Kalp Cerrahisi Sonrası Kalp Pili Uygulaması
advertisement
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 126-130 Kalp Cerrahisi Sonrası Uygulaması Kalp Pili Dr. İzzet C.J!:RDİNLER, Dr. A_hmet AKYOL, D~. Ertan ÖKMEN, Dr. Murat DEMİRTAŞ, Dr. Şennur UNAL, Dr. Enis OGUZ, Dr. Onur TUREK, Dr. Atilla EMRE, Dr. F. Tanju ULUFER Siyam i Ersek Göğiis Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul ÖZET mektedir. Anlamlı Çalışmanıtzda mış insidan sı tak ılan (1-6). kalp cerrahisi sonrasmda ka /n·ı kalp pili hastalarlll klinik özelliklerinin değerlendirilmesi, ka!tct kalp pili uygulamastillll kısa ve uzwı dönem sonuçlan ve konıplikasyonlanmn analiz edilmesi amaç/andt. Ça !tşnıa Nisan 1988-Ara/tk 1997 tarihleri arasmda kalıcı kalp pili takı lan 52 olgu ii:erinde retrospekttf olarak yapllnıışllr. Operasyon sonrası ka lı c t kalp pili yerleştirilen hasralann çoğunun (%90) operasyon öncesi çeş itli ileri bozuklukianna sahip olduğu belirlendi. / 8 yaşm üstündeki erişkin toplumdaaort kapak rep/asmam (AVR) ve mitral kapak rep/asnıam (MVR) ile beraber uygulanan trikiispir kapak replasnıam (TVR) operasyonlanilin en stk kalıcr pil uygulamasma ihtiyaç gösterdiği sapramrken (%17.3 ), çocuklarda doğum sal kalp has talılj ı için cerrahi g irişimlerden atrial septa/ defekt (ASD) primımı operasyonu sonraSilıda en sık kalıct pil uygulandıği görüldü (%28.8). Kalı ct kalp pili uygıı/anıast endikasyomı doğu­ ran en sık ritim bulgusu arriyoventrikiiler (AV) ranı blok ve dar QRS'Ii kaÇiş ritmi olarak saptandt (%55.7). 1980'/erin sonunda hastanemizde kalp cerrahisi sonrast gelişen ka!tct kalp blok/annut tedavisi için epikardiyal e/ektrod ve VV/ pil nıodu kullamlı rken , günlimiizde endokardiyal e/ektrod ve VVIR , DDDR, uygun vakalarda VDD pil nıodu kullanılmaktadır. Çalışmamızda epikardiyal elektrodun endokardiyal eleku·oda göre daha yiiksek uyan eşiğin e saltip olduğu (0.99 volra karşılık 0.50 volt, p<0.002) saptandt. Akut konıplikasyon/ar arasul(/a en sık pil cebi hematomuna rastlamrken (%3.7), kronik komplikasyonlar arasmda en stk ventriküler e/ektrod komplikasyonu (%13.3) belirlendi. Anahtar kelime/er: Kalp cerrahisi, kalıct kalp pili, bradiaritmi Kalp cerrahisine gide n hastaların %0.8 ile %4'ü operasyon sonrası bradiaritmi ge li ş imi nedeni ile kalıc ı kalp pili uyg ul a mas ın a ihtiyaç duyar ( I-6). Kapak operasyonları iç in bu oran %4.6, korone r revaskülarizasyon operasyonl arı iç in ise %0.6 olarak belirlenmiştir Ol. Doğumsal kalp hastalı ğı nedeni ile kalp cerrahisine giden hastal arda ka lı cı ka lp pili i ht i yac ı ın a l formasyonun patolojisine, atriyoventriküler düğüm ve ileti yolları nın ilişkis ine göre değ iştarih: l.Ukiık , revizyon 2 1 Aralık 1999 Bu çal ı şm a 10-13 Ekim 1998 tarihlerinde Antalya'da düzenlenen XIV.Uiusal Kardiyoloji Kongresinde posı e r bi ldiri olarak sunulmuşıur. . Yaz ı ş ına adresi: Dr. !zzet Erdinler, 59. Ada, Manolya Apı. 4-SB, Kat: 2 No: 24 A laşehi r, Istanbul postoperatir brad iaritmilerin artiç in çeş itli risk fak törleri b e lirl enm iştir Kalp cerrahisi sonrasında kalıcı kalp pili tak ı lan hastaların kli nik özelliklerinin değerl endi rilm es i , kalı cı kalp pili u yg ul amasının kı sa ve uzun dönem sonuçları ve k ompli kasyonlarının analiz edilmesi çalışma­ mı zın amaç l a rını olu şturmaktadır. HASTALAR ve METOD Ça lı ş m a Siyami Ersek Göğ li s Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi nde; Nisan 1 988-Ara l ık 1997 tarih ler i arasında kareliyak cerrahi son rası n da kalı c ı kalp pili u ygu lamasına ihtiyaç gösteren 28'i kadı n , toplam 52 olgu lizerinde yapıl­ mı ş tır. Ha s ta l arın y aş orta l anı as ı 28± 16 y ıl dı r (3-7 1 y ıl ). Çalışmaya dahil edilen hasta g rubuna operasyondan sonraki ilk 40 glincle ka lıc ı kal p pi li yerleş ti ri l mi ştir. Kalıcı kalp pili uyg ulanan hastalar hastanemizele cllizenli olarak izlenmektedir. Ça lı ş ma iç in bilgiler has tane ka yı t l a rınd an ve ka lı cı kalp pili takip dosya l a rın dan e lde ed ilmi ş tir. Aritmi tedavis i için cerrahi g i riş im yapılan (örneğ in iınpl ant e edile bilir kard i yoverıe r defibrill a ıör ye rl eşt i rilmesi) ya da karcliyomiyoplasti için kalı c ı kalp pili yerl eş tirilen hastalar çalı ş maya dahil edi l m e mi ş tir . Ay rı ca kareliyak cerrahi öncesinele kalı c ı kalp p ili u ygu l a nmı ş olan ve kalp pili ihtiy acı cerrahi g i ri ş im d e n sonraki ilk 40 glinlin a rd ın da n o rtaya çı­ kan hastalar ça lı ş ına d ı ş ı bı rak ılm ı ş t ı r. İstatistiksel metod Kantitati f değ i ş ken l e r ortalama± standart sapma, kalitatif değişke nl er o/o o larak ifade edild i. Kantitatif değ i ş kenl er arası nd ak i fark Student's t testi ile değerlendirild i. BULGULAR Operasyon öncesi bilgileri Operasyon öncesi e lektrokardiyogram (EKG) incelemesi h as t a l arı n 42'sinde ileti s orunlarının varlı ğ ını ortaya koymu ş tur. Beş hastada bradi aritmi mevc utken (sinüs brad ikardisi ve y avaş ventrikü l yanı tlı atriyal fibrillasyon), kalan 5 hastada preoperatif olarak iletim defekti ve bradiaritmi saptanmadı (Tablo 1). Alındığı 126 Operasyon bilgileri Tablo 2'de postoperatif ilk 40 günde kalıcı kalp pili u yg ul amas ın a ihtiyaç göste ren hasta l arın operasyon i. C. Erdin/er ve ark.: Kalp Cerrahisi Sonrasi Kalp Pili UygulamaSI Tablo I. Operasyon öncesi EKG Hasta bulgula rı S a y ısı(%) Sinüs bradikardisi 4(%7,6) Sol dal bloku 4 (o/o 7 ,6) Sol anıeriyor lıenı iblok 8 17 (%32,6) Sol posteriyor hcnıibl ok Sağ İl aç Kullanımı* Tablo 3'de ka lıc ı kalp pil i yerleştiri lme endikasyonları yer almaktad ı r. Atriyoventriküler tam blok en s ık kalıcı kalp pili yerleşt irme endikasyonu iken (42 hasta), sinüs düğümü di sfonksiyonu AV tam bloka göre çok daha düşük oranda tespit ed il m i ş tir (7 hasta). 5 (%9,6) dal bloku 16 (%30,7) Tablo 3. Kalıcı ka lp pili Yavaş vcnırik ül yan ı ı lı atriyal fibrillasyon ı Nonnal EKG (%1,9) takılına ind i kasyon ları ı Hasta Sayı s ı 5 (%9,6) AV tam blok ve dar QRS'Ii * iletim yada siniis otomarisiresine etkili oldu.~u bilinen herhangi bir ilaç. AV Tam blok ve gen i ş QRS'Ji Sinüs Tablo 2. Operasyon b ilgile ri Hasta Sayıs ı Aorı kapak replasıııanı Aorı ve mitral kapak Mitral kapak Mitral ve 9 (%17,3) replasmanı replasmanı ıriküspiı replasıııanı sepıal replasnıanı ve ıriküspiı ı (% 1,9) ı (%1,9) defekt ve mitral kapak replasıııan ı ASD primum 15 (%28,8) Sinüs venosus ASO Fallot ıeıralojisi Fallot penıolojisi 1(%1,9) ı (% 1,9) ı (% 1,9) ı (% 1,9) ASO ve VSD ı (%1,9) Düzelt i lmiş 2 (%3,8) V enırikül er sepıal kaçış 29 ritim 13 disfonksiyonu 7 Yavaş i leıi m li aı riyalli bri llasyon 2 Mobiız ı tip 2 AV blok * Siniis diiğüm disfonksiyonu: Ağ1r sinüs bradikardisi, siniis dil- raklamasi ya da sim/s durmasi. sinoarriyal ÇiklŞ bloku, diişiik velllrikiil yanu/i atriyaltaşiaritmiler, taşiaritmi-bradiaritmi varliği, kronotropik yan111a yetersizlik 9 (%17,3) 4 (%7,6) anuloplasıi Atriyal 2 (%3,8) dü ğüm ritim 4 (%7,6) kapak Koroner bypass Mitral kapak (%) kaçış defekt transpozisyon Kalıcı kalp pili takıl ına süresi ve işlemi Kalıcı kalp pili operasyon sonrası ortalama 15±5 günde yerleştiri l m iştir. Kal ı cı pil in takılına kararı büyük ölçüde hastanın doktoru tarafı ndan veril miş­ tir. Otu z-a ltı hastaya ka lıcı kalp pili endokardiyal olarak yerleşti rilmi ştir (%69,2). On hastaya ise kalı c ı kalp pili epikardiyal (% 19.2) yerleşti rilmişti r. A l t ı hastaya önce epikardiyal yer l eştiri len kalp pili sonra ç ık an kompl ikasyonlar nedeni ile endokardiyal yerl eştirilmek zorunda kalınm ış tı r (% 1 1.5). Ka lp pili çal ı şma modla rı 22 hastada VVI, 12 hastada VVIR, 14 hastada DDD, 4 hastada da YDD o lacak şek i lde ayarlanmıştır. bilgile ri gösterilmişti r. Çalışmaımza dahil olan hastalarda edinilmiş kalp hastalığı yönünden aort kapak rep l asman ı ve mitral kapak rep l asman ı ile beraber uygulanan triküspit kapak rep l as ma n ı operasyon l arı ön s ırad a yer almaktadır. Doğumsal kalp h astalı ğın ­ da ise ASD primum operasyonu il k s ırad adır. Hastanem izde 1988- 1997 tarihleri a ras ında 2866 hastaya kapak replasman ı yapılmıştır. Ayn ı tarihler arasında 1205 hastaya doğumsa l kalp hastalığı için aç ık kalp cerrahisi uygulanmı ştır. Ope rasyon esn asında basit anoksik aıTest ve soğuk potasyum kard iyoplej isi kullanılmı ştır. Operasyon uygul aması sonras ı bradiaritmi ve kalıcı kalp pili Kalıcı kalp pili ölçümler yerl eşt i rilmesi esnas ında yapı l an Epikardiyal kalp pili yerleştirilen hasta l arın i şle m esna s ınd a ölç ülen u yarı eş i ği ortalama 0.99 volt, endokardiyal yerleşt irilenterin ise 0.50 volt olup arala rın­ da istatistiksel anlam mevcuttur (p<0.002). Eşik değeri ölçümleri 0.5 msn.'lik u ya rı gen i ş li ğ inde yap ıl ­ mıştır. Epikardiyal sistemlerin ortalama impedans değeri 615 ohm, endokard iyal sistemlerin ortalama impedans değ eri 600 ohm olarak sapta nırken bu iki s istem aras ında impedanslar yönü nden istatistiksel o larak a nl a mlı fa rk bulunmadı. Kalıcı kalp pili komplikasyonları ve uzun dönem iziemi 127 Tiirk Kareliyol Dem Arş 2000; 28: 126-/30 Tablo 4'de kalıcı kalp pili u yg ul amas ı sonrasında akut (ilk 48 saatte) ve kronik ko mpli kasyon l a rı göste rilmi ş ti r. Akut komplikasyonlar arasında en fazla pil cebi hematom u görülmü ştü r (% 5.7). Ha sta l a rın izlem süresi 1 ay ile 10 yıl aras ın dadır (ortalama 36 ay). Başlangıçta epikardiyal kalıcı kalp pili yerleşti­ rilen 4 hastada ventri küler e lektrod insü lasyon hasarı, 2 hastada ise kabu l edilemez uyarı eş i ğ i nedeni ile endokardiyal kalıcı kalp pi li yerleştiril m i ştir. ASD primum nedeni ile operasyon uygul anan bir hastada, operasyon sonrası AV tam blok nedeni ile uygu lanan endokardiyal kalıcı kalp pili istenmeyen şekilde sol ventriküle konmuştur. İki hasta kalp pili yerl eştiril­ dikten sonra ölmüştür. Bunlardan biri MVR ve TVR girişimi uygulanmış olan ve kal p yetersiz li ği nedeni ile kaybedilen hasta, di ğeri ise A VR operasyonu sonrası dönemi problemli geçen, ancak durumu düzelt ilmi ş olarak tabu rcu ed ilen ve daha sonra bilinmeyen nedenle öldüğü öğreni l en bir hastadır. DDD modu nda endokardiyal kalıcı pil i yer l eştir il en 14 hasta nın 2'sinde ge li şe n atriyal elektrod yeters i z liği nedeni ile sonradan VVI moduna dön ülmüştür. DDD modunda kalıcı pili uygulanan hastalard a atriyal elektrod aktif fiksasyonlu olarak tak ıl mıştır. TARTIŞMA Operasyon sonrası meydana gelen kalp blokunun kesin mekanizması aç ı ğ a kavuşmamıştır. Operasyon öncesinde ritim ve ileti proble mleri nin varlı ğı, operasyon sonras ı kalıcı kalp bloku gelişim i yönünden önemli bir fa ktördür. Kalsifik aort darl ı ğı olan hastaların l/3-1/4'ünde operasyon öncesi elektrofizyoloj ik inceleme ile intra yada infra-His ileti bozukluğu belirlenmiştir (6-8). Cerrahi girişim so nrası kalıcı kalp pili takı lması gereken 120 h astalık bir seride de 104 hastada (%87) o perasyon öncesindeki EKG'de bir takım ritim ve ileti problemleri o l d u ğ u sa p tanmışt ı r.(!) Ça lı şm am ı zda operasyon öncesi EKG'de ritim ve ileti proble mleri o lan hasta say ısı 47'dir (%90). Beş hastada ise operasyon öncesinde normal EKG bulgul a rı tesbit edi lmi şt i r. Atriyoventriküler dü ğüm ya da His demetin in direkt cerrahi hasarı operasyon sonrası gelişen ileti kus urunu açı kl ayabilir. Nad iren kardi yopulmo ner bypass iç in yapıl an kanülasyon işle mi sı rasında sinüs düğü­ mü travmarize o labilir. Trans pozisyon olgul arında yapılan Mustard ve Senning gi rişimleri esnas ınd a da 128 Tablo 4. Akut ve kronik komplikasyonlar Akuı (ilk 48 saaı içinde) Hasıa Sayısı - -Pnöıııoıoraks -Akuı clek ıı·ocl oyııaına sı -Ağır venırikülcr ari ını i -Pil cebi henıaıoıııu ı (% 1.9) ı (%1,9) 3 (%5,7) Kronik -Aıriy al elckı rod konıplikasyonu* - Vcnı rikü l er elckırod -Si sıcınin koıııplikasyonu+ infcksiyonu -Pil ccbi konıplikasyonu -Exiıus# 2 (%3.8) 7 (%13,3) 2(%3,8) 3 (%5,7) 2 (%3,8) -Kronik konıplika syonlu ha sıa sayısı 16 (%30,7) -K ronik komplikasyonlar için reoperasyon 8 (% 15,3) *Geç atriyal e/ektrod komplikasyon:l. Çtktş bloğu : /: +Eiektrod imii/asyon hasan: 4, kabul edileme: eşik değeri: 2. sol ı·entrikiile elektrod yerleştirilmesi: 1; #Kalp p ili yerleştiri/dikten san ra kalp yetersi:liğiudeu exitus: /, taburcu olduktali sonra lıi/iumeyen nedenle exitus: /. sinü s düğümünün kendisi ya da damarl a nm ası hasar göreb ilir. Patolojik değişikl ik ler geri dö nü ş ümü mümkün o lan ödem gib i e lementleri de içerir. Membranöz ventriküler septal defektieri n (VSD), atriyal septal defektierin tamiri , mitral halka ya da protez kapak yerleştirilmeleri AV düğ üm çevresindeki dokularda ödeme ve geç ici bloklara yo l açabilir (9,10), Operasyona a lı nan hastanın ileri yaşta ol mas ı (6, 11) ve kadın c insiyeti (ll) ile de cerrahi sonrası kalıcı ileti bloku ge li şimi ve kalıcı pil ye rl eştirilmes i aras ında i l i şk i kurulmu ştu r. Bizim hasta grubumuzcia doğumsal kalp hastalı ğ ı o lan hastal arı n varlığı yaş ortalamasın ı clüşürm ekteclir. K adın hasta say ımı z literatüre uygu n şe kild e erkek ha s ta l arımızda n daha fazl adı r. Erişk in toplumda en s ı k A VR operasyonu sonr ası ve MVR ile beraber uygulanan TVR operasyon u sonrasında ka lı c ı kalp pili uygulama ih tiyacı doğduğu sapt a n dı (% 17 .3) Doğum sal kalp hastalıkları a rasında en sı k ASD primum (%28.8), daha sonra ise düzeltilmi ş transpozisyon g i riş imi (%3.8) kalı c ı kalp piline ihtiyaç gös term i ş tir. Fark lı yaş g rupl arı n da beli rlenen bu iki bulgu daha önceki çalı şmalarl a uyumludur (6, 11-13). Günüm üzde izole VSD onarımında cer- rah i yakl aş ım a bağlı kalıcı ileti bloku gelişme oran ı % 1S in altı ndad ı r. Bununla beraber, düzeltilm i ş i. C. Erdin/er ve ark.: Kalp Cerrahisi Sonrası Kalp Pili Uygulaması transpozisyonlu olguların YSD tamirlerinde kalıcı ı am blok gelişme oranı o/o 10-20 dolaylarındadır ( I4). Ünive ntriküler kalpterin septasyon g iri şiml erinde ise kalıcı tam blok o luşumu %80-90 düzeylerine ulaş­ maktadır (I5) . İntraoperatif mi yokardiyat koruma için soğuk potasyum içeren kardiyoplejik arrest operasyon sonras ı geçici ve kalıcı kalp bloku geli şimini artırır (I6-I8) . Ça lı şına ım za dahil olan hastalarda operasyon esnas ınd a miyokardiyal koruma için soğ uk potasyum içeren kardiyoplejik arrest kullanılması kalp pili gerektiren iletim problemleri için bir risk faktörü olabilir. Tekrarlanan cerrahi , (I I) koroner anatomi, (I9,20) uzun bypass süresi ve aortik kross-klemp zamanı (2 I ) ile de operasyon sonrası kalp bloku gelişimi a rasında ilişki o lduğu gösterilmiştir. Olgularımızda operasyon sonras ı AV tam blok ve dar QRS kompleksli kaçış ritmi kalıcı pil yerl eştiril­ mesinin en sık nedeni olarak belirlenıniştir (%55.7). Çalışına cerrahi so nrası ilk 40 günde gelişen kalıcı ileti problemleri ile s ınırlandırı l mıştır, ancak cerrahi so nra s ı geç dönemde blok ve hasta sinüs sendromu gelişimi mümkündür. Goldman'ın serisinde (6) cerrahi ile geç dönemde blok ve hasta sinüs sendromu geli şim i aras ında ortalama 4.7 yıl vardır. Günümüzde kalı cı ka lp pili elektrodunun endokardiyal olarak yerleştirilmes i ön plana çıkmıştır. Epikardiyal elektrod yerle ştirilmesinin azalmas ının en önemli nedenleri uyarı eş iğ inde kabul edilemez yükselmeterin olması ve s ık elektrod insülasyon defekti görülmesidir. Çal ışmamı zda epikardiyal ve endokardiyal elektrod yerleşt irilmesi esnasında yapılan ölçümlerde uyarı eşi ği orta l amal arı yönünden istatistiksel olarak anlamlı fa rk mevcuttur. Hastanemizde 1980'1erin sonunda sı k lık l a VVI modlu kalıcı kalp pili ku ll anılırken, giderek VVIR, DDDR ve uygun vakalarda YDD modu tercih edilmektedir. Cerrahi sonrası kalıc ı pil yerleştirilen hastalarda, cerrahiye bağlı komplika syonların daha sık geli ştiği bilinmektedir (I I). Oysa ka lıcı pile bağlı komplikasyonların , kalp cerrahisine bağlı olmayan nedenlerle kalıcı pil ye rl eştirilen hastalardan belirgin şe kild e farkl ı olmadığı ifade edilmektedir (1,22,23). Ol g uları­ m ı zda akut komplikasyonlar arasında en s ık pil cebi hematomu saptanmı ş tır. Kronik komplikasyonlar arasında ise önceki araştırmalara benzer şekilde (3,6) ventriküler elektrod komplikasyon ları ön s ırada gelmektedir. Cerrahi sonrası kalıcı pil yerleşti rme zamanlaması konusunda değişik görü şler mevcuttur. Hancock cerrahi işlem sonras ındaki 3 gün içinde devamlı yüksek dereceli AV blok tesbit edilirse kalıcı kalp pili yerleştirilmes ini tavsiye etmektedir (9) . Doueihi ve arkadaşları ise cerrahi sonrasıııda kalp bloku bel irl enıne­ sinin 1O. gününde kalıcı kalp pili ni önermektedir (5). Fournial ve a rkadaş ları ise bu araş tırmac ıl ardan daha uzun bir bekleme süresini, en azın dan 3 hafta beklemeyi önermektedir (24). 1998 yı lında yayınlanan ACC/AHA'nın hazırladı ğı son kılavuzda bu konuda çeşitli öneri ler yer alına ktad ır (25). Kılavuzda kalp cerrahisi sonrasında gelişen AV b lok larının d eğ işken gidişleri ol duğu belirtilmekte ve kalıcı kalp pili yerl eştirilme kararı hekime bırakılmaktadır. Ayrıca eriş­ kinlerde operasyon sonrası düzelmesi beklenmeyen AV bloklar için kalıcı kalp pili tedavisinin uygun olduğu , ancak çocuklar ve gençler için 2. ya da 3. derecede AV blok en azı ndan 7 gün devam ederse ya da AV blokLın düzelmesi beklenıniyorsa kalıcı kalp pili ye rl eşt irilmes inin uygun olacağ ı belirtilmektedir. Klini ğ imi zde açık kalp cerrahisi so nr as ı gelişen ve geçici kalp pili kullanımı gerektiren ileti bloklarında 15 gü nlük bekleme süresini tak iben operasyon öncesi ritim geri dönmediği takdirde ka lı cı kalp pili yerleştiri lınekted ir. KAYNAKLAR 1. Glikson M, Dearani AJ, Hyberger KL, Schaff VH, Hammill SC, Hayes DL: Indicaıions, effectiveness and long-lerm dcpendency in permaneni pacing after cardiac surgery. Am J Cardiol 1997; 80: 1309- 13 2. E micin G, Huang SK, Pires LA, Rofino K, Okike ON, Vander Salın T J: Prol onged bradyarrhy tnıi as aftcr isolaled coronary artery bypass grafı surgery. Am Hearı J 1993; ı26 : ı084-90 3. Goldınan BS, Hill TJ, Weisel RD et a l: Pernıan e n t cardiac pacing afıer open heart surgery: Acquired hearl disease. Pacing C lin Eleclrophysiol 1984; 7: 367-7 ı 4. Keefe DL, Griffin JC, Harrison DC, Stinson EB: Atrioventricuıar conduction abnormaıiıies in patients undergoing i so ıalcd aortic and mitral valvc rcpıace ment. Pacing Clin Electrophysiol ı 985; 8: 393-8 S. Zakhia Daueihi R, Leloux MF, De Roy L, Kremer R: Permaneni cardiac pacing for prolonged second and third alri ovc nlri cu ıar block conıpıic a ling cardiac valve repıacenıent. Acla Cardiol 1992; 49: ı57-66 129 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000:28: 126-130 6. Goldman BS, W illiams WG, Hill T, Hesslein PS, et al: Pe rm a n e nı card iac pacing after upen hean surgery: Congenital heart disease. Pacing Cl in Electrophysiol ı 985; 8: 732-9 7. Fukuda T, Howley RL, Edwards JE: Lesions of conduction tissue complicating aortic valve replacement. Chest 1976; 69: 605-9 8. F riedma n HS, Zama n Q, Hoft JI, Melendez S: Assessment of atriovcntricular conduction in aortic valve disease. Br Heart J. 1978; 40: 9 ı ı 9. Hancock EW: ECG casebook: AV b lock aftcr aortic valve replacement. Hosp practice ı 988; 15: 4ı 10. Miller J M, Cossu SF, Josephson ME: Arrhythmias resulti ng from cardiac surgical procedures. In Edmunds LH Jr, ed. Cardiac Surgery in the adult. Mc Graw-Hill New York. 1997, p: 73 1. ll. Rizzo Del F D, Nishimura S, Lau C, Sever J, Goldman B: Cardiac pacing followi ng surgery for acquired heart disease. J Card Surgery 1996; ll: 332-40 12. Mc Groth LB: Tricuspid valve disease. In Edın u nds LH, J r. Ed. Cardiac surgery in the adult. Mc Graw -Hill, I 997, New York, p: I 059 13. De m irtaş MM, Karabulut MN, Kaplan M, et al: Mid-term follow-up of patients following tricuspid valve replacement. Türk Kareliyol Dem Arş 1997; 25:211-14 14. K irklin JW, Barr att-Boyes BG: Cardiac Surgery. John Wiley and Sons. New York, 1986, p: 1280 15. Kirklin JW, Bar ratt-Boyes BG : Cardiac Surgery. John Wiley and Sons. New York, 1986, p: 1314 16. Ellis RJ, Mavroud is C, Gardner C,Turley K, Ullyat D, Ebert PA: Reıat ions h ip between atrioventricular arrhyt hınias and concentration of K+ion in cardioplegic solutions. 1 Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 517-26 17. Gundry SR, Sequeria A, Coughlin TR, McLaughlin 130 J S: Postoperative conduction disturbances: A comparison of blood and crystalloid cardioplegic. Ann T horac Surg 1989; 47: 384-90 18. Michelson EL, Margantroth J , Mac Vough H: Posafter coronary artery and cardiac valvular surgery deıected by long-tcrm electrocardiographic monitoring. Am Heart J. 1979; 97: 442-5 topcra ıi ve arrhy t hın i as 19. Mosseri M, Meir G, Lotan C, et a l: Coronary pathology predicts conduction disturbanccs after coronary artcry bypass grafting. Ann Thorac Surg I 99 I ; 5 I: 248-52 20. Caspi J, Amar R, Elami A, Safadi T, Merin G : Frequency and significance of complcte atrioventricular block after coronary artery bypass graft ing. Am 1 Cardiol 1989; 63: 526-9 21. Baerman JM, Kirsh MM, de Vuitleir M, et a l: Na- tural history and deterıni na n ıs of conduction defects following coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1987; 44: ı50-3 22. Parsonnet V, Bernstein AD, Lindsay B: Pacemakcr i mp l an taı i on complication rates: an analyses of somc contributing factors. J Am Coll Cardiol 1989; 13:9 17-21 23. Markewitz A, Hemmer W, Weinhold C: Coınplica­ ıions in dual chamber pacing: a six year experience. Pacing Clin Electrophysiol 1986; 9: 1014-8 24. Fournial JF, Brodoty D, Chomette G, et al: Troubies conductifs apres remplacemcnt valvulaire aortique: a' propos de 200 cas. Are h Mal Coeur Ya iss 1979; 73: 4 25. Gregoratos G, Cheitlin MD, Con ill A, et a l: ACC/AHA Guidelines for lmplantation of Cardiac Paccınakcr and Antiarrhythmia Deviccs: A report of the Anıc­ rican College of Cardiology/American Heart Associaıion Task Force on Practice Guidclincs (Conınıittee on Paccnıakcr lnıp l antation). J Am Coll Cardiol 1998; 3 1: 1175209
