AMI’nden ayırdedilir. Tam tıkayıcı olmayan koroner trombüs
sorumlu tutulmaktadır.
İstirahat anginası: Ağrı istirahatta gelmektedir.
18
Post infarktüs anginası: AMI'nün seyrinde ağrı geçtikten bir süre sonra( 15
gün içinde) yeniden ağrıların başlaması tanıyı koydurur. Nedeni infarktüsü
oluşturan trombüsün erimesi ve yeniden oluşmasıdır. Spazmda sorumlu
olabilir(38).
USAP'lı hastaların çoğu ağrı esnasında EKG değişiklikleri gösteririler.
Bunlar; ST seğmenti depresyonu, T dalga yassılaşması veya inversiyonu,
nadiren de ST segment elevasyonu şeklinde olabilir.
Ağrı esnasında ve sonrasında bir süre LV disfonksiyon bulguları
bulunabilir(9). Miyokard enzimleri normal seviyelerdedir(39).
Miyokard sintigrafisi perfüzyon defektleri ile % 40- 60 oranında iskemiyi
destekleyebilir. Angina esnasında bu test yapılırsa duyarlılığı artar ( % 95) (9).
Koroner anjiografi hastaların % 5-10' unda normaldir. Geri kalan 1/3 hastada
tek, 1/3' ünde iki, 1/3' ünde üç damar hastalığı saptanmaktadır (40).
Braunwald şiddeti, klinik durumu ve tedavi gereksinimine göre USAP'ı 3
gruba ayırmıştır(38):
1) Siddetine göre
Klas I: New onset; şiddetli veya kreşendo angina: Son 2 aydan daha kısa
sürede, şiddetli veya günde 3 veya daha fazla atak, hafif egzersizle gelişen
angina fakat son 2 ayda istirahat ağrısı yok.
Klas II: istirahatta angina. ( Subakut): Geçen l ay içinde istirahatta l veya
daha fazla angina epizotu var, ancak son 48 saat içinde angina yok.
Klas III: İstirahatta angina.( Akut ): Geçen 48 saat içinde istirahatta l veya
daha fazla angina epizotu olan hastalar
19
2) Klinik durumuna göre
Klas A: Sekonder USAP: Myokard iskemisini artıran ekstrakoroner
faktörler vardır. (anemi, hipotansiyon, ateş vb.)
Klas B: Primer USAP
Klas C: Postinfarktüs angina (AMI’nün ilk 2 haftası içinde)
3) Tedavinin yoğunluğuna göre
1. Tedavi almayan veya minimal tedavi görenlerde gelişen USAP,
2. Kronik stabil angina için standart tedavi( oral beta blokerler, nitratlar ve Ca
antagonistleri) alırken oluşan USAP,
3. Maksimum tolere edilebilir dozda üçlü oral tedaviye ve parenteral nitrat
tedavisine rağmen gelişen angina
komplikasyonlarını
önlemek
ve
USAP' ta tedavinin majör amacı AMİ ve
aterosklerotik
plağın
stabilizasyonunu
sağlamaktır. Hastalar mutlaka koroner yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır,
istirahat ve devamlı monitör takibi sağlanmalıdır.
Hipoksi, taşikardi, hipertansiyon, kalp yetersizliği, tirotoksikoz gibi faktörler
saptanmalı ve düzeltilmelidir. Anksiolitik ilaçlar verilip yumuşak bir diet
uygulanmalıdır(41, 42, 43). İlaç tedavisi olarak ilk 24 saatte intravenöz
nitrogliserin(10 ugr/dk ) başlanmalı ve ağrı geçinceye kadar doz artırılmalıdır. 24
saatten sonra oral isosorbiddinitrat tedavisine 10- 20 mg dozuna geçilmelidir.
B blokerler nabız sayısı 60-70/dk arasında olacak şekilde verilmelidir.
Beta bloker verilemeyecek hastalara diltiazem veya verapamil verilebilir. Güçlü
bir antiagregan olan aspirinin infarktüs gelişimini ve mortaliteyi azalttığı
saptanmıştır. Günde 75- 325 mg, ömür boyu önerilmektedir(44). Aspirini tolere
edemeyen hastalarda tiklopidin 2x250 mg veya klopidogrel 1x75 mg kullanılabilir
20
(41, 45). Ayrıca bu iki ADP reseptör antagonisti, stent kullanılan olgularda da
tercih edilebilir. Yan etki azlığı, çabuk etki göstermesi ve kan takibi
gerektirmediği için klopidogrel öncelikle tercih edilmelidir(46).
Tek başına veya ASA ile kombine olarak i.v. heparin, USAP'a eşlik eden
iskemik komplikasyonların insidansını önemli derecede azaltmaktadır. Genelde,
eğer klinik durum izin verirse bozulmuş plak stabilize olana kadar uzun bir süre
(48-96saat) heparin 1000 ü/saat i.v. verilmeye devam edilmelidir. a PTT ‘nin iki
misli artacak şekilde takip edilmesi ve trombositopeni önemli sayıda hastada
gelişebileceğinden tedavi esnasında platelet sayısının izlenmesi gerekmektedir.
Yeni tamamlanmış iki çalışma i.v. heparine alternatif veya ilave olarak
ASA ile birlikte glikoprotein IIb / IIIa inhibitörlerinin kullanımının USAP veya nonQ MI olan hastalarda iskemik olayları azaltabileceğini göstermiştir. EPIC ve
EPİLOG çalışmalarında balon anjioplasti yapılan USAP ve Q dalgasız MI
hastalarında glikoprotein IIb / IIIa antagonistleri ile birlikte mortalitede %35
oranında azalma saptanmıştır(47, 48).
USAP'te trombolitik tedavi kullanımının klinik denemelerde mortaliteyi
artırıcı etkisi nedeniyle tavsiye edilmemektedir(50).
Tıbbi tedavinin
etkinliğine
vermedikleri de bilinmektedir.
rağmen bazı olguların
tedaviye
yanıt
Monreal(aspirin+heparin) çalışmasında nitrat,
Beta bloker ve kalsiyum antagonisti tedavisine rağmen refrakter angina oranı %
23 olarak bulunmuş, tedaviye heparin eklendiğinde dahi oran % 9.6 olarak
saptanmıştır. Tedaviye yanıtsızlık genellikle ilk 72 saat içinde gelişmektedir(49).
Eğer refrakter angina gelişecek olursa MI riski 8 kat artmaktadır(51).
21
Tıbbi tedaviye refrakterlik kriterleri şunlardır :
1)Çok yüksek doz B- bloker, nitrat, kalsiyum kanal antagonisti ve aspirine
rağmen ağrının devam etmesi,
2)Hemodinamide bozulma,
3)Maksimum doz antianginal tedavi, aspirin ve heparine rağmen 24 saat içinde
ağrının tekrarlaması
Bu tür olgularda revaskülarizasyonun semptomları önlemenin yanısıra
özellikle sol ventrikül fonksiyonları bozuk olanlar olmak üzere yaşam süresini
uzattığı bildirilmiştir(52, 53).
Revaskülarizasyon tedavisi olarak PTCA emniyetle ve yüksek primer
başarı oranı ile uygulanabilir. Acil PTCA optimal medikal tedaviye rağmen
miyokard iskemisi devam eden ve uygun koroner anatomiye sahip olan
hastalarda endikedir. CABG ise sol ana koroner arter stenozu, üçlü damar
hastalığı
ve
LV
sistolik
fonksiyonu
azalmış
hastalarda
seçilen
bir
revaskülarizasyon tedavisidir(54).
2.2. AKUT ANİ İSKEMİK ÖLÜM
AMI ile birlikte görülebileceği gibi anjinaya benzer bir tablo sonrasında da
ortaya çıkabilir, iskemik kalp hastalığına bağlı ani ölüm iki nedenle olur:
1.
Geçirilmiş
MI’a
bağlı
nedbe
dokusu
disfonksiyonu/aritmojenik substrate oluşabilir.
22
ile
birlikte
olan
LV
2. İntrakoroner trombüse neden olan akut koroner lezyon. Epikardiyal koroner
arterlerin tıkanması veya ileri derecede daralması sonucunda koroner kan
akımının duracak noktaya gelerek miyokarda nekroz oluşmasıdır.
Ani ölümden kurtulanların en az 1/3'inde AMI’e rastlanmıştır. Yapılan
çalışmalarda, ani iskemik ölümde intrakoroner trombüs sıklığı oldukça değişken
oranda bildirilmiştir. Bir çalışmada akut arteriyel lezyon %95, yeni oluşmuş
intralüminal trombüs ise %74 sıklıkta bulunmuştur. Koroner trombüs, tek damar
hastalığı, AMI veya son zamanlarda klinik iskemi hikayesi olanlarda daha sık
bulunmuştur(55,56).
2.3. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Miyokard infarktüsü uzamış iskemi sonucu meydana gelen irreversibl kalp
kası nekrozudur. Geçen 30 yıl içinde, gerek insidans gerekse de mortalitesinde
belirgin düşüş sağlanmış olsa da, günümüzde yine ana ölüm sebeplerinden
biridir. Mİ’nün şiddeti miyokard oksijen talebi ile koroner kan sunumu arasındaki
dengesizliğin derecesi ve süresi ile yakından ilişkilidir, infarktüsün uzun süreli
sonuçları, büyük oranda nekroze olmuş miyokard yaygınlığına bağlıdır. Hastanın
semptom ve bulguları uzamış iskemi esnasında gelişen fizyolojik, hücresel ve
biyokimyasal değişiklikleri yansıtır. Elektrokardiyografik olarak Q dalgalı ve Q
dalgasız MI olmak üzere ikiye ayrılır. Q dalgasız MI çoğu zaman klinik olarak
USAP ile karışmaktadır ve ağrının uzun sürmesi, kardiyak markerlann
yükselmesi ile bu durumdan ayrılabilir(12, 19, 42, 43, 45).
Etyoloji
MI’nün %85'den fazlası aterosklerozla daralmış bir koroner arteri tıkayan
akut trombüs ile oluşur(57). Miyokard iskemi ve infarktüsünü hazırlayan
ateroskleroz dışı diğer faktörler(koroner spazm, koroner emboli, koroner arter
23
diseksiyonu, konjenital koroner arteriovenöz fıstüller, vaskülitler, kan viskozite
artışı, aort darlığı gibi miyokard oksijen talebinde aşın artış) de rol oynar.
Özellikle gençlerde veya koroner risk faktörü bulunamayan kişilerde görülen
AMI’lerinde ateroskleroz dışı diğer nedenler akla getirilmelidir(58,59).
Fizyopatoloji
AMI’lerinin çoğunda ana sebep ani koroner arter oklüzyonudur.
Aterosklerotik plak hasarı, intrakoroner trombüs oluşumu ve arteriyel spazm
etkileşimleri ile oklüzyon gelişir. MI’nün klinik olarak belirlenebilmesi için
iskeminin uzun süreli (>30 dk) gelişmesi gerekmektedir.
Ani total oklüzyon transmural infarktüs yapabilir. Arteriyel oklüzyon
subtotal ise veya rekanalizasyon erken gelişmişse yahut kollateral kan akımı bir
derece gelişmişse hasar subendokardiyuma sınırlı kalabilir.
İnfarktüs tek bir olay değildir, ancak şiddetli iskemi durumunda hücre
ölümü gelişir. Miyokarda doğrudan kan sunan damarın tıkanması durumunda
hücre ölümü hızlı olur. Komşu dokularda ise bu bölgelerin yakınlardaki
damarlarla perfüze olmaları nedeniyle nekroz hemen gelişmez; ancak komşu
hücreler zamanla iskemik hale gelebilirler ve böylece infarktüs dışa doğru
yayılım gösterir(61,62).
AMI esnasında gelişen fizyopatolojik olayları 2 evreye ayırmak mümkündür:
• Akut infarktüs zamanında gelişen erken değişiklikler
• Miyokardın rekonstrüksüyonu esnasında gelişen geç değişiklikler(remodeling
olayı)
Erken değişiklikler, infarktüsün histolojik evolüsyonu ve miyokard
kontraktiletesi üzerine oksijen eksikliğinin fonksiyonel etkisi ile oluşur. Bu
24
değişiklikler damar tıkandıktan sonra hemen (2 dakika içinde ) başlar ve 2- 4
gün içinde miyokard koagülasyon nekrozunun gelişmesi ile sonbulur.
Akut iskemi durumunda, anaerobik metabolizma yetersizleşince hücre içi
ATP sunumu azalır. Sonuçta intrasellüler asidoz gelişir ve ATP'ye bağımlı
proçesler bozulur(hücre içi Ca toplanır, ödem ve hücre ölümü oluşur). İskemik
infarktüs sıklıkla subendokardiyumdan başlar ve epikarda doğru yayılır.
İnfarktüsün erken döneminde miyokard kontraktilitesi azalınca kalp debisi düşer
ve miyositlerin senkron kontraksiyonu kaybolur; hipokinezi, akinezi, diskinezi ve
anevrizma gelişebilir.
AMİ’nün geç döneminde (>5 gün); nekrotik miyokard makrofajlar tarafında
temizlenir ve kollajen depozisyonu ile skar dokusu gelişir, înfarktüsten 7 hafta
sonra fibrozis ve skarlaşma tamamlanır(60, 61, 62).
Akut miyokard infarktüsünde diğer organlar ve fizyopatolojik değişiklikler
AMI pulmoner sistemde gaz değiş-tokuşu, ventilasyon ve perfüzyon
dağılımında değişikliklere sebep olabilir. Hipoksemi, genellikle sol ventrikül(LV )
disfonksiyonu ile korele olarak sık görülen bir bulgudur.
Hipoksemiye ek olarak AMI hastalarında difüzyon kapasitesinde de bir
azalma görülebilir. Ağrı nedeniyle anksiyete ve rahatsızlık hali gelişen
hastalarda rastlanan hiperventilasyon, respiratuvar alkalozis ve hipokapniye
sebep olabilir. Pulmoner ekstravasküler sıvı miktarı ile LV doluş basıncı ve LV
yetmezliği semptom ve bulguları arasında yakın bir korelasyon bulunmaktadır.
Pulmoner
ekstravasküler
sıvı
miktarı
AMI
hastalarında
gözlenen
pulmoner mekanik bozuklukların önemli sebeplerinden biridir. Ekstravasküler
25
sıvı miktarının yüksek düzeylere ulaşması akciğer ödemi ile sonuçlanabilir. AMI
durumunda total akciğer kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite, rezidüel
volüm ve vital kapasite gibi tüm akciğer volüm indeksleri azalır(63).
Özellikle LV yetmezliği veya kardiyojenik şok gibi komplikasyonlu
seyreden AMİ’lerinde hemoglobinin oksijene olan afinitesinde azalmalar olur. Bu
durum eritrositlerdeki 2- 3 difosfogliseratın azalması nedeniyle olur. Aslında 2- 3
difosfogliseratın azalması kalp yetersizliğinde dokuların oksijen ihtiyacını
giderebilmek amacıyla geliştirilen bir kompanzasyon mekanizmasıdır.
Hiperglisemi ve bozulmuş glukoz toleransı AMİ’lü hastalarda sık rastlanan
bir durumdur. Aslında kan insülin düzeyi normal olmasına rağmen bu düzey kan
şekerine göre yetersizdir. Göreceli bir insülin rezistansı gözlenebilir. Ortaya
çıkan
glukoz
intoleransı
LV
depresyonuna
bağlı
gelişen
splaknik
vazokonstrüksiyon ve azalmış pankreas kan akımına bağlıdır. Tüm bunların
yanısıra artmış katekolamin deşarjı insülin salınımını azalttığı gibi glikojenolizisi
de arttırır.
Hipokinetik kalp dokusu enerji ihtiyacı, protein sentezi ve lizozomal
aktivite inhibisyonu için glukoza ihtiyaç duyar. Glukoz ancak insülin sayesinde
hücre içine alınabileceğinden insülin eksikliği AMI sırasında çok ciddi sonuçlara
neden olabilir.
Aşırı katekolamin sekresyonu
AMİ’nün
karakteristik semptom
ve
bulgularına sebep olur. İnfarktüsün ilk 24 saatinde kan ve idrar katekolamin
seviyesi en yüksek düzeye ulaşır. Yüksek katekolamin düzeylerinin ölümcül
aritmi olasılığını artırdığı bilinmektedir. Dolaşımdaki katekolaminler platelet
agregasyonunu artırır. Koroner mikrodolaşımda bu durum meydana geldiğinde
potent bir vazokonstriktör olan Tromboksan A2'nin salınımı koroner dolaşımı
daha da bozar(64, 65, 66).
26
İnfarkte oİmayan miyokard bölgesi doku renin-anjiotensin sistemi
aktivasyonu ile anjiotensin II (AII ) üretiminin artışına neden olur. Lokal ve
sistemik olarak oluşan AII, platelet derived growth faktör ve transforming faktör
gibi büyüme faktörlerinin artışına sebep olur. Bu peptidler nekroza uğramamış
miyokard dokusunun kompansatris hipertrofisine ve koroner arterlerin yapısal
değişikliğe
uğramasına
yol
açar.
AII’nin
diğer
potansiyel
etkileri,
vazokonstrüksiyon yapan endotelin, fibrinolizisi bozan PAI- 1 ve su-tuz
tutulmasını sağlayan aldosteron sentezinin artırmasıdır. AMİ’ünde ACE
inhibitörleri
yararlı
etkilerini
doku
ve
sistemik
anjiotensini
azaltarak
sağlayabilmektedir(67).
ANP(atrial natriüretik peptid ) atrial doku tarafından salınır. ANP'nin
atriumdan salınmasındaki tetikleyici mekanizma atriumların artan basınç
dolayısıyla gerilmesidir. TİMİ II çalışmasında AMI sonrasında artmış bir yıllık
mortalitenin güçlü belirieyicilerinden birisi yüksek ANP düzeyidir. Domuz
beyninde ilk defa rastlanan "brain natriüretik peptid"(BNP) insan ventriküler
miyokard hücreleri tarafından da sentezlenmektedir. AMİ’nden 16 saat sonra
kandaki zirve noktasına ulaşır. Anterior MI, düşük kalp debi indeksi ve belirgin
KKY olan hastalarda yüksek düzeyde BNP ve 5. günde ikinci bir BNP zirvesi
gözlenmektedir. Bu bulgularla AMI sonrası BNP seviyesinin LV disfonksiyonu
derecesinin bir göstergesi olabileceği düşünülebilir(68, 69).
Plazma ve üriner 17-hidroksikortikosteroid ve ketosteroidlerin AMİ’nden
sonraki yüksek plazma konsantrasyonu serum CPK seviyesinin zirve düzeyi ile
yakın korelasyon gösterir. Kortizol seviyesinin büyüklüğü infarkt sahasının
genişliği ve mortalite ile yakından ilişkilidir(64).
Bazı çalışmalarda AMİ’nün 3. gününde serbest T3'de düşme gözlense de
hastalar genelde ötroiddirler.
27
AMI geçiren hastalarda dolaşımdaki trombositler yüksek derecede
agregasyon
gösterirler.
Rüptüre
olmuş
aterosklerotik
plak
bölgelerinde
trombositler hiperagregasyon yanında salgıladıkları bazı vazokonstrüktör
maddelerle de infarktüs patogenezinde önemli rol oynarlar.
AMI hastalarında kanda fibrin yıkımı ürünleri ve aktive trombosit
proteinlerinde (örneğin platelet faktör 4 ve beta tromboglobülin) artışlar görülür.
Fibrinden trombin tarafından salınan fibrinopeptid A; devam etmekte olan
trombozisin bir göstergesi olup AMİ’nün ilk saatlerinde kan düzeyi yükselir.
AMİ’nde nekroz süreci ve katekolamin deşarjı nedeniyle lökositoz
beklenen bir durumdur. Aktive olan nötrofiller önemli mikrosirkülatuvar etkilere
sahip lökotrien B4 ve serbest oksijen radikalleri gibi bazı ara ürünlerin
oluşmasına neden olur.
AMI’nden sonraki birkaç gün süre ile hemakonsantrasyona bağlı olarak
kan viskozitesinde artışlar olabilir. Daha sonraki günlerde kan viskozitesinde
miyokard nekrozuna sekonder ortaya çıkan nonspesifik alfa2 globülin ve
fibrinojen etkisiyle artışlar görülebilir. Bu proteinler eritrosit agregasyonunu
artırarak
AMI’nden
sonra
görülen
yüksek
ESR'den
sorumludur.
Tromboembolizm, kalp yetersizliği ve kardiyojenik şok gibi durumlarda kan
viskozitesinde daha belirgin artışlar olabilir.
Kardiyojenik şokta azalan kalp debisine prerenal azotemi ve akut böbrek
yetmezliği eşlik edebilir, öte yandan LV yetmezliği derecesi ile paralel olarak
ANP 'de artışlar görülür. İnferior miyokard infarktüslerini komplike eden sağ
ventrikül miyokard infarktüsü de ANP düzeylerinde artışa sebep olabilir. Bu
durum sağ ventrikül MI’nde görülen hemodinamik bozuklukların patogenezinde
rol oynayabilir(71)
28
Akut miyokard infarktüsünde klinik bulgular
Genellikle asemptomatik kişilerde ani ve akut ortaya çıkan bir olaydır.
Efordan ziyade istirahatte daha sık gelişir. Bazen cerrahi girişim, travma,
hemoraji ve herhangi bir sebeple gelişen hipotansiyon presipitan faktör olabilir.
Bazı hastalarda; dispne, yeni başlamış USAP veya SAP'in karakter değiştirmesi
gibi olumsuz prodromal belirtiler saptanabilir. Özellikle sabah saat 06-12
arasında zirve yaptığı saptanmıştır.
Sabahın erken saatlerinde plazma katekolamin ve kortizol seviyesinin
yüksek olması ve trombosit agregasyonunun yine bu saatlerde artmış olarak
bulunması olayın izahı olarak değerlendirilmiştir, ilginç olarak AMI öncesi beta
bloker veya aspirin alanlarda sirkadiyen özelliğin kaybolduğu gözlenmiştir.
AMI’ünde ağrı değişken olabilmekle birlikte çoğu zaman şiddetlidir ve
saatlerce devam eder(en az 30 dk.). Genelde baskı tarzında(mengene ile
sıkıştırılma hissi), ezici-boğucu bir ağrıdır. Hastalar bu ağrıyı göğüs kafesinde
ağır bir yük varmış gibi tanımlarlar. Nadiren bıçak saplanması veya oyucu tarzda
ağrı da olabilir. Tipik olarak retrosternal ve prekordial yerleşimlidir. Boğaz, çene,
ense, omuz ve kollara, skapulalara ya da epigastriyuma yayılabilir. Çoğunlukla
dakikalar ya da saatler içinde en yüksek düzeye çıkabilir.
Göğüs ağnsı ile birlikte soğuk terleme, korku hissi, dispne, bulantı,
kusma, başdönmesi, presenkop ve nadiren de senkop ortaya çıkabilir(70, 71).
Hastaların %20- 60(ortalama %25) kadarında, özellikle diabetiklerde ve yaşlı
hastalarda ağrısız, hasta tarafından farkedilmeyen ya da atipik prezantasyonla
beraber AMI’e rastlanabilir(72).
29
Akut perikardit, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, akut kolesistit, gastrit,
peptik ulkus gibi hastalıklara bağlı ve kostokondral, kondrosternal eklemlerden
kaynaklanan ağrılarla ayırıcı tanısı gerekmektedir(71).
Fizik muayene bulguları
AMI geçirmekte olan hastalar endişeli ve stres altındadırlar ve buna bağlı
olarak kederli bir yüz ifadeleri vardır. Mevcut ağrı nedeniyle elleri ile göğüslerim
kavramış(Levine bulgusu) pozisyonda oldukları gözlenir. Soluk cilt ve soğuk
terleme sıktır.
Kalp hızı derin bradikardiden taşikardiye kadar değişen aralıkta olabilir.
Genellikle erken dönemde düzenli ve hızlı olan kalp hızı; anksiete ve ağn
azaldıkça azalır, İnferior MI’ların çoğunda LV'de özellikle inferior posterior
duvarda yoğun olarak bulunan parasempatik sinir ağının aktivasyonu nedeniyle
oluşan Bezold Jarisch refleksi nedeniyle bradikardi gözlenirken anterior
MI’lerinde sempatik hiperaktivasyona bağlı olarak taşikardi oluşur. Ventriküler
prematür atımlar tüm MI’lerde sıktır, (ilk 4 saatte hastalan %95'inde gözlenir).
Komplike olmayan MI’lerinin çoğunda kan basıncında önemli değişiklikler
gözlenmezken MI öncesi normotansif olanlarda ilk saatlerde ağrı ve ajitasyon
nedeniyle kan basıncı ( KB ) yüksek olabileceği gibi, MI öncesi hipertansif olan
hastalar MI’la birlikte normotansif hale gelebilirler.
Ayrıca inferior MI olan hastalarda KB<90 mmHg olabilir (9). Geniş
MI’lerinde doku nekrozuna nonspesifik yanıt nedeniyle ilk 24- 48 saat içinde
vücut ısısı yükselebilir. AMI’nün erken dönemlerinde ağrı ve anksiyeteye bağlı
olarak artan solunum sayısı giderek normale dönerken LV yetmezliği
gelişenlerde solunum sayısı yetmezliğin derecesine bağlı olarak artar; hatta
akciğer ödeminde 40/dk olabilir. Kardiyojenik şoklu ve kalp yetmezlikli yaşlı
30
hastalarda, özellikle opiat tedavisi alanlarda ve serebrovasküler hastalığın
olduğu durumlarda cheyn-stokes solunumu görülebilir.
Boyun venleri komplikasyon yoksa genellikle normaldir. Sol kalp
yetersizliği durumunda akciğerlerde ince raller duyulabilir. Şiddetli disfonksiyon
durumunda ise rallere yaygın wheezing eşlik eder. Öksürük ve hemoptizi gibi
pulmoner emboliyi düşündüren bulgularda tabloya eşlik edebilir.
Kalp muayenesinde ciddi semptomlara ve yaygın miyokard hasarına
rağmen önemli patolojik bulgular olmayabilir. Palpasyonda atriyumlara ait
presistolik pulsasyon, LV disfonksiyonu gelişmesi durumunda erken diastolde 3.
kalp sesi ile senkron LV'ün öne hareketi palpe edilebilir. Anterior veya lateral
duvarda diskinezi oluşmuşsa sternum solunda 3, 4 veya 5. intercostal aralıkta
anormal sistolik pulsasyon palpe edilebilir.
AMI’ünde oskültasyon bulguları, infarktüs lokalizasyon ve yaygınlığına
bağlıdır. İnfarktüsten kısa bir süre sonra, S4 işitilebilir ve bu ses kompliansı
azalmış LV'e atrial kontraksiyonun etkisini gösterir. S3, infarktüs geçiren her
hastada işitilebilir ve LV yetersizliğim gösterir. İnflamasyon perikardiyuma doğru
yayılmışsa frotman alınabilir. Papiller adale disfonksiyonu, mitral kapak
yetersizliği veya interventriküler semptom rüptürü geliştiğinde sistolik üfürümler
alınır. Hipotansiyon durumunda kalp seslerinin şiddeti de azalabilir.
Komplike olmayan MI’larda batın fizik muayene bulgusu olmazken uzun
süreli LV disfonksiyonu ile seyreden veya sağ ventrikül infarktüsü durumlannda
hepatomegali, abdominojuguler reflu gibi konjestif bulgular gözlenebilir.
Ekstremite muayenesinde azalan veya kaybolan periferik nabızlar
bulunabileceği gibi sağ ventrikül MI’larında pretibial ödem ve bazen de siyanoz
31
görülebilir. Genellikle nörolojik muayene normal olmasına
rağmen azalan
debiye bağlı hipoperfüzyonun yol açtığı mental durum değişiklikleri görülebilir.
AMI’lü hastalarda sıklıkla anksiete, depresyon ve bulunduğu durumu inkar
gibi emosyonel değişiklikler gözlenebilir(9, 42, 43, 70, 71).
Tanı yöntemleri
Akut myokard infarktüsünün gelişen reperfüzyon stratejileri nedeniyle
erken tanı konması önemlidir. WHO' ya göre AMI için tanı kriterleri şunlardır(9):
1)İskemik tip göğüs ağrısı
2)Seri çekilen EKG'lerde AMI için özgün tipik değişiklikler
3)Serum kardiyak markerlerinin tipik yükselme ve düşme seyri
WHO' ya göre yukarda sözü edilen kriterlerden en az ikisi bir arada
olmalıdır.
Akut myokard infarktüsü tanısı için getirilen yeni tanı kriterleri ise şu
şekildedir(10):
1) Kalp markerlerindeki tipik değişiklikler:
Troponin T için tipik yükselme ve yavaş düşme; CK-MB için hızlı
yükselme ve düşme.
2)Myokard nekrozunu gösteren bu markerlerdeki tipik değişikliklere
aşağıdakilerden en az bir tanesinin eşlik etmesi:
a) İskemik semptomlar,
b) EKG' de patolojik Q dalgasının belirmesi,
c) İskemiyi gösteren EKG değişiklikleri (ST segment yükselmesi ve çökmesi),
d) Koroner arterlere yönelik girişim uygulanmış olması.
32
Laboratuar bulguları
Elektrokardiyografi: Seri olarak çekilen 12 derivasyonlu EKG hem AMI
tanısında hem de infarktüs lokalizasyonunun belirlenmesinde değer taşır(Tablo
2). AMI olgularının %50'sinde ilk çekilen EKG ile tanı koymak mümkün olurken,
%40 olguda bir takım EKG değişiklikleri varsa da bunlar tanı koydurucu değildir.
%10 vakada ise ilk çekilen EKG tamamen normaldir. Seri EKG takipleri
yapılması durumunda ise MI tanısındaki sensitivite %95'e kadar yükselir.
EKG'de klasik MI paterni ve evolutif değişiklikler: MI’ da en erken gözlenen EKG
bulgusu T dalgasında sivrileşme ve QT süresinde uzamadır.
Ardından
infarktüs
bölgesini
gören
derivasyonlarda
ST
segment
yükselmesi meydana gelir. Miyokard nekrozunun dolayısıyla MI’ın tanı verisi
olan patolojik Q dalgası genelde eski MI’nün temsilcisi gibi düşünülse de ilk saat
içinde çekilen EKG'de bile bulunabilir. Zamanla QRS amplitüdü azalarak sadece
QS dalgası kalması mümkündür. ST segmenti normale döndükçe T dalgası
simetrik olarak negatif hal alır ve bu şekilde aylarca kalabilir. Bu şekildeki MI’ın
evolutif değişiklikleri tüm vakaların %50-65'inde gözlenir.
MI patolojik Q dalgasınm mevcudiyetine göre Q'lu ve Q dalgasız
MI
olmak üzere ikiye ayrılır. Önceleri Q dalgalı MI transmural, Q dalgasız MI ise
nontransmural (subendokardial) olarak anıldıysa da zaman içinde bu yaklaşımın
doğru olmadığı Q dalgasız MI’ların da transmural seyredebileceği gösterilmiştir.
Akut Q dalgasız MI'lar Q dalgalı MI larda olduğu gibi başlangıçta ST segment
yükselmesi ile kendini gösterebilmekle birlikte çoğu zaman iskemik ağrıya eşlik
eden, uzun süreli(>24-48 saat) ST segment çökmesi veya T negatifliği ile
seyredebilirler(73).
Sağ ventrikül MI: Özellikle inferior ve inferoposterior MI’lara eşlik eden
sağ ventrikül MI'ın tanısı göğüs kafesinin sağ tarafına(soldakine simetrik şekilde)
33
yerleştirilen elektrotlarla çekilen EKG'de oldukça sensitif ve spesifik olan V3RV4R'da ST segment yüksekliğinin tespitiyle mümkündür. V3R- V4R de QS
örneği veya QR örneği bulunması da sağ ventrikül MI düşündürürse de prediktif
değeri daha düşüktür(74, 75, 76).
Atriyal MI: Kaviteden beslenme yeteneği olan ve ince duvarları nedeniyle
O2 sarfiyatı düşük olan
atriyumların infarktı nadir görülür. PR segmentinde
elevasyon veya depresyon, P dalgası kontüründe değişiklik ve atriyal aritmilerin
ortaya çıkması atriyal MI'ın başlıca EKG bulgularıdır.
Tablo 2: MI lokalizasyonuna göre EKG bulguları;
İnfarktüs
Primer EKG Değişikliği Oluşan Derivasyonlar
Lokalizasyonu
Anterior
V3-V4
Septal
V1-V2
Anteroseptal
V1-V4
Lateral
DI-aVL+V6
Yüksek Lateral
DI-aVL
Anterolateral
DI-aVL+V3-V6
Yaygın Anterior
DI-aVL+V1-V6
İnferior
II-III-aVF
İnferolateral
II-III-aVF+V5-V6+I-aVL
İnferoseptal
II-III-aVF+V1-V3
Anteroinferior(Apikal) II-III-aVF+V1-V4’ten bir veya bikaçı
Posterior
Primer değişiklik gözlenmez, V1-V2’deki yüksek R dalgaları ile
tanı konur
34
MI’nün serum belirteçleri:
AMI’nün klinik presantasyonunda tipik göğüs ağnsı ve EKG değişiklikleri
her zaman gözlenmez ve sıklıkla tanı konabilmesi için kalp kası nekrozunun
göstergesi olan bazı markerlann serumda ölçülmesi ihtiyacı doğar.
Miyokard hücrelerinin irreversibl injurisiyle birlikte dolaşıma bir takım
makromoleküller(enzimler, miyoglobin, kontraktil proteinler) salınır. Bunların
kanda saptanması AMI için diagnostik önem taşır. Ancak çoğunun kalp dışı
dokularda
da
bulunabileceğinden
ve
bu
dokuların
hasarında
da
yükselebileceğinden diagnostik önemi sınırlıdır. Kreatin kinaz (CK), özellikle
bunun MB izoenzimi, aspartat transaminaz (AST) ve laktik dehidrogenazın
(LDH) serum aktivitesinin tayini, AMI’nün laboratuvar tanısında standart hale
gelmiştir.
Aspartat aminotamsferaz(AST): Eskiden serum glutamik oksaloasetik asit
transferaz(SGOT) olarak bilinen bu enzim uzun yılardan beri AMI tanısında
kullanılmaktadır. Serum düzeyleri göğüs ağrısını izleyen 8- 12 saat içinde
yükselir, 18- 36 saatte zirveye varır ve 3- 4 gün içinde normale döner. Ancak
yalancı pozitif sonuçların sık olması (primer karaciğer hastalığı, hepatik
konjesyon, iskelet kası hastalığı, intramüsküler enjeksiyonlardan sonra,
pulmoner embolizm ve çeşitli şok şekilleri) ve AST yükselmesi ve düşmesinin
CK ile LDH arasında yer almasından dolayı AMI tanısındaki yararı önemsizdir ve
artık rutin olarak kullanılmamaktadır.
Laktik dehidrogenaz (LDH): LDH aktivitesi AST'den daha yavaş yükselir
ve daha yavaş düşer. AMI başlamasından 24- 48 saat sonra yükselmeye başlar,
3-6 günde zirveye varır ve 8-14 günde normale döner. AST’de olduğu gibi total
LDH aktivitesi sensitif ise de spesifik değildir. Yalancı pozitif artışlar (hemoliz,
megaloblastik anemi, lösemi, karaciğer hastalığı, hepatik konjesyon, böbrek
35
hastalığı, çeşitli neoplazmlar, pulmoner embolizm, miyokarditis, iskelet kası
hastalığı, şok) çoktur. LDH'ın 5 izoenzimi vardır. Kalp başlıca LDH l içerirken
karaciğer ve iskelet kası başlıca LDH4 ve LDH5 içerir. LDH1 aktivitesindeki
artış, total serum LDH artışından önce olur ve genellikle infarktüsten 8-24 saat
sonra yükselir. LDH'ın ve LDH1/LDH oranındaki artışlar AMI’lü hastaların
%95'inden fazlasında görülür.
Hemoliz LDH1 aktivitesini artırdığından, kan örneği alırken dikkatli
olunmalıdır. AMI’ünde LDH1/LDH2 oranı artmaktadır ve bu oranın 1’den büyük
olması MI’nün kesin tanısı için yeterli kabul edilmektedir, hatta bu oranın 0,76
bile olması hali AMI tanısı için %90’dan fazla sensitif ve spesifik olarak kabul
edilmektedir.
LDH tayini gecikmiş MI tanısında kullanılıyorsa da kalbe spesifik
troponinlerin bulunmasıyla birlikte önemini yitirmiştir.
Kreatin Kinaz(CK): Serum CK aktivitesi, AMI’nün başlamasından 4-8 saat
sonra yükselir; 24 saatte zirveye varır ve ağrının başlamasından 3-4 gün sonra
normale döner. Normalde kadınlarda CK değeri erkeklerdeki değerlerin 2/3'i
kadardır. Serum CK yükselmesi AMI’nün en sensitif enzimatik saptayıcısı
olmakla beraber %15 yalancı pozitif sonuçlar görülebilir. Yalancı pozitif artışlar
kan hastalığı, alkol
kası travması,
intoksikasyonu, DM, intramüsküler enjeksiyonlar, iskelet
ağır
egzersiz,
pulmoner
embolizm
ve konvülziyonlarda
olmaktadır. Bununla beraber kalp yetersizliği ve karaciğer hastalığında CK
aktivitesi normal olabilir.
Elektroforez ile CK'nın 3 izoenzimi (MM, BB ve MB) ayırdedilmiştir. Beyin
ve böbrek ekstreleri predominant olarak BB izoenzimini, iskelet kası başlıca MM
izoenzimim ve kalp kası da hem MM ve hem de MB izoenzimlerini içerir. CK'nın
MB izoenzimleri minör miktarlarda dil, diyafragma, uterus ve prostatta bulunur.
36
Kuvvetli egsersiz (özellikle uzun mesafe koşuculannda veya profesyonel
atletlerde) hem total CK ve hem de CK-MB de artışa sebep olabilir. Kalp dışı
diğer dokularda az miktarlarda CK-MB izoenzimi bulunmasına rağmen, CK-MB
artışı pratikte AMI sonucu olarak kabul edilir(az miktarlarda enzim içeren,
yukarıda belirtilen organlara travma veya cerrahi girişim yapılmamışsa). Bu
nedenle, serum CK-MB izoenziminin ölçülmesi, miyokard nekrozu için en yararlı
test olarak görülmektedir. CK-MB/CK oranının >%5 olmasının kalp kaynaklı CK
yüksekliğini iskelet kaynaklı yükselmeden ayırdetmede faydalı olacağı kabul
edilmekle birlikte bu her zaman geçerli değildir.
Koroner obstrüksiyona sekonder AMI’e ilaveten, kalp kasının diğer
nedenlerle hasarlanmalarında da(miyokarditis, travma, kardiyak kataterizasyon,
şok ve kalp ameliyatı gibi) serum CK-MB aktivitesi artmış olabilir. AMI’lü
hastaların yaklaşık %15'inde, total CK normal olmasına rağmen, CK-MB artmış
olabilir. Son dönemlerde MM ve MB izoenzimlerinin izoformları bulunmuştur. CK
MM1, MM2, MM3, MB1, MB2 gibi izoformlar plazmada çok daha erken
yükselme avantajına sahipse de henüz rutin kullanımda yoktur(77, 78, 79).
Troponin T: Son zamanlarda kullanılmaya başlayan kalbe özgü troponin
T’nin serum düzeylerinin ölçülmesiyle küçük miyokard nekrozlarının tanısı bile
yüksek sensitivite ve spesifite ile yapılmaya başlanmıştır (103- 107). Troponin
T'nin sensitivite ve spesivitesinin yüksek olmasının nedeni kalbe özgü olanına
bakılmasının yanısıra, tanı penceresinin oldukça geniş olmasıyla ilgilidir. Kalbe
özgü troponin T, AMI’nü takiben 3,5- 10 saat içinde kanda ölçülebilir seviyeye
ulaşmakta, 2-5 günlerde plato çizmekte ve 7- 20 günarasında serumda yüksek
olarak saptanabilmektedir(77, 82).
Kalsiyum aracılı kontraktiliteyi regüle eden troponinin; troponin C (TnC),
troponin I (Tnl) ve troponin T (TnT) olarak 3 subünitesi vardır. Gerek TnT
gerekse Tnl hem kalp hem de iskelet kasında bulunursa da kalpte bulunanla
37
iskelet kasında bulunanın farklı genler tarafından kodlanması, bu troponin
tiplerine karşı farklı antikorların oluşturulabilmesi imkanını ortaya koymuştur. Bu
da kalbe spesifik TnT(cTnT) ve kalbe spesifik Tnl(cTnl)'nın plazmadan
ölçülebilmesini mümkün kılmıştır. Normal plazma değerlerinin düşük olması çok
küçük miyokard hasarının dahi tanınmasına olanak sağlar. Her iki troponin de
ağrıdan 3 saat sonra plazmada yükselmeye başlar ve cTnI 24 saatte, cTnT ise
12-48 saat arasında zirve değere ulaşır. CTnI 7-10 gün, cTnT ise 10-14 gün
sonra normale döner ki bu aralık MI’ların geç dönemde tanınmasına olanak
tanır. Göğüs ağrısı olan bazı vakalarda CK-MB normal değerlerde kalırken kalbe
spesifik troponinlerin yükselmesi kimilerine göre mikroinfarkt kimilerine göre ise
reversibl iskeminin göstergesi olarak değerlendiriliyorsa da, bu hastalarda
troponin yüksekliğinin kötü prognoz göstergesi olduğu genel kabul görmektedir
(82,83).
Diğer laboratuvar ölçümleri:
Kan şekeri: AMI’nden sonra hiperglisemi sık görülür. Hiperglisemi sadece
diabetik hastalarda değil nondiabetiklerde de görülür. Kan şekerinin normale
dönmesi için birkaç hafta geçmesi gerekir.
Serum lipidleri: AMI sırasında ölçülen lipid değerleri yanıltıcıdır. Çünkü
hastaneye, yatan hastada bir takım faktörler lipid değerlerini değiştirebilir.
Örneğin stres serum kolesterolünü artırırken sırtüstü yatmak azaltır. Serum
trigliseritleri; kalori alımı, intravenöz glikoz ve sırtüstü yatmak tarafından etkilenir.
Hastaneye yattıktan sonra ilk 24- 48 saat içinde total kolesterol ve HDL
kolesterol başlangıçtaki değerlere yakın bulunmaktadır, fakat daha sonra süratle
düşmektedirler. AMI’nden sonra HDL kolesterolündeki düşüş, total kolesterol
düşüşünden fazladır, bu nedenle total kolesterol/HDL kolesterol oranı, AMI’nden
38
sonra
risk
saptanmasında
kullanılmamaktadır.
Bunun
için
serum
lipid
düzeylerinin tayini infarktüsten sonraki 8. haftadan sonra daha doğru sonuç
vermektedir.
Miyoglobin: Hasarlı miyokard hücrelerinden dolaşıma miyoglobin salınır
ve MI’nün başlamasından birkaç saat sonra kanda gösterilebilir. AMI’lü
hastalarda miyoglobinemi sıktır. Miyoglobineminin kanda zirveye varması
CK'dan önce olup 3- 20 saatte (ortalama 11.4) olur. Ancak serumda
miyoglobinin erken görülme zamanı, zirve değeri ve miyoglobinin salınma
süresi, serum CK ve infarktüsün derecesi ile iyi bir ilişki göstermez. AMI’nde
miyoglobinin seri ölçümlerinin klinik değeri sınırlıdır, çünkü bunun yükselmesi
kısa sürelidir ve spesifitesi düşüktür. Bunun nedeni miyoglobinin iskelet kasının
bir elemanı olması ve iskelet kasının hasarından sonra kanda bulunabilmesidir.
Miyokard hasarını takiben serumda yükselen bu proteinin en büyük sakıncası 24
saat gibi kısa bir süre içinde normal değerine dönüyor olmasıdır.
Reperfüzyon
sonrası
hızla
yükselmesi
başarılı
reperfüzyonun
tanınmasında faydalıysa da diyagnostik anlamdaki değeri düşüktür. EKG
değişikliği olmaksızın yüksek ölçülmesi AMI tanısı için yeterli değildir ve başka
markerlarla desteklenmesi gereklidir(77,84).
Eser metaller: AMI sırasında serum konsantrasyonları değişir. Serumda
bakır ve nikel artar, çinko, demir ve magnezyum azalır.
Hematolojik bulgular:
AMI’nde lökosit sayısı sıklıkla artar. Bu artış ya doku nekrozuna cevaptır
ya da adrenal glukokortikoidlerin artmasına bağlıdır. Lökositoz genellikle göğüs
ağnsı başladıktan sonra 2 saat içinde meydana gelir, 2-4 günde zirveye varır ve
1haftada normale döner. Lökosit sayısı genellikle 12.000- 15.000/mm3 dür.
39
Genelde
polimorfonükleer
hücrelerde
artış
söz
konusudur.
Eritrosit
sedimantasyon hızı (ESR) genellikle infarktüsten sonra l. ve 2. günlerde
normaldir (ateş ve lökositoz olsa bile), sonra yükselmeye başlar ve 4. ya da 5.
günde zirveye varır ve birkaç hafta yüksek kalır. ESR yükselmesi plazma alfa-2
globülin ve fibrinojen artışına sekonderdir. Fakat MI’nün büyüklüğü yada
prognozla ilgili değildir.
Hematokrit, MI’den sonraki ilk birkaç gün içinde, hemokonsantrasyon
sonucu sıklıkla artar.
Sayılan markırlar dışında daha yeni ve üzerinde daha az çalışılmış bazı
markırlar da mevcuttur. Bunlar kalp yağ asidi bağlayıcı protein(hFABP), miyozin
hafif(MLC) ve ağır zincir(MHC), glikojen fosforilaz izoenzim BB(GIEBB) olarak
sayılabilir. Bunlardan hFABP ve GIEBB MI’ın erken tanısında avantajlı
görünürken MLC ve MHC ise uzun tanı penceresine sahip olma avantajına
sahiptirler. Bu markırların rutin kullanıma girebilmeleri için CK-MB gibi
gelenekselleşmiş bir marker ve CK izoformları ve cTnT-cTni gibi yeni markırlara
üstünlüklerinin gösterilmesi gerekmektedir(85).
Görüntüleme yöntemleri:
Bölgesel
duvar
hareketlerinin
ve
genel
ventrikül
performansının
değerlendirilmesinde invazif olmayan yöntemler olarak 2-D ve renkli akım
doppler ekokardiyografi, radyonüklid ventrikülografi, ultrafast (cine) bilgisayarlı
tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme sayılabilir. Bunlardan ilk ikisi
sıklıkla kullanılmaktadır.
Ekokardiografı cihazlannın taşınabilir olması AMI tanısında hasta başı
kullanılabilmelerine olanak sağlamaktadır. Özellikle eski MI olmayan hastalarda
40
anormal duvar hareketlerinin AMI’nü göstermedeki sensitivite ve spesifitesi
%90'ı geçmektedir. Segmental fonksiyonların ve global ventrikül fonksiyonunun
tayini özellikle geniş infarktüslerde prognoz tayininde, cerrahi olarak düzeltilebilir
komplikasyonların tayininde, trombüs, efüzyon, birlikte olabilen valvüler
lezyonların saptanmasında görüntüleme yöntemleri önemli rollere sahiptirler.
Perfüzyon azlığı gözlenen miyokard bölümlerinde, hasarın reversibil olup
olmadığının ayırımında positron emisyon tomografi(PET)’in yararı büyüktür
(86,87).
Akut miyokard infarktüsünün komplikasyonları
AMI
sonrası
ortaya
çıkan
komplikasyonlar
infarktüsün
genişliği,
lokalizasyonu ve koroner arter hastalığının derecesi ile yakından ilişkilidir.
Majör komplikasyonlar şunlardır:
1. Kalp yetmezliği (Sol ve/veya sağ ventriküler yetmezlik) ve şok
2. Miyokard rüptürü
3. Sol ventrikül anevrizması
4. Sistemik emboliler
5. Venöz trombozis ve pulmoner emboli
6. Reinfarktüs ve rekürren iskemi
7. Perikardial sıvı
8. Perikarditis
9. Aritmiler
Kalp yetersizliği ve şok hastane içi mortalitenin en başta gelen sebebidir.
Geniş ve transmural MI’lerinde komplikasyonlar daha fazla görülür. Çünkü geniş
ve transmural MI’lerinden sonra infarktekspansiyonu daha belirgindir. İnfarkt
ekspansiyonu, infarktüs segmentinin yeni miyosit nekrozu olmadan incelmesi ve
41
dilate olmasıdır. Sonuçta nekrotik miyokard ve skar dokusunun sol ventrikül
kavitesindeki
yüzey
alanı
genişler.
Dolayısıyla
yaygın
ve
transmural
infarktüslerde sol ventrikül anevrizması, sol ventrikül trombozisi, miyokard
rüptürü, sol ventrikül yetersizliği, perikarditis ve refrakter ventriküler aritmi
komplikasyonlarının insidansı artmaktadır.
Miyokard infarktüsü sonrası tekrarlayan iskemi ve reinfarktüs ise sıklıkla
infarkt
ekstansiyonunun
bir
sonucu
olarak
karşımıza
çıkar,
infarkt
ekstansiyonunda, infarkte segmentin bitişiğindeki miyositlerde ilave iskemi
ve/veya nekroz olur ve böylece infarkt sahası genişler.
AMI seyrinde gelişen bu komplikasyonlar birbirlerinden bağımsız olmayıp
biri diğerinin sebebi ya da sonucu olarak karşımıza çıkabilir.
Çok damar hastalığı olanlarda, diabetik, hipertansif olanlarda ve ileri
yaşta ve kadınlarda AMI komplikasyonları daha sık görülür. Reperfüzyon
tedavisinin yaygın kullanımı ile komplikasyonların, özellikle kalp yetersizliğinin
insidansında azalma, dolayısıyla kısa ve geç dönem mortalite oranlarında da
düşme görülmüştür(9, 42, 43, 85).
42
MATERYAL ve METOD
Çalışma, Ocak 2006 – Ocak 2007 tarihleri arasında, S.B. İstanbul Eğitim
ve Araştırma Hastanesi koroner yoğun bakım ünitesine akut koroner sendrom
tanısıyla interne edilen hastalar ile yapıldı. Hemogramları, yatışı takiben ilk
sabah hastalar aç iken alındı. Kanlar normal hemogram tüplerinde hastanemiz
mikrobiyoloji laboratuarında incelendi.
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket
programı
kullanıldı.
Karşılaştırmalarda
student’s
t
ve
ki-kare testleri
kullanıldı.p<0.05 anlamlı kabul edildi.
HASTALARIN SEÇİMİ
Ocak 2006 – Ocak 2007 tarihleri arasında, S.B İstanbul Eğitim ve
Araştırma Hastanesi koroner yoğun bakımına
interne edilen akut koroner
sendrom spektrumundaki hastalar alındı. Bu hastalar ortalama 7 gün olan
hospitalizasyon döneminde yani akut koroner sendromun akut döneminde
mortalite açısından değerlendirildi.
ANKET BİLGİLERİ
Her hastanın yaşı, cinsiyeti, tanısı, hemoglobin düzeyleri ve akut
dönemdeki(ilk 7 gün) klinik seyirleri kaydedildi.
43
YAPILAN İNCELEMELER
Koroner
yoğun
bakım
ünitesine
alınan
akut
koroner
sendrom
spektrumundaki tüm hastaların hemoglobin düzeylerine bakıldı. Kadınlarda
hemoglobin düzeyi 12 gr/dl erkeklerde 13,5 gr/dl altındaki değerler anemi kabul
edildi. .Bu iki gruptaki hastalar hospitalizasyon dönemlerinde ( ortalama 7 gün )
takip edildi ve bu süre içindeki mortaliteleri araştırıldı.
44
BULGULAR
Çalışmamıza toplam 570 hasta dahil edildi. Bu hastaların 416 sı erkek
154 ü kadındı.416 erkek hastada 14 exitus görülürken 154 kadın hastada 19
exitus görüldü
Hastaların yaklaşık % 20,5 ‘i 50 yaş altı (117 ), % 54,9 ‘u 50- 69 yaş arası
( 313 ), % 24,6 ‘sı 70 ve üstü yaş(140 ) idi.
Mortalite oranı erkek hastalarda %3,4 kadın hastalarda %12,3 olarak
belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05).
Çalışmamıza katılan hastaların 377 sinde anemi yokken 193 ünde anemi
vardı. Anemisi olmayan hastalarda 16 exitus görülürken anemisi olan hastalarda
17 exitus oldu.
Anemisi olan olgularda ölüm oranı % 8,8 iken anemik olmayan olgularda
ölüm oranı % 4,2. Anemik olgularda ölüm oranı anemik olmayan olgulara göre
anlamlı derecede yüksek bulundu. p<0.05
Ölen olguların yaş ortalaması anlamlı derecede yüksektir. p<0.001.
Ölen olguların hemoglobin ortalaması anlamlı derecede düşüktür.
p<0.001
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10,0 istatistik paket
programı
kullanıldı.
Karşılaştırmalarda
kullanıldı.p<0.05 anlamlı kabul edildi.
45
student’s
t
ve
ki-kare testleri
EXITUS
Yaşayan
Ölen
Toplam
n
%
n
%
n
%
E
402
96,6
14
3,4
416
73,0
K
135
87,7
19
12,3
154
27,0
Yok
361
95,8
16
4,2
377
66,1
Var
176
91,2
17
8,8
193
33,9
A Inf.MI
142
90,4
15
9,6
157
27,5
A ant.MI
215
95,1
11
4,9
226
39,6
A İnf.+SV MI
44
95,7
2
4,3
46
8,1
A.Inf.+Post MI
16
100,0
16
2,8
A.Koroner
51
94,4
54
9,5
A.Yüksek Lat.MI
14
100,0
14
2,5
Non Q MI
41
95,3
43
7,5
Diğer
14
100,0
14
2,5
<50
116
99,1
1
,9
117
20,5
50-69
298
95,2
15
4,8
313
54,9
70 ve üstü
123
87,9
17
12,1
140
24,6
Ki-kare
p
16,58
0,000***
4,87
0,027*
7,41
0,387
16,15
0,000***
Cinsiyet
ANEMI
TANI
3
5,6
Sendrom
2
4,7
YASG
Tablo 3: Hastaların karakteristiklerinin gösterildiği tablo
46
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Erkek
Kadın
Hasta Ölen
Sayısı Hasta
Sayısı
Tablo 4: Çalışmaya katılan hastaların cinsiyete göre dağılımı ve exitus
sayıları. Çalışmamıza toplam 570 hasta dahil edildi. Bu hastaların 416 si erkek
154 ü kadındı.416 erkek hastada 14 exitus görülürken 154 kadın hastada 19
exitus görüldü
47
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
Erkek
6,00%
Kadın
4,00%
2,00%
0,00%
Ölüm Oranı
Tablo 5: Cinsiyete göre mortalite oranları. Mortalite oranı erkek hastalarda %3,4
kadın hastalarda %12,3 olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0.05).
48
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Anemisi Olan
Anemisi Olmayan
Hasta
Sayısı
Exitus
Sayısı
Tablo 6: Anemisi olan ve olmayan hastaların sayısal dağılımını ve exitus olan
hastaların sayısal dağılımını gösteren grafik. Çalışmamıza katılan hastaların 377
sinde anemi yokken 193 ünde anemi vardı. Anemisi olmayan hastalarda 16
exitus görülürken anemisi olan hastalarda 17 exitus oldu.
49
10
8
6
4
ÖlümOranı
2
0
Anemili Olgular Anemisi
Olmayan
Olgular
Tablo 7: Anemisi olan olgularda ölüm oranı %8,8 iken anemik olmayan
olgularda ölüm oranı %4,2. Anemik olgularda ölüm oranı anemik olmayan
olgulara göre anlamlı derecede yüksek bulundu . p<0.05
50
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
Ölüm oranı
2,00%
0,00%
A.inf. MI A.ant.MI A.inf.+SV A.inf.+post USAP A.yüksek Non QMI Diğer
MI
MI
lat MI
Tablo 8: Hastaların tanılarına göre ölüm oranlarını gösteren tablo. Tanılarına
göre ölüm oranlarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. p>0.05
300
250
200
150
Yaş Gruplarına Göre Hasta
Sayıları
100
50
0
<50
50-69
>70
Tablo 9: Çalışmada yer alan hastaların yaşa göre dağılımını gösteren grafik
51
Yaşayan
Ortalama
Ölen
SS
Ortalama
SS
p
M
59,34
12,14
66,94
11,46
,000***
HB
13,48
2,01
12,27
2,33
,001***
Tablo 10: Yaşayan ve ölen olguların yaş ve hemoglobin düzeylerinin
ortalamasını gösteren tablo. Ölen olguların yaş ortalaması anlamlı derecede
yüksektir. p<0.001.Ölen olguların hemoglobin ortalaması anlamlı derecede
düşüktür. p<0.001
68
66
64
62
60
Yaş Ortalaması
58
56
54
Yaşayan Hasta
Grubu
Ölen Hasta
Grubu
Tablo 11: Yaşayan ve ölen olguların yaş ortalamasını gösteren grafik. Ölen
olguların yaş ortalaması anlamlı derecede yüksektir.p<0.001
52
13,5
13
12,5
Hb düzeyi ortalaması
g/dl
12
11,5
Yaşayan Hasta Ölen Hasta Grubu
Grubu
Tablo 12: Yaşayan ve ölen olguların Hb düzeyi ortalamasını gösteren grafik.
Ölen olguların hemoglobin ortalaması anlamlı derecede daha düşüktür.p<0.001
¾ Kadınlarda ölüm oranı erkeklere göre anlamlı derecede daha
yüksektir. p<0.05
¾ Anemik olgularda ölüm oranı anemik olmayan olgulara göre
anlamlı derecede daha yüksektir. p<0.05
¾ Tanılara göre ölüm oranlarında anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
¾ 70 yaş üstü olgularda ölüm oranı 70 yaş altı olgulara göre anlamlı
derecede daha yüksektir. p<0.05
53
TARTIŞMA
Bu çalışmadaki amaç anemisi olan akut koroner sendromlu hastalarda
hospitalizasyon dönemindeki mortaliteyi değerlendirmektir.
Al Falluji ve ark. yaptıkları çalışmada, aneminin akut myokard infarktüslü
hastaların 1 yıllık takiplerinde mortalite üzerine anlamlı etkisi saptanmamıştır
(88).
Lipsic ve ark. nın 1769 hastada yaptıklar çalışmada ise düşük hemoglobin
düzeylerinin, 30 günlük mortalitede belirgin artışa neden olduğunu tespit
etmişlerdir ( 89).
Benzer bir çaışmayı Sjauw ve ark ı 264 hastayla yapmışlar ve aynı
sonuca ulaşmışlardır. Sjauw’ un yaptığı çalışmada hemoglobin düzeyindeki her
1 mmol/L (1.61 g/dl) artış 30 günlük mortalitede yaklaşık %21 azalmaya
neden olmuştur (90).
Sabatine ve ark. 39922 hastada yaptıkları çalışmada aneminin, akut
koroner sendromlu hastalarda istenmeyen kardiyovasküler olayların ortaya
çıkmasında
bağımsız
ve
önemli
bir
risk
faktörü
olduğunu
ortaya
koymuşlardır(91).
Shu ve ark. nın yaptıkları çalışmada ise aneminin diyabeti olan veya
olmayan hastalarda akut myokard infarktüsü sonrası sadece uzun süreli
mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğunu belirlemişlerdir. Bu çalışmada
düşük hemoglobin düzeylerinin kısa dönem mortalitesi üzerine etkisinin olmadığı
sonucunu bildirmişlerdir. (92)
54
Dauerman ve ark. nın 5378 hastayla yaptıkları prospektif cohort
çalışmada anemisi olan akut myokard infarktüslü hastalarda artmış mortalite
riski tespit etmişlerdir (93).
Nikolsky ve ark. nın PCI yapılmış akut myokard infarktüslü 2027 hastada
yaptıkları
çalışmada
hastane
ölümlerinde
ve
1
yıllık
mortalite
değerlendirildiğinde aneminin bağımsız bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir.
(94) Langston ve ark nın yaptığı retrospektif bir araştırmada da bu bulguyu
destekleyen sonuçlar ortaya konmuştur (95).
Literatür tarandığında;
akut koroner sendromlu hastalarda hemoglobin
veya hematokrit değerlerinin prognostik bir faktör olarak değeri olup olmadığının
değerlendirildiği dokuz geniş hasta populasyonuyla çalışılmış çalışma göze
çarpmaktadır. Bunlardan Al Falluji ve ark. nın çalışması dışındaki diğer sekiz
çalışmada düşük hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin artmış mortaliteyle
ilişkili olduğu tespit edilmiştir.
Beş çalışmada düşük hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin kısa dönem
mortalite artışıyla ilişkisi belirlenmiştir. Bu çalışmaların dördünde akut myokard
infarktüslü hastalar çalışmaya dahil edilirken (89, 90, 93, 94), bir çalışmada akut
koroner sendrom spektrumundaki hastaların tamamı dahil edilmiştir (91).
Bizim çalışmamızda da aneminin kısa dönem mortalitede bir risk faktörü
olduğu görülmektedir. Çalışmamızda anemisi olan akut koroner sendromlu
hastalarda mortalite oranını anlamlı olarak yüksek bulduk.
Aneminin akut MI ve diğer koroner sendromlarda myokardiyal iskemiyi
arttırma potansiyeli vardır. Bunu myokardiuma sağlanan kanın içeriğindeki
oksijeni azaltarak yada yeterli sistemik oksijen dağıtımını koruyacak daha
55
yüksek kardiyak debiye gereksinim duyurma yoluyla myokardiyal oksijen talebini
arttırarak yapar.Polisitemi
oluşumuna
ve
ise
iskemik
hiperviskositeye neden
myokardiumun
olarak
trombüs
oksijenlenmesinin azalmasına
neden olmaktadır. Ancak, henüz olması gereken ideal Hb düzeyinin ne
olduğu
tespit
edilememiştir. Düşük hemoglobin düzeylerinin düzeltilmesinin
mortaliteyi düşürmenin bir yolu olup olmadığı konusunda daha fazla çalışmaya
ihtiyaç vardır. Anemisi olan akut koroner sendromlu hastalarda transfüzyon
konusu hala tartışmaya açıktır.
Bizim çalışmamızda aneminin akut koroner sendrom spektrumundaki
hastalarda prognostik bir faktör olduğunu göstermekle birlikte bu bulgu, daha
çok sayıda hastayı kapsayan randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanmalıdır.
56
SONUÇ
Yaptığımız çalışmamızda;
Kadınlarda ölüm oranı erkeklere göre anlamlı derecede daha yüksektir.
p<0.05
Anemik olgularda ölüm oranı anemik olmayan olgulara göre anlamlı
derecede daha yüksektir. p<0.05
Tanılara göre ölüm oranlarında anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
70 yaş üstü olgularda ölüm oranı 70 yaş altı olgulara göre anlamlı
derecede daha yüksektir. p<0.05
57
ÖZET
Anemi, akut koroner sendrom spektrumunda yer alan hastalarda
istenmeyen kardiovasküler olayların ortaya çıkmasında önemli ve bağımsız bir
risk faktörüdür.Aneminin akut MI ve diğer koroner sendromlarda myokardiyal
iskemiyi arttırma potansiyeli vardır. Bu çalışmadaki amaç; akut koroner
sendromlu
hastalardan
anemisi
olanlarin
hospitalizasyon
donemindeki
mortalitesinin, anemisi olmayan hastalarla kıyaslanmasıdır.
Çalışmaya Koroner yoğun bakım ünitesine alınan akut koroner sendrom
spektrumundaki hastalar alındı. Hemogramları, yatışı takiben ilk sabah hastalar
aç iken alındı. Anemisi olan ve olmayan AKS’lu hastalar olarak iki gruba ayrıldı.
Hastalar hospitalizasyon dönemlerinde ( ortalama 7 gün ) takip edildi ve bu süre
içindeki mortaliteleri araştırıldı.
Kadınlarda ölüm oranı erkeklere göre anlamlı derecede daha yüksek
olduğu, anemik olgularda ölüm oranı anemik olmayan olgulara göre anlamlı
derecede daha yüksek olduğu, tanılara göre ölüm oranlarında anlamlı bir
farklılığın bulunmadığı, 70 yaş üstü olgularda ölüm oranı 70 yaş altı olgulara
göre yüksek bulunduğu saptandı.
Sonuç olarak bu çalışmada, aneminin kısa dönem mortalitede bir risk
faktörü olduğu gösterildi.
58
ABSTRACT
Anemia is an important and independent risk factor for the occurrence of
adverse cardiovascular events in patients within the spectrum of acute coronary
syndrome. Anemia has the potential of increasing myocardial ischemia in acute
MI and other coronary syndromes. This study aims to compare the patients with
acute coronary syndrome and anemia and those without anemia in terms of the
mortality during hospitalization.
The patients within the spectrum of acute coronary syndrome presented to
emergency service were enrolled to study. The haemograms were taken in
fasting condition in the first morning following the admission. The patients were
divided in two groups as the patients with ACS with and without anemia. The
patients were monitorized during the period of hospitalization (mean 7 days)
and, their mortality within this period were investigated.
It was found that death rate was significantly higher in women than in men,
that the death rate was significantly higher in the patients with anemia than
those without anemia, that no significant difference were found in terms of death
rates and that the death rate was significantly higher in the patients of >70 years
old than those of <70 years old.
In conclusion, in this study, it was shown that anemia is a risk factor for
short-term.
59
KAYNAKÇA
1- Lux SE:Introduction to anemias. In:Handin RI,Lux SE,Stossel TP(Eds).Blood
principles & Practice of Hematology. 1383-1398; Lippincott Co. Philadelphia,
1995.
2-
Atamer
T.
Anemik
hastaya
yaklaşım.
Büyük
öztürk
K
(ed).
İç
hastalıkları.İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri, 1992; ss.427-434
3- Bessman JD, Johnson RK. Erytrocyte volume distributon in normal and
abnormal subjects.Blood 1975;46:369
4- Roy SB, Bhatia ML, Matpur VJ, Virami S.Hemodynamic effects of chronic
severe anemia. Circulation 1963;26,346
5- ALİ R. Solukluk ve anemiler. Arınık A(ed). İç hastalıklarında belirtiler ve
bulgular ve muayene yöntemleri.Bursa.Rota ofset Matbaacılık ve ambalaj San
AŞ, 2000,ss.427-434
6- Erslev AJ. Clinical manifestations and classification of erythrocyte disorders.
In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U(eds). Williams
Hematology. 6 th ed. New York. McGraw-Hill Co, 2001, PP. 369- 74
7- Hoffbrand AV, Pettit JE, (eds). Erythropoiesis and general aspects of anemia.
Third edition. London.Blackwell Scientific Pub;1993, pp.12-35
8- Hoffbrand AV, Pettit JE , (eds).Megaloblastic anemias and other macrocytic
anemias. Third edition. London. Blackwell Scientific Pub;1993,pp.53- 73
60
9- Gök H. Klinik Kardiyoloji.1. baskı Nobel Kitabevi LTD ŞTİ;1996:ss 97- 171.
10.Kozan Ö. Akut Koroner Sendromlar El Kitabı. MI Klubü. Erciyes Üniversitesi
Yayınları. 2002: ss 9- 198.
11- Kültürsay H. Koroner Kalp Hastalığı Primer ve Sekonder Korunma. Argos
İletişim. 2001: ss. 1-61.
12- Enar R.. Akut Myokard İnfarktüsü Trombolitik Tedavi. Tatlıdil Matbaacılık
1998: ss11-69.
13- Schewenke DC, Carew TE. İnitiation of atherosclerotic lesion in cholesterol
fed rabbits. Arteriosclerosis 1989;9:908-918.
14- Libby P, Warner SJ, Saloman RN, Brinyi LK. Production of platelet derived
growth factor like mitogen by smooth muscle cells from human atheroma. NEJM
1988;318: 1493-1498.
15- Farugi RM, Di Corleto PE. Mechanisms of monocyte recruitment
accumulation. BHJ 1993; 69: 19-29
16- Larsson PT, Wallen NH, Hjendahl P. Norepinephrine induced human platelet
activation in vivo is only partly counteracted by aspirin. Circulation 1994;89:
1951.
17- Farb A, Burke AP, Tang AL, et al. Coronary plaque erosion without rupture
into a lipid core. Afrequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary
death. Circulation 1996;93: 1354-1363.
61
18- Vallace P. Vasculer endothelium, its physiology and pathophysiology.
In:Weatherall DJ et al.Oxford Textbook of Medicine, 3rd ed.Oxford Medical
Publications 1996;2:2295-2300.
19- Ross R.The pathogenesis of atherosclerosis-an update. NEJM 1986; 314:
488.
20- Grignani G, Soffiantino F. Platelet activation by emotional stres in patients
with coronary artery disease. Circulation 1991;83(suppl II): 128.
21- Fuster V,Chesebro JH, Frye RL. Platelet survival and devolopment in
coronary artery disease in young adult. Effects of cigarette smoking, strong
family history and Medical therapy. Circulation 1981;63: 546.
22- Salonen JT, Yla Herthula S, Ymamato R. Autoantibody against oxidized LDL
and progression of carotid atherosclerosis. Lancet 1996;348(suppl I):4-7.
23- Celermajer DS. Endothelial dysfunction: Does it matter? Is it reversible? Am
Coll Cardiol 1997;30:325-333.
24- Hillis GS, Flapan AD. Cell adhesion molecules in cardiovascular disease :a
clinical prespective. Heart 1998;79:429-431.
25- Libby P. Molecular bases of acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:
2844- 2850.
26- Stein PD, Hamid MS, Shivkumar K, Davis TP, Khaja F, Henry JW. Effects of
cyclic flexion of coronary arteries on progression of atherosclerosis. Am J
Cardiol 1994;73:431- 437.
62
27- Small DM.George Lyman Duff Memorial Lecture. Progression and
regression of atherosclerotic lesions. Insights from lipid physical biochemistry.
Arteriosclerosis 1988; 8 :103- 129.
28- Alderman EL, Corley SD, Fisher CD, Chaitman BR, Faxon DP. Five year
angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery
disease in the Coronary Artery Surgery Study
(CASS). CASS Participating
investigators and staff. J Am Coll Cardiol 1993;22: 1141-1154.
29- Hawkins RI. Smoking, platelets and thrombosis. Nature 1972;236: 450- 452.
30- Brezinski DA, Tofler GH, Muller JE, Pohjola-Sintonen S, Willich SN, Schafer
AI. Morning increase in platelet aggregability. Association with assumption of the
upright posture. Circulation 1990;78:35-40.
31- Ridker PM, Manson JE, Muller JE, Buring JE, Hennekens CH. Circadian
variation of acute myokardial infarction and the effect of low-dose aspirin in a
randomized trial of physicians. Circulation 1990;82: 897- 902.
32- Constantidines P. Plague fissures in human coronary thrombosis. J
Atheroscler Res 1966;6:1-17.
33- Johnson Tidey RR, McGregor JL, Taylor PR, Poston RN. Increase in the
adhesion molecule P- select in endothelium overlying atherosclerotic plagues
Am J Pathol 1994;144:952-961.
34- Ambrose JA, Hjemdahl Monsen C, Borrico S, Sherman W, Cohen M, Gorlin
R, Fuster V. Quantitative and qualitative effects of intracoronary streptokinase in
unstable angina and non-Q wave infarction.J Am Coll Cardiol 1987;9:11561165.
63
35- Topol EJ,Nicklas JM, Kander NH, Walten JA, Ellis SG, Gorman L, Pitt B.
Coronary revascularization after antravenous tissue plasminogen activator for
unstable angina pectoris: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Am J Cardiol 1988;62: 368- 371.
36- Ambrose JA, Hjemdahl Monsen CE. Arteriographic anatomy and
mechanisms of myokardial ischemia in unstable angina. Am J Coll Cardiol
1987;9:1397-1402.
37- Serneri GG, Abbate R, Gori AM, Attanasio M, Martini F, Giusti B. Transient
intermittent lymphocyte activation is responsible for the instability of angina.
Circulation 1992;86:790- 797.
38- Braunwald E.Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80:410.
39- Hamm CW. The prognostic value of serum Troponin T in unstable angina
NEJM 1992;327:146.
40- Theroux P. Aspirin, heparin or both to treat acute unstable angina. NEJM
1988;319:1105.
41- Freeman MR. Thorombolysis in unstable angina: randomized double-blind
trial of t- PA and placebo. Circulation 1992; 85: 150.
42- Khan MG, Topol EJ, Saksena S, Goodwin JF. Kalp Hastalıkları Tanı ve
Tedavisi: Pratik Bir Yaklaşım. Turgut Yayıncılık 1997:1- 113.
43- Öztürk E, Hatemi H. Kardioloji. Yüce Yayım. 1998: ss: 242-275.
64
44- Kozan Ö. Unstable anginada yeni yaklaşımlar 2000 semineri. MI Klübü.
Circulation. 1993;88:2045
45- Chung EK, Tighe DA. Kardiyovasküler Hastalıklar El Kitabı. Blackwell
Science & CSA Ltd Şti. 1996:ss 48-131.
46- Kozan Ö, Öngen Z, Okay T. Unstable anginada yeni yaklaşımlar semineri
MI Klübü 2000:ss 4.
47- The EPILOG Investigators: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade
and low dose heparin During percutaneous coronary revascularization. NEJM
1997;336:1686- 1696.
48- The EPIC Investigators: Use of monoclonal antibody directed against the
platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high risk coronary angioplasty. NEJM
1994; 330:956- 961.
49- Theroux P,Waters D, Qui S. Aspirin versus heparin to prevent myocardial
infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation 1993;88:20452048.
50- Aksöyek S.Karasız Angina Pektoriste Tedavi. Türkiye Klinikleri Journal of
Cardiol (Koroner Arter Hastalıkları Özel Sayısı) 2000;13:31- 40.
51- Bazzoni O, Paviotti CE, Tajer D. ECLA3: Clinical predictors of hospital
prognosis in unstable angina. Circulation 1993;88(I):608.
52- White HD. Angioplasty versus by-pass surgery. Lancet 1995;346:1174-76.
65
53- Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P. Effects of coronary by-pass graft surgery on
survival. Overview of 10- year results from rabdomized trials by the Coronary
Artery By-pass Graft Surgery Trialists Colloboration. Lancet 1994;344: 563- 570.
54- Serruiy PW, De Jaegere P, Kiemeneji F.A comparison of balloonexpandable-stent implantation with balloon angioplast in patients with coronary
artery disease. NEJM 1994;331: 489- 495.
55- Gibson RS. Clinical, functional and angiographic distinctions between Qwave and non-Q wave myocardial infarction: Evidence of spontaneus
reperfusion and implications for intervention trials. Circulation 1987;75
(6pt2):V128-V138.
56- Entman ML, Ballantyne CM. Inflammation in acute coronary syndromes.
Circulation 1993; 88: 800- 803.
57- Ross R, Glomset JA. Atherosclerosis and the arterial smooth muscle cell.
Science 1973;180:1332.
58- Pick RA, Glover MU, Vieweg WVR. Myocardial infarction in a young woman
with isolated coronary arteritis. Chest 1982; 82: 378.
59- Harrison DC. Nonatherosclerotic coronary disease. In Fuster V, Roos R and
Topol EJ. Atherosclerosis and coronary arter disease. Philadelphia, LippincotRaven. 1996;757- 772.
60- Fallon JT. Pathology of myocardial infarction and reperfusion. In Fuster V,
Ross R, Topol EJ. Atherosclerosis and coronary artery disease. Philadelphia
Lippincott- Raven 1996; 791- 796.
66
61- Rentrop KP. Restoration of anterograde flow in acute myocardial infarction:
The first 15 years. J Am Coll Cardiol 1995; 25:15.
62- Dewood MA, Spores J, Notske RN. Prevalance of total coronary artery
occlusion during the early
hours of transmural myocardial infarction. NEJM
1980;303:897.
63- Cortese D, Viggiano RW. The luns in acute myocardial infarction. In Gersh
BJ and Rahimtoola SH: Acute myocardial infarction. New York, Esevier 1991;ss
39.
64- Bain RJ, Fox JP, Jagger J. Serum cortisol levels predict infarct size and
patient mortality. Int J Cardiol 1992;37:145.
65- Taegtmeyer H. Metabolic support of the post ischaemic heart. Lancet
1995;354:1552
66- Opie LH. Glucose and the metabolism of ischaemic myocardium. Lancet
1995;345:1520.
67- Ceremuzynski L. Hormonal and metabolic reactions evoked by acute
myocardial infarction. Circ Res 1981; 48:767.
68- Tomoda H. Atrial natriuretic peptide in acute myocardial myocardial
infarction. Am J Cardiol 1988; 62:1122.
69- Morita E, Yause H, Yoshimura M. Increased plasma levels of brain
natriuretic peptide in patients
with acute myocardial infarction. Circulation
1993;88:82- 91.
67
70- Topol EJ, Van de Werf F. Acute myocardial infarction. Topol EJ (ed) :
Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippinco-Raven Publishers
1997;422- 425.
71- Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald E, ed.
Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, WB
Saunders Co Ltd. 1997;1184- 1288.
72- Hill JA, Pepine CS. Silent myocardial ischemia. Annu Rev Med 1988;39:
213-219.
73- Rude RE, Poole WK, Muller JE. Electrocardiographic and clinical criteria for
recognition of acute myokardial infarction based on analysis of 3697 patient. Am
J Cardiol 1983; 52: 936.
74-
Robalino
BD,
Whitlow
PL,
Underwood
DA.
Electrocardiographic
manifestations of right ventricular infarction. Am Heart J 1989;118:138.
75- Kulbertus HE. Right ventricular infarction. In Julion D and Braunwald E:
Management of acute myocardial infarction. London WB Saunders 1994;331.
76- Wellens HJJ. Right ventricular infarction. NEJM 1993; 328:1036.
77- Mair J, Morandell D, Genser N. Equivalant early sensitivities of myoglobin,
creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios and cardiac troponins I
and T for acute myocardial infarction. Clin Chem 1995; 41: 1266.
78- Ohman EM, Casey C, Bengston JR. Early detection of acute myocardial
infarction. Br Heart J 1990; 63:335.
68
79- Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum enzymes and
proeins following acute myocardial infarction. J Chromatogr 1991;569:323.
80- Weston CFM, Penny WJ, Julian DG. On behalf of the British Heart
Foundation Working Group. Guidlines for the early management of patients with
myocardial infarction. BMJ 1994;308:767.
81- Galve E, Garcia Del Castillo H, Evangelista A. Pericardial effusion in course
of myocardial
infarction: Incidence, natural history and clinical relevance.
Circulation 1986; 73: 294.
82- Katus H, Scheffold T, Remppis A. Proteins of the Troponin complex. Lab
Med 1992;23: 311.
83- Hamm C, Ravkilde J, Gerhard W. The prognostic value of serum Troponin in
unstable angina. NEJM 1992;327:146.
84- Karlson FA, Roxin LE, Venge P, Wibell L. Evaluation of urinary myoglobin
assay test for myocardial infarction. Scand J Clin Lab Invest 1978;38(8): 717721.
85- İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G. Temel İç Hastalıkları.
Güneş Kitabevi 1996;ss 322- 340.
86- ACC/AHA Task Force Report: Guidlines for clinical imaging. J Am Coll
Cardiol 1995; 25: 521.
87- Tice FD, Kisslo J. Echocardiographic assessment and monitoring of the
patient with acute myocardial infarction: Acute Coronary Care. St Louis, Mosby.
Year Book 1994;489.
69
88- Al Falluji N, Lawrence-Nelson J, Kostis JB, Lacy CR, Ranjan R, Wilson AC.
Effect of anemia on 1 year mortality in patients with acute myocardial infarction.
Am Heart J 2002 ;144:636-641.
89- Lipsic E, Van der Horst IC, Voors AA, Van der Meer P, Nijsten MW, Van
Gilst WH, Van Veldhuisen DJ, Zijlstra F. Hemoglobin levels and 30-day mortality
in patients after myocardial infarction. Int J Cardiol 2005;100:289-292
90- Sjauw KD, van der Horst IC, Nijsten MW , et al. Value of routine admission
laboratory tests to predict thirty – day mortality in patients with acute myocardial
infarction.Am J Cardiol 2006 ;97:1435-40
91- Marc S. Sabatine, David A. Morrow,Robert P. Giugliano,Paul BJ
Burton,Sabine A. Murphy. Association of hemoglobin levels with clinical
outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005;111;2042- 2049
92- David H Shu, Thomas PP Ransom, Colleen M O’Connell, Jafna L Cox,
Stephanie M Kaiser, Shirl A Gee, Richard C Rowe, Ehud Ur and Syed Ali
İmran. Anemia is an independent risk for mortality after acute myocardial
infarction in patients with and without diabetes. BMC Cardiovascular
Diabetology 2006, 5: 8 doi: 10.1186/1475- 2840 -5-8
93.Dauerman HL, Lessard D, Yarzebski J, et al. Bleeding complications in
patients with anemia and acute myocardial infarction . Am J Cardiol 2005;96:
1379-83
94- Nikolsky E, Aymmong ED, Haklin A, et al. Impact of anemia in patients with
acute myocardial infarction
undergoing
primary percutaneous coronary
intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to
70
Lower late Angioplasty Complications(CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol 2004;
44: 547- 53
95- Langston RD, Presley R,Flanders WD, et al. Renal insufficiency and anemia
are independent risk factors for death among patients with acute myocardial
infarction. Kidney Int 2003; 64: 1398- 405
71