mıdcab
advertisement
T.C. Salık Bakanlıı Prof. Dr. Siyami Ersek Göüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eitim ve Aratırma Hastanesi stanbul Bahekim: Prof.Dr. brahim Yekeler Klinik efi: Doç.Dr.Murat Demirta KRTK LAD LEZYONU OLAN HASTALARDA MNMAL NVAZF DREKT KORONER ARTER BYPAS (MIDCAB) LE STERNOTOMYLE ATAN KALPTE (OPCAB) KORONER BYPAS SONUÇLARININ KAR ILA TIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Osman Eren Karpuzolu stanbul, 2007 TEEKKÜR Bahekimimiz Prof. Dr. brahim Yekeler ve onun ahsında geçmite hastanemizde görev yapmı tüm bahekimlerimize, Uzmanlık eitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveriyle bana aktaran, mesleki becerilerinin yanısıra insani deerlerini de örnek aldıım Doç. Dr. Murat Demirta’a, Eitimimde herbirinin yeri ayrı olan klinik eflerimiz Doç. Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Doç. Dr. Sabri Dasalı, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç. Dr. Serap Aykut Aka, Prof. Dr. Mehmet Salih Bilal ve Op. Dr. Ilgaz Dousoy’a, Kliniimizin ef muavinleri Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar, Op. Dr. Fikri Yapıcı ve Op. Dr. Tamer Okay’a, Eitimimin ve tez çalımamın her aamasında beni destekleyen, hiçbir zaman yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Serdar Çimen, Op. Dr. Rafet Günay, Op.Dr. Bülend Ketenci, Op.Dr. Batuhan Özay, Op.Dr. Sibel Sarı ve onların ahsında birlikte çalıtıım tüm baasistan ve uzmanlarıma, Hastanemizden ayrılmı olmalarına ramen eitim sürecimde emeklerini esirgememi, desteklerini herzaman hissettiren Doç.Dr. Hakan Gerçekolu bata olmak üzere Op.Dr. Tufan ener, Op.Dr. Naz Bige Aydın, Op.Dr. lknur K. Kehlibar, Op.Dr. Tansel Türkolu’na, Birlikte çalımaktan mutluluk duyduum, dostluu meslektalıının önünde yeralan Dr. Timuçin Aksu’ya, Ekibimizde birlikte çalıtıımız Dr. Ahmet Elibol, Dr. Mehmet Biçer ve onların ahsında birlikte çalıtıım tüm asistan arkadalarıma, Bata Uzm. Dr. Sevim Canik ve Prof. Dr. Zuhal Aykaç olmak üzere Anestezi ve Reanimasyon Klinii’nde görev yapan tüm ef muavini, baasistan, uzman ve asistanlara, Kardiyoloji Klinii ef, ef muavini, baasistan, uzman ve asistanlarına, Hastanemizde hizmet veren tüm salık personeline, Çalımamın istatistiksel analizinde büyük katkısı olan, eski hocam ve aabeyim .Ü.stanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalından Doç.Dr.Nadir Arıcan’a, Yaamım boyunca hep yanımda olan, sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen aileme, Her zaman olduu gibi tez çalımam döneminde de beni yalnız bırakmayan ve hem uzmanlık eitimimin hem de tez çalımamın bütün zorluunu benimle birlikte paylaan sevgili eim Dr. Hande Karpuzolu’na TE EKKÜR EDERM. Dr. Eren Karpuzolu 2 ÇNDEKLER TEEKKÜR ........................................................................................................ 2 ÇNDEKLER ................................................................................................... 3 KISALTMALAR ................................................................................................ 4 GR VE AMAÇ ............................................................................................... 6 GENEL BLGLER ............................................................................................ 8 1. TARHÇE.................................................................................................... 8 2. KORONER ARTER BYPAS CERRAHS ............................................... 10 2.1 KARDYOPULMONER BYPAS LE KORONER ARTER CERRAHS.. 10 2.2 ATAN KALPTE KORONER ARTER CERRAHS.................................. 11 2.3 MNMAL NVAZF KORONER ARTER CERRAHS .......................... 11 2.4 MNTORAKOTOM ............................................................................ 12 2.5 MNSTERNOTOM.............................................................................. 12 2.6 PARASTERNAL NSZYONLAR ........................................................... 13 2.7 KSFOD ve SUBKSFOD NSZYONLAR........................................... 13 2.8 ROBOTK ve ENDOSKOPK CERRAH ............................................. 16 GEREÇ VE YÖNTEM ..................................................................................... 19 I. Anestezi .............................................................................................. 19 II. Cerrahi Teknik ................................................................................... 20 i. Grup I Minimal nvazif .................................................................... 20 ii. Grup II Tam Sternotomi .................................................................. 21 III. statistik............................................................................................. 22 BULGULAR...................................................................................................... 23 TARTIMA....................................................................................................... 29 KAYNAKLAR .................................................................................................. 33 3 KISALTMALAR ACT Aktiflenmi pıhtılama zamanı AF Atriyal fibrilasyon BMI Vücut kütle indeksi CCS Canadian Cardiovascular Society CK-MB Kreatin kinaz myokard bandı DM Diabetes mellitus % EF Ejeksiyon fraksiyonu Endo-ACAB Endoskopik atravmatik koroner arter bypas GS Gastrointestinal sistem HT Hipertansiyon Htc Hematokrit IABP ntra aortik balon pompası KA nterkostal aralık MA nternal mammarian arter KABG Koroner arter bypas greft KBY Kronik böbrek yetmezli KOAH Kronik obstrüktif akcier hastalıı KPB Kardiyopulmoner bypas LAD Sol ön inen koroner arter LAST Sol anterior mini torakotomi LMA Sol internal mammarian arter MI Myokard enfarktüsü MIDCAB Minimal invazif direkt koroner arter bypas NS statistiksel olarak anlamlı deil OPCAB Atan kalpte koroner arter bypas PAH Periferik arter hastalıı RAVECAB Robotik yardımlı video destekli koroner arter bypas 4 SVO Serebrovasküler olay TDP Taze donmu plazma TECAB Total endoskopik koroner arter bypas TOPS Total endoskopik atan kalpte cerrahi YBÜ Youn bakım ünitesi YYE Yara yeri enfeksiyonu 5 GR ve AMAÇ Kalp cerrahisi tüm dünyada ve ülkemizde en sık uygulanan cerrahi giriimlerden biridir. Amerika Birleik Devletlerinde 2000 yılında yaklaık 400.000 koroner arter bypas cerrahisi ameliyatı gerçekletirilmitir. Türkiye’de ise bu sayının 20.000 civarında olduu tahmin edilmektedir.1 Revaskülarizasyon amacıyla sol internal mammarian arterin (LMA), sol ön inen dala (LAD) anastomozu uzun dönem açıklık oranları ve hastaların sürvisine olan katkılarından dolayı öncelikle tercih edilmektedir.2,3 zole LAD hastalıklarında stent kullanımının yaygınlamasına ramen komplikasyon riskinin arttıı yüksek dereceli koroner arter lezyonlarda minimal invazif bypas cerrahisi kabul gören bir alternatif yöntemdir.4 Günümüzde minimal invazif giriimler giderek yaygınlamaktadır. zole LAD lezyonlarında, MIDCAB (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass – Minimal nvazif Direkt Koroner Arter Bypass) veya LAST (Left Anterior Mini Thoracotomy – Sol Anterior Mini Torakotomi) diye adlandırılan, sol anterior mini torakotomi ile atan kalpte LAD-LMA anastomozu en bilinen minimal invazif koroner arter bypass cerrahisi yöntemidir.5 Minimal invazif giriimler iyi kozmetik sonuçlarının ötesinde insizyonun küçüklüü nedeniyle daha az yara enfeksiyonuna rastlanması, daha az post operatif kanama ve dolayısıyla daha az kan ve kan ürünü ihtiyacı ile daha kısa youn bakım ve hastane yatı süreleri nedeniyle tercih edilmektedir.6 Minimal invazif direkt koroner arter bypas cerrahisi (MIDCAB) teknik olarak zorlayıcı bir yöntem olsa da seçilmi hastalarda güvenle kullanılabileceine dair çalımalar mevcuttur.7 Literatürde birçok çalımada stentlerle MIDCAB sonuçlarının karılatırıldıı görülmektedir. Bu çalımaların sonuçlarındaki ortak nokta cerrahi giriimlerin daha uzun açıklık süreleri vermesi ve tekrarlayan koroner giriim ihtiyacının azlııdır.8,9 6 Bu çalıma, hastanemizde gerçekletirilen ilk minimal invazif koroner arter cerrahisi olgularını, aynı zaman aralıında, aynı cerrahi ekip tarafından atan kalpte tam sternotomiyle yapılan tek damar koroner bypas olgularıyla karılatırarak bu yöntemin erken dönem sonuçlarını göstermektedir. 7 GENEL BLGLER 1. TARHÇE zole bir organın perfüzyonunun salanması ve bu perfüzyonun oksijenlenmi kanla yapılabilmesi amacıyla 1900’lerden beri çeitli çalımalar gerçekletirilmitir. lk “yapay sirkülasyon” 1812’de Le Gallois tarafından tavanda karotis arterlerden beyin kanlanması salanılarak baarıldı. lk “kan pompası”nı 1885’de Von Frey ve Gruber gelitirmi olup, kanın içi bo bir silindir içinde oksijene maruz bırakılmasıyla oksijen baloncukları ile arteriyelize edilmesini salamılardır. 1895’de Jacobi izole hayvan akcierini oksijenatör olarak kullanmıtır.10 Heparin bulunana dek kanın pıhtılamasını önlemek amacıyla kan, defibrine olana dek çalkalanmak zorundaydı ve kanın pıhtılaması tüm çalımaları etkiliyordu. Bu tarihten sonra ise hızlı gelimeler meydana gelmi ve birçok bilim adamı ekstrakorporeal sirkülasyon konusunda önemli adımlar atmıtır. Alexis Carrel ve Charles Lindbergh, 1935 yılında 18 gün boyunca bir kedinin tiroid bezini perfüze edebildikleri bir cihaz gelitirdiler. Daha sonraki yıllarda da birçok organı bu cihazla perfüze etmeyi baardılar.10 John Gibbon 1937 yılında üç hayvan üzerinde yeterli kardiyo-respiratuar fonksiyonları kısa bir süre için bile olsa salayabildii cihaz ile ilk baarılı demonstrasyonu gerçekletirdi. Gibbon, 6 Mayıs 1953’de genç bir bayan hastada atrial septal defekt onarımını KPB ile baarılı bir ekilde gerçekletirerek KPB’ın klinik kullanımına öncülük etmitir. Aynı tarihlerde C. Walton Lillehei ve ark. Minnesota Üniversitesi’nde “kontrollü kros-sirkülasyon” adıyla bir teknik gelitirdiler ve 26 Mart 1954’de ventriküler septal defekti olan bir çocuk ve babası arasında kurdukları bu teknikle defekti baarılı bir ekilde onardılar. Kirklin, 1955’de Gibbon tarafından uygulanan teknie benzer bir teknikle intrakardiyak 8 defekti olan 8 hastayı opere etmitir. DeWall ve Lillehei’ın 1956’da gelitirdikleri bubble oksijenatör Texas Heart Institute’de ilk olarak kullanılmıtır.10 Bu gelimeler sayesinde konjenital kalp cerrahisi ve kapak cerrahisinde önemli gelimeler kaydedilirken 1962 yılında Cleveland Clinic’de Dr. Sones ve Dr. Shirey tarafından ilk koroner anjiyografinin baarılı bir ekilde gerçekletirilmesi ile koroner arter hastalıının tanınmasında ve bu anlamda koroner arter cerrahisinin geliimininde çok önemli bir adım atılmı oldu.10,11 Arthur Vineberg, 1946 yılında internal mammarian arteri (MA) bir tünel eklinde iskemik miyokarda yönlendirerek kanlanmasını salamayı amaçlamıtır. Bu yöntem iskemik miyokardın perfüzyonunu artırmaya yönelik ilk giriim olarak kabul edilmektedir.12 Vladimir Demikhov, 1952’de MA ile koroner arter arasındaki ilk baarılı anastomozu köpeklerde gerçekletirmitir. William Longmire, 1958’de sa koroner artere endarterektomi uygularken arterin yırtılması üzerine internal mammarian arteri ilk kez bir koroner artere anastomoze etti. Otojen safen ven grefti ile ilk baarılı koroner arter bypas greft (KABG) operasyonu 1964’de W. Dudley Johnson tarafından gerçekletirildi. V. I. Kolessov, 1967’de sol torakotomi ile sol ön inen koroner arter (LAD) - sol internal mammarian arter (LMA) anastomozu yaparak revaskülarize ettii 6 olguyu bildirmitir.13 Bu olgular preoperatif koroner anjiyografi yapılmadan ve KPB’a girmeden opere edilmitir. Sonraki yıllarda Bailey, Hirose ve Green ayrı ayrı koroner arterler için MA kullandıkları olguları bildirmilerdir.10 Dünyada bu gelimeler yaanırken ülkemizde de 1950’li yıllarda kardiyovasküler cerrahi alanında önemli gelimeler kaydedilmi ve 1959 yılında Dr. Mehmet Tekdoan ülkemizde ilk kez açık kalp cerrahisini uygulamaya balamıtır. Dr. Aydın Aytaç, 1962 yılında konjenital kalp cerrahisi ve 1965 yılında Dr. Yüksel Bozer erikin kalp cerrahisi alanında ülkemizde ilkleri gerçekletirmilerdir. Dr. Siyami Ersek tarafından 1962 yılında kurulan ve stanbul Göüs Cerrahisi Merkezi adını alan, 1993 yılında ölümüyle adı Dr. Siyami Ersek Göüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eitim ve Aratırma Hastanesi olan 9 hastanemizde ilk açık kalp operasyonu 15 Nisan 1963 tarihinde kendisi tarafından atrial septal defekti ve pulmoner stenozu olan bir hastaya uygulanmıtır. 23 Kasım 1972’de hastanemizde ilk kez otojen safen ven grefti ile bir hastaya koroner arter bypas operasyonu uygulanmıtır.14,15 2. KORONER ARTER BYPAS CERRAHS 2.1 KARDYOPULMONER BYPAS LE KORONER ARTER CERRAHS Açık kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypasın amacı öncelikle sistemik homeostazisi salamaktır. Bunu da sistemik perfüzyonu, kanın oksijenlenmesini ve aynı zamanda da karbondioksidin elimine edilmesini salayarak gerçekletirir. Ekstrakorporeal sirkülasyon sistemi bu fonksiyonları gerçekletirmek üzere u bölümlerden oluur: pompa (yapay kalp), oksijenatör (yapay akcierler), rezervuar, ısı deitirici, filtre, kanüller ve balantı tüpleri. KPB esnasında bu bölümlerden ve tüplerden kan akımı, gaz deiimi, kanın içinde dolatıı nonendotelyal yüzey ile etkileimi ve bunun sonucunda retiküloendotelyal sistem fonksiyonlarında meydana getirdii etkiler sebebiyle kısmen ya da tamamen normal insan fizyolojisinde deiikliklere sebep olan bir takım yan etkiler görülür. Klinik uygulamada ise bu deiikliklere balı olarak bata nörolojik, renal, hematolojik, gastrointestinal sistem (GIS) fonksiyonları olmak üzere birçok sistem ve organ bu ilemden etkilenir. 16 Kardiyopulmoner bypasın rutin pratie girmesiyle aorto-koroner venöz bypas ve internal mammarian arter-koroner arter anastomozları 1960’ların sonu, 1970’lerin baından itibaren giderek popülarite kazanmı olup, günümüzde en çok sayıda yapılan büyük ameliyatlardan biri olmutur.17 10 2.2 ATAN KALPTE KORONER ARTER CERRAHS Kardiyopulmoner bypasın rutin kullanıma geçmesinden önceki ilk koroner arter cerrahisi giriimleri atan kalpte gerçekletirilmiti.18 Safen ven greftinin sa koroner artere atan kalpte anastomozu ilk defa Sabiston tarafından 1962 yılında bildirilmitir.19 Garrett ise 1964’te atan kalpte LAD’ye safen ven grefti kullandıı olguları yayınlamıtı. Kolessov ise sol torakotomi ile atan kalpte LAD-LMA anastomozu yaptıı olguları 1967 yılında yayınladı.13,18,20 Kalp akcier makinasının rutin kullanıma geçmesinden sonraki dönemde atan kalpte yapılan operasyonlar bazı istisnalar haricinde neredeyse tamamen unutulmutu.21,22 Atan kalpte koroner arter cerrahisi Benetti ve ark ile Buffalo ve arkadalarının yayınlarından sonra 1990’larda tekrar popülarite kazanmaya baladı.23,24, 25 Teknolojik ilerlemelere paralel olarak daha etkili stabilizatörlerin gelitirilmesi ve kalbin posterioruna ulamak için yeni manevraların bulunması atan kalpte koroner arter cerrahisinin uygulanabilirliini arttırmıtır.26 Puskas ve arkadalarının yakın tarihli meta analizinde, atan kalpte koroner arter cerrahisinin konvansiyonel kardiyopulmoner bypasa güvenilir bir alternatif olduu ve hatta peroperatif morbiditeyi azalttıı gösterilmitir.27 2.3 MNMAL NVAZF KORONER ARTER CERRAHS Minimal invazif kalp cerrahisinin birden çok tanımı vardır. Bazı yazarlara göre sadece kardiyopulmoner bypas kullanılmaması yeterli görülürken, kimileri atan kalpte medyan sternotomi dıındaki bir insizyonla yapılan koroner revaskülarizasyonları minimal invazif olarak adlandırmıtır.28 Minimal invazif kalp cerrahisinde temel düünce; küçük cilt insizyonu yapıldıında hastaların daha az doku hasarına maruz kalacakları, daha arısız ve 11 daha hızlı bir iyileme süreci sonucunda daha erken taburcu olabilecei üzerine kuruludur. Minimal invazif kalp cerrahisinde insizyon 8 – 10 cmdir. nsizyon kalp boyutlarından küçük olduu için planlanan giriime göre uygun pozisyon ve insizyon bölgesinin seçimi çok önemlidir. Dier önemli noktalar; yeterli cerrahi görü alanının salanması, komplikasyon riskinin az olması, yara iyilemesinin kolay olmasıdır.29 2.4 MNTORAKOTOM Ulaılmak istenen hedef damara göre sol anterior mini torakotomi, sa anterior minitorakotomi, sol lateral minitorakotomi ve sol posterolateral minitorakotomi yapılabilir. Genellikle kot veya kıkırdak doku çıkartılmasına gerek kalmaz. En çok tercih edilen insizyon LAD ve diagonal dala ulaımın kolay olduu sol anterior minitorakotomidir. Toraksa ve mediastene sol 4. veya 5. interkostal aralıktan girilir. nsizyon 8-10 cm’i geçmemelidir.29 2.5 MNSTERNOTOM Küçük bir cilt insizyonu ile yapılan parsiyel sternotomidir. Cilt insizyonu yaklaık 10 cmdir ve planlanan prosedüre göre yerleimi deiir. Transvers, sa, sol parsiyel, alt ve üst parsiyel sternotomi yapılabilir. Koroner arter cerrahisi için en uygun olanı sol parsiyel sternotomidir. Transvers sternotomi komplikasyon oranı çok yüksek olduu için günümüzde kullanılmamaktadır.29 12 2.6 PARASTERNAL NSZYONLAR Sa koroner arterin gövdesi ve LAD sternum kenarlarına paralel seyrettii için parasternal yaklaımla bu koroner arterlerin hemen üzerine düülmektedir. Ayrıca bu ekilde her iki MAnın çıkartılması torakotomiden kolaydır. Bu yöntemin en büyük dezavantajı zayıf ve kasları iyi gelimemi hastalarda parasternal hat boyunca kronik paradoksal hareket geliebilmesidir.29 2.7 KSFOD ve SUBKSFOD NSZYONLAR Ksifoid üzerine gelecek ekilde yaklaık 6-8 cmlik bir insizyon yapılır, ksifoid ikiye ayrılır ve gerekli olduunda insizyon sternum alt ucunda bir veya iki interkostal aralık boyunca uzatılabilir. Postoperatif arının torakotomiden daha az oluu, distal LAD ve distal LMAnın anatomik yakınlıı bu insizyonun avantajlarıdır.28 Subksifoid yaklaımla sa koroner arter distaline ulamak ve greftlemek mümkündür.29 13 Resim 1. Tam sternotomi insizyon hattı Resim 2. Sol anterior minitorakotomi insizyon hattı 14 Resim 3. Ministernotomi insizyon hattı (sol üst) Resim 4. Ksifoid insizyon hattı 15 2.8 ROBOTK ve ENDOSKOPK CERRAH Özellikli bir cerrahinin, portlar aracılıı ile uzaktan ve sınırlı bir çalıma alanı içinde yüksek teknoloji yardımı ile uygulanması için yaygın olarak kullanılan “Robotik Cerrahi” teriminin gerçek karılıı “Telemanüplasyon Cerrahisi”dir. Özel olarak hazırlanmı bu sistem, cerrahın elinin uzantısı gibi davranarak, cerrahın yaptıı manüplasyonları çok eklemli aletlerin ucuna ileterek uygular. Tüm bunlar üç boyutlu görüntü salayan endoskopik cihazlar yardımıyla gerçekletirilir.17 Robotik cerrahide; Aesop Hermes-Ready (Aesop-Computer Motion Inc) Zeus (Computer Motion Inc.) ve Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, ABD) sistemleri kullanılır. 17 Gelitirilmi MIDCAB (Advanced MIDCAB), Endo-ACAB (Endoscopic Atraumatic Coronary Artery Bypass - Endoskopik Atravmatik Koroner Arter Bypas), RAVECAB (Robotic Assisted Video Enhanced Coronary Artery Bypass Robot Yardımlı Video Destekli Koroner Arter Bypas), TECAB (Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass – Total Endoskopik Koroner Arter Bypas), TOPS (Totally Endoscopic Off-Pump Surgery – Total Endoskopik Atan Kalpte Cerrahi) gibi yöntemler kullanılmaktadır.17 Bu giriimlerin bir kısmında kardiyopulmoner bypasa girilebilir. Bunun için Delik Ulaımlı (Heart Port – Port Access) kardiyopulmoner bypas cihazları kullanılır. Bu yöntemde endovasküler yerletirilmi kardiyopulmoner bypas ve kardiyoplejik sistemle mini bir insizyondan ameliyat yapılır. Femoral arter ve venden kanülasyon yapılır, arteryel kanül aynı zamanda endovasküler klamp görevini üstlenir. MA torakoskopi yardımı ile hazırlanır. Bu yöntemin sonuçları klasik yöntemlere yaklamaktadır ancak bazı kontrendikasyonları mevcuttur.17,31 16 Kombine giriim gerektiren olgular (birden çok kapak hastalıı, kapak+koroner, üç veya daha fazla damar hastalıı olanlar), periferik arter hastalıı, kronik böbrek yetmezlii ve aterosklerotik aortası olanlar delik ulaımlı koroner arter cerrahisi için uygun adaylar deildir.29 17 Resim 5. Robotik cerrahi sisteminin ematik görünümü Resim 6. Delik ulaımlı (Port Access) kalp cerrahisinde kullanılan malzemelerin ematik görünümü 18 GEREÇ ve YÖNTEM Çalımaya hastanemizde Temmuz 2003 ile Haziran 2006 tarihleri arasında aynı cerrahi ekip tarafından tek damar hastalıı nedeniyle opere edilen 54 hasta dahil edildi. Koroner lezyonları haricinde ek giriim gerektiren kardiyak patolojileri (kapak hastalıı, karotis stenozu, periferik arter hastalıı vb.) bulunan hastalar çalımaya alınmadı. Grup I’de 27 hastaya minimal invazif koroner bypas, Grup II’deki 27 hastaya ise tam sternotomiyle atan kalpte koroner bypas uygulandı. Hastaların hangi gruba dahil edilecei kararı genel durum, anatomik özellikler, lezyonun yeri ve tipi, ko-morbiditelerin varlıı ve hastaların tercihleri gözönüne alınarak belirlendi. Hastalar ameliyat sonrası 1. hafta ve 1. ayda poliklinik kontrolleriyle takip edildi. Hastaların demografik özellikleri, preoperatif verileri, peroperatif ve postoperatif verileri prospektif olarak toplandı. I. Anestezi Tüm hastaların operasyondan bir gün önce preoperatif tetkikleri yapıldı, tetkiklerinde ameliyat yönünden sakınca oluturabilecek anormallikleri olanların operasyonları ertelendi. Cilt ve barsak temizlii operasyondan önceki gece tamamlandı. Hastalara premedikasyon olarak 5 mg midazolam (Dormicum, Roche Müstahzarları San A , stanbul, Türkiye) ve 0,5 mg atropin im olarak yapıldı. Cerrahi proflakside intravenöz 1 gr sefazolin sodyum (Cefamezin, Eczacıbaı laç San ve Tic A , stanbul, Türkiye) kullanıldı. ndüksiyonda 2 mg/kg propofol (Diprivan, AstraZeneca Türkiye laç San Ve Tic Ltd ti., stanbul, Türkiye), 50 mcg/kg fentanil (Abbott Laboratuvarları, stanbul, Türkiye), 0,15 mg/kg pankuronyum (Pavulon) kullanıldı. damede 6 mcg/kg/s fentanil, 2 mg/kg/s propofol ve 0,3 mg/kg/s pankuronyum ile dengeli anestezi uygulandı. Gerekli durumlarda anestezi derinliini arttırmak için inhalasyon anestetii sevofloran (Sevorane Likid, Abdi brahim laç San. ve Tic A. ., stanbul, Türkiye) kullanıldı. 19 Tüm hastalar ameliyat boyunca ve youn bakım takipleri süresince iki kanallı elektrokardiyografi ile ST segment deiiklii ve ritim bozuklukları açısından takip edildi. Grup I’deki hastaların hepsi çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak ventilatöre balandı ve cerrahi ilem boyunca sol akcierin solunuma katılması engellendi. Grup II’deki hastalar standart endotrakeal tüp ile entübe edildi. Hastaların hepsine internal juguler venden santral venöz kateter yerletirildi, ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olanlar Swan-Ganz kateteri ile takip edildi. Her iki gruptaki hastalar ACT (Activated clotting time- aktiflenmi pıhtılama zamanı) 250 saniyenin üzerine çıkacak ekilde heparinize (Heparin Sodyum, Nevparin, Mustafa Nevzat laç San. A , stanbul, Türkiye) edildi. Anastomozların tamamlanmasından sonra heparin etkisi yarı doz protamin (Protamin ICN, Onko Ecz San ve Tic Ltd ti., stanbul, Türkiye) ile nötralize edildi. Vücut ısısı hasta altlarında bulunan sıcak su yatakları yardımıyla korundu. Ameliyatın bitmesini takiben Grup I’deki hastaların endotrakeal tüpleri standart tüplerle deitirildi. II. Cerrahi Teknik i. Grup I Minimal nvazif Hastalar supin pozisyonda, sol toraks yukarda kalarak horizontal düzlemle 45 derece açı oluturacak biçimde sırtı desteklenerek yatırıldı. Sol anterolateral minitorakotomi (sternumun yaklaık 2-3 cm lateralinden balatılarak 8 ila 10 cm boyunda) uygulandı. Yara iyilemesinin daha iyi olması ve kozmetik nedenlerle cilt insizyonu meme çizgisinin hemen altına (5. KA üzerine) gelecek ekilde yapıldı, ciltaltı serbestletirilerek 4. KAtan toraksa girildi. LMA, insizyonun hemen medial köesinden serbestletirilmeye balanarak direkt olarak çıkartıldı. LMA standart elektrokoter ile pediküllü greft eklinde hazırlandı. Proksimalde 1. interkostal artere ulaılıp klipslendi, distalde muskulofrenik ve süperior epigastrik arter bifurkasyonundan önce balanıp ayrıldı. Seyreltilmi, sıcak papaverin ile muamele edildi. 20 Perikard açılarak, ipek sütürlerle asıldı. Kalbin altına sıcak ıslak gazlı bezler konularak kalbe pozisyon verildi. LAD belirlendikten sonra 4/0 polipropilen ile proksimale askı dikii konuldu. Preconditioning uygulanmadı. Hastaların 13’ünde (% 48) Octopus Vakumlu stabilizatörü (Octopus III veya IV, Medtronic Inc, Minneapolis, MN, ABD), 12’sinde (% 44) Estech Vakumlu stabilizatörü (Estech OPVAC Synergy II Stabilizer, Estech Inc, San Ramon, CA, ABD) ile hedef bölge stabilize edildi. Kalan 2 (% 7) hastada sadece askı dikileri ile yeterli stabilizasyon salandı. Anastomoz 7/0 veya 8/0 polipropilen ile çift sütür kullanılarak yapıldı. Hava/serum fizyolojik üfleme ile kansız bir operasyon sahası salandı. Retrograd kanamanın anastomozu ileri derecede zorlatırdıı az sayıda olguda LAD distaline de 4/0 polipropilen ile askı dikii kondu. Anastomoz sonrası LMA 7/0 poliproplen sütürlerle epikardiuma tespit edildi. Tek toraks dreni (36F) yerletirildikten sonra torakotomi standart ekilde kapatıldı. ii. Grup II Tam Sternotomi Hastalar operasyon masasına supin pozisyonda yatırıldı. Tüm hastalara standart median sternotomi uygulandı. LMA, asimetrik sternum ekartörü ile, elektrokoter kullanılarak pediküllü greft eklinde hazırlandı. Perikard açılarak, ipek sütürlerle asıldı. Kalbin altına sıcak ıslak gazlı bezler konularak kalbe pozisyon verildi. LAD belirlendikten sonra 4/0 polipropilen ile proksimale askı dikii konuldu. Preconditioning uygulanmadı. Vakumlu stabilizatör (Estech OPVAC Synergy II Stabilizer, Estech Inc, San Ramon, CA, ABD) ile hedef bölgenin stabilizasyonu salandı. Anastomoz 8/0 polipropilen ile çift sütür teknii kullanılarak yapıldı. Hava/serum fizyolojik üfleme ile kansız bir operasyon sahası salandı. Retrograd kanamanın anastomozu ileri derecede zorlatırdıı az sayıda olguda LAD distaline de 4/0 polipropilen ile askı dikii kondu. Safen ven grefti kullanılan olgularda proksimal anastomoz distal anastomozdan önce, lateral klamp kullanılarak yapıldı. 21 Biri toraksa (plevranın açıldıı olgularda), dieri mediastene iki adet 36F dren yerletirildikten sonra sternotomi standart ekilde kapatıldı. III. statistik Veriler ortalama ± standart sapma olarak verilmitir. Gruplar arasındaki farklılıın istatistiksel anlamlılıı veri daılımına uygun olarak Student t test, Mann Whitney-U test, Ki kare veya Fischer’s exact test ile deerlendirilmitir. p<0,05 deeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmitir. 22 BULGULAR Grup I (MIDCAB) ve Grup II’deki (Tam Sternotomi) hastaların tanımlayıcı özellikleri Tablo I’de verilmitir. MIDCAB grubunda 5’i (%18,5) kadın 27 hasta ve tam sternotomi uygulananlarda 6’sı (%22,2) kadın 27 hasta olmak üzere toplam 54 hasta çalımaya dahil edilmitir. Ya, cinsiyet, diabetes mellitus, KOAH, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezlii, hiperlipidemi, periferik arter hastalıı, ortalama ejeksiyon fraksiyonu, son 3 ay içinde MI, obezite (BMI> 30) ve CCS Klas (Canadian Cardiovascular Society Anjina Sınıflandırması) açısından her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Son üç ay içerisinde MI geçiren hastaların oranı tam sternotomi grubunda daha yüksek bulunmasına ramen istatistiksel olarak anlamlı deildi (Grup I: n=9 (%33,3), Grup II: n=15 (%55,6), p>0,05). ki grupta da operasyon sırasında mortalite bulunmamaktadır. Acil ameliyat gerektiren sadece bir hasta olup o da tam sternotomi grubundadır. Çeitli nedenlerden dolayı (LMA distalinde yaralanma, LMA boyunun yetersiz kalması gibi) MIDCAB grubunda 4 (%14,8), tam sternotomi uygulananlarda 1 (%3,7) hastada LMAya safen ven greftinin ucuca anastomoz edilmesi gerekti. MIDCAB grubunda operasyon sırasında sternotomiye geçi gerekmedi. Her iki grupta kardiyopulmoner bypasa girilmesini gerektiren bir durum (kardiyak arrest, önlenemeyen ventriküler fibrilasyon, vb) yaanmadı. ntraoperatif veriler Tablo 2’de verilmitir. 23 MIDCAB STERNOTOM (n=27) (n=27) 5 / 22 6 / 21 (%18,5 / 81,5) (%22,2 / 77,8) Ya (ort), yıl 56,07 ± 11,2 54,59 ± 8,3 NS DM 4 (%14,8) 4 (%14,8) NS KOAH 2 (%7,4) 2 (%7,4) NS HT 13 (%48,1) 9 (%33,3) NS KBY 0 1 (%3,7) NS PAH 0 2 (%7,4) NS % EF 47,9 ± 4,6 45,1 ± 7,5 NS Hiperlipidemi 10 (%37) 13 (%48,1) NS MI 9 (%33,3) 16 (%59,3) NS Obezite (BMI>30) 5 (%18,5) 8 (%29,6) NS CCS Klas I 0 0 CCS Klas II 13 (%48,1) 15 (%55,6) NS CCS Klas III 13 (%48,1) 11 (%40,7) NS CCS Klas IV 1 (3,7) 1 (3,7) NS PREOP Kadın / Erkek P NS Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve ko-morbiditeleri NS:statistiksel olarak anlamlı deil OPERASYON MIDCAB STERNOTOM (n=27) (n=27) Mortalite 0 0 Acil 0 1 (%3,7) KPB 0 0 Safen eklenmesi 4 (%14,8) 1 (%3,7) P NS NS Tablo 2. ntraoperatif veriler 24 Postoperatif veriler Tablo 3’te verilmitir. ki grupta da erken mortalite bulunmamaktadır. Mekanik ventilasyon süresi Grup I’de (6,8 ± 3,0 s), Grup II’dekine oranla kısa (8,3 ± 1,6 s) (p=0,03) olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Youn bakım ünitesinde kalı süresi MIDCAB grubunda (21,56 ± 2,37 s) ve tam sternotomililerde (23,11 ± 1,62 s) (p=0,07) olup, farklılık anlamlı deilken, toplam hastane yatı süreleri sırasıyla 4,5 ± 0,7 g ve 5,2 ± 1,4 g bulundu, farklılık anlamlı olarak deerlendirildi (p=0,03). Toplam drenaj miktarı Grup I’de 547 ± 391 mL ve Grup II’de 696 ± 198 mL (p>0,05), kan kullanımı sırasıyla 0,9 ± 1,2 Ü ve 0,7 ± 0,9 Ü (p>0,05), taze donmu plazma (TDP) sırasıyla 1,6 ± 1,1 Ü ve 1,4 ± 0,7 (p>0,05) olarak tespit edildi, anlamlı farklılık bulunamadı. MIDCAB grubunda 3 hasta (%11,1) postop dönemde kanama nedeniyle revizyona alınırken, tam sternotomi yapılanlarda hiç kanama revizyonu gerekmedi (p>0,05), ancak farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Postop 1. gün hematokrit (Htc) kontrollerinde Grup I’in ortalaması %34,1 ± 4,3 ve Grup II’nin %31,9 ± 3,9 bulundu (p>0,05). ki grupta da postop erken myokard enfarktüsü (MI) görülmedi, hiçbir hastanın hemodinamik stabilizasyonu için intraaortik balon pompası ihtiyacı olmadı. Tam sternotomi yapılan grupta sadece 1 hastaya (%3,7) erken dönemde pozitif inotrop destei kullanıldı (p>0,05). Gastrointestinal (GIS) kanama, serebrovasküler olay (SVO) ve yeni balamı böbrek yetmezliine iki grupta da rastlanmadı. Postop 1. gün kontrol kreatin kinaz-myokard bandı (CK-MB) düzeyleri Grup I için ortalama 32,9 ± 16,0 U/L, Grup II için 36,3 ± 27,6 U/L olarak ölçüldü (p>0,05), anlamlı bulunmadı. Postop dönemde, MIDCAB ve tam sternotomi gruplarında 2’er (%7,4) hastada atriyal fibrilasyon (AF) geliti (p>0,05), medikal tedaviyle sinüs ritmine dönü salandı. Minimal invazif giriim yapılan hastaların 2’sinde (%7,4) yara yeri enfeksiyonu (YYE) görülürken tam sternotomili olgularda YYE rastlanılmadı 25 (p>0,05). statistiksel anlamlılık görülmedi. Uygun antibiyoterapi ve sık pansumanlarla tedavi uygulandı, hiçbir hastada yara yeri revizyonu gerekmedi. MIDCAB STERNOTOM (n=27) (n=27) 0 0 6,8 ± 3,0 8,3 ± 1,6 0,028 21,56 ± 2,37 23,11 ± 1,62 NS 4,5 ± 0,7 5,2 ± 1,4 0,03 0 0 32,9 ± 16,0 36,30 ± 27,6 IABP 0 0 notrop ihtiyacı 0 1 (%3,7) NS Drenaj (mL) 547 ± 391 696 ± 198 NS Revizyon 3 (%11,1) 0 (%0) NS Kan kullanımı (Ü) 0,9 ± 1,2 0,74 ± 0,9 NS TDP kullanımı (Ü) 1,6 ± 1,1 1,4 ± 0,7 NS Postop 1. Hct 34,1 ± 4,3 31,9 ± 3,9 NS GIS kanama 0 0 AF 2 (%7,4) 2 (%7,4) SVO 0 0 YYE 2 (%7,4) 0 (%0) POSTOP Mortalite P Mekanik ventilasyon süresi (saat) YBÜ kalı (saat) Toplam Hastane Yatıı (gün) MI Postop 1. CK-MB U/L NS NS NS Tablo 3. Postoperatif veriler 26 Kanama revizyonuna alınan hastalar çıkartılarak, istatistiksel ölçümler tekrarlandıında MIDCAB grubunda anlamlı olarak daha kısa çıkan mekanik ventilasyon, youn bakım ünitesi kalı ve toplam hastanede yatı süreleri belirginleirken, daha önce farklı bulunmayan toplam drenaj miktarı da anlamlı olarak az bulundu. Bu veriler Tablo 4’te özetlendi. POSTOP MIDCAB STERNOTOM P (Revizyonlar hariç) (n=24) (n=27) Mekanik 6,3 ± 2,5 8,3 ± 1,6 0,002 Drenaj (mL) 469 ± 264 696 ± 198 0,001 Kan kullanımı (Ü) 0,6 ± 0,8 0,7 ± 0,9 NS YBÜ kalı (s) 21,2 ± 2,3 23,1 ± 1,6 0,001 ventilasyon süresi (s) Tablo 4. Kanama revizyonu olan olgular çıkartıldıktan sonra yapılan hesaplamalar. (YBÜ: Youn bakım ünitesi) 27 Resim 7. MIDCAB prosedürü uygulanan hastanın postop 10. gününde cerrahi insizyonun görünümü. LMA LAD Resim 8. Aynı hastanın operasyon sonrası kontrol anjiografi görüntüsü. 28 TARTIMA Koroner arter hastalıklarının hala en sık ölüm nedeni olarak karımıza çıkması, koroner revaskülarizasyonun önemini göstermektedir. Günümüzde en çok sayıda uygulanan cerrahi prosedürlerden biri koroner arter bypas cerrahisidir.17 Gelien teknolojnin de desteiyle perkütan koroner giriimlerin giderek yaygınlaması sonucunda koroner revaskülarizasyonların sadece %26’sı cerrahi olarak yapılmaktadır.32 Bütün cerrahi branlarda olduu gibi kalp cerrahisinde de minimal invazif teknikler giderek ön plana çıkmaktadır. Bu durumun koroner arter cerrahisine yansıması kardiyopulmoner bypas olmaksızın - atan kalpte - OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) yapılan giriimlerdir. Buffalo ve ark. ile Benetti ve arkadalarının sundukları serilerin ardından atan kalpte koroner arter bypas cerrahisi uygulamalarında artı gözlendi.23,33 Amerika Birleik Devletlerinde, HCA Ulusal Hastane Sistemine balı 76 hastanede izole koroner arter bypas operasyonlarının %21,6’sı atan kalpte gerçekletirilmitir.32,34 Olgu sayısının artmasıyla birlikte bu konu üzerine yapılan çalımalarda artmı ve kardiyopulmoner bypastan kaçınmanın post operatif komplikasyon oranlarında, toplam hastane yatı sürelerinde ve maliyetlerde iyileme saladıı gösterilmitir.35,36 Çalımamızda, artık standart olarak kabul gören tam sternotomiyle atan kalpte koroner arter bypas cerrahisiyle, göreceli olarak yeni bir teknik olan minimal invazif direkt koroner arter bypas (MIDCAB) olgularımızın erken dönem sonuçlarını karılatırdık. Hastaların demografik özellikleri her iki grup arasında benzerdi. Hastalarda mevcut olan ko-morbiditeler deerlendirildiinde, gruplar arasında anlamlı bir farklılıa rastlanmadı. Yakın dönemde geçirilmi miyokard enfarktüsü, ejeksiyon fraksiyonu yüzdesi ve Canadian Cardiovascular Society sınıfı gibi özellikler 29 arasında da farklılık olmaması çalımaya dahil ettiimiz grupların benzer karakteristikleri olduunu göstermektedir. Hiçbir operasyonda kardiopulmoner bypas ihtiyacı olmamasının yanısıra, MIDCAB grubunda sternotomiye dönü bulunmamaktadır. Bizim sonuçlarımızın literatürdeki benzer çalımalardan daha iyi olması olgu sayımızın düüklüüne balı olabilir. Örnein Holzhey ve arkadaları 1347 MIDCAB olgusunu inceledikleri çalımalarında, operasyonların %1,7’sinde (n=23) kardiopulmoner bypas, sternotomiye dönü veya her ikisinin birden gerektiini bildirmitir.37 Detter ve arkadaları ise 111 MIDCAB operasyonunun 4’ünde (%3,6) kardiopulmoner bypas (KPB), 1’inde (%0,9) sternotomi ve 3’ünde (%2,7) port access; 229 OPCAB operasyonunun ise 10’unda (%4,4) KPB’ye dönmek zorunda kaldıklarını bildirmitir.7 Mekanik ventilasyon süresi MIDCAB grubunda anlamlı olarak kısa bulunmutur. Bu sonuçta insizyonun küçük olmasının yanısıra etkin arı kontrolünün de rolü vardır. Literatürde bu konuda farklı görüler mevcuttur. Gersbach ve arkadalarının çalımasında erken ekstubasyon oranı MIDCAB olgularında daha yüksek bulunurken, Vicol ve arkadaları MIDCAB sonrası ventilasyon ve youn bakım yatı sürelerinin daha uzun olmaya eilimli olduunu göstermitir.38, 39 Tüm hastaların dahil edildii ilk istatistiksel hesaplamalarda toplam drenaj miktarı, kan ve taze donmu plazma (TDP) kullanımı, revizyon gereklilii ve youn bakım ünitesinde (YBÜ) kalı süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı. MIDCAB grubunda 3 olgunun kanama nedeniyle revizyona alınmasına karın OPCAB grubunda revizyon olmaması olgu sayısının düüklüüyle açıklanabilir. Çeitli serilerde OPCAB olgularında %1 ila %2,3 arasında deien oranlarda kanama revizyonu olduu bildirilmitir.7,39,40 Hastanemizdeki OPCAB operasyonlarındaki revizyon oranı da literatürle uyumludur. Revizyon yapılmayan olgularda genel olarak drenaj miktarının az olduunu göz önüne alarak bu hastaları çıkarttıktan sonra istatistiksel hesaplamaları tekrarladık. Bu durumda 30 önceden de anlamlı farklılık bulunan mekanik ventilasyon süresindeki azalma daha belirginleti. Önceden istatistiksel olarak farklılık bulunmayan toplam drenaj miktarı ve YBU kalı süresi MIDCAB lehine anlamlı olarak düük bulunurken, toplam kan kullanımında farklılık görülmedi. Bu veriler Tablo 4’te özetlendi. Postop dönemde hiçbir hastada myokard enfarktüsü (MI), intraaortik balon pompası (IABP) gereksinimi olmadı. OPCAB grubunda 1 hastada (%3,7) pozitif inotropik ilaç ihtiyacı oldu. Postop MI oranları farklı serilerde MIDCAB için %0,6-5, OPCAB içinse %1,3-2,6 arasında bildirilmitir.7,37,39,40 Hernandez ve arkadalarının yaklaık 8000 hasta dahil ettikleri çalımalarında; OPCAB hastalarında daha az IABP kullanıldıı vurgulanmıtır.36 Gastrointestinal (GIS) kanama ve perioperatif serebrovasküler olay (SVO) görülmedi. Kardiyopulmoner bypasa girmeyen hastalarda SVO sıklıının düük olduu Cleveland ve arkadalarının yaptıı, yaklaık 120000 hastanın dahil edildii çok merkezli bir çalımayla da gösterilmitir.41 MIDCAB ve OPCAB gruplarında 2’er hastada (%7,4) postoperatif yeni balayan atriyal fibrilasyon (AF) görüldü. Koroner bypas cerrahisi sonrasında AF sıklıı yaklaık %30 olup en çok postop 2. ila 3. günde görülür.42,43,44,45,46 Minimal invazif ve atan kalpte KPB olmaksızın yapılan cerrahi giriimlerin postoperatif AF riskini azaltıına dair yayınlar bulunmaktadır.36,47,48 Bizim çalımamızda MIDCAB ve OPCAB operasyonlarının ardından AF gelime sıklıı benzer bulundu, bu Lancey ve arkadalarının bulgularıyla örtütü.49 Minitorakotomi uygulanan 2 hastada (%7,4) yüzeyel yara yeri enfeksiyonu tespit edildi. Derin dokuların etkilenmedii bu hastalar uygun antibiyoterapi ve pansumanla tedavi edildi, cerrahi debridman veya yara yeri revizyonu gerekmedi. Genel olarak atan kalpte cerrahinin yara yeri enfeksiyonu ve mediastiniti azalttıı görülmektedir.50 Ancak minimal invazif giriimlerle ilgili literatürde birbirinden farklı sonuçlar bulunmaktadır. Toraks ekartörünün cilt ve ciltaltı dokulara uyguladıı gerilim neticesindeki iskemi ve ardından nekroz enfeksiyona predispozisyon oluturmaktadır. Vicol ve arkadalarının çalımalarında da 31 OPCAB grubunda YYE görülmezken, MIDCAB grubunda %5 oranında YYE bulunmutur. Her iki çalımada gruplar arasında YYE gelimesi farkı istatistiksel olarak anlamsız bulunmutur.39 Toplam hastane yatı süreleri MIDCAB grubunda anlamlı olarak daha kısadır. Literatürde yeralan birçok farklı çalımada atan kalpte koroner cerrahi uygulanan hastaların kardiyopulmoner bypasa girilenlerden daha erken taburcu edildii bildirilmitir.36, 49 Anjioplasti ve stent uygulaması tekniklerindeki hızlı ilerlemelere ramen kalbin ön duvarının revaskülarizasyonunda LMA-LAD anastomozu hala altın standarttır.39 Perkutan koroner anjioplasti giriimleri yüksek restenoz oranları nedeniyle daha fazla ek revaskülarizasyon prosedürleri gerektirirler.51 Cerrahi revaskülarizasyon sonuçları ise erken, orta ve uzun dönemde çok daha iyidir.2,3,52,53,54 MIDCAB prosedürü, bir taraftan cerrahi travmayı azaltırken dier taraftan da LMA-LAD anastomozunun mükemmellii kanıtlanmı uzun dönem sonuçlarını verebilmektedir.55 Teknolojik yeniliklerin cerrahiye adaptasyonu ile daha iyi stabilizasyon ve eksposure imkanları, bu tip ameliyatların tekrarlanabilir sonuçlarla farklı merkezlerde yapılabilmesine olanak salamıtır. Daha küçük insizyonlardan çalımayı gerektiren MIDCAB cerrahisi, daha zor bir teknik olmakla birlikte postop dönemde hasta konforunda belirgin artı salamaktadır. Bunların yanı sıra, konvansiyonel yöntemlere göre daha az kan ve kan ürünü transfüzyonu gerektirmekte, cerrahi alan enfeksiyonlarında azalma, youn bakım ve toplam yatı süresinde kısalma sonucunda maliyetlerde anlamlı düüe neden olmaktadır. Sonuç olarak, izole LAD stenoz ve oklüzyonlarında MIDCAB cerrahisi, perkütan koroner giriimlerin yüksek riskli olduu hastalarda güvenle uygulanabilir. Literatürdeki benzer çalımalarla uyumlu gelen sonuçlarımız minimal invazif giriimlerin gelecekte daha da önem kazanıp yaygınlaacaını düündürmektedir. 32 KAYNAKLAR 1. Çobanolu A, sbir S. Koroner Arter Bypass Cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıolu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:657-666. 2. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med, 1986;314:1-6. 3. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts — effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med, 1996;334:216-9. 4. Boodhwani M, Ruel M, Mesana TG, Rubens FD. Minimally invasive direct coronary artery bypass for the treatment of isolated disease of the left anterior descending coronary artery Can J Surg, 2005;48: 307-10. 5. Niinami H, Ogasawara H, Suda Y, Takeuchi Y. Single-Vessel Revascularization With Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass: Minithoracotomy or Ministernotomy? Chest, 2005;127: 47-52. 6. ener T, Gerçekolu H, Evrenkaya S, et al. Comparison of Minithoracotomy With Conventional Sternotomy Methods in Valve Surgery. The Heart Surgery Forum, 2001;4 (1):26–30. 7. Detter C, Reichenspurner H, Boehm DH, et al. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting (MIDCAB) and Off-Pump Coronary Artery 33 Bypass Grafting (OPCAB): Two Techniques for Beating Heart Surgery. The Heart Surgery Forum, 2002;5 (2):157–162. 8. Diegeler A, Spyrantis N, Matin M et al. The revival of surgical treatment for isolated proximal high grade LAD lesions by minimally invasive coronary artery bypass grafting. Eur J Cardio-thorac Surg, 2000;17: 501-504. 9. Cisowski M, Morawski W, Drzewiecki J, et al. Primary Stenting Versus MIDCAB: Preliminary Report–Comparision of Two Methods of Revascularization in Single Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis. Ann Thorac Surg, 2002;74:1334 –9. 10. Stephenson LW. History of cardiac surgery. In: Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:3-29. 11. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962;31:735-738. 12. Vineberg AM. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted mammary artery. Med Assoc J 1954; 71:594. 13. Kolessov VI. Mammary artery-coronary anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:535-544. 14. Demirta MM, Siyami Ersek Göüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eitim ve Aratırma Hastanesi ariv kayıtları. 15. Kehlibar K. Kardiyopulmoner bypass kullanılarak ve atan kalpte kardiyopulmoner bypass kullanılmadan koroner arter revaskülarizasyonu 34 yapılan hastalarda histamin düzeylerinin karılatırılması, Uzmanlık Tezi, 2003. 16. Edmunds LH Jr, Hessel EA, Colman RW, Menasche P, Hammon JW Jr. Extracorporeal circulation. Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:315-87. 17. Sönmez B, Arbatlı H, Demirsoy E ve ark. Koroner arter hastalıının cerrahi tedavisi. Duran E, Kalp ve Damar Cerrahisi Çapa Tıp Kitabevi, stanbul 2004:1343-1400. 18. Buffolo E, Gerola LR. The evolution of coronary artery grafting on the beating heart. In: Salerno TA, Ricci M, Karamanoukian HL, D’Ancona G, Bergsland J ed. Beating heart coronary artery surgery. New York, Futura Publishing Company, 2001:3-8. 19. Sabiston DC. The coronary circulation. John Hopkins Med J 1974:314. 20. Ener S. Çalıan kalpte koroner cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıolu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:713-736. 21. Favoloro RG, et al. Direct myocardial revascularization by saphenous vein graft. Present operative technique and indications. Ann Thorac Surg 1970;10:97-111. 22. Ankeney JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg 1975;19:108-9. 35 23. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6. 24. Buffalo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-66. 25. Ascione R, Caputo M, Angelini GD. Off-pump coronary artery bypass grafting: Not a flash in the pan Ann Thorac Surg 2003;75:306-13. 26. Duran E. Çalıan kalpte bypass Duran E, Kalp ve Damar Cerrahisi Çapa Tıp Kitabevi, stanbul 2004:1447-1456. 27. Puskas J, Cheng D, Knight J et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from The 2004 ISMICS Consensus Conference. Innovations 2005;1:3-27. 28. Dullum MKC, Pfister AJ. The MIDCAB operation. Goldstein DJ, Öz MC; Minimally Invasive Cardiac Surgery. 2nd Edition. Humana Press, 2004:113127. 29. Yılmaz AT, ener E, Kuralay E ve ark. Minimal invazif kalp cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıolu T; Kalp ve Damar Cerrahisi, MN Medikal & Nobel, 2004:681-712. 30. Reitz BA, Stevens JH, Burdon TA, et al, Port-access coronary artery bypass grafting. Lessons learned in a phase I clnical trial(abstract). Circulation 1996; 94 (suppl I): I-52. 36 31. Ribakove GH, Galloway AC, Grossi EA, et al. Port-access coronary artery bypass grafting. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:312-9 32. Dewey TM, Mack MJ. Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass, Edmunds LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:609-25. 33. Buffalo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: seven-year experience in 592 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4:504-9. 34. HCA Case Mix Database, HCA Hospital Company, Nashville, TN. 35. Arom KV, Emery RW, Flavin TF, Petersen RJ. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery, Ann Thorac Surg, 1999; 64:928-9. 36. Hernandez F, Cohn WE, Baribeau YR, et al. for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience. Ann Thorac Surg 2001;72:1528-33. 37. Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, et al. Seven-Year Follow-up After Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass: Experience With More Than 1300 Patients Ann Thorac Surg 2007;83:108-114. 38. Gersbach P, Imsand C, von Segesser LK, et al. Beating heart coronary artery surgery: is sternotomy a suitable alternative to minimal invasive technique? Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:760-4. 37 39. Vicol C, Nollert G, Mair H, et al. Midterm results of beating heart surgery in 1vessel disease: minimally invasive direct coronary artery bypass versus offpump coronary artery bypass with full sternotomy. Heart Surg Forum 2003;6:341– 4. 40. Fukui T, Takanashi S, Hosada Y, Suehiro S. Early and midterm results of offpump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2007;83:115-9. 41. Cleveland JC, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001;72:1282-8. 42. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, Hart JC, Herrmann HC, Hillis LD, Hutter AM Jr, Lytle BW, Marlow RA, Nugent WC, Orszulak TA. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). American College of Cardiology Web Site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf 43. Fuller JA, Adams GG, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:821-5.179. 44. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405-9. 38 45. Rubin DA, Nieminski KE, Reed GE, Herman MV. Predictors, prevention, and long-term prognosis of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:331-5. 46. Frost L, Mølgaard H, Christiansen EH, Hjortholm K, Paulsen PK, Thomsen PE. Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factors and preventive trials. Int J Cardiol 1992;36:253-61. 47. Chauhan VS, Woodend KA, Tang AS. Lower incidence of atrial fibrillation after minimally invasive direct coronary artery bypass surgery than bypass surgery. Circulation 1997;96(suppl I):I-263. 48. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. Circulation 2000;102:1530-5. 49. Lancey RA, Soller BR, Vander Salm TJ. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: A case-matched comparison of clinical outcomes and costs. Heart Surg Forum #2000-2110 2000;3(4):277-281. 50. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ et al. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg 1999; 68:2237-42. 51. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. Randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Eng J Med 1994;331:496-501. 39 52. Mack MJ, Osborne JA, Shennib H.. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know? Ann Thorac Surg 1998;66:1055-9. 53. Guyton RA. Coronary Artery Bypass is Superior to Drug-Eluting Stents in Multivessel Coronary Artery Disease. Ann Thorac Surg 2006;81:1949-57. 54. Fraund S, Herrmann G, Witzke A, et al. Midterm Follow-Up After Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention Techniques. Ann Thorac Surg 2005;79:1225-31. 55. Calafiore AM, DiGiammarco G, Teodori G, et al. Midterm results after minimally invasive coronary surgery (LAST-Operation). J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:763-771. 40
