Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
advertisement
ne ci al M ical edi of Clinic yt a Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme n d An a l la Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller · Jour n Rasih Yazkan Giriş Göğüs cerrahisi uzmanının çalışma hayatında acil toraks travmaları çok büyük bir yere sahiptir. Travma dışı acil patolojiler de, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olmaları nedeniyle en az travmalar kadar hızlı tanı ve tedavi gerektirirler. Bu çalışmada göğüs cerrahisi travma dışı acil patolojiler; trakeobronşial ve özofageal yabancı cisimler, spontan pnömotoraks, spontan hemotoraks, spontan hemopnömotoraks, masif hemoptizi, spontan pnömomediastinum, spontan özofagus rüptürü ve akciğer kist hidatik rüptürleri olarak alt başlıklar dahilinde, literatür ışığında bir derleme ile sunulmuş ve yol gösterici olması amaçlanmıştır. Trakeobronşial Yabancı Cisim Aspirasyonları Yabancı maddelerin solunum yolu ile akciğerlere alınması aspirasyon olarak tanımlanmaktadır. Katı, sıvı maddeler ve patojen mikroorganizmalarla kontamine sindirim sistemi sekresyonları aspire edilebilir, bu durum ciddi morbidite ve mortalite’ye yol açar. Günümüzde klinik olarak önem taşıyan yabancı cisim aspirasyonlarının gerçek prevalansı ve insidansı bilinmemektedir, yaş önemli bir faktördür, 4 yaş altı çocuklarda (%55-75) ve 50 yaş üstü yetişkinlerde daha sık görülür. Bir yaş altındaki çocuklarda evde oluşan kaza ile ölümlerin en büyük nedeni yabancı cisim aspirasyonudur, yetişkinlerde en çok aspire edilen yabancı cisim et’tir, türban iğnesi ise ülkemizde önemli bir aspirasyon nedenidir [1]. Yabancı cisim aspirasyonundan sonra ilk 6 saatte başvuran olgular, hastaların çoğunluğunu oluşturmaktadır [2]. Katı maddelerin aspirasyonu ile ilgili ilk semptomlar, aspire edilen cismin büyüklüğüne göre değişkenlik göstermektedir. İyi çiğnenmemiş et gibi büyük maddeler genellikle larenks veya trakeaya yerleşirler. Bu durumda hastada ilk belirti, ani başlayan solunumsal sıkıntı ve konuşamamadır, hızlı tanı konulamaz ve yabancı cisim hemen çıkarılamazsa; afoni, siyanoz, bilinç kaybı ve daha sonra ölüm gelişir. Daha küçük katı maddeler trakeobronşial ağacın daha aşağılarına inerler ve bronşial iritasyona neden olurlar. Bu durumda ilk belirti öksürüktür, bunu dispne, göğüs ağrısı, hırıltılı solunum, ateş, bulantı ve kusma izler. Bu koşullarda, olanak varsa dikkatli bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Kim ve arkadaşları 1973’deki araştırmalarında günlere göre tanı oranlarının; 0-1 günde %45; 1-7 günde %22; 7-30 günde %14 ve 30 günden sonra %17 olduğunu belirtmişlerdir [1-5] Yabancı cisim trakeaya yerleşmişse, fizik muayenede hava girişindeki azalma ile ilgili bulgular ve interkostal çekilmeler gözlenir. Kısmi trakeal obstrüksiyonu bulunan hastalarda genellikle bifazik stridor saptanır. Yabancı cisim trakeanın alt kısmında ise, inspiratuar stridordan çok ekspiratuar wheezing belirgin hale gelir. Eğer yabancı cisim, ana bronşlarda tutulmuşsa, temel bulgular öksürük ve tek taraflı wheezing’dir. Bir yabancı cismin lober veya segmental yerleşimi, asimetrik solunum seslerine, o bölgede yerel wheezing veya hava girişinde azalmaya yol açar [1]. Yabancı cisim aspirasyonunda, akciğer grafisinde yabancı cismin kendisi görülebildiği gibi, yol açtığı atelektazi veya obstrüktif amfizem de saptanabilir. Ancak % 80 olguda hiçbir anormallik görülmeyebilir. Aspirasyon sırasında genellikle akciğerin daha altta bulunan bölgeleri etkilenmektedir [1]. Yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle hava yollarında tam veya tama yakın bir tıkanma varsa, bu durum acil girişim gerektirir. Hastalar acil servise ulaşınca, iyi bir öykü ve fizik muayene tanıda önemli derecede yardımcı olacaktır. Öyküde yabancı cisim aspirasyonu şüphesi bile olsa bronkoskopi yapma endikasyonu vardır [1]. Öncelikle hava yolları stabil hale getirilmelidir, bu amaçla gerekirse endotrakeal entübasyon yapılabilir. Daha sonra, yabancı cismin büyüklüğüne, yerine göre rijid veya fiberoptik bronkoskopi uygulanarak cismin çıkarılması sağlanmalıdır. Rijid bronkoskopi ile gözlem, günümüzde hala hayati değerini korumaktadır. Bronkoskopinin başarısız kaldığı bazı nadir durumlarda torakotomi gerekebilir [1-3,6]. Ciddi havayolu obstruksiyonu veya yabancı cismin pozisyonundaki değişimden dolayı potansiyel bir obstruksiyon gelişimi yine acil endoskopiyi gerektirir. Çoğu larengotrakeal yabancı cisimler bu kategoriye girer. Yerfıstığı gibi önemli derecede mukozal reaksiyon yaratacak veya şişebilecek kuru sebzeler gibi objeler hemen çıkarılmalıdır [7]. Yabancı cisim çıkarılmasında fiberoptik ve açık-tüp yabancı cisim tekniklerinde deneyimli ekip varlığı, unstabil servikal omur gibi anatomik şartlar nedeniyle uygun olmayan olgular, yetişkin fiberoskopun kullanılabileceği kadar büyük hastalar, segmental yabancı cisim, rölatif olarak küçük ve obstruksiyona yol açmayan cisim, spesifik yabancı cisim ve uygun enstrümantasyon, çok az lokal patolojik bulguyla beraber tamamen yerleşmemiş cisim durumunda fiberoptik bronkoskop ile yabancı cisim çıkarılabilir [7]. Subglottisteki veya trakeadaki büyük cisimler trakeotomi ile çıkarılabilir. Pulmoner rezeksiyon gerektiren irreversibl akciğer hasarına yol açan yabancı cisimler, bronkoskopinin başarısız kaldığı, yabancı cismin sıkı bir şekilde tutunduğu ve çıkarılamadığı gibi nadir durumlarda ve akciğer periferine gömülmüş yabancı cisimlerde, küçük çocukların trakeobronşial sistemine yerleşmiş çiſt uçlu obje varlığında, endoskopik çıkarılma riskinin açık cerrahi riskinden fazla olduğu tüm yabancı cisimler açık cerrahi teknik ile çıkarılmalıdır [7]. Sonuç olarak, trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonları ciddi ve hayatı tehdit eden bir klinik tablodur, hava yollarında tam veya tama yakın bir tıkanma varsa, yabancı cismin pozisyonundaki değişimden dolayı potansiyel bir obstruksiyon gelişimi söz konusu ise acil endoskopi endikasyonu vardır. Corresponding Author: Rasih Yazkan, Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye. DOI: 10.4328/JCAM. 345 Received: 16.08.2010 Accepted:16.08.2010 Published Online: 17.08.2010 GSM: +905054835961 E-mail:[email protected] Journal of Clinical and Analytical Medicine | 103 Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller Erken tanı ile uygun hasta ve endikasyonlarda rijid ve/veya fiberoptik bronkoskopi veya torakotomi hayat kurtarıcıdır. Özofageal Yabancı Cisim Aspirasyonları Özofagus yabancı cisim aspirasyonları özellikle çocukluk çağında sık rastlanılan bir durumdur. Tanı ve tedavisi zamanında yapılmadığı zaman ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilmektedir. Yabancı cisim aspirasyonuna şahit olunmuş olguların tanısı ve tedavisi genellikle bir problem oluşturmaz [8,9], ancak, uzun süre beklenmiş, gizli kalmış özofagus yabancı cisimlerinin klinik tanısı zor ve komplikasyonları ciddi olabilmektedir [8,10,11]. Bu özelliklerinden dolayı özofagus yabancı cismi tanısı konar konmaz çıkarılmalıdır. Etyolojide, erişkinlerde başta total diş protezi kullananlarda sert damağın his kaybı sonucu yabancı cismin fark edilmeden yutulması söz konusu iken, bazı obez kişilerde, ağızdaki lokmayı fazla çiğnemeden yutma nedeniyle de meydana gelmektedir. Ayrıca, kronik alkoliklerde, epileptik rahatsızlığı olanlarda ve zeka geriliği olanlarda da sıklıkla rastlanmaktadır. Çocuklarda ise, ellerine geçen cisimleri ağıza götürme eylemi, çiğneme fonksiyonlarının yeterince gelişmemiş olması ve yutamayacakları büyüklükteki maddeleri ağızlarına almaları rol oynamaktadır [12-14]. Özofagus yabancı cisimlerinde en yaygın görülen belirti ve bulgular disfaji, odinofaji, takılma hissi, sekresyon artışı, batma hissi ve özofageal obstrüksiyona bağlı trakeal aspirasyondur [12,15]. Yutulan yabancı cismin gastrointestinal sistemdeki yerleşim yeri uygulanacak tedavi seçeneğini belirlemede en önemli kriterdir [12,16]. Özofagus yabancı cisimleri genellikle özofagusun anatomik darlık bölgelerine takılmaktadır. Bir çok yazıda özofagus yabancı cismi sıklıkla birinci darlık düzeyinde saptanmıştır [8]. Özofagus yabancı cisimleri gastrointestinal sistemin daha aşağı bölümlerindeki yabancı cisimlerden farklıdır. Aşağıdaki nedenlerden dolayı özofagus yabancı cismi tanısı konar konmaz çıkarılmalıdır: 1. Özofagus yabancı cismi nedeniyle özofagusun spontan pasajı küçülmüştür. 2. Lokal travma sonucu gelişen ödem yabancı cismi daha da sarar ve daha sonraki girişimleri zorlaştırır. 3. Özofagusun perforasyonu gastrointestinal sistemin diğer organlarının perforasyonundan daha ciddi ve daha tehlikelidir [8]. Özofagus yabancı cisminin özofagusta kalma süresi uzadıkça semptomlarla ilişkisi karmaşık hale gelir ve tanı daha da zorlaşır. Uzun süre beklemiş özofagus yabancı cisimleri apseli veya apsesiz mediastinit, özofagus-havayolu fistülleri, özofagovasküler fistüller, yabancı cismin lümen dışına migrasyonu ve yalancı özofagus divertikülleri gibi komplikayonlar içerir [8]. Çoğu merkezde özofagus yabancı cisimleri için kullanılan standart tedavi yöntemi rijid özofagoskopidir. Günümüzde, özellikle erişkin hastalarda, genel anestezi gerekmeden birçok olguda fleksibl endoskopi ile yabancı cisimler çıkarılabilmektedir [12]. Sonuç olarak, özofagus yabancı cisimlerinin erken tanı ve tedavisi ciddi, hayatı tehdit edebilecek komplikasyonların önlenmesi nedeniyle çok önemlidir. Direkt veya kontrast maddeli radyolojik incelemeler ilk tanı ve komplikasyonların ortaya konmasında önemli role sahiptirler. Özofagoskopi günümüz koşullarında özofagus yabancı cisminin çıkarılması için en güvenilir yöntem 104 | Journal of Clinical and Analytical Medicine olarak kalmaya devam etmektedir. Spontan Pnömotoraks Herhangi bir travma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması anlamına gelen spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde en sık görülen hastalıklardandır. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Primer spontan pnömotoraksta eşlikeden herhangi bir akciğer hastalığı bulunmazken, sekonder spontan pnömotoraks altta yatan herhangi bir hastalığa bağlı olarak gelişmektedir [1719]. Erkek cinsiyet, uzun boy, düşük vücut ağırlığı, sigara, altta yatan herhangi bir akciğer hastalığı spontan pnömotoraks’ın risk faktörlerini oluşturmaktadır. Spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde oldukça sık karşılaşılan ve ciddi oranda iş ve güç kaybına neden olan bir hastalıktır. Primer spontan pnömotoraks insidansı erkeklerde 7.4/100 000, kadınlarda 1.2/100 000, sekonder spontan pnömotoraks insidansı ise erkeklerde 6.3/100 000, kadınlarda 2/100 000 olarak tespit edilmiştir [20,21]. Klinik bulgular ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, solukluk ve siyanozdur [18,19]. Spontan pnömotoraks tanısı hikaye, fizik muayene, direk akciğer grafisi ve bilgisayarlı toraks tomografisi ile konur [20,21]. Tedavide amaç klinik tablonun düzelmesi, akciğerin reekspansiyonunun sağlanması ve nüksün önlenmesidir. Tedavi seçenekleri konusunda değişik yaklaşımlar bildirilmiştir. Gözlem, oksijen tedavisi, aspirasyon, perkütan kateter ile drenaj, tüp torakostomi, sklerozan madde ile plörodez, video yardımlı torakoskopik cerrahi, aksiller veya lateral torakotomi uygulanan tedavi yöntemleridir [22-24]. Bu yaklaşımlar içinde tüp torakostomi halen en etkin, birinci basamak tedavi yöntemidir, hava kaçağının kesilmesi ve tam akciğer ekspansiyonunun sağlanmasının ardından tüp torakostomi sonlandırılır [22-24]. Sonuç olarak; Spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde en sık karşılaşılan non travmatik acil hastalıklardan birisidir, zamanında tanı ve uygun tedavi yöntemleriyle oluşabilecek morbidite ve mortalite önlenebilir. Tedavide amaç pnömotoraksın boşaltılarak akciğerin re-ekspansiyonunun sağlanması ve nüksün önlenmesidir, tedavi yaklaşımını hastanın klinik özellikleri ve pnömotoraks yüzdesi belirler, tüp torakostomi halen en etkin ve birinci basamak tedavi yöntemidir, yetersiz kalınırsa operatif yöntemlerden kaçınılmamalıdır. Spontan Hemotoraks Hemotoraks genellikle travma sonucunda meydana gelmekle birlikte travmaya bağlı olmaksızında görülebilir ve non-travmatik ya da spontan hemotoraks olarak adlandırılır [25]. Non-travmatik (spontan) hemotoraks sebepleri; Pulmoner patolojiler, plevral patolojiler, akciğer tümörleri, kan diskrazileri, karın patolojileri ve non-pulmoner intratorasik patolojiler olabilir. Pulmoner patolojiler: Büllöz amfizem, nektotizan enfeksiyon, infarküsle birlikte akciğer embolisi, tüberküloz, arterio-venöz malformasyon, herediter hemorajik telenjiektazi. Plevral patolojiler: Spontan pnömotoraksın tedavisinde oluşturulan plevral yapışıklıkların yırtılması, neoplazmlar, endometriozis. Akciğer tümörleri: Primer tümörler, metastatik tümörler (melanomlar, trofoblastik tümörler). Kan diskrazileri: Trombositopeni, hemofili, sistemik antikoagülasyonun komplikasyonları, Von Willebrands hastalığı. Karın patolojileri: Pankreas psödo kistleri, splenik arter anevrizmaları, hemoperitonium. Non-pulmoner intratorasik patolojiler: Torasik aorta anevrizması, arteria mammaria interna anevrizması, şeklinde sıralanabilir. Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller Semptomları ve fizik muayene bulguları, spontan hemotoraksı oluşturan nedenlere bağlı olarak değişkenlik gösterir [26]. Fizyopatolojik olarak hemotoraksta, hemodinamik ve respiratuar değişiklikler olur. Hemodinamik değişiklikler, kan kaybının hızına ve miktarına bağlıdır. Solunum sisteminde ise, oksijenizasyonda ve ventilasyonda sorun oluşur. Sistemik fizyolojik hemodinamik cevap, kaybedilen kanın miktarına ve hızına bağlıdır. Ortalama 70 kg ağırlığındaki bir kişide, 750 mL kan kaybı, önemli hemodinamik değişikliğe yol açmazken, 750 -1500 mL kanama olursa, şokun erken belirtileri olarak, kan basıncında düşme, taşikardi ve taşipne gibi bulgular meydana gelir. Vücuttaki toplam kan volümünün % 30 veya daha fazlasının kaybedildiği (1500-2000 mL) olgularda, şokun semptomları belirgin olarak saptanır. Sistemik fizyolojik solunumsal cevap, hastada dispne ve taşipne oluşur, akciğerlerin ve kalbin rezerv kapasitesi, her hastada değişik olacağı için, solunumsal belirtiler de değişkenlik gösterir (27). İntratorasik organ veya torasik aorta anevrizma rüptürü gibi vasküler yapılardan kaynaklanan kanamalarda, ciddi hemodinamik değişikliklerle beraber şok semptomları saptanır [28-33]. Plöro - pulmoner bir patoloji nedeni ile birbirine yapışmış, vaskülarize visseral ve parietal plevraların ayrılmalarında da çoğu kez pnömotoraksla birlikte olan hemotoraks görülür [34]. Metastatik hastalıklara veya antikoagülan ilaçların alımına bağlı spontan hemotoraks olgularında, intraplevral boşluğa olan kanama yavaş olduğundan, hemodinamik değişiklikler azdır veya olmayabilir. Toplanan efüzyon geniş hacime ulaşırsa, belirgin semptom dispnedir, anemi bazen görülebilir. Tanı fizik muayene, klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri (posteroanterior akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, anjiografi) ve endoskopik incelemeler ile konur [27]. Tanı konulduktan sonra spontan hemotoraks tüp torakostomi ile tedavi edilir [35], tedavi için video yardımlı torakoskopik cerrahi son zamanlarda tercih edilen cerrahi yöntemdir [36,37]. Sonuç olarak; Hemotoraks, intraplevral boşlukta kan birikmesidir. Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğa olan kanamanın miktarına, hızına, etyolojisine, eşlikeden patolojilerin varlığına ve kronik hale gelip gelmemesine göre değişiklik gösterir. Tedavide kısa süreli gecikmeler bile ölümlere neden olabilir. Tanı hızlı bir şekilde konulmalı ve tedavi acil olarak yapılmalıdır. Spontan Hemopnömotoraks Spontan hemopnömotoraks, travma veya başka bir neden olmaksızın plevral kavitede hava ve kanın eşzamanlı birikmesi ile karakterize, nadir görülen bir hastalıktır. Spontan pnömotorakslı olguların % 0.5-12’sinde spontan hemopnömotoraks gözlenebilir [38,39]. Yaş grubu olarak daha çok adölesanlarda ve erkeklerde gözlenip yaşamı tehdit edici kanamalara sebep olabilir [40]. Kanama çoğunlukla parietal ve visseral plevra arasındaki yapışıklığın yırtılması ya da vasküler büllerin rüptürü sonucu oluşmaktadır [41]. Tedavide tüp torakostomi her zaman yeterli olmayabilir, acil video yardımlı torakoskopik cerrahi veya torakotomiye ihtiyaç duyulabilir [42]. Spontan hemopnömotoraks, primer veya sekonder pnömotoraksın bir komplikasyonudur ve yaşamı tehdit edici kanamalara yol açabilir [39]. Genç erişkin hastalarda daha sık gözlenir ve plevra boşluğunda 400 ml’den fazla kan toplanması olarak tanımlanmıştır [43,44]. Hastalar göğüs ağrısı, dispne ya da fazla miktarda kan kaybettiyse şok tablosu ile başvurabilir [39,45]. Hemopnömotoraks travma sonucu oluşan bir komplikasyon iken, spontan hemopnömotoraks’lı hastalarda travma hikayesi yoktur. Konjenital kistik adenomatoid malformasyon, sistemik lupus eritematozus, marfan sendromu, konjenital afibrinojenemi, hemofili, sarkoidoz nadir gözlenen spontan hemopnömotoraks nedenlerindendir [46-48]. spontan hemopnömotoraks’lı olgularda kanamadan 3 temel mekanizma sorumlu tutulmuştur. Bunlar; parietal, visseral plevra arasındaki vasküler adezyonlardan, parietal plevra, bül arasındaki konjenital aberran damarlardan ve vaskülarize büllerin rüptüründen olan kanamalardır [49-53]. Spontan hemopnömotoraks’ın tanısı travma öyküsü olmaksızın ani başlayan göğüs ağrısı ve dispnesi olan hastaya çekilen posteroanterior akciğer grafisinde pnömotoraks hattı ve hava sıvı seviyesi görülmesi ile konur [54]. Spontan hemopnömotoraks’lı hastaların tedavisinde erken safhada tüp torakostomi uygulanmalıdır. Hemodinaminin stabilizasyonuna yönelik sıvı ve gerekirse kan replasmanına başlanmalı, her an torakotomi yapacakmış gibi hazırlıklı olunmalıdır [55]. Torakotomi endikasyonları hipovolemik şok, göğüs tüpünden devam eden kanama (100 ml/saat), inatçı hava kaçağı, akciğer ekspansiyon kusuru, pakiplörit ve tekrarlayan pnömotoraks olgularıdır [53]. Torakotomiye göre daha az invaziv olması, ameliyat sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve komplikasyonların daha az olması nedeniyle video yardımlı torakoskopik cerrahi öneren yayınlar mevcuttur [51,56,57]. Sonuç olarak; Travma olmaksızın ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile başvuran, radyolojik değerlendirmede pnömotoraks ve hava sıvı seviyesi izlenen genç erişkin hastalarda spontan hemopnömotoraks akılda tutulmalıdır. Erken tanı ve uygun cerrahi yaklaşım oluşabilecek ölümcül komplikasyonların önüne geçmektedir. Masif Hemoptizi Masif hemoptizi yaşamı tehdit eden acil bir klinik tablodur [58]. 24 saatlik sürede 300-600 ml ve daha fazla olan kanamaları tarif etmektedir ve bu olgularda sadece konservatif tedavi uygulandığında mortalite riski %50-85 olarak bildirilmektedir. Masif hemoptizi olgularında, kanama kaynağının rezeksiyonu ideal tedavi yöntemini oluşturmaktadır [59]. Masif hemoptizi tüm hemoptizilerin % 20’den azını oluşturur. Ölüm nedeni kan kaybı değil asfiksidir, bu nedenle kanama miktarı önemlidir. Mortalite 24 saatte 500 ml üzerinde kanama olan olgularda %38, 500 ml altında olan olgularda ise %6 bulunmuştur. Etyolojinin yaklaşık %80’inin nedeni tüberküloz, bronşektazi, mantar topu, pnömoni ve akciğer apsesi, yani akciğer infeksiyonlarıdır. Primer veya metastatik akciğer tümörleri ise olguların yaklaşık %20’sini oluşturur. Bronşiyal arterler genellikle kanamanın kaynağını oluşturur. Ayrıca subklaviyan, aksiller, interkostal, diyafragmatik arterler veya dalları gibi nonbonşiyal sistemik arterlerde kanamanın kaynağı olabilir [58]. Masif hemoptizili hastaya yaklaşımın 5 temel kuralı vardır [58,60]. 1-Asfiksiyi önlemek. 2-Kanama odağının yerini saptamak. 3-Kanamayı durdurmak. 4-Kanamanın nedenini saptamak. 5-Hastalığın tedavisi, gerekirse cerrahi tedavi uygulamak. Masif hemoptizinin tedavisi, göğüs hastalıkları uzmanı, anestezi uzmanı, radyolog ve göğüs cerrahından oluşan ekip müdahalesini gerektirebilir. Bronkoskopi ile kanama odağı ya da kanamanın nereden geldiği Journal of Clinical and Analytical Medicine | 105 Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller saptanabilir. Genel olarak, aspirasyon ve ventilasyon olanağı sağladığı için rijid bronkoskop tercih edilir. Fleksibl bronkoskop, uygulama kolaylığına ve periferik hava yollarını görme olanağı sağlamasına rağmen, ince olan iç kanalları pıhtı ile kolaylıkla tıkanır ve aspirasyon yapılamaz. Rijid bronkoskopla ise periferik havayollarına ulaşılamaz. Bu eksiklik rijid bronkoskopun içinden fleksibl bronkoskopun geçirilmesiyle giderilir. Kanamanın yeri bronkoskopik inceleme ile saptandıktan sonra kan aspire edilir. Soğuk fizyolojik serum ile veya topikal vazoaktif ilaçlarla (Adrenalin 1:10000,10 ml) geçici de olsa kanama kontrol edilebilir. Kanın geldiği lob veya segment bronşu fleksibl bronkoskopun ucuyla tıkanabilir. Bu yöntemle durmayan kanamalarda fleksibl bronkoskopun içinden geçirilen fogarty kateterin balonunun şişirilmesiyle lob veya segment bronşu tıkanır. Bronkoskopun içinden ince bir kateter geçirip fibrinojentrombin ve cyanoacrylate uygulanmasıyla pıhtı oluşturulup kanamanın durudurulabileceğini gösteren çalışmalarda vardır [58,61,62]. Sonuç olarak; Masif hemoptizi yaşamı tehdit eden acil bir klinik tablodur, olguların tedavisinin medikal mi yoksa cerrahi mi olması gerektiği tartışmalıdır. Cerrahi tedavi en iyi uzun süreli sonuçları vermesine rağmen kontrendike olduğu olgularda vardır. Akciğer tüberkülozu, pnömoni gibi hastalıklarda medikal tedavi uygulanır. Ancak mantar topu olgularında uygulanması gereken tedavi yöntemi cerrahidir. Bronşiyal arter embolizasyonu ile durdurulamayan ya da tekrarlayan kanamaları olan olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir [58,63,64]. Spontan Pnömomediastinum Spontan pnömomediastinum solunum sistemi veya sindirim sistemi organlarının perforasyonu sonucunda havanın mediastende lokalize olmasıdır, daha çok genç hastalarda görülen ve ilk olarak Hamman tarafından 1939 yılında tanımlanmış bir klinik durumdur. Astımlı inhale ilaç kullanan olgularda, aşırı öksürük, yoğun egzersiz, zorlama, valsalva manevrası, özofagusun aşırı zorlanması, vaginal doğum esnasında görülebilir, ayrıca kas iskelet, plöral, pulmoner, kardiyak sebepler, baş ve boyun infeksiyonları, retrofaringeal apse, diş infeksiyonları, servikal adenit, tükrük bezi infeksiyonları, tonsillit ve yüz kemiklerinin osteomyeliti dessendens yolla bu tabloyu oluşturur [65,66]. Bu klinik durum 1/25.000–42.000 oranında saptanmıştır. Genel itibariyle hava travmatize olduğu yerden dokular arasından diseksiyonla mediastene ve subkutan dokuya geçer [65,67]. Özellikle aşırı efor sonrası ve valsalva manevrası sonrası bu klinik görüntü ortaya çıkar. Özofagus rüptürü ile ortaya çıkan mediastinal amfizem olgularında morbidite ve mortalitede artış görülür [65,67], hızlı tanısal endoskopi ve cerrahi müdahale gerekir [65,67,68]. Klinikte ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, boyun ağrısı, disfaji, sırt ağrısı, boğazda takılma hissi, disfoni, ateş ve hipotansiyon görülebilir. Hava deri altına geçerek boyuna ve yüze doğru ilerleyerek cilt altı amfizemine neden olabilir [66]. Tanıda posteroanterior akciğer grafisi, bilgisayarlı toraks tomografisi, bronkoskopi, özofagus perforasyonu şüphesinde özofagus pasaj grafisi, cilt altı amfizemi şüphesinde servikal direkt anteroposterior grafiden faydalanılabilir. Sonuç olarak; Spontan pnömomediastinum etyolojiye bağlı olarak acil müdahale gerektirebilen bir klinik tablodur. Tedavi sebebe yönelik olup hızla tanı konularak gerekiyorsa cerrahi girişim uygulanarak yapılmalıdır. 106 | Journal of Clinical and Analytical Medicine Spontan Özofagus Rüptürü Özofagusun spontan rüptürü ilk defa 1704 yılında Hollandalı hekim Boerhaave tarafından tarif edilmiştir [69,70]. Anatomik bakımdan özofagusda sindirim kanalının diğer bölümlerinde bulunan seroza katı bulunmaz, bu nedenle sindirim sisteminin diğer bölümlerine kıyasla düşük basınçlara bile karşı koyamayıp yırtılmasına sebep olabilir. Özofagusun distal bölümü sol plevranın, orta bölümü ise sağ plevranın hemen altında yer alır. Bu bölümlerde özofagusa destek sağlayacak yumuşak dokular bulunmaz. Kusma sırasında özofagus alt bölümünün çapı normalin 5 katına veya daha yüksek değere ulaşabilir. Kusma sırasında negatif göğüs içi basıncının artması lümen çapında ani değişiklikler ortaya çıkararak rüptür için uygun ortam yaratır [69,71]. Boerhaave Sendromu, kuvvetli öğürme ve kusma sonrasında oluşan spontan özofagus perforasyonu olarak tanımlanır. Genellikle aşırı yemek yemekle birlikte alkol alanlarda görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kirlenmesi söz konusudur [72]. Özofagusta lezyonların olması hem iatrojenik hem de spontan yaralanma riskini arttırır. Ayrıca (doğum, ağır yük kaldırma, öksürme) ani intraluminal basınç artışları da özofagus perforasyonlarına neden olabilir [72]. Özofagus rüptüründe ilk klinik görünüm substernal, epigastrik, sol lateral, interskapular bölgeye yayılan ağrıdır, miyokard infarktüsü, disekan anevrizma ve peptik ülser perforasyonunu düşündürür, kusmayla beraber veya kusmadan hemen sonra başlaması tanı için değerlidir, dispne hastaların yarısından fazlasında ortaya çıkar, cilt altı amfizemi başlangıçta sık değildir, kolayca atlanır, sıklıkla septik şok tablosu gelişir, hastaların çoğunda plevraya direk rüptür nedeniyle veya inflamasyona bağlı olarak plevral efüzyon gelişir [73]. Tanı direk grafi ve bilgisayarlı tomografide mediastinal genişleme, pnömomediastinum, boyunda cilt altı amfizem, hidropnömotoraks tespit edilmesiyle konur. Kontrastlı tetkikler doğru tanı için gereklidir. İlk çalışmalar gastrografin veya iyotlu yağlarla (lipiodol) yapılmalıdır. Eğer ekstravazasyon görülmezse yüksek dansiteli kontrast vermek için baryum kullanılabilir. İlk incelemede sonuç negatifse kontrastlı inceleme 1-2 saat içinde tekrarlanmalıdır [73]. Barrett’in ilk defa postemetik rüptürün cerrahi onarımını yaptığı 1946’ya kadar bu lezyon daima mortaldi. Onarım tekniklerinin gelişimine ve kritik hastaların bakımındaki ileri derecedeki ilerlemeye rağmen, mortalite oranları hala yüksek seyretmektedir. Klinik uygulamada postemetik rüptürün tanısında gecikmelerle karşılaşılmaktadır. Ayrıca bazı hekimlerin cerrahinin çok riskli olduğu ve hatta kontrendike olduğu görüşü tedavide gecikmeye, hatta ölüme neden olmaktadır [73]. Gerekli hazırlıklar yapılmadan uygulanan bir cerrahi girişimin mortalitesi oldukça yüksektir. Operasyon öncesi hastanın durumunu stabilize etmek için hızlı sıvı infüzyonu (3000-7000 ml), yoğun antibiyoterapi ve kan transfüzyonu yapılmalı, ilerlemiş mediastinit ve generalize sepsis bulguları olan hastalarda entübasyon ve solunum desteğinden kaçınılmamalıdır. 2-3 saatlik bu hazırlık periyodundan sonra yapılacak bir cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır [73]. Tanının geciktiği hastalarda efektif onarım güçlüğü ve yüksek mortalite oranları nedeniyle nonoperatif tedavi düşünülebilir. Mediastende sınırlı kalan ve hızlı yayılmayan apseden özofagusa geri serbest drenajın olduğu rüptürlü bir hasta konservatif yaklaşımla iyileşebilir, ancak erken tanı konan bir hastada cerrahi yerine medikal tedavi yaklaşımının seçilmesi son derece Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller risklidir [73]. Sonuç olarak; Genel kural olarak yaralanmadan sonra ilk 6-12 saat içinde yapılan direkt cerrahi onarım, mediastinal debridman ve plevral drenaj en az morbidite ve mortaliteye neden olan tedavi şeklidir, eğer tanı gecikirse primer onarım başarılı olmaz. [73]. Akciğer Kist Hidatik Rüptürü Ekinokoklar; Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus olmak üzere dört farklı türdür. En yaygın ve insanlarda en sık enfeksiyona sebep olanı E. granulosus’ tur, akciğer hidatik kisti E. granulosus’un larva formlarının neden olduğu zoonotik bir infeksiyondur [74]. Kist hidatikte insan ara konaktır, bulaşma sıklıkla infekte köpeklerden fekal-oral kontaminasyonla, kirlenmiş gıda ve su yoluyla olmaktadır [74,75]. Prevalans konusunda kesin veriler olmamakla birlikte 100 000’de 50, insidansın ise 100 000’ de 2-6 civarında olduğu tahmin edilmektedir [74-76]. Tutunma en sık karaciğerdedir (%60-70), karaciğerde tutunmayan embriyolar ise akciğerlere (%20-25) geçer, ardından sistemik dolaşıma katılarak kemik dahil tüm organ ve dokulara yerleşebilir (%10) [74,77]. Hastaların %5 ila %45’i asemptomatiktir [78]. Öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi en sık karşılaşılan semptomlardır. Perforasyon bulguları; hemoptizi, allerjik reaksiyonlar, hidropnömotoraks, kaya suyu ve membran ekspektorasyonudur. Kist sıvısı veya membranlarının ekspektorasyonu en tanısal semptomdur. Perforasyon sonrası hastanın genel durumu bozulabilir, nefes darlığı ve göğüs ağrısı artar, anaflaksiye bağlı ölümler görülebilir. Yerleşim yerlerine göre parietal plevra iritasyonu ile göğüs ağrısı, diyafragma iritasyonu ile omuz ağrısı, vena cava superior sendromu, karın ağrısı ve horner sendromu oluşabilir [74,78]. İnfekte hidatik kistlerde akciğer apsesi, bronşektazi, ampiyem gibi komplikasyonlar gelişebilir [74]. Tanıda en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Konvansiyonel grafilerde akciğer hidatik kistleri basit ve komplike olarak ayrılırlar. Bilgisayarlı tomografi hidatik kist değerlendirilmesinde ve gelişen komplikasyonların belirlenmesinde direkt radyografiye üstün bir görüntüleme yöntemidir ve akciğerde hidatik kist düşünülen bütün olgulara uygulanmalıdır [74,78]. Cerrahi tedavide amaç hastalığın total eksizyonu ve parankimin maksimum korunmasıdır. En sık uygulanılan cerrahi teknik torakotomi ile kistotomi+kapitonaj’dır. Bazı olgularda kistotomi tek başına yeterlidir [74,79]. Kistler spontan olarak ya da travma ile rüptüre olabilir. Hidatik kistin bronşa açılması, şiddetli öksürük ve kist sıvısını da içeren ekspektorasyona, membran çıkartılmasına ya da kanlı balgama neden olabilir. Vücutta yaygın kızarıklık, yüksek ateş, akciğer konjesyonu ve ileri derecede bronş spazmı ile karekterize hipersensitivite reaksiyonu gelişebilir. Eozinofili saptanabilir. Kistin büyüklüğü ve sıvının miktarına bağlı olarak membran parçaları ve kist sıvısının trakeayı ani tıkaması ile ölüm görülebilir [80]. Kist, plevra boşluğuna içindeki sıvısını boşaltarak rüptüre olabilir. Nadiren de intakt halde spontan olarak plevral boşluğa doğabilir. Her iki durumda da bronşiyal açıklıklar varsa plevral boşluğa hava girecektir. Bu durumda kuru öksürük, göğüs ağrısı, dispne, halsizlik ve ateş yükselmesi gibi semptomlar görülebilir. Bu tabloya pnömotoraks veya hidropnömooraksın fizik bulguları eşlik edebilir. Başlangıçta kistten şüphelenilmesi de kapalı sualtı drenajı sonrası, devam eden hava drenajı ile birlikte akciğerin ekspanse olmaması ve radyolojik olarak parankime ait kaviter bir lezyonun görülmesi tanıyı akla getirir [80]. Kistin bronşiyal ağaca rüptüründe erken dönemde ameliyat doğru değildir. Bazen alerjik reaksiyonlar ciddi olabilir. Hastada akut dönemde gelişen lokal doku reaksiyonu (parankim infiltrasyonu, konsolidasyon) gerileyene kadar konservatif tedaviye devam edilmelidir. Genellikle 10-15 gün olan bu bekleme sürecinde çevre parankimin iyileşmesi ile birlikte kistik kavite küçülür. Plevraya rüptüre kist hidatiklerde ise hızlı ampiyem gelişeceğinden olgu en kısa zamanda ameliyata alınmalıdır. Olgunun klinik tablosuna göre ameliyat öncesi tüp torakostomi ve kapalı sualtı drenajı acil olarak uygulanabilir. Dev kist hidatikler ise saptandığı anda opere edilmelidir [80]. Sonuç olarak akciğer kist hidatiklerinde bronşa veya plevraya olan perforasyon nedeniyle oluşabilecek masif hemoptizi ve hidropnömotoraks acil cerrahi tedavi gerektiren klinik tablolardır. Kaynaklar 1. Ekiz K. Yabancı cisim aspirasyonu. Koçar İH, Erikçi S, Baykal Y. Acil İç Hastalıkları. Gülhane Askeri Tıp Akademisi. Ankara. 2003. 436-444. 2. Kolbakır F, Keçeligil HT, Ankan A, Erk MK. Yabancı Cisim Aspirasyonları, Bronkoskopi Yapılan 152 Olgunun Analizi. Göğüs Kalp Damar Cer Derg. 1995; 3:117-120. 3. Esener Z, Şahinoğlu H, Yüksel M, Güney E. Yabancı cisim aspirasyonu uygulanan bronkoskopi ve anestezi sorunları. Ondokuz Mayıs Tıp Dergisi 1986;3:93-103. 4. Aytaç A, Yurdakul Y, İkizler C, Olga R, Saylam A. Inhalation of foreign bodies in children. Report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:145-151. 5. Mantel K, Butenand I. Tracheabronchial foreign aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986;145:211-216. 6. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J I’ediatr Surg 1984;19:531-535. 7. Yıldızeli B, Yüksel M. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu. Yüksel M, Kalaycı NG. Göğüs Cerrahisi. 1.Baskı. İstanbul. Bilmedya. 2001. s.677-687. 8. İnci İ, Özçelik C, Ülkü R, Eren N. Özofagus Yabancı Cisimleri: 682 Olgunun İncelenmesi Göğüs Kalp Damar Cer. Derg.1999;7:148-152. 9. Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, Tagge EP, Smith CD. Esophageal foreign bodies in children. Diagnosis, treatment and complications. AJR 1996;166:919-924. 10. Newman DE. Radiolucent esophageal foreign body; an oſten forgotten cause of respiratory symptoms. J Pediatr 1978; 92:60-63. 11. Remsen K, Lawson W, Biller HF, Som ML. Unusual prenestations of penetrating foreign bodies of the upper aerodigestive system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:32-44. 12. Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Özefagus yabancı cisimleri: 175 olgunun analizi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2008;16:244-249. 13. Craig RM, Vanagunas AD. Foreign bodies in the eosophagus. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 1763-1767. 14. Smith MT, Wong RK. Esophageal foreign bodies: types and techniques for removal. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9:75-84. 15. O’Sullivan ST, McGreal GT, Reardon CM, Hehir DJ, Kirwan WO, Brady MP. Selective endoscopy in management of ingested foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: is it safe? Int J Clin Pract 1997;51:289-292. 16-Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Zavos C, Mimidis K, Chatzimavroudis G. Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol 2006;40:784-789. 17. Çelik B, Furtun K, Demir H, Yılmaz MA. Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri. Gülhane Tıp Dergisi. 2009;51:71-74. 18. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, Rusch VW General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. p. 794–805. 19. Beauchamp G, Ouellette D. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers, J Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2002. p. 1195–1213. 20. Çok G, Karakuş H, Göksel T, Güzelant A, Bayındır Ü. Primer ve Sekonder Spontan Pnömotorakslı Olguları Karşılaştıran Geriye Dönük Bir Çalışma. Toraks Dergisi. 2001;2:18-21. 21. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 19501974. Am Rev Respir Dis. 1979;120:1379-1382. 22. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003; 58: 39–52. 23-Kuzucu A, Soysal Ö, Ulutaş H. Optimal timing for surgical treatment to prevent recurrence of spontaneous pneumothorax. Surg Today. 2006;36:865–868. 24-Topdag S, Ilçe Z, Aslaner A, Özaydin I. Spontan Pnömotorakslı Olgulara Yaklaşım: Beş Yıllık Deneyim. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2007;2:8-13. 25-Hood RM. Trauma to the chest. In: Sabiston DC, Spencer FC, eds. Surgery of the chest. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1990;14:383-417. 26-Kollef JMH. Loculated hemopneumothorax of a major fissure in patients with COPD and associated pleural disease. Chest. 1990;97:873-876. 27-Akay H. Hemotoraksta Tanı ve Tedavi Yaklaşımı. Solunum. 2002;4:195-205. 28-Muraghuchi T, Tsukioka K, Hirata S, Fukuda S, Mizugami K, Kishi A, et al. Spontaneous hemopneumothorax with abberant vessels found to be the source of bleeding: report of two cases. Surg Today. 1993;23:1119-1123. 29-Edinburgh KJ, Chung MH, Webb WR. CT of spontaneous hemothorax from intrapleural rupture of a pulmonary arteriovenous malformation. Am J Roentgenolgy. 1998;170;1399-1400. 30-Templeton PAH, Vainright JR, Rodriguez A, Diaconis JN. Mediastinal tumors presenting as spontaneous hemothorax simulating aortic dissection. Chest. 1998;93:828-830. 31. Mori M, Nakanishi N, Furuya K. Hemangiopericytoma of the mediastinium causing spontaneous hemothorax. Ann Thorac Surg. 1994;58:1525-1527. 32. Karlawish JH, Smith GW, Gabrielson EW, Liu MC. Spontaneous hemothorax caused by a chest wall chondrosarcoma. Ann Thorac Surg. 1995;59:231-233. 33. Teijeira FJ, Baril C, Younge D. Spontaneous hemothorax in a patient with hereditary multiple exostoses. Ann Thorac Surg. 1989;48:717-718. 34. Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y. Spontaneous hemopneumothorax. Ann Thorac Surg. 1996;62:1011-1015. 35. De Perrot M, Deleaval J, Robert J, Spiliopoulos A. Spontan hemopneumothorax - results of conservative treatment. Swiss Surg. 2000;6:62 -64. 36. Hsu NY, Hsieh MJ, Liu HP, Kao CL, Chang JP, Lin PJ. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax. World J Surg. 1998;22:23-27. 37. Tatebe S, Yoshiya K, Yamaguchi A. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax. Surg Laparosc Endosc. 1997;7:113-115. 38. Kim ES, Kang JY, Pyo CH, Jeon EY, Lee WB. 12- Year experience of spontaneous hemopneumothorax. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008;14:149-153. Journal of Clinical and Analytical Medicine | 107 Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller 39. Kakaris S, Athanassiadi K, Vassilikos K, Skottis I. Spontaneous hemopneumothorax: a rare but life-threatening entity. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:856–858. 40. Hsu NY, Shih CS, Hsu CP, Chen PR. Spontaneous hemopneumothorax revisited: clinical approach and systemic review of the literature. Ann Thorac Surg. 2005;80:1859–1863. 41. Rowell NR. Spontaneous haemopneumothorax. Br J tuberc. 1956;50:214-220. 42. Homma T, Sugiyama S, Kotoh K, Doki Y, Tsuda M, Misaki T. Early surgery for treatment of spontaneous hemopneumothorax. Scand J Surg. 2009;98:160-163. 43. Ohmori K, Ohata M, Narata M, Lida M, Nakaoka Y, Irako M. 28 cases of spontaneous hemopneumothorax. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1988;36:1059–1064. 44. Apilioğlulları B, Esme H. Spontan hemopnömotoraksın tedavisi; İki olgu. Cerrahi Sanatlar Dergisi. 2009;2:1-5. 45. Kandiş H, Güngör A, Katırcı Y, Deniz H, Deniz T. Sağlıklı bir gençte gözlenen spontan hemopnömotoraks. Akademik Acil Tıp Dergisi. 2008;7:46-48. 46. Lee SC, Cheng YL, Yu CP. Hemopneumothorax from congenital cystic adenomatoid malformation in a cryptorchidism patient. Eur Respir J. 2000;15:430-432. 47. Passero FC, Myers AR. Hemopneumothorax in systemic lupus erythematosis. J Rheumatol. 1980;7:183-186. 48-Kanno R, Suzuki H, Fujiu K, Yoshino Y, Ohishi A, Gotoh M. Hemopneumothorax associated with Marfan’s syndrome and congenital afibrinogenemia. Ann Thorac Surg. 2003;75:1304–1306. 49. Sharpe DA, Dixon K, Moghissi K. Spontaneous hemopneumothorax: a surgical emergency. Eur Respir J. 1995;8:1611–1612. 50. Meysman M, Verhaege W, Sacre R, Vanhulle A, van de Maele B, Vincken W. Emergency treatment of lifethreatening spontaneous haematopneuthorax. Eur J Emerg Med. 1996;3:274–276. 51. Hsu NY, Hsieh MJ, Liu HP, Kao ChL, Chang JP, Lin PJ, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax. World J Surg. 1998;22:23–27. 52. Muragushi T, Tsukioka K, Hirata S, Fukuda S, Mizugami K, Kishi A, et al. Spontaneous hemopneumothorax with aberrant vessels found to be the source of bleeding. Surg Today. 1993;23:1119–1123. 53. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, Liu YH, Hsieh MJ, Lu Hi, et al. Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax. Chest 2002;122:1844–1847. 54. Hsu CC, Wu YL, Lin HJ, LIN MP, Guo HR. Indicators of haemothorax in patients with spontaneous pneumothorax. Emerg Med J. 2005;22:415–417. 55. Deslauriers J, Leblanc P, McClish A. Bullous and bleb diseases of the lung, 3rd ed. Thomas W. Shields, Philadelphia.1989. p.745. 56. Horio H, Nomori H, Suemasu K. Video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous hemopneumothorax. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46:987–991. 57. Miyazawa M, Fujita T, Misawa R, Sakai T, Toishi M, Koyama H, et al. Thoracoscopic treatment for spontaneous hemopneumothorax. Surg Endosc. 2002;16:1106. 58. Erturan S. Masif Hemoptizi. Solunum. 2003;5:307-310. 59. Poyanlı A, Sencer S, Rozanes İ, Acunaş B. Masif Hemoptizinin Palyatif Tedavisinde Etkin Bir Seçenek: Endovasküler Girişim. Toraks Dergisi. 2001;2:22-26. 60. Jones KD, Davies RJ. Massive haemoptysis. Br Med J. 1990;300:899-890. 61. Shivaram U, Finch P, Nowak P. Plastic endobronchial tubes in the management of life-threatening hemoptysis. Chest. 1987;92:1108-1110. 62. Blattacharyya P, Dutta A, Samanta AN, Chowdhury SR. New procedure: bronchoscopic endobronchial sealing. a new mode of managing hemoptysis. Chest. 2002:121:2066-2069. 63. Leach MR. Respiratory emergencies I: medical. In: Davidson C, Treacher D, eds. Respiratory critical care. London, Arnold. 2002;105-123. 64. Katoh O, Kishikawa T, Yamada H, Matsumoto S, Kudo S. Recurrent bleeding aſter erterial embolization in 108 | Journal of Clinical and Analytical Medicine patients with hemoptysis. Chest. 1990;97:541-546. 65. Bilgin M, Kahraman C, Akçalı Y, Oğuzkaya F, Türker G. Spontan Pnömomediasten. Toraks Dergisi. 2003;4:183185. 66. Demirel A, Aynacı E, Özgül MA, Özgül G, Uysal MA. Primer spontan pnömomediastinum. Solunum. 2008;10:7173. 67. Ralp-Edwards AC, Pearson FG. Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg. 1994;58:1758-1760. 68. Flynn AE, Verrier ED, Way LW, Thomas AN, Pellegrini CA. Esophageal perforation. Arch Surg. 1989;124:12111215. 69. Yılmazkaya Y, Güneş F, Öztürk E, Çavuşoğlu Z, Sönmez Y, Alemdar A, ve ark. Boerhaave Sendromu (Bir Olgu Nedeniyle). Kartal Egitim ve Araştırma Klinikleri. 1990;1: 49-51. 70. Handerson JA, Péloquin AJ. Boerhaave Revisited: spontaneous esophageal perforation as a diagnosıic masquerader. Am J of Med. 1989;86:559-567. 71. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave’s syndrome: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg .1976;183: 401-408. 72. Yenigün B, Çelik A, Kayı Cangır A. Özofagus Yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni. 2010;1:60-74. 73. Özçelik C, İnci İ. Özofagus Yaralanmaları. Yüksel M, Başoğlu A. Özofagus Hastalıklarının Tıbbi ve Cerrahi Tedavisi. 1. Baskı. İstanbul. Bilmedya. 2002. s.77-108. 74. Uysal A, Gürüz Y, Köktürk O, Yüksel M, Çağırıcı U, Topçu S, ve ark. Türk Toraks Derneği Paraziter Akciğer Hastalıkları Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. 2009. s.8-11. 75. Sayır F. Kist Hidatikli Olgularda Cerrahi Deneyimimiz, The Eurasian Journal of Medicine. 2007:39:178-180. 76. Altıntaş K. İnsan sağlığı yönünden ekinokokkozun Türkiye’de ve dünyadaki epidemiyolojisi ve proflaksisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi Dergisi. 1998;3:182-186. 77. Esme H, Şahin DA. Akciğer Kist Hidatiğinin Tedavisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007; 27:870-875. 78. Gezer S, Sırmalı M, Fındık G, Türüt H, Öz G, Taştepe İ, ve ark. Simültane sağ akciğer ve karaciğer kist hidatiklerine tek aşamalı transtorasik yaklaşım: 200 olgunun analizi. SDÜ. Tıp Fak. Derg. 2008;15:1-5. 79. Ciſtci IH, Esme H, Sahin DA, Solak O, Sezer M, Dilek ON. Effect of octenidine dihydrochloride on viability of protoscoleces in hepatic and pulmonary hydatid diseases. J Natl Med Assoc. 2007;99:674-677. 80. Yuncu G, Sevinç S. Akciğer Hidatik Kistleri. Ökten İ, Güngör A. Göğüs Cerrahisi.1. Baskı. Ankara. Sim Matbaacılık; 2003. s.1011-1024.
