cardiyak tamponad - Tıbbi Onkoloji Derneği

KARDİYAK TAMPONAD
AR.GÖR.YASEMİN TOKEM
[email protected]
EGE ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU
İZMİR
XVI. ULUSAL KANSER KONGRESİ / 20-24 NİSAN 2005 /ANTALYA
?
1. Kardiyak tamponad gelişimi açısından risk
altında olan kanser hastaları hangileridir ?
2. Hastamda olası bir kardiyak tamponadı erken
dönemde nasıl tanılayabilirim ?
3. Neoplastik kardiyak tamponad gelişen hastama
vereceğim hemşirelik bakımı neleri içermeli ?
ÖRNEK VAKA
 17 yaşında (A.P.), bekar.
 Anne-baba ile yaşıyor, 2 kardeş
 AML tanısı (3 yıl önce) ile bir üniversite
hastanesinin hematoloji ünitesine yatırıldı.
 Yatış öncesi 1,5 hafta süreyle alt solunum yolu enfeksiyonu
nedeniyle sulbaktam-ampisilin+ amikasin tedavisi almış.
Plevral effüzyon? Şüpheli perikardiyal tamponad?
düşünülerek üniversite hastanesine sevk edilmiş.
 Kanserli hastalarda perikardiyal tutulum yaygındır.
 Sıklık: USA’da malign neoplazmlı hastalarda % 5-15 perikardiyal
effüzyon (otopsi kayıtlarına göre). Bazı kaynaklarda %20’lerde.
 Cinsiyet: Her iki cinsiyette de görülmekle birlikte erkeklerde daha
yüksek insidans 7:3 (sadece 1 çalışmada, Medary ve ark.)
 Yaş: Tüm yaşlarda görülür. Ancak büyük çocuklar ve adölesanlarda daha yaygın (Medary ve ark çalışmasında ort. Yaş 14).
(Çocukların malignensi ile daha uzun yıllar sağkalımları
neden olarak gösterilmekte)
 En yaygın neden; perikardiuma olan tümor invazyonu
 Perikardiyal metastaz oluşturan en sık tümörler
(Yayılım: komşuluk, hematojen, lenfojen);




Akciğer (%33) ve meme kanseri (%25),
Lösemi,
%15
Hodgkin lenfoma
Melonoma
(YANIT 1)
 Kanserle indirekt ilişkili olarak postirradyasyon sonucu
(Mediastinum bölgesine 4,000 rad veya daha fazla
radyasyon tedavisi)
 Perikard metaztazlarında %15 tamponad gelişir.
Neoplastik Kardiyak
Tamponad
Perikardiyal kese içerisinde aşırı sıvı
birikimi sonucu kalp kasının
kompresyonudur.
Yetişkin bir kişide 30 cm3 den daha az seröz sıvı vardır.
VAKA:
Başlıca yakınma







Öksürük,
Halsizlik,
Solukluk,
Servikal lenfadenopati,
Prekordiyal göğüs ağrısı,
Bulantı-kusma,
Anksiyete
VAKA:
Fizik Bulgular:
Laboratuar:
 Kan basıncı: 100/70
 Nabız: 110/dk
Apeksten dinlemede
kalp seslerinin şiddeti
azalmış.
 Solunum: 26/dk
Sağ hemitoraksta
solunum sesleri
azalmış.
 Beden ısısı: 37.4
 Hb:11.2 g/dl
 Trombosit: 63 x 104
/L
 Lökosit: 54 x 104 /L
 LDH: 944 IU/L
(ND:150-500)
 BUN: Normal
 Kreatinin: Normal
 SGOT,SGPT:
Normal
KARDİYAK TAMPONADDA
BELİRTİ VE BULGULAR










Taşikardi
Vazokonstrüksiyon
Peripheral siyanoz
Taşipne
Dispne,Yardımcı kasların
kullanımı
Oligüri/ Anüri
Daralmış nabız basıncı
Pulsus paradoksus
Anksiyete, ajitasyon,
huzursuzluk, konfüzyon
Şok
 Disfaji, öksürük, boğuk ses,
hıçkırık,
 Retrosternal göğüs ağrısı
 Peripheral ödem
 Kussmal bulgusu
(expirasyonda jugular venöz
dolgunluk)
 Bulantı/ kusma
 Hepatomegali
 Hepatojugular reflü
 Perküsyonda boğuk ses
 Derinden veya zayıf duyulan
kalp sesleri
İNTRAPERİKARDİYAL BASINÇ 
KALP KASINA BASI
Ventriküler
genişleme 
Ventriküllerin diyastolik
dolumunda 
 STROKE VOLÜM
Miyokard kası fiber
uzunluğunda kısalma
Atriyal ventriküler
basınçta artış
Atriyoventriküler kapakların
erken kapanması
Ventrikül genişlemesinde azalma
Diyastolik dolumda azalma
Sıvı seröz veya kanlı olabilir
İNTRAPERİKARDİYAL BASINÇ 
KALP KASINA BASI
Ventriküler
genişleme 
Ventriküllerin diyastolik
dolumunda 
 STROKE VOLÜM
Miyokard kası fiber
uzunluğunda kısalma
Atriyal ventriküler
basınçta artış
Atriyoventriküler kapakların
erken kapanması
 STROKE VOLÜM
Taşikardi
KOMPANSATUVAR MEKANİZMALAR
Periferal
vazokonstrüksiyon
Atriyo-ventriküler basınçta
artma
 Ventriküler
dolum
 KARDİYAK OUTPUT
Arter Kan Basıncı
EX
DOLAŞIM KOLLAPSI
Azalmış
Venöz Basınç
 İleri dönem belirti ve bulguları meydana gelinceye kadar
kardiyak tamponadın şüphelenilmezler.
 Bunun nedeni; esas olarak erken semptomların nonspesifik
olabileceği veya semptomların yanlış olarak tümor sürecine
yüklenildiği gerçeğinin bir sonucudur.
 Ayrıca, semptomlarının ortaya çıkışı, pulmoner komplikasyon
semptomlarını andırır ve sıklıkla pulmoner ve plevral metaztazlara
yanlışlıkla benzetilir.
HEMŞİRELİK TANILAMASI
 Dikkatli ve doğru vital bulgu takibi
 TA
 Solunum sayısı, niteliği
 Siyanoz varlığı
 Nabız hızı, basıncı (Pulsus paradoksus)
 Şok?
YANIT 2
Pulsus Paradoksus
(Paradoksal Nabız)
İnspirasyon esnasında; nabız
amplitüdünde azalma veya nabız
yokluğudur.
 İnspirasyon esnasında sistolik kan
basıncında 10 mmHg’dan daha fazla fark
olmasına yol açan anormal bir bulgudur.
Tüm bu bulgularla,
kalp sessizdir ve nabız basıncı
azalır.
Vena cava superior kollapsı
Juguler ven basıncında artış
Pulmoner venlerin kollapsı
Striaların diyastolik dolumunda
bozulma
Sol ve sağ ventrikülün diyastolik
dolumunda bozulma
Pulsus Paradoksus:
 Sfigmomanometreli bir tansiyon aleti ile ortaya konabilen
kardiyak tamponadın geç bir bulgusudur.
 Aletin manşonu normal sistolik basıncın 20 mmHg kadar
üzerinde olacak şekilde şişirilir.
 Manşon yavaş yavaş söndürülürken hastanın solunumu
gözlenir ve sadece exp. Esnasındaki Korotkoff seslerinin
duyulduğu zaman mmHg olarak kayıt edilir.
 Manşon söndürülmeye devam edilir, hem ins. hem de
exp. esnasında sesleirn duyulduğu zaman kayıt edilir.
 Eğer seslerin arası (kayıt edilen iki değer arası)10
mmHg’dan daha fazla ise paradoks mevcuttur.
 Kardiyak tamponadlı hastalarda sesler uzamış bir zaman
periyodunda sadece expirium esnasında duyulur.
Pulsus Paradoksus:
 Karotis, femoral ve radial arterlerin palpe
edilmesi; pulsus paradoksusu tanılamanın bir
diğer şeklidir.
 Kardiyak tamponad olmasa bile;




Şiddetli KOAH,
Sağ ventrikül infarktüsü,
Hipovolemik şok ve
Pulmoner emboli vakalarında
pulsus paradoksus ortaya çıkabilir.
HEMŞİRELİK TANILAMASI
 Dikkatli bir fizik muayene




Periferal ödem
Dispne
Hepatojuguler reflü
Disfaji, öksürük
 Bilinç kontrolü
 Konfüzyon
 Hastanın gözlenmesi
 Anksiyete
 Huzursuzluk, ajitasyon
 Hıçkırık,
YANIT 2
Hepatojuguler reflü
 Juguler venöz basınçta bir veya daha fazla olan
yükselme olarak tanımlanır.
 Yatak başı yukarı pozisyonda (genellikle 30-450)
juguler venöz pulsasyonlar görülür.
 Juguler venöz basınç gözlenirken, 30-60 sn. süreyle
karnın sağ üst kadranı üzerine devamlı basınç
uygulanır.
 Artan venöz konjesyon, abdominal basınçla birlikte
juguler basınçta artmaya neden olur, bu da pozitif
hepatojuguler reflü olarak yorumlanır.
VAKA: TANI YÖNTEMLERİ
Periferik yayma:
 % 92 oranında myelomonositik morfolojiye sahip
blastlar
 %2 polimorf-nükleer lökosit
 % 6 lenfosit
 Lösemik hücreler French-American-British (FAB)
sınıflandırmasına göre M4 hücreler olarak kabul
edildi.
 Kemik iliği aspirasyonu: Miyeloperoxidaz ve
Sudan Black boyaması pozitif
VAKA:
 Toraks USG: Sağ plevral aralıkta mayi
 ECHO: 4 cm’lik perikardiyal effüzyon
 Toraks BT: Sağda plevral kalınlaşma,
perikardiyal effüzyon ve parakardiyal
yerleşimli, trakea ve ana bronşu daraltan
yumuşak doku kitlesi mevcut.
KARDİYAK TAMPONADDA
TANI YÖNTEMLERİ
 EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü,
nonspesifik ST ve T değişiklikleri, elektriksel
alternans (%84).
 Akciğer Grafisi: Kardiyomegali
 ECHO, TEE: Perikardial Effüzyon
 BT ve MRI: Perikard anatomisi hakk. detaylı
bilgiler
 ! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda
malign hücrelerin gösterilmesiyle)
Elektriksel Alternans
 Kalbin her iki atımından birinde P dalgası
ve QRS kompleksinin yönünde ve
amplitüdünde değişiklik olmasıdır.
 Neoplastik kardiyak tamponadlı
hastalarda sık görülmeyen, buna rağmen
oldukça spesifik bir bulgudur.
 Her iki atımda bir görülen bu kalp
bloğunun elektriksel depolarizasyon
esnasında kardiyak pozisyondaki
değişikliklerden kaynaklandığı düşünülür.
KARDİYAK TAMPONADDA
TANI YÖNTEMLERİ
 EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü,
nonspesifik ST ve T değişiklikleri, elektriksel
alternans (%84).
 Akciğer Grafisi: Kardiyomegali
 ECHO: Perikardial Effüzyon
 BT ve MRI: Perikard anatomisi hakk. detaylı
bilgiler
 ! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda
malign hücrelerin gösterilmesiyle)
Kardiomegali
VAKA:
Uygulanan tedavi
 Perikardiyosentez,
 Göğüs tüpü takılması (plevral ve perikardiyal
mayi eksüda niteliğinde, lösemik hücreler
mevcut. mikrobiyolojik kültürleri negatif)
 Hastaya AML-BFM-93 tedavi rejimine göre
indüksiyon tedavisi olarak Ara-C ile birlikte
Daunurobisin ve Etoposid uygulandı.
KARDİYAK TAMPONADDA
TEDAVİ
 Acil hedef;
 hemodinamik stabiliteyi restore etmek için
perikardiyal sıvının alınmasıdır.
Perikardiyosentez
Perikardial pencere
Perikardiektomi
Hafif kardiyak tamponad başlangıçta;
 prednison gibi kortikosteroidlerle birlikte
 furasemid veya sprinolaktone gibi diüretikler
ile dikkatlice tedavi edilebilir.
 Kan ürünleri, plazma ve saline
uygulaması dolaşım volümünü
genişletecek ve dolaşım kollapsını
geciktirecektir.
 Oksijen tedavisi başlatılabilir.
 Vazoaktif ilaçlar perfüzyonu sürdürmek
için kullanılabilir.
 İsoproterenol kalp hızını arttırabilir ve
 Düşük doz dopamin kardiyak
kontraktiliteyi düzeltebilir.
Perikardiyosentez
(Tanı ve tedavi amaçlı)
 Kardiyak kataterizasyon ya da 2 boyutlu ECHO
kılavuzluğu altında yapılan perikardiyosentezle
tamponad boşaltılır.
 Echokardiyografi rehberliğinde perikardiyosentez yatak
başında da yapılabilir.
 Effüzyonun etyolojisini ve uygun tıbbi yönetimi
belirlemek için sıvının sitolojik incelemesi gereklidir.
 İşlemin komplikasyonları;




kalp kasının delinmesi,
apse,
ritim bozuklukları ve
enfeksiyondur.
Perikardiyosentez
(Tanı ve tedavi amaçlı)
 Kardiyak kataterizasyon ya da 2 boyutlu ECHO
kılavuzluğu altında yapılan perikardiyosentezle
tamponad boşaltılır.
 Echokardiyografi rehberliğinde perikardiyosentez yatak
başında da yapılabilir.
 Effüzyonun etyolojisini ve uygun tıbbi yönetimi
belirlemek için sıvının sitolojik incelemesi gereklidir.
 İşlemin komplikasyonları;




kalp kasının delinmesi,
apse,
ritim bozuklukları ve
enfeksiyondur.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
İşlem öncesi
 Kardiyak dolum basıncını arttırmak için istem
yapıldığında volüm artırıcılar uygulanır (salin,
taze donmuş plazma, kan, dekstran vb.)
 Kardiyak outputu arttırmak için istem
yapıldığında isoproterenol ve dopamin gibi
ilaçlar uygulanır
 İstem yapıldığında oksijen tedavisi uygulanır
 Hemodinamik durum takip edilir
 Gerektiğinde hemen kullanılabilmesi için acil
araç gereçler hasta yanında hazır durumda
bulundurulur.
YANIT 3
 Yerleştirilen katater perikardiyal alanda 3-5 gün kalır, böylelikle
perikardiyal direnaj sağlanır.
 Bu süre içinde enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotik tedavisi
(IV) uygulanmalıdır
 Tetrasiklin (veya minocycline) veya bleomisin ile perikardiyal boşluğun
sklerozisi (perikardiyodesis) yapılabilir.
 25 cc salin içinde 500 mg. Tetrasiklin 2-3 dk. içinde veya
 20 cc salin içinde 30 Ü. Bleomisin (daha az yan etki + / özellikle ağrı)
katater içinden damla damla verilir ve
 Bu prosedür, 24 saat öncesinde sıvı direnajı olmayıncaya kadar her
2-3 günde bir tekrarlanır.
 Yapılan uygulamalarda 12 saatten daha kısa süren beden ısısında
geçici yükselme dışında önemli bir yan etki bildirilmemiştir.
 Bu girişimler hastaların %75’inde bir aydan daha uzun süre rekürrensi
önler
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
İşlem sonrası
 Vital bulgular sık sık takip edilir
 Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi
komplikasyonlar yönünden hasta
değerlendirilir
 Katater açıklığı kontrol edilir
 Aseptik teknik kullanılır
 Katater drenajı ölçülür ve kayıt edilir
YANIT 3
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
Sklerotik ve antineoplastik
ajanların uygulanması
 Antiemetik, analjezik ve antipiretik tedavi
gereksinimi açısından hasta
değerlendirilir
 Katater direnajına ilişkin doğru kayıtların
tutulmasına devam edilir
YANIT 3
Perikardial pencere
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
Perikardiektomi
 Vital bulgular sık sık takip edilir
 Cerrahi insizyon bölgesi kanama ve
enfeksiyon açısından gözlenir
 Gerektiğinde analjezikler verilir
 Göğüs tüpü direnajı izlenir ve kayıt edilir
 Atelektazi ve pulmoner ödem yönünden
akciğer sesleri dinlenir
SORU 3
YANIT
Diğer Yaklaşımlar
Lokal kemoterapi veya radyasyon kullanımı
1.

2.
3.
Bunu uygulayan onkologların raporlarına göre; hastaların
%83’ünde semptomlarda hızlı bir iyileşme saptandığı
belirtilmektedir (Colleoni ve ark.)
İntrakaviter platinum akciğer kanseri nedeniyle
tamponadı tekrarlayan hastalarda başarılı bir şekilde
kullanıldığı bildirilmiştir.
Perikardiyal boşluk içerisine direkt olarak uygulanan
Cisplatin’in (20 ml’lik SF içinde 10 mg) %80 hastada
tedavi sonrası en az 1 aylık rahatlama sağladığı
bildirilmiştir.
KARDİYAK TAMPONADDA
AKUT BAKIM
 Neoplastik kardiyak tamponadın acil tanılaması
 Uygun tedaviler yoluyla dolaşım kollapsının
önlenmesi
 Kardiyopulmoner fonksiyonların sürdürülmesi
 Yatak istirahati
 Semifowler pozisyonu
 15-30 dk.da bir TA, apikal nabız ve periferal
nabızların kontrolü
 Hemodinamik izlem
YANIT 3
HEMŞİRELİK YÖNETİMİ
 Kardiyak tamponadlı hasta;
 medikal onkoloji ünitesinde veya
 yoğun bakım ünitesinde karşılaşılır.
 Vital bulguların yakından takibi çok
önemli !
Kardiyak Outputta Azalma
(1)
 Kalp sesleri dinlenir
 Taşikardi, bir kompansasyon mekanizması olarak ortaya
çıkar
 Azalmış nabız basıncı ve pulsus paradoksus
yönünden kan basıncı izlenir
 Dinlenme periyotları planlanır
 Elektrolit takibi yapılır.
 Ca++ ve K + dengesizliği hastada aritmi riski
oluşturur.
YANIT 3
Kardiyak Outputta Azalma
(2)
ST segment değişiklikleri, T dalgası
tersine dönmesi, elektriksel alternans
yönünden EKG takibi yapılır.
Kalp işyükünü azaltmak için tüm
aktivitelerinde hastaya yardım edilir
O2 talebinin artması kalbin iş yükünü arttırır
YANIT 3
Periferal Doku Perfüzyonunda
Azalma (1)
 Renk yönünden ekstremiteler değerlendirilir.
 Karın çevresi ölçülür ve asit varlığı açısından
değerlendirilir
 Pozitif hepatojugular reflü varlığı değerlendirilir
 Taşipne, solunum güçlüğü, hava açlığı gibi solunum
güçlüğü açısından hasta değerlendirilir
 Göğüs genişlemesine yardımcı olmak için hastaya
pozisyon verilir
YANIT 3
Periferal Doku Perfüzyonunda
Azalma (2)
 İstem yapıldığında oksijen uygulanır
 Elektrolit, kan gazı takibi yapılır
 Hastanın bilinç düzeyi ve bilinçteki
herhangi bir değişiklik değerlendirilir
(Nörolojik tanılama)
 Hastanın rahatlığını sağlamak için istem
yapıldığında analjezikler uygulanır.
YANIT 3
Gaz Değişiminde Bozulma
 Solunum durumu takip edilir
 Solunum güçlüğünün belirti ve bulguları gözlenir (dispne,
taşipne, kussmaul bulgusu, nefes darlığı, hava açlığı)
 Solunum sesleri dinlenir
 Laboratuar bulguları takip edilir (AKG,elektrolitler, göğüs
röntgeni)
 Solunuma ve pulmoner hijyene yardım edilir
 Hastanın rahatını sağlamak ve akciğerilerin havalanmasına
yardım etmek için pozisyon verilir
 Her 2 saatte bir derin solunum ve öksürme egzersizleri
yaptırılır
 Sık ağız bakımı verilir
 Gerektiğinde aspirasyon uygulanır
 İstem yapıldığı şekilde oksijen tedavisi ve mekanik
ventilasyon uygulanır
YANIT 3
Anksiyete, Korku
(1)
 Kanser hastalığına ilaveten kalp problemlerinin
de eklenmesi hasta ve ailesine aşırı bir
emosyonel yük getirir.
 İşlemler hakkında bilgi sağlanarak hasta ve
ailesinin yaşadığı belirsizliğin ortadan
kaldırılmasına yardım edilir
 Korkularını konuşmak için cesaret verilir
 Dikkati başka yöne çekici girişimlerde
bulunulur.
YANIT 3
Anksiyete, Korku
(2)
 Hasta ve ailesine tanısal testler ve
prosedürler açık ve öz bir şekilde
açıklanarak anksiyete azaltılmaya çalışılır
 Hasta ve yakınlarının korkularını
tartışmaya imkan tanınır
 Gevşeme teknikleri kullanılır
 İstem yapıldığında anksiyete giderici
ilaçlar uygulanır
YANIT 3
Yaralanma Riski
(İnvazive girişim/cerrahi)
 Komplikasyonlar yönünden tanılama yapılır: kanama,
enfeksiyon, atelektazi, pnömotoraks, plevral effüzyon.
 İşlem veya uygulama sonrası ilk 1 saatte her 15 dk. bir,
sonrasında da uygun sıklıkta vital bulgu takibi yapılır
 Solunum durumu yakından takip edilir
 Solunum hızı, ritmi,derinliği gözlenir
 Solunumdaki herhangi bir anormallik kayıt edilir
 Solunum sesleri ve havalanması yönünden göğüs
oskültasyonu yapılır
 Hastanın durumunda olabilecek değişiklikler nedeniyle
kullanılması olası araç gereçler sık sık kontrol edilir,
hazırda bulundurulur.
YANIT 3
Bilgi Eksikliği
 Hastalık süreci ve kalp üzerine etkileri
hakkında bilgi verilir
 Hastaya/aileye tekrar sıvı birikimi belirti
ve bulguları hakkında eğitim verilir
 Düzenli takip ve kontrollerin önemi
vurgulanır
 Hastalığın altta yatan tedavisi üzerine
eğitim verilir.
YANIT 3
REKÜRRENS ?
 Tam bir tedaviden sonra hastaların
%5’inden daha azında tamponad
semptomları tekrarlayabilir.
SONUÇ OLARAK;
 Kanserli tüm hastalar, neoplastik perikardiyal
tutulum açısından mutlaka yakından takip
edilmelidir. Çünkü belirti ve bulgular genellikle
sinsidir.
 Tanısı; sadece klinik olarak şüphe duyulduğu
zaman konulabilmektedir.
 Etkin ve zamanında tedavi ve bakım
uygulanmadığında mortalite oranı yüksektir.
 Hastaların %86’sı tanıdan sonraki ilk 1 yıl
içinde, neredeyse 1/3 ise ilk ay içinde
kaybedilmektedir.
 Onkoloji hemşireleri kemoterapi uygulayan, sık
ve uzun dönem hastalarla birlikte olan sağlık
profesyonelidir.
 Sürekli ve doğru yapılan kardiyak tanılama yolu
ile;
 Disritmiler
 Fonksiyonel durum
 Halsizliğin artması
 Dayanıklılığın azalması
 Egzersiz intoleransı
ortaya konabilir, böylelikle de kardiyotoksisite
riski önlenebilir.
VAKAMIZA NE
OLDU?
VAKANIN PROGNOZU VE
TEDAVİ SONUCU
 Perikardiyal effüzyon ön yüzde 4 mm,
arka yüzde 12 mm’ye geriledi.
 Perikardial ve plevral effüzyona bağlı
hastanın semptom ve şikayetleri azaldı.
 İndüksiyon tedavisinden 1 ay sonra tam
hematolojik remisyon sağlandı.