Ventriküler Aritmisi Olan Sistemik Sklerozlu Hastaya Yaklaşım: Olgu

Ventriküler Aritmisi Olan Sistemik Sklerozlu
Hastaya Yaklaşım: Olgu Sunumu
Dr. Kumral Ergün ÇAĞLI, Dr. Nihat ŞEN, Dr. Dursun ARAS, Dr. Serkan TOPALOĞLU,
Dr. Ahmet Duran DEMİR, Dr. Zehra GÖLBAŞI
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Sistemik skleroz (SSk), deri, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, renal ve kardiyovasküler sistem tutulumu ile seyreden otoimmün romatizmal bir hastalıktır. SSk’da deri ve organlarda izlenen değişikliklerden
küçük kan damarlarında oluşan yaygın hasarlanma ve fibrozis sorumludur. Ritim ve iletim sistemi bozuklukları ve ani kalp ölümü, kardiyak tutulum gelişen SSk hastalarında görülebilen önemli bulgulardır. Bu
raporda elektrofizyolojik çalışma kılavuzluğunda implante edilebilen defibrilatör takılan ve sonrasında
‘uygunsuz şoklar’ gelişen SSk hastası sunulmuş ve ventriküler aritmisi olan SSk hastalarına yaklaşım tartışılmıştır.
A NAHTAR K ELİMELER
Sistemik skleroz, ventriküler aritmi, implante edilebilen defibrilatör
Management of a Patient with Systemic Sclerosis
and Ventricular Arrhythmia: Case Report
ABSTRACT
Systemic sclerosis (SSc) is an autoimmune rheumatic disease, which affects the skin, the gastrointestinal,
respiratory, renal and cardiovascular systems. The skin and organ changes in SSc are the results of
widespread damage to small blood vessels and fibrosis. Rhythm and conduction disturbances and sudden
cardiac death are important manifestations of cardiac involvement in SSc. In this report we describe a case
of a patient with SSc, who presented with ‘inappropriate shocks’ that developed after electrophysiologic
study-guided implantable defibrillator implantation and we discuss the management of SSc patients with
ventricular arrhythmia.
K EYWORDS
Systemic sclerosis, ventricular arrhythmia, implantable defibrillators.
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Kumral Ergün ÇAĞLI
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
34
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Giriş
O
toimmün romatizmal hastalığı olanlarda
kardiyovasküler tutulum sıklıkla izlenmektedir. Bu durumdan otoimmün romatizmal
hastalığın ateroskleroz süreci üzerindeki etkileri, trombüs oluşumunu kolaylaştırması, vaskülitler, miyokardiyal inflamasyon ve/veya fibrozis ve dolaşımda bulunan bazı antijenlerin direk kardiyotoksik etkileri sorumlu tutulmaktadır (1,2). Ritim anomalileri, iletim sistemi bozuklukları veya ani kalp ölümü, kardiyovasküler tutulumu olan hastalarda gelişebilen ve klinik önemi olan durumlardır (3). Otoimmün romatizmal hastalıklardan biri olan sistemik skleroz (SSk), küçük damarlarda hasarlanma ve fibrozise bağlı olarak deri, böbrek, gastrointestinal sistem, solunum sistemi ve kardiyovasküler
sistem tutulumu ile seyreden ve özellikle pulmoner, renal ve kardiyovasküler nedenli mortalitede artışla sonuçlanabilen bir hastalıktır (4).
Holter monitorizasyonu ile yapılan çalışmalar
SSk olan hastalarda iletim sistemi bozuklukları,
supraventriküler ve ventriküler aritmilerin sıklıkla bulunduğunu göstermiştir (5). SSk hastalarında sürekli ventriküler taşikardi (VT), nadir
olsa da ani kalp ölümü ve fatal ventriküler aritmiler (4,6) bildirilmiştir. Bu raporda, nefes darlığı nedeniyle değerlendirilirken Holterde sık
ventriküler erken atımlar (VEA) tespit edilmesi
üzerine yapılan elektrofizyolojik çalışma sonrası implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatör
(ICD) takılan ve ardından ‘uygunsuz şoklarla’ komplike olan SSk hastası tartışılmış ve SSk
olan hastalarda ventriküler aritmilere yaklaşım
konusu ele alınmıştır.
Olgu Sunumu
14 yıldır SSk tanısı ile takip edilen 55 yaşındaki kadın hasta 2007 yılında nefes darlığı, atipik göğüs ağrısı ve çarpıntı yakınmalaCİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
rıyla başka bir üçüncü basamak kardiyoloji biriminde değerlendirilmiş. Yüzey EKG’sinde
sol anterior hemiblok ve sık polimorfik VEA
saptanan hastanın transtorasik ekokardiyografisi mitral kapak prolapsusu, orta derecede mitral yetmezliği, sol atriyal dilatasyon ve korunmuş sol ventrikül çap ve sistolik fonksiyonları olarak rapor edilmiş. Efor testi iskemi açısından negatif saptanmış ancak istirahat fazında sık polimorfik VEA’lar gelişmiş. 24 saatlik Holter analizinde yer yer ikili atımlar halinde ve bigemine geçiş gösteren toplam 30000
VEA, 3 atımlık süreksiz VT (Şekil 1, alttaki resim) ve 6 atımlık dar QRS-kompleksli taşikardi (atriyal taşikardi?) (Şekil 1) saptanan hastaya koroner anjiyografi ve elektrofizyolojik çalışma (EFÇ) yapılması planlanmış. Koroner arteri normal saptanan hastada sağ ventrikül çıkış yolundan yapılan 2 ekstrastimuluslu programlı stimulasyonla hemodinamik bozulmaya
neden olan, 150msn siklus uzunluğunda ventriküler flutter indüklenmiş ve subklaviyen ven
yoluyla VVI ICD implante edilmiş. İmplantasyon sonrasında herhangi bir komplikasyon izlenmeyen hasta carvedilol, spironolactone, furosemide, nitrat, ASA ve valsartan kullanması önerilerek taburcu edilmiş. İmplantasyondan
11 ay sonra cihazın ard arda 6 kez şok vermesi üzerine kliniğimizde değerlendirilen hastada ICD kayıtları ‘yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon-uygunsuz şok’ olarak yorumlanmış ve hastanın tedavisine sotalol 40mg ve
metoprolol 25mg eklenmiş. Hastanede yatışı sırasında hastada bir kez kendiliğinden sonlanan yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon atağı saptanmış (Şekil 2). Bundan 5 ay sonrada ard arda 9 kez şok aldığını belirten hasta ‘uygunsuz şok’ ön tanısıyla tekrar hastanemize kabul edildi. Hastanın tıbbi özgeçmişinde
deri tutulumu, Raynauld’s fenomeni, özefagus-
Ventriküler Aritmisi Olan Sistemik Sklerozlu Hastaya Yaklaşım: Olgu Sunumu
35
ŞEKİL 1
ICD implantasyonu öncesi Holter kayıtlarında izlenen dar QRS-kompleksli taşikardi (üstteki resim)
ve süreksiz ventriküler taşikardi atağı (alttaki resim).
ŞEKİL 2
Takipte gelişen yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon atağı.
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
36
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ta hipomotilite, akciğerde interstisiyel fibrozis
ve pulmoner hipertansiyonla seyreden SSk ve
sistemik hipertansiyon vardı. Hasta SSk için
oral penicillamine 600mg/gün kullanmaktaydı.
Nefes darlığı (NYHA sınıf II) ve çarpıntı dışında yakınması olmayan hastanın fizik muayenesinde sistemik kan basıncı 100/60 mm Hg
ve kalp hızı 68/dk idi. Oskültasyonda aksillaya
yayılım gösteren apikal 2/6 º sistolik üfürüm
vardı. Yüzey EKG’sinde PR aralığı 200 msn,
düzeltilmiş QT aralığı 460 msn idi ve sol atriyal patoloji, sol aks, sol anterior hemiblok ve
inferolateral derivasyonlarda nonspesifik ST-T
değişiklikleri vardı (Şekil 3). ICD kayıtlarının
incelenmesinde bir önceki döneme benzer şekilde çok sayıda ‘yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon-uygunsuz şok’ izlendi (Şekil
4). Transtorasik ekokardiyografide sol ventri-
kül diyastol sonu çapı 5.1 cm, sistol sonu çapı 3.5 cm ve sol atriyum 4.6 cm olarak ölçüldü. Segmenter duvar hareket bozukluğu yoktu ve modifiye Simpson metodu ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %62 olarak bulundu.
Mitral kapak gevşek yapıda idi ve orta derecede mitral yetmezliği mevcuttu. Sistolik pulmoner arter basıncı triküspit yetmezliği üzerinden
47 mm Hg olarak ölçüldü. Diyastolik disfonksiyon açısından yapılan değerlendirmede transmitral akım paterni evre I diyastolik disfonksiyon ile uyumlu bulundu. Lateral mitral anülüsün doku Doppler analizinde S’ velositesi 8cm/
sn, E’ velositesi 8cm/sn ve A’ velositesi 7cm/
sn olarak bulundu (Şekil 5). Laboratuvar analizinde anemi, hiper/hipotiroidi ve elektrolit bozuklukları yoktu; karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Yapılan yüksek çözünür-
ŞEKİL 3
Hastanın sotalol ve metoprolol kullanırken çekilen yüzey EKG’sinde PR mesafesi 200 msn, düzeltilmiş QT aralığı 460 msn; sol
atriyal patoloji, sol aks, sol anterior hemiblok ve inferolateral derivasyonlarda nonspesifik ST-T değişiklikleri görülmekte.
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
Ventriküler Aritmisi Olan Sistemik Sklerozlu Hastaya Yaklaşım: Olgu Sunumu
37
ŞEKİL 4
ICD kayıtlarında cihazın, yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonu ventriküler fibrilasyon olarak algılayarak uygunsuz şok
verdiği görülmekte.
ŞEKİL 5
Global ventrikül fonksiyonlarını gösteren bir yaklaşım olan lateral mitral anülüsün doku Doppler analizinde, sistolik (S’, 1 no’lu
ölçüm) ve erken diyastolik (E’, 2 no’lu ölçüm) velositelerin normal sınırlarda olduğu görülmekte.
lüklü akciğer tomografisinde interlobuler septal kalınlaşmalar retiküler görünüm ve çok sayıda parankimal-subplevral milimetrik nodul
saptandı ve SSk’un akciğer tutulumu lehine
yorumlandı. Solunum fonksiyon testi normal
bulundu. Şok algoritması VT/VF tanımlama
alt hızı yükseltilerek yeniden düzenlenen hasta, sotalol 80 mg/gün ve metoprolol 100mg/gün
dozuna çıkılarak taburcu edildi.
Tartışma
Asemptomatik SSk hastalarında atriyal ve
ventriküler aritmiler sıklıkla görülmektedir. Paroksismal atriyal fibrilasyon, atriyal flutter ve
supraventriküler taşikardiler SSk hastalarının
%20-30’unda, VEA ve süreksiz VT’yi de içeren
ventriküler aritmiler %67’sinde rapor edilmiştir
(1,7). SSk hastalarında ani kalp ölümüne ait veriler ise oldukça değişkendir. Follansbee ve arkaCİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
38
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
daşları (6), 1258 hastanın takibinde ani ölüm oranını %5 olarak bildirmişlerdir. Kostis ve arkadaşlarının (7) 183 hastayı içeren serilerinde ise ortalama 33 aylık takipte gerçekleşen 22 ölümün
%57’si ani kalp ölümüdür. Hem iskelet kası hem
de miyokardiyum tutulumu olması ise VT ve ani
kalp ölümü oranlarında artışa neden olan yüksek
riskli bir durum olarak tanımlanmıştır (6). Aritmi ve ani kalp ölümü insidansına ait verilerin bu
kadar değişken olmasından büyük olasılıkla çalışmalara dahil edilen hastaların ‘hastalık ciddiyet derecelerinin’ farklı olması sorumludur. Bazı çalışmalarda koroner arter hastalığına bağlı
ölümlerin ‘SSk ile ilişkili olmayan ölüm’ olarak
sınıflanması da bu durumu etkilemiştir. SSk hastalarında makrovasküler tutulum ve koroner vazospazm mekanizmalarıyla miyokard infarktüsü
gelişebileceği de akılda tutulmalıdır (4).
SSk’da izlenen yama tarzındaki miyokardiyal fibrozisin re-entran döngüler oluşması için
zemin hazırlayarak VT’ye neden olduğu düşünülmektedir ancak otomatik veya tetiklenmiş aritmilerde mümkündür (8). Pulmoner hipertansiyona sekonder gelişen sağ ventrikül dilatasyonu, koroner spazma bağlı oluşan miyokard infarktüsü ve SSk tedavisinde kullanılan
hydroxychloroquine gibi ilaçların proaritmik
etkileri VT patogenezinde rol oynayan diğer durumlardır (8,9).
SSk hastalarında aritmi riskinin belirlenmesinde farklı metotların rolü, küçük klinik çalışmalarda değerlendirilmiştir. Yüzey EKG hastaların yaklaşık %50’sinde anormaldir (10). Ambulatuvar Holter analizinde ventriküler aritmiler sıktır ve mortalite ile ilişkilidir ancak pozitif
öngördürücü değeri düşüktür (7). Geç potansiyellerin görülme sıklığı kontrol grubundan farklı değildir (11). Kalp hızı değişkenliğinde anormallik ve artmış QT dispersiyonu bu hasta grubunda bildirilmiştir ancak klinik önemi bilinCİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
memektedir (4). EFÇ’de anormallik saptanma
insidansı da SSk hastalarında artmıştır. Klinik
kardiyak tutulum olmayan 30 hastanın %57’sinde EFÇ ile en az bir anormal durum saptanmıştır. Bu hastaların %14’ünde programlı stimulasyonla sürekli VT indüklenmesi ilginç bir bulgudur ancak prognostik önemi bilinmemektedir (12). Bizim hastamızda açıklanamayan senkop gibi ventriküler aritmilerle direk ilişkilendirilebilecek semptomlar olmaksızın sadece sık
VEA ve süreksiz VT varlığından yola çıkılarak
EFÇ yapılmış ve ventriküler flutter indüklenerek ICD takılması kararı alınmıştır. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olmayan bu hastada
EFÇ sonucuna göre yapılan bu işlemin, VEA
sıklığını azaltıcı medikal tedaviye üstünlüğüne dair veri yoktur ve ACC/AHA/HRS’un 2008
yılı ‘Kardiyak ritim bozukluklarının anomalilerinin cihaz-bazlı tedavisi kılavuzunda’ bu konuya dair bir öneri bulunmamaktadır (13). Ek
olarak, EFÇ’de sürekli monomorfik VT dışında indüklenen polimorfik VT/ventriküler fibrilasyon/flutter gibi aritmilerin, aritmi gelişimini predikte etmede daha az spesifik olduğu da
unutulmamalıdır (14).
SSk hastalarında miyokardiyal perfüzyon
anormallikleri sıktır ancak konvansiyonel metotlarla belirlenen miyokardiyal kontraktilite
bozuklukları nadir olarak görülmektedir (15).
Bununla birlikte, daha duyarlı bir metot olan
doku Doppler görüntüleme ile yapılan çalışmalar, SSk hastalarında ejeksiyon fraksiyonu normal olduğu halde sistolik ve diyastolik parametrelerin bozulmuş olabileceğini göstermiştir (16).
Bizim hastamızda transmitral akım örneği evre I diyastolik disfonksiyonu gösterse de doku
Doppler ile sistolik ve diyastolik hızlarda azalma saptanmamıştır. Bu durum, hastamızın tek
önemli semptomu olan nefes darlığının kardiyak kökenli olmaktan çok, SSk’un akciğer tu-
Ventriküler Aritmisi Olan Sistemik Sklerozlu Hastaya Yaklaşım: Olgu Sunumu
tulumuna bağlı olabileceğini düşündürmektedir.
SSk sık görülen bir hastalık olmadığından bu
hastalıkla ilişkili ventriküler aritmilerin tedavisine dair kesin öneriler bulunmamaktadır. Tedavi genelde sık görülen hastalıklar temel alınarak hazırlanmış kılavuzlara göre yapılmaktadır
ancak bu konuda bazı zorluklar vardır (4). İlaç
tedavisinde beta bloke ediciler, sotalol ve amiodarone kullanımı, ciddi Raynauld’s fenomeni ve pulmoner interstisiyel fibrozisi olan hastalarda önerilmemektedir. ICD implante edilebilir (17) ancak yara iyileşmesine ait problemler,
hemodiyaliz adayı olan bu hastalarda venöz yolların korunması gerekliliği ve atriyal aritmiler
açısından yüksek riskli olan bu hasta grubunda
‘uygunsuz şok’ riskinin fazla olması dikkat edilmesi gereken konulardır. Başarılı cerrahi kriyoablasyon (18) ve radyofrekans kateter ablasyonu (8) olayları bildirilmiştir ancak tüm bu tedavi yaklaşımlarının, sistemik hastalığın ilerlemesine bağlı olarak aritmik olmayan nedenlerle
ölüm riski yüksek olan bu grupta sağkalım üze-
39
rine etkileri bilinmemektedir (19). Bizim hastamızda, metoprolol ve sotalol kullanımı SSk ile
ilişkili semptomlarda herhangi bir artışa neden
olmamıştır. Bu durum ilaçların kullanım süresinin kısa ve dozunun az olması ile açıklanabilir.
Bir diğer önemli konu atriyal fibrilasyon açısından yüksek risk altında olan, ICD öncesi holterinde atriyal aritmi izlenen ve takibinde atriyal
fibrilasyon varlığı gösterilen bu hastada seçilecek ICD modudur. Bu hastaya VVI ICD yerine,
supraventriküler aritmi diskriminasyonunu daha iyi yaptığı bilinen DDD ICD takılması takipte izlenen ‘uygunsuz şok’ sıklığını azaltabilirdi.
Sonuç olarak, SSk hastalarında ventriküler
aritmilere yaklaşım konusunda kesin öneriler
yoktur. Özellikle sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olmayan hastalarda, açıklanamayan senkop, ani kalp ölümü veya sürekli VT gibi belirti ve bulgular olmadan ICD implante edilmesi,
supraventriküler aritmiler açısından da risk altında olan bu hasta grubunda uygunsuz şoklarla sonuçlanabilir.
R EFERENCES
1. Seferović PM, Ristić AD, Maksimović R, et al. Cardiac
arrhythmias and conduction disturbances in autoimmune
rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 2006; 45
Suppl 4:iv39-42.
2. Franceschini F, Cavazzana I. Anti-Ro/SSA and La/SSB
antibodies. Autoimmunity 2005; 38: 55-63.
3. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J.
Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results
from a single center. I. Causes of death. J Rheumatol.1995;
22: 1259-1264.
4. Rankin AC. Arrhythmias in systemic sclerosis and related
disorders. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 152-154.
5. Roberts NK, Cabeen WR Jr, Moss J, Clements PJ,
Furst DE. The prevalence of conduction defects and cardiac arrhythmias in progressive systemic sclerosis. Ann
Intern Med 1981; 94: 38-40.
6. Follansbee WP, Zerbe TR, Medsger TA Jr. Cardiac and
skeletal muscle disease in systemic sclerosis (scleroderma):
a high risk association. Am Heart J 1993; 125: 194-203.
7. Kostis JB, Seibold JR, Turkevich D, et al. Prognostic
importance of cardiac arrhythmias in systemic sclerosis.
Am J Med 1988;84:1007-1015.
8. Lacroix D, Brigadeau F, Marquié C, Klug D.
Electroanatomic mapping and ablation of ventricular
tachycardia associated with systemic sclerosis. Europace
2004; 6: 336-342.
9. Olson NY, Lindsley CB. Adjunctive use of hydroxychloroquine in childhood dermatomyositis. J Rheumatol 1989;
16: 1545-1547.
10. Follansbee WP, Curtiss EI, Rahko PS, et al. The electrocardiogram in systemic sclerosis (scleroderma). Study
of 102 consecutive cases with functional correlations and
review of the literature. Am J Med 1985; 79: 183-92.
11. Moser DK, Stevenson WG, Woo MA, et al. Frequency of
late potentials in systemic sclerosis. Am J Cardiol 1991; 67:
541-543.
12. Rokas S, Mavrikakis M, Agrios N, Mylonas D,
Antoniadou L, Moulopoulos S. Electrophysiologic abnorCİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
40
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
malities of cardiac function in progressive systemic sclerosis. J Electrocardiol 1996; 29: 17-25.
13. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/
AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of
Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2008; 51:
2085-2105.
14. Daubert JP, Zareba W, Hall WJ, et al. MADIT II Study
Investigators. Predictive value of ventricular arrhythmia
inducibility for subsequent ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial (MADIT) II patients. J Am Coll Cardiol
2006; 47: 98-107.
15. Kahan A, Devaux JY, Amor B, et al. Nifedipine and
thallium-201 myocardial perfusion in progressive systemic
sclerosis. N Engl J Med 1986; 314: 1397-1402.
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
16. Meune C, Allanore Y, Pascal O, et al. Myocardial contractility is early affected in systemic sclerosis: a tissue
Doppler echocardiography study. Eur J Echocardiogr
2005; 6: 351-357.
17. Martinez-Taboada V, Olalla J, Blanco R, Armona J,
Sueiro JF, Rodriguez-Valverde V. Malignant ventricular arrhythmia in systemic sclerosis controlled with an
implantable cardioverter defibrillator. J Rheumatol 1994;
21: 2166-2167.
18. Gallagher JJ, Anderson RW, Kasell J, et al. Cryoablation
of drug-resistant ventricular tachycardia in a patient with a
variant of scleroderma. Circulation 1978;57:190-197.
19. Rankin AC, Osswald S, McGovern BA, Ruskin JN,
Garan H. Mechanism of sustained monomorphic ventricular tachycardia in systemic sclerosis. Am J Cardiol 1999;
83: 633-636, A11.