İntradiyalitik Hipertansiyon PARADOKS Hipertansiyon

Dr. Mehmet Özkahya
E.Ü.T.F Nefroloji B.D



HD sırasında yaşanan hipotansiyon daha dikkat
çekicidir,
Beklenti, yapılan UF nedeniyle KB düşüşü
olduğundan, sanki inanılmaz!!
HD sırasında oluşacak KB aratışı genelde göz
ardı edilir!!
Hemodiyalizin başlangıcına göre, HD sırasındasonunda KB artması,
- Başlangıçta normal olan KB, sonrasında
hipertansif sınırlara girebilir,
- Başlangıçta hipertansif olan hastada sonrasında
daha yüksek KB değerlerine ulaşabilir,
- Hipertansif kriz gibi HD sonrası uzun süre devam
edebilir.


-
İntradiyalitik Hipertansiyon için sayısal değerler
çalışmalarda farklı kabul edilmiş!
HD başındaki SKB’dan ≥ 10 mmHg,
HD başındaki OAK’dan ≥ 15 mmHg,
HD başındaki KB’dan ≥ 2 hf. Seansların en az %50’de,
HD başına göre KB artmış olması, en az 4 seans
-
Amerling R. Clinical Dialysis, 1995
Cirit M. Nephrol Dial Transplant 1995
Inrig JK. Am J Kidney Dis 2009
Günal A. J Neprol 2002.
Tanım için ortak bir değer yok,
Ultrafiltrasyonun da uygulanan HD seansının sonunda KB
artışı olması tanım için yeterli…


HD e yeni başlayan hastada görüldüğü gibi,
HD tedavisi devam eden sorunsuz bir hastada da
bir gün gözlenebilir!





Genelde % 10 hastada gözleniyor,
% 5-15 arsında bildirenler olduğu gibi,
438 hastalık bir grupta (SKB>10 mmHg): %13.2,
1732 hasta, (SKB>10 mmHg): %12,
Volüm kontrolü ile tedavi edilen hastalarda, 120
hasta ayında, 1 hasta ayı içinde izlendi (yayımlanmamış
veri)

Mees D. Int J Artif Organs. 1996


Inrig JK. Kidney Int. 2007
Inrig JK. Am J Kidney Dis. 2009
438 HD hastası, %13.2 İntradiyalitik HT,
 SKB düşen ve <10 mmHg artanlara göre: SKB
artışı 19 mmHg artıyor,
 Daha yaşlılar,
 Ağırlıkları daha az,
 Antihipertansif ilaç sayıları daha çok
 Serum kreatinin ve albümin düzeyleri daha düşük,
 6 ay içinde; 2 kat daha fazla hastaneye yatıyorlar
veya ölüyorlar.
HİPERVOLEMİK HASTALAR!!



-
Kan Basıncı = Kardiyak output X Periferik
Rezistans
İntradiyalitik kan basıncı artığında, bunlardan en
az birinde artma olmalı…..
UF ile ortaya çıkan hipovoleminin aktive ettiği RAS?
Sempatik artmış aktivite?
HD sırasında ortaya çıkan K/Ca değişiklikleri?
Hemokonsantrasyonun tetiklediği vazokonstriksiyon (EPO)
Endothelin nedenli vazokonstriksiyon,
HD ile Antihipertansif ilacın uzaklaştırılması,
Hipervolemi-kardiyak performans düzelmesi (kardiyak atım hacmi
artışı)
Pre-post plazma
IDH (+)
IDH (-)
Epinefrin
Norepinefrin
Renin
Endothelin
K
Ca
30 IDH olan HD hastası ve 30 kontrol HD hastası, Chou KJ. Kidney Int
2006
Sempatik sistem ve RAS aktivitesinin IDH u açıklamıyor!
30 IDH olan HD hastası ve 30 kontrol HD hastası,
Endothelin IDH (+) HD sonunda artıyor. Chou KJ. Kidney Int 2006



9 hastalık IDH (+) hasta grubunda; HD sonunda
Endothelin artarken, NO azalıyor. Raj DS. Kidney Int. 2002
45 hastalık grupta, IDH (+) olanlarda, artmış
Endothelin, azalan NO buldu. El-Shafey EM. Clin Exp Nephrol. 2008
Endothelin ve NO ilişkisi neden mi? Sonuç mu?
İntradiyalitik Hipertansiyon
- neden? niçin? Volüm-kardiyak performans?
14 yaşında, kadın,malign HT var. UF ile KB artıyor. Ve sonra sadece ACE
inh. İle normotansif. Ok E. Nephrol Dial Transplant 1995 (Ege Üniv. Nefroloji)




2’si kadın, 7 hipertansif HD hastası. 6 tanesi 1 ve
daha fazla antiHT kullanıyor. HD sonunda
hepsinin kan basıncı artıyor.
KB: HD başında 172 15/99 7,
HD sonunda 204 29/114 10 mmHg
Yapılan UF ortalama 1.7 kg, ortalama KTO: %56
Cirit M. Nephrol Dial Transplant 1995 (Ege Üniv. Nefroloji)
Bir hastanın tedavi günleri içinde KB ve ağırlık değişikliği
Hasta
İlk KTO
%
SKB
mmHg
UF kg
SKBPH+
KA azalması
kg
Son
SKB
Son
KTO %
1
55
175
1.2
226
5
115
40
2
53
207
2.3
238
10
135
45
3
60
179
2.6
184
5
145
49
4
57
178
1.8
237
6
145
48
5
58
134
1.5
169
5
115
50
6
52
160
1.9
182
5
116
42
7
56
171
1.4
192
11
110
44
Hastaların hemen hepsi UF yavaş ve günlük UF ler sonrası kabul edilebilir
KB ulaştı,
Paradoksal HT kliniği düzeldi!!
28-42 yaşlarında, biri kadın, ödemi olmayan, %3-4 KA UF ile HD sonunda
kan basıncı artan, 5 HD hastası.
∆VA (%)
∆OAKB
∆KAH (%)
∆EF (%)
İzole UF
4
23
17
19
HD
3
26
32
27
Kaptopril-HD
4
20
44
29
IDH-
4
-2
1
2
Diyalizat kalsiyumu yada K değişikliği,
ACE inh. IDH (PH) önlemiyor,
Neden kardiyak performans düzelmesi görünüyor,
Kuru ağırlık düşüldüğünde IDH (PH) düzeliyor. Ozkahya M TND Kongresi, 1996 (Ege
Üniv. Nefroloji)
Gunal A. J Nephrol, 2002
-
UF ile ortaya çıkan hipovoleminin aktive ettiği RAS?
Sempatik artmış aktivite?
HD sırasında ortaya çıkan K/Ca değişiklikleri?
Hemokonsantrasyonun tetiklediği vazokonstriksiyon (EPO)
Endothelin nedenli vazokonstriksiyon,
-
HD ile Antihipertansif ilacın uzaklaştırılması,
-
-
Hipervolemi-kardiyak performans düzelmesi
(kardiyak atım hacmi artışı)
Tüm hastalarda;
- Tuzsuz diyet,
- Anti HT ilaçlar stop (!)
- (Serum Na düzeyine benzer, diyalizat sodyumu)
Ilımlı PH (IDH)
- Yavaş olarak, HD sonu çıkış ağırlığını aşağı çekerek,
kuru ağırlığı düşürülmeli,
Ciddi PH (IDH) olanlarda
- Hastane şartlarında izlenmeli,
- Günlük, yavaş-uzun UF seanslı HD
- antiHT ilaç?




Tuz diyetine sıkı uyum,
HD de KB değişiklerine dikkat,
Kuru ağırğı sık sık gözden geçir,
Mümkün ise daha uzun ve sık HD tedavi seçeneğini
düşün..


IDH; sadece HD seansı sırasında olduğunu
söylüyor,
HD de PH; ise hem zamanını hem de oluş
mekanizması ve tedavisi hakkında bilgi
içerdiğinden tercih edilmeli