Tam Metin - Nöropsikiyatri Arşivi

Araştırma Makalesi / R e s e a r c h A r t i c l e
114
Doi: 10.4274/npa.y6125
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik
Eden Psikiyatrik Bozukluklar
Psychiatric Comorbidity in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Sabri Hergüner, Arzu Hergüner
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
ÖZET
Am aç: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuk ve ergenlerin
yarısından fazlasında ek psikiyatrik bozuklukların olduğu bilinmektedir. Eşlik eden
psikiyatrik durumlar belirtilerin görünümünü ve şiddetini, bozukluğun uzun dönemde
seyrini, tedaviye yanıtı ve yaşam kalitesi algısını etkilemektedir. Bu çalışmanın
amacı DEHB tanısı olan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik bozuklukların sıklığını ve
dağılımını araştırmak ve yaş, cinsiyet ve DEHB alt tipleri ile ilişkisini incelemektir.
Yön tem : Çalışmaya Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’ne başvuran ve DSM-IV ölçütlerine göre DEHB tanısı
alan 133 çocuk ve ergen alınmıştır. Psikiyatrik değerlendirme yarı yapılandırılmış bir
tanı aracı olan Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni
Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG-ŞY) ile yapılmıştır.
Bulgu lar: Doksan sekiz olgu (%73,7) en az bir psikiyatrik ek tanı almıştır. En sık eşlik
eden psikiyatrik tanılar yıkıcı davranış bozuklukları ve kaygı bozuklukları olmuştur.
Psikiyatrik tanı sıklığı ve dağılımı üzerine cinsiyetin etkisi bulunmamış, ergen
grubunda davranım bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve madde kullanımı çocuk
grubuna göre daha sık görülmüş, DEHB - Birleşik alt tip tanısı alanlarda yıkıcı
davranış bozukluklarının daha yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir.
So nuç: Çalışmamızda DEHB tanısı alan olgularda psikiyatrik ek tanı sıklığı daha
önce yapılan çalışmalara benzer şekilde yüksek bulunmuştur. DEHB belirtilerini
değerlendirirken eşlik eden psikiyatrik durumların da sorgulanması önemlidir.
(Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118)
An ah tar ke lim e ler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, çocuk, ergen,
psikiyatrik eştanı
Çıkar çatışması:
Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Giriş
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) yaşa ve
gelişim düzeyine göre uygun olmayan dikkatsizlik, aşırı
hareketlilik ve dürtüsellik ile kendini gösteren nörogelişimsel bir
bozukluktur (1). DEHB çocuk ve ergenlerde en sık görülen
psikiyatrik bozukluklardan birisi olup bir meta-analiz
ABSTRACT
O b jective: It is well known that more than half of subjects with attention-deficit
hyperactivity disorder (ADHD) have comorbid psychiatric disorders. There is
increasing evidence that psychiatric comorbidity effects the manifestation and
severity of symptoms, long-term prognosis, treatment response and quality of life
in patients diagnosed with ADHD. The aim of this study was to investigate the
frequency of psychiatric disorders and effects of age, gender and ADHD subtypes
on comorbidity in children and adolescents with ADHD.
Met hods: The study group included 133 children and adolescents who were
referred to the Department of Child and Adolescent Psychiatry, Meram Faculty of
Medicine, Selcuk University. All cases were diagnosed as ADHD according to
DSM-IV criteria. Comorbid psychopathology was evaluated by using a
standardized diagnostic instrument, The Kiddie-Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL).
Results: Ninety-eight (73.7%) subjects had at least one comorbid psychiatric
disorder. The most common comorbid disorders were disruptive behavior
disorders and anxiety disorders. There was no effect of gender on psychiatric
comorbidity. Conduct disorder, mood disorders and substance abuse were more
frequent in adolescents than in children. In ADHD - Combined subtype, disruptive
behavior disorders were more prevalent.
C onclu sion: The results of this study confirm that psychiatric comorbidity in
children and adolescents with ADHD is very high as it was demonstrated in
previous studies. Evaluation of comorbid psychiatric disorders during assessment
of cases with ADHD is important. (Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 114-118)
K ey words: Attention-deficit hyperactivity disorder, child, adolescent, psychiatric
comorbidity
Conflict of interest:
The authors reported no conflict of interest related to this article.
çalışmasında tüm dünyada sıklığının %5,29 olduğu bildirilmiştir
(2). Erkeklerde sıklığın kızlardan daha yüksek olduğu gösterilmiş,
örneklemin genel toplumdan ya da kliniğe başvuran olgulardan
oluşmasına bağlı olarak bu oranın 2:1 ile 9:1 arasında değiştiği
belirtilmiştir (3).
Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırması El
Kitabı’na (DSM) göre DEHB’nin üç alt tipi bulunmaktadır;
Yaz›flm a Ad resi/Ad dress for C or respon den ce: Dr. Sabri Hergüner, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Gsm: +90 533 742 81 50 E-posta: [email protected] G eliş tarih i/ Received: 24.04.2011 K abul tarih i/ Accep ted: 07.07.2011
Bu çalışmanın verileri Haziran 2011 tarihinde 14th International Congress of European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP)
poster bildirisi olarak sunulmuştur.
© Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 114-118
Hergüner ve ark.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar
1- Birleşik tip (DEHB-B), 2- Dikkat eksikliğinin önde olduğu tip
(DEHB-DE) ve 3- Hiperaktivite-dürtüselliğin önde olduğu tip
(DEHB-HD) (1). DEHB-B ve DEHB-HD erkeklerde, DEHB-DE ise
kızlarda daha sık görülmektedir (3,4).
DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik
bozuklukların yüksek oranda görüldüğü çeşitli çalışmalarda
bildirilmiştir (4,5,6,7,8,9,10). En sık eşlik eden durumlar yıkıcı
davranış bozuklukları, kaygı bozuklukları ve duygudurum
bozukluklarıdır. Eşlik eden psikiyatrik durumların belirtilerin
görünümünü ve şiddetini, bozukluğun uzun dönemde seyrini,
tedaviye yanıtı ve yaşam kalitesi algısını etkilediği bilinmektedir
(11,12,13). Bu nedenle klinik değerlendirme sırasında DEHB’ye
eşlik eden psikiyatrik bozuklukların sorgulanmasının gerekli
olduğu önerilmektedir (12,14). Bu çalışmanın amacı DEHB tanısı
olan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik bozuklukların sıklığını ve
dağılımını araştırmak ve yaş, cinsiyet ve DEHB alt tipleri ile
ilişkisini incelemektir.
Yöntem
Örneklem
Çalışmanın örneklemini Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp
Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı Polikliniği’ne Kasım 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında
başvuran ve bir çocuk ve ergen psikiyatri uzmanı tarafından DSM
- IV ölçütlerine göre DEHB tanısı konan 6-18 yaş arasındaki çocuk
ve ergenler oluşturmuştur. İçleme ve dışlama ölçütlerini
karşılayan tüm olgular çalışmaya alınmıştır.
Çalışma için içleme ölçütleri a) 6-18 yaşları arasında olmak, b)
DSM - IV ölçütlerine göre DEHB tanısı almış olmak, c) Görüşmeye
uyum gösterebilecek sosyal ve zihinsel işlevsellikte olmak;
dışlama ölçütleri ise a) Zeka geriliği, psikotik bozukluk, yaygın
gelişimsel bozukluk gibi bilişsel durumu bozan hastalıkların
olması, b) Psikiyatrik belirtileri açıklayacak tespit edilmiş genetik,
nörolojik ve/veya metabolik bir bozukluğun olması, c) Daha önce
psikiyatrik bir tedavi almış olmak olarak belirlenmiştir.
Uygulama
Kasım 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında Meram Tıp
Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı Polikliniği’ne 728 olgu başvurmuş, bunların 173’üne DSM
ölçütlerine göre birinci yazar tarafından DEHB tanısı konmuştur.
İçleme-dışlama ölçütlerini karşılayan ve araştırmaya katılmayı
kabul eden 133 çocuk - ergen ile anne ve/veya babası örneklem
grubunu oluşturmuştur. Çalışma grubunda yer alan tüm olgulara
ve ebeveynlerine çalışmanın amacı anlatılmış ve onamları
alınmıştır. Araştırma Meram Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından
onaylanmıştır.
DEHB tanısı konduktan sonra ilk önce araştırmacılar
tarafından hazırlanmış olan sosyodemografik veri formu
doldurulmuştur. Ardından Okul Çağı Çocukları için Duygulanım
Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi Şimdi ve Yaşam Boyu
Şekli kullanılarak ikinci yazar tarafından psikiyatrik
değerlendirme yapılmıştır.
Araçlar
Veri Formu: Çocuğun yaşı, cinsiyeti, eğitimi, genel tıbbi
durumu, anne ve babanın yaşı ve eğitimi hakkında veri toplama
amacı ile ebeveynlerden alınan bilgilere göre doldurulmuştur.
115
Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni
Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Türkçe
Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T): ÇDŞG-ŞY çocuk ve ergenlerin
geçmişteki ve şu andaki psikopatolojilerini saptamak amacıyla
Kaufman ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş yarı
yapılandırılmış bir görüşme formudur (15). ÇDŞG-ŞY, anne-baba
ve çocuğun kendisiyle görüşme yoluyla uygulanır ve en sonunda
tüm kaynaklardan (anne-baba, çocuk, okul) alınan bilgiler
doğrultusunda değerlendirme yapılır. Eğer farklı kaynaklardan
elde edilen bilgiler arasında uyumsuzluk varsa klinisyen kendi
klinik yargısını kullanır. Görüşme çizelgesinin Türkçe
uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Gökler ve
arkadaşları tarafından yapılmıştır (16).
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın verileri SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) 16.0 programı kullanılarak incelenmiştir. Sayısal
değerler ortalama ve standart sapma, sıklık ile ilgili değerler ise
yüzde olarak verilmiştir. DEHB alt tiplerinin psikiyatrik tanı üzerine
etkisi incelenirken, olgu sayısı az olduğu için DEHB-HD grubu
çıkarılmış, sadece DEHB-B ile DEHB-DE karşılaştırılmıştır. Çocuk
/ ergen, kız / erkek ve DEHB-B / DEHB-DE grupları arasındaki
sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t-testi, kategorik
değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare kullanılmıştır. Yaşın
psikiyatrik ek tanı sıklığına etkisi Spearman korelasyon analizi ile
yapılmıştır. Anlamlılık değeri p<,05 olarak alınmıştır.
Bulgular
Çalışmaya DEHB tanısı almış 133 çocuk ve ergen katılmıştır.
Olguların yaş ortalaması 9,95±3,02 (6-18) yıldır. Çalışma grubu 101
(%75,9) erkek ve 32 (%24,1) kızdan oluşmuştur. Erkeklerin yaş
ortalaması 10,02±3,14 yıl iken, kızların yaş ortalaması 9,71±2,62
yıldır. DEHB alt tipleri açısından incelendiğinde çalışmaya alınan
olguların 81’i (% 60,9) DEHB-B, 48’u (%36,1) DEHB-DE ve 4’ü
(%3) DEHB- D grubunda yer almıştır. Alt tiplerin cinsiyete göre
dağılımına bakıldığında ise erkeklerde en sık DEHB-B, kızlarda en
sık DEHB- E bulunmuştur (Tablo 1).
ÇDŞG-ŞY-T ile yapılan psikiyatrik değerlendirmeye göre 98
olgu (%73,7) en az bir, 74 olgu (%55,6) ise iki ve daha fazla
psikiyatrik tanı almıştır. Çalışmaya katılanların aldıkları ortalama
psikiyatrik tanı sayısı 1,68±1,37 (0-5) olarak bulunmuştur. Toplam
psikiyatrik tanı sayısının dağılımı Şekil 1’de gösterilmiştir.
En sık görülen psikiyatrik tanı grubu yıkıcı davranış
bozuklukları (%43,6) ve kaygı bozuklukları (%41,4) olurken, en sık
tespit edilen psikiyatrik bozukluklar karşıt olma karşıt gelme
bozukluğu (KOKGB) (%43,6), enürezis (%21,1), özgül fobi (%17,3)
ve sosyal kaygı bozukluğu (%14,3) olmuştur. Psikiyatrik
bozuklukların sıklığının ve dağılımının yaş ile olan ilişkisini
incelemek amacıyla çalışmaya katılan olgular 12 yaş kesim
noktası alınarak <12 yaş Çocuk (n=90), ≥12 yaş ise Ergen (n=43)
olmak üzere iki gruba ayrılmış ve aldıkları psikiyatrik tanılar
açısından karşılaştırılmıştır. Ergen grubunda psikiyatrik tanı sıklığı
çocuk grubuna göre daha yüksek olmasına rağmen (%81,4%70,0), bu fark istatiksel açıdan anlamlı düzeye ulaşmamıştır.
Davranım bozukluğu (DB), duygudurum bozuklukları, madde
kullanımı ve depresif uyum güçlüğü ergen grubunda istatiksel
olarak daha yüksek oranda görülmüştür. Bunun yanında yaş ile
psikiyatrik ek tanı sayısı Spearman korelasyon analizi ile
116
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 114-118
Hergüner ve ark.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar
karşılaştırma yapılmıştır. DEHB - B tanısı alanlarda DEHB-DE
tanısı alanlara göre sadece yıkıcı davranış bozuklukları daha sık
görülmüştür (%64,2 - % 10,4, p<,0001).
incelendiğinde doğrusal bir ilişki bulunmuştur (r=,204, p=,019).
DEHB olan çocuk ve ergenlerde eşlik eden psikiyatrik
bozuklukların dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Cinsiyetin psikiyatrik ek bozukluklar üzerine etkisi
incelendiğinde, kız ve erkekler arasında tanı sıklığı açısından fark
görülmemiştir (%71,9-%74,3). Psikiyatrik tanıların dağılımı
incelendiğinde de gruplar arasında farklılık bulunmamıştır.
Bununla beraber erkek olgularda KOKGB ve DB kızlardan daha sık
olmasına rağmen (%47,5-%31,3; %8,9-%0), bu fark istatiksel
olarak anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır.
DEHB alt tiplerinin eşlik eden psikiyatrik tanıların dağılımı
üzerine etkisini araştırmak için DEHB-B ve DEHB-DE arasında
Tartışma
Bu çalışmada DEHB tanısı almış çocuk ve ergenlerdeki ek
psikiyatrik bozuklukların sıklığı ve dağılımı yarı-yapılandırılmış bir
psikiyatrik görüşme çizelgesi kullanılarak araştırılmış ve yaş,
cinsiyet ve DEHB alt tiplerinin eşlik eden psikiyatrik durumlar
üzerine etkileri incelenmiştir. Çalışmaya katılanların dörtte üçü en
az bir psikiyatrik bozukluk tanısı almıştır. Psikiyatrik tanı sıklığı ve
dağılımı üzerine cinsiyetin etkisi bulunmamış, ergen grubunda
Tab lo 1 . Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin
klinik özellikleri
K ız
N=3 2
9,71±2,62
40
40
35
35
Erkek
p
N=1 0 1 değeri
10,02±3,14 ,585
30
O lgu sayısı
Yaş - yıl
DEHB alt tip-n (%)
DEHB-B
DEHB-DE
DEHB-HD
Top lam
N=1 3 3
9,95±3,02
45
24
25
22
20
15
10
81 (60,9)
48 (36,1)
4 (3)
13 (40,6)
19 (59,4)
0 (0)
68 (67,3)
29 (28,7)
4 (3,0)
,012
,003
,572
6
6
4
5
5
0
0
1
2
3
Tanı sayısı
DEHB-B: Birleşik tip; DEHB-DE: Dikkat eksikliğinin önde olduğu tip;
DEHB-HD: Hiperaktivite-dürtüselliğin önde olduğu tip
Şekil 1 . DEHB olan olguların aldıkları toplam psikiyatrik ek tanı sayısının
dağılımı
Tablo 2. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde psikiyatrik tanı dağılımı
Toplam
Ç ocuk
Ergen
N=133
N=90
N=43
p
%
n
%
n
%
n
Psikiyatrik ek tanı
73,7
98
70,0
63
81,4
35
,208
YDB
43,6
43,6
6,8
41,4
17,3
14,3
12,8
2,3
3,0
8,3
6,0
1,5
0,8
15,8
8,3
7,5
24,8
21,1
6
4,5
13,5
58
58
9
55
23
19
17
3
4
11
8
2
1
21
11
10
33
28
8
6
18
44,4
44,4
0
40,0
16,7
14,4
11,1
2,2
2,2
3,3
3,3
0
0
10,0
3,3
6,7
22,3
20,0
6,7
0
10,0
40
20
0
36
15
13
10
2
2
3
3
0
0
9
3
6
20
18
6
0
9
41,9
41,9
20,9
44,2
18,6
14,0
16,3
2,3
4,7
18,6
11,6
4,7
2,8
27,9
18,6
9,3
30,2
23.2
4,7
14,0
20,9
18
18
9
19
8
6
7
1
2
8
5
2
1
12
8
4
13
10
2
6
9
,853
,853
,000
,708
,783
,940
,416
1,0
,594
,005
,111
,103
,323
,011
,012
,116
,618
,876
,596
,001
,106
KOKGB
Davranım Bozukluğu
Kaygı Bozuklukları
Özgül Fobi
SKB
AKB
YKB
OKB
Duygudurum Bozuklukları
MDB
Distimi
Bipolar Bozukluk
Uyum Güçlüğü
Depresif
Anksiyeteli
Eliminasyon Bozuklukları
Enüresis
Enkopresis
Madde Kullanımı
Tik Bozuklukları
YDB: Yıkıcı Davranış Bozuklukları; KOKGB: Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu; SKB: Sosyal Kaygı Bozukluğu; AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu; YKB: Yaygın Kaygı Bozukluğu; OKB: Obsesif
Kompulsif Bozukluk; MDB: Major Depresif Bozukluk
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 114-118
Hergüner ve ark.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar
davranım bozukluğu, duygudurum bozuklukları, uyum güçlüğü ve
madde kullanımı çocuk grubuna göre daha sık görülmüş, DEHB-B
tanısı alanlarda yıkıcı davranış bozukluklarının daha yüksek
oranda olduğu tespit edilmiştir. Elde edilen bulgular yazın bilgileri
ışığında aşağıda tartışılmıştır.
Çalışmamıza katılan olguların %60,9’unda DEHB-B, %36,1’inde
DEHB-DE ve %3’ünde DEHB-HD olduğu görülmüştür. Gerek saha
gerekse klinik örneklemli çalışmalarda en sık DEHB - B, sonra
DEHB-DE, en az ise DEHB-HD olduğu bildirilmiştir (4,7, 8,17).
Cinsiyete göre alt tiplerin dağılımına bakıldığında ise
çalışmamızda kızlarda DEHB-DE, erkeklerde ise DEHB-B en çok
görülen alt tipler olmuştur. DEHB-B’nin erkeklerde, DEHB-DE’nin
ise kızlarda daha sık görüldüğü önceki çalışmalarda da
bildirilmiştir (3,18,19).
Çalışmamızda 133 olgunun 98’inde (%73,7) en az bir psikiyatrik
bozukluğun eşlik ettiği saptanmıştır. Bu oran, benzer yöntem
ile farklı ülkelerde yapılan çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur
(7,8,10). Brezilya’da yapılan bir araştırmada DEHB tanısı alan 421
çocuk ve ergenin %70,1’inde psikiyatrik ek tanı tespit edilmiştir (7).
Byun ve arkadaşlarının Kore’de DEHB tanısı almış 105 çocuk ve
ergenle yaptıkları çalışmada grubun %76,2’sinde en az bir psikiyatrik
tanının DEHB’ye eşlik ettiği bildirilmiştir (8). İran’da psikiyatri kliniğine
başvuran DEHB tanılı 171 çocuk ve ergen ile yapılan başka bir
çalışmada ise psikiyatrik bozukluk sıklığı %73 olarak bulunmuştur (10).
Kendi çalışmamız ve benzer çalışmaların sonuçları incelendiğinde
DEHB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmında en az bir
psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği görülmektedir.
Ancak elde edilen veriler incelenirken, çalışmamızın klinik
temelli bir araştırma olduğu göz önünde bulundurulması gerekir.
Ek psikiyatrik durumların varlığı işlevselliği olumsuz etkilediği için
hastaneye başvuruyu kolaylaştırmış, bu nedenle de psikiyatrik
bozuklukların oranı ‘yapay’ ve ‘yanlı’ olarak artmış olabilir (8,9).
Eşlik eden bozuklukların gerçek oranlarını belirlemede toplum
temelli çalışmaların sonuçları daha geçerli olacaktır. Bunun
yanında ek psikiyatrik bozuklukların-en azından kliniğe
başvurmuş olgularda-DEHB için istisnai bir durum değil,
neredeyse kural olduğu söylenebilir.
Çalışmamızda DEHB’ye en sık eşlik eden tanı grubu yıkıcı
davranış bozuklukları, psikiyatrik bozukluk ise KOKGB olmuştur.
Birçok çalışmada DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerde en sık
görülen psikiyatrik bozukluğun KOKGB olduğu ve %39-%59
oranında görüldüğü bildirilmiştir (4,7,8,10). Bazı araştırmacılar
DEHB’yi KOKGB ve DB gelişimi için bir risk etmeni olarak
değerlendirmiştir (12, 20). DEHB belirtilerinin şiddetinin artması ile
diğer yıkıcı davranış bozuklukların ortaya çıktığı, hafif düzeydeki
karşıt olma belirtilerinin DEHB olarak, orta ve ağır düzeydeki
belirtilerin ise KOKGB ve DB olarak kendini gösterdiği, bu nedenle
de DEHB, KOKGB ve DB’nin bir yelpaze içerisinde birbirinin
devamı olarak yorumlanabileceği öne sürülmüştür (20). Bununla
birlikte DEHB + KOKGB / DB’nin DEHB’nin daha şiddetli ve farklı
bir şekli olduğu da önerilmektedir (21,22).
Çalışmamızda en sık görülen ikinci psikiyatrik ek tanı grubu
kaygı bozuklukları olmuştur. Kaygı bozukluklarının DEHB
olgularının ortalama %25’inde görüldüğü ve bu oranın genel
topluma göre 3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (8,9,12,23,24).
Kaygı bozukluğu ve DEHB birlikteliğinin daha yüksek oranda
dikkat sorunları, okul reddi ve duygudurum bozukluğu ile ilişkili
olduğu ve sosyal uyumu azalttığı gösterilmiştir (25). Ayrıca kaygı
117
belirtilerinin eşlik ettiği DEHB’nin ayrı bir alt tip olduğu ve DEHB /
Kaygılı Tip olarak tanımlanabileceği belirtilmektedir (26).
Çalışmamızda üçüncü en sık ek psikiyatrik tanı grubu
eliminasyon bozuklukları olmuştur. Enürezisin DEHB olan
olgularda olmayanlara göre 2-3 kat daha sık görüldüğü ve dikkat
eksikliği puanları ile enürezis arasında yakın ilişki olduğu
gösterilmiştir (27,28). DEHB olgularında görülen öncelik
belirlemede yetersizlik ve zayıf kendini denetleme becerisinin
enkoprezise neden olduğu düşünülmektedir (29).
Bir gözden geçirme yazısında DEHB’de depresif bozuklukların
sıklığı %9-38 arasında verilmiştir (30). Araştırmamızda depresif
bozuklukların görece daha düşük oranda (%7,5) bulunması örneklem
grubundaki ergen hastaların az sayıda olması ile açıklanabilir. DEHB
belirtilerinden kaynaklanan eğitim hayatı, sosyal ilişkiler ve aile içi
yaşantı ile ilişkili sorunların depresif bozuklukların ortaya çıkmasında
katkısı olabileceği iddia edilmiştir (12). Ayrıca DEHB tedavisinin
depresyon gelişmesine karşı koruyucu etki gösterebileceği
önerilmiştir (31). Bu nedenle DEHB tanısı alan olgularda depresif
belirtilerin sorgulanması önemlidir.
Çalışmamızda cinsiyetin ek tanı dağılımı üzerine etkisi
bulunmamıştır. DEHB olanlarda cinsiyetin eşlik eden psikiyatrik
bozukluklar üzerine etkisini inceleyen araştırmalar, kız ve erkek
grupları arasında bir farkın olmadığını göstermiştir (3,8,10,18). Bu
durum, psikiyatrik ek tanıların cinsiyetten bağımsız ancak DEHB
ile doğrudan ilişkili olması ile açıklanmıştır. Kız olguların DEHB
nedeniyle psikiyatri kliniklerine daha az başvurdukları ve eşlik
eden diğer psikiyatrik sorunlardan dolayı kliniğe başvurularının
daha ön planda olduğu belirtilmiştir (3,18).
Çalışmamızda yaşın artmasıyla psikiyatrik tanı sıklığının arttığı
ve yaş ile psikiyatrik tanı sayısı arasında doğrusal bir ilişki olduğu
bulunmuştur. Ayrıca davranım bozukluğu, duygudurum
bozuklukları ve madde kullanımı ergenlerde çocuklara göre daha
sık görülmüştür. Yazında, DEHB olgularının yarısından fazlasında
eşlik eden en az bir bozukluk olduğunu ve yaşla birlikte bu oranın
arttığını gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır (18,19). DEHB
tedavisinin sadece DEHB belirtilerini değil, ileri yıllarda ortaya
çıkması muhtemel psikiyatrik durumları da önleyebileceği
belirtilmektedir (31).
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan klinik temelli bir
çalışmada (32), DEHB-B alt tipinde KOKGB ve DB tanılarının daha
yüksek oranda olduğu gösterilmiştir. Kendi çalışmamızla benzer
yöntemle yapılan iki araştırmanın birisinde (İran) DEHB alt tipleri ile
eşlik eden psikiyatrik ek tanılar arasında bir ilişki olmadığı
bulunmuşken diğerinde (Kore) birleşik alt tip ile yıkıcı davranış
bozuklukları arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir (8,10). Çalışmamızda
DEHB-B grubunda yıkıcı davranış bozukluklarının daha sık olduğu
görülmüştür. Bu durumun DEHB-B’de daha yüksek düzeyde görülen
dürtüsellik, tepki engellemede zorlanma ve yürütücü işlevlerde
bozulma ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (20).
Yarı-yapılandırılmış bir görüşme çizelgesi kullanılarak yapılmış
olmasına rağmen çalışmamızın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır.
Psikiyatrik ek tanıların sıklığı ve dağılımı bir üniversite
hastanesine başvuran çocuk ve ergenlerde incelenmiştir. Bu
nedenle verilerin genel topluma uyarlanması mümkün değildir.
Çalışmamızda kontrol grubu olmadığından psikiyatrik tanıların
sıklığı ve dağılımı açısından bir karşılaştırma yapılamamıştır.
Ayrıca DEHB olgularının belirti şiddetini değerlendirmek için bir
ölçme aracı kullanılmamıştır.
118
Hergüner ve ark.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar
Sonuç
Çalışmamızda bir çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine
başvuran ve DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerin dörtte üçünde
en az bir psikiyatrik bozukluğun olduğu bulunmuştur. DEHB’ye
başka herhangi bir bozukluğun eşlik etmesi klinik tabloyu
ağırlaştıran, seyri kötüleştiren, tedaviyi güçleştiren ve tedavi
maliyetini artıran bir durumdur. Bu nedenle DEHB belirtilerini
değerlendirirken eşlik eden psikiyatrik durumların da
sorgulanması önemlidir. Bu alanda genel toplum temelli, daha
geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve
Sınıflandırması El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IVR). E Köroğlu, ed. Ankara, Hekimler Yayın Birliği; 2000.
Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The
worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and
metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942-948.
Rucklidge JJ. Gender differences in attention-deficit/hyperactivity
disorder. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:357-373.
Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-deficit/hyperactivity
disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J
Pediatr Psychol 2007; 32:631-642.
Wilens TE, Biederman J, Brown S, Tanguay S, Monuteaux MC, Blake C,
Spencer TJ. Psychiatric comorbidity and functioning in clinically
referred preschool children and school-age youths with ADHD. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:262-268.
Busch B, Biederman J, Cohen LG, Sayer JM, Monuteaux MC, Mick E,
Zallen B, Faraone SV. Correlates of ADHD among children in pediatric
and psychiatric clinics. Psychiatr Serv 2002; 53:1103-1111.
Souza I, Pinheiro MA, Denardin D, Mattos P, Rohde LA. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and comorbidity in Brazil: comparisons
between two referred samples. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;
13:243-248.
Byun H, Yang J, Lee M, Jang W, Yang JW, Kim JH, Hong SD, Joung YS.
Psychiatric comorbidity in Korean children and adolescents with
attention-deficit hyperactivity disorder: psychopathology according to
subtype. Yonsei Med J 2006; 47:113-121.
Ghanizadeh A, Mohammadi MR, Moini R. Comorbidity of psychiatric
disorders and parental psychiatric disorders in a sample of Iranian
children with ADHD. J Atten Disord 2008; 12:149-155.
Ghanizadeh A. Psychiatric comorbidity differences in clinic-referred
children and adolescents with ADHD according to the subtypes and
gender. J Child Neurol 2009; 24:679-684.
Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective
overview. Biol Psychiatry 2005; 57:1215-1220.
Taurines R, Schmitt J, Renner T, Conner AC, Warnke A, Romanos M.
Developmental comorbidity in attention deficit hyperactivity disorder.
Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2:267-289.
Yıldız Ö, Çakın-Memik N, Ağaoğlu B. Dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu tanılı çocuklarda yaşam kalitesi: Kesitsel bir çalışma.
Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47:314-318.
Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter
for the assessment and treatment of children and adolescent with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2007; 46:894-921.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P, Williamson
D, Ryan N. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School - Age Children - Present and Lifetime Version (K-SADS-PL):
Initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997; 36:980-988.
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 114-118
16. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D, Taner Y. Okul
Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme
Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli - Türkçe uyarlamasının geçerlik
ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004; 11:109-116.
17. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Klein KL,
Price JE, Faraone SV. Psychiatric, neuropsychological, and
psychosocial features of DSM-IV subtypes of attention deficit/
hyperactivity disorder: Results from a clinically referred sample. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:185-193.
18. Biederman J, Mick E, Faraone SV, Braaten E, Doyle A, Spencer T,
Wilens TE, Frazier E, Johnson MA. Influence of gender on attention
deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric
clinic. Am J Psychiatry 2002; 159:36-42.
19. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Klein KL,
Price JE, Faraone SV. Psychopathology in females with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a controlled, five-year prospective
study. Biol Psychiatry 2006; 60:1098-1105.
20. Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention deficit
hyperactivity disorder complicated by symptoms of oppositional defiant
disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010; 31:427-440.
21. Christiansen H, Chen W, Oades RD, Asherson P, Taylor EA, Lasky-Su J,
Zhou K, Banaschewski T, Buschgens C, Franke B, Gabriels I, Manor I,
Marco R, Müller UC, Mulligan A, Psychogiou L, Rommelse NN, Uebel H,
Buitelaar J, Ebstein RP, Eisenberg J, Gill M, Miranda A, Mulas F,
Roeyers H, Rothenberger A, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ,
Steinhausen HC, Thompson M, Faraone SV. ADHD comorbidity
findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:147-158.
22. Christiansen H, Chen W, Oades RD, Asherson P, Taylor EA, Lasky-Su J, Zhou
K, Banaschewski T, Buschgens C, Franke B, Gabriels I, Manor I, Marco R,
Müller UC, Mulligan A, Psychogiou L, Rommelse NN, Uebel H, Buitelaar J,
Ebstein RP, Eisenberg J, Gill M, Miranda A, Mulas F, Roeyers H,
Rothenberger A, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ, Steinhausen HC,
Thompson M, Faraone SV. Co-transmission of conduct problems with
attention-deficit/hyperactivity disorder: familial evidence for a distinct
disorder. J Neural Transm 2008; 115:163-175.
23. Souza I, Pinheiro MA, Mattos P. Anxiety disorders in an attentiondeficit/hyperactivity disorder clinical sample. Arq Neuropsiquiatr 2005;
63:407-409.
24. Jarrett MA, Ollendick TH. A conceptual review of the comorbidity of
attention-deficit / hyperactivity disorder and anxiety: implications for
future research and practice. Clin Psychol Rev 2008; 28:1266-1280.
25. Bowen R, Chavira DA, Bailey K, Stein MT, Stein MB. Nature of anxiety
comorbid with attention deficit hyperactivity disorder in children from
a pediatric primary care setting. Psychiatry Res 2008; 15:201-209.
26. Power TJ, Costigan TE, Eiraldi RB, Leff SS. Variations in anxiety and
depression as a function of ADHD subtypes defined by DSM-IV: do
subtype differences exist or not? J Abnorm Child Psychol 2004; 32:27-37.
27. Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, Leung AK. Enuresis in children with
attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997; 90:503-505.
28. Elia J, Takeda T, Deberardinis R, Burke J, Accardo J, Ambrosini PJ,
Blum NJ, Brown LW, Lantieri F, Berrettini W, Devoto M, Hakonarson H.
Nocturnal enuresis: a suggestive endophenotype marker for a
subgroup of inattentive attention deficit/ hyperactivity disorder. J
Pediatr 2009; 155:239-244.
29. Johnston BD, Wright JA. Attentional dysfunction in children with
encopresis. J Dev Behav Pediatr 1993; 14:381-385.
30. Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with
psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 7)
:50-58.
31. Daviss WB, Birmaher B, Diler RS, Mintz J. Does pharmacotherapy for
attention-deficit/hyperactivity disorder predict risk of later major
depression? J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:257-264.
32. Eiraldi RB, Power TJ, Nezu CM. Patterns of comorbidity associated with
subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder among 6- to 12-yearold children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:503-514.