Cerrahi Teknik - Prof. Dr. İbrahim Sertaç İŞLEKEL

Stereotaktik Cerrahi
Prof. Dr. Sertaç İşlekel
Stereotaktik ve Fonksiyonel Nöroşirürji
•
•
•
•
•
•
Hareket bozuklukları cerrahisi
Psikiatrik bozukluklar cerrahisi
Ağrı girişimsel tedavisi
Epilepsi cerrahisi
Biyopsi
Minimal invaziv tümör cerrahisi
Stereotaktik cerrahi
Derin yerleşimli bölgelere
Fonksiyonel yapılara
Küçük lezyonlara
Geniş bir kraniotomi yapılmadan
Hedef noktayı çevreleyen beyin
dokusuna zarar verilmeden
Milimetrenin altında hata payı ile
Ulaşmayı sağlayan
minimal invaziv nöroşirürji yöntemidir.
Yaygın yöntem
kartezien (x,y,z) koordinat sisteminin
kullanılmasına olanak sağlayan stereotaksi
sistemleri ile beyindeki bir noktanın yerinin
milimetrenin altındaki hata payı ile bulunması
ve bu noktaya ulaşılmasıdır
Nöronavigasyon (yön bulma) yöntemidir
Sterotaktik kelimesi (1973 Tokyo)
yunanca ‘stereo’ (üç boyutlu)
latince ‘tactic’ (dokunuş)
kelimelerinin birleşiminden meydana gelir.
Stereotaksi değil
tarihçe
• 1873 Dittmar (Ludwig) ilk yönlendirilmiş
probu medulla oblangata ya yerleştirdi.
• Zernov (Rus) ark bazlı ensefalometre yi
anatomi çalışmaları için geliştirdi
tarihçe
• Robert Henry Clarke
tarafından 1906 yılında
geliştirldi
Horsley-Clarke
Aparatus
• İlk kez Victor Horsley
tarafından hayvanların
dentat nukleusuna elektrot
yerleştirmek
• Kranial landmarklar (mai)
kullanılarak subkortikal
dokulara ulaşıldı
"by this means every cubic
millimeter of the brain could be
studied and recorded."
"stereoencephalotomy"
• 1948 yılında Spiegel-Wycis
intrakranial yapıları
kullandı.
(Pneumoansefalografi ile
pineal gland ve foramen
Monroe referans alındı)
Thalamus dorsal median
nukleus şiddetli psikiatrik
hst. da kullandı
stereotaktik atlas
• Spiegel wycis Posterior
komissüre paralel geçen
beyin kesitlerinin
fotograflarının milimetrik
referans ölçümleri ile
atlas oluşturdular.
• Schaltenbrand and Bailey's
atlas
• Talairach atlas (epilepsi
cerrahisi)
stereotaktik atlas
Dijital stereotaktik atlas
Güncel Stereotaktik Sistemler
•
•
•
•
Leksell
Todd-Wells
Riechert- Mundinger
Brown-Robberts-Wells
ilk parlak dönemleri
Parkinson hastalığının tedavisinde ilaç
tedavisinden daha başarılı olan olgular
nedeniyle 1950-1960 ortalarına dek sürdü
• 1960 lı yıllarda levodopanın kullanımı
ile ortaya çıkan yüksek başarı sonucunda
• sadece ilaç tedavisine dirençli vakalarda seyrek
olarak uygulanır düzeye gerilemiştir
• 1980 li yıllarda bilgisayarlı tomografinin ve manyetik
rezonans görüntüleme tekniklerinin gelişmesi
• 1990 lı yıllarda stereotaktik sistemlerin bu radyolojik
yöntemlere adapte edilmesi sayesinde
• stereotaktik cerrahi yöntemler önceki döneme göre
daha başarılı olarak tekrar kullanılmaya başlamıştır.
ikinci parlak dönemi
1990 lı yılların ikinci yarısından sonra
stereotaktik cerrahi girişimler modern
nöroşirürjinin vazgeçilmez bir yöntemi
haline gelmiştir
Cerrahi Teknik
• Ameliyat Lokal
anestezi ile Frame
takılarak başlar
Cerrahi Teknik
• Frame takılı hasta MR çekimi
için radyolojiye nakledilir
• MR ile ölçüm kutusu takılarak
160-200 MPRAGE kesit (kesit
kalınlığı: 1-2mm aralıksız)
• T1-T2 kesitler
• Difüzyon ve perfüzyon
çekimleri
• MR görüntüleri
Workstationa
aktarılarak Surgiplan
Elekta programı ile
planlama yapılır
Ameliyathanede stereotaktik ark uygun
koordinatlara ayarlanarak hedef nokta
arkın merkezine alınır
Stereotaktik Cerrahinin Kullanım alanları
• Morfolojik stereotaktik cerrahi
• Fonksiyonel stereotaktik cerrahi
Morfolojik stereotaktik cerrahi
• Derin yerleşimli küçük beyin tümörlerinden
biopsi alınması
• kist – hematom aspirasyonu
• kist veya tümör içine ilaç, kateter
yerleştirilmesi
• derin yerleşimli veya fonksiyonel alanların
komşuluğunda beyin tümörlerinin stereotaktik
yöntemler rehberliğinde kontrollü çıkarılması
Lokal anestezi ile dril deliği açılarak
uygun iğne ile biopsi alınır (her hedef için
3 adet örnek alınır)
• Derin yerleşimli
küçük beyin
tümörlerinden biopsi
alınması
• Sağ ve sol hemisfer
yerleşimli Multipl
kitleye aynı seansta
girişim
ADC map
PBP map
ADC değeri= 1.31 x 10-3 mm2/sn (yüksek grade’li saha)
ADC map
PBP map
ADC değeri= 1.83 x 10-3 mm2/sn (düşük grade’li saha)
Anaplastik astrositom-düşük ve yüksek grade alanlar
Stereotaktik planlama programı kullanılarak
tümörün konumu daha ayrıntılı incelenerek girişim
yolları tasarlanarak beyin dokusunun en az zarar
görmesi sağlanır
Kist içine kateter yerleştirilmesi
Tümör içine ilaç yerleştirilmesi
Örn: Kraniofarinjioma intratümoral bleomycine
tedavisi
1,5 cm çaplı kavernom
Lokal anestezi ile keyhole eksizyon
Hareket Bozuklukları Cerrahisi
• Radio frekans ile ablasyon
• Derin Beyin stimulasyonu
•
•
•
•
Yavaş emilimli ilaç
Genetiği değiştirilmiş dopaminerjik hücre
Kök hücre
Fetal dopaminerjik doku implantasyonları
Ablatif fonksiyonel stereotaktik
cerrahi
• hedeflenen dokunun eksizyonu
• radyo frekans (RF) dalgaları kullanılarak
belli bir süre ve ısıda hedef dokunun
tahrip edilmesidir.
Derin beyin stimulasyonu
• Uygulanan elektriksel stimulasyonun etkisi de
RF lezyonda olduğu gibi hedeflenen noktada
nöronal iletiyi inhibe etmektir.
• avantajı klavikula altına subkutan yerleştirilen
puls jeneratörünün radyo dalgaları ile harici
bilgisayar ile ayarlanabilmesi ve bu şekilde
istenmeyen etkilerin engellenmesidir
RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu
Karşılaştırılması
•
•
•
•
RF Lezyon
Cerrahi teknik kolay
Cerrahi süresi 4-5 saat
tek seans
Yara yeri komp. riski
%0’a yakın
•
•
•
•
Derin Beyin Stim.
Cerrahi teknik zor
8-12 saat
2-3 seans
Yara yeri komp. Riski
yüksek
RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu
Karşılaştırılması
RF Lezyon
• İdeal hedef GPi
• İdeal sempt. diskinezi v
rijidite
• Bilateral riskli
• İrreversibl, kalıcı
• UCUZ
Derin Beyin Stim.
• Her hedefe uygun
•
(ideal STN)
• Her türlü semptom
özellikle bradikinezi
• Bilateral güvenli
• Reversibl ve
multilparametre ile
değişik etkiler
sağlanabilir
• PAHALLI
DBS Uygulama Tarihçesi
• 1995: Thalamic DBS Avrupa, Kanada ve Australya
da ET ve PD tremor için onaylandı
• 1997: FDA thalamik DBS ET ve PD tremor için
onayladı.
• 1998: Subthalamic nucleus (STN) and globus
pallidus (Gpi) DBS Avrupa, Kanada ve Australya da
PD motor semptomlar için onaylandı
• 2002: FDA Subthalamic nucleus (STN) and globus
pallidus (Gpi) DBS PD motor semptomlar için
onaylandı
Parkinson cerrahisinde hedefler:
•
•
•
•
Talamus (Vim)
Globus Pallidus (Gpi)
Subtalamik nukleus (STN)
N tegmenti Pedunculopontine (PPT)
Stn DBS etkileri
• İlaç etkilerinin olmadığı “Off dönem” motor
semptomları düzeltir
• UPDRS bölüm II’ yi günlük yaşam aktivitesini
düzeltir
• “On dönem” L dopa’ ya bağlı diskinezileri
düzeltir
• Kullanılan L dopa düzeyi %50 oranında azalır.
• Hasta işini, çevresini, bağımsızlığını
kaybetmeden uygulanmalıdır.
• Psikiatrik yan etkileri nedeniyle yüksek
doz anti-parkinson ilaç kullanamayan
• L dopa ‘on period’ donmaları
• Motor fluktuasyon
• Diskinezi
Cerrahi komplikasyonlar
• Subtalamik Nukleus:
• Lezyon:
• Hemiballism
• Bilateral Stimulasyon:
• Diskinezi de artış
• Bleforospazm
• Kognitif ve bellek bzk, konfüzyon
• Hipersalivasyon
• Disfoni, afoni,dizartri
Cerrahi uygulanmayacak olgular:
•
•
•
•
•
•
Atipik parkinson: tremor yok, yukarı bakış parezisi,
disotonomi, demans, piramidal bulgular, l-dopa’ ya
yetersiz yanıt
Nörodejeneratif hst
Ciddi atrofi, iskemik değişiklikler
Depresyon, psikiatrik hst, demans alkol
Sistemik ağır hst.
Şiddetli parkinson??
80 yaş
•Belirlenen koordinatlara
uygun hedefe yaklaşılır
•(20 mm önceden
mikroelektrod kaydı başlatılır)
•Hedef saptanınca
mikro/makro stimulasyon
yapılır
•RF Lezyon elektrodu / DBS
elektrodu yerleştirilir
•Skopi ile kontrol edilir.
Psikiatrik Hastalıklarda tdv
•
•
•
•
•
Refrakter psikiatrik hastalıklarda kullanılır
Ağır depresyon
Obsesif kompulsif hastalıklar
Tourette sendr
Psikiatrik hastalıkların etiolojisinde
cortico-striato-thalamocortical loop
etkileri ile koordinatlar seçilir
• Anterior Kapsulotomi, Nukleus accumbens,
Epilepsi
• Refrakter MTL epilepsilerde medial
temporal lob DBS
• thalamus,
• subthalamik nukleus,
• the kaudat nukleus,
• serebellum