haloperidolün postoperatif bulantı kusma üzerine etkisi
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Zafer PAMUKÇU HALOPERİDOLÜN POSTOPERATİF BULANTI KUSMA ÜZERİNE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet Tevfik DAĞ EDİRNE- 2007 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi ve becerilerimi geliştirmemde bana emeği geçen; Prof. Dr. Zafer Pamukçu’ya, Prof. Dr. Işıl Günday’a Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu’na, Doç. Dr. Dilek Memiş’e, Doç. Dr. Alparslan Turan’a, Doç. Dr. Ayşin Alagöl’e, Yrd. Doç. Dr. Cavidan Arar’a, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya’ya, Uzm. Dr. Alkin Çolak’a, Uzm. Dr. Sevtap Hekimoğlu’na, Uzm.Dr. Mehmet İnan’ a ve bana yardımcı olan başta Dr. Ebru Tarıkçı olmak üzere tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dr. Mehmet Tevfik DAĞ 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………..... 1 GENEL BİLGİLER……………………………………………………………..... 3 BULANTI-KUSMA……………………………………………........................ 3 POSTOPERATİF BULANTI KUSMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER..... 4 POSTOPERATİF BULANTI KUSMANIN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ. 7 HALOPERİDOL……......................................................................................... 12 GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………………………....... 15 BULGULAR……………………………………………………………………......... 20 TARTIŞMA………………………………………………………………………...... 39 SONUÇLAR…………………………………………………………………............. 45 ÖZET……………………………………………………………………………......... 46 SUMMARY………………………………………………………………………….. 48 KAYNAKLAR………………………………………………………………............. 50 EKLER 2 SİMGE VE KISALTMALAR DSS : Dakika solunum sayısı EKG : Elektrokardiyografi GİS : Gastro intestinal sistem 5-HT3 : 5 Hidroksi Triptofan 3 İM : İntramuskuler İV : İntravenöz KTZ : Kemoreseptör trigger zone POBK : Postoperatif Bulantı-Kusma VAS : Vizüel analog skala SSS : Santral sinir sistemi 3 GİRİŞ VE AMAÇ Hastalarda anestezik yöntemlere ve ilaçlara bağlı olarak postoperatif dönemde gelişen bulantı-kusma, önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Bulantı rahatsız edici bir his olup kusma ile birlikte veya tek başına olabilir (1,2). Ameliyat sonrası anestezik ve analjezik ilaçların rezidüel etkilerine bağlı olarak hava yolu refleksleri tam olarak dönmediği için postoperatif kusma pulmoner aspirasyon riskini arttırarak hayati tehlikeye neden olabilir. Ayrıca inatçı kusmalar dehidratasyon ve elektrolit imbalansı oluşturabilir. Bulantı-kusma durumundan geniş olarak ilk kez 1848’de John Snow bahsetmiş ve kısa zaman önce yemek yiyenlerde sıklıkla bulantı-kusma olduğunu gözlemlemiştir. Bu ilk çalışmada operasyondan kısa bir süre sonra hasta hareketinin kusmayı tetiklediğinden bahsedilmiştir (3). Bulantı sonrası vitreus kaybı, batın cerrahisi sonrası yara açılması, deri fleplerinden kanama, nöroşirurjide akut kafa içi basınç artışı gibi cerrahi komplikasyonlara neden olabilir (1). Postoperatif bulantı-kusma (POBK) hastaların % 20-40’ında görülür. Hastaların pek çoğu preoperatif ve postoperatif dönemde sorgulandıklarında ağrıdan çok bulantı-kusmadan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir (3). Kusma probleminin insidans ve şiddetinde, emetik özelliği az anestezik ajan kullanımı, operasyon tekniğindeki ilerlemeler ve risk grubu hastaların önceden belirlenmesi gibi sebeplerle genel bir azalma görülmekle beraber, bulantıkusma hala “Büyük ufak problem” olarak karşımıza çıkmaktadır (4). Genel anestezi, rejyonel anestezi veya monitörize anestezi bakımı uygulanması sonrasında, postoperatif bulantı-kusma önemli bir morbidite nedenidir (5). Literatürü incelediğimizde yapılan çalışmalara göre POBK insidansı çalışmanın şekline operasyonun 1 tipine, anestezi prosedürüne ve hastanın özelliklerine göre %14-82 arasında değişmektedir. Tüm yapılan çalışmalara ve önlemlere karşın POBK’nın devamlı yüksek insidansda seyretmesi problemin üzerinde durulması gerektiğini, tedavi ve profilaksi metodlarında iyileştirme gerektiğini göstermiştir. Hidroksizin, droperidol ve metoklopramid gibi antiemetikler postoperatif bulantıkusmanın önlenmesi için en yaygın kullanılan ajanlardır. Fakat etkinlikleri ve yan etkileri farklıdır. Sedasyon, hipotansiyon, ağız kuruluğu, disfori, halusinasyon ve ekstrapiramidal semptomlar gibi yan etkiler görülebilir. Aynı amaçla ondansetron, tropisetron gibi, selektif hidroksitriptamin subtip 3 (5-HT 3) reseptör antagonistleri kullanılarak postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi ve tedavisinde etkili bulunmuştur ancak bu ilaçların maliyeti yüksektir (6). Butirofenon türevi bir ilaç olan haloperidolün kemoreseptör trigger zone (KTZ)’u bloke ederek antiemetik etki yaptığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (7). Ancak etkin doz, yan etki ve maliyetin değerlendirildiği çalışmalar bulunmamaktadır. Çalışmamızda haloperidolun postoperatif bulantı-kusmanın önlenmesindeki etkinliği, optimum etkin dozunu ve yan etkilerini araştırmayı amaçladık. 2 GENEL BİLGİLER BULANTI-KUSMA Bulantı ve kusma lokal, bölgesel ve genel anestezi sonrası en sık görülen postoperatif komplikasyonlardan biridir. Bulantı tek başına veya kusmanın da eşlik edebileceği subjektif, hoş olmayan bir duyudur. Genellikle epigastriumda ve boğazın arka kısmında hissedilir. Gastrik tonusun kaybolması duedenal kontraksiyon ve mide içeriğinin reflüsü ile birliktedir. Öğürme, ağız ve glottis kapalıyken, gastrik içerik boşalmadan diyafram, eksternal interkostal kaslar ve abdominal kasların spazmodik, senkron ve ritmik hareketi ile karekterizedir. Kusma, gastrik içeriğin ağızdan güçlü bir şekilde atılmasıdır ve abdominal kasların güçlü kontraksiyonu, diaframın aşağı inmesi ve kardiyak sfinkterin açılması sonucunda oluşur (1-3). İnatçı bulantı ve kusmalar, dehidratasyona ve elektrolit imbalansına neden olabilir. Özellikle günübirlik cerrahiden sonra hastanın taburcu edilmesini geciktirebilir. Tekrarlayan öğürme ya da kusmalar sütürlerde gerilme ve venöz basınçta artmaya neden olur, deri flebi altına kanamayı arttırır (1-8). Anestezik ve analjezik ilaçların rezidüel etkileri sonucunda hava yolu refleksleri deprese olmuş ise kusma sonucu pulmoner aspirasyon riski yüksektir (9). Bulantı-kusma ağız yoluyla alınan toksinlerin tekrar atılması için önemli bir savunma mekanizmasıdır. Kusma; preejeksiyon, ejeksiyon ve postejeksiyon olmak üzere birbirini izleyen fazlara ayrılır. Preejeksiyon fazı salivasyon, yutkunma, taşikardi gibi otonomik işaretler ve bulantı gibi öncü semptomlar, ejeksiyon fazı ise öğürme ve kusmayı içerir (1-3). Midenin antrumu kasıldığında proksimali gevşer ve midenin içeriği mide ve özofagus arasında sallanır. Öğürme sırasında diyaframın hiatal bölümü gevşemediği için intratorasik 3 basınç azalırken intraabdominal basınç artar. Tam tersine kusma sırasında diaframın hiatal bölümünün gevşemesi intraabdominal basıncın toraksa geçmesine olanak sağlar. Karın ön duvarının rektus abdominis ve eksternal oblik kasların kontraksiyonu, özofagus sfinkterinin gevşemesi intratorasik ve intragastrik basıncın artması peristaltizmi geri çevirir, açık bir glottis ve ağız gastrik içeriğin atılmasına yol açar. Postejeksiyon fazında otonomik ve visseral cevaplar geri döner ve vücut rahatlar. Bulantı olabilir veya olmayabilir (1). Kusma, solunum, gastrointestinal sistem ve abdominal kasların koordinasyonunu içerir, kusma merkezi tarafından kontrol edilir. Anatomik çalışmalar kusma olayındaki visseral ve somatik sonuçlardan sorumlu motor yolun, ‘retiküler formasyon’ olduğunu göstermiştir. Bu alan beyin sapındaki tractus solitarius’a çok yakın olan lateral formasyonda yer alır. Kusma merkezinin ve traktus solitariusun elektriksel uyarımı hemen kusmaya neden olur. Bu merkezin hasarlanması ve çıkarılması hem apomorfinin hem de doğrudan kimyasal uyarıların neden olduğu kusmaya engel olur. Santral sinir sistemi (SSS)’nde bulunan çeşitli alanların uyarılmaları kusma merkezini etkileyebilir. Bu uyarılar, yüksek kortikal merkezler ve area postrema’da bulunan KTZ’den kaynaklanan afferentler olabileceği gibi, farinks, gastrointestinal yol ve mediastenden gelen uyarılar da olabilir. Beyin sapındaki area postrema, dopamin, opioid, serotonin ve 5-hidroksitriptamin reseptörlerini içerir. Nukleus tractus solitari enkefalinler, histaminik ve muskarinik kolinerjik reseptörlerden zengindir. Bu reseptörler uyarıların kusma merkezine iletilmesinde önemli rol oynarlar (10). ‘‘Kemoreseptör trigger zon’’, 4. ventrikülün tabanında, area postrema’da bulnan bir kemoreseptör bölgesidir. Bu bölgede kan-beyin engeli yoktur. KTZ, SSS’ i içinden gelen duyusal uyarıları ve periferden gelenlerin çoğunu kusma merkezine gönderen bir istasyon görevi yapar. Kusma merkezi, 4. ventrikül tabanında ve KTZ’nun hemen yanında yer alır (311). POSTOPERATİF BULANTI KUSMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Bu faktörler anestezi dışı ve anestezi ile ilişkili olarak incelenebilir. Anestezi Dışı Faktörler Hasta ile ilgili faktörler: Bunlar yaş, cinsiyet, obesite, bulantı kusma hikayesi, anksiyete ve gastroparezidir. 4 Yaş: Pediatrik hastalarda bulantı sıklığı erişkinlere göre daha yüksektir. Pediatrik grup içinde, 11-14 yaş grubunda POBK en yüksektir. Bazı araştırmacılara göre yaş arttıkça bulantıkusma sıklığı azalmaktadır (12). Cinsiyet: Birçok çalışmada kadınlarda erkeklere oranla POBK sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Preadölesan yaş grubunda ve yetmiş yaşın üzerindeki hastalarda cinsiyet farkı kaybolmaktadır. Kadınlardaki bulantı-kusma sıklığında serum gonadotropinlerinin veya diğer hormonların rol oynadığı düşünülmektedir (1,12,13). Obesite: Vücut ağırlığı arttıkça POBK insidansı da artmaktadır. Yağ dokusunda biriken anestezik ajanlar, kullanımları kesildikten sonra tekrar kan dolaşımına geçmektedir. Şişman hastalarda adipoz doku fazla olduğu için postoperatif yan etkiler daha sıktır. Gastrik rezidüel hacmin fazlalığı, özofageal reflü, safra kesesi ve diğer gastrointestinal sistem hastalıklarının obes hastalarda daha sık görülmesi diğer sebeplerdir. Ek olarak şişman hastalarda maskeyle ventilasyon sırasında gastrik distansiyon daha fazla oluşmaktadır (12). Bulantı-kusma hikayesi: Taşıt tutması veya POBK hikayesi olan hastaların kusma eşiği daha düşüktür. Bu hastalarda emetik semptomlar daha kolay ortaya çıkar (1). Anksiyete: Preoperatif anksiyetesi olan hastalarda stres hormonlarının artmasına bağlı olarak gastrik motilite artmakta, gastrik sıvı miktarı artmakta ve gastrik boşalma gecikmektedir (12). Gastroparezi: Gastrointestinal obstruksiyon, kronik kolesistit, nöromüsküler hastalıklar ve intrinsik nöropatilerde mide boşalımı gecikir, POBK sıklığı artar (1,12). Ameliyatla ilgili faktörler: Genel anestezi sonrası bulantı-kusma sıklığı cerrahi işlemle yakından ilgilidir. Yapılan çalışmalarda genel anestezi altında günübirlik ameliyata alınan erişkin hastalarda en yüksek postoperatif kusma sıklığı laparaskopik periovaryal girişim uygulanan kadınlarda (%54), ikinci olarak da diğer laparaskopik girişimlerden sonra (%35) görülmektedir (1,12,14). Aynı çalışmada diş çekimi, uterusta dilatasyon, küretaj ve diz artroskopilerinde bulantı-kusma sıklığının benzer olduğu (%16, %12, %22), ayrıca litotripsi, baş-boyun, mide, duedonum ve safra kesesi ameliyatlarından sonra kusma insidansının yüksek olduğu rapor edilmiştir. Çocuklarda şaşılık, orşiopeksi ve ortakulak ameliyatları sonrası bulantı-kusma sıklığı artmaktadır (1,12). Operasyon süresi: Uzun operasyonlarda emezis yapıcı ajanlara daha fazla maruz kalındığı için POBK sıklığı yüksektir (12). 5 Anestezi İle İlgili Faktörler Preanestezik medikasyon: Premedikasyonda opioid kullanımı bulantı-kusmayı artırmakta, ek olarak atropin kullanımı bu sıklığı azaltmaktadır (1,14). Gastrik distansiyon ve aspirasyon: Özellikle az deneyimli kişiler tarafından uygulanan pozitif basınçlı maske ventilasyonu sırasında oluşan gastrik distansiyon postoperatif dönemde kusmayı artırmaktadır (15). Anestezik yöntem: Yapılan kontrollü çalışmalarda, bazı anestezik ajanların diğerlerine göre daha çok postoperatif kusmaya sebep olduğu gösterilmiştir. Bunlardan biri olan N2O özellikle laparaskopik girişim geçiren kadınlarda potent inhalasyon ajanları ile birlikte kullanıldığında postoperatif kusma sıklığını artırır. Ketamin kullanımı endojen katekolaminlerin salınımına yol açarak bulantı-kusma insidansını artırır. Emetik semptomlar propofol kullanımı ile önemli derecede azalmaktadır. Ameliyatın sonunda nöromüsküler bloğu geri döndürmek için kullanılan neostigmin, gastrointestinal sistem üzerinde kuvvetli muskarinik etkisi olduğu için mide barsak peristaltizmini ve mide sekresyonunu artırarak POBK’yı artıran bir ajandır (15). Postoperatif etkenler: Bu faktörler sırasıyla ağrı, baş dönmesi, mobilizasyon, oral alınım, antikolinesterazlar ve opioidlerdir. Ağrı: Visseral veya pelvik ağrı POBK’nın nedenlerinden biridir. Opioidlerle sağlanan analjezi naloksan ile antagonize edildiği zaman bulantı-kusma artmaktadır (1,14-16). Baş dönmesi: Postoperatif dönemde gelişen postural hipotansiyon fark edilmeyen hipovoleminin ilk belirtisi olabilir. Bu hastalarda ayağa kalktıklarında KTZ’nin medüller kan akımının azalmasına bağlı olarak baş dönmesi ve bulantı oluşur. Postoperatif dönemde vagal tonusun artması baş dönmesi ve bulantıyı arttırır. Bu semptomlar yeterli hidrasyon ve/veya sempatomimetik aktiviteyle düzelmektedir (1,15). Mobilizasyon: Ani hareketler ve pozisyon değişiklikleri opioid alan hastalarda bulantıkusma oluşturmaktadır. Oral alınım: Postoperatif dönemde ilk oral alınım zamanı bulantı-kusmayı etkiler. Bu konuda çelişkili çalışmalar vardır. Antikolinesterazlar: Antikolinesterazlar gastrointestinal sistem (GİS) üzerinde kolinerjik etki ile motiliteyi ve gastrik asit sekresyonunu arttırırlar (5). Neostigminin POBK üzerindeki etkisi hala çözülememiştir. İntravenoz (iv) neostigminin POBK etkisi çelişkilidir. 6 Tramer ve arkadaşları (17) 2.5 mg ve üzerindeki neostigmin dozunun POBK insidansını artırdığını belirtmişlerdir . Opioidler: Premedikasyonda, opioid ajan verilen hastalarda, bu ajanların uygulanmadığı hastalara göre POBK oranı daha yüksektir (18,19). Opioid analjezikler premedikasyonda, peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılırlar. Bu ajanlardan morfin ve papaverinin kuvvetli emetik olduğu bilinen bir gerçektir (20). Minor jinekolojik operasyonlarda morfinin POBK insidansını %22’den %67’e çıkardığı gösterilmiştir (21). Benzer etkiler papaverin ve pethidinle de bildirilmiştir, ancak pethidinde genelde dozla ilişkilidir (22). Alfentanil ve sufentanilin de, özellikle çocuklarda yüksek oranda POBK’ya neden olduğu belirtilmektedir (23,24). Postoperatif opioid kullanımı POBK’nın en sık nedenlerinden biridir, intranazal, transdermal, oral, intratekal, subkutan, intramuskuler (im), iv veya epidural kullanımda bulantı-kusma sıklığı benzerdir (1,15,17). POSTOPERATİF BULANTI KUSMANIN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Postoperatif bulantı kusma tedavisinde bugünkü yaklaşım, nonfarmakolojik ve farmakolojik olarak ikiye ayrılır. Non Farmakolojik Yaklaşım Elektif operasyondan önce 4-6 saat açlık süresi bırakılarak anestezi öncesinde mide boşalmasının sağlanması bunun yanında uyanık hastada havayolunun fazla stimulasyonundan kaçınmak, genel anestezi altındaki hastaya oral veya nazal gastrik tüp yerleştirerek, dolu mide içeriğini boşaltmak, yeterli ağrı kontrolü, hiperkarbinin önlenmesi, iyi hidrasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır (1). Özellikle genel anestezi sırasında midenin dilate edilmesinden ve sıkı oksijen maskelerinden kaçınılmalıdır. Bu hastalara yavaş ve derin soluması önerilmelidir çünkü bu yaklaşım bulantı hissini azaltır (18). Bulantı-kusma spinal veya epidural anestezi uygulaması sırasında gelişmişse, 0.5-1 mg atropin, 10-25 mg efedrin (eğer hipotansiyon belirginse), oksijen uygulanması, sedasyon ve moral desteği ile tedavi edilebilir (18). Spinal anestezi uygulaması sonrası gelişen bulantı ve kusmanın önlenmesinde, P6 noktasına uygulanan akupress ile operasyon sırasındaki bulantı ve kusma insidansının %53’ten %23’e, POBK’nın ise %66’dan %36’ya indiği saptanmıştır (25). Buna karşılık 7 ürolojik endoskopik cerrahide anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce P6 noktalarına yerleştirilen akupres bantlarının POBK’yı azaltmadığı bildirilmiştir (26). Diğer bir yöntemde propofolun düşük anestezik dozlarda uygulanmasıyla, antiemetik etki geliştiği bilinmektedir, ancak bu etki halen tartışmalıdır (27). Hasta kontrollü propofol 20 mg ve propofol 40 mg dozlarda, plasebo ile karşılaştırılmış ve tedavinin ilk 15. dakikasında bulantı skoru, kusma insidansı ve antiemetik gereksinimi her iki doz propofol ile plaseboya oranla daha az gözlenmiştir. Sedasyon skorları tüm gruplarda benzer iken, derlenme odasında kalma süresi plasebo grubunda daha uzun olarak saptanmıştır. 40 mg grubunda 2 hastada derin sedasyon gözlenmiştir. Bu nedenle derlenme odasında gözlenen POBK’da bazı çalışmalarda propofol önerilmemektedir (28). 1. Oksijen tedavisi: Nitroz oksitin postoperatif bulantı ve kusmaya neden olduğu kabul edilmektedir. Son zamanlarda solunan oksijen konsantrasyonu arttırıldığında, nitroz oksitin bu etkisinin zayıflatıldığı ve yüksek konsantrasyondaki oksijenin antiemetik olabileceği düşünülmüştür (29). İntraoperatif dönemde %80 oksijen verilen olgularda, %30 oksijen verilenlere kıyasla daha az bulantı ve kusma ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (30). Abdominal cerrahide oksijen destek tedavisinin POBK üzerine etkili olduğu bildirilmektedir. (31). Ancak son dönemde bu konuda yapılan çalışmalarda bu etkinlik tartışmalı hale gelmiştir. 2. Farmakolojik tedavi: POBK’nın primer olarak tedavisi antiemetik ilaçların kullanılmasıdır. Antiemetiklerin profilaktik kullanımları tartışmalıdır. Çünkü hastaların ancak % 30’ u etkilenmektedir, çoğu zaman hafif ve geçicidir. Antiemetikler etkili olamayabilir ve antiemetik ilaçlar uygulandıklarında yan etkileri semptomlardan daha şiddetli olabilir (18). Keats ve arkadaşları (32) profilaktik antiemetiğin %80-90 hastada gereksiz olduğunu, çünkü hastaların %70’inde gelişmeyeceğini ve ilaç uygulansa bile, %10-20’sinde kusma ile karşılaşacağını bildirmektedirler. Bununla birlikte taşıt tutması olan hastalar, intraokuler cerrahi, tonsillektomi, laparaskopik cerrahi gibi POBK’ın sık gözlendiği operasyonlarda ve özellikle kusmanın tehlikeli sonuçlara varabileceği Mallory-Weiss Sendromu ve mediastinit gibi durumlarda faydalı olabilir ve önerilmektedir (18). Antiemetikler, bulantı ve kusmanın önlenmesinde premedikasyonda, indüksiyon sırasında veya postoperatif olarak kusmanın tedavisinde uygulanırlar. Profilaksi için uygulanacak ajanın kabul edilebilmesi için etkili ve etki süresinin uzun olması ve kayda değer yan etkilerinin olmaması gerekir. 8 Bu amaçla, antikolinerjikler, antihistaminikler, fenotiazinler, butirofenonlar, benzamidler kullanılmıştır (2,18.). Droperidol, metoklopramid ve proklorperazin sıklıkla antiemetik olarak kullanılmışlardır. Fakat her zaman POBK’da etkin oldukları gösterilememiştir. Alizapride ve cisaprid’in periferik etkili gastrokinetik ajan olan droperidole üstünlüğü gösterilememiştir (2,33). Son yıllarda POBK’nın önlenmesinde ve tedavisinde, 5HT 3 antagonistleri sıklıkla kullanılmaktadır (34). Sedatifler, Antimuskarinikler ve Anksiyolitikler Transdermal hyosin yaklaşık 2 saat içerisinde etkin olur, bu nedenle akut tedavide kullanılmaz (35). Antimuskarinik ilaçlar, periferik parasempatolitik blokaj ve gastro-ösofagial bariyer basıncını azaltarak etki gösterir. Benzodiyazepinlerin direkt antiemetik etkileri yoktur, fakat anksiyetenin kontrolünü sağlarlar. Midazolam da dahil benzodiyazepamların kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmada etkili olduğu bildirilmiştir. Postoperatif dönemde standart antiemetik rejimlere (metoklopramid, proklorperazin veya droperidol) dirençli olan kusmalarda 1 mg/saat dozda midazolamın plaseboya göre etkili olduğu ve antiemetik gereksinimi olmadığı belirtilmiştir. Sedasyon skoru ve oksijen saturasyonu arasında gruplar arasında farklılık saptanmamıştır (36). Dopamin D2 reseptör antagonistleri Fenotiazinler, butirofenonlar ve metoklopramid POBK’nin tedavisinde orta derecede etkilidirler. Nadiren antiemetik etkilerinden daha uzun sürebilen ekstrapiramidal ve disforik reaksiyonlara neden olabilirler. Bu tür reaksiyonlar daha sıklıkla kadınlarda ve çocuklarda görülür, opioid ajanlar verildiğinde daha az karşılaşılır. Fenotiazinler arasında prometazin oldukça sedatiftir, proklorperazin ve perfenazin kusmayı engeller ancak ekstrapiramidal semptomlar ve hareketliliğe neden olabilir. Bu ilaçlar öncelikle antidopaminerjik ajanlardır, orta derecede antihistaminerjik ve antikolinerjik aktiviteye sahiptirler (33). Metoklopramid’in etki mekanizması 5-HT3 reseptörlerinin antagonizmasından çok, dopamin D2 reseptörlerinin antagonize edilmesi şeklindedir. Metoklopramid alt özofagial sfinkter tonüsünü arttrır ve gastrik boşalımı kolaylaştırır (2,25). Alizaprid antidopaminerjik etkilidir, fakat gastrokinetik etkisi yoktur. Alizapridinin antiemetik etkisi doz bağımlıdır ve droperidolden daha az güçlüdür. 100 mg alizaprid, bulantı kusmayı azaltır ve etki süresi 4 saattir. Hipotansiyon, taşikardi ve ekstrapiramidal yan etkilere neden olur (34). 9 Butirofenonlar Butirofenonlar Belçika’da Janssen tarafından 1950’lerin sonunda bulunmuş nöroleptiklerdir. Bunlar 4-fenilpiperidin türevleridir ve bir opioid ilaç olan meperidin’e benzeyen bir yapı gösterirler. Farmakolojik etkileri bakımından fenotiazinlere, özellikle piperazin bileşiklerine benzerler. Güçlü antipsikotik etkiye sahiptirler. Otonom sinir sistemi ile ilgili etkileri fenotiazinlerinkine göre zayıftır. Antikolinerjik etkileri yoktur. Alfa-adrenerjik reseptör bloke edici etkileri zayıftır; fenotiazinlere göre daha seyrek ve hafif ortostatik hipotansiyon yaparlar. Sedatif etki gösterirler; bu etkileri fenotiazinlerinkine göre genellikle daha azdır. Fenotiazinler gibi KTZ’u bloke ederler, belirgin antiemetik etki yaparlar. Butirofenonlar, SSS’de dopaminerjik reseptörleri ve daha zayıf olarak noradrenerjik reseptörleri bloke ederler. Dopaminerjik reseptörleri fenotiazinlere oranla daha selektif ve daha güçlü bir şekilde bloke ederler (37). Droperidol ve haloperidol iki antiemetik etkili antidopaminerjik nöroleptik ajanlardır. Her iki ajanın da etkisi hızlı başlar ancak haloperidol 3 saat ve droperidol 24 saat etki eder. Sedasyon ve ekstrapiramidal reaksiyonlar gibi yan etkiler genelde yüksek dozlarda gözlenir. Droperidol, POBK’nın önlenmesi ve tedavisinde düşük dozlarda önerilir (29). Kortikosteroidler Steroidlerin etki mekanizmaları tam açık olmamakla birlikte, POBK’nın tedavisinde kullanılmaktadırlar. Deksametazonun, beyinde 5-HT dönüşümünü azaltarak metoklopramidin etkisini artırdığı bildirilmiştir (2). Son yıllarda deksametazon tek başına veya diğer antiemetiklerle kombine edilerek değişik cerrahi girişimlerde kullanılmaktadır. Uygulama zamanı tartışmalıdır, ancak anestezi indüksiyonu öncesinde uygulandığında, operasyon sonunda uygulanmasından daha etkin olduğu bildirilmiştir (24). Çalışmalarda yetişkinlerde 810 mg, çocuklarda 100-150 µg/kg dozlarda kullanılmaktadır (38). Rejyonal anestezide de granisetron ve 8 mg deksametazon uygulanmış ve daha az POBK gözlenmiştir (39). Tonsillektomilerde 5-11 yaş arasında 10 mg, 11 yaşın üzerinde 0.5 mg/kg uygulanan oral prednizolonun da postoperatif 4-7. günlerde bulantı ve kusmayı azalttığı bildirilmiştir (40). 10 Serotonin Antagonistleri Önemli yan etkileri olmaksızın, serotonin antagonistlerinin kemoterapi sırasındaki emeziste etkili olduğu 10 yıldan daha uzun süreden bu yana bilinmektedir. Ondansetron, POBK’da kullanılan ilk serotonin antagonistidir. Bu sınıf ilaçlara daha sonra granisetron, tropisetron, dolasetron ve azasetron eklenmiştir (41). Ondansetron özgün ve güçlü bir 5-HT3 antagonistidir (42). Bu nedenle 5-HT3 reseptörlerinin neden olduğu bulantı ve kusmayı area postrema, nukleus tractus solitarius ve/veya intestinal sistemde bloke eder. Postoperatif bulantı kusmanın önlenmesinde oral ve iv yol kullanılırken, tedavide iv yol kullanılmaktadır. Bununla birlikte, son yıllarda radyoterapi ve kemoterapiye bağlı emezisde dil üzerine uygulanan oral çözünen tabletlerin de etkinliği araştırılmaktadır (43). POBK’nın önlenmesinde ondansetronun uygulama zamanı ve dozu halen tartışmalıdır. Yetişkinlerde POBK’yı önlemede, 4-8 mg ondansetronun plaseboya göre etkin olduğu saptanmıştır. Postoperatif bulantı-kusma, daha önce öyküsünde POBK olanlarda %67.7 iken, olmayanlarda %46.4 oranında gözlenmiştir (44). Radikal mastektomide 4 mg profilaktik ondansetronla ilk 24 saatte %33.3 oranında POBK bildirilirken, plasebo grubunda bu oranın %81.5 olduğu ve ondansetronun postoperatif ilk 6 saatte etkili olduğu vurgulanmıştır (45). Ondansetron çeşitli çalışmalarda diğer standart antiemetik rejimlerle de karşılaştırılmıştır. Laparoskopik kolesistektomilerde 4 mg ondansetron, 1.25 mg droperidol ve 10 mg metoklopramid karşılaştırılmıştır. Ondansetron verilen grupta POBK oranının 1-4 saatler arasında diğer iki gruba göre daha az olduğu gözlenmiştir (46). Çocuklarda da ondansetronun droperidolden daha etkin olduğu bildirilmiştir (47). Kadınlarda laparoskopik kolesistektomilerde 5 mg tropisetron ve 1.25 mg droperidol karşılaştırılmış ve bulantı açısından fark olmamasına rağmen, kusma tropisetron grubunda az gözlenmiştir (48). Laparaskopik kolesistektomilerde 40 µg/kg granisetron, 20 µg/kg droperidol ve 0.2 mg/kg metoklopramid uygulandığında granisetronun droperidol ve metoklopramide üstün olduğu vurgulanmıştır (49). Eberthart ve ark. (50) ekstrakapsüler katarkt cerrahisinde 10 mg/kg droperidol ve 12.5 mg dolasetron tek başına veya kombine olarak uygulamışlardır. Düşük doz droperidol ve dolasetronun antiemetik etkilerinin benzer olduğunu ve kombine uygulamalarının aditif etki yaratmadığını göstermişlerdir. 11 Jinekolojik cerrahi sonrası 0.3 mg ramosetron ve 2.5 mg granisetron karşılaştırıldığında, ramosetronun granisetrona üstün olduğu bildirilmiştir ve etkin dozun 0.3 mg olduğu vurgulanmıştır (51). Orta kulak cerrahisinde, uzun süreli POBK’ nın önlenmesinde ramosetronun granisetrondan daha etkin olduğu bildirilmiştir (52). HALOPERİDOL Şekil 1. Haloperidolün kimyasal formülü (7) Haloperidol bulantı-kusma, ajitasyon ve deliryumun tedavisinde kullanılan butirofenon derivesi bir nöroleptik ilaçtır. Butirofenonlar 1950’i yılların sonunuda Jansen tarafından bulunmuştur (Şekil 1)(7). Fizikokimyasal Özellikleri Haloperidolün kimyasal yapısı, 4-[4-(p-klorofenil)-4-hidroksipiperidino]-4- florobutirofenon’dur. Butirofenonlar 4-fenilpiperidin türevleridir ve bir opioid ilaç olan meperidine benzeyen bir yapı gösterirler. Etki Mekanizması Butirofenonlar, SSS’de dopaminerjik reseptörleri ve daha zayıf olarak noradrenerjik reseptörleri bloke ederler. Haloperidolün sedasyon, kas gevşemesi, hipotansiyon ve refleks taşikardi gibi etkileri α1- adrenerjik reseptör bloke edici etkisine bağlıdır. Ekstrapiramidal yan etkilerin ise nigrositriatal dopaminerjik yolağın innerve ettiği bazal ganglion hücrelerindeki D2 dopaminerjik reseptörlerin blokajına bağlı olduğuna inanılmaktadır. Butirofenonlar güçlü antiemetiklerdir (53). Yalnızca psikiyatride kullanılmayıp aynı zamanda cerrahi hastalarda ciddi ajitasyonu engellemekte de kullanılmıştır. Yapılan çalışmalarda haloperidolün etkili 12 olarak apomorfinin indüklediği emezisi önlediği gösterilmiştir. Henz ve arkadaşlarının (54) yayınlarında bir butirofenon olan droperidolün antiemetik etkisinin doza bağımlı olmadığı ancak yan etkiler olan sedasyon ve baş dönmesinin doza bağımlı olduğu belirtilmiştir. Farmokokinetik Oral kullanıldığnda plazma konsantrasyonu 3-6 saat sonra tepe değerine ulaşır ve yarılanma ömrü 13-35 saattir. Mide bağırsak sisteminden iyi emilir ve im verildiğinde oral kullanımından daha etkindir. Daha çok α1-asitglikoproteine olmak üzere %91’i plazma proteinlerine bağlanır. 1-10 mg haloperidol iv verildikten sonra ilk sedasyon etkisi genellikle 2-5 dakika içinde başlar. Yarılanma ömrü yaklaşık 2 saattir, fakat doza bağlıdır. Kan-beyin bariyerini kolayca geçer ve serebrospinal sıvıdaki serbest ilaç konsantrasyonundan 10 kat fazladır (7). Metabolizma ve Atılım Karaciğerde %50 ilk geçiş metabolizmasına uğrar. Büyük kısmı karaciğerde Ndealkalizasyonla inaktif metabolitlerine dönüşür. Bir kısmı da hidroksihalperidole indirgenir. %40’ı 5 gün içinde metabolize olarak, %1’i de değişmeden renal yolla atılırken %15’i safra yolu ile atılır. Uzun plazma yarılanma ömrü nedeniyle tekrarlanan dozlarda birikici etkilerine dikkat edilmelidir (7). Sistemler Üzerine Etkileri Santral sinir sistemine etkileri: Ajite hastalarda sakin ve uyumlu görünüşle sonuçlanan SSS depresyonu yapar. Hasta çevreye ilgisizdir ve ayrıca kataleptik hareketsiz bir durumdadır. Bu ilaçla amnezi görülmez, analjezik etkisi ise minimaldir. Ayrıca, haloperidol nöbet eşiğini azalttığından nöbet riski olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (7). Kardiyovasküler sisteme etkileri: Haloperidol periferik α1- bloke edici etkisine bağlı hafif bir hipotansiyona sebep olabilirken dopamin nörotransmitter fonksiyonundaki azalma ile de hipotansiyona sebep olabilir. Haloperidolun toksik dozu ‘torsade de pointes’ ile sonuçlanan QT intervalinde uzamaya sebep olabilir. Toksik dozda haloperidol alan iki çocukta ventriküler aritmi gözlenmemiştir. Daha önce de haloperidolun terapötik dozuyla ortaya çıkan torsades de pointes tanımlanmamıştır. Toksik doz sonrası QT aralığı uzaması görülen hastaların birçoğunda mitral valv prolapsusu, çeşitli aritmiler, tioridazin, fenotiazin ve trisiklik antiepresan kullanımı söz konusudur (55). 13 Solunum sistemine etkileri: Haloperidol yalnız başına verildiğinde solunum sistemine anlamlı etki oluşturmaz. Opioidlerle birlikte verildiğinde solunum depresyonu rapor edilmiştir, ancak hafif düzeydedir (7). Endikasyonları Anestezik ajan olarak nörolept anestezide, antiemetik olarak genel anestezide, hipnotik sedatif olarak premedikasyonda ve derin sedasyonda, yoğun bakımda ajitasyon ve deliryumun tedavisinde kullanılır. Bunun dışında özellikle fenotiyazinlere dirençli olan veya alerjisi olan hastalarda psikoz tedavisinde kullanılır (7). Kullanım Şekli ve Dozu Deliryum ve ajitasyonun tedavisinde oral haloperidolün başlangıç dozu hastanın hemodinamik stabilitesine, eşlik eden semptomların yoğunluğuna bağlıdır. Yaşlı ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda 0.5 mg gibi küçük dozlarda başlanırken, stabil hastalarda 2-5 mg oral yolla günde üç dört kez verilebilir. Oral verilmediği zaman parenteral yol önerilir. Ajitasyon ciddiyetine bağlı olarak başlangıç iv bolus dozu 0.5-10 mg’dır. Sürekli infüzyonu (3-25mg/sa) daha düzenli serum konsantrasyonu sağlar. Premedikasyon amacıyla kullanıldığında 2.5-5 mg intramuskuler, antiemetik olarak 0.075 mg/kg, sedasyon için 0.050.1 mg/kg dozda kullanılır (7). Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri Ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle Parkinson hastalığında kesin kontrendikedir. Mitral valv prolapsusu ve çeşitli aritmilerde uzamış QT intervaline neden olabileceğinden kardiyak hastalık öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Plasentayı geçip fötal dolaşıma geçebilir. Gebe kadınlarda mutlaka gerekli ise verilmeli, doğumdan 1-2 hafta önce kesilmelidir (7). Akut distonik reaksiyonlar, akatizi, parkinsonizm, tardif dizkinezi gibi ekstrapiramidal yan etkiler görülebilir. Kas rijiditesi, ateş, mental durum değişikliği ile karakterize nöroleptik malign sendrom seyrek olarak oluşabilir. Özellikle dehidrate hastalarda hipotansiyona sebep olur. QT intervalinde uzama ve “torsade de pointes” oluşabilir. Nöbet riskini arttırabilir (7). 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız 2005-2006 yıllarında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’nda, yapılmış olup, Fakülte Etik Kurulu ve çalışmaya katılan tüm olguların yazılı onayı alınmıştır (Ek 1, 2). Çalışmamıza yaşları 19-70 arasında değişen, Amerikan Anestezi Derneği (ASA) sınıflamasına göre I ve II. gruba giren olgular alındı. Akciğer, karaciğer, böbrek, kalp veya SSS hastalığı, geniş barsak rezeksiyonu yapılacak olan, cerrahiden önceki 24 saat içinde herhangi bir nedenle antiemetik alan ve nazogastrik tüp takılan, haloperidolün kontrendike olduğu ya da opioid alerjisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olgular arası standardizasyonu sağlamak amacıyla Apfel risk skoru baz alındı (56). Bu sınıflamaya göre % 40 ve üzeri risk taşıyan hastalar seçildi. Bu skor; taşıt tutma hikayesi olan, sigara içmeyen, kadın, obesite sorunu olan, opioid ihtiyacı olması beklenen ve daha önceki ameliyatlarında bulantı kusma hikayesi olan hastaları içermektedir. (Tablo 1). Çalışmada cinsiyet farkı gözetilmeksizin alınan 250 hasta randomize olarak 5 gruba ayrıldı. Grup I (n=50) kontrol grubu, Grup II (n=50) 2 mg haloperidol grubu, Grup III (n=50) 1 mg haloperidol grubu, Grup IV (n=50) 0.5 mg haloperidol ve Grup V (n=50) 0.25 mg haloperidol grubu olarak belirlendi. Tüm olgular operasyondan önce 8 saat aç ve susuz bırakıldılar. Hastalara, operasyondan 45 dakika önce im olarak 0.05 mg/kg midazolam ile premedikasyon uygulandı. Hastalar operasyon masasına alındıklarında el sırtından 18 G kanül ile iv damaryolu açılarak %0.9 NaCL izotonik sıvıdan 10 ml/kg/saat infüzyona başlandı. 3 yollu EKG ile kalp 15 ritmi ve kalp tepe atımı (KTA), noninvaziv olarak sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), pulsoksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu uygulandı (Drager PM8040, Lübeck, Germany). Anestezi indüksiyonunda iv olarak 2 mg/kg propofol ve 2µg/kg fentanyl kullanıldı. Kas gevşetici olarak 0.6 mg/kg rokuronyum uygulandı ve yeterli nöromusküler blok sağlandığında endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi ve 8 ml/kg tidal volüm, 12 solunum/dakika frekans ile mekanik ventilasyon başlatıldı. Anestezi idamesi sevofluran ve %50 O2/N2O (3lt/dk) ile sağlandı. Operasyon sonunda tüm hastalara atropin (0.02mg/kg) ve neostigmin (0.04mg) verildi. Cilt kapamaya geçildiği sırada I. gruba antiemetik verilmedi, II. gruba 2 mg haloperidol, III. gruba 1 mg haloperidol, IV. gruba 0.5 mg haloperidol, V. gruba 0.25 mg haloperidol verildi. Bu aşamada, postoperatif analjezi için 2 mg morfin iv bolus olarak verildi. Hasta kontrollü analjezi yöntemi ile morfin uygulanması için 100 ml % 0.9 NaCl içine 30 mg morfin HCl (Morphine HCL ampul 0.01g/1 mL, Galen İlaç San. Tic. A.Ş., İstanbul) eklendi. Hasta kontrollü analjezi için Abbott Pain Management Provider (Abbott laboratories, North Chicago, IL, USA) cihazı kullanıldı ve bazal infüzyon 2 mg/saat, kilitli kalma süresi 20 dakika, 4 saatlik limit 20 mg olarak programlandı. Operasyon sonrasında hastaların toplam cerrahi süresi, anestezi süresi, postoperatif parmak ucu kan şekeri değerleri kaydedildi. Tablo 1. Apfel risk skoru (56) Kadın cinsiyet %20 Sigara içmemek %20 Anestezi sonrası veya seyahatte bulantı ve/veya kusma %20 Postoperatif opioid alımı %20 Hastaların derlenmeleri Aldrete derlenme kriterleri ile değerlendirildi. (Tablo 2)(57). Değerlendirilmede her bulgu için verilen puanlar toplandı ve 10 puan tam derlenme olarak kabul edildi. Bu kriterler 5. 15. ve 30. dakikalarda tekrarlandı. Sedasyonun derecesini belirlemek için Ramsey sedasyon skalası (Tablo 3) kullanıldı (58). 16 Hasta memnuniyeti, gaz çıkarma zamanı, oral alım zamanı, ayağa kalkma zamanı, ‘Lyles Quality of recovery’ sorgulaması, postoperatif kan şekeri değerleri, hastanede kalış süresi ve yan etkiler kaydedildi (Tablo 4)(59). Tablo 2. Aldrate derlenme kriterleri (57) 0 puan 1 puan 2 puan ± %50 ± %20-49 Verbal uyarıya refleks Verbal uyarıya refleks yanıt yok yanıt var Bütün ekstremiteleri İki ekstremiteyi hareket Ekstremitede hareket hareket ettirebiliyor ettirebiliyor yok Yüzeyel, dispne veya Derinliği yeterli takipne varlığı öksürebiliyor Preanestezik arteriyel kan basıncıdeğerinden ± %0-20 sapma Bilinç Aktivite Apneik Solunum Periferik oksijen satürasyonu Sürekli oksijen desteği SpO2>%9 sürdürebilmek ile SpO2<%92 için oksijen desteği SpO2: periferik oksijen saturasyonu Tablo 3. Ramsey sedasyon skalası (58) 1 Sinirli, ajite ve/veya huzursuz hasta 2 Koopere, oryante ve sakin hasta 3 Sadece emirlere uyan hasta 4 Glabellar vuruya hemen yanıt veren hasta 5 Glabellar vuruya yavaş yanıt veren hasta 6 Glabellar vuruya yanıt vermeyen hasta 17 Açık Oda havasında SpO2 >%92 Tablo 4. Lyles ‘Quality of recovery’ sorgulaması (59) Hiç Bazen Genellikle Genel olarak kendimi iyi hissettim 0 1 2 Diğerlerinden destek aldım (dr. ve hemşire) 0 1 2 Yapılan uyarı ve önerileri anladım 0 1 2 Kendi tuvaletimi ve kişisel temizliğimi yardımsız yapabildim 0 1 2 İdrar ve büyük tuvaletinizi yapmada zorluk yaşadınız mı? 0 1 2 Rahatlıkla nefes alabildiniz mi? 0 1 2 Baş, bel veya kas ağrısı çektiniz mi? 0 1 2 Bulantı, kusma ve öğürme çektiniz mi? 0 1 2 Ciddi veya orta şiddette ağrı çektiniz mi? 0 1 2 Postoperatif ağrının değerlendirilmesinde 10 cm’ lik yatay bir çizgi üzerinde, çizginin başlangıcının ağrısızlığı (0), en sağının ise dayanılmayacak kadar şiddetli ağrıyı (10) gösterdiği ve olguların bu çizginin üzerinde ağrısının yerini belirlediği vizüel analog skala (VAS) kullanıldı (Şekil 2). 0----------------------------------------------5----------------------------------------------10 Ağrı yok Orta derecede ağrı En şiddetli ağrı Şekil 2. 10 Puanlı Vizüel Analog Skala (VAS) Hastaların postoperatif 30. dakika, 1., 2., 4., 6., 12., 16. ve 24. saatteki kalp atım hızı, sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, dakika solunum sayısı, VAS sedasyon dereceleri, hasta memnuniyeti ve yan etki olup olmadığı kaydedildi. Hasta memnuniyeti: zayıf, 0-25; orta, 26-50; iyi, 51-75 ve çok iyi, 76-100 olarak değerlendirildi. 18 Ameliyattan önce hastaların tümüne, postoperatif dönemde bulantı ve kusma olabileceği ve bunu önlemede kullanılacak ilaçlar anlatıldı. Bulantı ve sedasyon değerlendirilmesi için uygulanacak olan bulantı ve sedasyon skorlarının nasıl sorgulanacağı aşağıdaki şekilde açıklandı. Bulantı skorunda (0=Bulantı yok, 1=Bulantı var) olarak tariflendi ve bunlar arasındaki bulantı ve kusmaya bir numara vermesi isteneceği anlatıldı, kusma gerçekleştiğinde 1, olmadığında 0 olarak değerlendirildi. Sedasyon skorlamasında ise (5= hasta ağrılı uyaranlara yanıt veremiyor, 4= hasta sadece ağrılı uyarılara yanıt verebiliyor, 3= hasta sözlü komutlara yanıt veremiyor fakat sarsma ve taktil uyarılara yanıt verebiliyor, 2= hasta sadece tekrarlayan ve yüksek sesli komutlara yanıt verebiliyor, 1= hasta sedatize ama oryante, verbal komutlara yanıt normal, 0= hasta uyanık) olarak değerlendirileceği anlatıldı. Olgular, vital bulgular yeterli görüldüğünde ve Aldrete skoru en az 9 iken servislerine gönderildiler. Ameliyatın ertesi günü hastaların 24 saatlik postoperatif süreçte ek anti-emetik gereksinimleri kaydedildi. Hastaların kusması olduğunda ve/veya bulantısı olduğunda, ya da hastalar talep ettiğinde ek anti-emetik olarak intravenöz 8 mg ondansetron uygulandı ve kaydedildi. Çalışmamızdaki verilerin istatistiksel analizi Statistica 7 programı kullanılarak yapıldı. Niceliksel değişkenlerin normal dağılımı, uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Gruplar arasında normal dağılımı gösteren değişkenlerin farklı olup olmadığı bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin farklı olup olmadığı MannWhitney U testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında kategorik değişkenlerin farklı olup olmadığı ki-kare testi ile incelendi. Değişkenlere ait değerler ortalama ± SS, mediyan (minmaks) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. 19 BULGULAR Olguların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri tablo 5’te gösterilmiştir. Gruplar arasında yaş (yıl), cinsiyet (E/K), ağırlık (kg), anestezi süresi (dakika) ve cerrahi süre (dakika) açısından fark saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo 5). Tablo 5. Olguların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri (Ort±SS) Değişkenler Grup II (n=50) Grup III ( n=50) GrupIV (n=50) Grup V (n=50) P* 45.59 ± 15.54 43.60 ± 14.87 43.29±15.46 43.89±11.64 0.298 26/24 26/24 24/26 25/25 25/25 0.993 70.58 ± 9.68 77.04±23.10 69.67 ± 14.29 71.90±13.80 72.39±10.70 0.129 Anestezi süresi (dakika) 119.20 ± 39,75 121.64±41.66 118.24 ± 89.88 127.96 ± 65.64 118.79 ± 40.45 0.829 Cerrahi süresi (dakika) 109.28 ± 39.05 109.64±40.78 108.92 ± 39.68 112.65 ± 90.33 110.00 ± 41.48 0.990 Yaş (yıl) Grup I ( n=50) 48.58 ± 11.67 Cinsiyet (E/K) Ağırlık (kg) * Analizde kullanılan yöntem t testi. Kalp Atım Hızı (KAH) (vuru/dk) Olguların KAH 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo 6). Tablo 6. Gruplara göre kalp atım hızı (KAH) değerleri (Ort±SS) 30.dakika 1.saat Grup I (n=50) Grup II (n=50) 74.56±10.25 76.70±7.87 74.47±10.03 76.94±8.25 77.06±7.69 76.90±7.60 2.saat 77.30±7.00 77.57±6.47 4.saat 77.62±6.72 78.02±6.50 8.saat 78.00±6.72 78.25±6.53 12.saat 78.36±6.57 78.50±6.41 16.saat 79.10±6.75 78.98±6.83 24.saat * Analizde kullanılan yöntem t testi. Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p* 64.32±10.22 77.37±7.91 74.32±10.22 76.72±8.10 75.14±10.30 75.95±12.65 0.995 0.960 77.05±8.02 76.92±6.73 76.92±6.74 78.04±6.60 78.26±6.40 79.32±6.87 77.50±7.80 77.46±6.75 77.46±6.76 77.92±6.40 78.00±6.20 78.90±6.80 77.20±7.68 77.37±6.54 78.29±6.30 78.31±6.69 78.54±6.52 79.29±6.97 0.997 0.991 0.986 0.998 0.994 0.997 Olguların sistolik arteryel basınç (SAB) 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo 7). Tablo 7. Gruplara göre sistolik arteryel basınç (SAB) değerleri (Ort±SS) Grup I (n=50) Grup II (n=50) Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p* 30.dakika 1.saat 2.saat 112.64±18.20 112.45±16.62 114.80±16.56 113.78±17.89 113.70±15.21 115.11±14.61 112.80±15.36 114.00±14.30 115.50±13.97 115.29±12.50 114.30±14.50 116.96±14.35 118.96±16.60 0.329 114.20±15.36 0.959 116.40±13.72 0.908 4.saat 8.saat 12.saat 16.saat 24.saat 113.90±13.14 109.50±23.08 114.10±13.69 112.50±11.79 115.40±12.32 112.60±19.78 113.85±10.88 111.57±19.68 114.17±14.56 113.13±18.92 113.92±12.62 113.14±10.77 112.54±12.14 113.43±13.73 115.10±12.38 114.80±13.32 112.50±11.03 111.50±7.97 113.40±13.94 115.00±12.66 112.90±11.70 113.49±10.98 116.69±10.98 113.43±18.87 113.14±18.38 0.945 0.900 0.460 0.999 0.889 * Analizde kullanılan yöntem t testi. Olguların diastolik arteryel basınç (DAB) 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo 8). Tablo 8. Gruplara göre diastolik arteryel basınç (DAB) değerleri (Ort±SS) 30.dakika 1.saat 2.saat 4.saat 8.saat 12.saat 16.saat 24.saat Grup I (n=50) 66.82±12.71 70.90±9.35 71.44±8.14 71.30±9.57 79.70±7.79 70.40±8.26 69.70±8.94 70.90±8.49 Grup II (n=50) 68.53±8.32 71.37±9.06 72.16±8.20 72.25±9.13 70.09±7.97 70.78±7.76 59.50±8.79 70.88±8.35 Grup III (n=50) 68.80±8.49 71.10±8.53 71.10±7.84 71.50±9.27 70.40±6.91 71.10±7.71 70.30±8.55 71.20±8.54 Grup IV (n=50) 69.41±8.46 71.07±9.07 70.20±12.77 71.67±9.20 70.67±7.41 70.29±7.70 69.70±9.13 70.29±7.49 Grup V ( n=50) 69.17±8.90 71.25±8.9 70.83±7.31 71.15±9.19 70.41±7.64 70.52±8.20 69.48±8.39 70.52±8.00 p* 0.962 0.999 0.862 0.980 0.974 0.987 0.991 0.985 * Analizde kullanılan yöntem t testi. Vizuel Analog Skor (VAS) Olguların VAS 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo 9). Tablo 9. Gruplara göre visuel analog skor (VAS) değerleri (Ort±SS) 30.dakika 1.saat 2.saat 4.saat 8.saat 12.saat 16.saat 24.saat Grup I (n=50) 3.08±2,15 2.80±1.97 2.18±1.83 1.66±1.60 1.38±1.40 1.10±1.28 0.70±1.11 0.34±0.72 Grup II (n=50) 3.08±2.11 2.72±1.95 2.05±1.78 1.54±1.62 1.35±1.40 1.17±1.26 0.70±1.10 0.37±0.72 Grup III (n=50) 3.08±2.07 2.80±1.97 2.06±1.85 1.60±1.53 1.38±1.41 1.10±1.28 0.72±1.10 0.36±0.72 Grup IV (n=50) 2.94±2.06 2.11±1.82 2.05±1.82 1.56±1.57 1.37±1.35 1.00±1.21 0.86±1.11 0.29±0.67 Grup V (n=50) 2.97±2.085 2.75±1.99 2.06±1.84 1.58±1.63 1.33±1.40 1.10±1.32 0.68±1.11 0.37±0.73 p* 0.987 0.246 0.994 0.995 0.100 0.972 0.831 0.960 * Analizde kullanılan yöntem t testi. Sedasyon Skoru Olguların sedasyon skoru 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(Tablo10). Tablo 10. Gruplara göre sedasyon skoru değerleri (Ort±SS) 30.dakika 1.saat 2.saat 4.saat 8.saat 12.saat 16.saat 24.saat Grup I (n=50) 2.00±0.57 2.00±0.49 1.96±0.40 2.08±0.49 2.02±0.47 2.14±0.60 2.10±0.54 1.96±0.28 Grup II (n=50) 1.98±0.54 2.07±0.39 2.00±0.28 2.07±0.48 2.01±0.46 2.11±0.58 2.09±0.53 1.96±0.28 Grup III (n=50) 1.98±0.55 1.96±0.34 1.96±0.40 2.00±0.34 2.02±0.47 2.19±0.56 2.10±0.54 1.96±0.28 Grup IV (n=50) 1.98±0.54 2.01±0.46 2.00±0.34 2.07±0.48 2.01±0.46 2.08±0.52 2.13±0.56 1.96±0.28 Grup V (n=50) 1.97±0.38 1.93±0.38 1.95±0.41 2.02±0.43 2.02±0.8 2.16±0.66 2.10±0.55 1.97±0.32 p* 0.993 0.518 0.949 0.824 1.000 0.920 0.979 0.961 * Analizde kullanılan yöntem t testi. Postoperatif Bulantı Değerlendirmesi Olguların postoperatif ilk iki saat bulantı değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 13 (%26), Grup II için 2 (%4), Grup III için 6 (%12), Grup IV için 7 (%14), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında ileri derecede anlamlı fark bulunmuştur (p=0.006) (Tablo 11). Bu sonucun Grup I ile Grup II arasındaki farklılıktan kaynaklandığı saptanmıştır (p<0.05). Olguların 2-24 saat bulantı değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 9 (%18), Grup II için 2 (%4), Grup III için 1 (%2), Grup IV için 3 (%6), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.026) (Tablo 11). Tablo 11. Gruplara göre bulantı değerlendirmesi Değişkenler 0-2.saat 2-24.saat Grup I (n=50) 13 9 Grup II (n=50) 2 2 Grup III (n=50) 6 1 Grup IV (n=50) 7 3 Grup V (n=50) 14 14 p* 0.006 * * 0.026 * * * ** Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi **Grup I- Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 ***Grup I-Grup III ile karşılaştırıldığında p<0.05 Postoperatif Kusma Değerlendirmesi Olguların ilk iki saat kusma değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 11 (%22); Grup II için 0 (%0); Grup III için 3 (%6); Grup IV için 5 (%10); Grup V için 8 (%16) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında (p=0.026) (Tablo 12). anlamlı fark bulunmuştur Olguların 2-24.saat kusma değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 8 (%16), Grup II için 6 (%12), Grup III için 5 (%10), Grup IV için 1 (%2), Grup V için 6 (%12) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.136) (Tablo 12). Tablo 12. Gruplara göre kusma değerlendirmesi Değişkenler 0-2.saat 2-24.saat Grup I (n=50) 11 8 Grup II (n=50) 0 6 Grup III (n=50) 3 5 Grup IV (n=50) 5 1 Grup V (n=50) 8 6 p* 0.026** 0.136*** ** Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi. **Grup I-Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 ***Grup I-Grup IV ile karşılaştırıldığında p<0.05 Morfin Tüketimi Olguların 24.saat morfin tüketimi değerleri sırasıyla Grup I için 24.04 ± 5.05, Grup II için 23.90 ± 5.51, Grup III için 24.03 ± 5.50, Grup IV için 24.08 ± 5.45, Grup V için 23.88 ± 4.92 olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=1.000). Aldrete Skoru Olguların Aldrete skoru 5. dakika, 15. dakika ve 30. dakika değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo13). Tablo 13. Gruplara göre Aldrete skoru değerleri (Ort±SS) ALDRETE 5.dakika ALDRETE 15.dakika ALDRETE 30.dakika Grup I (n=50) 9.00±0.00 Grup II (n=50) 9.00±0.00 Grup III (n=50) 9.00±0.00 Grup IV (n=50) 9.00±0.00 Grup V (n=50) 9.00±0.00 1.000 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±00 1.000 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±0.00 10.00±000 1.000 * Analizde kullanılan yöntem t testi. p* Olguların hasta memnuniyeti değerleri kıyaslandığında gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001) (Tablo 14). Bu farklılık Grup I ve Grup II’den kaynaklanmıştır. Gruplar arasında gaz çıkarma zamanı, oral alım zamanı, ayağa kalkma zamanı, ‘‘Quality of recovery sorgulaması’’, postoperatif kan şekeri ve hastanede kalma zamanı kıyaslandığında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 14). Tablo14. Gruplara göre postoperatif değerlendirme sonuçları (Ort±SS) Değişkenler Hasta memnuniyeti Gaz çıkarma zamanı (saat) Oral alım zamanı (saat) Ayağa kalkma zamanı (saat) Lyles(Quality of recovery) Grup I (n=50) Grup II (n=50) Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p 52.00 ±10.10*** 79.21 ±12.47 59.22±11.80 75.60 ±15.14 56.60± 10.42 0.000** 12.38 ±1.78 12.04 ± 1.20 12.43 ±1.71 12.20 ± 1.23 11.80 ± 0.99 0.281* 14.88 ± 1.87 14.90 ± 2.13 14.71 ±1.78 14.67 ±2.08 14.59 ±1.68 0.953* 18.40 ± 3.92 18.27 ± 4.01 18.12 ± 3.93 18.42± 4.01 18.50 ±3.92 0.982* 12.50 ± 1.27 12.40 ±1.32 12.50 ±1.38 12.36 ±1.32 12.54 ± 1.29 0.894* 132.04 ±35.27 133.57±34.7 133.57±34.7 133.70±35.74 0.864* 34.69 ± 9.52 33.87 ±8.23 35.90± 8.23 34.78± 8.20 0.978* Postoperatif 133.04±35.13 kan şekeri Hastanede 34.78 ± 8.20 kalma zamanı (saat) *Analizde kullanılan yöntem t testi. **Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi ***Grup I-Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05. Olguların Postoperatif ek antiemetik gereksinim değerleri Hastaların postoperatif 0-24.saat ek antiemetik gereksinim değerleri Grup I için 20 (%40), Grup II için 3 (%6), Grup III için 4 (%8), Grup IV için 7 (%14), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.001). Bu sonuç Grup I ile Grup II arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır (p<0.05). Yan Etkiler Grupların hiçbirinde tardiv diskinezi, salivasyon artışı yada tremor gibi bir yan etkiye rastlanmadı. Olguların gruplara göre demografik ve ölçülen değerleri Tablo 15, 16, 17 ve 18’de gösterilmiştir. Tablo 15. I. grubun verileri Olgu No Protokol No Cinsiyet Yaş Vücut Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis 1 183992 K 54 65 2 60 Laparatomi KHD 2 120911 K 65 70 2 80 TAH + BSO KH İnguinal 3 69 E 52 72 2 40 herni G.C 4 176689 E 46 75 2 60 TAH+BSO KHD 5 176764 E 60 70 2 60 TAH+BSO KHD 6 185248 K 53 80 2 60 Diskal herni NRŞ İnguinal 7 193685 E 66 65 2 40 herni G.C 8 194656 K 50 65 2 60 TAH+BSO KHD 9 196568 E 52 72 2 60 TAH+BSO KHD 10 80061 K 30 84 2 60 Over kisti KHD 11 190786 K 48 76 2 60 TAH+BSO KHD 12 192434 K 48 74 2 60 Taşlı kese G.C 13 173316 E 39 70 2 80 over kisti KHD İnguinal 14 193019 E 65 70 2 60 herni G.C 15 25789 K 53 70 2 60 TAH+BSO KHD 16 191883 K 39 52 2 60 Pelvik kitle KHD 17 184503 E 65 65 2 40 Taşlı kese G.C 18 189322 K 48 65 2 60 Kc.kisthidatk G.C 19 14973 E 28 60 2 60 TAH+BSO KHD 20 18303 E 32 65 1 60 Taşlı Kese G.C 21 192984 K 41 75 2 60 TAH+BSO KHD 22 184024 K 39 65 2 40 Taşlı kese G.C 23 196703 E 50 90 2 60 TAH+BSO KHD 24 191867 K 64 67 2 40 Kalça protezi Ortopedi Tablo 15. (devamı) I. grubun verileri 25 192457 E 50 48 2 80 TAH+BSO KHD 26 18320 E 48 77 2 60 TAH+BSO KHD 27 190996 K 47 63 2 60 TAH+BSO KHD 28 192019 E 26 90 1 60 Pelvik kitle KHD 29 192203 K 65 72 2 40 Taşlı kese G.C 30 30738 E 49 76 1 60 TAH+BSO KHD 31 191545 E 53 70 1 60 TAH+BSO KHD 32 194118 K 53 87 2 60 TAH+BSO KHD 33 194215 K 55 75 2 60 Taşlı kese G.C 34 101558 E 45 60 2 80 TAH+BSO KHD 35 186021 E 58 78 1 60 Diskal herni NRŞ 36 177253 K 65 80 2 60 Taşlı kese G.C Uterus 37 138357 K 24 95 2 60 anomalısi KHD 38 107592 E 50 81 2 60 Diskal herni NRŞ 39 197812 K 46 62 2 60 Diskal herni NRŞ 40 198649 E 37 63 2 60 Mng G.C 41 178108 E 32 65 2 40 Pelvik kitle KHD 42 195317 K 46 76 2 60 TAH+BSO KHD 43 110768 K 29 67 2 60 Diskal herni NRŞ İnguinal 44 190777 E 60 70 2 80 herni G.C 45 2514105 E 65 80 2 60 Laparatomi KHD 46 30733 K 65 70 2 40 Taşlı kese G.C 47 197783 E 35 70 2 60 Pelvik kitle KHD 48 91515 E 36 50 2 60 Pelvik kitle KHD 49 198798 E 56 60 2 60 Miyom uteri KHD 50 87378 K 47 62 1 60 Laparatomi KHD KHD:kadın hastalıkları ve doğum. G.C:genel cerrahi. NRŞ: Nöroşirurji. Mng:multi nodüler guatr. TAH+BSO:total abdominal histerektomi+bilateral salpingooferektomi. ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. APFEL: Bulantı kusma risk skoru. Tablo 16. II. grubun verileri Olgu No Protokol Cinsiyet No Vücut Yaş Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis Mandibula 1 207491 K 19 85 2 40 fraktürü Plastik C. 2 199707 E 63 71 1 20 Açık prostat Üroloji 3 179857 E 57 90 2 60 Laparotomi KHD 4 176849 K 26 60 2 60 Laparotomi KHD 5 198933 K 56 75 2 60 TAH+BSO KHD 6 187030 E 20 60 2 60 TAH+BSO KHD 7 18995 E 52 120 2 60 Taşlı Kese G.C 8 156946 K 48 90 2 40 Böbrek taşı Üroloji 9 120112 K 38 55 2 60 Böbrek taşı Üroloji Safra kesesi 10 100856 E 42 84 2 60 operasyonu G.C 11 168016 K 19 48 2 60 Skolyoz Ortopedi Laparaskopik 12 130344 E 38 71 1 60 kese G.C 13 126777 E 58 82 2 40 Taşlı Kese G.C Septo 14 43543 K 19 55 1 40 rinoplasti Plastik C. 15 176987 K 60 85 2 40 Nefrektomi Üroloji İnsizyonel 16 172892 E 58 83 2 40 herni G.C 17 213472 E 22 58 1 60 Mng G.C 18 226663 K 52 65 2 40 Femur frakt Ortopedi 19 229824 E 35 85 2 60 Laminektomi NRŞ 20 229833 K 45 80 1 60 Spnal stenoz Ortopedi Suprakondil 21 1393535 K 38 80 1 40 fraktürü 22 230203 E 30 80 1 40 Femur fraktürü Ortopedi Ortopedi Tablo 16. (devamı) II. grubun verileri Ortopedi, 23 231207 K 67 90 2 40 Amputasyon. KDC 24 183894 E 23 60 1 40 Pelvik kitle KHD Tendon 25 86793 K 35 54 1 40 onarımı Ortopedi 26 163167 K 31 75 1 40 Mng G.C 27 125547 E 50 80 1 40 Nüks guatr G.C 28 227894 K 40 56 2 40 Tibia fraktürü Ortopedi İnguinal 29 38080 E 54 84 2 40 herni G.C Eksizyonel 30 226104 E 63 60 2 60 herni G.C 31 182155 E 57 75 2 60 Kalça çıkığı Ortopedi 32 217819 K 67 80 2 40 Sistoskopi Üroloji 33 218176 E 53 75 1 60 Nefrektomi Üroloji 34 216242 K 33 65 1 60 Böbrek taşı Üroloji Endometriyu 35 223025 K 65 75 2 40 mda kitle KHD 36 201580 E 27 74 1 40 Myoma uteri KHD 37 222337 E 32 83 2 40 Diskal herni NRŞ 38 234122 K 67 150 1 60 Histerektomi KHD 39 32198 E 46 63 2 60 Taşlı Kese G.C 40 213486 E 37 188 1 60 Taşlı Kese G.C 41 213431 K 54 72 2 60 Tur p Üroloji 42 122853 E 67 65 2 60 Tur p Üroloji 43 221219 K 64 70 2 40 Diskal herni NRŞ Endometriyu 44 19605 K 57 83 40 mda kitle KHD Spondiloz+di 45 219328 K 60 75 2 80 skal herni NRŞ Tablo 16. (devamı) II. grubun verileri 46 221729 E 51 55 1 60 Myoma uteri KHD 47 183128 K 55 65 2 40 Debridman Ortopedi 48 222243 E 51 75 1 60 Mng G.C 49 130909 E 67 90 2 40 Lobektomi Göğüs C KC 50 227676 K 16 67 2 60 kisthidatik G.C KHD:kadın hastalıkları ve doğum. G.C:genel cerrahi. NRŞ: Nöroşirurji. Mng:multi nodüler guatr. Tur P: Trans uretral prostat rezeksiyonu. TAH+BSO:total abdominal histerektomi+bilateral salpingooferektomi. ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. APFEL: Bulantı kusma risk skoru. KDC: Kalp damar cerrahisi. Tablo 17. III. grubun verileri Olgu Protokol Vücut No No Cinsiyet Yaş Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis 1 203791 K 35 70 2 40 Böbrek taşı Üroloji 2 230323 E 45 87 1 40 Taşlı kese G.C 3 225732 E 51 64 2 40 Taşlı kese G.C 4 227883 K 52 85 2 40 Lobektomi Göğüs C Materyal 5 214618 E 25 75 2 40 çıkarımı Ortopedi 6 141289 K 60 69 2 40 Kalça protezi Ortopedi Materyal 7 207246 K 38 65 2 60 çıkarımı Ortopedi 8 227076 E 18 50 1 60 Mng G.C 9 30727 E 42 60 2 60 Diskal herni NRŞ 10 144213 K 69 75 2 40 Kalça prot Ortopedi 11 213729 K 44 60 2 60 Diskal herni NRŞ Posterior 12 227200 E 27 54 1 40 Enstrumant. Ortopedi 13 13858 E 56 74 2 60 Kalça protezi Ortopedi 14 225895 E 40 95 1 60 Debridman Ortopedi Materyal 15 1212313 K 36 80 2 40 çıkarımı Ortopedi Meme 16 221260 E 50 59 2 60 biyopsisi 17 123929 K 70 74 2 40 Kalça protezi Ortopedi 18 226399 E 62 55 2 60 Spinal kitle NRŞ 19 222307 K 57 80 2 60 Laparatomi KHD 20 218833 E 42 69 2 60 Disk herni NRŞ 21 183128 K 55 56 2 40 Femur fraktürü Ortopedi 31 Göğüs c Tablo 17. (devamı) III. grubun verileri 22 228289 E 56 92 2 60 Spinal stenoz Ortopedi 23 221734 K 65 70 2 40 Nefrektomi Üroloji Humerus 24 74965 K 37 98 2 40 fraktürü Ortopedi 25 61309 E 36 80 1 40 Mng G.C 26 226108 E 16 48 1 60 Nefrektomi Üroloji 27 229240 K 68 65 2 60 Laparatomi KHD Femur 28 72422 K 46 78 2 60 fraktürü Ortopedi Humerus 29 196568 E 52 72 2 60 fraktürü Ortopedi 30 196531 K 54 57 1 60 Diskal herni NRŞ 31 80061 E 30 84 2 40 Diskal herni NRŞ 32 1382822 K 50 56 2 40 Taşlı kese G.C Radius 33 205902 E 26 91 2 40 fraktürü Ortopedi 34 11039 K 65 70 2 60 Kalça protezi Ortopedi 35 165473 K 52 73 2 60 Diskal herni Ortopedi 36 229016 E 60 58 1 60 Tur T Üroloji 37 216623 E 21 63 2 60 Pelvik Kitle KHD 38 227435 K 54 81 2 40 Böbrk taşı Üroloji 39 223056 K 33 69 2 60 Mng G.C Femur Ortopedi 40 229323 K 48 97 2 40 fraktürü 41 231230 E 41 80 2 40 Tibia fraktürü Ortopedi 42 65024 K 21 55 2 60 Diskal herni NRŞ 43 204159 E 26 86 2 60 Pelvik Kitle KHD 44 25582 K 66 92 2 40 Kalça Protezi Ortopedi 32 Tablo 17. (devamı) III. grubun verileri 45 206812 E 50 90 2 60 Kalça Protezi Ortopedi Posterior 46 12504 K 43 85 2 40 Enstrumant. Ortopedi 47 231441 E 18 48 2 60 Tibia fraktürü Ortopedi Bilateral tüp 48 211022 K 36 85 2 60 ligasyonu KHD 49 234453 E 20 53 2 60 dirsek çıkığı Ortopedi 50 236584 K 24 75 2 40 dirsek çıkığı Ortopedi KHD:kadın hastalıkları ve doğum. G.C:genel cerrahi. NRŞ: Nöroşirurji. Mng:multi nodüler guatr. Tur T: Trans uretral prostat rezeksiyonu. TAH+BSO:total abdominal histerektomi+bilateral salpingooferektomi. ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. APFEL: Bulantı kusma risk skoru. 33 Tablo 18. IV. grubun verileri Olgu Protokol No No 1 146068 2 3 Cinsiyet Vücut Yaş Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis E 43 65 2 60 Splenektomi G.C 209695 K 45 70 2 60 Over kisti KHD 30405 E 57 64 2 60 TAH+BSO KHD Spinal kord 4 219234 K 19 65 2 40 tümörü Ortopedi 5 198578 K 40 85 2 40 Böbrek taşı Üroloji 6 221150 E 20 55 2 60 Over kısti KHD 7 217450 E 53 78 2 40 Sistektomi Üroloji 8 216793 K 56 75 2 60 Nefrektomi Üroloji 9 207272 K 29 55 2 60 Nefrektomi Üroloji 10 216284 E 53 82 2 60 Pelvik kitle KHD 11 85912 E 35 58 2 40 Pelvik kitle KHD 12 221503 K 49 83 2 40 Diskal herni NRŞ 13 221012 K 38 78 2 60 Over kısti KHD 14 198578 K 40 85 2 40 Böbrek taşı Üroloji 15 217480 E 60 70 2 60 Pelvik kitle KHD Vertebra 16 219648 K 27 53 2 60 kırığı NRŞ 17 211824 E 52 69 2 40 Femur kırığı Ortopedi 18 216636 K 44 65 2 60 TAH+BSO KHD Bilateral Tüp 19 221022 E 36 85 2 60 ligasyonu KHD Vertebra 20 218099 K 62 55 2 40 kırığı NRŞ 21 218971 E 19 70 2 60 TAH+BSO KHD 22 197917 E 45 64 2 60 TAH+BSO KHD 23 200459 K 22 70 2 60 Sezaryen KHD 34 Tablo 18. (devamı) IV. grubun verileri İnguinal 24 35222 E 61 100 2 60 herni G.C 25 715105 K 30 70 2 60 Sezaryen KHD 26 196279 E 62 95 2 60 TAH+BSO KHD 27 190988 E 68 85 2 40 Sistektomi Üroloji 28 185440 K 22 64 2 40 Yanık Plastik C 29 188487 K 23 72 2 40 Yanık Plastik C 30 1120571 E 43 6 1 60 Taşlı kese G.C İnguinal 31 21056 K 58 80 2 60 herni G.C Adnexial 32 131048 E 18 70 2 60 kitle KHD 33 189922 K 47 70 2 60 Diskal herni Ortopedi 34 191629 E 53 70 2 60 Taşlı kese G.C İnguinal 35 12968 K 61 70 2 40 herni G.C 36 187809 E 54 55 2 60 Taşlı kese G.C 37 184501 K 45 65 1 60 Taşlı kese G.C 38 189950 E 65 77 2 80 Skalpta kitle Plastik C 39 199125 K 42 67 2 60 Taşlı Kese G.C 40 191120 E 63 80 2 40 Diskal herni Ortopedi 41 3843 E 53 67 2 60 Taşlı Kese G.C Bilateral tüp 42 221022 K 36 85 1 60 Ligasyonu KHD 43 221132 E 34 80 2 60 0ver kisti KHD Spinal kord 44 231987 K 18 55 2 60 tümörü Ortopedi 45 227451 K 20 67 2 40 Böbrek taşı Üroloji 46 232583 E 43 65 2 60 Tibia fraktürü Ortopedi 47 210362 E 46 50 2 40 Tiroid CA 35 G.C Tablo 18. (devamı) IV. grubun verileri 48 232242 K 68 84 2 60 Kalça protezi Ortopedi 49 225149 K 52 70 2 60 Kalça protezi Ortopedi 50 232312 E 51 65 2 40 Over kisti KHD KHD:kadın hastalıkları ve doğum. G.C:genel cerrahi. NRŞ: Nöroşirurji. TAH+BSO:total abdominal histerektomi+bilateral salpingooferektomi. ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. APFEL: Bulantı kusma risk skoru. 36 Tablo 19. V. grubun verileri Olgu Protokol No No 1 34297 2 Cinsiyet Vücut Yaş Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis E 40 75 2 60 Fleb çevirimi Plastik C 137059 K 18 63 2 40 Tümör eksizyonu Ortopedi 3 140532 E 36 85 2 40 Akut Batın G.C 4 230203 K 41 85 2 40 Önkol kırığı Ortopedi 5 140497 K 39 63 2 60 Memede kitle G.C 6 165376 E 53 84 2 40 Spinal Stenoz Ortopedi 7 64361 E 43 80 2 40 Hemaroid G.C 8 16958 K 46 90 2 60 Taşlı kese G.C 9 234736 K 50 66 2 60 Memede lipom G.C 10 199057 E 47 70 2 40 Kalça protezi Ortopedi 11 231665 E 64 60 2 40 Omuzda kitle Ortopedi 12 233963 K 36 90 2 40 Alt ve üst eks kırığı Ortopedi 13 83148 K 50 72 2 60 Artroskopi Ortopedi 14 233632 K 41 67 2 40 Omuz kırığı Ortopedi 15 36555 E 49 76 2 60 Femur fraktürü Ortopedi 16 233643 K 70 60 2 60 Ayakbileğinde artroz Ortopedi 17 230574 E 70 80 2 60 Lobektomi Göğüs.c. 18 203791 K 36 64 2 40 Vertebra Stenozu Ortopedi. 19 231242 E 47 65 2 60 Spinal stenoz Ortopedi. 20 233399 K 65 68 2 60 Taşlı Kese G.C 21 223898 E 35 80 1 40 Debridman Ortopedi 22 228677 E 38 85 2 40 Septoplasti KBB 23 225315 K 43 65 1 40 Böbrek taşı Üroloji 24 232042 E 41 66 1 40 Elde crush yaralanma Ortopedi 37 Tablo 19. (devamı) V. grubun demografik verileri 25 215412 K 29 75 2 60 Sezaryen KHD 26 224569 E 57 67 2 40 Yüzde kitle Plastik C. 27 231178 E 45 84 2 40 Multıpl travma Ortopedi 28 227389 K 40 70 1 60 İnguinal herni G.C 29 33984 K 50 67 2 60 Paratiroidektomi G.C 30 233722 E 35 90 1 40 Humerus fraktürü Ortopedi 31 46888 K 42 58 2 60 Tendon kesisi Plastik C. 32 115701 E 58 60 2 60 TAH+BSO KHD 33 149654 K 54 90 2 40 Radius kırığı Ortopedi 34 232609 E 27 56 2 40 Femur kırığı Ortopedi 35 235630 K 47 90 2 40 Artroskopi Ortopedi 36 789 E 52 78 2 60 Nefrektomi Üroloji 37 233214 K 36 90 2 40 Diskal herni Ortopedi 38 69381 E 27 61 2 60 Materyal çıkarılması Ortopedi 39 231783 K 40 73 1 60 Mng G.C 40 235760 E 20 76 2 40 Servikal fraktür Ortopedi 41 237435 E 57 60 2 40 Spinal stenoz Ortopedi 42 76302 K 22 49 2 60 Tonsillektomi KBB 43 50016 E 41 63 2 60 Histeroskopi KHD 44 40486 K 39 75 1 60 Umblikal herni G.C 45 212462 K 51 70 2 40 İnguinal herni G.C 46 87598 E 43 65 2 60 Mng G.C 47 102656 E 46 79 2 40 Materyal çıkarılması Ortopedi 48 6017 K 51 70 2 40 İnguinal herni G:C 49 121344 K 43 70 2 60 TAH+BSO KHD 50 107342 E 54 65 2 60 TAH+BSO KHD KHD:kadın hastalıkları ve doğum. G.C:genel cerrahi. NRŞ: Nöroşirurji. Mng:multi nodüler guatr. TAH+BSO:total abdominal histerektomi+bilateral salpingooferektomi. ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. APFEL: Bulantı kusma risk skoru. 38 TARTIŞMA Günümüzde tüm gelişmelere karsın POBK insidansı %30 civarındadır ve rutin antiemetik kullanımı hala sorgulanmaktadır. Bulantı ve kusma postoperatif dönemde en sık rastlanan sorunlardan birisidir (60). Çok sayıda faktörün etkilediği ve karmaşık mekanizmaların sonucunda oluşan postoperatif bulantı-kusmanın önlenmesi ve tedavisi için halen pek çok araştırma yapılmaktadır. Postoperatif bulantı kusma sıklığını etkileyen faktörlerin en önemlilerinden birisi de, kullanılan anestezik ilaç ve anestezi yöntemleridir (61). Laparaskopik girişimler, şaşılık ve orta kulak ameliyatları gibi POBK olasılığı bakımından yüksek risk (%30'dan fazla) taşıyan girişimler için preoperatif dönemde veya anestezi indüksiyonu sırasında piperazin, droperidol, difenhidramin, atropin, skopolamin, metoklopramid ve ondansetron gibi antiemetik ajanlarla profılaksi uygulanması önerilmektedir (1). Ancak bu ilaçların çoğunun kullanımları sedasyon, disfori, hemodinamik değişiklikler ve ekstrapramidal yan etkileri nedeniyle sınırlı tutulmaktadır. Tüm gelişmelere karşın emetik yanıttan sorumlu tüm reseptör bölgelerine etkili bir ilaç henüz bulunamamıştır. Butirofenonlar, güçlü antiemetik ajanlardır. D2 reseptörüne yüksek afiniteleri vardır. Yapılan çalışmalarda, apomorfininin indüklediği emezisin önlenmesinde etkili oldukları gösterilmiştir (55). Büttner ve ark. (55) gastrointestinal yakınması olan 261 hastaya 1 ve 2 mg im olarak haloperidol kullanmışlar, 0-2., 2.-4., 4.-8., ve 8.-12. saatler arasında gözlem yapmışlar ve etkinliğinin ilerleyen zamanlarda azalmakla beraber devam ettiğini görmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da 0.5, 1 ve 2 mg haloperidolün 39 kontrol ve 0.25 mg haloperidole göre postoperatif ilk iki saatte etkin olduğu ancak ileri saatlerde etkinliğinin azaldığı görülmüş olup, bu veriler Büttner ve arkadaşlarının çalışmasını desteklemektedir. Aouad ve ark. (62) jinekolojik cerrahi sonrasında postoperatif bulantı kusmanın önlenmesi için 1 mg haloperidol ve 4 mg ondansetronu karşılaştırmışlar ve 24 saat sonunda her iki grup arasında anlamlı fark bulunmazken, erken gözlem döneminde 1 mg haloperidolün daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Bizim çalışmamız da haloperidolün özellikle 1 ve 2 mg dozlarının erken dönemde de bulantı ve kusmayı önlemede etkin olduğunu göstermektedir. Barton ve ark. (63) 408 hastada haloperidolün POBK yönünden etkinliğini çalışmışlar ve çalışmalarında araştırmamızdan farklı olarak im olarak 1 ve 2 mg haloperidol kullanmışlar. Sonuç olarak uygulamadan 30 dakika sonra haloperidolün antiemetik etkinliğinin olduğunu görmüşlerdir. Bizim çalışmamızda kullanım yolu farklı olsada 1 ve 2 mg haloperidolün ilk 2 saatte kontrol grubuna göre POBK’ yı önlemede etkin olduğunu tespit ettik. Tramer (64) 1 ve 2 mg haloperidol uyguladıkları çalışmada güçlü anti emetik etkinlik bulmuştur. Aouad ve ark. (62) da yaptıkları bir çalışmada 93 jinekolojik operasyona alınacak hastaya profilaktik amaçlı 1 mg haloperidol, 4 mg iv ondansetron ve plasebo vermişler. Sonuç olarak, erken dönemde 1 mg haloperidol ile ciddi yan etki olmaksızın güçlü antiemetik etkinin ortaya çıktığını göstermişlerdir. Biz de benzer şekilde 1 mg haloperidol ile ilk iki saatlik periyotta kontrol grubuna göre ciddi yan etki olmaksızın güçlü antiemetik etki elde ettik. Büttner ve ark. (55) 15 yayınlanmış ve 8 yayınlanmamış randomize çalışmanın verisini incelemişler. 1397 erişkin hasta ile haloperidol grubu, 1071 erişkin hasta ile de kontrol grubunu oluşturmuş ve 0.25 mg haloperidolün etkisiz olduğunu, 2 mg haloperidolün 1 mg’dan daha etkin olduğunu bulmuşlardır. Biz de çalışmamızda 0.25 mg haloperidolün etkili olmadığını ancak farklı olarak 2 mg’ın da 1 mg’a üstün olmadığını saptadık. Bunda Büttner ve ark.’nın çalışmasındaki hasta sayısının bariz çokluğu bir etken olabilir. Maggi ve ark. (65) 497 hastaya 0,25 mg, 4 mg ve plasebo uygulamışlar, 0.25 mg’lık dozu plasebodan farksız bulmuşlar. Biz de çalışmamızda 0.25 mg haloperidol kullanılan hastalarda bulantı-kusmayı önlemede kontrol grubuna göre gerek erken dönem gerekse geç dönemde anlamlı etkinlik bulamadık. Parlow ve ark. (66) intratekal morfin sonrasında POBK’nın önlenmesinde tek doz haloperidolü kullandıkları plasebo kontrollü randomize çalışmada spinal anestezi yapılan 108 erişkin hastayı POBK yönünden değerlendirmişlerdir.1. gruba 1 mg., 2. gruba 2 mg., 3. gruba plasebo vermişler ve 24 saatlik süre boyunca bulantı kusmayı değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak 1 mg ve 2 mg haloperidolün lokal anestezik ve intratekal morfinin kullanılması 40 sonrasında ortaya çıkan POBK’yı önlediğini ve herhangi bir yan etkiye rastlanmadığını yayınlamışlardır. Bizim elde ettiğimiz sonuçlar da çalışmacıların sonuçlarıyla benzerlik göstermiştir. Grupları kendi aralarında karşılaştırdığımızda erken ve geç dönemde bulantıyı önlemede 2 mg grubunun kontrol grubu ve 0.25 mg grubundan daha üstün olduğu 0.5 mg ve 1 mg grubunun da bu sonuçlara yakın olduğu görüldü. Benzer etkiyi kusmayı önleme ve ek antiemetik gereksiniminde de gördük. Haloperidol gibi bir butirofenon grubu olan droperidol de postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesinde oldukça sık kullanılan güvenli, etkin ve ucuz bir ilaç olarak bilinir ancak günümüzde piyasada bulunmamaktadır. Biz aynı grup ilaçlar olmaları sebebiyle postoperatif bulantı-kusmanın önlenmesi amacıyla droperidol ile de yapılmış ve literatürlerde yayınlanmış çalışmalarlardan da örneklere yer verdik. Apfel ve ark. (67) 5199 hasta ile yaptıkları randomize kontrollü çalışmada hastalara 6 profilaktik kombinasyon uygulamışlar, 4 mg ondansetron veya ondansetronsuz; 4 mg deksametazon veya deksametazonsuz; 1.25 mg droperidol veya droperidolsüz; propofol veya volatil anestezik; nitröz oksit ve remifentanil ya da fentanil vermişlerdir. Sonuç olarak ondansetron, deksametazon, ve droperidolün POBK’yı 26% oranında azalttığı görülmüştür. Sonuç olarak antiemetiklerin benzer olarak etki ettiğine ancak en güvenli ve ucuz olanın kullanılması gerektiği kararına varmışlardır. Düşük risk altındaki hastalarda profilaksinin gerekli olmayabileceğine, orta derecede risk altında olanlarda ise tek bir ilacın profilaktik olarak kullanılabileceği, yüksek risk altındaki hastalarda ise multipl yaklaşımın etkili olabileceği sonucuna varmışlardır. Biz de droperidolle aynı grup bir ilaç olan haloperidolü kullandık ve kontrol grubunda ilk iki saatte bulantı-kusma görülme oranı %26, 2-24 saatlerinde %18 dolaylarında iken 1 ve 2 mg haloperidol grubunda bu oranlar %4-6’larda kalmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Apfel ve ark. (67) ondansetronun ve diğer 5HT3 reseptör antagonistlerinin rölatif olarak güvenli olduğunu ancak droperidole göre daha pahalı olduğunu belirtmişlerdir. Droperidolün düşük dozlarda disfori oluşturduğu bilinse de antiemetik dozlarda bu etkinin görülmediğini yayınlamışlardır. Çalışmalarında profilaktik kombine yaklaşımların daha pahalı ve artan yan etki ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır. Kullandığımız ilaç da droperidol gibi bir butirofenon grubu ilaçtır ve maliyeti onun kadar düşük, etkin ve güvenilir bulunmuştur. Ülkemizde de 5 mg’lık 1 ampul haloperidolün fiyatı 0,15 YTL, 8 mg ondansetronun fıyatının 15 YTL olması bu tezimizi güçlü bir şekilde desteklemektedir. 41 Güngör ve ark. (68) yapmış oldukları deksametazon ve droperidolün etkilerinin karşılaştırıldığı çalışmada 40 hasta 20’şer kişilik iki gruba ayrılmıştır. Droperidol grubuna ekstübasyondan 10 dk. önce 1.25 mg droperidol, deksametazon grubuna ise ekstübasyondan 10 dk. önce 5 mg deksametazon iv olarak yapılmıştır. Sonuç olarak gerek bulantı ve kusma skorları açısından gerekse ek antiemetik gereksinimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Biz de droperidol ile aynı gruptan olan haloperidolü ekstübasyondan önce verdik ve kontrol grubuna göre etkinliğini gösterdik. Kreisler ve ark. (69) yapmış oldukları prospektif randomize kontrollü bir çalışmada genel anesteziden 30 dk. öncesinde 0.625 mg. iv droperidol, 4 mg. iv ondansetron, ve 12.5 mg. iv prometazin verilmiştir. Droperidol, ondansetron ve prometazinin acil POBK’daki yeri ve etkinlikleri tartışılmıştır. Sonuç olarak droperidol, ondansetron, promazinin POBK’da eşit derecede etkili olduğu gösterilmiş ve droperidolün düşük doz olarak kullanıldığı bu çalışmada etkili olduğu vurgulanmıştır. Biz de droperidolle aynı gruptan olan haloperidolün POBK’yı önlemede etkili olduğunu gösterdik. Tuncer ve ark. (70) postoperatif bulantı kusmanın engellenmesinde granisetron ve droperidolü karşılaştırmışlardır. Jinekoljik cerrahi geçiren 60 hasta çalışmaya katılmıştır. İlk gruba plasebo, ikinci gruba 40 µg/ kg’a granisetron ve üçüncü gruba da 1.25 mg droperidol operasyon bitiminden 20 dk. önce iv olarak verilmiştir. İlaçların antiemetik etkinlikleri ilk 3 ve 21 saat süresince değerlendirilmiştir. Üç grup arasında postoperatif kusma açısından farklılık görülmemiştir. Kullanılan antiemetikle ilişkili olabilecek yan etki görülmemiştir. Sonuç olarak postoperatif bulantının önlenmesinde erken dönemde granisetron ve droperidolün etkileri benzerken, uzun sürede granisetronun daha etkili olduğudur. Haloperidol antiemetik özelliğinden ötürü 40 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır (55). Postoperatif süreçte ve gastroenterolojide antiemetik olup minimal toksisiteye sahiptir. Kardiak toksisitesine dair bir bulgu yoktur (55). Biz de 200 hastaya postoperatif bulantıkusmayı önlemek amacıyla haloperidolün değişik dozlarını uyguladık ve hiçbir hastada kardiak toksisiteye ait bulguya rastlamadık. Bazı çalışmalarda yüksek doz haloperidolün bazı yan etkilerinden bahsedilmektedir. Ancak bu çalışmalara baktığımızda hemen tümünde bizim kullandığımız dozdan daha fazla dozla çalışma yaptıklarını gördük. Örneğin Nasraway ve ark. (71) yaptıkları çalışmada yoğun bakımdaki kritik hastalarda antipsikotik dozlardaki haloperidolün QT-inervalini uzattığını bildirmişler, ancak düşük dozlarda bu riskin hiç olmadığını ya da çok düşük olduğunu 42 bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda herhangi bir hastada uzamış QT-intervaline dair bir bulguya rastlamadık. Neidhart ve ark. (72) 258 hastaya 4 mg haloperidol uygulamişlar ve hiçbir hastada ekstrapiramidal yan etkiye rastlamamışlar. Dyrbeg (73)’de 548 hastaya 5 mg haloperidol uygulamış ancak herhangi bir ekstrapiramidal bulguya rastlamamıştır. Büttner ve ark. (55) yaptıkları bir çalışmada 4mg haloperidol uygulanan bir hastada ekstrapiramidal semptomlar görülmüştür. Bizim çalışmamızda ise hastalarımızda böyle bir yan etki görmedik. Bunu kullandığımız dozun düşük olmasına bağlıyoruz. Yine aynı çalışmada 5 mg haloperidol uygulanan bir hastada sedasyon artışını tespit etmişlerdir. Biz böyle bir yan etki de bulamadık. Bunun da kullanılan yüksek doza bağlı olduğunu düşünüyoruz. Çalışmada kardiak toksisiteye bağlı hiçbir yan etkiye rastlamamışlar. Biz de herhangi bir kardiak toksisite bulgusuna rastlamadık. Yine Büttner ve ark (55). 1-4 mg haloperidol kullandıkları bir çalışmada 224 hastanın 17’sinde hipotansiyon tespit etmişler. Biz hastalarımızın hiç birinde hipotansiyon göremedik. Bize göre hastalarındaki hipotansiyonun nedeni kullandıkları dozun yüksek olmasına bağlı olabilir. Clinton ve ark. (74) acil servise çeşitli nedenlerle gelen 136 hastaya ajitasyonlarını önlemek amacıyla im, iv ve oral haloperidol uygulamışlardır. Üç hastada minör komplikasyon görülürken, bir hastada da ciddi hipotansiyon atağı olmuş. Biz hiçbir hastamızda hipotansiyon tespit etmedik. Bunu da kullandığımız dozun düşük olmasına bağlıyoruz. Hastaların postoperatif 24 saat sonrası için memnuniyetlerini değerlendirdiğimizde 1 ve 2 mg haloperidol grubunda diğer gruplara göre daha yüksek olduğunu bunun istatiksel olarak da anlamlı olduğunu bulduk. Bu sonucun bu gruplarda bulantı-kusma şikayetlerinin daha az olmasıyla ilgili olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda gruplar arasında postoperatif hemodinamik veriler, derlenme değerleri, yan etkiler, kan şeker değerleri, anestezi süresi, cerrahi süre ve hastanede kalma süresi, VAS değerleri, sedasyon, Aldrete değerleri, morfin tüketimi, gaz çıkarma zamanı, oral alım zamanı ve taburcu olma kriterleri açısından anlamlı bir fark bulamadık. Sonuç olarak çalışmamızda 0.5, 1 ve 2 mg haloperidolun postoperatif bulantı-kusmayı önlemede etkili olduğunu, ek antiemetik kullanımını azalttığını, 0.25 mg grubunun ise kontrol grubundan farksız olduğunu istatistiksel olarak kanıtladık. Kullandığımız ilaca bağlı beklenen tardiv diskinezi, sedasyon, tremor, gibi ekstrapiramidal yan etki ile karşılaşmadık. Yine haloperidole bağlı oluşabilecek QT intervalinde uzama, torsades de pointes gibi ritim 43 bozukluklarına rastlamadık. Bu yanetkilerin daha çok antipsikotik tedavi dozlarında olabileceğini literatür taramasında gözledik. Haloperidolün ucuz olması, düşük dozlarda bile postoperatif bulantı-kusmayı etkin şekilde önlemesi, bu dozlarda yan etkisinin olmaması, hemodinami, erken derlenme ve hastaların hastanede kalma sürelerinde olumsuz bir etkisinin olmaması, hasta memnuniyeti ve konforunu arttırmasıyla diğer anti emetiklere alternatif olduğu kanaatindeyiz. 44 SONUÇLAR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalında yaptığımız çalışmada haloperidolün 2 mg, 1 mg, 0.5mg ve 0.25mg lık dozlarının postoperatif bulantıkusma üzerine etkilerini, postoperatif hemodinamik değerler ve derlenme üzerine etkilerini, 24 saat sonrasındaki hasta memnuniyetini, varsa yan etkilerini hem kendi aralarında hem de plasebo ile karşılaştırmasını amaçlandı ve aşağıdaki sonuçlara varıldı: 1. Haloperidolün 0.5, 1 ve 2 mg’lık dozlarının bulantı-kusmayı önlemede güçlü etkiye sahip olduğu, 0.25 mg’ın ise etkisiz olduğu görüldü. Ek antiemetik kullanımı özellikle gözlemin erken saatlerinde daha fazla idi. Morfin tüketimi tüm gruplarda benzerdi. Gruplar arasında kalp atım hızı, sistolik tansiyon arteryel, diastolik tansiyon arteryel, VAS, kan şekeri değerleri açısından fark yoktu. Erken derlenme ve Aldrete derlenme kriterleri, sedasyon açısından fark saptanmadı. 2. Hasta memnuniyeti açısından 1 ve 2 mg dozlarında memnuniyetin daha fazla olduğunu tespit ettik. Hiçbir hastada yan etkiye rastlanmadı. 3. Haloperidolün 0.5, 1 ve 2 mg dozlarının bulantı-kusmayı önlemede plaseboya gore etkin olduğunu ancak 0.25 doz ile plasebodan farksız olduğunu, ek antiemetik gereksinimi azalttığını ve herhangi bir yan etkisinin olmadığını saptadık. 45 ÖZET Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’nda 1970 yaş arası, ASA I-II grubu genel anestezi alan 250 olguda yapıldı. Çalışmamızda, haloperidolün 0,25, 0,5, 1 ve 2mg I.V dozlarının postoperatif bulantı-kusma üzerine etkisinin plasebo ile karşılaştırmasını amaçladık. Hastalar randomize olarak 5 gruba ayrıldı. Kontrol grubu (n=50) (grup I), haloperidol 2 mg grubu (n=50) (grup II), haloperidol 1 mg grup III (n=50), haloperidol 0.5 mg grup IV (n=50), haloperidol 0.25 mg grup V (n=50) olarak belirlendi. Hastalara rutin monitorizasyon uygulandı. Tüm gruplara indüksiyon 2 mg/kg propofol 2 µg/kg fentanyl ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile yapıldı ve idame sevoflorane + O2/N2O ile sağlandı. Gaz akımı % 50 O2, % 50 N2O olacak şekilde 4 litre/dk olarak ayarlandı. Hastaların bulantı, kusma değerleri kaydedildi. (Bulantı varsa 1 puan, yoksa 0 puan. Aynı şekilde kusma varsa 1 puan yoksa 0 puan olarak değerlendirildi). Operasyon bitiminde anestezi süreleri, operasyon süreleri, kullanılan anti emetik ajan kaydedildi. Hastaların derlenmeleri Aldrate derlenme kriterleri ile değerlendirildi. Postoperatif analjezi için hastalara cerrahi cilt altında iken 2 mg morfin intravenöz yapıldı ve analjezinin devamını sağlamak için iv morfin hasta kontrollü analjezi cihazı ile verildi. Hastaların postoperatif 30. dakika, 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatteki kalp atım hızı, sistolik arteryel basınç, diastolik arteryel basınç, dakika solunum sayısı, sedasyon dereceleri, VAS değerleri, ek anti emetik ihtiyacı, hasta memnuniyeti ve yan etki olup olmadığı kaydedildi. 46 Bulgularımızı değerlendirdiğimizde 2 mg, 1 mg ve 0.5 mg haloperidol gruplarının bulantı-kusmayı önlemede etkili olduğunu ancak 0.25mg haloperidolün plasebodan farksız olduğunu bulduk. Anti emetik ihtiyacının 0,25 mg ve kontrol grubunda daha fazla olduğunu, hasta memnuniyetinin ise 1 mg ve 2 mg grubunda daha fazla olduğunu tespit ettik. Postoperatif dönemde gruplar arasında kalp atım hızı, sistolik arteryel basınç, diastolik arteryel basınç, sedasyon, VAS, yan etki, kan şekeri, morfin tüketimi derlenme kriterleri açısından fark yoktu. Sonuç olarak postoperatif bulantı-kusmayı önlemede haloperidolün düşük dozlarda kullanımının hem etkin hem de güvenilir bir anti emetik ajan olabileceği kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: haloperidol, bulantı, kusma 47 THE EFFECTS OF HALOPERIDOL ON POSTOPERATIVE NAUSE AND VOMITING SUMMARY Our study was done with 250 patients aged between 19-70 with ASA status I-II at Trakya University Medical Faculty Department of Anesthesiology. In our study we aimed to compare the effects of 0.25, 0.5, 1 and 2 mg IV haloperidol with placebo on postoperative nausea and vomiting. Patients were randomised into 5 groups. Groups were determined as Control group(n=50)(group I), haloperidole 2 mg group (n=50)(group II), haloperidole 1 mg group (n=50)(group III), haloperidole 0.5 mg group (n=50)(group IV) and haloperidole 0.25 mg group (n=50)(group V). Standard monitorisation was applied. Induction in all patients was done with 2 mg/kg propofol, 2 µg/kg fentanyl and 0.6 mg/kg rocuronium, and maintanaince with sevoflurane + O2/N2O. Gas flow was arranged as % 50 O2, % 50 N2O and 4 liters/min. Vomiting and nausea values of the patients were recorded. ( Vomiting 1 point, no vomiting 0 and similarly nausea 1, no nausea 0 point ). At the end of operation anesthesia time, operation time, and the antiemetic agent consumption were recorded. Recovery of the patients were evaluated with Aldrete recovery criteria. For postoperative analgesia when surgery was at subcutaneous level 2 mg of morphine was given intravenously and analgesia was continued with iv morphine given by patient controlled analgesia device. Heart rate, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, minute 48 respiration rate, sedation level, VAS values, antiemetic requirement, patient satisfaction and side effects were recorded at postoperative 30. minute, 1., 2., 4., 6., 12. and 24. hrs. When the results were evaluated, we determined that 2 mg, 1mg and 0.5 mg haloperidole groups were effective in preventing from nausea-vomiting but 0.25 mg haloperidole was indifferent from placebo. We determined that anti emetic requirement in 0.25 mg and control groups was higher, while patient satisfaction was higher in 1 mg ve 2 mg groups. There were no differences in heart rate, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, sedation, VAS, side effects, blood glucose, morphine consumption and recovery criteria at postoperative period. As a result, at even low doses, haloperidol is effective and safe antiemetic agent in preventing nausea-vomiting. Key words: haloperidole, vomiting, nausea 49 KAYNAKLAR 1. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting its etiology, treatment and prevention. Anesth 1992; 77(1):51-5. 2. Scuderi PE. Pharmacology of antiemetics. Int Anesthesiol Clin 2003; 41(4):41-66. 3. Andrew PL. Physiology of nause and vomiting. Br J Anaesth 1992;69 (Suppl, 1);2:19. 4. Camu F, Lauwers MH, Verbessem D. Incidence and etiology of postoperative nause and vomiting. Eur J Anaesthesiol 1992;(Suppl, 6):25-31. 5. Kovac AL Prevention and treatment of postoperative nause and vomiting. Drugs 2000; 59(2):213-43. 6. Jimenez-jimenez FJ, Molina JA. Drug-induced movement disorders. Drug Safety 1997; 16: 180-204. 7. Kayaalp O. Tıbbi farmakoloji. 5.baskı. Ankara: Feryal matbaacılık, 1990:1857-8. 8. Toner CC, Broomhead J, Littlejohn IH, Samra GS, Powney JG, Palazzo MG, et al. Prediction of postoperative nausea and vomiting using a logistic regression model. Br J Anaesth 1996: 76: 347-51. 9. Güler G, Tercan E, Esmaoğlu A, Akın A, Boyacı A. Laparoskopik kolesistektomilerde anestezi yönteminin bulantı-kusma sıklığına etkisi. Anestezi Dergisi 1999: 7 (3): 1558. 10. Rose JB, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting in pediatric patient. Br J Anaesth 1999:83:1. 11. Bunce KT, Tyers MB. The Role of 5-HT in postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992: 69 (1): 60-2. 50 12. Lerman J. Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992: 69 (1): 24-32. 13. Kottila K. The study of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992: 69 (1): 20-3. 14. Akaya T, Sayın MM, Temizsoylu M. Granisetron ve granisetron + deksametazon'un postoperatif antiemetik ve analjezik özelliklerinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem mecmuası 2001: 29:113-27. 15. Wetchler BV. Postoperative nausea and vomiting in day-case surgery. Br J Anaesth 1992: 69 (l):33-9. 16. Wetchler BV. Outpatient anaesthesia: what are the problems in the recovery room? Can J Anaesth 1991:38:7. 17. Tramer MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nause and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review. Br J Anaesth 1999; 82(3): 379-86. 18. Swenson EJ, Orwin FK. Postoperative nausea and vomiting. In: Orwin FK, Cooperman LH (Eds.). Complications in Anesthesiology. Pennsylvania: Lippincott Co; 1983 ch 31, 429-36. 19. Andersen R and Krohg K. Pain as a major cause of postoperative nausea. Can Anaesth Soc J 1976; 23: 366–9. 20. Coloma M, Chiu JW, White PF . The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 352–7. 21. Riding JE. Postoperative vomiting. Proc R Soc Med 1960; 53: 671-7. 22. Belville JW, Bross IDI, Howlasd WS. Postoperative nausea and vomiting. IV. Factors related to postoperative nausea and vomiting. Anaesth 1960; 21: 186-90. 23. Davis PJ, Chopyk J-B, Nazif M. Continuous alfentanil infusion in pediatric patients undergoing general anesthesia for complete oral restoration. J Clin Anesth 1991; 3(2):125-30. 24. Williams D, Weis FR, Adragna MG. Sufentanil as a component of outpatient anesthesia. Am Anesth Nurse Soc Soc J 1987; 55: 45-8. 25. Harmon D, Ryan M, Kelly A, Bowen M. Acupressure and prevention of nausea and vomiting during and after spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 2000 84:463-7. 26. Agarwal A, Pathak A, Gaur A. Acupressure wristbands do not prevent postoperative nausea and vomiting after urological endoscopic surgery. Can J Anaesth 2000;47: 319-24. 51 27. Zestos MM, Carr AS, McAuliffe G. Subhypnotic doses of propofol does not treat postoperative vomiting in children after adenotonsillectomy. Can J Anaesth 1997; 44: 401-4. 28. Montgemery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Infusion of subhypnotic doses of propofol for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anaesth 1996; 51: 554-7. 29. Gan TJ, El- Molem, Ray J, Glass PSA. Patient-controlled antiemesis. Anaesth 1999; 90: 1564-70. 30. Overdyk Fj, Roy RC. If nitrous oxide induces emesis, may be 100% oxygen is an antiemetic (letter). Anesth Analg 1997; 84: 231. 31. Apfel CC, Turan A, Kumpch M, Danzeisen O, Eberhart LH, Forst H, et al. Efficacy of supplemental oxygen for the prevention of postoperative nausea and vomiting depend on the measured outcome, observational period or site of surgery? Anaesth 2006;61: 628-33. 32. Greif R, Lacincy S, Rapf B, Hickle RS, Sesler DI. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anaesth 1999; 91: 1246-52. 33. Palozzo MGA, Strunin L. Anaesthesia and emezis. II. Prevention and management. Can Anaesth Soc J.1984; 31: 407-15. 34. Booji L, Rachmat S, Bulder E. Alizapride in prevention of postoperative nausea and vomiting. Neth J Surg 1988; 40: 6-9. 35. Harter RL. Postoperative nausea and vomiting: prevention and therapy. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13(4): 469-73. 36. Tigerstedt I, Salmela L, Aromaa U. Double blind comparison of transdermal scopolamine, droperidol and plasebo against postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesth Scand 1988; 32: 454-7. 37. Loeser EA, Bennett G, Stanley TH. Comparison of droperidol, haloperidol and prochlorperazine as postoperative anti-emetics. Can Anaesth Soc J 1979; 26: 125-7. 38. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000 ;90(1):18694. 39. Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Granisetron/dexamethasone combination for reducing nausea and vomiting during and after spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1999;88:1346-50. 40. Palme CE, Tomasevic P, Pohl BV. Evaluating the effect of oral prednisolon on recovery after tonsillectomy: a prospective double-blinded randomised trial. Laryngoscope 2000.11:2000-4. 52 41. Harter RL. Postoperative nausea and vomiting: Prevention and therapy. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13:469-73. 42. Isal JP, Haigh CG, Hellstern K, Inall FC, Joslyn AF, Kanarek BK, et al. The clinical development of ondansetron for use in the prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesth 1992; 9 (suppl 6):33-6. 43. LeBourgeois JP, McKenna CJ, Boster B, Feyer P. Efficacy of an ondansetron orally disintegrating tablet: a novel oral formulation of this 5-HT 3 receptor antagonist in the treatment of fractioned radiotherapy-induced nausea and emesis. Clin Oncol 1999;11: 340-7. 44. Figueredo E, Canosa L. Prophylactic ondansetron for postoperative emesis. Meta analysis of its effectiveness in patients with previous history postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 637-44. 45. Sadhasivam S, Saxena A, Kathirvel S, Kanan TR, Trikha A, Mohan V. The safety and efficacy of prophylactic ondansetron in patients undergoing modified radical mastectomy. Anesth Analg 1999; 89: 1340-5. 46. Helmy SA. Prophylactic anti-emetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia. A randomised, double-blind comparison with droperidol, metoclopramide and placebo. Anaesth 1999;54:266-71. 47. Splinter WM, Rhine EJ, Roberts DW, Baxter MR, Gould HM, Hall LE, et al. Ondansetron is a better antiemetic than droperidol for tonsillectomy in children. Can J Anesth 1995; 42:848-51. 48. Jokela R, Koivuranta M. Tropisetron or droperidol in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 645-50. 49. Fujii Y, Tanaka H, Kawasaki T. Randomized clinical trial of granisetron, droperidol and metoclopramide for the treatment of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2000 ;87:285-8. 50. Eberhart LH, Lindenthal M, Seeling W, Gackle H, Georgieff M. Dolasetron, droperidol and a combination of both in prevention of postoperative nausea and vomiting after extracapsular cataract extraction under general anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999; 34(6):345-9. 51. Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Comparison of ramosetron and granisetron for preventing postoperative nausea and vomiting after gynecologic surgery. Anesth Analg 1999; 89(2):476-9. 53 52. Fujii Y, Tanaka H, Kobayashi N. Prevention of nausea and vomiting after middle ear surgery: granisetron versus ramosetron. Laryngoscope 1999; 109(12):1988-90. 53. Lim BSL, Pavy TJG, Lumsden G. The antiemetic and dysphoric effects of droperidol in the day surgery patient. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 371-4. 54. Henzi I, Sonderegger J and Tramèr MR. Efficacy, dose-response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000;47(6): 537-51. 55. Büttner M, Walder B, von Elm E, Tramer MR. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic ? Anesthesiology 2004;101:1454-63. 56. Apfel CC, Greim CA, Haubitz I. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 495-501. 57. Aldrete JA, Kroulik D. The post-anesthesia recovery score. Anesth Analg 1970;49:924-29. 58. Fabregas N, Rapado J, Gambus PL, Valero R, Carrero E. Modeling of sedative and airway obstruction effects of propofol in patients with Parkinson disease undergoing stereotactic surgery. Anesthesiology 2002;97(6):1378-86. 59. Gower ST, Quqq CA, Hunt JO, Wallace SK, Myles PS. A comparison of patient selfadministered and investigator-administered measurement of quality of recovery using the QoR-40. Anaesth Intensive Care. 2006;34(5): 634-8. 60. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 2. Baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1997:769-783. 61. Watcha FM, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anaesth 1992; 77: 162-84. 62. Aouad MT, Sidik –Sayyid SM, Taha SK, Azar MS, Nasr VG, Hakki MA, et al. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88(2): 234- 40. 63. Barton MD, Libonati M, Cohen PJ. The use of haloperidol for treatment of postoperative nausea and vomiting: a double-blind placebo-controlled trial. Anaesth 1975; 42: 508–12. 64. Tramèr MR. A rational approach to the control of postoperative nause vomiting evidence from systematic reviews. Part II. Recommendation prevention and treatment, and research agenda. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:14-9. 54 65. Maggi U, Danieli G, Zatelli R. Rilievi sull'insorgena del vomito, sulle modificazioni pressorie e sul tempo di risveglio in sogetti trattati nel decorso post-operatorio con un derivato del butirrofenone (haloperidol). Acta Anaesthesiol Scand 1964; 15 (Suppl 4): 159-70. 66. Parlow JL, Costache I, Avery N, Turner K. Single-dose haloperidol for the prophylaxis of postoperative nause and vomiting after intrathecal morphine. 67. Apfel CC, Korttila K, Abdala M, Turan A, Vedder I, Zernak C, et al. A factorial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350(24):2441-51. 68. Güngör İ, Çekmen N, Akçabay M, Arslan M. Postoperatif bulantı kusmanın önlenmesinde deksametazon ve droperidolün etklerinin karşılaştırılması. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2003;4:17-20. 69. Kreisler NS, Spiekermann BF, Ascari CM, Rhyne HA Small-dose droperidol effectively reduces nause in a general surgical adult patient population. Anesth Analg 2000;91(5):1256-61. 70. Tuncer S, Yosunkaya A, Tavlan A, Kesrikoğlu A, Otelcioğlu Ş. Postoperatif bulantıkusmanın önlenmesinde granisetron ve droperidolün etkilerinin karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 2001;9:180-3. 71. Nasraway SA. Conduction disturbances associated with administration of butyrophenone antipsychotics in the critically ill: a review of the litterature. Pharmacotherapy 1997; 17 :531-7. 72. Neidhart JA, Gagen M, Young D, Wilson HE. Specific antiemetics for specific cancer chemotherapeutic agents: haloperidol versus benzquinamide. Cancer 1981; 47:143943. 73. Dyrberg V. Haloperidol (Serenase®) in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand 1962; 6:37-47. 74. Clinton JE, Sterner S, Stelmachers Z, Ruiz E. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann Emerg Med 1987;16:319-22. 55 EKLER 56 EK I 57 EK II BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı Haloperidolün postoperatif bulantı-kusma üzerine etkisi’dir. Bu araştırmanın amacı,genel anestezi altında operasyonu yapılan hastaların operasyon sonrasında görülen bulantı-kusma gibi hastayı rahatsız eden, onların operasyon sonrası günlük yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, hastaneden taburcu olmalarını geciktiren nahoş yan etkileri önlemektir. İlaç hastanız uyanmadan yaklaşık 5-7 dakika önce damar içine verilecektir. Araştırmamızda,bulantı-kusmayı önlemek amacıyla kullanılan ilacın etkili olup olamayacağını araştıracağız. Bu araştırmada hastanızın yer alması öngörülen süre 24 saat olup, araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 250 olgu‘dir. Bu araştırma ile ilgili olarak uygulanan tedavi şemasına özen gösterme, sizin sorumluluklarınızdır. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 236 15 81 no.lu telefondan Dr.Mehmet Tevfik Dağ’a başvurabilirsiniz. Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca, bu araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir. Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır. Araştırıcı bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir. Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir. Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz . Çalışmaya Katılma Onayı: Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. 58 Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir. Gönüllünün, Adı-Soyadı: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin, Adı-Soyadı: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: Açıklamaları yapan araştırmacının, Adı-Soyadı: Mehmet Tevfik Dağ Görevi:Araştırma görevlisi Adresi:Mimar Sinan sitesi 32.bl.D:3 Tel.-Faks:236 15 81 Tarih ve İmza: Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme tanığının, Adı-Soyadı: Görevi: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: 59
