Mental durum Bilinç düzeyi
advertisement
Nörolojik Muayene NÖROLOJİK MUAYENE Dr. Gülçin BACAKOĞLU 20-07-2010 • • • • • • Mental muayene Kraniyal sinir Motor sistem Duyu Hareketin kontrolü (koordinasyon) Refleksler Mental Muayene • Serebral fonksiyonlardaki yeterliliği gösterir • I- Mental durum – – – – – – Bilinç düzeyi Kooperasyon Oryantasyon Dikkat ve konsantrasyon El kullanım baskınlığı Entelektüel düzeyin saptanması Mental Muayene • II- Kısa ruhsal gözlem – Emosyonel durum – Düşünce içeriği – Mental aktivite akışı • III- Yüksek kortikal fonksiyonlar – – – – – – Bellek Lisan fonksiyonu Praksi Hesaplama Çizme Gnozi I- Mental durum • Bilinç düzeyi: – Bilinç, kişinin kendisini ve çevresini farkedip, en uygun biçimde işleme sokabilmesi ve ilişki içine girebilmesidir – - Konfüzyon – - Deliryum – - Letarji – - Stupor – - Koma – - Bitkisel yaşam – - Beyin ölümü Bilinç düzeyi • Konfüzyon – Dikkat, bellek, çevresel değerlendirme ve oryantasyonda bozulma olur – Basit mental fonksiyonlar ve emirlere cevap normaldir • Deliryum – Konfüzyon durumuna heyecanda artma, ajitasyon,motor ve duyusal rahatsızlık ve anormal mental durumlar eklenmiştir – Reversibl psikotik atak denebilir – İllüzyon ve halusinasyon olabilir – Otonom sinir sistemi aktivitesi artmıştır 1 Bilinç düzeyi • Letarji – Patolojik uyku hali olup, kendine ve çevreye karşı farkında olmada azalmadır – Uyandırıldığında rahatlıkla iletişime girer • Stupor – Dış uyaranlara yanıt ileri düzeyde azalmış – Motor aktivite az, tepkiler yavaş ve yetersiz • Koma – Cevapsızlık durumu – Komanın derinliğini saptamada ağrılı uyarana yanıt şekli, DTR, patolojik refleksler, beyin sapı refleksleri, solunum ve dolaşım değerlendirilmeli Bilinç düzeyi • Beyin ölümü tanı kriterleri – – – – İrreversibl , yanıtsız koma olmalı Spontan solunum durmalı Beyin sapı refleksleri kaybolmalı Deserebre ve dekortike postür olmamalı • Şunlar olabilir – DTR’ler alınabilir – Nabız ve kan basıncı alınabilir – Ekstremite hareketleri olabilir, terleme olabilir I- Mental durum • El kullanım baskınlığı – Serebral dominansı saptamada yardımcı • Entellektüel düzeyin saptanması – Hastanın eğitim düzeyi, başarı derecesi, yapmakta olduğu işteki başarısı araştırılır Bilinç düzeyi • Bitkisel yaşam – Hastanın uyanıklığa dönmesine karşın bilişsel işlevlerini tümüyle yitirmesi • Beyin ölümü – Geri dönüşü olanaksız koma durumu – Tanı koymak için yeterli gözlem süresi, SSS depresan intoksikasyon olmamalı ve hipotermi olmamalı I- Mental durum • Kooperasyon – Bilinç düzeyi normal olan bir kişinin muayeneye gereken uyumu gösterebilmesi • Oryantasyon – Hastanın yer, zaman ve kişileri bilinçli ve doğru olarak bilmesidir • Dikkat ve konsantrasyon – Düşünce, algılama ve kavrama gibi zihinsel yetileri, başka uyaranları dışlayarak yalnızca belli bir uyaran üzerinde yoğunlaştırma gücü – Konsantrasyon ise uzamış dikkattir II- Kısa ruhsal gözlem • Emosyonel durum – Anksiyete, öfori, depresyon, cesaretsizlik, ümitsizlik, tedirginlik, şaşkınlık, küntlük, ajitasyon, öfke ve korku gibi durumlar değerlendirilir • Düşünce içeriği – Organik hastalıkları psikiyatrik hastalıklardan ayırmada önemli – Halusinasyon, illüzyon, fobi, fantezi, sanrı, fikir saplantıları ve suisidal düşüncesi araştırılır – Koku ve tad halusinasyonları daima patolojiktir 2 II- Kısa ruhsal gözlem • Mental aktivite akışı Yüksek kortikal fonksiyonlar • Bellek – Geçmiş deneyim ve bilgileri akılda tutma ve hatırlama yeteneği – Hem spontan konuşma hem de sorulara verilen cevapla değerlendirilir • • • • – Normalde net, ilgili ve uygun olmalı - Çok yakın bellek - Yakın bellek - Uzak bellek Organik demanslarda çok yakın ve yakın bellek bozuk, uzak bellek normaldir – Amnezi, bellek kaybının bir süre için olup geçmesi durumu • Retrograd amnezi • Anterograd amnezi Yüksek kortikal fonksiyonlar • Lisan fonksiyonu – Broca, Wernicke ve angülar gyrus arasındaki bağlantılar tarafından oluşur – Spontan konuşma Yüksek kortikal fonksiyonlar • Praksi – Önceden öğrenilen kompleks ve beceri gerektiren hareketleri düzgün yapabilme – Giyinme, sofra hazırlama,ıslık çalma • Konuşamama, motor afazi (Broca) – Duyarak anlama • Hasta sesler duyar ama ne konuşulduğunu ne sesi olduğunu ayırt edemez (Wernicke afazisi) – Tekrarlama (Wernicke- Broca bağlantısı etkilenmiş) – İsimlendirme (nominal afazi) – Okuduğunu anlama( vizüel korteks ve dominant angular gyrus etkilenmiş • Aleksi okuduğunu anlamama – Yazma (angular gyrus- frontal lob arasındaki bağlantı) • Yazma yeteneğinin kaybına agrafi denir • Hesaplama – Diskalkuli, akalküli • Çizme Yüksek kortikal fonksiyonlar • Gnozi – Bir veya daha fazla duysal uyarıyı kullanarak, geçmiş deneyimlerin de yardımıyla, objelerin algılanması ve anlamlandırılması – Agnozide görme, işitme,ağrı ve dokunma gibi duyuların algılanması normal ancak tanıma ve ayırtmeyi yapamaz – Vizüel agnozi, görme yeterli ancak gördüğü objeyi tanıyamaz – Taktil agnozi, eline verilen objeyi tanıyama – Prosopagnozi, daha önce tanıdığı kişilerin yüzlerini tanıyamaz – Anosognozi, kişinin kendisindeki hastalığın farkına varamaması – Parmak agnozisi – Ototopagnozi Kraniyal sinirler • • • • • • N. Olfaktorius N. Optikus N. Oculomotorius N. Trochlearis N. Trigeminus N. Abducens • • • • • • N. Fasialis N. Statoacusticus N. Glossofaringeus N. Vagus N. Accessorius N. Hypoglossus 3 N. olfaktorius • Olfaktor mukozadaki bipolar nöronların santral aksonlarından oluşur • Koku duyusunu taşır • Bulbus tractus ve stria olfaktorius aracılığıyla temporal lobdaki primer koku alanına ulaşır N. olfaktorius • Burun mukozasına tahriş etmeyen kokular tutulmalı • Lezyonunda anozmi olur – – – – – – Burun mukoza enfeksiyonları Kafa travması Olfaktor oluk menenjiomu Menenjit Kokain alışkanlığı Nevroz N. optikus • Fonksiyonları – Görme uyarılarının iletilmesi – Işık refleksinin afferentidir • Muayene – Görme keskinliği; Snellen ve Jaeger kartları – Görme alanı; dört kadrandan yapılır – Göz dibi muayene N. optikus • Amaurosis fugax – Tek gözde ani, geçici görme kaybı – Genelde karotid arterden kopan embolinin retina damarlarını tıkamasına bağlı olur • Papil ödemi – Papilla kenarlarının ve damarın silikleşmesi, optik çukurun kaybolması, retina venlerinin kalınlaşması ve pulsasyonların kaybolmasıyla karakterizedir – KİBAS’ın en sık rastlanan nedenidir Oküler motor sinirler • Göz küresinin hareketini sağlarlar • N. Abducens – Göze lateral deviasyon yaptırır ( m. rectus lateralis kası) – Lezyonunda göz dışa bakamaz • N. Trochlearis – Medial deviasyondaki gözü aşağı çeken m. obliquus süperior kası – Lezyonunda göz aşağı ve içe bakamaz Oküler motor sinirler • N. Oculomotorius – Geri kalan oküler kasları innerve eder – Üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebra kası – Pupili daraltan m. constrictor pupillaya parasempatik innervasyon verir – Lezyonunda • • • • Göz aşağı, yukarı ve içe bakamaz Pitozis görülür IR alınamaz Gözler midriatiktir 4 N. Trigeminus • Yüzün, vertekse kadar saçlı derinin, ağız ve burun boşluklarını somatik duyusu • Çiğneme kası motor innervasyonu • Çene refleksi • Kornea refleksinin afferent duyusu – Efferent duyusu n. fasialis N. Trigeminus • Patolojik belirti ve bulgular – Yüzde hipoestezi – Kornea refleksi kaybı – Trigeminal motor bozukluk – Trigeminal nevralji N. Fasialis • Yüzün mimik kaslarının motor innervasyonu • Parotis dışındaki tükrük bezlerine, gl. lakrimalise ve ağız-burun mukozasındaki bezler parasempatik innervasyonu • Dil 2/3 ön kısmın tat duyusu N. Fasialis • Santral fasial paralizi – Yüzün bir yarısını alt kısmında kuvvet azlığı olması – O taraf nazolabial oluk silik, ağız diğer tarafa kaymıştır – Her zaman aynı tarafta hemiparezi ile birliktedir N. Fasialis • Periferik fasial paralizi – – – – – – – – Yüzün bir yarısının tamamında kuvvet azlığı olması Paralitik kaş kaldırılamaz Alın çizgiler silinmiş Göz kapağı kapatılamaz Nazolabial oluk paralitik tarafta silik Ağız sağlam tarafa kaymış Islık çalınamaz Paralitik taraf gözyaşı salgısı ve dilin tad duyusu azalabilir 5 N. Statoacusticus • İşitme ve dengeden sorumlu • Muayene işitme için rinne ve weber testi yapılır • Vestibular fonksiyonlar için serebellar testler yapılır • Duruş, yürüyüş, nistagmus ve denge testleri, kalorik testler • Santral ve periferik vertigo N. Glossofaringeus ve N. Vagus • N. Glossofaringeus – Farinks, tonsilla, yumuşak damak, dilin 1/3 arka kısmı, tympan membran ve östaki borusunun duyusunu sağlar – Farinksi yukarı çeker – Parotisin parasempatik uyarısını sağlar • N. Vagus – Larinksin duyusu, farinks ve vokal kordların motor fonksiyonu – Karın ve toraks içi organların parasempatik uyarısını sağlar N. Accessorius N. Hypoglossus • SCM ve trapezius kasının üst kısmını innerve eder • SCM kası boyun üzerinde başa aynı tarafa doğru lateral fleksiyon ve karşı tarafa lateral rotasyon yaptırır • Birlikte çalıştıklarında başa fleksiyon yaptırır • M. trapezius omuz elevasyonunu sağlar • Dil kaslarını hareket ettiren motor sinirdir • Tek taraflı lezyonlarda dilde atrofi ve m. genioglossus nedeniyle dil lezyon tarafına kayar • Bilateral lezyonlarda atrofi ve her yöne hareket azlığı vardır Motor sistem muayenesi Kuvvet muayenesi • Kas kuvveti • Kas tonusu • Kas atrofisi • İstemsiz hareketler • İnspeksiyon • Kasların tek tek test edilmesi • Büyük kas gruplarının test edilmesi ile santral spinotalamik yol lezyonları (parazi, parapleji) tespit edilir • Kasların tek tek test edilmesi ile periferik yol lezyonları test edilir 6 Kuvvet muayenesi • 0- Kasılma yok • 1- Kasta kasılma var, fakat hareket sağlamayacak kadar azalmış güç • 2- Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü • 3- Sadece yerçekimini yenebilen kas gücü • 4- Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç • 5- Tam güç Kas trofisi • Kasın belli bir irilik ve kıvamda olmasıdır • II. Motor nöron fonksiyonu olarak ortaya çıkar • Kas erimesi(atrofi); Kullanmamaya bağlı veya II. motor nöron hastalıklarda olur • Hipertrofi ve psödohipertrofi; Sporcularda fizyolojik kas hipertrofisi olur İstemsiz hareket muayenesi • Postür tremoru – Hızlı, ince, kısmi ritm düzensizlikleri gösterebilen belirli bir postürde çıkan tremordur – Hipertiroidi, alkol, nikotin, barbitürat • Hareket tremoru – İstemli hareketin sürdüğü döneme özgü ve genellikle hareketin sonuna doğru oluşan tremordur – Serebellum bağlantılarını tutan hastalıklarda görülür Kas tonusu • Ekleme pasif hareket yaptırılırken kasta palpe edilen sertliğin aynı şekilde devam edip etmediğine bakılır • Hipotoni (flaksidite); Kas tonusunun azalması veya kaybolmasıdır • Spastisite; Piramidal yol lezyonunu gösterir – Başlangıçta çok olan direnç birden azalır • Rijidite; Kesik kesik direnç vardır – Ekstrapiramidal hastalığı gösterir • Frontal rijidite; Frontal lob hasarında her türlü pasif harekete karşı istem dışı oluşan direnç artışıdır İstemsiz hareket muayenesi • İstirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar • Tremor – Agonist ve antagonist kas gruplarının sırasıyla kasılması sonucu ortaya çıkan, az-çok ritmik, salınımlı hareketlerdir – İstirahat tremoru daha çok üst ekstremite distalinde görülür – Orta hızlı kaba bir tremordur – Parkinson hastalığı İstemsiz hareket muayenesi • Kore; – Kısa süreli hızlı, ritimsiz, her defasında formu, yeri ve amplitüdü değişen, sıçramalı, silkinmeli istemsiz hareketlerdir • Hemiballizm; – Koreye benzeyen fakat ondan daha yüksek amplitüdlü, ekstremite proksimalinde savurucu, fırlatıcı, genellikle tek taraflı istemsiz hareketlerdir 7 İstemsiz hareket muayenesi • Atetoz; Genellikle ekstremite distalinde yavaş, kıvranıcı, istemsiz hareketlerdir • Distoni; Genelde ekstremite proksimalinde, boyunda, atetozdan daha uzun süreli, yavaş, kıvranıcı ve bükücü hareketlerdir • Miyoklonus; Ani, çok kısa süreli, şimşek gibi, sıçramalı, istemsiz hareketlerdir • Fasikülasyonlar; Bir kasta veya kası bir kısmında kıpırdanma ve seyirme şeklinde ince, kısa, hızlı ve düzensiz aralıklarla tekrarlayan istemsiz hareketlerdir Duyu muayenesi • Önce hastanın subjektif yakınmaları kaydedilir • Hasta kooperasyonu iyi olmalıdır • Duyu kusurlarının anatomik lokalizasyonlara uyup uymadığı belirlenmelidir – Genellikle eklem hareketi oluşmaz Duyu muayenesi • Yüzeyel duyu muayenesi – Dokunma – Ağrı – Sıcaklık • Derin duyu muayenesi – – – – Pozisyon Pasif hareket Vibrasyon Romberg • Kortikal duyular muayenesi – – – – Sterognazi İki nokta ayrımı Grafestezi Taktil lokalizasyon Duyu muayenesi • Parestezi; Uyuşma, keçeleşme, karıncalanma, sızlama gibi görünür dış uyarım olmadan hissettiği duyum • Dizestezi; Ağrısız bir uyarıyla hoş olmayan ağrılı duyum algılanması • Hiperestezi; Uyarının normalden daha şiddetliymiş gibi hissedilmesi • Hipoestezi; Duyu azlığı • Anestezi; Duyu yokluğu Duyu muayenesi • Dermatom hipoestezisi; Arka kök basısı yapan lezyonlarda olur • Distal hipoestezi; Ekstremite periferik sinirlerindeki akson distallerinde oluşan dejenerasyona bağlı olur. – Polinöropatiler • Seviye veren hipoestezi; Alt ekstremiteden başlayıp belli bir dermatoma kadar gelen hipoestezi • Eyer tarzı hipoestezi; Cauda equina lezyonları • Pelerin tarzı hipoestezi; Medulla spinalisteki canalis centralis kitleleri • Brown-Sequard tipi hipoestezi • Hemihipoestezi Refleks muayenesi • • • • Derin tendon Yüzeyel Patolojik Yokluğu, asimetrik oluşu veya hiperaktif oluşu patolojiktir • Alt motor nöron lezyonlarında azalma veya kaybolma • Üst motor nöron lezyonlarında artma olur 8 Spinal kök Refleks C5-T1 pektoralis C5-C6 Biceps, brakioradialis C6-C7 Stiloradial C7-C8 Triceps T8-T9 Üst karın refleksi T11-T12 Alt karın refleksi L2-L4 Patella L5 Aşil S1-S2 Plantar refleks S3-S4 Süperfisiyal anal 9 Refleks muayenesi • Yüzeyel refleksler – Karın derisi refleksi – Kramaster refleksi – Anal refleks – Plantar refleks Refleks muayenesi • Patolojik refleksler – Babinski; piramidal yol hasarını gösterir • Plantar reflekste parmaklar birbirinden uzaklaşır ve başparmak dorsifleksiyona gelir • Babinski eşdeğerler; oppenheim, gordon, schaeffer, chaddock Koordinasyon • Serebellar fonksiyonları değerlendirir • Kas gücü ve derin duyu sağlam olmalıdır • Ölçülü hareket testleri – Parmak burun testi – Diz topuk testi • Ardısıra hareket testleri – Disdiadokokinezi Koordinasyon • Yürüme ve duruş değerlendirilir • Hemipejik yürüyüş; Hasta adım atarken ayakbileği ve dizini kıvıramaz • Spastik yürüyüş; Makaslayarak yürüme, yürürken bacaklar kıvrılmaz, hasta tabanlarının ön kısmını yere sürter • Stepaj yürüyüş; Düşük ayak vardır • Duysal ataksi; Hasta ayaklarını ölçüsüzce öne doğru fırlatır ve yere önce ayak topukları basacak şekilde yürür; • Serebellar ataksi; Sağa, sola yalpalama var. Parkinson yürüyüşü 10
