Ameliyathane ve postoperatif yoğun bakımda ya

EKSTRAKORPOREAL
DESTEK SİSTEMLERİ
Dr. Nahit Çakar
Acıbadem Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilimdalı
Yoğun bakım bilim dalı
ALI/ARDS
Report of American-European consensus ICM 1994 20:225-232




Akut başlangıç
AP grafide bilateral
infiltratlar
PaO2/FiO2300 /
PaO2/FiO2200 (PEEP’ten
bağımsız)
PCWP  18 veya sol atrial
hipertansiyonun klinik
bulgularının yokluğu
Ventilator induced lung injury
Dreyfuss D , Saumon G
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:294-323
Yapay solunum
Kaçınılmaz
Hayat kurtarıcı
45 cm H2O peak basınç ile ventilasyon sonrası sıçan akciğerlerinin
makroskopik görünümü :
Sol, normal akciğer
Orta, 5 dakika ventilasyon (sol apekste atelektaziye dikkat)
Sağ, 20 dakika ventilasyon)
Koruyucu strateji:
Yapay solunum uygulamasının
öğeleri





SOLUK HACMİ
PEEP
PRON POZİSYON
REKRUİTMENT MANEVRALARI
KOMBİNASYONLAR
PRIMUM NON NOCERE”
Open up the lung and keep it open.
(Aç ve açık tut.)
Lachmann B. Intensive Care Med (1992) 18:319-321
Plato-PEEP<16
cmH2O
Optimal stratejiye
rağmen

PaO2/FiO2 <100mmHg ve/veya
PaCO2>100mmHg ve Murray skoru 2-4
üzeri
Ekstrakorporeal destek
Terminoloji

1.Akciğer desteği
– 1.1.Pompasız ekstrakorporeal destek (PECLA)
– 1.2.Ekstracorporeal Membran oksijenasyon
(ECMO)

2.Kalp ve Akciğer desteği
– Ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS)

3.Oksijenatörsüz kardiyak ve dolaşım desteği
– 3.1. Pompalı mekanik dolaşım destek sistemleri
3.1.1. Ventriküler asist device ‘araçları’ (VAD)
 3.1.2. Oksijenatörsüz perkutan/intrakardiyak pompalar

– 3.2. Pompasız mekanik dolaşım destek sistemleri

İntraaortik balon pompası (IABP)
Standardized terminology of mechanical heart, lung and circulatory assist devices. Applied Cardiopulmonary Pathophsiology 2011 15:181-182
Tarihçe
Lewandowski et all. Extracorporeal membrane
oxygenation for severe acute respiratory failure Crit Care 2000, 4:156–168




1885, von Frey and Gruber ilk oksijenatör
benzeri cihaz
Gibbon 1937 de kalp cerrahisi için kalp
akciğer makinası ve ‘film’ veya ‘bubble’
oksijenatörler
1956, Clowes ve ark. Gaz fazını sıvı fazdan
ayıran ’membran oksijenatör’
geliştirmişlerdir
1966 Hill ve arkadaşları ilk uzun süreli ECMO
ECMO endikasyonları
– Kardiak Yetersizlik
– Solunum Yetersizliği
Endikasyonlar
Kardiyak yetersizlik




Refrakter kardiyojenik şok
Kardiak arrest
Kardiak cerrahi sonrası bypastan
ayıramama
Kardiyak transplantasyon veya VAD
öncesi köprü
Endikasyonlar
Solunum yetersizliği






ARDS
Ciddi hava kaçağı
Akciğer transplantasyonu öncesi
köprü/sonrası primer greft yetersizliği
Akciğer hiperinflasyonu (Akut KOAH atağı)
Alveolar proteinozis
Status Astmatikus
Mutlak Kontraendikasyonlar
– Geri dönüşsüz kardiyak hastalık

Ciddi sağ kalp yet. veya sol kalp yet. (EF<%25)
– Geri dönüşsüz solunumsal hastalık
– Geri dönüşsüz nörolojik hastalık
– Kronik ciddi pulmoner HT (mPAP>50 mmHg)
– Aktif malign hastalık,
– GVHD veya ciddi immunsupresyon (Kİ. KC, Renal
Tx)
– İleri KC hastalığı
– AIDS
– Şahitsiz kardiak arrest veya >60 dk CPR
Temel mekanizma
Kan sağ atrium/v. cavadan drene
edilir
 Oksijenatörden geçirilir

– Kan oksijenlenir
– CO2 fazlası uzaklaştırılır

O2/CO2 uygun kan aorta döndürülür
– (veya VV ECMO için sağ atriuma)

ECMO kanı sol ventrikülden enjekte
edilen kan ile karışır
ECMO’nun iki kurulum
sistemi :

Ven-arter (VA) bypas (santral veya
periferik)– kalp ve akciğerleri destekler
– İki kanül gerektirir – örn. biri juguler vende
diğeri karotid arterde

Ven-ven (VV) bypas – sadece akciğerleri
destekler
– İki büyük ven kanüllü- örn.juguler ven ve v.
femoralis
– Double lumen bir kanül gerektirir - juguler ven
VA sistemi
Santral
ECMO
Kanülasyonu
VA sistemi
Periferik
ECMO
Kanülasyonu
VV Sistem kanulasyon ve devre
Extracorporeal membrane oxygenation in
severe acute respiratory failure. A
randomized prospective study.
Zapol ve ark. JAMA. 1979 16;242(20):2193-6




9 merkez 90 erişkin
Akut solunum yetersizliği, hipoksi
kriteri
48 konvansiyonel MV vs 42 ECMO +
MV
Sağkalım her iki grupta 4 hasta
Low-frequency positive-pressure
ventilation with extracorporeal CO2
removal in severe acute respiratory failure.
Gattinoni L, JAMA. 1986 Aug 15;256(7):881-6.




43 parenkimal ciddi solunum yetersizlikli
hasta (kontrol grubu yok)
Giriş kriteri standart ventilasyon ile gaz
değişimi (beklenen mortalite %90)
Low flow venö-venöz bypass ve 3-5
frekanslı 35-45 cmH2O ile ventilasyon
%72.8 hastada akciğer fonksiyonlarında
iyileşme 21 hasta (%48.8) sağkalım
Randomized clinical trial of pressurecontrolled inverse ratio ventilation and
extracorporeal CO2 removal for adult
respiratory distress syndrome.
Morris AH, Am J Respir Crit Care Med. 1994 Feb;149(2 Pt 1):295-305.



40 ciddi ARDS olgusu
Randomize Konvansiyonel MV ve PC-IRV
ECMO
KMV (n:19) % 42 sağkalım PCV-IRV ECMO
(n:19) sağkalım %33
KLİNİK UYGULAMA VV




21 F venöz kateter femoral venden V. Cava
inferiora yerleştirilir
17 F kateter ile V.Cava superior’a
oksijenlenmiş kan geri döndürülür
Kateterler spiralli ve heparin kaplı
Oksijenatörün gaz fazı kuru saf oksijen ile
yıkanır.
15-29 F (5.0-9.7 mm)
Kateterler spiralli ve heparin kaplı
(Kristalloidle priming)
Membran oksijenatör ve devreler heparin
kaplı
KLİNİK UYGULAMA VV




Gaz değişimine tam destek için kan akımı
120ml/kg/dakikadır.
FiO2:1.0
Gaz akım hızı istenen CO2 basınç seviyesine
göre ayarlanır.
Bu ECMO tekniği ve kurumu olası olan
yaklaşımlardan biridir. Bunun değişik şekilleri
kullanılabilir.
KLİNİK UYGULAMA VV
Giles PJ. ve ark ECMO Chest 1997;112;759-764 for adult respiratory failure

ECMO sırasında yapay solunum ayarları
akciğer hasarını azaltmak için kademeli
olarak azaltılır:
– Örn : PI basınç 20 cm H20, PEEP 10-15
cm H20, f:10 soluk/dak, and FiO2 % 30

Antikoagulasyon heparin  ACT 160200 san.
KLİNİK UYGULAMA VV
Giles PJ. ve ark ECMO Chest 1997;112;759-764 for adult respiratory failure

Kanama riski nedeni ile invazif
girişimlerden kaçınılır.
– Hemofiltrasyon devreden uygulanabilir
Hemoglobin 10-14 g/dL, platelet sayısı
> 100,000
 Hastalarda kuru ağırlığı temin edesiye
diüretik uygulanır

ECMO weaning– VV ECMO

Hastanın kendi solunum fonksiyonunun
değerlendirilmesi için ECMO akımının
değiştirilmesi gerekmez .
– ECMO devresinden gaz akımı değiştirilerek yapılır

Hasta ayrılabilir:
– Gaz değişimi düşük FiO2 ile sürdürülüyorsa (0.30)
– Devreye taze gaz akımı (<2 L/dak)

Uyarı:RR ve PEEP yüksek değilse (örn:<25
soluk/dak ve <15 cmH2O).
KLİNİK UYGULAMA VV
Giles PJ. ve ark ECMO Chest 1997;112;759-764 for adult respiratory failure

ECMO dan weaning ve dekanulasyon
göğüs radyografisi ve akciğer
kompliansı iyileştiğinde ve ‘ECMO
durdurma denemesinde’ aşırı olmayan
ventilasyon ile (peak basınç <30
cmH20, and FiO2 <60%) yeterli bir gaz
değişimi sağlandığında yapılır
Dikkate al ?

YS ECMO sırasında sürdürülmelidir. Sol
ventrikülden ejekte edilen kanda O2 saturasyonu
en az %90 üzerinde tutulmalıdır.

ECMO akımı hacime çok bağımlıdır

ECMO akımı :
–
–
–
–
Hipovolemi
Kanül pozisyonu
Pnömotoraks
Perikard tamponadı.
Ventilasyon Stratejisi

Akciğer dinlendiren (solunum
durdurulur)
– Atelektaziye yol açar
– Devre problemleri ölümcül

Akciğer koruyucu strateji
– Yüksek PEEP
– Düşük soluk hacim
– Düşük PIP
– Düşük FiO2 (koroner perfuzyonu unutma)
ECMO komplikasyonları

Kanama/Hemoliz
– Koagulopati ve platelet sayısı ile orantısız olan
kanama

Koagulopati
– Kontakt ve fibrinolitik sistemlerin devre tarafından
sürekli aktivasyonu
– ECMO’nun başlangıcında dakikalar içinde
faktörlerin tüketimi ve dilusyonu

Enfeksiyon
ECMO komplikasyonları

Trombositopeni
– Plateletler yüzey fibrinojenine yapışarak aktive
olurlar
– Oluşan platelet agregasyonu ve kümeleşmesi
sayının düşmesine yol açar

Non-pulsatil perfuzyon sonucu organ hasarı
– Böbrekler
– Splanknik sirkülasyon kısmen hassastır.
– GI kanama, ülserasyon ve perforasyon
– Karaciğer hasarı
ECMO komplikasyonları

Mekanik komplikasyonlar
– Tüplerde/devrede hasar
– Pompa fonksiyon bozukluğu
– Kanül ilişkili hasarlar (infeksiyon, Px)

Lokal komplikasyonlar: Bacakta iskemi
– Sıklıkla VA uygulamanın periferik giriş bölgesinde


Hava embolisi/Tromboemboli
Nörolojik: Intraserebral kanama
– Çoklukla sepsis ilişkili
– Nöbet veya beyin ölümü bulguları
PECLA sistemleri
Endikasyonları



Solunum pompa yetersizliği (örn:KOAH
akut atak)
Hiperkarbinin sorun olduğu Akciğer
yetersizliği (örn. ARDS, travma, kistik
fibroz)
Ultra-koruyucu ventilasyon
Femoral Ven
Akım probu
Oksijen kaynağı
Femoral Arter
ECMO’nun başarısız olacağı 10
1)Yanlış ECMO konfigürasyonu
2)İyileşme veya transplantasyon şansı olmayan Kronik
respiratuar veya kardiyak hastalık
3)Hastane dışı uzun süren düşük kan akımlı kardiyak arrest
4)Ciddi aortik rejurjitasyon veya tip A aort disseksiyonu
5)Erişkinlerde sol ventrikül fonksiyonu korunmuş septik şok
6)Allojenik kök hücre nakli
7) ARDS’de ileri yaş (>70)
8)ARDS ve MOF
9)Uzamış pre-ECMO yapay solunum >7 gün
10)Merkezin yetersiz ECMO deneyimi (12 erişkin ECMO/yıl)
SONUÇ


ALI/ARDS 6 ml/kg soluk hacmi PEEP,
permissif hiperkapni prone pozisyon,
rekruitment manevraları sağkalım > % 60
Ekstrakorporeal destek sistemleri aşağıdaki
grupta hastalığın akut fazında yararlı olabilir.
– Küçük bir hasta grubunda bu tedavilerle
pulmoner gaz değişimi düzeltilemez.
– Pulmoner gaz değişimini düzeltmek ancak hasar
verme potansiyeli olan ventilsayon ile
mümkündür

Ekstrakorporeal destek için merkezler
oluşturulmalıdır