Enteropatik Artropatiler

|271
Enteropatik Artropatiler
Kronik inflamatuar barsak hastalıkları ile romatizmal hastalıklar arasındaki ilişki bilinmektedir. Cleveland KIinik’te
yapılan bir çalışmada ülseratif kolitli hastalarda %8.3, Crohn hastalığı bulunanlarda ise %13,6 oranında artrit
geliştiği bildirilmiştir. Artrit çoğu kez akut başlar. Alt ekstremitelerdeki büyük eklemleri tutar, haftalar ve aylarca
sürebilir. Inflamatuar barsak hastalığının aktivasyonu ile paralellik gösterir. Periferik enteropatik artriti bulunan
hastalarda, HLA-B27 antijeninin sıklığında artış tespit edilememiştir. Ancak HLA-B27 pozitif olan inflamatuar
barsak hastalarında artritin erken yaşta başlayabileceği, daha ağır ve daha uzun seyredebileceği ve daha sık
olarak akut irit ortaya çıkabileceği belirtilmiştir.
Inflamatuar barsak hastalarının %20-30’unda sakroiliit, %3’ünde semptomatik inflamatuar bel ağrısı bulunur.
Bu hastaların %50-70’inde HLA-B27 pozitiftir. HLA-B27’nin negatif olduğu ankilozan spondilitli hastalarda gizli
bir inflamatuar barsak hastalığının bulunabileceği düşünülmelidir. Bazen periferik artrit ve inflamatuar bel ağrısı
olan inflamatuar barsak hastalarında, bağırsak hastalığı aktif dönemde olmayabilir. Uzun yıllar tiplendirme
yapılamamış seronegatif spondiloartropatili hastaların kolonoskopi ve barsak mukozası biyopsilerinin
değerlendirmelerinde, 2/3’ünde mikroskopik inflamatuar lezyonlarının bulunduğu gürülmüştür.
Diğer bir çok çalışmada bu oranlar değişmektedir. Örneğin, oligoartritli hastaların %30-70’inde histolojik, 1/3’ünde
ise ileum veya kolonda makroskopik değişikliklerin bulunabileceği bildirilmiştir. Bu hastalarda sulfasalazin
kullanılmaktadır. Seronegatif spondiloartropatilerde sulfasalazin, sakroiliit ve aksiyal tutuluma göre periferik artritler
üzerinde daha etkili görünmektedir. Tedavi ile kolonoskopide görülen inflamatuar değişiklikteki düzelme, periferik
artritin tedaviye cevabı ile birliktelik göstermektedir.
Enteropatik Artrit
Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi iltihabi barsak hastalıkları, enfeksiyoz enterit, Whipple hastalığı,intestinal bypass
cerrahisi, Cealiac hastalığı gibi, ince ve kalın barsakların hastalıkları ile beraber görülen eklem hastalığıdır. İltihabi
barsak hastalıkları ve enfeksiyoz enteritle beraber olan eklem hastalığı, periferik entesit, aksiyal tutulum ve HLA
B27 ile birliktelik gösterir. İntestinal bypass cerrahisi, Whipple hastalığı, Cealiac hastalığında da poliartiküler
simetrik periferik eklem tutulumu vardır ancak bu durumlarda aksiyal tutulum görülmez, HLA B27 ile ilişkisi
bulunmaz. İlginç olarak hastaların %31 ‘inde IBH’nın tanısından 3 yıl kadar önce bu tip artrit gelişir. Simetrik
poliartiküler tutulum gösteren tipte ise ; eklem tutulumu aylar yıllar sürebilir ve İBH’nın aktivasyonu ile ilişkili değildir.
Barsak dışı diğer semptomlarla da birlikte bulunmaz. Poliartiküler tutulum nadir görülür.
Aksiyal Tutulum
Her iki hastalıkta da aksiyal tutulum görülür. İBH’daki sakroiliitin gerçek prevalansı belli değildir çünkü, sakroiliit
sıklıkla sinsi başlar. Bu hastalarda sakroiliitin prevalansı % 10-20, spondilitin prevalansı ise %7-12 olarak
bildirilmektedir. Ancak subklinik seyir olabileceğinden gerçek oranın daha sık olduğu kabul edilmektedir. Aşağı
bel bölgesinde ağrı olan Crohn hastalarında direkt radyografi ile gösterilemeyen ancak bilgisayarlı tomografi ile
%45 oranında sakroiliit bulunduğu gösterilmiştir. Bir başka çalışmaya göre; İBH bulunan hastaların %30’unda
iltihabi bel ağrısı saptanmış, %33’ünde de Schober < 3 cm bulunmuş, hastaların 1/3’ünde tek ya da çift taraflı
II. dereceden sakroiliit tesbit edilmiş ve sakroiliitli hastaların %18’i asemptomatik seyretmiştir. Bir başka çalışmaya
göre de asemptomatik sakroiliit sıklığı’% 24 olarak bildirilmektedir.
Enteropatik artritte aksiyal tutulum, komplike olmayan ankilozan spondilitin seyrine çok benzemektedir. Hastalar,
aşağı bel bölgesinde, servikal ve torakal vertebralarda ağrı, göğüs ağrısı tanımlar. Lomber ve servikal vertebranın
hareketleri sınırlanır. Tipik olarak göğüs ekspansiyonu azalır. Bu hastalarda periferik artrit de bulunabilir. Başlangıçta
aksiyal tutulum intestinal hastalığın aktivasyonuyla paralellik göstermez. Barsak cerrahisi, sakroiliit ve spondilitin
seyrini etkilemez.
272|
İltihabi Barsak Hastalığında Barsak Dışı ve Eklem Dışı Bulgular
İltihabi, barsak hastalığında deride, mukozada, seröz zarlarda ve gözde çeşitli bulgular gelişebilir. Deri lezyonları
hastaların % 10-25’inde görülür. Eritema nodozum, hastalıkla ilişkili bir bulgudur, barsak ve eklem hastalığının
aktif olduğu dönemlerde görülür. Piyoderma gangrenozum daha az görülen ama daha ağır seyreden deri
bulgusudur. Bu bulgu barsak ve eklem hastalığının aktivitesi ile bağlantılı görülmemektedir. Bacaklarda tromboflebit
ve ülserler de gelişebilir.
Göz bulgusu bilhassa ön üveittir, %3-l1 İBH ile beraber görülür. Spondilartropatili hastalarda üveit genellikle akut
başlar, tek taraflıdır, tekrarlayıcıdır ve geçicidir; Koroidea ve retina genellikle korunmuştur. Bazen komplike olmayan
İBH’da ön üveit iki taraflı olup, sinsi başlar ve kronik seyreder. HLA-B27 pozitif olan olgularda aksiyal tutulumla
birlikte akut ön üveit gelişir. Konjunktivit ve episklerit de gelişebilir.
Genellikle Crohn hastalığında hastalığın aktivasyonuyla paralel olarak yanak mukozasında ve dilde aftlar görülür.
Crohn hastalığında ölüm nedenleri arasında amiloidozis de bulunmaktadır. Amiloidozis gelişimi klinik verilerde
%1 olarak görülse de postmortem incelemelerde bu oran %25’e çıkmaktadır.
Crohn hastalarının %6’sında ve ülseratif kolitli hastaların da %3’ünde nefrolitiazis geliştiği bildirilmektedir.
Laboratuvar ve Radyolojik Bulgular
İltihabi barsak hastalığının artriti ve spondiliti için tanı koydurucu testler yoktur. Özellikle CRP olmak üzere akut
faz reaktanlarının pozitifleşmesi, bilhassa Crohn hastalığında trombositoz ve kronik kan kaybına ve kronik
inflamasyona bağlı anemi genel bulgulardır. Romatoid faktör negatiftir.
Anti-Saccaromyces cerevisiae antikorları (ASCA), patolojik rolleri henüz açıklanamamış olsa da Crohn hastalığında
önemli bir belirleyici gibi görülmektedir. ASCA IgA düzeyleri, spondilartropatilerde özellikle de ankilozan spondilitte
anlamlı olarak artmış bulunmaktadır. Bu serolojik bulgu, spondilartropatili hastalarda ankilozan spondilit gelişimi
açısından bir risk belirleyicisi olabilir.
Enteropatik artritli hastaların sinoviyal sıvıları inflamatuar özelliktedir. Sinoviyal sıvının lökosit sayısı 1500-50.000/mm3
arasındadır ve nötrofıller, hakim hücrelerdir. Sinovial membranın histopatolojisi spesifik olmayan inflamasyon
bulgularını içerir.
İBH’nın periferik artriti HLA-B27’nin varlığı ile çok ilişkili görülmemektedir. İBH’da sakroiliit ve spondilit gelişmesi
HLA-B27 ile ilişkili görülse de bu risk ankilozan spondilittekinden daha düşük görülmektedir (%33-71).
Radyoloji
Periferik eklemlerin radyografilerinde genellikle erozyon yoktur. Erozyonlar, çok nadir olarak meta-karpofalengeal
eklemlere komşu bölgelerde görülebilir. Bu durumda artritin pausiartiküler ve asimetrik dağılımı romatoid artritten
ayırt ettirir. Kalçada destrüktif lezyonlar gelişebileceği bildirilmiştir.
Aksiyal tutulumun radyolojik bulguları, komplike olmamış ankilozan spondilitten ayırt edilemez. Ancak İBH’da
tek taraflı sakroiliit, ankilozan spondilitten daha sık görülür. Entesopati, radyografık olarak diğer
spondilartropatilerdekilere benzer.
Tedavi
Periferik artritli ve spondilitli, iltihabi barsak hastalığının tedavisi ankilozan spondilite benzer. Steroid olmayan
antiinflamatuar ilaçlar ilk seçenektir ama ülseratif kolitte barsak semptomlarını alevlendirebilir. Monoartiküler seyirli
hastalarda eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu denenebilir. Spondilitle beraber periferik artrit bulunan hastalarda,
kolondaki inflamasyonun tedavisinde de kullanılabilen sulfasalazin etkili görülmektedir. Sulfasalazin spondilartropatilerde
klinik remisyonu sıklıkla başlatmasına rağmen, İBH’nın gelişmesini engellemez. Oral kortikosteroidler, periferik
|273
eklemlerdeki sinoviti azaltır ama aksiyal tutuluma etki etmez. Altın, D-Penisilamin ve antimalarik ilaçlar etkili
değildir. Metotreksat, bazı dirençli İBH’da kullanılabilir. Ama henüz etkinliği tartışmalıdır. Tedaviye dirençli ağır
seyirli Crohn hastalığında TNF-a ya karşı şimerik monoklonal antikorlar hastalığın uzun süreli remisyonunu
sağlayabilir. Az sayıda olgu üzerindeki gözlemlerde, dirençli periferik eklem tutulumu ve aksiyal tutulumda
inflamasyonun Infliximab ile kontrol altına alınabildiği bildirilmektedir.
Diferansiye Olmamış Spondiloartropatiler (DOSpA)
Bazen SpA’ler, grup içinde bir yere tam olarak oturtulamazlar. Bu hastaların alt ekstremitelerinde asimetrik
oligoartrit, entesopati, inflamatuar bel ağrısı, üveit, konjonktivit gibi sistemik bulgular vardır. Romatoid faktör
negatif ve HLA-B27 pozitiftir. Bunlar altta yatan sendromun klinik ve radyolojik erken bulguları olabilir. Örneğin
radyolojik sakroiliit yıllar sonra gelişebilir. İşte bu tablo, Khan ve Van der Linden tarafından diferansiye olmamış
spondilartropatiler (DOSpA) olarak tanımlanmıştır. Tanı konamamış kronik monoartritli HLA-B27 pozitif olan
hastaların uzun süreli takibinde, bu klinik tablo dikkati çekmiştir. DOSpA’li hastalarda, genitoüriner infeksiyon,
psöriazisin cilt bulguları ve inflamatuar barsak hastalığı bulunmuştur. Entesopatiye bağlı topuk ağrısı vardır. Klinik
ve radyolojik sakroiliit bulunmaz. Bu hastaların 2-6 yıl içinde 1/3’ü tam remisyona girer, 1/3’ünde tekrarlayan
oligoartrit görülür. Geriye kalan 1/3’ünde daha çok AS, nadiren psöriatik artrit veya Reiter sendromu gelişir. Çok
nadir olarak romatoid artrit de ortaya çıkabilir. Tedavisinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar kullanılir.
Sulfasalazinden faydalanabilir ve bu ilaç, hastalığın seyri ve prognozunu değiştirebilir.
Psöriyatik Artrit
Psöriasisle birlikte görülen, genellikle romatoid faktörün (RF) negatif olduğu inflamatuar artrittir. Prevalansı %0.040.1 olup, her iki cinste de eşit sıklıkta rastlanır. Hastaların % 15’inde psöriatik deri lezyonları artrit geliştikten sonra
ortaya çıkar. Tırnak değişikliklerinin varlığı, artritle bilhassa distal interfalengeal eklemlerin tutulumu ile sıkı ilişkilidir.
Psöriatik artritin klinik bulguları; distal interfalengeal eklem tutulumu, asimetrik sakroiliit ve spondilit, daktilit,
entesittir. Hastalığın süresi uzadıkça tutulan eklem sayısı da artar. Poliartiküler tutulumda seyir daha kötüdür.
İlk kez 1818 yılında Albert, psöriasisle artrit arasında bir ilişki bulunduğunu saptamıştır. Ancak "Psöriyatik artrit"
terimini Bazin 1860 yılında kullanılmıştır. Bourdillon 1888 yılında hastalığı daha detaylı olarak tarif etmiştir; 1950
yılından beri de psöriatik artrit sistemli olarak araştırılmıştır.
Wright, psöriasiste erosiv artritin olduğunu ve RF pozitifliği sıklığının düşük olduğunu belirtmiştir. Wright aynı
zamanda, hastalığın bilhassa distal interfalengeal eklemleri tuttuğunu, artritin asimetrik olduğunu, sakroiliak
eklemlerin de asimetrik olarak etkilenebildiğini ve ağır eklem harabiyetine yol açabilen "Artritis Mutilans"
gelişebildiğine dikkatleri çekmiştir.
I. Epidemiyoloji
Birçok araştırmalar; yatkınlık bulunan toplumlarda, psöriasisin inflamatuar artrit bulunan hastalarda daha sık
görüldüğünü, inflamatuar artritin de psöriasisi bulunanlarda daha sık olduğunu göstermektedirler. Retrospektif
klinik değerlendirmeler inflamatuar poliartritli hastaların %2.6’sında psöriasis bulunduğu halde, bu oran
osteoartritlilerde %0.3 olarak gösterilmektedir.
Hellgren, Romatoid artritli hastaların %4,5’inde psöriasis tesbit etmiştir. Romatoid faktör dikkate alındığında,
psöriasis ile inflamatuar artritin beraberliğinin seronegatif hastalarda olduğu dikkati çeker. Psöriatik artiritin
prevalansını belirleyen çalışmalar çok azdır ancak bunlara göre de bu oran %0.04-0.1 arasında değişmektedir.
Ancak prevalansın tayininde romatoloji ve dermatolojinin ortak çalışması gereklidir. Minnesota’dan bir araştırmada
her iki cins birlikte değerlendirildiğinde hastalığın prevalansının yıllık 6,6/100 000 olduğu görülmektedir. Hastalığın
cinsiyet dağılımı K/E: 1/1 olarak bildirilmektedir. Hastalığın başlama yaşı 30-55’dır. Deri bulguları ile artritin ortaya
çıkış zamanları değerlendirildiğinde; hastaların %67’sinde artrit çıkmadan önce deri bulguları ortaya çıktığı
görülmektedir. Bu hastaların % 16’sında her iki bulgu 12 ay içinde birbirini izler. Hastaların geri kalan kısmında