Salih Şafak - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

advertisement
1
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
OBEZİTENİN BİYOKİMYASAL AÇIDAN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Hazırlayan
Salih ŞAFAK
Danışman
Behzat ÇİMEN
Biyokimya Anabilim Dalı
Bitirme Tezi
Mayıs–2013
KAYSERİ
i
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK
Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde
edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu
çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve
referans gösterdiğimi belirtirim.
Salih ŞAFAK
ii
YÖNERGEYE UYGUNLUK
“Obezitenin Biyokimyasal Açıdan Değerlendirilmesi”adlı bitirme ödevi Erciyes
Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ ne uygun olarak
hazırlanmıştır.
Hazırlayan
Salih ŞAFAK
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Behzat ÇİMEN
Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
iii
“Obezitenin Biyokimyasal Açıdan Değerlendirilmesi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes
Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak
hazırlanmış ve Biyokimya Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir.
Tezi Hazırlayan
Salih ŞAFAK
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Behzat ÇİMEN
Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
ONAY:
Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’ nın................... tarih
ve
…………..……………sayılı kararı ile onaylanmıştır.
…/…/……
Prof. Dr. Müberra KOŞAR
Dekan
iv
TEŞEKKÜR
Bu çalışmamda bana yol gösteren hocam Behzat Çimen'e, öğrenim hayatım boyunca
bana her türlü destek ve imkanı sağlayan aileme, desteklerini esirgemeyen arkadaşlarım
Fatih Demirbaş, Mehmet Yılmaz, Ahmet İçen, Said Aksoycuk, Esra Kongül ve Orhan
Er 'e teşekkür ediyorum.
Salih ŞAFAK,
Mayıs 2013, Kayseri
v
OBEZİTENİN BİYOKİMYASAL OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Salih Şafak
Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi, Mayıs 2013
Danışman: Yrd. Doç.Dr. Behzat ÇİMEN
ÖZET
Bu çalışmada obezitede meydana gelen biyokimyasal değişiklikler hakkında bilgi
verilmiştir. Obezite vücutta fazla yağın birikmesiyle oluşan, birçok sistemle ilişki içinde
bulunan bir hastalıktır ve dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunudur.Aynı zamanda,
obezite genetik ve çevresel etmenlerin etkileşimi ile oluşan kompleks multifaktöriyel
kronik bir hastalıktır.
Obezitede artmış vücut yağı başta leptin, adinopektin ve insülin düzeyleri olmak üzere
büyüme hormonu, tiroid hormonları, adrenal fonksiyonlar, kan basıncı, serum lipid
düzeyleri, ghrelin ve androjen düzeyleri gibi birçok biyokimyasal parametreyi
etkilemektedir. Vücut yağının dışında beslenme ve davranış bozuklukları da bu
parametreleri etkilemektedir. Bu değişiklikler sonucu obeziteye bağlı komplikasyonlar
hipertansiyon,diabetes mellitus ve dislipidemi gibi birçok sağlık problemi ortaya
çıkmaktadır. Obezitede biyokimyasal değişikliklerde major etken artmış vücut yağı ve
salgıladığı adipokinlerdir. Bu adipokinlerin başında vücut yağ miktarının kontrolünde
rol alan leptin hormonu gelmektedir. Salgılanan adipokinler insülin salgısı ve insülin
rezistansı üzerinde de etkilidir. Artmış yağ dokusuyla birlikte hiperinsülinemi ve insülin
direnci gelişir.
Obez hastalarda meydana gelen bu biyokimyasal değişiklikler obezitenin kompleks bir
hastalık olduğunu göstermektedir. Obezite ve obeziteye bağlı komplikasyonların
tedavisiyle biyokimyasal parametreler normal düzeylere gelmektedir. Bu durum
biyokimyasal
parametrelerdeki
değişikliğin
obeziteye
bağlı
olarak
desteklemektedir.
Anahtar Kelimeler: Obezite, biyokimyasal parametreler, leptin, yağ dokusu
geliştiğini
vi
BIOCHEMİAL ASSESSMENT OF OBESITY
Salih Şafak
Erciyes University, Faculty of Pharmacy
Department of Biochemistry
Final Project, May 2013
Superviosr: Asst. Prof. Behzat ÇİMEN
ABSTRACT
This study provides information on biochemical changes that occur in obesity. Obesity
is excess fat accumulation in the body, consisting of many systems in relation to the
disease and is a serious public health problem in the world. Also, obesity is a complex,
multifactorial genetic and environmental factors is a chronic disease caused by
interaction.
Increased body fat, especially in obesity, leptin, and insulin levels adinopektin including
growth hormone, thyroid hormones, adrenal function, blood pressure, serum lipid
levels, such as ghrelin and androgen levels affect many biochemical parameters.
Outside of body fat in the diet and behavioral disorders affecting these parameters.
These changes are a result of complications related to obesity, hypertension, diabetes
mellitus, and dyslipidemia, as well as many health problems arise. Major factors are
biochemical changes in obesity, increased body fat and secreted adipokines. Secreted
adipokines effect on insulin secretion and insulin resistance. Hyperinsulinemia and
insulin resistance with increased fat tissue develops.
These biochemical changes that occur in obese patients suggests that obesity is a
complex disease. With the treatment of obesity and obesity-related complications
become normal levels of biochemical parameters. This condition develops due to
obesity supports the change of biochemical parameters.
Key Words: Obesity, biochemial parameters, leptin, adipose tissue
vii
İÇİNDEKİLER
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK .................................................................................. i
YÖNERGEYE UYGUNLUK......................................................................................... ii
KABUL ONAY ...............................................................................................................iii
TEŞEKKÜR....... ................................................................................................................... . iv
ÖZET................................................................................................................................ v
ABSTRACT .................................................................................................................... vi
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................. vii
TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................... xi
ŞEKİLLER LİSTESİ .................................................................................................... xii
KISALTMALAR .........................................................................................................xiii
1.GİRİŞ ............................................................................................................................ 1
2.GENEL BİLGİLER ..................................................................................................... 3
2.1. OBEZİTE ............................................................................................................... 3
2.1.1. Tanımı .............................................................................................................. 3
2.1.2. Prevalansı ......................................................................................................... 3
2.1.3. Obezite Nedenleri ............................................................................................ 5
2.1.3.1. Demografik Faktörler ................................................................................ 6
2.1.3.2. Genetik Nedenler ...................................................................................... 6
2.1.3.3. Çevresel Nedenler ..................................................................................... 8
2.1.3.4.Davranışsal Faktörler ................................................................................. 8
2.1.3.4.1. Beslenme Alışkanlığı ......................................................................... 8
2.1.3.4.2. Fiziksel Aktivite ................................................................................. 9
2.1.3.5. Endokrin Nedenler .................................................................................... 9
2.1.3.6. İlaçlar......................................................................................................... 9
2.1.3.7. Genetik Sendromlar ................................................................................ 10
2.1.4. Obezitenin Ölçümü ve Tanısı ........................................................................ 10
viii
2.1.4.1. Doğrudan (Direkt) Yöntemler ................................................................. 10
2.1.4.2. Dolaylı(İndirekt) Yöntemler ................................................................... 10
2.1.4.2.1. Antropometrik Ölçümler .................................................................. 10
2.2. Obezitenin Biyokimyasal Açıdan Değerlendirilmesi ........................................... 15
2.2.1.Leptin Hormonu .............................................................................................. 15
2.2.1.1.Tanımı ve Üretimi .................................................................................... 15
2.2.1.2.Etkisi ve Obeziteyle İlişkisi ..................................................................... 15
2.2.2. Adinopektin ................................................................................................... 17
2.2.2.1.Tanımı ve Üretimi .................................................................................... 17
2.2.2.2.Etkisi ve Obeziteyle İlişkisi ..................................................................... 18
2.2.3. İnsülin ve Metabolik Sendrom ....................................................................... 20
2.2.3.1.İnsülin ....................................................................................................... 20
2.2.3.1.1.Tanımı ve Üretimi ............................................................................. 20
2.2.3.1.2.Etkileri ve Obeziteyle İlişkisi ............................................................ 20
2.2.3.2. Metabolik Sendrom ................................................................................. 22
2.2.3.2.1. Tanımı .............................................................................................. 22
2.2.3.2.2.Obezite ile İlişkisi .............................................................................. 23
2.2.4. Plazma Lipitleri ve Obez Hastalarda Plazma Lipit Düzeyleri ....................... 25
2.2.4.1. Plazma Lipitleri ....................................................................................... 25
2.2.4.2. Obez Hastalarda Plazma Lipid Düzeyleri ............................................... 26
2.2.5. Homosistein ................................................................................................... 29
2.2.5.1.Tanımı ve Etkisi ....................................................................................... 29
2.2.5.2. Obezite ve Homosistein İlişkisi .............................................................. 29
2.2.6. Obezite ve Kan Basıncı İlişkisi ...................................................................... 30
2.2.6.1. Obezitede Hipertansiyon Oluşum Mekanizmaları .................................. 30
2.2.7. Büyüme Hormonu.......................................................................................... 33
2.2.7.1. Tanımı ve Etkileri ................................................................................... 33
2.2.7.2. Obezitede Büyüme Hormonu Düzeyleri ................................................. 34
ix
2.2.8. Androjenler .................................................................................................... 35
2.2.8.1. Tanımı ve Etkileri ................................................................................... 35
2.2.8.2. Obezitede Androjen Düzeyleri ................................................................ 35
2.2.9. Tiroid Hormonları .......................................................................................... 36
2.2.9.1.Tanımı ve Etkileri .................................................................................... 36
2.2.9.2. Obezitede Tiroid Hormon Düzeyleri ...................................................... 36
2.2.9.3. Obezlerde TSH Düzeylerinin Yüksek Olmasının Mekanizmaları .......... 36
2.2.10. Ghrelin ......................................................................................................... 37
2.2.10.1.Tanımı ve Salgılanması .......................................................................... 37
2.2.10.2. Ghrelin' in Etkileri ................................................................................. 37
2.2.10.3. Obezitede Ghrelin Düzeyleri................................................................. 38
2.2.10.4 Ghrelin Etki Mekanizması ..................................................................... 38
2.2.11. Diğer Parametreler(21) ................................................................................ 39
2.2.11.1. High Sensitive-C Reaktif Protein (hs-CRP).......................................... 39
2.2.11.2. Visfatin .................................................................................................. 39
2.2.11.3. Asilation Stimülating Protein (ASP) ..................................................... 39
2.2.11.4. Plazminojen Aktivatör İnhibitör-I ......................................................... 39
2.2.11.5 Adrenal Fonksiyonlar ............................................................................. 39
2.2.11.6. Paratiroid Fonksiyonları ........................................................................ 40
2.3. Obezitenin Komplikasyonları ............................................................................... 40
2.3.1. Obezite ve Kardiyovasküler Bozukluklar ...................................................... 41
2.3.2. Obezite ve Diabetes Mellitus ......................................................................... 41
2.3.3. Obezite ve Solunum Sistemi .......................................................................... 41
2.3.4. Obezite ve Gastrointestinal Sistem ................................................................ 42
2.3.5. Obezite ve Kanser .......................................................................................... 42
2.3.6. Obezite Deri ve Kas-İskelet Sistemi .............................................................. 42
2.3.7. Obezite ve Reprodüktif Sistem ...................................................................... 43
2.3.8. Obezite ve Psikososyal Durum ...................................................................... 43
x
2.3.9. Obezite ve Oksidatif Stres.............................................................................43
2.4. Obezitenin Tedavisi .............................................................................................. 44
2.4.1. Diyet Tedavisi ................................................................................................ 44
2.4.2. Fiziksel Aktivite............................................................................................. 45
2.4.3. Davranışsal Tedavi ........................................................................................ 45
2.4.4. İlaç Tedavisi ................................................................................................... 47
2.4.5. Cerrahi Tedavi ............................................................................................... 47
3. SONUÇ ....................................................................................................................... 49
KAYNAKLAR .............................................................................................................. 52
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 60
xi
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 2.1. Monogenik Obezite Sendromlarına Neden Olan Genler ve Fenotipik
Özellikler ........................................................................................................................... 7
Tablo 2.2. Şişmanlığa neden olan ilaç ve hormonlar ....................................................... 9
Tablo 2.3. VKİ' ne göre zayıflık, fazla kiloluk, obezite sınıflandırması ....................... 12
Tablo 2.4. İdeal kilo-boy şeması (erkek) ....................................................................... 13
Tablo 2.5. İdeal kilo-boy şeması (kadın) ....................................................................... 14
Tablo 2.6. İnsan ve memeli organizmasında leptin üretim yerleri ................................. 15
Tablo 2.7. İnsülinin metabolik olaylar üzerindeki etkisi ............................................... 21
Tablo 2.8. Normal kilolu, Obez ve Metabolik Sendromlu (METSEND) kadınların
hematolojik ve biyokimyasal parametreleri ................................................................... 22
Tablo 2.9.Metabolik sendrom tanı kriterleri .................................................................. 23
Tablo 2.10. NCEP ATPIII' e göre lipid düzeylerinin sınıflandırlması .......................... 26
Tablo 2.11. Kan lipid düzeylerininin gruplara göre karşılaştırılması ............................. 27
Tablo 2.12. Lipid Parametrelerinin VKİ Persentil Dağılımlarına Göre Önemlilik
Durumlar ......................................................................................................................... 28
Tablo 2.13. Risk faktörleri açısından obes ve kontrol grubundaki çocukların fiziksel ve
biyokimyasal parametrelerinin karşılaştırılması ............................................................ 29
Tablo 2.14. Kontrol grubu ile kilolu ve obez olgularda hormon parametreleri ............ 34
Tablo 2.15. Ghrelin' in biyokimyasal ve fizyolojik etkileri ........................................... 37
Tablo 2.16. Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları ......................................................... 40
xii
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 2.1. Türk erişkinlerinde coğrafi bölgelere göre obezite prevalansı ......................... 4
Şekil 2.2. Leptin Etki Mekanizması................................................................................ 17
Şekil 2.3. Obez bireylerde serum adiponektin düzeyleri ile VKİ arasındaki korelasyon
analizi sonuçları .............................................................................................................. 19
Şekil 2.4. Obez ve sağlıklı grupta ortalama serum adinopektin düzeyleri...................... 19
Şekil 2.5. Obezitede hipertansiyon patogenezi .............................................................. 32
xiii
KISALTMALAR
ACTH
: adrenokortikotropik hormon
AGRP
: Agouti benzeri peptit geni
ASP
: Asilasyon Stimülan Protein
BKİ
: Beden kitle indeksi
BMI
: Body mass index
BOS
: Beyin omurilik sıvısı
BT
: Bilgisayarlı tomografi
C
: Santigrad
Ca
: Kalsiyum
c-AMP
: Siklik adenozin mono fosfat
CART
: Kokain-amfetamin regule transkript
cm
: santimetre
CRF
: Kortikotropin releasing faktör
CRH
: Kortikotropin salgılatıcı hormon
CRP
: C-Reaktif Protein
DHEA
: Dehidroepiandrosteron
DHT
:Dihidrotestosteron
dk
: dakika
DKK
: Deri kıvrım kalınlığı
DM
: Diabetes mellitus
dl
: Desilitre
DSÖ
: Dünya sağlık örgütü
F
: Normal dagılım
g
: Gram
GA
: Güven aralığı
GH
: Ghrelin
GLP–1
: Glukagon benzeri peptid-1
GLUT-4
: Glukoz transport proteini
xiv
H
: Hidrojen
HBSC
: Health behaviour in school- aged children survey
HDL
: High- dansity lipoprotein
HOMA
: Homeostasis model assesment
hs-CRP
: High Sensitive-C Reaktif Protein
HT
: Hipertansiyon
IDL
: Orta dansiteli lipoprotein
IGF-1
: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1
IL-6
: İnterlökin-6
IR
: İnsülin Reseptörü
IRS
: İnsülin Reseptör Substrat
K
: Potasyum
KBB
: Kan beyin bariyeri
kDa
: Kilodalton
kg
: kilogram
L
: Litre
LDL
: Low-dansity lipoprotein
m2
: Metrekare
MC4R
: Melanokortin 4 reseptörü geni
MC3R
: Melanokortin 3 reseptörü geni
MCs
: Melanokortinler
METSEND : Metabolik Sendrom
mg
: Miligram
mmHg
: Milimetre civa
mL
: Mililitre
MONICA
: Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovasculer Diseases
mRNA
: Messenger Ribonükleik asit
MSH
: Melanosit uyarıcı hormon
N
: Örnek sayısı
Na
: Sodyum
xv
NCEP ATPIII:National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
NHANES
: The National Health and Nutrition Examination Survey
Ng
: Nanogram
NPY
:Nöropeptid Y
Ort.
: Ortalama
PC1
:Prohormone convertas
PI3K
: Fosfotidilinozitol -3- Kinaz
pM
: Piko molar
POMC
: Pooopiomelanokortin prohormon geni
PTH
: Paratiroidhormon
SD
: Serbestlik derecesi istatsiktik tablosunda ne bu ?
SE
: Standart hata
SHBG
: Seks hormonu bağlayan globulin
TEKHARF : Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri
TG
: Trigliserid
TK
: Total kolesterol
TNF
: Tumor nekröz faktörü
TRH
:Tirotropin releasing hormon
TSH
: Tiroid stimulan hormon
T3
:Triiodotironin
T4
:Levotiroksin
µg
: Mikrogram
µmol
: Mikromol
µIU
: Mikro international unit
IU
: İnternational unit
WHO
: World health organizatio
VKİ
: Vücut kitle indeksi
VLDL
: Very low-dansity lipoprotein
1
1.GİRİŞ
Tarih boyunca şişmanlık çeşitli tanımlamalarla algılanmıştır. Bu kimi zaman güçlülük,
kudret, hükümran, heybetli gibi terimlerle adlandırılırken; kimi zamanda doğurganlık,
bereket, bolluk ile birlikte anılmıştır. Günümüzde şişmanlık, beraberinde kişiye
yüklediği ek hastalıklar ve toplumsal sorunlar nedeniyle kronik, ilerleyici, mortalite ve
morbiditesi yüksek bir hastalık olarak kabul edilmektedir ve obezite olarak
adlandırılmaktadır.Tıp literatüründe şişmanlığın insan sağlığı açısından önemi 1940’lı
yılların sonlarında Jean Vaque’nün yazıları ile gösterilmiştir (1).
Obezite aşırı vücut yağını belirten bir terimdir vedünyada ciddi bir halk sağlığı
sorunudur.
Hipertansiyon, dislipidemi, Tip 2 diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, inme, prostat
ve kolon kanseri gibi hastalıklarla birliktelik gösterir. Aynı zamanda, obezite genetik ve
çevresel etmenlerin etkileşimi ile oluşan kompleks multifaktöriyel kronik bir
hastalıktır(2).Ancak nadir durumlarda, medikal tedavi ve psikiyatrik hastalıklara bağlı
olarakda obezite ortaya çıkabilir(3). Obezite başta kardiyovasküler ve endokrin sistem
olmak üzere vücudun tüm organ ve sistemlerini etkileyerek çeşitli bozukluklara ve hatta
ölümlere yol açabilen önemli bir sağlık problemidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
tarafından en riskli 10 hastalıktan biri olarak kabul edilen obezitenin yine aynı örgüt
tarafından yürütülen son araştırmalarda kanserle yakın ilgisi olduğu da belirlenmiştir(4).
Klinik olarak obeziteyi tanımlamak için kilonun boyun karesine oranlanması (kg/m2)
ile elde edilen vücut kitle indeksi kullanılır. Buna göre erişkinlerde vücut kütle indeksi
(VKİ)'nin 25'in üzerinde olduğu kişiler aşırı kilolu, 30'un üzerinde olanlar obez olarak
tanımlanır (5).
Obezite prevalansı dünyada giderek artmaktadır. Modern yaşam koşullarında, günlük
yaşamı kolaylaştıran değişikliklerin artması ve kişilerin enerji harcamasının azalması bu
2
prevelansın artış nedenlerinden biridir. Yapılan çalışmalarda günlük fiziksel aktivitesi
az olan bireylerin obeziteye yatkın olduğu gösterilmiştir (6).
Yapılan bir çalışmada Türkiye’de obezite prevalansı %22.3 olarak bulunmuş, 15 yaş
üzeri bayanlarda yapılan çalışmada ise görülme sıklığı %27.3 olarak bulunmuştur (6).
Obezite tedavisinde düşük kalorili diyetler ve egzersiz rol oynamaktadır.Bunların
yetersiz kaldığı durumlarda ise ilaçlara başvurulur. Günümüzde obezite araştırmalarında
temel
hedef
ideal
bir
ilacın
geliştirilebilmesidir.
Obezite
etkenlerinin
ve
mekanizmalarının bilinmesi bu keşifte çok önemlidir (4). Obezitenin en önemli
nedenlerinden olan yetersiz beslenme ve fiziksel aktivite yetersizliği, ABD'de tütün
kullanımına bağlı meydana gelen sağlık sorunlarından sonra önlenebilir ölümlerin ikinci
en sık nedenidir. Uzun, sağlıklı ve mutlu bir yaşam beklentisi içindeki 21. yüzyıl insanı
için, obezitenin önlenmesinde koruyucu sağlık hizmetleri yaklaşımı çok büyük bir önem
taşımaktadır. Koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında sağlık otoriteleri toplumun her
kesimine ulaşmalı, etkin ve yaygın eğitim çalışmalarının hızla yaşama geçirilmesi
konusunda bilinçli ve istekli bir çaba içinde olmalıdır (7).
3
2.GENEL BİLGİLER
2.1 OBEZİTE
2.1.1. Tanımı
Obezite kelimesi latince; ob: - den dolayı ve esum: yemiş olmak, kelimelerinden gelir
ve yemekten dolayı demektir. Günlük kullanımda bu kelimeye şişmanlık anlamı
yüklenmiş olmakla birlikte farklı dillerde farklı kelimelere de şişmanlık anlamı
yüklenmektedir. Şişmanlık, vücutta aşırı miktarda yağ depolanmasıdır. 18 yaşındaki
erkeklerde vücut ağırlığının yaklaşık % 15-18’i ve kadınlarda ise yaklaşık % 20-25’i
yağ dokusundan oluşur. Erkeklerde yağ miktarı % 25’i ve kadınlarda % 30’u aşarsa
şişmanlık söz konusudur (8).
Obezite çok yaygın bir beslenme bozukluğu olup, çeşitli hastalıklara yol açması, yaşamı
kısaltması ve tedavisi için pahalı bir sağlık hizmeti gerektirmesi açısından önemli bir
sorundur. Obezitenin tanımı "vücuttaki yağ oranının artması" şeklinde yapılabilir. Vücut
yağındaki değişim, enerji alımı ve enerji harcanması arasındaki dengesizliklere dayanır.
Alınan enerji, harcanan enerjiden daha fazla olduğunda obezite gelişir (9).
2.1.2.Prevalansı
Gelişmiş ülkelerin özellikle orta ve az gelirli kesimlerinde, gelişmekte olan ülkelerin ise
orta ve üst gelir düzeyindeki kesimlerinde daha sık görülmekle birlikte, tüm dünyada
yaygın olarak ortaya çıkmakta ve sıklığı giderek daha da artmaktadır. 2002 yılı
itibariyle Hatemi ve arkadaşları toplumumuzda % 25.2 oranında obezite ( VKİ > 30) ve
% 41.74 oranında fazla kilolu (VKİ: 25-29.9) olduğunu tespit etmişlerdir (8). Her yaş
grubunda görülmekle birlikte orta yaşlarda doruk seviyeye gelir ve 55 yaşından sonra
sıklığı azalmaya başlar. Kadınlarda daha sık görülmesinin en önemli nedenleri arasında
gebelikler esnasında alınan kiloların verilemeyişi ve östrojenin yağ dokusunu artırıcı
etkisi sayılabilir. Kadınlarda obezite daha sık görülmekte iken erkeklerde fazla kilolu
4
oranı daha yüksektir. Evlilik sonrası dönemde her iki cinste de prevalansda artış
görülmektedir. Yapılan çalışmalarda son 10 yıl içinde tüm ülkelerde obezite sıklığında
% 10-40 oranında artış olduğu görülmüş olup, bu sonuçlar bize bir obezite epidemisi ile
karşı karşıya olduğumuzu düşündürmektedir (10).
A.B.D.’de obezite prevalansı kadınlarda %25 erkeklerde %20; Avrupa kıtasında
kadınlarda ortalama %22 erkeklerde %15 oranındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda
kadınlarda %29, erkeklerde ise %10 olarak hesaplanmaktadır. Yaş, cins, ırk ve
yaşanılan yerin özellikler obezite prevalansında etkili olan faktörlerdir (1). Dünya
Sağlık Örgütünce 1980 yılında başlatılan ‘‘MONICA’’ (Monitoring of Trends and
Determinants in Cardiovasculer Diseases) çalışması; Afrika, Amerika, Güney-Doğu
Asya, Doğu Akdeniz, Avrupa ve Batı Pasifik olmak üzere 6 bölgede yürütülmüş ve
değerlendirmeler yapılmıştır. Bugün Avrupa’da obezite prevalansı erkeklerde %10-20,
kadınlarda %10-25 olup erkeklerin %15’inin, kadınların %22’sinin obez olduğu
bildirilmişitir. A.B.D. ise bu oran erkeklerde %20, kadınlarda %24.9’dur ve son 15
yılda obezite prevalansında %50 oranında bir artış olmuştur (11). ABD'deThe National
Health and Nutrition Examination Survey(NHANES) çalışmasına göre 2003-2006
yıllarında 2-19 yaş grubu çocuklar ve adolesanların %16.3'ünün obez olduğu
bildirilmiştir (7). Dünya Sağlık Örgütü’nün gerçekleştirdiği MONICA çalışmasında
obezite prevalansının ülkeler ve bölgeler arasında değişiklik gösterdiği, ayrıca kadın ve
erkek obezite prevalansının paralel gitmediği saptanmıştır.Türkiye’de obezite prevalansı
araştırması Türk Kardiyoloji Derneği’nin öncülüğünde yapılmış veTürk Erişkinlerinde
Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması olarak isimlendirilmiştir.
Bu çalışmaya göre ülkemizdeki prevelans bölgelere göre ayrılmıştır (12).
Şekil 2.1. Türk erişkinlerinde coğrafi bölgelere göre obezite prevalansı (12)
5
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı- Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü
tarafından
yapılan
beyana
dayalı
Ulusal
Hane
halkı
Araştırması
sonuçları
incelendiğinde ülkemizde 18 yaş ve üzeri bireylerde fazla kilolu olanların sıklığı
%31.35, obezite sıklığı ise %12.02 bulunmuştur. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde
kadınların %28.93'ünün fazla kilolu, %14.59'unun obez, erkeklerin ise %33.64'ünün
fazla kilolu ve %9.70'inin obez olduğu bulunmuştur (7).
Avrupa'da yetişkinler üzerinde yürütülen çeşitli çalışmalara göre fazla kilolu olma
prevalansı erkeklerde %32-79, kadınlarda ise %28-78 arasında; obezite prevalansı ise
erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. Bu çalışmalara göre fazla
kilolu olma durumunun en yüksek olduğu ülkeler Arnavutluk, Bosna-Hersek ve
İngiltere'dir. Türkmenistan ve Özbekistan ise prevalansın en düşük olduğu ülkelerdir(7).
Avrupa'da okul çağı çocuklarında fazla kilolu olma prevalansı en yüksek olan ülkeler
İspanya (6-9 yaşta %35) ve Portekiz (7-9 yaşta %32), en düşük olan ülkeler ise
Slovakya (7-9 yaşta %15), Fransa (7- 9 yaşta %18), İsviçre (6-9 yaş %18) ve İzlanda (9
yaşta %18) olarak bulunmuştur (13). Avrupa'da 2003 yılında 9 ülkede yürütülen ve 11
yaşındaki çocukları kapsayan "The Pro Children" araştırmasının sonuçlarına göre, fazla
kiloluluk prevalansı, erkeklerde (%17) kızlardan (%14) daha fazladır.
2001-2002 yıllarında 41 ülkede 11, 13 ve 15 yaş grubunda yürütülen "Health Behaviour
in School- Aged Children Survey (HBSC)" çalışmasında 13 yaş grubunda kızların %24,
erkeklerin %34'ünün fazla kilolu; 15 yaş grubunda ise kızların %31, erkeklerin %28'inin
fazla kilolu olduğu görülmüştür. Obezite oranı ise 13 ve 15 yaş kızlarda %5, erkeklerde
%9 olarak saptanmıştır (14). HBSC araştırmasında 2001-2002 yıllarında beden kitle
indeksine göre yapılan değerlendirmede ülkemizde 11 yaş grubunda kızların %7'si,
erkeklerin %14'ü, 13 yaş grubunda kızların %7, erkeklerin %13'ünün ve 15 yaş
grubunda ise kızların %5, erkeklerin %14'ünün fazla kilolu veya obez olduğu
görülmüştür (14).
2.1.3. Obezite Nedenleri
Tüm etyolojik nedenlerdeki ortak olan nokta, alınan kalorinin gerek duyulandan fazla
olmasıdır. Akılda tutulması gereken önemli bir nokta ise büyüme sürecinde, gebelik ve
emzirme döneminde ve de bazı hastalıkların seyri esnasında, enerji ihtiyacının
artmasıdır. (8).
6
2.1.3.1. Demografik Faktörler
Yaş: Yaş ilerledikçe fiziksel aktivite azalır ve bu nedenle de enerji ihtiyacı
azalmaktadır. Böylece vücut ağırlığının artması ile yaş arasında pozitif bir ilişki vardır.
Yaş ilerledikçe şişmanlığın sıklığı artmaktadır (15).
Cinsiyet: Her vücut ağırlığı birimi için kadınlar erkeklerden daha fazla yağ
içermektedir. Bu, gebelik ve doğumlara bağlanabildiği gibi, östrojenin yağ dokusunu
artırıcı etkisine de bağlı olabilir (15).
2.1.3.2. Genetik Nedenler
Şişman ebeveynlerin çocukları şişman olmayanlarınkine nazaran daha fazla risk
altındadırlar. Özellikle obez ebeveynlerin tek yumurta ikizleri obez olmayanlarınkine
göre obez olmaya daha fazla yatkınlık gösterirler.Evlat edinilen çocukların VKİ
konusunda biyolojik ebeveynlerine daha fazla benzedikleri ortaya konmuştur. Kilo alma
ile ilgili genler daha çok kilo almaya eğilimli ortamlara maruz kalan kişilerde kilo alma
riskini arttırırlar, kendileri direk olarak kilo almaya sebep olmazlar (16).
Bu genlerden son dönemlerde popüler olanlar arasında Leptin üretiminde görev alan ob
geni vardır. Bu gen 1994 yılında keşfedilmiştir. Leptin adipositler tarafından kana
verilir, plazma konsantrasyonu vücutta bulunan yağ dokusu miktarı ile orantılıdır (16).
İnsanlarda vücut ağırlığının kontrolünde, melanokortin sisteminin rolü, ciddi obezite ile
sonuçlananPooopiomelanokortin prohormon geni (POMC) vemelanokortin 3 reseptörü
geni (MC4R) mutasyonlarının bulunması ile gösterildi. POMC geni, insan beyin,
bağırsak, plasenta ve pankreasta "eksprese" olmaktadır ve leptin / melanokortin yolağı
ile ilgilidir. Ayrıca POMC, enerji dengesi ile ilgili olarakmelanosit uyarıcı
hormon(MSH) ve adrenokortikotropik hormon (ACTH)'un da içinde bulunduğu
peptidlerin prekürsörüdür.MC4R geni, en çok yaygın olan obezite genidir ve obezite
olgularının % 1-4'ünü içerir (17).
İştah artırıcı bir nöropeptid olan agouti benzeri peptit geni(AgRP) ilk defa Agouti
proteinine olan homolojisi dolayısı ile tanınlanmıştır. Lokal olarak beyinde
hipotalamusun arkuat nukleusunun yanı sıra, testis ve adrenal bezi gibi perifer
dokularında da ifade edilmekte ve besin alımı ve enerji dengesinin düzenlenmesinde ana
7
role sahiptir. AgRP aktivitesinin en iyi belirlenen yönü ilgili proteinin besin alımını
artırıcı ve güçlü bir iştah artırıcı etkisinin bulunmasıdır (18).
Tablo 2.1. Monogenik Obezite Sendromlarına Neden Olan Genler ve Fenotipik Özellikleri (17)
Gen
Leptin
Major fenotipik özellikler
Erken gelişen obezite, hiperfaji,
Kalıtım modeli
Ressesif
hipogonadotropikhipogonadizm,
T-hücre immün yetmezlik
Leptin Reseptörü
Erken gelişen obezite, hiperfaji,
Ressesif
hipogonadotropikhipogonadizm,
kısa boy, santral hipotroidizm
PC1
Erken gelişen obezite, hiperfaji,
hipogonadotropikhipogonadizm,
hiperinsülinemi, reaktif
Ressesif
hipoglisemi, geç diabet,
hipoadrenalizm, intestinal
disfonksiyon
MC4R
MC3R
Erken gelişen obezite, hiperfaji
Uzun boy, belirgin
Ko-dominant
Ko-dominant
hiperinsülinemi, kemik
dansitesinde artış
POMC
Erken gelişen obezite, hiperfaji,
eonatal ciddi hipo adrenalizm,
soluk cilt, kızıl saç
Ressesif
8
2.1.3.3. Çevresel Nedenler
Şişmanların fazla yeme isteğinin ve beslenme biçiminin aile çevresinden edinilen bir
alışkanlık
olduğu
ileri
sürülmektedir.
Gelişmiş
ülkelerde
şişmanlığın
düşük
sosyoekonomik gruplarda ve kalabalık ailelerde daha sık olması bu kesimde beslenme
ve sağlıkla ilgili bilgi eksikliğinin daha yaygın oluşuna, aktivite azlığına, yüksek kalorili
gıdaların ucuzluğuna ve uygun besin bulabilme olanaklarının kısıtlı olması nedeniyle
kişileri tek yönlü beslenmeye yöneltmesine bağlanmaktadır (15). Bu günkü çevremiz
limitsiz olarak kolaylıkla elde edilebilen, oldukça ucuz enerji yüklü lezzetli gıdalarla
doludur. Buna düşük fiziksel aktiviteli yaşam stili de eklenmiştir. Bu koşullar altında
obezite kolaylıkla oluşur. Pozitif enerji dengesi ile vücut kitlesi, enerji dengesini
düzeltme yerine artırır. Bu yönden bakılacak olursa obezite dedektif bir fizyolojinin
sonu değil, çevreye verilen doğal bir yanıttır. Bu çevresel faktörler, genetik faktörlerle
birlikte obeziteye yol açmaktadır. Televizyon, bilgisayar ve elektronik oyunlar enerji
ihtiyacını azaltmaktadır ancak fiziksel aktiviteyi de azalttıkları için obeziteye neden olan
çevresel faktörlerdendir (19). Yeme isteğini artırıcı reklamlar ve değişik şekillerde yeme
modelleri ve mesajları veren programlar özellikle çocukların yeme seçimlerine etki eden
bir çevresel faktördür (16).
2.1.3.4.Davranışsal Faktörler
2.1.3.4.1. Beslenme Alışkanlığı
Obezitenin gelişiminde etkili olan en önemli faktör, aşırı ve hızlı yeme davranışıdır.
Yasamın ilk yıllarındaki beslenme sekli, ilerleyen yıllarda çocuğun beslenme
alışkanlığını belirler. Kalori yönünden zengin besinlere erken başlamak ve bu
besinlerden fazla miktarda vermek, çocuklarda obezitenin gelişimine neden olmaktadır
(20). Günümüzde, toplumların beslenmesinde yağdan, sukrozdan, sodyumdan zengin,
posadan fakir bir diyetin yer aldığı görülmekte, işlem görmemiş gıdaların tüketimi
giderek azalmaktadır. Esas problemin, diyetin yağ ve karbonhidrat kısmındaki
dengesizlikten kaynaklandığı ve beslenme bilgisi ile ilgili olduğu düşünülmektedir.
Aşırı kilolu çocukların diyetlerinde fazla enerjiyi yağdan aldıkları belirtilmektedir.
Modern yaşamın getirdiği beslenme alışkanlığında kalori ve yağ yoğunluğunun fazla
oluşu (fast food tarzı beslenme ve kalori yoğunluğu yüksek içecekler) obezite sıklığının
artışında bir risk faktörüdür. Günde üç ya da daha fazla beslenen ve öğünlerini düzenli
9
tüketen kişilerde, günde bir ya da iki kez düzensiz beslenen kişilerden daha az sıklıkta
obeziteye rastlanmaktadır (21).
2.1.3.4.2. Fiziksel Aktivite
Yetersiz fiziksel aktivite ve hareketsiz yasam biçimi çocukluk ve adölesan dönemde
obezitenin oluşumunu arttıran nedenlerden biridir (20). Sedanter yaşam tarzının yaygın
olması
sosyal,
çevresel
ve
psikolojik
nedenlerle
açıklanabilir.
Endüstrinin
makineleşmesi, evlerde iş kolaylaştırma aletlerinin çoğalması, ulaşım kolaylıkları, araba
kullanımının
ve
televizyon
izlemenin
yaygınlaşması,
aktivitenin
ve
enerji
harcanmasının azalmasına yol açmaktadır (22). Fiziksel olarak inaktif yaşam
sürdürenler veya inaktif hale gelenler genellikle aktif kişilere göre daha ağırdır (10). Her
türlü fiziksel aktivite enerji harcamasını gerektirir. Fiziksel aktivite ile enerji harcaması
arasındaki etkileşim şişmanlığın oluşmasında önemli rol oynar (21).
2.1.3.5. Endokrin Nedenler
Cushing sendromu, hipotroidizm, büyüme hormonu eksikliği, insülinoma, polikistik
over sendromu, mauriac sendromu, psödohipoparatroidizm, hipogonadal sendromlar
(20)
2.1.3.6. İlaçlar
Glukokortikoidler bu konuda başı çekmektedir. Çocuklarda birçok endikasyon ile
kullanılan glukokortikoidler obezite ve insulin direncine neden olmaktadır. Cinsiyet
hormonlarının kullanımı insulin direncine neden olarak ağırlık artışına yol açabilir (23).
Antipsikotikler; risperidon, olanzapin, quetiapine, klozepin, aripriprazol ve ziprasidon
insulin direnci oluşturarak aşırı iştah, obezite ve metabolik sendroma zemin
hazırlamaktadırlar (24).
Tablo 2.2.Şişmanlığa neden olan ilaç ve hormonlar (1)
Antipskotik
Antidepresanlar
Antiepileptikler
Steroidler
Antidiabetikler
ilaçlar
Lityum
Fenotiazid
Amitriptilin
Karbamazepin
Glukokortikoid
Butrofenon
İmipramin
Valproat
Östrojen
Fenelzin
İnsülin
10
2.1.3.7.Genetik Sendromlar
Turner sendromu, prader – willi sendromu, bardet- biedl sendromu, cohen sendromu,
carpenter sendromu, down sendromu (20).
2.1.4. Obezitenin Ölçümü ve Tanısı
Obezitenin ölçülmesinde ve değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler doğrudan ve
dolaylı yöntemler olmak üzere basitçe ikiye ayrılır.
2.1.4.1. Doğrudan(Direkt) Yöntemler
Bu yöntemler genellikle kadavra çalışmalarında uygulanır. Bu yöntemde insan vücudu
kollar, bacaklar, gövde ve baş olmak üzere altı segmente ayrılır. Daha sonra her bir
segmentte cilt, yağ doku, kas doku ve kemikler ayrılarak her biri ayrı ayrı
değerlendirilerek yağ doku miktarı ölçülür. Bu yöntemle intraperitoneal (visseral) ve
retroperitoneal yağ kolaylıkla ayrılır. Ancak kadavra çalışmaları oldukça kısıtlıdır (25).
Vücut yağı ölçmede kullanılan direkt laboratuvar yöntemlerinin kullanımı bilimsel
çalışmalarla sınırlı kalmış, yaygın olarak klinik kullanıma girmemiştir. Bu yöntemler
yaygın kullanımda pratik ve ekonomik olmadığı gibi, birçoğunun çocuk yaş grubunda
kullanımı uygun değildir. Obezite yaygın bir sorun olduğu için değerlendirmede
kullanılan metodun; ucuz, emin, kolay tekrar edilebilir olması idealdir (26).
2.1.4.2. Dolaylı(İndirekt) Yöntemler
2.1.4.2.1. Antropometrik Ölçümler
İnsan vücudunun orantı, bileşen ve tipinin ortaya konabileceği, kolay uygulanabilen,
ucuz, noninvaziv ve basit bir yöntemdir. Bu ölçümler hayatın her yaşında uygulanabilir
(25). Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında, protein ve yağ
deposunun göstergeleri olmaları nedeniyle önemlidir. Tek bir ölçüm (yaşa göre ağırlık,
yaşa göre boy uzunluğu, yaşa göre baş çevresi gibi) veya boy uzunluğu ve vücut
ağırlığı, deri kıvrım kalınlıkları (DKK) ve/veya cevre ölçümleri birlikte kullanılarak
değerlendirilmektedir. En sık kullanılan yöntemler, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı,
çevre ölçümleri, deri kıvrım kalınlıkları ve beden kitle indeksidir (26).
Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı: Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümleri obezite
kliniklerinde ve saha araştırmalarında en çok kullanılan antropometrik ölçümlerdir. Boy
11
uzunluğu, genelde vücut iskelet yapısı ve beslenme durumunun temel göstergesidir.
Vücut ağırlığı ise basit ancak önemli bir morfolojik gösterge olup, büyüme hızı, obezite
ve yetersiz beslenmenin saptanmasında kullanılır (26).
Cilt kıvrım kalınlığı: Obezitede yağın bir kısmı cilt altında toplanır. Cilt altı yağ
dokusunu belirlemek için cilt kıvrım kalınlığı ölçümü yapılır. Deri kıvrım kalınlığı
kaliper denen özel aletlerle değerlendirilir. En sık kullanılanlar “Harpenden” ve
“Lange” kaliperleridir. Cilt kıvrımları aletin uçları arasında tutulur ve kalınlık
göstergeden okunur. En sık triseps, biseps, subskapular ve suprailiak bölgelerde ölçüm
yapılır. Yaşa göre belirtilen persentillere göre 85. persentil üzerindeki ölçümler obezite
olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu yöntem tecrübe gerektirir ve uygulanması
zordur. Yaygın olarak kullanılan triseps cilt kıvrım kalınlığı ölçümüdür.. Cilt altı yağ
dokusu ile total vücut yağı arası 0,7-0,8 oranında korelasyon mevcuttur. Yaşa, cinsiyete
ve etnik kökene göre değişiklikler gösteren deri altı kıvrım değerleri ve VKİ arasındaki
korelasyon oldukça yüksektir (21). Pediatrik yaş grubunda triseps deri kıvrım kalınlığı
ile obezite derecesi arasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir (27).
Vücut Kitle İndeksi, Body Mass Index (BMI), Quetelet Indeks: Obeziteyi
değerlendirmek için en yaygın kullanılan yöntem vücut kitle indeksidir. Bu da boy ve
kilo ölçümü yapılarak, kilonun boyun karesine bölünmesi ile elde edilir. Eğer bu değer
30’un üzerinde olursa obeziteden sözedilir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından VKİ’ine
göre önerilen sınıflama genel olarak kabul görmüş ve epidemiyolojik çalışmalarda en
sık kullanılan sınıflamadır ve Tablo 2.3. de gösterilmiştir (28). Vücut kitle indeksi
tedavi yöntemlerinin planlanmasında da kullanılan bir yöntemdir. Günümüzde kişinin
şişman olup olmadığı 2 yöntemle saptanır.Bunlar; ideal kilo ölçümleri ve vücut kitle
indeksidir. İdeal kilonun saptanması kadın ve erkek için ayrı ayrı hesaplanır.İdeal
ağırlığın %10 fazla olması kilolu, %20 fazla olması ise şişman olarak adlandırılır. İdeal
kilonun saptanması için standart değerler Tablo 2. 4. ve Tablo 2.5.' de gösterilmiştir.
12
Tablo 2.3.VKİ' ye göre zayıflık, fazla kiloluk, obezite sınıflandırması (7)
VKİ (kg/m2)
Sınıflandırma
Temel kesişim
Geliştirilmiş kesim
noktaları
noktaları
Zayıf
<18.50
<18.50
Aşırı düzeyde zayıflık
<16.00
<16.00
Orta düzeyde zayıflık
16.00 - 16.99
16.00 - 16.99
Hafif düzeyde zayıflık
17.00 - 18.49
17.00 - 18.49
Normal
18.50 - 24.99
Toplu, hafif şişman, fazla kilolu
≥ 25.00
Şişmanlık öncesi (Pre-obez)
25.00 - 29.99
Şişman (Obez)
≥ 30.00
Şişman 1. Derece
30.00 - 34.99
Şişman 2. Derece
35.00 - 39.99
Şişman 3. Derece
≥ 40.00
18.50 - 22.99
23.00 - 24.99
≥25.00
25.00 - 27.49
27.50 - 29.99
≥ 30.00
30.00 - 32.49
32.50 - 34-99
35.00 - 37.49
37.50 - 39.99
≥ 40.00
Çevre ölçümleri: Çevre ölçümleri vücut dansitesi, yağsız vücut dokusu, adipoz doku
kitlesi, total vücut protein kitlesi ve enerji depolarının göstergesidir. En sık üst orta kol,
bel, kalça, uyluk ve baldır çevreleri kullanılır. Bel, kalça ölçümleri ve bel/kalça oranı
yağ dağılımını göstermede iyi bir yol gösterici olarak görülmekte ve kardiyovasküler
hastalık riskini belirlemede diğer ölçümlerden daha değerli görülmektedir. Bel
çevresinin kalça çevresine bölünmesiyle elde edilen değerin erkeklerde 1'i kızlarda ise
0,8'i geçmemesi gerekir. VKİ sabit kalsa bile, bel/kalça oranındaki olumlu bir değişiklik
riskin azalmasını sağlayabilir. Çünkü bölgesel dağılım, şişmanlığın derecesinden de
bağımsız gözükmektedir. Bel/kalça oranı çocuklarda fazla kullanılmamakla birlikte
0,8'in üstünde olması özellikle glikoz, insülin veya lipoprotein metabolizmasında
dengesizliklere bağlı obezite göstergesidir. Bel/kalça oranı yüksek, üst kısmı obez
olanlarda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı daha fazla sıklıkta
görülmektedir (21).
13
Tablo 2.4. İdeal kilo-boy şeması (erkek) (1)
Boy (cm)
Küçük Beden
Orta Beden
Geniş Beden
159
58.6-61.3
59.9-64.5
63.1-68.8
160
59.0-61.7
60.3-64.9
63.5-69.4
161
59.3-62.0
60.6-65.2
63.8-69.9
162
59.7-62.4
61.0-65.6
64.2-70.5
163
60.0-62.7
61.3-65.6
64.2-70.5
164
60.4-63.1
61.7-66.5
64.9-71.8
165
60.8-63.5
62.1-67.0
65.3-72.5
166
61.1-63.8
62.4-67.6
65.6-73.2
167
61.5-64.2
62.8-68.2
66.0-74.0
168
61.8-64.6
63.2-68.7
64.4-74.7
169
62.2-65.2
63.8-69.3
67.0-75.4
170
62.5-65.7
64.3-69.8
67.5-76.1
171
62.9-66.2
64.8-70.3
68.0-76.8
172
63.2-66.7
65.4-70.8
68.5-77.5
173
63.6-67.3
65.9-71.4
69.1-78.2
174
63.9-67.8
66.4-71.9
69.6-78.9
175
64.3-68.3
66.9-72.4
70.1-79.6
176
64.7-68.9
67.5-73.0
70.7-80.3
177
65.0-69.5
68.1-73.5
71.3-81.0
178
65.4-70.0
68.6-74.0
71.8-81.8
179
65.7-70.5
69.2-74.6
72.3-82.5
180
66.1-71.0
69.7-75.1
72.8-82.3
181
66.6-71.6
70.2-75.8
73.4-84.0
182
67.1-72.1
70.7-76.5
73.9-84.7
183
67.7-72.7
71.3-77.2
74.5-84.4
184
68.2-73.4
71.8-77.9
75.2-86.1
185
68.7-74.1
72.4-78.6
75.9-86.8
186
69.2-74.8
73.0-79.3
76.6-87.6
187
69.8-75.5
73.7-80.0
77.3-88.5
188
70.3-76.2
74.4-80.7
78.0-89.4
189
70.9-76.9
74.9-81.5
78.7-90.3
190
71.4-77.6
75.4-82.2
78.4-91.2
191
72.1-78.4
76.1-83.0
80.3-92.1
14
Tablo 2.5.İdeal kilo-boy şeması (kadın) (1)
Boy (cm)
Küçük Beden
Orta Beden
Geniş Beden
148
46.4-50.6
49.6-55.1
53.7-59.8
149
46.6-51.0
50.0-55.5
54.1-60.3
150
46.7-51.3
50.3-55.9
54.4-60.9
151
46.9-51.7
50.7-56.4
54.8-61.4
152
47.1-52.1
51.1-57.0
55.2-61.9
153
47.4-52.5
51.5-57.5
55.6-62.4
154
47.8-53.0
51.9-58.0
56.2-63.0
155
48.1-53.6
52.2-58.6
56.8-63.6
156
48.5-54.1
52.7-59.1
57.3-64.1
157
48.8-54.6
53.2-59.6
57.8-64.6
158
49.3-55.2
53.8-60.2
58.4-65.3
159
49.8-55.7
54.3-60.7
58.9-66.0
160
50.3-56.2
54.9-61.2
59.4-66.7
161
50.8-56.7
55.4-61.7
59.9-67.4
162
51.4-57.3
55.9-62.3
60.5-68.1
163
51.9-57.8
56.4-62.8
61.0-68.8
164
52.5-58.4
57.0-63.4
61.5-69.5
165
53.0-58.9
57.5-63.9
62.0-70.2
166
53.6-59.5
58.1-64.5
62.6-70.9
167
54.1-60.0
58.7-65.0
63.2-71.7
168
54.6-60.5
59.2-65.5
62.6-70.9
169
55.2-61.1
59.7-66.1
64.3-73.1
170
55.7-61.6
60.2-66.6
64.8-73.8
171
56.2-62.1
60.7-67.1
65.3-74.5
172
56.8-62.6
61.3-67.6
65.8-75.2
173
57.3-63.2
61.8-68.2
66.3-75.9
174
57.8-63.7
62.3-68.7
66.9-76.4
175
58.3-64.2
62.8-69.2
67.4-76.9
176
58.9-64.8
63.4-69.8
68.0-77.5
177
59.5-65.4
64.0-70.4
68.5-78.1
178
60.0-65.9
64.5-70.9
69.0-78.6
179
60.6-66.4
65.1-71.4
69.6-79.1
180
61.0-66.9
65.6-71.9
70.1-79.6
15
2.2.Obezitenin Biyokimyasal Açıdan Değerlendirilmesi
2.2.1.Leptin Hormonu
2.2.1.1.Tanımı ve Üretimi
Leptin, 1994’de keşfedilen, vücutta özel reseptörleriyle birleşerek vücut ağırlığını,besin
alımını ve enerji harcanmasını kontrol eden yağ dokusundan salgılanan bir hormondur.
Leptin yağ hücresinde ob-gen tarafından mRNA’ya kodlanarak üretilir. Çok yenilerde
yağ dokusu dışında da leptinin üretildiği de belirlenmiştir (29).
Tablo 2.6.İnsan ve memeli organizmasında leptin üretim yerleri (29)
1.Asıl üretim yerleri:
Yağ dokusu hücreleri:
a) Visseral yağ hücreleri
b) Deri altı yağ hücreleri
c) Kahverengi yağ hücreleri
2. Diğer üretim yerleri: Plasental trofoblastlar, kalp, kemik,
saç follikülü gibi fetal doku hücreler, mide fundus
epiteli, koryokarsinoma hücreleri
2.2.1.2.Etkisi ve Obeziteyle İlişkisi
Leptin kan yoluyla taşınır ve beyne özel bir transport sistemiyle geçer. Obezlerde bu
taşıyıcı sistem zayıflayarak leptine karşı direnç gelişir. Leptinin dolaşımdaki miktarı
vücut yağ miktarıyla orantılıdır. Leptin üretimi, sadece yağ dokusu miktarına bağlı değil
aynı zamanda metabolik hormonlar, farmakolojik ajanlar, vücudun enerji gereksinimine
de bağlıdır. Leptinin vücut ağırlığı ve metabolizmayı kontrol etmesi yanında
nöroendokrin, üreme ve hemopoetik sistemi uyarıcı etkisi de vardır. Son zamanlarda
leptin obezite tedavisinde kullanılacak kombine ilaçlar arasında yerini almıştır (29).
Teorik olarak, iştahı azaltan ve enerji harcanmasını artıran leptin hormonunun obez
kişilerde daha az olması beklenir. Ancak çalışmalar bunu doğrulamamıştır. Obezlerde
normal kişilere göre serum leptin düzeyleri belirgin olarak yüksektir(30,31). Leptin
16
plazmada ve diğer dokularda radioimmünoassey yöntemiyle ölçülebilir ve normal
sağlıklı erişkinlerde plazma leptininin fizyolojik sınırları 5-20 ng/ml düzeylerindedir
(29). Obez kadın ve erkeklerde yapılan bir çalışmada serum leptin düzeyi ile vücut kitle
indeksi arasında pozitif bir ilişki gösterilmiştir. Ancak normal kilolularda bu ilişki
gösterilememiştir (32-33). Leptin ve insülin arkuat nükleus’tan salgılanan çok kuvvetli
bir iştah uyarıcısı olan nöropeptid Y’yi (NPY) baskılayarak gıda alımına engel olur.
Aynı zamanda paraventriküler nükleus’tan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH)
salınımını uyararak yine gıda alımına engel olur (34). Kanda iki formda bulunur; serbest
ve proteine bağlı. Leptin’in aktivitesinden serbest formun sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda obez bireylerde serumdaki leptin’in büyük
kısmının serbest formda olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle obez kişilerde serbest
leptin formunun artışının tespit edilmesi, obezite gelişiminde asıl sorunun leptin
eksikliği değil, leptin rezistansı olduğu hipotezini destekleyen kanıtlardan biri olarak
görülmektedir (35). Direnç sendromunda önemli olan efektör düzeyidir. Leptine direnci
yenmek için daha yüksek leptin düzeyi gerekir, bunun için yağ dokudan daha çok leptin
salınır, daha çok leptin salınımı kendisini üreten yağ dokunun artışına yol açar. Leptine
direnç sendromunun klasik nedeni, leptin reseptörlerinde veya post-reseptör
fonksiyondaki bir bozukluktur. Leptin etkili olmak için kan-beyin bariyerini geçmek
zorunda ve bu geçiş satüre olabilen taşıyıcılara bağlı olduğundan taşıyıcı
fonksiyonlarındaki bir bozuklukta leptine dirence yol açar. Kan-beyin bariyerinden
(KBB) geçişteki bir bozukluk dolaşımdaki veya periferik uygulanan leptine dirençte rol
oynar. Merkezi sinir sistemi içindeki leptinin etkisini değiştirmez. İnsan ve hayvan
deneylerinden elde edilen bulgular, obezitenin temel nedeninin, serum leptininin kanbeyin bariyerinden transportundaki bozukluklardan kaynaklandığını ortaya koymuştur.
Kan beyin bariyerinden leptin transportunun obez Zucker sıçanları, obez Koletsky
sıçanları, diyetle şişmanlatılan LEW sıçanları ve maturasyon obezitesi gösteren
farelerde azalmış veya tamamen yok olduğu gözlenmiştir (36).
17
Şekil 2.2. Leptin Etki Mekanizması:Leptin AGRP, NPY' nin iştah artırıcı etkilerini engeller. MSH ve
POMC/CART'ın iştah azaltıcı etkilerini ise aktive eder. MSH renal sempatik aktiviteyi, CRF
ise kahverengi yağ doku sempatik aktiviteyi artırmaktadır. (MCs; melanokortinlerCART;
kokain-amfetamin regule transkript) (37)
Sonuç olarak olarak insan ve memelilerde leptin; besin alımının düzenlenmesinde rolü
olan ve vücut yağ depolarının miktarındaki değişimleri negatif feedbackle merkezi sinir
sistemine (hipotalamus’a) bildiren, besin alımını azaltıp enerji harcanmasını arttıran
hipofajik etkili bir periferik sinyal proteinidir ve insanlarda leptinle ilgili obezite
nedenleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir (29):
l. Yağ hücresinde leptin sentez ve sekresyonunda bir bozukluk olabilir.
2. Kana geçen leptinin taşınmasında bir problem olabilir.
3. Leptin kan beyin bariyeri (KBB) ve kan beyin omurilik sıvısı (BOS) bariyerini
aşamamaktadır.
4. Hipotalamusta leptin reseptör ve sinyal iletimi yetersizliği vardır.
2.2.2. Adinopektin
2.2.2.1.Tanımı ve Üretimi
Adiponektin, yağ hücresinden insülin stimülasyonu ile salgılanan, kollegen VIII ve
kompleman C1’e benzeyen bir hormondur. Plazmada 2-25 µg/mL kadar bulunur (38).
18
Ağırlıklı olarak visseral yağ dokusunda salgılanır ve en çok salgılanan adipositokindir.
Adiponektinin düşük molekül ağırlıklı ve yüksek molekül ağırlıklı iki formunun olduğu
bulunmuştur(39).
2.2.2.2.Etkisi ve Obeziteyle İlişkisi
İnsülin duyarlaştırıcı, antianjiogenik, antiinflamatuar, apoptozis ve inflamasyonun
düzenlenmesine de katkıda bulunan bir hormondur (39).Yağ depolanması üzerinden
negatif feed-back etkiye sahiptir.İskelet kasındaki serbest yağ asitlerinin oksidasyonunu
artırır (40).Plazma adiponektin konsantrasyonlarının, beden kitle indeksi, vücut yağ
yüzdesi, leptin, açlık insülin konsantrasyonu ve plazma trigliserid düzeyi ile ters
orantılı; plazma yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyi ile ise doğru orantılı
olduğunu bildiren çalışmalar vardır (41). Yapılan klinik çalışmalarda obezite, insülin
direnci, dislipidemi ve koroner arter hastalığı olan bireylerde düşük serum adiponektin
düzeyleri rapor edilmiştir.Moleküler çalışmalarda da insülin direnci ve obezitenin,
adipoz
dokudan
salınan
adiponektin
miktarında
azalmaya
neden
olduğu
gösterilmiştir.Ayrıca diyabetik ve diyabetikolmayan obez bireylerin yaşam tarzının
değiştirilmesi ya da gastrik cerrahiye bağlı kilokaybı ile serum adiponektin düzeylerinin
yükseldiği saptanmıştır (42). Plazmada hipoadiponektemi derecesinin, adiposite
derecesinden çok hiperinsülinemi ve insülin direnci derecesiyle yakından ilgili olduğu
gösterilmiştir. Bu bulguyla uyumlu olarak obez ve diyabetik kişilerden alınan
adipositlerde adiponektin gen transkripsiyonu azalmıştır.Adiponektin verilmesi
farelerde yüksek yağ ve yüksek karbonhidratın indüklediği obeziteyi önlemiştir. Buna
plazma serbest yağ asitlerinde, kas ve hepatik trigliseridlerde bir azalma eşlik etmiştir.
Adiponektinin vücut ağırlığının azalması üzerine etkilerinin kasta artmış lipid
oksidasyonu sonucu olduğu ileri sürülmüştür (41). Obezitenin tersine, adiponektin
seviyesi; kilo kaybı, kalori kısıtlaması ve soğukta artar. Kilo kaybını takiben diyabetik
ve diyabetik olmayan Japonlarda plazma adiponektin seviyesi %42 ve %65 artmıştır.
Benzer şekilde kalori alımı %60 kısıtlanarak zayıflatılan farelerde plazma adiponektin
seviyesi artmıştır. Farelerde +4 °C'de plazma adiponektin seviyesinin 6-24 saatte arttığı
ve daha sonra normale donduğu görülmüştür. Cerrahi olarak zayıflatılan kişilerde de
plazma adiponektin seviyesi artmıştır (43). Spiegelman ve ark., obezlerde, adipoz
dokuda adiponektin mRNA’nın azaldığını bildirmiştir. Matsuzawa ve ark. ilk defa
19
ELISA ile obez insanlarda zayıflara göre ve erkeklerde kadınlara göre plazma
adiponektin düzeyinin düşük olduğunu göstermişlerdir (44).
Serum adinopektin düzeyleri ve VKİ arasındaki korelasyon Şekil 2.3.'de gösterilmiştir.
Kasım 2003-Haziran 2004 tarihleri arasında diyabet hastası olmayan 21 (ortalama
yaşları 37.4 ±12.4 yıl olan, 6'sı erkek 15 i kadın) olgu ve kontrol grubu olarak yaş ve
cinsiyetleri uyumlu ve VKİ<25 olan 10 sağlıklı olgu (4 erkek, 6 kadın) üzerinde yapılan
çalışmalar sonucu Şekil 2.4.'deki veriler elde edilmiştir (45).
Şekil 2.3. Obez bireylerde serum adiponektin düzeyleri ileVKİ arasındaki korelasyon analizi
sonuçları(41)
Şekil 2.4.Obez ve sağlıklı grupta ortalama serum adinopektin düzeyleri (45)
20
Sonuç olarak adipositlerin sadece enerji depolayan hücreler değil aynı zamanda birçok
hormon, sitokin, growth faktör ve diğer biyoaktif madde salgılayıcısı olduğu
gösterilmiştir. Bunlardan adipöz spesifik kollajen benzeri molekül adiponektin
identifiye edilmistir. Bu yeni adipositokinin antidiabetik, antiaterosklerotik ve
antiinflamatuvar fonksiyonları gibi çok sayıda fonksiyonu bulunmaktadır. Viseral
adipöz doku birikimi durumunda adiponektin plazma seviyeleri düşmektedir (46).
2.2.3. İnsülin ve Metabolik Sendrom
2.2.3.1.İnsülin
2.2.3.1.1.Tanımı ve Üretimi
İnsülin doğrudan veya dolaylı olarak vücuttaki bütün dokuları etkileyen ve glukoz,
aminoasit ve lipidler gibi besin olarak alınan maddelerin çoğunun hücreler içine alınıp
depo edilmesini sağlayan ve homeostazına katkıda bulunan antikatabolik ve anabolik
polipeptid yapılı bir hormondur (47). Pankreas Langerhans adacıklarının
β- hücreleri
tarafından üretilir. İnsan insülini, iki disülfür köprüsü ile birbirine bağlanmış, 51 amino
asitten oluşan iki zincirden (A ve B zincirleri) oluşur ve A zincirinde 3. bir disülfür
köprüsü daha bulunur (48). İnsülin plazmada serbest monomer halinde bulunur ve
günde pankreastan salınan insülin miktarı yaklaşık 2mg kadardır. İnsanda pankreasta
depo edilmiş insülin miktarı ise yaklaşık 10 mg kadardır. Beta hücrelerinin doğal
uyaranı alınan besinlerdir ve bu hücrelerin en duyarlı oldugu uyaran glukozdur.Beta
hücresi stimülasyonu ile insülin salgılanır (47).
2.2.3.1.2.Etkileri ve Obeziteyle İlişkisi
İnsülinin etkileri Tablo 2.7.'de gösterilmiştir (47). Obezite, artmış açlık plazma insülin
düzeyi ve oral glukoz yüküne abartılı insülin yanıtı ile karakterizedir (49). Kilo alımının
kontrolü leptin ve insülin gibi nöral sinyallere bağlıdır. Deney hayvanlarında arkuat
nükleus yakınlarına yapılan insülin infüzyonlarının iştahı stimüle edici NPY yapımını
inhibe ettiği gösterilmiştir. Deney hayvanlarında insülin reseptörlerinin bloke edilmesi
ile hızlı yemek yemesini arttırdığı gözlenmiştir. Deney hayvanlarıyla yapılan çalışmalar
insülin reseptör substratta (IRS-2) hasar meydana geldiğinde hiperfajinin gelişmesi ve
buna bağlı olarak da obezitenin meydana geldiğini göstermiştir. İnsülinin,insülin
reseptörüne (IR) bağlanması ile başlayan ve (IRS-2) proteini ile etkileşmesi ile devam
21
eden fosfotidilinozitol -3- kinaz(PI3K) yolağı sonucunda GLUT-4 (Glukoz transport
proteini) molekülü uyarılır ve hücre içine glukoz alımı meydana gelir. Bu biyokimyasal
süreçlerde etkin rol oynayan IRS-2 geninin 1057. kodonunda meydana gelen amino asit
değişimi ile fonksiyon değişimi meydana gelir. Bu değişim IRS–PI3K yolunu
etkileyebilir. IRS–PI3K yolunun etkilenmesi sonucu hücre içine glukoz girememesine
bağlı olarak hücrelerde glukoz açlığı meydana gelebilir. Hücredeki bu açlık bireyin
açlığı şeklinde görülür. Böylece ileri derecede açlık duygusu belirir ve birey bol
miktarda yeme ihtiyacı duyar. Sonuçta polifajiye bağlı obezite gelişebilir (50).
2010 yılında Haziran-Aralık ayları arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile
Hekimliği Anabilim Dalı checkup ve obezite polikliniğine başvuran 18–49 yaş arası
üreme çağındaki 124 ardışık kadın olgu alınmış ve olgular WHO obezite tanımlamasına
(8) göre normal kilolu-kontrol (n=35), obez (n=53) ve METSEND (n=36) gruplarına
ayrılarak hematolojik ve biyokimyasal parametrelerin karşılaştırması yapılmıştır.Elde
edilen veriler Tablo 2.8.'de gösterilmiştir. Serum insülin düzeyleri arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur (51).
Tablo 2.7. İnsülinin metabolik olaylar üzerindeki etkisi (47)
Glukojenez
Glukoz Metabolizması
Glukoz oksidasyonu +
Ketojenez
Protein Metabolizması
Yağ ve Diğer Maddelerin Metabolizması
+
Glukoneojenez Glukokenoliz -
-
Protein sentezi
+
Proteoliz
-
Urojenez
-
Lipoliz
-
ATP oluşumu
+
Lipojenez
-
DNA RNAoluşumu +
+: artırır -: azaltır
22
Tablo 2.8. Normal kilolu, Obez ve Metabolik Sendromlu (METSEND) kadınların hematolojik ve
biyokimyasal parametreleri (51)
Normal
Obez
METSEND
n=35
n=53
n=36
31,6 ± 6,6
34,6 ± 7,7
34,6 ± 6,9
> 0.05
VKİ (kg/m )
22,9 ± 2,2
33,6 ± 6,9
37,2 ± 5,5
< 0.0001
TSH (µIU)
2,0 ± 3,0
2,1 ± 1,9
3,9 ± 8,4
= 0.01
Hs-CRP (mg/dL)
2,0 ± 3,4
5,4 ± 5,3
7,3 ± 6,3
< 0.0001
Kreatinin (mg/dL)
0,7 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,7 ± 0,1
> 0.05
BUN (mg/dL)
11,7 ± 3,9
12,5 ± 3,6
12,2 ± 3,5
> 0.05
Ürik asit (mg/dL)
3,8 ± 0,8
3,9 ± 0,7
5,3 ± 1,5
< 0.0001
Alb/Kre (spot idrar)
3,1 ± 5,7
10,0 ± 9,8
13,3 ± 13,4
< 0.0001
P (mg/dL)
3,7 ± 0,5
3,5 ± 0,6
3,9 ± 2,2
> 0.05
HOMA-IR
1,4 ± 1,2
2,0 ± 1,3
4,3 ± 2,5
< 0.0001
AKŞ (mg/dL)
93,5± 9,1
94,1 ± 10,4
125,8 ± 149,9
< 0.0001
İnsülin (µU/mL)
5,5 ± 5,6
8,3 ± 5,8
17,5 ± 11,2
< 0.0001
LDL-K (mg/dL)
96,2 ± 25,3
95,9 ± 29,3
111,3 ± 32,6
= 0.03
PARAMETRE
Yaş (yıl)
2
p
2.2.3.2. Metabolik Sendrom
2.2.3.2.1. Tanımı
İnsulin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom ya daölümcül dörtlü gibi
adlarıyla da bilinen metabolik sendrom, vücuttaki şeker veinsulin dengesindeki bir
bozukluk sonucu kan yağlarında artış, bel çevresinin fazlalaşmasıyla ön planda olan kilo
fazlalığı, tansiyon yüksekliği ve şekerdengesizliği başta olmak üzere aynı anda bir çok
organlarda çeşitli sorunlarlakendini gösteren, toplumda çok sık görülen ve sıklığı
giderek artan ölümcül bir endokrinopatidir (52). Çağımızın hastalığı haline gelen
metabolik sendromun hızla yaygınlaşmasında, sanayileşmiş modern toplum üyelerinin
hareketsiz yaşam tarzını benimsemeleri ve beslenme alışkanlıklarını değiştirmeleri
sonucu oluşan çevresel etkenlerin yanı sıra, kalıtımla gelen bazı özellikler de rol
oynamaktadır. Metabolik sendrom, patogenezinde en önemli neden insülin rezistansıdır
(53). Bir hormona direnç oluşması 4 şekilde olabilir:
23
1-Reseptör duyarlılığının azalması
2-Reseptör yapımında genetik bozukluk
3-Antireseptör antikor oluşması,
4-G protein yapımında bir bozukluk olması (54)
National Cholesterol Education Program -ATP III (NCEP- ATPIII) kriterlerine göre
metabolik sendrom tanısı koyabilmek için aşağıdaki beş kriterden üçünün olması
gerekir (Tablo2.9.) (55).
Tablo 2.9. Metabolik sendrom tanı kriterleri (53)
Risk Faktörü
Tanım
Abdominal Obezite (bel çevresi)
Erkek
>102 cm
Kadın
> 88 cm
Trigliserid
> 150 mg/dL
HDL
Erkek
< 40 mg/dL
Kadın
> 50 mg/ dL
Kan Basıncı
≥ 130/85 mmHg
Açlık Plazma Glikozu
110-125 mg/dL
*Bu 5 kriterden en az 3'ü sağlanmalıdır.
2.2.3.2.2.Obezite ile İlişkisi
Metabolik sendromun patogenezinde bir takım faktörler sorumlu tutulmuştur. İnsülin
rezistansı, genetik faktörler, yaşam tarzı, intra-uterin gelişme geriliği, psikososyal stres,
obezite, vücut yağ dağılımı bozukluğu bu faktörlerdendir. Ancak obezite, vücut yağ
dağılım bozukluğu ve insülin rezistansı en önemli üç faktördür. Metabolik sendrom
görülme sıklığının artmasının en önemli nedenleri obezite ve fiziksel inaktivitedir (2).
Viseral obezite; kan basıncı, açlık kan glukozu ve insülin değerleri ile pozitif, HDL
kolesterol düzeyleri ile negatif ilişki göstermektedir. Serbest yağ asitleri düzeyleri ile
insülin direncinin doğru orantılı olduğu gösterilmiştir (53).
24
İnsülin direncine neden olan adipokinler:Adipokinler insülin sensitivitesi veya
rezistansıyla yakından ilişkilidir. İnsülin rezistansını etkileyenler ise resistin, tümör
nekroz faktörü (TNF-α)ve interlökin 6' dır ( IL-6) (53).
i.Resistin: 12.5 kDa ağırlığında sisteinden zengin bir proteindir (Fizz3 olarak da
bilinir). Resistin yağ dokusundan salınarak obez ve insülinedirençli farelerde insülin
hassasiyetini düzenlemektedir. Morbid obez insanlarda, normal kilolu kontrollere göre
yağ dokusu örneklerindeki resistin mRNA düzeyinin yüksek olduğu tespit edilmiştir
(56).
ii. Tümör Nekroz Faktörü (TNF): TNFα çeşitli immünolojik fonksiyonları ile bilinen
önemli bir sitokindir. Obez kişilerde adipositlerde ve vasküler bağ dokusu hücrelerinde
TNFα reseptörlerinin sentezi artmaktadır. TNFα, insülinin yağ ve kas dokusu üzerindeki
etkisini inhibe eder. TNFα bu etkileriyle obezite ve diyabette insülin direncinin
gelişmesine katkıda bulunabilir (56). Obezlerde ve insülin direnci gelişenlerde TNFα
plazma seviyesi düşüktür (54).
iii. İnterlökin-6 (IL-6): Bir çok immün hücre (fibroblast, endotel hücre,miyosit ve
endokrin hücreler) tarafından üretilen sitokindir. Obezitede IL-6 plazma seviyesi artar.
Visseral yağ dokusu deri altı yağ dokusuna göre 2-3 kez daha fazla IL-6 üretir (54).
Bastard ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; IL-6, TNF-α, Leptin, C-Reaktif Protein
(CRP) ve diğer inflamatuar belirteçlerin dolaşımdaki konsantrasyonlarını, diabeti olan
ve olmayan obez kadınlarda, sağlıklı zayıf kadınlara kıyasla daha yüksek
bulmuşlardır(57).
Venderel ve arkadaşları yaptıkları çalışmada morbid obez hastalarda, plazma IL-6,
leptin, adiponektin, resistin düzeylerinin nonmorbid obez hastalara oranla yüksek
olduğunu göstermişlerdir. Hastaların zayıflaması ile plazma lipid düzeyi, insülin
direnci, leptin ve IL-6 düzeyi azalırken, adiponektin düzeyi yükselmiştir. İnsülin
rezistansındaki düzelme ile adiponektin düzeyi yükselmesi paralellik göstermiştir (57).
Shetty ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada adiponektin ve resistinin adipozitlerden
salındıklarını, obezite ve insülin direnciyle ilişkili olduklarını göstermişlerdir (57).
Sonuç olarak obeziteye bağlı olarak bireylerde insülin direnci gelişmektedir. Hem VKİ
arttıkça insülin direnci göstergesi olanhomeostasis model assesment (HOMA)
25
düzeylerinde artma gözlenmektedir. Artan yağ dokusu oranı ile insülin direncinin ortaya
çıkması, insülin direncine sebep olan yağ doku hücresi kaynaklı bazı ürünlerin
salgılanması ve plazmada yüksek ordan bulunmalarına bağlanabilir (57).
2.2.4. Plazma Lipitleri ve Obez Hastalarda Plazma Lipit Düzeyleri
2.2.4.1. Plazma Lipitleri
Plazmadaki temel lipitler kolesterol ve trigliseridlerdir; ve az miktarda fosfolipidler
bulunur. Bunlar tek başlarına suda çözünmeyen ve plazmada çözünmüş olarak taşınma
olanağı bulunmayan maddelerdir. Plazmada, oldukları gibi değil özel apoproteinlerle
birleşmek suretiyle oluşturdukları çözünüş lipoprotein adlı yuvarlak partiküller halinde
bulunurlar. Apoproteinler, lipoproteinlerin vücutta taşınma, dağılma ve metabolize
edilmelerinin düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. Vücutta lipoproteinlerin
taşınmasında ve hücrelere alınmasında en önemli rolü oynayan apoproteinler,
apoprotein B'lerdir. Plazmada elektriksel yükleri, yoğunlukları molekül büyüklükleri ve
kolesterol, trigliserid ve fosfolipid oranları farklı olan 5 farklı lipoprotein vardır (58).
Bunlar;
1. Şilomikronlar: Yoğunlukları 0.95 g/ml 'den küçüktür ve ince bağırsakta sentezlenir.
Ana lipid türü trigliseritlerdir. Normal olarak yemekten sonra ilk 10 saat içinde kanda
görülür. 12-16 saat sonra plazmadan kaybolur (59).
2.Çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL): Yoğunlukları 1.006 g/ml' den
küçüktür. %60-70' ini trigliseritler oluşutur. Karaciğerde sentezlenir ve endojen
trigliserid taşınmasında rol oynar (59).
3. Orta dansiteli lipoproteinler (IDL): Yoğunluğu 1.006-1.019 g/ml' dir.Şilomikron
ve VLDL metabolizması sırasında oluşur. Trigliserit ve kolesterol içerir (59).
4. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL): Yoğunluğu 1.019-1.063 g/ml'dir. Esas olarak
kolesterol taşırlar ve bu nedenle major lipid kolesteroldür (59).
5. Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL): Yoğunluğu en yüksek olan lipoproteinlerdir.
Kolesterolün
karaciğere
taşınmasını
şilomikronlardan sentezlenirler. (59).
sağlarlar.
Düşük
dansiteli
protein
ve
26
Plazma lipidleri ve lipoproteinleri hem intrensek (yaş, cinsiyet, kalıtım) hemde
ekstrensek faktörlere (diyet, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite) göre değişebilir (59).
İnsanlarda plazma lipid düzeylerinin sınıflandırılması Tablo 2.10.'da gösterilmiştir.
Tablo 2.10.NCEP ATPIII' e göre lipid düzeylerinin sınıflandırlması (60)
Serum Lipid Konsantrasyonu (mg/dL)
Sınıflama
LDL Kolesterol
<100
Normal
100-129
İstenen düzey
130-159
Sınırda Yüksek
160-189
Yüksek
≥190
Çok yüksek
Total Kolesterol
<200
İstenen düzey
200-239
Sınırda Yüksek
≥240
Yüksek
HDL Kolesterol
<40
Düşük
≥60
Yüksek
Trigliseritler
<150
Normal
150-199
Sınırda yüksek
200-499
Yüksek
≥500
Çok yüksek
2.2.4.2. Obez Hastalarda Plazma Lipid Düzeyleri
Viseral tipteki obezite çeşitli lipid bozukluklarına neden olur. Trigliserid düzeyindeki
yükselme, HDL-kolesterol düzeyinde düşme ve LDL-kolesterolde nitelikseldeğişiklik
(küçük yoğun LDL) tipik özelliklerdir. Salınımı artmış olan serbest yağ asitleri
karaciğerde toplanarak trigliseridden zengin VLDL oluşumunu arttırır. Düzeyi
yükselmiş olan VLDL; HDL ve LDL kolesterol ile kolesterol ester alışverişine girerek
bir yandan HDL düzeyini düşürür, diğer yandan küçük yoğun LDL oluşumunu arttırır.
LDL-kolesterol düzeyinde artış daha az görülmekle birlikte küçük yoğun LDL
27
yönündeki niteliksel değişim diğer lipid anormallikleriyle birlikte koroner kalp hastalığı
gelişme riskini arttırır (61).
Ocak 2003-Temmuz 2003 tarihleri arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesinde
yaşları 14-79 arasında değişen 260 kadın 45 erkek olan 305 obez hasta ve 18-66 yaşları
arasında 50 kadın 16 erkek sağlıklı hasta üzerinde bir çalışma yapılmıştır. Çalışma
sonucunda çalışma ve kontrol grubu arasında kan lipid düzeyleri karşılaştırılmıştır. Elde
edilen veriler Tablo 2.11.'de gösterilmiştir (61).
Tablo 2.11.Kan lipid düzeylerininin gruplara göre karşılaştırılması (61)
Çalışma Grubu
Ort.
SD
Kontrol Grubu
Ort.
SD
P
Trigliserid (mg/dL)
165.78
137.4
91.23
32.73
0.001**
Kolesterol (mg/dL)
204.05
41.18
177.42
35.75
0.001**
HDL (mg/dL)
47.70
12.37
42.56
9.92
0.002**
VLDL (mg/dL)
32.07
24.29
20.45
8.44
0.001**
LDL (mg/dL)
124.33
33.22
117.64
28.90
0.132
* p<0,05 düzeyinde anlamlı
** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı
Çalışma grubundaki olguların trigliserid, kolesterol ve VLDL düzeyleri, kontrolgrubuna
göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,01).Çalışma
grubundaki olguların HDL düzeyleri, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05).
Çalışma ve kontrol grubundaki olguların LDL düzeyleri arasında istatistiksel
olarakanlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05) (61)
Yapılan bir çalışmada vücut ağırlığı ile plazma HDL-kolesterol düzeyleri arasında
negatif korelasyon bulunduğunu belirtmektedir. VKİ ile HDL-kolesterol arasında
ilişkiyi inceleyen çalışmaların bir kısmında anlamlı negatif korelasyon bulunurken, bir
kısmında ise negatif korelasyon istatiksel olarak anlamlı derecede saptanmamıştır (61).
Bir başka çalışmada ise Muğla'nın 9 merkez köyündeki ilköğretim okullarında okuyan
28
toplam 231(112 kız, 119 erkek) öğrencinin yaş, cinsiyet, boy ve kilo bilgileri toplanmış,
vücut kitle indeksleri hesaplanmış ve açlık kanları alınarak Total Kolesterol (TK),
Trigliserid (TG), HDL, LDL ve VLDL-Kolesterol ölçümleri yapılmıştır. Elde edilen
sonuçlar Tablo 2.12.' de gösterilmiştir. Bu çalışmada öğrencilere ait lipid sonuçlarının
VKİ'ne göre değerlendirilmesinde; TG ve VLDL düzeyleri diğer gruplara göre zayıf
grupta anlamlı şekilde düşük (her ikisi için de p<0.05) bulunmuştur. Fazla kilolu ve
obez grubun TG ve VLDL seviyeleri normal gruptan yüksek olmakla birlikte bu fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (her ikisi için de p>0.05). Normal kilolu gruba
göre fazla kilolu ve obez gruplarda TK ve LDL değerlerinde önemsiz derecede
yükseklik (p>0.05) bulunmasına karşın, zayıf grupta elde edilen değerler normal gruba
göre önemli derecede yüksek bulunmuştur (her ikisi için de p<0.05). HDL bakımından
normal grubun düzeyleri, önemsiz olmakla birlikte fazla kilolu ve obez gruplardan daha
yüksek bulunurken, zayıf gruba ait değerler diğer gruplardan istatistiksel açıdan önemli
derecede bulunmuştur (p<0.01). TK ve LDL'nin diger gruplara göre zayıf grupta daha
yüksek çıkması, zayıf grubu oluşturan az sayıdaki bu öğrencilerin (n=15) ailesel genetik
özelliklerinin sonucu olabileceğini düşündürmüştür (62).
Tablo 2.12.Lipid Parametrelerinin VKİ Persentil Dağılımlarına Göre Önemlilik Durumları (62)
TG (mg/dL)
TK (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
VLDL
(mg/dL)
Zayıf
n=15
55.7
148.3
48.1
87.7
Normal
n=160
76.5
129.6
39.6
74.3
Fazla Kilolu
n=26
89.7
139.3
37.4
83.2
Obez
n=30
83.0
136.9
39.0
82.3
F
p
2.811
3.474
5.156
3.771
0.040
0.017
0.006
0.011
11.1
15.3
17.9
16.7
2.821
0.040
Sonuç olarak; yanlış beslenme alışkanlıklarına ve sedanter yaşam koşullarına bağlı
olarak gelişen obeziteye paralel şekilde kan lipid parametrelerinde de olumsuz
değişiklikler meydana gelmektedir (62).
29
2.2.5. Homosistein
2.2.5.1.Tanımı ve Etkisi
Homosistein, metioninin demetilasyonu ile oluşan sülfür içeren esansiyel olmayan bir
amino asittir (63). Remetilasyon ve transsülfirasyon yoluyla metabolize olur.
Homosistein ölçümleri açken yapılır ve açlıkta normal değerleri 5-15 µmol/L' dir.
Erkeklerde homosistein kadınlardan 1 µmol/L daha yüksektir. Ayrınca yaşla da hafif
artma eğilimindedir. Kang ve arkadaşları hiperhomosisteinemiyi açlık değerlerine göre
orta (15-30 µmol/L), ara (30-100 µmol/L), ağır (100 µmol/L) olarak 3 gruba ayırmıştır
(64). Hiperhomosisteinemi; periferal, serebral ve koroner arter hastalıklarında ve venöz
trombüs durumlarında ortaya çıkan bir laboratuvar bulgudur. Çeşitli çalışmalarda
hiperhomosisteineminin vasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir. Hiperhomosisteinemide endotel hasarı ve buna bağlı olarak hastalıkların
geliştiği ileri sürülmektedir. Homosisteinin damar toksisitesi birbirinden farklı birçok
etmenin katılımıyla ortaya çıkar. Oksijen radikalleri oluşumunu artırarak düşük dansiteli
lipoproteinin oksitlenmesine, dolayısıyla trombosit aktivasyonuna ve kümelenmesine
yol açar. Damar düz kas hücre büyümesini artırdığı gibi, düz kas hücresindeki kalsiyum
salınımını, damar reaktivitesini artırır ve endotelin antitrombotik özelliğini trombotik
yönde değiştirir (65).
2.2.5.2. Obezite ve Homosistein İlişkisi
Yüksek homosistein düzeylerinin erken ateroskleroz nedeniyle kardiyovasküler
hastalıklara neden olduğu yakın dönemde tespit edilmiştir. Aterogenezle mücadelede
temel nokta insülin direnci ile mücadele bu da obezite ile mücadele anlamına
gelmektedir. Obez hastalarda yapılan bir
hastalarda
homosistein
düzeylerinde
artış
çalışmada
hiperinsülinemik ve obez
görülürken,
obez
oldukları
halde
hiperinsülinemik olmayan bireylerde artış görülememiştir (8). VKİ ile homosistein
arasındaki ilişki Panagiotakos ve ark. tarafından gösterilmiş ve VKİ’deki her 5 kg/m2
artışın homosistein konsantrasyonunu % 10 yükselttiği bildirilmiştir (63).
58 obez 29 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubuyla yapılan çalışmada obez gruptaki
çocukların homosistein düzeyleri kontrol grubundan yüksek bulunmuştur (Tablo 2.13.)
(65).
30
Tablo 2.13. Risk faktörleri açısından obes ve kontrol grubundaki çocukların fiziksel vebiyokimyasal
parametrelerinin karşılaştırılması (65)
Obez Grup (n=58)
Risk Faktörleri
Yaş (yıl)
VKİ (kg/m2)
Sistolik arter basıncı (mmHg)
Diyastolik arter basıncı (mmHg)
Kolesterol ( mg/dL)
Trigliserit ( mg/dL)
LDL ( mg/dL)
HDL ( mg/dL)
HOMA-IR indeksi
İnsülin (başlangıç) 0.dakika
(mU/mL)
Glukoz (başlangıç) 0.dakika
(mU/mL)
Homosistein ( mmol/L)
Kontrol Grubu
(n=29)
Ort.
SD
10.9
3.2
29.18
4.27
10.93
10.60
62.1
9.0
156.5
18.2
75.3
17.7
85.2
18.1
48.2
11.4
2.10
1.01
0.858
0.001
0.001
0.001
0.067
0.001
0.123
0.534
0.001
P
Ort.
11.02
17.92
11.98
77.9
165.9
107.3
93.1
49.8
3.93
SD
4.1
2.19
14.2
9.5
28.9
64.2
23.9
11.4
2.51
17.67
10.30
10.03
5.70
0.002
89.3
10.80
81.1
3.7
0.001
8.88
2.86
7.31
2.42
0.013
Sonuç olarak obezite ile homosistein yüksekliği ilişkisi bilinmektedir ve kilo düzeyi
fazla kiloludan obeziteye doğru arttıkça homosistein düzeyi de artmaktadır (8).
2.2.6. Obezite ve Kan Basıncı İlişkisi
Artmış vücut ağırlığı sıklıkla artmış kan basıncıyla birliktedir. VKİ arttıkça
hipertansiyon (HT) görülme riski artar. 4.5 kg almakla kan basıncı erkeklerde 4.4,
kadınlarda 4.2 mmHg artar (66). Kontrollü klinik çalışmalarda 1kg zayıflamanın sistolik
ve diyastolik kan basınçlarında 1.6 ve 1.3 mmHg düşme sağladığı gösterilmiştir (67).
58 obez 29 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubuyla yapılan çalışmada obez grup ve
kontrol grubunun sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri karşılaştırıldığında, obez
grupta istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek olduğu Tablo 2.13.'de
görülmüştür (p<0.01) (65).
2.2.6.1.Obezitede Hipertansiyon Oluşum Mekanizmaları
Çok sayıda insan ve hayvan çalışması obezitede hipertansiyonun sıvı retansiyonu ile
ilgili olduğunu göstermektedir.Sıvı retansiyonun insülin direnci, böbrekte yapısal
değişiklikler, vasküler fonksiyonlarda değişiklikler, sempatik sinir sistemi, renin
anjiyotensin aktivasyonu hipotalamo-hipofizer-adrenal akstaki değişimlerle ilgili olduğu
belirtilmiştir (66).
31
Sempatik aktivite artışı: Aşırı beslenme nörepinefrin düzeylerini artırır ve sempatik
aktivite artar.Yağ kitlesi arttıkça insülin direnci ve hiperinsülinemi olu ve kan basıncı
artar (66).
İnsülin Direnci: Obezitede HT oluşumunda hiperinsülinemi ve insülin rezistansı,
önemli rol oynar. Obez hipertansiflerde insülin düzeyleri obez normotansiflere göre
yüksek bulunmuştur. İnsülin rezistansı ve beraberindeki hiperinsülineminin kan
basıncında artışa yol açan mekanizmaları ise şunlardır (68):
*Artmış sempatik sinir sistemi aktivitesi
*Artmış renal sodyum reabsorbsiyonu
*Na/K adenozin trifosfataz aktivitesi azalması
*Ca adenozin trifosfataz aktivitesi azalması
*Na/H pompa aktivitesinin artması
*Artmış renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktivitesi
*Büyüme faktörlerinin stimulasyonu
Obezitede insülin rezistansı ve hiperinsülinemi dışında da kan basıncı artışına yol
açabilecek faktörler vardır (68):
*Hipervolemi
*Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi
*Tuz alımı
*Atrial natriüretik peptid
*Hücre membranlarının serbest yağ asidi içeriği
*Anjiotensinojen
*Portal serbest yağ asitleri
*Leptin
32
Obeziteye eşlik eden hipervolemi; kardiak output’da artmaya neden olur. Sistemik
vasküler rezistansta beklenen azalma görülmediğinde hipertansiyona yol açabilir. Obez
hipertansif
hastalarda
Renin-anjiotensin-aldosteron
sisteminin
stimülasyonu
gösterilmiştir (68).
Böbreklerde yapısal değişiklikler: Obez kişilerin böbreklerindeki yapısal değişiklikler
sıvı retansiyonuna sebep olur. Bu kişilerin böbrekleri aşırı yağ dokusu ile çevrilidir. Yağ
dokusu renal hilusa ve medullayı çevreleyen sinuslara penetre olur.Yağ akümulasyonu
interstisyel hidrostatik basınç artışı ile sonlanır. Böylece renal sempatik aktivite oluşur
ve obezlerde tansiyon yüksekliğine sebep olur (66).
Leptin:
Leptinin
termogenez
ve
enerji
harcanması
etkisini
sempatik
sinir
sistemiaktivasyonu yolu ile gerçekleştirdiği, hiperleptinemi ve artmış sempatik
sinirsistemiaktivitesinin artmış kan basıncı ve insülin rezistansına neden olabileceği
düşünülmektedir. ACTH ve kortizol artışı, anjiotensin I ve II artışı, leptinin bilinen bazı
HT yapıcı mekanizmaları olarak sayılabilir (68).
Şekil 2.5.Obezitede hipertansiyon patogenezi (66)
Stres: Obez kişilerde hipertansiyon yaygınlığının yüksek olmasının bir nedeni de
psikososyal etkenlerdir. Hipotalamo-hipofizer-adrenal aksın, metabolik sendrom;
obezite, hipertansiyon ve kronik stres birbirine bağlayan anahtar mekanizma olduğu
33
ileri sürülmüştür. Strese karşı bozulmuş sistemik vazodilatasyon yanıtı obezite ve
hipertansiyon arasındaki bağlantıdan sorumlu olabilir. Stres anında insülin direnci
yanında renin anjiyotensin sistemi aktivite artışı, endotel fonksiyon bozukluğu yaratır ve
proinflamatuar sitokinlerin düzeyini artırarak vazodilatasyonu engelleyebilir. Strese
karşı yanıt olarak gelişen deri ve kas vazodilatasyonunun yetersiz olması obezitede
gözlenen abartılı kan basıncı artışına katkıda bulunabilir (66).
Sonuç olarak HT ile obezitenin bu önemli beraberliği, HT’dan korunma ve HT
tedaviprotokollerinin başında fazla kilo ile mücadelenin yer almasına yol açmıştır.
Obezlerde kilo verme kan basıncında azalma ile birliktedir. Kaybedilen her 1 kg için
kan basıncında 0,3-1 mmHg’lik düşme olmaktadır. Yapılan bir çalışmada % 10 kadar
kilo kaybının tansiyonu normale getirebildiği gösterilmiştir. Kilo kaybının kan basıncı
üzerine pozitif etkileri (68):
*Kan volümü ve kardiak output azalır.
*Plazma renin aktivitesi azalır.
*Sempatik sinir sistem aktivitesi azalır.
*Hiperinsülinemi ve insülin rezistansı, sonuçta da renal sodyum retansiyonu azalır.
2.2.7. Büyüme Hormonu
2.2.7.1. Tanımı ve Etkileri
Büyüme hormonu (GH) sentezi yaşam boyu devam eden, anabolizan etkisi olan, lipoliz
ve karbonhidrat metabolizmasını etkileyen bir hormondur (69). Ön hipofizden
salgılanır. Büyüme hormonunun salgılanması hipotalamus tarafından kontrol edilir (70).
Etkileri (70):
Protein sentezi: Hücre çekirdeğini etkilemek suretiyle mRNA yapımını ve bunun
sonucunda ribozomlarda protein sentezini hızlandırır. Hücre proliferasyonunu artırarak
çizgili kas kütlesini büyütür.
Yağ metabolizması: Yağ dokusu hücrelerinde trigliseridlerin hidrolizini artırarak
büyüme hormonu yağların mobilizasyonuna neden olur. Cilt altı yağ dokusunu inceltir.
34
Karbonhidrat metabolizması: Karaciğerde glikojenolizi stimüle ederek glikoz çıkışını
artırır. Dokularda antiinsülinik etki gösterir; insülinin glukoz utilizasyonunu azaltır ve
sonuç olarak hiperglisemi yapar.
2.2.7.2. Obezitede Büyüme Hormonu Düzeyleri
Büyüme hormonu enerji harcanmasını arttıran lipolitik bir hormondur. Eksikliği, artmış
iç organ yağlanması ve insülin direnci ile ilişkilidir ve erişkin obezlerde büyüme
hormonu sekresyonunun azaldığı bilinmektedir (71). Obezitede, büyüme hormonu
verimindeki azalmanın nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Değişen büyüme hormonu
salgılanmasının,insülin benzeri büyüme faktörü-1(IGF-1) ve bağlayıcı proteinlerdeki
değişikliklerden kaynaklandığı öne sürülmüştür. Obezitedeki hiperinsülinemi IGF-1
üretimini doğrudan uyarır ve IGF-1 hipofizdeki büyüme hormonu üretimini negatif
feed-back ile baskılar (49).
38 sağlıklı kişiden oluşan kontrol grubu ve 68 kişiden oluşan obez hasta grubu üzerinde
yapılan çalışma sonucu büyüme hormonu düzeyleri obez hastalarda kontrol grubuna
göre anlamlı bir biçimde daha düşük bulunmuştur (Tablo 2.14.) (71).
Tablo 2.14.Kontrol grubu ile kilolu ve obez olgularda hormon parametreleri (71)
Hormon
Parametreleri
İnsülin (mcU/mL)
Büyüme Hormonu
(ng/mL)
Leptin (pM)
Amilin (pM)
GLP-1 (pM)
Vücut kompozisyonu
N
Ortalamalar
+SE
(VKİ) ≤24.9-18.0≥
32
7.21
0.66
(VKİ)>24.9
(VKİ) ≤24.9-18.0≥
(VKİ)>24.9
(VKİ) ≤24.9-18.0≥
(VKİ)>24.9
68
32
68
32
68
11.53
2.6
0.82
2106
3221
1.07
0.50
0.16
510
308
(VKİ) ≤24.9-18.0≥
32
541
123
(VKİ)>24.9
68
250
42
(VKİ) ≤24.9-18.0≥
32
43.29
10.9
(VKİ)>24.9
68
27.75
4.7
%95 GA
Değerleri
P
0.011
0.002
0.031
0.44
0.228
35
2.2.8. Androjenler
2.2.8.1. Tanımı ve Etkileri
Testosteron, androstenodion, dihidrotestosteron (DHT), dehidroepiandrosteron (DHEA)
gibi
erkek
cinsiyet
hormonlarını
iceren
hormon
topluluğuna
androjenler
denir.Androjenler testis, böbrek üstü bezi ve az miktarda overlerde yapılırlar (72).
Etkileri (72):
*Cinsel farklılaşma
*Spermatogenez
* Sekonder seks organları ve aksesuar yapıların gelişimi
*Anabolik metabolizma ve gen regulasyonu
* Erkek tipi davranış
2.2.8.2. Obezitede Androjen Düzeyleri
1970’li yıllarda beri obezitenin testosteron ve seks hormonu bağlayan globulin (SHBG)
seviyelerinde azalma yaptığı belirtilmektedir. Başta geniş olgu sayısına sahip çalışmalar
olmak üzere pek çok araştırmada testosteron seviyesinin obezite ile ilişkili olabileceği
bildirilmektedir (73). Erkeklerde düşük plazma testosteronu obezite, artmış yağ
dağılımı, artmış glukoz ve artmış insülin konsantrasyonlarıyla koraledir. SHBG
düzeyleri tipik olarak obez erkeklerde düşmesine rağmen serbest testosteron düzeyleri
de hafif obez erkeklerde düşük bulunmuştur. Buna karşın sentral obeziteli kadınların
daha yüksek serbest testosteron konsantrasyonlarına, fakat normal seviyede total
testosteron ve testosteron metabolitlerine sahip olduğu bilinmektedir. Bu bulgular, kadın
ve erkekte testosteron ve obezitenin etkilerinin birbirinden farklı mekanizmalarla
oluştuğunu gosterebilir
(72). Kadınlarda android tipte yağ dağılımı ile birlikte,
hiperinsülinemi, glukoz intoleransı, diabetes mellitus ve androjen yapım hızında artış
olur. Androjenlerdeki artış, SHBG düzeyini azaltarak serbest testosteron düzeylerinde
artışa neden olur (74).
36
2.2.9. Tiroid Hormonları
2.2.9.1.Tanımı ve Etkileri
Tiroid bezi tironaminler olarak adlandırılan iki önemli hormon üretir, levotiroksin (T4)
ve triiodotironin (T3) (75). Tiroid bezinin aktivitesi Tiroid stimulan hormon ve tiroid içi
kendini düzenleme mekanizmalarıyla düzenlenir. Normal tiroid fonksiyonları, süt
çocukluğu ve çocukluk çağında normal somatik gelişme, beyin gelişimi ve büyüme için
çok önemlidir. Tiroid hormonları, protein sentezi, kolesterol turnoverı, su ve iyon
transportu gibi olaylarda rol alır. Kahverengi yağ dokusunda termogenin’in uyarılmasını
sağlar. Büyüme ve santral sinir sistemi gelişimi üzerine direk ve büyüme hormonu
sentezi gibi indirek etkileri vardır. Bu hormonlar aynı zamanda bütün dokularda
hücresel oksidasyon hızını regüle ederek metabolik işlevleri düzenleyici olarak görev
yaparlar (76).
2.2.9.2. Obezitede Tiroid Hormon Düzeyleri
Obez kişilerde tiroid fonksiyonları genelde normal olmasına rağmen VKİ ve TSH’ın
pozitif ilişkili olduğu; normal ağırlıktaki kişilerle karşılaştırıldığında obez kişilerde TSH
düzeylerinin hafif arttığı, T4 değerlerinin normal olduğu ve T3 değerlerinin normal ya
da normalin hafif üstünde olduğu gösterilmiştir (77). Obez adölesanlarda yapılan bir
çalışmada T3-T4 hormon düzeyleri normal sınırlarda iken %11,5 oranında TSH
yüksekliği tespit edilmiştir (78).
Ülkemizde yapılan Sarı ve ark.’nın çalışmasında premenopozal 98 obez ve 31 nonobez
hastanın VKİ ile TSH, T4, T3 değerlerinin irdelenmesinde obez kadınlarda nonobezlere
göre TSH’yı daha yüksek T4 ve T3 düzeylerini ise daha düşük tespit etmişlerdir (78).
Obez adölesanlarda yapılan bir çalışmada T3-T4 hormon düzeyleri normal sınırlarda
iken %11,5 oranında TSH yüksekliği tespit edilmiştir (78).
2.2.9.3. Obezlerde TSH Düzeylerinin Yüksek Olmasının Mekanizmaları
Obez kişilerde yüksek TSH değerlerini açıklayabilmek amacıyla aşağıdaki hipotezler
öne sürülmüştür (77):
*İyot eksikliği, otoimmün tiroidit ve TSH reseptör gen mutasyonu gibi nedenlere bağlı
subklinik hipotiroidi
37
*Hipotalamus, hipofiz, tiroid aksında fonksiyonel bozukluklar
*Tiroid hormon direnci
*Bozulmuş mitokondriyal fonksiyon
*Leptin aracılı pro- tirotropin releasing hormon (pro-TRH) üretimi
Bugün için en çok üzerinde durulan hipotez, leptin aracılı pro-TRH üretimidir.
İnsanlarda leptin ve TSH hemen hemen aynı sirkadyen ritme sahiptir ve leptin
eksikliği, pulsatil ve sirkadyen TSH ritminde bozulmayla sıkı bir şekilde bağlantılıdır.
Bu
durum
leptinin
TSH
sekresyonunu
düzenlemede
bir
rolü
olduğunu
düşündürmektedir (77).
Sonuç olarak obezitede artmış TSH ve serbest T3 düzeylerinin, istirahat enerji
tüketimini ve dolayısıyla total enerji tüketimini artırdığı ve bu değişimin, yağa
dönüştürülebilecek
enerjiyi azaltmaya
yönelik bir adaptasyon
süreci olduğu
düşünülmektedir. Tüm bu bulgular, TSH düzeylerinin obezitede değişen enerji
dengesinin bir göstergesi olduğunu düşündürmektedir (77).
2.2.10. Ghrelin
2.2.10.1.Tanımı ve Salgılanması
Ghrelin, gastrointestinal sistem tarafından üretilen, santral etki ile yeme davranışı ve
vücut ağırlığı düzenlenmesinde görev alan bir peptit hormondur (79). Ghrelin orijinal
olarak mideden elde edilmişse de, az miktarda hipotalamusta da bulunur (80). Özellikle
mideden salınan ghrelin’in diğer sentez merkezleri bağırsaklar, beyin, böbrekler,
pankreas ve testislerdir. Ghrelin salınımının kontrolünde en önemli faktör beslenmedir.
Açlıkta ghrelin düzeyi yükselirken gıda alımıyla düşer (81).
2.2.10.2. Ghrelin' in Etkileri
Ghrelin, büyüme hormonu, adenokortikotropik hormon ve prolaktin salınımı, beslenme,
gastrik asit sekresyonu, gastrik motilite ve hücre proliferasyonu gibi birçok farklı
sistemi etkilediği Tablo 2.15.‘de görülmektedir (82).
38
Tablo 2.15.Ghrelin' in biyokimyasal ve fizyolojik etkileri (82)
Artış yaptığı Etkiler
ACTH, kortizol
Açlık
Büyüme hormonu
Gastrik asit
Gastrik boşalma
Gıda alımı
İştah
Kan glukozu
Azalttığı Etkiler
Kemik oluşumu
Parasempatik aktivite
Arteriyal basınç
Fetal büyüme
Vücut ısısı
Prolaktin sekresyonu
Yağ oksidasyonu
Uyku
Karbonhidrat metabolizması
Yağ dokusu
Kalp hızı
Periferik Vazodilatasyon
2.2.10.3. Obezitede Ghrelin Düzeyleri
Araştırmalar, ghrelin seviyesinin obez bireylerde zayıf bireylere göre daha düşük
olduğunu göstermiştir. Diyetle verilen kilolar, dolaşımdaki ghrelin seviyelerinde artışa
neden olmuştur. Muhtemelen ghrelinin vücut ağırlığıyla olan bu ilişkisi insülin ile
düzenlenmektedir ve vücuttaki yağ miktarı veya yağ dağılımından etkilenmemektedir.
Yemek öncesi ve sonrasında inaktif ghrelin düzeyleri artışının obez kişilerde normal
bireylere nazaran daha az olduğu, aktif ghrelinin ise obez kişilerde bir değişiklik
oluşturmadığı görülmüştür (82).
Whatmore
ve
arkadaşlarının
121
sağlıklı
çocukta
yaptıkları
bir
çalışmada
ghrelindüzeylerinin yaşla beraber azaldığı saptanmıştır. Ghrelin ile vücut kitle indeksi
arasında negatif ilişki bulunmuştur (79).
2.2.10.4 Ghrelin Etki Mekanizması
Ghrelinin yağ dokusunu ve iştahı artırıcı etkilerinin büyüme hormonu üzerine olan
etkilerinden bağımsız olduğu ve bunun, leptinin de aracı olduğu santral sinir
sistemindeki özel nöronlar tarafından düzenlendiği düþünülmektedir. İnsanlarda ghrelin
düzeyleri obezite ve kalori alımı ile azalmakta, açlıkta ve anoreksiya nervozalı
hastalarda artmaktadır. Buradan yola çıkarak ghrelinin enerji depolarının boşalmasını ve
kaşeksiyi önleyen bir hormon olduğu, her öğün öncesi düzeylerinde artış olması
nedeniyle iştahı uyardığı düşünülmektedir (79).
39
Obezlerde ghrelin düşük bulunmasının nedeninin pozitif enerji dengesine adaptasyon ve
leptin ile insülin salınımlarının artması olduğu düşünülmektedir (21).
2.2.11. Diğer Parametreler
2.2.11.1. High Sensitive-C Reaktif Protein (hs-CRP)
Dolaşımdaki miktarı VKİ'ine bağlı olarak artar, kilo kaybı ile azalır. İnsülin direncine
yol açar.
2.2.11.2. Visfatin
Visfatin obezitede plazma düzeyi artarken, egzersizle plazma düzeyleri azalır.
2.2.11.3. Asilation Stimülating Protein (ASP)
ASP, 14-kDa molekül ağırlığında, arginin içeren serum proteinidir. ASP yağ hücre
metabolizmasında yağ asitlerinin esterleşmesini, trigliserit sentezini stimüle eder ve
sentez hızını arttırır, obezlerde plazma miktarı artar.
2.2.11.4. Plazminojen Aktivatör İnhibitör-I
Obezitede ve insülin direnci gelişenlerde plazmada miktarı artar. Viseral yağ
dokusundan daha çok salgılanır, fibrinolitik sistemin potent inhibitörüdür ve trombolizi
inhibe eder. Plazmadaki miktarı visseral yağ miktarı hakkında bilgi verir.
2.2.11.5 Adrenal Fonksiyonlar
Obezlerde yağ dokusu fazlalığı nedeniyle kortizol yıkımı artmakta ve kortizol yıkımını
kompanse etmek için ACTH uyarısı ile adrenal kortizol yapımı uyarılarak serum
kortizolün normal seviyede tutulmaktadır. Kortizolün diurnal ritminde değişiklik
olmamaktadır. Obezitede hipotalamus hipofiz-adrenal aksın uyarılması ile artan ACTH
genellikle abdominal yağ birikimine, adrenal seks steroidlerinin (DHEA, testosteron)
yapımının artmasına ve prematür adrenarşa yol açar. Tüm bu değişiklikler kilo
verildiğinde normale döner. Obezlerde epinefrin ve norepinefrin düzeyleri normaldir.
40
2.2.11.6. Paratiroid Fonksiyonları
Obezitede serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri normal iken, idrarda kalsiyum/kreatinin
oranı, tübüler fosfor reabsorbsiyonu, glomerüler filtrasyon oranı düşmüştür. Serum
alkalen fosfataz düzeyi, osteokalsin, paratiroidhormon(PTH) , kalsitonin, 1-25 hidroksi
vitamin D3, idrarda hidroksiprolin/kreatinin oranı vesiklik adenozin mono fosfat (cAMP) glomerüer filtrasyon oranları artmıştır.
2.3.Obezitenin Komplikasyonları
Obezitenin etkilemediği sistem yoktur. Endokrin sistem, kardiyovasküler sistem,
solunum sistemi, gastrointestinal sistem, deri, genitoüriner sistem, kas-iskelet sistemi
yanında psikososyal durum değişik oranlarda bu hastalıktan etkilenir. Diabetes Mellitus
(DM),osteoartrit, dislipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, safra taşları, kanser (kadında
meme, over ve endometriyum, erkekte kolon ve prostat kanseri), gut, inme ve
depresyon en başlıcaları olmak üzere çeşitli hastalıklara yol açar (Tablo 2.16.) (83).
Tablo 2.16.Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları (83)
Kalp-Damar Sistemi
Solunum Sistemi
Yüksek tansiyon
Koroner kalp hastalığı
Serebrovasküler hastalık
Varikoz venler
Derin ven trombozu
Sindirim Sistemi
Solunum güçlüğü
Uykuya bağlı hipoventilasyon
Uyku apnesi
Hipoventilasyon sendromu
Metabolik
Hiatus hernia
Safra taşları
Yağlı karaciğer ve siroz
Kolorektal kanser
Hormonal Sistem
Dislipidemi
İnsülin direnci
Tip 2 Diabetes Mellitus
Hiperürisemi
Üreme ve Boşaltım Sistemi
Artmış adrenokortikal aktivite
Değişmiş dolaşan seks steroidleri ve
bağlayan globulin
Meme kanseri
Polikistik over sendromu
Deri
Endometriyal kanser
Prostat kanseri
Stres inkontinansı
Hareket Sistemi
Akantozis nigrikans
Lenfödem
Ter döküntüleri
Psikososyal
Anksiyete
Depresyon
Osteoartrit
Sinir sıkışması
Böbrekler
Proteinüri
41
2.3.1. Obezite ve Kardiyovasküler Bozukluklar
Obezite, geleneksel risk faktörleri (HT,DM,dislipidemi), yeni risk unsurları (yüksek
sensitive C-reaktif protein ve IL-6) ve koroner arter disfonksiyonuyla ilişkilidir. Bundan
dolayı obezitede kardiyovasküler hastalık ve ölüm oranları artmaktadır. Obez bireylerde
artan metabolik ihtiyaçlar için kardiyak debi artışı gereklidir. Bunun sonucunda
kardiyak eksentrik hipertrofi ve diyastolik disfonksiyon gelişir. Dilatasyon ve hipertrofi
aynı hızda gelişmezse sistolik disfonksiyon ve sonuçta konjestif kalp yetmezliği gelişir
(84).
Tromboz eğilimi de obezitede artmaktadır.Tromboz eğilimi kendisini derin ven
trombozu, venöz yetersizlik, yüzeyel tromboflebit ve pulmoner emboli olarak gösterir
(85).
2.3.2. Obezite ve Diabetes Mellitus
Obeziteye bağlı en yaygın morbiditeye ve en büyük sağlık harcanmasına neden olan
faktör tip 2 diabetes mellitustur. Tip-2 diyabetlilerin % 80’inin obez olması,obezitenin
diyabet için en önemli risk faktörlerinden biri olduğunu göstermektedir. DM’de ayrıca
obeziteden bağımsız insülin direnci de mevcuttur. Ancak obezitenin ilavesi ile insülin
direncinin şiddeti artmaktadır. Özellikle abdomende artmış yağ dokusundaki lipoliz ve
lipogenez ile azalmış Lipoprotein lipaz aktivitesi sonucu ortaya çıkan serbest yağ
asitlerinin portal vende çoğalması karaciğerde glukoneogenez ve glukoz üretimini
arttırır, glukojenolizi ve karaciğerde insülin kullanımını ise azaltır. Diğer taraftan adipoz
dokudan sekrete edilen TNF-α, insülin reseptör tirozin kinazı inhibe eder, glukoz
taşıyıcı protein GLUT-4’ün ekspresyonunu azaltır ve bu yolla insülin rezistansına yol
açar (68).
2.3.3. Obezite ve Solunum Sistemi
Obezite, respiratuvar sistemi ciddi olarak etkiler ve en çok rastlanılan bozukluklar uyku
apnesi ve hipoventilasyon sendromudur. Uyku apnesi sendromu, gecede bir çok defa
gelişen üst solunum yolu obstrüksiyonları ile tanımlanır (68). Uyku apnesi obezlerde en
sık rastlanan sorun olup farenjial bölgede yağ birikiminden kaynaklandığı
düşünülmektedir (84).
42
2.3.4. Obezite ve Gastrointestinal Sistem
Hemen hemen tüm araştırmalarda obezlerde safra taşı sıklığında artış gösterilmiştir.
“Nurses Health Study” verilerinde VKİ>45 kg/m2 olanlarda <25kg/m2 olanlara göre
safra taşı görülme riski 7 kat artmış bulunmuştur (83). Obez kişilerde karaciğer
yağlanması en sık rastlanan bozukluklardan biridir. Hepatositlerde trigliserit
depolanmasından kaynaklanır (84).
2.3.5. Obezite ve Kanser
Obezite ile erkeklerde kolon, rektum, pankreas, mide, böbrek, safra kesesi, prostat
kanseri riski artar. Kadınlarda ise mide, kolon, böbrek, safra kesesi, meme,
endometrium, over ve serviks kanseri riski artar. Adipoz dokunun stroma hücrelerinde
östrojen üretiminin artması endometrial kanser riskinin obez kadınlardaki artış nedenine
yönelik açıklamalardan biridir. Meme kanseri toplam obezite ile cok ilişkili
görünmemesine karşın abdominal obeziteyle yakın bağlantısı vardır. Bilgisayarlı
tomografi (BT) ile ölçulen viseral yağ miktarındaki artış meme kanseri riskinde artışla
sonuçlanır (61).
2.3.6. Obezite Deri ve Kas-İskelet Sistemi
Obezite hem ciltte hem de kas iskelet sisteminde sık rastlanan bir takım olumsuzluklara
yol açar. Strialar en sık görülen cilt değişiklikleri olup subkütanöz yağ dokusunun
artması sonucu ciltte oluşan gerginliği ve basıncı yansıtır. Ekstensör yüzeylerde ve
boyunda deri renginde koyulaşma ile seyreden akantozis nigrikans, insülin rezistansı ile
ilişkili cilt hastalığı olup obezitede görülme sıklığı artmıştır. Hirsutizm kadınlarda
visseral obezite ile birlikte olan artmış testesteron üretiminden dolayı ortaya çıkar (83).
Osteoartroz, özellikle yük taşıyıcı eklemlerde aşırı vücut ağırlığına bağlı travmayla
gelişir. En sık diz ekleminde tespit edilir. Diğer yandan ağırlık taşımayan eklemlerde de
osteoartrit sıklığı artmıştır. Bel ağrısı ve karpal tünel sendromu, obez kimselerde daha
sık görülmektedir. Topuk dikeni gelişmesinde de fazla kiloların olumsuz etkisi vardır.
Pürin sisteminin bir hastalığı olup, ürik asit artritiyle kendini gösteren gut hastalığı da
obezitede sık görülmektedir (68).
43
2.3.7. Obezite ve Reprodüktif Sistem
Sık görülen problemler siklus bozuklukları, polikistik over sendromu, fertilitede azalma,
libido ve potenste azalma olup bunlar hormonal değişimlerden kaynaklanır (84).
2.3.8. Obezite ve Psikososyal Durum
Yapılan
çalışmalar,
temelde
obezite
öncesi
bireyler
ile
obez
olmayanlar
arasındapsikolojik yapı olarak belirgin fark bulunmadığını göstermektedir. Obezler
arasında bir çok değişik kişilik yapısı vardır. Yeme alışkanlığı, fizyoloji ve çevre
etkileşiminin bir sonucudur ve mutlaka bir psikolojik soruna işaret etmez. Buna karşılık,
obezite gelişmesi ile beraber kişilerde psikososyal bozukluklar artmaktadır ve bu hem
bireyin topluma entegrasyonunda hem de tedavide olumsuzluklara yol açar (83).Obez
hastalarda meydana gelen ruhsal ve sosyal sorunlar şunlardır (86):
*Özgüven eksikliği,
*Olumsuz vücut algısı,
* Depresyon,
*İntihar,
*Sigara, alkol ve uyuşturucu kullanma,
* İş bulma sorunu,
*Taşınma sorunu,
*Tek başına kalma,
*Sosyal ayrımcılık
Obezitenin neden olduğu hipertansiyon, dislipidemi ve metabolik sendrom 2.2.
Obezitenin Biyokimyasal Açıdan Değerlendirilmesi kısmında anlatılmıştır.
2.3.9. Obezite ve Oksidatif Stres
Oksidatif stres serbest radikallerin ve reaktif oksijen radikallerinin artması ile oluşur ve
biyolojik makromolek üllerde şiddetli hasar oluşturarak metabolizma ve fizyolojide
bozukluklar meydana getirir. Hücreler oksidatif hasara karşı vital fonksiyonlarını
44
sürdürmeyi bir sistem yardımı ile başarır. Bu sistem oksidatif hasara karşo koyan
glutatyon peroksidaz, superoksit dismutaz, katalaz, glutatyon redüktaz, bazı eser
elementler ve vitamin A, E ve C içerir. Son çalışmalarda, obezite ile ilgili
bozukluklarda süperoksit formasyonunun ilerletildiği ve süperoksit dismutazın
nonenzimatik glikasyon ile inhibe edildiği gösterilmiş, daha da ilerisi hiperlipideminin
endotel süperoksit üretimini arttırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle süperoksitlerin
obezitenin kardiyovasküler ve metabolik etkilerinin fizyopatalojisinde anahtar rol
oynadığı düşünülmektedir (87).
2.4. Obezitenin Tedavisi
Obezite tedavisi, bireyin kararlılığını ve etkin olarak katılımını gerektiren uzun bir
süreçtir. Obezitenin etiyolojisinde pek çok faktörün etkili olması, bu hastalığın
önlenmesi ve tedavisini son derece güç ve karmaşık hale getirmektedir (88). Tedavide
genel amaçlar; vücut ağırlığının azaltılması, uzun dönemde vücut ağırlığının daha aşağı
düzeyde tutulması, daha fazla kilo alınmasının önüne geçilmesi ve kilo alınmasıyla
ortaya çıkabilecek diğer hastalık risk etmenlerinin kontrolüdür. Hastanın tedavisine
yönelik etkin tıbbi yaklaşımlar; diyet düzenlemesi, fiziksel aktivitenin artırılması,
davranışçı tedavi, farmakoterapi ile bunların kombine biçimde uygulanması ve son çare
olarakta cerrahi tedaviyi içine alır. Düşük kalorili diyet, fiziksel aktiviteninartırılması ve
davranış terapisini içeren kombine bir tedavi, kilo düşme ve kilonun korunmasına
yönelik en etkin yöntemdir (89).
2.4.1. Diyet Tedavisi
Obezite tedavisinin en önemli öğesi olan diyet tedavisinde amaç; hastanın ideal kilosuna
indirilmesi, bunu başardıktan sonra da yaşam boyu sağlıklı beslenme alışkanlığını ile
ideal veya ideale yakın kilosunun korunmasıdır (88). Obezite diyetinin özelliği, hastanın
harcadığından daha az enerji alımını sağlamak üzere, enerjisi kısıtlı bir diyet olmasıdır.
Kısıtlanacak miktar hastanın durumunun değerlendirilmesinden sonra belirlenir, ancak
burada önemli olan, kısıtlamanın hastada bir komplikasyona neden olmayan,
uygulanmasını zorlaştırmayan ve en önemlisi hızlı kilo verilmesini önleyen düzeyde
olmasıdır (90).Diyette enerji alımının enerji harcanmasından düşük olması, diyet
kompozisyonunun proteinler, vitaminler, mineraller, esansiyel yağ asitleri gibi
bileşenler açısından yeterli olması, bir doyma etkisi sağlaması, güncel kullanıma uygun
major komplikasyonlara neden olmaksızın uzun dönemli bir yaşam tarzına
dönüştürülebilmesi, kişilerin damak tadı alışkanlıklarını tatmin edebilmesi kabul
45
edilebilir uzun dönemli diyetsel tedavi programının nitelikleri olarak özetlenebilir. Tıbbi
beslenme tedavisinde, kalori kısıtlamasının yanında öğünler arası dağılım da önemli rol
oynar. Obez hastalar düzenli aralıklar ile besin alarak tok tutulmalıdır (85). Sık
aralıklarla beslenmenin acıkmay ıengelleyerek gereğinden fazla yemeyi ve kaçamakları
önleme ve her öğün sonrasında besinlerin termojenik etkisi yoluyla enerji harcanmasını
arttırma gibi yararları vardır. Bireye özgü ılımlı hipokalorik diyetlerde yaşına,
cinsiyetine, kilo ve aktivitesine göre her birey için ayrı ayrı hesaplanan, uzun süre
kullanılabilen sağlıklı bir beslenme söz konusudur (83).
2.4.2. Fiziksel Aktivite
Obezitenin bilinen en iyi nedeni fiziksel etkinlik yetersizliğidir. Egzersiz vücut ağırlığı
kontrolünde en büyük etkiyi, enerji alımı modifikasyonu ile komine edildiğinde sağlar.
Egzersiz vücut ağırlığı kaybını sağlamada ve ideal vücut ağırlığının sürdürülmesinde
sıklıkla önerilen tedavi yöntemidir. Anaerobik ve aerobik olmak üzere iki egzersiz tipi
bulunmaktadır. Anaerobik egzersizler kısa sürelidir, ancak aşırı bir kuvvet harcanması
gerektirir. Aerobik egzersiz daha uzun süreli, ancak daha az kuvvet harcanarak yapılır
(85). Diyetle bazal metabolizma hızında meydana gelen azalma, egzersizle enerji
harcanımı sayesinde dengelenerek kilo kaybının kalıcı olması sağlanabilmektedir
(91).Egzersiz önerilerine rehberlik yapmak üzere orta yoğunlukta fizik egzersiz
örnekleri olarak şunlar verilebilir: 45-60 dakika (dk) voleybol, 45 dk futbol, 35 dk hızlı
tempo yürüyüş, 30dk bisiklete binme, 30 dk hızlı dans etme, 20 dk yüzme, 15 dk ip
atlama gibi sporlar ya da 45-60 dk araba yıkama, 45-60 dk cam ya da yer silme, 30-45
dakika bahçe işi, 30 dk yaprak tırmıklamak, 15 dakika kar temizlemek yada merdiven
çıkmak (89). En yaygın uygulanan aktivite yürüyüş iken özellikle obez bireylerde sık
görülen dejeneratif artrit gibi komplikasyonlar nedeniyle eklemlere vücut ağırlığının
daha az bindiği aktivite türleri (kondüsyon bisikleti, yüzme, su içi egzersiz) tercih
edilebilir (83).
2.4.3. Davranışsal Tedavi
Genel anlamda davranışsal tedavi, öğrenilen ve belirli sosyal koşullar tarafından
desteklenip sürdürülen bireysel davranış verilerine dayalı stratejiler toplamı olarak
tanımlanır. Son yıllarda oldukça önem kazanan davranış değişikliği tedavisinin
46
uygulandığı alanların başında obezite ve yeme davranışı bozukluğunun tedavisi
gelmektedir (92).
Davranış tedavisi onar kişilik gruplar halinde haftada 1-2 saat ve 12-20 hafta süreli
uygulanması önerilmektedir. Davranış tedavisinde hedef gıda alımının azaltılması ve
fizik aktivitenin artırılmasıdır (28). Tedavinin basamakları (92):
Kendi Kendini Gözlemleme: Kendi kendini gözlemleme, tedavinin temelidir ve
kontrol edilecek davranışların tanımlanması esasına dayanır. Bu şekilde bireyin,
obeziteye neden olan davranışlarının farkına varması sağlanır. Örneğin çok fazla yemek
yemek ve su içmemek gibi.
Uyaran Kontrolü: Aşırı yemek yemeye neden olabilecek herhangi biruyaran
duyguların yoğunlaşmasına neden olarak açlık için yanlış bir sinyal oluşturmaktadır.
Kişi uyaranların çeşitliliğine yanıt olarak yemekte çünkü besinler güzel tadı ve
yatıştırıcı etkileriyle bireyleri bir bakıma ödüllendirmektedir. Yemekten önce gelen
uyarının kontol edilmesi hatalı yeme davranışlarını düzeltmede büyük kolaylık sağlar.
Yiyecekleri göz önünde bulundurmamak buna örnek verilebilir.
Alternatif Davranış Geliştirme: Davranış değişikliği tedavisinde yer alan birey
kendisinin yapmaktan hoşlanacağı aktivitelerin listesini çıkarmalıdır. Bu listede yer alan
aktiviteleri özellikle ara öğünlerde ve diğer atıştırma isteğinin duyulduğu dönemlerde
yapmak, hem yeme kontrolünün daha rahat sürdürülmesi, hem de yemek yemeyle ilgili
düşüncelerin uzaklaştırılmasını kolaylaştırabilir.
Pekiştirme ve Kendi Kendini Ödüllendirme: Bu yöntem ağırlık kaybı ve
korunmasına yönelik uygun davranışları ödüllendirerek pekiştirmeyi kapsar. Pekiştirme,
zayıflamak için gerekli davranış değişikliğinin sürdürülmesinde yardımcı olur ve kişinin
yemek dışındaki faaliyetlerden zevk almasına olanak tanır.
Kognitif Yapılanma ve Sosyal Destek: Bir çok obez birey için aile üyelerinin
desteğini arttırmak ve yine aile üyelerinden gelen bilinçli veya bilinç dışı olumsuz
etkileri azaltmak zayıflama tedavisi programının başarısında önemli bir faktördür. Eş
veya arkadaşların aktif desteğinin sağlanması kesinlikle olumlu etki göstermektedir.
47
2.4.4. İlaç Tedavisi
Farmakolojik tedavi yaşam tarzı değişikliği uygulanan obez bireylerde 3-6 ay sonra
istenen kilo verme hedefi (6 ayda %10 dan az) gerçekleşmezse ve VKİ> 30 kg/m² ise
düşünülmelidir. Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar:
*Orlistat
*Sibutramin
*Dietilpropion
*Fentermin
*Benzfetamin
*Fendimetrazin
*Diğer: Bupropion, fluoksetin, sentralin, topiramatin, venflaksin, fenilpronalamin,
mazindol, akarboz, metformin, hidroksisitrat, dihidroepiandrosteron, testoteron,
dihidrotestosteron, tiroid hormonları, efedrin ve kafeindir. Bu ilaçlardan şu an en çok
kullanılanları santral etkili serotoninerjik ve adrenerjik etkileri ile iştahı azaltan
sibutramin ve gastrointestinal sistemde etkisini lipazı inhibe ederek gösteren orlistattır
(28).
2.4.5. Cerrahi Tedavi
Obezitede cerrahi yaklaşım temelde ikiye ayrılır:
1-Tedaviye yönelik gastrointestinal sistem cerrahisi (Bariyatrik cerrahi)
- Kısıtlayıcı Yöntemler
- Malabsorptif yöntemler
- Her ikisi birlikte
2- Rekonstrüktif (Estetik amaçlı)
- Liposuction
- Lipectomy
48
Gıda yolu ile alınan kalorinin azaltılmasına yönelik bariyatrik cerrahide hedef, gıdaların
gastrointestinal sistemde emilimlerini azaltmaktır. Hedef bireyi zayıflatmak ve yeniden
kilo almasını engellemektir.
Rekonstrüktif cerrahide ise vücudun çeşitli bölgelerinde lokalize olmuş mevcutyağ
dokuları uzaklaştırılır. Bu tedavi estetik ağırlıklıdır ve eğer hasta obezite tedavisinin
gereklerini yerine getirmiyorsa, yağ birikimi tekrarlayacaktır (83).
49
3. SONUÇ
Bilidiği gibi obezite vücuda besinler ile alınan enerjinin, harcanan enerjiden fazla
olmasından kaynaklanan ve vücut yağ kitlesinin, yağsız vücut kitlesine oranla artması
ile karakterize olan kronik bir hastalıktır. Obezite başta kardiovasküler ve endokrin
sistem olmak üzere vücudun tüm organ ve sistemlerini etkileyerek çeşitli bozukluklara
ve hatta ölümlere yol açabilen önemli bir sağlık problemidir.
Obezite küresel boyutta önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünyada hem gelişmiş
ülkelerde hem de gelişmekte olan ülkelerde obezite her geçen gün artış göstermektedir.
DSÖ tarafından Asya, Afrika ve Avrupa'nın 6 ayrı bölgesinde yapılan ve 12 yıl süren
MONICA çalışmasında obezite prevalansında 10 yılda %10-30 arasında bir artış
saptandığı bildirilmiştir.
Türkiye’de obezite prevelansı çalışmaları yapılmıştır ve bunların sonuçları çarpıcıdır.
Bu çalışmalarda 30 yaşını geçen Türk erkeklerinin dörtte birinde (%25.2), kadınların da
yarıya yakınında (%44.2) obezite olduğu tespit edilmiştir.
Obeziteye neden olduğu bilinen çok sayıda faktör içinde, aşırı ve yanlış beslenme ve
fiziksel aktivite yetersizliği en önemli nedenler olarak kabul edilmektedir. Bu
faktörlerin yanı sıra genetik, çevresel, nörolojik, fizyolojik, biyokimyasal, sosyokültürel ve psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna neden
olmaktadır. Tüm dünyada özellikle çocukluk çağı obezitesindeki artışın sadece genetik
yapıdaki değişikliklerle açıklanamayacak derecede fazla olması nedeniyle, obezitenin
oluşumunda çevresel faktörlerin rolünün ön planda olduğu kabul edilmektedir.
Obezitenin ölçülmesinde ve değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler doğrudan ve
dolaylı yöntemler olmak üzere basitçe ikiye ayrılır. Canlılarda kullanılan yöntemler
sıklıkla dolaylı yöntemlerdir. Obeziteninderecesini belirlemek için vücut kitle indeksi
kullanılmaktadır.Buna göre Dünya Sağlık Örgütünün kabul ettiği kriterler vardır.
50
Obezite yağ dağılım bölgesine göre iki tipe ayrılmaktadır: sentral abdominal (android)
ve gluteofemoral (jinekoid) obezite.Bu ikisinin ayrımı bel çevresi ölçümünün kalça
çevresi ölçümüne oranı ile belirlenmektedir.
Obezite vücut yağ kitlesinin artmasıyle birlikte birtakım biyokimyasal değişikliklere
neden olmaktadır. Obezite başta adipoz dokudan salınan; leptin, adinopektin, TNFα gibi
adipokinlerin düzeyleri, kan lipit düzeyleri ve insülin başta olmak üzere birçok
hormonal parametre üzerinde değişikliğe sebep olmaktadır. Obezite gelişiminde etkin
bir rolü bulunan leptinin serum düzeyleri ile yağ doku kitlesi arasında güçlü bir
korelasyon vardır. Enerji alımının artması ve diyetteki karbonhidrat miktarının yüksek
olması halinde leptin seviyesi artmaktadır. Yapılan çalışmalarda obez insanların büyük
çoğunluğunda serum leptin konsantrasyonları yüksek olduğu ve kilo verimi ile tekrar
azaldığı gösterilmiştir.
Adiponektin dolaşımda en yüksek düzeyde bulunan adipoz proteindir ve obezite ile
dolaşımdaki adiponektin düzeyi arasında negatif korelasyon vardır.
Obezite sonucu oluşan artmış leptin düzeylerinin insülin sinyalizasyonu ile etkileştiğini,
bunun da insülin direncine katkıda bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. Obez
bireylerde artmış insülin düzeyleri ve metabolik sendrom serum leptin ve adinopektin
düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur. Deney hayvanlarında insülin reseptörlerinin bloke
edilmesi ile hızlı yemek yemesini arttırdığı gözlenmiştir.
Artmış vücut ağırlığının sıklıkla artmış kan basıncı ile birliktedir. Hipertansiyon
hastalarının 1/3-2/3' ünün obez olduğu gösterilmiştir. Vücut kitle indeksi arttıkça
hipertansiyon gözlenme olasılığı artar. Kan basıncı, deri kıvrım kalınlığı ve VKİ ile
koreledir. 4.5 kg almakla sistolik basınç erkeklerde 4.4, kadınlarda 4.2 mmHg arttığı
gösterilmiştir.
Leptin, adinopektin, insülin, kan basıncı gibi major değişkenlerin yanında obeziteye
bağlı olarak; LDL düzeyinde artma, HDL düzeyinde azalma, kardiyovasküler risk
faktörü olan homosistein düzeylerinde yükselme, lipolitik etkisi bulunan büyüme
hormonu sekresyonunda azalma, vücut ağırlığının düzenlenmesinde etkisi olan ghrelin
düzeylerinde azalma, serum androjen düzeylerinde azalma olduğu yapılan çalışmalarla
gösterilmiştir. Ayrıca obezitenin tiroid üzerinde etkisi olan TSH düzeylerini artırdığı,
adrenal fonksiyonlar üzerindeki etkisi ve ACTH düzeylerini yükselttiği ve paratiroid
51
fonksiyonları artırdığı ve diğer biyokimyasal parametreler üzerine etkisi yapılan
çalışmalarla gösterilmiştir.
Obezite; vücut sistemleri (endokrin sistem, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi,
gastrointestinal sistem, deri, genitoüriner sistem, kas iskelet sistemi) ve psikososyal
durum üzerinde yarattığı olumsuz etkilerden dolayı pek çok sağlık sorunlarına neden
olmaktadır. Obezitenin çeşitli hastalıklarla ilişkisi bilinmekte olup morbidite ve
mortaliteyi artırıcı etkisi de ortaya konulmuştur.
Obezite ilişkili olduğu risk faktörleri ve psikososyal durum açısından tedavi edilmesi
gereken kronik bir hastalıktır. Tedavide temel nokta enerji alımının azaltılıp ernerji
harcanmasının artırılmasıdır. Obezitenin tedavisinde yaşam tarzı değişikliği birinci
sıradadır. Bu değişiklikler diyet, fiziksel aktivite ve davranışsal değişiklikleridir.
Yaşam tarzı değişiklilerinden sonra 2. sırayı sibutramin, orlistat gibi ilaçların rol
oynadığı farmakolojik tedavi yer alır. Bütün bunlara yanıt alınamazsa cerrahi tedaviye
başvurulur.
Görüldüğü gibi obezite birçok sistemle ilişkişi olan ve biyokimyasal parametreleri
etkileyen kompleks bir hastalıktır. Yapılan çalışmalar sonucu obezitede meydana gelen
değişlikler gün geçtikçe aydınlatılmakta, hastalığın ve komplikasyonlarının önlenmesi,
tedavisi açısından radikal adımlar atılmaktadır.
52
KAYNAKLAR
1.
Bozbora A., Özarmağan S., Obezitenin Tanımı ve Genel Bilgiler. In: Obezite ve
Tedavisi, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002: 1-3
2.
İslamoğlu Y., Koplay M., Sunay S., Açıkel M., Obezite ve Metabolik Sendrom, Tıp
Araştırmaları Dergisi, 2008; 6(3):168 -174
3.
Erkekoğlu P., Giray B., Şahin G., Obeziteye Karşı Kullanılan Zayıflama
Bantlarının Toksikolojik Açıdan Değerlendirilmesi, Türkiye Klinikleri J Med Sci,
2010; 30(2): 738-45
4.
Altunkaynak B.Z.B., Özbek E., Obezite: Nedenleri ve Tedavi Seçenekleri, Dicle
Tıp Dergisi, 2007; 34: (2): 144-149
5.
Babaoğlu K., Hatun Ş., Çocukluk Çağında Obezite, Sted, 2002; 11(1): 8-10
6.
Erkol A., Khorsid L., Obezite; Predispozan Faktörler ve Sosyal Boyutun
Değerlendirilmesi, SSKTepecik Hast Derg, 2004;14(2):101-107
7.
T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü-, ‘’Türkiye
Obezite(şişmanlık) ile Mücadele Programı’’, 773, Ankara, 2010; 23-28
8.
Kırım S., Obez Hastalarda Diyet, Egzersiz ve İlaç Tedavisinin Homosistein
Düzeylerine Etkisi, Yan dal uzmanlık tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı,
Adana 2005: 35
9.
Çöl M., Halk Sağlığı Yönünden Obezite, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mecmuası, 1998; 51(3): 173-176
10. Seidell J.C., Epidemiyoloji: Obezitenin Tanımlanması ve Sınıflandırması, In:
Klinik Obezite, Kopelman P.G., Stock J.M., Tekin Ciltevi, 2000; 1-17
11. Başkal N., Obezitenin Önemi ve Tedavi İlkeleri, Aknem Dergisi, 2002; 16(3): 330332
12. http://tekharf.org/images/2005/08.pdf Erişim Tarihi: 01.01.2013
13. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T., The Challenge of Obesity in The WHO
European Region and The Strategies For Response, WHO, Denmark, 2007.
53
14. Inequalities in Young People's Health, HBSC International Report from the
2005/2006 survey. WHO Regional Office for Europe, Denmark, 2008.
15. Parlak A., Çetinkaya Ş.,Çocuklar Obezitenin Oluşumunu Etkileyen Faktörler, Fırat
Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2007; 2(5): 25-35
16. Gürel F.S., İnan G., Çocukluk Çağı Obezitesi Tanı Yöntemleri, Prevalansı ve
Etyolojisi, ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 2001; 2(3): 39 - 46
17. Semerci N.C., Obezite ve Genetik, Gülhane Tıp Dergisi, 2004; 46(4): 353-359
18. Sözen M.A., Obezite ve Obezitenin Genetiği, Kocatepe Tıp Dergisi, 2006; 7: 1-11
19. Gedik O., Obezite ve Çevresel Faktörler, Turkish Journal of Endocrinology and
Metabolism, 2003; 2: 1-4
20. Güler Y., Gönener H.D., Altay B., Gönener A., Adölesanlarda Obezite ve
Hemşirelik Bakımı, Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi, 2009; 4(10): 166-181
21. Öncü İ., Çocukluk Çağı Obezitesinde Metabolik Parametrelerin Diyet ve Egzersizle
İlişkisi, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana 2009: 132
22. Öztora S., İlköğretim Çağındaki Çocuklarda Obezite Prevalansını Belirlenmesi ve
Risk Faktörlerinin Araştırılması, Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Dr.Sami Hatipoğlu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi ve Aile
Hekimliği Koordinatörü, İstabul 2005: 52
23. Evliyaoğlu O., Obezite Etiyopatogenezi ve Hipotalamik Obezite, Türkiye Çocuk
Hast. Derg. 2012; 1(2): 15-29
24. Amamoto T., Kumai T., Nakaya S., Matsumoto N., Tsuzuki Y., Kobayashi S., The
Elucidation of the Mechanism of Weight Gain and Glucose Tolerance
Abnormalities Induced by Chlorpromazine, J Pharmacol Sci, 2006; 102(2): 213-9
25. Meral D. Çukurova Bölgesinde Adli Ölüm Olgularında Vücut Kitle İndeksi ile
Kardiyak Patoloji İlişkisinin Araştırılması, Uzmanlık Tezi,Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Adana 2007: 75
26. Çiftçi A. Obez Çocuklarda Erken Aterosklerotik Risk Faktörlerinin ve
Hiperhomosisteineminin Değerlendirilmesi, Erken Aterosklerotik Bulguların
54
Araştırılması ve Mevcut Risk Faktörleri ile İlişkilerinin Değerlendirilmesi,
Uzmanlık Tezi, İstanbul 2006: 86
27. Gray D., Bauer M., Kaplan K., Gemayel N., Wool R., Greenway F., Kirk S.,
Skinfold Thickness Measurements in Obese Subjects, Am. J. Clin 1990; 51: 571577
28. Gülcan E., Özkan A., Obesity, D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2006; 10:
185-194 (10 sayı numarası cilt değil nasıl olacak sor )
29. Ergün A. Leptin (Ob Protein), T Klin Tıp Bilimleri 1999; 19:130-136
30. Considine RV., Sinha MK., Heiman ML., Kriauciunas A., Stephens TW., Nyce
MR., et al., Serum Immunreactiveleptin Concentrations in Normal-Weight and
Obese humans, N Engl J Med 1996; 334:292-5.
31. Seufert J., Kıeffer TJ., Leech CA., Holz GG., Moritz W., Ricordi C., Habener JF.,
Leptin Suppression of Insulin Secretion and Gene Expression in Human Pancreatic
Islets: Implications for the Development of Adipogenic Diabetes Mellitus, J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84:670-676
32. Dagogo JS., Fanelli C., Paramore D., Brothers J., Landt M.,Plasma Leptin and
Insulin Relationships in Obese and Nonobese Humans, Diabetes 1996; 45:695-698.
33. Ruige JB., Dekker JM., Blum WF., Stehouwer CD., Nijpels G.,Mooy J., et
al.,Leptin and Variables of Body Adiposity, Energy Balance, and Insulin Resistance
in a Population-Based Study, Diabetes Care 1999; 22:1097-104.
34. Gültürk S., Erdal S., Özdemir E., Candan F., Özdemir Ü., Erselcan T., Tip 2
Diabetes Mellitus'lu Hastalarda Serum Leptin Seviyeleri İle Bazal Metabolizma
Hızı, İnsülin ve Vücut Kitle İndeksi Arasındaki İlişki, C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi
2003; 25 (3):117 – 122
35. Aslan K., Serdar Z., Tokullugil A., Multifonksiyonel Hormon: Leptin,Uludağ
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 30 (2): 113-118
36. Hekimoğlu A., Leptin ve Fizyopatolojik Olaylardaki Rolü, Dicle Tıp Dergisi 2006;
33(4): 259-267
37. Dursun N., Leptinin Kardiyovasküler Etkileri, Erciyes Tıp Dergisi 2005; 27(4):
167-176
55
38. Sönmez B. Plazma Adniopektin Düzeyi ve Diğer İnsülin Rezistansı Parametreleri
ile Mide Kanseri Arasındaki İlişki, Uzmanlık Tezi, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim
ve Araştırma Hastanesi 1.Dahiliye Kliniği, İstanbul 2008: 81
39. Erarslan E., Yüksel İ., Haznedaroğlu S., Kolorektal Karsinogenez ve Metabolik
Sendrom İlişkisi, Cumhuriyet Tıp Dergisi 2012; 34: 380-385
40. Berköz M., Yalın S., Yağ Dokusunun İmmunolojik ve İnflamatuvar Fonksiyonları,
Mersin Üniv Sağlık Bilim Derg 2008; 1(1): 1-9
41. Özçam H., Tip2 Diyabetli Obez ve Obez Olmayanlarda Leptin ve Adinopektin
Düzeylerinin İnsülin Direnci ile İlişkisi, Uzmanlık Tezi, Haseki Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 3. İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2009: 83
42. Özinan M., Şentürk B., Frenkçi S., Üstüner F., Obez Kadınlarda Ünsülin Direnci ve
Serum Adiponektin Düzeyleri Arasındaki İlişki, TürkKlinik Biyokimya Derg 2008;
6(2): 51-57
43. Volkan Ö., Romatoid Artrit Aktivasyon Kriterleri ile Serum Adinopektin Düzeyleri
Arasındaki İlişki, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Dahiliye
Kliniği, İstanbul 2009: 74
44. Ünal A., Fonksiyonel Olmayan Adrenal İnsidentaloma, Subklinik Cushing
Sendromu ve Serum Adinopektin Düzeyi Arasındaki İlişki, Uzmanlık Tezi,
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara 2007: 51
45. Koca S., Özkan Y., Akbulut H., Günay İ., Dönder E., Obezitede Azalmış Serum
Adinopektin Düzeyi ve Orlistat Tedavisinin Etkisi, Türkiye Klinikleri J Med Sci
2006; 26: 126-131
46. Hekimoğlu A., Metabolik Sendromda Adinopektin, Harran Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2007; 4(2): 61-68
47. Kayaalp A., Kayaalp Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji (12), 2,
Pelikan Yayıncılık, Ankara, 2009: 1039-1079
48. Altınışık M., Karbonhidrat Metabolizması Bozukluklarına Biyokimyasal Yaklaşım,
ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2010; 11(1): 51-59
56
49. Seidell J.C., Yag Topografisi, In: Klinik Obezite, Kopelman P.G., Stock J.M.,
Tekin Ciltevi, 2000; 158-176
50. Kubilay A., IRS 2 Gen Polimorfizmi ile Obezite Arasındaki İlişki, Yüksek Lisans
Tezi, Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mersin 2010: 50
51. Kara İ., Baltacı D., Sayın S., et al., Üreme Çağındaki Obez Kadınlarda Hematolojik
ve Biyokimyasal Parametrelerin İncelenmesi, Konuralp Tıp Dergisi 2012; 4(1): 1-7
52. Karadeniz G., Yanıkkerem E., Sarıcan E., et al., Manisa İli Sağlık Çalışanlarında
Metabolik Sendrom Riski, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007: 2(6);14-24
53. Gülcü F., Parmaksız A., Kıdır M., et al., Metabolik Sendrom, Fırat Sa ğlık
Hizmetleri Dergisi 2006: 1(3); 24-32
54. Ergün A., Yağ Hücresinden Salgılanan Maddeler Rezistin ve İnsülin Direnci,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2003: 56(1): 25-30
55. Dağdelen S, Yıldırım T., Erbaş T., Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri Hakkında
Yaşlanan Küresel Kargaşa:Kılavuzların Anlaşamadığı Nokta Nedir?, Anadolu
Kardiyol Derg 2008; 8: 149-53
56. Altunkaynak B., Özbek E., Yağ Dokusu Endokrin Bir Organ mıdır ?, Dicle Tıp
Dergisi 2005: 32(4); 211-217
57. Koyuer E., Obez, Tip2 Diyabetli Hastalarda İnsülin Direnci ile IL-6, Fibrinojen
CRP İlişkisi, Uzmanlık Tezi, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biokimya
ve Klinik Biokimya Laboratuarı, İstanbul 2005: 62
58. Kayaalp A., Kayaalp Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji (12), 1,
Pelikan Yayıncılık, Ankara, 2009:sayfa : 467-486
59. Komşuoğlu B., Hipertrigliseridemilerin Riski ve Tedavisi, Türk Kardiyol Dern Arş
1992; 20: 264-272
60. Kılıçarslan A., Öz G., Hiperlipidemiye Güncel Bakış, İç Hastalıkları Dergisi 2012;
19:1-8
61. Atar A., Obezlerde Plazma Lipid Düzeyleri ile Antroporometrik Ölçümler
Arasındaki İlişkinin İncelenmesi, Uzmanlık Tezi, Taksim Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü, İstanbul 2005: 58
57
62. Arı Z., Süzek H., Muğla Merkez Köylerinde Bir Grup İlköğretim Okulu
Öğrencisinde Serum Lipid ve Obezite Taraması, ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2008;
9(2): 11 - 16
63. Aksoy N., Geyikli C., Saygılı İ., Sağlıklı Kişilerde Plazma Homosistein Düzeyinin
Belirleyicileri, Türk Biyokimya Dergisi 2006; 31(4):175–181
64. Sucu M., Karadede A., Toprak N., Homosistein ve Kardiyovasküler Hastalıkları,
Türk Kardiyoloji Dern Arş 2001; 29: 181-190
65. Ergüven M., Doğu A., Öznur Y., Obes Çocuklarda Kan Homosistein Düzeylerinin
ve Diğer Potansiyel Erken Aterosklerotik Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 241-247
66. Kaya A., Obezite ve Hipertansiyon, Turkish Journal of Endocrinology and
Metabolism 2003; 2: 13-21
67. Çoban E., Aykut A., Erbasan F., Mutlu H., Obez Hastalarımızdaki Hipertansiyon
Sıklığı ve Bunun Obezite Derecesiyle İlişkisi, Turkish Journal of Endocrinology
and Metabolism 2003; 2: 45-46
68. Demir G., Diyabetik Obez Kadınlarda Obeziteyi Etkileyen Süreçlerin Genel Olarak
Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Şişli Eftal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.İç
Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2009: 131
69. Kılıçlı F., Dökmetaş H., Erişkinlerde Büyüme Hormonu Tedavisi, Cumhuriyet Tıp
Derg 2012; 34: 521-526
70. Kayaalp A., Kayaalp Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji (12), 2,
Pelikan Yayıncılık, Ankara, 2009: 1200-1225
71. Yiğitbaşı T., Baskın Y., Afacan G., Harmanda A., Obez Hastalarda Büyüme
Hormonu, Leptin, Amilin, Glukagon Benzeri Peptid-1 Seviyeleri ile İnsülin
DirenciArasındaki İlişki, Türk Biyokimya Dergisi 2010; 35 (3): 177–182
72. Eryarsoy Turan F., Tip II Diabetes Mellutuslu Hastalarda Serum Androjen
Düzeyleri, Uzmanlık Tezi, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Klinik Biyokimya Bölümü, İstanbul 2006: 67
73. Erdemir F.,İnfertilite; Erkek; Etiyoloji; Obezite; Spermatogenez, J Clin Anal Med
2013; 4(1): 76-82
58
74. Akçelik
Y.,
Polikistik
Over
Sendromlu
İnfertil
Kadınlarda
Ovulasyon
İndüksiyonunda Klomifen Sitrat ve Gonadotropinlerin Karşılaştırılması, Uzmanlık
Tezi, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İstanbul 2008: 61
75. Akçakaya A., Koç B., Ferhatoğlu F., Tiroid Anatomisi ve Cerrahi Yaklaşım,
Okmeydanı Tıp Dergisi 2012; 28(1): 1-9
76. Ergin F., Demir Eksikliği Anemisinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkisi, Uzmanlık
Tezi, Dr.Lutfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Cocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2005: 63
77. Ekinci F., Uzuner A., Çocuklarda Obezite ile Tiroid Fonksiyon Testleri Arasındaki
İlişki, Turkish Family Physician, 2012; 3(2); 30-33
78. Altunoğlu E., Ülgen E., Müderrisoğlu C., et al., Obezite ve Tiroid Fonksiyonları,
İstanbul Tıp Derg 2011; 12(2): 69-71
79. Yiş
U.,
Öztürk
Y.,
Büyükgebiz
B.,
Ghrelin:
Enerji
Metabolizmasının
Düzenlenmesinde Yeni Bir Hormon, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005;
48: 196-201
80. Tunçbilek E.,Obesite genetik bir hastalık mıdır, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dergisi 2005; 48: 101-108
81. Arıkan F., Uysal H., Sağlıkta ve Hastalıkta Ghrelin' in Rolü, Lalahan Hay. Arast.
Enst. Derg 2011; 51 (1) : 41-53
82. Fakı Y., Obez Tip 2 Diabetes Mellutuslu Hastalarda, Serum Aktive Ghrelin
Hormonunun Glisemik Kontrol Üzerine Etkisi, Uzmanlık Tezi, Okmeydanı Eğitim
ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Kliniği, İstanbul 2009: 75
83. Nazlıcan E., Adana İli Solaklı ve Karataş Merkez Sağlık Ocağı Bölgesinde
Yaşayan 20-64 Yaşları Arası Kadınlarda Obezite ve İlişkili Risk Faktörlerinin
İncelenmesi, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı
Anabilim Dalı, Adana 2008: 151
84. Turgut T., Obez Kadınlarda Aerobik Egzersizinin Kalp Hızı Değişkenliğine
Etkisinin Araştırıması, Uzmanlık Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı, Isparta 2010: 60
59
85. Şenay M., Obezitede Biyomedikal ve Biyopsikososyal Tedavi Yaklaşımlarının
Karşılaştırılması, Uzmanlık Tezi, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile
Hekimliği Anabilim Dalı, Ankara 2007: 104
86. Kurtoğlu S.,Adolesanda Obezite ve Tip 2 Diabetes Mellitus, Türk Aile Hek Derg
2012; 16: 35-S43
87. Özata M., Yılmaz M.İ., Mergen M., et al., Erkek Obezitesinde Bozulmuş
Antioksidan Kapasite ve Hipoçinkonemi. Turkish Journal of Endocrinology and
Metabolism 2003; 2: 47-51
88. Ergül Ş., Kalkım A., Önemli Bir Kronik Hastalık: Çocukluk ve Ergenlik
Döneminde Obezite*, TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): 223-230
89. Eker E., Şahin M., Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım, Sted 2020; 11(7): 246249
90. Merdol T.K.,Obezitede Diyet Tedavisi Temel Ülkeleri ve Eğitim, Turkish Journal
of Endocrinology and Metabolism 2003; 2 : 33-38
91. Çelik H., Eksojen Obez Adolesanların Düşük ve Yüksek Glisemik İndeksli
Kahvaltıya
Serum
Glikoz,
İnsülin,
C-Peptit
ve
Lipit
Düzeyleri
ile
Değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Edirne 2007: 76
92. Erge S.,Obezitede Diyet Tedavisini Destekleyen Davranışsal Tedavi, Turkish
Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 2 : 75-82
60
ÖZGEÇMİŞ
Salih ŞAFAK, 1989 yılında Kayseri'de doğdu. Arif Eminoğlu İlköğretim Okulu ve Nuh
Mehmet Küçükçalık Anadolu Lisesi'ni bitirdikten sonra Erciyes Üniversitesi Eczacılık
Fakültesi'ni kazandı. Şu anda 5. sınıf öğrencisi olarak öğrenimine devam etmektedir.
Salih ŞAFAK
E-Mail: [email protected]
Download