hareketli bölümlü protez planlaması - Diş Hekimliği Fakültesi

T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
PROTEZ ANABİLİM DALI
HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZ PLANLAMASI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Roman AMİRFARZANEH
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan YILMAZ
İZMİR - 2012
ÖNSÖZ
Tez yazım çaışmalarım sırasında değerli görüş ve düşüncelerini benden
esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Gökhan YILMAZ hocama sonsuz saygı ve teşekkürlerimi bir
borç bilirim.
İZMİR, 2012
Stj. Diş Hekimi Roman AMİRFARZANEH
İÇİNDEKİLER
1-GİRİŞ
2-GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2
2.1. İskelet Protez Elemanları ................................................................................. 3
2.1.1. Ana Bağlayıcılar ..................................................................................... 3
2.1.1.1.Üst Bağlayıcılar .......................................................................... 4
Palatinal Bant ................................................................................... 4
Çift Damak Barı............................................................................... 5
U Plak .............................................................................................. 5
Palatinal Plak ................................................................................... 6
Palatinal Bar .................................................................................... 7
2.1.1.2.Alt Bağlayıcılar ........................................................................... 8
Lingual Bar ..................................................................................... 8
Lingual Çift Bar ............................................................................... 8
Lingual Plak ..................................................................................... 9
Labial Bar ........................................................................................ 10
Singulum Barı .................................................................................. 11
Sublingual Bar ................................................................................. 11
2.1.2. Minör Bağlayıcılar .................................................................................. 12
2.1.3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular .......................................................... 13
2.1.3.1. Direkt Tutucular ......................................................................... 13
Çevresel Kroşeler ............................................................................ 14
Dişeti Kroşeleri ................................................................................ 20
2.1.3.2. İndirekt Tutucular....................................................................... 23
2.1.4. Eğer Bölümü ve Kaide Plağı .................................................................. 25
2.2. Planlama Prensipleri ....................................................................................... 26
2.2.1.Kennedy I Olgularda Planlama ................................................................ 26
2.2.2.Kennedy II Olgularda Planlama .............................................................. 26
2.2.3.Kennedy III Olgularda Planlama ............................................................ 27
2.2.4.Kennedy IV Olgularda Planlama ............................................................. 27
3- SONUÇ ............................................................................................................... 30
4-ÖZET ................................................................................................................... 31
5-KAYNAKLAR ..................................................................................................... 32
6- ÖZGEÇMİŞ......................................................................................................... 34
1. GİRİŞ
Vücutta herhangi bir organ kaybedildiği zaman yapay bir apareyle yerine
getirilmesine protez denir. Hareketli bölümlü protezler hasta tarafından takılıp çıkarılabilir.
Hareketli bölümlü protezler, ağızda hem destek dişlerden hem de yumuşak dokudan
destek alır. Destek dişler kuvvet karşısında dirençlidir ve rezilyensi çok azdır, ama
yumuşak doku kuvvet karşısında daha çok rezilyens gösterir bu nedenle protez destek
dişleri birleştiren eksen üzerinde devrilir.( 2)
Hareketli bölümlü protezin stabilitesini sağlamak zordur. Aynı zamanda hasta da
bu durumdan rahatsız olur ve çeşitli nedenlerle protezi kullanmak istemez. Hareketli
bölümlü protezin en iyi taraflarından biri de her zaman geri dönüşü olmasıdır. Hasta
protezi kullanmasa da ağızda geri dönüşü olmayan bir değişiklik olmaz. Bu nedenle
hareketli bölümlü protezin planlamasında dikkate almamız gereken pek çok faktör vardır.
2. GENEL BİLGİLER
Hareketli bölümlü
protezlerde kuvvetler iki ayrı doku tarafından çene
kemiğine iletilir. Bu dokulardan birincisi destek dişler ve ikincisi ise mukoperiost
ve kemikdir. Kaide plağının arkasında destek dişlerin olmadığı protezlere, distal
uzantılı protez veya serbest sonlanan protez de denir.
Hareketli bölümlü protezin planlamasında pek çok faktör vardır, protez
yapımında bunlara dikkat etmeliyiz.
Protez planlamasını etkiliyen faktörler
-Destek dişlerin durumu
-Destek dişlerin bölgesi
-Dişsiz bölgenin sayısı
-Hastanın yaşı
-Hastanın pisikolojik durumu
-Hastanın sosyal durumu
-Hastanın dudaklarının durumu
-Hastanın beklentileri
-Hastanın sistemik sağlık durumu
Çoğu zaman hasta hareketli bölümlü protez kullanmayı istemez ve daha
protezi ağzına takmadan ben bu protezi kullanmam diye itiraz eder.
Bu tür hastada çok iyi hareketli bölümlü protez yapılsa bile hastanın
şikayetleri bitmez ve hasta protezi benimsemez. Bu nedenle hareketli bölümlü
protezin başarısı öncelikle hastanın protezini benimsemesine, protezine sahip
olmaktan memnun olmasına bağlıdır. Hasta protezini benimsemiyorsa protezinden
memnun olamaz.
2
2.1. Hareketli bölümlü protez elemanları
1. Ana Bağlayıcılar
2. Küçük Bağlayıcılar
3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular
A.
Direkt Tutucular
a)
Kron İçi Hassas Tutucular
b)
Kron Dışı Hassas Tutucular
B.
İndirekt Tutucular
4. Yapay Dişleri Üzerinde Taşıyan Eyer Bölümü (Kaide Plağı Kısmı)
Resim 1: Bölümlü Protezin Elemanları
A.Alt Protez B.Üst Protez
a.Ana Bağlayıcı b.Küçük Bağlayıcı c.Tırnak d.Kroşe e.Karşıyıcı Kol f.İndirekt Tututcu g.Kaide
Plağı
2.1.1. Ana Bağlayıcılar
Gerek üst, gerek alt çenede protezin tüm elemanlarını iki taraflı bağlayan ana
bağlantı kısmıdır. Kaide plakların stabil olmasını ve çiğneme basıncının geniş alana
yayılmasını sağlar. Kuvvet karşısında esnememeleri için yeterince rijit olmaları
gerekir.
3
Ana bağlayıcıların genel özellikleri
-Ağız dokularına zarar vermeyecek metalden yapılmalıdır.
-Basıncı geniş alana yaymaları önemlidir.
-Dili tahriş etmemelidir.
-Gereğinden fazla yer kaplamamalıdır.
-Mümkün olduğunca dişetlerinden uzakta seyretmelidir.
2.1.1.1. Üst Ana bağlayıcılar
Palatinal Bant (palatal band)
En çok kullanılan üst ana bağlayıcıdır. Rijit bir ana bağlayıcıdır. Çiğneme
basıncını geniş alana yayar. Damak ön bölgesinin açık olması nedeniyle fonasyona
engel teşkil etmemesi önemli bir avantajıdır. Hasta Büyüklüğü nedeniyle palatinal
plağı kullanılamıyorsa palatinal bant kullanılabilir. (1, 4)
Resim 2: Palatinal Bant
4
Çift Damak Barı (Anteroposterior Palatinal Bar)
Ön ve arka dişler arasında aralıklı boşlukların olduğu olgularda ve Torus
palatinus varlığında kullanılabilir. Ayrıca hastanın bulantı refleksi fazla ise büyük
ana bağlıyıcı kullanılamıyorsa bu bar kullanılabilir.İki bardan oluşur.
Öndeki bar, yassı arkadaki bar yarım oval şekilde olmalıdır. Her iki bar orta
çizgiye göre dik açı ile hazırlanmalıdır. Ancak kenarları yuvarlatmalıdır.(5)
Resim 3: Çift Damak Barı
U plak
Mekanik açıdan zayıf, hasta açısından rahatsızlık verici bir bağlayıcıdır. Doku
Desteği açısından da olumsuzdur. Dişlerin olduğu bölgede dişeti sınırının 6 mm
uzağından seyretmelidir. Singulumların plak ile örtüldüğü protezlerin dezavantaji
ağır olmasıdır.(1,4)
5
Resim 4: U Plak
Palatinal Plak
Diş eksikliği fazla olunca mukoza desteğinden yararlanmak amacıyla
kullanılır. Bu ana bağlayıcı fonksiyonel yükü geniş alan yaymakla, birim yüzeye
düşen yükü, en aza indirgemiş olur. Kaidenin fonksiyonel kuvvetler altındaki
hareketi, plağın büyümesi nedeniyle artan adezyon dolayısıyla azalacaktır kaide
plağının hareketi azalınca, destek dişler üzerinde uygulanan tork kuvvetlerinin etkisi
de azalacağı için, fizyolojik yönden olumludur.(5)
Yapısal özellikler: Rugalar kapatılıyorsa plak iç yüzeyi rugaların şeklini
aynen yansıtmalıdır. Serbest sonlu olgularda kullanılanlarda posterior kenarlar tam
protezlerdeki gibi planlanır. Üstte tüber maksillayı içine alır palatinal plak mümkün
olduğunca ince olmalıdır. Ana bağlayıcı altında ekzostoz ya da torus varsa o bölgede
rölyef yapılır.
Boşluk bölgesi çok uzun değilse ana bağlayıcının arka sınırının AH hattına
kadar fazla uzatılmasına gerek yoktur.(6)
6
Resim 5: Palatinal plak
Palatinal Bar
Palatinal barın mekanik açıdan etkili olabilmesi için damağın tam ortasında
yer alması gerekir. Kaldıraç hareketleri nedeniyle sonu serbest olgularda şayet önde
de boşluk varsa, tek damak barının endikasyonu yoktur. Çünkü bu durumda tork
kuvvetlerine dayanabilmesi ve dikey destek sağlayabilmesi için çok kalın yapılması
gerekir ve bu durum da hastayı rahatsız eder, konuşmasını bozar.
Barın orta bölümü genişletilerek bar+band şeklinde modifiye edilerek de
kullanılabilir.(2)
Resim 6: Palatinal Bar
7
2.1.1.2.Alt Ana Bağlayıcılar
Lingual Bar
En çok kullanılan alt ana bağlayıcıdır. Uygulanması kolaydır. Dil tarafında
yer alır. Ana bağlayıcının üst sınırının ince, alt kenarının ise kalın olması gerekir(3).
Bar mukozaya aşırı derecede temas ettirilmez.
Lingual barda, vuruk meydana gelmesin diye ana modelde barın altına rölyef
mumu konmalıdır. Bu şekilde lingual barın altıyla mukoza arasında, vuruğu önleyen
belli bir aralık olur. Arkası serbest alt protezlerde, zamanla kaide plağı, distal
tırnakların etrafinda mukozaya doğru çöktüğü için, lingual bar öne doğru hareket
ederek mukozayı yaralar. Bar ince olduğu için barın altında fazla alamayız. Arkası
serbest alt çenelerde, torus lingualis ve andırkat olduğu durumlarda, protez zamanla
çöktükçe lingual bar vurmasın diye, ana modelde lingual barın geldiği yere kalınca
rölyef mumu koyulmalıdır.
Resim 7: Lingual bar
Lingual bar+Kennedy barı (Lingual Çift Bar)
Lingual bar, alt ön dişlerin yüzeylerinde seyreden kennedy bar ile çift Lingual
barı oluşturur. Kennedy barı, alt ön dişlerin lingual yüzeylerinde uç uca eklenmiş
8
stabilize edici kroşe kolları özelliğinde olup, her iki uçta yardımcı oklüzal tırnaklarla
desteklenir. Böylece iyi bir indirekt tutucu olmaları yanında, proteze horizontal
stabilite ve desteklik kazandırır.
Serbest sonlu olgularda, yan boşlukların uzun olduğu ve aşırı rezorbe
kretlerde ve yan boşlukların çok yüksek olduğu olgularda kullanılır.(7)
Resim 8: Lingual Çift Bar
Resim 9: Modifiye Kennedy Barı Dişler
arasında diastema olduğunda uygulanır.
Lingual Plak
Çok kullanılan bir ana bağlayıcı değildir. Alt ön grup dişlerin lingual yüzey
konturlarına ve interproksimal embrazürlere uyum sağlayan bir plak şeklindedir.
Ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda protezlerin sürekli ağızda kalmasına bağlı olarak,
dişlerin lingual yüzeylerinde aşınma ve dişetinde yangıya neden olabilir. Ön dişlerin
restorasyonu gereken olgularda, aşırı derecede yüksek Lingual frenulum varlığında,
dişetinin aşırı çekildiği durumlarda da dişeti kenarıyla ağız döşemesi arasında yeterli
aralık olmadığı için ve periodontal desteği zayıf olan ön dişleri splintlemek amacıyla
kullanılır.(5,9)
9
Resim 10:Lingual Plak
Labial Bar(Vestibul Bar)
Alt ön grup dişlerin labial mukozası üzerinde yer alır veya bazı olgularda arka
grup dişlerin bukkaline kadar uzanır. Alveol konturunun dışında yer aldığında, dudak
ve labial mukoza arasındaki metal kalınlığı hastayı rahatsız eder. Linguale doğru
aşırı derecede eğimli olan ön dişler vepremolarların varlığında, aşırı ekvator altı
girintisi nedeniyle tek seçenektir. Büyük lingual torus ve ekzostosların varlığında
opere edilemiyorsa ana bağlayıcı labialden geçirilerek kullanılır.(3,10)
Resim 11: Aşırı lingualize ön dişlerde uygun olmayan lingual bar ve labial bar endikasyonu
10
Singulum Barı
Daha çok serbest sonlu olgularda,7-8 mm’lik ağız tabanı mesafesinin yeterli
olmadığı durumlarda kullanılır. İyi bir indirekt tutucu etkinliği vardır. Singulumlar
üzerinde yer alır. Dişetlerine değmez. Barın dişlerle temas eden yüzeyi dişlerin
şeklini yansıtır. Dişlerin olduğu kısmın ölçüsü çok net alınmalıdır ve hassas
çalışmalıdır. Dişlerin linguale aşırı devrik olduğu durumlarda, uygun giriş yolu
olmadığı için yapılamaz. Daha çok lingual frenulumların yüksek, alveol kret
rezorbsiyonunun fazla olduğu serbest sonlu olgularda kullanılır.(10)
Resim 12:Singulum Bar
Sublingual Bar
Alt ön lingual bölgede lingual bar için yeterli yer yoksa ve lingual plak
yapmak istemiyorsak sublingual bar yapabiliriz. Sublingual bar lingual sulkusta
seyreder. Daha aşağıda konumlanması dışında, yapısal olarak lingual bara benzer.
Armut şeklinde bir kesiti vardır. Dili ve özellikle de lingual Frenilumu rahatsız etme
olasılığı nedeniyle kullanımı pek tercih edilemez, Ancak yuvarlak şekilli lingual
sulkusa sahip hastalarda tolere edilebilir.
11
Resim 13: Sublingual Bar
2.1.2.Küçük (Minör) Bağlayıcılar
Minör Bağlayıcılar, kroşeler, indirekt tutucular ve protez kaidesini major
bağlayıcıyla birleştirir. Aynı zamanda, kuvvetlerin protez elemanları arasında
dağıtılmasını sağlayarak, stresin tek bir noktada birikmesini önlerler.(2)
Uygulanacağı yere göre dört tip minör bağlayıcı mevcuttur:
- Kroşeleri major bağlayıcıyla birleştirenler,
- İndirekt tutucular veya yardımcı tırnakları major bağlayıcıyla birleştirenler,
- Protez kaidesini major bağlayıcıyla birleştirenler,
- Bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolu şeklinde görev yapanlar.
Minör bağlayıcıların 2 önemli fonksiyonu vardır:
1.Proteze gelen basınçları destek dişe iletmek.
Serbest sonlu olgularda proteze gelen kuvvetler esas olarak dokular yoluyla
çene kemiğine iletilir. Ancak destek dişe yakın bölgelerde proteze gelen kuvvetler
oklüzal tırnaklar ve destek dişlerle çene kemiğine iletilir.
2.Destek dişe gelen basınçları proteze iletmek.
Minör baglayıcıların ikinci fonksiyonu, oklüzal tırnaklar ve diğer stabilize
edici komponentlerle destek dişe gelen kuvvetlerin bir kısmını proteze iletmektir.
12
2.1.3.Destek Dişlere Uygulanan Tutucular
A.Direkt Tutucular
a.Kron Dışı Tutucular:
Hassas Tutucular
Kroşeler
b.Kron İçi Tutucular(Hassas Tutucular)
B.İndirkt Tutucular
2.1.3.1.Direkt Tutucular
Destek dişleri sararak hareketli bölümlü protezlere gelen zararlı kuvvetlere
direnç gösteren, tutuculuk ve stabilite sağlayan protez bileşenine direkt tutucu denir.
Bunlar, kron içi ve kron dışı direkt tutucular olarak iki ana gruba ayrılırlar.
Kroşeler
Destek dişi kavrayan ve bu şekilde bölümlü protezin üzerine isabet eden
çiğneme kuvvetinin bir kısmını destek diş aracılığıyla dişin periodonsiyumuna,
oradan da çene kemiğine iletecek şekilde çalışarak protezi taşıyan, stabilizasyonu
sağlayan işlevsel bölümlerdir.
Kroşenin sahip olması gereken özellikler:
1.Dişin çevresini 180 dereceden fazla sarmalıdır.
2.Retantif kol mutlaka karşılayıcı kolla karşılanmalıdır.
3.Olanaklar ölçüsünde estetik olmalıdır.
4.Kroşe yeterli tutuculuk sağlamalı, destek dişteki en uygun bir ekvatoraltı
bölgesine yerleştirilmelidir.
5.Destek dişler üzerine minimum basınç uygulamalıdır.
13
6.İşlev dışında pasif olmalıdır. İşlev sırasında fonksiyonel kol aktif hale
geçer ve karşılayıcı kol devreye girer.
7.kroşeler dişin boyutlarını büyütmemelidir.
8.Retantif kol dişin 1/3 alt bölgesine, resiprokal kol dişin 1/3 orta bölgesine
yerleştirilir.
9.Retantif kroşe kolları,
kavsin her iki tarafında da dişlerin aynı
yüzeylerinden tutuculuk sağlamalıdır.
10.Serbest sonlanan olgularda destek dişlerde eğilme ve tork kuvvetlerine
sebep olmayacak şekilde planlanmalıdır.(1)
Kroşelerin Sınıflandırılması (3)
a. Kroşenin Destek Dişe Yaklaşımına Göre
1. Kroşe dişe okluzal yönden yaklaşıyorsa “Çevresel Kroşe” adını alır.
2. Kroşe dişe kole bölgesinden yaklaşıyorsa “Dişeti Kroşesi” adını alır.
b. Kroşenin yapım şekline göre
1.Döküm Kroşeler
2.Büküm kroşeler
3.Kombine Kroşeler
Çevresel Kroşeler
Akers Kroşe (Basit Çevresel Kroşe-Üç Kollu Kroşe)
Kroşeler içinde en sık kullanılandır. Bu kroşe üç ana kısımdan oluşur:
1)Retantif kol, 2)Resiprokal kol, 3)Okluzal tırnak
14
Resim 14: Resiprokal Kol
1)
Resim 15: Retantif Kol
Retantif kol:3 bölümden oluşur:
X.Sert Kısım: Destek dişin ekvatorunun üzerinde yer alır. Dik yöndeki
gömülmeyi ve yan kuvvetlerin zararlı etkilerini engeller.
Y.Yarı Sert Kısım: Destek dişin ekvatorunun üstünde yer alır. Her iki
bölümün fonksiyonlarını kısmen paylaşır.
Z.Esnek Kısım:
Ekvatorun altında yer alır. Protezin mukozadan
uzaklaşmasını önler.
Resim 16: Fonksiyonel Kolun Bölümleri
2)
Resiprokal kol: Karşılayıcılık görevi görür. Fonksiyonel kolun
oluşturduğu basıncı nötralize eder.
15
3)
Oklüzal tırnak: Dik kuvvetleri dişe ve kroşelere dağıtır, gingival
yöndeki çökmelerini engeller. Kroşe kollarının birbirinden ayrılmasına engel
olur.(2,4)
Ring Kroşe (Halka Kroşe)
Genelde yüksek ekvator çizgisine ve diagonal ekvator çizgisine sahip eğilmiş
dişlere uygulanır. Oklüzal tırnak 1 veya 2 tane olabilir. Bu kroşe mutlaka bir
kuvvetlendirici kol içermelidir. Kuvvetlendirici kol kroşeye desteklik sağlar ve yatay
stabilizasyona katkıda bulunur yumuşak dokunun deformasyonunu önler.(3,11)
Bu kroşe çoğunlukla arkada tek başına kalmış devrik bir molar dişte
kullanılır.
Resim 17: Halka kroşe
Resim 18: Kuvvetlendirici kolu
olan halka kroşe
Geri Etkili Kroşe (Back Action Kroşe)
Bu kroşe ring kroşenin bir modifikasyonudur. Bukkale devrik kaide plağının
önündeki küçük azı dişlerine yapılır. Genelde üst küçük azılar bukkale devriktir.
Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça lingualde veya palatinalde ise bu geri etkili
16
kroşedir. Az miktarda andırkata sahip veya aşırı derecede bukkale eğimli olan
dişlerde kullanılmak üzere planlanmıştır.
Resim 19: Geri Etkili Kroşe
Ters Geri Etkili Kroşe (Reverse Back Action Kroşe)
Kaide plağının önündeki küçük azı dişi linguale devrikse lingualde ekvator
çok yüksektedir. Bukkalde ise ekvator kolededir. Bu durumda akers kroşe yapmak
mümkün olamaz. Bu durumda ters geri etkili kroşe uygundur.
Destek dişteki andırkat kısım lingualde ise retantif kolu da lingualdedir, alt
premolarlar böyledir. Buna ters geri etkili kroşe denir. Oklüzal tırnak distalde yer
alır.
17
Resim 20: Ters Geri Etkilli Kroşr
Geri dönen Kroşe (Saç Tokası Kroşe)
Böyle bir kroşe daha çok klinik kron boyu yüksek dişlerde veya diagonal
ekvator hattına sahip dişlerde en uygun ekvatoraltı distobukkal bölgede yer alıyorsa
kullanılır. Üst premolarlar için estetik değildir. Alt premolar ve molar dişlerde
kullanılabilir. Dönen kısım ekvator altı bölgeye yerleştirilir.
Resim 21: Geri Dönen Kroşe
Sırt Sırta Akers Kroşe (Bonwill Kroşe-Emraşür Kroşe)
İki çevresel kroşenin gövdelerinden birleşmelerinden meydana gelen bu kroşe
sistemi iki oklüzal tırnağa sahiptir. Omuz iki destek dişin kontaktına yerleştirilir.
18
Destek dişler üzerinde bir ağız hazırlığı yapılmalıdır, aksi halde kapanışı engeller.
Modifikasyon boşluğu olmayan kennedy II ve III ’de kullanılır.
Resim 22: Sırt Sırta Akers Kroşe
Çok Parçalı Kroşe (Multipl kroşe)
Yüz yüze bakan ve arkada resiprokal kolları birleşmiş olan iki tane Akers
kroşe olarak düşünülebilir. İki oklüzal tırnak ve iki retantif kol içerir.
Resiprokal kollar ise birleşmiştir. Modifikasiyonsuz KII ve KIII olgularında
dişli bölgede kullanılır.(1)
Resim 23: Multipl Kroşr
Yarım yarım Kroşe
Bu kroşenin çevresel kolu bir yönden retantif kolu ise bir yönden yükselir. Bu
kroşenin planlamasında ikili retansiyon düşünülmüştür.
19
Tek taraflı sonsuzluk olgularda kullanılır.(1,3)
Resim 24: Yarım -Yarım Kroşe
Meziodistal Kroşe
Tek başına kalmış ön dişlerde veya kanin dişlerde kullanılır. Kroşenin
kavrayıcılık özelliğinden yararlanılır. Distal uzantılılı bir protezde kullanıyorsa
destek dişe aşırı yük gelmesine neden olur.(3)
Resim 25: A-B,Meziodistal Kroşe
Dişeti Kroşeleri (Bar Kroşeler)
Bu tip kroşeler, protez iskeletinden veya plağından çıkarak destek dişteki
retantif bölgeye gingival yönden yaklaşırlar. Retansiyonları kavrayarak değil, destek
dişe uzanan kollarının deformasyona direnciyle ilgilidir. Bu nedenle diş üzerindeki
çok küçük bir retantif bölgede bile dişeti kroşesi ile tutuculuk sağlanabilir.(11)
20
Genellikle tutucu kısmın şekline göre isim alırlar. L-bar, T-bar, I -bar kroşe
gibi.
Resim 26: I Bar Kroşe
Resim 27: Y bar Kroşe
Resim 28: Modifiye T Bar kroşe
RPI Kroşe Sistemi: Mezyal tırnak, aproksimal plak ve I bar kroşeden oluşan
RPI kroşe sistemi arka sonsuz hareketli bölümlü protezler için oldukça kullanışlı bir
kroşe sistemidir. Bu kroşe birçok kroşeden daha estetik bir planlama sağlar. Aynı
zamanda dental karies riskini azaltmakta ve bu suretle yemek esasında doğal gingival
stimuluslara izin vermektedir. RPI kroşe dayanak dişteki Tork kuvvetlerini
azalmaktadır.(14,15) Arka sonsuz kısma gelen kuvvetler dayanak dişteki mezyal
tırnak üzerinde dönme ekseni oluşturmakta; aproksimal plak Gingival yönde hareket
ederken, I-bar kroşe mezyogingival yönde dişten uzaklaşarak hareket etmektedir.(12)
I barlar en iyi seçenek olarak düşünülür çünkü çevresel kroşelere oranla aynı
Andırkatda daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. Ancak çevresel
Kroşeler vestibular derinliğin az olduğu durumlarda, underkat, ekzostos ve labiale
devrilmiş dayanakların varlığında I barlara tercih edilir(9)
21
Resim 29: PRI Kroşe Sistemi
De Van Kroşes (İnfrabulge)
Metal veya akrilik kaidenin periferinden çıkan bir bar kroşesidir. Kavrayıcı
etkisi azdır. Döküm veya büküm olarak yapılabilir. Serbest sonlu olgularda
ekvatoraltı bölgesi destek dişin distalinde yer alıyorsa kullanılabilen bir bar
kroşesidir.(13)
Resim 30: De Van Kroşe
Kombine Kroşe (Bileşik Kroşe-Kombinasyon Kroşesi)
Tam yuvarlak bükme telden yapılan bir tutucu kroşe kolu ile döküm
Resiprokal kol ve tırnaktan oluşur. Resiprokal kol bar kroşe formunda olabilmesine
rağmen genelde çevresel kol tercih edilir. Bükme teller adeta bir kuvvet kırıcı olarak
görev yaparlar ve destek dişe uygulanan tork ve rotasyonel kuvvetleri minimuma
indirirler.
22
Resim 31: Kombine Kroşe
2.1.3.1.İndirekt Tutucular
Hareketli protezin rotansyonel kuvvetlere karşı direnç gösteren bileşenlerine
“indirekt tutucular” denir. Özellikle serbest sonlu olgularda destek ekseni etrafında,
protezin rotasyon hareketini engelleyen elemanlardır.(3,5)
İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler
1.Ana bağlayıcı tipi
2.İndirekt tutuculuğu etkin olarak sağlamak için, indirekt tutucuları kroşelerin
retantif uçlarından daha yüksek seviyede oklüzal düzleme yakın olarak yerleştirilir.
3.Destek eksenine olan uzaklık: İndirekt tutucular destek ekseninden ne kadar
uzak olursa o kadar etkin olurlar.
4.Serbest kaide plağının uzunluğu: Sonu serbest olan kısım ne kadar kısa
olursa indirekt tutucu etkinlik o oranda artar.
İndirekt Tutucuların Görevleri
1.Retansiyon ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini engellerler.
2.Daha fazla sayıda destek dişe oklüzal kuvvetlerin dağılımını sağlarlar.
23
3.Ana
bağlayıcının
oklüzal
kuvvetler
karşısında
yumuşak dokulara
gömülmesine engel olurlar. Oklüzal tırnak görevi görürler.
4.Rebazaj ve besleme işlemi için ölçü alma sırasında indirekt tutucular
rehberlik yaparlar.
5.Ana destek dişler üzerinde anterio-posterior eğilmeyi azaltırlar.
İndirekt Tutucu Şekilleri:
Oklüzal tırnak: Kroşenin oklüzal tırnakları eğer destek ekseninden uzakta
yer alıyorsa indirekt tutuculuk etkinliği gösterir.
Serbest sonlu olgularda mezial tırnak içeren modifiye geri etkili kroşesi
uygulanınca kroşelerin mezialdeki oklüzal tırnakları aynı zamanda indirekt tutucu
işlevi görür.
Yardımcı Oklüzal Tırnak: En ideal indirekt tutucu, serbest sonlu kaideden
mümkün olduğu kadar uzak bir oklüzal yüz üzerinde yer alan yardımcı oklüzal tırnak
örneğin birinci premolarların mezialine uzatılır.
Yanlız Kanin Dişe Konan İndirekt Tutucu: Küçük azının mezial kenarı
destek eksenine çok yakınsa veya bu noktaya konulamıyorsa kanin dişe veya kesici
dişlere bir indirekt tutucu yerleştirilebilir. Bu kanin dişinde singulum tırnağı kesici
dişte ise insizal tırnak şeklindedir.
Oklüzal Tırnaktan Çıkan Uzantı: Birinci premolar dişe bir kroşe uygulanır.
Buradan kanine bir tırnak uzatılır. İlave bir tutuculuk sağlanır.
Kennedy Barı: Lingual bara kennedy barı eklenmesi indirekt tutucu
etkinliğini artırır. Çünkü daha fazla sayıda diş üzerine kuvvet dağılır. İlave bir
indirekt tutucu katkı sağlanır. Alveoler kretlerin çok rezorbe olduğu ve yan
boşlukların çok yüksek olduğu, kanin dişlerin boylarının kısa olduğu serbest sonlu
olgularda lingual bara kennedy barı eklenir.
24
Ruga Desteği:Özellikle palatinal plak uygulandığında plağın Rugalara
uzatılması ile direkt ve indirekt tutuculuk sağlanır. Ancak uzatılması konuşmayı
bozar.
Cummer Kolu: Üst çenede ana bağlayıcıdan uzantılarla çıkan kanin dişlere
uzanan indirekt tutuculardır. İlave bir indiret tutuculuk sağlar. Dezavantajı kaninlere
aşırı düzeyde kuvvet getirmesidir ve kaninlerin öne doğru eğilmesine neden
olabilir.(3)
2.1.4.Eyerler ve Kaide Plakları
Protez kaidesi, rezidüel krete uyumlanan ve üzerinde suni dişleri taşıyan
metal ve/veya akrilikten yapılan protez bölümüdür. Üzerindeki yapay dişleri taşır ve
okluzal kuvvetlerin destek dokulara iletilmesini sağlar. Protez kaidesinin esas işlevi
yapay dişlere desteklik sağlamak olsa da, uygun şekilde planlanan protezin,
stabilizasyon ve tutuculuğuna da yardımcı olur.(13)
Protez kaidesinin diğer bir fonksiyonu da rezidüel kretlerin üzerindeki
dokularda
oluşturacağı
uyarım
etkisiyle
stimülasyon
sağlamaktır.
Protezin
fonksiyonel hareketleri sırasında, kaidenin dikey yöndeki hareketi destek dokularda
stres oluşturur. Ağız dokularının fizyolojik tolerans limitleri içindeki stresler altında
şekillerini-bütünlüklerini daha iyi korurlar ve uyarıcı kuvvet gelmeyen benzer
dokulardan daha iyi durumda olurlar. Aşırı kuvvetler ise çene kemiğinde rezobsiyona
yol açar.
.
25
2.2.PLANLAMA PRENSİPLERİ
Hekim ve teknisyenin işbirliği ile metal kaideli bölümlü protezleri elde etmek
ve metal alt yapının hazırlanabilmesi için tanı modeli üzerinde protez parçalarının
şekillerinin belirlenmesine, planlama denir. Planlamada, proteze çiğneme yükünün
destek dişler aracılığı ile nerde olacağı, hangileri olacağı ve nasıl yerleştirileceği
belirlenir;
ayrıca
Fonasyon,estetik
profilaksi
fonksiyonları
göz
önünde
bulundurulmalıdır.(16)
İskelet protezlerde bilimsel planlama yapılması çok önemlidir; çünkü iskelet
protez, retantif kroşe kolları dışında her tarafı rijit olan bir bütündür. Modelin
paralelometre ile analiz edilerek planlanması en doğru yöntemdir. Paralelometre
yardımı ile yapılmayan protezler iyi bir giriş yolu oluşturulmadığı için yerine
oturmayabilir veya yeterli tutuculuk sağlamayabilir.
Planlama yapılırken ağızdaki dişsiz bölgeler ve modifikasyonlar da göz
önünde bulundurularak yapılmalıdır.
2.2.1.Kennedy I Sınıfında Temel Planlama Kuralları
Çiğneme yükünün azaltması için mümkün olduğunca okluzal yüzü dar dişler
kullanılmalı ve diş sayısı azaltılmalıdır. Çiğneme yükünün dişler ve alveoler kretler
arasında eşit olarak dağıtılmasına çalışılmalıdır. Bu da kaide plağını mümkün olduğu
kadar geniş tutmak ve çok sayıda tırnak kullanmakla gerçekleşir. Üst çenede
Palatinal Plak seçilip mukoza ve kemik desteğinden azami ölçüde yararlanılmalıdır.
Kroşe seçerken boşluğun büyüklüğü, alveoler kret rezorpsiyonu ve
mukozanın durumu göz önünde bulundurulur. Oklüzal uyumu çok iyi bir şekilde
ayarlanması ve karşılıklı karşı çenelerin ilişkilerinin de göz önünde bulundurulması
gerekir.(3,17)
26
Alveoler kretler, iç bükeylik gösteriyorsa ve dokular aşırı deplase olama
özelliğinde ise döküm kroşe yerine kuvvet kırıcı özellikte olan kombine kroşeler
seçilmelidir. Alveoler kretlerin durumu iyi değilse doku desteğinden daha fazla
yararlanarak, dişlere daha az bir kuvvet gelmesi istenirse palatinal plak uygulanabilir.
Sadece üst kennedy I olgularında boşluk mesafesi fazla ise palatinal plak
seçimi yapılır. Eğer ara boşluklar var ise o zaman antero-posterior palatinal bar tercih
edilir.
2.2.2.Kennedy II Sınıflamasında Temel Planlama Kuralları
Tek taraf serbest olduğu için kennedy I deki kurallarına ek olarak, dişli
tarafdaki dişlerden tutuculuk için kuvvetli destek alınmalıdır. Böylece, protezin
kullanılması daha kolay olur. Alveoler kretler rezorbe ise dişlerin destekliği iyi
değilse çok sayıda diş eksikliği var ise fonksiyonel ölçü alınmalı ve birleşik kroşeler
ilk tercih edilen kroşeler olmalıdır.
Alveoler kretler sağlam ise boşluk mesafesi, kısa ise döküm kroşe
kullanılabilir.
Oklüzal tırnağı mezialde olan kroşeler yeğlenmelidir. Dişli bölgeye, birden
fazla destek dişi kaplayacak şekilde sırt sırta akers kroşe uygulanır.
Protez sadece kennedy II ise bilateral pılanlanmalıdır. Ana bağlayıcı diğer
taraftaki dişli bölgeye uzatıp o bölgedeki dişler kroşelenmelidir.(3,17)
Kennedy II; modifikasyonlu olgularda en arkadaki diş destek açısından zayıf
değilse ve ekvatoraltı bölgelere başka bir kroşe ile girilemiyorsa ilk tercih edilen
halka kroşe olmalıdır. Dişsiz sahanın hemen önündeki dişte kullanılacak kroşe de
kombinasyon kroşe olmalıdır.
27
2.2.3.Kennedy III Sınıflamalarında Temel Planlama Kuralları
Kennedy III dişsiz kret bölgesinin kısa-uzun, tek-çift taraflı boşluk içermesine
göre bir planlama yapılmalıdır. Tek taraflı bir iskelet planlaması yapılabilir. Dişsiz
alanın genişlemesi ve modifikasyon durumlarında iki taraflı planlama yapılır.(3)
Alt çenede ilk tercih edilecek ana bağlayıcı, lingual bar olmalıdır. Üst çenede
palatal bandıdır. Orta bölgede torus varsa çift damak barı planlanmalıdır.
Destek dişlerin ekvatoralt özelliklerine göre tüm kroşe çeşitleri kullanılabilir.
Dişsiz alanın her iki tarafındaki dişler üzerinde yuvalar planlanarak tırnak
yerleştirilebilir.
2.2.4.Kennedy IV Sınıflamarında Temel Planlama Kuralları
Bu sınıfta protezler, en çok dikey yöndeki kuvvetlerden etkilendiklerinden
tırnakların ve indirekt tutucuların önemi çok artar. Dişsiz bölgenin genişliği
planlamayı yönlendirir.(16)
Ön bölgede estetik nedenlerle kroşe planlanması büyük önem kazanır. Ancak
kroşe ön bölgeye yapılırsa bu uygulama şekli dişler üzerine aşırı yük getirir. Bu
nedenle estetiğin sağlanması için arka dişlerin kroşelenmesi yeğlenir.Arka dişlerin
kroşelenmesi, önden basınca ön bölgede bir mukozaya aşırı baskı olabilir. Bunu
önlemek için ön dişlere de oklüzal tırnak yerleştirilir. Böylece hem estetik düzeltilir
hem de protezin hareketliliği engellenir.
Üst çenede diş eksikliği az ise ilk tercih edilecek ana bağlayıcı at nalı plak (U
plak) olmalıdır. Boşluk büyükse palatinal plak uygulanır. Alt çenede, dişsiz alanda
dil altıbarı yine kullanılır.
Biçimlendirilmiş: Türkçe
28
Tercih edilen direkt tutucu, birleşik veya çok parçalı kuvvetli kroşelerdir.
Biçimlendirilmiş: Türkçe
Kennedy IV’de indirekt tutucular kesinlikle kullanılmalı, aksı halde ön bölge
Biçimlendirilmiş: Türkçe
Biçimlendirilmiş: Türkçe
devamlı kaldıraç kuvvetlerinin etkisinde kalır ve yerinden oynar.(7)
Tırnakların dişsiz sahanın hemen yanındakı dişlerin üzerine yuvalar
hazırlanarak konması gerekir. Arka dişler bonwil ve multipl kroşeler kullanılır; ön
dişlerde ise diş eti kroşeleri uygulanır.
29
Biçimlendirilmiş: Türkçe
Biçimlendirilmiş: Türkçe
3.SONUÇ
Bir çok hareketli bölümlü protez dizayn prensipleri bilimsel verilerden çok
klinik deneyimlere dayanır. Bu koşullar altında hekime tavsiye edilecek; hareketli
bölümlü protez pılanlaması yaparken bir veya bir kaç görüşe güvenmek yerine en
geniş olasılık aralığını dikkate alınmalıdır.
Hareketli bölümlü protezi pılanlarken hastanın beklentileri de önemlidir,
hastaya yapılacak protez ile ilgili beklenen olumsuzlukları önceden söylemek
gerekir, olumsuzlukları söylemenin yanında hastayı proteze ısındırmaya çalışmalıyız.
Protezi kullandıkça alışacağını, protezin yararlarını gördükçe çıkardığında eksiklik
hissedeceğini zamanla kendi parçası gibi göreceğini söylemeliyiz. Bir hareketli
bölümlü protezin başarısı öncelikle hastanın protezini benimsemesine, protezine
sahip olmaktan memnun olmasına bağlıdır.
Hareketli
bölümlü
protez
planlamasında,
protezin
tutuculuk
ve
stabilizasyonuna etki eden kuvvetlerin, protez bileşenleri ile ağız hijyenin
devamlılığına engel olmayacak şekilde dengelenmesi sayesinde, geriye kalan
dokularında korunması amaçlanır. desteklerini farklı dokulardan alan ve dolayısıyla
ağız içinde etkili olan kuvvetlere karşı farklı şekillerde oluşturdukları desteklere
cevap veren diş ve diş-doku destekli protezlerde, uygulanması gereken planlama
prensipleri de farklı olacaktır.
30
4.ÖZET
Hareketli bölümlü protezlerde planlama protezin başarısında önem taşıyan
unsurlardandır.
Bu çalışmada: hareketli bölümlü protezler hakkında genel bilgiler verilmiş,
protezin yapısal unsurları detaylandırılarak anlatılmış, planlamada uyulacak genel
prensiplerden bahsedilmiştir.
Ayrıca seçilen bir olgu farklı laboratuarlarda planlatılarak planlama
seçenekleri görülmüş ve değerlendirilmiş.
Son olarak: hareketli bölümlü protezlerde planlama yaparken tek bir seçeneğe
veya kurala bağlı kalmak yerine tüm olasılıkları gözden geçirerek olguya en uygun
olanı seçmek daha doğru olacaktır.
31
5.KAYNAKLAR
1.
Ulusoy M, Aydın A. K: Bölümlü Protezler, Ankara, 1991, 3, S: 20-28
2.
Çalıkkocaoğlu Senih: Bölümlü Protezler, İstanbul, 1996, 2, S: 20-26
3.
Toksavul S, Yılmaz G: Bölümlü protezler, İzmir, 2006, 2, S: 29-30
4.
Tolsavul S: 4. Sınıf Protez Notları, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir. 1998, 2, 20-26
5.
Korkut L, Kennedy I ve Kennedy II Arka Sonsuz Vakalarda Alınacak
Önlemler, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir 2000, 70, 30-31
6.
Stratton Russel J./ Wievbelt Fauk J.: An Atlas of Removable Partial Denture
Design, Quintessence Pub. Co. Inc., Chicago London, Berlin, Sao Paolo,
Tokyo and Hon Kong, 1988, 33, 42
7.
Ben-Ur Zeev, Mijinitsk Eitan,Gorfil Glik, Brosh Tamor: Stiffness of
Different Designs and Cross Sections of Maxillary and Mandibular Major
Connectors of Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic
Dentistry, Nuvmer, 1999, 5, 126-23
8.
Wissen Meeu, Keltjens, Battistuzzi: Cingalum Bar as a Major Connector for
Mandibular Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry,
Number, Agust 1991, 2, 221-23
9.
Kartochvil FJ. Partial Removable Prosthodontics.In Dentistry. Philadelphia:
Sounders CoreTextbook, 1998, S: 58-66
10.
Daher T, Hall D, Goodacre C. J., Designing Succesful Removable Partial
Denturs, Compendium, March 2006, 27, 3-18
11.
Davenport J.C., Ralph J.P., Glantz P-O, Hammond P.; Clasp Design, Biritish
Dental Journal, 2001, 80, 50-61
32
12.
Watt M., David, Macgregor A.Roy; Designing Partial Dentures, Mosby
Company St Louis 1986, 82-86
13.
Baucher LouisJ.: The Mesial Rest I-Bar Clasp, The Journal of Prosthetic
Dentistry, Number 1992, 5, 66-67
14.
Benson D, Spolsky VW, A clinical evaluation of removable partial denturs
with I bar retainers, Part 1, J Prosthetic Dent 1979, S: 70-83
15.
Stone E., Tripping action of bar clasps, J AM Dent Assoc, 1936, S: 83-97
16.
Can G, Akaltan F., Hareketli Bölümlü Protezler-Planlama, Ankara, 2002, S:
134-138
17.
Brudvik J.S., DDS, FACP, Advanced Removable Partial Dentures, USA,
1999, 71, 33-48
33
6. ÖZGEÇMİŞ
28 Mayıs 1984’te İran’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi İran’da
tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
34