Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğü H t lkl AD
advertisement
REOPERATİF PULMONE EĞERLENDİRME Doç. Dr. Metin Özkan GATA tif ve postoperatif dönemde ksek riskli hastanın belirlenmesi. lem alınması. k komplikasyonlardan daha sık ede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor te ve mortaliteyi artırıyor ranı %2-70’e kadar değişiyor; seçimi, me bağlı risk faktörleri, dominal cerrahide FRK’de nasıl bir ir? artar artar azalır azalır şiklik olmaz akilerden hangisi cerrahi ve genel a nce ortaya çıkan atelektazilerin nede de azalma fragmatik disfonksiyon ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanm osiliyer klirensde azalma si etkilenme aşağıdaki operasyonların en fazladır? ominal cerrahi cerrahisi dominal cerrahi cerrahisi zalmaz Alt abdominal Toraks Üst abdominal iyonu %25 %30 %50 Multifaktoriyel özofagus, kalp cerrahisi sı ve mukus klirensinde azalma zulma İnhale analjezikler, opiatlar, FRK, Diyafragma disfonksiyonu Öksürük Mukosiliyer klirens Atelektaziye bağlı şant ümlerinde azalma a disfonksiyonu minde bozulma ya postoperatif n geç (residual) öksürük ve klirens Obezite Gebelik Genel anestezi Abdominal ağrı iryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerind yer klirensde azalma (inhale anestetikl yon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma refleksinde azalma kesi ve opiatlar sküler blokaj er volümlerindeki azalmanın önemli bi ktomi yapılan hastalarda diyafragman a katkısı azalır. alma PO ağrıya bağlı değil dominal cerrahiyi takiben frenik sinirin S t’u azalmakta. Olası nedenler: ive hipoksemi oluşumunda iki faz mev ç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk kar ve genellikle 24 saat sürer. a anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır dengesizliği steziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu ol şant er hipoventilasyon z: özellikle üst abdominal ve toraks cer nler hatta haftalar süren bir süreci kap an; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisinde dur. ratif hipoksemiye katkısı olan diğer du eoler hipoventilasyon lı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı k ventilasyonu savunma mekanizması: e r transport asında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyo ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inh ciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü d klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta sü ak: rkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karış lia hasarı toperatif pulmoner komplikasyon? larak önemli PTE aspirasyon emi ve nozokomial sepsise neden olab asyonlar Toraks Cerrahisine Frenik sinir zedel feksiyonlar Rekürren larynge ezliği/hipoksemi Plevral effüzyon Uzun hava kaçağ bronkoplevral fis Ampiyem Postpnömonekto oli yon asarı Sinir zedelenmel (ALI)/ARDS akilerden hangisi doğrudur? rüsyon (albumin<30gr/l) POPK için cid dür (OR:2.5) ksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile öne dür ştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe rde POPK OR:2.8 İntraoperatif ğer hastalığı ++ anestezinin tipi anestezi süresi k durumu ++ cerrahi bölgesi ) insizyon şekli durumu + 0 g/L ve üre > Po İ U kon nin (pulmoner rezeksiyon dışında) mu dike olduğu pulmoner fonksiyon param %50 %30 <%50 ir parametre yok ğı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) on oranları %25-100 ( ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir %65: POPK >%50) ronkodilatör tedavi n bırakılması eli kortikosteroid tedavi ut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike old ezeksiyon dışında) mplikasyonlar pnx ampiyem KOAH ( - ) (%) KOAH ( + ) (%) 3.6 15.4 5.4 15.4 8.4 28.2 3.0 11.5 1.2 3.8 asılığı yüksek beklenmekle birlikte bu k altındaki hastalarda ing (-), %80 ek bir risk bulunmamakta atif dönemde kısa süreli KS uygulamas Pre azaltmak için sigaranın ne zaman bırakıl nce önce önce a önce strese sokmaya gerek yok! ss için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan arayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara m edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. n çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına esyon, disfonksiyon, reoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>clas Yaş +/Obezite +/Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve 30 mg/dL) bozukluk irişimin dışında sağlıklı erektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında i sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu hdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık RİSK FAKTÖRLERİ de myokard enfarktüsü ya juguler venöz dolgunluk stenozu iyal erken vurular veya aritmiler ntriküler kontraksiyon> 5 dk ntraperitoneal ve aortik cerrahi RİSK FAKTÖRLERİ ut kitle indeksi >27 kg/m2) a sigara içimi r prodüktif öksürük r yaygın ronküsler - 5 puan 0 - 6 arası -12 puan 3 - 25 puan 6 - 53 puan yopulmoner risk indeks s (1-4)+(0-6) 60-69 yaş 70 yaş ↑ %3.3 %3.38 %8.8 %3.38 %2.2 %3.38 %3.2 %3.38 %9.9 %15.2 %2.2 %0 u %4.4 %0 aşırı sıvı %0 %2 S arında, diyafragmada ve karın bölgesinde al respratuar kompliansı %60 azaltır. pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik kat mplians: unum işini artırır; dakika ventilasyonu, üketimi ve OSAS için açık bir risk faktörü. ratif analjezik veya narkotikler nedeniy ne normal kilodaki kişilerde de olabilec bu yönden sorgulanmalı k bozukluklar solunum sistemini etkiler ve syonları artırır. yon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5) m işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye olur. m kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve r elastikiyetini azaltır. Preop mli intraoperatif risk faktörü? anestezi (>3 sa.) nestezi tkili NM blokörler (pankuranyum) yon bölgesi raoperatif kan transfüzyonu n bölgesi: Torasik ve üst abdominal mler estezi (>3 h) stezi (spinal veya lokal anesteziye karşın nöromusküler blokörler (örn. pancuron n sırasında aşırı kan transfüzyonu m↓ ukluğu ↑ asyon ve CO2 atılımında bozulma sinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, V rteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya k ğişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir. nin süresi emboli dışında komplikasyon oranlar orakoabdominal cerrahilerde <%1 dominal cerrahilerde <%5 bdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 ara er rezeksiyonlu torakotomide komplikas aktörlere bağlı: l cerrahilerde vertikal insizyon horizontalda l laparoskopik prosedürler ve torakoskopik a sıkıntısı, stanede kalış, nlük yaşama dönüş. nal ağrı daha az, opik kolesistektomi volümlerini koruyucu, z PO ağrı mayan Postoperatif Analjezi dda etkili ağrı kontrolü çok önemli. sürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler kontrolünün önündeki engeller: sta damgası yememek için hastanın ağrısını sa rın, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulama asyon tak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: pin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml aza ktazi amnez ve FM nmamış kronik akciğer hastalığı egzersiz toleransı amayan dispne , öksürük hikayesi si semptomları ar olan akciğer hastalıkları unum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler yesi uları ulmoner rezeksiyon ’nin risk değerlendirmede alı pirometrik eşik değer rumlarda yapılmalı: mamış KOAH astım tanılı hastalar mayan nefes darlığı veya ntoleransı kayesi . Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parame dicted postoperative FEV1) m kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op mor mplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç emran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını n cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amf %80 (Lobektomi) (Pnömonektomi) a testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda d rüme testi Submaksimal test (VO2max ile korela k testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile kor lk ) en alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) an egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımın Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas grup iktarı. al x > 1 L/min → çok az komplikasyon x > 20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %10 x = 15~20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %6 x < 15 ml/kg/min → post-op komplikasyon %100 al yürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve pp eyi değerlendirmede daha güvenli abilir kalp ve proksimal ğerlendirmede ddi patolojiyi gösterir ilgili prospektif bir ok ilerde risk değerlendirmede katkısı düşük p. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 o u etkileyecek patoloji saptanmış rafi olasılığı yaşla birlikte artar lama: kardiyopulmoner hastalık rrahi girişimler ması gereksiz veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk n ACP (American College of Physicians): bypass ominal cerrahi er rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor. , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk Hg ( agresif preoperatif değerlendirme) stleri) n dispne veya efor dispnesi r sigara hikayesi ğlık durumu >ASA2 enesi patolojik l, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi n sürecek op. veya törü Akciğer grafisi SFT Rezeksiyonunda Preoperatif P n Değerlendirmesi skli ve mortalite sadece hastanın risk profilin rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örne omide %2-3 nektomide %4-6 ğerlendirme respratuar ve kardiyovasküler malı tırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu lanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahiler ndirirken: FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömo r stalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max x >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i is T değerlendirmesi şunları içermeli: >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir /kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar kg/dak ise lobektomi yapılabilir eya <%40: major POPK riski yüksek rmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür: saplama çin : operatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon y reoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan seg Her iki akciğerdeki toplam s mi için > %40 mal PPO FEV1 Pnömonektomi için PPO=%30-40 beklenen normal FEV1 Pnömonektomi için PPO<%40 beklenen normal FEV1 Pnömonektomi Yüksek riskli Sınırda Pnömonektomi için PPO DLCO Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40 Pozitif davi edikal rrahi Evet Akciğerler • FEV1 • DLCO İkisi de > % Herhangi biri < %80 Hayır < %40 veya < 10ml/kg/dak Egzersiz testi • VO2max % 40-75 ve 10-20 ml/kg/dak İkisi de < %40 Split function • FEV1 ppo • DLCO ppo Biri > %40 < %35 veya >% >2 FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ nacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1 PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonks 2.20x16/19: 1.85 Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uyg radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Z REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ ğlayacak en geniş rezeksiyon nedir ? omi Pnömonektomi i rası FEV1 Pnömonektomi Bronkodilatör sonrası FEV1 < 2000 ml ilen postoperatif FEV1’i hesapla mü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu h n bu parametrelerin beklenen yüzde değerleri % 40 < % 40 DİĞER Postoperatif FEV1 > %4 Ve Postoperatif DLCO > % ve satürasyon > % 9 ORTA RİSK sek riskli n düşün İleri testler gerekmez Basit Egzersiz testi ( Shuttle walk testi ) eya rasyon K > 25 shuttle veya < % 4 desatürasyon Kardiyopulmoner egz ( Maksimal oksijen tüket VO2 max < 15 VO2 kciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiy etirme atörler; roidler, kler, on varsa solunum fizyoterapisi kma (ideal olarak minimum 8 hafta önce) ü mi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağ centive” spirometrenin kullanımı) sinin 3-4 saatten kısa olması hastalarda Spinal veya epidural anestez hastalarda bölgesel anestezinin (sinir bl m kullanımından kaçınılması aparoskopik cerrahinin kullanılması pansiyon teknikleri akciğer komplikasyon ora ır. terapisi, insentif spirometri POPK belirgin ola ır. ometri hastanın eforu ve kooperasyonunu ge düzelmesine katkı sağlar. (10-15cmH2O) ü aneljezi al sinir blokajı
