Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir Sorun Olan Enürezisin Psikososyal

Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir Sorun Olan Enürezisin
Psikososyal Yönü*
Leyla KÜÇÜK**
ÖZET
Enürezis, sfinkter kontrolünün gelişmiş olması beklenen yaş olan 5 yaşından sonra çocuğun istem dışı
idrar yapmasıdır. Genetik etkenler en sık öne sürülen etyolojik neden olsa da sosyal ve psikolojik
sebeplerle de ortaya çıkabilir. Sorunun çözümünde en önemli nokta çocuğun ve ailenin eğitimi olup,
tanılamada ayrıntılı bir öykü alınmalı ve tam bir fiziksel ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Enürezis, psikososyal boyut
ABSTRACT
An Important Problem of Child and Adolescence: Psychosocial Aspect of
Enuresis.
Enüresıs is an unvoluntary mıctıon that is seen after 5 years of age when the sphıncter control is
expected to be developed. However, the genetic factors are the most common etiologic causes, the
social and the psicological causes are also important in enuresis. Children and family education is
the most important point on solving of problem. Deatailed patient history, physical and psychological
evaluation must be done on children with enuresis.
Key Words: Enüresis, psychosocial aspect
GİRİŞ
Enürezis sözcüğü, Yunanca’da yatak ıslatma anlamına gelen “Enoureia’’ sözcüğünden gelir. İdrar
kesesinin istemli olarak boşaltılabildiği yaşlarda, istemsiz idrar yapma olarak tanımlanır. İdrar
kontrolünün kazanılması; çocuğun idrar kesesinin kas ve sinir gelişiminin tamamlanmasının yanı sıra,
zamanında verilecek eğitimin katkısıyla da gerçekleşir. Çocuklar, mesane kontrollerinin gerçekleştiği
2-3 yaşlarına kadar gece altlarını ıslatırlar. Gündüz idrar kontrolü 2 yaşında, gece ise 3-5 yaşında
sağlanır.(1).
Enürezis gece veya gündüz tekrarlayıcı bir şekilde yatağa veya elbiseler üzerine idrar kaçırma olarak
tanımlanmaktadır. Sıklık ölçütleri haftada en az iki kez ve ardaşık üç ay boyunca ortaya çıkmasıdır.
Ayrıca belirgin işlevsellik kaybına yol açması ve çocuğun beş yaşının üzerinde olması tanı için
gereklidir. DSM-IV sınıflandırma sistemi içinde dışa atım bozuklukları kapsamında yer almakta ve
nokturnal, diurnal ve hem nokturnal hem diurnal olarak üçe ayrılmaktadır. Enürezisin sıklığının 5-6
yaşlarındaki çocuklar için yaklaşık %15 civarında olduğu ve yaş ilerledikçe bu sıklığın azaldığı
bildirilmektedir. (2,3,4). Ancak adölesanların %1-3 ü altını ıslatmaya devam ettiği belirtilmiştir (5).
* IV. Ulusal Ürojinekoloji Kongresinde sunulmuştur. ( 21.10 2009)
*Yard. Doç Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı
Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir…..69
ENÜREZĠSĠN PRĠMER NEDENLERĠ
Enürezisin etiyolojisinde genetik yatkınlık vardır. Anne ve babasında enürezis olan çocuklarda gece
işeme oranı %77’lere kadar çıkmaktadır. Anne veya babadan biri enüretik ise enürezis görülme sıklığı
%44’e, enüretik olmayan anne ve babadan doğmuş çocuklarda ise enürezis sıklığı %15’dir.(1).
Nokturnal Enürezisli çocuklarda önemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun
hissedilmemesi ve tuvalete gitmek için uyanılamamasıdır (6). Bu alanda yapılan bütün çalışmalarda
anormal uyku şekli ile yatak ıslatma arasında düzenli bir bağ olmadığı, nokturnal enurezisi olan
çocukların uyanma zorluğu çektiği belirtilmektedir. Nokturnal enürezis vakalarının hemen tamamının
izlemde spontan olarak düzeldiği ve gecikmiş motor fonksiyon ve geç konuşma sıklığının da artmış
olduğu bildirilmiştir (6,7).
Enürezisin etiyolojisinde mesane kapasitesi önemli bir rol oynamaktadır. Uyku sırasında detrusor
kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal
gevşemiş mesaneninkinden daha düşük bulunmaktadır (8,9). Nokturnal Enürezisli çocuğun gece
yatmadan önce sıvı alması, yemek yemesi, antidiüretik hormonun (ADH) anormal sirkadiyan ritim
göstermesi ve nokturnal solüt atılımındaki artış, çocukta nokturnal poliüriye neden olmaktadır.(2,6)
ENÜREZĠSĠN SEKONDER NEDENLERĠ
Yatağını ıslatan çocukların %15- 25’ini sekonder nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Mesanenin tam
olarak boşalmaması sık idrar yapmaya yol açmaktadır. Alt üriner sistem obstrüksiyonu, nörojenik
mesane ve disfonksiyonel işeme en önemli nedenlerdir. Disfonksiyonel işeme, reflüye ve böbreklerde
zedelenmeye yol açabilmektedir (10).Yine idrar yolu enfeksiyonları, poliüri, nörolojik rahatsızlıklar da
enürezise neden olabilmektedir. Enüretik çocukta; Enürezisin başlangıcı, primer olup olmadığı, gece
ya da gün boyu devam edip etmediği, kuru kalma periyodu, işemenin şekli (damlama, dizüri, sıkışma)
günlük sıvı alımı, işeme sıklığı ve seyri, diyet öyküsü, emosyonel durumu, birlikte olan bulgu ve
semptomlar, idrar yolu enfeksiyonu, ilaç, ailede enürezis öyküsü, psikiyatrik hastalıklar, tuvalet
eğitimine nasıl başlandığı, enürezisin çocuk üzerindeki etkisi, ailenin sorun yaratan yaklaşımı
muhakkak değerlendirilmelidir (6). Enürezis belirtisi ile gelen çocukta fizyolojik tüm parametreler
değerlendirildikten sonra tıbbi muayenesinde ruhsal muayenesi de yapılmalı, tanılama ana baba
görüşmesi ile tamamlanmalıdır (11).
Enürezisin psikososyal nedenlerine bakıldığında;
Yenidoğan kardeşe karşı saldırgan duyguların ifadesi,
Aşırı temiz, titiz düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif tepki,
Ailede, ölüm, boşanma, göç okulla ilgili travmalar, hastaneye yatma, çocuk ihmal ve istismarı
gibi stres dolu yaşam olayları sonucunda anksiyete belirtisi,
Aşırı koruyucu ve hoşgörülü ailede yetişen çocukta bebeksi kalma eğilimi,
Olumsuz ve yetersiz anne-çocuk ilişkisi, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu
gelişen regresif semptomlar çocukta enürezis gelişmesinde rol oynayabilir. (12,13,14).
Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne babanın uygunsuz ve
ya kayıtsız tutumları enürezise zemin hazırlayabilir. Tuvalet eğitimine, herhangi bir gelişimsel sorun
yoksa çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimi kazanmaya başladığı 1.5 yaşından sonra başlanması
daha uygun olur. Çocuk gündüz tuvaletini söyler söylemez artık geceleri bezsiz yatırılabilir. Aileye
tuvalet eğitimini nasıl verecekleri anlatılırken, çocuk yetiştirme ile ilgili genel tutumları, kaçırma ile
ilgili duygu ve düşünce ve davranışları görüşülmelidir. Belirti konusunda aşırı hoşgörülü ya da
cezalandırıcı tutumlar
70 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:3. 2010
önlenmeye çalışılmalıdır. Aileye bu durumun gelişimsel bir sorun olduğu, çocuğun bilerek ve
isteyerek öğrenmeye direnmediği açıkça anlatılmalıdır. Aileye soğukkanlı ve tutarlı bir davranış
modeli oluşturması için rehberlik edilmelidir. Ana babalar öfke, utanç, bitkinlik içinde olabilirler.
Bıkkınlık içindeki anne baba çocuğu cezalandırılabilir, utandırılabilir, kardeşleri ve arkadaşları ile
kıyaslayabilir. Yatakları komşuya ya da sokağa asıp afişe edebilir. Çamaşırlarını kendilerine
yıkatabilir. Bu tür tutumlar sonucunda çocukta hastalık olmayan bir belirti ruhsal hastalık haline
gelebilir( 11,13,15,16).
TUVALET EĞĠTĠMĠNDE ANNE VE ÇOCUK ARASINDA YAġANAN SORUNLAR
Obsesif anne-obsesif izler taşıyan çocuk: Tuvalet eğitimi çok erken yaşta başlar ve yaşamın önemli bir
alanı haline gelir. Anne bez yıkamadan çocuk büyütmeyi başarı olarak algılar. Çocuk çoğunlukla bu
durumu aşırı değerlendirir ve katı kurallara karşı kendi değişmez tutumuyla yanıt verir. Bunun
sonucunda çocukta;
İdrarı tutma
Kirli tuvaletleri kullanmama
Sadece beze idrar yapma konusunda ısrar etme
İdrar kaçırmalar sonrasında panik ataklar
Hıçkırık ve öfke nöbetleri görülebilir.
Uzayan tuvalet sorunu sonucunda çocuğun ve ailenin işlev düzeyi bozulabilir.
Obsesif anne-hiperaktif izler taşıyan çocuk: Çocuk tuvalet eğitimi sırasında annenin kurallarına
uymamak için direnir. Zıtlaşma ve öfke nöbetleri olabilir. Obsesyonları nedeniyle idrar kaçırmaya
dayanamayan anne, çocuğa karşı baskı ve katı tutumunu arttırabilir. Bunun sonucunda; çocukta kural
dışı işemeler artar, anne ve çocuk arasındaki güç savaşını genellikle çocuk kazanır.
Enüretik çocuklarda genellikle diğerleri tarafından fark edilme korkusu ve küçük düşürülme kaygısı,
sosyal çekingenlik, yüksek anksiyete düzeyi ve davranış problemleri en sık görülen ruhsal
sorunlardandır.(16)
Yapılan çalışmalarda enüretik çocuklarda diğer çocuklara oranla davranış, emotional ve akademik
başarı sorunlarının daha çok yaşandığı, ayrıca bu sorunların yaş ile birlikte arttığı yönündedir.( 15,17).
Enüretik çocukların psikolojik ve fiziksel istismara daha çok maruz kaldıkları ve daha sık
cezalandırıldıkları bilinmektedir. Yine enüretik çocuklar ile ebeveynleri arasına iletişim sorunları
yaşamasının çocuklarda gelişebilecek psikolojik sorunları daha çok arttırdığı bildirilmektedir.(13).
Önemli bir sorun olan enürezisli bireyin tanılama ve tedavi aşamasında hemşirenin rollerine
baktığımızda;
Tanılama aşamasında; tanıya yardımcı testleri uygulama, bilgi verme, uygun terapötik teknikleri
kullanarak açık, anlaşılır ifadelerle sorunu açıklama ve aileye konu ile ilgili gerekli eğitim vermek
şeklinde özetleyebiliriz. (18,19,20).
Tedavi aşamasında ise; Kegel egzersizleri olarak bilinen mesane- kas geliştirme egzersizlerini
öğretme, ev ziyaretleriyle vakaların belirlenmesi evde bu yöntemin öğretilmesi, ailelere tuvalet eğitimi
hakkında danışmanlık yapılması, aile-hekim-hemşire işbirliğinin sağlanması olarak belirtebiliriz.
(18,19,20)
Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir…..71
Çocuğun ailesi veya arkadaşları tarafından sorununa yönelik sürekli konuşulması, ayıplanması, alay
edilmesi, yetersiz ilgi gösterilmesi, cezalandırılması gibi hatalı tutumlar, çocuğun çevresi ile
ilişkilerini bozmakta, çoğu kez geçici olan bu durumun kalıcı hale gelmesine neden olmaktadır (20).
Sonuç olarak;
Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problem olan Enürezis tedavisinde terapötik
görüşmelerin önemi büyüktür. Görüşmenin destekleyici, çocukta güven ve umut sağlayıcı nitelikte
olması önemlidir. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar
vermektedir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler
bırakmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, enürezisli çocuğa yaklaşımın temeli çocuğun benlik duygusu
zedelenmeden sorunun çözülmesi olmalıdır. Enürezisi olan çocuk ve ergenin psikiyatrik
değerlendirilmesinin yapılması, takip ve tedavide multidisipliner yaklaşım sağlanması, ve erken tedavi
yaklaşımları ile çocukların özellikle kendilerine olan özgüvenlerinin arttırılması daha ileriki yıllarda
yaşanacak ruhsal sorun sıklığını azaltacaktır. Ayrıca, enürezisli çocuğa sahip anne ve babalarla
etkileşim grupları kurularak duygusal paylaşımlar sağlanması, yeterli destek verilmesi, çocukebeveryn ilişkisinde olumlu gelişmelere yol açabilecek ve çocuğun ruhsal açıdan daha sağlıklı
olmasına önemli katkılarda bulunabilecektir.
KAYNAKLAR
1. Şahin C, Şahin O, Güraksın A (2001). Erzurum İli İlköretim Okulu Birinci Sınıf
Öğrencilerinde Enürezis Sıklığı Ve Etkileyen Faktörler.Türk Üroloji Dergisi, 27 (4): 447-455.
2. Butler RJ(2004). Childhood nocturnal enuresis: Developing a conceptual framework. Clin
Psychol Rev, 24. 909-931.
3. Bozlu M, Çayan S, Doruk E ve ark (2002). Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubunda noktürnal
ve diurnal enürezis epidemiyolojisi. Türk Üroloji Dergisi, 28 (1): 70-75.
4. Abalı O,Onur M, Gürkan K ve ark (2006). İlköğretim Çağı Çocuklarında görülen Enürezis
Noktürna ve Sosyodemografik verilere göre değerlendirilmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı
Dergisi, 13 (2) 49-53.
5. Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al (2004). Nocturnal enuresis: an international evidence
based management strategy. J Urol, 171: 2545–61.
6. Dönmez O (2004).Çocuklarda Nokturnal Enürezis. Güncel Pediatri, 2 :134-136
7. Johnson M.(1998). Nocturnal Enuresis. Urol Nurs, 18(4): 259- 275.
8. Gontard V, Laufersweıler-Plass, Backes M, Zerres K (2001). Enurezis and Urinary
Incontinence in Children and Adolescents with Spinal Muscular Atrophy. BJI International,
88:409–413.
9. Kajıwara M, Inoue K, Kato M, Usuı A, Kurıhara And Usuı T (2006). Nocturnal Enuresis and
Overactive Bladder in Childeren : An Epidemiological Study, International Journal of
Urology,13: 36-41.
10. Canpolat N Çalışkan S (2007). Çocuklarda idrar enkontinansı, Türk Pediatri Arşivi,42:133-5
11. Avcı A (2007). Dışa Atım Bozuklukları. Psikiyatri Temel Kitabı (Ed: Güleç E, Köroğlu
E).HYB Basım Yayın, Ankara, 856-859.
12. Sadock BJ, Sadock VA (2005). Dışa Atım Bozuklukları In: Aydın H,Bozkurt A (Eds) Kaplan
Sadock’s Concise Texbook of Clinical Psychiatry. Ankara: Güneş Kitabevi, 562-565.
13. Toros F, Avlan D, Çamdeviren H (2003). Enüretik çocukların biyopsikososyal
değerlendirilmesi.; Anadolu Psikiyatri Dergisi, 4:38-45.
72 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:3. 2010
14. Öge O, Kocak I, Gemalmaz H(2001). Enuresis: point prevalence and associated factors among
Turkish children.; Turk J Pediatr, 43:38-43.
15. Fergusson DM, Horwood LJ(1994). Nocturnal enuresis and behavioral problems in
adolescence: a 15-year longitudinal study. Pediatrics 1994; 94: 662-668.
16. Toros F(2007). Eliminasyon Bozuklukları. Çocuk Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. 618-619.
17. Lie X, Sun Z, Uchiyama M ve ark (2000). Attaining nocturnal urinary control, nocturnal
enuresis, and behavioural problems in Chinese children aged 6 though 16 years. JAm Acad
Child Adolesc Psychiatry, 39:1557-1564.
18. Kızılkaya B(2002). Kadınlarda Üriner İnkontinans ve Hemşirelik Yaklaşımı. İstanbul
Üniversitesi Yayınları. Yayın Emek Matbaacılık, İstanbul, No.5, S.51–60.
19. Ocakçı A(1997). Enüretik Çocuklarda Kas Geliştirme Yönteminin Etkinliğinin İncelenmesi.;
Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997; 4(1):16–28.
20. Sakarya B (2008). 7–12 yaş grubu enüretik olan ve enüretik olmayan Çocuklarda aile
tutumlarının karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Sivas.
ĠletiĢim adresi:
Yard. Doç Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu
Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı
Şişli-İstanbul
Tel: 0212 440 00 00/27074(dahili)
Cep:0536 260 15 94
E mail: [email protected]