ORİJİNAL ARAŞTIRMA Dr. Oktay YAPICIa a Nükleer Tıp AD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun Geliş Tarihi/Received: 06.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 07.04.2011 Bu çalışma 2010 yılında 9. Uluslararası Nükleer Onkoloji Kongresi 22. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi’nde sözlü sunum olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Oktay YAPICI Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD, Samsun, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] Miyokart Perfüzyon Sintigrafisinde Olgu Seçimi Kriterleri: Bölge Genelinden Sevk Edilen ve Tek Merkezde Raporlanan 990 Olgunun Retrospektif Analizi ÖZET Amaç: Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS), koroner arter hastalığı (KAH) tanısında ve prognoz belirlemede modern tıbbın rutin tanı algoritmaları içerisinde yerini almış bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte yurt genelindeki kullanım şekli yeterince araştırılmamıştır. Bu çalışmada, bölgemizde uygulanan MPS endikasyon kriterlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi planlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Toplam 1046 olgu içerisinde nükleer tıp uzmanınca yorumlanmış olan 990 (408 K, 54 ± 8 yıl; 582 E, 45 ± 10 yıl) MPS çalışması (%95) değerlendirmeye alınmış; müphem raporlanmış olan 56 olgu (%5) analize katılmamıştır. Göğüs ağrısı şikayeti, treadmill testi ve bilinen KAH'da koroner anjiyografi (KA)/öykü verilerine göre 10 grup oluşturulmuş ve hastalar KAH beklentisine (KAH-B) göre düşük (grup 1-2), orta (grup 3), yüksek (grup 4) ve bilinen KAH (grup 5-67-8-9-10) olarak 4 ana kategoride (sırasıyla K-I, K-II, K-III, K-IV) değerlendirilmiştir. Reversible defekt (efor iskemisi) veya irreversible defekt (fiks defekt) olarak raporlanan tüm olgular, MPS(+) olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların %59'nun K-I'de (585/990), %24'nün K-II'de (237/990), %5,5'inin K-III'de (55/990) ve %11'inin (113/990) K-IV'de yer aldığı saptanmıştır. Toplam 990 hastanın %26.8'i (K-I= 83; K-II=58; K-III=28; K-IV=96) MPS(+) raporlanmıştır. Analiz sonucunda MPS tercihinin büyük ölçüde düşük risk grubunda (K-I) olduğu görülmüştür [MPS(+) oranı= %14]. Treadmill testi kuşkulu olan K-II olgularının %76'sı; yüksek riskli K-III olgularının %50'si normal olarak raporlanmıştır. Toplamda sadece %11 oranında bilinen KAH'nın sevk edilmiş olması, MPS'nin bu kategorideki yetersiz kullanımını göstermektedir. Sonuç: Yapılan retrospektif analizde bölgesel MPS endikasyonlarının büyük ölçüde KAH beklentisi düşük hastalarda tercih edildiği saptanmıştır. Miyokart perfüzyon sintigrafisinin, KAH riski orta derecede olan hastalarda ve KAH olgularında prognoz belirlemede kullanılması konusunda bilgilendirme çalışmalarının yapılmasının yararlı olacağı kanısına varıldı. Ülke genelinde planlanacak çalışmalar ile MPS kullanımının belirlenmesi, bu testin tanısal değerini arttıracak ve maliyet etkinliği açısından önemli kazanımlar sağlayacaktır. Anahtar Kelimeler: Miyokart perfüzyon sintigrafisi, koroner arter hastalığı, klinik endikasyon ABSTRACT Objective: Although MPS is a well established imaging method in the diagnosis and prognostic stratification of coronary artery disease (CAD), its' current usage in our country hasn't yet been sufficiently studied. Material and Methods: Initially, the vague reports of 56/1046 (5%) patients were excluded. Remaining 990 (95%) patients (408 female, 54 ± 8 years; 582 men, 45 ± 10 years) were first sorted in 10 groups according to chest pain complaints, treadmill test, coronary angiography and were finally evaluated in four CAD expectation categories (CAD-E) as low (groups 1-2), intermediate (group 3), high (group 4) CAD-E patients (K-I, K-II and K-III, respectively) and known-CAD; K-IV (groups 5, 6, 7, 8, 9 and 10). All cases reported as reversible defect (ischemia) or irreversible defect were accepted as MPS (+). Results: The patients were distributed as 59%(585/990) in K-I, 24%(237/990) in K-II, 5%(55/990) in K-III and 11%(113/990) in K-IV. Of all 990 patients, 26.8%(K-I=83; K-II=58; K-III= 28; K-IV= 96) were reported as MPS(+). These results showed that the MPS was highly preferred in the low risk (KI) group [MPS(+) ratio=14%]. Seventy-six percent of K-II cases and 50%of K-III cases were reported as normal. The referral of only 11%of knownCAD patients indicated the inadequate use of MPS in this category. Conclusion: It was shown that MPS was used mostly in patients with low probability of CAD. It is demonstrated that MPS is not effectively used in a group of patients with intermediate probability of CAD and the prognostic stratification of patients with CAD in our region; thus informative wide scale workshops and seminars are required. It was also considered that this kind of national retrospective studies could be of great value in terms of more accurate diagnosis and cost-effectiveness. Copyright © 2010 by Türkiye Nükleer Tıp Derneği 110 Key Words: Myocardial perfusion scintigraphy, coronary artery disease, clinical indication Turk J Nucl Med 2010;19(3):110-7 Turk J Nucl Med 2010;19(3) MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... elişmiş ülkelerde koroner arter hastalığı (KAH) en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) 1980’den bu yana, KAH teşhisinde ve prognoz belirlemede modern tıbbın rutin tanı algoritmaları içerisinde yerini almış bir görüntüleme yöntemidir.1 Miyokart perfüzyon sintigrafisinde efor ve/veya dinlenme halindeyken, spesifik bir radyoaktif ajanın intravenöz yoldan verilmesi sonrasında alınan tomografik (SPECT) görüntülerde miyokart dokusunun kanlanması değerlendirilir. Koroner arter hastalığı tanısının koyulabilmesinin yanısıra, koroner anjiyografide (KA) stenoz saptanan bir damar segmentinin distalinde kalan kalp dokusundaki risk düzeyinin, efor anında ve istirahatte, hangi ölçülerde olduğunu objektif olarak belirleyebilir.2 Koroner anjiyografide ciddi bir stenozun distalindeki dokunun kanlanmasında kollateral beslenmenin olası katkısı, ancak bölgesel vaskülarizasyon ağı ve duvar hareketlerinin incelenmesi sonucu endirekt olarak yorumlanabilir. Bu tipde bir yoruma MPS’nin katkısı, temel görüntüleme prensibi gereği, daha objektif olup tedavi algoritmasının akışında çok yönlendiricidir. Eforlu elektrokardiografi (EKG) veya farmakolojik stres EKG ile benzer (mortalite %0,01 ve morbiditesi %0,02) olan MPS, KA ile karşılaştırıldığında (mortalite %0,1 ve morbidite %2) oldukça güvenilir bir testtir.4,5 Eforlu EKG’ nin (treadmill) şüpheli (Duke skoru orta derecede) olduğu durumlarda, maksimum efor kapasitesine ulaşılması güç olan hastalarda veya treadmill testi ile tanı konulmasının doğru olmadığı olgularda (sol dal bloğu, Wolff-Parkinson-White sendromu, sol ventrikül hipertrofisi, dijital kullanımı, rest EKG de 1 mm den fazla ST depresyonu ve pacemaker taşıyanlarda) MPS ile miyokart perfüzyonunun değerlendirilmesi önerilmektedir.2,,3,6 Kalp atımını baz alarak görüntülerin kayıt edilmesi (gated); sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon değeri, duvar kalınlaşması ve hareketi hakkında dinamik bilgi sağlar.7 Hastanın aldığı efektif radyasyon dozu; rest/stres 32 mCi (1184 MBq) Tc-99m Tetrofosmin için 8,6 milisievert (mSv), rest/stres 32 mCi (1184 MBq) Sestamibi için 10 mSv ve rest/stres 4 mCi (148 MBq) Tl-201 için 32,5 mSv dir.8 Kullanılan cihaza ve çekim protokolüne göre, bilgisayarlı tomo- Turk J Nucl Med 2010;19(3) Oktay YAPICI grafik (BT) KA için, literatürde çok farklı efektif radyasyon dozları (5-32 mSv) bildirilmektedir. Son yıllarda dual enerji BT ile yapılan KA tetkikinde, daha düşük efektif radyasyon dozu alındığı (ortalama: 9,6 ± 3,6 mSv) bildirilmektedir.9,10 İnvaziv yöntem olan, KA’de kullanılan cihaza ve tetkikin uygulanış süresine göre farklı (2-15,8 mSv) dozlar bildirilmektedir.10 Doğadan alınan 5 yıllık radyasyon dozunun yaklaşık 10 mSv olduğu kabul edilirse, iyonize edici radyasyon kullanarak görüntüleme yapan ve KAH teşhisinde sıklıkla kullanılan bu tetkikler hastaya belirli bir radyasyon yükü getirmektedir. Biologic Effect of Ionizing Radiation-VII. (BEIR-VII) raporunda; 0-100 mSv’lik iyonize radyasyon düşük doz olarak kabul edilmektedir.11 Yurdumuz genelinde MPS’nin klinik kullanımı ile ilgili çok sayıda geniş ölçekli çalışma bulunmamaktadır. Retrospektif olarak eldeki veriler çerçevesinde planlanan bu çalışmada KAH tanısı açısından her imkanı sunan bir sağlık kuruluşundan hekimce istenen MPS çalışmalarının, hastaların test öncesi şikayetleri ve yapılan diğer tetkik sonuçlarına göre sınıflandırılması ve sayısal analizi amaçlanmıştır. Bu tanı yönteminin bölgemizdeki öncelikli kullanım alanının belirlenmesinin yanısıra, hekimin MPS’ne genel bakış açısı ve dünya literatüründe MPS endikasyonları (Tablo 1) konusunun ana hatları ile tartışılması hedeflenmiştir. GEREÇ VE YÖNTEMLER Nükleer Tıp bölümümüzde, 15 aylık bir dönemde, aynı gamma kamerada (Siemens ECAM) tek gün Tl-201 veya tek gün Tc-99m Sestamibi/Tetrofosmin efor/dinlenme miyokart perfüzyon EKG senkronize (gated) SPECT tetkiki uygulanmış ve en az 7 yıl tecrübeli ve nükleer kardiyoloji konusunda deneyimli nükleer tıp uzmanları tarafından raporlanmış toplam 1046 erişkin hasta retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. Hastalar göğüs ağrısı (GA) varlığı (kardiyak/kardiyak dışı göğüs ağrısı şikayeti), treadmill ve/veya KA sonuçlarına göre 10 grupta incelendi. İlk dört grupta yer alan, KA uygulanmamış hastalar; kendi içlerinde göğüs ağrısı çeşidi ve treadmill testi uygulanmış ise, sonuçlarına göre; kardiyak semptoma yönelik KAH beklentisi (KAH-B) açısından yeniden gruplandırıldı. Eldeki 111 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... TABLO 1: Radyonüklid miyokart perfüzyon görüntüleme endikasyonları:3,6,25-27 1- KAH şüphesi olan hastalarda, "koroner arter darlığının neden olduğu perfüzyonu bozulan miyokart dokusunu belirlemek". i) Semptomatik ve KAH olasılığı orta veya ileri derecede olan hastalarda, ii) Semptomu olmayan fakat Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta-ileri derecede olan ve yeni gelişmiş sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, atriyal fibrilasyonu veya ventriküler taşikardisi olan hastalarda veya pilotluk gibi yüksek riskli mesleklerde, iii) Semptomlarında değişiklik göstermeyen, minimum 2 yıl önceki MPS sonucu normal olan fakat Framingham risk değerlendirmesi yüksek riskli hastalarda, iv) Orta derecede Duke eforlu EKG skoru ve Framingham risk değerlendirmesinde KAH riski orta derecede olan hastalarda, v) KAH olasılığı orta derecede olan, egzersiz toleransı kötü (METs <4) veya eforlu EKG testi non-diagnostic (sol dal bloğu, Wolff-Parkinson-White sendromu, sol ventrikül hipertrofisi, dijital kullanımı, rest EKG de 1 mm'den fazla ST depresyonu ve pacemaker taşıyanlarda) olan hastaların farmakolojik stres ile değerlendirilmesinde, 2- KAH gösterilmiş hastalarda, i) Miyokart infarktüsü sonrası veya kalp dışı cerrahi öncesi, yeni oluşabilecek kalp rahatsızlığı riskini tahmin etmek, ii) Revaskülarizasyon öncesi koroner lezyonların perfüzyona etkisini ve derecesini belirleyerek tedaviyi yönlendirmek, iii) Perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon sonrası miyokart perfüzyonu değerlendirmek, iv) Minimum 2 yıl önce KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında değişiklik göstermeyen hastaları değerlendirmek, v) KA veya MPS'de KAH tanısı alan, fakat revaskülarizasyon girişimi olmayan ve semptomlarında kötüleşme gösteren hastaları değerlendirmek, vi) Semptomu olmayan fakat koroner kalsiyum Agatson skoru > 400 olan hastaları değerlendirmek, vii) Semptomatik fakat KA anlamlı darlığı olmayan hastaları değerlendirmek, 3- Viabil miyokart dokusu ve hibernasyonun gösterilmesi, 4-Ekokardiografide ventrikül fonksiyonları net olarak değerlendirilemeyen hastalarda, 5- Kardiyotoksik kemoterapi alan hastaların ventrikül fonksiyonlarının takibinde, 6- Koroner anomali veya kas köprüsünün (bridge) miyokart dolaşımına etkisini değerlendirmek, 7- Kawasaki vaskülitinde koroner anevrizmaların hemodinamiğe etkisini belirlemek, veriler çerçevesinde özgün olarak tasarlanan bu gruplamada sadece yukarıda verilen iki parametrenin kombinasyonları esas alınarak 3 ana kategori oluşturuldu: Kategori I; grup 1-2’den, kategori II; grup 3’ten ve kategori III, grup 4’ten oluştu. KA/anjiyoplasti/koroner bypass graft (CABG) yapılmış hastalardan oluşan grup 5-6-7-8-9 ve 10.cu gruplardaki hastalar kategori IV olarak bir arada değerlendirildi. Bu sınıflamaya göre: K-I= Düşük düzey KAH-B; K-II = Orta düzey KAH-B; K-III = İleri düzey KAH-B ve K-IV = Bilinen KAH olmak üzere 4 ana kategori oluşturuldu (Tablo 2). Efor halinde iken yapılan enjeksiyon sonrası alınan görüntüde bozulan perfüzyonun dinlenme halinde iken yapılan enjeksiyon sonrası düzelmesi reversible defekt (iskemi), düzelmemesi ise irreversible defekt (fiks) olarak kabul edildi ve her ikisi patolojik MPS olarak adlandırıldı [MPS(+)]. 112 BULGULAR Bölümümüzde MPS uygulanan 1046 hastada yapılan ön değerlendirme sonucunda, net yorumlama ile raporlanmış olan 990 hasta belirlendi ve artefakt olasılığı nedeniyle kuşkulu raporlanmış olan 37’si erkek ve 19’u kadın toplam 56 hasta (%5) değerlendirme dışı bırakıldı. Değerlendirmeye alınan hastaların 582’si E (45 ± 10 yıl) ve 408’i K (54 ± 8 yıl) idi. MPS tetkiklerinin; 364’ünün Tl-201 ile ve 626’sının da Tc-99m Sestamibi veya Tetrofosmin ile uygulanmış olduğu saptandı. Dört ana kategoride yapılan değerlendirmede; değerlendirmeye alınan tüm hastaların %59’unun (585/990) KAH beklentisinin düşük kabul edildiği birinci kategoride (K-I) yer aldığı görüldü (284 E, 301 K). Kategori I’de yer alan %32 (316/990) hastaya treadmill testi uygulanmamıştı. K-II hastaları (174 E, 63 K), Turk J Nucl Med 2010;19(3) MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Oktay YAPICI TABLO 2: Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi isteğinde bulunulan hastaların klinik endikasyonlar ve patolojik MPS sonuçlarına göre dağılımı. Kategori grup K-I 1 Klinik endikasyon GA (+) veya Atipik AP (+) N 316 MPS(+) 48 (%15) K-II 3 Atipik AP (+) Treadmill (±) 237 58 (%24) KA (kritik olmayan darlık) 19 K-III K-IV 2 4 5 6 7 8 9 10 Atipik AP (+) Treadmill (-) 269 AP (+) veya Atipik AP (+) Treadmill (+) 55 KA (kritik sınırda darlık) KA (ciddi darlık) 18 Miyokart viabilitesi veya infarkt alanı tayini PTCA sonrası AP (+) CABG sonrası AP (+) Toplam 35 (%13) 28 (%50) 7 (%36) 17 (%94) 17 17 (%100) 19 17 (%89) 29 11 990 28 (%96) 10 (%90) 265 GA: Gögüs ağrısı, AP: Anjina pektoris, KA: Koroner anjiyografi, PTCA: Perkutan koroner anjiyoplasti, CABG: Koroner arter bypass graft %24 (237/990); K-III hastaları (40 E, 15 K) %5 (55/990) ve KAH tanısı almış K-IV hastaları (84 E, 29 K), %11 (113/990) oranında dağılım gösterdi. Toplam 990 hastanın %26,8’inde (N=265) MPS’nin patolojik olarak değerlendirilmiş olduğu saptandı. MPS sonucu patolojik olan 83 hasta K-I’de; 58 hasta K-II’de; 28 hasta K-III’de ve 96 hasta KIV’de yer aldı. Yapılan analizin toplu sonuçları Tablo 2’de verilmektedir. TARTIŞMA Yapılan retrospektif analiz çalışmasında, bölümümüzde MPS tetkikine alınmış olan 990 hasta bölge hekimlerinin endikasyon seçimine göre sınıflandırılmış ve oluşturulan sınıflar içerisindeki pozitif testlerin sayı ve oranları saptanmıştır. Elde edilen sonuçlar altı ana başlıkta tartışılabilir: I) Bölgemiz hekimlerince ön planda tercih edilen MPS endikasyonlarının genelde düşük düzeyde KAH beklentisi olan hastalarda hastalığı ekarte etmek yönünde olduğu görülmektedir. MPS isteği yapılmış olan 990 hastanın %89’unu (877) değişik düzeylerde KAH kuşkusu olan ancak henüz KA uygulanmamış hastaların oluşturması ve bu hastalardan sadece %19’unun (169/877) MPS (+) olması yapılan saptamaya sağlam bir kanıt oluşturmaktadır. Literatürde KAH olasılığı klinik olarak ve efor testinde düşük (<%5) olan hastalarda normal MPS oranı %88 olarak bildirilmektedir (12 çalışmada 543 hasta sonucu ortalaması).12 Çalışmamızda elde Turk J Nucl Med 2010;19(3) edilmiş olan %81 oranındaki normal sonuç sayısı literatür ile örtüşmektedir. KAH kuşkusu olan hastalarda, MPS‘nin normal olması, esasen çok değerli prognostik bir bilgidir. 1994-2004 yılları arasında, 13 farklı çalışmada 1600 hastanın ortalama 28 aylık takibinde MPS sonucu normal olarak bulunan hastalarda; ciddi iskemik kalp rahatsızlığı oranı < %01.3/yıl iken MPS sonucu anormal olan hastalarda bu oran ortalama 9 kat artmış (%2.0-14.3/yıl) olarak saptanmıştır.3,13 Bu literatür verileri bölge hekimlerimizin MPS’nin KAH tanısı endikasyonuna temelde doğru yaklaştıklarını işaret etmekle birlikte analiz sonuçlarımız hasta seçiminin yeterince dikkatli yapılmadığını göstermektedir. Treadmill testine girmeden, MPS testi istenen hasta sayısının toplamda %32 oranında (316/990) bulunması KAH-B çok düşük veya düşük düzeyde olabilecek önemli sayıda hastanın %81 oranında saptanan toplam normal sonuç sayısının oluşmasında etken olduğunu düşündürmektedir. Hekimlerimizin burada muhtemelen MPS’ne olan güvenlerinden ötürü zaman kazanma amaçlı olarak treadmill testini atladıkları düşünülmüştür. Ancak, her ne kadar efora bağlı ST segment çökmesinin KAH tanısındaki duyarlılığının %68, özgüllüğünün ise %77 olması (24,074 hastada yapılan bir meta-analiz sonucu) bu testin MPS’ye (Sestamibi için duyarlılık %90, özgüllük %83) oranla daha düşük diagnostik değeri olduğunu düşündürse de maliyeti çok az olan bu temel testin tüm kardiyoloji derneklerinin belirt113 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... tiği üzere algoritmanın başında yer alması gerekir.14 Bu yaklaşım hastaların gereğinden fazla iyonize edici radyasyon almasının önüne geçecektir. Bu çalışmada, treadmill testi uygulanmamış 316 hastanın %15’inde MPS (+) olarak bulunduğuna göre, bu hastalara treadmill testi uygulansa idi, maksimum 268 hastada (%85) testin (-) çıkacağı varsayıldığında; bu hastalar için MPS tetkikinin gerekliliği tartışmalıdır. II) Sonuçların tartışılması gereken ikinci noktası, MPS’nin KAH tanısındaki asıl hedef popülasyon, KAH-B orta olan hastaların sayıca toplam hasta sayısının sadece %24’ünü oluşturmasıdır. Oysa literatürde belirtildiği üzere, MPS’nin en faydalı olabileceği hasta grubu, KAH riski orta olan hastalardır.15 Yine de, bu hasta grubunda yer alan, ancak hekimin tanıda zaman kaybetmek istemediği bazı hasta popülasyonlarında (örn. diyabetes mellitus, metabolik sendrom) KA’ye daha çok yönelebileceği de göz ardı edilmemelidir.16 KAH-B orta olarak kabul edilen (K-II) 237 hastanın, 58’inde MPS patolojik olarak bulunmuştur ve treadmill testi şüpheli-pozitif olan bu hasta grubunda MPS’nin normal olarak değerlendirme oranı %76’dır. Başka bir deyişle 100 hastanın 76’sında KA gereksinimi olmadığı gösterilmiştir. MPS’nin KA adaylarını belirlemedeki rolü uzun süredir kabul görmektedir.17 Bu nedenle hekimlerimizin özellikle orta düzey KAH-B hastalarının tanısal algoritmasında MPS’ni daha sık tercih etmelerini sağlayacak bilgilendirmelerin gerekli olduğu düşünülmüştür. III) Yüksek KAH-B grubunun ise %50’sinde (28/55) MPS normal bulunmuştur. AP (+) ve treadmill (+) olan ve algoritmada KA adaylığına daha yakın olan bu hasta grubunda da, önemli bir oranda hastada, KA gereksiniminin olmadığı gösterilmiştir. Treadmill, MPS ve KA’si olan 186 hastalık bir çalışmada treadmill testi normal bulunan hastaların 17’sinde MPS ve 20’sinde KA anormal saptanmıştır. Aynı çalışmada treadmill testi anormal olan 15 hastanın MPS ve 14 hastanın KA’si normal olarak bulunmuştur.18 Uluslararası literatüre göre, normal sınırlarda saptanan eforlu MPS’nin test öncesi KAH olasılığından bağımsız olarak iyi prognoz göstergesi olduğu gösterilmektedir. Berman ve ark. eforlu Tc-99m Sestamibi- MPS gated SPECT uyguladık114 ları 1702 hastayı düşük, orta ve yüksek test-öncesi KAH olasılığı kategorilerine göre 20 ± 5 ay boyunca takip etmişler ve her üç kategoride “MPS’si normal” olan hastalarda kardiyak olay oranının düşük olduğunu gözlemlemişlerdir. Test öncesi KAH olasılığı yüksek (%85) olan 90 hastadan MPS’si normal olanların “hiçbirinde” takip süresince kardiyak olay izlenmediğini rapor etmişlerdir.19 Analiz sonuçlarımıza göre bölge hekimlerimizin MPS’ni en çekingen olarak tercih ettikleri kategori %5.5 (55/990) oranı ile yüksek KAH-B grubu olmuştur. Hastanın klinik durumu elverdiği sürece bu grupta da MPS uygulanabileceğinin hekimlere aktarılması gerekmektedir. Ayrıca KAH-B yüksek olan hastalarda, KA öncesi yapılan gated-SPECT ile kardiyak fonksiyon ve perfüzyonun birlikte değerlendirilmesi, tedavinin yönlendirilmesinde ve prognoz belirlemede ek katkı sağlayabilmektedir. Ayrıca sintigrafik değerlendirme aşamasında gated perfüzyon görüntüleri dengeli üç damar hastalarında ve atenüasyon artefaktı durumunda ayırıcı tanıya büyük katkı sağlamakta, yanlış pozitif ve yanlış negatif raporlama olasılığını minimuma indirmektedir. Bilinen KAH kategorisindeki 113 hasta, MPS isteme nedenlerinin toplamda yalnız %11’ni oluşturmuştur. Oysa uluslararası literatürde belirtilen endikasyonlarından sadece biri KAH tanısı olup, kalanı tamamen “bilinen KAH” ile ilgilidir.3,6,13,15 Bu endikasyonlardan: Ml-sonrası MPS (skar yayılımı, hibernasyon, stunning); KA sonrası netleştirelemeyen medikal tedavi/revaskülarizasyon kararı durumunda yapılan yönlendirme amaçlı MPS; PTCA sonrası MPS; CABG sonrası MPS ve uzun süreli takipte MPS en önde gelenleridir. Hekimlerimizin orta düzey KAH-B hastalarının yanısıra bu grupta da endikasyon sayılarını arttırmaları için bilgilendirme çalışmalarının gerekli olduğu kanısı oluşmuştur. Tedavi kararlarının verilmesinde ve uygulanan tedavilerin sonuçlarını takipte MPS’nin katkısı global düzeyde kabul görmektedir. “American College of Cardiology, American Society of Nuclear Cardiology ve American Heart Association “ tarafınca düzenlenen MPS uygunluk kriterleri yönergesinde yer alan 52 endikasyonun büyük çoğunluğu bu grup için belirlenmiştir. Bu nedenle hekimlerimizin bilinen KAH olgularında bu teknoTurk J Nucl Med 2010;19(3) MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... lojiden daha çok yararlanmalarını sağlayacak girişimlerin arttırılması gerekmektedir. Atenüasyon nedenleri (diyafragma, meme, göğüs kafesi lateralindeki yağ dokusu fazlalığı), ekstrakardiyak aktivite (karaciğer, bağırsak), hasta hareketi, rekonstrüksiyon ve prosess hatalarına bağlı artefaktlar nedeniyle, raporlamada şüphe içeren hastalar (N=56) değerlendirmeye alınmamıştır. Yapılan analiz sonuçları dikkatsiz yapılan hasta seçiminin, nükleer tıp uzmanını da raporlama aşamasında negatif yönde etkileyebileceğini işaret etmektedir. Orta olasılıklı KAH olgularında MPS yüksek duyarlılık ve özgüllük değerine sahiptir. KAH olasılığı çok düşük olan hasta popülasyonlarında yanlış (+) MPS (raporlayan hekimde pozitif yönde sonuç yorumlama eğilimi) KAH olasılığı yüksek hastalarda ise yanlış (-) MPS (raporlayan hekimde negatif yönde sonuç yorumlama eğilimi) oranları yükselebilir.20,21 K-I, K-II ve K-III’ de MPS(+) olan toplam 169 hastalık popülasyonda en yüksek pozitif MPS sayısı (N=83) en düşük olasılıklı kategoride, en düşük pozitif MPS sayısı da (N=28) en yüksek olasılıklı kategoride bulunmuştur. Bu dağılım her ne kadar gruplardaki hasta sayılarına bağımlı olarak farklı olsa da özellikle en yüksek MPS(+) sayısının (83/169) K-I de yer alması dikkat çekicidir. Patolojik MPS verisi dikkate alındığında K-I, K-II, K-III ve K-IV de sırasıyla; 83/585 (%14), 58/237 (%24), 28/55 (%50) ve 96/113 (%84) oranları KAH riski arttıkça MPS(+) oranının literatür ile uyumlu olacak şekilde arttığını göstermektedir.12 Çalışmamızda kullanılan özgün sınıflandırmanın (KAH-B) uluslararası (ACC/AHA) KAH olasılığı/risk belirleme kriterleri tam olarak esas alınarak Oktay YAPICI yapılamaması bir eksiklik olmakla birlikle analiz sonuçlarımız bize olası yanılgı payının çok yüksek olmadığını işaret etmektedir. Ayrıca çalışmanın temel amacı, MPS’nin genel anlamda klinik kullanımını araştırmak olduğundan bu metodolojik eksikliğin sonucu önemli düzeyde etkilemeyeceği düşünüldü. Öte yandan hastaların sınıflamasında göğüs ağrısı semptomu ve efor testi sonucunun birlikte değerlendirmeye alınması maksimum verinin kullanılmasına olanak sağladı. Ayrıca test öncesi KAH olasılık/risk belirleme sonuçlarının, klinik sonuçla tam olarak uyuşmayabileceğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. KA kararı alınmış 357 hastalık prospektif bir çalışmada, test öncesi KAH olasılığı yüksek, stabil AP şüpheli hastalarda erkeklerin yaklaşık 1/3’ünde ve kadınların yaklaşık 1/2’sinde MPS ve KA normal olarak bulunmuştur.22 Ülkemizde, son yıllarda devlet bünyesinde ve özel sektörde yapılan yatırımlar sonucu, MPS’nin ulaşılması daha kolay bir test haline geldiği söylenebilir. Yurt genelinde Türkiye Atom Enerji Kurumu (TAEK) ruhsatlı nükleer tıp merkezi sayısı 197 iken, kateterizasyon ünitesi sayısı 326’dır (TAEK verisi: Ağustos 2009). Şehrimizde 6 adet nükleer tıp merkezi ve 6 adet KA merkezi bulunmaktadır. Ülke genelini değerlendirmek amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) bu konuda bilgi talebinde bulunulmuş ve Ocak-Aralık 2008 dönemi için elde edilen Treadmill, MPS ve KA kullanımı genel verileri Tablo 3’de sunulmuştur. 2008 yılı için SGK’nun Türkiye genelinde ödemesini yapmış olduğu KAH tanısında kullanılan tetkiklerin sayısı; treadmill testi için 480,588, MPS için 155,730 ve KA için 25,253 olarak verilmiştir.23 TABLO 3: Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu'nun 2008 yılında Özel, Devlet ve Üniversite Hastaneleri için ödemesini yaptığı Eforlu EKG (Treadmill), MPS ve KA tetkik sayıları (SGK İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığının -10.215.440 sayılı izni ile) . Özel Hastaneler Tetkik Adı Hasta Sayısı KA 12.568 (%50) Eforlu EKG Talyum-201 MPS Tc-99m ajan MPS 249.283 (%52) 4.637 (%25) 74.177 (%54) MPS: Miyokart perfüzyon sintigrafisi KA: Koroner anjiyografi. Turk J Nucl Med 2010;19(3) Devlet Hastaneleri Hasta Sayısı 183.344 (%38) 6.231(%24) 5.801 (%31) 46.602 (%34) Üniversite Hastaneleri Hasta Sayısı 47.961 (%10) 6.454 (%26) 7.926 (%44) 16.587 (%12) Toplam 480.588 25.253 18.364 137.366 115 Oktay YAPICI MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... Mevcut durum incelendiğinde, MPS’nin ülke genelinde ulaşılabilir ve rahat uygulanabilir bir yöntem olduğu görülmektedir. Bununla birlikte yöntemin doğru hasta seçimi ile uygulanıp uygulanmadığı konusunda detaylı bilgiye ulaşmak mümkün değildir. Bölümümüzde yapılmış olan retrospektif analiz sonuçlarının kabaca ülke geneline taşındığı varsayılırsa, önemli miktardaki toplam harcama tutarının muhtemelen daha yararlı şekilde kullanılabileceği öngörülebilir. Ayrıca, MPS’nin maliyeti yüksek görünmekle birlikte bu tetkikin ön planda olduğu tanısal algoritmalarda doğru teşhis ve tedavi yaklaşımı ile diagnostik süreç içerisinde kişi başına ortalama toplam maliyetin daha düşük düzeyde olduğu bildirilmiştir. MPS so- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lebowitz E, Greene MW, Fairchild R, BradleyMoore PR, Atkins HL, Ansari AN, et al. Thallium-201 for medical use. J Nucl Med 1975;16:151-5. Gerson MC, McGaron A, Roszell N. Myocardial perfusion imaging: Radiopharmaceuticals and tracer kinetics. In: Gerson MC ed. Cardiac Nuclear Medicine. 3rd ed. USA: McGraw-Hill; 1997, p. 3-27. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al. ACC/AHA/ ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003;108:1404-18. Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and ligation experience in approximately 170 000 tests. JAMA 1971;217:1061-6. Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, Krone R, Pichard AD, Vetrovec GW, et al. Coronary arteriography 1984-1987: a report of the registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions II: an analysis of 218 deaths related to coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diag 1989;17:11-4. Unlu M. Koroner arter hastalığı tanısı ve prognoz belirlemede miyokart perfüzyon sintigrafisi: SPET ve PET. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8(1): 5-11. Ozdak A, Erselcan T, Turgut B, Hasbek Z, Tandogan I, Kelkit PA. Role of the left ventri- 116 nucuna göre gerektiği taktirde KA uygulaması yaklaşımı, hasta başına parasal olarak %30-40 tasarruf sağlamaktadır.24 Sonuç olarak, bu retrospektif çalışmada MPS yönteminin klinisyen tarafından daha çok KAH ön tanısını dışlamak amacıyla tercih edildiği gösterildi. Orta derecede KAH riski olanlarda ve KAH bilinen grupta prognoz değerlendirme aşamasında MPS endikasyonlarının daha sık kullanılması için bölge genelinde bilgilendirme çalışmalarının yapılmasının yararlı olacağı kanısına varıldı. Ülke genelinde planlanacak çalışmalar ile MPS kullanımının belirlenmesi, bu testin tanısal değerini arttıracak ve maliyet etkinliği açısından önemli kazanımlar sağlayacaktır. KAYNAKLAR 8. 9. cle ejection fraction, obtained from gatedspect in routine reporting. Turk J Nucl Med 2008;17:10-5. Stabin MG. Radiopharmaceuticals for Nuclear Cardiology: Radiation Dosimetry, Uncertainties, and Risk. J Nucl Med 2008;49:1555-63. Rixe J, Conradi G, Rolf A, Schmermund A, Magedanz A, Erkarpic D. Radiation dose exposure of computed tomography coronary angiography: comparison of dual-source, 16-slice and 64-slice CT. Heart 2009;95: 1337-42. 10. Mettler FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: A catalog. Radiology 2008; 248: 254-63. 11. Committee to assess the health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. BEIR VII report. National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation. Washington, DC: National Academies Press; 2005. 12. Loong CY, Anagnostopoulos C. Diagnosis of coronary artery disease by radionuclide myocardial perfusion imaging. Heart 2004;90 (Suppl V) v2-v9. 13. Bateman TM, Prvulovich E. Assesment of prognosis in chronic coronory artery disease. Heart 2004; 90(Suppl V) v10-v15. 14. Gianrossi R ,Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta¬analysis. Circulation 1989;80:87-98. 15. Berman DS, Kiat H, Friedman JD, Diamond G. Clinical applications of exercise nuclear cardiology studies in the era of healthcare reform. Am J Cardiol 1995;13: 3D-13D. 16. Lankisch M, Füth R, Schotes D, Rose B, Lapp H, Rathmann W, et al. High prevalence of undiagnosed impaired glucose regulation and diabetes mellitus in patients scheduled for an elective coronary angiography. Clin Res Cardiol 2006;95:80-7. Epub 2006 Jan. 17. Bateman TM, O'Keefe JH Jr, Dong VM, Barnhart C, Ligon RW. Coronary angiography rates following stres SPECT scintigraphy. J Nucl Cardiol 1995;2:217-23. 18. Carlsen PF, Johansen A, Christensen HW, Pederson LT, Johnk IK, Vach W, et al. Usefulness of the exercise electrocardiogram in diagnosing ischemic or coronary heart disease in patients with chest pain. Am J Cardiol 2005;95:96-9. 19. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Wang FP, et al. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography [published erratum appears in J Am Coll Cardiol. 1996; 27:756]. J Am Coll Cardiol 1995;26:639-47. 20. Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz JJ, Bailey KR, Gibbons RJ, et al. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and specificity of single photon emmision computed tomography fort he diagnosis of coronary artery disease. Am J Med 2002;112: 290-7. 21. Beller GA, Watson DD. Risk stratification using stres myocardial perfusion imaging: don't neglect the value of clinical variables. J Am Coll Cardiol 2004; 43:200-8. Turk J Nucl Med 2010;19(3) MİYOKART PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE OLGU SEÇİMİ KRİTERLERİ: BÖLGE GENELİNDEN SEVKEDİLEN... 22. Carlsen PF, Johansen A, Vach W, Christensen HW, Moldrup M, Haghfelt T. High probability of disease in angina pectoris patients: Is clinical estimation reliable? Can J Cardiol 2007;23: 641-7. 23. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Müdürlüğü, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı-10215440 sayılı başkanlık olur yazısı. 24. Shaw L I, Hachamowitch R, Berman DS, Marwick TH, Lauer MS, Heller GV, et al. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation Turk J Nucl Med 2010;19(3) of stable angina patients: An observational assessment of the value of precatheterization ischemia. J Am Coll Cardiol 1999;33:661-9 25. Güzelsoy D, Sansoy V, Çağlar N, Öztürk S, Ünlü M, Özkan M, et al. Türk Kardiyoloji Derneği Kalp Hastalıklarında Nükleer Kardiyoloji Yöntemleri Uygulama Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş 2004;32:1. 26. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ, Harbinson M, et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. A consensus conference organised by Oktay YAPICI the British Cardiac Society, the British Nuclear Cardiology Society and British Nuclear Medicine Society, endorsed by the Royal College of Physcians of London and the Royal College of Radiologists. Eur J Nucl Med and Mol Imaging 2004;31:261-91. 27. Handel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RF, Pellikka PA et al. ACCF / ASNC ACCF / ASNC / ACR / AHA / ASE / SCCT / SCMR / SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging. JACC 2009;23:2201-29. 117