Anlaşma Beyanı / Uygulama Sözleşmesi Adı: _________________________ Soyadı: Sokak: _________________________ Posta kodu, yer:____________________________ Doğum tarihi: _________________________ Tel. Uygulama Alanı: Epilasyon: Akne: _______________________________ _______________________________ Üst dudak üzeri Çene Yanaklar Komple yüz Her iki koltuk altı Bikini bölgesi Mahrem alanlar İki kolun dirsek altı İki kolun dirsek üstü Komple kollar Göğüs Karın Göğüs & Karın Sırt İki uyluk İki baldır Komple bacaklar; Bikini bölgesi dahil Akne; bütün yüz Cildin gençleştirilmesi: Yüz Boyun ve dekolte Şu hastalıklara ya da durumlara sahip değilim: Eskiden cilt tümörü, Diyabet Tip I ve II, bağışıklık bozukluğu, Displastik Nevüs Sendromu Ciltte yara eğilimi, uygulama alanında enfeksiyonlar, kloazma, melazma, sara, kalp pili, gebelik Olası komplikasyonlar (arka sayfaya da bkz.), ekli uygulama bilgisine ilave olarak, yukarıda belirtilen uygulama için: Yeterince bilgilendirildim ve yöntem hakkında kapsamlı olarak aydınlatıldım: Evet Hayır Her seans için ödenecek olan ______ € tutarındaki uygulama ücretini, hizmet verildikten sonra tam olarak ve kesintisiz bir şekilde nakden ödeyeceğim. Yer:______________ Tarih:____________________ Müşterinin veya velisinin imzası:_____________________________________ Arka sayfada yazanlar işbu uygulama sözleşmesinin birer unsuru konumundadır! Sizi tüm olası reaksiyonlar konusunda bilgilendirmek bizim görevimizdir. Bu tür reaksiyonların meydana gelme olasılığı ne kadar düşük olsa bile. Uygulamada olası, nadir komplikasyonlar: - Cilt hassasiyetini artıran ilaçlar Yara iltihapları / yaraların iyileşmesiyle ilgili bozukluklar Hormon bileşenleri yüzünden tatminkar olmayan sonuçlar Yara oluşumu: örtücü yaralar (Keloidler) veya yaraların yavaş iyileşmesi Cildin koyu / açık renkli pigmentleşmesi (Hiperpigmentleşme / Hipopigmentleşme) Ciltte kızarıklık, nadiren kabarma, şişme, geçici pigment bozuklukları Sayın Müşterimiz, biliyorsunuz ki, • tüm güvenlik talimatlarına uyulmuş olsa bile, uygulama yönteminin genel zararsızlığına rağmen, münferit durumlarda fark edilmemiş alerjiler ya da aşırı hassasiyetler ortaya çıkabilmekte olup, uygulamacı bunlarla ilgili olarak sorumluluk üstlenmemektedir. Kızarıklıklar veya rahatsızlıklar ortaya çıktığında uygulamacı derhal haberdar edilmelidir. Öyle ki, uygulama gerekirse durdurulabilsin. Ben (Müşteri) sözleşme partnerlerimi (uygulamacıları) olası sorumluluk taleplerinden ibra ediyorum. • sadece ve sadece estetik / kozmetik sebeplerle gerçekleştirilen ve söz konusu edilen bu uygulama, sözleşme kapsamındaki tıbbi kapsama dahil değildir. Ancak uygulamacının bana söylediğine göre, bu uygulama yararlıdır. • yasal sağlık sigortası kurumu bu uygulamanın bir kısmını tazmin etme yükümlülüğüne ve hakkına sahip değildir. • uygulama sırasında yoğun güneş ışınlarından / solaryumdan kaçınmak gerekecektir.